Diagnóstico Imagen Columna

ISBN 978-84-71
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Jeffrey s. Ross, MD
Neuroradiology
Barrow Neurological Institute
StoJoseph's Hospital
Phoenix, AZ
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David Grant Medical Center

TravisAir Force Base, CA
Julia Crim, MD
Chief ofMusculoskeletal Radiology
Professor of Radiology
University of Utah School of Medicine ·
Salt Lake City, UT
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Jeffrey S. Ross, MD
Neuroradiology
Sto Joseph's Hospital
Phoenix, AZ
Kevin R. Moore, MD
Pediatric Neuroradiologist
Primary Children's Medical Center
Adjunct Associate Professor of Radiology
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, UT
Lubdha M. Shah, MD
Assistant Professor of Radiology
Division of Neuroradiology
Salt Lake City, UT
Bryson Borg, MD
Chief of Neuroradiology
David Grant Medical Center
Travis Air Force Base, CA
Julia Crim, MD
Chief of Musculoskeletal Radiology
Professor of Radiology
Salt Lake City, UT
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© 2012
© MARBÁN LIBROS
Joaquín María López, 72
28015 Madrid. España
Teléf.: (34) 91 543 55 55 ~
Fax: (34) 91544 13 80
Edición en español de:

Diagnostic Imaging. Spine, 2 e
Jeffrey S. Ross.. . [et al.].
Edición original
© Arnirsys Publishing, Inc.
© Jeffrey S. Ross, MD, Kevin R. Moore, MD, Lubdha M . Shah, MD, Bryson Borg, MD, Julia Crim, MD
published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc., USA and Arnirsys,
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tipificado en el artículo 274 c.P. que protege el derecho de propiedad industrial.
ISBN: 978-84-7101-790-1; (MARBÁN, S.L. - México, Centro y Sudamérica)

ISBN: 978-84-7101-760-4; (MARBÁN, S.L. - España)
ISBN: 978-1-931884-87-7-2010 (Arnirsys - Edición en inglés)
M-49.916 -LIV
Impreso en España. Printed in Spain ¡
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Bienvenidos a la segunda edición de DIAGNÓSTICO ¡Izott IMAGEN: COLUMNA. ¿Por qué una nueva edición?
Porque seis años son una eternidad teniendo en cuenta el rápido ritmo de cambio en nuestra
especialidad.
Esta edición contiene 40 diagnósticos nuevos y casi 4.000 imágenes. Miles de estas imágenes
son nuevas y hemos incluido nuevas y atractivas ilustraciones para destacar aspectos clave
del diagnóstico. El formato conserva la facilidad de uso de la primera edición, con diagnósticos
individuales comprensibles por separado, pero con una estricta integración dentro de cada sección.
Cada diagnóstico comienza con un recuadro de datos clave que permite conocer de inmediato los
principios básicos. El resto del texto mantiene un conciso formato en lista de viñetas, que permite
ofrecer abundante información y encontrar rápidamente el tema de interés. En esta edición, se emplea
texto corrido para las secciones introductorias, las cuales cubren campos muy variados que van desde
la embriología hasta la diseminación tumoral. También son nuevas las tablas, que permiten reunir
los datos y las mediciones importantes ordenadamente.
Estoy muy agradecido a los coautores y al fantástico equipo de Amirsys por todo el esfuerzo que
han dedicado a este libro. No encuentro palabras suficientes para describir las virtudes profesionales
de mis colaboradores, pues sin duda son «brillantes», «cuidadosos», «meticulosos», «diligentes» y
«enormemente competentes».
Esperamos que este libro de consulta sea muy útil para su trabajo diario .
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Jeffrey S. Ross, MD
N euroradiology
Sto Joseph's Hospital
Phoenix, AZ
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A Peg, Whitney, Tyler y Jamie, mis cimientos terrenales, con amor
Sabiduría ante todo; adquiere sabiduría.
y con todas tus posesiones, adquiere conocimiento.
Proverbios 4:7
JRS
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.. _ ,1 --~, ._ ; _
Edición del texto

Arthur G. Gelsinger, MA
Katherine Riser, MA
Dave L. Chance MA
Matthew R. Connelly, MA
Edición de las imágenes

Jeffrey J. Marmorstone
Edición del texto médico

Lea Alhilali, MD
Saeed Fakhran, MD
Ilustraciones
James A. Cooper, MD
. .. Lane R. Bennion, MS
Richard Coombs, MS
Laura C. Sesto; MA
Dirección artística y diseño

L;¡mra C. Sesto, MA
vii
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Hoyuelo coccígeo simple

Kevin R. Moore, MD
PARTE I
Quistes dermoides
Trastornos congénitos y Kevin R. Moore, MD
enfermedades genéticas Quistes epidermoides
Kevin R. Moore, MD
SECCiÓN 1 Anomalías de la masa celular caudal

Trastornos congénitos Médula espinal anclada
Kevin R. Moore, MD
Variantes anatómicas normales Síndrome de regresión caudal
Anatomía normal 1-1-2 Kevin R. Moore, MD
Jeffrey S. Ross, MD Disgenesia espinal segmentaria
Técnicas de medición 1-1-8 Kevin R. Moore, MD
Jeffrey S. Ross, MD Mielocistocele terminal
Variante normal 1-1-14 Kevin R. Moore, MD
Kevin R. Moore, MD Meningocele sacro anterior
Artefactos RM 1-1-18 Kevin R. Moore, MD
Kevin R. Moore, MD Meningocele intrasacro oculto
Variantes de la unión craneovertebral 1-1-24 Kevin R. Moore, MD
Kevin R. Moore, MD Teratoma sacrococcígeo
Raíces nerviosas conjuntas 1-1-28 Kevin R. Moore, MD
Kevin R. Moore, MD
Anomalías de la formación vertebral
Vértebra en limbo 1-1-32
Kevin R. Moore, MD
y de la notocorda
Fibrolipoma del filum terminal 1-1-36 Embriología de la unión craneovertebral '
Kevin R. Moore, MD Kevin R. Moore, MD
Islote óseo 1-1-38 Espectro de Klippel-Feil

Ventrículo terminal 1-1-40 Fallo de formación vertebral 1-1-120

Fallo de segmentación vertebral 1-1-124
Anomalías de la neurulación Kevin R. Moore, MD
Embriología general 1-1-44 Diastematomielia 1-1-128
Chiari 2 1-1-52 Duplicación vertebral parcial 1-1-132
Mielomeningocele 1-1-56 Fusión incompleta, elemento posterior 1-1-134
Lipomielomeningocele 1-1-60 Quiste neuroentérico 1-1-136
Lipoma 1-1-64
Kevin R. Moore, MD Anomalías congénitas
Seno dérmico posterior 1-1-68 Os odontoideum 1-1-140
viii
Chiari 1 1-1-144
Kevin R. Moore, MD
PARTE 11
Meningocele lateral 1-1-148
Kevin R. Moore, MD
Traumatismos
Meningocele vertebral posterior 1-1-152
Kevin R. Moore, MD
Displasia dural 1-1-156 1 SECCiÓN
Kevin R. Moore, MD
Columna vertebral, discos y
Enfermedades genéticas músculo paravertebral
Neurofibromatosis tipo 1 1-1-160
Kevin R. Moore, MD Clasificación de las fracturas 11-1-2
Neurofibromatosis tipo 2 1-1-164 Jeffrey S. Ross, MD
Jeffrey S. Ross, MD Luxación atlooccipital 11-1-8
Acondroplasia 1-1-170 JuliaCrim,MD
, Bryson Borg, MD Lesión ligamentosa 11-1-12
Mucopolisacaridosis 1-1-174 BrysonBorg, MD
Bryson Borg, MD Fractura del cóndilo occipital 11-1-16
. Drepanocitosis 1-1-178 Bryson Borg, MD
Bryson Borg, MD Fractura de Jefferson de C1 11-1-20
Osteogenia imperfecta
...
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• Kevin R. Moore, MD
1-1-182 Bryson Borg, l\.W
Fijación rotatoria atloaxoidea 11-1-24

b---iJiti_Esclerosis tuberosa
Jeffrey S. Ross, MD
1-1-186 Jeffrey S. Ross, MD
Fractura de odontoides de C2 11-1-30
"iñ -1iii:ioI Osteopetrosis 1-1-190 Bryson Borg, MD
Kevin R. Moore, MD Fractura por estallido de C2 11-1-34
Enfermedad de Gaucher 1-1-192 Bryson Borg, MD
Kevin R. Moore, MD Fractura del ahorcado de C2 I1-1-38
Ocronosis 1-1-194 Bryson Borg, MD
Kevin R. Moore, MD Lesión por hiperflexión cervical 11-1-42
Con juntivopatías 1-1-196 Bryson Borg, MD
Kevin R. Moore, MD Lesión por hiperextensión cervical 11-1-44
DJsplasia espondiloepifisaria 1-1-200 Bryson Borg, MD
Kevin R. Moore, MD Lesión por hiperflexión-rotación cervical I1-1-46
-Enanismo tanatofórico 1-1-204 Bryson Borg, MD
-Kevin R. Moore, MD Fractura por estallido cervical 11-1-48
Bryson Borg, MD
Lesión por hiperextensión-rotación cervical 11-1-50
SECCiÓN 2 Bryson Borg, MD
Escoliosis Lesión por flexión lateral cervical 11-1-52
Bryson Borg, MD
Escoliosis 1-2-2 Lesión de la columna posterior cervical 11-1-54
Julia Crim, MD Bryson Borg, MD
... Escoliosis neuromuscular 1-2-6 Hernia discal traumática 11-1-56
Julia Crim, MD Bryson Borg, MD
Escoliosis y cifosis congénitas 1-2-8 Fractura por estallido torácica y lumbar 11-1-58
Julia Crim, MD Julia Crim, MD
Escoliosis idiopática 1-2-12 Fractura de carilla-lámina toracolumbar 11-1-62
Julia Crim, MD BryS071 Borg, MD
Escoliosis degenerativa 1-2-14 Luxación por fractura 11-1-64
Jeffrey S. Ross, MD Brysol1 Borg, MD
Cifosis idiopática 1-2-18 Fractura de Chance 11-1-66
Julia Crim, ;VID Julia Crim, MD
Síndrome de espalda plana 1-2-20 Lesión por hiperextensión torácica y lumbar 11-1-72
Lubdha M. Shah, MD Bryson Borg, MD
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Fracturas por compresión 11-1-74

Bryson Borg, MD PARTE 111
Fractura por compresión anterior torácica 11-1-78
Julia Crim, MD
Enfermedades degenerativas
Fractura por compresión lateral torácica 11-1-82
y artritis
Julia Crim, MD
Fractura por compresión anterior lumbar 11-1-84
Bryson Borg, MD SECCiÓN 1
Fractura por compresión lateral lumbar 11-1-86 Enfermedades degenerativas
Bryson Borg, MD
Fractura de carillas articulares lumbares Nomenclatura de la discopatía degenerativa I1I-1-2
posteriores 11-1-88 Jeffrey S. Ross, MD
Bryson Borg, MD Discopatía degenerativa I1I-1-6
Fractura sacra traumática 11-1-90 Jeffrey S. Ross, MD
Julia Oim, MD Cambios degenerativos del platillo vertebral I1I-1-12
Fractura por sobrecarga del pedículo 11-1-94 Jeffrey S. Ross, MD
Bryson Borg, MD Abombamiento discal
Fractura por insuficiencia sacra 11-1-98 Jeffrey S. Ross, MD
Bryson Borg, MD Rotura anular, disco intervertebral
Jeffrey S. Ross, MD
Hernia discal intervertebral cervical
Jeffrey S. Ross, MD
SECCiÓN 2 Hernia discal intervertebral torácica
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Médula espinal, duramadre y
vasos sanguíneos
Jeffrey S. Ross, MD
Hernia discal intervertebrallumbar
Jeffrey S. Ross, MD
. .
Lesión medular espinal sin alteraciones Extrusión discal intervertebral forarifihal.
radiológicas 11-2-2 Jeffrey S. Ross, MD
Kevin R. Moore, MD Artropatía fa cetaria cervical
Siringomielia postraumática 11-2-6 Jeffrey S. Ross, MD
Bryson Borg, MD Artropatía facetaria lumbar
Contusión-hematoma medular espinal 11-2-10 Jeffrey S. Ross, MD
Bryson Borg, MD Quiste sinovial de articulación facetaria
Síndrome medular espinal central 11-2-14 Jeffrey S. Ross, MD
Bryson Borg, MD Enfermedad de Baastrup
Rotura dural traumática 11-2-18 JeffreyS. Ross, MD
Bryson Borg, MD Síndrome de Bertolotti
Hematoma epidural traumático 11-2-22 Jeffrey S. Ross, MD
Bryson Borg, MD Nódulo de Schmorl
Hematoma subdural traumático 11-2-26 Jeffrey S. Ross, MD
Bryson Borg, MD Enfermedad de Scheuermann
Lesión vascular cervical 11-2-28 Jeffrey S. Ross, MD
Bryson Borg, MD Estenosis central lumbar adquirida I1I-1-66
Fístula arteriovenosa traumática 11-2-34 Jeffrey S. Ross, MD
Bryson Borg, MD Estenosis vertebral congénita I1I-1-70
Degeneración walleriana 11-2-36 Jeffrey S. Ross, MD
Jeffrey S. Ross, MD Espondilosis cervical I1I-1-74
Jeffrey S. Ross, MD
Hiperostosis esquelética idiopática difusa I1I-1-78
Jeffrey S. Ross, MD
Osificación del ligamento longitudinal posterior I1I-1-82
Jeffrey S. Ross, MD
Osificación del ligamento amarillo I1I-1-86
Jeffrey S. Ross, MD
x
Seudotumor periodontoideo I1I-1-90 Osteomielitis fúngica y otras IV-1-16
feffrey S. Ross, MD Lubdha M. Shah, MD
Osteomielitis, C1-C2 IV-1-18
Lubdha M. Shah, MD
SECCiÓN 2
Artritis facetaria séptica IV-1-22
Espondilolistesis y espondilólisis Lubdha M. Shah, MD
Absceso paravertebral IV-1-26
Espondilolistesis I1I-2-2 Lubdha M. Shah, MD
feffrey S. Ross, MD
Absceso epidural IV-1-30
Espondilólisis I1I-2-6 Lubdha M. Shah, MD
feffrey S. Ross, MD
Absceso subdural IV-1-34
Inestabilidad I1I-2-10 Lubdha M. Shah, MD
feffrey S. Ross, MD
Mielitis vírica IV-1-38
Lubdha M. Shah, MD
SECCiÓN 3 Mielitis por VIH IV-1-42
Artritis inflamatorias, Lubdha M. Shah, MD
«:ristalinas y otras Infecciones oportunistas IV-1-46

Lubdha M. Shah, MD
Absceso, médula espinal IV-1-S0
I1I-3-2
Jeffrey s. Ross, MD
fulia, .Crim, MD " .• '
~: Meningitis espinal IV-1-S4
. Artritis idiopátiCa j~venH ' . I1I-3-8
n , 1' . . . Lubdha M. Shah, MD
'" 'i . fulla J1.rzm, MD . "
Equinococo IV-1-S8
\,S'Espofldilo( rtritis s'e ronegativa I1I-3-12 Lubdha M. Shah, MD
~ fulia ,Grim, MD .
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Esquistosomiasis IV-1-62
Espondiliti,s anquilo sante I1I-3-16
.,...... Lubdha M. Shah, MD
Cisticercosis IV-1-66
I1I-3-20
Lubdha M . Shah, MD
Mielitis sifilítica IV-1-70
I1I-3-24
Jeffrey s. Ross, MD
I1I-3-26
SECCiÓN 2
I1I-3-30 Enfermedades autoinmunitarias
e inflamatorias
I1I-3-32
Esclerosis múltiple IV-2-2
Lubdha M. Shah, MD
Neuromielitis óptica IV-2-6
Lubdha M. Shah, MD
Mielitis transversa aguda idiopática IV-2-10
Lubdha M. Shah, MD
Encefalomielitis diseminada aguda IV-2-14
Lubdha M. Shah, MD
I SECCIÓN 1 Síndrome de Guillain-Barré IV-2-18
_ Infe«:dones Lubdha M. Shah, MD
Polirradiculoneuropatía desmielinizante
Vías de propagación IV-1-2 inflamatoria crónica IV-2-22
feffrey S. Ross, MD Lubdha M. Shah, MD
Osteomielitis piógena IV-1-6 Sarcoidosis IV-2-26
Lubdha M. Shah, MD Lubdha M. Shah, MD
Osteomielitis tuberculosa IV-1-10 Degeneración combinada subaguda IV-2-30
Lubdha M. Shah, MD Lubdha M. Shah, MD
Espondilitis brucelósica IV-1-14 Osteomielitis multifocal recidivante crónica IV-2-34
Lubdha M . Shah, MD feffrey S. Ross, MD
xi
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Extramedular intradural
PARTE V Schwanoma V-1-84
Neoplasias, quistes y otras masas Bryson Borg, MD
Meningioma V-1-88
Bryson Borg, MD
Hemangiopericitoma V-l-92
SECCiÓN 1 Bryson Borg, MD
Neoplasias Neurofibroma V-l-96
Bryson Borg, MD
Tumores de la vaina nerviosa malignos V-I-IOO
Introducción y sinopsis Bryson Borg, MD
Diseminación de las neoplasias V-1-2 Metástasis diseminadas a través del líquido
Jeffrey S. Ross, MD cefalorraquídeo V-1-104
Bryson Borg, MD
Extradurales Paraganglioma V-I-I08
Bryson Borg, MD
Metástasis óseas blásticas V-1-6
Bryson Borg, MD Intramedular
Metástasis óseas líticas V-I-IO Astrocitoma V-1-112
Bryson Borg, MD
Lubdha M. Shah, MD
Hemangioma V-l-14
Ependimoma celular V-1-116
Bryson Borg, MD
Lubdha M. Shah, MD
Osteoma osteoide V-1-18 Ependimoma mixopapilar V-1-120 .
Julia Crim, MD
Lubdha M. Shah, MD
Osteoblastoma V-1-22 Hemangioblastoma V-1-124
Julia Crim, MD
Lubdha M. Shah, MD
Quiste óseo aneurismático V-1-26 Metástasis medulares espinales V-1-128
Julia Crim, MD
Lubdha M. Shah, MD
Tumor de células gigantes V-1-30 Melanocitoma V-1-132
Julia Crim, MD
Lubdha M. Shah, MD
Osteocondroma V-1-34 Ganglioglioma
Bryson Borg, MD
Lubdha M. Shah, MD
Condrosarcoma V-1-38
Bryson Borg, MD
Osteosarcoma V-1-42 SECCiÓN 2
Julia Crim, MD Quistes no neoplásicos e
Cordoma V-1-46 imitadores de tumores
Bryson Borg, MD
Sarcoma de Ewing V-1-52 Quistes
Julia Crim, MD
Artefacto por flujo de líquido cefalorraquídeo V-2-2
Linfoma V-1-56 Lubdha M. Shah, MD
Lubdha M. Shah, MD
Quiste aracnoideo V-2-4
Leucemia V-1-60 Lubdha M. Shah, MD
Lubdha M. Shah, MD
Quiste de la vaina de la raíz perineural V-2-8
Plasmocitoma V-l-64 Bryson Borg, MD
Lubdha M. Shah, MD
Siringomielia V-2-12
Mieloma múltiple V-1-68 Kevin R. Moore, MD
Lubdha M. Shah, MD
Tumor neuroblástico V-l-72 Masas no neoplásicas
Lubdha M. Shah, MD e imitadores de tumóres
Histiocitosis de células de Langerhans V-1-76 Lipomatosis epidural V-2-16
Lubdha M. Shah, MD Julia Crim, MD
Angiolipoma V-1-80 Variantes normales de médula ósea grasa V-2-18
xii
Displasia fibrosa V-2-20 Médula ósea vertebral hiperplásica V-3-68
Julia Crim, MD Lubdha M. Shah, MD
Enfermedad de Kummell V-2-22 Mielofibrosis V-3-72
Paquimeningitis hipertrófica V-2-24 Infarto óseo V-3-74
Jeffrey s. Ross, MD Jeffrey S. Rass, MD
Enfermedad de Hirayama V-2-26 Hematopoyesis extramedular V-3-76
Jeffrey s. Ross, MD Lubdha M. Shah, MD
Calcinosis tumoral V-3-80
Lubdha M. Shah, MD
SECCiÓN 3
Trastornos vasculares
y sistémicos PARTE VI
Lesiones vasculares Nervio periférico
y plexo nervioso
Anatomía vascular V-3-2
Jeffrey s. Rass, MD
Malformación vascular tipo 1 V-3-8
Jeffrey s. Ross, MD
SECCiÓN 1
Malformación vascular tipo 2 V-3-14
Lesiones del plexo nervioso
Jeffrey S. Rass, MD y del nervio periférico
Malfetp:lac.ión vascular tipo 3 V-3-18
Jeffrey,S. Ross, MD Anatomía normal de plexos y nervios VI-1-2
.h') T · - 1,k tauJ mación vascular tipo 4 V-3-22 Kevin R. Maare, MD
Jeffrey s. Ross, MD Tumor del surco superior VI-1-8
V-3-26 Kevin R. Moore, MD
Desnervación muscular VI-l-12
de arteria espinal V-3-30 Julia Crim, MD
MD Lesión por tracción del plexo braquial VI-1-14
medular espinal V-3-32 Kevin R. Maare, MD
Jeffrey s. Rass, MD Neuroma traumático VI-1-18
V-3-36 Julia Crim, MD
Neuritis idiopática del plexo braquial VI-l-22
V-3-40 Julia Crim, MD
Plexopatía por radiación VI-1-26
Hematoma subdural V-3-44 Kevin R. Moare, MD
Jeffrey s. Rass, MD Neuropatía hipertrófica VI-1-30
Siderosis superficial V-3-48 Kevin R. Maore, MD
Jeffrey s. Rass, MD Tumor de la vaina nerviosa periférica VI-1-34
Hemorragia medular no traumática V-3-52 Julia Crim, MD
Jeffrey s. Rass, MD Neurolinfomatosis periférica VI-1-38
Síndrome del cazador con arco V-3-54 Kevin R. Maare, MD
Jeffrey s. Ross, MD Neuropatía femoral VI-1-40
Kevin R. Moare, MD
Manifestaciones vertebrales Neuropatía cubital VI-1-42
de enfermedades sistémicas Kevin R. Moare, MD
Osteoporosis V-3-56 Compresión del nervio supraescapular VI-1-46
Enfermedad de Paget V-3-60 Compresión del nervio mediano VI-1-50
Lubdha M. Shah, MD Julia Clim, MD
Hiperparatiroidismo V-3-64 Neuropatía peronea común VI-1-52
Julia Crim, MD Kevin R. Maare, MD
Osteodistrofia renal V-3-66 Compresión del nervio tibial VI-1-54
xiii
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Disco artificial cervical VII-2-16

PARTE VII Lubdha M. Shah, MD
Disco artificial lumbar VII-2-20
Estudios de imagen Lubdha M Shah, MD
postoperatorios Placas y tomillos VII-2-24
Lubdha M Shah, MD
Jaulas VII-2-28
SECCiÓN 1 Lubdha M. Shah, MD
Complicaciones y estudios Implantes de artrodesis intersomática VII-2-30
de imagen postoperatorios Lubdha M Shah, MD
Dispositivos de espaciamiento interespinoso VII-2-34
Vías de abordaje quirúrgico VII-1-2 Lubdha M Shah, MD
Jeffrey S. Ross, MD Instrumentación de la escoliosis VII-2-38
Cambio postoperatorio normal VII-1-6 Lubdha M Shah, MD
Bryson Borg, MD
Complicaciones vertebrales postoperatorias VII-1-12
Jeffrey S. Ross, MD
Complicaciones de mielografía VII-1-18 SECCiÓN 3
Blyson Borg, MD Complicaciones posradiación
Complicaciones de vertebroplastia VII-1-22 y posquimioterapia
Bryson Borg, MD
Complicaciones de injerto óseo VII-1-26 Mielopatía por radiación VII-3-2
Jeffrey S. Ross, MD
Kevin R. Moore, MD
Síndrome de cirugía de columna lumbar fallida VII-1-30 Médula ósea vertebral pos radiación VII-3-6
Jeffrey S. Ross, MD
Kevin R. Moore, MD
Hernia discal recidivante VII-1-34 Radiculopatía lumbar anterior VII-3-10
Jeffrey S. Ross, MD
Kevin R. Moore, MD
Fibrosis peridural VII-1-38
Jeffrey S. Ross, MD
Aracnoiditis lumbar VII-1-42
Bryson Borg, MD
Aracnoiditis osificante VII-1-46
Bryson Borg, MD
Degeneración acelerada VII-1-48
Jeffrey S. Ross, MD
Infección postoperatoria VII-l-S2
Lubdha M Shah, MD
Seudomeningocele VII-l-S6
Jeffrey S. Ross, MD
Síndrome de fuga de LCR VII-1-60
Bryson Borg, MD
Deformidad posquirúrgica VII-1-66
Jeffrey S. Ross, MD
SECCiÓN 2
Implantes
Artefacto metálico VII-2-2
Lubdha M Shah, MD
Fracaso del implante VII-2-6
Lubdha M Shah, MD
Artrodesis de la unión craneovertebral VII-2-12
Lubdha M Shah, MD
xiv
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SECCiÓN 1
Trastornos congénitos
Variantes anatómicas normales

Anatomía normal 1-1-2
Técnicas de medición 1-1-8
Variante normal 1-1-14
Artefactos RM 1-1-18
Variantes de la unión craneovertebral 1-1-24
Raíces nerviosas conjuntas 1-1-28
Vértebra en limbo 1-1-32
Fibrolipoma del filum terminal 1-1-36
Islote óseo 1-1-38
VentrÍCulo terminal 1-1-40
Anomalías de la neurulación
Embriología general 1-1-44
Chiari 2 1-1-52
Mielomeningocele 1-1-56
Lipomielomeningocele 1-1-60
Lipoma 1-1-64
Seno dérmico posterior 1-1-68
Hoyuelo coccígeo simple 1-1-72
Quistes dermoides 1-1-76
Quistes epidermoides 1-1-80
Anomalías de la masa celular caudal

Médula espinal anclada 1-1-84
Síndrome de regresión caudal 1-1-88
Disgenesia espinal segmentaria 1-1-92
Mielocistocele terminal 1-1-96
Meningocele sacro anterior 1-1-100
Meningocele intrasacro oculto 1-1-104
Teratoma sacrococcígeo 1-1-108
Anomalías de la formación vertebral y de la notocorda

Embriología de la unión craneovertebral 1-1-112
Espectro de Klippel-Feil 1-1-116
Fallo de formación vertebral 1-1-120
Fallo de segmentación vertebral 1-1-124
Diastematomielia 1-1-128
Duplicación vertebral parcial 1-1-132
Fusión incompleta, elemento posterior 1-1-134
Quiste neuroentérico 1-1-136
Anomalías congénitas
Os odontoídeum 1-1-140
Chiari 1 1-1-144
Meningocele lateral 1-1-148
Meningocele vertebral posterior 1-1-152
Displasia dural 1-1-156
Enfermedades genéticas
Acondroplasia 1-1-170
Mucopolisacaridosis 1-1-174
Drepanoci tosis 1-1-178
Osteogenia imperfecta 1-1-182
Esclerosis tuberosa 1-1-186
Osteopetrosis 1-1-190
Enfermedad de Gaucher 1-1-192
Ocronosis 1-1-194
Conjuntivopatías 1-1-196
Displasia espondiloepifisaria 1-1-200
Enanismo tanatofórico 1-1-204
_ .. ---_.~~..: : ~::.::!:~;..:.: ...- ':'_'":: . ':<.).z:.~,,:,:.; '.__,_
ANATOMíA NORMAL
(f)
g
e Anatomía en los estudios de imagen Lumbar
'(1)
Ol En la columna vertebral hay 33 vértebras que tienen • Los cuerpos vertebrales lumbares son grandes, an
e dos componentes: una masa ósea ventral cilíndrica que es chos y gruesos, y carecen de agujero trasversal y de
o
ü
(f)
el cuerpo vertebral y el arco posterior. carillas articulares costales. Los pedículos son resis
o 7 cuerpos vertebrales cervicales, 12 torácicos y tentes y están dirigidos hacia atrás. Las apófisis arti
e
'
O S lumbares culares superiores están en dirección posteromedial
(j) • 5 elementos fusionados forman el sacro y casi enfrente una de otra. Las apófisis articulares
~ • 4-5 huesecillos de forma irregular constituyen el cóc
cix
inferiores presentan dirección anterior y lateral
Articulaciones
(J)
C1l Arco • Una sinartrosis es una articulación inmóvil con car
(,)
:;:: • 2 pedículos, 2 láminas, 7 apófisis (1 espinosa, 4 arti tílago, y está presente durante el desarrollo y en la
'CIl
C culares, 2 transversas) primera década de vida. La articulación neurocentral
CIl
m • Los pedículos están unidos a la cara posterolateral aparece en el punto de unión entre dos centros de
(J) del cuerpo osificación para las dos mitades del arco y del cen
CIl trum vertebral
"tJ • Los pedículos están unidos a un par de láminas pla
C1l
"tJ
nas arqueadas • Una diartrosis es una articulación sinovial verdadera
CIl • La lámina tiene una proyección posterior denomina en las apófisis articulares, articulaciones costoverte
...
E da apófisis espinosa brales y articulaciones atloaxoidea y sacroilíacas. La
~ • Las apófisis espinosas nacen en los lados de los arcos articulación atloaxoidea mediana es de tipo pivote.
c Todas las demás son articulaciones deslizantes
CIl • 2 apófisis articulares (cigapófisis) que forman diar
> trosis: 1) la apófisis superior contiene una carilla arti • Las anfiartrosis son articulaciones móviles no sino
(J)
o cular (superficie) con la superficie dirigida hacia pos viales de tejido conjuntivo. La sínfisis es una unión
:t:: terior, y 2) la apófisis inferior contiene una superficie entre dos huesos mediante fibrocartílago, como el
c
'CIl con la superficie dirigida hacia ventral disco intervertebral. La sindesmosis es una conexión
m ligamentosa frecuente en la columna, como los liga
c La pars interarticularis (porción interarticular) es la
o(,) parte del arco entre las superficies articulares superior e mentos amarillos pares, ligamentos intertransversos
(J) inferior de todos los elementos móviles por debajo del y ligamentos interespinosos. El ligamento supraespi
o atlas. Esta región está posicionada para soportar fuerzas noso forma una sindesmosis impar
...c biomecánicas de traslación que desplazan las superficies • La articulación atlooccipital está formada por una
.E
(J) superiores en dirección ventral, mientras. que las super diartrosis entre las masas laterales del atlas y los cón
C1l
¡!: ficies inferiores permanecen unidas al arco posterior (es dilos occipitales y por las sindesmosis de las mem
pondilólisis). C2 tiene una relación anterior peculiar entre branas atlooccipitales. La membrana AO anterior es
la superficie superior y la superficie inferior en posición la prolongación del LLA. La membrana AO posterior
posterior. Esta relación alarga la pars interarticularis C2, es el homólogo de los ligamentos amarillos
que es el sitio de la fractura del ahorcado. • La articulación atloaxoidea es una articulación de pi
Cervical . vote. El ligamento transverso mantiene la relación
• Los cuerpos cervicales son pequeños y delgados en entre la odontoides y el arco anterior del atlas. Hay
comparación con el tamaño del arco y del agujero, cavidades sinoviales entre ligamento transversol
con un diámetro transverso> AP. Los bordes laterales odontoides y uniones atlaslodontoides
de la superficie superior del cuerpo están girados ha Disco
cia arriba en las apófisis unciformes. El agujero trans • El disco intervertebral tiene tres partes: el platillo
verso perfora la apófisis transversa cartilaginoso, el anillo fibroso y el núcleo pulposo.
• Cl no tiene cuerpo y forma una masa ósea circular. La altura del espacio discal lumbar aumenta por lo
Las carillas superiores de Cl son óvalos grandes que general en dirección caudal. El anillo está formado
miran hacia arriba mientras que las superficies infe por fibras colágenas concéntricas que contienen el
riores tienen forma circular. Cl tiene apófisis trans núcleo pulposo central. Estas fibras se insertan en la
versas grandes con fusión de los tubérculos anterior cortical vertebral por fibras de Sharpey y también se
y posterior unen a los ligamentos longitudinales anterior y pos
• El complejo C2 está formado por el cuerpo de axis y terior. En la periferia del anillo predomina el coláge
la apófisis odontoidesldiente del axis. La odontoides no tipo 1 mientras que en la zona central predomina
procede embriológicamente del centrum de las pri el colágeno tipo 11. El contorno normal de la cara
meras vértebras cervicales posterior del anillo depende del contorno del pla
• C7 tiene una morfología de transición con una apó tillo adyacente. Lo habitual es que sea ligeramente
fisis espinosa prominente cóncavo en el plano axial, aunque con frecuencia en
Torácica L4-L5 y en L5-Sl esta zona posterior suele ser pla
• Los cuerpos tienen forma de corazón y su tamaño na o incluso convexa. Una imagen convexa solo en
aumenta en dirección caudal las imágenes axiales no debería interpretarse como
• Hay superficies para articular con las costillas y las abombamiento degenerativo
láminas son anchas y gruesas. Las apófisis espinosas • El núcleo pulposo es un vestigio de la notocorda em
son largas, con dirección caudal oblicua. Las super brionaria y está formado por una matriz de proteo
ficies superiores son delgadas y están dirigidas hacia glucanos con condrocitos dispersos bien hidratada
I atrás
• TI tiene una superficie completa para la cabeza
no compresible. Los proteoglucanos forman un com
ponente macromolecular principal con 6-sulfato de
de la primera costilla y una hemisuperficie inferior condroitina, sulfato de queratano y ácido hialuróni
1 para la cabeza de la segunda costilla
• T12 es similar a los cuerpos de las vértebras lumba
co. Los proteoglucanos tienen un núcleo de proteína
unido a múltiples cadenas de glucosaminoglucanos.
res altas con la superficie inferior en dirección más El núcleo ocupa una posición excéntrica dentro de
2 lateral los confines del anillo posterior al centro del cuerpo
ANATOMíA NORMAL
C/)
El
vertebral. Al nacer, alrededor del 85-90% del núcleo taria se divide en ramas posterior y lateral. La rama 'c
'Q)
es agua. Esta proporción de agua disminuye progresi lateral irriga la musculatura posterior y la rama pos en
vamente al avanzar la edad. En las imágenes axiales terior pasa lateral al agujero emitiendo rama(s) res e
O
en T2 haya menudo una hipointensidad lineal ante ponsable de la mayor parte de la irrigación del hue ü
C/)
roposterior dentro del núcleo pulposo, la hendidura so y del contenido del conducto raquídeo. La rama o
intranuclear. Esta zona con tejido fibroso más promi central posterior irriga el disco y el cuerpo vertebral E
O
nente no debería interpretarse como aire o calcifica mientras que la rama prelaminar irriga la superficie Ci)
ción intradiscal interna del arco, los ligamentos amarillos y el teji ro
~
Ligamento longitudinal anterior (llA) do epidural regional. La rama neural que entra en ¡,;
• Sobre la superficie ventral de la columna desde el el agujero intervertebral (agujero o foramen neural) (ti
(.)
cráneo hasta el sacro. El LLA es más estrecho en la irriga la piamadre, la aracnoides y la médula espinal. :;;
,O)
columna cervical y está unido con firmeza a los ex La rama poslaminar irriga la musculatura que cubre c:
tremos de cada cuerpo vertebrales. Su inserción en la la lámina y emite ramas para el hueso O)
zona intermedia del disco es más débil
en
Nervios
Ligamento longitudinal posterior (llP) • Los nervios raquídeos están dispuestos en 31 pares y ~
'O
• En la superficie posterior de los cuerpos vertebrales agrupados regionalmente: 8 cervicales, 12 torácicos, (ti
'O
desde el cráneo hasta el sacro. El LLP tiene una con S lumbares, S sacros, 1 coccígeo O)
figuración denticulada segmentaria, más ancho en el • El ascenso medular espinal es la elevación congénita E...
espacio discal pero más estrecho y grueso a la altura aparente de la médula espinal relacionada con creci ~
del cuerpo vertebral miento vertebral diferencial c:
O)
Ligamentos craneocervicales • El trayecto de las raíces nerviosas es más largo y obli >
• Localizados delante de la médula espinal en tres ca cuo en los segmentos inferiores VI
O
pas: anterior, media y posterior. Los ligamentos an • El nervio Cl procede del segmento Cl y sale por en .'!::
cima de Cl c::
teriores son los ligamentos de la odontoides (apical ,O)
y alares) . El ligamento apical es una pequeña banda • El nervio C8 procede del segmento C7 y sale en C7-Tl en
c::
fibrosa que se extiende desde la punta del diente del • El nervio T6 procede del segmento TS y sale en T6-T7 O
(.)
axis al basión. Los ligamentos alares son gruesos liga • El nervio T12 procede del segmento T8 y sale en VI
mentos horizontales desde la superficie lateral de la T12-Ll O
• El nervio L2 procede del segmento no y sale en Ll-L2 ...O
c::
punta del diente del axis a la región anteromedial de
los cóndilos occipitales. La capa media está formada
por el ligamento cruciforme. El ligamento transverso
• El nervio S3 procede del segmento T12 y sale por el
agujero S3
-VI
(ti
¡!:
es un componente resistente del ligamento crucifor Las meninges son duramadre, aracnoides y piamadre
me desde detrás del diente del axis hasta la región • La duramadre es una cubierta densa y resistente
medial de las masas laterales de Cl. El componente correspondiente a la capa meníngea de la durama
craneocaudal consiste en una banda fibrosa que va dre craneal. El espacio epidural contiene grasa, tejido
desde el ligamento transverso en dirección superior conjuntivo laxo y venas. La duramadre acompaña
hasta el agujero magno y en dirección inferior hasta a los nervios raquídeos a través del agujero para fu
C2. En la región posterior, la membrana tectorial es sionarse con el epineuro. La inserción cefálica de la
la continuación del LLP y se inserta en el borde ante duramadre está en el agujero magno y la inserción
rior del agujero magno caudal en la cara posterior del cóccix
Arteria vertebral • La aracnoides es la cubierta media, delgada, delicada
• La arteria vertebral es la primera rama de la arteria y en continuidad con la aracnoides craneal. La arac
subclavia en ambos lados. Sube atravesando el aguje noides está separada de la duramadre por el espacio
ro transverso en la apófisis transversa. El primer seg subdural potencial
mento de la arteria vertebral va desde su origen hasta • La piamadre es la cubierta interna de tejido conjun
la entrada en el agujero de la apófisis transversa de tivo delicado muy próximo a la médula espinal. Las
las vértebras cervicales, habitualmente C6. La varian fibras longitudinales se concentran en la región late
te más frecuente es el origen de la arteria vertebral ral para formar los ligamentos denticulados situados
izquierda en el arco, entre las arterias carótida co entre las raíces anterior y posterior, y se unen a la
mún izquierda y subclavia izquierda (2-6%) . En estos duramadre en 21 puntos. Las fibras longitudinales se
casos la arteria vertebral entra casi siempre en el agu concentran en la región posterior para formar el sep
jero de la apófisis transversa CS. El segundo segmen tum posticum que une la cara posterior de la médula
to está dentro del agujero transverso hasta C2. Las espinal a la línea media posterior de la duramadre
raíces nerviosas pasan detrás de la arteria vertebral.
El tercer segmento empieza en C2 donde la arteria Lecturas recomendadas
forma un bucle y gira hacia lateral para ascender en
1. Modie MT et al: Lumbar degenerative disk disease. Radiology.
el agujero transverso Cl. Después gira hacia medial 245(1):43-61, 2007
cruzando sobre Cl en un surco. El cuarto segmen 2. Battie MC et al: Lumbar dise degeneration: epidemiology and genetics.
to comienza donde la arteria perfora la duramadre J Bone Joint Surg Am. 88 Suppl 2:3-9, 2006
y la aracnoides en el borde lateral de la membrana 3. Grunhagen T et al: Nutrient supply and intervertebral dise metabolism o
atlooccipital, con un trayecto ventral sobre el bulbo J Bone]oint Surg Am. 88 SuppI2:30-5, 2006
4. Haughton V: Imaging intervertebral disc degeneration. ] Bone Joint
para unirse con la arteria vertebral del otro lado y
formar la arteria basilar
Surg Am. 88 SuppI2:15-20, 2006
5. Roh JS et al: Degenerative disorders of the lumbar and cervical spine.
I
Irrigación de la columna vertebral Orthop Clin North Am. 36(3):255-62, 2005
• Arterias segmentarias pares (arterias intercostales,
lumbares) nacen de la aorta y se dirigen hacia dorso
6. Fardon DF et al: Nomenclature and cIassifieation of lumbar disc
pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the
North American Spine Society, American Society of Spine Radiology,
1
lateral alrededor de la zona central del cuerpo verte and American Society of Neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976).
bral. Cerca de la apófisis transversa la arteria segmen 26(5):E93-E113, 2001 3
'-~~ , ..l_--.;...-...:.... ..' -. ~ __'.'~...:...J.",--,'
ANATOMíA NORMAL J
(f)
.~
e
, (])
Ol
e
o
ü Atlas
(f)
o
E 7 cuerpos vertebrales
o cervicales
tí Axis
~
f--
(f)
~
()
~
'Q)
e
Q) 12 cuerpos vertebrales
el
(f)
torácicos
Q)
"C
~
"C
Q)
E
....
-Q)
e
Q)
>
Apófisis transversa
5 cuerpos vertebrales
lumbares
(f)
O Ala ilíaca
:t:::
C
'Q)
el
C Ala sacra sacros fusionados
O
()
4 cuerpos coccígeos
(f)
O
C
....
-
~
O
(f)
~
Plexo braquial
Raíz CS saliendo a nivel

C7-TI
Discos intervertebrales
torácicos Nervios intercostales
Raíz TI2 saliendo a nivel

T12-U
Discos intervertebrales
lumbares Raíz L4 saliendo a nivel
L4-LS
Plexo lumbosacro
Raíces nerviosas sacras
Nervio ciático
(Superior) Ilustración frontal de la columna vertebral que muestra la relación entre los 7 cuerpos vertebrales cervicales, 72 torácicos, 5 lumbares,
5 sacros fusionados y 4 coccígeos. Fijese que los cuerpos vertebrales cervicales son más pequeños con los agujeros neurales orientados a 45° y
cubiertos por la morfología peculiar de e7 y e2. Los cuerpos vertebrales torácicos tienen forma de corazón, con discos in ter vertebrales más
I delgados y están estabilizados por la jaula torácica. Los cuerpos vertebrales lumbares son más grandes, con apófisis transversas prominentes y discos
in ter vertebrales gruesos. (Inferior) Esta ilustración frontal muestra las raíces nerviosas raquídeas emergentes . e 7 sale entre el occipucio y e7
mientras que la raíz e8 sale entre e7 y T7 . Las raíces torácicas y lumbares salen debajo de sus pedículos respectivos.
1
4
ANATOMíA NORMAL
U)
.~
e
,(\)
Ol
e
(lzda.) La ilustración sagital de la O
u
uev muestra: 7) membrana U)
adooccipital anterior; 2) ligamento O
apical; 3) LLA, 4) ligamento ...eO
cruciforme; 5 membrana tectorial; U)
6) ligamento transverso; ~
7) ligamento longitudinal f-
posterior, y 8) membrana U)
atlooccipital posterior. Estrella ca
()
roja = basión. Estrella azul = :;:::;
opistión. (Dcha.) La vista 'Q)
posterior de la uev muestra: e
Q)
7) ligamento cruciforme superior; el
2) ligamento cruciforme; U)
Q)
3) odontoides anterior al "O
ligamento cruciforme; ca
"O
4) articulación atloaxoidea; Q)
5) ligamento atloaxoideo
...
E
accesorio; 6) ligamento
cruciforme inferior; 7) ligamento
transverso; 8 ) ligamento alar, y
9) articulación adooccipital.
-Q)
e
Q)
>
Estrella roja = basión. U)
O
:!::::
e
'Q)
el
e
o
()
(Izda.) La ilustración muestra U)
una vértebra cervical vista o
...eo
-
desde arriba. El cuerpo
vertebral es ancho en
U)
dirección transversal; el ca
conducto central es grande y ~
triangular; los pedículos tienen
una dirección posterolateral y
las láminas son finas. Las masas
laterales contienen el agujero
transverso para el paso de la
arteria y las venas vertebrales.
(Dcha.) Región media del
cuerpo vertebral e5 a nivel del
prominentes =
pedículo: agujeros transversos
que
determinan el trayecto vertical
de la arteria vertebral. Los
tubérculos anterior y posterior
= sirven de inserción para
músculos del cuello.
(lz da.) La ilustración muestra

un cuerpo vertebral torácico
visto desde arriba. Los cuerpos
vertebrales torácicos se
caracterizan por apófisis
espinosas y transversas largas. La
articulación costal combinada
costotransversas =
comprende articulaciones
y
articulaciones costovertebrales
~. Las articulaciones de las
superficies están orientadas en
el plano frontal.
(Dcha.) Imagen a nivel del
pedículo en la columna torácica:
en este corte se aprecia bien la
I
orientación frontal de las
articulaciones de las superficies
~. Los pedículos son delgados
1
y delicados, con articulaciones
costales adyacentes.
5
---,.. _--~-
ANATOMíA NORMAL
(IJ
.g
e
'<lJ
O)
e
o (lzda.) La ilustración muestra
ü
(IJ un cuerpo vertebral lumbar
o desde arriba. Los cuerpos
E vertebrales lumbares grandes y
o
U5 robustos conectan con
ro pedículos gruesos y con apófisis
¡.:: transversas. Las superficies
1/) tienen una orientación oblicua
(\l
CJ que favorece la flexión/
+= extensión. (Dcha.) La TC lateral
'O>
C 3D de la columna lumbar
O> muestra cuerpos vertebrales
el
1/) grandes unidos por elementos
O> posteriores con apófisis
"O articulares superiores e
(\l
"O inferiores anguladas en el plano
O>
lateral. Las apófisis transversas
...O>
E
-C
O>
>
sobresalen lateralmente para la s
inserciones musculares. La pars
interarticularis forma la unión
entre las apófisis articulares.
1/)
O
:!::
C
'o>
el
C
O
CJ
1/) (lzda.) La proyección oblicua
JIIII!IIP::~...:".W
O de la columna lumbar muestra
c...
- .~'
el aspecto típico de «perro
".'41 "' " .·...,P
-' _ . . < .• . ......
O
,
.~ . j ~" ."
escocés» de los elementos
1/)
¡.::
(\l
=.
posteriores. El cuello del perro
""",;.
..... '-
. -
es la pars interarticularis
:.'; "
(Dcha.) La TC oblicua 3D de
la columna lumbar muestra la
anatomía del «perro escocés»:
apófisis transversa (nariz) El,
(oreja) =,
apófisis articular superior
=
apófisis articular
inferior (pata delantera)
pars interarticularis intermedia
(cuello)~ . En las
y
-- . ~.,..."
=>
.
~
.
. ' ......
/.,
;.
. • !.~,'. ~
. ..
<:#,.>" :
~,,",
~'
--'
..•..
. ~ .: ..~
reconstrucciones de Te el -~ :.. ;~.
pedículo que forma el «ojO »
.~ ~
está oculto.
(Izda.) La ilustración en sección

sagital muestras cuerpos
vertebrales lumbares unidos por
disco y por los ligamentos
longitudinales anterior y posterior.
En la región posterior están los
pedículos, las apófisis transversas,
las superficies articulares y la
apófisis espinosa. El ligamento
amarillo y el ligamento
interespinoso unen los elementos
posteriores, con el ligamento
supraespinoso en la línea media.
(Dcha.) La ilustración muestra la
I médula espinal y sus cubiertas:
7) duramadre; 2) espacio
subdural; 3) aracnoides;
1 4) espacio subaracnoideo;
5) piamadre; 6) arteria medular
anterior; 7) espacio epidural, y
8) raíz nerviosa.
6
ANATOMíA NORMAL
(f)
.g
e
'Q)
Ol
e
o
ü
Ramas medulares Arterias medulares (f)
posteriores o
e
.....
Arteria medular anterior o
Uí
Arteria radiculomedular ce!
posterior t=:
CII
Arteria de Adamk1ewicz ca
()
:;::::
'Q)
e
Q)
Rama anterior de la arteria el
segmentaria CII
Q)
Arteria radiculomedular "'C
anterior ca
"'C
Q)
...
E
Rama poscentral para el
cuerpo vertebral
c"~ Rama muscular
-Q)
e
Q)
>
CII
O
:!:
Arteria intercostal :~ e
'0)
(irrigación segmentaria) Ramo posterior el
C
O
()
CII
O
c
....
-...
Arteria intercostal
O
CII
ca
1
Arteria intercostal
Rama posterior de la
arteria segmentaria
Arteria medular anterior

Piamadre
Arteria radiculomedular
ventral
Rama pos central para el
cuerpo vertebral
Arterias medulares
Duramadre posterior
Espacio subdural virtual :- - _ .1 --- -.... • a -/.

Espacio epidural
Rama muscular
Arterias medulares
posteriores
(Superior) La ilustración axial oblicua muestra la médula espinal torácica y la irrigación arterial en TlO con arterias intercosta les segmentarias
procedentes de la aorta torácica baja . La arteria de Adamkiewicz es el vaso nutricio segmentario principal de la médula espinal torácica, irrigando
la región anterior de la médula espinal a través de la arteria medular anterior. La arteria de Adamkiewicz forma una «horquilla» característica
sobre la superficie de la médula espinal porque primero discurre en dirección superior y luego gira en dirección inferior. (Inferior) Esta ilustración
axial muestra las arterias radiculomedulares anterior y posterior anastomosándose con las arterias medulares anterior y posterior. Las arterias
medulares penetrantes en la médula espinal son principalmente arterias terminales con pocas colaterales. La zona medular «marginal» (peor
I
irrigación sanguínea) está en la sustancia gris central.
1
7
---_._- • •••,,- ....; ~ . , : : ... ~:..!.: ; _. ¡,¡ . .. _~.
__ ~~ •..w-- ) r • . . . ,. . . . . . . . ~ •. -..~...:'_ ._ , • •• ~. \- . . .. u.-........
~,
.J.~_~ _____ ~===~~ _____
TÉCNICAS DE MEDICIÓN
en
.g
e Terminología por delante del conducto óseo. A continuación
'Q)
O'l Técnicas de medición radiográfica, craneometría de se trazan líneas perpendiculares y se mide el án
e
o
ü
la base del cráneo, líneas de la base del cráneo. gulo formado entre las dos líneas perpendicu
en
Aspectos de imagen basados en la patología lares
o
E Este capítulo ofrece un resumen amplio de las dis Método de la tangente para la cifosis
o • Se trazan líneas a lo largo del borde posterior del
tí tintas técnicas de medición usadas para evaluar la co
al
lumna vertebral. El centro de atención para el lector cuerpo vertebral en la proyección lateral del cuer
¡.:: po vertebral afectado y del primer cuerpo verte
m deberían ser las tablas y los múltiples esquemas que
l1l definen las líneas y los ángulos con distintas denomi bral superior no afectado. Se mide el ángulo entre
CJ
:¡:; naciones. Estos resumen las técnicas clásicas de medi estas dos líneas verticales
'Q)
s:::: ción de la base del cráneo, enfermedad reumatoide y El centroide, o centro geométrico del cuerpo ver
Q)
el algunas de las más utilizadas en el contexto traumáti tebral, se define trazando líneas diagonales entre los
m co. El resto de las mediciones presentadas a continua ángulos opuestos del cuerpo, con el centroide en la in
Q)
"O ción son una combinación de mediciones diversas y de tersección.
l1l
"C mediciones que no se expresan bien en forma de tabla Traslación vertebral apical (TVA)
Q)
E (p. ej., ecuaciones). • Desplazamiento lateral del vértice de la curva
"'
Índice de Torg-Pavlov frontal respecto a la línea vertical sacra central
.....s::::Q) (LVSC) en la radiografía AP. La TVA es la distancia
Q) • Diámetro del conducto respecto a la anchura del
> cuerpo vertebral (definido inicialmente en las ra horizontal entre el centroide de la vértebra vérti
m diografías simples de las columna subaxial) ce y la LVSC
O
~ • Su utilidad es controvertida. Por debajo de 0,8 en Equilibrio sagital
s::::
'Q) la proyección lateral se considera estenosis cervi • La alineación sagital se define en la proyección
el lateral con una línea de plomada en C7. El punto
s:::: cal y un conducto tan estrecho puede aumentar
O de referencia distal es la cara posterosuperior del
CJ el riesgo de lesión medular
m Compromiso máximo del conducto (%) sacro. El signo es positivo si la línea de plomada
o C7 está delante del punto de referencia y negati
... • = 1 - (Di/[Da + Db/2]) x 100%
-.=
s::::
O • Se define el diámetro AP del conducto en niveles vo si está detrás de la referencia
m
l1l normales (inmediatamente por arriba y por aba Lecturas recomendadas
jo del nivel lesionado) ya nivel del compromiso l. Radcliff KE et al: Comprehensive computed tomography assessment
máximo. La medición de los niveles normales se of the upper cervical anatomy: what is normal? SpineJ. 10(3):219
realiza a nivel de la zona media del cuerpO verte 29, 2010
2. Rojas CA et al: Evaluation of the C1-C2 articulation on MDCT in
bral. Di es el diámetro anteroposterior del con healthy children and young adults. A]R Am] Roentgenol. 193(5):1388·
ducto a nivel de la lesión máxima, Da es el diá 92, 2009
metro AP del conducto en el nivel normal más 3. Angevine PD et al: Radiographic measurement techniques.
próximo por arriba de la lesión, y Db es el diá Neurosurgery. 63(3 Suppl):40-5, 2008
4. Bono CM et al: Measurement techniques for upper cervical spine
metro AP del conducto en el nivel normal más injuries: consensus statement of the Spine Trauma Study Group. Spine
próximo por debajo de la lesión (Phila Pa 1976). 32(5):593·600, 2007
• En pacientes con lesión medular espinal, las imá 5. FurJan]C et al: A quantitative and reproducible method to assess cord
genes de la línea media en TI y en T2 permiten compression and canal stenosis after cervical spine trauma: a study of
interrater and intrarater reliability. Spine (Phila Pa 1976).32(19):2083
una valoración fiable, cuantificable y objetiva de 91,2007
la compresión medular que no puede definirse 6. Pang D et al: Atlanto·occipital dislocation··part 2: The clinical use of
solo con TC (occipital) condyle·Cl interval, comparison with other diagnostic
methods, and the manifestation, rnanagement, and outcome of
Compresión medular máxima (%) atlanto-occipital dislocation in children. Neurosurgery. 61(5):995·
• = 1 - (di/[da + db/2]) x 100% 1015; discussion 1015, 2007
• Se define el diámetro medular AP en los nive 7. Pang D et al: Atlanto-occipital dislocation: part l--normal occipital
les normales inmediatamente por arriba y aba condyle-C1 interval in 89 children. Neurosurgery. 61(3):514-21;
discussion 521, 2007
jo del nivel lesionado y en el nivel de máxima 8. Bono CM et al: Measurernent techniques for lower cervical spine
compresión medular. di es el diámetro medular injuries: consensus staternent of the Spine Trauma Study Group. Spine
anteroposterior a nivel de la lesión máxima, da (Phila Pa 1976). 31(5):603-9, 2006
es el diámetro medular AP en el nivel normal 9. Fehlings MG et al: The optimal radiologic method for assessing spinal
canal compromise and cord compression in patients with cervical
más próximo por arriba del nivel de lesión y db spinal cord injury. Part II: Results of a multicenter study. Spine (Phila
es el diámetro medular AP en el nivel normal Pa 1976). 24(6):605-13, 1999
más próximo por debajo del nivel de lesión. En 10. Rao SC et al: The optimal radiologic method for assessing spinal canal
compromise and cord compression in patients with cervical spinal
presencia de edema medular las mediciones se cord injury. Part l: An evidence-based analysis of the published
hacen a nivel de la región central del cuerpo ver literature. Spine (Phila Pa 1976). 24(6):598-604, 1999
tebral justo por arriba o abajo de la extensión 11. Harris]H]r et al: Radiologic diagnosis of traumatic occipitovertebral
del edema donde la médula tenga un aspecto dissociation: 1. Normal ocdpitovertebral relationships on lateral
I normal
radiographs of supine subjects. A]R Am] Roentgenol. 162(4):881-6,
1994
Medición de la cifosis de Cobb 12. Harris]H]I et al: Radiologic diagnosis of traumatic occipitovertebral
1 • Se trazan líneas para marcar el platillo superior

del primer cuerpo vertebral superior no afectado
dissociation: 2. Comparison of three methods of detecting
occipitovertebral relationships on lateral radiographs of supine
subjects. A]R Aro] Roentgenol. 162(4):887-92, 1994
y el platillo inferior del primer cuerpo vertebral 13. Powers B et al: Traumatic anterior atlanto-occipital dislocation.
8 inferior no afectado, que después se prolongan Neurosurgery. 4(1):12-7, 1979
C/)
.~
e
' Q)
Medición Definición Normal Anómala
en
e
O
Línea de Chamberlain Paladar duro posterior a opistión < 2,5 mm del diente del axis por Diente del axis >2,5 mm por encima ü
(palatooccipital) encima de la línea de la línea C/)
O
Línea de McGregor Paladar duro posterior a punto más bajo Punta del diente del axis <4,5 mm Punta del diente del axis >4,5 mm E
(basal) del hueso occipital por encima de la línea por encima de la línea O
Línea de McRae Basión a opistión Todo el diente del axis debajo de la <19mm tí
ro
línea ¡::
Línea dival de Dorso de la silla turca a clivus Todo el diente del axis delante de La línea atraviesa el diente del axis (/j
Wackenheim la línea (ti
(J
Línea digástrica de Conecta las dos fosas digástricas Todo el diente del axis debajo de la La línea atraviesa el diente del axis :¡:;
Fischgold línea 'Q)
1:
Línea bimastoidea de Conecta las puntas de las apófisis Punta del diente del axis entre 3 mm Punta del diente del axis> 10 mm Q)
Fischgold mastoides el
por debajo y 10 mm por arriba de por encima de la línea (/j
la línea Q)
Intervalo Cara posterior del arco anterior C1 a Radiografías simples en la infancia: Radiografías simples en la infancia: "tJ
(ti
atlantodentaJ anterior borde anterior de la apófisis odontoides <4-5 mm >4-5 mm "tJ
Q)
Reconstrucciones sagitales de Te en Reconstrucciones sagitales de TC en
la infancia: <2,6 mm la infancia: >2,6 mm E
....
Radiografía simple en adultos:
hombres <3 mm, mujeres <2,5 mm
TC sagital en adultos: hombres y
Radiografía simple en adultos:
hombres >3 mm, mujeres >2, 5 mm
TC sagital en adultos: hombres y
-Q)
1:
Q)
>
mujeres <2 mm mujeres >2 mm (/j
O
Espacio articular Línea desde el punto medio del cóndilo Radiografías simples en la infancia: Radiografías simples en la infancia: :!::
atlooccipital occipital a la fosa condílea de CI <5mm >5 mm 1:
'Q)
TC en la infancia: < 2,5 mm TC en la infancia: >2,5 mm el
1:
Suma de distancia Suma de las distancias bilaterales entre TC en adultos: <4,2 mm O
(J
condílea el punto medio del cóndilo occipital y la
(/j
fosa condílea de Cl O
1:
Espacio articular Línea que define el punto medio de Te en adultos: <3,4 mm TC en adultos: >3,4 mm ....
atloaxoideo la articulación CI-C2 en proyección
frontal
Te en la infancia: <3,9 mm Te en la infancia: >3.9 mm
-O
(/j
(ti
¡::

Ranawat Distancia entre el centro del pedículo C2 < 15 mm en hombres, < 13 mm en ;;:: 15 mm en hombres, ;;:: 13 mm en
y el eje transverso del atlas medido en el mujeres mujeres
eje mayor de la apófisis odontoides
Línea Redlund Distancia entre la línea de McGregor y el <34 mm en hombres, <29 mm en ;;::34 mm en hombres, ~29 mm en
Johnell punto medio del borde caudal de C2 mujeres mujeres
Estaciones de Clark División de la apófisis odontoides en 3 El anillo anterior del atlas está Anillo anterior del atlas nivelado
partes en el plano sagital nivelado con la 1.' estación con el tercio medio (2.' estación) o
tercio caudal (3.' estación)
Intervalo Distancia horizontal desde la cara Menos es peor y está relacionado
atlantodental posterior del diente del axis a la cara con un posible déficit neurológico
posterior (IADP) anterior de la lámina o anillo posterior CI
Espacio disponible Diámetro AP en la RM sagital entre la >13 mm Si EDM < 13 mm puede estar
para la médula (EDM) duramadre posterior y ventral indicada la descompresión en
pacientes con AR
Diámetro del Medición horizontal desde el En las radiografías simples < 14 mm,
conducto raquídeo cuerpo vertebral posterior a la línea estenosis de conducto que justifica
(DCR) RM Dara evaluación adicional

Intervalo diente del Basión a zona superior de apófisis <12-12,5 mm en niños en > 12 mm (medición de Harris)
axis-basión (lDB) odontoides radiografías simples, < 10,5 mm en
niños mediante TC sagital, <8,5 mm
en adultos
Intervalo axis-basión Distancia entre el basión y una línea 0-12 mm en radiografías simples Muy variable y no recomendable
(IAB) trazada a lo largo del borde cortical corno técnica diagnóstica principal
posterior de C2
Índice de Powers Proporción entre la distancia desde el <1 > 1 (sólo luxación anterior)
basión al arco posterior Cl y la distancia
entre opistión y punto medio de la cara
posterior del arco anterior Cl (BCIOA)
Una cifra normal puede pasar por
alto una disociación posterior o una
separación vertical
I
Líneas de Lees BC2SL está entre la punta del basión y el
punto medio de la línea espinolaminar
de C2; C20 está entre el ángulo
BC2SL Y C20 deberían cortarse
tangencialmente con la cara posterior
del diente del axis y el punto más
Una desviación indica LAO
1
posteroinferior del cuerpo de C2 y la alto de la línea espinolaminar del
del diente del axis atlas resDectivamente 9
:; :~-'....::: . ~~--.~ . ~ . ....,~_. .. ' L ' , • ~::::J=--'_"""_"""-.
TÉCNICAS DE MEDICiÓN
(f)
.g
e
' ID
Ol
e
O (lzda.) La ilustración sagital de
ü
(f) la unión craneovertebral
O muestra la línea dival de
E Wackemheim (roja) tangente
O
Uí a la posición normal de la
tú
odontoides. Se traza una línea
~ desde el dorso de la silla turca
1/)
ca a la punta del clivus.
u (Dcha.) La ilustración sagital
:;::
' ID de la unión craneovertebral
c: muestra la línea de
ID
C) Chamberlain (roja ), desde la
1/) región posterior del paladar
ID
"O duro al opistión, y la línea de
ca McGregor (amarilla), desde la
"O
ID región posterior del paladar
...
E duro al punto más bajo del
-ID
c:
ID
>
hueso occipital.
1/)
O
:!::
c:
' ID
C)
c:
O
u
1/) (lzda.) La ilustración sagital de
O la unión craneovertebral
...O
c: muestra las líneas del índice
de Powers (BOOA) , donde
ti normal es < 7. BC = basión a
.=ca arco posterior e 7lOA =
opistión a región posterior del
arco anterior el. (Dcha.) Esta
ilustración sagital de la unión
craneovertebral muestra las
líneas para el índice de Lee. En
condiciones normales Be2SL y
C20 deberían ser tangentes a
la región posterosuperior del
diente del axis y al punto más
alto de la línea espinolaminar
del atlas respectivamente.
(Iz da.) La ilustración sagital

muestra el intervalo diente del
axis-basi6n (IOB) en rojo, que
debería ser < 12-72,5 mm en
los niños en las radiografías
simples y < 8,5 mm en adultos
en la Te. Las líneas negras
(lAB ) =
definen el intervalo axis-basi6n
desde el basión a
una línea que se extiende a lo
largo del borde posterior de
C2, que debería ser < 72 mm
en las radiografías simples.
I Línea espinolaminar el-C2 en
morado « 8 mm en adultos).
(Dcha.) La ilustración sagital
1 muestra el intervalo
atlantodental (verde) yel
diámetro del conducto
raquídeo (rojo).
10
(f)
.g
e
,O)
Ol
e
(lzda.) La reconstrucción de O
=
ü
TC sagital en /AO muestra (f)
O
aumento del/OB > 8,5 mm e....
en este adulto. Obsérvese la o
relación normal de la línea de tí
ce
Wackenheim. (Dcha.) La ¡::
reconstrucción en TC sagital
U)
en /AO muestra m
o
CO-CI =
ensanchamiento de la unión
con subluxa ción
anterior del cóndilo. Hay un
;
'G)
!:
G)
fragmento condíleo en el el
espacio articular ~. U)
G)
Obsérvese la relación normal 'O
CI-C2m. m
'O
G)
E
-
:...
G)
!:
G)
>
U)
O
==!:
'G)
el
!:
O
o
(lzda.) La RM STlR sagital en U)
/AO muestra ensanchamiento O
!:
en T2 =
dellBO con hiperintensidad
por rotura de 105
ligamentos alares y apica/. -
:...
O
U)
m
Obsérvense también el edema ~
prevertebral ~ y la alteración
del ligamento interespinoso
posterior !di. La hemorragia
epidural posterior m
contribuye al estrechamiento
del espacio subaracnoideo.
(Dcha.) La reconstrucción de
TC frontal en /AO muestra
amplio ensanchamiento del
espacio articular CO-C 7 m,
que debería ser de 2 mm ·
aproximadamente. Ha y
fracturas por avulsión simétricas
bilaterales de los cóndilos ~ .
(lzda.) La ilustración sagital

muestra compromiso de
conducto máximo. Di es el
diámetro anteroposterior del
conducto a nivel de máxima
lesión, Da es el diámetro AP del
conducto en el nivel normal más
próximo por encima de la lesión.
Db es el diámetro AP del
conducto en el nivel normal más
próximo por debajo de la lesión.
(Dcha.) Esta ilustración sagital
muestra la compresión medular
espinal máxima. di es el
diámetro medular espinal AP a
I
nivel de la lesión máxima. da es
el diámetro medular espinal AP
en el nivel normal más próximo
por encima de la lesión. db es el
I 1
diámetro medular espinal AP en
el nivel normal más próximo por
debajo de la lesión. 11
..
.~~~ ~. ,--.......;~_ .. _-""""'"'--" : ( ,:-.... ~ , .:.
(/)
.g
e
, O)
al
e
o (lzda.) La ilustración sagital
ü
(/) muestra la línea de Redlund
O Johnell (roja), definida por la
e
"
O distancia entre la línea de
en McGregor (ama rilla ) yel
~ punto medio del borde ca udal
1
del cuerpo de e2. (Dcha.) La
(/)
ca ilustración sagital muestre la
ü medición de Ranawat como la
:;::::
,O) distancia entre el centro del
eO) pedículo e2 (morada) y el eje
el transverso del atlas (ama rilla )
t/) medido a lo largo del eje de la
O)
"C apófisis espinosa.
ca
"C
O)
...
E
~
eO)
>
t/)
O
:!::
e
,O)
el
e
o
ü
t/) (Izda.) La ilustración sagital
O muestra las 3 estaciones de
...
e
-
C1arke. Si el anillo anterior del
o el está a nivel de la 2.' o
t/)
ca 3.' estación, existe una
.= invaginación basilar.
muestra dos mediciones
diferentes: la línea de McRae
(amarilla) desde el basión al
opistión, por debajo de la cual
debería estar el diente del axis.
La longitud debería ser > 19
mm . La medición más baja
corresponde al índice de Torg
Pavlov entre el diámetro del
conducto (rojo) y la anchura
del cuerpo vertebral (negra).
Lo normal es >0,8.
(lzda.) La Te frontal muestra la

línea digástrica de Fischgold
(amarilla) entre las dos fosas
digástricas (lo normal es que
el diente del axis esté debajo
de la línea), y la línea
bimastoidea de Fischgold
(roja ) conectando las apófisis
mastoides (a nómala si la punta
del diente del axis> 10 mm
por encima de la línea).
(Dcha.) La Te sagital muestra
desplazamiento superior de la
I odontoides con anomalía

evidente de la línea dival de
Wackenheim y de la línea
1 de ehamberlain. La odontoides
está erosionada con aspecto
de punta de lápiz. Obsérvese
el aumento considerable del
12 intervalo atlantodental.
(/)
.8
·c
,O)
al
e
(lzda.) la ilustración sagital o
ü
muestra el método del ángulo (/)
de Cobb para la cifosis o
cer vical. Se trazan líneas sobre E
o
el platillo superior del cuerpo U5
vertebral cefálico no afectado ~
y del cuerpo vertebral ca udal 1
no afectado (amarillo) . El (/)
ángulo formado por la

ca
(J
intersección de las ~
' CIl
perpendiculares (rojo) a estas s::::
CIl
líneas es el ángulo de Cobb C)
(blanco). (Dcha.) La ilustración (/)
sagital muestra el método de la CIl
"O
tangente al cuerpo vertebral ca
posterior. Las líneas van desde "O
CIl
el cuerpo posterior fracturado
...CIl
E
y desde el superior no
afectado. Puede medirse la
distancia (rojo) O el ángulo
formado por estas líneas.
-s::::
CIl
>
(/)
O
~
s::::
'CIl
C)
s::::
O
(J
(Izda.) La proyección AP (/)
muestra la medici6n de Cobb. O
...
-
Se trazan líneas (amarillo) a lo s::::
largo de las vértebras O
(/)
terminales, que son 105 límites ca
superior e inferior de la curva ¡!:
más inclinadas hacia la
concavidad. Se trazan las
perpendiculares a estas líneas
(rojo) y se mide el ángulo
(blanco) . (Dcha.) La radiografía
anteropos terior muestra la
medición del equilibrio en el
plano frontal global mediante
la distancia (ama rillo ) entre la
línea de plomada en Cl
(blanco) y la línea vertical
sacra central (LVSC) (negro). El
desplazamiento hacia la
derecha es positivo y hacia la
izquierda negativo.
(lzda,) La radiografía
anteroposterior muestra la
medición de la traslación
vertebral apical (TVA ).
Distan cia (línea de flechas)
desde el centroide del vé rtice
de la curva (a marillo) medida
respecto a la línea vertical
sacra central (LVSC) (negro).
(Dcha,) La radiografía lateral
muestra la medición del
equilibrio sagital.
Desplazamiento horizontal
medido desde la línea de
plomada entre el centroide de I
Cl (línea negra) y el borde
superior del sacro (a marillo) .
El equilibrio es positivo si la 1
línea es anterior al punto de
referencia .
13
-,~":-.:..!""':":' .............:..~.
VARIANTE NORMAL
en
.g
e
'Q)
O'l
Datos clave
e
O
ü
Terminología Información clínica
en • Variaciones anatómicas normales que simulan • Hallazgo casual al obtener imágenes por otro
O motivo
E trastornos patológicos
O o Pacientes asintomáticos o con síntomas discordante s
U5 Estudios de imagen con la localización del hallazgo
ro
¡.:: • La RM multiplano es la mejor evaluación de las partes • Esperanza de vida normal, sin aumento de
U) blandas morbilidad
C1l
CJ • La radiografía y la TC ósea son más útiles para la • Puede provocar pruebas diagnósticas o tratamiento
:;:::
anatomía ósea innecesarios si no se identifica como variante
'CI)
1: normal
CI)
Cl Principales diagnósticos diferenciales Comprobación diagnóstica
U)
CI)
• Subluxación vertebral traumática o degenerativa • Muchas variantes normales son frecuentes y
"O • Fractura de apófisis transversa fácilmente reconocibles por un observador
C1l
"O • Anomalías de formación y segmentación experto
CI)
vertebral • Otras son infrecuentes y pueden no ser reconocidas
...
E
• Hemangioma vertebral como variante normal, precisan un grado alto de
.....1:
CI)
• Hernia discal intervertebral sospecha para un diagnóstico correcto
CI)
• Tumor de la vaina nerviosa • Considere la posibilidad de variante normal en el
>
U) • Mielodisrafia posterior diagnóstico diferencial al encontrar un hallazgo
O • Espectro de regresión caudal inesperado
:!::
1:
'CI)
Cl
1:
O
CJ
U)
O (Izda.) La Te ósea sagital de
E un niño pequeño demuestra
.s
~
¡!:
una ligera subluxación
aparente de e2 sobre e3 =.
Las demás líneas vertebrales
son normales, sobre todo la
línea espinolaminar posterior
El desde el a e3,
confirmando una
seudosubluxación. (Dcha.) La
radiografía anteroposterior
cervical muestra elongación
transversas e7 =.
inusual de las apófisis
En algunos
pacientes, la disposición del
tronco inferior del plexo
biaquial sobre la apófisis
transversa de e7 puede
producir plexopatía braquial
clínica .
(lzda.) La radiografía
anteroposterior cervical
demuestra costillas cervicales
e7 pequeñas rudimentarias
bilaterales=. La inclinación
inferior de la s apófisis
transversas colindantes las
distingue de unas costillas
torácicas TI hipoplásicas.
(Dcha.) La Te ósea frontal
muestra una anatomía
ambigua de la transición
lumbosacra. Hay una
I elongación pronunciada de
=
ambas apófisis transversas L5
Y una articulación bilateral
1 con las alas sacras.
14
VARIANTE NORMAL
CIl
g
• Puede parecer una neoplasia vertebral e
TERMINOLOGíA • La identificación correcta de la arquitectura reniforme
,O)
al
corticomedular es esencial para evitar biopsia o resección e
Definiciones O
ü
• Variaciones anatómicas normales que simulan trastornos innecesaria CIl
O
patológicos Raíz nerviosa conjunta e
'
O
• Dos raíces nerviosas espinales que salen en una cubierta tí
de raíz nerviosa común aberrante C1:l
ESTUDIOS DE IMAGEN • Después los nervios salen de modo individual a través de ¡.::
los agujeros intervertebrales correctos o juntas a través CIl
Seudosubluxación vertebral cervical de un solo agujero intervertebral ctI
(.)
• Clásicamente más llamativa en C2-C3, con aparente :;:::
• La imagen simula un tumor de la vaina nerviosa o una 'Q)
sub luxación anterior de C2 sobre C3 con la cabeza hernia discal intervertebral c:
Q)
flexionada C)
• Presente en niños pequeños con osificación incompleta Elementos lumbares posteriores incompletos CIl
Q)
de la columna cervical alta • Fusión incompleta de los elementos posteriores de L5 "'C
ctI
o La prevalencia en pacientes mayores es o SI "'C
controvertida, puede representar una lesión o El término «espina bífida oculta» es obsoleto y se Q)
ligamentosa verdadera desaconseja su uso E

....
• Las claves para un diagnóstico correcto son la ausencia
de interrupción de la línea espinolaminar y la edad del
paciente
• Frecuente en personas asintomáticas
• Debería considerarse variante normal en ausencia de
anomalías cutáneas o de anomalías neurológicas
-Q)
cQ):
>
específicas CIl
O
Anillo C1 incompleto :l::
• Osificación incompleta del anillo Cl Terminación alta del saco tecal c:
'Q)
• En ausencia de anomalías neurológicas y de • La terminación normal del saco tecal suele estar por C)
c:
inestabilidad confirmada, variante normal debajo del nivel S2 O
(.)
asintomática en imágenes obtenidas por otro o Varía entre el tercio inferior de L3 y el tercio superior
CIl
motivo de SS O
o < 5% terminan por encima de SI c:
....
Costillas cervicales
• Costillas rudimentarias pequeñas en C7
o La elongación de las apófisis transversas de C7
• Si se trata de una variante anatómica casual es previsible
una exploración neurológica normal
• Las anomalías de la médula espinal o la displasia sacra
-
~
O
CIl
ctI
es una variante similar con hallazgos clínicos apuntan al espectro de la regresión caudal
parecidos
• Habitualmente asintomática pero puede causar Recomendaciones radiológicas
plexopatía braquial o síntomas de la salida • Mejor estudio de imagen
torácica o La RM multiplano es la mejor evaluación de las partes
• La orientación de las apófisis transversas es blandas
esencial para distinguir las costillas cervicales o La radiografía y la TC ósea son más útiles para la
de las torácicas anatomía ósea
o Las apófisis transversas cervicales apuntan hacia abajo
y las torácicas hacia delante
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anatomía vertebral transicional
• Variante de la anatomía ósea en la transición Subluxación vertebral traumática o degenerativa
toracolumbar o lumbosacra • Simula una seudosubluxación cervical
• Las variantes frecuentes son «lumbarización» de SI, • La listesis verdadera es secundaria a traumatismo o a
«sacralización» de L5, costillas L1 rudimentarias, costillas cambios degenerativos
T12 hipoplásicas • Es característica la interrupción de la línea
• Confusión en el recuento correcto de los niveles espinolaminar, a diferencia de la seudosubluxación
vertebrales cervical
o Habitualmente sin trascendencia clínica si se • Frecuentes fracturas concurrentes o cambios óseos
describe bien la técnica de recuento en el informe de degenerativos
imagen • Los pacientes suelen ser mucho mayores que los que
• Puede predisponer a cambios degenerativos acelerados presentan seudosubluxación
en los segmentos móviles por arriba y abajo de los
niveles variantes Fractura de apófisis transversa
• Simula una costilla cervical o una costilla torácica
Médula ósea grasa focal hipoplásica o lumbar
• Conglomerado de gasa focal en la médula ósea • Borde agudo no corticado en el foco de fractura
vertebral • ± hematoma paravertebral, otras lesiones
• Tiene señal y densidad grasa en todas las secuencias
o Las secuencias RM con supresión grasa ayudan a Anomalías de formación y segmentación
confirmar el diagnóstico
• El impacto clínico principal es la similitud con el
vertebral
• Fallo verdadero de formación o segmentación vertebral
I
hemangioma vertebral normal
Riñón ectópico
o Vértebra en mariposa o hemivértebra, vértebra en
bloque, fusión de elemento posterior
1
• Riñón pélvico más bajo que la localización ortotópica, • Simula una variante anatómica de la transición
más hacia la línea media de lo previsible toracolumbar o lumbosacra 15
... ~.~~ ~ .:..! . .. _, ___•. _ _ ...... _ • __ •. _ ....... ..:....... -=-- . . _.....
' .....a..t.... _ _ ~ ___ •
,-",-,""-,~ .I..."':~ ...""""'~--------'~------~-
VARIANTE NORMAL
(/)
.~ • Considere asociaciones de síndromes, anomalías

e
,O)
Ol viscerales concurrentes INFORMACiÓN CLíNICA
e
o Hemangioma vertebral
ü
Presentación
(/)
o • Simula médula ósea vertebral grasa focal • Signos y síntomas más frecuentes
e" • La mayoría de los hemangiomas son asintomáticos y se
O
o Hallazgo casual al obtener imágenes por otro motivo
(jí descubren de modo accidental en técnicas de imagen o Pacientes asintomático o con síntomas discordantes
~ para otras indicaciones con la localización del hallazgo
f- o Un porcentaje reducido tiene estroma vascular atípico
U)
ca (no graso), puede sobrepasar el cuerpo vertebral, Demografía
(.)
;; fractura patológica • Edad
'Q) o La principal implicación clínica es la similitud o Puede detectarse en cualquier momento
c:::
Q) con una neoplasia maligna vertebral primaria o de la vida
el
U)
metastásica • Epidemiología
Q)
• La forma redonda y las trabéculas vertebrales bastas o Variable
'O
ca ayudan a confirmar el diagnóstico de hemangioma
'O Evolución natural y pronóstico
Q) benigno
E • Variante normal; no altera la esperanza de vida normal
~
Hernia discal intervertebral ni causa morbilidad
~
c::: • Simula una raíz nerviosa conjunta, tumor de vaina • Puede provocar pruebas diagnósticas o tratamientos
Q)
nerviosa innecesarios si no se identifica como variante
> normal
U) • Aspecto variado en las imágenes
.s o Fragmento de disco sin realce homogéneo ayuda a Tratamiento
'c
'Q) distinguir de tumor de vaina nerviosa o de ganglio
el
• No indicado
e de la raíz posterior normal
O o Puede parecer una raíz nerviosa conjunta;
(.)
U) busque un aumento del número de nervios
O en una cubierta de raíz nerviosa, origen anómalo COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
c:::
"
O de una vaina nerviosa Considere
1ií
ca • Muchas variantes normales son frecuentes
Tumor de la vaina nerviosa
¡!: o Fácilmente reconocibles por un observador
• Simula una raíz nerviosa conjunta, hernia discal
intervertebral experto
• Las neoplasias nerviosas más frecuentes en la columna • Otras son infrecuentes y pueden no ser reconocidas
como variante normal
vertebral son neurofibroma y schwannoma
o Precisan un grado alto de sospecha para un
• El tipo de realce ayuda a distinguirlo de una raíz
diagnóstico correcto
nerviosa conjunta o normal, disco intervertebral
o Considere la posibilidad de variante normal en el
herniado
diagnóstico diferencial al encontrar un hallazgo
Mielodisrafia posterior inesperado
• Simula una variante casual de fusión incompleta de
elemento posterior
• Puede ser abierto o cerrado (cubierto por piel) LECTURAS RECOMENDADAS
• Coexiste a menudo con médula espinal baja y
anomalías del filum ± lipoma l. Gaca AM et al: Evaluation of wedging of lower thoracic and upper
lumbar vertebral bodies in the pediatric population. AJR Arn J
Espectro de regresión caudal Roentgeno\. 194(2):516-20,2010
2. Hanson EH et al: Sagittal whole-spine magnetic resonance imaging
• Simula una terminación alta del saco tecal in 750 consecutive outpatients: accurate determination of the
casual number of lumbar vertebral bodies. J Neurosurg Spine. 12(1):47-55,
• < S segmentos sacros + cóccix por definición 2010
• Médula espinal en forma de cuña y terminación alta 3. Lotan R et al: Clinical features of conjoined lumbosacral nerve
(tipo 1) o elongada y baja (tipo 2) roots versus lumbar intervertebral disc herniations. Eur Spine J.
19(7): 1094-8.2010
• Asociado a anomalías viscerales pélvicas, distintas de 4. De Martino RR et al: Thorácic outlet syndrome associated with a large
malformaciones vertebrales congénitas cervical ribo Vasc Endovascular Surg. 43(4) :393-4, 2009
5. Kanchan T et al: Lumbosacral transitional vertebra: c1inical and
forensic implications. Singapore Med]. 50(2):e85-7, 2009
6. White PW et al: Cervical rib causing arterial thoracic outh~t syndrome.
ANATOMíA PATOLÓGICA J Am Coll Surg. 209(1):148-9, 2009
7. Song SJ et al: Imaging features suggestive of a conjoined nerve root on
Características generales routine axial MRI. Skeletal Radio\. 37(2):133-8, 2008
• Etiología 8. Serhan HA et al: Biomechanics of the posterior lumbar articulating
o Variante normal elements. Neurosurg Focus. 22(1):E1, 2007
I Características macroscópicas anatomopatológicas
9. Soleiman Jet al: Magnetic resonance imaging study of the level of
termination of the conus medullaris and the thecal sac: influence
of age and gender. Spine (Phila Pa 1976). 30(16):1875-80, 2005
y quirúrgicas
1 • Coherentes con los hallazgos de imagen
10. Lustrin ES et al: Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants,
and trauma. Radiographics. 23(3):539-60, 2003
11. Shaw M et al: Pseudosubluxation of C2 on C3 in polytraumatized
Características microscópicas children--prevalence and significance. Clin Radio!' 54(6):377-80,
16 • Características de la composición de tejido 1999
VARIANTE NORMAL
en
O
~
e
' Q)
el
e
(Izda.) La RM sagital en T1 de O
ü
la columna torácica muestra en
O
delimitada =
hiperintensidad focal bien
dentro de un
cuerpo vertebral torácico
E
o
tí
medio. No hay alteración ~
vertebral posterior. (Dcha.) La
f-
ti)
RM STlR sagital revela ca
hipointensidad difusa en el (.)
:¡::
interior de una masa en un
=
' C1>
cuerpo vertebral torácico e
C1>
medio que confirma la el
composición grasa típica de la ti)
C1>
médula ósea grasa focal. "O
ca
"O
C1>
...C1>
E
-e
cv
>
ti)
o
=e
'C1>
el
e
O
(.)
(lzda.) La RM sagital en T2 ti)
(síndrome de Klippel-Feil, o
masa presacra imprevista = -
dolor de espalda) muestra una
dentro de la pelvis. La forma

...os::::
ti)
ca
de riñón no es muy llamativa ~
pero la diferenciación
corticomedular confirma el
diagnóstico de riñón pélvico.
(Dcha.) La RM axial en T1 de
masas ovoides =
la columna sacra muestra dos
dentro del
agujero neural 57 que
corresponden a raíces
nerviosas conjuntas.
anteroposterior de la columna
lumbar realizada por
lumbalgia muestra una fusión
la lámina 57 =
posterior incompleta casual de
en la línea
media. (Dcha.) La RM sagital
en T1 (exploración
neurológica normal)
demuestra el hallazgo casual
de una terminación alta del
saco tecal a nivel L5 medio
con un quiste perineural
=
pequeño 1iJ. El cono termina
a nivel normal en L 7 Y el fi lum I
terminal no está engrosado.
1
17
----a. :- ;~ • ..:.:. _ . _ _ _ _ _ ~ ______
... _ . · •. ~ ' ~ ' ~ L.
ARTEFACTOS RM
(IJ
.g
e
,(])
Ol
Datos clave
e
o Terminología o Fallo de supresión grasa ± supresión acuosa
ü
(IJ • Artefactos de la imagen RM que simulan inapropiada
O Hipointensidad normal de la médula ósea
e enfermedad o
'
O en TI con campo de potencia alta
tJ Estudios de imagen (~3 tesla)
Cll
¡.:: • La «seudolesión» artificial suele tener un
CJ)
aspecto o una distribución atípica o no Principales diagnósticos diferenciales
(\l
O
anatómica • Siringohidromielia
:¡:; o Puede detectarse en cualquier lugar de la columna • Metástasis en gota LCR
'O)
c: vertebral • Aneurisma o malformación arteriovenosa
O)
O) • Artefactos frecuentes • Hemorragia medular espinal
CJ) o Artefacto de truncamiento (<<Gibbs») • Infiltración o sustitución de la médula ósea
O)
"C o Artefacto de fantasma de fase
(\l
"C o Artefacto de movimiento Información clínica
O)
E o Artefacto por flujo LCR • La localización del artefacto no suele estar relacionada
....
-O)
c:
O)
>
o Artefacto por desplazamiento químico
o Artefacto envolvente (solapamiento)
o Artefacto de susceptibilidad
con los hallazgos clínicos
Comprobación diagnóstica
CJ) o Artefacto de cremallera • Considere siempre artefactos RM en presencia de
O o Artefacto de deformación de gradiente hallazgos de imagen atípicos
:!:
c:
,O)
O)
c:
O
O
CJ)
O (lzda.) La RM STIR sagital
E
,g
~
lineal en T2=
demuestra hiperintensidad
dentro de la
médula espinal torácica baja
¡!: que se extiende hasta el
cono que corresponde a un
artefacto de movimiento por la
movilidad de la pared
abdominal. El aspecto es
sospechoso de artefacto
porque continúa hasta el
extremo del cono, algo inusual
en la siringomielia verdadera.
(Dcha.) La RM axial en T2 con
SG muestra un artefacto de
reverberación periódico
prominente E:I del saco tecal
= que se propaga a través de
la imagen en la dirección
de fase. .
(lzda.) La RM sagital en T2
realizada p ara detectar
metástasis en gota LCR muestra
irregular en T2 =
hipointensidad intradural
que
corresponde a un marcado
artefacto de pulsación LCR en
la columna torácica.
(Dcha.) La RM axial en T2
(seguimiento mediante estudio
de imagen de metástasis en
gota LCR) confirma el artefacto
por pulsación LCR hipointenso
I intradural=. La interpretación
correcta como artefacto es
posible al identificar que esta
1 hipointensidad no tiene la
forma de una estructura
anatómica normal ni de una
metástasis en gota
18 característica.
ARTEFACTOS RM
CJ)
,g
o Igual que otros artefactos, la reverberación de fase es e
TERMINOLOGÍA más llamativa en la dirección de codificación de fase 'Q)
en
debido a que los tiempos de muestreo son mucho más e
Abreviaturas o
ü
• Radiación absorbida específica (RAE), líquido lentos que en la dirección de codificación de CJ)
frecuencia o
cefalorraquídeo (LCR), radiofrecuencia (RF) E
• Por esta razón, estos artefactos se propagan en
Sinónimos
• «Reverberación de fase», artefacto «Gibbs», artefacto de
dirección de fase con independencia de la dirección
del movimiento
-
o
~
CJ)
1
«floración » • Artefacto de movimiento
o Movimiento voluntario o involuntario (al azar) del ti)
al
Definiciones paciente o flujo pulsátil en los vasos (periódico) (.)
:;:::
• Artefactos de la imagen RM que simulan enfermedad o Detectado en la dirección de codificación de fase ,O)
o Puede simular una lesión intramedular o intradural

e
O)
• Habitualmente identificable como artefacto, pero en
ti)
ESTUDIOS DE IMAGEN puede hacer que el estudio sea limitado o no O)
diagnóstico para patología medular espinal 'O
al
Características generales o Si el movimiento no es periódico (p. ej., peristaltismo 'O
O)
• Mejor indicio diagnóstico intestinal), no aparece imagen fantasma pero será
...E
o La «seudolesión» artificial suele tener un aspecto
o una distribución atípica o no anatómica
• Localización
o Pude estar en cualquier lugar de la columna vertebral
aparente una degradación generalizada de la
imagen
o Se evita con instrucciones al paciente, compensación
respiratoria, sedación, exploración más rápida
-O)
e
O)
>
ti)
• El aspecto depende del tipo de artefacto • Artefacto por flujo LCR O
~
• Tamaño o Es un tipo de artefacto por movimiento periódico e
,O)
o Variable o El desfase de los protones por el movimiento del LCR en
• Morfología puede simular sangre intradural, hernia discal, e
O
o Aspecto atípico no fisiolÓgico o no anatómico metástasis en LCR o lesión intramedular (.)
• La RM es muy propensa a los artefactos de o Las técnicas de compensación del flujo pueden ti)
O
imagen disminuir la visibilidad del artefacto ...O
e
• Por fortuna, la mayoría tienen un aspecto peculiar,
fácilmente identificables si el radiólogo conoce su
existencia
• Artefacto por desplazamiento químico
o Los protones preceden con frecuencias ligeramente
diferentes en la grasa que en el agua
-ti)
al
¡!:
o Compare con los artefactos de movimiento TC, que a • La diferencia en la frecuencia de precesión
menudo simulan fracturas o anomalías congénitas de protónica entre el agua y la grasa a 1,5 T
la columna vertebral en las imágenes de es 220 Hz
reconstrucción o El registro espacial anómalo de la grasa y del agua
produce superposición que causa una banda brillante
Hallazgos de RM adicional en un rango de frecuencia más bajo y una
• Artefacto de truncamiento (<<Gibbs») banda oscura de sustracción en un rango de frecuencia
o Artefacto matemático relacionado con truncamiento más alto
de las series computacionales usadas durante la o Puede ser útil para confirmar la presencia de grasa
transformación de Fourier de los datos del espacio K macroscópica
• No es posible calcular series infinitas al reconstruir • Artefacto envolvente (solapamiento)
los datos brutos o Ocurre cuando las dimensiones del objeto explorado
• Se «trunca» o acorta la ecuación matemática superan el CDV
para reflejar la necesidad práctica de muestrear o Presente tanto en la dirección de codificación de fase
un número de frecuencias finito en lugar de como de frecuencia, aunque mucho más llamativo en
infinito la dirección de codificación de fase
o Puede detectarse en las direcciones de fase y de o Puede identificarse también en la dirección de
codificación, aunque es más llamativo en la dirección selección del corte en las secuencias 3D debido a la
de fase debido a que habitualmente se obtienen menos dirección de codificación de fase adicional
series o Aumentar el CDV y el número de pasos de
o Aparece en interfases de alto contacto, produciendo codificación de fase ayuda a reducir el artefacto en
bandas brillantes y oscuras alternas que pueden dirección de fase, igual que el uso de programas
simular lesiones informáticos «sin envoltura de fase»
o En la columna vertebral, puede ensanchar o estrechar o El solapamiento en dirección de frecuencia puede
la médula espinal o simular siringomielia de modo anularse mediante muestreo excesivo por encima
artificial de la frecuencia de Nyquist
o La visibilidad del artefacto disminuye al i el número • Artefacto de susceptibilidad
de pasos de codificación de fase o al J. el campo de o Los productos metálicos o sanguíneos alteran la
visión homogeneidad del campo magnético local, producen
• Artefacto de reverberación (fantasma) de fase vacío de señalo distorsión de la imagen
o Replicación periódica de la estructura a lo largo de la o Frecuente en el postoperatorio de la columna vertebral
línea de dirección de codificación en fase
o Los artefactos de imagen fantasma, en concreto,
instrumentada
o Las nuevas secuencias de pulso insensibles al metal
I
aparecen en presencia de movimiento periódico ayudan a reducir el artefacto
dentro del campo de visión (CDV)
• Algunos ejemplos son el movimiento cardíaco y
o Puede utilizarse para mejorar el diagnóstico de lesiones
hemorrágicas o calcificadas
1
respiratorio, el flujo en los vasos sanguíneos y las • Por ejemplo, malformaciones cavernosas,
pulsaciones del LCR hemorragia medular espinal 19
_..
, : -,,-,-:...;: ~. :;..;,..~~
. , . _._--""""-- ......_- .. -...........- .-~~ .-':. ,.~ .... ~ . ,: .......,
ARTEFACTOS RM
(f)
o
.1:::
e • Artefacto de cremallera Hemorragia medular espinal
' Cl> o Conjunto de artefactos con aspecto similar más
O'l • Malformación cavernosa, hematoma medular espinal
e frecuentes en la dirección de codificación de fase
O postraumático, neoplasia
o o Provocado por ruido de radiofrecuencia relacionado • Simulado por fantasma de fase, fuga RF, artefacto de
(f)
o con el aparato de exploración, parámetros de movimiento
e exploración o ruido extrínseco (canal de radio o TV,
' • Use la imagen con eco de gradiente evocado (EG) para
.8
(f)
luz de habitación fluorescente parpadeante, monitor sacar provecho del artefacto de susceptibilidad,
~ del paciente, etc.) confirmar la floración de la señal hipointensa en lesión
~ o Habitualmente fácil de identificar como artefacto, pero hemorrágica
ti)
ca puede ocultar hallazgos importantes o provocar una
u
:¡:¡
seudolesión confusa Infiltración o sustitución de la médula ósea
'(1) • Artefacto de deformación de gradiente • Sustitución o ablación de la médula ósea, fibrosis
t: o Distorsión de la imagen en la periferia de las imágenes • Neoplasias hematopoyéticas, enfermedades
(1)
el con CDV grande (> 30 cm) causada por distorsión de con sustitución o ablación de la médula ósea,
ti)
(1) gradiente osteopetrosis
"C o Puede evitarse mediante CDG (corrección de la • Simulada por el uso de técnica FLAIR en TI con alta
ca
"C
(1)
distorsión de gradiente) potencia de campo (~3T)
E • Fallo de supresión grasa ± supresión acuosa inapropiada • Produce una intensidad de señal de la médula ósea
.... o Pulso con frecuencia RF selectiva «<supresión grasa») para normal más baja que la observada en las secuencias en
.et: saturar la frecuencia central máxima del espectro graso TI con eco de espín
(1)
o La heterogeneidad del campo magnético altera la
> frecuencia del centro graso, por lo que la frecuencia
ti)
O del pulso de supresión grasa deja de superponerse a la INFORMACiÓN CLíNICA
:!::
t: máxima espectral grasa ~ fallo de supresión grasa
'(1)
el o Si la frecuencia del pulso de supresión grasase Presentación
t: superpone de modo inadvertido con la máxima • Signos y síntomas más frecuentes
O
U espectral acuosa ~ supresión acuosa inadecuada o La localización del artefacto no suele estar relacionada
ti)
• Hipointensidad normal de la médula ósea en TI con con los hallazgos clínicos
O
...
t: campo de potencia alta (~3 tesla) o Una excepción es al artefacto de susceptibilidad en
-O
ti)
ca
¡=:
o El problema surge por los cambios de los parámetros
técnicos necesarios para adquirir las imágenes en TI
con campo elevado en un tiempo razonable sin
casos de hemorragia, cuerpo extraño metálico o
dispositivos terapéuticos
problemas RAE Evolución natural y pronóstico

o Las secuencias en TI con inversión-recuperación • No aplicable
tienen menos intensidad RAE que la secuencia TI SE
(eco de espín), usada a menudo en la imagen de la
Tratamiento
columna vertebral con 3T • No aplicable
• Señal de la médula ósea relativamente hipointensa
en comparación con el aspecto en TI SE, simula
infiltración patológica de la médula ósea COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
Recomendaciones radiológicas Considere
• Consejo según protocolo • Los artefactos suelen tener un aspecto característico,
o Disminuir los artefactos con parámetros apropiados, reconocible si el radiólogo conoce y piensa en un
compensación del flujo, bandas de saturación, artefacto
sedación adecuada o medidas de comodidad, etc.
Referencias de información
• Considere siempre artefactos RM en presencia de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL hallazgos de imagen atípicos
o Si no es posible confirmar un artefacto RM, piense que
Siringomielia puede ser una alteración verdadera
• Dilatación real del conducto central medular espinal sin o El contexto clínico es esencial siempre para evitar el
(hidromielia) o con (siringomielia) lesión medular y error de olvidar consideraciones importantes en el
mielomalacia subyacentes, cavitación excéntrica diagnóstico diferencial
• No suele extenderse al cono; puede ser sacciforme
• Simulada por artefacto de truncamiento o de
reverberación de fase
LECTURAS RECOMENDADAS
Metástasis en gota LCR
• Suele ser detectable al menos en dos planos 1. Fries P et al: Magnetic resonance imaging of the spine at 3 Tesla.
Semin Musculoskelet Radio!' 12(3):238-52, 2008
• Simulada (u ocultada) por artefacto de pulsación del LCR 2. EIster AD et al: Questions and Answers in Magnetic Resonance
• Cambiar la fase y la frecuencia si es necesario para lmaging. StoLouis: Mosby. 123-4 7, 2001
confirmar que no es un artefacto 3. Hood MN et al: Chemical shift: the artifact and clinical tool revisited.
Radiographics. 19(2):357-71, 1999
I Aneurisma o malformación arteriovenosa
• La reverberación de fase permite diagnosticar flujo
4. Hashemi RH et al: MRI: The Basics. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins. 175-202, 1997
patente en los vasos o en los tejidos basándose en el 5. Larsen DW et al: Cerebrospinal fluid flow artifact. A possible pitfall on
1 artefacto fantasma periódico

• La ausencia de este artefacto en una exploración RM
fast-spin-echo MR imaging of the spine simulating intradural
pathology. Clin Imaging. 20(2): 140-2, 1996
6. Arena L et al: MR imaging artifacts that simulate disease: how to
técnicamente apropiada indica flujo lento o lesión recognize and eliminate them. Radiographics. 15 (6): 13 73-94,
20 trombosada 1995
ARTEFACTOS RM
(f)
g
e
, O)
O)
e
(Izda.) La RM axial en T2 de un o
ü
paciente con médula espinal (f)
anclada muestra el clásico o

e
'
artefacto por desplazamiento o
químico ElI que confirma la tí
presencia de grasa dentro del ro
filum. El patrón alternante
¡.::
hiper· e hipointensidad 1/)
confirma que la dirección de

ca
(J
frecuencia es AP. (Dcha.) La ;:::
,O)
RM axia l en T2 muestra un t::
O)
artefacto prominente por O')
desviación química en el saco 1/)
O)
tecal ElI y en las vainas de la
raíz nerviosa= que refleja "ca
la presencia de agua (LCR "E
O)
en las vainas de la raíz) y
grasa (epidural) dentro de los
...
vóxeles adyacentes. La
.!
t::
O)
dirección de frecuencia
es de derecha a izquierda. >
1/)
O
:t::
t::
'Q)
O')
t::
O
(J
(Izda.) La RM frontal en T2 1/)
demuestra un artefacto O
....t::
posterior=
envolvente de la grasa
en la columna
torácica. Estos artefactos
O
tíca
pueden evitarse aumentando ¡.::
el campo de visión a costa de
resolución espacial, a menos
que también se aumente el
número de pasos de
codificación de fase.
(Dcha.) La RM axial en TI
movimiento respiratorio =
muestra la propagación del
a través del abdomen y de la

columna vertebral, así como
una envolvente de fase del
abdomen detrás de la
espalda ElI.
(Izda.) La RM sagital en T2
muestra disminución
considerable de la señal y
degradación de la imagen en
la columna torácica alta, que
reflejan un intento de imagen
RM con 105 elementos de
bobina para la columna
vertebral conectados. También
prominente =
hay un artefacto de cremallera
en dirección
craneocaudal. (Dcha.) La RM
sagital en TI revela una
distorsión notable de 105
lóbulos frontales inferiores y I
de las partes blandas faciales
por un artefacto considerable
causado por una ortesis dental 1
metálica.
21
-~ ~ --- . _ - '_ _ o
--------~--_._~
ARTEFACTOS RM
(J)
.g
e
'(1)
Ol
e
O (Izda.) La RM sagital en TI
ü
(J) (craneofaringioma supraselar,
O postoperatorio) realizada para
E seguimiento medular espinal
O
en con diseminación LCR
~ conocida de craneofaringioma
1
ti)
ca
(.)
:¡::
=
muestra una lesión metastásica
anterior al puente.
(Dcha.) La RM sagital en
'Q) TI + C con se
s:::: (craneofaringioma supraselar;
Q)
el metástasis LCR conocidas)
ti) demuestra una banda
Q)
"C prominente de artefacto de
"C
ca susceptibilidad m secundaria
Q) a saturación grasa heterogénea
...
E que por desgracia oculta casi
.....Q)s:::: por completo las metástasis
Q)
LCR conocidas =.
>
ti)
O
:!::
s::::
'Q)
el
s::::
O
(.)
ti) (lzda.) La RM sagital en TI
O muestra un prominente
...Os:::: artefacto por interferencia de
+-' radiofrecuencia que produce
ti)
ca bandas horizontales a través
¡!: de la imagen que causan ligera
degradación de la imagen.
de cremallera incompleto
en el margen inferior del
=
Obsérvese también el artefacto
centro de la imagen.
la columna torácica demuestra
prominente =
un artefacto de cremallera
en la zona
central superior de la imagen.
Igual que la mayoría de los
artefactos de cremallera, no
compromete demasiado la
calidad diagnóstica del estudio.
(lzda.) La RM sagital en TI de
un paciente no colaborador
con delirio muestra un notable
artefacto de movimiento que
degrada mucho la calidad de
la imagen e impide el
diagnóstico. Es importante no
utilizar estas imágenes para el
diagnóstico porque el
artefacto puede simular y
ocultar una lesión. (Dcha.) La
RM axial en TI + C con se
muestra notable artefacto de
I movimiento en dirección AP
que refleja el movimiento
respiratorio de la pared
1 abdominal. También hay un

artefacto de reverberación de
fase periódica de la aorta=.
22
ARTEFACTOS RM
(f)
.g
e
,O)
Ol
e
(lzda.) La RM axial en T2 o
ü
muestra un artefacto de (f)
codificación en fase periódica o

e
'
lesiones en hígado =
del saco tecal que simula
y bazo
el. La separación entre el
o
tJ
C\l
¡.::
saco tecal y los imágenes
fantasmas artificiales es !II
ctI
idéntica, un hallazgo o
:¡:;
característico del artefacto de 'Q)
reverberación de fase s::::
Q)
periódica. Este hallazgo ayuda C)
a establecer el diagnóstico de !II
Q)
artefacto. (Dcha.) La RM axial 'O
en T2 muestra artefacto de ctI
'O
reverberación de fase Q)
periódica procedente del saco ...

E
tecal y de la médula espinal
que simula lesiones renales
bilaterales=. -Q)
s::::
Q)
>
!II
O
~
s::::
'Q)
C)
s::::
O
o
(lzda.) La RM sagital en T1 !II
demuestra artefacto por O
...Os::::
-
envolvente de gradiente de la
columna torácica baja. Este
!II
distorsión de la imagen =
artefacto se caracteriza por
los márgenes de los estudios

en
ctI
¡!:
con campo de visión amplio

(>30 cm) causado por
distorsión de gradiente.
(Dcha.) La RM sagital en T2
muestra un artefacto de
inaceptable =
reverberación de fase
que simula
.siringohidromielia cervical, en
este caso por no colocar una
banda de saturación anterior
delante de la columna
cervical.
(lzda.) La RM axial en T1 + e
con se muestra supresión
grasa heterogénea mediante
una técnica de saturación
grasa química, con zonas
grasa =
hiperintensas sin supresión
así como zonas
hipointensas de saturación
acuosa in apropiada el.
(Dcha.) La RM axial en T1 + e
con se muestra un fallo total
de la técnica de saturación
grasa química, combinada con
saturación acuosa inapropiada
accidental que anula toda la
I I
señal acuosa. Este artefacto es
frecuente al obtener imágenes
de formas complejas como en
I 1
la unión cervicotorácica.
23
VARIANTES DE LA UNiÓN CRANEOVERTEBRAL
(/J
=ªe
'(1) Datos clave
Ol
e
O
ü
Terminología Anatomía patológica
(/J • Variante anatómica normal o anómala de la unión • Agresión congénita al tejido óseo y nervioso
O
e craneovertebral de la UCV entre la 4.' y la 7: semana de la vida
o" intrauterina
tí
('(l
Estudios de imagen • Anquilosis o fibrosis sólida en muchas anomalías
¡:: • Aplanamiento o malformación de clivus/cóndilos irreducibles
1/) occipitales, anillo anterior Cl o diente del axis • Proliferación de tejido de granulación alrededor de
as • Inestabilidad variable en flexión/extensión
(J zonas de movimiento en anomalías inestables o
:;::: dinámica
,O) reducibles
eO) • ± masa de tejido de granulación «<paño») con
el realce Información clínica
1/)
O) o Las anomalías reducibles tienen un paño • Cefalea occipital o dolor cervical suboccipital que
'O de mayor tamaño empeora en flexión/extensión
as
'O • Es frecuente la aparición de síntomas tras un
O)
Principales diagnósticos diferenciales traumatismo banal
...
E
-O)
eO)
>
• Anomalías congénitas de la UCV
o Acondroplasia, síndrome de Down
• Artritis inflamatorias y degenerativas
• La imagen dinámica en flexión/extensión determina la
1/) • Impresión basilar adquirida estabilidad y la posibilidad de reducción de la
o • Traumatismo anomalía
:::
e
,O)
el
e
o(J
(/J
o (lzda.) La radiografía simple
E lateral (platibasia ) demuestra
.9
~
¡!:
ángulo del clivus =
un aplanamiento anómalo del
respecto
a la columna cervical alta.
Obsérvese también la
inclinación posterior de la
apófisis odontoides B1.
(Dcha.) La Te ósea axial
muestra un fallo congénito de
fusión en Cl con hendiduras
en el anillo anterior y posterior
~. A pesar de este aspecto
irregular, este conjunto de
hallazgos no suele provocar
inestabilidad cervical. Las
radiografías simples dinámicas
pueden ser útiles para
descartar inestabilidad
dinámica.
(lzda.) La Te ósea sagital

demuestra asimilación
C 1 con el clivus=
congénita del anillo anterior
así como
fusión del anillo posterior C1
con la apófisis espinosa C2
~ . Esta variante anatómica
UCV suele disminuir la
movilidad de la UCV
(Dcha.) La TC ósea frontal
muestra una fusión congénita
de las masas laterales CI y C2
~ . Los cóndilos occipitales
I B tienen una superficie

articular anómalamente
aplanada y la apófisis
1 odontoides B1 está inclinada

a la izquierda.
24
CIl
g
o Mucopolisacaridosis e
[ TERMINOLOGíA o Síndrome de Down
'Q)
Ol
o Metabolopatías congénitas e
Abreviaturas O
ü
• Unión craneovertebral (UCV), unión craneocerebral Artritis inflamatorias y degenerativas CIl
O
(UCC) • ± fu sión UCV, desplazamiento anterior del e>
anillo Cl respecto al diente del axis, invaginación o
Sinónimos U5
• Anomalías UCV, variantes o anomalías UCC basilar -7 compresión medular secundaria a estenosis ro
de conducto t=
Definiciones o Artritis reumatoide (/)
C13
• Variaciones anatómicas de la articulación base del o Artritis reactivas U
cráneo-columna cervical alta :;:
o Artritis psoriásica 'al
o Espondilitis anquilosante s:::
al
o Artritis degenerativa (artrosis) Cl
(/)
ESTUDIOS DE IMAGEN • Las manifestaciones clínicas son mielopatía, dolor, al
deformidad de extremidad "O
C13
Características generales o Para confirmar el diagnóstico compruebe las "O
al
• Mejor indicio diagnóstico anomalías clínicas, de anamnesis y de laboratorio E
o Aplanamiento o malformación de clivus/cóndilos
occipitales, anillo anterior Cl o diente del axis
• Localización
o Unión craneovertebral (UCV)
características
Impresión basilar adquirida
• Desplazamiento superior de los cóndilos occipitales por
-
....
al
s:::
al
>
(/)
encima del plano del agujero magno, protrusión O
Hallazgos radiográficos radiológica de la punta del diente del axis por encima :!::
• Radiografía s:::
de la línea de Chamberlain 'al
o Platibasia, invaginación basilar, asimilación anillo Cl, • Secundaria a reblandecimiento óseo
Cl
s:::
articulación Cl-C2 asimétrica, inclinación posterior, o Enfermedad de Paget O
U
hipoplasia/aplasia, os odontoideum de la apófisis o Osteogenia imperfecta (/)
odontoides, fusión C2-C3 (Klippel-Feil) o Raquitismo O
....s:::
Hallazgos radioscópicos
• Inestabilidad variable de las articulaciones CO-Cl, Cl-C2
en flexión y extensión dinámica
o Artritis reumatoide
o Hiperparatiroidismo
Traumatismo
-O
(/)
C13
¡!:
Hallazgos de TC • Fractura y/o lesión ligamentosa
• TC+C • Los bordes irregulares sin cortical van contra una
o ± masa de tejido de granulación (<<paño»)con realce anomalía congénita
• Los pacientes con anomalías reducibles suelen tener • Las lesiones UCV son relativamente infrecuentes pero
más paño con alta morbilidad/mortalidad
• TC ósea • Obtenga anamnesis y hallazgos clínicos apropiados
o Hallazgos similares a las radiografías simples; las
reconstrucciones sagitales y coronales disminuyen el
efecto de superposición de estructuras ANATOMíA PATOLÓGICA
Hallazgos de RM
Características generales
• En T1 • Etiología
o Anomalías óseas ± tejido de granulación en partes
blandas, compresión medular, anomalías en o Agresión congénita al tejido óseo y nervioso
romboencéfalo de la UCV entre la 4.' y la 7.' semana de la vida
intrauterina -7 hipoplasia, anomalías de
• En T2 segmentación/fusión, anquilosis UCV
o Similar a T1; mejor para evaluar la médula espinal
• En T1 + C • Anomalías asociadas
o ± «paño» con realce o Enanismo, anomalías mandibulares, hendidura
palatina, deformidades congénitas del oído, cuello
Recomendaciones radiológicas corto, deformidad de Sprengel, tórax en embudo, pie
• Consejo según protocolo cavo y sindactilia
o Radiografías simples dinámicas en flexión /extensión • Las anomalías congénitas UCV son relativamente
para valorar la biomecánica y detectar inestabilidad infrecuentes
o RM multiplano en TI y en T2 para valorar la médula o La gravedad va desde inestabilidad benigna
espinal y las partes blandas; la RM en flexión/ asintomática hasta potencialmente mortal -7
extensión muestra de modo óptimo el efecto de la compresión médula espinal/tronco encefálico
posición en la compresión neural • Tipo y grado de anomalía determinados por la
o La TC ósea con reconstrucciones multiplano para anatomía respecto a una o más «líneas de referencia»
evaluar las estructuras óseas para planificación convencionales
quirúrgica o Línea de Chamberlain: entre el opistión y el borde
posterior del paladar duro
o Línea de McGregor: desde la región
I
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL posterosuperior del paladar duro al punto
Anomalías congénitas de la UCV
más caudal del occipucio 1
• Estenosis UCV o inestabilidad atloaxoidea secundaria a Estadificación, gradación y clasificación
o Acondroplasia • Malformaciones de esclerotoma occipital 25
-----~----- --~_ .. _------- ._--_..,"... ,-~ .,_. ,-~._----------

en
.g o La mayoría de las anomalías del occipucio están
e o Síntomas vasculares (15-20%); AIT, vértigo, síntomas
'Q)
Ol asociadas a J.. de altura de base del cráneo ± visuales al manipular o rotar la cabeza
e invaginación basilar (punta de odontoides >4,5 mm
O • Perfil clínico
ü por encima de línea de McGregor) o Habitualmente aspecto clínico normal; un dimorfismo
en 11 Tercer cóndilo, hipoplasia condílea, hipoplasia
o clínico obvio implica asociación sindrómica
e basioccipucio, asimilación atlooccipital, clivus
'
O
o Es frecuente la aparición de síntomas tras un
tí bífido traumatismo banal
ro 11 Platibasia = aplanamiento congénito del ángulo
t= cervical> 135° Demografía
11 Asociada a hernia de romboencéfalo, siringomielia • Edad
(fj
ca o Lactancia etapa adulta avanzada según la gravedad
O
:¡:¡
(::;30%) -7
'Q) • Anomalías del anillo C1 • Sexo
s::::: oH=M
Q) o Asimilación C1 «<occipitalización de Ch):
O)
fallo de segmentación -7 unión ósea o fibrosa • Epidemiología
(fj
Q) entre el l.or esclerotoma vertebral y el 4.° esclerotoma o Relativamente infrecuente: 0,14-0,25% de la población
"C
ca occipital pediátrica
"C 11 ± sinostosis occipitocervical; la mayoría de las
Q)
asimilaciones del anillo C1 son asintomáticas, más Evolución natural y pronóstico
...
E
probabilidad de síntomas si diámetro AP del • Habitualmente inicio gradual de los síntomas con signos
~ localizadores; algunos pacientes asintomáticos toda su
s::::: conducto retro-odontoideo < 19 mm
Q)
o Malformación de C1: aplasia, hipoplasia, arco C1
vida
> hendido, «atlas dividido» (raquisquisis del arco • En ocasiones la presentación neurológica es fulminante
(fj
-7 cuadriplejia, muerte súbita
O anterior y posterior)
~
s::::: o Asociado a Klippel-Feil, invaginación basilar,
• Las anomalías no detectadas tienen riesgo de lesión
'Q)
malformación de Chiari 1 durante un traumatismo menor, anestesia
O)
s::::: • Anomalías de C2: fallo de segmentación C1-C2, • El diagnóstico precoz permite el tratamiento antes de
O que haya síntomas o secuelas neurológicas permanentes
O displasia del diente del axis
(fj
o La mayoría están limitadas a la apófisis odontoides; Tratamiento
O
...O
s::::: ausencia parcial (hipoplasia) -7 completa (aplasia), • Conservador inicialmente, a menos que inestable o
-(fj
ca
¡!:
ossiculum terminale persistens, os odontoideum
11 Ossiculum terminale persistens: fallo de osificación
del huesecillo terminal -7 «muesca» adicional en la

déficits neurológicos
o Tracción, ortesis cervical, restricción de actividad
• Sintomático, resistente al tratamiento conservador
punta del diente del axis o Tracción esquelética para distinguir las anomalías
11 Os odontoideum: huesecillo accesorio bien definido
reducibles de las irreducibles, mejoría de los síntomas
en la punta del diente del axis + aumento de tamaño en el preoperatorio
del arco anterior C1 o Corrección de la anomalía biomecánica subyacente
o Las anomalías de la odontoides asociadas a laxitud mediante descompresión ± artrodesis
ligamentosa -7 inestabilidad atloaxoidea; más
frecuente en síndrome de Down, síndrome de
Morquio, síndrome de Klippel-Feil y displasias
esqueléticas COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
11 La incompetencia del ligamento cruciforme -7
inestabilidad C1-C2, posible déficit neurológico o Considere

muerte • Busque combinaciones de anomalías basándose en los
patrones de asociación frecuentes
Características macroscópicas anatomopatológicas • El impacto del diagnóstico debe adaptarse al
y quirúrgicas paciente individual para determinar el mejor
• Anquilosis o fibrosis sólida en muchas anomalías plan terapéutico
irreducibles Claves de interpretación de imágenes
• Proliferación de tejido de granulación alrededor • La imagen dinámica en flexión/extensión determina
de zonas de movimiento en anomalías inestables o la estabilidad y la posibilidad de reducción de la
reducibles anomalía
Características microscópicas • La TC con reconstrucciones es valiosa para evaluar las
• Componentes variables del hueso, tejido fibroso anomalías óseas
y tejido de granulación histológica mente normales
INFORMACiÓN CLÍNICA
1. Giussani C et al: Severely symptomatic craniovertebral junction
Presentación abnormalities in children: long-term reliability of aggressive
management. Pediatr Neurosurg. 45(1):29-36, 2009
• Signos y síntomas más frecuentes 2. Menezes AH: Craniocervical developmental anatomy and its
o Dolor cervical sub occipital (85%); puede simular implications. Childs Nerv Syst. 24(10):1109-22, 2008
I clínicamente una «migraña basilar»
o Cefalea occipital posterior que empeora en flexión/
3. Smoker WR et al: Imaging the craniocervical junction. Childs Nerv
Syst. 24(10):1123-45, 2008
extensión 4. Gholve PA et al: Occipitalization of the atlas in children. Morphologic
1 • Otros signos. y síntomas

o Mielopatía, déficits del tronco encefálico/pares 5.
classification, associations, and clinical relevance.] Bone ]oint Surg
Am. 89(3):571-8, 2007
Gupta V et al: Dynamic magnetic resonance imaging evaluation of
craneales, debilidad, ataxia extremidades craniovertebral junction abnormalities.] Comput Assist Tomogr.
26 inferiores 31(3):354-9,2007
(fl
.~
e
, O)
Ol
e
(lzda.) La Te ósea sagital O
()
(platibasia ) muestra una (fl
hendidura anómala en la O
e\....
apófisis odontoides E'II y en el
clivus=. Además, la apófisis
odontoides está ligeramente ~
O
t5
f
inclinada hacia atrás.
¡,¡
ca
(platibasia ) muestra un clivus o
:;:;
aplanado atípico con 'Q)
orientación frontal inusual. c:
Q)
También muestra un defecto Ol
prominente por hendidura (fl
ósea en la línea media =. (1)

"C
ca
"C
(1)
E
-~
(1)
c:
(1)
>
(fl
O
:!::
c:
'(1)
Ol
c:
O
o
(Izda.) La Te ósea sagital en la (fl
línea media (ma lforma ción de O
c:
ehiari 1, siringomielia)
demuestra una inclinación
posterior anómala de la
odontoides E'II con un anillo
-~
O
(fl
ca
¡!:
e
anterior I anómalamente
grande !di que se articula con
y erosiona el clivus
remodelado =. (Dcha.) La Te
ósea sagital (malformación de
ehiari 1, siringomielia )
muestra un fallo de
segmentación craneocervical
congénito, con fusión entre los
cóndilos occipitales r= y las
e
masas laterales de l .
(acondroplasia ) muestra ligero
estrechamiento global del
conducto raquídeo óseo
central. La apófisis odontoides
E'II y el anillo e I !di son
hipoplásicos, provocando
estenosis del conducto óseo a
nivel de el y menos
pronunciado a nivel del
agujero magno. No hay edema
medular espinal ni
mielomalacia. (Dcha.) La RM
axial en T2 (acondroplasia) a
e
nivel de I confirma la
I
estenosis de conducto
secundaria a dism inución del
diámetro del anillo el.
1
27
" .... " " -...---...:..:-....-- .. - •. _---~--
RAÍCES NERVIOSAS CONJUNTAS

(/)
.g
e
'Q)
O)
Datos clave
e
o
ü
(/) • Raíz nerviosa conjunta (RNC), cubierta de raíz • La cubierta de la raíz nerviosa compuesta es mayor de
o nerviosa compuesta lo normal, se origina en el saco dural a mitad de
E
o • Origen anómalo asimétrico de una cubierta de raíz camino entre las posiciones previsibles de las dos
Ci5 nerviosa grande que contiene dos raíces nerviosas cubiertas a las que sustituye
ro
¡.:: • Unilateral con más frecuencia
Estudios de imagen
UI
al • Cubierta de raíz nerviosa grande que contiene dos Información clínica
(.)
:¡:; raíces, originada a mitad de camino entre las • Habitualmente asintomáticas
'Q)
c posiciones previsibles de las dos raíces nerviosas • Los pacientes sintomáticos presentan radiculopatía
Q) implicadas
C)
o Habitualmente las raíces salen por separado a través Comprobación diagnóstica
UI
Q) de los agujeros intervertebrales del nivel adecuado • Se detecta en la autopsia o durante la cirugía
"O con más frecuencia que en los estudios de
al o En ocasiones salen dos raíces a través del mismo
"O
Q) agujero (habitualmente el inferior) imagen
• Conviene identificar esta variante anatómica
...
E
Principales diagnósticos diferenciales . importante antes de la cirugía para evitar una lesión
.....cQ) • Tumor de la vaina nerviosa (TVN) nerviosa involuntaria
Q)
• Hernia discal intervertebral • Descarte diagnósticos diferenciales como tumor
>
UI • Quiste sinovial de la vaina nerviosa, hernia discal o quiste
O • Quiste de la cubierta de la raíz perineural (Tarlov) sinovial
:!:
C
'Q)
C)
c
O
(.)
UI
O (lzda.) Esta ilustración doble
...OC
-
.=
UI
al
muestra la anatomía de una
variante de la raíz nerviosa,
=
con dos raíces nerviosas (L5
Y51 ElI izquierdas)
saliendo del saco dural dentro
de una única vaina dural
compuesta y de un único
agujero neural (nivel S 1
izquierdo) , en lugar de la
variante más frecuente en la
que cada nervio sa le por su
nivel correspondiente.
(Dcha.) La mielografía antero·
posterior demuestra la
configuración característica de
la raíz conjunta con una vaina
=
de la raíz expandida anóma la
que contiene dos raíces
(L5, 51) que salen por su nivel
correspondiente.
(lzda.) La RM sagital en TI
(raíces nerviosas L5 1:: y 57
ElI conjuntas) demuestra la
salida independiente de las
raíces nerviosas a través de sus
agujeros neurales
correspondientes. Esta es la
variante anatómica más
frecuente de raíz nerviosa
conjunta. (Dcha.) La RM axial
en T2 (raíces nerviosas L5 y 57
derechas conjuntas) muestra
la anatomía característica de
I la raíz nerviosa conjunta, con
=
una vaina de la raíz nerviosa
derecha grande anómala
1 que sale por encima del nivel

normal y contiene dos raíces
nerviosas diferentes.
28
RAíCES NERVIOSAS CONJUNTAS
C/l
g
o El resto del nervio no realza (en el postoperatorio los e
TERMINOLOGíA nervios pueden realzar)
-O)
al
e
Abreviaturas Hallazgos ecográficos O
ü
• Raíz nerviosa conjunta (RNC) • Ecografía en escala de grises C/l
O
o 2 raíces nerviosas dentro de una sola cubierta e
Sinónimos '
o
de la raíz
• Cubierta de raíz nerviosa compuesta enro
Definiciones Intervenciones no vasculares ¡.::
• Mielografía
• Origen anómalo asimétrico de una cubierta de raíz o Raíces nerviosas supernumerarias en la
1/)
nerviosa grande que contiene dos raíces nerviosas ca

O
mielografía-TC +=
'Q)
• 2 raíces nerviosas salen dentro de una cubierta c::
única que contiene contraste a mitad de camino Q)
ESTUDIOS DE IMAGEN entre los niveles de salida de la cubierta en el lado
el
1/)
contrario Q)
Características generales • Las raíces salen por separado a través de los agujeros
"O
ro
• Mejor indicio diagnóstico apropiados o permanecen juntas y salen a través de "O
Q)
o Cubierta de raíz nerviosa grande que contiene
un solo agujero E
....
dos raíces originada a mitad de camino entre las o La mayoría de los casos se ven igual de bien
posiciones previsibles de las dos raíces nerviosas .....c::Q)
con RM
implicadas • Reserve la mielografía para solucionar problemas
Q)
• Localización >
o para pacientes con contraindicaciones para 1/)
o Columna lumbar> > cervical> torácica O
la RM :l::
• L4-LS > LS-SI > L3-L4 c::
• Tamaño Recomendaciones radiológicas 'Q)
el
o La cubierta de la raíz conjunta es más grande que la • Mejor estudio de imagen c::
o RM O
cubierta de una raíz normal O
o Tamaño normal de las raíces nerviosas (a menos que • Consejo según protocolo 1/)
O
estén inflamadas) o RM axial y sagital
• Tanto en TI como en T2
....c::
• Morfología O
+-'
o Origen anómalo asimétrico de la cubierta de la raíz - La prescripción del corte sagital debe extenderse 1/)
nerviosa grande lateral a los agujeros neurales ca

~
• Habitualmente las raíces salen por separado - El contraste es útil para localizar el GRP
a través de los agujeros intervertebrales del nivel o La mielografía-TC demuestra bien la relación entre la
adecuado cubierta de la raíz y las estructuras óseas
• En ocasiones salen dos raíces a través del mismo • Úsela si la imagen RM no es concluyente o si la RM
agujero (habitualmente el inferior) está contraindicada
• ---7 agujero intervertebral ocupado por LCR sin
ganglio de la raíz posterior (GRP) a I nivel,
2 GRP con realce dentro de otro agujero DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
intervertebral
Tumor de la vaina nerviosa (TVN)
Hallazgos radiográficos • La raíz nerviosa conjunta imita el aspecto de un
• Radiografía schwannoma o de un neurofibroma
o Aumento de tamaño del agujero intervertebral • Los tumores más grandes tienen forma de reloj de arena
o Pedículo ipsolateral hipoplásico o ausente • Habitualmente realce intenso de todo el TVN; en la raíz
Hallazgos de TC nerviosa conjunta solo realza normalmente el GRP
• TC+C Hernia discal
o Aumento de tamaño del agujero intervertebral, • Realce periférico del fragmento discal, contigüidad con
± pedículo hipoplásico o ausente el espacio discal
o Ligera dilatación asimétrica del receso lateral óseo • Las cubiertas neurales salen del saco dural en los niveles
ipsolateral apropiados
• No se observa habitualmente con fragmentos
extruidos libres del disco intervertebral Quiste sinovial
o Realce normal del ganglio de la raíz posterior • Artropatía superficial degenerativa avanzada
(GRP) • Las cubiertas neurales salen del saco dural en los niveles
apropiados
Hallazgos de RM
• En TI Quiste de la cubierta de la raíz perineural
o Aumento de tamaño del agujero intervertebral, ± • El quiste de la cubierta de la raíz nerviosa sigue el
pedículo hipoplásico o ausente trayecto del nervio dentro del agujero
o Las raíces nerviosas se ven con facilidad en el • Habitualmente el quiste desplaza a la periferia el GRP del
agujero intervertebral rodeadas por grasa nervio
hiperintensa
• En T2
I
o Hallazgos óseos similares a la RM en TI ANATOMíA PATOLÓGICA
o Raíces nerviosas supernumerarias identificadas dentro
de una cubierta de la raíz grande y asimétrica Características generales
1
·EnTI+C • Etiología
o Realce normal del ganglio de la raíz posterior (GRP) o Desconocida 29
" :::" . :: ...t :~~ ' . .•_____ ~. ... ,~_ 1"
" "'_: ... ;-:"" ·':{V;":.l~ 0 ~

(J)
.8
'c
,O)
• Anomalías asociadas Tratamiento
Ol o En ocasiones, estenosis vertebral lumbar • Conservador mediante observación a menos que sea
e congénita
o sintomática
o o Se detecta en la autopsia o durante la cirugía
(J) • Descompresión quirúrgica en pacientes
O con más frecuencia que en los estudios de seleccionados con radiculopatía concordante
e
.... imagen confirmada
O
U) o Puede causar ciática sin compresión adicional por o La hemilaminectomía con foraminotomía,
ro hernia discal, espondilolistesis o estenosis del receso
t= pediculectomía y discectomía es la mejor técnica para
lateral aliviar la sintomatología
UI o Las raíces nerviosas conjuntas sintomáticas (sin
~
(,)
:;: diagnosticar) son una causa del síndrome de dolor
'Q) tras cirugía de la columna vertebral
r:::
Q) COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
el Características macroscópicas anatomopatológicas
UI
Q) y quirúrgicas Considere
"O
• Unilateral con más frecuencia • Conviene identificar esta variante anatómica importante
~
"O • La cubierta de la raíz nerviosa compuesta es mayor de lo antes de la cirugía para evitar una lesión nerviosa
Q)
normal, se origina en el saco dural a mitad de camino involuntaria
...
E
-Q)
rQ):::
>
entre las posiciones previsibles de las 2 cubiertas a las
que sustituye y tiene mayor tamaño que la cubierta
normal
• Descarte diagnósticos diferenciales como tumor de la
vaina nerviosa, hernia discal o quiste sinovial
Claves de interpretación de imágenes
UI o A menudo las raíces nerviosas conjuntas salen del
O • El realce por contraste de los ganglios de la raíz posterior
:!:: conducto raquídeo a través de agujeros neurales
r::: y el aumento de tamaño de las estructuras neurales
separados
'Q) foraminales puede provocar un diagnóstico erróneo de
el o Con menos frecuencia, 2 raíces salen a través
r::: tumor de la vaina nerviosa
O de un mismo agujero (habitualmente el de la raíz
(,)
inferior)
UI
O o Si no se detecta esta variante anatómica -7 diagnóstico
...
r:::
-
O
UI
...
~
1
erróneo de tumor de la vaina nerviosa o una cirugía a
un nivel inapropiado por radiculopatía clínica
Características microscópicas
• Histología nerviosa y dural normal
L Taghipour M et al: Conjoined lumbosacral nerve roots: analysis of
cases diagnosed intraoperatively. ] Spinal Disord Tech. 22(6):413-6,
2009
2. Song S] et al: Imaging features suggestive of a conjoined nerve root on
routine axial MRL Skeletal RadioL 37(2):133-8, 2008
3. Artico M et al: Conjoined lumbosacral nerve roots: observations on
INFORMACiÓN CLÍNICA ~ three cases and review of the literature. Neurocirugia (Astur).
17(1):54-9, 2006
Presentación 4. Scuderi G] et al: Conjoined lumbar nerve roots: a frequently
• Signos y síntomas más frecuentes underappreciated congenital abnormality.] Spinal Disord Tech.
17(2):86-93, 2004
o Habitualmente asintomática
S. Bottcher] et al: Conjoined lumbosacral nerve roots: current aspects
o Los pacientes sintomáticos presentan radiculopatía of diagnosis. Eur Spine], 2003
• Los nervios conjuntos son propensos a la 6. Haijiao W et al: Diagnosis of lumbosacral nerve root anomalies
compresión por discos; estenosis ósea lateral a lo by magnetic resonance imaging.] Spinal Disord. 14(2):143-9,
largo del receso lateral 2001
• Un disco herniado bajo una raíz bífida -7 dolor, 7. Sayas R et al: Hypoplastic lumbar pedicle in association with
conjoined nerve root MRI demonstration. Comput Med Imaging
discapacidad, signos de compresión secundaria a Graph. 22(1):77-9, 1998
fijación de la raíz conjunta en el receso lateral, entre 8. Prestar F]: Anomalies and malformations of lumbar spinaI nerve roots.
los pedículos Minim Invasive Neurosurg. 39(4):133-7, 1996
• Perfil clínico 9. Chu CR et al: Cervical conjoined nerve root variant: preoperative
o El paciente presenta radiculopatía cervical o lumbar imaging and surgical conformation. Case report.] Neurosurg.
80(3):548-51, 1994
Demografía 10. Firooznia H et al: Normal correlative anatomy of the lumbosacral
spine and its contents. Neuroimaging clinics of North America 3(3):
• Edad 411-24, 1993
o Sin predilección por edad
11. Gomez]G et al: Conjoined lumbosaaal nerve roots. Acta Neurochir
• Sexo (Wien). 120(3-4):155-8, 1993
oH=M 12. Phillips LH 2nd et al: The frequency of intradural conjoined
• Epidemiología lumbosacral dorsal nerve roots found during selective dorsal
o Prevalencia 0,3-2%; en algunos estudios llega rhizotomy. Neurosurgery. 33(1):88-90; discussion 90-1,1993
13. Okuwaki T et al: Conjoined nerve roots assodated with
al 10,6% lumbosacral spine anomaJies. A case reporto Spine. 16(11):1347-9,
Evolución natural y pronóstico 1991
14. Maiuri F et al: Anomalies of the lumbosacral nerve roots. Neurol Res.
• Los pacientes asintomáticos no precisan tratamiento 11(3):130-5, 1989
• Los escasos pacientes con síntomas atribuibles al nivel 15. Goffin] et al: Association of conjoined and anastomosed nerve roots
I de la raíz conjunta pueden precisar tratamiento
quirúrgico
in the lumbar region. A case report. Clin Neurol Neurosurg. 89(2):117
20, 1987
• Las raíces conjuntas no diagnosticadas sintomáticas son 16. Torricelli P et al: CT diagnosis of lumbosacral conjoined
1 una causa de síndrome de dolor tras cirugía de la

columna vertebral 17.
nerve roots. Findings in 19 cases. Neuroradiology. 29(4):374-9,
1987
Hoddick WK et al: Bony spinal canal changes that differentiate
o Si fracasa la cirugía discal hay que buscar anomalías de conjoined nerve roots from hemiated nucleus pulposus. Radiology.
30 la raíz nerviosa 154(1): 119-20,1985
(/)
.g
e
,(1)
al
e
(Iz da.) La RM axial en TI o
ü
demuestra la salida de las (/)
raíces L5 y S 1 desde el saco o

dural izquierdo en una sola E
o
vaina de raíz nerviosa =. Por
el contrario, la raíz L5 derecha
Ul
al
~ sale normalmente desde el

t=
(/)
receso lateral hacia el agujero al
neural L5. (Dcha.) La RM axial (.)
:¡::
en T2 muestra las raíces L5 y '(1)
S 1 izquierdas conjuntas t:
(1)
saliendo del saco dural a el
través de una sola vaina de IJ)
(1)
raíz nerviosa expandida
anómala =. La raíz nerviosa
L5 derecha ~ sale desde el
"C
al
"C
(1)
E
...
-
receso lateral hacia el agujero
neural L5. (1)
e
(1)
>
IJ)
O
:!::
t:
'(1)
el
t:
O
(.)
(lzda.) La RM parasagital IJ)
=
derecha en T2 muestra las
m
O
...Ot:
-...
raíces nerviosas L4 Y L5
saliendo a través de una vaina
IJ)
de raíz nerviosa común al
anómala que después 1
divergen para discurrir y salir
por sus agujeros neurales
correspondientes. (Dcha.) La
RM axial en TI +C muestra
que las raíces nerviosas L4
Y L5 m derechas conjuntas
=
salen en una vaina de la raíz
anómalamente grande y
después discurren hacia sus
agujeros neurales
correspondientes.
(lzda.) La RM sagital en TI +
C muestra el realce normal del
ganglio de la raíz posterior en
todos los niveles excepto en el
nivel L5/ 51 izquierdo =.
el contrario, se ven dos CRP
Por
con realce ~ dentro del

agujero 51 que corresponden
a los CRP de L5 y 51 dentro
de los agujeros neurales 51,
una variante infrecuente de
raíz nerviosa conjunta.
(Dcha.) La RM axial en TI de
las raíces ner viosas L5 y 57
I
ambos CRP =
izquierdas conjuntas muestra
dentro del
agujero neural S 7 izquierdo.
No hay CRP en el agujero
neural L5 izquierdo (no se
1
muestra) .
31
_--,, ~_!...: .. ~ .-, ;.: .J. ~ ~ .~ ---..oo . .... ~_ _ ...._- . o.x ~ ' .(.; '! ;" ;-'>-',, .. .;.<; ,;.... ;.
VÉRTEBRA EN LIMBO
(/J
.g
e
,O)
al
Datos clave
e
o
ü
(/J • Vértebra en limbo (VL), apófisis anular (AA) • AA separada del cuerpo vertebral por una fina capa de
O
e • Variante de formación del nodulocartilaginoso cartílago hasta que la apófisis se fusiona con el cuerpo
'
O vertebral vertebral (18-20 años)
Uí o Punto relativamente débil del disco/cuerpo vertebral
ctl
¡.:: Estudios de imagen hasta que finaliza la fusión
(/J
• Niños: defecto transparente en el ángulo • La VL ocurre cuando el núcleo pulposo se hernia entre
ca anterosuperior del cuerpo vertebral
U la AA y el cuerpo vertebral antes de la fusión ósea,
:;:::: • Adultos: fragmento óseo corticado triangular
'al aislando de modo permanente un segmento pequeño
C o La VL tiene un tamaño muy similar al del borde vertebral
al
m defecto en la zona de origen en el cuerpo
(/J vertebral Información clínica
al
"O • Lumbar media> cervical media, • Habitualmente se detecta en las imágenes obtenidas
ca
"O anterior> > posterior por lumbalgia crónica
al
• En ocasiones es un hallazgo imprevisto
...al
E
-C
al
>
Principales diagnósticos diferenciales
•
•
Fractura vertebral aguda
Nódulo de Schmorl
• No suele identificarse o recordarse un episodio causal
(/J • Fragmento de osteofito anterior • El tamaño del fragmento VL es muy similar al del
o • Hernia discal calcificada defecto vertebral
;t:::
C
'al
m
c
o
u
(/J
o (lzda.) Esta ilustración sagital
...co muestra el aspecto de la
-...
(/J
ca
1
vértebra en limbo cervical
relacionado con la edad. La
hernia discal bajo la apófisis
sin osificar ~ en un niño
(izquierda) simula un
«defecto» vertebral, mientras
que la osificación ulterior
=.
(derecha) produce el aspecto
típico de la VL en el adulto
(Dcha.) La Te ósea sagital
muestra una VL e5 típica
Además, el acuñamiento
=.
anterior de el Bi2 con defecto
anterior y compresión
trabecular densa es
compatible con fractura
clínica aguda.
(lzda.) La radiografía lateral
en L4 y L5 =.
demuestra fragmentos limbo
Además, en
ambos niveles el «socavón» en
el cuerpo vertebral
anterosuperior es mayor que
el fragmento limbo debido a
los nódulos de Schmorl
concurrentes Bi2 detrás de los
fragmentos limbo corticados.
confirma la VL L4 y L5 =.
(Dcha.) La RM sagital en TI
Además, existe una variante
I anatómica concurrente de
nódulos de Schmorl típicos Bi2
detrás del defecto óseo
1 característico de la VL.
32
VÉRTEBRA EN LIMBO
(f)
g
o Disco hiperintenso en T2 entre el fragmento y el e
TERMINOLOGíA cuerpo vertebral 'Q)
O'l
• Advertencia: la protrusión discal puede ser e
Abreviaturas o
ü
• Vértebra en limbo (VL), apófisis anular (AA), núcleo hipointensa en adultos con deshidratación discal (f)
pulposo (NP) degenerativa pero habitualmente tiene la misma o

e'
intensidad de señal intrínseca que el resto del disco o
Sinónimos intervertebral (j)
• «Apófisis vertebral desprendida» • STIR ~
o Edema de médula ósea ligeramente hiperintenso
1
Definiciones (agudo) en el cuerpo vertebral adyacente (f)
• Variante de formación del nodulocartilaginoso ca

(J
o Otros hallazgos similares a T2
vertebral +=
,O)
o Penetración discal intraósea en la unión entre Intervenciones no vasculares e
O)
el platillo cartilaginoso y la apófisis anular en • Discografía: el contraste intradiscal fluye entre el C)
desarrollo fragmento y el cuerpo vertebral confirmando el (f)

O)
diagnóstico 'O
ca
'O
Recomendaciones radiológicas O)
ESTUDIOS DE IMAGEN • Mejor estudio de imagen ...
E
Características generales o La radiografía simple lateral suele ser diagnóstica .....O)e
• Mejor indicio diagnóstico • Consejo según protocolo O)
o Las radiografías simples determinan el >
o Pequeño fragmento óseo corticado muy similar al
defecto óseo en el ángulo vertebral anterosuperior diagnóstico (f)
o
o RM útil (si es necesaria) para evaluar edema o ~
• Localización e
o Columna lumbar media> cervical media
inflamación en el contexto de síntomas agudos ,O)
C)
o Anterior> > posterior e
o(J
• Tamaño
o Pequeño (= 1-3 mm) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (f)
O
• Morfología ...O
e
o Pequeño fragmento apofisario sin fusionar en el borde
vertebral
• VL lumbar: anterosuperior > > posterior
• VL cervical: anteroinferior > anterosuperior
Fractura vertebral aguda
• La VL se diagnostica a menudo de modo erróneo como
fractura vertebral aguda
• Busque difuminación trabecular, tumefacción
- (f)
ca
¡!:
de partes blandas alrededor del fragmento en
Hallazgos radiográficos la fractura aguda
• Radiografía
o Niños: defecto transparente en el ángulo Nódulo de Schmorl
anterosuperior del cuerpo vertebral • El nódulo de Schmorl se hernia en el platillo vertebral
• El fragmento puede ser invisible (no osificado) en una zona más central que la localización periférica
o Adultos: fragmento óseo corticado triangular de la VL
• Tamaño similar al defecto en la zona de origen Fragmento de osteofito anterior
en el cuerpo vertebral adyacente • Fracturas de osteofito degenerativo desplazadas,
Hallazgos de TC simulan VL
• TC ósea • Discordancia entre el fragmento y el sitio de origen
o Defecto óseo vertebral muy similar al fragmento en el cuerpo vertebral adyacente
limbo corticado Hernia discal calcificada
• Los bordes del fragmento y del sitio de • La localización no suele la misma que la VL
origen habitualmente escleróticos en fase • No coincide con el defecto en el cuerpo vertebral
subaguda/crónica
• En los niños puede no ser visible el fragmento limbo
(no osificado)
o ± manifestaciones degenerativas en la columna ANATOMíA PATOLÓGICA
vertebral
• Cifosis mínima
• Diversos grados de pérdida de altura del disco • Etiología
o Las superficies inferior y superior del cuerpo
Hallazgos de RM vertebral en desarrollo están cubiertas por una
• En TI lámina cartilaginosa delgada, más gruesa en la
o El fragmento óseo hipointenso se fusiona a menudo periferia ~ cresta marginal cartilaginosa
con los ligamentos vertebrales anteriores o La osificación encondral de la cresta marginal
• El fragmento limbo es tenue pero puede detectarse comienza a los 7-9 años de edad ~ forma la apófisis
mediante inspección atenta de las imágenes anular (AA)
sagitales o Las fibras más externas del anillo fibroso (fibras de
• ± ligera cifosis
• ± disminución del altura discal
Sharpey) inmersas en la AA sujetan el disco a la
columna vertebral
I
o Edema de médula ósea ligeramente hipointenso o La AA está separada del cuerpo vertebral por esta fina
(agudo) en el cuerpo vertebral adyacente
• En T2
lámina de cartílago hasta que la apófisis se fusiona con
el cuerpo vertebral (18-20 años)
1
o El fragmento óseo hipointenso se fusiona a menudo • Punto relativamente débil del disco/cuerpo vertebral
con los ligamentos vertebrales anteriores hasta que la fusión está completa 33
..
-~.~~ _:.::~.:.............
_ _ _ _ .:..-'_ .....
~_ , _ • .Lo' .--' .:..• • .:.:..~ • •. . •
~, - ~ ':. .. _ _
VÉRTEBRA EN LIMBO
(/)
.g • La VL ocurre cuando el núcleo pulposo se hernia

e • En algunos pacientes la VL puede evolucionar a nódulo
'Q)
al entre la AA y el cuerpo vertebral antes de la fusión de Schmorl anterior
e ósea, aislando de modo permanente un segmento
o Tratamiento
ü pequeño del borde vertebral
(/)
o • Anomalías asociadas • Conservador
e
..... o Enfermedad de Scheuermann o Analgésicos
o o Nódulos de Schmorl o Fisioterapia
tí
ro • Causada por herniación del núcleo pulposo bajo la o Limitación de la actividad física en fase
¡.=: apófisis anular (unión entre el platillo cartilaginoso aguda
(/)
(ti
y el borde óseo) • No está indicado el tratamiento quirúrgico
() o Ocurre antes de la fusión entre la apófisis y el cuerpo
:¡:;
,O) vertebral
1:
O) o La apófisis permanece separada del cuerpo vertebral COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
C)
• Con más frecuencia en el ángulo vertebral
(/)
O) anterosuperior por la diferencia de tamaño con el Considere
'O cuerpo vertebral adyacente (superior < inferior)
(ti • La LV es una secuela remota de una lesión en el
'O o En flexión, el disco anterior es forzado hacia abajo esqueleto inmaduro
O)
contra el platillo superior de una vértebra inferior • En pacientes con VL es importante descartar otras causas
...
E
más grande más importantes de dolor de espalda
.....
O)
1: o Empuja el núcleo pulposo a través de la lámina de
O)
cartílago, aislando la apófisis del cuerpo vertebral Claves de interpretación de imágenes
> principal • El diagnóstico de VL es más fácil en adultos que en
(/)
O niños
~
1:
Características macroscópicas anatomopatológicas o Identificación del fragmento óseo triangular bien
,O)
C)
y quirúrgicas formado característico
1: • Pequeño fragmento óseo corticado, separado del cuerpo • El tamaño del fragmento VL es similar al del defecto en
O el cuerpo vertebral
() vertebral por material discal interpuesto
(/) o Ayuda a distinguir la VL de otros diagnósticos
O Características microscópicas diferenciales, como disco calcificado o fractura de
...O
1:
-
(/)
(ti
¡::
• Hueso trabecular, cartílago hialino y tejido hialino
acelular (disco)
• Degeneración basó fila, focos hemorrágicos en cartílago
osteofito vertebral
hialino frecuentes
1. Chang CH et al: Clinical significan ce of ring apophysis fracture in
INFORMACiÓN CLÍNICA adolescent lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976).
33(16):1750-4,2008
Presentación 2. Peoples RR et al: Whole-spine dynamic magnetic resonance study of
• Signos y síntomas más frecuentes contortionists: anatomy and pathology. J Neurosurg Spine. 8(6):501-9,
o Lumbalgia crónica 2008
o En ocasiones es un hallazgo imprevisto 3. DePalma MJ et al: Nonspondylolytic etiologies of lumbar pain in the
young athlete. Curr Sports Med Rep. 5(1):44-9, 2006
• Perfil clínico 4. Asazuma T et al: Lumbar disc hemiation associated with separation of
o Sintomatología diversa según localización the posterior ring apophysis: analysis of five surgical cases and review
• Defecto anterior ---7 habitualmente síntomas of the literature. Acta Neurochir (Wien). 145(6):461-6; discussion 466,
menores; rigidez o disminución de lordosis 2003
fisiológica 5. Mendez JS et al: Limbus lumbar and sacral vertebral fractures. Neurol
Res. 24(2):139-44, 2002
• Defecto posterior ---7 los síntomas pueden simular 6. Mupparapu M et al: Radiographic diagnosis of Limbus vertebra on a
compresión de raíz nerviosa (lumbar) o medular lateral cephalometric film: report of a case. Dentomaxillofac Radiol.
espinal (cervical) 31(5):328-30,2002
o No suele identificarse o recordarse un episodio 7. Bonic EE et al: Posterior limbus fractures: five case reports and a
causal review of selected published cases. J Manipulative Physiol Ther.
o La exploración física revela disminución de la 21(4):281-7, 1998
8. Martinez-Lage JF et al: Avulsed lumbar vertebral rim plate in an
amplitud de movimiento, ± cifosis o dolor al palpar adolescent: trauma or malformation? Childs Nerv Syst. 14(3):131-4,
la apófisis espinosa 1998
9. Swischuk LE et al: Disk degenerative disease in childhood:
Demografía Scheuermann's disease, Schmorl's nodes, and the limbus vertebra:
• Edad MRl findings in 12 patients. Pediatr Radiol. 28(5):334-8, 1998
o Adultos> niños, adolescentes 10. Henales V et al: Intervertebral disc hemiations (limbus vertebra e) in
pediatric patients: report of 15 cases. Pediatr Radiol. 23(8):608-10,
• Sexo 1993
oH>M
11. Cao LB et al: lmaging study of lumbar posterior marginal intraosseous
• Epidemiología node. An analysis of 36 cases. Chin Med J (Engl). 105(10):866-9,
o Hallazgo radiológico frecuente en adultos; 1992
relativamente menos frecuente en niños 12. Epstein NE: Lumbar surgery for 56 limbus fractures emphasizing
o En muchos casos la causa es un traumatismo noncalcified type III lesions. Spine. 17(12):1489-96, 1992
I • La VL es más frecuente en niños activos, deportistas;
es posible que no se recuerde un episodio traumático
13. Epstein NE et al: Limbus lumbar vertebral fractures in 27 adolescents
and adults. Spine. 16(8):962-6, 1991
14. Banerian KG et al: Association of vertebral end plate fracture with
1 Evolución natural y pronóstico

• No es necesario ampliar la evaluación tras el
pediatric lumbar intervertebral disk hemiation: value of CT and MR
imaging. Radiology. 177(3):763-5, 1990
15. Goldman AB et al: Posterior limbus vertebrae: a cause of radiating
diagnóstico back pain in adolescents and young adults. Skeletal Radiol.
34 o Los síntomas suelen desaparecer en meses o años 19(7):501-7,1990
VÉRTEBRA EN LIMBO
en
.g
e
'(1)
al
e
(lzda.) La radiografía lateral o
()
muestra el aspecto típico de en
un fragmento limbo LS grande O
bien corticado =. (Dcha.) La
E
O
TC ósea sagital demuestra enctl
definidos =
fragmentos óseos bien
junto al margen
vertebral anterosuperior de L4
t=
1/)
ca
y LS, un aspecto característico CJ
de apófisis anular sin fusion ar +=
'Q)
(vértebra en limbo). La s::::
Q)
presentación habitual es en el el
ángulo anterosuperior de un 1/)
Q)
cuerpo vertebral. Con menos "C
frecuencia se localiza en el ca
"C
ángulo posteroinferior. Q)
...
E
~
s::::
Q)
>
1/)
O
."!::
s::::
'Q)
el
s::::
O
CJ
(Izda.) La radiografía lateral
= -...
1/)
muestra la imagen clásica de O
s::::
una vértebra en limbo en
LJ. El fragmento limbo O
1/)
triangular encaja bien con el ca
defecto óseo en el ángulo
anterosuperior del cuerpo
.=
vertebral LJ. (Dcha.) La TC
ósea sagital revela 105
vértebra en limbo =
fragmentos típicos de la
en L4 y
LS, una presentación menos
frecuente que una VL en un
5010 nivel. Obsérvese que 105
fragmentos limbo coinciden
aproximadamente con el
defecto en el ángulo
posterosuperior de 105 cuerpos
vertebrales L4 Y LS.
pequeño bien corticado

que coincide bien con el
=
muestra un fragmento limbo
«socavón" en la región
anterosuperior del cuerpo
vertebral LS. (Dcha.) Paciente
con una variante de vértebra
en limbo combinada con
nódulo de Schmorl anterior. La
radiografía lateral muestra un
fragmento limbo pequeño
bien corticado =, menor que
el defecto vertebral adyacente I
debido a la coincidencia de
vértebra en limbo con un
nódulo de Schmorl grande
detrás del fragmento limbo
I 1
m.
35
_____'-'. : .:. '. :-:'-'_'_O_'-
:..:....:..~ ~ ,-C-. _ '_ ' ,._, _ '" ____' ... ~_,, _ '__ ' ,c_
· - ' -_____
FIBROLlPOMA DEL F1LUM TERMINAL

(f)
.-ªc:
'Q)
Ol
Datos clave
c:
o Terminología Anatomía patológica
ü
(f) • Sinónimos: filum terminal graso, «grasa en • Pequeño foco de grasa detectado dentro del ti/um
o el filum » normal por lo demás
c:
'
o • Presencia asintomática de grasa en un filum con o Tejido adiposo característico macro y
U5 aspecto normal por lo demás microscópico
ctl
t= o Hallazgo casual en el 4-6% de las autopsias
(f) Estudios de imagen • Sin estigmas cutáneos en región lumbar
tU • Señal/densidad grasa lineal dentro del filum asociados a fibrolipoma del filum
(.)
:¡:; terminal asintomático
'Q)
c: • Terminación del cono en posición normal
Q)
0'1 • Sin otros signos adicionales de imagen de médula Información clínica
(f)
Q) anclada • Asintomático, hallazgo casual por definición
"tU
Principales diagnósticos diferenciales Comprobación diagnóstica
"E...
Q)
• Lipoma intravertebral • Un paciente sintomático implica un diagnóstico
• Médula espinal anclada de lipoma intravertebral, no de fibrolipoma
~
c: • Lipomielocele asintomático
Q)
• Quiste dermoide/epidermoide • Considere un lipoma intramedular si la lesión
>
(f) • Hemorragia subaracnoidea es más grande, sintomática o grosor del
o • Tumor con efectos paramagnéticos filum >2 mm
~
c:
'Q)
0'1
c:
o(.)
(f)
o (Izda.) La ilustración sagital de
...c:o la columna lumbosacra
(¡)
tU
¡!:
grasa =
demuestra extensa infiltración
del filum temiinal. El
cono medular espinal E!!:II
termina a nivel L 7/L2 normal.
filum terminal =,
muestra infiltración grasa del
El cono E!!:II
termina a nivel normal L7 /L2.
En este caso, el fibrolipoma
del filum se consideró un
hallazgo casual sin relación
con la anomalía de la marcha
del paciente.
(Izda.) Esta ilustración axial de

la columna lumbar muestra el
filum graso =
aspecto característico del
dentro del saco
teca l. Como se aprecia, el
filum graso está en posición
posterior dentro del saco dural
y no produce efecto masa
sobre la cola de caballo.
=
confirma la infiltración grasa
del filum terminal. El cono
termina a nivel normal L 7/ L2
I (no se muestra). En general, el

filum graso se detecta mejor
en la RM axial en TI.
1
36
FIBROLlPOMA DEL FlLUM TERMINAL
CIl
.~
Hemorragia subaracnoidea e
TERMINOLOGÍA • Nivel líquido-líquido en el saco tecal
,O)
Ol
e
Sinónimos O
ü
• Filum terminal graso, «grasa en el filum » Tumor con efectos paramagnéticos CIl
• Melanoma, meningioma melanótico o schwannoma O
e
.....
Definiciones pueden tener hiperseñal en TI O
• Presencia asintomática de grasa en un filum con aspecto (¡j
normal por lo demás ca
~
• Terminación del cono en posición normal sin estigmas
de imagen de médula espinal anclada ANATOMÍA PATOLÓGICA CIl
ca
(.)
Características generales :o:;
'Q)
• Etiología c:
ESTUDIOS DE IMAGEN o Congénito
Q)
C)
• Anomalías asociadas CIl
Características generales o Sin estigmas cutáneos en región lumbar asociados a
Q)
1J
• Mejor indicio diagnóstico fibrolipoma del filum asintomático ca
1J
o Señal/densidad grasalineal dentro del filum terminal Q)
• Infiltración grasa del filum
en RM en T1 E
• Localización
o Filum terminal (desde el cono al sacro)
• Tamaño
Características macroscópicas anatomo patológicas
y quirúrgicas
• Pequeño foco de grasa detectado dentro del filum normal
-~
Q)
cQ):
>
o Longitud variable, transversa 1-5 mm CIl
• Califique como «lipoma» si > 2 mm transverso por lo demás O
:!::
c:
'Q)
Hallazgos de TC Características microscópicas C)
• TC sin contraste • Tejido adiposo característico c:
O
o Atenuación grasa punteada en la cara posterior del (.)
CIl
saco tecallumbar
o Sin mielodisrafia asociada INFORMACiÓN CLÍNICA ..
O
c:
• TC+C
o Sin realce Presentación
• Signos y síntomas más frecuentes
-.=
O
CIl
ca
Hallazgos de RM o Asintomático por definición, hallazgo casual
• En T1
o Hiperseñallineal orientada en dirección craneocaudal
Demografía
en imágenes sagitales
• Puede estar en cualquier punto desde el cono al • Edad
o Niños y adultos
sacro
o Localizado en la mitad posterior del saco tecal en la • Sexo
oH=M
posición del filum terminal
• Epidemiología
o Hiposeñal en las secuencias con supresión grasa
o Hallazgo casual en el 4-6% de las autopsias
• En T2
o Señal de grasa
Evolución natural y pronóstico
• En TI + C • Variante normal
o Sin realce
Recomendaciones radiológicas Tratamiento

• Mejor estudio de imagen • Innecesario en lesión asintomática
o RM: en TI muestra el aspecto graso característico,
posición y morfología normal del cono
• Consejo según protocolo COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o En TI con supresión grasa para definir
hiperintensidad Considere
• Un paciente sintomático implica un diagnóstico
de lipoma intravertebral, no de fibrolipoma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL asintomático
• Considere un lipoma intramedular si la lesión
lipoma intramedular es más grande, sintomática o grosor del filum
• Masa lipomatosa más grande (> 5 mm) >2mm
• Engrosamiento del filum terminal (>2 mm)
• Cono bajo o indeterminado
Médula anclada LECTURAS RECOMENDADAS
• Filum grueso, terminación indeterminada del cono, con
transición suave al filum
1. Bui CJ et al: Tethered cord syndrome in children: a reView.
Neurosurg Focus. 23(2):1-9, 2007
I
2. Kesler H et al: Termination of the normal conus medullaris in
lipomielocele
• Disrafia posterior
children: a whole-spine magnetic resonance imaging study. Neurosurg
Focus. 23(2):1-5, 2007
3. Bulsara KR et al: The value of magnetic resonance imaging in the
1
Quiste dermoide/epidermoide evaluation of fatty filum terminale. Neurosurgery. 54(2):375-9;
• Masa intradural compleja, supresión grasa variable discussion 379-80, 2004 37
..,........ .
~.; : . _
.,- - . - -- , . ..A..;.. _ _ _. . . . . . . . . . . . . . .. ... .;...~
ISLOTE ÓSEO
(J)
B
'c
'Cl)
Ol
Datos clave
e
ü
(J) • Sinónimos: enostosis, islote esclerótico, islote • Fallo congénito o adquirido de resorción ósea durante
O
e calcificado, islote compacto la osificación encondral
"
o • Hueso compacto conectado con trabéculas
U5 Estudios de imagen
~ óseas adyacentes sin componente fibroso o
1 • Una o múltiples áreas focales pequeñas de esclerosis cartilaginoso
(J) en hueso trabecular
ca • Estrías óseas radiadas diferenciadas (<<radiación
(,)
:;: Información clínica
espinosa») mezcladas con el hueso trabecular del
'Q)
eQ) • Hallazgo casual asintomático en un paciente
huésped
del que se obtienen imágenes por otro
en • Hiposeñal focal en todas las secuencias
(J)
deRM motivo
Q)
'O • Lesiones estables; pocas veces cambian de tamaño
ca con el tiempo
'O
Q)
• Enfermedad metastásica • Tratamiento innecesario
E
.... • Nódulo de Schmorl
~ Comprobación diagnóstica
eQ) • Platillos vertebrales degenerativos
• Osteoma osteoide • Densidad característica, bordes, ausencia de
> destrucción ni masa de partes blandas son signos
(J) • Osteopoiquilosis
~ • Infarto óseo adicionales de enostosis
e
'Q)
en
e
o(,)
(J)
o (lzda.) La radiografía
....e anteroposterior toracolumbar
-~
o
(J)
=
demuestra un foco esclerótico
dentro de un cuerpo
vertebral torácico bajo junto al
pedículo. Tiene aspecto no
agresivo característico, con
densidad esclerótica y bordes
en cepillo que indican islote
óseo. (Dcha.) La Te ósea axial
de la columna torácica revela
focal =
una lesión ósea esclerótica
con esclerosis densa
y bordes en cepillo irregulares
correspondientes a un islote
óseo del cuerpo vertebral.
demuestra una zona focal
pequeña muy hipointensa en
L4 =,
la región anterior del cuerpo
sin cambio rea ctivo en
la médula ósea ni cambios
óseos destructivos que hagan
sospechar una lesión agresiva.
muestra una zona focal
pequeña muy hipointensa en
L4 =
la región anterior del cuerpo
sin cambio reactivo en
I la médula ósea ni otras
anomalías preocupantes en la
médula ósea. La ausencia de
1 cambio destructivo y de masa

de partes blandas son signos
de islote óseo.
38
ISLOTE ÓSEO
CIl
g
Osteoma osteoide e
TERMINOLOGíA • Expansión ósea, nicho central
' Q)
O)
e
Sinónimos Osteopoiquilosis
O
ü
• Enostosis, islote esclerótico, islote calcificado, islote • Islotes óseos múltiples CIl
O
compacto e
"
Infarto óseo O
Definiciones • Anomalía de la señal peor definida o desigual, ± realce enen
• Áreas focales asintomáticas de esclerosis ósea ¡::
1/)
as
ESTUDIOS DE IMAGEN ANATOMíA PATOLÓGICA O
:¡:;
'CD
Características generales Características generales 1:
CD
• Mejor indicio diagnóstico • Etiología el
1/)
o Fallo congénito o adquirido de resorción ósea durante CD
o Pequeñas áreas focales de esclerosis con bordes
la osificación encondral 'O
as
plumosos o en cepillo en hueso trabecular
'O
• Localización Características macroscópicas anatomopatológicas CD
o Presente en cualquier hueso del esqueleto y quirúrgicas ...ECD
• Más frecuente en pelvis, fémur, costillas, huesos
largos
• Menos frecuente en columna vertebral; puede
• Lesión ósea densa
-1:
CD
>
afectar al cuerpo vertebral o a los elementos • Hueso compacto conectado con trabéculas óseas adyacentes 1/)
posteriores • Sin componente fibroso ni cartilaginoso g

1:
• Tamaño 'CD
el
o 1 mm a varios cm
• Morfología
o Redondo, bordes bien definidos
1- INFORMACiÓN CLíNICA
1:
O
O
1/)
Presentación O
Hallazgos radiográficos • Signos y síntomas más frecuentes ...O
1:
• Radiografía o Asintomático
o Una o múltiples áreas focales escleróticas
tias
• Perfil clínico
homogéneamente densas en hueso trabecular o Hallazgo casual en un paciente del que se obtienen .=
o Estrías óseas radiadas diferenciadas (<<radiación imágenes por otro motivo
espinosa») mezcladas con el hueso trabecular del
huésped Demografía
• Edad
Hallazgos de TC o Todos los grupos de edad
• TC sin contraste • Sexo
o Hallazgos similares a la radiografía simple, sin oH=M
componente de partes blandas • Epidemiología
o Columna vertebral afectada hasta en el 14% de los
Hallazgos de RM pacientes
• En T1
o Hipointensidad focal Evolución natural y pronóstico
• En T2 • Lesiones estables; pocas veces cambian de tamaño con el
o Hipointensidad focal tiempo
·EnT1+C Tratamiento
o Sin realce
• Innecesario
Hallazgos de medicina nuclear
• Gammagrafía ósea
o Habitualmente normal pero posible i de captación,
sobre todo en lesiones grandes
1- COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Considere
Recomendaciones radiológicas • Metástasis blástica (próstata o mama) con múltiples
• Mejor estudio de imagen focos pequeños de hipo señal en RM
o Evaluación de lesión indeterminada solitaria: TC
o Evaluación de lesiones múltiples: RM Claves de interpretación de imágenes
• Densidad característica, bordes y ausencia de destrucción
ni masa de partes blandas son signos adicionales de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL enostosis
Enfermedad metastásica
• Lesiones múltiples, extensión epidural
Nódulo de Schmorl
LECTURAS RECOMENDADAS I
1. Achong DM: Increased uptake in a vertebral bone island seen only
• Ondulaciones irregulares en el platillo vertebral
secundarias a hernia discal intervertebral
on SPECT. Clin Nucl Med. 32(8):620-3, 2007
2. Leone A et al: Primary bone tumors and pseudotumors of the
lumbosacral spine. Rays. 25(1):89-103, 2000
1
Platillos vertebrales degenerativos 3. Greenspan A: Bone island (enostosis): current concept--a review.
• Junto al platillo, ± realce Skeletal Radiol. 24(2):111-5, 1995 39
:.'..-.....;.4:~. ':::'_: ;,'-':' , ~
.t
VENTRÍCULO TERMINAL
(J')
g
e
'<1)
O)
Datos clave
e
O Terminología • Cavidad simple con LCR del cono medular cubierta
u
(J') • Sinónimos: ventriculus terminalis, 5.° ventrículo por tejido ependimario
O
e'" Información clínica
O Estudios de imagen
(¡j • No está indicado tratamiento si hallazgo casual clásico
• Pequeña dilatación quística del conducto medular
~
en paciente asintomático
espinal distal
• Descompresión quirúrgica y tratamiento de las
(J') • Sin gliosis ni mielomalacia anomalías asociadas en los pocos pacientes
CIl • Sin nodularidad marginal ni realce anómalo
(,)
:;:: sintomáticos con expansión quística
'C1I
c: Principales diagnósticos diferenciales Comprobación diagnóstica
C1I
0'1 • Dilatación transitoria del conducto medular espinal • El objetivo principal de los estudios de imagen es
(J')
C1I
central distinguirlo de una neoplasia quística medular y de
"O
CIl
• Hidrosiringomielia siringomielia
"O • Neoplasia medular espinal quística o Calcificación, tabicación, nódulos, realce o
C1I
E • Mielomalacia localización excéntrica van en contra de
~
ventrículo terminal y obligan a ampliar la
.2!
c: Anatomía patológica evaluación
C1I • Se forma durante la embriogenia (9: semana) • Descarte otras anomalías insospechadas
> de la médula espinal caudal por neurulación que predisponen a siringomielia o a médula
(J')
O secundaria anclada
!::
c:
'(1)
0'1
c:
O
(,)
(J')
O
s::::
-
~
O
(J')
CIl
.=
I
Esta ilustración sagital muestra el aspecto clásico del ventrículo La RM sagital en T2 muestra la imagen clásica del ventrículo
1 terminal con dilatación fusiforme simple del conducto medular
espinal central distal limitada al cono.
terminal con dilatación uniforme del conducto medular espinal
distal en el cono. Los múltiples nódulos de Schmorl en los
platillos vertebrales son un hallazgo independiente.
40
VENTRíCULO TERMINAL
CIJ
.g
• Neonatos e
TERMI NOlOGíA o Cribado ecográfico de anomalías congénitas 'Cl)
O)
• Distinga el ventrículo terminal de siringomielia o e

Sinónimos o
ü
neoplasia medular espinal
• Ventriculus terminalis, 5.° ventrÍCulo CIJ
• Los hallazgos anómalos deberían confirmarse o
e......
conRM o
Definiciones
• Niños, adultos y lactantes (con ecografía anómala) +"
CIJ
• Señal/densidad LCR dentro de la médula espinal o RM sagital con corte fino en TI y en T2 (grosor de ro
central con expansión del conducto central a nivel ¡::
corte: 3 mm)
del cono/fllum proximal o Axial en Tl y en T2 (grosor de corte: 3-4 mm) desde la
1/)
al
médula distal al sacro U
:;;
• Es la mejor técnica para descartar disrafia oculta, 'G>
c:
ESTUDIOS DE IMAGEN lipoma o fllum grueso G>
el
o RM sagital y axial en TI + C para descartar masa
Características generales 1/)
G>
• Mejor indicio diagnóstico "C
al
o Pequeña dilatación qUÍstica del conducto medular "C
espinal central distal sin anomalía de señal ni realce DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL G>
E
....
medular Dilatación transitoria del conducto medular espinal
• Localización
.....G>c:
central O)
o Médula espinal distal y cono medular
• Variante normal >
• Tamaño • Ligera dilatación del conducto central en neonato 1/)
o 2-4 mm (transverso) : pocas veces más de 2 cm de O
longitud
• Desaparece en la primera semana de vida ==c:
,O)
• Morfología Hidrosiringomielia el
o Dilatación intramedular central con • Expansión qUÍstica del tercio distal (o más) de la médula c:
O
señal/densidad LCR con bordes romos regulares espinal U
1/)
sin masa • Hallazgo único o asociado a anomalías congénitas O
o El cono acaba a nivel normal (Tl2 ~ L2) de la columna vertebral (hasta 30% de los ....c:
Hallazgos de TC
pacientes)
Neoplasia medular espinal quística
- O
1/)
al
¡::
• TC+C • Astrocitoma
o Dilatación del conducto central medular espinal distal
• Ependimoma
con densidad de LCR • Hemangioblastoma
o Sin masa ni realce
• Se distinguen por anomalía de señal medular
espinal y expansión, realce por contraste en
Hallazgos de RM porciones sólidas
• En Tl
o Dilatación hipointensa con señal LCR del conducto Mielomalacia
central medular espinal distal • Antecedente de traumatismo, accidente vascular u otra
• Atención al artefacto reverberación de fase o de agresión medular espinal
truncamiento (Gibb) que simula dilatación del • Atrofia medular espinal, ± hiperintensidad en T2
conducto central
o El cono termina a nivel normal (TI2 a L2)
o Sin engrosamiento ni lipoma del fllum terminal ANATOMíA PATOLÓGICA
• En T2
o Dilatación hiperintensa con señal LCR del conducto Características generales
central medular espinal distal • Etiología
o Sin tabicación del conducto central dilatado o Se forma durante la embriogenia (9: semana)
• En TI + C de la médula espinal caudal por neurulación
o Sin lesión tipo masa ni realce asociados secundaria (antes canalización y diferenciación
• Lo distingue de una neoplasia medular quística retrogresiva)
• Representa el punto de unión entre la porción
Hallazgos ecográficos del conducto central formada por neurulación
• Ecografía en escala de grises primaria y la porción formada por
o Ligera dilatación anecoica del conducto central sin neurulación secundaria
tabicación en el interior de un cono medular en • El tamaño del conducto central disminuye
posición normal habitualmente durante las Las semanas de vida;
o Pulsación normal de la raíz nerviosa y del cono la persistencia conduce a la identificación en niños
o Sin engrosamiento (normal < 2 mm) ni lipoma del
o adultos
fllum terminal • Anomalías asociadas
o A menudo coexiste con regresión caudal o médula
• Modo M
o Útil para confirmar la pulsación normal del cono y de
anclada I
la raíz nerviosa Estadificación, gradación y clasificación
Recomendaciones radiológicas
• Los sistemas de clasificación propuestos para
el ventrículo terminal qUÍstico estratifican
1
• Mejor estudio de imagen para tratamiento quirúrgico en función de
o RM multiplano los síntomas 41
:.i ....~'-'...:...~~ ._, ; . • ..",,~~.:...~~ . ~ .... v . ':lJ .~..:.:......
t,
i
VENTRíCULO TERMINAL
Ul
g
e
,O)
Características macroscópicas anatomopatológicas o Fenestración del quiste ± derivación del quiste al
Ol y quirúrgicas espacio subaracnoideo, cavidad pleural o cavidad
e
o() • Cavidad simple con LCR en el cono medular cubierta peritoneal
Ul por tejido ependimario
O o Normalmente presente como cavidad virtual o resto
e
'
O
enro
ependimario
o Una reducida minoría de los pacientes tienen
COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA J
.= expansión quística
• Sin gliosis ni neoplasia
Considere
• El objetivo principal de los estudios de imagen es
1/)
ca distinguirlo de una neoplasia quística medular y de
O
:¡:: Características microscópicas siringomielia
'G)
c: • Histología microscópica medular espinal • Los pacientes asintomáticos no precisan evaluación
G)
0'1 normal adicional con estudios de imagen
1/) o Cavidad quística tapizada con células • Los pacientes sintomáticos precisan seguimiento clínico
G)
'O ependimarias y RM a menos que el grado de expansión del quiste
ca o Sin gliosis ni neoplasia precise drenaje quirúrgico
'O
G)
E
.... Claves de interpretación de imágenes
G) • Una ligera dilatación aislada del conducto
00
c: ,- INFORMACiÓN CLÍNICA central distal en un cono localizado en posición
G)
> Presentación normal es casi siempre un hallazgo
1/) casual normal
O • Signos y síntomas más frecuentes
:!:: o Calcificación, tabicado, nódulos, realce
c: o Hallazgo casual en imágenes obtenidas por
o localización excéntrica van en contra
'G) indicaciones no relacionadas
0'1 de ventrículo terminal y obligan a ampliar
c: • Habitualmente identificado en adultos evaluados
O la evaluación
O por ciática
o Preste atención al artefacto de reverberación
1/)
O
• Otros signos y síntomas de fase o de truncamiento (Gibb) que
o Pocas veces hay dilatación anómala y síntomas que
....c: simula ventrículo terminal dilatado o
-O
1/)
ca
¡::
precisan tratamiento
• Ciática bilateral
• Síndrome de la cola de caballo
siringomielia
• Antes de atribuir el hallazgo a una dilatación
incidental del ventrículo terminal
• Debilidad de las extremidades inferiores descarte otras anomalías insospechadas
• Retención urinaria que predisponen a siringomielia o a médula
• Perfil clínico anclada
o El paciente suele estar asintomático o consulta por
síntomas neurológicos inespecíficos
Demografía LECTURAS RECOMENDADAS

• Edad 1. Ciappetta P et al: Cystic dilation of the ventriculus terminalis in
o Suele identificarse en < 5 años; puede ocurrir a
adults. J Neurosurg Spine. 8(1):92-9, 2008
cualquier edad 2. de Moura Batista L et al: Cystic lesion of the ventriculus terminalis:
• Sexo proposal for a new clinical classification.] Neurosurg Spine. 8(2):163
oH=M 8, 2008
• Epidemiología 3. Brisman JL et al: Cystic dilation of the conus ventriculus terminalis
presenting as an acute cauda equina syndrome relieved by
o 2,6% de los niños sanos «5 años) tienen ventrÍCulo
decompression and cyst drainage: case reporto Neurosurgery.
terminal visible en RM 58(3):E585; discussion E585, 2006
o Menos frecuente en adultos; principalmente es una 4. Sansur CA et al: Ventriculus terminalis causing back pain and urinary
curiosidad de autopsia antes de la generalización retention. Acta Neurochir (Wien). 148(8):919-20, 2006
de la RM 5. Dullerud R et al: MR imaging of ventriculus terminalis of the conus
medullaris. A report of two operated patients and a review of the
literature. Acta Radiol. 44(4):444-6, 2003
Evolución natural y pronóstico 6. Celli P et al: Cyst of the medullary conus: malformative persisten ce of
• Tamaño variable a lo largo de la vida; más terminal ventric\e or compressive dilatation? Neurosurg Rev. 25(1
pequeño en mediana edad y mayor en infancia 2):103-6,2002
y edad avanzada 7. Kriss VM et al: Sonographic appearance of the ventriculus terminalis
cyst in the neonatal spinal cord . J Ultrasound Med. 19(3):207-9,
• Sin efecto en la mortalidad ni en la morbilidad 2000
o Habitualmente tamaño estable o decreciente; 8. Unsinn KM et al: US of the spinal cord in newborns: spectrum of
no se ha observado la progresión de tamaño normal findings, variants, congenital anomalies, and acquired
• Los pocos pacientes sintomáticos que precisan cirugía diseases. Radiographics. 20(4):923-38, 2000
mejoran en el postoperatorio 9. Matsubayashi R et al: Cystic dilatation of ventriculus terminalis in
adults: MRI. Neuroradiology. 40(1) :45-7, 1998
10. Truong BC et al: Dilation of the ventriculus terminalis: sonographic
Tratamiento findings.] Ultrasound Med. 17(11):713-5, 1998
I • No está indicado tratamiento si hallazgo casual clásico
en paciente asintomático
11. Agrillo U et al: Symptomatic cystic dilatation of V ventricle:
case report and review of the Iiterature. Eur SpineJ. 6(4):281-3,
o Seguimiento RM si se considera necesario en función 1997
1 de los hallazgos clínicos

• Descompresión quirúrgica y tratamiento de las
12. Unsinn KM et al: 50nography of the ventriculus terminalis in
newborns. A]NR Am] Neuroradiol. 17(5):1003-4, 1996
13. Coleman LT et al: Ventriculus termina lis of the conus medullaris:
anomalías asociadas en los pocos pacientes sintomáticos MR findings in children. A]NR Am] Neuroradiol. 16(7): 1421-6,
42 con expansión quística 1995
VENTRÍCULO TERMINAL
(j)
g
e
'Q)
(J)
e
(lzda.) La ecografía o
ü
longitudinal demuestra una (j)
dilatación fusiforme del o

e
~
conducto central distal = o
localizada en el cono. Uí
al
(Dcha.) La ecografía
transversal muestra dilatación t=
1/)
uniforme del conducto ca
medular espinal central distal o
= en el cono. Obsérvese la o::
,O)
localización central sin e
O)
cavitación ni nodularidad el
excéntrica, hallazgos que 1/)
O)
podrían descartar un "C
ventrículo terminal simple. ca
"C
O)
E
-~
O)
s::::
O)
>
1/)
O
:!::
s::::
,O)
el
s::::
O
o
(lzda.) La RM sagital en TI + 1/)
C con se muestra dilatación O
s::::
-
con señal líquida del conducto ~
medular espinal central = O

1/)
limitada al cono. No hay ca
aumento anómalo del realce.
La imagen de la columna
.=
torácica y cervical es normal
(no se muestra). (Dcha.) La
RM axial en TI con se de un
paciente asintomático
realizada por una
malformación vascular
cutánea muestra dilatación
con señal LCR del conducto
medular espinal central del
cono=.
muestra expansión quística del
ventrículo terminal 0 «5. 0
=.
ventrículo)) La dilatación
está centrada dentro del
conducto central y limitada al
cono. (Dcha.) La RM axial en
TI + C muestra ausencia de
aumento anómalo del realce
dentro del ventrículo terminal
expandido quístico =. La
dilatación quística está
centrada dentro del conducto
central y limitada al cono, lo
I
que ayuda a establecer el
diagnóstico de variante del
ventrículo terminal. 1
43
- --- . _-~ ... - _.. - -----
- '. ; ) ~_ ., <e~.~~..;_
EMBRIOLOGíA GENERAL
CJ)
B
·c
,O)
Term inología seno dérmico posterior y mielocistocele. Es importante
Ol Campos morfógenos: regiones celulares embriológi recordar que las anomalías por ausencia de disyunción y
e
O cas con capacidad de expresión en estructuras anatómi por disyunción prematura pueden coexistir simultánea
ü
CJ)
cas concretas. mente.
O Campos de gradiente: indica potencial variable gra
E dualmente para formar huesos y órganos individuales Disyunción prematura
O
1ií específicos dentro de un campo morfógeno. La disyunción prematura del tubo neural respecto al
ro ectodermo suprayacente permite al mesénquima peri
¡:: Genes homeosecuencia : complejos de familias de ge
nes que regulan la diferenciación embriológica inicial. neural acceder al surco neural y diferenciarse en grasa,
(/)
ca • Localizados en cromosomas separados evitando físicamente que se complete el cierre del tubo
CJ
:;::: • Disposición lineal en el mismo orden de expresión neural y provocando un lipoma medular (con o sin mie
'(1)
c a lo largo del eje craneocaudal lodisrafia posterior cerrada) . Las anomalías por disyun
(1)
C)
ción prematura más frecuentes son lipomielomeningo
(/)
Protocolos de imagen cele y lipoma intradural (yuxtamedular). Ellipomielome
(1)
"C
La resonancia magnética multiplano es la mejor téc ningocele (LMMC) es una anomalía por disrafia cerrada,
ca nica de imagen para evaluar partes blandas, estructuras cubierta de piel en la que la placoda neural se asocia a
"C
(1) neurales y ligamentos. un lipoma en continuidad con la grasa subcutánea a tra
...
E La TC axial multidetector con reconstrucciones sagi vés del defecto disráfico posterior. En todos los casos, el
-(1)
c
(1)
>
tales y frontales define bien la anatomía ósea.
Embriología
lipoma está conectado y anclado a la médula espinal. El
LMMC representa el 20-56% de las mielodisrafias ocultas
(/) El eje vertebro medular se desarrolla siguiendo una y el 20% de las masas lumbosacras con cubierta cutánea.
o progresión ordenada (en su mayoría) de pasos, con de El lipoma espinal se subdivide en lipomas intradurales
:!:
c sarrollo sincrónico del eje vertebral y de la médula espi (yuxtamedulares, subpiales) y terminales. Los lipomas in
'(1)
C) nal. La formación embriológica de la columna vertebral tradurales se localización habitualmente cerca del cono.
c
o comienza en la región occipital, después comienza en . Por el contrario, el lipoma terminal es considerado va
CJ
otros múltiples sitios de modo simultáneo. Estos sitios riablemente dentro de la disyunción prematura o del
(/)
o avanzan a diferentes velocidades y por tanto están en espectro de diferenciación de masa celular caudal anó
...c diferentes etapas de desarrollo en un momento concre mala, con hallazgos superpuestos de ambos. Algunos ex
-...
o
(/)
ca
1
to. La columna vertebral cefálica (hasta el nivel del cono
aproximadamente) se forma por el proceso de neurula
pertos (<<indulgentes») combinan todos los trastornos por
disyunción prematura con características de lipoma en
un espectro de «malformación lipomatosa» para simplifi
ció n primaria, mientras que la columna vertebral caudal
se forma por separado mediante neurulación secundaria car, reconociendo que existe considerable superposición
(denominada también canalización y diferenciación re entre el LMMC y las malformaciones tipo lipoma.
trogresiva). La mayoría de las anomalías espinales pue Ausencia de disyunción
den explicarse por la alteración de uno o más sucesos Por el contrario, las anomalías como consecuencia de
durante estos pasos. ausencia de disyUnción relacionadas con teratógenos o
Neurulación primaria con inducción defectuosa de la notocorda ocurren cuan
La formación embriológica vertebromedular comien do el tubo neural no se disocia del ectodermo cutáneo ad
za al final de la segunda semana de gestación con la for yacente en un intervalo focal o largo. La variación menos
mación del nodo de Hensen y al comienzo de la tercera extensa es el seno dérmico posterior, que ocurre cuando
semana con la aparición de la placa neural durante la gas persiste una conexión única que forma un cordón fibro
trulación (embrión con dos capas de células germinales so entre la piel y el cono o el conducto medular espinal
~ embrión con tres capas de células germinales). El pro central. La fístula del seno dérmico posterior tiene ha
ceso notocordal se forma el día 16-17, con comunicación bitualmente un hoyuelo atípico en el orificio a distan
transitoria del amnios a través del conducto notocordal cia del ano (>2,5 cm), combinado a menudo con otras
con el saco vitelino mediante el canal neuroentérico de anomalías cutáneas. Son más frecuentes en la columna
Kovalevski. Las anomalías durante esta etapa producen lumbar seguida de la región occipital y el dermatoma co
el espectro del quiste neuroentérico. El tubo neural se rrespondiente a la abertura del seno dérmico posterior se
pliega y cierra al final de la tercera semana, dejando aber correlaciona con el nivel metamérico de inserción me
turas temporales craneal y caudal denominadas neuro dular espinal. Todos tienen cierto grado de disrafia focal,
poros. El tubo neural se cierra normalmente el día 25-27, que puede ser tan escasa como una apófisis espinosa bífi
señalizando el final de la neurulación primaria. Un tubo da. Una ausencia de disyunción más pronunciada produ
neural cerrado es un prerrequisito para el desarrollo nor ce un mielomeningocele (MMC) abierto asociado a defi
mal del arco neural posterior. ciencia materna de folato. En este trastorno, el lactante
Durante la neurulación primaria, el tubo neural se se presenta un defecto cutáneo ulcerado, rojo y abierto. El
para del ectodermo suprayacente durante el proceso de más frecuente es el MMC lumbosacro y toracolumbar,
disyunción. Si la disyunción es prematura (disyunción aunque excepcionalmente el MMC puede ser cervical o
prematura), el mesénquima perineural puede acceder al torácico. Es bien conocida su asociación con una malfor
surco neural y al revestimiento ependimario, se diferen mación Chiari 2.
I cia en grasa, e impide el cierre completo del tubo neural
provocando el espectro de malformación lipomatosa. Por
Los trastornos importantes parecidos al seno dérmico
posterior son el hoyuelo sacro bajo (coccígeo) y el sinus
el contrario, si no se produce la disyunción (ausencia de pilonidal. El hoyuelo sacro bajo o coccígeo es frecuente
1 disyunción), se forma un tracto ectodérmico-neuroec
todérmico que evita la migración mesenquimal, dando
y presenta un hoyuelo cutáneo bajo unido al cóccix por
un «punto de soldadura». Están dentro de la hendidura
lugar a disrafia local o generalizada y a una serie de de interglútea, nunca comunican con el conducto raquídeo
44 fectos del tubo neural abierto, como mielomeningocele, y no precisan tratamiento. El sinus pilonidal tiene un ori
- - -
CJ)
ficio bajo, no comunica con el conducto raquídeo y pue

.g
Una presentación de la displasia de la masa celular e
,(1)
de manifestarse más adelante con una infección cutánea. caudal más infrecuente que el SRC es el meningocele sa Ol
e
Neurulación secundaria (canalización y diferenciación cro anterior (MSA), que es un meningocele grande que o
ü
atraviesa un agujero sacro aumentado de tamaño produ
retrogresiva) CJ)
o
ciendo una masa quística presacra. La mayoría son espo
Hacia el día 30 ha comenzado el desarrollo del tubo rádicos y una minoría muestra predisposición heredita E
neural por debajo del neuroporo caudal dentro de la o
ria dentro de la tríada de Currarino o en síndromes con enro
masa celular caudal indiferenciada de la estría primitiva, displasia dural (NFl, síndrome de Marfan). Igual que en
que más adelante sufre regresión. Este proceso es inhe ~
otras displasias de la masa celular caudal también puede (/1
rentemente menos preciso que la neurulación primaria, haber malformaciones anorrectales, disgenesia caudal y C1l
()
lo que conduce a anomalías más atípicas, y se caracteriza tumores dermoides/epidermoides. :;::
por la aparición de quistes en la masa celular caudal que El mielocistocele terminal es poco frecuente y se ma
'Q)
e
se unen en una estructura tubular tapizada por epéndi nifiesta por una médula espinal hidromiélica que atra
Q)
el
mo que más adelante se une con el tubo neural rostral. viesa un meningocele terminando en un mielocistocele (/1
Q)
El día 48 aparece un ventrículo terminal transitorio en con cobertura cutánea. Con frecuencia está asociado a
el cono futuro. Si persiste después de nacer se detecta de anomalías anorrectales y a otras anomalías viscerales, "C1l
modo causal como ventrículo terminal o quinto ventrí que determinan el manejo inicial y provocan gran parte "E
Q)
...
culo, habitualmente sin relevancia clínica. El fallo de la
canalización y diferenciación retrogresiva provoca el es
pectro de regresión caudal, mielocistocele terminal, me
ningocele sacro anterior, espectro de médula anclada o
de la morbilidad y mortalidad.
Quizá la lesión más frecuente en el espectro de la dis
plasia de la masa celular caudal es el «síndrome de mé
-Q)
eQ)
>
dula anclada» o SMA. Desde una perspectiva semántica, (/1
teratoma sacrococcígeo. En el tercer mes de la gestación, SMA se refiere solo a los pacientes con médula espinal o
.t::
la médula espinal se extiende en toda la longitud de la baja y (Hum terminal engrosado, no a los pacientes con e
'Q)
columna vertebral en desarrollo. La elongación más rápi otras anomalías vertebrales y medulares espinales, inclu O)
da de la columna vertebral y de la duramadre respecto a so a pesar de que estos pacientes pueden parecer «ancla e
O
la médula espinal produce el ascenso aparente de la mé dos» y la presentación clínica sea similar. Es importante ()
(/1
dula espinal durante la gestación. El cono debería estar al considerar el SMA como diagnóstico clínico, relegando el O
nivel adulto poco después de nacer, y la persistencia del papel de los estudios de imagen a la planificación preo ...e
cono debajo de L2 tras el primer mes de vida en un recién
nacido a término es anómala probablemente.
peratoria y no para determinar el diagnóstico principal.
En los estudios de imagen el SMA se manifiesta como
~C1l
Las anomalías de la masa celular caudal son un grupo una médula espinal tensa sin cono definitivo o un cono ¡:
diverso de anomalías con distinta gravedad causadas por bajo con filum corto y engrosado, asociado variablemen
un trastorno en la canalización y diferenciación retrogre te a una malformación lipomatosa.
siva de la masa celular caudal. Se cree que la etiología es Por último, si la regresión de la estría primitiva es in
una agresión metabólica o tóxica a la masa celular caudal completa y deja un remanente caudal, puede surgir una
antes de la cuarta semana gestacional. La mayoría de los teratoma sacrococcígeo (TSC) de los restos celulares toti
casos son esporádicos, aunque recientemente se ha des potenciales residuales (nodo de Hensen). El TSC presenta
crito un defecto hereditario dominante en HLBX9. El 15 tejido derivado de las tres capas celulares y contiene pro
20% son hijos de madre diabética y el 1% de los hijos de porciones diversas de elementos maduros e inmaduros.
madre diabética están afectados. Hay una asociación con Formación y segmentación vertebral
VACTERL, onfalocele, extrofia vesical, ano imperforado y La formación del cuerpo vertebral es simultánea al
tríada de Currarino. desarrollo de la médula espinal. Durante la neurulación,
La hipogenesia o agenesia de la masa celular caudal la notocorda induce el mesodermo paraxial circundante
produce el síndrome de regresión caudal (SRC). Hay dos derivado de la estría primitiva para formar bloques de so
tipos: el SRC tipo 1 es más grave y presenta una columna mitas pareados (miotomas, esclerotomas). Los miotomas
vertebral terminal escorzada con terminación del cono forman los músculos paravertebrales y la cubierta cutá
alta y en forma de cuña y graves anomalías asociadas, nea, mientras que los esclerotomas se dividen en forma
mientras que el SRC tipo 2 menos grave presenta médu ciones medial y lateral para formar el cuerpo vertebral,
la anclada baja asociada a malformaciones más leves. En disco intervertebral, meninges y ligamentos vertebrales
general, cuanta más alta esté la terminación de la médula (medial) y los elementos vertebrales posteriores (lateral).
espinal más graves son las anomalías sacras. Las presen Un fallo en la inducción apropiada de la notocorda pro
taciones más graves de SRC son agenesia lumbosacra, en voca división incompleta de la placa neural respecto a la
la que la columna vertebral termina a nivel torácico bajo, notocorda y produce los síndromes de notocorda dividi
y la disgenesia sacra grave con fusión de las extremidades da (quiste neuroentérico y diastematomielia) . El día 24
inferiores en la denomina morfología de «sirena» (sire comienza un proceso relevante denominado resegmenta
nomelia). Por el contrario, los casos más leves de SRC ción esclerotómica que continúa hasta la quinta semana.
presentan solo ausencia de un segmento sacro terminal Durante la resegmentación esclerotómica aparece una
y son clínicamente asintomáticas. El SRC está asociado hendidura esclerotómica horizontal en la vértebra, y la
a una miríada de otras anomalías congénitas como hi mitad caudal de una vértebra se combina con la mitad
poplasia renal/pulmonar y malformaciones anorrectales.
Se asocia a menudo a otras malformaciones vertebrome
superior de la vértebra inferior para formar un cuerpo
vertebral «nuevo». La notocorda dentro del cuerpo ver I
dulares congénitas como disrafia abierta, anomalías de tebral degenera más adelante y el remanente notocordal
segmentación y fusión, y malformaciones por división
de la médula espinal, por lo que los estudios de imagen
intervertebral se convierte en el núcleo pulposo discal
intervertebral. Entre los días 40 y 60 el cuerpo vertebral
1
deberían incluir una búsqueda para descartar también es y los arcos neurales presentan condrificación seguida de
tas malformaciones. osificación que continúa pasado el nacimiento hasta la 45
(/)
o
:t:::
e etapa adulta joven. La osificación comienza en la región tes en la columna torácica seguida por la columna cervi
-(])
Ol torácica baja y lumbar alta, y diverge en dirección cra cal. Surgen de una conexión persistente anómala espuria
e neal y caudal. En la región cervical los centros de osifica
O entre el ectodermo y el endodermo primitivo durante
ü
(/)
ción primaria vertebrales aparecen después que los cen la 3." semana embrionaria. Normalmente la notocorda
O tros del arco neural, comenzando en la columna cervical se separa del endodermo ventral (intestino anterior) y
E baja (C6, C7) y avanzando en dirección superior. Las cé del ectodermo posterior (piel, médula espinal) durante
O
Uí lulas de origen estromal migran en dirección posterior la embriogenia pero en el quiste neuroentérico hay un
~ para formar el arco neural y se condensan para formar las fallo de separación que «divide>, la notocorda y dificul
¡
ti)
apófisis espinosas. Los arcos neurales están en posición ta el desarrollo del mesodermo, reteniendo una pequeña
(ti intersegmentaria respecto a los miotomas, de modo que porción de intestino primitivo dentro del conducto ra
CJ
:;:::: cada arco neural está asociado a dos segmentos miotómi quídeo en formación. Este resto intestinal puede quedar
'Q)
c cos sucesivos. Se cree que la ausencia de un ganglio en un aislado formando un quiste o puede mantener conexio
Q)
CI nivel vertebral permite la fusión del arco unilateral (barra nes con intestino, piel o ambos, produciendo el espec
ti) ósea congénita). tro de fístulas y senos que comprenden el espectro de las
Q)
'O Las anomalías de formación y segmentación vertebral anomalías espinales entéricas posteriores. Los casos más
(ti
'O son consecuencia de alteraciones en la formación de la graves mantienen comunicación a través de un conducto
Q)
columna vertebral. Generalmente se dividen en ano raquídeo primitivo de Kovalevski, pero incluso en los ca
...
E malías por fallo (parcial o total) de formación vertebral sos leves habitualmente muestra algún tipo de anomalía
~ (FFV) y por fallo de segmentación tras la formación ver de segmentación vertebral con una inspección atenta.
c
Q) tebral (fallo de segmentación vertebral, FSV). La vérte La diastematomielia (DSM) ocurre por un proceso
> bra anómala puede ser supernumeraria o sustituir a un anómalo similar al del quiste neuroentérico, que provo
ti)
O cuerpo vertebral normal. Como norma general, cuanto ca división de la médula espinal en dos hemimédulas,
~
c más graves son las anomalías de segmentación y fusión cada una con una raíz ventral y una raíz posterior. Las
'Q)
CI mayor es la incidencia de anomalías concurrentes visce hemimédulas pueden ser simétricas o asimétricas «<dias
C
O
rales o neuroaxiales de otro tipo. Se cree que la expresión tematomielia parcial»), y una o ambas pueden presentar
CJ anómala de PAX1 puede tener un papel etiológico en hidromielia o anclado. Las anomalías de segmentación
ti)
O la aparición de anomalías de segmentación, y habitual vertebral se asocian con mucha frecuencia a diastema
...O
c mente se identifican también otras anomalías viscerales tomielia porque la notocorda interviene en el desarrollo
-
~
ti)
(ti
y del neuroeje. En el fallo de formación vertebral (FFV),
el grado y la localización del fallo de formación verte
bral determina la morfología. La deficiencia y el fallo de
vertebral. Para la planificación preoperatoria es impor
tante la presencia (tipo 1) o ausencia (tipo 2) de un es
polón óseo o fibroso y si las hemimédulas están en un
osificación unilateral del centro condral produce una he tubo dural común o propio. En ocasiones la raíz (raíces)
mivértebra, mientras que el fallo de fusión central de los nerviosa se adhieren a la duramadre y anclan la médula
centros de osificación produce una vértebra en mariposa. espinal, provocando el denominado «meningocele frus
Por el contrario, el fallo de segmentación vertebral pro trado». La DSM puede ser aislada o combinada con otras
duce una combinación de vértebra «bloque» y fusiones anomalías espinales, sobre todo mielomeningocele, por
de elementos posteriores. No es sorprendente la coexis lo que resulta crítico buscar una DSM antes de la repara
tencia de la vértebra en bloque con hemivértebra y vér ción quirúrgica de una anomalía espinal o de la correc
tebra en mariposa por FFV, lo que ha llevado a muchos a ción de una escoliosis.
agruparlos en el término operativo «anomalías de fusión
y segmentación» o AFS. En muchos síndromes clínicos Anomalías congénitas y adquiridas de etiología
predominan las AFS, como el síndrome de Klippel-Feil desconocida
y de ]archo-Levin (displasia espondilotorácica) . Por tan Otras anomalías infrecuentes pero importantes de
to, las AFS no son un hallazgo que implica un trastorno las que no se conoce definitivamente la etiología son el
específico sino más bien un indicador de imagen de un meningocele posterior simple y el meningocele lateral.
posible síndrome. Por definición, el meningocele posterior es posterior, a
menudo en la columna lumbosacra, y estrictamente de
Médula espinal finido consiste en un meningocele cubierto de piel sin
La formación de la médula espinal sucede en conjun elementos nerviosos que protruye a través de un defecto
ción con la formación vertebral. Dentro de la médula disráfico posterior. Sin embargo, en la práctica, es relati
espinal, las células neuroepiteliales (neuroblastos) alre vamente frecuente encontrar porciones de raíz nerviosa
dedor del tubo central forman la capa manto, que pro displásica o de otro tejido neural dentro del meningoce
duce la sustancia gris de la médula espinal. La capa más le. Los meningoceles laterales presentan masa paraverte
externa forma la capa marginal que se mieliniza para for brales con LCR contiguas al saco tecal que se extienden a
mar la sustancia blanca de la médula espinal. Las células través del agujero neural con remodelación ósea pedicu
neuroepiteliales centrales se diferencian en células epen lar y foraminal adyacente.
dimarias a lo largo del conducto central. Las células de
la cresta neural a lo largo de cada lado del surco neural Lecturas recomendadas
forman los ganglios de la raíz posterior (GRP), ganglios 1. Rossi A et al: Current classificatio n and imaging of con genital
spinal abnormalities. Semin Roentgenol. 41(4):250-73, 2006
autónomos, células de Schwann, leptomeninges y médu 2. Tortori-Donati P et al: Magnetic reso nance imaging of spinal
la suprarrenal. dysraphism. Top Magn Reson lmaging. 12(6):375-409, 2001
I Anomalías de la notocorda
3. Tortori-Donati P et al: Spinal dysraphism: a review of neuroradiological
features with embryological correlations and proposal for a new
Las anomalías notocordales, principalmente quiste classification. Neuroradiology. 42(7):471-91, 2000
1 neuroentérico y diastematomielia, producen algunas de
las anomalías medulares congénitas más atípicas. Los
4. Pang D: Sacral agenesis and caudal spinal cord malformations.
Neurosurgery. 32(5):755-78; discussion 778-9, 1993
5. Pang D et al: Split cord malformation: Part 1: A unified th eory of
quistes neuroentéricos, consistentes en un quiste intra embryogenesis for double spinal cord malformations. Neu rosurgery.
46 medular tapizado por mucosa entérica, son más frecuen 31 (3) :451-80, 1992
C/)
O
."!:::::
e
'Q)
al
e
(lzda.) La ilustración 3D de la O
ü
embriología del tubo neural C/)
demuestra la formación O
normal de la placa neural
E
o
(superior) y del surco neural Uí
(inferior) . Obsérvense el ~
¡
epitelio cutáneo (naranja), la
ti)
cresta neural (rojo), el ca
ectodermo neural (verde) y la CJ
:0=
notocorda (gris). (Dcha.) La ,O)
ilustración 3D de la formación e
O)
del tubo neural muestra el el
cierre normal del tubo neural ti)
O)
(superior) y la disyunción 'O
subsiguiente (inferior). ca
'O
Obsérvense el epitelio cutáneo O)
E
(naranja), la cresta neural
(rojo), el ectodermo neural
(verde) y la notocarda (gris). - "
O)
1:
O)
>
ti)
O
==1:
,O)
en
1:
O
CJ
(Izda.) La ilustración axial ti)
muestra una disyunción O
1:
-
prematura con un "
La placada neural =
lipomielomeningocele clásico.
es
desplazada al interior del saco
O
ti)
ca
¡!:
del meningocele a través de
105 elementos posteriores
disráficos no fusionados EllI.
(Iipomie /omeningoce/e)
distal=
muestra la médula espinal
insertada en un
lipoma que confluye
imperceptiblemente can la
grasa subcutánea lumbosacra
a través de 105 elementos
posteriores disráficos EllI.
(Izda.) La ilustración sagital

muestra no disyunción con
posterior =
una fístula de seno dérmico
entre la superficie
de la piel y el cono. Una lesión
cutánea vascular pilosa marca
el orificio de la fístula.
Obsérvense 105 depósitos
epidermoides ~ a lo largo de
la fístula. (Dcha.) La RM sagital
lineal hipointensa =
en TI muestra una fístula
desde un
hoyuelo cutáneo (con un
marcador de superficie ~) a
través de 105 elementos
I I
posteriores para entrar en el
saco tecal y fusionarse con el
cono en posición baja a nivel
I 1
L2/U.
47
: -:. (: :.~~~ :.u ~:.:: ; .:':........:...~ . \;;.,
(f)
.8
·c
,(])
Ol
e
O (Izda.) La ilustración axial (no
()
(f) disyunción ) muestra un
O mielomeningocele clásico con
e
'
O las raíces nerviosas
(¡) atravesando un saco de
ro meningocele grande desde la
~
placoda neural expuesta C=,
ti)
ca que se fusiona con la grasa
(,) cutánea y la piel colindantes.
''¡:;
'Q) (Dcha.) La RM axial en TI
eQ) (mielomeningocele lumbar no
el reparado) demuestra no
ti) disyun ción, caracterizada por
Q)
"C disrafia abierta con ausencia
ca de cobertura cutánea sobre la
"C
Q) placada neural c=. Los
...
E
-
elementos neurales están en
Q) contacto directo con el
e ambiente exterior.
Q)
>
ti)
O
:::
e
'Q)
el
e
o(,)
ti) (lzda.) La ilustración sagital
o muestra una neurulación
...eo secundaria anómala que
+" provoca regresión caudal
ti)
ca grave y terminación de la
¡!: columna vertebral a nivel de la
columna lumbar baja. El cono
redondeado anómalamente
alto ~ es característico del
SRC tipo 7. (Dcha .) La RM
sagital en TI (regresión
caudal) revela terminación
anómala de la columna
vertebral a nivel de la columna
lumbar baja. El cono anómalo
~ muestra una forma
redondeada característica. La
ausencia del sacro permite la
migración medial de las alas
ilíacas @"8.
(Izda.) Las ilustraciones sagital

(izquierda) y frontal (derecha)
muestran el m eningocele
sacro anterior clásico con
meningocele ventral =
protrusión del saco del
través de un agujero neural

a
anómalamente grande 12:1.

(meningocele sacro anterior)
parasagital respecto a la línea
media demuestra la
I meningocele ventral =
continuidad del saco del
saco tecal a través de un

con el
agujero sacro anómalamente
1 grande 12:1.
48
(f)
.g
e
,(])
Ol
e
(lzda.) La ilustración sagital O
ü
(médula espinal anclada) (f)
demuestra elongación O
e
....
en posición baja =
anómala de la médula espinal
que se
O
tí
cO
inserta en un lipoma terminal ¡.::
~ en el extremo de un filum
(f)
graso acortado y grueso. CtI
(Dcha.) La RM sagital en TI O
:¡:¡
(médula espinal anclada) 'G>
s::::
revela una médula espinal
anómalamente elongada
que se extiende al menos
= G>
el
(f)
G>
hasta L5, con una transición "t:J
tenue a un filum terminal CtI
"t:J
engrosado que acaba en un G>
lipoma terminal pequeño~. E
No hay siringomielia ni
hidromielia. -....
G>
s::::
4)
>
(f)
O
:!::
s::::
'G>
el
s::::
O
O
(lzda.) La ilustración sagital (f)
(teratoma sacrococcígeo O
...Os::::
-
AAP 11) muestra una neoplasia
necrótica heterogénea el
(f)
delante del sacro. El hecho de CtI
que los componentes interno ~
y externo sean
aproximadamente iguales
indica que el tumor es un tipo
AAP JI. La ausencia de
invasión sacra es característica.
(teratoma sacrococcígeo
AAP //) muestra una masa
La porción interna =
pélvica mixta sólida y quística.
es
. predominantemente sólida,
mientras que la porción
externa el es más quística.
(lzda.) La ilustración axial de

la columna torácica de un
lactante muestra el proceso de
osificación durante la
formación vertebral normal.
Están formándose los centros
vertebrales =
de osificación primarios
y del arco
neural el dentro del eje
vertebral cartilaginoso.
(lactante de 3 días) muestra
una imagen normal de los
centros de osificación
I
vertebral =
primarios del centrum
y del arco neural
el, separados por
sincondrosis cartilaginosas ~. 1
49
--~--~~ . . .. _-~........:..."'" .:.. . _......
_-~~
__....._....
.... _-~.;..---.- _. _-
(/)
g
e
' al
Ol
e
O
u (lzda.) La Te ósea sagital del
(/) sacro y cóccix de un paciente
o de 24 meses demuestra la
e
O osificación normal de las
Uí 5 vértebras sacras y de las
ro
¡.:: 3 primeras vértebras
coccígeas. El modelo
(/)
ca cartilaginoso subyacente es
(J apenas visible como una
-:;:;
,O) densidad de partes blandas
c que contiene los centrum
O)
C) osificados. (Dcha.) La
UI
O)
ilustración frontal muestra la
'O formación normal del cuerpo
ca vertebral lumbar en un
'O
O) adolescente con persistencia
...
E
-O)
cO)
>
de la apófisis anular
cartilaginosa ~ siguiendo la
osificación del cuerpo
vertebral.
UI
O
~
C
,O)
C)
c
O
(J
UI (lzda.) La ilustración sagital
O (síndrome de notocorda
...O
C
-
dividida ) muestra anomalías
de segmentación en la
UI
ca columna torácica alta con un
¡: canal de Kovalevski persistente
e1 que permite la
entérico mediastínico
quiste neuroentérico
=
comunicación entre el quiste
y el
extradura/~. (Dcha.) La RM
sagital en TI demuestra un
quiste neuroentérico grande
con forma de reloj de arena. El
quiste entérico mediastínico
liC se extiende al interior del
conducto raquídeo ventral a
través del conducto de
Kovalevski e1 para producir
un quiste neuroentérico
intracanalicular ~ .
(lzda.) La ilustración axial

muestra una diastematomielia
tipo 7, con espolón óseo
grande e1 que conecta
el cuerpo vertebral con
los elementos posteriores
dividiendo la médula ~inal
en dos hemimédulas =,
cada una con un saco dural
separado. La hemimédula
derecha tiene siringomielia.
(Dcha .) La RM axial en TI
(síndrome de notocorda
dividida) muestra la
I diastematomielia tipo 7 clásica
con un espolón osificado
e1 que divide el saco dural
1 y la médula espinal en
2 hemimédulas separadas 1iC,
cada una con su propio tubo
dura l.
50
(/)
g
e
'Q)
O)
e
o
~~I~
(lzda.) La ilustración frontal ü
muestra varios tipos de fallo (/)
de formación vertebral (FFV). o

