CAPITULO 8

FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Dr. Jochen Gerstner B.

INTRODUCCION
El radio y la ulna, huesos paralelos del antebrazo, no solo
conectan la mano con el brazo, sino que permiten un
conjunto de movimientos muy especializados de pronación y
supinación, en los cuales el radio rota alrededor de la ulna;
estas funciones se facilitan por la incurvación del radio y las
articulaciones proximal y distal del antebrazo que son dos
trocoides acopladas.
Las estructuras que unen los dos huesos son: el Ligamento
anular, la membrana interósea y el fibrocartílago triangular.
El radio y la ulna están unidos próximamente por la cápsula
articular del codo y el ligamento anular; distalmente por la
cápsula articular de la muñeca, los ligamentos radio ulnares
anterior y posterior y el fibrocartílago triangular. Entre ambos
huesos está el espacio interóseo que se llena con la
membrana que lleva su nombre: esta membrana tiene papel
importante como ligamento en mantener la reducción de las
fracturas.
La cabeza del radio es el principal restrictor primario de la
carga axial del antebrazo.
Figura 1

Los músculos que dan la función para la muñeca, la mano y los dedos tienen sus
puntos de intersección fundamentalmente en los dos huesos. Esto significa que la
posición de los huesos cuando hay una fractura depende en buena parte del nivel
de la fractura y del grupo de músculos que actúan en cada uno de los fragmentos.

Los elementos vasculares forman en todo el miembro superior (especialmente en

el antebrazo y la mano), una red anastomótica compleja y rica, que permite el
sacrificio, si es necesario de una arteria principal, sin comprometer la vitalidad de
la extremidad.

1-FRACTURAS DIAFISARIAS DE ULNA Y RADIO

Estas fracturas son muy frecuentes en los niños y se producen casi siempre por
un mecanismo de trauma indirecto con caída sobre el antebrazo; en los adultos,
la lesión es más rara y se debe por lo general a un mecanismo de trauma directo
(golpe, accidente automotor o arma blanca o de fuego)
Clínica. Lo más llamativo es el dolor asociado con una limitación importante en le
los movimientos del antebrazo, especialmente en la muñeca; en muchos casos la
deformidad es clara y sugiere el diagnostico de fractura. La evaluación
radiológica siempre debe incluir proyecciones en los planos convencionales y
además involucrar las articulaciones del codo y la muñeca, sobre todo en los
casos de fractura de uno de los dos huesos, cuando puede pasar inadvertida una
luxación en alguna de estas articulaciones.

Figura 1: Clasificación AO de las fracturas de antebrazo

Tratamiento. Debido a la gran posibilidad de niveles de fractura y combinación de

ellas es difícil detallar casos individuales. En general el tratamiento en los niños
es cerrado y con yeso, mientras que en los adolescentes y adultos el manejo
quirúrgico es más común. La orientación terapéutica tiene como fin mantener la
conformación y longitud de ambos huesos para conservar la pronación y la
supinación.

Manejo cerrado. Además de utilizarse en niños, está indicado en fracturas no

desplazadas del adulto. Se inmovilizan el antebrazo y el brazo con un yeso
circular y se mantiene la muñeca en posición funcional y el codo en flexión de 90°
(figura 2).
Las fracturas en tallo verde con inclinación posterior (Angulación anterior) deben
inmovilizarse con pronación completa. Las fracturas con inclinación anterior
(angulación posterior) deben inmovilizarse en supinación completa.
En las fracturas desplazadas se debe buscar la presencia de
rotación axial de los fragmentos y calcular el grado de
pronosupinación adecuado; se coloca entonces el antebazo
en esa posición y se aplica tracción fuerte para la reducción y
posterior inmovilización con el codo en flexión de 90°.
Se debe controlar semanalmente con radiografías durante las
primeras tres semanas, ante la posibilidad de pérdida de la
posición inicial que implique cambio en el esquema de
tratamiento.

Figura 2

Reducción cerrada más fijación percutánea con clavos y yeso.

Este método se utiliza con el objeto de controlar fracturas desplazadas que se
logran reducir adecuadamente y no se desean fijar con placas o clavos
intramedulares. Descrito por Böhler, se ha empleado en el departamento de
ortopedia (Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia) con muy buenos
resultados. Consiste en reducir la fractura con un sistema de tracción (caza
indias) contra tracción con el codo a 90°, para que se mantenga; pasar un clavo
de Steinmann proximal a través del olecranon y otro distal a la fractura, sólo en el
radio distal, e involucrar el antebrazo y los clavos en un yeso braquio-palmar
(Figura 3).
Este método implica habilidad en la reducción y criterios sólidos para evaluar los
controles periódicos. Fundamentalmente se deben evitar las rotaciones
anormales en los fragmentos y la sobredistracción de los fragmentos, que
puedan facilitar la no unión.

Tratamiento quirúrgico. Es la conducta

de elección de las fracturas desplazadas
del adulto, pues se obtiene una reducción
anatómica que permite iniciar una
rehabilitación precoz. Las técnicas
empleadas son: clavos intramedulares y
placas con tornillos.

Figura 3

Los clavos intramedulares, aunque son relativamente más fáciles de colocar,

dan un menor control de las rotaciones, por lo cual se recomienda una
inmovilización con yeso braquiopalmar ya que tienen un índice elevado de
pseudoartrosis. (20%). Sin embargo ya se están introduciendo clavos con bloqueo
en uno de sus extremos.
 Figura 4

Las placas de autocompresión han sufrido un proceso de refinamiento y

actualmente se consideran el método ideal para tratar las fracturas desplazadas
de antebrazo del adulto que no se controlan con métodos cerrados o las que se
asocian con luxación de las articulaciones proximal o distal (Figura 4). Las
complicaciones poco frecuentes de esta técnica son: Infecciones, cicatrices en la
piel y en los músculos y retardos de consolidación,

Complicaciones del manejo quirúrgico. La infección pone en peligro el método. Si no se

controla en presencia de inestabilidad, es necesario retirar el material de fijación y utilizar un fijador
extrerno como método de salvamento. La conducta inicial en la fase aguda es abrir la herida,
desbridar los tejidos necróticos o desvitalizados, dejar la osteosíntesis in situ y hacer un cierre
diferido de la herida según la evaluación. Además se puede presentar ruptura de las placas;
refractura si hay un retiro precoz del material de osteosíntesis y sinostosis o puentes óseos entre
los dos huesos (son más frecuentes en las fracturas conminutas de ambos huesos al mismo nivel).

2-FRACTURAS DIAFISARIAS DE UNO DE LOS HUESOS DEL ANTEBRAZO

Si uno de los huesos del antebrazo está fracturado o angulado, es inevitable

que sufra un acortamiento relativo, que produce la luxación del hueso
contrario. Nunca debe aceptarse una fractura simple de uno de los huesos
del antebrazo sin haber descartado la luxación del otro.

Figura 5-A: Luxofracturas de antebrazo

Estas fracturas de uno de los dos huesos del antebrazo se asocian generalmente
con luxación de las articulaciones proximal o distal del antebrazo, según el hueso
afectado y algunas veces comprometen la membrana interósea.

1. Luxofractura de Monteggia: Fractura de la ulna (cúbito), con luxación de la

articulación radio-humeral.
2. Luxofractura de Galeazzi: fractura del radio, con luxación radio ulnar distal.

Luxofractura de Monteggia.

Figura 5-B: Luxofractura de Monteggia

La forma clásica es la fractura del tercio proximal de la ulna, con la luxación

anterior de la cabeza radial (60% de los casos); según las diferentes
localizaciones de la fractura y la dirección de la luxación hay distintos grados en la
clasificación según Bado (figura 5). El mecanismo básico es trauma directo sobre
el antebrazo, que se encuentra en pronación forzada. En lesiones muy severas se
asocia con ruptura total o parcial de la membrana interósea, configurando una
inestabilidad radioulnar longitudinal grave.

Tratamiento. En los niños se maneja con reducción cerrada y yeso branquio-

palmar, controlando que la reducción de la luxación se mantenga dentro del yeso,
generalmente en supinación. En el adulto el tratamiento de elección es la
reducción abierta de la ulna con osteosíntesis (placa o clavo). Con esta conducta,
en forma habitual, la reducción de la cabeza radial es espontánea y se mantiene
luego con un yeso en supinación por tres semanas.

Figura 6: Luxofractura de
Galeazzi
Complicaciones. Se relacionan con el desplazamiento de la cabeza radial, que
puede lesionar el nervio interóseo posterior (rama motora del nervio radial) que
casi siempre se recupera espontáneamente.

Luxofractura de Galeazzi. Es la fractura del radio en la unión del tercio medio

con el distal, asociada con la luxación de la articulación radioulnar distal (Figura
6). El mecanismo generalmente implica un trauma con la muñeca fija en
extensión y un componente rotacional sobre este punto fijo.

Puede existir asociada una lesión total o parcial de la membrana interósea,

lo cual complica el pronóstico y el tratamiento.

Tratamiento. En los niños, el manejo cerrado es la elección, con inmovilización

en supinación. Hay que recordar los cuidados de control con respecto a la luxación
distal. En el adulto se prefiere el manejo quirúrgico con reducción abierta y
osteosíntesis con placa y mantener reducida la luxación con un clavo de
Steinmann durante tres semanas (la muñeca en posición de supinación).

3-LESIONES DE LA MEMBRANA INTERÓSEA.

