Fracturas cubito y radio 1/3 medio

Fracturas cubito y radio tercio medio

EPIDEMIOLOGÍA

Las fracturas de antebrazo son más frecuentes en los hombres que en las mujeres, debido a que aquéllos presentan una

mayor incidencia de accidentes de tráfico, participación en deportes de contacto, peleas y caídas desde cierta altura.

ANATOMÍA

El antebrazo actúa como un anillo; una fractura que ocasione un acortamiento del radio o del cúbito produce una

fractura del otro hueso del antebrazo o una luxación de la articulación radiocubital proximal o distal. Las lesiones

directas («por bastonazo») son la excepción.

El cúbito, que es relativamente recto, actúa como un eje de rotación sobre el cual gira el radio, arqueado en dirección

lateral, para producir la supinación y la pronación. Estructuras que conectan el radio y el cúbito. La articulación

radiocubital proximal está estabilizada por el ligamento anular. La articulación radiocubital distal está estabilizada por

los ligamentos radiocubitales dorsal y volar y por el fibrocartílago triangular. Una pérdida de pronación y/o supinación

puede ser consecuencia de una fractura de la diáfisis del radio en la que no se ha restablecido su curvatura lateral.

La membrana interósea ocupa el espacio existente entre el radio y el cúbito. La banda central tiene aproximadamente

3,5 cm de ancho y se extiende oblicuamente desde su origen proximal en el radio hasta su inserción distal en el cúbito.

La localización de la fractura determina las fuerzas deformantes:

 Las fracturas del radio distales a la inserción del músculo supinador, pero proximales a la inserción del pronador

redondo, tienden a ocasionar una supinación del fragmento proximal debido a la tracción no contrarrestada de

los músculos supinador y bíceps branquial.

 Las fracturas del radio distales a los músculos supinador y pronador redondo tienden a producir una alineación

rotacional neutra del fragmento proximal.

FRACTURAS DE LAS DIÁFISIS DEL RADIO Y DEL CÚBITO

MECANISMO DE LA LESIÓN

Estas fracturas se asocian con mayor frecuencia a traumatismos de alta energía (tráfico), aunque a menudo también se

producen por traumatismos directos (cuando el paciente se protege la cabeza), heridas por arma de fuego y caídas

desde una altura o realizando deporte.

VALORACIÓN CLÍNICA

Los pacientes acuden, de forma característica, con una deformidad evidente del antebrazo afectado, dolor,

tumefacción y pérdida funcional en la mano y el antebrazo.

 Es esencial realizar una cuidadosa exploración neurovascular, valorando el pulso radial y cubital, así como la función

de los nervios mediano, radial y cubital.

 Deben valorarse meticulosamente las heridas abiertas, pues el borde del cúbito es subcutáneo e incluso las heridas

superficiales pueden exponer el hueso.

 La presencia de un dolor insoportable y continuo, el aumento de la tensión en los compartimentos del antebrazo o

el dolor con el estiramiento pasivo de los dedos debe hacer sospechar un síndrome compartimental establecido o

inminente.

VALORACIÓN POR LA IMAGEN

Radiografía anteroposterior y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca.

 Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo, y en caso necesario oblicuas, para definir mejor la

fractura.

 La valoración radiológica debe incluir la muñeca y el codo ipsilaterales para descartar fracturas o luxaciones

asociadas.

 La cabeza del radio debe estar alineada con el cóndilo en todas las proyecciones.

CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva:

 Localización de la fractura: tercio proximal, medio y distal.

 Localización. Conminuta, segmentaria, multifragmentaria.

 Desplazamiento.

 Angulación.

 Alineación rotacional.

TRATAMIENTO

Tratamiento conservador: Los raros casos de fractura no desplazada del cúbito y del radio pueden tratarse con un yeso

braquiopalmar bien moldeado en rotación neutra con el codo en 90° de flexión.

Tratamiento quirúrgico: Puesto que el antebrazo puede considerarse como una articulación, encargada de un

movimiento, la reducción abierta con fijación interna es el procedimiento de elección para las fracturas desplazadas del

antebrazo que afectan al radio y al cúbito en el adulto. La fijación interna implica el uso de placas de compresión (placa

dinámica de compresión de 3,5 mm) con o sin injerto óseo.