e
=
La hemivértebra equilibrada
en L 1 Y L4 produce una
~
....
o
(j)
~~~4.~
curvatura vertebral focal
opuesta. Una vértebra Ti 1 en
1
t/)
mariposa EJ no produce
~:~
ca
curvatura. (Dcha.) La ()
:;::
radiografía anteroposterior 'O>
demuestra 2 hemivértebras e
torácicas=. Estas
hemivértebras están en lados
O>
el
t/)
O>
,_If~r
opuestos y «se compensan>! "t:J
para limitar la curvatura ca
"t:J
vertebral. Esta configuración O>
«equilibrada » es menos E
....
probable que provoque una .....eO>
curvatura progresiva que la
O>
hemivértebra
>
«desequilibrada» . t/)
o
:!::
e
'o>
el
e
O
()
(lzda.) La ilustración frontal t/)
muestra fallo de segmentación o
vertebral (F5V) en varios
e....
niveles, con el aspecto ...
O
t/)
desordenado característico de ca
las vértebras displásicas ~
sepa radas por cartílago
interpuesto. Hay ligera
dextroescoliosis relacionada
con las anomalías vertebrales.
(Dcha.) La RM frontal en Ti
muestra dextroescoliosis
torácica con fallo de
segmentación vertebral
extenso. La hiposeñal entre 105
elementos vertebrales
displásicos corresponde a
cartílago no osificado en este
joven paciente con inmadurez
esquelética.

demuestra un meningocele
vertebral posterior, una
malformación de etiología
meningocele =
desconocida. El saco del
comunica
con el saco dural por un istmo
estrecho EJ. No hay
elementos neurales dentro del
saco del meningocele.
(Dcha.) La RM sagital en Ti
muestra el aspecto clásico de
un meningocele vertebral
=
posterior. El saco del
meningocele se extiende a I
través de los elementos
posteriores mediante un istmo
estrecho, representando una 1
mielodisrafia cerrada focal
leve.
51
CHIARI2
(IJ
g
e
'Q)
al
Datos clave
e
o Terminología • Las mutaciones MTHFR
ü
(IJ • Sinónimos: MC2, malformación de Amold-Chiari 2 (metileno-tetrahidrofolato-reductasa)
o (AC2), Chiari II alteran el metabolismo del folato
E
o • Frecuentes anomalías asociadas de columna
tí Estudios de imagen
ro vertebral y encéfalo/cráneo
¡:: • El cerebelo «envuelve» el bulbo y «sobresale» por la
incisura, con tectum «afilado» y mesen céfalo con
t/j
ca forma de corazón Información clínica
(.)
• Casi el 100% presentan también un defecto de cierre • La malformación Chiari 2 es la causa más
~
,O)
del tubo neural (DTN) frecuente de muerte en los pacientes con
c
O) mielomeningocele
O)
t/j
Principales diagnósticos diferenciales o Compresión del tronco encefálico/hidrocefalia,
O) • Malformación de Chiari tipo 1 defectos intrínsecos de «conexión» del tronco
"C
ca • Malformación de Chiari tipo 3 encefálico
"C
O) • Hipotensión LCR intracraneal
...
E • Hidrocefalia derivada crónica (congénita) grave Comprobación diagnóstica
.....cO) Anatomía patológica • Cerebelo protruido, desplazamiento
O)
• Secundaria a secuela por fuga de LCR a través de vermiano inferior, ± compresión del
> mielodisrafia abierta durante la gestación tronco encefálico son diagnósticos de
t/j
O (4: semana fetal) Chiari 2
.~
c
,O)
O)
c
O
(.)
t/j
...O
-
C
la fosa posterior y de la
columna cervical alta muestra
t/j
105 hallazgos característicos de
,=ca la malformación de Chiari 2,
como disgenesia del cuerpo
calloso, afilamiento tectal, fosa
posterior pequeña, ectopia
vermiana y curvado del bulbo.
(Dcha.) La RM sagital
demuestra 105 hallazgos
característicos de la
=,=,
malformación de Chiari 2,
como afilamiento tecta l
cerebelo protruido
desplazamiento vermiano El,
a través del agujero magno, la
masa intermedia grande ~
y el cuerpo calloso
displásico ~.
«afilado»
protruido
=,
revela techo del mesen céfalo
= cerebelo
y ectopia
vermiana El a través del
agujero magno. El cuerpo
calloso ~ también es
displásico. Obsérvese la masa
intermedia grande ~.
muestra la característica fosa
posterior abarrotada en el
agujero magno, que refleja las
I dimensiones reducidas de
la fosa posterior combinada
con ectopia cerebelosa y
1 desplazamiento vermiano a
través del agujero magno.
52
CHIARI2
(f)
o
.-t:::
o ± lesiones del 4.° ventrículo (infrecuente) e
[ TERMINOLOGíA • Techo del 4.° ventrículo junto/dentro del plexo 'o>
Ol
coroideo e
Sinónimos O
ü
• Malformación de Chiari 2 (MC2), malformación de • Quistes gliales o aracnoideos, nódulos gliales o (f)
coroideos, subependimoma o
Arnold-Chiari tipo 2 (AC2), Chiari tipo II ....eO
• Cine-RM
Definiciones o La cine-RM con contraste de fase ~ limitación del Uí
flujo LCR a través del agujero magno, disminución del cO
• Malformación compleja del romboencéfalo ¡::
o Casi el 100% asociadas a defecto de cierre del tubo movimiento del cono
1/1
neural (DTN), habitualmente mielomeningocele • Imagen con tensor de difusión (ITD) C'CI
(MML) lumbar o El mapa de anisotropía fraccional (AF) y el análisis ü
:o:
• Infrecuente en mielodisrafia cerrada (probablemente cuantitativo definen disgenesia del cuerpo calloso, 'Q)
s::
Chiari 1 malinterpretado) confirma la arquitectura anómala de la sustancia Q)
el
blanca 1/1
Q)
Hallazgos ecográficos "C
ESTUDIOS DE IMAGEN • Ecografía en escala de grises "C
C'CI
Q)
o La ecografía obstétrica fetal es esencial para el
Características generales diagnóstico precoz ...
E
• Mejor indicio diagnóstico • El MMC puede identificarse desde las 10 semanas .....s::Q)
o Hernia cerebelosa con mielomeningocele
• Los hallazgos encefálicos característicos (signos Q)
concurrente del «limón» y del «plátano») pueden verse desde >
• Localización las 12 semanas
1/1
O
o Fosa posterior, columna cervical alta; la siringomielia ~
puede afectar a toda la médula espinal Recomendaciones radiológicas s::
'Q)
• Tamaño • Mejor estudio de imagen el
s::
o Fosa posterior menor de lo normal o RM multiplano para evaluación inicial del encéfalo O
(.)
• Morfología y de la columna vertebral 1/1
o El cerebelo «envuelve» el bulbo y «sobresale» por la o TC o RM cerebral de seguimiento para valorar O
...s::O
incisura, con tectum «afilado» y mesencéfalo con forma
de corazón
Hallazgos radiográficos
hidrocefalia
o RM de la columna cervical para síntomas medulares o
del tronco encefálico progresivos -1/1
C'CI
¡!:
• Radiografía
o Proyección lateral de cráneo ~ confluencia
de los senos (tórcula) baja ± cráneo <<lagunar» DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(universal al nacer, desaparecida en gran medida Malformación de Chiari tipo 1
a los 2 años) • No asociada a mielomeningocele
Hallazgos de TC • Herniación amigdalina (no vermis)
• TC sin contraste Malformación de Chiari tipo 3
o Fosa posterior abarrotada, incisura tentorial ancha, • Malformación de Chiari tipo 2 + disrafia cervical,
afilamiento tectal y desplazamiento vermiano cefalocele
inferior
• TC ósea Hipotensión lCR intracraneal
o Fosa posterior (FP) pequeña • Expresión sintomática de una presión baja del LCR,
• Tentorio/confluencia de los senos bajos insertados distinguible por inicio y síntomas clínicos
cerca del agujero magno • Disminución de la fosa posterior con puente
• Agujero magno grande con forma de embudo y comprimido contra el clivus, engrosamiento/ realce
opistión «hendido» dural
• Pirámides petrosas posteriores y clivus «festoneados»
o Anomalías del arco posterior Cl (66%), conducto
Hidrocefalia derivada crónica (congénita) grave
• Puede causar colapso encefálico, herniación cerebelosa
cervical aumentado de tamaño
superior
Hallazgos de RM
• En TI
o «Cascada» o «catarata» de cerebelo/tronco encefálico [ ANATOMíA PATOlÓGICA
hacia abajo
• La úvula/nódulo/pirámide del vermis -7 «clavija» Características generales
esclerótica • Etiología
• El bulbo «amontonado» sobre la médula anclada por o Secundaria a secuela por fuga de LCR a través
los ligamentos dentados -7 «curvado» cervicobulbar de mielodisrafia abierta durante la gestación
(70%) (4: semana fetal)
• El cerebelo protruido -7 comprime el mesencéfalo y • La neurulación anómala -7 fuga de LCR a través
produce «afilamiento» del techo
• 4.° ventrículo elongado sin punto posterior
del DTN -7 incapacidad para mantener la
distensión del 4.° ventrículo -7 condrocráneo
I
(fastigio) FP hipoplásico ~ contenido de la FP
o Disrafia abierta, MMC -100% (lumbar> > cervical)
o Hidrosiringomielia (20-90%)
desplazado/distorsionado
• Los casos excepcionales de mielodisrafia cerrada
1
• En T2 asociada a malformación de Chiari 2 pueden
o Similar a en TI + tejido cerebral glial hiperintenso contradecir esta teoría 53
'.,~.~.u. .......:.:. " '.~H·.~ :: -.:v'; • ~
CHIARI2
(/)
.g o Una teoría alternativa propone que la asociación

e
,(]) • Sexo
Ol entre malformación Chiari 2 y mielomeningocele oH=M
e se debe a disgenesia craneal y caudal del tubo
O • Epidemiología
ü neural o Incidencia: 0,44 por 1.000 nacidos, J, con tratamiento
(/)
O • Genética con folato
e o Las mutaciones MTHFR (metileno-tetrahidrofolato
'
o
+-' reductasa) están asociadas a alteración del Evolución natural y pronóstico
(/)
ro metabolismo del folato • La malformación Chiari 2 es la causa más
¡.:: • Las mutaciones MTHFR más deficiencia de frecuente de muerte en los pacientes con
(J) folato ~ i el riesgo de DTN ~ Chiari 2 mielomeningocele
ca o Compresión del tronco encefálico/hidrocefalia,
u • Riesgo de recidiva 4-8% si un niño afectado
:¡:; defectos intrínsecos de «conexión» del tronco
'Q) • Anomalías asociadas
c: o Columna vertebral encefálico
Q)
• Disrafia abierta (MMC) -100% (lumbar> > cervical) • Es infrecuente la progresión de los déficits neurológicos
'"
(J)
Q) • Anomalías del arco posterior Cl (66%) medulares; sospeche hidrocefalia, asociada a deformidad
'ti • Hidrosiringomielia (20-90%) medular no diagnosticada (diastematomielia), médula
ca anclada
'ti
Q)
• Diastematomielia (5%)
• Síndrome Klippel-Feil • La ectopia vermiana/amígdala cerebelosa puede
E
.... «mejorar» (ascender) tras la reparación posnatal
• Mielocistocele cervical
.....c:Q) o Encéfalo/cráneo
Tratamiento
Q)
• Disgenesia del cuerpo calloso (CC) (90%), estenosis • El suplemento de folato en embarazadas
> acueductal, romboencefalosinapsis, malformaciones
(J) (antes de la concepción ~ 6 semanas después
O de la sustancia gris, ausencia del septo pelúcido, de la concepción) disminuye significativamente
:!::
c: columnas del fórnix fusionadas el riesgo de MMC
'Q)
el
• Cráneo lagunar (Lückenschadel) • Tratamiento quirúrgico
c: • La hidrocefalia y la gravedad de la malformación o Descompresión de Chiari con resección del agujero
O
U encefálica están relacionadas con el tamaño de la FP; magno posterior, anillo Cl
(J) grado de descenso del romboencéfalo caudal o Desviación/derivación LCR
O
....c: Características macroscópicas anatomopatológicas y o La reparación MMC fetal en pacientes
-~
O
(J)
ca
quirúrgicas
• FP pequeña ~ contenido desciende al conducto
seleccionados puede mejorar la gravedad
del Chiari 2
raquídeo cervical
o Hemisferios/amígdalas cerebelosos «enrollados»
alrededor del bulbo COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Raíces nerviosas craneales/pontinaselongadas a
menudo Considere
o 4.° ventrículo comprimido/elongado/bajo ~ bolsa en • RM cerebral/columna vertebral para detectar la
el conducto cervical presencia de Chiari 2, valorar gravedad, buscar
o ± hidrosiringomielia complicaciones
Características microscópicas Claves de interpretación de imágenes
• Pérdida de células de Purkinje, esclerosis en los tejidos • Una confluencia de los senos venosos baja indica una
herniados fosa posterior pequeña
• La presencia en TC o RM de cerebelo protruido,
desplazamiento vermiano inferior, ± compresión del
INFORMACiÓN CLíNICA tronco encefálico establece el diagnóstico de Chiari 2
Presentación
• Signos y síntomas más frecuentes LECTURAS RECOMENDADAS
o Neonato: MMC, aumento de la circunferencia cefálica
± síntomas de hidrocefalia 1. Callen AL et al: Supratentorial abnormalities in the Chiari II
o Niño mayor/adulto: hidrocefalia clínica, síntomas por malformation, Il: tectal morphologic changes. J Ultrasound Med.
médula anclada (reparación MMC) 28(1):29-35, 2009
o Todos los grupos de edad: grados diversos de parálisis 2. Herweh C et al: DTI of commissural fibers in patients with Chiari
lI-malformation. Neuroimage. 44(2):306-11, 2009
de la extremidad inferior/disfunción esfinteriana/ 3. Wong SK et al: Supratentorial abnormalities in the Chiari II
signos bulbares malformationa, I1I: The interhemispheric cyst. J Ultrasound Med.
• Perfil clínico 28(8):999-1006,2009
o Habitualmente aparece en el contexto de MMC 4. Morota N et al: Postnatal ascent of the cerebellar tonsils in Chiari
conocido malformation Type Il following surgical repair of myelomeningocele.
J Neurosurg Pediatr. 2(3):188-93, 2008
• Lactantes: aumento de la circunferencia cefálica 5. Ando K et al: MRI tight posterior fossa sign for prenatal diagnosis of
• Niño/adulto: malformación Chiari 2 conocida, Chiari type II malformation. Neuroradiology. 49(12):1033-9, 2007
signos de hidrocefalia/fallo de derivación ± síntomas 6. Vinck A et al: Amold-Chiari-Il malformation and cognitive
bulbares functioning in spina bifida. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
I • Laboratorio
o Cribado fetal: i a-fetoproteína 7.
77(9):1083-6,2006
McLone DG et al: The Chiari 1I malformation: cause and impacto
Childs Nerv Syst. 19(7-8):540-50,2003
1 Demografía
• Edad
8. Tubbs RS et al: Chiari II malformation and occult spinal dysraphism.
Case reports and a review of the literature. Pediatr Neurosurg.
39(2):104-7,2003
o Habitualmente presente al nacer con MMC ± 9. Píatt JH Jr et al: The Chiari 1I malformation: lesions discovered within
54 hidrocefalia the fourth ventricle. Pediatr Neurosurg. 30(2):79-85, 1999
CHIARI2
(/)
.g
e
'(1)
Ol
e
(Izda.) La RM sagital en TI o
ü
muestra la fosa posterior (/)
pequeña característica con o

e
'
techo del mesencéfalo afilado o
=, cerebelo protruido~, 4.°
ventrículo desapercibido y
.
(/)
Cll
desplazamiento vermiano ~
t=
1/)
a través del agujero magno. El m
pequeño cuerpo calloso m u
:;::
también es displásico. ,O)
(Dcha.) La RM axial en T2 a c::
O)
través de la fosa posterior ~
muestra el cerebelo 1/)
O)
" protruido)) extendiéndose a 'O
través de la incisura tentorial m
'O
amplia~. O)
...
E
.!!
c::
O)
>
1/)
O
.-=c::
,O)
~
c::
O
u
(Izda.) La RM sagital en T2 1/)
muestra una variante de O
...
c::
ectopia vermiana avanzada
m y curvado prominente del
bulbo ~ situado en una
posición más baja de lo
-O
1/)
m
.=
normal. Obsérvense también
=
el techo displásico "afilado))
y la masa intermedia
prominente~. (Dcha.) La
RM frontal en T2 de un
paciente con malformación de
Chiari 2 y ectopia vermiana
avanzada muestra la clásica
fosa posterior abarrotada y
aumentada de tamaño y 105
ventrículos colpocefálicos ~
secundarios a disgenesia del
cuerpo calloso.
muestra una fosa posterior
atestada y una ectopia
m
vermiana
cervicotorácica grande =
con siringomielia
siringomielia cervicobulbar
y
focal considerable
(siringobulbia ~).
Obsérvense 105 cambios
gliales hiperintensos del vermis
fibroso. (Dcha.) La RM sagital
en TI demuestra disraFia
cervical compleja con
meningocele =. El pequeño
foco hiperintenso en la I
superficie posterior de la
m
médula C6 representa un
dermoide pequeño asociado
a una fístula de seno dérmico
1
~.
55
___ , ' ''c· .''' ; . ',:, , ~ .. :';_ _ "";' , .~": ~~·, . ""· .. Y~.';'. ~.,,~
MIELOMENINGOCElE
en
g
e
'<IJ
Ol
Datos clave
e
o
ü
en • Sinónimos: meningomielocele (MMC), mielodisrafia • Fallo de cierre del tubo neural
o abierta (MDA), espina bífida abierta, espina bífida o La placoda puede ser segmentaria o
E
o quística terminal
t5 • Relacionado con deficiencia materna de folato o
~
1 Estudios de imagen metabolismo de folato anómalo
IJ) • Lumbosacro (44%) > toracolumbar (32%) > lumbar • Habitualmente acompañado de múltiples
ca complicaciones neurológicas y musculoesqueléticas
(J (22%) > torácico (2%)
:¡:;
'<1> • Preoperatorio: defecto espinal posterior sin cobertura
s::: Información clínica
<1> cutánea -7 tejido nervioso, LCR y meninges expuestas
Ol
al aire • Cabe esperar déficits neurológicos estables tras
IJ)
el cierre
<1> • Postoperatorio: disrafia, médula/raíces
'O
ca • El deterioro neurológico ulterior precisa una
bajas, cambios postoperatorios por cierre
'O evaluación mediante estudios de imagen para
<1> cutáneo
E médula anclada, constricción por anillo dural,
... isquemia medular espinal o siringohidromielia
.....s:::<1> Principales diagnósticos diferenciales
<1> • Meningocele posterior Comprobación diagnóstica
> • Mielodisrafia cerrada (oculta) • El reanclado medular es la causa medular más
IJ)
O • Seudomeningocele postoperatorio frecuente de deterioro diferido
~
s:::
'<1>
Ol
s:::
O
(J
IJ)
O ([zda.) La ilustración sagital
...Os:::
-ca
¡!:
IJ)
muestra el abombamiento de
las meninges a través del
defecto vertebral disráfico con
=
una médula en posición baja
que termina en la placoda
neural roja EiJ, El recuadro
axial muestra el origen de las
raíces espinales desde la
placada ventral y la protrusión
de las meninges y de la
placada a través de los
elementos posteriores disráficos
~, (Dcha.) La RM sagital en
TI muestra un saco de
grande no reparado =
mielomeningocele lumbosacro
protruyendo a través de un
defecto disráfico posterior, Hay
elementos neurales protruyendo
al interior del saco EiJ,
(Izda.) La RM sagital en TI
muestra los cambios en la fosa
posterior típicas de la
malformación de Chiari 2. El
lumbosacro =
gran saco de mielomeningocele
no ha sido
reparado quirúrgica mente y
protruye en dirección
posterior a través de un
defecto disráfico posterior
amplio, (Dcha.) La RM axial en
TI de un mielomeningocele
lumbosacro no reparado
I =
confirma el saco meníngeo
exofítico y la extensión
de elementos neurales
1 displásicos EiJ al interior del

mielomeningocele a través
del defecto disráfico vertebral
óseo.
56
MIELOMENINGOCELE
C/)
B
Hallazgos de otros estudios de imagen 'c
TERMINOLOGíA • Cine-RM con contraste de fase sagital ---7 disminución
,el)
Ol
e
Sinónimos de pulsación del cono puede indicar anclado o
ü
• Meningomielocele (MMC), mielodisrafia abierta (MDA), Recomendaciones radiológicas C/)
espina bífida abierta, espina bífida quística o

• Mejor estudio de imagen E
o RM o
Definiciones 1ií
• Consejos según protocolo ro
• Defecto espinal posterior sin cobertura
cutánea ---7 exposición al aire de tejido nervioso, o Ecografía obstétrica: diagnóstico inicial MMC, .=
LCR y meninges planificación (cesárea), evaluación de posible IJ)
ca
cirugía fetal CJ
;¡
o TC craneal: evaluación de hidrocefalia 'el)
o RM: sagital y axial en TI yen T2; debe incluir s::::
ESTUDIOS DE IMAGEN todo el sacro
el)
el
IJ)
Características generales el)
"O
• Mejor indicio diagnóstico ca
"O
o Disrafia ósea amplia, médula/raíces bajas, cambios DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL el)
postoperatorios por cierre cutáneo E
• Localización
o Lumbosacro (44%) > toracolumbar (32%) > lumbar
(22%) > torácico (2%)
Meningocele posterior
• Las meninges protruyen en la grasa subcutánea a través
de la disrafia posterior
• Cubierto de piel, habitualmente no contiene elementos
-....
el)
s::::
O)
>
• Tamaño IJ)
o Pequeño ---7 grande, según la extensión del defecto del nerviosos O

:!::
tubo neural s::::
Mielodisrafia cerrada (oculta) ,O)
• Morfología el
• Disrafia ósea posterior; la médula puede estar en s::::
o Los elementos nerviosos + saco LCR expuestos posición baja O
CJ
protruyen a través de una disrafia posterior amplia • La piel u otro derivado cutáneo (p. ej., lipoma) cubre los IJ)
elementos nerviosos O
Hallazgos radiográficos ....s::::
• Radiografía
o Espina bífida posterior con eversión amplia de la
Seudomeningocele postoperatorio ....O
IJ)
• La anamnesis y la exploración permite distinguirlos
lámina
o Lámina normal más superior = borde superior del
• Busque un defecto de laminectomía quirúrgica, ausencia .=ca
de cambios óseos de espina bífida
defecto disráfico
Hallazgos de TC
• TC sin contraste ANATOMíA PATOLÓGICA
o Disrafia ósea posterior amplia, saco LCR cubierto de
piel (postoperatorio) Características generales
o Anomalías asociadas, complicaciones postoperatorias • Etiología
• TC columna vertebral: espolón de diastematomielia, o Ausencia de expresión de molécula de
constricción dural o secuelas por isquemia medular carbohidrato complejo en la superficie celular
espinal (terminación brusca de la médula espinal) neuroectodérmica ---7 fallo del cierre del tubo
• TC craneal: hidrocefalia por fallo de derivación VP neural
o Déficits DTN empeorados por lesión mecánica crónica,
Hallazgos de RM traumatismo químico del líquido amniótico
• En TI • Genética
o Mielodisrafia amplia, láminas acampanadas, médula/ o Alteraciones en la secuencia génica pareada Pax3
raíces en posición baja, saco LCR cubierto de piel o Las mutaciones MTHFR (metileno-tetra-hidrofolato
(postoperatorio) reductasa) están asociadas a anomalías del
o Pérdida de segmentación grasa epidural posterior a metabolismo del folato
nivel de la anomalía (imagen sagital) • Mutaciones MTHFR + deficiencia de
• En presencia de grasa epidural contigua en 2 o más folato ---7 aumenta el riesgo de DTN
niveles adyacentes ---7 sospechar disrafia o Trisomía 13, 18 (14% de los fetos con DTN)
• En T2 • Anomalías asociadas
o Raíces nerviosas originadas en la superficie de la o Cifoescoliosis: desequilibrio neuromuscular ±
placoda ventral; las raíces ventrales salen mediales a anomalías de segmentación vertebral
las raíces posteriores • Adquirida (65%): desequilibrio neuromuscular,
Hallazgos ecográficos desplazamiento anterior de los músculos extensores
• Ecografía en escala de grises vertebrales
o La ecografía obstétrica ---7 diagnóstico prenatal • Congénita (30%): anomalías óseas congénitas
• Arco neural abierto, láminas acampanadas, saco de (hemivértebra, barra ósea)
mielomeningocele protruyendo y hallazgos o Diastematomielia, seno dérmico (31-46%)
encefálicos Chiari 2 (signo de «limón», signo de
«plátano», hidrocefalia)
• Médula dividida por arriba (31%), abajo (25%) o a
nivel del MMC (22%)
I
• Variante hemimielocele (10%) ---7 déficits
Intervenciones no vasculares
• Mielografía
asimétricos
o Siringomielia (30-75%)
1
o ± loculaciones LCR, ausencia de LCR entre placoda y o Malformación Chiari 2 (=100%), hidrocefalia con
duramadre, médula en posición baja necesidad de derivación (80%) 57
; .:;;,~:",:~. : ~.:,:":"",,
MIElOMENINGOCElE
(Jl
.g o Anomalías musculoesqueléticas (80%); secundarias

e
,O) Evolución natural y pronóstico
al a desequilibrio muscular • Déficit postoperatorio previsible estable ---7 mejor
e
O
• Disyunción = separación normal del tubo neural pronóstico posible
ü respecto al ectodermo suprayacente durante el cierre o La hidrocefalia y la médula anclada determinan el
(Jl
O del tubo neural pronóstico en cuanto a deterioro
e> • Los defectos del tubo neural (DTN) abiertos ocurren por
O o El deterioro neurológico indica complicación
Uí fallo de disyunción ---7 placoda neural • La causa más frecuente es el anclado por
Cil o La superficie anterior de la placoda ---7 superficie de la fibrosis o malformación secundaria
¡:: piamadre medular externa (no detectada)
ti) o La superficie posterior de la placoda ---7 epéndimo • Anillo dural constrictor postoperatorio
ca
(J interno del tubo neural • Compresión medular espinal tumor
:;::::
'Q) • La placoda puede ser segmentaria o terminal epidermoide/dermoide o quiste aracnoideo
c: o Segmentaria (lumbar, toracolumbar, torácica) ---7 la
O) • Isquemia medular espinal
O') médula espinal continúa hacia distal • Siringomielia (29-77%)
ti)
O) o Terminal (lumbosacra, sacra) ---7 placoda al final de la • La malformación Chiari 2 es la causa más frecuente de
"O
ca médula espinal muerte en los pacientes con MMC
"O
O) Características macroscópicas anatomopatológicas Tratamiento
...
E
-O)
cO):
>
y quirúrgicas
• La placoda neural expuesta y roja con fuga
de LCR sobresale a través del defecto óseo
• Aporte complementario de folato a mujeres con
intención de concebir/embarazadas
• Cierre del MMC <48 h para estabilizar los déficits
en la línea media neurológicos y evitar la infección
ti)
O • La médula espinal siempre está físicamente anclada; o Algunos hospitales terciarios realizan reparación
.t:: ± deterioro neurológico clínico
c: quirúrgica intrauterina; puede disminuir la gravedad
,O)
O') Características microscópicas de Chiari 2, del déficit neurológico y de la derivación
c: ventriculoperitoneal
O • Pérdida de células de Purkinje, esclerosis de los tejidos
(J
de la fosa posterior herniados en relación con o En la actualidad no hay evidencia científica
ti)
O malformación Chiari 2 concluyente de que la reparación prenatal
...Oc: del MMC mejore la función neurológica
-...
ti)
ca
1
INFORMACIÓN CLíNICA
futura
• El tratamiento ulterior va dirigido a las complicaciones
postoperatorias
Presentación o Desanclado medular, control de la hidrocefalia,
• Signos y síntomas más frecuentes tratamiento de la cifoescoliosis
o Cabe esperar déficits neurológicos estables tras el cierre
• Deterioro neurológico ulterior ---7 evaluación
mediante estudios de imagen para médula anclada, COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
constricción por anillo dural, isquemia medular
espinal o siringohidromielia Considere
• Perfil clínico • Pocas veces están indicados los estudios de imagen del
o Neonato: placoda neural expuesta, roja, desnuda en MMC no tratado
línea media • Los pacientes con MMC tienen a menudo otras
• El nivel de lesión determina la gravedad de los anomalías del SNC; el deterioro neurológico
déficits neurológicos precisa una evaluación de todo el eje
• Hidrocefalia secundaria a malformación Chiari 2 craneovertebral
o Postoperatorio: paraparesia y déficits sensitivos fijos • El reanclado medular es la causa medular más frecuente
según el nivel del defecto, cabeza grande de deterioro diferido
(hidrocefalia), trastornos musculoesqueléticos de
origen neurológico, vejiga neurógena (90%), ± Claves de interpretación de imágenes
cifoescoliosis • Una médula espinal en posición baja en los estudios
• Hallazgos de laboratorio: a-fetoproteína (AFP) sérica de imagen no corresponde siempre a un anclado
materna alta clínico
Demografía
• Edad LECTURAS RECOMENDADAS
o Presente siempre al nacer
• Sexo 1. Adzick NS: Fetal myelomeningocele: natural history,
o H < M = 1:3 pathophysiology, and in-utero intervention. Semin Fetal Neonatal
• Etnia Med. lS(1):9-14, 2010
o l' frecuencia en poblaciones irlandesas/galesas (x 4-8), 2. Dennis M et al: The cognitive phenotype of spina bifida
familias con otros niños afectados (x 7-15) meningomyelocele. Dev Disabil Res Rev. 16(1):31-9,2010
3. Bowman RM et al: The changing incidence of myelomeningocele
• Epidemiología and its impact on pediatric neurosurgery: a review from the
o Incidencia 0,17-0,6/1.000 nacidos vivos Children's Memorial Hospital. Childs Nerv Syst. 25(7):801-6,
I o Deficiencia materna de folato, obesidad, fármacos
antiepilépticos (disminuyen la biodisponibilidad de
2009
4. Saleem SN et al: Fetal MRI in the evaluation of fetuses reterred tor
folato) sonographically suspected neural tube defects (NTDs): impact on
1 o El descenso mundial de prevalencia de

mielomeningocele se atribuye a los suplementos de
diagnosis and management decision. Neuroradiology. 51(11):761-72,
2009
5. Shaer CM et al: Myelomeningocele: a review of the epidemiology,
ácido fólico, al diagnóstico prenatal con aborto y a genetics, risk factors for conception, prenatal diagnosis, and prognosis
58 otros factores desconocidos for affected individuals. Obstet Gynecol Surv. 62(7):471-9, 2007
MIELOMENINGOCELE ~
(/)
.8
'c
'Q)
Ol
c:
(lzda.) La RM sagital en T2 O
ü
muestra el aspecto típico del (/)
saco tecal distal distendido y o

de las partes blandas
E
O
posteriores tras el cierre del Uí
al
mielomeningocele. La médula
espinal elongada atenuada
se inserta habitualmente en el
= ~
(/)
al
cierre quirúrgico, con (,)
:;:
detección de una pequeña -(1)
siringomielia terminal. 1:
(1)
(Dcha.) La RM axial en TI el
(mielomeningocele reparado) (/)
(1)
muestra el aspecto
postoperatorio previsible en el " al
lugar del cierre quirúrgico.
Obsérvese la orientación
"E...
(1)
paralela de la lámina ~ .....1:(1)

característica de la (1)
mielodisrafia.
>
(/)
O
:!:
1:
-(1)
el
1:
O
(,)
(lzda.) La Te ósea axial (/)
(reparación quirúrgica de O
...O
-
1:
mielomeningocele) muestra
mielodisrafia posterior con
(/)
orientación paralela al
característica de la lámina ¡!:
disráfica no fusionada y de las
apófisis espinosas ~.
(mielomeningocele reparado)
para evaluar un deterioro
neurológico diferido tras un
período de déficit neurológico
estable muestra división de
la médula espinal torácica
en 2 hemimédulas el, que
refleja la diastematomielia
tipo 2 previa no diagnosticada .
(mielomeningocele lumbar
segmentario reparado)
atenuada y elongada =
demuestra una médula espinal
con
adhesión segmentaria al sitio
de cierre del mielomeningocele
~. La médula espinal
continúa más allá de la
placoda para terminar en un
pequeño lipoma terminal distal
el. (Dcha.) La RM axial en TI
(mielomeningocele lumbar
segmentario reparado) muestra
elementos posteriores I
ampliamente disráficos ~
pero también muestra una
diastematomielia tipo 2 no 1
diagnosticada hasta entonces
con 2 hemimédulas ~ .
59
- - - - _ . ,-.:.;,,;=.;;,;,:. - ~-_._- _._--~. _----
..:.- ..;~ ."""",,,--------_......
[ lIPOMIELOMENINGOCELE
(/)
.g
e
'<1)
O)
Datos clave
e
ü
(/) • Lipomielomeningocele (LMMC), lipomielocele (LMC), • Disyunción prematura del ectodermo neural respecto
o malformación lipomatosa espinal al ectodermo cutáneo ---7 inducción del mesénquima
E
o para formar grasa (lipoma)
tí Estudios de imagen • Médula espinal siempre anclada
<ti
¡.:: • Masa grasa subcutánea contigua con placoda • Asociación a anomalías de segmentación vertebral,
neural/lipoma a través de una disrafia disgenesia sacra, anomalías anorrectales y
1/)
<ti posterior
U genitourinarias
:¡:¡ o El tamaño oscila entre casi imperceptible
'Q)
c:: y grande
Información clínica
Q) • Mielodisrafia posterior, conducto aumentado de
el
tamaño a nivel de la placoda • Masa blanda cubierta de piel en línea media o
1/)
paramediana por encima de las nalgas
Q)
• Médula espinal en posición baja, anclada ±
"O
<ti meningocele introducida en el lipoma a través de un • Dolor espalda/pierna, escoliosis, para paresia
"O
Q) defecto disráfico de extremidad inferior, disfunción
vesical/intestinal
...
E
-Q)
c::
Q)
>
1/)
•
•
•
Lipoma terminal
Lipoma intradural (yuxtamedular)
Meningocele posterior
• El diagnóstico de reanclado postoperatorio es clínico
principalmente; use los estudios de imagen para
O • Mielocele/mielomeningocele detectar complicaciones
.-=:
c::
'Q)
el
c::
O
U
1/)
...Oc:: la columna lumbosacra
-
~
1/)
<ti
muestra la anatomía clásica
dellipomielomeningocele. La
médula espinal y las raíces de
la cola de caballo en posición
baja protruyen a través de los
elementos posteriores
disráficos al interior del saco
de meningocele posterior ~
cubierto de piel y grasa
subcutánea. (Dcha.) La
ilustración axial de la columna
lumbar baja muestra
protrusión de las raíces
nerviosas y de la placoda
neural e:I a través de los
posteriores =
elementos disráficos
al interio~ de
un saco cubierto de piel.
anclada en posición baja
extendiéndose a la grasa
=
subcutánea a través de un
defecto disráfico posterior
para terminar en un quiste
cubierto de piel ~.
demuestra protrusión del saco
nl del lipomielomeningocele l:::Zi
con lipoma excéntrico e:I a
través de los elementos
I posteriores con orientación
paralela en la grasa
subcutánea (clínicamente
1 evidente como masa grasa

cubierta de piel).
60
L1POMIELOMENINGOCELE
(/)
.g
Recomendaciones radiológicas e
TERMINOLOGÍA • Mejor estudio de imagen
'ID
Ol
e
Abreviaturas o RM multiplano o
ü
• Lipomielomeningocele (LMMC) • Consejo según protocolo (/)
o Las técnicas STIR o con supresión grasa confirman la o
Sinónimos composición grasa E
o
• Lipomielocele (LMC), lipomielosquisis, malformación tí
al
lipomatosa ¡.::
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL t/)
ca
(,)
ESTUDIOS DE IMAGEN Lipoma terminal :o::
'Q)
• El lipoma ancla el cono en posición baja, distiende la e
Características generales médula espinal; sale a través de espina bífida sacra para Q)
01
• Mejor indicio diagnóstico unirse a la grasa subcutánea t/)
o Masa grasa subcutánea contigua con placoda • Sin aumento de tamaño del conducto raquídeo Q)
"C
neural/lipoma a través de una disrafia posterior • La rotación del lipoma y las anomalías de fusión y de ca
"C
• Localización segmentación vertebral (AFS) son raras Q)
o Lumbosacra
Lipoma intradural (yuxtamedular) ...
E
• Tamaño
• Rodeado por duramadre intacta; manifestaciones .....c:Q)
o La masa subcutánea oscila entre casi imperceptible y Q)
grande cutáneas inusuales
• Elementos posteriores sin disrafia amplia >
• Morfología t/)
o Médula espinal en posición baja anclada • Más frecuente en columna cervical, torácica O
:!:
introducida en el lipoma a través de un defecto c:
Meningocele posterior 'Q)
disráfico • Cubierto de piel, sin elementos lipomatosos 01
c:
• Defecto disráfico más limitado O
Hallazgos radiográficos (,)
t/)
• Radiografía Mielocele/mielomeningocele O
o Mielodisrafia posterior multinivel ± masa de partes • Disrafia abierta clínicamente obvia; sin cubierta ...O
c:
blandas hipodensa
Hallazgos de TC
de piel ni grasa subcutánea, sin lipoma
- t/)
ca
¡!:
• TC sin contraste
o Placoda neural ventral/médula anclada ± hidromielia ANATOMÍA PATOLÓGICA
terminal, mielosquisis medular espinal
o Lipoma posterior hipodenso contiguo a grasa Características generales
subcutánea a través de espina bífida posterior • Etiología
• TC ósea o El tubo neural se forma normalmente por
o Disrafia multinivel, conducto aumentado de tamaño invaginación y cierre del ectodermo neural cuando
a nivel de la placoda se separa del ectodermo cutáneo durante la 3.0 y 4.0
semana ---¿ neurulación y disyunción
Hallazgos de RM • En el LMMC la disyunción prematura del ectodermo
• En TI neural respecto al ectodermo cutáneo ---¿ tejido
o Lipoma hiperintenso contiguo con grasa subcutánea, mesenquimatoso acceso directo al tubo neural
médula anclada/placoda cerrado incompletamente
• Hemiación del complejo placoda-lipoma • El mesénquima se incorpora entre los pliegues neurales
inmediatamente inferior a la última lámina intacta • Los pliegues neurales permanecen abiertos,
por encima del defecto posterior formando la placoda neural en el sitio de disyunción
• El lipoma puede estar rotado (40%) prematura
• ± lipoma intramedular, intradural o extradural; • El revestimiento ependimario del tubo neural
realmente es una extensión oculta del LMMC y no primitivo induce al mesénquima a formar
una lesión secundaria concreta grasa ---¿ lipoma
o Anclado medular ± mielosquisis, hidromielia • Anomalías asociadas
terminal o ± lipoma intramedular, intradural o
• En T2 extradural ---¿ extensión oculta del LMMC
o Lipoma hiperintenso; elementos nervioso isointensos o Vértebras en mariposa, hemivértebras, vértebras
sobre un fondo de LCR hiperintenso fusionadas (::;43%)
• STIR o Anomalías sacras (::;50%); agujeros confluentes y
o Lipoma ---¿ hipointenso confirma la composición disgenesia sacra parcial
grasa o Anomalías anorrectales y genitourinarias (5-10%);
Hallazgos ecográficos si anomalías sacras concurrentes ---¿ 90%
o Diastematomielia terminal (::;10%)
• Ecografía en escala de grises
o Masa vertebral intradural ecógena contigua a médula o Tumor (epi)dermoide, seno dérmico, angioma, quiste
anclada a través de disrafia posterior aracnoideo (infrecuente)
o Malformación arteriovenosa (muy infrecuente)
I
Intervenciones no vasculares • El LMC y el LMMC son análogos al mielocele y al
• Mielografía
o Disrafia posterior + saco dural dilatado; cono
mielomeningocele, respectivamente, excepto que el
lipoma está conectado a la superficie posterior de la
1
en posición baja introducido en lipoma placoda y hay piel intacta cubriendo la lesión
hipodenso • La médula espinal siempre está anclada 61
.> ~: ;-~, ,~ , ~"""", ...".'7 . .,.- •. ,", , ·.. :; •. l ' ;· : l( :'._l".~·~~4-.:J!:..=~~·~
lIPOMIELOMENINGOCELE
(/)
.g
e
,O)
Estadificación, gradación y clasificación o La incidencia no cambia por el aporte complementario
al • Lipomielocele = complejo placoda neural-lipoma de folato a las embarazadas (a diferencia del MMC)
e contiguo a grasa subcutánea a través de defecto
o Evolución natural y pronóstico
ü
disráfico, conectado y anclando a la médula
(/)
O espinal • Deterioro neurológico progresivo potencialmente
e irreversible (anclado medular, lipoma creciente)
'
O • Lipomielomeningocele = lipomielocele + meningocele,
o El lipoma crece con el niño
Uí aumento de tamaño del espacio subaracnoideo con
ctl o La disfunción vesical suele persistir si no se opera
¡.:: desplazamiento de la placoda neural fuera del conducto
pronto
raquídeo
(/) • :<;;45% de los niños son neurológicamente normales en el
ca • La nueva propuesta de clasificación de la malformación
(.) momento del diagnóstico
; lipomatosa vertebral divide los lipomas vertebrales
,O) o 16-88% presentan síntomas neurológicos si no son
e en 2 grupos en función de la presencia o ausencia de
tratados
O)
C)
defecto dural o La mayoría de los pacientes sintomáticos empeoran si
o Tiene en cuenta las diferencias pertinentes en
(/)
O)
no son tratados
"C
embriología, presentación clínica y pronóstico • Los pacientes sin trastorno neurológico operados
ca habitualmente permanecen así en el seguimiento
"C Características macroscópicas anatomopatológicas
O)
a largo plazo
...
E y quirúrgicas • La exploración postoperatoria no debería deteriorarse
~ • Conducto aumentado de tamaño en la placoda, con el crecimiento longitudinal; del deterioro
c: nivel de espina bífida
O) neurológico hace sospechar reanclado y justifica la
> • El lipoma puede envolver tanto la raíces nerviosas repetición de los estudios de imagen
(/) ventrales como la posteriores, solo las raíces nerviosas • Es frecuente el reanclado sintomático; semanas a años
O
:!:: posteriores o el filum terminal/cono después de la cirugía inicial
,O)
c: • Duramadre deficiente en la zona de espina bífida --7 no
C)
o Mediana de tiempo desde la cirugía inicial a la
c: cierra el tubo neural reoperación por reanclado --7 52 meses
O
(.)
o Conectada lateralmente a la placoda neural, posterior
(/) a las raíces nerviosas posteriores al salir de la médula Tratamiento
O espinal • Está reconsiderándose el momento oportuno de la
...Oc: cirugía
-
¡!:
(/)
ca
• El lipoma puede ser asimétrico (40%), rotando la placoda
y elongando las raíces en un lado, acortándolas en el
otro
o La mayoría defiende una cirugía profiláctica
temprana « 1 año de edad) para desanclar
la médula espinal, extirpar el lipoma y reconstruir la
o Predispone a lesión quirúrgica yatrógena y a liberación
incompleta del anclado duramadre
o Algunos defienden un planteamiento más
Características microscópicas conservador, retrasando la primera cirugía hasta que
• La superficie posterior de la placoda junto al lipoma no haya síntomas
tiene revestimiento ependimario; cubierta de tejido
conjuntivo mezclado con islotes de células gigantes,
fibras musculares lisas
COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Considere
INFORMACiÓN CLíNICA • La presencia/ausencia de rotación de la placoda
es una información preoperatoria importante para
Presentación el cirujano
o Dolor espalda/pierna, escoliosis, para paresia de Claves de interpretación de imágenes
extremidad inferior, pérdida sensitiva en el sacro, • La determinación del reanclado tras la cirugía es un
disfunción vesical/intestinal diagnóstico clínico principalmente; use los estudios de
• Otros signos y síntomas imagen para detectar complicaciones
o Atrofia de extremidad, deformidad musculoesquelética
del pie
• Perfil clínico LECTURAS RECOMENDADAS
o Masa blanda cubierta de piel en línea media o
paramediana por encima de las nalgas 1. AI-Holou WN et al: The outeome of tethered eord release in
• Masa lumbosacra: atención clínica habitualmente en seeondary and multiple repeat tethered eord syndrome.
J Neurosurg Pediatr. 4(1):28-36, 2009
6 meses 2. Maher CO et al: Urologieal outeome following multiple repeat spinal
• Sin masa: presenta cuando los déficits neurológicos eord untethering operations. Clinieal article. J Neurosurg Pediatr.
se manifiestan (5 años --7 adulto) 4(3):275-9,2009
o Estigmas cutáneos (50%); hemangioma, hoyuelo, seno 3. MeGirt MJ et al: Pediatrie tethered cord syndrome: response of
dérmico, acrocordón, placa pilosa scoliosis to untethering proeedures. Clinieal article. J Neurosurg
Pediatr. 4(3):270-4, 2009
4. Muthukumar N: Congenital spinallipomatous malformations: part
Demografía I--Classifieation. Aeta Neuroehir (Wien). 151(3):179-88; discussion
I • Edad
o Lactancia (más frecuente) --7 vida adulta 5.
197, 2009
De Wals P et al: Impaet of folie acid food fortifieation on the birth
• Sexo prevalenee of lipomyelomeningoeele in Canada. Birth Defects Res A
1 oH<M
• Epidemiología
6.
Clin Mol Teratol. 82(2):106-9, 2008
Coehrane DD: Cord untethering for lipomyelomeningoeele:
expeetation after surgery. Neurosurg Foeus. 23(2):1-7, 2007
o 20-56% de mielodisrafia oculta; 20% de masas 7. Rossi A et al: Imaging in spine and spinal eord malformations. Eur J
62 lumbosacras cubiertas de piel Radiol. 50(2):177-200, 2004
LlPOMIElOMENINGOCElE
(/)
O
o!:::
e
.(])
al
e
(Izda.) La RM sagital en TI O
ü
en posición baja =
demuestra una médula espinal
en una malformación
insertada
(/)
O
E
O
lipoma tosa grande contigua a enro
la grasa subcutánea a través ¡::
de un defecto disráfico
IJ)
posterior. El nivel más inferior ca
de los elementos posteriores U
:¡:;
completos es SI. (Dcha.) La ,O)
RM axial a nivel sacro alto c:
O)
demuestra la relación entre la O')
=
médula espinal/placoda en IJ)
O)
posición baja y el "O
componente de lipoma ~ del ca
"O
lipomielomeningocele. El O)
...
E
-
artefacto de desplazamiento
químico en el lipoma confirma O)
el contenido graso. c:
O)
>
IJ)
O
:!::
c:
,O)
O')
c:
O
U
(lzda.) La RM sagital en TI IJ)
demuestra una placoda O
...O
c:
= -...
medular espinal en posición
baja insertada IJ)
directamente en una masa ca
lipoma tosa lumbosacra ~ 1
que se extiende al lipoma
subcutáneo grande contiguo.
Además, la médula espinal
distal presenta
siringohidromielia B.
médula espinal distal

placoda neural y lipoma
=
muestra la inserción de la
en la
rotadosl=5l. El
lipomielomeningocele
protruyen la masa lipoma tosa
subcutánea ~ a través del
defecto disráfico posterior.
(Izda.) La mielografía
anteroposterior muestra
división (<<mielosquisis!!) de la
baja =
médula espinal en posición
dentro del saco dural
distal dilatado. (Dcha.) La Te
sagital tras inyección de
contraste mielográfico
intratecal muestra el saco
dural dilatado y la médula
espinal en posición baja que
termina en un lipoma
hipodenso grande ~. La
grasa subcutánea es contigua
al lipoma a través de los
I
elementos disráficos
posteriores. 1
63
_ _ _ _ _~. : :.;:.. : .:..t.;.;,.~•.....:..~ --.......-... -..~~ ........ ~ ~,~ : . ' ~ ~!..:. . ~J -'"_ _ _ _ _ _ _...""-'-~~_
~ · ,~; -0~,,--~·
LIPOMA
(/J
.~
e
'Q.)
Ol
Datos clave
e
o Terminología o El mesénquima circundante entra en el
ü
(/J • Lipoma intradural (yuxtamedular, subpial) o conducto medular central tapizado de
o terminal epéndimo e impide el cierre del tubo
e
....
O neural => placoda abierta
(ji Estudios de imagen o El mesénquima se diferencia en grasa
CI:l
¡.:: • Lipoma íntimamente asociado a la médula espinal • Piel cerrada sobre la malformación (defecto cerrado
(intradural) o a la inserción medular distal/filum del tubo neural)
1/1
ns (terminal)
;:
(,)
• El lipoma tiene intensidad de señal, densidad y Información clínica
'Q)
e ecogenia grasa • Síntomas relacionados con el nivel del lipoma,
Q) presencia de compresión medular espinal
el
1/1
Principales diagnósticos diferenciales • Los lipomas pequeños pueden crecer mucho durante
Q) • Lipomielocele/lipomielomeningocele la infancia
"t:l
ns • Fibrolipoma del filum
"t:l
Q) • Quiste dermoide Comprobación diagnóstica
• Hipodensidad en la mielografía-TC e hiperintensidad
...E Anatomía patológica en TI pronunciadas son características distintivas de
~
c: • Ocurre por separación prematura lipoma
Q)
(disyunción prematura) del ectodermo • Use RM con supresión grasa química o
> cutáneo respecto al neuroectodermo durante
1/1 inversión-recuperación para confirmar el contenido
O la neurulación graso
:!::
c:
'Q)
el
c:
O
(,)
1/1
O (lzda.) La ilustración axial de
...c:O la columna torácica demuestra
-~
1/1
el cierre incompleto de la
médula espinal posterior a
alrededor del lipoma del cono
yuxtamedular posterior
englobando las raíces
=,
nerviosas espinales
posteriores. (Dcha.) La RM
axial en T7 revela el aspecto
hiperintenso típico de un
del cono =.
lipoma yuxtamedular (subpial)
Obsérvense la
localización intradural y la
estrecha relación con la
superficie posterior del
conoa.
(lzda.) La Te axial sin

contraste tras mielografía
intratecal muestra un lipoma
yuxtamedular (subpial)
característico=.
posterior hipodenso
El lipoma
rodea y distorsiona la punta
del cono medular espinal a.
Obsérvese también el ligero
festoneado posterior del
cuerpo vertebral. (Dcha.) La
ecografía transversal en
tiempo real con escala de
I grises revela un lipoma
hiperecoico =
yuxtamedular intradural
localizado
1 dentro del saco dura/. El

lipoma es contiguo al extremo
del cono posterior a.
64
LIPOMA
(f)
.g
• STIR e
TERMINOLOGíA o La hiposeñal confirma contenido graso 'Cl)
al
·EnTI+C e
Sinónimos O
ü
o Sin realce del lipoma
• Lipoma intradural (yuxtamedular, subpial) o (f)
terminal • Cine-RM O
e
o Disminución de movimiento del cono ---7 médula '
o
Definiciones anclada enro
• Lipoma vertebral íntimamente asociado a la médula ¡.::
espinal (intradural) o a la inserción medular distal/filum Hallazgos ecográficos
(terminal) • Ecografía en escala de grises U)
CtI
o Masa intravertebral ecógena ± disminución del U
:¡:;
movimiento del cono 'Q)
c:
ESTUDIOS DE IMAGEN Intervenciones no vasculares Q)
el
• Mielografía U)
Características generales o Masa hipodensa terminal o intradural rodeada Q)
"O
• Mejor indicio diagnóstico parcialmente de contraste hiperdenso CtI
o Masa intradural hiperintensa (en TI) "O
o Los tumores grandes pueden producir bloqueo Q)
• Localización medular E
....
o Intradural
• Columna torácica (30%) > cervicotorácica Recomendaciones radiológicas .....c:Q)
Q)
(24%) > cervical (12%) > lumbosacra • Mejor estudio de imagen
o RM multiplano
>
• Posterior (73%) > lateral/anterolateral U)
(25%) > anterior (2%) • Consejo según protocolo O
:l::
o Terminal o Ecografía en lactantes para cribado; confirme con RM c:
'Q)
• Lumbosacro si positiva el
• Tamaño o Sagital y axial en TI para definir la extensión del c:
O
o Rango: diminuto ---7 enorme lipoma(s) y su relación con la placoda neural y u
U)
• Morfología con los tejidos vecinos O
o Amplia gama de lesiones desde lipomas simples del ....c:
filum a malformaciones complejas
Hallazgos radiográficos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - O
U)
CtI
¡::
• Radiografía lipomielocele/lipomielomeningocele
o Lipoma intradural
• Complejo placoda neural-lipoma cubierto de piel
• Masa hipodensa ± disrafia; elementos (cerrado) contiguo a grasa subcutánea a través de un
posteriores generalmente intactos pero con defecto disráfico
ensanchamiento focal del conducto secundario
• Masa a menudo palpable ± estigmas cutáneos
a erosión ósea
o Lipoma terminal Fibrolipoma del filum
• Masa hipodensa ± disrafia posterior • Frecuente: 4-6% de la población, la mayoría
asintomáticos aunque los pacientes asintomáticos
Hallazgos de TC presentan «médula anclada»
• TC sin contraste • Masa hiperintensa/hipodensa en filum ± cono bajo con
o Lipoma intradural: masa intradural hipodensa
lobulada focal ± conducto central, ensanchamiento anclado
foraminal neural a nivel del lipoma Quiste dermoide
o Lipoma terminal: masa hipodensa alongada • Masa con densidad/intensidad de señal mixta; ausencia
en la terminación del filum; puede extenderse de hiperintensidad homogénea ± seno dérmico ayuda a
a la grasa subcutánea a través del defecto distinguirlos
disráfico
Hallazgos de RM
• En TI ANATOMíA PATOLÓGICA
o Lipoma intradural
• Masa hiperintensa intradural ovoide/redonda Características generales
íntimamente asociada a la médula espinal • Etiología
• ± ensanchamiento del conducto, disrafia o Ocurre por separación prematura
local (disyunción prematura) del ectodermo
• Hiposeñal en las secuencias con supresión cutáneo respecto al neuroectodermo durante
grasa la neurulación
o Lipoma terminal • El mesénquima circundante entra en el
• Masa hiperintensa conectada con la médula distal/ conducto medular central tapizado de
filum; se extiende a través de la disrafia lumbosacra epéndimo impidiendo.el cierre de los pliegues
hasta la grasa subcutánea neurales ---7 placoda abierta
• Médula «estirada» delgada habitualmente
anclada ± siringomielia
• El mesénquima se diferencia en grasa
• Mecanismo similar (no disyunción) ---7 fístula
I
• En T2 con seno dérmico; explica su frecuente
o Intensidad de señal y aspecto similares en imagen
en TI
asociación
• Anomalías asociadas
1
o ± compresión medular espinal (intradural) ---7 o Lipoma intradural: ± disrafia localizada a nivel del
hiperintensidad lipoma; anomalías de segmentación infrecuentes 65
.. ..
' ~ : .;, ,,:,,:,--.~. , ''''"''"-I ' ~ . ~ ~;.'....' :'-'''.~~"::"",,,,:::,,:,:,,: ~ a;;. _ _ _ ~~r:~~===~"'~
LIPOMA
(f)
.g o Lipoma terminal: hipogenesia sacra, malformaciones

e
,O)
o Lipoma terminal: disfunción intestinal/vesical,
al anorrectales, malformaciones genitourinarias (GU) debilidad/alteraciones sensitivas en extremidad
e (5-10%), diastematomielia terminal, epidermoide, inferior, deformidad del pie, escoliosis
O
u seno dérmico, angioma, quiste aracnoideo • Otros signos y síntomas
(f)
O • Las anomalías sacras son mucho más frecuentes en o Los síntomas pueden empeorar durante el embarazo
E presencia de malformaciones anorrectales y GU • Perfil clínico
O
(¡) (~90%) o Lipoma intradural: el paciente se queja de debilidad y
ro trastornos sensitivos relacionados con el nivel de
~ Estadificación, gradación y clasificación lesión
(f) • La clasificación clásica divide las malformaciones • La piel suprayacente tiene aspecto normal; sin
CtI lipomatosas en intradurales y terminales
(J
:o: estigmas cutáneos
o Ambigua y confusa; muchas malformaciones
'(1) o Lipoma terminal: el paciente presenta el aspecto
c: lipomatosas están entre lipoma y
(1) clínico de «síndrome de médula anclada» y (con
C') lipomielomeningocele frecuencia) estigmas cutáneos
(f) o Lipoma intradural
(1)
"O • Masa grasa yuxtamedular sésil (55%) o exofítica Demografía
CtI
"O (45%) encapsulada parcialmente envuelta • Edad
(1)
completamente por saco dural o Tres picos de presentación
...
E • Medula espinal «abierta» en línea media; lipoma • < 5 años (24%)
~ subpial encajado entre labios abiertos • 2: a 3: década (55%)
c:
(1) o Lipoma terminal • 5: década (16%)
>. • Masa grasa con cápsula fina conectada a la médula
(f)
• Sexo
O espinal/ filum; a menudo contigua a la grasa o Intradural: H ~ M
~
c: subcutánea a través de disrafia lumbosacra o Terminal: H < M
'(1)
C')
posterior • Epidemiología
c: • Médula casi siempre anclada; estirada y o Lipoma intradural (4%)
O adelgazada ± hidrosiringomielia (20%) • < 1% de los tumores intravertebrales primarios
(J
(f) • La nueva propuesta de clasificación (2009) recomienda o Lipomielo(menigo)cele (incluye lipoma terminal)
O (84%)
dividir los lipomas en 2 grupos de malformaciones
...O
c:
-(f)
CtI
¡::
lipomatosas en función de la presencia o ausencia de
defecto dural
o Refleja mejor las diferencias en embriología,
o Lipoma del filum (12%)
• Los lipomas pequeños pueden crecer mucho durante la
presentación clínica, hallazgos quirúrgicos,
complicaciones y pronóstico que la clasificación infancia
clásica • Es poco probable la mejoría espontánea de los pacientes
o Lipomas sin defecto dural sin intervención
• Lipoma del filum, lipoma caudal sin defecto dural, Tratamiento
lipoma intramedular • Resección quirúrgica, desanclado de la médula espinal (si
o Lipomas con defecto dural aplicable)
• Lipoma posterior, lipoma caudal con defecto dural,
lipoma transicional, lipomielocele,
lipomielomeningocele
Características macroscópicas anatomopatológicas
COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA J
y quirúrgicas Considere
• Formado por grasa normal • Seguimiento incluso de los lipomas pequeños en
o Las células grasas i mucho de tamaño durante la neonatos; ¡pueden crecer mucho!
infancia; los lipomas diminutos en neonatos pueden Claves de interpretación de imágenes
crecer mucho durante la infancia • Hipodensidad en la mielografía-TC e hiperintensidad en
o Por el contrario, los lipomas 1 de tamaño si el paciente TI pronunciadas son características distintivas de lipoma
pierde peso • Use RM con supresión grasa química o con inversión
Características microscópicas recuperación para confirmar el contenido graso
• Masa homogénea de grasa madura separada en glóbulos
por hebras de tejido fibroso
o ± calcificación, osificación, fibras musculares, nervios, LECTURAS RECOMENDADAS I
tejido glial, aracnoides, epéndimo
1. Muthukumar N: Congenital spinallipomatous malformations:
part I--Classification. Acta Neurochir (Wien). 151 (3): 179-88;
discussion 19 7, 2009
INFORMACIÓN CLíNICA ~ 2. Muthukumar N: Congenital spinallipomatous malformations: part
II--Clinical presen tatíon, operative findíngs, and outcome. Acta
Presentación Neurochir (Wien). 151(3): 189-97; discussion 197, 2009
3. Oi S et al: Embryopathogenetic surgicoanatomical classification of
• Signos y síntomas más frecuentes dysraphism and surgical outcome of spinallipoma: a nationwide
I o Lipoma intradural cervical, torácico: paraparesia o
monoparesia lentamente ascendente, espasticidad,
multicenter coopera tive study in Japan. J Neurosurg Pediatr. 3(5):412
9, 2009
pérdida sensitiva cutánea, pérdida de sensibilidad 4. Pang D et al: Long-term outcome of total and near-total resection of
1 profunda
o Lipoma intradurallumbosacro: parálisis flácida
spinal cord lipomas and radical reconstruction of the neural placode:
part I-surgical technique. Neurosurgery. 65(3):511-28; discussion
528-9,2009
de extremidades inferiores, disfunción 5. Finn MA et al: Spinallipomas: clinical spectrum, embryology, and
66 esfinteriana treatment. Neurosurg Focus. 23(2):1-12, 2007
LIPOMA
(/)
.g
e
'<ll
Ol
e
(lzda.) La RM sagital en TI o
<.>
demuestra hiperseñal dentro (/)
O
=
de un lipoma subpial del cono
posterior intradural en este
paciente con resección parcial
E
O
Uí
previa del lipoma. (Dcha.) La ro
RM sagital en TI con se
~
(JI
revela hiposeñal focal en un
pequeño lipoma del cono
confirmando la naturaleza
=, ca
U
:;::
'CI)
grasa de la lesión. Un quiste !:
CI)
epidermoide hiperintenso en en
TI o una hemorragia (JI
CI)
subaguda (meta hemoglobina) 't'
no producirían esta supresión, ca
't'
lo que confirma el diagnóstico CI)
de lipoma. ...
E
-CI)
!:
CI)
>
(JI
O
~
c:
'CI)
en
c:
O
U
(lzda.) La RM sagital en TI (JI
intradural clásico=
revela el lipoma subpial
adherido
a la médula espinal cervical
O
...c:
O
posterior. Obsérvese la ligera
1ii
ca
remodelación y dilatación del
conducto raquídeo óseo a
.=
nivel del lipoma. (Dcha.) La
RM sagital en TI muestra un
grande =
lipoma torácico intradural
invaginado en la
superficie posterior de la
médula espinal. Obsérvese
también la remodelación del
conducto raquídeo óseo
posterior que indica una
evolución prolongada de esta
lesión.
revela un lipoma terminal =

(lzda.) La RM sagital en T 7
que ancla la médula espinal

en posición baja a nivel S 7.
También hay
siringohidromielia terminal
asociada BI. Una cápsula de
vitamina E ~ colocada en la
abertura cutánea marca el
orificio del seno dérmico
detectado clínicamente que
llevó a realizar este estudio.
demuestra una médula espinal I
en posición baja con lipoma
del filum hiperintenso largo
insertado en un tumor
= I 1
dermoide sacro intraespinal
heterogéneo ~.
67
._-~-,",' ",_."" ... ~,. ' .· ·.'«.·_· 1. '. '!.,~.
SENO DÉRMICO POSTERIOR

(/J
.g
e
,(])
Ol
Datos clave
e
o Terminología en un punto circunscrito -t adhesión segmentaria
ü
(/J • Sinónimos: fistula de seno dérmico (FSD) focal
o • Fístula tapizada de epitelio escamoso estratificado en • La médula espinal asciende respecto al conducto
E línea media/paramediana
o vertebral y se estira adherida a un conducto
Uí • Extensión interna desde la superficie de la piel tubular largo
ro
~ en una distancia variable
(/J
Estudios de imagen Información clínica
nl
;:
()
• Fístula fácil de identificar superpuesta a la grasa • Lactancia a 3." década
,(])
cutánea • Presentación asintomática (hoyuelo
e
Q) • Acaba habitualmente en cono medular (lumbosacra) o cutáneo observado de modo causal) o
O')
(/J conducto medular central (cervical, torácica) infección, déficits neurológicos secundarios
Q)
"C
a anclado o compresión medular
nl
"C
Principales diagnósticos diferenciales espinal
Q) • Hoyuelo coccígeo bajo en línea media
E
-....
Q)
s::::
Q)
>
• Sinus pilonidal
• Tumor (epi)dermoide sin seno dérmico
Anatomía patológica
• Debe distinguir FSD de hoyuelo sacro simple
y de sinus pilonidal
• Identifique el trayecto y el final de la fístula para
(/J • Incorporación focal de ectodermo cutáneo al
O ectodermo neural durante la disyunción sólo planificar la cirugía
;!::
s::::
'(1)
O')
s::::
O
()
(/J
O (lzda.) La ilustración sagital
....s:::: muestra un seno dérmico
....O
(/J
desde la superficie de la piel al
nl interior del conducto raquídeo
.= para terminar en el cono con
quistes epidermoides. Un
hoyuelo cutáneo con angioma
capilar y mechón piloso
(marcador cutáneo) indica la
abertura del seno.. (Dcha.) La
RM sagital en T2 muestra un
seno dérmico hipointenso =
extendiéndose a través de los
elementos posteriores L5 y con
un trayecto intradural para
anclar el cono hidromiélico en
posición baja ~ a nivel U/L3.
Se ha colocado una cápsula
de vitamina E para marcar la
abertura cutánea del seno E!llI.
hipointenso =
revela un seno dérmico
que se
extiende a través de los
elementos posteriores L5 y con
un trayecto intradural para
anclar el cono en posición baja
a nivel L2/ L3. La cápsula de
vitamina E marca la abertura
cutánea del seno E!llI.
JII
realce de la FSD =
TI + e con se confirma ligero
sin
absceso. Obsérvese que el
I conducto medular espinal
central terminal está dilatado
~,probablemente por
1 siringohidromielia y no por
ventrículo terminal, por la
posición baja de la médula
espinal y la presencia de seno
68 dérmico.
SENO DÉRMICO POSTERIOR J (/)
.S2
Oc
• En T2
TERMINOLOGíA o Fístula hipointensa respecto a la grasa subcutánea a
,(1)
Ol
menos que contenga líquido e
Sinónimos o
ü
o ± quiste (epi)dermoide hipertenso
• Fístula de seno dérmico (FSD) (/)
o ± aglutinación de raíz nerviosa (aracnoiditis o
e
Definiciones adhesiva) (;
• Fístula tapizada de epitelio escamoso estratificado • En difusión Uí
en línea media/paramediana que se extiende una o ± quiste epidermoide hiperintenso co
distancia variable hacia el interior desde la superficie • En TI + C
t=
(fj
de la piel o ± absceso intra/extramedular, aracnoiditis infecciosa o co
química (.)
:;:::::
,O)
• Cine-RM s:::::
[ ESTUDIOSDE IMAGEN o Aumento del contraste entre el LCR con flujo normal, O)
0'1
tumor epidermoide sólido (fj
Características generales o Pérdida de pulsación normal del cono O)
"'C
• Mejor indicio diagnóstico co
o Fístula hipointensa en TI superpuesta a grasa Hallazgos ecográficos "'C
O)
subcutánea hiperintensa • Ecografía en escala de grises
• Localización o Muestra toda la longitud de la fístula desde la piel ...
E
hasta la médula espinal ~
o Lumbosacra (60%) > occipital (25%) > torácica s:::::
(10%) > cervical (1 %) • La fístula subcutánea es ligeramente hipoecoica, O)
difícil de detectar >

• Tamaño (fj
o Fístula delgada (varios mm); longitud variable • La fístula subaracnoidea ecógena se ve con claridad O
~
• Morfología dentro del LCR anecoico s:::::
,O)
o Fístula subcutánea ± disrafia o ± cono en posición baja, filum grueso, J, movilidad
0'1
o La longitud de la fístula puede ser corta o larga; del nervio, masa intratecal s:::::
O
puede acabar en el tejido subcutáneo o puede Intervenciones no vasculares
(.)
(fj
continuar • Mielografía O
• Acaba habitualmente en el cono medular ...Os:::::
(lumbosacra) o en el conducto medular central
(cervical, torácica)
o Abombamiento dural posterior ± (epi)dermoide,
aglutinación de raíz nerviosa
-...
1
(fj
co
Hallazgos radiográficos • Mejor estudio de imagen
• Radiografía o RM multiplano
o ± disrafia, defecto laminar
• Consejo según protocolo
Hallazgos de TC o Sagital y axial en TI y en T2
• TC+C • Ajuste ventana/nivel para delinear mejor la fístula
o ± (epi)dermoide, ± realce anular (absceso, aracnoiditis) subcutánea
o aglutinación de raíz nerviosa (aracnoiditis adhesiva, o La ecografía complementa la RM en lactantes
infección previa, (rotura [epi]dermoide) < 6 meses; use RM para confirmar un estudio
• TC ósea ecográfico positivo
o Los hallazgos óseos pueden ser desde normales a un
surco en la lámina/apófisis espinosa hasta una disrafia
multinivel DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hallazgos de RM Hoyuelo coccígeo bajo en línea media
• En TI • 2-4% de recién nacidos
o Fístula hipointensa respecto a la grasa subcutánea • Pequeño «5 mm), bajo <2,5 cm del ano),
• La fístula extravertebral pasa inferior y ventral a la extendido hacia abajo o en horizontal hacia
fascia lumbodorsal, gira hacia arriba para subir el cóccix
dentro del conducto raquídeo • Habitualmente sin masas asociadas, otros estigmas
o El abombamiento dural posterior indica penetración cutáneos
dural
• Casi imposible seguir el trayecto intradural Sinus pilonidal
de la fístula; indistinguible de la cola de caballo • Habitual; casi siempre causal
y del filum • Orificio bajo, no entra en el conducto raquídeo
o ± quiste (epi)dermoide
• Dermoide: hipointenso a hiperintenso (grasa) Tumor (epi)dermoide sin seno dérmico
• Epidermoide: hipointenso • Sin estigmas cutáneos ni fístula
• Las lesiones extradurales pueden ser poco llamativas;
busque desplazamiento de raíz nerviosa o de médula .....
espinal ANATOMíA PATOLÓGICA
• Es difícil ver la rotura de (epi)dermoide;
busque aglutinación nerviosa, «difuminación»
del LCR
• Etiología
I
o ± médula anclada o Incorporación focal de ectodermo cutáneo al
• Fístula lumbosacra -7 médula anclada, cono en
posición baja
ectodermo neural durante la disyunción =? adhesión
segmentaria focal
1
• Fístula cervical o torácica -7 cono en posición • La médula espinal asciende respecto al conducto
normal vertebral y se estira adherida un cordón tubular largo 69
....- _ ' " " ' -.., ... EA: ..... ' ' 1 _~ ;.
1- SENO DÉRMICO POSTERIOR

(fJ
.~
e • Anomalías asociadas Demografía
-O)
Ol o Tumor (epi)dermoide (30-50%)
e • Edad
O • Orificio fistuloso en línea media -4 habitual en o Lactancia a 3: década
ü
(fJ
dermoide • Sexo
O • Orificio paramediano -4 más frecuente en o H=M
e' epidermoide
Cií • Puede ser múltiple; más frecuente en cono o Hoyuelo sacrococcígeo bajo: 2-4% de todos los
ro o Absceso epidural/subdural, meningitis o absceso lactantes
~ intramedular secundario a estafilococos o coliformes o Sinus pilonidal: frecuente
ti)
ca o Lipoma (15-20%) o FSD: infrecuente, orificio línea media> paramediano
ü o Estigmas cutáneos; angioma, anomalías de
:o:: pigmentación, hipertricosis, lipoma, acrocordón, cola Evolución natural y pronóstico
'cv
c o (infrecuente) fístulas supernumerarias • Deterioro neurológico progresivo por anclado
CV
el • 3 tipos de fístulas con relevancia clínica medular, aumento de tamaño (epi)dermoide,
ti)
CV o Los senos dérmicos sacros bajos o coccígeos tienen un efecto masa sobre médula espinal o cola de caballo,
'O
ca origen embriológico diferente; siempre terminan en la secuelas de meningitis/absceso
'O fascia sacra o coccígea y nunca alcanzan el espacio o Intervención quirúrgica temprana -4 posible desarrollo
CV
subaracnoideo neurológico normal
...E
.S;! o Sinus pilonidal: orificio bajo, no entra en el conducto • El principal factor pronóstico es la escisión total de la
c raquídeo fístula antes de que aparezca infección o compresión
CV
o Seno dérmico posterior congénito + hoyuelo atípico neural
> (grande [>5 mm], alejado del ano [>2,5 cm],
ti)
O
Tratamiento
::: combinado con otras lesiones) • Escisión quirúrgica de la fístula, liberación de médula
c • Hoyuelo/cavidad en la línea media es una de las anclada, tratamiento de complicaciones
'cv consultas más frecuentes a los neurocirujanos
el • Antibióticos a largo plazo (si infección)
C pediátricos
O
Q o Con independencia de la profundidad, los hoyuelos
ti)
debajo de la cima de la hendidura interglútea
COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA ~
O
...cO tienen un fondo ciego y nunca alcanzan la columna
-.=
ti)
ca
vertebral
o La fístula abierta a nivel del dermatoma se
correlaciona con el nivel medular metamérico
Considere
• Debe distinguir FSD de hoyuelo sacro simple y de sinus
de inserción pilonidal
• Con independencia de la profundidad, los hoyuelos
Características macroscópicas anatomopatológicas por debajo de la cima de la hendidura interglútea
y quirúrgicas tiene un final ciego y nunca entran en la columna
• El trayecto de la fístula puede ser corto -4 largo; puede vertebral
acabar en posición extravertebral • Mantenga un grado de sospecha alto en todos los
• Extensión intravertebral de la fístula ~50% hoyuelos por encima de la hendidura interglútea
o Puede acabar en espacio subaracnoideo, cono medular, Claves de interpretación de imágenes
fi./um terminal, raíz nerviosa, nódulo fibroso en la • Es esencial identificar el trayecto y el final de la fístula
superficie medular o quiste (epi)dermoide para planificar la cirugía
• Fístula palpable • Hasta el 50% de los senos dérmicos se asocian a tumor
• Tumor (epi)dermoide (epi)dermoide
o ± material caseoso, aceitoso (dermoide) o tumor • Una «mamila» dural en la imagen sagital indica
blanco perlado (epidermoide) penetración dural
o Cápsula a menudo adherida a las estructuras nerviosas
circundantes
Características microscópicas LECTURAS RECOMENDADAS
• Fístula tapizada de epitelio escamoso estratificado
• Epidermoide: epitelio descamado 1. Fallah A et al: Congenital dermal sinus and cyst in adulthood. Can
J Neurol Sci. 36(1):114-6, 2009
• Dermoide: anejos cutáneos 2. Ranjan R et al: Cervical intradural extramedullary ependymal cyst
associated with congenital dermal sinus: a case reporto Childs Nerv
Syst. 25(9):1121-4, 2009
3. Singh DK et al: The human tail: rare lesion with occult spinal
INFORMACiÓN CLíNICA dysraphism--a case report. J Pediatr Surg. 43(9):e41-3, 2008
4. Guggisberg O et al: Skin markers of occult spinal dysraphism
Presentación in children: a review of 54 cases. Arch Dermatol. 2004
• Signos y síntomas más frecuentes Sep;140(9):1109-15. Review. Erratum in: Arch Dermatol.
o Asintomático; hoyuelo cutáneo observado de modo 141(4):425,2005
causal 5. Tubbs RS et al: Isolated flat capillary midline lumbosacral
o Déficits neurológicos debajo del nivel de la fístula hemangiomas as indicators of occult spinal dysraphism. J Neurosurg.
100(2):86-9,2004
secundarios a anclado o compresión medular 6. Pacheco-Jacome E et al: Occult spinal dysraphism: evidence-based
I espinal
o Otros signos y síntomas
diagnosis and treatment. Neuroimaging Clin N Am. 13(2):327-34, xii,
2003
• Meningitis, absceso intravertebral (paso retrógrado 7. Ackerman LL et al: Cervical and thoracic dermal sinus tracts. A case
1 de patógenos)
• Perfil clínico
series and review of the literature. Pediatr Neurosurg. 37(3):137-47,
2002
8. Aydin K et al: Thoracocervical dorsal derrnal sinus associated with
o Hoyuelo sacro atípico encima de la hendidura multiple vertebral body anoma lies. Neuroradiology. 43 (12):1084-6,
70 interglútea, orificio diminuto ± estigmas cutáneos 2001
SENO DÉRMICO POSTERIOR
(f)
O
.' !:
e
'Q)
O>
e
(lzda.) La RM sagital en T7 o
u
muestra una fístula de seno (f)
dérmico ~ típica que entra o

e
'
en el saco dural a nivel L4/L5 o
=
y discurre en dirección craneal
para acabar en el cono en
posición baja. Una cápsula de
Uí
ca
.=
vitamina E ~ marca la IIJ
ca
abertura cutánea. (Dcha.) La o
RM frontal en T7 de un +=
'<11
paciente con fístula de seno c:
<11
dérmico lumbar muestra una el
apófisis espinal L5 bífida B . IIJ
<11
Este pequeño defecto disráfico "O
representa el punto de entrada ca
"O
vertebral para el seno dérmico <11
posterior. E
"-
....c:<11
<11
>
IIJ
O
:::
c:
'<11
el
c:
O
o
(lzda.) La RM sagital en T7 IIJ
muestra masas intradurales O
e
-
con señal hipo- a isointensa "
O
(quistes epidermoides) a nivel
IIJ
L2-L3 B y L5-sacro DJ. Hay ca
una fístula de seno dérmico ¡:
con extensión posterior desde
la región sacra baja DJ.
(Dcha.) La RM sagital en T7 +
e de un paciente con fístula
de seno dérmico posterior DJ
y meningitis clínica
demuestras realce anómalo
difuso pial y de la cola de
caballo ~. Obsérvese el
mínimo halo de realce de los
=
quistes epidermoides sacros
y lumbares B .
muestra un
Iipomielomeningocele DJ con
fístula de seno dérmico
adicional ~ desde la abertura
cutánea al interior de la masa
lipoma tosa. La médula espinal
termina en posición baja
dentro de la masa lipoma tosa
y refleja el anclado medular.
(Dcha.) La RM STlR frontal en
T2 confirma una apófisis
espinosa L5 bífida B. Este
hallazgo representa una
disrafia posterior leve que
I
facilita el paso de la fístula de
seno dérmico al interior del
conducto raquídeo.
I 1
71
• __ . . - . - . . _ . - ; . . . _·. ·' . : : • .~ .~ '.,,' Ó .. ; ' ·; . _ ........... _ .......-..... ' _ .... ' .._ -. _ _ .....0...-' . '~:~ rt1"1' .-r::!:::'......'..: •.
HOYUELO COCCÍCEO SIMPLE

UJ
.~
e
'(1)
O"l
Datos clave
e
o
ü
Terminología Información clínica
UJ • Sinónimo: hoyuelo sacro • A menudo descubrimiento asintomático por los padres
o al cambiar el pañal o durante el baño
e
'
o Estudios de imagen o El hoyuelo es menos llamativo conforme el paciente
tí • Hoyuelo sacro bajo conectado con el cóccix por un crece
C1:l
¡:: conducto fibroso o No está indicado tratamiento específico; tranquilice
o Habitualmente dentro de la hendidura a los padres
1/1
~ interglútea
-
O
'O)
c:
O)
o Sin extensión intradural por definición
• Tamaño variable; los más profundos suelen
preocupar más a médicos y a padres
• En ocasiones se presenta con inflamación aguda o
secreción purulenta
~ Comprobación diagnóstica
1/1 • Es importante distinguirlo del seno dérmico posterior
O)
"C Principales diagnósticos diferenciales que precisa escisión quirúrgica
~
"C • Seno dérmico posterior o Habitualmente pero no siempre hoyuelo
O)
• Sinus pilonidal coccígeo con orificio bajo dentro de la hendidura
...
E
-
O)
c:
O)
>
• Congénito
interglútea
• Busque un conducto hiperintenso rodeado de grasa
hiperintensa en RM
1/1 • Conducto habitualmente atrésico; en ocasiones puede • Señale siempre el orificio cutáneo del hoyuelo con un
O estar permeable con líquido en la luz marcador RM visible
~
c:
,O)
~
c:
O
O
1/1
O (Izda,) Esta ilustración sagital
...
c: de la columna lumbosacra
-...
O
1/1
~
1
muestra un hoyuelo sacro bajo
(marcado con cápsula de
vitamina E B ), conectado
cordón fibroso =.
con la punta del cóccix por un
No hay
extensión intradural y el con 01
estructuras intradurales son
normales. (Dcha.) La RM
sagital en T2 demuestra un
hoyuelo sacro bajo profundo
con la cápsula de vitamina E
colocada B. El cono termina
a nivel normal en L 1. El
hoyuelo y el cordón =
conectan directamente con el
cóccix ~ sin extensión
intradural.
revela un hoyuelo sacro
profundo marcado para la
imagen con una cápsula de
vitamina E B. El cono termina
a nivel normal en L 1. El
hoyuelo muestra una
proximidad típica «en punto
de soldadura » con el cóccix
cofto =.
mediante un cordón fibroso
(Dcha.) La RM axial
en TI confirma que el hoyuelo
sacro, marcado con cápsula
I de vitamina E El, y el cordón

==
con el cóccix =
conectan directamente
sin extensión
1 intradural.
72
HOYUElO COCCíGEO SIMPLE
U)
.g
• A menudo cono bajo y puede parecer anclado e
[ TERMINOLOGÍA • Aumento del riesgo de meningitis si luz del
,O)
Ol
conducto permeable; indicada la escisión e
Sinónimos o
quirúrgica ü
• Hoyuelo sacro U)
o
Definiciones Sinus pilonidal ...e
o
• Hoyuelo sacro bajo conectado con el cóccix por un • Generalmente no están indicados los estudios t5
conducto fibroso de imagen excepto para detectar un absceso co
• Sin extensión intradural por definición subcutáneo t=
!I)
• No está claro si tiene relación etiológica con los co
hoyuelos coccígeos simples CJ
:;:
'el)
ESTUDIOS DE IMAGEN s::
el)
el
Características generales ANATOMÍA PATOLÓGICA !I)
• Mejor indicio diagnóstico el)
"lJ
o Conducto subcutáneo entre el hoyuelo en la superficie Características generales CO
"lJ
de la piel y el cóccix • Etiología el)
• Localización o Congénito ...
E
o Bajo, habitualmente dentro de la hendidura interglútea
• Tamaño
o Variable; los más profundos suelen preocupar más a
o Ninguna -el)
sel)::
>
médicos y a padres Características macroscópicas anatomopatológicas !I)
O
• Morfología y quirúrgicas :::
o Conducto habitualmente atrésico; en ocasiones puede s::
• Conducto fibroso con atresia de la luz 'el)
estar permeable con líquido en la luz • Sin extensión intradural el
s::
O
Hallazgos de TC CJ
• TC con contraste !I)
O
o Utilidad limitada en el diagnóstico porque delinea mal INFORMACiÓN CLÍNICA ...O
1:
el conducto
Hallazgos de RM
Presentación
-
~
!I)
co
• En TI o A menudo descubrimiento asintomático por los padres
o Conducto hipointenso desde el hoyuelo a la punta del al cambiar el pañal o durante el baño
cóccix • Otros signos y síntomas
o Conducto resaltado por la grasa hiperintensa o En ocasiones se presenta con inflamación aguda o
circundante secreción purulenta
• En T2
o Conducto hipointenso desde el hoyuelo a la punta del Evolución natural y pronóstico
cóccix • El hoyuelo es menos llamativo conforme el paciente
o En ocasiones la luz del conducto está permeable ~ crece
señal líquida hiperintensa en T2
• Se cree que estos pacientes tienen más riesgo de Tratamiento
infección con absceso cutáneo • No está indicado tratamiento específico; tranquilice
• En TI + C con SG a los padres
o El conducto y los tejidos subcutáneos pueden realzar,
sobre todo si están inflamados
Hallazgos ecográficos COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o La imagen sobre el hoyuelo revela la punta del cóccix; Considere
puede seguir el conducto hasta el cóccix • Los hoyuelos coccígeos nunca comunican con el saco
o Útil para confirmar una posición normal del cono, tecal
movimiento periódico en hoyuelo de riesgo bajo • Es importante distinguirlo del seno dérmico posterior
o Por lo general es más útil en los 3 primeros meses de que precisa escisión quirúrgica
vida, antes de la osificación de los elementos
posteriores Claves de interpretación de imágenes
• Busque un conducto hiperintenso rodeado de grasa
Recomendaciones radiológicas hiperintensa en RM
• Consejos según protocolo
o Señale siempre el orificio cutáneo del hoyuelo con un
marcador RM visible
o La secuencia de pulso más útil es la RM en TI LECTURAS RECOMENDADAS
1. Sasani M et al: Correlation of cutaneous lesions with clinical
radiological and urodynamic findings in the prognosis of
underlying spinal dysraphism disorders. Pediatr Neurosurg.
I
44(5):360-70, 2008
Seno dérmico posterior
• El orificio suele ser más alto que en el hoyuelo coccígeo;
2. HigginsJC et al: Simple dimple rule for sacral dimples. Am Fam
Physician. 65(12):2435, 2002
3. Sneineh Al< et al: Ultrasonography of the spine in neonates and
1
puede estar alejado de la línea media o puede tener young infants with a sacral skin dimple. J Pediatr Orthop. 22(6):761
estigmas cutáneos 2,2002 73
DISPLASIA ESPONDILOEPIFISARIA
(J)
~
e
-(1)
Ol
e
(lzda.) La radiografía lateral O
ü
cervical demuestra ligera (J)
platiespondilia y retraso de O
e
....
osificación de las vértebras
cervicales y de la apófisis
52
(J)
odontoides (confirmada
mediante RM, no se muestra). ~
La interpretación inicial de la
¡,¡
ca
radiografía señalaba de modo U
:;::;
erróneo que la apófisis 'Q)
odontoides incompletamente s:
Q)
osificada BlI representaba un en
os odontoideum. (D cha.) La 1/)
Q)
RM sagital en T2 confirma la 't'
platiespondilia y la ausencia ca
't'
de os odontoideum o de Q)
E
-
subluxación de la unión ~
craneovertebral. Q)
sQ):
>
1/)
O
:!::
s:
'Q)
en
s:
O
U
(lzda.) La RM sagital en T2 1/)
demuestra marcada O
platiespondilia. Hay s:
~
estrechamiento moderado del ....O

1/)
conducto raquídeo óseo ca
central excepto en el agujero ~
magno, donde hay una
estenosis grave con
compresión medular espinal y
anomalía de la señal
intramedular en T2. (D cha.) La
RM axial en T2 confirma la
anteroposterior (AP) grave y la
compresión medular.
Obsérvese el estrechamiento
del conducto relativamente
modesto en el plano
transverso en compa ración
con la pronunciada estenosis
AP del conducto.
muestra marcada
platiespondilia y cifosis
relativamente leve en la unión
toracolumbar. Obsérvese
también la configuración
estemal en tórax en quilla
prominente ~ . (D cha.) La
RM sagital en T2 revela
marcada platiespondilia con
cifosis relativamente leve en la
unión toracolumbar.
Clínicamente, este paciente
con tórax en tonel presentaba
I
un tórax en quilla prominente
~.
1
203
--_....:...:...... .. : ~ - .. ..
~_ -------~---:.
_ _ _....;.:,':..
___.;..:...
' ":,;".c·,,,
ENANISMO TANATOFÓRICO
CI)
.g
e
'<1>
O'l
Datos clave
e
o Terminología • Alélico con el mismo gen que acondroplasia
u
CI) • Displasia tanatofórica (DT) e hipocondroplasia (cromosoma 4p)
O • Malformaciones en la corteza cerebral
E Estudios de imagen
O
Uí • Enanismo grave con tórax estrecho y costillas Información clínica
cO
¡:: cortas • Dificultad respiratoria en neonato con enanismo
CIJ
• Aplanamiento pronunciado de los cuerpos vertebrales grave
ca (platiespondilia) • Displasia esquelética neonatal mortal más
U
:;: • Cráneo «en trébol» (variable) frecuente
'(1)
1:
(1)
• Presentación congénita
01 Principales diagnósticos diferenciales • Habitualmente mortal poco después de nacer; puede
CIJ
(1)
• Acondroplasia sobrevivir varios años
"C • Displasia espondiloepifisaria
ca Comprobación diagnóstica
"C • Disostosis espondilocostal
(1)
• Osteogenia imperfecta congénita • El cráneo «en tréboh> puede estar presente
...E
-(1)
1:
(1)
>
• Displasia torácica «asfixiante»
en distintas displasias o puede ser una
anomalía aislada
• La identificación de los hallazgos axiales,
CIJ • Receptor del factor de crecimiento del fibroblasto apendiculares y cerebrales característicos permite
O anómalo un diagnóstico específico
:t::
1:
'(1)
01
1:
O
U
CIJ
O (lzda.) La radiografía
...O
1:
-
anteroposterior de tórax post
mórtem demuestra las
CIJ
ca deformidades óseas
¡!: características del El, como
costillas cortas, tórax estrecho
y cuerpos vertebrales
aplanados. (Dcha.) La
radiografía lateral de tórax
demuestra las costillas cortas y
el esternón hipoplásico
característicos~. También
hay platiespondilia difusa,
aunque puede ser difícil ver la
morfología vertebral en la
radiografía lateral de tórax en
presencia de opacidades
pulmonares como en este
caso.
anteroposterior o
«bebegramaJ> muestra el tórax
estrecho típico El con
hipoplasia pulmonar resultante
y aplanamiento difuso de 105
cuerpos vertebrales (nivel
representativo =). El
arqueamiento pronunciado de
ambos fémures ~ se ha
:I~ denominado configuración
«en auricular telefónico».
(Dcha.) La radiografía lateral
I de la columna lumbar muestra

aplanamiento vertebral difuso
(platiespondilia, vértebra
representativa ~) y costillas
1 muy cortas = con una
cavidad torácica pequeña.
204
ENANISMO TANATOFÓRICO
(IJ
.~
• Anomalías asociadas e
TERMINOLOGÍA o Polihidramnios materno
,(])
Ol
o Hidrocefalia (estenosis del agujero magno) e
Abreviaturas o
ü
o Malformaciones en la corteza cerebral
• Displasia tanatofórica (DT) • Aumento de tamaño del lóbulo temporal, surcos del o
(IJ
e
lóbulo temporal profundos, displasia del hipocampo o'
o Compresión medular espinal cervical (estenosis tí
ESTUDIOS DE IMAGEN vertebral) al
o Anomalías genitourinarias
¡::
• Mejor indicio diagnóstico
o Enanismo grave con tórax estrecho y costillas cortas
• Morfología
Estadificación, gradación y clasificación
• Tipo 1: sin cráneo «en trébo¡"
• Tipo 2: con cráneo «en trébo¡"
.1/)
~
(.)
,O)
s::
O)
o Aplanamiento pronunciado de los cuerpos vertebrales el
(platiespondilia)
Características macroscópicas anatomopatológicas 1/)
O)
y quirúrgicas "C
Hallazgos radiográficos • Cráneo grande, enanismo grave ~
"C
O)
• Radiografía
o Cuerpos vertebrales aplanados Características microscópicas E
o Costillas cortas
o Notable acortamiento de la extremidad
o Cráneo «en trébol» (variable)
• Alteración de la osificación encondral del cartílago
de crecimiento -~
O)
s::
O)
>
1/)
O
Hallazgos ecográficos INFORMACiÓN CLÍNICA :!::
• Ecografía en escala de grises s::
,O)
o El diagnóstico suele ser posible en el 2 .° trimestre Presentación el
• Signos y síntomas más frecuentes s::
• Tórax pequeño y estrecho O
• Cráneo aumentado de tamaño ± aspecto o Dificultad respiratoria en neonato con enanismo (.)
1/)
«en trébo¡" grave evidente O
...Os::
• Fémures cortos curvos o rectos
• Mejor estudio de imagen
• Otros signos y síntomas
o Extremidades cortas
Demografía
-1/)
~
.=
o Prenatal: ecografía obstétrica • Edad
o Presentación congénita
o Posnatal: radiografía simple
• Sexo
oH=M
• Epidemiología
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o 1,7-3,8/100.000 nacimientos
o Displasia esquelética neonatal mortal más frecuente
Acondroplasia
• Deformidades similares que DI pero menos graves Evolución natural y pronóstico
• Habitualmente mortal poco después de nacer; pocos
Displasia espondiloepifisaria pacientes pueden sobrevivir varios años
• Tórax en forma de tonel
• Retraso de osificación epifisaria Tratamiento
• Tratamiento sintomático
Disostosis espondilocostal • Traqueotomía
• Anomalías vertebrales • Derivación ventriculoperitoneal para hidrocefalia
• Huesos de las extremidades alargados y estrechos
Osteogenia imperfecta congénita
• Huesos de las extremidades cortos y gruesos COMPROBACiÓN DiAGNÓSTICA
• Fracturas detectadas al nacer
Considere
Displasia torácica «asfixiante» • El cráneo «en trébo¡" puede estar presente en distintas
• Síndrome de Jeune displasias o puede ser una anomalía aislada
• Costillas cortas, tórax estrecho, aspecto «en tridente» • Disponibilidad clínica de análisis genético molecular de
de los huesos ilíacos FGFR3
• La identificación de los hallazgos axiales, apendiculares
ANATOMÍA PATOLÓGICA y cerebrales característicos permite un diagnóstico
específico
• Etiología
o Receptor del factor de crecimiento del fibroblasto
(FGFR3) anómalo
• Genética 1. MiIler E et al: Brain and bone abnormalities of thanatophoric
o Autosómica dominante
o La mayoría tiene una mutación nueva en FGFR3
dwarfism. A]R Am] Roentgenol. 192(1):48-51, 2009
2. Schild RL et al: Antenatal sonographic diagnosis of thanatophoric
dysplasia: a report of three cases and a review of the literature with
1
o Alélico con el mismo gen que acondroplasia e special emphasis on the differential diagnosis. Ultrasound Obstet
hipocondroplasia (cromosoma 4p) Gynecol. 8(1):62-7,1996 205
SECCiÓN 2
Escoliosis
Escoliosis 1-2-2
Escoliosis neuromuscular 1-2-6
Escoliosis y cifosis congénitas 1-2-8
Escoliosis idiopática 1-2-12
Escoliosis degenerativa 1-2-14
Cifosis idiopática 1-2-18
Síndrome de espalda plana 1-2-20
... _ ~ :, ; ;~.2.. ::-
.------- ~:: ;;::...: , '.< .... :-- -: ';,
ESCOLIOSIS
(f)
¡¡j
o Terminología sencilla superponiendo las imágenes axiales de las vérte
(5
ü La escoliosis consiste en una curva de la columna ver bras terminales y apical o mediante TC 3D.
(f)
llJ tebral de al menos 10° en el plano frontal. Sin embargo,
el tratamiento no es necesario a menos que la curva sea
índice de Risser
m Es útil determinar la proximidad .del paciente joven
l1l >20-25°. La curva puede estar equilibrada (vuelve a la lí
CJ
:o:: a la madurez esquelética porque la escoliosis idiopática
nea media) o desequilibrada. Las vértebras en los extre
'<1) no suele progresar después de la misma. Esto se determi
!: mos de la curva se denominan vértebras terminales (o
<1)
finales) la vértebra en el vértice de la curva se denomina nar habitualmente con el método de Risser, basado en
en el aspecto de la apófisis del ala ilíaca. No obstante, se ha
m vértebra apical.
<1) comprobado que es menos preciso que la edad esqueléti
'O Las curvas se describen según el lado hacia el que se ca evaluada mediante radiografías de la mano.
l1l
'O desvían. Una dextroescoliosis es convexa a la derecha,
<1)
con su vértice a la derecha de la línea media. Una levoes • Apófisis ausente = etapa O
E • La apófisis cubre el 25% lateral del ala ilíaca = eta
- ....
<1)
!:
<1)
>
coliosis es convexa a la izquierda, con su vértice a la iz
quierda de la línea media.
Las curvas pueden ser flexibles (se normalizan me
diante inclinación lateral hacia el lado de la curva) o es
pa 1: edad ósea 13 años y 8 meses (M); 14 años y 7
meses (H)
• La apófisis cubre el 50% lateral del ala ilíaca = eta
m pa 2: edad ósea 14 años y 6 meses (M); 15 años y 7
:!::
O tructurales (no se corrigen). meses (H)
!: La mayoría de las curvas escolióticas se asocian a cur
'<1) • La apófisis cubre el 75% lateral del ala ilíaca = eta
en va anómala en el plano sagital en forma de cifosis (vérti
!: pa 3: edad ósea 15 años y 2 meses (M); 16 años y 2
O ce posterior) o lordosis (vértice anterior). meses (H)
CJ
m Morfología de la curva • La apófisis cubre toda el ala ilíaca = etapa 4: edad
O ósea 16 años y 2 meses (M); 17 años y O meses (H)
!: La escoliosis provocada por fractura, anomalía con
....
-
¡!:
o
m
l1l
génita o infección tiene habitualmente una configura
ción angular. Las escoliosis por otras causas tienden a
presentar una curva uniforme. La escoliosis asienta con
• Apófisis fusionada = etapa 5: edad ósea 18 años y 1
mes (M); 18 años y 6 meses (H)
Informe radiológico de la escoliosis
más frecuencia en la columna torácica, seguida por la co El informe radiológico debería incluir mediciones de
lumna toracolumbar. Antes, la curva se clasificaba como todas las curvas en el plano frontal y sagital con el mé
principal o secundaria (compensadora) pero ya no se em todo de Cobb. Si se realizan radiografías tumbado o en
plean estos términos porque suele ser difícil hacer esta flexión el radiólogo debería informar del cambio en la
distinción. curva respecto a la radiografía en bipedestación. La es
Medición de la escoliosis pondilólisis es un hallazgo frecuente bajo la escoliosis y
El método de Cobb es el más utilizado para medir la es la rutina de búsqueda debería comprender una evalua
coliosis. Se determinan las vértebras en cada extremo de ción de la espondilólisis.
la curva (vértebras terminales). Estos son los platillos ver Hay que buscar hallazgos atípicos en las radiografías:
tebrales con máxima desviación respecto a la horizontal. ¿hay alguna anomalía vertebral? ¿Presenta el paciente os
La curva es el ángulo entre una línea trazada a lo largo teopenia o fracturas visibles? ¿Está la curva torácica hacia
del platillo vertebral superior de la vértebra terminal su la derecha (típica) o hacia la izquierda (atípica)? ¿Están
perior y una línea a lo largo del platillo vertebral inferior equilibradas las curvas en los planos frontal y sagital, es
de la vértebra terminal inferior. En las curvas graves suele decir, la columna vertebral centrada sobre L5? ¿Son nor
ser difícil ver los platillos vertebrales. En este caso puede males las costillas, la silueta cardiaca y las partes blandas
utilizarse la cortical inferior del pedículo como referencia paravertebrales?
para medir la escoliosis. Si la medición se hace sobre pe Utilidad de los estudios de imagen avanzados
lículas radiográficas suele ser necesario trazar líneas per
La RM o la TC se emplean cuando se sospecha una
pendiculares a los platillos vertebrales y medir el ángulo anomalía subyacente como cavidad siringomiélica, mé
entre las perpendiculares. La mayoría de los sistemas PAC dula espinal anclada, anomalía congénita ósea o tumor.
permiten mediciones directas de los platillos vertebrales. La sospecha de cavidad sitingomiélica surge si la cur
El método de Ferguson es útil también para medir la va torácica es convexa hacia la izquierda o si la curva
escoliosis. Se trazan líneas desde el centro de la vértebra torácica no presenta lordosis en su vértice. La médula an
apical al centro de cada vértebra terminal. El ángulo de clada suele manifestarse en la infancia pero puede hacer
escoliosis es el ángulo entre estas dos líneas. lo al principio de la edad adulta, mediante síntomas en
La escoliosis se asocia casi siempre a curva anómala la extremidad inferior o disfunción intestinal y vesical.
en el plano sagital. El hallazgo más frecuente es la pérdi
da de la cifosis torácica normal. Puede usarse el método Tratamiento de la escoliosis
de Cobb para determinar la deformidad en el plano sagi La escoliosis juvenil tiende a no progresar tras la ma
tal. A menudo hay deformidad rotacional que solo pue durez esquelética a menos que sea grave (>50-60°). Por
de apreciarse de modo poco precisQ en las radiografías. tanto, el tratamiento habitual de una escoliosis mínima
Puede medirse mediante TC superporliendo las vértebras es la observación, sobre todo si el paciente está cerca de
terminales y apical. \ la madurez esquelética. Los grados leves de escoliosis
En condiciones normales, la vértebr~ TI está centra « 40°) se tratan con corsé, que consigue una tasa eleva
I da sobre la vértebra L5 en los planos fron1;al y sagital. El
desequilibrio en el plano frontal o sagital puede medirse
da de éxito en pacientes colaboradores que usan el corsé
> 16 hjdía. Las curvas más graves suelen tratarse median
como la distancia horizontal entre el centro .del cuerpo te artrodesis y las técnicas están en constante evolución.
2 vertebral L5 y la línea de plomada trazada a través del
centro del cuerpo vertebral TI.
En la actualidad, la mayoría de los cirujanos emplean ba
rras posteriores pares y tornillos transpediculares. Otra
En la mayoría de los tipos de escoliosis hay deformi opción es una vía de abordaje anterior con artrodesis de
2 dad rotacional. Es difícil medirla. La medición es más los cuerpos laterales y barra de artrodesis lateral. En la
----
ESCOLIOSIS
(J)
'00
actualidad apenas se usan las barras de Harrington con óseas, espondilolisis o degeneración de los discos y de las .Q
ganchos en los extremos pero sin tornillos pediculares. (5
articulaciones facetarias. ü
(J)
Estudios de imagen postoperatorios W

Diagnóstico diferencial
Los estudios de imagen se utilizan después de la ciru La escoliosis idiopática es el tipo más frecuente y pue In
ca
gía de la escoliosis para evaluar el resultado de la opera de aparecer en la lactancia, infancia o adolescencia. Pue Ü
:;:
ción. En general, es irrelevante para el radiólogo señalar de producir una curva única o una curva en forma de S '(1)
r:::::
el nombre del dispositivo de fijación utilizado y es pre equilibrada. La curva torácica suele ser hacia la derecha. (1)
C)
ferible una descripción simple. En las radiografías posto Los cuerpos vertebrales cercanos al vértice de la curva In
peratorias debería evaluarse en primer lugar la corrección suelen estar ligeramente acuñados debido a la presión (1)
"O
de la deformidad en los planos frontal y sagital. Después asimétrica durante el crecimiento, pero no hay anoma ca
se evalúa el dispositivo de fijación, En la radiografía di "O
lías. (1)
gital se ve habitualmente un fino halo radiotransparente
rodeando las roscas de los tornillos que no es un signo
La escoliosis congénita está causada por una anomalía ...E
de segmentación vertebral. Se asocia a hemivértebra, vér .!
de aflojamiento. Sin embargo, las radiotransparencias > 1 tebras bloque (no segmentadas) y/o fusiones de los ele r:::::
(1)
mm indican aflojamiento del tornillo. Los tornillos pue mentos posteriores. A menudo forma parte del síndrome >
den salirse del cuerpo vertebral (en este caso las cabezas
de los tornillos se describen como «sobresalientes»). Los
ganchos laminares pueden desengancharse del hueso o
desconectarse de la barra de fijación.
VACTERL: anomalías vertebrales, atresia anal, anomalías
cardíacas, fístula traqueoesofágica, anomalías renales y
genitourinarias, y anomalías en las extremidades (limb).
Los síndromes congénitos pueden causar escoliosis
-In
o
'c
'(1)
C)
r:::::
El dispositivo colocado para corregir la escoliosis pro sin anomalías vertebrales. Las conjuntivopatías, la neu o
(,)
porciona fijación rígida mientras se consigue la artrodesis rofibromatosis y la osteogenia imperfecta son los síndro In
ósea. Si no se consigue la artrodesis ósea el dispositivo de O
mes que con más frecuencia causan escoliosis. La morfo ...or:::::
fijación se romperá. El estudio de imagen más fiable para
evaluar la artrodesis ósea es la TC con reconstrucción
frontal y sagital. La TC mostrará incorporación gradual
del injerto óseo durante varios meses en el postoperato
logía de la curva es variable.
La escoliosis neuromuscular está presente en distintos
trastornos como distrofia muscular y parálisis cerebral.
-
~
In
La curva suele ser toracolumbar larga con forma de C.

río. Hacia el final de los 6 meses los injertos deberían Tiene tendencia a progresar y puede ser muy difícil de
haber formado una masa confluente con una cortical tratar.
bien definida alrededor del hueso trabecular. La artrode El osteoma osteoide y el osteoblastoma pueden cau
sis facetaria se ve como una pérdida del espacio articular sar escoliosis. Estos tumores están muy relacionados y se
con puentes trabeculares. La artrodesis corporal interver diferencian principalmente por el tamaño y por la res
tebral también mostrará hueso confluente. puesta del huésped. El osteoma osteoide es < 1 cm y está
Si no se consigue la artrodesis ósea con la consiguien rodeado de hueso reactivo denso. Ambos segregan pros
te rotura del dispositivo de fijación puede producirse una taglandinas que estimulan una escoliosis de curva corta
pérdida progresiva de la corrección quirúrgica de la curva con el tumor en el lado cóncavo de la curva. La secreción
escoliótica. El fenómeno del cigüeñal aparece cuando los de prostaglandina produce también a menudo edema de
extremos de la curva están fijos pero la porción interme médula ósea en los huesos no afectados, derrame pleural
dia no lo está, de modo que el vértice de la curva puede o edema de partes blandas. Es importante que la escolio
continuar desplazándose. sis causada por osteoma osteoide/osteoblastoma es do
Al revisar la imagen postoperatoria es útil evaluar el lorosa mientras que la escoliosis idiopática no produce
dispositivo de fijación y el hueso en los niveles artrode dolor.
sados y después buscar anomalías por encima y por de La escoliosis del adulto se divide en tres tipos. El pri
bajo de los niveles artrodesados. Además del fracaso del mero es la escoliosis degenerativa que suele afectar a la
dispositivo de fijación, otros problemas frecuentes son columna lumbar. Suele aparecer por encima de una ar
degeneración del segmento adyacente, infección y frac trodesis quirúrgica, sobre todo si hay una pequeña curva
turas por insuficiencia. previa sobre los niveles artrodesados. El segundo tipo es
Protocolos de estudios imagen la escoliosis juvenil que continúa progresando tras la ma
Las radiografías deben incluir toda la columna torá durez esquelética. El tercero es la escoliosis por anomalía
cica y lumbar. Si el paciente presenta diferencia de lon subyacente como diferencia de longitud de las extremi
gitud de las extremidades debe colocarse un alza bajo la dades, variantes asimétricas en la unión lumbosacra u
más corta. Las radiografías frontales suelen ser PA en lu osteoporosis.
gar de AP para reducir la dosis de radiación en las mamas. Los traumatismos, la infección, la rotura de la instru
La TC debe realizarse siempre con reconstrucción de mentación quirúrgica o la artropatía neuropática pueden
las imágenes. Las reconstrucciones con angulación y en causar escoliosis. En todos estos casos la curva es corta y
3D suelen ser útiles para evaluar las curvas graves. la anomalía ósea que produce la escoliosis es visible en
Algunos médicos consideran útil obtener imágenes las radiografías.
SPECT y TC de la escoliosis degenerativa. Una zona de ar Las anomalías de la pared torácica o la cirugía torácica
tritis en la TC, con aumento de captación SPECT, indica en la infancia son una causa infrecuente de escoliosis. En
probablemente el origen del dolor. el pasado, la radioterapia para tumor de Wilms era una
causa importante de escoliosis, pero los cambios en la
Puede ser difícil interpretar la RM cuando la escolio
sis es grave. Deberían obtenerse imágenes axiales angu técnica de radioterapia han disminuido mucho su inci I
ladas basadas en las imágenes exploratorias sagitales y dencia.
frontales y anguladas en el plano del platillo vertebral
en ambas exploraciones. Las imágenes sagitales deberían
Lecturas recomendadas
1. Anwar Z et al: Adult lumbar scoliosis: underreported on lumbar MR
2
angularse a lo largo de cada segmento de la curva. El pla scans. A]NR Am] Neuroradiol. 31(5):832-7, 2010
no frontal suele ser el más útil para evaluar anomalías 2. Aebi M: The adult scoliosis. Eur Spine]. 14(10):925-48, 2005 3
;-. ::!~ :. .~ =".' ::;. \ ", "; ;1'.
ESCOLIOSIS
en
'00
.ºo
()
en
W (lzda.) La radiografía
ti) anteroposterior muestra
ca
(J dextro escoliosis torácica
:¡:¡ idiopática. La vértebra apical
'(1)
c: ~ es la más desplazada de la
(1)
el
cn
(1)
terminales =
línea media. Las vértebras
tienen los
platillos vertebrales más
"O
ca desviados respecto a la
"O horizontal. (Dcha.) La
(1)
...
E radiografía lateral del mismo
paciente muestra inversión de
.!
c: la cifosis torácica normal. El
(1)
componente rotacional de la
> escoliosis puede evaluarse de
cn modo aproximado mediante el
O
.:!:: grado de rotación de las
c:
'(1) costillas ~.
el
c:
O
(J
cn
O
...c:
-O
¡!:
ti)
ca
(lzda.) La reconstrucción axial
3D permite medir el
componente rotacional de una
entre la vértebra terminal

la vértebra apica/~.
=
escoliosis. Este es el ángulo
y
(Dcha.) La reconstrucción Te
frontal muestra la medición de
una escoliosis neuromuscular
grave. La curva escoliótica es
el ángulo entre las vértebras
con el grado máximo de
inclinación respecto a la
horizontal.
anteroposterior muestra una
escoliosis toracolumbar con
curva larga típica de escoliosis
neuromuscular. No hay
anomalías vertebrales.
(Dcha.) La radiografía
anteroposterior del mismo
paciente muestra solo ligera
mejoría de la curva cuando el
paciente se inclina a la
derecha. Las radiografías con
inclinación lateral o en
I supinación se usan para

evaluar la flexibilidad de una
curva escoliótica. Las curvas
2 rígidas son más difíciles de

reducir.
4
ESCOLIOSIS
en
·00
.Q
(5
ü
en
(Izda.) La radiografía UJ
anteroposterior muestra (/)
discopatía degenerativa as
(.)
multinivel y una curva mínima :;::::;
' (1)
a la izquierda en una mujer de c:
(1)
50 años. La discopatía es el
ligeramente asimétrica en el
vértice de la curva
a
=, y la
(/)
(1)
"lJ
artrosis facetaria es más as
grave en el lado derecho "C
(1)
(cóncavo). (Dcha.) La
...E
radiografía anteroposterior del
mismo paciente 4 años
después muestra progresión
-(1)
c:
(1)
>
degenerativa asimétrica
con artrosis facetaria .
=
de la curva y de la discopatía
CI)
O
:::
c:
'(1)
el
c:
O
(.)
CI)
O
...
c:
....O
(/)
as
~
(Izda.) La reconstrucción TC
frontal fusionada con SPECT
muestra captación anómala
a en la articulación facetaria
del lado cóncavo de una
escoliosis degenerativa. La
fusión de Te y SPECT es útil
en ocasiones para detectar
causas de dolor y guiar las
infiltraciones articulares.
(D cha.) La RM frontal en T2 es
útil para evaluar las anomalías
discales y facetarias en la
escoliosis degenerativa.
Además, puede usarse como
guía para ajustar las imágenes
anguladas a través de los
discos intervertebrales.
(Izda.) La RM axial en T2 a
nivel L2·L3 está angulada
según la imagen exploratoria
sagital, pero no respecto a las
imágenes axiales. La imagen
del disco es oblicua y, a pesar
de que la escoliosis es mínima,
la imagen está distorsionada.
(D cha.) La RM axial en T2 al
mismo nivel, pero angulada
con orientación del disco en la
imagen frontal, muestra una
fisura anular ~ en la derecha .
La estenosis vertebral parece
mayor porque la imagen es I
perpendicular al conducto en
lugar de oblicua como en la
imagen precedente. 2
5
_:, :~ ' •• >• • ;' :': • •:.~•• _..
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR
(fJ
'00
.º(5 Datos clave
()
(fJ
W Terminología Anatomía patológica
tII • Escoliosis por enfermedades neurológicas o • Asociada a siringomielia, mielodisrafia, médula
«1
(J miopáticas anclada
:;:::
,O)
c: Estudios de imagen Información clínica
O)
el • Tipo más frecuente: escoliosis toracolumbar con curva • Curva rápidamente progresiva
tII
O) larga única • Inicio en lactancia O infancia; puede progresar en
"O • Asociada a menudo a cifosis toracolumbar
«1 etapa adulta
"O • Morfología vertebral normal, ± acuñamiento
O) • 20% de los pacientes con parálisis cerebral
en vértice
...E
-O)
c:
O)
>
• Osteopenia frecuente
• Escoliosis idiopática
• Progreso rápido ~ compromiso respiratorio
• Escoliosis más difícil de tratar
• La artrodesis quirúrgica tiene una tasa de
complicación más alta que otras
tII
o • Escoliosis congénita escoliosis
:!::
c:
,O)
• Enfermedad de Scheuermann
el • Escoliosis relacionada con síndromes Comprobación diagnóstica
c: congénitos • Evaluación de toda la columna para
o
(J
• Diferencia de longitud de las extremidades descartar anomalías óseas o de la médula
tII
o inferiores espinal
...o
c:
-tII
«1
¡::
anteroposterior mUestra una
escoliosis neuromuscular de
inicio adulto por esclerosis
múltiple. Hay una
levoescolidsis con curva
toracolumbar larga y gran
desequilibrio en el plano
frontal con TI a la derecha. de
L5. (Dcha.) La radiografía
lateral del mismo paciente
muestra desequilibrio en el
plano sagita'! con TI anterior a
L5. Los volúmenespulmonares
son pequeños. El paciente fue
tratado con barras de fijación
y tornillos transpediculares en
todos los niveles 73-57.
levoescoliosis con grave curva
e
en en un paciente con
parálisis cerebral y paraplejia.
La inclinación pélvica refleja fa
posición sentada del paciente.
Obsérvese la disminución de
los volúmenes pulmonares.
dextroescoliosis con curva en
e mínima .desde la región .
I torácica alta a la lumbar media

en un paciente con parálisis
cerebral.
2
6
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR ____ 1
en
·00
• Tumor medular espinal .Q
TERMINOLOGÍA • Siringomielia
(5
()
• Parálisis traumática en
Sinónimos UJ
• Escoliosis neurógena • Poliomielitis en

• Mielomeningocele ctI
CJ
Definiciones • Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth :¡:;
-(1)
• Escoliosis por enfermedades neurológicas o o Causas miopáticas c
(1)
miopáticas • Distrofia muscular de Duchenne O")
• Atrofia muscular espinal U)
(1)
• Ataxia de Friedrich "O
• Artrogriposis múltiple congénita ctI
ESTUDIOS DE IMAGEN "O
• Anomalías asociadas (1)
Características generales o Siringomielia, mielodisrafia, médula anclada E

"
(1)
• Mejor indicio diagnóstico o Cifosis o lordosis
o Tipo más frecuente: escoliosis toracolumbar con curva
'E(1)
larga única Es~adificación, gradación y clasificación >
• Angulo de Cobb U)
O
Hallazgos radiográficos o Curva menor: < 20° :t::::
• Curva única larga en forma de C o Curva mayor: > 20° C
-(1)
• Habitualmente centrada en unión toracolumbar el
·c
• ± persistencia del patrón del lactante de cifosis O
toracolumbar
• Morfología vertebral normal, ± acuñamiento en
INFORMACiÓN CLÍNICA --j CJ
U)
O
vértice Presentación c"
O
• Osteopenia frecuente • Signos y síntomas más frecuentes 1i)
• Curva a menudo desequilibrada en planos sagital y o Curva rápidamente progresiva ctI
frontal • Otros signos y síntomas ¡!:
o Normalmente, TI debería estar centrada sobre LS o Compromiso respiratorio
Hallazgos de RM Demografía
• Puede mostrar cavidad siringomiélica o médula • Edad
anclada o Inicio habitualmente en lactancia o infancia
o Puede progresar en edad adulta
• Sexo
• Consejo según protocolo oH=M
o RM sagital en TI y STIR, frontal en TI de toda la
• Epidemiología
columna incluso de la unión craneovertebral o 20% de los pacientes con parálisis cerebral
o RM axial en T2 a través del cono, siringomielia
(si presente) Evolución natural y pronóstico
• Progreso rápido ~ compromiso respiratorio
• Escoliosis más difícil de tratar
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tratamiento
Escoliosis idiopática • Opciones, riesgos, complicaciones
• Curva en forma de S o C o Corsé para curvas menores; habitualmente no detiene
la progresión
Escoliosis congénita o La artrodesis quirúrgica tiene una tasa de complicación
• Anomalía vertebral presente más alta que en otras escoliosis
Enfermedad de Scheuermann
• Escoliosis mínima, platillos vertebrales anómalos
Escoliosis relacionada con síndromes congénitos
• Neurofibromatosis Considere
• Síndrome de Marfan • Evaluación de toda la columna para descartar
• Osteogenia imperfecta anomalías óseas o de la médula espinal
• Enanismo diastrófico
• Síndrome de Ehlers-Danlos
[ lECTU RAS RECOMEN DADAS nn ___ ]
Diferencia de longitud de las extremidades

inferiores 1. Barsdorf Al et al: Scoliosis surgery in children with
• Escoliosis compensadora; mire los niveles de la cresta neuromuscular disease: findings from the US National
Inpatient Sample, 1997 to 2003. Arch Neuro!. 67(2):231-5,
ilíaca para el diagnóstico 2010
2. Berven S et al: Neuromuscular scoliosis: causes of deformity and
ANATOMÍA PATOLÓGICA
principies for evaluation and management. Semin Neuro!. 22(2):167
78, 2002
I
3. Do T: Orthopedic management of the muscular dystrophies. Curr
• Etiología
4.
Opin Pediatr. 14(1):50·3, 2002
Redla S et al: Magnetic resanan ce imaging of scoliosis. C!in Radio!'
56(5):360-71, 2001
2
o Causas neurógenas 5. Thomson JD et al: Scoliosis in cerebral palsy: an overview and recent
• Parálisis cerebral results. J Pediatr Orthop B. 10(1):6-9, 2001 7
:" ':', :.:.: ..: '" ::.: ~ .. ' . ~~ :,.o..._'.~ .." ....
ESCOLIOSIS Y CIFOSIS CONGÉNITAS

en
'00
.Q
O
ü
Datos clave
en
W Terminología Principales diagnósticos diferenciales
In • Curva vertebral secundaria a anomalías • Escoliosis traumática
tU
U vertebrales • Escoliosis idiopática
;;
'(1) • Hemivértebra: hipoplasia vertebral anterior • Escoliosis neuromuscular
s::: o unilateral
(1)
C)
• Escoliosis por infección
In
• Vértebra en mariposa: hendidura vertebral • Escoliosis por síndromes
(1)
"'C
central por fallo de desarrollo de cuerpo
tU vertebral central Información clínica
"'C
(1) • Vértebras «fusionadas»: fallo embriológico
• Puede ser anomalía aislada o asociada a anomalías
...
E
-(1)
s(1):::
>
de segmentación y no de fusión
• Curva vertebral secundaria a anomalías
vertebrales
• Síndrome de Klippel-Feil: anomalías de
multiorgánicas (VACTERL)
• Presente al nacer aunque puede manifestarse en
infancia o adolescencia
In
O segmentación cervical múltiples
:t::
s::: Comprobación diagnóstica
'(1)
C) Estudios de imagen • Obtenga imágenes de toda la columna
s::: • Habitualmente escoliosis con curva corta vertebral para descartar anomalías óseas o
O
U
• Puede haber varias curvas si hay anomalías medulares espinales adicionales, malformación
In
O múltiples Chiari 1
...Os:::
-In
tU
¡::
(Izda.) Esta ilustración frontal
muestra una vértebra en
mariposa DJ y hemivértebras
equilibradas Ea. Las
hemivértebras no fusionadas a
las vértebras adyacentes no
tienen restringido el
crecimiento y probablemente
causan escoliosis progresiva.
hemivértebra derecha =
produce una escoliosis con

que
curva 'corta angulada típica de

la escoliosis congénita.
Obsérvese la fusión de la pars
interarticularis Ea entre la
hemivértebra y la vértebra
superior.
(Izda.) La RM frontal en TI
muestra hemivértebra derecha
DJ fusionada a la vértebra
superior. Hay una vértebra en
bloque con forma irregular Ea
en el nivel adyacente. Este
paciente tiene el síndrome
VACTERL. Obsérvense la
hidronefrosis y el hidrouréter
derechos. (Dcha.) La
reconstrucción de TC lateral
3D muestra hemivértebra
posterior Ea fusionada a la
I vértebra inferior causando

cifoescoliosis. La escoliosis
congénita tiene a menudo una
2 morfología compfeja que se

aprecia mejor en las
reconstrucciones 3D.
8
C/)
·00
o RM en TI o DP para evaluar la morfología ósea .Q
TERMINOLOGÍA y descartar tumor o malformación de Chiari 1
(5
t)
C/)
Definiciones o En T2 y STIR para evaluar médula anclada, UJ
• Curva vertebral secundaria a anomalías vertebrales siringomielia y tumor C/)

ca
• Síndrome de Klippel-Feil: anomalías de segmentación ()
:o::
cervical múltiples '(1)
e(1)
C)
C/)
Escoliosis traumática
[. ESTUDIOS DE IMAGEN (1)
'O
• Curva corta, deformidad cuerpo vertebral ca
'O
Características generales Escoliosis idiopática (1)
• Mejor indicio diagnóstico • Curva única o en forma de S, sin anomalías ....E

o Anomalía vertebral en paciente con escoliosis J!!
Escoliosis neuromuscular e(1)
o cifosis
• Localización • Habitualmente curva toracolumbar larga única >. .
o Más frecuente en columna torácica pero puede
Escoliosis por infección ~
~
aparecer a cualquier nivel e
• Curva corta y dolorosa '(1)
• Morfología C)
• Puede provocar fusión de los cuerpos veltebrales e
o Vértebra en mariposa: hendidura vertebral o()
central por fallo de desarrollo de cuerpo Escoliosis por síndromes (/)
vertebral central • Por ejemplo, neurofibromatosis o
...eo
o Hemivértebra: hipoplasia vertebral anterior o
unilateral
o Vértebras «fusionadas »: fallo embriológico de
•
•
•
Marfan
Osteogenia imperfecta
Enanismo diastrófico
-.:
C/)
ca
segmentación y no de fusión • Síndrome de Ehlers-Danlos
• También denominadas vértebras bloque; puede
afectar a cuerpo vertebral, elementos posteriores Escoliosis por radiación en la infancia
o ambos • Escoliosis con curva corta, hipoplasia vertebral,
• Estrechamiento mediolateral y anteroposterior antecedente de radioterapia
de las vértebras afectadas • Infrecuente en la actualidad
• Puede haber un disco rudimentario Diferencia de longitud de las extremidades
o Barra vertebral
inferiores
• Conexión ósea o cartilaginosa entre vértebras
adyacentes • Compruebe altura de las alas ilíacas en las radiografías
en bipedestación
• Asociada a menudo a fusiones costales
• Use un alza bajo el pie para igualar la longitud y
Hallazgos radiográficos determinar si es una escoliosis verdadera
• Cuerpos vertebrales grandes, pequeños o simétricos,
hemivértebras, costillas fusionadas
Cifosis idiopática
• Las vértebras fusionadas suelen tener menor • Anomalías vertebrales ausentes
dimensión AP Cifosis de Scheuermann
o Ayuda a distinguir de la fusión en la edad adulta • Acuñamiento de 3 o más cuerpos vertebrales,
• Escoliosis con curva corta ondulación de los platillos vertebrales
• Una o más curvas • 15% con escoliosis además de cifosis
• A menudo es difícil ver las anomalías vertebrales;
use radiografías centradas, RM o TC para aclarar Osteomielitis granulomatosa
dudas • La cifosis puede ser grave (deformidad «en giba»)
• Puede producir fusión vertebral
Hallazgos de Te • Absceso frío paravertebral, destrucción del platillo
• Mejora la visión de vértebras anómalas en vertebral
comparación con las radiografías
• Reconstrucciones frontal y sagital esenciales Artritis idiopática juvenil
o La imagen 3D es útil para planificar la cirugía • Afecta solo a la columna cervical
• Fusión vertebral ± escoliosis o cifosis
Recomendaciones radiológicas • Inicio en la infancia
o TC preferible para planificación quirúrgica en
adultos por su mejor resolución espacial ANATOMÍA PATOLÓGICA
o RM multiplano es el mejor estudio para evaluar
toda la columna en la infancia Características generales I
• Evita la radiación TC, descarta anomalías del eje • Etiología
neural
o Agresión fetal en el 1.0' trimestre que altera el
desarrollo y/o la segmentación vertebral 2
o Son necesarias imágenes frontales y sagitales o Anomalías por fallo de desarrollo y/o de
de toda la columna vertebral segmentación 9
(/)
-00
-º
o()
(/)
Fallo de desarrollo del cuerpo vertebral
o
• Vértebra con hipoplasia anterior o unilateral
• Escoliosis
o Difícil predecir la progresión de la curva
W (vértebra en cuña) o Las anomalías equilibradas pueden tener un
111
• Aplasia vertebral anterior o unilateral crecimiento bastante normal
ctS (hemivértebra) • Por ejemplo, hemivértebras contralaterales en
U
:¡:; • Vértebra en mariposa: hendidura central niveles adyacentes
'Q)
c: o Fallo de segmentación vertebral o La hemivértebra no fusionada con niveles
Q)
tn • El cuerpo vertebral procede de la mitad adyacentes causa una curva rápidamente
111 de 2 esclerotomas adyacentes progresiva
Q)
• Por tanto, la fusión vertebral congénita es en o La hemivértebra con fallo de segmentación
"
"E
ctS
Q)
realidad un fallo de segmentación contralateral causa una curva rápidamente
• Puede afectar a cuerpo vertebral, elementos progresiva
... posterior o ambos
J!! o Puede estar presente un fallo de desarrollo y/o de Tratamiento
c:
Q) segmentación • Observación clínica intensiva de la progresión de la
> • La hemivértebra puede estar fusionada a la
111 escoliosis
o vértebra adyacente • El corsé tiene utilidad limitada
:'.::
c: • Genética • Artrodesis de cifosis congénita para evitar
'Q)
tn o Asociada en ocasiones a anomalías cromosómicas parálisis
c: o Habitualmente no hereditaria
o • Cirugía de curva escoliótica si avanza más
U • Anomalías asociadas de lOO/año
111
o o Klippel-Feil asociado a anomalías craneocervicales o Artrodesis anterior o posterior instrumentada
...
c:
o
y del tronco encefálico o Resección de barras vertebrales, hemivértebras
o Anomalías médula espinal o Hemiepifisiodesis: fusión del cartílago de
1ii • Siringohidromielia
ctS crecimiento en un lado para evitar la progresión
~ • Diastematomielia de la curva
• Médula anclada
o Regresión caudal
o Componente del síndrome VACTERL
• Incidencia de VACTERL 1,6/10_000 nacidos vivos COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Desarrollo mesodérmico defectuoso al inicio Claves de interpretación de imágenes
de la embriogenia
• El arco neural se fusiona en la línea media
• Algunos casos hereditarios, otros por agresión fetal alrededor de los 2 años de edad; un hueco
• Los pacientes presentan al menos 3 de los en la radiografía AP no debe confundirse
siguientes con anomalía vertebral
- Anomalías vertebrales (37%)
• Obtenga imágenes de toda la columna
- Atresia anal (63%)
vertebral para descartar anomalías óseas
- Anomalías cardíacas (77%)
o medulares espinales adicionales,
- Fístula traqueoesofágica (40%)
malformación Chiari 1
- Anomalías renales y genitourinarias (72%)
• Las barras vertebrales pueden ser cartilaginosas
- Hipoplasia de los radios radiales (58%)
en niños pequeños
• Puede presentar hidrocefalia
• Hemivértebras supernumerarias
[_U LECTURAS RECOMENDADAS ~
[ INFORMACiÓN CLÍNICA 1. Chan G et al: Update on congenital spinal deformities:
preoperative evaluation_ Spine (Phila Pa 1976). 34(17):1766-74,
Presentación 2009
• Signos y síntomas más frecuentes 2. Arlet V et al: Congenital scoliosis. Eur Spine]. 12(5):456-63,
o Deformidad del eje espinal visible 2003
• Perfil clínico 3. Campbell RM Jr et al: Gwwth of the thoracic spine in congenital
scoliosis after expansion thoracoplasty. J Bone Joint Surg Am. 85
o Anomalía aislada o asociada a anomalías
A(3):409-20, 2003
multiorgánicas (VACTERL) 4. Hedequist DJ et al: The correlation of preoperative three
dimensional computed tomography reconstructions with
Demografía operative findings in congenital scoliosis. Spine. 28(22):2531-4;
• Edad discussion 1, 2003
o Presente al nacer aunque puede manifestarse en 5. Kim YJ et al: Surgical treatment of congenital kyphosis. Spine.
infancia o adolescencia 26(20):2251-7,2001
6. Redla S et al: Magnetic resonance imaging of scoliosis. Clin Radiol.
• Sexo 56(5):360-71, 2001
oH=M 7. Jaskwhich D et al: Congenital scoliosis. Curr Opin Pediatr.
• Epidemiología 12(1):61-6,2000
I o Esporádica, infrecuente 8. Lonstein JE: Congenital spine deforrnities: scoliosis,
kyphosis, and lordosis. Orthop Clin North Am. 30(3):387-405, viii,
2 • Cifosis
o Tiende a progresar sin tratamiento; indicada la
9. Rittler M et al: VACTERL association, epidemiologic definition
and delineation. ArnJ Med Genet. 63(4):529-36, 1996
10. Taybi H et al: Radiology of syndromes, metabolic disorders,
artrodesis en la infancia and skeletal dysplasias. 4th ed. Sto Louis: Mosby. 510-2,
10 o Posible compresión medular, parálisis 1996
l-- ESCOLIOSIS Y CIFOSIS CONGÉNITAS
(f)
'00
.Q
O
ü
(f)
l!J
~~ , 7JX~-"~~~
. ~ ..~
(lzda.) La TC ósea frontal
muestra 2 niveles de anomalía
\~J:;
(1)
r?\t~,:~- ,~'"'' •
de fusión que causan una CU
U
~ t '. '-':.''"1\_ . " . . . ' ... cifoescoliosis compleja . Una :¡:¡
'el)
vértebra torácica media ~ c:
el)
está muy rotada, con su el
cortical anterior fusionado con
,"
(1)
',,( ¡: '" el platillo vertebral superior de el)
'~,...~.
....
~'. ' , "
.'
.. ~"
, ~, '
la vértebra inferior. La
'tJ
"'¡'\.""
'po,
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~, "• J",\ , :\
CU
,
l.~,,'· ~!;-
..l. . - , hemivértebra lumbar izquierda 'tJ
i el)
·,
~
,.
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~
,/ ,
'
"
= está fusionada con la
vértebra inferior. (Dcha.) La
E
....
el)
4i~ RM frontal en T2 del mismo ..

c:
; ' ,. ,,'.
.; ;lA
,,~.''. " ,H.' paciente es equivalente para el)
, >
,~;1 ."~~~ J '!ln mostrar las anomalías torácica
UI
./ ' . i ~ ylumbar =. O
,~
==c:
'eI)
el
,...'; c:
" O
U
(1)
O
....c:
-.=
O
(1)
CU
orientación frontal =
muestra una hendidura con
en L4 y
una hendidura oblicua E!lII en
L5. Sin embargo, no hay
cifosis. Las anomalías
vertebrales son a menudo
hallazgos incidentales, aunque
la escoliosis y la cifosis pueden
aparecer en la infancia.
(Dcha.) La reconstrucción
anteroposterior 3D muestra
una escoliosis con curva corta
angulada causada por
hemivértebra SIl.
anteroposterior muestra fallo
parcial de segmentación de L4
y L5 ~ que causa una
escoliosis con curva corta
característica, Había
anomalías adicionales en la
unión toracolumbar,
(Dcha.) La TC ósea frontal
muestra una vértebra en
mariposa fusionada con la
vértebra superior SIl, una
vértebra en mariposa ~
adyacente a una hemivértebra
= y una hemivértebra I
adicional B. La progresión
durante la infancia de las
curvas causa das por 2
anomalías vertebrales
complejas es muy variable.
11
- - -'.,:,~ .:,: . -:.;,:...:~ -,' - ...... ~- " , ~ ..... , ~ .
l- ------ --- -- --------- --, ESCOLIOSIS IDIOPATICA

(f)
'00
.Q
"O
ü
Datos clave
(f)
W Terminología • Enfermedad de Scheuermann
(/) • Escoliosis de causa desconocida sin anomalía ósea o • Escoliosis degenerativa
(ti
ü neuromuscular subyacente
:;;
,O) • Curva flexible: desaparece con la flexión hacia el Anatomía patológica
c: lado contrario • Tipo infantil: inicio antes de los 4 años
O)
Cl • Curva estructural: no cambia con la flexión hacia el • Tipo juvenil: inicio entre 4 y 9 años
(/)
O) lado contrario • Tipo adolescente: inicio entre 10 años y madurez
"t:I
(ti esquelética
"t:I
O)
Estudios de imagen
E • Curva en plano sagital + frontal + rotación Información clínica
-....
O)
cO):
>
• Puede progresar a > 90°
• Tipo más frecuente: dextroescoliosis torácica
• 2.° en frecuencia: dextroescoliosis torácica,
• La curva suele progresar durante brotes de
crecimiento
• La curva no suele progresar tras la madurez
(/) levoescoliosis lumbar
o esquelética excepto si >40-45°
:!::
c:
,O) Principales diagnósticos diferenciales
Cl • Escoliosis neuromuscular Comprobación diagnóstica
c: • Levoescoliosis torácica: más incidencia
oo • Escoliosis por tumor
(/)
• Escoliosis congénita de siringomielia, tumores medulares
o • Escoliosis por síndromes congénitos espinales
c:
-
"
o
(/)
(ti
~
anteroposterior de un paciente
de 30 años muestra una
escoliosis idiopática con curva
en S grave que continuó
progresando en la vida adulta.
Hay discopatía degenerativa
en el lado cóncavo de la curva
lumbar =. (Dcha.) La
radiografía lateral del mismo
paciente muestra
enderezamiento de la cifosis
torácica y de la lordosis
lumbar normales en los niveles
con escoliosis. La cifosis en la
columna torácica alta es
mayor de lo normal.
(lzda.) La RM frontal en T2
para evaluar una escoliosis
dolorosa muestra una
morfología idiopática
característica pero con
prematura =
discopatía ~enerativa
en el lado
cóncavo de la curva.
(Dcha.) La RM frontal en T2 a
través del conducto raquídeo
del mismo paciente muestra el
desplazamiento característico
de la médula espinal hacia el
I =
lado cóncavo de la escoliosis.
Hay artrosis facetaria en el
lado cóncavo de la curva.
2
12
- - - - - -- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
(f)
'00
Escoliosis por radiación .Q
TERMINOLOGíA • Curva corta, hipoplasia vertebral, antecedente de "O
ü
(f)
Definiciones radioterapia W
• Escoliosis de causa desconocida sin anomalía ósea o Diferencia de longitud de las extremidades inferiores (/)
neuromuscular subyacente ca
• Compruebe la posición de las alas ilíacas en las u
;:
• Curva flexible: desaparece con la flexión hacia el lado radiografías en bipedestación '(1)
contrario c:
(1)
• Curva estructural: no cambia con la flexión hacia Escoliosis degenerativa el
el lado contrario • Aparición tardía en la etapa adulta, habitualmente (/)
(1)
lumbar "O
ca
-------- "O
(1)
ESTUDIOS DE IMAGEN E
In -- ANATOMíA PATOLÓGICA ~
~
Características generales c:
• Localización Estadificación, gradación y clasificación (1)
o Tipo más frecuente: dextroescoliosis torácica • Tipo infantil: inicio antes de los 4 años >
(/)
o 2.° en frecuencia: dextro escoliosis torácica, o Infrecuente, ± médula anclada, malformación de O
Chiari :l:
levoescoliosis lumbar c:
• Curva en forma de S, equilibrada • Tipo juvenil: inicio entre 4 y 9 años (infrecuente) 'Ci)
• Tipo adolescente: inicio entre 10 años y madurez

en
o Menos frecuente: curva lumbar sin curva torácica
c:
esquelética (más frecuente) O
o Levoescoliosis torácica infrecuente --7 asociación u
• Determinación de la madurez esquelética para predecir (/)
aumentada a anomalías subyacentes el riesgo de progresión O
c:
o En ocasiones afecta a la columna cervical
• Morfología
o Curva en plano sagital + frontal + rotación
• Tendencia a lordosis en el vértice de la curva INFORMACiÓN CLíNICA
-~
O
(/)
ca
¡!:
Hallazgos radiográficos Demografía

• Frecuente acuñamiento lateral mínimo de las vértebras • Sexo
o M:H = 7:1
en el lado cóncavo de la curva
• La radiografía lateral muestra la deformidad en el plano Evolución natural y pronóstico
sagital • La curva suele progresar durante brotes de crecimiento
o Habitualmente lordosis en el vértice de la curva • La curva no suele progresar tras la madurez esquelética
torácica excepto si > 40-50°
• Escoliosis grave --7 compromete la respiración
Hallazgos de TC
• Descarta anomalías vertebrales, tumores Tratamiento
• Opciones, riesgos, complicaciones
Hallazgos de RM o Observación para curva <20-25°
• Descarta anomalías vertebrales, tumores o Corsé como primera opción terapéutica
• Evaluación de siringomielia o Artrodesis si curva grave (>40°) o rápidamente
• Evaluación de médula anclada, lipoma del {ilum progresiva
terminal o Fenómeno del cigüeñal
• La artrodesis posterior impide el crecimiento de los
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Crecimiento anterior --7 empeora la escoliosis y la
lordosis
Escoliosis neuromuscular • Un cambio de > 10° es diagnóstico
• Habitualmente curva toracolumbar larga única
Escoliosis por tumor
• Curva corta dolorosa COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Escoliosis congénita Considere
• Presencia de anomalías congénitas • Levoescoliosis torácica: más incidencia de siringomielia,
tumores medulares espinales
Escoliosis por infección
• Curva corta dolorosa
• Destrucción de platillos vertebrales, disminución del .LECTURAS RECOMENDADAS
espacio discal
1. Pahys JM et al: Intraspinal anomalies in infantile idiopathic
Enfermedad de Scheuermann scoliosis: prevalence and role of magnetic resonance imaging.
• Escoliosis en 15% Spine (Phila Pa 1976). 34(12):E434-8, 2009
2. Bagchi K et al: Hardware complications in scoliosis surgery. Pediatr
• Cifosis, nódulos de Schmorl múltiples, acuñamiento
vertebral Radiol. 32(7):465-75, 2002
3. Redla S et al: Magnetic resonance imaging of scoliosis. Clin Radiol.
I
56(5):360-71,2001
Escoliosis por síndromes congénitos
• Busque otros estigmas del síndrome
4. Roach JW: Adolescent idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am.
30(3):353-65, vii-viii, 1999
5. Lee CS et al: The crankshaft phenomenon after posterior Harrington
2
Escoliosis por traumatismo fusion in skeletally immature patients with thoracic or thoracolumbar
• Curva corta, deformidad vertebral característica idiopathic scoliosis followed to maturity. Spine. 22(1):58-67, 1997 13
: ~ : ,-- . , ;-:. ...
ESCOLIOSIS DEGENERATIVA
(f)
'00
.2
(5
ü
Datos clave
(f)
W Terminología Principales diagnósticos diferenciales
1/1 • Curva lateral de la columna vertebral por discopatía • Escoliosis idiopática del adulto
ca
U
:¡:;
y artropatía facetaria degenerativas en pacientes • Neuromuscular
,O)
c: mayores • Escoliosis congénita
O)
el
• Postraumática, inflamatoria o neoplásica
1/1 Estudios de imagen • Displasias
O)
"C • Más frecuente entre Ll y L4 o Neurofibromatosis tipo 1 (NFl)
ca • Vértice más frecuente en espacio L2-L3
"C o Síndrome de Marfan
O)
E • Listesis lateral
-~
O)
c:
O)
>
• Rotación vertebral
• Disminución del espacio discal
• Esclerosis del platillo vertebral
• Lumbalgia, radiculopatía
• Empeoramiento del dolor con extensión prolongada
1/1
o • Osteofitosis circunferencial del platillo de columna vertebral
~ vertebral • La radiculopatía no mejora siempre en flexión
c:
,O)
el
• Artropatía facetaria • Factores de riesgo de progresión de la curva
c: • Espondilolistesis o Ángulo de Cobb > 30°
o
U • Disminución de lordosis lumbar o Listesis lateral> 6 mm
1/1
o • Proyecciones en flexión-extensión o Rotación vertebral grado 2 o 3
c:
-
~
o
1/1
ca
~
1
(Izda.) La radiografía
levoescoliosis rotatoria lumbar
asociada a notable
disminución de altura discal y
esclerosis de 105 platillos
vertebrales en varios niveles.
Hay listesis lateral de L4 sobre
L5. (Dcha.) La radiografía
lateral muestra pérdida de
lordosis lumbar con pérdida
de altura del espacio discal y
eburnación de los platillos
vertebra les en varios niveles,
sobre todo L2-L3 ~l
(lzda.) La reconstrucción
frontal de la re de columna
lumbar sin contraste muestra
mínima levoescoliosis en L4-L5
con fenómeno de vacío discal
y esclerosis del platillo
vertebral a la derecha. Hay
pérdida de altura del disco.en
L3-L4 y L4-L5. (Dcha.) La RM
sagital en TI muestra
anterolistesis grado 1 de L4
sobre L5 con degeneración
discal avanzada y fenómeno
I de vacío. También hay

cambios degenerativos
discales yen los platillos
2 vertebrales en L2-L3 y L5-5 1.

Hay una estenosis central
grave en L4-L5 y L5-51.
14
- - ---
.~
en
• Muestra bien la hernia discal .Q
TERMINOLOGíA o Anterior, posterior, foraminal, lateral extrema
"O
u
en
Abreviaturas • Caracterización excelente del conducto central LU
• Escoliosis «nueva» (de novo) y de los agujeros neurales Ifj
cu
Intervenciones no vasculares u
Definiciones +=
'ClI
• Curva lateral de la columna vertebral por discopatía • Mielografía !:
o La TC postmielografía mejora la sensibilidad y la ClI
y artropatía facetaria degenerativas en pacientes el
especificidad Ifj
mayores ClI
• Sobre todo con TC helicoidal con detector 'O
cu
e ESTUDIOS DE IMAGEN
múltiple
o Estenosis central variable
• Hernia discal, osteofitosis platillo vertebral,
espondilolistesis, hipertrofia ligamento
'O
E
ClI
~
.!
Características generales !:
• Mejor indicio diagnóstico amarillo ClI
o Estenosis receso subarticular >
o Curva lateral en columna vertebral asociada Ifj
a cambios degenerativos • Puede ser asimétrica o

:!::
• Localización • Lado cóncavo de la curva !:
'ClI
o T12 a L5
• Hipertrofia de ligamento amarillo y artropatía el
!:
facetaria o
• Más frecuente entre L1 y L4
o Estenosis foraminal neural U
o Vértice m ás frecuente en espacio L2-L3 Ifj
• Peor en lado cóncavo o
• Tamaño
-
!:
• Hernia discal foraminal, osteofitosis platillo .~
o Curva entre 14-80° o
vertebral o disminución del espacio discal
• Media: 24-43° Ifj
cu
o Curva media por segmento < 10° Hallazgos de medicina nuclear ~
• Morfología • Gammagrafía ósea
o Curva moderada en un segmento vertebral o Curva vertebral
corto o Captación asimétrica del marcador radioactivo
o Levo o dextroescoliosis en platillos y facetas vertebrales
• Levoescoliosis (57-68%)
Hallazgos de otros estudios de imagen
Hallazgos radiográficos • La carga axial durante mielografía-TC o RM puede
• Radiografía aportar información complementaria
o Listesis lateral o Empeoramiento de hernia discal
• En> 75% de los pacientes o Empeoramiento de la estenosis del conducto
• Traslación media: < 10 mm central, receso foraminal o foraminal neural
o Rotación vertebral
• Grado 2 más frecuente • Mejor estudio de imagen
o Disminución del espacio discal o RM sin contraste
• Peor en lado cóncavo • Sensibilidad y especificidad similares
• Fenómeno de vacío discal a mielografía-TC
o Esclerosis del platillo vertebral • No invasiva
o Osteofitosis circunferencial del platillo • Consejo según protocolo
vertebral o RM lumbar frontal en TI
• Más pronunciada en lado cóncavo • Caracterización de la escoliosis
o Artropatía facetaría • Información adicional sobre osteofitosis lateral
• Lado cóncavo> convexo platillo vertebral, abombamiento discal y raíz
o Espondílolistesis nerviosa lateral extrema
• > 50% de los pacientes
• Más frecuente L4-L5
• Habitualmente no supera el grado 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hallazgos de TC Escoliosis idiopática del adulto
• TC ósea • Escoliosis idiopática juvenil presente en adultos
o Igual que radiografía • Más frecuente
o Más detalle óseo o 85% de todas las escoliosis
• Reconstrucción sagital y frontal • Asociación familiar frecuente: 80%
• Artropatía facetaria bien delineada o Predilección femenina: 7-9: 1
o Precisión similar a mielografía-TC y RM • Curva uniforme larga en forma de S
Hallazgos de RM
o Componentes torácico y lumbar 1
• Igual que mielografía-TC Neuromuscular
• Subestima la compresión de la raíz nerviosa en el
receso lateral en comparación con la mielografía
• Parálisis cerebral, poliomielitis, distrofia
muscular, siringohidromielia, neoplasia
2
convencional medular espinal
o 28-29% frente a 5-7% • Curva uniforme larga única 15
' ' t ' '' '
---~ -~ . ---- ': . :,;, :,,:, ,- ,~:",- _
.. _- _.. --_.'--
(J)
·00
.Q Escoliosis congénita • Epidemiología
oü • Fallo de formación o de segmentación vertebral o Prevalencia alrededor 6%
(J)
LlJ o Vértebra en cuña, hemivértebra, barra pedicular,
vértebra en bloque
UI
m • La curva puede desparecer
o • Curva aguda o Sobre todo al principio de la enfermedad
:;:::
'el) • Asociada a mielodisrafia, anomalías genitourinarias • Factores de riesgo de progresión de la curva
1: o cardíacas
el)
C)
o Ángulo de Cobb > 30°
UI Postraumática, inflamatoria o neoplásica o Listesis lateral> 6 mm
el)
"O • Artritis reumatoide juvenil o Rotación vertebral grado 2 o 3
m o Línea entre las crestas a través de LS o del espacio
"O • Tuberculosis
el)
• Radioterapia discal L4-LS
...
E
-el)
1:
el)
>
• Osteoma osteoide
Displasias
• Neurofibromatosis tipo 1 (NFl)
• 3° al año
• 73% de los pacientes
• Cambios bioquímicos en los enlaces cruzados
de los discos intervertebrales
UI
O • Síndrome de Marfan o Remodelación tisular
.-=: o Aumento del metabolismo tisular
1: • Síndrome de Ehlers-Danlos
'el)
el • Festoneado vertebral posterior o Puede tener implicaciones en la progresión
1:
o Ectasia dural de la enfermedad
O
o • Curva aguda torácica alta en NFl
UI Tratamiento
O • No quirúrgico
...
1:
o Fisioterapia
~ ANATOMíA PATOLÓGICA o AINE
~ Características generales
o Inyección epidural
o Corsé
• Etiología
• Cirugía
o Discopatía degenerativa en L3-L4 y L4-LS o Conserva la función neural e impide la
o Artropatía facetaria inestabilidad
o Pérdida de lordosis o Descompresión
o Inestabilidad en plano sagital y frontal • Sola o con artrodesis
• Provoca espondilolistesis y escoliosis • Posterior o combinada con artrodesis anterior
• Anomalías asociadas • Con instrumentación
o Artrosis
• Cadera y rodilla
• Puede ser unilateral COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Espondilosis
• Cervical y torácica Claves de interpretación de imágenes
o No asociada a osteoporosis • La presencia de discopatía y artropatía facetaria
• Enfermedad degenerativa de la columna vertebral degenerativas extensas indica escoliosis
degenerativa
INFORMACiÓN CLíNICA
Presentación
1. Benglis DM et al: Minimally invasive anterolateral approaches for
• Signos y síntomas más frecuentes the treatment of back pain and adult degenerative deformity.
o Lumbalgia Neurosurgery. 63(3 Suppl):191-6, 2008
o Otros signos y síntomas 2. Birknes JK et al: Adult degenerative scoliosis: a review. Neurosurgery.
63(3 Suppl):94·103, 2008
• Radiculopatía 3. Berven SH et al: The Scoliosis Research Society classification
• Claudicación neurógena for adult spinal deforrnity. Neurosurg Clin N Am. 18(2):207·13,
• Deformidad y asimetría de la cintura 2007
• Marcha alterada 4. Ploumis A et al: Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal
stenosis. Spine]. 7(4):428-36,2007
• Perfil clínico S. Bartynski WS et al: Lumbar root compression in the lateral recess: MR
o Empeoramiento del dolor con extensión imaging, conventional myelography, and CT myelography
prolongada de columna vertebral comparison with surgical confirrnation. A]NR Am J Neuroradiol.
24(3):348·60, 2003
o La radiculopatía no mejora siempre en flexión
6. Daffner SD et al: Adult degenerative lumbar scoliosis. Am] Orthop.
• A diferencia de la estenosis vertebral sin 32(2):77-82; discussion 82,2003
escoliosis 7. Gupta MC: Degenerative scoliosis. Options for surgical managernent.
Orthop Clin North Am. 34(2):269-79, 2003
Demografía 8. Tsuchiya K et al: Application of multi-detector row helical scanning to
I • Edad
postmyelographic Cl. Eur Radio\. 13(6):1438-43,2003
9. Murata Y et al: Changes in scoliotic curvature and lordotic angle
o 6: década during the early phase of degenerative lumbar scoliosis. Spine.
2 • Sexo
oH<M
27(20):2268·73, 2002
10. Willen Jet al: The diagnostic effect from axialloading of the
lumbar spine during cornputed tomography and magnetic
• Etnia resonance irnaging in patients with degenerative disorders. Spine.
16 o Más frecuente en caucásicos 26(23):2607·14,2001
[ - - --ESCOLIOSIS DEGENERATIVA
(/)
'wO
(5
Ü
(/)
(Izda.) La TC ósea fro ntal W
muestra esclerosis discógena (/)
izquierda en L2-L3 el y tu
derecha en L3-L4 =. La
dis tribución asimétrica se debe
(,)
:;::
-O)
c:
O)
a la alteración de las presiones C')
en este paciente con (/)
escoliosis. Hay un fe nómeno O)
'O
de vacío discal en varios tu
niveles. (Dcha.) La TC fronta l 'O
O)
sin contraste muestra E
degeneración discal grave
multinivel con pérdida de
altura disca l, eburnación ósea
y fenómeno de vacío en L5-S1,
-~
O)
c:
O)
>
L3-L4 y L2-L3. Obsérvense la
en
O
esclerosis discógena
pronunciada en L5-S 1 y la
==c:
-O)
C')
escoliosis degen erativa de c:
convexidad iz quierda. O
(,)
en
O
c:
~
O
'0
tu
¡!:
(Izda.) La RM frontal en TI
muestra levoescoliosis
moderada cen trada en L3·L4.
Hay ligera listesis lateral de L7
sobre L2 y de L2 sobre L3. Hay
cambios degenerativos en los
platillos vertebrales y pérdida
de altura discal. (Dcha.) La RM
fro ntal en T2 muestra médula
ósea grasa = junto a los
discos degenerados.
Obsérvese la irregularidad
difusa de los platillos
vertebrales ~ y la listesis
lateral por discopatía
degenerativa ava nzada .
muestra pinzamiento del
espacio discal y abombamiento
discal en la columna lumbar
media y baja, con levoescoliosis.
Obsérvese la médula ósea grasa
junto a 10 5 platillos vertebrales
degenerados el. Las
vertebrales =
irregularidades en los platillos
están
relacionadas también con
cambios degenerativos.
m uestra escoliosis degenerativa
con discopatía degenerativa
desde L2-L3 hasta L5-S7. Hay
I
líquido hiperintenso dentro del
disco intervertebral con
degeneración avanzada = en
2
L2-LJ, que no debe confundirse
con infección del espacio discal. 17
- ' :. ~ : ..
:;":,: , ~; ..
.. ..:.~
[ _ .- - - CIFOSIS IDI~ÁT;c;- J
C/)
'00
o
(5
ü
Datos clave
C/)
UJ Terminología Principales diagnósticos diferenciales
U'I
(ti
• Sinónimos: cifosis postural, deformidad en espalda • Cifosis de Scheuermann
(,)
:¡:;
redonda • Cifosis congénita
'(1) • Cifosis torácica sin anomalía estructural • Cifosis postraumática
c:
(1)
C)
subyacente • Fracturas por insuficiencia
U'I
(1) Estudios de imagen • Espondilitis anquilosante
"O
(ti
0
• Cifosis torácica mayor de 40 aproximadamente • Enfermedad neuromuscular
"O
(1) o Medida entre el platillo superior de T3 y el • Infección
E platillo inferior de T12
-"
(1)
c:
(1)
>
• Afecta principalmente a la columna torácica alta o
media
• Curva uniforme no angulada
• Desarrollo prematuro de discopatía
degenerativa
U'I
o • Pocas veces es grave
:: • Morfología vertebral habitualmente normal Comprobación diagnóstica
c:
'(1)
C) o Puede haber ligero acuñamiento anterior • Diagnóstico de exclusión
c: con platillos vertebrales normales • Las barras congénitas que causan cifosis pueden
o(,)
• Radiografía lateral en hiperextensión para estar ocultas en la radiografía; evaluación
U'I
o evaluar la flexibilidad de la curva mediante RM
...c:o
...
U'I
(ti
I La radiografía lateral muestra la típica cifosis idiopática (postura/). La altura de las vértebras es. normal y na hay fracturas. Los platillos vertebrales
son lisos, sin signos de cifosis de Si::.heuermann . No hay signos de anomalía ósea congénita. La cifosis 51:! mide corrio el ángulo entre el platillo
superior T3 El y el platillo inferior TI 2 DJ. Si T3 está oculto debería usarse la vértebra más superior visible . .
2
18
I - - - - - - mosl-s-iDIOPÁTICA
(/)
·00
Cifosis postraumática .Q
TERMINOLOGíA "O
• Deformidad traumática del cuerpo vertebral (,)
(/)
Sinónimos LU
• Cifosis postural, deformidad en espalda Fracturas por insuficiencia ü)
• Deformidad de la cortical vertebral anterior ca
redonda (,)
.;
'el)
Definiciones Espondilitis anquilosante (EA) ·c
el)
$ • Cifosis torácica sin anomalía estructural • Sindesmofitos delgados entre las vértebras, C)
subyacente anquilosis facetaria en

el)
'O
Enfermedad neuromuscular ca
'O
ESTUDIOS DE IMAGEN • Persistencia de cifosis infantil el)
...
E
Infección
• Curva corta, destrucción del platillo vertebral
• ± masa paravertebral
- el)
cel)
>
o Cifosis torácica mayor de 40° aproximadamente en
• Localización O
:t::
o Columna torácica alta o media C
'el)
• Morfología ANATOMíA PATOLÓGICA el
C
o Curva uniforme no angulada O
o Pocas veces es grave Características generales (,)
• Etiología en
O
Hallazgos radiográficos o Secundaria a postura inadecuada ...O
c
• Radiografía
o PA y lateral de toda la columna o de la columna
torácica INFORMACiÓN CLíNICA
-~ en
• Paciente en bipedestación
• PA para descartar escoliosis Presentación
o Morfología vertebral habitualmente normal • Signos y síntomas más frecuentes
• Puede haber ligero acuñamiento anterior con o Asintomática
platillos vertebrales normales o Hombros caídos
o Cifosis medida entre el platillo superior de T3 y el
platillo inferior de Tl2 Evolución natural y pronóstico
• Amplia variabilidad de la cifosis torácica • Discopatía degenerativa torácica prematura
normal
• La cifosis suele ser menos pronunciada en la
Tratamiento
infancia, aumenta en la adolescencia • Ejercicio
• < 40° normal en adultos
• El corsé disminuye la cifosis pero la cifosis tiende
o Radiografía lateral en hiperextensión para evaluar
a reaparecer
la flexibilidad de la curva
o Discopatía degenerativa prematura frecuente
I COMPROBACiÓN-DIAGNÓSTICA n J
Hallazgos de TC
• Los platillos vertebrales son normales y no hay Considere
anomalías vertebrales • Diagnóstico de exclusión
Hallazgos de RM Claves de interpretación de imágenes
• Discopatía degenerativa prematura • Las barras congénitas que causan cifosis pueden
Recomendaciones radiológicas estar ocultas en la radiografía; evaluación
mediante RM
o Radiografía
o RM o TC para descartar anomalía ósea 1" LECTURAS RECOMENDADAS
subyacente 1. Zaina F et al: Review of rehabilitation and orthopedic
conservative approach to sagittal plane diseases
during growth: hyperkyphosis, junctional kyphosis,
and Scheuermann disease. Eur J Phys Rehabil Med.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 45(4):595-603, 2009
2. Elder DA et al: Kyphosis in a Turner syndrome population. Pediatrics.
Cifosis de Scheuermann 109(6):e93,2002
• Aparece en adolescencia 3. Tala VT et al: Postural kyphosis and Scheuermann's disease. Semin in
• Acuñamiento de 3 cuerpos vertebrales adyacentes> S°,
irregularidades en los platillos vertebrales, nódulos de 4.
Spine Surg. 4:216-24, 1992
Gutowski WT et al: Orthotic results in adolescent kyphosis. Spine. I
13(5):485-9, 1988
Schmorl
Cifosis congénita
5. Propst-Proctor SL et al: Radiographic determination of lordosis
and kyphosis in normal and scoliotic children. J Pediatr Orthop.
3(3):344-6, 1983
2
• Las barras intervertebrales óseas anteriores pueden 6. Luque ER: The correction of postural curves of the spine. Spine.
no manifestarse hasta la adolescencia 7(3):270-5, 1982 19
SíNDROME DE ESPALDA PLANA
(/)
·00
.2
o() Datos clave
(/)
w Terminología • El principal factor de riesgo individual es la
1/) • Pérdida de lordosis lumbar tras instrumentación en instrumentación baja de la columna lumbar o sacra en
m distracción de escoliosis o instrumentación lumbar, distracción
o
.;;
'Q) "
fractura vertebral, espondilitis anquilosante, o El grado de pérdida de lordosis aumenta cuanto más
s:::: enfermedad degenerativa distal sea la instrumentación
Q)
m o Desequilibrio sagital con centro de gravedad de la • Otras causas: seudoartrosis con pérdida de corrección
1/) cabeza anterior al sacro en el plano sagital, hipercifosis torácica fija,
Q)
"O contracturas de la cadera en flexión, cifosis
m Estudios de imagen toracolumbar previa
"O • Instrumentación toracolumbar o lumbar con
Q) • Objetivo de la cirugía: restablecer el equilibrio
enderezamiento de la columna lumbar
...
E
-
sagital
Q) • Radiografía lateral de toda la columna con la rodillas y o Osteotomías
s:::: las caderas en extensión completa o Cirugía anterior-posterior
Q)
• Evaluación radiográfica a lo largo del tiempo • Prevención evitando la instrumentación
>
1/)
Información clínica en distracción
O
::: • Frecuente en la presentación
s:::: Comprobación diagnóstica
'Q) o Incapacidad para mantenerse erguido y para inclinar
m el tronco hacia delante • Evaluación de la columna lumbar
s::::
o o Dolor muscular en la región cervical baja o superior o Lordosis lumbar normal: 40-70°
o de la espalda • La línea de plomada normal debería estar a menos
1/)
o o Dolor en extremidades inferiores de 2 cm de la cara anterior del sacro
...s::::
-...
o
1/)
m
1
intersomática anterior =
sagital demuestra artrodesis
posterior B L4-L5. El SEP

y
resultante aumenta la
demanda biomecánica en los
músculos, ligamentos y discos
intervertebrales adyacentes
provocando dolor de espalda
y cambios degeneraUvos
progresivos. (Dcha.) La
radiografía lateral muestra SEP
por artrodesis anterior ~ y
posterior Ea en L4-L5 y L5-S 7.
Obsérvese la revisión de la
instrumentación lumbar
mediante artrodesis
intersomática LJ-L41d1 y
artrodesis transpedicular
posterior desde L2 a L4 =.
sagital muestra SEP por
artrodesls lumbar anterior =
y posterior ~. La alineación
sagital fisiológica consiste en
cifosis torácica de 30-40° y
lordosis lumbar de 40-70°.
sustracción pedicular =
muestra una osteotomía de
corregir el desequilibrio
para
sagital. Esto implica

extirpación de una cuña ósea
I con base en la apófisis

espinosa y vértice en el borde
anterior del cuerpo vertebral,
2 con extirpación de los

pedículos y de las apófisis
transversas.
20
r - - - - - - -- - - - - - - - - - - -- -- - --------------- -----~
SíNDROME DE ESPALDA PLANA

(/)
·00
TERMINOLOGíA
• El paciente lo compensa con extensión de la cadera y
extensión relativa de la columna torácica
.º
O
Ü
(/)
o Flexión de rodilla y extensión cervical para mantener W
Abreviaturas
la mirada horizontal
• Síndrome de espalda plana (SEP) 1/)
m
Sinónimos Evolución natural y pronóstico (.)
:;::::;
• Síndrome/deformidad de espalda plana yatrógena, • El principal factor de riesgo individual es la '(1)
instrumentación baja de la columna lumbar o sacra r::::
(1)
cifosis vertebral anómala en
en distracción
1/)
Definiciones o El grado de pérdida de lordosis cuanto más distal (1)
• Pérdida de lordosis lumbar (LL) tras instrumentación sea la instrumentación "C

m
en distracción de escoliosis o instrumentación lumbar, o Hipolordosis en los segmentos instrumentados ---7 "C
(1)
fractura vertebral, espondilitis anquilosan te, enfermedad aumenta la carga en la columna posterior de los
degenerativa segmentos adyacentes ---7 cambios degenerativos a ...
E
o Desequilibrio sagital con centro de gravedad de la nivel de la unión oS!
r::::
(1)
cabeza anterior al sacro • Otras causas: seudoartrosis con pérdida de corrección
en el plano sagital >
1/)
o Hipercifosis torácica fija, cifosis toracolumbar O
:t::::
ESTUDIOS DE IMAGEN previa r::::
'(1)
o Contracturas de la cadera en flexión en
Características generales o Posición del paciente (p. ej., rodilla-tórax, arrodillado) r::::
O
• Mejor indicio diagnóstico durante instrumentación transpedicular (.)
o Instrumentación toracolumbar o lumbar con o Distracción segmentaria para aumentar el espacio 1/)
O
enderezamiento de la columna lumbar foraminal o para colocar injerto óseo ---7 cifosis
focal
...Or::::
• Localización
o Columna toracolumbar, lumbar 1ií
m
Tratamiento
• Morfología
• Objetivo: restablecer el equilibrio sagital ~
o Pérdida de la lordosis normal
• LL normal: 40-70°, aumenta con la edad • El tratamiento quirúrgico puede causar complicaciones
perioperatorias en > 60%
Hallazgos radiográficos • SEP sin cifosis toracolumbar ---7 osteotomías por debajo
• Línea de plomada anómala (indicador del equilibrio del cono medular
sagital) o Con cifosis toracolumbar flexible ---7 osteotomías
o Línea desde el centro de C7 y distancia desde esta lumbares con artrodesis de la columna torácica
línea a la región anterior del sacro >2 cm o Con cifosis toracolumbar rígida ---7 osteotomía en la
• Proyecciones en extensión: flexibilidad de la curva unión toracolumbar u osteotomías múltiples
• Osteotomías: extensión (Smith-Petersen),
Hallazgos de TC polisegmentaria, en cuña de cierre
• Mielografía-TC útil para delinear las zonas de estenosis o Implica extirpación de elementos posteriores, rebajado
Hallazgos de RM de apófisis espinosas adyacentes
• Muestra las zonas de estenosis o Osteotomía de extensión ---7 riesgo de lesionar
estructuras vasculares y elementos neurales
Recomendaciones radiológicas • Cierre de los elementos posteriores o apertura de los
• Mejor estudio de imagen elementos anteriores ---7 hiperextensión
o Evaluación radiográfica a lo largo del tiempo • Hueco a través del espacio discal y la biomecánica
o Radiografía lateral de toda la columna con la rodillas de las fuerzas de compresión axial ---7 seudoartrosis
y las caderas en extensión completa o Osteotomía de sustracción pedicular (OSP) es un tipo
de osteotomía de cierre para corregir en el plano
sagital y frontal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Cirugía anterior-posterior
• Prevención con posición correcta del paciente durante
Síndrome pospolio la cirugía
• La debilidad de la musculatura extensora del tronco es • Evitar instrumentación en distracción
uno de los principales factores implicados en SEP o La instrumentación con tornillos pediculares
multisegmentaria permite conservar la lordosis
Instrumentación para escoliosis
lumbar ---7 aumento de cifosis y de la pérdida
• La disminución de la curva lateral en la escoliosis de equilibrio sagital
torácica puede la deformidad sagital y aplanar la
columna cervical, torácica, ± lumbar
COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
INFORMACIÓN CLÍNICA Referencias de información
• Evaluación de la columna lumbar
Presentación
o Incapacidad para mantenerse erguido y para inclinar el
I
tronco hacia delante LECTURAS RECOMENDADAS
o Dolor muscular en la región cervical baja o superior de
la espalda
1. Potter BK et al: Prevention and management of iatrogenic flatback
deformity. J Bone Joint Surg Am. 86-A(8):1793-808, 2004
2
• Otros signos y síntomas 2. Wiggins GC et al: Management of iatrogenic flat-back syndrome.
o Dolor en extremidades inferiores Neurosurg Focus. lS(3):E8, 2003 21
J
J
-1
¡
I
j
SECCiÓN 1
Columna vertebral,
Clasificación de las fracturas 11-1-2

n-1-8
Lesión 11-1-12
Fractura del cóndilo 11-1-16
Fractura de de C1 n-1-20
rotatoria atloaxoidea 11-1-24
Fractura de odontoides de C2 n-1-30
Fractura por estallido de C2 11-1-34
Fractura del ahorcado de C2 n-1-38
Lesión por 11-1-42
Lesión por 11-1-44
Lesión por cervical 11-1-46
Fractura por estallido cervical 11-1-48
Lesión por cervical 11-1-50
Lesión por flexión lateral cervical 11-1-52
Lesión de la columna posterior cervical 11-1-54
Hernia discal traumática 11-1-56
Fractura por estallido torácica y lumbar n-1-58
Fractura de carilla-lámina toracolumbar 11-1-62
Luxación por fractura 11-1-64
Fractura de Chance 11-1-66
Lesión por hiperextensión torácica y lumbar 11-1-72
Fracturas por compresión 11-1-74
Fractura por compresión anterior torácica 11-1-78
Fractura por lateral torácica 11-1-82
Fractura por anterior lumbar 11-1-84
Fractura por lateral lumbar 11-1-86
Fractura de carillas articulares lumbares nmt<>riA n-1-88
Fractura sacra traumática 11-1-90
Fractura por del 11-1-94
Fractura por insuficiencia sacra n-1-98
_.' __ .~ .. __ u~~..:....:.......: . , .• :
CLASIFICACiÓN DE lAS FRACTURAS

~
.D
Q) Unión craneocervical • Tipo IV =luxación posterior de Cl detrás del dien
t te del axis (infrecuente, habitualmente mortal)
Q) Las fracturas del cóndilo occipital se clasifican en
> 3 tipos Odontoides
~
ro • Tipo I = fracturas conminutas por fuerza axial; es • Tipo I = avulsión en la punta de la odontoides
Q.
.2 tables si el lado contrario está intacto • Tipo II = fractura transversa del diente por encima
::l
Ü
• Tipo 11 = fractura del cóndilo occipital con fractu del cuerpo C2
(f)
'::l ras de la base del cráneo; la mayoría son estables • Tipo III = fractura que afecta a la porción superior
E • Tipo III = fractura por avulsión por fuerza en ten del cuerpo C2
>. sión sobre los ligamentos alares; puede presentar
(f) Fracturas del anillo C2 (Effendi 1981)
o inestabilidad occipitocervical • Tipo 1= fractura bilateral de la pars interarticularis
ü
(f)
Datos recientes (Masera ti 2009) indican que la eva con subluxación anterior < 3 mm (estable)
'6
luación inicial debería ir dirigida principalmente a iden • Tipo II = desplazamiento de la fractura de la pars
~ tificar la desalineación craneocervical. La artrodesis o el interarticulans + traslación anterior de C2 con le
.D
Q) halo utilizados en pacientes con exploraciones iniciales sión disco ligamentosa
1::
Q) muestran fractura y desalineación, con collarín cervical • Tipo III = fracturas de la pars interarticularis con
> rígido y estudio de imagen diferido en todos los demás.
ro luxaciones fa cetarias C2-C3
e Disociación atlooccipital (luxación)
E Fracturas del cuerpo C2 (Fujimura 1996)
::l • Interrupción ligamentosa completa (disociación)
o • Tipo 1 = fractura en lágrima por hiperextensión en
o parcial (subluxación) entre occipucio y Cl
Ü la región anterior del platillo inferior C2
• Con más frecuencia desplazamiento anterosupe
1/)
rior del cráneo respecto a la columna vertebral • Tipo 11 = fractura por cizallamiento horizontal a
O
E • Lesión por distracción pura con desplazamiento través del cuerpo (más caudal que la fractura de
1/)
+= superior del cráneo odontoides tipo I1I)
ca • Tipo III = fractura por estallido del cuerpo C2
E • Con menos frecuencia, luxación posterior del crá
::l neo • Tipo IV = fracturas por división sagital inestables
ca
¡: La medición de Harris o «regla de los doces» com Clasificación de las fracturas cervicales
prende el intervalo basión-diente (IBD) y el intervalo
Hiperflexión
basión-línea axial posterior (IBA). El IBD normal es ~ 12
mm en el adulto. El IBA normal es ~ 12 mm. El IBA es la • Fractura por compresión simple
distancia entre el basión y la línea axial posterior (línea • Subluxación anterior: rotura ligamento posterior
vertical a lo largo del borde posterior del cuerpo C2). • Luxación interfacetaria bilateral: inestable
Otras mediciones para la LAO no son suficientemente • Fractura en lágrima por flexión: inestable
sensibles o específicas (índice de Powers o línea X de • Fractura del cavador de arcilla: avulsión de la apó
Lee). fisis espinosa C7-TI
Fracturas Cl Hiperflexión y rotación
• Arco anterior = vertical o transversa con avulsión • Luxación facetaria unilateral (carilla bloqueada)
por el músculo largo del cuello • Puede asociarse a fractura facetaria
• Fractura bilateral del arco anterior con luxación at • La radiografía muestra desplazamiento anterior de
loaxoidea posterior = fractura del arado la vértebra < 50% del diámetro AP del cuerpo ver
• Masa lateral = estable si anillo lateral intacto; in tebral cervical
frecuente Hiperextensión y rotación
• Arco posterior = frecuente • Fractura del pilar
• )efferson = desplazamiento combinado de la masa Compresión vertical
lateral respecto a C2 de 6,9 mm indica rotura del • Fractura de )efferson = fracturas del anillo anterior
ligamento transverso y posibilidad de inestabili y posterior con 2, 3 o 4 partes y desplazamiento
dad radial
Inestabilidad atloaxoidea • Fractura por estallido = afectación de la columna
• Movilidad no fisiológica entre Cl-C2 media con retropulsión ósea
• Causas diversas Hiperextensión
• ~ rotura del ligamento transverso (más frecuente) • Luxación por hiperextensión
• ~ fractura de odontoides • Fractura por avulsión del arco anterior Cl = inser
• ~ fractura de )efferson inestable ción del músculo largo del cuello alrededor del tu
• ~ fractura de la masa lateral Cl o C2
bérculo anterior Cl
• ~ rotura unilateral del ligamento alar
• ~ rotura alar y de la membrana tectorial • Fractura en lágrima de C2 por extensión
Clasificación de la fijación rotatoria atloaxoidea • Fractura arco posterior Cl = comprimido entre el
(Fielding 1977) occipucio y la apófisis espinosa C2
• Tipo I = rotación alrededor del diente sin trasla • Fractura de lámina = entre masa articular y apófisis
espinosa
11 ción anterior (lAO normal)
• Tipo 11 = rotación alrededor de una masa lateral • Fractura del ahorcado =fractura bilateral de la pars
con traslación anterior de 3-5 mm (IAD) (lesión interarticularis C2
1 ligamento transverso)
• Tipo III = rotación alrededor de masa lateral con
• Fractura por hiperextensión: luxación = fractura
facetaria bilateral ± luxación
traslación anterior >5 mm (lesión de ligamento Flexión lateral
2 transverso y alar) • Fractura de la apófisis unciforme
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
~
Clasificación de la lesión de la columna vertebral Clasificación de «reparto de fuerza» de McCor .o
CD
subaxial (Vaccaro 2007) mack (1994) t
CD
• 3 componentes principales como morfología • Diseñada específicamente para evaluar la necesi >
ctl
'
de la lesión de la columna vertebral, integridad dad de reconstrucción de la columna anterior tras ctl
Q.
del complejo discoligamentoso y estado neuroló estabilización con tornillo pedicular o
gico • Útil también como guía más genérica del grado de '5
ü
• Dentro de cada componente se gradúan subgrupos conminución y de inestabilidad biomecánica (/J
'::J
de menos a más grave (v. tabla 1) • Gradación de la conminución E
Clasificación de las fracturas toracolumbares • ~ grado de daño corporal vertebral >
(/J
• ~ separación de fragmentos en foco de fractura o
Modelo de 2 columnas de Holdsworth (1963) • ~ grado de cifosis corregida
ü
(/J
'" • Reemplazado por la clasificación de Denis Clasificación y puntuación de gravedad de la le '6
• Columna anterior = LLA, cuerpo vertebral, disco, sión toracolumbar (TLICS) (Vaccaro 2006) ~
LLP • 3 componentes determinan la puntuación numé ..o
CD
• Columna posterior = estructuras óseas y ligamen- rica final que dirige el tratamiento t
CD
tosas posteriores al LLP • Mecanismo de lesión, integridad del complejo liga >
Modelo de 3 columnas de Denis (1983) mentoso posterior y estado neurológico (v. tabla 2)
ctl
e
• Anterior: LLA, anillo, cuerpo vertebral anterior E
• Media: pared posterior del cuerpo vertebral, anillo, Fracturas inestables ::J
o
LLP • Luxación atlooccipital Ü
• Posterior: carillas, elementos posteriores, ligamen • Disociación atloaxoidea fJ)
O
tos posteriores • Fractura del cóndilo occipital con desalineación E
• El modelo de las 3 columnas es relevante también • Fractura de ]efferson con desplazamiento de las fJ)
para las lesiones cervicales bajas masas laterales C1 > 7 mm o > 7 mm de separación :;
Subclasificación de Denis de la fractura por esta entre los fragmentos de fractura E
:::l
llido (1984) • Del ahorcado 11, III a:s
• Tipo A de Denis • Tipos 1 y 11 de odontoides ~
• Fuerza axial; columnas anterior y media afectadas, • Subluxación anterior subaxial > 3,5 mm
inestable • Luxación por fractura por hiperflexión
• Platillos superior e inferior afectados • Luxación facetaria uni- o bilateral
• Tipos B y C de Denis • En lágrima por hiperflexión
• Fuerza de flexión y axial, columnas anterior y me • Luxación por fractura por hiperextensión
dia, posiblemente inestable • Estallido
• B platillo superior no afectado (más frecuente) Lecturas recomendadas
• C platillo inferior afectado 1. Vaccaro AR et al: The subaxiaJ cervical spine injury c1assification
• Tipo D de Denis system: a novel approach to recognize the importance of
• Fuerza axial y rotación, todas las columnas, ines morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous
table complex. Spine (Phila Pa 1976). 32(21):2365-74, 2007
2. Vaccaro AR et al: Reliability of a novel c1assification system tor
• Modificación Atlas de las lesiones D (1986) thoracolumbar injuries: the Thoracolumbar Injury Severity Score.
• DI traslación lateral por estallido, D2 traslación Spine (Phila Pa 1976). 31(11 Suppl):S62-9; discussion S104, 2006
sagital por estallido 3. Vaccaro AR et al: A new classification of thoracolumbar injuries: the
importance of injury morphology, the integrity of the posterior
• Tipo E de Denis ligamentous complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976).
• Compresión lateral, todas las columnas, posible 30(20):2325-33, 2005
mente inestable 4. Leone A et al: Occipital condylar fractures: a review. Radiology.
Sistema patomorfológico AO de Magerl (1994) 216(3):635-44, 2000
5. Oner FC et al: MRI findings of thoracolumbar spine fractures : a
• Los tipos A, B Y C reflejan los modelos de lesión categorisation based on MRl examinations of 100 fractures. 5keletal
frecuentes Radiol. 28(8):433-43, 1999
• Cada tipo tiene 3 grupos, cada uno con tres 6. Brandser EA et al: Thoracic and lumbar spine trauma. Radiol Clin
sub grupos (esquema 3-3-3) North Am. 35(3):533-57, 1997
7. Vollmer DG et al: Classification and acute management of
• Tipo A: fracturas por compresión causadas por thoracolumbar fractures. Neurosurg Clin N Am. 8(4):499-507, 1997
fuerza axial sin lesión de partes blandas en plano 8. Dickman CA et al: Injuries involving the transverse atlantalligament:
transversal (66%) classification and treatment guidelines based upon experience with 39
injuries. Neurosurgery. 38(1):44-50, 1996
• Tipo B: distracción de elementos anteriores y pos 9. Fujimura Y et al: Classification and treatment ofaxis body fractures. ]
teriores con lesión de partes blandas en plano Orthop Trauma. 10(8):536-40, 1996
axial (14,5%) 10. Noble ER et al: The forgotten condyle: the appearance, morphology,
• Tipo C: con fuerzas de par dinámico axiales que le and classification of occipital condyle fractures. A]NR Arn] Neuroradiol.
17(3):507-13,1996
sionan los elementos anteriores y posteriores con 11. Benzel EC et al: Fractures of the C-2 vertebral body. ] Neurosurg.
rotación (19%) 81(2):206-12, 1994
• La gravedad avanza del tipo A al C, así como den 12. Magerl F et al: A comprehensive classification of thoracic and lumbar
tro de los tipos, grupos y subdivisiones injuries. Eur Spinej. 3(4):184-201,1994
13. McCormack T et al: The load sharing classification of spine fractures.
11
• Tipo Al estable más frecuente (fractura por acu Spine (Phila Pa 1976). 19(15): 1741-4, 1994
ñamiento)
• A3 corresponde a «fractura por estallido» de la cla
14. Atlas SW et al: The radiographic characterization of burst fractures of
the spine. A]R Am] Roentgenol. 147(3):575-82, 1986
15. Denis F: The three column spine and its significance in the classification
1
sificación de Denis of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976).8(8):817
• Inestable: tipos A3.2, A3.3, By C 31, 1983 3
.. . .. <: :~ . .. ..::._--'_.~:;¿~. '.......:.: .- -,'
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

~
.o
<D
t:::
<D
>
~ Descripción Puntos
C1:l
Q.
.2
Morfología
::::1
Ü
C/)
Sin anomalía o
'::::1
E Compresión 1
>.
C/) Estallido +1=2
o
ü
(J) Distracción (carilla montada, hiperextensión) 3
'6
(ti
Rotación/traslación (luxación facetaria, lágrima inestable) 4
.....
.o Complejo disco-ligamentoso
<D
t:::
<D
> Intacto o
C1:l
e Indeterminado (solo anomalía de señal RM, ensanchamiento interespinoso aislado) 1
E
::::1 Roto 2
"O
Ü
ti)
Estado neurológico
O
E Intacto o
ti)
:¡ Lesión de raíz 1
E Lesión medular completa 2
::J
ca
¡!: Lesión medular incompleta (situación de máxima urgencia, por tanto mayor 3
puntuación que la lesión completa)
Compresión medular continua en presencia de déficit neurológico (modificador) +1
Tratamiento quirúrgico o no quirúrgico determinado por la puntuación total: 1-3 tratamiento conservador;;,,5 tratamiento quirúrgico recomendado.
(Vaccaro 2007)
Descripción Calificador Puntos
Mecanismo de lesión
Compresión
Simple 1
Angulación lateral> IS° 1

Estallido 1
Traslación/rotación 3
Distracción 4
Complejo ligamentoso posterior

Intacto o
Lesión sospechosa/indeterminada 2
Lesionado 3
Estado neurológico
Afectación de raíz nerviosa 2
Afectación medular, cono (incompleta) 3
11 Afectación medular, cono (completa) 2

Afectación cola de caballo 3
1 La puntuación total es la suma de 3 componentes. Una puntuación s3 indica tratamiento conservador y una puntuación de 4 es indeterminada. ;,,5
indica tratamiento quirúrgico. Para el mecanismo de lesión se emplea el p eor nivel y la lesión es aditiva. Un ejemplo es la lesión por distracción con
estallido sin angulación: es 1 (compresión simple) + 1 (estallido) + 4 (distracción) = 6 puntos. (Vaccaro 2006)
4
CLASIFICACiÓN DE LAS FRACTURAS
~
..o
Q)
t:
Q)
>
(Izda.) Esta ilustración sagital ~
muestra la «regla de los ro
D..
doces» para LAO con el
intervalo basión-diente (lB O)
.2
::::l
Ü
(línea roja) y el intervalo C/)
basión-Iínea axial posterior '::::l
(IBA) (línea amarilla). EL IBO E
>.
normal es ~ 12 mm en adultos. C/)
El IBA normal es ~ 12 mm. o
ü
El IBA es la distancia entre el C/)
basión y la línea axial posterior 'O

(línea negra). (Dcha.) La Te
sagital sin contraste de una
~
..o
Q)
LAO muestra una distancia
t:
anómala entre el basión y el Q)
diente (amarillo), separación >
anómala del basión respecto
ro
e
a la línea axial posterior E
::::l
(naranja). La línea de
referencia axial posterior es
o
Ü
blanca. ti)
O
E
ti)
:¡:;
m
E
::l
m
'iiII . (Izda.) La Te parasagital sin
,.~:. <'.'.~~.. . •' j!!
.: . ' ,;"" .~,'C'~:' '"',""i, ' ~.'"
F ·~·.··. ' ... ..-'~/"
.f
contraste en LAO muestra ¡!:
" •. ."
\-""\~';.' :., ..
!d"~ ' ~ ' ~ '.' .
." . "
,~
"'.:. ~,,
.:: .... ..
, ""
'..
e
eO-C1 y I-C2 =.
aumento del espacio articular
(Dcha.) La
RM STlR sagital muestra
\~ ~ ;or
'.
, ·' 7
" ~:. -
'1!t~. ' .....
.
.,-:¡," ..~) .I ,
aumento del espacio articular
e hiperseñal eO-C1 y el-e2
~. f--r>l \. ~. Este paciente precisó
...... ...~'. ~
.~"- \l'~ \\l ,.. ~
'. ~¡11 ! ";,~~ artrodesis posterior de
.. '
occipucio a e3.
. .~
;~.-, . . ."\ . , ~1i.
,Ji 1.
r;~
.'
. ... '\
t; .
. . /",,",,
.."'
p '. .' ~
. )~J
1
:i\~,f. ~
if.-~f'I- \¡f,
.
,~ :_'~ \
:C:, ,. A'.,
\~ Ir.. " .,. ."
: 't. .'~'\
. .. ~ ".
.:.\
([zda.) La Te axial sin

contraste muestra múltiples
focos de fractura en el anillo
e I ~ sin compromiso del
conducto. (Dcha.) La Te axial
sin contraste muestra fracturas
el =
del anillo posterior y anterior
con una fractura por
avulsión adicional del anillo
el mesial a nivel de la
inserción del ligamento
transverso B:II.
11
1
5
_. .:.-.~~:':";-~_.... .;... ~- . "u.:.:.:.....;~::. . :..:..:_ '.
CLASIFICACiÓN DE LAS FRACTURAS

~
.D
Q)
t
Q)
>
~ (Izda.) Esta ilustración frontal
co de e2 muestra la localización
el.
de las fracturas de odontoides
.9.
::J tipos 1, 1/ Y l/l. (Dcha.) La TC
Ü
(f) frontal sin contraste muestra
'::J una fractura oblicua que se
E extiende a través de la base de
>.
(f)
o
ü
(f)
superior del cuerpo C2 =,
la odontoides y la región
con fragmentación de la masa

'6 lateral izquierda de e2.
~
.D
Q)
t
Q)
>
CO
e
E
::J
(5
Ü
UI
O
E
UI
:o::
al
E
:::l
al (Izda.) La TC sagital sin
¡!: contraste muestra una fractura
de la pars e2 m sin
desplazamiento significativo.
muestra un caso típico de
fracturas traumáticas de las
pars e2 tipo ahorcado clásico.
Este paciente tiene la lesión
más leve de este tipo (tipo 7)
en la modificación de Levine y
Edwards de la clasificación de
Effendi que debería
considerarse una fractura
estable.

muestfa una lesión por
hiperflexión cervical estable
longitudinales anterior
posterior~, disco y
=
que afecta a los ligamentos
y
ligamentos interespinosos m
con hemorragia epidural y
compresión medular espinal.
muestra luxación fa cetaria en
flexión C4-e5 con carillas
«saltadas» bilaterales. Esta
11 lesión afecta a las 3 columnas.
1
6
CLASIFICACIÓN DE lAS FRACTURAS
~
.o
Q)
1::
Q)
>
ro
(lzda.) La TC sagital sin ....
contraste de una fractura por ro
o..
extensión transversal de la
.2
columna cervical en la ~
ü
espondilitis anquilosante (/)
'~
muestra una línea de fractura
horizontal a través del cuerpo E
>.
C5 y en la base de la apófisis (/)
espinosa con desplazamiento O
ü
posterior de la porción (/)
superior de la fractura que '6

indica un mecanismo de
hiperextensión. Obsérvese la
~
.o
Q)
osificación anterior
1::
característica de la EA. Q)
(Dcha.) La TC axial sin >
ro
contraste muestra luxación e
completa de la columna E
~
cervical alta en C5-C6. Hay 'O
una Iistesis > 700% del cuerpo Ü
de C5 respecto a C6. 1/)
O
E
1/)
:;:;
ca
E
::l
(lzda.) La radiografía lateral ca
muestra una lesión por .=
hiperflexión con carillas
bloqueadas bilateralmente,
aumento del espacio discal,
subluxación anterior C6-Cl
del 50% y aumento de la
distancia interespinosa.
(Dcha.) La TC ósea axial
muestra luxación facetaria
izquierda !IIG. Hay una
relación inversa entre las
carillas, con la carilla articular
inferior C6 anterior a la carilla
articular superior Cl
(aposición espalda con
espalda ).
(lzda.) Esta ilustración sagital

de la unión toracolumbar
muestra fracturas por
compresión (cuña) que
afectan principalmente a la
columna anterior con
columnas media y posterior
normales. (Dcha.) La
ilustración sagital muestra una
fractura de Chance (cinturón
de seguridad) en la unión
toracolumbar en el plano
horizontal a través del cuerpo
y de los elementos posteriores
(afecta a las 3 columnas).
I 1I
1
7
,"';': . "::' ~:~ . ' . ..: -- -:... .:-:.. . -.... .~. ~ ....:-- .... : :~ . ' .
LUXACiÓN ATLOOCCIPITAL
~
..D
t
(])
(])
Datos clave
> Terminología • Fractura de odontoides
~
ro • Rotura de los ligamentos estabilizadores entre • Artritis reumatoide, adulto
o..
o occipucio y C1
::J
Ü
(/)
'::J
Estudios de imagen • Accidente de tráfico con alta velocidad
E • Ensanchamiento de las partes blandas prevertebrales • Lesiones asociadas
> (inespecífico) o Lesión de tronco encefálico y de par craneal
(/)
o • Aumento de la distancia entre el basión y la o Fracturas de los cóndilos occipitales, C1 y C2
ü
(/) odontoides > 10 mm o Rotura ligamentosa C1-C2
"O • Índice de Powers BCIOA > 1,15 (LAO anterior)
~ • Aumento del espacio entre cóndilos occipitales Información clínica
..D
(])
yC1>4mm • < 1% de lesiones agudas de la columna cervical
t
(])
• Articulaciones facetarias entre cóndilos y C1 • A menudo inmediatamente mortal
> ensanchadas, con líquido • No obstante, con identificación y fijación el resultado
ro • La RM STIR muestra mejor la lesión puede ser favorable
e
E ligamentosa
::J
(5 Comprobación diagnóstica
Ü Principales diagnósticos diferenciales • Ningún signo de imagen con sensibilidad 100%
rJ) • Fractura del cóndilo occipital • Cóndilo occipital-masa lateral C1 >4 mm es el signo
O TC más sensible de LAO
• Fractura de ]efferson de C1
E
rJ)
~
E
::J
ca
¡!:
muestra separación =
(lzda.) La TC ósea frontal
entre
los cóndilos occipitales y las
masas laterales CI . También
están lesionadas las
articulaciones facetarias C I-C2
BI. (Dcha.) La TC ósea frontal
muestra avulsión del ligamento
alar ~ en el cóndilo occipital,
un signo muy relacionado
con /Aa. Aunque las
articulaciones facetarías
están ensanchadas, la RM
= no
subsiguiente confirmó una

lesión ligamentosa extensa .
Hay una lesión asociada
de las articulaciones facetarias
CJ-C2B1.
(lzda.) La TC ósea sagital

muestra /AO posterior. La
punta del diente está delante
de una línea que sigue el
clivus. Además el arco anterior
de C I está por encima del
diente, indicando lesión Cl
C2. Observe la tumefacción
anterior de partes blandas.
(Dcha.) La RM sagital ST/R
muestra /AO con interrupción
de la membrana tectorial ~ y
del ligamento apical =. El
11 ligamento longitudinal anterior
está roto justo proximal a su
inserción en el arco anterior
1 Cl BI.
8
e -- -- -- -WxAC--¡-ÓN ATLOOCClPITAL
(ti
'
.o
• Posición anterior o posterior de C1 respecto (])
TERMINOLOGíA al basión t
(])
o La incongruencia articulaciones facetarias >
Abreviaturas ~
occipucio-C1 se ve bien en las imágenes ce
• Luxación atlooccipital (LAO) o-
sagitales o
Sinónimos • Fractura por avulsión del cóndilo occipital o arco :::J
()
• Disociación craneocervical anterior C1 CIl

':::J
Hallazgos de RM E
Definiciones >-
• La RM STIR muestra mejor la lesión ligamentosa CIl
• Rotura de los ligamentos estabilizadores entre occipucio o Rotura de la membrana tectorial en el 71 % en una o()
y C1 serie de 16 niños CIl
'6
o Ausencia de visualización de ligamentos
(ti
atloaxoideos anterior, alares y apical '
.o
[ ESTUDIOS DE IMAGEN • Estos ligamentos se ven de modo uniforme (])
t
en los pacientes sanos mediante RM de alta (])
Características generales resolución centrada en la unión >
• Mejor indicio diagnóstico ce
craneocervical e
o Aumento de la separación entre cóndilos occipitales o La membrana atloaxoidea posterior suele estar
E
:::J
y C1 intacta o
()
o Ausencia de datos sobre pacientes con tan
Hallazgos radiográficos solo lesión ligamentosa y alineación normal CIl
O
• Ensanchamiento de partes blandas prevertebrales en RM yTC E
(inespecífico) • La tracción cervical con radioscopia puede ser útil
CIl
:¡::
• Aumento de la distancia entre el basión y la odontoides para determinar la estabilidad
(ti
>10mm E
• Articulaciones facetarias entre cóndilos y Cl >4 mm ::l
(ti
• Índice de Powers ensanchadas, con líquido ~
o BC = distancia entre punta del clivus (basión) y o Puede ser unilateral
cortical anterior del arco posterior C1 • Desplazamiento anterior o posterior de Cl respecto
o AO = distancia entre arco anterior Cl y borde a la base del cráneo
posterior del agujero magno (opistión) o Se ve mejor en las imágenes sagitales
o BC/OA > 1,15 indica LAO anterior • Hematoma epidural y/o subdural en columna
o Baja sensibilidad cervical alta
o Dificultad para identificar los puntos de referencia • Hemorragia subaracnoidea en fosa posterior
• Línea de Wackenheim • Lesión arteria vertebral
o Línea a lo largo del clivus • Hematoma prevertebral
o Normalmente se extiende por la punta posterior del Recomendaciones radiológicas
diente del axis • Mejor estudio de imagen
o En LAO longitudinal o posterior pasa detrás o Puede evaluarse con TC o RM
del diente o TC útil para valoración rápida
o En LAO anterior pasa por el centro del diente o La RM muestra mejor la magnitud de la lesión
o incluso más anterior ligamentosa
• Proyección de odontoides: i espacio entre cóndilos • Consejo según protocolo
y C1 o Los protocolos habituales de RM cervical suelen
o > 4 mm se considera diagnóstico estar centrados en la columna subaxial
o Simetría bilateral del espacio articular en o Se recomienda disponer de un protocolo traumático
circunstancias normales específico para evaluar al completo la unión
o La LAO puede ensanchar el espacio solo en craneocervical
un lado • STIR frontal y sagital
• Intervalo basión-axis • Las imágenes sagitales deben extenderse
o Línea vertical a través de la punta del basión por arriba de los cóndilos occipitales
o ATC/ARM para evaluar disección arterial
o Línea vertical a través del borde posterior del cuerpo
vertebral C2 vertebral y traumatismo carotídeo no
penetrante
o Normal en adultos: (+)12 mm a (-)4 mm
o Normal en niños: (+)12 a O mm
• Puede aplicarse tracción con radioscopia para detectar
e DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fractura del cóndilo occipital
J
la separación CO-C1
• Se ve mejor en TC
Hallazgos de TC • Las avulsiones de los cóndilos pueden asociarse
aLAO
11
• Aumento del espacio entre cóndilos occipitales
y C1 >4 mm
o Puede ser unilateral
Fractura de Jefferson de C1
• Fracturas de los anillos anterior y posterior Cl
1
o Espacio CO-C1 normal <2 mm en adultos • A menudo hay desplazamiento lateral de las masas
(más amplio en niños) laterales Cl 9
__ --':'::L.:..;~.: ~.':':::"'.;; '. .;. .... _-.
~---,- :. __
. :. :. :...-..: :.. ...~ ... ~. ~ ; -~_._._---
------------
LUXACIÓN ATLOOCCIPITAL
~
..Q
Fractura de odontoides o La lesión puede causar una pequeña avulsión ósea
~
Q) • La fractura tipo 11 de odontoides causa a menudo del cóndilo occipital
>
ctS desplazamiento posterior del diente del axis • Ligamento apical: punta del diente del axis a
'
ctS • Altera el índice de Powers basión
o. o Parece que es poco importante
o SLibluxación rotatoria atloaxoidea
"3
()
(Jl
• Asimetría de las masas laterales Cl respecto al diente
':J del axis
E • Articulaciones facetarias occipucio-el normales INFORMACiÓN CLÍNICA
>
(Jl
Síndrome de Down Presentación
o
()
(Jl • Inestabilidad atlooccipital atraumática • Signos y síntomas más frecuentes
'6 o Insuficiencia respiratoria
(ij
Artritis reumatoide, adulto o Lesiones de pares craneales y déficit motor
'
..Q
• El tejido de granulación (paño) desestabiliza
Q) articulaciones y ligamentos Demografía
t::
Q) • Inestabilidad atlooccipital atraumática • Edad
> • Las radiografías muestran erosiones o Más frecuente en la infancia
ctS
c: • La RM muestra tejido de granulación • Por una cabeza relativamente grande y por la
E orientación horizontal de los cóndilos
:J
<5 • Epidemiología
O
(Jl
O
ANATOMÍA PATOLÓGICA -1 o < 1% de lesiones agudas de la columna cervical

E Características generales • A menudo inmediatamente mortal
(Jl
:o::; • Etiología • No obstante, con identificación y fijación el resultado
ctS o Accidente de tráfico con alta velocidad
E puede ser favorable
~
• Lesión por cizallamiento de la cabeza respecto • Resultado desfavorable si distancia basión-diente
ctS a la columna vertebral o
.= • Distracción vertical de la cabeza respecto a la
>16mm
columna vertebral Tratamiento
• Lesiones asociadas • Es necesaria una artrodesis desde occipucio hasta e2
o Lesión de tronco encefálico y de par craneal
o Fracturas de cóndilos occipitales, Cl y C2
o Rotura ligamentosa Cl-C2 COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA J
Estadificación, gradación y clasificación Considere
• LAO longitudinal • Ningún signo de imagen con sensibilidad 100%
o Desplazamiento vertical • Cóndilo occipital-masa lateral Cl >4 mm es el signo
o Por fuerza de distracción entre cabeza y columna TC más sensible de LAO
vertebral • El índice de Powers tiene utilidad limitada
• LAO anterior o Es difícil ver el basión en la mayoría de las
o Cráneo situado delante de Cl radiografías por traumatismo
o Por fuerza de cizallamiento anterior sobre la o No detectan el desplazamiento posterior o
cabeza vertical
• LAO posterior • Debe realizarse una TC a todos los pacientes con
o Cráneo situado detrás de Cl tumefacción de partes blandas prevertebrales
o Por fuerza de cizallamiento posterior sobre cervicales altas
la cabeza
Anatomía relevante
• Los ligamentos entre Cl y occipucio y entre LECTURAS RECOMENDADAS
diente del axis y occipucio estabilizan la unión
1. Cooper Z et al: Identifying survivors with traumatic craniocervical
craneocervical dissociation: a retrospective study.] Surg Res. 160(1):3-8,2010
• Membrana tectorial: estabilizador principal 2. Horn EM et al: Survivors of occipitoatlantal dislocation injuries:
del occipucio a Cl imaging and clinical correlates.] Neurosurg Spine. 6(2):113-20, 2007
o Continuación del ligamento longitudinal 3. Pang O et al: Atlanto-occipital dislocation--part 2: The clinical use of
posterior (occipital) condyle-C1 interval, comparison with other diagnostic
methods, and the manifestation, management, and outcome of
o Se inserta en la cortical posterior del clivus atlanto-occipital dislocation in children. Neurosurgery. 61(5):995
• Ligamento atlooccipital anterior 1015; discussion 1015, 2007
o Continuación del ligamento longitudinal 4. Hanson]A et al: Radiologic and clinical spectrum of occipital condyle
anterior fractures: retrospective review of 107 consecutive fractures in 95
o Se extiende entre el arco anterior el y la cortical patients. A]R Am] Roentgenol. 178(5):1261-8, 2002
5. Chaljub G et al: Traumatic atlanto-occipital dislocation: MRI and CT.
anterior del clivus Neuroradiology. 43(1):41-4, 2001
II o La lesión puede causar avulsión del margen superior
del arco anterior Cl
6. Saeheng S et al: Traumatic occipitoatlantal dislocation. Surg Neurol.
55(1):35-40; discussion 40, 2001
• Membrana atlantoocipital posterior 7. Harris JH Jr et al: Radiologic diagnosis of traumatic occipitovertebral
1 o Arco posterior el a opistión

• Ligamentos alares
dissociation: 2. Comparison of three methods of detecting
occipitovertebral relationships on lateral radiographs of supine
subjects. A]R Am] Roentgenol. 162(4):887-92, 1994
o Punta del diente superolateral a cóndilo occipital 8. Dickman CA et al : Traumatic occipitoatlantal dislocations.] Spinal
10 o Aporta estabilidad rotacional Disord. 6(4):300-13, 1993
LUXACiÓN ATLOOCCIPITAL
Cii
....
.D
ro
t
ro
>
CO
(Izda .) La ilustración sagital ....
muestra una disociación CO
a.
atlooccipital mortal con
.Q
sección medular espinal en la ::J
()
unión craneocervical. (f)
-::J
muestra una luxación AO E
>.
=
longitudinal. Está aumentada
la distancia entre el basión
y Cl B . Las partes blandas
(f)
o()
(f)
prevertebrales están muy "O

aumentadas de volumen, ~
incluso por una posible .D
hemorragia relacionada con la ro
t
intubación. A pesar de la ro
>
gravedad de la lesión, este CO
paciente logró un resultado e
ne urológico excelen te. E
::J
O
Ü
1/)
O
E
1/)
:¡:;
C'a
E
:::l
C'a
(Izda.) La RM STlR frontal ....
muestra líquido en las 1
occipucio C1 =
articulaciones Facetarias
Y CI-C2 =.
Este hallazgo es insuFiciente
para diagnosticar luxación AQ.
(Dcha.) La RM STlR sagital
muestra rotura del ligamento
apical B y de la m embrana
membrana tectorial
intacta.
==.
atlooccipital anterior La
está
(Iz da.) La Te ósea sagital
cóndilo occipital =
muestra LAO anterior. El
está
desplazado hacia delante y
lateral de C1 =.
arriba respecto a la masa
También se
aprecia una lesión CI-C2
asociada B . (Dcha.) La RM
STlR sagital muestra rotura de
todo el complejo ligamentoso
=. =
entre la punta del diente yel
clivus La membrana
atlooccipital está intacta
aunque hay un hematoma
postenor grande.
1I
1
11
t;":":~: _·_ " _' o ,':: :-':": ~~':""":..' ~ ..... -
LESiÓN LIGAMENTOSA
~
.D
t
CJ)
CJ)
Datos clave
> Estudios de imagen o La correlación entre la RM y la exploración
~
ro • Mejor indicio (RM) quirúrgica puede ser buena, intermedia o escasa
o..
.2 o Hiperintensidad anómala en T2 o discontinuidad
::::l evidente de una estructura ligamentosa de la Anatomía patológica
Ü
CJ)
columna vertebral • Movimiento forzoso de un segmento vertebral más
'::::l
• Radiografías en flexión-extensión: inestabilidad allá de los límites de elasticidad tisular
E
>. segmentaría • Anomalías asociadas
CJ)
o >3,5 mm de subluxación o Inestabilidad vertebral
o o Hernia discal traumática
ü
CJ) • Para numerosos expertos la RM STIR y en T2 con SG
'O son las mejores para evaluar la lesión ligamentosa o Fracturas vertebrales
~ vertebral Información clínica

.D
CJ)
o El ligamento normal debería ser delgado, • La inestabilidad vertebral predispone a deformidad
t
CJ)
continuo e hiperintenso en TI y en T2 progresiva o a compresión de la médula espinal o de
> o El aumento de señal dentro de una estructura las raíces nerviosas
ro ligamentosa indica edema, hemorragia o
e o Instantánea (inestabilidad inmediata tras una lesión)
E inflamación (distensión, esguince, rotura o Diferida (> 20 días después de la lesión)
::::l
'O parcial)
Ü o La discontinuidad completa de una Comprobación diagnóstica
ti) estructura ligamentosa en T2 indica • La lesión ligamentosa anterior de la columna cervical
O rotura sin fractura es infrecuente «0,7%)
E
ti)
:;::
ca
E
::l
ca
¡!: (lzda.) La RM STlR sagital de
una lesi6n por hiperextensi6n
torácica muestra rotura del
LLA ~ Y del espacio discal
anterior, junto a una fractura
=
que se extiende a través del
platillo vertebral superior
del cuerpo vertebral
subyacente. (Dcha.) La RM
sagital en T2 de una lesi6n por
hiperflexi6n-distracci6n
cervical muestra hiperseñal
del liga mento interespinoso
amarillo=
El y rotura de los ligamentos
y LLP~.
Obsérvense aumento de
tamaño e hiperseñal en las
partes blandas prevertebrales.
(lzda.) La RM STlR sagital de

(¡. '.>t
e
i'r}'''' -t "'''' ·" ,

'-.;'.¿~~-!r-."'.'.".'--
••.. ' ••.•
una lesi6n por hiperflexi6n
~. : . " ,'",!,
distracci6n con luxaciones . .' .' ..' . .
f ......'.... .,
. , ' ",' '\' .•
/~ ~ "~~.~
facetarias bilaterales muestra .
'.
=
anterolistesis C6-C7 con rotura .. ..
Y del LLP~. Hay

--.."'IIIi!J
~ .''. .• ..
" ..,;~'..'-.'
~~~L,.
del LLA
., ~ _~_ 'V
'.",
tf;-.
edema en la musculatura
cervical posterior. (Dcha.) La .- . '-",~., .~.
RM axial en T2* con fe '\, '. ,
~"
muestra hiperseñal a la
=
derecha de la línea media en ., -." ~_.:
~ ..... .
,.". ."" ,
'., \.
'"
~
el ligamento transverso por . . .
rotura, con ligero .... -
.,. "
i .~--,<
II
.
ensanchamiento asimétrico
.....
del intervalo diente-masa ,
.
~;
..
..
lateral derecho El.
1 .~
~.
- ~
.~f
12
.,..
LESiÓN LIGAMENTOSA
~
..Cl
ESTUDIOS DE IMAGEN Hallazgos de RM Q)
t::
• En TI Q)
>
Características generales o Las estructuras ligamentosas normales deberían ser ~
• Mejor indicio diagnóstico continuas e hipointensas tú
o..
o Hiperintensidad anómala en T2 o discontinuidad o La discontinuidad de un ligamento en TI indica .2
evidente de una estructura ligamentosa de la rotura ::::1
Ü
C/)
columna vertebral • En T2 con SG, STIR '::::1
• Localización o Muchos expertos creen que son las mejores para E
evaluar la lesión ligamentosa vertebral >.
o Anatomía C/)
• Ligamento longitudinal anterior (LLA) o El aumento de señal dentro de una estructura o

ü
- Ligamento ancho a lo largo de la cara anterior ligamentosa indica edema, hemorragia o C/)
inflamación (distensión, esguince, rotura '6

de la columna vertebral
- Desde el arco anterior CI hasta el sacro parcial) ~
..Cl
• Ligamento longitudinal posterior (LLP) o La discontinuidad completa de una estructura Q)
ligamentosa en T2 indica rotura t::

- A lo largo de la cara posterior de los cuerpos Q)
>
vertebrales dentro del conducto raquídeo • Rendimiento variable de la RM para lesión tú
- Desde el cuerpo de C2 al sacro ligamentosa en diferentes estudios e
o La correlación entre la RM y la exploración E
::::1
• Ligamento amarillo quirúrgica con evaluación directa de lesión O
- Ligamento par que conecta las láminas de Ü
ligamentosa puede ser buena, intermedia
vértebras adyacentes 1/1
o escasa O
• Ligamentos interespinosos o El rendimiento variable de la RM para lesión E
- Estructuras ligamentosas delgadas que ligamentosa puede estar relacionado con el 1/1
:¡:;
conectan las apófisis espinosa de vértebras momento de la exploración ca
adyacentes E
• Es posible que el edema o la hemorragia no :::J
• Ligamento supraespinoso ca
....
estén completamente desarrollados antes 1
- Cordón fibroso que conecta la punta de 24 h después de la lesión
de las apófisis espinosas desde C7 hasta • El edema de partes blandas desparece 72 h después
el sacro de la lesión
• Complejo capsuloligamentoso cigapofisario
- Cápsula articular y tejido conjuntivo Recomendaciones radiológicas
asociado • Mejor estudio de imagen
- Impide la distracción/subluxación o La RM es el mejor estudio de imagen para
de las articulaciones cigapofisarias evaluar las estructuras de partes blandas de la
(facetarias) columna cervical
Hallazgos radiográficos o RM sagital en TI , en T2 y STIR; axial en TI
• Radiografía yen T2*
o Las radiografías convencionales no detectan lesiones
ligamentosas
o Puede deducirse una lesión ligamentosa por 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
alteración de la alineación vertebral normal
• Radiografías en flexión-extensión Artropatía por cristales
o Inestabilidad • Condrocalcinosis (pirofosfato cálcico dihidratado),
• >3,5 mm de subluxación acumulación de hidroxiapatita
o Pueden emplearse en el paciente sin deterioro • Ligamentos engrosados, señal heterogénea
neurológico con dolor cervical, movilidad
Absceso paravertebraJ
normal de la columna cervical y
• Asociado a espondilodiscitis
radiografías normales
• Un flemón (sobre todo por tuberculosis
• Radiografías de la columna cervical anómalas, vertebral) puede propagarse varios niveles
limitación de la amplitud de movimiento bajo LLA, LLP
« 60° de movimiento angular entre flexión
y extensión): dolor o limitación de Tendinitis cálcica, músculo largo del cuello
movilidad pueden causar una exploración • Engrosamiento de partes blandas e hiperintensidad
inadecuada en T2 en las partes blandas prevertebrales
• Muchos expertos señalan una utilidad escasa o cervicales
nula de las radiografías en flexión-extensión en • Inflamación anterior al LLA
pacientes con radiografías de la columna cervical
normales
Hallazgos de TC
1- ANATOMíA PATOLÓGICA 11
• TC sin contraste Características generales
o TC insensible para lesión ligamentosa
o Puede deducirse una lesión ligamentos con
• Etiología
o Las lesiones de partes blandas de la columna
1
certeza variable si está alterada la alineación vertebral pueden estar causadas por distintos
vertebral mecanismos de lesión 13
_____ .· >._>:·-,':":2~ ._.•• __
' _ _.• _ _. -:.;....:...:.:..: ....:-:::.,. ~ -,
LESiÓN LIGAMENTOSA J
~
.D o Cada tipo de lesión cervical o toracolumbar
a> • Anomalías asociadas
t tiene un tipo de cambios óseos que, o Hernia discal traumática
a>
~ en la mayoría de los casos, es más característico o Fracturas vertebrales
~ del mecanismo de lesión que los cambios
Cl.
de partes blandas Características macroscópicas anatomopatológicas
o y quirúrgicas
"S o Unión occipitocervical (CO-C2)
ü
(/) • Fractura de Jefferson • Rotura parcial o completa de estructura
'::::l
E - Rotura del ligamento transverso del atlas o ligamentosa
>. fractura por avulsión del tubérculo de una • Edema, hemorragia
o
(/)
de las masas laterales de Cl
ü
(/) • Fractura del ahorcado
'6 - Rotura del disco intervertebral y LLP en lesión INFORMACIÓN CLÍNICA
~ tipo II
.D - Tipo II: > 3 mm de traslación y > 10° Presentación
a> • Signos y síntomas más frecuentes
t angulación
a>
• Fractura del cóndilo occipital o Dolor, discapacidad tras traumatismo
>
ro - Fractura por avulsión del cóndilo occipital o La inestabilidad vertebral predispone
e a deformidad progresiva o a compresión
E inferomedial (fractura tipo III de Anderson
::::l
y Montesano) de la médula espinal o de las raíces
(5
Ü - Rotura de la membrana tectorial y ligamento nerviosas
(/) alar contralateral • Instantánea (inestabilidad inmediata tras
O
o Columna cervical una lesión)
E • Diferida (> 20 días después de la lesión)
(/)
:;::.
• Hiperextensión-distracción o Fracturas, desalineación columna vertebral
co - Rotura LLA
E en radiografías para traumatismos
- Rotura LLP con lesión asociada más grave;
~
co o El riesgo de lesión medular espinal varía
desplazamiento posterior del cuerpo vertebral
.= superior
con el mecanismo y con la gravedad
de la lesión
• Hiperflexión-compresión • Otros signos y síntomas
- Lesión de los ligamentos interespinoso y o Traumatismo craneal cerrado, politraumatismo
supraespinoso
- Rotura LLP con lesión asociada más grave; Evolución natural y pronóstico
desplazamiento posterior del cuerpo vertebral • Varía con el grado de lesión neurológica
superior
• Hiperflexión-distracción
- Rotura de ligamentos supra espinoso e COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
interespinoso
- Rotura del complejo capsuloligamentoso Claves de interpretación de imágenes
facetario • La lesión ligamentosa anterior de la columna cervical
- Avulsión LLP y grado variable de lesión LLA sin fractura es infrecuente «0,7%)
con luxación facetaria(s)
• Hiperflexión lateral
- Fallo del complejo capsuloligamentoso LECTURAS RECOMENDADAS ~
facetario en tensión en el mismo lado 1. Rihn JA et al: Using magnetic resonance imaging to
de la fuerza aplicada accurately assess injury to the posterior ligamentous
• Latigazo complex of the spine: a prospective comparison
- Distensión o rotura del ligamento amarillo, of the surgeon and radiologist. J Neurosurg Spine.
LLA y complejo capsuloligamentoso facetario 12(4):391-6,2010
2. Malham GM et al: Traumatic cervical discoligamentous injuries:
en estudios en cadáver correlation of magnetic resonance imaging and operative findings.
- Esguince o rotura de ligamentos alares Spine (Phila Pa 1976). 34(25):2754-9, 2009
- Lesiones ligamentosas por latigazo ocultas a 3. Vaccaro AR et al: Injury of the posterior ligamentous complex of the
menudo en RM thoracolumbar spine: a prospective evaluation of the diagnostic
accuracy of magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976).
o Columna toracolumbar 34(23):E841-7,2009
• Fractura por estallido 4. Hwang H et al: Threshold cervical range-of-motion necessary to
- Rotura variable LLA, LLP y/o ligamentos detect abnormal intervertebral motion in cervical spine radiographs.
supraespinosos e interespinosos Spine (Phila Pa 1976). 33(8):E261-7, 2008
5. Krakenes J et al: Magnetic resonance imaging assessment of
• Fractura toracolumbar por flexión-distracción craniovertebralligaments and membranes after whiplash trauma.
(variante de fractura de Chance) Spine (Phila Pa 1976). 31(24):2820-6, 2006
- Rotura de ligamentos interespinosos ± rotura 6. Albrecht RM et al: Severity of cervical spine ligamentous injury
complejo capusloligamentoso facetario correlates with mechanism of injury, not with severity of blunt head
trauma. Am Surg. 69(3):261-5; discussion 265, 2003
• Luxación por fractura
11 - Lesión de 3 columnas: rotura LLA, LLP,
7. Mirza 5K et al: Classifications of thoracic and lumbar fractures:
rationale and supporting data. J Am Acad Orthop Surg.
complejo capsuloligamentoso facetario 10(5):364-77,2002
1 y/o ligamentos interespinosos y

supraespinosos
8. Vaccaro AR et al: Magnetic resonance imaging analysis of soft tissue
disruption after flexion-distraction injuries of the subaxial cervical
spine. Spine (Phila Pa 1976). 26(17):1866-72, 2001
• Hiperextensión 9. Benedetti PF et al: MR imaging findings in spinal ligamentous injury.
14 - Rotura LLA AJR Am J Roentgenol. 175(3):661-5, 2000
LESiÓN LIGAMENTOSA
~
.n
(J)
t
(J)
>
al
(lzda.) La RM STIR sagital de >
una lesión por flexión al
O
distracción muestra edema O
por rotura del ligamento ::::l
espinoso en L2·U m. Ü
(J)
Obsérvense la mínima ' ::::l
anterolistesis de L2 sobre U y
E
>
la fractura por compresión (J)
anterior de U ~. Hay un O
Ü
=.
hematoma epidural diminuto (J)
(Dcha.) La RM STlR '5

sagital de una lesión por
~
flexión-distracción muestra .n
(J)
edema / hemorragia por rotura t
del ligamento interespinoso (J)
>
~. El UP está despegado de al
e
TS =
los cuerpos vertebrales T4 Y
con fractura de T6
abultamiento del LLA.
m y
"O
E
::::l
O
en
O
E
en
:;:::
ca
E
:::l
(Izda.) La RM STlR sagital ca
muestra hiperseñal entre los ¡!:
arcos neurales C7-C2 por
rotura del ligamento
interespinoso m y
engrosamiento e
diente=
hiperintensidad detrás del
que reflejan una
lesión del ligamento
transverso. (Dcha.) La RM
focal del LLA=

sagital en T2 muestra rotura
por lesión por
hiperextensión. También hay
ligero edema prevertebral m.
(lzda.) La RM sagital en T2*

con Ee de una lesión por
hiperflexión con carillas
saltadas bilaterales muestra
rotura del LLP ~ Y una
anterior=.
pequeña fractura de Cl
También hay
contusión y hematoma en la
médula espinal cervical m
desde CS hasta Cl. (Dcha.) La
RM frontal en T2 de un niño
con fractura del cóndilo
occipital derecho (no se
muestra) muestra avulsión
1I
derecho =
parcial del ligamento alar
en el cóndilo
occipital.
1
15
.', ;;..... :~',, ,"~;"'. : ;. , ,,',,:,~: . .<_.... ~ . ;
FRACTURA DEL CÓNDILO OCCIPITAL

~
.o
t
Q)
Q)
Datos clave
> Terminología
~ Anatomía patológica
ro • Lesión ósea del cóndilo occipital • Traumatismo cerrado de alta energía, con más
O
frecuencia accidente de tráfico
-º::::l Estudios de imagen • Despliegue del airbag con lesión de la unión
Ü
en • Transparencia a través del cóndilo occipital craneocervical
'::::l
E en TC ± fragmento desplazado
• Fractura por avulsión, conminuta o lineal Información clínica
>.
en • La radiografía no es sensible debido a la superposición • Los síntomas iniciales suelen estar relacionados con el
o grado de lesión craneal
ü
en de estructuras
o La mayoría de los pacientes tienen J- leve/moderado
'6 • Puede producir tumefacción de partes blandas
prevertebrales de la puntuación en la escala del coma de Glasgow
~ • Edema de médula ósea en RM en TI, STIR por lesión intracraneal
.o o La lesión craneal es el determinante principal del
t
Q) • Edema del ligamento nucal o prevertebral
Q) enRM pronóstico
> • Déficit(s) de par craneal (PC) (hasta 30%)
ro • Tortícolis espasmódico por fijación rotatoria
e Principales diagnósticos diferenciales
E • Centro(s) de osificación accesorio(s) atloaxoidea
::::l
(5 • Osteomielitis /
Ü
• Neoplasia primaria o secundaria en base del cráneo • Es fácil pasar por alto la fractura en pacientes con
I/l • Artritis reumatoide
O traumatismo grave
E
I/l
:;:::;
ca
E
:::l
ca
¡: (lzda.) La Te axial sin
contraste muestra una fractura
ligeramente desplazada del
=
cóndilo occipital derecho con
rotura cortical y
desplazamiento medial del
fragmento de fractura. (Dcha.)
La reconstrucción frontal de
Te del mismo paciente
radiotransparente=
con
desplazamiento mínimo. La
articulación con C7 está
conservada.
sagital de Te sin contraste
muestra desplazamiento
anterior evidente del cóndilo
occipital respecto a la
articulación con C7 RII.
Obsérvese también una
porción diminuta de una
fractura del cóndilo occipital
~., (Dcha.) La RM STlR sagital
muestra hiperseñal en una
fractura horizontal RII del
cóndilo occipital. La señal es
II normal en los espacios
medulares óseos adyacentes.
1
16
FRACTURA DEl CÓNDILO OCCIPITAL
ro...
• Lesión directa o deterioro vascular del tronco .o
Q)
TERMINOLOGíA encefálico 1:::
Q)
>
Definiciones Hallazgos radiográficos ~
• Lesión ósea del cóndilo occipital ro
• Radiografía o..
o Poco sensible (O/51 en un estudio) por o
'"3
• AP -7 superposición del maxilar y el occipucio ()
[ ESTUDIOS DE IMAGEN • Lateral -7 superposición de apófisis mastoides

C/)
' :::l
• Boca abierta -7 difícil de realizar en paciente E
Características generales inconsciente, intubado o con lesión grave
>.
C/)
• Mejor indicio diagnóstico o Puede mostrar tumefacción de partes blandas o
()
o Transparencia a través del cóndilo occipital C/)
en TC ± fragmento desplazado prevertebrales '6

• Localización Hallazgos radioscópicos ~
o Uni- o bilateral en cóndilo(s) occipital • Radioscopia en flexión/extensión para evaluar lesión .o
Q)
• Morfología ligamentosa atlooccipital, inestabilidad 1::
Q)
o Fractura por avulsión, conminuta o lineal o Tras evaluación inicial con TC para evitar >
• Anatomía del cóndilo occipital desplazamiento involuntario de fractura no ro
o Se proyecta bajo el tercio anterior del agujero e
diagnosticada E
magno :::l
(5
o Orientación oblicua hacia delante y dentro Hallazgos de TC Ü
o Más estrecho en la zona media, inclinación caudal • TC ósea (Jl
de lateral a medial o Visualización directa de fractura(s) condílea
..
O
• Ángulo de 25-28° en plano medio sagital o ± fracturas asociadas de base del cráneo, atlas y/o axis E
(Jl
en adultos o ± subluxación atlooccipital
o Las articulaciones atlooccipitales tienen forma ctS
de copa = superficies condíleas occipitales

• ATC E
o Evaluar permeabilidad/lesión del sistema arterial ::J
convexas + superficies superiores de las carillas ctS
vertebrobasilar ~
articulares del atlas cóncavas
• En plano frontal, la articulación se inclina en Hallazgos de RM
dirección medial hacia abajo • STIR
o El plano inferolateral de la articulación o Subluxación atlooccipital, rotura de ligamento alar,
atlooccipital permite 25° de flexión/extensión, derrame articular
S° de inclinación lateral a un lado y S° de rotación o Edema de médula ósea
axial a un lado • Puede ser mínimo en fase hiperaguda
o Dentro de la base de cada cóndilo occipital están los o Edema del ligamento nucal o prevertebral
conductos hipoglosos (condíleos anteriores) que o ± edema o hemorragia médula espinal
contienen el PC XII o ± hemorragia subdural, extradural en agujero magno
o Lateral al cóndilo y al conducto del hipogloso,
• ARM
posterior al conducto carotídeo está el agujero o Evaluar permeabilidad/lesión del sistema arterial
yugular vertebrobasilar
• Pars nervosa contiene PC IX, seno petroso
inferior Hallazgos angiográficos
• Pars vascularis contiene PC X, PC XI, bulbo • Angiografía con catéter si ATC/ARM ambiguas o no
yugular despejan duda sobre lesión arterial vertebral
o La articulación tiene una cápsula fibrosa que
confluye con las membranas atlooccipitales anterior Recomendaciones radiológicas
y posterior • Mejor estudio de imagen
• Conecta los bordes del agujero magno y el borde o TC ósea multidetector sin contraste
superior del anillo del atlas o RM para partes blandas
• Deja un arco posterior para arterias vertebrales, plexo • Consejo según protocolo
venoso y primer nervio cervical o TC axial con corte fino (::; 1 mm) en algoritmo de
o Los ligamentos alares se extienden en dirección lateral reconstrucción ósea
desde el diente superolateral al cóndilo medial • Muy útiles las imágenes de reconstrucción sagital y
• Muy resistentes; a menudo el hueso falla antes que frontal
los ligamentos o Protocolo RM: incluir STIR en planos frontal y sagital
• Controla la flexión y la rotación laterales, linúta la
rotación craneal respecto al atlas
o Membrana tectorial insertada en las superficies DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
posteriores de los cuerpos vertebrales C3 y C2, cuerpo
del diente y borde anterior del agujero magno Centro(s) de osificación accesorio(s)
• Continuación superior del LLP • Anterior al cóndilo occipital
• Controla la extensión, flexión y traslación vertical • Bien corticado
o La articulación atlooccipital es menos estable
en niños pequeños porque los cóndilos occipitales Anomalías del espacio medular 11
son pequeños y por su orientación horizontal • Infección: osteomielitis
o Las relaciones de múltiples estructuras
vasculonerviosas explican los síntomas de la fractura
• Neoplasia
o Metástasis
1
del cóndilo occipital o Neoplasia primaria
• Compresión o tracción de raíz nerviosa • Inflamación: artritis reumatoide 17
... :::.....:..:. •' ~. ' ~ ..;.,;.!.<:... _-------
- - - - - ------------------,
~
.o - - -
Q) • Otros signos y síntomas

t
Q)
ANATOMíA PATOLÓGICA o Disfagia por hematoma retro faríngeo
> o Tortícolis espasmódico por fijación rotatoria
ro atloaxoidea concomitante
Q. • Etiología o Hemi- o cuadriparesia
.2 o Traumatismo cerrado de alta energía, con más
o Isquemia vertebrobasilar
:J frecuencia accidente de tráfico
Ü
(f) o Despliegue del airbag con lesión de la unión • Perfil clínico
-:J o Sin predictores específicos de fractura del cóndilo
E craneocervical
>. • Anomalías asociadas occipital
o La mayoría de los pacientes con .t ligera a moderada
(f)
o o Hemorragia intracraneal, contusión cerebral
ü o Fractura de columna cervical (habitualmente C1
de la puntuación en la escala del coma de Glasgow por
(f)
o C2) lesión intracraneal
'6
o Lesiones torácicas, abdominales o en extremidades Demografía
~
.o
Q) Estadificación, gradación y clasificación • Sexo
t o H:M = 3:1
Q) • Clasificación de Anderson y Montesano (1988)
> o Tipo 1: menos frecuente • Epidemiología
ro o Puede llegar al 19% de los pacientes con traumatismo
e • Fuerza axial con componente de flexión ipsolateral;
E fractura impactada cerrado de alta energía
:J
• Produce una fractura condílea conminuta sin • Incidencia y prevalencia desconocidas
(5
o Aumento de frecuencia probablemente por uso
Ü desplazamiento
o Tipo II
generalizado de TC y RM
1/1
O • Fractura de la base del cráneo con extensión al
E Evolución natural y pronóstico
1/1 cóndilo(s) occipital, habitualmente por golpe directo • La recuperación funcional tras déficit(s) PC unilateral es
-=ca sobre el cráneo buena en general
E • Membrana tectorial y ligamentos alares intactos • La lesión craneal es el determinante principal del resultado
::::¡
ca conservan la estabilidad • Puede persistir movilidad limitada y dolorosa de la
¡: o Tipo 1II: más frecuente (75%) unión craneocervical a pesar de una consolidación ósea
• Fractura cóndilo inferomedial, habitualmente por óptima, sobre todo en tipo III
flexión y rotación contralateral grave o Los niños logran por lo general una consolidación
• ± fragmento desplazado a medial y rotura parcial o ósea óptima con movilidad craneocervical normal sin
completa de membrana tectorial y ligamento alar dolor
contralateral
• Puede estar afectado el clivus inferior Tratamiento
• Clasificación de Tullí (1997) • Según la clasificación de Anderson y Montesano
o Tipo 1 (más frecuente): no desplazada; estable o Los tipos I y II se consideran estables (membrana
o Tipo 2A: fractura desplazada con ligamentos intactos; tectorial y ligamento alar contralateral intactos)
estable • Tratamiento conservador ~ collarín rígido o
o Tipo 2B: fractura desplazada con uno o más criterios semirrígido
de inestabilidad radiográfica o El tipo III puede ser inestable en presencia de lesión
• >8° de rotación atlooccipital a un lado ligamentosa
• > 1 mm de traslación atlooccipital • Evaluación de la inestabilidad ~ flexión/extensión
• > 7 mm de saliente de C1 sobre C2 • Tratamiento con collarín rígido, halo-chaleco de
• >45° de rotación axial de C1-C2 en un lado tracción o fijación quirúrgica
• >4 mm de traslación C1-C2 • Según la clasificación de Tulli
• Distancia entre cuerpo posterior C2 y anillo posterior o Tipo 1: no precisa tratamiento específico
C1 <13 mm o Tipo 2A: puede tratarse con collarín rígido
• Avulsión de ligamento transverso con signos RM de o Tipo 2B: instrumentación quirúrgica o tracción con
rotura ligamentosa halo
• Clasificación de Hanson (2001) • Tratamiento quirúrgico controvertido
o Usa la clasificación de Anderson y Montesano como o Indicaciones posibles ~ descompresión
referencia vasculonerviosa y/o estabilización
o Subdivide el tipo III en estable e inestable o Habitualmente artrodesis posterior (artrodesis
occipitoatloaxoidea)
INFORMACIÓN CLíNICA J COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA

Presentación
• Signos y síntomas más frecuentes Considere
o Los síntomas de presentación suelen estar relacionados • Es fácil pasar por alto la fractura en pacientes con
con la gravedad de la lesión craneal traumatismo grave
o Déficit(s) de par craneal (PC) (hasta 30%)
• Uno o más PC IX a XII (con más frecuencia XII)
11 • El 40% se manifiestan días a meses después del
traumatismo, posiblemente por migración del
LECTURAS RECOMENDADAS J
fragmento o formación del callo 1. Maserati MB et al: Occipital condyle fractures: clinical decision
1 • Síndrome de Collet-Sicard = déficits PC IX a XII
completos
rule and surgical management.) Neurosurg Spine. 11(4):388-95,
2009
2. Hanson]A et al: Radiologic and clinical spectrum of occipital condyle
o Dolor cervical alto, disminución de la movilidad fractures: retrospective review of 107 consecutive fractures in 9S
18 craneal patients. A)R Am] Roentgenol. 178(5): 1261-8, 2002
ro
>
..o
<lJ
t
<lJ
>
(lzda.) La re axial sin ~
contraste muestra una fractura en
a.
por avulsión pequeña 1:: del O
cóndilo occipital derecho ::::J
Ü
inferior, con desplazamiento CIl
medial. (Dcha.) La '::::J
reconstrucción frontal de Te
E
>,
sin contraste del mismo CIl
O
fractura por avulsión=
paciente muestra la pequeña
cóndilo occipital derecho

del
Ü
CIl
'5
inferior. También hay una a¡
>
fractura oblicua a través de la ..o
masa lateral derecha de e3 t
<lJ
El. <lJ
>
en
e
E
::::J
"O
Ü
CI)
O
E
CI)
:¡::
ca
E
::s
(lzda.) La Te axial sin en
contraste muestra avulsión del ~
cóndilo occipital derecho ~,
que está rotado y desplazado
en dirección inferomedial,
suprayacente a la apófisis
odontoides. (Dcha.) La
sin contraste del mismo
paciente muestra la avulsión
=,
del cóndilo occipita l derecho
rotado y desplazado en
dirección inferomedial,
suprayacente a la punta del
diente.
frontal de Te sin contraste de
un paciente con inmadurez
esquelética muestra una
fractura por avulsión no
desplazada ~ del cóndilo
occipital derecho medial.
frontal de Te sin contraste
muestra una porción de una
=
fractura occipital conminuta
que se extiende por el
margen del cóndilo occipital I 11
izquierdo y a través del
conducto del hipogloso.
1
19
~"''' ''.''''--~~' '-
FRACTURA DE JEFFERSON DE C1
~
..o
Q)
t
Q)
Datos clave
> Terminología Principales diagnósticos diferenciales
~
ces
o.. • Fractura(s) del anillo el • Variantes congénitas, hendiduras, malformaciones
del atlas
-º::J Estudios de imagen • Desalineación rotacional del atlas, pilares del axis
Ü
Ul
'::J
• Fracturas múltiples del arco el (2, 3 Y 4 partes) • Seudoexpansión del atlas en niños
E • Desplazamiento combinado de masas laterales el
>- respecto a márgenes laterales e2 :2: 7 mm indica Anatomía patológica
Ul
oü rotura del ligamento transverso • Fuerza transmitida hacia abajo a través de los
Ul • Fragmento de avulsión fuera del pilar el interno en cóndilos occipitales por los pilares de el
"O inserción del ligamento transverso indica fractura en pendiente con cabeza y cuello erguidos
Cii
"
inestable rígidamente
..o • Aumento del intervalo atloaxoideo • Ligamento transverso intacto a menudo
Q)
t
Q)
o :2:4 mm sospecha de rotura del ligamento • Si rotura del ligamento transverso la estabilidad de la
> transverso fractura depende de la integridad de los ligamentos
ces o :2: 7 mm supone rotura del ligamento transverso alares
e
E • Fractura e2 asociada (fractura del ahorcado, fractura
::J
"O de odontoides) Información clínica
Ü • Frecuentes fracturas en niveles más bajos • Signos neurológicos infrecuentes a menos
ti) • Edema hiperintenso en T2 en presencia de contusión que fractura inestable, lesión en otro nivel
O medular espinal o lesión vascular
E
ti)
:;:::::
ca
E
::J
ca
¡!: (lzda.) La radiografía lateral de
la unión craneovertebral
muestra radiotransparencias
tenues !di en el arco posterior
de el. (Dcha.) La radiografía
frontal, en la que el intervalo
entre el diente y las masas
laterales de e I está oculto por
el hueso occipital, muestra
bordes externos
e2.
=
desplazamiento lateral de los
respecto a

contraste muestra fracturas ~
que se extienden a través de
105 arcos anterior y posterior
de el. Un fragmento óseo
fractura por avulsión

inserción del ligamento
=
pequeño señala el sitio de una
en la
transverso. (Dcha.) La
laterales el =
lateral de ambas masas
respecto a los
1I cóndilos occipitales y las
masas laterales e2. Se ve
también un fragmento óseo
1 por avulsión del tubérculo del

ligamento transverso ~ .
20
TERMINOLOGíA
• En T2
o Edema en partes blandas prevertebrales
"ª
.D
t
Q)
Q)
o Posible edema hiperintenso en T2 en presencia >
Sinónimos ~
• Fractura por estallido del atlas de contusión medular espinal ro
eL
• La hiposeñal dentro del edema medular puede
.2
Definiciones indicar hemorragia parenquimatosa ::::l
Ü
• Fractura(s) del anillo Cl • ARM (IJ
'::::l
o Lesión arterial vertebral, si está presente, con E
disección u oclusión >
ESTUDIOS DE IMAGEN (IJ
o
H~lIazgos angiográficos ü
(IJ
Características generales • Util si ATC/ARM dudosa o por duda persistente i5
• Mejor indicio diagnóstico de lesión arterial vertebral
• Intervención endovascular
o Desplazamiento lateral de ambas masas articulares
de Cl respecto a los márgenes de C2 en la Recomendaciones radiológicas
"ª
.D
t
Q)
Q)
radiografía con boca abierta • Mejor estudio de imagen >
o TC multidetector sin contraste
ro
Hallazgos radiográficos e
• Radiografía • Consejo según protocolo E
::::l
o Defectos óseos de Cl o La expansión lateral de los pilares C1 en la (5
radiografía con boca abierta precisa TC Ü
o Aumento de la distancia entre odontoides
y masas laterales Cl en proyección con boca o TC axial con corte fino (~1 mm) y algoritmo 1/)
O
abierta de reconstrucción ósea E
1/)
• La rotación normal puede producir un • Tiempo de exploración mínimo posible :;::::
desplazamiento aparente del pilar simulando para disminuir el movimiento ca
• A menudo son útiles las reconstrucciones E
una fractura ::::l
sagital y frontal ca
• Desplazamiento combinado de masas ¡!:
laterales Cl respecto a márgenes laterales - Frontal especialmente para evaluar subluxación
C2 2': 7 mm indica rotura del ligamento transverso lateral de las masas laterales
- Fractura potencialmente inestable o Evaluar toda la columna cervical y la columna
o Aumento del intervalo atloaxoideo torácica alta
• 2': 4 mm sospecha de rotura del ligamento • Fracturas asociadas en 24-48% de los
transverso pacientes
• 2': 7 mm supone rotura del ligamento o RM axial y sagital en TI yen T2, STIR sagital
transverso para evaluar morfología de la fractura,
- Fractura potencialmente inestable desplazamiento, lesión ligamentosa,
o Edema de partes bandas prevertebrales edema de partes blandas
altas
o Fractura C2 asociada (fractura del ahorcado,
fractura de odontoides) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Frecuentes fracturas en niveles más bajos
Variantes congénitas, hendiduras, malformaciones
Hallazgos radioscópicos del atlas
• Subluxación si inestable • Puede haber un desplazamiento de 1-2 mm
de los pilares de C1 respecto a los de C2
Hallazgos de TC
• Hendiduras en el 4% de los arcos posteriores
• TC sin contraste yen el 0,1 % de los arcos anteriores
o La TC axial define mejor los componentes
• El 97% de las hendiduras posteriores en la
de la fractura
línea media, el 3% a través del surco de la arteria
• Fracturas múltiples del arco Cl (2, 3 Y vertebral
4 partes)
• Puede haber deficiencias diversas en la formación
• Fragmento de avulsión fuera del pilar del arco
interno Cl en inserción del ligamento
• La mayoría son hemiaplasias parciales del arco
transverso indica fractura inestable posterior
o Puede haber distintos tipos de rotura
• Las hendiduras y los defectos congénitos tiene bordes
del arco lisos o bien corticados
o Posible hiperdensidad en espacio epidural en
presencia de hemorragia Desalineación rotacional del atlas, pilares del axis
• ATC • Generalmente unilateral, con rotación y abducción de "~.
o Pérdida de integridad de la arteria vertebral la cabeza
en presencia de síndrome vascular
vertebrobasilar Seudoexpansión del atlas en niños
• Hallazgo frecuente en niños entre 3 meses 11
Hallazgos de RM y 4 años de edad evaluados por traumatismo
• En TI
o Tumefacción de partes blandas prevertebrales
banal
• Presente en 2':90% de los niños de 2 años
1
delante de CI • Causada por diferencia en la velocidad de crecimiento
o Interrupción de los márgenes corticales de C1 de atlas y axis 21
_ _ _-"..'-',. , ::_:.:.;:""" ::_, ~.;; " R ~_ #- ..... ...... . .. •; __ .... _ ' .. ... ~ ...' _ _ .o.-~ • • ~ ~...:.. ,' ~.- ...... .
~
.o • Fractura de Jefferson infrecuente en niños
Q) • Curación con tratamiento conservador en la mayoría
t pequeños por su mayor plasticidad y porque
Q) de los casos
>
ro las sincondrosis del arco C 1 actúan como
.... «amortiguadores» Tratamiento
ro
Q.. • Tratamiento conservador
o o Inmovilización externa
3
ü
(fJ ANATOMÍA PATOLÓGICA • Artrodesis de fractura inestable
'::J
E
>. Características generales
(fJ
o • Etiología COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
ü
(fJ
o Fuerza de compresión axial aplicada al vértice
"'O craneal Considere
a¡ o Fuerza transmitida hacia abajo a través de los • TC rutinaria de la columna cerVical en
.... cóndilos occipitales por los pilares Cl en víctimas de traumatismo con dolor cervical
.o
Q)
pendiente con cabeza y cuello erguidos intenso
t
Q)
rígidamente • Evalúe extensión de la fractura a los agujeros
> transversos
ro • Efecto cuña
e • Explore los niveles más bajos en busca de fracturas
E o Ligamento transverso intacto a menudo
::J o Si rotura del ligamento transverso la estabilidad adicionales
(5
Ü de la fractura depende de la integridad de los Claves de interpretación de imágenes
(fJ
ligamentos alares • Los bordes bien corticados en los defectos en la línea
O • Anomalías asociadas media del arco C1 son probablemente hendiduras
E o Fracturas en otros niveles
1/1
:;:
congénitas
o Lesión arterial vertebral: disección u oclusión
tU • Un desplazamiento de 1-2 mm de las masas
E o Lesión medular espinal (infrecuente)
::::1
laterales C 1 respecto a las C2 en la proyección
tU
Estadificación, gradación y clasificación con boca abierta en niños pequeños puede ser
¡:: una variante normal
• Tipo I: fractura simple bilateral del arco
• Tipo Ir: fracturas concurrentes del arco anterior
y posterior
o Incluye la fractura de Jefferson clásica en LECTURAS RECOMENDADAS
4 partes
1. Chen YF et al: lmaging of craniovertebral junction. Neuroimaging
• Tipo III: fractura de la masa lateral C!in N Am. 19(3):483-510, 2009
2. Klimo P Jr et al: Cervical spine trauma in the pediatric patient.
Neurosurg Clin N Am. 18(4):599-620, 2007
INFORMACiÓN CLÍNICA 3. Korinth MC et al: ]efferson fracture in a ch ild--illustrative case reporto
Pediatr Neurosurg. 43(6):526-30, 2007
Presentación 4. Lustrin ES et al: Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants,
and trauma. Radiographics. 23(3): 539-60, 2003
• Signos y síntomas más frecuentes 5. Torreggiani WC et al: Musculoskeletal case 20. Jefferson fracture
o Dolor cerVical alto tras traumatismo por compresión (Cl burst fracture). Can] Surg. 45(1 ):16, 65-6, 2002
(p. ej., salto de trampolín) 6. Connor SE et al: Congenital midline cleft of the posterior arch of
o Espasmo muscular cervical atlas: a rare cause of symptomatic cervical canal stenosis. Eur Radiol.
11 (9):1766-9,2001
o Limitación de la amplitud de movimiento
7. Harris J J r: The cervicocranium: its radiographic assessment.
o Inclinación de la cabeza Radiology. 218(2):337-51, 2001
• Otros signos y síntomas 8. ]udd DB et al: Pediatric atlas fracture: a case of fracture through a
o Signos neurológicos infrecuentes a menos que synchondrosis and review of the literature. Neurosurgery. 46(4):991-4;
fractura inestable, lesión en otro nivelo lesión díscussion 994-5, 2000
9. Sharma A et al: Partíal aplasia of the posterior arch of the atlas with
arterial vertebral an isola ted posterior arch remnant: findings in three cases. A]NR Am J
• Lesión medular espinal alta Neuroradiol. 21(6): 1167-71,2000
- Potencialmente catastrófica, incluso 10. Guiot B et al: Complex atlantoaxial fractures. ] Neurosurg.
apnea 91(2 Suppl): 139-43, 1999
11. Haakonsen M et al: Midline anterior and posterior atlas clefts may
• Lesión ACPI, sobre todo síndrome simulate a Jefferson fracture. A report of 2 cases. Acta Orthop Scand.
de Wallenberg 66(4):369-71, 1995
• Perfil clínico 12. Currarino G et al: Congenital defects of the posterior arch of the atlas:
o Víctima de traumatismo a report of seven cases íncluding an affected mother and son. A]NR
o Dolor cervical alto Am J Neuroradiol. 15(2):249-54, 1994
13. Kesterson L et al: Evaluation and treatment of atlas burst fractures
Demografía Oefferson fractures).] Neurosurg. 75(2):213-20, 1991
14. Lee C et al: Unstable ]efferson variant atlas fractures: an
• Epidemiología unrecognized cervical injury. AJNR Am J Neuroradiol. 12(6):1105-10,
o Las fracturas de C1 representan el 6% de todas las 1991
lesiones vertebrales 15. Gehweiler JA Jr et al: Malformations of the atlas vertebra
II o 1/3 de las fracturas de C1 corresponden
a la fractura por estallido de Jefferson
simulating the]efferson fracture. A)R Am] RoentgenoJ.
140(6):1083-6, 1983
16. Suss RA et al: Pseudospread of the atlas: false sign of ]efferson
clásica
1 o Poco frecuente en lactantes, niños pequeños
fracture in young children. A]R Am J Roentgenol. 140(6):1079-82,
1983
17. ]efferson G: Fracture of the atlas vertebra. Report of four cases,
Evolución natural y pronóstico and a review of those previously recorded. Br J Surg. 7(27):407-22,
22 • Fractura estable 1919
~
..o
aJ
t
aJ
>
(lzda.) La Te sin contraste ~
axial muestra fractura por ro
o..
estallido de el con fracturas O
anterior=
desplazadas de los arcos
y posterior ~ de
el y desplazamiento lateral de
"3
ü
C/)
o::J
los fragmentos. (Dcha.) La Te

E
>
sin contraste axial muestra C/)
fracturas simétricas del arco o
anterior=, de la región
lateral derecha del arco
ü
C/)
Ll
posterior ~ y de la masa ro'

lateral izquierda El ..o
aJ
extendiéndose al borde del t
agujero transverso. aJ
>
ro
e
E
::J
o
Ü
1/1
O
E
1/1
+:
~
E
::1
(Izda.) La reconstrucción frontal ~
de Te muestra desplazamiento .=
de las masas laterales de el. La
punta de la odontoides está en
el borde del agujero magno por
pérdida de altura en el.
Obsérvese la alteración de la
articulación occipucio/ e l ~ Y
de las articulaciones fa cetarias
el-e2 =. También hay una
fractura por hundimiento del
pilar articular e2 izquierdo El.
sagital de Te muestra el
estallido de el=
componente de fractura por
a través de
la masa lateral derecha,
destacando el papel de la
compresión axial por 105
cóndilos occipitales en este
mecanismo de lesión.
(Izda.) La tomografía simple

frontal a través de la
odontoides muestra
masas laterales de el =
desplazamiento lateral de las
respecto a las masas laterales

de e2 El. (Dcha.) La RM axial
en T2 de un paciente con una
fractura por estallido de el
muestra un ligamento
transverso intacto El.
II
1
23
: : .; :. ~"': ~~.:~ ~ . ....' :,..: :., '
FIJACIÓN ROTATORIA ATLOAXOIDEA

~
.o
Q)
t
Q)
Datos clave
> Estudios de imagen Información clínica
~
ro • Movilidad rotatoria anómala de Cl respecto a C2 • Cabeza con rotación persistente dolorosa al intentar
o..
o definida mediante TC en tres posiciones corregirla (tortícolis doloroso)
::J
Ü • Habitualmente la cabeza está en flexión lateral al
(/J
'::J Principales diagnósticos diferenciales lado opuesto del que apunta el mentón (aspecto de
E • Causas de FRAA «petirroj o»)
>.
(/J
o Traumatismo
o o Infección nasofaríngea (síndrome de Grisel) Comprobación diagnóstica
ü
(/J
iJ o Cirugía de cabeza y cuello previa • Los tipos III y IV de Fielding-Hawkins
implican rotura traumática del ligamento
~ Anatomía patológica transverso de atlas y de otros ligamentos
.o
t
Q)
• FRAA tipo 1 de Pang: configuración acoplada Cl-C2 estabilizadores
Q)
>
inalterada o bloqueada con independencia de la o Lesiones graves y urgentes que precisan
ro contrarrotación correctora cirugía inmediata para proteger la médula
e
E • FRAA tipo 11 de Pang: disminución del ángulo espinal
::J
(5
de separación Cl-C2 con corrección forzada, o Estas lesiones más graves son distintas de las
Ü pero C 1 no cruza C2 fijaciones rotatorias puras que no producen nunca
1/) • FRAA tipo III de Pang: cruce Cl-C2 pero solo inestabilidad aguda (como FRAA tipos I a III de
O con la cabeza muy girada alIado contrario Pang)
E
1/)
+=
ca
E
::l
ca
¡!:
Ul
II Esta ilustración muestra la clasificación de Fielding y Hawkins (1977) de la fijación rotatoria atloaxoidea: el tipo I presenta desplazamiento rotatorio
de el sin anomalía ligamentosa; el tipo" presenta desplazamiento anterior de 3-5 mm de el y está asociado a anomalía del ligamento trans verso;
el tipo 111 presenta desplazamiento anterior de el sobre e2 >5 mm y está asociado a insuficiencia de los ligamentos transverso y alares, mientras
que el tipo IV es el menos frecuente y consiste en desplazamiento posterior de el. Las flecha s muestran la dirección del movimiento.
1
24
FIJACIÓN ROTATORIA ATLOAXOI DEA
~
.D
Q)
TERMINOLOGíA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL t
Q)
>
Abreviaturas Causas de FRM ~
• Fijación rotatoria atloaxoidea (FRAA), intervalo • Traumatismo
ro
o..
atlantodental (IAD) o Las formas más graves están causadas por traumatismo -º:::J
violento
Sinónimos Ü
en
o Coexistencia frecuente de fractura clavicular en el lado ':::J
• Subluxación rotatoria atloaxoidea, subluxación E
opuesto al mentón
rotatoria >
• Infección nasofaríngea (síndrome de Grisel) en
Definiciones o Muchos mecanismos propuestos, como propagación o
ü
• Fijación o subluxación rotatoria: deformidad rotacional de infección a articulaciones craneovertebrales; en
inflamación sinovial "O
persistente del complejo Cl-C2 con tortícolis y cabeza
en posición de «petirrojo»; IAD normal • Cirugía de cabeza y cuello previa ¡¡¡
"
• Luxación rotatoria: lesión más grave con desplazamiento o Cabeza rotada o hiperextendida con infamación .D
Q)
anterior de la masa lateral Cl respecto a C2 y aumento otofaríngea; anestesia general y relajantes t
Q)
delIAD musculares >
• Simulaciones ro
e
o Tortícolis muscular relacionado con actividad excesiva E
:::J
ESTUDIOS DE IMAGEN o contractura del músculo esternomastoideo en el lado (5
opuesto al mentón Ü
Características generales o Anomalías de segmentación de la unión lA
• Mejor indicio diagnóstico craneovertebral con inestabilidad O
o Movilidad rotatoria anómala de C1 respecto a C2 o Os odontoídeum E
lA
Inestabilidades congénitas (síndrome de Down, :;:::
definida mediante TC en tres posiciones o ro
• Localización mucopolisacaridosis, neurofibromatosis) E
::J
o Articulación C1-C2 ro
~
ANATOMíA PATOLÓGICA
• Radiografía
o Diagnóstico difícil Estadificación, gradación y clasificación
o Masa lateral Cl rotada hacia anterior que parece más • Fielding y Hawkins (1977)
ancha y próxima a la línea media (desplazamiento o Tipo 1: fijación rotatoria sin desplazamiento anterior
medial) del atlas (desplazamiento < 3 mm)
o La masa lateral opuesta es más estrecha y alejada de la • Tipo más frecuente
línea media (desplazamiento lateral) o Tipo 11: fijación rotatoria con desplazamiento anterior
Hallazgos de TC del atlas de 3-5 mm
• TC sin contraste • Asociada a anomalía del ligamento transverso
o Curva de movilidad anómala de C1 y C2 con el o Tipo III: fijación rotatoria con desplazamiento
protocolo TC en 3 posiciones >5mm
• Asociada a deficiencia de los ligamentos alares y
Recomendaciones radiológicas transverso
• Consejo según protocolo o Tipo IV: fijación rotatoria con desplazamiento
o 3 exploraciones distintas desde el occipucio a C2 posterior
• 1: cabeza en posición de presentación, no alterada • Infrecuente
(posición P) • Pang (2005)
• 2: cabeza girada en posición cero por el explorador o 5 grupos distintos según las curvas de movilidad en
(posición PO) TC en 3 posiciones
• 3: cabeza girada todo lo posible alIado opuesto de la • No incluye los casos con inestabilidad traslacional
posición de presentación (posición P_) aguda de C1 sobre C2 como en los tipos III Y IV de
- Por convención, el lado al que apunta el mentón Fielding-Hawkins
inicialmente recibe signo + o FRAA tipo 1: configuración acoplada C1-C2 inalterada
- Todos los ángulos C1 en posición P son positivos; o bloqueada con indepeI).dencia de la contrarrotación
todos los ángulos en el lado opuesto son correctora
negativos • La curva de movilidad es horizontal en los
o Curva de movilidad 2 cuadrantes superiores de la plantilla de
• Ángulos a la derecha de O en TC (mentón girado a la movimiento C1-C2
izquierda) son + y los ángulos en el lado opuesto son o FRAA tipo 11: disminución del ángulo de
separación CI-C2 con corrección forzada,
- El eje sagital de C1 es una línea entre los tubérculos pero Cl no cruza C2
anterior y posterior • La curva de movilidad se inclina hacia abajo de
- El eje sagital de C2 es una línea que une la derecha a izquierda en los cuadrantes superiores
prominencia del cuerpo en la línea media y la
hendidura de la espina bífida
pero no atraviesa el eje x
o FRAA tipo 111: cruce CI-C2 pero solo con la cabeza
11
- Ángulos formados entre los ejes sagitales de C1 y muy girada alIado contrario
0
C2 y la vertical 0
• Después se calcula el ángulo de separación
• La curva de movilidad atraviesa el eje x izquierdo
de C1 = _20 0
1
para cada una de las 3 posiciones: grados C1 o Grupo IV: dinámica normal en el tortícolis muscular
menos grados C2 sin lesión de las articulaciones CI-C2 25
FIJACIÓN ROTATORIA ATlOAXOIDEA
Cii
'
.D
al
1:::
al
>
~ Grupo Movilidad Cl-C2 Interpretación Designación
al
el.
Curva de movilidad horizontal; reducción Bloqueo óseo; forma más grave de FRAA tipo I
o de Cl-C2° <20% «rigidez» Cl-C2
'S
ü
(/)
'::l II Reducción de Cl-C2° >20%; pendiente de Sin bloqueo, pero «rigidez» sin FRAA tipo JI
E la curva de movilidad de derecha a movilidad
>. izquierda pero sin cruzar el eje x; Cl no
(/)
cruza C2
O
Ü
(/)
III Cl cruza C2 a la izquierda de Cl = _20° «Rigidez anómala moderada FRAA tipo III
'6 (lejos del punto nulo normal de 0°)
~
.D IV Curva de movilidad normal Dinámica rotacional normal Tortícolis muscular
al
1:::
al V Curva ligeramente a la izquierda de la Espasmo y ligera «rigidez» articular Zona gris diagnóstica;
> curva normal; Cl tratamiento conservador
al
e cruza C2 entre _8° y-20°
E
::l Adaptado de Pang O et al.: Aelantoaxial rotary fixation: pares 7-3. Neurosurgery. 55(3):674-25,2004; 57(5):947-72,2005.
"O
Ü
¡,; Grupo V: zona gris diagnóstica
o Tratamiento
.
O
E
(/)
• La curva de movilidad muestra características entre • Pacientes agudos y subagudos inmovilizados con ortesis
normal y FRAA tipo III de Guilford durante 3 meses con primera reducción
~
satisfactoria
E • La recidiva debe tratarse con tracción y ortesis
::l
~ INFORMACiÓN CLÍNICA de Guilford durante 3 meses más

• La 2_' recidiva se trata con halo durante 3 meses
Presentación • La 3: recidiva o la recidiva tras inmovilización
• Signos y síntomas más frecuentes con halo precisa artrodesis posterior C1-C2
o Cabeza con rotación persistente dolorosa al intentar
corregirla (tortícolis doloroso)
o Habitualmente la cabeza está en flexión lateral COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
alIado opuesto del que apunta el mentón (aspecto
de «petirrojo») Considere
• Resistencia firme si se rota la cabeza del paciente • Los tipos III y IV de Fielding-Hawkins implican rotura
en dirección contraria aliado opuesto del traumática del ligamento transverso de atlas y de otros
mentón ligamentos estabilizadores
• Escaso dolor o resistencia al rotar aún más la cabeza o Lesiones graves y urgentes que precisan cirugía
hacia el lado del mentón inmediata para proteger la médula espinal
- Hallazgo distintivo respecto a las subluxaciones o Estas lesiones más graves son distintas de las fijaciones
en otras articulaciones del cuerpo en las que el rotatorias puras que no producen nunca inestabilidad
desplazamiento en la dirección de luxación aguda (como FRAA tipos 1 a III de Pang)
siempre causa dolor
• Otros signos y síntomas Claves de interpretación de imágenes
o Espasmo palpable del músculo esternocleidomastoideo • Hay que realizar una TC en 3 posiciones a los niños
en el lado del mentón con tortícolis doloroso
o Neuralgia occipital o Asegure el diagnóstico de FRAA
o Califique la gravedad del trastorno con la curva
Demografía de movilidad dinámica
• Edad
o Infancia (18 meses a 18 años)
• Sexo LECTURAS RECOMENDADAS
oH>M
1. Pang D: Atlantoaxial rotatory fi xation. Neurosurgery.
Evolución natural y pronóstico 66(3 5uppl):161-83, 2010
• El tratamiento en fase aguda consigue el mejor resultado 2. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: part 2--new diagnostic
(tipos 1 a III de Pang) paradigm and a new classification based on motion analysis using
• En una serie no hubo pacientes agudos con necesidad computed tomographic imaging. Neurosurgery. 57(5):941-53;
de halo o artrodesis quirúrgica, con una duración del discussion 941-53, 2005
tratamiento <4 meses 3. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: part 3-a prospective
study of the clinical manifestation, diagnosis, management, and
• Los pacientes subagudos tienen peor pronóstico con outcome of children with alantoaxial rotatory fixation.
duración más prolongada del tratamiento, más pacientes Neurosurgery. 57(5):954-72; discussion 954-72, 2005
11 precisan fijación con halo
• Los pacientes crónicos tienen el peor pronóstico con
4. Pang D et al: Atlantoaxial rotatory fixation: Part 1--Biomechanics of
normal rotation at the atlantoaxial ¡oint in children. Neurosurgery.
FRAA tipos 1 y II de Pang, con un porcentaje alto de 55(3):614-25; discussion 625-6, 2004
1 movilidad anómala persistente con necesidad de

artrodesis
S. Fielding JW et al: Atlantoaxial rotary deformities. Orthop Clin North
Am. 9(4):955-67, 1978
6. Fielding JW et al: Atlanto-axial rotatory fixation. (Fixed rotatory
• Mejor resultado global en FRAA tipo III de Pang aguda y subluxation of the atlanto-axial ¡oint). J Bone Joint Surg Am.
26 peor resultado en FRAA tipo 1 de Pang crónica S9(1):37-44, 1977
- -

ro...
.o
Q)
t
Q)
(lzda.) La curva de movilidad

normal muestra la relación
...ro>ro
a..
entre e l y e2 durante la O
rotación axial en toda la "3
()
amplitud de movimiento (/)
desde la derecha hasta la '::::l
izquierda. El eje X es el ángulo E
el (posición de la cabeza). El >
(/)
eje Yes el ángulo el-e2, que O
()
es el ángulo de separación (/)
entre C7 y C2 (Pang, 2004). '5

(Dcha.) La gráfica muestra las
regiones generales de curvas
~
.o
Q)
de movilidad anómalas de los
t
3 tipos de FRAA de Pang (f-II/)
obtenidas mediante Te en 3
~
posiciones. La clasificación
ro
e
depende de los hallazgos E
::::l
clínicos debido a la presencia o
de superposición en las Ü
regiones 11 y 111 (Pang, 2005).
!/I
O
E
!/I
:¡:;
ca
E
:J
(lzda.) La Te axial sin contraste ca
(posición neutra) muestra un .=
estudio en 3 posiciones de un
paciente con FRAA tipo 11 de
Pang. Los cortes a través de el
y de e2 están superpuestos. El
ángulo Cl es +2; el ángulo e2
es -18 con una diferencia ele2
de +20. Los resultados se
representan como curva de
movilidad en la gráfica inferior
derecha. (Dcha.) La Te + e axial
(cabeza girada a la derecha)
muestra un estudio en 3
posiciones de un paciente con
FRAA tipo 11 de Pang. El ángulo
el es -21; el ángulo O
también es -21 con una
diferencia Cl-O de O. Los
resultados están representados
como curva de movilidad en la
gráfica inferior derecha.

contraste (cabeza girada a la
izquierda) muestra un estudio
en 3 posiciones en un
paciente con FRAA tipo 11 de
Pang. Se han superpuesto 105
cortes a través de el y de e2.
e
El ángulo l es + 18; el ángulo
e2 es -8 con una diferencia
Cl-e2 de +26. Los resultados
están representados como
curva de movilidad en la
gráfica de la derecha. (Dcha.)
La gráfica de 3 posiciones
obtenida mediante Te craneal
I 11
(puntos azules) muestra que
la curva de movilidad está en
la región general de FRAA tipo
I 1
11 de Pang.
27
.:;:;; ~ :. ' ", ,"l ' .' , : ::"~~. _. ~ _:... . ' . ~' - _._~_._._'.:. -' .. ...::
~::.~,~~.~.:. : .:,
.. _''''''•

ro
'
.r;¡
ID
t
ID
>
~ (Izda.) Fijación rotatoria tipo I
ro de Fielding. La imagen AP de
o..
O la Te sin contraste muestra la
::l cabeza muy rotada a la
U
(/) derecha con el lado derecho
-::l
de e7 muy próximo a la
E apófisis odontoides aG.
>.
(/) (D cha.) Fijación rotatoria tipo I
o de Fielding. La Te axial con la
u
.~ cabeza rotada a la derecha
"O
muestra rotación pronunciada
Cii de e7 respecto a e2, con
'
.r;¡ intervalo atlantodental normal
ID
t sin fractura.
ID
>
ro
e
E
::l
(5
Ü
(/)
.
O
E
(/)
ro
E
:::¡
ro (lzda.) Fijación rotatoria tipo I
¡!: de Fielding. La Te oblicua
debido a la rotación del
paciente muestra el arco e7
rotado respecto a la
morfología normal de la
apófisis odontoides. De nuevo,
el intervalo a tIantodenta I es
normal. (Dcha.) Fijación
rotatoria tipo I de Fielding. La
proyección anterior de una
reconstrucción de volumen Te
muestra la morfología de 7 e
rotada y una morfología
normal de la odontoides. La
rotación axial se produce
sobre la articulación
atlantodental anterior en
consonancia con un complejo
ligamentoso intacto.
(lzda.) Fijación rotatoria tipo I

de Fielding. La proyección
lateral de una reconstrucción
de volumen Te muestra la
e
morfología de 7 rotada y una
morfología normal de la
odontoides. La rotación axial
se produce sobre la
articulación a tia ntodental
anterior en consonancia con
un complejo ligamentoso
intacto. (Dcha.) Fijación
rotatoria tipo I de Fielding. La
1I Te frontal tras reducción de la

fijación bajo anestesia muestra
una relación normal entre e7
1 y C2.
28
FIJACIÓN ROTATORIA ATLOAXOIDEA -,
~
.n
(J)
1::
(J)
>
<O
(Izda.) Fijación rotatoria "
atloaxoidea tipo I de Fielding <O
o..
Hawkins. La radiografía simple o
inicial muestra rotación de la ::J
Ü
cabeza a la izquierda sin CIl
fractura. Obsérvese el aspecto '::J
típico de C 7 rotada muy

E
>
C2 =
próxima aliado izquierdo de
con aumento del
espacio derecho C7-C2.
CIl
O
Ü
CIl
(Dcha.) Fijación rotatoria iJ
atloaxoidea tipo I de Fielding
~
Hawkins. La radiografía lateral .n
(J)
muestra la cabeza muy girada 1::
a la izquierda, casi 90°. (J)
>
<O
e
E
::J
O
O
ti)
O
E
ti)
:;::
lIS
E
::J
(Izda.) Fijación rotatoria lIS
atloaxoidea tipo I de Fielding ¡!:
Hawkins. Es difícil interpretar
la reconstrucción de TC sagital
debido a la rotación, pero no
se aprecia fractura y el
intervalo atlantodental anterior
es normal =. (Dcha.) Fijación
rotatoria atloaxoidea tipo I de
Fielding-Hawkins. La
reconstrucción TC 3D muestra
la izquierda de C1 =
bien la pronunciada rotación a
frente a
la ligera rotación de C2 BlI.
(Izda .) Patrón típico de

fijación rotatoria atloaxoidea
tipo I de Fielding-Hawkins .
Tra s la reducción bajo
anestesia la proyección lateral
exploradora para la TC es
normal. (Dcha.) Patrón típico
de fijación rotatoria
atloaxoidea tipo I de Fielding
Hawkins. La TC frontal tras la
reducción muestra la relación
normal entre las masas
laterales de C 7 y el cuerpo
deC2.
11
1
29
.o. -~'-'
FRACTURA DE ODONTOIDES DE C2
~
.D
Cll
t::
Cll
Datos clave
> Terminología • Las radiografías simples indican la necesidad
~
(1j • Tipo 1: fractura por avulsión de la punta deTC
o..
de la odontoides en la inserción del • Protocolo TC: TC multidetector con corte fino
-º:::J ligamento alar (::; 1 mm), tiempo de exploración corto para
Ü
Cf) o Habitualmente es una lesión estable disminuir el movimiento
':::J
E o Asociación frecuente con lesión craneocervical o Reconstrucciones sagital y frontal imprescindibles
>. más extensa • Borrado del saco tecal en RM por fractura desplazada
Cf)
o • Tipo II: fractura transversal a través de la base de la • La lesión medular espinal, si está presente, es
ü
Cf)
odontoides hiperintensa en T2
-o o Es probable la seudoartrosis sin fijación
quirúrgica Principales diagnósticos diferenciales
~ • Tipo III: fractura oblicua desde la base de la • Os odontoideum
.D
odontoides al cuerpo de C2 • Variante congénita: 3!r cóndilo occipital (condylus
~ tertius)
Cll
> Estudios de imagen • Artritis reumatoide: subluxación Cl/C2
(1j
e • Edema de partes blandas delante de C2 en fase • Fractura de C2 patológica
E aguda • Ossiculum terminale persistens
:::J
(5 • Visualización directa del trazo de fractura en la
Ü radiografía Anatomía patológica
ti) • Desplazamiento del diente del axis y de Cl en la • La osteoporosis en la ancianidad predispone a fractura
O proyección lateral tipo JI y seudoartrosis
E
ti)
:;::::
ca
E
:::J
...ctS
1 (lzda.) Esta ilustración muestra
fractura por avulsión a través
=
de la punta de la odontoides
(tipo 1), fractura transversal
en la base de la odontoides a
(tipo IIJ y fractura de
odontoides con extensión a
través del cuerpo de C2 ~
(tipo 111). (Dcha.) La
reconstrucción sagital de TC
desplazada =
muestra una fractura no
a través de la
pun ta de la odontoides
(fractura de odontoides tipo 1).
base de la odontoides =
muestra una fractura en la
(fractura de odontoides tipo

IIJ. (Dcha.) La radiografía
lateral muestra una fractura de
odontoides tipo 111. La
odontoides está inclinada
hacia delante con interrupción
de la línea espinolaminar en
C 7-C2 y extensión de la
fractura a través del cuerpo C2
~ y una de las articulaciones
II superiores =.
1
30
- -
c¡¡
>
..D
TERMINOLOGíA • En T2 (l)
t
o Hiperseñal en médula ósea C2 por edema (l)
o Edema de partes blandas hiperintenso >
Sinónimos ~
o Borrado del saco tecal por fractura desplazada cO
• Fractura del diente del axis o..
o Lesión medular espinal, si presente, hiperintensa o
Definiciones en T2 :::J
Ü
• Tipo 1: fractura por avulsión de la punta o Hematoma epidural pasa de hiperintenso a (f)
' ::l
de la odontoides en la inserción del ligamento hipointenso durante fas e hiperaguda a fase E
alar aguda >
(f)
• Tipo 11: fractura transversal a través de la base de la o
odontoides Hallazgos de medicina nuclear ü
(f)
• Tipo III: fractura oblicua desde la base de la • Gammagrafía ósea i5

o Aumento de captación del marcador radioactivo c¡¡
odontoides al cuerpo de C2
en el foco durante un tiempo después de la >
..D
lesión t
(l)
o Puede usarse también para evaluar seudoartrosis (l)

ESTUDIOS DE IMAGEN tras reparación quirúrgica >
cO
o En pacientes> 75 años o debilitados la captación e
Características generales E
• Mejor indicio diagnóstico puede aumentar días o hasta 2 semanas después ::l
(5
o Radiografía lateral: desplazamiento anterior o de la lesión O
posterior del arco Cl respecto a C2 con tumefacción Recomendaciones radiológicas 1/)
de partes blandas prevertebrales o
o Fractura visible en radiografía con boca abierta o TC multidetector sin contraste 1/)
;
(diente del axis) • Consejo según protocolo (ti
o Las radiografías simples (sobre todo proyecciones E

Hallazgos radiográficos :::::1
lateral y con boca abierta) indican inicialmente
• Radiografía
o Tipo 1: fragmento de fractura oblicuo en la la necesidad de TC ~
o TC axial con corte fino (s 1 mm) con algoritmo
zona superior de la odontoides en proyección
frontal de reconstrucción ósea
o Tipo 11: • Tiempo de exploración mínimo posible para
• Línea de fractura radiotransparente a través disminuir el movimiento
de la base de la odontoides • Reconstrucciones sagital y frontal imprescindibles
o RM frontal y sagital en TI, sagital en T2, STIR sagital,
• Desplazamiento posterior del arco Cl y de la
odontoides respecto al cuerpo C2 axial en TI y axial en T2 o en T2* para evaluar
o Tipo III
morfología de la fractura, desplazamiento, lesión
• Trazo de fractura radiotransparente a través ligamentosa y edema de partes blandas
de la base de la odontoides que se extiende
al cuerpo C2
• La fractura puede extenderse a las superficies DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
articulares superiores de C2 OS odontoideum
• Interrupción de los anillos C2 en radiografía • Odontoides remplazada por huesecillo sin continuidad
lateral con el cuerpo C2
o Todas: tumefacción de partes blandas • Bordes corticados en radiografía, TC
prevertebrales • Sin tumefacción de partes blandas
Hallazgos radioscópicos • Sin antecedente traumático reciente, sin dolor
• Evaluación postoperatoria de la estabilidad de la Fractura de C2 patológica
artrodesis • Puede producir fractura patológica de odontoides
Hallazgos de TC • Metástasis, infección, otras artritis inflamatorias
• TC sin contraste Artritis reumatoide: subluxación C1/C2
o Tumefacción de partes blandas anterior a C2 • La proliferación sinovial erosiona el diente del axis
en fase aguda • Laxitud, subluxación
o Trazo de fractura radiotransparente a través
de la punta (tipo 1) o de la base (tipo II) de la Ossiculum terminale persistens
odontoides ± extensión al cuerpo C2 (tipo I1I) • Ausencia de fusión del ossiculum temzinale (epífisis
• ATC odontoides apical) al cuerpo del diente después de los
o Cribado rápido de lesión cerebrovascular en casos 12 años de edad
apropiados Variante congénita: 3. er cóndilo occipital
Hallazgos de RM
• En TI
(condylus tertius)
• Una de las distintas estructuras óseas anómalas que II
o Hiposeñal anómala en médula debida a edema pueden formarse en el agujero magno como vestigio
o Interrupción cortical
o Puede mostrar directamente un defecto cortical
del l !r esclerotoma
• Un taco óseo en la línea media separado del borde
1
en el foco de fractura anterior del agujero magno puede articular con el
o Aumento de partes blandas prevertebrales diente, simula una fractura de odontoides tipo 1 31
__ ••. _ ... __ __o_ ~ "• ..
.!•. , ._'_. '. < ~> ~ _.-. : ' : :... ~~...;.: .. . . .
~
..o
Q) • Fractura tipo III
t
Q)
ANATOMíA PATOLÓGICA o Seudoartrosis frecuente tras tratamiento con
> tracción seguida de ortesis
al
o.. • Etiología
o Movimiento brusco hacia delante o atrás de la
-º:::J COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Ü cabeza, cuello erguido rígido, y articulaciones
(/)
':::J bloqueadas Considere
E o La osteoporosis en la ancianidad predispone a
» • STIR para verificar médula ósea edematosa,
(/)
fractura tipo II y seudoartrosis ver mejor el edema de partes blandas asociados
o • Anomalías asociadas
ü en el espacio prevertebral (ausente en seudoartrosis
.~ o La fractura de odontoides tipo 1 no suele ser una
"O crónica)
lesión aislada, habitualmente forma parte de • Imágenes sagitales y frontales en TI para ver
~ una lesión craneocervical más extensa
..o la interrupción del hueso y el grado de
Q) • Embriología: anatomía desplazamiento
t
Q) o C2 formada por 5 centros de osificación primarios
> o Hiposeñal en médula ósea por edema en fase
al
y 1 centro de osificación secundario aguda
e o Os odontoideum representa una sincondrosis
E o La señal normal indica seudoartrosis crónica
:::J dentocentral sin fusionar frente a una fractura • Radiografías en flexión/extensión o radioscopia
"O no diagnosticada a través de la sincondrosis
Ü para evaluar la estabilidad
antes de la fusión a los 5-7 años de edad
ti)
O o La fractura tipo II sigue la línea embriológica Claves de interpretación de imágenes
E de unión entre el diente y el cuerpo de C2 • Bordes escleróticos del diente sin unir
ti)
+= o El ossiculum terminale representa un centro de indican seudoartrosis crónica de fractura
CIl
E osificación secundario en la punta de la odontoides, antigua
:::::¡ se fusiona hacia los 12 años • Imagen axial en T2 de alta resolución para evaluar
CIl
¡!: la integridad del ligamento transverso
Presentación
• Signos y síntomas más frecuentes 1. Koech F et al: Nonoperative management of type II odontoid
o Dolor cervical fractures in the elderly. Spine (Phi la Pa 1976). 33(26):2881-6,
2008
• Otros signos y síntomas 2. Shears E et al: Surgical versus conservative management for
o Mielopatía odontoid fractures. Cochrane Database Syst Rev. (4):CD005078,
• Perfil clínico 2008
o A menudo pacientes osteoporóticos, ancianos 3. Klimo P Jr et al: Cervical spine trauma in the pediatric patient.
o Los signos fluctuantes de vía larga y la 4. Muller EJ et al: Non-rigid immobilisation of odontoid fractures. Eur
espasticidad pueden ser la única manifestación SpineJ. 12(5):522-5, 2003
en pacientes ancianos con traumatismo 5. Rao PV: Median (third) occipital condyle. Clin Anat. 15 (2): 148-51,
inicial banal; puede pasar clínicamente 2002
6. Sanderson SP et al: Fracture through the C2 synchondrosis in a young
desapercibida child. Pediatr Neurosurg. 36(5):277-8, 2002
7. v Ludinghausen M et al: The third occipital condyle, a constituent
Demografía part of a median occipito-atlanto-odontoid joint: a case report. Surg
• Epidemiología Radiol Anal. 24(1):71-6, 2002
o 7-17% de todas las fracturas de la columna 8. Martin-Ferrer S: Odontoid fractures. J Neurosurg. 95(1 Suppl):158-9,
cervical 2001
9. Sasso RC: C2 dens fractures: treatment options. J Spinal Disord.
Evolución natural y pronóstico 14(5):455-63,2001
• Seudoartrosis o unión fibrosa crónicas en 10. Teo EC et al: Biomechanical study of C2 (Axis) fracture: effect of
restraint. Ann Acad Med Singapore. 30(6):582-7, 2001
ancianidad 11. Weisskopf M et al: CT scans versus conventional tomography
• Seudo artrosis frecuente en ancianos sin fijación in acute fra ctures of the odontoid pracess. Eur Spine J. 10(3):250-6,
primaria 2001
o Puede estabilizarse mediante unión fibrosa con 12. Govender S et al: Fractures of the odontoid process. J Bone Joint Surg
Br. 82(8):1143-7, 2000
inmovilización prolongada 13. Swischuk LE et al: Is the open-mouth odontoid view necessary in
• La fijación produce estabilidad children under S yea rs? Pediatr Radiol. 30(3):186-9, 2000
14. Vaccara AR et al: Contemporary management of adult cervical
Tratamiento odontoid fractures. Orthopedics. 23(10):1109-13; quiz 1114-5,
• El tipo de fractura determina el tratamiento 2000
• Fractura tipo 1 15. Ziai WC et al: A six year review of odontoid fractures: the
o Habitualmente es una lesión estable emerging role of surgical intervention. Can J Neurol Sci.
27(4):297-301,2000
11 • Pacientes con inestabilidad evidente por
mecanismo de distracción grave
16. Schuler TC et al: Natural history of os odontoideum. J Pediatr Orthop.
11(2):222-5, 1991
o Tratada mediante inmovilización simple 17. Brant-Zawadzki M et al: CT in the evaluation of spine trauma. AJR Am
1 • Fractura tipo II
o Más probabilidad de seudoartrosis
J Roentgenol. 136(2):369-75, 1981
18. Charlton OP et al: Roentgenographic evaluation of cervical spine
trauma. JAMA. 242(10):1073-5, 19 79
o Puede ser necesaria artrodesis quirúrgica para 19. Anderson LD et al: Fractures of the odontoid pro cess of the axis. J
32 conseguir estabilidad Bone Joint Surg Am. 56(8):1663-74, 1974
~
..Q
Cl>
t
Cl>
>
ro
(lzda.) La reconstrucción "
sagital de TC muestra fractura ro
o
de odontoides tipo / ~
.2
horizontalmente a través de la ::l
()
porción superior de la (/J
odontoides. Hay aumento de ' ::l
tamaño de las partes blandas

E
>
prevertebrales m. (Dcha.) La (/J
RM sagital en T2 del mismo O
()
paciente muestra un defecto (/J
óseo ~ en la región superior '6

del diente. Hay aumento y ~
edema de partes blandas ..Q
prevertebrales m. Un t
Cl>
(J)
hematoma epidural anterior
>
extenso y un
seudomeningocele =
hiperintensos en T2 con
son
ro
e
E
::l
heterogeneidad mínima. 'O
Ü
ti)
O
E
ti)
:¡:;
ca
E
::::1
(lzda.) La reconstrucción ca
"
1-
=
sagital de TC muestra fractura
en la base del diente (tipo
//). El diente presenta
desplazamiento anterior
moderado. (Dcha.) La
reconstrucción frontal de TC
fractura irregular=
del mismo paciente muestra la
en la base
del diente. El diente está
ligeramente desplazado a la
derecha.
(lzda.) La TC sin contraste

axial muestra una fractura muy
conmin uta de la base de la
odontoides ~ que se extiende
al cuerpo y a la masa lateral
izquierda m de C2 (frac tura
de odontoides tipo ///).
sagital de TC del mismo
paciente muestra la extensión
=
de la fractura a la base de la
odontoides a través del
cuerpo C2 yen la masa lateral 1I
izquierda m.
1
33
- _._--.. ----..;,-._ .~ "- ... -- --- ~ - - -~---- --
[ - - - - -- FRACTURA POR ESTALLIDO DE C2

q¡
'
.o
t
Q)
Q)
Datos clave
> Terminología • Fractura patológica
~
CIl
a.. • Fractura conminuta a través del cuerpo
vertebral C2
o • La mayoría de las fracturas de C2 por mecanismos
:::J • Desplazamiento de los fragmentos en
Ü de alta energía
(f)
o:::J
dirección AP
• Clasificación de Fujimara (1996) de las fracturas
E Estudios de imagen del cuerpo C2 (no del ahorcado, no de
>.
(f) • Desplazamiento AP de los fragmentos de fractura odontoides)
o o Fractura por avulsión
ü
(f)
• Signo «C2 grasa »
u • A menudo se asocia a fractura del ahorcado, lesión o Fractura transversal
inestable o Fractura por estallido
q¡
' • Fragmento de fractura desplazados o Fractura sagital
.o
Q) • Puede invadir el conducto raquídeo
t
Q) • ATC o ARM para detectar lesión arterial vertebral Información clínica
> o Sobre todo si la fractura se extiende al agujero • Traumatismo alta energía, alta velocidad
CIl • Posible lesión craneal concomitante
e transverso
E • A menudo tratamiento conservador/no quirúrgico
:::J
O Principales diagnósticos diferenciales • Tratamiento quirúrgico si imposibilidad
Ü • Fractura en lágrima por flexión de C2 para reducir los fragmentos, fractura del
III • Otra fractura del cuerpo C2 distinta de la fractura ahorcado asociada, desalineación de articulación
O del ahorcado o de la odontoides atloaxoidea
E
-III
m
E
:::l
~ (lzda.) La Te axial sin

contraste muestra fractura
conminuta del cuerpo e2 con
fragmenta ción de la masa
lateral izquierda E1 de e2.
Ha y desplazamiento posterior
óseos =
de uno de los fragmentos
y aplanamiento del
saco tecal. (Dcha.) La Te ósea
axial muestra una fractura por
estallido muy conminuta de
e2 con forma de estrella y
despla zamiento centrífugo
de los fragmentos. Se aprecia
extensión de la fractura al
agujero transverso derecho =.
frontal de Te muestra una " .. r-. .¡ . 1T
~" ~
fractura muy conminuta del
1 ,l. ~
=. .~ ~: r;'~ '~
cuerpo e2 con un defecto
óseo central grande La
/. ::~ ~ (;,..,..,....,Jt'v:
fractura afecta al pilar articular
izquierdo~. (Dcha.) La RM
STlR sagital de una fractura
conminuta de e2 muestra
.~ ~
desplazamiento posterior de
elementos óseos con borrado
,. .......
t.<,.
f'l7 '"
,.
f ' . ,......
del saco tecal. La contusión \.
medular espinal a este nivel se }
11 =.
manifiesta por ligera
hiperseñal en T2 Hay
'- ;
1
engrosamiento e hiperseñal
llamativos de las partes
blandas prevertebrales E1 por
:. t~·l
edema.
~
.. ):-
.
......1' '"";
34 11. r '~3'"
FRACTURA POR ESTALLIDO DE C2
(ti
• T2* con EG
.o
Q)
TERMINOLOGíA o Exagera la susceptibilidad asociada a los productos 1:::
Q)
de la sangre en el conducto raquídeo o en la médula >
Definiciones ~
espinal (hematoma parenquimatoso) cu
• Fractura conminuta a través del cuerpo vertebral C2 Q.
• Desplazamiento de los fragmentos en dirección AP • ARM o
o Contorno irregular de la arteria vertebral (disección) "S
u oclusión por lesión vascular asociada ü
(/)
-::::¡
ESTUDIOS DE IMAGEN H~lIazgos angiográficos E
• Util si ATC/ARM dudosas o con persistencia de la >
(/)
Características generales sospecha de lesión arterial vertebral o
ü
• Mejor indicio diagnóstico (/)
o Fractura conminuta del cuerpo C2 Hallazgos de medicina nuclear "D

o Fragmento desplazado, ensanchamiento del • Gammagrafía ósea
o En pacientes> 75 años o debilitados la captación ~
cuerpo C2 en proyección lateral ..o
puede retrasarse entre varios días y hasta Q)
• Localización 2 semanas 1:::
Q)
o Cuerpo C2 >
• Morfología Recomendaciones radiológicas CU
e
o Fractura con minuta que altera el cuerpo C2 • Mejor estudio de imagen E
::::¡
o TC multidetector sin contraste
Hallazgos radiográficos o
• Consejo según protocolo ü
• Radiografía o Las radiografías simples indican inicialmente (f)
o Radiografía lateral la necesidad de TC O
• Es posible que no se vea la línea de fractura o TC axial con corte fino ($1 mm) con algoritmo E
(f)
directamente de reconstrucción óseo :;:
• Desplazamiento AP de los fragmentos de fractura ca
• Tiempo de exploración mínimo para reducir E
• Signo «C2 grasa» el movimiento ::l
• Tumefacción de partes blandas prevertebrales ca
• A menudo se asocia a fractura del ahorcado
• Imprescindibles las reconstrucciones sagital
y frontal
.=
o Radiografía frontal o Frontal y sagital en TI , sagital en T2 y STIR, axial en
• Líneas de fractura conminuta dentro del TI y en T2 para evaluar morfología de la fractura,
cuerpo C2 desplazamiento, lesión ligamentosa, edema de partes
• El grado de desplazamiento indica la magnitud blandas
del traumatismo o En T2* con EG para detectar hemorragia en presencia
• Puede extenderse a las masas laterales de lesión medular espinal
Hallazgos de TC
o Fractura conminuta a través del cuerpo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
vertebral C2 Fractura de odontoides tipo 111
o Afecta a la cortical posterior del cuerpo • Fractura a través de la base del diente que se
o Fragmentos de fractura desplazados extiende al cuerpo C2 (clasificación Anderson
• Puede invadir el conducto raquídeo y D'Alonzo)
o Tumefacción de partes blandas prevertebrales • A menudo la fractura se extiende a las masas laterales
altas C2, carillas articulares superiores
o Posible hiperdensidad en espacio epidural • Retropulsión mínima o nula de los elementos
en presencia de hemorragia de fractura
• ATC • Sin línea de fractura vertical a través del cuerpo C2
o Cribado de disección u oclusión arterial vertebral
• Sobre todo si la fractura se extiende al agujero Fractura en lágrima por flexión de C2
transverso • Fragmento «en lágrima» en región anteroinferior
del cuerpo, alineación en flexión
Hallazgos de RM • Distracción de la columna posterior
• En TI o Subluxación/distracción facetaria
o Hiposeñal en cuerpo C2 por edema o Apófisis espinosas separadas en radiografía
o Interrupción de los márgenes corticales de C2 lateral
o Edema de partes blandas prevertebrales • Clínicamente importante distinguirla de la fractura
• En T2 por estallido
o Hiperseñal por edema en partes blandas o Tipo de fractura más grave e inestable de la columna
prevertebrales aumentadas cervical
o Borrado del saco tecal por fragmentos de fractura o Diferencia en estabilidad, tratamiento
desplazados o Puede ser difícil la distinción en las radiografías
o Posible edema medular espinal hiperintenso en convencionales
presencia de contusión
• La hiposeñal dentro del edema medular
Otra fractura del cuerpo C2 distinta de la fractura
del ahorcado o de la odontoides
11
espinal hace sospechar hemorragia
• Fracturas en lágrima por hiperextensión, transversal y
• STIR
parenquimatosa vertical del cuerpo C2 1
o Hiperseñal en cuerpo vertebral C2, partes blandas Fractura patológica
adyacentes por edema y hemorragia • Destrucción de hueso trabecular y cortical 35
~ • •• _ - __
o ____

~
.D
<D • Masa de partes blandas o Puede haber síntomas transitorios
t • Arqueamiento de la cortical posterior en el espacio o Con lesión medular espinal
<D
>
ro epidural • Choque medular espinal (diasquisis): flacidez,
>
ro arreflexia, pérdida de tono del esfínter anal,
o..
incontinencia fecal, priapismo, pérdida de reflejo
.2
:::J
Ü
ANATOMíA PATOLÓGICA ~ bulbocavernoso
en • Choque neurógeno: hipotensión, bradicardia
' :::J Características generales paradójica, piel periférica congestiva/seca/caliente
E • Etiología
> • Disfunción autónoma: íleo, retención urinaria,
en o La mayoría de las fracturas de C2 por mecanismos poiquilotermia
o de alta energía (accidente de tráfico, caída)
ü • Tetraparesia
en o Mecanismo de estallido
i5 • Perfil clínico
• Fuerzas de compresión causan carga axial o Traumatismo alta energía, alta velocidad
~ • La repentina y «explosivo» i de presión produce • Actividades de alto riesgo: saltos de trampolín,
.D
<D conminución del cuerpo vertebral actividades ecuestres, fútbol americano, gimnasia,
t • Los fragmentos sufren dispersión centrífuga
<D esquÍ, parapente
> • Los fragmentos retropulsados en dirección posterior o Lesión por carga axial, posible lesión craneal
ro entran en el conducto raquídeo y pueden impactar
e concomitante
E o comprimir la médula espinal
:::J
O o La fractura del ahorcado asociada implica fractura Demografía
Ü inestable • Edad
(/) • Anomalías asociadas o Lesión de columna cervical: 80% de los pacientes
O o Fractura del ahorcado asociada con frecuencia a entre 18 y 25 años
E fractura por estallido de C2
(/) • Epidemiología
:;: o Contusión medular espinal ± hematoma o 25% de las fracturas de C2 no pueden clasificarse
lO
E • Infrecuente debido a la amplitud del conducto como fracturas de odontoides o del ahorcado
::::1
lO raquídeo en C2 • La fractura por estallido de C2 es poco frecuente
¡!: o Lesión arterial vertebral, secuelas neurológicas
diferidas Evolución natural y pronóstico
o Lesión craneal cerrada • Considerada lesión inestable por la elevada frecuencia
de asociación a fracturas del ahorcado
• Clasificación de Fujimara (1996) de las fracturas Tratamiento
del cuerpo C2 (no del ahorcado, no de odontoides) • A menudo tratamiento conservador/no quirúrgico
o Fractura por avulsión: fragmento triangular en el o Tracción
borde anteroinferior de C2 (fractura en lágrima por o Inmovilización
hiperextensión) • Imposibilidad para reducir los fragmentos, fractura
o Fractura transversal: fractura en sección transversal del ahorcado asociada, desalineación de articulación
del cuerpo C2 atloaxoidea
• Lejos de la base de la odontoides (que sería una o Puede estar indicado tratamiento quirúrgico
fractura del diente tipo III) o No hay una técnica única
o Fractura por estallido: fractura conminuta del cuerpo • Lesión medular espinal aguda: corticoide i.v. si <8 h
del axis, desplazada en dirección AP de evolución
o Fractura sagital: fractura vertical, desde cerca de la base
del diente a través del platillo inferior C2
• Clasificación de Benzel (1994) de las fracturas del cuerpo LECTURAS RECOMENDADAS
C2
o Tipo I: plano de fractura vertical, con orientación 1. German JW et al: Nonoperative management of vertical C2
body fractures. Neurosurgery. 56(3):516-21; discussion 516-21,
frontal 2005
• Se ha descrito incorrectamente como variante de la 2. Congress of Neurological Surgeons: IsoIated fractures of the axis in
fractura del ahorcado en algunas publicaciones adults. Neurosu rgery. 50(3 Suppl):S125-39, 2002
o Tipo II: vertical, orientación sagital 3. Daffner RH et al: A new classification for cervical vertebral injuries:
o Tipo III: transversal, orientación axial influence of CT. Skeletal Radiol. 29(3): 125-32, 2000
• Incluye la fractura del diente tipo III 4. Fujimura Y et al: Classification and treatment ofaxis body fractures. J
Orthop Trauma. 10(8):536-40, 1996
Características macroscópicas anatomopatológicas 5. Benzel EC et al: Fractures of the C-2 vertebral body. J Neurosurg.
81(2) :206-12, 1994
y quirúrgicas 6. Lozano-Requena JA et al: Sagittal fracture of the second cervical
• Fractura conminuta vertebral body. Int Orthop. 18(2):114-5, 1994
• Sangre extruida, restos celulares, fragmento de tejido 7. Bohay D et al: The vertical axis fracture: a report on three cases. J
envuelven el foco de fractura en hematoma Orthop Trauma. 6(4):416-9, 1992
• La inflamación comienza en horas y continúa varios días 8. Baba H et al: Burst fracture of the body of the axis; a case report
Uapanese]. Orthop Surg Traumatol. 32:1659-62, 1989
hasta que es sustituida por un callo blando en formación 9. Burke JT et al: Acu te injuries of the axis vertebra. Skeletal Radiol.
18(5):335-46, 1989
II INFORMACiÓN CLíNICA
10. Hadley MN et al: Acute axis fractures: a review of 229 cases. J
Neurosurg. 71(5 Pt 1):642-7, 1989
11. Jakim 1 et al: Transverse fracture through the body of the axis. J Bone
1 Presentación
Joint Surg Br. 70(5): 728-9, 1988
12. Guerra J Jr et al: Vertebral burst fractures: CT analysis of the
retropulsed fragment. Radiology. 153(3):769-72, 1984
o Síntomas variables, desde ausencia de déficit a 13. Kobayashi K: Axis body fracture Uapanese]. Seikei Geka.
36 cuadriplejia 28:1145-1153, 1977
<ii
"
.o
Q)
t
Q)
>
ro
(Izda.) La Te axial sin "
contraste muestra una fractura ro
o..
por estallido muy conminuta o
del cuerpo e2 con extensión :::J
Ü
bilateral a las masas laterales. (j)
':::J
H ay ligero desplazamiento de
105 fragmentos de fractura.
E
>
(Dcha.) La Te axial sin (j)
contraste muestra una fractura o
ü
por estallido muy conminuta (j)
de un fragmento =
de e2. Hay ligera retropulsión
en el
conducto raquídeo. Se aprecia
'6
~
.o
Q)
extensión lateral a ambos t
agujeros transversos B. Q)
>
ro
e
E
:::J
O
O
(/)
O
E
-(/)
ca
E
::l
(Izda.) La ATe axial de un ca
paciente con una fractura ¡!:
vertical del cuerpo e2 muestra
extensión de la fractura B al
agujero transverso izquierdo.
También está fracturado el
arco neura/~. La arteria
vertebral izquierda presenta
estrechamiento e irregularidad
focales B por una disección
corta. (Dcha.) La
muestra una fractura por
fractura conminuta =
estallido conminuta de e2. La
extiende a ambas masas

se
laterales de e2.

revela desplazamiento
centrífugo de 105 fragmentos
=.
de fractura por estallido e2
El fragmento posterior
invade ligeramente el
conducto raquídeo. En la
región posterior hay una
desviación de la línea
espinolaminar B en e2-eJ.
del mismo paciente demuestra
una fractura por estallido de
e2, así como otros hallazgos
similares a la Te sagital:
I 11
desplazamiento centrífugo de
105 fragmentos de fractura
y desalineación de la línea
= I 1
espinolaminar en e2-eJ ~.
37
__ ._.....:...;..• . .. . , .•.•_ , .. '..!o " . ' ' : - _ _ _ _ ._
~~. '
FRACTURA DEL AHORCADO DE C2

ro....
.o
Q)
t
Q)
Datos clave
> Terminología • Hiperseñal (edema) en T2 en partes blandas
~
(1j • Espondilolistesis traumática del axis (ETA) prevertebrales aumentadas
Cl..
o • Fractura bilateral de la paTs interarticularis C2 • Posible lesión medular espinal: evaluar señal medular
"S espinal en T2, STIR
ü
(/J
'::1
Estudios de imagen • TC helicoidal con corte fino (1 mm) con
E • Fractura a través de la pars interarticularis C2 reconstrucciones sagital y frontal
» o La fractura puede extenderse al cuerpo • Toda subluxación anterior de C2 sobre C3 en
(/J
o vertebral C2 radiografía lateral precisa T2
ü
(/J • Desplazamiento anterior del cuerpo C2 respecto
'6 a C3 Anatomía patológica
~ • Arco Cl y cráneo delante del cuerpo vertebral • ETA causada por hiperextensión con fuerza axial o
.o
Q)
C2 hiperflexión extrema con fuerza axial
t
Q)
• Elementos posteriores y línea espino laminar C2 • La «fractura del ahorcado» verdadera, en ahorcamiento
> y C3 alineados judicial, está causada por hiperextensión combinada
(1j
e • La flexión aumenta la subluxación C2-C3 con distracción violenta brusca
E • Si está afectado el agujero arterial vertebral hay
::1
(5 que sospechar lesión arterial vertebral Información clínica
O o Considere ATC • Tipo I: lesión estable, sin déficit permanente
f/) • Fractura en otro nivel en el 33% de los pacientes, • Tipo II y III: tasa más alta de secuelas,
O con más frecuencia Cl discapacidad
E
-f/)
ca
E
;:,
ca
"'
1 (Izda.) La Te axial sin
contraste muestra fracturas no
=
desplazadas bilaterales de la
pars interarticularis en este
adolescente con una lesión
por hiperextensión. (Dcha.) La
reconstrucción sagital de Te
del mismo paciente muestra
una fractura no desplazada ~
con extensión oblicua a través
de la pars interarticularis e2
izquierda.

muestra fracturas bilaterales
de la pars interarticu laris e2
con distracción ~ y
anterolistesis de e2 sobre e3.
=
La línea espinolaminar C2-C3
está conservada, con
interrupción en e2 ~.
muestra rotura de los
ligamentos longitudinal
~terior m e interespinoso
k:::ZI y anterolistesis e2-e3.
11 =
Obsérvese edema prevertebral
de partes blandas y
hematoma epidural anterior
~ que produce estenosis de
1 conducto y compresión
medular espinal.
38
~
.o
TERMINOLOGíA Hallazgos de RM Q)
t
• En TI Q)
>
Sinónimos o Hiposeñal en arco neural C2 por edema
~
• Espondilolistesis traumática del axis (ETA) • En TI con SG (1)
el.
o Hiperseñal perivascular en presencia de lesión
Definiciones .2
vascular asociada ::l
Ü
• Fractura bilateral de la pars interarticularis C2 • En T2 Cf)
'::l
• Avulsión del cuerpo C2 respecto a las carillas y o Edema hiperintenso en partes blandas prevertebrales E
al arco neural engrosadas >-
o Tumefacción e hiperintensidad (edema) medular Cf)
o
espinal indica lesión medular espinal ü
Cf)
ESTUDIOS DE IMAGEN • Posible hipointensidad intramedular irregular o '6

focal en presencia de hematoma ro
·STIR .o
Q)
• Mejor indicio diagnóstico o Hiperseñal en arco neural C2 y partes blandas t
o Imagen clásica colindantes por edema y hemorragia Q)
>
• Fracturas a través de la pars interarticularis C2 • En T 2* con EG (1)
• Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral C2 e
o Exagera la susceptibilidad (hipointensidad) E
respecto a C3 asociada a los productos de la sangre en el ::l
• Arco C1 y cráneo delante del cuerpo conducto raquídeo o en la médula espinal o
Ü
vertebral C2 (hematoma) Cf)
- Es posible que se mantenga la alineación O
• ARM
a pesar de la interrupción de la o Contorno irregular de la arteria vertebral E
(/)
pars interarticularis (disección) u oclusión por lesión vascular :;::;
nl
• Elementos posteriores y línea espinolaminar asociada E
C2 y C3 alineados :J
Recomendaciones radiológicas nl
• La flexión aumenta la subluxación C2-C3
o La TC define mejor la morfología de la fractura • Consejo según protocolo .........
o Frecuente tumefacción de partes blandas en tejidos o Toda subluxación anterior de C2 sobre C3 en
prevertebrales altos radiografía lateral precisa TC
• Localización o Evaluar toda la columna cervical (incluso la
o Ambas pars interarticularis de C2 torácica alta): fractura asociada en el 33% de
los pacientes
Hallazgos radiográficos o TC helicoidal con corte fino (1 mm) con
• Radiografía reconstrucciones sagital y frontal
o Subluxación anterior del cuerpo vertebral C2 • Imprescindible evaluar fracturas, grado de
respecto a C3 subluxación, estado del conducto raquídeo
o Defecto radiotransparente en pars interarticularis o RM de columna cervical en presencia de síntomas
C2 neurológicos
o Tumefacción de partes blandas prevertebrales o ARM o ATC si la línea de fractura afecta al agujero
o Arco C1 y cráneo delante del cuerpo transverso
vertebral C2 o Angiografía con catéter para intervención
o Elementos posteriores y línea espinolaminar endovascular
C2 y C3 alineados
• La flexión aumenta la subluxación C2-C3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Útil para verificar la estabilidad de la artrodesis Seudosubluxación
quirúrgica
• Anterolistesis fisiológica en columna cervical alta,
Hallazgos de Te en niños pequeños «8 años)
• TC sin contraste • Refleja la laxitud de los ligamentos cervicales
o TC con ventana ósea infantiles
• Fractura bilateral de pars interarticularis C2 • C2-C3 y con menos frecuencia C3-C4
• Es frecuente la variación del tipo de fractura • En radiografía lateral con ligera flexión
- Extensión de la fractura al cuerpo C2 • Sin tumefacción de partes blandas asociada
- Fractura unilateral de la pars interarticularis • Alineación espinolaminar conservada
con fractura de pedículo o lámina contraria Subluxación rotatoria de C2-C3
• El diente suele estar intacto
• Fractura(s) unilateral del arco o pedículo C2
• Fractura en otro nivel en el 33% de los pacientes,
con más frecuencia C1 Espondilólisis cervical primaria
• El conducto está expandido en C2 en • Anomalía congénita infrecuente
dimensión AP
o Ventanas de partes blandas
• Persistencia de sincondrosis embrionaria sin osificar II
• Tumefacción de partes blandas prevertebrales
• Hemorragia epidural
• ATC
ANATOMíA PATOLÓGICA 1
o Puede haber signos de lesión arterial vertebral Características generales
concomitante (disección, oclusión) • Etiología 39
; :' ~"~~ ~ . . : : ! ;' : ':4.:;.~;,.,.~.: ..........