La función de la membrana interósea es actuar como un ligamento extrínseco

que asiste a los ligamentos radio ulnares proximalesy distales, impide las fuerzas
disociativas, transmite fuerzas entre ambos huesos y coordina las fuerzas de
carga entre la muñeca y el codo.
La banda central de la membrana interósea produce el 71% de la estabilidad
longitudinal del antebrazo, mientras que el fibrocartílago triangular solo da el
8%.(Hotchkiss) La membrana interósea es capaz de mantener la estabilidad
longitudinal aún resecando la cabeza del radio y de la ulna.
Las fuerzas disociativas que producen una inestabilidad longitudinal radioulnar
son; Figura 7
Rotaciones
Transversales (Cizallantes)
Longitudinales
Complejas

La migración proximal del radio la impiden la

cabeza del radio, la membrana interósea y el
fibro- cartílago triangular. La ruptura de estos tres
elementos produce la triada terrible del antebrazo.

El síntoma centinela es el dolor en el radio distal

cuando existe una fractura de la cabeza radial
(Lesión de Essex-Lopresti)

Figura 7

Las principales lesiones de una inestabilidad radio-ulnar longitudinal son:

 1-Luxofractura de Galeazzi
2-Luxaciones de la cabeza radial (Monteggia)
3-Lesión de Essex-Lopresti
4-Luxación bipolar radioulnar
5-Fractura invertida de ambos huesos del antebrazo (1+ 2)

Cuadro 1

A- LESION DE ESSEX-LOPRESTI.
Se trata de una lesión traumática grave que tiene cuatro componentes:

1-Fractura de la cabeza del radio, que se acompaña

de:
2- ruptura completa de la membrana interósea, que
produce una:
3- ruptura del fibrocartílago triangular, y entonces se
presenta un
4- acortamiento del radio distal sintomático. Figura 8

Figura 8: acortamiento de radio distal

 Figura 9. Fisiopatología de la lesión Essex-Lopresti

Tratamiento.
Los Objetivos del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad longitudinal son difíciles
de lograr;

1-Restablecer la estabilidad longitudinal y la estabilidad rotacional mediante placas

de autocompresión (Galeazzi y Monteggia)
2-Reconstruir la cabeza radial, mediante osteosíntesis o reemplazo protésico.
-METODOS DE RECONSTRUCCIÓN de la cabeza radial
a-Reducción abierta y fijación interna de la cabeza del radio

Figura 10-a: Osteosíntesis de cabeza radial y reemplazo de cabeza radial

b-Reemplazo con prótesis de la cabeza radial:

Metal +++
Aloinjerto
3-Acortar la ulna distal mediante osteotomía de acortamiento (Milch) al tiempo que
se realiza la reconstrucción de la membrana interósea (Hotchkiss) con hueso-
ligamento-hueso. Tomado de rodilla. Figura 10-b
4-Reconstruir el fibrocartílago triangular (Adams) Figura 11

Figura 10-b. Reconstrucción de membrana interósea con

Injerto hueso-ligamento-hueso tomado de rodilla y acortamiento de ulna (Hotchkiss)

La reconstrucción del fibrocartílago triangular

implica la reconstrucción de los ligamentos radio-
ulnar dorsal y palmar con injerto de palmar longo,
según la técnica de Adams, actualmente en boga.
Figura 11

Figura 11. Reconstrucción de Adams para el FCT

B- LUXACIÓN BIPOLAR SIN FRACTURA.

Es una lesión rara del antebrazo reportada por nosotros con ruptura de la
membrana interósea y luxación pura de las articulaciones radio-ulnar proximal y
distal pero sin fracturas asociadas.
 C- FRACTURA INVERTIDA
DE AMBOS HUESOS DEL
ANTEBRAZO. Es una lesión
también rara, que combina las
luxofracturas de Monteggia y de
Galeazzi.

Figura 12: Luxación polar de antebrazo

FRACTURAS DISTALES DE RADIO

Las fracturas distales de radio son frecuentes. La mayoría de ellos se trata con
métodos conservadores, cerrados. Existe, sin embargo, diversas formas clínicas
e infortunadamente, a veces, todas se engloban como “fracturas de Colles” y
se tratan en forma displicente, pues se piensa que todas evolucionan bien o que
la deformidad residual es fácil de corregir acortando luego la ulna distal. Dada la
importancia y frecuencia de estas fracturas las tratamos un poco más en detalle.

Estas fracturas tienen diferentes nombres, según la edad, el compromiso óseo y la dirección de los
fragmentos.

1. Fractura de Colles: es la fractura distal del radio en el adulto, con desplazamiento dorsal y
radial del fragmento distal (deformidad típica en dorso de tenedor) y fractura o no del
proceso estiloideo de la ulna. Su equivalencia en el niño es la fractura – deslizamiento
distal del radio.
2. Fractura de Smith: es similar a la de Colles, pero el fragmento distal del radio se desplaza
hacia la palma.
3. Luxo-fractura de Barton: es la fractura intra-articular distal del radio, con desplazamiento (o
luxación) hacia la palma (más frecuente) y ocasionalmente hacia el dorso.
4. Fractura–deslizamiento y fractura en leño verde: son dos tipos muy frecuentes de fracturas
distales de radio en niños, que se comentan dentro del capítulo de “Fracturas en los
niños”.

FRACTURA DE COLLES
Es una de las fracturas más frecuentes en adultos y especialmente en ancianos y
resultan de caídas sobre la mano, con la muñeca en extensión. Se caracteriza por
una fractura del radio distal con no sin fractura de la estiloides ulnar.

Radiología
Es importante conocer los parámetros radiológicos normales que se aprecian en la radiografía A.P.
donde se mide el ángulo de inclinación radial (22°) y la altura del proceso estiloideo en relación a la
superficie articular de la ulna, que es de 11mm. En la radiografía lateral se mide el ángulo de
inclinación palmar que es de 11° (Figura 12).

Los resultados finales clínicos y radiológicos de

estas fracturas han hecho necesaria la
evaluación crítica de las mismas y esta
evaluación ha señalado la necesidad de
intervenir quirúrgicamente las fracturas que
demuestren inestabilidad y/o incongruencia
articular para evitar la deformidad recurrente y la
artrosis posterior que son frecuentes.

Figura 5

Clínica. La desviación dorsal del fragmento distal produce la típica deformidad en

“dorso de tenedor”, asociada con importante limitación funcional de la muñeca.
La presencia de edema es importante y a veces dificulta el manejo y manipulación
de la fractura. Los componentes básicos de la fractura de Colles son:
acortamiento del radio y desviación dorsal y radial del fragmento distal (Figura 13).

Figura 13 Dorso de tenedor

Las fracturas distales de radio tienen epidemiológicamente dos presentaciones después de una
caída sobre la mano en hiperextensión, desviación radial y pronación del antebrazo (figura 14).

a. Pacientes jóvenes, con trauma con alta energía que producen lesiones
articulares del carpo y de la radio-ulnar distal y una lesión consistente en la
fosita del lunado (impactación del lunado).
b. Pacientes ancianos, con traumas de baja energía, en un terreno de
osteoporosis e inestabilidad postural.

Figura 14
 A-La clasificación anatómica más práctica es la conocida como “Universal”:

1. Fractura extraarticular
No desplazada

Estable
Desplazada
Inestable

2. Fractura intraarticular
No desplazada

Desplazada Reductible, estable

Reductible, inestable
Irreductible.
Compleja

Las fracturas intraarticulares responden a los componentes descritos por

Melone (Figura 15).

Figura 15. Componentes intraarticulares según Melone. 1-Diáfisis del radio, 2-Estiloides radial, 3-
Fragmento dorso medial y fragmento volar medial (dado).

Fisiopatología

Según Diego Fernández, los mecanismos de producción de estas fracturas son:

(figura 16)

1. Flexión: la metáfisis falla en tensión El desplazamiento dorsal se conoce

como fractura de Colles y el volar como fractura de Smith.

2. Compresión: Produce fractura de la superficie articular, con impactación del

hueso subcondral y metafisario.
 3. Cizallamiento articular: Desencadena fracturas oblicuas intra-articulares, tipo
Barton dorsal y volar y del proceso estiloideo radial (chofer).

4. Rotación: Avulsión de uniones ligamentosas (estiloides radial y ulnar).

5. Combinaciones de los mecanismos anteriores (1,2,3,4) en traumas de alta

velocidad

Figura 16. Mecanismos de producción de una fractura de radio distal (D.Fernández)

Diagnostico
1. Con el estudio radiográfico, el médico deberá determinar el
grado de desplazamiento, la angulación dorsal, el
acortamiento radial y el grado de conminución, que si se
extiende volarmente al plano medio axial del radio, se
convierte en inestable (Weber). Figura 17

2. Estable con una fractura con reducción completa, que no se

desplaza con el yeso o con la fijación extrema.

3. CRITERIOS DE INESTABILIDAD:
Conminución severa dorsal/ volar
>10 o de angulación dorsal
>5 mm de acortamiento radial
>2 mm de depresión (escalera)
Perdida de la reducción dentro del yeso.

4. Fractura irreductible: es la que no reduce con la quiro-

tracción que actúa sobre los ligamentos atados al radio y a
la ulna distal, mecanismo conocido como ligamentotaxis.

Figura 17: Conminutas

Los principios del tratamiento de estas fracturas son:
1. Reducción por tracción longitudinal.
2. Obtener la reducción.
3. Mantener la reducción por tracción fija, mediante:
a. Yeso
b. clavos percutáneos
c. fijación externa.
4. Reducción abierta y fijación interna de las fracturas desplazadas, irreductibles.
5- Control clínico y radiológico a las dos semanas.