Principios de la fijación con placas:

Restablecer la longitud del cúbito y del radio (evita la subluxación de la articulación radiocubital proximal o distal).

Restablecer la alineación rotacional.

Restaurar la curvatura del radio (esencial para la función de rotación del antebrazo). Es posible utilizar un abordaje volar

de Henry para exponer el radio en toda su longitud, y colocar una placa sobre su superficie volar plana. Las fracturas del

tercio medio de la diáfisis pueden abordarse y estabilizarse con seguridad mediante un abordaje dorsal. La colocación de

placas dorsales en cualquier otra localización se asocia a protrusión de la placa (tercio distal del radio) y a una posible

lesión del nervio interóseo posterior (tercio proximal del radio).

En el cúbito puede colocarse una placa, en su cara volar o en su cara dorsal, según la localización de los fragmentos y la

curvatura del cúbito en la proximidad al foco de fractura. Cuando se utilizan dos incisiones separadas, disminuye la
incidencia de sinostosis radiocubital. En las fracturas agudas debe considerarse la utilización de injerto óseo si hay una

importante conminución o pérdida ósea.

Las fracturas abiertas pueden tratarse mediante reducción abierta primaria y fijación interna después de un

desbridamiento adecuado, a no ser que se trate de lesiones abiertas graves. Este planteamiento restablece la

estabilidad, limita los espacios muertos y mejora los cuidados de la herida. El momento para aplicar un injerto óseo en

una fractura abierta es controvertido; puede hacerse en el momento del cierre primario diferido o 6 semanas después

de la lesión. En casos con importante pérdida ósea o de partes blandas, contaminación evidente, seudoartrosis infectada

o fracturasluxaciones abiertas del codo con pérdida de partes blandas, puede ser útil la fijación externa.

Se han obtenido buenos resultados con la estabilización con clavos intramedulares bloqueados. Sin embargo, las

indicaciones del enclavado intramedular en lugar de la síntesis con placa y tornillos todavía no están bien definidas, y la

técnica es más compleja. Algunas de sus indicaciones son las fracturas segmentarias, las fracturas abiertas con pérdida

ósea o de partes blandas, las fracturas patológicas y el fracaso de la fijación con placa.

COMPLICACIONES

Pseudoartrosis y consolidación en mala posición: son poco frecuentes y se asocian principalmente a la infección y a

errores en la técnica quirúrgica. Puede ser necesario extraer los implantes, colocar un injerto y revisar la fijación interna.

Infección: Necesita drenaje quirúrgico, desbridamiento, lavado abundante, cultivos de la herida y tratamiento

antibiótico. Si la fijación interna es estable, no es imprescindible retirarla puesto que la mayoría de las fracturas

consolidan a pesar de la infección. Las infecciones que no responden al tratamiento y con importante afectación ósea y

de partes blandas requieren a menudo un fijador externo dejando las heridas abiertas y desbridamientos seriados.

Lesión neurovascular: es poco frecuente, se asocia a lesiones por arma de fuego o a causas yatrógenas. En general las

parálisis nerviosas deben observarse durante 3 meses.

Isquemia de Volkmann: esta complicación devastadora se asocia normalmente a un síndrome compartimental no

diagnosticado. Se diagnostica el síndrome compartimental, se realizará una fasciotomía de urgencia.

Sinostosis radio cubital postraumática: Puede necesitar la escisión quirúrgica si limita la pronación y la supinación,

aunque la escisión de una sinostosis no articular raramente es eficaz en la porción proximal del antebrazo. Las incisiones

separadas para la síntesis disminuyen el riesgo de esta complicación.

 FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL CÚBITO

Incluyen las fracturas por bastonazo y las fracturas de Monteggia, así como las fracturas por sobrecarga en deportistas.

(Lesión de Monteggia consiste en una fractura del cúbito proximal acompañada de una luxación de la cabeza del radio).

MECANISMO DE LA LESIÓN

La fractura por bastonazo se produce por un traumatismo directo sobre el cúbito en su borde subcutáneo, típicamente

cuando la víctima intenta proteger su cabeza durante una agresión.

Las fracturas de Monteggia se producen por distintos mecanismos (según la clasificación de Bado)

 Tipo I: Pronación forzada del antebrazo.

 Tipo II: Carga axial sobre el antebrazo con el codo flexionado.