Cii
.....
.D o ETA causada por hiperextensión con fuerza axial o
Q) • Tipo 1: lesión estable, sin déficit permanente
t hiperflexión extrema con fuerza axial
Q) • Tipo lI: -20% con déficit neurológico transitorio,
> o La verdadera «fractura del ahorcado", en 5% con déficit neurológico permanente
~
ce ahorcamiento judicial, está causada por • Tipo lII: riesgo más alto de secuelas o discapacidad
o.. hiperextensión combinada con distracción permanentes
.2 violenta brusca
::J • Es posible un ictus diferido si daña la arteria
Ü
(/) • El ahorcamiento clásico con nudo en posición vertebral
'::J
E submentoniana produce rotura completa de los • Cambios degenerativos acelerados
>. discos y ligamentos C2 y C3
(/)
• Casi nunca presente en víctimas de ahorcamiento Tratamiento
o • Tratamiento conservador
ü
(/)
suicida
o Inmovilización
'6 o La ETA traumática tiene mecanismo diferente
(p. ej., mentón contra salpicadero) con resultado • Artrodesis en lesiones inestables
~
.D similar en columna vertebral ósea
Q)
t • Anomalías asociadas
Q)
o Fracturas en otros niveles, no siempre contiguos COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
>
ce • La más frecuente es la fractura Cl
e Considere
E Estadificación, gradación y clasificación • Compruebe la alineación del cuerpo vertebral,
::J
(5
• Effendi el grosor de las partes blandas ($4 mm) en
O radiografía lateral; realice TC si es anómala
o Tipo I: fractura de trazo capilar, no desplazada;
(/)
O disco C2-C3 normal • Examine la integridad del agujero transverso;
E o Tipo II: fractura con traslación anterior;::3 mm obtenga ARM/ATC para descartar lesión arterial
(/)
:¡:; de C2 sobre C3, disco C2-C3 anómalo vertebral
ca o Tipo III (infrecuente): fragmento de fractura anterior
E Claves de interpretación de imágenes
:::l desplazado con luxación o subluxación facetaria • La subluxación anterior del cuerpo vertebral
ca
....
1
uni- o bilateral C2-C3 con línea espino laminar normal
• La clasificación de Effendi puede aplicarse a otras precisa TC incluso en ausencia de fractura
fracturas de los pedículos y lámina C2 en la radiografía
• Fractura del ahorcado atípica: la fractura se
extiende a la cortical posterior del cuerpo
vertebral LECTURAS RECOMENDADAS
o Esquirla ósea delante de la médula espinal,
asociada a aumento de incidencia de 1. Congress of Neurological Surgeons: lsolated fractures of the axis in
parálisis adults. Neurosurgery. SO(3 Suppl):S125-39, 2002
2. Congress of Neurological Surgeons: Management of combination
fractures of the atlas and axis in adults. Neurosurgery. 50(3
Suppl):S140-7,2002
INFORMACiÓN CLíNICA 3. Ranjith RK et al: Hangman's fracture caused by suspected
child abuse. A case reporto J Pediatr Orthop B. 11(4):329-32,
Presentación 2002
4. Harrop JS et al: Acute respiratory compromise associated with f1exed
• Signos y síntomas más frecuentes cervical traction after C2 fractures. Spine. 26(4):E50-4, 2001
o Dolor cervical agudo 5. Samaha C et al: Hangman's fractur e: the relationship between
• Otros signos y síntomas asymmetry and instability. J Bone Joint Surg Br. 82(7):1046-52,
o Déficits neurológicos 2000
6. Agrillo U et al: Hangman's fracture. Spine. 24(22):2412, 1999
o Hallazgos cerebelosos indicativos de ictus por
7. Gu iot B et al: Complex atlantoaxial fractures. J Neurosurg. 91(2
disección u oclusión arterial vertebral Suppl):139-43, 1999
• Perfil clínico 8. WilliamsJP 3rd et al: CT appearance of congenital defect
o Dolor cervical alto postraumático resembling the Hangman's fracture . Pediatr Radio!'
o Secuelas neurológicas en la minoría (25%) 29(7):549-50, 1999
9. Greene KA et al: Acute axis fractures. Analysis of management
• El conducto raquídeo es ancho a este nivel, and outcome in 340 consecutive cases. Spine. 22(16):1843-52,
la fractura lo descomprime todavía más 1997
o La lesión arterial vertebral puede causar signos 10. Nunez OB Jr et al: Cervical spine trauma: how much more do we
neurológicos diferidos learn by routinely using helical CT? Radiographics. 16(6) :1307-18;
discussion 1318-21,1996
• Infartos en la circulación posterior 11. Starr JK et al: Atypical hangman's fractures. Spine. 18(14):1954-7,
1993
Demografía 12. James R et al: The occurrence of cervical fractures in victi ms of
• Epidemiología judicial hanging. Forensic Sci Int. 54(1):81-91,1992
o Casi todos los casos recientes son secuelas de 13. Parisi M el al: Hangman's fracture or primary spondylolysis: a patient
accidentes y no por ahorcamiento and a brief review. Pediatr Radiol. 21(5):367-8, 1991
14. Burke JT el al: Acute injuries of the axis vertebra. Skeletal Radio!'
• Solo una minoría de las víctimas de ahorcamiento 18(5):335-46, 1989
judicial tienen fractura del arco C2 15. Fielding JW et al: Traumatic spondylolisthesis of the axis. CJin
11 o La ETA representa el 4-7% de todas las fracturas
y/o luxaciones cervicales
Orthop. (239):47-52, 1989
16. Mi rvis SE et al: Hangman's fracture: radiologic assessment in 27 cases.
Radiology. 163(3):713-7, 1987
o La ETA supuso el 7% de todas las fracturas
1 craneovertebrales en una serie
17. Baumgarten M et al: Computed axial tomography in C1-C2 trauma .
Spine. 10(3):187-92, 1985
18. Hadley MN et al: Axis fractures: a comprehensive review of
Evolución natural y pronóstico management and treatment in 107 cases. Neurosurgery. 17(2):281-90,
40 • Depende de la presencia de daño neurológico 1985
~
..o
Q)
t
Q)
>
(lzda.) La radiografía lateral ~
cervical muestra
radiotransparencia lineal =
en la pars interarticularis de
Cil
CL
O
:::J
Ü
e2. Hay mínima anterolistesis (J)
con desalineación más ':::J
l/amativa de la línea E
e
espinolaminar ~ en 7-e2. >
(J)
(Dcha.) La Te axial sin O
Ü
contraste muestra (J)
espondilolistesis traumática '6

del axis (ETA) «atípica» en la
que la fractura en la pars
~
..o
Q)
interarticularis izquierda se
t
extiende al borde inferior de la Q)
región posterior del cuerpo >

Cil
vertebral e2 m. Si se e
desplaza, este tipo de fractura E
:::J
atípica podría «cortar» el o
contenido del conducto Ü
raquídeo. (JI
O
E
(JI
:¡:;
ca
E
::::l
(lzda.) La RM STlR sagital ca
muestra un defecto cortical ~ ¡!:
en el foco de una fractura de
la pars interarticularis e2. Hay
mínimo edema de partes
blandas. En esta lesión aguda
no hay edema de médula
ósea. (Dcha.) La RM STlR
sagital en otro paciente con
fractura de la pars
interarticularis e2 muestra
solo mínimo edema
circundante de partes blandas
~. No se ve la propia
fractura.
(Izda.) La reconstrucción
sagital de Te muestra una
fractura de la pars
interarticularis e2 con
distracción mínima ~.
sagital en la línea media del
mismo paciente muestra una
diminuta =
fractura en lágrima por flexión
anterior de e2.
en la base
11
1
41
" .. ~._,-_..:....:_-.:..- >1:;,--"
LESiÓN POR HIPERFlEXIÓN CERVICAL

~
.o
t
Q)
Q)
Datos clave
> o Cifosis focal, i espacio entre apófisis espinosas;
~ Terminología
ro • Lesión cervical por hiperflexión con compresión o carillas separadas, montadas o saltadas
CL
hiperflexión con distracción/cizallamiento • Con más frecuencia en columna cervical media
-º::l o baja
Ü
en Estudios de imagen • Mejor estudio de imagen
'::l
E • Hiperflexión con compresión o TC helicoidal con corte fino (::; 1 mm) y
>.
en o Flexión forzada de la columna cervical con vector reconstrucciones sagital y frontal
o de fuerza axial ligeramente anterior a la columna o RM (especialmente STIR) para evaluar estructuras
ü
en vertebral de partes blandas y médula espinal
Ll
o Lesión primaria de la columna anterior y, después,
~ de la columna media
.o • Fractura por estallido
t
Q)
o Cifosis focal, deformidad por compresión anterior,
• Lesión por flexión-rotación
Q)
>
fractura en lágrima y retrolistesis
• Fractura por latigazo
ro • Hiperflexión con distracción
e
E o Flexión forzada de la columna cervical con Anatomía patológica
::l vector de fuerza superior casi perpendicular • Inestabilidad columna vertebral
O
Ü al tronco • Lesión medular espinal, radiculopatía
1/) o Fallo primario de la columna posterior y después • Asociada a traumatismo craneal cerrado,
O de la columna media politraumatismo
E
-
,!!1
ca
E
:::::¡
ca
"'
1 (lzda,) La radiografía lateral
muestra pinzamiento anterior
del espacio discal C6-C7 B
interespinosa =
con aumento de la distancia
y distracción
~ «50% de aposición de las
superficies articulares).
(Dcha,) La RM sagital en T2
muestra una lesión por
hiperflexión en Cl-TI con
angulación focal, deformidad
por compresión del borde
~, lesión del LLP =

anterior del platillo superior TI
aumento de la distancia
Y
interespinosa B. También hay

ligero edema central en la
médula espinal a este nivel.
(lzda.) La TC sagital a través

de la columna lateral de la
columna cervical muestra
diástasis de la articulación
facetaria C6-ClB (>2 mm).
muestra lesión en lágrima por
hiperflexión en C2, con una
fractura triangular
anteroinferior pequeña B,
pinzamiento del espacio discal
11
=
anterior con hernia discal
traumática posterior
desalineación espinolaminar
y
en C2-C3. También presentaba

fractura del ahorcado bilateral.
1
42
LESiÓN POR HIPERFLEXIÓN CERVICAL
~
.n
Lesión por flexión-rotación Q)
TERMINOLOGíA • Subluxación facetaria unilateral o fractura facetaria t
Q)
típica >
Definiciones ~
• Lesión cervical por hiperflexión con compresión o ro
Lesión por latigazo D
hiperflexión con distracción/cizallamiento • Lesión predominantemente ligamentosa .2
::::l
Ü
CJ)
'::::l
ESTUDIOS DE IMAGEN ANATOMíA PATOLÓGICA E
>.
CJ)
Características generales Características generales o
ü
• Mejor indicio diagnóstico • Etiología CJ)
o Cifosis focal, deformidad por compresión de la o Hiperflexión con compresión iJ

columna anterior ---7 fractura en lágrima • Flexión forzada de la columna cervical con vector ~
o Cifosis focal, t espacio entre apófisis espinosas; de fuerza axial ligeramente anterior a la columna .n
Q)
carillas separadas, montadas o saltadas vertebral t
Q)
• Localización • Lesión primaria de la columna anterior y, después, >
o Con más frecuencia en columna cervical media de la columna media ro
e
o baja - Deformidad por compresión, fractura en lágrima E
• Lesión por hiperflexión con compresión axial ::::l
- Retrolistesis a nivel de la lesión, estrechamiento o
o Hipercifosis de la columna vertebral a nivel del conducto raquídeo y compresión medular Ü
de la lesión espinal (/)
o ± aumento de la distancia entre apófisis espinosas o Hiperflexión con distracción o cizallamiento O
adyacentes (<<abanicado») • Flexión forzada de la columna cervical con E
(/)
o Redondeo del margen anterior del platillo vertebral vector de fuerza superior casi perpendicular :o::
C1l
superior ---7 acuñamiento vertebral anterior (lesión al tronco E
leve) • Fallo primario de la columna posterior y después ::J
C1l
o Fractura frontal oblicua anteroinferior a través del de la columna media ¡!:
cuerpo vertebral con retrolistesis sobre el cuerpo - Ensanchamiento de la distancia interespinosa con
vertebral inferior (<<lágrima en fleXión») rotura de los ligamentos interespinosos
• Lesión grave, inestable - Distracción de articulaciones facetarias con
o ± separación de articulaciones fa cetarias subluxación o superposición
• Lesión por hiperflexión distracción o cizallamiento - Con fuerza más enérgica, carillas saltadas con
o Hipercifosis de la columna vertebral a nivel de la anterolistesis
lesión - Avulsión LLP
o t distancia entre apófisis espinosas adyacentes • Anomalías asociadas
«<abanicado» ) o Inestabilidad columna vertebral
o ± redondeo del margen anterior del platillo vertebral o Lesión medular espinal, radiculopatía
superior o Traumatismo craneal cerrado, poli traumatismo
o Articulaciones facetarias separadas (>2 mm),
subluxadas (aposición articular < 50%), montadas o
saltadas con anterolistesis INFORMACiÓN CLÍNICA
• Desplazamiento anterior 100% = vértebra
«flotante» Presentación
Hallazgos de RM o Dolor, discapacidad tras traumatismo cervical ±
• STIR radiculopatía, mielopatía
o Edema ligamentoso, prevertebral
o Edema de médula ósea por compresión vertebral o Evolución natural y pronóstico
fractura en lágrima • Varía según el grado de lesión neurológica
o Hiperseñal en médula espinal en presencia de lesión • Posible discopatía degenerativa acelerada
• En T2* con EG Tratamiento
o Hemorragia medular espinal • Inmovilización, tracción axial, artrodesis quirúrgica
Recomendaciones radiológicas • Descompresión quirúrgica si lesión medular espinal
• Mejor estudio de imagen • Edema medular espinal: dosis altas de corticoide
o TC helicoidal con corte fino (::; 1 mm) y (<1 día)
reconstrucciones sagital y frontal
o TC mejor para evaluar fracturas y ensanchamiento/ LECTURAS RECOMENDADAS
subluxación facetarios
1. Laporte C et al: Severe hyperflexion sprains of the lower cervical
o RM (especialmente STIR) para evaluar ligamentos
spine in adults. C!in Orthop. (363):126-34, 1999
y médula espinal 2. Murakami H et al: Central cord syndrome secondary to hyperflexion
injury of the cervical spine in a child. J Spinal Disord. 8(6):494-8,
1995
11
3. Fazl M et al: Posttraumatic !igamentous disruption of the cervical
Fractura por estallido
spine, an easily overlooked diagnosis: presentation of three cases.
Neurosurgery. 26(4):674-8, 1990
4. Allen BL Jr et al: A mechanistic classification of closed, indirect
1
• Fragmentos de fractura del cuerpo vertebral con fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine (Phila Pa
desplazamiento centrífugo, conminuta 1976).7(1):1-27,1982 43
... ......... .
;.; .:.-:.:....:...' ; ~ . ~.~.-" - --,
LESiÓN POR HIPEREXTENSIÓN CERVICAL

~
..o
t
Q)
Q)
Datos clave
> Terminología • Desplazamiento posterior del cuerpo vertebral
~
ro • Lesión cervical por hiperextensión con superior, rotura LLP
o..
..Q compresión o hiperextensión con distracción/ • Fractura con desplazamiento mínimo del
:::J
Ü
cizallamiento margen anterior del cuerpo vertebral inferior
(f)
':::J
(<<lágrima por extensión») sin retrolistesis
E Estudios de imagen • Mejor estudio de imagen
> • Lesión por hiperextensión con compresión o Te helicoidal con corte fino ($; 1 mm) y
(f)
o axial reconstrucciones sagital y frontal
ü
(f) • Fractura uni- o bilateral de los elementos o RM (especialmente STIR) para evaluar
'6 posteriores ligamentos y médula espinal
ro
'
• Anterolistesis traumática con lesión más grave;
..o
Q)
rotura ligamentosa ± fractura impactada Principales diagnósticos diferenciales
t
Q)
del platillo superior del cuerpo vertebral • Fractura en lágrima por flexión
> inferior • Fractura del cavador de arcilla
ro • Lesión por hiperextensión con distracción o • Lesión por latigazo
e
E cizallamiento
:::J
(5 • Los cambios radiográficos pueden ser mínimos Anatomía patológica
Ü incluso en una lesión importante • Lesión medular espinal
(f) • Rotura LLA, aumento del espacio discal • Inestabilidad columna vertebral
O anterior
E
• Traumatismo craneal cerrado, poli traumatismo
(f)
:;:::::
al
E
::l
al
~ (lzda.) La radiografía lateral
muestra ligera tumefa cción
=.
prevertebral de partes blandas
También hay pequeños
cambios por espondilosis
cervical previa. (Dcha.) La RM
STlR sagital del mismo
prevertebral=
paciente muestra edema
y rotura del
ligamento longitudinal anterior
(LLA ) B'II. La hiperseñal
anómala en el espacio discal
C6-C7 refleja rotura de la
unidad disco vertebral por
lesión por hiperextensión
distracción a este nivel.
También hay edema de partes
blandas posterior~.

contraste muestra fracturas
ligeramente desplazadas de
ambos pilares articulares e7
= por una lesión por
hiperextensión-compresión.
(Dcha.) La Te axial sin
bilateral de la lámina
fragmentada con
desplazamiento mínimo
por una lesión por
=
hiperextensión·compresión.
II
1
44
LESiÓN POR HIPEREXTENSIÓN CERVICAL
ro
'
.D
• Desplazamiento posterior del cuerpo vertebral superior, (])
TERMINOLOGÍA estrechamiento del conducto raquídeo t
(])
>
ro
Definiciones Fractura del cavador de arcilla '
• Lesión cervical por hiperextensión con compresión o ro
• Avulsión de apófisis espinosa por intensa fuerza brusca D
hiperextensión con distracción/cizallamiento en el ligamento nucal -º:::::¡
• Las láminas y la línea espinolaminar son normales en la ü
(j)
radiografía lateral .:::::¡
Lesión por latigazo >.
Características generales • Lesión predominantemente ligamentosa, lesión (j)
o
• Mejor indicio diagnóstico neurológica poco frecuente ü
(j)
o Fractura(s) del arco neural vertebral cervical "O

o Aumento de la porción anterior del espacio discal
~
con tumefacción de partes blandas prevertebrales ANATOMÍA PATOLÓGICA .D
(])
• Localización t
o Habitualmente en columna cervical media o baja Características generales (])
>
• Lesión por hiperextensión con compresión axial • Etiología ro
o Fractura uni- o bilateral de los elementos posteriores o Hiperextensión con compresión e
E
• Fracturas de láminas (posible en más de un nivel • Extensión forzada de la columna cervical con vector :::::¡
adyacente) de fuerza axial ligeramente posterior a la columna "O

Ü
• Fractura o compresión de carilla(s) o pilar(es) vertebral
1/)
articulares • Lesión primaria de las estructuras de la columna O
o Anterolistesis traumática con lesión más grave; rotura posterior (lámina, carillas articulares) y, después, E
1/)
ligamentosa ± fractura impactada del platillo superior de la columna media :;::
del cuerpo vertebral inferior o Hiperextensión con distracción o cizallamiento m
• Lesión por hiperextensión con distracción o E
• Extensión forzada de la columna cervical con vector ~
cizallamiento de fuerza posterior m
o Los cambios radiográficos pueden ser mínimos incluso
¡!:
• Fallo primario de la columna anterior y después
en una lesión importante de la columna media
o Rotura del ligamento longitudinal anterior (LLA), - Rotura LLA, aumento del espacio discal anterior
aumento del espacio discal anterior - Desplazamiento posterior del cuerpo vertebral
o Edema o hematoma prevertebral superior
o Desplazamiento posterior del cuerpo vertebral - El desplazamiento se reduce de modo espontáneo,
superior, rotura del ligamento longitudinal posterior la imagen subestima la ocupación máxima del
(LLP) conducto en el momento de la lesión
o Fractura con desplazamiento mínimo del margen • Anomalías asociadas
anterior del cuerpo vertebral inferior «<lágrima por o Lesión medular espinal
extensión») sin retrolistesis • Sobre todo síndrome medular central
• La fractura en lágrima por hiperextensión es más • La estenosis vertebral congénita aumenta la
frecuente en C2 probabilidad de lesión
Hallazgos de RM o Radiculopatía
o Disección u oclusión arterial vertebral
• STIR
o Edema o hemorragia de partes blandas prevertebrales o Inestabilidad columna vertebral
o Rotura del LLA, t de tamaño y de señal del espacio o Traumatismo craneal cerrado, poli traumatismo
discal anterior
o Edema de médula ósea si contusión ósea o fractura
o Hiperseñal en médula espinal en presencia de lesión INFORMACIÓN CLÍNICA
Recomendaciones radiológicas Presentación
• Mejor estudio de imagen • Signos y síntomas más frecuentes
o TC helicoidal con corte fino (:::; 1 mm) y o Dolor, discapacidad tras traumatismo cervical ±
reconstrucciones sagital y frontal radiculopatía, miel opa tía
o TC mejor para evaluar fractura Evolución natural y pronóstico
o RM (especialmente STlR) para evaluar ligamentos y • Varía según el grado de lesión neurológica
médula espinal
Tratamiento
• Inmovilización, tracción axial, artrodesis quirúrgica
• Descompresión quirúrgica si lesión medular espinal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Edema medular espinal: dosis altas de corticoide
(<1 día)
Fractura en lágrima por flexión
• Fragmento en «lágrima» en la región anteroinferior del
cuerpo, mayor que en la fractura «en lágrima por
hiperextensión» LECTURAS RECOMENDADAS 11
• Alineación en flexión, distracción de columna
posterior
o Subluxación/distracción facetaria
1. Rao SK et al: Spectrum of imaging findings in hyperextension
injuries of the neck. Radiographics. 25(5):1239-54, 2005
1
o Separación de apófisis espinosas en radiografía fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine (Phila Pa
lateral 1976). 7(1):1-27, 1982 45
_
--'-' '-'~--. _ .. . ... --- .._--._. ----_ ... --.......-... ... _:_: .J ~,,:.}..::.~.t..:....:.. ~;'::......;.
LESiÓN POR HIPERFLEXIÓN-ROTACIÓN CERVICAL

~
.o
t
al
al
Datos clave
>
ro Terminología • Fracturas simultáneas de pedículo(s), pilar articular,
"
ro • Lesión de la columna cervical por hiperflexión con apófisis transversa, lámina, apófisis espinosa
o..
o vector de fuerza excéntrico que produce rotación • Mejor estudio de imagen
::J
ü
y lesión asimétrica o Te helicoidal con corte fino (~1 mm) y
en reconstrucciones sagital y frontal
'::J
E Estudios de imagen o RM (sobre todo STIR) para evaluar ligamentos,
>. • Patrón de lesión de la columna cervical médula espinal
en por hiperflexión asimétrica (diástasis,
o
ü
en subluxación, luxación facetaria) con
'5 deformidad rotacional focal de la Principales diagnósticos diferenciales
columna vertebral • Lesión por hiperflexión cervical
~ • Hiperextensión-rotación cervical
.o • Habitualmente columna cervical media
t
al
o baja • Lesión por latigazo
al
> • Hipercifosis y/o espondilolistesis a nivel
ro
e de la lesión Anatomía patológica
E • Deformidad rotacional a nivel de la lesión • Inestabilidad rotatoria
::J
(5 • Lesión facetaria unilateral • Radiculopatía
Ü • Lesiones asociadas
ti) • Lesión facetaria contralateral (diástasis, subluxación Información clínica
O o fractura)
E • Lesión medular espinal infrecuente
ti)
:;::
«l
E
:::l
«l
¡!: (lzda.) La radiografía
anteroposterior muestra ligero
desplazamiento a la derecha
=
de las apófisis espinosas de C6
con orientación oblicua en
comparación con las apófisis
espinosas de Cl ~ en este
paciente con lesión por
hiperflexión-rotación y
luxación fa cetaria unilateral,
(Dcha.) La TC axial sin
contraste muestra luxación
unilateral de la carilla C4-CS
izquierda con desplazamiento
inferior de C4 =
anterior de la apófisis articular
respecto
a la apófisis articular superior
de CS 1'1::,
(lzda.) La TC + C axial muestra

deformidad rotacional de la
columna cervical en C6-Cl
con fracturas que afectan al
transversa derechos =
pedículo ya la apófisis
y a la
lámina izquierda ~, (Dcha.)
La TC axial sin contraste
=
muestra fractura unilateral de
la carilla inferior C6 con
desplazamiento anterior de C6
respecto a Cl por subluxación
rotatoria,
II
1
46
LESiÓN POR HIPERFlEXIÓN-ROTACIÓN CERVICAL
~
-D
Q.l
Q.l
>
m
Definiciones Lesión por hiperflexión cervical '-
m
• Lesión de la columna cervical por hiperflexión con • Sin desalineación rotacional O.
vector de fuerza excéntrico que produce rotación y • La lesión de la columna posterior tiende a ser -2
::l
lesión asimétrica simétrica Ü
(f)
'::l
Hiperextensión-rotación cervical E
• Lesión por compresión más que por distracción: >.
ESTUDIOS DE IMAGEN (f)
fractura, lesión por aplastamiento o
ü
(f)
Lesión por latigazo -o
• Mejor indicio diagnóstico • Lesión predominantemente ligamentosa -¡¡¡
o Patrón de lesión de la columna cervical por '-
-D
hiperflexión asimétrica (diástasis, subluxación, t
Q.l
luxación facetaria) con deformidad rotacional ANATOMíA PATOLÓGICA

Q.l
>
focal de la columna vertebral m
e
• Localización Características generales E
::l
o Habitualmente columna cervical media o baja • Etiología (5
• Hipercifosis y/o espondilolistesis a nivel de la lesión o Flexión forzada de la columna cervical O
• Deformidad rotacional a nivel de la lesión o Rotación por fuerzas de vector excéntrico en un en
segmento cervical que sobrepasan la elasticidad O
o Desalineación de apófisis espinosas en radiografía
E
frontal tisular en
o Lesión asimétrica de articulación facetaria
:o::
• Lesión facetaria unilateral m
o Diástasis • Distracción: sub luxada, montada, saltada E
::1
• Separación >2 mm de superficies articulares • Compresión: fractura m
• Anomalías asociadas ¡!:
o Subluxación
• Aposición articular < 50% o Inestabilidad rotatoria
o Fractura o Radiculopatía
• Fractura a través de carilla(s), luxación por
fractura
- Apófisis articular superior o inferior o ambas INFORMACiÓN CLíNICA
• Lesiones asociadas Presentación
o Lesión facetaria contralateral (diástasis, subluxación
o fractura) o Dolor, discapacidad tras traumatismo cervical
• Hasta 50% en una serie o Radiculopatía
o Fracturas simultáneas de pedículo(s), pilar articular, o Lesión medular espinal infrecuente
apófisis transversa, lámina, apófisis espinosa
• Fractura simultánea de pedículo y lámina Evolución natural y pronóstico
ipsolateral = aislamiento traumático del pilar • Varía según el grado de lesión neurológica
articular cervical • Inestabilidad diferida con tratamiento conservador
o Avulsión del LLP con pequeño fragmento del borde
Tratamiento
posterior del platillo vertebral • Inmovilización y tracción axial
Hallazgos de RM o Fracaso 0-50% con tratamiento conservador
• Artrodesis quirúrgica para conseguir estabilidad
• En T1
o Demuestra desalineación pero insensible para rotacional
fractura
• STlR
o Edema de partes blandas prevertebrales LECTURAS RECOMENDADAS
o Lesión ligamentosa, hemorragia 1. Rabb CH et al: Unilateral cervical facet fractures with subluxation:
o Edema de médula ósea por contusión, fractura injury patterns and treatment. J Spinal Disord Tech. 20(6):416-22,
o Hiperseñal medular espinal en presencia de lesión 2007
2. Spector LR et al: Use of computed tomography to predict
Recomendaciones radiológicas failure of nonoperative treatment of unilateral facet fractures
of the cervical spine. Spine (Phila Pa 1976). 31(24):2827-35,
• Mejor estudio de imagen 2006
o TC helicoidal con corte fino (::; 1 mm) y 3. Crawford NR et al: Unilateral cervical facet dislocation: injury
reconstrucciones sagital y frontal mechanism and biomechanical consequences. Spine. 27(17):1858-64;
• Consejo según protocolo discussion 1864, 2002
o Las radiografías deberían incluir proyecciones
4. Argenson C et al: Traumatic rotatory clisplacement of the lower
cervical spine. Bull Hosp Jt Ois. 59(1):52-60, 2000 11
para evaluar alineación facetaria, pilares 5. Andreshak JL et al: Management of unilateral facet dislocations: a
o La TC evalúa mejor las fracturas y la
diástasis/subluxación facetaria 6.
review of the literature. Orthopedics. 20(10):917-26, 1997
Kones OS et al: The significance of rotation in fracture
separation of the articular pillar of a lower cervical vertebra.
1
o RM (sobre todo STIR) para evaluar ligamentos, A clinical and cadaveric study. Acta Orthop Scand Suppl.
médula espinal 275:17-20,1997 47
•._...._ _ _ _ __
· _ _ "-:" · ... _
.
----: ~~~._.-::.. ....:..:~.
~ cJ~.~
FRACTURA POR ESTALLIDO CERVICAL

~
.o
t
Q)
Q)
Datos clave
>
(1j Terminología • Fractura patológica por compresión
'
(1j
• Fractura conminuta del cuerpo vertebral cervical
o.. Anatomía patológica
.2 por compresión axial
::J
• Compresión axial con el cuello en posición
()
(f) Estudios de imagen neutra
'::J
E • Disminución de altura del cuerpo vertebral • Desplazamiento centrífugo de los fragmentos
> • Planos de fractura con orientación vertical de fractura conminutos
(f)
o() o Extensión a platillos y cortical posterior • Desplazamiento al conducto raquídeo ~ lesión
(f) • Desplazamiento centrífugo de los fragmentos medular espinal
'6 o Compromiso del conducto raquídeo o Lesión medular frecuente
~
o Lesión medular en RM
.o • Habitualmente columna cervical media Información clínica
Q)
t o baja • Síntomas neurológicos variables, desde normal
Q)
> • Tumefacción de partes blandas a tetraparesia
(1j
e prevertebrales • Puede emplearse tratamiento conservador
E • Tracción, inmovilización
::J
O Principales diagnósticos diferenciales • La lesión inestable puede precisar estabilización
Ü • Fractura en lágrima por flexión quirúrgica
ti) • Fractura en lágrima por hiperextensión • ± descompresión quirúrgica del conducto
O en presencia de lesión medular
E
• Fractura benigna por compresión
ti)
:;::::
al
E
~
al
t!: (Izda.) La Te ósea axial
cuerpo vertebral =
muestra un fragm ento del
desplazado dentro del

conducto raquídeo. Obsérvese
también una fractura del
pedículo derecho ~. Esta es
la imagen clásica de Te de
una fractura por estallido con
pérdida de altura del cuerpo
vertebral y desplazamiento
posterior de un fragmento
óseo dentro del conducto
raquídeo. (Dcha.) La Te axial
sin contraste muestra una
fra ctura por estallido en el
plano sagita/~. Hay aumento
de la distancia interpedicular y
fracturas múltiples del arco
neura /~.
(lzda.) La RM STlR sagital

muestra fractura por estallido
el con desplazamiento
fractura=
posterior de un fragmento de
dentro del
conducto raquídeo en
contacto con la médula
espinal. Se ve una pequeña
hemorragia epidural anterior
~. También hay edema de
partes blandas posterior ~.
sagital de Te muestra fractura
1I por estallido e l con pérdida

de altura del cuerpo vertebral
1 un fragmento óseo =
y desplazamiento posterior de
del conducto raquídeo.

dentro
48
FRACTURA POR ESTALLIDO CERVICAL
~
..Cl
o RM para evaluar lesión medular espinal, sagital STIR y (J)
TERMINOLOGíA axial en T2* con EG t
(J)
>
Definiciones ~
• Fractura conminuta del cuerpo vertebral cervical ctl
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o..
o
:::J
Fractura en lágrima por flexión Ü
ESTUDIOS DE IMAGEN • Fragmento «en lágrima» anteroinferior en cuerpo
(J)
':::J
vertebral, alineación en flexión E
Características generales >
• Mejor indicio diagnóstico • Distracción de columna posterior (J)
o Disminución de altura del cuerpo vertebral, planos

o Subluxación/distracción facetaria o
ü
o Apófisis espinosas separadas en radiografía lateral (J)
de fractura con orientación vertical, desplazamiento '6
centrífugo de los fragmentos • Tipo de fractura más grave e inestable de la columna
cervical ~
• Localización ..Cl
o Habitualmente columna cervical media o baja Fractura en lágrima por hiperextensión (J)
t
Hallazgos radiográficos • Fragmento de avulsión triangular en borde (J)
anteroinferior de C2 >
• Radiografía ctl
e
o Deformidad por compresión del cuerpo vertebral Fractura benigna por compresión E
o Interrupción de la cortical posterior • Sin conminución platillo a platillo :::J
• Fragmentos desplazados en el conducto cervical • Sin retropulsión de fragmentos ni ensanchamiento O

O
o Tumefacción de partes blandas prevertebrales interpedicular ti)
O
Hallazgos de TC Fractura patológica por compresión E
• TC sin contraste • Destrucción de hueso trabecular y cortical, masa de ti)
:;:::
o Fractura conminuta del cuerpo vertebral, pérdida de partes blandas lO
altura • Arqueamiento de cortical posterior en el espacio epidural E
::J
• Planos de fractura verticales, con extensión a lO
platillos y cortical posterior ¡!:
• Desplazamiento centrífugo de los fragmentos ANATOMíA PATOLÓGICA
• ± ensanchamiento interpedicular, fractura arco neural
o Tumefacción de partes blandas prevertebrales Características generales
• ATC • Etiología
o Cribado de disección u oclusión arterial vertebral si la o Compresión axial con el cuello en posición neutra
fractura alcanza el agujero transverso o Desplazamiento centrífugo de los fragmentos de
fractura conminutos
Hallazgos de RM • Desplazamiento al conducto raquídeo ---7 lesión
• En TI medular espinal
o Acuñamiento del cuerpo vertebral, interrupción o Dispersión del cuerpo vertebral en el plano
cortical lateral ---7 fractura a través del arco neural
o Hiposeñal de médula ósea por edema • Lesión de las 3 columnas inestable
o Edema de partes blandas prevertebrales • Anomalías asociadas
• En T2 o Lesión medular espinal frecuente
o Borrado del saco tecal por los fragmentos de fractura
desplazados Características macroscópicas anatomopatológicas
o Edema medular espinal hiperintenso en presencia de y quirúrgicas
equimosis • Fractura conminuta del cuerpo vertebral, hematoma
·STlR
o Mejor secuencia para anomalía de señal medular
espinal y de partes blandas INFORMACiÓN CLíNICA
• En T2* con EG Presentación
o Más sensible para artefacto de susceptibilidad por • Signos y síntomas más frecuentes
productos sanguíneos en conducto raquídeo o en o Dolor cervical intenso
médula espinal o Síntomas neurológicos variables, desde normal a
• ARM tetra paresia
o Contorno irregular de arteria vertebral (disección) u
• Perfil clínico
oclusión por lesión vascular asociada o Dolor cervical intenso, discapacidad postraumática
H~lIazgos angiográficos con compresión axial de alta energía/alta velocidad
• Util si ATC/ARM dudosas o con sospecha persistente~
Tratamiento
de lesión arterial vertebral • La lesión inestable puede precisar estabilización quirúrgica,
Recomendaciones radiológicas en otras puede emplearse tratamiento conservador
• Mejor estudio de imagen • Tracción, inmovilización
o TC multidetector sin contraste • ± descompresión quirúrgica del conducto en presencia
o Las radiografías simples indican inicialmente la
de lesión medular
II
necesidad de TC
o TC axial sin contraste con corte fino (::::: 1 mm)
• Tiempo de exploración mínimo para disminuir
l. Dvorak MF et al: The surgical approach to subaxial cervical spine
1
el movimiento injuries: an evidence-based algorithm based on the SLIC
• Reconstrucciones frontal y sagital imprescindibles classification system. Spine (Phila Pa 1976). 32(23):2620-9, 2007 49
'. '>:...:...~ ~:;.. .'-_.":_.": .... ; . ./ ; :.::.....:..;.......:~.
LESiÓN POR HIPEREXTENSIÓN-ROTAClÓN CERVICAL

~
..o
t
<l)
<l)
Datos clave
> Terminología o RM (sobre todo STIR) para evaluar ligamentos,
~
ctl
Q.
• Lesión de la columna cervical por hiperextensión médula espinal
.Q con vector de fuerza excéntrico que produce • Las radiografías deberían incluir proyecciones
Ü
:J rotación y lesión asimétrica oblicuas para evaluar alineación facetaria,
C/)
':J pilares articulares
> • Patrón de hiperextensión asimétrica de lesión
C/)
de la columna posterior
o • Lesión por hiperflexión cervical
ü
C/) • Debajo de e2; con más frecuencia e6 y e7
'5 • Fractura de carilla articular • Lesión por hiperflexión-rotación
o Asociada a radiculopatía cervical
~ • Lesión por flexión lateral cervical
..o
<l)
• Fractura del pilar articular
t • Fracturas simultáneas de pedículo y lámina
<l)
> ipsolateral = aislamiento traumático del pilar Anatomía patológica
ctl articular cervical • Inestabilidad rotatoria
e
E • Puede verse cierto grado de deformidad rotacional • Radiculopatía
:J
(5 en el nivel lesionado
O • Mejor estudio de imagen Información clínica
1/) o Te helicoidal con corte fino ($; 1 mm) y • Artrodesis quirúrgica para lograr estabilidad
O reconstrucciones sagital y frontal rotacional
E
C/)
+=
lO
E
~
lO
.= (lzda.) La TC axial sin
derecho =
unilateral del pilar articular C6
con extensión a la
lámina ~. (Dcha.) La
extensión de la fractura del
pilar articular a la lámina
ipsolateralm.
frontal de TC de una lesión
por hiperextensión-rotación
muestra una fractura del pilar
articular C7 derecho
conminuta con
desplazamiento mínimo ~,
contraste muestra fracturas del
lámina =
pilar articular derecho ~ y
de C6 que
provocan un aislamiento
traumático del pilar articular.
11
1
50
lESiÓN POR HIPEREXTENSIÓN-ROTAClÓN CERVICAL
ro....
.o
Lesión por flexión lateral cervical (j)
TERMINOLOGíA t::
• Presencia de fractura del cuerpo vertebral (j)
>
ro
Definiciones ....
ro
• Lesión de la columna cervical por hiperextensión o..
con vector de fuerza excéntrico que produce ANATOMíA PATOlÓGICA o
::1
rotación y lesión asimétrica Características generales
Ü
(/)
'::1
• Etiología E
o Extensión forzada de la columna cervical >.
ESTUDIOS DE IMAGEN o El vector de fuerza excéntrico provoca lesión
(/)
o
ü
por compresión asimétrica o por cizallamiento (/)
de los componentes de la articulación facetaria, "D
• Mejor indicio diagnóstico pilares articulares, arco neural
o Patrón de hiperextensión asimétrica de lesión ~
• Fractura simple o conminuta, aplastamiento .o
ID
de la columna posterior fa cetario o del pilar t::
(j)
• Localización • Fractura de la lámina >
o Debajo de C2; habitualmente C6 y Cl o Puede haber listesis rotacional en lesión ro
e
• Fractura de carilla articular más grave E
::1
o Fractura simple o impactada/conminuta • Anomalías asociadas O
o La fractura de la carilla articular superior se asocia ()
o Inestabilidad rotatoria
con más frecuencia a radiculopatía o Radiculopatía (/)
O
• Fractura del pilar articular E
(/)
o Fractura simple o conminuta/impactada
o Puede extenderse a lámina INFORMACiÓN ClíNICA -=CtI
E
• Fracturas simultáneas de pedículo y lámina ::1
Presentación CtI
ipsolateral = aislamiento traumático del pilar ¡!:
articular cervical o Dolor, discapacidad tras traumatismo
o Lesión inestable
cervical
• Puede verse cierto grado de deformidad rotacional o Radiculopatía
en el nivel lesionado o Lesión medular espinal infrecuente
Hallazgos de RM Evolución natural y pronóstico
• En T1 • Varía según el grado de lesión neurológica
o Demuestra desalineación pero insensible • Posible discopatía degenerativa prematura
para fractura
Tratamiento
• STIR • Opciones, riesgos, complicaciones
o Edema de partes blandas
o Inmovilización y tracción axial
o Edema de médula ósea por contusión o
• Fracaso 0-50% con tratamiento
fractura conservador
Recomendaciones radiológicas • Artrodesis quirúrgica, ± descompresión
o TC helicoidal con corte fino (:::::1 mm) y
reconstrucciones sagital y frontal LECTURAS RECOMENDADAS
• Consejo según protocolo 1. Rao SK et al: Spectrum of imaging findings in
o Las radiografías deberían incluir proyecciones hyperextension injuries of the neck. Radiographics.
oblicuas para evaluar alineación facetaria , 25(5):1239-54,2005
2. Lifeso RM et al: Anterior fusion for rotationally unstable cervical spine
pilares articulares fractures . Spine. 25(16):2028-34, 2000
o TC mejor para evaluar la fractura 3. Klein GR et al: Efficacy of magnetic resonance imaging in the
o RM (sobre todo STIR) para evaluar ligamentos, evaluation of posterior cervical spine fractures. Spine. 24(8):771-4,
1999
médula espinal 4. Makan P: Neurologic compromise after an isolated laminar
fracture of the cervical spine. Spine. 24(11):1144-6, 1999
5. London PS: Extension injuries of the neck. Injury. 18(4):223,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ~ :. 6.
1987
Allen BL Jr et al: A mechanistic c1assifi cation of c1osed, indirect
fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine (Phila Pa
Lesión por hiperflexión cervical 1976).7(1):1-27,1982
• La lesión de la columna posterior tiende a ser 7. Woodring JH et al: Fractures of the articular processes oí the cervical
simétrica spine. AJR AmJ Roentgenol. 139(2):341-4, 1982
8. Oolan KO: Cervical spine injuries below the axis. Radiol Clin North
• Lesión medular espinal más frecuente
• Desalineación rotacional ausente 9.
Am. 15(2):247-59, 1977
Nieminen R: Fractures of the articular processes of the Io;ver cervical
11
spine. An analysis of 28 cases treated conservatively. Ann Chir
Lesión por hiperflexión-rotación cervical
• Lesión por distracción no por compresión: 10.
Gynaecol Fenn. 63(3):204-11, 1974
Frankel H et al: Closed injuries of the cervical spine and spinal cord:
results of conservative treatment of extension rotation injuries of the
1
carillas subluxadas, montadas o saltadas cervical spine with tetraplegia. Proc Veterans Adm Spinal Cord Inj
• Desalineación rotacional más apreciable Conf. (19):52-5, 1973 51
......... ; ~ ; ,~.~:'~ : ' ,:..;... _ _ •• _ L..... . _...... - - .....
- ~. .. ... ...... - ---... ;~ .... ~.~ : :~ - --
LESiÓN POR FLEXiÓN LATERAL CERVICAL

~
.D
t
Q)
Q)
Datos clave
>
ces Terminología • La evaluación radiográfica debe incluir proyecciones
"
ces • Lesión de la columna cervical por flexión lateral AP y oblicuas; pasa desapercibida en proyección
o..
causada por un vector de fuerza lateral aplicado lateral
.2
:::J en un lado de la cabeza o de la región superior del
()
en cuello Principales diagnósticos diferenciales
':::J • Lesión por hiperextensión-rotación cervical
E
> Estudios de imagen • Lesión por hiperflexión-rotación cervical
en • Con más frecuencia en columna cervical media
o() Anatomía patológica
en o baja • Lesiones asociadas
'6 • Fractura de apófisis transversa o apófisis unciforme o Fractura(s) asimétrica de CO-C2
~ • Fractura de apófisis unciforme o Cóndilo occipital
.D
Q)
• Fractura por compresión lateral del cuerpo o Masa lateral de Cl
t
Q)
vertebral o Fractura del diente con inclinación lateral
> • Fractura por aplastamiento del pilar y/o carilla o Apófisis articular superior de C2
ces articulares
e o Lesión plexo braquial
E • Rotura ligamentosa en el lado de impacto, angulación o Lesión medular espinal
:::J
(5 focal en proyecciones frontales
Ü • Mejor estudio de imagen Información clínica
U) o TC helicoidal con corte fino (::; 1 mm) y • Una compresión lateral mínima del cuerpo vertebral
O reconstrucciones sagital y frontal puede considerarse lesión estable
E
U)
:¡::
a:s
E
::l
a:s
~ (Izda.) Esta ilustración anterior
muestra la rotura en tensión
de 105 ligamentos capsulares
izquierdas CJ-e4 y e4-e5 ==
por una lesión por flexión
lateral. (Dcha.) La
muestra una fractura
conminuta ~ del pilar
articularel izquierdo por
compresión asociada a flexión
lateral forzada de cabeza y
cuello.

no despla zada ~ de la
apófisis transversa e3
izquierda. La fractura se
extiende a través del agujero
trans verso, generando dudas
sobre una posible lesión
arterial vertebral. (Dcha.) La
Te axial sin contraste muestra
una fractura no desplazada
de la apófisis transversa
=
derecha de el.
11
1
52
LESiÓN POR FLEXiÓN LATERAL CERVICAL
~
..o
Lesión por hiperflexión-rotación cervical (])
TERMINOLOGíA t::
• Lesión asimétrica de la columna posterior (])
Definiciones o Diástasis, subluxación, fractura facetaria

~al
• Lesión de la columna cervical por flexión lateral o Fractura del arco neural o del pilar
o..
causada por un vector de fuerza lateral aplicado articular o
en un lado de la cabeza o de la región superior • Listesis rotacional :::::¡
ü
del cuello • Sin acuñamiento lateral del cuerpo vertebral (/)
-:::::¡
E
>
(/)
ESTUDIOS DE IMAGEN ANATOMíA PATOLÓGICA o
ü
(/)
Características generales Características generales "O
• Mejor indicio diagnóstico • Etiología ~

o Flexión lateral forzada de la columna cervical ..o
o Fractura por compresión lateral del cuerpo (])
o Lesión por compresión lateral del cuerpo vertebral, t::
lateral y/o pilar articular (])
pilar articular, apófisis transversa contralateral al >
• Localización
o Con más frecuencia en columna cervical media
vector de fuerza al
e
o La lesión más grave provoca lesión ligamentosa E
o baja :::::¡
por distracción en el mismo lado que el vector
• Fractura de apófisis transversa
de fuerza o
• Fractura de apófisis unciforme ü
• Anomalías asociadas u¡
• Fractura por compresión lateral del cuerpo o Fractura(s) asimétrica de CO-C2 O
vertebral E
• Cóndilo occipital u¡
o Acuñamiento lateral del cuerpo vertebral :¡:;
• Masa lateral de Cl
o Puede haber fractura sagital del cuerpo ctS
• Fractura del diente con inclinación lateral E
vertebral • Apófisis articular superior de C2 :::s
o Deformidad por angulación lateral focal de la ctS
o Lesión plexo braquial ~
columna cervical o Lesión medular espinal
o Pinzamiento asimétrico del espacio discal o Fracturas en otros niveles de la columna
• Fractura por aplastamiento del pilar y/o carilla cervical
articulares
o Puede ser difícil apreciarla en las radiografías
o Fractura del arco neural ipsolateral
• Rotura ligamentosa en el lado de impacto,
angulación focal en proyecciones frontales Presentación
o Diástasis de articulación facetaria • Signos y síntomas más frecuentes
o Dolor, discapacidad tras traumatismo cervical
Hallazgos de RM
• En TI o Lesión del plexo braquial
o Médula ósea hipointensa por edema
o Radiculopatía
o ± deformidad por acuñamiento vertebral lateral,
se ve mejor en plano frontal Evolución natural y pronóstico
• STIR • Varía según el grado de lesión neurológica
o Edema de médula ósea por fractura
• Lateral en el cuerpo vertebral Tratamiento
• Pilar articular • Opciones, riesgos, complicaciones
o Una compresión lateral mínima del cuerpo
o Edema de partes blandas prevertebrales
o Hiperseñal en lado de la lesión en presencia vertebral puede considerarse lesión estable
o Deformidad más extensa, afectación del pilar
de lesión ligamentosa por tensión
articular/arco neural, lesión neural significativa:
Recomendaciones radiológicas pueden precisar artrodesis quirúrgica ±
• Mejor estudio de imagen descompresión
o TC helicoidal con corte fino (~l mm) y
reconstrucciones sagital y frontal
• Consejo según protocolo LECTURAS RECOMENDADAS
o La evaluación radiográfica debe incluir proyecciones
1. Halliday AL et al: The management of unilateral lateral mass/facet
AP y oblicuas; pasa desapercibida en proyección fractures of the subaxial cervical spine: the use of magnetic
lateral resonance imaging to predict instability. Spine. 22(22):2614-21,
1997
2. Shanmuganathan K et al: Traumatic isolation of the cervical articular
pillar: imaging observations in 21 patients. A]R Am] Roentgenol.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 166(4):897-902, 1996
Lesión por hiperextensión-rotación cervical
3. Shanmuganathan K et al: Rotational injury of cervical facets: CT
analysis of fracture patterns with implications for management and
11
• Lesión asimétrica de la columna posterior neurologic outcome. A]R Am] Roentgenol. 163(5):1165-9, 1994
o No se ve la pérdida de altura del pilar
articular
4. Allen EL]r et al: A mechanistic classification of closed, indirect
fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine (Phila Pa
1976). 7(1):1-27, 1982
1
• Sin acuñamiento lateral del cuerpo 5. Schaaf RL et al: Lateral Hyperflexion Injuries of the Cervical Spine.
vertebral Skeletal Radiol. 3, 73-78, 1978 53
~~- . , .• ~ ....;. _ 0-. ' ; . ' _. _ _
.:~ _ _ . _ _ _ _ _o ~ _ _ _ _ ':"'JI." __ _ . _:....:..0.. .....
- -_. - --
LESiÓN DE LA COLUMNA POSTERIOR CERVICAL

~
.D
(!)
t
(!)
Datos clave
> Estudios de imagen Información clínica
~
al • Fracturas de • El pronóstico depende principalmente del grado
o..
.2 o Carillas articulares superior e inferior de lesión neurológica
:::J o Pilares articulares • Cambio degenerativo acelerado en el nivel
Ü
CfJ
':::J
o Pedículos, lámina de lesión
E • Rotura de • Inestabilidad de la columna vertebral inmediata
>. o Ligamento interespinoso o diferida
CfJ
o o Ligamento amarillo • Las decisiones terapéuticas pueden depender
ü
CfJ o Cápsulas articulares facetarias de la identificación del mecanismo de lesión
'6 • Mecanismos de lesión de la columna posterior cervical y del potencial de inestabilidad
~ o Hiperextensión con compresión axial o Inmovilización
.D
(!)
o Hiperflexión con compresión axial o Tracción
t o Hiperflexión con distracción o Artrodesis quirúrgica
(!)
> o Lesión por flexión lateral
al
e o Luxación por fractura, lesiones por hiperflexión o Comprobación diagnóstica
E hiperextensión con componente rotacional • Caracterizar el mecanismo de lesión es útil porque
:::J determina el manejo del paciente
o • Los elementos óseos de la columna posterior se
O exploran mejor con TC o Un traumatismo de alta energía puede causar
CfJ • Las estructuras ligamentosas se exploran mejor con lesiones que no pueden atribuirse a un mecanismo
O RM único
E
CII
:o::
I\l
E
:::J
I\l
~ (Izda.) La radiografía lateral de
la columna cervical muestra
C6·C7 =
carillas saltadas bilaterales en
por una lesión por
hiperflexión-distracción.
Obsérvese también
anterolistesis traumática de C6
sobre C7~. (Dcha.) La
muestra una de las fractu ras
articulares C7 =
bilaterales de los pilares
secundarias
a lesión por hiperextensión
compresión.
(lzda.) La re axial sin

contraste muestra la imagen
unilateral=
clásica de la carilla saltada
secundaria a
lesión por hiperflexión
rotación de la columna
cervical. (Dcha.) La TC axial
sin contraste muestra fractura
y lámina =
a través del pilar articular
C7 derechos
secundaria a lesión por
m
hiperextensión-rotación.
II
1
54
LESiÓN DE LA COLUMNA POSTERIOR CERVICAL
~
.n
Q)
TERMINOLOGíA INFORMACiÓN CLÍNICA t:
Q)
>
Definiciones Presentación ~
• La columna posterior de la columna vertebral está ro
• Signos y síntomas más frecuentes o..
formada por la estructuras posteriores al ligamento o Dolor, discapacidad tras traumatismo cervical o
:::::l
longitudinal posterior o Radiculopatía Ü
(/J
o Carillas articulares superiores e inferiores, ':::::l
pilares articulares, lámina y apófisis

Evolución natural y pronóstico E
• Depende del grado de lesión neurológica >.
espinosa • Cambio degenerativo acelerado
(/J
o
o Cápsulas articulares facetarias ü
• Inestabilidad de la columna vertebral (/J
o Ligamento amarillo '6
o Ligamentos interespinoso y supraespinoso Tratamiento
• Opciones, riesgos, complicaciones ~
.n
Q)
o El tratamiento puede depender de la identificación t:
ESTUDIOS DE IMAGEN del mecanismo de lesión y del potencial de Q)
>
inestabilidad ro
e
Características generales o Las opciones terapéuticas son E
• La lesión de la columna posterior es un componente • Inmovilización (5
:::::l
de diversos mecanismos de lesión de la columna • Tracción Ü

cervical • Artrodesis quirúrgica !II
• Fallo de la columna posterior en compresión O
E
o Hiperextensión con compresión axial !II
:¡:¡
• Fracturas de lámina COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA ca
• Fractura, compresión de carilla(s) y/o pilar(es) E
Claves de interpretación de imágenes :::l
ca
articulares • Para determinar el mecanismo de lesión es necesario ¡!:
o Hiperflexión con compresión axial correlacionar con el tipo de lesión de las columnas
• Rotura del ligamento interespinoso: aumento anterior y media
de la distancia interespinosa • Caracterizar el mecanismo de lesión es útil porque
• Distracción de articulaciones facetarias determina el manejo del paciente
o Lesión por flexión lateral o Un traumatismo de alta energía puede causar
• Fractura por aplastamiento de pilar y/o carilla lesiones que no pueden atribuirse a un mecanismo
articulares en dirección de flexión único
• Fallo de la columna posterior en tensión
o Hiperflexión con distracción
• Rotura del ligamento interespinoso: aumento LECTURAS RECOMENDADAS
de la distancia interespinosa
1. Dvorak MF et al: The surgical approach to subaxial cervical spine
• Articulaciones facetarias con diástasis (>2 mm), injuries: an evidence-based algorithm based on the SLlC
subluxación (aposición articular <50%), classification system. Spine (Phila Pa 1976).32(23):2620-9,
montadas o saltadas 2007
2. Rabb CH et al: Unilateral cervical facet frachues with subluxation:
o Lesión por flexión lateral
injury patterns and treatment. J Spinal Disord Tech. 20(6):416-22,
• Diástasis facetaria en lado opuesto a la dirección 2007
de la flexión 3. Vaccaro AR et al: The subaxial cervical spine injury classification
system: a novel approach to recognize the importance of morphology,
• Fallo de la columna posterior por cizalla miento neurology, and integrity of the disco-ligamentous complexo Spine
o Luxación por fractura, lesiones por (Phila Pa 1976). 32(21):2365-74, 2007
hiperflexión o hiperextensión con componente 4. Moore TA et al: Classification of lower cervical spine injuries.
rotacional Spine (Phila Pa 1976).31(11 Suppl):S37-43; discussion S61,
2006
• Fractura o luxación por fractura horizontal de 5. Rao SK et al: Spectrum of imaging findings in hyperextension injuries
articulaciones facetarias of the neck. Radiographics. 25(5):1239-54, 2005
• Fracturas de pilar articular, pedículo, lámina 6. Matar LD et al: "Spinolaminar breach": an important sign
in cervical spinous process fractures. Skeletal Radiol. 29(2):75-80,
Hallazgos de RM 2000
7. Zhu Q et al: Traumatic instabilities of the cervical spine caused by
• En T2/STIR high-speed axial compression in a human model. An in vitro
o Hiperseñal en T2 asociada a lesión de las biomechanical study. Spine. 24(5):440-4, 1999
estructuras de partes blandas 8. Shanmuganathan K et al: Traumatic isolation of the cervical articular
pillar: imaging observations in 21 patients. AJR Am J Roentgenol.
• Ligamento interespinoso 166(4):897-902, 1996
• Ligamento amarillo 9. Plezbert JA et al: Fracture of a lamina in the cervical spine. J
• Cápsulas articulares facetarias Manipulative Physiol Ther. 17(8):552-7, 1994
10. Shanmuganathan K et al: Rotational injury of cervical facets:
o Hiperseñal en médula ósea por fractura de
CT analysis of fracture patterns with implications for management
and neurologic outcome. AJR Am J Roentgenol. 163(5):1165-9,
1I
1994
11. Goldberg AL et al: Hyperextension injuries of the cervical spine.
Magnetic resonance findings. Skeletal Radiol. 18(4):283-8, 1989
1
o TC helicoidal con corte fino y reconstrucciones fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine
frontal y sagital para evaluar fractura (Phila Pa 1976). 7(1):1-27, 1982 55
----......,.,.;. :.~......,';" . .:..; - .., : ~ ~ --- ".:"¡", . "- ' •..;,. ~. ,.~ .:, --_. -
HERNIA DISCAl TRAUMÁTICA

Cii
'
..Cl
Q)
t
Q)
Datos clave
> Terminología Principales diagnósticos diferenciales
~
ro • Rotura traumática del anillo fibroso asociada a • Hernia discal intervertebral no traumática
o..
.2 desplazamiento del núcleo pulposo • Absceso o flemón epidural
~
ü
• Tumor epidural
(jJ
,~
Estudios de imagen
E • Localización: cervical> torácica> > lumbar Información clínica
>. • Las radiografías no detectan los trastornos • El síndrome medular anterior se asocia con frecuencia
(jJ
o discales a hernia discal traumática
ü
(jJ o Causa de lesión medular espinal sin alteraciones • Síndrome de cola de caballo con hernia lumbar:
'6 radiológicas (SCIWORA) dolor e incontinencia secundarios a compresión
~ • Asociada a fractura vertebral, subluxación de raíces nerviosas espinales lumbosacras
..Cl
Q)
facetaria • Incidencia de hernia del 5-54% con traumatismo de
t
Q)
• La RM es de elección para evaluar discos columna cervical
> intervertebrales y las partes blandas dentro • La compresión medular por hernia traumática es una
ro del conducto raquídeo complicación de la reducción de luxación facetaria
e
E o Material discal que borra el LCR anterior ± cervical sin discectomía
~
o compresión de raíz nerviosa o médula
O espinal Comprobación diagnóstica
IJ) o ± edema de médula espinal si está • Considere RM antes de reducir una luxación
O comprimida facetaria
E
IJ)
:;::
ro
E
:::l
co
~ (lzda.) La RM sagital en T2
hiperFlexión-compresión con
cifosis focal C6-C7, rotura del
posterior=,
ligamento longitudinal
pinzamiento del
espacio discal anterior y
protrusión discal posterior e2
que estenosa el conducto . Hay
separación de las apófisis
espinosas y un pequeño
hematoma epidural posterior
P.:. (Dcha.) La RM sagital en
T2 muestra una fractura en
lágrima por flexión en C2 ~,
aumento de la cifosis en C2
traumática =
C3 y protrusión discal
que borra el
saco tecal en C2-C3.
(Izda.) La RM sagital en Ti
muestra lesión por flexión C5
C6 con subluxación,
hemorragia prevertebral =
extrusión discal que contacta
y
con la médula espina l anterior

e2. (Dcha.) La RM axial en Ti
muestra extrusión discal
traumática en el conducto
torácico ~ asociada a
estenosis de conducto y
=.
compresión de la médula
espinal torácica
11
1
56
r--------------~-- --- -~
HERNIA DISCAL TRAUMÁTICA
[ TERMINoLOGÍA J Tumor epidural

• Extensión epidural de metástasis vertebrales,
"ª
..Q
Q)
t
Q)
hemangioma agresivo; linfoma >

Definiciones ~
• Rotura traumática del anillo fibroso asociada a ro
o.
desplazamiento del núcleo pulposo .2
ANATOMÍA PATOLÓGICA ::J
Ü
(/)
'::J
ESTUDIOS DE IMAGEN Características generales E
• Etiología >
(/)
Características generales o El anillo fibroso mantiene el núcleo pulposo dentro o
ü
• Mejor indicio diagnóstico del espacio discal al aplicar carga (/)
o Hernia discal en RM o mielografía-TC con signos de o Rotura traumática del anillo ---7 hernia del núcleo '6
traumatismo de la columna vertebral en los estudios que comprime la médula espinal y/o las raíces ~
de imagen o en la anamnesis nerviosas ..Q
Q)
• Localización • Anomalías asociadas t
Q)
o Cervical> torácica> > lumbar o Lesión medular espinal, sobre todo síndrome >
o En o adyacente al nivel de luxación facetaria medular anterior ro
e
• Tamaño o Luxación articulación facetaria, rotura del ligamento E
o Cualquiera ::J
longitudinal posterior (LLP) o
• Morfología Ü
o Mismo aspecto que la hernia discal degenerativa
• Radiografía
INFORMACiÓN CLÍNICA J (/)
O
E
(/)
':¡:;
o No detecta los trastornos discales
Presentación m
• Causa de lesión medular espinal sin alteraciones • Signos y síntomas frecuentes E
~
radiológicas (SCIWORA) o Dolor, discapacidad tras traumatismo cervical ± m
radiculopatía, mielopatía ¡!:
o Puede haber pinzamiento del espacio discal
o Puede haber otros signos de lesión vertebral o El síndrome medular anterior se asocia con frecuencia
• Cifosis focal, espondilolistesis traumática, luxación a hernia discal traumática
articulaciones facetarias • Disminución de sensibilidad dolorosa y térmica,
• Fractura, deformidad por compresión táctil y vibratoria intacta
o Síndrome de cola de caballo con hernia lumbar: dolor
Hallazgos de TC e incontinencia secundarios a compresión de raíces
• TC sin contraste nerviosas espinales lumbosacras
o Densidad de partes blandas en espacio epidural
anterior o anterolateral Demografía
• Es difícil distinguirla de hematoma epidural • Epidemiología
o ± pinzamiento del espacio discal o Incidencia de hernia asociada a traumatismo de
o Fractura vertebral, sub luxación facetaria columna cervical: 5-54%
• Mielografía-TC
o Masa extradural anterior que borra el saco tecal Evolución natural y pronóstico
anterior ± compresión de nervio o de médula • Varía según el grado de lesión neurológica
espinal Tratamiento
Hallazgos de RM • La compresión medular por hernia traumática es una
• En T2 complicación de la reducción de luxación facetaria
o Material discal que borra el LCR anterior ± cervical sin discectomía
compresión de raíz nerviosa o médula espinal
o ± edema de médula espinal si está comprimida
o ± rotura del ligamento longitudinal posterior , - COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Recomendaciones radiológicas Considere
• Mejor estudio de imagen • RM de la columna vertebral antes de reducir una
o La RM es de elección para evaluar discos luxación facetaria
intervertebrales y las partes blandas dentro del
conducto raquídeo
L LECTURAS RECOMENDADAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Kasimatis GB et al: The adult spinal cord injury without
radiographic abnormalities syndrome: magnetic re so nance
Hernia discal intervertebral no traumática imaging and clinical findin gs in adults with spinal cord injuries
• Aspecto en imagen similar a la hernia traumática; having normal radiographs and computed tomography studies. J
ausencia de otros signos traumáticos Trauma. 65(1):86-93, 2008
2. Kreichati GE et al: Herniated intervertebral disc assocíated with a 1I
Absceso o flemón epidural lumbar spine dislocation as a cause of cauda equina syndrome: a case
• Habitualmente asociado a espondilodiscitis,
instrumentación
reporto Eur Spine J. 15(6):1015-8, 2006
3. Vaccaro AR et al: Magnetic resonance evaluation of the intervertebral
disc, spinalligaments, and spinal cord before and after c10sed
1
• Puede extenderse más de un segmento vertebral; con traction reduction of cervical spine dislocations. Spine. 24(12):1210-7,
realce 1999 57
......._ _ _. :....: .' •
...v... . '~ . -; . ~":,-"",,,
- - - - " - ,',- .,. ,; ;':.. .-'-'----~ ---'-----~.
FRACTURA POR ESTALLIDO TORÁClCA-Y-I:tJMBA:R~

c¡¡
.o
t
Q)
Q)
Datos clave
> Terminología • Fractura patológica por tumor
~
CIl
o.. • Fractura del cuerpo vertebral por compresión axial • Luxación por fractura
.2 que afecta a las columnas anterior y media,
~ ± posterior Anatomía patológica
ü • Asociada a otras fracturas vertebrales, pélvicas
(/J
,~
Estudios de imagen y de la extremidad inferior

E
» • Habitualmente en unión toracolumbar Información clínica
(/J
o • Pérdida de altura del cuerpo vertebral • La disminución del conducto mejora
ü
(/J • La fractura afecta a la cortical posterior del cuerpo significativamente en el año siguiente a la
'6 vertebral lesión
"§ o ± retropulsión cortical posterior
.o o ± fracturas verticales de elementos posteriores Comprobación diagnóstica
Q)
t
Q)
o ± aumento de la distancia interpedicular en • La orientación de las fracturas de los elementos
> radiografía AP posteriores es útil para distinguir entre fracturas de
CIl • La contusión medular espinal se ve mejor en RM Chance y fractura por estallido
e
E axial en T2 o Estallido: las fracturas verticales de los
~
o elementos posteriores indican fuerza de
Ü Principales diagnósticos diferenciales compresión axial
en • Fractura por compresión o Chance: las fracturas horizontales de los elementos
O posteriores reflejan fuerza de distracción
• Fractura de Chance
E
en
:;::::
CIl
E
:::J
CIl
.:: (lzda.) La TC ósea axial
sagital=
a través del cuerpo
vertebral. La fuerza de
compresión axial ha
continuado a través de la
lámina derecha ~. La cortical
posterior del cuerpo vertebral
está desplazada hacia atrás
Ea. (Dcha.) La TC ósea sagital
una línea esclerosa =

que
indica impactación trabecular.
También hay una línea de
fractura frontal ~ que
alcanza la cortica l inferior del
cuerpo vertebral.
(lzda.) La RM sagital en TI del

mismo paciente muestra la
deformidad del cuerpo
vertebral ~ y el hematoma
epidural Ea. Sin embargo, es
=
difícil ver la línea de fractura
debido al edema de
médula ósea circundante.
hipointensa =
mejor la línea de fractura
delimitada por
el hematoma de médula ósea.
11 La punta del cono Ea está

desplazada hacia atrás.
1
58
FRACTURA POR ESTALLIDO TORÁCICA Y LUMBAR
q¡
.....
.o
• ± fracturas verticales de elementos posteriores Q)
TERMINOLOGíA • ± aumento de la distancia interpedicular t
Q)
• Puede diagnosticarse en TC abdominal en pacientes >
ro
Definiciones .....
• Fractura del cuerpo vertebral por compresión axial con politraumatismo ro
a.
que afecta a las columnas anterior y media, Hallazgos de RM
± posterior
-º:J
• Puede ser difícil ver la línea de fractura Ü
• Columna anterior: ligamento longitudinal o Hiposeñal en todas las secuencias
CIl
':J
anterior, mitad anterior del cuerpo vertebral • Edema de médula ósea en banda alrededor de la línea E
y del anillo fibroso de fractura >-
CIl
• Columna media: ligamento longitudinal posterior, o Hiposeñal en TI o
mitad posterior del cuerpo vertebral y del anillo ü
• Puede confluir con médula ósea eritropoyética CIl
fibroso o Hiperseñal en T2, STIR i5
• Columna posterior: arco neural, ligamentos capsulares
articulares facetarios, ligamento amarillo, ligamentos
• La retropulsión de la cortical posterior se ve mejor ~
en T2 .o
Q)
inter- y supraespinoso o Axial en T2 para evaluar compresión de elementos t
Q)
neurales >
• La contusión medular espinal se ve mejor en RM axial ro
e
[ . ESTUDIOS DE IMAGEN en T2 E
:J
o Hiperseñal en médula espinal o
Características generales o Puede estar simulada por artefacto en imágenes Ü
• Localización sagitales 1/)
o Habitualmente en unión toracolumbar O
o 60% de las lesiones de la columna toracolumbar Recomendaciones radiológicas E
1/)
de todos los tipos entre TII y Ll • Mejor estudio de imagen :¡:;
• Esta región es una zona de transición o TC para planificación quirúrgica ro
o Columna torácica con estabilidad relativa por o RM para evaluar lesión medular espinal/hematoma E
:::l
costillas/ esternón epidural ro
¡!:
• Morfología • Consejo según protocolo
o Pérdida de altura del cuerpo vertebral o Son esenciales las reconstrucciones frontal
o La fractura se extiende a través de la cortical posterior y sagital
• ± retropulsión cortical posterior
Hallazgos radiográficos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Compresión del cuerpo vertebral en radiografía Fractura por compresión
anteroposterior y lateral
• Cortical posterior del cuerpo vertebral intacta
o Habitualmente está más comprimida la porción
• Ausencia de fractura de elemento posterior
anterior del cuerpo que la posterior
• Pérdida de altura del cuerpo vertebral < 40-50% en
• La fractura afecta a la cortical posterior del cuerpo pacientes con densidad ósea normal
vertebral
o No confunda el surco vascular en el centro de la Fractura de Chance
cortical posterior con una línea de fractura • Compresión anterior del cuerpo vertebral
• Puede haber desplazamiento posterior de la cortical • Fracturas horizontales de elementos posteriores o
posterior del cuerpo vertebral • Separación de articulaciones facetarias + apófisis
o Habitualmente afecta a la porción superior espinosas
del cuerpo • También puede haber retropulsión de la cortical
• Puede haber fracturas del arco neural posterior «<estallido-Chance»)
o Orientación vertical
o Aumento de la distancia interpedicular en radiografía Fractura patológica por tumor
anteroposterior • Suele ser fractura por compresión, pero en ocasiones
• Presente en las fracturas por estallido más graves fractura por estallido
• La compresión axial fractura los pedículos y los • La masa puede quedar oculta por fractura y hematoma
desplaza en dirección lateral • La RM suele mostrar una zona redonda con intensidad
• Normalmente, la distancia interpedicular aumenta de señal anómala
en dirección distal o Distinta de la forma en banda de la fractura traumática
- Por ejemplo, la distancia interpedicular • La TC puede mostrar destrucción trabecular, cortical
Tl2 < L1 < L2 • Es útil identificar otras localizaciones del tumor
o Fracturas laminares en lesiones más graves
• Fractura torácica: hematoma paravertebral evidente
Luxación por fractura
en radiografía AP de tórax • Por cizalla miento o distracción
• Espondilolistesis de la vértebra
Hallazgos de TC • Lesión LLA y LLP evidente a menudo en RM STIR
• Fractura del cuerpo vertebral con extensión a la cortical
posterior
o A menudo con línea de fractura sagital [- ANATOMíA PATOLÓGICA ~
II
o A menudo muy conminuta
• ± retropulsión de fragmentos óseos en conducto
raquídeo
• Etiología
1
o Hay que indicar el porcentaje de ocupación del o Con más frecuencia por caída de altura
conducto raquídeo o Fractura por insuficiencia: traumatismo mínimo 59
.. ..-, ...:......
,. ,:-.,..:......,.~ _- ~ ~. _ ::o , "'............ ._ . __
. ___
.~ ;~ . .. _ ___ ... ~_ .:: . • · t •. ~:.•..• , ....... . .. 'r _~ __ ._ ......

~
.D
Q) • Anomalías asociadas • Cifosis> 20-30°
t o Desgarro dural • Subluxación facetaria
Q)
> o Otras fracturas vertebrales: contiguas o no • Pérdida de altura del cuerpo vertebral >50%
~ contiguas
ro
o.. o Fracturas pélvicas
o o Fracturas de la extremidad inferior: calcáneo,
::¡ COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
ü
CJ)
meseta tibial, pilón tibial
,::¡
• Los adolescentes pueden tener fractura en tallo Considere
E verde de los elementos posteriores • La posición de los fragmentos vertebrales en el conducto
>.
CJ) • El grado de lesión neurológica en fractura por en la TC no es un signo preciso del desplazamiento en el
o estallido lumbar depende mucho de la posición momento de sufrir la lesión
ü
CJ)
del cono o Los fragmentos tienden a moverse hacia delante tras el
"O
• Las fracturas por estallido lumbares bajas pueden tener desplazamiento posterior inicial
~ signos neurológicos mínimos o nulos • Asociación frecuente con fracturas de extremidad
.D
Q) inferior y pelvis
t Estadificación, gradación y clasificación
Q)
> • Clasificación de Denis Claves de interpretación de imágenes
ro o Tipo A: fractura de ambos platillos superior • Es posible que una fuerza de compresión axial no
e
E e inferior comprima las tres columnas de modo uniforme porque
::¡ • Más frecuente en región lumbar baja la columna vertebral es curva
(5
O o Tipo B: fractura del platillo vertebral superior o A menudo el aumento de la distancia interespinosa es
CJ)
• Tipo más frecuente mínimo en la fractura por estallido
O • Habitualmente en unión toracolumbar o No debería clasificarse como fractura de Chance a
E o Tipo C: fractura del platillo vertebral inferior menos que
UI
:¡:¡ o Tipo D: estallido más rotación anómala por fuerza • Fractura horizontal de elemento posterior presente o
(ti
rotatoria combinada con compresión axial • Separación de las articulaciones facetarias
E
::J o Tipo E: estallido más compresión lateral por flexión • La orientación de las fracturas de los elementos
...
(ti
1
lateral combinada con compresión axial posteriores es útil para distinguir entre fracturas
• Inestabilidad mecánica de la columna vertebral: la de Chance y fractura por estallido
afectación de 2 de las 3 columnas es necesaria pero no o Estallido: las fracturas verticales de los elementos
suficiente posteriores reflejan una fuerza de compresión
• Inestabilidad neurológica de la columna vertebral: axial
lesión neurológica, especialmente de la médula o Chance: las fracturas horizontales de los elementos
espinal posteriores reflejan una fuerza de distracción
• La evaluación de la estabilidad o inestabilidad
INFORMACiÓN CLíNICA de la columna vertebral se basa en datos de imagen
y clínicos
Presentación
• Es mejor indicar la extensión de la lesión sin
• Signos y síntomas más frecuentes pronunciarse sobre si la columna vertebral es
o Dolor de espalda traumático, ± déficits neurológicos estable o inestable basándose solo en las
en la extremidad inferior imágenes
Demografía
• Epidemiología
o Trabajadores de la construcción LECTURAS RECOMENDADAS
o Alpinistas
o Paracaidistas 1. Tisot RA et al: Laminar fractures as a severity marker in burst
fractures of the thoracolumbar spine. J Orthop Surg (Hong Kong).
o Esquiadores 17(3):261-4,2009
o En ocasiones fractura osteoporótica por insuficiencia 2. Bensch FV et al: Spine fractures in falling accidents: analysis of
o En ocasiones fractura patológica por tumor multidetector CT findings. Eur Radiol. 14(4):618-24, 2004
3. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for
Evolución natural y pronóstico detecting posterior ligamentous complex injury associated with
• Los fragmentos en el conducto raquídeo sufren thoracic and lumbar fractures. J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6, 2003
remodelación con el tiempo 4. Leferink VJ et al: Burst fractures of the thoracolumbar spine: changes
o La disminución del conducto mejora of the spinal canal during operative treatment and follow-up. Eur
Spine]. 12(3):255-60, 2003
significativamente en el año siguiente a la lesión 5. Nguyen HV et al: Osteoporotic vertebral burst fractures with
o Se ve mejor en la TC pero puede evaluarse en la neurologic compromise. J Spinal Disord Tech. 16(1):10-9, 2003
radiografía lateral 6. Wilcox RK et al: A dynamic study of thoracolumbar burst fractures. J
BoneJoint Surg Am. 85-A(11):2184-9, 2003
Tratamiento 7. Wintermark M et al: Thoracolumbar spine fractures in patients who
• Opciones, riesgos, complicaciones have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT.
o Corticoides sistémicos en el momento de la Radiology. 227(3):681-9, 2003
8. Parisini P et al: Treatment of spinal fractures in children and
lesión adolescents: long-term results in 44 patients. Spine. 27(18):1989-94,
11 o Tratamiento conservador de pacientes sin
deterioro neurológico, fractura leve, fractura 9.
2002
Dai LY: Remodeling of the spinal canal after thoracolumbar burst
lumbar baja fractures. Clin Orthop. (382):119-23, 2001
1 • El resultado a largo plazo es similar a la

artrodesis
10.
11.
Lalonde F et al: An analysis of burst fractures of the spine in
adolescents. Am J Orthop. 30(2):115-20, 2001
Denis F: The three column spine and its significance in the
o Laminectomía y artrodesis posterior si classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa
60 • Disfunción neurológica 1976).8(8):817-31,1983
ro....
.o
Q.l
"t::
Q.l
>
ro
(Izda.) La radiografía lateral ....
muestra fractura por estallido ro
Q.
de TI 2. Hay pérdida de altura O
anterior y posterior, y 'S
ü
retropulsión de la cortical ()')
' :J
~terior del cuerpo vertebral
l=ZI, (Dcha.) La radiografía E
>,
anteroposterior del mismo (f)
paciente con fractura por O
Ü
estallido de TI 2 muestra (f)
desplazamiento lateral i5
de 105 pedículos=.
circunstancias normales
En ~
.o
Q.l
la distancia interpedicular "t::
debería ser menor que la Q.l
>
de las vértebras inferiores. ro
Obsérvese también la pérdida c:
de altura del cuerpo vertebral E
:J
y la fractura horizontal de la (5
lámina El. Ü
I/J
O
E
I/J
:;;
ca
E
::l
(Izda.) La TC sagital muestra ca
fractura por estallido L 7 con t=
retropulsión de la cortical
posterior =. La línea de
fractura se extiende al surco
vascular posterior El. El surco
vascular normal ~ se
distingue de la fractura por su
contorno regular y su
localización característica.
(Dcha.) La TC ósea frontal del
fractura vertical de la pars
interarticularis=. Esta
fractura es característica de
una lesión por compresión
axial a diferencia de la fractura
horizontal de un elemento
posterior observada en una
lesión por flexión-distracción.
(Izda.) La re ósea sagital
~"A,""','-~,
.'.'
~""""7
. •.••',••.'. "
'L~
"
estallido grave de L5 con un
[
fragmento grande ~ en el
,
'.:".,
"'"' conducto raquídeo. A pesar
~•
" '
del estrechamiento del
'\ .
conducto el paciente no tenía
•".--4 ¡¿ déficit neurológico. (Dcha.) La

Te ósea sagital muestra
\,j.~".~
:.","'.~,', \~',\ ~
fracturas por estallido de T5
=.
,,, ....,.,..
~ Y T3 Una fractura por
estallido en la columna
.. torácica alta indica una fuerza
. ;...
~,
~
de lesión elevada porque el
tórax está estabilizado por las 1I
~ :1" ',,; r , costillas y el esternón.
-:1',,' .A .
1: "'. ,\,"..: ,' ", ".' ¡' ,.,,',". " •
1
""'1.'~..... ,,'..,
... ..
l '
' ,' 61
_
... ... ..--- ..... ...-.;...._._-""'- ""-,... - .. -- ~ , .---- -- ' ~~~ . ". '"'. ~ .. " . _--~----
FRACTURA DE CARILLA-LÁMINA TORACOLUMBAR

~
.Q
t
Cll
Datos clave
Cll
>
Cil Estudios de imagen • 60% de las fracturas toracolumbares entre T12 y L2
~ • Las fracturas de las carillas articulares y lámina forman o Las costillas y el esternón aportan estabilidad
el.
parte habitualmente de una lesión más extensa de la estructural a la mayor parte de la columna torácica
.2
:::¡ columna torácica y lumbar • Recomendaciones radiológicas
ü
(j)
,:::¡ • Fractura por estallido o TC helicoidal con corte fino y reconstrucciones
E o Fractura de lámina con aumento de la distancia multiplano
>. in terpedicular o RM para ligamentos, disco intervertebral, médula
(j)
o • Fractura de Chance espinal
ü
(j) o Fractura horizontal por distracción a través del arco Anatomía patológica
i5 neural • Mecanismo de alta energía de modo que la mayoría
~ • Luxación por fractura de las lesiones vertebrales incluyen fracturas de carillas
.Q o Fractura por cizallamiento a través de las carillas y lámina
Cll
t articulares o Accidentes de tráfico
Cll
> • Hiperextensión o Caídas
Cil
e o Fracturas de apófisis vertebral, lámina o Lesiones deportivas
E
:::¡
• Diferente afectación de las columnas anterior o Lesiones penetrantes
"6 y media de la columna vertebral con cada tipo • Anomalías asociadas
Ü de lesión o Radiculopatía
(j) • Elementos de la columna posterior conservados en la o Lesión medular espinal
O fractura por compresión o Roturas durales
E
(j)
:¡:¡
ca
E
:::¡
Cil
¡:: ([zda.) La reconstrucción
sagital de TC de un paciente
con luxación por fra ctura
torácica muestra fracturas de
lámin-am y región posterior
del cuerpo vertebral ~ junto
a acuñamiento anterior del
cuerpo vertebral por encima
del nivel de lesión y una ligera
anterolistesis tra umática .
frontal de TC de un paciente
con frac tura de Chance ósea
horizontal que se extiende a
través de la lámina y de la pars
interarticularis ~ de L4.

..
por estallido de TI 2m.
pequeña en la lámina =
También hay una fractura
a la derecha de la apófisis
justo
espinosa. (Dcha.) La
tf!t.~' -~<: ;;;:-"Af4i

de un paciente con lesión por
flexión-distracción torácica
,.~~~ t . _. .' .-.
.:~.·'_ "~"'iI1-..;.~
baja muestra una fractura a k: ::.:-:i.~
..,..
~.
'_.. ,j-. l'-
· i::~~~~-~.~·~.,
. r.~;': p
través de la lámina y la pars
interarticularis derechas m y
,.,~ :1 ......
II distracción de la articulación
=.
facetaria Hay una avulsión
diminuta de la inserción del ¿¡~f*'. ,
1 UP ~ en la región posterior
del cuerpo vertebral. 71
62
FRACTURA DE CARILLA-LÁMINA TORACOLUMBAR
~
..Q
• Cifosis focal con lesiones por hiperflexión (l)
TERMINOLOGÍA distracción o hiperextensión t::
(l)
- Fracturas horizontales a través de pedículos, >
Abreviaturas ~
• Fractura del arco neural (vertebral) pilares articulares, lámina con fractura Cll
O-
• Fractura de la columna posterior de Chance ósea o
o Fractura de lámina con aumento de la distancia ::::l
Ü
Definiciones interpedicular en fractura por estallido inestable (/)
' ::::l
• Columna posterior definida (por Denis) como las o Fracturas de lámina, apófisis espinosa por E
estructuras posteriores al ligamento longitudinal traumatismo directo en la espalda >.
posterior o Aumento de la línea para vertebral por hematoma (/)

o
ü
(/)
o Carillas articulares superiores e inferiores, pilares Hallazgos de TC iS
articulares, lámina y apófisis espinosa • Mielografía-TC
o Cápsula de articulaciones facetarias ~
o Puede mostrar extravasación de contraste intratecal '
..Q
o Ligamento amarillo con desgarro dural (l)
t::
o Ligamentos interespinoso y supra espinoso • Si desgarro dural, busque compresión de raíz (l)
nerviosa dentro de la fractura >

Cll
c:
[ ESTUDIOS DE IMAGEN Hallazgos de RM E
::::l
• En T2, STIR (5
Características generales o Edema de partes blandas asociado a rotura O
• Mejor indicio diagnóstico ligamentosa 1/)
O
o Las fracturas de las carillas articulares y lámina o Edema y líquido en médula ósea asociados E
forman parte habitualmente de una lesión más a fracturas de elementos posteriores 1/)
:;:;
extensa de la columna torácica y lumbar o Líquido epidural asociado a roturas durales «S
• Localización o La hiperseñal medular espinal indica contusión E

::l
o 60% de las fracturas toracolumbares entre
Tl2 y L2
Recomendaciones radiológicas ~
• Las costillas y el esternón aportan estabilidad o TC helicoidal con corte fino y reconstrucciones
estructural a la columna torácica multiplano
• Fractura por estallido o RM para ligamentos, disco intervertebral, m édula
o Lesión por compresión axial, fractura conminuta espinal
de las columnas anterior y media
o El desplazamiento centrífugo de los fragmentos
puede causar fractura(s) de lámina ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Aumento de la distancia interpedicular en la
radiografía Características generales
• Fracturas por hiperflexión-distracción • Etiología
y de Chance o Accidentes de tráfico
o Flexión forzada de la columna vertebral alrededor o Caídas
de un fulcro anterior o Lesiones deportivas
• Flexión-distracción: articulaciones facetarias o Lesiones penetrantes
con diástasis (>2 mm), subluxación (aposición • Anomalías asociadas
articular <50%), montadas o saltadas o Radiculopatía
- Signo de la «carilla desnuda» en TC o Lesión medular espinal
• Fractura de Chance: fractura(s) horizontal a través o Roturas durales
de pedículos, pilar articular, lámina
• Luxación por fractura
o Lesión por cizallamiento de la columna vertebral
con desplazamiento AP o lateral
o FractUras del arco neural 1. Bernstein MP et al: Chance-type fractures of the thoracolumbar
o Fracturas horizontales de las carillas articulares con spi n e: imaging analysis in 53 patients. AJR Am J RoentgenoL
18 7(4):859-68,2006
luxación por fractura anterior 2. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for
• Hiperextensión detecting posterior ligamentous complex injury a.ssociated with
o Hiperextensión forzada de la columna vertebral thoracic and lumbar fractures. J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6, 2003
o Fracturas de lámina, apófisis espinosa 3. Wintermark M et al: Thoracolumbar spine fracture s in patients who
have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row Cl.
• Especialmente con mecanismo de impacto Radiology. 227(3):68 1-9, 2003
posterior 4. Mirza SK et al: Classifications of thoracic and lumbar fractures:
• Puede estar presente en varios niveles rationale and supporting data. J Am Acad Orthop Surg. 10(5):364-77,
colindantes 2002
5. Trivedi JM: Spinal trauma: therapy--options and outcomes. Eur J
Hallazgos radiográficos 6.
Radiol. 42(2):127-34, 2002
Holmes JF et al: Epidemiology of thoracolumbar spine injury in blunt
II
• Radiografía trauma. Acad Emerg Med. 8(9):866-72, 2001
o Desalineación de la columna vertebral
• Listesis traumática con luxación por
7.
8.
Nabeshima Y et al: Extension injury of the thoracolumbar spine.
Spi ne (Phila Pa 19 76). 22(13):1522-5; discussion 1525-6, 199 7
Denis F: The three column spine and its significance in the
1
fractura classification of acute thoracolumbar spin al injuries. Spine. 8(8):817
- Fracturas a través de las carillas articulares 31, 1983 63
.. ~~:~ __ .; ._ ~""':' ~~.' ~ ;': ' : _-.0 : : :- __
LUXACiÓN POR FRACTURA

~
..o
t
Q)
Q)
Datos clave
>
~ Terminología • Fractura por estallido
(\j
• Vector de fuerza transversal que provoca lesión
o..
por cizallamiento ± flexión y/o rotación Anatomía patológica
.2 • Vector de fuerza perpendicular a la columna
::l
Ü
(fJ
Estudios de imagen vertebral, ± rotación y/o flexión
'::l
E • Espondilolistesis traumática con fractura(s) • Lesión por cizallamiento, fracaso de las
>. de los elementos posteriores y/o cuerpo 3 columnas
(fJ
o vertebral • Mecanismos de alta energía
ü
(fJ • Discontinuidad y listesis de la columna
"O vertebral a nivel de la lesión, afectando Información clínica
a las 3 columnas • Paciente con politraumatismo grave, mecanismo
~
..o • Rotura completa del disco intervertebral o fractura de alta energía
Q)
t horizontal a través del cuerpo vertebral con • Parálisis de la extremidad inferior, déficit sensitivo,
al
> desplazamiento y/o rotación tono esfinteriano ausente
(\j
e • Edema de partes blandas asociado a rotura • Choque medular espinal con hipotensión
E ligamentosa
::l
o • Lesión medular espinal frecuente Comprobación diagnóstica
Ü • Las lesiones por luxación por fractura
(fJ Principales diagnósticos diferenciales tienen una tasa elevada de paraplejia,
O • Fractura de Chance inestabilidad
E
(fJ
:;:
ca
E
:::l
ca
~ (lzda.) La reconstrucción
=
sagital de TC muestra aumento
del espacio discal Ti O-Ti 7
con ligera anterolistesis
traumática. La carilla Ti O
inferior está fracturada PJ:J y
montada. Hay una fractura
fragme ntada en la región
anterior del cuerpo vertebral
Ti 7 8'1. (Dcha.) La RM sagital
en T2 del mismo paciente
muestra señal anómala y
aumento del espacio discal
Tia-Ti I PJ:J y fractura de la
Ti O =.
apófisis espinosa y lámina de
La anterolistesis
traumática causa estenosis del
conducto raquídeo y
contusión medular espinal 8'1.
(lzda.) La reconstrucción ...-~ ~
~'~"·í!i', ." ~.~~'

sagital de TC muestra luxación
por fractura anterior Ti O-TI 7
8'1 con fractura conminuta del
cuerpo vertebral Ti 7. Hay
estenosis de conducto grave
.• ' ..
por traslación anterior del
-7r.,~:: ~,'
75% y por un fragmento óseo
PJ:J desplazado dentro del
conducto raquídeo. Hay
=.
fracturas por compresión leves
. ' \\\\\,~: IÍ
[.1
en T5 y T7 (Dcha.) La TC
'~
axial sin contraste del mismo
II paciente muestra el borde

anterior de Tia 8'1 desplazado rD." ,,~
1 =.
hacia delante respecto a Ti 7
El aumento de las partes ,;¡ ~~ ~
blandas para vertebrales se
debe a hematoma. (4 r
64 flt'f! l\
LUXACIÓN POR FRACTURA -- ]
~
..o
Fractura por estallido Q)
TERMINOLOGíA • Fractura conminuta del cuerpo vertebral que se t
Q)
extiende a la cortical posterior >
Definiciones ~
• Vector de fuerza transversal que provoca lesión • Pérdida de altura del cuerpo vertebral al
o..
por cizallamiento ± flexión y/o rotación • Espondilolistesis ausente
.2
~
ü
(/)
~
,~
ESTUDIOS DE IMAGEN [ -ANATOMíA PATOLÓGICA E

>.
Características generales Características generales (/)
o
• Mejor indicio diagnóstico • Etiología ü
(/)
o Espondilolistesis traumática con fractura(s) o Vector de fuerza perpendicular a la columna "D

de los elementos posteriores y/o cuerpo vertebral, ± rotación y/o flexión c¡¡
vertebral o Lesión por cizallamiento, fracaso de las 3 columnas '
..o
o Mecanismos de alta energía t
Q)
Hallazgos radiográficos • Anomalías asociadas Q)

• Radiografía >
o Traumatismo craneal cerrado al
o Desplazamiento de la columna vertebral o Lesiones torácicas y abdominales potencialmente e
a nivel del traumatismo en plano AP o mortales E
~
lateral ± rotación (5
o Aumento del espacio discal o fractura horizontal Características macroscópicas anatomopatológicas Ü
a través del cuerpo vertebral y quirúrgicas I/J
o La altura del cuerpo vertebral suele estar conservada, O
• Contusión, hemorragia o sección completa medular E
compresión mínima o ausente espinal I/J
+'
Hallazgos de TC o La médula espinal suele estar indemne en m
un tipo de luxación por fractura con E
• TC ósea m
:::l
o Discontinuidad y listesis de la columna fractura pedicular bilateral y separación
del arco neural respecto al cuerpo vertebral ¡!:
vertebral a nivel de la lesión, afectando
a las 3 columnas a nivel de la lesión
o Rotura completa del disco intervertebral o fractura • Inestabilidad vertebral casi siempre
horizontal a través del cuerpo vertebral con
desplazamiento y/o rotación
o Fractura horizontal a través de las carillas con [-- INFORMACiÓN CLíNICA
anterolistesis
o Fractura a través del arco neural: pedículos, Presentación
lámina • Signos y síntomas más frecuentes
o Paciente con politraumatismo grave, mecanismo
Hallazgos de RM de alta energía
• En T2, STIR o Parálisis de la extremidad inferior, déficit sensitivo,
o Edema y líquido en médula ósea asociados a fracturas tono esfinteriano ausente
del cuerpo vertebral, elementos posteriores • Otros signos y síntomas
o Hiperseñal anómala en espacio discal ensanchado o Choque medular espinal con hipotensión
o Lesión ligamentosa
• Edema de partes blandas asociado a rotura Evolución natural y pronóstico
ligamentosa • Tasa elevada de lesión de médula espinal,
• Rotura de LLA, LLP en listesis anterior, raíz nerviosa
despegamiento LLA en Iistesis posterior o Alta incidencia de paraplejia (>80%)
o Lesión medular espinal frecuente • Complicaciones de paraplejia
• Hiperseñal medular espinal = contusión o Trombosis venosa profunda
• Discontinuidad medular espinal = sección completa o Úlceras por presión
• En T2* con EG • A menudo comorbilidad elevada asociada a otras
o Hiposeñal dentro de la médula espinal indica lesiones
hemorragia, anticipa peor pronóstico
Tratamiento
Recomendaciones radiológicas • Artrodesis quirúrgica ± descompresión
• Mejor estudio de imagen • Rehabilitación intensiva
o TC ósea helicoidal con reconstrucciones multiplano
o RM para ligamentos, disco intervertebral, médula
espinal , - COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Considere
, - - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Las lesiones por luxación por fractura tienen una tasa
elevada de paraplejia, inestabilidad
Fractura de Chance
• Lesión por flexión forzada alrededor de un fulcro
11
anterior
[- LECTURAS RECOMENDADAS
• Fallo en tensión de las columnas posterior y media ±
columna anterior; listesis ausente 1. Pirouzmand F: Epidemiological trends of spine and spinal cord
1
• Fractura horizontal a través de los pedículos con injuries in the largest Canadian adult trauma center from 1986
distracción to 2006. J Neurosurg Spine. 12(2):131-40, 2010 65
.'_v-..... ~ ._~ . •,;¡.:. . '. -:-:..:.'...i.:.;.:.....:.:..:.c...~~ .. ' •
FRACTURA DE CHANCE
(ti
"
.o
Q)
1::
Q)
Datos clave
> Terminología • Lesión por distracción
ro
"
ro • Lesión por flexión-distracción, fractura por cinturón • Fractura por estallido
o..
..Q de seguridad • Fractura por compresión traumática
~
ü
• Lesión por compresión de la columna anterior • Fractura vertebral patológica
CfJ con distracción de las columnas media y
,~
posterior Anatomía patológica

E • Compresión anterior, distracción posterior alrededor
>.
CfJ Estudios de imagen del fulcro
o • Habitualmente en T11-L3, en ocasiones • 15-80% con lesiones abdominales graves (intestino y
ü
CfJ
'6 mediotorácica mesenterio con más frecuencia)
• Acuñamiento anterior del cuerpo vertebral
(ti
" • Cifosis focal con o sin fractura Comprobación diagnóstica
.o • El signo RM de hematoma entre apófisis
Q) • Lesión ósea o ligamentosa de la columna posterior
1::
Q) o Fractura transversal de elemento posterior y/o espinosas es insuficiente para diagnosticar
> o Separación de articulaciones facetarias rotura ligamentosa
ro o El hematoma puede estar causado por fuerza de
e o Aumento de la distancia interespinosa
E o Rotura ligamentosa en RM compresión
~
o • Sin subluxación del cuerpo vertebral o Busque discontinuidad ligamentosa en RM
ü • La fractura de Chance puede provocar retropulsión de
1/) Principales diagnósticos diferenciales la cortical posterior del cuerpo vertebral similar a una
O • Lesión por cizallamiento fractura por estallido
E
1/)
:;::
C'O
E
:::1
C'O
¡!: (lzda.) Esta ilustración sagital
muestra una lesión de Chance
osteoligamentosa. Hay una
cuerpo vertebral =
fractura por compresión del
pero la
lesión por distracción posterior
es ligamentosa. (Dcha.) La
radiografía lateral muestra una
variante diferen te de lesión
osteoligamentosa. La amplia
separación de las apófisis
espinosas ~ indica rotura de
los ligamentos supraespinoso e
fractura=
interespinoso. Hay una
que se extiende al
interior del cuerpo vertebral a
través del pedículo y la carilla
articular superior.
(lzda.) La RM sagital en T2 del

mismo paciente muestra
rotura de los ligamentos
interespinoso ~
supraespinoso Ei1I. Los
ligamentos LLA y LLP están
intactos. (Dcha.) La RM sagital
en T2 del mismo paciente
vertebral=
muestra fractura del cuerpo
y lesión de
articulación facetaria Ei1I. La
combinación de fractura y
lesión ligamentosa es variable
11 en la lesión de Chance pero

en todos los tipos hay signos
de compresión anterior y
1 distracción posterior sin un

vector de fuerza anterior a
posterior.
66
- -
FRACTURA DE CHANCE
~
.o
o Aumento de la distancia interespinosa Q)
TERMINOLOGíA o Cifosis focal t::
Q)
• Pérdida gradual de definición del pedículo >
Sinónimos ~
• Lesión por flexión-distracción, fractura por cinturón en imágenes axiales: signo de «disolución ro
o..
de seguridad del pedículo» ..Q
• Puede haber ligero abombamiento o retropulsión ::¡
ü
Definiciones de la cortical posterior (/)
,::¡
• Lesión por compresión de la columna anterior con E
distracción de las columnas media y posterior Hallazgos de RM >.
• Columna anterior: ligamento longitudinal anterior • Línea de fractura hipointensa en todas las (/)
o
(LLA), mitad anterior del cuerpo vertebral y del anillo secuencias ü
(/)
fibroso • Banda de edema alrededor de la fractura "O

• Columna media: ligamento longitudinal posterior o Hiposeñal en Tl, hiperseñal en T2, STIR co
(LLP), mitad posterior del cuerpo vertebral y del anillo • Pérdida de altura anterior del cuerpo vertebral '
.o
Q)
fibroso • LLA continuo t::
• Columna posterior: arco neural posterior, ligamentos o Puede estar despegado parcialmente de la inserción Q)
>
capsulares articulación facetaria, ligamento amarillo, vertebral ro
e
ligamentos inter- y supraespinoso • Suele ser difícil ver las fracturas de los elementos E
::¡
• Zona de transición: vértebras TU a Ll, muy propensa posteriores (5
a la fractura • Discontinuidad de ligamentos interespinoso y ü
supra espinoso UI
o Presente en lesiones ligamentosas y O
osteoligamentosas E
[ ESTUDIOS DE IMAGEN UI
:;:::
• ± contusión medular espinal ca
Recomendaciones radiológicas :::::¡
• Mejor indicio diagnóstico ca
....
o Acuñamiento anterior del cuerpo vertebral +
• Mejor estudio de imagen 1
o TC
fractura de elemento posterior y/o aumento de
distancia interespinosa (lesión ligamentosa) • Consejo según protocolo
o Las reconstrucciones sagitales y frontales son
• Localización esenciales
o Habitualmente en TU-L3
• 78% entre Tl2 y L2
o En ocasiones mediotorácica
o Puede haber lesión anterior en un nivel y lesión
posterior en el adyacente Lesión por cizallamiento
Hallazgos radiográficos • Causa: fuerza de cizalJamiento transversal
• Radiografía • Rotura de las 3 columnas
o Acuñamiento anterior del cuerpo vertebral o Listesis anterior, posterior o lateral de la
• Línea de fractura transversal esclerótica por vértebra
impactación trabecular • El desplazamiento vertebral y la rotura LLA la
• A menudo pérdida de altura del cuerpo vertebral distinguen de fractura de Chance
>40-50% Lesión por distracción
• El acuñamiento suele ser mayor que en la fractura • Causa: distracción vertical o hiperextensión
por compresión en pacientes con densidad ósea • Rotura de las 3 columnas
normal • Distracción y/o listesis de la vértebra
o Cifosis focal con o sin fractura • El desplazamiento vertebral y la rotura LLA
o Lesión ósea o ligamentosa de la columna la distinguen de fractura de Chance
posterior
• Lesión ligamentosa posterior Fractura por estallido
- Separación de articulaciones facetarias • Causa: fuerza de compresión axial
- Aumento de la distancia interespinosa • Afecta también a la cortical posterior del cuerpo
• Fr¡¡ctura transversal de elemento posterior vertebral
- Fragmentos de fractura ligeramente separados o ± retropulsión de la cortical posterior
habitualmente • Fracturas verticales de los elementos posteriores
o Sin subluxación del cuerpo vertebral o En la fractura de Chance las fracturas de los
o Signo del «cuerpo vacío» en radiografía elementos posteriores son transversales
anteroposterior • Distancia interespinosa normal
• Aumento de radiotransparencia secundario a • Puede haber hematoma posterior en RM
apófisis espinosas desplazadas pero los ligamentos interespinosos están
Hallazgos de TC
intactos 11
• Fractura del cuerpo vertebral, a menudo conminuta Fractura por compresión traumática
• Fractura transversal de elemento posterior y/o
• Lesión ligamentosa posterior
• Causa: fuerza de compresión axial ± flexión
• Pérdida de altura del cuerpo vertebral < 40%
1
o Separación de articulaciones facetarias: signo de • Sin fractura de elemento posterior
«carilla desnuda» • Distancia interespinosa normal 67
_ ...,.:_,,~.-:.':':.i.:.. . ;....;,~.:..:;..-...:.:... ._~ . . ¡~
FRACTURA DE CHANCE
ro
.oQ) Fractura por compresión osteoporótica Evolución natural y pronóstico
t:: • Causa: fuerzas fisiológicas o traumatismo
Q) • Los pacientes pueden sufrir una deformidad
> banal cifótica
~
ro • Puede haber pérdida completa de altura del cuerpo
Q.
vertebral Tratamiento
.2 • Opciones, riesgos, complicaciones
:::J • Puede afectar a los pedículos
Ü
CI) • A menudo en varios niveles o Lesión ósea
':::J
E • La osteoporosis suele ser aparente en las radiografías • Inestable en fase aguda
> • A menudo tratamiento conservador con ortesis
CI) Fractura vertebral patológica • Puede precisar fijación si no se mantiene la
o • Causa: fuerzas fisiológicas o traumatismo banal
ü
CI)
reducción
'6 • Puede haber pérdida completa de altura del cuerpo o Lesión ligamentosa, osteoligamentosa
vertebral • Peor pronóstico de curación a menos que se
ro
> • Destrucción trabecular en TC realice artrodesis
.o
Q)
t::
• Puede ser difícil ver el tumor en el foco de fractura
CJ) • A menudo se ve sustitución de la médula ósea en
>
ro otros niveles en TC o RM COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
e
E
:::J Claves de interpretación de imágenes
"O ANATOMíA PATOLÓGICA • El signo RM de hematoma entre apófisis espinosas
ü
U)
es insuficiente para diagnosticar rotura
O Características generales ligamentosa
E
U)
• Etiología o El hematoma puede estar causado también
:o::ro o Accidente de tráfico o caída por fuerza de compresión
o Compresión anterior, distracción posterior alrededor • La fractura de Chance puede provocar retropulsión
E
::J del fulcro de la cortical posterior del cuerpo vertebral similar
...
ro
1
o El tipo de lesión depende de la posición del fulcro a una fractura por estallido
o Tipo clásico: cinturón de seguridad sin cinta de o La fractura de elemento posterior es horizontal en la
hombro fractura de Chance y vertical en la fractura por
• Fulcro del cinturón de seguridad delante de la estallido
columna vertebral • Un acuñamiento anterior grave en un paciente
• Compresión de columna anterior, distracción de con densidad ósea normal indica habitualmente
columna posterior una fractura de Chance
o Las fracturas de Chance mediotorácicas tienen el
fulcro en la columna media
• Fallo de la columna posterior en tensión LECTURAS RECOMENDADAS ~
• Fallo de la columna anterior en compresión
• Anomalías asociadas 1. Tillou A et al: Is the use of pan-computed tomography for blunt
o 15-80% con lesiones abdominales graves (intestino trauma justified? A prospective evaluation. J Trauma. 67(4):779
87, 2009
y mesenterio con más frecuencia) 2. Bernstein MP et al: Chance-type fractures of the thoracolumbar spine:
o La retropulsión de la cortical posterior aumenta la imaging analysis in 53 patients. AJR ArnJ Roentgenol. 187(4):859-68,
incidencia de lesión medular espinal 2006
3. Groves CJ et al: Chance-type flexion-distraction injuries in the
Estadificación, gradación y clasificación thoracolumbar spine: MR imaging characteristics. Radiology.
• Lesión de Chance ósea 236(2):601 -8,2005
4. Hsu JM et al: Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients:
o Fractura del cuerpo vertebral
guidelines for diagnosis and imaging. Injury. 34(6):426-33, 2003
o Fracturas de elementos posteriores: pedículos, 5. Liu YJ et al: Flexion-distraction injury of the thoracolumbar spine.
apófisis transversas, lámina, apófisis espinosa Injury. 34(12):920-3, 2003
• Lesión de Chance ligamentosa (infrecuente) 6. Sapkas GS et al: Thoracic spinal injuries: operative treatments and
o Disco intervertebral neuroJogic ou tcomes. Am J Orthop. 32(2):85-8, 2003
7. Sheridan R et al: Reformatted visceral protocol helical computed
o Luxación facetaria tomographic scanning allows conventional radiographs of the
o Rotura de ligamentos interespinosos th oracic and lumbar spine to be eliminated in the evaluation of blunt
• Lesión de Chance osteoligamentosa trauma patients. J Trauma. 55(4):665-9, 2003
o Combinación variable de lesión ósea y ligamentosa 8. Wintermark M et al: Thoracolumbar spine fractures in patients who
have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT.
Radiology. 227(3):681-9, 2003
9. Beaunoyer M et al: Abdominal injuries associated with thoraco
INFORMACiÓN CLíNICA lumbar fractures after motor vehicle collision. J Pediatr Surg.
36(5):760-2,2001
Presentación 10. Greenwald TA et al: Pediatric seatbelt injuries: diagnosis and
treatment of lumbar flexion-distraction injuries. Paraplegia.
• Signos y síntomas más frecuentes 32(11):743-51, 1994
o Dolor de espalda traumático ± lesión neurológica 11. Anderson PA et al: Flexion distraction and chance injuries to the
II Demografía 12.
thoracolumbar spine. J Orthop Trauma. 5(2):153-60, 1991
Reid AB et al: Pediatric Chance fractures: association with intra
• Epidemiología abdominal injuries and seatbelt use. J Trauma. 30(4):384-91, 1990
1 o 5-11% de fracturas toracolumbares

o Disminución de prevalencia desde la obligatoriedad
13. Rogers LF: The roentgenographic appearance of transverse or chance
fractures of the spine: the seat belt fracture. Am J Roentgenol Radium
Ther Nucl Med. 111(4):844-9, 1971
del cinturón de seguridad en los vehículos de 14. Chance GQ: Note on a type of flexion fracture of the spine. Br J
68 motor Radiol. 21(249):452, 1948
FRACTURA DE CHANCE
~
.D
Q)
t:
Q)
>
(lzda.) Esta ilustración sagital ~
muestra una lesión de Chance al
o..
ósea a través del cuerpo
.2
espinosa
epidural
=.
vertebral, pedículos y apófisis
= Hay hematoma
y contusión
:::l
Ü
en
':::l
medular espinal E!:!:I asociados.

E
>.
La lesión de Chance ósea en
tiende a curar más O
ü
rápidamente que la lesión de en
Chance ligamentosa. '5
(Dcha.) La Te ósea sagital (ü
....
muestra lesión de Chance .D
ósea con fractura por
compresión anterior = y
t
Q)
Q)
>
apófisis posterior
dibujo previo.
=
fractura transversal de la
similar al
al
e
E
:::l
o
Ü
t/J
O
E
t/J
:¡:;
ca
E
:::l
(lzda.) La radiografía lateral de ca
una lesión de Chance ósea en
¡:
anterior de Tll =
Tll muestra compresión
Y fractura
con distracción amplia de la
lámina E!:!:I. (Dcha.) La
radiografía anteroposterior del
vertebral y fracturas
pedículo derecho =
horizontales a través del
y la pars
interarticularis izquierda E!:!:I.
=.
La apófisis espinosa TI 7 está
desplazada hacia abajo
(lzda.) La TC ósea axial

muestra fractura del cuerpo
vertebral E!:!:I que
habitualmente no es llamativa
en la imagen frontal. No se
pedículo derechos =
distinguen bien la carilla ni el
(signo
del «pedículo evanescente»),
un signo de fractura de
elemento posterior. (Dcha.) La
fractura horizontal =
TC ósea frontal muestra
de
elementos posteriores. Algunos
pacientes tienen una fractura
en un lado y una rotura 11
ligamentosa en el otro.
1
69
...,,,
.. ..
, ~
, " . .~.: ..' .... ' ..;;...:.: . . . .:.;......- "-"'---~--'- _._~-
ro
FRACTURA DE CHANCE J
'
.o
Q.l
t
Q.l
>
~ (Izda.) La RM sagital en T2
ro muestra edema de médula
o..
o
::J
Ü
(/)
'::J
=
ósea en la región anterior de
T72 Y L7 compatible con
lesión por compresión. La
fractura horizontal a través del
E pedículo TI 2 con ligera
>.
(/) separación e:II indica una
o fuerza de distracción posterior.
ü
(/) (Dcha.) La RM STIR sagital
"O
~
.o
=.
muestra compresión anterior
en 3 niveles La distracción
posterior se limita al nivel
Q.l
t central afectado e:II.
Q.l
>
ro
e
E
::J
o
O
(/j
O
E
-
If)
m
E
::l
m (lzda.) La TC ósea sagital
¡:: muestra una lesión de Chance
en un paciente con
enfermedad de Scheuermann
anterior=
subyacente. El acuñamiento
y la cifosis focal
son mayores que en la
y la separación de las apófisis
espinosas ~ es otro signo útil
de lesión de Chanceo
(Dcha.) La RM STIR sagita l del
mismo paciente confirma la
lesión ligamentosa posterior
=
e:II. El edema de médula ósea
es compa tible con lesión
aguda. Las vértebras
adyacentes muestran
con tusión ós~~ ~ fractura
por compreslOn 1dI.

muestra una lesión de Chance
ósea característica con línea
cuerpo vertebral =
de fractura esclerosa en el
radiotransparente del
y fractura
elemento posterior ligeramente

separada ~ . La cifosis es
mínima en la primera
radiografía postoperatoria tras
RAFI. (Dcha.) La radiografía
lateral del mismo paciente
2 meses después muestra que
11 el cuerpo vertebral TI 2 ha
perdido la reducción y ha
sufrido compresión anterior
1 grave~. Los tornillos de

fijación en TI 7 se han
desp lazado hacia arriba ~ .
70
- -
FRACTURA DE CHANCE
~
.o
Q)
t
Q)
>
(lzda.) La TC ósea sagital ~
muestra una fractura de ro
o..
Chance con componente de O
compresión anterior =
estal/ido adicional. Hay
y
distracción posterior en el nivel
:::::l
Ü
(/J
':::::l
superior B. También se ve
E
>
desplazamiento de la cortical (/J
posterior del cuerpo vertebral O
Ü
~. Esta combinación es (/J
relativamente frecuente. '6

(Dcha.) La TC ósea sagital del
~
mismo paciente muestra la .o
horizontal característica=
fractura de elemento posterior
asociada a fractura de Chanceo

t
Q)
Q)
>
ro
Este paciente cayó desde una e
altura y probablemente sufrió E
:::::l
fuerzas de compresión axial y o
de flexión-distracción. Ü
C/)
O
E
C/)
:o:;
ca
E
:::l
muestra una lesión de Chance 1
...
ca
anterior =
torácica alta con compresión
y distracción
posterior de apófisis espinosa
~. También están fracturados
los 3 niveles por debajo y
debería sospecharse una
lesión ligamentosa posterior.
(Dcha.) La RM STlR sagital del
mismo pacien te muestra
en 2 niveles =.
supra espinoso e interespinoso
El LLA está
parcialmente despegado de
los cuerpos vertebrales
afectados ~ pero mantiene la
continuidad.

cizal/amiento en T7-TB
asociada a fractura estemal.
Además, hay una fractura de
Chance en TI 2. Las lesiones
vertebrales afectan a menudo
a varios niveles y aumentan el
riesgo de búsqueda satisfecha.
mismo paciente es útil para
contrastar los dos tipos de
fractura. La lesión por
cizal/amiento muestra una
rotura del LLA ~ mientras
I 1I
=.
que la fractura de Chan ce no
Ambas lesiones presentan
I 1
posteriores B .
71
' .: ' ~: : ·2.·".--'--_ __ • • ,.. ~ ~-~- ~ ..... ~ : .........:.... .. ...... --~~I'..~ •.• ~_....-.
. ' ,.'
..... .. ' .
~(...- .~~_.
,
-- ... - - - - ~ -- ----
.
LESiÓN POR HIPEREXTENSIÓN TORÁCICA y LUMBAR

Cii
'
..o
t
<l>
<l>
Datos clave
> Estudios de imagen o El vector de fuerza en dirección anterior luxa la
~
ro • Aumento del espacio discal anterior, fractura(s) vértebra en posición anterior respecto a la vértebra
o.
.2 de elementos posteriores superior
::::l o Rotura de las 3 columnas de la columna vertebral,
Ü • Columna torácica baja> torácica alta o lumbar
(/)
'::::l • Lesión por hiperextensión «pura» lesión inestable
E o Fallo en tensión de las columnas media ± anterior o Tasa elevada de lesión medular completa con
>.
(/)
o Aumento del espacio discal anterior paraplejia
o o ± ligera retrolistesis
ü
(/)
o Rotura del LLA y del anillo discal en RM Principales diagnósticos diferenciales
'6 • Fractura por estallido torácica y lumbar
o Fractura(s) de apófisis espinosa, lámina
~ o Puede haber lesión de articulaciones facetarias • Fractura por distracción torácica baja
..o • Luxación por fractura
t
<l> o La deformidad tiende a reducirse
<l>
>
espontáneamente, puede haber signos mínimos Información clínica
ca de lesión en radiografías simples/TC • La hiperextensión es un mecanismo infrecuente de
e
E • Luxación por fractura por hiperextensión lesión toracolumbar
::::l o Subtipo de luxación por fractura toracolumbar
O
Ü o El mecanismo es hiperextensión con Comprobación diagnóstica
1/) componente de cizallamiento • La lesión ligamentosa por hiperextensión puede
O significativo tener signos mínimos o ausentes en radiografías, TC
E
1/)
:¡::
t1l
E
:::l
t1l
~ (Izda.) La reconstrucción
sagital de TC muestra una
lesión por hiperextensión en la
columna torácica ~. La
fractura se extiende a través
del platillo superior del cuerpo
vertebral debajo del nivel de
lesión. Hay una pequeña
deformidad por hiperextensión
de la columna vertebral a nivel
de la lesión. (Dcha.) La RM
STlR axial del mismo paciente
muestra hiperseñal en el
espacio discal que se extiende
a través de la fractura del
platillo superior ~ y del
anterior. La RM muestra rotura
del ligamento longitudinal
anterior BlI.
(lzda .) La TC sagital de un
paciente con espondilitis
anquilosante muestra una
luxación por fractura por
hiperextensión BlI. La columna
vertebral debajo de la lesión
está desplazada hacia delante
con compromiso grave del
conducto. Más abajo, se ve
una fractura por compresión a
distancia ~. (Dcha.) La Te
sagital muestra una fractura
oblicua con ligera distracción
11 que se extiende ~ a través

de un cuerpo vertebral
torácico medio reflejando
1 una luxación por fractura

por hiperextensión. Se ven
72
2 vértebras inferiores=.
fracturas verticales en
LESiÓN POR HIPEREXTENSIÓN TORÁCICA y LUMBAR
~
o La TC helicoidal con corte fino y reconstrucciones .o
Q)
TERMINOLOGíA sagital y frontal es mejor para fractura t
Q)
o RM para evaluar lesión medular espinal con >
Sinónimos ~
déficit neurológico o para evaluar lesión ro
• Lesión por extensión-distracción el.
ligamentosa oculta si el grado de sospecha
• Lesión por hiperextensión-luxación o
clínico es suficiente "S
• Paraplejia del leñador ü
• Consejo según protocolo C/)
o RM sagital STIR/T2, axial en T2* con EG o en T2, ,~
sagital y axial en TI E
ESTUDIOS DE IMAGEN >.
C/)
o
Características generales ü
C/)
• Mejor indicio diagnóstico [ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL '6

o Aumento del espacio discal anterior, fractura(s)
Fractura por estallido torácica y lumbar ~
de elementos posteriores .o
• Fallo estructural por compresión axial Q)
• Localización • Fractura conminuta del cuerpo vertebral que afecta t
o Columna torácica baja> torácica alta o lumbar Q)
>
a la cortical posterior
• Lesión por hiperextensión «pura» ro
o Fallo en tensión de las columnas media ± anterior e
Fractura por distracción torácica baja E
• Aumento del espacio discal anterior • El mecanismo consiste en flexión forzada alrededor ~
(5
• ± ligera retrolistesis de un fulcro anterior y no en hiperextensión ü
• Rotura del LLA y del anillo discal en RM • Aumento de la distancia interespinosa, columna VI
• Complicación infrecuente: atrapamiento del anterior relativamente conservada O
intestino o del esófago dentro del espacio discal E
intervertebral Luxación por fractura VI
:;:::;
o Fractura(s) de apófisis espinosa, lámina • Rotura de la columna vertebral por fuerza de ~
• Sobre todo si mecanismo con impacto cizallamiento E

:l
posterior • La hiperextensión es un mecanismo infrecuente de ~
• Puede estar presente en varios niveles luxación por fractura toracolumbar .=

o Puede haber lesión de articulaciones facetarias
• Fractura - - -
• Aumento de los espacios articulares ANATOMíA PATOLÓGICA

o La deformidad tiende a reducirse espontáneamente,
puede haber signos mínimos de lesión en radiografías Estadificación, gradación y clasificación
simples/TC • Tipo de lesión infrecuente, omitido en muchos sistemas
• Es necesario un alto grado de sospecha para de clasificación
identificar una lesión vertebral potencialmente • La luxación por fractura por hiperextensión es un tipo
inestable B3 de Magerl
• Luxación por fractura por hiperextensión
o Subtipo de luxación por fractura toracolumbar - - - -
o El mecanismo es hiperextensión con componente INFORMACiÓN CLíNICA

de cizalla miento significativo
o El vector de fuerza en dirección anterior luxa la Demografía
vértebra en posición anterior respecto a la vértebra • Epidemiología
superior o La hiperextensión es un mecanismo infrecuente
• Rotura completa de la unidad discovertebral de lesión toracolumbar
y/o fractura a través del cuerpo vertebral Evolución natural y pronóstico
• Fractura(s) del arco(s) neural • Tasa elevada de paraplejia en luxación por fractura
- Puede estar presente en varios niveles
o Rotura de las 3 columnas de la columna vertebral, Tratamiento
lesión inestable • Inmovilización, ortesis
o Tasa elevada de lesión medular completa con • Artrodesis quirúrgica, sobre todo en lesión ligamentosa
paraplejia pura o paraplejia
• Paraplejia del leñador por alta prevalencia de
taladores (50%) en una serie de lesiones por
hiperextensión toracolumbares COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Ha"azgos de RM Claves de interpretación de imágenes
• En T2/STIR • La lesión ligamentosa por hiperextensión
o Edema en lesión ligamentosa/partes blandas puede producir signos mínimos o nulos en
o Hiperseñal y aumento del espacio discal indican radiografías, TC
rotura del disco intervertebral
o Rotura de LLA, ± LLP - -
o Hiperseñal medular espinal indica contusión

medular
o La discontinuidad de la médula espinal indica sección
LECTURAS RECOMENDADAS 1I
1. Nabeshima Y et al: Extension injury of the thoracolumbar
medular (en lesión por hiperextensión tipo luxación
por fractura)
spine. Spine (Phila Pa 1976). 22(13):1522-5; discussion 1525-6,
1997
2. Denis F et al: Shear fracture-dislocations of the thoracic and lumbar
1
Recomendaciones radiológicas spine associated with forceful hyperextension (lumberjack
• Mejor estudio de imagen paraplegia). Spine (Phila Pa 1976). 17(2):156-61, 1992 73
.- .'- :' .;.....;~ .:.~- . ~:. _ -~~
. ~,----------
FRACTURAS POR COMPRESiÓN

~
.D
Q)
t
Q)
Datos clave
> Terminología
~ Principales diagnósticos diferenciales
al
o.. • Fractura de la región anterior del cuerpo vertebral • Fractura de Chance
por compresión axial • Fractura por estallido
-º
~
ü
(/J Estudios de imagen • Fractura patológica por tumor
,~
• Fractura de la columna anterior que afecta al • Espondilitis infecciosa
E
>, platillo superior, platillo inferior, ambos platillos o • Acuñamiento vertebral fisiológico
(/J
o cortical anterior del cuerpo vertebral • Enfermedad de Scheuermann
ü
(/J
• Disminución de altura anterior del cuerpo vertebral
u con deformidad en cuña Anatomía patológica
• No afecta a cortical posterior del cuerpo vertebral • Compresión axial con la columna vertebral en
~
.D ni al arco neural ligera flexión
Q)
t • Aumento de cifosis torácica • Anomalías asociadas
ID
> • Hiposeñal en Tl/hiperseñal en T2 de la médula
o Paciente traumático joven: fracturas de pelvis y
al
e ósea en fractura aguda, se normaliza con el
tiempo extremidades inferiores
E
~
• Aumento de captación del marcador radioactiva o Paciente anciano: osteoporosis,
o fracturas por compresión en otros
O en gammagrafía ósea en fases de flujo,
!I) acumulación en sangre y diferida en fractura niveles de la columna vertebral, deformidad
O aguda cifótica
E
!I)
:¡:¡
ca
E
::J
ca
....
1 (lzda,) La radiografía lateral
muestra una pérdida de altura
escasa en varios cuerpos
vertebrales torácicos E!llI por
fracturas por compresión
osteoporÓticas. (Dcha.) La
gammagrafía ósea en
proyección posterior muestra
la avidez del marcador
radioactivo por una fractura
por compresión en T8 ~.
También está aumentada la
captación en dos fracturas
costalesB.
l'.!!
(lzda.) La radiografía frontal

muestra engrosamiento de la
línea para vertebral E!llI por
hematoma asociado a fractura
por compresión aguda. La
propia fractura estaba oculta
en la radiografía. (Dcha,) La
sin contraste del mismo
paciente muestra una pequeña
fractura por compresión en un
cuerpo vertebral torácico
medio con pequeño defecto
11 cortical anterior ~ y escasa

vertebral.
1
74
C FRACTURAS POR COMPRESiÓN
Có
o Puede aumentar la visibilidad de la línea de fractura .o
(])
TERMINOLOGíA en la fractura por compresión benigna t
(])
• En difusión (utilidad controvertida) >
Sinónimos C\l
• Fractura por compresión en cuña o Aumento de la difusividad (disminución de la ~
Q..
señal en difusión) en la fractura por compresión .2
Definiciones benigna ::::¡
ü
• Fractura de la región anterior del cuerpo vertebral • Disminución de la difusividad (aumento de en
,::::¡
por compresión axial la señal en difusión) en la fractura por compresión E
maligna >
o Técnicamente difícil en la columna vertebral; en
o
ü
ESTUDIOS DE IMAGEN la secuencia en difusión que permite calcular en
el coeficiente de difusión aparente (CDA) aumenta '5
Características generales la utilidad ~
• Mejor indicio diagnóstico .n
(])
o Pérdida de altura de la porción anterior del cuerpo Hallazgos de medicina nuclear t
(])
vertebral • Gammagrafía ósea >
• Localización o Fractura aguda positiva en imagen de flujo, ro
e
o Más frecuente en columna torácica baja o lumbar acumulación en sangre y diferida E
::::¡
alta • Inespecífica: tumor, infección, etc.
o La fractura por compresión en fase de curación
o
o Pueden estar afectadas varias vértebras, sobre todo ü
en la columna osteoporótica del anciano permanece positiva en la fase diferida durante meses m
• Morfología a uno o dos años O
• Depende del paciente, mineralización ósea, etc. E
o Pérdida de altura vertebral anterior m
:¡:;
o Cortical posterior intacta, sin afectación del arco Recomendaciones radiológicas !ti
neural E
• Mejor estudio de imagen ::l
• Sin fragmentos vertebrales desplazados o TC helicoidal con corte fino y reconstrucciones
!ti
¡!:
Hallazgos radiográficos sagital y frontal
• Radiografía • Consejo según protocolo
o Cuerpo vertebral en forma de cuña o La RM debería incluir imágenes axiales en TI,
o Aumento de cifosis torácica, sobre todo si fractura STIR
múltiple
o Hundimiento ± defecto en platillo vertebral,
cortical anterior DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Puede haber aumento de partes blandas
Fractura de Chance
prevertebrales por hematoma (fractura aguda)
• Acuñamiento >40-50% con densidad ósea normal es
Hallazgos de TC habitualmente fractura de Chance
• TC sin contraste • Fractura horizontal de elemento posterior o distracción
o Hundimiento de platillo, acuñamiento anterior articular facetaria
o ± defecto cortical anterior o en el platillo • Aumento de la distancia interespinosa, signos de
vertebral lesión del ligamento interespinoso en RM
o Banda de esclerosis por impactación trabecular
Fractura por estallido
(aguda) o curación (subaguda o crónica)
o Cortical posterior conservada, arco posterior
• Desplazamiento centrífugo de los fragmentos
vertebrales
intacto
• La fractura afecta a la cortical posterior del cuerpo
• Sin distracción ni subluxación de articulaciones
vertebral ± fractura de elementos posteriores
facetarias
• Más fractura en unión toracolumbar
Hallazgos de RM o La fractura por estallido torácica es menos frecuente
• En T1 por el efecto estabilizador de las costillas y
o Disminución de altura anterior del cuerpo vertebral el esternón
con deformidad en cuña
Fractura patológica por tumor
o Hiposeñal de médula ósea en TI en fractura aguda,
• Destrucción trabecular y cortical, arqueamiento
se normaliza con el tiempo
de la cortical vertebral posterior
o El hematoma paravertebral puede simular tumor,
• ± masa de partes blandas epidural o paravertebral
infección
• Afecta a varias vértebras
• En T2/STIR o A menudo no es un factor diferencial; la fractura
o Hiperseñal por edema en fractura aguda, se
por compresión osteoporótica también puede afectar
normaliza con el tiempo a varias vértebras
o Los cambios en la médula ósea son más llamativos
en STIR Espondilitis infecciosa 11
• Pueden estar ocultos por la señal de la médula ósea • Destrucción vertebral por infección micobacteriana o
grasa en T2 FSE
• En T1 + C
piógena
• Flemón y absceso epidural y paravertebral
1
o La médula ósea suele realzar en la fractura por • La espondilitis tuberculosa suele respetar los espacios
compresión reciente discales hasta el final 75
~
..o • Infección piógena centrada en los espacios discales con
al o Vertebroplastia O cifoplastia por deformidad, dolor
t afectación de cuerpos vertebrales adyacentes crónico
al
> • Habitualmente mejora el dolor de inmediato
~ Acuñamiento vertebral fisiológico
ro • Acuñamiento anterior del 10% o ligeramente superior • Aumenta el riesgo de fractura por compresión
o..
o de vértebra normal desde T5-T6 hasta Ll vertebral adyacente
3() - Puede estar causada por cambios en las
(J) Enfermedad de Scheuermann fuerzas mecánicas que soporta la vértebra
'::::l
E • Acuñamiento de 2:3 vértebras adyacentes adyacente
>. • Nódulos de Schmorl y/o ondulación de los platillos - Puede reflejar una progresión normal
(J)
o() vertebrales de la enfermedad subyacente
(J) o Bisfosfonatos, calcitonina
'6
~ ANATOMíA PATOLÓGICA ~
..o
al
t Características generales
al 1. Lavelle WF et al: Interventional techniques for back pain. Clln
> • Etiología
ro o Tipo más frecuente de fractura vertebral Geriatr Med. 24(2):345-68, viii, 2008
e 2. Folman Y et al: Late outcome of nonoperative management of
E toracolumbar thoracolumbar vertebral wedge fractures. J Orthop Trauma.
::::l o Compresión axial de la columna vertebral con 17(3) :190-2, 2003
O flexión 3. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging
Ü
(J)
o Aumenta la proporción de fuerza de compresión for detecting posterior ligamentous complex injury associated
transmitida a la región anterior del cuerpo vertebral with thoradc and lumbar fractures. J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6,
O
E 2003
(J)
por cifosis fisiológica 4. Hiwatashi A et al: Increase in vertebral body height after
~ o Paciente traumático joven
vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradio\. 24(2):185-9, 2003
5. Hsu JM et al: Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients:
E guidelines for diagnosis and imaging. Injury. 34(6):426-33,
::l
ca
• Otras fracturas de pelvis y extremidades
2003
¡!: inferiores 6. Naves M et al: The effect of vertebral fracture as a risk factor for
o Paciente anciano osteoporotic fracture and mortality in a Spanish population.
• Osteoporosis Osteoporos Int. 14(6):520-4,2003
• Fracturas por compresión múltiples en otros 7. Phillips FM: Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral
niveles compression fractures. Spine. 28(15):545-53, 2003
8. Sapkas GS et al: Thoracic spinal injuries: operative treatments and
• Deformidad cifótica de la columna torácica neurologic outcomes. Am J Orthop. 32(2):85-8, 2003
9. Sheridan R et al: Reformatted visceral protocol helical computed
Estadificación, gradación y clasificación tomographic scanning allows conventional radiographs of the
• Clasificación de Denis thoracic and lumbar spine to be eliminated in the evaluation of blunt
o Tipo A: fractura anterior del cuerpo vertebral trauma patients. J Trauma. 55(4):665-9, 2003
que afecta a los platillos superior e inferior 10. Wintermark M et al: Thoracolumbar spine fractures in patients who
• Incluye la variante con fractura frontal a través have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT.
Radiology. 227(3):681-9, 2003
de la región anterior del cuerpo 11 . Baur A et al: Acute osteoporotic and neoplastic vertebral
o Tipo B: fractura anterior del cuerpo vertebral que compression fractures: fluid sign at MR imaging. Radiology.
afecta al platillo superior (más frecuente) 225(3):730-5,2002
o Tipo C: fractura anterior del cuerpo vertebral 12. Lane JM et al: Minimally invasive options for the treatment of
osteoporotic vertebral compression fractures. Orthop Clin North Am.
que afecta al platillo inferior 33(2):431-8, viii, 2002
o Tipo D: fractura por abombamiento de la cortical 13. O'Connor PA et al: Spinal cord injury following osteoporotic vertebral
anterior del cuerpo vertebral con platillos fracture: case reporto Spine. 27(18) :E413-5, 2002
intactos 14. Parisini P et al: Treatment of spinal fractures in children and
adolescents: long-term results in 44 patients. Spine. 27(18):1989-94,
2002
~
15. Robertson A et al: Spinal injury patterns resulting from car and
INFORMACiÓN CLÍNICA motorcycle accidents. Spine. 27(24):2825-30, 2002
16. Wittenberg RH et al: Noncontiguous unstable spine fractures. Spine.
Presentación 27(3):254-7,2002
• Signos y síntomas más frecuentes 17. Zhou X] et al: Characterization of benign and metastatic vertebral
compression fractures with quantitative diffusion MR imaging. AJNR
o Dolor de espalda pos traumático
Am] Neuroradio\. 23(1):165-70, 2002
o Dolor de espalda, deformidad cifótica progresiva 18. Holmes ]F et al: Epidemiology of thoracolumbar spine injury in blunt
en pacientes con riesgo de osteoporosis trauma. Acad Emerg Med. 8(9):866-72, 2001
• Otros signos y síntomas 19. Lindsay R et al: Risk of new vertebral fracture in the year following a
o Radiculopatía fracture. JAMA. 285 (3):320-3, 2001
20. Vaccaro AR et al: Post-trauma tic spinal deformiry. Spine. 26(24
o Deformidad cifótica de la columna torácica Suppl):S111-8,2oo1
21. Kerttula LI et al: Post-traumatic findings of the spine after earlier
Evolución natural y pronóstico vertebral fracture in young patients: clinical and MRI study. Spine.
• Cura bien en paciente joven con mineralización ósea 25(9):1104-8,2000
normal 22. van Beek E] et al: Upper thoracic spinal fractures in trauma patients
11 o Aumenta la incidencia de degeneración discal
• Puede progresar, afecta a otros niveles en pacientes
a diagnostic pitfal\. Injury. 31(4):219-23, 2000
23. Rechtine GR 2nd et al: Treatment of thoracolumbar trauma:
comparison of complications of operative versus nonoperative
osteoporóticos
1 Tratamiento
treatment. J Spinal Disord. 12(5):406-9, 1999
24. Rupp RE et al: Magnetic resonance imaging differentiation of
compression spine fractures or vertebrallesions caused by
• Opciones, riesgos, complicaciones osteoporosis or tumor. Spine (Phila Pa 1976). 20(23):2499-503;
76 o Tratamiento conservador discussion 2504, 1995
~
.o
(])
t
(])
>
- (lzda.) La RM STlR sagital nl

....
~) . ..... ..., muestra una fractura por nl
el.
compresión L7 el con O
acuñamiento anterior. La ::J
ü
hiperseñal en la médula ósea (/)
'::J
ha persistido 6 meses tras el
traumatismo original. Hay una
E
>.
ligera anterolistesis de Tl2 (/)
respecto a L l. (Dcha.) La RM o
ü
sagital en TI muestra una (/)
torácica alta=
fractura por compresión
con escasa
pérdida de altura y una banda
"D
~
.o
(])
de hiposeñal que indica una t
lesión relativamente reciente. (])
>
La fractura por compresión ~ nl
en la columna lumbar alta e
muestra señal de médula ósea E
::J
grasa, un signo de lesión (5
antigua. Ü
ti)
O
E
ti)
;:
ca
E
:;:¡
ca
muestra fracturas por .-
"'
compresión de varias
vértebras torácicas por
tratamiento corticoide a dosis
alta para el lupus. La hiposeñal
compresión =
en TI en 3 de las fracturas por
indica fractura
reciente. La lipomatosis
epiduralldl borra el saco tecal
en la región posterior; otra
complicación del tratamiento
corticoide. (Dcha.) La
radiografía lateral muestra
gran pérdida de altura por
fractura por compresión Tl2.
=.
Obsérvese la cortical posterior
(lzda.) La Te sin contraste

axial muestra fractura por
compresión anterior de un
cuerpo vertebral lumbar el.
La fractura no se extiende a la
cortical posterior y no hay
compromiso del conducto
lumbar. (Dcha.) La RM sagital
en TI muestra fracturas por
compresión de T5 y T7~. La
hiposeñal medular ósea en TI
indica cambios de una fra ctura
reciente. También hay una
pequeña fractura por I 11
superior T4 =;
compresión del platillo
la
normalización de la señal I 1
medular ósea indica fractura
antigua.
77
. _·: :~ ::; :·i~:":"::::i : ."~_' __-.____"._ ._ _ _ __ ::...~~~:.:..:._ .... _
FRACTURA POR COMPRESiÓN ANTERIOR TORÁCICA

~
..o
t
(!)
(!)
Datos clave
> • Fractura patológica por tumor
~ Terminología
C1:l
o.. • Fractura del cuerpo vertebral por compresión • Nódulo de Schmorl
.2 de la cortical anterior sin afectar las columnas • Cifosis de Scheuermann
:::J
Ü
media/posterior • Acuñamiento vertebral fisiológico
(/)
':::J
• Vértebra en limbo
>. • Cuerpo vertebral más pequeño en región anterior Información clínica
(/)
o que posterior • Tipo más frecuente de fractura de columna torácica
ü
(/) o Pérdida de altura < 40-50% en pacientes con por traumatismo cerrado
-o densidad ósea normal • Paciente joven: por caída desde altura
~ • ± anomalía en platillo vertebral óseo • Pacientes osteoporóticos: fractura por insuficiencia
..o • ± irregularidad cortical anterior
(!)
t
(!)
• Columnas media y posterior normales Comprobación diagnóstica
> • Más frecuente en columna torácica media • El aumento de partes blandas paravertebrales en
C1:l
e ybaja radiografía AP de tórax por traumatismo es a menudo
E el primer signo de imagen de fractura vertebral
:::J
(5 Principales diagnósticos diferenciales torácica
O • Lesión por compresión-distracción (fractura • Los pacientes tienen a menudo fracturas por
UI de Chance) compresión, estallido, de Chance o por cizallamiento
O • Fractura por estallido en otras vértebras
E
UI
+=
C1:l
E
::l
....
C1:l
1 (lzda.) Esta ilustración sagital
muestra 2 tipos de fractura por
compresión. El tipo más
=.
frecuente es la compresión del
platillo superior La
compresión aislada del platillo
inferior ~ es infrecuente.
Obsérvese que en estos casos
hay una deformidad angular
de la cortical anterior sin
angulación focal del platillo.
muestra 2 tipos adicionales de
fracturas por compresión. La
fractura que afecta a ambos
platillos B'lI es frecuente,
mientras que la fractura frontal
a través del cuerpo vertebral
con deformidad en cuña 1:: es
poco frecuente.

compresión que causa
deformidad angular del platillo
vertebral ~ y un escalón
cortical= anterior. El surco
vascular normal posterior B'lI
no debería confundirse con
fractura. (Dcha.) La TC ósea
sagital muestra varias lesiones.
T7 2=
La fractura por compresión
tiene una hendidura
frontal. Las fracturas de T7 O Y
11 TII no son fracturas por

compresión por la retropulsión
de la cortical posterior del
1 cuerpo vertebra/ ~.
78
ce...
.o
Hallazgos de RM Q)
TERMINOLOGíA • Línea de fractura hipo intensa en todas las secuencias t
Q)
o Puede quedar oculta por edema de médula ósea en >
Sinónimos ~
• Compresión en cuña STIR (\l
el.
o Morfología similar a la descrita en TC
Definiciones .2
• Edema en banda alrededor de la línea de fractura ~
ü
• Fractura del cuerpo vertebral por compresión o Señal baja a intermedia en T1 (/)
,::¡
de la cortical anterior, columnas media/posterior o Hiperseñal en T2, STIR E
intactas • El hematoma paravertebral puede parecer un tumor »
• Fractura, edema de médula ósea y hematoma (/)
o
paravertebral realzan con gadolinio ü
(/)
ESTUDIOS DE IMAGEN Hallazgos de medicina nuclear

'6
• Gammagrafía ósea ro
• Mejor indicio diagnóstico o Positiva en las 3 fases en fractura aguda .o Q)
o Indistinguible de infección, tumor, artropatía t
o Cuerpo vertebral en forma de cuña Q)
de Charcot, inestabilidad degenerativa >
• Localización (\l
o Puede ocurrir en varias vértebras, contiguas o no e
Recomendaciones radiológicas E
contiguas • Mejor estudio de imagen ::¡
o Más frecuente en columna torácica media y baja "O
o La TC es la mejor para distinguir de fractura Ü
Hallazgos radiográficos de Chance, fractura por estallido en
• Hematoma paravertebral aparente en radiografía • Consejo según protocolo O
o TC multidetector con cortes finos helicoidales E
an tero posterior en
superpuestos :;:
• Cuerpo vertebral en forma de cuña ca
o Cuerpo vertebral más delgado por delante que por o Las reconstrucciones sagital/frontal son esenciales E
para detectar signos de lesiones ligamentosas ::¡
detrás ca
o Pérdida de altura <40-50% en pacientes con densidad ¡!:
ósea normal
• Si es mayor hay que sospechar fractura de Chance DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Anomalía en el platillo del cuerpo vertebral
o Más frecuente solo en platillo superior Lesión por compresión-distracción
o Puede afectar a ambos platillos (fractura de Chance)
o < 5% solo en platillo inferior • Compresión anterior + distracción de columnas media
• Contorno variable del platillo vertebral afectado y posterior
o Deformidad angular, focal o • Fracturas horizontales de elementos posteriores o
o Orientación diagonal o • Rotura de ligamentos interespinoso y de articulaciones
o Concavidad redondeada (habitualmente con fractura facetarias
por compresión osteoporótica) • RM útil para confirmar lesión ligamentosa de la columna
• Pocas veces fractura frontal a través del cuerpo posterior
vertebral Fractura por estallido
• La cortical anterior del cuerpo vertebral presenta • Mismo mecanismo de lesión (compresión axial) que la
deformidad angular o escalón
• Cortical posterior del cuerpo vertebral intacta • Afecta a la cortical posterior del cuerpo vertebral
• Columnas media y posterior normales • ± retropulsión de la cortical vertebral posterior
• Los pacientes osteoporóticos pueden presentar vértebra • Menos frecuente en columna torácica por el efecto
plana estabilizador de las costillas
• Afecta con menos frecuencia a las vértebras torácicas
altas Fractura patológica por tumor
o Dificil de ver en las radiografías • Destrucción cortical
o Es útil la proyección de nadador • Destrucción trabecular, masa redonda en TC
• Edema de médula ósea difuso o redondo en RM
Hallazgos de TC
• Las metástasis suelen afectar a los elementos posteriores
• La fractura se ve mejor en reconstrucciones frontal así como al cuerpo vertebral
y sagital • La masa paravertebral puede ser hematoma (fractura
• Línea de fractura esclerótica, horizontal por compresión benigna) o extensión tumoral
o Por impactación trabecular
• A menudo hay focos adicionales del tumor en otras
o No se extiende a la cortical posterior del cuerpo vértebras alejadas de la fractura
vertebral • La imagen en difusión dentro y fuera de fase
o A menudo conminuta
tiene utilidad dudosa para el diagnóstico
• Deformidad del platillo y/o de la porción anterior diferencial
o Angulación o desplazamiento (escalón cortical)
• Sin fracturas de elementos posteriores
Nódulo de Schmorl
• Hundimiento redondeado del cuerpo vertebral
II
• Alineación de elementos posteriores normal en • Habitualmente con bordes regulares
imágenes de reconstrucción
• Muchos hospitales de traumatología emplean
• Puede haber una fractura a través de un nódulo
de Schmorl
1
ahora la TC directamente sin necesidad de • La RM puede mostrar edema de médula ósea
radiografías por fractura o edema discógeno 79
~
.D
(l) Cifosis de Scheuermann • Los pacientes con una fractura por compresión
t:: • 3 niveles contiguos con acuñamiento del cuerpo osteoporótica tienen más riesgo de otras
(l)
>
ro vertebral> S° fracturas
.... • Nódulos de Schmorl • Pueden aparecer signos neurológicos diferidos
ro
O
• Ondulación de los platillos vertebrales
-º:J Tratamiento
()
(J)
Acuñamiento vertebral fisiológico • Opciones, riesgos, complicaciones
':J • Afecta a TlI , T12 y/o L1 o El tratamiento conservador suele ser satisfactorio
E • Pérdida de altura mínima • Vertebroplastia y cifoplastia para deformidad
> • Habitualmente en ambos platillos, superior e inferior cifótica con dolor crónico
(J)
o
()
• Sin anomalía del contorno angular o Su influencia en los resultados es controvertido
(J) o Puede aumentar el riesgo de fracturas por compresión
i3 Vértebra en limbo en vértebras colindantes
• Fallo de fusión de la apófisis anular
~ • Crea un huesecillo accesorio triangular pequeño
• Bisfosfonatos, calcitonina disminuyen el dolor
.D y el riesgo de fractura osteoporótica adicional
(l)
t:: en el ángulo anterior del cuerpo vertebral
o El uso prolongado de bisfosfonato está asociado a
(l) • Los bordes corticados la distinguen de una fractura
> fracturas femorales
ro aguda
e
E Fractura antigua consolidada
:J
O • Ausencia de hematoma paravertebral, el edema COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
O de médula ósea en RM es útil para distinguir
lJj la fractura aguda/sub aguda de la deformidad Considere
O crónica • Los pacientes tienen a menudo fracturas por
E
lJj compresión, estallido, de Chance o por cizallamiento
:¡:;
ca en otras vértebras
E ANATOMÍA PATOLÓGICA
~ Claves de interpretación de imágenes
...
ca
1 Características generales • La fractura por compresión del platillo inferior
con platillo superior normal suele ser una fractura
• Etiología patológica
a Fuerza de compresión axial con o sin componente
de flexión • El aumento de partes blandas paravertebrales
a La compresión axial afecta más a la porción anterior
en radiografía AP de tórax por traumatismo es a
que a la posterior del cuerpo vertebral debido a la menudo el primer signo de imagen de fractura vertebral
cifosis torácica normal torácica
• Anomalías asociadas • El aumento de la cifosis torácica en la radiografía
a Otras fracturas de la columna vertebral, contiguas lateral de tÓrax es a menudo el primer signo
ono de imagen de fractura por compresión
a Fracturas de pelvis + extremidades inferiores osteoporótica
• Si está afectada la columna posterior o la media
no es una fractura por compresión
INFORMACiÓN CLÍNICA - ----- - - -
Presentación LECTURAS RECOMENDADAS

1. Capeci CM et al: Bilaterallow-energy simultaneaus ar sequential
a Traumatismo agudo con dolor de espalda focal
femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy.)
a Inicio brusco de dolor de espalda con traumatismo Bone joint Surg Am. 91(11):2556-61, 2009
mínimo o nulo en pacientes ancianos 2. Kallmes DF et al: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic
a Otros signos y síntomas spinal fractures. N Engl] Med. 361(6):569-79, 2009
• Radiculopatía 3. Folman Y et al: Late outcome of nonoperative management of
• Deformidad cifótica thoracolumbar vertebral wedge fractures. ) Orthop Trauma.
17(3):190-2,2003
Demografía 4. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging
for detecting posterior ligamentous complex injury associated
• Epidemiología with thoracic and lumbar fractures.) Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6,
a Tipo más frecuente de fractura de columna torácica 2003
por traumatismo cerrado 5. Hsu)M et al: Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients:
a 2 tipos de pacientes: traumatismo enérgico frente guidelines for diagnosis and imaging. Injury. 34(6):426-33,
a fractura por insuficiencia 2003
o Paciente joven: por caída desde altura 6. Wintermark M et al: Thoracolumbar spine fractures in patients who
have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT.
o Pacientes osteoporóticos: fractura por
Radiology. 227(3):681-9, 2003
insuficiencia 7. Parisini P et al: Treatment of spinal fractures in children and
adolescents: long-term results in 44 patients. Spine. 27(18):1989-94,
• Los pacientes con densidad mineral ósea normal 8. Robertson A et al: Spinal injury patterns resulting from car and
1I evolucionan bien con tratamiento conservador
• Aumento del riesgo de discopatía degenerativa
motorcycle accidents. Spine. 27(24):2825-30, 2002
9. HolmesjF et al: Epidemiology of thoracolumbar spine injury in blunt
prematura en pacientes jóvenes trauma. Acad Emerg Med. 8(9):866-72, 2001
1 • Los pacientes osteoporóticos pueden presentar fractura

progresiva con dolor crónico
10. Kerttula LI et al: Post-traumatic findings of the spine after earlier
vertebral fracture in young patients: c1inical and MRI study. Spine.
25(9):1104-8, 2000
• La deformidad cifótica suele ser progresiva en pacientes 11. van Beek E) et al: Upper thoracic spinal fractures in trauma patients
80 osteoporóticos a diagnostic pitfal!. Injury. 31(4):219-23, 2000
~
.o
Q)
t
Q)
>
(Izda.) La radiografía lateral ~
muestra deformidad del ro
D..
contorno angular ~ del O
platillo superior de TlO. La :::J
Ü
pérdida de altura anterior del (J)
' :::J
cuerpo vertebral es escasa.
E
>.
muestra fractura por (J)
compresión T3 BlI. Las O
Ü
fracturas a este nivel son (J)
difíciles de ver en las '6

radiografías pero deberían
~
sospecharse si aumenta la .o
Q)
cifosis torácica alta. t
Q)
>
ro
e
E
:::J
O
O
ti)
O
E
-ti)
E
::l
ctI
(lzda.) La TC ósea axial ctI

muestra una fractura por ¡!:
compresión ~ a través de la
región anterior del cuerpo
vertebral. El hematoma
para vertebral BlI es un signo
de lesión secundario útil. Las
imágenes de reconstrucción
sagital son muy útiles para
distinguir entre fractura por
compresión y fracturas por
estallido. (Dcha.) La TC ósea
axial muestra una fractura por
compresión con mínima
pérdida de altura vertebral. La
banda esclerosa ~ representa
impactación trabecular.
(Izda.) La RM en TI sagital
muestra hundimiento en forma
de copa BlI de la cortical
vertebral superior en un
paciente osteoporótico. La
línea de fractura hipointensa
está inmediatamente debajo
de la cortical. Los pacientes
osteoporóticos presentan a
menudo un traumatismo
mínimo o nulo con inicio
brusco del dolor de espalda.
=
estallido TI 2 comparada
I 11
con las compresiones TlO y
TI 7 BlI. La cortical posterior
no está afectada en las
I 1
fracturas por compresión.
81
~~ .., ., . _.. ---- .;" ....' ...
,:~- _ .....----...- _ _, •
~_: .:.~::. ,;.v:_..!..;,.
FRACTURA POR COMPRESiÓN LATERAL TORÁCICA

~
'
.D
(])
1:
(])
Datos clave
>
...
Cll
Cll
Estudios de imagen
• Más frecuente en unión toracolumbar
• Habitualmente está causada por fuerzas axiales,
el.
-º:::l • También ocurre en columna torácica media de flexión o ambas
() • Disminución de altura anterior del cuerpo • Lesión por cinturón de seguridad con banda
C/)
':::l vertebral de hombro
E o Afecta a un lado de la vértebra más que al otro • Habitualmente está causada por fuerzas axiales,
> o Cortical vertebral posterior indemne
C/) de flexión o ambas
o
() • Escoliosis focal con curva corta • Asociada a fractura de la apófisis transversa
C/)
'O • Cifosis focal

• Fragmentos de fractura centrados en cortical lateral Información clínica
~ del cuerpo vertebral • 2 grupos distintos: traumatismo violento o fractura
.D
(])
1: por insuficiencia
(])
>
Cll • Fractura por compresión anterior Comprobación diagnóstica
e
E • Fractura por estallido • Causa escoliosis dolorosa con curva corta
:::l
• Fractura patológica • Hasta el 20% de las fracturas vertebrales son
'O
Ü • Hemivértebra múltiples
iJj • Nódulo de Schmorl • Puede pasar clínicamente desapercibida en
O • Enfermedad de Scheuermann poli traumatizados, se detecta en la TC de cribado
E
(/)
:;:;
ca
E
:l
ca
t!= (Izda.) Esta ilustración frontal
ilustra una fractura por
derecha =
compresión torácica lateral
y una fractura de
la apófisis transversa. Tam bién
hay pequeñas fracturas de 105
platillos de las vértebras
adyacentes. (Dcha,) La
ósea demuestra fractura por
=.
compresión T12 latera l
izquierda Había una
fractu ra por estallido m en L 7.
A menudo las fracturas de la
columna vertebra l son
múltiples y de distintos tipos
en cuerpos vertebrales
adyacentes.
(lzda.) La Te ósea axial

compresión lateral por
accidente de tráfico en un
pa ciente joven. Hay rotura
vertebra l=
cortical lateral del cuerpo
y una fractura
esclerosa semilunar ~ más
central que refleja compresión
trabecular. (Dcha.) La Te ósea
frontal del mismo paciente
muestra mejor la frac tura por
compresión latera/~.
1I
1
82
FRACTURA POR COMPRESiÓN LATERAL TORÁCICA
Enfermedad de Scheuermann
• 3 vértebras contiguas con acuñamiento >5°
• Ondulación de los platillos vertebrales, nódulos de
~
.n
Q)
t::
Q)
>
ro
"
• Mejor indicio diagnóstico Schmorl ro
o..
o Pérdida de altura asimétrica del cuerpo vertebral • 15% con escoliosis
52
::::l
• Localización Ü
C/)
o Más frecuente en unión toracolumbar '::::l
o También ocurre en columna torácica media ANATOMíA PATOLÓGICA E
>.
Hallazgos radiográficos Características generales C/)
o
• Disminución de altura anterior del cuerpo vertebral • Etiología ü
C/)
o Afecta a un lado de la vértebra más que al otro o Habitualmente está causada por fuerzas axiales, de i5
o Cortical vertebral posterior indemne flexión o ambas cri
• Escoliosis focal con curva corta o Lesión por cinturón de seguridad con banda de "
.n
o Habitualmente de morfología angular hombro Q)
t::
• Cifosis focal • La compresión lateral se produce en el lado opuesto Q)
al hombro retenido >

Hallazgos de TC ro
• Flexión y rotación alrededor del eje del cinturón del e
• Fragmentos de fractura centrados en cortical lateral hombro E
::::l
del cuerpo vertebral • Provoca compresión con acuñamiento anterolateral "O
o A menudo muchos fragmentos pequeños de una vértebra toracolumbar Ü
o Cortical posterior del cuerpo vertebral y elementos C/)
O
posteriores indemnes E
• Deformidad angular de la cortical vertebral lateral INFORMACiÓN CLíNICA C/)
:;:
• Banda esclerosa por impactación trabecular a¡
• Hematoma paravertebral Demografía E
~
a¡
Hallazgos de RM • Edad
o Pacientes jóvenes: accidente de tráfico o caída t=
• Las línea de fracturas pueden ser hipointensas en todas o Pacientes ancianos: traumatismo banal en presencia
las secuencias
de osteoporosis
o Cortical posterior del cuerpo vertebral y elementos
posteriores indemnes • Epidemiología
o El 11% de las fracturas vertebrales por compresión
• Edema de médula ósea en banda centrado en la son laterales
fractura o En su mayoría debidas a osteoporosis
• Deformidad angular de la cortical vertebral lateral
• Hematoma paravertebral Tratamiento
• Puede haber hematoma de partes blandas posterior, • Conservador
pero los ligamentos posteriores están intactos o Analgésicos, reposo y ortesis externa
• Vertebroplastia o cifoplastia
Recomendaciones radiológicas • Cirugía si disfunción neurológica y/o inestabilidad
o TC más sensible que radiografías
• Las reconstrucciones frontal y sagital son
esenciales COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Considere
• Causa escoliosis dolorosa con curva corta
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Puede pasar clínicamente desapercibida en
pacientes con politraumatismo, se detecta
Fractura por compresión en la TC de cribado
• Anterior sin componente lateral
Fractura por estallido • Hasta el 20% de las fracturas vertebrales son
• La fractura se extiende a la cortical posterior del cuerpo múltiples
vertebral
• ± retropulsión de fragmento en el conducto raquídeo
Fractura patológica LECTURAS RECOMENDADAS
• La PET FDG puede ser positiva
1. Tillou A et al: Is the use of pan-computed tomography for blunt
• A menudo forma redondeada de la anomalía de la trauma justified? A prospective evaluation. J Trauma. 67(4):779
médula ósea 87, 2009
o A diferencia de la forma de banda en la fractura 2. Lenchik L et al: Diagnosis of osteoporotic vertebral fractures:
traumática importance oí recognition and descriptíon by radiologists. AJR Am J
Roentgenol. 183(4):949-58,2004
Hemivértebra 3. Jung HS et al: Discrimination of metastatic from acute osteoporotic
• La vértebra puede ser hipoplásica en un lado
• Contorno regular
compression spinal fractures with MR imaging. Radiographics.
23(1):179-87,2003
II
4. Schmitz A et al: FDG-PET findings of vertebral compression fractures
• Señal RM normal
Nódulo de Schmorl 5.
in osteoporosis: preliminary results. Osteoporos Int. 13(9):755-61,
2002
Miniad A et al: Anterolateral compression fracture oí the
1
• Material discal invaginado a través del platillo vertebral thoracolumbar spine. A seat belt injury. Clin Orthop. (240):153-6,
• Puede ser asimétrico 1989 83
.. -'~~_
: '- ~ ";':,::"",,'.,;', . ~ :';}-
FRACTURA POR COMPRESiÓN ANTERIOR LUMBAR

~
..o
Q)
t::
Q)
Datos clave
> Estudios de imagen o RM STIR: visibilidad aumentada del edema
~
al
o.. • Cuerpo vertebral empotrado por compresión de médula ósea
-º:::J axial Principales diagnósticos diferenciales
Ü
(/)
• Pérdida de altura anterior del cuerpo vertebral • Fractura por distracción torácica baja
':::J • ± defecto cortical anterior • Fractura por estallido
E
>, • Pared posterior y arco neural intactos • Fractura patológica por tumor
(/)
o • Localización lumbar alta más frecuente en • Acuñamiento fisiológico
ü
(/) traumatismo • Enfermedad de Scheuermann
-o • La fractura por compresión osteoporótica puede
Cii
'
ocurrir en cualquier nivel Información clínica
..o • TC: banda horizontal de esclerosis con lesión
Q) • Signos y síntomas frecuentes
t:: aguda por impactación trabecular
Q) o Dolor de espalda postraumático
> • RM: hiposeñal en médula ósea en TI si fractura
al o Dolor de espalda, deformidad en pacientes con
e aguda, se normaliza con el tiempo riesgo de osteoporosis
E
:::J o En T2 FSE: hiperseñal en T2 a menudo oculta • Tratamiento
o por médula ósea grasa o Tratamiento conservador
O
IJ) o Puede haber líquido dentro del plano de o Vertebroplastia o cifoplastia para deformidad,
O fractura dolor crónico
E
IJ)
:¡:¡
ca
E
::::1
...
ca
1 (lzda.) La radiografía lateral
muestra fractura por
compresión traumática del
cuerpo vertebral L 1 con escasa
pérdida de altura anterior del
cuerpo vertebral y una
pequeña rotura en la cortical
El. (Dcha.) La reconstrucción
sagital de Te muestra fracturas
por compresión traumáticas
de Ll a L4 con escasa pérdida
de altura de los cuerpos
vertebrales. Se ven defectos
anteriores=.
diminutos en las corticales
La esclerosis
lineal fina se debe a
impactación trabecular en el
foco de fractura.
la región inferior de la
columna vertebral muestras
fracturas por compresión de
todos los cuerpos vertebrales.
La hiposeñal en TI en los
=
cuerpos vertebrales L4 y Tl2
indica lesiones
relativamente recientes. La
normalización a hiperseñal en
TI en el resto de los cuerpos
vertebrales indica lesiones
crónicas. (Dcha.) La RM sagital
11 en TI muestra una fractura

por compresión L 1 en fase de
reparación con pérdida de
altura y acuñamiento anterior.
1 La médula ósea es ligeramente
hipointensa. La hiposeñal
lineal ~ refleja esclerosis en
84 el foco de fractura.
FRACTURA POR COMPRESiÓN ANTERIOR LUMBAR
T§
J:l
Fractura por estallido Q)
TERMINOLOGíA • Desplazamiento centrífugo de fragmentos vertebrales, t:
Q)
aumento de distancia interpedicular >
Sinónimos ~
• Fractura en cuña, fractura por compresión en cuña • Cortical posterior del cuerpo vertebral afectada ce
o..
o
Definiciones Fractura patológica por tumor ;:}
ü
• Fractura con impactación del cuerpo vertebral por • Destrucción cortical y trabecular, arqueamiento de la (IJ
,;:}
compresión axial cortical vertebral posterior E
• Pared posterior y arco neural indemnes • ± masa de partes blandas epidural o paravertebral >
(IJ
o
Acuñamiento fisiológico ü
(IJ
ESTUDIOS DE IMAGEN • Acuñamiento del 10% o ligeramente superior en los '5

cuerpos vertebrales T5-T6 hasta L1
Características generales T§
J:l
• Mejor indicio diagnóstico Enfermedad de Scheuermann Q)
t:
o Pérdida de altura anterior del cuerpo vertebral • Acuñamiento de 3 o más vértebras contiguas Q)
>
• Localización • Nódulos de Schmorl y/o ondulación del platillo ce
o 50-65% de las fractura vertebrales traumáticas por vertebral e
E
compresión entre T12 y L2 ;:}
o Osteoporosis: cualquier nivel - - O

Ü
• Morfología ANATOMíA PATOLÓGICA rJj
o Acuñamiento anterior del cuerpo vertebral O
o Fractura que afecta al platillo superior (más frecuente) , Características generales E
rJj
platillo inferior, ambos platillo o cortical anterior del • Etiología
cuerpo vertebral o Compresión axial con flexión ~
• Anomalías asociadas E
:l
o Paciente traumático joven: otras fracturas de pelvis, ca
• Radiografía extremidades inferiores .=
o Anomalías mucho más prominentes en radiografía o Paciente anciano: osteoporosis
lateral que en radiografía anteroposterior
o Hundimiento del platillo vertebral, habitualmente el - -
superior ± escalón en cortical anterior INFORMACiÓN CLíNICA

Hallazgos de TC Presentación
• TC sin contraste • Signos y síntomas más frecuentes
o Acuñamiento anterior, defecto en platillo y/o cortical o Dolor de espalda postraumático
anterior o Dolor de espalda, deformidad en pacientes con riesgo
o Banda de esclerosis por impactación trabecular de osteoporosis
Hallazgos de RM Evolución natural y pronóstico

• Buena evolución en pacientes jóvenes
• En Tl o Aumenta la incidencia de discopatía degenerativa
o Pérdida de altura
o Hiposeñal de médula ósea en fractura aguda, se • Puede avanzar en pacientes osteoporóticos
normaliza con el tiempo
• En T2, STIR
Tratamiento
o Médula ósea hiperintensa por edema en fractura • Opciones, riesgos, complicaciones
aguda, se normaliza con el tiempo o Tratamiento conservador
o Edema más llamativo en STIR o Vertebroplastia o cifoplastia para deformidad, dolor
• El edema puede quedar oculto por la médula ósea crónico
grasa en T2 FSE - - - -
Recomendaciones radiológicas COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA

• Mejor estudio de imagen Claves de interpretación de imágenes
o TC helicoidal con corte fino y reconstrucciones frontal
• Ante una fractura por compresión de L5 en un paciente
y sagital joven hay que sospechar fractura patológica y tumor
o La RM distingue la fractura por compresión aguda de
subyacente
la crónica
• Consejos según protocolo
o RM sagital en Tl, STIR
I -LECTURAS RECOMENDADAS
1. Masharawi Y et al: Vertebral body shape variation in the thoracic
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL and lumbar spine: characterization of its asymmetry and wedging.
Clin An at. 21(1):46-54, 2008
II
Fractura por distracción torácica baja 2. Folman Y et al: Late outcome of nonoperative management of
• Acuñamiento >40-50% con densidad ósea normal hace
sospechar fractura de Chance
thoracolumbar vertebral wedge fractures. J Orthop Trauma.
17(3):190-2,2003
3. Wintermark M et al: Thoracolumbar spine fractures in patients who
1
• Fractura de elemento posterior o aumento de distancia have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT.
interespinosa Radiology. 227(3):681-9, 2003 85
______ _ .__ ·_·~·~
, , :·; ,-:- :: _, ~· ::v_ : ,:, , ____ .~ .... ' ~.~~.: __.--:";.........-..
FRACTURA POR COMPRESiÓN LATERAL LUMBAR

~
.n
t
Q)
Q)
Datos clave
> • Fractura por estallido
ro
..... Estudios de imagen
ro • Fractura impactada del cuerpo vertebral por • Fractura por distracción torácica baja
o..
o compresión axial
::::::1
• Disminución asimétrica de altura en un lado con Anatomía patológica
Ü
(/)
'::::::1 acuñamiento lateral • Compresión axial excéntrica o fuerza de
E • Arco neural conservado compresión en dirección lateral
>. o Provoca deformidad en cuña en el plano
(/) • Más frecuente en columna lumbar alta
o • Banda horizontal de esclerosis (en TC) en fractura frontal
ü
(/)
aguda, se normaliza con el tiempo • La deformidad frontal coexiste a menudo
'6
• Hiposeñal en médula ósea en TI si fractura aguda, con deformidad sagital (acuñamiento
~ se normaliza con el tiempo anterior)
.n
t
Q)
• Hiperseñal en médula ósea en T2, a menudo oculta • Descrita en accidentes de tráfico por el
Q)
por médula ósea grasa en T2 FSE uso de cinturón de seguridad con banda
>
ro • Edema de médula ósea más llamativo en STIR de hombro
e
E o Compresión con acuñamiento anterolateral
(5
::::::1 Principales diagnósticos diferenciales de vértebra toracolumbar
Ü • Hemivértebra
ti) o Anomalía congénita; sin antecedente traumático Información clínica
O relevante
E • Tratamiento conservador
ti)
:¡:;
cu
E
::J
.=cu (lzda,) La radiografía

=
deformidad por acuñamiento
lateral antigua de L3 por
un accidente de tráfico tiempo
atrás. Se ve callo ~ en 105
focos de fracturas de apófisis
transversas consolidadas.
curva convexa a la izquierda
de la columna lumbar
asociada a fractura por
compresión osteoporótica con
acuñamiento lateral de L3 ~.
fractura por compresión con
ligero acuñamiento lateral de
L2 ~. (Dcha.) La
sin contraste muestra
pequeñas fracturas por
compresión laterales de 105
platillos superiores de L 1
a L4=.
11
1
86
FRACTURA POR COMPRESiÓN LATERAL LUMBAR
al
>
-D
• Consejo según protocolo Q)
TERMINOLOGíA o Incluye RM frontal en TI o en T2, STIR sagital t::
Q)
>
Abreviaturas al
>
al
• Fractura por compresión vertebral (FCV) eL
Sinónimos -º::::l
• Fractura en cuña lateral Hemivértebra Ü
C/)
• Anomalías de segmentación vertebral, fallo de formación '::::l

Definiciones de la mitad del cuerpo vertebral E
>.
• Fractura del cuerpo vertebral lumbar con J, asimétrica • Cuerpo vertebral malformado con sección transversal C/)
de altura en un lado que produce acuña miento triangular en imagen frontal o
ü
lateral o Escoliosis congénita
C/)
-o
Fractura por estallido ~
ESTUDIOS DE IMAGEN • Fractura del cuerpo vertebral por compresión axial -D
Q)
o La fractura se extiende a la cortical posterior t::
Q)
Características generales o Retropulsión de fragmento al interior del conducto >
raquídeo ro
• Mejor indicio diagnóstico e
o Deformidad en cuña lateral del cuerpo vertebral Fractura por distracción torácica baja E
::::l
lumbar afectado • División horizontal de apófisis espinosa, láminas, (5
pedículos, porción superior del cuerpo vertebral
o 50-65% de FCV entre TI2 y L2 • Distracción discal y facetaria con rotura ligamentosa C/)
O
• Tamaño E
o La deformidad se califica en % de pérdida de altura C/)
:;:::
del cuerpo vertebral ANATOMíA PATOLÓGICA C'a
• Morfología E
::::l
o Deformidad en cuña lateral Características generales C'a
• A menudo coexiste con cierto grado de acuñamiento ¡!:
• Etiología
anterior o Compresión axial excéntrica o fuerza de compresión
o Cortical posterior del cuerpo vertebral intacta en dirección lateral
• Provoca deformidad en cuña en el plano frontal
Hallazgos radiográficos o La deformidad frontal coexiste a menudo con
• Radiografía deformidad sagital (acuñamiento anterior)
o Es importante evaluar toda la columna vertebral
o Descrita en accidentes de tráfico por el uso de cinturón
porque hasta el 20% de las FCV son múltiples de seguridad con banda de hombro
o AP: predominio lateral de la deformidad FCV
• Compresión con acuñamiento anterolateral de
o Lateral: J, altura del cuerpo vertebral; cifosis vértebra toracolumbar
o Las hendiduras intravertebrales se ven como • Anomalías asociadas
fenómeno de vacío intraóseo o Fractura de apófisis transversa y/o rotura ligamentosa
Hallazgos de TC por fallo en tensión contra lateral a lado de deformidad
• TC sin contraste en cuña
o Arco de fragmentos óseos irregulares en el borde
de FCV lateral
o Pared posterior del cuerpo vertebral intacta, INFORMACiÓN CLíNICA
sin retropulsión de fragmento
o La morfología de la FCV lateral es más aparente
Demografía
en las imágenes de reconstrucción frontal • Edad
o Osteoporótica: l' frecuencia con la edad
Hallazgos de RM o Traumática: habitualmente en pacientes más
• En TI jóvenes
o Pérdida lateral de altura del cuerpo vertebral,
se ve mejor en plano frontal • Cura bien en pacientes jóvenes
o Hiposeñal de médula ósea en fractura aguda,
• Puede progresar en pacientes osteoporóticos
se normaliza con el tiempo
• STIR Tratamiento
o Hiperseñal por edema en fractura aguda, se normaliza • Tratamiento conservador
con el tiempo • Vertebroplastia o cifoplastia para deformidad o dolor
o Edema más llamativo en STIR crónico
o Puede mostrar hendidura intervertebral horizontal
con líquido en FCV aguda
• Más indicativa de FCV osteoporótica/benigna LECTURAS RECOMENDADAS
aguda
1. Baur A et al: Acute osteoporotic and neoplastic vertebral
compression fractures: fluid sign at MR imaging. Radiology.
II
• Mejor estudio de imagen 225(3):730-5,2002
o TC helicoidal con cortes finos y reconstrucciones
sagital y frontal
2. Benzel EC. Biomechanics of Spine Stabilization. Thieme. 76-79,
2001
3. Miniaci A et al: Anterolateral compression fracture of the
1
o RM distingue la fractura por compresión aguda de la thoracolumbar spine. A seat belt injury. Clin Orthop. (240):153-6,
crónica 1989 87
. ~ ... ~_._" - . ~..- -- ... ...-...::......: "... .. -'~-
FRACTURA DE CARillAS ARTICULARES LUMBARES POSTERIORES

(ti
....
.o
t
(l)
(l)
Datos clave
> Terminología • Complicación de cirugía lumbar: la fractura de la
~
ro • Fractura de carilla o arco neurallumbar carilla articular inferior es una causa de síndrome
D..
.2 (excepto pedículo y pars interarticularis) de fracaso de cirugía de la columna
::l • Fractura facetaria habitualmente oculta en las
(.)
(/)
'::l Estudios de imagen radiografías a menos que se obtengan proyecciones
E • Traumatismo oblicuas
> • La TC helicoidal con corte fino y reconstrucciones
(/) o Fractura y/o luxación facetaria como
o(.) sagital y frontal obtiene las mejores imágenes
(/)
componente de luxación por fractura de
"O columna lumbar de los elementos posteriores de la columna
lumbar
~ o Fractura de carilla superior SI asociada a fractura
.o sacra en zona II de Denis (20%)
t
(l)
o Fractura(s) de apófisis transversa por traumatismo
(»
> • Fractura de la pars interamcularis
ro directo en región lumbar • Costillas hipoplásicas o accesorias en T12, L1
e o La fractura por estallido puede asociarse a fractura
E
::l de lámina Información clínica
o • Fractura por sobrecarga (fatiga) de carilla articular, • Tratamiento
O
UI habitualmente en deportistas y gimnastas de o Tratamiento conservador -7 ortesis y analgesia
o competición o Artrodesis si inestabilidad o dolor persistente
E
UI
:;:::
ca
E
:::l
ca
¡:: (Izda.) La Te axial sin
de la carilla superior de L3
en un joven jugador de
=
hockey que presentó

lumbalgia de inicio brusco
mientras jugaba. (Por cortesía
de wo. Shaffer, MO.)
muestra fractura =
se de la
apófisis articular superior de
L3 rodeada de edema óseo y
de partes blandas. La fractura
se extiende a la superficie
articular.
(Izda.) La Te ósea axial sin

transversa L4 izquierda
partes blandas vecinas son
=.
no desplazada de la apófisis
Las
normales. (Dcha.) La
de la columna lumbar muestra
fractura por estallido L2 m
con acuñamiento anterior,
fractura no desplazada de la
apófisis articular inferior L2 ~
11 de la lámina L 1 =.
Y una fra ctura no desplazada
1
88
FRACTURA DE CARILLAS ARTICULARES LUMBARES POSTERIORES
~
..o
Q)
Q)
>
Definiciones Fractura de la pars interarticularis (espondilólisis) ~
• Fractura de carilla o arco neurallumbar (excepto • Causa más frecuente de lumbalgia en deportistas ro
D..
pedículo y pars interarticularis) jóvenes o
::J
Ü
Costillas hipoplásicas o accesorias (J)
'::J
ESTUDIOS DE IMAGEN • Costillas pequeñas en T12 o L1 articuladas con el cuerpo E
vertebral; variante normal, no fractura >
(J)
Características generales o
ü
• Mejor indicio diagnóstico (J)
o Línea de fractura a través de apófisis articular, apófisis ANATOMíA PATOLÓGICA '6

transversa, lámina O apófisis espinosa lumbar
Características generales ~
• Morfología ..o
o Traumatismo • Etiología t
Q)
• Fractura y/o luxación facetaria como componente de o Traumatismo Q)
• Mecanismos de alta energía, como accidentes >

luxación por fractura de columna lumbar ro
- Más frecuente en L5-S1, con fractura de carilla de tráfico y caídas e
- 35% incidencia de fractura facetaria en una serie E
superior SI ::J
• Fractura de carilla superior SI asociada a fractura de accidentes de tráfico mortales O
• Luxación lumbosacra: fuerza de cizallamiento O
sacra en zona II de Denis (20%)
• Fractura(s) de apófisis transversa por traumatismo ± distracción /JI
O
directo en región lumbar • Fracturas de apófisis transversas, apófisis espinosa: E
• La fractura por estallido puede asociarse a fractura de traumatismo directo en región lumbar :;::
/JI
lámina • Fractura por estallido: compresión axial directa ctI
o Fractura por sobrecarga de la carilla articular, del cuerpo vertebral sin flexión E
::J
habitualmente en deportistas y gimnastas de o Lesión deportiva ctI
• Fractura por sobrecarga (fatiga) en deportistas de ¡!:
competición
o Complicación de cirugía lumbar: la fractura de la competición
carilla articular inferior es una causa de síndrome de • Fractura aguda: la rotación de la cintura sobrecarga
fracaso de cirugía de la columna la articulación facetaria, después un traumatismo
• Tras laminectomía o colocación de prótesis de disco directo posterior/posterolateral sobre el cuerpo
intervertebral (p.ej., «checking» en hockey)
o Defecto de laminectomía que afecta al borde medial
Hallazgos radiográficos de la apófisis articular inferior; la debilidad estructural
• Radiografía predispone a fractura
o Fractura facetaria habitualmente oculta en las • Anomalías asociadas
radiografías a menos que se obtengan proyecciones o Lesión retroperitoneal asociada a fractura(s) de apófisis
oblicuas transversa
Hallazgos de TC
• Defecto lineal a través de carilla, apófisis transversa,
lámina o apófisis espinosa lumbar INFORMACIÓN CLíNICA
• ± esclerosis ósea en fractura de carilla por fatiga
Presentación
Hallazgos de RM • Perfil clínico
·STIR o Deportista: dolor agudo o agudo sobre crónico:
o Edema de médula ósea; edema, hemorragia de partes empeora con movimiento, mejora al tumbarse
blandas circundantes o Víctima de traumatismo con dolor lumbar,
o Fractura facetaria radiculopatía y/o síndrome de cola de caballo
• Aumento del líquido dentro y alrededor de o Postoperatorio: nuevo tipo de dolor, dolor al palpar
articulación facetaria localizado que empeora por el movimiento
• Rotura del complejo capsuloligamentoso
cigapofisario Evolución natural y pronóstico
• Seudoartrosis de fractura facetaria lumbar aislada en 5/5
Hallazgos de medicina nuclear pacientes en una serie a pesar de la desaparición de los
• Gammagrafía ósea síntomas
o Aumento de captación del marcador radioactivo en el
foco de fractura Tratamiento
• En fractura traumática la avidez del marcador • Tratamiento conservador -7 ortesis y analgesia
radioactivo puede tardar días en aparecer hasta que • Artrodesis si inestabilidad o dolor persistente
comienza la reparación
o Puede ser difícil ver la fractura facetaria debido al
pequeño tamaño LECTURAS RECOMENDADAS
• Cuando se ve, puede ser difícil distinguirla de
espondilólisis (más frecuente); es útil la SPECT 1. McCormack RG et al: Isolated fracture of the vertebral articular
11
facet in a gymnast. A spondylolysis mimic. Am J Sports Med.
27(1):104-6, 1999
2. Aihara T et al: Fracture-dislocation of the fifth lumbar vertebra. A new
c1assification.] Bone]oint Surg Br. 80(5):840-5,1998
1
o TC helicoidal con corte fino y reconstrucciones sagital 3. Mann DC et al: Unusual causes of back pain in athletes.] Spinal
y frontal Disord. 4(3):337-43, 1991 89
' : ; "_.:.~':":, . :': .. • ...:. ' ;.! ~ .... :. u_· .....:.... ~: . ____._
FRACTURA SACRA TRAUMÁTICA

~
.D
(])
t
(])
Datos clave
> Estudios de imagen Principales diagnósticos diferenciales
~
ro • Difícil de ver en radiografías convencionales • Fractura por sobrecarga
o..
o o Hasta el 60% pasan desapercibidas antes • Tumor
::J
Ü de la TC • Centros de osificación accesorios
(/)
'::J o La interrupción de la línea arqueada de agujeros • Variante normal de cóccix
E neurales indica fractura en zona II
>.
(/)
o La fractura por compresión lateral disminuye Anatomía patológica
o la anchura del sacro en el lado afectado
ü
(/)
• Asociada a fracturas pélvicas y de la columna
'5 o La línea de fractura transversal produce
lumbar y a lesiones de nervios, vasos y vías
habitualmente deformidad angular en radiografía
~ urinarias
.D
lateral
• Clasificación de Denis (por zonas)
~ • La TC muestra desplazamiento no aparente en la
o Zona 1: lateral a agujeros neurales
(])
>
radiografía
ro o La TC define la posición de la fractura respecto o Zona II: a través de agujeros neurales
e o Zona JII: a través del conducto raquídeo
E a los agujeros neurales, conducto raquídeo
::J
• Fractura difícil de ver en RM
O Comprobación diagnóstica
Ü o RM útil para evaluar lesión de raíz nerviosa
111 o Es útil la RM frontal oblicua en TI, STIR en el • Busque una rotura asociada del anillo pélvico en
O plano del sacro lesiones de alta velocidad
E
111
:;;
~
E
::J
~
~ (lzda.) La Te ósea axial
izquierda =
muestra fractura del ala sacra
lateral al agujero
neural (zona 1/ de Oenis) y
fractura vertical central con
extensión al conducto
raquídeo el:II (zona fII de
Oenis ). Una fractura en la
zona 1/1 puede ser vertical,
como en este paciente,
u horizontal a través de
las 3 zonas. (Dcha.) La Te
ósea axial muestra fracturas
sacras bilaterales el:II con
extensión a los agujeros
neurales (zona 1/) a nivel 51.
(Izda.) La reconstrucción 3D
frontal de Te muestra una
lesión por cizallamiento
vertical. Hay una fractura
vertical en zona 1/ el:II en la
izquierda y una fractura
transversa en zona 1/1 ~ a
nivel 54. Obsérvense las
fracturas del anillo pélvico
anterior asociadas y el
desplazamiento vertical de la
sínfisis púbica. (Dcha.) La
reconstrucción 3D frontal de
11 =.
Te muestra una fractura en
zona 1/ derecha La unión
sacrococcígea normal el:II no
1 debería confundirse con

fractura. También hay fracturas
pélvicas anteriores y lesión de
la sínfisis púbica.
90
~
..o
Hallazgos de RM Q)
TERMINOLOGíA • La fractura puede pasar desapercibida o confundida t
Q)
por tumor debido a que el sacro es delgado y está en >
Definiciones ~
• Anillo pélvico: los huesos de la pelvis forman una posición oblicua ro
D..
estructura anular horizontal oblicua alrededor o Frontal oblicua en TI, STIR en el plano del sacro o
de los órganos pélvicos • Para evaluar lesión de raíz nerviosa :::::l
o La avulsión traumática puede quedar oculta en Ü
(/J
• Rotura del anillo pélvico: fracturas y/o lesiones ':::::l
fase aguda por el hematoma circundante
ligamentosas en la región anterior y posterior o Evaluar lesión del plexo sacro en secuencias
E
de la pelvis >.
STIR (/J
o Fractura del anillo posterior: detrás de la espina o
ü
isquiática; habitualmente sacro o articulación Recomendaciones radiológicas (/J
sacroilíaca • Mejor estudio de imagen 'O

o Fractura del anillo anterior: delante de la o TC ~
espina isquiática, habitualmente las ramas • Consejo según protocolo ..o
Q)
del pubis o A menudo es útil inclinar las imágenes de t
Q)
reconstrucción en el plano del sacro >
ro
e
:::::l
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (5
Características generales Ü
• Mejor indicio diagnóstico Subluxación/luxación sacroilíaca m
o Interrupción del contorno del agujero neural • Puede ser necesaria la TC para distinguirla de fractura o
E
(línea arqueada)
• Morfología
o 95% vertical u oblicua
Fractura por sobrecarga
•
•
Lumbalgia de inicio gradual y discapacidad
Sin antecedente traumático
- m
ca
E
:::::1
o 5% horizontal • Fractura por insuficiencia causada por osteoporosis ca
o Fracturas en forma de U o de H: componentes • Fractura por fatiga en deportistas ¡!:
horizontal + transversal • Fractura vertical a través del ala sacra
o Uni- o bilateral
Hallazgos radiográficos o Componente horizontal que conecta 2 fracturas
• Difícil de ver en radiografías convencionales verticales en < 50%
o Hasta el 60% pasaban desapercibidas antes del uso • Denominado signo «Honda» o «H»
de la TC • Fenómeno de vacío frecuente en la porción anterior
• La interrupción de la línea arqueada de agujeros de la fractura
neurales indica fractura en zona II
o La línea arqueada forma normalmente una curva Tumor
uniforme encima del agujero neural • Pérdida de líneas arqueadas en la radiografía
o Un contorno angular de la línea arqueada indica • Región ovalo redonda de destrucción trabecular
fractura en TC
• La compresión lateral disminuye la anchura del sacro • Región ovalo circular de hiperseñal en RM en T2
en el lado afectado • El hematoma por fractura traumática puede confundirse
• El desplazamiento de la línea de fractura no suele ser con masa de partes blandas
visible Centros de osificación accesorios
• La línea de fractura transversal se ve mejor en la • En los márgenes laterales del sacro en niños y
radiografía lateral adolescentes
o Deformidad angular del sacro • Contorno redondo, corticado
• Las proyecciones adicionales mejoran la visibilidad • Habitualmente simétrico bilateralmente
o Proyección de entrada (estrecho superior) de la pelvis:
25° inclinación inferior Variante normal de cóccix
o Proyección de salida (estrecho inferior) de la pelvis: • La unión sacrococcígea puede tener contorno angular
25° inclinación superior Luxación lumbosacra traumática
o Proyección del sacro de Ferguson: 15° inclinación • Por lesión de alta velocidad, accidente de tráfico
superior o caída
• Los niños pueden tener fractura «en tallo verde» • Rotura completa de los ligamentos lumbosacros
del sacro • Excepcional
• Desplazamiento lateral, anterior o posterior de L5
Hallazgos de TC respecto al sacro
• Define la posición de la fractura respecto a los • Diagnosticada en radiografía lateral o en TC
agujeros neurales, conducto raquídeo
• Muestra desplazamiento no aparente en la
radiografía
• Método más preciso para evaluar el desplazamiento
de la fractura Características generales
11
o Imágenes axiales: desplazamiento AP, desplazamiento • Etiología
horizontal, oclusión del conducto
o Reconstrucciones frontales: traslación vertical
o Las fracturas sacras sin rotura del anillo pélvico suelen
estar causadas por caídas
1
o Reconstrucciones sagitales: traslación AP, • La fractura transversal se produce si el paciente
angulación aterriza en posición sentada o en supinación 91
__ ..
-,-_~ <~ ~. __ ~ : ~,_
. ___ "._--J. _ _ . _
-~~.~ .... ..:.

~
.o • Las fracturas en la unión sacrococcígea están - Puede haber luxación por fractura a través
Q)
t causadas por caídas banales del disco rudimentario en SI-S2
Q)
> o 3 mecanismos principales de rotura del anillo - Déficit neurológico en 57-60%
~ pélvico
ro • Fractura en zona III vertical
o.. • Compresión anteroposteríor (<<libro abierto») - La mayoría con déficit neurológico
-º::::¡ ~ Fractura sacra vertical, a menudo con ligera - Disfunción intestinal, vesical, sexual
ü
en diástasis • Sistema de gradación de Gibbons para déficits
, ::::¡
• Compresión lateral (<<lesión ósea en T») neurológicos
E ~ Fractura vertical
>. - Grado 1: sin déficit neurológico
en ~ La impactación puede causar una línea esclerosa - Grado 2: solo cambios sensitivos
o y/o disminución de la dimensión mediolateral - Grado 3: debilidad motora
ü
en del ala sacra - Grado 4: pérdida de control intestinal/vesical
iJ
• Cizallamiento vertical (caída de altura)
~ - Puede haber desplazamiento vertical, puede
.o
Q) reducirse de modo espontáneo INFORMACiÓN CLíNICA
t
Q) - ± fracturas de apófisis transversas L5
> • Anomalías asociadas Evolución natural y pronóstico
ro
e o El 95% asociadas a fracturas del anillo pélvico • Las lesiones inestables precisan reducción abierta
E
::::¡ o Lesión de la unión lumbosacra y fijación interna (RAFI)
(5 • Hasta en un tercio de las fracturas sacras con • Lesión neurológica
ü afectación del anillo pélvico o Los déficits SI, S2 tienden a mejorar en 1 año con
U)
• Lesión de articulación facetaria o lesión del disco independencia del tratamiento
O
E L5-S1 • Excepto si avulsión de raíz nerviosa
U)
"'¡:¡
o Fractura de apófisis transversa L5 o El desgarro dural puede causar fuga de líquido
ca • Por avulsión de ligamento lumbosacro cefalorraquídeo
E • Sospecha alta de fractura inestable
::::1
ca o Fracturas de columna lumbar
Tratamiento
1
"' • Opciones, riesgos, complicaciones
• Una fractura vertebral con déficit neurológico o Lesión estable: reposo en cama, progresión lenta a
puede hacer que la fractura sacra pase desapercibida apoyo en carga
clínicamente
o Lesión inestable: estabilización con tornillos
o Lesiones neurológicas transalares
• 40% de fracturas desplazadas
• Raíces nerviosas o plexo sacro
• Lesión por sección o por estiramiento
• Más frecuentes con desplazamiento sacro COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
longitudinal Claves de interpretación de imágenes
o Lesiones vasculares • Busque una rotura asociada del anillo pélvico en
• Puede ser necesaria la embolización terapéutica lesiones de alta velocidad
• Hemorragia activa frecuente en TC con contraste • En presencia de fractura de la apófisis transversa L5,
en la fase aguda del traumatismo sospeche fractura sacra
o Fracturas de extremidades inferiores
o Lesión por desnudamiento de las partes blandas
posteriores
• La lesión neurológica puede quedar enmascarada LECTURAS RECOMENDADAS J
por lesiones concurrentes en niveles más altos 1. Porrino JA Jr et al: The importance of sagittal 2D reconstruction
in pelvic and sacral trauma: avoiding oversight of U-shaped
Estadificación, gradación y clasificación fractures of the sacrum. AJR Am] Roentgenol. 194(4): 1065-71,
• Clasificación de Denis (por zona) 2010
• Zona 1: lateral a los agujeros neurales 2. Schmid R et al: Lumbosacral dislocation: a review of the
• 50% de las fracturas sacras literature and current aspects of management. Injury. 41(4):321-8,
2010
• Orientación vertical u oblicua 3. Sugimoto y et al: Risk factors for lumbosacral plexus palsy
• Déficit neurológico en 6-24% related to pelvic fracture. Spine (Ph ila Pa 1976). 35(9):963-6,
• La raíz nerviosa L5 puede quedar atrapada 2010
en la fractura 4. Hak D] et al: Sacral fractures: current strategies in diagnosis and
o Zona 11: a través de los agujeros neurales management. Orthopedics. 32(10), 2009
5. Robles LA: Transverse sacral fractures. Spine]. 9(1):60-9, 2009
• 34% de las fracturas sacras 6. Kuklo TR et al: Radiographic measurement techniques for sacral
• Vertical u oblicua fractures consensus statement of the Spine Trauma Study Group.
• Déficit neurológico en 28% Spine. 31(9):1047-55, 2006
• «Síndrome lejano» traumático 7. Bellabarba C et al: Midline sagittal sacral fractures in anterior
- Raíz L5 atrapada entre el fragmento del ala posterior compression pelvic ring injuries.] Orthop Trauma. 17(1):32
sacra y la apófisis transversa 7,2003
8. Rubel IF et al: Description of arare type of posterior pelvis trauma tic
o Zona III: a través del conducto raquídeo involvement: the green-stick fracture of the sarcum. Pediatr Radiol.
11 • 16% de las fracturas sacras
• Puede ser transversal o vertical
31(6):447-9,2001
9. Leone A et al: Lumbosacral junction injury associated with unstable
• Fractura en zona III transversal pelvic fracture: classification and diagnosis. Radiology. 205(1):253-9,
1 - Se extiende también a zonas 1 y 11

- 35% con avulsión de raíces nerviosas
1997
10. Albert T] et al: Concomitant noncontiguous thoracolumbar and sacral
fractures. Spine. 18(10):1285-91, 1993
- «Fractura por estallido sacra»: fractura transversal 11. Denis F et al: Sacral fractures: an important problem. Retrospective
92 con retropulsión ósea en el conducto raquídeo analysis of 236 cases. Clin Orthop. 227:67-81,1988
~
..Q
al
t
al
>
ctl
(Izda .) La radiografía "
anteroposterior muestra ctl
el..
fractura en zona 11 izquierda o
por compresión lateral. :::J
Ü
Obsérvese la deformidad
=
(/)
. :::J
angular de las líneas
arqueadas en la izquierda
E
>
comparadas con el contorno (/)
regular normal de las líneas O
Ü
arqueadas en la derecha B . (/)
(Dcha.) La TC ósea axial '6

muestra una fractura sacra
~
muy conminuta por un
=
..Q
al
accidente de parapente. Hay t
una fractura transversal y al
>
frac turas verticales bilaterales
neurales =
a través de 105 agujeros
y una fractura
vertical a través del conducto O
ctl
e
E
:::J
raquídeo B . Ü
(/)
O
E
-
.!:!1
ni
E
::l
ni
.=
fractura en zona 11 =.
anteropos terior muestra una
Las
fracturas en esta región pasan
desapercibidas con facilidad
debido a las sombras de partes
blandas supra yacentes. El
signo más importante en este
caso es la alteración del
contorno sacro lateral.
Compárese con el lado
derecho normal. (Dcha.) La TC
ósea frontal oblicua del mismo
paciente, inclinada en el plano
=.
del sacro, muestra mejor la
fractura
(Izda.) La Te ósea axial de un

niño muestra una fractura por
derecho =.
abombamiento en el sacro
=,
A la izquierda se
ve una apófisis normal
reconocible por sus bordes
esclerosos redondeados .
(Dcha.) La Te ósea sagital
muestra una fractura sacra
transversal aislada ~ por una
caída. Dado que estas
fracturas están en el plano
axial, pueden pasar
desapercibidas a menos que
se obtengan reconstrucciones 1I
de Te o radiografía lateral del
sacro.
1
93
': :'; ':.
FRACTURA POR SOBRECARGA DEL PEDÍCULO

~
..o
t
Q.J
Q.J
Datos clave
> Terminología • Gammagrafía ósea: i captación del marcador
~
ro • Fractura por insuficiencia: fractura causada por cargas radio activo en fractura por sobrecarga
o..
.2 fisiológicas en un hueso anómalamente débil
::J
U
• Fractura por fatiga: fractura por aumento de la carga Principales diagnósticos diferenciales
(J)
'::J
en un hueso normal • Artropatía facetaria lumbar
E • Espondilólisis
>. Estudios de imagen • Enfermedad metastásica
(J)
o • Te, radiografía: línea de fractura vertical • Tumor óseo primario
u
(J) radiotransparente a través del pedículo
iJ o La esclerosis ósea asociada refleja callo/curación Anatomía patológica
~ y/o cambios por sobrecarga previos • Fractura por fatiga: carga elevada y/o repetitiva
..o o ± defecto de elemento posterior (espondilólisis, en hueso normal que supera la capacidad de
Q.J
t fractura de pedículo) reparación
Q.J
> • RM: hiposeñal en Tl/hiperseñal en T2 a través • Fractura por insuficiencia: fractura por carga mecánica
ro de la médula ósea del pedículo con fractura fisiológica en hueso debilitado
e
E aguda o biomecánicamente inestable por otro
::J
"O motivo Comprobación diagnóstica
Ü o La médula ósea se normaliza o se convierte en • La fractura por sobrecarga pedicular es una causa
C/) médula ósea grasa con la consolidación de la de hiperseñal STIR anómala en la médula ósea del
O fractura pedículo
E
C/)
:;::::
ca
E
:::::s
ca
¡!: (lzda.) Esta ilustración axial de
un cuerpo vertebral lumbar
tras fijación unilateral y
laminectomía central muestra
un tornillo pedicular colocado
~ que alteró la biomecánica
vertebral y provocó una
pedículo =.
fractura por sobrecarga del
(Dcha.) Hay una
fractura por sobrecarga
izquierdo =
crónica en el pedículo L5
secundaria a
alteración biomecánica por
tornillo pedicular unilateral ~
en este paciente con
laminectomía en varios
niveles.
demuestra una fractura por
sobrecarga del pedículo como
hiposeñal con hiperseñal
adyacente por edema =. El
trayecto del tornillo pedicular
por cirugía previa E!!lI muestra
también hiperseñal en este
paciente con laminectomía y
fijación con tornillo pedicular
previas. (Dcha.) La RM STlR
sagital muestra hiperseñal en
el pedículo L5 E!!lI que se
II extiende a la carilla articular

superior y pars interarticularis
por una fractura por
1 delgada =
sobrecarga. La hiposeñallineal
corresponde a la
línea de fractura.
94
FRACTURA POR SOBRECARGA DEL PEDÍCULO
Cii
'
• Refleja edema o sustitución fibrovascular .o
(j)
[- TERMINOLOGÍA de la médula ósea t
(j)
o La línea de fractura y/o la discontinuidad >
Sinónimos Cil
'-
• Pediculólisis cortical puede verse como hiperseñallineal Cil
o.
en T2
Definiciones o Los cambios en la médula ósea se ven mejor -º::::J
Ü
• Fractura por insuficiencia: fractura causada por en STIR que en T2 CfJ
' ::::J
cargas fisiológicas en un hueso anómalamente • Oculta por la señal de la médula ósea grasa E
débil en T2 FSE >-
• Fractura por fatiga: fractura por aumento de la carga o Al desaparecer la inestabilidad biomecánica los CfJ
o
en un hueso normal cambios en la médula ósea se normalizan o se ü
CfJ
convierten en señal de médula ósea grasa '6
(hiperseñal moderada en T2, hiposeñal "§
ESTUDIOS DE IMAGEN en STIR) .o
(j)
• En TI + C t
Características generales o Zonas de hipo señal en médula ósea en TI
(j)
>
• Mejor indicio diagnóstico (sustitución fibrovascular) realzan tras contraste Cil
e
o Línea de fractura vertical radiotransparente a través E
intravenoso
del pedículo en TC, radiografía ::::J
Hallazgos de medicina nuclear "O

o Pedículo lumbar> cervical> torácico • Gammagrafía ósea m
• Morfología o Aumento de captación del radionúclido en pedículo o
o Fractura vertical a través del pedículo en la fractura por sobrecarga debido a la respuesta E
m
• Puede ser incompleta reparadora :;::
CIS
o Puede presentar remodelación por sobrecarga • La SPECT es útil para distinguir de espondilólisis E
::¡
mecánica crónica de modo fiable CIS
• Engrosamiento cortical, esclerosis medular o Aumento de captación por anomalías asociadas, ¡!:
Hallazgos radiográficos como espondilólisis contralateral
• Radiografía Recomendaciones radiológicas
o Fractura lineal a través del pedículo • Mejor estudio de imagen
o ± esclerosis ósea adyacente o La RM (STIR o en T2 con supresión grasa) es la más
• Anisocoria vertebral: pedículo esclerótico dilatado sensible para los cambios en la médula ósea de los
en radiografía anteroposterior pedículos
Hallazgos de TC • Inespecífica para pediculólisis, a menos que pueda
verse fractura directamente
• TC ósea
o Frontal orientada en la fractura a través del o La TC ósea limitada es un complemento útil
pedículo para evaluar fractura, detectar esclerosis
• La esclerosis ósea asociada refleja callo/curación reparadora
y/o cambios por sobrecarga previos
• La pediculólisis crónica puede progresar a
seudoartrosis hipertrófica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Busque anomalía de elemento posterior
Artropatía facetaria lumbar
• Fractura de pedículo
• Espondilólisis • Puede haber hiposeñal en TI/hiperseñal en T2
• Defecto de laminectomía en la médula ósea del pedículo justo en nivel
o ± cambios degenerativos discales y facetarios
superior o inferior a la artropatía facetaria
• Causa incierta
Hallazgos de RM o Inflamación por artropatía facetaria
• En TI o Respuesta ósea a inestabilidad/cambios de
o Hiposeñal en TI a través de la médula ósea solicitación biomecánicos
del pedículo en fractura aguda o inestable o Microfractura
biomecánicamente por otro motivo
• Refleja edema o sustitución fibrovascular Espondilólisis
de la médula ósea • Puede haber hiposeñal en TI/hiperseñal en T2 en la
o La línea de fractura puede verse como hiposeñal médula ósea del pedículo ipsolateral en espondilólisis
lineal fina en TI aguda
• Puede quedar oculta por cambios circundantes o Tiende a desparecer tras la curación, sobre todo
en la médula ósea en TI en los más jóvenes
o Al desaparecer la inestabilidad biomecánica Enfermedad metastásica
los cambios en la médula ósea se normalizan
o se convierten en señal de médula ósea grasa
• Lesiones múltiples
• Hiposeñal en TI, hiperseñal en T2
11
(hiperseñal en TI) • Destrucción de hueso cortical y medular en TC
• En T2, STIR
o Hiperseñal en T2 a través de la médula ósea Tumor óseo primario 1
del pedículo en fractura aguda o inestable • Osteoblastoma
biomecánicamente por otro motivo • Osteoma osteoide 95
..
-----_ : >.,~ ~~ -- ------- - - _ . -,-,,-,.,,,,'~~_.
FRACTURA POR SOBRECARGA DEL PEDíCULO

~
..o Enfermedad de Paget
(J) • Epidemiología
t
(J) • Expansión ósea con cortical engrosada y trabéculas o Relativamente infrecuente en comparación
> bastas con las fracturas de la pars interarticularis
~
co
o..
• Puede predisponer a fractura patológica (espondilólisis)
.2
:::¡ Evolución natural y pronóstico
ü
rJ)
,:::¡ ANATOMíA PATOLÓGICA ~ • El dolor desaparece habitualmente al curar la
lesión
E
>. Características generales Tratamiento
rJ)
o • Etiología • Habitualmente se empieza por tratamiento
ü
rJ) o Fractura por fatiga conservador
'5 • Carga elevada y/o repetitiva en hueso normal o Disminución de actividad
~ que supera la capacidad de reparación ~ fracaso o Inmovilización, ortesis
..o mecánico • El tratamiento quirúrgico (artrodesis o reparación
(J)
t
(J)
• Deportistas primaria del pedículo con tornillo) se reserva para el
> - Habitualmente deportes con movimiento fracaso del tratamiento conservador
CO
e rotatorio de la columna como béisbol o
E
:::¡
crícquet
'O • Defecto previo en arco neural COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
O - Defecto congénito del arco neural
(f)
O
- Espondilólisis contralateral Claves de interpretación de imágenes
E - Laminectomía • La fractura por sobrecarga del pedículo es una causa
(f)
:;:; • Mediana edad avanzada a ancianidad de hiperseñal STIR anómala en la médula ósea del
(ti
- Los cambios degenerativos en el disco pedículo
E intervertebral transfieren carga axial a los
:::l
C'CS
¡!: elementos posteriores
- Los cambios degenerativos en las articulaciones LECTURAS RECOMENDADAS
facetarias disminuyen la capacidad del
1. Amari R et al: Fresh stress fractures of lumbar pedicles in an
segmento para mantener la estabilidad adolescent male ballet dancer: case report and literature review_
en dirección AP Arch Orthop Trauma Surg. 129(3):397-401,2009
- Aumento de la carga mecánica en los elementos 2. Doita M et al: Bilateral pedicle stress fracture in a patient with
posteriores, incluyendo los pedículos ~ fracaso lumbar spinal stenosis: a case report.] Spinal Disord Tech. 21(7):531
4, 2008
mecánico 3. Vialle R et al: Acute L5 pedicle fracture and contra lateral spondylolysis
• Complicación de artrodesis vertebral in a 12-year-old boyo a case reporto Eur Spine]. 16 SuppI3:316-7,
- Aumento de la carga transferida a los 2007
componentes vertebrales en los extremos 4. Sadiq MZ: Bilateral pedicle stress fracture in the lumbar
spine of a sedentary office worker. Eur Spine]. 15 Suppl 5:653-5,
de la artrodesis ~ fracaso mecánico 2006
o Fractura por insuficiencia 5. Sairyo K et al: Athletes with unilateral spondylolysis are at risk of
• Carga mecánica fisiológica en hueso stress fracture at the contra lateral pedicle and pars interarticularis: a
debilitado clinical and biomechanical study. Am] Sports Med. 33(4):583-90,
2005
- Osteoporosis, radioterapia, enfermedad 6_ Parvataneni HK et al: Bilateral pedicle stress fractures in a female
de Paget, etc. athlete: case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976).
29(2):E19-21,2004
7. Bose B: Fracture of S1-2 after L4-S1 decompression and fusiono Case
report and review of the literature.] Neurosurg. 99(3 Suppl):310-2,
INFORMACiÓN CLíNICA 2003
8. Ha KY et al: Bilateral pedicle stress fracture after instrumented
Presentación posterolaterallumbar fusion: a case reporto Spine (Phila Pa 1976).
• Signos y síntomas frecuentes 28(8):E158-60, 2003
o Dolor de espalda agudo sobre crónico 9. Hollenberg GM et al: Imaging of the spine in sports medicine. Curr
Sports Med Rep. 2(1):33-40, 2003
• Otros signos y síntomas 10. Slipman CW et al: Sacral stress fracture in a female field hockey
o ± radiculopatía player. Am] Phys Med Rehabil. 82(11):893-6, 2003
• Puede reflejar inflamación dural o compresión de 11. Fourney DR et al: Early sacral stress fracture after reduction of
raíz nerviosa por cambios espondilóticos spondylolisthesis and lumbosacral fixation: case reporto Neurosurgery.
51(6):1507-10; discussion 1510-1, 2002
coexistentes 12. Kraft DE: Low back pain in the adolescent athlete. Pediatr Clin North
• Perfil clínico Am. 49(3):643-53, 2002
o Paciente con dolor de espalda nuevo o que empeora 13. Reitman CA et al: Lumbar isthmic defects in teenagers resulting from
bruscamente stress fractures. Spine]. 2(4):303-6, 2002
14. Sheehan]P et al: Stress fracture of the pedicle after extensive
Demografía decompression and contra lateral posterior fusion for lumbar stenosis.
Report of three cases. Neurosurg Focus. 13(2):E9, 2002
11 • Edad
o Adolescentes y adultos jóvenes con actividad física
15. Sirvanci M et al: Pedicular stress fracture in lumbar spine. Clin
Imaging. 26(3): 187-93,2002
intensa, deportistas de competición 16. Macdessi S] et al: Pedicle fracture after instrumented posterolateral
1 o Pacientes de mediana edad avanzada y ancianos,

asociada a espondilosis degenerativa
lumbar fusion: a case report. Spine (Phila Pa 19 76). 26(5):580-2,
2001
17. Guillodo Y et al: Contralateral spondylolysis and fracture of the
• Sexo lumbar pedicle in an elite female gymnast: a case reporto Spine (Phila
96 o Sin predilección Pa 1976). 25(19):2541-3, 2000
FRACTURA POR SOBRECARGA DEl PEDíCULO
ca
'
..Q
Q)
t
Q)
>
(lzda.) La RM en T2 axial de ~
un adolescente con ro
Q.
empeoramiento repentino de
.Q
la lumbalgia muestra :::J
Ü
hiperseñal en el pedículo L5 (/J
izquierdo E!!lI. La fractura por ':::J
sobrecarga del pedículo
ve como hiposeñallineal
= se
E
(/J
>.
dentro del pedículo derecho. O
ü
El pedículo L5 izquierdo es (/J
normal. (Dcha.) La '6

reconstrucción sagital de TC ca
de un adolescente con inicio .o Q)
brusco de lumbalgia aguda t
revela una fractura por
sobrecarga no desplazada
del pedículo L5 derecho.
= >
ro
e
Q)
E
:::J
O
Ü
ti)
O
E
-
.!!!
ca
E
:::;¡
(lzda.) La TC ósea sagital ca
oblicua muestra una línea de ¡!:
fractura por sobrecarga del
pedículo C5-C6 izquierdo
con bordes esclerosos. El
=
paciente tenía una
discectomía C5-C6 y una
artrodesis intersomática fallida
E!!lI. (Dcha.) La RM axial en T7
demuestra una fractura de
crónica =
pedículo lumbar derecho
como hiposeña l
con abundante hiperplasia
ósea y sustitución de médula
ósea grasa hiperintensa en
pedículo y apófisis transversa
derechos.
(Izda.) La RM axial en T7
demuestra hiposeñallineal
bilateral en los pedículos L4
=
rodeadas de médula ósea
normal que indica fracturas
por sobrecarga del pedículo
consolidadas. (Dcha.) La TC
ósea axial muestra hipoplasia
congénita de elemento
posterior y aplasia del
pedículo izquierdo E!!lI. Hay
esclerosis ósea del pedículo
derecho aumentado de
tamaño para compensar, que
contiene una 11
central =
radiotransparencia horizontal
que indica una
fractura por sobrecarga tipo 1
fatiga.
97
SECCiÓN 1
Nomenclatura de la 111-1-2
Discopatía 111-1-6
Cambios del olatillo vertebral 111-1-12
Abombamiento discal 111-1-16
Rotura disco intervertebral 111-1-20
Hernia discal intervertebral cervical 111-1-24
Hernia discal inter vertebral torácica 111-1-28
Hernia discal intervertebrallumbar 111-1-32
Extrusión discal intervertebral foraminal UI-1-36
Artropatía facetaría cervical UI-1-40
Artropatía facetaria lumbar UI-1-44
sinovial de articulación fa cetaria UI-1-48
Enfermedad de UI-1-52
Síndrome de Bertolotti 111-1-56
Nódulo de Schmorl UI-1-58
Enfermedad de Scheuermann 111-1-62
1U-1-66
Estenosis vertebral 111-1-70
111-1-74
difusa 1n-1-78
111-1-82
Seudotumor 111-1-90
- ~." - -_._--~--~~ .".,:c._'------'' '''''-''--_
NOMENCLATURA DE LA DISCOPATíA DEGENERATIVA

(/)
ro
> los síntomas, es importante considerar la rotura anular
~
Degeneración discal
'
<J.) Sinopsis. La descripción de las alteraciones morfo debido al concepto polémico de «dolor discógeno» y a
e lógicas observadas en la discopatía degenerativa requie sus implicaciones respecto a la utilidad diagnóstica de la
Q)
al
Q) re terminología común para unificar la comunicación. discografía. Se cree que el dolor de espalda afecta a algu
"O A continuación, resumimos una serie de definiciones nos pacientes sin anomalías morfológicas como hernia
(/)
Q) y términos patoanatómicos propuestos por un comité o estenosis, que se supone que están relacionados con
"O
ro interdisciplinario y adoptados por diversas sociedades. la salida de material discal al espacio epidural a través
"O
Q) Estos términos son descriptivos e independientes del del anillo roto.
E' tipo de estudio de imagen. Los cambios degenerativos facetarios y ligamen
2 Conviene subrayar que los términos específicos des tosos pueden estar presentes con o sin degeneración
e
W critos a continuación no implican el conocimiento de discal asociada y pueden identificarse con facilidad en
(/) la etiología, síntomas, pronóstico o necesidad de trata los estudios de imagen. Estos cambios se describen me
.:;:;;:
-"
(ti
>
miento.
Intensidad de señal RM. Cualquiera o todos los si
guientes son posibles en la degeneración discal: dese
jor nivel por nivel, junto a la presencia de estrechamien
to foraminal o del conducto, líquido facetario, quistes y
otras anomalías.
t/I
(ti
cación real o aparente, fibrosis, disminución del espacio Abombamiento frente a hernia
>
:;:; intervertebral, abombamiento, agrietamiento/degene El término abombamiento se usa para describir una
(ti
"
ración mucinosa del anillo, osteofitos en las apófisis extensión generalizada de más del 50% de la circunfe
al
C
vertebrales y cambios en la médula ósea/platillo verte rencia de los tejidos discales, que se extienden una dis
al
el)
bral adyacentes. tancia corta (<3 mm) fuera de los bordes de las apófisis
al Los discos con degeneración avanzada y descenso adyacentes. Un abombamiento no es una hernia aun
'C
t/I notable de la intensidad de señal pueden tener zonas li que una porción del disco puede abombarse y otra por
al neales de hiperseñal en las imágenes en T2 que pueden
'C ción del disco puede herniarse.
'C
(ti
corresponder a líquido libre en grietas o fisuras del com Un abombamiento es a menudo una variante nor
al plejo degenerado. En presencia de degeneración pueden mal, especialmente en niños en los que los discos nor
E
-
W
"
al
C
verse también cambios en la intensidad de la señal en el
disco intervertebral en las imágenes en TI aunque son
mucho menos frecuentes que la pérdida de señal obser
vada en las imágenes en T2.
males parecen extenderse ligeramente más allá del bor
de del cuerpo vertebral. El abombamiento puede estar
asociado también a degeneración discal o puede ser una
respuesta a la compresión axial o al movimiento angu
Puede haber zonas con señal disminuida o ausente lar con laxitud ligamentosa. En ocasiones, un abomba
dentro de los discos muy calcificados. La pérdida de miento en un plano es en realidad una hernia discal
señal se atribuye a baja densidad de protones móviles sub ligamentosa central en otro plano.
así como a, en la imagen con eco de gradiente, su sensi Las hernias son un desplazamiento localizado de ma
bilidad a la susceptibilidad magnética heterogénea pre terial discal fuera de los límites del espacio intervertebral
sente en el tejido calcificado. intervertebral en cualquier dirección. El espacio interver
También pueden observarse zonas focales o difusas tebral se define en dirección craneocaudal por los plati
de hiperseñal en secuencias en TI con eco de espín en llos del cuerpo vertebrales y en la periferia por los bordes
los discos intervertebrales con calcificación densa. Estos externos de las apófisis anulares vertebrales con exclu
cambios están relacionados con los tiempos de relaja sión de los osteofitos. Si la hernia es inferior al 25% de la
ción TI por un mecanismo de relajación de superficie. circunferencia del disco se denomina focal. Si está entre
Estas zonas de hiperseñal en TI no cambian por la su el 25 y el 50% se denomina hernia con base amplia.
presión grasa, lo que indica que este efecto se debe a Las protrusiones son hernias en las que la máxima
acortamiento TI y no a la presencia de lípido. Las hiper distancia en cualquier plano entre los bordes de mate
señales dentro de los discos intervertebrales muy dege rial discal fuera del espacio intervertebral es inferior a la
nerados que suprimen con técnicas de saturación grasa distancia entre los bordes de la base en el mismo plano.
están relacionadas probablemente con zonas de médula En términos prácticos, parece un triángulo en las imáge
ósea amarilla. nes sagitales, con la base del triángulo en el borde discal
La separación entre o la avulsión de fibras anulares y el vértice del triángulo dentro del espacio epidural.
en las inserciones en el cuerpo vertebral o las roturas de Las extrusiones son hernias en las que, al menos en
fibras con extensión transversal radiales o concéntricas a un plano, cualquier distancia entre los bordes del mate
través de capas de las láminas anulares se denominan ro rial discal fuera del espacio intervertebral es mayor que
turas/fisuras anulares. En RM, estos cambios se ven en la distancia entre los bordes de la base en el mismo pla
las imágenes en T2 como hiperseñal dentro del comple no o en ausencia de continuidad entre el material discal
jo anillo externo/LLP (la denominada «zona de intensi fuera del espacio intervertebral y dicho material dentro
dad alta»). En ocasiones estas regiones realzan tras la ad del espacio intervertebral. En términos prácticos, parece
ministración de contraste paramagnético, un efecto que el signo de la «pasta de dientes» en la imagen sagital,
se supone secundario a tejido de reparación reactivo. con el componente mayor de la hernia dentro del es
No ha quedado demostrado el papel de la rotura pacio epidural y un pedículo más pequeño que conecta
111 anular como elemento causal principal de la degenera
ción discal. Probablemente no está justificado deducir
con el disco intervertebral.
Si el material discal extruido no está en continuidad
que las roturas radiales son algo más que una mani con el espacio intervertebral se denomina secuestro (o
1 festación de degeneración avanzada ante la polémica
continua sobre el concepto de «rotura discal interna».
«fragmento libre»). La extrusión se denomina como
«emigrada» si se ha desplazado del sitio de 'extrusión,
Aunque no hay información que apoye con claridad con independencia de si está secuestrada o no. La in
2 una relación causal entre estos cambios degenerativos y tensidad de señal de la porción extruida puede ser alta
(/)
ca
o baja en las imágenes en T2 . Todas las hernias disca una causa traumática, que casi siempre está ausente. Por .2::
les, pequeñas o grandes, pueden presentar realce, y este último, «prolapso» es sinónimo del término unificado
ro
'
(!)
realce puede constituir una porción amplia de la masa «protrusión» . e
(!)
extradural. Las hernias discales agudas pueden causar O>
también una hemorragia epidural focal. Cambios degenerativos en el platillo vertebral Q)
'O
Los fragmentos secuestrados pueden estar delante La relación entre cuerpo vertebral, platillo y disco (/)
(!)
del ligamento longitudinal posterior, especialmente si ha sido estudiada con modelos de discos degenerados y 'O
ca
han emigrado detrás de los cuerpos vertebrales donde el tratados con quimopapaína. Una observación frecuente 'O
(!)
ligamento longitudinal posterior no está en aposición en las imágenes de RM son los cambios de intensidad de E
'
directa. Los fragmentos pueden estar también detrás señal en la médula ósea del cuerpo vertebral adyacente (!)
del ligamento. Se ha comprobado que los fragmentos a los platillos de un disco degenerativo. Estos cambios eUJ
secuestrados dentro del receso lateral y del agujero neu adoptan tres tipos principales. (/)
Los cambios tipo 1 muestran hiposeñal en las imá :¡::
ral provocan erosión del hueso cortical y expansión de
dichos espacios y por tanto, deberían considerarse en el
diagnóstico diferencial de una masa que surge y expan
genes en TI e hiperseñal en T2, y están presentes en el
4% aproximadamente de los pacientes explorados por
-,..
.¡:
ca
>
de el agujero neural y el receso lateral. enfermedad lumbar. Los cambios tipo 1 están presentes (/)
también en el 30% aproximadamente de los discos tra ca
En pocos pacientes la hernia discal puede extenderse >
:¡::
a través de la duramadre y la aracnoides. Se cree que el tados con quimopapaína, que podría considerarse como ca
modelo de discopatía degenerativa aguda. ,..
mecanismo de hernia discal intradural es la inflama G)
Los cambios tipo II consisten en hiperseñal en las s:
ción crónica que provoca adherencias entre la durama G)
dre y el ligamento longitudinal posterior. No obstante, imágenes en TI con señal isointensa o ligeramente hi O)
G)
casi siempre hay una penetración a través del ligamen perintensa en T2. Estos cambios están presentes en el 'O
16% de los pacientes aproximadamente. Tanto en el en
to longitudinal posterior en la región posterior, donde G)
'O
confluye con el anillo, o en la región superior o inferior tipo 1 como en ellI hay evidencia de discopatía degene ca
rativa en el nivel afectado. Se observa un realce ligero de 'O
donde confluye con el borde del cuerpo vertebral. Las G)
los cambios en la médula ósea vertebral tipo 1 con Gd E
,..
hernias discales intradurales pueden realzar y simular
una neoplasia.
La caracterización de una hernia discal no siempre es
clara y puede parecer una protrusión en un plano y una
DTPA, que en ocasiones pueden extenderse y afectar al
propio disco. Probablemente, este realce está relaciona
do con tejido fibroso vascularizado dentro de la médula
-
w
G)
s:::
extrusión en otro. Si hay desplazamiento fuera del espa ósea adyacente.

cio intervertebral en cualquier plano debería denomi Los cortes histopatológicos de un disco con cambios
narse extrusión. La contención se refiere a la integridad tipo 1 muestran rotura y fisuras en el platillo con teji
del anillo externo que cubre la hernia discal. do fibroso vascularizado en la médula ósea adyacente
Puede considerarse que el espectro de la discopatía que prolongan T1 y T2. Los discos con cambios tipo II
por hernia comienza con la rotura anular, continúa con muestran también evidencia de rotura del platillo con
una pequeña hernia focal (que no está completamente sustitución por médula ósea grasa en el cuerpo vertebral
rota a través del complejo anulo-ligamentoso) y termi adyacente que acorta TI. Parece existir una relación en
na en la hernia manifiesta (extrusión) . La extrusión ha tre los diferentes tipos de platillo, porque se ha observa
disecado por completo a través del anillo y del complejo do que los cambios tipo 1 se convierten en tipo 11 con el
ligamentoso posterior. Estas extrusiones pueden presen tiempo y los cambios tipo II parecen ser estables.
tar grados de contención variables, y se ha descrito una Los cambios tipo III están representados por hipo
línea de hiposeñal alrededor de fragmentos secuestra señal en TI y en T2. Estos hallazgos parecen correlacio
dos y discos extruidos grandes donde existe una rotura narse con la presencia de esclerosis ósea extensa.
nítida del anillo y del ligamento. Se cree que es secun Aunque los cambios de la intensidad de señal del
dario a las fibras ligamentosas y anulares desplazadas tipo 1 pueden ser similares a los de la osteomielitis verte
con la hernia discal. bral, el facto diferencial (al menos en adultos) es la afec
El anillo fibroso y el ligamento longitudinal poste tación del disco intervertebral, que presenta hiperseñal
rior están tan entrelazados a nivel del disco que puede anómala y configuración anómala de las imágenes en
ser imposible o, para este propósito, irrelevante distin T2 en presencia de infección. La hiperseñal discal puede
guir estas dos estructuras. Limitaciones técnicas de la TC indicar un proceso inflamatorio activo. También se ha
y la RM impiden habitualmente distinguir entre hernia observado pinzamiento discal, esclerosis e irregularidad
discal contenida y no contenida. En el plano transver del platillo vertebral indicativos de osteomielitis en la
sal la anomalía discal se describe habitualmente como hemodiálisis prolongada y en la enfermedad por piro
central, central derecha o izquierda, subarticular, fo fosfato cálcico. Clásicamente, en el paciente conespon
raminal o extraforaminal (muy lateral). En el plano dilo artropatía por hemodiálisis, el disco intervertebral
sagital se emplea con más frecuencia discal, infrapedi mantiene hiposeñal en TI y en T2. Las enfermedades
cular, suprapedicular y pedicular. por cristales deberían producir hiperseñal en secuencias
Deberían evitarse algunos términos no unificados con TE/TR largos.
como «material discal fuera del espacio intervertebral»,
que ha sido remplazado por la categorización como
Lecturas recomendadas
1. Fardon DF et al: Nomenclature and classifica tion of lum bar disc
III
protrusión o extrusión. «Núcleo pulposo herniado» era pathology. Recommendations of th e Combined task Forces of the
un término muy utilizado pero impreciso porque gran
parte de lo que se hernia no es núcleo pulposo (cartíla
North Ameri ca n Spine Society, American Societ y of Spine
Radiology, and American Society of Neuroracüology. Spine (Phila Pa
1976). 26(5):E93·E113, 2001
1
go, tejido fibroso). Disco «roto» no tiene utilidad en el 2. Milette PC: The proper terminology for reporting lumbar intervertebral
informa porque implica un conocimiento específico de disk disorders. AJNR Am J Neuroradiol. 18(10):1859·66, 1997 3
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en
ro
>
~
....
Q)
e
Q) (lzda.) Esta ilustración sagital
Ol
Q) de un abombamiento discal
"O muestra extensión
en generalizada del margen discal
Q)
"O
ro
"O
Q)
=.
más allá del cuerpo vertebral
La vista axial debe mostrar
extensión generalizada >90 0
E
....
Q) del margen del disco para
ew considerarla abombamiento.
Menos de 90 0 sería una
111 protrusión. (Dcha.) Esta
:;:: ilustración sagital de una
.¡:
t:: protrusión discal muestra
CtI extensión de material discal
> más allá del límite del espacio
111
CtI intervertebral en la que la base
>
:;:: de la herniación es más ancha
....
CtI que la porción en el espacio
Q) epidural=.
s:::::
Q)
C)
Q)
"O
111
Q)
"O
CtI
"O
Q)
E (lzda.) Esta ilustración sagital
-
....
W
Q)
s:::::
de una extrusión discal
muestra extensión de material
discal más allá del espacio
intervertebral en la que la base
del material herniado es
el espacio epidural =.
menor que el componente en
(Dcha.) Esta ilustración sagital

muestra una extrusión discal
con fragmento libre. El disco
extruido demuestra extensión
del material discal fuera del
espa cio in ter vertebra I con la
base más estrecha que la
porción en el espacio epidural
: . Un segundo componente
E!!lI está separado del disco de
origen yes un fragmento libre
o disco secuestrado.
muestra degeneración discal
avanzada en LS-S 7 con
extrusión discal en la que la
base de la herniación es más
estrecha que la porción que se
extiende al espacio epidural
: . Hay migración inferior de
la herniación compatible con
fragmento libre. (Dcha.) La RM
sagital en TI muestra una
extrusión discallateral extrema
III neural (hernia foraminal)

oculta la raíz nerviosa LJ
=
LJ-L4 grande entre el agujero
y
emergente. Obsérvese la raíz
1 emergente normal en el nivel

inferior para comparar E!!lI.
4
(f)
tU
>
~
~
(IJ
e
(lzda.) La RM sagital en T2 (IJ
O)
muestra extrusión discal C5-C6 (IJ
-o
herniación =
en la que la base de la
es menor que el
resto del componente epidural
(f)
(IJ
-o
al
~. (Dcha.) La RM axial en -o
(IJ
T2* con EC muestra una E
extrusión discal central ....
(IJ
izquierda grande con eLlJ
compresión moderada del
saco tecal y la médula espinal
=. (f)
:;::::
.¡:
1::
ca
>
(f)
ca
>
:;::::
...ca
Q)
e
Q)
C)
Q)
"O
(f)
Q)
"O
ca
"O
Q)
E
...
-
C muestra fisura / rotura anular Q)
como realce focal dentro del e
W
=.
anillo fibroso posterolateral
No hay hernia discal y el
agujero neural es de tamaño
normal. (Dcha.) La RM axial
en T2 muestra una rotura
anular en el margen
posterolateral del disco
definida como hiperintensidad
=.
líneal sin anomalía del
contorno focal
(lzda.) La ilustración axial de

un disco intervertebrallumbar
muestra la clasificación de la
nomenclatura sobre
localización de derecha
izquierda para la discopatía: C
(central,5 (subarticular), F
(foraminal) y E (extraforaminal
o lateral extrema). (Dcha.) La
RM sagital en TI a través del
agujero neural de la columna
lumbar muestra clasificación y
la nomenclatura según el
nivel: 5 (suprapedicular), P
(pedicular), I (infrapedicular) 111
y O (discal).
1
5
-- .... :-;,-~ ; ..., .•• .
~~:... .:.. _ . __... . '•
". ,. r._~
.
. ...:.....:.· : _IJ~_..:..:.. · .:..~ .~; _~ ......._ _
DISCOPATíA DEGENERATIVA
(f)
ro
>
:¡:;
~
Q)
Datos clave
e Terminología Anatomía patológica
Q)
O'l
Q) • Proceso multifactorial y generalizado que afecta • Etiología multifactorial de la degeneración
-o a la unidad discovertebral y provoca alteraciones discal
(f)
Q) biomecánicas/morfológicas • Las personas con manejo manual de materiales,
-o • Asintomática o asociada a dolor espalda/cuello levantamiento de peso repetitivo tienen más
ro
-o
Q) ± radiculopatía riesgo
E
..... • Algunos estudios muestran una predisposición familiar
Q) Estudios de imagen notable al dolor de espalda discógeno
ew • Disminución de altura del espacio intervertebral,
fenómeno de vacío con hiposeñal intradiscal Información clínica
--
ti)
"¡:
"
ca
• Cambios degenerativos en platillo
vertebral I -7 III
• En T2 muestra disminución de señal en núcleo,
• La incidencia de dolor de espalda a lo largo
de la vida en Estados Unidos es 50-80%
• La prevalencia en adultos oscila entre
> pérdida de hendidura nuclear horizontal 15-30%
ti)
• El disco puede presentar realce lineal con DD, • El dolor de espalda es la causa más frecuente
ca
::: realce dentro de nódulos de Schmorl de discapacidad en menores de 45 años
:;::;
ca • La lumbalgia tienen una evolución natural
"
el) Principales diagnósticos diferenciales benigna
!: • Infección del espacio intervertebral
el) • Los síntomas de lumbalgia son autolimitados
el
el)
• Espondiloartropatía por hemodiálisis y desaparecen de modo espontáneo
"C • Espondiloartropatía seronegativa «2 semanas)
ti)
el)
"C
ca
"C
el)
E
-
W
"
el)
!:
(Izda.) Esta ilustración sagital
muestra degeneración de los
discos intervertebrales L4-L5 y
L5-S 7 con pérdida de altura,
cambio graso en el platillo tipo
11 asociado y formación de
osteofito. (Dcha.) La
sin contraste muestra gran
pérdida de altura y fenómeno
de vacío en varios niveles. Hay
eburnación del platillo en L3
L4 YL4-L5. Hay osteofitos en
varios niveles.
muestra el disco degenerado
como hiposeñal en L4-L5, L5
S 7 en comparación con la
intensidad de señal discal
normal en L3-L4. La discopatía
degenerativa produce también
pérdida de altura discal L4-L5,
hernia discal L5-5 7 El y rotura
anular L4-L5=. (Dcha.) La
protrusión =
RM axial en T2 muestra
que comprime
la raíz saliente. El disco
III degenerado muestra hiposeñal

central con alteración del
contenido discal interno
1 apuntando a la hernia El.
6
en
al
o La discografía de provocación se usa para determinar >
TERMINOLOGíA ~
los niveles que deben incluirse en la artrodesis '
Q)
Sinónimos quirúrgica c::

Q)
Ol
• Discopatía degenerativa (DD), degeneración discal, Recomendaciones radiológicas Q)
"O
espondilosis • Mejor estudio de imagen en
Q)
Definiciones o La RM muestra cambios de señal discal intrínseca, "O
roturas anulares, abombamiento, hernia y al
• Proceso multifactorial y generalizado que afecta a la "O
unidad discovertebral y provoca alteraciones estenosis Q)
biomecánicas/morfológicas • Consejo según protocolo E

Q)
• Asintomática o asociada a dolor espalda/cuello ± o En T1 yen T2 convencional en planos sagital/axial ew
radiculopatía (grosor de corte máximo de 4 mm)
ti)
:¡:;
ESTUDIOS DE IMAGEN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -...

"¡:
a:s
>
Características generales Infección del espacio intervertebral ti)
• Destrucción del platillo vertebral a:s

• Mejor indicio diagnóstico >
:¡:;
o Disminución de señal del disco intervertebral
en T2
Espondiloartropatía por hemodiálisis ...a:s
Q)
• Hiposeñal en T1, puede ser indistinguible de infección !:
• Localización piógena Q)
o Disco intervertebral, platillos vertebrales adyacentes el
Q)
• Tamaño Espondiloartropatía seronegativa "'C
o Altura discal normal con ligera pérdida de señal a • Los cambios inflamatorios en el platillo vertebral pueden
ti)
Q)
pérdida significativa de la altura discal simular cambios degenerativos tipo I "'C
a:s
• Morfología "'C
Q)
o Alteración de núcleo/anillo con cambios
degenerativos artrósicos en facetas/agujeros
...
E
neurales 2c:
Características generales w
• Radiografía • Etiología
o En fase avanzada hay disminución de altura del o Etiología multifactorial de la degeneración discal
espacio intervertebral, formación de osteofitos, o Las personas con manejo manual de materiales,
eburnación del platillo vertebral óseo, esclerosis levantamiento de peso repetitivo tienen más
«discógena», fenómeno de vacío riesgo
o Asociaciones controvertidas entre dolor de espalda
Hallazgos de TC y factores psicosociales
• TC sin contraste • Depresión, estrés psicológico, insatisfacción
o Útil para evaluar abombamiento, hernia discal focal, laboral, ritmo laboral elevado, ausencia de
formación de osteofito con artropatía facetaria , soporte laboral
estenosis central o El tabaquismo y la obesidad están vinculados
Hallazgos de RM con el dolor de espalda en algunos estudios
o Evidencia de relación dosis-respuesta entre carga física
• En TI
o Disminución de altura del espacio intervertebral, y duración prolongada de la lumbalgia
fenómeno de vacío con hiposeñal intradiscal • Genética
o Cambios degenerativos en platillo vertebral 1 ~ III o 2 alelos del colágeno IX relacionados con ciática
• En T2 y hernia discal
o En T2 muestra disminución de señal en núcleo, o Degeneración discal relacionada con polimorfismo
pérdida de hendidura nuclear horizontal del gen de agrecano, alelos de los genes 3 y 7 de la
o Cambios degenerativos en platillo vertebral 1 ~ III metaloproteasa de la matriz
• En T1 + C o Algunos estudios muestran una predisposición
o El disco puede presentar realce lineal en DD, realce familiar notable al dolor de espalda discógeno
dentro de nódulos de Schmorl • Anomalías asociadas
o Anillo abombado, hernia discal, formación de
Intervenciones no vasculares osteofito, estenosis central y foraminal
• Mielografía o Espondilolistesis degenerativa
o Defectos extradurales inespecíficos asociados
• H < M, aparece después de los 40 años, tres veces
a estenosis central, formación de osteofito, más frecuente en mujeres afroamericanas que en
hernia mujeres caucásicas, nivel L4-LS
Hallazgos de medicina nuclear • No se conoce por completo la etiología de la DD
• Gammagrafía ósea sintomática
o Aumento de captación difuso en DD, formación de • Puede haber anomalías múltiples en pacientes
osteofito y artropatía degenerativa facetaria sintomáticos, como disminución del espacio
intervertebral, esclerosis de platillo vertebral, osteofitos,
111
Otros estudios de imagen fenómeno de vacío
• Utilidad limitada de la discografía en pacientes
conDD Estadificación, gradación y clasificación
1
o Se usa para confirmar y evaluar la degeneración discal • Sistemas de clasificación
en el nivel adyacente o Sistema de gradación intervertebral por RM I ~ V 7
" " ': ~-:": ._.i.:...a. ._ ... .....::......_"" .................... _••. ____ #- ..
: ·: ,~: ~ ~~.:".: ~. _4 .......... . _ _ ~_
DISCOPATíA DEGENERATIVA ~
(J)
ce
> o Sistema de clasificación histológica de cambios o La incidencia de dolor de espalda a lo largo de la vida
~Q) asociados a la edad en Estados Unidos es 50-80%
e o La prevalencia en adultos oscila entre 15-30%
Q)
O'l
Características macroscópicas anatomopatológicas o El 2-5% de la población recibe asistencia sanitaria
Q)
"'O
y quirúrgicas todos los años por dolor de espalda
(J) • Anomalías discales o 15 millones de consultas médicas en 1990 por dolor
Q)
"'O o Desecación discal con disminución de la captación de de espalda
ce agua por los proteoglucanos
"'O o 1% de la población discapacitada por dolor de
Q)
o Aumento del contenido colágeno espalda
E o Disminución de las cadenas laterales de
"
Q) o El dolor de espalda es la causa más frecuente
ew proteoglucanos con carga negativa de discapacidad en menores de 45 años
o Deterioro de las propiedades hidrostáticas del o Prevalencia máxima de dolor de espalda entre
1/) disco con disminución de altura del espacio 40-60 años de edad
:;:::;
-...
-¡:
as
>
intervertebral
o Abombamiento del anillo con rotura anular/hernia
o Pérdida de límites entre anillo y núcleo
• La lumbalgia tienen una evolución natural benigna
1/) o El núcleo se desorganiza y fibrosa de modo • Los síntomas de lumbalgia son autolimitados y
as
> gradual con sustitución por fibrocartílago del desaparecen de modo espontáneo semanas) «2
:;:::; núcleo/anillo • El 7% de los pacientes con síntomas agudos presentan
...
as
CI) o Disminución de células anulares con desplazamiento dolor crónico
c: a más colágeno tipo II • 1/3 de los pacientes con dolor crónico (>3 meses) tienen
CI)
el • Anomalías del platillo vertebral síntomas discapacitantes
CI)
"O o Los platillos vertebrales presentan adelgazamiento • -70% mejora en un período de 5 años
1/)
CI)
e hialinización progresivos Tratamiento
"O o Pérdida de la función nutricional del platillo vertebral
as • Tratamiento no quirúrgico mediante reposo en cama,
"O con disminución de la capacidad de difusión ejercicio, farmacoterapia, manipulación, inyección de
CI)
o Conversión de la médula ósea del platillo en tipo I a corticoide epidural
...
E
-
W
CI)
c:
III, fase final de eburnación ósea del platillo
o Formación de osteofito
• Articulaciones facetarias
o Disminución de altura del espacio intervertebral ---7
o La manipulación es efectiva en el tratamiento de la
lumbalgia de corta duración
• Tratamiento quirúrgico
o El tratamiento quirúrgico del dolor axial por DD
subluxación craneocaudal de las facetas y laxitud consiste principalmente en artrodesis
capsular, abombamiento/engrosamiento
ligamentoso
o Desplazamiento del patrón de carga axial con
aumento de la artropatía degenerativa facetaria, COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
formación de osteofito Considere
Características microscópicas • El 30% de las personas sanas tienen señal anómala en los
• El núcleo se desorganiza y fibrosa de modo gradual, discos lumbares
grietas y fisuras a través del núcleo Claves de interpretación de imágenes
• Fragmentación e interrupción del platillo vertebral • La discografía debería consistir en 4 puntos de datos
con formación de hueso nuevo, tejido de o Morfología del disco inyectado
granulación o Presión discal!volumen de líquido aceptado
• Conversión de la médula ósea de hematopoyética o Respuesta subjetiva de dolor del paciente
a grasa o fibrosa (cambio del platillo tipo I y tipo II o Ausencia de dolor en niveles adyacentes
respectivamente)
- - - -
1. Kauppila LI: Atherosclerosis and disc degeneration/low-back pain
Presentación -a systematic review. Eur] Vasc Endovasc Surg. 37(6):661-70, 2009
• Signos y síntomas más frecuentes 2. Hadjipavlou AG et al: The pathophysiology of disc degeneration: a
o Habitualmente asintomática con exploración critical review.] Bone Joint Surg Br. 90(10):1261-70, 2008
3. ]andial R et al: Stem cell-mediated regeneration of the intervertebral
neurológica normal disc: cellular and molecular challenge. Neurosurg Focus. 24(3-4):E21,
o Dolor en espalda o en cuello 2008
• ± radiculopatía 4. Modic MT et al: Lumbar degenerative disk disease. Radiology.
o Otros signos y síntomas 245(1):43-61,2007
• Limitación de la amplitud de movimiento 5. Urban JP et al: Pathophysiology of the intervertebral disc and the
challenges for MRI.] Magn Reson Imaging. 25(2):419-32, 2007
• La extensión puede empeorar el dolor 6. Boos N et al: Classification of age-related changes in lumbar
intervertebral discs: 2002 Volvo Award in basic science. Spine.
Demografía 27(23):2631-44,2002
• Edad 7. Pfirrmann CW et al: Magnetic resonance classifieation of lumbar
III o El dolor de espalda alcanza el máximo entre 45-65
años
intervertebral dise degeneration. Spine. 26(17):1873-8, 2001
8. Jensen MC et al: Magnetie resonanee imaging of the lumbar spine in
people without back pain. N Engl J Med. 331(2):69-73, 1994
• Sexo
1 oH=M
• Epidemiología
9. Modic MT et al: Magnetic resonance imaging in the evaluation of low
baek pain. Orthop Clin North Am. 22(2):283-301, 1991
10. Modie MT et al: Degenerative disk disease: assessment of ehanges in
o La incidencia global de dolor de espalda está vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 166(1 Pt 1):193
8 - 45 por 1.000 persona-años 9, 1988
[ DISCOPATíA DEGENERATIVA
(/)
ro
>
:¡:;
~
(!)
e
(Izda.) Este corte teñido con H (!)
al
~
& E de la unión discovertebral (!)
normal muestraJl!atillo con -o
(/)
núcleo norma/lc:Zl, unión con (!)
el cartílago uniforme ~, -o
ro
trabéculas óseas delgadas y -o
(!)
médula ósea hematopoyética E
norma/~. (Dcha.) La RM lo...
(!)
sagital muestra múltiples eL.U
aspectos de la DO, como
nódulo de Schmorl en 105 (/)
platillos inferiores L3 y TI 2, +=
'¡:
degeneración discal difusa con t::
pérdida de altura en varios ctI
niveles, estenosis de conducto >
(/)
central multinivel avanzada ca
con discos abombados que >
+=
borran el saco tecal e
hipertrofia ligamentosa
...ca
Q)
multinivel. r::::
Q)
~
Q)
'O
(/)
Q)
'O
ca
'O
Q)
(lzda.) La micropatología con
...
E
H & E Y poco aumento de la
unión discovertebral muy
degenerada muestra platillo
degenerado con alteración del
-
W
Q)
r::::
cartílago, fisuras en núcleo ~,

tejido de granulación ~ y
hernia del platillo cartilaginoso
~. (Dcha.) La discografía·K
axial muestra extensión de
contraste desde el núcleo
pulposo central dentro de una
rotura anular en la línea media
~ extendiéndose al espacio
epidural.
muestra cambio en platillo
tipo 11 prominente en L4·L5
(médula ósea grasa) con
notable pérdida de altura del
espacio intervertebral. El nivel
adyacente L3-L4 muestra
cambio tipo I como médula
ósea con hiposeñal con ligera
espondilolistesis. (Dcha.) La
cambio en platillo
degenerativo tipo I
pronunciado de L3-L4. Hay
ligera anterolistesis de L3 sobre 111
L4 y degeneración discal
multinivel.
1
9
---~ :: - ,~_: --- ;.:,,:,.~ :" ~;"' ; "'-'-----
(j)
ro
.:::
§
Q)
e
Q) (lzda.) La RM axial en T2 en la
Ol
Q) presentación muestra
"O extrusión discal izquierda
(j)
grande con compresión del
Q)
"O
ro
"O
saco tecal=, en este caso de
involución natural de una
Q)
E extrusión discal grande.
..... (Dcha.) La RM axial en T2 de
Q)
ew seguimiento tras tratamiento
conservador muestra una
1/) disminución de tamaño
:¡::
....
'':
~
~
previamente grande =
notable de la extrusión discal
observada en la imagen
> previa.
1/)
~
>
:¡::
~
~
(1)
e
(1)
el
(1)
"O
1/)
(1)
"O
~
"O
(1)
E
~
(lzda.) La RM 7 meses después
....e
CIl del diagnóstico inicial de
extrusión discal típica muestra
W una intensidad de señal
líquida bien definida que ha
sustituido a la hernia discal,
compatible con «quiste disca'"
=. Esto puede reflejar la
involución de una hemorragia
previa con la hernia discal.
crónica =
muestra espondilólisis L5
con estenosis
foraminal multinivel avanzada
y extensión del abombamiento
discal y osteofito en los
agujeros neurales inferiores
~.
(lzda.) La Te sagital sin

contraste muestra pérdida de
altura discal en L5·57 con
subluxación craneocaudal de
las facetas y estenosis
foraminal. El osteofito empeora
la estenosis al extenderse al
agujero neural =. (Dcha.) La
sin contraste muestra pérdida
de altura del espacio
in ter vertebral en L5·57 con
fenómeno de vacío =. Una
111 artropatía degenerativa

hipertrófica avanzada ~
provoca estenosis foraminal
1 grave.
10
(fJ
ctl
>
~Q)
e
(lzda.) La RM sagital en TI Q)
Ol
muestra escoliosis Q)
=
degenerativa multinivel grave "O
(fJ
con estenosis foraminal y Q)
espondilólisis L5·S1 ~. Hay "O
ctl
degeneración discal en todos "O
Q)
los niveles con pérdida de E
altura y retrolistesis. (Dcha.) La "
Q)
RM sagital en T2 de un
paciente con escoliosis
ew
degenerativa multinivel grave (fJ
muestra múltiples discos :o::
o;:
intervertebrales hiperintensos t:
en T2 E!J como señal de m
degeneración discal, no >
(fJ
infección. m
>
:o::
m...
Q)
s:::::
Q)
O)
Q)
"C
(fJ
Q)
"C
m
"C
Q)
(lzda.) La TC + C sagital
muestra el modelo clásico de
...
E
espondilosis cervical multinivel
.....Q)s:::::
con estenosis central grave y w
pérdida de altura discaf!
eburnación ósea considerables
desde C2·C3 hasta C5·C6. Se
acompaña de calcificación
discal y del ligamento
longitudinal posterior.
muestra espondilosis cervical
grave con disminución del
espacio subaracnoideo
multinivel y señal medular
espinal en T2 anómala en
C4·C5 =. La vértebra bloque
congénita C6·C7 es un
hallazgo fortuito.

muestra seudopaño sinovial
degenerativo hipointenso
detrás de la odontoides con
compresión anterior del saco
tecal y médula espinal. Hay
discopatía degenerativa
subaxial difusa con fusión
C5·C6. (Dcha.) La RM sagital
en T2 muestra espondilosis
cervical multinivel, peor en t~_
C5·C6 y C6·C7. Ambos niveles
presentan estenosis de
conducto central con
complejos disco·osteofito que 111
borran la cara anterior de la
médula espinal. Hay
mielomalacia en C6·C7 =. 1
11
___ .......:. :....:...: .~~~,~.; . _ __~. _ _ _ _ _ .-.., J>
.~~;~~ . ' \~,:-,:) ;:.;. ~ - ---_ ..
CAMBIOS DEGENERATIVOS DEL PLATILLO VERTEBRAL

(/)
C1l
>
:¡:;
~ Datos clave
Q)
Q)
Ol
Q) • Cambio en el platillo vertebral, cambios • Tipo 1: sustitución por médula ósea fibrovascular
-o Modic • Tipo II: sustitución por médula ósea grasa
(/)
Q)
-o o Cambio en platillo vertebral tipo 1, II, III • Tipo lII: sustitución por esclerosis ósea con escasa
C1l • Las anomalías de la señal RM que afectan médula ósea residual
-o
Q)
al platillo del cuerpo vertebral relacionadas Información clínica
E
..... con discopatía degenerativa
Q) • Tipo 1: presente en 4% de los pacientes con RM por
eUJ o Tipo 1: hiposeñal en TI, hiperseñal discopatía
en T2 • Tipo II: presente en 16% de los pacientes con RM
(IJ
:;: o Tipo II: hiperseñal en TI, isoseñal por discopatía
.;:
....... en T2 • Tipo III: menos frecuente, 1% aproximadamente
C1l o Tipo III: hiposeñal en TI yen T2 • Relación controvertida entre cambios en platillo
> vertebral tipo 1 y lumbalgia (dolor discógeno)
(IJ
ca Principales diagnósticos diferenciales o Algunos estudios indican que los cambios tipo 1
>
:;: • Infección del espacio intervertebral y II son muy específicos (>90%) pero poco
E
Q)
• Espondiloartropatía por hemodiálisis sensibles (20-30%) para dolor intervertebral
t:
Q)
• Espondiloartropatía seronegativa lumbar
el
Q)
• Enfermedad metastásica o El cambio tipo 1 tiene un valor predictivo positivo
"C • Gota alto en la discografía
(IJ
Q)
"C
ca
"C
Q)
...E
-
W
Q)
t:
muestra hiperseñal en los
platillos L4-L5. El disco L4-L5
es hipointenso, indicando
degeneración discal con ligera
retrolistesis. No hay masa de
partes blandas epidural ni
prevertebral que haga
sospechar infección.
(Dcha.) La micropatología de
bajo aumento con H & E
muestra cambio tipo I con
sustitución fibrovascular de la
médula ósea hematopoyética.
Hay espacios intersticiales
prominentes y capilares
dispersos entre células
fusiformes .
muestra los cambios del
platillo tipo 11 clásicos por
sustitución medular grasa a
nivel del disco L4-L5. Hay
degeneración de L4-L5 con
pérdida de altura del disco y
fenómeno de vacío. (Dcha.) La
micropatología de bajo
aumento con H & E muestra
¡n cambios tipo 11 con sustitución
grasa de la médula ósea
hematopoyética normal.
111 Obsérvense las trabéculas

engrosadas con formación de
hueso reticular nuevo.
1
12
CAMBIOS DEGENERATIVOS DEL PLATillO VERTEBRAL
CJ)
ro
Hipermetabólica si infección del espacio intervertebral
o
>
[ TERMINOLOGíA u osteomielitis vertebral ~
Q)
o PET precisa y específica para distinguir entre cambio e
Abreviaturas Q)
• Cambio en el platillo vertebral, cambios Modic degenerativo en el platillo e infección O)

Q)
• Cambio en platillo vertebral tipo 1, 1I, III • Gammagrafía con galio -o

CJ)
o Sin aumento de captación en cambios degenerativos Q)
Definiciones del platillo vertebral -o
ro
• Anomalías de la señal RM que afectan al platillo del -o
Q)
cuerpo vertebral relacionadas con discopatía Recomendaciones radiológicas E
>
degenerativa • Mejor estudio de imagen Q)
o Tipo 1: hiposeñal en TI, hiperseñal en T2 o RM ew

o Tipo 1I: hiperseñal en TI, iso señal en T2 • Consejo según protocolo
o Sagital en TI y en T2 define las lesiones y la IJJ
o Tipo III: hiposeñal en TI y en T2 +=
clasificación o;::
t::
al
ESTUDIOS DE IMAGEN >
IJJ
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL al
+=
• Mejor indicio diagnóstico Infección del espacio intervertebral ....alQ)
o Alteración de la señal paralela a los platillos • Hiposeñal en platillos similar a cambio tipo 1 c::
vertebrales, asociada a evidencia de degeneración • Destrucción del platillo vertebral Q)
el
discal • Disco intervertebral hiperintenso en T2 Q)
"O
• Localización • Absceso!flemón de partes blandas epidural o IJJ
o Más frecuente en columna lumbar, puede afectar a paravertebral Q)
"O
cualquier cuerpo vertebral al
o Más frecuente en L4-L5 y L5-SI Espondiloartropatía por hemodiálisis "O
Q)
• Tamaño • Hiposeñal en TI en platillos vertebrales similar a E

....
o Variable: bandas lineales pequeñas a afectación casi
completa del cuerpo vertebral
• Morfología
infección piógena del espacio intervertebral
• Puede ser indistinguible de infección piógena
del espacio intervertebral
-
w
Q)
c::
o Lineal, paralela al disco intervertebral

Espondiloartropatía seronegativa
Hallazgos radiográficos • Los cambios inflamatorios en el platillo (lesiones
• Radiografía de Anderson) pueden simular cambios degenerativos
o No detecta cambios iniciales, el cambio tipo III tipo 1
se ve como esclerosis «discógena» de los platillos • Cuadratura característica de los cuerpos vertebrales
vertebrales • Cambios tardíos con fusión de los cuerpos y de los
Hallazgos de TC
• TC sin contraste Enfermedad metastásica
o No detecta cambios iniciales, el cambio tipo III • Hiposeñal focal en TI con destrucción ósea ± extensión
se ve como esclerosis del platillo vertebral epidural
• La hipo señal no es paralela a los platillos vertebrales
Hallazgos de RM
como en el cambio tipo 1
• En TI
o Tipo 1: bandas horizontales hipointensas que afectan Gota
a los platillos • Afectación vertebral infrecuente con hiposeñal en
o Tipo II: bandas hiperintensas platillos vertebrales, similar a infección del espacio
o Tipo III: bandas hipointensas in terverte bral
• En T2
o Tipo 1: bandas horizontales hiperintensas que afectan - - - -
a los platillos ANATOMíA PATOlÓGICA

o Tipo II: bandas isointensa a ligeramente
hiperintensas Características generales
• La señal es similar a la grasa en todas las secuencias • Etiología
de pulso o Desconocida
o Tipo III: bandas hipointensas que afectan a los • Tipo 1: probablemente refleja secuelas de
platillos degeneración discal aguda
• En TI + C • Tipo 1: presente en 30% de los discos tratados con
o Tipo 1: puede haber realce prominente quimopapaína (modelo óptimo de degeneración
o Asociado con frecuencia a realce discal intervertebral
discal aguda)
lineal • Tipo Ir: probablemente refleja secuelas de discopatía
degenerativa crónica
• Genética
III
o Aumento de captación inespecífico en toda discopatía o Se han detectado polimorfismos en ellocus del gen
degenerativa
• PET
de interleucina 1
• Degeneración discal
1
o Hipometabólica si cambios degenerativos en el platillo o Disminución de altura del espacio intervertebral
vertebral o Disminución de señal discal en T2 13
___•... __ ' .. . ....__ .' - ' - __
. __ ~'_ . ~_
.' .~ • ___•••. '- __ • _ _ _ .....:....._. _._._. __ •. '."'_,_ _ . :.:....c~"-- ____ ~~
CAMBIOS DEGENERATIVOS DEl PLATillO VERTEBRAL

CJ)
(1j
> • Sustitución de la médula ósea hematopoyética
:¡:: Tratamiento
~ normal • Opciones, riesgos, complicaciones
(J)
e o Tipo 1: sustitución por médula ósea fibrovascular o Los cambios degenerativos del platillo vertebral
(J)
O> o Tipo U: sustitución por médula ósea grasa pueden ser asintomáticos
(J)
"O o Tipo lII: sustitución por esclerosis ósea con escasa o Controversia sobre el papel de los cambios
CJ)
(J)
m édula ósea residual del platillo vertebral respecto a artrodesis
"O
(1j Estadificación, gradación y clasificación vertebral
"O o Los cambios del platillo vertebral se han propuesto
(J) • La clasificación en tipo 1, U, 1II es fiable y reproducible
como criterio de artrodesis vertebral para dolor
E
(J)
o Excelente concordancia interobservador
discógeno
ew Características macroscópicas anatomopatológicas
(/)
y quirúrgicas
:¡:::: • Degeneración discal con desecación del disco, [ COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
-
"¡:
~
ca
>
eburnación del platillo vertebral óseo
Considere
• Infección del espacio intervertebral si hiperseñal
(/)
ca
• Tipo l: células fusiformes, capilares (tejido fibroso dentro del disco en T2
> vascularizado) con espacio intersticial prominente, • La degeneración discal puede mostrar también
:¡::::
ca trabéculas engrosadas con producción de hueso hiperseñal dentro del disco por grietas, fisuras
~
Q) nuevo
c: • Tipo JI: células adiposas, trabéculas prominentes Claves de interpretación de imágenes
Q)
el
Q) con producción de hueso nuevo (hueso reticular) • La distinción entre infección temprana del
'O • Tipo 1II: hueso reticular denso espacio intervertebral y cambios del platillo
(/)
Q)
vertebral tipo 1 avanzados puede ser difícil
'O o imposible
ca
'O
Q) INFORMACiÓN CLÍNICA ~ • Los cambios degenerativos del platillo vertebral no
muestran realce de partes blandas prevertebrales,
E presente a menudo en la infección del espacio
~
Presentación
.....c:Q) • Signos y síntomas más frecuentes intervertebral
w o El papel de los cambios en el platillo vertebral • Use la imagen en TI con supresión grasa postcontraste
en el dolor de espalda es controvertido axial para definir mejor las partes blandas
o Dolor inespecífico en cuello o espalda paravertebrales
o Relación controvertida entre cambios en el
platillo vertebral tipo 1 y lumbalgia (dolor I ------
discógeno)
• Sin correlación significativa entre dolor concordante
1. Luoma K et al: Relationship of Modie type 1 ehange with dise
en discografía y presencia de cambios en el platillo degeneration: a prospective MRl study. Skeletal Radiol.
vertebral en algunos estudios 38(3):237-44, 2009
• Algunos estudios señalan que los cambios 2. Thompson K] et al: Modie ehanges on MR images as studied with
tipo l, II son muy específicos (>90%) pero provoeative diskography: clinieal relevanee--a retrospective study of
poco sensibles (20-30%) para disco lumbar 2457 disks. Radiology. 250(3):849-55, 2009
3. ]ensen TS et al: Vertebral endplate signal ehanges (Modie change):
doloroso a systematie \iterature review of prevalenee and assoeiation
• Algunos estudios muestran correlación del tipo 1 with non·speeifie low baek pain. Eur Spine]. 17(11):1407-22,
con dolor (>70%), pero escasa con tipo II (10%) 2008
• El cambio tipo 1 tiene un valor predictivo positivo 4. Rahme R et al: The modie vertebral endplate and marrow ehanges:
alto en la discografía pathologie signifieanee and relation to low baek pain and segmental
instability of the lumbar spine. A]NR Am] Neuroradiol. 29(5):838-42,
o Lumbalgia sin componente radicular relevante 5. Zhang YH et al: Modie ehanges: a systematie review of the \iterature.
Eur Spine ]. 17(10):1289-99,2008
Demografía 6. Modie MT et al: Lumbar degenera tive disk disease. Radiology.
• Edad 245(1):43-61, 2007
o Adulto 7. Senegas]: Meehanieal supplementation by non-rigid fixation in
• Sexo degenerative intervertebrallumbar segments: the Wallis system. Eur
oH= M Spine]. 11 Suppl 2: 5164-9, 2002
8. Stumpe KD et al: FDG positron emission tomography for
• Epidemiología di fferentiation of degenerative and infeetious endplate abnormalities
o Adulto con degeneración discal in the lumbar spine deteeted on MR imaging. A]R Am] Roentgenol.
o Tipo l: presente en 4% de los pacientes con RM 179(5): 1151-7, 2002
por discopatía 9. Braithwaite l et al: Vertebral end·plate (Modie) ehanges on lumbar
o Tipo II: presente en 16% de los pacientes con RM spine MRI: eorrelation with pain reproduetion at lumbar discography.
Eur 5pine ]. 7(5):363-8, 1998
por discopatía 10. Ito M et al: Predietive signs of diseogenie lumbar pain on magnetie
o Tipo III: menos frecuente, 1% aproximadamente resonanee im aging with diseography eorrelation. Spine. 23(1 1):
• Puede haber lesiones mixtas (I/lI y Il/III) 1252-8; diseussion 1259-60, 1998
11. Ross ]5 et al: Current assessment of spinal degenerative disease
III Evolución natural y pronóstico
• Evolución natural variable
with magnetie resonance imaging. Clin Orthop. (279): 68-81,
1992
o El cambio tipo 1 puede convertirse en tipo II en meses 12. Ross]5 et al: Assessment of extradural degenerative disease with Gd
1 o años
o El tipo U es un cambio más estable
DTPA-enhaneed MR imaging: correlation with surgieal and pathologie
findings. A]NR Am J Neuroradiol. 10(6):1243-9, 1989
13. Modie MT et al: Degenerative disk disease: assessment of ehanges in
• Hasta el 14% del tipo II puede cambiar en un vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 166(1 Pt 1):193
14 seguimiento de 3 años 9, 1988
CAMBIOS DEGENERATIVOS DEL PLATILLO VERTEBRAL
(J)
Cil
>
.¡::
~
Q)
e
Ol
muestra cambio del platillo Q)
tipo I agresivo en U-L4 con "O
(J)
anterolistesis grado 1, disco Q)
estrecho, platillos irregulares e "O
Cil
hipointensidad en cuerpos "O
Q)
vertebrales colindantes B.
E
Obsérvese la ausencia de Cii
destrucción ósea y de masa
para vertebral que harían
ew
sospechar infección. (J)
:¡:;
muestra irregularidad del
platillo, disco adelgazado e
hiperintensidad en 105 cuerpos
-
.¡:
"
IV
>
(J)
vertebrales B. Los cambios IV
en el platillo avanzados >
:¡:;
pueden simular infección. IV
"
Puede ser necesaria Q)
correlación clínica o biopsia c:::
Q)
para distinguirlo. C)
Q)
"O
(J)
Q)
"'C
IV
"'C
Q)
(Izda.) La RM sagital en TI E
...
platillos L4-L5=,
muestra hiposeñal en 105
con
....c:::
Q)
fenómenos de vacío dentro de w

varios espacios discales por
cambios degenerati vos. Los
márgenes hipointensos del
platillo permanecen intactos.
TI + C muestra realce
en L4-L5 =.
prominente del cambio tipo I
Hay realce lineal
ligero por degeneración discal
dentro del propio disco,
extendiéndose al anillo en
dirección posterior.
muestra cambios del platillo
tipo I en C5-C6 con
hiperseñal. Hay un ligero
aumento de señal dentro del
propio disco por degeneración
discal con agrietamiento. No
hay partes blandas
prevertebrales. (Dcha.) La RM
sagital en TI muestra cambios
del platillo tipo 111 en U-L4
y cambios tipo 11 en L2-U B.
=
Hay espondilolistesis y
espondilólisis en L5-57 r.=.
111
1
15
-_ .~: . ~ -,~ : .....:- _ _'_'_" _ _ ... .\,,;.....;..;., _"___
" _-_ -.A:, A·,; '_ ~'~. '
ABOMBAMIENTO DISCAL
(f)
<1l
>
~Q) Datos clave
e Terminología • La discografía puede ser útil para identificar el disco
Q)
al
Q) • Abombamiento anular sintomático
'O
(f)
• Extensión generalizada del disco más allá Principales diagnósticos diferenciales
Q)
'O
de los bordes de las apófisis anulares • Protrusión discal
<1l
'O
vertebrales • Osificación del ligamento longitudinal posterior
Q)
E o Más frecuente en la columna cervical (70%)
>-
Q)
Estudios de imagen • Espolón en platillo vertebral
ew • «Expansión» discal circunferencial o Continuo con platillo vertebral
más allá de los límites de los platillos
1/)
:¡:¡ vertebrales Anatomía patológica
-
.;:
"
ca
>
• Radio de extensión corto: $;3 mm
• >50% de la circunferencia discal
• Defecto extradural anterior uniforme
• El abombamiento es menos importante como
entidad independiente, pero asociado a
degeneración discal y fisuras anulares ---7 dolor
f/)
ca en la columna de contraste con impronta en «discógeno»
> el saco tecal anterior
:¡:¡
ca
"
Q)
o El conducto central y los recesos articulares no • Lumbalgia
l:
Q)
suelen estar comprometidos • Hasta el 39% de los adultos asintomáticos tienen
Ol
Q)
• RM en TI y en T2 con planos axial y discos abombados
"C sagital • Tasa de éxito del tratamiento conservador >80-90%
1/)
Q)
"C
ca
"C
Q)
E
"
(lzda.) La RM axial en TI
.....l:Q) muestra el modelo típico de
W
base amplia en L5-s 7 =.
abombamiento discal con
extensión del disco más allá

La
del borde del cuerpo vertebral

es difusa, sin protrusión focal,
se demuestra una base
discal=
amplia del abombamiento
con predominio de
hiposeñal. Una fisura anular
asociada mostraría hiperseñal
foca l.
(Izda.) La TC axial sin

contraste tras discografía
muestra múltiples roturas
anulares circunferenciales
que confluyen en un defecto
=
anular posterior grande que
permite el paso de contraste
más allá del anillo el,
Obsérvese la extensión
generalizada del borde discal
:... posterior dentro del espacio
epidural. (Dcha.) La TC axial
sin contraste tras discografía
111 muestra una rotura radial que

llega al tercio medio del anillo
posterior asociada a
1 abombamiento anular focal en

el espacio epidural anterior,
16
- - -
ABOMBAMIENTO DISCAL
(J)
co
o El abombamiento discal se acentúa en la mielografía >
.~
[ - TERMINOLOGíA en bipedestación '
(J)
• Especialmente en L4-L5 e
Sinónimos (J)
O)
• Abombamiento anular Hallazgos de medicina nuclear (J)
"O
Definiciones • Gammagrafía ósea (J)

Q)
o Captación del marcador radioactivo en platillos "O
• Extensión generalizada del disco más allá de los co
y elementos posteriores por cambios "O
bordes de las apófisis anulares vertebrales (J)
degenerativos E
'
o Sin imagen directa de alteración anular (J)
ew
[ ESTUDIOS DE IMAGEN Otros estudios de imagen
• Discografía IJ)
:¡:;
Características generales o Indicaciones '¡:
• Mejor indicio diagnóstico • Fracaso del tratamiento conservador ...
..
«l
o «Expansión» discal circunferencial más allá • Hallazgos RM normales o dudosos >
de los límites de los platillos vertebrales • Para correlacionar la patología discal con los IJ)
«l
• Localización síntomas >
:¡:;
o Cervical: más frecuente C5-C6 y C6-C7
o Lumbar: L4-L5 y L5-S1 más frecuente
• En ausencia de hernia discal
o Respuestas al dolor
...«l
Q)
c
• Tamaño • Sin dolor, dolor diferente, dolor similar, Q)
C)
o Radio de extensión corto: ~3 mm dolor idéntico Q)
'O
• Morfología • Respuesta concordante: ausencia de respuesta IJ)
o Base amplia dolorosa en disco de control Q)
'O
• >50% de la circunferencia discal • Dolor idéntico en disco sintomático «l
'O
o Extensión del contraste al anillo Q)
Hallazgos radiográficos • Rotura concéntrica o circunferencial E
...
• Radiografía
o Invisible, pero asociado a cambios degenerativos
• Disminución de altura discal, esclerosis
• Rotura radial
o Descripción del discograma de Dalias
• Grado O: contraste confinado dentro del núcleo
-
W
Q)
c
del platillo pulposo

• Artropatía facetaria • Grado 1: tercio interno del anillo
• Espondilolistesis degenerativa • Grado 2: tercio medio del anillo
• Grado 3: tercio externo
Hallazgos de TC - Focal o < 30° de la circunferencia discal
• TC sin contraste • Grado 4 (April y Bogduk): tercio externo
o Abombamiento discal radial con base amplia
del anillo
uniforme - > 30° de la circunferencia discal
o Fenómeno de vacío discal
• Grado 5 (Schellhas)
• TC ósea - Extensión del contraste fuera del anillo
o Mayor grado de detalle óseo con reformación - Rotura de espesor total
sagital y frontal - Focal o difusa
Hallazgos de RM Recomendaciones radiológicas
• En TI • Mejor estudio de imagen
o Disco abombado hipointenso más allá del borde o RM en TI yen T2 en planos axial y sagital
del cuerpo vertebral o La discografía puede ayudar a identificar el disco
o Disminución de altura discal sintomático
• En T2
o Disco abombado hipointenso
• Desecación y fibrosis
• Inicialmente como hipointensidad lineal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL J
• Hipointensidad mínima probablemente Protrusión discal
relacionada con envejecimiento normal • Anomalía de contorno focal, < 50% de la
• En TI + C circunferencia del disco
o Cambio degenerativo con roturas anulares • Puede tener un radio> 3 mm
con realce Osificación del ligamento longitudinal posterior
o Médula ósea fibrovascular con realce en platillos • Más frecuente en la columna cervical (70%)
vertebrales adyacentes • Continua, segmentaria, mixta o retrodiscal
Intervenciones no vasculares • Hipointensa en TI yen T2
• Mielografía
•
•
Extensión vertical
Línea radiotransparente entre el ligamento
111
o Defecto extradural anterior uniforme en la
osificado y el borde posterior del cuerpo vertebral
columna de contraste con impronta en el saco
tecal anterior
en TC 1
• El conducto central y los recesos articulares no Espolón en platillo vertebral
suelen estar comprometidos • Asociado a menudo a disco abombado 17
_ _ __
o _ ;;~, :,:..:.. :~~,,; ••• ~~_ . - - - . ; . _ . . . _ ..... ~ • _~_--u...- ....
•• _•. _ _ _ _• ____ • ._.____ .·.;; ·"c.;c· .-: . .
·_·. ~. _ _ _ __
ABOMBAMIENTO DISCAL
(/J
<O
> • Continuo con platillo vertebral
.~ Demografía
(j) • Focal o difuso • Edad
e • Puede tener señal de médula ósea o 30-70 años
Q)
Ol
Q) • Epidemiología
-o o Hasta el 39% de los adultos asintomáticos tienen
(/J
Q) ANATOMÍA PATOLÓGICA discos abombados
-o
<O
-o
Q)
Características generales Evolución natural y pronóstico
E • Etiología • 82% sin progresión en 1 año
Q) o El abombamiento es menos importante como • Tasa de éxito del tratamiento conservador
ew entidad independiente, pero asociado a >80-90%
degeneración discal y fisuras anulares ~ dolor
VI
~ «discógeno» Tratamiento
.¡: • Conservador
t:: o Factores ambientales
co o AINE
• Levantar pesos pesados o Fisioterapia
>
VI • Torsión o Inyección epidural
co • Flexión y extensión
> • Cortisona ± lidocaína
~ • Traumatismo agudo
...
co
Q) o Edad avanzada
• Quirúrgico
l: o Discectomía con estabilización si dolor
o Postura inadecuada
Q)
el
persistente
o Microtraumatismo repetitivo
Q) • Tasa de éxito alrededor del 75%
"O • Lesión del platillo
VI
Q) • Lesión del borde: rotura horizontal en
"O
co anillo externo en su inserción en la COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
"O apófisis anular
Q)
...
E o Interrupción del aporte nutricional al disco Claves de interpretación de imágenes
-
Q)
e
W
o Descenso del contenido acuoso del núcleo
pulposo
• Proteoglucanos sustituidos por fibrocartílago
• La TC o la RM sagital y axial distinguen entre
abombamiento y hernia discal
y fibrosis
• Aumento de rigidez discal LECTURAS RECOMENDADAS
o Amortiguación ineficaz
• Disminución de la presión intradiscal 1. Hadjipavlou AG et al: The pathophysiology of disc degeneration: a
critical review. J Bone Joint Surg Br. 90(10):1261-70, 2008
o Distribución desigual de la fuerza por el anillo 2. Walker J 3rd et al: Discography in practice: a clinical and historical
• Aumento de la presión en la región posterior review. Curr Rev Musculoskelet Med. 1(2):69-83,2008
y posterolateral del anillo 3. Modic MT et al: Lumbar degenerative disk disease. Radiology.
• Rotura concéntrica ± rotura radial ~ 245(1):43-61,2007
4. Urban]P et al: Pathophysiology of the intervertebral disc and
abombamiento y hernia discal the challenges for MRI. J Magn Reson Imaging. 25(2):419-32,
• Genética 2007
o Predisposición genética a degeneración discal 5. Ido K et al: The validity of upright myelography for diagnosing
• Anomalías asociadas lumbar disc herniation. Clin Neurol Neurosurg. 104(1):30-5,
2002
o Escoliosis 6. Lebkowski W] et al: Degenerated lumbar intervertebral disCo A
• Abombamiento lateral asimétrico morphological study. PoI J Pathol. 53(2):83-6, 2002
o Espondilolistesis 7. Botwin KP et al: Role of weight-bearing flexion and extension
• Abombamiento posterior myelography in evaluating the intervertebral discoAm] Phys Med
Rehabil. 80(4):289-95, 2001
Características microscópicas 8. Fredericson M et al: Changes in posterior disc bulging and
intervertebral foraminal size associated with flexion-extension
• Degeneración mixomatosa del anillo fibroso movement: a comparison between L4-5 and L5-S1 levels in normal
• Combinación de anillo, núcleo, fibrocartílago o hueso subjects. Spine J. 1(1):10-7,2001
apofisario 9. Adams MA et al: Mechanical initiation of intervertebral disc
degeneration. Spine. 25(13):1625-36, 2000
10. Luoma K et al: Low back pain in relation to lumbar disc degeneration.
Spine. 25(4):487-92, 2000
[ INFORMACiÓN CLÍNICA 11. Milette PC et al: Differentiating lumbar disc protrusions, disc buIges,
and discs with normal contour but abnorrnal signal intensity.
Presentación Magnetic resonance imaging with discographic correlations. Spine.
24(1):44-53, 1999
• Signos y síntomas más frecuentes 12. Sambrook PN et al: Genetic influences on cervical and lumbar disc
o Lumbalgia degeneration: a magnetic resonance imaging study in twins. Arthritis
o Otros signos y síntomas Rheum . 42(2):366-72, 1999
• Radiculopatía 13. Harada A et al: Correlation between bone mineral density and
intervertebral disc degeneration. Spine. 23(8):857-61; discussion 862,
III • Claudicación neurógena
• Perfil clínico
1998
14. Cowan NC et al: The natural history of sciatica: a prospective
o Dolor que empeora en flexión y al aumentar la radiological study. Clin Radiol. 46(1):7-12, 1992
1 presión intraabdominal
• Aumento de presión intradiscal
15. Maezawa S et al: Pain provocation at lumbar discography as
analyzed by computed tomography/discography. Spine.
17(11):1309-15,1992
o Dolor que mejora el tumbarse plano con las caderas 16. Ito S et al: An observation of ruptured annulus fibrosus in lumbar
18 y rodillas flexionadas discs.] Spinal Disord. 4(4):462-6,1991
ABOMBAMIENTO DISCAl
C/)
ro
>
.~
(1)
e
(Izda.) La RM sagital en T2 de (1)
Ol
la columna lumbar muestra (1)
degeneración discal L4-L5 con "O
C/)
pérdida de señal y disco (1)
abombado que contacta con U
ro
el saco tecal anterior sin "O
(1)
deformidad sustancial. Hay
E
=.
una fisura anular hiperintensa "
(1)
asociada (Dcha.) La RM ew
axial en T2 con se muestra
abombamiento discal con (/)
:¡::;
base ancha ElI que se
extiende al anillo sin anomalía
de contorno focal.
-
'¡:
....
C1:l
>
(/)
C1:l
>
:¡::;
....C1:l
CIl
c:
CIl
~
CIl
U
(/)
CIl
U
C1:l
U
CIl
E
-
muestra abombamientos
....
CIl
discales en L4-L5 y L5-S1 con c:
borrado parcial del saco tecal w
anterior. Ambos discos
presentan degeneración con
pérdida de señal. Hay mínima
pérdida de altura en L4-L5.
(Dcha.) La RM sagita l en T2
muestra un abombamiento
discal en L5-S 7 con fisura
anular asociada ElI. También
hay degeneración discal en
LS-S 7 reflejada por
disminución de la señal.

contraste tras discografía con
reconstrucción sagital muestra
una rotura de espesor total en
el anillo posterior con
extensión de contraste
ligeramente más allá de los
vertebrales =.
confines de los platillos
(Dcha.) La re
axial sin contraste tras
discografía muestra una rotura
radial de espesor total ElI a
través del anillo. Hay
abombamiento anular de base
ancha con una pequeña III
extravasado =.
cantidad de contraste
1
19
..
_--.:. :;:..:....:.;...:...:.' ~,_ -: .: ,~~ ... -_._.~. ~~_ .......~_ .... .:..:... ~'.:.... :l l :. :.. ~~0..J.~: ••
ROTURA ANULAR, DISCO INTERVERTEBRAL

(fJ
ro
>
~Q) Datos clave
e Terminología Información clínica
Q)
O'l • Fisura anular; defecto anular; zona hiperintensa
Q) • La autopsia demuestra la alta prevalencia
"O en anillo posterior de roturas
(fJ
Q) • Interrupción de las fibras colágenas concéntricas • Asociación directa con degeneración
"O
ro del anillo fibroso discal
"O
Q) • La RM muestra roturas anulares en la mayoría
Estudios de imagen de las personas asintomáticas
E
Q) • Zona hiperintensa focal en anillo en T2 con hiposeñal • El nervio meníngeo recidivante y el ramo anterior
e
w
del disco del nervio raquídeo somático son las fuentes de
• Realce por contraste en TI inervación
(/)
:;::: • Nido con realce focal en borde posterior • La rotura anular permite la salida de sustancias
-...
.;:
Cú
>
discal
• La discografía es la prueba más provocadora
(simulación de síntomas), mejor que un estudio
inflamatorias del núcleo
• La mayoría de las roturas anulares son
asintomáticas
(/)
Cú
de imagen diagnóstico
> Comprobación diagnóstica
:;::: Principales diagnósticos diferenciales • Considere otras causas de lumbalgia o patología discal
...
Cú
Q) • Infección del espacio intervertebral (p. ej., infección discal)
c: • Protrusión discal focal • Una zona hiperintensa casual en un disco
Q)
O')
Q)
• Grasa u osificación focal del disco con médula ósea normal por lo demás es básicamente un hallazgo
'C grasa normal
(/)
Q)
'C
Cú
'C
Q)
...
E
(lzda.) La RM FSE en OP
.....Q)c: sagital demuestra
w hiperintensidad lineal dentro
de la región posterior del
anillo fibroso L5-S 7, que indica
interrupción anular de una
fisura anular. Hay también
ligero abombamiento del
anillo a este nivel. (Dcha.) La
LJ-L4 =
hiperseñal semilunar discal
dentro de la zona
foraminal. La RM sagital en T2
(no se muestra) reveló un foco
idéntico en este punto.

durante discografía muestra
fuga de con traste intradiscal
en L4-L5 B con fisura y
degeneración de los discos
L4-L5 y L5-57. Los síntomas
fueron reproducidos mediante
inyección discal L5-57, no
L4-L5. (Dcha.) La Te ósea axial
tras la discografía muestra la
'tU fuga de contraste en el espacio
epidural anterior en L4-L5, que
confirma la presencia de un
III defecto anular.
1
20
e ROTURA ANULAR, DISCO INTERVERTEBRAL
(/)
ro
>
.~
TERMINOLOGíA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Q)
e
Sinónimos Infección del espacio intervertebral Q)
Ol
• Fisura anular; defecto anular; zona hiperintensa en • Alteración difusa de la señal discal Q)
"O
anillo posterior • Realce a lo largo del disco y/o paralelo al platillo(s) (/)
o El término «rotura» puede implicar de modo • Médula ósea anómala adyacente al espacio Q)
"O
incorrecto una etiología traumática aguda en intervertebral ro
"O
lugar de la causa habitual que es una sobrecarga • Puede haber absceso epidural Q)
repetitiva E
'
Protrusión discal focal Q)
Definiciones • Una zona de hiperseñal representa un defecto anular ew
• Interrupción de las fibras colágenas concéntricas y extensión de material discal fuera del borde normal
del anillo fibroso del espacio intervertebral
ti)
-
:0=
o;:
• A menudo acompaña a un defecto anular en presencia
"
de rotura radial anular completa l1l
Grasa u osificación focal del disco con médula ti)
l1l
Características generales ósea grasa >
:0=
• Mejor indicio diagnóstico • Zona hiperintensa en TI en borde discal l1l
"
o Foco de señal anómala en el borde posterior • La zona hiperintensa desaparece en T2 o con saturación CI>
del disco en RM r::
grasa CI>
C)
• Localización • La TC (o la radiografía simple) muestra osificación CI>
o Borde posterior de disco lumbar, torácico, cervical posterior del disco "O
ti)
• Tamaño CI>
o Habitualmente un foco de 1-2 mm "O
l1l
• Morfología
o Bien delimitada
I- ANATOMíA PATOLÓGICA "O
CI>
E
• Habitualmente observada en disco en fase de Características generales "
degeneración oS:!
• Etiología r::
• Aspecto de imagen clásico o Con la edad el anillo presenta engrosamiento laminar w
o Zona hiperintensa focal en anillo en T2 con focal
hiposeñal del disco o Rotura concéntrica
o Realce por contraste en TI • Las sobrecargas repetitivas por movilidad vertebral
Hallazgos de TC provocan separación laminar, defecto paralelo a la
orientación laminar
• TC+C o Rotura transversal
o La TC + C puede mostrar realce del borde discal
o La TC postdiscografía muestra contraste • El microtraumatismo produce defectos en la
intradiscal en el borde posterior o fuga a través inserción anular en el borde del platillo
del anillo o Fisura o rotura radial
• Diversos factores como la pérdida de vasos nutricios
Hallazgos de RM pueden causar interrupción laminar total a través
• En T1 del borde externo
o Sin anomalía aparente en imagen sin contraste • Genética
• En T2 o Estudios de microscopia electrónica han
o Zona de hiperseñal en el borde discal con hiposeñal demostrado predisposición genética a colágeno
intrínseca en el resto «débil»
·EnT1+C o Defectos anulares asociados a ciertos
o Nido lineal con realce focal en borde posterior del trastornos familiares como el síndrome
disco de Scheuermann
Hallazgos de otros estudios de imagen • Anomalías asociadas
o Protrusión o extrusión (hernia) discal
• La discografía muestra fuga de contraste a
• Anillo formado por capas colágenas con disposición
través del anillo desde el punto de inyección
semilunar, concéntrica, densas
central
o Orientación vertical
• La discografía es la prueba más provocadora
(simulación de síntomas), mejor que un estudio o Se inserta en el platillo de cartílago hialino en el borde
(fibras de Sharpey)
de imagen diagnóstico
o Separa las roturas sintomáticas (síndrome de o Contiene pequeños vasos sanguíneos y fibras
alteración discal interna [ADI]) de las roturas nerviosas nociceptivas en el borde lateral
casuales externo
o Si reproduce el dolor típico o Los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas
o No hay estudios doble-ciego prospectivos para disminuyen con la edad
verificar la teoría ADI o Al envejecer el anillo interno se expande a expensas
o Varios estudios muestran escasa correlación entre
presencia de rotura y síntomas concordantes en la
del núcleo
• El anillo de los discos cervicales adultos difiere
III
discografía del lumbar
o Ausencia o desgaste del anillo posterior
grueso
1
• Sagital en T2 extremo con cortes finos o Solo existe una capa delgada de fibras colágenas
• En TI con contraste verticales 21
~ ___ ...:
'. --:·: :;,~ v ~ ___... ___'.. 0.- .• - - - ' _ . : . . . . ...... .;. -.... - . ...:._; ....:..
~; ~:
- - - - - --------------
ROTURA ANULAR, DISCO INTERVERTEBRAL
(f)
ro
> o El ligamento longitudinal posterior contiene disco o La discografía detecta roturas anulares hasta en
.~
(!)
dentro del espacio intervertebral el 80% de los discos degenerados
e o La RM muestra roturas anulares en la mayoría
(!) Estadificación, gradación y clasificación de las personas asintomáticas
al
(!) • Las roturas concéntricas son básicamente una variante
"'O
de la edad • Algunas roturas se ven solo en TI + C
(f)
• El 96% de todas las roturas realzan
"'O
(!) • Las roturas del borde y las roturas radiales • La mayoría de las roturas anulares persisten meses
ro pueden tener consecuencias clínicas en en la RM de seguimiento
"'O
(!) algunos casos
E
.... • Descripción del discograma de Dalias Evolución natural y pronóstico
(!)
o Grado O: contraste confinado dentro del núcleo • La mayoría son asintomáticas o autolimitadas
ew pulposo o Secuela de inflamación
1/)
o Grado 1: tercio interno del anillo • Algunos creen que causa lumbalgia y ciática
:;:: o Grado 2: tercio medio del anillo crónicas

.~
"
ca
>
o Grado 3: tercio externo
0
• Focal o <30 de la circunferencia discal
• Buena en la mayoría de los casos sintomáticos
• Hasta 1/3 de los que sufren dolor crónico
1/)
o Grado 4 (April y Bogduk): tercio externo tienen síntomas recidivantes a pesar del
ca del anillo tratamiento
>
:;::
0
• >30 de la circunferencia discal
ca
Q)
... • Extensión del contraste fuera del anillo Tratamiento
• Alivio sintomático del dolor con AINE
e o Grado 5 (Schellhas)
Q)
o Rotura de espesor total • El dolor crónico puede llevar a los pacientes
~
Q) o Focal o difusa a la artrodesis como último recurso
'O
1/)
Q) Características macroscópicas anatomopatológicas
'O
ca y quirúrgicas COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA ~
'O • Separación de la estructura laminar en roturas
Q)
E concéntricas Considere
"
• Interrupción transversal de las fibras en las fisuras del • Otras causas de lumbalgia o patología discal
~ (p. ej., infección discal)
e borde o radiales
W
• El tejido de granulación con microvascularización • Una zona hiperintensa observada de modo casual
invade las roturas en el anillo de un disco normal por lo demás es
o Causa de realce básicamente un hallazgo normal
INFORMACIÓN CLíNICA I I LECTURAS RECOMENDADAS ~

Presentación l. 5harma A et al: Association between annular tears and disk
degeneration: a longitudinal study. AJNR Am J Neuroradiol.
o Dolor de espalda o radicular 2. Bartynski WS et al: Postdiskogram CT features of lidocaine-sensitive
• El nervio meníngeo recidivante y el ramo anterior and lidocaine-insensitive severely painful disks at provocation lumbar
del nervio espinal somático son las fuentes de diskography. AJNR Arn J Neuroradiol. 29(8):1455-60, 2008
inervación 3. Lander PH: Lumbar discography: current concepts and controversies.
Semin Ultrasound CT MR. 26(2):81-8, 2005
• El dolor puede tener una distribución radicular 4. Munter FM et al: Serial MR lmaging of Annular Tears in Lumbar
• La rotura anular permite la salida de sustancias lntervertebral Disks. AJNR ArnJ Neuroradiol. 23(7):1105-9, 2002
inflamatorias del núcleo 5. Slipman CW et al: Side of symptomatic annular tear and site of low
• La mayoría de las roturas anulares son back pain: is there a correlation? Spine. 26(8):E165-9, 2001
asintomáticas 6. Weishaupt D et al: Painfullumbar disk derangement: relevance of
endplate abnormalities at MR imaging. Radiology. 218(2) :420-7, 2001
o Otros signos y síntomas 7. Schollmeier G et al: Observations on fiber-forming collagens in the
• Reproducción del dolor con discografía anulus fibrosus. Spine. 25(21): 2736-41, 2000
• Perfil clínico 8. Ahn JM et al: Peripheral focallow signal intensity areas in the
o Dolor de espalda o ciático crónico en ausencia de degenerated annulus fibrosus on T2-weighted fas! spin echo MR
compromiso mecánico de la raíz nerviosa images: correlation with macroscopic and microscopic findings in
elderly cadavers. Skeletal Radiol. 28(4):209-14, 1999
o Papel controvertido de la rotura anular
9. Mercer S et al: The ligaments and annulus fibrosus of human adult
• La mayoría de las roturas son hallazgos casuales cervical intervertebral discs. Spine. 24(7): 619-26; discussion 627-8,
1999
Demografía 10. Ito M et al: Predictive signs of discogenic lumbar pain on magnetic
• Edad resonance imaging with discography correlation. Spine. 23(11):1252
o Hasta el 25% de las personas sanas menores 8; discussion 1259-60, 1998
de 20 años presentan defectos anulares 11. Saifuddin A et al: The value of lumbar spine magnetic resonance
o La mayoría de los adultos tienen defectos imaging in the demonstration of anular tears. Spine. 23(4) :453-7,
1998
anulares 12. Stadnik TW et al: Annular tears and disk herniation: prevalence and
:11 • Sexo
o Sin predilección
contrast enhancement on MR images in the absence of low back pain
or sciatica. Radiology. 206(1):49-55, 1998
• Epidemiología 13. Vernon-Roberts B et al: Pathogenesis of tears of the anulus
1 o La autopsia demuestra la alta prevalencia
de roturas
investigated by multiple-level transaxial analysis of the TU-U disco
Spine. 22(22):2641-6, 1997
14. Yu SW et al: Tears of the anulus fibrosus: correlation between MR and
• Aumenta con la edad pathologic findings in cadavers. AJNR AmJ Neuroradiol. 9(2):367-70,
22 o Asociación directa con degeneración discal 1988
- - - -
ROTURA ANULAR, DISCO INTERVERTEBRAl

(J)
ro
>
'§
'
Q)
e
(Izda.) La RM sagital en T2 Q)
O)
muestra zonas focales Q)
hiperintensas en T2 dentro del "O
(J)
LS y LS-57=
anillo fibroso posterior en L4
que indican
roturas anulares (fisura s).
Q)
"O
ro
"O
Q)
Ambos discos presentan
E
abombamiento anular. '
Q)
muestra una rotura anular en
eUJ
el borde posterolateral del (J)
:;:;
disco LS-57 como
hiperintensidad lineal sin
anomalía del contorno focal
-...
.;:
~
=. >
(J)
~
:;:;
~
(1)
r::
(1)
en
(1)
'tl
(J)
(1)
'O
~
'tl
(1)
(lzda.) La RM axial en TI + e
...
E
dentro del anillo L4-LS=,
muestra realce triangular
anomalía del contorno discal,

sin
~
w
r::
por realce de una fisura anular.
(Dcha.) La RM sagital en TI +
e muestra realce focal dentro
del anillo posterior El. Este es
el patrón característico de
realce focal dentro de una
rotura anular (fisura anular).
También hay realce dentro del
anillo posterior en L2·L3 y
discopatía degenerativa
ava nzada en LS-5 7.
muestra degenera ción discal
avanzada en LS-57 con
cambios del platillo tipo I
considerables y
espondilolistesis. Obsérvense
las roturas anulares anteriores
en L2-L3 y L3-L4 ~ en forma
de hiperintensidad lineal.
e
TI + muestra un foco
hiperintenso con realce =
el margen foraminal del disco
en
,~
L4-LS por fisura anular.

111
1
23
_.__
. _---------~---~~ . ..;.. -. .....~.::..:. -:_--- - .
HERNIA DISCAL INTERVERTEBRAL CERVICAL

(/)
m
>
.~
Q)
Datos clave
e Terminología • Emigrado: material discal desplazado lejos del
Q)
Ol sitio de herniación, con independencia de su
Q) • Disco protruido, disco extruido, fragmento libre,
-a disco secuestrado continuidad con el disco de origen
(/)
Q)
-a • Desplazamiento localizado « 50% de
m circunferencia discal) de material discal Principales diagnósticos diferenciales
-a • Osificación del ligamento longitudinal
Q) fuera de los bordes de las apófisis anulares
E
' vertebrales posterior (OLLP)
Q)
ew • Osteofito
Estudios de imagen • Tumor
en • Masa pequeña en conducto raquídeo • Hemorragia
:¡:; anterior, en continuidad con el disco
-
.;:
"
tU
>
intervertebral
• La protrusión es disco herniado con una base
• Absceso
en amplia en el disco de origen • Dolor cervical (90%)
tU
> • La extrusión es disco herniado con una • Parestesia (89%)
:¡:; base estrecha o nula en el disco de • Dolor radicular (65%)
~ origen
Q)
s::::
Q)
• Fragmento libre o secuestrado: Comprobación diagnóstica
O)
el)
disco extruido sin continuidad con el disco • Use STIR rápida para mielopatía combinada con eco
"C de origen de espín rápido en T2
en
el)
"C
tU
"C
el)
E
" (lzda.) La ilustración sagital
~ muestra extrusión discal, con
s::::
W la base más pequeña que el
componente epidural, que
borra el saco teca! y comprime
la médula espinal. (Dcha.) La
RM sagital en T2 muestra
extrusión discal C5-C6 con la
base más pequeña que el
componente que se extiende
al espacio epidural.
(lzda.) La RM sagital en
TI + C muestra extrusión
C4-C5 que comprime la
médula espinal anterior. Una
protrusión menor C-5-C6
también comprime la médula
anterior. El realce periférico
está relacionado con el plexo
epidural y con tejido de
granulación. (Dcha.) La RM
extrusión izquierda=
axial en T2* con Ee muestra
que
borra el lado izquierdo del
111 saco tecal y comprim e la
médula espinal, extendiéndose
hacia el agujero neural
1 izquierdo.
24
C/)
Cil
>
• En T2* con EG 0';:;
[ TERMINOLOGíA o Señal variable que indica hidratación del ~
Q.l
material discal (hiperintensa) o calcificación e
Abreviaturas Q.l
• Hernia discal cervical (HDC) (hipointensa) Ol
Q.l
• En T1 + C -o
Sinónimos o Sin realce del material discal
C/)
Q.l
• Disco protruido, disco extruido, fragmento libre, o Posible realce periférico tras contraste intravenoso -o
Cil
disco secuestrado por tejido de granulación o plexo epidural -o
Q.l
• No estandarizados: prolapso, núcleo pulposo dilatado E
herniado (NPH), rotura o Pocas veces realce difuso si se asocia a tejido de (ji
granulación o la imagen postcontraste se retrasa ew
Definiciones
• Desplazamiento localizado «50% de circunferencia por la difusión 1/)
;
discal) de material discal fuera de los bordes de las
apófisis anulares vertebrales
• Grado variable de compresión de la raíz emergente
y del saco tecal
• Grado variable de cambios degenerativos en el mismo
-
o;:
....
Cil
>
o en otros niveles discales 1/)
Cil
ESTUDIOS DE IMAGEN Intervenciones no vasculares ;
>
Cil
• Mielografía ....
Q)
o Defecto extradural a nivel del disco intervertebral s:::::
• Mejor indicio diagnóstico o Borrado o interrupción de las cubiertas de las raíces Q)
o Masa pequeña en conducto raquídeo anterior, Ol
nerviosas Q)
en continuidad con el disco intervertebral "C
1/)
• Localización Recomendaciones radiológicas Q)
o Epidural anterior "C
• Mejor estudio de imagen Cil
o Con más frecuencia en nivel C6-C7, con compresión o RM "C
Q)
de la raíz C7 • Consejo según protocolo E
....
o Segundo nivel en frecuencia C5-C6, con compresión
de la raíz C6
• Tamaño
o En TI y en T2 axial y sagital; contraste intravenoso
si sospecha infección o tumor -
w
Q)
s:::::
o Variable
• Morfología DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Protrusión
• Disco herniado con una base amplia en el disco Osificación del ligamento longitudinal posterior
de origen (OLLP)
• Diámetro máximo de la protrusión en cualquier • Espacio epidural hipointenso en todas las
plano mayor que la distancia entre los bordes secuencias
de la base en el mismo plano • Posible hiperseñal en T1 si contiene médula
• Focal: <25% de la circunferencia discal ósea grasa
• Base amplia: >25% pero <50% de la circunferencia
discal (>50% se define como abombamiento) Osteofito
o Extrusión • Bordes nítidos que no proceden directamente
• La extrusión es disco herniado con una base del nivel discal intervertebral
estrecha o nula en el disco de origen • Posible hiperseñal en T1 si contiene médula
• Diámetro máximo de la extrusión en cualquier ósea grasa
plano mayor que la distancia entre los bordes
de la base en el mismo plano Tumor
• Fragmento libre o secuestrado: disco extruido sin • Realce homogéneo, irregular e infiltrante
continuidad con el disco de origen • No procede del disco intervertebral
• Emigrado: material discal desplazado lejos Hemorragia
del sitio de herniación, con independencia de
• Alargada dentro del espacio epidural
su continuidad con el disco de origen
o Hernia intravertebral (nódulo de Schmorl)
• Tiende a ser posterior
• Isointensa en fase hiperaguda, hiperintensa en fase
Hallazgos de TC sub aguda en T1
• Te sin contraste
o Densidad de partes blandas epidural anterior con
Absceso
extensión posterior al conducto raquídeo en • Puede simular una hernia grande con realce
continuidad con el disco periférico
o Desplaza las raíces nerviosas emergentes y • Hiperseñal en T2, destrucción del platillo
distorsiona el saco tecal
Hallazgos de RM
• En T1
ANATOMíA PATOLÓGICA III
o Isointensa con el disco de origen Características generales
o Puede haber hiposeñal si está calcificada o asociada a
fenómeno de vacío
• Etiología
o Rotura degenerativa en anillo
1
• En T2 o Puede ser postraumática
o Isointensa a hiperintensa o Extensión de material discal a través del defecto 25
!...
~_' , .,, ':hi-~ _ _ _• ___ . . \ .!~ . :J ": ':, ...:a: ., '. ,

(/)
Cll
> o Las protrusiones pueden estar contenidas
:¡:;
~ por el complejo anuloligamentoso
Q) • La radiculopatía aguda suele ser autolimitada
e delgado con previsible recuperación completa
Q)
Ol
Q)
• Genética • El dolor inespecífico crónico es mucho más
-o o La debilidad congénita del colágeno predispone variable
(/)
Q) a discopatía degenerativa o El 90% vuelven al trabajo en 3 meses
-o o Aumento de incidencia de espondilosis en síndrome o Dolor recidivante o continuo en 30-40%
Cll
-o
Q) de Marfan
Tratamiento
E • Anomalías asociadas
Q)
o El 20% de los mayores de 40 años tienen estenosis
ew foraminal cervical o Tratamiento conservador
• Formada por una combinación de núcleo pulposo, • Ejercicio y preparación física
IJ)
:;:: anillo fragmentado, cartílago y hueso apofisario • Fármacos antiinflamatorios no esteroides
-...
o;::
ca
>
fragmentado
• Estimulación eléctrica transcutánea
• Inyección de corticoide epidural
• Opiáceos
IJ)
ca y quirúrgicas • Analgésicos atípicos como antidepresivos,
>
:;:: antiepilépticos y neurolépticos
• Núcleo pulposo
...ca
Q)
o Material gelatinoso con alto contenido acuoso o Distintas técnicas quirúrgicas sin consenso claro
1: y pocas fibras colágenas • Discectomía anterior ± artrodesis
Q)
• Hemilaminectomía y foraminotomía
C") o El contenido acuoso disminuye con la edad
Q) • Colocación de prótesis discal cervical
"O • Anillo fibroso • La mielopatía cervical compresiva con espondilosis
IJ)
o Fibrocartílago, con fibras colágenas en láminas
Q) se trata mediante corpectomía/injerto estructural o
"O
ca
concéntricas laminectomía a varios niveles
"O
Q) Características microscópicas
...
E
-
W
Q)
1:
• La degeneración produce grietas, fisuras dentro
del núcleo, fragmentación del platillo, tejido de
granulación, engrosamiento de las trabéculas
del platillo
Considere
• OLLP si hiposeñal extradural en todas las secuencias

INFORMACiÓN CLÍNICA • Defina la hernia por nivel, tamaño, localización
(central, paracentral, lateral), efecto en saco tecal
Presentación y médula espinal y emigración fuera del nivel
• Signos y síntomas más frecuentes discal
o Los síntomas clínicos dependen del nivel, • Axial en TI yen T2* define mejor el contorno discal
localización y tamaño de la hernia debido a señal discal variable
o Dolor y rigidez cervical, con dolor irradiado a • FLAIR insensible para anomalía de señal intrínseca
hombro y extremidad superior de la médula espinal como contusión o
o Puede haber parestesia, hiperestesia y debilidad mielomalacia
• Dolor cervical (90%) o Use STIR rápida para mielopatía combinada con eco
• Parestesia (89%) de espín rápido en T2
• Dolor radicular (65%)
• Debilidad (15%)
o Las hernias centrales comprimen la médula espinal; LECTURAS RECOMENDADAS
las paracentrales comprimen la hemimédula
1. Riew KO et al: CerVical disc arthroplasty compared with
ipsolateral arthrodesis for the treatment of myelopathy. J Bone Joint 5urg
o Las hernias laterales comprimen la raíz cervical Am. 90(11):2354-64, 2008
anterior con debilidad sin dolor 2. Abbed KM et al: CerVical radiculopathy: pathophysiology,
o Las hernias laterales comprimen la raíz presentation, and c\inical evaluation. Neurosurgery. 60(1 Suppl
1):528-34, 2007
y el ganglio de la raíz posterior causando 3. Lee 5H et al: Anterior minimally invasive approaches for the
dolor cervical spine. Orthop Clin North Am. 38(3):327-37; abstract v,
o 4: a 5: décadas 4. Nabhan A et al: The ProOisc-C prosthesis: c\inical and radiological
experience 1 year after surgery. Spine (Phila Pa 1976). 32(18):1935-41,
o Los factores de riesgo son edad avanzada, trabajo 2007
físico de esfuerzo, insatisfacción laboral, depresión, 5. Fardon DF et al: Nomenc\ature and c\assification of lumbar disc
antecedente de cefalea pathology. Recommendations of the Combined Task Forces of the
Demografía and American 50ciety of Neuroradiology. 5pine (Phila Pa 1976).
26(5):E93-E113, 2001
III • Edad
o Adultos
6. Furusawa N et al: Hemiation of cervical intervertebral disc:
immunohistochemical examination and measurement of nitric oxide
• Sexo production.Spine. 26(10): 1110-6,2001
1 oH>M
• Epidemiología
7. Campi A et al: Comparison of MRI pulse sequences for investigation
of lesions of the cervical spinal cord. Neuroradiology. 42(9): 669-75,
2000
o El 10% de los menores de 40 años tienen hernia 8. Ahlgren BO et al: Cervical Radiculopathy. Orthop Clin North Am.
26 cervical 27(2): 253-63, 1996
HERNIA DISCAllNTERVERTEBRAl CERVICAL
(/)
ro
>
~
'
ID
e
(lzda.) La RM sagital en T2 ID
Ol
muestra espondilosis cervical ID
grave (peor en C4-C5J con "O
(/)
compresión medular espinal ID
relacionada con complejo "O
ro
osteofito-disco anterior e "O
ID
hipertrofia ligamentosa. Hay E
médula espinal =
hiperintensidad en T2 en la
por
contusión o mielomalacia.
-'
ID
e
1.U
(Dcha.) La RM sagital en TI + m
C muestra estenosis C4-C5 ~
.¡:
con compresión medular t::
espinal relacionada con CIl
complejo osteofito-disco >
anterior e hipertrofia m
<ti
ligamentosa posterior. El realce >
~
medular espinal focal presente
en C4-C5 se debe a
...
<ti
Q)
mielomalacia ~. c:
Q)
el
Q)
"O
m
Q)
"O
<ti
"O
Q)
muestra disminución
...
E
pronunciada del espacio
.....c:Q)
subaracnoideo en varios w
niveles con señal medular
espinal anómala en T2 en C4
C5, que indica una
combinación de hernia discal,
osteofito y OLLP (Dcha.) La
RM sagital en T2 demuestra
artefacto metálico en C6-C7
por artrodesis cervical previa.
Hay una extrusión grande en
C5-C6 con compresión grave
_.
.....
de la médula espinal anterior
muestra protrusión central
pequeña hipointensa que
borra el saco tecal anterior
pero no distorsiona la médula
espinal. Hay cambios del
platillo degenerativos tipo I en
forma de hiperseñal en C5-C6.
(Dcha.) La RM axial en T2*
con Ee muestra una
protrusión focal pequeña que
contacta con la médula
espinal anterior. Esta hernia
focal es menor del 25% del
borde del disco. 111
1
27
...;.. , ....... .- . .
~:..~ :':"':":'. - --~"'.......,.._- ..,......
HERNIA DISCAllNTERVERTEBRAl TORÁCICA

(/J
((l
>
.~
Datos clave
al
e Estudios de imagen • Hemorragia
al
Ol
al • Masa pequeña en conducto raquídeo o Alargada en espacio epidural, tiende a ser
""O posterior
(/J
anterior en continuidad con el disco
al
""O
intervertebral • Absceso
((l o Epidural anterior o Puede parecer una hernia grande con realce
""O
al o Infrecuente en columna torácica alta periférico
~ (Tl-T3)
2e • Posible realce periférico tras contraste Información clínica
W intravenoso por tejido de granulación o plexo • 5 .. década
(/J epidural dilatado • Infrecuente
:¡:;
-...
.¡:
((l
>
o El realce periférico puede producir una
configuración «en banda levantada» o
«en tienda de campaña»
• La cirugía discal torácica es infrecuente,
representa el 1-2% de toda la cirugía
discal
(/J
((l Principales diagnósticos diferenciales
-...
.~
((l
Q)
!:
• Osteofito
o Bordes nítidos que no surgen directamente del
nivel discal intervertebral
• Calcificación (65%)
• Hernia múltiple (14%)
Q)
~
Q) • Tumor • En T2 es crítica porque la hernia puede ser invisible
'O o Realce homogéneo en TI por calcificación
(/J
Q)
'O
((l
'O
Q)
...
E
-
W
Q)
!:
(/zda.) La RM sagital en T2
hipointensa grande en T2-T]
que borra el saco tecal y
levanta la duramadre anterior
en tienda de campaña. Hay
una protrusión discal más
pequeña en T7-T8 sin
compromiso neural.
izquierda =
demuestra la gran extrusión
con compresión
pronunciada del lado
izquierdo de la médula espinal
BI.
muestra múltiples hernias
discales torácicas, bajas,
grandes con compresión
pronunciada de la médula
espinal en varios niveles. Las
hernias torácicas son más
frecuentes en T7 a Tl2.
e
TI + muestra realce
periférico notable alrededor
de hernias relacionadas con
elevación en tienda de
111 campaña y distensión del

plexo epidural y con tejido de
granulación asociado a las
1 hernias.
28
HERNIA DISCAL INTERVERTEBRAL TORÁCICA
(fJ
ro
>
:¡::
TERMINOLOGíA • En T2 ro
o Señal variable que indica la hidratación '
Q)
del material discal y la presencia o ausencia de e
Abreviaturas Q)
• Hernia discal torácica (HDT) calcificación O'l

Q)
• STIR "'O
Sinónimos o Señal variable que indica la hidratación del (fJ
Q)
• Disco protruido, disco extruido, fragmento libre, material discal y la presencia o ausencia "'O
ro
disco secuestrado de calcificación "'O
Q)
• No estandarizados: prolapso, núcleo pulposo herniado • En T2* con EG E
(NPH), rotura o Señal variable que indica hidratación '
Q)
• Hernia discal vertebral dorsal (hiperintensa) o calcificación (hipointensa) eUJ
del material discal
Definiciones ·EnTI+C en
:;:
• Desplazamiento localizado « 50% de circunferencia
apófisis anulares vertebrales
o Sin realce del material discal
o Posible realce periférico tras contraste intravenoso
por tejido de granulación o plexo epidural
-...
.~
ca
>
dilatado en
ca
o El realce periférico puede producir una >
ESTUDIOS DE IMAGEN :;:
configuración "en banda levantada» o
«en tienda de campaña»
...
ca
Q)
Características generales c:::
Q)
• Mejor indicio diagnóstico Intervenciones no vasculares en
Q)
o Masa pequeña en conducto raquídeo anterior • Mielografía 't:l
en continuidad con el disco intervertebral o Defecto extradural a nivel del disco intervertebral en
Q)
• Localización o Borrado o interrupción de las cubiertas de las raÍCes 't:l
o Epidural anterior nerviosas ca
't:l
o Con más frecuencia T6 a Tl1 o Desplazamiento o compresión de la médula Q)
o Infrecuente en columna torácica alta (TI a T3) espinal ...