Protocolos de tratamiento
1- Fractura extraarticular

No desplazada Desplazada

Estable
Inestable.
Yeso
Clavos percutáneos

Interfragmentarios= Clancey

Intrafocales:
Kapandji
2-Fractura Intra-articular
Concepto básico es la restauración de la superficie y congruencia articular, la
longitud radio-ulnar y la inclinación volar.

Fractura intraarticular

No desplazada Desplazada

Ligamentotaxis
Estable Inestable

Yeso

Reductible Irreductible

Fijador externo (Interno)

Fijación Percutánea Fijación Interna

Yeso + clavos (Böhler)
(Combinación) Injerto óseo

14
Estos protocolos se explican sumariamente a continuación.

1. YESO:
Las principales indicaciones del yeso como inmovilizador son las fracturas
extra-articulares estables y las contraindicaciones para otros métodos. Es el
procedimiento más utilizado en nuestro medio. Las ventajas del yeso son su
sencillez, rapidez y asequibilidad.

La fractura por su desplazamiento

necesita reducción cerrada. Nosotros
seguimos prefiriendo la anestesia local
intrafocal para la reducción primaria,
por sus excelentes resultados.
Mediante tracción (Figura 18) se
desimpacta la fractura y se reduce
exagerando la desviación dorsal; se
lleva luego la parte distal en flexión
palmar y desviación ulnar (Figura 19

Figura 18

Este tratamiento es muy exigente, no solo para evitar el edema sino que requiere
control radiológico a los 8-10 días para hacer las correcciones necesarias,
mantener una reducción satisfactoria o cambiar de método. Se obtiene 50 – 70%
de buenos resultados porque el yeso ofrece poco control de inestabilidad axial o
del desplazamiento intraarticular, casos en los que se prefiere el método de
Böhler, descrito más adelante.

Figura 19: Yeso antebraquiopalmar

15
2-Clavos Percutáneos:

Están indicados en las fracturas extra-articulares inestables, en las fracturas intra-

articulares de tres partes, o como complemento de
otros métodos. Se realizan previamente unas
incisiones pequeñas y se divulsiona la piel con pinzas,
hasta llegar al hueso.
El método de Clancey coloca un clavo a través del
proceso estiloideo del radio y otro dorsal medial para
que se crucen en X. Es un método poco invasivo, que
controla los fragmentos extra-articulares con 90% de
buenos resultados (Figura 20).
Necesita yeso o fijador extremo como complemento.
Los clavos rara vez migran y se retiran a las seis semanas
en promedio

Figura 20: Clavos de Clancy

Un método en el que tenemos buena

experiencia en el Hospital Universitario del Valle
para el manejo de las fracturas Extraarticulares
inestables es la fijación intrafocal descrita por
Kapandji, (Figura 21).
Para evitar el desplazamiento dorsal y radial
secundarios a la fractura, los clavos deben
penetrar en el foco de fractura por el dorso y por
el lado radial y mediante una inclinación
proximal de 45° que mantienen la reducción por
efecto de palanca, al perforar la cortical
opuesta en esos dos planos.

Figura 21: Método de Kapandji

Se emplean clavos de 2mm; uno de ellos realiza el bloqueo radial y otro hace el
bloqueo dorsal (Figura 21).

16
 FIJADOR EXTERNO (Figura 22):

Está indicado con fracturas conminutas de 3, 4 y 5 partes

y en las complicaciones de tejidos blandos. (Fracturas
expuestas)

Los clavos deben colocarse previa incisión distal y

proximal. El fijador externo constituye una ligamentotaxis
del lado radial.

Figura 22: Fijador externo

Una combinación de clavos de

Steinmann proximal y distal al foco de
fractura e incorporados a un yeso
antebranquiopalmar, previa exitosa
ligamentotaxis, se conoce como
método de Bôhler (figura 23),
utilizado en el Hospital Universitario
del Valle (clavos incluidos en el yeso),
para el manejo de las fracturas
inestables e intra-articulares con 85%
de buenos resultados, de acuerdo
con la técnica popularizada por
Green.

Figura 23 (Método de Böhler)

3-Reducción abierta–limitada (figura 24):

Su principal indicación son la fracturas intraarticulares conminutas, con depresión
del fragmento de la fosita del lunado (dado) y las fracturas de tres fragmentos.
Se hace una pequeña incisión dorsal para levantar el
fragmento y mantenerlo en su sitio, mediante
alambres de Kirschner percutáneos, después de
colocar el fijador externo. Es un método seguro,
sencillo, que facilita el control directo de los
fragmentos articulares.
Este método consigue alineamiento, no estabilidad,
que se obtiene con el fijador externo colocado
previamente.

Figura 24: Fijador externo

17
3-Reducción abierta completa:
Está indicada en las fracturas intra-articulares de dos partes (Barton, Chofer) o
más, y requiere distracción (a veces con fijador externo), placa de soporte e injerto
óseo.

Figura 25-a: Fijación con placa volar

La ventaja de la reducción abierta es

que permite el control directo de la
fractura, consigue su estabilidad y
facilita la rehabilitación funcional.
Burke ha descrito el fijador interno
utilizando una placa puente de
pequeños fragmentos que estabiliza
proximalmente el radio y distalmente el
tercer metacarpiano, después de
reducir la fractura con quirotracción.

Figura 25-b: Método del fijador interno de Burke

Complicaciones de las fracturas de Colles

-La más frecuente es la pérdida de la reducción con recidiva de la deformidad inicial y acortamiento
del radio (40%). Aunque estéticamente es inadecuada, la recuperación funcional de la muñeca es
sorprendentemente aceptable.
-La distrofia simpática refleja, se debe prevenir eliminando el dolor y facilitando los ejercicios
precoces y vigorosos que evitan el edema y la rigidez.
-Un hematoma agudo palmar puede producir un síndrome del túnel carpiano que casi siempre
necesita un manejo quirúrgico precoz.
-Ocasionalmente se presenta rupturas tendinosas, de las cuales, la más frecuentes es la del
extensor largo del pulgar. El tratamiento es la transferencia del extensor propio del índice.
-La secuela más invalidante es la consolidación viciosa que en pacientes jóvenes justifica
osteotomía correctora y alargamiento con injerto óseo, tomado de la cresta iliaca con la técnica
propuesta por Diego Fernández

18
FRACTURA DE SMITH

Figura 26. A: Fractura de Smith. B: Luxofractura de Barton, volar y dorsal

Es anatómicamente el reverso de la fractura de Colles (figura 26) por caída sobre

la mano en dorsiflexion y supinación.

El fragmento desplazado palmarmente puede

ser toda la epífisis distal del radio. El manejo
de la fractura de Smith puede ser cerrado,
manteniendo la muñeca en flexión dorsal
ligera y supinación, o quirúrgico, si la fractura
es inestable.

Figura 26-C: placa volar

Si se trata de una luxofractura de Barton volar, la reducción abierta y la fijación

interna generalmente con una placa en T palmar son muy satisfactorias (figura
26). El manejo general y las complicaciones son similares en las comentadas
para las fracturas de Colles.

La fractura del Chofer (Hutchinson) del proceso

estiloideo, se encuentra asociada con luxofracturas del
carpo, especialmente inestabilidades escafolunadas.
Precisa una reducción anatómica por tratarse de una
fractura intraarticular que también requiere una reparación
de los ligamentos (Figura 27)

Figura 27.

Rehabilitación
Se inicia inmediatamente, en forma continua, diaria, facilitando los arcos de
movilidad activa (AMA) y el fortalecimiento muscular, para reiniciar tempranamente
el trabajo.

19
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1-Böhler, L.:Técnica del tratamiento de las fracturas.4ª edición. Editorial

Labor.Barcelona-Madrid. 1960
2-Fernández,DL,y Geissler, WB.: Treatment of displaced articular fractures of
theradius. J.Hand Surg. 16A, 375-384. 1991
3-Fernandez DL y Júpiter JB.:Fractures if the distal radius. Springer-Verlag. New
York. 1996
4-Melone, CP.: Articular fractures of the distal radius. Orthop.Clin.North America
15: 217-236. 1984
5-Rockwood, CA y Green, DP.:FRACTURES 4a edición. J.B.Lippincott-Raven.
Philadelphia 1996
5-Saffar, P y Cooney, WP.: Fractures of the distal radius. J.B.Lippincott.Co.
Philadelphia. 1995.
6-Hotchkiss, RN: Injuries to the interosseus ligament of the forearm. Hand Clin
10:396-398. 1994
7-Poitevin, L.: Anatomy and Biomechanics of the Interosseous membrane. Hand
Clinics 17, 1. 2001
8-Gerstner, B, J y Kafury, G, A.: Luxación bipolar sw radio sin fractura de
antebrazo . Rev. Col de Ortop Traum Vol VXI, #1, 61-62. 2002
9-Adams, BD.: -Distal Radioulnar joint Instability en Berger RA y Weiss AP: HAND
SURGERY Lippincott Williams & Wilkins 2004
10-Burke EF, Singer RM. Treatment of comminuted distal radius with the use of an
internal distraction plate. Tech Hand Upper Extrem Surg 1998; 2:248-52.

20
CAPITULO 8.
FRACTURAS DE MUÑECA Y MANO.

Dr. Jochen Gerstner B.