 Tipo III: Abducción forzada del codo.

 Tipo IV: Mismo mecanismo que en el tipo I y además cede la diáfisis del radio.

VALORACIÓN CLÍNICA

Los pacientes con una fractura por bastonazo presentan, de forma característica, inflamación local, dolor espontáneo y

a la palpación, y abrasiones variables en la zona del traumatismo.

Los pacientes con fracturas de Monteggia presentan inflamación del codo, deformidad, crepitación y dolor con la

movilización del codo, especialmente con la supinación y la pronación.

Es imprescindible realizar una minuciosa exploración neurovascular porque es frecuente la lesión nerviosa, en especial

del nervio radial o del nervio interóseo posterior. La mayoría de las lesiones nerviosas aparecen en las fracturas de tipo

II de Bado.

VALORACIÓN POR LA IMAGEN

 Son necesarias las proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo (de forma adicional, pueden solicitarse

proyecciones de muñeca y de codo).

  Las proyecciones oblicuas ayudan a definir la fractura.

Clasificación de las fracturas del cúbito

Clasificación descriptiva Cerrada frente a abierta.

Localización. Conminuta, segmentaria, multifragmentaria.

Desplazamiento.

Angulación.

Alineación rotacional.

Clasificación de Bado delas fracturas de Monteggia

Tipo I: Luxación anterior de la cabeza del radio con fractura de la diáfisis del cúbito a cualquier nivel con angulación

anterior.

Tipo II: Luxación posterior/posterolateral de la cabeza del radio con fractura de la diáfisis del cúbito con angulación

posterior.

Tipo III: Luxación lateral/anterolateral de la cabeza del radio con fractura de la metáfisis del cúbito.

Tipo IV: Luxación anterior de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal tanto del radio como del cúbito al

mismo nivel.

TRATAMIENTO

Fracturas por bastonazo:

1. Las fracturas del cúbito no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse mediante inmovilización

durante 7 a 10 días. En función de los síntomas del paciente, es posible continuar el tratamiento con una ortesis

funcional durante 8 semanas con ejercicios activos de rango de movilidad del codo, la muñeca y la mano, o con una

simple inmovilización en un cabestrillo con un vendaje compresivo.

2. Las fracturas desplazadas (> 10° de angulación en cualquier plano o > 50 % de desplazamiento de la diáfisis) pueden

tratarse con reducción abierta y fijación interna utilizando una placa de compresión dinámica de 3,5 mm.
Fracturas de Monteggia:

1. La reducción cerrada y la inmovilización de las fracturas de Monteggia debe reservarse únicamente para la población

pediátrica.

2. Las fracturas de Monteggia necesitan tratamiento quirúrgico, reducción abierta y fijación interna de la diáfisis del

cúbito con una placa de compresión dinámica de 3,5 mm.

3. Tras la fijación del cúbito, la cabeza del radio suele ser estable (> 90 %).

4. Las fracturas asociadas de la cabeza del radio pueden necesitar fijación o sustitución.

5. El fracaso de la reducción de la cabeza del radio una vez reducido y estabilizado el cúbito generalmente se debe a

una reducción inadecuada de la fractura del cúbito. Con menor frecuencia, puede interponerse el ligamento anular

o, en raras ocasiones, el nervio radial.

6. En el postoperatorio se coloca una férula posterior de codo durante 5 a 7 días.

COMPLICACIONES

Pseudoartrosis: se produce más a menudo en las fracturas de tipo II de Bado.

Lesión nerviosa: habitualmente asociada a las lesiones de tipos II y III de Bado, afectan al nervio radial y/o al nervio

mediano, así como a sus respectivos ramos terminales, los nervios interóseos posterior y anterior. La exploración

quirúrgica está indicada cuando la función nerviosa no se ha recuperado tras un tiempo de observación de 3 meses.

Inestabilidad de la cabeza del radio: Si se produce una nueva luxación menos de 6 semanas tras la cirugía y la reducción

del cúbito no es anatómica, debe considerarse repetir la reducción y la fijación del cúbito y realizar una reducción

abierta de la cabeza del radio. Si la luxación de la cabeza del radio se produce más de 6 semanas después de la cirugía, es

preferible extirpar la cabeza del radio.

 FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL RADIO

Una fractura de Galeazzi consiste en una fractura de la diáfisis del radio, en la unión de los tercios medio y distal,

asociada a una lesión de la articulación radio cubital distal. También se ha denominado «fractura de necesidad», pues

necesita una reducción abierta y fijación interna para obtener buenos resultados. Esta lesión es aproximadamente tres

veces más frecuente que las fracturas de Monteggia.

Variantes: la fractura puede producirse en cualquier lugar del radio o asociarse a fracturas del cúbito y del radio con

lesión de la articulación radio cubital distal. Si esta lesión se trata de forma conservadora, hay que tener en cuenta la

acción de cuatro fuerzas deformantes mayores que contribuyen a la pérdida de la reducción:

1. Peso de la mano: ocasiona una angulación dorsal de la fractura y una subluxación de la articulación radio cubital

distal.

2. Inserción del pronador cuadrado: tiende a poner el fragmento distal, con desplazamiento proximal y volar.

3. Braquiorradial: tiende a producir un desplazamiento proximal y acortamiento.

4. Extensores y abductores del pulgar: ocasionan el acortamiento y la relajación del ligamento colateral radial, y

permiten el desplazamiento de la fractura a pesar de la inmovilización de la muñeca en desviación cubital

MECANISMO DE LA LESIÓN

 Las fracturas de la diáfisis del radio pueden producirse por un traumatismo directo o indirecto, como una caída

sobre la mano en extensión.

 Las fracturas de Galeazzi pueden producirse por un traumatismo directo sobre la muñeca, típicamente en su

parte dorsolateral, o por una caída sobre la mano extendida con el antebrazo en pronación.

 Las fracturas de Galeazzi invertidas pueden producirse por una caída sobre la mano en extensión con el

antebrazo en supinación

VALORACIÓN CLÍNICA

Suele haber dolor, tumefacción y dolor a la palpación sobre el foco de fractura. Hay que valorar el rango de movilidad

del codo, incluyendo la supinación y la pronación; en raras ocasiones, una limitación de la movilidad del antebrazo

puede sugerir que, además de la fractura de la diáfisis, hay una luxación de la cabeza del radio.
Las fracturas de Galeazzi generalmente producen dolor de muñeca o en la línea media del antebrazo, que aumenta al

presionar sobre la articulación radio cubital distal además de sobre la diáfisis del radio. La lesión neurovascular es

rara.

VALORACIÓN POR LA IMAGEN

 Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo, el codo y la muñeca.

 Los signos radiológicos de la lesión de la articulación radio cubital distal son: Fractura de la base de la apófisis

estiloides del cúbito. Ensanchamiento de la articulación radio cubital distal en la proyección anteroposterior.

Subluxación del cúbito en la proyección lateral.

TRATAMIENTO

Fracturas del radio proximal: Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con un yeso braquiopalmar. La pérdida de la

curvatura del radio es una indicación para la reducción abierta con fijación interna. Debe mantenerse el yeso hasta

obtener evidencia radiológica de que se ha logrado la consolidación. Las fracturas desplazadas se tratan mejor con

reducción abierta y fijación con una placa dinámica de compresión de 3,5 mm.

Fracturas de Galeazzi: El tratamiento de elección es la reducción abierta con fijación interna, pues el tratamiento

conservador se asocia a una alta tasa de fracasos. La fijación con placas y tornillos (placa de compresión dinámica de 3,5

mm) es el tratamiento de elección.

COMPLICACIONES

Consolidación en mala posición: la reducción no anatómica de la fractura del radio sin restablecer su alineación

rotacional y su curvatura lateral puede producir una pérdida de supinación y de pronación.

Pseudoartrosis: Síndrome compartimental: la sospecha clínica debe acompañarse de la monitorización de la presión

compartimental y, si se llega al diagnóstico de síndrome compartimental, de una fasciotomía urgente.

Es necesario valorar los tres compartimentos del antebrazo y el túnel del carpo.
Lesión neurovascular: Generalmente es yatrógena. El ramo superficial del nervio radial (por debajo del braquiorradial)

está en riesgo durante los abordajes anteriores al radio.

Sinostosis radio cubital: tiene peor pronóstico que la diafisaria.

Luxación recurrente: puede producirse como resultado de una reducción inadecuada del radio.