E
• Tamaño .....c:::Q)
o Variable Recomendaciones radiológicas w
• Morfología • Mejor estudio de imagen
o Protrusión o RM
• Disco herniado con una base amplia en el disco • Consejo según protocolo
de origen o En TI y en T2 axial y sagital; contraste intravenoso si
• Diámetro máximo del disco herniado sospecha infección o tumor
en cualquier plano mayor que la distancia
entre los bordes de la base en el mismo
plano DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Focal: <25% de la circunferencia discal
• Base amplia: >25% pero <50% de la Osteofito
circunferencia discal (>50% se define • Bordes nítidos que no surgen directamente del nivel
como abombamiento) discal intervertebral
o Extrusión • Posible hiperseñal en TI si contiene médula ósea
• Disco herniado con una base estrecha o nula grasa
en el disco de origen
• Diámetro máximo del disco herniado en cualquier Tumor
plano mayor que la distancia entre los bordes de la • Realce homogéneo
base en el mismo plano • No surge del disco intervertebral
• Fragmento libre o secuestrado: disco extruido sin • Irregular e infiltrante
continuidad con el disco de origen Hemorragia
• Emigrado: material discal desplazado lejos del sitio • Alargada dentro del espacio epidural, tiende a ser
de herniación, con independencia de su continuidad posterior
con el disco de origen • Isointensa en fase hiperaguda, hiperintensa en fase
o Hernia intravertebral (nódulo de Schmorl)
subaguda en TI
Hallazgos de TC Absceso
• TC sin contraste • Puede simular una hernia grande con realce
o Densidad de partes blandas epidural anterior con
periférico
extensión posterior al conducto raquídeo en
continuidad con el disco • Hiperseñal en T2
o Desplaza la médula espinal y el saco tecal
• Asociada a destrucción del platillo por infección
o Puede estar calcificado de modo parcial o
del espacio intervertebral y osteomielitis
completo adyacente
Hallazgos de RM
• En TI ANATOMíA PATOLÓGICA
III
o Isointensa a hipointensa con el disco de origen
o Puede haber hiposeñal si está calcificada o asociada
a fenómeno de vacío
• Etiología
1
o La hernia puede intuirse solo por el efecto masa en la o Rotura degenerativa en anillo
médula espinal si tiene una señal muy baja o Antecedente traumático (37%) 29
' -
'-.:-: ~: .:- . :~,_,:,-._'.'- -+.- w:";,:,,,-::~ __, :
HERNIA DISCAL INTERVERTEBRAL TORÁCICA

(/J
ro
> o Extensión de material discal a través del defecto o Abombamiento discal (S3%)
~Q) o Las protrusiones pueden estar contenidas o Rotura anular (S8%)
e por un complejo anuloligamentoso • Hernias discales torácicas
Q)
O'l delgado o Igual que en la columna lumbar, un alto porcentaje
Q)
"O • Genética de las hernias no producen compromiso neurológico
(/J o La debilidad congénita del colágeno predispone a relevante
Q)
"O discopatía degenerativa o 20-30% pueden precisar cirugía
ro • Anomalías asociadas
"O o Las hernias pequeñas (compromiso del conducto
Q)
o Signos de degeneración discal en cualquier segmento 0-10%) tienden a permanecer estables en tamaño y
E de la columna vertebral asintomáticas
--
W
Q)
e • Disminución de altura del espacio intervertebral
• Pérdida de señal discal en T2
o Las hernias grandes (compromiso del conducto >20%)
tienden a disminuir de tamaño
ti) • Disco vacío
Tratamiento
-
"';:::
"¡: • Irregularidad del platillo tipo Scheuermann
~ • Remodelación lineal del platillo dirigida • Opciones, riesgos, complicaciones
al
a la hernia o La cirugía para h ernia discal torácica es infrecuente,
> representa el 1-2% de toda la cirugía discal
ti) o Abombamiento o rotura discal en otros niveles
al
torácicos o Cirugía si dolor persistente, disfunción
>
:¡:; neurológica
al
• Formada por una combinación de núcleo pulposo,
~
anillo fragmentado, cartílago y hueso apofisario o Distintas vías de abordaje
Q)
c: fragmentado • Transtorácica
Q)
el • Transfacetaria respetando el pedículo
Q)
"O
Características macroscópicas anatomopatológicas • Costotransversectomíajextracavitaria lateral
ti) y quirúrgicas • Transpedicular
Q)
• Núcleo pulposo o Causas de fracaso de la cirugía en hernia
"O
al o Material gelatinoso con alto contenido acuoso torácica
"O
Q) y pocas fibras colágenas • Identificación incorrecta del nivel
E • Lesión medular espinal/lesión vascular
-~
Q)
c:
w
o El contenido acuoso disminuye con la edad
• Anillo fibroso
o Fibrocartílago, con fibras colágenas en láminas
concéntricas
• Fragmento discal emigrado desapercibido
• Extensión discal intradural desapercibida
• Ausencia de visualización adecuada durante
la cirugía
• La degeneración produce grietas, fisuras dentro
del núcleo, fragmentación del platillo, tejido de COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
granulación, engrosamiento de las trabéculas
del platillo Considere
• Calcificación (6S%)
• Hernias múltiples (14%)
INFORMACiÓN CLÍNICA • Hernias intradurales (7%)
Presentación Claves de interpretación de imágenes

• Signos y síntomas más frecuentes • En T2 es crítica porque la hernia puede ser invisible
o Sintomatología diversa en TI por calcificación
o Dolor: axial, localizado o radicular (76%) • Compruebe y vuelva a comprobar el nivel de la hernia
o Mielopatía contando desde C2 hasta LS
• Deterioro motor (60%) • La combinación de axial en TI y en T2* con eco de
• Hiperreflexia, espasticidad (S8%) gradiente define mejor el contorno del disco debido
• Deterioro sensitivo (61 %) a señal discal variable
• Disfunción vesical (24%)
• Pocas veces produce dolor abdominal LECTURAS RECOMENDADAS
• Perfil clínico 1. Sheikh H et al: Teehniques for the operative management of
o S." década thoraeie dise hemiation: minimally invasive thoraeic
o Antecedente traumático mierodiseeetomy,Orthop Clin North Am, 38(3):351-61; abstraet
o Antecedente de Scheuermann vi,2007
2, Fessler RG et al: The development of minimally invasive spine
Demografía surgery, Neurosurg Clin N Am, 17(4):401-9,2006
• Edad 3, Perez-Cruet MJ et al: Thoracic microendoscopic discectomy. J
o Adultos Neurosurg Spi ne, 1(1):58-63,2004
4, Burke TG et al: Treatment of thoracic disc herniation: evolution
• Sexo toward th e minimally invasive thoracoscopic technique, Neurosurg
".o o H=M Focus, 9(4):e9, 2000
• Epidemiología S, Vollmer DG et al: Transthoracic approaches to thoracic disc
o Trastorno infrecuente herniations, Neurosurg Focus, 9(4):e8, 2000
111 o Se calculan 2-3 casos por 1.000 pacientes con
protrusiones discales
6, Levi N et al: Thoracic disc herniation, Unilateral transpedicular
approach in 35 consecutive patients, J Neurosurg Sci. 43(1): 37-42;
diseussion 42-3, 1999
o 1 paciente por millón de habitantes al año
7, Stillerman CB et al: Experience in the surgical management of 82
symptomatie herniated thoracic discs and review of the literature, J
Neurosurg. 88(4): 623-33,1998
• Personas asintomáticas 8, Wood KB et al: The natural history of asymptomatic thoracic disc
30 o Hernia discal torácica (37%) herniations. Spine. 22(5): 525-9; discussion 529-30, 199 7
HERNIA DISCAllNTERVERTEBRAl TORÁCICA
(/)
al
>
~
'
(])
e
(Izda.) La RM sagital en T2 (])
Ol
muestra extrusión discal (])
torácica grande que comprime l:J
la médula espinal anterior
Hay bordes en pendiente
=. (/)
(])
l:J
al
hacia la lesión relacionados l:J
(])
con desplazamiento del E
ligamento longitudinal '
(])
posterior y las venas.
eLlJ
con fe a través de la columna (/)
:¡::
torácica alta muestra una
extrusión izquierda grande
que comprime el borde lateral
= .¡:
t::
ca
izquierdo de la médula espinal >
(/)
torácica El. ca
>
:¡::
...
ca
Q)
c:
Q)
C'I
Q)
"O
(/)
Q)
"O
ca
"O
Q)
con contraste muestra una
...
E
masa hipointensa grande en
.....c:Q)
continuidad con el espacio w
intervertebral que corresponde
a extrusión discal calcificada.
Las venas epidurales
distendidas prominentes están
elevadas «en tienda de
campaña!! alrededor de la
hernia. (Dcha.) La RM axial en
TI + e muestra una extrusión
calcificada torácica grande
hipointensa =
como masa epidural anterior
que borra la
médula espinal El.
torácica grande TI O-TI I El
emigrada en dirección
superior detrás del cuerpo
vertebral TlO. Hay
degeneración discal grave en
TI O-TI I y T17-Tl2 con disco
vacío. (Dcha.) La RM sagital
en T2 muestra la extrusión
discal grande como intensidad
de señal intermedia emigrada
en dirección superior detrás
del cuerpo TI O que indica un
fragmento libre =. 111
1
31
~-'-'--'-~_. "____ .:: _P :· .J.. ; · : ~~ _· __ ...:,,·__ .-.- ~-:,,_.-'-"~.------_ ...": ~----,-,"-~-,,:,:,,~.~
~.( .. . ;'_' _ : ,-,- ..i ..J. :. _.~ _____.. _ _ _ _ _ .____.___ ..;....,
HERNIA DISCAllNTERVERTEBRAllUMBAR
(/)
m
>
~(]) Datos clave
e Terminología • Absceso epidural
(])
01
(]) • Desplazamiento localizado «50% de circunferencia • Metástasis epidural
"O • Tumor de la vaina nerviosa
(/)
(])
"O
apófisis anulares vertebrales Información clínica
m • Protrusión
"O • Lumbalgia
(])
o Disco herniado con base ancha en el disco
E • Radiculopatía: dolor con irradiación posterolateral
-(])
e
llJ
de origen
• Extrusión
o Disco herniado con base estrecha o nula en el
por la extremidad inferior
o Prueba de elevación de la pierna extendida
(signo de Lassegue) positiva
m disco de origen
+= o Síndrome de cola de caballo
-
.;:
....
~
>
• Secuestrada: fragmento libre
Estudios de imagen
• La lumbalgia ± radiculopatía desaparece
en 6-8 semanas
m • Tratamientos
~ • Masa extradural anterior en continuidad con el o Conservador
> espacio intervertebral que se extiende al conducto
+= o Técnicas mínimamente invasivas (muchas
~
....Q) raquídeo variantes)
1:
Q)
o Técnicas abiertas convencionales como
el
Q)
Principales diagnósticos diferenciales laminotomía/discectomía
"'O • Fibrosis peridural o Tasa de éxito ;:0:90%
m
Q)
"'O
~
"'O
Q)
E
.... (lzda.) La RM sagital en T2
.....1:Q) muestra una protrusión discal
W en forma de lengua en L4-L5.
La máxima dimensión
craneocaudal del disco
protruido es igual que la de su
base. (Dcha.) La RM axial en
T2 muestra protrusión focal
pequeña del disco
intervertebral L4-L5 a la
derecha, extendiéndose a la
región de la raíz L5 derecha
saliente=.
grande en L2-L3 =.
Obsérvese el aspecto de
«seta» o «pasta de dientes» de
la extrusión con la base más
pequeña que la porción que
se extiende al espacio
-
epidural. Hay cambios
degenerativos grasos en el
platillo en L5-51. (Dcha.) La
extrusión discal L2-L3 grande
111 con borrado considerable del

saco tecal y compresión de la
cola de caballo =.
1
32
- -
HERNIA DISCAL INTERVERTEBRAL LUMBAR

(f)
co
>
Hallazgos de RM
[ TERMINOLOGÍA
• En TI
~Q)
o Isointensa con disco de origen e
Sinónimos Q)
Ol
• No estandarizado: núcleo pulposo herniado • En T2 Q)
• No estandarizado: disco prolapsado o «deslizado» o Iso- a hiperintensa "O

(f)
• Según el grado de hidratación discal Q)
Definiciones • En TI + C
"O
CO
• Desplazamiento localizado «SO% de circunferencia o Realce periférico "O
Q)
discal) de material discal fuera de los bordes de las • Realce difuso si la imagen se obtiene> 30 min E
apófisis anulares vertebrales después de la inyección Q)
• Protrusión • Extensión variable de la compresión nerviosa ew

o Disco herniado con base ancha en el disco y de la estenosis central
de origen
• Dimensión máxima de la hernia discal en cualquier
plano ~ que la distancia entre los bordes de la base
o Realce de la raíz nerviosa probablemente por
congestión venosa ± inflamación
• Hipointensidad y pérdida de altura discal
--
.!:!1
.;::
....
ca
en el mismo plano >
• Extrusión Intervenciones no vasculares !/)
ca
o Disco herniado con base estrecha o nula en el disco • Mielografía >
:;::::
de origen o Masa extradural que deja impronta en el saco tecal ca
....
• Dimensión máxima de la hernia discal en cualquier y en las cubiertas de la raíz nerviosa Q)
t:
Q)
plano> que la distancia entre los bordes de la base
en el mismo plano
Hallazgos de otros estudios de imagen al
Q)
• Secuestrada: fragmento libre • Discografía "O

!/)
o Respuestas al dolor
o Disco extruido sin continuidad con el disco Q)
de origen • Sin dolor, dolor diferente, dolor similar, dolor "O

ca
idéntico "O
• Emigrada • Respuesta concordante: ausencia de respuesta
Q)
o Material discal desplazado lejos del sitio E

....
dolorosa en disco de control
de herniación
• Dolor idéntico en disco sintomático .....
Q)
t:
o Con independencia de la continuidad W
• Hernia intravertebral: nódulo de Schmorl o Extensión del contraste fuera del anillo fibroso
• Grado S (Schellhas)
- - - -
• Rotura de espesor total
ESTUDIOS DE IMAGEN Recomendaciones radiológicas
Características generales o RM: en T2 y en TI en planos axial y sagital
• Mejor indicio diagnóstico • Consejo según protocolo
o Masa extradural anterior en continuidad con el o Gadolinio intravenoso en pacientes con cirugía
espacio intervertebral que se extiende al conducto previa
raquídeo • Distingue el tejido fibroso de la hernia discal
• Localización recidivante
o Más frecuente: L4-LS o LS-Sl
• 90% de hernias discales lumbares
o Plano axial
• Central, sub articular (receso lateral), foraminal,
extraforaminal (muy lateral) Fibrosis peridural
o Plano sagital • Realce temprano y homogéneo
• Nivel discal, infrapedicular, pedicular, • Más infiltran te y peor delimitado
supra pedicular • Alrededor del saco tecal y la raíz nerviosa
• Tamaño
o Variable Absceso epidural
• Morfología • Discitis
o Focal: <2S% de la circunferencia discal • Osteomielitis
o Base ancha: >2S% pero <SO% de la circunferencia • Realce periférico
discal
Metástasis epidural
Hallazgos radiográficos • Afectación ósea
• Radiografía • Componente epidural alargado en dimensión
o Pérdida de altura discal craneocaudal
o Cambios degenerativos • Extensión paravertebral
• Osteofitos y esclerosis del platillo
• Artropatía facetaria Tumor de la vaina nerviosa
• Realce ávido
Hallazgos de TC
• IS% con configuración "en reloj de arena» 111
o Masa de partes blandas extradural anterior - - -
• Desplaza la raíz nerviosa y distorsiona el saco

tecal
ANATOMÍA PATOLÓGICA 1
• TC+ C Características generales
o Ligero realce periférico • Etiología 33
.~ ' :~:::".~~~~ ___ .:~ _O' 0 ____ •
___ ~_. __ ~ ....... .:. . ___:. __ ..._.-";~::";:.:l' :': 'L":~· : ~""' __ ...:. _________
HERNIA DISCALINTERVERTEBRALLUMBAR
(/)
CIl
> o Factores ambientales o El aumento de la edad se correlaciona con un nivel
.~
Q)
• Levantar pesos pesados de herniación más proximal
e
Q)
• Torsión • Sexo
Ol • Flexión y extensión o Ligero predominio masculino
Q)
"O • Traumatismo agudo • Epidemiología
(/)
Q)
o Microtraumatismo repetitivo o Hasta 1/3 de los adultos asintomáticos tienen hernia
"O
CIl
• Lesión del borde: rotura horizontal en anillo discal
"O externo en su inserción en la apófisis anular
Q)
• La separación del platillo --> interrupción del aporte Evolución natural y pronóstico
§ • La lumbalgia ± radiculopatía desaparece en
Q) nutricional al disco
1:: o Disminución del contenido acuoso del núcleo 6-8 semanas
w o Solo tratamiento conservador
pulposo
UI o Distribución desigual de la fuerza por el anillo o 90% de los pacientes
:0=
';: • La confluencia de roturas concéntricas --> rotura • 70% en 4 primeras semanas
~ • S% con hernia discal recidivante
~ radial --> hernia discal
> • Genética Tratamiento
UI o Variaciones en los genes asociadas a discopatía
~
> • Conservador
:0=
degenerativa lumbar o AINE
...
~
Q)
• Genes de colágeno IX y XI o Fisioterapia
1:
• Gen del receptor de la vitamina D o Inyección epidural
Q)
Cl
• Gen del agrecano • Cortisona ± lidocaína
Q) • Anomalías asociadas • Quimionucleólisis con quimopapaína
'O
UI
o Vértebra de transición bajo el nivel de o En desuso por las complicaciones
Q) herniación o Tasa de complicación 3,7% (discitis)
'O
~ o Degeneración/herniación del nivel adyacente
'O • Indicaciones quirúrgicas
Q) en artrodesis intersomática o Dolor persistente
...
E o Escoliosis
• Anatomía
o Síndrome de cola de caballo
..Q) o Déficits neurológicos progresivos
1: o Núcleo pulposo central
W • Quirúrgico
• Amortiguador de impactos o Técnicas mínimamente invasivas (muchas
• Proteoglucanos y glucosaminoglucanos variantes)
• Alto contenido acuoso • Dekompressor, discectomía percutánea
o Zona de transición
automatizada, discectomía láser
o Anillo fibroso periférico
• Discectomía lumbar endoscópica percutánea
• Resistencia a la tracción o Técnicas abiertas convencionales como
• Zona externa: fibras colágenas densas en láminas
laminotomía/discectomía
concéntricas
• Tasa de éxito ~900/0
• Zona interna: fibrocartílago
• S% de síndrome de «fracaso de la cirugía
Características microscópicas de espalda»
• Combinación de anillo, núcleo pulposo, cartílago,
hueso apofisario fragmentado
INFORMACiÓN CLÍNICA Claves de interpretación de imágenes

• Las imágenes sagitales son mejores para distinguir
Presentación la extrusión de la protrusión
• Signos y síntomas más frecuentes o Aspecto «en seta» de la extrusión por expansión
o Radiculopatía: dolor con irradiación pastero lateral focal
por la extremidad inferior
• Lumbalgia LECTURAS RECOMENDADAS
• Prueba de elevación de la pierna extendida
(signo de Lassegue) positiva 1. Watters WC 3rd et al: An evidence-based review of the Iiterature
on the consequences of conservative versus aggressive discectomy
• Síndrome de cola de caballo for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy.
• Perfil clínico 5pineJ. 9(3):240-57, 2009
o Empeoramiento de los síntomas por flexión 2. van den Hout WB et al: Prolonged conservative care versus early
lumbar surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cos!
• Sentarse, inclinarse utility analysis alongside a randomised controlled tria!. BM].
336(7657):135 1-4,2008
"'t • Aumento de presión en núcleo pulposo 3. Weinstein]N et al: Surgical versus nonoperative treatmen! for lumbar
o Empeoramiento del dolor al aumentar la presión disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes
intraabdominal Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 33(25):2789-800,
III • Toser, estornudar
o El dolor mejora al tumbarse plano 4.
2008
Dammers R et al: Lumbar disc herniation: level increases with age.
Surg Neuro!. 58(3-4):209-12; discussion 212-3, 2002
1 Demografía
• Edad
5. Fardon DF et al: Nomenclature and classification of lumbar disc
pathology. Recommendations of the Combined Task Forces of the
o 30-60 and American Society of Neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976).
34 • Media: S! década 26(5):E93-El13, 2001
HERNIA DISCAL INTERVERTEBRAL LUMBAR
(()
ro
>
~
'
Q)
e
al
muestra una extrusión discal Q)
foraminal= L4-L5 que "O
(()
oblitera la grasa perineural. La Q)
raíz nerviosa L4 saliente está "O
ro
comprimida. (Dcha.) La RM "O
Q)
sagital en T2 muestra una
E
=
extrusión discal grande L2-U
con compresión notable
del saco tecal y múltiples
'
Q)
ellJ
zonas lineales en serpentina ({)
:;::
-...
dentro del saco tecal; se debe .¡:
a raíces nerviosas redundantes
por la lesión compresiva =. m
>.
(()
~
:;::
E
C1)
c:
C1)
el
C1)
"O
(()
C1)
"O
m
"O
C1)
muestra una extrusión
...
E
C1)
00
izquierda grande con c:
desplazamiento inferior desde W
el nivel L4-L5=. (Dcha.) La
RM con contraste
postoperatoria muestra realce
intenso de 105 componentes
anterior y posterior de una
sola raíz extendiéndose desde
L4-L5 hasta el cono m. El
realce de una sola raíz es
inusual, pero característico de
hernia discal y compresión de
la raíz por radiculitis o
congestión de la vena
radicular.
(lzda .) La RM sagital en T2 en
un paciente con quiste discal
muestra intensidad de señal
líquida bien definida que ha
sustituido la hernia discal,
compatible con «quiste discal"
E2. Esto puede reflejar
involución de una hemorragia
previa con hernia discal.
(Dcha.) La TC + C sagital tras
mielografía muestra la
"'"1
extrusión discal grande que
borra el saco tecal anterior en
L4-L5 en forma de defecto
extradural inespecífico en la III
columna de contraste.
1
35
-- _ _ __ --- - -_ .. ~-- .••.•• ......:. - .... ~" ,.".>: ,
· ~ -'::'I"":": "- .. ...... __.__
. _. --~ ... -•.-.~" -"' • . • • . .! . •• ._ .
EXTRUSIÓN DISCAL INTERVERTEBRAL FORAMINAL

(/)
ro
>
~Q) Datos clave
e Terminología
Q) Información clínica
Ol
Q) • Material discal extruido en el agujero neural • Puede estabilizarse o desaparecer de modo
"O • Muy lateral indica material discallateral al agujero
(/)
espontáneo
Q) neural • Dolor radicular intenso
"O
ro • Efecto masa en la raíz nerviosa emergente
"O
Q) Estudios de imagen en los límites reducidos del agujero
E • Grasa perineural borrada en el agujero neural
"
Q)
neural
ew en las imágenes sagitales • 5-10% de todas las hernias discales
• Masa de partes blandas en continuidad con el disco • Cirugía
de origen
--
(/)
.;:
"
ro
• Isointensa con disco de origen en TI
• Iso-, hipo- o hiperintensa respecto al disco
o Si el tratamiento conservador durante
6-8 semanas fracasa; déficits
progresivos
de origen en T2
> o Vía de abordaje interlaminar con facetectomía
(/) • Posible realce periférico
ca • Desapercibida a menudo en la mielografía medial parcial
>
:;::::: o Con más frecuencia se emplean vías
ca
"
Q) Principales diagnósticos diferenciales de abordaje laterales endoscópicas
s:::::
Q) • Schwanoma aunque no modifican el resultado en
O")
Q)
• Divertículo de la raíz nerviosa espinal comparación con las técnicas de cirugía
"C • Osteofito facetario grande abierta
(/)
Q)
"C
ca
"C
Q)
E
" (lzda.) La RM axial en T7
....
Q)
s::::: muestra hernia discal
w intraforaminal y lateral
derecha grande L4-L5 La
hernia discal afecta a la región
=.
lateral del agujero neural y se
extiende al nivel del ganglio de
la raíz. (Dcha.) La RM axial en
T2 muestra la hernia discal
derecha grande =
intraforaminal y lateral
L4-L5 con
señal casi isointensa respecto
a las partes blandas
para vertebrales colindantes.
Hay ligero desplazamiento
lateral del músculo psoas.
foraminal L4-L5 izquierda
en contacto con la raíz
=
nerviosa L4 izquierda saliente
BII a nivel del ganglio de la
raíz nerviosa. (Dcha.) La RM
sagital en TI muestra extrusión
discal foraminal L5-57 BII que
'1" =
desplaza la raíz nerviosa L5
saliente hacia arriba dentro
del agujero neural.
111
1
36
EXTRUSIÓN DISCAllNTERVERTEBRAl FORAMINAl
rJ)
co
- -
>
• Pérdida de altura discal
TERMINOLOGíA • Cambios degenerativos en platillo ~Q)
e
Sinónimos Intervenciones no vasculares Q)
Ol
• Hernia lateral/lateral extrema • Mielografía Q)
"D
• No estandarizado: hernia lateral o foraminal del o Desapercibida a menudo en la mielografía rJ)
núcleo pulposo o Sensibilidad <13%
Q)
"D
co
Definiciones o La TC postmielografía mejora la sensibilidad "D
Q)
• Material discal extruido en el agujero neural E
• Lateral extrema indica material discallateral al agujero
neural
• Gammagrafía ósea -....
Q)
e
o Utilidad limitada
..-...
W
• Captación del marcador radioactivo en platillos 1/)
y articulaciones facetarias "¡:

ESTUDIOS DE IMAGEN
Hallazgos de otros estudios de imagen ca
o Grasa perineural borrada en el agujero neural
en las imágenes sagitales
• Masa de partes blandas en continuidad con el disco
• Discografía
o Extravasación de contraste en agujero neural
y espacio extraforaminal
• Más sensible y específica
.1/)
ca
>
...caCI.I
• Invasiva C
de origen CI.I
el
• Localización Recomendaciones radiológicas CI.I
"O
o Lumbar: L3-L4 y L4-L5 con más frecuencia • Mejor estudio de imagen 1/)
o Cervical: C5-C6 y C6-C7 con más frecuencia CI.I
o RM en T1 y en T2 en planos axial y sagital "O
o Torácica: poco frecuente ca
"O
• Hernia: incidencia 3 por l.000 CI.I
• Tamaño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...
E
o Limitado por el agujero neural .....CI.IC
• Morfología Schwanoma W
o Aspecto «en seta» típico de la extrusión discal • Agujero neural dilatado por remodelación crónica
subarticular o central ausente • Aspecto «en reloj de arena » en imagen axial
• Adaptada al agujero neural en imágenes sagitales o 15% de los schwanomas
Hallazgos radiográficos • Realce difuso postcontraste
o A menos que haya necrosis
• Radiografía
o Cambios degenerativos inespecíficos Divertículo de la raíz nerviosa espinal
• Pérdida de altura discal, esclerosis del platillo, • Intensidad de LCR en todas las secuencias
artropatía facetaria • Sin realce
• No se ve directamente material discal • Puede opacificar con contraste en la mielografía
Hallazgos de TC • Agujero neural dilatado
• TC sin contraste Osteofito facetario grande
o Masa de partes blandas foraminal
• Hipointenso en T1 y en T2
• Misma densidad que el disco
• En continuidad con articulación facetaria
o Agujero neural no dilatado
• Porción superior y posterior del agujero neural
• TC +C • Densidad ósea en TC
o Puede mostrar realce periférico
• TC ósea Osteofito del platillo
o Igual que la radiografía; cambios degenerativos • A menudo asociado a hernia
inespecíficos • En continuidad con platillo
Hallazgos de RM • Hipointenso en T1 y en T2
• Puede haber intensidad de médula ósea
• En TI
o Isointensa con disco de origen
• En T2
o Iso-, hipo- o hiperintensa respecto al disco ANATOMíA PATOLÓGICA
de origen
• Según el estado de hidratación Características generales
• En TI + C • Etiología
o Posible realce periférico o Factores ambientales
o Rotura anular con realce • Levantar pesos pesados
• Extensión variable de la compresión de la raíz • Torsión
nerviosa emergente
o Contactada, desplazada, aplanada
• Flexión y extensión
• Inclinación lateral III
o La raíz nerviosa puede mostrar realce postgadolinio • Traumatismo agudo
• Congestión venosa ± inflamación
• El componente extraforaminal se ve mejor en la
o Edad
o Postura inadecuada
1
imagen axial o Microtraumatismo repetitivo
o Puede afectar a la raíz nerviosa adyacente • Lesión del platillo 37
~: ~ ... _--_. - - .... ~ -'-_--',;,:, •."...i: _~ '; _' _.
" ,;0...

(/)
ro
> • Lesión del borde: rotura horizontal en • Epidemiología
~Q) anillo externo en su inserción en la apófisis o Poco frecuente
e
Q)
anular • 5-10% de todas las hernias discales
Ol o Interrupción del aporte nutricional al disco
-o
Q)
o Descenso del contenido acuoso del núcleo Evolución natural y pronóstico
(/)
Q) pulposo • Puede estabilizarse o desaparecer de modo
-o • Proteoglucanos sustituidos por fibrocartílago espontáneo
ro • Resultado favorable con medidas conservadoras
-o
Q)
y fibrosis
E • Aumento de rigidez discal Tratamiento
-UJ
Q)
e
• Disminución de la presión intradiscal
o Amortiguación ineficaz
o Distribución desigual de la fuerza por el anillo
• Conservador
o Indicado en déficit neurológico mínimo o nulo
o AINE
I/J
:¡:: • Rotura concéntrica ± rotura radial --7 hernia
-
';:
"'
~
>
discal
• Genética
o Predisposición genética a hernia discal
o Reposo en cama
• 2-7 días
o Fisioterapia
I/J o Bloqueo de raíz nerviosa selectivo
~ • Cinco veces más riesgo de hernia en adultos • Cortisona ± lidocaína
>
:¡:: <21 años
~
• 60-80% asintomáticos al año
"'
Q)
• Si antecedente familiar de hernia • Cirugía
s:::: • Anomalías asociadas o Indicaciones
Q)
Cl o Espondilolistesis • Si el tratamiento conservador durante 6-8 semanas
Q)
'O o Escoliosis fracasa; déficits progresivos
I/J
Q)
• Anatomía o Lumbar
'O o Núcleo pulposo central • Vía de abordaje interlaminar con facetectomía
~
'O • Proteoglucanos y aminoglucanos medial parcial
Q)
• Alto contenido acuoso • La fenestración de la pars intera/ticularis conserva
E
"' • El contenido acuoso disminuye con la edad la integridad facetaria
.....Q)s:::: • Avascular • Con más frecuencia se emplean vías de abordaje
w o Anillo fibroso periférico laterales endoscópicas aunque no modifican el
• Resistencia a la tracción resultado en comparación con las técnicas de
• Fibras colágenas externas en láminas concéntricas cirugía abierta
• Fibrocartílago interno o Cervical
Características microscópicas • Vía anterior o posterior
• Degeneración mixomatosa del anillo fibroso • Laminotomía-foraminotomía
• Formada por una combinación de anillo fragmentado, • Discectomía; estabilización
núcleo pulposo, cartílago y hueso apofisario
fragmentado
INFORMACiÓN CLíNICA --\ • Busque una masa foraminal en continuidad con el
Presentación disco en el plano sagital
o Dolor radicular intenso
• Más sintomática que otras hernias discales LECTURAS RECOMENDADAS
• El efecto masa sobre la raíz nerviosa en los L Kotil K et al: A minimally invasive transmuscular approach to
confines del agujero neural far-lateral L5-S1 level disc herniations: a prospective study. J Spinal
• Lumbar: 25% ciática y 75% distribución Disord Tech . 20(2):132-8, 2007
femoral 2. Sasani M et al: Percutaneous endoscopic discectomy for
far lateral lumbar disc herniations: prospective study and
o Otros signos y síntomas outcome of 66 patients. Minim Invasive Neurosurg. 50(2):91-7,
• Debilidad muscular 2007
• Prueba de estiramiento femoral positiva 3. Chang SB et al: Risk factor for unsatisfactory outcome after lumbar
• Perfil clínico foraminal and far lateral microdecompression. Spine (Phila Pa 1976).
o La flexión lateral, sentarse y el aumento de presión 31 (10):1163-7,2006
4. Consensus statemen t on nomenclature and classification of lumbar
intraabdominal empeoran el dolor disc pathology by NASS, ASSR, and ASNR, 2001
o El dolor mejor en reposo con cadera y rodilla en S. Narozny M et al: Therapeutic efficacy of selective nerve root blocks in
flexión the treatment of lumbar radicular leg pain. Swiss Med Wkly. 131 (5
6):75-80,2001
'if•••
Demografía 6. Shao KN et al: Far lateral lumbar disc herniation. Zhonghua Yi Xue Za
Zhi (Taipei). 63(5) :391-8, 2000
• Edad 7. Hsieh MS et al: Diagnosis of herniated intervertebral disc assisted by
111 o Entre los 50-70 años
• Mayores que los que presentan hernia
3-dimensional, multiaxial, magnetic resonance imaging. J Formos
Med Assoc. 98(5):347-55, 1999
posterolateral 8. Di Lorenzo N et al: Pars interarticularis fenestration in the treatment
1 • Sexo
oH =M 9.
of foraminallumbar disc herniation: a further surgical approach.
Ashkenazi E et al: Foraminal herniation of a lumbar disc mimicking
• Etnia neurinoma on CT and MR imaging. J Spinal Disord. 10(5):448-50,
38 o Sin predilección racial 1997
CfJ
ca
>
~
'
(])
e
(lzda.) Esta RM axial en T2 (])
Ol
postoperatoria muestra una (])
=
extrusión discal de base ancha "O
CfJ
extendiéndose desde una (])
localización paracentral "O
ca
izquierda al interior del "O
(])
agujero neural izquierdo .
E
(Dcha.) La RM axial en TI + e '
(])
en un caso de hernia foraminal ew
recidivante muestra realce
periférico ligero BlI alrededor
de la hernia foram inal y lateral
izquierda grande =.
..-
( /)
.¡:
"
III
>
(/)
III
>
~el>
e
el>
C'I
el>
"O
(/)
el>
"O
III
"O
el>
(lzda.) La RM sagital en T2 E
muestra una extrusión lateral
izquierda grande a nivel L4-L5
que ocupa el agujero neural y
oculta la grasa foraminal =.
-
"
W
el>
c:
muestra una extrusión lateral
izquierda grande a nivel L4-L5
que ocupa el agujero neural y
oculta la grasa foraminal
La lesión dentro del agujero
=.
neural tiene la misma señal
que el disco intervertebral
adyacente tanto en TI como
en T2 y está en continuidad
con el disco en la imagen
sagital en TI.
(lzda.) La RM sagita l en TI
L4-L5 grande BlI que ocupa
por completo el agujero neural
y oculta la grasa perineural.
No es posible identificar como
entidad independiente la raíz
nerviosa L4 saliente. (Dcha.)
La RM sagital en TI + e
foraminal L4-L5 con realce r..t(
periférico pronunciado BlI.
III
1
39
ARTROPATíA FACETARIA CERVICAL
(/J
Cú
>
~Q) Datos clave
e Terminología Principales diagnósticos diferenciales
Q)
al • Artrosis facetaria, enfermedad facetaria degenerativa,
Q) • Infección facetaria
"O artropatía degenerativa • Fractura facetaria en consolidación
(/J
Q)
"O Estudios de imagen • Artritis inflamatorias
Cú • Enfermedad de Paget
"O • Proliferación facetaria ósea que reduce el agujero
Q)
neural combinada con pinzamiento del espacio • Miositis osificante
E
>
Q) articular • Metástasis
ew • Osteofitos articulares facetarios con estrechamiento
foraminal Información clínica
(/J
:;:::;
• Aspecto de «sombrero de seta» de la carilla • Dolor que empeora en reposo y mejor con
-...
.;:
C\l
>
• Pinzamiento del espacio articular con esclerosis
y eburnación ósea
• Gas intraarticular (<<fenómeno de vacío»)
movimiento
• Escasa correlación entre duración/intensidad
del dolor y grado de degeneración
(/J • Frecuentes cambios de partes blandas
C\l
inflamatorios con realce alrededor de la facetaria
>
:;:::; articulación facetaria
...
C\l
(1) • Pinzamiento del espacio articular, adelgazamiento Comprobación diagnóstica
1::
(1) del cartílago articular • Mejor detalle con Te con corte fino
0'1
(1)
• Derrames facetarios como hiperintensidad • Las imágenes en T2* sobrevaloran el grado
"C lineal de pinzamiento foraminal o central
(/J
(1)
"C
C\l
"C
(1)
...
E
- (1)
1::
LLJ
muestra artropatía
degenerativa hipertrófica
facetaria grave en e2-e3
con hipertrofia notable de las
=
facetas. (Dcha.) La Te sin
contraste axial muestra
artropatía degenerativa
fa cetaria derecha exuberante
grave.
(Izda.) La Te sagital sin

contraste muestra artropatía
degenerativa facetaria
hipertrófica multinivel con
,<fenómeno de vacío» =,
eburnación ósea y formación
de osteofito. (Dcha.) La RM
axial en T2* con EC muestra
hipertrófica uncovertebral
'··m
estenosis foramina l =
derecha grave con notable
y
cambio degenerativo facetario.
111
1
40
Cf)
C1l
>
[--TERMINOLOGíA ~ o La mielografía-TC muestra la relación de la carilla con
el saco tecal y las cubiertas de la raíz nerviosa
~
'
Q)
opacificados por contraste e
Sinónimos Q)
• Artrosis facetaria, enfermedad facetaria degenerativa, • TC+C al

Q)
o Frecuentes cambios inflamatorios de partes blandas -a
alrededor de la articulación facetaria Cf)
Q)
Definiciones • Pueden parecer agresivos incluso en ausencia de -a
C1l
• Artrosis de las articulaciones interapofisarias tapizadas infección -a
Q)
de sinovial Hallazgos de RM EQ)
• En TI
o Son frecuentes los cambios de partes blandas
ew
ESTUDIOS DE IMAGEN inflamatorios con realce alrededor de la articulación Cf)
-...
facetaria :0=
o;::
Características generales • Pueden parecer agresivos incluso en ausencia de
• Mejor indicio diagnóstico infección C1l
o Proliferación facetaria ósea que comprime el agujero >
• En T2 Cf)
neural combinada con pinzamiento del espacio o Proliferación de osteofitos que reduce los agujeros C1l
articular
• Localización
o Anatomía normal
neurales
o Pinzamiento del espacio articular, adelgazamiento
del cartílago articular
-...
.::=
C1l
Q)
e
Q)
• Entre C2 y C7 hay 2 grupos de articulaciones o Derrames facetarios como hiperintensidad lineal O')
pares • En T2* con EG Q)
"O
• Articulaciones fa cetarias o cigapofisarias posteriores o Muestra bien los cambios óseos Cf)
Q)
con orientación oblicua o Sobrevalora el grado de pinzamiento foraminal "O
• Articulaciones uncovertebrales (articulaciones o del conducto central C1l
"O
de Luschka, articulaciones neurocentrales) • En TI + C Q)
o Realce del plexo venoso sinovial, epidural y foraminal ...

E
formadas por los bordes curvos de los
cuerpos vertebrales en los márgenes
laterales
o La artropatía es más frecuente en la columna cervical
• Mielografía
o La mielografía-TC muestra la relación entre la carilla
-
W
Q)
e
media/baja y el saco tecal y las cubiertas de raíz nerviosa

• Tamaño opacificadas por contraste
o Las facetas pueden tener anomalías mínimas u
osteofitos grandes de tamaño similar a la propia Hallazgos de medicina nuclear
carilla • Gammagrafía ósea
• Morfología o Aumento de captación en discopatía degenerativa,
o Proliferación facetaria ósea y erosión del cartílago artropatía facetaria
con pinzamiento del espacio articular
Hallazgos radiográficos • Las radiografías simples son útiles para demostrar
• Radiografía la presencia y el grado de cambios degenerativos
o Inadecuada para detectar la fase inicial de facetarios
degeneración facetaria • RM en TI yen T2 axial y sagital demuestra mejor
o Muestra bien los cambios ulteriores la compresión facetaria degenerativa del saco tecal
o Las radiografías simples muestran bien la artrosis adyacente
facetaria, no las partes blandas o En T2* con eco de gradiente 3D para detalle foraminal
o Las proyecciones oblicuas muestran mejor las
articulaciones facetarias
• Osteofitos articulares facetarios con estrechamiento I- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
foraminal
• Pinzamiento del espacio articular con esclerosis
Infección facetaria
y eburnación ósea • Hiperintensidad en T2 con extensión a partes blandas
adyacentes
• Gas intraarticular «<fenómeno de vacío»)
Fractura facetaria en consolidación
Hallazgos radioscópicos • Antecedente traumático, busque línea de fractura
• Igual que radiografía simple; permite observar
anomalías del movimiento en flexión-extensión Artritis inflamatorias
• Busque anquilosis o erosiones, impresión basilar,
Hallazgos de TC subluxación recidivante (artritis reumatoide)
o La TC es más sensible que las radiografías Enfermedad de Paget
simples para detectar la presencia y el grado • Cortical y trabéculas engrosadas, expansión ósea
de artrosis
o Osteofitos articulares facetarios que producen
Miositis osificante
• Antecedente traumático, calcificación circunscrita
III
pinzamiento foraminal
o Aspecto de «sombrero de seta» de la carilla
o Pinzamiento del espacio articular con esclerosis
Tumor
• Metástasis
1
y eburnación ósea • Linfoma
o Gas intraarticular (<<fenómeno de vacío») • Sarcoma 41
~ ___ 2;:':'·_:~ :_: :':',~:;_: :';....._.___ ~_ . •. _____,. ~ ..... _ ••-- - -- . . " ; '. ' :." ----
.~~:_'_
:

(f)
ro
>
.~ • Empeora en reposo y por la mañana y mejora con
ANATOMíA PATOLÓGICA movimiento suave repetido
(i)
e o Radiculopatía
(i) Características generales
al o Otros signos y síntomas
(i) • Etiología
"O
o Frecuente en personas mayores • La enfermedad facetaria· puede ser un
(f)
(i) • Probablemente relacionada con traumatismo hallazgo casual asintomático en un estudio
"O
ro repetitivo banal combinado con biomecánica de imagen
"O
(i) anómala • Mielopatía (infrecuente)
• Perfil clínico
E
<1>
o Es posible una presentación prematura tras
o El síndrome de dolor clínico produce síntomas que
traumatismo, con CifOSis/escoliosis, o tras artrodesis
ew quirúrgica en un nivel adyacente con frecuencia empeoran en reposo y mejoran en
movimiento
m • Genética
:;: o Probable predisposición genética no confirmada o Escasa correlación entre duración/intensidad
"¡: del dolor y grado de degeneración facetaria
t:: • Anomalías asociadas
ca o A menudo asociada a espondilosis Demografía
> • Cambios inflamatorios degenerativos (hipertróficos)
m • Edad
ca en articulaciones sinoviales o Universal después de los 60 años
>
:;: o Progresión similar a la de otras articulaciones excepto
• Sexo
...ca
(\)
en necrosis de cartílago de espesor total focal o Sin predilección
c: prematura • Epidemiología
(\)
tn • Mineralización ósea normal (a diferencia de artritis o La degeneración articular facetaria comienza
(\) reumatoide) en las 2 primeras décadas de la vida
"O
m • La tracción articular durante la subluxación puede
(\) producir gas en la articulación (<<fenómeno de vacío») Evolución natural y pronóstico
"O
ca • Asociada a quistes sinoviales, discopatía degenerativa • Puede mostrar síntomas/signos progresivos
"O
(\) • Variable (según el grado)
E Estadificación, gradación y clasificación
... • Escala de gradación (escala de Pathria): basada en Tratamiento
.....c:
(\)
estudios de imagen • Dolor mecánico --+ tratamiento médico conservador
w o Grado O: normal • Pinzamiento foraminal con radiculopatía --+
o Grado 1: pinzamiento e irregularidad articular foraminotomía
mínimos • Subluxación
o Grado Ir: pinzamiento e irregularidad articular o Cervical --+ artrodesis transarticular con tornillos en
moderados, esclerosis y formación de osteofito masas laterales o discectomía y artrodesis cervical
o Grado III: pinzamiento avanzado y pérdida casi total anterior
del espacio articular, esclerosis y formación de
osteofito
Características macroscópicas anatomo patológicas [ COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Localizaciones más frecuentes de la artropatía facetaria • Mejor detalle del pinza miento óseo foraminal
o Columna cervical media/baja, columna lumbar baja en TC con corte fino y reconstrucciones
o Poco frecuente en columna torácica debido oblicuas
a la rigidez por costillas/esternón
• El pinzamiento del espacio articular y la laxitud Claves de interpretación de imágenes
capsular pueden permitir la sub luxación de la carilla • Las imágenes en T2* con eco de gradiente 3D
superior sobre la carilla inferior (espondilolistesis sobrevaloran el grado de pinzamiento foraminal
degenerativa) o del conducto central
• Hallazgos similares a los observados en otras LECTURAS RECOMENDADAS
articulaciones sinoviales
o Proliferación ósea 1. Shedid D et al: Cervical spondylosis anatomy: pathophysiology
o Fibrilación y erosión del cartílago articular and biomechanics. Neurosurgery. 60(1 Supp11):S7-13, 2007
o Conservación de la densidad ósea 2. Kettler A et al: Review of existing grading systems for cervical or
lumbar dise and facet ¡oint degeneration. Eur Spine J. 2006
]un;15(6):705-18. Epub 2005 Sep 20. Review. Erratum in: Eur Spine].
15(6):719, 2006
INFORMACiÓN CLíNICA 3. Birchall D et al: Evaluation of magnetic resonance myelography in
the investigation of cervical spondylotic radiculopathy. Br J Radiol.
Presentación 76(908):525-3 1, 2003
• Signos y síntomas más frecuentes 4. Roberts CC et al: Oblique reformation in cervical 5pine computed
tomography: a new look at an old friendo Spine. 28(2):167-70, 2003
o Dolor cervical mecánico (síndrome de artrosis S. R055 JS: Magnetic resonance imaging of the postoperative spine.
facetaria) Semin Musculoskelet Radiol. 4(3):281-91, 2000
111 • Relacionado con irritación de la inervación de la
articulación por la rama(s) medial del ramo primario
6. Truumees E et al: Cervical spondylotic myelopathy and radiculopathy.
Instr Course Lect. 49:339-60, 2000
posterior 7. Grob D: Surgery in the degenerative cervical spine. Spine.
1 • Distensión capsular, sinovitis inflamatoria,

compresión de vellosidades sinoviales entre
23(24):2674-83, 1998
8. Kaiser JA et al: Imaging of the cervical spine. Spine. 23(24):2701-12,
1998
2 apófisis articulares o compresión nerviosa 9. Czervionke LF et al: Imaging of the spine. Techniques of MR imaging.
42 por osteofitos Orthop Clin North Am. 28(4):583-616, 1997
Cf)
ro
>
~
'
al
e
(lzda.) La Te frontal sin al
Ol
contraste muestra artropatía al
degenerativa hipertrófica "O
Cf)
fa cetaria grave multinivel con
estenosis foraminal=.
al
"O
ro
"O
al
contraste muestra artropatía
degenerativa facetaria E
al
izquierda grave y estenosis ellJ
foraminal. Hay «fenómeno de
vacío» en la articulación Cf)
:;::::
=
facetaria y en la uncovertebral
-...
.;:
ctI
>
Cf)
ctI
>
:;::::
...ctI
Q)
!:
Q)
el
Q)
"'C
Cf)
Q)
"'C
ctI
"'C
Q)
(lzda.) La Te + e axial muestra
estenosis de conducto grave por
...
E
abombamiento discal difuso y
.....
Q)
!:
hernias con base ancha difusas W
anteriores asociadas a
calcificación disca. Hay
estenosis foraminal bilateral
avanzada con hipertrofia
articular uncovertebral ~ y
degeneración facetaria.
muestra una médula espinal
relativamente hiperintensa=
muy adelgazada con una señal
delineada en la parte anterior

por un complejo disco·osteofito
yen la posterior por el
ligamento amarillo engrosado
hipointenso. Hay estenosis
foraminal bilateral avanzada
~.
(lzda.) La RM axial en T2* con

fe muestra estenosis
foraminal moderada por
fa cetarios leves e hipertrofia
articular uncovertebral. La
médula espinal es hiperintensa
por compresión crónica y
mielomalacia =. e (Dcha.) La
RM axial en TI + muestra
estenosis foraminal por
hipertrofia uncovertebral y
degeneración facetaria con
mielomalacia con realce =. III
1
43
..... _--'-"-' ... -- -_._--"". ~~ . ..... _.-............ ....:...._.................. -~-- -...:..;,.,.~..:~-;.:.-~.:.; : ::.
[ ARTROPATíA FACETARIA LUMBAR

(j)
al
>
.~
'
Datos clave
(j)
e Terminología Artropatía degenerativa hipertrófica
o
Q)
Ol
(j) • Artrosis facetaria, enfermedad facetaria facetaria, especialmente carilla articular
l:J degenerativa, artropatía degenerativa, superior con extensión al agujero neural
(j)
(j) hipertrofia facetaria lumbar
l:J • La RM muestra mejor la compresión facetaria
al • Artrosis de articulaciones apofisarias lumbares
l:J
(j) tapizadas de sinovial degenerativa del saco tecal y de los agujeros neurales
E con contenido graso
'
2e Estudios de imagen o Cambios de partes blandas inflamatorios con realce
W • Proliferación ósea que comprime el agujero alrededor de articulación facetaria relativamente
neural combinada con pinzamiento del espacio frecuentes
(j)
:;: • Considere mielografía-TC si RM contraindicada
-...
';::
lIS
>
articular
o Aspecto de «sobrero de seta» de la carilla
o Pinzamiento del espacio articular con
o no demuestra relación entre la carilla y el agujero
neural
(j) esclerosis/eburnación ósea, hipertrofia Principales diagnósticos diferenciales
lIS del ligamento amarillo
> • Infección facetaria
:;: o Gas, derrame intraarticular •Artritis inflamatorias
...
lIS
Q) o Espondilolistesis relativamente frecuente • Enfermedad de Paget
e • La TC es más sensible que las radiografías •Tumor
Q)
0'1
Q)
simples para detectar la presencia y el grado o Metástasis
'tl de artrosis o Linfoma
(j)
Q)
'tl
lIS
'tl
Q)
...
E
.ee muestra artropatía
W degenerativa hipertrófica
facetaria marcada con facetas
aumentadas de tamaño
provocando estenosis
=,
foraminal moderadamente
grave m. (Dcha.) La RM axial
en T2 muestra hipertrofia
facetaria bilateral y derrames
fa cetarios bilaterales pequeños
=. Hay ligera deformidad del
borde posterior del saco tecal
pero sin estenosis central
sustancial.
muestra artropatía
degenerativa facetaria L4-L5 y
L5-S1 con hipertrofia ósea e
hiposeñal en las facetas por
esclerosis ósea. Hay
estrechamiento del agujero
neural L5-S7 principalmente
por hipertrofia de la carilla
articular superior SI=.
e
facetas L4-L5 y L5-S 7=
TI + muestra realce de las
por
III artropatía degenerativa.
1
44
ARTROPATíA FACETARIA LUMBAR
(/J
al
>
TERMINOLOGíA • En T2 ~
.....
o Proliferación de osteofitos que reduce los agujeros Q)
neurales e
Sinónimos Q)
o El compromiso foraminal indica a menudo una Ol
• Artrosis facetaria, enfermedad facetaria degenerativa , Q)
combinación de trastornos "D
artropatía degenerativa, hipertrofia facetaria • Artropatía degenerativa hipertrófica (/J
Q)
Definiciones facetaria, especialmente carilla articular "D
al
• Artrosis de las articulaciones interapofisarias tapizadas superior con extensión al agujero neural "D
Q)
de sinovial lumbar E
• Ondulación/engrosamiento ligamentoso .....
Q)
• Abombamiento discal/osteofito con extensión eUJ
a la porción inferior del agujero neural
ESTUDIOS DE IMAGEN lumbar ti)
-
"'¡::
• Derrames articulares o;::
Características generales '
• Mejor indicio diagnóstico • STIR m
o Puede mostrar hiperintensidad de médula ósea >
o Proliferación facetaria ósea que comprime el agujero
neural combinada con pinzamiento del espacio por edema, cambios tipo I del platillo ti)
m
articular • En T2* con EG >
:;:;
o Muestra bien los cambios óseos
• Localización o Sobrevalora el grado de pinzamiento foraminal
E
Q)
o Articulaciones facetarias de la columna lumbar c::
o del conducto central Q)
• Tamaño O)
o Osteofitos mínimos a grandes de tamaño similar • En Tl + C Q)
o Frecuentes cambios de partes blandas "O
a la propia carilla inflamatorios con realce alrededor de la ti)
Q)
• Morfología articulación facetaria "O
o Proliferación facetaria ósea y erosión del cartílago m
• Pueden parecer agresivos incluso en ausencia "O
con pinzamiento del espacio articular de infección
Q)
E
• Radiografía
o Inadecuada para degeneración facetaria inicial,
• Mielografía
o La mielografía-TC muestra la relación entre la carilla
-
W
'
Q)
c::
muestra bien la avanzada y el saco tecal y las cubiertas de raíz nerviosa

o Las proyecciones oblicuas muestran mejor las opacificadas por contraste
• Aspecto de «sobrero de seta» de la carilla Hallazgos de medicina nuclear
• Pinzamiento del espacio articular con • Gammagrafía ósea
esclerosis/eburnación ósea o Aumento de captación en discopatía degenerativa,
• Gas intraarticular «<fenómeno de vacío») artropatía facetaria
• Espondilolistesis relativamente frecuente Recomendaciones radiológicas
Hallazgos radioscópicos • Las radiografías simples son útiles para demostrar la
presencia y el grado de cambios degenerativos
• Igual que radiografía simple; permite observar
facetarios
anomalías del movimiento en flexión-extensión
• RM demuestra mejor la compresión facetaria
Hallazgos de TC degenerativa del saco tecal y de los agujeros neurales
• TC sin contraste con contenido graso
o La TC es más sensible que las radiografías simples • Considere mielografía-TC si RM contraindicada o no
para detectar la presencia y el grado de artrosis demuestra la relación entre la carilla y el agujero
o Osteofitos articulares facetarios que producen neural
pinzamiento foraminal
o Pinzamiento del espacio articular con esclerosis
y eburnación ósea DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o La mielografía-TC muestra la relación de la carilla
con el saco tecal y las cubiertas de la raíz nerviosa
Infección facetaria
opacificados por contraste • Hiperintensidad en T2 con extensión a partes blandas
adyacentes, absceso !flemón epidural
• TC+C
o Frecuentes cambios de partes blandas inflamatorios Artritis inflamatorias
alrededor de la articulación facetaria • Busque anquilosis/erosiones en las facetas y
• Pueden parecer agresivos incluso en ausencia de articulaciones sacroilíaca (SI)
infección
Enfermedad de Paget
Hallazgos de RM • Cortical y trabéculas engrosadas, expansión ósea
• En Tl
Tumor
o Pinzamiento del espacio articular, adelgazamiento
'del cartílago articular • Metástasis 111
• Algunos pacientes presentan engrosamiento • Linfoma
• Masa con realce de partes blandas, destrucción ósea
sinovial variable
• La irritación sinovial puede producir hiperplasia Calcinosis tumoral
1
sinovial con aumento paradójico del espacio • Masa cálcica lobulada, grande, componente de partes
articular blandas sin realce (infrecuente) 45
__ ..:..:....~, .. ;·_'c ; ·.·_: ~ __ _ _ _ •• , . _....:-_ --~-:..:.-:..:-.......~.
ARTROPATÍA FACETARIA LUMBAR

(f)
ca
.::: • Dolor relacionado con irritación de la inervación de
~
(l)
ANATOMÍA PATOLÓGICA la articulación por la rama medial del ramo primario
e posterior, distensión capsular, sinovitis inflamatoria,
(l) Características generales
Ol compresión de vellosidades sinoviales entre dos
(l) • Etiología apófisis articulares o compresión por osteofitos
-o o Personas mayores
(f)
• Empeora en reposo y por la mañana, y mejora con
(l)
-o • Probablemente relacionada con traumatismo movimiento suave repetido
ca repetitivo banal combinado con biomecánica
-o • Dolor centrado en caderas, nalgas O muslos; no baja
(l) anómala de las rodillas, no tiene distribución radicular y
...E
(l)
o Es posible una presentación prematura tras empeora en hiperextensión
eUJ traumatismo, con CifOSis/escoliosis, o tras artrodesis
quirúrgica en un nivel adyacente
• La elevación de la pierna recta suele ser negativa
1/)
:;:
• Genética • La enfermedad facetaria puede ser un hallazgo casual
-
.~
~
ca
>
o Base genética no confirmada
o Estenosis foraminal, estenosis de conducto
asintomático en un estudio de imagen
• Perfil clínico
o Con frecuencia los síntomas empeoran en reposo y
1/) central mejoran en movimiento
ca
> o Quiste sinovial con extensión anterior O posterior o Escasa correlación entre duración/intensidad del dolor
:;:
ca a articulación facetaria y grado de degeneración facetaria
~
(1) • Mineralización ósea normal (a diferencia de artritis
t:
(1) reumatoide) Demografía
C)
(1) • Cambios inflamatorios degenerativos (hipertróficos) • Edad
"C en articulaciones sinoviales o Casi universal después de los 60 años
1/) o Identificable en grado diverso en la mayoría de los
(1) o Progresión similar a la de otras articulaciones excepto
"C adultos
ca en necrosis de cartílago de espesor total focal
"C prematura • Sexo
(1) o Sin predilección
E • La tracción articular durante la subluxación
-~ • Epidemiología
(1) puede producir gas en la articulación «<fenómeno o La degeneración articular facetaria comienza en las
c: de vacío») dos 1. as décadas de la vida
W
• Asociada a quistes sinoviales, discopatía degenerativa,
estenosis de conducto Evolución natural y pronóstico
• La sobrecarga biomecánica es mayor en las facetas • Puede mostrar síntomas/signos progresivos
más horizontales en el plano sagital y más inclinadas • Variable (según el grado)
en el plano axial
Tratamiento
Estadificación, gradación y clasificación • Dolor mecánico: tratamiento médico conservador
• Escala de gradación (escala de Pathria): basada en • Pinza miento foraminal con radiculopatía: bloqueos
estudios de imagen de raíces nerviosas, foraminotomía
o Grado O: normal • Subluxación
o Grado 1: pinzamiento e irregularidad articular o Lumbar: artrodesis posterior con tornillos pediculares
mínimos y barras (pocas veces se combina con artrodesis
o Grado II: pinzamiento e irregularidad articular intersomática anterior)
moderados, esclerosis y formación de osteofito
o Grado III: pinzamiento avanzado y pérdida casi
total del espacio articular, esclerosis y formación
de osteofito
COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA -1
Considere
Características macroscópicas anatomopatológicas • Mejor detalle óseo en TC con corte fino y
y quirúrgicas reconstrucciones
• El pinzamiento del espacio articular y la laxitud Claves de interpretación de imágenes
capsular pueden permitir la sub luxación de la carilla • Naturaleza multifactorial del pinzamiento foraminal:
superior sobre la carilla inferior (espondilolistesis carilla ósea, ligamento, disco, osteofito
degenerativa) • Busque quistes sinoviales asociados
• Hallazgos similares a los observados en otras
articulaciones sinoviales LECTURAS RECOMENDADAS
o Proliferación ósea 1. Carrino]A et al: Lumbar spine: reliability of MR imaging findings.
o Fibrilación y erosión del cartílago articular Radiology. 250(1):161-70, 2009
o Conservación de la densidad ósea 2. Cohen sr et al: Lumbar zygapophysial (facet) joint radiofrequency
denerva tion success as a function of pain relief during diagnostic
medial branch blocks: a multicenter analysis. Spine], 8(3):498-504,
2008
III [ INFORMACiÓN CLÍNICA 3, Malfair D et al: Imaging the degenerative diseases of the lumbar spine.
Magn Reson Imaging Clin N Am. 15(2):221-38, vi, 2007
Presentación 4. Manchikanti L et al: Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in
1 • Signos y síntomas más frecuentes

o El síntoma más frecuente es dolor lumbar mecánico
the management of chronic low back pain: preliminary report of a
randomized, double-blind controlled trial: clinical trial
NCT003559 14, Pain Physician. 10(3):425-40, 2007
(síndrome de artrosis facetaria) 5, Pathria M et al: Osteoarthritis of the facet joints: accuracy of oblique
46 • Rigidez lumbar baja radiographic assessment. Radiology. 164(1):227-30, 1987
ARTROPATíA FACETARIA LUMBAR
(f)
crl
>
~
"
<1l
e
(lzda .) La radiografía lateral <1l
al
muestra hipertrofia facetaria y <1l
eburnación ósea de las facetas -el
L4·L5 y L5·51 =. (Dcha.) La
RM sagital en TI muestra
(f)
<1l
-el
crl
degeneración facetaria desde -el
<1l
U -L4 hasta L5-51,
estrechamiento de 105 agujeros E
<1l
neurales desde la región
posterior, con hipertrofia
ew
facetaria articular sup erior que lb
;
produce compresión.
-
'¡:
~
(ti
>
lb
(ti
;
>
(ti
~
el)
c::
el)
O)
el)
'O
lb
el)
'O
(ti
'O
CI)
(Izda.) La RM axial en T2 E
-
~
muestra una carilla izquierda CI)
degenerativa con derrame y c::
quiste sinovial que comprime W
la región posterior izquierda
del saco tecal =. (Dcha.) La
RM axial en T2 muestra quiste
yuxtaarticular lumbar como
lesión focal hipointensa con
hiperintensidad central en T2
que afecta al ligamento
amarillo L4 izquierdo =.
lesión comprime la región
La
posterolateral izquierda del

saco teca l. Obsérvense 105
avanzados cambios
degenerativos fa cetarios con
hipertrofia facetaria y
derrames fa cetarios bilaterales.
muestra degeneración quística
del ligamento interespinoso
(enfermedad de Baastrup)
y cambios degenerativos
=
facetarios con pequeños
derrames facetarios m.
muestra hipertrofia facetaria
degenerativa con derrames
bilaterales =,
amarillo engrosado
ligamento
my
quistes yuxtaarUculares
(S inoviales ) en dirección
posterior ~ . III
1
47
.
.... _..~ _ . . . _, . . ~,;. :. . :;". . ~~: . :,&¡, ..'~. ~. _..._... '-.o._ . ~._""'-~ ~_ ~J. .~ ..--.... J .,~ :..; ~. ~; ...; . .:;,J_.:;... ~, . _ ...
QUISTE SINOVIAL DE ARTICULACIÓN FACETARIA

CI)
ro
>
.~
Datos clave
Q)
e Terminología
Q) Anatomía patológica
Ol
Q) • Quiste yuxtaarticular • Osteoartropatía facetaria
""O
CI)
• Ganglión articular facetario • Inestabilidad e hipermovilidad facetaria
Q)
""O
• Quiste sinovial formado en una articulación • Máxima movilidad en L4-LS
ro facetaria degenerativa • Espondilolistesis degenerativa
""O
Q)
E
' Estudios de imagen Información clínica
Q)
ellJ • Masa quística extradural posterolateral que • Lumbalgia crónica
comunica con articulación facetaria • Síntomas radiculares
--...
1/)
"¡:
ca
• Posterolateral al saco tecal
• Adyacente a articulación facetaria
• Columna lumbar: 90%
• Puede desaparecer de modo espontáneo
• Elevada tasa de éxito de la cirugía en pacientes
sintomáticos
> • Mielopatía si cervical o torácico
1/) Principales diagnósticos diferenciales
ca
-...
"~
ca
Q)
!::
• Fragmento discal extruido
• Tumor de la vaina nerviosa
• Artritis facetaria séptica/absceso epidural
Q) • Hipertrofia del ligamento amarillo
C')
Q) asimétrica
"U
1/)
Q)
"U
ca
"U
Q)
...
E
(lzda.) Esta ilustración axial
oS! muestra un quiste sinovial
!::
W articular facetario derecho. El
líquido expande la articulación
facetaria derecha y se extiende
al receso subarticular como
colección lobulada. Hay
efecto masa en el saco tecal.
muestra masas hiperintensas
subarticulares bilaterales ~
en L4-L5 compatibles con
quistes sinoviales fa cetarios
bilaterales. Hay degeneración
facetaria bilateral con
derrames fa cetarios.
(lzda.) La Te con contraste

axial muestra una masa
yuxtaarticular circunscrita
derecha ~, ligeramente más
densa que el LeR con un halo
de realce mínimo que provoca
estenosis subarticular.
(Dcha.) La mielografía-Te ósea
axial con reconstrucción
frontal muestra una masa
extradural junto a la
articulación facetaria L4-L5
derecha que distorsiona el
111 saco tecal.
1
48
QUISTE SINOVIAL DE ARTICULACIÓN FACETARIA
(/J
ro
>
o Hiperintenso ~
TERMINOLOGíA • Contenido proteínico o hemorrágico '
<l)
• En T2 e
Sinónimos <l)
o Hiperintenso el
• Quiste yuxtaarticular <l)
• Ganglión articular facetario • Si comunica directamente con articulación "O

(/J
facetaria (l)
"O
Definiciones • Se ve mejor en T2 sagital ro
"O
• Quiste sinovial formado en una articulación facetaria o Hipointenso (l)
degenerativa • Hemorragia E
'
o Borde hipointenso 2e
• STIR W
o Hiperintenso
ESTUDIOS DE IMAGEN ti)
".;:.
• En TI + C "~
Características generales o Pared con realce +
~
~
• Mejor indicio diagnóstico o Bien circunscrito
o Asociado a hipertrofia de ligamento amarillo y
>
o Masa quística extradural posterolateral que ti)
~
comunica con articulación facetaria artropatía facetaria >
• Pinzamiento variable de conducto central, receso :¡:;
• Localización ~
o Posterolateral al saco tecal lateral o subarticular ~
el>
- Compresión de raíz nerviosa s:::
o Adyacente a articulación facetaria el>
o Ccilumna lumbar: 90% o Alta sensibilidad y especificidad de RM C')
el>
"C
• 70-80% en L4-LS ti)
• L3-L4 Y LS-Sl: menos frecuente Intervenciones no vasculares el>
• Mielografía "C
o Infrecuente ~
• Columna cervical y torácica o Masa extradural posterolateral circunscrita "C

CIl
• Foraminal o Pinzamiento subarticular y del conducto E
• Extraforaminallateral extremo
• Bilateral
• Tamaño
central
o Alta sensibilidad
o Baja especificidad
-
W
~
CIl
s:::
o 1-2 cm
• Morfología
o Circular • Gammagrafía ósea
o Lobulado o Captación de marcador radioactivo en platillos
o Bordes nítidos vertebrales y elementos posteriores
• Cambios degenerativos
• Radiografía Hallazgos de otros estudios de imagen
o Cambios degenerativos • Artrografía facetaria
o Contraste ---> articulación facetaria al interior
• Pérdida de espacio intervertebral
• Fenómeno de vacío discal del quiste sinovial
• Esclerosis y osteofitos en platillo • No es un hallazgo constante
• Artropatía facetaria Recomendaciones radiológicas
• Espondilolistesis sin espondilólisis • Mejor estudio de imagen
• Listesis lateral o RM de columna lumbar
• Escoliosis • En T2/STIR sagital y axial
• Peor a nivel del quiste sinovial
Hallazgos de TC DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

o Difícil de detectar por densidad líquida Fragmento discal extruido
o Aumento de densidad por hemorragia • Sin continuidad con articulación facetaria
o Calcificaciones murales • Habitualmente epidural anterior
o Gas intraquístico • Posterolateral infrecuente
o Gas articular facetario • No tan hiperintenso en T2
• TC+C
o Ligero realce del borde Tumor de la vaina nerviosa
• TC ósea • Con más frecuencia extramedular intradural
o Igual que radiografías • Menos frecuente lesión «en reloj de arena»
o Más detalle ósea en reconstrucción sagital • Realce postcontraste pronunciado
y frontal
o Infrecuente erosión del arco vertebral Artritis facetaria séptica/absceso epidural 111
• Absceso con extensión fuera de la articulación
Hallazgos de RM
• En TI
facetaria
o Simula un quiste sinovial
1
o Hipointenso • Edema y realce de partes blandas circundantes
• Similar a LCR • Edema de médula ósea adyacente 49
.V_:':'~';":I. ....-...",w.. ~~~............:. • . :,';.l~,>..:..
.
......:!;.
QUISTE SINOVIAL DE ARTICULACiÓN FACETARIA

(/)
('(j
> Hipertrofia del ligamento amarillo asimétrica • Elevada tasa de éxito de la cirugía en pacientes
~(]) • Hipointensa en T2 sintomáticos
e • Contorno con base más ancha
(])
Ol • Engrosamiento difuso del ligamento amarillo Tratamiento
(])
"O • Conservador
(/) Ganglión o Reposo en cama
(])
"O • Probablemente desde el ligamento amarillo o Analgésicos
('(j
"O • Difícil de distinguir por imagen o Inyección epidural y facetaria
(])
• Anatomía patológica diferente o Ortesis
~
-W
(])
e
• Contiene material mixoide
• Revestido por cápsula de tejido conjuntivo
fibroso
• Laminectomía con extirpación del quiste
o Si dolor persistente
o Para corregir la compresión nerviosa y la estenosis
VI central
:;::
-
'¡:
"
lO
>
o También se realiza hemilaminectomía y
flavectomía
• Menos permanente
VI Características generales
10 o Aspiración percutánea del quiste
>
:;:: • Etiología • Guiada por TC
10
"
o Sobrecarga de la columna lumbar o Inyección de corticoide en el quiste
(])
t:
o Osteoartropatía facetaria • El 50-66% de los pacientes con mej ora
(])
Cl
o Acumulación de líquido articular sintomática excelente a los 6 meses
(]) o Inestabilidad e hipermovilidad facetaria
"C
• Máxima movilidad en L4-L5
"C
VI
Q)
10
o Proliferación sinovial
o Formación de quiste
"C
Q) • Anomalías asociadas Considere
E
"
o Espondilolistesis degenerativa • La RM en T2 sagital con corte fino puede mostrar
.....Q)t: o Artritis reumatoide comunicación entre articulación facetaria y quiste
W o Condrocalcinosis sinovial adyacente
• Tejido conjuntivo y sinovial engrosados
• Asociado siempre a discopatía y artropatía facetaria Claves de interpretación de imágenes
degenerativas • Masa hiperintensa en T2 bien circunscrita
• Borde hiperintenso fino
Características macroscópicas anatomopatológicas • Posterolateral al saco tecal
• Contiguo a la articulación facetaria
y quirúrgicas
• Encapsulado
• Seroso, mucinoso, ± líquido hemorrágico
• Material mixoide blanco
1. Khalatbari K et al: MRI of degenerative cysts of the lumbar spine.
Características microscópicas Clin RadioL 63(3):322-8, 2008
• Tejido conjuntivo fibroso 2. Khan AM et al: Spinallumbar synovial cysts. Diagnosis
• Infiltrado celular inflamatorio and management challenge. Eur SpineJ. 15(8):1176-82,
• Depósitos cálcicos 2006
• Tapizado por sinovial hipervascular 3. Sehati N et al: Treatment of lumbar synovia l cysts using
minimally invasive surgical techniques. Neurosurg Focus.
20(3):E2, 2006
4. Swartz PG et al: Spontaneous resolution of an intraspinal synovial
INFORMACiÓN CLíNICA ~ cyst. AJNR Am J NeuroradioL 24(6):1261-3, 2003
S. Gadgil AA et al: Bilateral symptomatic synovial cysts of the lumbar
Presentación spine caused by calcium pyrophosphate deposition disease: a case
reporto Spine. 27(19):E428-31, 2002
• Signos y síntomas más frecuentes 6. Metellus P et al: An unusual presentation of a lumbar synovial cyst:
o Lumbalgia crónica case report. Spine. 27(11):E278-80, 2002
o Otros signos y síntomas 7. Phuong LK et al: Far lateral extraforaminallumbar synovial cyst:
• Dolor agudo por hemorragia report of two cases. Neurosurgery. 51(2):505-7; discussion 507-8,
• Síntomas radiculares 2002
8. Banning CS et al: Patient outcome after resection of lumbar juxtafacet
• Claudicación neurógena cysts. Spine. 26(8):969-72, 2001
• Síndrome de cola de caballo 9. Bureau NJ et al: Lumbar facet joint synovial cyst: percutaneous
• Mielopatía si cervical o torácico treatment with steroid injections and distention--clinical and
imaging follow-up in 12 patients. Radiology. 221(1):179-85,
2001
r,,;¡¡ ..¡. Demografía 10. Gishen P et al: Percutaneous excision of a facet joint cyst
• Edad under CT guidance. Card iovasc Intervent RadioL 24(5):35 1-53,
o ::::60 años 2001
III • Sexo
o Más frecuente en la mujer
11. Tillich M et al: Symptomatic intraspinal synovia l cysts of the lumbar
spine: correlation of MR and surgical findings. Neuroradiology.
43(12):1070-5, 2001
• Etnia
1 o Sin predilección racial
12. Trummer M et al: Diagnosis and surgical management of intraspinal
synovial cysts: report of 19 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
70(1):74-7,2001
Evolución natural y pronóstico 13. Apostolaki E et al: MR imaging of lumbar facet joint synovial cysts.
50 • Puede desaparecer de modo espontáneo Eur RadioL 10(4):615-23, 2000
QUISTE SINOVIAL DE ARTICULACiÓN FACETARIA
(J)
ro
>
.~
'
ID
e
([zda.) La RM axial en T2 ID
Ol
muestra una masa hiperintensa ID
grande bien delimitada con un "O
(J)
reborde hipointenso junto a la ID
articulación facetaria L4-L5 "O
ro
izquierda que estrecha mucho "O
ID
el conducto central. E
(Dcha.) La RM axial en TI con '
se muestra una masa 2e

extradural hiperintensa dentro W
del receso lateral/subarticular r¡¡
derecho compatible con
quiste sinovial proteináceo o
hemorrágico. -
:;:¡
';:
...
~
>
r¡¡
~
>
:;:¡
...
~
IV
c
Q)
C)
IV
"C
r¡¡
Q)
"C
~
"C
IV
(Izda.) La RM STlR sagital
...
E
muestra cambios degenerativos
articulares facetarios avanzados
=
con quistes sinoviales que se
extienden al agujero neural
-
c
w
Q)
yen dirección posterior a las

partes blandas ~. La
localización foraminal es
inusual pero es posible por
extensión lateral extrema de la
articulación fa cetaria, así
como por extensión lateral del
ligamento amarillo en el borde
superior y posterior del agujero
neural a lo largo de la carilla
articular superior. (Dcha.) La
RM axial en T2 muestra un
quiste yuxtaarticular bien
definido que se extiende a las
partes blandas posteriores ~.
muestra hiposeñal periférica e
hiperseñal heterogénea central
dentro de una masa extradural
posterior en Cl-TI por quiste
yuxtaarticular. (Dcha .) La RM
sagital en TI + C confirma la
lesión como extradural y con
base en los elementos
posteriores Cl-TT, compatible
con quiste sinovial.
III
1
51
-~~_::: :.: :.,., .. ---~~ . - - . . : . -. . . - .... :.. :..-.; _.....:-- ---_:......._-_.:..~ ..- , '._.~ .,~\/ _._.:....:.:.... ,. - -----------
ENFERMEDAD DE BAASTRUP
(f)
ro
>
~Cll Datos clave
Cll
O'l
Cll • Aproximación notable y contacto entre apófisis • Hipertrofia del ligamento amarillo
Ll
(f)
espinosas adyacentes con aumento de tamaño, • Osteomielitis piógena
Cll
Ll
aplanamiento y esclerosis de las superficies • Metástasis ósea lítica
ro interespinosas yuxtapuestas • Quiste yuxtaarticular
Ll
Cll • Causa probable de dolor de espalda que empeora • Calcinosis tumoral
E
Cll
en extensión y mejora en flexión Información clínica
ew • Imagen de bursitis interespinosa en 8% de los
Estudios de imagen pacientes con RM de la columna lumbar por
(f)
:;:: • Radiografías simples/TC: contacto de apófisis lumbalgia o dolor en la pierna
-
-¡:
:...
10
>
espinosas adyacentes con esclerosis
(apófisis espinosas besándose)
• En TI: las superficies yuxtapuestas
• Asociaciones con Baastrup
o Edad creciente
(f) o Estenosis de conducto central
10 de las apófisis espinosas pueden tener o Anterolistesis
>
:;:: hiposeñal con esclerosis ósea o edema • Tratamiento
...
10
Q)
de médula ósea o Inyección de corticoide directa en la bolsa
!:
Q)
• En T2: hiperseñal por degeneración quística del o X-Stop u otro dispositivo espaciador interespinoso
en ligamento interespinoso y formación de bolsa para tratar la estenosis de conducto
Q)
"O adventicia o Resección de las apófisis espinosas responsables
(f)
Q)
"O
10
"O
Q)
E
:...
.....
Q)
!:
W
111
1 Esta ilustración sagital muestra degeneración del ligamento
interespinoso L4-L5 con aplanamiento de la apófisis espinosa y
esclerosis de las superficies interespinosas yuxtapuestas. Además
La RM STlR sagital muestra irregularidad de 105 borde
yuxtapuestos de las apófisis espinosas L4-L5 con hipertrofia del
ligamento amarillo y de la apófisis interespinosa Se aprecia =.
hay hipertrofia del ligamento amarillo y espondilolistesis. degeneración quística hiperintensa .
52
(f)
ro
>
Busque hipertrofia del ligamento amarillo
o
TERMINOLOGíA asociada ~Q)
e
Sinónimos • En T2 Q)
o Aumento de partes blandas del ligamento en

• Síndrome de pinza miento de la apófisis Q)
"O
espinosa interespinoso (f)
Q)
• Enfermedad de las apófisis espinosas • Hiposeñal por hipertrofia ligamentosa "O
besándose • Hiperseñal por degeneración quística del ro
"O
Q)
• Bursitis del ligamento interespinoso ligamento interespinoso y formación de bolsa
(diartrosis interespinosa) adventicia EQ)
• Signo de Baastrup o Busque quistes yuxtaarticulares anterior e

w
y posterior asociados
Definiciones 1/)
• En TI + e :¡:;
• Definida por Baastrup en 1933
• Aproximación notable y contacto entre
apófisis espinosas adyacentes con aumento
o Realce inespecífico del ligamento interespinoso
o Busque realce periférico de carilla degenerativa
-
"¡:
"
ca
>
y quistes sinoviales asociados
de tamaño, aplanamiento y esclerosis de 1/)
ca
las superficies interespinosas Hallazgos de medicina nuclear >
:¡:;
yuxtapuestas • Gammagrafía ósea ca
"
Q)
• Probable causa de dolor de espalda que empeora o Aumento de captación inespecífico en apófisis c:
en extensión y mejora en flexión espinosas
Q)
el
Q)
o Aumento de captación de ligamento interespinosos
en PET FDG
Hallazgos de otros estudios de imagen
'O
1/)
Q)
'O
ca
'O
• Artrografía facetaria Q)
• Mejor indicio diagnóstico E

....
o Contacto de apófisis espinosas yuxtapuestas
con esclerosis (apófisis espinosas en beso)
• Localización
o La inyección facetaria puede comunicarse
con la bolsa adventicia dentro del ligamento
interespinoso
-Q)
c:
w
o La opacificación bilateral de las facetas
o Apófisis espinosas y ligamentos interespinosos y de la bolsa del ligamento interespinoso
lumbares en la línea media produce un patrón de
• Tamaño contraste «en mariposél,»
o Anomalía ligamentosa de 1-3 cm de longitud
• Diámetro transverso plano Recomendaciones radiológicas
• Altura vertical de pocos mm • Mejor estudio de imagen
• Morfología o RM para mostrar hiperintensidad en T2
o Variable, con afectación de apófisis espinosas del ligamento interespinoso, cambios
adyacentes, ligamento interespinoso y partes degenerativos facetarios (derrames), hipertrofia
blandas adyacentes del ligamento amarillo, quistes yuxtaarticulares
asociados
• Radiografías en flexión y extensión
o Contacto de apófisis espinosas yuxtapuestas,
con esclerosis de la cara superior e inferior de [ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
apófisis adyacentes Hipertrofia del ligamento amarillo
• Las apófisis espinosas pueden estar aumentadas • Aumento de tamaño con hiposeñal en T2 del
de tamaño ligamento amarillo con estenosis de conducto
Hallazgos de TC variable
• Similar a la radiografía simple con esclerosis Osteomielitis piógena
ósea de apófisis espinosas adyacentes
• Destrucción ósea con márgenes mal
• Puede detectar quistes yuxtaarticulares
definidos
asociados
• Extensión de la inflamación a las partes
• Se han detectado fracturas por sobrecarga
a través de las apófisis espinosas . blandas adyacentes
Hallazgos de RM Metástasis ósea lítica

• Destrucción ósea con masa focal
• En TI
o Aspecto estriado iso- o hipotenso del ligamento Quiste yuxtaarticular
interespinoso
o Disminución de altura del ligamento
• Halo de hiposeñal en T2 con hiperseñal central
centrada en el ligamento amarillo o en el espacio
111
interespinoso con yuxtaposición notable epidural posterior
de apófisis adyacentes
o Las superficies yuxtapuestas de las apófisis Calcinosis tumoral 1
espinosas pueden tener hiposeñal con esclerosis • Lesiones lobuladas tipo masa con hiposeñal en T2,
ósea o edema de médula ósea centradas en los elementos posteriores 53
~----,",.", ," ._. .•
_~_ .;.~:.:....... •..
_..:..i- : :;..w. ~ ~ _ _ _ _ _ __
' ' _ __
' _______ o
(/)
m
>
o Hipertrofia del ligamento amarillo
~Q) ANATOMíA PATOLÓGICA o Degeneración discal con abombamiento
e discal
Q) Es~adificación, gradación y clasificación
O'l
Q) • Indice bursal (radiografías simples) o Anterolistesis
"O
o Cifra de porcentaje obtenida al dividir la suma o Cambio degenerativo facetario con derrames
(/)
Q)
de las alturas de los espacios interespinosos facetarios
"O
m individuales desde Ll-L2 hasta L4-LS por la altura
"O
Q)
Tratamiento
total de la columna desde la cima de la apófisis • Tratamiento conservador con AINE
E
Q) espinosa L1 hasta el fondo de la apófisis espinosa • Inyección de corticoide directa en la
'+
e LS bolsa
W
• Desde 6% en las columnas más • Resección de las apófisis espinosas
ti)
:o:: «abarrotadas» hasta 22% en las columnas responsables
-
o;:
....
ca
>
más «separadas»
• A mayor número, menos bolsas interespinosas
halladas en la autopsia
o No siempre alivia el dolor de espalda
• X-Stop u otro dispositivo espaciador
interespinoso para tratar la estenosis
ti)
ca de conducto
> Características macroscópicas anatomopatológicas
:o::
....ca y quirúrgicas
al • Tendinopatía de inserción
s::::
al
el • Esclerosis ósea de las superficies de las apófisis
al
"C
espinosas adyacentes Considere
ti) • Degeneración de la región interespinosa con • Radiografías simples en flexión-extensión
al formación de bolsa adventicia y creación de para definir la yuxtaposición de las apófisis
"C
ca articulación sinovial espinosas con extensión y para definir la
"C
al • Propagación de la bolsa a los quistes inestabilidad segmentaria
E
.... yuxtaarticulares intravertebrales en el espacio
.....als:::: Claves de interpretación de imágenes
epidural posterior
w o Puede causar estenosis central y claudicación
• La hiperintensidad en T2 de un ligamento
interespinoso lumbar se denomina signo de
Características microscópicas «Baastrup» porque se desconoce la causa
• Cavidades interespinosas limitadas por clínica del dolor de espalda
hueso ebúrneo muy vascular con esclerosis
notable
• La bolsa tiene zonas con revestimiento LECTURAS RECOMENDADAS
celular
1. ]ang EC et al: Posterior epidural fibrotic mas s associated with
o Regiones acelulares con acumulación Baastrup's disease. Eur Spine]. Epub ahead of print, 2010
de fibrina 2. Barbagallo GM et al: Analysis of complications in patients treated
• Vellosidades con vasos sanguíneos with the X-Stop [nterspinous Process Oecompression System: proposal
for a novel anatomic scoring system for patient selection and review
• Cavidad bursal cubierta por fibrocartílago of the literature. Neurosurgery. 65(1):111-19; discussion 119-20,
calcificado parcialmente 2009
o Conversión ocasional en cartílago hialino 3. Lamer T] et al: Fluoroscopically-guided injections to treat "kissing
• Los casos más avanzados presentan quistes spine" disease. Pain Physician. 11(4):549-54,2008
4. Un E: Baastrup's disease (kissing spine) demonstrated by FOG PET/CT.
óseos que contienen fibrocartílago, formación Skeletal Radiol. 37(2):173-5, 2008
de hueso nuevo adyacente 5. Maes R et al: Lumbar interspinous bursitis (Baastrup disease) in a
symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging.
Spine (Phila Pa 1976). 33(7):E211-5, 2008
6. Hui C et al: Two unusual presentations of Baastrup's disease. Clin
INFORMACiÓN CLíNICA Radiol. 62(5):495-7, 2007
7. Mitra R et al: [nterspinous ligament steroid injections for the
Presentación management of Baastrup's disease: a case report. Arch Phys Med
• Signos y síntomas más frecuentes Rehabil. 88(10):1353-6, 2007
o El cuadro clásico es dolor de espalda el permanecer 8. Chen CK et al: Intraspinal posterior epidural cysts associated with
Baastrup's disease: report of 10 patients, A]R Am] Roentgenol.
erguido que mejora en flexión 182(1):191-4,2004
o Hay dudas de si es una causa real de dolor de 9. Pinto PS et al: Spinous process fractures associated with Baastrup
espalda disease. Clin Imaging. 28(3):219-22, 2004
10. Rajasekaran S et al: Baastrup's disease as a cause of neurogenic
• Asociada a otros muchos aspectos claudication: a case reporto Spine (Phila Pa 1976). 28(14):E273-5,
de discopatía degenerativa, análisis 2003
confuso 11. Fardon OF et al: Nomenclature and classification of lumbar disc
pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the
Evolución natural y pronóstico North American Spine Society, American Society of Spine Radiology,
and American Society of Neuroradiology, Spine (Phila Pa 1976),
111 • Imagen de bursitis interespinosa
en 8% de los pacientes con RM de la
26(5):E93-E113, 2001
12. Resnick O: Oegenerative diseases of the vertebral column. Radiology.
columna lumbar por lumbalgia o dolor 156(1):3-14, 1985
1 en la pierna
• Asociaciones con Baastrup
13. Sartoris OJ et al: Age-related alterations in the vertebral spinous
processes and intervening soft tissues: radiologic-pathologic
correlation. A]R AmJ Roentgenol. 145(5):1025-30, 1985
o Edad creciente 14. Bywaters EG et al: The lumbar interspinous bursae and Baastrup's
54 o Estenosis de conducto central syndrome. An autopsy study. Rheumatol Int. 2(2):87-96, 1982
CIl
ro
>
~
'
(])
e
(Izda.) La RM sagital en TI (])
O)
muestra irregularidad de los (])
borde yuxtapuestos de las "O
apófisis espinosas L4 y L5 =,
con hipertrofia del ligamento
CIl
(])
"O
ro
amarillo y de la apófisis "O
(])
interespinosa ~ . (Dcha.) La E
RM sagital en T2 muestra la '
(])
naturaleza degenerativa eUJ
quística de la enfermedad de
Baastrup con hiperseñal focal
=. U)
:;:
en las apófisis espinosas
Hay hipertrofia notable del
ligamento amarillo ~. Este
paciente presenta también
-
.;:
~
ctS
>
U)
artropatía degenerativa ctS
facetaria avanzada. >
:;:
eQ)
c:::
Q)
O)
Q)
"C
U)
Q)
"C
ctS
"C
Q)
(lzda.) La RM STlR sagital E
~
muestra enfermedad de
Baastrup con hiperintensidad
.....Q)c:::
irregular a nivel del ligamento w
interespinoso L2-L3 =.
Además, hay un quiste sinovial
(yuxtaarticular) con contenido
proteínico e hiposeñal central
dentro del espacio epidural
posterior que provoca
estenosis grave del conducto
E'I. (Dcha.) La RM sagital en
TI muestra enfermedad de
Baastrup con prominencia mal
definida del ligamento
interespinoso e irregularidad
cortical de la apófisis espinosa
adyacente =. Obsérvese el
quiste epidural con contenido
proteínico E'I.
(lzda.) La RM axial en T2
muestra la naturaleza
degenerativa quística de la
enfermedad de Baastrup con
hiperseñal focal en las apófisis
espinosas y en las partes
blandas adyacentes
También hay artropatía
=.
degenerativa face taria
avanzada con derrames
bilaterales E'I. (Dcha.) La RM
STlR sagital muestra la
formación de una bolsa
=
adventicia en el ligamento
interespinoso L4-L5 con III
hiperseñal lineal. No hay señal
anómala en la médula ósea
adyacente. Obsérvese la
espondilolistesis grado /1 L4-L5 .
1
55
_. __ .o'-::,~,,:,:.~ ' · ,t,,--,,_.~--, ...._:.._. ..... _ _ .•• ..:- .. ~-_ . --'--:':" '..! " " ... " .'" .. ...• _ . _ ._ _ _.• ~ __;.. __
._-_.'- ._._-----_. ._."
SíNDROME DE BERTOLOTTI
(J)
<ti
>
~
> Datos clave
Q)
Q)
Ol
Q) • Dolor de espalda relacionado con aumento • 7% de los pacientes con lumbalgia pueden tener un
"D
(J) de tamaño uni- o bilateral de la apófisis segmento de transición
Q)
"D transversa de la última vertebral lumbar, • 4-6% de las personas sanas tienen un segmento de
<ti transición
"D que puede articularse o fusionarse con el sacro
Q)
o el ilíaco • El mecanismo propuesto es una movilidad
E
>
Q) asimétrica y reducida en la unión
eUJ Estudios de imagen lumbosacra
tIJ
• Sacralización parcial del segmento caudal
+= Información clínica
-
';:
"
<ti
>
del cuerpo lumbar en radiografías simples,
TCoRM • Dudosa relación causal con lumbalgia
• Tratamiento conservador con AINE;
fisioterapia
tIJ
<ti Principales diagnósticos diferenciales • Infiltración de corticoide y anestésico
> • Variante normal local en articulación lumbosacra
+=
<ti
"
el,)
• Osteocondroma anómala
s:: • Osificación postraumática • Resección de articulación accesoria
el,)
O)
el,)
• Cambio degenerativo en articulación SI • Artrodesis posterolateral del segmento
-o • Artropatía facetaria de transición
tIJ
el,)
-o
<ti
-o
el,)
E
~ (lzda.) La Te axial sin
'E contraste muestra una
W
grande =
seudoarticulación en puente
entre el segmento
lumbar inferior y el sacro y el
ilíaco ~ en la izquierda, en
contraste con la anatomía
normal en la derecha.
(Dcha.) La Te frontal sin
contraste muestra la
neoarticulación grande entre
el cuerpo lumbar inferior y el
sacro, con irregularidad
articular y fenómeno de vacío
muestra la anatomía de
transición en el segmento
lumbar inferior con
izquierda =.
sacralización parcial en la
(Dcha.) La
anómala =
muestra la seudoarticulación
a nivel lumbar
inferior en la izquierda entre el
cuerpo lumbar, el sacro y el
ilíaco.
111
1
56
SíNDROME DE BERTOLOTTI
(J)
ro
o 7% de los pacientes con lumbalgia pueden >
TERMINOLOGíA ~
tener un segmento de transición '
(!)
o 4-6% de las personas sanas tienen un segmento e
Definiciones (!)
• Dolor de espalda relacionado con aumento de transición O)

(!)
de tamaño uni- o bilateral de la apófisis • El mecanismo propuesto es una movilidad "O

(J)
transversa de la última vertebral lumbar, asimétrica y reducida en la unión (!)
"O
que puede articularse o fusionarse con el sacro lumbosacra ro
"O
o el ilíaco o Cambio degenerativo prematuro en (!)
neoarticulación E
o Cambio degenerativo prematuro en carilla (!)
ESTUDIOS DE IMAGEN contraria normal ew

o Cambio degenerativo acelerado directamente ú)
Características generales superior al segmento de transición con aumento :o;
.~
• Mejor indicio diagnóstico de incidencia de hernia discal t:
o Sacralización parcial del segmento caudal • El disco del nivel de transición suele ser ('O
del cuerpo lumbar en radiografías simples, pequeño y fibroso, y pocas veces presenta >
(J)
TCoRM hernia discal ('O
• Localización >
:o;
o Segmento caudal de la columna lumbar ...
('O
Q)
• Tamaño 1:
o Variable INFORMACiÓN CLíNICA Q)
el
• Morfología Presentación
Q)
'O
o Fusión del segmento caudal al sacro o al ilíaco,
o neoarticulación • Signos y síntomas más frecuentes tri
Q)
o Dudosa relación causal con lumbalgia 'O
('O
Hallazgos de TC o Lumbalgia mecánica típica 'O
Q)
• TC sin contraste o Clínicamente puede manifestarse por dolor
...
E
o Segmento de transición con fusión o
articulación anómala del segmento caudal
con sacro/ilíaco
en articulación SI o dolor facetario
Tratamiento
• No quirúrgico
-
Q)
1:
W
Hallazgos de RM o Tratamiento conservador con AlNE;

• En TI fisioterapia
o Anatomía del segmento lumbar caudal
o Infiltración de corticoide y anestésico local
de transición
en articulación lumbosacra anómala
• En T2
o La hiperintensidad en articulación y médula ósea • Quirúrgico
adyacente no es un rasgo prominente en los casos o Resección de articulación accesoria
publicados o Artrodesis posterolateral del segmento
de transición
o Puede ser negativa o positiva en la unión
anómala
Considere
• Diagnóstico clínico de exclusión debido a la
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL prevalencia de anatomía de transición en
la población sana
Variante normal
• Anatomía frecuente de la transición lumbar caudal
Osteocondroma [ LECTURAS RECOMENDADAS
• Excrecencia en forma de coliflor procedente de la
cortical con cubierta cartilaginosa 1. Almeida DB et al: Transitional lumbosacral vertebrae
and low back pain: diagnostic pitfalls and management
Osificación postraumática of Bertolotti's syndrome. Arq Neuropsiquiatr. 67(2A):268-72,
• Calcificación irregular dentro de las partes blandas 2009
2. Mitra R et al: Bertolotti's syndrome: a case report. Pain Pract.
Cambio degenerativo en articulación sacroilíaca 9(2):152-4, 2009
• Artrosis degenerativa con eburnación ósea y formación 3. Ugokwe KT et al: Minimally invasive surgical treatment of Bertolotti's
de osteofito Syndrome: case reporto Neurosurgery. 62(5 Suppl 2):ONSE454-5;
discussion ONSE456, 2008
Artropatía facetaria 4. Quinlan JF et al: Bertolotti's syndrome. A cause of back pain in young
• Enfermedad degenerativa con hipertrofia facetaria, people. J Bone Joint Surg Br. 88(9):1183-6, 2006
eburnación, derrame articular 5. Reitsma AM et al: Surgical treatment of symptomatic Bertolotti's
syndrome in post-fusion patients. Orthopedics. 25(3):340-2,
2002 III
6. Brault JS et al: Partiallumbosacral transitional vertebra resection for
Características generales 7.
contralateral facetogenic pain. Spine (Phila Pa 1976).26(2):226-9,
2001
Elster AD: Bertolotti's syndrome revisited. Transitio nal
1
• Bertolotti fue ell.O que describió la lumbalgia mecánica vertebrae of the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976).
con cuerpo lumbar de transición en 1917 14(12):1373-7, 1989 57
-_..~~~ ~._: -'-'_~ _ _•• _ _ _•
' •J ~ ....
~ ",,--'- -- -- .... _... -.- .........
NÓDULO DE SCHMORL
(/)
ro
>
~<D Datos clave
e Terminología • En TI + C: realce por contraste marginal localizado
<D
Ol
<D • Hernia discal intravertebral en fase subaguda
""O • Nódulo dentro del cuerpo vertebral por extensión o Posible realce central del componente cartilaginoso
(/)
Cll discal vertical a través del platillo del cuerpo vertebral asociado a degeneración discal
""O
ro debilitado
""O
Cll Principales diagnósticos diferenciales
Estudios de imagen
E
Cll • Invaginación focal del platillo por material discal • Fractura por compresión aguda
rodeada de hueso escleroso (crónico) o edematoso • Cambio degenerativo en el platillo
'E
UJ (agudo) • Discitis
o Defecto en ambos platillos
(/)
:¡:;
• Radiografías simples: defecto en el contorno
.;: del platillo con extensión desde el espacio • Vértebra en limbo
1: intervertebral a la esponjosa del cuerpo vertebral o En los ángulos del cuerpo vertebral
ca
con bordes bien corticados • Islote óseo
> o Nódulo esclerótico
(/) • TC: islote de densidad baja rodeado de hueso
ca • Metástasis focal
> condensado en corte axial a través del cuerpo
:¡:; o Sin continuidad con el disco de origen
ca vertebral
"-
Cll • En TI: defecto focal en platillo ocupado
e por disco Información clínica
Cll
Cl
Cll
• En T2: hiperseñal en médula ósea adyacente en fase • Hasta en el 75% de las personas sanas
"O aguda • Tratamiento conservador
(/)
Cll
"O
ca
"O
Cll
. ~
E
-"-
Cll ([zda.) La RM sagital en TI
1~" ~" .- ~. ~'
'1
e muestra un foco bien definido
~
W de hiposeñal en el platillo
superior 57 por hernia a través ~
del platillo. Hay una cubierta
delgada de conversión en
'1 \ ',. ' " ' f ,~j
' ! I••..
,
....
,, ......, J
=.
médula grasa junto al nódulo .
' ~' .' ~

"' ~ ,
de Schmorl (Dcha.) La RM
sagital en T2 muestra el patrón \ ~'
.
"r
~
~
~.
típico de médula ósea
'
_ ",~.
delineando una hernia del . .Ji
=.
platillo vertebral crónica
(nódulo de Schmor!)
. •.. 71., ,I ~ '

, , c "
',',.
~'.
" , "
. .. '~.,,','
~
~ . :;:~. . . ?.;.\
l. . {~.A\. \. ;~ -~., ..... '\\
'¡'''''\t~ ,_, ~ ~ ,~i~~ ·/~· · \.
muestra un foco hipointenso
bien definido en el platillo
superior 57. Hay una cubierta
delgada de conversión en
médula grasa concéntrica
Schmorl =.
periférica al nódulo de
(Dcha.) La
fluoroscopia lateral durante la
discografía revela un nódulo
superior =.
de Schmorl en el platillo
El contraste
inyectado en el disco
III in ter vertebral contiguo llena el

disco herniado dentro del
defecto del nódulo de Schmorl
1 vertebral.
58
NÓDULO DE SCHMORL
C/l
m
>
TERMINOLOGíA Hallazgos de medicina nuclear .~
• Gammagrafía ósea Q)
o «Caliente» en fase aguda e
Abreviaturas Q)
Ol
• Nódulo de Schmorl (NS) Recomendaciones radiológicas Q)
""O
Sinónimos • Mejor estudio de imagen C/l
Q)
o RM con contraste muestra la lesión del platillo ""O
• Hernia discal intravertebral m
y descarta patología concurrente ""O
Q)
Definiciones • Analice la continuidad con el disco de origen
• Nódulo dentro del cuerpo vertebral por extensión en todas las secuencias E
Q)
discal vertical a través del platillo del cuerpo ew

vertebral debilitado
1/)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :;;
ESTUDIOS DE IMAGEN Fractura por compresión aguda

• Simula el edema difuso del nódulo de Schmorl agudo,
-...
o;:
ctl
>
1/)
Características generales puede predisponer a su formación ctl
• Mejor indicio diagnóstico • Ausencia de nódulo discal invaginado dentro de >
:;;
o Invaginación focal del platillo por material discal médula ósea anómala ...ctl
Q)
rodeada de hueso escleroso (crónico) o edematoso Cambio degenerativo en el platillo e
Q)
(agudo) • Cambio reactivo a degeneración discal, O')
Q)
• Localización habitualmente están afectados ambos cuerpos "O
o Más frecuente entre T8 y L1 vertebrales adyacentes 1/)
Q)
• Tamaño • Representa tejido de granulación y edema causados "O
ctl
o Desde varios milímetros a «gigante» por la degeneración discal "O
Q)
• Morfología • Edema sustituido por grasa en los estudios
...
E
o Habitualmente defecto circular o cónico en
continuidad con el espacio intervertebral
de seguimiento
• Sin defecto focal en el platillo
Discitis
-
W
Q)
!:
• Radiografía • Defecto en ambos platillos

o Defecto en el contorno del platillo con • Señal discal con anomalía difusa
extensión desde el espacio intervertebral
a la esponjosa del cuerpo vertebral con bordes
Vértebra en limbo
• En los ángulos del cuerpo vertebral
bien corticados
• Borde anterior del cuerpo vertebral truncado
Hallazgos de TC • Fragmentos óseos delante del defecto
• TC sin contraste Islote óseo
o Islote de densidad baja rodeado de hueso
• Nódulo esclerótico
condensado en corte axial a través del cuerpo • Sin defecto en platillo
vertebral
o La reconstrucción sagital muestra defecto Médula ósea grasa focal
del platillo en continuidad con el espacio • Hiperintensa en TI
intervertebral, cubierto por hueso
Metástasis focal
escleroso • Sin continuidad con el disco de origen ni su
• TC ósea intensidad de señal
o Igual que TC sin contraste
o El nódulo de Schmorl puede calcificarse
Hallazgos de RM ANATOMíA PATOLÓGICA

• En T1 Características generales
o Defecto focal en platillo ocupado por disco
o Hiposeñal en médula ósea adyacente en fase
• Etiología
o Influyen factores de desarrollo, degenerativos,
aguda traumáticos y patológicos
• En T2 o Habitualmente una carga repetitiva de la gravedad
o Hiperseñal en médula ósea adyacente en fase sobre un platillo inmaduro
aguda o Una fuerza traumática axial aguda puede
• STIR causar un nódulo de Schmorl con dolor
o Acentúa el edema en fase aguda lumbar focal
·EnT1+C o Osteoporosis, neoplasia e infección pueden debilitar
o Realce por contraste marginal localizado en fase
subaguda
el platillo
• Genética
III
o Realce difuso de la médula ósea en fase o Estudios en gemelos muestran que los nódulos
aguda
o Posible realce central del componente
de Schmorl son frecuentes en mujeres de mediana
edad (30%) y tienen una determinación genética
1
cartilaginoso asociado a degeneración notable
discal • Asociado a cambio degenerativo lumbar 59
: ~, . ~~;~,:,,,,,,,_~-----
" .~ v ;. : ':'."':":~ : v..c..:..---- ..._ . . . -----r
NÓDULO DE SCHMORl
(/)
ro
.::: • No es un factor de riesgo independiente de dolor Tratamiento
~
Q)
lumbar • Observación con control del dolor en pacientes
e
Q)
• Hereditario >70% sintomáticos
Dl
Q)
• Tejido discal cartilaginoso con cambios
"O degenerativos o inflamatorios
(/)
Q) o La estadificación patológica es similar a la fractura COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
"O
ro del platillo focal
"O
Q)
o El nódulo de Schmorl típico es una fractura Considere
E del platillo focal consolidada • RM de seguimiento en caso de edema
'
Q) • Embriología-anatomía idiopático del cuerpo vertebral y dolor
eUJ o En realidad el anillo tiene más resistencia localizado
biomecánica el fracaso mecánico que el platillo
.tIJ
¡:; en personas jóvenes Claves de interpretación de imágenes
-...
.;:
<ti
>
o La debilidad focal del platillo predispone
a la formación de un nódulo de Schmorl
o Asociado a debilitamiento del platillo por
• Siempre en continuidad con el disco
de origen
....
tIJ
<ti
>
<ti
CI)
• Edema del cuerpo vertebral próximo al platillo
1. Wu HT et al: Edematous Schmorl's nodes on thoracolumbar MR
c: imaging: characteristic patterns and changes over time. Skeletal
CI) con traumatismo agudo, dolor, sin defecto en el
~ Radio!' 35(4):212-9, 2006
CI) platillo en RM inicial 2. Coulier B: Giant fatty Schmorl's nodes: CT findings in four patients.
"t:I
tIJ
• Formación subsiguiente de nódulo de Skeletal Radiol. 34(1):29-34, 2005
CI) Schmorl crónico y asintomático en RM 3. Peng B et al: The pathogenesis of Schmorl's nodes.] Bone ]oint Surg
"t:I
<ti de seguimiento Br. 85(6):879-82, 2003
"t:I 4. Yamaguchi T et al: Schmorl's node developing in the lumbar
CI)
Características macroscópicas anatomopatológicas vertebra affected with metastatic carcinoma: correlation magnetic
...el>
E
-
W
c:
y quirúrgicas
• Idénticas a la fractura del platillo vertebral
resonance imaging with histological findings. Spine. 28(24):E503-5,
2003
5. Hauger O et al: Giant cystic Schmorl's nodes: imaging
findings in six patients. AJR Am] Roentgenol. 176(4):969·72,
2001
• Tejido fibrocartilaginoso rodeado por médula 6. Wagner AL et al: Relationship of Schmorl's nodes to vertebral body
ósea con hueso trabecular esclerótico o cambios endplate fractures and acute endplate disk extrusions. AJNR Am]
Neuroradiol. 21(2):276-81, 2000
inflamatorios 7. Grive E et al: Radiologic findings in two cases of acute
• Puede haber osteonecrosis bajo el platillo Schmorl's nodes. A]NR AmJ Neuroradiol. 20(9):1717-21,
cartilaginoso 1999 .
o Aumento del hueso reticular reactivo con 8. Silberstein M et al: Spinal Schmorl's nodes: sagittal sectional
trabéculas engrosadas y osteoclastos y osteoblastos imaging and pathological examination. Australas Radio!'
43(1):27-30,1999
prominentes 9. Fahey V et al: The pathogenesis of Schmorl's nodes in relation
to acute trauma. An autopsy study. Spine. 23(21):2272-5,
1998
INFORMACiÓN CLÍNICA 10. Seymour R et al: Magnetic resonance imaging of acute intraosseous
disc herniation. Clin Radio!. 53(5):363-8, 1998
11. Swischuk LE et al: Disk degenerative disease in childhood:
Presentación Scheuermann's disease, Schmorl's nodes, and the Iimbus
• Signos y síntomas más frecuentes vertebra: MRI findings in 12 patients. Pediatr Radio!' 28(5):334-8,
o Inicio repentino, localizado, dolor no irradiado 1998
y dolor al palpar en fase aguda 12. Tribus CB: Scheuerrnann's kyphosis in adolescents and adults:
o La mayoría de los casos se detectan de modo casual diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 6(1):36-43,
1998
como lesión crónicas, «apagadas» 13. Stabler A et al: MR imaging of enhancing intraosseous disk herniation
• Perfil clínico (Schmorl's nodes). A]R AmJ Roentgenol. 168(4):933-8, 199 7
o Adolescente que participa en deportes con 14. Takahashi K et al: Schmorl's nodes and low-back pain. Analysis of
compresión axial magnetic resonance imaging findings in sy.mptomatic and
asymptomatic individuals. Eur SpineJ. 4(1):56-9,1995
o Inicio brusco de dolor localizado
15. Hamanishi C et al: Schmorl's nodes on magnetic resonance
Demografía imaging. Their incidence and c\inical relevance. 5pine. 19(4):450-3,
1994
• Edad 16. Jensen MC et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar
o Adolescentes y adultos jóvenes spine in people without back pain. N EnglJ Med. 331(2):69-73,
• Sexo 1994
oH> M, hasta 9:1 17. Takahashi K et al: A large painful Schmorl's node: a case reporto J
Spinal Disord. 7(1):77·81, 1994
• Epidemiología 18. Sward L: The thoracolumbar spine in young elite athletes. Current
o Hasta en el 75% de las personas sanas concepts on the effects of physical training. Sports Med. 13(5):357-64,
o La mayoría de los casos agudos entre 11-30 años 1992
III de edad
o Puede ocurrir con un solo episodio traumático
19. Walters G et al: Magnetic resonance imaging of acute
symptomatic Schmorl's node forrnation. Pediatr Emerg Careo
7(5):294-6, 1991

• Autolimitada
20. McFadden KD et al: End-plate lesions of the lumbar spine. Spine.
14(8):867·9, 1989
21. Kagen S et al: Focal uptake on bone imaging in an
• Bueno a menos que la osteoporosis sistémica provoque asymptomatic Schmorl's node. Clin Nucl Med. 13(8):615-6,
60 fracturas por compresión recidivantes 1988
1- -- - -NÓDULO DE SCHMORL
(f)
ro
>
.~
Q)
e
(lzda.) La Te ósea sagita l Q)
al
mues tra varios nódulos de Q)
=.
5chmorl de distin to tamaño "O
(f)
Hay esclerosis variable Q)
ju nto a los nódulos . Este "O
ro
paciente no cumple 105 "O
Q)
criterios de enfermedad de
5cheuermann porque no hay ...E
Q)
3 niveles adya centes con al ellJ
men os 5 grados de
acuñamiento anterior. UJ
(Dcha.) La Te axial sin +=
contraste tras mielografía
=
m ues tra un borde de hueso
escleroso alrededor de
-...
.;:
ctI
>
UJ
material hipodenso B dentro ctI
del cuerpo verteb ral, justo p or >
+=
en cima del espa cio
in ter vertebra l.
...ctI
Q)
c:
Q)
O)
Q)
'O
UJ
Q)
'O
ctI
'O
Q)
...
E
muestra un nódulo disca l foca l
pequeño que invade el platillo
....c:
Q)
w
vertebral torá cico=.
superior de un cuerpo
Obsérvese el mínimo cambio

«en espejo» en el platillo
inferior del cuerpo ve rtebral
superior. (Dcha.) La RM sagital
en TI (izquierda ) y en TI + e
(derecha ) (con supresión
grasa) muestra incursión discal
=;
focal en el p latillo superior L2
la señal grasa (disco
osificado) desaparece con la
supresión grasa (igua l que 105
cambios tipo 1/ LS-57).
muestra un defecto focal bajo
la superficie del platillo
=
ocupado por material discal
con hiposeñal de la
médula ósea adyacente que
indica una fase aguda en un
paciente con dolor de espalda
focal. (D cha.) La RM sagital en
e
TI + con supresión grasa
muestra realce medular óseo
difuso alrededor del disco
extendiéndose a través del
defecto en el platillo inferior
en un paciente con dolor 111
focal.
1
61
~_.~_' _._. +. . .. ~ '. _ _ - - l . _ _ ,._ . __ &.-1 .... _ • _ _ _• _ _ _ . ~.~ ____
. _~_~_ • o- "'-, .40 "J-..'• • """"':".--..o..r. _ __ --
-----------,
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
m
ro
.2:
~
Q)
Datos clave
e Terminología • Fracturas por compresión en cuña
Q)
Ol
Q) • Cifosis juvenil, cifosis de Scheuermann • Cifosis congénita
"D
m • Cifosis secundaria a nódulos de Schmorl • Tuberculosis
"D
Q) múltiples ~ acuñamiento del cuerpo • Osteogenia imperfecta tardía
ro vertebral • Enfermedad neuromuscular
"D
Q)
E
.... Estudios de imagen
Q)
• Vértebras torácicas con forma de cuña y platillos Información clínica
ew vertebrales irregulares • Cifosis
1/) o Tres o más vértebras contiguas, cada una con • Dolor en columna torácica que empeora con
:o: actividad
- ;::5 de cifosis
0
.¡:
...ca o Ondulación de los platillo secundaria a • Aparece en adolescencia, aunque puede hacerlo
> invaginaciones discales extensas más tarde
1/) o Pinzamiento de espacios discales, principalmente • Incidencia máxima: 13-17 años
ca
> anterior • El tratamiento consiste en observación
:o: o Nódulos de Schmorl bien definidos
...ca
Q) • 75% torácicos
y corsé
t: • Tratamiento quirúrgico
Q) 0
C)
Q)
Principales diagnósticos diferenciales o Cifosis >75 en persona con inmadurez
"C • Cifosis postural esquelética
1/)
Q)
"C
ca
"C
Q)
...E
-
W
Q)
t:
muestra herniación de material
discal a través de los platillos
vertebrales que provoca
defectos óseos subcorticales y
cifosis torácica. La ondulación
de los platillos refleja un
proceso reparador. (Dcha.) La
radiografía lateral demuestra
deformidad por acuñamiento
y ondulación de los platillos
vertebrales causada por
múltiples nódulos de Schmorl
en cada nive/,ª.

muestra múltiples nódulos de
Schmorl, platillos vertebrales
irregulares y acuñamiento
anterior de varios cuerpos
vertebrales torácicos
característicos de enfermedad
de Scheuermann. (Dcha.) La
afectación leve de la columna
.~ .... torácica . Hay irregularidad
difusa de los platillos por
invaginación discal más que
111 por nódulos de Schmorl

focales.
1
62
- - - - - - -
(J)
m
>
TERMINOLOGíA Hallazgos de medicina nuclear .~
• Gammagrafía ósea Q)
o Puede ser normal o con aumento de actividad e
Sinónimos Q)
Ol
• Cifosis juvenil, cifosis de Scheuermann Hallazgos de otros estudios de imagen Q)
"O
Definiciones • Densidad mineral ósea normal (DEXA, densitometría (J)
Q)
• Cifosis secundaria a nódulos de Schmorl ósea TC) "O
m
múltiples ---+ acuña miento del cuerpo "O
Recomendaciones radiológicas Q)
vertebral E
• Radiografía simple para diagnóstico
• Nódulo de Schmorl: invaginación de material Q)
discal a través del platillo óseo vertebral • RM para descartar hernias discales ew
,- ESTUDIOS DE IMAGEN [ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL J .-

CIJ
'¡:
"
m
Características generales Cifosis postural >
o ;::3 vértebras torácicas en cuña con platillos
irregulares
• Localización
• Platillos vertebrales normales
• La deformidad corrige habitualmente en
hiperextensión a menos que sea de larga
evolución
....
CIJ
m
>
m
Q)
c::
Q)
o 75% torácica Fracturas por compresión en cuña C)
o 20-25% toracolumbar • Puede afectar a niveles contiguos
Q)
"O
o <5% solo lumbar • La cortical vertebral anterior muestra a menudo CIJ
Q)
o Infrecuente cervical deformidad angular "O
• Tamaño m
• La RM muestra líneas de fractura, edema de médula "O
o La cifosis normal de la columna torácica aumenta Q)
ósea
con la edad ...
E
0
o Cifosis >40 es anómala Cifosis congénita ....c::
Q)
• Presencia de anomalías vertebrales w

• Radiografía Tuberculosis
o Tres o más vértebras contiguas, cada una • Cifosis grave a menudo
con ;::5 de cifosis
0
• Destrucción del platillo ± artrodesis vertebral
o Ondulación de los platillos secundaria a
invaginaciones discales extensas Osteogenia imperfecta tardía
o Pinzamiento de espacios discales, principalmente • Platiespondilia
anterior • Osteopenia grave
o Nódulos de Schmorl bien definidos
o Columna torácica: medir la cifosis de T3 a T12
Enfermedad neuromuscular
o Afectación toracolumbar o lumbar
• Persistencia de cifosis toracolumbar infantil
• Medir la deformidad en el plano sagital desde una en pacientes que no caminan
vértebra por encima de la afectada a una vértebra • Cifoescoliosis
por debajo Espondilitis anquilosante (EA)
• Este método de medición estima mejor la cifosis • Fusión de cuerpos vertebrales
funcional • Articulaciones sacroilíacas normales
• Pérdida de la lordosis lumbar normal con
relevancia funcional Displasia espondiloepifisaria tardía (OH)
o ± vértebra en limbo • Platiespondilia a lo largo de la columna
o 15% tiene escoliosis así como cifosis vertebral
• Radiografía lateral en hiperextensión para evaluar • Epífisis anómalas
la flexibilidad de la cifosis
Hallazgos de TC
• TC ósea
ANATOMíA PATOLÓGICA ~
o Anomalías en platillo más aparentes que en Características generales
radiografía • Etiología
Hallazgos de RM o Desconocida
• En TI • Pueden contribuir levantamiento de pesas,

o Nódulos de Schmorl, hernias discales gimnasia y otros deportes con sobrecarga
hipointensos de la columna vertebral
o ± esclerosis discógena o Extrusiones discales a través de regiones debilitadas
• En T2
o Degeneración discal en 50% de los discos afectados
de los platillos vertebrales
• Pérdida de espacio intervertebral 111
o Hernias discales • Vértebras limbo
o Los nódulos de Schmorl pueden ser hipo- o
hiperintensos
• Nódulo de Schmorl
o El retraso de crecimiento en la porción
1
• ± edema de médula ósea adyacente a los nódulos anterior de las vértebras produce
de Schmorl acuñamiento 63
--'-'_ .:. ' . ~'-' .~ .~.'-~-_ ...... '., ------ __ o • . . . _ _ _ . .............
. .. . ' ' . . ,'
. - •• .~j.-:............. . --~
C/)
al
.::: • Genética o Seguimiento hasta la fusión del cartílago
ro
' o Tendencia familiar de crecimiento (-25 años)
Q)
e
Q)
o El registro de gemelos danés indica una • Tratamiento con corsé
CJ)
Q)
contribución genética importante o Indicaciones
"O • Anomalías asociadas • Al menos 1 año de crecimiento restante
C/)
Q) o Lordosis de segmentos cervicales y lumbares • Cifosis <70 0
"O
al • Al menos corrección parcial de la cifosis
"O Características macroscópicas anatomopatológicas en hiperextensión
Q)
E y quirúrgicas • Eficaz en pacientes con inmadurez esquelética
'
Q) • Los nódulos de Schmorl se invaginan en los cuerpos • Tratamiento quirúrgico
elJ.J vertebrales a través de fisuras en los cartílagos de o No suele ser necesario
C/)
crecimiento debilitados o Indicaciones
:¡:¡ • La vértebra en limbo aparece cuando el material discal 0
-
"¡:
....
ca
>
protruye a través del cartílago de crecimiento de la
apófisis anular
• Cifosis >75 en paciente con inmadurez
esquelética
• Cifosis >60 en persona madura 0
C/)
Características microscópicas • Dolor excesivo
ca • Déficit neurológico
> • Cartílagos de crecimiento del cuerpo vertebral
:;.... o Condrocitos anómalos
o Instrumentación y artrodesis posterior
o Artrodesis anterior y posterior si cifosis
(1)
e o Matriz cartilaginosa laxa
más grave
(1)
m o Disminución del número o del grosor de las fibras
(1) colágenas
'tl
o Aumento del contenido de proteoglucano
C/)
(1)
• Sin osteonecrosis ni osteocondrosis
'tl
ca
'tl Claves de interpretación de imágenes
(1)
• Los nódulos de Schmorl sin acuñamiento
....E INFORMACIÓN CLíNICA anterior no indican enfermedad de
oS!
e Scheuermann
w Presentación • La radiografía puede mostrar platillos
• Signos y síntomas más frecuentes ondulados en lugar de nódulos de Schmorl
o Cifosis diferenciados
• Dolor espontáneo y a la palpación en columna
torácica que empeora con actividad
• Síntomas neurológicos por cifosis o hernias
discales 1. Lowe TG et al: Evidence based medicine: analysis of
• Cansancio Scheuermann kyphosis. Spine (Phila Pa 1976).
32(19 Suppl):S115-9, 2007
Demografía 2. Lowe TG: Scheuermann's kyphosis. Neurosurg Clin N Am.
18(2):305-15,2007
• Edad 3. Soo CL et al: Scheuermann kyphosis: long-term follow-up. Spine].
o Aparece en adolescencia, aunque puede hacerlo 2(1):49-56, 2002
más tarde 4. $totts AK et al: Measurement of spinal kyphosis: implications for
• Sexo the management of Scheuermann's kyphosis. Spine. 27(19):2143-6,
o Ligero predominio masculino 2002
5. Wenger DR et al: Scheuermann kyphosis. Spine. 24(24):2630-9,
• Epidemiología 1999
o Prevalencia: 0,4-8% 6. Swischuk LE et al: Disk degenerative disease in childhood:
o Incidencia máxima: 13-17 años Scheuermann's disease, Schmorl's nodes, and the limbus vertebra:
MRl findings in 12 patients. Pediatr Radio!' 28(5):334-8, 1998
Evolución natural y pronóstico 7. Tribus CB: $cheuermann's kyphosis in adolescents and adults:
• Aumenta de magnitud durante el brote de crecimiento diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 6(1):36-43,
adolescente 1998
8. Platero D et al: Juvenile kyphosis: effects of different variables on
• Progresión escasa al acabar el crecimiento conservative treatment outcome. Acta Orthop Belg. 63(3):194-201,
• Deformidad grave infrecuente 1997
0
• La cifosis >70 produce un resultado funcional 9. Chiu KY et al: Cord compression caused by multiple disc herniations
insatisfactorio and intraspinal cyst in $cheuermann's disease. Spine. 20(9):1075-9,
1995
• Degeneración discal prematura 10. Mandell GA et al: Bone scintigraphy in patients with atypicallumbar
• Hernias discales relacionadas con degeneración, Scheuermann disease. ] Pediatr Orthop. 13(5):622-7, 1993
sobrecarga mecánica por deformidad de la columna 11. Murray PM et al: The natural history and long-term follow-up
vertebral of Scheuermann kyphosis. ] Bone Joint Surg Am. 75(2):236-48,
1993
Tratamiento 12. Tala VT et al: Postural kyphosis and Scheuermann's disease. Seminars
in Spine $urgery 4:216-24, 1992
III • Observación
o Indicaciones
13. Farsetti P et al: Juvenile and idiopathic kyphosis. Long-term follow-up
of 20 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 110(3):165-8, 1991
• Potencial de crecimiento restante 14. Findlay A et al: Dominant inheritance of Scheuermann's juvenile
1 • Deformidad cifótica <50 0
o Eliminación de actividad enérgica específica

15.
kyphosis. J Med Genet. 26(6):400-3, 1989
Gilsanz V et al: Vertebral bone density in Scheuermann disease. J
Bone Joint Surg Am. 71(6):894-7, 1989
o Analgésicos 16. Paajanen H et al: Disc degeneration in Scheuermann disease. Skeletal
64 o Ejercicios para la columna vertebral Radiol. 18(7):523-6, 1989
CIl
al
>
.~
'
Q)
e
;:.:·!IF"::;~;:."i';·· ~\ (lzda.) La radiografía lateral Q)
. '...."\ O)
" .. " . ~\ ' muestra irregularidades en los Q)
" ~. platillos yac uñamien tos

vertebrales ~ . Los
"D
CIl
Q)
'~ ~ , hundimientos en los platillos "D

al
.~ t!~~.A ~ . .
'.
vertebrales tienen contorno "D
Q)
ondulado a diferencia de los
~ T?~~ ~ " hundimien tos angulares de las ~
,., Üj~ ~
Q)
fracturas. (Dcha.) La TC ósea eUJ
::> ~ ~
sagital muestra irregularidades
en los p latillos ~ y (/)
:;:::
U;~"1 ~ ~."'.-'~_:}
acuñamientos vertebrales. Los
criterios diagnósticos de
-
o;:
"
:,~';,; ~·· · 'r

,' .
enfermedad de Scheuermann al
son afectación de 3 niveles >
. C.. ' o . (/)
. <-'-'",.. • contiguos con nódulos de t1l
;'
. " ",
>
~.;)".'. b·.·
Schmorl y al menos 5° de
.'
:;:::
acuñamiento en cada nivel. t1l
'
!fi:.
.·· . . /·i
;:";:J:' '::~'" _
"
al
s::::
~-- ." -_. .-
;,... •. .. j al
el
al
"U
(/)
al
"U
t1l
"U
al
(Izda.) La RM sagital en TI E
muestra degenerac ión discal
en varios niveles de la
columna torácica media con
pérdida de altura discal. Hay
-
w
"
al
s::::
nódulos de Schmorl
asimétricos en 6 niveles
discales. Hay cifosis torácica
leve. No se aprecian hernias
discales. (Dcha.) La RM sagital
en T2 muestra el modelo
clásico de enfermedad de
Sch euermann leve con cifosis
leve, varios niveles de
degeneración discal con
hiposeñal y nódulos de
Schmorl. Hay un artefacto por
desfase de flujo LCR posterior
típico=.
muestra una variante lumbar
de enfermedad de
Scheuermann con pérdida
difusa de seña l discal,
acuñamiento de los cuerpos
vertebrales, ondulación de los
platillos y nódulos de Schmorl
diferenciados. Obsérvese la
gran hernia disca l~.
muestra irregularidad con
nódulos de Schmorl y
degeneración discal a lo largo
de la columna vertebral 111
visualizada. Se identifican
varios niveles contiguos ~ .
También hay cambios 1
degenerativos tipo I del p latillo
vertebral ~ .
65
__ ~ __ - __ o . · .: ;."-,,,,.''-.'==~ ..._._.
-------~ __ . -~-~ _:,, '. '......' .. ...:. -------- _ --.--
..
ESTENOSIS CENTRAL lUMBAR ADQUIRIDA

en
q¡
>
~
"
Datos clave
<lJ
e Terminología • Hemorragia epidural
<lJ
Ol
<lJ • Estrechamiento del conducto raquídeo en la
--o columna lumbar Información clínica
en
<lJ
--o o Secundario a cambios degenerativos • Lumbalgia crónica
q¡ • Claudicación neurógena
--o multifactoriales, es un proceso progresivo
<lJ y dinámico o Dolor en la pierna (80%)
E
" o Dolor, parestesia y debilidad bilateral en
<lJ
ew Estudios de imagen extremidad inferior
• Aspecto en trébol del conducto raquídeo lumbar o Alivio del dolor al acuclillarse o sentarse (flexión)
UI
:o::; en la imagen axial en el 80%
-...
'¡:
~
>
• Diámetro sagital del conducto lumbar óseo
<12 mm estenosis relativa
• Diámetro sagital del conducto lumbar
• Disfunción vesical y dificultad sexual (10%)
• Dolor radicular (10%)
• El tratamiento quirúrgico consiste en
UI
~ óseo <10 mm estenosis absoluta descompresión o implante de dispositivo
-...
,~
~
<lJ
1:
• Hernia discal
interespinoso tipo X-Stop
Q)
el
Q)
• Enfermedad metastásica • Para identificar la estenosis es imprescindible la RM
'O • Enfermedad de Paget en T2 axial
UI
Q)
'O
~
'O
Q)
...E
-Q)
1:
UJ
([zda.) La RM axial en TI
muestra estenosis grave del
conducto central por
abombamiento difuso del
anillo =:J, artropatía
facetaria anterior y posterior,
que se combinan para
comprimir el saco tecal.
demuestra estenosis grave del
conducto central con
facetaria avanzada. El saco
tecal ha adoptado forma de
trébol.
muestra estenosis central grave
L4-L5 por notable
engrosamiento posterior del
ligamento amarillo =:J. La
hiperseñal dentro del
ligamento interespinoso indica
degeneración B , también
denominada enfermedad de
Baastrup o bursitis
interespinosa. (Dcha .) La RM
sagital en T2 muestra estenosis
del conducto L3-L4 con
III abombamiento discal,
=.
e,-¡grosamiento ligamentoso
Obsérvense las zonas
1 hipointensas en serpentina
dentro del saco tecal proximal
causada por las raíces
nerviosas redundantes B .
66
- - -
ESTENOSIS CENTRAL LUMBAR ADQUIRIDA
e
(fJ
lil
o Aspecto en reloj de arena del conducto central en >
TERMINOLOGíA imagen sagital ~Q)
o Raíces nerviosas elongadas y redundantes por encima e
Sinónimos Q)
• Espondilosis, estenosis de conducto central, estenosis y debajo del nivel de estenosis O>
Q)
o Receso lateral estrecho en imagen axial "O
de conducto lumbar
·EnTI+C (f)
Q)
Definiciones o Raíces nerviosas abarrotadas y con realce "O
lil
• Estrechamiento del conducto raquídeo en la columna "O
lumbar Intervenciones no vasculares Q)
• Mielografía E
• Secundario a cambios degenerativos multifactoriales, '
es un proceso progresivo y dinámico o Precisión del 93% para estenosis vertebral 2e

o Constricción en reloj de arena en uno o en varios llJ
niveles m
:;;
ESTUDIOS DE IMAGEN
o Colocar al paciente en extensión aumenta la
estenosis
• Cambios dinámicos: si hay bloqueo a nivel
-...
o;::
lil
>
• Mejor indicio diagnóstico de estenosis, la flexión hacia delante permite m
o Aspecto en trébol del conducto raquídeo lumbar a menudo el paso de contraste a través del nivel lil
>
en la imagen axial estenótico :;;
• Localización Recomendaciones radiológicas
...IUlil
o Más frecuente en columna lumbar baja donde c:
• Mejor estudio de imagen IU
hay más movilidad (L4-L5) o RM
Ol
IU
• Tamaño o Imágenes convencionales en TI y en T2 sagitales "C
o Diámetro sagital del conducto lumbar óseo <12 mm m
y axiales con grosor de corte de 4-5 mm IU
estenosis relativa "C
lil
o Diámetro sagital del conducto lumbar óseo <10 mm "C
estenosis absoluta
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL J IU
...
E
• Morfología
o Grasa perineural obliterada en agujeros neurales
lumbares en la imagen sagital
o Receso lateral lumbar estrecho en la imagen
Infección
• Hiperintensidad en espacio intervertebral y cuerpo
vertebral en T2, con irregularidad del platillo
-IU
c:
w
axial • Realce de flemón epidural, realce periférico de

Hallazgos radiográficos absceso
• Radiografía Hernia discal
o Pinzamiento del espacio intervertebral,
• Lesión focal procedente del disco intervertebral
osteofitos
o Artrosis facetaria, espondilosis, espondilolistesis Enfermedad metastásica
o Disminución de la distancia interpedicular si se • Hipointensidad focal o difusa en TI, parte blanda
asocia a estenosis congénita epidural anterior desde extensión contigua
Hallazgos de TC Enfermedad de Paget
• TC sin contraste • Expansión del cuerpo vertebral
o Visualización directa de discopatía compresiva • Hiperintensidad irregular del cuerpo vertebral en TI
(abombamiento), artropatía facetaria y engrosamiento
ligamentoso Hemorragia epidural
o Conducto tipo trébol, con compresión del saco tecal • Intensidad de señal variable según la evolución
o Las reconstrucciones muestran la estenosis foraminal de la hemoglobina
• Subluxación craneocaudal de las facetas asociada a • Inicio brusco de los síntomas
pérdida de altura del espacio intervertebral
• Osteofito invadiendo el agujero neural
Hallazgos de RM
I - ANATOMíA PATOLÓGICA J
• En TI Características generales
o RM equivalente a mielografía-TC para el • Etiología
diagnóstico de estenosis vertebral lumbar aunque o Cambios degenerativos en discos, platillos
aporta información adicional sobre la médula vertebrales, articulaciones facetarias y ligamento
espinal amarillo
o Discopatía degenerativa con hernia de grado o Los pedículos cortos congénitos contribuyen
variable a menudo a la estenosis vertebral adquirida
o Aspecto en trébol del conducto raquídeo en imagen
• Genética
axial o Ninguna en la estenosis adquirida
o Ligamento amarillo engrosado • Anomalías asociadas
o Osteofitos en platillo vertebral o A menudo hay pedículos cortos congénitos
o Hipertrofia articulación facetaria
o Grasa perineural obliterada en agujeros neurales
• Discopatía y artropatía facetaria degenerativas
asociadas a la edad
111
en imagen sagital
o Pedículos cortos
• En T2
• Conducto lumbar normal
1
o Forma de trébol del conducto raquídeo en imagen o Diámetro AP >12 mm
axial o Superficie en sección transversal >77 mm 2 67
." ---'-- .. ---------~~.~
[ ESTENOSIS CENTRAL LUMBAR ADQUIRIDA

(fJ
ro
> • Una disminución de la superficie transversal del 50% o Antidepresivos (control de dolor crónico y depresión
~<D del conducto óseo provoca déficits motores y sensitivos asociada)
e (modelo animal) o Ejercicio
<D
Ol o Infiltraciones (inyección epidural de corticoide)
<D Características macroscópicas anatomopatológicas
""O o Otros: TENS, termoterapia
(fJ y quirúrgicas • Quirúrgico
<D
""O • Degeneración discal o El tratamiento quirúrgico consiste principalmente
ro o Pérdida de definición nuclear, fibrosis y
""O en descompresión con laminectomías, artrodesis
<D agrietamien to • >70% consiguen una desaparición completa
E
-
W
<D
e
o Formación de osteofito
o Rotura anular
o Pérdida de espacio y de cartílago articular facetario,
esclerosis subcondral, osteofitosis
de los síntomas
o Otras técnicas: implante de dispositivo interespinoso
tipo X-Stop, laminoplastia expansiva o técnica de
ti) fenestración
-...
E...
ca
>
• Agrietamiento discal, pérdida del platillo
cartilaginoso, tejido de granulación,
• El 54% de los pacientes con X-Stop están mejor
a los 12 meses
o Complicaciones postoperatorias
ti)
esclerosis ósea • Mortalidad 0,09%; aumenta a 0,6% en pacientes
ca mayores de 75 años
>
:¡:;
• Déficit radicular (5%)
...
ca
Q) • Fístula LCR/seudomeningocele (5%)
!:
Q)
[ INFORMACiÓN CLíNICA • Infección (0,5-8%)
O)
Q) Presentación
'C
ti) • Signos y síntomas más frecuentes
Q) o Los síntomas son COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
'C
ca • Lumbalgia crónica Considere
'C
Q) • Dolor, parestesia y debilidad bilateral en extremidad • Mielografía-RM con secuencia eco planar LCR brillante o
E
... inferior en T2 rápida con corte fino
.....!:Q) • Empeoramiento al estar sentado o andando mucho
W
tiempo Claves de interpretación de imágenes
• Alivio del dolor al acuclillarse o sentarse (flexión) • El límite entre el saco tecal y el ligamento amarillo es
en el 80% indistinguible en TI axial
o Claudicación neurógena • Para identificar la estenosis es imprescindible la RM en
• Dolor en la pierna (80%) T2 axial
• Hormigueo, adormecimiento (60%)
• Calambres, debilidad (50%)
o Otros signos y síntomas LECTURAS RECOMENDADAS
• Disfunción vesical y dificultad sexual (10%)
• Dolor radicular (10%) 1. Ploumis A et al: Degenerative lumbar scoliosis associated with
• Prueba de elevación de la pierna recta negativa spinal stenosis. Spine j. 7(4):428-36, 2007
o Es posible que no haya correlación entre el grado 2. Siddiqui M et al: One-year results o f X Stop interspinous implant for
the treatment of lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 19 76).
de estenosis vertebral en los estudios de imagen 32(12):1345-8,2007
y los síntomas 3. Anderson PA et al: Treatment of neurogenic claudication by
• Perfil clínico interspinous decompression: application of the X STOP deVice in
o Inicio gradual de lumbalgia, parestesias, patients with lumbar degenerative spondylolisthesis.] Neurosurg
dificultad para andar Spine. 4(6):463-71 , 2006
4. Zucherman]F et al: A multicenter, prospective, randomized trial
Demografía evaluating the X STOP interspinous process decompression
system for the treatment of neurogenic intermittent claudication:
• Edad two-year follow-up results. Spine (Phila Pa 1976).30(12):1351-8,
o >50 años 2005
• Sexo 5. Epstein NE: Lumbar synovial cysts: a reView of diagnosis, surgical
o H=M management, and outcome assessment. J Spinal Disord Tech.
o Espondilolistesis degenerativa asociada cuatro veces 17(4):321-5,2004
6. Binder DK et al: Lumbar spinal stenosis. Semin Neurol. 22(2): 157-66,
más frecuente en la mujer 2002
• Epidemiología 7. Speciale AC et al: Observer variability in assessing lumbar
o 5: década en adelante spinal stenosis severity on magnetic resonance imaging and its
relation to cross-sectional spinal canal area. Spine. 27(10): 1082-6,
• La mayoría de los pacientes asintomáticos 8. Yukawa Y et al: A comprehensive study of patients with surgicaJly
permanecen estables durante meses o años treated lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication.] Bone
]oint Surg Am. 84-A(1l): 1954-9,2002
(40-70%)
9. Cirak B et al: Surgical therapy for lumbar spinal stenosis: evaluation of
.~ ":"'i
• 1/3 mejoran con tratamiento no quirúrgico 300 cases. Neurosurg Rev. 24(2-3): 80-2, 2001
• 1/3 empeoran 10. Schonstrom N et al: lmaging lumbar spinal stenosis. Radiol Clin
• Los pacientes con antecedente de dolor de espalda North Am. 39(1): 31 -53, v, 2001
III < 5 años y dolor de pierna <6 meses logran
buen resultado con el tratamiento no
11. Ross JS: Magnetic resonance imaging of the postoperative spine.
Semin Musculoskelet Radiol. 4(3):281-91,2000
12. Jinkins ]R: MR evaluation of stenosis involving the neural
quirúrgico
1 Tratamiento
foramina, lateral recesses, and central canal of the lumbosacral
spine. Magn Reson Imaging Clin N Am. 7(3): 493-511 , viii,
1999
• No quirúrgico 13. Modic MT et al: Imaging of degenerative disease of the cervical spine.
68 o Analgésicos: salicilatos, AINE Clin Orthop Relat Res. (239):109-20, 1989
,- - ESTENOSIS CENTRAL LUMBAR ADQUIRIDA
C/)
al
.2:
~
Q)
e
al
m uestra degeneración discal Q)
ava nz ada desde L7 -L2 hasta "O
C/)
L4-L5 con notable pérdida de Q)
altura del espacio "O
al
intervertebral y discos vacíos. "O
Q)
Hay fus ión del nivel discal
L5-5 7. Obsérvese una E
'
Q)
estenosis central grave en
todos los niveles disca les por
eUJ
abombamiento discal/osteofito
anterior e hipertrofia
en
+=
ligamentosa posterior.
(D cha.) La RM sagital en T2
m uestra la estenosis central
-...
.í:
ca
>
grave en todos 105 niveles en
discales por abombamiento ca
>
discal/osteofito anterior e +=
hipertrofia ligamentosa EQ)
posterior observados como eQ)
anomalía extradural
O)
hipointensa. Q)
"O
en
Q)
"O
ca
"O
Q)
...
E
muestra estenosis central grave
por abombamiento disca l
....e
Q)
anterior y artropatía w
ligamentosa y facetaria
avanzada. Obsérvese la atro fia
del músculo psoas derecho
=. (Dcha.) La RM sagital en
T2 muestra degeneración
discal grave desde L2-L3 hasta
L5-51 con pérdida de altura
discal y estenosis de conducto
grave en múltiples niveles. Hay
redundancia de raíz nerviosa
intradura l ~ por la estenosis
central multinivel.
(lzda .) La RM sagital en
TI + e m uestra realce foca l
de las raíces en el nivel L4-L5
estenótico. Este tipo de realce
focal en el nivel estenótico no
debería confundirse con
dis eminación tumoral.
(Dcha .) La RM axial en TI + e
muestra estenosis de conducto
central con artropatía faceta ria
y engrosamiento ligamentoso.
Hay realce difuso de las raíces
intratecales=.
III
1
69
ESTENOSIS VERTEBRAL CONGÉNITA
!/)
tU
>
~(])
Datos clave
e Terminología Al]atomía patológica
(])
Ol • Disminución del diámetro AP del conducto secundario • Indice de Torg (diámetro del conducto APjdiámetro
(])
"O a pedículos cortos, gruesos y a láminas en dirección del cuerpo vertebral AP) <0,8
!/)
(]) lateral • Idiopática
"O
tU
"O Estudios de imagen
(])
• Diámetro del conducto central menor de lo Información clínica
E
(]) normal • Estenosis lumbar o cervical sintomática a edad
'+
e o Columna cervical: diámetro AP más temprana de lo habitual para la estenosis
W
absoluto < 14 mm degenerativa
1/)
o Columna lumbar: diámetro AP o Estos pacientes no suelen tener otras
:;:::::
-...
.¡:
10
>
absoluto < 15 mm
• Pedículos gruesos cortos
• Recesos laterales en forma de trébol
enfermedades (diabetes o insuficiencia
vascular)
• El deportista presenta un déficit neurológico
1/)
• Láminas en dirección lateral temporal tras contacto físico que después
10 desaparece
>
:;::::: Principales diagnósticos diferenciales • Lumbar: laminectomÍa descompresiva,
...
10
(]) • Estenosis vertebral adquirida foraminotomía posterior en niveles
c:: • Estenosis vertebral hereditaria afectados
(])
O)
Q)
o Acondroplasia • Cervical: laminectomía o laminoplastia cervical
"C o Mucopolisacaridosis posterior
1/)
Q)
"C
10
"C
Q)
...
E
.....Q)c:: muestra notable
w estrechamiento AP congénito
del conducto raquídeo central.
revela moderado
estrechamiento AP congénito
del conducto empeorado por
hernia discal C4-C5. La
protrusión produce
espinal en T2=
hiperintensidad medular
correlacionada con mielopatía

clínica.

muestra estrechamiento
vertebral AP cervical
congénito con estrechamiento
generalizado del espacio
subaracnoideo. Los pedículos
son gruesos y en dirección
lateral con el consiguiente
aplanamiento de las láminas.
(Dcha.) La TC ósea axial
demuestra notable reducción
AP del conducto atribuible a
pedículos cortos congénitos y
111 láminas con orientación
lateral.
1
70
- - -

(IJ
ro
o Advertencia: sobrestima el grado real de >
TERMINOLOGíA ~
estrechamiento del conducto por artefacto (¡¡
«radiante» de susceptibilidad e
Sinónimos Q)
Ol
• Síndrome del «pedículo corto », pedículos cortos Intervenciones no vasculares Q)
"O
congénitos, estenosis vertebral congénita • Mielografía (IJ
Q)
Definiciones o Confirma la dimensión AP reducida, aclara el grado "O
de compresión neural ro
• Disminución del diámetro AP del conducto "O
Q)
secundario a pedículos cortos, gruesos y a láminas Recomendaciones radiológicas E
.....
en dirección lateral • TC con reconstrucciones sagital y frontal para evaluar Q)
'E
estructuras óseas w
- - -
o El plano axial es el mejor para el grado de 1/)
ESTUDIOS DE IMAGEN
-
"'¡:;
estrechamiento y de compromiso neural "¡:
• RM para evaluar el grado/presencia de compresión ~
Características generales de la médula espinal y del saco dural ro
• Mejor indicio diagnóstico >
o También muestra bien la anatomía ósea, permite una 1/)
o Pedículos cortos y gruesos que disminuyen el ca
evaluación completa con un solo estudio de imagen >
diámetro anteroposterior (AP) del conducto :.;:;
o La RM sagital es la que mejor demuestra la ca
raquídeo ~
disminución AP del conducto, valora la compresión Q)
• Localización de la médula espinal/cola de caballo s::::
o Columna lumbar> cervical > torácica Q)
o La RM axial confirma la configuración del pedículo, el
Q)
• Tamaño valora el grado de reducción del conducto "O
o Diámetro del conducto óseo central menor de lo 1/)
Q)
normal "O
• Columna cervical: diámetro AP ca
absoluto <14 mm [ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL "O
Q)
...
E
• Columna lumbar: diámetro AP
absoluto <15 mm
• Morfología
o Pedículos gruesos cortos
Estenosis vertebral adquirida
• Longitud del pedículo normal
• ± sub luxación
-Q)
s::::
W
o Recesos laterales en forma de trébol

• ± espondilólisis
• ± cambios degenerativos discales
o Láminas en dirección lateral
• ± cambios degenerativos facetarios
Estenosis vertebral hereditaria
• Radiografía
o Menor distancia AP entre cuerpo vertebral posterior
• Predisposición genética; más frecuente
o Acondroplasia
y línea espinolaminar
o Mucopolisacaridosis
• ± discopatía, artropatía facetaria degenerativas
o La radiografía lateral muestra normalmente • Asociadas a menudo a anomalías cerebrales,
el final del pilar articular antes de la línea viscerales y/o en extremidades que permiten un
espinolaminar diagnóstico específico
• Clave de imagen: si el pilar articular ocupa toda
la dimensión AP del conducto en la radiografía
lateral hay estenosis de conducto central ANATOMíA PATOLÓGICA
Hallazgos de TC Características generales
• TC ósea • Etiología
o Pedículos gruesos cortos, recesos laterales en forma o Idiopática
de trébol, láminas en dirección lateral • Anomalías asociadas
• ± cambios degenerativos facetarios o discales o Estenosis adquirida (degenerativa) sobreañadida
adquiridos • Pedículos cortos y gruesos
o El plano sagital es útil para evaluar el grado de
estrechamiento congénito Estadificación, gradación y clasificación
o El plano axial demuestra mejor la disminución • Columna cervical
del diámetro AP del conducto y los pedículos o Índice de Torg (diámetro del conducto AP/diámetro
gruesos cortos del cuerpo vertebral AP) <0,8
o Diámetro absoluto <14 mm
Hallazgos de RM • Hay que tener en cuenta el morfotipo; la
• En Tl dimensión relativa es más importante que la
o Diámetro AP reducido ± cambios degenerativos absoluta
discales y facetarios adquiridos • Columna lumbar
o ± carilla y médula ósea del cuerpo vertebral o Diámetro AP absoluto <15 mm
hipointensas que indica cambios degenerativos
añadidos
• El morfotipo influye en la medición III
• En T2 Características macroscópicas anatomopatológicas
o Hallazgos óseos similares a en TI
o ± compresión medular espinal
y quirúrgicas
• Reducción sagital del conducto secundaria a pedículos
1
• En T2* con EG cortos, láminas gruesas y protrusión de apófisis
o Muestra mejor las estructuras óseas articulares facetarias inferiores 71
. :... . ..:..::,:,::"",;_. _ _ .._ ... ~~_' .~ _ i'i.< ... .. ,.01'..',...._ '.""':..""""' ..... ¿

(f)
al
> • Reducción frecuente del receso lateral secundaria a • El tratamiento quirúrgico temprano es importante
~Q)
hipertrofia asociada de apófisis articulares facetarias para lograr el mejor resultado
e
Q)
superiores o La descompresión quirúrgica mejora los síntomas
al de modo efectivo habitualmente
Q) Características microscópicas
"O o Es frecuente la mejora del dolor a largo plazo tras
(f) • Hueso histológicamente normal
Q) la cirugía
"O
al
"O Tratamiento
Q)
INFORMACiÓN CLíNICA • Lumbar: laminectomía descompresiva,
E
Q) foraminotomía posterior en niveles
eUJ Presentación afectados
• Signos y síntomas más frecuentes o El riesgo de complicaciones aumenta con más
!/) o Lumbar niveles de descompresión, diabetes, y tratamiento
:;:;
-
';:
"'
C1l
>
• Lumbalgia, dolor irradiado a extremidad
inferior (uni- o bilateral), ± disfunción vesical
e intestinal
corticoide a largo plazo
• Cervical: laminectomía o laminoplastia cervical
posterior
!/)
C1l
• Claudicación neurógena: dolor irradiado a o Mismos factores de riesgo de complicación
>
:;:;
extremidad inferior al andar, mejora en reposo que la descompresión lumbar
C1l O al inclinarse hacia delante
"'
Q)
s::::
• Síndrome de cola de caballo (infrecuente):
Q) debilidad de ambas extremidades inferiores, COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA -\
Cl
Q) retención urinaria por vejiga atónica
"C Considere
!/)
o Cervical
Q) • Dolor u hormigueo irradiado al brazo • Los pacientes consultan a una edad más temprana que
"C
C1l • Mielopatía progresiva (disfunción medular en la estenosis degenerativa adquirida
"C
Q) espinal) o déficits neurológicos agudos • Es posible que la estenosis vertebral congénita no
E produzca síntomas hasta que se acumulen cambios
-"'
reversibles (<<punzadas»)
Q)
• Perfil clínico degenerativos adquiridos sobreañadidos
s:::: o Estenosis lumbar o cervical sintomática a edad más
W Claves de interpretación de imágenes
temprana de lo habitual para la estenosis
• Para el diagnóstico es fundamental identificar
degenerativa pedículos gruesos cortos y reducción del diámetro AP
• Estos pacientes no suelen tener otras del conducto
enfermedades (diabetes o insuficiencia • Busque cambios degenerativos sobreañadidos
vascular)
o El deportista presenta un déficit neurológico
temporal tras contacto físico que después
desaparece
1. Chad DA: Lumbar spinal stenosis. Neurol Clin. 25(2):407-18, 2007
Demografía 2. Singh K et al: Congenital lumbar spinal stenosis: a prospective,
• Edad control-matched, cohort radiographic analysis. Spine]. 5(6):615-22,
o Los síntomas pueden presentarse en adolescentes; 2005
más frecuentes en 4.' a 5.' décadas 3. Brigham e D et al: Permanent partial cervical spinal cord injury in a
professional football player who had only congenital stenosis. A case
• Sexo report. J BoneJoint Surg Am. 85-A(8):1553-6, 2003
o HcM 4. ABen eR et al: Transient quadriparesis in the athlete. Clin Sports Med.
• Etnia 21(1):15-27,2002
o Sin predilección étnica o racial 5. Oguz H et al: Measurement of spinal canal diameters in young
subjects with lumbosacral transitional vertebra. Eur Spine]. 11(2):115
• Epidemiología 8,2002
o Difícil determinar la prevalencia en la población 6. Boockva r JA et al: Cervical spinal stenosis and sports-related cervical
general; hasta el 30% de la estenosis lumbar cord neurapraxia in children. Spine. 26(24):2709-12; discussion 2713,
confirmada durante la cirugía en un estudio 2001
• Relativamente frecuente en la práctica clínica 7. Shaffrey el et al: Modified open-door laminoplasty for treatment of
neurological deficits in younger patients with congenital spinal
durante una evaluación rutinaria de la columna stenosis: analysis of clinical and radiographic data. J Neurosurg. 90(4
cervical o lumbar Suppl):170-7, 1999
• Estenosis cervical congénita en 7,6% de 262 8. Bey T et al: Spinal cord injury with a narrow spinal canal: utilizing
jugadores de fútbol americano de enseñanza Torg's ratio method of analyzing cervical spine radiographs. J Emerg
Med. 16(1):79-82, 1998
secundaria y universitarios 9. Yoshida M et al: Indication and clinical results of laminoplasty for
o Sintomática antes de lo previsible cervical myelopathy caused by disc herniation with developmental
canal stenosis. Spine. 23(22):2391-7, 1998
Evolución natural y pronóstico 10. TorgJS et al: Suggested management guidelines tor participation in
"t, • Puede ser un hallazgo casual en pacientes jóvenes collision activities with congenital, developmental, or postinjury
o Los casos limítrofes suelen permanecer lesions involving the cervical spine. Med Sci Sports Exerc. 29(7
Suppl):S256-72, 1997
111 asintomáticos hasta la aparición de enfermedad
degenerativa vertebral adquirida
11 . Azhar MM et al: Congenital spine deformity, congenital stenosis,
diastematomyelia, and tight filum terminale in a workmen's
• Muchos pacientes acaban presentando estenosis compensation patient: a case reporto Spine. 21(6) :770-4, 1996
1 vertebral sintomática
o Anomalías adquiridas sobreañadidas menores
12. Ducker TB: Post-traumatic progressive cervical myelopathy in patient
with congenital spinal stenosis. J Spinal Disord. 9(1):76; discussion
77-81, 1996
(abombamiento, hernia, osteofito) pueden causar 13. Lemaire JJ et al: [Lumbar canal stenosis. Retrospective study of 158
72 síntomas neurológicos graves operated cases) Neurochirurgie. 41(2):89-97, 1995
(/)
ca
>
~Q)
e
(lzda.) La RM sagital en T2 Q)
Ol
muestra notable estenosis Q)
congénita en C3 por pedículos -o
(/)
anómalamente cortos. La Q)
-o
espinal en T2 =
se
corresponde con mielopatía
ca
-o
Q)
crónica. (Dcha.) La RM axial E

Q)
en T2 demuestra ew
estrechamiento moderado del
diámetro AP del conducto (/)
:¡:¡
cervical. No hay hernia discal
ni cambios degenerativos
óseos. Los hallazgos cervicales
habituales son disminución AP
-...
';:
ca
>
(/)
del diámetro del conducto y ca
pedículos cortos con
orientación lateral. -...
.::
ca
Q)
c
Q)
O')
Q)
"C
(/)
Q)
"C
ca
"C
Q)
...E
demuestra moderada
reducción AP congénita del
conducto desde L3 al sacro.
En un estudio de imagen de
-
W
Q)
c
una columna normal debería

haber aumento en lugar de
disminución del diámetro AP
en la columna lumbar baja.
revela disminución congénita
del diámetro AP del conducto
lumbar asociada a discopatía
discal L4-L5=
degenerativa. Una hernia
estrecha
mucho el conducto central.
muestra el patrón típico de
estenosis del conducto central
L4-L5 con una combinación
de hipertrofia facetaria
adquirida y pedículos cortos
congénitos. Obsérvense
congénitos =
también pedículos cortos
con recesos
laterales estrechos. (Dcha.) La
estenosis vertebral secundaria
a abombamiento discal,
laxitud del ligamento amarillo,
hipertrofia facetaria y III
componente de estenosis
congénita con estrecha
aproximación de las facetas 1
al cuerpo vertebral =.
73
~ ..... ~.--- -'-.-:.. .'...:.,..;. . ~; . :.:~ .~ ----
ESPONDilOSIS CERVICAL
(/)
ro
>
.~
Datos clave
Q)
e Terminología • Tumor medular espinal
Q)
al • Pinzamiento del conducto raquídeo y de • Siringomielia
Q)
"O los agujeros neurales en la columna cervical • Esclerosis múltiple
(/)
Q) secundario a cambios degenerativos • Enfermedad de la motoneurona
"O
ro multifactoriales
"O
Q)
Estudios de imagen • Degeneración discal multinivel con disminución
EQ) • Columna cervical, epidural anterior, centrada de la hidratación discal y fisuras
ew en los niveles discales • Hernia discal, abombamiento con osteofitos anchos
• Diámetro sagital del conducto cervical asociados
IJ)
:;:: <13 mm • Cambio artrósico uncovertebral con estenosis
-...
";:
co
>
• El complejo osteofito-disco protruye en
conducto y comprime el saco tecal y la
médula espinal
foraminal
IJ)
• El espacio subaracnoideo borrado por completo en los • La EVAC no tiene síntomas o signos patognomónicos
co • Es frecuente la paraparesia espástica
>
:;::
niveles discales de la columna cervical --7 «columna
• Hormigueo, debilidad en extremidad superior
...co
Q)
en tabla de lavar»
(<<mano mielopática»)
s::: Principales diagnósticos diferenciales • Evolución natural de inicio gradual, períodos
Q)
al
Q)
• Osificación del ligamento longitudinal de discapacidad fija y empeoramiento
"O posterior episódico
IJ)
Q)
"O
co
"O
Q)
...
E
.....Q)s:::
W
111
1 La RM sagital en T2 muestra discopatía degenerativa multinivel y
complejos disco-osteofito con estenosis de conducto desde C3
C4 hasta C6-C7. La hiperintensidad en T2 presente dentro de la
La RM sagital en TI + C muestra realce lineal horizontal dentro
de la médula espinal cervical en C3-C4 por mielomalacia crónica.
También hay realce de cambios degenerativos del platillo
médula espinal centrada en C3-C4 refleja mielomalacia. vertebral tipo I en C6-C7.
74
ESPONDILOSIS CERVICAL
(/J
ro
o Patrón lineal horizontal característico en médula >
TERMINOLOGíA espinal central y periférica ~
Q)
e
Abreviaturas Intervenciones no vasculares Q)
Ol
• Estenosis vertebral adquirida, cervical (EVAC) • Mielografía Q)
""O
Sinónimos o Espacio subaracnoideo obliterado en los niveles (/J
Q)
• Espondilosis cervical, mielopatía espondilótica discales ""O
o Múltiples crestas o «barras» horizontales en ro
cervical ""O
Q)
proyección AP por reducción del espacio
Definiciones subaracnoideo E
Q)
• Disminución del conducto raquídeo y de los agujeros o Médula espinal ensanchada en proyección AP por ew
neurales en la columna cervical secundario a cambios compresión
degenerativos multifactoriales o Múltiples niveles de interrupción de la raíz
--
111
.;::
....
ro
ESTUDIOS DE IMAGEN • Consejo según protocolo >
o RM en TI sagital y axial, en T2 sagital y en T2* axial 111
ca
o LCR completamente borrado en los niveles discales
(grosor 2-3 mm, mejor 3D)
-
.::=
ca
....
Q)
c
de la columna cervical DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Q)
C'l
• Localización Q)
o Columna cervical, epidural anterior, centrada en los Osificación del ligamento longitudinal posterior 'O
niveles discales • Causa de estenosis vertebral cervical 111
Q)
o Banda hipointensa gruesa a lo largo del margen 'O
• Tamaño ca
o Diámetro sagital del conducto cervical <13 mm vertebral posterior 'O
Q)
• Morfología o Una hiperintensidad central dentro de la banda E
o Cambio degenerativo extradural que comprime
el saco tecal y la médula espinal
o Los pedículos cortos congénitos contribuyen a
indica médula ósea grasa
Diagnóstico diferencial de señal medular espinal
anómala
-
w
....
Q)
c
menudo a la estenosis vertebral adquirida

• Tumor medular espinal
Hallazgos radiográficos o Masa intramedular con realce
• Radiografía • Siringomielia
o Disminución de altura del espacio intervertebral, o Hiperintensidad lineal en T2, ± expansión medular
extensión de osteofito al conducto, cambio espinal, tabiques múltiples
degenerativo multinivel • Esclerosis múltiple
o Hiperintensidad medular espinal focal en T2
Hallazgos de TC o Lesiones periventriculares cerebrales
o El complejo osteofito-disco protruye en Diagnóstico diferencial de síntomas clínicos
conducto y comprime el saco tecal y la médula • Enfermedad de la motoneurona
espinal o Se distingue por el cuadro clínico, diagnóstico
o Hipertrofia articular facetaria y uncovertebral de exclusión
o Reducción de los agujeros neurales
Hallazgos de RM
• En TI
o El espacio subaracnoideo borrado por completo Características generales
en los niveles discales de la columna cervical ----7 • Etiología
«columna en tabla de lavar» o Cambios degenerativos en discos, platillos
o Grado variable de compresión medular vertebrales, articulaciones uncovertebrales,
espinal articulaciones facetarias y ligamento amarillo
o Discopatía: hernia, osteofito, protrusión o A menudo pedículo cortos congénitos
• En T2 • Anomalías asociadas
o Reducción del espacio subaracnoideo secundaria o Enfermedad degenerativa asociada a la edad
a enfermedad epidural anterior y posterior o Estenosis de conducto lumbar (>5%)
• Hiposeñal anterior en T2 por complejo
disco-osteofito Estadificación, gradación y clasificación
• Hiposeñal posterior en T2 por engrosamiento • Diámetro sagital del conducto raquídeo <13 mm
ligamentoso estenótico
o Hiperseñal intramedular en T2 por mielomalacia, • Índice de Torg
desmielinización o edema
• En T2* con EG
o Conducto raquídeo: índice cuerpo vertebral
<0,8 en radiografías simples = estenosis 111
o Hipertrofia articular facetaria y uncovertebral cervical
o Reducción de los agujeros neurales
• En TI + C
o Escasa correlación entre índice de Toro y diámetro
sagital del conducto raquídeo en TC
1
o La mielomalacia y la contusión medular espinal o No es absoluto, múltiples factores implicados en la
pueden realzar con gadolinio neurapraxia por traumatismo 75
_. _ _ _ . - ____ ~; ":"::': '. ,-"-. ;.~ :. •: . ..... _ ......... ' .. 1 .-. . . ........!.A ._ .-;_~..:...... ~~ . . .......... -'~_ :..'J· : Lo~u,~' _ _...._ _
ESPONDILOSIS CERVICAL ~
(/)
ro
> • Índice de compresión AP (diámetro AP/diámetro • Dolor continuo, discapacidad y resultado insatisfactorio
~Q.) transversal medular espinal) (30-50%)
e
Q.)
o <0,4 peor pronóstico tras descompresión • Resultado más favorable si tratamiento temprano
al quirúrgica • El grado y la duración de los déficits neurológicos
Q.)
"O • Hiperintensidad medular espinal en T2 preoperatorios son factores predictivos del grado
(/)
Q.)
o Más sintomático clínicamente de recuperación neurológica
"O
ro o Menos mejora postoperatoria
"O Tratamiento
Q.)
Características macroscópicas anatomopatológicas • Columna cervical
E
Q.) y quirúrgicas o Fármacos
eL1J • Degeneración discal multinivel con disminución • Antiinflamatorios, narcóticos, antidepresivos,
de la hidratación discal y fisuras relajantes musculares
m • Hernia discal, abombamiento con osteofitos anchos o Inmovilización con collarín blando y tracción
:¡:;
-
"¡:
....
cu
>
asociados
• Cambio artrósico uncovertebral con estenosis
foraminal
o Fisioterapia
• Isométricos
• Acondicionamiento aeróbico
m • Ejercicios de flexibilidad
cu Características microscópicas o Según el lugar de compresión
>
:¡:;
cu • Destrucción de la sustancia gris y blanca medular • Corpectomía anterior o artrodesis
....
Q) espinal, con desmielinización por encima y debajo intersomática
!: de los niveles de compresión
Q) • Descompresión posterior con laminectomías
el
Q)
• Laminoplastias de puerta abierta
"C ± foraminotomías
m INFORMACiÓN CLíNICA • Factores pronósticos de buen resultado quirúrgico
Q)
"C o Edad reducida
cu
"C
Q)
Presentación o <1 año con síntomas
E • Signos y síntomas más frecuentes o Déficit motor unilateral
.... o La EVAC no tiene síntomas o signos o Presencia de signo de Lhermitte
.....
Q)
!: patognomónicos • Complicaciones postoperatorias
W • Es frecuente la paraparesia espástica o Deterioro neurológico (5%)
• Hormigueo, debilidad en extremidad superior o Lesión de arteria vertebral
«<mano mielopática») o Extrusión o fractura del injerto
• Trastorno de la marcha, pérdida de sensibilidad o Rotura o desplazamiento de la instrumentación
posicional y vibratoria o Obstrucción de vía respiratoria
• Dolor cervical crónico irradiado a occipucio o Degeneración en nivel adyacente
y extremidades superiores o Movilidad reducida
o Síndromes medulares espinales
• Transverso: espasticidad grave, afectación
esfinteriana, Lhermitte COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Sistema motor: espasticidad con trastorno sensitivo
mínimo Claves de interpretación de imágenes
• Medular central: alteración motora y sensitiva • La RM de la columna cervical puede sobrevalorar
grave, peor en extremidades superiores la estenosis foraminal neural
• Brown-Sequard: déficits sensitivo contralateral o Las imágenes en T2* axial con TE corto disminuyen
y motor ipsolateral este artefacto
• Síndrome medular con braquialgia:
motoneurona inferior ~ extremidad
superior, motoneurona superior ~ extremidad LECTURAS RECOMENDADAS
inferior, dolor radicular
1. Baron EM et al: Cervical spondylotic myelopathy: a brief review of
• Perfil clínico its pathophysiology, clinical course, and diagnosis. Neurosurgery.
o Dolor cervical, brazos «pesados», marcha atáxica, 60(1 5upp1 1):535-41, 2007
hiperreflexia, reflejo plantar extensor 2. Medow JE et al: Surgical management of cervical myelopa thy:
indications and techniques for surgi cal corpectomy. Spine J. 6(6
Demografía Suppl):233S-24 1S, 2006
3. Rao RO et al: Operative treatment of cervical spondylotic myelopathy.
• Edad J BoneJoint 5urg Am. 88(7):1619-40, 2006
o >50 años 4. Epstein N: Posterior approaches in the management of cervical
• Sexo spondylosis and ossification of the posterior longitudinalligament.
oH>M Surg Neuro!. 58(3-4): 194-207; discussion 207-8, 2002
• Epidemiología 5. Geck MJ et al: Surgical options for the treatment of cervica l
o 5." década en adelante spondylotic myelopathy. Orthop Clin North Am. 33(2): 329-48,
2002
Evolución natural y pronóstico 6. Fouyas IP et al: Surgery for cervical radiculomyelopathy. Cochrane
Oatabase Syst Rev. (3): C0001466, 2001
III • Evolución natural de inicio gradual,
períodos de discapacidad fija y empeoramiento
7. Yue WM et al: The Torg--Pavlov ratio in cervical spondylotic
myelopathy: a comparative study between patients with cervical
episódico spondylotic myelopathy and a nonspondylotic, nonmyelopathic
1 o Signos y síntomas nuevos (75%)

o Progresión lenta de la discapacidad (20%)
population. Spine. 26(16) : 1760-4,2001
8. Amundsen T et al: Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic
features. Spine. 20(10):1178-86, 1995
o Inicio rápido con período largo de estabilidad 9. Modic MT et al: Imaging of degenerative disease of the cervical spine.
76 (5%) Clin Orthop Relat Res. (239):109-20, 1989
ESPONDILOSIS CERVICAL
(/)
al
>
~(l)
..... e
~ ·l.',~ .•~.,
(lzda.) La ilustración sagital (l)
.,\. .... , ';".)
'. ' ..... " ,'"---... ~. al
muestra degeneración discal (l)
. . , :. con formación de osteofito U
.' t.. . ~', .~. que causa estenosis central y
(/)
~'\..
t~i. ., ~!l~?
'c.'.r '. (l)
c ... ' :" compresión medular en u
.t/
al
múltiples niveles (espondilosis U
(l)
cervical). (Dcha.) La RM STlR
sagital muestra estenosis E
(l)
..... ",.,. .. "

multinivel grave, peor en eLlJ
. .. \. .. '-." .... C2-CJ, CJ-C4. En ambos
~- ~~
~'.
. \ niveles hay hiperintensidad (/)
. . <1: f. 'l(Si.. :o:;
~~,,, : " ~..~~ .. ~', ' ~

' ." "....
.. \
f "\:r~
que refleja mielomalacia. La
fusión congénita de los
cuerpos C4 y CS acelera el
-
'¡:
"
al
>
. ~\.. ' . .\ . '~
proceso degenerativo.
UI
vt (\3
>
~'J ~\ . :o:;
~ ., ~ :\... (\3
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"
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e
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Q)
el
Q)
'O
UI
Q)
'O
(\3
'O
Q)
E
-
(lzda .) La RM sagital en T2
"
muestra degeneración discal Q)
difusa con estrechamiento del s::::
espacio subaracnoideo w
multinivel por complejos
disco-osteofito. Hay señal
C4-C5 =
medular espinal anómala en
por traumatismo y
mielomalacia crónicos.
(Dcha.) La RM axia l en T2
muestra adelgazamiento
notable de la médula espinal
hiperintensa =
con señal relativamente
delimitada en
la parte anterior por hiposeñal
del complejo disco-osteofito
~ y en la posterior por el
ligamento amarillo hipointenso
engrosado.
(lzda.) Hay una estenosis del

conducto cen tral muy
avanzada desde C2-C3 hasta
C5-C6 por abombamiento
discal difuso y hernias de base
ancha difusas anteriores
asociadas a calcificación discal
y del LLP. Obsérvese la fusión
congénita en C6-C7. (Dcha.)
Obsérvese es tenosis de
conducto centra l por hernia
de base ancha anterior
asociada a calcificación discal
y del LLP~. Hay hipertrofia
ligamentosa posterior asociada III
a la estenosis central grave ~.
Hay estenosis foraminal
bilateral con hipertrofia
articular uncovertebral.
1
77
<~' .:> :.: ... ...::.:J ..:.:..._ __ ._ _ ..; .• :,: :·: '",_ _ _ _ _
"-;:'- ;~.H,:'~· _
HIPEROSTOSIS ESQUELÉTICA IDIOPÁTICA DIFUSA

en
ctl
>
~<D Datos clave
s:: Terminología • Espondilitis anquilosante
<D
al
<D • Hiperostosis esquelética idiopática difusa • Artritis psoriásica o reactiva (Reiter)
""O (HEID)
en Anatomía patológica
<D • Enfermedad de Forestier, hiperostosis
""O
anquilosante senil, hiperostosis esquelética • Se desconoce la causa exacta del estímulo
ctl
""O
asimétrica para la formación exagerada de hueso
<D
nuevo
E Estudios de imagen o Reacción entesial exuberante en inserciones de
--
W
<D
s:: • Osificación vertebral anterior exuberante
con mínima discopatía degenerativa,
tendón, ligamento, cápsula articular
o Asociada a OLLP
ti)
:¡:: artropatía facetaria, ausencia de anquilosis o Disfagia secundaria a HEID multifactorial
.;: facetaria • 3 criterios diagnósticos principales de HEID
t:: • Columna torácica (100%) > cervical (65-80%), o Osificación anterior exuberante en al
ca
> columna lumbar (68-90%); D > I menos 4 cuerpos vertebrales contiguos
ti)
ca • Radiografía lateral barata, fiable o Sin anquilosis apofisaria o de articulación SI
>
:¡:: • Reserve RM para evaluar OLLP o compresión o Cambios discales degenerativos mínimos, sin
....ca medular espinal asociada a espondilosis anquilosis facetaria
CI) coexistentes
1:
CI)
el
CI)
Principales diagnósticos diferenciales • La mayoría son casos incidentales
"O • Espondilosis • Resección de osteofito si síntomas graves
ti)
CI)
"O
ca
"O
CI)
E
Q; (lzda.) La ilustración sagital
'E muestra osificación continua
W voluminosa del ligamento
longitudinal anterior que
se extiende por más de
4 vértebras contiguas. Los
espacios discales están
relativamente conser vados .
muestra una masa osificada
anterior discontinua en varios
espacios discales, una variante
que implica conservación de
cierto grado de movilidad de
la columna cervical.
anterior voluminosa =
muestra osificación continua
compatible con HEID. La

médula ósea grasa es
responsable de la hiperseñal
en TI dentro de la osificación
anterior. (Dcha.) La RM
parasagital derecha en TI
~"'··i
=
muestra osificación del LLA
continua voluminosa en
más de 4 niveles vertebrales
con mínima anomalía discal
III características de HElo.
1
78
CJl
al
>
• En T2* con EG :¡::;
[ TERMINOLOGíA o «Masa » exuberante hipointensa dentro del LLA ~
Q)
eEnTl+C e
Abreviaturas Q)
o ± realce mínimo (similar a la médula ósea O)
• Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID) Q)
vertebral) "O
Sinónimos Intervenciones no vasculares
CJl
Q)
• Enfermedad de Forestier, hiperostosis anquilosante "O
• Mielografía al
senil, hiperostosis esquelética asimétrica o Cambios óseos similares a la radiografía simple
"O
Q)
Definiciones o Sin estenosis de conducto a menos que osificación E

Q)
• Osificación exuberante voluminosa del ligamento del ligamento longitudinal posterior (OLLP) ew
longitudinal anterior (LLA) concurrente
ESTUDIOS DE IMAGEN
o Radiografía lateral barata, fiable para detectar
-...
!JI
';:
ctl
HEID >
Características generales • Consejo según protocolo !JI
ctl
• Mejor indicio diagnóstico o Radiografías simples AP y lateral >
o Osificación vertebral anterior exuberante con +=
mínima discopatía degenerativa, artropatía fa cetaria,
o TC con algoritmo óseo axial con reconstrucciones
sagital y coronal para confirmar el diagnóstico
...ctl
(1)
s:::::
y ausencia de anquilosis facetaria de la radiografía simple (si es necesario) (1)
el
• Localización o RM innecesaria para diagnosticar HEID (1)
o Columna torácica (100%) > cervical (65-80%), • RM para evaluar OLLP asociada o si en el diagnóstico 'O
!JI
columna lumbar (68-90%); D > 1 diferencial se considera compresión medular espinal (1)
'O
• Tamaño o espondilosis ctl
o Desde pequeña, focal -7 grande, extensa • RM para evaluación de fracturas ocultas en 'O
(1)
• Morfología radiografía simple/TC en contexto traumático
...
E
o Osificación multinivel voluminosa (D > 1) anterior a
los cuerpos vertebrales
Hallazgos radiográficos e DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-W
(1)
s:::::
• Radiografía Espondilosis
o Osificación vertebral anterior exuberante, • Pocas veces es contigua en 4 o más niveles vertebrales;
variablemente distinguible de la cortical anterior del habitualmente confinada en la vecindad del espacio
cuerpo vertebral intervertebral
• Signo inicial = formación de hueso nuevo adyacente • Cambios degenerativos discales y facetarios más
a la zona media del cuerpo vertebral avanzados que en HEID
• Puede coexistir con espondilosis • Sin predisposición por lado derecho o izquierdo
o Conservación relativa de espacios discales, facetas
Espondilitis anquilosante
Hallazgos radioscópicos • Sindesmofitos intervertebrales delgados en
• La proyección lateral en flexión-extensión evalúa la lugar de la osificación exuberante voluminosa
movilidad vertebral dinámica de HEID
Hallazgos de TC • Erosión/anquilosis de articulación sacroilíaca (SI),
facetaria
e TC ósea
e Historia clínica apropiada; HLA B27 ~90%
o Osificación LLA gruesa, D > 1
o Discopatía y artropatía facetaria degenerativas Artritis psoriásica o reactiva (Reiter)
relativamente mínimas • Osteofitos voluminosos grandes; a menudo laterales
o Ausencia de erosión o anquilosis facetaria, no contiguos
articulación sacro ilíaca • Cambios erosivos o anquilosan tes en articulaciones SI,
o Cambios HEID detectables entre los niveles historia clínica compatible
discales
• Espondilosis centrada a nivel discal
Hallazgos de RM [ ANATOMíA PATOLÓGICA
• En Tl Características generales
o Osificación LLA exuberante a lo largo de la • Etiología
región anterior de los cuerpos vertebrales; o Se desconoce la causa exacta del estímulo para la
puede ser difícil distinguirla de la región formación exagerada de hueso nuevo
anterior del cuerpo vertebral o Probable relación no confirmada con diabetes
• La médula ósea LLA no está en continuidad mellitus, dislipidemia, hiperuricemia,
con la médula ósea del cuerpo vertebral consumo de alcohol y h ábitos dietéticos
• Hipointensa si calcificada predominantemente
• Isointensa -7 hiperintensa en presencia de grasa
inadecuados
111
en médula ósea o OLLP
• En T2
o Hallazgos similares a en TI; la osificación LLA puede
o Reacción entesial exuberante en inserciones de
tendón, ligamento, cápsula articular
1
ser hipointensa a menos que su contenido en médula • Cresta ilíaca (66%), tuberosidades isquiáticas (53%)
ósea grasa sea considerable -7 «bigotes pélvicos» 79
- ~_.- ~& • • -#-- ----_. - . .:. .... ,..
.~ _. ; :" .,~ ; .., ._--, ----. "- .
~ ~---'~~_.-

(fJ
ro
> • Trocánteres fem orales menor (42%) y mayor (36%), • Epidemiología
~Q) inserción rotuliana del cuádriceps (29%) o La incidencia notificada varía mucho
e
Q)
• Puente óseo entre peroné -7 tibia (10%) • Cálculo conservador: 6-12% de adultos >40 años
Dl • Hiperostosis capsular periarticular falángica, de edad tienen algún signo de HEID; la incidencia
Q)
"O metacarpiana distal (13%) real puede ser bastante más alta
(fJ
Q)
• t movilidad de columna vertebral secundaria a • Más frecuente en hombres ancianos
"O osificación LLA; protección relativa frente a discopatía
ro
"O y artropatía facetaría degenerativas Evolución natural y pronóstico
Q)
• ± osificación exuberante coexistente en inserciones • Casi siempre hallazgo incidental sin morbimortalidad
E
Q) de tendón, ligamento, o cápsula articular adicional
eUJ (<<entesitis») o Pocos casos graves pueden producir disfagia
o Puede haber un aumento ligero de
• Disfagia secundaria a HEID probablemente
predisposición a la fractura secundario
/JI
:;:: multifactorial
a la menor flexibilidad
-
';::
"'
ca
>.
o Combinación de compresión mecánica
directa + inflamación/fibrosis de pared esofágica,
desnervación esofágica
o i riesgo de osificación heterotópica tras artroplastia
total de cadera
/JI
ca • Predilección D > 1; atribuida al efecto de las Tratamiento
>
:;::
pulsaciones aórticas repetitivas que retrasan • La amplia mayoría de los casos son
ca la osificación proliferativa incidentales -7 tratamiento conservador
"'
Q) (observación)
c:
Q)
Estadificación, gradación y clasificación • Considere la resección de osteofito si síntomas graves
~
Q)
• 3 criterios diagnósticos principales de HEID directamente atribuibles a HEID
't:I o Osificación anterior exuberante en al menos 4 cuerpos
/JI
Q)
vertebrales contiguos
't:I o Sin anquilosis apofisaria o de articulación SI
ca o Cambios discales degenerativos mínimos, sin
't:I
Q)
anquilosis facetaria Considere
E
"'
Características macroscópicas anatomopatológicas • La HEID suele ser asintomática y se detecta de modo
~ fortuito
c: y quirúrgicas
UJ o Busque con atención signos de OLLP asociada -7
• Osificación vertebral anterior abundante con hueso mielopatía secundaria a estenosis de conducto
cortical, médula ósea de aspecto normal central
• Hueso haversiano, médula ósea de aspecto normal • Osificación exuberante clásicamente D > 1
dentro del ligamento osificado • Discos/articulaciones facetarias relativamente
conservados, sin erosión ni anquilosis
articulación SI
INFORMACiÓN CLíNICA • Puede coexistir con espondilosis degenerativa
Presentación
• Signos y síntomas más frecuentes LECTURAS RECOMENDADAS
o A menudo es un hallazgo incidental; el paciente puede
quejarse de rigidez intermitente de la columna 1. Taljanovic MS et al: Imaging characteristics of diffuse idiopathic
vertebral, limitación de la movilidad skeletal hyperostosis with an emphasis on acute spinal fractures:
• Suele ser peor por la mañana, después review. AJR Am J Roentgenol. 193(3 Suppl):S10-9, 2009
2. Urrutia J et al: Long-term results of surgical treatment of dysphagia
de estar sentado mucho tiempo o durante secondary to cervical diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Spine J.
el invierno 9(9):e13-7, 2009
• Puede mejorar con una actividad ligera 3. Whang PG et al: The management of spinal injuries in patients with
o Dolor relacionado con entesitis, tendinitis ankylosing spondylitis or diffuse idiopathic skeletal h yperostosis: a
asociadas comparison of treatment methods and clinical outcomes. J Spinal
Disord Tech. 22(2):77-85, 2009
o Otros signos y síntomas 4. Belanger TA et al: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis:
• Los osteofitos anteriores pueden comprimir musculoskeletal manifestations. J Am Acad Orthop Surg. 9(4):258-67,
el esófago -7 disfagia 2001
• Estridor (excepcional) que precisa traqueotomía 5. Le Hir PX et al: Hyperextension vertebra l body fractures in diffuse
idiopathic skeletal hyperostosis: a cause of intravertebral fluidlike
• Perfil clínico collections on MR imaging. AJR Am J Roentgeno\. 173(6):1679-83,
o Habitualmente es una observación incidental 1999
en un paciente blanco asintomático en estudio 6. Papakostas K et al: An unusual case of stridor due to osteophytes of
de imagen por otro motivo the cervical spine: (Forestier's disease). J Laryngol Otol. 113(1):65-7,
1999
Demografía 7. Cammisa M et al: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Eur J
Radio\. 27 5uppl 1:57-11, 1998
• Edad 8. Ehara 5 et al: Paravertebralligamentous ossification: DlSH, OPLL and
o Mediana edad -7 adultos mayores; infrecuente antes
OLE Eur J Radiol. 27(3):196-205, 1998
1,11 de los 50 años, frecuente en la vejez
• Sexo
9. Weinfeld RM et al: The prevalence of diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis (DlSH) in two large American Midwest metropolitan
o H:M = 2:1 hospital populations. 5keletal Radiol. 26(4):222-5, 1997
1 • Etnia
o Caucásica> > afroamericana, nativa americana o
10.
11.
Ramos-Remus C et al: Radiologic features of DlSH may mimic
ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol. 11(6):603-8, 1993
Resnick D et al: Association of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
asiática (DlSH) and calcification and ossification of the posterior longitudinal
80 o t incidencia en personas blancas osteoporóticas ligament. AJR Aro J Roentgenol. 131(6):1049-53, 1978
HIPEROSTOSIS ESQUELÉTICA IDIOPÁTlCA DIFUSA
(/)
al
>
~(J)
e
(lzda.) La radiografía lateral (J)
al
muestra osificación abunda nte (J)
del ligamento longitudinal "'O
(/)
anterior desde el cuerpo (J)
vertebral C2 a CS el. Esta "'O
al
osificación limita mucho la "'O
Q)
movilidad. Una interrupción
de la osificación en C3-C4 = E
'
Q)
permite extensión limitada
pero no flexión a este nivel.
ew
(Dcha.) La RM sagital en TI (/)
;
La osificación contiene
habitualmente médula ósea
=.
muestra médula ósea grasa en
la osificación ligamentosa
-
"¡:
~
m
>
(/)
grasa pero la señal puede ser m
variable. Ha y protrusión discal ;
>
~ por debajo de la zona sin m
....
movilidad por HElo. CI)
c:
Q)
O)
CI)
"O
(/)
CI)
"O
m
"O
CI)
(lzda.) La TC sagital sin E ~
contraste muestra osteofitos
~
anteriores en cascada c:
anteriores grandes desde C2 UJ
=.
hasta la columna torácica alta
No hay fusión ósea en
C2-C3, lo que permite una
movilidad limitada en este
segmento. Obsérvese la
odontoides redondeada con
arco anterior C 7 hipertrófico
~ y os odontoideum
articulado con el basión el.
contraste muestra un osteofito
anterior corticado grande por
HEID que borra la hipofaringe.
(lzda.) La TC sagital sin

contraste muestra formación
de osteofito anterior
exuberante a lo largo de la
columna cervical y torácica
alta con desplazamiento
anterior de la hipofaringe.
contraste muestra un osteofito
enorme que desplaza la arteria
carótida izquierda y borra la ..... ~¡'
hipofaringe y laringe en el lado

izquierdo.
III
1
81
_ :_~.:..~::. ,.: .. .. ;-.-......_. ~' -:..!..: •.
OSIFICACiÓN DEL LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR

(/)
~
.~
Datos clave
(])
(])
al • Osificación del ligamento longitudinal posterior
(]) • Espondilosis
U
(/)
• Disco herniado calcificado
(]) Estudios de imagen • Meningioma
u
C\l • Osificación multinivel exuberante posterior a los
u cuerpos vertebrales, con discopatía degenerativa Anatomía patológica
(])
E
.... relativamente mínima, anquilosis facetaria • Continua ~ masa osificada sobre varios segmentos
(])
ausente vertebrales
ew o Cervical media (C3-CS) > torácica media (T4-T7) • Segmentaria ~ lesiones osificadas fragmentadas
m o La osificación LLP estrecha el conducto raquídeo en detrás de cada cuerpo vertebral
+= dimensión AP ~ estenosis vertebral, compresión • Mixta ~ combinación de continua y
-...
.¡:
co
>
medular
• Configuración del LLP "en T invertida» o «en pajarita»
segmentaria
• Otra ~ osificación confinada en nivel
m en imágenes axiales discal
co o TC con reconstrucción sagital para confirmar el
>
+= diagnóstico RM, clarificar la extensión de la Información clínica
...
co
Q) osificación para planificar la cirugía • Paresia espástica ~ parálisis (17-22%)
t:
Q)
o Sagital en TI yen T2 para evaluar compresión • i riesgo de presentar mielopatía progresiva
01
Q)
medular espinal, extensión de osificación si estenosis de conducto superior a 60%,
"C ligamentosa i amplitud de movimiento cervical
m
Q)
"C
co
"C
Q)
E
G> (Izda.) La ilustración sagital
1: muestra osificación multinivel
LIJ en cascada dentro del
posterior (LLP) que provoca
estrechamiento de conducto y
muestra osificación LLP
multifocal abundante que
produce estenosis de
conducto central grave y
compresión medular en la
región cervical alta y en la
unión cervicotorácica.
(lzda.) La RMsagital en T2
revela una osificación UP
focal grande con intensidad de
señal de médula ósea que
produce compresión medular
grave. La hiperseñal
intramedular corresponde a
mielopatía clínica. (Dcha.) La
RM axial en T2* con EC
muestra osificación del LLP
~I:'II.J «en pajarita » hipointensa que
produce estenosis del
conducto central grave.
III
1
82
OSIFICACIÓN DEL LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR
CJJ
ro
>
o ± hiperseñal medular espinal secundaria a
TERMINOLOGíA mielomalacia, edema ~(])
• En T2* con EG e
Abreviaturas (])
o Hiposeñal dentro de osificación LLP Ol
• Osificación del ligamento longitudinal posterior (])
(OLLP) o Advertencia: exagera el grado de estenosis por efectos "O

de susceptibilidad magnética CJJ
(])
Definiciones "O
ro
• Osificación dentro del ligamento longitudinal posterior Intervenciones no vasculares "O
(])
(LLP) • Mielografía
o Osificación exuberante del LLP que estrecha el ...
E
(])
conducto raquídeo anterior ew
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Estenosis vertebral -7 compresión medular
• ± bloqueo medular (casos graves)
..-
( fI
o;:
"
• Mejor indicio diagnóstico • Mejor estudio de imagen ca
o Osificación multinivel exuberante posterior o RM multiplano >
(fI
a los cuerpos vertebrales, con discopatía • Consejo según protocolo
degenerativa relativamente mínima, anquilosis ~
o Sagital en TI y en T2 para evaluar compresión
facetaria ausente medular espinal, extensión de osificación ~Q)
• Localización ligamentosa c:
o Cervical media (C3-C5) > torácica media (T4-T7) o Axial en T2 para determinar el grado de
Q)
O)
• Tamaño estenosis, confirmar la anomalía en la señal Q)
"'C
o Engrosamiento focal mínimo -7 osificación exuberante
medular espinal (fI
extensa (- 2-5 mm de grosor) o TC con reconstrucción sagital para confirmar el
al
"'C
• Morfología diagnóstico RM, clarificar la extensión de la ca
o La osificación LLP estrecha el conducto raquídeo en "'C
Q)
osificación para planificar la cirugía
dimensión AP -7 estenosis vertebral, compresión E
m edular
• Radiografía
-
W
"
al
c:
o Osificación posterior exuberante detrás de los cuerpos Espondilosis

vertebrales • Habitualmente centrada en espacio intervertebral;
• A menudo superpuesta con complejo facetario en pocas veces en continuidad a través de 4 o más niveles
proyección lateral vertebrales
• Requiere un grado de sospecha alto para el • Cambios degenerativos discales y facetarios más
diagnóstico; hallazgo por llamativo, fácil de pasar prominentes que en OLLP
desapercibid o • Ausencia de osificación LLP en forma de T
característica
• La imagen en flexión-extensión determina el rango Disco herniado calcificado
dinámico • «Masa» calcificada focal centrada en un solo espacio
intervertebral
Hallazgos de TC • Sin osificación LLP en forma de T característica
o Configuración del LLP «en T invertida» o «en pajarita» Meningioma
característica en imágenes axiales • Masa con base dural y realce ávido + «cola» dural,
• TC ósea márgenes regulares
o Aspecto de la osificación LLP similar a TC sin • A menudo hipointensa en T2 por calcificación
contraste • Sin osificación LLP en forma de T característica
• Hueso cortical alrededor del espacio medular óseo
central
Calcificación peridural cervical de hemodiálisis
• Puede parecer en continuidad con la cortical • Calcificación dural curva; puede ser circunferencial
vertebral adyacente o diferenciado del cuerpo • Paciente en hemodiálisis ± mielopatía, anomalías
vertebral posterior sensitivas
• LLP, espacios medulares óseos vertebrales • Requiere resección dural además de
diferenciados laminectomía/laminoplastia
Hallazgos de RM ·
• En T1 ANATOMíA PATOLÓGICA
o Osificación exuberante posterior en múltiples niveles
en imágenes sagitales Características generales
o Configuración del LLP «en T invertida» o «en pajarita» • Etiología
característica en imágenes axiales
o Habitualmente hiposeñal en todas las secuencias de
o No confirmada
o Las causas propuestas son infecciones, trastornos
III
pulso autoinmunitarios o traumatismo
• Puede haber hiperseñal si contiene suficiente médula
ósea grasa
• Genética
o Polimorfismos del gen (C0L11A2) del cromosoma 6 -7
1
• En T2 cadena a anómala del colágeno tipo XI -7 propensión
o Hallazgos en LLP similares a en TI a OLLP 83
~M: ~:·,--:.~fJ:. :t,: : .;... __________ _ ......-.... _ ..... ~~ :J .. :........ :.u :.:..

(J)
ctl
> o Polimorfismos del gen 6A1 del colágeno (COLA61) ~
.~ • Etnia
Q)
cadena a anómala del colágeno tipo VI ~ propensión o i prevalencia en población japonesa
e a OLLP • Epidemiología
Q)
O) • Anomalías asociadas o Prevalencia en Japón 2-4%; mucho menos en otros
Q)
"D o La hipertrofia del ligamento longitudinal países
(J) posterior (HLLP) se considera precursora
Q)
"D de OLLP Evolución natural y pronóstico
ctl
""O o Hiperostosis esquelética idiopática difusa • Los casos leves son asintomáticos ~ hallazgo fortuito
Q)
(HEID) presente en 25% de los pacientes • Paresia espástica ~ parálisis (17-22%)
E
Q)
con OLLP o Los pacientes con OLLP leve en el momento del
ew o OLLP presente en 16% de los pacientes con diagnóstico pocas veces presentan estenosis de
espondilitis anquilosante en México y 23% conducto grave en el seguimiento
-...
111
"¡:
as
en Canadá
o OLLP presente en 16-20% de los pacientes con
osificación del ligamento amarillo (OLA)
o Los pacientes que presentan mielopatía en el
momento del diagnóstico tienen mucha probabilidad
de sufrir progresión clínica
• Osificación LLP idiopática descrita o Un traumatismo banal puede empeorar la mielopatía
> • i riesgo de presentar mielopatía progresiva si estenosis
111 predominantemente en japoneses> otros grupos
as asiáticos, menos frecuente en blancos de conducto superior a 60%, i amplitud de movimiento
:>
:¡:;
• La fase inicial descrita recientemente «OLLP cervical
...as
Q) en evolución» observada en asiáticos y en o Parece que J- la movilidad cervical protege a la médula
c: blancos espinal ante una lesión
Q)
O") o LLP hipertrofiado con calcificaciones Tratamiento
Q)
"O puntuales en lugar de masa osificada • Pacientes asintomáticos: observación atenta, tratamiento
111
Q)
exuberante uniforme no quirúrgico
"O o Difícil de distinguir de la espondilosis más frecuente
as • Pacientes sintomáticos o con estenosis avanzada:
"O en esta fase inicial descompresión posterior (laminectomía o laminoplastia)
Q)
• Los pacientes con OLLP tienen más densidad mineral o anterior (corpectomía)
...
E
-
W
Q)
c:
ósea (DMO) que los controles de la misma edad
o Predisposición probable por acumulación excesiva
de hueso
• Continua ~ masa osificada sobre varios segmentos Considere
vertebrales • Busque con atención OLLP en radiografías simples
• Segmentaria ~ lesiones osificadas fragmentadas detrás laterales; confirme con TC o RM multiplano
de cada cuerpo vertebral Claves de interpretación de imágenes
• Mixta ~ combinación de continua y segmentaria • Busque osificación multinivel exuberante detrás de los
• Otra ~ osificación confinada en nivel discal cuerpos vertebrales
Características macroscópicas anatomopatológicas • Un LLP hipointenso excesivamente «grueso» en RM es
y quirúrgicas muy sospechoso de OLLP
• Osificación ligamentosa posterior voluminosa • Requiere un grado de sospecha alto, observación atenta
con hueso cortical y médula ósea normal para diagnosticarla en radiografías simples
• La OLLP puede atravesar la duramadre
Características microscópicas LECTURAS RECOMENDADAS ~
• Hueso haversiano y médula ósea histológicamente
normales dentro del ligamento osificado 1. Matsunaga S et al: Radiographic predictors for the developrnent of
rnyelopathy in patients with ossification of the posterior
longitudinalligarnent: a rnulticenter cohort study. Spine (Phila Pa
1976).33(24):2648-50, 2008
INFORMACiÓN CLÍNICA 2. lnamasu J et al: Ossification of the posterior longitudinalligament: an
update on its biology, epidemiology, and natural history.
Presentación Neurosurgery. 58(6):1027-39; discussion 1027-39,2006
• Signos y síntomas más frecuentes 3. Kamizono Jet al: Occupational recovery after open-door type
o Observación incidental en paciente asintomático larninoplasty for patients with ossification of the posterior
longitudinalligament. Spine. 28(16):1889-92, 2003
o Los pacientes sintomáticos presentan mielopatía 4. Epstein N: Diagnosis and surgical management of cervical ossification
relacionada con el nivel de estenosis of the posterior longitudinalligament. SpineJ. 2(6):436-49, 2002
• Mielopatía sintomática casi universal si diámetro S. Epstein NE et al: In vitro characteristics of cultured posterior
del conducto <6 mm; infrecuente si >14 mm longitudinalligament tissue. Spine. 27(1):56-8, 2002
• Presentación variable con diámetro del conducto 6. Matsunaga S et al: Trauma-induced myelopathy in patients with
ossification of the posterior longitudinalligament. J Neurosurg. 97(2
6-14 mm; más movilidad cervical ~ más Suppl):172-5,2002
probabilidad de presentar síntomas 7. Epstein NE: Identification of ossification of the posterior longitudinal
• Perfil clínico Iigament extending through the dura on preoperative computed
o La presentación clásica es un paciente japonés con tomographic examinations of the cervical spine. Spine. 26(2):182-6,
11 cuadriparesia o paraparesia progresiva
8.
2001
Matsunaga S et al: Quality of life in elderly patients with ossification
Demografía of the posterior longitudinalligament. Spine. 26(5):494-8, 2001
1 • Edad
o Habitualmente >50 años; infrecuente <30 años
9. $akou T et al: Recent progress in the study of pathogenesis of
ossification of the posterior longitudinalligament. J Orthop $ci.
5(3):310-5, 2000
• Sexo 10. Epstein NE: Ossification of the posterior longitudinalligament in
84 o H:M = 2:1 evolution in 12 patients. Spine. 19(6):673-01, 1994
(f)
ca
>
.~
Q>
e
(Izda.) La RM sagital en TI en Q>
O>
la OLLP tipo continuo de la Q>
columna torácica muestra una "O
(f)
masa hipointensa en cascada Q>
1:1
muy comprimida =.
anterior a la médula espinal
paciente presentaba una

El
ca
1:1
Q>
E
mielopatía grave. Obsérvese la '
Q>
osificación del ligamento
amarillo Iil. (Dcha.) La RM
eLlJ
en cascada voluminosa =
sagital en T2 demuestra OLLP
con compresión grave de la

1/)
:;::::
.;:
t::
médula espinal torácica. co
Obsérvese la osificación >
1/)
asociada del ligamento CO
amarillo Iil. >
:;::::
...ca
Q)
c
Q)
el
Q)
"O
1/)
Q)
"O
ca
"O
Q)
(Izda.) La Te sagital sin E
...
= -
contraste demuestra OLLP tipo Q)
focal principalmente a nivel c
del espacio in ter vertebral W
asociada a HEID Iil.
contraste muestra la zona
focal grande de osificación por
OLLP a nivel discal.
(Izda.) La Te ósea sagital

muestra osificación del LLP en
cascada extensa que estrecha
considerablemente el
conducto central. Obsérvese
también osificación del LLA
por espondilitis anquilosante
grave. (Dcha.) La Te ósea axial
revela osificación del LLP "en
T invertida» abundante que
estrecha considerablemente el
conducto central en e2. La
del LLA =
ligera osificación concurrente
es característica de
espondilitis anquilosante. III
1
85
,: ::'.,.';:. ,'.; .. '::,,: '-~.- --'- "'-- --~-_ • •,'-'"~""'~::.!....--"""":""_"":
OSIFICACIÓN DEL LIGAMENTO AMARillO

(/)
ctl
>
~
.... Datos clave
ro
ro
O'l
ro • Osificación del ligamento amarillo (OLA), • Artrosis facetaria
""O
(/)
osificación de los ligamentos del arco • Meningioma
ro
""O
vertebral (OLAV), «seudogota» del ligamento
ctl amarillo Anatomía patológica
""O
ro • Calcificación/osificación del ligamento • En la mayoría de los pacientes
E
.... amarillo
ro (presentación idiopática) se desconoce
ew Estudios de imagen el mecanismo
• Engrosamiento lineal del ligamento amarillo • Formación de hueso ectópico dentro del ligamento
--...
CIJ
.¡:
ca
con características de imagen similares
a la osificación de la médula ósea vertebral
adyacente
amarillo
> • Engrosamiento hiperdenso curvo del ligamento • Observación incidental en estudio de imagen
CIJ
ca amarillo realizado por otro motivo
>
:;: • Mielopatía torácica crónica
• «Masa» lineal hipointensa en el espesor del
...ca
(1)
ligamento amarillo ± mielomalacia, i intensidad de • 4." ~ 6." década
c: señal secundario a compresión • Presentación sintomática más frecuente
(1)
m
(1)
• La TC es el mejor estudio de imagen para el en japoneses, ascendencia norteafricana
"O diagnóstico primario, «visibilidad de la lesión» > > caucásica> afroamericana
CIJ
(1)
"O
ca
"O
(1)
...
E
-
W
(1)
c:
contraste muestra que,
prácticamente en todos 105
niveles torácicos, hay distintos
tipos de osifica ción del
ligamento amarillo =. Estas
zonas de osificación confluyen
con las facetas a lo largo de
sus bordes anteriores.
contraste muestra la
osifica ción típica del ligamento
amarillo torácico como
calcificaciones lineales
agrupadas anteriores y
mediales a las facetas =.
Puede haber un efecto masa
variable sobre el saco tecal
aunque puede causar
mielopatía torácica.
muestra ligamentos amarillos
osificados con hiposeñal ~
en todos 105 niveles torácicos
que se funde con la hiposeñal
cortical de las articulaciones
fa cetarias. (Dcha.) La RM axial
en T2* con EG demuestra 105
ligamentos osificados como
hiposeñal ~ con compresión
del saco tecal posterior
produciendo estenosis de
conducto central. H ay que
III distinguirla de la estenosis

congénita con pedículos
acortados.
1
86
OSIFICACIÓN DEL LIGAMENTO AMARILLO
(f)
ce¡
>
• En T2* con EG ~
TERMINOLOGíA o Engrosamiento del ligamento amarillo '
(J)
hipointenso e
Sinónimos (J)
• Osificación del ligamento amarillo (OLA), o EG siempre sobrevalora el grado de Ol

(J)
osificación de los ligamentos del arco estrechamiento del conducto por artefacto ""O
(f)
vertebral (OLAV), «seudogota» del ligamento de susceptibilidad (J)
""O
ce¡
amarillo Intervenciones no vasculares ""O
(J)
Definiciones • Mielografía E
• Calcificación/osificación del ligamento amarillo o «Calcificación» curva delgada anterior '
(J)
a la lámina ellJ
o ± impronta en el saco tecal posterior
UI
ESTUDIOS DE IMAGEN • Habitualmente mínima; en pocos casos :;::
compresión relevante ---7 bloqueo
mielográfico -...
"¡:
(ti
>
• Mejor indicio diagnóstico Recomendaciones radiológicas UI
o Engrosamiento lineal del ligamento amarillo ce¡
• La TC es el mejor estudio de imagen para >
con características de imagen similares a la el diagnóstico primario, «visibilidad de la :;::
osificación de la médula ósea vertebral adyacente lesión»
...
(ti
Q)
• Localización o Las reconstrucciones sagitales son excelentes para
c:
Q)
o Ligamento amarillo (anteromedial a las facetas y el
determinar la extensión longitudinal Q)
lámina, posterior al saco tecal) • RM multiplano para determinar la relación con "O
o Torácica baja> > cervical, torácica alta, lumbar UI
y el efecto en las partes blandas regionales Q)
• Tamaño o Sagital en TI y en T2 para evaluar la extensión
"O
(ti
o Uno o varios niveles, grande o pequeña "O
longitudinal de la osificación ligamentosa, Q)
• Morfología grado de compresión medular ...
E
o Osificación lineal en el espesor del ligamento
amarillo
o Simétrica, bilateral> unilateral
o Axial en TI y en T2 para evaluar el calibre
del conducto -Q)
c:
w
• Radiografía DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o «Calcificación» curva delgada anterior a la lámina;
difícil de apreciar en radiografía simple Artrosis facetaria
• Bastante más frecuente que OLA
Hallazgos de TC • El espacio articular fa cetario muestra cambios
• TC sin contraste degenerativos característicos
o Engrosamiento hiperdenso curvo del ligamento o Centrada en el espacio articular no en el ligamento
amarillo amarillo
o La TC muestra mejor la osificación, pero es • A menudo coexiste con OLA como hallazgo no
inadecuada para determinar el estado de la médula relacionado
espinal
Meningioma
• TC ósea
o Osificación lineal o nodular hiperdensa en el • El meningioma calcificado «en placas» parece OLA
espesor del ligamento amarillo cuando es pequeño
o Forma de <<V» en imágenes axiales o Surge de la superficie dural; centrado
en conducto raquídeo, no en ligamento
Hallazgos de RM amarillo
• En TI o Casi siempre realza; busque «cola» dural
o «Masa» hipo- a hiperintensa dentro del ligamento
amarillo ± compresión medular
• Forma de <<V» en imágenes axiales ANATOMíA PATOLÓGICA
• Las lesiones más delgadas habitualmente son
hipointensas por escasa médula ósea respecto al Características generales
hueso cortical • Etiología
• Las lesiones más gruesas suelen tener una o En la mayoría de los pacientes
intensidad de señal similar a la médula ósea (presentación idiopática) se desconoce
(isointensas ---7 hiperintensas) del cuerpo vertebral el mecanismo
adyacente • Algunos casos están relacionados
• En T2 claramente con enfermedad metabólica
o «Masa» lineal hipointensa en el espesor o endocrina
del ligamento amarillo ± mielomalacia,
i intensidad de señal secundario a
o La patogenia está relacionada probablemente con
acumulación de hidroxiapatita (HA) o pirofosfato 111
compresión cálcico (PC) en ligamento ---7 calcificación,
o Las lesiones más grandes pueden tener
una intensidad de señal similar a la vértebra
osificación + predilección genética
• Genética
1
adyacente aunque habitualmente son o Polimorfismos de nucleótido único del gen 6AI
hipointensas del colágeno presentes en chinos Han con OLA 87
_:_.....:;~0~~~ : ·: ; : ._ ... ._._ _ _ .. ~ ""'- ~.~ :":,,,,~ : . ~~ ::

C/)
ro
> • Anomalías asociadas • Una minoría de pacientes presentan mielopatía
~
(])
o Coexistencia variable con HEID, OLLP progresiva; los síntomas pueden mejorar o
e
(])
o Asociación infrecuente con síndrome de Bartter, estabilizarse tras cirugía
Ol
(])
hipomagnesemia o La espasticidad postoperatoria persistente indica
"D • Condrocalcinosis presente en distintas lesión medular irreversible
C/)
(]) estructuras vertebrales distintas del ligamento • La duración de los síntomas preoperatorios es el
"D amarillo
ro indicador principal del resultado postoperatorio a
"D
(])
o Disco intervertebral, ligamento longitudinal largo plazo
E anterior (LLA), ligamento longitudinal posterior
(]) (LLP), ligamentos interespinosos/supraespinosos, Tratamiento
eLlJ articulaciones apofisarias y SI • Observación conservadora en casos leves,
• Debate sobre si el ligamento amarillo osificado es asintomáticos
C/)
:¡:: diferente de la «calcificación» del ligamento amarillo • Descompresión posterior (laminectomía o
-
.;:
"'
ca
>
secundaria a depósito de cristales
laminoplastia), resección del ligamento amarillo
en pacientes sintomáticos
C/)
ca y quirúrgicas
-
.:::
ca
"'
Q)
s:::
• Formación de hueso ectópico dentro del ligamento
amarillo
• Infiltración de células mesenquimales fibroblásticas Considere
Q)
en ligamento amarillo • Considere OLA en un paciente con mielopatía
el
Q)
• La calcificación puede afectar a la duramadre progresiva, especialmente si ascendencia japonesa o
'O
(/) adyacente norteafricana
Q) • Es importante descartar OLLP u otras lesiones
'O
ca Características microscópicas mielopáticas coexistentes
'O
Q) • Hiperplasia del tejido ligamentoso, proliferación
E Claves de interpretación de imágenes
-
W
"'
Q)
s:::
celular ~ osificación encondral del ligamento
amarillo
• Microscopia de luz polarizada: cristales birrefringentes,
en forma de barra característicos
• Distíngalo de artropatía facetaria por la
localización en el ligamento amarillo,
observación por encima o debajo del nivel
de articulación facetaria
INFORMACiÓN CLÍNICA lECTURAS RECOMENDADAS

Presentación 1. Hirabayashi H et al: Surgery for thoracic rnyelopathy caused by
• Signos y síntomas más frecuentes ossification of the ligamentum flavum. Surg Neuro!. 69(2):114-6;
o Observación incidental en estudio de imagen discussion 116, 2008
realizado por otro motivo 2. Wang VY et al: Removal of ossified ligamentum flavum via a
minimally invasive surgical approach. Neurosurg Focus. 25(2):E7,
o Mielopatía torácica crónica 2008
• Dificultad para andar, debilidad, dolor de espalda 3. Kong Q et al: COL6A1 polymorphisms associated with ossification of
y parestesias en extremidades inferiores the ligamentum flavum and ossification of the posterior longitudinal
• Los hallazgos de la columna posterior van ligamen!. Spine (Phila Pa 1976). 32(25):2834-8, 2007
4. Yayama T et al: Thoracic ossification of the human ligamentum
seguidos de para paresia espástica progresiva flavum: histopathological and immunohistochemical findings around
habitualmente the ossified lesiono J Neurosurg Spine. 7(2):184-93, 2007
o Dolor de espalda ± síntomas radiculares 5. Inamasu J et al: Ossification of the posterior longitudinalligament: an
• Perfil clínico update on its biology, epidemiology, and natural history.
o Los pacientes sintomáticos tienen manifestaciones 6. Wang W et al: Thoracic myelopathy caused by ossification of
similares a las de cualquier otra causa de ligamentum flavum of which fluorosis as an etiology factor. J Orthop
mielopatía Surg Res. 1:10, 2006
7. Muthukumar N et al: Tumoral calcium pyrophosphate dihydrate
Demografía deposition disease of the ligamentum flavum. Neurosurgery.
53(1):103-8; discussion 108-9, 2003
• Edad 8. Seichi A et al: Image-guided resection for thoracic ossification of the
o 4." - 6." década ligamentum flavum. J Neurosurg. 99(1 Suppl):60-3, 2003
• Sexo 9. Akhaddar A et al: Thoracic spinal cord compression by ligamentum
oH>M flavum ossifications. Joint Bone Spine. 69(3):319-23, 2002
10. Li KK et al: Myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum.
• Etnia Spine. 27(12):E308-12, 2002
o Presentación sintomática más frecuente en 11. Mizuno Jet al: Unilateral ossification of the ligamentum flavum in
japoneses, ascendencia norteafricana > > caucásica> the cervical spine with atypical radiological appearance. J Clin
afroamericana Neurosci. 9(4):462-4, 2002
12. Hirai T et al: Ossification of the posterior longitudinalligament and
• Epidemiología ligamentum flavum: imaging features. Semin Musculoskelet Radio!'
o Probablemente más frecuente de lo que se aprecia 5(2):83-8, 2001
III en la actualidad
• Mayoría de casos incidentales, asintomáticos y
13. Xiong L et al: CT and MRl characteristics of ossification of the
liga menta flava in the thoracic spine. Eur Radio!' 11(9):1798-802,
2001
desapercibidos en los estudios de imagen
14.
15.
Ono K et al: Pathology of ossification of the posterior longitudinal
ligament and ligamentum flavum. Clin Orthop. (359):18-26, 1999
Wang PN et al: Ossification of the posterior longitudinalligament of
• La mayoría de los pacientes permanecen the spine. A case-control risk factor study. Spine. 24(2):142-4;
88 asin tomáticos discussion 145, 1999
C/)
al
>
~<1>
e
(lzda.) La Te sagital sin <1>
Ol
contraste muestra calcificación al
focal del ligamento amarillo en "D
C/)
dos niveles de la columna
torácica media =. No hay
estenosis apreciable por estos
<1>
"D
al
"D
al
depósitos. (Dcha.) La Te axial
E
....
sin contraste muestra <1>
calcificación en la línea media
focal del ligamento amarillo en
eUJ
la columna torácica media =. t/j
+::
-
Este es un hallazgo incidental .¡:
porque no hay efecto masa en ~
el saco tecal ni anomalía ro

metabólica (como en >
t/j
condrocalcinosis). ro
>
+::
ro
~
Q)
1:
Q)
el
Q)
"C
t/j
Q)
"C
ro
"C
Q)
(lzda.) La Te sagital sin E
~
contraste muestra osificación Q)
00
curva posterior dentro del 1:
ligamento amarillo ~ que W
produce ligero estrechamiento
del conducto central. La
osificación torácica del
ligamento amarillo es mucho
más frecuente. (Dcha.) La Te
ósea axial realizada por
traumatismo muestra
osificación nodular focal=
en el ligamento amarillo, un
hallazgo asintomático
incidental.
(Izda.) La RM axial en TI
del ligamento amarillo=

revela osificación focal dentro
como masa hipointensa en

continuidad con la carilla
izquierda. (Dcha.) La RM axial
hipointensa unilateral=
en T2 muestra osificación
dentro del ligamento amarillo

izquierdo que produce ligero
estrechamiento del conducto r¡::¡
raquídeo lateral y del agujero

neural.
III
1
89
.....:....:_~ ::....:.: ._ .. ..._ ~_ , _ "':'•.J.... ":L_ .;...:.......!..:. ; • . ¡,,;,.~ • ~ _ _ _._ _ _
SEUDOTUMOR PERIODONTOIDEO
(/)
ro
>
.~
Datos clave
<D
<D
al • Enfermedad por depósito de pirofosfato
<D • Artritis reumatoide
"O cálcico dihidratado (PFCD); condrocalcinosis • Artrosis
(/)
<D articular ·OLLP
"O
ro • Síndrome de la apófisis odontoides coronada: • Osteomielitis
"O fiebre y dolor en unión occipitocervical,
<D • Meningioma
E rigidez asociada a calcificación del ligamento • Enfermedad metastásica
<D transverso y masa de partes blandas retro-odontoidea
ew sin realce; asociado a depósito de PFCD o Anatomía patológica
hidroxiapatita • Depósitos nodulares de cristales romboideos,
--...
m
..:::
ca
• Seudo gota: artritis causada por inflamación
por cristales de PFCD con síntomas similares
a la gota
birrefringentes
> • Apófisis odontoides coronada: marcadores
m Estudios de imagen inflamatorios + (fiebre, PCR elevada,
ca • Calcificación del ligamento transverso en TC
>
:¡:;
leucocitosis)
• En TI: masa iso- a hipointensa posterior a la
...
ca
Cl) odontoides Comprobación diagnóstica
s::::: • En T2: masa hipointensa posterior a la • Calcificación del ligamento transverso
Cl)
O")
Cl)
odontoides frecuente en la vejez, pero condrocalcinosis
"tl • En TI + C: puede mostrar realce periférico sintomática muy infrecuente
m
Cl)
"tl
ca
"tl
Cl)
E... ([zda.) La Te axial sin
.....Cl)s::::: contraste muestra calcificación
w amorfa dentro del ligamento
=.
transverso en la unión el-e2
También hay cambios
artrósicos en la región anterior
de la articulación C7 -e2 con
fenómeno de vacío. (Dcha.) La
apófisis odontoides =,
seudotumor hipointenso a la
con
efecto masa moderado en la
columna cervical. La masa
hipointensa se extiende sobre
el borde superior de la
odontoides . Obsérvese la
calcificación asociada del
ligamento amarillo ~.
([zda.) La RM sagital muestra

partes blandas prominentes
odontoides =
alrededor de la apófisis
con efecto
masa sobre la parte anterior
del saco tecal y de la médula
espinal a nivel el. Hay
degeneración discal y
multinivel avanzadas.
'í1:'J¡ (Dcha.) La RM sagital en
e
TI + muestra realce
periférico mínimo del
111 seudotumor PFeo que afecta
periodontoideas =.
a las partes blandas
La
1 hiposeñal en T2 y el realce
periférico son característicos
de este tipo de partes blandas.
90
- - -
(/)
ro
>
TERMINOLOGíA o RM en TI + C no debería mostrar realce ~(])
de las partes blandas retro-odontoideas e
Sinónimos (])
• Enfermedad por depósito de piro fosfato en la seudogota al

(])
U
cálcico dihidratado (PFCD); condrocalcinosis (/)
articular (])
"O
• Seudogota; artropatía asociada a cristales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ro
u
• Síndrome de la apófisis odontoides (])
coronada Artritis reumatoide E

'
• Erosión de la odontoides (])
• Calcificación del ligamento transverso
• Depósito de cristales en unión • Tejido de granulación de partes blandas con realce eLlJ
craneovertebral detrás de odontoides irregular (/)
• Impresión basilar observada en AR y no en
-
:¡::
"¡:
Definiciones condrocalcinosis ....
• Síndrome de la apófisis odontoides coronada: ca
fiebre y dolor en unión occipitocervical, Artrosis >
• Esclerosis ósea y pinzamiento del espacio r.n
rigidez asociada a calcificación del ligamento ca
transverso y masa de partes blandas retroodontoideas articular >
:¡::
sin realce; asociado a depósito de PFCD o • Afecta a la articulación anterior CI-C2 y a las ca
....
hidroxiapatita articulaciones laterales C I-C2 Q)
c::
Q)
• Seudogota: artritis causada por inflamación OLLP O)
por cristales de PFCD con síntomas similares • Hiposeñal focal en todas las secuencias de flujo, ~
Q)
a la gota continua o segmentada r.n

Q)
• Seudogota tofácea: acumulación abundante de • TC para mostrar calcificación y patrón de osificación ~
material con forma de tumor de partes blandas ca
en pajarita ~
y efecto masa/compresión medular Q)
E
ESTUDIOS DE IMAGEN
Osteomielitis
• Destrucción de la odontoides con realce de partes
blandas por flemón
• Un absceso local puede mostrar realce periférico
-
w
....
Q)
c::
Características generales • Hiperintensidad de partes blandas adyacentes

• Mejor indicio diagnóstico en T2 por respuesta inflamatoria
o Calcificación del ligamento transverso
en TC Meningioma
• Localización • Lesión intradural/extramedular
o Partes blandas retroodontoideas y ligamento • Realce difuso con base dural
transverso Enfermedad metastásica
• Tamaño • Masa de partes blandas con destrucción ósea
o Pocos centímetros
• Calcificación en la masa muy infrecuente
• Morfología
o Parte blanda redonda posterior a odontoides con Quiste sinovial
calcificación • Masa redonda hiperintensa en T2 procedente de la
articulación atlantodental posterior
Hallazgos de TC
• Realce periférico
o Patrón de calcificación mixto, punteado o curvo Tendinitis cálcica retrofaríngea
posterior a la odontoides • Masa cálcica anterior a la odontoides/cuerpo C2;
o Masa de partes blandas variables con borrado sin componente retrodental
del saco tecal anterior
o Cambios erosivos o quísticos variables dentro Os odontoideum
del hueso adyacente • Densidad ósea bien corticada con odontoides
truncada
Hallazgos de RM
• En TI
Cordoma dival
o Masa iso- a hipointensa posterior a la • Masa con realce que afecta de modo secundario a la
odontoides columna cervical alta
• En T2 • Sin matriz, lesión puramente lítica
o Masa hipointensa posterior a la odontoides
Osteoblastoma
• En TI + C • Masa expansiva que afecta a elementos posteriores
o Puede mostrar realce periférico '.L...·.'
• Infrecuente afectación del cuerpo C2
o Generalmente no muestra realce de partes
blandas homogéneo
Recomendaciones radiológicas ANATOMíA PATOLÓGICA III
o TC para calcificación del ligamento
transverso
y quirúrgicas
1
o RM para componente de partes blandas y • Condrocalcinosis: tejido marrón amarillento, firme
efecto masa en la médula espinal cervical durante la cirugía que afecta al ligamento transverso 91
(/J
ro
> o Depósitos nodulares de cristales romboideos, • El dolor o la compresión medular por una masa sin
~Q) birrefringentes en partes blandas en cortes realce pueden precisar cirugía
e
Q)
H&E o Vía transoral-transfaríngea con resección de masa
O)
Q)
• El proceso de descalcificación para muestras PFCD
-o óseas disuelve los cristales de PFCD • Necesidad variable de fijación posterior
(/J
Q) o El 90% de la calcificación en UCV es posterior (occipital-C2)
-o a la odontoides
ro
-o
Q) • La calcificación puede estar en cualquier
E posición alrededor de la odontoides, como COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Q)
'+
membrana sinovial, cápsula articular y
e ligamento alar Considere
W
(/J
• Enfermedad por depósito de hidroxiapatita (EDH): • La afectación sintomática asociada del
:;:: afecta también a la columna cervical ligamento amarillo por condrocalcinosis
.;::
1: o Tendinitis cálcica del músculo largo del puede presentar compresión medular y
ro cuello mielopatía
> • 30-60 años de edad • El neuropatólogo debería ser informado del
(/J
ro • Inflamación anterior a nivel del cuerpo C2 diagnóstico de condrocalcinosis antes de recibir
>
:;:: la pieza porque el proceso de descalcificación
o También puede causar un síndrome de la apófisis
ro
.... habitual disuelve los cristales de PFCD
Q)
odontoides coronada
!:
Q) Claves de interpretación de imágenes
m • Una masa retrodental hipointensa en T2 es el hallazgo
Q)
"C INFORMACiÓN CLíNICA de imagen clave
(/J
Q)
"C Presentación Referencias de información
ro • Signos y síntomas más frecuentes • La calcificación del ligamento transverso es frecuente
"C
Q)
o Presentaciones clínicas heterogéneas desde en la vejez, pero la condrocalcinosis sintomática es
E
.... muy infrecuente
-
W
Q)
!:
hallazgo casual a masa con mielopatía;
dolor cervical
o Diente coronado
• Dolor suboccipital a cervical posterior LECTURAS RECOMENDADAS
• Limitación pronunciada de la movilidad cervical,
sin rotación 1. Mwaka ES et al: Calciurn pyrophosphate dehydrate crystal
deposition in the ligarnenturn flavurn of the cervical spine:
• Marcadores inflamatorios positivos, como histopathological and irnrnunohistochernical findings. Clin Exp
fiebre, proteína C reactiva elevada, ligera Rheurnatol. 27(3):430-8, 2009
leucocitosis 2. Taniguchi A et al: Painful neck on rotation: diagnostic significance
o Mielopatía por seudotumor causada por efecto for crowned den s syndrome. J Neurol. Epub ahead of print, 2009
3. Fenoy AJ et al: Calciurn pyrophosphate dihydrate crystal deposition
masa sobre la médula espinal cervical in the craniovertebral junction. J Neurosurg Spine. 8(1):22-9,
2008
Demografía 4. Salaffi F et al: The crowned dens syndrorne as a cause of neck pain:
• Sexo clinical and computed tomography study in patients with calcium
o Síndrome de la apófisis odontoides coronada: pyrophosphate dihydrate deposition disease. Clin Exp Rheumatol.
M > H, >60 años 26(6):1040-6,2008
5. Doita M et al: Calcium pyrophosphate dihydrate deposition in the
Evolución natural y pronóstico transverse ligament of the atlas: an unusual cause of cervical
myelopathy. Skeletal Radiol. 36(7):699-702, 2007
• 30-60% de los adultos tienen condrocalcinosis 6. Goto S et al: Crowned Dens syndrome. J Bone Joint Surg Am.
articular a los 85 años 89(12):2732-6, 2007
• 7% de los adultos a los 70 años 7. Feydy A et al: Cervical spine and crystal-associated diseases: imaging
findings. Eur Radiol. 16(2):459-68, 2006
• 1 caso por cada 1.000 personas 8. Lin SH et al: Cervical myelopathy induced by pseudogout in
• La mayoría aSintomáticos, es un hallazgo ligamenturn flavurn and retro-odontoid mass: a case report. Spinal
casual Cord. 44(11):692-4, 2006
• Condrocalcinosis asociada a otras muchas 9. Finckh A et al: The cervical spine in calcium pyrophosphate dihydrate
enfermedades metabólicas e inflamatorias deposition disease. A prevalent case-control study. J Rheumatol.
31(3):545-9,2004
o Hemocromatosis 10. Muthukumar N et al: Tumoral calcium pyrophosphate dihydrate
o Enfermedad de Wilson deposition disease of the ligamenturn flavurn. Neurosurgery.
o Gota 53(1):103-8; discussion 108-9, 2003
o Diabetes 11. Assaker R et al: Foramen magnum syndrome secondary to calcium
pyrophosphate crystal deposition in the transverse ligament of the
o Artritis reumatoide atlas. Spine (Phila Pa 1976). 26(12):1396-400, 2001
o Hiperparatiroidismo 12. Baysal T et al: The crowned dens syndrome: arare form of calcium
. r:'!'í o Hipofosfatemia pyrophosphate deposition disease. Eur Radiol. 10(6):1003-5, 2000
13. Kakitsubata Y et al: Calcium pyrophosphate dihydrate crystal
• Las articulaciones afectadas con más frecuencia deposition in and around the atlantoaxial joint: association with
son rodilla, mano, cadera, sínfisis del pubis type 2 odontoid fractures in nine patients. Radiology. 216(1):213-9,
111 • Las menos afectadas son hombro, codo, columna
vertebral, ATM
2000
14. Fye KH et al: Compressive cervical myelopathy due to calcium
pyrophosphate dihydrate deposition disease: report of a case
1 Tratamiento
• Tratamiento conservador de los síntomas inflamatorios
and review of the literature. Arch lntern Med. 159(2):189-93,
1999
15. Resnick D et al: Vertebral involvement in calcium pyrophosphate
por odontoides coronada, como AINE, corticoides o dihydrate crystal deposition disease. Radiographic-pathological
92 ambos; fisioterapia correlation. Radiology. 153(1):55-60, 1984
C/)
ce
>
~
"
(])
e
(lzda.) La Te axial sin (])
Ol
contraste muestra ca lcificación (])
amorfa extensa que afecta a "O
C/)
las partes blandas (])
retroodontoideas ~ con "O
cu
ligero efecto masa en el saco "O
(])
tecal anterior. Este tipo puede E
ser asintomático aunque "
también puede verse con 2e
síntomas inflamatorios o tipo UJ
masa. (Dcha.) La Te sagital sin ti)
+::
contraste muestra calcificación
apófisis odontoides =
mal definida posterior a la
caso de condrocalcinosis.
en este
-...
.¡:
(ti
>
ti)
Obsérvense la degeneración C'CS
quística de la apófisis >
+::
odontoides y estrechamiento
artrósico de la articulación el
...
C'CS
Q)
e2. e
Q)
el
Q)
"O
ti)
Q)
"O
C'CS
"O
Q)
...
E
hipointenso =
muestra seudotumor
posterior a la
odontoides con compresión
anterior del saco tecal y
-
Q)
c:
w
médula espinal. También hay

compresión posterior por
desplazamiento anterior del
arco posterior el. (Dcha.) La
artropatía por PFeD en la
unión el -e2 con seudopaño
sinovial comprimiendo la
médula espinal con
mielomalacia e'.lI asociada a
subluxación anterior de el.
Obsérvese la ca lcificación del
ligamento amarillo como
hallazgo asociado ~.
(lzda.) También en el
diagnóstico diferencial, la RM
sagital en T2 muestra
impresión basilar reumatoide
con desplazamiento superior
de la odontoides en el agujero
magno por laxitud
ligamentosa. (Dcha.) En este
diagnóstico diferencial, la RM
sagital en T2 de una
osteomielitis el -e2 demuestra
=
un flemón en la articulación
el-e2 con hiperseñal en
T2. Es distinta de la hiposeñal
III
observada en la
condrocalcinosis.
1
93
:1t
j
o·,
;.j
:!
.1
'.:..~ .... ....'. :': ~: . ---_.:...."'-_ ..
. .~~ .~ ...... ....-. .;....:~ : .. ~: '.
ESPONDILOLISTESIS
(f)
Ui
:o Datos clave
""O
e
O
o..
(f)
Q)
• Anterolistesis: desplazamiento anterior del cuerpo • Displásica
>. vertebral respecto al inferior • Degenerativa
(f) • Retrolistesis: desplazamiento posterior del cuerpo o Las carillas L4-LS con orientación más sagital tienen
Ui
Q) vertebral respecto al inferior más probabilidad de listesis degenerativa
Uí o Retrolistesis degenerativa asociada a degeneración
o Estudios de imagen discal
""O
e • Lateral en flexión y extensión para evaluar la • Espondilólisis (ístmica)
O inestabilidad o Bilateral en 80%
o..
(f)
L1J
o La inestabilidad es infrecuente en la listesis • Traumática
degenerativa • Posquirúrgica
Ul
:¡:; o Signo del «sombrero de Napoleón» • Patológica
-...
"¡:
ctI
>
o El 90% de las personas sanas tienen una
traslación de 1-3 mm en las radiografías
en flexión-extensión
o Tumor
o Infección
o Artropatía neuropática
Ul
ctI • La espondilólisis es muy difícil de ver en
-
.2:
ctI
"'
(1)
!:
laRM
o Obtenga imágenes axiales apiladas
o Son esenciales las imágenes sagitales
• Espondilolistesis degenerativa >40 años
• Espondilolistesis ístmica en 4-6% de la población
(1)
el en TI general
(1)
""O
Ul
(1)
""O
ctI
""O
E (lzda.) La radiografía
"' anteroposterior muestra el
oS:! signo del «sombrero de
Jj
=
Napoleón». El sombrero está
invertido, con la corona
representando la cortical
anterior del cuerpo vertebral y
m
el ala que corresponde a
las apófisis transversas.
muestra espondilolistesis
posquirúrgica tras
lamineclOmía lumbar~. Hay
avanzados en el espacio discal
L4-L5 con subluxación anterior
de L4 sobre L5. Obsérvese la
=.
fractura por compresión aguda
del platillo superior L7
sagital de Te tras mielografía
muestra espondilólisis crónica
ístmica L5-S 7 con
degeneración grave en L5-S 7,
con anterolistesis del 25% de
LS sobre 57. Hay un signo del
«conducto ancho)), con
aumento del diámetro AP del
conducto óseo en L5 ~
·"i:..
superiores =.
respecto a 105 niveles
(Dcha.) La
Te + e sagital a través de la
III pars interarticularis muestra
espondilólisis de aspecto
crónico m, con el
2 consiguiente estrechamiento
del agujero neural LS-51.
2
ESPONDILOllSTESIS
(/)
"¡¡j
Hallazgos de medicina nuclear g
TERMINOLOGíA • Gammagrafía ósea '6
e
Sinónimos o Aumento de captación en defectos agudos o o
o..
• Espondilolistesis degenerativa subagudos de la pars (/)
Q)
o Disminución de captación en defectos crónicos >.
Definiciones de la pars (/)
"¡¡j
• Desplazamiento del cuerpo vertebral respecto o Aumento de captación en articulaciones facetarias Q)
a la vértebra inferior y discos degenerativos ~
o Anterolistesis: desplazamiento anterior del cuerpo :2
vertebral respecto al inferior Recomendaciones radiológicas '6
• Mejor estudio de imagen e
o Retrolistesis: desplazamiento posterior del cuerpo o
o TC o..
vertebral respecto al inferior (/)
o Espondiloptosis: desplazamiento anterior • Consejo según protocolo W

completo del cuerpo vertebral, con o TC de corte fino con reconstrucciones sagitales <JI
:;:;
desplazamiento inferior al nivel del cuerpo
vertebral inferior
• La espondilolistesis degenerativa describe DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-
.~
....
l1l
>
un deslizamiento anterior de un cuerpo <JI
sobre otro en presencia de un arco neural Movilidad fisiológica (seudosubluxación) l1l
>
• Las subluxaciones mínimas son normales en pacientes :;:;
intacto E
jóvenes Q)
1:
Fractura del cuerpo vertebral desplazada Q)
el
ESTUDIOS DE IMAGEN • La fractura suele verse mejor en TC Q)
'"C
<JI
Características generales Q)
'"C
• Mejor indicio diagnóstico ANATOMíA PATOLÓGICA l1l
o Desplazamiento de la cortical posterior del cuerpo '"C
Q)
vertebral en la radiografía lateral Características generales E
• Localización
o Más frecuente en la columna lumbar baja
• Etiología
o Displásica
• Cuerpo L5 pequeño que altera la biomecánica
-....
Q)
1:
LlJ
y provoca defectos en la pars

• Radiografía o Degenerativa
o Mida el porcentaje o grado de listesis en
• La anterolistesis puede estar relacionada
proyección lateral neutra, en flexión y
con la alineación de las articulaciones
en extensión facetarias
o Proyecciones laterales en flexión y extensión para
• Las carillas L4-L5 con orientación más
evaluar la inestabilidad sagital tienen más probabilidad de listesis
• La inestabilidad es infrecuente en la listesis degenerativa
degenerativa • La clasificación etiológica describe la
• La inestabilidad está presente en ocasiones con espondilolistesis degenerativa como congénita
espondilólisis o adquirida
• Inestabilidad casi siempre presente en - La degenerativa es un subtipo de adquirida
espondilolistesis traumática - La primaria es característica de las mujeres
o Signo del «sombrero de Napoleón»
de mediana edad con estenosis vertebral
• La espondilolistesis grave produce cifosis - La secundaria está relacionada con factores
focal de predisposición como artrodesis quirúrgica
• La vértebra subluxada y cifótica parece un previa
sombrero curvo invertido en las radiografías AP • Retrolistesis degenerativa asociada a degeneración
o Busque fractura, espondilólisis discal
o El tipo degenerativo muestra discopatía degenerativa - Disminución de altura discal con telescopado
y artrosis fa cetaria de apófisis articulares adyacentes
Hallazgos de TC - Más frecuente en columna lumbar alta
o Espondilólisis (ístmica)
• TC ósea
o Busque defectos en la pars interarticularis, fracturas, • Traumatismo agudo o fractura por fatiga
estenosis .vertebral • La anomalía adquirida produce síntomas
en la etapa adulta conforme avanza la
Hallazgos de RM degeneración discal
• La espondilólisis es muy difícil de ver • La progresión de la listesis ístmica del adulto
en la RM es infrecuente
• Obtenga imágenes axiales apiladas así como • Bilateral en 80%
axiales anguladas a través del disco
intervertebral
o Traumática
• En otro lugar distinto de la pars interarticularis
III
• Sagital y axial en TI y en T2 para evaluar • Lesión por cizallamiento
la estenosis vertebral y la invasión de los agujeros
neurales
• Fracturas de elementos posteriores
o Posquirúrgica
2
• Busque hematoma como signo de espondilólisis • Desestabilización de la columna por laminectomía
traumática aguda amplia 3
- - ------
- - _., ... :..:;:.: _.... ::~. : :_, .........::~_.'_.-
ESPONDILOLlSTESIS
(/)
Ui
:Q
• Complicación tardía de artrodesis superior o Tratamiento
'6 inferior con degeneración acelerada del segmento • La listesis suele artrodesarse en posición o con ligera
e adyacente
o corrección de la deformidad
o.. o Patológica
(/)
Q)
• La corrección de la deformidad puede causar
>.
• Tumor compromiso neurológico
(/)
- Destrucción ósea con lisis de elementos • Estenosis vertebral + listesis degenerativa mejor
Ui
Q)
posteriores resultado clínico mediante descompresión
Uí • Infección combinada con artrodesis
o - Destrucción ósea de los platillos vertebrales o Utilidad controvertida de la artrodesis instrumentada
u y menos probable de elementos posteriores con tornillos pediculares
e - Inestabilidad tardía por alteración
O • Resultados quirúrgicos insatisfactorios en hombres
o.. biomecánica con colapso del cuerpo
(/) fumadores de mediana edad + demandas o
UJ vertebral compensaciones en el momento del tratamiento
UJ
:¡:: • Artropatía neuropática quirúrgico
-...
';::
m
>
o Puede aparecer escoliosis
• La artrodesis reforzada con instrumentación
e injerto anterior no mejora el resultado clínico
en comparación con el injerto posterolateral
UJ Estadificación, gradación y clasificación instrumentado
m • Clasificación de Meyerding
>
:¡:: o Grado 1: desplazamiento del cuerpo
...m vertebral <25%
Q)
!: o Grado II: desplazamiento del cuerpo COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Q)
el vertebral 25-50% Claves de interpretación de imágenes
Q)
"'C o Grado III: desplazamiento del cuerpo
• El 90% de los voluntarios sanos tienen una
UJ
Q)
vertebral 50-75% traslación de 1-3 mm en las radiografías laterales
"'C o Grado IV: desplazamiento del cuerpo en flexión-extensión
m
"'C vertebral 75-100% • Por tanto una traslación >4 mm es anómala
Q)
o Grado V: espondiloptosis
E • Es relativamente frecuente la discordancia entre los
... • Es difícil definir una progresión <10% con esta estudios de imagen y la gammagrafía, con dificultad
.....
Q)
clasificación
!: para detectar los defectos agudos de la pars en las
W
radiografías simples, pero muestran actividad
metabólica
Presentación
o Dolor de espalda, radiculopatía 1. Ekman P et al: Predictive factors for the outcome of fusion in
o La listesis degenerativa se presenta como estenosis adult isthmic spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976).
lumbar 34(11): 1204-10, 2009
2. Watters WC 3rd et al: An evidence-based clinical guideline for the
• Otros signos y síntomas diagnosis and treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis.
o Claudicación neurógena (dolor en la pierna SpineJ. 9(7):609-14, 2009
al andar) 3. DiPaola CP et al: Posterior lumbar interbody fusion oJ Am Acad
• Dolor como síntomas predominante Orthop Surg. 16(3):130-9, 2008
• Menos frecuente hormigueo y debilidad 4. Don AS et al: Facet joint orientation in spondylolysis and
isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech. 21(2): 112-5,
Demografía 2008
5. Kalichman L et al: Diagnosis and conservative management of
• Edad degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J. 17(3):327-35,
o Espondilolistesis degenerativa >40 años 2008
o Espondilolistesis ístmica en 4-6% de la población 6. Majid K et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis: trends in
general management.] Am Acad Orthop Surg. 16(4):208-15, 2008
7. Park P et al: Minimally invasive transforaminallumbar interbody
• Sexo fu sion with reduction of spondylolisthesis: techniqu e and outcomes
o Degenerativa más frecuente en mujeres (4:1) after a minimum of 2 years' follow-up. Neurosurg Focus. 25(2):E16,
• Se cree relacionada con laxitud ligamentosa 2008
o Listesis ístmica H > M 8. Martin CR et al: The surgical management of degenerative lumbar
• Epidemiología spondylolisthesis: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976).
32(16):1791-8,2007
o Prevalencia >60% de listesis ístmica en algunos 9. Lamm M et al: Acute traumatic L5-S1 spondylolisthesis. J Spinal
grupos esquimales Disord Tech. 16(6):524-7, 2003
10. Pneumaticos SG et al: Scoliosis associated with lumbar
Evolución natural y pronóstico spondylolisthesis: a case presentation and review of the literature.
• Degenerativa Spine]. 3(4):321-4, 2003
o No bien caracterizada 11. Bassewitz H et al: Lumbar stenosis with spondylolisthesis:
o 10% de listesis degenerativas con deterioro current concepts of surgical treatment. Clin Orthop. (384):54-60,
2001
III clínico
o El deslizamiento progresivo no se correlaciona
12. Nizard RS et al: Radiologic assessment of lumbar intervertebral
instability and degenerative spondylolisthesis. Radiol Clin North Am.
con el deterioro clínico 39(1):55-71 , v-vi, 2001
2 • El aumento del ángulo de incidencia pélvico muestra

aumento del deslizamiento
13. Cinotti G et al: Predisposing factors in degenerative
spondylolisthesis. A radiographic and eT study. Int Orthop.
21 (5):337-42, 1997
o Aumento de las fuerzas de cizallamiento a través del 14. Herkowitz HN: Spine update. Degenerative lumbar spondylolisthesis.
4 segmento afectado con hiperlordosis resultante Spine. 20(9) :1084-90, 1995
ESPONDILOllSTESIS
(f)
'¡¡j
g
"D
e
(lzda.) La re + C sagital o
Q.
=
muestra mínima antero!istesis CIJ
Q)
de L5 sobre 57 con un >,
cuerpo L5 ligeramente CIJ
pequeño en este adolescente ¡¡j
Q)
con espondilólisis displásica. t)
(Dcha.) La RM STlR sagital o
ósea tipo I =
muestra hiperseñal medular
junto a la carilla
L4-L5 y 105 pedículos L4 y L5.
"D
e
o
Q.
CIJ
La señal medular ósea tipo I W
del pedículo puede verse en
(f)
presencia de artropatía :;::
facetaria degenerativa y puede
reflejar carga biomecánica
alterada de las articulaciones
-...
.¡:
C'Cl
>
facetarias y del arco neural en (f)
C'Cl
el contexto de pinzamiento
del espacio discal y
espondilolistesis.
-...
.:::
C'Cl
Q)
r:::
Q)
O')
Q)
-O
(f)
Q)
-O
C'Cl
(lzda.) La RM sagital en T2 de -O
Q)
este paciente con
...
E
espondilólisis L2 muestra
=
anterolistesis de L2 sobre L3
con cambios degenerativos
del platillo. (Dcha.) La RM
-Q)
r:::
w
espondiloartrosis cervical
grave multinivel con
anterolistesis de C3 sobre C4 y
Obsérvese mielomalacia por
traumatismo repetitivo
asociado a estenosis en forma
de hiperseñal medular espinal
en T2=.
(lzda.) La TC frontal sin

contraste muestra discopatía
=.
degenerativa multinivel grave
y listesis lateral Obsérvese
el aumento de formación ósea
a lo largo de las líneas de
sobrecarga de los
componentes laterales
derecho l!lI e izquierdo ~.
muestra espondilolistesis L5-S 7
en un paciente atropellado
por un camión, Ha y un
hematoma con señal mixta
hipo- e hiperintensa detrás del 111
cuerpo vertebral y entre 105
elementos posteriores de L5 y
57~. 2
5
ESPONDILÓllSIS
(/)
Ui
:o Datos clave
"O
e
o
o..
Terminología Principales diagnósticos diferenciales
(/)
Q)
• Se cree que los defectos en la pars interarticularis (PI) • Espondilolistesis degenerativa
>, están causados por una lesión por sobrecarga • Espondilolistesis traumática
(/)
• Espondilolistesis patológica
Ui
Q) Estudios de imagen • Espondilolistesis displásica
.~ • Más frecuente en L5: 82% • Posquirúrgica
(5
• Discontinuidad en el cuello del «perro
"O escocés» Anatomía patológica
e
o • Signo del «sombrero de Napoleón • Las microfracturas repetidas en la PI provocan una
o..
w
(/)
invertido» en proyección frontal: fractura por fatiga
IJ)
espondilolistesis en L5 • Habitualmente ocurre durante el brote de
:¡:¡ • Elongación del conducto raquídeo a nivel crecimiento
-
';:
"
ro
>,
de los defectos en la pars interarticularis en
imagen axial
• Signo del «anillo incompleto» en imagen
• Lumbalgia crónica
IJ)
ro axial • 80% asi ntomáticas
>
:¡:¡ o Puede simular articulaciones facetarias • H:M = 2-3 :1
....ro
Q)
• Los defectos en la pars interarticularis • Prevalencia de 4,4% a los 6 años
c: se ven bien en la reconstrucción Te • Medidas conservadoras en pacientes con
Q)
O') oblicua espondilolistesis grado 1 y 2
Q)
"O
IJ)
Q)
"O
ro
"O
Q)
(Izda.) La ilustración lateral
~
...
E
c:
W
espondilólisis crónicas
defecto en la pars
=
muestra espondilolistesis y
con
interarticularis y la
consiguiente estenosis
foraminal. (Dcha.) La
radiografía frontal oblicua
muestra una transparencia
diminuta B:I en la pars
interarticularis L5 con
esclerosis ósea adyacente.

muestra un defecto y ligera
angulación de la pars
interarticularis L5 B:I. Hay
pérdida de altura discal en L5·
S 7 con cambios escleróticos
del platillo asociados.
sagital de Te ósea muestra
defecto en la pars
interarticularis L5 con
anterolistesis.
III
2
6
ESPONDILÓLlSIS
'" en
¡¡¡
TERMINOLOGíA • STIR 'o

o Edema de médula ósea adyacente a defectos iJ
en pars interarticularis e
Sinónimos O
Q.
• Espondilólisis ístmica • Elongación del conducto raquídeo en
• Configuración horizontal de los agujeros neurales (j)
Definiciones afectados en imagen sagital >

en
• Se cree que los defectos en la pars interarticularis (PI) o Anterolistesis "¡¡¡
(j)
están causados por una lesión por sobrecarga o Disminución de altura discal
.~
o Pérdida de grasa alrededor de las raíces nerviosas O
emergentes 1:)
• Sensibilidad de RM: 57-86% e
ESTUDIOS DE IMAGEN O
• Especificidad: 81-82% Q.
en
Características generales Intervenciones no vasculares
l1J
• Mejor indicio diagnóstico ti)
• Mielografía :;:::::
o Elongación del conducto raquídeo a nivel
de los defectos en la pars interarticularis en
imagen axial
o Estrechamiento foraminal neural con anterolistesis
y pérdida de altura discal -
'':::
"
ca
>
• Localización Hallazgos de medicina nuclear ti)
o Más frecuente en L5: 82% • Gammagrafía ósea ca
>
:;:::::
o L4 segunda en frecuencia: 11 % o Focos con hipercaptación del marcador radioactivo
ca
o 10-15% defectos unilaterales en elementos posterior "
GJ
• Consolidación o unión unilateral de fracturas • Indica consolidación ósea s::::
GJ
que inicialmente eran bilaterales • La SPECT aumenta la sensibilidad ~
GJ
• Morfología 'ti
o Orientación horizontal en imagen axial Recomendaciones radiológicas ti)
• Mejor estudio de imagen GJ
'ti
Hallazgos radiográficos o TC de corte fino axial con algoritmo óseo ca
• Radiografía 'ti
• Reconstrucción sagital y oblicua GJ
o Banda radiotransparente en PI en proyecciones E
"
oblicuas de la columna lumbar .....GJs::::
• Discontinuidad en el cuello del «perro DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
escocés » w
o Transparencia oblicua en la base de las láminas Espondilolistesis degenerativa
en proyección lateral • Más frecuente en L4-L5
o Grado variable de espondilolistesis • Secundaria a artropatía facetaria bilateral
• Signo del «sombrero de Napoleón invertido» • Pacientes mayores
en proyección frontal: espondilolistesis en L5 • Más frecuente grado I
o Disminución de altura discal en nivel inferior a
espondilólisis Espondilolistesis traumática
o Cambios escleróticos en platillo y osteofitos • Fractura aguda a través de PI u otro elemento
o Hipertrofia y esclerosis de pedículo y lámina posterior
contrarios • Fracturas y luxaciones múltiples presentes
• Espondilólisis unilateral Espondilolistesis patológica
• Se ve mejor en la proyección frontal de la columna • Anomalía ósea subyacente que afecta a elementos
lumbar posteriores
Hallazgos de TC o Metabólica, neoplásica, displásica
• TC ósea Espondilolistesis displásica
o Signo del «anillo incompleto» en imagen • Insuficiencia congénita de la articulación L5-S1
axial que permite listesis
• Interrupción del anillo formado por cuerpo • Sin defectos ni elongación de la pars interarticularis
y arco vertebrales
o Puede simular articulaciones facetarias Espondilolistesis yatrógena
• Signo de la «carilla extra» • Posquirúrgica
• Orientación horizontal frente a oblicua • Inestabilidad por resección excesiva de elementos
• Cortical ósea irregular o uniforme posteriores
o Los defectos en la pars interarticularis se ven bien
en la reconstrucción oblicua Imitaciones de espondilólisis en RM sagital
o Espondilolistesis y estrechamiento foraminal variables • Esclerosis en cuello de PI
en reconstrucción sagital • Promediado de volumen parcial de espolón facetario
• Pérdida de espacio discal superior lateral a PI
• Cambios degenerativos en platillo • Facetectomía parcial
• Metástasis blásticas en PI
Hallazgos de RM
• En TI
o Hiposeñal focal en PI en proyecciones sagital ANATOMíA PATOLÓGICA
111
y axial
o Aspecto similar en T2
• En T2
• Etiología
2
o Posible hiperseñal dentro de defectos en pars o Participación en gimnasia, levantamiento de peso,
interarticularis lucha, fútbol americano, etc. 7
---_..---- -- _:.:':'-'::~ ..:..~_:;~_:~.:; _._---~~._ : . __
-_. . --~ ':~':"-:':._: . '
ESPONDILÓLlSIS
en
Vi
:§ • Comienzo a edad temprana • Espondilolistesis progresiva con sacro
""O • Entrenamiento >15 h/semana vertical
e • Exposición repetitiva a rotación, flexión-extensión
o o Ángulo lumbosacro <100°
o.. e hiperextensión
en • Progresión desde espondilolistesis grado 1:
(j) o Las microfracturas repetidas en la PI provocan cuerpo vertebral superior subluxado 1/4 del cuerpo
> una fractura por fatiga
en vertebral
Vi
(j)
• Habitualmente ocurre durante el brote de • A grado 2: subluxación de la mitad del cuerpo
crecimiento vertebral
~
"O • Genética • A grado 3: subluxación a 3/4 del cuerpo
'O o Trastornos familiares predisponen a espondilólisis vertebral
e • Síndrome de Marfan
o • A grado 4: subluxación de todo el ancho
o.. • Osteogenia imperfecta
en del cuerpo vertebral
W • Osteopetrosis
en • Otros rasgos hereditarios Tratamiento
:¡:¡
-
';:
...
ctI
>
o Escoliosis
o 50% con espondilolistesis
• Medidas conservadoras en pacientes con
espondilolistesis grado 1 y 2
o Modificación de actividad
en o Espina bífida oculta o Fármacos antinflamatorios
ctI o Enfermedad de Scheuermann o Inyección epidural de corticoide
>
:¡:¡ • Se cree que esta causada por una combinación de hueso o Ortesis de espalda
...ctI
Q.l «débil» y traumatismo repetitivo durante el brote de o Fisioterapia
e crecimiento o Tasa de mejora sintomática del 66%
Q.l
O') • Intervenciones quirúrgicas en pacientes
Q.l Características microscópicas con
"O
en • Matriz cartilaginosa y hueso nuevo en presencia o Fracaso del tratamiento conservador
Q.l
"O
de consolidación o Empeoramiento del deslizamiento
ctI • Tejido fibrocartilaginoso dentro de los defectos o Para conservar la función neurológica y evitar
"O
Q.l de la pars interarticularis en ausencia de la inestabilidad
...
E consolidación • Artrodesis posterior o posterolateral
~ • Estabilización mediante artrodesis o inmovilización
e
W con escayola
INFORMACiÓN CLÍNICA • Posible descompresión
Presentación
o Lumbalgia crónica COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Habitualmente durante el brote de crecimiento Claves de interpretación de imágenes
adolescente • Examine la integridad de la pars interarticularis en la RM
o Otros síntomas
sagital
• Espasmo de espalda o Posterior al agujero neural
• Tensión en isquiotibiales
• Radiculopatía y síndrome de cola de caballo
• Trastorno de la marcha
• Perfil clínico LECTURAS RECOMENDADAS
o Dolor que empeora con actividades rigurosas 1. Ekman P et al: Predictive factors for the outcome of fusion in
• 80% asintomáticas adult isthmic spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976).
34(11):1204-10,2009
Demografía 2. Don AS et al: Facet joint orientation in spondylolysis and
• Edad isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech. 21(2):112-5,
o 10-20 años 2008
• Sexo 3. Park P et al: Minimally invasive transforaminallumbar interbody
o H:M = 2-3:1 fusion with reduction of spondylolisthesis: technique and outcomes
after a minimum of 2 years' follow-up. Neurosurg Focus.
• Etnia 25(2):EI6,2008
o > 30-40% de esquimales 4. Standaert CJ et al: Spondylolysis. Phys Med Rehabil Clin N Am.
o Mayor incidencia en hombres caucásicos: 6,4% 11(4):785-803,2000
• Epidemiología 5. Saifuddin A et al: The value of lumbar spine MRI in the assessment
o Prevalencia de 4,4% a los 6 años of the pars interarticularis. Clin Radiol. 52(9):666-71, 1997
• Incidencia 3,3% 6. Ulmer JL et al: MR imaging of lumbar spondylolysis: the
importance of ancillary observations. AJR Am J Roentgenol.
o 5-7% en población general 169(1):233-9, 1997
• 22-44% en deportistas de competición 7. Ohmori K et al: Vertebral slip in lumbar spondylolysis and
en trampolín, levantamiento de peso, spondylolisthesis. Long-term follow-up of 22 adult patients. J Bone
lucha Joint Surg Br. 77(5):771-3, 1995
8. Ulmer JL et al: Distinction between degenerative and isthmic
III Evolución natural y pronóstico
• La espondilolistesis progresiva ocurre durante la
spondylolisthesis on sagittal MR images: importance of increased
anteroposterior diameter of the spinal canal ("wide canal sign"). AJR
inmadurez esquelética AmJ Roentgenol. 163(2):411-6, 1994
2 o Más frecuente en niñas

o Riesgo de progresión: 3-28%
9. JinkinsJR et al: Spondylolysis, spondylolisthesis, and associated nerve
root entrapment in the lumbosacral spine: MR evaluation. AJR Am J
Roentgenol. 159(4):799-803, 1992
• Escaso deslizamiento con sacro horizontal 10. Reynolds R: Spondylolysis and Spondylolisthesis. Seminars in Spine
8 o Ángulo lumbosacro :::: 100° Surgery. 4:235-47, 1992
ESPONDllÓLlSIS
CIl
:§
:o
'6
e
(Izda.) La RM sagital en T7 O
Q.
muestra anterolistesis grado I CIl
Q)
de L5 sobre S 7 con discopatía >,
degenerativa avanzada y CIl
-¡¡;
pérdida de altura discal. Hay
un signo del «conducto
ensanchado» con aumento de
-Q)
. S!?
:2
la distancia entre el borde
'6
posterior de L5 y la apófisis e
espinosa =. Obsérvense los
cambios tipo 1/1 del platillo en
O
Q.
CIl
L.U
L]-L4 y 105 cambios tipo 1/ en
L2-L3. (Dcha.) La RM sagital m
:;::
en TI muestra defectos
=
crónicos de la pars
interarticularis que
-...
.¡:
ca
>
mantiene una señal de médula m
ósea grasa normal. Hay ca
>
:;::
estenosis foraminal grave en
L5-57. ...
ca
Q)
c:
Q)
C)
Q)
"O
m
Q)
"O
ca
(Izda.) La TC sagital sin "O
Q)
=
contraste muestra el signo del
...E
«conducto ensanchado»
espondilólisis L5 bilateral.
Obsérvese el ligero aspecto
-Q)
c:
w
displásico de la cara posterior
pequeña del cuerpo L5.
contraste muestra el patrón
típico de lisis bilateral de la
=.
pars interarti cularis L5
muestra un defecto en la pars
interarticularis L4 BI. Las
fracturas en este nivel y por
encima son mucho menos
frecuentes que en L5. (Dcha.)
La 5PECT axial de otro
paciente con espondilólisis
bilateral muestra aumento de
captación del marcador
radioactiva bilateral en la pars
interarticularis L5=.
III
2
9
--_......:...:. ~~:~.- ,.:
. _ _ _ _._ _ , _ ..... ____ • _ _ ....
~ ~~,:.2'..::; ': ~; ~ ._" _ __
INESTABILIDAD
(/)
ü5
:2 Datos clave
u
e
o Terminología • Infección
o..
(/) • Pérdida de la resistencia del segmento de moVilidad o Destrucción de platillo, hiperseñal discal en T2
(J)
>. de la columna, cuando la fuerza aplicada produce • Tumor
(/) más desplazamiento del normal, con o Masa de partes blandas con realce
ü5 dolor/deformidad • Posquirúrgica
(J)
.~ o Tras laminectomía o facetectomía multinivel

o Estudios de imagen
u • Deformidad, que aumenta con moVimiento Anatomía patológica
e y con el paso del tiempo • Inestabilidades degenerativas
o
o.. • Distintos parámetros usados para inestabilidad o Rotacional axial
(/)
W degenerativa en radiografías simples o Traslacional; las radiografías simples muestran
-
1/1
.¡:
t::
ca
o Deslizamiento dinámico >3 mm en
flexión / extensión
o Deslizamiento estático ::::4,5 mm
espondilolistesis, osteofitos por tracción, fenómeno
de vacío
o Retrolistesis; las radiografías simples
o Angulación >10-15° indica necesidad muestran aumento de retrolistesis en
> extensión
1/1 de cirugía
ca • Las radiografías simples en flexión/extensión o Escoliosis degenerativa
>
:o:: son las mejores para definir el movimiento o Poslaminectomía; resección del 50%
...
ca
<U
de ambas carillas altera la resistencia
!: Principales diagnósticos diferenciales segmentaria
<U
el • Seudoartrosis o Postartrodesis; biomecánica alterada
<U
"tJ
1/1
<U
"tJ
ca
"tJ
<U ([zda.) La radiografía lateral
...<U
E
-
W
e
muestra una fractura a través
=
de la base de la odontoides
con alineación satisfactoria
en posición neutra. (Dcha.) La
radiografía lateral muestra una
fractura a través de la base de
la odontoides con
ligera extensión =.
desplazamiento posterior y
Se realizó
artrodesis occipucio-e3.
(lzda .) La RM sagital en TI
bien definida a través de la
base de la odontoides en esta
fractura tipo 1/ E!l:I. La fractura
era inestable en la radiografía
simple en extensión.
muestra edema prevertebral
extenso E!l:I en esta paciente
con una fractura de
odontoides tipo 1/. Hay
edema medular espinal y
111 hemorragia medular espinal

fo ca l en forma de ligera
hiposeñal '-=.
2
10
INESTABILIDAD J en
.i22
[ TERMINOLOGíA Hallazgos de RM :§
• En TI '6
e
Sinónimos o Anterolistesis, retrolistesis, traslación lateral o
Q.
• Inestabilidad vertebral (IV), inestabilidad segmentaria, o Cambios inespecíficos de discopatía en
Q)
movilidad vertebral anómala, inestabilidad degenerativa >
degenerativa o Dudas de su utilidad para definir .~
inestabilidad: cambios del platillo en
Q)
Definiciones degenerativos tipo I .lQ
• Pérdida de la resistencia del segmento de movilidad • En T2 o
de la columna, cuando la fuerza aplicada produce o Pérdida de señal discal ± altura del espacio '6
e
más desplazamiento del normal, con discal o
Q.
dolor/deformidad • STIR en
W
o Los cambios tipo I en el platillo pueden ser más
(1)
evidentes en esta secuencia :;:::
o;:
[ ESTUDIOSDE IMAGEN • En TI + C 1::
o Realce discal inespecífico por discopatía ca
Características generales degenerativa >
• Mejor indicio diagnóstico o Realce de cambios del platillo degenerativos
(1)
ca
o Deformidad, que aumenta con movimiento tipo I >
:;:::
y con el paso del tiempo ....ca
• Localización Recomendaciones radiológicas Q)
e
o Cualquier segmento de movilidad vertebral • Mejor estudio de imagen Q)
Ol
(comprende 2 vértebras adyacentes, discos o Radiografías simples en flexión/extensión Q)
y ligamento vertebrales de conexión) • Consejo según protocolo "C
(1)
• Tamaño o Los hallazgos RM son útiles como herramienta Q)
"C
o El desplazamiento puede variar entre pocos secundaria para degeneración, cambios en platillo, ca
milímetros a la anchura del cuerpo vertebral estenosis y hernia "C
Q)
• Morfología E
....
o Desplazamiento del cuerpo vertebral respecto .....eQ)
al cuerpo adyacente [ DIAGNÓSTICODIFERENCIAL w
• Estructuras anatómicas estabilizadoras
o Ligamentos Seudoartrosis
• Ligamento longitudinal anterior • Hiposeñal anómala en TI a través de disco, elementos
- Impide la hiperextensión posteriores y ligamentos
• Ligamento longitudinal posterior
• Ligamentos intertransversos Infección
- Conecta apófisis transversas vecinas • Destrucción del platillo, hiperseñal discal en T2
• Ligamentos interespinosos Tumor
- Se oponen a la hiperflexión • Masa de partes blandas con realce
• Cápsula facetaria
• Ligamento amarillo Posquirúrgica
o Disco intervertebral • Tras laminectomía o facetectomía multinivel
• Estabilizador principal de la columna torácica
y lumbar
o Inserciones musculares ANATOMíA PATOLÓGICA
• Grupos musculares paravertebrales
globales (músculos rectos y abdominales) Características generales
y locales • Etiología
o Multifactorial
Hallazgos radiográficos • Anomalías asociadas
• Radiografía o Controversia sobre correlación clínica y
o Distintos parámetros usados para inestabilidad de imagen entre degeneración discal e
degenerativa en radiografías simples inestabilidad
• Deslizamiento dinámico >3 mm en • Muchas causas de inestabilidad vertebral
flexión/extensión • Fracturas
• Deslizamiento estático ~4,5 mm • Infección (sobre todo si afecta a la columna
• Angulación >10-15° indica necesidad anterior)
de cirugía • Tumores óseos primarios y metastásicos
o Osteofitos por tracción (destrucción del cuerpo vertebral, compresión
o Fenómeno de vacío neural, postre sección)
Hallazgos radioscópicos • Espondilolistesis ístmica (deformidad progresiva L5-S1
• Aumento de movilidad en flexión/extensión o
traslación
en infancia)
• Escoliosis
111
• Inestabilidades degenerativas
Hallazgos de TC
o Rotacional axial (dolor recidivante que empeora
al girar)
2
o Hallazgos inespecíficos de discopatía degenerativa • Las radiografías simples muestran desalineación de
± espondilolistesis apófisis espinosas y rotación de pedículos 11
-------" .•.:.;~:----
...... ..
:~~ ...
: -:~ ~..:..~_._._~- -
INESTABILIDAD
(/)
:~
:o o Traslacional (espondilolistesis degenerativa) Tratamiento
"O • Las radiografías simples muestran • Tratamiento médico conservador del dolor,
e espondilolistesis, osteofitos por tracción,
o mediante ejercicio, fisioterapia y AINE
o(/) fenómeno de vacío
al
• Tratamiento quirúrgico
>
o Retrolistesis (desplazamiento posterior del cuerpo o Artrodesis posterolateral (± fijación con tornillos
(/) superior, pérdida de altura posterior del disco, pediculares)
Ui subluxación facetaria) • Las desventajas son un resultado satisfactorio
al
tí • Las radiografías simples muestran aumento variable (16-95%), seudoartrosis (14-70%)
o de retrolistesis en extensión y tasa de reoperación (25%)
'O o Escoliosis degenerativa (lumbalgia ± claudicación, o Artrodesis intersomática anterior, posterior o
e
o radiculopatía) circunferencial
o(/)
w • Los estudios de imagen muestran estenosis central • Artrodesis intersomática lumbar posterior
y foraminal (AILP)
(J)
+= o Poslaminectomía (resección del 50% de ambas • Artrodesis intersomática lumbar anterior
-
';:
"
ca
>
carillas altera la resistencia segmentaria)
• Las radiografías simples muestran movilidad
(AILA)
• Artrodesis intersomática lumbar transforaminal
(AILT)
(J) segmentaria nueva o empeorada
ca o Postartrodesis (biomecánica alterada por artrodesis, • Riesgos: AILP (aracnoiditis, hemorragia epidural,
> desplazamiento de la caja), AILA (eyaculación
+= pero escasa correlación entre hallazgos radiológicos
...
ca
Q) y síntomas clínicos) retrógrada, desplazamiento de la caja, hernia
c yatrógena)
Q)
en Características macroscópicas anatomopatológicas
Q)
"C y quirúrgicas
(J)
Q)
• Hallazgos de discopatía degenerativa COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
"C
ca Características microscópicas Considere
"C
Q) • Iguales que en discopatía degenerativa • Hallazgos de «dolor de espalda mecánico» presentes
...
E
-
W
Q)
c
- -
en inestabilidad degenerativa
• La especificidad de las radiografías simples es limitada
por la alta prevalencia de espondilólisis lumbar en la
población general
• Signos y síntomas más frecuentes • La evaluación radiográfica comienza con
o Síntomas inespecíficos
proyecciones AP y lateral en bipedestación
o Lumbalgia con irradiación ocasional de la columna lumbar con proyecciones en
o Los signos físicos de inestabilidad son deformidad
flexión/extensión
con escalón palpable ± desviación lateral de apófisis
espinosa
o Espasmos musculares paravertebrales LECTURAS RECOMENDADAS
o Los hallazgos clínicos inespecíficos llevan a usar
marcadores radiológicos indirectos 1. Alamin T et al: Lumbar tumor resections and management.
• Perfil clínico Orthop Clin North Am. 40(1):93-104, vii, 2009
2. Ahmed R et al: Fusions at the craniovertebral junction. Childs Nerv
o Anciana con dolor de espalda inespecífico
Syst. 24(10): 1209-24, 2008
y espondilolistesis L4-L5 en radiografías 3. Pitkanen MT et al: Segmentallumbar spine instability at
simples flexion-extension radiography can be predicted by conventional
radiography. Clin Radiol. 57(7):632-9, 2002
Demografía 4. Tay BB et al: Indications, techniques, and complications of lumbar
interbody fusiono Semin Neurol. 22(2):221-30, 2002
• Edad 5. Bendo JA et al: Importance of correlating static and dynamic
o >50 años imaging studies in diagnosing degenerative lumbar spondylolisthesis.
• Sexo AmJ Orthop. 30(3):247-50, 2001
o H < M para deslizamiento anterior degenerativo, 6. Chen WJ et al: Surgical treatment of adjacent instability after lumbar
spine fusiono Spine. 26(22):E519-24, 2001
especialmente L4-L5 7. Nizard RS et al: Radiologic assessment of lumbar intervertebral
• Epidemiología instability and degenerative spondylolisthesis. Radiol Clin North Am.
o La inestabilidad traslacional es 5-6 veces más 39(1):55-71, v-vi, 2001
frecuente en mujeres, 3 veces más frecuente en 8. Gibson JN et al: Surgery for degenerative lumbar spondylosis.
Cochrane Database Syst Rev. (3):CD001352, 2000
afroamericanas que en caucásicas 9. Herkowitz HN et al: Management of degenera tive disc disease aboye
o Se ha propuesto como causa la angulación de la an LS-51 segment requiring arthrodesi s. Spine. 24(12):1268-70,
articulación facetaria 1999
10. Mochida J et al: How to stabilize a single leve! lesion of degenerative
Evolución natural y pronóstico lumbar spondylolisthesis. Clin Orthop. (368):126-34, 1999
11. Nakai S et al: Long-term foIlow-up study of posterior lumbar
111 • En el 20% de los pacientes la inestabilidad desparece
en un período de 10 años
interbody fusion oJ SpinaI Disord. 12(4):293-9, 1999
12. Murata M et al: Lumbar disc degeneration and segmental instability:
• El aumento de flexión en las radiografías simples a comparison of magnetic resonance images and plain radiographs
2 no afecta adversamente al resultado clínico a

largo plazo
of patients with low back pain. Arch Orthop Trauma Surg.
113(6):297-301, 1994
13. Whitecloud TS 3rd et al: Operative treatment of the degenerated
• La espondilolistesis ístmica L5-S1 no suele ser inestable segment adjacent to a lumbar fusiono Spine. 19(5):531-6,
12 en adultos 1994
INESTABILIDAD
(f)
:~
:9
'O
e
(lzda.) La TC sagital sin o
o..
contraste en este paciente (f)
Q)
traumático muestra >
ensanchamiento posterior de (f)
la articulación atlooccipital el Ui
Q)
y ensanchamiento de la Ul
articulación CI-C2 ~ en esta o
disociación combinada CO-C I "O
y Cl-O. (Dcha.) La RM STlR e
O
sagital en este paciente o..
(f)
traumático muestra derrames w
articulares en CO-CI yen CI
C2 =. La radioscopia durante
(f)
:;:;
la cirugía mostró inestabilidad
con notable ensanchamiento
de la articulación CO-C l. Se
-
o;:
'
(1l
>
realizó artrodesis occipucio-C3 (f)
(1l
con éxito. >
:;:;
(1l
'
CI)
1:
CI)
el
CI)
"O
(f)
CI)
"O
(1l
(lzda.) La RM en TI sagital de "O
CI)
un adolescente muestra
espondilolistesis grave L5-S1
E
'
con degeneración discal y ~
1:
extensos cambios tipo I del W
platillo. (Dcha.) La RM sagital
en TI + C muestra deformidad
progresiva y retrolistesis
el foco quirúrgico tras
= en
desbridamiento posterior
amplio de una infección con
notable compresión del saco
tecal por la deformidad y el
flemón residual, y
seudomeningocele posterior
extenso.
muestra retrolistesis de L2
sobre U con cambios
degenerativos grasos tipo If del
platillo. Hay anterolistesis L4
L5 con fenómeno de vacío.
muestra retrolistesis progresiva
L2-U =, con pérdida de los
cambios grasos tipo If del
platillo que indica
inestabilidad en curso a dicho
nivel.
III
2
13
!
SECCiÓN 3
Artritis inflamatorias, cristalinas y otras
Artritis reumatoide del adulto 111-3-2

Artritis idiopática juvenil 111-3-8
Espondiloartritis seronegativa 111-3-12
Espondilitis anquilosante 111-3-16
Condrocalcinosis 111-3-20
Gota 111-3-24
Artropatía neuropática (Charcot) 111-3-26
Espondiloartropatía por hemodiálisis 111-3-30
Tendinitis cálcica del músculo largo del cuello 111-3-32
.
~:;-'.: : :.::.;...:.:..:..:.:....:.~-~- , - - -
' ___ o ,~ ... _ _ ...:... ~ _____, --..... ,
~.:l r . ..> . ____ _
ARTRITIS REUMATOIDE DEL ADULTO

(f)
m
'
-O Datos clave
>.
(f)
m Estudios de imagen Principales diagnósticos diferenciales
e
c¡¡ • Erosiones en diente del axis, articulaciones • Espondiloartropatía seronegativa
tí uncovertebrales, articulaciones facetarias • Condrocalcinosis
'C
ü • Sub luxación atloaxoidea en 5% de AR • Artritis crónica juvenil
(f) cervical • Discopatía degenerativa
m • Columna cervical baja: erosiones articulación
'C • Artrosis
o uncovertebral y facetaria, inestabilidad
(O
E • Radiografías laterales en posición neutra, Información clínica
m flexión y extensión para evaluar • 60% de pacientes con AR tienen afectada la columna
'2 inestabilidad cervical
(f)
'+=, o Normal: 2 mm entre borde inferior del anillo • Nunca afecta a la columna vertebral antes que manos
'C
t anterior de Cl y el diente del axis y/o pies
« o Alta correlación con síntomas neurológicos • Puede provocar radiculopatía, mielopatía
ti) si distancia 2: 9 mm • Inestabilidad --7 morbimortalidad considerable
:0=
.;: • El paño (tejido de granulación) tiene forma de masa,
t:: rodea y erosiona el diente del axis, articulaciones Comprobación diagnóstica
ca
> facetarias y uncovertebrales • Una masa calcificada con erosiones odontoideas no es
ti) o Hiposeñal en TI artritis reumatoide
ca
> o Señal heterogénea en T2, STIR o Indica artropatía cristalina, habitualmente
:0=
ca o Realce ávido con gadolinio condrocalcinosis
'
Q)
s::::
Q)
Cl
Q)
"O
ti)
Q) (lzda.) Las ilustraciones axial y
"O
10 sagital muestran erosión del
"O dien te del axis por tejido
Q)
E sinovial hipertrofiado El
-'
Q)
s::::
W
(paño). El paño ha erosionado
el ligamento trans verso del
diente ~ provocando
inestabilidad. La médula
espinal está comprimida .
muestra abundante paño ~
alrededor del diente. El paño
es heterogéneo, principalmente
hipointenso. El diente 1: está
muy erosionado. Los hallazgos
RM no son específicos de AR
y deberían interpretarse en
combinación con la anamnesis
y con los hallazgos de imagen
en otras articulaciones.
(lzda.) La radiografía lateral en

flexión muestra notable
ensanchamiento del espacio
predental B (normal
<2 mm). La odontoides está
subluxación C5·C6 =
completamente erosionada. La
ser degenerativa o por

puede
afectación facetaria por la AR.

en extensión del mismo
paciente muestra reducción
en Cl·C2. ~ La inestabilidad
III a este nivel está asociada a
morbimortalidad considerable.
3
2
(J)
~
Hallazgos de RM (5
TERMINOLOGíA • El paño (tejido de granulación) tiene forma de masa, >.
(J)
Abreviaturas rodea y erosiona diente del axis, articulaciones ro

e
• Artritis reumatoide (AR) facetarias y uncovertebrales
o Hiposeñal en Tl
co
Uí
"¡::
o Señal heterogénea en secuencias sensibles ü
ESTUDIOS DE IMAGEN a líquido (J)
• Puede predominar la hipo señal, simulando ro

"¡::
Características generales depósito de cristales o
(O
• Localización • Habitualmente predomina la señal intermedia E
o Columna cervical: alrededor del 60% de los pacientes o Realce ávido con gadolinio ~
conAR • Las subluxaciones pueden causar estenosis vertebral e
• Articulaciones facetarias y uncovertebrales o Cambios mielopáticos frecuentes (J)
:¡::;
"¡::
• Articulaciones Cl-odontoides t
o Pocas veces afecta articulaciones sacroilíacas o
• Gammagrafía ósea con tecnecio en 3 fases,
«
columna lumbar (J)
gamma grafía con galio y gammagrafía con +=
o Nunca afecta a la columna vertebral sin afectar a
manos y/o pies
leucocitos positivas
o Por hiperemia, leucocitos presentes en AR
o La distribución poliarticular ayuda a distinguirla
-...
"¡:
ro
>.
(J)
• Radiografía de infección ro
o Radiografías laterales en posición neutra, >
+=
flexión y extensión para evaluar Recomendaciones radiológicas
...
ro
Q)
inestabilidad c
o Radiografías de la columna vertebral en Q)
• El movimiento debería ser el máximo el
confortable para el paciente sin ayuda flexión /extensión para valorar inestabilidad Q)
o Radiografías simples de manos y/o pies para confirmar "O
del técnico (J)
• Las subluxaciones se ven principalmente el diagnóstico Q)
"O
en flexión o TC de corte fino con algoritmo óseo y ro
reconstrucciones sagital y frontal para planificación "O
• Las proyecciones en extensión son útiles para valorar Q)
quirúrgica
la reducibilidad las subluxaciones ...E
o Inestabilidad Cl-C2
• Normal: <2 mm entre borde inferior anillo anterior
Cl y diente del axis
o RM en pacientes con síntomas medulares espinales
-
c
w
Q)
- Síntomas neurológicos habitualmente presentes DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

si distancia ~9 mm
• Inestabilidad en 5% de pacientes con AR Espondiloartropatía seronegativa
cervical • Artritis psoriásica, enfermedad de Reiter, espondilitis
• Proyección en extensión útil para determinar anquilosante
si el paño impide una reducción completa • Articulaciones sacroilíacas afectadas siempre
o Impresión basilar: disminución de la distancia en presencia de enfermedad en la columna
occipucio-C2 cervical
• Por erosiones articulares facetarias • Erosiones angulares en la cortical anterior de los
• El diente del axis puede protruir a través del agujero cuerpos vertebrales
magno • Fusión ósea de los cuerpos vertebrales, articulaciones
o Inestabilidad craneocervical facetarias
• Por erosiones de las carillas occipucio-Cl Condrocalcinosis
o También puede haber inestabilidad en niveles más
bajos de la columna cervical • El depósito de cristales forma una masa alrededor
de la odontoides
o Osteopenia: es difícil detectarla de modo fiable
en las radiografías • Calcificación presente habitualmente en
o Sacroilitis
condrocalcinosis
• Las erosiones comienzan en el lado ilíaco o Se ve en ligamentos, discos, articulaciones
de la articulación facetarias, alrededor del diente
• Puede ser uni- o bilateral • Calcificación nunca presente en AR
• Pocas veces progresa a fusión Artritis idiopática juvenil
o Destrucción de disco y cuerpo vertebral adyacentes • Fusión de articulaciones facetarias, cuerpos
(excepcional) vertebrales
• La sinovitis se extiende desde la articulación • Trastorno de crecimiento frecuente
apofisaria '1 ....(.'
Artrosis
Hallazgos de TC • Afecta a articulaciones sinoviales vertebrales
• TC ósea
o Erosión de odontoides más aparente que en
• Osteofitos + pinzamiento articular
• Puede formar «seudopaño» en el diente
111
radiografías
o Puede mostrar paño alrededor del diente; nunca
calcificado
Discopatía degenerativa
• Pinza miento del espacio discal, esclerosis
3
o Se ven bien las erosiones de articulaciones facetarias discógena
y uncovertebrales • Formación de osteofito 3
._-- :-:~~:~--'-_._----_
.. .- ~-- -
-;- _.
---_._._._._ ...:-_:_ .. . ~"":"";":_~--:_: .- . _..:-.-._--- -
. --'---:.'