Introducción.
Las lesiones cerradas de muñeca y mano incluyen fracturas, luxaciones,
contusiones y esguinces, y a pesar de ser tan
frecuentes (aproximadamente 30% de las lesiones
osteoarticulares traumáticas del cuerpo), su
importancia, es a menudo subestimada, lo que
significa un alto riesgo de compromiso funcional
de la mano, si su manejo es inapropiado,
especialmente si este riesgo lleva consigo
implicaciones laborales, pues la mitad de estas
lesiones, o más se presentan como accidentes de
trabajo.

Los dos factores que más influyen en los

resultados finales de estas lesiones son la
gravedad inicial y el método de cuidado primario.

La muñeca y la mano son estructuras con una

anatomía compleja que responden a una función
fina y muy especializada. De la integridad de este
conjunto depende la actividad óptima de la mano.
Los cinco metacarpianos, articulados casi
paralelamente entre sí, se dividen funcionalmente
en dos grupos: (figura 8.1)
-Los elementos fijos o pilar central rígido de los
metacarpianos segundo y tercero.
-Los elementos móviles, que comprenden los
bordes radial (pulgar) y ulnar (anular y meñique).

Figura 8.1 Huesos de la muñeca y de la mano.

Elementos fijos en negro.

La movilidad de la mano se realiza alrededor del pilar central rígido,

mediante los bordes radial y ulnar y sus falanges. Forma el soporte óseo de
la palma de la mano, por medio de múltiples ligamentos estabilizadores.

21
Las fracturas de la mano se pueden complicar, si no se tratan, con una
deformidad o y si se tratan en exceso, con una rigidez; y pero si se tratan
mal se complica con deformidad asociada a rigidez.

No es fácil clasificar este tipo de lesiones en aquellas que requieren

tratamiento especializado y las que pueden atenderse adecuadamente en los
servicios de urgencias, pero intentaremos enfocar el tema mediante la
aplicación de algunas pautas que sirvan de guía para tal fin.

Con fines prácticos Semple ha clasificado las fracturas de la mano en tres

zonas, de acuerdo con la gravedad del problema: (Figura 8.2)

Figura 8.2 Clasificación de las fracturas según gravedad

Zona 1: Fracturas o luxaciones cerca de la base del pulgar o

comprometiendo el escafoides. Este grupo de lesiones es difícil de
diagnosticar y tratar.

Zona 2: La zona problema para las fracturas incluye la cabeza de los

metacarpianos, la falange proximal y la base de la falange media. En otras
palabras, desde la articulación M.F. a la I.F.P. Cualquier fractura en esta
zona es capaz de dar una deformidad considerable y una rigidez articular
seria si no se trata y diagnostica correctamente.

Zona 3: Comprende el área metacarpiana, la mayoría del carpo y la mitad

distal de los dedos. Estas lesiones sanarán con un mínimo de tratamiento y
complicaciones.

-TRAUMATISMOS DEL CARPO

A. Escafoides
Pueden presentarse tres lesiones en orden de frecuencia.
1-Fractura
2-Disociación escafo-lunada y subluxación rotatoria del escafoides

22
 3-Luxaciones y fracturas perilunares.

1. Fractura del escafoides. Este es el hueso más lesionado en los

traumatismos del carpo, por mecanismo de hiperextensión de muñeca,
durante caídas sobre la mano.

Aproximadamente el 90% de estas fracturas se presenta en el tercio medio,

en el 90% de los casos son lesiones aisladas, y el 90% de los pacientes
consolidan con una inmovilización adecuada en yeso. (Regla del 90%)

A B

FIGURA 8.3 Fractura del escafoides.

Diagnóstico. La fractura del escafoides debe sospecharse en traumatismos

con caída sobre la mano con hiperextensión de muñeca, en los cuales se
encuentra hinchazón y dolor a nivel de la tabaquera anatómica situada entre
la base del pulgar, el proceso estiloideo del radio y los extensores largo y
corto del pulgar.Figura 8.3b

El diagnóstico se confirma mediante radiografías especiales, en las cuales

se coloca la mano en flexión de muñeca y dedos y desviación ulnar en la
posición A.P. Dada la oblicuidad de escafoides (45°) es necesario
horizontalizarlo a los Rx para visualizar la línea de fractura, lo cual se
consigue haciendo puño, sobre el chasís, en la radiografía A.P. (Figura 8.4)

Tratamiento: Si no se encuentra fractura a los Rx, se trata la lesión como un

esguince de muñeca, inmovilizando con yeso para escafoides durante dos
semanas, al cabo de las cuales se retira el yeso y se toma nueva Rx para
descartar fractura al reabsorberse los bordes de la fractura.

Si la radiografía es positiva inicialmente, pero no está desplazada, se

inmoviliza con yeso para escafoides durante 6-8 semanas, colocando el
pulgar en oposición y la muñeca en ligera extensión y desviación radial. Si se
sospecha que la fractura pueda estar desplazada, es imperativo hacer una
Tomografía Axial Computadorizada (TAC)
Como este tiempo de inmovilización es tan prolongado para una persona que
necesite trabajar, hoy existe la tendencia a realizar fijación percutánea de la
fractura del escafoides con tornillos de compresión sin cabeza (tornillos HCS
de la AO (Synthes), Tornillos Twinfix, tornillos de Herbert, tornillos Acuflex)).

23
 FIGURA 8.4 Posición de muñeca y mano para evidenciar fractura de escafoides.

El yeso debe inmovilizar pulgar y muñeca. Algunos autores inmovilizan el

codo en 90° de flexión y neutro de pronosupinación. En el codo se abre una
ventana anterior para permitir algún movimiento de flexión. (Yeso de Munich).
Actualmente preferimos un yeso antebraquiopalmar, más funcional que
incluye el pulgar en el yeso.

A las 6-8 semanas se retira el yeso y se prueba la fractura; si no duele se

inicia movilidad activa; si duele se enyesa nuevamente durante 4-6 semanas
más.

Si la fractura persiste después de 12 semanas se retira el yeso para evitar

rigidez y se trata luego la pseudoartrosis.

Si la fractura está desplazada inicialmente, debe hacerse reducción abierta y

fijación interna (RAFI) y fijarse con alambres de Kirschner o mediante un
tornillo de esponjosa o un pequeño tornillo de compresión sin cabeza
(osteosíntesis) agregando el mismo tipo de yeso.

Complicaciones. A pesar de su pequeño tamaño, ésta es la fractura que

proporciona más complicaciones; sin embargo su pronóstico es bueno en un
90% a pesar de lo que sugiere la mayoría de los autores.

a. Necrosis avascular: En el fragmento proximal en un 5% debido a lesión

de la irrigación vascular del escafoides que se hace a través del tercio distal;
las fracturas del tercio medio y proximal, desplazadas o no, pueden quedar
avasculares proximalmente. Si la fractura consolida, rara vez es sintomática.
El área avascular es claramente visible a los Rx como una zona de densidad
aumentada.

24
 .

FIGURA 8.5 Necrosis avascular del escafoides FIGURA 8.6 Signos radiográficos
de pseudoartrosis.

b. Pseudoartrosis.
La no unión de la fractura del escafoides se presenta en 5-10% de los casos
y se traduce en dolor, inestabilidad y disminución de la fuerza del agarre.
Puede existir sin sintomatología clínica. Los cambios radiográficos con
quistes, línea de pseudoartrosis y colapso se desarrollan en 6-12 meses. El
tratamiento es el curetaje de los dos fragmentos óseos, su relleno con
injertos esponjosos tomados de cresta ilíaca y la fijación interna, previa
reducción de la deformidad en joroba que acompaña la pseudoartrosis.

FIGURA
8.7. Método de Matti-Russe para el tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis de
escafoides (vía palmar).

25
c. Luxofracturas asociadas: Fractura de Colles, luxofracturas perilunares,
luxación volar del lunado, subluxación rotatoria del escafoides en 10%. Estas
lesiones requieren un diagnóstico radiográfico exacto y una reducción
anatómica, casi siempre quirúrgica.

FIGURA 8.9. Signos radiólogicos de la disociación escafolunada.

1. Separación (diastasis) escafolunada. 2. Triangulación del lunado. 3. Signo del anillo. 4.
Verticalización del escafoides en la vista lateral.

2. Disociación escafo-lunada es la segunda lesión del carpo en frecuencia.

Por traumatismos en hiperextensión forzada, se produce ruptura de los
ligamentos escafolunares, que desarrollan inicialmente una disociación o
diastasis entre el escafoides y el lunado y finalmente la subluxación rotatoria
del escafoides que se verticaliza. Esta lesión puede presentarse aislada o
ser consecuencia de una luxación del carpo que involucre el lunado. Termina
produciendo el colapso avanzado escafolunado por artrosis (SLAC)

Clínicamente se produce dolor sobre el escafoides, inestabilidad, debilidad

del agarre y traquido ocasional. Esta condición se reconoce en una Rx AP
con desviación ulnar en supinación y en la vista lateral por estos cuatro
signos: 1. Separación (diastasis) escafolunada. 2. Triangulación del lunado.
3. Signo del anillo en el escafoides. 4. Verticalización del escafoides (Figura
8.9)

Si se reconoce tempranamente se recomienda una reconstrucción

ligamentosa entre escafoides y lunado, difícil y de resultados variables
(técnica de Taleisnik, capsulodesis de Blatt, tenodesis de García-Elías o de
Freeland, Auto Injerto de hueso-ligamento-hueso, Fijación interna con tornillo
de Herbert, según la técnica descrita por Rosenwasser MP), y si se encuentra
tardíamente se procede a efectuar una triple artrodesis entre trapecio-
trapezoideo y escafoides, (tipo Watson), previa reducción de la subluxación.
Cuando ya se presenta el colapso escafolunado, es necesario resecar la
primera fila del carpo o hacer una artrodesis total de la muñeca.

3. Luxofracturas del carpo. Existen dos formas de luxofracturas del carpo y

su presentación depende de la intensidad del trauma original.

26
Un mecanismo permite la luxación de los huesos del carpo por encima del
lunado (variedad perilunar) o luxando palmarmente el lunado (variedad de
luxación volar del lunado) en forma aislada o concomitantemente con
fracturas de otros huesos del carpo, especialmente el escafoides.

a-Luxación perilunar del carpo: En este tipo de lesión, el lunado

permanece en su sitio, unido al radio, mientras el resto del carpo se luxa
dorsalmente. Puede tratarse de una luxación pura o de una luxofractura, en
la cual participa el proceso estiloideo del radio, el escafoides, el capitado o el
triquetral. Figura 8.10b
La reducción siempre se intenta cerrada y si es exitosa se inmoviliza la
muñeca durante seis semanas. Si no es estable, o está acompañada de
fracturas de otros huesos, la reducción debe ser perfecta y esto se consigue
mediante la reducción abierta y fijación interna, generalmente con alambres
de Kirschner.

A B
FIGURA 8.10. Luxaciones del carpo: A-Luxación del lunado y B-luxación perilunada

b- Luxación volar del lunado. Si el grado de hiperextensión de muñeca

aumenta con la caída, el lunado se luxa palmarmente, en forma pura o
acompañado del escafoides etc. Como se desplaza al túnel carpiano, puede
comprimir el nervio mediano y ser fácilmente palpable en dicha zona. El
diagnóstico se confirma con rayos x, tomas A.P y lateral. Figura 8.10a

27
 El tratamiento consiste en intentar una reducción cerrada con anestesia
conductiva o general, previa tracción algo prolongada (¡paciencia!), para
abrir dicho espacio y devolver el lunado a su posición original mediante la
presión del pulgar del médico. Si la reducción es exitosa, se inmoviliza la
muñeca en 45° de flexión con yeso durante seis semanas. Si no se obtiene
una reducción satisfactoria, debe procederse a una reducción abierta con
fijación interna.

Complicaciones:
a. La mayoría de estas luxaciones no se diagnostican inicialmente y pueden
necesitar cirugía para reemplazar el lunado.
b. Compresión del nervio mediano.
c. Fracturas asociadas, especialmente del escafoides.
d.Subluxación Escafo-lunada persistente, que requiere tratamiento quirúrgico.

TRAUMATISMOS DE LA MANO

Introducción.

Entre colegas y profanos existe una actitud curiosa respecto a las fracturas
de la mano; por tratarse de huesos pequeños también se las considera
lesiones pequeñas, sin mucha importancia, a pesar de que en la mano
cualquier grado relativamente menor de deformidad, al alterar sus arcos,
puede producir un marcado disturbio funcional.

Mecanismo del trauma:

Trauma directo: Produce un rasgo transversal a nivel de diáfisis de

metacarpiano o falanges; ejemplo es la fractura del boxeador, a nivel del
cuello del V metacarpiano, al golpear con el puño al contrincante.

Trauma indirecto: Produce un rasgo oblicuo o en espiral, como se observa

en el mecanismo de torsión, al hacer pulso con los dedos. Otro mecanismo
indirecto es la caída con hiperextensión de muñeca en las fracturas de
escafoides o del pulgar en la luxofractura de Bennett.

28
 A B C D E F G H

Figura 8.11: Clasificación de las fracturas. A: según su localización (intraarticular, cuello,

diáfisis, base) B: No desplazada, C: desplazada, D: rotada. E: en espiral. F: Estable. G:
inestable, angulada. H: transversa, oblicua y conminuta

El aplastamiento es el mecanismo responsable de las fracturas conminutas

de la mano.
Diagnóstico clínico. Las fracturas y luxofracturas de la base del primer
metacarpiano, producen aumento de volumen de la eminencia tenar y
limitación de los movimientos del pulgar, especialmente la oposición. Muchas
veces es posible palpar crepitación. (Figura 8.12). El pulgar queda paralelo al
índice.

Figura 8.12. Luxofractura de Bennett.

FIGURA 8.13. Hundimiento del 4º nudillo. Fractura del boxeador

29
En las fracturas del cuello del metacarpiano y las que producen acortamiento
y rotación, se aprecia la falta del nudillo correspondiente. (Figura 8.13).

Las fracturas de la diáfisis metacarpiana producen, cuando se desplazan,

angulación dorsal por acción de los interóseos. En cambio, las fracturas de
las falanges casi siempre generan angulación de vértice palmar, por acción
de los tendones intrínsecos. Figura 8.14

Las fracturas de metacarpianos y falanges producen a más de deformidades

en angulación y acortamiento, fenómenos de rotación.

FIGURA 8.14. Angulaciones de las fracturas

Estos fenómenos de rotación se pueden manifestar a dos niveles.

-En el plano de las uñas, es visible y notoria la desviación, cuando existe

rotación a nivel de una fractura de metacarpiano o falange.

-Durante la flexión de los dedos, éstos normalmente se dirigen hacia la

eminencia tenar (tubérculo del escafoides). Las deformidades en rotación se
manifiestan al no converger el dedo lesionado hacia la eminencia tenar.
(Figura 8.15).

FIGURA 8.15. Pérdida de la alineación de las uñas y del eje del dedo anular

30
Diagnóstico radiográfico. En toda lesión cerrada de los dedos de la mano
deben ordenarse radiografías A. P. y lateral verdadera (con placas para
odontología) y alguna proyección oblicua, especialmente para evidenciar
lesiones articulares.

MANEJO DE LAS FRACTURAS POR DIAGRAMA DE FLUJO

Tomando como iniciación del problema el síntoma más frecuente (DOLOR) y

el signo más importante (DEFORMIDAD), los pasos a seguir son:

DOLOR DEFORMIDAD

Radiografías

CUIDADO FRACTURA No Vendaje-Elevación

Hielo. Analgésicos
PRIMARIO .
Si

Desplazada No

INMOVILIZACION

Si

CUIDADO REDUCCION CERRADA Si

SECUNDARIO

Exacta Si Estable

No No

Reducción abierta
y OSTEOSINTESIS

Esquema 1

31
Principios de tratamiento. EI principio de las tres R se basa en el respeto a
la anatomía funcional.

1-Reducción exacta.
2-Retención de los fragmentos en posición protectora de seguridad.
3-Restauración funcional precoz.

La reducción de las fracturas debe ser lo más exacta posible para evitar las
deformaciones y desequilibrios musculares de la cadena cinética digital, así
como alternaciones en el deslizamiento de los tendones. Respecto al
mantenimiento de la reducción generalmente se puede buscar una posición
de inmovilización que al mismo tiempo permita prevenir la rigidez y dar la
mayor estabilidad posible a la fractura reducida.
En la actualidad se acepta que la posición idónea es la flexión de la MF a
unos 80° mientras que las interfalángicas (IF) se inmovilizan prácticamente
en extensión. Con ello se evita la retracción de los ligamentos colaterales de
la MF, que nunca se debe inmovilizar en neutro. La muñeca se inmoviliza en
10-30° de extensión y el pulgar se mantiene en
abducción con la primera comisura abierta.
Figura 8.16
Esta posición funcional se conoce como posición
intrínseca, por ser la misma de los músculos
interóseos y lumbricales.
Para prevenir la formación de rigidez se debe
instaurar la movilización precoz sin que ello
comprometa la estabilidad de la fractura, pues la
rehabilitación es un paso fundamental en el
manejo de estas lesiones.
Figura 8.16. Intrínseco +

1. Fracturas que no requieren tratamiento ortopédico sino

inmovilización dinámica con el dedo adyacente:

a) Fracturas del cuello del IV y V metacarpianos, con una angulación menor

de 30º. Estas fracturas, por ser conminutas, como cáscara de huevo, son
difíciles de reducir e imposibles de mantener. Si hay mucho dolor se pueden
inmovilizar con yeso circular en posición de seguridad (intrínseco +).
b) Fracturas de metacarpianos y falanges sin desplazamiento y poco dolor.

2. Tratamiento ortopédico. Principios de manejo:

A. Inmovilización en posición de seguridad durante no más de 3 semanas.

B. Reducir la angulación de la fractura.
C. Prevenir las deformidades rotatorias, inmovilizando el dedo adyacente con
el lesionado para que le sirva como férula y molde.

Tratamiento cerrado según localización.