C/)
~
(5 Gota
>. • Infrecuente en columna vertebral INFORMACIÓN CLÍNICA
C/)
ro • Habitualmente centrada en disco Presentación
c
Cii Infección • Signos y síntomas más frecuentes
tí
.;:: • Habitualmente columna lumbar o torácica o Dolor y rigidez matinal
ü
• Habitualmente centrada en el disco o Radiculopatía
C/)
ro • Otros signos y síntomas
.;:: Artropatía por hemodiálisis o Mielopatía cervical
o • Infrecuente en columna vertebral o Fractura patológica
Cii
E • Centrada en disco intervertebral
ro Demografía
'E • Edad
o A cualquier edad, más frecuente en mediana edad
~
.;:: ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Sexo
t o H:M = 2-3:1
« Características generales
C/) • Etiología • Epidemiología
:;:: o 1% de la población sufre artritis reumatoide
-...
';:
t13
>
o Desconocida, componente hereditario
considerable
o 33% de los pacientes con AR tienen afectación
vertebral
C/)
t13
o Partes blandas: nódulos reumatoides Evolución natural y pronóstico
:: o Pulmones: neumopatía intersticial, nódulos • Puede provocar radiculopatía, mielopatía
:;::
reumatoides pulmonares, derrames pleurales • Aumento de morbilidad, mortalidad con inestabilidad
...t13
(1.) • Hallazgos de laboratorio en unión craneocervical
c: o Velocidad de sedimentación globular y proteína e
(1.)
~ Tratamiento
(1.) reactiva elevadas
'O • Tratamiento médico
o Factor reumatoide (FR)
C/) o Corticoides
(1.) • Puede ser negativo al principio o Los fármacos modificadores de la enfermedad (FME)
'O • Finalmente positivo hasta en el 5% de los pacientes
'O
t13 ralentizan la progresión
(1.) con AR • Inhibidores del factor de necrosis tumoral,
...
E • FR positivo falso en ancianos, lupus eritematoso
sistémico, sarcoidosis, crioglobulinemia, cirrosis,
metotrexato, ciclosporina
~ • Tratamiento quirúrgico
c: endocarditis o Artrodesis transarticular Cl-C2 para subluxación
w
Estadificación, gradación y clasificación atloaxoidea
o Resección transoral de odontoides para compresión
• Criterios 1987 American Rheumatology Association
medular por diente/paño
o Rigidez matinal al menos 1 h, 6 semanas
o Tumefacción en 3 o más articulaciones)
6 semanas
o Tumefacción en muñeca, articulaciones MeF o IFP, COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
6 semanas Claves de interpretación de imágenes
o Tumefacción simétrica • Las proyecciones en flexión-extensión son técnicamente
o Cambios en radiografía de manos inadecuadas a menudo debido a falta de movilidad del
o Nódulos subcutáneos paciente
• La presencia de 4 de los 7 criterios alcanza 93% de o No malinterprete como inestabilidad
sensibilidad, 90% de especificidad • Una masa epidural calcificada con erosiones odontoideas
no es artritis reumatoide
Características macroscópicas anatomopatológicas o Indica depósito de cristales, habitualmente
y quirúrgicas condrocalcinosis
• La proliferación inflamatoria de la sinovial se denomina
paño
• El paño provoca destrucción articular
• Las anomalías cervicales altas sin la manifestación
LECTURAS RECOMENDADAS ~
más frecuente de la AR vertebral 1. Wolfs JF et al: Neurologic outcome of surgical and conservative
o El paño erosiona el ligamento transverso treatment of rheumatoid cervical spine subluxation: a systematic
review. Arthritis Rheum. 61(12):1743-52, 2009
del diente 2. Kim OH et al: Rheumatoid arthritis in the cervical spine. J Am Acad
• Permite la subluxación del anillo anterior el Orthop Surg. 13(7): 463- 74,2005
respecto al diente 3. Shen FH et al: Rheumatoid arthritis: evaluation and surgical
• A menudo asintomática pero puede comprimir management of the cervical spine. Spine J. 4(6):689-700, 2004
la médula espinal al flexionar el cuello 4. Neva MH et al: Early and extensive erosiveness in peripheral joints
~í:n
predicts atlantoaxial subluxations in patients with rheumatoid
o Impresión basilar, subluxación atloaxoidea arthritis. Arthriti s Rheum. 48(7):1808-13, 2003
• Por erosión de las articulaciones facetarias 5. Roche CJ et al: The rheumatoid cervical spine: signs of instability on
11I cóndilos occipitales-el y de los ligamentos
occipucio-el
plain cervical radiographs. Clin RadioL 57(4):241-9, 2002
6. Riise T et al: High mortality in patients with rheumatoid arthritis and
atlantoaxial subluxation. J RheumatoL 28(11):2425-9, 2001
3 Características microscópicas
• Sinovial engrosada con células plasmáticas, células
7. Janssen H et al: MR imaging of arthritides of the cervical spine. Magn
Reson Imaging Clin N Am. 8(3):49 1-512, 2000
8. Neva MH et al: Prevalence of radiological changes in the cervical
gigantes multinucleadas, leucocitos polimorfonucleares, spine--a cross sectional study after 20 years from presentation of
4 linfocitos rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 27(1):90-3, 2000
[ ARTRITIS REUMATOIDE DEL ADULTO
(/J
ro
>
(5
>.
(/J
(lzda.) La RM sagital en T7 ro
e
muestra material hipointenso Cii
=,
amorfo alrededor del diente
que está erosionado casi
por completo. Hay edema
U;
·C
Ü
(/J
hipointenso en la médula ósea ro
·C
de C2, que indica hiperemia e o
inflamación. (Dcha.) La RM (¡í
STlR sagital muestra impresión E
basilar. La punta del diente PJ:J
ro
está a nivel de la punta del
'E
(/J
clivus BlI, y su desplazamiento :;::
superior provoca compresión :§
«
=
de la unión cervicobulbar. El
pa ño extenso tiene señal 1/)
-:¡:;
-...
heterogénea.
'¡:
ca
>.
1/)
ca
>
''¡::
...ca
<J.)
!:
<J.)
Cl
<J.)
"C
(Izda,) La RM axial en T2 1/)
muestra paño <J.)
"C
predominantemente ca
hipointenso PJ:J alrededor del "C
<J.)
diente. En casos como este, en
los que el paño no es ...E
<J.)
00
volumin oso, puede !:
confundirse con W
engrosamiento ligamentoso
degenerativo (seudopaño)
observado a menudo junto al
diente en pacientes ancianos.
(Dcha.) La RM axial en T7 + C
con se (mismo paciente)
muestra realce del paño PJ:J. El
seudopaño no realza, pero las
artropatías cristalinas muestra
realce similar y pueden
confundirse con AR en la RM.

patológica PJ:J a través de un
diente erosionado. Es una
complicación infrecuente de la
AR, pero puede ocurrir con un
traumatismo bastante banal.
(Dcha.) La TC ósea frontal del
mismo pa ciente muestra el
diente fracturado. Las
articula ciones facetarias=
tienen aspecto serrado de la
lámina ósea subcondral. Los
dientes de sierra están causa dos
por erosiones dim inutas. Esto 11I
se denomina a menudo como
aspecto «punto y raya ».
También se ven pequeñas
erosiones BlI en la articulación
3
uncovertebral C3- C4.
5
~: ; .S,'! : ~~ · ;'.,, __ : ~~~ _ __
A .\':.; ~~ . _
F _
~-_. _._ -",:,-

(/)
ro
'
(5
>
(/)
ro (lzda.) La Te ósea frontal
e
Cii muestra una enfermedad
en
'C
inusualmente avanzada e
ü
inestable en un paciente con
(/)
AR de larga evolución. Las
ro masas laterales de el ~ están
'C
o subluxadas respecto a e2 y a
~ 105 cóndilos occipitales. La
E odontoides está ausente m.
ro
Hay desplazamiento lateral
'E del occipucio respecto a la
(/)
:¡::; columna cervical. Las
'C
t erosiones afecta n no solo a
« varias articulaciones facetarias
ti) y uncovertebrales b2:J sino
:;:; también al disco intervertebral.
.¡:
1: (Dcha.) La Te ósea frontal del
ctS mismo paciente muestra
> mejora de la alineación tras
ti)
l1l
artrodesis múltiple.
:;:;
>
... ctS
Q)
c:
Q)
en
Q)
." ~
"O
(lzda .) La Te ósea axial
((
ti)
Q) muestra erosión grave del
"O
ctS diente ~, erosión del arco
"O anterior de el m y erosión
~
Q)
...E del ángulo de la masa lateral

=. La sinovitis alrededor del
G
....c:
Q)
diente erosiona el ligamento
,fft~ ,1? •
W transverso de la odontoides,
que normalmente impide el
desplazamiento posterior del ,"# W'.. '
tiente, y provoca inestabilidad
C7 -C2. (Dcha.) La Te ósea "'(~
sagital muestra erosiones de
las articulaciones
occipucio-e I ~ Y el -e2 =. ~
La inestabilidad occipucio-el
es menos frecuente que en
el-e2 pero tiene, al menos, el
mismo riesgo de mortalidad.
(Izda.) La Te ósea axial

muestra erosión de la
odontoides ~ . La AR inicial
pasa desapercibida con
facilidad en la Te o RM de la
columna cervical. La
evaluación de 105 contornos
del diente debería formar
parte del protocolo de estudio
en todos 105 estudios por
r,. ...¡í
imagen de la columna
cervical. (Dcha.) La Te ósea
sagital del mismo paciente
III muestra erosiones en la

odontoides ~. Aunque no se
observa reacción perióstica en
3 otras regiones en la AR de
=
inicio adulto, la osificación del
vértice del diente es
frecuente.
6
- - -- ,~

(/)
~
(5
>
(/)
(lzda.) La TC ósea frontal ro

e
muestra erosiones del diente ro
~, articulaciones
uncovertebrales C2·C3 =
carillas occipucio-Cl 811.
y
Uí
.;::
ü
(/)
Aunque las erosiones parecen ro
.;::
pequeñas, las proyecciones en O
flexión/extensión revelaron ro
inestabilidad. (Dcha.) La TC E
ósea frontal del mismo
ro
paciente tras resección del 'E
(/)
diente y artrodesis :¡:;
.;::
posterolateral demuestra
-C
erosiones progresivas y quistes «
en las articulaciones (/)
uncovertebrales C3-C4 ~. Se :¡:;
.;:
ven tornillos de fijación
t:
atravesando las articulaciones al
facetarias C 7-C2 811. >
(/)
al
>
:¡:;
...
al
Q)
s:::::
Q)
O)
Q)
"O
(Izda.) La radiografía lateral (/)
muestra artrodesis C7-C2 para Q)
"O
estabilización en un paciente al
con AR inestable. Los tornillos "O
Q)
de fijación Id] se extienden
desde los pilares articulares de
...
E
C2 a las masas laterales de C 7. ~
s:::::
Se ha colocado un injerto óseo w
en puntal y una lazada de
alambre 811 para artrodesis
posterior. (Dcha.) La TC ósea
=
muestra la posición del tornillo
y del injerto en puntal
posterior 811. La TC es más
precisa que las radiografías
para evaluar la artrodesis. En
este caso postoperatorio
temprano la articulación
facetaria ~ sigue abierta.
erosiones tenues en ambas
articulaciones sacroilíacas (AS/)
=. La afectación de las ASI en
la AR es mucho menos
frecuente que en las artropatías
seronegativas. La afectación de
las ASI puede ser unilateral o
bilateral. La fusión articular es
poco frecuente. (Dcha.) La r.t.¡.
radioscopia oblicua del mismo
paciente muestra la posición
de una aguja para inyección
terapéutica de corticoide. La III
esclerosis ósea y la pérdida de
definición de la lámina ósea
subcondral:] se ven mejor en
esta proyección alineada con la
3
ASI que en la proyección AP
7
--~. '-~~:' . ~''';.•':::.;....~- ---'- ':... _~ . _-~ . _ ::.. ~;.:.':,: :>
ARTRITIS IDIOPÁTlCA JUVENIL

(f)
~
o Datos clave
>.
(f)
al Terminología • Sinovitis: derrames en carillas, articulaciones
e
• Espectro de artropatías inflamatorias idiopáticas sacroilíacas
ro
U) en la infancia
·C Principales diagnósticos diferenciales
Ü
Estudios de imagen • Fusión vertebral congénita
(f)
al • Subluxaciones, fusión y trastorno del crecimiento • Subluxaciones fisiológicas de columna cervical
·C
O de la columna cervical • Síndrome de Down
~ • También puede haber proliferación ósea por • Osteogenia imperfecta
E hiperemia • Osteomielitis, CI-C2
al
'E • Impresión basilar, invaginación basilar frecuentes
(f)
• Afecta a discos, carillas, articulaciones uncovertebrales, Información clínica
..¡:;
·C
costovertebrales, costotransversas • Dolor pauciarticular, impreciso
t • Progresa a fusión • Movilidad cervical limitada
« o Vértebras fusionadas pequeñas en dimensión
(/)
:;::::: anteroposterior si fusión temprana en la Comprobación diagnóstica
-
.¡:
"
ca
>
infancia
• EA juvenil: erosiones de la articulación sacroilíaca
(ASI)
• El diagnóstico suele retrasarse por hallazgos
de imagen poco llamativos y síntomas
inespecíficos
(/)
ca • Paño en RM: masa periarticular, redonda • Las ASI son anchas normalmente en la infancia;
>
:;:::::
o J,. señal en TI; señal intermedia, heterogénea en T2, diagnostique EA juvenil solo si hay cambios
ca STIR inflamatorios
"
Q)
e
Q)
O)
Q)
'O
(/)
Q) (lzda.) La radiografía lateral
'O
ca muestra fusiones vertebrales
'O múltiples en un paciente
Q)
E adulto con antecedente de Al/.
-
W
"
Q)
e
Las vértebras fusionadas son
altas y estrechas. El diente está
completamente erosionado y
hay subluxación Cf-C2.
muestra signos residuales de
Al} en un paciente adulto. Hay
fusión de elementos
posteriores en C2-C3 S. El
diente es grande y está
fusionado con el clivus ~.
Hay subluxaciones C3-C4 y
C4-C5.

muestra osificación ~ en un
paciente adulto con
antecedente de Al}. El diente
es triangular por erosiones
previas. C 1 está fusionada al
posterior =.
occipucio en la región
Obsérvese la
marcada disminución del
agujero magno. (Dcha.) La TC
ósea axial muestra erosiones
en la articulación sacroilíaca
III ASI bilateral =

(AS!) izquierda ~ y derrame
en un niño
con espondilitis anquilosante
de inicio juvenil. La sacroilitis
3 pasa desapercibida con

facilidad en este grupo de
edad porque las ASI son
normalmente ancha s.
8
ARTRITIS IDIOPÁTICAJUVENIL
IJ)
~
o Habitualmente rodeada de edema hipointenso (5
TERMINOLOGíA en T2, hiperintenso en T2, STIR >
IJ)
Sinónimos • Paño ro
o Masa periarticular, redonda e
• Artritis crónica juvenil (Ae]) (ii
o J,. señal en TI; señal intermedia, heterogénea en T2, UJ
• Artritis reumatoide juvenil (ARJ)
STIR "C
Ü
Definiciones o Realce moderado con Gd IJ)
• Espectro de artropatías inflamatorias idiopáticas • Sinovitis ro
"C
o Derrames en carillas, articulaciones o
- - - -
sacroilíacas co
E
ESTUDIOS DE IMAGEN o Derrames en vainas tendinosas ro
o Engrosamiento sinovial nodular ~
Características generales o La sinovial excreta contraste IJ)
• Mejor indicio diagnóstico :E

• Un engrosamiento sinovial aparente puede t
o Subluxaciones, fusión y trastorno del crecimiento corresponder a difusión de contraste en la «
de la columna cervical articulación ti)
:;;
• Fusiones vertebrales cervicales
o Afecta a discos y/o articulaciones facetarias
o Gammagrafía ósea en 3 fases positiva
-
.¡:
....
ca
>
ti)
o Puede afectar múltiples niveles o La enfermedad oligoarticular puede diagnosticarse ca
o Discopatía degenerativa en niveles no fusionados erróneamente como infección en la gammagrafía >
''¡::
• Trastornos del crecimiento ósea ca
....
o Vértebras fusionadas pequeñas en dimensión CI.I
• Gammagrafía con galio o indio e
anteroposterior si fusión temprana en la o Positiva CI.I
el
infancia o Alta concentración de leucocitos en articulaciones CI.I
"C
• No suele haber estenosis significativa del con Al) ti)
conducto raquídeo CI.I
"C
o También puede haber proliferación ósea por Recomendaciones radiológicas ca
"C
hiperemia • Mejor estudio de imagen CI.I
o Impresión basilar, invaginación basilar o Diagnóstico más temprano con RM E
....
frecuentes • Consejo según protocolo .....eCI.I
• Erosiones o Sagital en TI, STIR, axial en T2 FSE
w
o Afectación característica de apófisis odontoides o El gadolinio aumenta la sensibilidad
o Afecta articulaciones facetarias, uncovertebrales, para el diagnóstico precoz pero no suele
costovertebrales, costotransversas ser necesario
o Progresa a fusión
o Puede afectar a la columna torácica así como
a la cervical DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ~
o A menudo difícil de ver en radiografías
• EA juvenil Fusión vertebral congénita
o Erosiones en articulación sacroilíaca (ASI) • Anomalía aislada o asociada a síndromes,
o Habitualmente respeta la columna vertebral como VACTERL
o Periostitis en entesis • Sin síntomas sistémicos
o Afectación oligoarticular de extremidades • A menudo con cifosis, escoliosis
inferiores • Puede haber deformidad de Sprengel
• Afectación periférica
o Las erosiones son más tardías que en AR adulta Subluxaciones fisiológicas de columna cervical
por el mayor grosor del cartílago • Morfología vertebral normal
o Crecimiento excesivo de epífisis por hiperemia • Subluxaciones habitualmente inferiores a 2 mm
periarticular Síndrome de Down
o Acortamiento de los huesos por cierre fisario • Sub luxaciones vertebrales
prematuro • Morfología vertebral normal
o Huesos delgados, delicados
o Periostitis periarticular Osteogenia imperfecta
o Fusión ósea • Subluxaciones
• Subluxaciones vertebrales múltiples • Osteopenia difusa
o Craneocervical o subaxiales • Vértebra plana y fracturas
o Pueden ser rotatorias así como anteroposteriores • Sin síntomas sistémicos
~Il'
Hallazgos de TC Osteomielitis, C1-C2

• Problemas de radiación han llevado a preferir • Dolor, fiebre
laRM
• Puede usarse para el diagnóstico temprano
•
•
Destrucción discal > Al)
Inestabilidad CI-C2 (síndrome de Grisel)
111
de erosiones • Puede provocar fusión
Hallazgos de RM Calcificación discal intervertebral
3
• Erosiones • Proceso infrecuente, autolimitado
o Se ve antes erosión del cartílago que del hueso • Produce dolor cervical agudo 9
. :.>' ",',,-'~-- . .....:. , - - - - - " " ;':"::,,,-:,,~. "":.' • • -' ..':: +'
ARTRITIS IDIOPÁTlCA JUVENil

(/)
~
o • Puede causar extrusión discal, compresión o Otros signos y síntomas
» nerviosa • Enfermedad de Still: fiebre, anemia,
(/)
ctl • Hallazgos radiográficos característicos hepatoesplenomegalia
e • EA de inicio juvenil: lumbalgia crónica, movilidad
ctl
tí limitada
.;::
ü
ANATOMíA PATOlÓGICA Demografía
(/)
ctl
.;:: Características generales • Sexo
o Más en mujeres que en hombres excepto EA de inicio
O • Etiología
+-'
ctl o Desconocida juvenil
E • Anomalías asociadas • Epidemiología
ctl
::¡::
o Los niños pequeños pueden tener fiebre, anemia, o Los pacientes con Al] de manos grave habitualmente
e
(/) hepatoesplenomegalia tienen afectada también la columna cervical
:.=
.;::
t:: Estadificación, gradación y clasificación Evolución natural y pronóstico
« • La Al] se divide en cinco categorías • Los trastornos de crecimiento provocan artrosis
(/j
o ARJ oligoarticular prematura
:;::
-
o;::
....
ctl
>
• 40% de pacientes
• FR negativo
• Afecta a una de las articulaciones grandes
• La afectación cervical temprana se correlaciona con
peor pronóstico
• A menudo «remite» cuando el niño se acerca a la etapa
(/j adulta
C1l (p. ej., rodilla, cadera, hombro, codo)
-
"~
....C1l
(1)
!:
o Enfermedad de Still
• 20% de pacientes
• FR negativo
o La duración de los síntomas en la infancia se
correlaciona con el riesgo de persistencia de la
enfermedad en la etapa adulta
(1) • Problemas psicosociales por enfermedad crónica en la
C) • Menores de 5 años infancia
(1)
"tJ • Enfermedad sistémica, trastorno
(/j de crecimiento Tratamiento
(1)
"tJ • Fiebre, anemia, hepatoesplenomegalia • Opciones
C1l o ARJ poliarticular seronegativa o AINE, corticoides, metotrexato, inhibidores del factor
"tJ
(1)
• 25% de pacientes de necrosis tumoral (TNF)
E
-
W
....
(1)
!:
• Distribución del adulto, pero seronegativa
o AR del adulto de inicio juvenil
• 5% de pacientes
• FR positivo
o EA de inicio juvenil Considere
• 10% de pacientes • El diagnóstico suele retrasarse porque los hallazgos de
• Casi todos HLA-B27 positivos imagen son poco llamativos y los síntomas
• Habitualmente adolescentes masculinos inespecíficos
• Afecta principalmente a ASI, articulaciones de • Considere Al] en un niño con dolor cervical o articular
extremidades inferiores crónico, inespecífico o enfermedad sistémica crónica
• La entesopatía es un rasgo prominente Claves de interpretación de imágenes
• Las ASI son anchas normalmente en la infancia;
Características macroscópicas anatomopatológicas diagnostique EA juvenil solo si hay cambios
y quirúrgicas inflamatorios
• Las erosiones óseas son menos frecuentes que
en adultos porque el cartílago es más grueso en
la infancia lECTURAS RECOMENDADAS
• El trastorno de crecimiento es a menudo el rasgo
más destacado l. Dannecker GE et al: Juvenile idiopathic arthritis: classification,
• Fusión articular frecuente en esqueleto apendicular clinical presentation and current treatments. Horm Res. 72 Suppl
1:4-12, 2009
así como en columna vertebral 2. Endén K et al: Subaxial cervical vertebra e in patients with juvenile
• Puede haber periostitis alrededor de las idiopathic arthritis--something special? Joint Bone Spine.
articulaciones 76(5):5 19-23,2009
3. Kekilli E et al: Cervi ca l involvement in juvenile-onset ankylosing
Características microscópicas spondylitis with bone scintigraphy. Rheumatol [nt. 24(3):164-5, 2004
• Sinovial engrosada con células plasmáticas, 4. Haapasaari Jet al: MRI diagnosis and successful treatment of upper
cervical spine synovitis in a patient with juvenile chronic arthritis.
células gigantes multinucleadas, PMF, Clin Exp RheumatoL 20(2):256-7, 2002
linfocitos 5. Laiho K et al: The cervical spine in juvenile chronic arthritis. SpineJ.
2(2):89-94, 2002
6. Roche C] et al: The rheumatoid cervical spine: signs of instability on
INFORMACiÓN CLíNICA ~ 7.
plain cervical radiographs. Clin RadioL 57(4):241-9, 2002
Laiho K et al: The cervical spine in mutilant juvenile chronic arthritis.
111 Presentación 8.
Joint Bone Spine. 68(5):425-9, 2001
Prieur AM et al: Prognostic factors in juvenile idiopathic arthritis.
• Signos y síntomas más frecuentes Curr Rheumatol Rep. 3(5):371-8, 2001
3 o Dolor pauciarticular, impreciso

o Movilidad cervical limitada
9.
10.
Janssen H et al: MR imaging of arthritides of the cervical spine. Magn
Reson lmaging Clin N Am. 8(3):491-512, 2000
Zoli A et al: Craniocervical junction involvement in rheumatoid
o El primer síntoma puede ser tenosinovitis arthritis: a clinical and radiological study. J Rheumatol. 27(5):1178-82,
10 periférica 2000
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENil
(fJ
~
O
>
(fJ
(lzda.) La RM sagital en TI ro
e
muestra impresión basilar por
Cii
Al}. La punta del diente linda Uí
.¡::
con el clivus ~ . El diente está ü
CJ-C4 =
erosionado. La subluxación
se debe a
afectación facetaria.
(fJ
ro
.¡::
O
(Dcha.) La RM sagital en T2 tU
muestra paño con intensidad E
de señal intermedia ~
ro
alrededor del diente. Hay '2
(fJ
impresión basilar que difiere :¡::;
.¡::
de la invaginación basilar en la
t
que la base del cráneo está «
aplanada. (fJ
:;::::
-
"¡:
"
al
>
(fJ
al
>
:;::::
al
"
al
s:::::
al
C)
al
"O
(lzda.) La TC ósea sagital (fJ
muestra fusión de las al
"O
articulaciones entre el al
occipucio y C I ~ así como "O
entre CI y C2 = en un
al
E
paciente adulto con
antecedente de Al}. (Dcha.) La
TC ósea frontal en el mismo
paciente muestra también
-
W
"
al
s:::::
fusión occipucio-C/ ~ y C/

C2 =. Hay calcificaciones liII
en los ligamentos y el diente
está erosionado.

muestra erosión completa del
diente y aumento de la
distancia entre C I y el diente
~ (norma l <2 mm). El arco
posterior de CI está fusionado
con el occipucio B. Las
articulaciones facetarias C2-C3
está fusionadas 1iII. (Dcha.) La
erosión del diente =.

El paño
~ ocupa el espacio entre el
diente y el arco anterior de CI
y desplaza ha cia delante el
ligamento longitudinal anterior III
1iII.
3
11
_-.:..-_.~ :~:
ESPONDllOARTRlTlS SERONEGATIVA
C/)
~
(5
>. Datos clave
C/)
<U Terminología • Fracturas: a través de sindesmofitos y/o cuerpos
e
-¡¡j • Artritis y entesopatía inflamatoria con FR vertebrales
tí (factor reumatoide) negativo que afecta a la
.¡::
ü columna vertebral y a las articulaciones Principales diagnósticos diferenciales
C/) sacroilíacas • Artritis reumatoide
<U • Artritis idiopática juvenil
.¡:: • Sindesmofito: osificación discal o ligamentosa
o paravertebral entre 2 cuerpos vertebrales • Sacroilitis infecciosa
c¡;
E adyacentes • Hiperostosis esquelética idiopática difusa
<U
;¡:::
(HEID)
e Estudios de imagen • Tratamiento con retinoide
C/)
:;:::
• Artritis erosiva en articulación sacroilíaca
.¡::
t
(ASI) Anatomía patológica
« o Se ve mejor en el tercio inferior de la • Clasificada como
C/j articulación o Espondilitis anquilosante
.';:::
-
.¡:
~
<U
>.
• Erosiones en los ángulos de los cuerpos
vertebrales
• Osificación de ligamentos paravertebrales
o Espondiloartropatía reactiva (antes síndrome
de Reiter)
o Espondiloartropatía psoriásica
C/j y fibrosis anular o Espondiloartropatía asociada a enfermedad
<U
> • Artritis inflamatoria de articulaciones intestinal inflamatoria
:;:::
<U
~
sinoviales o Espondiloartropatía indiferenciada (EAPi)
Q)
t:
Q)
~
Q)
"O
C/j
Q) (lzda.) La radiografía
"O
<U anteroposterior muestra
"O espondiloartritis en este
Q)
E paciente con enfermedad de
=
~
Crohn. La articulación
.....Q)t: sacroilíaca (ASI) derecha
W están ensanchada y
esclerótica. La ASI izquierda
muestra erosiones iniciales ~.
Hay pinzamiento bilateral de
la articulación de la cadera y
se ven pequeñas erosiones e1.
anteroposterior de un paciente
con artropatía reactiva
muestra erosiones serradas
pequeñas ~. Se aprecia
reacción perióstica =
margen inferior de la
en el
articulación.
con se de un paciente con
espondilitis anquilosan te en
fase inicial está angula da a lo
largo del plano del sacro. Ha y
pequeñas erosiones ~ poco
llamativas. El edema de médula
ósea e1 ayuda a confirmar un
proceso inflamatorio activo.
r,í:!:: muestra una lesión por
hiperextensión ~ en C6-C7 en
la EA. La unión cervicotorácica
111 es especialmente vulnerable a

la lesión por hiperextensión en
pacientes con EA por
3 deformidad cifótica y rigidez

de la columna. Es difícil ver
esta región en las radiografías
debido a la deformidad cifótica.
12
ESPONDILOARTRITIS SERONEGATIVA
CJ)
~
o Susceptible de fractura (5
TERMINOLOGíA • Artritis inflamatoria de articulaciones >.
CJ)
Sinónimos sinoviales ro
o En columna vertebral y periferia e
• Antes denominada espondiloartropatía seronegativa (ü
o Las erosiones progresan a menudo a fusión
Ci5
Definiciones o Erosiones + reacción perióstica en inserciones 0;::
ü
• Artritis y entesopatía inflamatoria con FR (factor tendinosas, ligamentosas CJ)
reumatoide) negativo que afecta a la columna vertebral o Puede haber subluxación atloaxoidea ro
0;::
y a las articulaciones sacroilíacas (ASI) • Deformidad cifótica O
• Sindesmofito: osificación discal o ligamentosa • Fracturas ro
paravertebral entre 2 cuerpos vertebrales o A través de sindesmofitos y/o cuerpos E
ro
:¡:::
adyacentes vertebrales e
• Entesopatía: inflamación en la inserción de ligamentos o Suele ser difícil de ver por osteopenia, CJ)
y tendones (entesis) deformidad vertebral :¡:;
0;::
o Inestable, afecta a todas las columnas t
• Discopatía degenerativa acelerada
«
1/)
ESTUDIOS DE IMAGEN o Presente en regiones no fusionadas por aumento :;:::;
de presión
o Puede simular discitis o enfermedad
neuropática
-
o;::
....
C\l
>
o Erosión o fusión en articulación SI • Osteopenia
1/)
C\l
• Localización >
:;:::;
Hallazgos de TC
o Inicialmente afecta a articulaciones sacroilíacas
o Puede afectar toda la columna • TC ósea
...C\l
Q)
o Muy sensible para erosiones sacroilíacas 1:
• Discos intervertebrales Q)
• Articulaciones sinoviales: uncovertebrales, tempranas Ol
Q)
facetarias, costotransversa, costovertebrales o Habitualmente muestra afectación de "tl
o También afecta a articulaciones del esqueleto axial articulaciones costotransversas y 1/)
Q)
y apendicular costovertebrales "tl
C\l
• Artritis psoriásica: afecta manos > pies o Útil para evaluar fracturas "tl
Q)
• Artritis reactiva: afecta pies > manos Hallazgos de RM E
....
o Afecta a inserciones tendinosas y ligamentosas
(entesis)
• En Tl
o Médula ósea hipointensa en ángulo y erosiones
ASI
-
W
Q)
1:
• Artritis erosiva de articulación sacroilíaca (ASI) o Erosiones y fusión articulares

o Visible principalmente en el tercio inferior • En T2
de la articulación o Médula ósea hiperintensa en erosiones tempranas
o Las erosiones aparecen primero en el lado ilíaco de la angulares y ASI
articulación • STIR
o La erosión se ve mejor en la proyección PA o Médula ósea hiperintensa en erosiones tempranas
o de Ferguson que en la AP angulares y ASI
o Primer signo: pérdida de definición de la lámina ósea • En TI + C
subcondral o Realce ávido en enfermedad activa
o Erosiones pequeñas, múltiples, «cuchillo • Médula ósea en espacios discales (fases avanzadas),
de sierra» conservación del conducto central
o Progresa a ensanchamiento del espacio
articular Hallazgos de medicina nuclear
o La fusión es un fenómeno tardío • Gammagrafía ósea
o Gammagrafía ósea de 3 fases positiva en enfermedad
o Bilateral simétrica: espondilitis anquilosante (EA),
artritis de la enfermedad intestinal inflamatoria activa
o Bilateral asimétrica: artropatía reactiva, artritis Recomendaciones radiológicas
psoriásica • Comience con radiografías simples; use TC si las
• Erosiones en los ángulos de los cuerpos radiografías simples son negativas
vertebrales • RM/TC combinadas para evaluar estado del hueso
o «Cuadratura» del borde vertebral anterior y de la médula ósea tras traumatismo
o Progresa a erosiones angulares
o La reparación esclerótica provoca un signo
del «ángulo brillante» (lesión de Romanus)
• Osificación de ligamentos paravertebrales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Puede ser abundante; más frecuente en artropatía Artritis reumatoide
psoriásica y reactiva • No suele afectar ASI
o Se distingue de los osteofitos porque tiene • Afecta principalmente a columna cervical
su origen en la región central del cuerpo vertebral
no en el platillo
• Afecta a articulaciones sinoviales no a los
discos
111
• Osificación de las fibras externas del anillo • No produce fu sión ósea
fibroso
o Osificación fina en los bordes vertebrales Artritis idiopática juvenil
3
o Cuando es multinivel, produce un aspecto • Comienza antes de los 18 años
"en caña de bambú»; más frecuente en EA • Trastornos de crecimiento de las vértebras 13
_ _ _....:.:.'' ""t~:'.; : ~ ·_ ·::. ______ ._~ _ '- _ _' ____
' .L.<. .............-_ . - _ .... _ ... _. ~ _ _ _ _ • • : ,--"_ .... ~ .• -.. ._ ~:....( ;..:..:......~_: '....;. ;,.: ,"-. •- __
ESPONDllOARTRITIS SERONEGATIVA
(/)
~
(5 • Fusiones óseas
>. • Espondilitis anquilosante de inicio juvenil INFORMACiÓN CLíNICA
(/)
ro limitada habitualmente a ASI, entesopatía
e periférica Presentación
Cii • Signos y síntomas más frecuentes
tí
';::
Sacroilitis infecciosa o Lumbalgia, peor por la mañana
ü • Unilateral o Fractura patológica
(/)
ro
• Aumento del riesgo de fractura con fusión vertebral
Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID)
';:: múltiple
O • Osificación exuberante de ligamentos paravertebrales
+-'
ro • Articulaciones sacro ilíacas normales • A menudo por traumatismo banal
E • Inestable
ro Tratamiento con retinoide • Más frecuente en unión cervicotorácica o
'E • Osificación en cascada de ligamentos paravertebrales toracolumbar
(/)
:;::: • Articulaciones sacro ilíacas normales o Otros signos y síntomas
:§ • Cansancio, febrícula
« • Poco frecuente, síndrome de cola de caballo
(/)
ANATOMíA PATOLÓGICA (por quistes SinOviales)
:¡::
-
o;:
"
ca
>.
• Etiología
Demografía
• Edad
o Principio a mitad de etapa adulta
(/) o Artritis psoriásica: asociada a psoriasis pero puede
ca preceder a la lesión cutánea • Sexo
>
:¡:: o Todos los tipos son más frecuentes en hombres
ca o Artritis reactiva: tras infección bacteriana,
" por ejemplo, venérea o disentería que en mujeres
Q)
!: o También asociada a colitis ulcerosa y enfermedad • Epidemiología
Q)
0'1 de Crohn o Aproximadamente 0,1-1% de población
Q)
"O • Genética • Menos incidencia en África Subsahariana
(/) o Asociación firme con haplotipo HLA-B27 o A menudo leve, sin diagnosticar
Q)
"O • 95% pacientes EA, 80% Reiter, 50% psoriasis Evolución natural y pronóstico
ca son positivos
"O
Q)
• La mayoría de los casos son leves, limitados
• 6-8% de la población es HLA-B27 positivo a ASI
E
-
W
"
Q)
!:
• La artritis psoriásica en pacientes HLA-B27 negativo
respete la columna vertebral
• 1-2% de las personas con HLA-B27 presentan
espondiloartropatía
• Algunos progresan a fusión vertebral extensa
durante un período de años
• A menudo hay empeoramientos y remisiones
• Anomalías asociadas Tratamiento
o Uveítis, iritis, conjuntivitis en todos los tipos • AINE, sulfasalacina, metotrexato
o EA: enfermedad intestinal inflamatoria,
aortitis, fibrosis del lóbulo pulmonar superior,
exantema COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Reactiva: uveítis/cervicitis, balanitis, dolor talón
o Artritis periférica Claves de interpretación de imágenes
• EA, reactiva: predilección por extremidad • Busque pérdida de definición de lámina ósea
inferior, sobre todo caderas, rodillas, subcondral en ASI como signo inicial
aponeurosis plantar • Si ASI normales, no es posible hacer un
• Psoriásica: predilección por manos diagnóstico por imagen de espondiloartropatía
o Amiloidosis secundaria con nefropatía seronegativa
• FR negativo, VSG alta
• 5 tipos LECTURAS RECOMENDADAS
o Espondiloartropatía indiferenciada (EAPi)
1. El Zahlawy H et al: Cervical spine osteolysis in a case of
• La mayoría de los casos de EAPi pueden categorizarse undifferentiated spondyloarthropathy with features mimicking
más adelante en la evolución neoplasm or infection. Spine (Phila Pa 1976). 34(24):E901-5,
de la enfermedad 2009
o Espondiloartropatía asociada a enfermedad intestinal 2. Guglielmi G et al: Imaging of the sacroiliac ¡oint involvement in
inflamatoria seronegative spondylarthropathies. Clin Rheumato\.
o Espondiloartropatía psoriásica 28(9):1007-19,2009
3. Vinson EN et al: MR imaging of ankylosing spondylitis, Semi n
o Espondiloartropatía reactiva (antes síndrome Musculoskelet Radio\. 7(2):103-13, 2003
de Reiter) 4. Hitchon PW et al: Fractures of the thoracolumbar spine
o Espondilitis anquilosante complicating ankylosing spondylitis. J Neurosurg. 97(2 Suppl):218-22,
2002
Características macroscópicas anatomopatológicas 5, Shih TI et al: Spinal fractures and pseudoarthrosis complicating
y quirúrgicas ankylosing spondylitis: MRl manifestation and clinical significance.
111 • EA: la fusión extensa aumenta el riesgo de fracturas
vertebrales
6.
J Comput Assist Tomogr, 25(2):164-70, 2001
Janssen H et al: MR imaging of arthritides of the cervical spine. Magn
Reson Imaging Clin N Am. 8(3):491-512, 2000
3 Características microscópicas
• Discos con osificación encondral
7.
8,
Luong AA et al: Imaging of the seronegative spondyloarthropathies,
Curr Rheumatol Rep. 2(4):288-96, 2000
Braun J et al: Radiologic diagnosis and pathology of the
• Inflamación de sinovial, hueso subcondral, menos grave spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am. 24(4):697-735,
14 queAR 1998
ESPONDILOARTRITIS SERONEGATIVA
(f)
ro
....
(5
>
."', ,....
~~.~\
, -
'-7' (Izda.) La Te ósea sagital
=
(f)
ro
e
!p
muestra fractura aguda TI2 ro
..: ~~~r' \
en un paciente con fusión
casi completa de la columna
Uí
-c
~
.':' . \.' ü
vertebral. Obsérvense la fusión
-A \) de la articulación facetaria ~
(f)
ro
,1 {JI \ . 'C
, 'J t:. .JS¡i ~
así como los delgados
sindesmofitos anteriores ~ y
O
ro
, I /) ) ( la fusión de las apóFisis E
-". ~ ro
-t;
) t \} espinosas m. Hay ligero
'E
!I ~ • ..;.....~:.f&; acuñamiento de L I Y L2, de
edad indeterminada .
(f)
:¡::;
fI t7 '~ ~~ o (Dcha.) La Te ósea Frontal del

'C
t::
«
L \ fractura del cuerpo vertebral ti)
.. ~ . Obsérvese la fibrosis :;::
h,J intersticial pulmonar. El hueso

presenta osteopenia
pronunciada.
-...
.¡:
ca
>
~_di~'l'
ti)
ca
>
:;::
...
ca
Q)
c:
Q)
O')
Q)
"O
(Izda.) La Te ósea frontal de ti)
un paciente con artritis Q)
"O
psoriásica muestra reacción ca
perióstica ~ en las "O
Q)
inserciones ligamentosas. Ha y
...
E
occipucio-CI
CI -C2 m.
=
erosiones en las articulaciones
y fusión en
(Dcha.) La
oS!
W
c:
radiografía lateral de una
mujer j oven en tratamiento
con retinoide muestra
osificación paravertebral ~,
que puede distinguirse
radiográficamente de la
osificación presente en la
espondiloartritis solo porque
las articulaciones sacroilíacas
son normales.
(lzda .) La Te ósea axial de un

paciente con artropatía
reactiva muestra Fusión de la
articulación costovertebral
izquierda ~ y erosiones en la
derecha =.
articulación costotransversa
Hay osificación
del ligamento longitudinal
anterior m. (Dcha.) La
radiografía anteropos terior
muestra osificaciones
ligamentosas para vertebrales
laterales abundantes m en un
paciente con artritis psoriásica.
La H EID produce una imagen III
similar pero respecta las
articulaciones sacroilíacas.
3
15
',~ ~ . ':""~ ' ... ......- ..........~ '. , • . • _ _ .. __ -,-,, ____ .. __ . 0~0.~':. ":· .. . • '.: __
'
(J)
ro
e ESPONDILlTIS ANQUllOSANTE ]
o Datos clave
>
(J)
ro
e
Estudios de imagen Principales diagnósticos diferenciales
(O • Localización • Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID)
U5 o Discos y articulaciones de la columna • Artritis psoriásica y artropatía reactiva
·C
Ü vertebral • Artritis reumatoide
(J) o Articulaciones del esqueleto axial, • Osteítis condensante ilíaca
ro
·C con menos frecuencia articulaciones
O
periféricas Anatomía patológica
(¡¡
o Inserciones tendinosas y ligamentosas • Hallazgos asociados
E
ro (entesis) o Fibrosis intersticial pulmonar, disminución de la
'E • Articulaciones sacroilíacas: artropatía erosiva excursión torácica, uveítis, aortitis, insuficiencia
(J)
:;:: simétrica bilateral -? fusión valvular aórtica
·C
• Articulaciones facetarias, uncovertebrales: • 90% de los pacientes HLA-B27 positivo
t
« erosiones -? fusión Información clínica
1/)
:;::::
• Cuadratura de los cuerpos vertebrales -? erosiones • Complicaciones: deformidad cifótica, fracturas en la
-...
.;:
(\3
>
angulares -? «esquina brillante» (escleroSiS
angular) -? fusión
• Erosiones, formación de hueso nuevo
columna fusionada
• Dolor centrado en AIS, rigidez de espalda
1/)
(\3
en inserciones tendinosas y Comprobación diagnóstica
> ligamentosas • Unas ASI normales impiden hacer un diagnóstico por
:;::::
...(\3
Q)
• Puede haber fractura en regiones fusionadas imagen de EA
!:
Q)
el
Q)
'O
1/)
Q) (Izda.) La ilustración muestra
'O
'O
(\3
Q)
sacroilíaca (AS/) =.
erosiones en la articulación
Las
...
E erosiones se ven mejor en el
-
W
Q)
!:
tercio inferior de la
articulación, que es
principalmente sinovial. Más
superiormente, la articulación
es principalmente ligamen tosa
con una única pequeña
porción sinovial, y es difícil ver
erosiones. (Dcha.) La Te ósea
axial muestra la imagen clásica
de la artropatía inflamatoria
ASI: erosiones pequeñas 11:),
difuminación de la lámina
ósea subcondral y esclerosis
adyacente. Los cambios son
más pronunciados en el lado
ilíaco de la articulación.
anteroposterior muestra la
«columna en caña de bambú »
característica de la EA
avanzada, en la que la
osificación de las fibras
externas del anillo fibroso 11:)
simulan los nudos de la caña
de bambú. También es visible
la fusión de las articulaciones
costotransversas ~ y entre las
PHi
apófisis espinosas =.
III =.
muestra el signo del «ángulo
brillante» La resorción ósea
bajo el ligamento longitudinal
3 anterior produce un contorno

cuadrado del cuerpo vertebral.
Se ve un único sindesmofito
delgado 11:).
16
ESPONDILlTIS ANQUILOSANTE
(/)
~
TERMINOLOGíA
o Puede estar indicada la RM para descartar fractura o
oculta, que puede ser poco llamativa por la osteopenia >
(/)
Definiciones ro
e
• Sindesmofito: osificación ligamentosa para vertebral o ro
discal entre 2 cuerpos vertebrales adyacentes
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL tJ
.;::
Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID) ü
• Osificación abundante de ligamentos para vertebrales (/)

ro
ESTUDIOS DE IMAGEN • AS! habitualmente normales, pocas veces fusionadas con .;::
o
osteofitos voluminosos ¡¡¡
• Localización Artritis reumatoide ro
o Discos intervertebrales • No suele haber fusión 'E
o Articulaciones sinoviales de la columna vertebral: • Afecta a articulaciones sinoviales, respeta los discos (/)
:¡:;
facetarias, uncovertebrales, costotransversas y • Principalmente en columna cervical :§
costovertebrales
Artritis psoriásica y artropatía reactiva «
o Articulaciones del esqueleto axial (/)
• Osificación abundante de ligamentos paravertebrales :.;::
o Inserciones tendinosas y ligamentosas (entesis)
• Erosiones frecuentes en el origen de la fascia
plantar
• Afectación AS! simétrica a menudo
Osteítis condensante ilíaca
-...
.~
ctI
>
Hallazgos radiográficos • Esclerosis junto a ASI 1/1
• Lámina ósea subcondral conservada, sin erosiones ctI
• Articulaciones sacroilíacas: artropatía erosiva >
:.;::
• Espacio articular normal o estrecho
o Artropatía erosiva simétrica bilateral
o Los cambios aparecen antes en la lado ilíaco que en
...
ctI
Q)
Infección e
lado sacro de la articulación • Sacroilitis unilateral Q)
el
o Inicial: pérdida de definición de la lámina ósea Q)
subcondral 'O
1/1
o Tardía: erosiones, aumento del espacio articular ANATOMíA PATOLÓGICA Q)
'O
• Erosiones a menudo pequeñas, indistintas ctI
o Tardía: esclerosis periarticular Características generales 'O
Q)
o Final: fusión articular • Anomalías asociadas
• Cuerpos vertebrales o Fibrosis intersticial pulmonar, disminución de la ...
E
o Inicial: cuadratura de los cuerpos vertebrales -7 excursión torácica, uveítis, aortitis, insuficiencia J!!
e
erosiones angulares -7 «esquina brillante» (esclerosis valvular aórtica W
angular) o 90% de los pacientes HLA-B27 positivo
o Tardía: sindesmofitos delgados entre vértebras
o Final: fusión generalizada «<caña de bambú»)
• Articulaciones facetarias, uncovertebrales INFORMACiÓN CLíNICA
o Erosiones -7 fusión
Presentación
• Entesopatía
o Erosiones, formación de hueso nuevo en inserciones
o Dolor centrado en ASI, rigidez de espalda
tendinosas y ligamentosas
• Osteopenia o Deformidad cifótica, fractura
Hallazgos de TC Tratamiento
• Los mismos que en radiografías, pero ¡sensibilidad
• Corticoesteroides
Hallazgos de RM • Fármacos modificadores de la enfermedad (FME):
• Edema de médula ósea: hiposeñal en TI , hiperseñal en inhibidores del factor de necrosis tumoral, sulfasalacina,
T2 y STIR metotrexato
o Articulaciones sacro ilíacas o El inicio temprano del tratamiento ayuda a prevenir la
o Ángulos de los cuerpos vertebrales, articulaciones fusión
facetarias
• Derrames articulares
• Erosiones: pérdida de lámina ósea subcondral, bordes COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
articulares irregulares
• Cuadratura de los cuerpos vertebrales Claves de interpretación de imágenes
• La anquilosis no es un hallazgo destacado en RM • Unas ASI normales impiden hacer un diagnóstico por
o Los sindesmofitos son delgados, hipointensos en todas imagen de EA
las secuencias
Recomendaciones radiológicas LECTURAS RECOMENDADAS
o RM y TC tienen buena sensibilidad para sacroilitis l. Bochkova AG et al: Spinal inflammation lesions as detected by
Estudios de imagen del traumatismo en EA

magnetic resonance imaging in patients with early ankylosing
spondylitis are m ore often observed in posterior structures of the
III
• C2, unión cervicotorácica, unión toracolumbar spine. Rheumatology (Oxford). 49(4):749-55, 2010
o A menudo lesión por hiperextensión, afecta a las tres
columnas de la columna vertebral
2. Campagna R et al: Fractures of the ankylosed spine: MDCr and MRI
with emphasis on individual anatomic spinal structures. AjR Am j
Roentgenol. 192(4):987-95, 2009
3
o La fractura puede atravesar el cuerpo vertebral o el 3. Braunj et al: Ankylosing spondylitis. Lancet. 369(9570):1379-90,
espacio discal fusionado 2007 17
-~------~-_ . _--._ . " .. ...
-, -,-,-. ",- ..,--------- ~~ -
[ ESPONDILlTIS ANQUllOSANTE
(/)
co
'
(5
>
(/)
CO (/zda.) La TC ósea frontal
e
Cii muestra erosiones y esclerosis
üí en las articulaciones facetarias
'C
Ü
C I -C2 ~. Hay reacción
(/)
perióstica extensa
CO (en tesopatía) alrededor del
'C
o diente m. Las articulaciones
ro
E
CO
=.
occipucio-CI están fusionadas
(Dcha.) La TC ósea s~tal
'E
(/)
.~
Cl=
muestra fracturas en C2 ~ y
en un paciente con EA.
Las fracturas en estos
'C
pacientes suelen afectar a
t
« varios niveles y son difíciles de
lJl ver en la TC por la osteopenia .
:o::
-...
.;: La fractura de la apófisis
espin osa Cl alerta al radiólogo
C'Cl para buscar una fractura de la
> columna anterior.
lJl
C'Cl
:>
:o::
...
C'Cl
Q)
c:
Q)
al
Q)
"O
lJl (Izda.) La RM sagital en TI
Q) muestra el aspecto RM
"O
C'Cl anodino característico de 105
"O sindesmofitos ~. Todo el
Q)
...
E disco CJ-C4 está osificado m.
-
W
Q)
c:
(Dcha.) La RM sagital en T2 de
otro paciente muestra
osificación ligamentosa desde
el clivus a la columna torácica
~. Obsérvese la cifosis
torácica alta. La deformidad
vertebral en pacientes con EA
puede impedir el uso de una
bobina RM cervical, y a
menudo es mejor opción una
bobina de superficie.
(Izda.) La radiografía lateral de

una mujer de 46 años muestra
una deformidad fIja por EA.
Los cuerpos vertebrales y las
articulaciones facetarias están
fusionados con pérdida de la
lordosis cervical. La cifosis
torácica es muy pronunciada y
el mentón de la paciente
estaba sobre el tórax. La
deformidad vertebral de la EA
puede ser debilitante. La
paciente tenía también
111 limitada la expansión torácica

por fusión de las articulaciones
costales. (Dcha.) La re ósea
3 sagital muestra a la misma

paciente tras osteotomía de
extensión y artrodesis
18 lordosis fo ca l en C6-Cl =.
posterior. Se ha producido una
ESPONDllITIS ANQUILOSANTE
(Jj
al
>
15
>
(Jj
(Izda,) La radiografía al
e
Cil
esclerosis AS!. La lámina ósea tí
.¡;:
subcondral está poco definida, ü
pero las erosiones son poco (Jj
llamativas B. Es difícil evaluar al
.¡;:
las articulaciones sacroilíacas O
en las radiografías. Puede co
emplearse TC o RM para E
al
mejorar el diagnóstico precoz
e iniciar un tratamiento FM E '2
(Jj
temprano. (D cha,) La :;::;
'¡;:
radiografía lateral muestra un
t
signo del «ángulo brillante» ~ <{
en L7 y L2. Hay cuadratura del 1/)
contorno del cuerpo vertebral :;::::
"¡:
~ entre TI 2 YU. La EA afecta
t::
inicialmente las AS! y después (ti
salta de modo característico a >

1/)
la unión toracolumbar. (ti
>
:;::::
...CI>
(ti
t:
CI>
C'l
CI>
"O
(Izda,) La Te ósea axial 1/)
mues tra sacroilitis simétrica CI>
"O
bilateral. Se ven erosiones (ti
pequeñas ~ con "O
CI>
. ensanchamiento de la
...CI>
E
-
'
\ articulación y esclerosis
, .
«
reactiva. Por el contrario, la t:
"
.~ osteítis condensante ilíaca W
~k~~
1.. • \'.
" _ , ,,¿
produce esclerosis ósea sin
• ' , ' Jr., erosiones ni aumento del
,.~ . . ..~IJ.-" ,~ espacio articula r. (Dcha,) La

.r? "",
l ; . .." J7 erosiones articulares
" ,
.,
I 4"1'
.
,.;J
t-.
\':
,
sacroilíacas bilatera les ~. El
edema de médula ósea es algo
'" ~" ~
' .
más prominente en la
~ '~\ -,,..., / ' izquierda. Como es habitual,
'-" las erosiones son más graves
en el lado ilíaco de la
articulación.
(Izda,) La radiografía
fusionadas =
anteroposterior muestra AS!
y columna en
caña de bambú. Es difícil ver
la fractura de L4 ~ por la
osteopenia avanzada. Se
realizaron artroplastias con
prótesis de cadera por EA
avanzada, (Dcha,) La
radiografía lateral del mismo
paciente muestra una fractura r.,"'
de L4 por hiperextensión ~.
La rigidez de la columna
fus ionada la hace vulnerable a
la fractura. Las fracturas III
pueden afectar a los
sindesmofitos o, como en este
paciente, al cuerpo vertebral o
al espacio discal osificado.
3
19
- ---------------------------------,
CONDROCALCINOSIS
(f)
~
o Datos clave
>.
(f)
ro Terminología o Masa de partes blandas alrededor del diente
e
(¡j • Síndrome de la apófisis odontoides coronada: del axis
ü'í dolor por depósito de PFCD alrededor del diente o Erosiones del diente, platillos vertebrales
.~
ü del axis
(f)
.~
ro Estudios de imagen • Discopatía degenerativa
O
• Calcificaciones de partes blandas • Artritis reumatoide, adulto
co o Habitualmente lineales, en ocasiones • Osteomielitis piógena
E • Espondiloartropatía seronegativa
ro
¡;= globulares
e o Presentes en ligamentos, discos, cápsulas • Artropatía por hemodiálisis
(f)
:¡:; articulares facetarias, cartílago hialino • Hiperparatiroidismo
.~
t o Calcificación en herradura alrededor • Gota

« del diente Información clínica
m • Erosiones en la apófisis odontoides, platillos • Dolor de espalda crónico
:¡:;
.;: vertebrales
....
"' o Habitualmente demarcación nítida, a menudo
• Crisis aguda de dolor ± fiebre ± radiculopatía
ra • Mielopatía por compresión medular
> corticadas
m
ra • Hallazgos RM inespecífico s Comprobación diagnóstica
.~ o El calcio no suele ser visible, hiposeñal en todas las • TC útil para distinguirla de artritis reumatoide, que no
....ra secuencias produce calcificaciones
"'
Q)
e
Q)
C')
Q)
"O
m
Q) (Izda.) Este dibujo sagital
"O
ra muestra depósito de cristales y
"O degeneración del disco
Q)
E intervertebral. Se ve
w
"'
....c
Q)
amarillo=
calcificación del ligamento
en el recuadro
axial. (Dcha.) La Te ósea axial
muestra calcificación =
ligamento transverso del
del
diente. Esto puede causar

rotura del ligamento e
inestabilidad C7 -C2 que
simulan artritis reumatoide,
espondilitis anquilosan te u
otras espondiloa rtropatías.
Ozda.) La Te ósea sagital

muestra condrocalcinosis
inusualmente grave en la
unión craneocervical. Hay una
=
masa calcificada grande detrás
del diente y erosión grave
de la odontoides. Se aprecia
amarillo =
calcificación del ligamento
y de 105 discos
intervertebrales E!1. Se realizó
"~'¡
artrodesis desde el occipucio a
e2 y la anatomía patológica
confirmó condrocalcinosis sin
111 presencia de otro tipo de

cristales. (Dcha.) La Te ósea
3 muestra calcificaciones =
y erosiones en la odontoides.
A diferencia de la AR, las
erosiones están corticadas.
20
- - -
CONDROCALClNOSIS
(/)
~
o A menudo invisible porque es isointenso (5
TERMINOLOGíA con discos, ligamentos >.
(/)
Abreviaturas • Discos intervertebrales estrechos e hiposeñal C1l

e
• Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico en todas las secuencias c¡¡
dihidratado (PFCD) o Indistinguible de discopatía degenerativa tí
o¡::
• Engrosamiento ligamentoso ü
Definiciones o Más frecuente LLP, ligamento amarillo (/)
C1l
• Seudogota: episodio doloroso agudo por o Puede causar estenosis vertebral o¡::
condrocalcinosis o
• Erosiones en apófisis odontoides, platillos a;
• Síndrome de la apófisis odontoides coronada: vertebrales E
dolor por depósito de cristales de pirofosfato • Intensidad de señal anormal en vértebras C1l
cálcico alrededor del diente del axis o Habitualmente leve

'E
(/)
o Centrada en disco ~
o Los hallazgos en TI son más prominentes :§

ESTUDIOS DE IMAGEN que en T2, STIR «
ti)
o Realce mínimo con gadolinio :;:::
Características generales "¡:
• Masa de partes blandas junto a la vértebra t::
• Mejor indicio diagnóstico o Intensidad de señal baja a intermedia ca
o Depósitos cálcicos lineales en disco, >.
en todas las secuencias
ligamento, cartílago hialino o cápsula ti)
ca
o Realce mínimo con gadolinio
articular >
:;:::
• Derrames articulares facetarios
• Localización
o Columna cervical, torácica o lumbar
• Realce variable con gadolinio ...ca
Q)
c:
• Calcificación en ligamentos, discos, Hallazgos de medicina nuclear Q)
el
cápsulas articulares facetarias, cartílago • Gammagrafía ósea Q)
""O
hialino o Positiva en imágenes tardías ti)
o Articulaciones sacroilíacas, sínfisis o Gammagrafía en 3 fases positiva en crisis
Q)
""O
del pubis aguda de seudo gota ca
""O
o Esqueleto periférico: más frecuente en Q)
rodilla y fibrocartílago triangular de la Recomendaciones radiológicas ...

E
muñeca
o Afectación vertebral frecuente en
ausencia de afectación del esqueleto
o TC
-
W
Q)
c:
periférico o TC de corte fino con reconstrucciones

frontal, sagital
• Radiografía
o Calcificaciones discales lineales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o La mayoría de los pacientes presentan
también calcificación de sínfisis púbica Discopatía degenerativa
y/o fibrocartílago triangular de la • Los abombamientos y hernias discales pueden
muñeca calcificarse en fase crónica
Hallazgos de TC • A menudo ligera irregularidad del platillo
vertebral
• Calcificaciones de partes blandas
o Generalmente menos que las erosiones
o Habitualmente lineales, en ocasiones globulares
yen masa de condrocalcinosis
• Calcificación de ligamento Seudopaño
o Más frecuente en LLP, ligamento amarillo • Engrosamiento de la membrana tectorial
o Puede causar estenosis vertebral por cambios degenerativos
• Derrames articulares facetarios • Plenitud de partes blandas alrededor del diente
• Calcificación del cartílago hialino en del axis
articulaciones facetarias y • Puede verse con movilidad anormal secundaria
uncovertebrales a fusión cervical más baja
• Erosiones en platillos vertebrales
o Habitualmente demarcación nítida, a menudo Artritis reumatoide, adulto
corticadas • Puede haber erosiones de odontoides, masa
• Síndrome de la apófisis odontoides de partes blandas idénticas a condrocalcinosis
coronada enRM
o Calcificación en herradura alrededor o La ausencia de calcificaciones la
del diente
o Erosión del diente, grave a menudo
distingue de condrocalcinosis en TC,
radiografías
III
o Inestabilidad CI-C2 en flexión/extensión • Respeta los discos intervertebrales
Hallazgos de RM
• Busque cambios erosivos subaxiales 3
• Calcio hipointenso en todas las secuencias Espondiloartropatía seronegativa
o Puede haber focos puntuales • Osificaciones ligamentosas 21
.~~-~- ~ _____ . .'. .... ·.,··' ::c
CONDROCALClNOSIS
m
~
o • Puede ser idéntica a la condrocalcinosis o Puede ser asintomática
>. en la RM o Dolor de espalda crónico
m
ro o Crisis aguda de dolor ± fiebre ± radiculopatía
e Osteomielitis piógena
o Mielopatía por compresión medular
ro • Habitualmente solo afecta a un nivel
tí
.;:: • Hiperseñal en disco en T2, STIR Demografía
ü
• Flemón o absceso frecuente en conducto raquídeo o • Edad
m
ro
.;::
partes blandas prevertebrales o Habitualmente >50 años
O • Las zonas infectadas presentan realce con • Epidemiología
ro gadolinio o Al menos el 5% de los ancianos tienen
E condrocalcinosis en alguna región en series
ro Artropatía por hemodiálisis
'E • Erosiones en platillo vertebral
de autopsia
m o Antes se pensaba que la condrocalcinosis
:¡:;
.;:: • Calcificaciones por depósito de hidroxiapatita era infrecuente en la columna vertebral
1:::
.-...
«
IJ)
o;:
Hiperparatiroidismo
• Osteopenia, erosiones en platillo, calcificaciones
de partes blandas
• Los análisis de laboratorio son más útiles para
• La TC indica que es relativamente
frecuente
Tratamiento
CU • Opciones, riesgos, complicaciones
> distinguirlo de condrocalcinosis o Fármacos antiinflamatorios no esteroides
....
IJ)
CU
>
CU
Q)
Ocronosis
• Calcificaciones y degeneración discales difusas
Gota
o Algunos fármacos usados en la gota son
efectivos también en la condrocalcinosis
o Descompresión, estabilización quirúrgicas
eQ)
• Mucho menos frecuente en la columna que la
DIAGNÓSTICA~
el
Q)
"O
condrocalcinosis COMPROBACiÓN
IJ) • Erosiones en platillo, masas de partes blandas
Q)
"O • Calcificación habitualmente mínima Considere
cu • Lesiones «en sacabocados» focales típicas • La condrocalcinosis puede estar presente
"O
Q) en el esqueleto axial sin afectación
...
E Enfermedad por depósito de hidroxiapatita
-
e
w
Q)
• Depósitos cálcicos redondos en partes blandas
• Infrecuente en columna vertebral
periférica
• El diagnóstico puede pasar por alto en la
cirugía a menos que el cirujano esté alerta
a la posibilidad de condrocalcinosis por los
estudios de imagen
ANATOMíA PATOLÓGICA o Las muestras quirúrgicas suelen enviarse
al laboratorio de anatomía patológica
Características generales en formol
• Etiología o El formol disuelve los cristales
o Depósito de cristales de causa desconocida
• Anomalías asociadas Claves de interpretación de imágenes
o Puede haber distintos tipos de cristales en • La TC es útil para distinguirla de artritis reumatoide,
el mismo paciente que no produce calcificaciones
• PFCD, gota, hidroxiapatita
o Los ancianos pueden tener artritis reumatoide
y condrocalcinosis
• Las muestras deben enviarse al laboratorio en
1. Roverano S et al: Calcification of the transverse ligament
alcoholo en suero salino of the atlas in chondrocalcinosis. J Clin Rheumatol.
o Los cristales se disuelven en formol 16(1):7-9,2010
2. Fenoy AJ et al: Calcium pyrophosphate dihydrate crystal
Características macroscópicas anatomopatológicas deposition in the craniovertebral ¡unction. J Neurosurg Spine.
y quirúrgicas 8(1):22-9,2008
3. Finckh A et al: The cervical spine in calcium pyrophosphate dihydrate
• Depósitos de cristales lineales, blancos deposition disease. A prevalent case-control study. J Rheumatol.
calcáreos 31(3):545-9,2004
• En ocasiones aparecen depósitos tumorales 4. Muthukumar N et al: Tumoral calcium pyrophosphate dihydrate
deposition disease of the ligamentum flavum . NeulOsurgery.
de calcificación 53(1):103-8; discussion 108-9,2003
o Menos frecuente, habitualmente por cristales 5. Steinbach LS et al: Calcium pyrophosphate dihydrate crystal
de hidroxiapatita además de PFCD deposition disease: imaging perspectives. Cure Probl Diagn Radiol.
u:n; 29(6):209-29, 2000
Características microscópicas 6. Berlemann U et al: Calcium pYlOphosphate dihydrate deposition in
• El microscopio polarizado muestra cristales con débil degenerate lumbar discs. Eur Spine J. 7(1):45-9, 1998
7. Markiewitz AD et al: Calcium pyrophosphate dihydrate crystal
111 birrefringencia positiva deposition disease as a cause of lumbar canal stenosis. Spine.
21(4):506-11,1996
8. Brown TR et al: Deposition of calcium pyrophosphate dihydrate
3 INFORMACiÓN CLÍNICA
9.
crystals in the ligamentum flavum: evaluation with MR imaging and
CT. Radiology. 178(3):871-3, 1991
el-Khoury GY et al: Massive calcium pyrophosphate crystal deposition
Presentación at the craniovertebral ¡unction. AJR Am J Roentgenol. 145(4):777-8,
22 • Signos y síntomas más frecuentes 1985
CONDROCAlClNOSIS
en
~
(5
>.
en
/'
ro
-"'~~'"
~~
(Izda.) La TC ósea sagital e
muestra calcificaciones en las Cii
~
"~ =.
articulaciones fa cetarias CO-C 7 t)
,7",,~
."\ ', JL ~ Y CI-O La 'C
ü
fY condrocalcinosis afecta a
.' '; en
articulaciones sinoviales así ro
~Q" ,. ,
'C
'
.:' , ': O"
., . r?, '; como a discos y ligamentos.
(Dcha.) La TC ósea sagital
muestra múltiples focos de
o
ce
E
ro
· -, Ó
I
~
calcificación en la ¡¡::
e
", t.
/f~
'V
. \ membrana tectorial =,
condrocalcinosis como la
el
ligamento longitudinal anterior
en
:;:::;
'C
i~
t
~ y múltiples discos
" " t\ (~~t, " , "

<{
.
"" "
,
f?
~
¡'"~ . "
intervertebrales. Las erosiones IJ)
:;:::
,
~
-...
en los platillos vertebrales .¡:
están bien delimitadas y están
~. ~ {.\
}~.
. '
, afectados varios niveles, lo

que ayuda a distinguirla de
ca
>
, I.é~ ~ una infección. IJ)
ca
>
:;:::
...
ca
C1)
c:
C1)
el
C1)
'tj
(Izda.) La RM sagital en TI del IJ)
mismo paciente muestra la C1)
'tj
plenitud de partes blandas ~ ca
'tj
alrededor del diente. Es difícil C1)
=.
ver las calcificaciones
...
E
puntuales Son evidentes las
erosiones en múltiples platillos
con hiposeñal en la médula
ósea adyacente. (Dcha.) La RM
-C1)
c:
w
STlR sagital del mismo paciente
intensidad de señal =
muestra mínima anomalía de la
en los
cuerpos vertebrales a pesar de
las extensas anomalías en la Te.
Este hallazgo es característico
de la condrocalcinosis. Los
discos mantienen la hiposeñal,
lo que ayuda a distinguir la
condrocalcinosis de la
infección.

muestra calcificación discal
lineal ~ que hace sospechar
condrocalcinosis. A diferencia
de estas calcificaciones
lineales, 105 abombamientos o
las hernias discalesa por
degeneración discal son muy
frecuentes y no pueden usarse
como signo de
condrocalcinosis. (Dcha.) La
RM STlR sagital del mismo
paciente es indistinguible de la
discopatía degenerativa. Como
normal general, en el 111
diagnóstico diferencial de
todas las formas de artritis de
la columna vertebral es
preferible la TC a la RM.
3
23
--' , ~:.:. :;:_.:; _c;.; :' : _---.: ... ~~ ~~ . . ,'
GOTA
(/)
~
(5
> Datos clave
(/)
ro Terminología o Puede contener calcificaciones amorfas, tenues en
e
(ti • Artropatía secundaria a depósito de cristales TC
U5 de urato o Hiposeñal en TI
·C
Ü
o Intensidad de señal baja a intermedia en T2,
(/) Estudios de imagen STIR
ro
·C • Generalmente afecta uno o dos niveles o Realce variable con Gd
O
• Disco o articulaciones facetarias, articulación o ± edema de médula ósea junto a tofos
co sacroilíaca
E Principales diagnósticos diferenciales
ro • Más frecuente en columna lumbar
'2 • Habitualmente con artropatía periférica
• Osteomielitis
(/) • Artropatía por hemodiálisis
:¡:¡ • Erosiones en platillo, carillas • Condrocalcinosis
·C
t o Habitualmente demarcación nítida
« • Artropatía neuropática
(<<sacabocados» )
• Espondiloartropatía seronegativa
(/) • Densidad ósea normal • Artritis reumatoide
-
"'¡::
"¡: • Tofos
:...
(\l
o Masa en espacio discal, articulación Anatomía patológica
> facetaria, paravertebral, conducto • Depósito de cristales de ácido úrico en partes
(/)
(\l
raquídeo blandas
-
.::=
(\l
:...
Q)
c:::
o Puede comprimir la médula espinal o las raíces
nerviosas
• Puede ser secundaria a enfermedades
crónicas
Q)
O")
Q)
"O
(/)
Q) (lzda.) La RM sagital en
"O
(\l OPlintermedia muestra
"O erosiones del cuerpo vertebral
Q)
E "en sacabocados» en varios
:... niveles. Hay una destrucción
.....Q)c::: casi completa del platillo en
w C6-C7 e:I. Hay un tofo detrás
de C2 ~ y varios tofos
intraóseos=. (Dcha.) La RM
sagital en T2 del mismo
paciente muestra destrucción
=
del platillo en C6-C7 e:I.
El tofo intraóseo
hipointenso y casi
es
indistinguible de la médula
ósea circundante.
(lzda.) La TC axial sin

contraste muestra una lesión
focal «en sacabocados» con
=
densidad de partes blandas en
la carilla izquierda sin
continuidad directa con el
espacio articular. La primera
sospecha es una metástasis,
pero la biopsia determinó
gota. (Por cortesía de N.
·'Ti Farha taziz, MO.) (Dcha.) La
erosiones focales=
de L5 y
111 S 7 en un paciente con gota

periférica mal controlada y
empeoramiento del dolor de
3 espalda . Hay mínimo realce

con gadolinio.
24
GOM J (f)
[ - - - - --TERMINC)LOGíÁ- - - J Artritis reumatoide

• Sin calcificaciones de partes blandas
~
(5
>,
(f)
Definiciones e
cO
• Artropatía secundaria a depósito de cristales
de urato ,- ANATOMíA PATOLÓGICA J t ca
.~
J
(f)
• Etiología cO
,- ESTUDIOS DE IMAGEN o Depósito de cristales de ácido úrico en partes
'C
o
blandas Cií
o Puede ser secundaria a enfermedades crónicas ~
• Localización
o Más frecuente en columna lumbar • Nefropatía, trastornos mieloproliferativos e
o Habitualmente también afectación periférica
• Las muestras deben enviarse a anatomía patológica (f)
:¡::;
en alcohol; el formol disuelve los cristales 'C
Hallazgos radiográficos t
Características macroscópicas anatomopatológicas «
• Radiografía 1/)
o Erosiones en platillo, carillas y quirúrgicas +=
o Masa de partes blandas prevertebral
Hallazgos de TC
• Tofos blancos calcáreos
-...
.¡:
cO
>
• Erosiones en platillos, carillas
o Habitualmente demarcación nítida (<<sacabocados»)
[ INFORMACIÓN CLrNlCA J 1/)
cO
>
+=
• Densidad ósea normal
• Masas de partes blandas
Presentación
...
cO
Q)
c:
o Pueden contener calcificaciones amorfas, tenues o Dolor de espalda, con frecuencia intenso Q)
el
y agudo Q)
Hallazgos de RM o Otros signos y síntomas 'O
• Destrucción de platillo vertebral • Fiebre, síntomas neurológicos
1/)
Q)
o Las masas redondas pueden extenderse desde • Perfil clínico 'O
cO
el disco al interior de las vértebras o Asociada a obesidad, dieta abundante 'O
Q)
o Discos hipo a isointensos en T2, STIR o El ácido úrico sérico puede ser normal en el momento
...
E
• Erosiones y tofos en articulaciones facetarias
• Tofos
o Masa en espacio discal, articulación facetaria,
de presentación
Demografía -Q)
c:
L1J
paravertebral, conducto raquídeo • Sexo
o Puede comprimir la médula espinal o las raíces o H:M = 20:1
nerviosas • Las mujeres siempre son posmenopáusicas
o Hiposeñal en TI • Epidemiología
o Intensidad de señal baja a intermedia en T2, o Afectación infrecuente de la columna vertebral
STIR Evolución natural y pronóstico
o Realce variable con Gd • La mayoría de los pacientes responden al tratamiento
• ± edema de médula ósea junto a tofos médico
Recomendaciones radiológicas Tratamiento
• Mejor estudio de imagen • Médico
o RM para ver los tofos, la compresión medular o Antiinflamatorios no esteroides
y de raíces nerviosas o Colchicina
o Inhibidores de la producción de ácido úrico
(p.ej., alopurinol)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o Fármacos uricosúricos (p.ej ., probenecid)
• Descompresión quirúrgica para los síntomas
Osteomielitis neurológicos
• Osteopenia focal
• Erosiones en platillos
• Hiperseñal discal en T2, STIR LECTURAS RECOMENDADAS
Artropatía por hemodiálisis 1. Konatalapalli RM et al: Gout in the axial skeleton.] Rheumatol.
• Los antecedentes del paciente son esenciales, 36(3):609-13,2009
por lo demás la imagen es igual 2. ]ustiniano M et al: Spondyloarthritis as a presentation of gouty
arthritis.] Rheumatol. 34(5):1157-8, 2007
Condrocalcinosis 3. Hsu CY et al: Tophaceous gout of the spine: MR imaging features.
• Las calcificaciones tienden a ser más extensas, Clin Radiol. 57(10):919-25, 2002
lineales 4. Barrett K et al: Tophaceous gout of the spine mimicking epidural
infection: case report and review of the literature. Neurosurgery.
Artropatía neuropática
• Destrucción ósea extensa
48(5 ):11 70-2; discussion 1172-3, 2001
5. King]C et al: Gouty arthropathy of the lumbar spine: a case report
111
and review of the literature. Spine. 22(19):2309-12,1997
• Fragmentos óseos, desalineación
Espondiloartropatía seronegativa
6. Bonaldi VM et al: Tophaceous gout of the lumbar spine mimicking an
epidural abscess: MR features. A]NR Am] Neuroradiol. 17(10):1949
52, 1996
3
• Erosiones en ángulos del cuerpo vertebral 7. Duprez TP et al: Gout in the cervical spine: MR pattern mimicking
• Osificación ligamentosa, fusión vertebral diskovertebral infection. AJNR Am] Neuroradiol. 17(1):151-3, 1996 25
.- -----
.... ..
......... ~-..:...'.: .--......: ~ . ' . ,~ ' ., ~ ~.
- - - - - - -------------
ARTROPATíA NEUROPÁTICA (CHARCOT)
(/J
...
<1l
(3
> Datos clave
(/J
<1l
""iii • Artropatía destructiva asociada a deterioro • Infección piógena
.
.~ de la sensibilidad dolorosa y propioceptiva • Infección atípica: tuberculosis, hongos
ü con conservación de la movilidad • Sarcoma de partes blandas
(/J
articular • Tumor óseo
.~
O • Discopatía degenerativa (DD) con inestabilidad
~ Estudios de imagen
E • Casi siempre en columna lumbar
~ • Inestabilidad de la columna vertebral
e • Destrucción de platillos vertebrales
• Deformidad de la columna vertebral
(/J • Artropatía facetaria destructiva
:;:; • Fijación interna rígida y artrodesis de los niveles
.¡: • Densidad ósea normal vertebrales afectados
t
« • Fracturas en seudoartrosis
(JI • Restos óseos alrededor de las vértebras Comprobación diagnóstica
o;:
-
o;:
~
ca
>
• Subluxaciones vertebrales
• Masa de partes blandas, que puede ser
grande
• La distinción entre articulación neuropática
e infección es 1 de los problemas radiológicos
más difíciles
(JI • Realce heterogéneo • Solo 2 trastornos pueden destruir una
ca
> o En las vértebras afectadas y en la masa articulación en un mes: infección o
~~
de partes blandas artropatía neuropática
Q)
c:
Q)
al
Q)
"O
(JI
Q) (lzda.) Esta ilustración sagital
"O muestra una artropatía
ca
"O centrada en 3 discos
Q)
E adyacentes con erosiones en
- 105 platillos, restos óseos y

~
Q)
c: deformidad. (Dcha.) La Te
w sagital sin contraste muestra
articulación de Charcot con
seudoartrosis en L2-U == y
remodelación de 105 cuerpos
vertebrales adyacentes con
extensa producción de hueso
hipertrófico alrededor de los
elementos posteriores ~.
Obsérvese la retrolistesis
posterior del conducto
raquídeo en L2-U EZI.
Obsérvense las calcificaciones
lineales en la duramadre de la
columna toráCica baja por
aracnoiditis &l.

contraste muestra la típica
producción ósea masiva
asociada a seudoartrosis
neuropática. (Dcha.) La RM
sagital en TI + C en un
paciente parapléjico con
sección medular muestra
realce heterogéneo en una
artropatía destructiva L2-U &1
con subluxación posterior y
zonas con líquido central
rodeado de tejidos de
=
111 reparación con realce. U-L4
está menos afectado. Las
llamativas anomalías de partes
3 blandas presentes en la RM en
la artropatía de Charcot hacen
sospechar a menudo infección
o sarcoma.
26
,------------------ ARTROPATíA NEUROPÁTlCA (CHARCOT)
-- - - - -
e - -- TERMINOLOG íA- J o Realce periférico

o Simula un absceso
00
ro
'
(5
>
00
ro
Abreviaturas Hallazgos de medicina nuclear e
• Columna neuropática, artropatía neurógena • Gammagrafía ósea <ü
o Positiva en las 3 fases U5
Definiciones o;::
ü
• Artropatía destructiva asociada a deterioro de la • PET 00
sensibilidad dolorosa y propioceptiva con conservación o Captación con FDG
ro
o;::
de la movilidad articular • Gammagrafía con galio
o Positiva o
q¡
• Gammagrafía con leucocitos E
[- ESTUDIOS DE IMAGEN J o Positiva en articulación neuropática activa
~
ro
00
-.;::;
Características generales • Mejor estudio de imagen -¡::
• Mejor indicio diagnóstico o TC: densidad ósea normal, los restos óseos se ven t
o Destrucción florida de discos y articulaciones mejor en TC, ayuda a distinguir de infección
«
ti)
facetarias con densidad ósea normal, en 1-2 niveles • Consejo según protocolo -.;:¡
vertebrales
• Localización
o Casi siempre en columna lumbar
o TC de corte fino con reconstrucciones en planos
frontal y sagital -
';:
....
ca
>
o En ocasiones en la columna torácica baja ti)
• Radiografía
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL J ca
>
+=
ca
....
o En fases iniciales es similar a una discopatía Infección piógena Q)
!:
degenerativa grave • Huesos habitualmente osteopénicos pero en ocasiones Q)
Ol
• Pinzamiento del espacio discal hay una variante esclerosa Q)
'O
• Esclerosis discógena • Destrucción de platillos adyacentes, disco ti)
• Osteofitos grandes, a menudo mucho más grandes intervertebral Q)

'O
que en discopatía degenerativa • Pocas veces se ven cloacas, secuestro en hueso ca
• Absceso de partes blandas paravertebral con realce 'O
• Fenómeno de vacío Q)
o Destrucción de platillos vertebrales periférico E

....
o Artropatía facetaria destructiva • Es infrecuente la destrucción de discos y J!!
o Densidad ósea normal articulaciones facetarias excepto en pacientes !:
W
o Fracturas en seudoartrosis con fusión fallida
o Restos óseos alrededor de las vértebras • La fiebre y la elevación de VSG y PCR son útiles
• Fragmentos de fracturas pequeños en • Cultivos negativos en 50%
seudoartrosis Infección atípica: tuberculosis, hongos
o Subluxaciones vertebrales • Densidad ósea normal
o A menudo rápidamente progresiva • Masa de partes blandas para vertebral
o Desorganización • Calcificaciones amorfas en abscesos fríos intraóseos
Hallazgos de TC y de partes blandas
• TC ósea • Cultivos negativos con frecuencia
o Destrucción de platillos vertebrales, articulaciones • Puede estar ausente la tuberculosis pulmonar
facetarias • El diagnóstico depende de la histología más que
• Erosiones y quistes óseos frecuentes del cultivo
• Afectación de platillo vertebral habitualmente Sarcoma de partes blandas
menos uniforme que en infección • Histiocitoma fibroso maligno
o Restos óseos y fracturas en seudoartrosis
• Osteosarcoma
o Masa de partes blandas, que puede ser grande • La células fusiformes reactivas en masa de partes
• Realza con contraste blandas de articulación de Charcot pueden
Hallazgos de RM confundirse con sarcoma por un anatomopatólogo
• Anomalías centradas en el disco incauto
o Destrucción de platillos • Centrada en partes blandas
o Edema de médula ósea (l en Tl, i en T2, STlR) • Los sarcomas de partes blandas no suelen destruir los
o Realce con Gd en disco y cuerpos vertebrales discos intervertebrales ni las articulaciones facetarias
• Anomalías centradas en articulaciones facetarias Tumor óseo
o Destrucción de lámina ósea subcondral • Es poco frecuente que afecte a 2 vértebras
o Derrame articular adyacentes
o Edema de médula ósea • Tiende a respetar el espacio discal
o Realce con Gd alrededor de articulaciones facetarias
• Masa de partes blandas Discopatía degenerativa (DD) con inestabilidad
o Presencia variable
o Intensidad de señal heterogénea
• La DD grave puede producir erosión del
platillo, especialmente en presencia de
111
• Predominantemente l en Tl, H i en T2, STIR inestabilidad
o A menudo es difícil ver los restos óseos dentro de la
masa
• Erosión similar al inicio de la articulación neuropática;
sin embargo, no hay otros signos de articulación
3
• Colecciones líquidas neuropática
o Presencia variable • DD lentamente progresiva 27
[ ARTROPATíA NEUROPÁTICA (CHARCOT)
(/)
...
ro
(5
>.
(/)
ANATOMíA PATOLÓGICA J o Una idea equivocada frecuente es que para hacer un
diagnóstico de articulación neuropática el dolor debe
estar ausente
ro Características generales
e • No obstante, el dolor es menos intenso de lo
~ • Etiología
tí o Aparece cuando la movilidad está conservada en previsible para la gravedad de la destrucción
·5 presencia de deterioro de la sensibilidad propioceptiva articular
(/) y dolorosa • Perfil clínico
ro
.;:: • La articulación sufre sobrecarga más allá de la o Paciente diabético con dolor de espalda inespecífico
o amplitud de movimiento normal por el deterioro o Paciente parapléjico con inestabilidad
ro de la propiocepción Evolución natural y pronóstico
E
ro • El paciente no se autoprotege ante una lesión menor • La mayoría de los pacientes tienen buena evolución
'2 por el deterioro o la ausencia de sensibilidad tras la artrodesis
:2 dolorosa • Puede haber sobreinfección
.;:: • La movilidad articular anormal provoca
1::
« - Alteración de la cápsula articular y de los Tratamiento
(/) ligamentos estabilizadores • Opciones, riesgos, complicaciones
-
:¡:;
';:
....
!ti
>.
(/)
- Microfracturas y/o fracturas mayores
• Las fracturas no son inmovilizadas por lo que
aparece
- Formación de callo periférico sin puenteo,
o Fijación interna rígida y artrodesis de los niveles
vertebrales afectados
o También puede tratarse con ortesis, pero el éxito es
limitado
!ti exuberante
> - Subluxación y/o luxación articular
:¡:;
!ti
....Q)
e
- Respuesta reparadora de partes blandas
- Seudoartrosis de fractura
COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA l
Q)
Cl
- Restos óseos Considere
Q) - Densidad ósea normal (es decir, sin osteopenia • La distinción entre articulación neuropática
"O
1/) por desuso) e infección es uno de los problemas radiológicos
Q)
"O
• Anomalías asociadas más difíciles
!ti o Causa más frecuente: neuropatía por diabetes • Consideración importante en el diagnóstico diferencial
"O
Q) mellitus de infección si el paciente tiene
...
E o La neurosífilis es la causa descrita originalmente
por Charcot
o Una causa predisponente de articulación neuropática
o Sin signos sistémicos de infección
.....eQ)
• Afecta con más frecuencia a cadera, rodilla o Cultivos negativos (percutáneos o abiertos)
w
que a la columna vertebral o Densidad ósea normal, desorganización y restos
o Secuela de paraplejia traumática óseos
• Los pacientes parapléjicos físicamente activos
sobrecargan la columna vertebral insensible Claves de interpretación de imágenes
• La artropatía aparece >S años después de la • Solo 2 trastornos pueden destruir una articulación
paraplejía traumática en un mes: infección o artropatía neuropática
• Por debajo del nivel de pérdida sensitiva • Los estudios de medicina nuclear no son fiables para
o Insensibilidad congénita al dolor distinguir entre articulación neuropática e infección
o Otras causas de articulación neuropática posibles en
articulaciones periféricas pero no en la columna
vertebral LECTURAS RECOMENDADAS J
Características macroscópicas anatomopatológicas 1. Hong J et al: Complications in the management of Charcot spinal
y quirúrgicas arthropathy. J Neurosurg Spine. 11(3):365-8,2009
2. Morita M et al: Charcot spinal disease after spinal cord injury.
• Esclerosis ósea debida a J Neurosurg Spine. 9(5):419-26, 2008
o El nivel afectado continúa soportando sobrecarga, 3. Wagner SC et al: Can imaging findings help differentiate spinal
es decir, sin osteopenia por desuso neuropathic arthropathy from disk space infection 7 ¡nitial experience.
o Formación de callo Radiology. 214(3):693-9, 2000
o Restos óseos 4. Palestro CJ et al: Radionuclide imaging in orthopedic infections.
Semin Nucl Med. 27(4):334-45,1997
Características microscópicas 5. Standaert C et al: Charcot spine as a late complication of trauma tic
• Fragmentos óseos y cartilaginosos spinal cord injury. Arch Phys Med RehabiJ. 78(2):221-5, 1997
6. Arnold PM et al: Surgical management of lumbar neuropathic spinal
• Infiltrado de histiocitos y linfoplasmocitos arthropathy (Charcot joint) after trauma tic thoracic paraplegia: report
• Fibrosis, tejido de granulación sin inflamación of two cases. J Spinal Disord. 8(5):35 7-62, 1995
aguda 7. Heggeness MH: Charcot arthropathy of the spine with resulting
• Imita una infección en crónica o en ocasiones una paraparesis developing during pregnancy in a patient with congenital
neoplasia insensitivity to pain. A case report. Spine. 19(1):95-8, 1994
8. Park YH et al: Imaging findings in spinal neuroarthropathy. Spine.
19(13):1499-504, 1994
III
[ INFORMACiÓN CLíNICA J 9. Montgomery TJ et al: Traumatic neuropathic arthropathy of the
spine. Orthop Rev. 22(10):1153-7, 1993
10. Harrison MJ et al: Spinal Charcot arthropathy. Neurosurgery.
Presentación 28(2):273-7,1991
• Signos y síntomas más frecuentes 11. Crim JR et al: Spinal neuroarthropathy after trauma tic paraplegia.
3 o Inestabilidad de la columna vertebral, en ocasiones

con «chasquido» audible
AJNR AmJ Neuroradiol. 9(2):359-62, 1988
12. Kalen V et al: Charcot arthropathy of the spine in long-standing
paraplegia. Spine. 12(1):42-7, 1987
o Deformidad de la columna vertebral de inicio 13. Fishel B et al: Multiple neuropathic arthropathy in a patient with
28 reciente syphilis. Clin Rheumatol. 4(3):348-52, 1985
,- - - - - - - ARTROPATíA NEUROPÁTICA (CHARCOT)
C/)
~
"O
>.
C/)
(lzda.) La TC ósea axial <U

e
muestra obliteración casi c¡¡
completa del conducto U5
·C
raq uídeo ~ en una Ü
articulación neuropática por C/)
paraplejia traumá tica. <U
seudoartrosis =
Múltiples fragmen tos óseos en
crean restos
óseos. La den sidad ósea está
"C
o
ro
E
<U
conservada. (Dcha.) La RM
axial en TI + e con se del ~
C/)
colección líquida =
m ismo pa ciente muestra una
rodeada
:;::::;
"C
t
de partes blandas con realce «
heterogén eo. También hay 111
:;:;
-
realce heterogéneo en el
'¡:
hueso. Se descartó infección ....
mediante cultivos abiertos, ctS
hallazgos de laboratorio y >
exploraciones de seguimiento. 111
ctS
::
:;:;
ca
....
Q)
c:
Q)
el
Q)
"C
(Izda.) La radiografía 111
anteroposterior m uestra Q)
"C
artropatía neuropática en fase ctS
inicial, las claves diagnósticas "C
Q)
son la des trucción focal del E
platillo ~ y los restos óseos
~. La infección afecta
ha bitualm ente al platillo de
modo más uniforme y tiende a
-
c:
w
....
Q)
causar osteopenia. (Dcha.) La

ra diogra fía anteroposterior del
mismo paciente 2 meses m ás
tarde m uestra progresión
rápida de la artropatía
neuropática . Obsérvense
escoliosis y subluxación,
osteofitos grandes ~, restos
óseos = y destrucción ósea
centra da en el dis co.

muestra una artropatía
neuropática menos grave. Las
claves de que es algo más que
una condrocalcinosis son el
antecedente de paraplejia,
la afectación de! disco y de la s
y la remodelación ósea =
causada por in estabilida d. Las
claves de que no es una
in fección son el abundante gas
en el disco y la conservación
de la densidad ósea.
(Dcha,) La Te ósea fron tal del II1
erosiones grandes ~ que
afecta n solo a una porción
del platillo. La infección suele
3
afectar a todo el platillo.
29
' , : . '~ .-'''''''' - ...... ,. ...... . .-!.o ~ •... . - _ ~
ESPONDILOARTROPATíA POR HEMODIÁLlSIS

(f)
co
....
(5
>. Datos clave
(f)
CO
e
Estudios de imagen • Gota
ro • Artritis destructiva discocéntrica • Condrocalcinosis
Uí en paciente con h emodiálisis a largo
.;::
ü plazo Anatomía patológica
(f)
• Columna cervical, torácica o • 2 tipos de artropatía asociada a hemodiálisis
CO
.;:: o Depósito de cristales: hidroxiapatita
o lumbar
o Depósito de amiloide: ~-2 microglobulina
(¡¡ • A menudo afecta a varios niveles
E • Destrucción de la placa motora Información clínica
CO
¡¡::
e terminal con erosiones marginales • Evolución lenta
(f) agudas • Puede causar inestabilidad vertebral
~
.;:: • Material amorfo en el disco, • Dolor de espalda, radiculopatía,
t
« conducto raquídeo y/o partes compresión medular espinal
blandas prevertebrales
-C/)
.~
t:
CtI
o Habitualmente menos intensidad de señal
que la infección en T2, STIR
lista de comprobación diagnóstica
• La muestra debe enviarse para análisis
>. de cristales en suero salino o alcohol;
C/) Principales diagnósticos diferenciales el formol disuelve los cristales
CtI
> • Infección • La anamnesis es clave para establecer el
+= diagnóstico
...CtICP • Articulación neuropática
c:
CP
O)
CP
"C
C/)
CP (lzda.) Esta ilustración muestra
"C
CtI 2 tipos de artropatía por
"C hemodiálisis: depósito de
CP
...CP
E =:
cristales o de amiloidem,
-
W
c:
asociadas ambas a erosiones
del platillo. (Dcha.) La RM
sagital en T2 muestra depósito
de amiloide m en L5-S 1 con
erosión extensa de 105 cuerpos
vertebrales adyacentes, que
puede confundirse con
infección piógena o incluso
con metástasis en presencia
de afectación asimétrica del
platillo.
muestra destrucción ósea
C5 =
grave centrada en el disco C4
con erosiones en
«sacabocados)) más pequeñas
en C5-C6 m y C6-C7. El
paciente estaba en
hemodiálisis y presentaba
empeoramiento de dolor
cervical crónico y hallazgos
compatibles con compresión
.tu
medular. La parte blanda
posterior podría corresponder
111 a discos o a depósitos de

cristales. (Dcha.) La RM STlR
muestra compresión medular
3 grave. Es destacable que los
discos y las masas son muy
hipointensos a diferencia de la
30 infección piógena.
ESPONDILOARTROPATÍA POR HEMODIÁLlSIS
CJ)
~
ESTUDIOS DE IMAGEN J [ - - ANATOMÍA PATOLÓGICA J (5
>
CJ)
Características generales Características generales ro

e
• Mejor indicio diagnóstico • 2 tipos de artropatía asociada a hemodiálisis ro
o Artritis destructiva discocéntrica en paciente o Depósito de amiloide: ~-2 microglobulina Uí
• Menos frecuente en la actualidad por avances en "5
con hemodiálisis a largo plazo CJ)
• Localización hemodiálisis ro
.;::
o Columna cervical, torácica o lumbar o Depósito de cristales: hidroxiapatita o
o A menudo afecta a varios niveles
Cií
E
ro
Hallazgos radiográficos 1 - INFORMACiÓN CLÍNICA 'E
CJ)
• Radiografía Presentación :¡:;
.;::
o Destrucción del platillo t::
• Signos y síntomas más frecuentes «
o Masa de partes blandas o Asintomática a menos que sea grave CII
• Puede contener amiloide o Otros signos y síntomas :;::
• Puede contener cristales con calcificación
visible
• Dolor de espalda, radiculopatía, compresión
medular espinal
-...
-¡:
IV
>
Hallazgos de TC
• Erosiones en platillo bien delimitadas
• Masa de partes blandas
Demografía
• Epidemiología
o Infrecuente
.CII
~
~
el)
o La incidencia aumenta con el tiempo en c::
o ± calcificaciones el)
hemodiálisis O)
el)
1J
Hallazgos de RM Evolución natural y pronóstico CII
• Destrucción del platillo vertebral • Evolución lenta
el)
1J
• Intensidad de señal anormal en cuerpos • Puede causar inestabilidad vertebral IV
1J
vertebrales el)
o Hiperseñal en T2, STIR simula infección Tratamiento ...

E
• Material amorfo en el disco, conducto raquídeo • Opciones, riesgos, complicaciones ~
o Artrodesis o estabilización
c::
y/o partes blandas prevertebrales w
o Habitualmente menos intensidad de señal
que la infección en T2, STIR
1- COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Hallazgos de medicina nuclear Considere
• Gammagrafía ósea • La muestra debe enviarse para análisis de cristales
o Gammagrafía ósea en 3 fases positiva en suero salino o alcohol; el formol disuelve los
cristales
• Mejor estudio de imagen Claves de interpretación de imágenes
o RM • La anamnesis es clave para establecer el
diagnóstico
Infección
e LECTURAS RECOMENDADAS
1. Yarnarnoto S et al: Recent progress in understanding
• Destrucción del platillo dialysis-related arnyloidosis. Bone. 45 5uppl 1:539-42,
• Hiperseñal discal en T2, STIR 2009
• Calcificaciones habitualmente ausentes 2. Sarraf P et al: Non-crystalline and crystalline rheumatic
disorders in chronic kidney disease. Curr Rheurnatol Rep.
• Osteoporosis habitualmente presente 10(3):235-48, 2008
3. Layfield LJ et al: Dialysis crystalline arthropathy: an entity
Articulación neuropática underrecognized pathologically. Histopathology. 44(5):505-7,
• Columna lumbar 2004
4. Leone A et al: Destructive spondyloarthropathy of the cervical
• Restos óseos, subluxaciones prominentes spine in long-terrn hemodialyzed patients: a five-year clinical
radiological prospective study. Skeletal Radio\. 30(8):431-41,
Gota 2001
• Los hallazgos de imagen pueden ser 5. Mikawa Y et al: Compression of the spinal cord due to destructive
idénticos
spondyloarthropathy of the atlanto-axial joints. J Bone Joint Surg Am.
78(12):1911-4,1996 III
6. Maruyama H et al: A magnetic resonance irnaging study of destructive
Condrocalcinosis
• Calcificaciones lineales en disco, ligamento 7.
spondyloarthropathy in long-ter m hemodialysis patients. Nephron.
59(1):71-4,1991
Sethi D et al: Dialysis arthropathy: a clinical, biochemical,
3
amarillo radiological and histological study of 36 patients. QJ Med.
• Destrucción del platillo 77(282):1061-82,1990 31
,>:'::. .;.::~~- ___'_' _,.~ __ ' _ .-:-,,: ::,,:...2.:C:_"_~~~_
TENDINITIS CÁLCICA DEL MÚSCULO LARGO DEL CUELLO

en
crs
'
(5
>. Datos clave
en
crs Terminología o Edema de partes blandas prevertebral, hiposeñal en
e TI, hiperseñal en T2, STIR
ro • El músculo largo del cuello es un flexor profundo
en
.;;::
del cuello situado delante del ligamento longitudinal o Colección líquida sin realce con realce de partes
ü anterior blandas difuso adyacente
en
crs
.;;:: Estudios de imagen Principales diagnósticos diferenciales
o • Calcificación y edema de partes blandas focal en • Absceso retrofaríngeo
al • Osteomielitis cervical
E espacio prevertebral
crs • Hiperostosis esquelética idiopática difusa
• Casi siempre Cl-C3
'E • Edema y calcificación de partes blandas
(HEID)
en retrofaríngeas • Condrocalcinosis
c¡::;
.;;::
t • Calcificación amorfa, plumosa del músculo largo Anatomía patológica
« del cuello • Depósito de cristales de hidroxiapatita en músculo
VI
:;:;
• Colección líquida alargada a lo largo de los planos largo del cuello
'¡: fasciales
1: • Atenuación disminuida en músculo largo Información clínica
cu
> del cuello • Dolor y rigidez cervical, odinofagia
VI
• RM • Ligera leucocitosis y febrícula
cu
:> o Calcificaciones globulares e hipointensas • Pacientes de mediana y avanzada edad
:;:;
...cu
<1.1
en todas las secuencias • Desaparece en 2 semanas
c:
<1.1
C)
<1.1
'O
VI
<1.1 (/zda.) La radiografía lateral
-g muestra edema de partes
-g blandas prevertebral EiiII, un
E hallazgo inespecífico que
Q; también se asocia a
'E traumatismo o infección. Las
W calcificaciones en esta región
B son la clave diagnóstica.
muestra calcificación densa
~ delante de C2. Las
calcificaciones son globulares
y heterogéneas, a diferencia
de la osificación en banda de
la HEID y de las
calcificaciones lineales
delgadas de la
condrocalcinosis,

contraste muestra
calcificaciones B y una
colección líquida alargada y
estrecha EiiII que diseca los
p lanos fascia les . El absceso
suele ser más redondeado y
focal, (Dcha.) La RM STlR
hipointensas =
sagital muestra calcificaciones
y aumento de
grosor de las partes blandas
tU
prevertebrales EiiII. La
calcificación pasa
III desapercibida con facilidad en

la RM Si se sospecha el
diagnóstico en la RM, puede
3 confirmarse mediante TC o
radiografías.
32
TENDINITIS CÁLCICA DEL MÚSCULO LARGO DEL CUELLO
(fl
~
[ - --TERMlNO-LOGíA- J • Puede tener una presentación similar, con dolor
cervical agudo
(5
>
(fl
Definiciones ce
Gota e
• El músculo largo del cuello es un flexor profundo • Erosiones peridiscales ñi
del cuello situado delante del ligamento longitudinal Uí
.;::
• Masa de partes blandas
anterior • Calcificaciones tenues
ü
(fl
ce
.;::
[ - - -ESTUDIOS DElMAGEN J Artropatía por hemodiálisis

• Erosiones peridiscales
• Masa de partes blandas focal
O
ro
E
ce
Características generales • Calcificaciones amorfas ;¡:::
e
• Mejor indicio diagnóstico (fl
o Calcificación y edema de partes blandas focal :¡:
.;::
en espacio prevertebral [- ANATOMíA PATOLÓGICA t::
«
• Localización
Características generales UI
o Casi siempre C1-C3 +=
• Se ha identificado en columna cervical baja
• Etiología
o Depósito de cristales de hidroxiapatita en músculo
largo del cuello
...
.~
CIl
>
UI
• Radiografía Características macroscópicas anatomopatológicas
CIl
>
o Edema y calcificación de partes blandas +=
retrofaríngeas y quirúrgicas ...
CIl
Q)
• Depósitos cálcicos semilíquidos, calcáreos s:::
Q)
Hallazgos de TC el
• Calcificación amorfa, plumosa del músculo largo Características microscópicas Q)
"C
del cuello • Cristales amorfos en microscopia óptica UI
• Atenuación disminuida en músculo largo • Microscopia electrónica para diagnóstico definitivo Q)
"C
del cuello del tipo de cristal CIl
"C
Q)
• Colección líquida alargada a lo largo de los planos
fasciales
------ - - -
--- ---
...
E
• Sin realce del líquido con contraste .....s:::Q)
LU
Hallazgos de RM Presentación
• Calcificaciones globulares e hipointensas en todas • Signos y síntomas más frecuentes
o Dolor y rigidez cervical, odinofagia
las secuencias
o Ligera leucocitosis y febrícula
• Edema de partes blandas prevertebral, hiposeñal en
Tl, hiperseñal en T2, STIR • Perfil clínico
o Paciente con inicio brusco de dolor y rigidez
• Colección líquida sin realce con realce de partes cervical
blandas difuso adyacente
Demografía
• Mejor estudio de imagen • Edad
o Pacientes de mediana y avanzada edad
o TC
• Desaparece en 1-2 semanas
[- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tratamiento
Absceso retrofaríngeo • Opciones, riesgos, complicaciones
• Colección líquida redonda en TC, RM o Fármacos antiinflamatorios no esteroides
o A diferencia de la colección líquida alargada
observada en la tendinitis del músculo largo
del cuello
• Realce periférico del líquido
1. Park SY et al: Acute retropharyngeal éalcific tendinitis: a case
Osteomielitis cervical report With unu suallocation of calcification. Skeletal Radiol. Epub
ahead of print, 2010
• Erosiones de los platillos vertebrales 2. Chung T et al: Retropharyngeal calcific tendinitis: case report and
• Masa de partes blandas review of literatme. Emerg Radiol. 11(6):375-80,2005
3. Claudepierre P et al: Misleading clinieal aspects of hydroxyapatite
Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID) deposits: a series of 15 cases. J Rheumatol. 24(3):53 1-5, 1997
4. De Maeseneer M et al: Calcific tendinitis of the longus colli muscle.
• Formación de hueso en ligamento longitudinal Head Neck. 19(6):545-8, 1997
anterior
o A diferencia de la calcificación amorfa observada
S. Smith RV et al: Hydroxyapatite deposition disease: an uncommon
cause of acute odynophagia. Otolaryngol Head Neck Smg. 114(2):321
III
en la tendinitis del músculo largo del cuello 3, 1996
Condrocalcinosis
6. Ring D et al: Acute calcific retropharyngeal tendinitis. Clinical
presentation and pathological characterization. J Bone Joint Surg Am.
76(11 ):1636-42, 1994
3
• Calcificación alrededor del diente del axis, en discos 7. Hall FM et al: Calcifie tendinitis of the longus coli: diagnosis by CT.
y ligamentos AJR Am] Roentgenol. 147(4):742-3, 1986 33
SECCiÓN 1
Infecciones
Vías de propagación IV-1-2

Osteomielitis piógena IV-1-6
Osteomielitis tuberculosa IV-l-lO
Espondilitis brucelósica IV-l-14
Osteomielitis fúngica y otras IV-1-16
Osteomielitis, CI-C2 IV-1-18
Artritis facetaria séptica IV-l-22
Absceso paravertebral IV-1-26
Absceso epidural IV-1-30
Absceso subdural IV-1-34
Mielitis vírica IV-1-38
Mielitis por VIH IV-1-42
Infecciones oportunistas IV-1-46
Absceso, médula espinal IV-l-SO
Meningitis espinal IV-l-S4
Equinococo IV-1-58
Esquistosomiasis IV-1-62
Cisticercosis IV-1-66
Mielitis sifilítica IV-1-70
;.....::. : ~~..:.:. ::. :; .,.:
_ _ _o
VíAS DE PROPAGACIÓN
(fJ
Q)
e
o Aspectos de imagen basados en la anatomía lar facetaria. La infección del espacio discal muestra el
'0 patrón típico de hipo señal en las imágenes en TI en el
() La propagación de la infección puede ocurrir por va
Q)
rias vías diferentes, como extensión directa, propaga espacio discal propio con extensión a los platillos adya
e ción linfática, propagación hematógena y a través de centes. La irregularidad del platillo es un signo caracte
1/)
CtI
vías del líquido cefalorraquídeo. La extensión directa, rístico. Generalmente hay hiperseñal en T2 dentro del
.¡: disco intervertebral con un patrón no anatómico, con
como su nombre implica, sucede cuando el hueso o las
-o
CtI
E
CtI
partes blandas entran en contacto con una infección di
rectamente adyacente provocando un absceso de partes
hiperseñal en T2 adyacente que se extiende a los cuerpos
vertebrales. El realce con contraste tiende a ser irregular
;¡:: blandas o una osteomielitis. En la columna vertebral, cuando afecta a todo el disco intervertebral, con realce
!: esta vía se ve habitualmente adyacente a una úlcera por difuso que se extiende a los cuerpos vertebrales afecta
1/)
Q)
decúbito con osteomielitis adyacente. Una infección del dos. La extensión a las partesplandas paravertebrales
"O espacio discal puede extenderse a las partes blandas pa es un aspecto importante de las infecciones del espacio
CtI
"O ravertebrales vecinas y producir un absceso en el múscu discal y debería evaluarse mediante imágenes con supre
Q)
lo psoas. La extensión directa es también el mecanismo sión grasa, postcontraste en TI en busca de realce de la
...
E
de afectación por absceso epidural craneal o superior al musculatura paravertebral y psoas, o en las imágenes en
.....!:
al
sito de infección del espacio discal. Esta vía puede verse T2 en busca de hiperintensidad. Es importante reseñar
Q)
también en un absceso intramedular en la médula espi no solo el nivel afectado sino también la inestabilidad o
> desalineación presente y se hay extensión a las regiones
1/) nal en el que la infección ocurre a través de una disrafia
Q)
!: congénita o una fístula de seno dérmico. La propaga paravertebrales, espacio epidural y músculo psoas.
.2
()
ción linfática tiene importancia limitada en la columna
Absceso epidural y meningitis
vertebral en comparación con la extensión directa y la
-
()
al
propagación hematógenas que son mucho más frecuen Los abscesos epi dura les aislados pueden estar pre
!:
tes. La propagación linfática está presente en casos de sentes sin infecciones concomítantes del espacio dis
adenopatía retroperitoneal por neoplasia primaria pélvi cal, pero también pueden estar asociados a catéteres
ca o abdominal. espinales permanentes o a instrumentación vertebral
previa. Pocas veces están causados por propagación he
Propagación hemátógena matógena. La meningitis se manifiesta habitualmente
La propagación hematógena es la vía principal de en las imágenes en TI postcontraste como realce lineal
propagación de la infección al esqueleto axial. Hay junto a la superficie de la médula espinal o las raíces
controversia sobre qué vía es más importante (arterial de la cola de caballo. En la infección fúngica puede ha
o venosa). La vía arterial es clásicamente más impor ber un realce más nodular que imita el aspecto de una
tante para la propagación de la infección vertebral. Los propagación neoplásica. Los empiemas subdurales de la
cuerpos vertebrales tienen zonas con fisiología similar columna vertebral son una manifestación infrecuente
a la metáfisis de los huesos largos. El hueso equivalente de infección pero pueden estar presentes en el contex
metafisario está cerca del ligamento longitudinal ante to de una infección grave del espacio discal con exten
rior y tiene una red de arteriolas terminales que le ha sión adyacente al espacio epidural. Presumiblemente
cen vulnerable a la siembra bacteriana. Estas zonas tie es la consecuencia de la extensión directa a través de
nen vasos sin anastomosis distales con flujo lento y la la duramadre y de infección del espacio subdural. Los
oclusión de estos vasos provoca necrosis avascular. En abscesos intramedulares espinales son infrecuentes pero
los cuerpos vertebrales, las arterias segmentarias irrigan pueden aparecer por vía hematógena y por extensión
habitualmente dos cuerpos vertebrales vecinos y el dis directa. En adultos, el mecanismo más frecuente es la
co interpuesto, provocando los patrones de infección extensión directa. En los niños el mecanismo caracterís
característicos del espacio discal. La vía venosa discurre tico es la extensión directa desde un seno dérmico. La
clásicamente por el plexo de Batson, que es una red lon artritis séptica/afectación articular facetaria puede estar
gitudinal de venas sin válvulas paralelas a la columna causada por diseminación hematógena o por extensión
vertebral. Estas venas están fuera de la cavidad toracoab directa. La infección en fase inicial puede identificarse
do minal. Estas venas con varios elementos del sistema por ligera hiperseñal T2 en el hueso de las carillas aso
venoso como la vena cava, el sistema venoso portal, el ciada a derrame facetario.
sistema ácigos, las venas intercostales, y las venas renales
y pulmonares. La dirección del flujo dentro del plexo Adulto frente a niño
es variable debido a que las presiones intratorácica e in Las vías de la infección piógena difieren entre los
traabdominal cambian. El plexo faringovertebral tiene adultos y los niños debido a diferencias de desarrollo. En
una fisiología similar. La continuidad de los espacios los adultos se infectan primero los platillos vertebrales,
de líquido cefalorraquídeo entre la bóveda intracraneal propagándose la infección al espacio discal adyacente y
y el saco tecal permite una comunicación directa de la después al cuerpo vertebral adyacente, tejidos paraver
neoplasia y de la infección. Las neoplasias intracraneales tebrales y espacio epidural. En los niños hay conductos
pueden diseminarse a 10 largo del saco te cal cervical, to vasculares a través del cartílago de crecimiento que per
rácico o lumbar. De modo similar, incluso las neoplasias miten la infección primaria del disco intervertebral con
distales que afectan al saco te cal inferior pueden propa la consiguiente infección secundaria del cuerpo verte
garse en dirección superior y extenderse al espacio del bral. Las infecciones del espacio discal son más frecuen
IV líquido cefalorraquídeo craneal. tes en la columna lumbar, seguida de las regiones torá
cica y cervical. Hay numerosos factores de riesgo como
Aspectos patológicos edad superior a 50 años, diabetes, artritis reumatoide,
1 Los distintos tipos de infecciones de la columna ver
tebral son infección del espacio discal/osteomielitis ver
SIDA, tratamiento corticoide, instrumentación de la vía
urinaria, fractura vertebral previa y paraplejia. El micro
tebral, empiema subdural, meningitis, absceso medular organismo más frecuente es Staphylococcus aureus. Las
2 espinal intramedular y artritis séptica/afectación articu Pseudomonas son frecuentes en el paciente drogadicto.
1- VíAS DEPROPAGACIÓN
(/)
(])
La Salmonella es la infección clásica en pacientes con e
permite descartar otros diagnósticos como hernia, sirin O
drepanocitosis. No obstante, Staphylococcus aureus sigue '(3
gomielia, tumor e infarto medular espinal. La imagen ()
siendo el más frecuente globalmente en estos pacientes. RM del absceso epidural demuestra una masa de partes (])
blandas en el espacio epidural con bordes decrecientes y

e
Clasificación un efecto masa asociado sobre el saco tecal y la médula (fj
La clasificación de Cierny y Mader de la infec ca
-
espinal. Las masas epidurales suelen ser isointensas con '¡:
ción ósea divide la patología en cuatro tipos de enfer la médula espinal en TI e hiperintensas en T2. Para con o
medad anatómica y tres categorías del paciente, con ca
firmar el diagnóstico de absceso es necesaria la RM con E
doce estadios clínicos. Los cuatro tipos de enfermedad contraste. Los patrones de realce con contraste RM del ca
;¡::
anatómica son: 1) osteomielitis medular o hematógena absceso epidural son: 1) difuso y homogéneo; 2) hetero e
inicial; 2) osteomielitis superficial (propagación por con géneo, y 3) periférico estrecho. El realce es un comple (fj
tinuidad); 3) secuestro localizado o de grosor parcial, y mento muy útil para identificar la extensión de la lesión
el)
"O
4) osteomielitis difusa. Las tres categorías del paciente ca
cuando la RM sin contraste es dudosa, para demostrar la "O
son: A) respuesta fisiológica normal; B) compromiso de actividad de una infección, para guiar una biopsia con
el)
la respuesta local o sistémica, y C) el tratamiento de la aguja y para hacer un seguimiento del tratamiento. Un ...
E
osteomielitis sería más perjudicial que la propia infec ~
tratamiento efectivo debería producir un descenso pro e
ción. gresivo del realce de las partes blandas paravertebrales, el)
La clasificación de la tuberculosis vertebral de Me >

disco y cuerpos vertebrales. En las fases iniciales de la os (fj
hta (2001) divide la enfermedad en 4 grupos. Las lesio teomielitis vertebral, cuando es el espacio discal no está el)
nes anteriores estables sin deformidad cifótica se tratan e

afectado todavía, puede ser difícil descartar del diagnós O
mediante desbridamiento anterior e injerto estructural. tico diferencial cambios degenerativos tipo 1 del platillo, Ti
(,)
Las lesiones globales con cifosis e inestabilidad se tratan neoplasia o fractura por compresión solo con RM. Suele ~
mediante instrumentación posterior e injerto estructu ser necesario repetir la RM en el seguimiento para definir .5
ral anterior. Los pacientes con riesgo alto para la cirugía mejor la naturaleza de la lesión.
transtorácica se tratan mediante descompresión e ins Boden et aL, propusieron que tras una intervención
trumentación posterior. Las lesiones posteriores aisladas quirúrgica en la columna vertebral, la triada de realce en
pueden tratarse mediante descompresión posterior. el disco intervertebral, realce anular y realce en el cuerpo
Implicaciones clínicas vertebral es diagnóstica de infección del espacio discal,
La infección de la columna vertebral representa el con los hallazgos de laboratorio apropiados, como eleva
2-5% de todas las osteomielitis. La presentación más ción de la velocidad de sedimentación. No obstante, hay
frecuente es dolor en la columna axial. Es progresivo un grupo de pacientes sin problemas tras la cirugía con
aunque puede tener un comienzo bastante gradual, realce del anillo (en el sitio de legrado quirúrgico), realce
provocando dolor que no mejora con reposo. La fiebre del disco intervertebral y realce del platillo vertebral sin
es variable y puede estar presente en menos del 50% otros signos de infección del espacio discal. En este real
de los casos . La fiebre alta está presente en <5% y el ce postoperatorio normal, el realce del disco interverte
10-15% de los pacientes presentan déficits sensitivos o bral se ve habitualmente como banda estrechas paralelas
motores. Pocas veces un absceso intramedular puede a los platillos adyacentes, y el realce del cuerpo vertebral
provocar déficits neurológicos motores o sensitivos. El es realce asociado a cambios degenerativos tipo 1 del pla
retraso diagnóstico de la infección vertebral es ftecuen tillo. Este patrón debería distinguirse del realce amorfo
observado dentro del disco en presencia de infección del
te. Los abscesos intramedulares son mortales en el 8%
espacio discal.
con déficits neurológicos persistentes en más del 70%.
La velocidad de sedimentación es positiva en más del Lecturas recomendadas
90%. También está elevada la proteína C reactiva. Los
1. Celik AD et al: Spondylodiscitis due to an emergent fungal
hemocultivos son positivos en el 25-60% de los pacien pathogen : Blastoschizomyces capitatus, a case report and review of
tes con osteomielitis vertebral. Pueden ser necesarios the literature. Rheumatollnt. 29(10):1237-41, 2009
desbridamiento y artrodesis quirúrgicos por distintas 2. Hong SH et al: MR imaging assessment of the spine: infection or an
razones, como necesidad de identificar el microorga imitation? Radiographics. 29(2):599·612, 2009
3. Karikari 10 et al: Management of a spontaneous spinal epidural abscess:
nismo específico, drenar un absceso, déficit neurológi a single-center 10·year experience. Neurosurgery. 65(5):919-23;
ca persistente, presencia de inestabilidad y deformidad discussion 923·4, 2009
vertebral, y fracaso del tratamiento farmacológico. La 4. Mylona E et al: Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of
administración prolongada de antibióticos intraveno clinical characteristics. Semin Arthritis Rheum. 39(1):10·7, 2009
5. Petruzzi N et al: Recent trends in soft-tissue infection imaging. Semin
sos sigue siendo el tratamiento de primera línea si no Nucl Med. 39(2):115·23, 2009
hay un déficit neurológico agudo o progresivo. Habi 6. Posacioglu H et al: Rupture of a nonaneurysmal abdominal aorta due
tualmente se mantienen durante 6 semanas, seguido a to spondylitis. Tex Heart Inst]. 36(1):65-8, 2009
7. Sobottke R et al: Treatment of spondylodiscitis in human
veces de tratamiento antibiótico adicional por vía oral. immunodeficiency virus·infected patients: a comparison of
Puede usarse inmovilización externa y ortesis para la conservative and operative therapy. Spine (Phila Pa 1976). 34(13):E452
columna vertebral. La bacteriemia recidivante, los abs 8, 2009
cesos para vertebrales y las fístulas con secreción crónica 8. Thwaites G et al: British Infection Sociery guidelines for the diagnosis
and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults
se asocian a recidiva. La autofusión crónica del nivel and children.) Infect. 59(3):167-87, 2009
infectado con tratamiento no quirúrgico satisfactorio es
un desenlace frecuente.
9. Dai LY et al: Anterior instrumentation for the treatment of pyogenic
vertebral osteomyelitis of thoracic and lumbar spine. Eur Spine ].
IV
17(8):1027-34,2008
Diagnóstico diferencial
La modalidad diagnóstica principal para evaluar un
10. Mehta)S et al: Tuberculosis of the thoracic spine. A classification based
on the selection of surgical strategies.] Bone ]oint Surg Be. 83(6):859·
63,2001
1
absceso epidural es la RM, que es tan sensible como la 11. Mader)T et al: Staging and staging application in osteomyelitis. Clin
mielografía-TC para la infección epidural pero además Infect Dis. 25(6):1303-9,1997 3
~. ' ... ::~:.!..:.0..-_ ~-'---~-'':~': :..:~ :::.~.:.:~ --
(J)
Q)
c
o
'0
O
Q)
e (Izda.) Esta ilustración sagital
muestra infección del espacio
UJ discallumbar con osteomielitis
ca
.¡:
-
del cuerpo vertebral con
O destrucción de los platillos y
ca edema en médula ósea. Hay
E
ca colecciones de absceso
:;::: anterior y posterior. (Dcha.) La
c:
UJ
RM sagital en TI + e con se
Q) de este paciente con infección
"C del espacio discal muestra
ca
"C
Q)
...
E
realce de los cuerpos
vertebrales y disco LS Y SI
con extensión prevertebral y
=,
.!
c: epidural del flemón m.
Q)
>
UJ
Q)
c:
.2
CJ
CJ
....c:
Q)
de una infección del espacio
discal muestra extensión
inflamatoria al espacio
prevertebral, músculos psoas y
músculos para vertebrales
posteriores. El flemón se
=. se
anterior con compresión del
saco tecal
axial en T2 con
(Dcha.) La RM
muestra
extensión inflamatoria en el
psoas =
espacio prevertebral, músculos
y músculos
para vertebrales posteriores
m.
muestra coccidiomicosis
diseminada con afectación
difusa de hueso y partes
blandas y extensión
paravertebral adyacente y
extensión pulmonar. (Dcha.)
La RM axial en T2 en
coccidiomicosis muestra
enormes =.
abscesos para vertebrales
Hay obliteración
del saco tecal normal dentro
del conducto raquídeo por
IV infección del espacio discal y

osteomielitis.
1
4
(J)
Q)
e
o
' (3
ü
muestra un seno dérmico

que se extiende desde la
=
(lzda.) Esta ilustración sagital --
Q)
e
U)
a:s
o;:
-
superficie de la piel hasta el
cono, con absceso del cono O
el y edema medular espinal a:s
E
extenso. (Dcha.) La RM sagital a:s
en T2 de un paciente con ;
t:
absceso en la médula espinal
U)
cervical y endocarditis CI)
estreptocócica muestra "O
a:s
expansión medular espinal "O
CI)
difusa, con zona de sombra
...
E
anular hipointensa en T2
(cápsula del absceso) en el
desde C4 hasta C5-C6 =.

interior de la médula espinal - CI)
t:
CI)
>
U)
CI)
t:
O
"c:;
- U
CI)
t:
(Izda.) La RM sagital en
TI + C con se muestra
con realce periférico =

empiema subdural extenso
a lo
largo de la columna cervical
que se extiende junto al clivus
el. (Dcha.) Artritis séptica
facetaria. La RM axial en
TI + C en L4-L5 muestra
extensión de la infección a la
articu lación facetaria derecha
con realce óseo facetario
difuso y afectación de partes
blandas junto a la carilla el.
(lzda .) La RM axial en TI + C
muestra extensión directa de
la infección desde un
aneurisma aórtico micótico =
a la región anterior del cuerpo
vertebral, produciendo
destrucción ósea y
osteomielitis el. También hay
extensión directa de la
infección en el músculo psoas
~. (Dcha.) La TC + C axial
muestra extensión directa de
la infección desde un
aneurisma aórtico micótico
al cuerpo vertebral ~ y
= IV
músculo psoas izquierdo ~.
1
5
._ _'-'-..:-
..... --:.~~: ~ ------------ - ~-~
OSTEOMIELITIS PIÓGENA
(/J
Q)
e
O
'13
ü
Datos clave
Q)
• Infección supurativa bacteriana de las vértebras • Cambios degenerativos en el platillo
C/)
as y disco intervertebral • Osteomielitis vertebral tuberculosa
"¡:
-o
as
E
as
Estudios de imagen
• Médula ósea vertebral hipointensa en TI mal
definida con pérdida de definición del platillo
• Artropatía neuropática vertebral
;¡:: • Factores predisponentes
s::: a ambos lados del disco
C/) • Pérdida de altura discal y señal discal o Consumo de drogas i. v.
Q)
anómala o Inmunodepresión
"C
as • Destrucción de la cortical del platillo o Enfermedad crónica (insuficiencia renal,
"C
Q)
vertebral cirrosis, cáncer, diabetes)
...E
-Q)
s:::
Q)
>
C/)
• Colapso vertebral
• Parte blanda paravertebral ± infiltrante
epidural ± colección líquida compartimentada
• RM de seguimiento
• El patógeno más frecuente es
Staphylococcus aureus
Q)
s::: o Debería centrarse en los hallazgos de partes • Dolor de espalda agudo o crónico
o blandas • Dolor a la palpación vertebral focal
'ü o Ningún parámetro individual de RM está • Fiebre
-
(.)
Q)
relacionado con el estado clínico • i VSG, i PCR, ¡leucocitos
s:::
un paciente con cirugía
lumbar previa muestra signos
de infección del espacio discal
L4·L5, con médula ósea
hipointensa, colapso vertebral,
erosión de platillos, pérdida de
altura del espacio discal y
flemón epidural. (Dcha.) La
RM sagital en TI + C
demuestra realce del disco
entre los cuerpos vertebrales.
Hay un absceso epidural
desde L4·L5 hasta SI,
compatible con osteomielitis
vertebral piógena. Hay una
estenosis pronunciada del
conducto central en L4·L5.

demuestra aumento de líquido
prevertebral =.
en el espacio retrofaríngeo/
Hay edema
de médula ósea en los cuerpos '
vertebrales C6 y Cl~. Hay
señal líquida dentro del
espacio discal con
irregularidad a lo largo de los
márgenes corticales del
platillo. (Dcha.) La RM sagital
en TI + C con se muestra
IV homogéneo en C6·Cl =,
flemón epidural con realce
efecto masa en la médula

con
espinal. Los cuerpos
1 vertebrales C6 y Cl presentan
realce homogéneo ávido BII.
También realza el edema
prevertebral ~.
6
(J)
Q)
e
o Hiperintenso en T2 o
TERMINOLOGíA o Realce difuso o periférico
.(3
ü
Q)
• Compresión medular espinal
Sinónimos
• En difusión
e
• Espondilodiscitis piógena
o Aguda: cuerpos vertebrales, platillos y discos (J)
(ti
Definiciones hiperintensos 0;::
• Infección supurativa bacteriana de las vértebras
y disco intervertebral
o Crónica: hipointensos
• RM de seguimiento
o Ningún parámetro individual de RM está relacionado
-
o
(ti
E
(ti
:¡::
con el estado clínico c:
ESTUDIOS DE IMAGEN o Menos inflamación paravertebral y menos realce (J)
epidural respecto a la inicial CIl
"tJ
Características generales o Realce del espacio discal y cuerpo vertebral, y edema (ti
"tJ
• Mejor indicio diagnóstico de médula ósea dudosos o peor que en la inicial CIl
o Médula ósea vertebral hipointensa en TI mal definida ...CIl
E
con pérdida de definición del platillo a ambos lados
del disco
• Localización
o La gammagrafía con difosfonato tecnecio-99m
-c:
CIl
>
o Afecta a cualquier segmento vertebral en 3 fases muestra aumento de actividad en todas (J)
• Columna lumbar (48%) > torácica (35%) > cervical las fases CIl
c:
(6,5%) • Gammagrafía con galio o
oc:;
o Aumento de captación de citrato de galio (Ga-67)
-
• Morfología U
o Pérdida de altura discal • Aumento de sensibilidad con SPECT CIl
o Señal discal anómala • Gammagrafía con leucocitos c:
o Destrucción de la cortical del platillo vertebral o A menudo negativo falso en pacientes con
o Alteración de la señal en médula ósea mal definida osteomielitis vertebral crónica
o Colapso vertebral Recomendaciones radiológicas
o Parte blanda paravertebral ± infiltrante epidural
± colección líquida compartimentada
o RM en T1 y en T2 axial y sagital
• Presente en el 75% de las osteomielitis vertebrales
piógenas • Sensibilidad (96%), especificidad (92%), precisión
o Reducción variable del conducto central (94%)
o Una buena alternativa es la SPECT con Ga-67
Hallazgos radiográficos • Sensibilidad y especificidad alrededor del 90%
o Normal hasta 2-8 semanas después del inicio o STIR o en T2 FSE con supresión grasa más sensible
de los síntomas para edema de médula ósea, afectación epidural
o Osteólisis vertebral y del platillo inicial seguida o En TI con gadolinio con supresión grasa también
de aumento de densidad ósea mejora la sensibilidad RM
o Densidad de partes blandas paravertebral • Mejora la evaluación de partes blandas
• Ausencia de los planos grasos previsibles y epi dura les
o Fusión a través del espacio discal en fase
avanzada
Hallazgos de TC DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• TC sin contraste Cambios degenerativos en el platillo
o Cambios osteolíticos/osteoescleróticos en
• Parecido más frecuente
el platillo
o La deformidad vertebral se ve mejor en la • Desecación discal
o Hipointensa en TI y en T2
reconstrucción frontal y sagital
o Realce mínimo o nulo con gadolinio
o Aumento de partes blandas paravertebral iso- a
• Platillos vertebrales conservados
hipodenso
• ± gas en parte blanda Osteomielitis vertebral tuberculosa
• TC+C • Torácica media o toracolumbar > lumbar o cervical
o Disco médula y tejido blando paravertebral resaltados • Colapso vertebral, deformidad en giba
por el contraste. • ± cambios destructivos en el platillo
Hallazgos de RM • Abscesos paravertebrales disecan tes grandes
• Espacio discal desproporcionados para la afectación vertebral
o Hipointenso en TI Artropatía neuropática vertebral
o Variable, habitualmente hiperintenso en T2 • Secuela de lesión medular espinal
o Realce difuso o periférico con gadolinio • Pérdida del espacio discal/hiperintensidad en T2,
o Pérdida de altura erosión/esclerosis del platillo, osteofitosis, masa de
• Anomalía de señal en médula ósea vertebral junto partes blandas
al disco
o Hipointensa en TI
o Presente en espondilodiscitis y en columna vertebral
neuropática
IV
o Hiperintensa en STIR o en T2 con saturación • Disco vacío/realce periférico, afectación facetaria,
grasa
o Realce ávido con gadolinio
espondilolistesis, restos, desorganización 1
• Flemón o absceso epidural y paravertebral Espondilitis por hemodiálisis crónica
o Isointenso con músculo en TI • Más frecuente en la columna cervical 7
_ _ _.......c·.'.<
cc · :c_ :·~<~_~_ :....~.:¿ :.:2.: - ; " : .. ,
(/)
Q)
e • Pérdida de espacio discal, erosión del platillo,
'(3 destrucción vertebral
Ü
o 2-7% de osteomielitis en EE. UU.
Q) • Médula ósea vertebral hipointensa en TI y en T2
e • Intensidad de señal discal baja a intermedia en T2 Evolución natural y pronóstico
ti) • ± componente de partes blandas • Colapso vertebral
ca
.;: • Tasa de mortalidad: 2-12%
Metástasis vertebrales
.sca • Lesiones vertebrales diferenciadas o mal definidas
• Pronóstico favorable, resolución de los síntomas
si diagnóstico y tratamiento tempranos
E o Hipointensas en TI o Puede haber déficits funcionales residuales en 15%
ca o Hiperintensas en T2
;¡:: de los pacientes
e o Realce con gadolinio • Recidiva por tratamiento incompleto (2-8%)
ti)
CI)
• Elementos posteriores afectados con frecuencia • Déficits neurológicos irreversibles
• Espacio discal conservado o Retraso diagnóstico y deterioro neurológico
"ca
"C en el momento del diagnóstico son factores
CI)
predictivos relevantes de déficit neurológico en
...E
-CI)
e
CI)
>
• Etiología
el seguimiento
o Cirugía vertebral previa asociada a resultado adverso:
reingreso en el año siguiente al alta tras la primera
infección vertebral
ti) o Factores predisponentes
.~ o Factores independientes para discapacidad a largo
• Consumo de drogas Lv. plazo
o • Inmunodepresión
'(3 • Deterioro neurológico en el momento del
CJ • Enfermedad crónica (insuficiencia renal, cirrosis, diagnóstico, retraso diagnóstico ~8 semanas
oS! cáncer, diabetes)
e y enfermedad debilitante
o El patógeno más frecuente es Staphylococcus aureus
• La mejora de los hallazgos de imagen puede retrasarse
• Escherichia coli es el más frecuente de los bacilos respecto a la mejora clínica
gramnegativos
• Salmonella es más frecuente en pacientes con Tratamiento
drepanocitosis • La biopsia abierta o guiada por TC para identificar
o Bacteriemia desde foco primario extravertebral el microorganismo causal con más frecuencia que el
• Vía de infección más frecuente hemocultivo (77% frente a 58%)
• Vía urinaria o digestiva, pulmones, corazón, o Las tasas diagnósticas de la biopsia guiada
mucosas/piel por TC en pacientes con tratamiento antibiótico
• Hueso subcondral vascularizado adyacente a platillo previo son significativamente más bajas
afectado en primer lugar (23% frente a 60%)
• Infección secundaria del disco intervertebral, • Tratamiento antibiótico empírico inmediato,
vértebras adyacentes cobertura de amplio espectro hasta identificación
• La infección comienza en el disco intervertebral en del patógeno responsable
niños debido a la vascularización o Debería ser efectivo frente a estafilococos,
o Inoculación directa por traumatismo penetrante, gramnegativos, anaerobios
intervención quirúrgica o técnicas diagnósticas • Antibióticos parenterales específicos para el
o Extensión desde infección adyacente en partes blandas microorganismo durante 6-8 semanas
paravertebrales • Inmovilización vertebral con ortesis durante
• Diverticulitis, apendicitis, enfermedad intestinal 6-12 semanas
inflamatoria • Tratamiento quirúrgico
• Pielonefritis o Laminectomía, desbridamiento, ± estabilización
• Anomalías asociadas • La profilaxis antibiótica perioperatoria y la
o Meningitis espinal instrumentación anterior son efectivas y seguras
o Mielitis directamente después de desbridamiento radical
e injerto óseo autólogo
- - - - - - - - - - - ---- - - -- - o Especialmente en presencia de absceso epidural,
INFORMACiÓN CLÍNICA inesta bilidad
Presentación
o Dolor de espalda agudo o crónico COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Dolor a la palpación vertebral focal Claves de interpretación de imágenes
o Fiebre • Disco, médula ósea vertebral adyacente y
• Otros signos y síntomas partes blandas con realce difuso, y erosión
o Mielopatía si compresión medular espinal del platillo es muy sospechoso de osteomielitis
o Elevación de velocidad de sedimentación globular, vertebral
proteína C reactiva y leucocitosis
• Perfil clínico
o Duración media de los síntomas de 7 semanas antes
IV del diagnóstico LECTURAS RECOMENDADAS
Demografía 1. Mylona E et al: Pyogenie vertebral osteomyelitis: a systematie
1 • Edad
o Distribución bimodal
review of clinieal characteristies. Semin Arthritis Rheum. 39(1): 10
7, 2009
2. Kowalski T] et al: Follow-up MR imaging in patients with pyogenie
• Infancia spine infections: laek of eorrelation with clinicaI features. A]NR Am]
8 • 6:-7: década Neuroradiol. 28(4):693-9, 2007
(J)
(])
c:::
O
'0

muestra edema de médula
ósea relacionado con discitis·
-()
(])
c:::
o
C\S
osteomielitis en Tl2·L 1 ~. El .;:
líquido intervertebral se O
extiende a las partes blandas 1a
para vertebrales el. Hay
E
C\S
irregularidad cortical a lo largo ;:
de 105 bordes del platillo 05
adyacente. (Dcha.) La RM
oQ)
e
sagital en TI + muestra "lJ
C\S
Tl2-L 1 =
realce periférico del disco
Y flemón
para vertebra I con realce !:J.
"lJ
Q)
E
~
La RM de seguimiento muestra .!!c::

a menudo menos inflamación Q)
y menos realce epidural en >
comparación con la inicial. oQ)
c::
O
°uU
.!!
.E
(lzda.) La RM STIR sagital

muestra edema de médula
ósea en 105 cuerpos
vertebrales L5 y S 1 !:J.
Obsérvese una colección
presacra con señal líquida =.
El borde cortical anterior está
oculto. En la RM de
seguimiento, el realce del
espacio discal y del cuerpo
vertebral y el edema de
médula ósea pueden ser
dudosos o peores que en la
RM inicia l. (Dcha.) La
reconstrucción axial de Te
muestra una rotura cortical
irregular en el borde
=,
anterosuperior del cuerpo 51
esclerosis mínima el y
componente de partes blandas
presacro !:J.
(Izda.) Se aprecia
=
t!!Eointensidad en TI anómala
en la médula ósea de dos
cuerpos vertebrales
adyacentes de la columna
torácica media. Los
sindesmofitos finos !:J son
compatibles con espondilitis
anquilosan te (EA). (Dcha.) La
e
RM en TI + muestra realce
de platillos irregulares
adyacentes !:J. La
espondilodiscitis aséptica es
una complicación de la EA. El
tejido epidural proliferativo sin
infiltrados inflamatorios y
IV
reacción de hueso nuevo, que
indican la contribución de
factores mecánicos, pueden
1
causar complicaciones
neurolÓgicas. 9
, .'-'•. _ ;.:::i.-- ~~ .':" , " ;..: . ,oJ , ':' .-.
OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA
(/)
Q)
e
O
·13
ü
Datos clave
Q)
• Espondilitis tuberculosa (ET) • Espondilitis piógena
r¡¡
ca • Infección granulomatosa de la columna vertebral o Infección inicial en hueso subcondral
.¡:
-o
ca
E
ca
y partes blandas adyacentes secundaria a
tuberculosis
o Discos intervertebrales habitualmente afectados
• Espondilitis fúngica
• Metástasis vertebral
;¡:: Estudios de imagen o Extensión paravertebral o epidural extraósea
s::::: • Vértebras en giba con discos intervertebrales o Espacio discal conservado
r¡¡ • Espondilitis brucelósica
Q)
relativamente intactos, abscesos paravertebrales
"C grandes
ca Anatomía patológica
"C • Torácica media o toracolumbar > lumbar,
Q) • Propagación linfática o hematógena
cervical
...
E • Inoculación inicial en cuerpo vertebral anterior
-Q)
s:::::
Q)
>
• Puede afectar solo a los elementos
posteriores
• RM STIR o en T2 FSE con saturación grasa sagital
• Propagación a cuerpos vertebrales no contiguos bajo
los ligamentos longitudinales
r¡¡ más sensible para edema de médula ósea, Información clínica
Q)
s:::::
afectación epidural • Dolor de espalda crónico, dolor a la palpación focal,
o o La RM es la mejor modalidad para evaluar la fiebre
-
()
() extensión de la enfermedad, valorar la respuesta • Déficits neurológicos más frecuentes con ET que en
Q)
al tratamiento otras infecciones granulomatosas
s:::::

osteomielitis granulomatosa
multifocal. Hay abscesos
LJ-L4 =
nítidos en el espacio discal
Y entre las apófisis
espinosas de L2 y LJ eJ.
(Dcha.) La RM STIR sagital en
un paciente con TB muestra
afectación de cuerpos
vertebrales contiguos, con
propagación subligamentosa
parcial=.
del absceso y afectación discal
Hay múltiples
lesiones óseas focales sin
afectación discal adyacente
BI.
TI + C con se demuestra
cifosis focal en L2-LJ, colapso
del espacio discal, realce
ávido del cuerpo vertebral
y abscesos para vertebrales
=
anterior y posterior eJ. Hay
ábscesos con realce periférico
en las partes blandas
para vertebrales BI, con
periferia hipointensa ~.
(Dcha.) La RM frontal en TI
se
v +C con muestra
osteomielitis TB con vértebra
plana L2 BI. Está afectado el .
1 realce notable =.
psoas con tumefacción y
Tejido
inflamatorio rodea el disco ~.
10
(/)
(J)
e
·EnTI+C O
TERMINOLOGíA o Realce dural, discal, subligamentoso, médula ósea ·ü
Abreviaturas
• Espondilitis tuberculosa (ET)
o Parte blanda (flemón) con realce difuso
o Parte blanda con realce periférico (absceso)
• Absceso epidural ~ desplazamiento o compresión
-ü
Q)
e
1/)
medular espinal ca
Definiciones
-
'>:
• Infección granulomatosa de la columna vertebral • Puede haber infección extradural sin destrucción ósea O
«S
y partes blandas adyacentes secundaria a • Hallazgos atípicos en ET
o Afectación exclusiva de cuerpo vertebral o elemento
E
tuberculosis «S
;;:::
posterior c:
• Tuberculosis de elemento posterior: 3-5% 1/)
de ET CI)
ESTUDIOS DE IMAGEN - Posibilidad de descompensación frontal "O
ca
o Afectación sacra "O
Características generales CI)
• Mejor indicio diagnóstico Hallazgos de medicina nuclear E

"
o Vértebras en giba con discos intervertebrales • Gammagrafía ósea oS!c:
relativamente intactos, abscesos paravertebrales o Aumento de captación vertebral del CI)
grandes radionúclido >

1/)
• Localización o Sensible pero inespecífica CI)
o Torácica media o toracolumbar > lumbar, • Gammagrafía con galio: aumento de captación c:
cervical del radionúclido en columna vertebral y partes
.2
CJ
CJ
o Cuerpo vertebral anterior blandas paravertebrales
o Puede afectar solo a los elementos posteriores o Muy sensible y específica de osteomielitis
oS!
c:
o Láminas> pedículos > apófisis espinosa > apófisis vertebral
transversa
• Tamaño
o Múltiples vértebras (no)contiguas
o RM en TI, en TI + C, en T2 axial y sagital
• Morfología • Evaluar extensión de la enfermedad, valorar la
o Colapso vertebral, deformidad en giba
respuesta al tratamiento
o ± destrucción de discos intervertebrales
o Masa de partes blandas epidural
o RM STIR o en T2 FSE con saturación grasa sagital
o Abscesos paravertebrales disecantes grandes a una más sensible para edema de médula ósea,
distancia considerable afectación epidural
o La ET tiene una tasa más alta de absceso de psoas
y de afectación de elementos posteriores que la
espondilitis brucelósica
[- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Radiografía
Osteomielitis piógena
o Irregularidad, osteólisis del platillo
• Incidencia máxima en pacientes mayores
o Esclerosis vertebral difusa
• Predilección por la columna lumbar baja
• Infección inicial en hueso subcondral junto
o Fusión a través del espacio discal en ET
al platillo
avanzada
o Discos intervertebrales habitualmente
o Los hallazgos pueden aparecer semanas
afectados
después del inicio de la infección • Afectación de elemento posterior menos
Hallazgos de TC frecuente
• TC sin contraste • Calcificaciones de partes blandas y deformidad
o Destrucción del platillo con fragmentación vertebral infrecuentes
del cuerpo vertebral Osteomielitis fúngica
o Abscesos paravertebrales crónicos calcificados: • Puede ser indistinguible de ET
ET > espondilitis brucelósica (EB)
• TC+C Discopatía degenerativa
o Partes blandas paravertebrales y epidurales con • Los cambios tipo 1 de Modic pueden simular
realce periférico o difuso infección
o Hipointensos en TI, hiperintensos en T2
Hallazgos de RM o Cambio inflamatorio en médula ósea
• En TI Metástasis óseas blásticas y líticas
o Médula ósea hipointensa en vértebras
contiguas • Hipointensas en TI, hiperintensas en T2
o Realce con gadolinio
o Abscesos para vertebrales, extradurales,
o Elementos posteriores habitualmente afectados
intraóseos hipointensos
• Extensión paravertebral o epidural extra ósea
• En T2
o Médula ósea, disco, flemón/absceso hiperintensos • Fracturas por compresión patológicas
• Espacio discal conservado
IV
·STIR
• Puede ser difícil distinguirla de espondilitis tuberculosa,
o Médula ósea, disco, flemón/absceso hiperintensos
• En difusión
fúngica o EB 1
o Cuerpos vertebrales, platillos y discos: Espondilitis brucelósica
aguda ~ hiperintensos; crónica ~ hipointensos • Epifisitis anterosuperior en L4 asociada a sacroilitis 11
__ _ _ _ _ _ .. ___
. ._ _,:,_ .
.:.......:..: ; ~~ ; ; ..:~· ;.·a · . : ~ .. _ _ _ _ __ -_._-,_ ........ ...... ·." .n . _____
~
_~~_
- - ------------ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
(/)
<D
e
O • Tendencia al aumento de incidencia en paralelo
'(3 ANATOMíA PATOLÓGICA con el número creciente de pacientes
- Ü
<D
e
IJ)
• Etiología
o Propagación hematógena o linfática desde un foco
inmunodeprimidos
o Tuberculosis pulmonar concomitante en -10%
de los pacientes
ctI
o;:: o Reactivación de tuberculosis latente con fármacos
- o
ctI
E
ctI
primario pulmonar
o Inoculación inicial en cuerpo vertebral anterior
o Propagación a cuerpos vertebrales no contiguos
bajo los ligamentos longitudinales
anti-TNF
o Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
asociado a tuberculosis (TB-IRIS) ---7 complicación
:;:: en pacientes TB infectados por VIH tipo I en
s:::: o Conservación del disco intervertebral secundaria
IJ) a ausencia de enzimas proteolíticas tratamiento antirretroviral
el)
o Diseminación subaracnoidea, paravertebral • Manifestaciones neurológicas en más del 10%
"O
ctI de la enfermedad de los pacientes TB-IRIS
"O o Evidencia de aumento del riesgo de infecciones locales
el)
o Otros patógenos que producen osteomielitis
E granulomatosa (Streptomyces, Madurella) son graves tras cifoplastia en pacientes con antecedente de
"
oS! infrecuentes infección sistémica
s:::: o ET más agresiva en la infancia
el) • Anomalías asociadas
> o Absceso intramedular
• Cifosis, compresión medular espinal más
IJ)
o Aracnoiditis
frecuentes
el)
s:::: • Destrucción granulomatosa de la columna vertebral
O Evolución natural y pronóstico
"C:; con infección de partes blandas colindantes • El pronóstico depende de un diagnóstico y tratamiento
u apropiados tempranos
oS! Características microscópicas
s::::
• Granulomas caseificantes, reacción inflamatoria • El tratamiento correcto conduce a
o Resultado favorable con resolución de los
inespecífica
• Bacilos ácido-resistentes detectados <50% de los síntomas
pacientes • Especialmente favorable si presentación
temprana y ausencia de déficits neurológicos
ni deformidad vertebral
• La ausencia de tratamiento conduce a
INFORMACiÓN CLíNICA o Colapso vertebral progresivo
o Déficits neurológicos irreversibles
Presentación
o Muerte
o Dolor de espalda crónico (-95%), dolor a la palpación Tratamiento
focal, fiebre • Medicación antituberculosa a largo plazo durante
• Otros signos y síntomas 1 año como mínimo
o Paraparesia, cifosis, trastorno sensitivo • Descompresión quirúrgica en presencia de déficits
o Disfunción vesical e intestinal neurológicos ± deformidad vertebral
o Destrucción osteoligamentosa en unión o Indicado en 10-25% de ET
craneovertebral ---7 inestabilidad atloaxoidea y o Laminectomía y desbridamiento en ausencia
compresión de unión cervicobulbar de destrucción vertebral
• ---7 cuadriparesia, disfunción bulbar e insuficiencia o Desbridamiento y artrodesis en presencia de
respiratoria deformidad vertebral
• Perfil clínico
o El inicio gradual, progresivo de los síntomas retrasa
el diagnóstico COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Fiebre relativamente infrecuente en ET
o Déficits neurológicos más frecuentes con ET Claves de interpretación de imágenes
que en otras infecciones granulomatosas, • Espondilitis torácica con afectación de elemento
como EB posterior, abscesos paravertebrales grandes hacen
o La ET tiene una tasa elevada considerable de sospechar ET
asociación a insuficiencia renal crónica, síntomas
generales, antecedente de tuberculosis, '1 VSG,
± tratamiento quirúrgico LECTURAS RECOMENDADAS-------I
o Análisis QuantiFERON: prueba de liberación
de interferón-y 1. Avadhani A et al: Isolated tuberculosis of the lumbar apophyseal
• Sensibilidad (84%), especificidad (95%) joint. Spine J. 10(3):el-4, 2010
• La combinación de criterios radiológicos, 2. Ivo R et al: Tuberculous Spondylitis and Paravertebral Abscess
gammagrafía ósea, ELISA, análisis QuantiFERON es Formation After Kyphoplasty: A Case Report. Spine (Phila Pa 1976).
Epub ahead of print, 2010
indicador al 90% de ET 3. Kumar R et al: Role of interferon gamma release assay in the diagnosis
of Pott disease. J Neurosurg Spine. 12(5):462-6, 2010
Demografía 4. Marais S et al: Neuroradiological features of the tuberculosis
• Edad associated immune reconstitution inflammatory syndrome. Int J
IV o Más prevalente en 5: década
• Sexo
Tuberc Lung Dis. 14(2):188-96,2010
5. Puraviappan P et al: Endoscopic, endonasal decompression
oH = M en ET of spinal stenosis with myelopathy secondary to cranio-vertebral
1 • Epidemiología
o La TB vertebral supone el 2% de todos los casos de TB
tuberculosis: two cases. J Laryngol Oto!. Epub ahead of print,
2010
6. Turunc T et al: A comparative analysis of tuberculous, brucellar and
• Aumento de incidencia de tuberculosis en las dos pyogenic spontaneous spondylodiscitis patients. J Infect.
12 últimas décadas 55(2):158-63, 2007
(fJ
Q)
c:
O
' (3
e
TI + en TB muestra
extensión en cuerpos
-Ü
Q)
c:
UI
al
vertebrales conUguos con .;:
propagación subligamentosa ....al
O
del absceso y afectación discal
parcial e:I. Obsérvense otras E
al
múltiples=
lesiones óseas focales
con ligera
extensión epidural ~, que
~
c:
UI
Q)
pueden confundirse con "C
al
metástasis. (Dcha.) La RM "C
sagital en T2 con se Q)
...
E
-
demuestra colapso del cuerpo
Q)
vertebral L2 e:I. Ahora los
discos intervertebrales c:
Q)
adyacentes son contiguos. Hay >
un absceso focal ~ que UI
Q)
sobresale hacia atrás y c:
comprime el contenido del O
'0
-
saco teca l.
U
Q)
c:
~,.,.
. ~
- ..
~
e muestra TB vertebral
~
.. "'
II/ii!' torácica con realce anómalo
'~.",.~i.-.~.
~. "->~
de cuerpos vertebrales y
deformidad cifóUca =. Un
absceso epidural grande causa
" ... compresión medular grave ~ .
. -l
'
El absceso para vertebral
11. ' a ~
.... ......
.........
"" M~~.,
,"t ¡--;:'t muestra el realce periférico
característico e:I. (Dcha.) La
Te sagital muestra destrucción
de los cuerpos T4 a T6 con
deformidad cifótica y
. ~ extensión de absceso
111 , calcificado/hueso a la región

paravertebral y al conducto
. .~
SI., ' .
raquídeo ~. Solo quedan
restos de los platillos T4 =
Y T6 e:I tras la destrucción
'1 .E \t de T5.
(lzda.) La RM axial en T2 de
un paciente con TB torácica
demuestra un absceso
prevertebral grande e:I con
extensión al conducto
raquídeo ~, que provoca
ligero efecto masa en el saco
teca l. (Dcha.) La RM axial en
e
TI + muestra un absceso
focal ~ que sobresale hacia
atrás con compresión del
contenido del saco tecal. Hay
alrededor del disco =

partes blandas inflamatorias
extienden a los músculos

que se
IV
psoas adyacentes. La
enfermedad de Pott, en honor
de Percivall Pott, es una TB
extrapulmonar que afecta a la
1
columna vertebral.
13
~,,:,~:~,-, : •...;.- -_ ... . ..;.,.. ' ---~- ~ ...... ....._~-
-.,--------.,. ;....; ... ---~..,. ~
ESPONDllITIS BRUCElÓSICA
CJl
<D
e
o
'(3
Ü
Datos clave
<D
1: Terminología • La RM STIR o en T2 FSE con saturación grasa más
• Espondilitis brucelósica (EB) sensible para edema de médula ósea, afectación
tIJ
ca
.¡:
• Infección granulomatosa de columna epidural
-
O
ca
E
ca
vertebral y partes blandas adyacentes
por brucelosis
o La RM es la mejor modalidad para evaluar
extensión de la enfermedad, valorar respuesta
al tratamiento
:¡: Estudios de imagen
c: Principales diagnósticos diferenciales
tIJ
• Epifisitis anterosuperior en L4 asociada
Q) a sacroilitis • Osteomielitis tuberculosa
"O • Osteomielitis piógena
ca • Columna lumbar baja (L4) > cervical = torácica
"O • Osteomielitis fúngica
Q) • Articulaciones sacroilíacas
...
E • Platillo anterior en unión discovertebral • Artropatía neuropática (Charcot)
~ afectado en EB focal
c: Anatomía patológica
Q) • Todo el cuerpo vertebral afectado en EB • Diseminación hematógena a la columna vertebral
> difusa
tIJ o Extensión directa a discos y vértebras adyacentes
Q)
c: • Posible infección extradural sin destrucción
O ósea Información clínica
'0
-
(.) • Absceso epidural -7 desplazamiento o compresión • Dolor de espalda crónico, dolor a la palpación
Q)
medular espinal focal, fiebre
c:

destrucción vertebral y
absceso en psoas bilateral 11].
También hay extensión
epidural con estenosis del
conducto raquídeo centra/~.
(Dcha.) La re + e axial
muestra destrucción vertebral
y absceso bilateral en psoas
11]. También hay extensión
epidural y estenosis del
conducto raquídeo central m.
En la fase aguda de las
imágenes en difusión los
cuerpos vertebrales, platillos y
discos son hiperintensos, pero
en la fase crónica son
hipointensos.
muestra parte blanda epidural
hipointensa 11] que levanta el
posterior desde L4-L5 hasta si
Los cuerpos vertebrales,
platillos y espacios disca/es
son hipointensos en
T1 /hiperintensos en T2 en la
fase aguda pero hipointensos
en T1/heterogéneos en T2 en
fase subaguda y crónica.
IV T1 + e revela parte blanda

con realce heterogéneo 11] en
el espacio epidural anterior. Es
1 un absceso epidural
relacionado con bruce/osis.
14
ESPONDILITIS BRUCELÓSICA -,
C/)
Q)
c::
o
TERMINOLOGíA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .(3
Abreviaturas
• Espondilitis brucelósica (EB)
Osteomielitis tuberculosa
• Vértebras en giba con discos intervertebrales
-ü
Q)
c::
In
relativamente intactos, abscesos paravertebrales «1
Definiciones '¡:
• Infección granulomatosa de columna vertebral
y partes blandas adyacentes por brucelosis
grandes
• Predilección por columna lumbar baja
-O
«1
E
«1
;;::::
• Infección inicial del hueso subcondral adyacente a la c:
ESTUDIOS DE IMAGEN placa motora terminal 1/)
Q)
o Es característica la afectación de los discos "C
Características generales intervertebrales «1
"C
Q)
Osteomielitis fúngica ...
E
o Epifisitis anterosuperior en L4 asociada
a sacroilitis
• Localización
o Columna lumbar baja (L4) > cervical = torácica
• Puede ser indistinguible de EB
Artropatía neuropática (Charcot)
• Artropatía lumbar destructiva en presencia de dolor,
-Q)
c:
Q)
>
In
o Articulaciones sacroilíacas deterioro propioceptivo y conservación de la movilidad Q)
c:
o Elementos posteriores no afectados articular O
o Focal: platillo anterior en unión discovertebral '(3
-
(.)
o Difusa: todo el cuerpo vertebral Q)
• Tamaño [ - ANATOMíA PATOLÓGICA c:

o Múltiples vértebras (no)contiguas
• Morfología
o Vértebras morfológicamente intactas a pesar de
• Etiología
o Diseminación hematógena a la columna vertebral
osteomielitis
• Extensión directa a discos y vértebras adyacentes
o Deformidad vertebral infrecuente o Absceso intramedular
o Destrucción de discos intervertebrales
o Aracnoiditis
o Masa de partes blandas epidural
o Afectación infrecuente de partes blandas
paravertebrales I
u _n INFORMACiÓN CLíNICA J
Hallazgos radiográficos Presentación
• Irregularidad, osteólisis del platillo • Signos y síntomas más frecuentes
• Esclerosis vertebral focal o Dolor de espalda crónico (-95%), dolor a la palpación
• Fusión a través del espacio discal en EB avanzada focal, fiebre (hasta 92%)
• Los hallazgos pueden aparecer semanas después del • Otros signos y síntomas
inicio de la infección o Para paresia, cifosis, trastorno sensitivo
o Disfunción vesical e intestinal
Hallazgos de TC
o Déficits neurológicos menos frecuentes en EB
• Destrucción del platillo con fragmentación de cuerpos
que en ET
vertebrales
• Abscesos paravertebrales crónicos calcificados: Demografía
EB < osteomielitis tuberculosa (TB) • Epidemiología
• Parte blanda paravertebral y epidural con realce o Infrecuente en EE. UU.: 100-200 casos anuales
periférico o difuso • Prevalente en Mediterráneo, América Central y del
Sur, y Oriente Medio (incidencia 6-58%)
Hallazgos de RM
• En TI Evolución natural y pronóstico
o Médula ósea hipointensa en vértebras • El pronóstico depende del diagnóstico y tratamiento
contiguas correctos tempranos
o Abscesos paravertebrales, extradurales,
Tratamiento
intraóseos hipointensos • Los fármacos contra la brucelosis son muy efectivos
• En T2 • No suele estar indicado un desbridamiento quirúrgico
o Médula ósea, disco, flemón/absceso
hiperintensos
• En difusión COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Cuerpos vertebrales, platillos y discos:
aguda ---7 hiperintensos; crónica ---7 hipointensos Claves de interpretación de imágenes
• En TI + C • La EB debe estar en el diagnóstico diferencial de una
o Realce dural, discal, subligamentoso, médula
ósea
espondilitis lumbar L4 asociada a sacroilitis bilateral
IV
o Parte blanda (flemón) con realce difuso
LECTU-RAS RECOMENDADAS-J
o Parte blanda con realce periférico (absceso)
• Absceso epidural ---7 desplazamiento o compresión 1. Oztekin O et al: Brucellar spondylodiscitis: magnetic re so nance
1
medular espinal imaging features with conventional sequences and diffusion
• ± infección extradural sin destrucción ósea weighted imaging. Radiol Med. Epub ahead of print, 2010 15
[-- OSTEOMIELITIS -;ÚNGICA y OTRAS
(f)
(])
c:
o
'13
ü
Datos clave
(])
• Infecciones no caseificantes, ácido-resistente • Propagación hematógena
C/I
tU
.;:
negativas como infecciones oportunistas • Extensión directa desde tejidos vecinos
-o
tU
E
tU
en pacientes inmunodeprimidos
Estudios de imagen
• Factores de riesgo: inmunodepresión,
;¡:: • Proceso destructivo óseo ± afectación discal, diabetes, hemodiálisis, tratamiento corticoide,
t:
epidural o paravertebral quimioterapia o mal nutrición
C/I
Q) • TC/radiografía: focos escleróticos y líticos mixtos • Implantación directa por traumatismo,
"O hematógena, extensión local, yatrógena
tU dentro de los cuerpos vertebrales
"O tras punción lumbar, nucleoplastia
Q) • En T2 con saturación grasa ± STIR --7 edema
E • Dolor cerVical/dolor de espalda
-~
Q)
t:
Q)
>
de médula ósea
• En TI + C --7 afectación epidural y de médula
ósea
• Te --7 cambios destructivos óseos
• Hay que considerar osteomielitis fúngica en
pacientes con trastorno vertebral destructivo
C/I
Q)
t:
• Radiográficamente, cuando se incluye la
.2 Principales diagnósticos diferenciales tuberculosis en el diagnóstico diferencia,
()
• Osteomielitis piógena hay que considerar también las infecciones
-()
Q)
t:
• Osteomielitis granulomatosa fúngicas
difusa en TI =
(Izda.) La hiposeñal anómala y
refleja anemia
difusa e hiperplasia medular
ósea ± afectación medular
ósea por coccidiomicosis. Hay
destrucción con afectación de
partes blandas en múltiples
cuerpos vertebrales y
torácicos medios =,
respetando fos discos

intervertebrales. (Dcha.) La
e
RM sagital en TI + muestra
realce periférico=
un absceso prevertebral con
por
coccidiomicosis crónica. Los
están destruidos =,
cuerpos vertebrales e7 y TI
con
conservación relativa de los
discos intervertebrales, y
flemón epidural anterior B.
(lzda.) La RM frontal en
TI +e demuestra pinzamiento
y destrucción de un espacio
discal torácico con anomalía
de señal medular vertebral y
fractura por compresión por
para vertebral extenso =

blastomicosis. Hay un flemón
y
realce heterogéneo del
espacio discal anómalo
=.
muestra un flemón
=
v
paravertebral hiperintenso
por blastomicosis. Una masa
peridural anterior ~
comprime ligeramente la
1 médula sin anomalía de señal

medular espinal.
16
OSTEOMIELITIS FÚNGICA y OTRAS
(/)
Q)
- - -
e
o Propagación hematógena o
TERMINOLOGíA o Extensión directa desde tejidos vecinos
.(3
o
Definiciones Características macroscópicas anatomopatológicas 2e
• Infecciones no caseificantes, ácido-resistente negativas o y quirúrgicas Ul
fúngicas principalmente como infecciones oportunistas • Actinomicosis: gránulos de azufre y bacterias ca
"¡:
en pacientes inmunodeprimidos
o Afectación de columna vertebral y partes blandas
vecinas habitualmente secundaria a un hongo
filamentosas grampositivas en tejidos de biopsia
quirúrgica -o
ca
E
ca
:¡:;
c::
ESTUDIOS DE IMAGEN ~
Presentación "O
Características generales ca
• Signos y síntomas más frecuentes "O
• Mejor indicio diagnóstico al
o Dolor cervical/dolor de espalda E
o Proceso destructivo óseo ± afectación discal, o Blastomicosis, actinomicosis: neumonía como
~
epidural o paravertebral infección primaria

.!!c::
• Localización • Las lesiones óseas y articulares suponen el 25-50%
al
o Respeta el disco intervertebral, infiltrados torácicos >
de todas las diseminaciones extrapulmonares Ul
simultáneos, enfermedad intraespinal y abscesos al
• El hueso se infecta por diseminación hematógena o c::
intramusculares indican actinomicosis o
invasión directa desde tejidos adyacentes
• Morfología • Otros signos y síntomas "ü
o Difusa> focal, contornos lobulados CJ
o Análisis Glucatell para detectar ~-D-glucano sérico .!!
Hallazgos radiográficos o Diagnóstico -4 preparación con hidróxido potásico ..5
• Focos escleróticos y líticos mixtos dentro de los cuerpos (KOH), reacción en cadena de la polimerasa (RCP)
vertebrales
Demografía
Hallazgos de TC • Epidemiología
• TC sin contraste o Factores de riesgo: inmunodepresión, diabetes,
o Destrucción ósea -4 deformidad hemodiálisis, tratamiento corticoide, quimioterapia o
o Lesiones líticas y escleróticas mixtas dentro de los malnutrición
cuerpos vertebrales o Implantación directa por traumatismo, hematógena,
extensión local, yatrógena tras punción lumbar,
Hallazgos de RM nucleoplastia
• ± masa paravertebral, flemón epidural
• ± afectación discal Evolución natural y pronóstico
o La actinomicosis respeta el espacio discal habitualmente • Un retraso prolongado del tratamiento antifúngico se
asocia a peor pronóstico
Recomendaciones radiológicas o La mayoría de los pacientes con retraso del
• Mejor estudio de imagen tratamiento >60 días -4 déficits motores con
o Puede ser necesaria RM de toda la columna para recuperación incompleta
evaluar la extensión completa de la enfermedad • Evolución clínica y pronóstico de espondilodiscitis
• Consejo según protocolo fúngica postoperatoria similares a espondilodiscitis
o En T2 con saturación grasa ± STIR -4 edema de médula piógena postoperatoria
ósea
o En TI + C -4 afectación epidural y de médula ósea Tratamiento
o TC -4 cambios destructivos óseos • Tratamiento antifúngico agresivo
o Preferido para blastomicosis: itraconazol, anfotericina B
o Los pacientes tratados con éxito -4 desaparición del
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL dolor, posible fusión espontánea
• Drenaje de absceso, artrodesis ósea, instrumentación
Osteomielitis piógena posterior, reconstrucción quirúrgica de la deformidad
• Médula ósea vertebral hipointensa en TI mal definida o Descompresión ± estabilización vertebral -4 pacientes
con pérdida de definición del platillo a ambos lados que no responden al tratamiento farmacológico
del disco • -4 pacientes con déficits, deformidad vertebral o
inestabilidad graves o progresivos
Osteomielitis granulomatosa
• Tuberculosis: vértebras en giba con discos intervertebrales - - -
relativamente intactos, abscesos paravertebrales grandes

L ANATOMíA PATOLÓGICA
Considere
• Radiográficamente, cuando se incluye la tuberculosis en
el diagnóstico diferencia, hay que considerar también las
Características generales infecciones fúngicas
• Etiología
o Infrecuente en comparación con patógenos
IV
bacterianos (p. ej ., 5taphylococcus aureus)
o Coccidiomicosis, blastomicosis, aspergilosis invasiva,
candidiasis, criptococosis l. Asano T et al: Fungal thoracic Spondylodiskitis in an
1
• Infección fúngica ± coexistente con infección immunocompetent l4-year-old girl. J Nippon Med Sch.
bacteriana 76(5):265-7, 2009 17
:. S-:.:~:'.;;.: "
- - - . _ - - -
OSTEOMIELITIS, C1-C2
(/J
ro
e
o
·ü
ü
Datos clave
ro Terminología o Masa epidural con compresión de saco teca l/médula
'E espinal
• Infección de articulación Cl-C2
(/J
(piógena o tuberculosa) o Realce difuso de cuerpos vertebrales, masa de partes
Itl
.;: blandas dentro de la región prevertebral/espacio
-o
I tl
E
Itl
Estudios de imagen
• TC
o Masa de partes blandas dentro del espacio
epidural
• ARM/ATC: evaluación de base del cráneo, inestabilidad
Cl-C2 con compromiso de arteria vertebral
;¡:; prevertebral, extensión variable al espacio
c:
(/J
epidural Principales diagnósticos diferenciales
Q) o Destrucción ósea variable del arco anterior de Cl, • Artritis reumatoide
'O
Itl odontoides y cuerpo de C2 • Fractura de odontoides
'O o Realce del componente de partes blandas; puede
Q) • Artrosis C l-C2
mostrar un foco de absceso sin realce
...E • Tumor óseo primario/metástasis
-Q)
c:
Q)
>
• RM
o Masa hipointensa en TI centrada en Cl-C2
con afectación variable de odontoides y masas
• Dolor cervical, limitación de la amplitud de
(/J laterales movimiento, disfagia
Q)
c: o Hiperintensidad en T2/STIR difusa en cuerpos • Subluxación Cl-C2, compresión bulbar y déficit
o vertebrales, masa de partes blandas motor/sensitivo
·0
-(J
Q)
c:
o Edema/aumento de partes blandas
prevertebrales
• Compresión arterial vertebral con infarto en
circulación posterior

muestra osteomielitis en la
odontoides con destrucción
ósea, extensión al arco anterior
epidural =.
de C 7 y formación de absceso
(Dcha.) La RM
sagital en TI + C demuestra
"OSteomielitis C7-C2 con realce
extenso del cuerpo y
odontoides de C2 y flemón
paravertebral considerable =.
Hay subluxación atloaxoidea y
compresión medular espinal
~ . Los abscesos epidurales
bacterianos son infrecuentes
en la columna cervical y
suponen solo el 70-75% de
este tipo de abscesos.
\
muestra osteomielitis
C2 =
tuberculosa (TB) del cuerpo
y elementos posteriores
C2 y C3 ~ . Hay extensión al .
espacio prevertebral EBII.
afecta al cuerpo C2 =
(Dcha.) La osteomielitis TB
flemón prevertebral ~,
con un
respeta 105 espacios discales e

implica predominantemente a
105 elementos posteriores ~.
La presencia de un absceso
IV multilocular calcificado con

realce periférico grueso en
presencia de fragmentación
1 del cuerpo vertebral es

patognomónica de
tuberculosis.
18
l OSTEOMIELITIS, C1-C2
CJ)
Q)
o ± anomalía de difusión cerebral en circulación e

o
TERMINOLOGíA posterior si compromiso arterial vertebral "o
o
Sinónimos • En TI + C 2e
o Realce difuso de cuerpos vertebrales, masa de partes
• Osteomielitis atloaxoidea
blandas dentro de la región prevertebral/espacio UJ
ca
epidural
-
Definiciones .;:
• Infección de articulación CI-C2 (piógena o • Flemón con realce difuso O
tuberculosa) • Absceso con realce periférico, pus central sin ca
E
realce ca
;;:::
• ARM .5
ESTUDIOS DE IMAGEN o Útil si hay duda sobre base del cráneo, inestabilidad UJ
CI-C2 con compromiso de arteria vertebral 4)
"O
Características generales ca
• Mejor indicio diagnóstico Intervenciones no vasculares "O
4)
o Masa de partes blandas y destrucción ósea en nivel • Mielografía E
o Puede mostrar defecto extradural inespecífico ,."
CI-C2
• Localización en la columna de contraste en CI-C2 relacionado .ec::
4)
o Arco anterior CI, articulación atloaxoidea, con extensión epidural de la infección
>
cuerpo C2 Hallazgos de medicina nuclear UJ
4)
• Tamaño • Gammagrafía ósea c::
o Variable, puede tener absceso epidural grande o SPECT con Tc-99m difosfonato de metileno .2
(J
• Morfología • Hiperemia arterial con aumento de captación (J
o Masa de partes blandas irregulares que afecta a progresivo en osteomielitis .e.5

múltiples espacios/cuerpos vertebrales o Alta sensibilidad (90%), baja especificidad
Hallazgos radiográficos (75%)
• Radiografía • Precisión global de gammagrafía
o Destrucción ósea manifiesta en fase avanzada en 3 fases
de evolución • Aumento de especificidad al combinar
• Sensibilidad (80%), especificidad (50-60%) gammagrafía con leucocitos marcados
o Cambios iniciales con margen anterior de CI con indio y gammagrafía con galio-6?
indistinto, tumefacción de partes blandas • Poco fiable para diagnosticar TB activa
prevertebral (sin captación en 35-40%)
• PET
HO;lIazgos radioscópicos o La PET FDG muestra aumento de captación
• Util para evaluar subluxación CI-C2 inespecífico en tumor, infección
Hallazgos de TC
• Sin captación en cambios degenerativos
del platillo
o Destrucción ósea variable del arco anterior CI,
• Gammagrafía con galio
o Aumento de captación, inespecífico
odontoides y cuerpo C2
o Masa de partes blandas adyacente a lesiones óseas
• Gammagrafía con leucocitos
o Aumento de captación en fase aguda
dentro del espacio prevertebral, extensión variable
o Alta especificidad, baja sensibilidad
al espacio epidural
• TC+C Recomendaciones radiológicas
o Realce del componente de partes blandas; • Mejor estudio de imagen
puede mostrar foco de absceso sin realce o RM con contraste ± ARM; muestra afectación ósea,
• ATC partes blandas prevertebrales, espacio epidural,
o Útil si hay dudas sobre base del cráneo, arterias vertebrales
inestabilidad CI-C2 con compromiso • Consejo según protocolo
de la arteria vertebral o Imágenes en TI y en T2 axiales y sagitales;
Hallazgos de RM axial, sagital postcontraste con supresión grasa;
ARMTOF 3D
• En TI
o Masa hipointensa centrada en CI-C2
con afectación variable de odontoides
y masa laterales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Puede mostrar aumento del espacio
a tlantodental Artrosis C1-C2
o Edema/aumento partes blandas prevertebrales • Puede mostrar seudopaño sinovial por cambio
o Masa epidural con compresión de saco tecal/médula degenerativo artrósico
espinal • Irregularidad ósea, hipo señal y masa de partes blandas
detrás de odontoides
• En T2
o Hiperintensidad difusa en cuerpos vertebrales, Artritis reumatoide
masa de partes blandas
• STIR
• Erosión de odontoides, paño sinovial de partes blandas,
subluxación CI-C2, subluxaciones subaxiales
IV
o Hiperintensidad difusa en cuerpos vertebrales,
• En difusión
• Hiposeñal focal en TI, con destrucción ósea, extensión
1
o Puede mostrar difusión restringida del componente epidural
de absceso • Lesiones múltiples 19
.... • • :..L~ ...... _ ...... _ . ... • _________ ~ ____________ _
~ ...:.....~;~!¿; .. .~ > ¡.:... ._~ ._----._.---...:---~_.----_.:.
OSTEOMIELITIS, C1-C2
C/)
ID
e
o Extensión de osteomielitis de base del cráneo o i VSG, i PCR, leucocitosis periférica
·ü • Cambio inflamatorio en vértice petroso, esfenoides o ~SO% asociadas a bacteriemia, especialmente S. aureus
Ü
ID con extensión inferior secundaria
e Demografía
U)
Fractura de odontoides de C2 • Edad
ca • Línea de fractura definida mediante EG, en TI, o Adulto> niño
-
"¡:
O STIR muestra edema medular óseo/prevertebral • Sexo
ca o Sin predilección
E Espondiloartropatía por hemodiálisis • Epidemiología
ca • Hiposeñal en TI en platillos similar a la infección
:;: o Infrecuente; la mayoría de las infecciones cervicales
r::: piógena del espacio discal en región CS y C6
U) • Puede ser indistinguible de infección piógena o Los factores de riesgo son edad avanzada,
CI)
"O del espacio discal inmunodepresión, alcoholismo, diabetes,
ca
"O Gota insuficiencia renal crónica, drogadicción,
CI)
• Infrecuente afectación vertebral con hiposeñal endocarditis
...
E
en platillos, similar a infección del espacio o Algunos casos tras inyección de corticoide en
.!!r::: discal articulación facetaria C I-C2
CI)
> Evolución natural y pronóstico
U)
CI)
• Aumento de edad y grado de compresión del saco
r::: ANATOMíA PATOLÓGICA tecal
O
"(3 o Asociación independiente con resultado
(J
Características generales insatisfactorio
.!! • Etiología
.5 o Diseminación hematógena en capilares Tratamiento
terminales/arteriolas terminales de regiones • El mejor tratamiento es descompresión/estabilización
subcondrales quirúrgica abierta con antibióticos intravenosos
o Numerosas anastomosis vasculares a largo plazo
• El plexo faringovertebral drena la nasofaringe o Distintas vías; desbridamiento anterior y artrodesis
posterosuperior debajo del basioccipucio occipitocervical anterior
penetrando la membrana atlooccipital • El tratamiento farmacológico logra la curación en
• Plexo faringovertebral f-7 linfáticos algunos pacientes
• Plexo venoso periodontoideo f-7 venas o Tanda inicial de antibióticos intravenosos si el
faringovertebrales paciente mantiene estabilidad neurológica
• El plexo de Batson permite la diseminación • Antibióticos intravenosos, seguidos de vía oral
desde las vísceras durante un período prolongado
o Staphylococcus aureus es el microorganismo más o Identificación del microorganismo causal
frecuente en EE. UU. mediante hemocultivos ± biopsia si paciente
o Mycobacterium tuberculosis es el más frecuente inestable
a escala mundial o Intervención quirúrgica en pacientes con déficits
o Brucella, Pseudomonas, Serratia y Candida neurológicos relevantes o progresivos
frecuentes en drogadictos por vía parenteral,
pacientes inmunodeprimidos
o La infección comienza como artritis séptica CI-C2 COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Subluxación CI-C2, compresión de unión Considere
cervicobulbar, compresión arterial vertebral • Síndrome de Grisel: subluxación inflamatoria
atraumática de CI-C2 tras infección perifaríngea
INFORMACiÓN CLíNICA -1 o Atribuida a laxitud de ligamentos alares/transverso

por hiperemia
o Asociada a otitis media, faringitis, absceso
Presentación retro faríngeo, infecciones respiratorias altas
• Signos y síntomas más frecuentes o Presenta dolor, inclinación de la cabeza, limitación
o Dolor cervical agudo y crónico, rigidez, de movilidad cervical
limitación de la amplitud de movimiento, o Posición clásica de la cabeza en inclinación de 20°
disfagia y rotación de 20° en posición de «petirrojo»
• Triada de fiebre, dolor y déficit neurológico Claves de interpretación de imágenes
en la minoría de los casos • Subluxación CI-C2 grave ± flemón /absceso epidural
- 4 fases: dolor vertebral, dolor radicular, o ± infartos en circulación posterior por compresión
debilidad y parálisis vertebral
• Espasmo cervical grave o ± compresión bulbar
• Subluxación CI-C2, compresión bulbar y déficit
motor/sensitivo
IV • Compresión arterial vertebral con infarto en
circulación posterior
• Otros signos y síntomas lo Yamane K et al: Severe rotational deformity, quadriparesis and
1 o Pacientes con síndrome de Collet-Sicard

por infección en base craneal -7 múltiples
respiratory embarrassment due to osteomyelitis at the occipito
atlantoaxial junction. J Bone Joint Surg Br. 92(2):286-8, 2010
2. Sibai TA et al: Infectious Collet-Sicard syndrorne in the differential
parálisis de pares craneales y síntomas en diagnosis of cerebrovascular accidento a case of head-to-neck
20 extremidades dissociation with skulJ-based osteornyelitis. Spine]. 9(4):e6-elO, 2009
[- - -- OSTEOMIELITIS, C1-C2
(/)
Q)
e
O
'13
ü
Q)
(lzda.) La Te + e axial muestra e
una colección epidural
U)
anterior en la articulación as
atloaxoidea E~L Hay
-
.~
destrucción ósea y extensión o

al espacio prevertebral '-=. as
E
Hay ligero efecto masa as
;¡::
anterior en el saco tecal. 1::
U)
contraste muestra la Q)
"O
anterior el =
destrucción ósea del arco
osteomielitis por
por
as
"O
Q)
...
E
Staphylococcus aureus. La
destrucción del diente del axis
es característica de la artritis
reumatoide; no obstante, la
-
Q)
1::
Q)
>
destrucción por infección U)
Q)
purulenta es bastante 1::
frecuen te. o
'u
-
(.)
Q)
1::
muestra hipointensidad
anómala en cuerpo y diente
de e2 =. Hay una lesión de
partes blandas retrodental
asociada '-= que desplaza
hacia atrás la unión
cervicobulbar. (Dcha.) La RM
sagital en TI + e con se
muestra realce ávido del
cuerpo vertebral e2 EII. Hay
tejido blando prominente
anómalo en el espacio
prevertebral =. En la región
retrodental hay una colección
líquida con realce heterogéneo
compatible con absceso
epidural '-=.
(lzda.) La RM ST/R sagital
epidural =
muestra no solo un absceso
sino también una
colección líquida subdural '-=.
El espacio epidural está
cerrado anatómicamente en el
agujero occipital, donde la
duramadre espinal se une a la
duramadre endóstica del
cráneo. El espacio subdural es
un espacio potencial que se
extiende a lo largo de la región
retroclival EII. (Dcha.) La RM
frontal en T2 muestra artrosis
fa cetaria izquierda Cl-e2 '-=. IV
Hay irregularidad de los
platillos y pinzamiento del
espacio articular. La línea
cortical oscura está
1
conservada.
21
::~~~¡ ;-~ : . : ' :-~:,.,.~..:...: .... :..: . ,'~ . -
ARTRITIS FACETARIA SÉPTICA

C/)
Q)
e
O
'ü Datos clave
<..>
<1>
e Terminología o En TI con gadolinio y saturación grasa delinea
• Infección bacteriana supurativa de mejor la extensión de la afectación facetaria,
C/)
ca articulación facetaria, partes blandas epidural y paravertebral
.¡:
O circundantes
+ Principales diagnósticos diferenciales
ca
E Estudios de imagen • Artrosis facetaria
ca
:;:: • Realce anómalo en articulación facetaria o Pinzamiento del espacio articular bilateral con
c:
C/)
asociado a edema medular facetario, fenómeno de vacío
Q) edema de partes blandas circundantes • Quiste sinovial facetario
"C
ca o Habitualmente unilateral, un solo nivel o Masa yuxtaarticular bien definida con pared fina
"C
Q) o Ensanchamiento de articulación facetaria • Artritis reumatoide
...E o Alteración de la señal medular facetaria o Carillas ensanchadas con sinovial con realce
~ mal definida o Erosión articulación facetaria
c:
Q) o Cortical facetaria erosionada
> • Más frecuente en columna lumbar Anatomía patológica
C/)
Q) • Consejo según protocolo • Causa más frecuente: contaminación hematógena
c:
.2 o RM STIR o en T2 FSE con saturación grasa • Hallazgos asociados
(,)
sagital más sensible para edema medular o Espondilodiscitis
-
(,)
Q)
óseo y afectación epidural o Absceso paravertebral epidural
c:
([zda.) La ilustración axial a

través de una vértebra lumbar
demuestra osteomielitis
articular facetaria derecha y
absceso con extensión al
receso subarticular~. y
músculo para vertebral
posterior=. (Dcha.) La RM
axial en TI + e muestra
inflamación de la articulación
facetaria derecha ~, que está
ensanchada por material
purulento. La inflamación se
extiende a la musculatura
para vertebral=. Hay un
absceso epidural anterior
asociado Ea en este paciente
con diseminación hematógena
de 5treptococcus.
(lzda.) La ,RMSTlR sagital
varios niveles=
muestra discitis-osteomielitis en
con líquido
interdiscal y cambios .erosivos
en los platillos adyacentes.
También hay infección de las
articulaciones facetarias en
2 niveles adyacentes.
Obsérvese líquido en el interior
~. Hay edema de médula
ósea de los pilares articulares
así como de las partes blandas
IV circundantes Ea. La RM sagital
en TI + e con se muestra la
inflamación perifacetaria
1 asociada a artritis séptica

facetaria ~. Un absceso
epidural se extiende al agujero
neural=.
22
(/J
Q)
e
o Médula ósea con realce lindando con articulación O
TERMINOLOGíA facetaria ·ü
ü
Q)
o Partes blandas con realce o colección líquida con
Sinónimos
realce periférico
e
• Infección articular facetaria piógena
• En continuidad con articulación facetaria (/J
ctI
Definiciones • Extensión epidural o paravertebral "¡:
• Infección bacteriana supurativa de articulación
facetaria, partes blandas circundantes
• ± estenosis de conducto central o de agujeros
neurales -
o
ctI
E
ctI
Hallazgos de medicina nuclear ;¡::
s::::
ESTUDIOS DE IMAGEN o Captación de difosfonato Tc-99m en elementos
(/J
el)
"'C
Características generales posteriores ctI
"'C
• Mejor indicio diagnóstico • Más lateral y vertical el)
• Mejor localización de la lesión mediante SPECT E...
o Realce anómalo en articulación facetaria asociado
a edema medular facetario, edema de partes blandas
circundantes
• Localización
o Aumento de captación de citrato de galio (Ga-67)
• Aumento de sensibilidad con SPECT
-el)
s::::
el)
>
o Más frecuente en columna lumbar (86-97%) Recomendaciones radiológicas l«s::::
• Tamaño • Mejor estudio de imagen o
o Habitualmente un solo nivel "(3
• Unilateral
• Morfología
o Ensanchamiento de articulación fa cetaria
o RM en TI y en T2 sagital y axial
o RM STIR o en T2 FSE con saturación grasa sagital
más sensible para edema medular óseo y afectación
-CJ
el)
s::::
o Cortical facetaria erosionada epidural

o Alteración de la señal medular facetaria mal o En TI con gadolinio y saturación grasa delinea
definida mejor la extensión de la afectación facetaria,
epidural y paravertebral
• Radiografía
o Puede ser normal hasta 2-8 semanas desde el inicio
de la infección DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Articulación facetaria osteolítica/esclerótica Artrosis facetaria
o Densidad de partes blandas periarticular • Pinzamiento del espacio articular
o ± inestabilidad en proyecciones en
• Fenómeno de vacío
flexión/extensión • Eburnación cortical
Hallazgos de TC o Cambio quístico subcortical
• TC sin contraste • Osteofitosis
o Hipodensidad dentro de articulación facetaria • Clásicamente sin cambios de señal en médula
expandida ósea en T2
o ± flemón o absceso yuxtaarticular, epidural y o El edema medular óseo puede representar reacción
paravertebral de estrés
• ± líquido en articulación facetaria
• TC+ C • Simetría bilateral
o Realce difuso o periférico dentro de articulación
o A menos que haya escoliosis
facetaria
• ± extensión extraarticular • Engrosamiento del ligamento amarillo asociado
o Partes blandas paravertebrales y epidurales • ± espondilolistesis
con realce difuso o periférico • Sin edema ni absceso de partes blandas
• Velocidad de sedimentación globular, proteína C
• TC ósea reactiva normales
o Cambios facetarios mixtos líticos/escleróticos
o Restos óseos Quiste sinovial facetario
o La espondilolistesis se ve mejor en reconstrucción • Masa yuxtaarticular bien definida con pared fina
sagital o Hipointensa en TI
o Hiperintensa en T2
Hallazgos de RM
o ± ligero realce periférico
• En TI • Sin anomalía de señal medular ósea ni erosión
o Hipointensidad dentro de articulación
cortical
facetaria
• Sin edema ni realce de partes blandas
o Médula facetaria hipointensa mal definida
• Asociado a artropatía facetaria y engrosamiento
• En T2 de ligamento amarillo
o Hiperintensidad dentro de articulación
fa cetaria Artritis reumatoide IV
o Edema de partes blandas periarticular • Afecta con más frecuencia a columna
• STIR
o Médula facetaria hiperintensa
cervical
• Los hallazgos más frecuentes con
1
• En TI + C sub luxación atloaxoidea y erosión
o Realce difuso o periférico en articulación del diente del axis 23
.~--~-~'-'.'-~ ", ., ~~,,~.~-----

;:
C/)
Q)
e • Erosión articular facetaria
O o Dolor a la palpación focal
'(3 o Aumento del espacio articular
() o Fiebre (hasta 83%)
Q) o Realce sinovial o Otros signos y síntomas
e o ± anquilosis • Deterioro neurológico en 38% de los pacientes
1/1 • Paño sinovial de partes blandas con realce • Radiculopatía
CIS
o¡: • Paraparesia
-O
CIS
E
CIS
Metástasis
• Lesión bien o mal definida multifocal en elementos
posteriores
• Trastorno sensitivo
• Disfunción esfinteriana
• Elevación de velocidad de sedimentación globular,
:;:: o Hipointensa en TI
05 proteína C reactiva, leucocitosis
1/1
o Realce con gadolinio
• Perfil clínico
CIl o El dolor de espalda agudo simula hernia discal
"O o ± edema medular óseo circundante
CIS o Difícil distinguir clínicamente de espondilodiscitis
"O • Destrucción ósea
CIl
• La articulación facetaria puede estar conservada Demografía
...E • Edad
.!!
c:
el)
o 6:-7: década
> ANATOMíA PATOLÓGICA • Sexo
1/1 o Ligero predominio masculino
el)
c: Características generales • Epidemiología
O • Etiología o Trastorno infrecuente
oc:;
-()
el)
c:
o Causa más frecuente: contaminación hematógena
• Staphylococcus aureus en 86%; Streptococcus en 9%
• Origen en vía urinaria o digestiva, pulmones
o piel
• <50 casos publicados en bibliografía
• 4-5% de espondilitis infecciosas en una serie
- Incidencia hasta el 20% de las infecciones
vertebrales espontáneas
- 36% de los casos, uno o más procesos
infecciosos por el mismo microorganismo: Evolución natural y pronóstico
artritis, infección de piel o partes blandas, • Destrucción ósea
endocarditis e infección urinaria • Inestabilidad columna vertebral
• Factores predisponentes • Deterioro neurológico progresivo
- Consumo de drogas i. v. • Septicemia y muerte
- Inmunodepresión o Tasa de mortalidad (2%)
- Diabetes, cirrosis, insuficiencia renal, cáncer, • Resultado favorable con antibióticos intravenosos
otras enfermedades crónicas como único tratamiento (71 %)
o Inoculación directa por traumatismo • La tasa de éxito mejora si se combina con drenaje
penetrante, intervención quirúrgica percutáneo (85%)
o técnicas diagnósticas Tratamiento
• Inyección en articulación facetaria • Antibióticos intravenosos
o Extensión de infección adyacente en partes • Drenaje percutáneo
blandas paravertebrales • Laminectomía descompresora indicada en
• Diverticulitis, apendicitis, enfermedad intestinal presencia de absceso epidural y déficits
inflamatoria neurológicos
• Absceso renal
o Espondilodiscitis
o Absceso epidural (25%)
• Compresión medular espinal Considere
• Estenosis foraminal • Artrocentesis facetaria guiada por imagen si
o Absceso para vertebral hemocultivo negativo
• Presencia de extensión paravertebral ± epidural no • La alta sensibilidad de la gammagrafía puede
indica peor pronóstico ayudar a descartar otros focos sépticos activos
o Meningitis espinal a distancia
Características macroscópicas anatomopatológicas Claves de interpretación de imágenes
y quirúrgicas • Articulación facetaria con realce asociada a flemón
• Hueso necrótico o absceso yuxtaarticular, para vertebral o epidural
• Supuración en partes blandas es característica de artritis séptica facetaria
• Retraso de los cambios RM respecto a la resolución
Características microscópicas clínica
• Fragmentos óseos/sinoviales o Considere gammagrafía con leucocitos marcados
• Leucocitos, microorganismos, restos celulares para control postratamiento, confirma la
• Tejido de granulación desaparición de la actividad inflamatorio
IV en dicho nivel
1 Presentación 1". LECTURAS RECOMENDADAS
• Signos y síntomas más frecuentes 1. Narváez J et al: Spontaneous pyogenie faeet joint infection. 5emin
24 o Dolor de espalda agudo o crónico Arthritis Rheum. 35(5):272-83, 2006
en
Q)
e
O
·0
(Izda.) La RM axial en TI +
con se muestra un flemón
para vertebral con realce ~.
e -ü
Q)
e
!JI
«S
Hay un flemón epidural B'I .¡:
que estrecha
circunferencialmente el saco
tecal. Hay artritis séptica
-O
«S
E
«S
facetaria bilateral IIG asociada :;:::
e
a discitis-osteomielitis. El foco
U)
de diseminación hematógena Q)
era una celulitis en la "O
«S
extremidad inferior. (Dcha.) La "O
e
RM axial en TI + con se
Q)
muestra artritis séptica

facetaria L5-S1 IIG. La
_....
E
Q)
e
inflamación perifacetaria se Q)
extiende al agujero neural >
derecho~. Un flemón U)
Q)
epidural anterior borra el e
receso lateral S I derecho. .2
CJ
CJ
.2!
e
dextroescoliosis focal en la
unión toracolumbar. Hay
pérdida de altura del disco y
osteofitosis de los platillos en
la concavidad~. (Dcha.) La
RM sagital en TI + e con se y
la RM STlR del mismo
paciente muestran escaso
líquido en la articulación
fa cetaria L I -L2 izquierda IIG
con tejido blando perifacetario
con realce B'I. En el mismo
lado hay cambios discógenos
en el platillo ~ por una
reacción de estrés (no
infección) por la escoliosis.
(lzda.) La reconstrucción sagital

de Te muestra ensanchamiento
de la articulación facetaria
L4-L5 izquierda IIG con
cambios erosivos ~. Las
espondiloartropatías
inflamatorias y los trastornos
metabólicos, como la gota,
afectan a las articulaciones
facetarias. Puede haber
espondilolistesis por erosión
ósea de la pars interarticularis
y articulación facetaria.
(Dcha.) La Te axial demuestra
ensanchamiento de la
articulación facetaria izquierda
IV
B'I. Hay erosión uniforme y
adelgazamiento de la cortical
~. En la RM, la médula ósea
1
de los cuerpos vertebrales
adyacentes es normal. 25
..
' ; : ~ ' ~.::";¿' : :' :: . , ', 1"" __._, • •• . _
ABSCESO PARAVERTEBRAL
(f)
(j)
e
o
·0
ü
Datos clave
(j)
e Terminología o Colección(es) líquida con realce periférico:
• Flemón paravertebral alrededor de colecciones absceso
1/)
al líquidas con realce periférico Principales diagnósticos diferenciales
"¡:
-
o
al
E
al
Estudios de imagen
• Espacio prevertebral/paravertebral
• Colecciones múltiples o compartimentadas
• Neoplasia primaria o metastásica
• Hematoma retroperitoneal
• Hematopoyesis extramedular
;::
!: a lo largo del plano muscular
1/) • TC sin contraste Anatomía patológica
CI)
"O
o Colección intramuscular amorfa de baja • Patógenos más frecuentes
al densidad o Staphylococcus aureus
"O
CI) o Abscesos de psoas calcificados característicos o Mycobacterium tuberculosis
...
E de absceso paravertebral tuberculoso o Escherichía colí
-CI)
!:
CI)
>
o Destrucción de platillo vertebral
• RM
o Iso- a hipointenso en TI
• Factores predisponentes
o Consumo de drogas Lv.
o Inmunodepresión
1/)
CI) o Colección líquida y músculo circundante • Etiología
!: hiperintensos en T2 y STIR o Extensión directa de infección vecina
o o Realce difuso: flemón o Infección transcutánea de tejido profundo
(.)
- o Propagación hematógena a distancia

(.)
(1)
!:
(lzda.) Esta ilustración axial a

través del espacio discal
lumbar demuestra un absceso
extenso que infiltra de modo
bilateral 105 músculos psoas y
el espacio epidural. También
hay ganglios linfáticos
retroperitoneales anómalos.
(Dcha.) La Te axial muestra
masas paravertebrales
=
calcificadas bilaterales
un paciente con
en
espondilodiscitis tuberculosa .
La región anterior del cuerpo
vertebral junto a la lámina
subcondral .está afectada con
diseminación a 105 discos
adyacentes. Los abscesos
pueden descender por la vaina
del psoas y habitualmente
están calcificados.
(lzda.) La Te sagital muestra

una colección hipodensa en el
lecho quirúrgico tras la
resección de un schwannoma.
La colección tiene débil realce
periférico ~. La RM sagital en
e
TI + del mismo paciente
delinea mejor el realce
periférico irregular ~ de la
colección postoperatoria y el
realce en el agujero neural B .
El paciente presentaba fiebre y
leucocitosis. (Dcha.) La RM
IV e
axial en TI + muestra una
= colección con realce periférico

en el agujero neural
1 izquierdo del foco quirúrgico.
26
CIl
Q)
e
• En T2 o
TERMINOLOGíA o Colección líquida y músculo circundante ·0
Abreviaturas
• Absceso paravertebral (AP)
hiperintensos
o Contorno hipointenso
• En DPjintermedia
-
()
Q)
e
üi
«1
o Colección líquida y músculo circundante
-
';:
Definiciones O
• Infección de partes blandas que rodean la columna hiperintensos
«1
vertebral • STIR E
o Colección líquida y músculo circundante «1
;::
hiperintensos c:
• En T2* con EG r/)
ESTUDIOS DE IMAGEN o Iso- a hiperintenso
Q)
'C
o Contorno hipointenso «1
Características generales 'C
Q)
• Mejor indicio diagnóstico • En difusión
o Flemón con realce paravertebral o colección licuada o Puede mejorar la visibilidad de abscesos ...
E
paravertebrales, vertebrales y epidurales oS:!
con realce periférico c:
Q)
• Localización • En TI + C
o Espacio prevertebral o Flemón: realce difuso >
r/)
o Partes blandas para vertebrales o Absceso: colección(es) líquida con realce periférico Q)
c:
• Psoas • Signos de espondilitis O
• Ilíaco
o Disco hiperintenso en T2 'u
(,)
• Músculos paravertebrales posteriores (erectores o Erosión de platillo oS:!
de la columna) o Edema medular óseo c:
o Disco y médula ósea con realce
• Tamaño
o Variable • Extensión epidural intervertebral con compresión
• Múltiple o multicompartimentado medular
o Extensión craneocaudal o Afectación del espacio epidurallateral con estenosis
• Subligamentoso de agujeros neurales
• A lo largo del plano muscular Hallazgos ecográficos
• Morfología • Ecografía en escala de grises
o Masa de partes blandas paravertebral infiltrante mal o Colección intramuscular anecoica o hipoecoica
definida • Doppler potencia
o Aumento de volumen muscular focal o difuso o Hiperemia y aumento de vascularización alrededor
• Colección líquida intramuscular del absceso
• Pared lisa o irregular, gruesa o fina
o Planos fasciales de partes blandas borrados Hallazgos de medicina nuclear
Hallazgos radiográficos o Aumento de captación del radionúclido
• Radiografía • Gammagrafía con leucocitos
o Densidad de partes blandas paravertebral o Aumento de captación en gammagrafía con leucocitos
o Aumento de la sombra del psoas marcados con In-1lI
o Anomalías óseas a las 3-4 semanas
• Irregularidad y osteólisis de platillo
• Pinzamiento espacio discal
o RM en TI + C y en T2 sagital y axial
• Colapso vertebral
o En T2 con supresión grasa o STIR mejora
Hallazgos de TC
la detección de inflamación paravertebral
• TC sin contraste temprana
o Densidad de partes blandas amorfa
o En TI con gadolinio con supresión grasa mejora
o Colección intramuscular de baja densidad
también la visibilidad de la lesión y de la extensión a
• ± gas dentro del absceso
partes blandas circundantes
o Abscesos de psoas calcificados característicos de
absceso paravertebral tuberculoso
• TC+C DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Realce difuso o periférico
o Espacio discal con realce
Neoplasia primaria o metastásica
• TC ósea • Masa de partes blandas infiltrante o diferenciada
o Destrucción de platillo vertebral
o Isointensa con músculo en TI
o Secuestros óseos
o Deformidad vertebral o Realce con gadolinio
Hallazgos de RM
• El componente necrótico simula absceso
• Afectación vertebral variable
IV
• En TI o Suele respetar los discos intervertebrales
o Iso- a hipointenso
• Puede ser difícil distinguirlo de musculatura Hematoma retroperitoneal
1
normal • Masa de partes blandas infiltrante
• Difuminación de planos musculofasciales o Hiperdenso en TC 27
____ ------=..: : ~ ~ .::..i.: _
. _.__._ _
(f)
Q)
e o Iso- a hipointenso en TI y en T2 en fase aguda
o o Dolor en la espalda espontáneo y a la palpación
·13 o Hiperintenso en TI y en T2 en fase avanzada o i VSG, ¡leucocitos
()
Q) • Borde de hemosiderina hipointenso en T2 Otros signos y síntomas
o
e en fase crónica • Dolor en extremidad inferior
I/j o ± realce mínimo • Espasmo muscular paravertebral
ca • Aumento de volumen muscular difuso o En presencia de componente epidural
'¡:
O o Nivel líquido-líquido presente si anticoagulación • Debilidad
ca • Parestesia
E Hematopoyesis extramedular
ca
;¡:: • Masa para vertebral a lo largo de la columna torácica y • Disfunción esfinteriana
c: lumbar • Perfil clínico
I/j o Homogénea y bien definida o El diagnóstico puede retrasarse por sintomatología
el)
'O o Iso- a hipointensa en TI crónica y gradual
ca o Iso- a hiperintensa en T2
'O
el)
o ± realce mínimo Demografía
...
E • Hipointensidad medular vertebral difusa • Edad
.ec: o Discos intervertebrales relativamente hiperintensos o Distribución bimodal
el) conservados • Adultos (6." a 7." década)
> • Niños, especialmente 10-19 años
I/j
el)
c:
O
'C)
ANATOM-íA-PATOLÓGICA J • Sexo
o H:M = 3:1
• Epidemiología
(,)
Características generales o >90% de espondilitis tuberculosa asociada a absceso
.e • Etiología intra- o paravertebral
.E o Patógenos más frecuentes
• Staphylococcus aureus Evolución natural y pronóstico
• Mycobacterium tuberculosis • Depende de la respuesta inmune del huésped
• Escherichia coli o Puede contenerse con tratamiento
o Infección fúngica infrecuente inmediato
• Más frecuente en paciente inmunodeprimido o Sepsis incontrolable que conduce a la muerte
o Factores predisponentes en huésped debilitado
• Consumo de drogas i.v. • Deterioro neurológico progresivo si espondilitis ±
• Inmunodepresión absceso epidural
• Diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis,
• Depende de
insuficiencia renal crónica y otras enfermedades o Comorbilidad
crónicas o Extensión de afectación espinal
o Extensión directa de infección vecina
o Grado de compromiso neurológico
• Espondilodiscitis
• Artritis séptica fa cetaria
Tratamiento
• Apendicitis
• Diverticulitis • Antibióticos intravenosos a largo plazo
• Enfermedad intestinal inflamatoria • Analgésicos
• Absceso perirrenal • Drenaje con catéter percutáneo
o Infección transcutánea de tejido profundo • Desbridamiento quirúrgico
• Traumatismo o Puede ser necesaria estabilización vertebral si presenta
• Inyección o catéter epidural inestabilidad
• Inyección articular facetaria
• Cirugía de columna o digestiva
o Propagación hematógena a distancia
• Piomiositis
1 n-COMPROBACIÓN DIAGNÓSTiCA J
- Causada con frecuencia por bacterias Considere
grampositivas • Examine los cuerpos vertebrales y espacios
o Absceso paravertebral primario poco frecuente discales intervertebrales vecinos en busca
• Anomalías asociadas de espondilodiscitis
o Absceso epidural • Examine las partes blandas epidurales, especialmente
en presencia de déficits neurológicos
y quirúrgicas Claves de interpretación de imágenes
• Partes blandas necróticas con líquido verde-marrón • Una colección con realce periférico en partes
Características microscópicas blandas paravertebrales asociada a espondilitis
• Leucocitos, microorganismos, restos celulares es característica de absceso paravertebral
• Tejido de granulación, aumento de
IV
vascularización
1-- LECTURAS RECOMENDADAS
1. Acharya u: A case of atypical presentation of thoracic
1 Presentación
osteomyelitis & paraspinal abscess. Mcgill J Med. 11(2):164-7,
2008
2. Gau l e et al: Iatrogenic (para-) spinal abscesses and meningitis
• Signos y síntomas más frecuentes following injection therapy for low back pain. Pain. 116(3):407-10,
28 o Fiebre (50%) en la presentación 2005
ABSCESO PARAVERTEBRAl
C/)
Q)
e
o
·0
ü
Q)
(Izda.) La RM axial en TI e
muestra hiposeñal amorfa del
cuerpo vertebral cervical = y C/)
as
-
musculatura larga del cuello .¡:
anterior '-=. El flemón o
para vertebral es una extensión ca
E
de discitis·osteomielitis. ca
(Dcha.) La RM axial en T2 ;¡::
c
heterogénea =
demuestra una colección
en el músculo
psoas derecho. Tiene un borde
C/)
CI)
"O
ca
hipointenso irregular grueso "O
CI)
con hiperintensidad central. El
...
E
psoas derecho presenta
hiperintensa difusa por edema
'-=. -CI)
cCI)
>
C/)
CI)
c
o
·0
-u
CI)
c
con SC muestra una colección
heterogéneo =
para vertebral con realce
que contacta
con 105 bordes lateral y
lumbar. El material con realce
está muy cerca de la aorta B.
(Dcha.) La Te frontal muestra
derecho =
un absceso paravertebral
relacionado con
discitis-osteomielitis lumbar
B. Se ve un catéter de
drenaje ~ dentro de la
colección. La hiperdensidad
interna puede ser una
combinación de productos
sanguíneos y material
purulento.
(lzda.) La RM STIR frontal

muestra coleccion es
hiperintensas heterogéneas
múltiples '-= en el músculo
psoas izquierdo edematoso.
Estos abscesos para vertebrales
eran probablemente de
etiología hematógena dado el
antecedente de consumo de
drogas i. v. de este paciente. La
RM STlR mejora la detección
de la inflamación para vertebral
temprana. (Dcha.) La RM axial
en TI + e con SC muestra
múltiples colecciones
pequeñas hipointensas con
IV
'-=
realce periférico en ambos
músculos psoas. Se colocó un 1
=
drenaje subcutáneo posterior
para 105 abscesos
superficiales. 29
: :; ~;.~!:.;~;~ . : ;. . >:-.:; .-:':.,. : ~. ;.,'.
ABSCESO EPIDURAL
(/)
<D
e
o
'(3
Ü
Datos clave
<D
e Terminología • Alteración de la señal medular espinal secundaria
• Absceso epidural vertebral (AEV) a compresión, isquemia o infección directa
111
c-a • Infección vertebral extradural con formación de absceso • Realce epidural persistente sin efecto masa
-
.;: en RM de seguimiento
O Estudios de imagen o Probable fibrosis o tejido de granulación
c-a • Torácica baja y lumbar> torácica alta y cervical
E estéril
c-a • TC o Correlación con VSG, PCR para actividad
:;:: o Masa epidural con realce que estrecha el conducto
!: de la enfermedad
111
central
C1) Principales diagnósticos diferenciales
"tJ • RM
c-a o En TI: iso- a hipointenso respecto a la médula • Metástasis extradural
"tJ
C1) espinal o A menudo en continuidad con lesión vertebral
o En T2jSTIR: hiperintenso • Hematoma epidural
...
E
- C1)
!:
C1)
>
o En TI + C: flemón con realce homogéneo o
heterogéneo
o Absceso necrótico con realce periférico
• Saturación grasa -7 STIR, en T2 con SG, en TI
o ± ligero realce periférico
• Staphylococcus aureus más frecuente, seguido por
111 Mycobacterium tuberculosis
C1)
!: con SG + C
o o Aumenta la visibilidad de la lesión al suprimir Información clínica
o
-oC1)
!:
la señal de la grasa epidural y de la médula ósea
vertebral
• Fiebre, dolor vertebral agudo y subagudo espontáneo
y a la palpación
(lzda.) Esta ilustración axial de

la columna lumbar muestra
osteomielitis vertebral con
absceso intervertebral que se
extiende hacia delante y
detrás, estrechando el
conducto raquídeo. (Dcha.) La
RM sagital en T1 + C muestra
grande =
un absceso epidural anterior
con realce
periférico y efecto masa
notable en la médula espinal
cervical. Hay una
conservación relativa de los
platillos C5-C6 E'lsin realce
discal.
(lzda.) La RM sagital en T1 sin

contraste muestra hiposeñal
de 105 cuerpos vertebrales C5
y C6 y señal intermedia en
una masa epidural anterior
con compresión medular
espinaren esta paciente con
absceso cervical. (Dcha.) La
RM STlR sagital muestra un
grande =
absceso epidural anterior
con hiperintensidad
en T2 y efecto masa grave eh
la médula espinal. Se aprecia
IV afectación posterior del disco
C5-C6 como hiperintensidad
linea/~. Hay hiperintensidad
1 medular espínal en este .

paciente cuadriparético.
30
ABSCESO EPIDURAL
CJ)
<D
----
e
Intervenciones no vasculares o
TERMINOLOGíA 'ü
• Mielografía ü
Q)
o Masa epidural que impide el flujo de líquido
Abreviaturas
cefalorraquídeo
e
• Absceso epidural vertebral (AEV)
Ul
Sinónimos Hallazgos de medicina nuclear ca
-
"~
• Empiema epidural vertebral • Gammagrafía con galio o

o Aumento de captación en región vertebral ca
Definiciones o epidural E
ca
• Infección vertebral extradural con formación ;¡::
de absceso Recomendaciones radiológicas c
I/j
• Mejor estudio de imagen Q)
o RM en T2 y en TI axial y sagital con gadolinio "O
ca
ESTUDIOS DE IMAGEN • Consejo según protocolo "O
Q)
o Saturación grasa ~ STIR, en T2 con SG,
E...
o Signos de espondilodiscitis con flemón epidural con
en TI con SG + C
• Aumenta la visibilidad de la lesión al suprimir
la señal de la grasa epidural y de la médula ósea
-Q)
cQ)
>
realce ± colección líquida con realce periférico vertebral Ul
adyacente Q)
C
• Localización o
o Espacio epidural posterior (80%), anterior (20%), "C:;
circunferencial (debajo de S2)
o Torácica baja y lumbar> torácica alta y cervical
• Tamaño
Metástasis extradural
• Masa de partes blandas extraósea bien circunscrita
-u
Q)
c
o Puede extenderse por varios segmentos o Hipointensa en TI, hiperintensa en T2

• Morfología o Realce difuso
o Masa de partes blandas epidural alargada focal o difusa o A menudo en continuidad con lesión vertebral
Hallazgos radiográficos • Destrucción vertebral posterior/pedículo
o Discos intervertebrales indemnes
• Radiografía
o No se ve directamente • Fracturas por compresión patológicas
o Signos de espondilodiscitis asociados: • Respeta la columna vertebral en algunos casos
irregularidad/destrucción de platillo, o Linfoma epidural vertebral
pérdida de altura discal Hematoma epidural
Hallazgos de TC • Hiperseñal heterogénea en T2
• TC con contraste • Hemorragia aguda isointensa en TI
o Masa epidural con realce que estrecha el conducto o Hemorragia subaguda y crónica hiperintensa
central • ± ligero realce periférico
• TC ósea • Vértebras intactas en ausencia de traumatismo
o Aumento de partes blandas epidural
Disco extruido/migrado
o Puede ser difícil distinguirlo del disco
• Pérdida de altura, protrusión, degeneración del disco
Hallazgos de RM de origen
o Iso- a hipointenso en T2
• En TI
o Iso- a hipointenso respecto a la médula espinal • Más aspecto focal
• En T2 • ± ligero realce periférico
o Hiperintenso • Platillos vertebrales intactos
• STIR Lipomatosis epidural
o Hiperintenso
• En T2* con EG • Grasa epidural excesiva en conducto torácico
o Iso- a hiperintenso y lumbar
• En difusión • Homogénea e hiperintensa en TI y en T2
o Hiperintenso, hipointenso CAD • Pérdida de señal con supresión grasa ~ STIR
·EnTI+C • Efecto masa en médula espinal y raíces
o Flemón con realce homogéneo o heterogéneo nerviosas
o Absceso necrótico con realce periférico
o Realce dural difuso en AEV extenso
o Venas epidurales anteriores o plexo venoso ANATOMíA PATOLÓGICA --~
basivertebral prominentes con realce encima/debajo
del absceso Características generales
• Distintos grados de ocupación del conducto central y • Etiología
agujeros neurales o Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente
• Alteración de la señal medular espinal secundaria a
compresión, isquemia o infección directa
(57-73% de los casos registrados)
o Mycobacteríum tuberculosis es el siguiente en frecuencia IV
• Realce epidural persistente sin efecto masa en RM de (25% de los casos registrados)
seguimiento
o Probable fibrosis o tejido de granulación estéril
o Infección fúngica menos frecuente
o Factores predisponentes
1
o Correlación con VSG, PCR para actividad de la • Consumo de drogas Lv.
enfermedad • Inmunodepresión 31
.! ~ ;.:..!..:~ - • • ~- •.. --':~---~- -' .. .
~-_. ___.......
. ..-:.---._--- "-
ABSCESO EPIDURAl
(/)
Q)
e • Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,
o Demografía
·0 alcoholismo, cáncer, otras enfermedades
ü
Q) crónicas • Edad
e o A cualquier edad
o El AEV anterior procede de discitis y osteomielitis o Incidencia máxima en 6: y 7: décadas
(/) adyacente
ca o El AEV posterior procede de infección digestiva o
• Sexo
o H:M = 1:0,56
-
';:
o urinaria, pulmonar, cardíaca o mucocutánea mediante • Epidemiología
ca diseminación hematógena
E o 0,2-2,8 casos por 10.000
ca o Inoculación directa por traumatismo penetrante,
;¡::
1:
intervención quirúrgica o técnicas diagnósticas Evolución natural y pronóstico
• Riesgo de AEV en anestesia epidural (5,5%) • Déficit neurológico irreversible y muerte sin tratamiento
UI
el) - Especialmente en presencia de catéter o con tratamiento retrasado
'tJ permanente • Factores que influyen en el pronóstico
ca
'O
el) • Un hematoma extradural puede infectarse por o Edad
E traumatismo cerrado • Mejor pronóstico en niños que en adultos
,."
o Extensión desde infección adyacente en partes blandas o Gravedad de los déficits neurológicos iniciales
.!
1: paravertebrales • Compresión tecal >50% asociada a mal pronóstico
CI)
• Diverticulitis, apendicitis, pielonefritis • Recuperación clínica incompleta asociada
> a longitud del absceso y grado de estenosis
UI o Extensión epidural craneocaudal anterior bajo
CI)
1: ligamento longitudinal posterior del conducto
o o La infección tuberculosa tiende a propagarse bajo o Localización del AEV
'ü el ligamento longitudinal anterior • Mal pronóstico en AEV en niveles altos
(..)
.! • Discos intervertebrales conservados o Tiempo entre el inicio de los déficits neurológicos y la

1: o No se identifica el origen en un tercio intervención quirúrgica
o Síntomas medulares espinales probablemente • Un diagnóstico y un tratamiento tempranos mejoran
por combinación de efectos compresivos el pronóstico
e isquémicos o Comorbilidad
• Isquemia medular espinal por compromiso de los • Tasa de mortalidad (12-30%)
plexos venosos epidurales
o Espacio epidural (EE) Tratamiento
• La duramadre está adherida al hueso por encima • Algunos estudios recomiendan la descompresión
quirúrgica urgente con drenaje del absceso
del agujero occipital --7 en la región subaxial el
espacio epidural verdadero es posterior y lateral o Incluso en ausencia de compromiso neurológico
a la médula espinal inicial
- EE es muy pequeño en la región cervical, más • Es posible un avance rápido de los déficits
neurológicos a pesar del tratamiento médico
grande en la región lumbosacra
- Ocupado por grasa, arterias y un plexo venosa apropiado
- En la porción anterior la duramadre está • Otros expertos señalan que el riesgo de un mal resultado
ni aumenta si no se emplea cirugía temprana
débilmente adherida a los cuerpos vertebrales
o La anatomía del AEV (anterior o posterior) debería
desde el agujero occipital hasta Ll --7 EE potencial
influir en la decisión terapéutica
- Por esta razón las mayoría de los AEV son
posteriores, los AEV anteriores suelen estar por • Posterior > anterior: paraplejia o cuadriplejia
debajo de Ll • Antibióticos empíricos tempranos con cobertura de
amplio espectro hasta identificar el microorganismo
• Anomalías asociadas causal
o Discitis, osteomielitis, absceso paravertebral, artritis
o Deberían ser efectivos frente a estafilococos,
séptica facetaria
gramnegativos y anaerobios
• Supuración en espacio epidural desde infección
adyacente o bacteriemia • Antibióticos intravenosos específicos del
microorganismo seguidos de antibióticos parenterales a
Características microscópicas largo plazo durante 6-8 semanas
• Tejido de granulación, leucocitos, restos celulares • Tratamiento solo médico si riesgo quirúrgico elevado,
afectación craneocaudal extensa del conducto raquídeo
o parálisis >3 días
INFORMACiÓN ClíNICA . H ___ ¡
Presentación COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Fiebre, dolor vertebral agudo y subagudo espontáneo y Claves de interpretación de imágenes
a la palpación • Masa de partes blandas epidural con realce homogéneo o
• Otros signos y síntomas periférico y espondilodiscitis adyacente son
o Radiculopatía, paraparesia/parálisis, parestesia, pérdida característicos de AEV
de control vesical e intestinal
• Perfil clínico
IV o En pacientes con septicemia o enfermedades crónicas
los síntomas neurológicos pueden estar ocultos por
lECTURAS RECOMENDADAS
síntomas sistémicos 1. González-López JJ et al: Spontaneous epidural abscess: analysis of
1 o El absceso por propagación hematógena progresa con

rapidez
15 cases with emphasis on diagnostic and prognostic factors. Eur J
Intem Med. 20(5) :514-7, 2009
2. Karikari 10 et al: Management of a spontaneous spinal epidural
o El absceso por osteomielitis/discitis tiende a abscess: a single-center lO-year experience. Neurosurgery. 65(5):91 9
32 encapsularse 23; discussion 923-4, 2009
ABSCESO EPIDURAL
(/)
Q)
e
o
'0
ü
Q)
(Izda.) La RM sagital
e
en TI + muestra un flemón
e
epidural anterior ~ desde e5 (/)
ca
hasta e7 con absceso .;:
hipointenso focal =
e7. Obsérvese el extenso
en e6
-
o
ca
flemón prevertebral BI.
E
ca
e
(Dcha.) La Te + axial :¡::
r::::
demuestra un proceso
(/)
inflamatorio en el espacio el)
perivertebral por "O
ca
osteomielitis/discit.is. Se "O
el)
aprecia realce heterogéneo en
dilatados=,
los músculos prevertebrales
una pequeña
_....
E
el)
r::::
cantidad de líquido el)
retrofaríngeo ~ y un flemón >
epidural extradural que (/)
el)
comprime la médula r::::
espina/~. .2
CJ
CJ
.!
r::::
en TI + e muestra
osteomielitis/discitis en U-L4
con AEV anterior y posterior
con realce periférico ~. La
afectación del espacio
subaracnoideo está definida
por realce ávido grueso de las
raíces nerviosas de la cola de
caballo. (Dcha.) La RM sagital
en TI + e con se muestra
un flemón epidural con
realce homogéneo en
anterior=
el espacio epidural
adyacente a
osteomielitis/ discitis BI. El
flemón epidural posterior ~
contribuye al efecto masa en
la médula espinal.
en TI + e muestra realce
periférico alrededor de un
absceso sin realce central ~
en el espacio epidural anterior.
El absceso produce
compresión considerable del
saco teca l. (Dcha.) La RM
sagital en TI + e muestra una
colección epidural posterior
=
con realce periférico compleja
con tabiques internos con
realce en la unión
cervicotorácica. La extensa
compresión medular espinal IV
posterior explica la mielopatía
del paciente. La parálisis se
asocia a AEV posterior> AEV
anterior.
1
33
-':'.. ~ _..L . ~ ~ _ .. .<. ::.:' :;-; :- " ... ~~ , ••
ABSCESO SUBDURAL
(/)
<D
e
O
'0
Ü
Datos clave
<D
e Terminología • Mejor estudio de imagen
• Absceso subdural vertebral (ASV) o RM con contraste -7 i sensibilidad para detectar
C/I ASV
ctS • Colección líquida de pus extramedular intradural
-
.;:: o Las secuencias axiales confirman la localización
O con realce anular en el espacio «potencial» entre
ctS duramadre y aracnoides subdural (dentro del margen dural)
E
ctS
:;::
t:
Estudios de imagen • Absceso: epidural, paravertebral
C/I
• Más frecuente en región toracolumbar o Habitualmente asociado a espondilodiscitis
CI)
"O
• Se sospecha la presencia por efecto masa • Hematoma subdural
ctS en médula espinal y obliteración del espacio o Predominantemente hipointenso en T2 o en eco de
"O
CI) subaracnoideo gradiente
E
.... • Desplazamiento medular espinal: ± pinzamiento
~ y edema Anatomía patológica
t: • Factores predisponentes
CI) • TC
>. o Consumo de drogas i.v., inmunodepresión,
o Aumento de densidad subdural
C/I
CI)
diabetes, cirrosis, insuficiencia renal
t: • RM
O o Hiperintenso en T2/hipointenso en TI Información clínica
'0 o Realce subdural difuso, heterogéneo
-U • Fiebre
CI)
o Colección líquida con realce periférico • Dolor en cuello o espalda espontáneo y a la palpación
t:
muestra una colección
hiperintensa heterogéne¡¡. =
en el espacio extramedular
intradural posterior. Tiene una
periferia hipointensa y causa
notable efecto masa en la
médula espinal cervical El.
(Dcha.) La Te sagital
demuestra un ASV hiperdenso
ldI en el conducto raquídeo
posterior. Obsérvese
destrucción ósea de 105
platillos L4 y L5 ~ así como
lír:Luido hipodenso intradiscal
IIG. Este ASV comenzó como
absceso epidural vertebral
rumbar causado por Serratia
marcescens.
(Izda.) La RM axial en TI + e
muestra una colección líquida
con realce periférico'= en el
conducto raquídeo posterior,
causando efecto masa y
desplazando hacia delante la
médula espinal cervical ~.
en TI + e muestra una
colección hipointensa con
realce periférico grueso ~ en
el conducto raquídeo posterior
torácico y cervical. El ASV
IV =.
produce compresión grave
de la médula espinal
Inicialmente, se intentó
1 drenaje guiado por Te con

éxito limitado. Después se
realizó descompresión
quirúrgica.
34
ABSCESO SUBDURAL
(JJ
ID
e
TERMINOLOGíA '(3
• Mielografía Ü
ID
Sinónimos o Bloqueo del líquido cefalorraquídeo (LCR) e
• Empiema subdural vertebral o Irregularidades intradurales
ti>
• Absceso subdural vertebral (ASV) o ± edema medular espinal as
.¡:
Definiciones
• Colección líquida de pus intradural extramedular
-
o
as
E
as
con realce anular en el espacio «potencial» entre o Aumento de captación intravertebral con citrato ;:
duramadre y aracnoides de galio (Ga-67) c:
• Mejora la sensibilidad con SPECT ti>
CI)
'O
Recomendaciones radiológicas as
ESTUDIOS DE IMAGEN • Mejor estudio de imagen
'O
CI)
Características generales o RM en TI y en T2 sagital y axial ...

E
• Consejo según protocolo ~.
• Mejor indicio diagnóstico c:
o Colección líquida intradural extramedular o El gadolinio intravenoso aumenta la sensibilidad CI)
para detectar ASV >

con realce anular en imagen axial ti>
• Localización • Las secuencias axiales confirman la localización CI)
c:
o Más frecuente en región toracolumbar subdural .2
u
• Tamaño u
o Absceso focal ~
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .E
o Flemones o abscesos multifocales en varios niveles
vertebrales Absceso epidural
• Morfología • Difícil distinguirlo clínicamente
o Colección líquida alargada, delgada
• Columna torácica baja y lumbar
o Engrosamiento subdural difuso
• Habitualmente asociado a espondilodiscitis
Hallazgos radiográficos • Intermedio en TI, hiperintenso en T2
• Radiografía o Realce difuso o periférico
o Habitualmente anodina a menos que haya • Efecto masa variable en médula espinal
espondilodiscitis Hematoma subdural
Hallazgos de TC • La causa más frecuente aparte del traumatismo
• TC sin contraste es la punción lumbar en pacientes con
o Aumento de densidad subdural coagulopatía
o ± gasa intradural extramedular • Más frecuente en región lumbar o toracolumbar
• TC+C • Predominantemente hipointenso en T2 o en eco
o Realce subdural homogéneo de gradiente
o Colección líquida con realce periférico o Isointenso en TI
• ± ligero realce periférico
Hallazgos de RM
• En TI Meningitis espinal
o Intensidad de señal (IS) intermedia • Diseminación hematógena de bacterias desde
o LCR borrado un foco extravertebral
• En T2 • LCR hiperintenso en TI
o Hiperintenso • Realce difuso del LCR
• Se sospecha su presencia por efecto masa en la • Realce liso o nodular leptomeníngeo o de raíz
médula espinal nerviosa
o Espacio subaracnoideo obliterado • ± edema medular espinal
• En DP/intermedia Síndrome de fuga de lCR
o Hiperintenso
• Por traumatismo vertebral previo, técnica diagnóstica
• STIR o intervencionista, o espontáneo
o Hiperintenso
• Presión de abertura baja en punción lumbar
• En T2* con EG • Engrosamiento y realce dural uniforme difuso
o Hiperintenso
o Probablemente por congestión venosa dural
• En T + C • Puede haber descenso de amígdalas cerebelosas
o Realce subdural difuso, heterogéneo y borrado del espacio prepontino en la fosa
o Colección líquida con realce periférico posterior
o Contenido intravertebral de fuera a dentro
en imagen axial Paquimeningitis espinal hipertrófica idiopática IV
• Grasa epidural, duramadre y absceso subdural • Diagnóstico de exclusión
con realce, LCR, médula espinal
• Desplazamiento medular espinal
• Engrosamiento inflamatorio fibroso de la
duramadre 1
o ± compresión • Duramadre gruesa iso- a hipointensa en TI y en T2
o ± edema o Realce notable con contraste 35
;~~__---
. . .. ._._._.~-- _.,------_.. ..;.-._ ..• .. ..
-~.:~~~._~
ABSCESO SUBDURAl
(/)
Q)
e
o • Papiledema secundario a i proteínas en LCR o
·13
ü
ANATOMíA PATOlÓGICA alteración del flujo LCR en saco tecal ~ ¡ presión
Q)
e Características generales intracraneal
• Etiología • Otros signos y síntomas
ti)
ca o Factores predisponentes o Sistema de estadificación de abscesos
-
"¡:
o
ca
E
ca
:;::
• Consumo de drogas i. v.
• Inmunodepresión
- Fármacos, infección subyacente o enfermedad
sistémica, como neoplasia maligna
• Estadio 1: fiebre con o sin dolor vertebral O de raíz
nerviosa
• Estadio 2: déficits neurológicos leves añadidos
al cuadro clínico
e • La obesidad y el alcoholismo son factores • Estadio 3: parálisis y pérdida sensitiva completa
ti)
CI) predictivos importantes para sepsis vertebral por debajo del nivel de lesión
"O • Diabetes, cirrosis, insuficiencia renal, SIDA, • Perfil clínico
ca
"O
CI)
infección urinaria recidivante o Triada de fiebre, dolor de cuello o espalda y
o Mecanismo de inoculación compresión medular espinal
...
E
• Diseminación hematógena desde foco de infección • 38% de los casos registrados
~
e extravertebral o Puede haber un foco de infección primario como
CI)
> • La causa más frecuente es un foco celulitis, forúnculo, absceso dental
ti)
CI)
mucoso/cutáneo o Difícil distinguirlo clínicamente de absceso epidural
e • Propagación contigua desde absceso adyacente vertebral
o • Inoculación directa mediante traumatismo o
"(3
-(.)
CI)
e
técnica intervencionista
- Punción lumbar, colocación de catéter,
discografía cervical/lumbar
• Fístula de seno dérmico
Demografía
• Edad
o A cualquier edad
• Más frecuente entre 60-70 años
- Acaba en espacio intradural en -60% • Sexo
• Fuente de infección desconocida o H:M = 1:2
o Patógenos frecuentes • Etnia
• Staphylococcus aureus es el más frecuente o Sin predilección racial
• Bacilos gramnegativos • Epidemiología
o Síntomas medulares espinales probablemente por o Poco frecuente
combinación de efectos compresivos e isquémicos o Alrededor de 50 casos de ASV publicados en la
• Anomalías asociadas bibliografía
o Meningitis espinal
o Absceso epidural vertebral Evolución natural y pronóstico
o Habitualmente no asociadas a osteomielitis • Si no se trata, deterioro neurológico progresivo
vertebral o Sepsis, muerte
• Supuración en espacio subdural vertebral • Tasa de supervivencia del 20% con solo tratamiento
• Anatomía antibiótico
o Espacio subdural • 82% de supervivencia si tratamiento quirúrgico
• Espacio «potencial» entre duramadre y aracnoides Tratamiento
o Factores que contribuyen a la baja incidencia de
• Medidas de sostén con hidratación y control del dolor
AEV en comparación con absceso subdural craneal
• Dexametasona intravenosa para disminuir la reacción
• Ausencia de senos venosos
• El espacio epidural puede actuar como filtro inflamatoria y edema cerebral/medular espinal
• Flujo sanguíneo centrípeto en columna vertebral • Drenaje percutáneo con catéter guiado por imagen
y centrífugo en el cerebro • Cirugía
o Laminectomía y durotomía para drenaje y lavado de
Características macroscópicas anatomopatológicas absceso
y quirúrgicas o Recomendado en todos los candidatos a cirugía
• LCR turbio • Antibióticos intravenosos empíricos con cobertura de
• Pus evidente cocos grampositivos hasta resultado del cultivo
INFORMACiÓN ClíNICA I I COMPROBACIÓN_o-J.A:GNÓ5TICA

• Signos y síntomas más frecuentes • Colección extramedular intradural con realce anular
o Fiebre delineada por grasa epidural y LCR en imagen axial
o Dolor en cuello o espalda
o Dolor a la palpación
IV o Otros signos y síntomas

• Paraparesia, cuadriparesia
lECTURAS RECOMENDADAS
• Parestesia, nivel sensitivo 1. Angsuwat M et al: Early detection of spinal sepsis. J Clin Neurosci.
1 • Trastorno de la marcha
• Meningismo
17(1 ):59-63, 2010
2. Darouiche RO: Spinal epidural abscess and subdural empyema. Handb
Clin Neurol. 96C:91-99, 2010
• Hiporreflexia 3. Velissaris D et al: Spinal Subdural Staphylococcus Aureus Abscess: case
36 • Disfunción vesical o intestinal report and review of the literature. World J Emerg Surg. 4:31, 2009
ABSCESO SUBDURAl
(J)
(J.)
e
o
'(3
ü
(J.)
en TI + C muestra colecciones
e
compartimentadas lA
m
hipointensas a lo largo de la ';:
cola de caballo extendiéndose
en dirección cefálica al nivel
TI 2 ~. Hay realce asociado
-
o
E
m
m
:¡::
meningitis =.
de la cola de caballo por
(Dcha.) La RM
sagital en T2 muestra higroma
c:
lA
Q)
subdural ~ secundario a 'tJ
m
hipotensión intracraneal. 'tJ
Q)
Puede confundirse con un
absceso subdural; no obstante, ...
E
no hay signos clínicos de .!!
infección. Obsérvese la
c:
Q)
conservación de la grasa >
epidural posterior m. lA
Q)
c:
.2
(,)
(,)
oS!
c:
en TI + C con se muestra
una colección hipointensa en
intradural=
el espacio extramedular
que desplaza la
médula espinal hacia atrás.
Este pa ciente tiene meningitis
por pseudomonas con
agrupamiento y realce intenso
de la cola de caballo ~ en el
saco tecal distal. (Dcha.) La
RM axial en TI + C con se
con realce periférico =
revela una colección subdural
desplaza la médula espinal

que
hacia atrás. Hay realce lineal a

lo largo de la superficie pial de
la médula espinal y a lo largo
de las raíces nerviosas ~.
en TI + C con se de la
columna cervical muestra
un absceso subdural anterior
difuso ~ con extensión
intracraneal m. El ASV está
causado con más frecuencia
por S. aureus y procede
principalmente de infecciones
adyacentes. (Dcha.) La
mie/ografía-TC axial muestra
los espacios espinales
separados por inyección
dividida de contraste. Hay
estrechamiento circunferencial IV
de la cola de caballo ~ por
disección de contraste a lo
largo del espacio subdura/~. 1
37
,i.;:.:...~;-.:..:.: ~ ..' . .... ~ ': :" ~ ~ " "' . , J ~:..o.-.- _- _ _--.---_ _~~------'"""-~
MIELITIS VíRICA
(/)
Q)
e
o
'0
ü
Datos clave
Q)
e Terminología • Esclerosis múltiple
• Agresión inflamatoria aguda de la médula o La mayoría de las lesiones son focales
1/1
C"a
.¡:
espinal por infección vírica directa o inmunológica (1-2 segmentos), puede ser múltiple
-
o
C"a
E
C"a
posviral
Estudios de imagen
o Lesiones agudas con realce focal y edema
de segmento corto
• Infarto medular agudo
;: • Médula espinal edematosa, tumefacta con
e o Presentación tipo ictus agudo
1/1
afectación desde un segmento a extensa o Predominio de síntomas motores
Q)
"O
• En T2: aumento difuso de la intensidad de señal
C"a en el segmento afectado Información clínica
"O
Q) • En TI + C: realce irregular variable del segmento
• Inicio brusco de debilidad tras
...E
-Q)
c
Q)
>
medular espinal afectado

• Mielitis transversa «idiopática»
enfermedad febril o infección
respiratoria alta
• Monocitosis y aumento de proteínas
1/1
Q) o Hasta el 40% de los casos precedidos por enLCR
C
O infección respiratoria alta • Tratamiento sintomático principal
.C::;
o Puede ser daño colateral de respuesta inmune tras con fármacos antivirales ± corticoide,
-(J
Q)
c
infección ya abatida por las defensas del huésped eficacia variable
muestra hiperintensidad en la
médula ~inal torácica distal
y cono ~ en este paciente
con virus del Nilo Occidental
(VNO) confirmado por
serología IgM positiva. El VNO
puede causar meningitis,
encefalitis, ± parálisis flácida
aguda (PFA) irreversible. El
VNO es un flavivirus
transmitido por artrópodo con
predilecCión por los núcleos
grises profundos en el encéfalo
y médula espinal. (Dcha.) La
RM axial en T2 del mismo
paciente con VNO demuestra
hiperinteosidad en la sustancia
gris central de la médula
=.
espinal de la médula espinal
torácica distal
(lzda.) La RM sagital
e
en T7 + con se muestra
distal y cola de caballo=

realce en la médula espinal
por VNo. Este paciente' tuvo

un síndrome similar a
poliomielitis. (Dcha.) La RM
axial en T7 + e del mismo
de la cola de caballo =.
paciente muestra realce lineal
La
mayoría de la parálisis flácida
aguda asociada a VNO se
debe a afectación de la
IV neurona motora espinal que

produce mielitis anterior.
Presenta' debilidad aguda
1 y rápidamente progresiva en
la extremidad. Puede ir
seguida de la muerte o de una
estabilización clínica,
38 ± mejoría en diverso grado.
MIELITIS VíRICA ----1 (J)
(J)
[ TERMINOLOGíA J • Puede ser daño colateral de respuesta inmune

tras infección ya abatida por las defensas
e
o
'0
ü
Abreviaturas del huésped 2e

• Mielitis transversa aguda (MTA) Esclerosis múltiple In
Definiciones • Hasta el 33% solo con lesiones medulares espinales tU
-
';:
• Agresión inflamatoria aguda de la médula espinal (sin lesiones cerebrales) O
por infección vírica directa o inmunológica • La mayoría de las lesiones son focales (1-2 segmentos), tU
posviral puede ser múltiple E

tU
• 20% con afectación monosegmentaria :;::::
C
• Lesiones agudas con realce focal y edema de segmento
corto In
ESTUDIOS DE IMAGEN • Sin afectación del sistema nervioso periférico
Q)
'O
tU
Características generales • 90% de los pacientes con bandas oligoclonales 'O
Q)
o Médula espinal edematosa, tumefacta con afectación Encefalomielitis diseminada aguda (EMDA) ...
E
• Similar a esclerosis múltiple oS!
contigua segmentaria cQ)
• Localización • Relacionada con vacunación o respuesta inmune
• Enfermedad monofásica >
o Segmentos cervicales, torácicos; afectación exclusiva In
Q)
del cono poco frecuente C
• Tamaño Neuromielitis óptica o
• Mielitis y neuritis óptica '(3
o Afectación medular desde un segmento a extensa
• Morfología
o Expansión fusiforme de la médula espinal
• Asociada a diversas enfermedades sistémicas,
como colagenopatías, síndrome por
autoanticuerpos, infecciones y exposición a
-oQ)
c
Hallazgos de TC tóxicos
• TC+C
o ± realce irregular impreciso Malformación arteriovenosa (MAV) espinal
• MAV de flujo alto puede causar mielopatía aguda
Hallazgos de RM por hemorragia o trombosis venosa
• Inicio subagudo de mielopatía, con edema;
• En TI la tumefacción medular espinal puede deberse
o Médula espinal expandida ocupando el conducto
o ± hiposeñal central simulando siringomielia, a «robo» e isquemia resultantes
pero más intensa que LCR • FAV dural puede causar síntomas intermitentes o
mielopatía aguda (por trombosis venosa ~ síndrome de
• En T2
o Aumento difuso de la intensidad de señal en el Foix-Alajouanine)
segmento afectado
·EnTI+C Arteritis
o Realce irregular variable del segmento medular espinal • Es posible que la vasculitis de vasos pequeños no tenga
afectado cambios en estudios de imagen
Intervenciones no vasculares Infarto, médula espinal

• Mielografía • Presentación tipo ictus agudo
o Aumento de tamaño medular espinal focal • Predominio de síntomas motores
o difuso • Etiologías
o La mielografía-TC delinea circunferencialmente la o Frecuente: oclusión aterosclerótica de la arteria
médula espinal tumefacta medular anterior
• Reparación de aneurisma aórtico, disección aórtica
Recomendaciones radiológicas (disección arteria vertebral si cervical), malformación
• Mejor estudio de imagen arteriovenosa
o RM en T2 y STIR • Criptógena, accidente isquémico transitorio y parada
• Consejo según protocolo cardíaca
o En T2 con cortes sagitales finos (3 mm); • Afectación del cono frecuente (por arteria medular
en TI + C para descartar lesión focal como anterior única)
causa de edema medular espinal
Mielitis por micoplasma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -1 • Coincidente con neumonitis por micoplasma
Mielitis transversa «idiopática»

• Cuadro clínico idéntico
ANATOMíA PATOLÓGICA -1
• No se encuentra la causa Características generales
• Hasta el 40% de los casos precedidos por infección • Etiología
respiratoria alta
• Presencia de linfocitos y neutrófilos en LCR indica algún
o Desde la erradicación casi total de la polio, otros
enterovirus son la etiología más frecuente
IV
tipo de inflamación en la mayoría de los casos • Coxsackie, ecovirus, hepatitis, rubeola, sarampión,
• Habitualmente un segmento medular largo presenta
tumefacción, edema, realce difuso impreciso
paperas
o Herpes
1
• Probablemente <<idiopática» por evaluación y/o • Ebstein-Barr, varicela-zóster, citomegalovirus, herpes
seguimiento incompletos simple, herpesvirus 6, herpes B (virus del mono) 39
__
o -'-• .......-- ~~ :::..:.-.-:...'. ::. t;.~ _ ' .... _~----_ .....: ___ . .........:.L...:..::_.2"-._'~ •.
~~
[ MIELITIS VÍRICA
(/)
())
e o Retrovirus
o o Mielitis vírica crónica
·0 • Pacientes inmunodeprimidos
ü • Puede estar causada por infección directa de la
()) • Virus linfotrópico T humano 1 y n, VIH médula espinal por HTLV-1 o por trastorno
e o Otros metabólico por infección VIH-1 en pacientes
U) 11 Gripe, rabia, virus del Nilo Occidental con SIDA
ca
0;: • Anomalías asociadas - No se conoce ningún otro virus humano que
-
o
ca
E
ca
o Neuropatía periférica
o Encefalitis
o Médula espinal blanda, tumefacta
infecte crónicamente la médula espinal sin afectar
al cerebro
;: Demografía
t: • Infección citolítica de células del asta anterior ->
U) parálisis flácida aguda • Edad
CI)
o Poliovirus-1, 2 y 3; virus coxsackie A y B; o Habitualmente pacientes jóvenes
'O
ca enterovirus-71 y flavivirus, incluyendo el virus • Epidemiología
'O o 1/100.000 por año
CI) del Nilo Occidental (VNO)
E o Más frecuente en inmunodeprimidos
...
-CI)
t:
CI)
>
• Infección por VNO -> activación inmune local
dentro de la médula espinal -> fallo de
recaptación de glutamato por astrocito a
pesar de i número de astrocitos -> aumento
• La mayoría de los pacientes presentan efectos
residuales duraderos; en una minoría considerable
U)
CI) de la concentración extracelular de glutamato -> desaparecen
t:
o lesión excitotóxica de las células del asta anterior • Evolución de la enfermedad: 1-12 semanas
0(3 infectadas y no infectadas
- Tratamiento
(J
CI) • Afectación predominante de la sustancia blanca ->
t: respuestas inmunes celulares autoinmunitarias y • Tratamiento principal: fármacos antivirales
específicas de virus contribuyen a la lesión medular de inmediato tras cultivo del virus/identificación
espinal mediante RCP
o Eficacia variable
o Puede estar relacionada con infección por numerosos
o Si está indicado, dosis altas de metilprednisolona
virus distintos
• Sintomático
y quirúrgicas COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Médula espinal reblandecida, edematosa
• ± necrosis Considere
• RM cerebral para descartar esclerosis múltiple,
Características microscópicas EMDA
• Infiltrado linfocítico
• Engrosamiento vascular Claves de interpretación de imágenes
• Desmielinización • Clave diagnóstica firme en pacientes con mielopatía
de inicio repentino: aumento de tamaño medular
espinal segmentario largo y edema sin lesiones
focales
Presentación
• Signos y síntomas más frecuentes I LECTURAS RECOMENDADAS - I
o Debilidad de extremidades
1. Sejvar JJ et al: Delayed-onset and recurrent limb weakness
o Arreflexia associated with West Nile virus infection. J Neurovirol. 16(1):93
o Otros signos y síntomas 100, 2010
• Disestesia sensitiva 2. Blakely PK et al: Disrupted glutamate transporter expression
• Dolor in the spinal cord with acute flaccid paralysis caused by West
• Perfil clínico Nile virus infection. J Neuropathol Exp Neurol. 68(10): 1061-72,
2009
o Inicio brusco de debilidad tras enfermedad febril o 3. Heerlein K et al: Aquaporin-4 antibody positive longitudinally
infección respiratoria alta extensive transverse myelitis following varicella zoster infection. J
o Alcanza el punto más bajo en 1 semana Neurol Sci. 276(1-2) :184-6, 2009
o Monocitosis y aumento de proteínas en LCR 4. Kincaid O et al: Viral myelitis: an update. Curr Neurol Neurosci Rep .
o Diagnóstico específico mediante títulos virales o 6(6): 469-74, 2006
5. Marj elund S et al: Gadolinium enhancement of cauda equina: a new
reacción en cadena de la polimerasa en muestras de MR imaging finding in the radiculitic form of tick-borne encephalitis.
LCR AJNR Am J Neuroradiol. 27(5):995-7, 2006
o Mielitis vírica aguda 6. Fujimoto H et al: Epstein-Barr virus infections of the central nervous
• Puede producir parálisis flácida aguda (poliomielitis) system. lntem Med. 42(1):33-40, 2003
o disfunción neurológica por afectación de la 7. Jeha LE et al: West Nile virus infection: a new acute paralytic illness.
Neurology. 61(1 ):55-9, 2003
sustancia blanca 8. Zandman-Goddard G et al: Transverse myelitis associated
IV - Afectada la extensión transversal de la médula
espinal -> síntomas sensitivos y motores
with chronic hepatitis C. Clin Exp Rheumatol. 21(1 ):111-3,
2003
asimétricos 9. Karacostas D et al: Cytomegalovirus-associated transverse myelitis
1 - Ambas mitades de la médula espinal afectadas ->

mielitis transversa aguda, debilidad simétrica, 10.
in a non-immunocompromised patient. Spinal Cord. 40(3) :145-9,
2002
Chen CY et al: Acute flaccid paralysis in infants and young children
pérdida sensitiva y afectación de la vejiga with enterovirus 71 infection: MR imaging findings and clinical
40 urinaria carrelates. AJNR Am J Neuroradiol. 22(1):200-5, 2001
[ -- --- MIELITIS VíRICA
(/)
Q)
e
o
·ü
e
TI + demu estra ligero
agrupamiento y realce lineal
-ü
Q)
e
(/)
ca
de la cola de caballo ~. "¡:
(Dcha.) La RM axial en TI + C
muestra realce predominante
...ca
O
de las raíces nerviosas

E
ca
anteriores=. El realce de la
superficie anterior del cono y
:;:
s:::
(/)
de las raíces nerviosas Q)
anteriores de la cola de 'O
ca
caballo anterior ha sido 'O
Q)
descrito en diversos trastornos
como enterovirus 71, virus de ...E
encefalitis transmitido por .2!
garrapatas, VNO y Cuillain
s:::
Q)
Barré. >
(/)
Q)
s:::
O
"(3
(,)
....s:::
Q)
(lzda.) La RM axial en T2 de
un paciente con herpes z óster
=.
hemimédula cervical derecha
Un subgrupo de pacientes
con reactivación de varicela
zóster puede presentar mielitis
transversa extensa longitudinal.
Este trastorno autoinmunitario
está causado por anticuerpos
contra los canales de agua
acuaporina-4 en el SNC e
implica un riesgo alto de
conversión en neuromielitis
óptica. (Dcha.) La RM axial en
T2 muestra atrofia de la
médula espinal cervical con
ligera asimetría izquierda ~
antecedente de poliomielitis.
cervical tumefacta e
hiperintensidad extensa =
este paciente con rabia. La
en
rabia es una enfermedad

mortal causada por virus ARN
neurótropos de la familia
Rhabdoviridae. La rabia
humana puede ser encefalítica
(" furiosa» ) o radiculomielítica
(rabia paralítica o "muda»).
rabia radiculomielítica muestra
notable afectación de la IV
sustancia gris medular espinal
central ~ y conservación de
=,
la sustancia blanca periférica
un patrón que hace
1
sospechar el diagnóstico.
41
..... ....:....--" ..' : ~ ' .. .---_._- - '_..
.......- -~ -.-,; ... - ," " - '. ' -~:""-- -
(/)
(])
e MIElITIS POR VIH
e
O
·0 Datos clave
Ü
(])
• Mielopatía causada por infección VIH primaria • El ADN de lentivirus/retrovirus ataca a los monocitos
(/)
III o Causa más frecuente de mielopatía en pacientes y macrófagos
.;:
-o
III
E
III
con SIDA; prevalencia: 20-55%
Estudios de imagen
o La enfermedad ocurre por separado en médula
espinal y encéfalo, lo que indica distinta
patogenia
;¡:: • Hiperintensidad T2 en médula espinal ± realce • Infecciones oportunistas y cánceres del SNC
c: ySNP
IJ)
irregular
(1) o Torácica> cervical con i afectación ascendente Información clínica
'O
III al progresar la enfermedad • Paraparesia espástica progresiva gradual con ataxia,
'O
(1) • Más frecuente: atrofia problemas urinarios y pérdida sensitiva
...
E
o Puede haber síndrome mielítico agudo poco
~ Principales diagnósticos diferenciales después de la seroconversión
c:
(1) • Deficiencia de vitamina B12 • Síndrome inflamatorio de reconstitución
> • Virus varicela-zóster inmune ---7 mielopatía
IJ)
(1)
c:
• Esclerosis múltiple • Diagnóstico de exclusión basado en hallazgos
o • Mielitis transversa clínicos, de laboratorio y radiológicos
'0 • Virus de leucemia de células T/linfoma o La RM descarta otros procesos extrínsecos o
(J
~ humano intrínsecos
c:
(lzda.) Obsérvense anomalías

hiperintensas en la médula
espinal cervical en esta RM
FLAIR Ea. La médula no está
tumefacta . Los hallazgos son
compatibles con cambios
asociados a VIH en la médula
espinal. (Dcha.) La RM axial
en T2 demuestra hiperseñal en
la hemimédula derecha ~ . La
médula espinal no está
tumefa cta. No se observó
e
realce en TI + (no se
muestra) . Los hallazgos son
compatibles con cambios
asociados a VIH en la médula
espinal.
(lzda.) La micropatología con

bajo aumento y tinción azul
de Luxol rápida muestra
cambios espongiformes .
extensos en la sustancia
blanca por mielopatía
vacuolar. La enfermedad de la
médula espinal y del encéfalo
a menudo están presente.s por
separado, lo que hace
sospechar mecanismos
distintos. (Por cortesía de R.
Schmidt, MO.) (Dcha.) La
IV micropatología con alto

aumento y tinción azul de
Luxol rápida muestra notable
1 vacuolización de la sustancia
blanca por mielopatía VIH.
(Por cortesía de R. Schmidt,
MO.)
42
r---------------------------- --
MIELITIS POR VIH
C/)
e .
Q)
TERMINOLOGíA J Virus de leucemia de células T/Jinfoma humano

e
o
'ü
Definiciones
• Mielopatía causada por infección VIH primaria
(HTLV-1)
• Mielopatía
o Paresia espástica progresiva, crónica
• Lesiones SB cerebral (52%), fase aguda:
-
ü
Q)
e
1/)
as
-
.¡:
hiperintensidad ME en T2 difusa, fase crónica:
O
[ ESTUDIOS DE IMAGEN atrofia ME (74%) as
• Pérdida de axón y de mielina en columnas anteriores E
Características generales y laterales as
:;::
• Mejor indicio diagnóstico • ± respuesta a corticoides o interferón e
o Hiperintensidad T2 en médula espinal (ME) ± realce 1/)
irregular
Anticuerpo anticardiolipina CI)
"O
• Mielopatía recidivante-remitente as
• Localización • Dilatación de ME con lesiones multisegmentarias "O
CI)
o Torácica> cervical; torácica media a baja
alargadas en región torácica E
con i afectación ascendente al progresar la "
enfermedad oS!
• Morfología
o Más frecuente: atrofia (72%)
1__ ANATOMíA PATOLÓGICA
s::::
CI)
>
1/)
o Frecuente CI)
Características generales s::::
• Hiperintensidad T2 inespecífica difusa de ME sin
patrón definido (29%) • Etiología .2
(.)
• Atrofia + anomalía difusa (14%)

o Clásica: hiperintensidad T2 simétrica en haces de
sustancia blanca (SB) laterales
o Infección VIH primaria = el ADN de
lentiVirus/retrovirus ataca a los monocitos
y macrófagos
o Mecanismos probables
-(.)
CI)
s::::
Hallazgos de RM • La infección por VIH-l estimula a los macrófagos

• En TI a fagocitar mielina
o Puede ser normal • Los macrófagos infectados por VIH-l pueden
o Atrofia ME segregar factores que dañan directamente el tejido
• En T2 neural
o Puede ser normal • Es probable que los macrófagos fagociten mielina
o Hiperintensidad difusa o hiperintensidad simétrica dañada por cualquier mecanismo
en columnas posteriores • Trastorno metabólico de la vía de transmetilación
o Atrofia ME dependiente de vitamina B12, provocado por VIH o
·STIR por activación de citocina
o Focos de hiperintensidad • Genética
o El neurotropismo es específico de ciertas cepas
• En TI + C
o ± realce de lesiones visibles VIH y puede estar relacionado con tropismo
por monocitos
Recomendaciones radiológicas • Puede explicar por qué la expresión del VIH ocurre
• Mejor estudio de imagen en SNC solo de algunos pacientes con SIDA
o RM en T2 y en TI + C o Puede estar relacionado con polimorfismo
de genes que codifican enzimas del ciclo
transmetilo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • La metilación es esencial para la formación,
estabilización y reparación de mie!ina -7
Deficiencia de vitamina B12 interferencia con la vía de transmetilación puede
• Puede ser idéntica a mielopatía VIH causar vacuolización de SB en ME
• Prueba VIH negativa • Habitualmente leve o asintomática en personas
normales
Virus varicela-zóster • i demanda de donantes metilos o la inhibición
• Mielopatía de la metilación (como en la infección VIH) puede
• RCP del LCR positiva para virus causar estrés metabólico e hipometilación
Mielitis CMV • La consecuencia es una predisposición genética
• Causa de polirradiculopatía asociada a VIH a la mielopatía en estas personas susceptibles
• ± engrosamiento leptomeníngeo del cono y raíz e infectadas por VIH
nerViosa, realce en RM • Anomalías asociadas
o Infecciones oportunistas del SNC y SNP
Esclerosis múltiple (p. ej ., citomegalovirus, toxoplasmosis,
• Aspecto similar en localización posterior y posterolateral leucoencefalopatía multifocal progresiva)
de placas desmielinizantes o Cánceres oportunistas (p. ej., !infoma)
• Síntomas aparecen y desaparecen
• Prueba VIH negativa Estadificación, gradación y clasificación
Mielitis transversa
• Criterios para el diagnóstico de mielopatía asociada
a SIDA
IV
• Puede ser indistinguible por imagen • 1: hombre o mujer >18 años con infección VIH-l
• Inflamación a través del ancho de la médula espinal
dilatada
• 2: mielopatía asociada a SIDA, ± neuropatía y demencia
o A = al menos 2 de los síntomas siguientes
1
• Etiología dudosa • Parestesia ± hormigueo en extremidades inferiores o
• Con cifra normal de CD4 y prueba VIH negativa en las 4 extremidades 43
:I'. ~.:::..:,:, : '; ·: ' __._ . _-- - _.:........-:..-_.~ .. _-_._._ .... ~ ,-,....:-. ~-
-----------------------------,
MIELITIS POR VIH
(J)
Q)
c:
o • Debilidad de extremidades • Aparece rigidez en las piernas, acompañada a
'(3 • Marcha descoordinada, rígida, inestable menudo de calambres y espasmos ~ dificultad
- ()
Q)
c:
I/l
• Sensación de descarga eléctrica a lo largo de espalda
y piernas al flexionar el cuello
• Frecuencia, urgencia, incontinencia o retención
para andar
• En las fases finales puede haber parálisis grave
de las piernas y pérdida de control de esfínter
as urinaria vesical y anal
'¡:
-o
as
E
as
• Incontinencia o retención fecal
• Disfunción sexual con deterioro eréctil
masculino
• Asintomática inicialmente, en fases avanzadas
calambres y espasmos pueden causar dolor o
malestar intensos
~ o B = al menos 2 de los signos siguientes
r::: • Los brazos y las manos no suelen estar afectados
I/l
• Deterioro de la sensibilidad vibratoria ± postural • Otros signos y síntomas
Q) • Reflejos tendinosos profundos exaltados o Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
-g • Respuesta plantar anómala • Miríada de manifestaciones: tuberculosis
'O • Signo de Lhermitte
Q) diseminada, mielopatía, encefalopatía,
E • Marcha espástica, atáxica o ataxoespástica trombosis venosa profunda, meningorradiculitis
Lo
.er::: • 3: signos y síntomas de mielopatía asociada a SIDA

durante 6 semanas como mínimo
criptocócica
• Puede causar progresión de miel opa tía vacuolar
Q)
> • 4: potenciales evocados somatosensitivos a enfermedad sintomática después de iniciar el
anómalos tratamiento antirretroviral
¡fi • 5: no otra causa de mielopatía demostrable
r::: • Perfil clínico
o mediante análisis serológicos y del LCR o Cifra muy baja de linfocitos CD4(+)
'C::;
(,) o A menudo con deficiencia de vitamina B12
.er::: Características microscópicas
• Puede estar relacionada con polimorfismo de los
• Mielopatía vacuo lar (MV) genes para las enzimas del ciclo transmetilo
o Lesión neuronal directa por VIH
o LCR: normal en MV asociada a VIH
o Vacuolización periaxonal e intramielínica
• Usado para descartar otros patógenos virales
de SB con desmielinización de columnas laterales
y posteriores Demografía
• Microscopia electrónica • Epidemiología
o Vacuolas periaxonales o intramielínicas, pocas veces o Prevalencia de mielopatía asociada a SIDA 20-55%
axones interrumpidos o Hasta 20% en estudios clínicos y 55% en estudios
o Mielina dentro de macrófagos histológicos
o Salida de VIH-1 de los macrófagos
• El análisis del ARN demuestra Tratamiento
o Expresión de VIH-1 en macrófagos mononucleados • La RM es esencial para descartar otros procesos
y multinucleados en regiones de mielopatía extrínsecos o intrínsecos
o Detección de ARN VIH en 100% de ME con MV o No obstante, en la mielopatía leve y grave se ve a
o El nivel de expresión de ARN se correlaciona menudo una ME con aspecto normal
directamente con la extensión de la mielopatía o Atrofia y anomalía de señal medular espinal en
y los hallazgos clínicos pacientes con mielopatía leve y grave
• En niños también está afectada la SB ME • Estudios sobre tratamiento con terapia antirretroviral
o Desmielinización difusa con pérdida axonal e de gran actividad (TARGA) ~ patología ME menos
infiltrado inflamatorio más prominente frecuente
o Pocas veces se observa la MV característica o Se calcula que en la actualidad <10% de los pacientes
o La diferencia puede estar en la estructura con SIDA presentan mielopatía
de mielina diferente o en otros mecanismos • Se ha comunicado mejoría con L-metionina
patógenos diferentes en la infancia • El tratamiento sintomático consiste en fármacos
• Los cambios observados en el cerebro de pacientes contra la espasticidad, control de la disfunción
con SIDA son morfológicamente distintos con esfinteriana y fisioterapia
palidez de la mielina, infiltrados microgliales y
astrocitosis reactiva
• Cambios en los patrones de neuropatología por COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
aparición de resistencia vírica, reconstitución
inmune, toxicidad por fármacos antivirales y factores Considere
comórbidos • Es necesario descartar otras causas tratables de
o Formas agresivas con encefalitis VIH y lesión de la mielopatía
sustancia blanca graves Claves de interpretación de imágenes
o Infiltración linfocítica perivascular extensa • En muchos pacientes la RM no es útil pero puede
o Formas «atenuadas» de encefalitis VIH revelar otros trastornos coexistentes insospechados
o Acumulación de amiloide asociada a la edad con u otra explicación de los síntomas del paciente
neuropatología similar al Alzheimer • La atrofia ME es la anomalía RM más frecuente,
habitualmente en ME torácica ± afectación medular
espinal cervical
IV INFORMACiÓN CLíNICA
Presentación LECTURAS RECOMENDADAS-n-I
1 • Signos y síntomas más frecuentes
o Inicio gradual de paraparesia espástica progresiva con l. Brunel AS et al: HIV-related immune reconstitution cryptococcal
ataxia, problemas urinarios y pérdida sensitiva meningoradiculitis: corticosteroid response. Neurology. 2009 Nov
44 • Dificultad para lograr o mantener la erección 17; 73(20): 1705-7. Erratum in : Neurology. 74(3):271 , 2010
MIELITIS POR VIH
C/)
(l)
e
o
.(3
muestra hiperintensidad
intramedular en la médula
-
ü
(l)
e
!II
cu
-
espinal cervical posterior por '¡:
mielopatía VIH IIG. La O
infección por VIH-I puede cu
estimular a los macrófagos a
E
cu
;:
fagocitar mielina. Estos
s::
macrófagos pueden segregar
!II
factores que dañan el tejido G)
neural. La infección por VIH 'O
cu
puede interferir con la vía 'O
G)
transmetilo y causar
E
vacuolización de la sustancia
blanca medular. (Dcha.) La RM
axial en T2 muestra hiperseñal
en la médula cervical posterior
-
~
G)
s::
G)
>
de u'2Eaciente con mielopatía !II
G)
VIH I:::ZI. (Por cortesía de F s::
Thomas, MD, PhD.) O
'ü
-()
G)
s::
Ozda.) La RM sagital en T2
demuestra hiperintensidad
central en T2 IIG por mielitis
por VIH primaria. Hay ligera
atrofia medular espinal difusa.
Estas imágenes se usan con
autorización de American
joumal of Neuroradiology
(AjNR). (Dcha.) La RM sagital
en TI muestra hiposeñal
difusa de la médula ósea
vertebral BlI. Esta anomalía
puede ser consecuencia de
aumento notable del
almacenamiento de hierro en
la médula ósea,
probablemente secundario a
la anemia de una enfermedad
crónica.
C con se muestra realce
difuso de la cola de caballo
que se extiende al cono IIG.
No hay masas focales. Hay
una rotura anular con realce a
nivel L4-L5 ~. Sin los
antecedentes, otros
diagnósticos diferenciales son,
principalmente, diseminación
LCR de un tumor y meningitis
bacteriana. (Dcha.) La RM
axia l en TI + C con se
demuestra realce difuso de la
cola de caballo IIG por IV
radiculopatía del SIDA. Este es
el patrón característico de
radiculitis CMV. 1
45
) ','~. " .~ ... ··.·L.·, ' .:. '.;":':,~ ::-:",-,-,:,"~ :_ --
INFECCIONES OPORTUNISTAS
(/J
Q)
e
O
'(3
Ü
Datos clave
Q)
e Terminología o Realce homogéneo de flemón
• Infección en el contexto de inmunodepresión, o Realce periférico de absceso
1/1
ca enfermedad sistémica/crónica, • Absceso!flemón paravertebral
.;:
tratamiento corticoide, cáncer ±
...oca quimiotera pia
• Aracnoiditis infecciosa -7 engrosamiento,
agrupamiento de raíces nerviosas
E • Absceso intramedular -7 lesión intramedular
ca Estudios de imagen
:;::: con realce periférico
c: • Te -7 define afectación ósea
1/1
CIl
• RM -7 evalúa el grado de afectación Principales diagnósticos diferenciales
"'C intramedular, intradural extramedular,
ca • Osteomielitis piógena
"'C y extradural
CIl
• Discitis/osteomielitis -7 pérdida de • Meningitis espinal
...
E
CIl
altura discal, cambios erosivos en • EMDA, médula espinal
00
platillo óseo • Mielitis transversa aguda idiopática
c: ~
CIl o Realce de platillos adyacentes irregulares,
> difuminación del margen cortical oscuro de Información clínica
1/1
CIl
c: platillos • Fiebre
.2 • Absceso!flemón epidural -7 masa de partes • Dolor de espalda/cuello
(J
(J blandas en espacio extradural • Paraparesia
....c:CIl anterior/posterior • Tratamiento dirigido al patógeno
Ozda.) LaRM sagital en TI +
=
C muestra realce intramedula,r
en la médula espinal
torácica baja de una lesión por
toxoplasma. En la RM sagital
en n, la hiperseñal anómala
se extiende por varios
segmentos~. (Dcha.) La RM
axial en TI + C demuestra una
lesión intramedular con realce
nodular ~ que corresponde a
un absceso por toxoplasma en
la médula espinal. La médula
está ligeramente tumefacta. La
toxoplasmosis espinal 5010 se
ha descrito en pacientes VIH
con toxoplasmosis cerebral
simultánea.
Ozda.) La RM sagital en TI +
C de este paciente con
polirradiculopatía CMV
muestra ligero engrosamiento
de la cola de caballo proximal
y realce pial ávido pial y en la
cola de caballo =. (Dcha.) La
RM axial en TI + C muestra
realce difuso de la cola de
caballo por radiculitis CMV
~. La afectación de múltiples
raíces con realce relativamente
regular hace sospechar
IV infección CMV La
diseminación en LCR de un.
tumor, linfoma y meningitis
1 piógena pueden adoptar un

patrón similar, aunque tienden
a ser más nodulares.
46
en
Q)
e
TERMINOLOGíA Hallazgos de medicina nuclear o
0(3
• Gammagrafía con leucocitos marcados ()
Q)
o Células marcadas con exametacima Tc-99m u oxina
Definiciones
In-Ill
e
• Infección en el contexto de inmunodepresión,
• Menos útil para enfermedades en la que la UJ
enfermedad sistémica/crónica, tratamiento corticoide, ca
"¡:
cáncer ± quimioterapia respuesta celular predominante no es neutrófila,
como la mayoría de las infecciones oportunistas y
osteomielitis vertebral
-
o
ca
E
ca
1- ESTUDIOS DE IMAGEN • Quitinasa marcada con 1123 se acumula en ;¡::
tejido infectado por Candida albicans y e
Características generales Aspergillus fumigatus UJ
Q)
• Mejor indicio diagnóstico o ~ marcador radioactivo para infección "O
ca
o Afectación intramedular, intradural extramedular fúngica "O
Q)
o extradural
...
E
o Manifestaciones sistémicas adicionales, como
neumopatía 1- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Q)
00
1:
Q)
Osteomielitis granulomatosa >

Hallazgos de TC UJ
• Discitis/osteomielitis ~ pérdida de altura discal, • Infección de la columna vertebral y partes blandas Q)
C
cambios erosivos en platillo óseo vecinas causada por TB o brucelosis O
• TB: vértebras en giba con conservación relativa "(3
o Realce de platillos adyacentes irregulares u
de discos intervertebrales y absceso paravertebral ~
o ± realce del disco intervertebral c
grande
• Absceso/flemón epidural ~ colección hiperdensa
o Afectación de elemento posterior
en espacio extradural anterior/posterior
o Propagación a cuerpos vertebrales (no)adyacentes
o Realce homogéneo de flemón
bajo los ligamentos longitudinales
o Realce periférico de absceso
• Brucelosis: espondilitis lumbar baja con sacroilitis
• Absceso paravertebral ~ colección hiperdensa en bilateral
partes blandas paravertebrales
o Región anterior del platillo en unión discovertebral
o Realce homogéneo de flemón
o Realce periférico de absceso Osteomielitis piógena
• Aracnoiditis infecciosa ~ engrosamiento, • Infección supurativa bacteriana de vértebras y disco
agrupamiento de raíces nerviosas intervertebral
o Realce ávido de raíces nerviosas • Médula ósea vertebral hipointensa en TI/hiperintensa
• Absceso intramedular ~ lesión hipodensa en T2 mal definida con deterioro de la definición del
intramedular con realce periférico platillo
o Edema circundante o Infección inicial del hueso subcondral junto
o Expansión medular espinal al platillo
o Pinzamiento del espacio discal interpuesto ±
Hallazgos de RM hiperintensidad T2 ± realce
• Discitis/osteomielitis ~ pérdida de altura discal, o Masa de partes blandas infiltrante paravertebral ±
± hiperintensidad T2 en espacio discal epidural ± colección líquida
o Realce de platillos adyacentes irregulares, o Compresión medular espinal ± hiperintensidad T2
difuminación del margen cortical oscuro de los intramedular
platillos
Osteomielitis fúngica y otras
o ± realce del disco intervertebral
• Infecciones no caseificantes, ácido-resistente
• Absceso epidural ~ masa de partes blandas en negativas principalmente como infecciones
espacio extradural anterior/posterior oportunistas en pacientes inmunodeprimidos
o Realce homogéneo de flemón • Proceso destructivo óseo ± afectación discal, epidural
o Realce periférico de absceso o paravertebral
• Absceso paravertebral ~ masa de partes blandas
que infiltra las partes blandas paravertebrales Meningitis espinal
o Realce homogéneo de flemón • Infección de las leptomeninges de la médula espinal
o Realce periférico de absceso y del espacio subaracnoideo
• Aracnoiditis infecciosa ~ raíces nerviosas agrupadas, • Raíces nerviosas agrupadas ~ realce meníngeo
gruesas con realce nodular o liso
o Mielitis CMV ~ engrosamiento y realce
leptomeníngeo de cono y raíces nerviosas
Mielitis por VIH
• Hiperintensidad T2 en médula espinal ± realce
• Absceso intramedular ~ lesión hipointensa en TI
irregular
intramedular con realce periférico
• Atrofia medular espinal
o Expansión medular espinal
• Torácica> cervical con afectación ascendente al
progresar la enfermedad
IV
o TC ~ define afectación ósea
Mielitis vírica
• Lesión inflamatoria aguda de la médula espinal por
1
o RM ~ evalúa el grado de afectación intramedular, infección vírica directa o por respuesta inmunológica
intradural extramedular y extradural posviral 47
. : " ; :'~:': '-''':':''~':'--'.,~_ .. _. :.;'-.:...-----'---_ . . _-_:._~..!...-_.- ""' :: " :: ~':""'-':_"'-_._--- -
en
¡---- INFECCIONES OPORTUNISTAS
Q)
e • Dilatación y edema segmentarios largos de la médula
O - Habitualmente asociado a infecciones
'(3 espinal sin lesiones focales
Ü
micobacterianas (como M. avium), infecciones
Q)
• Realce no focal, variable del segmento afectado por virus herpes (como herpes zóster y
e citomegalovirus [CMV]) y micosis
I/j
EMDA, médula espinal - Vasculopatía por virus varicela-zóster
ctS • Trastorno desmielinizante inmune
-
.¡: - Mielopatía recidivante por TB
o • Lesiones multifocales en forma de llama en la o Polirradiculopatía lumbosacra CMV ~ complicación
ctS sustancia blanca con relativamente poco efecto en pacientes VIH con cifra CD4 <40/microlitro
E masa o edema vasógeno
ctS
:;:: o Toxoplasma gondii puede causar meningitis y
c: • Realce variable, relacionado con fase de la encefalitis focal o difusa, con destrucción de células
I/j
enfermedad y signos inflamatorios
Q) • Casi siempre está afectado el encéfalo • Absceso medular espinal, aracnoiditis adhesiva
"C
ctS
"C Mielitis transversa aguda idiopática o Espondilitis fúngica
Q)
• Trastorno inflamatorio que afecta a ambas mitades o Sarcoidosis ~ espondilitis criptocócica con
...
E
-Q)
c:
Q)
>
I/j
o ~ disfunción motora, sensitiva y autónoma
bilateral
• Realce periférico en hiperintensidad T2 central
afectación medular espinal
o Nocardia ~ el síndrome principal es la enfermedad
respiratoria
• 50% con diseminación hematógena
Q) • Infección primaria del SNC (5-7%)
c: o Lupus eritematoso sistémico ~ aumenta el riesgo
.2
u de TB osteoarticular
-u
Q)
c: Presentación
o Enfermedad invasiva por Aspergillus ~ 0-12%
de los infectados por VIH, mortalidad elevada en
SIDA avanzado
o Fiebre, dolor de espalda/cuello • Infección por Aspergillus ~ inmunodepresión
o Paraparesia prolongada y numerosas infecciones oportunistas
o Polirradiculopatía lumbosacra CMV ~ parálisis • Pacientes con SIDA presentan aspergilosis
flácida ascendente aguda de las extremidades pulmonar invasiva ~ evolución rápida y
inferiores con arreflexia, parestesia, síntomas diseminación hematógena
urinarios e intestinales Evolución natural y pronóstico
• Otros signos y síntomas • La espondilodiscitis en pacientes VIH positivo se asocia
o Síntomas pulmonares a mortalidad elevada
Demografía Tratamiento
• Epidemiología • Tratamiento dirigido al patógeno
o Trastornos que producen inmunodepresión • Tratamiento conservador o quirúrgico de la
• Tratamiento corticoide crónico espondilodiscitis
• Neutropenia, disminución de actividad de o No aumenta la tasa de complicación quirúrgica
neutrófilos, descenso de células madre en tratamiento quirúrgico de espondilodiscitis en
hematopoyéticas pacientes VIH positivo
• Infección VIH
- La cifra de CD4 puede usarse como factor
predictivo de la evolución clínica, como sigue COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
- Descenso ligero a moderado (2:200 células/mm3)
~ discitis/osteomielitis responde a antibióticos Considere
- Descenso pronunciado (50-200 células/mm 3) ~ • Estudios por imagen del neuroeje en pacientes
TB vertebral inmunodeprimidos con síntomas neurológicos
- Cifras mínimas de CD4 ~ absceso epidural
- La espondilodiscitis en pacientes VIH positivo Claves de interpretación de imágenes
se asocia a cifra baja de CD4 • Hay que considerar osteomielitis fúngica en pacientes
- La probabilidad de infecciones mixtas aumenta con signos de proceso vertebral destructivo, sobre todo
con una cifra de linfocitos T CD4 <100/microlitro si se incluye la tuberculosis en el diagnóstico
• Cáncer ± quimioterapia citotóxica diferencial
- Blastoschizomyces capitatus ~ patógeno fúngico
emergente que causa espondilodiscitis en
pacientes con cáncer LECTURAS RECOMENDADAS
• Trasplante de órgano + tratamiento 1. Arshad S et al: Subacute onset of paralysis in a person with AIDS.
inmunodepresor AIDS Read. 19(1):32-5,2009
- Receptores de trasplante de órgano sólido (debido 2. Herold MA et al: Disseminated toxoplasmosis in a patient with non
a tratamiento inmunodepresor) ~ tuberculosis Hodgkin lymphoma. Infection. 37(6):551-4, 2009
3. Lou XF et al: Spinal tuberculosis in post-liver transplantation patients:
IV (TB) vertebral
o Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
case reports. Transpl lnfect Dis. Epub ahead of print, 2009
4. Sobottke R et al: Treatment of spondylodiscitis in human
(IRIS) immunodeficiency virus-infected patients: a comparison of
1 • Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia

adquirida (SIDA) tienen más riesgo de síndrome
conservative and operative therapy. Spine (Phila Pa 1976).
34(13):E452-8, 2009
5. Sohal A et al: Successful treatment of cytomegalovirus
inflamatorio de reconstitución inmune del SNC al polyradiculopathy in a 9-year-old child with congenital human
48 iniciar tratamiento antirretroviral de gran actividad irorounodeficiency virus infection. J Child Neurol. 24(2):215-8, 2009
(/)
Q)
e
o
'0
ü
Q)
(lzda.) La RM sagital en T2 e
muestra expansión de la
1/)
médula espinal con al
-
hiperintensidad heterogénea .¡:
=
intrínseca. La señal anómala se
extiende desde e2 a través
de la médula espinal torácica
o
al
Eal
;¡::
alta ~ . El paciente seguía
tratamiento corticoide crónico .5
1/)
por artritis y presentó un lI)
absceso medular espinal por oc
al
Listeria asociado a meningitis oc
lI)
por Listeria. (Dcha.) La RM
sagital en TI + e revela ...
E
~
hipointensa =
expansión medular espinal
y realce
leptomeníngeo e intramedular
c:
lI)
>
heterogéneo ~ por absceso y 1/)
lI)
meningitis medular espinal por c:
Listeria. o
'(3
(,)
~
c:
muestra expansión medular
espinal y una masa
intramedular hipointensa
rodeada por edema
hiperintenso en el =.
hipointensidad en T2 es
La
característica de TB.
(Dcha.) La re + e axial
demuestra una masa irregular
alrededor de un injerto aórtico
abdominal y del músculo
psoas adyacente infectados
~, con el absceso
extendiéndose a la región
L3 ~. Esta infección micótica
produce destrucción ósea
anterior del cuerpo vertebral.
extensa en la médula espinal
cervical con expansión
medular difusa hasta la región
torácica por infección por
herpes. El segmento largo de
afectación con realce indica
infección vírica directa o
enfermedad desmielinizante
posviral. (Dcha.) La RM sagital
en TI + e demuestra realce no
focal, irregular, extenso de la
médula espinal desde e4
hasta el-TI. El extenso edema IV
y realce medular espinal se
debe a infección por herpes.
1
49
.: .~';"~-~;~' .--.: ' '>':'>.- :.;~ ~":_~~'.!.:.'-'-
ABSCESO, MÉDULA ESPINAL

(f)
CD
¡::
o
·Ü
ü
Datos clave
CD
• Infección de la médula espinal con necrosis • 2 etiologías principales
(f)
ca o Absceso medular espinal intramedular (AMEI) en
o;: Estudios de imagen
-
o
ca
E
ca
• Masa con realce periférico dentro de la médula espinal,
con antecedente clínico apropiado de inflamación/
infección
adulto bien por siembra hematógena desde un foco
cardiopulmonar o idiopático
o Los niños tienen a menudo mielodisrafia que
;¡::
• Hiperseñal en T2 en centro del absceso y edema permite la extensión directa de la infección (40%)
5: o Fístula de seno dérmico o disrafia presente
(f) circundante; expansión medular espinal
(1)
• La cápsula puede ser hipointensa como en el absceso habitualmente en niños con absceso medular espinal
"O
ca cerebral
"O
(1) • Puede tener difusión positiva (disminución del CAD)
E • A menudo presenta signos/síntomas de lesión medular
-
"'
(1)
c:
(1)
>
similar al absceso cerebral
• Lesión con realce anular irregular y expansión medular
espinal
estructural no de infección
• Mortalidad del 8% en la era antibiótica (1977-1997)
• Mortalidad alrededor del 14% con tratamiento
(f)
(1)
quirúrgico
c: • Mielitis vírica/transversa aguda
"2u • Neoplasias medulares espinales hipervasculares Comprobación diagnóstica
-u
(1)
c:
• Esclerosis múltiple
• Malformación cavernosa
• RM cerebral para descartar absceso cerebral
concomitante

muestra una cavidad de
absceso irregular en la médula
espinal cervical, con
expansión y edema medulares.
muestra hiperseñal central con
halo oscuro, observados a
menudo en lesiones
inflamatorios y edema extenso,
continuando hacia arriba en el
bulbo y hacia abajo en la
médula espinal torácica. Esta
imagen no es específica de
absceso y también habría que
considerar neoplasia 'medular
espinal primaria O secundaria.
(lzda.) La RM sagital en T2 de
un paciente con endocarditis
infecciosa muestra expansión
medular espinal difusa, con
una zona de sombra anular
hipointensa (cápsula del
absceso) en la médula espinal
desde C4 hasta C5-C6
=.
en T1 + C de un paciente con
endocarditis estreptocócica
demuestra realce anular en la
región de la cápsula del.
IV absceso Ea.
1
50
(J)
Q)
c:
o
TERMINOLOGíA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .(3
Abreviaturas
• Absceso medular espinal intramedular (AMEI)
Mielitis vírica/transversa aguda
• Inicio rápido de paraplejia ± síntomas sensitivos,
-
ü
Q)
c:
U)
disfunción vesical ctS
Definiciones "¡:
• Infección de la médula espinal con necrosis
o Infección piógena con más frecuencia
• Numerosos virus implicados, bien por mecanismo
inmune o por invasión vírica directa de la médula
espinal
-
O
ctS
E
ctS
o Ecovirus, coxsackie, citomegalovirus, varicela-zóster, ;:
!:
herpes simple, Epstein-Barr, parotiditis, hepatitis,
ESTUDIOS DE IMAGEN rubeola, sarampión
U)
al
"O
Características generales • 1/3 mejora, 1/3 con mejoría parcial, 1/3 sin ctS
"O
• Mejor indicio diagnóstico mejoría al
• Hiperintensidad T2 inespecífica en médula espinal, ...
E
o Masa con realce periférico dentro de la médula
espinal, con antecedente clínico apropiado de
inflamación/infección
con realce variable (sin realce anular)
Neoplasias medulares espinales hipervasculares
-
al
!:
al
>
• Localización • Ependimoma (masa central; sin cavidad U)
o Intramedular al
siringomiélica) !:
o
• Tamaño • Hemangioblastoma (masa con base pial focal ± quiste) "C:;
o Variable; habitualmente <2 cm • Astrocitoma (habitualmente no hipervascular; (.)
• Morfología edema peritumoral frecuente) J!:!