32
Fracturas de la base. Generalmente se desplazan poco. Solo requieren un
yeso antebraquiopalmar e iniciar el movimiento lo antes posible, tan pronto el
dolor lo permita.
Fractura de la diáfisis. A este nivel
se presenta con más frecuencia
angulación dorsal, rotación y
acortamiento, por la acción de los
interóseos y lumbricales, que
justifican la reducción cerrada
mediante tracción y corrección de la
angulación y la rotación. Se mantiene
la reducción con un yeso circular en
posición de de seguridad, que utiliza
el poder estabilizador de todo el
aparato extensor (Burkhalter),
Figura 8.17 y en una manopla de
yeso con férula digital incorporada o
en yeso circular que comprometa el
dedo afectado y el vecino. FIGURA
8.19
Figura 8.17: Aparato extensor
manteniendo la reducción

Fracturas del cuello. Son fracturas comunes ocasionadas muy

frecuentemente con un puñetazo mal dirigido y que casi siempre compromete
el quinto metacarpiano (fractura del boxeador novato). Si la angulación es
menor de 30°, se puede inmovilizar el dedo lesionado con el adyacente y
dejar el movimiento libre (tratamiento funcional de las fracturas) (figura 8.18)
o inmovilizar con el yeso de Burkhaller (Figura 8.19). Actualmente se
menciona bastante la reducción de la fractura del boxeador en extensión de
la articulación MF y una manopla de yeso para mantener la reducción.
(Hofmeister)

Figura 17-b. Método de Hoffmeister et al

33
La reducción y fijación percutánea o abierta de la fractura se debe efectuar si
la deformidad en flexión es superior a los 30°.
Fracturas de falanges. La falange proximal está rodeada de tendones
extensores y flexores muy complejos y delicados y en estrecha relación con
los tendones de los interóseos y lumbricales que se insertan al mecanismo
extensor. Los daños a este nivel pueden llevar a pérdida importante a
función de los dedos. Lo mismo que con los metacarpianos, durante las
maniobras de reducción se deben corregir las deformidades rotacionales y la
angulación que casi siempre es palmar.
El propósito del tratamiento de las falanges proximales es utilizar el principio
de la banda de tensión del aparato extensor. Esto se consigue al colocar la
mano en una manopla de yeso con las articulaciones Metacarpo Falángicas
bloqueadas a 90° de flexión, posición que mantiene la fractura reducida al
mismo tiempo que los dedos empiezan a flexionar activamente las falanges
media y distal. Toda la fuerza de compresión se trasmite a la cortical volar de
la falange proximal. El aparato extensor que envuelve los dos tercios del
diámetro del dedo mantiene la fractura en un espacio reducido y en tensión.
La férula dorsal ayudará a sostener la reducción (Figura 8.19).
Las fracturas no desplazadas se manejan con la inmovilización de tipo
dinámico con el dedo vecino (figura 8.18). Si la fractura es de la falange
media o distal una férula funcional metálica en extensión es suficiente para
mantener la reducción; las fracturas intraarticulares con desplazamientos
importantes se deben reducir anatómicamente mediante osteosíntesis

A-La inmovilización de la fractura en posición de seguridad, (intrínseco +) con

flexión de la M.F. y extensión o leve o flexión de las I.F. se puede lograr de
varias maneras: (Figura 8.17-20)

-Yesos circulares, que van del antebrazo con la muñeca en ligera

dorsiflexión, envuelven la palma (manopla) y el dorso de la falange proximal.
Ejemplo de estos yesos es el método de Burkhalter, que es el más utilizado
por nosotros.

-Manoplas de yeso (antebrazo, muñeca y palma), para fracturas de

metacarpianos, que se adicionan de una férula palmar, cuando se trata de
inmovilizar fracturas de la falange proximal.

-Para las fracturas de falanges media y distal, son suficientes férulas

palmares fijadas con esparadrapo o micropore.

B. Con el yeso en su sitio, se practica reducción de la angulación, aplicando

un fulcro dorsal en las fracturas de metacarpianos y un fulcro palmar en las
fracturas anguladas de las falanges, ejerciendo tracción sobre el dedo
correspondiente. Una vez liberada la tracción, puede sostenerse la fractura, si
es estable, mediante la aplicación del yeso con tres puntos de apoyo,
diseñado para mantener flejado el dedo sobre un fulcro. FIGURA 8.20

34
 C. Siempre se emplea el dedo
adyacente como férula y molde
para el dedo lesionado, lo cual
corrige automáticamente cualquier
deformidad rotatoria y/ o angular
(lateral) y mantiene el alineamiento
del dedo y su convergencia hacia
la eminencia tenar (Figura 8.18)

FIGURA 8.18. Fractura de cuello

metacarpiano. Fractura conminuta del
cuello (cáscara de huevo). Para moldear con movilidad se utiliza el dedo adyacente como
férula.

FIGURA 8.19. Inmovilización de fracturas de la mano.

1. Yeso circular en posición de seguridad: Yeso de la Universidad de Miami (Burkhalter).
2. Manopla de yeso con férula palmar incorporada.
3. Yeso circular que inmoviliza meñique y anular.
4. Férula digital de aluminio.

35
 Figura 8.20: Fulcro para la reducción de fracturas de falange proximal y metacarpiano

Método de la Universidad de Miami (Burkhalter). Siendo éste el método

más empleado por nosotros, lo describiremos con algún detalle.

El propósito del tratamiento de las fracturas de las falanges proximales es

conseguir la consolidación de la fractura al mismo tiempo que se recupera el
movimiento, y para ello se emplea el principio de la banda de tensión del
aparato extensor.

Esto se consigue colocando la mano en una manopla de yeso con las

articulaciones Metacarpofalángicas bloqueadas en 90° de flexión, posición
que mantiene reducida la fractura al tiempo que los dedos empiezan a
flexionar activamente las falanges media y distal y toda la fuerza de
compresión es transmitida a la cortical volar de la falange proximal.

El aparato extensor, que envuelve los 2/3 del diámetro del dedo, mantiene la
fractura en un espacio reducido y en tensión. La férula dorsal ayudará a
mantener la reducción (Figura 8.16). Con la flexión activa, la fractura
consolida más rápidamente, se previene la rigidez de la articulación IFP y se
previene la rotación y la angulación al moverse los dedos en conjunto.

Técnica: Mediante bloqueo intermetacarpiano con Lidocaína al 1% se reduce

la fractura aplicando tracción longitudinal, y se verifica la ausencia de
angulación y rotación. Se coloca inicialmente una manopla de yeso con 20º
de dorsiflexión. Una vez que el yeso endurece, la articulación MF se
bloquea en 90º de flexión, dejando las articulaciones IF libres, mediante una
férula dorsal de yeso (10 capas) que involucra todas las MF. Se estimula la
flexión activa de los dedos y la extensión de las interfalángicas, de todos los
dedos al mismo tiempo.

36
 FIGURA 8.20. Yeso de Burkhalter

El yeso se retira a las tres semanas, y se inicia fisioterapia activa con todas
las articulaciones.
Este sistema lo hemos empleado también con éxito en el manejo de
fracturas de la diáfisis de los metacarpianos.

Tratamiento de la luxofractura de Bennett.

Aunque la mayoría de los autores, manejan la luxofractura de la base del
primer metacarpiano mediante reducción cerrada en abducción y fijación
percutánea con alambres de Kirschner,

A B C

FIGURA 8.21. A. Reducción mediante la maniobra de Wagner y fijación percutánea con

alambre K con el pulgar en aducción y oposición. B-Reducción de la luxofractura de Bennett
en oposición máxima con torque final y manopla de yeso con felpa sobre la base del 1er. y
5° metacarpianos, donde se aplica compresión para mantener reducida la luxofractura de
Bennett en adducción y oposición. B. Osteosíntesis con tornillo

lo cual es un error desde el punto de vista biomecánico según Edmunds, ya

que debe reducirse en aducción y en oposición antes de realizar la fijación, o
ocasionalmente por reducción abierta y osteosíntesis con tornillos de
minifragmentos HCS, nosotros hemos intentado siempre de entrada , una

37
reducción cerrada llevando el pulgar en máxima aducción y oposición con
torsión en pronación al final, previa anestesia local, y manteniéndola
mediante una manopla, protegida con felpa en la base del 1er y 5o.
metacarpianos, esta posición de aducción durante 3-4 semanas. Nuestros
resultados justifican un tratamiento cerrado en este tipo de lesión. (Figura
8.21B)

TRATAMIENTO QUIRURGICO (osteosíntesis).

Los propósitos de la reducción abierta con fijación interna son:
a.Restauración de la forma anatómica exacta por medio de un alineamiento
preciso de los fragmentos mediante aducción y oposición.
b.Reasumir inmediatamente la función mediante ejercicios, activos
c.La inmovilización interna de los fragmentos debe asegurar la consolidación
de la fractura.

FIGURA 8.22. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas .

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico

son:

1- Fracturas inestables (Oblicuas)

2- Fracturas intra-articulares
3- Luxofracturas (Bennett)
4- Luxaciones irreductibles
5- Fracturas múltiples.
6- Fracturas expuestas.

Figura 8.23. Placa de osteosíntesis

Indicaciones secundarias

1. Artrodesis I. F.
2. Osteotomía correctora de consolidación defectuosa.
3. Pseudoartrosis.

38
 4. Pérdidas óseas (heridas por arma de fuego) interponiendo injertos
óseos (Fracturas muy conminutas).

FIGURA 8.24. Diferentes métodos de osteosíntesis en la mano.

5-LESIONES ARTICULARES

1. Lesiones Ligamentosas. Cada una de las articulaciones consta

esencialmente de dos terminaciones óseas cubiertas de cartílago, unidas por
una cápsula articular; esta cápsula se refuerza sin embargo a ambos lados
de la articulación y sobre la superficie palmar formando los ligamentos
colaterales y la placa volar, respectivamente, elementos esenciales para la
estabilidad de estas articulaciones.

En las articulaciones interfalángicas (I.F.) los ligamentos colaterales están

tensos en todas las posiciones de flexo-extensión. En cambio las
articulaciones metacarpofalángicas (M.F.) sólo son estables en flexión, por la
configuración de la cabeza metacarpiana, que en esa posición tensiona los
ligamentos colaterales. Si estas articulaciones se inmovilizan en extensión,
los ligamentos colaterales quedan laxos y al retraerse impiden posteriormente
la flexión, dando lugar a rigidez en extensión.

Por estas razones, la posición de seguridad o de protección para la mano

implica dejar siempre las articulaciones M.F. en el máximo de flexión con las
I.F. en extensión o moderada flexión, pues a partir de esta posición es fácil
reasumir la movilidad de la mano.(Figura 8.17)
La posición funcional de la mano, depende en gran parte de la posición de la
muñeca; si ésta se halla en dorsiflexión, la mano asume una posición
funcional natural; con flexión palmar de muñeca, la mano es completamente
antifuncional. Por eso la muñeca debe incluirse siempre en cualquier
inmovilización de la mano y siempre en ligera dorsiflexión. Figura 8.26
El equilibrio de la mano es el resultado del intercambio entre los movimientos
fuertes que provienen de músculos extrínsecos (del antebrazo) y los

39
movimientos finos que resultan de la activación de músculos pequeños
(intrínsecos) de la mano.
Los tendones de estos músculos tienen su inserción especialmente en la
falange media y distal. Su ruptura total o parcial produce una distorsión
funcional, sobre todo del arco longitudinal.

FIGURA 8.25. Debido al radio de rotación excéntrico alrededor del eje de la cabeza del
metacarpiano, la flexión de la falange hace que los ligamentos laterales entren en tensión.
La laxitud en extensión permite un poco de movimiento lateral, pero al retraerse impide
posteriormente la flexión de la M.F.

FIGURA 8.26 A. Posición funcional de seguridad

1. Dorsiflexión de muñeca
2. Flexión de M.F.
3. Extensión de I.F.

EL ESGUINCE es la ruptura parcial o total de un ligamento, por distensión

violenta de una articulación.

El esguince se clasifica en tres grados de acuerdo con la magnitud de la

ruptura de sus fibras.

40
En el esguince grado I, existe distensión de las fibras de un ligamento, sin
signos de inestabilidad. Se presenta dolor, grado variable de hinchazón y
limitación del movimiento, como resultado de la hemartrosis.
El esguince grado II, es clínicamente similar, pero existe inestabilidad
lateral o dorsal. En el esguince grado III hay ruptura del ligamento
colateral o de la placa volar.

Para establecer el diagnóstico de esguince es preciso eliminar el dolor,

mediante un bloqueo digital, que tiene tres finalidades:

1-Prueba de la estabilidad lateral y dorsal.

2-Prueba de la movilidad activa.
3-Radiografías para medir el bostezo articular y la inestabilidad dorsal.

El esguince grado III del ligamento colateral produce un bostezo lateral

(Figura 8.27). En los dedos es más frecuente el esguince del colateral radial.
Una de las lesiones más incapacitantes es la ruptura del colateral ulnar de la
articulación M.F. del pulgar, que se traduce por una debilidad de la pinza
entre pulgar e índice y una inestablidad en flexión de unos 30°. Al hacer la
prueba de la estabilidad lateral (bostezo) es importante recordar que debe
hacerse en extensión para probar las articulaciones I. F. de los dedos y en
flexión para examinar las articulaciones M. F (Figura 8.27B). Una
inestabilidad dorsal en hiperextensión, supone daño de la placa volar y
requiere estudio radiográfico para ver si existe avulsión ósea suficiente para
dar inestabilidad o luxación.

A B

Figura 8.27. A: Signo del bostezo lateral de pulgar a nivel M.F. B: Bostezo lunar de la M.F.

Manejo de las lesiones ligamentosas: Hecho el diagnóstico de esguince

grado I o II, debe inmovilizarse la articulación con una férula palmar o dorsal,
en flexión de los dedos, durante 2-3 semanas.
Las rupturas totales deben inmovilizarse con tubo de yeso para los dedos y
manopla de yeso con flexión de la M.F., durante tres semanas. Si retirado el
yeso persiste la inestabilidad, debe programarse para una reconstrucción
quirúrgica del ligamento.
El único esguince GIII que es quirúrgico de entrada, es la ruptura del
ligamento colateral ulnar de la articulación metacarpofalángica del pulgar,
pues el tendón del aductor del pulgar se interpone entre los extremos del
ligamento y no los deja cicatrizar.

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Si los esguinces grado I y II no se inmovilizan, persiste como secuela una
articulación dolorosa, aumentada de volumen y con movilidad limitada por
engrosamiento de las estructuras periarticulares. En estos casos es bastante
frecuente la utlización del sobandero, que aumenta el derrame intrarticular y
deja unas articulaciones "cabezonas", dolorosas y rígidas, que requieren ser
referidas al especialista.

2. Luxaciones: Son la manifestación de los esguinces grado III.

a) Articulaciones I.F. Las luxaciones pueden ser dorsales o laterales. A

veces la violencia de la hiperextensión es tal, que se abre la piel a nivel del
pliegue de flexión palmar. La presencia de una herida abierta sobre dicho
pliegue debe hacer sospechar que hubo luxación abierta y la herida debe
desbridarse y lavarse apropiadamente (Figura 8.29).
Estas luxaciones implican ruptura total de uno o varios de los ligamentos,
especialmente la luxación palmar, que afortunadamente es muy rara. Es
importante recordar que estas luxaciones se denominan teniendo en cuenta
la situación del segmento distal.

b) Articulación M.F. La luxación de la articulación M.F. del índice se ha

descrito casi siempre como la luxación irreductible, ya que la cabeza del
metacarpiano queda atrapada entre el tendón lumbrical, el flexor profundo y
la placa volar.
La luxación dorsal de la MF del pulgar es más frecuente y su deformidad es
típica: Figura 8.28
1. La falange proximal se halla en hiperextensión
2. El dedo se encuentra acortado y
3. Existe una prominencia sobre la cara palmar del dedo

FIGURA 8.28 .Luxación de la M.F. del Pulgar. Diagnóstico, reducción y manopla de yeso.
La luxación M.F. del índice es quirúrgica de entrada.

Manejo de las luxaciones. La mayoría de estas luxaciones reducen

fácilmente al aumentar manualmente la deformidad y haciendo luego

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tracción longitudinal seguida de flexión, posición en la cual debe inmovilizarse
la articulación lesionada.
Tomando como ejemplo la luxación M.F. del pulgar, los pasos a seguir son
los siguientes: (Figura 8.28)

a. Anestesia proximal con bloqueo de muñeca o digital con Xilocaina al 1%

sin epinefrina.
- Primero se enrolla un vendaje de gasa alrededor del pulsar del paciente,
previamente untado con tintura de benjuí y alrededor de la mano del médico.
- Se coloca el pulgar en hiperextensión, aumentando la deformidad.
- El médico coge el pulgar del paciente con su pulgar e índice y, mientras
ejerce tracción sobre el pulgar hiperextendido, empuja la base del pulgar en
sentido distal a la posición opuesta a la cabeza del metacarpiano.
- Una vez reducida la luxación, se flexiona el dedo y se inmoviliza con una
manopla de yeso colocando el pulgar en flexión y aducción, en la M.F.
(Figura 8.30).

Al tratar de reducir una luxación de las I.F o de la M.F. pueden suceder tres
eventualidades:
1- Se obtiene una reducción fácil y estable. Es lo más frecuente.
2- Se consigue una reducción fácil pero inestable.
3- La luxación no reduce, es irreductible. Esto generalmente significa que la
cabeza del hueso proximal se ha salido a través de un ojal de cápsula, que
impide luego su reducción. Sucede a menudo con la luxación M.F. del
índice. FIGURA 8.28-2

Figura 8.29: Luxación irreductible de la MF del índice y se reducción dorsal

FIGURA 8.30. Luxación abierta I.F.P índice FIGURA 8.31: Inmovilizaciones.

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 En el primer caso se coloca la articulación en reposo en posición de flexión,
mediante una férula de aluminio dorsal, fijada con esparadrapo y que
incorpora solamente la articulación lesionada (Figura 8.31). Si se trata de una
luxación M.F, es necesario insertar la férula en una manopla de yeso.

Deben referirse al especialista:

-Las luxaciones abiertas de las I.F. aunque hayan sido reducidas, pues deben
desbridarse y lavarse profusamente, con ampliación de la herida, en sala de
operaciones (Figura 8.30).
-Las luxaciones irreductibles.
-Las luxaciones inestables, especialmente si a los Rx se encuentran
fragmentos óseos yuxtarticulares.

3. LESIONES TENDINOSAS CERRADAS. Son generalmente de tres clases:

a. Dedo en martillo (mallet)

b. Deformidad en ojal (botonera)
c. Ruptura del flexor profundo

A. DEDO EN MARTILLO (de beisbolista) agudo. Es la ruptura del aparato

extensor sobre la articulación I.F.D. en su inserción en la base de la falange
distal.
El mecanismo del trauma es la producción de una fuerza brusca que lleva la
falange distal en flexión aguda, estando contraído el tendón extensor (pelota
de béisbol).
Hay tres tipos o grados de la lesión:

1. No existe ruptura completa del tendón, sino elongación, pero faltan los
5-10° últimos grados de la extensión.

FIGURA 8.32. Dedo en martillo. Clasificación y tratamiento.

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2. Ruptura completa del tendón a nivel de su inserción en la falange distal.
No hay extensión activa y el dedo se va en flexión por la acción del flexor
profundo.
3. Avulsión de un fragmento de falange con el tendón ocurre en el 25% de
los casos. Si existe subluxación, generalmente a los Rx se observa
fragmento óseo superior al 50% de la superficie articular.
Esta lesión traumática y deportiva con demasiada frecuencia pasa
desapercibida por el médico que desconoce su existencia y la convierte en
una lesión crónica de pronóstico incierto.

Al pasar el tiempo el dedo en martillo se acompaña de hiperextensión de la

falange media (deformidad en cuello de cisne).