!:
o Zona redonda o alargada irregular de realce anular, • Metástasis vascular (primario conocido,
con edema asociado p. ej., carcinoma de células renales)
Hallazgos de TC Esclerosis múltiple
• TC sin contraste • Localización periférica
o Irregularidad y expansión medular espinal bien o
• Longitud >2 segmentos
mal definida • Incidencia de lesiones intracraneales asociadas
Hallazgos de RM del 90%
• En TI • Puede mostrar realce anular
o Hiposeñal mal definida por médula espinal
Fístula dural tipo I
expandida
• Pocas veces muestra solo expansión y edema medular
o El absceso en la médula espinal puede mostrar
espinal en T2, sin vasos prominentes
hiposeñal focal
• Sin realce anular en médula espinal
• En T2
o Hiperseñal en T2 en centro del absceso y edema Malformación cavernosa
circundante; expansión medular espinal • Patrón jaspeado o moteado de hemorragia previa,
o La cápsula puede ser hipointensa como en el halo de hemos id erina
absceso cerebral
• En DP/intermedia Infarto medular espinal
o Hiperseñal por absceso y edema circundante • Hiperintensidad focal en T2 en médula espinal
• STIR ligeramente expandida
o Buena definición del edema medular espinal • Puede mostrar realce mal definido, irregular en fase
• En difusión subaguda
o Puede tener difusión positiva (disminución • Inicio repentino de debilidad y pérdida de
del CAD) similar al absceso cerebral sensibilidad
• La ausencia de restricción de la difusión no
descarta absceso
Tumores intradurales/extramedulares
• Realce homogéneo con demarcación entre lesión
• En TI + C y médula espinal
o Lesión con realce anular irregular y expansión
o Schwannoma
medular espinal
o Meningioma
• Mielografía
o Hallazgos inespecíficos de dilatación medular ANATOMíA PATOLÓGICA
simétrica, o bloqueo mielográfico por lesión
intramedular Características generales
• Etiología
o 2 etiologías principales
• Absceso medular espinal intramedular (AMEI) IV
o RM con contraste define anomalía medular espinal, en adulto bien por siembra hematógena desde
edema, absceso con realce
un foco cardiopulmonar o idiopático
• Los niños tienen a menudo mielodisrafia que
1
o RM sagital y axial en TI y en T2, sagital y axial permite la extensión directa de la infección
en TI + C (40%) 51
(J)
Q)
e
O • Anomalías asociadas Tratamiento
-0 o Fístula de seno dérmico o disrafia presente
U • Drenaje quirúrgico temprano seguido de tratamiento
Q)
habitualmente en niños con absceso medular antibiótico
e espinal o Laminectomía con mielotomía y drenaje
1/)
Cl)
• Poco frecuente: <100 casos descritos o Cobertura antibiótica i.v. 4-6 semanas,
.¡: • Vías de infección: la mayoría de los casos son
-
O
E
Cl)
Cl)
idiopáticos/criptógenos
o Propagación hematógena (10%)
o Propagación contigua de infección adyacente
con 2-3 meses más de antibióticos orales
• Mortalidad alrededor del 14% con tratamiento
quirúrgico
;¡:
~ (25% de estos casos por fístula de seno
1/)
Q)
dérmico)
o Implante directo, como traumatismo o cirugía
" Cl)
• Microbiología Considere
"...E
.Q)
o Diversos microorganismos implicados • Cobertura empírica con ampicilina en casos
-Q)
~
Q)
>
• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus epidermidis
• Bacteroídes
idiopáticos para Listena monocytogenes
• Recuento de leucocitos, determinación
de VSG y RM con contraste repetidos importantes
1/) • Haemophílus spp. para seguimiento postoperatorio, detección de
Q)
~
• Listería monocytogenes recidiva
.2 Claves de interpretación de imágenes
CJ
-CJ
Q)
~
Presentación
INFORMACiÓN CLÍNICA .. -j • RM cerebral para descartar absceso cerebral
concomitante

o A menudo presenta signos/síntomas de lesión lECTURAS RECOMENDADAS
medular estructural no de infección 1. Al Barbarawi M et al: Management of intramedullary
o Déficits neurológicos mixtos, con fiebre, dolor, spinal cord abscess: experience with four cases,
déficit motor, trastorno sensitivo y disfunción pathophysiology and outcomes. Eur Spine J. 18(5):710-7,
esfinteriana 2009
2. Ebner FH et al: Intramedullary lesions of the conus medullaris:
o Otros signos y síntomas differential diagnosis and surgical management. Neurosurg Rev.
• Incontinencia, meningismo 32(3):287-300; discussion 300-1, 2009
• Triada de fiebre, dolor, déficit neurológico 3. Gerlach Retal: Large intramedullary abscess of the spinal cord
associated with an epidermoid cyst without dermal sinus.
en 25% Case reportoJ Neurosurg Spine. 7(3):357·61, 2007
o Frecuente retraso diagnóstico (intervalo 4. Berger JR et al: Infectious myelopathies. Semin Neurol. 22(2):
desde inicio de los síntomas hasta diagnóstico 133-42, 2002
>30 días) 5. Chidambaram B et al: Intramedullary abscess of the spinal cord.
Pediatr Neurosurg. 34(1): 43-4, 2001
• Fiebre «50%) 6. Durmaz R et al: Multiple nocardial abscesses of cerebrum, cerebellum
o Niños and spinal cord, causing quadriplegia. Clin Neurol Neurosurg. 103(1):
• Parálisis (60%) 59-62,2001
• Fiebre (>50%) 7. Elmac 1 et al: Cervical spinal cord intramedullary abscess. Case reporto
J Neurosurg Sci. 45(4): 213-5; discussion 215, 2001
• Retención urinaria (30%) 8. Krishnan A et al: Craniovertebral junction tuberculosis: a review of 29
• Dolor de espalda (28%) cases. J Comput Assist Tomogr. 25(2): 171-6, 2001
• Náuseas/vómitos (10%) 9. Rossi FH et al: Listeria spinal cord abscess responsive to
• 20% se recuperan sin secuelas neurológicas trimethoprim-sulfamethoxazole monotherapy. Can) Neurol Sci.
28(4): 354-6, 2001
Demografía 10. Ruiz A et al: MR imaging of infections of the cervical spine. Magn
Reson Imaging Clin N Am. 8(3): 561-80, 2000
• Edad 11. Desai Kl et al: Holocord intramedullary abscess: an unusual
o Adultos y niños (media de edad: 34 años) case with review of literature. Spinal Cord. 37(12): 866-70,
• Sexo 1999
o H:M=3:1 12. Mukunda BN et al: Solitary spinal intramedullary abscess caused by
Nocardia asteroides. South Med]. 92(12): 1223-4, 1999
• Etnia 13. Chan CT et al: Intramedullary abscess of the spinal cord in the
o Sin predilección antibiotic era: clinical features, microbial etiologies, trends in
• Epidemiología pathogenesis, and outcomes. Clin Infect Dis. 27(3): 619-26, 1998
o Infección intramedular infrecuente 14. Derkinderen P et al: Intramedullary spinal cord abscess associated
with cervical spondylodiskitis and epidural abscess. Scand) Infect Dis.
o 0,2-2,2 casos por 10.000 ingresos en hospitales 30(6) : 618-9, 1998
terciarios 15. Murphy KJ et al: Spinal cord infection: myelitis and abscess
formation. A)NR Am) Neuroradiol. 19(2): 341-8, 1998
Evolución natural y pronóstico 16. Sverzut)M et al: Spinal cord abscess in a heroin addict: case reporto
• Asociado a morbimortalidad elevada Neuroradiology. 40(7): 455-8, 1998
17. Friess HM et al: MR of staphylococcal myelitis of the cervical spinal
IV • Mortalidad del 24% entre 1944-1977
o Mortalidad del 8% en la era antibiótica
cord. AJNR Am J Neuroradiol. 18(3): 455-8, 1997
18. Banuelos AF et al: Central nervous system abscesses due to
(1977-1997) Coccidioides species. Clin Infect Dis. 22(2): 240-50, 1996
1 • Son necesarios drenaje quirúrgico inmediato y

antibióticos intravenosos intensivos
19. Chu)Y et al: Listeria spinal cord abscess··clinical and MRI findings.
Can J Neurol Sci. 23(3): 220-3, 1996
20. Martin R] et al: Neurosurgical care of spinal epidural, subdural, and
• Déficit neurológico persistente con tratamiento intramedullary abscesses and arachnoiditis. Orthop Clin North Am.
52 adecuado (>70%) 27(1): 125-36, 1996
-- - --ABSCESO, MÉDULA ES;JNAL J en
Q)
e
O
'0
ü
Q)
una mielitis tuberculosa
e
ti)
muestra una masa intramedular m
-
.¡:
edema hiperintenso =
hipointensa rodeada de
en Cl.
La hipointensidad en T2 es m
O
característica de esta infección E

m
aunque también aparece en :¡::
un tumor (como leucemia). .S:
ti)
(Dcha.) La RM sagital en Q)
TI + C con se en la mielitis 'tJ
m
tuberculosa muestra una 'tJ
lesión "en diana" con realce Q)
...
E
espinal=.
periférico en la médula
La TB es mucho
menos frecuente en la médula
Q)
00
C
Q)
espinal que en 105 cuerpos
>
vertebrales y partes blandas ti)
Q)
para vertebrales. En el
c
diagnóstico diferencial está O
también el tumor. '0
(,)
Q)
00
C
muestra absceso medular
espinal como hiposeñal
irregular dentro de la médula
en C6-Cl. Ha y extenso edema
medular espinal hiperintenso
en T2 que se extiende al nivel
C2. (Por cortesía de j. IlIes,
MO.) (Dcha.) La RM axial en
TI + C de un paciente con
endocarditis estreptocócica
muestra la naturaleza
intramedular de la masa con
realce periférico El. La RM
cerebral (no se muestra)
reveló el patrón típico de
absceso con RM en difusión
positiva.
(lzda.) La RM sagital en T2 en
el seno dérmico posterior; con
extensión intradural de la
infección a la médula distal,
muestra una masa intradural
compleja que envuelve la
médula espinal distal y la cola
de caballo con extenso edema
medular espinal El. (Dcha.)
RM sagital en T1 + C de un
paciente con seno dérmico
posterior y extensión de la
infección a la médula espinal.
La imagen poscontraste
IV
fístula=
muestra realce a lo largo de la
y realce irregular
alrededor del absceso medular
espinal intradural El. 1
53
' :" ~""':":. "': ~ ..
:; ' . ~;.. :.. ..
",
(/)
MENINGITIS ESPINAL ----1
Q)
e
o
"[,
()
Datos clave
Q)
e Estudios de imagen Anatomía patológica
• RM • Infección del LCR y de las cubiertas meníngeas que
1/1
(\3 o Realce subaracnoideo extenso, difuso rodean la médula espinal
'':
-
O
(\3
E
(\3
o Realce meníngeo regular o irregular

• Hallazgos asociados
o Espondilodiscitis
o Absceso epidural vertebral
:;:::: • Meningitis carcinomatosa o Bloqueo del flujo LCR ~ aumento de presión
.5 o Realce nodular o laminar, focal o difuso médula espinal ~ siringomielia
1/1
G> a lo largo de la médula espinal o de las raíces
1j
(\3 nerviosas
1j • Inicio brusco de fiebre, escalofríos, cefalea +
G> • Sarcoidosis alteración del nivel de conciencia
...E o Realce leptomeníngeo + raíz nerviosa similar a
..G> meningitis espinal Comprobación diagnóstica
c:
G> • Aracnoiditis lumbar • Los estudios de imagen suelen ser negativos al
> o Signo del «saco vacío» con raíces nerviosas principio en la meningitis espinal
1/1
G> adherentes a la periferia del saco tecal o Positivos en la meningitis bacteriana avanzada
c:
O • Síndrome de Guillain-Barré o en la infección granulomatosa
'C:; o Desmielinización inflamatoria habitualmente • El gadolinio intravenoso aumenta la sensibilidad
-
.5
(,)
G> tras una enfermedad vírica reciente para detectar enfermedad meníngea
e muestra realce
leptomeníngeo ~ramente
=.
irregular difuso No hay
cambios extradurales ni
inflamatorios vertebrales. El
realce anómalo con contraste
está presente solo en el 55
70% de los pacientes con
meningitis infecciosa
confirmada en las imágenes
RM con contraste. La RM con
contraste es especialmente
insensible a la meningitis ,
vírica. (Dcha.) La RM axial en
e
=.
TI + revela realce difuso de
raíz nerviosa
e
TI + muestra realce
leptomeníngeo difuso =
extendiéndose a la fosa
posterior~. (Dcha.) La RM
sagital en T2 revela
hiperintensidad intramedular
difusa ~ compatible con
isquemia medular espinal
como complicación de
meningitis. La vasculitis
inflamatoria produce
compromiso vascular agudo.
IV La insuficiencia vascular
secundaria a aracnoiditis
provoca complicaciones
1 diferidas, como paraparesia,

pérdida sensitiva e
incontinencia urinaria.
54
MENINGITIS ESPINAL
CJ)
Q)
e
Sarcoidosis O
TERMINOLOGÍA • Inflamación granulomatosa no caseificante de la médula
·13
ü
Q)
Sinónimos espinal y sus cubiertas e
• Aracnoiditis infecciosa • Hallazgos de imagen diversos
o Realce leptomeníngeo + raíz nerviosa similar a U)
as
Definiciones meningitis espinal "¡:
• Infección de las leptomeninges y del espacio
subaracnoideo de la médula espinal
o Edema medular espinal con realce intramedular focal
similar a mielitis
• Manifestaciones sistémicas concurrentes y concentración
-o
as
E
as
;¡::
elevada de enzima conversora de angiotensina 1:
ESTUDIOS DE IMAGEN establecen el diagnóstico U)

Q)
o Afectación clínica del SNC en 5% de pacientes con "O
Características generales sarcoidosis as
"O
Q)
• Mejor indicio diagnóstico Aracnoiditis lumbar
...
E
o Realce subaracnoideo extenso, difuso
• Localización
o Todos los segmentos vertebrales afectados
• Tamaño
• Habitualmente asociada a cirugía previa
o ± exposición a contraste mielográfico
• Cola de caballo afectada habitualmente
• Raíces nerviosas agrupadas formando una masa
-Q)
1:
Q)
>
U)
o Difusa o focal central o múltiples cordones Q)
1:
• Morfología • Signo del «saco vacío» con raíces nerviosas adherentes o
o Realce meníngeo regular o irregular "ü
o Realce difuso del líquido cefalorraquídeo (LCR)
Hallazgos de TC
a la periferia del saco tecal
• ± realce ligero de raíz nerviosa
• LCR compartimentado
Síndrome de Guillain-Barré
-oQ)
1:
o Aumento de densidad LCR • Desmielinización inflamatoria habitualmente tras una

• TC+C enfermedad vírica reciente
o Realce LCR ± meninges o Sospecha de respuesta autoinmune
• Parálisis ascendente
Hallazgos de RM • Realce difuso de cono y cola de caballo
• En 11 o ± engrosamiento de raíz nerviosa
o Hiperintensidad LCR
o Interfase médula espinal-LCR indistinguible Hipotensión intracraneal
o Contorno médula espinal irregular
• Por traumatismo vertebral previo, técnica diagnóstica
o Raíces nerviosas agrupadas
o intervencionista o espontánea
• Aumento de congestión venosa dural
• En T2 • Presión de apertura baja en punción lumbar
o Espacio subaracnoideo obliterado
• Engrosamiento y realce meníngeo uniforme
o Defectos de llenado nodulares o en banda en espacio
difuso
subaracnoideo
• Posible descenso amigdalino cerebeloso + borrado
o Médula espinal hiperintensa
del espacio prepontino en fosa posterior
• ± edema medular espinal focal o difuso
• En TI + C
o Realce meníngeo nodular o liso
o Realce homogéneo LCR
ANATOMÍA PATOLÓGICA -1
o Realce nodular o liso de raíz nerviosa Características generales
o ± realce intramedular focal o segmentario • Etiología
o Meningitis aguda: inicio de síntomas <24 h
Recomendaciones radiológicas • Casi siempre bacteriana
• Mejor estudio de imagen • Neonato: 5treptococcus grupo B, bacilos
o RM en TI y en T2 axial y sagital
gramnegativos, Lísteria monocytogenes
• Positiva en meningitis bacteriana o infección • 2 meses a 12 años: Haemophylus influenzae,
granulomatosa avanzadas 5treptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
• Consejo según protocolo • Adultos: los previos más estreptococos y
o El gadolinio intravenoso aumenta la sensibilidad estafilococos
para detectar enfermedad meníngea o Meningitis subaguda: los síntomas aparecen en
1-7 días
• Principalmente vírica (p. ej., radiculomielitis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CMV asociada a VIH), algunas bacterianas
(p. ej., enfermedad de Lyme)
Meningitis carcinomatosa o Meningitis crónica: síntomas fluctuantes durante
• Neoplasia primaria SNC >7 días
• Metástasis de cáncer de pulmón, mama, melanoma,
linfoma
• Tuberculosis
• Sífilis
IV
• Raíces nerviosas difuminadas, gruesas en TI y en T2 • Fúngica: coccidioidomicosis, criptococosis y
o LCR obliterado
• Realce nodular o laminar, focal o difuso
aspergilosis
o Mecanismo de inoculación
1
a lo largo de la médula espinal o de las raíces • Diseminación hematógena desde un foco de
nerviosas infección extra vertebral 55
- - - ____ .;.~: .: :..:: ••• :...:.~::;._.
,-_._ _ . _ ._ _ .- • _ _ . _ - - - - _ _o __·'~:.::~·:::;!.L~·
[ MENINGITIS ESPINAL
CIJ
Q)
e • Propagación contigua desde espondilodiscitis
o • Sexo
·0 adyacente, absceso epidural vertebral o Sin predilección en adultos
-
e
u
Q)
CIJ
• Inoculación directa por traumatismo o técnica
intervencionista
• Foco de infección desconocido: probablemente
o H:M = 3:1 en neonatos
• Epidemiología
o Incidencia de meningitis bacteriana: 2-3 por 100.000
a:s bacterias colonizadoras de nasofaringe
-
"¡:
O (meningococos) Evolución natural y pronóstico
a:s o Fisiopatología de meningitis bacteriana • El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad,
E microorganismo responsable, edad + comorbilidad del
a:s • Exudado inflamatorio agudo inicial en espacio
;:: paciente
c:::: subaracnoideo
• Mediadores tóxicos que potencian la respuesta o Mortalidad de meningitis bacteriana (20-90%)
CIJ
Q)
inflamatoria • Según el deterioro neurológico inicial y la
"O
a:s • Aumento de permeabilidad de la barrera velocidad de progresión
"O • Las discapacidades crónicas son parálisis,
Q) hematoencefálica
...
E • Entrada de células inflamatorias convulsiones, sordera, etc.
-
Q)
c::::
Q)
>
• Tumefacción y edema medular espinal
probablemente relacionados con isquemia por
vasculitis, congestión venosa y/o infección
o Meningitis vírica menos grave por lo general
• Recuperación completa en 2 semanas en la
mayoría
CIJ directa
Q)
c::::
Tratamiento
O
• Anomalías asociadas • La meningitis bacteriana con LCR normal es
"(3 o Espondilodiscitis infrecuente
u o Absceso epidural vertebral
oS! o Incidencia (0,5-12%)
c:::: o Empiema subdural o LCR «normal» en meningitis no se correlaciona con la
o Quistes subaracnoideos edad del niño ni con el microorganismo detectado
• El depósito de fibrina provoca compartimentación después
del espacio subaracnoideo • Relacionado con la duración de la enfermedad;
o Mielitis incidencia más alta si se realiza punción lumbar (PL)
o Absceso medular espinal
en las 1:' 24 h de enfermedad (antes de que aparezca
o Siringomielia la respuesta inflamatoria)
• El bloqueo del flujo LCR aumenta la presión dentro - Repetir PL 24-48 después en casos con sospecha
de la médula espinal con la consiguiente expansión clínica
del conducto central - Repetir PL ante hemocultivos positivos si el LCR
Características microscópicas inicial es claro
• Restos celulares, células inflamatorias y • Concentración de lactato en LCR ~ distinguir infección
microorganismos bacteriana con lactato i de meningitis no bacteriana
• Meningitis tuberculosa (vírica)
o Tubérculos pequeños formados por células o Alta sensibilidad, especificidad y valores
epitelioides, células gigantes de Langerhans y focos predictivos
de caseificación o La concentración en la primera PL no tiene valor
• Pérdida de integridad de las barreras encéfalo-LCR, pronóstico, pero el descenso del lactato durante el
estrés oxidativo y S-100B (mediador de activación/lesión tratamiento ~ buen pronóstico
astrocitaria) • Tratamiento sintomático mediante hidratación y
o ~ contribuye a la gravedad ya las complicaciones analgesia
neurológicas de la meningitis bacteriana • Dexametasona intravenosa para disminuir la
reacción inflamatoria y el edema cerebral/medular
espinal
INFORMACIÓN CLíNICA--- J • Antibióticos intravenosos empíricos según los
microorganismos más probables en cada grupo
Presentación de edad
• Signos y síntomas más frecuentes • Antibióticos intravenosos específicos de
o Inicio brusco de fiebre, escalofríos, cefalea + alteración microorganismo
del nivel de conciencia • Antibióticos orales preventivos para contactos próximos
o Otros signos y síntomas de pacientes con Neísseria meníngítidís
• Convulsiones generalizadas
• Rigidez de cuello
• Para paresia COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA ]
• Parestesia
• Trastorno de la marcha Claves de interpretación de imágenes
• Disfunción vesical urinaria • Los estudios de imagen suelen ser negativos al principio
• Perfil clínico en la meningitis espinal
o Síntomas más leves con evolución prolongada en • LCR hiperintenso en TI con realce difuso con gadolinio
IV meningitis tuberculosa o fúngica hace sospechar meningitis espinal
Demografía
1 • Edad
o Neonatos
L LECTURAS RECOMENDADAS _ u 1
o Lactantes: máxima 3-8 meses 1. Hamed SA et al: Oxidative stress and S-100B protein in children
56 o Adultos: 3: y 7: décadas with bacteria] meningitis. BMC NemoL 9:51 , 2009
- -- - -- - - - -- - - -- -- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- --.
MENINGITIS ESPINAL
rn
Q)
e
o
'0
e muestra realce anómalo
-ü
Q)
e
UI
superficie medular distal =
difuso de la cola de caballo y
con agrupamiento central de

as
.;:
O
1ij
105 nervios dentro del saco
E
tecal. El realce leptomeníngeo as
:¡::
se debe a histoplasmosis e
(tratado con éxito con
UI
fármacos antifúngicos). CI)
(Dcha.) La RM sagital en 'O
as
e
TI + muestra engrosamiento 'O
CI)
extenso de la duramadre con
realce y flemón epidural difuso ...
E
~. Hay infección masiva en ..CI)
partes blandas e1, espacio
e
CI)
subaracnoideo =.
epidural y espacio >
UI
CI)
C
O
'ü
(,)
..CI)
c
e revela realce leptomeníngeo
médula espinal =.
extenso alrededor de la
Hay
dilatación del 4. o ventrículo
~ por meningitis por
coccidioidomicosis. (Dcha.) La
hiperintensidad en T2 difusa
por meningitis por
coccidioidomicosis grave se
óbex ~ hasta T4 =.
extiende hacia abajo desde el
Hay
conservación relativa de la
periferia medular espinal. El
edema medular espinal
cervical extenso (pre
siringomielia) está relacionado
con notable hidrocefalia y
obstrucción del flujo de salida
del 4. o ventrículo.
(lzda.) El realce pial y de la

cola de caballo difuso se debe
a meningitis e1. Mínimo
realce delinea un epidermoide
~. Ha y una fístula de seno
posterior = en la región sacra
baja . (Dcha.) El engrosamiento
=
y realce de la cola de caballo
se debe a aracnoiditis
adhesiva. Un exudado
fibrinoso con infiltrado celular
mínimo se adhiere a la
aracnoides ya las raíces
nerviosas. Los fibroblastos
infiltran el exudado y IV
producen bandas de colágeno.
La fibrosis meníngea puede
alterar la dinámica de flujo
LCR~.
1
57
~ _ _ .• _ _ _ _ ___ ' . .- J - - t . . - .... .~;_,:. - ,_ •• . ' . . ..' J
_ . ~_ ~_'J~....:..!.:~ ' ~'
--- ----------------------------,
EQUINOCOCO
C/)
Cll
e
o
·13
ü
Datos clave
Cll
• Sinónimos: hidatidosis, enfermedad hidatídica, • Afectación ósea infrecuente: la incidencia oscila entre
t/I
lIS
.;::
enfermedad por quiste hidatídico 0,5-2% de todos los casos de equinococosis
-
o
lIS
E
lIS
• Enfermedad causada por la etapa de quiste de la
infestación por el cestodo Taenia echinococcus
• Con más frecuencia afecta a hígado, pulmón
o Las vértebras son los huesos afectados con más
frecuencia
o Afectación habitual de los cuerpos vertebrales,
;: costillas contiguas y tejido paravertebral
s::
Estudios de imagen o Espacio discal conservado generalmente
t/I
Q) • TC delinea morfología ósea, grado de destrucción o Sin formación de periquiste en afectación ósea
"C
lIS ósea
"C
Q) o Lesiones osteolíticas, compartimentadas, Información clínica
-
E
.... con realce mínimo en cuerpo vertebral, • Dolor de espalda, mielopatía, radiculopatía según
Q)
e
elementos posteriores localización anatómica de la infestación
Q) • La RM muestra extensión para vertebral, epidural, • Debilidad progresiva, hormigueo en extremidades
> ósea y grado de compromiso neural • Evolución gradual, progresiva sin tratamiento
t/I
Q) o Masa en elemento posterior/cuerpo vertebral
s::
O hiperintensa en T2 multitabicada, Comprobación diagnóstica
.(3
-
(J
Q)
s::
multicompartimentada sin realce
considerable
• Ausencia de realce considerable es un rasgo
diferencial esencial de los quistes de equinococo
(lzda.) La ilustración sagital de

la columna lumbar muestra
una masa quística que afecta a
los elementos posteriores con
extensión al espacio epidural
posterior, saco tecal y
compresión de la cola de
caballo. (Dcha.) La RM sagital
en TI muestra una masa
equinocócica compleja que
afecta al cuerpo vertebral
elementos posteriores Ea y
=,
extensión epiduraldifusa ~.
El debilitamiento vertebral
cortical p or compresión o
necrosis avascular puede
conducir finalmente a
fracturas con compresión de la
médula espinal o de la raíz
nerviosa . (Por cortesía de J.
Beltran, Mo. ;
(lzda.) La TC sagital muestra
densidad =
una lesión redonda de baja
en el conducto
raquídeo torácico. (Dcha.) La
RM sagital en TI + C con se
muestra una lesión
intramedular espinal con
realce periférico ~ con
extensión probable desde el
cuerpo vertebral =. Puede
ser difícil verificar el foco
primario de infestación y la
extensión p recisa de la
IV hidatidosis vertebral. Hay 5

tipos: intramedular primaria,
extramedular intradural,
1 intravertebral extradural,
vertebral y paravertebral.
58
EQUINOCOCO --~ ~---I
e
(f)
<1>
TERMINOLOGíA ~ --1 Hallazgos radiográficos

e
o
.(3
Sinónimos
• Hidatidosis, enfermedad hidatídica, enfermedad
• Radiografía
o Lesiones osteolíticas multicompartimentadas con
morfología «en racimo de uvas»
o Destrucción ósea inespecífica
-
Ü
<1>
e
1/)
por quiste hidatídico ftS
';:
Definiciones
• Enfermedad causada por la etapa de quiste de la
infestación por el cestodo Taenia echinococcus
Hallazgos de TC
o Lesiones osteolíticas multicompartimentadas
-
E
O
ftS
ftS
;¡:
• Con más frecuencia afecta a hígado, pulmón en cuerpo vertebral, elementos posteriores s::
o Hueso (1-2,5%) -1 columna vertebral afectada o Masa paravertebral asociada a lesiones del cuerpo 1/)
en 50% de los casos vertebral el>

'tJ
• TC+C ftS
• Diversas especies de equinococo producen 'tJ
o Realce mínimo/nulo de quistes en cuerpo el>
enfermedad; ciclo vital complejo E...el>
o Echinococcus granulosus = causa de la enfermedad
hidatídica en ser human%tros mamíferos
• El huésped definitivo es el perro, parasitado
por el cesto do adulto
vertebral/paravertebrales
Hallazgos de RM
• En TI
o Lesiones multiquísticas/multitabicadas con señal LCR
-s::
el>
>
1/)
- Proglótides grávidas diseminadas por la tenia, o Los quistes degenerados pueden ser isointensos el>
s::
desintegran en intestino canino con el músculo O
'C:¡
-
- Los huevos pasan a las heces • En T2 (,)
• Los mamíferos sirven de huésped intermediario o Lesiones multiquísticas/multitabicadas con señal el>
tras la ingestión de huevos (habitualmente LCR ..5
ovejas, vacas) o Extensión epidural de partes blandas con
- Los huevos se rompen en el intestino, compresión medular
atraviesan la pared intestinal, viajan por o Los quistes degenerados pueden ser hipointensos
vasos linfáticos/sanguíneos a lo largo respecto al LCR
del cuerpo • STIR
- Los quistes aparecen en protoescólices infecciosas o Lesiones multiquísticas/multitabicadas con señal
en 1-2 años LCR
• A continuación los perros ingieren los • En difusión
protoescólices al morir el huésped intermediario o Puede ayudar a distinguir la hidatidosis infectada
(depredación/basura) complicada de los abscesos
- El intestino digiere la pared del quiste y permite • En TI + C
la formación de gusanos adultos o Realce mínimo o nulo de lesiones quísticas
o EchinococCLls multilocularis = causante de la grandes
enfermedad hidatídica alveolar en ser human%tros
mamíferos
• El zorro es el huésped definitivo más importante • Mielografía
o Puede mostrar bloqueo con extensión epidural
• El quiste crece de modo invasivo mediante considerable de los quistes
gemación externa, crecimiento difuso a través del
órgano infectado Recomendaciones radiológicas
- Presenta como masa necrótica, porosa, • Mejor estudio de imagen
ramificada o RM muestra extensión paravertebral, epidural,
o Echinococcus vogeli = forma poliquística en América ósea y grado de compromiso neural
del Sur y Central o TC delinea morfología ósea, grado de destrucción
• El huésped definitivo es el perro venadero (Speothos ósea
venaticus) • Consejo según protocolo
o RM en TI + en T2 sagital, axial, en TI + C sagital,
axial
ESTUDIOS DE IMAGEN
1-- .DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Masa en elemento posterior/cuerpo vertebral Neoplasia ósea primaria
hiperintensa en T2 multitabicada, • Osteosarcoma
multicompartimentada sin realce considerable en • Condrosarcoma
región endémica para Echinococcus • Quiste óseo aneurismático
• Localización • Células gigantes
o Torácica 50%, cervical 10%, lumbar 20%, sacro 20% • Cordoma
• Extradural
• Intradural extramedular es excepcional
• Metástasis quísticas, como células renales, tiroides
IV
• Tamaño
o Variable, hasta varios centímetros
• Morfología
• Cuerpo vertebral, elemento posterior y espacio
1
o Quistes multicompartimentados, multitabicados, epidural afectados
redondos; expansión ósea • Realce periférico + difuso de flemón , abscesos fríos 59
,":; ' : .' ' ." , ,"; ,'; ~~ ... ~~~~
EQUINOCOCO
C/)
Q)
e
o Otras parasitosis • Otros signos y síntomas
'(3
ü • Mielopatía inflamatoria en esquistosomiasis o Antígeno Eg1 en sistema ELISA usado para
Q)
e • Masa intramedular quística compleja con realce diagnosticar hidatidosis cerebroespinal
en cisticercosis
1/) Demografía
ctS Quiste aracnoideo
"¡: • Edad
-
o
ctS
E
ctS
• Extramedular intra o extradural
• Intensidad de señal LCR en todas las secuencias,
sin realce
o Cualquiera
• Sexo
o Sin predilección
;¡::
c: • Etnia
1/)
o Relacionado con localizaciones geográficas
Q)
"t:J ANATOMíA PATOLÓGICA endémicas
ctS
"t:J
• Epidemiología
Q) Características generales o Echinococcus frecuente en América del Sur,
E~
• Etiología Mediterráneo, Oriente Medio, Asia Central
.ec: o La causa habitual es la ingestión accidental
de heces de perro con huevos de equinococo
y África
Q) o EE. UU.: California, Arizona, Nuevo México
> o Los quistes crecen lentamente en cuerpo y Utah
1/)
Q)
vertebral/elementos posteriores con la
c: consiguiente extensión a región pre-/paravertebral, Evolución natural y pronóstico
O • Evolución gradual, progresiva sin tratamiento
"(3 costillas, especia epidural con compresión
• La forma alveolar tiene mortalidad 100%
- medular
(.)
Q)
• Afectación ósea infrecuente: la incidencia oscila entre • La infección secundaria del quiste provoca a menudo
.5 0,5-2% de todos los casos de equinococosis la muerte del parásito
o Las vértebras son los huesos afectados con más
Tratamiento
frecuencia • Tratamiento oral con albendazol o mebendazol
o Vértebras> epífisis huesos largos> ilíaco> cráneo> • Resección quirúrgica si compresión neural
costillas o Descompresión anterior ± laminectomía
• Sin formación de periquiste en afectación ósea • Tasa de recidiva de los quistes hidatídicos vertebrales
o El parásito se expande por proliferación exógena
tras cirugía de 18%
con patrón irregular
o Resorción ósea por erosión y necrosis por
presión
• Afectación habitual de los cuerpos vertebrales, COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA ~
costillas contiguas y tejido paravertebral Considere
o Espacio discal conservado generalmente • El líquido del quiste hidatídico es muy alérgeno;
Estadificación, gradación y clasificación la rotura del quiste puede causar anafilaxia
• 5 categorías de afectación de la columna vertebral • La enfermedad es progresiva con período latente de
o Quiste intramedular muchos años antes de que los quistes alcanzan un
o Intradural/extramedular tamaño sintomático
o Extradural intravertebral Claves de interpretación de imágenes
o Enfermedad vertebral • La ausencia de realce significativo es un
o Paravertebral
rasgo diferencial esencial de los quistes de
Características macroscópicas anatomopatológicas equinococo
y quirúrgicas
• Quiste esférico hueco con líquido que contiene
numerosos protoescólices, cápsulas de nidada, quiste LECTURAS RECOMENDADAS
hijos l. Doganay S et al: Role of conventional and diffusion-weighted
• Blanco perlado magnetic resonance imaging of spinal treatment protocol for
hydatid disease. J Spinal Cord Med. 32(5):574-7, 2009
Características microscópicas 2. Güne<¡:s M et al: Multiple intradural spinal hydatid disease: a case
• Pared laminada-hialina anucleada externa repor! and review of literature. Spine (Phila Pa 1976). 34(9):E346·50,
• Capa germinal nucleada interna, con cápsulas de 2009
nidada en formación 3. Lakhdar F et al: Spinal intradural extramedullary hydatidosis: repor!
of three cases. Neurosurgery. 65(2):372·6; discussion 376·7, 2009
o Protoescólices formados dentro de cápsulas de 4. Sasani M et al: Spontaneous drainage of an asymptomatic recurrent
nidada hydatid cyst of the sacrum. Spine (Phila Pa 1976). 34(7):E269-71,
2009
r INFORMACiÓN CLíNICA ]
5. Viljoen H et al: Hydatid disease of the spine. Spine (Phila Pa 1976).
33(22):2479·80,2008
6. El-Arousy MH et al: Cerebrospinal echinococcosis: serodiagnosis using
different hydatid cyst fluid antigens. J Egypt Soc Parasitol. 35(1):193
IV Presentación
204,2005
7. El Kohen A et al: Multiple hydatid cysts of the neck, the nasopharynx
o Dolor de espalda, mielopatía, radiculopatía según and the skull base revealing cervical vertebral hydatid disease. Int J
1 localización anatómica de la infestación

Pediatr Otorhinolaryngol. 67(6):655-62, 2003
8. Hadjipavlou AG et al: Effectiveness and pitfalls of percutaneous
transpedicle biopsy of the spine. Clin Orthop. (4 11 ):54-60, 2003
• Debilidad progresiva, hormigueo en extremidades 9. Karadereler S et al: Primar y spinal extradural hydatid cyst in a child:
60 • Compresión de raíz nerviosa case report and review of the literature. Eur Spine J. 11 (5):500-3,2002
EQUINOCOCO
en
Q)
e
o
'0
-,?t' ,- '~,¡4E ~¡~1"i.W,~1 ~j~.~;'''~: (Izda.) La RM frontal en -

ü
Q)
e
G2
'," ."
~," ,.,~:.
:-
.
'~',
..'" -...
"':,1"'"
.~: l.,n·:I , .
.
~ t'.,1
~ ,.: -
__ \"."
,. ,
'.
It
.~
TI + e con SC muestra una
periférico=.
lesión vertebral con realce
La recidiva es un
UJ
ca
'¡:
-
O
..-
• •_ "1'. ..... ..~ •
indicador de mal pronóstico,
~ ... ., con tasas hasta eI30-700%. ca
." E
$ f , Hasta el 40% de las recidivas ca
;¡::
,~¡,~
.~.~
suceden en los 2 años c
-:"'V " ,.. siguientes a la cirugía inicial.
.~.~ ~
""',
UJ
(Dcha.) La RM axial en T2 el)
muestra afectación por "C
~T
ca
Y'). .... equinococo de un cuerpo
vertebral torácico medio ~.
"C
el)
E
"(~ . t
.
produce un quiste esférico
Una rotura cortical posterior
=.
La extensión anterior del quiste
-"
el)
c
el)
''\
l' en el espacio epidural produce
una compresión notable de la
médula espinal El. (Por
>
UJ
el)
\. D
cortesía de P Rodríguez, MO)
C
O
'(3
CJ
~
C
(Izda .) La RM sagital en T2
muestra una masa
multiquística rodeando la
columna torácica
paravertebra/~. Una rotura
espacio epidural anterior =

cortical permite la extensión al
con efecto masa en la médula

espinal E~L La duramadre
permanece intacta
habitualmente. (Dcha.) La RM
Frontal en T2 ilustra una lesión
equinocócica ~. Pequeños
compartimentos se separan
del quiste principal y Forman
quistes nuevos dando lugar a
una masa de quistes. La
enFermedad empieza en el
cuerpo vertebral y puede
propagarse al arco neural y
costilla vecina.
(lzda.) La RM axial en T2 * con

EC axial demuestra una masa
quística extradural
multicompartimentada ~ . La
masa se extiende al espacio
neural derecho =.
epidural a través del agujero
(Dcha.) La
RM sagital en TI muestra una
masa equinocócica compleja
vertebrales =
que aFecta a varios cuerpos
y elementos
posteriores ~, pero ~eta
105 espacios discales ~. Una
reacción mínima en el hueso
origina una pared del quiste IV
delgada. El quiste penetra en
el hueso y destruye el hueso
trabecular medular. (Por
cortesía de}. Beltran, MO.)
1
61
--'-' : ~. ~:~-~'.~ .
: .,~:,: ~ ....:.:.:...:....:...:.. _~ :
r./)
ESQUISTOSOMIASIS --- J
(!)
e
.ºuu Datos clave
(!)
• Infección del SNC por trema todos parásitos • Esquistosomiasis humana secundaria
I/J
tU (trematodos de la sangre) del género a S. haematobium, S. mansoni, s. japonicum
-
.¡: • Fase inicial de la enfermedad con síntomas SNC
Schistosoma
o habitualmente
tU
E Estudios de imagen • Esquistosomiasis crónica hepatoesplénica,
tU
;¡:: • Mielopatía, realce medular espinal, edema en cardiopulmonar, urinaria habitualmente
s:::: paciente de región endémica asintomática
I/J
C1I
• Médula espinal torácica, cono medular Información clínica
"C dilatados • La presencia y la relevancia clínica de las lesiones
tU
"C o Hiperseñal difusa en varios segmentos neurológicas depende de la combinación presencia
C1I
E de la médula espinal de huevos y respuesta inmune del huésped
-~
C1I
s::::
C1I
>
o Realce medular espinal heterogéneo

• Esclerosis múltiple
• La mielopatía por esquistosoma tiende a
aparecer pronto tras la infección y es más
probable que sea asintomática que la
esquistosomiasis cerebral
I/J
C1I • EMDA/mielitis vírica • Afecta con más frecuencia a cono medular
s::::
O • Tuberculosis y cola de caballo
'C:;
• Neoplasia intramedular o -7 paraplejia flácida completa con arreflexia,
- (.)
C1I
.5
• Mielitis transversa aguda idiopática disfunción esfinteriana y trastornos sensitivos
(Izda.) La ilustración sagital .

muestra esquistosomiasis del
cono medular con respuesta
inflamatoria granulomatosa .
Mielopatía, realce medular y
edema son signos diagnósticos
de neuroesquistosomiasis en
un paciente de una región
endémica. (Dcha.) La RM
sagital en TI + C muestra
realce de la médula torácica
distal ~ por esquistosomiasis.
El análisis del LCR muestra un
patrón inflamatorio con
aumento de proteínas y
células mononucleares en
el 90 % de los pacientes ± IgC
contra antígenos de
esquistosoma . (Por cortesía de
R. Mendonca, MO.)
(lzda.) La mielografía pone de

manifiesto un defecto de
llenado en el saco tecal por
NE del cono~. (Por cortesía
de de Ahmed EI·Razek, MO.)
(Dcha.) La RM STIR sagital
revela hiperintensidad difusa
cono =,
en la médula espinal"distal y
que están
ligeramente dilatados. La
mielopatía p or esquistosomiasis
tiende a aparecer pronto tras
la infección y es más probable
IV que sea sintomática (síntomas

de parálisis flácida con
arreflexia, disfunción
1 esfinteriana y alteraciones
sensitivas) que la
esquistosomiasis cerebral. (Por
cortesía de A. EI·Razek, MO.)
62
ESQUISTOSOMIASIS
e
(J)
(J)
e
·--TERMINOLOGÍA Recomendaciones radiológicas o
'0
Abreviaturas
• Neuroesquistosomiasis (NS)
o RM en TI + en T2 sagital y axial, en TI + C sagital
y axial -
ü
(J)
e
I/l
ca
.;:
Sinónimos - - - - - - --
o
• Bilharziasis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1ii
• Fiebre de Katayama = esquistosomiasis aguda E
Esclerosis múltiple ca
Definiciones ;:
• Realce central de lesiones medulares periféricas c:
• Infección del SNC por trematodos parásitos • Puede mostrar realce anular ti)
(trematodos de la sangre) del género Schistosoma • Presencia de lesiones típicas en sustancia blanca el)
'ti
• Ciclo vital complejo intracraneal cerebelosa, tronco encefálico, sub callosa, ca
'ti
o Infecta algunas especies de caracoles de agua dulce periventricular el)
E
en regiones endémicas
o Los caracoles infectados expulsan larvas que nadan
libremente (cercarias), que se fijan al mamífero
huésped
EMDA
• Dilatación medular difusa, realce multisegmentario
irregular
-
"
el)
c:
el)
>
o Las cercarias migran a través de la piel a las venas I/l
Neoplasia intramedular el)
dérmicas ~ vasculatura pulmonar c:
• Sin realce leptomeníngeo o
o Las cercarias sufren metamorfosis en • Edema peritumoral '(3
()
«esquistosómula» ~ pierden las colas bífidas, • Componentes quístico y hemorrágico
forman tegumentos lípidos, incorporando proteínas
.!
Tuberculosis .5
del huésped (complejos principales de
histocompatibilidad y antígenos de grupo • Anomalías leptomeninges, epidurales, cuerpo vertebral
sanguíneo) Absceso piógeno
o Migran a través de capilares pulmonares ~ venas • Foco irregular, focal de realce anular con edema
portales donde maduran
o El macho y la hembra se aparean y migran juntos, Mielitis vírica
producen huevos • Dilatación medular segmentaria larga y edema sin
• S. mansoni, S. japonicum ~ venas mesentéricas lesiones focales
• S. haematobium ~ venas vesiculares Mielitis transversa aguda idiopática
(vejiga urinaria) • Habitualmente lesión única
o Los huevos son antigénicos y provocan respuesta
• Puede ser mono- o multisegmentaria
inflamatoria
• Migran a través de la pared intestinal o vesical Sarcoidosis
y se diseminan en heces y orina • Realce medular y leptomeníngeo
o Los huevos depositados maduran en «miracidios» • Realce leptomeníngeo intracraneal, especialmente
que nadan libremente ~ infectan al caracol de agua línea media alrededor del quiasma óptico
dulce
• 2 generaciones de «esporoquistes» se multiplican
en el caracol como huésped intermedio ANATOMÍA PATOLÓGICA
ESTUDIOS DE IMAGEN n I • Etiología
o Fase inicial de la enfermedad con síntomas SNC
Características generales habitualmente
• Mejor indicio diagnóstico • 2 vías principales por las que los esquistosomas
o Mielopatía, realce medular espinal, edema en causan NE
paciente de región endémica - Embolia de huevos y migración de gusanos,
• Localización a través del sistema venoso o arterial,
o Médula espinal torácica, cono medular especialmente plexo de Batson perivertebral
avalvular
Hallazgos de TC - Migración anómala de gusanos adultos produce
• TC con contraste infestación SNC, con el consiguiente depósito
o Dilatación medular difusa y realce irregular de huevos in situ
o Esquistosomiasis crónica hepatoesplénica,
Hallazgos de RM cardiopulmonar, urinaria habitualmente
• En TI asintomática
o Médula espinal torácica, cono medular dilatados • Embolización ocasional al azar de huevos desde
• En T2 el sistema mesentérico portal a encéfalo y médula
o Hiperseñal difusa en varios segmentos de la médula
espinal
espinal
o Vasculitis de etiología inmune ~ puede causar
IV
• En T2* con EG lesiones isquémicas, síntomas neurológicos
o Sin hemorragia evidente
·EnTI+C
o Retención de huevos y formación de granuloma en
1
o Realce medular espinal heterogéneo intestino produce diarrea sanguinolenta, calambres,
o Puede extenderse varios segmentos pólipos colónicos inflamatorios 63
... _:..:.. ..:.o.... _.~ ____ .~ - ....... ........ ..:..
ESQUISTOSOMIASIS
(/)
Q)
e o La afectación del sistema urinario produce
o
.(3
• Radiculopatía
u
disuria, hematuria, pólipos vesicales, úlceras, o Otros signos/síntomas
Q) uropatía, aumento del riesgo de carcinoma • Neuroesquistosomiasis cerebral y tipo tumor
e epidermoide cerebral -7 aumento de presión intracraneal,
(J) o Los huevos sin diseminar -7 circulación portal -7 cefalea, náusea y vómito, y convulsiones
CI:I
-
'¡: obstrucción perisinusoidal hepática, hipertensión • Disfunción intestinal y vesical
o portal, esplenomegalia, ascitis • Hipertensión portal
CI:I • Presencia de huevos en SNC provoca reacción
E • Perfil clínico
CI:I granulomatosa periovular inmune o Pleocitosis, aumento de la concentración de
;¡::
,5 • Síntomas medulares espinales secundarios a S. mansoni proteínas, bandas IgG oligoclonales en LeR
(J)
o S. haematobium o Examen del frotis de heces mediante ovograma
al
'O
• Invasión cerebral secundaria a S. japonicum cuantitativo de Kato-Katz si sospecha
CI:I • Obstrucción vascular secundaria a formación esquistosomiasis
"...E
al de granuloma con reacción inflamatoria intensa,
necrosis isquémica Demografía
J!! Estadificación, gradación y clasificación
• Edad
e o Cualquier edad (máximo en 2: década)
al
• Enzimoinmunoanálisis (ELISA) del LCR
> o Los análisis de anticuerpos no permiten distinguir
• Sexo
(J) o H>M
al
s:::: la infección activa de la inactiva
• Etnia
O • El potencial miógeno evocado vestibular explora o Infección relacionada con localización de
'oCJ la vía vestibuloespinal
-al
.5
o Anómalo en mielorradiculopatía por esquistosoma,
las alteraciones pueden preceder a las anomalías
de imagen
esquistosomiasis endémica
• Epidemiología
o La infección afecta a 200 millones de personas
en 74 países de Latinoamérica, África y Asia
• Análisis de orina y de heces • 2:, tras la malaria, en repercusión socio económica
• Biopsia de colon mundial
o Ser humano, otros mamíferos como huéspedes
definitivos; caracoles acuáticos y anfibios como
INFORMACiÓN CLíNICA huéspedes intermedios
o Prevalencia de afectación SNC entre 1-30% de
Presentación
personas infectadas
o La neuroesquistosomiasis es la tercera causa más
o Afectación del SNC frecuentemente
asintomática frecuente de mielopatía tras traumatismo y tumor
• 20-30% de los pacientes con esquistosomiasis Evolución natural y pronóstico
tienen alguna lesión SNC • La mayoría de los pacientes mejoran con tratamiento
• La presencia y la relevancia clínica de las farmacológico antihelmíntico apropiado
lesiones neurológicas depende de la combinación • Esquistosomiasis aguda: mortalidad hasta 25%
presencia de huevos y respuesta inmune del • Enfermedad hepatoesplénica terminal, varices,
huésped hipertensión pulmonar, enfermedad SNC asociada a
- La mayoría -7 respuesta inmune retardada mortalidad elevada
(granulomatosa tipo 4), mayor en comienzo
de esquistosomiasis Tratamiento
- Formas crónicas -7 localizada y menos intensa • Puede ser necesaria una biopsia quirúrgica
(fenómeno de modulación inmunológica) • Tratamiento oral con antihelmínticos: pracicuantel y
• La mielopatía (mielitis transversa aguda y oxamniquina
mielorradiculopatía subaguda) es la complicación • Corticoides para disminuir la respuesta inflamatoria
neurológica más frecuente de la infección por • Estimulación eléctrica cervical alta puede mejorar el
S. mansoni dolor crónico causado por lesión medular espinal por
- La mielopatía por esquistosoma tiende a NE
aparecer pronto tras la infección y es más • Rehabilitación y abordaje en equipo multidisciplinar
probable que sea asintomática que la
esquistosomiasis cerebral
- Afecta con más frecuencia a cono medular y cola [ U_ COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA~
de caballo
- Mielopatía grave por esquistosoma -7 paraplejia Considere
flácida completa con arreflexia, disfunción • Es posible que los pacientes con afectación medular
esfinteriana y trastornos sensitivos espinal no tengan otros signos clínicos de
o Fiebre, malestar general, artralgias, diarrea esquistosomiasis
o 3 formas clínicas de afectación medular espinal
IV
• Mielítica
• Granulomatosa/seudotumoral
• Radicular/mielorradicular
[ LECTURAS RECOMENDADAS -1
o Afectación generalmente como mielitis transversa o 1. Vidal CH et al: Epidemiological aspects in neuroschistosomiasis.
1 infarto medular espinal

• Mielitis transversa
Arq Neuropsiquiatr. 68(1):72-5, 2010
2. Wang P et al: Research development of the pathogenesis pathways for
neuroschistosomiasis. Neurosci Bul\. 26(2):168-74, 2010
• Tetraparesia, para paresia 3. Carod-Artal Fl: Neurological complícatíons of Schistosoma infection.
64 • Oclusión de arteria medular espinal anterior Trans R Soc Trop Med Hyg. 102(2):107-16, 2008
ESQUISTOSOMIASIS
CJ)
Q)
e
o
' (3
(lzda.) La RM sagital en TI + e
la cola de caballo=
muestra una lesión ovoide en
que se
-ü
Q)
e
CJ)
tU
supone que es una masa o¡:
inflamatoria granulomatosa
por esquistosomiasis. La
neuroesquistosomiasis se
-
O
E
tU
tU
presenta como un síndrome :¡::
medular bajo de progresión
e
1/)
aguda/s ubaguda habitualmente el)
asociado a afectación de las 'O
tU
raíces de la cola de caballo. A 'O
menudo, hay dolor en la el)
...
E
-
extremida d inferior, debilidad,
el)
alteración sensitiva,
disfunciones autónomas e c:
el)
impotencia en el hombre. >
(Dcha.) La RM sagital en TI + e 1/)
el)
muestra realce irregular en el c:
cono ~ por esquistosomiasis. O
(Por cortesía de A. Aul, MO.) 'C:;
(J
oS!
c:
espinallcono difusa =
revela dilatación de medula
con
esquistosomiasis. (Por cortesía
de A. Aul, M O.) (Dcha.) La RM
hiperintensidad en T2 irregular
espinal torácica y cono

un paciente con
=
difusa a lo largo de la médula
en
esquistosomiasis. La
obstrucción vascular
secundaria a formación de
granuloma produce una
reacción inflamatoria intensa y
necrosis isquémica.
demuestra realce punteado
irregular ~ por
esquistosomiasis. La NE
cerebral produce una lesión
seudotumoral intracraneal
lentamente expansiva. Sus
manifestaciones clínicas son
variadas según la localización
de la lesión y el aumento de la
presión intracraneal.
muestra regiones hiperintensas
=
en los hemisferios cerebelosos
mediales relacionadas con IV
edema por afectación
seudotumoral cerebelosa por
esquistosomiasis. 1
65
..:",::";~::';~: '. ~ , ~ . ;
(fJ
CISTICERCOSIS --1
<D
e
o
'0 Datos clave
Ü
<D o Subaracnoidea: lesiones quísticas con señal LCR,
e Terminología
• Infección parasitaria del SNC causada por la tenia efecto masa variable en médula espinal/cola de
(fJ
lIS del cerdo, Taenia solium caballo adyacente
.¡: o Intramedular: lesión(es) quística focal, ± cavidad
-o
lIS
E
lIS
• Forma extraparenquimatosa espinal infrecuente
(5% de los casos)
o A menudo acompañada de enfermedad
siringomiélica, edema medular con extensión de
varios segmentos
o ± realce periférico del quiste
:;:: intracraneal
c:: o Localización intramedular, subaracnoidea o
(fJ
Q) extradural • Síntomas por compresión mecánica, cambios
'O o La forma subaracnoidea es la más frecuente
lIS inflamatorios y edema medular espinal, gliosis por
'O
Q)
del tipo espinal vasculopatía, paquimeningitis y formación de cavidad
E o Afectación espinal torácica en 60-75% siringomiélica
....
.....Q)c:: • Tratamiento farmacológico en pacientes seleccionados
Estudios de imagen
Q) con síntomas estables y no progresivos
• Quiste intradural con lesiones similares en encéfalo • Intervención quirúrgica si déficits graves o progresivos
> (aspecto de quiste con «punto»)
(fJ para evitar lesión permanente
Q)
c:: • TC: atenuación baja quística focal, subaracnoidea
o o intramedular, dilatación medular Comprobación diagnóstica
u espinal ± realce • La RM es la técnica de elección para diagnóstico y
u
.....Q)c:: • RM seguimiento
(Izda.) Esta ilustración axial

muestra varios quistes
subaracnoideos (cisticercos)
que distorsionan las raíces
nerviosas, con lesiones múltiples
adicionales en los músculos.
muestra quistes múltiples =

(Dcha.) La mielografía-TC axial
de distintos tamaños dentro del

espacio subaracnoideo lumbar
neurocisticercosis conocida. La
mayoría de las CCE
subaracnoideas están asociadas
a lesiones intracraneales
mediante propagación por vía
ventriculoependimaria. Se han
identificado algunos casos de
infección primaria mediante
diseminación sanguínea o
migración larvaria directa.
(lzda.) La mielografía-TC
quistes subaracnoideos =
sagital demuestra múltiples
cisticercosis. Estos quistes

por
subaracnoideos son
hipodensos en la TC sin
contraste. La CCE se localiza
en el espacio subaracnoideo
donde el efecto 'masa puede
comprimir la médula espinal,
aunque también puede
producir síntomas la
obstrucción de las vías del
IV líquido cefalorraquídeo por

fibrosis del espacio
subaracnoideo. (Dcha.) La RM
1 sagital en T2 muestra un
=
quiste extramedular intradural
en el saco tecal anterior
con efecto masa en la médula
66 espinal cervicotorácica ElI.
CISTICERCOSIS
ti)
Q)
e
o Hiperintensidad en difusión en fase coloide o
TERMINOLOGíA de NCC, por productos restringidos en ·ü
ü
aguda de degradación del parásito y de respuesta Q)
Abreviaturas
inmune del huésped e
• Neurocisticercosis (NCC), cisticercosis espinal (CCE)
·EnTI+C ti)
o Subaracnoidea: realce periférico del ca
Definiciones
-
.~
• Infección parasitaria del SNC causada por la tenia quiste o

del cerdo o Intramedular: realce periférico del quiste ca
• Puede mostrar solo realce en lámina E
• 2 formas de NCC: parenquimatosa y ca
inespecífico del espacio subaracnoideo, ;;::
extra parenquimatosa .5
o CCE: Forma extra parenquimatosa espinal infrecuente superficie pi al medular ti)
(5% de los casos de NCC) • Vesicular (antigénicamente inviable): intensidad Q)
"C
• Dividida según localización en intramedular, de señal LCR en TI y en T2 ca
o Escólex es nódulo hiperintenso dentro del quiste: "C
subaracnoidea o extradural Q)
patrón «agujero con punto»
• Forma subaracnoidea es la más frecuente del tipo
• Coloidal (fase encefalítica aguda): paredes del quiste ...
E
espinal ~
hipointensas, gruesas, edema perilesional variado c
Q)
• Nodular granular: zonas de vacío de señal en TI y
en T2 rodeadas de edema o gliosis >
ti)
ESTUDIOS DE IMAGEN • Involución final: cisticercos calcificados ~ zonas Q)
c
hipointensas pequeñas o
.C::;
o Quiste intradural con lesiones similares en encéfalo
(aspecto de quiste con «punto»)
• Localización
• Mielografía
o Distintos aspectos según la región afectada
• Lesiones intradurales-extramedulares con quistes
-CJ
Q)
c
o Parenquimatosa, leptomeníngea, intraventricular, subaracnoideos

espinal • Médula dilatada ± bloqueo mielo gráfico con
• CCE poco frecuente enfermedad intramedular
• Tamaño Recomendaciones radiológicas
o Tamaño del quiste variable (5-20 mm) • Mejor estudio de imagen
• Los quistes contienen escólex, de 1-4 mm o RM con contraste define quistes intradurales,
• Morfología extramedulares, intramedulares, edema
o Quiste redondo u ovoide asociado
Hallazgos radiográficos • Consejo según protocolo
o RM en TI, en T2 y en TI + C axial y sagital; incluir
• Radiografía imagen encefálica además de medular espinal
o Puede mostrar calcificaciones de partes blandas
Hallazgos de TC
• TC+C DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Vesicular (antigénicamente inviable): zonas
hipodensas redondas y pequeñas Absceso piógeno
• Sin edema ni realce perilesional • Realce anular irregular con edema, expansión medular
• Nódulo hiperdenso excéntrico = escólex espinal
o Coloidal (fase encefalítica aguda): lesiones mal Osteomielitis granulomatosa
definidas rodeadas de edema por liberación de • Tuberculosis, sarcoidosis
productos metabólicos, realce anular • Generalmente afectación leptomeníngea
o Nodular granular: la lesión comienza a
mineralizarse, lesiones hiperdensas nodulares Neoplasia
rodeadas de edema • Primaria
o Involución final: cisticercos calcificados ~ nódulos • Metastásica
hiperdensos pequeños sin edema perilesional ni realce • Realce anular o sólido irregular
anómalo • Quistes asociados a astrocitoma, ependimoma,
hemangioblastoma
Hallazgos de RM
Quiste aracnoideo
• En TI • Atenuación/señal LCR, sin realce
o Subaracnoidea: lesiones quísticas con señal LCR,
efecto masa variable en médula espinal/cola Otras infecciones parasitarias
de caballo adyacente • Puede haber componente quístico (equinococosis)
o Intramedular: lesión(es) quística focal, ± cavidad • Puede mostrar patrón de mielitis sin quiste focal
siringomiélica (esquistosomiasis)
• En T2 Siringomielia
o Subaracnoidea: lesiones quÍsticas con señal LCR
o Intramedular: lesión quística focal con hiperseñal
• Intensidad de señal LCR lineal medular espinal central
sin realce asociada a Chiari 1
IV
en T2, edema medular en varios segmentos
• En difusión
o Escólex hiperintenso dentro de quiste
Schwannoma
• Masa extra medular intradural
1
hipointenso probablemente causado por restricción • Puede mostrar degeneración quística con realce
de agua periférico estrecho 67
.---~-"-"-'-'-
" :. .- . - _. - --_--..:... ••• ~ .... ~ ... ~ _ ":~"~' .. ."-.;_' .~. _ ::-~.....o.;
CISTICERCOSIS
(/)
Q)
e
o • Perfil clínico
'(3 ANATOMíA PATOLÓGICA o Diagnóstico confirmado por ELISA del suero o
ü
Q)
del LCR
e Características generales
• Sensibilidad >70%, alta especificidad para
• Etiología antígenos de cisticercosis¡ sensibilidad i si se
I/l
ca o Causado por la forma larvaria de la tenia del cerdo,
'¡: analiza el LCR
-
o
ca
E
ca
Taenia solium
o El ser humano es el huésped intermedio en el ciclo
vital de la tenia
• Aumento de sensibilidad al aumentar el número
de lesiones si se realiza en LCR
• 2/3 de las NCC espinales con ELISA negativo
:¡:: • Huevos o proglótides grávidas en aguda, alimentos
c:: contaminados: vía fecal-oral • Sensibilidad de EITB (inmunoelectrotransferencia)
I/l • Huevos digeridos en tubo digestivo ~ liberan >90%
Q)
oncosferas que atraviesan la pared intestinal ~ o Eosinofilia en sangre periférica
"C
ca torrente sanguíneo o LCR: elevación inespecífica de proteínas, linfocitosis
"C
Q)
• Las oncosferas se convierten en cisticercos en o Muestras de heces ocasionalmente positivas para
...
E cualquier órgano ~ los cisticercos se alojan de modo huevos O proglótides de T. solium
..Q) permanente en el tejido Demografía
c::
Q) o Migración descendente de larvas desde el espacio • Etnia
> subaracnoideo cerebral al medular espinal ~ forma o Frecuente en pacientes estadounidenses,
I/l leptomeníngea
Q) hispanoamericanos y asiáticos ~ inmigración desde
c:: o Diseminación hematógena, propagación por vías zona endémica
o
'(3 ventriculoependimarias ~ intramedular • Epidemiología
(J o Cisticercosis subaracnoidea causada por 2 tipos de o La cisticercosis es la infección parasitaria más frecuente
. OS! larvas diferentes
c:: a escala mundial
• Cysticercus cellulosae ~ larva con vesícula simple y • En regiones endémicas, la incidencia de NCC es del
escólex 4% de la población general
• Cysticercus racemosus ~ agrupación de larvas en • Endémica en México, América del Sur y Central,
forma de racimo de uvas (sin escólex) ~ meningitis Europa Oriental, Asia, India, África
granulomatosa crónica
• El SNC es la región afectada con más frecuencia Evolución natural y pronóstico
(70-80%) • Gliosis parenquimatosa, paquileptomeningitis pueden
o Los parásitos pueden alojarse en el parénquima causar compromiso vascular medular espinal
cerebral, espacio subaracnoideo y sistema ventricular,
o con menos frecuencia en la columna vertebral Tratamiento
(1-6% de los casos) • Opciones, riesgos, complicaciones
o Incidencia de espinal :o; cerebral, porque el flujo o Intervención quirúrgica si déficits graves o progresivos
sanguíneo cerebral es -100 veces mayor que el para evitar lesión permanente
espinal • La recuperación puede ser limitada como
• CCE: extraespinal o intraespinal consecuencia de lesión inflamatoria de médula
o Intraespinal: epidural, subaracnoidea (leptomeníngea) espinal o adherencias aracnoideas
e intramedular o Tratamiento farmacológico en pacientes
• Lesiones intramedulares :0;20% de casos CCE seleccionados con síntomas estables y no
- Distribución espinal: cervical (34%), torácica progresivos
(44,5%), lumbar (15,5%), sacra (6%) • Corticoides para disminuir la inflamación
• Tratamiento oral con pracicuantel o albendazol
Características macroscópicas anatomopatológicas o Es necesario un tratamiento farmacológico
y quirúrgicas postoperatorio porque la enfermedad es
• Aracnoides opaca, engrosada, paquimeningitis generalizada con manifestación medular
• Quistes subaracnoideos o intramedulares con plano de espinal focal
separación respecto al tejido normal¡ tejido de
granulación amarillento blando alrededor
• La pared del quiste tiene 3 capas: externa (capa Considere
cuticular), celular media (seudoepitelial), reticular • CCE acompañada a menudo de enfermedad
interna (fibrilar) intracraneal
• Reacción inflamatoria con edema, gliosis adyacente
• Edema adyacente, infiltrado celular inflamatorio crónico Claves de interpretación de imágenes
que produce «absceso por cisticercos», aracnoiditis • Es posible que el único hallazgo medular espinal
• Degeneración y calcificación de la pared del quiste sea una aracnoiditis inflamatoria crónica ~ dinámica
de flujo LCR alterada ~ siringomielia
INFORMACiÓN CLÍNICA -J LECTURAS RECOMENDADAS

IV Presentación
• Signos y síntomas más frecuentes 1. Gon~alves FG et al: Chronic myelopathy associated to
o Habitualmente asintomática intramedullary cysticercosis. Spine (Phila Pa 1976). 35(5):E159-62,
1 o Síntomas espinales
• Mielopatía crónica, nivel sensitivo, dolor de espalda
2010
2. lucato LT et al: The role of conventional MR imaging sequences in
the evaluation of neurocysticercosis: impact on characterization of
• Para/cuadriparesia espástica, parálisis flácida the scolex and lesion burden. AJNR Am J Neuroradiol. 28(8): 1501-4,
68 • Disfunción vesical 2007
l CISTICERCOSIS
en
(l)
e
O
·0
(Izda.) La mielografía-TC axial
intratecal hipodenso =
muestra un defecto de llenado
por
-ü
(l)
e
1/1
as
-
un quiste de cisticercosis. o;:
Desplaza las raíces nerviosas O
de la cola de caballo~. (Por as
E
cortesía de P. Rodríguez, MD.) as
(Dcha.) La RM frontal en T2 :;::
!:
focal=
muestra una masa quística
que afecta a la
médula torácica distal, con
1/1
CI)
"O
as
expansión medular espinal "O
CI)
fusiforme. El quiste medular
E
...
espinal es hiperintenso con
edema más difuso ~ dentro
de la médula espinal proximal
y distal al quiste. El principal
-CI)
!:
CI)
>
diagnóstico diferencial de la 1/1
CI)
lesión medular sería un tumor !:
intramedular. O
"uU
-CI)
!:
TI + C demuestra una masa
quística con realce anular
focal El! en la médula espinal
torácica distal, con expansión
fusiforme de la médula
espinal. Las lesiones
intramedulares comprenden
hasta el 20% de los casos de
CCE. La diseminación
hematógena es la vía más
probable de CCE intramedular.
muestra un quiste de
realce periférico=
cisticercosis intramedular con
en la
médula espinal torácica distal.
Produce expansión fusiforme
de la médula espinal.
muestra expansión medular
difusa e hiperintensidad de la
médula cer vica /~. Hay dos
hiposeñal =.
focos intramedulares de
Se ve edema
extenso en las etapas coloidal
y nodular granular por
liberación de productos
metabólicos con
engrosamiento e
hipointensidad de la pared del
quiste. (Dcha.) La RM en T2
intramedular =
frontal muestra cisticercosis
con edema
considerable. Obsérvese
IV
expansión medular fusiforme
en la zona de las lesiones. 1
69
. .. ......
- - - - - - - - - - - - -------------,
MIELITIS SIFILíTICA
(j)
(J)
e
O
'0
()
Datos clave
(J)
e Terminología • Temprana afecta a LCR; vasos y meninges
• Sinónimos: neurosífilis, meningomielitis más frecuente que encéfalo o médula
1/)
ce sifilítica espinal
.~
• Infección SNC por la espiroqueta • Tardía afecta a meninges y encéfalo o parénquima
.9ce Treponema palLidum medular espinal
E o Muy poco frecuente en la era antibiótica
ce Estudios de imagen o Paresia general, demencia, tabes dorsal
;::
e • Realce lineal y nodular con hiperintensidad (ataxia sensitiva con disfunción vesical
1/) en T2 medular espinal difusa e intestinal)
~
"C
ce Principales diagnósticos diferenciales Información clínica
"C • Malformación vascular espinal
~
• Debilidad de extremidad inferior, signos
...
E • Desmielinización postinfecciosa
-~
e
~
>
•
•
•
Mielitis VÍrica
Isquemia
Sarcoidosis
piramidales, disfunción vesical e intestinal,
polirradiculopatía
• Serología no treponémica (RPR, VDRL) 78-86%
1/)
sensible en sífilis primaria, 100% sensible en
~
e Anatomía patológica secundaria
O • Neurosífilis dividida en formas temprana y tardía • Tasas de incidencia variables según geografía,
'0
-u
~
e
y puede ocurrir durante infección primaria o
secundaria
raza y orientación sexual
• FTA-abs LCR negativa descarta neurosífilis
muestra edema medular difuso
como hiperintensidad en T2
con expansión medular difusa
que oculta el LCR que rodea la
médula espinal cervical. (Por
cortesía de E. Casparetto,
MO.) (Dcha.) La RM sagitaf en
TI + C con SC muestra·
múltiples focos nodulares de
realce localizados
principalmente en la superficie
pial medular extendiéndose
desde el bulbo a lo largo de la
médula espinal cervical. La
afectación pial más grave
se denomina patrón de «vela
derretida» con focos lineales y
nodulares. (Por cortesía de E.
Casparetto, MO.)

muestra hiperintensidad en . T2
difusa a lo largo de la médula
espinal torácica en este
paciente con mielitis sifilítica
subaguda. La ligera
irregularidad de la
hiperintensidad en T2 =
corresponde a focos de realce.
(Por cortesía de E. Casparetto,
MD.) (Dcha.) La RM sagital en
TI + C con SC muestra
múltiples focos nodulares de
IV realce a lo largo de la médula

espinal torácica, con
predominio intenso hacia la
1 superficie pial medular. (Por

cortesía de E. Casparetto,
MO.)
70
- - -
MiElITIS SIFILíTICA
en
Q)
e
o Tardía afecta a meninges y encéfalo o parénquima o
TERMINOLOGíAj medular espinal ·0
Sinónimos
• Neurosífilis, meningomielitis sifilítica
• Muy poco frecuente en la era antibiótica
• Paresia general, demencia, tabes dorsal
(ataxia sensitiva con disfunción vesical
-ü
Q)
e
U)
e intestinal) as
o¡:
Definiciones
• Infección SNC por la espiroqueta Treponema pallidum
-O
as
E
as
:¡::
1- ESTUDIOS DE IMAGEN r::
Presentación U)
Características generales • Signos y síntomas más frecuentes CI)
"t:I
• Mejor indicio diagnóstico o Debilidad de extremidad inferior, signos as
"t:I
o El diagnóstico de neurosífilis requiere una de las piramidales, disfunción vesical e intestinal, CI)
siguientes anomalías LCR

• Aumento de células o de proteínas
polirradiculopatía ...
E
• Otros signos y síntomas .....eCI)
• VDRL o RPR reactivo o Serología no treponémica (RPR, VDRL) 78-86% CI)
• Índice iTPA positivo sensible en sífilis primaria, 100% sensible en >
• RCP positiva para T. pallidum secundaria U)
CI)
• Localización o Pruebas treponémicas específicas (TPPA) y anticuerpos e
o Superficie pial de médula espinal y/o intramedular antitreponémicos fluorescentes (FTA-abs) son sensibles O
oc:;
• Tamaño pero inespecíficos o
o Realce lineal y nodular variable • FTA-abs LCR negativa descarta neurosífilis .....
CI)
r::
Recomendaciones radiológicas Demografía
• Mejor estudio de imagen • Epidemiología
o RM con contraste para definir edema medular o Tasas de incidencia variables según geografía,
y realce leptomeníngeo o realce parenquimatoso raza y orientación sexual
medular • Las tasas en heterosexuales son más altas en el sur
de EE. UU.
• La tasa en mujeres negras es 42 veces mayor
[ . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL que en mujeres blancas
• Aumento de incidencia en hombres VIH positivo
Malformación vascular espinal
• Vacíos de flujo en superficie medular espinal (tipo 1) Evolución natural y pronóstico
o dentro de la médula espinal (tipo 2, 3) • 1/3 de los pacientes con sífilis temprana presentan
invasión del SNC
Desmielinización postinfecciosa • La neurosífilis sintomática es poco frecuente
• Hiperintensidad medular difusa con realce variable
Mielitis vírica Tratamiento
• Neurosífilis: 18-24 millones de unidades de penicilina
• Hiperintensidad T2 medular inespecífica
intravenosa al día durante 10-14 días
• Realce difuso más que nodular
o Se añade corticoide para controlar el edema
Isquemia medular
• Inicio brusco, con realce mínimo
Sarcoidosis
• Puede imitar sífilis con edema medular, realce nodular
leptomeníngeo y medular espinal Considere
• En los pacientes con neurosífilis debe repetirse el análisis
del LCR cada 3-6 meses después del tratamiento hasta
ANATOMíA PATOLÓGICA que el LCR sea normal
• La sífilis tiene una serie de etapas solapadas
o Infección primaria por contacto con lesión o líquidos
corporales infecciosos 1. Chilver-Stainer L et al: Syphilitic rnyelitis: rare, nonspecific, but
• Lesión cutánea clásica (chancro) treatable. Neurology. 72(7):673-5, 2009
o Sífilis secundaria 4-10 semanas después del chancro 2. Tsui EY et al: Syphilitic myelitis with diffuse spinal cord abnorrnality
• El exantema es el signo inicial en 70% on MR irnaging. Eur RadioL 12(12):2973-6, 2002
o La sífilis terciaria afecta a 1/3 de los pacientes no 3. Nabatame H et al: MRI of syphilitic myelitis. Neuroradiology.
34(2):105-6, 1992
tratados 4. Strom T et al: Syphilitic meningornyelitis. Neurology. 41(2 (Pt
• Formas cardiovascular y gomosa 1)):325-6, 1991
• Neurosífilis dividida en formas temprana y tardía
y puede ocurrir durante infección primaria o
5. Janier M: Acute syphilitic myelitis in a young rnan. Genitourin Med.
64(3):206, 1988
IV
secundaria 6. Lowenstein DH et al: Acute syphilitic transverse rnyelitis: unusual
o Temprana afecta a LCR; vasos y meninges más
frecuente que encéfalo o médula espinal
presentation of meningovascular syphilis. Genitourin Med. 63(5):333
8, 1987
7. Tashiro K et al: Syphilitic rnyelitis with its rnagnetic resonance
1
• Las formas sintomáticas son meningitis, enfermedad irnaging (MRI) verification and successful treatrnent. Jpn J Psychiatry
meningovascular o ictus NeuroL 41(2):269-71 , 1987 71
"'I "I
I
I
j
:j
:1
~
I
"1
"1
I
,
:
,1
)
J
j
~
SECCiÓN 2
Enfermedades autoinmunitarias
e inflamatorias
Esclerosis múltiple IV-2-2
Neuromielitis óptica IV-2-6
Mielitis transversa aguda idiopática IV-2-1O
Encefalomielitis diseminada aguda IV-2-14
Síndrome de Guillain-Barré IV-2-18
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica IV-2-22
Sarcoidosis IV-2-26
Degeneración combinada subaguda IV-2-30
Osteomielitis multifocal recidivante crónica IV-2-34
.. ..: >..;,.: : ~:_..; - ,
~ . ._._---.-.......
. .
..
~ - -- ~ . ~ - '..:: :'::"':.. ~ ....: : :./..:_:"".......... -
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
C/)
ro
'¡::
o
a; Datos clave
E
ro Terminología o El realce dura 1-2 meses pero no refleja progresión
'E • Enfermedad desmielinizante primaria del sistema de la enfermedad
(J) nervioso central con lesiones múltiples diseminadas
C/) en tiempo y espacio Principales diagnósticos diferenciales
ro
'¡:: o Lesiones intracraneales concomitantes en sustancia • Neoplasia intramedular
.~ blanca periventricular, subcallosa, tronco encefálico • Mielitis transversa idiopática
e o cerebelosa • Neuromielitis óptica
~
E
e Estudios de imagen Información clínica
'o • Afectación aislada de médula espinal • Pico máximo de inicio: 20-40 años
'S (10-20%)
ro o Mujeres adultas más susceptibles que los hombres
C/)
(J)
• Con más frecuencia afecta al segmento (1,7:1)
'"(J
ro
cervical • Recidivante remitente (RR)
'"(J
(J)
o Región posterolateral de la médula espinal • Progresiva secundaria (PS)
E o < mitad de la superficie transversal • Progresiva primaria (PP)
:.....
(J) de la médula espinal • Recidivante progresiva (RP)
ew o <2 segmentos vertebrales de longitud
• RM en TI y en T2 axial y sagital con gadolinio Comprobación diagnóstica
!ti
~
o Lesiones habitualmente ovales, periféricas • Los hallazgos en los estudios de imagen deben
"¡: y asimétricas correlacionarse con los clínicos y de laboratorio
-o
~
E
~
o Lesiones hiperintensas bien o mal definidas para confirmar el diagnóstico
:;:::
!:
!ti
CI)
"O (lzda.) Esta ilustración sagital
~
"O muestra varias placas
CI)
desmielinizantes en la médula
...
E
- CI)
!:
CI)
>
hiperintensos en T2 =,
espinal cervical, (Dcha.) Focos
bien definido y otros mal

algún
definidos, en la médula espinal

cervical, El número de lesiones
!ti
CI)
!: y la ausencia de edema o
o de expansión medular espinal
"oCJ
-
relevante son característicos de
CI) enfermedad desmielinizante,
!: Los signos y síntomas más
frecuentes son alteración
sensitiva en la extremidad
(-30%), pérdida visual parcial
o completa (-75% ), disfunción
motora de la extremidad
(-73%), diplopía (7%) y
alteración de la marcha (5%),
(tzda.) La RM sagital en
TI + C muestra múltiples
focos con realce en la médula
mal definidos m.
=
espinal cervical. Ha y focos de
realce, desde focales hasta
Cambios en
el tipo de realce según la
evolución: nodular ~ agudo y
anular ~ semanas de
evolución. (Dcha.) La RM en
TI + C (sagital arriba, axial
=
abajo) ilustra una lesión con
realce anular incompleto
IV en la médula espinal cervical

posterior a nivel C3-C4. Hay
2 pequeño en el nivel C6
realce leptomeníngeo es
=.
un segundo foco con realce
El
infrecuente.
2
(J)
ro
o;::
• Lesiones solitarias o multifocales o
TERMINOLOGíA o Lesiones más grandes formadas por confluencia de ro
placas más pequeñas E
Abreviaturas ro
• Esclerosis múltiple (EM) medular espinal • Expansión medular normal o focal ligera '2
o Edema medular espinal Q)
Definiciones • Desaparece en 6-8 semanas (J)
• Enfermedad desmielinizante primaria del sistema • Atrofia medular ro
o;::
nervioso central con lesiones múltiples diseminadas o Habitualmente en fase tardía
o Posible en fase inicial de la enfermedad
"~
en tiempo y espacio e
::J
o Utilizar para controlar la progresión de la enfermedad
E
y la eficacia terapéutica e
o Correlacionada con discapacidad clínica "o
ESTUDIOS DE IMAGEN -S
• RM funcional (RMf) ro
Características generales o Actividad RMf medular espinal asociada al tacto (J)
Q)
• Mejor indicio diagnóstico aumentada en pacientes con EM inicial-recidivante "O
ro
o Lesiones intracraneales concomitantes en sustancia • Activación excesiva más prominente en pacientes "O
Q)
blanca periventricular, subcallosa, tronco encefálico con discapacidad motora más grave E
'
o cerebelosa Q)
Hallazgos de otros estudios de imagen ellJ
• Localización • Transferencia de magnetización (TM)
o Afectación aislada de médula espinal (10-20%)
o J- índice TM en médula espinal (J)
o Con más frecuencia afecta al segmento l1l
o Mejor correlación con discapacidad y pérdida ';::
cervical
• 2/3 de lesiones medulares espinales
o Región posterolateral de la médula espinal
o No respeta el límite sustancia blanca-gris
axonal
• J- índices TM en patrones de realce en los
que es conocido que la mielina está J
-o
l1l
E
l1l
histopatológicamente :;:::
• Tamaño C
o < mitad de la superficie transversal de la médula en
Q)
espinal 'O
o <2 segmentos vertebrales de longitud DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL l1l
'O
Q)
• Morfología Neoplasia intramedular
...
E
o Forma de cuña en RM axial
• Vértice dirigido al centro
Hallazgos de RM
• Expansión medular espinal
• Toda la superficie transversal de la médula espinal
• Edema peritumoral
-Q)
c
Q)
>
• En T1 • Realce parcial o difuso en
o Lesiones iso- a hipointensas • Componentes quístico ± hemorrágico Q)
c
• En médula espinal (a diferencia de encéfalo), Mielitis transversa idiopática ,2
-
pocas veces hipointensas CJ
• Lesión central CJ
Q)
• En T2 • 3-4 segmentos de longitud c
o Lesiones hiperintensas bien o mal definidas
• Afecta >2/3 de la superficie transversal de la médula
• Puede estar relacionado con la extensión espinal
de la desmielinización
• Realce variable
• Las lesiones i tamaño por edema asociado • Sin lesiones intracraneales asociadas
a infiltrados inflamatorios ---7 alcanzan el
• Diagnóstico de exclusión
tamaño máximo en 4 semanas
• Disminución de tamaño lenta en 6-8 semanas Neuromielitis óptica
conforme cede el edema ± remielinización • Enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que afecta
o Lesiones habitualmente ovales, periféricas y a la mielina de los nervios ópticos y médula espinal
asimétricas • Afectación cerebral limitada
• En DP/intermedia • Hiperintensidad en T2 extensa longitudinalmente
o Lesiones hiperintensas (>3 segmentos) dentro de la médula espinal + realce
• STIR de nervios ópticos
o Mejora la detección de lesiones • Anomalía en T2 que afecta a toda la superficie
• FLAIR transversal de la médula espinal
o Menos sensibilidad que STIR para obtener imágenes
• En difusión ANATOMíA PATOLÓGICA
o i difusividad media, J- anisotropía fraccional en
placas/zonas sin anomalía en T2 Características generales
• En T1 + C • Etiología
o Variable o Enfermedad inflamatoria mediada por células,
• Realce anular, nodular u homogéneo en fase autoinmunitaria centrada en la mielina
aguda o subaguda del SNC
• El realce permanece 1-2 meses
• No refleja progresión de la enfermedad
• Agentes infecciosos pueden tener un papel principal
o secundario
IV
• Sin realce en fase crónica - Mecanismo humoral: reactividad cruzada entre
• ERM (espectroscopia por resonancia magnética)
o Disminución de la concentración de N-acetilaspartato
epítopos infecciosos y autólogos
o Puede haber una asociación entre EM y alteración
2
o Aumento de la concentración de colina, incluso en del retorno venoso por múltiples estenosis venosas
sustancia blanca con aspecto normal extra craneales 3
. . --~-- ~ : ; ;~.~~~ -- ...
~....;.~..:::: ':;. ;....: ;
C/)
~
.¡:;
o • La alteración del drenaje venoso cerebroespinal en • 6-14 por 100.000 en sur de EE. UU.
crs pacientes con EM determina un cuadro y de Europa
E hemodinámico complejo ~ insuficiencia venosa • 1 por 100.000 en regiones ecuatoriales
~
:¡::
e cerebroespinal crónica (IVCEC)
- Múltiples CÍrculos sustitutos con incidencia muy Evolución natural y pronóstico
Q)
alta de reflujo en segmentos venosos intra- y • Benigna (20%)
C/)
~ extracraneales o Recuperación completa tras 1-2 crisis
.¡:;
- Pérdida de regulación postural del flujo de salida o Algunos presentan EM progresiva después
~ venoso cerebral de 10-15 años
e
::J
• i flujo sanguíneo cerebral y del volumen y 1 del • Recidivante remitente (RR) (25%)
E o Períodos diferenciados de síntomas nuevos o peores
e tiempo de tránsito medio (comparado con los
'0 valores iniciales antes de la recidiva) preceden con recuperación parcial o completa
:5 a la aparición de placas o 90% evolucionan a EM progresiva tras 2S años
~
C/)
• Antes estos hallazgos se interpretaban como • Progresiva secundaria (PS) (40%)
Q)
"t:l un signo de alteraciones del flujo local o Desde EM recidivante remitente
~
"t:l mediadas por procesos inflamatorios y o Empeoramiento de déficits y discapacidades
Q)
neurodegenerativos o Remisión incompleta e infrecuente
E
....
-
W
Q)
e
- No obstante, pueden ser atribuibles a hallazgos
recientes de estenosis considerable en venas
extracraneales que drenan el encéfalo y la médula
• Progresiva primaria (PP) (12%)
o Progresión continua de los síntomas
• Disfunción motora frecuente
• Afectación medular espinal primaria
UI
10
espinal
-
';: • Genética • Sin crisis diferenciadas
O o La EM puede heredarse como trastornos multifactorial • Recidivante progresiva (RP) (3%)
10
complejo causado por la interacción de factores o Similar a EM progresiva primaria
E o Comprende períodos diferenciados de empeoramiento
10
:;::
ambientales y genéticos
• Riesgo estimado en hermanos de enfermos -3-5%, pero sin recuperación
,5 o Alta tasa de mortalidad
UI ¡a 29,5% si uno o ambos progenitores tienen EM
Q)
"O
• Riesgo de la descendencia de una persona Tratamiento
10 con EM 2-3% Y más alto si ambos progenitores • Los fármacos disminuyen la tasa de recidiva clínica
"O
Q) tienen EM y la inflamación acompañante dentro del SNC
E • Anomalías asociadas
"' o Prednisona oral e i. v.
....c:
Q)
o Incidencia del 90% de lesiones intracraneales o Plasmaféresis
Q) asociadas • Si no repuesta a tratamiento corticoide
> o Neurofibromatosis tipo 1 o Interferón ~ (interferón ~-lb, interferón ~-la)
UI
Q) • Inhibición de células inmunes
s:::::
o Acetato de glatiramer
.2 INFORMACIÓN CLÍNICA • Proteína sintética similar a la proteína de la
CJ
CJ
mielina
....Q)
Presentación
.= • Signos y síntomas más frecuentes
• Actúa como sustrato para las células T
o Mitoxantrona
o Parestesia • Supresión de linfocitos B y T
o Otros signos/síntomas • Tratamiento sintomático del dolor, espasmos
• Debilidad muscular musculares, cansancio, depresión, disfunción sexual
• Espasmo y disfunción urinaria y fecal
• Trastorno de la marcha o Anticolinérgicos
• Disfunción urinaria o fecal o Relajantes del músculo liso
• Hiperreflexia
o Las lesiones medulares pueden ser asintomáticas
o El seguimiento consiste en exploración neurológica
periódica para evaluar la progresión de la enfermedad Considere
y RM cerebral y medular espinal periódica para evaluar • RM cerebral, incluyendo en T2 FSE de alta resolución a
la actividad de la enfermedad través del cuerpo calloso
Demografía o Las lesiones en la sustancia blanca periventricular,
subcallosa, tronco encefálico o cerebelosa indican
• Edad EM
o Pico máximo de inicio: 20-40 años
o Inicio: <18 años en 3-5% de los casos de EM Claves de interpretación de imágenes
• Sexo • Los hallazgos en los estudios de imagen deben
o Mujeres adultas más susceptibles que los hombres correlacionarse con los clínicos y de laboratorio para
(1,7:1) confirmar el diagnóstico
• Los hombres tienen más probabilidad de EM PR YPS • La EM aguda puede confundirse con neoplasia medular
• Las mujeres tienen más probabilidad de EM RR espinal
IV o Ambos sexos afectados por igual en EM PP
• Etnia
o Los europeos occidentales tienen más riesgo LECTURAS RECOMENDADAS
o Prevalencia creciente al alejarse al norte del ecuador
1. lnternational Working Group for Treatment Optimization in MS:
Treatment optimizatíon ín multiple sclerosis: report of an
• 30-80 por 100.000 en norte de EE. UU. ínternational consensus meeting. EUf J Neuro!. 11(1):43-7,
4 y de Europa 2004
(/)
al
' ;::
O
Cií
E
(Izda.) Hiperseñal focal en T2 al
;¡::
e
niveles =
dentro de la médula espinal a
sin expansión
medular espinal. Los hallazgos
(\)
(/)
clínicos yanatomopatológicos al
.;::
indican que el sustrato .~
patológico de la discapacidad e
:::J
irreversible crónica en la
E
esclerosis múltiple es la e
degeneración axonal y no la '0
+-'
:::J
desmielinización. al
con afectación central =

(Dcha.) Hiperseñal focal en T2
y
periférica ~ . Las lesiones en
(/)
(\)
"O
al
"O
T2 no son específicas de la (\)
edad de la placa, el grado de E(\)
pérdida de mielina y de axón
o el grado de edema e eUJ
inflamación.
(/)
ca
'¡:
-
E
o
ca
ca
:;:::
c:
(/)
(lzda.) La RM FSE sagital en Q)
DP muestra lesiones "C
ca
intramedulares hiperintensas "C
Q)
ovaladas 18'1. Las lesiones
crecientes o nuevas en T2 ...E
representan inflamación nueva
y complementan la
información sobre la actividad
- Q)
cQ):
>
de la lesión al detectar (/)
Q)
lesiones con realce por c:
contraste. La ausencia de .2
-
realce o la estabilidad de la CJ
CJ
carga de enfermedad en T2 no Q)
indica necesariamente c:
inactividad de la misma;
puede haber una migración de
grado bajo de células inmunes
a través de la barrera
hematoencefálica. (Dcha.) La
RM sagital en T2 revela va rios
focos hiperintensos =.
(lzda.) Diagnóstico diferencial:

hiperintensidad en T2 en la
hemimédula cervical derecha
~ relacionada con mielopatía
compresiva previa con
mielomalacia en este paciente
tras laminectomía
descompresiva cervical. Se ha
planteado que el aumento de
señal indica peor pronóstico y
que el aumento de señal
pronunciado indica mal
resultado quirúrgico en
mielopatía compresiva.
(Dcha.) Diagnóstico IV
diferencial: focos hiperintensos
=
en T2 en las columnas
laterales por degeneración 2
walleriana relacionada con
lesión proximal.
5
..
_.~.~._ :~. :." ------- .~ ~ '~-::. " .. ~
NEUROMIELlTIS ÓPTICA
(/)
ro
·C
o
Cií Datos clave
E
ro Terminología Anatomía patológica
'E • Sinónimos: enfermedad de Devic, esclerosis múltiple • Enfermedad autoinmunitaria dirigida
(\) óptica-medular espinal probablemente contra las proteínas del canal
(/) • Enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que transmembrana muy selectivo para el transporte
ro
·C afecta a la mielina de los nervios ópticos y médula de aguda: acuaporina-4
.~ espinal, con afectación parenquimatosa cerebral
e limitada Información clínica
::l
E • Criterios diagnósticos revisados (2006)
e Estudios de imagen o Neuritis óptica, mielitis y al menos 2 de 3 criterios
·0
-S • Hiperintensidad en T2 en el interior de la médula o -7 evidencia RM de lesión medular espinal contigua
ro espinal extensa longitudinalmente (>3 segmentos en 3 o más segmentos de longitud, RM cerebral
(/)
(\) vertebrales) + realce de los nervios ópticos inicial no diagnóstica de esclerosis múltiples o
-o (85% de los pacientes) seropositividad IgG-NMO
ro
-o
(\) • La anomalía en T2 tiende a afectar a toda la superficie o La afectación del SNC además de los nervios ópticos
E
>
transversal de la médula espinal, a diferencia de la y de la médula espinal es compatible con
(\) afectación más focal de la EM neuromielitis óptica
ew
Principales diagnósticos diferenciales Comprobación diagnóstica
(J)
<Il
• Esclerosis múltiple • NO Y mielitis simultáneas -7 NMO no
• Mielitis vírica puede distinguirse de EMDA en la primera
-
.~
o • Mielitis transversa aguda idiopática crisis

<Il
E
ctl
;¡::
e
(J)
Q)
'O (lzda.) La RM sagital en T2
ctl
'O muestra un segmento largo de
Q)
dilatación medular con
...
E
-Q)
e
Q)
>
hiperseñal en T2 ~1
+C muestra dilatación medular
espinal y realce mal definido
(J) ~1 La neuromielitis óptica
Q)
e (NMO) es una enfermedad
.2 autoinmunitaria dirigida
(J
probablemente contra el canal
-(J
Q)
e
de aguda transmembrana
acuaporina-4. La distribución
vasculocéntrica del antígeno
NMO-lgC se correlaciona con
las zonas de acumulación de
inmunoglobulina y
complemento observadas en
lesiones medulares espinales
de pacientes con NMo.
(lzda.) La RM axial en T1 + C
con SC revela realce intenso y
ligera dilatación de los
segmentos intracanalicular y
óptico derecho =.
prequiasmático del nervio
(Dcha.) La
RM frontal en T1 + C con SC
revela realce intenso y ligera
dilatación de los segmentos
intracanalicular y
prequiasmático del nervio
óptico derecho ~1 Esta es la
imagen clásica de la
IV enfermedad de Devic que

afecta a nervios ópticos y
médula espinal, sin anomalías
2 parenquimatosas encefálicas.
6
NEUROMIElITIS ÓPTICA -1 CfJ
ro
·C
• Asociada a lesiones características en sustancia blanca o
TERMINOLOGíA periventricular (O
E
Abreviaturas ro
Mielitis transversa aguda idiopática :;::
• Neuromielitis óptica (NMO) • La lesión medular puede ser indistinguible de NMO .!:
Q)
Sinónimos • Diagnóstico de exclusión
CfJ
• Enfermedad de Devic, neuromielitis óptica de Devic, • Monofásica ro
·C
esclerosis múltiple (EM) óptica-medular espinal Mielitis vírica ~
c:::
Definiciones • Segmento largo de anomalía de señal en T2 ::J
• Enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que afecta • Habitualmente realce irregular prominente E

c:::
a la mielina de los nervios ópticos y médula espinal, (sin forma anular) ·0
con afectación parenquimatosa cerebral limitada :J
Fístula dural ro
CfJ
• Hiperintensidad en T2 medular espinal central Q)
• Respeta la periferia de la médula espinal "O
ro
ESTUDIOS DE IMAGEN • Realce ligero, difuso "O
Q)
• Vacíos de flujo en vaso intradurales asociados E
Características generales lo
• Más frecuente en hombres ancianos 2c:::
o Hiperintensidad en T2 en el interior de la médula Tumor UJ
espinal extensa longitudinalmente (>3 segmentos • Realce irregular !I)
C1l
vertebrales) + realce de los nervios ópticos • Expansión medular espinal
-
"~
(85% de los pacientes) • Expansión medular espinal lobulada o asimétrica o
• Localización C1l
o Médula espinal + quiasma/ nervios ópticos E
C1l
o Aunque algunos estudios indican lesiones seudo-EM :¡:
en 10-30% de pacientes NMO, la RM cerebral es
ANATOMíA PATOLÓGICA c:
!I)
normal habitualmente Características generales Q)
"C
• Tamaño • Etiología C1l
o Anomalía en T2 >3 segmentos más probable "C
o Enfermedad autoinmunitaria -7 dirigida Q)
en NMO o en mielitis transversa aguda que en EM
...
E
clásica
• Signo no serológico más específico para distinguir
NMOde EM
o Las lesiones se extienden longitudinalmente y
probablemente contra acuaporina-4 (AQP4)
• Acuaporinas = familia de proteínas de canal
transmembrana muy selectivo para el transporte de
agua
-Q)
c:
Q)
>
!I)
• AQP4 es el canal de agua con expresión Q)
convergen centralmente s::
predominante en encéfalo
• Morfología o
o La anomalía en T2 tiende a afectar a toda la superficie
• Localizado en los pedicelos astrocíticos que rodean "uCJ
transversal de la médula espinal, a diferencia de la
afectación más focal de la EM
el endotelio capilar cerebral
• IgG-NMO se une a la cara abluminal de los
microvasos, piamadre y vaina de Virchow-Robin
o Posibles síndrome NMO parainfecciosos
-Q)
c:
• Mejor estudio de imagen • Asociación con patógenos virales y bacterianos

o RM en T2, STIR, RM + C de médula espinal/encéfalo (virus varicela-zóster y Mycobacterium pneumoniae)
• Consejo según protocolo • Enfermedad febril aguda precedente o en relación
o Imagen en densidad protónica o STIR de la médula íntima con síntomas neurológicos
espinal; el uso exclusivo de RM muy potenciada • Evolución monofásica en la mayoría con
en T2 disminuye la sensibilidad para detectar discapacidad prolongada
lesiones medulares espinales - Recuperación completa solo en 25%
Hallazgos de RM • Activación presencial, similitud molecular y
empeoramiento de trastornos SNC previo por
• En T2 infección sistémica
o Lesiones más lineales que en pacientes con EM
o La mielitis transversa longitudinalmente extensa
• En difusión
o La difusividad media y la anisotropía fraccional en (MTLE) puede conferir riesgo alto de conversión en
pacientes con NMO recidivante son bastante distintas NMO
de los pacientes con EM recidivante • Trastorno autoinmunitario causado por anticuerpos
contra acuaporina-4
• ERM
o Índices NAA/creatina y colina/creatinina en • Casos de NMO/MTLE infecciosos o parainfecciosos
sustancia blanca y gris con aspecto normal (asociados a herpes zóster) -7 diversidad etiológica
y valores de mioinositol normales en NMO y en NMO/MTLE
anómalos en EM • AQP-4 puede intervenir en la patogenia
de MTLE
o Lesiones lineales correlacionadas con anticuerpo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL AQP4-IgG
o Distintas concentraciones séricas de hormonas
IV
Esclerosis múltiple tiroideas y complemento C3, C4 y CH50 en NMO
• Anomalía de señal en T2 en longitud <1 segmento
vertebral
yen EM
• Las hormonas tiroideas puede tener un papel
2
• Tiende a afectar a la periferia de la médula espinal diferente en modular la activación del complemento
• Múltiples lesiones medulares espinales en EMyen NMO 7
_-":_'::'::;';; •..: ~= ,--' ~: ,: :. _•. __.:..;...-- •. ' --- --~-,-. . . . . . ~ ~ ~ , ~ ~ ~, ' , :'::".:>_\~,:",.
..-
NEUROMIElITIS ÓPTICA
C/)
ro
.¡::
o • Anomalías asociadas - La afectación del SNC además de los nervios
ro o Lesiones en la sustancia blanca cerebral ópticos y de la médula espinal es compatible con
E • Neuritis óptica recidivante, mielitis con RM cerebral neuromielitis óptica
ro
'E normal o cuando las lesiones en la sustancia blanca • La seropositividad IgG-NMO tiene sensibilidad del
Q)
cerebral no cumplen criterios de EM -+ alta 76% y especificidad del 94% para NMO
probabilidad de NMO
C/)
ro • Lesiones en la sustancia blanca frecuentes en Demografía
.¡::
.El pacientes con NMO típica por lo demás (60%) • Edad
'c • Las lesiones cerebrales asintomáticas son frecuentes o Media de edad: 30-40 años
::J
E en NMO, y las lesiones cerebrales sintomáticas no • Sexo
e descartan el diagnóstico de NMO o M>H(4:1)
'0 • Etnia
:5 • Puede haber lesiones cerebrales atípicas con
ro afectación de tálamo, hipotálamo, tronco encefálico, o NMO mayor proporción de enfermedad
C/)
cerebelo desmielinizante SNC en personas con ascendencia no
Q)
-o caucásica
ro - Lesiones hemisféricas cerebrales, tronco encefálico,
-o diencefálicas en niños Evolución natural y pronóstico
Q)
E - Los niños con NMO son más propensos a lesiones • Peor pronóstico que EM
'
.$ cerebrales atípicas • Recaídas frecuentes y tempranas (tasa de recaída anual
e o Otras enfermedades concomitantes o asociadas de 1,3%)
W
ti)
• Infección viral previa o Aumento del riesgo de recaída durante el embarazo
C\l • ANA positivo (10%) enNMO
'¡:
• Tiroiditis autoinmunitaria (9%) • En comparación con la EM, en la NMO el inicio es más
....OC\l • Miastenia grave (2%) tardío (según la etnia), afecta más a la mujer y la
E
C\l
• Síndrome de Sjógren evolución es más grave
;¡: o Deterioro de la visión/ambulación en 5 años desde el
c: Características macroscópicas anatomopatológicas inicio en el 50%
ti)
CI)
y quirúrgicas o 20% mueren por insuficiencia respiratoria
'O • Los nervios ópticos presentan segmentos inespecíficos • Algunos estudios señalan como signo de mal pronóstico
C\l
'O de desmielinización + atrofia un número elevado de lesiones cerebrales en RM en el
CI)
• La médula espinal presenta desmielinización momento del diagnóstico -+ indicador de agudeza visual
...
E
- CI)
c:
CI)
>
perivascular con necrosis
• Puede haber i polimorfonucleares + eosinófilos
(no en EM)
residual
Tratamiento
• Corticoides intravenosos como tratamiento de primera
ti)
CI)
Características microscópicas línea de NO/mielitis
c: • Depósitos vasculocéntricos prominentes • Inmunodepresores (p. ej., azatioprina, corticoides y
O rituximab)
'u de IgG y C9
• Plasmaféresis como tratamiento de rescate
(,)
• Infiltrados inflamatorios de neutrófilos y eosinófilos,
~ necrosis, hialinización vascular y acumulación • Se desconoce un tratamiento preventivo efectivo
..5 vasculocéntrica extensa de inmunoglobulina y o Terapias inmunomoduladoras EM convencionales
complemento o Azatioprina + prednisona oral
INFORMACiÓN CLíNICA I I COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA

Presentación Considere
• Signos y síntomas más frecuentes • NO Y mielitis simultáneas -+ NMO no puede distinguirse
o Neuritis óptica recidivante, mielitis transversa de EMDA en la primera crisis
recidivante, crisis simultáneas de NO + mielitis • La RM cerebral debería ser normal o casi normal (:::;2
o NO simultánea bilateral o NO secuencial más leSiones)
características de NMO que de EM • Hiperintensidad medular espinal en T2
o Insuficiencia respiratoria por mielitis cervical extensa longitudinalmente extensa en 85%
hasta en 1/3 de los pacientes (muy poco frecuente en • Mejor combinación diagnóstica (sensibilidad 99%
EM) y especificidad 90%)
o Dolor radicular en 35% (poco frecuente en EM) o Al menos 2 de 3 elementos: lesión medular
o Signo de Lhermitte frecuente en EM (40%) espinal extensa longitudinalmente, RM cerebral
yen NMO (35%) inicial no diagnóstica de EM o seropositividad
o El LCR en NMO puede presentar notable IgG-NMO
pleocitosis (sobre todo con mielitis) en comparación
conEM
• Bandas oligoclonales en 20-30% (frente a 85% LECTURAS RECOMENDADAS
en EM) 1. de Seze Jet al: Magnetic resonance spectroscopy evaluation in
IV • Otros signos y síntomas
o Criterios diagnósticos revisados, Wingerchuk (2006)
patients with neurornyelitis optica. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
81(4):409-11,2010
• Neuritis óptica, mielitis y al menos 2 de tres criterios 2. Lu Z et al: Charaeteristie linear lesions and longitudinally extensive
2 - -+ evidencia RM de lesión medular espinal
contigua en 3 o más segmentos de longitud, RM
spinal eord lesions in Chinese patients with neuromyelitis optica. J
Neurol Sci. 293(1-2):92-6, 2010
3. Sellner Jet al: The clinieal spectrum and immunobiology of
cerebral inicial no diagnóstica de esclerosis parainfectious neuromyelitis optica (Devic) syndromes. J Autoimmun.
8 múltiples o seropositividad IgG-NMO 34(4):371-9,2010
NEUROMIElITIS ÓPTICA
CJl
al
.;::
O
ro
E
(lzda.) La RM sagital en TI + C al
muestra un segmento largo de 'E
realce difuso ~. Este patrón Q)
inicial es inespecífico y el CJl

diagnóstico diferencial debería al
.;::
incluir otras mielopatías ~
transversas agudas como el ·c
::l
grupo no inflamatorio (fístula
E
dural, infarto medular, cambio e
por radiación) y el grupo ·0
inflamatorio (EM, NMO, "5
al
EMOA, LES y otras CJl
Q)
conjuntivopatías). (Dcha.) La "O
RM sagital en T2 muestra un al
"O
foco extenso Q)
longitudinalmente de E'
hiperintensidad dentro de la 2e
ligera expansión fusiforme=.
médula espinal torácica, con
W
(/)
lIS
.;::
-O
lIS
E
lIS
;¡::
e
(/)
(Izda.) La RM axial en TI + C C>
médula espinal torácica =.

muestra realce difuso de la

"O
lIS
"O
C>
muestra hiperintensidad mal ....E
definida en la médula espinal .2!e
posterior en C3-C4 ~ con C>
ligera dilatación medular >
espinal focal. A nivel C2 hay (/)
una lesión hiperintensa C>

e
imprecisa foca/~. Las o
o
-
lesiones cerebrales, o
habitualmente asintomáticas, C>
están presentes hasta en el e
60% y predominan en
regiones con alta expresión
AQP4. Las lesiones pueden
causar letargo,
endocrinopatías, síndrome de
Parinaud, hemiparesia y coma.
(lzda.) Se aprecia una

hiperintensidad en T2 focal ~
en la médula espinal cervical
posterior. Neuritis óptica
aislada o recidivante +
anticuerpo AQP4 ~ trastorno
del espectro NMo. (Dcha.) La
RM en TI + C con se
demuestra ligera dilatación y
realce del nervio óptico
derecho intracanalicular =.
En la NMO pueden coexistir
enfermedades
autoinmunitarias sistémicas y
autoanticuerpos (p. ej., IV
enfermedad tiroidea, miastenia
grave, enfermedad celíaca,
lupus eritematoso sistémico y 2
síndrome de Sjogren).
9
,-<' :,~: ~. _-- .... O-•• ,~ ~., . • .• ' ;'. ~ ._._.: •• )_~•.;.....;...:. ........... _ .•
MIELITIS TRANSVERSA AGUDA IDIOPÁTICA

CIJ
ro
.;::
o
en Datos clave
E
ro Terminología Información clínica
'+=
e • Trastorno inflamatorio que afecta a ambas mitades • Criterios de inclusión
ID de la médula espinal y provoca disfunción motora, o Disfunción sensitiva, motora y autónoma atribuible
CIJ sensitiva y autónoma bilateral a la médula espinal
ro
.;:: o Signos y síntomas bilaterales
.~ Estudios de imagen o Nivel sensitivo bien delimitado
e
~ • Lesión medular central >2 segmentos o Etiología compresiva descartada por neuroimagen
E vertebrales de longitud con realce o Inflamación medular espinal confirma por
e
·0 excéntrico pleocitosis, índice IgG alto o realce con
~ o Expansión medular uniforme gadolinio en líquido cefalorraquídeo
ro
CIJ o Realce variable con gadolinio (LCR)
ID
"O • Más frecuente en región torácica • Criterios de exclusión
ro • Hasta el 40-50% de los casos no son visibles o Antecedente de radiación medular espinal
"O
ID enRM en los 10 años anteriores
E
'
ID
o Isquemia e infarto medular espinal por trombosis
ew Principales diagnósticos diferenciales de arteria medular anterior
• Esclerosis múltiple o Malformaciones venosas arteriales en médula espinal
CI)
• Neuromielitis óptica o Conjuntivopatías
«S
';: • Neoplasia medular espinal o Infecciones SNC
-o
«S
E
«S
• Infarto medular espinal o Sarcoidosis, síndrome de Sjbgren, etc.
;::
,E
CI)
el)
'tl (lzda.) La RM sagital en T2
«S
'tl demuestra ligera expansión
el) medular espinal cervical con
E
....
.!!
c:
el)
intramedular =.
hiperintensidad confluente
La mielitis
transversa aguda idiopática es
> una enfermedad inflamatoria
CI) focal con disfunción motora,
el)
c: sensitiva y autónoma.
o (Dcha.) La RM sagital en TI
'oo muestra lígera expansión
.!!c:
mínima hipointensidad =.
medular espinal cervical con
sustrato anatomopatológico es
El
un flujo celular perivascular/

intraparenquimatoso en la
médula espinal ~ alteración
de la barrera hematoencefálica
~ desmielinización y lesión
neuronal variables.
muestra realce en la sustancia
gris y blanca ~. La MTA es un
subtipo de las mielopatías
transversas (que comprenden
etiologías inflamatorias y no
inflamatorias) y precisa
evidencia de inflamación
medular espinal. (Dcha.) La
RM sagital en TI + e muestra
realce extenso posterior en la
médula espina/~. La MTA
comprende variedades
IV asociadas a la enfermedad y
una variante idiopática. En una
serie amplia, la MTA idiopática
2 representaba el 76-77% de las

míelopatías transversas.
10
rJ)
.SS!
TERMINOLOGíA Recomendaciones radiológicas o
• Mejor estudio de imagen Cií
o RM en TI yen T2 axial y sagital con gadolinio E
Abreviaturas ro
• Mielitis transversa aguda idiopática (MTAI) ~
Q)
• Mielopatía transversa idiopática
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL rJ)
Definiciones .~
• Trastorno inflamatorio que afecta a ambas mitades Esclerosis múltiple ~
de la médula espinal y provoca disfunción motora, • Localización periférica e
::J
sensitiva y autónoma bilateral • <2 segmentos vertebrales de longitud E
• <1/2 de la superficie transversal de la médula e
6
espinal "S
• 90% con lesiones intracraneales asociadas ro
ESTUDIOS DE IMAGEN rJ)
Q)
Neuromielitis óptica "O
Características generales • Trastorno inflamatorio autoinmunitario que afecta ro
"O
• Mejor indicio diagnóstico a la mielina de las neuronas de los nervios ópticos Q)
o Lesión medular central >2 segmentos vertebrales E

y médula espinal, con afectación limitada del "
Q)
de longitud con realce excéntrico parénquima cerebral ew
• Localización • Hiperintensidad en T2 extensa (>3 segmentos
o Más frecuente en región torácica vertebrales) en médula espinal + realce del nervio VI
o 10% en médula espinal cervical
ca
óptico '¡:
o Localización medular espinal central en imagen
axial Neoplasia medular espinal
• Expansión medular siempre presente
-o
ca
E
ca
• Tamaño • Realce con contraste difuso o nodular :;::::
o >2/3 de la superficie transversal de la médula espinal e
• Edema peritumoral extenso
en imagen axial VI
• Componentes hemorrágico ± quístico Q)
o >2 segmentos vertebrales de longitud
• Habitualmente 3-4 segmentos
• Progresión clínica más lenta "ca
• Morfología Infarto medular espinal "E...
Q)
o Circunscrita
Hallazgos de RM
• En TI
• Localización medular espinal anterior
• Los pacientes presentan con más frecuencia signos
motores que signos sensitivos
• Inicio inmediato
-Q)
c:
Q)
>
o Expansión medular uniforme o Minutos, no horas o días VI
Q)
• Menos extensa que la anomalía de señal • Menos efecto masa inicial c:
O
en T2 CJ
o Atrofia medular espinal en fase tardía Fístula dural medular espinal CJ
o lso- a hipointensa • Aumento de señal en T2 medular espinal ~

c:
• Aumento de vacíos de flujo en la superficie medular
• En T2 espinal por venas dilatadas
o Hiperseñal
o Signo del «punto» central
• Sustancia gris central rodeada de edema
·STIR ANATOMíA PATOLÓGICA
o Hiperseñal Características generales
• En difusión • Etiología
o La anisotropía fraccional (AF) en lesiones y en o Posible asociación con infección viral o vacunación
médula espinal distal con aspecto normal es previas en algunos casos
significativamente J, en MTAI o Fenómeno autoinmunitario con formación de
o AF J, en médula espinal distal con aspecto complejos antígeno-anticuerpo
normal podría estar relacionada con el pronóstico o Vasculopatía de vasos pequeños con isquemia
clínico medular espinal
·EnTI+C o Proceso desmielinizante asociado
o Realce variable con gadolinio o Etiología neoplásica, paraneoplásica, colagenopatía
• Sin realce vascular y yatrógena
- Hasta el 40-50% de los casos no son visibles • En estos casos no se considera <<Ídiopática»
enRM • Anomalías asociadas
• Realce meníngeo o Depresión
• Realce más frecuente en presencia de dilatación • Riesgo durante toda la vida (>50%)
medular espinal • Correlacionada con la gravedad de los síntomas
- Contorno medular espinal conservado sensitivos
• Inflamación perivascular
• La zona de realce es menos extensa que la
hiperintensidad en T2 • Desmielinización IV
• Más frecuente en fase subaguda que en fase Características microscópicas
aguda o crónica
- Desaparece con el tiempo
•
•
Necrosis de la sustancia gris y blanca
Destrucción de neuronas, axones y mielina
2
o El realce no es indicador de la evolución • Gliosis astrocítica
clínica • Infiltrado linfocítico perivascular 11
~_ .. _- _._--- --"--""'._-"'- ----- ...-....-:..:~~~.-

CfJ
ro
'C
o o Incidencia 2 por 500.000 personas
Cií INFORMACIÓN CLíNICA • 4,6 casos nuevos de MTAI por millón de personas al
E año en EE. UU.
ro Presentación
'E • Signos y síntomas más frecuentes - 1.200 casos nuevos al año en EE. UU.
Q) o Déficit sensitivo o La mayoría de los casos al final del invierno y durante
CfJ • Pérdida de sensibilidad al dolor y temperatura la primavera en una serie
ro
'C • Nivel superior claramente definido Evolución natural y pronóstico
ro
:t::: • Parestesia ascendente en ambas extremidades • 1/3 de los pacientes logran una recuperación óptima a
e inferiores
::J completa
E • Disestesia en banda o Mejora sintomática 2-12 semanas después
e
'0 o Otros signos y síntomas del inicio
::í • Paraplejia o cuadriplejia o Niños ligeramente mejor pronóstico que
ro • Dolor de espalda ± radicular
CfJ adultos
Q) • Disfunción urinaria y fecal
"D
• Hipotonía e hiperreflexia inicialmente • 1/3 recuperación moderada
ro
"D o Espasticidad residual y disfunción urinaria
Q) • Espasticidad e hiperreflexia con el tiempo
E • Perfil clínico • 1/3 recuperación insatisfactoria
'
Q) o Pródromo de dolores corporales generalizados o Déficits completos persistentes
ew o Enfermedad tipo viral precedente o Dependiente para actividades cotidianas
o Progresión rápida a déficits neurológicos máximos • Factores que auguran mal pronóstico
1/)
ca en días o Deterioro clínico rápido
.;:: o Dolor de espalda
-
o
ca
E
ca
• Transverse Myelitis Consortium Working Group
o Criterios de inclusión
• Disfunción sensitiva, motora y autónoma atribuible
o Choque medular espinal: pérdida motora,
sensitiva, control de esfínter y arreflexia
o Alteración de la señal RM >10 segmentos
;¡:: a la médula espinal
e • Signos y síntomas bilaterales vertebrales
1/)
• Nivel sensitivo bien delimitado o Desnervación significativa en electromiograma
Q)
"C • Etiología compresiva descartada por neuroimagen o Potencial evocado somatosensitivo anómalo
ca - RM o mielografía o Presencia de anticuerpo antiacuaporina 4 asociada
"C
Q)
• Inflamación medular espinal confirma por a recidiva, i gravedad de disfunción neurológica,
...
E
-Q)
e
Q)
>
pleocitosis, índice IgG alto o realce con gadolinio
en líquido cefalorraquídeo (LCR)
• Puede repetir la RM ± la punción lumbar
en 2-7 días en ausencia de signos inflamatorios
i riesgo de presentar NMO
• Habitualmente monofásica
o Tasa de recidiva entre 24-40%
o Si recidivante, debe considerar
1/)
Q) iniciales • EM: progresión a esclerosis múltiple en 2-8% de los
c • Progresión al nadir entre 4 h Y 21 días desde pacientes con mielitis transversa
.2 el inicio • LES, síndrome antifosfolípido
(,)
-(,)
Q)
c
• Los síntomas deben progresar si están presentes el
despertar
o Criterios de exclusión
• Antecedente de radiación medular espinal
• Malformación vascular
Tratamiento
• Terapia pulsada con dosis altas de corticoide
en los 10 años anteriores intravenoso
• Isquemia e infarto medular espinal por trombosis • Fisioterapia
de arteria medular anterior
• Malformaciones venosas arteriales en médula
espinal COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
• Conjuntivopatías
- Sarcoidosis, síndrome de Sjogren, LES, etc. Considere
• Infecciones SNC • RM cerebral incluyendo en T2/FLAIR de alta resolución
- Sífilis, enfermedad de Lyme, micoplasma, a través del cuerpo calloso
VIH, HTLV-1, otras infecciones virales o Descarte lesiones intracraneales asociadas a EM o
(VVZ, VEB, CMV, etc.) encefalomielitis diseminada aguda
• RM cerebral indicativa de esclerosis múltiple
• Neuritis óptica clínica Claves de interpretación de imágenes
o Modificaciones de 2005 • Realce central en hiperintensidad en T2 periférica más
• Mielitis transversa (MT) parcial aguda característico de esclerosis múltiple
- Lesiones medulares espinales pequeñas, • MTAI es un diagnóstico de exclusión con múltiples
asociadas a esclerosis múltiple (EM) diagnósticos diferenciales posibles
• MT completa aguda
- Asociada a MT extensa longitudinalmente
- Dentro del espectro de neuromielitis óptica LECTURAS RECOMENDADAS
(NMO) porque el anticuerpo antiacuaporina 4 está
presente en la mitad de los casos recidivantes 1. Alvarenga MP et al: The clinical course of idiopathic acute
IV de MTAI transverse myelitis in patients from Rio de ]aneiro. J Neurol. Epub
Demografía 2. Kim SH et al: Clinical characteristics, prognosis, and seropositivity
2 • Edad
o Puede afectar a cualquier edad
to the anti-aquaporin-4 antibody in Korean patients with
longitudinaJly extensive transverse rnyelitis. J NeuroJ. Epub ahead
of print, 2010
o 2 picos: 10-19 y 30-39 años 3. Lee JW et al: Diffusion tensor imaging in idiopathic acute transverse
12 • Epidemiología myelitis. AJR Am J RoentgenoJ. 191(2):WS2-7, 2008
(j)
ro
.;::
o
~
E
(Izda.) La RM sagital en TI + C ro
:¡::
revela ligero realce difuso ~ y e
focal= en la médula espinal
torácica en este paciente con
(])
(j)
MTAI. La disminución de las ro
' ;::
cifras de AF en la médula ro
:t::
espinal puede estar relacionada e
::J
con aumento del espacio
E
extra celular y descenso del e
espacio intracelular (edema). 'o
(Dcha.) La RM sagital en T2 "5
ro
muestra un segmento largo de (j)
(])
hiperintensidad en T2 dentro "O
ro
=.
de la médula espinal torácica
Ha y un patrón de edema
"O
(])
central característico con E
(])
normalidad relativa en la
periferia medular. El desfase ew
LCR ~ parece una lesión
(j)
extra medular intradural. ro
'¡:
-o
«S
E
«S
;
c:
(j)
(lzda.) La RM sagital en T2 al
muestra ligera expansión
medular espinal a nivel C6
Hay hiperintensidad
=. 'O
«S
'O
al
intramedular irregular extensa. E
"
(Dcha.) La RM axial en T2* al
.....
con EC demuestra ligera c:
al
expansión e hiperintensidad >
medular espina/ ~. Aunque (j)
al
los corticoides son la piedra c:
clave del tratamiento de la ,2
()
MTAI, la plasmaféresis ()
consigue mejorar la evolución .....c:al
clínica en las crisis agudas de
desmielinización delSNC,
como la MTAI.
(Izda.) La RM axial en TI + C
irregular=.
muestra realce intramedular
Los criterios de
inclusión de MTA I son: 7)
disfunción sensitiva, motora o
autónoma atribuible a la
médula espinal; 2 ) signos ±
síntomas bilaterales; 3) nivel
sensitivo definido; 4) exclusión
mediante estudio de imagen
de etiología compresiva
extra axial; 5) inflamación
medular espinal (pleocitosis,
¡índice IgC o realce RM del
LCR) , y 6) nadir 4 h a 27 días IV
después del inicio de los
síntomas. (Dcha.) La RM
e
sagital en TI + revela realce 2
irregular en e6 y e7 ~.
13
.... :.,'...... ... _ ., :~-
ENCEFAlOMIELlTIS DISEMINADA AGUDA

(fJ
cu
'C
o Datos clave
Cií
E
cu Terminología • Casi siempre está afectado el encéfalo
'E • Trastorno inflamatorio para/postinfeccioso
ID de la sustancia blanca mediado por la
(fJ inmunidad • Esclerosis múltiple
cu o Los anticuerpos contra los patógenos tienen • Mielitis VÍrica
'C
• Mielitis transversa idiopática
.~ inmunorreactividad cruzada con la proteína
t: básica de la mielina
::J Información clínica
E • Habitualmente enfermedad monofásica
t: Estudios de imagen de 2-4 semanas de duración
:si::J • Lesiones en sustancia blanca multifocales con o Paresia
cu relativamente poco efecto masa o edema o Parálisis de pares craneales
(fJ
ID
vasógeno o Disminución de conciencia
"O o Lesiones en forma de llama con ligera tumefacción
cu • Habitualmente niño o adulto joven
"O medular espinal
ID
E o En cualquier zona de sustancia blanca medular Comprobación diagnóstica
' espinal • Repetir estudio de imagen si inicialmente
2t: o Más voluminosa en sustancia blanca posterior negativo
W
o Puede estar afectada la sustancia gris o Habitualmente, retraso entre inicio clínico y
rJ)
ca o Realce variable, según la fase de la enfermedad aparición de hallazgos en estudios de imagen
.¡: o Realce punteado, anular o esponjoso • EMDA puede confundirse con neoplasia medular
-
o
ca
E
ca
o Puede haber realce nervioso espinal
;¡::
e
rJ)
41
"tJ
ca
"tJ muestra realce lineal a lo largo
41 de la superficie posterior de la
E
.... médula espinal cervical media
~
e
=. En fase aguda hay edema
perivenoso, desmielinización e
41
> infiltración con macrófagos y
rJ) linfocitos, con relativa
41 normalidad axonal. La fase
t:
o tardía de la enfermedad se
o caracteriza por gliosis
o
~ perivascular. (Dcha.) La RM
e axial en T2 muestra un foco
derecha =
hiperintenso en la hemimédula
con mínima
dilatación medular espinal. La
EMOA es una enfermedad
postinfecciosa mediada por
células o moléculas
autorreactivas.
demuestra un foco
intramedular difuso
hiperintenso =. Hay ligera
expansión medular espinal.
TI + e revela un foco
intramedular oval de realce
en la médula espinal torácica
alta ~. Para distinguir la EM
de la EMOA se emplean
2 criterios de los siguientes:
1) ausencia de un patrón de
IV lesión bilateral difusa ;

2) presencia de agujeros
negros, y 3) presencia de 2 o
2 más lesiones periventriculares

(sensibilidad del 81 % Y
especificidad del 95%).
14
ENCEFALOMIElITIS DISEMINADA AGUDA
(J)
ro
oc
o La plasmaféresis puede ser efectiva en estos o
TERMINOLOGÍA pacientes Cii
E
Abreviaturas Recomendaciones radiológicas ro
;¡:::
• Encefalomielitis diseminada aguda (EMDA) • Mejor estudio de imagen e
(])
o RM en TI y en T2 pre- y poscontraste
Definiciones (J)
• Trastorno inflamatorio para/postinfeccioso de la • Consejo según protocolo ro

o Incluir RM cerebral en presencia de lesiones oc
sustancia blanca mediado por la inmunidad o~
medulares espinales sospechosas e
• FLAIR sagital para lesiones callosas ::¡
- -
E
e
ESTUDIOS DE IMAGEN
B
Características generales [ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ::J
ro
(J)
• Mejor indicio diagnóstico Esclerosis múltiple (])
o Lesiones en sustancia blanca multifocales "t:l
• Indistinguible con un solo estudio de imagen ro
con relativamente poco efecto masa o edema "t:l
• La RM cerebral puede ayudar a distinguirlas (])
vasógeno (la afectación de par craneal indica EMDA) E
'
• Localización • Evolución clínica (recidivante-remitente) 2e
o En cualquier zona de sustancia blanca medular
indica EM W
espinal
C/)
o Casi siempre está afectado el encéfalo Vasculitis mediada por inmunidad ca
o¡:
• Tamaño
o Punteado a segmentario
• Morfología
• Lupus eritematoso sistémico
Mielitis vírica
• Agresión inflamatoria aguda de la médula espinal
-O
ca
E
ca
o Lesiones rellenas con bordes plumosos :;:::
por infección viral directa o fenómeno inmunológico .S:
Hallazgos de TC posviral C/)
Q)
• TC+C Mielitis transversa idiopática "C
o Puede haber realce intramedular (multi)focal ca
• Habitualmente lesión única "C
Q)
Hallazgos de RM • Mono- a multisegmentaria
...
E
• En TI
o Hiposeñal focal y ligera tumefacción medular
espinal
Infarto, médula espinal
• Presentación aguda Tipo ictus
°
• Lesión segmentaria, focal en sustancia gris

- Q)
s:::
Q)
>
• En T2 • Habitualmente afecta al cono C/)
o Lesiones en forma de llama multifocales Q)
s:::
de la sustancia blanca con ligera tumefacción Malformación arteriovenosa (MAV) O
medular espinal '(3
o Más voluminosas en sustancia blanca posterior
o Puede estar afectada la sustancia gris
• En DP/intermedia
• MAV de flujo alto demuestra estructuras en serpentina
obvias con vacío de flujo en la periferia de una médula
espinal anómala
• FAV dural muestra a menudo solo hiperseñal medular
- ()
Q)
s:::
o En ocasiones es más sensible para representar las espinal distal, no multifocal

lesiones o Evolución entrecortada de la paresia
• En T2* con EG o Sin hallazgos en pares craneales
o Igual que en T2; no tan sensible o La anomalía de señal respeta la periferia de la médula
• En difusión espinal
o Hiperintensidad o ARM muestra vasos anómalos
• Las lesiones agudas tienen restringida la difusión
y en fase subaguda la difusión es libre
• En TI + e ANATOMÍA PATOLÓGICA
o Realce variable según la fase de la enfermedad
o Realce punteado, anular o esponjoso Características generales
o Puede haber realce nervioso • Etiología
• ERM o Proceso autoinmunitario con reacción
o Índices NAA/Cho, CholCr significativamente inflamatoria
diferentes entre las lesiones en fases aguda • Los anticuerpos contra los patógenos
y subaguda pueden tener inmunorreactividad cruzada
• Descenso progresivo de los Índices NAA /Cho con la proteína básica de la mielina en la
• Hallazgos cerebrales sustancia blanca
o Lesiones en sustancia blanca subcortical o Infección predisponente
y hemisférica, ganglios basales, unión sustancia • Parotiditis, sarampión
gris-blanca, diencéfalo, tronco encefálico, • Campylobactar spp, 5treptococcus spp,
cerebelo Leptospira spp
• Aparición diferida de lesiones RM en sustancia gris
profunda y tronco encefálico pueden anunciar una
• Micoplasma
• Varicela
IV
evolución clínica prolongada y ausencia de respuesta al • Gripe
tratamiento glucocorticoide
o Es posible que las lesiones en estas zonas tarden más
• Epstein-Barr
o Relación con una vacuna en algunos casos
2
tiempo en evolucionar y en ser visibles mediante RM registrados
con resolución ordinaria • Vacuna de la polio 15
;'~~ --_.~....:... ---_ ... . .__..... ~,'...:.;..,.. ,-.;..,;--- ....~ .' :;~:..:...:. ~ :.- ...... ~- ~.
ENCEFALOMIELlTIS DISEMINADA AGUDA

(f)
ro
.¡::
o • Vacuna de la rabia o Se han registrados recidivas: encefalomielitis
ro • Difteria-tosferina-tétanos diseminada bifásica o encefalomielitis diseminada
E • Vacuna de la rubéola multifásica
ro
'E • Tras administración intravenosa de • Presentación polisintomática florida
(])
inmunoglobulina • Ausencia de bandas oligoclonales en LCR
(f)
o Puede presentarse como síndrome paraneoplásico • Predominio de lesiones RM en región subcortical
ro
.¡:: • Genética con conservación relativa de zonas periventriculares
o Vínculo HLA-DR pero con posible afectación de la sustancia gris
.~ • Edema tumefacto en algunas lesiones agudas más
e profunda
::J
E grandes • Resolución parcial o completa de lesiones RM
e o La mayoría de las lesiones no presentan rasgos durante convalecencia
-
'0
::J
ro
(f)
macroscópicos
• Identificación creciente
o Estudios de imagen más sensibles
• Recidiva en 6 mes siguientes a episodio previo
o Criterios diagnósticos actuales --7 presencia de
(]) lesiones nuevas en RM repetidas 3 meses después
-o de la crisis es predictiva de EM
ro Características macroscópicas anatomopatológicas
-o • La mayoría de los niños con EM muestran lesiones
(])
E
y quirúrgicas nuevas en RM repetida en 2 años incluso si
' • Necrosis edematosa a tumefacta ligera
(]) permanecen asintomáticos
ew Características microscópicas • 50-60% con recuperación completa
1/)
• Pérdida de mielina aguda • Secuelas neurológicas en 30-40%
ca
.;: o Desmielinización perivenosa --7 signo patológico o Los pacientes con lesiones extensas en tronco
...oca de EMDA; desmielinización confluente --7 signo
distintivo de esclerosis múltiple aguda
encefálico o médula cervical tienen más déficits
que aquellos en los que predominan las lesiones
E • Infiltrado linfocítico en sustancia blanca cerebelosa o subcortical
ca
;¡:: • Conservación axonal • Mortalidad (10%)
!::
• Reacción, proliferación astroglial • Puede haber atrofia medular llamativa en fase
1/)
Q) • Patrón diferenciado de activación microglial cortical crónica
"O
ca sin desmielinización cortical --7 correlato • Mutaciones causantes de enfermedad
"O anatomopatológico de disminución del nivel de mitocondrial (como mutaciones heterocigóticas
Q)
conciencia en EMDA del gen y polimerasa) pueden explicar el mal pronóstico
...
E
en algunos casos
.....!::Q)
Q) Tratamiento
> INFORMACiÓN CLíNICA • Opciones, riesgos, complicaciones
1/)
Q) Presentación o Inmunomodulación, sintomático
!:: • Tratamiento corticoide con metilprednisolona
.2 • Signos y síntomas más frecuentes
CJ o Paresia intravenosa es el tratamiento de elección, terapia
CJ con inmunoglobulina
.....
Q) o Parálisis de pares craneales
!:: o Otros signos y síntomas o Plasmaféresis en casos fulminantes
• Disminución de conciencia • Complicaciones posibles: infección de vía central,
• Cambios conductuales hipotensión, anemia, anomalías electrolíticas y
• Convulsiones trombocitopenia por heparina
• Disfunción de la vía urinaria baja
- Hasta el 33% asociada a paraparesia o
tetraparesia COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
- Especialmente con afectación piramidal de
extremidad inferior Considere
- Disfunción miccional, retención urinaria • Repita el estudio de imagen si inicialmente es
- Incontinencia más frecuente en pacientes negativo
con cambios en la sustancia blanca o Habitualmente retraso entre inicio clínico y aparición
frontoparietal de hallazgos de imagen
• Perfil clínico Claves de interpretación de imágenes
o Habitualmente fase prodrómica
• Revise los cortes intracraneales finos en TI + C en busca
• Fiebre de realce de par craneal
• Malestar
• Mialgia • EMDA puede confundirse con neoplasia medular
o LCR anómalo espinal
• Aumento de proteínas
• Habitualmente sin bandas oligoclonales
• Leucocitosis LECTURAS RECOMENDADAS
Demografía 1. Harris MO et al: 15 it ADEM, POLG, or both? Arch Nemo!.
67(4):493-6,2010
IV • Edad
o Habitualmente niño o adulto joven 2. Ketelslegers lA et al: A cornparison of MRI criteria for diagnosing
pediatric ADEM and MS. Neurology. Epub ahead of print, 2010
• Sexo 3. Surnrnerfield R et al: Srnall celllung carcinoma presenting with acute
o Algunos informes de predominio masculino
disserninated encephalornyelitis. Br J Radio!' 83(987):eS4-7, 2010
4. Young NP et al: Perivenous demyelination: association with clinically
defined acute disserninated encephalomyelitis and comparison with
• Habitualmente enfermedad monofásica de 2-4 semanas pathologically confirrned rnultiple sclerosis. Brain. 133(Pt 2):333-48,
16 de duración 2010
- -
ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA

(/)
(1j
'§
ro
E
(1j
(lzda.) La RM sagital en TI + C
revela varios focos '2
intramedulares de realce = Q)
que indican desmielinización (/)
(1j
activa y alteración de la 'C
barrera hematoencefá lica. ~
(Dcha.) La RM sagital en T2 e
:::¡
demuestra varios focos
E
hiperintensos dispersos en la e
médula espinal cervical con '0
-S
focal=.
La EMOA y la
esclerosis múltiple fulminante
(1j
(/)
Q)
"O
pueden mostrar hallazgos (1j
"O
similares, la diferencia es una Q)
enfermedad monofásica en la E
Q)
EMOA y lesiones múltiples en
tiempo y espacio en la ew
esclerosis múltiple.
rJ)
ca
.;::
-o
ca
E
ca
;¡::
s::::
rJ)
(lzda.) La RM FLAIR sagital del Q)
encéfalo muestra varias "O
lesiones en la sustancia blanca
ca
"O
Q)
en esta enfermedad
...
E
desmielinizante monofásica.
Hay lesiones en cuerpo
calloso ~ y tronco encefálico
=. Los criterios nuevos de
-Q)
s::::
Q)
>
Callen de esclerosis múltiple rJ)
Q)
(EM) encefalomielitis s::::
diseminada aguda (EMOA) .2
-
(.)
son 105 más útiles para (.)
distinguir un primer brote de Q)
EM de la EMOA monofásica: s::::

sensibilidad 75%,
especificidad 95%. (Dcha.) La
RM en T2 axial muestra focos
hiperintensos intramedulares
anÓmalos = .

muestra hiperintensidades
la médula espinal =.
lineales imprecisas dentro de
La
encefalomielitis diseminada
mu/tifásica se caracteriza por
edad avanzada, síntomas
neurológicos más graves y
prolongados, como mielitis y
signos extrapiramidales
pronunciados, con
desmielinización diferenciada
en las RM. (Dcha.) La RM axial
se
en TI + C con muestra
realce difuso de la vaina del
nervio óptico izquierdo ~,
IV
especialmente en la región
retrobulbar. Este paciente con
EMOA presentaba neuritis
2
óptica y debilidad en la
extremidad superior. 17
- ' :'J.. ~~ ~..:.... ~ _____ _
-----~- .. ... '',----,
.'''' ' ' ~' , ~ .~ --_._----
SíNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
(f)
ro
'¡::
o
ro Datos clave
E
ro Terminología o Poliradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria
'2 • Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria aguda crónica
Q) (PDIA) o Polineuropatías hereditarias
(f) • Desmielinización inflamatoria aguda postinfecciosa o • Meningitis carcinomatosa o linfomatosa
ro
'¡:: posvacunal autoinmunitaria de nervios periféricos, • Radiculopatía lumbar anterior
~ raíces nerviosas, pares craneales
e Anatomía patológica
:::::¡
E Estudios de imagen • Episodio antecedente o «desencadenan te» en 70%
e • Realce pial uniforme de cola de caballo y cono
'6 de los casos de SGB
'S medular o Habitualmente tras infección viral reciente
ro o Las raíces nerviosas pueden estar ligeramente
(f) • La infección por Campylobacter jejuni puede ser
Q) dilatadas
'O o Cono no dilatado desencadenante
ro
'O • RM axial en TI + C muestra realce por contraste
Q) Información clínica
E
'
preferente en raíces anteriores de la cola de caballo • Clásicamente presenta «parálisis ascendente»
Q)
ew Principales diagnósticos diferenciales o El ascenso al tronco encefálico puede afectar
• Síndrome de Miller-Fischer (SMF) pares craneales
!/)
• Polineuropatías crónicas o Parálisis respiratoria con necesidad de respirador
ctl
o;: o Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria en casos graves (-25%)
-
E
o
ctl
ctl
subaguda • Pérdida sensitiva frecuente pero menos grave
;;::
!:
!/)
Q)
"'C
ctl
"'C
Q)
E
-"'
Q)
!:
Q)
>
!/)
Q)
!:
o
o
-o
Q)
!:
IV
La RM en TI + e con SC demuestra realce lineal uniforme en la La RM sagital en T2 revela engrosamiento de la cola de caballo
2 cola de caballo =, Este paciente presentaba debilidad y
arreflexia distal en las extremidades, El síndrome de Cuillain-Barré
en este paciente con POIA ~, El cono tiene morfología e
intensidad de señal normales, La elevación del título de
tiene un inicio agudo y evoluciona en semanas, anticuerpos antigangliósido es una característica del síndrome de
18 Cuillain-Barré,
- - -
SíNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
(f)
ro
o;::
Polineuropatías crónicas o
TERMINOLOGíA • Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria ro
E
Abreviaturas subaguda (PDIS) ro
• Síndrome de Guillain-Barré (SGB) o Pacientes entre 4 semanas y 2 meses (PDIS) 'E
• Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria Q)
Sinónimos crónica (PDIC) (f)
• Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria aguda o Ambas muestran inicio más lento, evolución más ro
o;::
(PDIA) prolongada .~
o Duración mínima de los síntomas hasta que los e
• Parálisis ascendente ::::l
pacientes mejoran: 2 meses E
Definiciones e
• Polineuropatías hereditarias "o
• Desmielinización inflamatoria aguda postinfecciosa o o Charcot-Marie-Tooth :í
posvacunal autoinmunitaria de nervios periféricos, o Dejerine-Sotas
ro
(f)
raíces nerviosas, pares craneales Q)
Neuropatía vasculítica -o
ro
• Poliarteritis nudosa o Churg-Strauss con más -o
Q)
[ --ESTUDIOS DE IMAGEN frecuencia E

• Pares craneales y nervios respiratorios frecuentemente Q)
Características generales conservados ew

• Mejor indicio diagnóstico Mielitis transversa aguda I/J
o Realce pi al uniforme de cola de caballo y cono ca
o;:
• Pares craneales siempre respetados
medular
• Localización
o En estudio de imagen, habitualmente cola de caballo,
Meningitis bacteriana o granulomatosa
• Inicio agudo
-o
ca
E
ca
especialmente raíces anteriores • Fiebre, cefalea, + PL :;::
1:
• Tamaño
o Las raíces nerviosas pueden estar ligeramente Meningitis carcinomatosa o linfomatosa I/J
4)
dilatadas • El realce suele ser m ás nodular que SGB "O
• Los depósitos en el cono causan frecuentemente
ca
"O
• Morfología 4)
o Aspecto uniforme, simétrico de las raíces anomalía de señal en T2
...
E
Hallazgos de TC Aracnoiditis química o posquirúrgica ~
• Inflamación aracnoidea por hemorragia e
4)
• TC+C • Quimioterapia sistémica ~ neuropatía por >
o Infrecuente: realce simétrico de raíces lumbares I/J
vincristina
o Difícil diagnóstico mediante TC 4)
e
Radiculopatía lumbar anterior O
Hallazgos de RM • Paraplejia transitoria o permanente complicación "ou
• En T2
o Debería verse cono normal
infrecuente tras quimioterapia intratecal ....1:
Q)
• Realce lineal uniforme de piamadre anterior de cola

o Puede verse ligera prominencia del tamaño de caballo y cono
de la raíz
• En TI + C Radiculopatía posradiación
o Realce ávido de cola de caballo • Realce difuso de las raíces nerviosas anteriores
• Las raíces pueden estar ligeramente engrosadas, y posteriores de la cola de caballo
no nodulares • Antecedente de radioterapia
o Las imágenes axiales muestran acentuación de
contraste preferente en raíces anteriores de la Realce de raíz nerviosa fisiológico
cola de caballo • Realce mucho más tenue de las raíces normales
o Realce variable de superficie pial de la médula
• Síndrome clínico ausente
espinal distal y cono • Postoperatorio hasta 6 semanas
• Cono no dilatado
Intervenciones no vasculares [ ANATOMíA PATOLÓGICA
• Mielografía
o Puede haber dilatación simétrica de las raíces Características generales
de la cola de caballo • Etiología
o Desmielinización (autoinmunitaria o viral)
Recomendaciones radiológicas inflamatoria
• Mejor estudio de imagen • Episodio antecedente o «desencadenan te»
o RM en TI sagital y axial ± contraste de gadolinio en 70% de los casos de SGB
• Habitualmente tras infección viral reciente
• La infección por Campylobacter jejuni puede ser
I- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL desencadenante
• 1/3 tienen anticuerpos contra los gangliósidos
IV
Síndrome de Miller-Fischer (SMF) nerviosos con reacción cruzada con los
• Variante de SGB: ataxia, arreflexia, oftalmoplejia
• Anticuerpo antiGQ1b presente en suero de >85%
lipopolisacáridos de C. jejuni
- Infección por C. jejuni asociada a anticuerpos
2
de los pacientes con SMF, pero inespecífico séricos contra los gangliósidos GMI y GD1a,
• Puede tener desencadenante similar neuropatía axonal y más discapacidad 19
:: ~~"':':~"':':'::... ~ __ ~ o _~·_
· _._0.. .___.
_~ . :-i._ _ .• _ _ # ~ . . ._ . . ~_ , .;. ...... _ _ _ _ _ • .:.. ' -~: . ' . ~ ' '''' ~ '.-----
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
C/)
ro
·C
o • En pocos casos el desencadenante puede ser la • Epidemiología
ro vacunación (gripe, otras) o Incidencia: 0,6-2,73 casos por 100.000 personas
E o Asociación más débil con cirugía o enfermedad al año
ro
'§ sistémica recientes o Afecta a todas las edades, razas, niveles
<ll • Genética socioeconómicos
C/)
o Puede ser la La manifestación de trastornos genéticos o Causa más frecuente de parálisis en países
ro
·C
o hereditarios occidentales
.~ • Mutación 17p12
e • Asociación con tipo HLA y subtipos de Guillain Evolución natural y pronóstico
::J • Parálisis flácida aguda
E Barré (probable HLA DR2)
e • Las lesiones están dispersas a lo largo de los nervios • Parestesia distal seguida de parálisis ascendente
·0 rápida
"S periféricos, raíces nerviosas y pares craneales
ro • En la patogenia participan mecanismos celulares o Con más frecuencia bilateral, simétrica
C/)
y humorales • Frecuente afectación de par craneal
<ll
"O o Nervio facial en 50%
ro Estadificación, gradación y clasificación o Oftalmoparesia en <10%
"O
<ll • El espectro de la enfermedad se extiende a la
E • Nadir clínico a las 4 semanas
'
<ll
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria • La mayoría de los pacientes algo mejor en 2-3 meses
ew subaguda (PDIS) o 30-50% con síntomas persistente a 1 año
• PDIS: puente a la polirradiculoneuropatía o Déficits permanentes en 5-10%
IJ) desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) o -20% incapaces de andar sin ayuda a los 6 meses
C\l
'¡: o Ambas tienen inicio más lento, evolución • Recidiva (2-10%)
-o
C\l
E
C\l
prolongada, reagudizaciones, menos afectación
nerviosa craneal
o Recidiva temprana <9 semanas después del inicio
más frecuente en pacientes con SGB
o 6% presentan evolución crónica similar
;¡::
s:::::
Características macroscópicas anatomopatológicas a PDIC
IJ)
y quirúrgicas o Las fases iniciales de PDIC, PDIS pueden ser
Q)
'O
• Raíces nerviosas engrosadas clínicamente indistinguibles de SGB
C\l • Mortalidad (hasta 8%)
'O
Q)
• Desmielinización segmentaria focal Tratamiento
...
E
-Q)
s:::::
Q)
>
• Infiltrados linfocíticos/monocíticos (macrófagos)
endoneurales y perivasculares
• Degeneración axonal combinada con desmielinización
segmentaria en casos graves
• Tratamiento farmacológico con cambio de plasma o
inmunoglobulina intravenosa (IGIV)
o El SGB grave puede beneficiase del cambio
IJ) de plasma tras IGIV en casos resistentes
Q)
s:::::
• Los anticuerpos antigangliósido intervienen en la o El cambio de plasma debería considerarse
o patogenia al principio en pacientes con afectación axonal
'(3
o Lesión nerviosa secundaria a activación o disfunción
-oQ) yen formas recidivantes o familiares

de moléculas del complemento, como canales de SGB
s::::: de sodio y calcio activados por voltaje • Los corticoides como único tratamiento no aceleran
de modo significativo la recuperación de SGB
ni afectan al pronóstico a largo plazo
INFORMACIÓN CLíNICA • Ingreso en cuidados intensivos en casos graves
Presentación
• Signos y síntomas más frecuentes COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Clásicamente presenta «parálisis ascendente»
o El ascenso al tronco encefálico puede afectar pares Considere
craneales • El contexto clínico del realce de raíz nerviosa
• Parálisis respiratoria con necesidad de respirador en cola de caballo es esencial para el diagnóstico
en casos graves (-25%) diferencial
• Pérdida sensitiva frecuente pero menos grave Claves de interpretación de imágenes
• El realce de la cola de caballo anterior y del cono pial
• Hormigueos, cosquilleos
sin dilatación ni nodularidad significativas es un signo
• Parestesia distales seguidas rápidamente por «parálisis
ascendente» fiable
o Con frecuencia bilateral y simétrica
• Alteraciones autónomas
• Afectación nerviosa craneal frecuente LECTURAS RECOMENDADAS
o Nervio facial afectado hasta en 50% de los
1. Buzzigoli SB et al: Plasmapheresis treatment in Guillain-Barré
pacientes syndrome: potential benefit over inteavenous immunoglobulin.
o Oftalmoparesia en 10-20% de los pacientes Anaesth Intensive Careo 38(2):387-9, 2010
2. Islam Z et al: Axonal variant of Guillain-Barre syndrome associated
IV Demografía
• Edad
with Campylobacter infection in Bangladesh. Neurology. 74(7):581-7,
2010
o Habitualmente niños, adultos jóvenes 3. Vallat]M et al: Chronic inflammatory demyelinating
2 o Factores clínicos asociados a mal pronóstico

• Edad elevada, diarrea precedente,
polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a
treatable condition. Lancet Neurol. 9(4):402-12, 2010
4. va n Doorn PA et al: IVIG Treatment and Prognosis in
grado de discapacidad al principio Guillain-Barré Syndrome. ] Clin Immunol. Epub ahead of
20 de la enfermedad peint, 2010
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
(j)
ro
.~
o
<ií
E
(Izda.) La RM axial en TI + C ro
muestra realce notable 'E
anterior de la cola de caballo
=. El análisis del LCR en las
fases iniciales ayuda a evaluar
(l)
(j)
ro
.~
la bioquímica, la
concentración de proteínas y
.g¡
e
:::J
un proceso infeccioso.
(Dcha.) La RM axial en TI + C E
e
muestra realce ávido anterior '0
de la piamadre del cono y ::í
cola de caballo =. EL 5GB
típico respecta las raíces
ro
(j)
(l)
"D
sensitivas posteriores. La ro
afectación del sistema "D
(l)
nervioso autónomo, debilidad E
facial, enfermedad infecciosa ....
(l)
previa y necesidad de eW
ventilación mecánica son más
frecuentes en 5GB que en (j)
PO/e. ca
o;:
-O
ca
E
ca
;:
1:
(j)
(Izda.) La RM sagital en T7 + C CLl
con SG muestra realce pial "C
ca
estrecho a lo largo de la "C
superficie pial de la médula CLl
espinal cervical media ~ . ...
E
Esta paciente presentaba
debilidad, dolor muscular y
arreflexia distal> proximal en
-CLl
1:
CLl
>
extremidades de menos (j)
CLl
de 4 semanas de evolución. 1:
No tenía cambios sensitivos 02
-
anómalos. El análisis del LCR CJ
CJ
reveló i proteínas con 2 CLl
leucocitos. (Dcha.) La RM 1:
axial en TI + C muestra realce
ávido y ligero engrosamiento
de los nervios intradurales
en la unión cervicotorácica.
=
revela raíces nerviosas
posterior y anterior con realce
extenso ~. En las
polineuropatías agudas y
crónicas puede haber realce
extraforaminal e intratecal. El
5GB puede ser en realidad la
primera manifestación de un
trastorno hereditario o
crónico. (Dcha.) La RM frontal
en TI + C con SG muestra
realce de los nervios raquídeos
y de las raíces del plexo
lumbar B en un niño con IV
5GB. (Por cortesía de 5. Blaser,
MO.)
2
21
,--~.~-,.,~ : _,;.;:. -----................. .
_ ._-------_.... _J.~.:..:.. . ,.. _ .. - - . _ _ _"",,-=.
POllRRADICUlONEUROPATíA DESMIElINIZANTE INflAMATORIA CRÓNICA

(fJ
ro
.¡::
o
Cií Datos clave
E
'2 • Neuropatía sensitiva y motora, esencialmente • Enfermedad autoinmunitaria con participación de
Q) simétrica, clínicamente heterogénea que inmunidad celular y humoral
(fJ evoluciona como enfermedad monofásica, • Claves de la PDIC: nervios dilatados con formaciones
ro
.¡:: recidivante o progresiva «en bulbo de cebolla», desmielinización
.~ o Desarrollo >8 semanas
e Información clínica
::::l
E Estudios de imagen • La PDIC es habitualmente un diagnóstico
e
'0 • Dilatación e hiperintensidad anómala clínico basado en la presencia de pérdida
-S en T2 de raíces nerviosas, plexos o nervios sensitiva/debilidad progresiva y respuesta
ro
(fJ periféricos al tratamiento corticoide
Q)
'D • Raíces nerviosas espinales y nervios periféricos o Forma habitual: debilidad y pérdida sensitiva
ro (extraforaminal > intradural) proximal y distal simétrica
'D
Q)
• Plexo lumbar> cervical, braquial, nervio • EMG/VCN anómalo: hallazgos electrofisiológicos
E
..... clave -7 bloqueo de conducción nerviosa,
Q)
torácico/intercostal> craneal
ew velocidades de conducción lentas indicativos
Principales diagnósticos diferenciales de desmielinización
(fJ
«l
• Guillain-Barré (PDIA) • El diagnóstico es principalmente clínico y
.;: • Neuropatía desmielinizante hereditaria electrofisiológico complementado con biopsia del
-
E
o
«l
!ti
• Neurofibromatosis tipo 1 nervio
;¡::
t:
(/)
Q)
"O (lzda.) La RM axial en TI + e
!ti
"O con se demuestra dilatación
Q)
...
E raíces nerviosas lumbares =.
simétrica y ligero realce de las
-Q)
t:
Q)
>
Clásicamente, la PO/C presenta
síntomas sensitivos y motores
en los segmentos proximal y
(/) distal de las 4 extremidades
Q)
t: con arreflexia y evoluciona
.2 en >8 semanas. La elevación
(.)
de la concentración de
-(.)
Q)
t:
proteínas en LCR y la
ralentización heterogénea de
la conducción nerviosa son
característicos de este
trastorno. (Dcha.) La RM axial
en T2 muestra dilatación ligera
e iso- a hiperintensidad
bilateral de los nervios
lumbares~ .
revela dilatación e
hiperintensidad en T2 anómala
de los nervios lumbosacros
extradurales salientes =. La
hipertrofia difusa y el realce de
la raíz nerviosa pueden ser
extensos en POIe. (Dcha.) La
dilatación e hiperintensidad
anómala en T2 de los nervios
lumbosacros extradurales
salientes=. Los casos típicos
IV se asocian a déficit motor o
sensitivo recidivante-remitente
con aumento del contenido de
2 proteínas y signos
electrofisiológicos de
desmielinización.
22
POLlRRADICULONEUROPATíA DESMIELlNIZANTE INFLAMATORIA CRÓNICA
(IJ
ro
"C
o
TERMINOLOGíA [ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ro
E
Abreviaturas Guillain-Barré (PDIA) ro
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica • Realce de raíz nerviosa, pi al similar a POIC '2
(POIC) • Difiere de POIC en duración de inicio, evolución al
clínica (IJ
ro
Definiciones o Inicio agudo de parálisis ascendente con "C
• Neuropatía desmielinizante adquirida crónica conservación relativa de la sensibilidad ~
e
mediada por la inmunidad caracterizada por :::J
debilidad muscular ± pérdida sensitiva recidivante Neuropatía desmielinizante hereditaria E
• Neuropatías de Charcot-Marie-Tooth, Dejerine-Sottas e
o progresiva "o
• Análisis genéticos, fenotipo clínico ayudan a "S
distinguirlas de POIC ro
(IJ
al
ESTUDIOS DE IMAGEN Neurofibromatosis tipo 1 "O
ro
• Aumento de grosor difuso de raíz nerviosa, realce "O
Características generales • Análisis genéticos, estigmas clínicos característicos al
• Mejor indicio diagnóstico la distinguen de PDIC E

al
o Dilatación e hiperintensidad anómala en T2 de raíces
Meningocele lateral
ew
nerviosas, plexos o nervios periféricos
• Localización • Densidad/intensidad de señal LCR (no sólida) ± (JI
dilatación foraminal, ectasia dural ca
o Raíces nerviosas espinales y nervios periféricos
-
"¡:
(extraforaminal > intradural) • Habitualmente NFI o conjuntivopatía o
(síndrome de Marfan) coexistente ca
o Plexo lumbar> cervical, braquial, nervio E
torácico/intercostal > craneal ca
;¡:
• Tamaño s::
o El tamaño del nervio varía; pequeño ~ muy
ANATOMíA PATOLÓGICA (JI
Q)
grande Características generales "C
ca
• Morfología • Etiología "C
Q)
o Dilatación fusiforme focal o difusa de la cola o Dudas sobre patogenia exacta de rOle; participa E
de caballo, raíces/plexos nerviosos y nervios la inmunidad celular y la humoral "
periféricos • Quimiocinas liberadas en LCR por las raíces
oS!
s::
Q)
nerviosas espinales inflamadas ~ atraen células T,
Hallazgos de TC monocitos y macrófagos al SNP y provocan la >
(JI
• TC sin contraste liberación de citocinas inflamatorias Q)
o Aumento de grosor del nervio iso denso s::
- i factor de necrosis tumoral sistémico "Q
• TC+C e interleucina ~ activación células T ()
o Aumento de grosor del nervio ligero a moderado
Hallazgos de RM
- i moléculas de adhesión, metaloproteinasas
de matriz y quimiocinas en LCR y nervios
para interacción entre células T activadas
-()
Q)
s::
• En T1 y moléculas de adhesión en las células

o Aumento de grosor isointenso de cola de caballo
endoteliales
y nervios periféricos proximales
• Células T CD4 activadas, anticuerpos
• En T2 antimielina/complemento tienen reacción
o Aumento de grosor, hiperintensidad anómala cruzada con mielina y antígenos SNP
de nervios/ramas nerviosas espinales intradurales o Idiopática o secundaria (POIC con enfermedad
y extradurales concurrente)
• FLAIR • Conjuntivopatía, síndrome de Sjógren,
o FLAIR sagital puede revelar lesiones cerebrales enfermedad intestinal inflamatoria,
hiperintensas similares a esclerosis múltiple gammapatía monoclonal IgG oIgA,
• En difusión hepatitis C, virus de inmunodeficiencia
o Neurografía por difusión: exploración con humana y Iinfoma
tensor de difusión basada en FLAIR que puede • ± diabetes mellitus
demostrar anomalías en médula espinal • Casos poco frecuentes de POIV asociada
y raíz nerviosa a melanoma en el que las células tumorales
• En T1 + C comparten epítopos carbohidrato con células
o Aumento de grosor del nervio ligero a moderado de Schwann
• En pacientes con enfermedad de
Hallazgos ecográficos Charcot-Marie-Tooth ~ mecanismos inflamatorios
• Ecografía en escala de grises superpuestos pueden estar presentes en neuropatías
o Nervios hipertróficos, hipoecoicos hereditarias ~ contribuyen a discapacidad
• Aunque no está clara la relación precisa entre
enfermedades secundarias y POIC, la neuropatía
responde a menudo al tratamiento igual que la POIC
IV
o Las secuencias en T2, en TI frontal y axial con idiopática
supresión grasa son las mejores para delinear las
lesiones nerviosas
• Genética
o Genotipo homocigótico para bajo número de
2
o RM cerebral para detectar desmielinización SNC repeticiones del tándem GA en gen SH2D2A que
subclínica codifica la proteína adaptadora específica de célula T 23
: :'~.':_~"":::::"": ""'-":: -'-- . . :...._......:._---=---- -~ . _-_. . . ~~! . :.~ .~..:.: ; ..: .
o_~__ _ _.0 ~ ___ ..___ ~

en
.;::ro
O • Podría provocar control defectuoso y eliminación de • i proteínas en LCR; no obstante, el contenido de
ro células T autorreactivas proteínas puede ser normal en el 10% de los
E • Anomalías asociadas pacientes como mínimo
ro
'E o ± desmielinización SNC concurrente - Las proteínas totales en LCR tienen una correlación
(J)
• Neuropatía desmielinizante multifocal adquirida positiva con los diámetros de las raíces nerviosas
en
mediada por inmunidad que afecta principalmente espinales
ro
o;:: a nervios raquídeos, plexos y troncos nerviosos - <10 leucocitos/J.ll
,g¡ proximales o El diagnóstico es principalmente clínico y
e o Los probables mecanismos patógenos son similares electrofisiológico complementado con biopsia del
::::l
E a EM; considerada por algunos el equivalente nervio
0
e periférico de EM o ~50% de los pacientes con PDIC tienen rasgos atípicos;
0
. asimetría, debilidad distal, solo pérdida sensitiva
::::l Características macroscópicas anatomopatológicas
ro • Distribución heterogénea de síntomas, evolución de
en
(J)
y quirúrgicas enfermedad y discapacidad --7 infradiagnóstico
l:l • Aumento de grosor fusiforme extenso de los • El diagnóstico puede precisar estudios de imagen y
ro nervios ± formaciones «en bulbo de cebolla»
l:l
(J)
biopsia nerviosa
E
(J)
Características microscópicas Demografía
'+ • Claves de PDIC: nervios aumentados de grosor • Edad
e
llJ con formaciones «en bulbo de cebolla», o Adulto> niño
UJ
desmielinización • Sexo
ca
.;: o Infiltración por células T, macrófagos --7 infiltrados oH=M
O inflamatorios perivasculares, desmielinización y • Epidemiología
.....
ca remielinización nerviosa o Incidencia (l,6/100.000/año) y prevalencia
E o Formación «en bulbo de cebolla» secundaria a (8,9/100.000)
ca
;¡:: proliferación excesiva de célula de Schwann --7
c: desmielinización/remielinización segmentaria Evolución natural y pronóstico
UJ • Evolución clínica: progresiva crónica, progresiva
Q)
"O escalonada o recidivante
ca
"O INFORMACIÓN CLÍNICA o Los pacientes poco afectados suelen recuperarse; los
Q)
muy afectados tienen más probabilidad de síntomas
...
E
Presentación crónicos o mortalidad asociada a PDIC
.....c:Q) • Signos y síntomas más frecuentes o La remisión/cura prolongada es la excepción, no la
Q)
o Neuropatía sensitivomotora mixta norma
> o Forma habitual: debilidad y pérdida sensitiva o La PDIC atípica y secundaria responde igual que la
UJ
Q) proximal y distal simétrica PDIC clásica
c: • Duración media de la enfermedad: 7,5 años
.2 • Forma atípica menos frecuente (síndrome de
(.) Lewis-Sumner)
(.) Tratamiento
.....c:Q) - Predominantemente uni- o multifocal así como
• Terapia inmunomoduladora o inmunodepresora
afectación distal o Prednisolona, plasmaféresis o inmunoglobulina
o Otros signos y síntomas intravenosa (IGIV)
• Neuropatía motora pura ocasional o Uso esporádico de fármacos inmunodepresores como
• Estenosis lumbar sintomática secundaria a metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina
hipertrofia de raíz nerviosa A, micofenolato de mofetilo
• En ocasiones afecta a los pares craneales, con • Anticuerpos monoclonales (p. ej., rituximab,
tropismo particular por PCVIl, aunque puede haber alemtuzumab) en fase de investigación
oftalmoplejia o debilidad bulbar o Fármacos inmunomoduladores, como interferón ~
• Otros signos y síntomas pueden lograr efectos beneficiosos
o Monofásica: progresa hasta el máximo y después
recuperación completa con tratamiento y
habitualmente no recidiva (7-50%)
o Recidivante-remitente: remisiones completas entre COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
recidivas (20-35%) Considere
o Progresiva crónica: deterioro progresivo hasta • Considere la PDIC en el diagnóstico diferencial del
administrar tratamiento aumento de grosor de raíz nerviosa/nervio periférico
• Perfil clínico
o La PDIC es habitualmente un diagnóstico clínico Claves de interpretación de imágenes
basado en la presencia de pérdida sensitiva/debilidad • Los hallazgos de RM no se correlacionan perfectamente
progresiva y respuesta al tratamiento corticoide con la actividad/gravedad de la enfermedad clínica ni
o ± desmielinización SNC concurrente con los hallazgos de laboratorio
(frecuentemente subclínica)
o Anomalías de laboratorio
• EMG/VCN anómalo: hallazgos electrofisiológicos LECTURAS RECOMENDADAS
IV clave --7 bloqueo de conducción nerviosa,
velocidades de conducción lentas indicativos de L Mahdi-Rogers M et al: Overview of the pathogenesis and
desmielinización treatrnent of chronic inflarnrnatory dernyelinating
2 - Las velocidades de conducción de la onda F

disminuyen en paralelo con el aumento
polyneuropathy with intravenous irnrnunoglobulins. Biologics.
4:45-9, 2010
2. Vallat JM et al: Chronic inflarnrnatory dernyelinating
de los diámetros en algunas raíces nerviosas polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a
24 espinales treatable conditiono Lancet NeuroL 9(4):402-12, 2010
C/)
<t
.¡::
O
ro
E
(Izda.) La RM sagital en TI + C <t
revela notable dilatación de la 'E
cola de caballo con realce ID
anómalo prominente B:I. La C/)
pérdida axonal asociada a <t

.¡::
desmielinización es el factor .~
más importante de c:
::l
discapacidad, resistencia al E
tratamiento. (Dcha.) La RM c:
axial en TI + C muestra '0
.....
dilatación y realce anómalo de ::l
<t
=.
los nervios lumbosacros
extra dura les salientes
alteración de la barrera
La
C/)
ID
"D
<t
"D
hematoencefálica a nivel de la ID
raíz puede causar realce por E
~
contraste. La hipertrofia de la ID
raíz puede causar también 'E
lJ.J
síntomas de estenosis.
C/)
ca
o;:
-O
ca
E
ca
;¡:
c:
C/)
(Izda.) La RM sagital en TI + C Q)
de la columna cervical revela "O
ca
notable hipertrofia y realce de "O
Q)
salientes=.
todas las raíces cervicales
En la región
cervical 5 mm es un límite ~
...E
adecuado para el diámetro de c:
Q)
la raíz nerviosa espinal, que >
distingue a los pacientes POIC C/)
Q)
de las personas sanas. c:
(Dcha.) La RM axial en T2 O
muestra hiperintensidad y "o()
dilatación simétricas bilaterales .....c:Q)
de las raíces nerviosas
cervicales 1dJ. La
desmielinización y
remielinización son los
distintivos anatomopatológicos
de la PO/e.
demuestra notable dilatación
fusiforme anómala e
hiperintensidad T2 de las
extradurales =.
raíces nerviosas lumbares
La hiperseñal
RM incluye la duramadre y el
líquido cefalorraquídeo, y sus
diámetros suelen ser mayores
que el tamaño real de las
raíces nerviosas espinales.
(Dcha.) La RM FLAIR sagital
muestra hiperintensidades
ovales periventriculares B:I en
un paciente con marcada IV
dilatación fusiforme del nervio
por PO/C con
desmielinización cerebral. 2
25
___ ~ ~ ......:.. ~ ~i!.. :. _,.. ::.r:.: ... _ . . . . . . . . ..._~ ...... ~,¿ ,. '-., •.: .. ~u~; ..... ;.; ............. _ _
SARCOIDOSIS
U)
·C
ro
o
ñí Datos clave
E
ro
;:;:
Terminología o TC/radiografías: lesiones escleróticas o mixtas
e • Neurosarcoidosis líticas y escleróticas
(i) • Enfermedad granulomatosa no
U)
caseificante de la columna vertebral
ro
·C • Neoplasia intramedular espinal
ro y médula espinal
.-t= • Mielitis transversa idiopática
e Estudios de imagen • Linfoma
::l
E • Combinación de realce tipo masa intramedular • Metástasis intradurales
e
·0 (1M) periférico y leptomeníngeo sugestivo de • Esclerosis múltiple
'S sarcoidosis espinal
ro Información clínica
U) • Intramedular
"O
(i)
o Dilatación fusiforme de la médula • Afectación clínica del SNC en pacientes
ro espinal con sarcoidosis (5%)
"O
(i) o Masas intramedulares con realce o Sarcoidosis intramedular espinal
E
-
W
....
(i)
e
o Lesiones hiperintensas en T2 focales
o difusas
• Intradural extramedular
(<1%)
• Debilidad, parestesia de extremidad
inferior
U) o Realce leptomeníngeo • Disfunción urinaria y fecal
ca
-
.;: o Masas durales • Tratamiento: corticoide intravenoso ± oral
O
• Extradural o Tratamiento inmunodepresor
ca
E
ca
:;::
.5
U)
Q)
"O (lzda.) Esta ilustración
ca representa numerosos
"O
Q) granulomas sarcoides
...
E intramedulares en tronco
.....Q)s:: encefálico y médula espinal
Q)
cervical alta. Pueden afectar a
regiones intramedulares,
>
U) extra medula res intradurales y
Q)
extra dura les. También se han
t:
O descrito hallazgos poco
o frecuen tes como
o calcificaciones y fo rmación de
.....Q)t: quistes. (Dcha.) La RM sagital
e
en TI + demuestra realce
=
leptomeníngeo lineal difuso
con zonas de nodularidad
S. La sarcoidosis produce
lesiones intracraneales
enfermedad leptomeníngea
=. La
voluminosa es infrecuente en
la neurosarcoidosis.
(s uperior) muestra
=.
hiperintensidad intramedular
La RM axial en T2
(inferior) revela realce
leptomeníngeo irregular a lo
largo de la médula espinal
=.
e
TI + muestra múltiples
nódulos subaracnoideos con
de caballo =.
realce intercalados en la cola
Las lesiones
intradurales extramedulares
IV suelen estar representadas por

infiltración leptomeníngea,
presente hasta en el 60% de
2 las lesiones medulares

espinales.
26
-----
SARCOIDOSIS
(f)
ctl
1 TERMINOLOGÍA J • Regresión de los hallazgos durante el tratamiento

corticoide
"C
o
a;
E
o Disminución del realce
Definiciones o Escasa correlación con la respuesta clínica
ctl
• Enfermedad granulomatosa no caseificante 'E

de la columna vertebral y médula espinal • Poco frecuente: calcificaciones o quistes Q)
intramedulares (f)
ctl
1-
"C
ESTUDIOS DE IMAGEN • Gammagrafía ósea ".gl

e
o Captación multifocal del marcador radioactivo :::J
Características generales en lesiones sarcoides vertebrales E
e
• Mejor indicio diagnóstico • PET "o
o Combinación de realce tipo masa intramedular (1M) o Aumento de actividad metabólica en lesiones "S
ctl
periférico y leptomeníngeo sugestivo de sarcoidosis medulares espinales (f)
Q)
espinal • PET con 18FDG detecta focos granulomatosos -o
activos con más sensibilidad (87%) que la ctl
• Localización -o
o Intramedular gammagrafía con Ga-67 (67%) Q)
• Cervical, torácica alta • Gammagrafía con galio §

Q)
o Intradural extramedular o Aumento de captación en sistema nervioso ew
• Cola de caballo central
• Afectación dural sin predilección segmentaria • <5% de pacientes !I)
ca
o Extradural ';:
• Afectación inusual del disco intervertebral
• Vertebral
- Columna torácica baja y lumbar alta
o RM en Tl y en T2 sagital y axial con gadolinio
-o
ca
E
ca
:;:::
- -4% de pacientes con sarcoidosis tienen lesiones t:
óseas: huesos pequeños de las manos y pies
afectados con más frecuencia [ DIAGNóSTlmolFERENCIAL J !I)
(1)
'O
ca
- La afectación de la columna vertebral Neoplasia intramedular espinal 'O
es infrecuente pero habitualmente • Ausencia de realce leptomeníngeo
(1)
...E
sintomática ~ dolor del espacio relacionado
con actividad
• Habitualmente realce de toda la médula espinal en
imagen axial
• Componentes quístico ± hemorrágico
-(1)
t:
(1)
>
• Lesiones líticas, compactas o difusas !I)
(1)
o Las lesiones líticas pueden tener un borde esclerótico Esclerosis múltiple t:
con reparación • Ausencia de realce leptomeníngeo ,2
o
o Lesiones osteoescleróticas infrecuentes
• Anomalías óseas radiográficas (1-20%)
Hallazgos de TC
• Realce central en lesiones periféricas
• <1/2 de la superficie transversal de la médula
espinal
• Lesiones cerebrales periventriculares
-o(1)
t:
o ± expansión medular espinal Mielitis transversa idiopática
• TC ósea • Realce periférico en lesiones centrales
o Lesiones escleróticas o mixtas líticas y escleróticas • 3-4 segmentos de longitud
Hallazgos de RM • Sin realce leptomeníngeo ni dural
• En Tl
o Dilatación fusiforme de la médula espinal Linfoma
o Atrofia medular espinal en fases avanzadas • Manifestaciones diversas
o Lesiones iso- a hipointensas • Realce leptomeníngeo nodular
• En T2 • Busque masas vertebrales y epidurales
o Lesiones hiperintensas focales o difusas
Metástasis intradurales
• STIR • Realce uniforme a lo largo de médula espinal o raíces
o Lesiones hiperintensas
• Nódulos diferenciados multifocales, masas focales
• En TI + C • Engrosamiento de cola de caballo
o Masas durales con realce
• Compresión medular espinal y de raíz nerviosa Infarto, médula espinal
variable • Inicio inmediato
o Realce leptomeníngeo • Localización anterior
• Liso o nodular
• 60% de lesiones medulares espinales
• Incluyendo cola de caballo 1- ANATOMÍA PATOLÓGICA ~
o Realce intramedular periférico
• Contacto de base ancha con la superficie medular Características generales
IV
espinal • Etiología
o Realce intramedular tipo masa
• Focal o multifocal
o Sospecha de respuesta inmune exagerada mediada por
células T
2
o Realce intramedular irregular o difuso • Autoantígeno o antígenos infecciosos
o Habitualmente, lesiones vertebrales con realce o Mecanismo de supresión defectuoso 27
. ---',,:~ :~ : :-.,:,. :_----- -. -_.. _-- ... ---- .... __
. ~-
[ SARCOIDOSIS
(/)
C\l
.¡::
o • Genética • Sexo
ro o Puede estar implicado el gen del receptor del o Masculino> femenino en sarcoidosis espinal
E complemento o del complejo principal de o Ligero predominio femenino en sarcoidosis
C\l
'E histocompatibilidad en los macrófagos sistémica
Q)
• Respuesta exagerada a factores quimiotácticos • Etnia
(/)
• Anomalías asociadas o Sarcoidosis relativamente más frecuente en europeos
C\l
.¡:: o Sarcoidosis intracraneal del norte y afroamericanos
.g¡ o Sarcoidosis sistémica o Poco frecuente en asiáticos
e • La siringomielia puede estar causada por rotura de la • Epidemiología
:::l
E barrera sangre-médula espinal, deterioro del drenaje o Incidencia de sarcoidosis
e de líquido extracelular y fuga de LCR subaracnoideo • 10-40 por 100.000 en EE. UU. y Europa
'0
en la médula espinal o Afectación clínica del SNC en pacientes con
-S
C\l sarcoidosis (5%)
(/)
Q)
Estadificación, gradación y clasificación • Sarcoidosis intramedular espinal (<1 %)
"O • 4 fases de sarcoidosis intramedular espinal - Las lesiones intramedulares pocas veces
C\l
"O correlacionadas con estadios histológicos son la primera manifestación de sarcoidosis,
Q)
o 1: inflamación inicial --7 realce leptomeníngeo especialmente si no hay afectación
E
' lineal
Q) sistémica
ew o 2: propagación centrípeta del proceso inflamatorio o Evidencia de afectación SNC en estudios
leptomeníngeo a través de espacios perivasculares --7 de imagen (10%)
1/1 realce y edema parenquimatoso tenues o Afectación SNC en autopsia (15-25%)
ca
o;: o 3: tumefacción menos prominente con realce focal o Neurosarcoidosis aislada (1,5%)
- o
ca
E
ca
o múltiple
o 4: resolución del proceso inflamatorio con
tamaño normal o atrofia de la médula espinal
• Respuesta favorable al tratamiento corticoide
:;:::: o 2/3 de neurosarcoidosis
s:::: sin realce
• 1/3 con evolución recidivante-remitente
1/1
G.l Características macroscópicas anatomopatológicas
"C Tratamiento
ca y quirúrgicas • Corticoide intravenoso ± oral
"C
G.l • El granuloma parece neoplasia o Puede ser necesario tratamiento corticoide
E
.... • Cortes congelados intraoperatorios pueden confundirse crónico
~ con gliomas • Tratamiento inmunodepresor
s::::
G.l Características microscópicas o Ciclofosfamida
> • Granulomas no caseificantes de células epitelioides o Azatioprina
1/1
G.l o Rodeados de linfocitos y fagocitos mononucleares o Metotrexato
s:::: o Ciclosporina
o o Tinciones negativas para agentes infecciosos
o o Granulomas más pequeños que en enfermedad o Infliximab, adalimumab
o • Radiación a dosis baja
....G.ls:::: sistémica
o 1-3.000 rads durante días a semanas
• Menos células gigantes multinucleadas
• Zonas de infarto del tejido neural • El tratamiento se correlaciona con mejoría
• Infiltrado linfocítico perivascular de los índices de subpoblación de linfocitos T
o Afecta también a la adventicia de los vasos
en LeR
• Puede estar indicada la cirugía en todo paciente
con sarcoidosis espinal que precise biopsia de tejido
para diagnóstico o con síntomas neurológicos
[ INFORMACiÓN CLÍNICA progresivos
Presentación
o Debilidad de extremidades inferiores COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA J
o Parestesia Claves de interpretación de imágenes
o Radiculopatía
• Manifestaciones diversas en estudios de imagen
o Disfunción urinaria y fecal o Puede confundirse con distintas patologías
• Otros signos y síntomas de la columna vertebral
o >10-20% de los pacientes con sarcoidosis no tienen o Habitualmente, enfermedad sistémica presente;
signos clínicos ni radiográficos de sarcoidosis pocas veces el sarcoide intramedular espinal
o i concentración de enzima conversora de es la presentación inicial
angiotensina (ECA)
• Puede usarse para controlar la progresión de la
enfermedad
o ¡concentración sérica de calcio y de la excreción
urinaria de calcio en 20% de pacientes secundaria 1. Varron L et al: Spinal cord sarcoidosis: report of seven cases. Eur J
a producción de calcitriol por el granuloma Neuro!. 16(3):289-96, 2009
IV sarcoide
• Perfil clínico
2. Schaller B et al: Intradural, extramedullary spinal sarcoidosis:
report of a rare case and review of the literature. SpineJ. 6(2):204-10,
2006
o Inicio agudo a subagudo
2 Demografía
3. Dumas]L et al: Central nervous system sarcoidosis: follow-up at MR
imaging during steroid therapy. Radiology. 214(2):411-20, 2000
4. Christoforidis GA et al: MR of CNS sarcoidosis: correlation of imaging
• Edad features to clinical symptoms and response to treatment. A]NR Am]
28 o 20-40 años Neuroradio!. 20(4):655-69, 1999
, - - - - - - - - -
SARCOIDOSIS
(/J
Cil
.;::
o
ro
E
(lzda.) La RM sagital en T2 Cil
muestra hipointensidad 'E
nodular leptomeníngea difusa (!)
caballo =.
y engrosamiento de la cola de
(Dcha.) La RM
sagital en TI + e demuestra
(/J
Cil
.;::
.~
notable realce leptomeníngeo e
:;j
de caballo =.
nodular a lo largo de la cola
Las imágenes
axiales con realce pueden
E
e
·0
usarse para confirmar la "5
Cil
naturaleza extramedular (/J
(!)
intradural de la afectación de "O
la médula espinal distal y cola Cil
"O
de caballo. La correlación (!)
entre desaparición de E
.....
(!)
síntomas y desaparición de
cambios en imagen es escasa, ew
especialmente en lesiones de
U)
la médula espinal. ca
-
.~
o
ca
E
ca
;¡::
!:
U)
(lzda.) La RM sagital en T2 el)
revela hiperintensidad 'O
ca
espinal distal =,
intramedular en la médula
que está
ligeramente expandida.
'O
el)
...
E
Obsérvese el realce ~
!:
intramedular irregular tenue el)
~. En la presentación clínica, >
puede haber realce U)
el)
parenquimatoso tenue y !:
edema difuso o menos o
.(3
prominente y posiblemente o
tamaño normal de la médula ~
espinal con zonas focales o ..E
múltiples de realce. (Dcha.) La
hiperintensidad en T2
intramedular y expansión
medular espina/~.
con se revela lesiones
«sarcoides vertebrales
homogéneo =.
múltiples» con realce
Hay
afectación ósea en 1-13% de
los pacientes aunque la
frecuencia real puede ser
mayor porque la mayoría de
las lesiones óseas son
asintomáticas. (Dcha.) La RM
sagital en TI muestra lesiones
con realce mínimo ~
hipointensas = diferenciadas
en los cuerpos vertebrales. IV
Estas lesiones escleróticas
tratadas con bordes
escleróticos pueden 2
extenderse a los pedículos y a
la región para vertebral.
29
...;-, :.: ~_:....~ :: , . ; .. ~ - - - . _........._...........:. , ...: ._.; . , ..... ,; .. .~-
DEGENERACIÓN COMBINADA SUBAGUDA

(/)
ro
.;::
o
¡¡; Datos clave
E
ro
:¡:::
Terminología • Mielitis transversa aguda
e • La deficiencia de vitamina B12 produce degeneración
<D selectiva de las columnas posteriores ± laterales de la Anatomía patológica
(/) médula espinal • Malabsorción (más frecuente)
ro
.;:: o Trastornos metabólicos: deficiencia de cobre,
.~ Estudios de imagen susceptibilidad a anestesia con óxido nitroso,
e
:::J • Anomalía de señal en T2 en médula espinal deficiencia de transcobalamina 11
E posterior longitudinal
e
·0 • Imagen axial ~ «v invertida » u «orejas de Información clínica
-S conejo invertidas» dentro de la médula espinal • Parestesias, rigidez, ataxia sensitiva leve,
ro
(/) posterior pérdida de sensibilidad vibratoria y postural,
<D
"O • ± ligero realce de la columna posterior espasticidad, hiperreflexia
ro • El grado de resolución de los síntomas clínicos
"O
<D Principales diagnósticos diferenciales es inversamente proporcional a su duración
E
<D • Mielitis infecciosa y gravedad
ew o Mielopatía vacuolar VIH
o Varicela-zóster/herpes Comprobación diagnóstica
en
(ti
• Desmielinización inflamatoria • Los hallazgos neurológicos pueden preceder a la
-
.¡: o Esclerosis múltiple anemia y no desparecer por completo tras el
o o Encefalomielitis diseminada aguda tratamiento
(ti
E
(ti
:¡::
!:
en
Q)
"C (lzda.) Esta ilustración muestra
(ti
"C desmielinización de la columna
Q) posterior secundaria a deficiencia
E
~
de vitamina B" . Los hallazgos
clínicos principales de disestesia,
.....!:Q) alteración de la marcha y
Q)
deterioro de la sensibilidad
> postural y vibratoria en las
en
Q) extremidades inferiores ±
!: superiores son secundarios a
o disfunción de la columna
(.)
(.) posterior, fascículos
Q)
..... corticoespinallateral y en
!: ocasiones fascículo
espinotalámico latera l. (Dcha.) La
RM axial en T2 demuestra
hiperintensidad en ambas
columnas posteriores =. La DCS
puede aparecer en el contexto
de algunos tipos de anemia
grave. Los hallazgos neurológicos
pueden preceder a la anemia.
revela débil realce
intramedular posterior
deficiencia de cobalamina
=. La
(necesaria como cofactor para

la conversión de metilmaJonil·
CoA en succiniJ·CoA) provoca
acumulación de metilmaloniJ
CoA, con J- de la síntesis de
mieJina normal e
incorporación de ácidos
grasos anómalos a 105 lípidos
neuronales. (Dcha.) La RM
IV axial revela realce irregular
2
=
bilateral en las columnas
posteriores que refleja la
alteración de la barrera
hematoencefálica por
desmielinización e inflamación
perivasculares.
30
,------------------------ - -
DEGENERACiÓN COMBINADA SUBAGUDA

(J)
e
Abreviaturas
TERMINOLOGÍA J • Lesiones más focales, irregulares que en deficiencia de
vitamina Bn , sin especificidad por columnas laterales ni
posteriores
co
-
'C
o
co
E
co
;¡::
• Degeneración combinada subaguda (DCS) • Presentación clínica característica .~
Q)
Definiciones Mielitis infecciosa
(J)
• La deficiencia de vitamina B l 2 produce degeneración • Mielopatía vacuolar VIH ro
'C
selectiva de las columnas posteriores ± laterales de la • Varicela-zóster/ herpes
~
médula espinal • Enfermedad de Lyme 'c::l
• Los hallazgos de imagen pueden ser idénticos a la
deficiencia de vitamina BlZ E
.~
• Los hallazgos clínicos y de laboratorio ayudan a o
ESTUDIOS DE IMAGEN distinguirlas :5
co
(J)
Características generales Mielitis transversa aguda Q)
1:l
• Mejor indicio diagnóstico • Presentación agua (no traumática) ---7 hiperintensidad ro
o Ligera dilatación de la médula espinal, hiperintensidad medular espinal multisegmentaria difusa, tumefacción 1:l
Q)
en T2 anómala en columnas posteriores • Idiopática o secundaria a otra enfermedad; los hallazgos E
• Localización clínicos y de laboratorio pueden ayudar a distinguir la Q)
o Columnas posteriores ± laterales de la médula espinal causa ew

torácica ± cervical
• Tamaño
o Anomalía en estudios de imagen limitada a los
fascículos medulares espinales
• Morfología
o Ligera dilatación de la médula espinal, intensidad de
señal anómala solo en columnas posteriores ± laterales
,--
• i proteínas en LCR, pleocitosis ± bandas oligoclonales
(28%)
- - - -
- - - -
1/)
co
'¡:
-o
co
E
co
;¡::
s::::
1/)
Hallazgos de RM • Etiología Q)
o Malabsorción (más frecuente) "O
co
• En TI • Anemia perniciosa (trastorno del factor intrínseco "O
o Ligera dilatación medular espinal, hipointensidad Q)
medular espinal posterior mediado por anticuerpos) es la causa más frecuente E
de malabsorción de vitamina B!2 en EE. UU. ....
• En T2 - Proceso mediado por inmunidad ---7 destrucción de .....
Q)
s::::
o Hiperintensidad limitada a columnas posteriores ± Q)
laterales células parietales gástricas ---7
- Aclorhidria, gastritis atrófica y disminución de >
• Anomalía de señal longitudinal en T2 en médula 1/)
espinal posterior disponibilidad de factor intrínseco Q)

s::::
- Media de edad de 60 años; a menudo con otros o
• Imagen axial ---7 <<V invertida» u «orejas de conejo
invertidas» dentro de la médula espinal posterior trastornos autoinmunitarios como enfermedad de (,.)
(,.)
Graves Q)
.....
·EnT1+C
o ± ligero realce de la columna posterior
• Otras causas son posgastrectomía o resección íleal, s::::
infestación por tenia del pescado (D. latum),
Hallazgos de otros estudios de imagen enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca,
• RM cerebral proliferación bacteriana en asas ciegas intestinales
o ± hiperintensidades en T2 en la sustancia blanca o Consumo inadecuado de vitamina B12
o Puede haber pérdida de volumen grave que mejora tras • Lactantes de madres vegetarianas, vega nas estrictas
tratamiento parenteral con vitamina B12 en lactantes o Otros trastornos metabólicos (susceptibilidad a
anestesia con óxido nitroso, deficiencia de
Recomendaciones radiológicas transcobalamina II)
• Mejor estudio de imagen • El óxido nitroso (N 2 0) inactiva la vitamina B12 ---7
o RM en T2 multiplano para confirmar localización en acumulación de ácido metilmalónico ---7 toxicidad
columnas posteriores, descartar infarto medular para la mielina
espinal o espondilosis - Oxidación irreversible de forma activa reducida de
vitamina B12 a forma inactiva ---7 excreción
- Puede causar manifestaciones de deficiencia de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL vitamina B12
o Asociación entre tabaquismo y DCS
Infarto, médula espinal • Algunos estudios señalan que el cianuro afecta al
• Presentación hiperaguda, síntomas motores> sensitivos metabolismo corporal de vitamina B12 y que la
• Predominio de cambios de señal en médula anterior o en hidroxicobalamina participa en la depuración del
sustancia gris central cianuro
Contusión-hematoma, médula espinal o Mielopatía por deficiencia de cobre (MDC)
• Tumefacción medular, hiperintensidad en T2 ± • Los factores de riesgo son cirugía digestiva alta
hemorragia previa, sobrecarga de cinc y síndromes de
• Fracturas asociadas, sin lesión de partes blandas
• Antecedentes y hallazgos clínicos determinan el
malabsorción ---7 deterioro de la absorción de cobre
en el tubo digestivo alto
IV
diagnóstico • RM vertebral anómala en 47% ---7 hiperseñal T2 en
Desmielinización inflamatoria
médula espinal posterior cervical y torácica
• Genética
2
• Esclerosis múltiple o Deficiencia sérica del transportador transcobalamina JI
• Encefalomielitis diseminada aguda (TC-Il) en algunos pacientes 31
.:.:~ : :,_.~ :._
oo 0_._... :. -:.:-. . .
_o • ..I ~~~~~ . ~ _ _ _ .. _ _ _ _ _ _ _• ~ _ - ,-o_ _ _. . . . . .
DEGENERACiÓN COMBINADA SUBAGUDA

(f)
ca
"g • Anomalías asociadas • Los síntomas medulares espinales aparecen
11í o Anemia megaloblástica primero con cambios motores (paraparesia espástica,
E • >25% de los pacientes con síndromes neurológ'icos marcha inestable) y sensitivos (parestesias, reflejos
ca
'§ tienen un hemograma completo normal ausentes, pérdida de sensibilidad postural y
ID
o Hematopoyesis extra medular (anemia grave) vibratoria)
(f)
o Trastornos cerebrales: demencia, trastornos • Puede ir seguido de deterioro del estado mental --7
ca
o;:: psiquiátricos, neuropatía óptica regresión psicomotora (confusión, depresión, delirio,
o Otros sitios (poco frecuentes) de desmielinización:
"~ nervios periféricos, nervios ópticos, fascículos
embotamiento mental)
e • Anomalías de laboratorio
:J
E piramidales y espinocerebelosos, cerebro/cerebelo o Anemia macrocítica (VCM > 100)
e • Vitamina B12 presente fundamentalmente en carne,
"o o 1 vitamina B1Z plasmática
ausente en la mayoría de las verduras
-S o La vitamina B12 se almacena principalmente en el
o Electroneurografía, electromiografía y potenciales
ca evocados anómalos
(f) hígado; los efectos de la deficiencia pueden pasar
ID o MDC: cobre y ceruloplasmina séricos bajos,
"O
ca desapercibidos hasta la depleción de los depósitos
"O • La vitamina B12 es coenzima de 2 reacciones enzimáticas concentración baja de cobre en orina
ID
importantes
...E
ID o Metilación de homocisteína --7 metionina
Demografía
• Edad
ew o Metilmalonilo coenzima A + succinato --7 succinil o Diagnóstico en 5."-8." décadas; pocas veces se detecta
coenzima A + ácido metilmalónico en lactantes, adultos jóvenes
(J)
ca • Se cree que la acumulación de ácido metilmalónico o MDC: con frecuencia en 5." y 6." décadas
-
';:
o
ca
E
ca
;;::::
causa toxicidad en la mielina --7 desmielinización
medular espinal posterolateral (vainas de mielina +
axones)
o --7 la tumefacción focal de la mielina progresa a
• Sexo
oH::::M
o MDC: más frecuente en mujeres (M:H = 3,6:1)
t: vacuolización --7 pérdida axonal, degeneración • Etnia
o Anemia perniciosa más frecuente en personas
(J) walleriana de columnas posteriores y laterales
Q) escandinavas y «anglohablantes», pero afecta a todos
't:J los grupos raciales
ca Características macroscópicas anatomopatológicas
't:J
Q) y quirúrgicas Evolución natural y pronóstico
...
E • Decoloración gris de las columnas posteriores ± laterales
-Q)
t:
Q)
>
• ± desmielinización irregular de sustancia blanca cerebral
• Hallazgos neuropatológicos iniciales: edema de la vaina
• Poco frecuente mejoría espontánea sin tratamiento
• Mejoría clínica variable tras terapia con
vitamina B12
o El grado de resolución de los síntomas clínicos
(J)
Q) de mielina de las columnas cervicales posteriores es inversamente proporcional a su duración y
t:
,2 (fascículo grácil y fascículos espinocerebelosos), gravedad
(J columnas laterales • El tratamiento detiene el proceso degenerativo pero no
-(J
Q)
t:
o Separación de láminas de mielina y formación de
vacuolas intramielínicas, conduciendo finalmente a
destrucción completa de las vainas de mielina
restablece las fibras nerviosas destruidas
Tratamiento
• Administración parenteral de vitamina B12 de por vida
• Secuelas tardías: degeneración/pérdida vaina de mielina
+ axonal --7 degeneración walleriana de fascículos largos • Evitar anestesia con NzO en pacientes vulnerables
o gliosis pronunciada • Corregir las causas tratables
• MDC: aporte complementario de cobre y modificación
de los factores de riesgo --7 normalización hematológica
INFORMACiÓN CLíNICA y mejoría o estabilización neurológica
Presentación
o Parestesias, rigidez, hormigueo o cosquilleo en las
e COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
extremidades (manifestación neurológica inicial) Considere
o Ataxia sensitiva leve, pérdida de sensibilidad vibratoria • Los hallazgos neurológicos pueden preceder a la anemia
y postural, espasticidad, hiperreflexia y signo de • Es posible que los cambios en los estudios de imagen no
Babinski positivo desaparezcan por completo tras el tratamiento
o A menudo simétrica, distal --7 proximal
o MDC: ataxia sensitiva progresiva y debilidad en Claves de interpretación de imágenes
extremidades superiores e inferiores • Hiperintensidad en T2 confinada en las columnas
• Otros signos y síntomas posteriores hace sospechar con firmeza este diagnósticoj
o Signos clínicos atípicos: síntomas motores, disfunción confirme con análisis de laboratorio
urinaria, broncoespasmo
o Síntomas urinarios en casos avanzados de DCS
• Arreflexia del detrusor e hiperactividad neurógena LECTURAS RECOMENDADAS - J
IV del detrusor con evacuación de alta presión y
respuesta a tratamiento con vitamina Bu 1. Jaiser SR el al: Copper deficiency m yelopathyoJ Neurol. Epub
• Perfil clínico
2 o Evolución subaguda gradual del inicio de síntomas
clínicos; alteraciones funcionales con aumento
2. de Lau LM et al: Plasma vitamin B12 status and cerebral white-matter
lesions.] Neurol Neurosurg Psychiatryo 80(2):149-57, 2009
30 Goodman BP et al: Copper deficien cy myeloneuropathy resembling
bastante rápido --7 discapacidad grave en semanas a B12 deficiency: partial resolution of MR imaging findings with copper
32 meses supplementation" A]NR Am] Neuroradiol. 27(10):2112-4, 2006
DEGENERACIÓN COMBINADA SUBAGUDA
CJ)
ctl
'C
O
ro
E
(Izda.) La RM sagital en T2 ctl
;;::
demuestra hiperintensidad mal e
definida ~ en la médula Q)
espinal cervical media CJ)
ligeramente dilatada. La ctl
'C
intensidad de señal anómala .s
en las columnas posteriores 'c::::l
suele prolongarse sobre varios
cuerpos vertebrales.
E
c:
(Dcha.) La RM axial muestra la '0
hiperintensidad en T2 'S
ctl
característica «en forma de V CJ)
invertida » a lo largo de las Q)
'O
columnas posteriores 1:] que ctl
es muy sospechosa de DeS. El 'O
Q)
tratamiento parenteral §
inmediato con vitamina SI2 Q)
puede mejorar los síntomas 'E
pero es posible que las w
anomalías de imagen no (/j
ctl
desaparezcan.
-
.~
O
ca
E
ca
;
c:
(/j
(Izda.) La RM sagital en T2 Q)
muestra hiperintensidad lineal 'tJ
ca
1:] en la médula espinal 'tJ
Q)
cervical posterior por DeS en
E
-
este paciente con Lo
Q)
hipocupremia. La mielopatía
por deficiencia de cobre es c:
Q)
una causa corregible de >
mielopatía no compresiva que (/j
Q)
es muy similar a la DeS por c:
deficiencia de vitamina S ;2. O
o
-
(Dcha.) La RM axial en T2 oQ)
muestra hiperintensidad focal
en las columnas posteriores c:
1:] por DeS en este paciente
con hipocupremia.
muestra siringomielia
postraumática ~ con
hiperintensidad anómala
proximal al nivel de lesión 1:]
asociada a degeneración
wafleriana (DW). La DWestá
presente en las columnas
posteriores por encima de la
lesión y en los fascículos
corticoespinales por debajo de
la lesión. (Dcha.) La RM axial
en T2 muestra hiperintensidad
en las columnas posteriores
1:] por encima del nivel de la IV
lesión. Esta DW por encima de
la lesión indica interrupción
parcial o completa de los 2
axones ascendentes en las
columnas posteriores.
33
:-:, ~ : ~ :'. ~,:.;.:.;.;..:...- .
.,.:.: .:.: ',;'. :-...'-:
OSTEOMIELITIS MULTIFOCAL RECIDIVANTE CRÓNICA

C/)
ro
.;::
o
ro Datos clave
E
'E • Trastorno autoinflamatorio del hueso con fiebre, • OMRC forma parte de un grupo heterogéneo
Q) lesiones óseas no piógenas dolorosas multifocales, de trastornos del sistema inmune innato
C/)
ro evolución recidivante y remitente en niños y (enfermedad autoinflamatoria)
.;::
adolescentes • Mutaciones en superfamilia del receptor del factor
.~ • La enfermedad del adulto es el síndrome de necrosis tumoral o pirina
e
:::J SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, • Criterios principales: lesión ósea
E
e osteítis) osteolítica/esclerótica confirmada por
'0
"S estudio de imagen, lesiones óseas múltiples,
ro Estudios de imagen
pustulosis palmoplantar o psoriasis, biopsia
C/) • Afectación infrecuente de la columna vertebral
Q)
(3% de lesiones) ósea estéril
"O
ro • Criterios secundarios: hemograma normal,
"O • Región afectada que con más frecuencia presenta
Q) ligera elevación de VSG, evolución >6 meses,
E fractura patológica
.... hiperostosis, otra enfermedad autoinmunitaria
Q)
ew Principales diagnósticos diferenciales
• Osteomielitis multifocal séptica Información clínica
t/l • Histiocitosis de células de Langerhans • AINE, corticoide
ca
o¡: • Sarcoma de Ewing • lnfliximab y bisfosfonatos han logrado también
-
o
ca
E
ca
• Artritis idiopática juvenil mejoría clínica
;::
e
t/l
al
"C
ca
"C
al
E
-~
al
e
al
>
t/l
al
c:::
O
oc:;
-u
al
c:::
IV
La RM sagital en TI muestra varias zonas de hiposeñal en La RM STlR sagital muestra lesiones hiperintensas en varios
2 múltiples cuerpos vertebrales sin masa de partes blandas cuerpos vertebrales. Ha y diversas fracturas por compresión
34
=,
para vertebral ni epidural. Ha y fracturas por compresión en
va rios niveles
an tiguasB.
algunas con médula ósea normal por lesiones
patológicas. La señal del disco intervertebral es normal y no hay
anomalía para vertebral.
OSTEOMIELITIS MULTIFOCAL RECIDIVANTE CRÓNICA
C/)
ro
TERMINOLOGíA- J ANATOMíA PATOLÓGICA J
'C
o
q¡
E
Abreviaturas Características generales ro
• Osteomielitis multifocal recidivante crónica • Etiología 'E
Q)
(OMRC) o OMRC forma parte de un grupo heterogéneo de
trastornos del sistema inmune innato (enfermedad C/)
ro
Sinónimos autoinflamatoria) 'c
• Osteomielitis esclerosante crónica, osteítis condensan te, o La enfermedad arquetípica de este tipo es la fiebre .~
osteomielitis crónica primaria, artrosteítis pustulosa, e
mediterránea familiar :J
osteomielitis linfoplasmocelular o Mutaciones en superfamilia del receptor del factor de E
e
• La forma sindrómica autosómica recesiva es el síndrome necrosis tumoral o pirina '0
de Majeed (OMIM 609628) • Mutación homocigótica en gen LPJN2 en síndrome ::;
ro
de Majeed C/)
Definiciones Q)
• Trastorno autoinflamatorio del hueso con fiebre, Estadificación, gradación y clasificación \J

ro
lesiones óseas no piógenas dolorosas multifocales, • Criterios principales: lesión ósea osteolítica/esclerótica \J
Q)
evolución recidivante y remitente en niños y confirmada por estudio de imagen, lesiones óseas E
'"
adolescentes múltiples, pustulosis palmoplantar o psoriasis, biopsia Q)
• La enfermedad del adulto es el síndrome SAPHO ósea estéril e

w
(sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis) • Criterios secundarios: hemograma normal, ligera
C/)
elevación de VSG, evolución >6 meses, hiperostosis, otra ca
1- - ESTUDIOS
- -- --DE IMAGEN
- enfermedad autoinmunitaria "¡:
-o
1-- INFORMACIÓN
-- -- -- -- -
CLíNICA ;
ca
E
ca
Características generales !:
• Mejor indicio diagnóstico Presentación C/)
o Afectación de múltiples cuerpos vertebrales CI.)
• Signos y síntomas más frecuentes "O
no contiguos con conservación del disco o Dolor de espalda, escoliosis, cifosis, poco frecuente ca
"O
intervertebral compresión medular CI.)
• Localización ...
E
o Afectación infrecuente de la columna vertebral Demografía ....!:
CI.)
(3% de leSiones) • Edad CI.)

• Región afectada que con más frecuencia presenta o Lactante a SS años >
fractura patológica o Mediana de edad de 10 años C/)
CI.)
o Con más frecuencia columna torácica> lumbar> !:
Evolución natural y pronóstico o
cervical • Síntomas aparecen y desaparecen durante varios años "o
-
(.)
• Evolución autolimitada con anomalías esqueléticas a CI.)
Hallazgos radiográficos largo plazo limitadas !:
• Radiografía
o Pérdida de altura del cuerpo vertebral Tratamiento
o Lesiones líticas con esclerosis circundante o puramente • AINE, corticoide
escleróticas • Infliximab y bisfosfonatos han logrado también mejoría
clínica
Hallazgos de RM
• En T1
o Lesiones focales hipointensas con pérdida de altura COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
del cuerpo vertebral, disco intervertebral normal
• En T2 Considere
o Lesiones hiperintensas focales con disco intervertebral • La OMRC puede causar vértebra plana, pero no se ha
conservado descrito la recuperación de la altura vertebral con
·EnT1+C tratamiento (a diferencia de las histiocitosis de células de
o Las lesiones realzan sin masa de partes blandas Langerhans)
paravertebral o epidural asociada
I - LECTURAS
-- -- RECOMENDADAS
-- -- -- -
1- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Frítz J et al: Chronic recurrent rnultifocal osteornyelitis:
comparison of whole-body MR ímagíng wíth radiography and
Osteomielitis multifocal séptica correlation with clinical and laboratory data. Radiology.
• Destrucción ósea con componente de partes 252(3):842-51,2009
blandas 2. Khanna G et al: Imaging of chronic recurrent multifocal
osteomyelitis. Radiographics. 29(4):1159-77, 2009
Histiocitosis de células de langerhans 3. Catalano·Pons C et al: Clinical outcome in children with chronic
• Afectación de un solo nivel vertebral (característico) recurrent multifocal osteomyelitis. Rheumatology (Oxford) .
47(9):1397-9,2008
IV
Sarcoma de Ewing 4. Hobolth L et al: Chronic recurrent multifocal osteomyelitis
• Destrucción ósea agresiva
demonstrated by Tc-99m methylene diphosphonate bone sean. Clin
Nucl Med. 33(1):61-3, 2008
5. EI-Shanti HI et al: Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a
2
Artritis idiopática juvenil concise review and genetic update. Clin Orthop Relat Res. 462:11-9,
• Fusión como complicación tardía 2007 35
\
\
\
\
\
\
"'\
\
\
\
\
I -- SECCiÓN 1
Neoplasias
l
Introducción y sinopsis
Diseminación de las neoplasias V-1-2
Extradurales
Metástasis óseas blásticas V-1-6
Metástasis óseas líticas V-I-IO
Hemangioma V-1-14
Osteoma osteoide V-1-18
Osteoblastoma V-1-22
Quiste óseo aneurismático V-1-26
Tumor de células gigantes V-1-30
Osteocondroma V-1-34
Condrosarcoma V-1-38
Osteosarcoma V-1-42
Cordoma V-1-46
Sarcoma de Ewing V-l-S2
Linfoma V-l-S6
Leucemia V-1-60
Plasmocitoma V-l-64
Mieloma múltiple V-1-68
Tumor neuroblástico V-l-72
Histiocitosis de células de Langerhans V-1- 76
Angiolipoma V-1-80
Extramedular intradural
Schwannoma V-1-84
Meningioma V-1-88
Hemangiopericitoma V-l-92
Neurofibroma V-l -96
Tumores de la vaina nerviosa malignos V-l-lOO
Metástasis diseminadas a través del líquido cefalorraquídeo V-I-I04
Paraganglioma V-I-I08
Intramedular
Astrocitoma V-1-112
Ependimoma celular V-1 -116
Ependimoma mixopapilar V-1-120
Hemangioblastoma V-1-124
Metástasis medulares espinales V-1-128
Melanocitoma V-1-132
Ganglioglioma V-1-134
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.. :.- ,;;,;,,- ,._ . ~~.' ~ --
DISEMINACiÓN DE LAS NEOPLASIAS
C/)
ctl
·00 Aspectos de imagen basados en la anatomía del plexo de Batson sin extenderse necesariamente a la
ctl
Q. Las neoplasias que afectan a la columna vertebral vena cava. También el cáncer de mama podría disemi
oQ)
puede diseminarse por extensión directa a través del sis narse a los cuerpos vertebrales a través del sistema ácigos
Z en el plexo de Batson. Solo un 5-10% del flujo sanguíneo
tema linfático, por vía hematógena o por vías dellíqui
CJ)
ca do cefalorraquídeo. También pueden estar implicadas portal podría derivarse al plexo de Batson, lo que expli
CJ)
ca combinaciones de estas vías, de las que la más típica es caría la frecuencia relativamente baja de lesiones metas
E la diseminación metastásica hematógena a los cuerpos tásicas vertebrales de los tumores primarios digestivos y
CJ)
vertebrales seguida de extensión directa al espacio epi genitourinarios. Para la inmensa mayoría de las metás
-
...ca
o
>
dural.
Los tumores primarios localizados en las partes blan
das pueden extenderse a la columna vertebral mediante
tasis vertebrales no hay una respuesta clara sobre la vía
precisa hasta alcanzar el objetivo final. Las propiedades
de conducción de las células tumorales y las propiedades
-
CJ)
Q)
CJ)
extensión directa. Un ejemplo sería el cáncer de pulmón receptivas del sitio de implantación pueden ser más im
::::1 que se extiende a la pared torácica y de ahí a la región portantes que cualquier vía vascular específica.
o- paravertebral y columna vertebral y al espacio epidural. La diseminación por vías LCR es importante en los
r¡) El cáncer de próstata, vejiga urinaria o colon/recto pue tumores intracraneales primarios. Émbolos tumorales
.~
CJ) de extenderse al espacio presacro y después a la columna alcanzan el LCR mediante fragmentación, así como
ca vertebral y espacio epidural. El cáncer de nasofaringe se mediante contaminación durante la manipulación qui
a.
o extiende al clivus y a la base del cráneo y puede conti rúrgica. Los tumores del SNC con diseminación suba
Q)
z nuar por los pares craneales. En pocos pacientes, puede racnoidea son meduloblastoma, ependimoma, tumores
haber una extensión directa de un tumor del SNC a lo pineales, astrocitoma, linfoma y leucemia, carcinoma
largo del trayecto de biopsia o de la cirugía. También hay del plexo coroideo y retinoblastoma (mal pronóstico
pocos casos de tumores del SNC que se extienden a tra con amplificación del gen A1YCN). La diseminación por
vés del acceso mediante un tubo de derivación perma vías LCR es posible también tras una diseminación he
nente para provocar metástasis sistémicas. Los hallazgos matógena del tumor. Por ejemplo, este tipo de disemina
de extensión directa de una neoplasia a la columna ver ción estaría presente en las metástasis leptomeníngeas
tebral consisten en una masa de partes blandas con des y medulares espinales tras la diseminación hematógena
trucción ósea adyacente y compromiso neural variable. inicial de las metástasis de pulmón y mama.
La extensión directa de una neoplasia al espacio epidural
Aspectos patológicos
es más probable desde el cuerpo vertebral a través delli
El 40% de los pacientes con cáncer presentan metás
gamento longitudinal posterior. El ligamento longitudi
tasis viscerales u óseas durante la enfermedad. La colum
nal anterior y el disco son relativamente resistentes a la
na vertebral es el sitio más frecuente de metástasis óseas.
invasión tumoral. El ligamento longitudinal anterior es
Los hombres sufren metástasis vertebrales con más fre
más resistente que el ligamento longitudinal posterior y
cuencia, con una proporción hombre:mujer de 3:2. Los
tiene menos vasos perforantes. Una vez que el tumor ha
cánceres de próstata, pulmón y mama son responsables
accedido al espacio epidural, se topa con la duramadre
de la mayoría de las metástasis en la columna vertebral.
resistente, que es una barrera efectiva contra la penetra
Principalmente son torácicas (70%) lumbares (20%) >
ción tumoral. Estas barreras provocan los rasgos distinti cervicales.
vos entre una infección del espacio discal con osteomie
Los tumores primarios están formados generalmente
litis vertebral adyacente (con el epicentro en el espacio
por una variedad de células biológicamente diferentes
discal) y una neoplasia (con el epicentro en los cuerpos
respecto a su potencial metastásico definitivo. Conti
vertebrales respetando el espacio discal). También puede
nuamente se desprenden células del tumor primario y
verse extensión directa de un tumor en el caso de un
alcanzan el sistema circulatorio. Menos del 0,01-0,1 % de
tumor medular espinal primario en la columna cervical
las células tumorales sobreviven para alcanzar un sitio
con extensión al espacio infratentorial. Pocas veces, las
a distancia. Para que se disemine el tumor es necesario
neoplasias del tronco encefálico o cerebelosas pueden
completar una vía compleja que comprende separación
extenderse a la médula espinal cervical alta.
del tumor respecto al origen primario, acceso a la sangre,
La diseminación linfática tiene una importancia li
LCR o sistema linfático, supervivencia durante el trans
mitada en los estudios de imagen de la columna verte
porte, unión al endotelio de un vaso distante así como
bral respecto a la diseminación hematógena más ubicua.
salida de dicho vaso al espacio intersticial y finalmente
La diseminación local de los tumores pélvicos al interior
irrigación vascular en el sitio distante. El ambiente dis
de la columna lumbar sin metástasis pulmonares hace
tante es un medio complejo. Pueden participar distintas
sospechar una vía de diseminación venosa o linfática.
vías anatómicas con patrones de flujo diversos dentro de
La diseminación hematógena es la vía principal de
venas y arterias.
extensión de los tumores malignos al esqueleto axial. El
plexo de Batson es una red longitudinal de venas avalvu Mecanismos de carcinogenia
lares paralelas a la columna vertebral. Estas venas están La carcinogenia en el ser humano parece ser un pro
fuera de la cavidad toracoabdominal y comunican con ceso con múltiples pasos. Estos pasos reflejan alteracio
distintos elementos del sistema venoso como vena cava, nes genéticas que dirigen la transformación progresiva
espinal, porta, ácigos, y venas intercostales, pulmonares de las células humanas normales en versiones altamente
V y renales. La dirección del flujo en el plexo de Batson es
variable debido a las variaciones de las presiones intra
malignas. Se ha demostrado que los cánceres en el ser
humano tienen una incidencia dependiente de la edad
torácica e intraabdominal. Los tumores en múltiples lo que implica sucesos estocásticos con tasa limitante 4-7.
1 calizaciones anatómicas podrían causar lesiones metas
tásicas a lo largo del curso del plexo venoso sin afectar
La formación de un tumor acontece mediante una suce
sión de cambios genéticos, cada uno de los cuales con
al hígado ni al pulmón. Las células del cáncer prostático fiere uno u otro tipo de ventaja de crecimiento, que con
2 podrían diseminarse a los cuerpos vertebrales a través duce a la conversión progresiva de células humanas nor
DISEMINACiÓN DE LAS NEOPLASIAS ~
Cf)
ro
males en células cancerosas. Por definición, las células Metástasis y movilidad celular '00
ro
cancerosas tienen defectos en los circuitos reguladores Las metástasis tumorales son la causa del 90% de D..
que gobiernan la proliferación y la horneo sta sis celular. o
las muertes por cáncer en el ser humano. La invasión Q)
Estos defectos se dividen en 6 tipos de alteraciones de la Z

tumoral y las metástasis tumorales son procesos muy
fisiología celular: 1) autosuficiencia de señales de creci complejos con múltiples factores genéticos y bioquími 1/)
I'a
miento; 2) insensibilidad a señales inhibidoras del creci cos. Estos pueden describirse como invasión tumoral, 1/)
I'a
miento; 3) evasión de muerte celular programada (apop diseminación celular tumoral por el torrente sanguíneo E
tosis); 4) potencial replicador ilimitado; 5) angiogenia o sistema linfático, colonización de órganos a distancia 1/)
continua, y 6) invasión y metástasis tisular. Cada uno de

estos seis cambios fisiológicos refleja una alteración de
un mecanismo de defensa anticáncer predeterminado
y formación de la metástasis. Varias clases de proteínas
participan en el anclaje de las. células a sus alrededores
y están alteradas en la invasión y en las metástasis. Las
-
I'a
~
o
>
-
1/)
en células y tejidos. moléculas de adhesión célula a célula (MAC) y las inte Q)
1/)
Las células normales precisan señales de crecimien grinas están implicadas en esta señalización reguladora ::J
to antes de poder pasar a un estado proliferativo acti célula a célula. La membrana basal es la primera barrera o
vo. Estas señales son transmitidas a la célula a través que las células tumorales deben sortear. Los receptores 1/)
I'a
de receptores transmembrana que se captan diversas en la superficie de las células reconocen la glucoproteína 1/)
moléculas de señalización, como factores de crecimien de la membrana basal a la que se unen . Esta unión va I'a
to difusibles, componentes de la matriz extracelular y seguida de proteólisis del colágeno tipo IV de la mem
c..
oQ)
moléculas de adhesión célula a célula. Muchas células brana basal por la colagenasa específica de tumor. Tras z
cancerosas adquieren la capacidad de sintetizar facto la lisis de la membrana basal se produce la entrada de
res de crecimiento a los que son sensibles, creando un células a través de la membrana basal defectuosa con ac
bucle de reacción positiva anómala. Algunos ejemplos ceso al espacio intersticial, linfáticos y vasos sanguíneos.
son la producción de factores de crecimiento derivado Los factores quimiotácticos pueden activar la migración
de plaquetas (PDGF) por el glioblastoma y de factor de y la invasión celular mediante activación de receptores
crecimiento tumoral (TGF) alfa por los sarcomas. Los tu específicos y vías de señalización intracelular anterógra
mores cerebrales tienen una expresión elevada de recep das. Parece que en última instancia esto reorganiza el
tor del factor de crecimiento epidérmico (EGF-R). citoesqueleto de actina. Las GTPasas Rho/Rac son regula
Los tejidos normales tienen diversos mecanismos dores bien conocidos de la organización citoesquelética.
para limitar la proliferación. Las señales comprenden La activación Rac induce ondulaciones en la membrana,
tanto inhibidores del crecimiento como inhibidores complejos de adhesión y formación de lamelipodios.
dentro de la matriz extracelular en la superficie de las cé
lulas adyacentes. Muchas señales antiproliferativas son Implicaciones clínicas
canalizadas a través de la proteína supresora del retin Las metástasis en la columna vertebral presentan
oblastoma (pRb) y de sus variantes . La alteración de la dolor de espalda constante. Los signos objetivos son in
vía de proteína de retinoblastoma permite la prolifera frecuentes o aparecen tarde en la evolución de la enfer
ción celular al dejar a las células insensibles a los factores medad (como masa palpable y deformidad). El dolor de
anticrecimiento mediante represión de los factores de espalda y la debilidad son signos de extensión tumoral
transcripción E2F. epidural. Debido al cruce del fascículo espinotalámico,
La evasión ante la muerte celular programada (apop los niveles sensitivos pueden estar 1-2 segmentos por
tosis) tiene lugar a menudo mediante mutaciones del debajo del sitio de compresión. Las anomalías sensitivas
gen supresor tumoral p53. La inactivación de esta pro son un signo de presentación infrecuente de las metásta
teína p53 está presente en más del 50% de los cánceres sis en la columna vertebral.
humanos. lecturas recomendadas
El potencial de replicación ilimitado de los cánceres
1. lanari A et al: Cell death or survival: The complex choice of the
puede verse en cultivos de células tumorales que se han retinoblastoma tumor suppressor protein. Cell Cycle. 9(1):23-4, 2010
hecho inmortales. Los tipos celulares humanos norma 2. Chen HZ et al: Emerging roles of E2Fs in cancer: an exit trom cell cycle
les en cultivo tienen una capacidad de no más de 60- 70 control. Nat Rev Cancer. 9(11):785-9 7, 2009
duplicaciones. En este proceso podrían estar implicados 3. Fiorentino FP et al: Senescence and p130/ RbI2: a new beginning to the
end. Cell Res. 19(9):1044·51, 2009
los extremos de los cromosomas denominados telóme 4. Mazel C et al: Cervical and thoracic spine tumor management: surgical
ros. Durante ciclos sucesivos de replicación celular nor indications, techniques, and outcomes. Orthop Clin North Am.
mal se produce erosión de los telómeros con pérdida de 40(1 ):75-92, vi-vii, 2009
su capacidad para proteger los extremos del ADN cro 5. $ciubba DM et al: Solitary vertebral metastasis. Orthop Clin North Am.
40(1):145·54, viii, 2009
mosómico. Esto conduce finalmente a una crisis celular 6. Fokas E et al: Metastasis: the seed and soil theory gains identity. Cancer
con muerte celular. Por el contrario, la conservación del Metastasis Rev. 26(3·4):705·15, 2007
telómero es evidente en todos los tipos de células ma 7. Guillevin R et al: Spine metastasis imaging: review of the literature. J
lignas. En el cáncer, los telómeros se mantienen a una Neuroradiol. 34(5):311·21, 2007
8. Christofori G: New signals from th e invasive tront. Nature.
longitud por encima de un límite crítico que permite la 441 (7092):444-50, 2006
multiplicación celular ilimitada. 9. Demopoulos A: Leptomeningeal metastases. Curr Neurol Neurosci Rep.
La angiogenia anómala es quizá uno de los aspectos 4(3):196-204,2004
más reconocidos de la fisiología celular anómala en el
cáncer. Clásicamente se ven señales promotoras de la
angiogenia con factor de crecimiento endotelial vascu
10. Entschladen F et al: Tumour·cell migration, invasion, and metastasis:
navigation by neurotransmitters. Lancet Oncol. 5(4):254·8, 2004
11. Cairns RA et al: Molecular mechanisms ot tumor invasion and
metastasis: an integrated view. Curr Mol Med. 3(7):659-71, 2003
v
lar (VEGF) y factores de crecimiento fibroblásticos (FGF).
Conocemos más de dos docenas de factores inductores
12. Hanahan O et al: The hallmarks of cancer. Cell. 100(1):57-70, 2000
13. Van Roy F et al: Tumour invasion: effects of cel! adhesion and motility.
Trends Cell Biol. 2(6) :163·9,1992
1
de angiogenia con un número similar de proteínas inhi 14. Batson OVoThe function of the vertebral veins and their role in the
bidoras. spread of metastases. Ann Surg. 112(1 ): 138-49, 1940 3
-_. ....:..: :~-: . ;:; : _~"'-.:-_ ..__ ....... _~.
. . ,.
.
-,
•• • _ ·. I •.••
... ...
w..-U_
DISEMINACiÓN DE LAS NEOPLASIAS

CIl
ro
¡¡;
ro
o..
oQ)
Z (Izda .) Esta ilustración axial
muestra una metástasis lítica
(/)
ca por diseminación hematógena
(/)
ca en un cuerpo y pedículo
E vertebral torácico, con la
(/) consiguiente extensión
...
ca epidural directa del tumor y
O compresión medular espinal.
> (Dcha.) La RM axial en TI + e
- muestra una masa

(/)
Q)
(/)
para vertebral metastásica
;j grande por diseminación
O- hematógena que afecta a un
en
ca
cuerpo vertebral torácico, con
"¡¡;
extensión tumoral directa alas
ca elementos posteriores, la
o..
O
pared torácica y el espacio
epidural con compresión
Z
Q)
medular espinal =.
(Izda.) Cammagrafía ósea de

un paciente con cáncer
prostático que muestra
múltiples focos de aumento de
captación del marcador
radioactiva compatibles con
metástasis óseas blásticas
difusas. (Dcha.) La RM sagital
en TI + e de un paciente con
cáncer prostátíco blástico
extenso muestra hiposeñal
anómala en todos 105 cuerpos
vertebrales y elementos
posteriores con múltiples focos
de extensión tumoral epidural
anterior=, causando una
ligera compresión medular
espinal.
(Izda.) La RM sagital en T2 de
un paciente con mieloma
múltiple muestra dos niveles
de afectación tumoral ósea y
ligera expansión de apófisis
espinosa. Hay compresión
medular grave en ambos
niveles. (Dcha.) La RM sagital
en TI + e con SC del mieloma
múltiple muestra 2 niveles de
afectación tumoral focal con
realce y ligera expansión de
v
apófisis espinosa. Hay
en ambos niveles.
1
4
DISEMINACIÓN DE LAS NEOPLASIAS J rn
crl
Cñ
crl
Ci
O
Q)
(Izda.) La TC axial sin contraste Z
de un paciente con metástasis
de cáncer renal muestra una
¡,¡
ca
I/j
masa que destruye el lado
ca
derecho de los cuerpos T7-T8, E
extendiéndose a los elementos I/j
posteriores y cruzando para
afectar las costillas derechas y
la articulación costovertebral.
-
...ca
O
>
-
Ha y expansión ósea con un I/j
Q)
reborde de~do de «pompa
de jabón" =. (Dcha.) La RM
frontal en T2 con se de un
I/j
::::1
O-
paciente con metástasis de
cáncer renal muestra una masa
en
ca
que afecta a las costillas y al I/j
ca
lado derecho de los cuerpos
T7-T8, con extensión epidural
o..
O
Q)
y compresión medular espinal. Z
Hay múltiples vacíos de flujo
dentro de la masa.
(Izda.) La RM en T2 sin
contraste de un paciente con
una metástasis medular
espinal cervical grande por
cáncer de pulmón muestra
edema medular difuso desde
la unión cervicobulbar hasta
CS. A nivel C2-C3 hay una
anomalía de señal más focal.
TI + e de un paciente con
metástasis medular espinal
cervical grande de cáncer de
pulmón por diseminación
hematógena muestra realce de
una metástasis intramedular
grande a nivel C2-C3.
(Izda .) La RM sagital en TI + e
de un paciente con
enfermedad metastásica
leptomeníngea nodular extensa
por oligodendrogliomas
cerebral de grado alto muestra
tumor leptomeníngeo nodular
masivo con realce tras
administración de contraste
e:I. Este niño presentó de
modo brusco paraplejia flácida
indicativa de infarto medular
v
espinal por compresión
medular. (Dcha.) La RM sagital
en TI + C muestra una masa
epidural focal con compresión
medular espinal por melanoma
metastásico. Se supone que la 1
vía de diseminación es
hematógena.
5
.- :.•
,.:,.~ ::.._
.~. ~ .... " ' - -
.: ....;...;..; --'-~'-_ ... • _.--.............. _ .-... . , ..... ... ~_""-"'-"-' ''~~'' '''''''''~''¡';''''. ~.' . , ....:.~ ......;. ' • . ' . , .~.-..- .. - - - --~---
METÁSTASIS ÓSEAS BLÁSTICAS

(f)
ro
'00
ro Datos clave
a.
oQ)
Terminología • Enfermedad de Paget
Z
• Extensión de tumor primario a la columna vertebral • Osteosarcoma
en en la que la producción de hueso supera a la
C\l
en destrucción de hueso
C\l
• Infiltración medular ósea, el tumor estimula una
E respuesta osteoblástica
en Estudios de imagen
-...
C\l
o
>
• Lesiones osteoblásticas múltiples en columna vertebral
o Pueden coexistir con zona de tumor osteolítico,
o Depósito de hueso nuevo sobre las trabéculas, dentro
de espacios intertrabeculares
• Tumor primario, adultos: próstata, mama, carcinoide,
en
-
(1)
en
:l
o-
• Distribución de lesión proporcional a médula
ósea roja (lumbar> torácica> cervical)
• Habitualmente hiposeñal RM en TI, en T2 en zonas
pulmón, digestivo, vejiga urinaria, nasofaringe,
páncreas
• Tumor primario, niños: meduloblastoma,
de metástasis osteoblásticas neuroblastoma, sarcoma de Ewing
en
.~ • Las metástasis escleróticas habitualmente captan
en con avidez el marcador radioactivo en gammagrafía Información clínica
C\l • Dolor: axial progresivo, referido o radicular
a.O ósea
• Tumor epidural, si está presente, puede causar
(1)
Z Principales diagnósticos diferenciales disfunción neurológica
• Metástasis tratadas • El 90% de las metástasis de próstata afectan a la
• Esclerosis discógena columna vertebral, 3 veces más a la lumbar que
• Hemangioma a la cervical
(lzda.) La radiografía simple

muestra esclerosis ósea
extensa difusa en columna
vertebral y pelvis por
metástasis óseas difusas de
cáncer de mama. (Dcha.) La
gammagrafía ósea muestra
captación irregular difusa en
columna toracolumba/; pelvis,
esternón y varias costillas por
metástasis óseas difusas de
cáncer de mama.
(lzda.) La Te axial sin contraste

a través de la columna
torácica baja muestra
esclerosis irregular del cuerpo
vertebral por metástasis
blásticas de cáncer de
próstata. (Dcha.) La RM sagital
en TI muestra hiposeñal en
cuerpo L3 y sacro como reflejo
de enfermedad metastásica
difusa. En L3 se aprecia
extensión extraósea en el
r.=.
v espacio epidural No hay
cambio de señal específico en
la RM para definir la
naturaleza blástica de estas
1 metástasis.
6
[ -- METÁSTASIS ÓSEAS BLÁSTICAS
(fJ
ro
·EnTI+C Ui
TERMINOLOGíA ro
o Realce variable según el grado de esclerosis o..
oCl)
Sinónimos Hallazgos de medicina nuclear Z
• Metástasis escleróticas, metástasis osteoescleróticas • Gammagrafía ósea (/)
o Las metástasis escleróticas muestran habitualmente n:s
Definiciones (/)
n:s
• Extensión de tumor primario a la columna vertebral aumento de captación
o Aumento de captación difuso (<<Superscan») más E
en la que la producción de hueso supera a la destrucción
-
(/)
de hueso frecuente en cáncer de próstata n:s

"
o Aumento de captación difuso excepto bóveda craneal o
(<<gammagrafía ósea sin cabeza») es un tipo infrecuente >
en cáncer de próstata metastásico
-
(/)
ESTUDIOS DE IMAGEN CI)
• PET "~
o Algunos pacientes con metástasis blásticas negativas
Características generales ::::s
con FDG a pesar de progresión radiográfica de la tT
o Lesiones osteoblásticas múltiples en columna
lesión (/)
n:s
vertebral • Las metástasis osteolíticas tratadas también "¡¡;
negativas con FDG a pesar de captación ávida n:s
• Localización del marcador radioactivo en gamma grafía ósea o..
o
o Cuerpo vertebral y elementos posteriores CI)
o Distribución de lesión proporcional a médula Recomendaciones radiológicas z
ósea roja (lumbar> torácica> cervical) • Consejo según protocolo
• Tamaño o RM de toda la columna vertebral para evaluar
o Cualquiera desde pocos milímetros a todo metástasis óseas, tumor epidural, compresión
el cuerpo vertebral (vértebra de marfil) medular espinal
• Morfología • Incluir STIR o en T2 con supresión grasa y en TI con
o Foco redondo de esclerosis o lítico/esclerótico contraste (± saturación grasa)
mixto o Gammagrafía ósea útil para cribado de todo el
Hallazgos radiográficos esqueleto
• Radiografía
o Zonas moteadas o diferenciadas de esclerosis,
habitualmente múltiples DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hallazgos de TC Metástasis tratadas
• TC sin contraste • Las metástasis osteolíticas «sanan» con tratamiento,
o Lesiones escleróticas múltiples, posiblemente pueden hacerse escleróticas
coexistiendo con zonas de osteólisis
o Puede haber masa de partes blandas paravertebral
Esclerosis discógena
yepidural • Esclerosis limitada a la médula ósea del platillo junto al
disco intervertebral degenerativo
• TC+C
o Habitualmente no se detecta realce debido a la Cáncer hematopoyético
esclerosis • Plasmocitoma
o Puede revelar realce en zonas adyacentes o Habitualmente osteolítico; esclerosis infrecuente
de osteólisis o en una extensión extraósea del (3%)
tumor • Mieloma múltiple (MM)
• Mielografía-TC o Habitualmente osteolítico; esclerosis infrecuente
o Lesiones escleróticas múltiples igual que en TC sin (1%)
contraste o POEMS: variante con lesiones escleróticas
o Compresión extradural por tumor epidural • Linfoma
• Mejor evaluación de la compresión medular espinal o Vértebra de «marfih> es una presentación poco
que TC con o sin contraste frecuente de linfoma óseo
• Reservar para pacientes en los que no es posible la • Afectación medular ósea difusa más frecuente que en
RM metástasis
Hallazgos de RM Hemangioma
• En TI • Aspecto de «pana» de trabéculas verticales, engrosadas
o Señal baja o nula en zonas de metástasis dentro de una zona geográfica de transparencia
osteoblásticas
o ± fractura por compresión Osteosarcoma
o ± masa de partes blandas paravertebral y epidural • Tumor formador de hueso de la columna vertebral
o Discos intervertebrales generalmente conservados • Extensión extra ósea, hueso nuevo perióstico, masa
• En T2 de partes blandas
o Variable, puede ser hiper- o hipointensa
• STIR
o Variable, puede ser hiper- o hipointensa
Cemento óseo (vertebroplastia, cifoplastia)
• Material muy denso en línea media o adyacente del
cuerpo vertebral con cambios morfológicos por fractura
v
• En difusión por compresión
o Eficacia dudosa en metástasis de la columna
vertebral Enfermedad de Paget
1
o Varios estudios con negativos falsos en metástasis • Expansión del cuerpo con trabéculas engrosadas
escleróticas (vértebra «en marco») 7
' ,.,' '.,'" ;--...................:... . .:L• .'-'.- .•!.. • • •
-~---~~ '
METÁSTASIS ÓSEAS BlÁSTICAS

m
.~
m Fractura por compresión benigna (osteoporótica) • Otros signos y síntomas
ca
Q. • Puede haber esclerosis lineal (horizontal) por o Hipo- o hipercalcemia
O
Q) impactación trabecular o por curación • Perfil clínico
Z • Pérdida de altura del cuerpo vertebral o Hombre mayor con cáncer de próstata,
IIJ debilidad en la pierna o dolor de espalda de inicio
C'CI
IIJ
Mielofibrosis reciente
C'CI • A menudo radiografías normales; puede haber esclerosis
E vertebral difusa, esqueleto periférico normal Demografía
IIJ
• Hiposeñal medular ósea difusa en TI, en T2
-...
C'CI
O
>
• Formas primaria y secundaria
o Puede ser una complicación de leucemia, linfoma
• Edad
o Niños y adultos
• Sexo
o La predilección depende del tumor específico
-
IIJ
Q) Osteopetrosis
• Epidemiología
IIJ • Esclerosis gruesa en médula ósea del platillo o La columna vertebral es el sitio más frecuente de
:::1 (<<columna vertebral en camiseta de rugby»)
o- metástasis óseas
IIÍ
• Sin extensión extraósea o El 90% de las metástasis de próstata afectan a la
.~ Osteodistrofia renal columna vertebral, 3 veces más a la lumbar que a la
IIJ
~ • Aspecto «en camiseta de rugby» en las radiografías cervical
o.. • Hiposeñal del cuerpo vertebral en TI, o Compresión medular espinal epidural en 5% de
O
Q)
sin componente de partes blandas paravertebral adultos con cáncer sistémico (70% única, 30%
Z múltiple)
ni epidural
• Progresiva, constante; fractura patológica, compresión
ANATOMíA PATOLÓGICA medular espinal
• Pronóstico depende de histología del tumor primario
• Etiología Tratamiento
o Diseminación hematógena (arterial o venosa a través • Radioterapia
del plexo de Batson) > perineural, linfática, • Descompresión, estabilización quirúrgicas
diseminación LCR • Vertebroplastia, embolización
o Infiltración medular ósea, el tumor estimula una
respuesta osteoblástica
o Tumor primario, adultos; próstata, mama, carcinoide, COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
pulmón, digestivo, vejiga urinaria, nasofaringe,
páncreas Considere
o Tumor primario, niños: meduloblastoma, • Definir la respuesta terapéutica de una lesión
neuroblastoma, sarcoma de Ewing esclerótica es difícil porque la conversión osteolítica
Estadificación, gradación y clasificación (progresión del tumor) y la desaparición
• Estratificación quirúrgica (respuesta favorable) pueden parecer
o Grado de malignidad (crecimiento lento, 1 punto -7 idénticas
crecimiento rápido, 4 puntos) Claves de interpretación de imágenes
o Metástasis viscerales (sin metástasis, O puntos -7 • «Cuerpo vertebral de marfil» metastásico
intratable, 4 puntos) asociado a cáncer de próstata, linfoma, mieloma,
o Metástasis óseas (solitaria, 1 punto -7 múltiple, 2 cordoma
puntos)
o 2,3 puntos totales indican escisión amplia para control
a largo plazo
o 8,10 puntos totales indican tratamiento sintomático
LECTURAS RECOMENDADAS --¡
no quirúrgico 1. Goudarzi B et al: Detection of bone metastases using diffusion
weighted magnetic resonance imaging: comparison with (11)
Características macroscópicas anatomopatológicas C-methionine PET and bone scintigraphy. Magn Reson Imaging.
y quirúrgicas 28(3):372-379,2010
• Depósito de hueso nuevo sobre las trabéculas, 2. Borad M] et al: Skeletal metastases in pancreatic cancer: a
retrospective study and review of the literature. Yale] Biol Med.
dentro de espacios intertrabeculares 82(1):1-6,2009
• Puede coexistir con destrucción ósea ± masa de partes 3. Oztekin O et al: SSH-EPI diffusion-weighted MR imaging of the spine
blandas adyacente with low b values: is it useful in differentiating malignant metastatic
tumor infiltration from benign fracture edema) Skeletal Radiol.
Características microscópicas 38(7):651-8,2009
• Varían según histología del tumor primario, 4. Israel O et al: FDG-PET and CT patterns of bone metastases and their
respuesta osteoclástica/blástica relationship to previously administered anti-ca ncer therapy. Eur]
Nucl Med Mollmaging. 33(11) :1280-4, 2006
5. Fogelman I et al: Positron emission tomography and bone metastases.
v INFORMACiÓN CLíNICA J 6.
Semin Nucl Med. 35(2):135-42, 2005
Nakai T et al: Pitfalls of FDG-PET for the diagnosis of osteoblastic
bone metastases in patients with breast cancel. Eur] Nucl Med Mol
Presentación Imaging. 32(11):1253-8, 2005
• Signos y síntomas más frecuentes 7. Castillo M et al: Diffusion-weighted MR imaging offers no
1 o Dolor axial progresivo, referido o radicular
o La extensión epidural del tumor puede causar
advantage over routine noncontrast MR imaging in the
detection of vertebral metastases. A]NR Am] Neuroradiol. 21(5):948
53, 2000
disfunción neurológica 8. Aoki] et al: Sclerotic bone metastasis: radiologic-pathologic
8 o Fractura por compresión correlation. Radiology. 159(1):127 -32, 1986
METÁSTASIS ÓSEAS BlÁSTICAS
(/J
ce
Ui
ce
o..
O
Q)
(lzda.) La Te axial sin contraste Z
muestra metástasis esclerótica
III
difusa de cáncer de mama R ca
en la mayor parte del cuerpo III
ca
vertebral. (Dcha.) La RM E
sagital en T2 del mismo III
paciente muestra metástasis
escleróticas de cáncer de
mama en 2 cuerpos
-
...ca
O
>
=.
-
vertebrales torácicos altos III
al
Hay pérdida de señal, similar a
III
la del hueso cortical, por la :::l
densa mineralización. O
III
ca
III
ca
a.
O
al
Z
(Izda.) La Te axial sin contraste

muestra varias lesiones
escleróticas redondas
pequeñas !di en esta vértebra
torácica baja por metástasis
blásticas de cáncer de mama.
las metástasis escleróticas
como focos redondos muy
hipointensos ~ en varios
cuerpos vertebrales torácicos y
lumbares.

muestra esclerosis difusa en la
mitad izquierda del cuerpo
vertebral ~ por metástasis
blástica en este paciente con
cáncer de próstata. (Dcha.) La
sustitución medular ósea
difusa en la columna vertebral
visualizada y varias fracturas
por compresión. En la
radiografía había metástasis
escleróticas y líticas difusas de
sarcoma de Ewing. La
I V
hiposeñal en los cuerpos
vertebrales T6 y Ti O ~
corresponde a 2 de las
lesiones más escleróticas.
I 1
9
-.: .:-::~<_.:..:.<...:..:~- _ . . ".. "~~'~" .. '. ~ '..t :.:""""",_
METÁSTASIS ÓSEAS LÍTICAS

r/)
ro
.üj
ro Datos clave
Q.
oQ)
Terminología • Nódulo de Schmorl
Z
• Diseminación de tumor primario a la columna • Médula ósea heterogénea normal
r/)
«l vertebral en la que la destrucción de hueso supera a la • Espondilodiscitis
1/)
«l producción de hueso
E • La columna vertebral es el sitio más frecuente
Estudios de imagen
-
1/)
...«l • Lesiones osteolíticas múltiples en columna vertebral de metástasis óseas

o • Fractura por compresión con arqueamiento de la • Los tumores primarios que producen metástasis
> cortical posterior, osteólisis extendida al arco neural, osteolíticas con más frecuencia son
-
1/)
Q) masa de partes blandas extraósea o Riñón, pulmón, mama, tiroides, digestivo, urotelial,
1/) • Distribución de lesión proporcional a médula ósea roja ovario, melanoma, cordoma, paraganglioma
.:¡
(lumbar> torácica> cervical)
O
• Para detectarlas en las radiografías es necesaria una Información clínica
ul • Dolor: axial progresivo, referido o radicular
.!!:! destrucción ósea del 50-70% y un tamaño >1 cm
1/)
• La gammagrafía ósea puede producir negativos • La extensión epidural del tumor puede causar
«l disfunción neurológica
o..
O
falsos en tumor lítico agresivo o en lesiones muy
• Fractura por compresión
Q) pequeñas
Z • Compresión medular espinal en 5% de adultos
Principales diagnósticos diferenciales con cáncer sistémico (70% única, 30% múltiple)
• Cáncer hematopoyético • Metástasis en columna vertebral en 5-10% de todos
• Fractura por compresión benigna (osteoporótica) los pacientes con cáncer
(Jzda.) La radiografía lateral

muestra osteólisis del arco
neural C2 El y margen
superior del arco C3=.
una masa de partes blandas
que sustituye el arco C2 ~.
También hay sustitución
de la médula ósea en cuerpo
y diente de C2 ~. La
evaluación consiguiente
reveló cáncer pulmonar no
microcítico en el lóbulo
superior derecho.
(Jzda) La TC axial sin contraste

muestra metástasis grande de
cáncer de tiroides en cuerpo
vertebral y
carilla/lámina izquierdas de
C3. Hay un reborde fino
de hueso expandido rodeando
parcialmente la lesión. No se
ve con claridad la masa de
partes blandas extra ósea =.
(Dcha.) La TC + C axial
muestra realce de la masa =
v característico de tumores
hipervasculares como cáncer
de tiroides. El borde medial de
la masa está en el conducto
1 raquídeo, borrando el saco

tecal y probablemente en
contacto con la médula
espinal cervical.
10
METÁSTASIS ÓSEAS LÍTICAS
(J)
ro
• Muchos estudios con señal en difusión elevada Vi
TERMINOLOGÍA ro
podrían ser en realidad brillo en T2 o..
o(J)
Sinónimos • En TI + C
o Realce difuso típico Z
• Metástasis osteolíticas
o Sin saturación grasa el contraste puede disminuir la t/)
ctS
Definiciones visibilidad de la metástasis respecto a la médula ósea t/)
ctS
• Extensión de tumor primario a la columna vertebral grasa normal E
en la que la destrucción de hueso supera a la t/)
producción de hueso Intervenciones no vasculares
• Mielografía
o Destrucción ósea como en TC sin contraste
-
ctS
....
O
>
o Compresión extrínseca del saco tecal por tumor
-
t/)
ESTUDIOS DE IMAGEN epidural
Q)
• Mejor evaluación de la compresión medular espinal .!:!!

Características generales ::J
• Mejor indicio diagnóstico que con TC con o sin contraste O"
o Lesiones osteolíticas múltiples en columna • Reservar para pacientes en los que no es posible la IIÍ
ctS
vertebral RM .¡¡¡
ctS
o Fractura por compresión con arqueamiento de la Hallazgos de medicina nuclear o..
cortical posterior, osteólisis extendida al arco neural, • Gammagrafía ósea O
Q)
masa de partes blandas extraósea o Avidez por marcador radio activo en regiones de Z
• Localización producción ósea en los márgenes del tumor, no
o Cuerpo vertebral y elementos posteriores
directamente en tumor lítico
o Distribución de lesión proporcional a médula
o Negativos falsos en tumor lítico agresivo,
ósea roja (lumbar> torácica> cervical) lesiones muy pequeñas
• Tamaño
o Cualquiera • PET
o La PET FDG tiene más especificidad pero menos
• Morfología sensibilidad que la gammagrafía ósea para detectar
o Habitualmente destrucción de hueso circular
metástasis óseas malignas
(por crecimiento centrífugo)
o La TC/PET FDG tiene más especificidad que
Hallazgos radiográficos la PET FDG para detectar metástasis óseas
• Radiografía malignas
o Para detectarlas es necesaria una destrucción ósea
del 50-70% y un tamaño >1 cm
• AP: pedículo ausente (<<desaparecido»), ± masa de • Consejo según protocolo
o RM de toda la columna vertebral para evaluar
partes blandas paravertebral
• Lateral: línea cortical posterior destruida metástasis óseas, tumor epidural, compresión
o Las radiografías simples detectan un nivel medular espinal
de compresión neural <25% • Incluir STIR o en T2 con supresión grasa
y en TI con contraste (± saturación grasa)
Hallazgos de TC o Gammagrafía ósea útil para cribado de todo
• TC sin contraste el esqueleto
o Destrucción del hueso cortical y trabecular
• ± fractura por compresión
o Masa de partes blandas paravertebral y epidural DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Borde de hematoma/edema en fractura por
compresión benigna, habitualmente <5 mm Cáncer hematopoyético
o Bordes habitualmente indistintos, permeativos • Plasmocitoma
• TC+C • Mieloma múltiple (MM)
o Realce variable o Gammagrafía ósea negativa/dudosa en 25%
de MM
Hallazgos de RM
• Linfoma
• En TI • Afectación medular ósea difusa más frecuente que
o Hipointensa, sustituyendo la médula ósea normal
en metástasis
hiperintensa en TI
• La afectación ósea difusa provoca hiposeñal Fractura por compresión benigna (osteoporótica)
medula ósea generalizada (discos «más brillantes» • Puede ser difícil distinguirla de una fractura por
que el hueso)± fractura por compresión compresión osteoporótica aguda (puede ser útil RM
o Masa de partes blandas paravertebral y epidural en difusión)
• Signo de la «cortina» o 1/3 de las fracturas en pacientes con tumor primario
o Discos intervertebrales generalmente conservados conocido son benignas
• En T2 o 1/4 de las fracturas en pacientes con osteopenia .-'"
o Hipointensa ---7 hiperintensa respecto a médula ósea aparente son malignas
normal
• STIR
o Mejor visibilidad de la metástasis vertebral que en T2
• La señal medular ósea en las fracturas benignas
subagudas tardías/crónicas es similar a la médula ósea
normal (supresión en STIR)
v
FSE debido a supresión grasa
• En difusión
o Hiperintensa
Nódulo de Schmorl
• Hiposeñal en Tl/hiperseñal en T2 circunscrita en cuerpo
1
o Eficacia dudosa vertebral junto a espacio discal
• Técnicamente difícil en columna vertebral • Puede tener un borde con realce tenue 11
---~~::" ":':':. '.' -'_ _
··I._:;"~~:; ~ ; ._ _____~. . _ ' ._ _ _._ _ ~.
METÁSTASIS ÓSEAS LíTICAS

C/)
.~
C/)
ctl Médula ósea heterogénea normal o La extensión epidural del tumor puede causar
a.
o
• Señal medular ósea grasa irregular en pacientes disfunción neurológica
Q) mayores o Fractura por compresión
Z • Pedículo y cortical vertebral posterior intactos sin masa • Otros signos y síntomas
(IJ de partes blandas epidural o Hipercalcemia, dolor a la palpación focal, masa de
C\l
(IJ partes blandas
C\l Espondilodiscitis • Perfil clínico
E • Destrucción del espacio discal con i señal líquida,
(IJ o Dolor de espalda, alteración motora o sensitiva en
realce y señal anómala en médula ósea a ambos
....oC\l
~
lados del espacio discal

paciente con tumor primario conocido
> Demografía
(IJ
• Edad
.!! ANATOMíA PATOLÓGICA o Con más frecuencia edad mediana a avanzada
.~
::l • Epidemiología
o Características generales o La columna vertebral es el sitio más frecuente de
cñ • Etiología metástasis óseas
.~
(IJ o Diseminación hematógena (arterial o venosa o Metástasis vertebrales
C\l a través del plexo de Batson) > perineural, • 10-40% de los pacientes con cáncer
a.
o linfática, diseminación LCR sistémico
al o Infiltración medular ósea, el tumor estimula una • Suponen el 40% de todas las metástasis
Z
respuesta osteoclástica óseas
• Habitualmente empieza por región posterior o Compresión medular espinal en 5% de adultos
del cuerpo vertebral y sigue por el pedículo con cáncer sistémico (70% única,
o Tumor primario, adultos: riñón, pulmón, 30% múltiple)
mama, tiroides, digestivo, genitourinario, o Compresión medular espinal en 5% de niños con
ovario, páncreas, melanoma, cordoma, tumores sólidos malignos
paraganglioma
• Primario desconocido en 15-25% Evolución natural y pronóstico
o Tumor primario, niños: sarcoma de Ewing, • Metástasis vertebrales en 5-10% de los pacientes con
otros sarcomas, neuroblastoma, cáncer cáncer
hematológico • Progresivo, constante; fractura patológica, compresión
medular espinal
Estadificación, gradación y clasificación • Pronóstico depende de histología del tumor primario
• Estratificación quirúrgica (Tokuhashi et aL)
o 6 parámetros puntuados Tratamiento
• Estado general, número de metástasis óseas • Radioterapia
extravertebrales, número de metástasis • Descompresión, estabilización quirúrgicas
en cuerpo vertebral, metástasis en órganos • Vertebroplastia, embolización
internos principales, origen del tumor
primario, grado de parálisis medular
espinal
o Cirugía escisional >9 puntos
COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA J
o Cirugía paliativa <5 puntos
• La persistencia de hiposeñal medular ósea en TI
• Estratificación quirúrgica (Tomita et aL) tras el tratamiento puede corresponder a tumor
o Grado de malignidad (crecimiento lento, activo residual o a fibrosis
1 punto ~ crecimiento rápido, 4 puntos)
o Metástasis viscerales (sin metástasis,
O puntos ~ intratable, 4 puntos)
o Metástasis óseas (solitaria, 1 punto ~ múltiple, LECTURAS RECOMENDADAS ~
2 puntos) L Fehlings MG et al: Decision making in the surgical treatment of
• 2,3 puntos totales indican escisión amplia cervical spine metastases. Spine (Phila Pa 1976). 34(22
para control a largo plazo Suppl):S108-17,2009
• 8,10 puntos totales indican tratamiento 2, Guillevin R et al: Spine metastasis imaging: review of the literature. J
sintomático no quirúrgico NeuroradioL 34(5):311-21, 2007
3. Kubota T et al: High-resolution imaging of the spine using
Características macroscópicas anatomopatológicas multidetector-row computed tomography: differentiation between
benign and malignant vertebral compression fractures. J Comput
y quirúrgicas Assist Tomogr. 29(5):7 12-9, 2005
• Hueso erosionado, reblandecido ± masa de partes 4. Tokuhashi Y et al: A revised scoring system for preoperative
blandas adyacente evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976).
30(19):2186-91,2005
Características microscópicas 5. Aebi M: Spinal metastasis in the elderly. Eur Spine J. 12 SuppI2:S202
~1' 13,2003
• Varían según histología del tumor primario, respuesta
6. Chang EL et al: Diagnosis and management of central nervous system
osteoclástica/blástica
v 7.
8.
metastases from breast cancer. Oncologist. 8(5):398-410, 2003
Lipton A: Bone metastases in breast cancer. Curr Treat Options OncoL
4(2):151-8,2003
Tomita K et al: Surgical strategy for spinal metastases. Spine.
1 Presentación 9.
26(3):298-306, 2001
Castillo M et al: Diffusion-weighted MR imaging offers no
advantage over routine noncontrast MR imaging in the detection
• Signos y síntomas frecuentes of vertebral metastases. AJNR Am J NeuroradioL 21(5):948-53,
12 o Dolor: axial progresivo, referido o radicular 2000
- - -
METÁSTASIS ÓSEAS LíTICAS

C/)
ro
üi
ro
o..
O
Q)
(lzda.) La RM sagital en TI Z
muestra recidiva en este
I/l
paciente con cáncer de a:s
pulmón y radioterapia previa I/l
a:s
de la columna vertebral. Hay E
metástasis hipointensas difusas I/l
en L2-L5, con extensión
epidural en L4 =. (Dcha.) La
RM sagital en TI + C muestra
-
a:s
....
O
>
múltiples metástasis
-
(J)
Q)
hipointensas, menos visibles
tras administración de .!a
:::::1
contraste debido a realce C"
tumoral difuso similar a la tJÍ
hiperseñal de la médula ósea a:s
.¡¡;
grasa. a:s
c..
O
Q)
Z
(lzda.) La TC axial sin contraste

muestra una metástasis
osteolítica grande de cáncer
renal que destruye la región
posterior derecha del cuerpo
elementos posteriores =
vertebral T7 y se extiende a los
ya
la séptima costilla derecha ~.
(Dcha.) La RM axial en TI del
extensión completa de la masa
de partes blandas que afecta a
las costillas y a la parte
derecha del cuerpo vertebral
T7=. En esta imagen se ve
mínima afectación
intraespinal.

de este paciente con cáncer
de próstata metastásico
muestra metástasis
permeativas, líticas ~
mezcladas con otras
densamente blásticas =.
este corte no se aprecia
En
extensión extra ósea y parece

que la cortical ósea está
indemne. (Dcha.) La RM
sagital en TI muestra colapso
v
de L3 con hiposeñal difusa por
de L3 es convexo =
metástasis. El borde posterior
con
compresión grave de la cola
de caballo ~ y masa de
partes blandas para vertebral 1
anterior que refleja infiltración
tumoral.
13
_ ~ ....:;. .L..:~.i.:....,; .- ; ;..:; . __ ... ~ . .. , . ___ ~ . .....:..:-: __ :._......: ..._ ....... ,¿.,o._ .• ~.
HEMANGIOMA
(j)
(ti
.¡jj
(ti
o. Datos clave
o
Z
(!)
Terminología • La TC ósea puede complementar la evaluación RM
• Malformación venosa benigna frecuente dentro de una sospecha de hemangioma con signos
(j)
(ti del cuerpo vertebral de imagen atípicos que hacen sospechar
(j)
(ti • Habitualmente intraóseo, puede tener componente neoplasia
E epidural
(j)
• Habitualmente, hallazgo casual identificado Anatomía patológica
...
(ti
en estudio de imagen realizado por otro • Complicaciones en <1 %
'O o Fractura por compresión patológica
> motivo
o Componente epidural con compresión
-
(j)
Q) Estudios de imagen medular espinal
.!!! • TC: lesión hipodensa circunscrita con • Histología
~
o trabéculas verticales bastas (<<lunares blancos» o Conductos sinuosos de pared fina tapizados
rn en TC axial) de endotelio vascular
.!!!
(j)
• RM: lesión circunscrita, hiperintensa en TI o Trabéculas óseas intercaladas
~ y en T2, con estrías verticales o Tejido graso
el. hipointensas
oQ)
o Los hemangiomas atípicos pueden Información clínica
z presentar hiposeñal en TI debido a la escasez • Seguimiento innecesario habitualmente
de grasa si los hallazgos de imagen son
• A menudo múltiples (20-30%) patognomónicos

de la unión toracolumbar
muestra el patrón estriado
característico del
hemangioma, con trabécufas
óseas engrosadas. No hay
extensión extraósea ni
compromiso del saco tecal.
contraste muestra
transparencia con trabéculas
óseas engrosadas interpuestas
~, hallazgos Te
característicos de un
hemangioma vertebral.

muestra estrías verticales
dentro del cuerpo vertebral L7
E~L la denominada vértebra
de pana, por hemangioma
vertebral. (Dcha.) La Te axial +
e muestra atenuación grasa
dentro de un cuerpo vertebral
torácico bajo, con múltiples
trabéculas engrosadas
punteadas.
v
1
14
HEMANGIOMA
(/)
ro
"00
Hallazgos de medicina nuclear ro
TERMINOLOGíA D..
• Gammagrafía ósea o
Definiciones o Habitualmente normal, no suelen verse <D
Z
• Malformación venosa benigna frecuente dentro lesiones
(/)
del cuerpo vertebral Recomendaciones radiológicas
(\l
(/)
o Habitualmente intraóseo, puede tener componente (\l
epidural o Hallazgos patognomónicos presentes habitualmente (/)
o Poco frecuente: hemangioma vertebral epidural
puro
• Habitualmente, hallazgo casual identificado en estudio
de imagen realizado por otro motivo
en TCy RM
o La TC ósea puede complementar la evaluación
-
...
(\l
o
>
-
(/)
RM de una sospecha de hemangioma con signos (1)
de imagen atípicos que hacen sospechar (/)
neoplasia :::l
ESTUDIOS DE IMAGEN o-
IIÍ
(\l
Características generales (/)
• Mejor indicio diagnóstico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (\l
o TC: lesión hipodensa circunscrita con o..

O
Médula ósea grasa focal (1)
trabéculas verticales bastas (<<lunares blancos» Z
en TC axial) • Foco redondo incidental de médula ósea grasa
o RM: lesión circunscrita, hiperintensa en TI
llamativo en imagen RM
yen T2, con estrías verticales hipointensas • Las secuencias con supresión grasa (p" ej", STIR)
muestra notable hipointensidad de la lesión;
• Localización
o Cuerpo vertebral
los hemangiomas conservan habitualmente
• Pocas veces se extiende a los elementos cierta hiperseñal por los componentes
posteriores vasculares
o Múltiple (20-30%) Metástasis vertebral
• Tamaño • Hipointensa en TI, hipo- a hiperintensa
o Variable, puede ocupar todo el cuerpo vertebral (respecto a médula ósea) en T2
• Morfología • Puede ser difícil distinguir de hemangioma «agresivo»;
o Bordes circunscritos, trabéculas engrosadas considere TC
o Pocas veces se asocia a masa de partes blandas • Habitualmente múltiple
epidural
Enfermedad de Paget
Hallazgos radiográficos • Cuerpo expandido con cortical hipointensa
• Radiografía engrosada
o Lesión en cuerpo vertebral con trabéculas verticales
• Sin patrón uniforme de trabéculas verticales
bastas parecidas a pana o a panal • Sin extensión de partes blandas epidural
Hallazgos de TC (a menos que degeneración en sarcoma)
• TC sin contraste Platillos degenerativos, tipo 11
o Lesión vertebral hipodensa
• Deforma el disco intervertebral
o Trabéculas alineadas en vertical, gruesas
• Discos degenerativo adyacente con espondilosis
• Aspecto de «lunares» en imágenes axiales del platillo
Hallazgos de RM Radioterapia columna vertebral
• En TI • Sustitución de médula ósea grasa a lo largo del cuerpo
o Típico (estroma graso): hiperintenso
vertebral
o Atípico (principalmente tejido vascular): isointenso
• Adaptada al puerto de radiación
o hiperintenso)
• Sin trabéculas verticales, bastas como en
• El hemangioma atípico puede parecer una metástasis
hemangioma
vertebral
• En T2
o Habitualmente hipertenso debido a los elementos
vasculares ANATOMíA PATOLÓGICA
• En TI + C Características generales
o Realce variable
• Realce más ligero generalmente en lesiones • Etiología
o Lesiones congénitas, hamartomatosas
con más componente graso
• Signos de hemangioma «agresivo» • Genética
o Poco frecuente: gen Krev interacción-retenido 1 ]iI
o Isointenso a hipointenso en TI, con realce
(KRIT1) en familias con malformaciones
ávido
o Extensión de partes blandas extra ósea
o Fractura patológica
cavernosas cerebrales, autosómico
dominante
v
Hallazgos angiográficos
• Realce variable
o Complicaciones en <1 %
• Fractura por compresión patológica
1
o Angiografía innecesaria a menos que vaya a realizarse • Componente epidural con compresión medular
embolización espinal 15
-_ :.:~ ,~~ .: .....: :.:..:_ ---
; ) -_:
-- ~ - ~ -'....:.... ........ . » -'; ~:.:.; ~:.:..-.:. _.-
HEMANGIOMA
(/)
al
Cñ Características macroscópicas anatomopatológicas o Si hay dudas sobre fractura patológica puede estar
al
o..
o y quirúrgicas indicada la vertebroplastia combinada con
Q)
• La mayoría están confinados en el cuerpo vertebral embolización
Z o También se ha tratado mediante resección quirúrgica
o Pueden ser pequeños u ocupar todo el cuerpo
ti)
ca vertebral (corpectomía) o radioterapia
ti)
ca o Pocas veces afectan a elementos posteriores/pedículo
E (10-15%)
- • Las lesiones torácicas son agresivas con más frecuencia
ti)
ca
.... que las de otras localizaciones
o Considere
> Características microscópicas • Hemangioma atípico (pobre en grasa) en paciente

ti)
cu • Conductos sinuosos de pared fina tapizados de riesgo bajo con lesión vertebral indeterminada,
,~ de endotelio vascular solitaria en RM
::::1 • Trabéculas óseas intercaladas
O" Claves de interpretación de imágenes
enca • Tejido graso • TC centrada en hemangioma atípico (pobre en
o Los hemangiomas atípicos contienen menos grasa grasa) para identificar hallazgos óseos
'ijj
y más estroma vascular característicos
..!!!
c.. • Flujo venoso lento
o • Similares a las malformaciones venosas
CU
Z
INFORMACiÓN CLíNICA J 1. Hurley MC et al: Preoperative Onyx embolization of aggressive
vertebral hemangiomas. AJNR AmJ Neuroradiol. 29(6):1095-7,
Presentación 2008
• Signos y síntomas más frecuentes 2. Bandiera S et al: Symptomatic vertebral hemangioma: the treatment
of 23 cases and a review of the literature. Chir Organi Mov. 87(1):
o Hallazgo casual; presente en 11% de población 1-15,2002
general 3. Gabal AM: Percutaneous technique for sclerotherapy of vertebral
o Las lesiones agresivas pueden presentar fractura hemangioma compressing spinal cord. Cardiovasc Intervent Radiol.
por compresión patológica o compresión medular 25(6): 494-500, 2002
4. Murugan L et al: Management of symptomatic vertebral
espinal hemangiomas: review of 13 patients. Neurol India. 50(3): 300-5,
• Infrecuente: aumento de tamaño del hemangioma 2002
durante el embarazo que produce compresión 5. Bas T et al: Efficacy and safety of ethanol injections in 18 cases of
medular espinal vertebral hemangioma: a mean follow-up of 2 years. Spine. 26(14):
1577-82,2001
• Perfil clínico 6. Baudrez V et al: Benign vertebral hemangioma: MR-histological
o Hallazgo casual en estudio de imagen de la columna correlation. Skeletal Radiol. 30(8): 442-6, 2001
vertebral realizado por otro motivo 7. Miszczyk L et al: The efficacy of radiotherapy for vertebral
hemangiomas. Neoplasma. 48(1):82-4, 2001
Demografía 8. Cross JJ et al: Imaging of compressive vertebral haemangiomas. Eur
• Edad Radiol. 10(6):997-1002,2000
o Incidencia máxima en 4: a 6: décadas 9. Doppman JL et al: Symptomatic vertebral hemangiomas: treatment
by means of direct intralesional injection of ethanol. Radiology.
• Sexo 214(2): 341-8, 2000
o Incidencia similar o hasta 2 veces más frecuente 10. Lee S et al: Extraosseous extension of vertebral hemangioma,
en la mujer a rare cause of spinal cord compression. Spine. 24(20): 2111-4,
• Epidemiología 1999
11. Pastushyn Al et al: Vertebral hemangiomas: diagnosis, management,
o Tumor vertebral más frecuente natural history and clinicopathological corre lates in 86 patients. Surg
o 11% de población adulta Neurol. 50(6): 535-47,1998
o 25-30% múltiples, especialmente en columna 12. Griffith JF et al: Clinics in diagnostic imaging (25). Aggressive
torácica vertebral haemangioma. Singapore Med J. 38(5): 226-30, 1997
13. ]ayakumar PN et al: Symptomatic vertebral haemangioma:
Evolución natural y pronóstico endovascular treatment of 12 patients. Spinal Cord. 35(9): 624-8,
• Hemangiomas benignos (grasos): lesiones incidentales, 1997
14. Sakata K et al: Radiotherapy of vertebral hemangiomas. Acta Oncol.
sin secuelas clínicas 36(7):719-24,1997
• Hemangiomas vasculares agresivos: variable 15. Ide C et al: Vertebral haemangiomas with spinal cord compression:
según el tamaño de la lesión, grado de extensión the place of preoperative percutaneous vertebroplasty with methyl
epidural y presencia/ausencia de compresión methacrylate. Neuroradiology. 38(6): 585-9, 1996
16. Guedea F et al: The role of radiation therapy in vertebral
medular espinal hemangiomas without neurological signs. Int Orthop. 18(2): 77-9,
1994
Tratamiento 17. Fox MW et al: The natural history and management of symptomatic
• Seguimiento innecesario habitualmente si los and asymptomatic vertebral hemangiomas. J Neurosurg. 78(1): 36-45,
hallazgos de imagen son patognomónicos 1993
~«oI
• Exploración neurológica y radiológica anual 18. Laredo JD et al: Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of
aggressiveness. Radiology. 177(2):467-72, 1990
v en pacientes con hemangiomas que presentan

dolor
• Hemangiomas agresivos
o Inyección intralesional directa de alcohol
19. Nguyen JP el al: Vertebral hemangiomas presenting with neurologic
symptoms. SurgNeurol. 27(4):391-7,1987
20. Nicola N et al: Vertebral hemangioma: retrograde embolization
stabilization with methyl methacrylate. Surg Neurol. 27(5):481-6,
1 (colapso del cuerpo corno complicación de este

tratamiento)
1987
21. Ross JS et al: Vertebral hemangiomas: MR imaging. Radiology.
165(1):165-9, 1987
o Recientemente se ha realizado embolización con 22. Laredo]D et al: Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation.
16 Onyx® Radiology. 161(1):183-9, 1986
HEMANGIOMA
(/)
ca
·00
ca
o..
O
Q)
(lzda.) La RM sagital en TI de Z
(1)
hiperseñal TI en la mayor ~
(1)
parte del cuerpo vertebral C6 ~
por hemangioma grande ~. E
(Dcha.) La RM sagital en T2 (1)
hiperseñal difusa por
hemangioma =. Las estrías
-
ca
>
O
>
verticales finas corresponden
-
(1)
CLI
a las trabéculas engrosadas (1)
visibles en TC ::::1
O"
II)~
ca
(1)
~
o..
O
CLI
Z
(Izda.) La RM sagital en TI de
la columna torácica muestra
heterogénea =
una lesión con señal isointensa
en un cuerpo
vertebral torácico bajo,
correspondiente a un
hemangioma pobre en lípidos
(atípico). (Dcha.) La RM axial
con realce en la región
posterior del cuerpo y
elementos posteriores de una
vértebra torácica con
extensión epidural amplia
y compresión medular. Las
=
trabéculas hipointensas
engrosadas m son la clave
para el diagnóstico de
hemangioma agresivo con
afectación ósea y de partes
blandas.
través de un cuerpo vertebral
lumbar muestra una lesión
hiperintensa circunscrita. Los
focos hipointenso con
moteado menudo Id
corresponden a las trabéculas
engrosadas visibles mediante
TC (Dcha.) El hemangioma
pobre en lípidos en L5
provoca hiposeñal en TI a lo
largo del cuerpo vertebral ~.
Hay una masa de partes
blandas epidural anterior
contigtlil que borra el saco
I V
=,
tecal con señal mixta de
partes blandas y grasa
correspondiente a la extensión
I 1
extraósea del hemangioma.
17
_:Ú;!..;~. ...- .. - -~_.:.;...: : ; . ~ : . ~:_'.:;,:". ': ; '.
OSTEOMA OSTEOIDE
(/)
ro
Ui
ro Datos clave
o.
oQ)
Terminología o Realce con gadolinio, contraste yodado
Z
• Tumor benigno productor de osteoide <1,5 cm
(/)
de tamaño Principales diagnósticos diferenciales
C'a
(/)
• A menudo el tumor se denomina «nido» para • Osteoblastoma
C'a • Fractura por sobrecarga de pedículo o lámina
E distinguirlo de la zona reactiva circundante causada
(/) por la respuesta del huésped • Espondilólisis unilateral
-
...C'a
o
>
Estudios de imagen
• 10% de 00 en la columna vertebral, en el arco
• Ausencia unilateral de pedículo o pars intermticularis
• Metástasis esclerótica
• Lintoma
- neural • Osteomielitis
(/)
(1)
(/) • Escoliosis focal, cóncava en el lado del tumor • Sarcoma de Ewing
:::J • Nido central Información clínica
tT o Grado de osificación variable
IIÍ • Dolor nocturno que mejora con ácido acetilsalicílico,
.~
• Zona reactiva AINE
(/) o Esclerosis densa, edema alrededor del nido
C'a • 70% con escoliosis por espasmo muscular, cóncava en
o Afecta a una zona mucho más grande que el
a. lado del tumor
o
(1)
tumor
z o Presencia variable de reacción perióstica Comprobación diagnóstica
o Masa de partes blandas o engrosamiento/derrame • Te con corte fino es la más precisa para ver
pleural el nido
o Hiposeñal en TI, hiperseñal en T2, STIR • Edema en RM parece infección, cáncer

muestra un nido tumoral
pequeño muy vascular ~ de
osteoma osteoide en lámina
izquierda, rodeado de hueso
reactivo denso BI. (Dcha.) La
muestra levoescoliosis focal de
curva corta en un hombre
joven con dolor cervical sin
antecedente traumático. Una
escoliosis dolorosa hace
pensar en tumor o infección.
La esclerosis ~ en C6 a la
derecha hace sospechar un
osteoma osteoide.
(lzda .) La TC ósea axial del

mismo paciente muestra un
nido esclerótico de osteoma
osteoide en C6
puede ir desde
=. El nido
radio transparente puro a

completamente esclerótico. La
lesión está muy delimitada y
rodeada de esclerosis reactiva
BI. La lesión pasó
desapercibida en la RM de
columna cervical previa. ....
v
(Dcha.) La gammagrafía ósea
posteroanterior (imagen a 3 h)
muestra escoliosis y captación
foca l intensa en un osteoma
1 osteoide en TI 1 ¡:;a. La
escoliosis por osteoma
osteoide siempre es cóncava
en el lado del tumor.
18
OSTEOMA OSTEOIDE
(f)
- - - -
ro
• Hiposeñal en Tl, hiperseñal en T2, STIR Ui
TERMINOLOGíA ro
• Realce con gadolinio Ci.
oQ)
Abreviaturas - Una exploración dinámica puede mostrar realce
diferido respecto al nido Z
• Osteoma osteoide (00) (/)
o Afecta a una zona mucho más grande que ltS
Definiciones el tumor (/)
ltS
• Tumor benigno productor de osteoide <l,5 cm o Puede provocar un diagnóstico erróneo de cáncer E
de tamaño o infección (/)
• A menudo el tumor se denomina «nido»

para distinguirlo de la zona reactiva
circundante causada por la respuesta
o Reacción perióstica y engrosamiento cortical
frecuentes
o Puede extenderse a vértebras, costillas y partes
-
ltS
~
O
>
-
(/)
del huésped blandas paravertebrales vecinas Q)
(/)
• Engrosamiento, realce y derrame pleurales ::l
frecuentes en 00 torácico ti
ESTUDIOS DE IMAGEN • La bibliografía indica una tasa alta de diagnóstico IIÍ
ltS
de 00 desapercibido mediante RM o¡¡;
Características generales o La lesión puede pasar desapercibida por el pequeño ltS
• Mejor indicio diagnóstico tamaño del nido a.
O
o Nido tumoral radiotransparente rodeado • Elementos posteriores delgados y oblicuos Q)
de esclerosis Z
• Promediación del volumen parcial con estructuras
• Localización adyacentes
o 10% de 00 en la columna vertebral • Mejora la visualización con cortes finos,
o Casi todos en el arco neural 3-3,5 mm
o 59% lumbar, 27% cervical, 12% torácica, • Planos axial, frontal y sagital
2% sacro o La lesión se identifica de modo erróneo si se basa
• Tamaño en el aspecto de la zona reactiva y no en el nido
o Nido <l,5 cm; las lesiones más grandes se • Frecuente diagnóstico erróneo de infección
denominan osteoblastoma o cáncer
• Morfología
o Nido circular u oval Hallazgos de medicina nuclear
Hallazgos radiográficos o Positiva en las 3 fases de gammagrafía ósea Tc-99m
• Radiografía MDP
o Nido tumoral transparente, central oculto en
ocasiones por esclerosis reactiva Recomendaciones radiológicas
o Escoliosis focal cóncava en el lado del tumor • Mejor estudio de imagen
o TC
Hallazgos de TC
• TC con contraste
o Realce variable del nido y de la zona reactiva
• La administración de contraste puede ocultar la [ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
matriz ósea Osteoblastoma
• TC ósea • Más grande (>1,5 cm)
o Nido central
• Lesión expansiva en arco neural/pedículo
• Grado de osificación variable en el nido
• Habitualmente predomina la transparencia en el Fractura por sobrecarga de pedículo o lámina
nido • La esclerosis alrededor de la fractura parece
• En ocasiones el nido es esclerótico esclerosis reactiva alrededor de osteoma
o Zona reactiva osteoide
• Esclerosis densa alrededor del tumor • TC con reconstrucciones o RM de alta resolución
• Presencia variable de reacción perióstica, muestran la línea de fractura
habitualmente unilaminar • Puede aparecer en pacientes con escoliosis previa,
• Masa de partes blandas o engrosamiento/derrame debido a alteración de fuerzas
pleural frecuentes • Dolor relacionado con actividad, m ejora
• Los huesos adyacentes a 00 pueden mostrar por la noche
esclerosis, reacción perióstica
- Costillas, vértebras adyacentes afectadas Espondilólisis unilateral
• Se ha detectado osificación del ligamento • Defecto lineal en pars interarticulans
amarillo • Lado contrario esclerótico
• Dolorosa
Hallazgos de RM • Presente en pacientes jóvenes
• Nido central • Puede haber escoliosis
o Hiposeñal en Tl
o Intensidad de señal variable alta o baja en TI,
• Puede diagnosticarse en radiografías oblicuas, TC V
STIR Ausencia unilateral de pedículo
o Realce rápido, ávido con gadolinio
• Zona reactiva
o pars interarticularis
• Lado contrario esclerótica
1
o Edema alrededor del nido, por liberación • Ausencia congénita de pedículo o pars interarticularis
de prostaglandinas confirmada mediante TC 19
. _ _. _ .... _ . ,,;,¡~_._._._ _ ~~:~_.:.2.:...:..:~.~':.:
,,:_:,:~""'-"''"'''--~--
OSTEOMA OSTEOIDE
en
(1j
iñ Metástasis esclerótica o Identificado hasta en la 7." década,
(1j
a..
o • Pacientes mayores pero excepcional
Z
Q)
Linfoma • Sexo
o H:M = 2-3 :1
IIJ • Pacientes mayores • Epidemiología
(ti
IIJ • Afecta a menudo al pedículo, destruye la cortical o 12% de todas las neoplasias óseas benignas
(ti
posterior del cuerpo
E Evolución natural y pronóstico
IIJ • Zona de transición amplia, mal definida
-...(ti
o
>
• Masa de partes blandas asociada con frecuencia
• A menudo presenta dolor nocturno que mejora
con ácido acetilsalicílíco, AINE
• La resección es curativa en la mayoría
de los pacientes
o Hay que extirpar todo el nido para disminuir
la probabilidad de recidiva
IIJ
CI)
Osteomielitis o Puede utilizarse marcado radioactivo para
.~
:::l • Secuestro absceso focal pueden confundirse con nido localización intraoperatoria
o- de osteoma osteoide • Es posible la curación espontánea
IIJ o Tiende a presentar forma irregular, a diferencia
.~ Tratamiento
IIJ del nido redondo del 00
(1j
• Habitualmente afecta a los cuerpos vertebrales • Escisión abierta
i5.. o En 00 cervical hay que tener presente la
oCI) en lugar de al arco neural
z • La TC muestra habitualmente destrucción del platillo proximidad a la arteria vertebral
o artrosis destructiva facetaria • Escisión percutánea guiada por TC
• A menudo presenta dolor nocturno que mejora con • Termo/fotocoagulación
ácido acetilsalicílico, AINE • Observación conservadora (en pacientes con
síntomas controlados)
Sarcoma de Ewing
• La sustitución de la médula ósea es similar
enRM COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Centrado en el cuerpo vertebral
o El edema difuso puede afectar a vértebras Considere
y costillas adyacentes • Causa importante de escoliosis dolorosa en niño
o adulto joven
[ ANATOMíA PATOLÓGICA • TC con corte fino es la más precisa para ver el nido
• Edema en RM parece infección, cáncer
• Etiología
o Tumor benigno de origen osteoblástico
L Kan P et al: Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine.
y quirúrgicas Neurosurg Clin N Am. 19(1):65-70,2008
• Masa roja-rosa, circular, bien delimitada (nido) 2. Liu PT et al: lmaging of osteoid osteoma with dynamic
• El nido puede separarse del hueso reactivo, esclerótico gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology. 227(3):691 -700,
2003
que no contiene tumor 3. Davies M et al: The diagnostic accuracy of MR imaging in osteoid
osteoma. Skeletal Radio!' 31(10):559-69, 2002
Características microscópicas 4. Scuotto A et al: Unusual manifestation of vertebral osteoid osteoma:
• Red de trabéculas osteoides con grado variable case reporto Eur Radio!' 12(1):109-12, 2002
de mineralización 5. Lefton DR et al: Vertebral osteoid osteoma masquerading as a
• Tejido conjuntivo fibroso, vascular malignant bone or soft-tissue tumor on MRI. Pediatr Radio!' 31(2):72
5,2001
• Histología similar a osteoblastoma 6. Cove JA et al: Osteoid osteoma of the spine treated with percutaneous
• Sin potencial maligno computed tomography-guided thermocoagulation. Spine.
• La zona reactiva puede contener linfocitos 25(10):1283-6,2000
y plasmocitos 7. Gangi A et al: Percutaneous laser photocoagulation of spinal osteoid
osteomas under CT guidance. AJNR Am J Neuroradio!. 19(10):1955-8,
1998
[ INFORMACiÓN CLíNICA J 8. Assoun J et al: Osteoid osteoma: MR imaging versus CT. Radiology.
191(1):217-23,1994
9. Zambelli PY et al: Osteoid osteoma or osteoblastoma of the cervical
Presentación spine in relation to the vertebral artery. J Pediatr Orthop. 14(6):788
92, 1994
• Signos y síntomas más frecuentes 10. Woods ER et al: Reactive soft-tissue mass associated with osteoid
o Dolor nocturno que mejora con ácido acetilsalicílico, osteoma: correlation of MR imaging features with pathologic findings.
AINE Radiology. 186(1):221-5, 1993
11. Klein MH et al: Osteoid osteoma: radiologic and pathologic
• Perfil clínico correlation. Skeletal RadioL 21(1):23-31,1992
v o 70% con escoliosis por espasmo muscular,

cóncava en lado del tumor
o En ocasiones alteración de la marcha,
12. Raskas DS et al: Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine. J
Spinal Disord. 5(2): 204-11, 1992
13. Afshani E et al: Common causes of low back pain in children.
Radiographics. 11(2): 269-91,1991
atrofia muscular, tortícolis
1 Demografía
14. Kransdorf MJ et al: Osteoid osteoma. Radiographics. 11 (4):671 -96,
1991
15. Crim JR et al: Widespread inflammatory response to
• Edad osteoblastoma: the fiare phenomenon. Radiology. 177(3):835-6,
20 o La mayoría en la 2." década de la vida 1990
OSTEOMA OSTEOIDE
(f)
ro
'00
ro
o..
oQ)
(Izda.) La Te ósea axial Z
muestra osteoma osteoide m IIJ
puramente lítico y poco ca
llamativo respecto al pedículo IIJ
ca
y apófisis transversa E
escleróticas y aumentados de
-
IIJ
tamaño ~ . La esclerosis se
extiende al cuerpo vertebral
...ca
=. (Dcha.) La Te ósea sagital
O
>
vertebral=
esclerosis reactiva del cuerpo
que podría
confundirse fácilmente con la
-
IIJ
G.l
.!!!
::J
C'
lesión. El nido está centrado IIJ
en la pars interarticularis m. ca
'C;¡
Ha y reacción perióstica gruesa ca
y extensa ~ que afecta o..
O
también al nivel vertebral G.l
adyacente. Z

muestra un nido esclerótica de
osteoma osteoide centrado en
la lámina m. La esclerosis
reactiva alcanza el cuerpo
vertebra/ ~ . (Dcha) La Te
ósea axial del mismo paciente
muestra reacción perióstica
reactiva uniforme y gruesa m
de la costilla un nivel por
encima de la vértebra con
osteoma osteoide. También
hay ligero engrosamiento
pleural junto a la costilla.
muestra una masa mal
definida con señal intermedia
en el agujero neural e6
derecho =. Los límites son
imprecisos, un signo de
malignidad. Debido a la edad
del paciente se sospechó
osteoma osteoide y se hizo Te.
(Dcha.) La Te ósea axial del
mismo paciente muestra un
nido lítico de osteoma
osteoide B con esclerosis
reactiva circundante m
responsable del edema en RM.
I V
1
21
.,.....:.: . :.:.......::._- ':"l.:;~0.:.:';:':.~.'.::;
OSTEOBLASTOMA
C/l
ro
üi
ro Datos clave
D..
o
Q)
Terminología o Engrosamiento y/o derrame pleural
Z
• Tumor benigno productor de osteoide • Edema peritumoral prominente (<<fenómeno de
III
as • Se distingue del osteoma osteoide por su tamaño llamarada»)
III (>1,5 cm) o El edema realza, oculta los márgenes
ca
E del tumor
III
Estudios de imagen
o Puede confundirse con cáncer en RM
-
...
as
o
>
• 40% de osteoblastomas (OB) en la columna
vertebral
• Lesión expansiva circunscrita en el arco
• Osteoma osteoide (00)
-
III neural
Q)
• Quiste óseo aneurismático (QOA)
III • A menudo se extiende al cuerpo vertebral
::::l • Zona de transición estrecha, borde • Metástasis
o- esclerótico • Osteosarcoma (OS)
r¡j • Cordoma
as • Grado de mineralización variable
III • Puede tener trabéculas irregulares, pequeñas • Infección
as o Puede ser difícil distinguirlo de cartílago • Condrosarcoma
c..
o calcificado
Z
Q)
• La respuesta inflamatoria puede extenderse bastante Comprobación diagnóstica
más allá de la lesión • Puede pasar desapercibido en radiografías;
o Reacción perióstica en costillas haga TC en todo paciente joven con escoliosis
adyacentes dolorosa
((zda .) Esta ilustración axial

muestra un osteoblastoma
expansivo muy vascular
originado en la lámina
=
derecha comprimiendo la raíz
nerviosa emergente. (Dcha.)
La radiografía anteroposterior
muestra levoescoliosis focal
secundaria a osteoblastoma
torácico alto. No se ve el
tumor. Obsérvese el
engrosamiento pleural focal
1!lI, un signo secundario de
osteoblastoma. El paciente
presentaba dolor torácico alto.
Esta combinación de síntomas
y hallazgos radiográficas
debería conducir a una
evaluación mediante TC
((zda.) La Te ósea frontal

expansivo ~ en lámina
derecha. La matriz = imita los
«anillos y arcos» de la matriz
condroide. Hay una rotura
cortical ~ evidente en el
margen inferior del tumor.
(Dcha.) La TC ósea sagital
~fI
expansivo torácico bajo ~
v lámina al conducto raquídeo.

La lesión está bien delimitada,
es bilobulada y afecta
a 2 niveles adyacentes.
1
22
----
OSTEOBLASTOMA
C/)
ce
o La respuesta inflamatoria puede extenderse Ui
TERMINOLOGÍA ce
bastante más allá de la lesión D..
o(J)
Definiciones • Hueso esclerótico mal delimitado, diseminado
alrededor de la lesión Z
• Tumor benigno productor de osteoide
• Se distingue del osteoma osteoide por su tamaño • Reacción perióstica en costillas adyacentes C/)
m
(>1,5 cm) • Engrosamiento y/o derrame pleural C/)
m
• Osificación del ligamento amarillo E
C/)
ESTUDIOS DE IMAGEN
Hallazgos de RM
• Intensidad de señal baja/intermedia en TI
• Señal baja o alta en T2, STIR
-
m
....
o
>
-
C/)
o Según el grado de osificación del tumor Q)
• Mejor indicio diagnóstico • Realce variable con gadolinio C/)
o Masa expansiva en elementos posteriores • Edema peritumoral prominente (<<fenómeno ::l
• Localización de llamarada») o-
o 40% de osteoblastomas (OB) en la columna o Por secreción de prostaglandina
IIÍ
vertebral .~
o El edema realza, oculta los márgenes C/)
m
• 40% cervical, 25% lumbar, 20% torácica, del tumor
15-20% sacro o..
o Puede confundirse con cáncer O
Q)
o Origen en arco neural o Puede afectar a hueso y partes blandas Z
o Puede estar centrado en pedículo, lámina, adyacentes
apófisis transversa o espinosa, pilar articular • Derrame pleural frecuente
o pars interarticularis • Reacción perióstica frecuente en hueso afectado o
o A menudo se extiende al cuerpo vertebral adyacente
• Tamaño o Por secreción de prostaglandina
o >1,5 cm • No suele ser visible la matriz ósea
Hallazgos radiográficos o Puede mostrar zonas irregulares pequeñas
• Radiografía de hiposeñal en todas las secuencias
o Lesión expansiva, geográfica • Los bordes tumorales suelen estar ocultos por edema
o A menudo no se ve la matriz en las radiografías de médula ósea circundante
de la columna vertebral, se ve mejor en TC o Se ven mejor en TC
o Habitualmente radiotransparente, en ocasiones • Asociado a menudo a quiste óseo aneurismático
esclerótico o Niveles líquido-líquido
o Hallazgos de imagen poco llamativos • Se ha notificado hematoma epidural con traumatismo
• Compare los elementos posteriores con el lado banal
contrario y con los niveles superior e inferior Hallazgos angiográficos
a la zona sospechosa • Relleno tumoral intenso
o Radiografía AP
• Pedículo transparente o esclerótico Hallazgos de medicina nuclear
• Expansión de apófisis transversa • Gammagrafía
• Escoliosis en 50-60% de los pacientes o Gammagrafía ósea en 3 fases positiva
• Escoliosis cóncava en lado del tumor
o Radiografía lateral
• Pedículo, lámina o apófisis espinosa • TC con reconstrucciones sagital, frontal
expandido
• Transparencia bien delimitada en región
posterior del cuerpo vertebral DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hallazgos de TC Osteoma osteoide
• TC+C • Menor (>1,5 cm)
o Realce heterogéneo que oculta la matriz ósea • Nido circular con hueso esclerótico alrededor
• TC ósea • Mismo grupo de edad
o Imagen más frecuente • Habitualmente dolor más intenso
• Lesión expansiva circunscrita en el arco • Escoliosis frecuente
neural Quiste óseo aneurismático (QOA)
..v
• A menudo se extiende al cuerpo vertebral • Lesión expansiva de elementos posteriores
• Zona de transición estrecha, borde • Componente QOA presente en 10-15% de
esclerótico osteoblastomas
o Osteoblastoma agresivo • QOA también puede ser aislado o asociado a otros
• Rotura cortical, zona de transición amplia tumores
• Diagnóstico diferencial difícil con • Múltiples cavidades llenas de sangre con niveles
osteosarcoma líquido-líquido
o Mineralización de la matriz
• Matriz ausente en QOA sin osteoblastoma
• Grado de mineralización variable
• Puede tener trabéculas irregulares, pequeñas
• Puede ser difícil distinguirlo de cartílago
Metástasis
• Pacientes mayores
1
calcificado del condrosarcoma, • Habitualmente destruye la cortical en lugar
encondroma de expandirla 23
...
~.:......':"':'~ ;'~.~ ; :.. --- _._ . . ~-_._-'--._--!... . -- .
-_._-' ;.,:: .:: :":' .~;;': :.~ ...:-.
OSTEOBLASTOMA
(/)
ro
'00 • Puede ser expansiva, especialmente en cáncer
ro
a.. renal INFORMACIÓN CLíNICA
oQ)
• Afecta a elementos posteriores y/o cuerpo
Z vertebral Presentación
1/) • Signos y síntomas más frecuentes
m Osteosarcoma (OS) o Dolor localizado, latente
1/)
m • Sarcoma que contiene matriz ósea o Síntomas neurológicos por compresión de médula
E espinal, raíces nerviosas
1/) • Infrecuente en columna vertebral
-...m
O
>
•
•
•
Aspecto más agresivo en radiografías, TC
Zona de transición más amplia
Rotura cortical en lugar de expansión cortical
• Escoliosis dolorosa
Demografía
• Edad
-
1/)
Q) • Afecta al arco neural y/o cuerpo vertebral o 90% en 2:-3 : décadas de la vida
1/)
"S Cordoma o Se ha diagnosticado en pacientes hasta
t¡"
• Afecta al cuerpo vertebral en lugar de a los elementos en la 7. a década de la vida
tJÍ posteriores • Sexo
.!!! o H:M = 2-2,5 :1
1/) • Frecuente en sacro, infrecuente en vértebras
ro
o.. • Sin matriz; tumor puramente lítico Evolución natural y pronóstico
O
Q) Infección • Crecimiento lento
Z • Recidiva 10-15% de OB típico
• Aspecto RM de OB puede confundirse con
infección por el cambio inflamatorio en huesos • Recidiva 50% de OB agresivo
adyacentes Tratamiento
• La distinción entre OB e infección es fácil • Legrado con injerto óseo o metilmetacrilato
mediante TC • Puede ser útil la embolización preoperatoria
Displasia fibrosa
• Infrecuente en columna vertebral
• Lesión expansiva en elementos posteriores COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Puede ser lítica o contener matriz «en vidrio Considere
deslustrado» o trabéculas óseas diminutas • Puede pasar desapercibido en radiografías;
Condrosarcoma haga TC en todo paciente joven con escoliosis
• Infrecuente en columna vertebral dolorosa
• Afecta a cuerpo vertebral y/o elementos posteriores Claves de interpretación de imágenes
• Puede tener signos bastante poco agresivos • Es difícil distinguir mediante estudios de imagen
en estudio de imagen y análisis histológico entre OB agresivo y
• Calcificación del cartílago en arcos y anillos osteosarcoma
o Una zona de transición amplia es indicativa
de osteosarcoma
ANATOMíA PATOLÓGICA o La rotura cortical es frecuente en OB
• Sin una zona de transición amplia
Características generales no debería considerarse un signo de
• Las prostaglandinas liberadas por el tumor provocan malignidad
edema peritumoral extenso
• El dolor es menos intenso que en 00 habitualmente
Estadificación, gradación y clasificación LECTURAS RECOMENDADAS
• Osteoblastoma clásico 1. Harrop]S et al: Aggressive "benign" primary spine neoplasms:
• Osteosarcoma agresivo osteoblastoma, aneurysmal bone cyst, and giant ceU tumor. Spine
o Lesión límite con osteosarcoma (Phila Pa 1976).34(22 Suppl):S39-47, 2009
o Agresividad local pero sin metástasis 2. Qian BP et al: Spinal osteoblastoma complicated with epidural
hematoma: two case reports. Spine (Phila Pa 1976). 34(12):E447-51,
Características macroscópicas anatomopatológicas 2009
3. Kan P et al: Osteoid osteoma and osteoblastoma of the spine.
y quirúrgicas Neurosurg Clin N Am. 19(1 ):65-70, 2008
• Tumor muy vascular, friable 4. Okuda S et al: Ossification of the ligamentum flavum associated with
osteoblastoma: a report of three cases. Skeletal Radiol. 30(7):402-6,
• Color rojo por vascularidad 2001
• Bien delimitado respecto al hueso circundante 5. Shaikh MI et al: Spinal osteoblastoma: CT and MR imaging with
pathological correlation. Skeletal Radiol. 28(1):33-40, 1999
Características microscópicas 6. Cheung FM et al: Diagnostic criteria for pseudomalignant
.~.
• Osteoblastos prominentes osteoblastoma. Histopathology. 31 (2): 196-200, 1997
• Frentes de osteoblastos a lo largo de las trabéculas 7. Murphey MD et al: From the archives of the AFIP. Primary tumors of
v •
•
•
Estroma fibroso vascular
Matriz de hueso reticular de cantidad variable
Componente QOA en 10-15%
the spine: radiologic pathologic correlation. Radiographics.
16(5):1131-58,1996
8. Crim]R et al: Widespread inflammatory response to osteoblastoma:
the flare phenomenon. Radiology. 177(3):835-6, 1990
1 • OB «agresivo»
o Mismos signos previos más
9. Nemoto O et al: Osteoblastoma of the spine. A review of 75 cases.
Spine. 15(12):1272-80, 1990
10. Mirra]M et al: Bone tumors: Clinical, radiologic and pathologic
• Más pleomorfismo nuclear correlations. Vol. 1. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Feibiger. 399-430,
24 • Osteoblastos epitelioides 1989
OSTEOBLASTOMA
CIl
ro
·00
ro
D..
O
Q)
(Izda.) La RM axial en TI Z
muestra una masa densamente
CIl
osificada hipointensa ~ que C1l
expande el pedículo izquierdo. CIl
C1l
=
Hay extenso edema reactivo
en 105 elementos
E
-
CIl
posteriores, cuerpo vertebral y ...
C1l
partes blandas vecinos . Parece O
un tumor más agresivo. >
(Dcha.) La RM axial en 12 con
se muestra que el tumor
densamente osificado central
~ se mantiene hipointenso
-CIl
Q.)
.~
:l
C"
mientras que el edema CIl
circundante es hiperintenso C1l
= "¡¡j
C1l
o..
O
Q.)
Z
con se del mismo paciente
muestra realce de porciones
no osificadas del tumor ~ así
como edema peritumoral
=.
lesión lítica en la pars=, el
pedículo ~ y la carilla inferior
== izquierdos de L4. El 08
presenta dolor inespecífico, y
habitualmente el primer
estudio de imagen son las
radiografías. En la evaluación
de las radiografías debería
realizarse siempre una
comparación de la densidad
de las estructuras de 105
elementos posteriores entre
niveles adyacentes.
(lzda.) La Te ósea axial del
masa expansiva =
con
trabéculas óseas irregulares
finas ~ características de
osteoblastoma. Aunque hay
rotura cortical, la zona de
transición al hueso adyacente
es estrecha y esclerótica.
(Dcha.) La Te ósea frontal del
mismo paciente es útil para
tumor =
confirmar la extensión del
desde la apófisis
transversa a la carilla articular
v
.~
inferior. Compare esta imagen

con la radiografía AP para
comprender mejor los
hallazgos radiográficos. 1
25
_ _.!':::L:.", :""
,;..~ ,~,-:; ~ ,_ : : .<, ~ :,,,,,--- ---
(J)
co
'(j)
e QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO
~
D..
Datos clave
o(\)
Estudios de imagen • Ausencia de matriz tumoral calcificada
Z
• 10-30% de quistes óseos aneurismáticos (QOA) • Zona de transición no esclerótica, estrecha con hueso
(J)
co en columna vertebral y sacro adyacente
(J)
ca • Centrado en arco neura!, se extiende al cuerpo • La TC es el mejor estudio para distinguir del
E vertebral osteosarcoma telangiectásico
(J)
• Remodelación expansiva en forma de globo o Zona de transición estrecha en QOA
-ca
~
o
>
del hueso
o Cortical "en cáscara de huevo», adelgazada
o Destrucción cortical focal frecuente
o Ausencia de infiltración de partes blandas
vecinas
• RM muestra extensión epidura!, compromiso medular
-
(J)
<Ll • Signo de pedículo ausente: la expansión del pedículo espinal
,~ provoca pérdida de contorno del pedículo en
:::¡ Principales diagnósticos diferenciales
O" radiografías AP
• Osteoblastoma
(J) • Contiene múltiples «quistes» redondos con niveles • Osteosarcoma telangiectásico
ca
'¡¡¡ líquido-líquido
ca • Metástasis
o Causados por hemorragia, sedimentación
o..
o de productos sanguíneos
• Tumor de células gigantes
<Ll • Quiste de Tarlov
Z
• Quiste llenos de sangre separados por tabiques
de grosor variado Información clínica
o La periferia y los tabiques captan • Paciente joven con dolor de espalda de inicio
o Variante sólida de QOA con realce difuso gradual

muestra un quiste óseo
aneurismático con masa
poliquística expansiva en la
parte posterior del cuerpo
vertebral y pedículo con
extensión al espacio epidural.
Los niveles líquido-líquido son
característicos. (Dcha.) La
aneurismático de TI 2 con
~no de "pedículo ausente »
~. La extensión superior e
inferior del tumor se refl~
como destrucción ósea I::ZI del
cuerpo vertebral y del arco
neural.
muestra quiste óseo
aneurismático de TI 2 con
múltiples niveles líquido
líquido por capas de
productos sanguíneos. La zona
de transición ~ a hueso
normal es estrecha y
esclerótica. Hay rotura cortical
así como extensión al
conducto raquídeo E!!lI, con
v
=
extensión al cuerpo vertebral
y conducto raquídeo El.
1 Para el diagnóstico diferencial
es esencial determinar el
centro de origen de un tumor
óseo.
26
- -
QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO

(J)
Cil
• Espacios quísticos de distintos tamaño dentro Ui
Cil
. TERMINOLOGíA de la masa Q.
o Contiene niveles líquido-líquido por productos
oQ)
Definiciones Z
sanguíneos
• Neoplasia benigna expansiva que contiene cavidades
o Intensidad de señal variable 1/)
llenas de sangre, de pared delgada ca
o Quistes separados por tabiques de grosor 1/)
ca
variado E
o Realce con Gd en periferia, tabiques entre 1/)
ESTUDIOS DE IMAGEN
quistes
• Parte o toda la masa puede ser sólida
(<<QOA sólido»)
-
...ca
o
>
o Múltiples niveles líquido-líquido en masa
expansiva
• Localización
o Realce difuso con Gd en partes sólidas
• Angiografía convencional
-
1/)
CI>
1/)
:::::1
o-
o 10-30% de quistes óseos aneurismáticos (QOA) o Hipervascular IIÍ
ca
en columna vertebral y sacro o Vasos más prominentes en periferia, circundan la 1/)
• Asienta en arco neural lesión ca
• 75-90% con extensión al cuerpo vertebral o..
O
• Morfología Hallazgos de medicina nuclear CI>
• Gammagrafía ósea Z
o El hueso no puede expandirse realmente
o El aspecto «expansivo» refleja contención del tumor o Gammagrafía ósea en 3 fases positiva
por hueso nuevo perióstico yuxtapuesto • Puede haber una corona de actividad alrededor
de una región fotopénica (signo del «rosco»)
o Remodelación expansiva en forma de globo • La TC es mejor para el diagnóstico basado en signos
del hueso de imagen específicos
• Centrado en arco neural, se extiende al cuerpo • La TC es el mejor estudio para distinguir del
vertebral osteosarcoma telangiectásico
o Adelgazamiento cortical o Zona de transición estrecha en QOA
o Destrucción cortical focal frecuente o Ausencia de infiltración de partes blandas
o Signo de pedículo ausente: la expansión del vecinas
pedículo provoca pérdida de contorno del pedículo • RM muestra extensión epidural, compromiso
en radiografías AP medular espinal
o Infrecuente: colapso del cuerpo vertebral
- - -
(<<vértebra plana»)
o Infrecuente: extensión a más de un nivel DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
vertebral
o Infrecuente: afecta a costillas adyacentes Osteoblastoma
• Mismo intervalo de edad
Hallazgos de TC • Lesión expansiva en arco neural
• Masa expansiva tipo globo centrada en elementos • Matriz ósea visible en radiografías simples o TC
posteriores • Puede asociarse a QOA
o Con frecuencia se extiende al espacio epidural,
puede estrechar mucho el conducto raquídeo
Osteosarcoma telangiectásico (OST)
• Mismo intervalo de edad o mayores
• Contiene «quistes» redondos con niveles
• Afecta a cuerpo vertebral y/o arco neural
líquido-líquido
• También presenta niveles líquido-líquido
o Causados por hemorragia, sedimentación
• Destrucción ósea más permeativa
de productos sanguíneos
• Zona de transición más ancha
• Ausencia de matriz tumoral calcificada
• Infiltra partes blandas vecinas
o Puede haber tabiques óseos diminutos
• Zona de transición no esclerótica, estrecha con hueso Metástasis
adyacente • Pacientes mayores
• Cortical «en cáscara de huevo», adelgazada • Afecta a cuerpo vertebral ± arco neural
• Destrucción cortical focal frecuente • Lesión destructiva asociada a masa de partes
• La periferia del tumor, los tabiques entre quistes blandas
captan • Infrecuente: metástasis vasculares con niveles
• Variante sólida de QOA con realce difuso líquido-líquido
• Habitualmente destruye cortical ósea en lugar de
Hallazgos de RM expandirla
• Masa lobulada en arco neural ± extensión a cuerpo • El cáncer de células renales puede tener un aspecto
vertebral
• Borde bien definido hipointenso alrededor
de la masa
expansivo «en pompa de jabón»
Tumor de células gigantes (TCG) v
o Corresponde a periostio y/o seudocápsula • Pacientes ligeramente mayores
o Hiperseñal en T2, STIR que se extiende fuera
• Origen en cuerpo vertebral más que en arco
neural
1
de los márgenes del tumor • Lesión lítica expansiva ± masa de partes blandas
o Realza con Gd • Puede asociarse a QOA 27
'·.:S~~· , .:_'_ . ..:.... .... :::..~-":...: ;. ~ .,-~ --_.- -

C/)
.~
C/)
C\l Plasmocitoma Demografía
Q. • Pacientes mayores, habitualmente más • Edad
oQ) de 40 años o 80% en menores de 20 años
Z • Afecta al cuerpo vertebral, habitualmente respecta • Sexo
C/) en arco neural o Ligeramente más frecuente en sexo femenino
ca
C/) • Puede expandir el cuerpo vertebral • Epidemiología
ca
E o 1-2% de los tumores óseos primarios son QOA
Quiste de Tarlov
C/)
• Quiste perineural localizado en sacro • Se ha detectado incidencia familiar
~
• Origen en agujero neural o conducto raquídeo Evolución natural y pronóstico
'O • Produce remodelación ósea
> • La evolución a largo plazo del QOA sin tratamiento es
• Sin realce
diversa
C/)
Q)
• Líquido simple en todas las secuencias de pulso o Crece inicialmente, y después se estabiliza
.~
::J Quiste óseo simple (QOS) habitualmente
tT o Sin degeneración maligna
• En huesos periféricos, QOS es otra lesión lítica
ca
C/)
• Puede tener niveles líquido-líquido • Tasa de recidiva 20-30% (más si escisión incompleta)
'c;; • No afecta a la columna vertebral
ca Tratamiento
o..
O
• Embolización
Q) o Curativa como tratamiento único en algunos
Z ANATOMíA PATOLÓGICA pacientes
o También puede usarse antes de la cirugía
Características generales • Escisión quirúrgica
• Etiología • Puede precisar instrumentación para estabilizar
o Antes se creía que estaba causado por traumatismo la columna vertebral
con alteración circulatoria local • La radioterapia favorece la degeneración
• Este concepto se ha devaluado porque se han sarcomatosa
detectado anomalías citogenéticas en >50%
o Divido en tipos primario y secundario
• El QOA aneurismático primario es una neoplasia
ósea aislada COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• El QOA secundario se asocia a otro tumor Considere
- Con más frecuencia tumor de células gigantes • Signo de «pedículo ausente» causado
u osteoblastoma por QOA, osteoblastoma, osteosarcoma lítico,
Características macroscópicas anatomopatológicas metástasis, traumatismo, ausencia congénita
de pedículo
y quirúrgicas
• Masa roja, esponjosa Claves de interpretación de imágenes
• Múltiples espacios ocupados por sangre • La evaluación de los pedículos en la radiografía AP
Características microscópicas debería ser sistemática en todo paciente
• Típico
o Predominio de componente quístico
• Quiste cavernosos llenos de sangre de tamaño LECTURAS RECOMENDADAS -1
variable
1. Brastianos P et al: Aneurysmal bone cysts of the sacrum: a report
• Tapizados por fibroblastos, células gigantes, of ten cases and review of the literature. Iowa Orthop J. 29:74-8,
histiocitos, hemosiderina 2009
o Componentes sólidos 2. Mankin HJ et al: Aneurysmal bone cyst: a review of 150 patients. J
• Tabiques interpuestos entre espacios llenos Clin Onco!. 23(27):6756-62, 2005
de sangre 3. Garneti N et al: Cervical spondyloptosis caused by an aneurysmal
bone cyst: a case reportoSpine. 28(4):E68-70, 2003
• Contiene estroma blando con tejido fibroso, 4. Chan MS et al: Spinal aneurysmal bone cyst causing acute cord
hueso reactivo, células gigantes compression without vertebral collapse: CT and MRI findings. Pediatr
• QOA sólido es una variante infrecuente Radio!' 32(8):601-4, 2002
o 5-8% de todos los QOA 5. Lam CH et al: Nonteratomatous tumors in the pediatric sacral region.
o Predominio de componente sólido Spine. 27(11):E284-7, 2002
o Predilección por la columna vertebral 6. Boriani S et al: Aneurysmal bone cyst of the mobile spine: report on
41 cases. Spine. 26(1):27-35, 2001
7. Papagelopoulos PJ et al: Treatment of aneurysmal bone cysts of the
pelvis and sacrum. J BoneJoint Surg Am. 83-A(11):1674-81, 2001
INFORMACiÓN CLíNICA 8. Bush CH et al: Treatment of an aneurysmal bone cyst of the spine by
radionuc\ide ablation. AJNR Am J Neuroradiol. 21(3):592-4, 2000
Presentación 9. DiCaprio MR et al: Aneurysmal bone cyst of the spine with familial
incidence. Spine. 25(12): 1589-92,2000
.tH.I • Signos y síntomas más frecuentes 10. Ozaki T et al: Aneurysmal bone cysts of the spine. Arch Orthop
o Dolor de espalda más intenso por la noche Trauma Surg. 119(3-4):159-62, 1999
v o Otros signos y síntomas

• Escoliosis
• Signos y síntomas neurológicos por compresión
11.
12.
de Kleuver M et al: Aneurysmal bone cyst of the spine: 31 cases and
the importance of the surgical approach. J PediatrOrthop B. 7(4):286
92, 1998
Murphey MD et al: From the archives of the AFIP. Primary tumors of
de raíz y/o médula espinal
1 • Fractura patológica
• Perfil clínico 13.
the spine: radiologic pathologic correlation. Radiographics.
16(5):1131-58, 1996
Kransdorf MJ et al: Aneurysmal bone cyst: concept, controversy,
o Paciente joven con dolor de espalda de inicio clinical presentation, and imaging. AJR Am J Roentgenol. 164(3):573
28 gradual 80, 1995
- -

(J)
ro
(ji
ro
Q.
O
(lzda.) La Te axial + e muestra al
Z
una masa muy expansiva ~
!/)
originada en el pilar articular ctI
es con múltiples niveles !/)
. ' -« ~
ctI
. . líquido-líquido BII. Es difícil E
f'." " .' ¡ ..... , distinguir entre realce !/)
"•• .~ ~ .~¡4
..J.. ':."'"
rJI!![ .-."'~' "+ ....
alrededor de la periferia de la
lesión y hueso reactivo. -
...ctI
O
" "t\ ~. ~~. , ', ~.'.:. >

Obsérvese la arteria vertebral
*, desplazada pero permeable !/)
=.
t!l;. ..
. .... . ..... -to
(Dcha.) La RM axial en T2 .Sl
~ ... '" . -- .... .'.- ; .1.\ .21
. - ...... ". ...: -. Ir. It - "'."~
,.
del mismo paciente muestra el
aspecto clásico de varios
:l
O
"< ~./;\y
J.,r "'- .' ..
niveles líquido-líquido en !/)~
quistes pequeños, separados ctI

'C;;
por tabiques finos. ctI
Q.
O
~
.. , Q)
....._ ~ ...
' - ~
Z
aneurismático que ocupa el
agujero vertebra/~. Hay
niveles líquido-líquido BII pero
menos llamativos que en T2.
niveles líquido-líquido bien
definidos. La masa está
claramente centrada detrás del
cuerpo vertebral, una clave
diagnóstica útil. Hay una
pequeña cantidad de edema
peritumoral BII. El edema
peritumoral es un hallazgo
frecuente en tumores benignos
y no debería confundirse con
un signo de malignidad.
finos=
muestra realce de tabiques
entre quistes con
líquido, así como zonas con
realce más confluente ~
correspondientes a zonas
sólidas del tumor. El edema
peritumoral BII también
realza. (Dcha.) La RM sagital
en T2 muestra un quiste óseo
aneurismático del cuerpo
vertebral BII. Es un hallazgo
frecuente en los quistes óseos
aneurismáticos, pero el análisis
de las imágenes mostrará que
v
el tumor está centrado en el
arco neural. 1
29
~~ : ---~.~"':- . _ - ._-', , - - · . • ~I.-~ .. ~-·_--
TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES

(/J
ro
·00
ro
Q. Datos clave
o(])
Z
• Neoplasia con agresividad local formada por células • Metástasis
UI
ca gigantes osteoclásticas • Mieloma
UI
ca • Cordoma
UI
• Osteosarcoma
-...
ca
o
>
• 3% de todos los TCG en columna vertebral
• 4% de todos los TCG en sacro
• Lesión expansiva, lítica en cuerpo vertebral
• Dolor de espalda de inicio gradual, más intenso

UI o sacro por la noche
(])
.~ • Zona de transición estrecha • Agresividad local: tasa de recidiva 12-50%

~
C"
• Borde habitualmente no esclerótica
r¡j • Matriz ausente, aunque puede haber trabéculas Comprobación diagnóstica
ca óseas residuales • Las causas más probables de masa sacra solitaria
UI
• Puede romper la cortical en paciente adulto son TCG, cordoma y
..!!:!
o.. • Realce con contraste heterogéneo plasmocitoma
oQ) • Los TCG malignos son infrecuentes, difíciles
• A menudo hay zona de necrosis sin
z realce de distinguir de TCG típico
• Puede asociarse a componente de quiste o Zona de transición habitualmente peor
óseo aneurismático definida
anteroposterior muestra un
tumor de células gigantes ~
en el sacro. Las lesiones líticas
en esta región son difíciles de
ver en las radiografías y
muchas veces se confunden
con gas interpuesto. Las líneas
arqueadas son una referencia
útil. En este paciente son
e:II Y 52=
visibles las líneas arqueadas 57
en el lado derecho
normal, pero están alteradas
en el lado izquierdo. (Dcha.)
La Te ósea axial de otro
paciente muestra un tumor de
células gigantes grande.
Aunque no hay matriz
=.
tumoral, existen tabiques
óseos residuales
muestra una lesión lítica

L/ . La lesión es tá bien
=
en
delimitada con un borde no

esclerótica. Probablemente
hay rotura cortical inferior e:II.
Este conjunto de hallazgos es
compatible con tumor de
células gigantes y con otras
lesiones de agresividad
~t;
intermedia, como
plasmocitoma, cordoma
v
(infrecuente en esta
localización) o algunas
metástasis. (Dcha.) La Te axial
e
+ del mismo paciente
1 muestra una masa con realce

heterogéneo y rotura cortical
~.
30
- - - - -

(fJ
C\l
I - TERMINOLOGÍA L DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

"00
C\l
Ci.
oQ)
Abreviaturas Metástasis Z
• Tumor de células gigantes (TCG) • Habitualmente más agresiva, pero puede ser 1/)
expansiva C\l
Definiciones • Afecta a cuerpo vertebral y/o arco neural
1/)
C\l
• Neoplasia con agresividad local formada por células • A menudo múltiple E
gigantes osteoclásticas 1/)
• Habitualmente en paciente mayor
Mieloma
• Lesión lítica, expansiva a menudo
-
...
C\l
o
>
-
(fJ
• Cuerpo vertebral o sacro <1.1
Características generales • Puede tener una zona de transición nítida, aspecto .!!!
::l
• Mejor indicio diagnóstico geográfico o
o Lesión lítica en cuerpo vertebral o sacro • Habitualmente en pacientes mayores 1/)
• Localización • Busque lesiones en otros sitios .!!:!

1/)
o 3% de todos los TCG en columna vertebral C\l
• Centrado en cuerpo vertebral
Cordoma o..o
o 4% de todos los TCG en sacro • Lesión lítica, expansiva <1.1
• Más frecuente en sacro pero puede afectar a cuerpo Z
o Pocas veces afectación múltiple
vertebral
Hallazgos radiográficos • Origen en línea media
• Radiografía • Sin matriz
o Lesión expansiva, lítica en cuerpo vertebral • Puede tener componente de partes blandas
o sacro grande
o Zona de transición estrecha Osteosarcoma (OS)
o Borde habitualmente no esclerótico • Zona de transición ancha, aspecto permeativo
o Matriz ausente, aunque puede haber trabéculas • Cuerpo vertebral o arco neural
óseas residuales • Masa de partes blandas
o Puede romper la cortical • Matriz ósea visible en 80%
• Puede contener numerosas células gigantes
Hallazgos de TC
• Mismo signos radiográficos con más claridad Quiste óseo aneurismático (QOA)
• Puede contener regiones con atenuación líquida • Muy expansivo
por necrosis • Origen en arco neural, puede extenderse a cuerpo
• El realce por contraste puede parecer matriz vertebral
ósea • Puede coexistir con TCG
• Los niveles líquido-líquido indican QOA Osteoblastoma
asociado
• Lesión expansiva, lítica en arco neural
Hallazgos de RM • Puede extenderse al cuerpo vertebral
• Masa expansiva • Matriz ósea visible en TC
• Frecuente extensión a partes blandas Tumor pardo del hiperparatiroidismo
• Bien delimitado, zona de transición estrecha • Radiología e histología idéntica a TCG
• Señal intermedia a baja en TI • Por estimulación de osteoclasto en
• Señal intermedia a alta en T2, STIR hiperparatiroidismo
• Los niveles líquido-líquido indican QOA • Desparece con tratamiento adecuado del
asociado hiperparatiroidismo
• Bandas curvas, delgadas de hiposeñal en todas las
secuencias
o Corresponden a trabéculas óseas o tabiques fibrosos I - ANATOMÍA PATOLÓGICA ~
residuales
• ± hemosiderina hipointensa Estadificación, gradación y clasificación
• Realce con contraste heterogéneo • TCG típico
• A menudo hay zona de necrosis sin realce o Se han propuesto sistemas de gradación,
pero no son predictivos de la conducta
Hallazgos de medicina nuclear • TCG maligno
• Gammagrafía ósea o Riesgo alto de recidiva local y metástasis óseas,
o Positiva en las 3 fases pulmonares, hepáticas .~I·I
Recomendaciones radiológicas Características macroscópicas anatomopatológicas

o TC para diagnóstico
o RM para evaluar conducto raquídeo, raíces
y
•
quirúrgicas
Tumor canela, blando
v
• 10-15% con componente QOA
nerviosas
• Hueso óseo circundante «expandido» con
adelgazamiento cortical
1
o TC de corte fino con reconstrucciones sagital, o En realidad representa la contención del tumor por
frontal depósito de hueso nuevo perióstico 31
.____ .. _ .. _' ... ___._.___ ,. ' ' :.:.
~ ..c....-:.w.::~_
-~~ . '':- . - ----~-- ----~---..---

(f)
ro
'00 • La periferia tiene una capa delgada de tejido óseo • TCG primario maligno (infrecuente)
ro
o..
o
reactivo y fibroso o Mal pronóstico
al • Extensión de partes blandas aparente cubierta o Metástasis pulmonares, hepáticas, óseas
Z por periostio habitualmente
1/)
Tratamiento
ca • Legrado exclusivo asociado a tasa alta de
1/) Características microscópicas
ca
• Células gigantes osteoclásticas multinuceladas recidiva
E • Crioterapia o termocoagulación para disminuir
o Células gigantes con un promedio de lS núcleos
-
1/)
la recidiva
...ca o Mitosis ausentes • Defecto de legrado rellenado con metilmetacrilato
o o Núcleos redondos u ovales, no pleomórficos o injerto óseo
>o
o Citoplasma abundante • Quimioterapia como complemento si no es posible
-
1/)
CI) o Sin producción de matriz ósea o cartilaginosa por extirpar por completo el tumor
1/)
células gigantes • La morbilidad de la resección completa de tumor
:::::1
o- • Estroma de células fusiformes sacro es alta
IIÍ o Cada célula tiene un solo núcleo de aspecto similar • Radioterapia exclusivamente en pacientes con tumor
.S!
1/)
a células gigantes irresecable
ca • Puede haber tejido osteoide reactivo o Riesgo de sarcoma años después del tratamiento
c..
O o Reacción perióstica, no por las células • Embolización arterial
CI)
tumorales o Preoperatoria
Z o Como tratamiento de tumor irresecable
• Puede haber hemorragia, necrosis,
• Resección quirúrgica de implantes pulmonares
hemosiderina o Buen pronóstico tras la resección
• Tumor de células gigantes maligno • TCG maligno tratado mediante resección amplia,
o Tumor infrecuente, diagnóstico histológico quimioterapia, radioterapia
difícil
o Anaplasia y pleomorfismo de células gigantes
o Se distingue del osteosarcoma rico en células COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
gigantes por la ausencia de formación osteoide
por las células tumorales Considere
• Las causas más probables de masa sacra solitaria
en paciente adulto son TCG, cordoma y
INFORMACiÓN CLíNICA J plasmocitoma
• Los TCG malignos son infrecuentes, difíciles de
Presentación distinguir de TCG típico
o Zona de transición habitualmente peor definida
o Dolor de espalda de inicio gradual, más intenso Claves de interpretación de imágenes
por la noche • El TCG puede estar oculto en las radiografías;
• Perfil clínico umbral bajo para hacer TC en pacientes con dolor
o Fractura patológica en 30% sacro atípico
o Amplitud de movimiento limitada de articulación • Los pacientes que reciben radioterapia precisan un
adyacente a zona afectada seguimiento RM por el riesgo de recidiva, degeneración
sarcomatosa
Demografía
- -------- -
• Edad
o 80% en 3." a S." décadas de la vida LECTURAS RECOMENDADAS
o En la columna vertebral, la incidencia es máxima
1. Zbojniewicl AM et al: Neoplastic di sease of the vertebral column:
en 2." y 3." décadas radiologic-pathologic correlation. Curr Probl Diagn Radiol.
o Infrecuente antes de la madurez esquelética 39(2):74-90, 2010
2. Gerber S et al: Imaging of sacral tumours. Skeletal Radiol. 37(4):277
• Sexo 89,2008
o M:H = 2,S:1 en columna vertebral 3. Luther N et al: Giant ceH tumor of the spine. Neurosurg Clin N Am.
• Más predominio femenino que en esqueleto 19(1):49-55, 2008
apendicular 4. Kwon JW et al: MRI findings of giant ceH tumors of the spine. AJR Am
J Roentgenol. 189(1 ):246-50, 2007
• Epidemiología 5. Bertoni F et al: Malignancy in giant cell tumor of bone. Cancer.
o S% de todos los tumores primarios 97(10):2520-9, 2003
o 6.° tumor óseo primario más frecuente 6. Murphey MD et al: From the archives of AFIP. lmaging of
giant ceH tumor and giant cell reparative granuloma of bone:
Evolución natural y pronóstico radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 21(5):1283-309,
2001
• Agresividad local: tasa de recidiva12-S0% 7. Tubbs WS et al: Benign giant-cell tumor of bone with
oof • Puede sufrir transformación sarcoma tosa pulmonary metas tases: clinical findings and radiologic appearance
o Bien espontánea o tras radioterapia of metastases in 13 cases. AJR Am J Roentgenol. 158(2):331-4,
v • Implantes pulmonares: 1-2%

o Potencial de crecimiento autolimitado
o Pueden desaparecer de modo espontáneo
1992
8. Aoki J et al: Giant cell tumors of bone containing large amounts of
hemosiderin: MR-pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr.
15(6):1024-7, 1991
1 o La resección es curativa
o En los 3 años siguientes a la extirpación de TCG
9. Bridge JA et al: Cytogenetic findings and biologic behavior of giant
ceH tumors of bone. Cancer. 65(12):2697-703, 1990
10. Meis JM et al: Primary malignant giant cell tumor of bone:
primario "dedifferentiated" giant cell tumor. Mod Pathol. 2(5):541-6,
32 o Histología idéntica a TCG primario 1989
TUMOR DE CÉlULAS GIGANTES
(/)
ro
üi
ro
Ci
O
(j)
(lzda.) La RM sagital en T7 con Z
se muestra un tumor de
UI
células gigantes sacro grande ca
~ que desplaza el recto hacia UI
ca
delante. Obsérvense las
bandas curvas delgadas = E
UI
......
hipointensas dentro del tumor, ca
correspondientes a tabiques O
óseos o fibroso s. (Dcha.) La >
RM sagital en T2 del mismo UI
Q)
paciente muestra que la ...
intensidad de señal de la .!!!
:::l
lesión es heterogénea, pero O"
permanece bastante baja. La tJÍ
intensidad de señal del tumor .!!:!
UI
de células gigantes es variable ca
y de utilidad limitada en el Q.
diagnóstico direrencial. O
Q)
Z
(lzda.) La RM sagital en T7 + e
muestra tumor necrótico o
quístico anterior=,
realce más confluente
con
posterior ~ . En ocasiones, el
tumor de células gigantes tiene
un realce muy heterogéneo.
(Dcha .) La RM axial en T7 + e
con se muestra un tumor de
realce periférico=
células gigantes tratado, con
alrededor
de regiones llenas de líquido.
Debido a la morbilidad
asociada a la resección
quirúrgica completa, los
tumores sacros pueden
tratarse con quimioterapia y se
usa RM periódica para evaluar
la recidiva.

muestra un tumor de células
gigantes sacro maligno, que
más tarde metastatizó en
hueso, hígado y pulmón.
Obsérvense la rotura cortical
blandas =
amplia, la masa de partes
y el patrón
permeativo en el ala sacra
izquierda ~. (Dcha.) La RM
STlR sagital muestra un tumor
de células gigantes sacro
maligno ~ . Los signos que
hacen sospechar que el tumor
es más agresivo que la mayoría
de los tumores de células
v
gigantes son la masa de partes
blandas más grande y la 1
destrucción cortical más
extensa.
33
- - - - ' - ';' ,.. ~: .... \ : : ,~:":":~-'.. -_._--- .
_..... . ......_-_~· ;~ ~/ :• • •!,,¡- .. ~~~:~ ---- .....- --.....
OSTEOCONDROMA
(/J
ro
Ui
ro Datos clave
o..
o(])
Z
Terminología • Quiste óseo aneurismático (QOA)
• Osteocondroma (OC) • Calcinosis tumoral
!J)
ca • Exostosis osteocartilaginosa, exostosis • Entesopatía
!J)
ca • Crecimiento óseo cubierto de cartílago Anatomía patológica
E en continuidad con el hueso nativo
!J) • Idiopático, traumatismo, deficiencia anillo
ca
.... pericondral
+-' Estudios de imagen
o • Lesión «en coliflor» ósea pediculada o sésil
• Osteocondroma provocado por radiación
> • Sindrómico: exostosis múltiples hereditarias
!J) • Continuidad de cortical ósea y espacio medular
CLl • OC vertebral infrecuente; 1-5% de OC esporádicos,
+-' entre lesión y hueso subyacente 1-9% de OC en EMH
.~ • Puede haber calcificaciones condroides en cubierta
:::l
o- de cartílago Información clínica
eh • Centro con señal de médula ósea normal • A menudo asintomático; diagnóstico causal en
.~ en RM radiografía
!J)
.!!! • Cubierta de cartílago isointensa respecto a médula • Masa palpable
a. espinal en TI, hiperintensa en T2 • Pinzamiento mecánico de articulación,
oCLl
Z músculo
Principales diagnósticos diferenciales • Compresión medular espinal, radiculopatía
• Condrosarcoma inusuales
• Osteoblastoma • Pico máximo de edad = 10-30 años
(Izda.) La ilustración axial

muestra un osteocondroma
típico (exos tosis) que invade el
conducto raquídeo, provoca
contraste muestra una
excrecencia ósea grande que
se proyecta hacia delante
desde la masa lateral derecha
de C2 =. Hay osificación de
la cubierta cartilaginosa El.
(Izda.) La TC ósea axial

muestra una lesión ósea
pedunculada ~ que se
extiende al conducto desde el
pedículo derecho, con
continuidad cortical y
medular. Se aprecia estenosis
de conducto. El pedículo y la
carilla superior derechos están
dilatados de modo irregular
El debido al componente
sésil del osteocondroma.
v se del mismo paciente

muestra la continuidad
1 el pedículo derecho
cubierta cartilaginosa
=
medular de la masa ósea con
y una
hiperintensa ~. La médula
espinal El está desplazada y
34 comprimida.
OSTEOCONDROMA
(f)
Cll
o Mineralización de cubierta de cartílago y pedículo óseo Ui
Cll
TERMINOLOGÍA --7 sombra acústica posterior o..
o
Q)
Abreviaturas Hallazgos de medicina nuclear Z
• Osteocondroma (oC) • Gammagrafía ósea m
• Exostosis múltiple hereditaria (EMH) o Variable; correlación directa con formación de hueso ctl
m
Sinónimos
encondral ctl
• l' captación de radionúclido = osteocondroma E
• Exostosis osteocartilaginosa, exostosis m
metabólicamente activo
• EMH también denominada aclasia diafisaria, exostosis
cartilaginosa múltiple
• Sin l' de captación de radionúclido = osteocondroma
inactivo -
ca
....
O
>
Definiciones m
• Excrecencia ósea cubierta de cartílago en continuidad
con el hueso nativo
o RM
-
Q)
m
::J
o
• Consejo según protocolo ui
o RM para medir cubierta de cartílago, determinar ca
ESTUDIOS DE IMAGEN estado del tejido nervios y osteomuscular '¡¡j
ca
regional o..
O
o TC para valorar la mineralización, confirmar Q)
• Mejor indicio diagnóstico la continuidad con el espacio medular óseo Z
o Lesión ósea «en coliflor» pediculada o sésil con vertebral
continuidad corticomedular con el hueso nativo
• Localización
o Huesos formados mediante osificación encondral
• Frecuente en metáfisis de huesos tubulares largos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(85%), especialmente rodilla Condrosarcoma
o <5% en columna vertebral • Aislado o secundario a degeneración maligna
• Cervical (50%, predilección por C2) > torácica deOC
(T8 > T4 > otros niveles) > lumbar> > sacro • Lesión destructiva lítica con bordes escleróticos,
• Apófisis espinosa/transversa> cuerpo vertebral masa de partes blandas
• Tamaño • Matriz condroide (<<anillos y arcos», 50%)
o Muy diverso en el momento de presentación;
1-10 cm Osteoblastoma
• Lesión expansiva, habitualmente afecta a elementos
Hallazgos radiográficos posteriores
• Radiografía • Lesión lítica con matriz ósea, zona de transición
o Protuberancia ósea sésil/pedunculada con estrecha
ensanchamiento de la cortical del hueso nativo
en la inserción del OC Quiste óseo aneurismático (QOA)
o Cubierta de cartílago visible solo si muy • Lesión lítica, expansiva
mineralizada • Multiquística, niveles líquido-líquido
Hallazgos de TC Calcinosis tumoral
• TC sin contraste • Masa periarticular calcificada
o Lesión ósea sésil o pedunculada • Afectación infrecuente de columna vertebral
o Continuidad de cortical ósea y espacio medular
EntesopatÍa
entre lesión y hueso subyacente
• HEID, espondilitis anquilosante, artropatía psoriásica,
o Puede haber calcificaciones condroides en cubierta
trastornos del metabolismo del calcio
de cartílago
• TC+C
o Puede mostrar realce septal, periférico en cubierta
de cartílago ANATOMÍA PATOLÓGICA
Hallazgos de RM Características generales
• En T1 • Etiología
o Hiperintensidad central (médula ósea) rodeada o Idiopático, traumatismo, deficiencia anillo
de cortical hipointensa pericondral
o Cubierta de cartílago hialino hipo-/isointensa • La porción periférica del cartílago epifisario
• En T2 se hernia fuera del cartílago de crecimiento
o Señal central iso- a hiperintensa (médula ósea) • Estimulación de cartílago metaplásico; formación
rodeada de cortical cortical hipointensa de hueso encondral --7 pedículo óseo
o Cubierta de cartílago hialino hiperintensa o Osteocondroma provocado por radiación
• En T1 + C • Tumor benigno provocado por radiación más
o Puede mostrar realce septal, periférico en cubierta
de cartílago
frecuente
- Prevalencia 6-24%
• Dosis de radiación 1.500-5.500 cGy; en la periferia
v
Hallazgos ecográficos del campo de tratamiento
o Cubierta de cartílago no mineralizado hipoecoica
- Pacientes por lo general <2 años en el momento
de la radioterapia
1
fácilmente distinguible de grasa, músculo - Período latente 3-17 años
adyacentes • Histología y radiología idénticas a otras exostosis 35
".:' ; "; . ' .-; ~.:..::":_.
OSTEOCONDROMA
(/)
ro
üi • Genética
ro Demografía
o..
o
o Exostosis múltiples hereditarias • Edad
(l) • Transmisión autosómica dominante o Pico máximo de edad = 10-30 años
Z • Gen 1 de exostosis (múltiple) (también denominado o La mayoría de los pacientes EMH diagnosticados
IJ) EXT1) en brazo largo de cromosoma 8; produce a los 5 años de edad, casi todos a los 12 años
al
IJ) exostosina 1 • Sexo
al
E • Gen 2 de exostosis (múltiple) (también o H:M = 3:1
IJ) denominado EXT2) en brazo corto de cromosoma • Epidemiología
-...al
o
>
11; produce exostosina 2
• Gen 3 de exostosis (múltiple) (también
denominado EXT3) en brazo corto de
o Prevalencia de OC solitario desconocida porque
puede ser asintomático
o Prevalencia de EMH: 1:50.000-100.000
-
IJ)
Q) cromosoma 19 en países occidentales; hasta 1:1.000 en la
IJ) • Inactivación de un gen EXT ---7 exostosis; etnia Chamorros
:::l inactivación subsiguiente de un segundo
C"
gen EXT ---7 transformación maligna Evolución natural y pronóstico
ui • Tasa de recidiva local tras cirugía <2%
.~ • Tumor óseo cartilaginoso benigno
IJ)
o 9% de todos los tumores óseos, tumor óseo benigno • Lesiones benignas; no tendencia a metástasis
al • Transformación maligna <1 % de lesiones solitarias;
o..
O
más frecuente (30-45%)
3-5% EMH
o Crecimiento rápido, dolor nuevo y crecimiento
Q)
o Aumento de tamaño o inicio de dolor tras madurez
Z continuo de cubierta de cartílago >1,5 cm de grosor
esquelética, i grosor de la cubierta de cartílago
tras madurez esquelética implican transformación (>1,5 cm en adultos)
maligna en condrosarcoma
o Las complicaciones de OC son deformidad, Tratamiento
fractura, compromiso vascular, secuelas neurológicas, • Tratamiento conservador en pacientes
formación de bolsa yuxtapuesta y transformación asintomáticos
maligna • Escisión quirúrgica, corrección de la deformidad
• OC vertebral infrecuente; 1-5% de OC esporádicos, en pacientes sintomáticos
1-9% de OC en EMH
o Base de inserción ancho o tallo estrecho
(pedunculado) en continuidad con la cortical COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
vertebral, espacio medular
o El grosor de la cubierta de cartílago hialino es Considere
proporcional a la edad del paciente • Multiplicidad ---7 considere EMH
• Muchos OC en columna vertebral son asintomáticos • Interprete el grosor del cartílago en el contexto
o Pueden causar choque mecánico de edad del paciente
o Puede comprimir médula espinal o raíz nerviosa
Características macroscópicas anatomopatológicas • Cubierta de cartílago >1,5 cm en adulto hace
y quirúrgicas sospechar transformación maligna
(condrosarcoma)
• Excrecencia ósea con continuidad corticomedular con
• Signos radiológicos patognomónicos, reflejan el aspecto
hueso nativo
patológico
• Cubierta de cartílago desde superficie gris-azul
brillante abultada gruesa (pacientes jóvenes)
a varios milímetros de grosor o totalmente ausente
(adultos) LECTURAS RECOMENDADAS
Características microscópicas 1. Aldea S et al: Acute spinal cord compression in hereditary
multiple exostoses. Acta Neurochir (Wien). 148(2):195-8;
• Hueso cortical, trabecular y cartilaginoso maduro discussion 198, 2006
• La histología de la cubierta de cartílago refleja las zonas 2. Maheshwari AV et al: Osteochondroma of C7 vertebra presenting as
clásicas del cartílago de crecimiento compressive myelopathy in a patient with nonhereditary
(nonfamilial/sporadic) multiple exostoses. Arch Orthop Trauma Surg.
126(10):654-9, 2006
3. Moon KS et al: Osteochondroma of the cervical spine extending
INFORMACiÓN CLÍNICA multiple segments with cord compression. Pediatr Neurosurg.
42(5):304-7, 2006
Presentación 4. Kouwenhoven JW et al: Headache due to an osteochondroma of the
• Signos y síntomas más frecuentes axis. Eur Spine J. 13(8):746-9, 2004
o A menudo asintomático; diagnóstico causal en 5. Ta itz J et al: Osteochondroma after total body irradiation: an age
related complication. Pediatr Blood Cancer. 42(3):225-9, 2004
radiografía 6. FiechtUF et al: Spinal osteochondroma presenting as
o Masa palpable atypical spinal curvature: a case reporto Spine. 28(13):E252-5,
o Pinzamiento mecánico de articulación,
.--•. 2003
7. Gorospe L et al: Radiation-induced osteochondroma of the T4
músculo
vertebra causing spinal cord compression. Eur Radiol. 12(4):844-8,
v o Mielopatía o radiculopatía, más frecuente
enEMH
o La estenosis de conducto puede predisponer
2002
8. Pierz KA et al: Hereditary multiple exostoses: one center's experience
and review of etiology. Clin Orthop. (401):49-59, 2002
9. Sha rma MC et al: Osteochondroma of the spine: an enigmatic tumor
1 a lesión medular con traumatismo banal

o Déficits de pares craneales
of the spinal cardo A series of 10 cases. J Neurosurg Sci. 46(2):66- 70;
discussion 70, 2002
10. Murphey MD et al: Imaging of osteochondroma: variants and
o Masa faríngea complications with radiologic-pathologic correlation. Radiographics.
36 o Escoliosis 20(5):1407-34,2000
OSTEOCONDROMA
C/)
ro
üi
ro
D..
O
<D
(lzda.) La RM axial en TI Z
muestra el espacio medular
111
óseo de un osteocondroma C1l
cervical E!!I dentro del 111
ctS
conducto cervical con la E
cubierta de cartílago
=
111
predominantemente
hipointensa causando
estenosis del conducto
-
...
ctS
O
>
-
cervical y compresión medular 111
al
espinal. (Dcha.) La
reconstrucción sagital de TC .!!!
:::l
sin contraste muestra una
masa ósea pedunculada
originada en la apófisis
= O"
IIÍ
.!!!
111
espinosa de C4 en este niño
.!!!
pequeño. La masa causa ligero c..
abombamiento de la piel O
al
supra yacente ~. Z
(Jzda.) La RM sagital en TI
muestra una masa con señal
heterogénea en forma de
coliflor originada en la
articulación facetaria L5-5 7
izquierda ~ . La
hiperintensidad en TI refleja
elementos de médula ósea.
frontal de TC muestra un
osteocondroma originado en
105 elementos posteriores
izquierdos de un cuerpo
vertebral torácico ~. Hay
continuidad corticomedular
costillas adyacentes=
con el hueso subyacente. Las
están
separadas. (Por cortesía de /.
Lichtenberger; /11, MO.)
(lzda .) La RM axial en TI
muestra un osteocondroma
L4 =
grande en la apófisis espinosa
con médula ósea
hiperintensa central y cubierta
ca rtilaginosa isointensa
periférica. Se aprecia un
osteocondroma con
morfología más clásica en
coliflor en la cresta ilíaca
derecha ~. (Dcha.) La TC
axial sin contraste muestra una
excrecencia ósea diminuta en
el pedículo izquierdo P: con
I V
continuidad corticomedular
con el hueso subyacente, en
este paciente con EHM. 1
37
~''':''' '. '_ .. .' ;' ' ' ' ...:..~~._ .• _.--~ . _ . ~ .~
CONDROSARCOMA
(/)
Cil
·00
Cil
Q. Datos clave
o
CIl
Z
(/)
• Tumor maligno de tejido conjuntivo, caracterizado • Metástasis
t1l
(/)
por formación de matriz de cartílago por las células • Plasmocitoma
t1l tumorales • Linfoma
E
(/) • Osteosarcoma
Estudios de imagen
-
...
t1l
o
>
• Masa lítica con matriz condroide
o Las lesiones de grado alto tienden a presentar
• Histiocitoma fibroso maligno
-
(/)
Q) zonas más grandes sin calcificación
• Dolor localizado, habitualmente síntomas
(/) • Morfología lobular frecuente
;j de larga duración
C"
• Periferia y tabiques internos con realce
• Puede penetrar la cortical con extensión epidural • Síntomas neurológicos en 45% de condrosarcoma
ui vertebral
t1l
.¡¡¡ o paravertebral
t1l • Con más frecuencia en columna torácica o Debilidad, parestesias, parálisis
a.o o Tanto elementos posteriores como cuerpo • Masa palpable
Q) (45%) • Edad en la presentación: 20-90 años; máximo:
z o Elementos posteriores (40%) 40-60 años
• Tamaño variable, habitualmente grande • 2.° cáncer no linfoproliferativo primario más
en la presentación frecuente de la columna vertebral

la unión lumbosacra muestra
grande que destruye el hueso,
con extensión presacra y
epidural. (Dcha.) La RM axial
para vertebral grande con
extensión~ravertebral ~ y
epidura/l:::Zl. Hay realce
periférico con algunos
tabiques centrales con realce
débil=.
(lzda.) La TC axial sin contraste

muestra una masa grande
originada en el arco neural,
con calcificaciones anulares y
punteadas ~, una imagen
característica de matriz
tumoral condroide. (Dcha .) La
RM sagital en T2 para vertebral
izquierda del mismo paciente
muestra una masa lobulada
grande ~ con predominio de
hiperseñal en su interior e
v
hiposeñal alrededor de la
periferia de 105 lóbulos por
calcificación . Esta es la imagen
RM característica de una
1 neoplasia condroide.
38
CONDROSARCOMA
(f)
ro
o TC para evaluar matriz condroide, destrucción '00
TERMINOLOGíA ~
cortical, extensión intra- y extraósea o..
o RM para evaluar extensión del tumor dentro
o
(j)
Abreviaturas Z
• Condrosarcoma (CS) del hueso y grado de extensión a partes blandas
adyacentes 1/1
ctS
Definiciones 1/1
ctS
• Tumor maligno de tejido conjuntivo, caracterizado E
por formación de matriz de cartílago por las células DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1/1
tumorales
Metástasis
• Tumor osteolítico, márgenes irregulares
-
...ctS
o
>o
-
1/1
ESTUDIOS DE IMAGEN • Habitualmente múltiple Q)
• Extensión paravertebral, epidural .!!?
Características generales • Fracturas por compresión ::J
o
• Mejor indicio diagnóstico • Algunos primarios pueden producir metástasis
1/1
o Masa lítica con matriz condroide osteoblásticas ctS
• Localización 1/1
o Con más frecuencia en columna torácica
Plasmocitoma ctS
• Tumor osteolítico, bordes irregulares o..
o Elementos posteriores (40%) O
o Cuerpo vertebral (15%) • Habitualmente solitario Z
Q)
o Tanto elementos posteriores como cuerpo (45%) • Extensión paravertebral, epidural

o Poco frecuente en sacro • Fractura por compresión
• Tamaño Linfoma
o Variable, habitualmente grande en la presentación • En columna vertebral predomina la afectación
• Morfología de partes blandas (p. ej., enfermedad epidural)
o Lesión lítica con o sin matriz condroide • Tumor penetrante, destructivo cuando afecta
(calcificaciones «en anillo y arco») al hueso
• Las lesiones de grado alto tienden a presentar zonas • No calcifica
más grandes sin calcificación
o Morfología lobular frecuente Osteosarcoma
o Puede penetrar la cortical con extensión epidural o • Matriz osteoide, no condroide
paravertebral • Habitualmente pacientes más jóvenes
Hallazgos radiográficos Histiocitoma fibroso maligno (HFM)
I • Radiografía • A menudo puramente lítico
• Puede tener zonas de esclerosis, no matriz
o Masa destructiva
o Puede haber matriz condroide condroide
• Sin reacción perióstica significativa
Hallazgos de TC
o Lesión ósea lítica
o Mineralización de matriz condroide
o Porciones no mineralizadas del tumor hipodensas Características generales
respecto al músculo • Etiología
o Grado variable de masa de partes blandas extraósea o CS primario
Hallazgos de RM • Puede ser una secuela de radioterapia
o CS secundario, degeneración maligna de
• En TI osteocondroma o encondroma
o Lesión ósea destructiva
o Señal baja a intermedia • Genética
o Grado variable de masa de partes blandas extraósea o CS grado 1: diploide
o CS grado 2 y 3: aneuploide, correlaciona con
• En T2 conducta agresiva
o Hiperseñallobular por alto contenido de agua en
cartílago hialino o Lesiones de grado alto: aberración cromosómica
o Zonas hipointensas por calcificación compleja con translocaciones y deleciones no
recíprocas
• En TI + C
o Periferia y tabiques internos con realce • Acumulación de proteína p53, puede ser indicador
o Las zonas sin realce corresponden a cartílago hialino, de mal pronóstico
tejido mucoide quístico, necrosis • Tumor maligno en el que las células neoplásicas
forman cartílago hialino
• Gammagrafía ósea Estadificación, gradación y clasificación
o Aumento de captación del marcador radioactivo • CS grado 1: evolución poco activa, agresiva localmente,
crecimiento lento
o Sobrevalora la extensión de la lesión debido a
hiperemia y edema circundantes o Potencial de crecimiento recidivante sin diseminación
metastásica
v
Recomendaciones radiológicas o El diagnóstico precisa evidencia clínica
o La TC muestra destrucción ósea, calcificación,
y radiológica
• CS grado 2: tumor con agresividad local y gran
1
extensión potencial de recidiva local
• Consejo según protocolo o Menos matriz condroide 39
-- - ' :: : ;:: : '~"~"":'---~_ ' " ,---~ ..... . --.:..&-... _.~_.~':' ;~ :" .~:~---
~
... _-......
CONDROSARCOMA
(/)
ro
'00 o Metástasis en 10-15% o Síntomas neurológicos en 45% de condrosarcoma
ro
o.
o
• CS grado 3: muy agresivo, crecimiento rápido vertebral
(l) o Metástasis >50% • Debilidad, parestesias, parálisis
Z o Matriz condroide escasa o ausente o Masa palpable
(/) o Aumento de material mixoide
<tS
(/)
Demografía
<tS Características macroscópicas anatomopatológicas • Edad
E y quirúrgicas o 20-90 años; pico máximo: 40-60 años
(/)
-
...<tS
o
>
• Tumor lobulado formado por nódulos hialinos
transparentes (parece cartílago normal)
o Mineralización en periferia de los nódulos
• Zonas focales tipo marfil representan calcificación
• Sexo
o H:M = 2:1
• Epidemiología
o 3:r cáncer óseo primario más frecuente
-
(/)
(1)
(/)
encondral extensa o 2,° cáncer no linfoproliferativo primario más frecuente
::::s • Necrosis hemorrágica, especialmente en tumores de la columna vertebral
'Cf' de grado alto o 10-25% de todos los sarcomas óseos primarios
uj • Las lesiones centrales erosionan y destruyen o CS extraesquelético: 2% de todos los sarcomas de
.!!:! la cortical con extensión a las partes blandas partes blandas
(/)
~ vecinas
o.. o Interrupción cortical más temprana Evolución natural y pronóstico
O
(1) en huesos planos debido a cavidad • El pronóstico depende de localización, tamaño
Z medular estrecha y grado histológico; plenitud de la resección
• Extensión extraósea con masa de partes blandas quirúrgica
adyacente a penetración cortical o Supervivencia global a 5 años: 48-60%
o Supervivencia a 5 años 90% para tumores grado 1,
Características microscópicas 81 % para grado 2, 29% para grado 3
• Lóbulos de cartílago con forma irregular • Recidiva 5-10 años después de la cirugía
• Pueden estar separados por bandas fibrosas, o La recidiva puede estar asociada a aumento
estrechas del grado histológico y a conducta más
• Condrocitos agrupados, pueden ser mono agresiva
o multinucleados • Metástasis (pulmón, ganglios linfáticos, riñón, cerebro) :
• Matriz: cartílago hialino maduro o estroma 66% (CS grado 3)
mixoide • Degeneración en fibrosarcoma, histiocitoma fibroso
• Inmunohistoquímica: positivo para proteína S100 maligno, osteosarcoma en 10%
y vimentina • CS pélvico puede invadir vejiga urinaria
Subtipos histológicos o colon
• Intramedular convencional (80-90%) • Fracturas patológicas infrecuentes
o Habitualmente grande en el momento Tratamiento
del diagnóstico
o Arquitectura lobulada, calcificación «en anillo y arco»
• Escisión quirúrgica en bloque
o Escisión radical imposible en columna
o Menos matriz condroide en lesiones de alto grado
vertebral
• Célula clara • Evidencia de ligero descenso de recidivas
o Variante de crecimiento lento, grado bajo,
infrecuente con radioterapia complementaria
o Similar a condroblastoma
• Yuxtacortical
o Origen en superficie del hueso
o Erosión cortical, extensión intramedular
infrecuente Considere
o Seudocápsula fibrosa en continuidad con • Encondroma creciente o doloroso u osteocondroma
periostio con sospecha de transformación sarcomatosa
• Mixoide • CS de células claras puede ser indistinguible de
o Tumor de grado intermedio, infrecuente lesiones condroides benignas (condroblastoma,
o Alto contenido de agua por estroma mixoide encondroma)
• Mesenquimatoso • Riesgo considerable de siembra tumoral y ¡recidiva
o Variante de grado alto, infrecuente con biopsia o resección por partes
o CS de grado bajo con restos de células indiferenciadas
redondas, pequeñas
• Desdiferenciado LECTURAS RECOMENDADAS
o «Confrontación» de CS de grado bajo mezclado
con sarcoma de grado alto (FHM, osteosarcoma, 1. McLoughlin GS et al: Chondroma/Chondrosarcoma of the spine.
fibrosarcoma) 2. Lloret 1 et al: Primary spinal chondrosarcoma: radiologic
o Supervivencia a 5 años <10% findings with pathologic correlation. Acta Radiol. 47(1):77-84,
v INFORMACiÓN CLíNICA
2006
3. Murphey MD et al: From the archives of the AFIP: imaging of primary
chondrosarcoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics.
23(5):1245-78,2003
1 Presentación
4. Boriani S et al: Chondrosarcoma of the mobile spine: report on 22
cases. Spine (Phila Pa 1976). 25(7):804-12, 2000
S. Aoki J et al : MR of enchondroma and chondrosarcoma: rings and arcs
o Dolor localizado, habitualmente síntomas de larga of Gd-DTPA enhancement. J Comput Assist Tomogr. 15(6):1011-6,
40 duración 1991
CONDROSARCOMA
(/J
ro
üi
ro
Q.
O
Q)
(lzda.) La RM STlR sagital Z
muestra una masa que afecta
(/J
a apófisis espinosa y cuerpo ca
(/J
de una vértebra torácica alta
=. La extensión epidural ~
borra el saco tecal con
ca
E
(/J
La RM no muestra bien la
mineralización y el aspecto es
-
...ca
O
>
inespecífico. (Dcha.) La
-
(/J
Q)
del mismo paciente muestra .!!!
::¡
de nuevo una masa expansiva O
que sustituye la apófisis IIÍ
espinosa de la vértebra ca
.iij
afectada ~. La expansión ca
posterior del arco neural borra o..
O
el conducto raquídeo y Q)
provoca estenosis significativa Z
El.
(lzda.) La Te sin contraste

muestra una masa lítica
expansiva con calcificaciones
espacios epidural =
punteadas. Hay extensión a los
y
paravertebral izquierdo ~.
del mismo paciente define
mejor la extensión epidural
que borra el saco tecal y
=
aplana la médula espinal. Hay
realce heterogéneo moderado
dentro de la masa. Obsérvese
extensión a los tejidos
para vertebrales en el lado
izquierdo ~.
destructiva con realce
heterogéneo =. Además de la
extensión a las partes blandas
para vertebrales y
paraespinosas, hay extensión
epidural con estenosis de
conducto grave y compresión
medular espinal El. (Dcha.)
La Te axial de una vértebra ¡:-O.....'
cervical muestra una neoplasia

vertebral destructiva con
patrón de crecimiento
permeativo que se extiende a
las partes blandas
v
prevertebrales =. Hay
calcificaciones punteadas 1
menudas.
41
...
....:~ ~_: ~ ~: ._. ~.::.:.:¿~~-
.., ~- - -----
OSTEOSARCOMA
(/J
ro
'(jj
ro Datos clave
o..
o
<1l Terminología Principales diagnósticos diferenciales
Z
• Sarcoma con contenido osteoide producido • Metástasis esclerótica
r¡¡
ca directamente por las células malignas • Osteoblastoma (OB)
r¡¡
ca Estudios de imagen • Quiste óseo aneurismático (QOA)
E • Cordoma
r¡¡ • 4% de todos los OS primarios en columna vertebral
• Osteomielitis
-
...ca
o
>
y sacro
• 79% en elementos posteriores
• 17% afectan dos niveles vertebrales
•
•
Sarcoma de Ewing
Condrosarcoma
• Linfoma
-
r¡¡
<1l
adyacentes
r¡¡ • 84% invaden el conducto raquídeo • Tumor de células gigantes maligno
:::l • Aspecto permeativo O apolillado
o- • Esclerosis ósea por producción de hueso Información clínica
CJÍ inmaduro • 3-10% de supervivientes a 10 años
.~ de todos los OS presentan un cáncer
r¡¡ • Zona de transición ancha
ca • Rotura cortical secundario
o..
O • Reacción perióstica discontinua, habitualmente
Q)
Z multilaminar Comprobación diagnóstica
• Masa de partes blandas • TC es el mejor estudio de imagen para
• Niveles líquido-líquido en OS evaluar la matriz tumoral, zona de
telangiectásico transición

muestra un osteosarcoma
secundario originado en un
cuerpo vertebral pagético con
destrucción cortical e invasión
de las partes blandas
adyacentes. La masa de partes
blandas en elosteosarcoma
contiene habitualmente
osificación. (Dcha.) La
muestra múltiples zonas de
esclerosis:= mal definidas
ocupando la mayor parte del
sacro. Se trata de un
osteosarcoma secundario a
enfermedad de Paget. El
diagnóstico diferencial
comprende metástasis
escleróticas.

muestra osteosarcoma
metastásico en la columna
lumbar. Se ven múltiples
amorfa =
depósitos de matriz ósea
en los cuerpos
vertebrales, obliterando la
arquitectura ósea normal.
(Dcha.) La gammagrafía ósea
del mismo pacientes muestra
iliÍf
metástasis en la columna
vertebral ~, costillas, espacio
v ilíacos=
pleural y ganglios linfáticos
de un osteosarcoma
femoral primario.
1
42
OSTEOSARCOMA
(j)
al
• Consejo según protocolo Ui
al
TERMINOLOGíA o Evite contraste intravenoso en TC para ver mejor "'O..
oQ)
Abreviaturas la matriz tumoral
Z
o RM útil para evaluar compresión de médula espinal,
• Osteosarcoma (OS) U)
raíz nerviosa l1l
Definiciones o La estadificación debería incluir gammagrafía ósea U)
l1l
• Sarcoma con contenido osteoide producido y TC torácica E
directamente por las células malignas U)
ESTUDIOS DE IMAGEN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -...
l1l
o
>
-
U)
Metástasis esclerótica al
Características generales • Con más frecuencia de próstata, mama, digestivo
U)
:::l
• Mejor indicio diagnóstico • Es infrecuente que la esclerosis sobrepase los límites o-
o Lesión con aspecto agresivo formadora de hueso del hueso IIÍ
l1l
inmaduro • A menudo múltiple "C¡;
• Localización l1l
o 4% de todos los OS primarios en columna vertebral Osteoblastoma (OB) o..
O
y sacro • Lesión fonnadora de hueso, expansiva en elementos al
Z
o 79% en elementos posteriores posteriores
o 17% afectan dos niveles vertebrales adyacentes • Puede extenderse al cuerpo vertebral
o 84% invaden el conducto raquídeo • Rotura cortical frecuente
Hallazgos radiográficos • Zona de transición estrecha
• Aspecto permeativo o apolillado • El osteoblastoma agresivo parece OS en estudios de
o Múltiples zonas pequeñas de destrucción ósea imagen
o Se ven mejor en la periferia del tumor
Quiste óseo aneurismático (QOA)
• Zona de transición ancha • Niveles líquido-líquido similares a OS
o Difícil determinar dónde acaba el tumor y dónde
telangiectásico
empieza el hueso normal
• Lesión expansiva centrada en elementos
• Esclerosis ósea por producción de hueso
posteriores
inmaduro
o 80%: matriz ósea visible en radiografías
• Rotura cortical frecuente
oTC • Zona de transición estrecha
o 20%: aspecto lítico sin matriz ósea visible Cordoma
• Rotura cortical • Más frecuente en sacro
o Habitualmente extensa
• En línea media
• Reacción perióstica discontinua, habitualmente • Masa agresiva, lítica, sin esclerosis
multilaminar
• Masa de partes blandas Osteomielitis
o A menudo contiene hueso inmaduro • Ocasionalmente esclerótica
• Puede cruzar la articulación sacro ilíaca o el espacio • Habitualmente afecta 2 vértebras contiguas y el disco
discal intervertebral
Hallazgos de TC Sarcoma de Ewing
• Iguales que los radiográficos, pero con más detalle • Esclerótico en ocasiones
• Mejor estudio para evaluar la matriz tumoral • Tiende a infiltrar a través de la cortical en lugar
o Matriz OS nubosa, amorfa
de causar una zona visible grande de destrucción
• La administración de contraste tiende a ocultar
la matriz ósea y no se recomienda Condrosarcoma
Hallazgos de RM • Calcificaciones en anillo y en arco
• Masa heterogénea, agresiva similar a otros Linfoma
cánceres • Destrucción ósea lítica apolillada
• Difícil ver la matriz, TC más específica
• Pocas veces es esclerótico
• Porciones muy osificadas del tumor 1 en todas
las secuencias Tumor de células gigantes maligno
• Tumor no osificado 1 en TI, t en T2, STIR • Poco frecuente, más frecuente en sacro
• Niveles líquido-líquido en OS telangiectásico • Masa agresiva, lítica sin formación de matriz
Hallazgos de medicina nuclear ósea
• Histología similar a OS con abundantes células
o Aumento de captación en las 3 fases
o Usada para estadificación, detección de lesiones
gigantes
Islote óseo gigante
v
no contiguas, metástasis
• Foco esclerótico en hueso medular
• Hueso cortical maduro
1
• Mejor estudio de imagen • Muestra «borde en cepillo»: trabéculas se fusionan
o TC con el hueso adyacente 43
.. ; ....•.. ./.'. ':,.:. ~:,,::~'':.::''::'''' . ~~~
' . ...~:~;.~.: ~~. ---_._-- ---
OSTEOSARCOMA
(f)
ro
Ui
ro Demografía
Ci
o
ANATOMÍA PATOLÓGICA • Edad
al o El OS de la columna vertebral tiene un pico máximo
Z Características generales de incidencia en la 4: década
1/) • Etiología • Más tarde que el OS apendicular
ro o La mayoría de los OS de etiología desconocida = OS
1/)
o Edad entre 8-80 años en una serie amplia
ro primario
E o Asociado a retinoblastoma (mutación del gen Rb) • Sexo
1/) o H=M
-
...
ro
o
>
o Osteosarcoma secundario asociado a
• Enfermedad de Paget
• Infarto óseo
• Epidemiología
o 2. 0 cáncer óseo primario en frecuencia
(tras mieloma múltiple)
-
1/)
Q) • Radiación
1/) Evolución natural y pronóstico
::l
Estadificación, gradación y clasificación • Mediana de supervivencia: 23 meses en series
C'" • Clasificación histológica según tipo celular recientes
ui predominante • Tasa de supervivencia menor que OS periférico
.!l:! o Osteoblástico (convencional), condroblástico,
1/) por la dificultad de resección quirúrgica
ro fibroblástico, telangiectásico, células pequeñas, • 3% de supervivientes a 10 años de todos los OS
o..
O
células grandes, epitelioide presentan un cáncer secundario
Q) • Estadificación AJCC basada en tamaño, grado y • Es necesario un seguimiento intensivo mediante TC
Z
metástasis (o PET TC)
Características macroscópicas anatomopatológicas Tratamiento
y quirúrgicas • Quimioterapia ± radioterapia antes de la
• Masa heterogénea con componentes osificado y no cirugía
osificado • Resección quirúrgica con márgenes amplios
• Zonas osificadas: amarillo-blanco, firme, puede ser • Las biopsias deben planificarse con la escisión
tan duro como el hueso cortical futura del tumor en mente
• Zonas menos osificadas: blando, canela, con focos
de hemorragia y necrosis
• Necrosis frecuente
• Rotura cortical
• A menudo masa tumoral extraósea grande Considere
• La TC es el mejor estudio de imagen
Características microscópicas para evaluar la matriz tumoral, zona de
• Neoplasia pluripotencial transición
• Las células malignas producen algo de osteoide
• Los pacientes pueden presentar varios tumores
en todos los subtipos aunque puede ser difícil al mismo tiempo (osteosarcomatosis)
detectarlo
o El osteoide es inmaduro Claves de interpretación de imágenes
• Clásico: anaplasia de alto grado, tasa mitótica alta • Todos los OS telangiectásicos son líticos en las
o Las células tumorales pueden ser fusiformes o radiografías y TC, pero no todos los OS líticos son
redondas telangiectásicos
o El tamaño de las células va de pequeño a gigante
• OS telangiectásico
o Conductos vasculares dilatados tapizados de células
gigantes multinucleadas
o El estroma forma osteoide, que puede no ser un rasgo 1. Sundaresan N et al: Primary malignant tumors of the spine.
prominente Orthop Clin North Am. 40(1):21-36, v, 2009
• Otros tumores malignos (p. ej., condrosarcoma) 2. Kelley SP et al: Primary bone tumours of the spine: a 42-year survey
from the Leeds Regional Bone Tumour Registry. Eur Spine J.
pueden contener hueso reactivo pero sin producción 16(3):405-9, 2007
de osteoide por células malignas 3. llaslan H et al: Primary vertebral osteosarcoma: imaging findings.
Radiology. 230(3):697-702, 2004
4. Brenner W et al: PET imaging of osteosarcoma. J NucJ Med. 44(6):930
42, 2003
INFORMACiÓN CLÍNICA 5. Bredella MA et al: Value of FDG positron emission tomography in
conjunction with MR imaging for evaluating therapy response in
Presentación patients with musculoskeletal sarcomas. AlR ArnJ Roentgenol.
o Inicio gradual de dolor de espalda, peor por 6. Ozaki T et al: Osteosa rcoma of the spine: experience of the
la noche Cooperative Osteosarcoma Study Group. Cancer. 94(4):1069- 77,
o Síntomas neurológicos como dolor radicular, 2002
7. Yamamoto T et al: Sacral radiculopathy secondary to multicentric
debilidad osteosarcoma. Spine. 26(15):1729-32, 2001
v • Perfil clínico
o Fractura patológica
o Las metástasis más frecuentes se localizan en hígado,
8. Vuillemin-Bodaghi V et al: Multifocal osteogenic sarcoma in Paget's
disease. Skeletal Radiol. 29(6):349-53, 2000
9. Unni KK: Osteosarcoma of bone. J Orth op Sci. 3(5):287-94,
1998
pulmón, hueso, ganglios linfáticos
1 • Las metástasis se calcifican a menudo
o Las metástasis pulmonares pueden causar
10. Tigani D et al: Vertebral osteosarcoma. Ital J Orthop Traumatol.
14(1):5-13, 1988
11. Barwick KW et al: Primary osteogenic sarcoma of the vertebral
neumotórax column: a clinicopathologic correlation of ten patients. Cancer.
44 o Aumento de fosfatasa alcalina sérica 46(3):595-604, 1980
OSTEOSARCOMA
(/)
ro
üi
ro
Ci
O
Q)
(lzda.) La radiografía Z
osteosarcoma lítico en la parte m
C'Cl
izquierda de la vértebra de m
C'Cl
transición ~. El pedículo L5 E
izquierdo está destruido m; m
compare con el pedículo ....
C'Cl
derecho normal =. La
pérdida de simetría es un
(5
>
m
signo útil en las neoplasias de
la columna vertebral. (Dcha.) ...
Q)
,!!!
La RM axial en TI + C del ::J
mismo paciente muestra un o-
osteosarcoma telangiectásico m
del sacro ~ . Hay zonas con C'Cl
'ijj
contenido líquido que no C'Cl
realzan, así como nódulos Q.
tumorales que sí realzan. La oQ)
zona de transición medial es z
m.
ancha y difícil de delimitar
(Izda.) La TC ósea axial

muestra una masa densamente
osificada con aspecto agresivo
característica de
osteosarcoma. La masa afecta
al sacro y al ilíaco, cruza la
articulación sacroilíaca. La
osificación inmadura se
extiende a las partes blandas
~ . (Dcha.) La radiografía
anteroposterior de la pieza
extirpada del mismo paciente
muestra el tumor resecado. El
tumor se extiende hasta el
agujero neural 57 =.
otras neoplasias pueden
Aunque
contener hueso reactivo, no

suele ser tan extenso como en
elosteosarcoma .
(lzda .) La RM sagital en TI
extensión epidural
=m.
muestra una lesión destructiva
permeativa de L3 con
Ha y
vertebral. Esta imagen es más
frecuente en el sarcoma de
Ewing y conviene recordar
que el osteosarcoma puede
confundirse con sarcoma de
Ewing (y viceversa). (Dcha.) La
paciente muestra que la masa
~ presenta hiperseñal
heterogénea. La matriz ósea se
I V
ve mal en la RM. No obstante,
la RM es útil para valorar la
extensión epidural =. I 1
45
. - . -~-,-~ ........ ..... _ _ ........... , .' .. , ..... . >_:H .. ~.I .• _
CORDOMA
(fJ
ctl
.
'(j)
ctl
n. Datos clave
oQ)
Terminología • Metástasis
Z
• Tumor maligno originado en restos de la notocorda • Plasmocitoma
(fJ
as
(fJ Estudios de imagen Anatomía patológica
as • Proceso destructivo con masa de partes blandas • Masa gelatinosa (mixoide) grisácea, blanda,
E lobulada
(fJ desproporcionadamente grande
-...
as
o
>
• Sacrococcígeo > esfeno-occipital > columna vertebral
móvil
• Hiperintenso respecto al disco en T2, con tabiques
• Zonas de calcificación y hemorragia
(fJ
múltiples • Base del cráneo
.!! o Diplopía (parálisis PC VI, más frecuente)
.!!? • Destrucción ósea
~
o Cefaleas
• Bordes óseos circunscritos, festoneados
tT o Dolor facial
o escleróticas
(fJ
• Puede extenderse al espacio discal, afectar a 2 o • Columna vertebral móvil: compresión medular
.!!'! espinal, radiculopatía (50%)
(fJ
as más vértebras adyacentes
• Ca++ intratumoral amorfo • Sacro: sensibilidad sacroglútea alterada
Q.
oQ) • Captación normal o baja en gammagrafía ósea • Los síntomas suelen ser prolongados
Z (4-24 meses)
Principales diagnósticos diferenciales • Recidiva frecuente
• Condrosarcoma • Supervivencia a 5 años: 50-68%; supervivencia
• Tumor de células gigantes a 10 años: 28-40%
(Izda.) La ilustración sagital de

extradural con epicentro en la
región posterior del cuerpo
e2, causando destrucción
ósea y extensión epidural con
muestra una masa hiperintensa
en el cuerpo e3 con amplia
extensión epidural y
compresión medular.
muestra una masa de partes
blandas grande bien definida
que envuelve el sacro distal y
el cóccix, con extensión al
espacio presacro ya las partes
blandas posteriores '-=.La
masa es hiperintensa con
tabiques hipointensos lineales.
11:"2
muestra una masa con
hiperseñal heterogénea
v
originada en el nivel e2-e3
epidural =
con extensión al espacio
y a las partes
blandas prevertebrales
'-=.
1 an terolaterales
46
CORDOMA
(/)
ro
Recomendaciones radiológicas Ui
TERMINOLOGíA ro
• Mejor estudio de imagen o..
oQ)
Definiciones o RM para partes blandas (STIR/en T2 con saturación
grasa, en TI con contraste) Z
• Tumor maligno originado en restos de la notocorda en
o TC sin contraste para detalle óseo (\S
en
(\S
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL en
o Proceso destructivo con masa de partes blandas
Condrosarcoma
• Arco neural > cuerpo vertebral
-
(\S
....
O
>
en
desproporcionadamente grande
o Localizado en clivus o sacro
o Masa hiperintensa respecto al disco en T2, con
•
•
•
Matriz condroide (anillos y arcos)
Realce ligero periférico y de tabiques internos
Características RM similares
-
Q)
en
:::::¡
O"
tabiques múltiples Tumor de células gigantes ui
(\S
• Localización • Señal heterogénea intermedia a hiperintensa 'iij
(\S
o Sacrococcígeo > esfeno-occipital > columna vertebral en T2
móvil • Puede infiltrar el espacio discal con diseminación
o..
O
Q)
• Tamaño al cuerpo vertebral adyacente Z
o Variable
o Los cordomas sacrococcígeos pueden ser enormes Metástasis
en el momento del diagnóstico • Hipointensa en TI, lesión(es) en TC con
hiperintensidad variable
• Morfología
o Masa de partes blandas lobular en línea media
• A menudo múltiple, afecta a cuerpos vertebrales
y elementos posteriores
con destrucción ósea
Plasmocitoma
• Lesión destructiva del cuerpo vertebral, aspecto similar
• Radiografía a metástasis líticas
o Masa destructiva heterogénea en sacro o cuerpo
vertebral Linfoma
o Puede extenderse al espacio discal, afectar a 2 o más • Enfermedad multifocal; señal heterogénea en T2
vértebras adyacentes
o Puede dilatar el agujero neural Teratoma sacrococcígeo
o Esclerosis ósea hasta en el 60% de los casos • Señal RM heterogénea
• Vértebra de «marfil» esclerótica solitaria • Zonas de grasa macroscópica hiperintensas en TI
(infrecuente) • Pacientes infantiles
Hallazgos de TC
Ecchordosis physaliphora (infrecuente)
• Resto(s) notocordal ectópico no neoplásico,
• TC sin contraste benigno
o Lesión lítica, destructiva
• Habitualmente en base de cráneo/C2 aunque
o Masa de partes blandas presente habitualmente
puede estar en cualquier otro lugar
• A menudo desproporcionadamente grande (incluso intradural)
respecto a la destrucción ósea
o Ca++ intratumoral amorfo
• Sacro: >70%
• Vértebra: 30%
• TC+C Características generales
o Realce ligero a moderado
• Etiología
o ± zonas heterogéneas (necrosis quística, o Procede de restos de notocorda
hemorragia) • Genética
o Pérdidas en brazos cromosómicos 3p (50%) Y 1 P
Hallazgos de RM
(44%)
• En TI o Ganancias en 7q (69%), 20 (50%), 5q (38%) Y 12q
o Heterogéneo hipo a isointenso (comparado con
(38%)
médula ósea)
• Localización
• En T2 o 2-4% de los tumores óseos malignos primarios
o Hiperintenso respecto a LCR, discos
o Sacrococcígeo (50%); esfeno-occipital (35%),
intervertebrales columna vertebral móvil (15%)
o Puede tener tabiques hipointensos (fibrosos)
o Columna vertebral móvil: cervical (20-50%) > lumbar
• En TI + C > torácica
o Realce variable: relleno ---7 realce intenso
• Mielografía
• Embriología-anatomía
o El tumor procede de restos notocordales
• La notocorda (columna de células delante
v
o Masa extradural grande del tubo neural) aparece en la 3: semana

gestacional, desaparece en la 7: semana
• Restos de células de la notocorda en esqueleto
1
• Gammagrafía ósea axial desde el cóccix hasta el dorso de la silla
o Captación normal o baja turca 47
--~--_ . . _ <.: :~;....:.:.. _~_ . _ ~~ ..:--. _........ ~.: .: ; ~: . . ~ . ' ~ '. "; '. -.-.;..... _ _ ... _ __ -------...0.-_ ...;.~
CORDOMA
(f)
(\l
ü5 Estadificación, gradación y clasificación o Infrecuente en <40 años
(\l
o.. • Sistema de Eneking de estadificación de los sarcomas
o
(J) m usculoesquelétícos Evolución natural y pronóstico
Z o Grado de agresividad biológica • Crecimiento lento
UI o Posición anatómica
• Metástasis a distancia S-40% (pulmón, hígado,
ctS ganglios linfáticos, hueso)
UI o Presencia de metástasis
ctS • Factores de mal pronóstico
E Características macroscópicas anatomo patológicas o Tamaño grande
UI
o Resección subtotal, recidiva local
-
...
ctS
o
>
y quirúrgicas
• Masa gelatinosa (mixoide) grisácea, blanda,
lobulada
o Necrosis microscópica
o Índice Ki-67 >S%
• Supervivencia a S años hasta 67-84%
-
UI
Q) • Zonas de calcificación y hemorragia • Supervivencia a 10 años: 40%
UI
:l Características microscópicas Tratamiento
o • 3 tipos descritos
ul • Resección quirúrgica con radioterapia
o Típico: lóbulos, láminas y cordones de células complementaria
.~
UI claras con vacuolas intracitoplásmicas o El mejor resultado se consigue mediante
ctS
a. (células fisalíferas); mucina abundante resección en bloque
O
Q)
o Condroide: cartílago hialino (habitualmente • Recidiva frecuente
Z en región esfeno-occipital) o Local (90%)
o Desdiferenciado: elementos sarcomatosos o Ganglios linfáticos regionales (S%)
(infrecuente, muy maligno) o Metástasis a distancia (S%); pulmón, hueso
• lnmunohistoquímica: positivo para S100, queratina o Supervivencia a S años: SO-68%; supervivencia
(AE1 /AE3; K8, K19 Y a menudo KS), HBME-1, a 10 años: 28-40%
antígeno de membrana epitelial; habitualmente
negativo para K7, K20
INFORMACIÓN CLÍNICA Considere
• Masa hiperintensa en T2 con tabiques, realce escaso
Presentación es cordoma o condrosarcoma
• Signos y síntomas más frecuentes Claves de interpretación de imágenes
o Depende de localización • La recidiva (siembra) en el trayecto quirúrgico
• Clival es relativamente frecuente, modifique el
- Diplopía (parálisis PCVI, más frecuente) campo de visión para incluir la vía de abordaje
- Cefaleas quirúrgico
- Dolor facial
• Sacro
- Debilidad LECTURAS RECOMENDADAS
- Masa sacra
- Sensibilidad sacroglútea alterada 1. Brennan PM et al: Chordoma masquerading as a nerve
- Disfunción urinaria, fecal, sexual root tu mour -- a c\inicallesson. Br J RadioL 82(983):e231-4,
2009
• Columna vertebral 2. Sciubba DM et al: Chordoma of the spinal column. Neurosurg Clin N
- Compresión medular espinal, radiculopatía Am. 19(1):5-15, 2008
(SO%)Los cordomas de la columna cervical 3. Takeyama J et al: Giant chordoma occupying the whole abdominal
pueden presentar obstrucción de vía respiratoria, cavity. Pathology. 40(3):313-4, 2008
4. Chugh R et al: Chordoma: the nonsarcoma primary bone tumor.
disfagia Oncologist. 12(11):1344-50,2007
o Los síntomas suelen ser prolongados (4-24 meses) 5. Boriani S et al: Chordoma of the mobile spine: fifty
• Perfil clínico years of experience. Spine (Phila Pa 1976). 31(4):493-503,
o Hombre de mediana edad con dolor, disfunción 2006
neurológica 6. Takeyama J et al: Notochordal remnant-derived mass:
ecchordosis physaliphora or chordoma? Pathology.
Demografía 38(6):599-600, 2006
7. Maclean FM et al: Chordoma : radiological-pathological correlation.
• Edad Australas RadioL 49(4):261-8, 2005
o Incidencia máxima en S:-6: décadas (infrecuente 8. Shinde SV et al: Craniospinal dissemination of dival chondroid
en la infancia) chordoma. J Postgrad Med. 51(3):220-2, 2005
9. Baratti D et al: Chordoma: natural history and results in
• Sexo 28 patients treated at a single institution. Ann Surg Oncol.
o H:M = 2:1 10(3):291-6,2003
• Distribución más equitativa en cordoma 10. Soo MY: Chordoma: review of dinicoradiological features and factors
c1ival affecting survivaL Australas RadioL 45(4):427-34, 2001
11. Bergh P et al: Prognostic factors in chordoma of the sacrum
• Etnia
v o Infrecuente en afroamericanos
• Epidemiología
o 2-4% de las neoplasias óseas malignas
and mobile spine: a study of 39 patients. CanceL 88(9):2122-34,
2000
12. Cheng EY et al: Lumbosacral chordoma. Prognostic factors and
treatment. Spine. 24(16):1639-45, 1999
1 primarias
o Cáncer no linfoproliferatívo primario
13. Wippold FJ 2nd et al: Clinical and imaging features
of cervical chordoma. AjR Am J Roentgenol. 172(5):1423-6,
1999
más frecuente de la columna vertebral 14. Ng SH et al: Cervica l ecchordosis physaliphora: CT and MR features.
48 o Tasa de incidencia 0,08 por 100.000 Br J Radiol. 71(843):329-31, 1998
CORDOMA
CIl
al
Vi
al
o..
O
(Izda.) La RM sagital en TI + e
(])
Z
muestra una masa expansiva
con realce heterogéneo en en
m
clivus y basiesfenoides ~l La en
m
cisterna prepontina está E
borrada y hay una excrecencia en
nodular focal que deforma la m
superficie del puente =.
(Dcha.) La RM en axial T2
~
(5
>
en
muestra un cordoma que
sustituye el cuerpo e3, se
extiende al espacio epidural y
comprime la médula espinal
-
Q)
en
::::1
o-
e:I. El tumor se extiende al IIÍ
agujero transverso izquierdo y m
.iij
a lo largo de la arteria m
vertebra/~. Se ven a.
oQ)
tabiques internos
característicos.
=
hiperintensidad en T2 y
z
través de la base del cráneo
que sustituye al clivus=. La
hiperseñal en T2, la morfología
lobulada y 105 finos tabiques
internos hipointensos son
característicos de cordoma.
destructiva con epicentro en el
basión =. La extensión
epidural caudal a lo largo de
axis=
la cara posterior del diente del
borra el saco teca! y
comprime la unión
cervicobulbar.
muestra una masa prevertebral
hiperintensa =
heterogénea moderadamente
desde la
mitad de C2 hasta C4·eS. Hay
afectación contigua de la
región anterior del cuerpo
vertebral C3 con un margen
esclerótica tenue e:I. (Dcha.)
La A Te axial del mismo
paciente muestra una masa
exofítica en los tejidos
prevertebrales = con bordes
festoneados uniformes de
I V
afectación vertebral e:I y
zonas de esclerosis ósea E~l.
No hay matriz. La arteria
vertebral está desplazada,
I 1
pero es permeable =.
49
- _ .:.:..:...... -=:: . ~. . ~.! ¡ .>. :: OL-~;, , :': .
CORDOMA
(f)
ro
'00
ro
o..
o
Q)
Z (lzda.) La RM axial en T2 con
se mues tra una masa ::\.
j/ .. ~.
111 ti
~
'. ,... ..¿f",.·
.:.
,,l'
"
, .
ro extradural hiperintensa que .
111
ro
E =
comprime la médula cer vica l
y se extiende a la región
.
.';0: "
prevertebral izquierda. Los
-
111
...
ro finos tabiques internos son
o hipointensos. Hay p érdida
focal de hueso cortical e3 ~ .
I ,~. / -:."A. . .~~"
.~
/~/ ...
>
-
111 La afectación ósea es mínima
Q)
respecto a la masa de pa rtes
111
:!S'.. , ..' ',! "..

::l blandas. La masa dilata el
C" agujero neural izquierdo.
IIÍ (Dcha.) La RM axial en TI + e
ro con se del mismo paciente ~ , .. ' ,
'¡j)
muestra realce difuso
..!'!!
a. ligeramente heterogéneo de la
o
Q)
masa.
z

contraste muestra pequeña
destrucción ósea BlI con
componente mediastínico
para vertebral/ posterior
desproporcionadamente
grande =. Hay matriz con
calcificación irregular ~ .
destrucción ósea BlI y un
componente grande de partes
gran volumen del tumor

=.
blanda s p arave rtebral El
dentro del conducto torácico

~ esta ba oculto en la Te sin
contraste. Los componentes de
partes blandas presentan
hiperseñal modera da y
heterogénea con morfología
lobulada.
con se muestra una masa
mediastínica posterior grande
con afectación de 4 cuerpos
vertebrales to rácicos
adyacentes. La masa es
hiperintensa con tabiques
finos ~. Hay compresión una
patológica de la vértebra
superior, con tum or epidural
anterior~. En la inferior hay
v
bordes anteriores fes toneados
=. e (Dcha .) La RM sagital en
TI + con se del mismo
paciente muestra una masa
1 mediastínica posterior. El
realce muy heterogéneo es
similar al patrón de tabiques
hipointensos en T21d1.
50
CORDOMA
(/)
al
'00
al
D.
o
(lJ
(Izda.) La Te sagital sin Z
contraste muestra afectación
1/)
osteoesclerótica predominante ca
1/)
de 105 cuerpos L1-[3 en este ca
cordoma lumbar grande. E
(Dcha.) La RM 5TIR sagital 1/)
muestra una masa ósea y de
partes blandas que afecta a
varios cuerpos vertebrales = -
... ca
O
>
sin afectar a 105 espacios
-
1/)
(1)
discales, con extensión alas
elementos posteriores E!llI. Hay .!!!
::l
afectación de partes blandas O
paravertebrales anteriores ~ 1/)
y extensión epidural con .!!:!
1/)
compresión grave del saco ctS
tecal en L2. o..
O
C1)
Z
destructiva =
muestra una masa sacra
con gran
componente extraóseo en el
espacio presacro. La señal es
heterogénea y ligera a
moderadamente hiperintensa
respecto al músculo
esquelético. (Dcha.) La Te + e
axial muestra cambios
destructivos en la unión
sacrococcígea y un fragmento
de calcificación Idl. Hay una
masa quística, una variante
inusual del cordoma
sacrococcígeo, que se
extiende hacia delante desde
esta r~ón ~, desplazando el
recto~.

contraste muestra una masa
destructiva heterogénea del
sacro con bordes infiltrantes.
Hay penetración focal de la
cortical anterior=. La
apreciación de la extensión al
conducto sacro ~J:'....agujero
neural52 derecho !.cZI es
limitada por la ausencia de
contraste. (Dcha.) La RM 5T1R
muestra una masa destructiva
expansiva en el segmento 52
I V
presaeros =
con extensión a 105 tejidos
y conducto
sacro ~. La masa presenta I 1
hiperseñal heterogénea y
tabiques hipointensos.
51
.. •. .•_.:_ ....
-:.:.~~_': :. : ~ ,,:~-:' :~oj..!.~.~
SARCOMA DE EWING
CI)
Cll
üi
Cll
o.. Datos clave
o
Z
Q)
Estudios de imagen • Intensidad intermedia a alta en STIR
• Columna vertebral: 5% de todos los tumores • La RM muestra mejor la afectación de huesos y partes
UI blandas adyacentes, que puede subestimarse mediante
ro de Ewing
UI TC
ro • Afecta al cuerpo vertebral antes que al arco neural
E • El sacro es la localización vertebral más frecuente • La TC es útil para confirmar la ausencia de matriz
UI • Diseminación por nervios periféricos tumoral, distinguirlo de OS
- ....ro
o
>
• Puede originarse en partes blandas epidurales o
paravertebrales
• Destrucción ósea permeativa/apolillada
• Realce heterogéneo con Gd

UI
(1) •Tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP)
• 5% escleróticos (representa reacción del huésped, no
.~ • Histiocitosis de células de Langerhans
matriz tumoral)
::J
o- • Osteosarcoma
• Zonas de necrosis central frecuentes
• Neuroblastoma metastásico
UI • «Difunde» a través de perforaciones diminutas en
ro • Osteomielitis
UI cortical
ro • Habitualmente no hay zonas grandes de rotura Información clínica
a. cortical • Fiebre, leucocitosis, VSG elevada (similar a
O
(1)
Z • Menos intensidad de señal que disco o músculo osteomielitis)
en TI • Las lesiones en columna vertebral y sacro más
• Puede tener la misma intensidad de señal que la frecuentes en pacientes mayores que el sarcoma de
médula ósea en T2 Ewing periférico

muestra el cuerpo vertebral
sustituido por sarcoma de
Ewing, con ligero colapso. El
tumor se extiende a las partes
blandas adyacentes a través
de pequeñas perforaciones en
la cortical ósea. (Dcha.) La TC
axial + e muestra una masa de
partes blandas para vertebral
grande de sarcoma de Ewing
psoas izquierdo =
que envuelve el músculo
con
extensión a la musculatura
posterior E!l:lI, destrucción del
lado izquierdo del cuerpo
lumbar Id] y extensión
epidura/~.
muestra un sarcoma de Ewing
para vertebrales =
que afecta a los músculos
y se
~, comprimiendo y
desplazando el saco tecal
hacia la derecha. La
infiltración del cuerpo
vertebral está poco definida en
iJ',.a..l. esta secuencia. (Dcha.) La RM
axial en TI + C muestra realce
v
heterogéneo difuso del tumor
que afecta aliado izquierdo
del cuerpo lumbar E!l:lI, al
espacio epidural = y a los
1 músculos paravertebrales y
posteriores.
52
SARCOMA DE EWING
(J)
co
• No permite distinguir con fiabilidad entre tumor y Vi
TERMINOLOGíA co
edema peritumoral o..
o(1)
o Edema peritumoral realza con Gd
Definiciones Z
• Sarcoma de células redondas del hueso • Cortical ósea visible a menudo a pesar de la extensión
a partes blandas de la masa ósea (fJ
ca
e o Aspecto «emborronado» por perforación del tumor (fJ

ca
a través de la cortical E
ESTUDIOS DE IMAGEN
-
(fJ
Hallazgos de medicina nuclear ...ca
Características generales • Gammagrafía ósea O
• Mejor indicio diagnóstico o Gammagrafía ósea en 3 fases positiva >
o Lesión lítica permeativa en cuerpo vertebral
• PET
-
(fJ
(\)
o sacro o Aumento de captación FDG por tumor, metástasis (fJ
• Localización :::l
o Columna vertebral: 5% de todos los tumores Recomendaciones radiológicas C"
de Ewing • Mejor estudio de imagen (fJ
o Afecta al cuerpo vertebral antes que al arco o La RM muestra mejor la afectación de huesos ca
(fJ
neural y partes blandas adyacentes, que puede subestimarse ca
o El sacro es la localización vertebral más frecuente mediante TC c..
O
o Puede afectar a huesos adyacentes: vértebras, • Puede sobrevalorar el tamaño del tumor por el (\)
costillas o ilíaco edema peritumoral Z
o Diseminación por nervios periféricos • Consejo según protocolo
o Puede originarse en partes blandas epidurales o o RM para determinar la extensión del tumor
paravertebrales • En TI sagital
• STIR, TI + C sagital y axial
Hallazgos radiográficos o La TC es útil para confirmar la ausencia de matriz
• Radiografía tumoral, distinguirlo de OS
o Centrado en cuerpo vertebral o sacro
o Destrucción ósea permeativa/apolillada - - -
o Zona de transición ancha DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Difícil identificar el margen tumoral
o Difícil apreciar la destrucción cortical Tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP)
• Las perforaciones diminutas en la cortical se ven • Misma clínica/radiología que sarcoma de Ewing
mejor en TC • Puede estar en hueso o en partes blandas
o 50% con masa de partes blandas no calcificada, • Más diferenciación neuroectodérmica de las células
extraósea tumorales
o 5% escleróticos (representa reacción del huésped, • Habitualmente se clasifica junto al sarcoma de Ewing
no matriz tumoral) en "familia de tumores de Ewing»
o Puede causar vértebra plana
o Puede afectar a 2 o más huesos adyacentes Histiocitosis de células de Langerhans
o Si vértebras adyacentes afectadas, no hay pérdida de • Puede tener un aspecto radiográfico idéntico
altura discal ni erosiones del platillo como en al sarcoma de Ewing
osteomielitis • Puede formar una lesión lítica geográfica
diferenciada
Hallazgos de TC
• Masa intramedular permeativa ± masa de partes Linfoma y leucemia
blandas • Mismo aspecto radiográfico que sarcoma
• Zonas de necrosis central frecuentes de Ewing
• "Difunde» a través de perforaciones diminutas en • Lesión lítica mal definida con patrón
cortical permeativo
o Habitualmente no hay zonas grandes de rotura • Afecta al cuerpo vertebral más que al arco
cortical neural
• Realce con contraste heterogéneo • A menudo afecta a varias vértebras
• Pocas veces eSclerótico, por formación de hueso nuevo Neuroblastoma metastásico
reactivo • Primario adrenal o extradrenal
o Imita al osteosarcoma (OS)
o Sin osificación en componente de partes
• En niños
• Aspecto idéntico en hueso
blandas
• El sarcoma de Ewing de partes blandas es una Osteosarcoma
masa in específica • Lesión lítica mal definida con patrón permeativo
• 80% con matriz ósea en radiografías o TC
Hallazgos de RM • Afecta a cuerpo vertebral o arco neural
• Lesión mal definida originada en hueso o en partes • Puede afectar a cuerpo vertebral adyacente
blandas
• Menos intensidad de señal que disco o músculo
en TI
• Tiende a producir destrucción cortical más que a
permear a través de la cortical v
• Puede tener la misma intensidad de señal que Osteomielitis
la médula ósea en T2
• Intensidad intermedia a alta en STIR
• Lesión lítica mal definida con patrón
permeativo
1
• Necrosis central frecuente • Puede ser más geográfica (absceso intraóseo con
• Realce heterogéneo con Gd realce periférico) 53
" .,
~--_.
. ~ . ----"""~. ' •._-'.,,: . ' ' - ';'..J,: ' .,---"" _ oL-...-z -';:),
SARCOMA DE EWING
(/)
ro
'00 • Afecta al cuerpo vertebral más que al arco neural
ro • Sexo
o..
oQ)
• Discocéntrica: se extiende desde un cuerpo vertebral o H:M = 2:1
a la vértebra adyacente a través del disco • Epidemiología
Z • Pérdida de altura discal, realce del disco en RM, o Incidencia anual de sarcoma de Ewing (todas
1/1
(1j
erosiones en platillo las localizaciones): 3/1.000.000 de niños
1/1 • Masa de partes blandas frecuente blancos <15 años
(1j
E o 6.° tumor óseo maligno más frecuente
Mieloma múltiple
1/1
-...
(1j
o
>
• En pacientes mayores
• Habitualmente varias vértebras
Cordoma
• Metástasis en pulmón, ganglios linfáticos y otros huesos
en 30% en el momento del diagnóstico
• Peor pronóstico en sarcoma en columna vertebral
-
1/1
Q) • Más frecuente en sacro que en periférico por la dificultad de resección
1/1 • Origen en línea media
:::l quirúrgica
o • Expansión y destrucción óseas • Riesgo considerable de cáncer secundario
tJi Tumor de células gigantes • Los tratamientos actuales consiguen una
.~ supervivencia a largo plazo en >50% de los pacientes
1/1 • Origen en cuerpo vertebral
(1j
• Zona de transición estrecha con enfermedad localizada en el momento del
c.. diagnóstico
O • Destrucción cortical focal
Q)
• Complicaciones frecuentes >5 años después
Z
Condrosarcoma del tratamiento
• Habitualmente con zonas de matriz condroide o Recidiva local
o Calcificación en anillos y arcos o Metástasis
o Tratamiento de las complicaciones
o 2.°5 cánceres
ANATOMíA PATOLÓGICA Tratamiento
Características generales • Cirugía o radioterapia; sin quimioterapia
es mortal
• Etiología • Quimioterapia complementaria antes
o Células mesenquimatosas con ligera diferenciación
de la cirugía
hacia células neuroectodérmicas
• Resección quirúrgica con márgenes amplios
• Genética • Radioterapia para lesiones inaccesibles mediante
o Translocación recíproca entre gen EWS en cromosoma cirugía, cáncer en estadio III, mala respuesta a
22 y genes tipo ETS en cromosoma 11 quimioterapia
y quirúrgicas
• Tumor blanco grisáceo COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Mal delimitado Considere
• Zonas de hemorragia, formación de quiste, necrosis
• A menudo existen metástasis en el momento del
Características microscópicas diagnóstico
• Células redondas, pequeñas (2-3 veces mayores que Claves de interpretación de imágenes
linfocitos), citoplasma exiguo
• Considere siempre osteomielitis y otros tumores de
• Contornos celulares indistintos células redondas pequeñas en el diagnóstico diferencial
• Núcleos redondos, indentaciones frecuentes, tasa por imagen
mitótica alta
• Láminas sólidas de células divididas en masa irregulares
por bandas fibrosas
- -- ---
1. Indelicato DJ et al: Spinal and paraspinal Ewing tumors. Int J
INFORMACiÓN CLíNICA Radiat Oncol Biol Phys. 76(5):1463-71,2010
2. Maheshwari AV et al: Ewing sarcoma family of tumors. J Am Acad
Presentación Orthop Surg. 18(2):94-107, 2010
• Signos y síntomas más frecuentes 3. Klimo P Jr et al: Primary pediatric intraspinal sarcomas. Report of 3
cases. J Neurosurg Pediatr. 4(3):222-9, 2009
o Dolor localizado 4. Mar WA et al: Update on imaging and treatment of Ewing sarcoma
o Fiebre, leucocitosis, VSG elevada (similar a family tumors: what the radiologist needs to know. J Comput Assist
osteomielitis) Tomogr. 32(1):108-18, 2008
o Vértebra plana 5. Caksen H et al: A case of metastatic spinal Ewing's sarcoma
o Síntomas neurológicos desde radiculopatía misdiagnosed as brucellosis and transverse myelitis. Neurol Sci.
24(6):414-6,2004
a parálisis 6. Burchill SA: Ewing's sarcoma: diagnostic, prognostic, and therapeutic
implications of molecular abnormalities. J Clin Patho!. 56(2):96-102,
v Demografía
• Edad
o 90% de todos los pacientes con sarcoma de Ewing
menores de 20 años
2003
7. Fuchs B et al: Complications in long-term survivors of Ewing sarcoma.
Cancer. 98(12):2687-92, 2003
8. Fuchs B et al: Ewing's sarcoma and the development of secondary
1 o 2.° pico (más pequeño) a los 50 años

o Las lesiones en columna vertebral y sacro más
malignancies. Clin Orthop. (4 15):82-9,2003
9. Hoffer FA: Primary skeletal neoplasms: osteosarcoma and ewing
sarcoma. Top Magn Reso n Imaging. 13(4):231-9,2002
frecuentes en pacientes mayores que el sarcoma de 10. Paulussen M et al: Ewing tumour: incidence, prognosis and treatment
54 Ewing periférico options. Paediatr Drugs. 3(12):899-913, 2001
[- SARCOMA DE EWING
en
al
'00
~
o..
o
Q)
(Izda.) La radiografía Z
sarcoma de Ewing en L2. Es en
C1l
difícil ver la destrucción ósea, 111
C1l
está destruido =
pero el pedículo izquierdo
y el cuerpo
E
111
vertebral tiene aspecto
moteado. Hay ligera pérdida
de altura del cuerpo vertebral.
-
...
C1l
O
>
(Dcha.) La TC ósea axial del
-
111
Q)
lesión lítica PJ:J en el cuerpo .!!?
::J
vertebral que se extiende al O
pedículo izquierdo. Hay 111
destrucción cortical posterior .~
BlI, pero la cortical lateral del 111
C1l
cuerpo vertebral está o..
O
ligeramente adelgazada, con Q)
una pequeña cantidad de Z
hueso nuevo perióstico =.
(Izda .) La RM sagital en TI de
un hombre de 30 años
muestra un sarcoma de Ewing
= que afecta a casi todo el
cuerpo vertebral L5 con
extensión epidural. La línea
hipointensa BlI se debe a
esclerosis reactiva y no es el
margen del tumor. El tumor
tiene una señal ligeramente
menor que la médula ósea
roja y el músculo en T 7.
(Dcha.) La TC ósea axial del
mismo paciente muestra mejor
el hueso reactivo esclerótica
~ dentro del tumor. Hay
extensión de partes blandas
lateral=.
(lzda.) La RM sagital en T2 del
el tumor =
mismo paciente muestra que
es principalmente
isointenso respecto a la
médula ósea roja. (Dcha.) La
paciente muestra que el tumor
= es hiperintenso respecto a
la médula ósea roja. El
sarcoma de Ewing suele ser
más visible en las secuencias
STlR.
v
1
55
---_.,;-........- .• O"L.:...~;..;..."..- . _ .... _ _ _ _ .... _ ... -~ _ . H ' . _ . ""-,"'~ '" _'_.'''
[ LINFOMA
C/)
ro
·00
ro Datos clave
Ci
o
ID Terminología • PET FDG útil para estadificar, seguir la respuesta
Z
• Neoplasias linforreticulares con una miríada terapéutica, predecir el resultado del tratamiento y
IIJ estratificar el riesgo en pacientes con linfoma
ca de enfermedades específicas y diferenciación
IIJ celular
ca
E Anatomía patológica
IIJ
Estudios de imagen • LNH > enfermedad de Hodgldn (EH); 80-90% son
...
ca
(5
• Numerosos tipos con distintas manifestaciones
en estudios de imagen
células B
o Linfoma SNC > 85 LNH (célula B > > > célula T)
> • Linfoma epidural: torácico> lumbar> cervical • Linfoma SNC puede ser primario o secundario
-IIJ
CI)
.~
:::1
o-
o Masa epidural con realce ± afectación
vertebral
• Linfoma óseo: huesos largos> columna vertebral
o Destrucción ósea (vértebra de «marfil",
(hematógeno o extensión geográfica directa)
• Síntoma de presentación más frecuente = dolor
IIJ
ca infrecuente), vértebra plana de espalda
'¡¡j • Leptomeningitis linfomatosa • Intramedular = mielopatía (debilidad, hormigueo)
ca o Realce pialliso/nodular • Compresión medular espinal hasta en 5-10% de
o..
O • Linfoma intramedular: cervical> torácico> linfomas sistémicos
CI)
Z lumbar • Generalmente mal pronóstico de linfoma SNC
o Masa con realce, mal definida • Muy sensible a quimioterapia/radioterapia
• Afectación secundaria> primaria • El deterioro de la inmunidad celular y humoral
• Extradural > intradural > intramedular provoca infecciones oportunistas
demuestra una masa
hipointensa diferenciada en el
espacio epidural posterior con
una cubierta de grasa epidural
~. La médula espinal está
desplazada hacia delante
Ellinfoma es el cáncer más
=.
frecuente en el espacio
epidural. (Dcha.) La RM sagital
en T2 (izquierda) muestra una
masa tumoral hipointensa
amorfa insinuada a lo largo de
la cola de caballo=. La RM
sagital en TI + e (derecha)
revela un linfoma con realce
dentro de las leptomeninges
rodeando el cono distal con
afectación difusa de las raíces
nerviosas E2.
(/zda.) La PET frontal

(izquierda.) muestra captación
=
FOC en una masilJIanglionar
linfática cervical que llevó
al paciente a consultar. Las
imágenes fusionadas PETITC
(izquierda y derecha )
confirman la localización de la
actividad anómala en Tl1 E2.
Este es un ejemplo de
metástasis óseas por un linfoma
.--'11"
de Hodgkin cervical primario.
v (Dcha.) La TC sagital
(izquierda) demuestra una
patológica de un cuerpo
1 vertebral torácico medio =. La

RM sagital en T1 + e (derecha )
confirma el realce medular
óseo anómalo ~ y una masa
6 para vertebral anterior E2.
L1NFOMA
C/)
ro
"00
TERMINOLOGÍA • En T2 ro
o Epidural: iso-/hiperintenso respecto a médula o..
o
Definiciones espinal <D
o Óseo: variable¡ iso-/hiperintenso Z
• Neoplasias linforreticulares con una miríada
o Leptomeníngeo: raíces nerviosas gruesas ± nódulos C/)
de enfermedades específicas y diferenciación ca
focales (isointenso con médula espinal) C/)
celular ca
o Intramedular: hiperintenso + edema circundante
E
• STIR C/)
o Óseo: aumento de visibilidad de características T2 E
ESTUDIOS DE IMAGEN • En difusión (5
o Correlación inversa entre CAD y densidad celular >

C/)
tumoral en histopatología Q)
• Localización
o Numerosos tipos con distintas manifestaciones • En T1 + C o!!!
o Epidural: realce intenso, uniforme :::1
en estudios de imagen o Óseo: realce uniforme difuso
o-
• Linfoma epidural: torácico > lumbar> cervical o Leptomeníngeo: realce de raíces nerviosas IIÍ
ca
- Extensión epidural desde enfermedad o Intramedular: variable¡ irregular/confluente,
o¡¡;
vertebral/paravertebral adyacente ca
infiltrante/diferenciado Q.
• Linfoma óseo: huesos largos > columna • RM con contraste, dinámica O
vertebral o Demuestra i de realce de médula ósea (MO) en
Q)
Z
• Leptomeningitis linfomatosa pacientes con enfermedades linfoproliferativas
• Linfoma intramedular: cervical> torácico > con precisión diagnóstica del 90%
lumbar o 1, realce MO tras tratamiento en todos los
o Afectación secundaria > primaria pacientes que responden al tratamiento¡ pero
• El 30% de los linfomas sistémicos afectan no en 2/3 de los pacientes que no responden
al hueso al tratamiento
• Linfoma óseo primario = 3-4% de todos los
tumores óseos malignos Hallazgos de medicina nuclear
o Extradural > intradural > intramedular • Gammagrafía ósea
• Mejor indicio(s) diagnóstico(s) o Aumento de captación
o Epidural: masa epidural con realce ± afectación • PET
vertebral o PET F18 FDG útil para estadificar, seguir
o Óseo: destrucción ósea (vértebra de «marfil», la respuesta terapéutica, predecir el resultado
infrecuente), vértebra plana del tratamiento y estratificar el riesgo en pacientes
o Leptomeníngeo: realce pialliso/nodular con linfoma
o Intramedular: masa con realce, mal definida • Alto valor predictivo negativo en linfoma
o Linfoma angiotropo (LA): anomalías tempranas de células B grandes difuso y linfoma de
en intensidad de señal Hodgkin (LH)
• LH: una prueba positiva debería interpretarse
Hallazgos radiográficos con otras técnicas de estadificación
• Radiografía • Linfoma no hodgkiniano (LNH): pocos resultados
o Epidural: puede haber erosión ósea positivos falsos pero una PET FDG negativa debe
o Óseo interpretarse con precaución
• Destrucción ósea (30-40%) • Evaluación de la respuesta metabólica al menos
• Infrecuente cuerpo vertebral de «marfil», vértebra 3 semanas después de quimio(inmuno)terapia
plana infrecuentes y 8-12 semanas después de (quimio)radioterapia
• i difuso de la captación MO puede estar causado por
Hallazgos de TC hiperplasia medular ósea postratamiento
• TC sin contraste • Gammagrafía con galio
o Epidural: masa ligeramente hiperdensa, o La gammagrafía con Ga67 tiene alta sensibilidad y
homogénea ± afectación ósea especificidad para el diagnóstico de linfoma óseo
• TC+C o Discrimina entre pacientes con respuesta completa
o Epidural: realce homogéneo y con respuesta parcial o nula a la terapia
• TC ósea de inducción
o Óseo: destrucción ósea permeativa, lítica
• Afectación multinivel, atravesando espacios Recomendaciones radiológicas
discales • Mejor estudio de imagen
• ± masa de partes blandas o RM+C
Hallazgos de RM o En TI con saturación grasa
• En T1 o STIR puede ser útil
o Epidural: masa epidural homogénea isointensa
(a menudo multisegmentaria ± extensión a través
de los agujeros neurales)
o Óseo: hipointenso respecto a médula ósea normal
[ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL V
(± extensión epidural) Diagnóstico diferencial de linfoma epidural
o Leptomeníngeo: raíces nerviosas gruesas ± nódulos
focales (isointenso con médula espinal)
• Hematoma: señal heterogénea > homogénea
• Absceso: realce periférico> sólido, hiposeñal central
1
o Intramedular: masa isointensa con médula • Metástasis: metástasis epidural sin afectación ósea poco
espinal frecuente 57
...:~':'::"': .: ~._-~- ..
_~'- '. ._-'-~--'-""
" . ,,,-;,_,:,, ' ._. -- ,,.- -_._---
LlNFOMA
(/)
.~
(/)
ro Diagnóstico diferencial de linfoma óseo • LH: transformación clonal de células de origen
o..
o
• Metástasis: destructiva, ± masa de partes blandas célula B --7 células de Reed-Sternberg binucleadas
Q) • Granuloma eosinófilo: vértebra plana; pacientes patognomónicas
Z jóvenes
(/)
ca Diagnóstico diferencial de meningitis linfomatosa
(/)
ca • Otras meningitis infecciosas o INFORMACiÓN CLíNICA
E neoplásicas/granulomatosas
(/) Presentación
-
...
ca
o
>
Diagnóstico diferencial de linfoma intramedular
• Ependimoma: hemorragia, quistes frecuentes
• Astrocitoma: multisegmentario; quistes
o Síntoma de presentación más frecuente = dolor
de espalda
-
(/)
Q) frecuentes o Intramedular = mielopatía (debilidad, hormigueo)
(/)
• Metástasis: habitualmente redondas, mejor • Otros signos y síntomas
::s delineadas o El deterioro de la inmunidad celular y humoral
o provoca infecciones oportunistas
cJÍ
.~ Demografía
(/)
~ ANATOMíA PATOLÓGICA • Edad
o o Adultos; pico máximo = 4:-7: décadas
O Características generales
Q)
Z • Etiología • Sexo
o Ligero predominio masculino
o Se desconocen las causas exactas
• Epidemiología
o Linfoma SNC puede ser primario o secundario o LNH > > enfermedad de Hodgkin (EH); 80-90%
(hematógeno o extensión geográfica directa) células B
o Factores de riesgo • Linfoma SNC >85% LNH (células B > > > células T)
• Exposición a productos químicos, como pesticidas, • Enfermedad de Hodgkin poco frecuente
fertilizantes o disolventes o Epidural primario = 1,7% de LNH; 10-30%
• El virus de Epstein-Barr puede estar implicado en de cánceres epidurales
inmunodeprimidos o Epidural secundario en 5% de pacientes con linfoma
• Infección por HTLV-1 sistémico
• Pacientes inmunodeprimidos con trasplante/SIDA o Óseo primario = 3-4% de los tumores óseos
• Antecedente familiar de LNH, aunque no se ha malignos
establecido un patrón hereditario o Afectación medular ósea en 25-50% de pacientes
• Genética con LNH, 5-15% EH
o Inmunodeficiencia hereditaria o Afectación epidural/vertebral relacionada
o Neoplasia maligna concomitante previa con afectación metastásica hematógena
(p. ej., leucemia) en - 8% de pacientes con o diseminación local desde ganglios linfáticos
linfoma SNC primario inmunocompetentes adyacentes
• Anomalías asociadas o Intramedular = 1-3% de linfoma SNC
o Afectación multisistémica/multiorgánica o Leptomeníngeo casi siempre como diseminación
Estadificación, gradación y clasificación de linfoma intracraneal
• LNH: sistema de estadificación de Ann Arbor o Linfoma limitado a nervios periféricos:
o Células B (80-85%) n euro linfoma tosis
• LA: enfermedad sistémica infrecuente con oclusión Evolución natural y pronóstico
parcial o total de los vasos sanguíneos por células
• Compresión medular espinal hasta en 5-10%
neoplásicas de línea celular B de linfomas sistémicos
o Células T (15-20%)
o Cuadro tipo leucemia con linfocitosis periférica y • Generalmente mal pronóstico de linfoma SNC
afectación medular ósea hasta en 50% de los niños • Mejor pronóstico de linfoma óseo primario
o Tasas de supervivencia a 5/10 años 91 % Y 87%
y -20% de los adultos
respectivamente
• En general, los pacientes con afectación ganglionar
más extensa (especialmente mediastínica), menos Tratamiento
células anómalas circulantes y menos formas • Radioterapia ± quimioterapia
blásticas en la médula ósea «25%) = linfoma o Muy sensible a quimioterapia/radioterapia
o Agresivo o Intratecal para leptomeningitis
• Rápidamente progresivo pero sensible • ± cirugía
al tratamiento y curable a menudo
o Indolente
• Lentamente progresivo y sensible al tratamiento COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
pero incurable con métodos convencionales
• LH: sistema de Costwold (sistema de estadificación Considere
de Ann Arbor modificado) • Ellinfoma tiene manifestaciones muy diversas
v o Afectación extraganglionar infrecuente

• Linfocitos neoplásicos en médula ósea, meninges
1 • Espacios perivasculares taponados
• LA: proliferación celular neoplásica intravascular
1. Barajas RF Jr et al: Diffusion-weighted MR imaging derived
apparent diffusion coefficient is predictive of clinical outcome in
habitualmente dentro de la luz de los capilares, vénulas, primary central nervous system Iymphoma. AJNR AmJ
58 arteriolas y arterias pequeñas Neuroradiol. 31(1):60-6, 2010
-- -- -- -- - --
UNFOMA
J
(/J
ro
'00
ro
o..
oQ)
(lzda.) La Te sagital sin Z
contraste muestra un cuerpo
(/)
vertebral esclerótica E!1.'I en m
(/)
este paciente con /infama. El m
linfoma es una causa creciente E
de morbilidad y mortalidad en (/)
pacientes mayores. (Dcha.) La
Te axial sin contraste muestra
-
m
....
o
>
infiltran te en el espacio
prevertebral con extensión a lo
largo de la región
paravertebral derecha y en la
-
(/)
(1)
.~
::J
o
musculatura para vertebral
posterior derecha =.
de esta infiltración
A pesar
(/)
.~
(/)
ctS
para vertebral yepidural Q.
extensa, hay destrucción ósea. o(1)
z
demuestra varios cuerpos
anómala =
torácicos con hiposeñal
y una masa
grande paravertebral E!1.'I y
epidura/~. La masa es
característica de linfoma por la
naturaleza infiltrante de
afectación del cuerpo sin
destrucción ósea y la
hiposeñal en T2 . (Dcha.) La
RM sagital en TI + e revela
realce homogéneo de la masa
paravertebral E!1.'I y epidural
~ . La última produce
circunferencial.
(lzda.) La RM STlR sagital .

(izquierda) muestra una masa
=
epidural posterior hipointensa
con considerable efecto
masa en el saco tecal y cola
de caballo ~. La RM sagital
en TI + e muestra realce
intenso y difuso de esta masa
epidural. No hay afectación
ósea clara. La masa
hipointensa en T2 con realce
difuso es compatible con
v
elevada celularidad tumoral,
como un linfoma. (Dcha.) La
RM sagital en TI + e muestra
realce irregular del cono =
por linfoma de células grandes
angiotropo. 1
59
... .:.;-. - ;:,.':':,.¡ .. :.;. ..:: ! :.
- - - - -----------
LEUCEMIA
(j)
ca
.üj
ca Datos clave
Ci.
o(J)
Z
• Neoplasia aguda o crónica de células blancas • Metástasis
1/1
ca sanguíneas linfoides o mieloides con afectación • Linfoma
1/1
ca de la columna vertebral como componente de • Sarcoma de Ewing
E enfermedad sistémica • Histiocitosis de células de Langerhans
-
1/1
ca
.... Estudios de imagen
o • Radiografías/TC Información clínica
> o Osteopenia difusa con múltiples fracturas • Dolor óseo localizado o difuso
1/1
vertebrales ± lesiones líticas en columna vertebral • Los pacientes sintomáticos presentan fiebre,
~
:::l
o Masa de partes blandas iso densa con realce i VSG, hepatoesplenomegalia, linfoadenopatía,
o variable y destrucción ósea adyacente derrames articulares, hemorragia retiniana
y petequial, anemia, infecciones frecuentes
1/1
ca • RM
.¡¡¡ o En TI: masas tumorales focales y médula ósea
ca hipointensas Comprobación diagnóstica
o..
o o En T2: masa vertebral focal ± médula ósea • Infiltración de médula ósea en niño
Q)
hiperintensas, anomalía de señal medular con osteoporosis debe hace sospechar
z espinal leucemia
o En T1 + C: realce anómalo de médula ósea, lesión • Considere leucemia en un paciente con
focal, o leptomeninges fracturas por compresión idiopáticas
(izquierda) yen T2 (derecha)
de la columna cervical
demuestra hiposeñal anómala
difusa dentro de las vértebras.
La intensidad de señal es
menor que la de 105 espacios
discales adyacentes. (Dcha.)
La RM sagital en TI
hiposeñal anómala difusa
dentro de las vértebras en
comparación con 105 espacios
discales adyacentes. La
anomalía de la señal puede ser
una combinación de
infiltración tumoral y de
hiperplasia de la médula ósea
secundaria a anemia.
(Izda.) La gammagrafía ósea

frontal de la pelvis revela
ala sacra derecha =

aumento de captación en el
paciente con metástasis

en este
leucémica en el esqueleto
axial, la gammagrafía ósea
puede subestimar la extensión
de la lesión, especialmente en
ausencia de destrucción ósea
avanzada. (Dcha .) La RM axial
en TI del mismo paciente
aclara la lesión metastásica en
V ala sacra derecha =.

rotura cortical nítida.
No hay
1
60
LEUCEMIA
(f)
al
o SG: realce variable; realce periférico similar el de un Vi
al
TERMINOLOGíA absceso Q..
o RM con contraste, dinámica (RM-DCC) basada en oQ)
Sinónimos Z
curvas de tiempo-intensidad puede usarse para
• Leucemia linfática aguda (LLA), leucemia linfática en
crónica (LLC), leucemia mieloide aguda (LMA), distinguir entre médula hematopoyética con alta (ti
leucemia mieloide crónica (LMC), sarcoma celularidad e infiltración neoplásica con alta en
(ti
celularidad E
granulocítico (SG), cloroma, sarcoma mieloide (SM)
en
Definiciones
• Neoplasia aguda o crónica de células blancas
sanguíneas linfoides o mieloides con afectación
o ± l' captación del marcador radioactivo; a menudo
subestima la extensión de la enfermedad,
-
(ti
....
O
>
en
de la columna vertebral como componente de
enfermedad sistémica
especialmente en ausencia de destrucción cortical
significativa -
Q)
.!!!
::::1
o
• PET/TC
o Aumento de captación FDG en LMA extramedular tJÍ
ESTUDIOS DE IMAGEN (ti
.¡¡;
Recomendaciones radiológicas (ti
Características generales • Consejo según protocolo o..
O
• Mejor indicio diagnóstico o RM multiplano en TI, en T2 (+ saturación grasa) o Q)
o Osteopenia difusa con múltiples fracturas vertebrales ± STIR, en TI + C Z
lesiones líticas en columna vertebral o RM STIR corporal total para estadificación, valorar la
• Localización carga de lesión
o Niños: múltiples huesos largos y columna vertebral o TC ósea con reconstrucciones multiplano para
(14%) delinear lesiones óseas, cuantificar fracturas
o Adultos: predomina en esqueleto axial por compresión
• SG vertebral: múltiples masas extra medulares
con infiltración leucémica difusa de la médula
ósea DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Morfología
o Osteopenia ± destrucción ósea apolillada de múltiples Metástasis
cuerpos vertebrales, realce leptomeníngeo, masa focal • Neuroblastoma o rabdomiosarcoma metastásicos
«<cloroma» ) en niños, carcinomas en adultos
• Afectación ósea multifocal similar a leucemia
• Radiografía Histiocitosis de células de Langerhans (HCL)
o Osteopenia de hueso largo, vertebral difusa • Lesión lítica con reacción perióstica, festoneado
• Trabeculación esponjosa basta ± fracturas por endóstico, masa de partes blandas
compresión vertebrales patológicas • Puede producir síntomas sistémicos similares a la
• Las radiografías pueden ser normales, incluso si leucemia
enfermedad extensa
o ± «líneas leucémicas» (bandas vertebrales
horizontales) • Infección supurativa bacteriana de vértebras y disco
o SG: masa lítica focal
intervertebral
• Extensión a partes blandas
Hallazgos de TC • Puede producir síntomas sistémicos similares a la
• TC sin contraste leucemia
o Masa de partes blandas isodensa con realce variable
y destrucción ósea adyacente
o Enfermedad leptomeníngea: l' densidad
• Vértebras en giba con discos intervertebrales
relativamente intactos, abscesos paravertebrales
subaracnoideo con dilatación de raíz nerviosa
grandes
lumbar
o SG: isodenso respecto al músculo Linfoma
• TC ósea • Paciente mayor con masa de partes blandas grande;
o Destrucción ósea permeativa ± lesiones líticas focales, predilección por localizaciones paravertebral, epidural
fracturas vertebrales patológicas • Metástasis linfomatosas sistémicas o lesión vertebral
primaria
Hallazgos de RM
• En TI Sarcoma de Ewing
o Masas tumorales focales, médula ósea leucémica • Reacción perióstica notable + masa de partes blandas
relativamente hipointensas • Sin líneas transparentes metafisarias
o SG: isointenso • Puede producir síntomas sistémicos similares a la
• En T2 leucemia
o Masa vertebral focal ± médula ósea hiperintensas,
anomalía de señal medular espinal
o SG: hiperintenso (ligero a moderado) ANATOMíA PATOLÓGICA
v
• STIR
o Médula ósea leucémica hiperintensa
• En TI + C
• Etiología
1
o Realce anómalo de médula ósea, lesión focal, o o Factores externos: fármacos alquilantes, radiación
leptomeninges ionizante, productos químicos (benceno) 61
;":c.c : :;,, ~_._._. _~ __-,"_--,--_ :.....~ _ • • ~ :: :. :';':"::"~.~":""_"--- _ _ .• _ _ _ -.:..- _ _ _".-'- __ o
LEUCEMIA
C/)
al
Ui o Factores internos: anomalías cromosómicas • Otros signos y síntomas
al
o..
o
o Trastornos hematológicos predisponentes: o El LCR de los pacientes con meningitis neoplásica
(]) anemia aplásica, trastornos mieloproliferativos presenta t moléculas implicadas en penetración SNC,
Z crónicos tropismo celular tumoral y angiogenia
(JI o SG: la afectación ósea puede producirse mediante o SG: el efecto masa de lesiones de partes blandas puede
ca migración por canales haversianos de las células
(JI producir síntomas como síndrome de cola de caballo
ca leucémicas desde la médula ósea a periostio y
E • Perfil clínico
(JI duramadre o La leucemia crónica puede ser asintomática
-...
ca
o
>
• La afectación del SNC puede ocurrir mediante
vías perivascular o perineural por extensión
dural directa o a través de migración capilar
o Los pacientes sintomáticos presentan fiebre, t VSG,
hepatoesplenomegalia, linfoadenopatía, derrames
articulares, hemorragia retiniana y petequial, anemia,
-
(JI
Q) • Genética infecciones frecuentes
(JI o Asociación firme con anomalías cromosómicas
::s • LLA: trisomía 21, translocaciones cromosómicas Demografía
o • Edad
• LLC: trisomía 12
ui • LMC: 90% tienen cromosoma Filadelfia t(9;22) o LLA: pico máximo 2-10 años
.~ o LMA: pico máximo >65 años
(JI
ca • Anomalías asociadas
o LMC: infrecuente en infancia «5%), pico máximo
o..
o
o El diagnóstico de leucemia aguda se establece
>40 años
mediante aspirado de médula ósea con al menos 30%
Q)
o LLC: pico máximo 50-70 años
z de blastos
o Periostitis de huesos largos (12-25%), líneas • Sexo
o H:M = 2:1
metafisarias <<leucémicas»
o Destrucción focal de huesos planos/tubulares, • Epidemiología
fracturas patológicas o Cáncer más frecuente en la infancia (LLA: 75%,
LMA: 15-20%, LMC: 5%)
• Los signos neuropatológicos son
o Vigésima causa de muerte por cáncer (todos los grupos
o Manifestaciones vertebrales de enfermedad
de edad)
primaria; fracturas, infiltración medular ósea
o meníngea Evolución natural y pronóstico
• La leucemia vertebral puede afectar a uno o más • Supervivencia a los S años (todas las leucemias): 25-30%
cuerpos vertebrales o Niños con LLA: 90% remisión completa, supervivencia
- Presentación vertebral más frecuente --7 múltiples sin enfermedad a los S años 80%
fracturas por compresión o Adultos con LLA: remisión en 60-80%, supervivencia
o Efectos del tratamiento (radioterapia, quimioterapia, sin enfermedad a los S años 20-30%
TMO): neoplasias secundarias (habitualmente o LMA: supervivencia a S años 45%
tumores del SNC agresivos), hemorragia, o LLC: mediana de supervivencia 6 años
radiculopatía lumbosacra anterior (toxicidad por o LMC: mediana de supervivencia S años
metotrexato intratecal)
o Complicaciones de la inmunodepresión: infección Tratamiento
oportunista por hongos o de otro tipo • Quimioterapia: fase de inducción, fase de consolidación,
• Fiebre neutropénica durante el tratamiento fase de terapia de mantenimiento
• SG/SM (cloroma): neoplasia extra medular o Quimioterapia sistémica con citarabina y metotrexato
de células granulocíticas inmaduras --7 masa o Quimioterapia intratecal para afectación SNC
lítica focal o J- densidad de médula ósea con quimioterapia, t riesgo
o Más frecuente en LMA (presentación concurrente de fractura
~9 ,1% de casos LMA)
• Radioterapia
o Múltiples masas de partes blandas en SNC, tejidos • Trasplante de médula ósea
subcutáneos y sistema genitourinario
Características microscópicas COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
• Infiltración difusa de médula ósea por células
hematológicas poco diferenciadas Considere
o LLA: infiltrados de células azules pequeñas • Infiltración de médula ósea en niño con osteoporosis
o LMA: los bastones de Auer (estructuras lisosómicas, debe hace sospechar leucemia
citoplásmicas condensada en forma de bastón) son • Evaluación de laboratorio del LCR > > sensibilidad que
diagnóstico RM para metástasis leptomeníngeas
o LMC: leucocitosis con aumento de basófilos, o La citología LCR es muy específica (>95%) pero la
neutrófilos, eosinófilos; cromosoma Filadelfia sensibilidad es <50%
t(9;22) • t sensibilidad para meningitis neoplásica
o LLC: linfocitos maduros, <55% células atípicas hematológica con citometría de flujo en LCR
.Í.U
• 3 variantes principales de SG/SM según el tipo celular Claves de interpretación de imágenes
predominante y el grado de maduración • Considere leucemia en un paciente con fracturas por
compresión idiopáticas
1 Presentación
l. Seok]H et al: Granulocytic sarcoma of the spine: MRI and clinical
o Dolor óseo localizado o difuso review. A]R Am] RoentgenoJ. 2010 Feb;194(2):485-9. Erratum in:
62 o Artralgias recidivantes (75%) A]R Am] Roentgenol. 194(3):554,2010
LEUCEMIA
(/)
ro
Ui
ro
Q.
oQ)
(Izda.) La RM sagital en T2 Z
demuestra partes blandas
anómalas alrededor de la en
CU
médula espinal en
cervicotorácica =. La RM
sagital en TI + C confirma
CU
E
en
realce leptomeníngeo difuso
~ por metástasis leucémica
intratecal rodeando la médula
-
...CU
O
>
en
espinal. (Dcha.) La RM sagital
en TI + C muestra realce
leptomeníngeo difuso por
metástasis leucémica intratecal
-
Q)
en
::J
O
diseminada que rodea la ul
médula espinal e infiltra la .~
cola de caballo =. Las raíces en
CU
nerviosas de la cola de caballo o..
O
también presentan Q)
engrosamiento anómalo. Z
revela realce leptomeníngeo
difuso por metástasis
leucémica diseminada en LCR
rodeando la médula espinal
=. (Dcha.) La RM sagital en
TI (izquierda) y la RM ST/R
(derecha) muestran hiposeñal
e hiperseñal medular ósea
respectivamente. Hay
numerosas fracturas por
compresión =. Este es un
caso de infiltración leucémica
de la médula ósea que
precipita la presentación
inicial de la leucemia por
fracturas por compresión .
muestra hiposeñal anómala
difusa en la médula ósea del
cuerpo vertebral m. Hay
afectación leucémica del
espacio extradural como
demuestran las masas
epidurales hipointensas ~.
demuestra una masa de partes
blandas =, ligeramente
hiperintensa respecto al
músculo, que infiltra el espacio
epidural desde la región
I V
para vertebral izquierda.
Produce ligero efecto masa en
el saco tecalm que está
desplazado hacia medial.
I 1
63
.~ > ' : '·_·~ ' _______:_4"• • •._ . - - - : ' : - _._ _ . _ ____
. ._._ _
.~ • ....:-,~_ :,.; , ...:.,:--..o.-i..
t
PLASMOCITOMA
C/)
ro
'(j)
ro Datos clave
o..
o
al Terminología oFractura por compresión patológica
Z frecuente
• Tumor de células plasmáticas monoclonal solitario
IIJ
ctl en hueso o en partes blandas • Médula ósea hipointensa en TI, hiperintensa
IIJ • El diagnóstico de plasmocitoma óseo solitario (POS) en T2/STIR con hiposeñal, zona curvas
ctl
E precisa o Elementos posteriores afectados en la mayoría
IIJ o Lesión solitaria, células plasmáticas en la de los pacientes
f!
+00
biopsia o ± masa de partes blandas asociada
o o Serie ósea negativa, RM de columna vertebral, (paravertebral o epidural con signo de
> pelvis fémures/húmeros proximales negativa «cortina drapeada»)
IIJ
Q)
+00
o Células clonales negativas en aspirado de médula
.~ ósea Información clínica
::::1 • Síntoma más frecuente = dolor por destrucción
CT o Sin anemia, hipercalcemia o afectación real
indicativa de mieloma sistémico ósea
IIJ
ctl
.¡¡; • La extensión epidural puede comprimir médula
Estudios de imagen espinal o raíz nerviosa
ctl
o.. • Esqueleto axial> extremidades • Media de edad = 55 años (menores que los pacientes
oQ)
o La localización más frecuente es un cuerpo con mieloma múltiple)
z vertebral torácico
• Radiografías/TC Comprobación diagnóstica
o Lesión con aspecto multiquístico, lítica ± estrías • Debe descartar 2." lesión imprevista (33% de los
densas verticales pacientes)

muestra colapso de un cuerpo
vertebral torácico por
infiltración tumoral con
retropulsión de 105 bordes
anterior y posterior. La
retropulsión posterior y el
tumor provocan compresión
medular espinal. El
plasmocitoma óseo solitario es
una proliferación de células
plasmáticas monoe/onales sin
infiltración significativa de la
médula ósea. (Dcha.) La RM
sagital en T2 demuestra una
lesión con hiperseñal
heterogénea en un cuerpo
vertebral torácico y
epidural =
componentes hipointensos
anteriores.
y para vertebral e:I
(lzda.) La TC sagital muestra el

aspecto característico de los
=,
puntales corticales engrosados
una consecuencia del
fenómeno de sobrecarga por
el proceso lítico que obliga al
hueso a aumentar el grosor
como compensación del
debilitamiento óseo, El
plasmocitoma óseo solitario
tiene una naturaleza menos
agresiva que otros tumores
v que destruyen hueso, (Dcha.)

La RM axial en TI + C muestra
infiltración tumoral de un
cuerpo vertebral torácico con
1 paravertebral =
extensión a los espacios
y epidural
~, Este último estrecha el
conducto de modo
64 considerable,
[ PLASMOCITOMA
e
C/)
.~
C/)
Hallazgos de medicina nuclear ro
TERMINOLOGíA • Gammagrafía ósea a..
o
Sinónimos o Captación intensa aunque puede ser normal al Q)
principio de la enfermedad Z
• Plasmocitoma óseo solitario (POS), mieloma solitario,
tumor de células plasmáticas solitario o Poco fiable para estadificación y monitorización VI
ca
VI
• PET ca
Definiciones o PET FDG detecta MM activo con fiabilidad E
• Tumor de células plasmáticas monodonal solitario en o PET FDG negativa apoya el diagnóstico de VI
hueso o en partes blandas, sin evidencia de mieloma
múltiple (MM)
gammapatía monodonal de significado
indeterminado (GMSI)
• Tc-99m-MIBI
-
ca
"
O
>
-
VI
o Aumento de captación en MM, con extensión e Q)
ESTUDIOS DE IMAGEN intensidad correlacionadas con actividad de la VI

~
enfermedad C"
Recomendaciones radiológicas IIÍ
• Mejor indicio diagnóstico .~
o Médula ósea hipo intensa con hipointensidades • Consejo según protocolo VI
o RM convencional + STIR, de toda la columna ca
curvilíneas
o Biopsia/aspiración con aguja fina guiada por TC
a.
O
o Con más frecuencia en esqueleto axial (25 -60%), Z
seguido por extremidades
• Cuerpo vertebral = sitio más frecuente de POS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Torácico> lumbar> cervical
Mieloma múltiple
Hallazgos radiográficos • 2: lesión presente en 33% de los pacientes con
• Radiografía supuesto POS
o Puede ser normal al principio
o Lesión con aspecto multiquístico, lítica ± estrías
Metástasis
densas verticales • Puede ser indistinguible de POS
o Fractura por compresión patológica frecuente • Afectación de elemento posterior inútil para distinguirla
o Sin reacción perióstica de POS
• No afecta a disco ni vértebras adyacentes
Hallazgos de TC
Fractura por compresión benigna (osteoporótica)
o Frecuente • Frecuente en pacientes mayores, induso con POS o MM
• Lesión en cuerpo vertebral destructiva, lítica • 50-60% de fracturas por compresión en MM aspecto
• Fractura por compresión ± masa de partes blandas benigno en RM
asociada • Intensidad de señal (fracturas subagudas/crónicas) como
o Infrecuente: osteoesderosis (3%)
médula ósea normal
o Poco frecuente: afectación de disco intervertebral, Hemangioma vertebral (HV)
vértebras adyacentes (si está presente, ayuda a • HV agresivo puede confundirse con POS, metástasis
distinguirlo de metástasis) infrecuentes
o Colapso del cuerpo vertebral • Señal de médula ósea de HV agresivo puede confundirse
Hallazgos de RM con POS
o La mayoría de los HV benignos son hiperintensos
• En TI en TI/T2
o Lesión en cuerpo vertebral solitaria
• Médula ósea iso/hipo intensa (respecto al músculo) • Realce intenso
• Contiene zonas hipointensas curvilíneas ± Enfermedad de Paget
irregularidades corticales (<<invaginaciones por • Expansión del cuerpo vertebral con trabéculas
fracturas del platillo») engrosadas
• Aspecto de «minicerebro» por puntales corticales
gruesos en cuerpo vertebral expandido
• Grados variables de compresión ANATOMíA PATOLÓGICA
• Elementos posteriores implicados en la mayoría
de los casos Características generales
• ± masa de partes blandas asociada (paravertebral • Etiología
o epidural con signo de «cortina drapeada») o POS puede reflejar MM inicial (estadio 1)
o La exploración de toda la columna vertebral revela o Algunos pacientes estables durante décadas, lo que
una 2." lesión en 1/3 de los pacientes hace sospechar relación con GMSI
• En T2 • Genética
o Señal heterogénea o Desconocida para POS
• Hiperintensidades focales (respecto a la grasa)
• Zonas curvilíneas de vacío de señal
• STIR
o Estudios de hibridación in situ muestra anomalías
citogenéticas en 80-90% de pacientes con MM
• Más frecuente deleción de cromosoma 13 (13q)
v
o STIR: hiperintenso (corresponde a lesiones líticas • Otras: deleciones/translocaciones cromosoma
en TC sin contraste)
• En TI + C
14q32, llq, miscelánea de translocaciones
• Monosomía 13 correlacionada con pronóstico malo,
1
o Frecuente: realce difuso ligero/moderado especialmente combinada con ~2 microglobulina
o Infrecuente: realce periférico (borde) elevada, aberración cromosoma 11 concomitante 65
;.. :.:~:-:.: ., ------. _ ··::;..,_:0,-:,,: . ~~· :: ;
PLASMOCITOMA
(j)
ro
·00
ro Estadificación, gradación y clasificación o La columna vertebral es la localización más
o.
o
• POS considerado lesión estadio 1 de Durie-Salmon frecuente
Q) o Estadificación de Durie-Salmon basada en o 20% tienen lesiones solitarias en costilla, esternón,
Z • Gammaglobulina monoclonal en sangre y orina clavícula, escápula
1/1 • Concentración sérica de calcio
(ti
1/1 • Destrucción ósea en radiografías Evolución natural y pronóstico
(ti
• Hemoglobina en sangre • POS tiene habitualmente una evolución gradual
E (período de supervivencia medio de 7,5-12 años)
• Criterios diagnósticos de POS
-
1/1
...
(ti o Zona única de daño óseo por hiperplasia de célula o Tasa de supervivencia a 5 años -70%
• Los patrones de progresión frecuentes son lesiones
o plasmática clonal
> o Aspirado y biopsia con trépano de médula ósea óseas nuevas, aumento de concentración de proteína
de mieloma, plasmocitosis en médula ósea
- histológicamente normal «5% de células
1/1
(1)
plasmáticas) o Una proteína M persistente >1 año tras radioterapia
1/1
~ o Resultados normales en serie ósea, incluyendo es un indicador significativo de progresión ulterior
C" radiología de huesos largos aMM
IIÍ o Sin anemia, hipercalcemia ni deterioro renal o El índice de cadena ligera de inmunoglobulina libre
(ti
'¡¡; por discrasia de célula plasmática sérica anómala en el momento del diagnóstico puede
(ti
o Concentración sérica o urinaria de gammaglobulina identificar riesgo de progresión a MM
o..
o monoclonal baja o nula (>20 gil sospecha de MM) o La angiogenia de alto grado en muestra de POS
(1)
o Sin lesiones adicionales en RM de columna progresa a MM y tiene una supervivencia sin
z vertebral progresión más corta que la angiogenia de grado
• Algunas variantes en las definiciones, como 2 lesiones bajo
óseas o plasmocitosis en médula ósea <10% • Cuando MM procede de POS, tiende a tener menos
masa de tumor con tasa más alta de respuesta a la
Características macroscópicas anatomopatológicas quimioterapia
y quirúrgicas • Factores pronósticos asociados a tasa de recidiva l'
• Vértebra comprimida con sustitución por médula ósea o Edad >60 años
grasa gris-violeta o Lesiones esqueléticas extraaxiales
o Tumores >5 cm
Características microscópicas o Presencia de proteína M en el momento del
• Colección monótona de células plasmáticas diagnóstico carece de valor pronóstico
neoplásicas
o Núcleos pleomorfos, redondos, excéntricos con Tratamiento
cromatina «en esfera de reloj» • Radioterapia local definitiva (40-60 Gy)±
o Citoplasma muy basófilo complementada con trasplante de células madre
• Las células neoplásicas expresan más antígenos autólogas
de células plasmáticas, como CD138, CD38 y PC • La intervención quirúrgica es más apropiada en
pacientes con afectación neurológica e inestabilidad
vertebral inducida por tumor
INFORMACIÓN CLÍNICA ~ • Algunos estudios muestran que la resección total
del tumor o la espondilectomía total + radioterapia
Presentación postoperatoria pueden tia recidiva local y tIa
• Signos y síntomas más frecuentes posibilidad de progresión a MM
o Manifestaciones clínicas relacionadas con o Quimioterapia local con cisplatino o metopterina
localizaciones anatómicas intraoperatoriamente para invasión tumoral
• Síntoma más frecuente = dolor por destrucción obvia
ósea • Algunos pacientes asintomáticos con MM en estadio 1
- Fase dolorosa con media de 6 meses sin tratamiento hasta demostración de enfermedad más
• Puede ser asintomático agresiva durante el seguimiento clínico
• La extensión epidural puede comprimir médula • Tratamiento con bisfosfonato -2 años puede prevenir
espinal o raíz nerviosa de forma efectiva la osteólisis o la pérdida ósea
• La fractura patológica puede causar compresión
medular espinal
• Concentración baja de proteínas monoclonales en
sangre/orina (25-75%) Considere
• Presentación infrecuente como polineuropatía • Debe excluir 2: lesión imprevista (33% de los pacientes)
desmielinizante • Solo puede establecerse un diagnóstico de POS después
- Considere síndrome POEMS: polineuropatía, de descartar invasión extramedular por MM
organomegalia, endocrinopatía, proteína M,
cambios cutáneos (<<skin changes») Claves de interpretación de imágenes
.I.
r• • Aspecto de imagen clásico = vértebra hipointensa
Demografía (en TI) con «invaginaciones» corticales, zonas
v • Edad
o Media de edad = 55 años (menores que los pacientes
con mieloma múltiple)
hipointensas curvilíneas
1
• Sexo
oH> M (2:1) LECTURAS RECOMENDADAS ~
• Epidemiología 1. Huang W et al: Solitary plasmacytoma of cervical spine: treatment
o Lesiones plasmocíticas óseas solitarias representan and prognosis in patients with neurologicallesions and spinal
66 3-5% de gammapatías monoclonales instability. Spine (Phila Pa 1976). 35(8):E278-84, 2010
PLASMOCITOMA
(/)
ro
(ji
ro
Ci.
O
(])
Z
muestra el aspecto de
(/)
"minicerebro» del ca
(/)
plasmocitoma óseo solitario. ca
Las estructuras curvilíneas E
hipointensas se extienden (/)
parcialmente a través del
cuerpo vertebral e imitan los
surcos cerebrales =. Son
-
ca
....
O
>
los puntales corticales gruesos
-
(/)
Q)
observados en plasmocitoma
óseo solitario. (Dcha.) La RM ,!!!
:::s
STI R sagital revela O-
hiperintensidad difusa del r¡j
cuerpo vertebral L4 con ca
'ijj
puntales corticales gruesos ca
internos=. El plasmocitoma
óseo solitario representa e15%
o..
O
Q)
de todas las neoplasias de Z
células plasmáticas y >50% de
los pacientes con plasmocitoma
óseo solitario progresan a
mieloma múltiple en 3-10 años.
muestra una masa lobulada en
un cuerpo vertebral lumbar
con extensión al espacio
epidural ventral=. (Dcha.) La
RM STlR frontal muestra
lesiones hiperintensas en
contiguos =
con una masa
de partes blandas asociada en
la región para vertebral
derecha El. El plasmocitoma
óseo solitario es
predominantemente lítico,
afecta al cuerpo vertebral y
elementos posteriores con
Puede presentarse como una
lesión expansiva con masa de
partes blandas, fracturas, o,
pocas veces, osteoesclerosis.
(Izda.) La TC axial sin
=
lítica en un cuerpo
vertebral torácico. La lesión se
extiende a la región
para vertebral derecha El. La
extensión epidural ~
desplaza el saco tecal hacia
posterolateral con notable
efecto masa. (Dcha.) La TC
ósea axial muestra una lesión
lítica expansiva en la región
=.
v
derecha del sacro La
lesión está bien delimitada con
una zona de transición
estrecha. No obstante, hay
rotura cortical posterior El
indicativa de agresividad 1
intermedia.
67
"'::"'~:~: ;:'--'-.;...' ___.. : __4.1.,::-:•....::. . •:...:.. ,'..;... ..
MI ElOMA MÚLTIPLE
(J)
ro
-00
ro Datos clave
:a..
o
Q)
Z
Terminología • PET FDG
• Proliferación maligna multifocal de células o Identifica MM activo; útil para monitorizar
1/1
(ti plasmáticas monoclonales dentro de la médula la respuesta terapéutica
1/1 ósea
(ti • En T2 FSE con saturación grasa, STIR o en TI + C
E con supresión grasa aumentan la visibilidad
1/1
Estudios de imagen
de la lesión
-
...
(ti
o
>
• La serie ósea radiográfica es la evaluación inicial
de diagnóstico por imagen
o Osteopenia difusa y múltiples lesiones Principales diagnósticos diferenciales
-
1/1
Q)
,!!!
:l
o
líticas
• TC sin contraste (algoritmo óseo)
o Lesiones líticas multifocales
o Destrucción y fracturas vertebrales
• Metástasis
• Leucemia/linfoma
• Osteoporosis
ui • Patrones RM Información clínica
(ti
'¡¡¡ o Normal • Dolor óseo: 75%
(ti
o Afectación de médula ósea focal • Insuficiencia medular ósea: anemia,
Q. infección
oQ) o Afectación medular ósea difusa
z o Patrón abigarrado (micronodular, sal y • Insuficiencia/fracaso renal
pimienta) • Proteína M (inmunoglobulina monoclonal):
• Fracturas por compresión con estrechamiento sangre ± orina
variable del conducto central • Hipercalcemia

muestra numerosos focos en
cerllicales y torácicos 1:] y
apófisis espinosas ~. Se
recomienda un estudio de
imagen avanzado en 105
pacientes con radiografías
normales y gammapatía
monoe/onal o plasmocitoma
solitario_ (Dcha.) La RM sagital
en TI demuestra señal
medular ósea heterogénea por
incontables lesiones
hipointensas en los cuerpos
vertebrales·~ y apófisis
espinosas cervicales y
torácicos ~. Hay un
hemangioma vertebral
benigno en T8 1:]_
muestra heterogeneidad
medular ósea con una lesión
hipointensa en el cuerpo
vertebral L3 ~, apenas
detectable en la radiografía
latera/~. Las radiografías
permiten identificar solo las
lesiones con destrucción
avanzada de al menos el 30%
del hueso trabecular. (Dcha.)
La RM sagital en TI muestra
v
sustitución de la médula ósea
grasa por varias lesiones
hipointensas de distinto
tamaño 1:]. La RM en TI tras
1 el tratamiento muestra
sustitución gradual de 105
infiltrados por médula ósea
roja y después por grasa.
68
MIElOMA MÚLTIPLE
(/)
ro
o Las lesiones MM focales pueden persistir hasta '00
TERMINOLOGíA ro
58 meses o..
o
Q)
• Mieloma múltiple (MM) • Gammagrafía ósea ¡,;
Definiciones o Habitualmente negativa -7 MM inhibe actividad ns
1/)
• Grupo heterogéneo de neoplasias de células plasmáticas osteoblástica ctI

• La gammagrafía ósea detecta 10% de lesiones E
que afectan principalmente a médula ósea ± partes 1/)
o Zonas fotopénicas
blandas
• PET
...ctI
'O
o Lesiones MM metabólicamente activas >
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Sensibilidad: 84-92%
• Especificidad: 83-100%
o Identifica MM activo; útil para valorar la respuesta
al tratamiento
-
1/)
C1I
.~
::l
o
o Hipointensidad en TI heterogénea, difusa o • Más precisa que RM para detectar enfermedad 1/)
extramedular .~
multifocal 1/)
• Localización o La concordancia entre hallazgos PET y RM corporal ctI

total tiene especificidad y valor predictivo positivo Q.
o Esqueleto axial (médula ósea roja) > huesos largos o
• Columna vertebral, cráneo (mandíbula), costillas, del 100% C1I
Z
pelvis Recomendaciones radiológicas
o 87% fracturas vertebrales entre T6 y L4
Hallazgos radiográficos o RM y TC/PET FDG más sensibles que radiografías
• Radiografía simples o gammagrafía ósea
o La serie ósea radiográfica (SOR) es la evaluación inicial • Aportan información complementaria para
de diagnóstico por imagen estadificación y monitorización postratamiento
• Identifica lesiones con al menos 30% de
destrucción
o Osteopenia difusa: 85% DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Múltiples lesiones líticas: 80%
• Aproximadamente I % lesiones escleróticas Metástasis
o Festoneado endóstico • Los pedículos suelen estar afectados antes en las
o Masa de partes bandas adyacente a destrucción ósea metástasis
o Fracturas por compresión vertebrales • Aumento de captación del marcador radioactivo
en gammagrafía ósea
Hallazgos de TC
• TC sin contraste (ventana ósea) Leucemia/linfoma
o Lesiones líticas multifocales • Anomalía de señal y realce difusos en médula ósea
o Destrucción y fracturas vertebrales
o TC con reconstrucciones sagital y frontal Osteoporosis
• Rotura cortical, componente de partes blandas • Sin lesiones definidas
extraóseo, valora mejor inestabilidad potencial • Difícil distinguirla de afectación MM difusa de médula
ósea mediante RM
Hallazgos de RM
• Normal Médula ósea hiperplásica
• Afectación medular ósea focal • Hipointensidad en TI irregular o difusa
o Hipo- a isoseñal en comparación con médula ósea • Sin lesiones definidas
en TI
o Hiperseñal en T2 o STIR
o Realce posgadolinio ANATOMíA PATOlÓGICA
• Afectación medular ósea difusa
o Médula ósea grasa sustituida por hiposeñal en TI Características generales
• Iso- o hiposeñal respecto a discos intervertebrales • Etiología
o Realce medular óseo difuso o Bastante desconocida
• Patrón abigarrado (micronodular, sal y pimienta) o Factores de riesgo
o Señal jaspeada, heterogénea o irregular en TI • Radiación ionizante
o Realce heterogéneo con gadolinio • Exposición a pesticidas, herbicidas, dioxinas
• Fracturas por compresión -7 estrechamiento variable • Estimulación inmunitaria crónica
del conducto central • Enfermedades autoinmunitarias
o 67% de fracturas vertebrales con aspecto benigno • VIH, virus herpes humano 8
o Rotura cortical -7 extensión epidural, posible o Célula de origen: linfocito B de memoria
compresión medular espinal • Genética
o Pronóstico favorable
• Tipos de respuesta
o En TI : sustitución gradual de infiltrados por médula
ósea roja, después por grasa
• Aumento de proteínas del ciclo celular,
hiperdiploidía
v
o STIR: i uniforme o borde de i tras curación o Mal pronóstico
o En TI + C: realce difuso -7 MM activo
• Realce periférico -7 ± células tumorales viables
• Ciertas translocaciones, hipodiploidía, pérdida
de gen supresor tumoral P53, ¡proliferación
1
o Señal STIR y señal grasa en TI iniciales -7 sin célula plasmática, ~ 2-microglobulina sérica
enfermedad activa elevada 69
_ :~;;:~~ - ----~-': :.- :..: :_, ~--
MIELOMA MÚLTIPLE
(/)
ro
-00
ro Estadificación, gradación y clasificación o MM latente
o..
oQ)
• Sistema de estadificación de Durie-Salmon: • ::::3 g/dI
basado en Hb y concentración sérica de calcio, o MM sintomático
Z carga de proteína M (monoclonal) y afectación o Leucemia de células plasmáticas
(/)
C1:I
ósea en las radiografías • Forma más agresiva, proporción de células
(/) o Estadio 1: masa tumoral baja plasmáticas circulantes ::::20%
C1:I
• Médula ósea normal y abigarrada en RM o MM no secretor
E
(/) o Estadio II: masa tumoral intermedia • Cumple criterios de médula ósea de MM pero sin
-C1:I
~
o
>
• Patrón focal y difuso en RM
o Estadio lII: masa tumoral alta
• Patrón focal y difuso en RM
elevación de proteína M
o Síndrome POEMS: polineuropatía, organomegalia,
enfermedades endocrinas, gammapatía monoclonal,
-(/)
Q)
"~
~
o
o Cada estadio se divide en A (creatinina sérica
<2 mg/dl) o B (creatinina sérica >2 mg/dl)
o Adaptado para incorporar imagen transversal:
«Durie y Salmon Plus»
cambios cutáneos (<<skin changes»)
o Plasmocitoma
• Mejor pronóstico -7 algunos pacientes curados
con radioterapia
ui • Muchos pacientes progresan a MM
C1:I • Número de lesiones focales 5 mm o más
"¡¡; • Extensión de enfermedad medular ósea difusa • Factores que indican mal pronóstico
C1:I
Q. en RM o en TC/PET FDG o Hemoglobina baja
o
Q)
o Hipercalcemia
z o Lesiones líticas extensas
INFORMACiÓN CLíNICA J o Velocidad de producción de inmunoglobulina

elevada
Presentación o Deterioro de la función renal
• Signos y síntomas más frecuentes Tratamiento
o Dolor óseo: 75% • Sintomático
o Fracturas patológicas o Analgesia
o Insuficiencia medular ósea: anemia, infección o Inhibidores de osteoclasto: bisfosfonatos
o Insuficiencia/ fracaso renal • El tratamiento a largo plazo puede causar
o Proteína M (inmunoglobulina monoclonal): osteonecrosis de mandíbula y fracturas
sangre ± orina subtrocantéreas por insuficiencia
o Amiloidosis o Eritropoyetina
o Hipercalcemia o Vertebroplastia/cifoplastia
• Perfil clínico • Radioterapia local
o 20 % asintomáticos en presentación • Cluimioterapia
o Producción excesiva de proteína M no funcional: o Melfalano y prednisona
60% IgG, 20% IgA, 20% cadena ligera libre o Talidomida, lemalidomida, bortezomib
o Las anomalías de laboratorio indican enfermedad • Trasplantes
residual incluso sin hallazgos de imagen o Células madre hematopoyéticas autólogas:
pacientes habitualmente <65 años con MM
Demografía de nuevo diagnóstico
• Edad o Alotrasplante de médula ósea: mortalidad relacionada
o Incidencia máxima entre 40-80 años con el tratamiento hasta 50%
• Edad de incidencia máxima 60 a principios
de 70
• Sexo
o H:M = 3:2
COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA 1
• Etnia Considere
o 2 veces más frecuente en afroamericanos que en • MM en presencia de hipointensidad medular ósea
caucásicos en TI heterogénea, difusa, multifocal
• Epidemiología • La RM corporal total tiene más sensibilidad y
o Tumor primario del hueso más frecuente especificidad que la serie ósea radiográfica
• 27% de tumores óseos biopsiados o Recomendada para plasmocitoma solitario o
• 10% de cánceres hematológicos gammapatía monoclonal y radiografías normales
o <5 lesiones
Evolución natural y pronóstico • PET identifica lesiones activas
• Mediana de tasa de supervivencia de 8,5 años con dosis
altas de quimioterapia y trasplante de células madres Claves de interpretación de imágenes
periféricas • Lesiones líticas en TC casi siempre persisten a pesar
o Remisión completa 5% del tratamiento apropiado
• Concentración sérica de proteína M y porcentaje
de células plasmáticas en médula ósea estratifican
• Para evaluación inicial se recomienda serie ósea
v el riesgo de progresión
o Gammapatía monoclonal de significado incierto
(GMSI)
radiográfica
1
• Riesgo de progresión a MM del 1% anual
o Gammapatía monoclonal de significado LECTURAS RECOMENDADAS J
límite L Hanrahan CJ et al: Current concepts in the evaluation of multiple
• Proporción de células plasmáticas en médula ósea myeloma with MR imaging and FDG PET/CT Radiographics_
70 10-30% (frente a ~1O% en GMSI) 30(1 ):1 27-42,2010
MIELOMA MÚLTIPLE
CJ)
(\l
'(ji
~
o..
O
Q)
(Izda.) La heterogeneidad
Z
medular ósea en la RM STlR
sagital se debe a numerosas en
CO
en
anteriores=
lesiones en los elementos
y posteriores ~
de la columna lumbosacra . La
CO
E
en
mayoría de las fracturas por
compresión ~ en MM tienen
aspecto benigno. Puede haber
-...
CO
O
>
en
patrones anómalos de
infiltración medular ósea
como focal, difusa y
micronodular. (Dcha.) Es difícil
-Q)
.!!!
~
O
apreciar individualmente la uí
multitud de lesiones en esta !!!
en
=
RM sagital en TI. El aspecto
«en sal y pimienta !! de la
médula ósea hace sospechar O
CO
o..
Q)
un proceso infiltrante. Z
(lzda.) La Te sagital muestra

osteopenia difusa con múltiples
lesiones líticas en los cuerpos
vertebrales=. Hay fracturas
por compresión patológicas ~
en varios cuerpos vertebrales
torácicos medios. Las fracturas
por compresión pueden
causar diverso grado de
estrechamiento del conducto
raquídeo. (Dcha.) La PET
sagital muestra ligera
heterogeneidad en la médula
ósea de la columna vertebral
=. La columna vertebral tiene
un fondo de actividad difusa
moteada y una región
hipermetabólica grande en L3
~ . Puede haber negativos
falsos en lesiones menores de
IOmm.
demuestra heterogeneidad
difusa en la columna torácica
por infiltración medular ósea.
=
Lesiones focales grandes en T2
Y en la región posterior del
cuerpo T6 ~ producen ligero
arqueamiento de la
convexidad posterior. La rotura
cortical con extensión epidural
puede causar compresión n;TI
v
RM STlR sagital aumenta la
visibilidad de la médula ósea
abigarrada. Hay focos
hiperintensos en las apófisis
espinosas ~ . Obsérvense
lesiones más grandes en 1
los cuerpos vertebrales T2
y T6=
71
.-::•..:. . . _._
.._._..= ... __ ...:._--- -------~ •.. ..- _._ .. . • - - .....--" ••,.,.-..,¡., . ...... : ~ .:. •
TUMOR NEUROBlÁSTICO
(f)
ro
'00
ro Datos clave
o..
o(])
Terminología o En T1: masa paravertebral hipo-/isointensa
Z
• Neuroblastoma (NB), ganglioneuroblastoma (GNB) o En T2: masa paravertebral hipo-/hiperintensa
¡,; o ± extensión epidural a través de agujeros
ltS y ganglioneuroma (GN) son tumores de madurez
(f)
ltS diversa derivados de las células de la cresta neurales
E neural primordial que forma el sistema nervioso o Realce variable ± hemorragia interna,
r/) simpático necrosis
-~
o
>
Estudios de imagen
• Abdominal (adrenal, ganglios paravertebrales)
• MIBG para estadificar NB, seguimiento posterapéutico
- > torácico> pélvico > cervical • Sarcoma de Ewing

(f)
Q)
• Radiografías • Metástasis vertebral
"~ • Lintoma
::J o Partes blandas paravertebrales aumentadas ±
O-
escoliosis Información clínica
r/)
ltS o ± calcificaciones abdominales o mediastínicas • Masa/dolor abdominal, dolor óseo, cansancio,
"¡¡¡ punteadas
ltS pérdida de peso, nódulos subcutáneos que
o..O • Te
o Agujeros neurales y espacios intercostales
palidecen
(1) • Paraparesia/paraplejia (compresión medular espinal)
Z ensanchados, erosión pedicular, separación
(GN, GNB) o destrucción (NB) de costillas Comprobación diagnóstica
adyacentes • Es esencial determinar si el tumor se extiende al
• RM para diagnóstico, planificación quirúrgica conducto raquídeo o a los agujeros neurales
(Izda.) La ilustración frontal

muestra un neuroblastoma
para vertebral vascular en la
derecha con diseminación por
agujeros neurales contiguos a
través de la línea media hacia
la izquierda (estadio 3) .
TI + e muestra una masa
grande que afecta a todo el
espacio epidural lumbar con
notable compresión del saco
tecal y del cono medular
Esta masa de NB presenta
=.
realce ávido y homogéneo. La
masa se extiende desde el
retroperitoneo a través de
varios agujeros lumbares =.
(lzda.) La RM STIR axial

muestra un N B para vertebral
que atraviesa el agujero neural
=
para llegar al espacio epidural
y desplaza el saco tecal
hacia medial. Hay que señalar
su el tumor se extiende al
conducto raquídeo o alas
agujeros neurales porque la
extensión epidural dificulta el
";!II tratamiento quirúrgico. (Dcha.)
La RM sagital en TI + e con
v SC muestra una masa

mediastínica posterosuperior
con realce ávido =. Este
CNB contacta directamente
1 con 105 cuerpos vertebrales y

las costillas adyacentes sin
realce m edular óseo anómalo
que indique invasión.
72
TUMOR NEUROBLÁSTICO
(/)
ro
i.ii
Recomendaciones radiológicas ro
TERMINOLOGíA • Mejor estudio de imagen "'O..
o(j)
Definiciones o RM para diagnóstico, planificación quirúrgica
Z
• Tumores neuroblásticos = ganglioneuroma (GN), o MIBG para estadificación, seguimiento
rJ)
ganglioneuroblastoma (GNB) y neuroblastoma (NB) posterapéutico ca
rJ)
o Tumores embrionarios derivados de células de la • Consejo según protocolo ca
cresta neural o RM multiplano con contraste para evaluar tumor E
o TC ósea con reconstrucciones multiplano rJ)
ESTUDIOS DE IMAGEN
para evaluar enfermedad ósea, detectar
calcificaciones -...
ca
o
>
-
rJ)
Características generales Q)
rJ)
• Mejor indicio diagnóstico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :::::¡
o Masa paravertebral torácica o abdominal ± extensión o
intravertebral, calcificación Sarcoma de Ewing ui
• Localización • «Tumor de células azules redondas pequeñas»; .~
rJ)
o Adrenal (40%) > ganglios paravertebrales (25%) > relativamente hipointenso en T2 ca
torácico (15%) > pélvico (5%) > cervical (3%); • Procede de huesos planos adyacentes (costilla, o..
o
miscelánea (12%) pared torácica, pelvis) ---7 secundario a invasión Q)
• Tamaño vertebral z
o Variable: 1-10 cm de diámetro
• Morfología Metástasis vertebral
o Sustitución de médula ósea, tumor • Intensidad de señal variable; características de imagen
paravertebral-intravertebral «en reloj de arena» del tumor primario
• Multifocal con frecuencia
• Radiografía Tumor de la vaina nerviosa
o Partes blandas paravertebrales aumentadas ± escoliosis • En continuidad con agujero neural ± forma «en reloj
• Curva progresiva rígida y curva izquierda atípica en de arena»
adolescente sin madurez esquelética merece una
Linfoma
investigación adicional
o ± calcificaciones abdominales o mediastínicas
• Metástasis sistémica o lesión vertebral primaria;
punteadas predilección por localización paravertebral,
epidural
Hallazgos de TC
Tumor de Wilms
• TC+C • La mayoría proceden del parénquima renal;
o Masa paravertebral con realce ± extensión epidural,
calcificaciones punteadas menudas histopatología distintiva, paciente ligeramente
mayor facilita distinción con NB
• TC ósea
o Agujeros neurales y espacios intercostales
ensanchados, erosión pedicular, separación
(GN, GNB) o destrucción (NB) de costillas ANATOMíA PATOLÓGICA
adyacentes
Hallazgos de RM • Etiología
• En T1 o Sin exposición ambiental ni factores de riesgos
o Masa paravertebral hipo-/isointensa ± extensión específicos identificados de modo concluyente
epidural a través de los agujeros neurales • Genética
o ± sustitución medular ósea hipointensa o Deleción cromosómica 1p en 70-80% de pacientes
• En T2 NB
o Masa paravertebral hipo-/hiperintensa ± extensión o Amplificación N-myc (proto-oncogén cromosoma 2p)
epidural, compresión medular espinal ---7 progresión rápida del tumor, mal pronóstico
• En difusión o Ganancia en brazo de cromosoma 17 q vinculada a
o Diferencia significativa de CDA entre NB y GN/GNB tumores en estado avanzado
• No GN/GNB con CDA <1,1 x 10-3 mm 2/s o Expresión excesiva oncogén HER2/neu es un
• En T1 + C indicador de mal pronóstico
o Realce variable ± hemorragia interna, necrosis o l' CD44 (glucoproteína en superficie de células NB)
Hallazgos de medicina nuclear y expresión de TRK-A (factor de crecimiento
• Gammagrafía ósea nerviOSO) correlacionados con mejor
o Captación de TC-99m MDP en lesiones metastásicas pronóstico
óseas • Anomalías asociadas
o Metástasis órbita/cráneo/mandíbula/duramadre,
• PET
periostitis «pelo de punta», neuroblastoma cerebral
o Captación FDG ávida
• MIBG (metayodobencilguanidina)
o Captación por células catecolaminérgicas
primario (TNEP)
• Origen en derivados celulares de la cresta neural
v
simpáticas primordial a lo largo de la cadena simpática
• 1-123 MIBG para estadificar NB, seguimiento
postoperatorio
o Ganglioneuroma = más benigno, componentes
celular y estromal diferenciados, componentes celular
1
• 1-123 MIBG con resultados iniciales alentadores para y estromal diferenciados, células ganglionares
tratar NB maduras (100%) 73
___ ~. ~:":' ; •. :....:..u..!..:....,,:,,,:,,,~ ~_ ._ : '- _ _. _. ...:.. _ _ ._ .....
_~_ ........... ......_
:.,...:.: ._~
TUMOR NEUROBLÁSTICO
(j)
<O
'ü5 o Ganglioneuroblastoma = potencial maligno - AVM: metabolito menos maduro de adrenalina
<O
o..
o
intermedio, proporciones variables de células y noradrenalina
Q) de neuroblastoma y ganglionares maduras (>50%) - Índice AVM/AHV: indicador de madurez;
Z o Neuroblastoma = «tumor de células azules redondas índice <1 favorable; índice >1 peor pronóstico
(j) pequeñas» maligno, <50% de elementos • Perfil clínico
ca diferenciados
(j) o Síndrome de Kerner-Morrison: diarrea secretora
ca
E Estadificación, gradación y clasificación persistente secundaria a secreción PIV
1/)
• Estadificación anatómica de Evans del NB (% (GN, GNB > NB)
-
~
o
>
supervivencia global)
o Locorregional (combina estadios 1-3)
• 1: limitado al órgano de interés (90%)
o Síndrome de Pepper: lactante con NB metastásico ~
compromiso respiratorio
o Bebé «madalena de arándanos»: lactante con NB
-
1/)
Q)
• 2: extensión fuera del órgano sin cruzar línea metastásico subcutáneo
1/)
media (75%) o Síndrome de Hutchinson: metástasis ósea diseminada
'S ~ dolor óseo, cojera, fracturas patológicas
C • 3: extensión a través de línea media (incluso
columna vertebral) (30%) o Simulador de traumatismo intencional: neuroblastoma
IJÍ
ca o Estadio 4: metástasis distales diseminadas, sistémicas retrobulbar metastásico ~ proptosis indolora
'¡¡; rápidamente progresiva, equimosis periorbitaria
ca (10%)
Q. o Estadio 4S: <1 año en el momento del diagnóstico; Demografía
oQ) metástasis limitadas a piel, hígado y médula ósea;
z puede desaparecer de modo espontáneo • Edad
o 40% <1 año, 35% 1-2 años y 25% >2 años en el
(supervivencia cercana a 100%) momento del diagnóstico; infrecuente después
• Sistema de estadificación International Neuroblastoma de los 10 años
o Considere resecabilidad quirúrgica, hallazgos
radiológicos, afectación de ganglio linfático y médula • Sexo
o H > M (1, 3: 1)
ósea
• Epidemiología
Características macroscópicas anatomopatológicas o 7-10 casos nuevos/ 1.000.000 niños (EE. UU.);
y quirúrgicas incidencia real de GNB, NB desconocida porque
• GN, GNB: n ódulos gris-blanco firmes muchos son asintomáticos
• NB: nódulos gris-canela blandos ± hemorragia, necrosis, Evolución natural y pronóstico
calcificación • GN pronóstico excelente tras resección quirúrgica
Características microscópicas • El pronóstico del GNB depende de la proporción
• GN: células ganglionares maduras, células de Schwann, de GN, NB
axones y dendritas • Supervivencia a S años de NB -83% en lactantes,
• GNB: espectro interno desde GN ~ NB 55% en niños entre 1-5 años y 40% en niños >5 años
• NB: neuroblastos indiferenciados, células o Favorable: locorregional, estadio 4s, 1 amplificación
ganglionares n-myc, ADN hiperdiploide
o Células azules redondas, uniformes, pequeñas o Desfavorable: estadio 4, afectación ocular y SNC,
con núcleos hipercromáticos densos, citoplasma t concentración sérica de enolasa específica
escaso neuronal y ferritina, t AVM/AHV en orina
o Seudorrosetas de Homer-Wright alrededor de núcleo
Tratamiento
neurópilo central (15-50%) • Quimioterapia, cirugía, radioterapia, corticoide
• Sin diferencias en mejoría neurológica en pacientes
con compresión medular espinal tratados mediante
INFORMACIÓN CLÍNICA radioterapia, laminectomía o quimioterapia exclusivas
Presentación
COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA~
o Masa/dolor abdominal, dolor óseo, cansancio,
pérdida de peso, nódulos subcutáneos que palidecen
o Paraparesia/paraplejia (compresión medular espinal)
Considere
• Las manifestaciones del NB dependen de edad del
• Otros signos y síntomas paciente, foco primario, carga metastásica, productos
o Diarrea por péptido intestinal vasoactivo (PIV)
o Proptosis, equimosis periorbitaria/conjuntival
con actividad metabólica
(<<ojos de mapache») • Los lactantes presentan con más frecuencia tumores
o Síndrome paraneoplásico opsoclonía-mioclonía-ataxia
torácicos, cervicales; los niños mayores tumores
(OMA) (2-3%) abdominales
o Síndrome de Horner (NB cervical) . Referencias de información
o Síndrome de cola de caballo • Es esencial determinar antes de la cirugía si el tumor se
o Los niños con cáncer tienen más proporción de extiende al conducto raquídeo o a los agujeros neurales,
costillas anómalas (18%) porque la extensión epidural complica el tratamiento
v • Genes homeosecuencia, implicados en secuenciado

vertebral y costal, expresados anómalamente en
muchos cánceres diferentes
quirúrgico
o Hallazgos de laboratorio
1 • >90% t ácido homovainíllico (AHV) ± ácido
vanilmandélico (AVM) en orina L Gahr N et al: Diffusion-weighted MRI for differentiation of
- AHV: meta bolito de dopamina, elevado en NB neuroblastoma and ganglioneuroblastoma/ganglioneuroma. Eur J
74 y GNB más maduros RadioL Epub ahead of print, 2010
[ TUMOR NEUROBLÁSTICO
(fJ
ctl
'00
ctl
o..
O
Q)
Z
(izquierda) yen T2 (derecha )
(/)
muestra una masa redonda ca
(/)
con ligero realce en el espacio
carotídeo suprahioideo
paciente consultó por
=. El
ca
E
(/)
síndrome de Horner. Este NB ca
~
cervical es hipointenso en T2, 'O

un signo de hipercelularidad. >
(Dcha.) La RM sagital en TI +
e revela sustitución medular
ósea heterogénea del cuerpo
vertebral compatible con
-
(/)
(1.)
.!!!
:J
O
neuroblastoma en estadio 4. (/)
Hay fracturas por compresión .!!:!
patológicas =. Una masa
(/)
ca
extradural posterior con realce Q.
heterogéneo'-= desplaza el O
(1.)
saco tecal hacia delante. Z
(Izda.) La Te axial sin
calcificaciones =
contraste demuestra
en una
masa pélvica grande. La Te
muestra calcificaciones en
>80% de 105 neuroblastomas.
Los tumores pequeños suelen
ser homogéneos. Los tumores
más grandes presentan
atenuación heterogénea por la
presencia de hemorragia y
necrosis, pero no contienen
grasa. (Dcha.) La RM axial en
TI + e del mismo paciente
muestra una masa presacra
grande '-=
ósea sacra
epidural SI.
=
con afectación
y extensión
(lzda.) La RM STlR axial

muestra un C N mediastínico
posterior junto a casUllas y
vértebras adyacentes pero sin
anomalía en la señal medular
ósea que implique invasión
directa. Obsérvese la ausencia
de afectación del agujero
neural. La base de conexión
amplia con las estructuras
adyacentes y la ausencia de
un plano tisular claro desde la
'-=
v
aorta son importantes para
planificar la cirugía. (Dcha.) La
ecografía dúplex con flujo en
color muestra una masa
hiperecoica vascular en el
1
=
espacio carotídeo izquierdo.
Este NB muestra realce
ligero en la RM en TI + C.
75
..
...:....:.. ~;:-=-~..:...:.. ;-~ . ~; ~l':';' • ....w:":.,··
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS

en
Cll
Ui
Cll
D.. Datos clave
oQ)
Z
• Proliferación histiocítica anómala que produce •Sarcoma de Ewing
(/)
ca lesiones esqueléticas granulomatosas • Metástasis
(/)
ca Estudios de imagen • Neuroblastoma
E • Cánceres hematopoyéticos
(/) • Bóveda craneal> mandíbula> huesos largos>
-...
ca
O
>
vértebras
• Mayor afectación de columna vertebral en
infancia
• HCL limitada
o Solo lesiones cutáneas
o Torácica> lumbar> cervical

(/)
Q) o Lesiones óseas ± diabetes insípida (DI),
.~
• Lesión lítica destructiva ± fractura patológica, afectación de ganglios linfáticos adyacentes
::J masa paravertebral/epidural, extensión al conducto o exantema
C'"
raquídeo • HCL extensa
(/)
ca • ± vértebra plana (afectación infrecuente de discos o Afectación visceral ± lesiones óseas, DI, afectación
(/) adyacentes, elementos posteriores) de ganglios linfáticos adyacentes, ± exantema,
ca • RM con contraste multiplano para evaluar
i5.. ± disfunción de sistema hematopoyético
oQ) partes blandas, determinar extensión
z epidural Información clínica
• TC con algoritmo óseo y reconstrucciones • Asintomática o dolor localizado por expansión
multiplano para definir destrucción ósea, medular o fractura patológica
pérdida de altura vertebral • ± fiebre, leucocitosis
(lzda.) Esta ilustración muestra

infiltración medular ósea
difusa con fractura patológica
que causa una vértebra plana
y respeta los espacios discales.
La extensión epidural produce
anterior. La histiocitosis de
células de Langerhans se
clasifica como focal o
diseminada. Esta última se
subdivide en categorías de
riesgo bajo y alto según la
evolución clínica, la respuesta
al tratamiento y la afectación
pulmonar, hepática, esplénica
o hematopoyética. (Dcha.) La
TC coronal muestra un cuerpo
vertebral torácico bajo
colapsado =.
N. Lazzaro, MO.)
(Por cortesía de

demuestra una vértebra plana
en un cuerpo vertebral
torácico bajo =. La evolución
natural de estas lesiones
vertebrales en ausencia de
enfermedad sistémica ni
deformidad vertebral es tal
que habitualmente no está
indicado un tratamiento
~"p;¡ quirúrgico agresivo y 5010 es
necesario un seguimiento para
v
controlar la recuperación y el
equilibrio vertebral. (Por
cortesía de N. Lazzaro, MO.)
(Dcha.) La RM frontal en
1 TI + C con se muestra una

vértebra plana L3 r=. El
cuerpo vertebral presenta
realce ávido homogéneo.
76
HISTIOClTOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS
CJ)
co
(ñ
[ TERMINOLOGíA co
[ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Q.
o
ID
Sinónimos Sarcoma de Ewing Z
• Histiocitosis de células de Langerhans (HCL), • Destrucción ósea permeativa ± fractura patológica CJ)
granulomatosis de células de Langerhans, granuloma • Masa de partes blandas grande, destrucción ósea ca
1/)
eosinófilo (GE), histiocitosis X adyacente más probables que en HCL ca
E
Definiciones Metástasis 1/)
• Proliferación histiocítica anómala que produce lesiones

esqueléticas granulomatosas
• Extensión de tumor primario a la columna vertebral
o Producción> destrucción ósea (blástica)
o Destrucción> producción ósea (lítica)
-
ca
"'
O
>
-
1/)
Q)
Tumores neuroblásticos
ESTUDIOS DE IMAGEN "~
• Masa paravertebral torácica o abdominal ± extensión ::::s
C'"
intravertebral
CJ)
• Mejor indicio diagnóstico Cánceres hematopoyéticos ca

"ijj
o ± vértebra plana con espacio discal normal • Enfermedad multifocal; puede ser indistinguible ca
• Localización deHCL o..
o
o Bóveda craneal> mandíbula> huesos largos> costillas • Señal medular ósea anómala generalizada, realce con Q)
> pelvis> vértebras Z

enfermedad extensa
o Afectación columna vertebral
• Torácica (54%) > lumbar (35%) > cervical (11 %) Osteomielitis piógena
• Niños> adultos • Señal medular ósea anómala ± colapso vertebral
• Morfología • Disco estrecho hiperintenso ± señal líquida
o Lesión lítica destructiva ± fractura patológica, masa Tumor de células gigantes
paravertebral/epidural, extensión al conducto • Lesión vertebral lítica, expansiva + masa de partes
raquídeo blandas
• Habitualmente paciente mayor (>30 años)
• Radiografía
o Lesión vertebral destructiva no esclerótica lítica
• ± vértebra plana (afectación infrecuente de discos
adyacentes, elementos posteriores)± escoliosis;
e ANATOMíA PATOLÓGICA
cifosis infrecuente
• Etiología
Hallazgos de TC o Crecimiento, actividad y circulación de células de
Langerhans descontrolados
• TC+C o Causa desconocida; agentes infecciosos
o Lesión vertebral destructiva (no esclerótica) lítica
con masa de partes blandas realzada ± extensión (especialmente virus), disfunción del sistema
paravertebral, epidural inmune, mecanismos neoplásicos, factores genéticos,
moléculas de adhesión celular propuestas
• Te ósea • Datos preliminares indican el virus herpes
o Lesión vertebral lítica ± cuerpo vertebral colapsado
(vértebra plana) humano 6 como causa precipitante en la
patogenia de HCL
Hallazgos de RM • Anomalías asociadas
o Eje hipotálamo-hipófisis -? diabetes insípida
• En TI
o Masa de partes blandas vertebral hipointensa ± o Otitis media purulenta -? sordera
fractura patológica o Afectación orbitaria -? proptosis
o HCL cutánea (:550%)
• En T2
o Masa de partes blandas hiperintensa heterogénea ± o Afectación pulmonar (20-40%); predominio
fractura patológica masculino, edad mayor (20-40 años), asociación
o Espacios discales conservados por lo general a tabaquismo
o Hemorragia digestiva, anomalías hígado/bazo
• En TI + C
o Realce homogéneo o Aumento de tamaño de ganglios linfáticos ±
supuración, drenaje crónico (30%)
Hallazgos de medicina nuclear • Acumulación histiocitaria erosiva expansiva dentro
• Gammagrafía ósea de la cavidad medular
o Captación variable; las lesiones óseas pueden ser • <1% de lesiones óseas primarias con biopsia; afectación
calientes, frías o mixtas (<<anillo») vertebral (6%)
o Negativos falsos frecuentes (35%) o Causa más frecuente de vértebra plana en niños ¡.:e
o Recuperación variable del cuerpo vertebral en meses
Recomendaciones radiológicas o años
o RM multiplano con contraste para evaluar
partes blandas, determinar extensión
o A menudo afecta a los pedículos; elementos
posteriores y espacios discales adyacentes
v
habitualmente respetados
epidural
o TC con algoritmo óseo y reconstrucciones multiplano
• La prueba RCP demuestra que todas las formas
de HCL son clonales -? HCL probablemente neoplasia
1
para definir destrucción ósea, pérdida de altura clonal y no un trastorno reactivo como se creía hasta
vertebral ahora 77
~ .i::. ::'~ ..:~J"':':. _ _..... '__ • . . _:..... ............:.__ ' _ .••a._. . -'-'-~ _....... _ . '~"'- '4_. ~~. ' ~,,::,,- ~ ._ .:,,,:~
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS

U)
ro
üi • Lesión solitaria> múltiple; aparecen lesiones óseas
ro • Sexo
o..
o(j)
nuevas ::::1-2 años o H:M = 2:1
• Algunos pacientes con cáncer hematológico
Z concomitante, por ejemplo, linfoma Hodgkin Evolución natural y pronóstico
U) • Variable según la edad de presentación, extensión
m
U)
Estadificación, gradación y clasificación de enfermedad sistémica
m • Clasificación HCL revisada según extensión de la o Supervivencia a 5 años sin complicaciones de
E enfermedad enfermedad de un solo sistema: 100%
U)
o HCL limitada o Manifestación pulmonar aislada: supervivencia
...m
(5 • Solo lesiones cutáneas 87,8%
• Lesión monostótica ± diabetes insípida (DI), o Enfermedad multisistémica: 91,7% supervivencia
>

.~
U)
Q)
:::l
O"
afectación de ganglios linfáticos adyacentes o
exantema
• Lesiones poliostóticas o :2: 2 lesiones en un
hueso ± DI, afectación ganglionar linfática
• Es frecuente la remisión espontánea de las lesiones,
pero es posible la recidiva o la reactivación
o Las lesiones comienzan a retroceder en =3 meses,
pueden tardar hasta 2 años en desaparecer
IIÍ adyacente o exantema o Tasa de recidiva más baja en paciente sin madurez
.!!:! o HCL extensa esquelética
U)
~ • Afectación visceral ± lesiones óseas, DI, • Pronóstico favorable de vértebra plana en afectación
o.. afectación de ganglios linfáticos adyacentes sintomática, recuperación de la altura vertebral con
oQ) y/o exantema tratamiento ortopédico conservador
Z - Sin o con disfunción pulmonar, hepática o Recuperación de altura vertebral entre 18,2% ---7 63,8%
o del sistema hematopoyético antes y 72,2% ---7 97% después de la madurez
Características microscópicas esquelética
o ± correlación entre edad y grado de recuperación
• Microscopia óptica ---7 histiocitos granulomatosos
anómalos (células de Langerhans) con núcleos • La recuperación de la altura se produce
plegados, reactividad citoplásmica S100, zonas por osificación encondral en la lámina
de necrosis ósea apofisaria
• EM: inclusiones citoplásmicas de Birbeck • La remodelación vertebral incompleta no causa
dolor crónico ni compromete la integridad
estructural
INFORMACiÓN CLÍNICA Tratamiento
• Conservador al inicio con observación ± ortesis
Presentación o Opciones de quimioterapia combinada para
• Signos y síntomas más frecuentes enfermedad multisistémica
o Asintomática • La enfermedad limitada tiene un pronóstico
o Dolor localizado por expansión medular o fractura excelente, habitualmente sin necesidad de
patológica, movilidad reducida, edema, fiebre, tratamiento sistémico
leucocitosis o Afectación esquelética multifocal, lesiones
o Otros signos y síntomas cutáneas persistente y enfermedad visceral
• Mielopatía o radiculopatía recidivante o diseminada se benefician de
• Perfil clínico tratamiento sistémico
o GE (70%) • Enfermedad en fase avanzada: tratamiento
• Forma localizada (solo lesiones óseas), niños mayores local, radioterapia, quimioterapia,
(5-15 años), buen pronóstico inmunomodulación y trasplante de células madre,
• Dolor de espalda, rigidez, escoliosis, complicaciones pulmonar, hepático
neurológicas, fiebre, leucocitosis • ± intervención quirúrgica (legrado intralesional parcial,
o Enfermedad de Hand-Schüller-Christian (20%) artrodesis), radioterapia externa, quimioterapia,
• Lesiones óseas y viscerales diseminadas crónicas, corticoides en pacientes con déficits neurológicos,
niños pequeños (1-5 años), pronóstico intermedio fracaso de tratamiento conservador
(mortal 10-30%)
• Triada de diabetes insípida, exoftalmos, lesiones
osteolíticas
o Enfermedad de Letterer-Siwe (10%)
• Forma aguda, diseminación visceral rápida, Considere
lactantes (<3 años), pronóstico malo • La vértebra plana es mucho más frecuente en niños
• Fiebre, caquexia, anemia, hepatoesplenomegalia, que en adultos
linfoadenopatía, exantema, hiperplasia • Las fracturas por compresión vertebrales idiopáticas
gingival en niños o adolescentes precisan evaluación para
• La mayoría de los pacientes mueren ::::1-2 años descartar HCL o leucemia
o Enfermedad multisistémica representa >2/3 (68,8%)
.~l¡ de los casos totales en pacientes adultos Claves de interpretación de imágenes
con HCL • Vértebra plana con ausencia relativa de masa epidural,
v • Afectación cutánea y pulmonar en 51% Y 62% de los

pacientes respectivamente
anomalías discales es clásica de HCL
Demografía
1 • Edad
o Predomina en niños, adolescentes o adultos jóvenes, l. ]iang L et al: Langerhans cell histiocytosis of the cervical spine: a
pero puede afectar a cualquier edad single Chinese institution experience with thirty cases. Spine
78 • Las manifestaciones más graves con menos edad (Phila Pa 1976). 35(1):E8-15, 2010
HISTIOClTOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS
. !?Eñ", ~.~ ',~,·.1!·.,·

(/)
Cil
'00
Cil
o..
O
(lzda.) La RM sagital en T2 <D
~ _ i
~ ,. Z
I
=
revela deFormidad del cuerpo
vertebra l L3 con
ti)
<ti
.I • ..»1 . F · " arqueamiento de su ti)
<ti
('," ' ~i convexidad posterior ~ . E
I' j~ Alrededor dell-/O% de todos
~. 1 ' "
ti)
.üti&'
.J!ji
. ''IIIJ!IIIf
.'~
los pacientes con histiocitosis
de células de Langerhans del
esqueleto presentan lesiones
-
~
O
>
--7 ~
'
vertebrales, y la frecuencia ti)
.• sube al 20-30% en la inFancia.

~
, ...
¿ (Dcha.) La RM sagital en ~
. ,",'"l?:
'.~.
b.: .,'
.... .". ;
T1 + e con se demuestra
realce homogéneo intenso de
tT
uí
¡, ••
.~" :.; L3 =. .~
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•... 1
!JI.. O
Q)
~'-" ".. .. ·.·. !}t!i.

Z
.." r..' _-'A!h
(lzda.) La Te Frontal muestra
diente del axis=.

una lesión lítica del cuerpo y
La
histiocitosis de células de
Langerhans aFecta
habitualmente al cuerpo
vertebral y respecta 105
elementos posteriores. El
paciente puede presentar dolor
cervical o tortícolis. (Dcha.) La
RM sagital en TI muestra una
masa de partes blandas grande
atlantodental =
recubriendo la articulación
y borrando
el espa cio LeR 181 a nivel
de la unión craneocervical.
El diagnóstico diFerencial
comprende enfermedad
inflamatoria, tuberculosis,
artritis reumatoide, linfoma
maligno y leucemia.
con se muestra borrado
perifacetario derecho
asimétrico que se extiende a
=.
las partes blandas adyacentes
La aFectación de
elementos posteriores es
inusual. Las masas de partes
blandas grandes son
frecuentes en la fase inicial de
afectación pero remiten al
evolucionar las lesiones.
(Dcha.) Las radiografías
=
laterales muestran vértebra
plana e3 con recuperación
181 3 años después. La
v
recuperación de la altura
vertebral se debe a osificación
encondral en la lámina
1
apo fisaria.
79
. •. . _.•. ...;. - k' ._._ _ _ _ __ • ____• - -1- ......... ___: • ...;. :. ~~'''':~ ; ''::- ; ~ !-. __
- - - - - - - - - - - ~
ANGIOllPOMA
(f)
C1:l
'00
C1:l
o.. Datos clave
O
(i) Terminología • Ligera hiperintensidad respecto a LeR en T2/STIR
Z • En TI con supresión grasa es la más útil para
• Tumor benigno de elementos adiposo y vascular
(J)
\O
definir la lesión, que muestra realce
(f) Estudios de imagen heterogéneo
\O • Masa hiperintensa en TI sin contraste, con realce
E Principales diagnósticos diferenciales
(J)
en TI con supresión grasa
....o...
\O • Afectación infrecuente de columna vertebral:
extradural
•
•
Lipoma
Liposarcoma
> o Predominio torácico • Hematoma
(J)
o Se extiende 1-4 cuerpos vertebrales • Absceso epidural paravertebral
....
el)
• TC: masa extradural de atenuación grasa • Lipomatosis epidural
.!!?
:J (-20 a -60 UH); con reticulación de partes Anatomía patológica
o blandas dispersa
(J) • Forma infiltrante más frecuente en espacio
\O o Realce ligero epidural anterior, puede destruir hueso
.¡¡;
\O • RM adyacente
Q. o Hiperintenso en TI , con señal heterogénea • Forma focal más frecuente en espacio epidural torácico
oel) o Heterogeneidad relacionada con conductos posterior, sin destrucción ósea
Z vasculares
o El grado de hipointensidad central Información clínica
en TI es predictivo del grado de • Para paresia lentamente progresiva con dolor de
vascularidad espalda
predominantemente
hiperintensa en TI que afecta
a un segmento largo del
espacio epidural posterior
torácico con compresión
medular espinal moderada
Hay islotes de señal
=.
intermedia en TI mezclados
con el componente graso.
(Dcha.) La RM axial en TI + e
de un angiolipoma epidural
posterior torácico grande
demuestra compresión
medular !!:J. Dentro del
componente graso está el
componente angioma toso de
la lesión, que presenta señal
hipointensa B .

muestra una masa epidural
heterogénea =.
posterior lobulada
El
componente graso suprime en
STlR pero el componente
vascular permanece
hiperintenso B. Los
angiolipomas de la columna
vertebral son neoplasias
ilm benignas infrecuentes con
distintas proporciones de
v lipocitos maduros y elementos

vasculares anómalos. (Dcha.)
La RM sagital en TI revela una
lesión heterogénea en el
1 =.
espacio epidural posterior a
nivel L3·L4 Presenta ligero
realce heterogéneo B.
80
ANGIOLlPOMA
(j)
ctS
·EnT1+C üi
ctS
TERMINOLOGÍA o En TI con supresión grasa es la más útil Ci
oQ)
Abreviaturas para definir la lesión, que muestra realce
heterogéneo Z
• Angiolipoma vertebral (ALV) 1/)
Intervenciones no vasculares ca
Sinónimos (j)
ca
• Lipoma vascular, hemangiolipoma, fibromiolipoma • Mielografía
o Masa extradural inespecífica E
-
1/)
Definiciones o Puede mostrar bloqueo en lesión agresiva ...
ca
• Tumor benigno de elementos adiposo y vascular o
>
ESTUDIOS DE IMAGEN
o RM en TI con supresión grasa y contraste
o RM en TI, STIR, en T2 axial y sagital
-
1/)
Q)
.!!?
~
o
o RM en TI con supresión grasa y contraste axial 1/)
• Mejor indicio diagnóstico .~
o Masa hiperintensa en TI sin contraste, con realce
y sagital 1/)
ca
en TI con supresión grasa Hallazgos de medicina nuclear o..
• Localización • PET
oQ)
o Tumores infrecuentes en extremidades, tronco, o ALV puede detectarse con PET FDG F18 z
cuello
o Afectación infrecuente de columna vertebral:
extradural DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• El predominio torácico puede ser consecuencia
de variación regional en irrigación sanguínea Lipoma
- La columna torácica media está peor • Realce escaso o nulo, tabiques mínimos
irrigada • Puede ser intradural, extradural o subcutáneo
• El ALV intramedular es excepcional • Distinguible miscroscópicamente, con vasos
o ALV puede infiltrar el conducto raquídeo desde ramificados y fibrosis en angiolipoma
regiones paravertebrales
o Casos infrecuentes de angiolipoma mediastínico
Liposarcoma
con extensión al conducto raquídeo • Puede tener tabiques gruesos irregulares, con zonas
de hiperintensidad en T2
• Tamaño • Elliposarcoma presenta pleomorfismo celular y
o Se extiende 1-4 cuerpos vertebrales
actividad mitótica
o Extensión media >2 cuerpos vertebrales
• Puede tener considerable tejido isointenso en TI
de longitud
• Morfología Hematoma
o Masa focal O infiltrante con señal grasa • Si supresión con saturación grasa
heterogénea • Sin realce, a menos que sea más crónico
• Puede ser hipointenso en T2*
• A menudo negativos Absceso epidural paravertebral
• Algunos pacientes con erosiones de pedículo • Puede mostrar señal heterogénea en TI dentro
y ensanchamiento del conducto raquídeo de la grasa epidural, con zonas focales
• Los tumores infiltran tes causan trabeculación hipointensas
del cuerpo vertebral afectado • Realce periférico prominente
• Puede mostrar señal heterogénea y realce como
Hallazgos de TC angiolipoma
o Masa extradural de atenuación grasa Lipomatosis epidural
(-20 a -60 UH); con reticulación de partes • Señal grasa homogénea, sin realce
blandas dispersa • ± antecedente de tratamiento corticoide
o Realce ligero • Localización epidural torácica posterior
o Calcificación poco frecuente característica
o Remodelación ósea infrecuente
Hallazgos de RM ANATOMÍA PATOLÓGICA

• En T1
o Hiperintenso en TI, con señal heterogénea Características generales
o Heterogeneidad relacionada con conductos • Etiología
vasculares o Desconocida, distintas teorías
o La prominencia del componente vascular • Puede originarse en células mesenquimatosas
puede producir una señal más iso intensa
en T1
pluripotenciales primitivas
• Malformación congénita
v
• En T2 • Lesión hamartomatosa, creciente en respuesta a
o Ligera hiperintensidad respecto a LCR
lesión/inflamación
• Genética
1
o Hiperseñal respecto a LCR, pero hiposeñal respecto a o Los angiolipomas subcutáneos muestran
grasa predominantemente un cariotipo normal 81
_ _ _. _._ _ _
", ':': "~"_' •. ;c : _ ' _ _ _ _ _... ~., __ .;+ __ ..-L-.-......-...:.._ .... _...--.-"__. _' _~ . ____ .....-.._-....:.....--.:_.~ ..• .:. .~ ,. ~ '. .
~' ....!.4- . _ _ _ '--- _
ANGIOLlPOMA
(J)
ro
Ui • Frente a anomalías cromosómicas características
ro Demografía
D.. en otras lesiones lipomatosas, como lipoma, • Edad
oQ) lipoblastoma, hibernomas o 4: -5: década, aunque puede ocurrir en infancia
Z o Incidencia familiar poco frecuente de angiolipomas o Media de edad: 42 años
t/I • Tumor benigno presenta habitualmente en • Sexo
ca
t/I extremidades, tronco o cuello o M>H
ca
E • Angiolipomas en columna vertebral infrecuentes • Epidemiología
t/I • Puede tener forma focal o infiltrante o Poco frecuente, alrededor de 0,14-1,2% de todos
-
...ca
o
>
o Forma infiltrante más frecuente en espacio
epidural anterior, puede destruir hueso
adyacente
los tumores de columna vertebral
o 2-3% de tumores extradurales
o Forma focal más frecuente en columna vertebral
-
t/I
(1)
,!!!
::::¡
O"
o Forma focal más frecuente en espacio epidural
torácico posterior, sin destrucción ósea
• Puede ocurrir en distintos sitios en tejidos
o Habitualmente nivel torácico medio aunque
puede ocurrir en cualquier otro segmento
vertebral
subcutáneos o Afectación SNC infrecuente, pero el 90% ocurren en
tii
ca la columna vertebral
'ijj Características macroscópicas anatomopatológicas
ca
Q. y quirúrgicas Evolución natural y pronóstico
o(1) • Características macroscópicas de tejido graso, • Lentamente progresivo
z aunque puede tener color vino de Oporto o marrón • Infiltración ósea asociada a conducta más agresiva y
oscuro peor pronóstico
Características microscópicas Tratamiento
• Presencia de tejidos graso y vascular • Escisión quirúrgica de lesiones dolorosas,
o Proliferación vascular con microtrombos sintomáticas
o Un marcador fiable de angiolipomas es la o Forma focal: encapsulado, tasa baja de recidiva
presencia de microtrombos de fibrina en tras escisión
conductos vasculares asociados a células o Forma infiltrante: tasa de recidiva 50%
endoteliales alteradas • Debería considerarse resección más amplia seguida
• ALV es diferente del angiolipoma cutáneo en que el de radioterapia
calibre de su componente vascular predominantes es • La resección parcial puede mejorar bastante la
bastante mayor que el de las células grasas sintomatología en la forma infiltrante
• Los vasos varían entre sinuosos, de pared fina, • El grado de hipointensidad en TI es indicador del
de pared gruesa con proliferación de músculo liso grado de vascularidad encontrado en la cirugía
• Sin mitosis ni pleomorfismo
• Características diversas
o Predominantemente lipomatoso con pocas regiones COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
angiomatosas pequeñas
o Predominantemente vascular con escaso componente Considere
lipomatoso • No debe confundirse con angiomiolipoma, que está
asociado a esclerosis tuberosa y se localiza en el riñón
INFORMACiÓN CLÍNICA • Los angiolipomas no tienen vacíos de flujo vasculares
Presentación
o Dolor de espalda inespecífico LECTURAS RECOMENDADAS
o Otros signos y síntomas: compresión medular
L Gelabert-González M et al; Spinal extradural angiolipoma; report
espinal of two cases and review of the literature. Eur Spine J. 18(3):324-35,
• Paraparesia progresiva 2009
• Los síntomas pueden empeorar durante el 2. Hungs M et al: Spinal angiolipoma: case report and literature review. J
embarazo Spinal Cord Med. 31(3):315-8, 2008
3. Nanassis K et al: Lumbar spinal epidural angiolipoma. J Clin Neurosci.
- Puede asociarse a aumento de peso 15(4):460-3,2008
- Aumento de volumen del tumor altera el drenaje 4. Yen HL et al: lnfiltrating spinal angiolipoma. J Clin Neurosci.
venoso en columna vertebral 15(10):1170-3,2008
- Cambios hormonales aumentan el volumen de 5. Dogan S et al: Lumbar spinal extradural angiolipomas. Two case
líquido extravascular reports. Neurol Med Chir (Tokyo). 46(3):157-60, 2006
6. Hattori H: Epidural angiolipoma is histologically distinct from its
• La obesidad puede causar síntomas provocados por cutaneous counterpart in the calibre and density of its vascular
mayor componente graso component; a case report with review of the literature. J Clin Patho!.
• Una evolución neurológica prolongada puede 58(8):882-3, 2005
III 7. Hsu CH et al: Angiolipoma detected by F-18 FDG positron emission
empeorar bruscamente
tomography. Clin Nucl Med. 28(7):604-5, 2003
- Congestión vascular
v - Dilatación o degeneración de vasos sanguíneos
- Fenómeno de robo vascular
8.
9.
Leu NH et al: MR imaging of an infiltrating spinal epidural
angiolipoma. AJNR Am] Neuroradio!. 24(5):1008-11, 2003
Gelabert-González M et al: Spinal extradural angiolipoma, with a
- Estancamiento venoso con trombosis literature review. Childs Nerv Syst. 18(12): 725-8, 2002
1 - Hemorragia dentro de la lesión

• Perfil clínico
10.
11.
Amlashi SF et al: Spinal epidural angiolipoma. J Neuroradio!. 28(4):
253-6,2001
Bailey D et al: Dorsal thoracic cord compression from a spinal
o Paraparesia lentamente progresiva con dolor de angiolipoma: case report and brief comment. Conn Med. 64(5):
82 espalda 267-9,2000
ANGIOllPOMA
(f)
ro
·00
ro
o..
o
al
(Izda.) La RM axial en TI Z
muestra compresión del saco
t/)
tecal ~ por un angiolipoma ca
extradural heterogéneo
grado de hipointensidad
=. El t/)
ca
E
central en la RM en TI es t/)
predictivo del grado de
vascularidad probable
observada en la cirugía. Los
-
...ca
O
>
angiolipomas focales se
-
t/)
Q)
localizan con más frecuencia t/)
en el espacio epidural ;j
posterior y no afectan a los O
tejidos circundantes. (Dcha.) ui
La RM axial en TI + e con SC ca
t/)
revela realce periférico mínimo ca
~ del angiolipoma posterior. o..
Los elementos grasos = son
oscuros por la supresión grasa.
O
Q)
Z
(Izda.) La Te + e axial muestra

una masa epidural posterior
con atenuación grasa y un
componente de partes blandas
~. (Dcha.) La RM sagital en
TI muestra una masa epidural
posterior grande heterogénea
en TI =
con predominio de hiperseñal
que comprime la
médula espinal. Estos son
tumores con tejido
angioma toso y lipoma toso,
localizados principalmente en
la región torácica media. Los
angiolipomas tienen realce
intenso habitualmente, lo que
ayuda a distinguirlos de la
lipomatosis epidura l que no
realza.
con SC revela una masa
heterogéneo =
epidural con realce intenso
en la columna
torácica alta posterior con
compresión medular. Esta es
una imagen RM in específica
de una masa epidural
posterior y puede ser difícil
hacer un diagnóstico
preoperatorio de angiolipoma
vertebral. (Dcha.) La RM STlR
v
sagital muestra una masa
lobulada =
epidural posterior hiperintensa
en la columna
torácica alta con compresión
medular espinal. La clave
clínica del angiolipoma son los
síntomas relacionados con
1
83
~
"v...~,:,- . '':'' ,,,.
(f)
ro
e - - SCHWANNOMA - - -1
iñ
ro Datos clave
(i
o
Q)
Terminología • Remodelación ósea adyacente
Z • Realce uniforme, heterogéneo o periférico
• Sinónimos: neurinoma, neurilemoma
!JI
(ti • Neoplasia de la vaina nerviosa Principales diagnósticos diferenciales
!JI (células de Schwann)
(ti
• Neurofibroma (NF)
E • Quiste de la cubierta de la raíz perineural
!JI
Estudios de imagen
-...
(ti
o
>
• 70-75% extramedulares intradurales
o Masa extramedular intradural más
frecuente
•
•
•
Ependimoma mixopapilar
Meningioma
Carcinomatosis leptomeníngea
-
!JI • 15% completamente extradurales
Q) Anatomía patológica
!JI • 15% masas transforaminales, en «reloj de arena» • NF2: pérdida de supresor tumoral (merlina)
::J • El tamaño varía entre masa intradural pequeña en cromosoma 22
tT a masa intravertebral o paravertebral grande
rii • Schwannoma esporádico más frecuente
(ti (<<schwannoma gigante) con extensión que NF2
!JI ~2 segmentos vertebrales
(ti o Mutaciones inactivadoras del gen merlina
Q. • Puede haber remo delación ósea en -60%
oQ) por tumor intravertebral o intraforaminal
z grande Comprobación diagnóstica
• Cambio qUÍstico frecuente • Schwannoma más probable en presencia de lesión
• Calcificaciones infrecuentes vertebral solitaria en forma de reloj de arena
• Hemorragia infrecuente con realce

muestra un schwannoma de
raíz nerviosa espinal derecha
en forma de reloj de arena que
dilata el agujero neural y
comprime la médula espinal.
Hay componentes intra· y
extradural. (Dcha.) La TC + e
axial muestra una masa
transforaminal hipodensa B
que dilata el agujero neural
derecho. El componente
intravertebral borra el saco
tecal ~ y produce estenosis
de conducto.

contraste muestra una masa
de partes blandas ~ que
dilata el agujero neural L1-L2.
Hay festoneado visible del
cuerpo vertebra/B. No se ve
todo el componente
intravertebral. (Dcha.) La RM
sagital en T2 del mismo
paciente muestra que la masa
tiene intensidad de señal
heterogénea 1dI. De nuevo se
ve dilatación foraminal y
v festoneado del cuerpo
vertebra/ ~. El componente
extradural dentro del
1 conducto raquídeo produce

significativa El.
84
1- SCHWANNOMA
(/)
al
"iñ
TERMINOLOGíA • TC+ C al
o Realce periférico o sólido moderado o..
o (i)
Abreviaturas Hallazgos de RM Z
• Neurofibromatosis tipo 2 (NF2) (/)
o Schwannomas, meningiomas yependimomas • En T1 I'll
o Iso-/hipointenso respecto a médula espinal, (/)
hereditarios múltiples (SMEHM) raíces
I'll
E
Sinónimos o Schwannoma melanótico hiperintenso (/)
• Neurinoma, neurilemoma
• Tumor de la vaina nerviosa (TVN)
• En T2
o 75% hiperintensos
o 40% cambios quísticos
- ...al
o
>

(/)
Definiciones o 10% hemorragia al
• Neoplasia de la vaina nerviosa (células de Schwann) o Ocasional: signo de la «diana» .~
::::1
• Borde hiperintenso, centro hipointenso o
(/)~
• Más característico de neurofibroma
ESTUDIOS DE IMAGEN o Puede haber mielomalacia o edema si compresión
.~
(/)
al
Características generales medular espinal o..
• Mejor indicio diagnóstico • STIR o
al
o Masa transforaminal en forma de reloj de arena, o Hiperintenso Z
circunscrita • En T1 + C
o Nódulos con realce solitarios o múltiples en cola o Patrón de realce uniforme, heterogéneo
de caballo o periférico
• Localización Hallazgos angiográficos
o 70-75% extramedulares intradurales
• Vascularidad variable
• Masa extramedular intradural más frecuente
o 15% completamente extradurales Intervenciones no vasculares
o 15% «en reloj de arena» • Mielografía
• Tanto intra- como extradurales o Masa intradural o compresión extradural de
o Intramedular infrecuente saco tecal
o Torácico> cervical = lumbar o Puede causar bloqueo mielo gráfico si
• Tamaño intravertebral
o La mayoría son pequeños: pocos milímetros de
diámetro Recomendaciones radiológicas
o Schwannoma gigante • Mejor estudio de imagen
• Extensión ~2 segmentos vertebrales o RM en T1 y en T2 en planos sagital y axial
• Extensión paravertebral >2,5 cm • Consejo según protocolo
• Extensión posterolateral en planos miofasciales: o Incluir imágenes con contraste y supresión
schwannoma invasivo gigante grasa
• Más frecuente en columna lumbosacra o Explorar toda la columna vertebral en pacientes
• Morfología asintomáticos con sospecha de neurofibromatosis
o Redondo tipo 2 (NF2)
o Lobulado
• Radiografía
o Remodelación ósea por masa intravertebral o Neurofibroma (NF)
intraforaminal grande • Difícil o imposible distinguir por imagen
• Pedículo adelgazado neurofibroma solitario de schwannoma
• Agujero neural dilatado • Signo de «diana» más frecuente en NF que en
• Festoneado del cuerpo vertebral schwannoma
• Aumento de distancia interpedicular
• NF fusiforme con más frecuencia
o Puede mostrar masa paravertebral en columna
• Hemorragia, degeneración qUÍstica o grasa más
torácica
frecuentes en schwannoma
Hallazgos de TC
Quiste de la cubierta de la raíz perineural
o Masa con bordes nítidos • Masa qUÍstica sin realce
• Intraforaminal, paravertebral o intravertebral • Densidad/intensidad de señal LCR
(más difícil de ver en TC sin contraste) Ependimoma mixopapilar
o Isodensa con médula espinal, raíces nerviosas
• Cambio qUÍstico frecuente
• Masa intravertebral vascular grande
• Hemorragia más frecuente
V
• Calcificaciones infrecuentes • Ependimoma pequeño puede ser indistinguible
o Remodelación ósea adyacente
• Pedículo adelgazado
de schwannoma 1
• Agujero neural dilatado Meningioma
• Festoneado del cuerpo vertebral • Masa con realce de base dural 85
.:..:.: ;", ' :~ :'-' . :" .,~: .:....:.....--
SCHWANNOMA
(f)
ro
'00 Carcinomatosis leptomeníngea
ro • Puede contener melanina: 50% de schwannomas
a..
oQ) • Realce liso o nodular a lo largo de la superficie pial melanóticos corresponde a complejo de Carney
de médula espinal, cola de caballo • Inmunohistoquímica: S100(+) y antileu-7 (+);
Z
EMA (+)
!II Tumor neuroblástico
«S
!II • Masa paravertebral, habitualmente en infancia
«S
E • Posible extensión intravertebral a través del INFORMACiÓN CLíNICA
!II agujero neural (tumor «en reloj de arena»)
-...
«S
o
>
Fragmentos discales extruidos
• Pueden tener el mismo aspecto que una masa
Presentación
o Dolor
-
!II intravertebral (extradural), sin realce
C1l o Debilidad
,!!! o Parestesias
::J
o • Perfil clínico
!II
ANATOMíA PATOLÓGICA o Dolor con movimiento
«S
'¡¡¡ Características generales
«S Demografía
o..
o
• Genética • Edad
o NF2 (síndrome SMEHM)
C1l o 30-60 años
Z • Herencia autosómica dominante
• Incidencia: 1:30.000-40.000 • Sexo
oH=M
• Mutación en brazo largo de cromosoma 22
• Etnia
- Supresor tumoral: merlina (también o Sin predilección racial
denominado schwanomina) • Epidemiología
- Fenotipo relativamente estable para una o 30% de tumores primarios de columna vertebral
mutación de gen NF2 específicas o Habitualmente solitario a menos que forme parte
• Schwannomas acústicos bilaterales diagnósticos de síndrome de tumor hereditario
• Schwannomas, meningiomas y ependimomas
múltiples Evolución natural y pronóstico
o Esporádico: más frecuente • Crecimiento lento
• Mutaciones inactivadoras del gen NF2 • Degeneración maligna infrecuente
en -60% • Schwannoma típico sin recidiva
o Schwannomatosis o NF2 y schwannomatosis pueden presentar lesiones
• Schwannomas periféricos múltiples nuevas
• Otros rasgos NF2 ausentes o Schwannoma melanótico: 15% recidiva,
o Complejo de Carney 26% metástasis
• Hereditario, transmisión autosómica Tratamiento
dominante
• Resección quirúrgica completa
• Pérdida o inactivación génica en brazo largo de
• La radiocirugía de alta conformación puede
cromosoma 17 ser útil para mejorar los síntomas y conservar
- Supresor tumoral la función
• Schwannoma melanótico, mixomas cutáneos,
mixomas cardíacos potencialmente mortales,
tumores adrenales pigmentados
• Grado 1 de la OMS Claves de interpretación de imágenes
• Schwannoma más probable en presencia de lesión
Características macroscópicas anatomopatológicas vertebral solitaria en forma de reloj de arena
y quirúrgicas con realce
• Circunscrito, bien encapsulado
• Canela claro/amarillo, redond%voide
• Puede haber quistes
o Hemorragia macroscópica, necrosis evidente
1. Murovic JA et al: Foraminal nerve sheath tumors: intermediate
infrecuentes follow-up after cyberknife radiosurgery. Neurosurgery. 64(2
Suppl):A33-43, 2009
Características microscópicas 2. Ozawa H et al: Spinal dumbbell tumors: an analysis of a series of 118
• Cápsula de 3 capas: capa fibrosa, tejido nervioso, cases. J Neurosurg Spine. 7(6):587-93, 2007
capa de transición 3. Dodd RL et al: CyberKnife radiosurgery for benign intradural
• Célula origen: células de Schwann extramedullary spinal tumors. Neurosurgery. 58(4) :674-85; discussion
v • Patrón «bifásico» clásico

o Antoni A: células elongadas, compactas con
disposición en empalizada ocasional
674-85,2006
4. Conti P et al: Spinal neurinomas: retrospective analysis and long-term
outcome of 179 consecutively operated cases and review of the
literature. Surg Neurol. 61(1):34-43; discussion 44, 2004
1 o Antoni B: menos celular, textura laxa, a menudo

con lípidos
5. Sridhar K et al: Giant invasive spinal schwannomas: definition and
surgical management. J Neurosurg. 94(2 Suppl):210-5, 2001
6. Vallat-Decouvelaere AV et al: Spinal melanotic schwannoma: a
• Vasos sanguíneos hialinizados tumour with poor prognosis. Histopathology. 35(6):558-66,
86 • Degeneración grasa, cambio quístico, hemorragia 1999
SCHWANNOMA
CIl
ro
Ui
ro
o..
O
Q)
(lzda.) La radiografía oblicua Z
(/)
muestra a0:J.gazamiento ca
pedicular k:Zt dilatación (/)
ca
foraminal ~ y festoneado E
corporal vertebral ~ por (/)
remodelación debida a un ca
"'
schwannoma intravertebral "O
grande. (Dcha.) La RM axial en >
T1 + e muestra una masa bien
-
(/)
Q)
definida con realce ~ que se
extiende a través del agujero .!!?
::J
neural derecho con quistes O
intratumorales característicos ui
de schwannoma. ca
.¡¡¡
ca
o..
O
Q)
Z
con se muestra una masa
intradural bien definida ~ en
L3 con realce ávido. (Dcha.)
La RM sagital en T1 + e
muestra una masa lumbar
intravertebral extensa con
realce muy heterogéneo ~
columna torácica baja hasta el
nivel L4. La remodelación ósea
crónica produce festoneado
~ de varios cuerpos
vertebrales.
muestra una masa
extra medular alargada ~ que
comprime por detrás la
médula espinal cervical. En la
imagen poscontraste se
aprecia realce homogéneo de
la masa intradural. El
meningioma podría ser una
alternativa diagnóstica pero la
base no tiene base dural ni
cola dural. (Dcha.) La RM
se
v
sagital en T2 con muestra
numerosos schwannomas de
distinto tamaño en la cola de
caballo de este paciente con
neurofibromatosis Upo 2.
1
87
_.......:.i¿;:~-'--._ ::._ ~ _ -''--_:'' :.:::.,..-:;._;;.,, ; ---~ -- - .- -----
MENINGIOMA
(J)
al
Cñ
al
o.. Datos clave
o
Z
Q)
Estudios de imagen Anatomía patológica
!/)
• Masa extramedular, intradural • Procede de células de cubierta aracnoidea
al
!/)
• Torácico (80%) > > cervical (16%) > lumbar • >95% grado 1 de la OMS
C'il (4%) • La mayoría solitarios, esporádicos
E o Casi todos con anomalías 22q12
!/) • Habitualmente redondo u oval
-
...
C'il
o
>
• Conexión dural ancha (más a menudo anterior
o anterolateral)
• Realce ávido, habitualmente homogéneo
• Síndromes
o NF2
o Síndrome de menigioma de células claras
-
!/)
Q)
• Calcificación en 1-5% familiar
.!!!
:::::¡ • Sin remodelación ósea o Meningiomatosis múltiple
o
!/)
C'il Principales diagnósticos diferenciales • Incidencia máxima 5: -6: décadas
!/)
C'il • Schwannoma • >80% mujeres
a..
o
• Ependimoma mixopapilar • 2. 0 tumor extramedular intradural más
Q) • Linfoma frecuente
z • Metástasis intradurales • Déficits sensitivos y motores (84%)
• Otros tumores extramedulares • Trastornos de la marcha (83%)
intradurales • Dolor local (47%)
((zda.) La RM sagital en TI + e
con se de la columna torácica
alta muestra una masa
intradural con realce intenso
elI y una conexión dural
posterior ancha. Se ve una
pequeña cola dural con realce
~, un hallazgo sospechoso,
pero no exclusivo, de
meningioma. (Dcha.) La RM
masa extra medular intradural
redonda circunscrita ~ con
realce intenso y homogéneo
detrás de la médula espinal
torácica. En este caso no se ve
una cola dura l.
sagital de Te muestra un
meningioma grande
parcialmente calcificado
originado en el margen
=
anterior del conducto a nivel
de e2. La masa produce
compresión medular
significativas. (Dcha.) La RM
la axial en T2 muestra una masa
intradural ~ en la izquierda
v
del conducto con intensidad
de señal similar a la médula
espinal elI, que está
comprimida y desplazada a lo
1 largo de la parte derecha del

conducto raquídeo.
88
MENINGIOMA J
(f)
ro
·Vi
oMenisco nítido de contraste sobre la lesión ro
TERMINOLOGíA (clásico de masa intradural, extramedular) "6..
oQ)
Definiciones o Espacio subaracnoideo ipsolateral ensanchado
(médula espinal, raíces desplazadas aparte Z
• Tumor benigno de crecimiento lento originado 111
en la duramadre de la masa) C'Il
o Puede causar bloqueo mielográfico 111
C'Il
E
Recomendaciones radiológicas 111
ESTUDIOS DE IMAGEN
• RM con y sin contraste
• TC (si calcificación densa) -
....C'Il
o
>
-
111
Q)
o Masa extramedular, intradural con realce ávido
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .!!?
con contraste ~
C"
• Localización Schwannoma
o Habitualmente extramedular, intradural • Realce variable, puede ser heterogéneo
enC'Il
• Pocas veces intraóseo, extradural (5%), incluso q¡
• Sin base dural, pero puede tener linde amplia C'Il
paravertebral con la duramadre cuando es grande y difícil o..
o
o Torácico (80%) > > cervical (1 6%) > lumbar (4%) de distinguir de meningioma Q)
• La frecuencia en cada segmento es casi • Muy hiperintenso en T2, cambio quístico, z
proporcional al tamaño de la superficie dural en la hemorragia
columna vertebral • Excepcionalmente posterior a la médula
• Tamaño espinal
o Variable
• Morfología Ependimoma mixopapilar, médula espinal
o Habitualmente redondo u oval • Masa con realce notable en conducto lumbar
• Puede haber meningioma en placa • Sin base dural, pero puede tener linde amplia
o Conexión dural ancha (más a menudo anterior o con la duramadre; puede ser difícil de distinguir
anterolateral) de meningioma
o Puede presentar cola dural (58% en una serie de Otras masas extramedulares intradurales
meningiomas espinales) • Paraganglioma
Hallazgos radiográficos o Aspecto similar a ependimoma mixopapilar
o Infrecuente
• Radiografía
o Opacidad intraespinal focal (si calcificado) • Quistes epidermoides
o Masa intradural
Hallazgos de TC o Hiposeñal en TI, señal similar o ligeramente mayor
• TC sin contraste que el LCR
o Más a menudo atenuación similar a médula espinal, o Sin realce central
puede estar oculto en TC sin contraste • Quiste aracnoideo
o Calcificación en 1-5% o Masa epidural o intradural quística, idéntica a LCR
o Puede haber hiperostosis en TC, RM
o Sin remodelación ósea (p. ej., dilatación foraminal) • Metástasis intradural
• TC + C o A menudo múltiple
o Realce ávido, habitualmente homogéneo o Enfermedad avanzada
Hallazgos de RM Linfoma
• En TI • Masa intradural solitaria infrecuente
o Isointenso con médula espinal
Masas extradurales
• En T2 • Pueden confundirse con meningioma si son grandes
o La mayoría isointensos con médula espinal
y no pueden compartimentarse
• Hipointenso si calcificado
o Hemangioma, epidural
• Degeneración quística en 2-4%, hiperintenso
o Quiste sinovial, articulación facetaria
en T2
o Cordoma
o El meningioma muy vascular puede tener
«vacíos de flujo» prominentes
• En TI + C ANATOMíA PATOLÓGICA
o Realce difuso, prominente
o Colas durales Características generales
Hallazgos angiográficos • Etiología
• Angiografía convencional
o Relleno capilar temprano
o Procede de células de cubierta aracnoidea
• Genética V
o La mayoría solitarios, esporádicos
o Tinción vascular adecuada en fase venosa
• Casi todos con anomalías 22q 12
NF2
1
• Mielografía • Meningiomas, schwannomas, ependimomas
o Masa extramedular, intradural redonda o Meningiomatosis múltiple 89
\ :,:~,_: ~~ -- :-~ ____ ~ ~ __ ' ~. : :' c;.:: ; ~: ~
..... _---- - -- ...
MENINGIOMA
en
.~
en o Síndrome de menigioma de células claras • Tasa de recidiva global 0-13%; mayor si
ro
o..
o
familiar extirpación incompleta o en variedad infiltrante
Q) o en placa
Z Estadificación, gradación y clasificación
Uj • >95% grado I de la OMS Tratamiento
ca
Uj • Resección quirúrgica
lIS Características macroscópicas anatomopatológicas • La radiocirugía puede ser beneficiosa al menos
E y quirúrgicas
Uj a corto plazo en pacientes seleccionados
-...
lIS
O
>-
Uj
• Masa redonda/lobulada, bien delimitada, firme con
conexión dural
• Expansión centrípeta dentro del saco dural COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA J
.s
.~
• Pocas veces puede tener forma de reloj de arena
imitando al schwannoma Considere
:::l
o- • Quístico en ocasiones • Angiografía para distinguir meningioma,
neurofibroma
Uj
ca Características microscópicas
Uj • La mayoría son meningiomas «típicos» Claves de interpretación de imágenes
lIS
a.o o Subtipos histológicos frecuentes • Un tumor posterior a la médula espinal casi
• Más frecuente: tipo psamomatoso con siempre es meningioma, no schwannoma
Q)
z concreciones calcáreas (las raíces nerviosas están en posición
• Meningotelial anterolateral)
• Fibroso • Un tumor torácico en paciente femenina es un
• Transicional meningioma con más probabilidad
o Menos frecuente • Signos RM a favor de schwannoma frente a
• Angiomatoso meningioma: dilatación foraminal, localización
• Microquístico dentro de la columna vertebral lumbar,
• Células claras señal líquida en T2, realce periférico
• Coroide
• Lipomatoso
• Hemorrágico LECTURAS RECOMENDADAS
• Infrecuente 1. Liu WC et al: Radiological lindings 01 spinal schwannomas and
o Atípico (aumento de mitosis, celularidad, etc.) meningiomas: locus on discrimination 01 two disease entities. Eur
o Anaplásico (maligno) Radio!' 19(11):2707-15,2009
2. Gerszten PC et al: Radiosurgery lor benign intradural spinal tumors.
• Angioblástico, difícil distinguirlo de Neurosurgery. 62(4):887-95; discussion 895-6, 2008
hemangiopericitoma 3. Sandalcioglu lE et al: Spinal meningiomas: critical review
• Puede metastatizar o ser multicéntrico 01131 surgically treated patients. Eur Spine J. 17(8):1035-41,
2008
4. Cohen-Gadol AA et al: Spinal meningiomas in patients younger than
50 years of age: a 21-year experience. J Neurosurg. 98(3 Suppl):258-63,
[- - INFORMACiÓN CLÍNICA 2003
5. Covert S et al: Magnetic resonance imaging 01 intramedullary
Presentación meningioma 01 the spinal card: case repart and review 01 the
• Signos y síntomas más frecuentes literature. Can Assoc Radiol]. 54(3):177-80, 2003
6. lucey BP et al: Spinal meningioma causing diffuse leptomeningeal
o Déficits sensitivos y motores (84%) enhancement. Neurology. 60(2):350-1, 2003
o Trastornos de la marcha (83%) 7. Ooita M et al: Recurrent calcified spinal meningioma detected by
o Dolor local (47%) plain radiograph. Spine. 26(11):E249-52, 2001
8. Eastwood JO et al: Oiffusion-weighted MR imaging in a patient
• Perfil clínico with spinal meningioma. A]R Aro] Roentgenol. 177(6):1479-81,
o Mujer con inicio de mielopatía 2001
9. louis ON et al: Meningiomas. In Kleihues P, Cavanee WK. Tumours 01
Demografía the Nervous System. l yon: IARC Press. 176-84, 2000
• Edad 10. Naderi S: Spinal meningiomas. Surg Neuro!. 54(1):95, 2000
o Incidencia máxima 5: -6: décadas 11. Klekamp] et al: Surgical results for spinal meningiomas. Surg Neuro!.
52(6):552-62, 1999
o En menores de 50 suele ser hereditario, peor
12. Yoshiura T et al: Cervical spinal meningioma with unusual MR
pronóstico contrast enhancement. AJNR Am J Neuroradiol. 19(6):1040-2, 1998
• Sexo 13. Sato N et al: Extradural spinal meningioma: MRI. Neuroradiology.
o >80% mujeres 39( 6):450-2, 1997
14. Barden l\TM: Aggressive angioblastic meningioma with multiple sites
• Epidemiología in the neural axis. A]NR Am] Neuroradiol. 16(4):793-4, 1995
o 2.° tumor extramedular intradural más frecuente 15. Akeson P et al: Radiological investigation of neurofibromatosis type 2.
• 25% de tumores espinales primarios Neuroradiology. 36(2):107-10, 1994
tI:' 16. Souweidane MM et al: Spinal cord meningiomas. Neurosurg Clín N
o M:H=4:1
Am. 5(2):283-91,1994
o Meningioma intracraneal: espinal = 8:1
v Evolución natural y pronóstico
• Crece lentamente, comprime pero no invade
17. Kabus D et al: Metastatic meningioma. Hemangiopericytoma
or angioblastic meningioma? Am J Surg Patho!. 17(11 ): 1144-50,
1993
18. Kannuki S et al: Coexistence of intracranial and spinal meningiomas-
1 estructuras vecinas
• Síntomas inespecíficos, habitualmente no llama
report of two cases. Neurol Med Chir (Tokyo). 31(11):720-4,1991
19. Solero el et al: Spinal meningioma s: review 01 174 operated cases.
Neurosurgery. 25(2):153-60, 1989
la atención hasta que provoca compromiso 20. levy W]]r et al: Spinal cord meningioma. J Neurosurg. 57(6):804-12,
90 neurológico relevante 1982
MENINGIOMA
(f)
al
'00
al
o.
O
(J)
(lzda.) La RM sagital en T2 Z
demuestra una masa
(f)
extramedular intradural con !ti
una conexión dural ancha B (f)
!ti
a lo largo de la región E
posterior del conducto
-
(f)
torácico. La masa es ...!ti
ligeramente heterogénea e iso O
a hipointensa respecto a la >
médula espinal. (Dcha.) La RM
-
(f)
CI)
sagital en TI + C con SC del (f)
mismo paciente demuestra :::l
realce relativamente tr
homogéneo de la masa B. tÁ
!ti
(f)
.!!!
c..
O
CI)
Z
muestra un meningioma
parcialmente calcificado en la
unión toracolumbar. La
porción central densamente
calcificada se ve como una
zona redonda de vacío de
señal=. Hay compresión del
cono El. Como hallazgo
casual hay una fractura por
compresión a distancia ~.
TI + e del mismo paciente
muestra realce mínimo de la
zona calcificada centra/~,
con realce ávido homogéneo
característico del meningioma
circundante El.

contraste muestra un
meninf1!!!!na con calcificación
densa ~ en el interior del
conducto raquídeo, causando
estenosis de conducto grave.
La extensión al agujero neural
izquierdo r::>l es un hallazgo
inusual en el meningioma.
con SC del mismo paciente
1f '
muestra realce difuso a lo
v
largo del meningioma. Ha y
componente intraespinal ~ e
intraforaminal El, por tanto se
considera un tumor en reloj de
arena, con schwannoma como
diagnóstico más probable. 1
91
~:i!.. ;,~ ;_,,:.~ . ':"'::::"':'; .... ::.: --- - _. --
HEMANGIOPERICITOMA
(/)
Cll
¡¡;
Cll
o.. Datos clave
o
Z
Q)
11)
• Hemangiopericitoma (HPC) • La última clasificación de la OMS (2002)
ctl
11)
• Tumor fibroso solitario (TFS) abandona el progenitor pericito y está a
ctl favor de un origen en célula fibroblástica
E Estudios de imagen • La mayoría de los HPC clasificados
11)
probablemente en el extremo celular del
.......o
ctl • HPC puede ocurrir en cualquier compartimento
de la columna vertebral excepto intramedular espectro TFS
> espinal Información clínica
11)
• Circunscrito, morfología lobulada
....
Q)
,~ • Realce notable característico

• Evolución natural
o Crecimiento progresivo
::::1
O" o Recidiva local
úi Principales diagnósticos diferenciales o Metástasis
ctl • Meningioma
'c;; • El tratamiento primario es la resección
ctl • Schwannoma quirúrgica
o..
o • Cordoma y otros cánceres óseos • Radioterapia como complemento de la cirugía,
Q) primarios tratamiento primario de tumor irresecable
z • Hemangioma agresivo • Utilidad limitada de la quimioterapia
• Metástasis vasculares • Seguimiento radiológico continuo para recidiva
• Angiosarcoma tardía
muestra una masa
para espinosa lobulada con
realce ávido y vacíos de flujo
internos B por
hipervascularidad. Hay
extensión transforaminal con
componente intradura/~.
Obsérvese también invasión
ósea de la lámina =. (Dcha.)
La Te axial sin contraste
blandas posterior =
muestra una masa de partes
que
destruye la lámina y se
posteriorm.
muestra una masa Con realce
ávido B invadiendo los
elementos posteriores y partes
blandas vecinas a 3 niveles de
la columna torácica. Un
componente intraespinal ~
no está claramente en el
compartimento epidural o
intradural/extramedular.
muestra una metástasis ósea
con realce ávido m de un
v hemangiopericitoma
intracraneal en el cuerpo
vertebral e3.
1
92
HEMANGIOPERICITOMA
(f)
cO
Ui
Hallazgos de medicina nuclear cO
TERMINOLOGíA D..
• Gammagrafía ósea o(])
Abreviaturas o Captación focal «caliente»
Z
• Hemangiopericitoma (HPC) Recomendaciones radiológicas (f)
• Tumor fibroso solitario (TFS) ctI
(f)
• Mejor estudio de imagen ctI
Definiciones o En TI + C con saturación grasa E
• Consejo según protocolo (f)
• Neoplasia hipervascular; en la actualidad se cree
que procede de los fibroblastos o Explore todo el eje neural en busca de primario,
porque las metástasis son frecuentes,
especialmente en pacientes ya tratados
-
~
O
>-
-
(f)
CIl
ESTUDIOS DE IMAGEN .!!!
:::l
Características generales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O"
tJÍ
• Mejor indicio diagnóstico ctI
.¡¡;
Meningioma
o Lesión con realce notable que expande/erosiona ctI
• Habitualmente circunscrito, no erosivo
estructuras óseas adyacentes, con gran componente
• La calcificación es un signo útil o..
O
de partes blandas CIl
• Frecuente en la mujer, en columna torácica Z
• Localización
o En columna vertebral, con más frecuencia base Schwannoma
dural, epidural o paravertebral • Masa con realce notable en conducto raquídeo,
• También puede ser intradural/pial e intramedular agujero neural
espinal • Hiperintenso en T2
o Posibles metástasis óseas por HPC extraespinal • Remodelación ósea, dilatación foraminal o
• Tamaño festoneado vertebral
o Variable
• Morfología Cordoma y otros cánceres óseos primarios
o Circunscrito, morfología lobulada • Proceso destructivo centrado en el hueso
• Cordoma más frecuente en sacro, seno paranasal
Hallazgos radiográficos • Masa de partes blandas epidural/extraósea
• Radiografía
Hemangioma agresivo
o Masa de partes blandas erosiva en columna
• Trabéculas verticales engrosadas dentro de una
vertebral o apéndices
zona de osteólisis circunscrita
Hallazgos de TC • Realce ávido
• TC sin contraste • Masa de partes blandas paravertebral o epidural
o Erosión, destrucción ósea asociada
o Expansión del conducto por masa isodensa con
Metástasis vasculares
límites circunscritos • Cáncer de tiroides, de células renales
o Sin flebolitos ni componentes calcificados • Habitualmente centradas en hueso trabecular,
• TC+ C afecta con frecuencia a la región posterior
o Realce notable del cuerpo vertebral
Hallazgos de RM
• Si tiene base dural, bastante focal
• En TI Angiosarcoma
o Masa multilobular hipointensa que expande/ • Excepcional en la columna vertebral
erosiona el hueso y el conducto • Límites más aleatorios
• En T2
o Hiperintensidad ligera a moderada
• STIR ANATOMíA PATOLÓGICA
o Invasión ósea hiperintensa, supresión normal
de médula ósea Características generales
• En TI + C • Etiología
o Realce notable, homogéneo o La última clasificación de la OMS (2002)
abandona el progenitor pericito y está a favor
Hallazgos angiográficos de un origen en célula fibroblástica
• Angiografía convencional • La mayoría de los HPC clasificados
o Marcada hipervascularidad en fase arterial con probablemente en el extremo celular
vasos irregulares anómalos del espectro TFS
• Pocos tumores restantes con linaje V
Intervenciones no vasculares pericito probable: algunos HPC sinusales
• Mielografía
o Masa extradural o intradural, borrado de columna
nasales, miofibromatosis/HPC infantil,
miopericitoma
1
de contraste o Una amplia variedad de tumores tienen zonas de
o Cambios óseos destructivos crecimiento tipo HPC 93
;'::~~:' ~~:. . - - - .. ... - ____ -" ...: - - ... --'" ___o ' ;; .-..L:'~ :':':.
HEMANGIOPERICITOMA
(J)
ctl
'00 • Inmunohistoquímica
ctl
o.. o CD34 (80-90%) COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
o
Q.) • Menos frecuente en formas celulares
Z Considere
(tipo HPC) de TFS
ti) • Angiografía y embolización para planificación
ctl o CD99 (70%)
ti) quirúrgica
ctl o Bcl-2 (30%)
E o SMA (20%)
~
ti)
o S100 habitualmente negativo
ctl
~ LECTURAS RECOMENDADAS
'O Características macroscópicas anatomopatológicas
> 1. Fitzpatrick O et al: Intradural hemangiopericytoma of the
y quirúrgicas
-
ti) lumbar spine: arare entity. AJNR Am J Neuroradiol. 30(1):152-4,
'(1)
• Masa vascular, diferenciada en espacio dural, 2009
.!!? epidural y/o partes blandas perivertebrales 2. Park MS et al: New insights into the hemangiopericytoma/solitary
:::l fibrous tumor spectrum of tumors. Curr Opin Oncol. 21(4):327-31,
C"
2009
tñ Características microscópicas 3. Kashiwazaki O et al: Subpial hemangiopericytoma with marked
ctl
.¡¡¡ • Vasos de paredes gruesas, ramificados/«cuerno extramedullary growth: case reporto Neurosurgery. 61(6):E1336-7;
ctl de ciervo», bien desarrollados rodeados de discussion E1337, 2007
o..
o vaina de tejido conjuntivo 4. Gengler C et al: Solitary fibrous tumour and
(1) haema ngiopericytoma : evolution of a concepto Histopathology.
Z • Celularidad moderada a elevada 48(1):63-74,2006
• Aspecto monótono en microscopia óptica 5. Cox OP et al: Myopericytoma of the thoracic spine: a case reporto
• Núcleos monomorfos, redondos a ovales Spine. 28(2):E30-2, 2003
6. Musacchio M et al: Posterior cervical haemangiopericytoma with
• Escasa fibrosis interpuesta intracranial and skull base extension. Oiagnostic and therapeutic
• Cambio mixoide, focos de inflamación crónica, challenge of arare hypervascular neoplasm. J Neuroradiol.
mastocitos intersticiales 30(3):180-7,2003
• Histología tipo HPC hasta en 15% de todos los 7. WoitzikJ et al: Oelayed manifestation of spinal metastasis: a special
feature of hemangiopericytoma. Clin Neurol Neurosurg. 105(3):159
sarcomas de partes blandas 66, 2003
8. Akhaddar A et al: Thoracic epidural hemangiopericytoma.
Case report. J Neurosurg Sci. 46(2):89-92; discussion 92,
INFORMACiÓN CLÍNICA J 2002
9. Betchen S et al: lntradural hemangiopericytoma of the lumbar
spine: case reporto Neurosurgery. 50(3):654-7, 2002
Presentación 10. ljiri K et al: Primary epidural hemangiopericytoma in the
• Signos y síntomas más frecuentes lumbar spine: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 27(7):E189-92,
o Dolor 2002
11. Tayoro K et al: [lmaging of meningeal hemangiopericytomas] J Radiol.
o Otros signos y síntomas 83(4 Pt 1):459-65, 2002
• Neuropatía 12. Suzuki SO et al: Clinicopathological features of solitary
• Mielopatía fibrous tumor of the meninges: An immunohistochemical
reappraisal of cases previously diagnosed to be fibrous
Demografía meningioma or hemangiopericytoma. Pathol lnt. 50(10):808-17,
2000
• Edad 13. Nonaka M et al: Metastatic meningeal hemangiopericytoma of
o 20-70 años de edad, mediana de edad en los thoracic spine. Clin Neurol Neurosurg. 100(3):228-30, 1998
cuarenta 14. Lin YJ et al: Primary hemangiopericytoma in the axis bone: case
report and review of literature. Neurosurgery. 39(2):397-9; discussion
• Sexo 399-400, 1996
o Sin predilección 15. Murphey MO et al: From the archives of the AFIP. Musculoskeletal
• Epidemiología angiomatous lesions: radiologic-pathologic correlation.
o Poco frecuente Radiographics. 15(4):893-917, 1995
16. Kozlowski K et al: Primary sacral bone tumours in children (report of
Evolución natural y pronóstico 16 cases with a short Iiterature review). Australas Radiol. 34(2):142-9,
1990
• Crecimiento progresivo 17. Bridges LR et al: Haemangiopericytic meningioma of the sacral
• Recidiva local canal: a case report. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 51(2): 288-90,
• Metástasis 1988
o Pulmón 18. Cuccurullo L et al: Hemangiopericytoma of the cervical
spine. A case report. Acta Neurol (Napoli). 6(6):472-81,
o Hígado 1984
o Hueso 19. Beadle GF et al: Treatment of advanced malignant
hemangiopericytoma with combination adriamycin
Tratamiento and OTIC: a report of four cases. J Surg Oncol. 22(3):167-70,
• Opciones, riesgos, complicaciones 1983
20. Muraszko KM et al: Hemangiopericytomas of the spine. Neurosurgery.
o El tratamiento primario es la resección
10(4): 473-9, 1982
quirúrgica 21. Cappabianca P et al: Hemangiopericytoma of the spinal canal. Surg
o Radioterapia como complemento de la Neurol. 15(4):298-302, 1981
v cirugía, tratamiento primario de tumor

irresecable
o Utilidad limitada de la quimioterapia,
22. Anderson C et al: Skeletal metas tases of an intracranial malignant
hemangiopericytoma. Report of a case. J Bone Joint Surg Am.
62(1):145-8, 1980
23. Stern MB et al: Hemangiopericytoma of the cervical spine: report of
1 pueden ser útiles los fármacos

antiangiógenos
an unusual case. Clin Orthop. (151) :201-4, 1980
24. Subbarao K et al: Primary malignant neoplasms. Semin Roentgenol.
14(1):44-57, 1979
o Seguimiento radiológico continuo para recidiva 25 . Harris OJ et al: Hemangiopericytoma of the spinal canal. Report of
94 tardía three cases. J Neurosurg. 49(6):914-20, 1978
HEMANGIOPERICITOMA
(/)
ro
.¡¡;
ro
D..
o
.L
Q)
_. ~
~
Z
sagital de Te muestra un
....
,
. .
V
proceso destructivo = que se
extiende al cuerpo sacro desde
ti)
ns
ti)
ns
el conducto. (Dcha.) La RM E
sagital en TI + e del mismo
.~/~
ti)
paciente muestra un tumor
tipo hemangiopericitoma con
= -
... ns
O
:~
realce ávido y heterogéneo >
ocupa ndo el conducto
lumbosacro bajo, asociado a
erosión del cuerpo sacro. -ti)
Q)
.!!?
:l
C'"
~. !Ji
ns
.¡¡;
~........ ra
.. ·.. ns
~ ...., Q.
~\
O
Q)
Z