Tratamiento de la lesión aguda :(Hasta cuatro semanas de producida la

lesión). Los grados I, II y III-a (avulsión de menos del 50%) se tratan con
férula en ligera hiperextensión durante 8-10 semanas.
Solamente son tributarias de cirugía las lesiones grado III-b (con avulsión
superior al 50% de la superficie articular) y las lesiones crónicas que
produzcan perturbación funcional importante.

B. DEFORMIDAD EN OJAL (BOTONERA). Es el resultado de una ruptura

total o parcial de la bandeleta central del aparato extensor, con o sin avulsión
ósea de la base de la falange media. El mecanismo de producción es una
fuerte flexión de la I. F.P. o una rara luxación palmar de la I.F.P.
La deformidad típica es de flexión de la I.F.P y debido a la migración palmar
y al acortamiento de las bandeletas laterales se produce una hiperextensión
secundaria de la I.F.D.

Tratamiento de la lesión aguda: Confirmado el diagnóstico con el bloqueo

anestésico digital, con más de 30° de pérdida de la extensión, debe
inmovilizarse la articulación I.F.P. en extensión (tubo de yeso o férula de
aluminio palmar) durante ocho semanas.
Si se encuentra avulsión ósea después de la luxación palmar de la I.F.P.
debe referirse el paciente para tratamiento quirúrgico, del cual también son
tributarios los pacientes vistos tardíamente.

FIGURA 8.33. Deformidad en ojal. (Esquema de tratamiento).

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C. RUPTURA DE FLEXOR PROFUNDO. Es una lesión rara, cuyo
diagnóstico debe sospecharse sólo en presencia de una incapacidad del
paciente para flejar la articulación I.F.D. del anular por dolor a ese nivel o en
el trayecto del flexor profundo del dedo. Es realmente una emergencia
quirúrgica durante las primeras semanas, ya que después sólo se puede
hacer artrodesis de la I.F.D para hacer trabajar únicamente la flexión IFP al
flexor superficial.

8.34. Avulsión del flexor profundo del anular izquierdo

6-CONTUSIONES

Una contusión sobre el dorso de la mano produce hinchazón inmediatamente

después de la lesión. Secundaria a hemorragia y edema de los tejidos
alrededor de los tendones. Al tratar el paciente de reasumir la flexión, las
adherencias se rompen, produciendo más hemorragia y edema y un ciclo que
puede llegar a ser difícil de romper.
La aplicación local de hielo inmediatamente después de la contusión, seguido
de inmovilización sobre una férula palmar removible durante 2-3 días, con
reiniciación suave de la movilidad es el mejor método para evitar que este
problema llegue a presentarse.
Una vez establecido el ciclo, se inmoviliza la mano, con sesiones diarias de
calor local, y flexión suave seguida de la aplicación de hielo. Este programa
es mejor hacerlo bajo supervisión especializada.

FIGURA 8.35. Contusión del dorso de la mano con gran edema.

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7-SINDROME DE COMPARTIMIENTO

Retracción isquémica de Volkmann. La hinchazón rápida del antebrazo,

por trauma cerrado (aplastamiento) o por oclusión incompleta de los vasos
del antebrazo produce isquemia de los músculos de antebrazo y mano por
aumento de la presión subfascial; aparece dolor intenso, disminución de la
circulación periférica, , frialdad de piel, compresión nerviosa con parestesias
(hormigueo), hipoestesia y finalmente parálisis, cuadro final conocido como
contractura isquémica de Volkmann, un problema muy serio con pérdida de la
sensibilidad y severa limitación de la función motora. Es el resultado de
traumas abiertos o cerrados, como las personas que yacen sobre sus
extremidades durante períodos prolongados después de una sobredosis de
droga o como consecuencia de un yeso apretado. REVISAR EL TEMA EN
EL CAPÍTULO 2

MANO POLITRAUMATIZADA.

8-FRACTURAS EXPUESTAS.

Como su nombre lo sugiere, la mano politraumatizada es aquella en que se

encuentran lesionadas múltiples estructuras óseas y blandas de la mano en
grado variable en un incidente traumático. Para enfocar este conjunto de
lesiones complicadas de la mano se requiere un plan quirúrgico que permita
integrar el manejo de estos tejidos severa y parcialmente afectados
siguiendo los delineamientos esbozados en el capítulo III, para el cuidado
primario de las heridas de la mano por el método de la cirugía por etapas.

1-Nuestra primera consideración debe ser la herida. VER MANEJO DE

HERIDAS EN EL CAPITULO 2
La mayoría de los traumas de la mano están relacionados con heridas
contusas, sucias, ya sea por explosiones, aplastamiento o aplastamiento con
quemaduras. En estas situaciones la preocupación inicial debe ser la
exploración de la herida para evitar daño de las estructuras no lesionadas
mediante el desbridamiento subsiguiente de tejidos desvitalizados.

En ciertos casos esta exploración debe incluir fasciotomía, especialmente

cuando no encontramos en presencia de heridas relativamente pequeñas
asociadas con gran aplastamiento o compresión de la mano.

Así, mediante incisiones fisiológicas para exponer y proteger estructuras no

lesionadas, realizando fasciotomías, o si es necesario, fasciectomías para
descomprimir los compartimientos de la mano y remover los tejidos que
tienen una vascularización deficiente, podemos llegar a obtener una herida
quirúrgicamente limpia. El objetivo de esta etapa es salvar todos los tejidos
útiles y viables, que aunque inicialmente viables, pueden necrosarse por el
compromiso circulatorio del edema. Este desbridamiento incluye la resección
de todos los tejidos mortificados y desvitalizados.

1-Resecar la fascia que tolera mal la infección.

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2-Músculo que no tenga la consistencia normal, está necrótico y debe ser
extirpado.
3-La piel, aún muy contusionada, debe conservarse en lo posible, ya que
puede servir como injerto posteriormente.
4-Los tendones, nervios y vasos no deben resecarse.

Una vez llevado a cabo un desbridamiento minucioso y consciente, puede

reducirse la flora bacteriana mediante el lavado profuso, a presión, con
solución salina o Lactato de Ringer.

2-Conseguido el control de la herida, nuestra segunda preocupación es la

estabilización ósea. En el momento de la lesión, existía un deslizamiento
tendinoso y una movilidad articular normal con poco o mínimo esfuerzo. Si
podemos mantener este sistema de deslizamiento, podremos minimizar el
peor problema asociado con la mano traumatizada que es la rigidez.
Por eso nuestro segundo propósito, ya sea inmediatamente o 3-5 días
después debe ser la estabilización del esqueleto inestable.

Para ello podemos utilizar como técnicas de estabilización (Figura 8.36.)

1-Alambres de Kirschner
2-Espaciadores de alambre de Kirschner en zig-zag, o bayoneta, para
mantener la longitud previa del hueso con pérdidas segmentarias.
3-Injerto óseo primario diferido para reemplazar estas pérdidas
segmentarias de hueso.

Figura 8.36. Métodos de estabilización ósea primaria.

Si conseguimos esta estabilización ósea en los primeros días, podemos

mover estas articulaciones y deslizar los tendones en forma precoz y
comprobar que la prevención es considerablemente más efectiva que el
tratamiento de la rigidez.

3-La tercera preocupación es la rehabilitación. Una vez obtenida una herida

quirúrgicamente limpia y abierta y un esqueleto estable, podemos iniciar la

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rehabilitación de la mano. Esto implica movilidad activa y activa asistida con o
sin tracción elástica para aumentar el arco de movimiento. En este momento
deben utilizarse todas las modalidades físicas de tratamiento, a partir del 4-5°
día para conseguir el máximo de movilidad de la mano a través del
movimiento completo de todas las articulaciones de la mano.
Una vez iniciado nuestro programa activo de rehabilitación de todo el
miembro superior, es decir hombro, codo, muñeca y dedos podemos
continuar con la siguiente etapa de nuestro programa.

4-El cierre (diferido) de la herida con injertos de piel , sutura directa o algún
colgajo de piel, que de ser necesario debe diseñarse de tal manera que no
interfiera con la rehabilitación de la mano, es decir, que no coloque la mano
en posición dependiente o impida la movilidad de muñeca y dedos. Si no se
consigue fácil la movilidad articular, se pierden todos nuestros esfuerzos al
estabilizar las estructuras óseas.

4-Actualmente se dispone de muchas técnicas quirúrgicas para sustituir

nervios, tendones y pérdida ósea y pueden emplearse en los primeros días
después del trauma inicial cuando se tiene una mano móvil y estable, con
disminución de la reactividad y con una herida cicatrizando adecuadamente.

5-Siguiendo fielmente los principios de este sistema de cirugía por etapas , o

mediante una segunda revisión, se pueden manejar en igual forma las
siguientes lesiones específicas, tomando como principio básico salvar
temporalmente los tejidos viables, pero no funcionales, como por ejemplo, la
piel del índice, sin tendones ni huesos, utilizada como colgajo de relleno.

Estas lesiones específicas incluyen lesiones aisladas y combinadas como:

1- Abrasiones.
2- Laceraciones.
3- Aplastamientos y estallidos
4- Avulsión y pérdida circunferencial de piel (en guante)
5- Máquinas exprimidoras, sierras, ventiladores, correas, prensas,
picadoras, molinos, trapiches etc.
6- Inyecciones a presión de grasas y solventes.
7- Bombas y ondas explosivas.
8- Heridas por armas de fuego.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

FRACTURAS DEL CARPO Y DE LA MANO.

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