=
circunscrita con realce ávido
en las partes blandas
posteriores de la región
superior del cuello. (Dcha.) La
proyección lateral de ASO
notable hipervascularidad del
hemangiopericitoma =.
con se muestra una masa de
partes blandas infiltran te con
realce ~ que destruye la
lámina = por recidiva local
de hemangiopericitoma
en la columna torácica.
grande con atenuación de
partes blandas que erosiona
el sacro Id] y el agujero neural
por una metástasis ósea de
hemangiopericitoma
intracraneal previamente
I V
tratado.
1
95
_.~.~ .-....:!.. ;. , ~ ..
\ ' ..:.:~ .:.;..~',,:..; ~
NEUROFIBROMA
(f)
ro
'00
ro Datos clave
:o..
oQ)
Terminología • Neurofibroma plexiforme patognomónico
Z
• Neoplasia que contiene células de Schwann, de NFl
(fI
ctI fibroblastos, material mixoide y fibras nerviosas • Signo de «diana» en T2 sugestivo pero no
(fI
ctI periféricas patognomónico de NF
E • Posible remodelación por tumor
(fI
Estudios de imagen
• La avidez FDG indica degeneración maligna
-
...ctI
o
>
• Localización
o Extradural/paravertebral
o Intradural/extramedular
• Schwannoma
-
(fI
Q) • Afectación variable de raíz espinal, • Meningioma espinal
(fI plexo neural, nervio periférico u órganos • Quiste de raíz nerviosa perineural
:::l terminales • Polineuropatía desmielinizante intersticial
C"
• El tamaño oscila entre masa circunscrita crónica
ui pequeña y NF plexiforme grande que
.~ • Tumores de la vaina nerviosa malignos
(fI afecta a múltiples compartimentos
ctI
a. corporales Información clínica
O • Diferentes morfologías de neurofibroma • Transformación maligna de NF plexiforme en TVNPM
Q)
Z o Neurofibroma localizado en 10% de los pacientes NFl
o Difuso
o Plexiforme Comprobación diagnóstica
• 90% de neurofibromas son esporádicos • Una lesión espinal solitaria suele ser schwannoma

muestra neurofibromas
plexiformes lobulados
bilaterales en NF7. El tumor
erosiona el pedículo izquierdo.
(Dcha.) La RM axial en 72*
muestra una masa centrada
dentro que ensancha el
agujero neural derecho =
margen posterolateral de un
y el
cuerpo vertebral cervical. El

componente extradural
intraespinal de la masa B
causa estenosis de conducto
grave. La masa es
predominantemente
hiperintensa con alguna
hipointensidad en remolino
central.
(Izda.) La RM frontal en
e
TI + muestra una masa
para vertebral con realce en la
parte izquierda de L 7·L2 que
se extiende al agujero neural
izquierdo con impacto mínimo
en el saco tecal =. La
remodelación dilata el agujero
neural L 7·L2 izquierdo y
adelgaza el pedículo L 7 B.
(Dcha.) La RM axial en 72 del
mismo paciente muestra zonas
v
centrales hipointensas en T2
~ con un halo periférico de
hiperintensidad. Este signo de
"diana¡¡ no es específico pero
1 sí más frecuente en
neurofibroma que en
schwannoma.
96
e NEUROFIBROMA
(j)
Cú
"00
TERMINOLOGíA • TC+C Cú
o Realce ligero a moderado a.
o
Q)
Abreviaturas Hallazgos de RM Z
• Neurofibroma (NF) • En TI (j)
• Tumor de vaina nerviosa periférica maligno o Intensidad similar a médula espinal y raíces ca
(j)
(TVNPM) nerviosas ca
• Neurofibromatosis tipo 1 (NFl) E
• En T2 (j)
Sinónimos o Iso-/hiperintenso
o Signo de «diana» en T2 sugestivo pero no
...
ca
• Tumor de vaina nerviosa (TVN) "O
patognomónico de NF >
o La categoría de TVN incluye también schwannoma
Definiciones
• Neoplasia que contiene células de Schwann, fibroblastos,
material mixoide y fibras nerviosas periféricas
• Hiperintensidad periférica
• Hipo- a isointensidad central
o Tabiques hipointensos en NF plexiforme
• STIR
-
(j)
CII
,!!!
::l
O'
o Hiperintenso rJÍ
ca
• En TI + C 'iii
o Variable ca
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Ligero, moderado
a.
o
CII
Características generales • Relativamente homogéneo Z
• Mejor indicio diagnóstico Hallazgos de medicina nuclear
o Tumores de raíz espinal multinivel voluminosos
en pacientes con signos de NFl • PET
o TVNPM metabólica mente activo, aumento de
• Localización captación FDG distingue de NF
o Intradural extramedular
• Más de 1/8 SUV una hora después de inyección
o Extradural/paravertebral
FDG
o Afectación variable de raíz espinal, plexo neural, - Sensibilidad 100%, especificidad 83% para
nervio periférico u órganos terminales TVNPM
o NFl
• Cervical, lumbosacro Recomendaciones radiológicas
• Uni- o bilateral • Mejor estudio de imagen
• Tamaño o RM con y sin contraste
o Espectro: masa circunscrita pequeña a NF plexiforme • Consejo según protocolo
grande que afecta a múltiples compartimentos o En T2 con supresión grasa o STIR mejoran
corporales la detección de la lesión
• Morfología
o NF localizado
• Dilatación nerviosa fusiforme o nodular solitaria DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Habitualmente <5 cm
• Esporádico, no asociado a NF1 Schwannoma
• 90% de todos los NF • Indistinguible de NF solitario por imagen
o Difuso • Signo de «diana» más frecuente en NF que en
• Tumor infiltrante schwannoma
• Niños y adultos jóvenes • Hemorragia, degeneración quÍstica o grasa más
• Habitualmente afecta a tejidos subcutáneos frecuentes en schwannoma
de cabeza, cuello Meningioma espinal
• Afectación infrecuente de nervio raquídeo • 90% intradurales
• 90% esporádicos, aislados, no asociados a NF1 • Posible «cola» dural con realce
o Plexiforme
• Hipointensidad en T2 por calcificación « 5%)
• Dilatación nerviosa multinodular, voluminosa,
larga Quiste de raíz nerviosa perineural
• Entremezclado con partes blandas vecinas • Masa quística sin realce
• Bilateral, multinivel • Densidad/intensidad de señal LCR
• A menudo afecta a plexo lumbosacro o braquial • A menudo opacifica con contraste intratecal en
• Virtualmente patognomónico de NFl mielografía
Hallazgos radiográficos Polineuropatía desmielinizante intersticial crónica
• Radiografía (PDIC)
o Remodelación ósea por tumor • Causada por episodios repetidos de desmielinización,
• Ensanchamiento foraminal remielinización
• Pedículos adelgazados • Dilatación «en capas de cebolla» de nervios raquídeos,
• Festoneado del cuerpo vertebral periféricos
Hallazgos de TC
• Similar a NF plexiforme en estudios de imagen
• Signos de NF1 ausentes
V
o Masas de partes blandas isodensas con la médula
espinal
Tumores de la vaina nerviosa malignos
• Habitualmente por transformación maligna de NF
1
o ± agujeros neurales dilatados • Señal y realce heterogéneos en T2 ayudan a
o Calcificaciones poco frecuentes distinguirlos de NF 97
_~ ~;"':':' :'.L.: _____. ___._ ",~ .----_.-.._ ._.:• ..:....: ~, : :,:::'-: .::¿ .:.-.~._;.: - ------
NEUROFIBROMA
(/J
ro
Vi o Por necrosis y hemorragia o Debilidad
ro
a.
o(\) Otras causas de nervios raquídeos con realce, o Déficit sensitivo
• Asociado a NF plexiformes
Z dilatados, múltiples o Otros signos y síntomas
C/) • Neuritis inflamatoria • Mielopatía
C'a
C/) o Radiculopatía CMV en VIH (+)
C'a • Pacientes NFl: manchas café con leche,
o Irritación mecánica/química de raíz nerviosa
E pecas en pliegues cutáneos, NF cutáneos,
C/) • Hernia discal nódulos de Lisch
-
C'a
"'
o
>
• Poscirugía
o Síndrome de Guillain-Barré
• Carcinomatosis leptomeníngea
Demografía
• Edad
-
C/)
Q)
,~
:::l
o
• Síndrome de Charcot-Marie-Tooth
o Pico máximo de presentación: 20-30 años
• Sexo
o Sin predilección
1/) • Etnia
C1S o Sin predilección
'¡¡; Características generales
C'a • Epidemiología
o..
o
• Genética o 5% de todos los tumores de partes blandas
o NFl (enfermedad de von Recklinghausen) benignos
Q)
z • Hereditaria autosómica dominante o 90% de los NF son tumores esporádicos,
• Penetrancia casi del 100%, amplia variación solitarios
en fenotipo o 13-65% de pacientes NFl con NF espinales
• Incidencia: 1:3.000 • 57% lesiones únicas
• Pérdida o inactivación de gen en brazo largo o Alrededor del 10% de los pacientes NFl
del cromosoma 17 presentan TVNPM
- Un supresor tumoral, neurofibromina, controla o 50-60% de TVNPM están asociados
crecimiento/proliferación celular mediante aNFl
disminución de p21-ras
o NF esporádico Evolución natural y pronóstico
• 30-50% espontáneos • Crecimiento lento
• Probablemente por alteración del gen • Transformación maligna de NF plexiforme
neurofibromina en TVNPM en 10% de los pacientes NFl
• Anomalías asociadas o Crecimiento rápido de NF
o NFl o Dolor
• Manchas café con leche o Poco frecuente en NF esporádico
• Cifoescoliosis vertebral de segmento corto,
otras anomalías vertebrales Tratamiento
• Displasia de esfenoides • Resección de NF esporádico/solitario
• Costillas acintadas o Tasa de curación >80%
• Seudoartrosis de huesos largos • Extirpación difícil de NF plexiformes
• Meningocele, ectasia dural o Tasa de recidiva alta
• Astrocitomas intramedulares, gliomas ópticos
• Nódulos de Lisch
• NF: grado I de la OMS Considere
• TVNP;: grado U-IV de la OMS • NF de crecimiento rápido o dolor atípico deben
Características microscópicas hacer sospechar transformación maligna
• Sin cápsula verdadera en TVNPM
• Células de Schwann + fibroblastos neoplásicos Claves de interpretación de imágenes
• Tumor, fascículos nerviosos entremezclados • Todos los tumores de la raíz nerviosa espinal
o Presencia de axones característica de NF son NF en NFl
• Colágeno frecuente o Schwannomas o tumores mixtos
o Infrecuente en schwannoma en NF2
• Matriz mucoide/mixoide • Una lesión espinal solitaria suele ser
o Hemorragia, degeneración grasa o cambio vascular schwannoma
infrecuentes
• Formas mitóticas infrecuentes en NF
o Tasa mitótica alta en TVNPM
• Inmunohistoquímica
o S100(+) yantileu-7(+)
v 1. Simou N et al: Plexiform neurofibroma of the cauda equina: a case

report and reView of the literature. Int J Surg Pathol. 16(1):78-80,
2008
2. Sehgal VN et al: Solitary plexiíorm neurofibroma(s): role of magnetic
1 Presentación
resonance imaging. Skinmed. 6(2):99-100, 2007
3. Brenner W et al: Prognostic relevance oí FDG PET in patients
with neurofibromatosis type-l and malignant peripheral
• Signos y síntomas más frecuentes nerve sheath tumours. Eur J Nucl Med Mol Imaging.
98 o Dolor 33(4):428-32,2006
NEUROFIBROMA
(/)
(1j
.¡¡;
(1j
o.
o
Q)
(Izda.) La RM axial en TI + C Z
muestra una masa alargada
con realce m que se extiende
ti)
as
ti)
a través del agujero neural C4 as
CS izquierdo . La remodelació n E
prolongada ha dilata do el
=. ti)
agujero neural El
componente intraespinal de la
masa produce estenosis de
-...
as
O
>
conducto y compresión
-
ti)
Q)
medular espinal PJ:l. (Dcha.)
La RM sagital en TI + C del .!a
:J
mismo paciente m uestra el O"
componente intraespinal de la
m asa =. El patrón de realce
es notable por el aspecto
ti)
.5!!
ti)
as
concéntrico o "en diana», a.
O
similar al signo de la "diana» Q)
clásico observado en los Z
neurofibromas en T2.
(lzda.) La RM axial en T2 con

se muestra una masa
hiperintensa paravertebral PJ:l
en con tin uidad con la raíz
nerviosa m. La seña l es
ligeramente heterogénea.
(Dcha.) La RM STlR fronta l
muestra neurofibromas
plexiformes voluminosos y
extensos PJ:l bilaterales en las
raíces nerviosas cervicales. El
aspecto es casi
patognomónico de
neurofibromatosis tipo l.
muestra una masa circunscrita
heterogénea adyacente a la
columna torácica baja derecha
en contacto con el borde del
agujero neura/~. (Dcha.) La
RM fronta l en TI + C del
realce ligeramente
heterogéneo de la masa. La
masa se extiende a lo largo de
la raíz nerviosa L2 derecha en
el agujero neural PJ:l pero no
hay componente intraespinal. V
1
99
____ ~_. _ _ _ ......;......o.
,_'-,-,_ _
~~"':;'J_'_'
[ - - TUMORES DE LA VAINA NERVIOSA MALIGNOS

en
al
üi
o..
al
Datos clave
o
Z
<ll Terminología Principales diagnósticos diferenciales
• Tumor de la vaina nerviosa periférica maligno • Tumor de la vaina nerviosa periférica benigno
m (TVNPM) • Otro sarcoma de partes blandas
C'CS
m • Sarcoma de partes blandas originado o
C'CS • Hematoma
E diferenciado en células de la vaina nerviosa
m
-
periférica Anatomía patológica
....C'CS • Incidencia en población general: 0,001 %
> • Masa de partes blandas, a menudo hemorrágica, • 50-60% asociados a NFl

.!!!
m
(1)
::J
o
infiltran te grande
• Surge espontáneamente o por degeneración maligna
de neurofibroma previo
• A menudo en plexo braquial, plexo lumbosacro,
• Masa de partes blandas creciente
• Dolor radicular o local, alteración sensitiva
ui nervio ciático • Paraparesia
C'CS
.¡¡; • Zonas heterogéneas correspondientes a hemorragia, • TVNPM esporádico aparece en 4: década
C'CS
calcificaciones y necrosis (media de edad: 39,7 años)
a.
o • Erosión, destrucción óseas • Si asociado a NFl: 26-42 años
(1)
z • Realce marcado (media de edad: 28,7 años)
• Márgenes imprecisos • Recidiva local: 26-65%; metástasis:
• TVNPM metabólicamente activo, captación FDG 20-65%
elevada distinguen de NF • Peor pronóstico en NFl
de la columna torácica baja
muestra una masa con realce
centrada en el agujero neural
izquierdo que erosiona el
cuerpo vertebral izquierdo
y el elemento posterior ~.
=
También realza un
neurofibroma retrocrural
izquierdo~. (Dcha.) La RM
frontal en TI + e con se
muestra una masa grande con
realce heterogéneo en la pelvis
derecha que se extiende al
conducto raquídeo ~ a través
del agujero sacro ya las nalgas
a través de la escotadura
ciáticam.
muestra una masa en reloj de
arena con realce en la
columna cervical. Ha y
infiltración de las partes
blandas para vertebrales ~ y
dentro del conducto raquídeo
el tumor invade efJ?arénquima
medular espinal a. (Dcha.)
La RM axial en TI + e de un
paciente con NF1 muestra
neurQfibromas en el agujero
neu/al izquierdo 1:] y dentro
v del conducto raquídeo ~. El

tumor con realce en el
músculo sacroespinoso
a
1 dere cho tiene márgenes
imprecisos y la anatomía
patológica confirmó que era
un tumor maligno de la vaina
100 nerviosa.
TUMORES DE LA VAINA NERVIOSA MALIGNOS
(f)
.~
(f)
[ - --TERMINOLOGíA Hallazgos angiográficos C1:l
• Masa de partes blandas hipervascular a..
o
Cl>
• Tumor de la vaina nerviosa periférica maligno • Gammagrafía ósea !/I
(TVNPM) o Aumento de captación del marcador radioactivo
C1:l
!/I
C1:l
Sinónimos en imágenes de acumulación en sangre E
• Neurofibrosarcoma y diferidas !/I
• Schwannoma maligno • PET ...
C1:l
(5
• Neurilemoma maligno o TVNPM metabólicamente activo, captación FDG
elevada distinguen de NF >
• Neurosarcoma
-
!/I
• Más de 1,8 SUV una hora después de inyección al
Definiciones FDG ! /I
":;i
• Sarcoma de partes blandas originado o diferenciado - Sensibilidad 100%, especificidad 83% para tT
en células de la vaina nerviosa periférica TVNPM !/I
C1:l
o RM: mejor delineación de partes blandas
!/I
C1:l
o..o
Z
al
• Mejor indicio diagnóstico o RM en TI, en T2, en TI + C y saturación grasa
o Masa de partes blandas, a menudo hemorrágica, en múltiples planos
infiltrante grande procedente de neurofibroma
plexiforme
• Localización DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Paravertebral, intraespinal infrecuente
• Mediastino posterior Tumor de la vaina nerviosa periférica benigno
• Retroperitoneo • Sin invasión de estructuras circundantes
o Porción proximal de extremidades a lo largo • Circunscrito
del eje vasculonervioso • Realce variable
• Especialmente en plexo braquial y nervio • Aumento de tamaño doloroso, brusco de neurofibroma
ciático previo en neurofibromatosis tipo 1 (NF1) sospechoso
• Tamaño deTVNPM
o >5 cm
• Morfología Otro sarcoma de partes blandas
o Masa de partes blandas infiltrante o circunscrita • No necesariamente relacionado con eje
vasculonervioso
Hallazgos radiográficos • Componentes hemorrágico y necrótico
• Radiografía • Realce marcado
o Masa de partes blandas superficial o profunda
o Ensanchamiento foraminalintervertebral Hematoma
• Sin componentes sólidos con realce
Hallazgos de TC • Presencia variable de hiposeñal en T2
• TC sin contraste • Edema circundante
o Masa de partes blandas iso- o hipodensa respecto
al músculo
o Las zonas heterogéneas corresponden a hemorragia,
calcificaciones y necrosis ANATOMíA PATOLÓGICA
o Dilatación foraminal, festoneado vertebral Características generales
o Erosión, destrucción óseas
• Etiología
• TC+C o Células que se diferencian a células de Schwann,
o Realce marcado células perineurales, fibrocitos
Hallazgos de RM o Surge espontáneamente o por degeneración maligna
de neurofibroma pevio
• En TI
o Masa de partes blandas isointensa con el músculo • 50-60% asociados a NFl
o Márgenes imprecisos • TVNPM en pacientes sin NFl asociado también a
• En T2 neurofibroma
o Hiperintensidad heterogénea o 11% relacionados con radiación
• Refleja hemorragia, degeneración quística, • Latencia: 10-20 años
calcificación • Genética
o NFl : enfermedad de von Recklinghausen
o Pérdida de homogeneidad, pérdida del signo de
«diana» dentro de neurofibroma plexiforme • Deleción en brazo largo de cromosoma 17 V
• STIR - Deleción más larga asociada a mayor incidencia
o Hiperintenso
• En TI + C
de TVNPM
- Transmisión autosómica dominante
1
o Realce marcado, infiltración de planos tisulares - Supresor tumoral: neurofibromina
colindantes • 50% de los casos por mutaciones nuevas 101
:~'. :>._;~ ~..:.5~~ ~ . . -~._~,,:,,_-_.-,: ~ _ . -- - .. -. __...--.- - ,:": ~~~':'."":" _ ;'- .....
-' . ~
TUMORES DE LA VAINA NERVIOSA MALIGNOS

(/)
ca
Vi • Anomalías asociadas
ca • Sexo
o..
o
o NFl o H=M
(]) • Manchas café con leche o En NFl: H > M
Z • Cifoescoliosis, otras anomalías vertebrales • Epidemiología
I/J • Displasia de esfenoides, costillas acintadas, o Incidencia en población general: 0,001%
ca
I/J
ca seudo artrosis de huesos largos • 10% de pacientes NFl presentan TVNPM
E • Meningocele, ectasia dural o 50-60% de pacientes TVNPM tienen NFl
I/J • Glioma, astrocitoma del nervio óptico o 5-10% de todos los tumores de partes blandas
ca
"' • Nódulos de Lisch malignos
'O
> Estadificación, gradación y clasificación Evolución natural y pronóstico
-I/J
Q)
.!!?
::J
C"
• Estadificación quirúrgica
o Estadio 1: grado bajo
o Estadio II: grado alto
• Recidiva local: 26-65%
• Metástasis: 20-65%
o Pulmón, hueso, pleura, hígado
o Estadio III: grado alto o bajo, metástasis • Supervivencia a 5 años: 10-50%
I/J
ca • Dentro de cada estadio. A = intracompartimental; • Peor pronóstico en NFl
'0 o Tasa de recidiva más alta
ca B = extracompartimental
Q. o Supervivencia más corta
o • Grado bajo: diferenciación celular perineural
Q) • Grado alto: tasa mitótica alta, ± necrosis, • Mejor pronóstico asociado a
z diferenciación divergente sarcomatosa
o Diámetro <5 cm
o Resección total macroscópica
Características macroscópicas anatomopatológicas o Menor edad
y quirúrgicas Tratamiento
• Masa fusiforme o globular grande asociada • Resección quirúrgica
a un nervio principal o Mejor resecabilidad en lesiones distales
• Sin cápsula verdadera • 20% en TVNPM paravertebral frente
• Canela-gris, carnosa a 95% en lesiones en extremidad
• Zonas de hemorragia y necrosis o A menudo es necesaria la amputación
• Infiltra alrededor de partes blandas o Resección con márgenes amplios
• Disemina por perineuro y epineuro • Recomendado margen de 3 cm como
mínimo
Características microscópicas • Radioterapia pre- o postoperatoria
• Células fusiformes hipercromáticas fasciculadas • Quimioterapia si metástasis
con actividad mitótica o Eficacia no demostrada
o Variante infrecuente formada principalmente • Radioterapia
por células epitelioides o Control local
o Diferenciación divergente infrecuente: o Efecto escaso o nulo en la supervivencia
músculo estriado (tumor de Triton),
tejido glandular
• Zonas de estroma mixoide, mineralización COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
• Posible neurofibroma residual, transición
de neurofibroma a sarcoma Considere
• Tinción inmunohistoquímica para • Transformación maligna si un neurofibroma
proteína S100, LEU-7, vimentina yenolasa preexistente aumenta de tamaño
neuronal específica
INFORMACIÓN CLÍNICA 1. Gupta G et al: Malignant peripheral nerve sheath tumors.
Neurosurg Clin N Am. 19(4):533-43, v, 2008
Presentación 2. Amin A et al: Radiotherapy-induced malignant peripheral nerve
• Signos y síntomas más frecuentes sheath tumor of the cauda equina. Spine (Phila Pa 1976). 29(21):E506
o Dolor radicular o local, alteración sensitiva 9,2004
3. Kluwe L et al: Constitutional NFl mutations in neurofibromatosis 1
o Para paresia patien ts with malignant peripheral nerve sheath tumors. Hum Mutat.
o Masa de partes blandas creciente 22(5): 420, 2003
• Perfil clínico 4. Asavamongkolkul A et al: Malignant peripheral nerve sheath tumor
with neurofibromatosis type 1: a 2-case report and review of the
o Afecta a troncos nerviosos principales literature. J Med Assoc Thai. 84(2):285-93, 2001
• Nervio ciático, plexo braquial o lumbosacro 5. 5tark AM et al: Malignant peripheral nerve sheath tumours--report of
o Aumento de tamaño brusco de neurofibroma 8 cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien).
previo en NF1 143(4):357-63; discussion 363-4, 2001
6. Ferner RE et al: Evaluation of (18)fluorodeoxyglucose positron
v o Habitualmente se detecta en estadio I1b

(85%)
Demografía
emission tomography « 18) FDG PET) in the detection of malignant
peripheral nerve sheath tumours arising from within plexiform
neurofibromas in neurofibromatosis l. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
68(3):353-7, 2000
1 • Edad
o Presenta en 4: década (media de edad: 39,7 años)
7. Woodruff JM: Pathology of tumors of the peripheral nerve sheath in
type 1 neurofibromatosis. AmJ Med Genet. 89(1):23-30,1999
8. Sangüeza OP et al: Neoplasms with neural differentiation: a review.
o Si asociado a NFl: 26-42 años (media de Part 11: Malignant neoplasms. AmJ Dermatopathol. 20(1):89-102,
102 edad: 28,7 años) 1998
TUMORES DE LA VAINA NERVIOSA MALIGNOS -1 C/)
CO
üi
CO
o..
O
Q)
(lzda.) La RM axial en T2 con Z
se de un tumor maligno de la IJ)
vaina nerviosa en las partes ca
IJ)
blandas cervicales posteriores, ca
probablemente en una reama E
del ramo principal posterior, IJ)
muestra una masa hiperintensa
heterogénea grande ==
cambios destructivos e
con -...
ca
O
>
infiltrantes en el arco neural
-
IJ)
CI)
adyacente El. (Dcha.) La Te IJ)
axial sin contraste del mismo ::::1
paciente muestra cambios C"
osteolíticos en el arco neural IJ)
R y destrucción de la apófisis ca
IJ)
espinosa ~ por un tumor
~
maligno de vaina nerviosa O
grande. O
CI)
Z
muestra un tumor maligno de
la vaina nerviosa intraespinal
grande con realce difuso El
que se extiende desde el nivel
LI -L2 a través del conducto
raquídeo. Hay un
neurofibroma circunscrito
pequeño a nivel TI 2 ==.
(Dcha .) La RM axial en TI + e
muestra un tumor maligno de
la vaina nerviosa grande
lobulado irregular ~ en el
retroperitoneo con realce
heterogéneo.
(Izda.) La RM frontal en TI de
un paciente con NF7 muestra
un tumor maligno de vaina
nerviosa grande en el
mediastino superior y región
inferior del cuello, que reviste
la arteria subclavia izquierda
== e infiltra el plexo braquial
izquierdo El. (Dcha.) La RM
axial en TI + e del mismo
paciente muestra un tumor
maligno de vaina nerviosa
IV
grande con realce
heterogéneo en el mediastino
superior, que desplaza la
tráquea =, reviste la arteria
subclavia izquierda
extiende a la fosa
== y se I 1
supraclavicular izquierda. La
zona irregular central sin
realce se debe a necrosis. 103
. :",-~ ,-,_: :.:...: ..- " .'L' , .' ~ •., '.~. ''''; ''
METÁSTASIS DISEMINADAS A TRAVÉS DEL LíQUIDO CEFALORRAQuíDEO

(/)
ro
.¡¡;
~
D..
Datos clave
oQ)
Estudios de imagen • Punción lumbar reciente
Z
• Realce uniforme o nodular a lo largo de médula • Polirradiculoneuropatías hipertróficas
(/)
ro espinal, cola de caballo congénitas
(/)
ctI • Localizado en cualquier punto a lo largo de la vía • Raíces nerviosas/cola de caballo gruesas
E del LCR Anatomía patológica
IJ) • 4 tipos básicos
-
...
o
ctI
>
o Masa focal solitaria en el fondo del saco tecal
o a lo largo de la superficie medular espinal
o Cubierta en forma de sábana delgada, difusa
• Diseminación hematógena de tumores sólidos
(1-5%)
• Metástasis «en gota» en pacientes con tumor SNC
primario (1 -2%)
-
IJ)
Q) de médula espinallraíces «<meningitis
• Leucemia, linfoma (5-15%)
IJ)
carcinomatosa» )
:::l • Citología LCR falsamente negativa hasta en 40%
o o Engrosamiento en forma de cuerda de la cola
tJÍ de caballo Información clínica
.!!:! o Nódulos diferenciados multifocales a lo largo • Habitualmente en pacientes con cáncer avanzado
IJ)
de médula espinal/raíces nerviosas • Aumento de prevalencia porque los pacientes con
~
o.. cáncer viven más
O Principales diagnósticos diferenciales • Mediana de supervivencia del paciente de 4-6 meses
Q)
Z • Tumor primario multifocal con tratamiento, 4-6 semanas sin tratamiento
• Meningitis piógena
• Meningitis granulomatosa Comprobación diagnóstica
• Meningitis química • RM más sensible que citología LCR
muestra un tumor
leptomeníngeo mixto nodular
m y liso ~ a lo largo de la
médula espinal distal y cono
medular por metástasis en
gota de un glioblastoma
multiforme. (Dcha.) La RM
sagital en T2 muestra múltiples
metástasis en gota redondas
nodulares hipointensas ~ en
las raíces de la cola de cabal/o,
propagándose desde un
glioblastoma multiforme
intracraneal.
muestra metástasis en gota
nodulares voluminosasldl de
un germinoma pineal a lo
largo del cono y cola de
cabal/o. (Dcha.) La RM sagital
en TI + e muestra metástasis
en LeR de un cáncer de
pulmón microcítico con masa
dural grande con realce que
comprime la unión
cervicobulbar m y metástasis
v
con realce lineal a lo largo de
la superficie pial posterior de
la médula espinal desde el
hacia abajo ~. Se ve un foco
1 de realce adicional en la
región del tubérculo grácil ~.
104
METÁSTASIS DISEMINADAS A TRAVÉS DEL LíQUIDO CEFALORRAQuíDEO
(f)
.~
(f)
• «Cubierta de azúcar» de médula espinal, raíces al
TERMINOLOGíA • Masa intramedular redonda o..
o
Q)
Sinónimos Intervenciones no vasculares Z
• Carcinomatosis leptomeníngea • Mielografía rn
• Meningitis carcinomatosa o Médula expandida, raíces nerviosas engrosadas co
rn
• Meningitis neoplásica o Defectos tipo masa o nodulares en columna co
• Metástasis en gota de contraste E
rn
Definiciones
• Diseminación de tumor maligno a través de
espacios subaracnoideos de encéfalo y médula
o Bloqueo mielográfico
-
co
....
o
>
rn
espinal o En tumores SNC de riesgo alto hay que explorar
todo el neuroeje en busca de metástasis antes
de la craneotomía
-
Q)
rn
:::l
C"
ESTUDIOS DE IMAGEN • RM en T2 y STIR de alta resolución ui
co
• RM en TI con contraste ± supresión grasa rn
Características generales ~
• Mejor indicio diagnóstico Hallazgos de medicina nuclear o
o Realce uniforme o nodular en cisternas basales, • Cisternografía isotópica
oQ)
a lo largo de médula espinal (especialmente o Hidrocefalia comunicante z
posterior) y cola de caballo o Obstrucción del flujo LCR en conducto raquídeo,
• Localización base de! cráneo por tumor subaracnoideo
o En cualquier punto de las vías del LCR
• Tamaño
o Variable DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Morfología
o 4 tipos básicos Tumor primario multifocal
• Masa focal solitaria en el fondo del saco tecal • Hemangioblastoma
o a lo largo de la superficie medular espinal • Astrocitoma (infrecuente)
• Cubierta en forma de sábana, delgada, difusa • Ependimoma mixopapilar
de médula espinal/raíces (meningitis Meningitis piógena
carcinomatosa) • Habitualmente meningitis bacteriana o fúngica
• Engrosamiento en forma de cuerda de la cola crónicas
de caballo • Empiema subdural
• Nódulos diferenciados multifocales a lo largo • Hallazgos clínicos/laboratorio útiles
de médula espinal/raíces nerviosas
o Nódulo (s) intramedular(es) Meningitis granulomatosa
• Pocas veces por diseminación LCR, • Meningitis tuberculosa
imposible de distinguir de metástasis • Meningitis fúngica
hematógena • Sarcoidosis
Hallazgos de TC Meningitis química
• TC sin contraste • Cambio postoperatorio
o Normal a menudo • Sangre, adherencias subaracnoideas pueden
o Puede haber metástasis en columna vertebral, confundirse con metástasis leptomeníngeas
partes blandas regionales
Punción lumbar reciente
• TC +C • Realce dural, leptomeníngeo
o Puede ser normal
o Puede mostrar realce en cola de caballo Polirradiculoneuropatías hipertróficas congénitas
Hallazgos de RM • Charcot-Marie-Tooth
• Déjerine-Sottas
• En Tl
o Metástasis habitualmente isointensas con médula Raíces nerviosas/cola de caballo gruesas
espinal, raíces nerviosas • Síndrome de Guillain-Barré
o El tumor puede ocupar el saco teca!, elevando o Parálisis ascendente posvira! o vacunal
la señal LCR normalmente baja o Predominio de signos motores
• Raíces nerviosas, duramadre borrosas, • Polineuropatía asociada a SIDA (p. ej., CMV)
«emborronadas» • Polineuropatía asociada a quimioterapia
• Aspecto de «vidrio deslustrado» de LCR • Polineuropatía desmielinizante intersticial crónica
• En T2 (PDIC)
o Raíces nerviosas engrosadas
o Tumor iso- o hiperintenso respecto a médula espinal,
raíces nerviosas
- -
V
o Puede mostrar edema vasógeno en médula
espinal
• En Tl + C
• Etiología
1
o Realce variable o Diseminación hematógena (plexo de Batson, arterial)
• Realce único o múltiple, masas nodulares de tumores sólidos (1-5 %) 105
_~ ~ :.::": :;_<.: .._ ____ .._ ... -' .-0 . • _~_ .... ~ J •. __ '. 0' _ -_ _ .............. ...-..ooóo.o.-. ... _ ............-... ____ ~ .~' .• _."_"..J. ; . _ --~---_----..:.-- .~-.-.
METÁSTASIS DISEMINADAS A TRAVÉS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

(/)
ro
üi • Más frecuentes: adenocarcinoma (pulmón, • Mediana de supervivencia del paciente
ro
"'O.. mama), melanoma, cáncer de pulmón de 4-6 meses con tratamiento, 4-6 semanas
oQ)
microcítico sin tratamiento
Z
• Primario desconocido en 1-7%
I/l Tratamiento
<tl o Metástasis «en gota» en pacientes con tumor SNC
I/l • Radioterapia para tumor focal
<tl primario (1-2%)
E • Quimioterapia intratecal
• Adultos: astrocitoma anaplásico, GBM
-
I/l
<tl
:...
(0,5-1 % de casos), ependimoma
o • Niños: m ás frecuente - TNEP (meduloblastoma) COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
> - Otros: germinoma, ependimoma,
-I/l
Q)
I/l
:::l
O"
papiloma/carcinoma de plexo coroideo
o Leucemia, linfoma (5-15%)
Considere
• RM más sensible que citología LCR; especialmente
en TI + C con saturación grasa
o Aumento de proteínas, leucocitos y descenso
IIÍ
<tl
'¡¡¡ de glucosa en LCR • El realce posquirúrgico de las meninges
<tl
puede simular diseminación tumoral
o..
O
leptomeníngea
Q) • Varía según histología de neoplasia primaria
Z • Citología LCR negativa hasta en 40% de pacientes
con carcinomatosis leptomeníngea confirmada
en autopsia
o El rendimiento aumenta con 1. Mahendru G et al: Meninges in cancer imaging. Cancer Imaging.
• 2 muestras 9 Spec No A:S14-21, 2009
2. Chamberlain MC: Neoplastic meningitis. Oncologist. 13(9):967-77,
• Volúmenes LCR adecuados (>10,5 cc) 2008
• Obtención de muestras en un punto 3. Lindsay A et al: Spinalleptomeningeal metas tases following
del neuroeje próximo a enfermedad glioblastoma multiforme treated with radiotherapy. J Clin Neurosci.
clínica/ radiológica 9(6): 725-8, 2002
4. Singh SK et al: MR imaging of leptomeningeal metastases:
comparison of three sequences. AJNR Am J Neuroradiol.
23(5) : 817-21, 2002
INFORMACiÓN CLíNICA 5. Collie DA et al: Imaging features of leptomeningeal metastases. Clin
Radiol. 54(11): 765-71, 1999
6. Straathof CS et al: The diagnostic accuracy of magnetic resonance
Presentación imaging and cerebrospinal fluid cytology in leptomeningeal
• Signos y síntomas más frecuentes metastasis. J Neurol. 246(9): 810-4, 1999
o Cefalea 7. van der Ree TC et al: Leptomeningeal metastasis after surgical
o Confusión, deterioro cognitivo, convulsiones resection of brain metastases. J Neurol Neurosu rg Psychiatry. 66(2):
225-7, 1999
o Disfunción de par craneal 8. Chamberlain MC: Radioisotope CSF flow studies in leptomeningeal
• Diplopía, especialmente PCVI metastases. J Neurooncol. 38(2-3): 135-40, 1998
• Neuralgia, anestesia trigeminal 9. Formaglio F et al: Meningeal metastases: clinical aspects and
diagnosis. Ital] Neurol Sci. 19(3): 133-49, 1998
• Neuropatía óptica 10. Gomori JM et al: Leptomeningeal metastases: evaluation by
• Sordera gadolinium enhanced spinal magnetic resonance imaging. J
o Debilidad, piernas más frecuente que brazos Neurooncol. 36(1): 55-60, 1998
11. Kallmes DF et al: High-dose gadolinium-enhanced MRI
o Pérdida sensitiva en dermatoma o segmentaría for diagnosis of meningeal metastases. Neuroradiology.
o Dolor radicular 40(1): 23-6, 1998
o Rigidez de nuca (15%) 12. Chamberlain MC et al: Carcinomatous meningitis secondary to breast
o Disfunción urinaria, fecal cancer: predictors of response to combined modality therapy. J
Neurooncol. 35(1): 55-64, 1997
• Otros signos y síntomas 13. Chamberlain MC: Cornparative spine imaging in leptomeningeal
o Dinámica LCR anómala en 30-70%, con obstrucción rnetastases. J Neuroonco l. 23(3):233-8, 1995
a nivel de 14. Freilich RJ et al: Neuroirnaging and cerebrospinal fluid cytology in the
diagnosis of leptomeningeal metastasis. Ann Neurol. 38(1): 51-7,
• Columna vertebral 1995
• Base del cráneo 15. Glantz MJ et al: Diagnosis, management, and survival of patients with
• Granulaciones aracnoideas (hidrocefalia leptomeningeal cancer based on cerebrospinal fluid-flow status.
Cancer. 75(12):2919-31, 1995
comunicante) 16. Chua SL et al: Magnetic resonance irnaging of leptorneningeal
• Perfil clínico rnetastases to the spine. Singapore Med J. 34(3): 253-6,
o Habitualmente en pacientes con cáncer 1993
avanzado 17. Watanabe M et al: Correlation of MRI and clinical features
in rneningeal carcinomatosis. Neuroradiology. 35(7):512-5,
1993
Demografía
v • Epidemiología
o 5% de todas las metástasis espinales
18. Schuknecht B et al: Spinalleptorneningeal neoplastic disease.
Evaluation by MR, rnyelography and CT rnyelography. Eur Neurol.
32(1):11-6, 1992
19. Yousem DM et al: Leptomeningeal rnetastases: MR evaluation. J
o Aumento de prevalencia porque los pacientes
1 con cáncer viven más
Comput Assist Tornogr. 14(2): 255-61, 1990
20. Davis PC et al: Leptomeningeal metastasis: MR irnaging. Radiology.
163(2): 449-54, 1987
Evolución natural y pronóstico 21. Freeman CR et al: Prirnary malignant lyrnphorna of the central
106 • Progresión irremediable característica nervous system. Cancer. 58(5): 1106-11, 1986
METÁSTASIS DISEMINADAS A TRAVÉS DEL LÍQUIDO CEFALORRAquíDEO
(f)
ro
·00
ro
o..
O
(J)
(lzda.) La RM sagital en TI Z
muestra hiperseñal LCR
UI
anómala difusa en el saco ca
tecal visualizado. Otro estudio UI
ca
de imagen demostró E
carcinomatosis leptomeníngea UI
por diseminación de un
glioma intracraneal. (Dcha.) La
-
~
O
>
metástasis en gota ~ de un UI
G,)
ependimoma del 4. o ventrículo
en forma de masa ligeramente
§
:::l
heterogénea en el saco lecal tT
caudal. UI
.!!:!
UI
ca
Q.
O
G,)
Z
(Izda.) La RM sagital en T7 + e
de la columna vertebral
realizada para seguimiento
tras las extirpación ·de un
glioblastoma multiforme sin
realce en la ínsula derecha,
muestra múltiples metástasis
en gota sin realce a lo largo de
la superficie medular espinal
TI con saturación grasa
muestra una masa en forma
medular espinal
paciente tratado
=
de placa sobre la superficie
en un
recientemente de un
germinoma pineal que
presentó una radiculopatía
cervical nueva por metástasis
«en gota ».
(Izda.) La RM sagital en TI + C
muestra un oligodendroglioma
de grado alto con realce en el
mesen céfalo =. Se ven
metástasis en gota nodulares y
confluentes con rea lce el que
comprimen la médula espinal
en la columna cervical.
TI + e de la columna lumbar
muestra metástasis en gota
nodulares grandes el en el
conducto lumbar,
extendiéndose a través de las
I V
fibras de la cola de cabal/o.
1
107
__ ' : 2 : ~. : ~~_ ~'~-'
PARAGANGLlOMA
(/)
ca
'00
ca Datos clave
o..
o(!)
Z
Terminología • Schwannoma
• Sinónimos: tumor glómico, feocromocitoma • Meningioma
IJ)
ca extradrenal, quimiodectoma • Metástasis
IJ)
ca • Hemangioblastoma del filum terminal
IJ)
• Masa extramedular intradural con realce notable, Anatomía patológica
...
ca
(5 hipervascular • Grado 1 de la OMS
o Vacíos de flujo prominentes por dilatación • Crecimiento lento, generalmente conducta
> benigna
de venas de drenaje

IJ)
Q)
o ± zonas quísticas, hemosiderina por hemorragia
.~ previa Información clínica
:l
tT • Los tumores grandes pueden provocar remodelación • Presenta dolor de espalda/radiculopatía
tJÍ ósea (a menudo crónicos)
ca
'¡¡; • El paraganglioma maligno puede -7 metástasis • El pronóstico varía con la localización
ca vertebrales osteolíticas del tumor pero generalmente es excelente
Q.
o • Habitualmente positivo en gammagrafía MIBG 1-123
Q)
Z 01-131 Comprobación diagnóstica
• Signos de imagen RM inespecíficos
Principales diagnósticos diferenciales • Ependimoma y schwannoma mucho más
• Ependimoma mixopapilar frecuentes que paraganglioma
de la columna lumbar
demuestra una masa intradural
=
grande con realce homogéneo
que ocupa el conducto
lumbar desde T 72 hasta L4.
cuerpo vertebral =,
festoneado posterior del
dilatación del agujero neural

[di y adelg~zamiento del
pedículo ~ secundarios a
remodelación ósea
prolongada. La identificación
de estos cambios óseos indica
el crecimiento lento del tumor.
revela una masa heterogénea
dentro del saco tecal caudal
con una zona quística superior
prominente =
le¿¡ y un vacío de flujo
que indica
hipervascularidad. Una
pequeña cantidad de
hemorragia se deposita en
capas ~ en el extremo caudal
del saco teca l. (Dcha.) La RM
sagital en TI + e del mismo
v
pa ciente confirma el realce
difuso ligeramente
heterogéneo a lo largo del
tumor. Obsérvese también
1 ligero festoneado posterior del
=.
cuerpo vertebral L5, un signo
de remodelación crónica
108
PARAGANG L10MA
UJ
Cú
"(j)
o ± defectos de relleno en serpentina por vasos ~
TERMINOLOGíA intratecales dilatados D..
oQ)
• Tumor glómico • >90% de paragangliomas positivos en gammagrafía (/)
• Feocromocitoma extradrenal ro
MIBG con radioyodo (/)
• Quimiodectoma ro
• También puede captar octreótido por receptores de E
Definiciones somatostatina (/)
• Masa extramedular intradural dentro de la cola

de caballo
• RM con contraste (explore toda la columna
-...
ro
o
>
ESTUDIOS DE IMAGEN
vertebral para detectar metástasis «cuesta
arriba») -(/)
Q)
.~
::J
o
Características generales (/)
• Mejor indicio diagnóstico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .~

(/)
o Masa en cola de caballo con realce, ro
hipervascular
Ependimoma mixopapilar o..
o
• Habitualmente indistinguible de paraganglioma Q)
• Localización en estudio de imagen z
o La columna vertebral es una localización
• Tumor mucho más frecuente en cola
extradrenal infrecuente del paraganglioma de caballo
o El paraganglioma espinal primario es más
frecuente en filum terminal Schwannoma
o Otros paragangliomas espinales • Hemorragia infrecuente
• El paraganglioma maligno puede causar • Infrecuente asociación a vasos dilatados
metástasis vertebrales osteolíticas • Tumor mucho más frecuente en cola
• Pocos casos publicados de paragangliomas de caballo
intraóseos primarios del sacro
• Tamaño Meningioma
o 10 mm a >50 mm • Masa con base dural
• Morfología • Inusual en columna lumbar
o Masa extra medular intradural bien definida • No asociado a vasos dilatados
Hallazgos de TC Metástasis
• TC sin contraste • Considere metástasis en gota en
o Los tumores intradurales grandes pueden mostrar diagnóstico diferencial de masa intradural
remodelación ósea con realce
• Festoneado vertebral
• Adelgazamiento de pedículos Hemangioblastoma del filum terminal
• Dilatación foraminal • Localización infrecuente del hemangioblastoma
• Hipervascular, vasos dilatados
• TC+ C
o Masa intradural con realce con venas de drenaje
grandes
Hallazgos de RM
• En T1
o Masa extradural en saco tecal distal • Etiología
o Iso- o hipointenso respecto a médula espinal o Procede del ectodermo neural
o La distribución habitual del feocromocitoma
• EnT2
o Hiperintensidad heterogénea respecto a médula extradrenal en paralelo con el sistema nervioso
espinal autónomo
o Puede haber zonas quísticas o Histogenia de paraganglioma espinal
o Puede haber hemosiderina por hemorragia debatida
previa • El tejido paraganglionar no está presenta
o Vacíos de flujo prominentes por dilatación normalmente en cola de caballo
de venas de drenaje • Los neuroblastos periféricos del filum
·EnT1+C puede presentar diferenciación
o Realce marcado paraganglionar
o Tiende a ser ligeramente heterogéneo • Genética
o Sin casos de paraganglioma espinal familiar,
• Masa hipervascular con venas de drenaje
a diferencia del paraganglioma extradrenal
no espinal
V
grandes
Estadificación, gradación
• Grado 1 de la OMS
y clasificación 1
• Mielografía • Evidencia histológica de malignidad en 6,5%
o Masa extramedular intradurallobulada lisa de paragangliomas 109
PARAGANGLlOMA
(J)
co
.¡¡;
co Características macroscópicas anatomopatológicas
Q. y quirúrgicas COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o(])
Z
• Tumor rojo oscuro-marrón, blando, Considere
(/j
encapsulado • Signos de imagen RM inespecíficos
~
(/j
• Mu y vascular
~ Claves de interpretación de imágenes
E Características microscópicas • Ependimoma y schwannoma mucho más
(/j • Tumor bien diferenciado (parecen paraganglios frecuentes
-
E
o
>
normales)
o Células principales (tipo 1) organizadas en nidos
compactos (<<zellballen»)
(/j LECTURAS RECOMENDADAS
$ o Rodeadas de una capa simple de células
.!!? sustentaculares (tipo 1I) 1. Makhdoomi R et al: Primary spinal paragangliomas: a review.
::l
o • Núcleos redondos/ovales con cromatina punteada Neurosurgery Quarterly. 19(3):196-9,2009
menuda, nucléolos indistintos 2. Rodesch G et al: Embolization of intradural vascular spinal cord
(/j
~ tumors : report of five cases and review of the literature.
.¡¡; • Vasos sanguíneos sinuosos (en ocasiones pared gruesa, Neuroradiology. 50(2):145-51, 2008
«1 hialinizados) 3. Aydin AL et al: Chemodectoma presenting with dorsal vertebral
o..
o • Tinción inmunohistoquímica metastasis. Neurosurgery Quarterly. 16(1):32-4, 2006
Q) o Los marcadores principales de paraganglioma son 4. Walsh JC et al: Paraganglioma of the cauda equina: a case report and
z cromogranina y sinaptofisina literature review. Surgeon. 3(2):113-6, 2005
5. Sankhla S et al: Cauda equina paraganglioma presenting with
o Es útil distinguir entre variantes de paraganglioma intracranial hypertension: case report and review of the literature.
inusuales y ependimoma, carcinoma metastásico Neurol India. 52(2):243-4, 2004
• La microscopia electrónica muestra gránulos 6. Jeffs GJ et al: Functioning paraganglioma of the thoracic
spine: case reporto Neurosurgery. 53(4):992-4; discussion 954-5,
neurosecretores centrales densos 2003
7. Lazaro B et al: Malignant paraganglioma \",ith vertebral metastasis:
INFORMACiÓN CLíNICA J case reporto Arq Neuropsiquiatr. 61(2B):463-7, 2003

8. Houten JK et al: Thoracic paraganglioma presenting with spinal
cord compression and metastases. J Spinal Disord Tech.
15(4):319-23,2002
Presentación
9. U-King-Im JM et al: Vertebral metastatic chemodectoma: imaging and
• Signos y síntomas más frecuentes therapeutic octreotide. Case report. J Neurosurg. 97(1 Suppl):106-9,
o Presenta dolor de espalda/radiculopatía (a menudo 2002
crónicos) 10. Kim SH et al: Oncocytoma of the spinal cord. Case reporto J
o Aproximadamente 1-3% de paragangliomas tienen Neurosurg. 94(2 Suppl):31O-2, 2001
11. Lalloo ST et al: Clinics in diagnostic imaging (68). lntradural
actividad secretora (noradrenalina, adrenalina) extramedullary spinal paraganglioma. Singapore Med J.
• Otros signos y síntomas 42(12):592-5, 2001
o Pérdida sensitiva/motora, disfunción fecal/urinaria 12. Masuoka Jet al: Germline SDHD mutation in paraganglioma of the
o Pocos pacientes con aumento de presión spinal cardo Oncogene. 20(36):5084-6, 2001
13. Shin JY et al: MR findings oi the spinal paraganglioma : report oi
intracraneal three cases. J Korean Med Sci. 16(4):522-6,2001
• Perfil clínico 14. Hamilton MA et al: Metastatic paraganglioma causing spinal cord
o Paciente de mediana edad con miel opa tía, masa campression. Br J Radiol. 73(872):901-4, 2000
extramedular intradural con realce 15. Taira H et al: MR appearance of paraganglioma oi the cauda equina.
Case reports. Acta Radiol. 41(1):27-30, 2000
Demografía 16. Arbelaez A et al: Hemangioblastoma of the filum terminale: MR
imaging. AJR Am J Roentgenol. 173 (3):857-8, 1999
• Edad 17. Sundgren P et al: Paragangliomas of the spinal canal. Neuroradiology.
o Rango: 13-70 años 41(10):788-94, 1999
o Media: 45-50 años 18. Tibbs REJr et al: Hemangioblastoma of the filum terminale: case
• Sexo reportoNeurosurgery. 44(1):221-3, 1999
oH=M 19. Ashkenazi E et al: Paraganglioma oi the filum terminale: case report
and literature review. J Spinal Disord. 11 (6):5 40-2, 1998
• Epidemiología 20. Herman M et al: Paraganglioma oi the cauda equina: case report and
o La mayoría de los tumores de la cresta neural review of the MRI ieatures. Acta Univ Palacki Olomuc Fac Med.
asientan en la médula adrenal (feocromocitoma) 141:27-30, 1998
o 80-90% de paragangliomas extradrenales en/cerca 21. Paleologos TS et al: Paraganglioma of the cauda equina: a case
presenting ieatures of increased intracranial pressure. J Spinal Disord.
del cuerpo carotídeo, bulbo yugular 11(4):362-5,1998
o La columna vertebral es una localización poco 22. Faro SH et al: Paraganglioma of the cauda equina with associated
frecuente intramedullary cyst: MR find ings. AJNR Am J Neuroradiol.
18(8):1588-90, 1997
Evolución natural y pronóstico 23. Moran CA et al: Primary spinal paragangliomas: a clinicopathological
• Crecimiento lento, generalmente conducta and immunohistochemical study of 30 cases. Histopathology.
benigna 31(2):167-73,1997
24. Boncoeur-Martel MP et al: MRl oi paraganglioma
• Varía según la localización del tumor oi the filum terminale. J Comput Assist Tomogr. 20(1):162-5,
v (generalmente excelente en paraganglioma

espinal)
• Recidiva <5% tras extirpación macroscópica total
1996
25. Campbell L et al: lmproved detection oi disseminated
pheochromocytoma using post therapy 1-131 MIBG scanning. Clin
Nucl Med. 21(12):960-3, 1996
1 Tratamiento
• Puede precisar embolización preoperatoria para
26. Roche PH et al: Cauda equina paraganglioma with subsequent
intracranial and intraspinal metastases. Acta Neurochir (Wien).
138(4):475-9, 1996
disminuir la hemorragia intraoperatoria 27. Brodkey]A et al: Metastatic paraganglioma causing spinal cord
110 • La extirpación quirúrgica es curativa habitualmente compression. Spine. 20(3):367-72, 1995
PARAGANGLlOMA
(/)
.~
rn
C\l
Q.
O
Q)
Z
nodular solitaria pequeña =
demuestra una masa intradural
interpuesta entre 105 nervios

1/1
ca
1/1
ca
de la cola de caballo dentro E
del conducto lumbar a nivel (/)
L/-L2 . La masa presenta ca
"'
hiperseñal heterogénea. (5
(Dcha.) La RM sagital en >
e se
T1 + con del mismo
-
1/1
Q)
paciente revela realce difuso
de la masa intradural =. No
hay realce anómalo adicional
"~
~
O
que indique diseminación lIi
tumoral. ca
"¡¡;
.!!!
el.
O
Q)
Z
muestra una masa
extra medular intradural
hiperintensa en el conducto
raquídeo óseo caudal. Se
aprecia festoneado posterior
ligero de los cuerpos
vertebrales L4 y L5 ~ por
remodelación ósea crónica.
Hay vasos dilatados '-= en el
saco tecal, a lo largo de la
superficie de la cola de
caballo y el cono medular,
que confirman un tumor
hiper vascular. (Dcha.) La RM
e
sagital en TI + del mismo
paciente demuestra realce
difuso a lo largo de la masa
vertebral posterior =
intradural. El festoneado
indica
crecimiento lento del tumor
con remodelación ósea
crónica. Múltiples vasos
dilatados ~ confirman la
naturaleza hipervascular
de la masa intradural.
v
1
111
' ..:.:'..:.;....~. : .....:.:,.-....- -
ASTROCITOMA
(/)
CI:l
.¡¡;
CI:l
o. Datos clave
oQ)
Terminología • La RM con contraste es el mejor estudio
Z
• Neoplasia primaria de origen astrocítico dentro de imagen para cualquier tipo de
(/)
ca de la médula espinal mielopatía
(/)
ca Principales diagnósticos diferenciales
E
(/) Estudios de imagen • Ependimoma
-E
o
>
• Expansión fusiforme de la médula espinal,
con componente con realce de morfología
variable
•
•
•
Hemangioblastoma
Siringohidromielia
Mielitis autoinmunitaria o inflamatoria
-
(/)
Q)
o Casi siempre realza Anatomía patológica
(/)
"S • Cervical> torácico • 80-90% grado bajo
o • Habitualmente 4 segmentos o menos • 10-15% grado alto
lIi o Multisegmentario en ocasiones, incluso
ca Información clínica
"¡¡¡ panmedular (más frecuente en astrocitoma
ca • Inicio lento de mielopatía
o..
o
pilocítico) • Puede causar escoliosis dolorosa
Q) • ± quiste/cavidad siringomiélica (líquido • Tumor intramedular más frecuente en
z ligeramente hiperintenso en TI respecto niños/adultos jóvenes
a LCR) • En general, ependimomas > astrocitomas
• Hiperintenso en T2/DP (2:1)

un astrocitoma de la columna
cervical muestra una masa
sólida ~ con componente
quístico superior = dentro de
la dilatación fusiforme de la
sagital en TI + e demuestra
realce heterogéneo =.
una masa intramedular con
Obsérvese el componente
quístico hipointenso inferior
E!f:I. El realce con contraste del
tumor está causado por rotura
de la barrera
hematoencefálica. Los tipos de
realce son nodular focal,
irregular y difuso.
(lzda.) La Te axial + e muestra

una masa con realce
heterogéneo ~ dentro del
conducto raquídeo central en
este paciente con astrocitoma
de la médula espinal cervical
y edema panmedular (no se
muestra). (Dcha.) La RM axial
en TI + e muestra un tumor
intramedular con realce en la
médula cervical IIIG. Los
astrocitomas tienden a
v
presentar un patrón de
crecimiento excéntrico y son
hiperintensos en T2. Hasta 7/3
no realzan pero producen
1 efecto masa y expansión

medular espinal.
112
ASTROCITOMA
(J)
ro
o La bibliografía señala que un 20-30% de los Ui
TERMINOLOGíA ro
astrocitomas no realzan o..
o
ID
Sinónimos Recomendaciones radiológicas Z
• Glioma intramedular • Mejor estudio de imagen 1/)
o La RM con contraste es el estudio de imagen ca
Definiciones 1/)
ca
óptimo para evaluar la mielopatía
• Neoplasia primaria de origen astrocítico dentro E
de la médula espinal • Consejo según protocolo
-
1/)
o RM en T2 y en TI con contraste sagital, axial
...
ca
o
ESTUDIOS DE IMAGEN
- - -
>
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1/)
.S!
Características generales .!!!
Ependimoma :J
• Mejor indicio diagnóstico o
o Masa infiltrante con realce que expande la médula
• Los pacientes suelen ser mayores
• Realce bien delimitado, intenso !Ji
espinal m
.¡¡;
• Crecimiento central> excéntrico
• Localización • Hemorragia más frecuente m
o Cervical> torácico Q.
• Con más frecuencia en médula espinal torácica o
• Tamaño baja Q)
o Habitualmente 4 segmentos o menos z
• A menudo se ve componente quístico o necrótico
o Puede ser extenso, especialmente si histología
pilocítica Otras neoplasias
• Morfología • Ganglioglioma
o Expansión fusiforme de la médula espinal, o Intensidad de señal mixta en TI por componentes
con componente con realce de morfología sólido y quístico
variable o Hiperintensidad en T2 homogénea> heterogénea
o Asimétrico en ocasiones, incluso exofítico • Linfoma
• Crecimiento excéntrico> central o La forma intramedular presenta una masa con
realce poco definida
Hallazgos radiográficos • Metástasis (pacientes mayores)
• Radiografía o Nido de realce mucho más focal, si intramedular
o ± escoliosis o La metástasis pial puede confundirse con
o ± expansión del conducto hemangioblastoma
Hallazgos de TC • Hemangioblastoma
• TC sin contraste o Nódulo pial/subpial con realce, focal
o Médula espinal dilatada o Una cavidad siringomiélica asociada simula
o ± expansión, remodelación de conducto óseo astrocitoma
• TC+C Siringohidromielia
o Realce ligero/moderado • Líquido del quiste similar a LCR; sin realce
Hallazgos de RM Mielitis autoinmunitaria o inflamatoria
• En TI • Enfermedad desmielinizante (± realce mal definido,
o Expansión medular espinal irregular si aguda)
• Habitualmente <4 segmentos o Esclerosis múltiple
• Multisegmentario en ocasiones, incluso • Habitualmente multifocal
panmedular (más frecuente en astrocitoma • La médula espinal puede mostrar edema focal,
pilocítico) forma de llama
o ± quiste/cavidad siringomiélica (líquido ligeramente o Mielitis transversa
hiperintenso respecto a LCR) • Segmento medular espinal largo
o Porción sólida hipo/isointensa • Realce irregular
• Minoría de casos con zonas hiperintensas por o Mielitis infecciosa
metahemoglobina • Osteomielitis, granulomatosa
• En T2 • Meningitis bacteriana
o Hiperintenso en T2, DP • Vasculitis infecciosa ~ tumefacción y edema
• En T2* con EG medulares
o Hiperintenso • Inicio rápido
o Minoría de casos con zonas hipointensas si productos • Signos generales
hemorrágicos • Infarto, médula espinal
• En difusión o Inicio brusco
o J. valores de anisotropía fraccional en tumor por o Factores de riesgo: aterosclerosis, hipertensión,
edema extracelular local y/o J. número de fibras que diabetes
aumentan el espacio extracelular
• En TI + C
o Habitualmente realza
o Contexto clínico: disección aórtica, aneurisma
aórtico abdominal o cirugía del mismo
v
• Malformación vascular dural
• Realce ligero/moderado> marcado
• Realce parcial > total
o Habitualmente edema y dilatación en médula espinal
distal
1
• Heterogéneo/infiltrante > homogéneo/circunscrito o Vasos piales prominentes
• El foco de realce es el objetivo de la biopsia o Inicio lento de debilidad proximal en la pierna 113
.. . ' :: ': ,:':":~ .:.~!.:.'::: ; .: ~;. _~_ ~ _______ ..... _ __ .~ . --.w.- .. __ .......,; .._ _ _ ¿ . .. ___ ._ . _. _ ..._"': ~ . _ .._... . :.J . ,.:~-
ASTROCITOMA
(J)
ro
·00
ro • 20% de neoplasias intraespinales en adultos
Q. ANATOMíA PATOLÓGICA • 30-35% de neoplasias intraespinales en niños
oQ) o 90-95% de TMEIM son gliomas
Z Estadificación, gradación y clasificación
• 80-90% grado bajo • En general, ependimomas > astrocitomas (2:1)
1/)
ca o Astrocitoma fibrilar = OMS II • Astrocitoma pilocítico medular espinal en
1/)
o Astrocitoma pilocítico (AP) = OMS I pacientes mayores que en otras localizaciones
ca
E • Masas con dilatación medular espinal focales o y suponen una proporción mayor (58%)
1/)
difusas de forma irregular, acompañadas de de tumores astrocíticos espinales
-
ca
~
o
>
elementos quísticos e hidromielia
• Distintos grados de realce con contraste,
difusividad acuosa elevada
o H:M = 1,3:1
o Asociación con NF2

-
1/)
Q) • Predilección por médula espinal torácica • La mayoría de crecimiento lento
1/)
y cervical • Los tumores malignos pueden causar deterioro
::J
o o También hay ganglioglioma, gliomas mixtos neurológico rápido
tJi o Astrocitoma pilomixoide similar a AP pero con • La supervivencia varía con la histología/grado
.~ características histopatológicas distintas del tumor y resección total macroscópica
1/)
ca • Conducta más agresiva que AP o Supervivencia a 5 años para grado bajo 80%; grado
o..
oQ)
• Poco frecuente en médula espinal alto 30%
• ± diseminación LCR en el momento • Función neurológica posquirúrgica determinada
z de presentación en gran medida por el grado de déficit preoperatorio
o Casos infrecuentes de xantoastrocitoma pleomórfico • Casos infrecuentes con diseminación intracraneal de
en médula espinal tumor medular espinal
• Localización superficial e infiltración parcial
de leptomeninges Tratamiento
• Pronóstico favorable; no obstante, 15-20% • Diagnóstico tisular
presentan transformación anaplásica • Resección reservada para deterioro neurológico
progresiva progresivo
• 10-15% grado alto • Evaluación periódica en personas asintomáticas
o La mayoría son astrocitomas anaplásicos (OMS I1I) • Resección microquirúrgica (tumores de grado bajo)
o Glioblastoma (OMS IV) infrecuente o Ecografía, potenciales evocados intraoperatorios
o Los grados más altos (grados 3 y 4 de la OMS) útiles
con tasa elevada de recidiva local y a distancia • Tratamiento complementario
a lo largo del neuroeje o Opción en astrocitomas grados 3-4 de la OMS
o No hay certeza de que la radioterapia, quimioterapia
Características microscópicas mejoren el resultado a largo plazo
• Astrocitoma fibrilar • Las lesiones suelen responder mal a la quimioterapia
o Hipercelularidad, atipia/mitosis variables y radioterapia porque su índice de proliferación es
o Infiltración parenquimatosa relativamente bajo
• Astrocitoma pilocítico o Tratamiento multidisciplinar de astrocitoma
o Fibras de Rosenthal, vasos glomeruloides/hialinizados intramedular de grado alto prolonga la supervivencia
o Baja prevalencia de atipia/mitosis nucleares sin mejorar el estado neurológico
• Astrocitoma anaplásico • Los estudios indican que la radiación espinal
o Hipercelularidad o craneoespinal posquirúrgica puede mejorar las
o Atipia y actividad mitótica nucleares tasas de control tumoral local y de supervivencia
o Proliferación microvascular y necrosis ausentes global
• Estudios con supervivencia a 5 años del 60-90%
con radioterapia posquirúrgica
INFORMACiÓN CLíNICA - Sin relación dosis-respuesta
• Es posible que el glioma maligno recidivante presente
Presentación déficit completo por debajo de la lesión
• Signos y síntomas más frecuentes o ~ cordectomía espinal paliativa y resección
o Inicio lento de mielopatía intraoperatoria guiada por fluorescencia
o Escoliosis dolorosa
o Radiculopatía
o DéfiCits sensitivos o motores COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Incontinencia Considere
Demografía • RM ante el 1."' signo de mielopatía
• Edad Claves de interpretación de imágenes
o Tumor intramedular más frecuente en niños/adultos • RM en TI con saturación grasa y contraste axial,
jóvenes sagital para descartar lesión dural o pial causante
v o 60% de tumores medulares espinales intramedulares

(TMEIM) en niños son astrocitomas, 30%
ependimomas
de siringomielia
• Sexo ~
1 oH> M = 1,3:1
• Epidemiología
1. Seo HS et al: Nonenhancing intramedullary astrocytomas and
o 2." neoplasia medular espinal más frecuente other MR imaging features: a retrospective study and systematic
114 o TMEIM = 5-10% de todos los tumores SNC review. AJNR Am J NeuroradioL 31(3):498-503, 2010
ASTROCITOMA - - - -- J f/)
CO
üi
CO
o..
O
(lzda.) La RM sagital en TI + e Z
(J)
revela una masa medular

f/)
cervical ¿on realce
heterogéneo =. Los factores
pronósticos más importantes
ca
1/)
ca
E
son el subtipo y el grado 1/)
histológico. (Dcha.) La RM ...ca
sagital en T2 del mismo "O
paciente muestra >
se extiende al cono =
hiperintensidad anómala que
realce heterogéneo (no se

sin

.~
1/)
CI)
:::l
muestra ). La hiperseñal O"
anómala en T2 en la médula cñ
espinal torácica puede ca
'ijj
representar edema o tumor ca
infiltran te difuso. La ausencia c..
O
de dilatación medular espinal CI)
distal va a favor de edema, Z
pero no es definitiva.
muestra una masa
intramedular con componente
exofítico anterior =. Desplaza
ligeramente la médula espinal
hacia atrás. Hay que evaluar
todos 105 planos para
determinar si hay un plano de
separación entre la lesión y la
sagital en TI (izquierda )
demuestra un astrocitoma
grado 2 expansivo
heterogéneo en el cono
con zonas lineales de
acortamiento TI intrínseco
=. La RM en TI +
(derecha) revela realce
e
con se
mínimo del cono y cola de
caba"o ~.
muestra un gran astrocitoma
que afecta esencialmente a
toda la médula cervical. La
lesión se extiende de la unión
cervicomedular a la unión
cervicotorácica =. La
resección quirúrgica es difícil
porque la transición entre el
tumor y la médula espinal
normal es indistinta (Dcha.) La
e
RM sagital en TI + muestra
v
un gran eBM con realce que
afecta a la médula torácica
superior, con expa nsión de un
largo segmento fusiforme =.
El realce es bastante
homogéneo, con un borde 1
inferior irregular
115
,..,... _ _- . --'- . '- ' i _ ' . .. L. ... t . '·, ·
- - - - - - - - - - - -
EPENDIMOMA CELULAR
C/)
ces
·00
o..
ces Datos clave
o Q)
Terminología o20-64% de ependimomas medulares
Z
• Neoplasia del epéndimo que tapiza el conducto espinales
ti)
a:s medular espinal central • En T1 + C: realce homogéneo bien delimitado,
ti)
a:s intenso: 50%
E
Estudios de imagen o Realce heterogéneo, periférico, nodular
ti) • Cervical> torácico> cono
-...a:s
o
>
• Circunscrito
o Crecimiento centrífugo y habitualmente
• Astrocitoma
• Hemangioblastoma

.~
ti)
Q)
~
o
causa expansión medular espinal
simétrica
• Cambios erosivos en radiografías y TC por crecimiento
lento
• 4 subtipos: celular, papilar, células claras,
tanicítico
uí
.~ • RM Información clínica
ti) o En TI: isointenso o ligeramente hipointenso
a:s respecto a médula espinal • Dilatación medular espinal extensa por quistes
Q. polares o cavidad siringomiélica, aunque el tumor
oQ) o En T2/STIR: hiperintenso
Z • Quistes tumorales; quistes craneales o caudales; puede ser pequeño
cavidad siringomiélica en 50-90% o Importante para vía de abordaje quirúrgico,
• Signo de la «gorra»: hemosiderina en borde craneal o por ejemplo, longitud del defecto de
caudal laminectomía
(Izda.) La ilustración frontal

muestra un ependimoma que
expande ligeramente la médula
espinal cervical. Hay un quiste
superior y anterior así como
productos hemorrágicos
asociados a esta masa. (Dcha.)
demuestra una masa cervical
intramedular con componentes
sólidos y quísticos que
producen expansión fusiforme
de la médula espinal. Hay 2
con realce =
zonas de componente sólido
y un quiste
superior que se extiende hacia
el tronco encefálico con
expansión bulbar B. Hay una
porción sólida con realce
escaso 8.
revela una porción
intramedular con realce
comparación con los
=. En
ependimomas intracraneales,
los ependimomas espinales
son menos frecuentes y tienen
mejor pronóstico, lo que
puede estar relacionado con
un patrón definido de
alteraciones genéticas
diferente de los ependimomas
intracerebrales. (Dcha.) La RM
v sagital en T2 muestra el
aspecto sólido y quístico
1
combinado de un
ependimoma cervical = en un
paciente con neurofibromatosis
2. Además, hay un meningioma
extramedular intradural con
116 base dura/~.
EPENDIMOMA CELULAR
(f)
ce
o Hipointensidad focal: hemosiderina Ui
TERMINOLOGíA ce
• Signo de la «gorra»: hemosiderina en borde Q.
oQ)
Definiciones craneal o caudal
• 20-64% de ependimomas medulares Z
• Neoplasia del epéndimo que tapiza el conducto
medular espinal central espinales IIJ
ca
o Edema medular espinal circundante IIJ
ca
• En T2* con EG E
o Hipointensidad por hemorragia IIJ
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Puede ser secundaria a estroma de tejido
conjuntivo vascular muy vascular
• Puede ser secundaria a ausencia de tejido
-
...
ca
O
>

IIJ
o Masa medular espinal con realce, circunscrita nemal interpuesto, por tanto, interfase Q)
con hemorragia vulnerable entre tumor y sustancia medular ,~

::l
• Localización espinal normal O"
o Cervical> torácico> cono ·EnTI+C CIÍ
o Realce homogéneo bien delimitado, intenso: 50% ca
• Tamaño '¡¡¡
o Multisegmentario: habitualmente 3-4 segmentos o Realce heterogéneo, periférico, nodular ca
• Morfología o Poco frecuente realce mínimo o nulo o..
O
o Circunscrito o Realce periférico de quistes tumorales Q)
o Quistes polares y cavidad siringomiélica Z

o Expansión medular espinal simétrica
o Puede tener componente exofítico sin realce por contraste alrededor de sus
bordes
o Ensanchamiento del conducto central: 20% • Mejor estudio de imagen
o Erosión de la cara medial de los pedículos o RM en T2 y en TI con gadolinio sagital, axial
o festoneado vertebral posterior • Consejo según protocolo
• Erosión ósea y adelgazamiento de pedículos o RM en T2 y en TI con supresión grasa + gadolinio
y lámina más frecuentes en ependimomas
de conducto raquídeo bajo y filum
o Escoliosis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hallazgos de TC Astrocitoma
• TC sin contraste • Puede ser indistinguible
o Ensanchamiento del conducto medular espinal
• A menudo más largo
• Pedículos adelgazados o Puede ser panmedular
• Aumento de distancia interpedicular • Más a menudo excéntrico, infiltrante
• Festoneado vertebral posterior o Márgenes imprecisos
• TC+C • Hemorragia infrecuente
o Dilatación simétrica de médula espinal con realce
• Quistes tumorales y cavidad siringomiélica menos
circunscrito frecuentes
Hallazgos de RM • Neoplasia medular espinal primaria más frecuente en
• En TI infancia
o Isointenso o ligeramente hipointenso respecto a
Hemangioblastoma
médula espinal
• Quiste con nódulo muy vascular con realce
o Hemorragia hiperintensa
o Puede haber vaCÍos de flujo
o Puede haber atrofia medular espinal
• Edema circundante más extenso
• Correlacionada con morbilidad quirúrgica
• Torácico> cervical
• En T2 • Pacientes mayores
o Hiperintenso
o 3 tipos de quistes: quistes tumorales, quistes • 1/3 con enfermedad de von Hippel-Lindau
craneales o caudales; dilatación reactiva del Enfermedad desmielinizante
conducto central • Esclerosis múltiple
• 50-90% • EMDA
• Quiste tumoral: aparece por degeneración, • A menudo multifocal
necrosis y licuefacción dentro de la neoplasia o 90% con lesiones cerebrales
- Contiene mezcla de proteínas, hemorragia previa • A menudo lesiones periféricas, posterolaterales
y tejido tumoral necrótico • Habitualmente <2 segmentos vertebrales de
- Composición heterogénea --7 señal variable longitud
- Tapizado de células gliales normales • Mal definida
• Cavidad siringomiélica: relacionada probablemente
con obstrucción parcial del conducto central por
masa tumoral
- Localización central dentro de la médula e
• Realce irregular o nodular tenue
Mielitis transversa idiopática
• Expansión medular espinal menos pronunciada
v
spinal
- Señal equivalente a LCR
•
•
Localización central
Torácica> cervical
1
- Localización más allá de los márgenes del tumor • Realce variable
(arriba y/o abajo) • Diagnóstico de exclusión 117
"------ ""--'"'----" •
EPENDIMOMA CELULAR
(J)
ro
'00
ro ANATOMíA PATOLÓGICA I
:a.. I INFORMACiÓN CLíNICA
o
(j)
Z Características generales Presentación
CIJ
• Etiología • Signos y síntomas más frecuentes
ctS o Procede de células ependimarias del conducto o Dolor en cuello o espalda
CIJ
ctS central • Otros signos y síntomas
E • Genética o Para paresia progresiva
CIJ o Ependimomas medulares espinales genéticamente o Parestesia
-
...ctS
o
>
diferentes de lesiones intracraneales
• Anomalías en número de copias de cromosoma
mediante hibridación genómica comparativa:
• Perfil clínico
o Retraso diagnóstico por crecimiento lento
• Duración media de los síntomas antes del
-
CIJ
Q)
aumento en cromosomas 2, 7, 12, etc. diagnóstico: 2,5 años
.!!! • Anomalías estructurales en cromosomas 1, 6,
:::1 Demografía
C" 17, etc.
CIJ o Ependimoma asociado a NF2 • Edad
ctS • Deleciones, translocaciones de cromosoma 22 o 35-45 años
CIJ
ctS • Anomalías asociadas • Sexo
a.
o
o Hemorragia subaracnoidea (especialmente tipo o Tipo intramedular: predominio masculino
Q) papilar) o Extramedular, intradural: predilección femenina
z o Siderosis superficial • Epidemiología
o NF2 o Ependimomas: 4% de todos los tumores primarios
• Schwannomas del sistema nervioso central en adultos
• Meningiomas • 30% de ependimomas son espinales
• 4 subtipos: celular, papilar, células claras, o Tumor medular espinal primario más frecuente en
tanicítico adultos
o El celular es el subtipo tumoral intramedular • 60% de neoplasias medulares espinales
más frecuente primarias
o Tanicitos: precursores de astrocitos y de células o 2.° tumor medular espinal primario más frecuente
ependimarias en la infancia
• Pocas veces localización extramedular intradural
o El origen está en células ependimarias Evolución natural y pronóstico
ectópicas • Menos déficit neurológico preoperatorio en la
o Tumor encapsulado en columna torácica presentación, mejor resultado postoperatorio
o Conexión microvascular con piamadre • Tumores torácicos con peor resultado quirúrgico
o Sin infiltración ni inserción dural • Pocas veces metastatiza
o Pulmón, piel, riñón, ganglios linfáticos
Estadificación, gradación y clasificación • Supervivencia a 5 años: 85%
• La mayoría son grado 11 de la OMS
• Infrecuente: grado III de la OMS Tratamiento
o Ependimoma anaplásico • En ependimomas grado 1 observación intensiva después
de que los estudios de imagen confirmen resección
Características macroscópicas anatomopatológicas completa
y quirúrgicas • Los tumores grado III precisan radioterapia
• Masa violeta-gris o roja blanda posquirúrgica
o Vasos sanguíneos pequeños en superficie • Resección quirúrgica
tumoral o Resección total macroscópica en >85% de los casos
• Circunscrito o Riesgo muy bajo de recidiva local e intracraneal
o Puede estar encapsulado • Radioterapia para resección subtotal o recidiva
• Cambio quístico frecuente o Habitualmente dosis de radioterapia entre
• Hemorragia en periferia tumoral 4.000-5 .000 Gy
o Sin relación dosis-respuesta
Características microscópicas • Quimioterapia si fracasa la cirugía y la radioterapia
• Inmunohistoquímica: positivo para GFAP, S100, o No ha demostrado eficacia
vimentina • La mayoría de las series indican una tasa de
• Celular: células cuboides o columnares bajas ordenadas supervivencia a 5 y 10 años de 50-100% tras
de modo difuso una combinación de cirugía y radioterapia
o Seudorrosetas perivasculares posquirúrgica
o Rosetas ependimarias verdaderas menos frecuentes
(algunos clasifican como tipo epitelial)
o Celularidad moderada con escasa actividad COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
mitótica
• Papilar: estroma glial dentro del núcleo papilar Claves de interpretación de imágenes
v o Capa única de células tumorales cuboides forman

proyección tipo digitiforme
• Células claras: localización preferente en
compartimento supratentorial en pacientes
• Hemorragia periférica asociada hace sospechar
ependimoma medular espinal
1 jóvenes
• Tanicítico: elementos bipolares, fusiformes
o Rosetas ependimarias ausentes 1. Gilbert MR et al: Ependyrnomas in adults. Curr Neurol Neurosci
118 o Más frecuente en médula espinal Rep. 10(3):240-7, 2010
EPENDIMOMA CELULAR
U)
.~
U)
ro
a..
O
Cl)
Z
muestra una masa
U)
heterogénea grande en la (ti
U)
médula cervical y torácica con (ti
expansión medular espinal, E
formación de quiste y zonas U)
(ti
hipointensas que reflejan ~
depósito de hemosiderina por O

hemorragia previa. Se ve >
hemosiderina cubriendo los U)
márgenes de la lesión
edema medular extenso,
=. Hay ....
Cl)
U)
~
observado en el margen tT
superior en forma de ui
terminación en llama m. (ti
'¡ji
revela formación de quiste =, (ti
a.
O
edema y signos de hemorragia CI)
previa ~. Z
muestra el patrón clásico de
ependimoma medular espinal
con formación de quiste y
signos de hemorragia previa.
Esta masa heterogénea grande
expande la médula espinal
torácica. Las zonas
hipointensas reflejan depósito
de hemosiderina por
hemorragia previa =.
Hay
extenso~. (Dcha.) La RM
sagital en TI + C con se
muestra una masa
heterogénea que afecta a la
médula espinal torácica con
expansión medular y
formación de quiste.
Obsérvese una zona central
grande de realce tumoral =.
(izquierda) demuestra una
lesión heterogénea que
expande la columna torá cica
media con zonas quísticas
y edema =. La RM con
=
contraste (derecha) muestra
un foco de realce nodular m
en la región superior de la
masa. (Dcha.) La RM sagital
(izquierda) muestra una lesión
hipointensa en T2
realce ávido m
=
redonda intramedular
con
a nivel C4-C5.
v
La médula espinal está
ligeramente expandida por
este ependimoma tanicítico.
La hiperintensidad en T2 se 1
extiende en dirección craneal
ycauda/~.
119
.::{~~ : . ,::. ,,~.}~; .'_ ' • ~f ~
EPENDIMOMA MIXOPAPllAR
en
ro
iñ
ro Datos clave
Q.
O
(J) Terminología o Hipointensidad en borde tumoral =
Z hemosiderina
• Glioma de crecimiento lento originado
en en células ependimarias de cono, {ilum terminal, o 70% de tumores de columna vertebral
10
en cola de caballo intradurales con hemorragia son
10
E ependimomas
en Estudios de imagen • En TI + C: realce intenso
-
...
10
O
>
• Habitualmente abarca 2-4 segmentos
vertebrales
o Puede ocupar todo el saco tecal
• Tumor de la vaina nerviosa (TVN)
-en
Q)
.!!!
::::s
C"
lumbosacro
• Ovalado, lobular, forma de salchicha
• TC/radiografías
o ± expansión de conducto óseo
•
•
•
Metástasis intradurales
Meningioma
Paraganglioma
!JI Anatomía patológica

o Pedículos adelgazados
.~ • Grado 1 de la OMS
en o Cuerpos vertebrales festoneados
10 o Sin degeneración maligna
o Puede crecer y extenderse a través de los agujeros
o..
O neurales
• Posible siembra local o diseminación
Q) subaracnoidea
Z • En TI : isointenso con médula espinal o hiperintenso • Hemorragia subaracnoidea
por acumulación de mucina
• En T2: casi siempre hiperintenso respecto a médula Información clínica
espinal • Dolor de espalda

muestra un ependimoma
mixopapilar de la cola de caballo
que dilata el conducto raquídeo
y remodela la cortica l vertebral.
La masa es vascular con
hemorragia intratumoral antigua
y HSA reciente. La RM puede
mostrar siderosis superficial
delineando el tronco encefálico,
cisternas, fisuras y todas las
superficies del encéfalo. (Dcha.)
La RM frontal en TI muestra una
masa extra medular intradural
bien delimitada en la columna
lumbar =. La lesión es
predominantemente isointensa
con médula espinal y nervios.
Casi el 70% de las masas en el
fil um terminal son
ependimomas, la mayoría de
tipo mixopapilar.
revela un tumor hiperintenso
intradural extenso que
distorsiona el cono ~ y la cola
de caballo El. Los
ependimomas mixopapilares
son peculiares en su
acumulación intracelular y
perivascular de mucina
proteinácea hiperintensa en TI
yen T2 . Se ve festoneado
vertebral =. (Dcha.) La RM
sagital en TI + C muestra realce
v tumoral ávido homogéneo El.

Obsérvese la siembra tumoral
intradural difusa =. Los
tumores más pequeños tienden
1 a desplazar las raíces nerviosas
de la cola de caballo, mientras
que los más grandes suelen
comprimirla o englobarla.
120
EPENDIMOMA MIXOPAPILAR
(f)
ro
• El realce heterogéneo corresponde a tumores no "00
TERMINOLOGÍA ro
encapsulados o..
- Los tumores no encapsulados pueden oQ)
Abreviaturas Z
• Ependimoma mixopapilar (EM) presentar extensa necrosis tumoral, hemorragia
intratumoral e hialinización perivascular (/)
m
Definiciones progresiva ~ características de señal (/)
m
• Glioma de crecimiento lento originado en células variables E
ependimarias de filum terminal • Infrecuente: lesión sacrococcígea extradural (/)
destructiva ...m
o Asociada a tasa considerable de recidiva 'O
ESTUDIOS DE IMAGEN y metástasis a distancia ocasionales >
(/)
(1)
Características generales Intervenciones no vasculares +-'
"~
• Mejor indicio diagnóstico • Mielografía ::1
o Masa con realce en cola de caballo con o Masa lobular bien delimitada que se extiende C'"
hemorragia desde el cono (/)

m
• Localización • Raíces nerviosas alrededor de la masa "¡¡;
o «Menisco» de contraste delinea la masa extramedular m
o Casi exclusivamente en cono, filum terminal, i5..
cola de caballo intradural o(1)
o Los ependimomas son infrecuentes fuera z
del SNC
• Metástasis o extensión directa de lesión SNC • Mejor estudio de imagen
o RM en T2 y en TI con gadolinio axial, sagital
primaria tras cirugía
• Extensión directa a región sacrococcígea • Consejo según protocolo
o Incluya siempre el cono en pacientes con dolor
de ependimoma o EM medular espinal
• Lesión primaria abdominal, pélvica o presacra de espalda
• EM primario de piel o tejido subcutáneo en
región sacrococcígea
- Originado en restos ependimarios ectópicos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Tamaño Tumor de la vaina nerviosa (TVN)
o Habitualmente abarca 2-4 segmentos vertebrales
• Puede ocupar todo el saco tecallumbosacro • TVN multinivel, grande puede ser indistinguible
• Morfología • Tumor pequeño asociado a raíz nerviosa y no a filum
o Circunscrito terminal
o Ovalado, lobular, forma de salchicha • Habitualmente se extiende a través de agujeros
neurales
Hallazgos radiográficos • Hemorragia menos frecuente
• Radiografía
o Cambios vertebrales Metástasis intradurales
• Aumento distancia interpedicular • Realce liso o nodular a lo largo del cono y raíces
• Pedículos erosionados nerviosas
• Festoneado vertebral posterior • Masas con realce
• Ensanchamiento foraminal intervertebral o Habitualmente múltiples
Hallazgos de TC Quiste epidermoide adquirido

• TC sin contraste • Hipointenso en TI
o Masa intradural isodensa • Hiperintenso en T2 : similar a LCR
o ± expansión de conducto óseo • Sin realce
• Pedículos adelgazados • Habitualmente pequeño
• Aumento distancia interpedicular
• Cuerpos vertebrales festoneados Meningioma
• Puede crecer y extenderse a través de los agujeros • Habitualmente isointenso con médula espinal en TI
neurales yen T2
• Más frecuente en columna torácica, cervical
• TC+C
o Realce ávido, homogéneo o Localización cono/filum inusual
• Hemorragia infrecuente
Hallazgos de RM • Cambios óseos poco frecuentes
• En TI
o Habitualmente isointenso con médula espinal Paraganglioma
o Hiperintenso por acumulación de mucina • Tumor infrecuente de cola de caballo
• En T2 • Puede ser muy vascular
o Casi siempre hiperintenso respecto a médula o Indistinguible de EM
espinal • Habitualmente más pequeño
o Hipointensidad en borde tumoral = hemosiderina
• 70% de tumores de columna vertebral intradurales
con hemorragia son ependimomas ANATOMÍA PATOLÓGICA
V
o Puede haber vacíos de flujo
• STIR
o Hiperintenso
• Etiología
1
• En TI + C o EM originado en células ependimarias de filum
o Realce intenso terminal 121
: :....:'~_~: ~ _ _ ._ _ _ .L- _ o· _ ___ ~ . _ ......... _ . ~ .. .. . . . ,-, . ~ ............ .""",:,,_._ _~ .- ._<-- -_._-
EPENDIMOMA MIXOPAPllAR
CIl
ro
Ui EM sacrococcígeo subcutáneo procede de vestigio
o
ro • Sexo
Ci. medular coccígeo o H:M = 2:1
o • Cavidad tapizada de epéndimo del tubo neural
Cl.l • Epidemiología
Z caudal en fosa postanal o Ependimoma: 4% de todas las neoplasias primarias
ti)
ca • Genética del sistema nervioso central en adultos
ti) o Los ependimomas espinales son genéticamente • 30% de ependimomas son espinales
ca diferentes de los ependimomas intracraneales
E o Ependimoma medular espinal: tumor medular
ti) o Sin alteraciones constantes espinal primario más frecuente en adultos
-...
ca
o
>
• Genética tumoral: copias adicionales de
cromosomas 9 y 18
• Expresión anómala de homeosecuencia B13
• 60% de neoplasias medulares espinales
primarias
o EM: 27-30% de todos los ependimomas
-
ti)
Q)
ti)
~
o
indica posible recapitulación de vías de desarrollo
en carcinogenia EM
o Hemorragia subaracnoidea no aneurismática
• Tumor más frecuente del cono, filum terminal,
cola de caballo
• 90% de tumores del filum terminal
tJi aguda Evolución natural y pronóstico
.!!! • Recidiva tardía, metástasis a distancia infrecuentes
ti)
ca o Siderosis superficial
tras resección completa
o..
o
• 4 subtipos de ependimoma: celular, mixopapilar,
• Riesgo de recidiva local si resección incompleta
Q)
células claras, tanicítico
o Diseminación LCR si se daña la cápsula
z o Celular, subtipo más frecuente de tumor
del tumor
intramedular
o EM subtipo más frecuente con hemorragia • Pronóstico excelente con resección completa
o 10-40% de EM son múltiples • Las características macroscópicas pueden
tener más relevancia pronóstica que las
Estadificación, gradación y clasificación histopatológicas
• Grado 1 de la OMS o Los tumores encapsulados adecuados para
• Puede haber siembra local resección quirúrgica completa tienen menos
o Diseminación subaracnoidea tasa de recidiva (-10%) que los extirpados
• Sin degeneración maligna por partes o de modo subtotal (-19%)
o Supervivencia global relacionada con enfermedad
Características macroscópicas anatomopatológicas residual
y quirúrgicas • La extirpación tumoral completa logra
• Ovalado, lobulado, blando mayor supervivencia que la resección
• Superficie blanca grisácea subtotal
• No infiltrante, a menudo encapsulado • Los niños tienen más probabilidades de
• Puede ser muy vascular presentar metástasis y de sufrir una enfermedad
más agresiva
Características microscópicas o Tasa más alta de recidiva local y de diseminación
• Células tumorales cuboides, columna res, fusiformes tumoral dentro del neuroeje
en disposición radial con forma papilar alrededor
de ejes de estroma vascularizados Tratamiento
• Matriz mucoide, fibrosa • Resección
• Quistes, hemorragia, calcificaciones frecuentes o Resección total macroscópica en >85% de los
• Actividad mitótica baja, nula pacientes
o MIB (marcador de proliferación celular) 0,4-1,6% • Radioterapia si recidiva o resección subtotal
• Inmunohistoquímica: proteína acídica fibrilar glial, o EM son radiosensibles
S100, vimentina positiva • Tratamiento complementario para lesiones
o Citoqueratina negativa multifocales
INFORMACiÓN ClíNICA COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA

• Signos y síntomas más frecuentes • Si se detecta una lesión en el cono hay que
o Dolor de espalda explorar al menos hasta la columna torácica
• Otros signos y síntomas media
o Para paresia
o Radiculopatía Claves de interpretación de imágenes
o Disfunción fecal y urinaria: 20-25% • Una masa hemorrágica, con realce, hiperintensa
en T1/T2 relacionada con el filum terminal es muy
• Perfil clínico sospechosa de EM
o Los síntomas simulan hernia discal
o El crecimiento tumoral lenta puede retrasar el
v
- - - - - - - - - -
diagnóstico
• -2 años de duración de los síntomas antes del lECTU RAS RECOMEN DADAS
diagnóstico 1. Barton VN et al: Unique molecular characteristics of pediatric
1 Demografía
• Edad
myxopapillary ependymoma. Brain Pathol. 20(3):560-70,
2010
2. Nakamura M et al: Long-term surgical outcomes for myxopapillary
o Rango de edad amplio: a cualquier edad ependyrnomas of the cauda equina. Spine (Phila Pa 1976).
122 • Pico máximo: 30-40 años 34(21):E756-60, 2009
EPENDIMOMA MIXOPAPILAR
(j)
.~
(j)
CO
a.
O
(lzda.) La RM sagital en TI +e Q)
Z
muestra una masa extramedular
intradural bien delimitada con en
ca
realce li~o en la columna en
lumbar =. El ependimoma
ca
E
mixopapilar suele ser una masa
en
redonda en el filum que en
ocasiones afecta al cono. Una
cápsula de tejido conjuntivo sin
una conexión firme con o
-
...ca
O
>
en
incorporación de raíz nerviosa ~
espinal circundante hace que la en
probabilidad de resección 'S
CT
macroscópica total del
ependimoma mixopapilar sea
en
ca
muy alta. (Dcha.) La fotografía 'iij
intraoperatoria muestra ca
retracción dural con exposición c..
O
de una masa intradural. CI>
Obsérvese el i ligero de la Z
vasculatura en la superficie
de la masa.
muestra múltiples lesiones
nodulares con realce == a lo
largo de la cola de caballo. Los
factores de riesgo de
metástasis son la localización
en la columna vertebral frente
al encéfalo (72,5% frente a
9,6%), paciente joven,
histología mixopapilar, índice
proliferativo alto y resección
incompleta. (Dcha.) La RM
sagital en T2 muestra un
tumor masivo en el saco tecal
desde TI 2 hacia abajo con
festoneado posterior extenso
de 105 cuerpos vertebrales
Los focos hipointensos ~
=.
reflejan calcificación y/o
hemorragia.
con realce =
muestra una masa circunscrita
e hiperintensa
en T2 B originada en el filum
terminal. (Dcha.) La RM sagital
en T2 demuestra una variante
de ependimoma mixopapilar
subcutáneo infrecuente en un
neonato prematuro. Hay señal
líquida en el quiste 1: junto al
componente de tejido sólido.
v
Obsérvese también
truncamiento sacro. Durante
la cirugía, la masa estaba
conectada con el saco tecal
por un cordón fibroso
delgado. 1
123
----
.~'..: .. ~_ '~ :~;''':.':''. . ,, ', ,. '
-.........'.~._. ----
.. " " .
---
- - -------------------,
HEMANGIOBlASTOMA
(j)
ro
.üj
~
o..
Datos clave
oQ)
Terminología • Malformación cavernosa
Z
• Neoplasias de bajo grado ricas en capilares, • Neoplasias medulares hipervasculares
(JI
ca en cerebelo y médula espinal, esporádicas o Ependimoma
(JI
ca o asociadas a síndrome de von o Astrocitoma
E Hippel-Lindau o Metástasis vascular
(JI
• Tumores intradurales/extramedulares
-
ca
~
o
>
Estudios de imagen
• Torácico> cervical> lumbar> sacro
• Región posterior y subpial de la médula
• Grado 1 de la OMS
-
(JI
Q) espinal
• Sin degeneración maligna
(JI • Habitualmente realce uniforme
::::¡
o • Las lesiones grandes pueden tener vacíos de flujo Información clínica
en vasos
tJi • 68% de los HE espinales son esporádicos
.~ • A menudo asociado a quiste intraespinal
(JI (32% asociados a VHL)
ca • Una cavidad siringomiélica grande hace sospechar
o Hemangioblastomas múltiples indican síndrome
a. hemangioblastoma
de von Hippel-Lindau
o
Q) • Engrosamiento medular espinal a distancia
z del tumor y sin cavidad siringomiélica • Los pacientes con sospecha de HENHL precisan RM
con contraste de todo el neuroeje para descartar
Principales diagnósticos diferenciales lesiones múltiples
• Malformación arteriovenosa (MAV) • Síntomas: sensitivos> motores> dolor

presenta una masa
intramedular focal en la
médula espinal cervical con
vasos nutricios prominentes,
quiste y edema/expansión
medular. (Dcha.) La RM sagital
=
por hemangioblastoma con
realce en la médula cervical
a nivel C4, con edema y
expansión medular. Obsérvese
la masa!]!!ística cerebelosa
grande ~ que borra y desplaza
el 4. o ventrículo B. Los
pacientes con van Hippel
Lindau y síntomas vertebrales
suelen tener una lesión
dominante causante de los
síntomas aunque también
pueden tener otros tumores
asintomáticos.
(Izda.) La RM sagital en TI + C
muestra una masa focal con
realce en la región posterior
de la médula cervical a nivel
C4 =. Se han descrito
distintas imágenes del
hemangioblastoma espinal
como quiste/s iringomielia
asociada ~, dilatación
medular difusa, morfología
exofítica con mínima reacción
medular espinal y localización
extramedular. (Dcha.) La RM
v sagital en T2 muestra el
componente quístico
periférico y una masa focal =
1 con edema dilatando la
médula cervical B. El anillo
hipointenso ~ indica
susceptibilidad por hemorragia
124 previa.
- -
HEMANGIOBLASTOMA
(f)
ro
o Grande üi
TERMINOLOGÍA ro
• Realce heterogéneo o..
o
Sinónimos • Si hay cavidad siringomiélica, la pared no realza Q)
Z
• Hemangioblastoma capilar (HB) • ARM
o Técnica no invasiva que aporta detalle preoperatorio 1/1
ca
Definiciones de los vasos nutricios 1/1
ca
• Neoplasias de bajo grado ricas en capilares, en cerebelo E
y médula espinal, esporádicas o asociadas a síndrome
1/1
de von Hippel-Lindau (VHL) • Angiografía convencional
o Tinción vascular prolongada, intensa
o ± derivación arteriovenosa
-
ca
....
O
>
o Arterias medulares dilatadas (anterior> posterior)
-
1/1
ESTUDIOS DE IMAGEN irrigan la masa
Q)
"~
Características generales :::l
Recomendaciones radiológicas o-
• Mejor indicio diagnóstico • Mejor estudio de imagen en
o Masa intramedular con «vacíos de flujo» en o RM en T2 y en TI con contraste axial, sagital ca
serpentina "¡¡;
• Consejo según protocolo ca
• Localización o Los pacientes con sospecha de HB/VHL precisan RM a.
o Subpial con contraste de todo el neuroeje para descartar O
Q)
o Región posterior de la médula espinal, asociado lesiones múltiples Z
a menudo a quiste intraespinal o ASD para lesiones grandes/embolización
• Pocas veces en región anterior de médula preoperatoria
espinal
o Torácico > cervical > lumbar> sacro
• Tamaño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Pocos mm a varios cm
o Tumores múltiples (a menudo pequeños) en VHL Malformación arteriovenosa (MAV)
• Morfología • Médula espinal a menudo normal/pequeña,
o Redondo, márgenes bien definidos gliótica
• Ausencia de nódulo con realce focal, cavidad
Hallazgos de TC siringomiélica
o Masa intramedular hipodensa ± conducto raquídeo Malformación cavernosa
expandido/remodelado • Patrón moteado o jaspeado de hemorragia previa,
• TC+C halo de hemosiderina
o Puede mostrar nódulo con realce • Realce mínimo
• ATC Neoplasias medulares hipervasculares
o Puede mostrar vasos nutricio s dilatados, masa con
• Ependimoma
realce o Masa central
Hallazgos de RM o Realce intenso con márgenes bien definidos
y cavitación central ocasional
• En TI
o Depende del tamaño de la lesión, presencia o ± cavidad siringomiélica
de cavidad siringomiélica • Astrocitoma
o Pequeño o Realce heterogéneo
• Isointenso con médula espinal (puede ser invisible o Habitualmente no hipervascular
a menos que haya hemorragia) o Edema peritumoral frecuente
• Cavidad siringomiélica (hipointensa) delineada • Metástasis vascular (primario conocido, p, ej., carcinoma
presente en >50% de células renales) .
o Grande Tumores extramedulares/intradurales
• Hipo-/isointenso mixto • Meningioma
• Lesiones 2:2,5 cm casi siempre muestran • Schwannoma
«vacíos de flujo» (arterias nutricias ± venas o Pocas veces con cavidad siringomiélica asociada,
dilatadas) vacíos de flujo infrecuentes
• En T2 • Paraganglioma
o Lesiones pequeñas suelen ser uniformemente o Filum > > médula espinal pero puede ser indistinguible
hiperintensas
o ± edema peritumoral
o Líquido en cavidad siringomiélica suele ser ANATOMÍA PATOLÓGICA
ligeramente hiperintenso respecto a LCR
o Lesiones más grandes ± hiperintensidad mixta Características generales
(vacíos de flujo, hemorragia frecuentes)
o Puede mostrar edema medular espinal de segmento
largo, extenso sin cavidad siringomiélica
• Etiología
o Producto de gen supresor (proteína VHL) causa
transformación neoplásica
v
·EnT1+C • Genética
o Pequeño
• Nódulo subpial (a menudo en superficie medular
o HB familiar (VHL)
• Autosómico dominante
1
espinal posterior) • Cromosoma 3p, otras mutaciones génicas frecuentes
• Realce homogéneo, intenso, bien delimitado • Expresión elevada de VEGF 125
[ HEMANGIOBLASTOMA
(f)
ctl
.ü5
ctl
• A menudo aumento de eritropoyetina o Los pacientes VHL suelen tener una lesión con
es..
o
• Los tumores aparecen después de pérdida o predominio sintomático; pueden tener otras lesiones
al inactivación de alelo tipo natural en una célula más pequeñas, asintomáticas
Z • En 20% de familias VHL no se detecta mutación ni • 95% de los HB espinales sintomáticos asociados a
Ul deleción siringomielia
1'0 o HB esporádico (origen desconocido)
Ul • Otros signos y síntomas
1'0 • Anomalías asociadas
E o Puede causar policitemia secundaria (aumento de
o VHL eritropoyetina)
-
Ul
1'0
"'
• HB cerebeloso, angiomas retinianos, lesiones o Evolución clínica prolongada
o angiomatosas o quísticas en riñón/páncreas/ • Duración media de los síntomas: 38 meses
> epidídimo, tumor de saco endolinfático o Pocas veces puede causar hemorragia subaracnoidea
-
Ul
Q)
.!!!
::s
cr
• Los HB son grado 1 de la OMS
• HB exofítico
o hematomielia
Demografía
• Edad
Ul~ o HB originado en o cerca de la superficie de la médula o Media de edad en la presentación: 30 años
ca
.¡¡; espinal (66%) • Antes en pacientes VHL
ca o Provoca reacción escasa o nula en parénquima
i5.. medular espinal adyacente • Sexo
oQ) o H=M
o Puede imitar tumor de vaina nerviosa, meningioma o • Epidemiología
z ependimoma o 1,6-5,8% de todos los tumores espinales
• HB asociado a cavidad siringomiélica (40-55%) o 68% de los HB espinales son esporádicos (32%
o La cavidad siringomiélica puede ser pequeña y tipo asociados a VHL)
quística o puede extenderse en longitud de médula o A menudo múltiples (VHL suele tener un HB
espinal grande ± muchos pequeños)
• HB asociado a dilatación medular espinal (23%)
o Dilatación medular espinal más allá de los márgenes Evolución natural y pronóstico
de realce del tumor y diferenciada de la cavidad • Crecimiento lento
siringomiélica • No presenta degeneración maligna
o Puede estar causada por derivación arteriovenosa, • Esperanza de vida de los pacientes VHL: 50 años
congestión venosa o factor promotor de edema o Causa de muerte: hemangioblastomas SNC,
producido por tumor seguidos por cáncer de células renales
• Edema medular espinal suele mejorar al extirpar el
nódulo con realce Tratamiento
• HB extramedular • Embolización arterial preoperatoria
o 8% de HB son extramedulares intradurales • Resección microquirúrgica de tumores sintomáticos
o Puede localizarse en conducto raquídeo sacro o Tumores anteriores o tumores completamente
o lumbar intramedulares asociados a i riesgo de empeoramiento
o Puede estar asociado a raíces nerviosas emergentes postoperatorio
• Conectado con piamadre medular espinal o raíces • Ablación quirúrgica estereotáctica (radiocirugía)
nerviosas posteriores o Especialmente útil en pacientes VHL, con tendencia
o Realce notable y vasos dilatados asociados a presentar múltiples HB que precisarían varias
o Pocas veces el HB asienta en el cuerpo vertebral intervenciones quirúrgicas
• HB intramedular sin reacción medular espinal (23%) o También permite tratamiento muy focalizado
o Es posible que un HB intramedular pequeño no de tumores sólidos de tamaño pequeño a moderado
provoque dilatación medular espinal ni siringomielia y localización profunda, tumores inoperables
significativas
o 25% de HB son completamente intramedulares
Características macroscópicas anatomopatológicas COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Masa vascular circunscrita, rojo a naranja en la • VHL: exploración física y oftalmológica anual
superficie posterior comenzando en la infancia
• Infrecuente afectación extensa de leptomeninges = o Añadir estudio por imagen de órganos abdominales,
«hemangioblastomatosis leptomeníngea» SNC (encéfalo y médula espinal) en adolescentes y
• Arterias, venas prominentes adultos
• ± siringomielia
Características microscópicas • Patrón característico de masa pequeñas con realce
• Células estromales vacuoladas grandes + red capilar intenso en superficie pial posterior de la médula
abundante espinal
• Si presente, la pared del quiste suele ser la médula • Las lesiones grandes tienen vacíos de flujo
espinal comprimida y no parte del tumor vasculares
• Una siringomielia extensa hace sospechar HB
1 Presentación
• Signos y síntomas más frecuentes 1. Mehta GU et al: Functional outcome after resection of spinal cord
o Síntomas clínicos inespecíficos hemangioblastomas associated with von Hippel-Lindau disease. J
126 • Sensitivos (39%) > motores (31 %) > dolor (31 %) Neurosurg Spine. 12(3):233-42, 2010
HEMANQOBLASTOMA - - - -- J (/)
ro
'00
ro
o..
O
(l)
=
(izquierda) demuestra un
nódulo con realce en la
región anterior de la médula
Z
1/1
<1l
1/1
<1l
espinal con un quiste asociado. E
La RM sagital en T2 (derecha ) 1/1
revela el quiste heterogéneo ~
~I extenso edema circundante
m. La siringomielia asociada
-
...<1l
O
>
-
al hemangioblastoma puede 1/1
Q)
ser pequeña y tipo quística o
1/1
puede extenderse en la longitud
:::l
de la médula espinal. (Dcha.) O"
La tinción con hematoxilina y uí
eosina a pequeño aumento <1l
muestra «células estromales)) 'iij
<1l
(componente neoplásico del
tumor) características con
o..
O
Q)
citoplasma va cuolado pálido Z
(células claras) que contiene
gotitas de lípidos.
(lzda,) La RM sagital en TI + e
asociada a quiste m
=
muestra dos pequeñas lesiones
con realce, una en el cono
y otra a
=.
lo largo de la cola de caballo
Se han descrito
hemangioblastomas múltiples
5010 en pacientes con
síndrome VHL. (Dcha.) La RM
sagital en TI (izquierda), en
TI + e (centro) yen T2
intramedular con realce =

(derecha ) muestra una masa
con un componente quístico

pequeño superior~. Hay
una estructura vascular en
serpentina prominente m a lo
largo de la superficie medular
posterior.
con se muestra una lesión
pequeña con realce
asociada a un quiste
=m y a un
vaso prominente ~. El
hemangioblastoma es un
tumor muy vascular y la RM
del hemangioblastoma grande
muestra vacíos de flujo por
vasos prominentes. Pocas
veces los hemangioblastomas
espinales pueden producir una
v
hemorragia en el parénquima
medular o en el espacio
subaracnoideo. (Dcha.) La
angiografía anteroposterior
muestra una arteria medular
anterior dilatada ~ que irriga
una masa hipervascular en la
1
unión toracolumbar ~.
127
~~.'--- " - -'-~- .. : '.~'.!~--- • - - - .... --- _.-
METÁSTASIS MEDULARES ESPINALES

(/)
ro
·00
ro Datos clave
Q.
o
Q)
Terminología o Encefalomielitis diseminada aguda
Z
• Lesión metastásica de carcinoma primario en otro • Tumor medular espinal primario
(/)
ca
(/)
órgano (incluyendo encéfalo) • Granuloma inflamatorio
ca o Tuberculosis
E Estudios de imagen o Sarcoidosis
(/)
-...
ca
o
>
• Lesión(es) focal medular espinal con realce y edema
extenso
• Habitualmente pequeña (<1,5 cm)
• Mielitis inflamatoria
-
(/)
Q) • En TI: médula espinal dilatada • Síndrome de Brown-Séquard
.!!? • En T2/DP/STIR: hiperseñal focal representa edema • Paraparesia flácida rápidamente progresiva
:l difuso • MIE augura mal pronóstico
o-
r¡j o Siringomielia infrecuente
ca
"¡¡; • En TI + C: realce focal Comprobación diagnóstica
ca • En T2* con EG: hipointensidad por componentes • Estudio de imagen craneoespinal completo
c..
o hemorrágicos en presencia de lesión medular espinal
Q) focal
z Principales diagnósticos diferenciales • Edema desproporcionado para lesión medular
• Enfermedad desmielinizante espinal pequeña focal hace sospechar metástasis,
o Esclerosis múltiple incluso si es solitaria
(lzda.) La ilustración muestra

metástasis en el esqueleto,
espacio epidural y médula
espinal. La metástasis
intramedular hemorrágica
expande la médula espinal. El
inicio brusco de 105 síntomas es
característico de la metástasis
intramedular espinal. Existe
disfunción asimétrica medular
espinal similar al síndrome de
Brown-Séquard en el 30-40%
de 105 pacientes con metástasis
intramedular espinal, pero es
excepcional en los pacientes
espinal epidural. (Dcha.) La RM
metástasis no microcítica en el
cono con realce ávido =.
Obsérvese el ligero realce de las
raíces de la cola de caballo ~.
demuestra una lesión
intramedular bien definida en
la médula espinal torácica lctI
por metástasis de
angiosarcoma. La lesión tiene
un centro hiperintenso y una
periferia hipointensa.
Obsérvese también el edema
medular espinal por arriba y
por debajo de la lesión ~.
"". (Dcha.) La RM sagital en
TI + e revela ligero realce de
v metástasis de angiosarcoma
=. Puede ser difícil distinguir
entre lesiones no neoplásicas
como la mielopatía por
1 radiación, placas
desmielinizantes o mielopatía
necrosante paraneoplásica y
128 metástasis intramedular espinal.
e METÁSTASIS MEDULARES ESPINALES
(j)
Cil
• Expansión medular espinal simétrica en varios ·00
TERMINOLOGíA ~
niveles o..
oQ)
• Metástasrs intramedular espinal (MIE) • PET (JI
o Casos anecdóticos de detección de metástasis ~
Definiciones (JI
~
• Lesión metastásica de carcinoma primario en otro Recomendaciones radiológicas E
órgano (incluyendo encéfalo) • Mejor estudio de imagen (j)
~
o RM ~
• En T2 y en TI + C 15
• La saturación grasa mejora la visibilidad
-
(JI
Q)
Características generales o Imagen diferida (10-20 min) tras contraste para
(JI

·3
mejorar la detección de lesiones en pacientes con tT
o Lesión(es) focal(es) medular(es) espinal(es) con realce sospecha clínica uí
y edema extenso ~
(JI
• Localización ..!!!
o Cervical > torácica> lumbar, cono o
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o
• Tamaño Q)
o Habitualmente pequeña «1 ,5 cm) Enfermedad desmielinizante z
• Morfología • Esclerosis múltiple (EM)
o Circunscrita o Habitualmente en médula espinal posterior,
o Esférica u oval forma de llama en T2
o Menos edema y tumefacción medular espinal
Hallazgos de TC
que en metástasis
• TC +C o Lesiones múltiples
o Pocas veces muestra metástasis hipervasculares como
o Es posible que la lesión(es) no realce
foco intraespinales con realce (p. ej., hipernefroma)
o La mayoría con afectación encefálica
Hallazgos de RM • Encefalomielitis diseminada aguda
• En TI o Lesiones múltiples
o Médula espinal dilatada o Simula EM
o Pocas veces, cavidad siringomiélica
o Señal hiperintensa en TI de metástasis de melanoma
Tumor medular espinal primario
puede ser secundaria a productos de degradación • Astrocitoma
de hemorragia intralesional o secundaria a • Ependimoma
propiedades paramagnéticas de radicales libres • Hemangioblastoma
estables dentro de melanina • Neurofibroma
• En T2 Malformación arteriovenosa medular espinal
o Hiperseñal focal por edema difuso • Vacíos de flujo vasculares desde y hasta lesiones
o Siringomielia infrecuente de alto flujo
o Pocas veces hiposeñal por metástasis hemorrágica • Las MAV ocultas en la angiografía tienen tinción con
(p. ej., tiroides, melanoma) hemosiderina, no edema
o Hiperseñal focal: edema Granuloma inflamatorio
• En T2* con EG • Tuberculosis (TB)
o Hipointensidad por componentes hemorrágicos • Sarcoidosis
·EnTI+C o Busque ganglios linfáticos pretraqueales
o Realce focal Mielitis inflamatoria
Hallazgos ecográficos • Mielitis transversa
• Ecografía en escala de grises o Habitualmente afectado un segmento medular
o Ayuda a la extirpación quirúrgica espinal muy largo
o Lesión hiperecoica focal o Realce aleatorio o nulo
• Mielitis vírica
Hallazgos angiográficos o Enfermedad preexistente
• Angiografía convencional o Los títulos virales en LCR pueden confirmar el
o Ayuda a distinguir MAV o hemangioblastoma diagnóstico
de metástasis
Mielopatía por radiación/mielopatía necrosante
Intervenciones no vasculares • No presenta dolor
• Mielografía • Progresión gradual de déficits neurológicos
o Puede pasar por alto la lesión en una minoría
considerable de casos
• Negativo falso en 40-50%
- -
V
o Cuando es positiva, muestra edema medular espinal
focal
o TC con contraste intratecal (posmielografía)
• Etiología
1
• Igual que la mielografía, puede pasar por alto la o Diseminación hematógena (vía metastásica más
lesión frecuente) 129
..
-_:~ :.:,~..:.., --~------_. , _. __ --- -- - .._-
. .~:.::~, : ; .
..:. ; ~-

en
ro
'w • Bien por vía arterial o por retrógrada por sistema • Epidemiologia
!Q
o.. venoso o MIE representa solo 4-8,5% de todas las metástasis
oQ)
o Meningitis carcinomatosa, diseminación SNC
Z contigua • Puede reflejar el diferente porcentaje de gasto
(/)
ca o Posible diseminación a través del conducto cardíaco (20% para encéfalo y 5% para médula
(/)
central por vías LCR espinal) y el grado consiguiente de perfusión
ca
E o El primario más frecuente es de pulmón tisular
(/)
• Microcítico > no microcítico
-
...ca
O
>
o El 2.° en frecuencia es de mama
o Casi cualquier primario puede ser el origen,
como cerebro, tiroides y vejiga urinaria
• MIE augura mal pronóstico
o Una minoría sobrevive >1 año
- o La supervivencia varía entre 2 semanas

(/)
Q)
• Genética y 9 meses desde inicio de la mielopatía
"~ o Trastornos predisponentes como síndrome
:::J • Estado neurológico preoperatorio, naturaleza
o de von Hippel-Lindau para carcinoma de células del cáncer primario, presencia de metástasis
(/)~
ca renales (CCR) sistémicas y/o SNC pueden influir en

"¡¡; • Anomalías asociadas supervivencia
ca
i5.. o Hemorragia
oQ) Tratamiento
o Siringomielia
z • Líquido en cavidad habitualmente hiperintenso o Corticoides, quimioterapia, radioterapia
en comparación con siringohidromielia o Opción quirúrgica en metástasis solitaria
congénita • Puede mejorar la tasa de supervivencia
o Metástasis cerebrales en 20-59% y la función neurológica
aproximadamente o Respuesta variable a la radioterapia
o -25% con carcinomatosis leptomeníngea • Respuesta positiva en pacientes con
• En <1 % de autopsias generales diagnóstico precoz o con tumor
• Solo 5% diagnosticadas en vida radiosensible
• LCR: normal o aumento de proteínas con ligera o Quimioterapia
pleocitosis • La mayoría de los estudios muestran
que no modifica la supervivencia
Características macroscópicas anatomopatológicas o Radiocirugía estereotáctica de columna
y quirúrgicas vertebral puede mejorar los síntomas,
• Lesión carnosa bien delimitada incluso el dolor
• El objetivo del tratamiento es estabilizar
Características microscópicas o mejorar la mielopatía, y conservar la
• Habitualmente reflejan el origen primario ambulación
INFORMACiÓN CLíNICA I I COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA

• Signos y síntomas más frecuentes • Estudio de imagen craneoespinal completo
o Paraparesia flácida rápidamente progresiva en presencia de lesión medular espinal focal
• Otros signos y síntomas Claves de interpretación de imágenes
o Trastorno esfinteriano • Edema desproporcionado para lesión medular espinal
• Disfunción fecal y urinaria si predomina afectación pequeña focal hace sospechar metástasis, incluso si es
del cono solitaria
o Síndrome de Brown-Séquard
o Dolor
• Dolor radicular en 25-33% LECTURAS RECOMENDADAS
o Hipoestesia
o Síntomas generales, como pérdida de peso o 1. Birbilis TA et al: Spinal metastasis of glioblastoma multiforme: an
uncommon suspect? Spine (Phila Pa 19 76). 35(7) :E264·9, 2010
pérdida de apetito o de energía 2. Graber JJ et al: Myelopathies in patients with cancer. Arch NeuroL
o Hematocrito alto es signo específico de CCR porque 67(3):298-304,2010
puede producir eritropoyetina 3. Dam-Hieu P et al: Retrospective study of 19 patients with
• Perfil clínico intramedullary spinal cord metastasis. Clin Neurol Neurosurg.
111(1): 10-7, 2009
o La mayoría de los pacientes tienen cáncer 4. Ebner FH et al: Intramedullary lesions of the conus medullaris:
primario conocido y sufren mielopatía differential diagnosis and surgical management. Neurosurg Rev.
brusca 32(3) :287-300; discussion 300-1,2009
o En 20% de MIE, esta es la primera manifestación de S. PeUegrini D et al: Intramedullary spinal cord metastasis. Arch Neuro\.
v cáncer
Demografía
66(11):1422,2009
6. Shin DA et al: Stereotactic spine radiosurgery for intradural and
intramedullary metastasis. Neurosurg Focus. 27(6):EI0, 2009
7. Donovan DJ et al: Solitary intramedullary spinal cord tumor
1 • Edad
o Cualquiera, habitualmente mayores de 50
presenting as the initial manifestation of metastatic renal cel!
carcinoma: case repor!. Spine (Phila Pa 1976). 31(14):E460-3, 2006
8. Aryan HE et al: Intramedullary spinal cord metastasis of lung
• Sexo adenocarcinoma presenting as Brown-Sequard syndrome. Surg
l30 o Sin predilección NeuroL 61(1):72-6, 2004
C/)
ro
Ui
ro
a..
O
(])
(lzda.) La RM axial en T7 + C Z
muestra un pequeño nódulo
intramedular con realce =.
(Dcha .) La RM sagital en T2
(/)
«S
(/)
m
muestra edema medular E
espinal difuso ~ desde la (/)
unión cervicobulbar hasta CS.
La hiposeñal anómala focal en
C2-C3 se debe a metástasis
-
«S
"
O
>
(/)
medular espinal de cáncer de
pulmón. Durante la cirugía, la .!
(/)
zona de metástasis :::l
intramedular espinal es más ti
ancha, no pulsátil y dura al IIÍ
palpar. Puede haber vasos m
.¡¡¡
sanguíneos tortuosos grandes. m
a.
O
Q)
Z
(Izda.) La RM sagital en T7 + C
se
con muestra un foco
intramedular con realce =
nivel C3 que corresponde a
a
una metástasis de cáncer renal.

El efecto ocupante de espacio
del tumor junto con el edema
produce ensanchamiento
fusiforme de la médula espinal.
mismo paciente muestra el
edema medular cervical
desproporcionada mente
extenso ~ relacion ado con
metástasis intramedular espinal
de cáncer renal. Una
característica importante de la
metástasis intramedular espinal
es el edema peritumoral. Una
T2/STlR normal puede descartar
metástasis intramedular espinal.
(lzda.) La RM sagital en T7 + C
revela extensión directa de
glioma El desde el tronco
encefálico a la médula espinal
cervical. Hay varios focos de
realce normal en el tronco
encefálico ~. Las metástasis
espinales del glioblastoma
multiforme son infrecuentes y
la diseminación suele
producirse en la fase avanzada
de la enfermedad. (Dcha.) La
v
RM sagital muestra una lesión
intramedular hiperintensa en
T7 =. Esta lesión mal definida
con realce ~ en RM en
se
T7 + C con era una
metástasis de melanoma. 1
Hay edema intramedular
extenso El.
131
_. - __________'--,::..; ,: . ~ ..
,;': I~ ' >'~~ '.' , o' : , " >
MElANOClTOMA
(f)
ro
·00
ro Datos clave
a.
oQ)
Z
• Melanocitoma medular espinal primario, • Neoplasia medular espinal hemorrágica
(f)
ca melanocitoma meníngeo • Malformación cavernosa
(f)
ca • Neoplasia primaria pigmentada de SNC, • Malformación arteriovenosa
E afecta médula espinal o meninges • Tumores extramedulares/intradurales
(f)
• Diferente de otras lesiones melanóticas, como pigmentados
-
...ca
o
>
meningioma, schwannoma, melanoma
Estudios de imagen
o Melanoma maligno
o Meningiomas
o Schwannomas
-
(f)
Q)
• Masa intradural, extramedular/intradural Información clínica
(f)
::::J
o pocas veces intramedular • Dolor de espalda progresivo, hormigueos en
o • RM extremidad, debilidad
(f) o En TI: lesión intradural isointensa a • Lesiones de grado bajo, progresivas curables mediante
ca
(f)
hiperintensa resección
..!!! o En T2: isointensa a hipointensa respecto a médula • Puede ser localmente invasivo
o.. espinal normal
oQ) • Tratamiento
z o En T2* con EG: puede mostrar rebosamiento o La resección tumoral total es óptima para evitar
de hiposeñal relacionado con efecto de recidiva
susceptibilidad a melanina o Radioterapia complementaria tras resección
o En TI + C: realce heterogéneo incompleta
Ozda.) La RM STlR sagital

muestra una masa compleja en
la médula torácica media con
hipointensos =.
varios quistes tumorales y focos
Una cavidad
siringomiélica en la médula
superiorm se ve incompleta
m
en imagen. Aunque
habitualmente localizados en el
compartimento intradural
extra medular, los
melanocitomas son
intramedulares en ocasiones.
Pueden ser localmente
invasivos. (Dcha.) En TI sagital
pos contraste hay un realce
notable homogéneo de una
lesión intramedular
hiperintensa en TI
cono medular.
= en el
muestra una lesión hiperintensa
focal en la superficie posterior
de la médula espinal. La máxima
concentración de melanocitos
está en las leptomeninges
cervicales superiores, pero los
melanocitomas pueden
aparecer en la unión
tora columbar. El diagnóstico
diferencial comprende
melanoma maligno,
meningioma pigmentado y
v schwannoma pigmentado.
(Dcha.) Una masa intramedular
bien delimitada en la médula
1 hiperintensa en TI =
espinal torácica baja es
e hipointensa en T2 ~ . Hay
132 alrededor EtL
MELANOCITOMA
(/)
e
t1l
'00
t1l
TERMINOLOGÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA Q.
O
Q)
Definiciones Características generales Z
• Neoplasia primaria pigmentada de SNC que afecta • Etiología (JI
médula espinal o meninges o Desconocida, posible transformación neoplásica de ca
(JI
melanocitos meníngeos o lesiones medulares espinales ca
de melanocitos en espacios de Virchow-Robin E
I- ESTUDIOS DE IMAGEN • Probablemente las lesiones melanóticas constituyen un
espectro desde melanocitoma bien diferenciado --7
(JI
...ca
(5
Características generales melanoma maligno explícito >
-
(JI
Estadificación, gradación y clasificación Q)
o Masa intradural con realce hiperintensa en TI, sin
• Tinción melanocitoma MIB-1 baja (<1-2%) (JI
supresión grasa • Índices de marcado melanoma MIB-1 (media: 8,1%) más ·5
• Localización ti
altos que melanocitomas r¡j
o Masa intradural, extramedular/intradural o pocas • Las lesiones de grado intermedio tienen mitosis .!!!
veces intramedular ocasionales, tinción MIB-1 1-4% (JI
o Concentración máxima de melanocitos en

ca
leptomeninges cervicales altas Características macroscópicas anatomopatológicas o..
O
Q)
• Puede aparecer en región toracolumbar y quirúrgicas Z
• Tamaño • Pigmentación oscura y encapsulación
o Puede extenderse sobre varios segmentos corporales • Siderosis superficial
vertebrales Características microscópicas
Hallazgos de TC • Células fusiformes monomorfas con nucléolos
• TC sin contraste prominentes y melanina en citoplasma
o Actividad mitótica mínima a nula
o Masa intradural inespecífica, mal visualizada en TC
• Inmunorreactivo para anticuerpo antimelanoma
Hallazgos de RM HMB-4S y proteína S-lOO, anticuerpos vimentina y
• En Tl negativo para antígeno de membrana epitelial
o Lesión intraduraI isointensa a hiperintensa • Numerosos premelanosomas y melanosomas
• En T2 (microscopia electrónica) distinguen el melanocitoma
o Isointensa a hipointensa respecto a médula espinal meníngeo de schwannoma o meningioma pigmentado
normal
• En T2* con EG
o Puede mostrar rebosamiento de hipo señal relacionado INFORMACiÓN CLÍNICA
con efecto de susceptibilidad a melanina Presentación
·EnTl+C • Signos y síntomas más frecuentes
o Realce heterogéneo o Dolor de espalda progresivo, hormigueos en
Recomendaciones radiológicas extremidad, debilidad (2':1 año)
o Pocas veces presenta mediante hemorragia subaramoidea
o RM + C de toda la columna vertebral, encéfalo para Demografía
descartar lesiones adicionales y posibilidad de • Edad
melanoma metastásico o Rango de edad amplio (13-73 años); media de edad:
• Consejo según protocolo 4S años
o En Tl, en T2 y en Tl + C
• Lesiones de grado bajo, progresivas curables mediante
resección
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Generalmente sin capacidad metastásica
o Puede ser localmente invasivo
Neoplasia medular espinal hemorrágica
• Ependimoma puede presentar hemorragia, hemosiderina Tratamiento
• Astrocitoma (habitualmente no hipervascular; edema • La resección tumoral total es óptima para evitar recidiva
peritumoral frecuente) • Radioterapia complementaria tras resección incompleta
• Metástasis vascular, como carcinoma de células renales
Malformación cavernosa COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Patrón moteado o jaspeado de hemorragia previa,
reborde de hemosiderina Claves de interpretación de imágenes
• La señal está relacionada con radicales libres
Malformación arteriovenosa paramagnéticos en melanina, con acortamiento de TI ,
• La médula espinal puede ser pequeña, gliótica
• Vacíos de flujo múltiples
Tumores extramedulares/intradurales pigmentados
T2 por interacción dipolo-dipolo protón-protón
v
[ - LECTURAS RECOMENDADAS ~
• Melanoma maligno
• Meningiomas 1. Ali Y et al: Multifocal meningeal melanocytoma: a new
1
• Schwannomas pocas veces hiperintensos en TI por pathological entity or the result of leptomeningeal seeding? J
melanina Neurosurg. 111(3):488-91, 2009 133
: : .~< ; .:., : :..:..w..:..: .. ----.;_ _.. ~ :.~ ':, .... :.~,:.. ", ;..-
GANGLlOGLlOMA
en
ro
·00
ro Datos clave
Q.
O
Q)
Z
Terminología • Ependimoma celular medular
• Lesión intramedular que contienen astrocitos espinal
en
(ti y células neurales neoplásicos
en
(ti Información clínica
• Corta edad
en • Cervical> torácico o Incidencia máxima en tres primeras
(ti
~ o Afectación panmedular espinal
'O décadas
• TC/radiografías
> • Dolor de espalda, debilidad de
en o Escoliosis y remodelación ósea
-Q)
en
·5
o
• RM
o En TI: intensidad de señal mixta
o En T2: homogénea> heterogénea
extremidades
• Mielopatía progresiva
• 1,1% de todos los tumores medulares
ui espinales
o Quistes o siringomielia
.~
o Ausencia de edema
• Riesgo relativo de recidiva más alto (x 3,5)
en
(ti que ganglioglioma cerebral
Q. o Realce irregular, sin realce en centro
O del tumor • Algunos pacientes con degeneración maligna
Q)
o Hemosiderina o calcificación
de elementos gliales > gangliogliales
Z
(hasta 10%)
Principales diagnósticos diferenciales • El principal factor pronóstico es el grado
• Astrocitoma medular espinal de resección quirúrgica
muestra una masa infiltrante
espinal cervical=.
en tronco encefálico y médula
El CC
infratentorial es inusual y
tiende a afectar al tronco
encefálico. Estos pacientes
tienen mejor pronóstico que
105 pacientes con otros gliomas
del tronco encefálico. (Dcha.)
muestra una masa infiltrante
en tronco encefálico y médula
irregular incompleto =.
espinal cervical con realce
La
proporción de células neurales
y gliales es variable en el Ce.
Es frecuente la afectación local
del espacio subaracnoideo; sin
embargo, la diseminación
leptomeníngea es infrecuente.
heterogénea con componentes
quísdco ~ y sólido. La mayoría
de 105 CC crecen lentamente
y 105 síntomas están causados
por expansión del tumor con
hallazgos neurológicos que
reflejan la localización del
tumor. (Dcha.) La RM sagital
en TI muestra una lesión
heterogénea que expande la
médula espinal distal. Hay
v hiperintensidad curvilínea ~
que puede deberse a
productos sanguíneos ±
1 mineralización distrÓfica.
=
Obsérvese sustitución por
médula ósea grasa de los
cuerpos vertebrales torácicos
134 bajos por radioterapia previa.
C GANGlIOGlIOMA
(/)
al
"00
• Casi siempre realza al
TERMINOLOGíA • ± quiste/siringomielia o..
o
Abreviaturas • Hemorragia infrecuente ID
Z
• Ganglioglioma (GG) • Crecimiento excéntrico> central
lJl
Ependimoma celular medular espinal ca
Sinónimos lJl
ca
• Gangliocitoma, ganglioneuroma, neuroastrocitoma • Masa medular espinal circunscrita con realce
y hemorragia E
lJl
Definiciones
• Tumor neuroepitelial bien diferenciado
de crecimiento lento que contiene células
• Cervical> torácica> cono
• Realce bien delimitado, intenso
-
...
ca
o
>
ganglionares maduras, neoplásicas en
combinación con células gliales neoplásicas
• Quistes polares o intratumorales (50-90%)
• Crecimiento central> excéntrico
Ependimoma mixopapilar medular espinal

lJl
Q)
,~
:::1
O'
• Glioma de crecimiento lento procedente de células ui
ESTUDIOS DE IMAGEN ependimarias del filum terminal
ca
'iij
• Circunscrito ca
• ± expansión de conducto óseo
o..o
o Cervical (67%) > torácico • Realce intenso Z
o Cono, excepcional
o Tendencia a afectación panmedular espinal
(aunque sin significación estadística) ANATOMíA PATOLÓGICA
• Tamaño
o Longitud tumoral larga Características generales
• Habitualmente >8 segmentos de médula espinal • Etiología
afectados o Tumores benignos con componentes mixtos glial
• Morfología y neuronal
o Posición excéntrica dentro de médula espinal o Puede ser parte de un tumor neuroectodérmico
primitivo complejo con zonas inmaduras
Recomendaciones radiológicas y malignas
o RM muestra toda la extensión de la enfermedad Estadificación, gradación y clasificación
• Clasificación vigente basada en diferenciación
Hallazgos de TC relativa del componente neuronal y presencia
• Zona hipodensa o con densidad LCR con escaso de elementos gliales
realce o Tumor consiste solo en neuronas o células
• Calcificación ganglionares neoplásicas grandes relativamente
• Erosión ósea y escoliosis maduras y estroma no neoplásico:
o Más frecuentes en GG que en astrocitoma gangliocitoma
o Presencia de componente neoplásico astrocítico:
Hallazgos de RM ganglioglioma
• En TI o Número considerable de neuronas maduras
o Intensidad de señal mixta pequeñas neoplásicas y estroma:
o Hipo- o hiperintensidad por hemosiderina ganglioneurocitoma
• EnT2 • La mayoría de los GG son grado 1 de la OMS
o Intensidad de señal homogénea en 60%, • Los GG con rasgos anaplásicos son grado 3 de
heterogénea en 40% laOMS
o Hipointenso por hemosiderina
·EnTI+C Características macroscópicas anatomopatológicas
o Realce irregular y realce de superficie medular y quirúrgicas
espinal • Sólido o quístico
o Sin realce en minoría (-15%) • ± calcificación
• Quistes tumorales más frecuentes en GG que en • Hemorragia y necrosis infrecuentes
astrocitoma o ependimoma • Los quistes reactivos son un rasgo común de todos
o ± realce nodular o circunferencial mural los tumores intramedulares espinales
• Quistes reactivos sin realce mural o Los quistes no están tapizados por células
• Ausencia de edema neoplásicas
• Ausencia de susceptibilidad magnética • Los quistes tumorales están tapizados por células
neoplásicas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Características microscópicas
Astrocitoma medular espinal
• Sospecha de GG si una neoplasia astrocítica
contiene células grandes que pueden representar V
• Masa infiltrante con realce que expande la médula neuronas
espinal
• Cervical> torácico
o Las neuronas tienen rasgos atípicos o displásicos
• Binucleación
1
• Habitualmente <4 segmentos • Calcificación
o Panmedular en astrocitoma pilocítico • Desmoplasia global 135
GANGLlOGLlOMA
(J)
.~
(J)
ro • Infiltración linfoplasmocítica perivascular Evolución natural y pronóstico
o.. intensa • Crecimiento lento
oQ)
• Fibras de Rosenthal o (más frecuente) cuerpos o Potencial maligno bajo
Z granulares eosinófilos o Los síntomas se deben a expansión del tumor
1/)
ctS
o El estroma contiene elementos gliales no • El principal factor pronóstico es el grado de resección
1/)
ctS
neoplásicos y red de fibras de reticulina, quirúrgica
E a menudo en localización perivascular • Riesgo relativo de recidiva más alto (x 3,5) que
1/) • La mayoría de los GG expresan CD34 ganglioglioma cerebral, con supervivencia a 5 y
-
...ctS
o
>
• Células ganglionares maduras y elementos gliales
no ganglionares
• Gangliogliomas anaplásicos espinales
10 años de 89% y 83% respectivamente
o Recidiva más frecuente en GG espinal que en GG
cerebral
-
1/)
Q)
o Cambios malignos: hipercelularidad, • Algunos pacientes con degeneración maligna de
1/)
::J proliferación vascular, necrosis, número elementos gliales > gangliogliales (hasta 10%)
o elevado de formas mitóticas en elemento glial o Rango global de 1,5-17 años
1/) del tumor o Transformación en glioblastoma multiforme
ctS
1/)
• Puede implicar mutación P53
ctS o La radioterapia puede i el riesgo de transformación
o.. maligna de GG inicialmente benigno
O INFORMACIÓN CLÍNICA
Q)
Z
• GG anaplásico
Presentación o Tasa de supervivencia global a 5 años estimada ±
• Signos y síntomas más frecuentes error estándar: 88 ± 12%; tasa de supervivencia sin
o Dolor de espalda, debilidad de extremidad complicaciones 63 ± 17%
• Los quistes reactivos causan habitualmente Tratamiento
dolor en neuroeje pero no déficit neurológico • La resección total macroscópica es el tratamiento de
o Mielopatía progresiva elección de los gangliogliomas grado I y 11
o Escoliosis o La resección radical de los tumores intramedulares
• Otros signos y síntomas espinales en la infancia tiene menos incidencia de
o Para paresia, paraplejia lesión neurológica
o Incontinencia o ± síndrome sensitivos tras la resección
o Alteración de la marcha o sensitiva o Los quistes reactivos se tratan mediante drenaje
o Hipo simple, reservando la resección para los quistes
o Hidrocefalia tumorales
o Síndrome de Floating-Harbor: retraso de lenguaje o Es probable una mejora de la función neurológica
expresivo, retraso de desarrollo, estatura baja, tras la resección de tumores con quistes
anomalías faciales compresivos
o Duración media de los síntomas en adultos • Radioterapia reservada para ganglioma anaplásico y
-7,8 años (rango 3-16 años) para recidiva tumoral
o Movimiento anómalo de pared abdominal
• Descargas medulares anómalas por motoneuronas
torácicas en presencia de tumor COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
o GG espinal detectado antes que GG cerebral
Considere
Demografía • RM seriada recomendada para guiar la resección
• Edad consiguiente de recidiva tumoral y estabilización
o Corta edad (media: 23 años) de deformidad vertebral progresiva
• Rango: 2,5-78 años
• 80% > 30 años
• Sexo LECTURAS RECOMENDADAS
o Sin predilección en GG espinal
1. Karremann M et al: Anaplastic ganglioglioma in children. J
• Epidemiología Neurooncol. 92(2):157-63, 2009
o 0,4-6,25% de todas las neoplasias SNC primarias 2. Lotfinia 1 et al: 'Intramedullary cervical spinal cord ganglioglioma,
• 2.° tumor intramedular más frecuente review of the Iiterature and therapeutic controversies'. Spinal Cord .
47(1):87-90,2009
en la infancia 3. Nelson RA et al: F1oating-Harbor syndrome and intramedullary spinal
- Puede representar hasta el 10,7% de las cord ganglioglioma: case report and observations from the Iiterature.
neoplasias SNC primarias Am J Med Genet A. 149A(10):2265-9, 2009
o 1,1% de todos los tumores medulares 4. McGirt MJ et al: Neurological outcome after resection of
intramedullary spinal cord tumors in children. Childs Nerv Syst.
espinales 24(1):93-7, 2008
• GG más a menudo en hemisferios cerebrales, S. Tobias ME et al: Surgical management of long intramedullary spinal
especialmente lóbulos temporales y tercer cord tumors. Childs Nerv Syst. 24(2):219-23, 2008
v ventrículo
• También en tronco encefálico y cerebelo
o Algunos casos de GG en neurofibromatosis tipo 2
6. Amini A et al: Malignant transformation of conus medullaris
ganglioglioma: case reporto J Neurooncol. 82(3):313-5, 2007
7. Becker AJ et al: Ganglioglioma and gangliocytoma. In WHO
Classification of Tumors of the Central Nervous System. Louis D et al.
1 (NF2)
• Posible asociación por la predilección de pacientes
Geneva: WHO Press, 2007
8. Chrétien F et al: A 42-year-old man with a densely vascular spinal
mass. Brain Pathol. 17(1):119-21,2007
NF2 a formar tumores intramedulares de estirpe 9. Shamim EA et al: Intramedullary spinal tumor causing "belly dancer
136 glial syndrome". Mov Disord. 22(11):1673-4, 2007
1- GANGLlOGLlOMA
Ci)
<1l
·00
<1l
Q.
O
(lzda.) La RM axial en TI + e Q)
Z
nodular =
con SC muestra realce
dentro de la lesión.
Signos que indican CC:
1/1
co
1/1
co
segmento tumoral largo, E
escoliosis y remodelación 1/1
ósea, señal mixta en TI , quiste co
~
tumoral prominente, realce 'O

irregular con extensión a la >
superficie medular espinal,
-
1/1
Q)
ausencia de centralización en
realce tumoral y corta edad. .!!!
::¡
(Dcha.) La RM sagital en tT
T7 + e con SC revela realce
heterogéneo = dentro de la
lesión intramedular espinal
IIÍ
.S!
1/1
co
distal. Hay realce lineal El de o.
O
la cola de caballo engrosada. Q)
Z
del mismo paciente demuestra
dilatación de intervalo de la
lesión =. El ganglioglioma
degeneró rápidamente en
glioblastoma multiforme. La
degeneración maligna de los
elementos gliales es más
frecuente que la de los
elementos ganglionares y
alcanza el 10% de los casos.
muestra una lesión quística
intramedular expansiva El
y componentes sólidos. Hay
edema medular espinal ~ por
arriba y debajo de la lesión.
con SC revela una lesión
intramedular con realce El.
Hay expansión focal de la
médula espinal. La
combinación de 2 poblaciones
celulares diferentes en
los gangliogliomas (células
ganglionares y células gliales )
puede ser responsable de la
señal mixta en TI y del realce
irregular y de la superficie
RM axial en T2 presenta una
I V
lesión intramedular con
I 1
focal. La lesión tiene
componentes quístico El
y sólido.
137
\\
\
\
SECCiÓN 2
11 ...11 ..• ... 110 lIeoplásic::os e
Quistes
Artefacto por de cefalorraquídeo V-2-2
Quiste aracnoideo V-Z-4
de la vaina de la raíz V-2-8
V-2-1Z
no el
V-2-16
Variantes normales de médula ósea grasa V-Z-18
J..n,'¡J!a';)J,,, fibrosa V-2-Z0
Enfermedad de Kummell V-Z-22
V-Z-Z4
Enfermedad de V-Z-Z6
'- --_._.:.:-::_:~ ---~----
_ _ •.•.; ,. ~ :...:..:....0.:._.___- - " - _
ARTEFACTO POR FLUJO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

(f)
~
o
E Datos clave
.2
al Terminología • El realce relacionado con el flujo produce señal LeR
-o clara
(f) • Fenómeno relacionado con el flujo LeR debido
...o
al a efectos de tiempo de vuelo (TDV) y a flujo • Flujo turbulento
-o turbulento o Intensidad de señal anómalamente
$ oscura
'E Estudios de imagen • Artefacto fantasma por movimiento
al • Localización: intratecal, espacio subaracnoideo o Movimiento periódico, como pulsación LeR,
(f)
o o Más prominente en columna cervical latido cardíaco y respiración
.S¿ y torácica
(f)
'<o • Hiposeñal Comprobación diagnóstica
Q.
o • Hiperseñal • Es útil establecer referencias cruzadas con otros
al
e • Márgenes imprecisos planos de imagen y comparar con secuencias
O de imagen más rápidas como EG o FISP real
e
(f) Información clínica que reducen el fenómeno de flujo
al superpuesto
• Efectos tiempo de vuelo
~
::::::¡ o Señal LeR oscura • Los artefactos fantasma en la dirección de
O o Relación positiva entre velocidad LeR y pérdidas codificación de fase acompañan a menudo
VI tiempo de vuelo (TDV) a cambios de señal relacionados con TDV y RRF
C'CS
VI o Habitualmente en secuencias con eco de espín o eco Ypueden ayudar a determinar la naturaleza precisa
C'CS
E de espín rápido de esos cambios
VI
-...
C'CS
O
>
-VI
Q)
.!!!
:l
O'
([zda.) La RM STIR sagital
muestra un vacío de señal mal
definido en el espacio
subaracnoideo posterior de la
VI columna torácica ~. Este
.~ artefacto se debe a una
VI
C'CS combinación de flujo pulsátil
a. LCR relacionado con
O
Q) movimiento respiratorio y
Z cardíaco superpuesto con flujo
LCR en dirección craneal.
También contribuye el flujo
turbulento del LCR que se
mueve desde el espacio
subaracnoideo anterior al
espacio subaracnoideo posterior.
Este movimiento LCR complejo
produce incoherencia de fase y
pérdida de señal. (Dcha.) La
artefacto por flujo LCR ~.
(Izda.) La RM axial en TI
muestra artefacto por flujo
LCR isointenso posterior a la
espacio subaracnoideo
=.
médula espinal torácica en el
muestra siringomielia en la
médula espinal cervical
dinámica de flujo LCR está
=. La
alterada por ectopia

amigdalina cerebelosa !di. El
flujo turbulento provoca un
v
espectro más amplio de
velocidades protónicas, que
causan un desfase más rápido
y pérdida de señal. También
2 hay una relación positiva entre

velocidad LCR y pérdidas TOV.
2
ARTEFACTO POR FLUJO DE LÍQUIDO CEFALORRAquíDEO
I C/)
~
o Movimiento pulsátil hacia-desde del LCR por o
TERMINOLOGíA E
Definiciones
expansión y contracción del encéfalo producida por
expansión y contracción de los vasos intracraneales en
relación con el ciclo cardíaco
-
:::::l
(])
"D
• Fenómeno relacionado con el flujo LCR debido a efectos C/)
de tiempo de vuelo (TDV) ya flujo turbulento • Provoca efectos significativos relacionados con el ....
(])
movimiento que pueden alterar la señal visualizada o
"D
del LCR
.~
,- ESTUDIOS DE IMAGEN E
(])
Características generales INFORMACiÓN CLíNICA o

C/)
• Localización .~
Demografía C/)
o Intratecal, espacio subaracnoideo 'as
o Más prominente en columna cervical y torácica • Edad o..
o(])
o Más prominente en la infancia
Recomendaciones radiológicas e
Evolución natural y pronóstico o
• Consejo según protocolo • Efectos TDV e
o El desfase por turbulencia 1 con secuencias de TE más o Señal LCR oscura
C/)
(])
corto y menor volumen de vóxel (disminución del • Más pronunciada con velocidad protónica más Ul
grosor de corte o aumento de matriz) rápida, cortes más finos, TE más largo y plano de
:::::l
o El realce relacionado con el flujo (RRF) 1 aplicando

O
imagen perpendicular al flujo IJ)
bandas de saturación o con técnicas ultrarrápidas, • Habitualmente en secuencias con eco de espín o eco ca
como FISP real de espín rápido
IJ)
ca
o La secuencia BLADE es mejor que la eco de espín - Los protones no reciben el pulso de radiofrecuencia E
turbo inicial ni el consiguiente pulso refocalizador de IJ)
• Nitidez de la imagen, contraste de imagen, fiabilidad

de la representación medular espinal} artefactos de
movimiento, fenómeno de flujo LCR y artefactos de
radiofrecuencia
o Eco de espín rápido de disparo único (SS FSE): pérdida -...
ca
O
>
truncamiento
o El artefacto fantasma 1 al t el número de excitaciones
• Intercambio de las direcciones de codificación de
frecuencia y de fase --7 cambia el eje del artefacto
de TDV durante la sístole} sin pérdida de TDV en
diástole
o + relación positiva entre velocidad LCR y pérdidas
TDV
-IJ)
Q)
.!!?
~
O
o Flujo laminar: los protones periféricos se mueven más IJ)~
o FLAIR en Tl a 3T y 1}5T mejora la anulación LCR, despacio --7 reducción de pérdidas TDV ca
'C¡;
mejora la visibilidad de las estructuras anatómicas • El realce relacionado con el flujo (RRF) produce señal ca
normales y de las lesiones metastásicas y LCR clara C.
degenerativas} y mejore el contraste de la imagen o La señal clara por protones in saturados que fluyen en O
Q)
un corte sustituye a los protones parcialmente Z
Hallazgos de RM saturados con flujo hacia fuera durante TR
• En Tl o Visible en más cortes con técnicas de adquisición de
o Hiposeñal
corte único en las que cada corte es un corte de
• En T2 entrada
o Hiperseñal
o Márgenes imprecisos • HASTE o SS FSE
• Flujo turbulento
• FLAIR o Intensidad de señal anómalamente oscura
o Artefactos de flujo LCR a 3 T> 1}5T o Velocidades y direcciones de flujo distintas --7 desfase
• Interferencia entre cada pulso de inversión y pérdida de señal más rápidos} «desfase intravóxeh
o FLAIR en Tl o ± movimiento transmitido desde las arterias
• Par TI/TR relativamente corto para anular de modo • Artefacto fantasma por movimiento
efectivo la señal LCR, conseguir alta potenciación Tl o Movimiento periódico} como pulsación LCR} latido
y optimizar el contraste entre tejidos anómalos y cardíaco y respiración
médula espinal/médula ósea o Dirección de codificación de fase
• T2* con EG o Claro si en fase u oscuro si fuera de fase con señal de
o Resistente a TDV debido a TE corto fondo
o El número de fantasmas varía inversamente con la
velocidad de pulsación de la fuente
[ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Malformación vascular, FAVd tipo I COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Venas piales dilatadas cubren médula espinal distal
hiperintensa anómalamente dilatada Claves de interpretación de imágenes
Malformación vascular, FAV tipo IV • Es útil establecer referencias cruzadas con otros planos
• FAV intradural extra/perimedular con múltiples vacíos de imagen ~
• Comparar con secuencias de imagen más rápidas como
de flujo en serpentina bien delimitados en la superficie
anterior o posterior de la médula espinal EG o FISP real que reducen el fenómeno de flujo
superpuesto
• Los artefactos fantasma en la dirección de
v
codificación de fase acompañan a menudo a
cambios de señal relacionados con TDV y RRF} 2
Características generales Y pueden ayudar a determinar la naturaleza precisa de
esos cambios
• Etiología 3
QUISTE ARACNOIDEO
(/J
~
o
E Datos clave
.2
Q) Terminología Principales diagnósticos diferenciales
"O
(/J
• Colección de líquido cefalorraquídeo (LCR) • Hernia medular espinal idiopática
~ compartimentada intraespinal extramedular o Atrofia medular espinal focal y desviación
o anterior
"O
19 Estudios de imagen • Ectasia dural
"E • Colección con intensidad LCR compartimentada o Médula espinal sin distorsión
Q) extramedular sin realce que desplaza la médula • Avulsión de raíz nerviosa espinal
(/J
o espinal o las raíces nerviosas o En continuidad con espacio
.5::2
(/J
o Solitaria, múltiple o compartimentada subaracnoideo
'CtI • Localización extradural o intradural Anatomía patológica
Ci extramedular
oQ) • Cifoescoliosis
e o El QA extradural puede extenderse a través
• Siringohidromielia
O de los agujeros neurales dilatados
e • Mielodisrafia
(/J o La presencia de QA intradural se sospecha
Q)
+-'
(/J
por efecto masa en la médula espinal Información clínica
:::l • Intensidad de LCR en Tl, en T2, STIR • La mayoría de los pacientes asintomáticos
O • La pared del quiste puede ser imperceptible • Otros signos y síntomas
I/J o Sin realce o Dolor, para paresia, parestesia
C'CI
I/J • Signo de la «gorra»: QA extradural delineado • Los déficits neurológicos empeoran al aumentar
C'CI
por grasa epidural craneal y caudal el quiste
E
I/J
-...
C'CI
o
>.
-I/J
Q)
.~
::::J
O"
demuestra un quiste
aracnoideo tipo 1/1 en el
conducto torácico medio
I/J posterior, con moderado
.~
I/J efecto masa en la médula
.!!! espinal. (Dcha.) La RM sagital
a. en T2 muestra un quiste
oQ)
aracnoideo intradural posterior
z que causa ligera compresión
medular espinal. Los márgenes
del quiste 1: se ven junto a
zonas de flujo LCR turbulento.
Este es un caso típico de
quiste aracnoideo intradural
que se presenta con
mielopatía. El quiste
aracnoideo se trató mediante
fenestración quirúrgica.

compresión del cuerpo
vertebral L4 1:. Una rotura
dural postraumática con
hernia aracnoidea provoca un
=.
quiste aracnoideo intradural
T2 muestra un quiste
aracnoideo compartimentado
detrás de la médula espinal a
nivel C3·C4 1:. Hay edema
m
v
medular espinal
relacionado con meningitis
por coccidiomicosis y
compresión medular por el
2 quiste aracnoideo. Obsérvense

la hidrocefalia y el 4. o
ventrículo dilatado= por
afectación meníngea craneal.
4
QUISTE ARACNOIDEO
en
(J)
'
o Puede ser más hiperintenso que LCR o
,-- - TERMINOLOGíA • Flujo LCR lento o nulo E
.3
Abreviaturas o Hipointensidad relacionada con pérdida de señal (J)
asociada al flujo ""O
• Quiste aracnoideo (QA) en
• Quiste meníngeo espinal (QM) • En DP/intermedia ~
o Intensidad LCR o
""O
Definiciones • STIR "~
• Colección de líquido cefalorraquídeo (LCR) o Intensidad LCR E
compartimentada intraespinal extramedular o La pulsación LCR puede ser más pronunciada (J)
• En TI + C en
o
o Sin realce ü
"iñ
[ ESTUDIOS DE IMAGEN o Efecto masa variable sobre la médula espinal 'ro
• Mielomalacia o..
o
Características generales o Siringohidromielia en o lejos del QA Q)
e
• Mejor indicio diagnóstico • Puede ser consecuencia de obstrucción parcial del O
o Colección con intensidad LCR compartimentada LCR por el QA e
en
extramedular sin realce que desplaza la médula • Cine-RM (J)
espinal o las raíces nerviosas o Estudio de flujo LCR con contraste de fase cine 2D Uí
"3
• Localización puede mostrar cambio brusco del flujo en el margen a
o Extradural o intradural extramedular del quiste U)
o QA primario o Puede demostrar compresión en la porción craneal C'Cl
U)
• Extradural: columna torácica baja posterior o del quiste durante la diástole C'Cl
posterolateral • Mielografía-RM E
U)
• Intradural: columna torácica media posterior o Las secuencias muy potenciadas en T2 pueden ser
útiles para detectar la pared del QA
...
C'Cl
(5
• Localización anterior infrecuente
o QA secundario sin localización específica • No invasiva >
-
U)
• Tamaño • Algunas técnicas son adquisiciones 3D ---7 Q)
o Variable reconstrucciones multiplano "~
• Media entre 2-4 segmentos vertebrales o Gadolinio intratecal sensible para detectar QA en :::J
tT
• Morfología comunicación con espacios LCR
ui
o Circunscrito C'Cl
Intervenciones no vasculares "¡¡¡
o Ovalado, alargado
• Mielografía C'Cl
o Lesión «en reloj de arena»: extensión a través de
o QA intradural: defecto de repleción intratecal a.
agujero neural oQ)
o QA extradural: espacio subaracnoideo borrado
o La pared del quiste puede ser imperceptible
o Compresión medular espinal
z
• La presencia de QA intradural se sospecha por o Bloqueo mielográfico variable
efecto masa en la médula espinal o Relleno de QA
o Solitario, múltiple o compartimentado
• A menudo en imagen diferida
o Signo de la «gorra»: QA extradural delineado por
grasa epidural craneal y caudal Recomendaciones radiológicas
Hallazgos radiográficos o RM sagital y axial en T2 y en T1 con gadolinio
o ± expansión conducto óseo o Imagen diferida en TC posmielografía para permitir
• Festoneado vertebral posterior la repleción del QA
• Pedículos adelgazados
• Aumento distancia interpedicular
• Puede crecer y extenderse a través de los agujeros DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
neurales
Hallazgos de TC Hernia medular espinal idiopática
• Más frecuente en nivel torácico alto a medio
• Atrofia medular espinal focal y desviación anterior
o La TC posmielografía axial puede delinear
o Sin QA intradural posterior en mielografía
comunicación entre QA extradural y espacio
o Hernia a través de defecto dural anterior
subaracnoideo
• Puede asociarse a QA intra- o extradural
o Es difícil ver el QA lleno de contraste
• Se sospecha por efecto masa en médula espinal y Quiste sinovial facetario
raíces nerviosas • Habitualmente columna lumbosacra
• La imagen diferida muestra relleno tardío o Más frecuente L4-LS
del quiste • Región posterolateral del conducto raquídeo
• TC ósea
o Muestra mejor los cambios vertebrales
Hallazgos de RM
o Junto a articulación facetaria
• Artropatía facetaria asociada
Ectasia dural
v
• En TI
o Intensidad de LCR
•
•
Asociada a síndrome de Marfan, neurofibromatosis, etc.
Dilatación difusa del saco tecal
2
• En T2 • Médula espinal sin distorsión
o Habitualmente intensidad de LCR • Sin bloqueo en mielografía 5
-~..':~ :." --- ...-.... ...
:.... .--.; ",- ,_. ~~----~---- . --------
QUISTE ARACNOIDEO
(f)
Q)
'
o Avulsión de raíz nerviosa espinal
E • En continuidad con espacio subaracnoideo INFORMACIÓN CLíNICA
.2
Q) • Sin lesión intraespinal definida Presentación
"O
(f)
• Antecedente traumático • Signos y síntomas más frecuentes
~ o La mayoría de los pacientes asintomáticos
o
"O • Especialmente QM tipo II
~ ANATOMíA PATOLÓGICA o Otros signos y síntomas
'E
Q) Características generales • Dolor
• Paraparesia
(f)
o • Etiología • Parestesia
ü
'00 o Se cree que el QA primario intradural surge del • Hiperreflexia
'CO divertículo de la aracnoides • Incontinencia urinaria y fecal
D.. • La membrana aracnoides se divide para formar la
oQ) • Perfil clínico
e pared del quiste o El dolor puede empeorar con la maniobra
O o Causas probables de QA primario extradural de Valsalva
e
(f) • Divertículo congénito de duramadre • Aumento de presión intraquística
Q)
• Protrusión aracnoidea a través de defecto dural
tí Demografía
:J o Ambos ± comunicación con espacio aracnoideo
O mediante un cuello • Edad
C/) • Aumento de tamaño posiblemente por mecanismo o Puede aparecer a cualquier edad
m
C/) de «válvula de bola» • QA torácico tipo I más frecuente en
m adolescentes
E o El QA es consecuencia de traumatismo previo,
C/) yatrogenia (PL, infección espinal, cirugía), infección • Otros más frecuentes en adultos
-
...m
o
>
o hemorragia
• Rotura dural postraumática con hernia
aracnoidea
• Epidemiología
o QA extradural primario relativamente infrecuente
-
C/)
Q) • Las adherencias postinflamatorias o quirúrgicas • Los déficits neurológicos empeoran al aumentar el
C/)
compartimentan el espacio subaracnoideo quiste
S
o- • Genética • Pronóstico excelente
C/) o Múltiples QA pueden estar asociados con o Desaparición total de los síntomas >80%
.~ poliquistosis renal del adulto • Grado de atrofia medular espinal predictivo de
C/)
m • Anomalías asociadas resultado neurológico
o..
o o Cifoescoliosis
Tratamiento
Q) o Siringohidromielia
Z • Laminectomía con resección completa de la pared
o Mielodisrafia del quiste
• QA primario: divertículo de duramadre, aracnoides o • Si no es posible la resección completa
vaina de raíz nerviosa o Marsupialización amplia del quiste
Estadificación, gradación y clasificación o Derivación
• Clasificación de Nabors de QM espinal o Fenestración
o Tipo 1: QM extradural sin fibras de raíz nerviosa
espinal
• A: QM/QA extradural COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• B: meningocele sacro Considere
o Tipo 1I: QM extradural con fibras de raíz nerviosa
• Mielografía-TC axial de corte fino para definir la
espinal comunicación entre QA extradural y espacio
• Quiste perineural de Tarlov subaracnoideo
• Divertículo de raíz nerviosa espinal • Mielografía-RM muy potenciada en T2 puede ser útil
o Tipo 1I1: QM intradural para detectar la pared de QA
• QA intradural
• QA intradural adquirido también denominado Claves de interpretación de imágenes
quiste subaracnoideo • Una colección con intensidad LCR extramedular
torácica sin realce con efecto masa en la médula
Características macroscópicas anatomopatológicas espinal es muy sospechosa de QA espinal
y quirúrgicas
• Masa qUÍstica con pared lisa
• Líquido claro, incoloro LECTURAS RECOMENDADAS
Características microscópicas 1. Baba T et al: Pulsatile wall movement of spinal arachnoid cyst
• QA primario ± tapizado aracnoideo interno de pared deteriorates spinal cord symptoms: report of three cases. Acta
v del quiste
o Duplicado en ocasiones
o También presente tejido conjuntivo variable
Neurochir (Wien). Epub ahead of print, 2009
2. Kim MS et al: Syringomyelia associated with a spinal arachnoid cyst. J
Korean Neurosurg Soco 45(5):315-7, 2009
3. Nottmeier EW et al: Iatrogenic intradural spinal arachnoid cyst as a
2 o Habitualmente avascular
o Sin cambios inflamatorios relevantes
complication of lumbar spine surgery. J Neurosurg Spine. 11(3):344-6,
2009
4. Wang YF et al: Heavily T2-weighted MR myelography vs CT
• QA secundario formado por tejido conjuntivo myelography in spontaneous intracranial hypotension. Neurology.
6 fibroso 73(22):1892-8, 2009
QUISTE ARACNOIDEO
(fJ
~
o
E
.2
(lzda.) La RM sagital en TI + e (J)
=
muestra un quiste aracnoideo
intradural sin realce en la
unión toracolumbar. La imagen
"O
(f)
....
(J)
O
-
"O
axial en T2 muestra hiperseñal ctl
dentro del quiste aracnoideo 'E
~. Hay festoneado uniforme
(J)
de la lámina BI. El saco tecal (fJ
y la médula espinal distal o
ü
están dee(azadas hacia .¡;;
delante --7. (Dcha.) La 'ctl
Q.
mielografía anteroposterior O
(J)
demuestra opacificación e
intratecal con contraste B . O
Hay acumulación de contraste e
(fJ
sepa rada del componente (J)
subaracnoideo intratecal .~
::l
=
dentro del quiste aracnoideo
O
(fJ
ca
(fJ
ca
E
(fJ
-...ca
O
>
-
(lzda.) La mielografía-TC axial (fJ
=
muestra un quiste aracnoideo Q)
extramedular intradural .!!!

opacificado con contraste :::l
O
pero separado nítidamente del
saco tecal, que está
ur
ca
desplazado hacia delante Idl. (f)
Obsérvese el festoneado ca
uniforme de los elementos
C.
O
posteriores ~. (Dcha.) La RM Q)
axial en T2 muestra una lesión

Z
extra medular hiperintensa ~
con ligero efecto masa en la
médula espinal cervical. Es un
hematoma subdural que
parece un quiste aracnoideo.
Los productos sanguíneos se
veían mejor en la RM en T2*
con Ee.
(lzda .) La RM sagital en T2
muestra un quiste aracnoideo
tabicado extradural ~ en la
columna torácica media. Está
extramedular intradural =
asociado a un quiste dermoide
que produce compresión grave

de la médula espinal. Los
quistes aracnoideos pueden
surgir en cualquier punto a lo
largo del conducto pero son
más frecuentes en las regiones
v
torácicas media y baja. (Dcha.)
quiste dermoide intradural

con hiperintensidad en TI
=
La RM axial en TI muestra el
intrínseca. El quiste aracnoideo

extradural posterior es 2
hipointenso en TI ~.
Obsérvese mielodisrafia BI.
7
~ - - ...... - _... .... , .,;...;.--. ...
. -....;....:.... .. :.,,~ . ~~.~ : .:
QUISTE DE LA VAINA DE LA RAíz PERINEURAL

en
Q)
>
O
E Datos clave
.;:!
Q) Terminología oOpacificación del quiste por contraste
""O
en • Dilatación de la aracnoides y duramadre intrate cal, puede aparecer en imagen
~ de la vaina de la raíz nerviosa posterior espinal, diferida
O • Gadolinio para descartar masa sólida
""O con fibras nerviosas
19 • Sinónimos si intensidad de señal no definitivamente
-E o Divertículo de la raíz nerviosa espinal quística
Q) o Quiste de Tarlov
en Anatomía patológica
o o Quiste perineural • Frecuente, casual y habitualmente asintomático
ü
Ui (en más del 80% de los pacientes)
'Cll Estudios de imagen • Algunos pacientes con dolor de espalda bien
o..
o • Masa quística de pared fina
Q)
seleccionados pueden mejorar con fenestración,
e • Contenido similar a LCR en todas las secuencias TC imbricación del quiste
O
e
yRM • Ningún estudio de imagen fiable para
en • Sin realce distinguir entre lesiones sintomáticas
Q)
Ul • Ensanchamiento de agujeros neurales y asintomáticas
:::J o Por remodelación ósea crónica • La rotura del quiste puede causar hipotensión
O • En cualquier punto de la columna vertebral intracraneal espontánea
rJj o Más frecuente en columna lumbar baja • La remodelación/adelgazamiento pronunciados de los
tU
rJj y sacro huesos adyacentes puede causar fractura por
tU
E • Mielografía-TC insuficiencia
rJj
-...
tU
O
>
-rJj
Q)
"~
::1
C"
(Izda.) La mielografía-TC axial
muestra quistes bilaterales
tabicados en la raíz nerviosa
TI ~_ Parte del quiste de la
rJj
tU derecha está opacificada por
"¡¡j completo con contraste
..!!! mielográfico E~L (Dcha.) La
c. imagen de mielografía-RM
O
Q) revela varios quistes de raíz
Z nerviosa sacros ~_
(lzda .) La RM axial en T2
demuestra masas con
bilaterales=
intensidad LCR circunscritas
que se
extienden a través de ambos
agujeros neurales_ No se
aprecia dilatación del agujero
neural derecho _(Dcha.) La RM
axial en TI muestra quistes
grandes de raíz nerviosa
... sacros ~ que dilatan los
agujeros neurales sacros_
v
2
8
QUISTE DE LA VAINA DE LA RAÍZ PERINEURAL
(J)
Q)
J
'
• Consejo según protocolo o
TERMINOLOGÍA o Gadolinio para descartar masa sólida si intensidad
E
.3
Sinónimos de señal no definitivamente quística Q)
"O
• Divertículo de la raíz nerviosa espinal (J)
~
• Quiste de Tarlov
• Quiste perineural DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -1 o
"O
.~
Definiciones Quiste sinovial facetario E
• Dilatación de la aracnoides y duramadre de la vaina • Columna lumbosacra posterolateral Q)
de la raíz nerviosa posterior espinal, con fibras o Junto a articulación facetaria degenerativa (J)
o
nerviosas ü
.¡¡¡
Tumor de la vaina nerviosa (TVN) 'ro
• Masa circunscrita, redonda o fusiforme Ci
oQ)
ESTUDIOS DE IMAGEN ~ • Señal RM variable, realza
e
Avulsión de raíz nerviosa espinal o
Características generales e
• .Más frecuente en columna torácica alta y cervical (J)
• Mejor indicio diagnóstico Q)
baja Uí
o Masas de pared fina con intensidad/densidad '3
de líquido cefalorraquídeo (LCR) que se extienden a • Habitualmente unilateral, puede ser múltiple
O
en niveles contiguos
los agujeros neurales y a través de ellos IJI
• Antecedente traumático m
• Localización IJI
o En cualquier punto de la columna vertebral
• Repleción inmediata de contraste intratecal m
en mielografía E
• Más frecuente en columna lumbar baja IJI
y sacro
• S2 y S3 son las raíces nerviosas afectadas con más
frecuencia
Metástasis
• Intensidad de partes blandas, realzan
• Intradurales extramedulares
-...
ca
o
>
-
IJI
• Tamaño o Dilatación foraminal por destrucción ósea Q)
o Variable IJI
o:;
• Morfología Meningocele CT
o Circunscrito • Meningocele sacro anterior r¡j
o Pared fina o Lesión con intensidad LCR en la pelvis, ca
o Redondo, lobular, compartimentado solitaria "0
ca
o Masa quística • Protrusión de meninges a través de defecto Q.
o A menudo múltiple y bilateral sacro anterior
oQ)
o ± anomalía sacra (cimitarra) y malformación Z
Hallazgos radiográficos anorrectal
• Radiografía • Tríada de Currarino
o Ensanchamiento de agujero neural
• Meningocele intrasacro oculto o distal
o Pedículo adelgazado
o Quiste meníngeo tipo lB
Hallazgos de TC • Sin elementos neurales
• TC sin contraste o Masa con intensidad LCR en el conducto
o Masa definida con densidad LCR sacro
o Posible expansión de agujero neural, pedículo o Conectada con el extremo caudal del saco
adelgazado tecal por un pedículo
• Cortical remodelada, intacta • Meningocele torácico lateral
o Mielografía-TC o Neurofibromatosis tipo 1 en 75-85%
• Opacificación del quiste por contraste de los pacientes
intratecal o Escoliosis torácica de ángulo agudo
• En ocasiones se retrasa hasta imagen diferida
• TC+ C
o Sin realce ANATOMÍA PATOLÓGICA
Hallazgos de RM Características generales
• En TI • Etiología
o Masa circunscrita intra-/transforaminal,
o Origen controvertido, lesión congénita
isointensa con LCR o adquirida
• En T2 • Genética
o Masa circunscrita intra-/transforaminal, o Sin predisposición genética
isointensa con LCR
·EnTI+C
o Sin realce
• Ensanchamiento de agujeros neurales
o La rotura del quiste puede causar hipotensión
intracraneal espontánea
o La remodelación/adelgazamiento pronunciados
v
o Por remodelación ósea crónica
de los huesos adyacentes puede causar fractura
por insuficiencia
2
• Mejor estudio de imagen • Frecuente, casual y habitualmente asintomático
o RM en TI y en T2 sagital y axial (en más del 80% de los pacientes) 9
____ ._
_~~~::...': : ::..7_::-~,~~ ~ ,: : : . ____'--_'...-. ..
QUISTE DE LA VAINA DE LA RAíz PERINEURAL

CI)
~
o • Ningún estudio de imagen fiable para Evolución natural y pronóstico
E distinguir entre lesiones sintomáticas
.3 • Aumento progresivo del quiste
Q) y asintomáticas • El quiste puede reaparecer tras aspiración o resección
""O
CI) Estadificación, gradación y clasificación parcial
Q)
'
• Clasificación de Nabors de QM espinal • Alivio sintomático tras resección completa: > 70%
o o Mejor pronóstico asociado a
""O
• Tipo 1: QM extradural sin fibras de raíz nerviosa
~ espinal • Quistes <1,5 cm
E • Dolor radicular
o lA: QM extradural
Q) • Disfunción urinaria/fecal
CI) • También denominado quiste aracnoideo • Síntomas que empeoran con maniobra de Valsalva
o() extradural
·00 • Relativamente infrecuente Tratamiento
'Cú
o..
o
• Columna torácica baja posterior o posterolateral • Tratamiento médico
Q) • Puede extenderse a agujeros neurales o Fármacos antiínflamatorios
e
o IB: meningocele sacro oculto o Fisioterapia
o
e • Tipo 1I: QM extradural con fibras de raíz nerviosa • Mejora temporal tras aspiración del quiste
CI)
Q) espinal o Habitualmente varios meses habitualmente
.~ o Quiste perineural de Tarlov • Laminectomías sacras con fenestración e imbricación
::J
a o Divertículo de raíz nerviosa espinal microquirúrgicas del quiste
IJ) • Tipo 1II: QM intradural • Resección completa de quiste/raíz nerviosa
ctS
IJ) o También denominado quiste aracnoideo
ctS intradural
E [ COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
IJ) o Región posterior de columna torácica media
ctS
....
..... Considere
o Características macroscópicas anatomopatológicas
> y quirúrgicas • TC diferida (30-60 min) tras contraste intratecal para
IJ)
• Origen en la unión de la raíz nerviosa posterior visualizar el relleno del quiste perineural
Q)
..... y su ganglio
IJ)
:::l
t:r
• La raíz nerviosa espinal atraviesa el quiste o está • Masa sacra con intensidad LCR que dilata el agujero
!Ji dentro de la pared del quiste neural o el conducto sacro es característica de quiste
ctS • ± comunicación con espacio subaracnoideo de la vaina de la raíz perineural
'ijj
ctS
o.. Características microscópicas
o
Z
Q)
• Pared externa con epineuro tapizado de aracnoides
• Pared interna tapizada de piamadre 1- LECTURAS RECOMENDADAS
• También presente tejido fibrocolágeno 1. Mitra R et al: Conservative management of perineural cysts. Spine
• Hemorragia previa (Phila Pa 1976). 33(16) :E565-8, 2008
• Fibras nerviosas (75%) o células ganglionares (25%) 2. Langdown Al et al: The clinical relevance of Tarlov cysts. J Spinal
Disord Tech. 18(1):29-33, 2005
dentro del quiste o de la pared del quiste 3. Acosta FL Jr et al: Diagnosis and management of sacral Tarlov cysts.
Case report and review of the literature. Neurosurg Focus. 15(2):E15,
2003
INFORMACiÓN CLíNICA 4. Caspar W et al: Microsurgical excision of symptomatic sacral
perineurial cysts: a study of 15 cases. 5urg Neurol. 59(2):101-5;
discussion 105-6, 2003
Presentación 5. Kumar K et al: Symptomatic spinal arachnoid cysts: report of two
• Signos y síntomas más frecuentes cases with review of the literature. Spine. 28(2):E25-9, 2003
o La mayoría asintomáticos: >80% 6. Voyadzis JM et al: Tarlov cysts: a study of 10 cases with review of the
o Otros signos y síntomas literature. J Neurosurg. 95(1 Suppl):25-32, 2001
7. Mummaneni PV et al: Microsurgical treatment of symptomatic sacral
• Lumbalgia o dolor sacro Tarlov cysts. Neurosurgery. 47(1):74-8; discussion 78-9, 2000
• Dolor radicular o perineal 8. ArunKumar MJ et al: Sacral nerve root cysts: A review on
• Parestesia pathophysiology. Neurol India. 47(1):61-4, 1999
9. Paulsen RO et al: Prevalen ce and percutaneous drainage of cysts of the
• Debilidad sacral nerve root sheath (Tarlov cysts). AJNR Am J Neuroradiol.
• Disfunción urinaria o fecal 15(2):293-7; discussion 298-9, 1994
• Perfil clínico 10. Davis SW et al: Sacral meningeal cysts: evaluation with MR imaging.
o Los síntomas simulan hernia discal y estenosis Radiology. 187(2):445 -8, 1993
vertebral 11. Araki Y et al: MRI of symptomatic sacral perineural cyst. Radiat Med.
10(6):250-2, 1992
o Los síntomas pueden empeorar con cambios 12. Nabors MW et al: Updated assessment and current classification of
posturales y maniobras de Valsalva spinal meningeal cysts. J Neurosurg. 68(3):366-77, 1988
13. Goya! RN et al: Intraspinal cysts: a classification and literature review.
Demografía Spine. 12(3):209-13, 1987
• Edad 14. Willinsk)' RA et al: Computed tomography of a sacral perineural cyst.
v o 30-40 años
• Sexo
o H=M
J Comput Assist Tomogr. 9(3):599-601, 1985
15. Dastur HM: The radiological appearances of spinal extradural
arachnoid cysts. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 26:23 1-5, 1963
16. Abbott KH et al: The role of perineurial sacral cysts in the sciatic and
2 • Etnia
o Sin predilección racial
sacrococcygeal syndromes; a review of the literature and report of 9
cases. J Neurosurg. 14(1):5-21, 195 7
17. Tarlov 1M: Cysts (perineurial) of the sacral nerve roots: another cause
• Epidemiología of the sciatic or sacral cauda equina syndrome. J Neuropathol Exp
10 o 4,6-9% de adultos Neurol. 11(1):88-9, 1952
QUISTE-DE LA VAINADE LA RAíz PERINEURAL -1
en
~
O
E
~
(lzda.) La RM frontal en T2 Q)
-o
muestra la imagen tipica de los en
quistes bilaterales de la vaina ~
de raíz nerviosa 51 !!:J. O
-o
(Dcha.) La RM sagital en T2 de ~
la columna lumbar baja 'E
.
muestra un quiste de la vaina Q)
de la raíz nerviosa L5 dentro en
del agujero neural ~. o
ü
(ji
'ro
(i
O
Q)
e
O
e
en
Q)
tí
:::J
O
1/)
ca
1/)
ca
E
1/)
-
ca
....
O
>
-
(lzda.) La RM axial en T2' con 1/)
Ee a través de la unión Q)
cervicotorácica muestra un .~
quiste de la vaina de la raíz C8 ::::1
O"
derecha dentro y dilatando el
agujero neural Cl-TI ~. rii
ca
(Dcha.) La RM sagital en T2 1/)
muestra remodelación ósea y ca
dilatación del agujero neural
o..
O
Q)
Cl-TI derecho por un quiste
de la vaina de la raíz nerviosa
Z
C8~.
través del sacro muestra un
quiste excéntrico grande de la
vaina de la raíz nerviosa 52
izquierda. Hay remodelación
llamativa del conducto sacro
~. La raíz nerviosa 52 está
cerca de su localización
previsible=. (Dcha.) La RM
sagital en T2 muestra un
quiste de la raíz nerviosa
sacra. Es evidente la
remodelación de larga
evolución con festoneado del
conducto ~. Obsérvense
I V
cambios degenerativos en la
columna lumbar visualizada,
especia lmente en U-L4.
I 2
11
....~., :.:... : ~~' .: .;, -'-- _._--_._ ...... . --'. -~-- ............. - ---" ..
...- --~.
SIRINGOMIELlA
(/)
~
o
E Datos clave
.2
(J) Terminología Anatomía patológica
"'O
(/) • Hidromielia = dilatación quística del conducto • Hidrocefalia, malformación Chiari 1 o 2,
(J)
' central mielomeningocele u otra mielodisrafia, médula
o anclada, escoliosis congénita, lesión medular
"'O • Siringomielia = cavidad quística medular espinal
~ sin comunicación con el conducto medular espinal
E central
(J)
• Siringobulbia = extensión de la cavidad al tronco
(/) • Pérdida de sensibilidad al dolor y a la temperatura
o encefálico en sábana con conservación de la sensibilidad
ü
'00 postural, propiocepción, tacto ligero
'ro Estudios de imagen
o..
o • Médula espinal expandida con cavidad quÍstica
• Debilidad distal en extremidad superior,
(J) inestabilidad al andar
e sacciforme, arrosariada o dilatada • Neuropatía craneal (secundaria a siringobulbia)
O • Normal o conducto dilatado, festoneado
e
(/) vertebral (siringomielia grave, de larga Comprobación diagnóstica
(J)
tí evolución) • A pesar del aspecto tabicado, las cavidades
::l de siringomielia grandes suelen estar
O Principales diagnósticos diferenciales comunicadas
(/1 • Ventrículo terminal • Administración de contraste esencial para
ca
(/1 • Tumor medular espinal quístico descartar tumor en lesiones cavitarias
ca complicadas
E • Mielomalacia
-
(/1
...
ca
o
>
-
(/1
Q) (Izda.) La ilustración sagital
(/1 demuestra una siringomielia
::l «arrosariada », sacciforme,
o grande que se extiende hasta
(/1
ca el con o. A pesar del aspecto
'iij compartimentado de las
ca siringomielias grandes, 105
a.
o espacios de líquido
Q) individuales están
z comunicados y pueden
drenarse con un solo catéter.
(malformación Chiari 2, no se
muestra) muestra una cavidad
siringomiélica medular espinal
sacciforme grande que se
extiende en toda la longitud
de la médula espinal hasta la
médula espinal en posición
baja que se inserta en el cierre
dural en L4.
(lzda.) La RM sagital en T2 con

se (malformación Chiari 1)
inferior de las amígdalas
apuntadas =
cerebelosas ectópicas
debajo del
agujero occipital. Obsérvese
la siringohidromielia cervical
asociada m. (Dcha.) La RM
axial en T2 (malformación
Chiari 1, no se muestra) revela
siringohidromielia medular
v
espinal cervical característica
El con dilatación uniforme
del conducto medular espinal
central y ausen cia de nódulos,
2 cavitación excéntrica o
mielomalacia.
12
SIRINGOMIELlA
rJ)
Q)
>
TERMINOLOGÍA E
• Mielografía 2
Sinónimos o Médula espinal expandida ± conducto raquídeo Q)
ensanchado "O
• Hidromielia, siringohidromielia rJ)
o Captación diferida de contraste en la cavidad Q)
Definiciones siringomiélica o
"O
• Hidromielia = dilatación quística del conducto ~
Hallazgos en otros estudios de imagen
central
• Estudio de flujo LCR con contraste de fase cine-RM 2D
"E
• Siringomielia = cavidad quística medular espinal sin Q)
o ± dinámica LCR anómala a través de las amígdalas
comunicación con el conducto medular central rJ)
o Siringobulbia = extensión de la cavidad al tronco

(Chiari 1) o
u
o El movimiento normal del cono va en contra de "00
encefálico ~
médula anclada
o Siringocefalia = extensión de la cavidad al o..
o La cavidad siringomiélica más grande muestra oQ)
encéfalo/pedúnculos cerebrales
habitualmente artefacto por flujo LCR interno e
• Siringohidromielia = características de siringomielia O
y de hidromielia Recomendaciones radiológicas e
rJ)
• «Estado presiringomielia» = edema medular espinal • Mejor estudio de imagen Q)
reversible producido por alteraciones en la dinámica o RM ]2
::J
de flujo LCR • Consejo según protocolo O
o RM sagital y axial en TI, en T2, en TI + C
U)
o Cine-RM con contraste de fase (PC) de flujo LCR ctS
U)
ESTUDIOS DE IMAGEN ctS
E
Características generales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL U)

o Médula espinal expandida con cavidad quística
sacciforme, arrosariada o dilatada
Ventrículo terminal
• Dilatación asintomática (normal) solo del conducto
-...
ctS
O
>
-
U)
• Localización central medular espinal terminal Q)
U)
o Intramedular espinal
Tumor medular espinal quístico ::::¡
• Tamaño • Expansión medular espinal, cavidad quística rodeada o
o Pequeña ---7 muy dilatada ui
de señal anómala en T2, realce nodular ctS
• Morfología "¡¡;
o Lesión intramedular quística; pequeñas cavidades Mielomalacia ctS
siringomiélicas tubulares, mientras que las grandes • Pérdida de volumen medular espinal, gliosis o..
O
son arrosariadas o compartimentadas con tabiques • Sin cavitación de señal LCR en TI Q)
Z
• Radiografía
o Conducto óseo normal o ancho ANATOMÍA PATOLÓGICA ~
o ± neuroartropatía atrófica (siringomielia cervical) Características generales
Hallazgos de TC • Etiología
o Discusión activa; las 2 teorías más populares no son
• TC+C
o Expansión medular espinal, cavitación medular excluyentes
espinal con densidad LCR sin realce • Un espacio subaracnoideo anómalo conduce el LCR
a la médula espinal a través de espacios
• TC ósea
o Normal o conducto dilatado, festoneado vertebral perivasculares ---7 formación, aumento de la cavidad
(siringomielia grave, de larga evolución) siringomiélica
- Adherencias aracnoideas, masa, malformación de
Hallazgos de RM Chiari, mielodisrafia, diastematomielia
• En TI • Destrucción medular espinal secundaria a un
o Hendidura medular espinal hipointensa trastornos primario (traumatismo, mielitis infecciosa
• Las imágenes axiales muestran la extensión o inflamatoria, espondilosis) ---7 cavitación medular
longitudinal espinal
• Las imágenes axiales muestran la topología • Anomalías asociadas
de la cavidad, aclaran la relación con estructuras o Hidrocefalia, malformación Chiari 1 o 2,
vecinas mielomeningocele u otra mielodisrafia, médula
• En T2 anclada, escoliosis congénita
o Cavidad intramedular hiperintensa ± gliosis adyacente, • Cavidad con LCR longitudinal ± gliosis, mielomalacia
mielomalacia circundantes
• ± adherencias aracnoideas, anclado medular espinal • Asociada a escoliosis (1 con curva izquierda, vértebra
o edema vértice/terminal alta o baja, sexo masculino,
• En TI + C
o Cavidad sin realce; el realce indica lesión inflamatoria
o neoplásica
malformación Chiari 1 o 2)
• Hidromielia: conducto central tapizado de epéndimo
dilatado
o «Hidrocefalia medular espinal»
v
Hallazgos ecográficos
o La permeabilidad del conducto central determina
la localización, extensión de la cavidad siringomiélica
2
o Cavitación intramedular hipoecoica o dilatación o Vestigio de conducto central tipo hendidura detectado
del conducto central en un pequeño porcentaje de adultos asintomáticos 13
~ __ ._..,:. : :""- . J--"": : ~~ ______ ........ _ '._ . A _ _. ' · _ • • ·_·...,.;......._~,_._ ._ .. _~---~ '-- ~- :. ...~.~~~.'.
- - - - - ---------------,
SIRINGOMIElIA
U)
~
o • Siringomielia: cavitación medular espinal paracentral • t prevalencia con invaginación basilar,
E tapizada de parénquima gliótico independiente del malformación Chiari 1 o 2
.3 conducto central o Siringomielia secundaria a cualquier edad; momento
Q)
"O o ± extensión excéntrica en la comisura anterior, cuerno de aparición determinado por la evolución del
U)
posterior trastorno primario
~
o o ¡presión intramedular -7 disfunción neurológica • 25% de los pacientes con lesión medular espinal -7
"O secundaria a compresión de fascículos largos,
.gl siringomielia
'E neuronas y microcirculación
• «Estado presiringomiélico»: edema medular espinal Evolución natural y pronóstico
Q)
U)
reversible causado por alteración de la dinámica • Variable; depende de etiología
o de flujo LCR que no produce cavitación medular o Progresión lenta, crónica usual; evolución aguda
.!::2
U) espinal definida ocasional
,tO
o Habitualmente descrito en obstrucción del flujo LCR o Resolución espontánea infrecuente
Q.
oQ) en agujero occipital por malformación Chiari 1 o 2 • ± reversibilidad tras descompresión de Chiari,
e extirpación de masa, lisis de adherencias o desanclado
O Características macroscópicas anatomopatológicas medular
e y quirúrgicas
U) o Mejora a largo plazo <50%
Q) • Cavidad dilatada ± comunicación con conducto central o Mejor más probable de trastornos sensitivos,
tí • ± adherencias aracnoideas, lesión con masa, disestesias, dolor que de debilidad motora o alteración
:::J
O médula anclada, malformación Chiari, productos de la marcha
U)
sanguíneos/restos por traumatismo • El flujo diastólico LCR determina el tamaño del quiste,
ns conducta biológica
U)
ns Características microscópicas o Velocidad de flujo diastólico -1 tras cirugía satisfactoria;
E • La dilatación del conducto central comunica
un t persistente implica mal pronóstico
directamente con el 4.° ventrículo
-
IIJ
...ns o Cavidad tapizada de epéndimo; longitud influida Tratamiento
O por estenosis de conducto central asociada a la edad • En primer lugar hay que abordar la etiología
> • Dilatación del conducto central sin comunicación o Corregir deformidades óseas, descomprimir/desanclar

IIJ
(1) (aislada) debajo del segmento medular sin siringomielia la médula espinal, romper las adherencias
.!!! o Distancia variable bajo el 4.° ventrículo; márgenes de o Considere drenaje de la cavidad siringomiélica con
::J la cavidad definidos por estenosis de conducto central
o- catéter temporal si no es posible restablecer la
adyacente dinámica normal de LCR medular espinal
IIJ
.~ o ± disección paracentral en parénquima, gliosis
IIJ • Cavidad siringomiélica extracanalicular (parenquimatosa)
o..
O
ns
(1)
sin comunicación con conducto central
o Zona de penumbra vascular medular espinal ±
Z mielomalacia, disección paracentral tapizada de tejido Considere
glial/fibroglial, cromatólisis central, neuronofagia, • La etiología de la siringomielia determina el tipo de
degeneración walleriana tratamiento
• A pesar del aspecto tabicado, las cavidades de
INFORMACiÓN CLíNICA J siringomielia grandes suelen estar comunicadas

Presentación • La siringomielia simple no suele realzar ni plantear
• Signos y síntomas más frecuentes dilemas diagnósticos
o Pérdida de sensibilidad al dolor y a la temperatura en • Administración de contraste esencial para descartar
sábana con conservación de la sensibilidad postural, tumor en lesiones cavitarias complicadas
propiocepción, tacto ligero
o Debilidad distal en extremidad superior, inestabilidad
al andar
-LECTURAS
- - - --l RECOMENDADA~
• Dolor vertebral mecánico, dolor radicular, 1. Aghakhani N et al: Long-term follow-up of Chiari-related
paraparesia espástica, escoliosis syringomyelia in adults: analysi s of 157 surgically treated cases.
• Neuropatía craneal (secundaria a siringobulbia) Neurosurgery. 64(2):308-15; discussion 315,2009
2. Nakamura M et al: Clinical significance and prognosis of idiopathic
• Perfil clínico syringomyeJia. J Spinal Disord Tech. 22(5):372-5, 2009
o Cavidad central dilatada de modo simétrico 3. Ravaglia S et al: Presyrinx in children with Chiari malformations.
asintomática o signos neurológicos inespecíficos Neurology. 72(22):1966-7, 2009
(espasticidad, debilidad, dolor segmentario) 4. Akhtar OH et al: Syringomyelia-associated scoliosis with and without
o Cavitación paracentral asociada a combinación de the Chiari 1 malformation. J Am Acad Orthop Surg. 16(7):407-17,
2008
signos segmentarios y de fascículos largos según el S. Goh S et al: Presyrinx in children with Chiari malformations.
nivel, lado y cuadrante de cavitación medular espinal Neurology. 71(5):351-6, 2008
6. Sung WS et al: Spontaneous regression of syringomyelia--review of
Demografía the current aetiological theories and implications for surgery. J CJin
v • Edad
o Presentación habitual al final de adolescencia o inicio
de etapa adulta; infrecuente en la infancia
7.
Neurosci. 15(10):1185-8,2008
Beaumont A et al: CJinical significance of terminal syringomyelia in
association with pediatric tethered cord syndrome. Pediatr Neurosurg.
43(3):216-21, 2007
• Sexo
2 oH=M
• Epidemiología
8. Balédent O et al: Value of phase contrast magnetic resonance imaging
for investigation of cerebral hydrodynamics. J NeuroradioL 33(5):292
303, 2006
o Siringomielia primaria habitualmente en pacientes 9. Gan YC et al: Presyrinx state. J Neurosurg. 105(2 Suppl):156-7; author
14 jóvenes reply 157-9, 2006
1- -- ----- SIRINGOMIELIA
(/)
~
o
E
.2
-o
(médula espinal anclada (/)
espinal anclada =
clínica) demuestra una médula
hidromiélica en posición baja

~
o
-o
.;g
que se inserta en un 'E
lipomielomeningocele sacro (J)
E'I. (Dcha.) La RM axial en T2 (/)
(lipomielomeningocele sacro o
ü
con médula espinal anclada Ui
clínica) revela dilatación con 'ro
señal LCR del conducto
o..
o
Q)
central medular espinal e
característica de
hidrosiringomielia=. O
e
(/)
Q)
tí
:::::l
O
(/)
ctI
(/)
ctI
E
(/)
-
ctI
"'
O
>
-
(/)
(malformación Chiari 2, (J)
mielomeningocele) de la .!!!
columna torácica revela una :l
O
pequeña cavidad
(/)
siringomiélica dentro de la ctI
médula espinal atrófica. Se ve .¡¡¡
ctI
el catéter de derivación
siringopleural hipointenso R
o..
O
(J)
en la cavidad siringomiélica.
Z
(malformación Chiari 2,
mielomeningocele cerrado
mediante cirugía al nacer con
derivación siringopleural
diferida por siringomielia)
muestra una cavidad
=
siringomiélica irregular
dentro de la médula espinal
torácica.
(malformación Chiari l)
muestra notable ectopia
amigdalina cerebelosa E'I con
posición normal de placa
tectal y 4. o ventrículo,
característica de malformación
Chiari 1. También el clivus ~
está ligeramente escorzado.
Obsérvese el edema
intramedular sin siringomielia
evidente =, que representa
v
un estado «presiringomiélico».
(malformación Chiari 7)
muestra edema intramedular
central en la médula espinal
2
evidente =
cervical sin siringomielia
(<<estado
presiringomiélico ») .
15
': ; '. :.;_:~ : :'::: ::1:; ___ . ~----. ~ .... - ; :; :<~ ,:~:":~ .: >1:':':
lIPOMATOSIS EPIDURAL
m
~
O
E Datos clave
.2
Q) Terminología Principales diagnósticos diferenciales
"O
m • Acumulación excesiva de grasa intraespinal • Hematoma epidural subagudo
~ que comprime la médula espinal y produce • Angiolipoma vertebral
O
"O déficits neurológicos • Metástasis epidural
~
Estudios de imagen • Absceso epidural
.~
Q) • Columna torácica: 58-61%
m
o o T6-T8, detrás de médula espinal
.~
m o Grosor de grasa epidural ~ 7 mm • Corticoides endógenos o exógenos
'CIl
• Columna lumbar: 39-42% • Obesidad general
Ci.
oQ) o L4-L5, alrededor del saco tecal • Idiopática
e • Forma de Y en el saco tecallumbar en imagen
o Información clínica
e axial
m • Progresión gradual de los síntomas
Q) • Efecto masa en el saco tecal y raíces
Ci5 nerviosas • Debilidad: >85%
'5
O • Con intensidad de señal grasa en todas las • Dolor de espalda, pérdida sensitiva,
m secuencias polirradiculopatía, reflejos alterados,
tU
m o Supresión grasa para confirmar tejido adiposo, incontinencias, ataxia
tU
E descartar productos sanguíneos
-
m
tU
"'
O
>o
m

.!!!
Q)
:1
O
muestra grasa epidural
abundante confluente 181 en
el conducto torácico posterior
ui con borrado del saco tecal
.~
m posterior y ligero efecto masa
tU en la médula espinal, que está
c..
O desplazada hacia delante.
Q) (Dcha.) La RM sagital en T2 de
Z la columna torácica muestra
tejido epidural posterior
uniforme y homogéneo B ,
isointenso con la grasa
subcutánea. Las fracturas
vertebra les por compresión
están causadas por
osteoporosis asociada a
corticoides.
muestra aumento
circunferencial de la grasa B
alrededor del saco tecal a
nivel L5. La lipomatosis
epidurallumbar tiende a
progresar en dirección craneal
desde el nivel L5. (Dcha.) La
RM axial en TI muestra
excesiva grasa epidural
alrededor del saco tecal
comprimido, que muestra una
v configuración en Y
2
16
- - - - -
L1POMATOSIS EPIDURAl
e
(f)
~
Metástasis epidural O
TERMINOLOGíA • Hiposeñal en TI, intermedia a hiperseñal en T2,
E
.a
STIR ID
Definiciones • Realza con Gd "O
(f)
• Acumulación excesiva de grasa intraespinal que ~
comprime la médula espinal y produce déficits Absceso epidural O
"O
neurológicos • Hiposeñal en TI, hiperseñal en T2 .gl
• Realce difuso o periférico con Gd ·E
ID
ESTUDIOS DE IMAGEN (f)
o()
ANATOMíA PATOLÓGICA .¡;j
'ro
• Mejor indicio diagnóstico Características generales o..
O
o Grasa epidural abundante en conducto raquídeo • Etiología ID
lumbar distal y torácico medio que comprime o Tratamiento prolongado con corticoide c:
O
el saco tecal exógeno c:
• Localización o Producción excesiva de corticoide endógeno (f)
ID
o Columna torácica: 58-61% o Obesidad general §
:::¡
• T6-T8, detrás de médula espinal o Idiopática
O
o Columna lumbar: 39-42%
• L4-L5, alrededor del saco tecal
• Tamaño
o Grosor de grasa epidural?7 mm en columna
torácica
e
Presentación
!/)
ro
!/)
ro
E
!/)
o En varios segmentos vertebrales

• Morfología
o Forma de Y en el saco tecallumbar en imagen
o Debilidad: >85%
-...
ro
O
>

!/)
axial o Dolor de espalda, pérdida sensitiva, G)
polirradiculopatía, reflejos alterados, o~

Hallazgos de TC incontinencias, ataxia
:::l
O-
• Aumento de la grasa en el conducto raquídeo • Perfil clínico u)
• Compresión de médula espinal o saco tecal o Progresión gradual de los síntomas ro
oc¡¡
• Sin realce anómalo ro
• Sin erosiones óseas Demografía Q.
• Infrecuente; en pacientes de mediana O
G)
Hallazgos de RM Z
edad (H > M)
• Efecto masa en el saco tecal y raíces nerviosas
o LCR obliterado, compresión medular espinal, Evolución natural y pronóstico
cola de caballo hacinada • Los pacientes con dosis baja de corticoide
• Con intensidad de señal grasa en todas las antes de la cirugía o con etiología idiopática
secuencias tienen mejor pronóstico
• Sin realce anómalo • >80% de alivio sintomático posquiTÚrgico
Intervenciones no vasculares Tratamiento
• Mielografía • Corrección de las endocrinopatías
o Normal o borrado de LCR subyacentes
Recomendaciones radiológicas • Reducción de peso en caso de obesidad
• Mejor estudio de imagen general
o RM • Laminectomía y artrodesis multinivel
• Consejo según protocolo o Indicada en presencia de compresión medular
o Supresión grasa para confirmar tejido adiposo, espinal y radiculopatía
descartar productos sanguíneos
LECTURASRECOMENDADAS J
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. AI-Khawaja D et al: Spinal epidurallipomatosis--a brief review. J
Clin Neurosci. 15(12):1323-6,2008
Hematoma epidural subagudo 2. Fassett DR et al: Spinal epidurallipomatosis: a review of its causes
• Inicio brusco de los síntomas and recommendations for treatment. Neurosurg Focus. 16(4):Ell,
• Hiperseñal en TI que persiste en secuencias con 2004
supresión grasa 3. Geers C et al: Polygonal deformation of the dural sac in lumbar
epidurallipomatosis: anatomic explanation by the presence of
Angiolipoma vertebral meningovertebralligaments. AJNR AmJ Neuroradiol. 24(7):1276-82,
• Neoplasia benigna con elementos adiposos y
vasculares
2003
4. Dumont-Fischer D et al: Spinal epidurallipomatosis revealing
endogenous Cushing's syndrome. Joint Bone Spine. 69(2):222-5,
v
• Masa redonda, focal 2002
• El tipo infiltrante invade el hueso circundante
• Habitualmente t respecto a grasa en Tl, i en STIR
5. Lisai P et al: Cauda equina syndrome secondary to idiopathic
spinal epidurallipomatosis. Spine (Phila Pa 1976). 26(3):307-9,
2001
2
o Por el componente vascular 6. McCullen GM et al: Epidurallipomatosis complicating lumbar steroid
• Realza con gadolinio injections. J Spinal Disord. 12(6):526-9, 1999 17
_ __ __ ~
... . . : ' . --,-"- . . _ - ' _ _ _ _'
o _. _ _.~_._' _
': ~ ;;",",;' ,'" • - • _ __
VARIANTES NORMALES DE MÉDULA ÓSEA GRASA

en
Cll
"
O
E Datos clave
.3
Cll Terminología • Metástasis
"O
en • Médula ósea roja: médula hematopoyética • Mielofibrosis
Cll • Médula ósea amarilla: médula grasa
"
O Anatomía patológica
"O
.;g Estudios de imagen • El patrón normal de médula ósea cambia
'E • Médula ósea amarilla distribuida a menudo con la edad
Cll
alrededor de una vena perforante central • Médula ósea principalmente eritropoyética
en • Médula ósea amarilla adyacente a platillos vertebrales en infancia
O
ü en discopatía degenerativa • De modo gradual se convierte en médula ósea
'00 • Tras trasplante de médula ósea: grasa central
'CIl grasa durante la etapa adulta
Q. en cuerpo vertebral, médula ósea roja en
O • La médula ósea grasa comienza alrededor
Cll periferia
e de una vena de drenaje central
o Médula ósea amarilla hiperintensa en TI
O • Médula eritropoyética y grasa a menudo
e o Médula ósea roja con señal baja a intermedia
en entremezcladas con aspecto marmóreo
Cll en TI
U; • Intensidad de señal igualo ligeramente mayor • Predominio de médula ósea grasa al fina
'S que el músculo de la etapa adulta
a • Reconversión en médula ósea roja en anemia,
r/) Principales diagnósticos diferenciales obesidad, actividad deportiva intensa, trasplante
lIS
r/) • Leucemia de médula ósea y fármacos estimuladores de
lIS
E • Mieloma múltiple eritropoyesis
r/)
-
...lIS
o
>.
r/)
Ozda.) La RM sagital en T2 de
~:J un paciente de 75 años
muestra grasa ~ centrada en
O"
eh
la vena de drenaje m en
lIS todos los niveles vertebrales. El
.¡¡¡ resto del cuerpo vertebral
lIS contiene médula ósea roja, el
Q. patrón usual en pacientes
o
IV jóvenes. (Dcha.) La RM sagital
Z en TI de un paciente de 50
años muestra una imagen "de
lunares» de médula ósea
amarilla y roja. La grasa tiende
a estar centrada alrededor de
las venas de drenaje y junto a
los discos degenerativos ~.
La médula ósea roja tiene la
misma intensidad de señal que
el músculo m.
""'i.:,.;..,-. '
(lzda.) La RM sagital en TI ~,
de un paciente de 85 años
muestra el predominio de
médula ósea grasa, aunque
sigue habiendo focos
a:
pequeños de médula ósea
-7r 1i~
eritropoyética dispersos.
Aunque la médula ósea roja
involuciona con la edad, ,,~
siempre hay algo de médula .~
ósea roja en la columna
vertebral, a menos que el
v
paciente haya recibido
radioterapia. (Dcha.) La RM
sagital en TI muestra la
diferencia en la intensidad
2 de señal entre médula ósea

grasa normal m, m édula
ósea radiada
tumora/~.
= e infiltración ~"',
,4 '< ~
18
VARIANTES NORMALES DE MÉDULA ÓSEA GRASA
e
U)
~
Mieloma múltiple o
TERMINOLOGíA • Mismo aspecto que leucemia
E
2
Definiciones Metástasis ""O
Q)
• Médula ósea roja: médula hematopoyética • Menos señal en TI que disco intervertebral U)
• Médula ósea amarilla: médula grasa • Habitualmente hiperseñal en STIR, pero intermedia ~
o
en metástasis escleróticas ""O
• Habitualmente mejor definida, foco mayor $
ESTUDIOS DE IMAGEN de afectación medular ósea que en médula 'E
Q)
ósea roja
Características generales • RM fuera de fase: hiperseñal o
U)
ü
• Localización '00
o Cuerpos vertebrales Mielofibrosis -(Ij
o Médula ósea amarilla distribuida a menudo alrededor • Hiposeñal en todas las secuencias RM a..
o
de una vena perforante central Hemangioma
Q)
c:
o Médula ósea amarilla adyacente a platillos vertebrales o
• Masa redonda que habitualmente contiene c:
en discopatía degenerativa grasa
-
U)
o Tras trasplante de médula ósea: grasa central Q)
• Aspecto de pana de trabéculas residuales U)
en cuerpo vertebral, médula ósea roja en engrosadas que atraviesan la lesión '3
periferia O
o Pérdida de médula ósea roja en regiones de U)
radioterapia m
ANATOMíA PATOLÓGICA (/)
m
Hallazgos de TC E
• Patrón trabecular normal conservado Características generales (/)
Hallazgos de RM
• En TI
• Etiología
o Aumento de médula ósea amarilla
• Fenómeno fisiológico por envejecimiento
-
...m
O
>
o Médula ósea amarilla hiperintensa en TI - Aspecto marmóreo de las vértebras

U)
Q)
o Médula ósea roja con señal baja a intermedia • Radioterapia .~
• Intensidad de señal igualo ligeramente mayor - Corresponde a los puertos de radiación : :l
que el músculo - Elementos erítropoyéticos más susceptibles a o-
• En T2 necrosis por radiación uf
m
o Hiperintensidad de médula ósea amarilla a menos • Discopatía degenerativa (/)
que se use supresión grasa - Principalmente adyacente a los platillos m
o Médula ósea roja con intensidad de señal intermedia, vertebrales c..
O
Q)
similar al músculo o Aumento de médula ósea roja
Z
• STIR • Reconversión de médula ósea grasa
o Hipointensidad de médula ósea amarilla a eritropoyética
o Médula ósea roja con señal baja a intermedia • Anemia, obesidad, actividad deportiva intensa,
• En difusión trasplante de médula ósea y fármacos estimuladores
o No es útil para distinguir entre médula ósea roja de eritropoyesis
y tumor
• En TI + C • El patrón normal de médula ósea cambia
o Realce ligero de médula ósea eritropoyética
con la edad
• Imágenes con eco de gradiente en y fuera de fase
o Médula ósea principalmente eritropoyética
o Contribución de la grasa y del agua al ciclo de señal
en infancia
en y fuera de fase al aumentar TE
o De modo gradual se convierte en médula ósea grasa
o Médula ósea eritropoyética contiene grasa yagua: durante la etapa adulta
hiposeñal en imágenes fuera de fase o La médula ósea grasa comienza alrededor de una vena
o La neoplasia no suele contener grasa: hiperseñal en
de drenaje central
imágenes fuera de fase o Médula eritropoyética y grasa a menudo
o No hay series amplias para validar este concepto
entremezcladas con aspecto marmóreo
• El mieloma temprano produce la misma imagen o Predominio de médula ósea grasa al fina de la etapa
que la médula ósea roja adulta
Recomendaciones radiológicas o Anemia, obesidad causan reconversión en médula
• Mejor estudio de imagen ósea roja
o TC en casos dudosos para descartar lesiones
líticas
1. Vande Berg Be et al: Normal variants of the bone marrow at MR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL imaging of the spine, Semin Musculoskelet RadioL 13(2):87-96,
Leucemia
• Inicial: puede parecer idéntica a médula ósea roja
2009
2, Castillo M: Diffusion-weighted imaging of the spine: is it reliable?
A]NR Am] Neuroradiol. 24(6):1251-3, 2003
3, Montazel]L et al: Normal spinal bone marrow in adults: dynamic
v
enRM
• Tardía: menos señal en TI que el disco
interverte bral
gadolinium-enhanced MR imaging, Radiology, 229(3):703-9, 2003
4, Otake S et al: Radiation,induced changes in MR signal intensity and
contrast enhancement of lumbosacral vertebrae: do changes occur
2
• La TC muestra destrucción trabecular focal only inside the radiation therapy field? Radiology. 222(1):179-83,
• Fuera de fase: hiperseñal (habitualmente) 2002 19
'~_ ~ :: ..:•.::,: .... ·; ,:~L~ ~ . ..... .. _
DISPlASIA FIBROSA
CJ)
Q)
~
o
E Datos clave
.3
Q) Terminología • Aumento ligero a pronunciado de captación
"O
CJ) • Síndrome McCune-Albright: DF poliostótica, de radionúclido
Q)
~ pubertad precoz, lesiones cutáneas café
o con leche Principales diagnósticos diferenciales
~ •
•
Enfermedad de Paget
Q) • La mayoría de las lesiones de la columna vertebral • Osteoblastoma
CJ)
en enfermedad poliostótica • Osteosarcoma
o • Esclerosis tuberosa
u
.Cfj • A menudo causa escoliosis
,~
• Arco neural > cuerpo vertebral Información clínica
Q.
o • Expansión fusiforme del hueso • Trastornos de crecimiento, fractura patológica
Q)
e • Adelgazamiento cortical • Pocas veces sufre transformación sarcomatosa
o • Normalmente, matriz «en vidrio deslustrado»
e
o No obstante, la matriz puede ir desde lítica Comprobación diagnóstica
-
CJ)
Q)
CJ)
pura a esclerótica pura • No confundir con enfermedad de Paget en estudios
·S • Zona de transición estrecha ± margen de imagen
O esclerótico o La enfermedad de Paget engrosa la cortical
CJ) • Intensidad de señal baja a intermedia y las trabéculas
C'a
CJ) en TI, heterogénea en T2, STIR, realce o La DF adelgaza la cortical y sustituye las
C'a
E variable trabéculas
CJ)
f!
'O
>
-
CJ)
G) (lzda.) La Te ósea sagital
.!!? muestra displasia fibrosa
::l poliostótica grave en cráneo,
O-
huesos faciales y columna
r¡j
cervical. Algunas zonas
C'a
'iñ
C'a
Q.
O
parecen «vidrio deslustrado»
~, otras son líticas puras =
hay algunos focos de cartílago
y
G) calcificado E!!lI. (Dcha.) La Te

Z ósea frontal del mismo
paciente muestra pérdida de
trabéculas normales en la
mayoría de los huesos,
sustituidas por matriz de
displasia fibrosa. El
adelgazamiento de las tablas
del cráneo es un hallazgo
característico.
=
muestra cambio de densidad
en una vértebra con
sustitución casi completa de la
médula ósea. Esta variabilidad
es frecuente y no debería
hacer sospechar degeneración
maligna. (Dcha.) La Te ósea
axial muestra displasia fibrosa
lítica I!i:: en los elementos
posteriores. La estrecha zona
de transición E!!lI (esc!erótka
v
en ocasiones) ayuda a
distinguir la displasia fibrosa
de procesos más agresivos. Los
cuerpos vertebrales suelen
2 estar menos afectados que los

elementos posteriores.
20
DISPLASIA FIBROSA
ti)
~
• La fase reparadora es distintiva: adelgazamiento o
TERMINOLOGíA E
Abreviaturas
cortical, trabéculas bastas, dilatación ósea
Osteoblastoma
-
::;)
(])
"O
• Displasia fibrosa • Habitualmente muestra matriz ósea más ti)
(])
definida ~
o
Definiciones • Puede imitar matriz «en vidrio deslustrado» "O
• Monostótica: lesión única ~
• Poliostótica: lesiones múltiples, a menudo asociadas Esclerosis tuberosa 'E
a trastornos de crecimiento • Lesiones óseas escleróticas (])
ti)
• Síndrome McCune-Albright: DF poliostótica, • Anomalías cerebrales características o
ü
pubertad precoz, lesiones cutáneas café con i.ii
leche
Osteosarcoma 'al
• ± matriz ósea inmadura, amorfa o..
o
• Zona de transición ancha (])
• Rotura cortical, masa de partes blandas e
ESTUDIOS DE IMAGEN • Reacción perióstica
o
e
ti)
Características generales (])
tí
• Localización
o Pocas veces afecta a columna vertebral ANATOMíA PATOLÓGICA O
::;)
• La mayoría de las lesiones de la columna vertebral Características generales ti)
en enfermedad poliostótica ca
ti)
• Genética ca
• Arco neural > cuerpo vertebral o Mutación esporádica en gen GNASl E
Hallazgos radiográficos • Anomalías asociadas ti)
• Radiografía
o Expansión fusiforme del hueso
o Endocrinas: hiperparatiroidismo, acromegalia,
pubertad prematura, fosfaturia
o Puede asociarse a quiste óseo aneurismático
-...
ca
O
>
o Adelgazamiento cortical
o Matriz «en vidrio deslustrado» habitualmente
• No obstante, la matriz puede ir desde lítica pura
a esclerótica pura
(QOA)
y quirúrgicas
-ti)
<Ll
.~
::J
O"
ti)
• Puede contener islotes de cartílago • Lesión blanca o canela con consistencia arenosa ca
o Zona de transición estrecha ± margen esclerótico ti)
Características microscópicas ca
o Escoliosis o..
• Estroma de tejido fibroso blando O
Hallazgos de TC • Pequeñas espículas de hueso reticular Z
<Ll
• La matriz y la zona de transición se ven mejor (<<sopa de letras»)
que en las radiografías • En ocasiones tiene focos de cartílago
• Rotura cortical relativamente frecuente
Hallazgos de RM
• En TI
o Intensidad de señal baja a intermedia Evolución natural y pronóstico
• En T2 • Trastorno de crecimiento, fractura patológica
o Intensidad de señal intermedia a alta frecuentes en forma poliostótica
heterogénea • Pocas veces sufre transformación sarcomatosa en
·EnTI+C osteosarcoma o histiocitoma fibroso maligno
o Realce variable

• Gammagrafía ósea COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o Aumento ligero a pronunciado de captación Considere
de radionúclido • No confundir con enfermedad de Paget en estudios
o Captación del radionúclido sin correlación con de imagen
síntomas o La enfermedad de Paget engrosa la cortical
Recomendaciones radiológicas y las trabéculas
o La DF adelgaza la cortical y sustituye las trabéculas
o TC: cortes 1-3 mm
1. Mancini F et al: Scoliosis and spine involvement in fibrous
J
• Expansión en forma de globo del arco neural
dysplasia of bone. Eur Spine J. 18(2):196-202, 2009
2. Medow JE et al: Polyostotic fibrous dysplasia of the cervical spine:
case report and review of the literature. Spine J. 7(6):712-5, 2007
3. Arazi M et al: Monostotic fibrous dysplasia of the thoracic spine:
v
• Niveles líquido-líquido en TC o RM
• Puede asociarse a displasia fibrosa
clinopathological description and follow up. Case reporto J Neurosurg.
100(4 Suppl):378-81, 2004
4. Leet Al et al: Fibrous dysplasia in the spine: prevalence of lesions
2
Enfermedad de Paget and association with scoliosis.] BoneJoint Surg Am. 86-A(3):S31-7,
• La fase lítica puede parecer similar 2004 21
• - •_ _~' • .I. : : , ' •• .:..:;.....~...: ~._ _ ....... _ ;,. ...... ____ . . . . . . . . . . . ' "_ _- ' - _
'~............-_ ....... _, ' .... J ; ~ ~ ,. --:, ....... .
: ,,,,,-~ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,,,,,,,,,,
ENFERMEDAD DE KUMMELL
(/J
~
o
E
::::l
Datos clave
+-'
(]) Terminología Principales diagnósticos diferenciales
"O
(/J • Necrosis avascular postraumática del cuerpo • Infección
~ vertebral o Destrucción del platillo
o
"O
.¡g o En ocasiones hay pequeñas burbujas de gas,
Estudios de imagen pero no una hendidura
'E • Radiografías, TC
(]) • Infarto óseo atraumático
o Pérdida de altura, esclerosis del cuerpo
(/J o Contorno en serpentina del infarto con realce
o vertebral
ü
'(jj periférico
o Banda estrecha horizontal de gas en el cuerpo
'Cil
vertebral • Gas dentro de discos degenerativos
Q.
o(]) o En los discos degenerativos se forma gas,
o Hendidura en cuerpo vertebral por seudoartrosis
e puede entrar en nódulos de Schmorl
O
de fractura
e • RM • Condrocalcinosis
(/J
(]) o Colapso cuerpo vertebral o Las calcificaciones son similares al gas
tí o Hendidura llena de gas hipointensa en todas enRM
::::l
O las secuencias
(/J o La línea de fractura puede ser visible Comprobación diagnóstica
(ti
(/J o invisible • Enfermedad de Kümmell pocas veces asociada
(ti
o Se ve peor que en Te a fractura patológica
E
(/J
-...
(ti
O
>
-
(/J
Q) (lzda.) La Te ósea frontal
(/J muestra gas ~ dentro de un
::l cuerpo vertebral esclerótica
C"
colapsado. También hay gas
tJÍ en los espa cios discales
(ti
'¡¡;
(ti
adyacentes =. El gas
observado en la enfermedad
o..
O de Kümmell migra
Q) probablemente al cuerpo
Z vertebral desde un disco
degenerado. (Dcha.) La RM
sagital en TI muestra gas el
en una fractura por estallido
osteoporótica y en los discos
adyacentes ~. El gas puede
confundirse fácilmente con
calcificación en la RM
muestra gas en forma de
banda en los cuerpos
vertebrales el y gas en los
discos intervertebrales ~. Los
hallazgos son menos
llamativos y menos específicos
que en la Te (Dcha.) La re
ósea sagital muestra gas el en
un cuerpo vertebral
colapsado. Este hallazgo
inusual corresponde a un
=.
v paciente con metástasis
enfermedad de Kümmell no
La
indica fractura por compresión

benigna. Este paciente tenía
2 metástasis blásticas de un
cáncer de próstata.
22
ENFERMEDAD DE KUMMELL
(fJ
Q)
'
Condrocalcinosis o
TERMINOLOGíA • Las calcificaciones son similares al gas en RM
E
.3
Definiciones Q)
""O
• Necrosis avascular postraumática del cuerpo (fJ
vertebral ANATOMíA PATOLÓGICA ~

o
""O
Características generales .~
ESTUDIOS DE IMAGEN • Etiología E
o Los datos de cifoplastia indican que las hendiduras Q)
Características generales en el cuerpo vertebral ocultas son frecuentes en (fJ

o
• Mejor indicio diagnóstico pacientes con fractura ü
'00
o Hendidura llena de gas en cuerpo vertebral o La seudoartrosis de una fractura del cuerpo '(1j
aplanado vertebral provoca necrosis secundaria o..

o
• Localización y colapso Q)
e
o Cuerpo vertebral lumbar o torácico o Se acumula nitrógeno en la hendidura O
de fractura e
(fJ
Hallazgos radiográficos Q)
• Radiografía .~
::::¡
o Pérdida de altura, esclerosis del cuerpo vertebral INFORMACIÓN CLíNICA O
CIJ
vertebral Presentación (ti
CIJ
o Hendidura en cuerpo vertebral por seudoartrosis • Signos y síntomas más frecuentes (ti
de fractura o Dolor, cifosis E

CIJ
Hallazgos de TC
• TC ósea
Demografía
• Edad
o Habitualmente personas mayores, osteoporóticas
-...
(ti
o
>
-
CIJ
vertebral • Epidemiología Q)
o A menudo gas en espacio discal adyacente o Infrecuente CIJ

:::l
Evolución natural y pronóstico o-
Hallazgos de RM
• Colapso vertebral progresivo si no se trata IIÍ
• Colapso cuerpo vertebral (ti
• La línea de fractura puede ser visible o invisible '¡¡;

Tratamiento (ti
o Línea hipointensa horizontal en TI
• Opciones, riesgos, complicaciones o..
o
o Hiperintensidad en forma de banda en T2, STIR
o La vertebroplastia o la cifoplastia alivian Q)
• Hendidura llena de gas el dolor
z
o Hipointensa en todas las secuencias
o Se ve peor que en TC
Hallazgos de medicina nuclear COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA

o Gammagrafía ósea en 3 fases positiva Claves de interpretación de imágenes
• Enfermedad de Kümmell pocas veces asociada a
Recomendaciones radiológicas fractura patológica
• Mejor estudio de imagen • Puede haber gas en la infección
o TC o Habitualmente burbujas pequeñas, no hendidura
• Consejo según protocolo lineal
o TC multidetector con reconstrucciones sagital,
frontal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. van der Schaaf 1 et al: Percutaneous vertebroplasty as treatment for
Kurnrnell's disease. JBR-BTR. 92(2):83-5, 2009
Infección 2. Swartz K et al: Kürnrnell's disease: a case report and literature review.
Spine (Phila Pa 1976). 33(5):E152-5, 2008
• En ocasiones hay pequeñas burbujas de gas, pero no 3. Jang JS et al: Efficacy of percutaneous vertebroplasty in the
una hendidura treatrnent of intravertebral pseudarthrosis associated with
• Destrucción del platillo noninfected avascular necrosis of the vertebral body. Spine.
• Realce heterogéneo de disco y cuerpo vertebral 28(14):1588-92,2003
4. Lane JI et al: Intravertebral clefts opacified during vertebroplasty:
• Colecciones líquidas en partes blandas pathogenesis, technical irnplications, and prognostic significance.
paravertebrales AJNR Arn J Neuroradiol. 23(10):1642-6, 2002
5. Young WF et al: Delayed post-traurnatic osteonecrosis of a vertebral
Infarto óseo atraumático body (Kurnrnell's disease). Acta Orthop Belg. 68(1):13-9, 2002
• Contorno en serpentina del infarto con realce
periférico
• Asociado a corticoides, drepanocitosis, pancreatitis,
6. Chou LH et al: Idiopathic avascular necrosis of a vertebral body. Case
report and literature review. Spine. 22(16):1928-32, 1997
7. The intravertebral vacuurn phenornenon ("vertebral osteonecrosis"):
intradiscal gas in a fractured vertebral body? Spine. 22(16):1885-91,
v
vasculitis, embolia y enfermedad por descompresión
Gas dentro de discos degenerativos
1997
8. Dupuy DE et al: Vertebral fluid collection associated with vertebral
collapse. AJR Arn J Roentgenol. 167(6):1535-8, 1996
2
• En los discos degenerativos se forma gas, puede entrar 9. Naul LG et al: Avascular necrosis of the vertebral body: MR imaging.
en nódulos de Schmorl Radiology. 172(1):219-22, 1989 23
~::~:..;._- ', -:::.:,...
PAQUIMENINGITIS HIPERTRÓFICA
m
~
O
E Datos clave
.3
(]) Terminología • Tuberculosis
""O
m • Paquimeningitis hipertrófica idiopática • Sarcoidosis
~ (PHI) • Metástasis durales
O
""O • Fibrosis inflamatoria difusa progresiva crónica • Congestión venosa (fuga de LCR)
.g! de la duramadre
E Anatomía patológica
(])
m Estudios de imagen • Desconocida; supuesto fenómeno
O
() • Masa hipointensa lineal que afecta a la autoinmune o por infección previa
Vi
'al
duramadre con efecto masa variable • Se cree que refleja un espectro
D.. en la médula espinal de enfermedades como PHI,
O
(]) • Masa lineal hipointensa que borra LCR y médula Tolosa-Hunt, tumor miofibroblástico
e
o espinal inflamatorio
e • Realce periférico relacionado con zona periférica
m
(]) de inflamación activa frente a fibrosis central Información clínica
§ crónica • Presentación espinal como masa con
::::l
O miel opa tía o radiculopatía
1/1 Principales diagnósticos diferenciales • Afectación encefálica con cefalea, parálisis
ca de pares craneales, ataxia, convulsiones,
1/1 • Meningioma
ca
E • Linfoma aumento de presión intracraneal
1/1
-...ca
o
>
-1/1
CIJ
.!!!
::J
C"
muestra engrosamiento
hipointenso extenso de la
duramadre en la fosa posterior
1/1
y región cervical por encima
ca
1/1
ca
del nivel e4 =. Hay
o..
o grave con pérdida de la señal
CIJ LeR normal desde el hasta
Z e3. (Dcha.) La RM sagital en
e
TI + muestra realce difuso
del engrosamiento dural en la
fosa posterior y la región
cervical alta. Obsérvese el
realce homogéneo
zonas con realce más
=
realce variable con zonas de
y otras
periférico E!!iII.
muestra realce difuso de la
duramadre muy engrosada
circunferencialmente
alrededor de la médula espinal
=. (Dcha.) La RM axial en
e
TI + muestra la extensión
del realce dural difuso y el
engrosamiento en la fosa
posterior y la tienda del
. . . 'ilJ cerebelo .
v
2
24
PAQUIMENINGITIS HIPERTRÓFICA
CJ)
Q)
~
o
TERMINOLOGíA I I ANATOMíA PATOLÓGICA E
.a
Sinónimos Características generales Q)
"O
• Paquimeningitis hipertrófica idiopática (PHI) • Etiología CJ)
Q)
o Desconocida; supuesto fenómeno autoinmune ~
o
Definiciones o por infección previa "O
• Fibrosis inflamatoria difusa progresiva crónica o Se cree que refleja un espectro de enfermedades
2
de la duramadre
·E
como PHI, Tolosa-Hunt, tumor miofibroblástico
Q)
inflamatorio CJ)
• Anomalías asociadas o
ü
ESTUDIOS DE IMAGEN o Tolosa-Hunt ·00
,ce¡
o Fibroesclerosis multifocal (fibrosis retroperitoneal, o..
o
Características generales tiroiditis de Riedel) Q)
• Mejor indicio diagnóstico e
o Engrosamiento dural uniforme difuso con hiposeñal Características microscópicas O
e
en T2 • Engrosamiento fibroso de la duramadre con CJ)
Q)
granulomas no necrosantes, macrófagos,
• Localización proliferación vascular ~
:::¡
o Base del cráneo, duramadre cervical o torácica O
• Morfología !JI
o Engrosamiento lineal de duramadre ~
[ INFORMACIÓN CLÍNICA !JI
~
Hallazgos de RM E
Presentación !JI
• En T1
o Masa hipointensa lineal que afecta a la duramadre
con efecto masa variable en la médula espinal
o Presentación espinal como masa con mielopatía
o radiculopatía
-...
~
o
>
-
!JI
• En T2 o Afectación encefálica con cefalea, parálisis de pares Q)
o Masa lineal hipointensa que borra LCR y médula craneales, ataxia, convulsiones, aumento de presión !JI
espinal intracraneal ::::1
o
·EnT1+C ui
o Realce periférico marcado u homogéneo de masa Demografía ~
• Edad "¡¡;
dural engrosada ~
o Pico máximo en 6: década a.
o Realce periférico relacionado con zona periférica o
de inflamación activa frente a fibrosis central Tratamiento Q)
crónica
z
• Corticoides
• Azatioprina, ciclofosfamida
Recomendaciones radiológicas • Cirugía para descompresión
o RM en TI + C muestra mejor la anomalía dural,
en T2 muestra masa hipointensa COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Diagnóstico de exclusión
Meningioma
• Lesión dural focal con realce homogéneo LECTURAS RECOMENDADAS
Linfoma L Bosman T et al: ldiopathic hypertrophic cranial
• Realce homogéneo, busque enfermedad pachymeningitis treated by oral methotrexate: a case
report and review of literature. Rheumatol Int. 28(7):713-8,
leptomeníngea 2008
2. Shobha N et al: Hypertrophic cranial pachyrneningitis in countries
Tuberculosis endemic for tuberculosis: diagnostic and therapeutic dilemmas. J Clin
• Enfermedad multifocal Neurosci. 15(4):418-27, 2008
• Busque lesiones intracraneales 3. Pai S et al: ldiopathic hypertrophic spinal pachyrneningitis: report of
two cases with typical MR imaging findings. A]NR Am J NeuroradioL
28(3):590-2, 2007
Sarcoidosis 4. Yunokawa K et al: Hypertrophic spinal pachyrneningitis associated
• Enfermedad multifocal with heavy-chain disease. Case report.] Neurosurg Spine. 7(4):459-62,
• Lesiones intracraneales 2007
5. McKinney AM et al: Inflammatory myofibroblastic tumor of the orbit
Metástasis durales with associated enhancement of the meninges and multiple cranial
• Sin hiposeñal en T2
• No muestra realce periférico como es posible
nerves. A]NR Arn] NeuroradioL 27(10):2217-20, 2006
6. Kazem lA et al: Best cases from the AFIP: idiopathic tumefactive
hypertrophic pachyrneningitis. Radiographics. 25(4): 1075-80,
2005
v
en PHI
Congestión venosa
7. Kupersmith MJ et al: ldiopathic hypertrophic pachyrneningitis.
Neurology. 62(5):686-94, 2004
8. Lee YC et al: Idiopathic hypertrophic cranial pachyrneningitis: case
2
• Habitualmente por fuga de LCR report with 7 years of imaging follow-up. A]NR Am] NeuroradioL
• Busque signos de hipotensión intracraneal 24(1 ): 119-23, 2003 25
- ~~: ": > ' :: ' :.....:- J - '... ~ . ' .• ·:' .. ,"'.... .. ·. :·3~
ENFERMEDAD DE HIRAYAMA
en
~
O
E Datos clave
.3
Q) Terminología • Las células del asta anterior de los niveles medulares
-O
en • Mielopatía cervical relacionada con espinales CS-TI muestra contracción, degeneración y
~ desplazamiento anterior de la duramadre necrosis con ligera gliosis
O
-o cervical posterior en flexión
~ Información clínica
E Estudios de imagen • Atrofia muscular no progresiva confinada a mano
Q) • Atrofia medular espinal asimétrica y antebrazo
en • El estudio en flexión muestra aumento o 2: a 3: década
O
()
Ui del espacio epidural posterior con • Evitar la flexión del cuello puede detener la
'Cú desplazamiento dural anterior, compresión progresión
Ci
O medular espinal • Pacientes seleccionados tratados
Q)
e • En TI + C muestra realce en el espacio epidural mediante descompresión posterior
o posterior ensanchado en flexión con duraplastia
e
en
Q)
Anatomía patológica Comprobación diagnóstica
.~ • Conducto dural estrecho en flexión relacionado • Atrofia asimétrica de médula espinal cervical
::::l
O con longitud desproporcionada entre columna baja en RM de rutina en paciente con debilidad
(J) vertebral y conducto dural distal en extremidad superior es muy sospechosa
ca
(J) • Generalmente esporádica, aunque se han detectado de Hirayama
ca casos familiares o Se recomienda RM cervical en flexión
E
(J)
-
...ca
O
>
-
(J)
G.l (lzda.) La RtvI sagital en T2
(J) muestra la imagen clásica de
::::l la enfermedad de Hirayama.
tr
La RtvI en posición neutra
!Ji
ca
.¡¡¡
ca
espinal a nivel C5-C6 =
muestra ligera atrofia medular
normal por lo demás. (Dcha.)

pero
a. La RtvI en T2 en flexión
O
G.l muestra notable
Z desplazamiento anterior del
margen dural posterior con
BII. La hiposeñal en T2 que
ocupa el espacio epidural
posterior es un plexo venoso
distendido que presentará
realce homogéneo con
contraste (no se muestra).
(lzda.) La RtvI en TI en flexión

muestra notable
desplazamiento anterior del
margen dural posterior con
compresión de segmento largo
de la médula espinal. Una
señal ligeramente heterogénea
que ocupa el espacio epidural
posterior refleja un plexo
venoso distendido ~. (Dcha.)
La RtvI axial en T2 en flexión
muestra un plexo epidural
posterior muy distendido BII.
v Hay desplazamiento anterior

de la duramadre posterior con
2 asimétrica, peor en la derecha

=.
26
ENFERMEDAD DE HIRAYAMA
en
~
o Conducto dural estrecho en flexión relacionado o
TERMINOLOGÍA con longitud desproporcionada entre columna E
vertebral y conducto dural
.2
Sinónimos (J)
-o
• Mielopatía por flexión de Hirayama, atrofia muscular • La longitud del conducto cervical aumenta en
flexión en
espinal juvenil, amiotrofia monomélica, atrofia ~
muscular espinal segmentaria asimétrica juvenil • El saco dural compensa este alargamiento en O
personas normales -o
.;:g
Definiciones • El desequilibrio entre crecimiento de las vértebras 'E
• Mielopatía cervical relacionada con desplazamiento y de la duramadre en la enfermedad de Hirayama (J)
anterior de la duramadre cervical posterior en provoca un conducto dural estrecho en flexión en
flexión con desplazamiento anterior o
ü
• Genética Ui
'ro
o Generalmente esporádica, aunque se han detectado ""il
casos familiares O
ESTUDIOS DE IMAGEN (J)
e
Características generales Características macroscópicas anatomopatológicas O
e
• Mejor indicio diagnóstico y quirúrgicas en
(J)
o Desplazamiento anterior de la duramadre cervical • Las células del asta anterior de los niveles medulares
espinales CS-TI muestra contracción, degeneración y .~
posterior en RM :J
• Localización necrosis con ligera gliosis O

o Cervical o Se ha propuesto una insuficiencia circulatoria en estas m
zonas relacionada con traumatismo crónico de ta
• Tamaño m
compresión medular espinal ta
o Variable E
• Morfología • Duramadre posterior anómala con pocas fibras m
o Desplazamiento anterior de duramadre posterior
lineal
elásticas
-ta
....
O
>
Hallazgos de TC
-
INFORMACiÓN CLÍNICA m
Q)
• La mielografía muestra atrofia medular espinal m
unilateral Presentación :::l
• Los estudios en flexión son difíciles debido al • Signos y síntomas más frecuentes O"
movimiento del contraste o Atrofia muscular confinada a mano y antebrazo IIÍ
ta
Hallazgos de RM o Habitualmente unilateral aunque puede ser bilateral 'c;;
o Inicio gradual ta
• En TI o Sin afectación sensitiva ni de vía piramidal
o..
o
o Atrofia medular espinal asimétrica Q)
o El estudio en flexión muestra aumento del espacio Demografía z
epidural posterior con desplazamiento dural anterior, • Edad
compresión medular espinal o 2: a 3: década
• En T2 • Sexo
o Atrofia medular espinal asimétrica, hiperintensidad oH>M
medular espinal en zona atrófica
o El estudio en flexión muestra aumento del espacio Evolución natural y pronóstico
epidural posterior con desplazamiento dural anterior, • Evolución clínica caracterizada por progresión continua
compresión medular espinal con estabilización final
• En TI + C Tratamiento
o Realce en el espacio epidural posterior ensanchado en • Evitar la flexión del cuello puede detener la progresión
flexi ón o Collarín cervical durante 3-4 años
Recomendaciones radiológicas • Pacientes seleccionados tratados mediante
• Mejor estudio de imagen descompresión posterior con duraplastia
o RM en flexión
Enfermedad de motoneurona
• Atrofia asimétrica de médula espinal cervical baja en RM
• Diagnóstico de exclusión sin hallazgos en estudios de de rutina en paciente con debilidad distal en extremidad
imagen espinal superior es muy sospechosa de Hirayama
o Se recomienda RM cervical en flexión
Radiculopatía crónica
• Discopatía
ANATOMÍA PATOLÓGICA 1. Chen CJ et al: Hirayama fl exion myelopathy: neutral-position MR
imaging findings--importance of loss of attachment. Radiology.
231(1):39-44, 2004
v
• Etiología
o Controvertida
2. Hirayama K: Juvenile muscular atrophy of distal upper extremity
(Hirayama disease). lntern Med. 39(4):283-90, 2000
3. Hirayama K: Juvenile muscular atrophy of distal upper extremity
2
o Compresión medular espinal dinámica al flexionar el (Hirayama disease): focal cervical ischemic poliomyelopathy.
cuello Neuropathology. 20 Suppl:S91-4, 2000 27
J
::1
.<
j
i
¡
I
1
:l
"
SECCiÓN 3
Trastornos vasculares y sistémicos
Anatomía vascular V-3-2

Malformación vascular 1 V-3-8
Malformación cavernosa V-3-26
Aneurisma de arteria '-"J~'"U>"" V-3-30
Infarto medular V-3-32
subaracnoidea V-3~36
Hematoma C>CTvvn+,; V-3-40
Hematoma subdural V-3-44
V-3-48
V-3-S2
Síndrome del cazador con arco V-3-S4
Manifestaciones vertebrales de sistémicas

V-3-S6
V-3-60
V-3-64
Osteodístrofia renal V-3-66
Médula ósea vertebral V-3-68
Míelofibrosis V-3-72
Infarto óseo V-3-74
extramedular V-3-76
Ca1cínosis tumoral V-3-80
' ,: ~.:. ~,:,: . _ ",:,,:,. ~ .. _ _ 7eev' " '. ,,"'~-~--
ANATOMíA VASCULAR
(f)
o
()
'E Terminología culares desde los segmentos extracraneales que irrigan

,(])
Abreviaturas: arteria espinal anterior (AEA), arteria los músculos profundos del cuello y ramas meníngeas.
tí espinal posterior (AEP), arteria de Adamkiewicz (AA) La rama meníngea posterior nace de la arteria vertebral
'00
>. Sinónimos: arteria radicular anterior mayor, arteria por encima de Cl y por debajo del agujero occipitat
(f)
radicularis magna = arteria de Adamkiewicz radicularis e irriga la hoz del cerebelo y la porción medial de la
e:
.E2 magna = arteria de Adamkiewicz duramadre de la fosa posterior occipital. Justo antes
::l
() de unirse para formar la arteria basilar, cada una de las
(f)
C1:l
Anatomía en estudios de imagen arterias vertebrales emite una rama que se convertirá
> en la arteria espinal anterior, que se dirige hacia aba
(f) Arteria vertebral
O jo y medial para unirse en la línea media con la rama
...e
o
La arteria vertebral se divide en 4 segmentos. El pri
mer segmento (VI) de la arteria vertebral se extiende correspondiente de la arteria vertebral contraria. Las
tí desde su origen hasta el punto de entrada en el agujero arterias espinales posteriores pueden originarse en las
~ arterias cerebelosas posteroinferiores o en la porción
1 de la apófisis transversa, que suele estar en C6. La arte
(fJ ria vertebral es habitualmente la rama más proximal y intracraneal de las arterias vertebrales.
ro
(fJ
ro gruesa de la arteria subclavia. Se han descrito numero Arterias espinales
E sas variantes en el trayecto anatómico y orígenes de las La circulación de la médula espinal procede de ra
(fJ arterias vertebrales. La variante más frecuente en el ori mas segmentarias de las arterias vertebrales así como
e
-o
>.
gen de la arteria vertebral es el origen en la arteria sub
clavia proximal. El origen de la arteria vertebral izquier
de múltiples arterias radiculares originadas en vasos
segmentarios. Estos vasos segmentarios son las arterias
-(fJ
.!!?
al
~
o
da en el arco aórtico entre la arteria carótida común iz
quierda y la arteria subclavia izquierda está presente en
el 2,4-5,8% de la población. Cuando hay un origen de
la arteria vertebral en el arco, la arteria vertebral suele
cervical descendente, cervical profunda, intercostal,
lumbar y sacra. La arteria espinal anterior nace en la
unión del segmento intradural de las arterias vertebra
les, caudal a la arteria basilar. La arteria espinal anterior
ro
(fJ
entrar en el agujero de la apófisis transversa de C5. Con desciende en la línea media sin interrupción desde el
.¡¡¡ un origen normal de la arteria vertebral izquierda en la
ro agujero occipital al filum terminal. El aporte sanguíneo
Q. arteria subclavia, la arteria vertebral entra en el agujero de la arteria espinal anterior está reforzado por múlti
o transverso de C6 en el 88% delas personas. El sitio de ples nutricias segmentarias. Las nutricias segmentarias
al
Z entrada a nivel de C4 está presente en el 0,5%, en C5 en originan las ramas del surco, o centrales, que irrigan los
el 6,6% y en C7 en el 5,4%. Se han descrito pocos casos 2/3 anteriores de la médula espinal. Los 2/3 anteriores
de origen de la arteria vertebral izquierda en la arteria comprenden las astas anteriores, fascículos espinotalá
carótida común o en la arteria carótida externa izquier micos y fascículos corticoespinales. La arteria espinal
das. También hay variantes infrecuentes en el origen de anterior está en la línea media sobre la cara anterior de
la arteria vertebral derecha (menos del 1%) en la aorta, la médula espinal en el surco de la fisura media ante
arterias carótidas o arterias braquiocefálicas. rior. Las arterias espinales posteriores nacen de los ra
El segundo segmento (V2) de la arteria vertebral se mos posteriores de la arteria vertebral o de la arteria
extiende en dirección superior a través del agujero en cerebelosa posteroinferior.
las apófisis transversas con trayecto vertical hasta al Las arterias espinales posteriores forman un sistema
canzar la apófisis transversa de C2. El tercer segmento longitudinal de vasos pares en la médula espinal poste
(V3) de la arteria vertebral se extiende desde la salida de rior medial a las raíces posteriores. Estos vasos forman
C2 hasta su entrada en el conducto raquídeo. Después una red plexiforme y variable entre las dos arterias pos
de abandonar el agujero transverso de C2 discurre ha teriores. La arteria espinal posterior irriga el tercio pos
cia lateral y posterior para atravesar el agujero transver terior de la médula espinal que comprende las colum
so de Cl. Después sigue en dirección posterior y medial nas posteriores e irriga de modo variable los fascículos
en un surco horizontal en la superficie superior del arco corticoespinales. La continuación de la irrigación tanto
posterior de Cl. La arteria vertebral gira bruscamente de la arteria espinal anterior como posterior procede
al acercarse a la línea media y atraviesa la membrana de anastomosis segmentarias. Estos vasos segmentarios
atlooccipital posterior y entra en el conducto raquídeo. nacen como ramos posteriores de las arterias vertebra
Las conexiones anómalas en esta región son infrecuen les, subclavias, intercostales torácicas e intercostales
tes pero comprenden la arteria intersegmentaria proat lumbares. Los ramos posteriores entran en el conducto
lantoidea que puede comunicar la arteria vertebral con a través del agujero neural y después atraviesan la dura
la arteria carótida interna o externa a este nivel. Es po madre y se dividen en dos ramas principales: la arteria
sible la duplicación local o fenestración del segmento dural, que irriga la cubierta de la raíz nerviosa y la du
V3. La arteria occipital puede originarse en el segmento ramadre, y la rama radiculomedular. Después la rama
V3. Puede haber una primera arteria segmentaria per radiculomedular se divide en arteria radicular, que en
sistente donde la arteria vertebral pasa bajo el arco de tra en el espacio subaracnoideo para irrigar las raíces
Cl después de salir del agujero transverso de C2 y entra anterior y posterior. También hay una arteria medular
en el conducto raquídeo sin atravesar el agujero trans variable que se une a la arteria espinal anterior y a la
verso de CI (3-4%). El origen de la ACPI puede ser anó arteria espinal posterior. Las arterias radiculares nacen
V malamente bajo entre CI y C2. de la división de las arterias radiculomedulares junto a
El cuarto segmento (V4) perfora la duramadre y se las raíces nerviosas anteriores y posteriores. La arteria
3 extiende a través del agujero occipital donde se sitúa
delante del bulbo y finalmente se une a la arteria ver
radicular anterior se extiende por la superficie anterior
de la médula espinal mientras que la arteria radicular
tebral contraria para formar la arteria basilar. Las ramas posterior lo hace sobre la superficie medular espinal
2 principales de la arteria vertebral son varias ramas mus posterior.
ANATOMíA VASCULAR
(f)
o
ü
Los múltiples vasos segmentarios fetales involucio el extremo del saco dural. Las venas mediana y frontal E
nan en la etapa adulta, dejando 2-14 (media: 6) arte drenan en las venas medulares, que dejan el espacio in 'ID
rias radiculares anteriores y 11-16 arterias radiculares tradural en la cubierta de la raíz y se extienden al plexo en
'00
posteriores persistentes en el adulto. Las nutricias ra epidural. Las venas medulares tienen un mecanismo >.
diculares cervicales principales para la médula espinal funcional tipo válvula en el margen dural que impide (f)
~
están entre C5-C7. Hay 2-3 nutricias medulares espi el reflujo epidural al espacio intradural. No hay válvu al
nales cervicales anteriores que miden 400-600 micras. las intradurales. :J
Ü
(f)
También hay 3-4 nutricias medulares espinales cervi al
cales posteriores más pequeñas, alrededor de 150-400 Embriología >
micas. El segmento V3 nunca es el origen de ramas ra La embriogenia de la arteria vertebral comienza al (f)
o
diculomedulares. En la columna torácica hay 2-3 va rededor del día 32 y acaba el día 40. La arteria vertebral E
o
sos segmentarios nutricios medulares espinales toráci se forma por la fusión de una anastomosis longitudinal en
que conecta arterias intersegmentarias cervicales, que ~
cos anteriores. Suelen estar en el lado izquierdo y su f
tamaño oscila entre 550-1.200 micras. También puede son ramas de la aorta dorsal par primitiva. Las arterias
1/1
haber vasos nutricios anteriores pequeños alrededor de intersegmentarias involucionan, excepto la 7:, que for al
1/1
200 micras. Hay una relación inversa entre el número mará la porción proximal de la arteria subclavia, inclu !ti
yendo el origen de la arteria vertebral. Cuando desapa E
y el calibre de los vasos radiculares anteriores . Puede 1/1
recen las conexiones con la aorta dorsal primitiva, la
haber una anatomía «paucisegmentaria» con menos
vasos (menos de 5) de mayor calibre o una anatomía
«plurisegmentaria» con más vasos de menor calibre. La
arteria vertebral toma forma e inicialmente tienen un
aspecto anastomótico en rosario y un trayecto tortuo
-
...!ti
o
>
so. La arteria basilar se forma por la fusión de las dos
-
1/1
arteria radicular anterior torácica dominante se llama Q)
también arteria de Adamkiewicz. La arteria de Adam arterias vertebrales primitivas. 1/1
kiewicz suele tener un origen izquierdo (73%) y nace de Los vasos medulares espinales se originan de una :::l
o-
T9-T12 (62%), con origen menos frecuente en la región red capilar en la superficie anterolateral de la médula
IIÍ
lumbar (26%) y de T6-T8 (12%). El número de vasos espinal conectados con ramas aórticas segmentarias. !ti
Se forman dos sistemas longitudinales primitivos. Al 1/1
nutricios medulares espinales torácicos posteriores va !ti
ría entre 9-12, con una media de 8. Los vasos nutricios final del segundo mes los sistemas anterolaterales se Q.
transforman en la arteria espinal anterior mediana so oQ)
torácicos posteriores no tienen lateralización derecha z
o izquierda. Estos vasos tienen un tamaño de 150-400 litaria. El patrón tipo plexo permanece más prominen
micras. Las regiones lumbosacra y pélvica tienen entre te en la superficie posterior de la médula espinal. La
0-1 vasos nutricios principales para la médula espinal. formación de la arteria espinal anterior va seguida de
La arteria espinal anterior acaba en el cono con ramas una regresión variable de los vasos nutricios segmen
comunicantes (rami cruciantes) para la arteria espinal tarios (31 inicialmente) y acaba al 4.° mes de gesta
posterior. La división de la arteria ilíaca da origen a las ción. La reducción es más pronunciada en las regiones
ramas sacras laterales superior e inferior, que dan ori lumbar y torácica. Las arterias segmentarias persisten
gen a las arterias espinales a través del agujero sacro an como arterias intercostales y lumbares. En la columna
terior. La división anterior de la arteria ilíaca da origen cervical persisten anastomosis segmentarias posterio
a la arteria glútea inferior, que irriga el nervio ciático. res como componentes de las arterias vertebrales. Las
La división posterior de la arteria ilíaca interna da ori anastomosis anteriores persisten como tronco tirocer
gen a la arteria iliolumbar que irriga el nervio femoral a vical.
nivel del ala ilíaca. Lecturas recomendadas
Venas espinales 1. Becske T et al: The vascular anatomy of the vertebro-spinal axis.
Las venas de la médula espinal tienen una disposi Neurosurg Clin N Am. 20(3):259-64, 2009
ción en paralelo al modelo arterial medular. Hay un pa 2. Bell R et al: Neurovascular anatomy: a practical guide. Neurosurg Clin
N Am. 20(3):265-78, 2009
trón muy simétrico de drenaje venoso (en comparación 3. Debette S et al: Cervical-artery dissections: predisposing factors,
con la irrigación arterial muy asimétrica) con mínima diagnosis, and outcome. Lancet Neuro!. 8(7):668-78, 2009
variación anterior a posterior derecha a izquierda seg 4. Goyal MS et al: The diagnosis and management of supraaortic arterial
dissections. Curr Opin Neuro!. 22(1):80-9, 2009
mentaria. Hay dos grupos de venas de drenaje radiales 5. Johnson MH et al: Vascular anatomy: the head, neck, and skull base.
intrínsecas, que drenan en las anastomosis sobre la su Neurosurg Clin N Am. 20(3):239-58, 2009
perficie medular espinal. El grupo central de venas reco 6. Kim YK et al: Cervical artery dissection: pathology, epidemiology and
ge la sangre de las astas anteriores y la sustancia blanca management. Thromb Res. 123(6):810-21, 2009
7. Tubbs RS et al: Surgical anatomy and quantitatíon of the branches of
circundante, y drena en las venas centrales en la fisura the V2 and V3 segments of the vertebral artery. Laboratory
media anterior. Esto forma la vena mediana anterior. investigation. J Neurosurg Spine. 11(1):84-7,2009
El drenaje medular espinal lateral y posterior periferico 8. Wang S et al: Anomalous vertebral artery in craniovertebral junction
with occipitalízation of the atlas. Spine (Phila Pa 1976). 34(26):2838
se realiza mediante un pequeño plexo de vena radial 42, 2009
sin válvulas que se extiende al plexo venoso coronal 9. Bagheri SC et al: Penetrating neck injuries. Oral Maxillofac Surg Clin
en la superficie medular espinal y a después drena en North Am. 20(3):393-414, 2008
el plexo venoso epidural de Batson. El plexo epidural
está formado por componentes de los plexos vertebra
les internos anterior y posterior, y conecta con la vena
10. ChenJW: Cervical spine injuries. Oral Maxillofac Surg Clín North Am.
20(3):381-91,2008
11. Turan TN et al: Treatment of intracranial atherosclerotic stenosis. Rev
Neurol Dís. 5(3):117-24, 2008
v
cava superior e inferior, los sistemas ácigos y hemiáci
gos, y los senos durales intracraneales. Hay entre 30-70
12. Schmidt WA: Takayasu and temporal arteritis. Front Neurol Neurosci.
21:96-104,2006
13. Nelson PK et al: Vertebrospinal angiography in the evaluation of
3
venas radiculares medulares. La vena mediana anterior vertebral and spinal cord disease. Neuroimaging Clin N Am. 6(3):589
continúa hacia abajo a lo largo del filum terminal hasta 605, 1996 3
. . .. . . . . - . _: . - ' _ . _ .• _...> ... ~-_ _ • __. _ _ _. _ ..... ..;. ; . ~ •• ~ _ . J_~~._ .. ....----,- _~.
ANATOMíA VASCULAR . 1
C/l
o
ü
'E
'Q)
.~
C/l
>.
C/l
~
~
:::l
Ü
C/l
co Arteria carótida común
> derecha Arteria carótida externa
C/l
o
...e Arteria cervical ascendente
.8
C/l
Arteria carótida interna
izquierda
~
r
Tronco tirocervical
m
ca derecho
m
ca Arteria segmentaria
E Arteria costo cervical
derecha anterior
m
-...ca
O
>.
Arteria subclavia derecha
Origen de arteria vertebral

Arteria carótida común
izquierda
-
'5
m
Q)
m
tT
derecha
Arteria innominada
Origen de la arteria
vertebral izquierda
Arteria torácica interna

m izquierda
ca
.¡¡;
Arteria subclavia izquierda
~ Aorta ascendente
c..
O Aorta descendente
Q)
Z
Aorta torácica
Arteria segmentaria
torácica (intercostal) Arteria espinal anterior

cuerpo vertebral
Rama posterior de arteria
segmentaria
(espinal)
Rama anterior de arteria
segmentaria
Arteria intercostal
Arteria muscular
(Superior) La ilustración AP muestra el arco aórtico y los grandes vasos arteriales en rojo. Las arterias vertebrales originan la arterias espinales
anteriores y posteriores. Las arterias cervicales ascendentes, ramas de los tron cos tirocervicales, originan las arterias medulares segmentarias
v anteriores y posteriores que se anastomosan con la AEA y la AEP sobre la superficie medular espinal. Una angiografía espinal completa comprende
la evaluación de todos estos vasos. (Inferior) La ilustración axial muestra una visión general de la irrigación arterial de la columna vertebral y de su
contenido, representado aquí en la columna torácica baja. Una serie de arterias segmentarias pares (en la región cervical proceden de las arterias
vertebral y tirocervica/, en la región to rá cica son arterias intercostales yen la región lumbar son arterias lumbares) se dividen en ramas anterior y
3 posterior. La rama posterior emite una rama muscular, una rama para el cuerpo vertebral y la arteria radiculomedular. La arteria radiculomedular
entra en el conducto raquídeo a través del agujero neura/.
4
- -
ANATOMíA VASCULAR
(f)
o
ü
'E
,O)
tl
Ui
Arterias espinales >.
~w.~,·~ ~ posteriores (f)
O)
..... ....ao&<.,~.I2 ..~ w=:::::: ~,!
"
Arteria espinal anterior • ro
Ramas medulares ::::l
ü
(f)
ro
Arteria radiculomedular ~.... --:o >
~"¡;:;j='::: Arteria de Adamkiewicz (f)
posterior O
e"
o
tl
ro
Rama anterior de la arteria
~
segmentaria
1/)
Arteria radiculomedular ca
1/)
anterior ca
E
1/)
Rama poscentral para el
cuerpo vertebral
t,¡¡~. --~--- ~. ~ : 7'" '< ~
Rama muscular
...~
O
>.
Ramo posterior
....g¡~
Arteria segmentaria TIO --;=== ::::;¡
O
rñ
.!!:!
1/)
ca
Aorta i5..
Arteria intercostal O
Q)
Z
Arteria intercostal
Arteria espinal anterior
Rama posterior de arteria

segmentaria Arteria radiculomedular
anterior
cuerpo vertebral
Arterias medulares
posterior
Arterias espinales
posteriores
Rama muscular
(Superior) La ilustración axial oblicua de TlO muestra arterias intercostales segmentarias originadas en la arteria torácica baja. La arteria de .Tt"
Adamkiewicz es el vaso nutricio segmentario dominante para la médula espinal torácica, ·irrigando la región anterior de la médula espinal mediante
la arteria espinal anterior, Obsérvese el característico giro «en horquilla!! sobre la superficie medular espinal al ascender primero y descender
después. (Inferior) Las arterias radiculomedulares anterior y posterior se anastomosan con las arterias espinales anterior y posterior. Las arterias
medulares penetrantes en la médula espinal son, principalmente, arterias terminales con pocas colaterales, La zona de «penumbra!! vascular en la
médula espinal está en la sustancia gris central.
v
3
5
..
·~-,: ~::,,;:~;~:·: ~_: :2:,~_ ::,..' :: ¿...:...::..u.:.:....::~~_
ANATOMíA VASCULAR
(/J
o
()
E
'Q)
tí
i.ii
>
(/J
Q) Opistión
-. Cóndilo occipital
.....
<ú
~ Arteria vertebral
()
intradural derecha 311 ,Q Masa lateral Cl
(/J
<ú (segmento V4)
>
(/J
O
e
..... Arteria vertebral derecha
O (segmento V3) dentro del
tí agujero transverso Cl
<ú
.....
1
ti)
ca
ti) Arteria vertebral derecha
ca (segmento V2)
E
-
ti)
...ca Arteria vertebral entra en

O
> agujero transverso C6
-
ti)
Q)
ti) Arteria vertebral derecha
::::1
O
(segmento VI) 4A • Arteria vertebral izquierda
IIÍ
ca Tronco tirocervical
"¡¡; derecho
~
Z
O
O
Q)
Arteria subclavia derecha
• ""' Arteria subclavia izquierda
Masa lateral CI
Arco posterior Cl
Agujero transverso Cl
ApófisiS espinosa C2
Masa lateral C2
Pars interarticulm1s C2
Agujero transverso C2
Arteria vertebral izquierda
Agujero transverso C3
·'11
(Superior) La imagen de ATC con reconstrucción volumétrica AP muestra el curso de las arterias vertebrales, entrando en el agujero transverso y
ascendiendo hacia el agujero occipital. En este paciente am bas arterias vertebrales entran a nivel C6, pero hay muchas variantes normales. Las
arterias vertebrales izquierdas procedentes del arco entran más arriba, en CS. (Inferior) La ATC con reconstrucción volumétrica lateral muestra el
v curso de la arteria vertebral izquierda distal atravesando el y orientada horizontalmente en el agujero transverso C2.
3
6
ANATOMíA VASCULAR
(f)
o
.~
E
'(1)
t)
iñ
>
(f)
~
~
:J
Ü
(f)
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Arteria de Adamkiewicz o
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O
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:i' : ~. ."" ~', : Catéter t=

Rama para el cuerpo ~. -:-- CII
~
vertebral CII
~ t~,~ . ..¡r ", ""~~¡ Arteria intercostal T8 ~
UZ . ,., . L.' lzqulerda E
Arteria espinal anterior : ~' .. ,.. , ~
CII
~ . "'- ':: "':4 Rama muscular posterior

-...
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O
>
CII
(1.)
.~
:J
O
CII
.~
CII
..!!'!
o..
O
(1.)
Z
Conductos venosos
vertebrales
Vena basivertebral
Vena mediana anterior de

la médula espinal Plexo venoso vertebral
interno anterior
Vena segmentaria
Venas medulares
Vena radicular
Plexo venoso coronal I ._ í .¡: ~... ""--~~

posterior de la médula
espinal j§ ¡qr=---~~~T"}
- ~ ~ i~~~~~e;~:t~r~~~tebral
(Superior) La imagen AP de una inyección intercostal T8 izquierda muestra el giro en horquilla característico del vaso nutricio segmentario principal
de la médula torácica, la arteria de Adamkiewicz. Extendiéndose hacia abajo desde la cima de la horquilla está la arteria espinal anterior que irriga
los 2/3 anteriores de la médula espinal. (Inferior) Ilustración ampliada del plexo venoso vertebral interno. Las venas radiculares discurren junto a 105
ramos anterior y posterior, drenando finalmente en componentes del plexo interno anterior o posterior; y después en las venas segmentarias, que
drenan en la vena cava superior O inferior.
I V
3
7
___. _ ._ _ ....... _____ . • _._ _ • _ _ _ _ _ _ __
.
~
-
-
'
-
'
_
.
-
.
J
"
.
~
'
:
"
'
;
~
~
"
'
- - - - - -----------------------------,
MALFORMACIÓN VASCULAR TIPO 1

(/)
o
.~
E
'Q)
Datos clave
tí Terminología
üi Principales diagnósticos diferenciales
> • FAV espinal tipo 1, FAV dural • Artefacto por flujo de LeR
(/)
• Fístula dural; malformación vascular espinal tipo 1; • Tumor medular espinal
~
~
fístula radiculomeníngea • Malformación arteriovenosa medular espinal
:J
Ü
• Fístula arteriovenosa (AV) espinal, dentro de la (MAVME)
(/)
<1l
duramadre, con venas de drenaje intradurales • Raíces «redundantes» tortuosas por estenosis
> distendidas vertebral
(/)
c:
"
o • Médula espinal distal hiperintensa • Hipertensión venosa por congestión reduce
tí anómalamente ensanchada cubierta por gradiente de presión AV intramedular, disminuye
<1l
t= venas piales dilatadas la presión de perfusión tisular y provoca isquemia
en • Médula espinal dilatada, hiperintensa medular espinal
CI)
en • Múltiples venas en serpentina con realce sobre
CI) la superficie de la médula espinal Información clínica
E • ARM dinámica con contraste permite definir • La presentación más frecuente es debilidad progresiva
en
-...
CI)
o
>
en
venas intradurales dilatadas; puede guiar
la angiografía con catéter
• La arteriografía con catéter espinal es el
patrón de referencia para confirmar
de la extremidad inferior con afectación de
motoneurona superior + inferior
• Pocas veces presenta hemorragia subaracnoidea
• Hombre de mediana edad con debilidad progresiva
-C1)
.!!!
::::¡
o
el diagnóstico en extremidad inferior que empeora con ejercicio
ui
.!!:!
en
CI)
Q.
O oblicua de la médula torácica
C1)
muestra la localiza ción de una
Z
fístula dural tipo 1 a nivel de la
cubierta de la raíz dural
con dilatación secundaria del
=,
plexo venoso intradural por
comunicación AV (Dcha.) La
central en T2 que respeta la
periferia medular espinal
causada por hipertensión
venosa. Hay múltiples vacíos
de flujo intradurales en
serpentina procedentes del
plexo venoso arterializado.
con se muestra realce difuso
mal definido de la médula
espinal torácica distal en este
paciente con fístula dural
tipo 1. El realce
parenquimatoso débil es
relativamente frecuente en
esta lesión. (Dcha.) La
reconstrucción frontal de dosis
doble de ARM espinal
dinámica con contraste
muestra el plexo venoso
V coronal a lo largo de la
columna torácica =.
3
8
MALFORMACIÓN VASCULAR TIPO 1 J CJ)
o
ü
o En ocasiones la imagen es normal o muestra solo "E
TERMINOLOGíA señal medular espinal anómala '(1)
Uí
Sinónimos Hallazgos angiográficos Ui
• FAV espinal tipo 1, FAV dural • La arteriografía con catéter espinal es el patrón de >
CJ)
• Fístula dural; malformación vascular espinal tipo 1; referencia para confirmar el diagnóstico ~
fístula radiculomeníngea o Permite identificar el nivel exacto de comunicación ro
::J
arteriovenosa ü
Definiciones o Indica la localización precisa de la arteria espinal
CJ)
• Fístula arteriovenosa (AV) espinal, dentro de la ro

anterior >
duramadre, con venas de drenaje intradurales o Permite tratamiento intervencionista/embolización o
CJ)
distendidas o La fístula puede aparecer en cualquier punto desde la E

o
arteria vertebral a la arteria ilíaca interna Uí
ro
ESTUDIOS DE IMAGEN Intervenciones no vasculares ¡.::
• Mielografía 1/)
C'Cl
Características generales o Múltiples defectos de repleción curvilíneos por venas 1/)
C'Cl
• Mejor indicio diagnóstico dilatadas
o Médula espinal distal hiperintensa anómalamente
E
1/)
ensanchada cubierta por venas piales dilatadas
• Localización
o Vacíos de flujo extramedulares intradurales por venas
• Realice primero RM centrada con campo de visión
pequeño, cortes finos en plano sagital
(espacio 3 mm/O mm) y axial (espacio 4 mm/O mm)
-...
C'Cl
o
>
de drenaje distendidas
-
1/)
Q)
o Más frecuente a nivel del cono o Secuencias en TI, en T2, en TI + C en ambos
1/)
planos
• Tamaño ::l
o Variable • La ATC es técnicamente más sencilla que ARM; o
mayor resolución para localización del nido, 1/)
• Morfología C'Cl
o Vasos en serpentina sobre la superficie medular venas de drenaje 1/)
espinal • Use arteriografía espinal selectiva para confirmar C'Cl
el diagnóstico y planificar el tratamiento o..
o
Hallazgos de TC directo Q)
• TC+C • La mielografía ha dejado de ser el estudio z

o Médula espinal distal dilatada principal o secundario con la disponibilidad
o Venas piales con realce sobre la superficie medular deARM, ATC
espinal
o Mucho más difícil de diagnosticar en TC que
enRM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• ATC
o Nido en agujero neural con realce focal , venas Artefacto por flujo de LCR
dilatadas de drenaje intradurales prominentes • Habitualmente detrás de la médula espinal en T2,
o Imprescindible posprocesamiento con márgenes mal definidos
reconstrucciones multiplano
Tumor medular espinal
Hallazgos de RM • Distinguible mediante estudio de imagen con masa
• En TI intramedular con realce focal
o Médula espinal dilatada, hiperintensa • Puede estar asociado a vasos intradurales nutricios
• Vacíos de flujo en vaso pequeño anómalo sobre la prominentes
superficie pi al medular espinal Malformación arteriovenosa medular espinal
• En T2 (MAVME)
o Médula espinal dilatada, hiperintensa
• Múltiples vacíos de flujo por vaso anómalo pequeño • Habitualmente presentación aguda (en comparación
(venas piales dilatadas) sobre la superficie pial con la presentación gradual de la FAVD)
medular espinal • Hemorragia intramedular o subaracnoidea relativamente
• El edema respecta la periferia de la médula frecuente
espinal Raíces «redundantes» tortuosas por estenosis
• El edema tiene márgenes superior e inferior vertebral
en forma de llama
• Se distingue por la presencia de estenosis central grave
• Periferia medular espinal hipointensa en T2
compatible con mielopatía hipertensiva venosa Flujo venoso colateral
• STIR • La oclusión VCI puede causar venas
o Médula dilatada, hiperintensidad por edema medular intradurales/epidurales prominentes
espinal • Compruebe una VCI pequeña o mal definida,
• En TI + C o artefacto metálico en la VCI por un filtro
o Múltiples venas en serpentina con realce sobre la
superficie de la médula espinal
o Puede mostrar realce mal definido, irregular dentro ANATOMíA PATOLÓGICA
V
• ARM
o ARM dinámica con contraste permite definir venas
• Etiología
3
intradurales dilatadas; puede guiar la angiografía con o Se cree que son lesiones adquiridas, probablemente
catéter por trombosis en sistema venoso extradural 9
_ __
..... . --
- - - - - - -------------,
MALFORMACiÓN VASCULAR TIPO 1

(/)
o
ü
o El drenaje venoso de la FAVD aumenta la presión • Epidemiología
'E venosa pial que se transmite a las venas medulares
,O) o 80% de todas las malformaciones vasculares
Uí espinales intrínsecas espinales
'00
>.
o La hipertensión venosa por congestión reduce o 80% de los pacientes son del sexo masculino
(/) gradiente de presión AV intramedular, disminuye o Habitualmente se presenta en 5.' o 6.' década
O)
.... la presión de perfusión tisular y provoca isquemia (rango: 20-80)
al
::J medular espinal
Ü
(/) • Genética Evolución natural y pronóstico
al o No se asocia a otras malformaciones vasculares del • Evolución clínica lentamente progresiva durante varios
> años conduciendo a paraplejia
(/) SNC
o • La mielopatía por isquemia/congestión venosa medular
e
.... • Las lesiones son FAV extramedulares, no MAV
verdaderas espinal es reversible si se trata pronto, pero puede ser
.8
(/) irreversible si no se trata
al o Sin red de vasos pequeños interpuesta
~ o La fístula drena directamente en el tracto de salida • La disfunción urinaria/fecal y la impotencia no
venoso suelen mejorar, incluso tras cierre satisfactorio
U)
ctI
o Habitualmente intradural de la fístula
U)
ctI • Irrigada por arterias tortuosas pequeñas originadas
E Tratamiento
U)
en la duramadre • Oclusión endovascular de la fístula con agentes
-....ctI
O
>
U)
• Antes se consideraba malformación arteriovenosa
espinal tipo 4
embolizantes permanentes
• Cierre quirúrgico de la fístula
o 40-60% mejoran tras el cierre de la fístula,
40-50% se estabilizan los síntomas mielopáticos
~ • Clasificación de Anson-Spetzler en tipo 4 (vaso nutricio o Edema medular espinal en T2 disminuye en 1-4 meses
U)
::::1
único) y 2B (vasos nutricios múltiples) tras la embolización con éxito
C"
Características macroscópicas anatomopatológicas o La mejora del aspecto RM de la médula espinal
U)
ctI y quirúrgicas tras el tratamiento no se correlaciona necesariamente
"¡¡¡ con mejoría de los síntomas
ctI • Más frecuente a nivel toracolumbar (T5-L3)
o.. • Habitualmente adyacente a agujero neural o dentro
O
Z
Q) de la cubierta de la raíz dural
• La irrigación arterial procede de rama dural de la arteria
radicular
Considere
• La vena intradural drena directamente en venas piales
• ATC efectiva para definir nido, venas de drenaje con
medulares espinales
alta resolución espacial
• Con escasa frecuencia correlación entre localización • Otro tipo de malformación vascular espinal si evidencia
de comunicación AV y nivel clínico de disfunción de vacíos de flujo intramedulares
espinal • MAV tipo 1 cervical puede tener drenaje intracraneal
• Mielopatía necrosante subaguda (<<síndrome de con flujo alto, formación de variz y HSA
Foix-Alajouanine») no se considera en la actualidad • La fístula en la fosa posterior puede simular una
una entidad diferenciada fístula tipo 1 medular espinal cervical si la fístula
Características microscópicas de la fosa posterior tiene drenaje venoso intraespinal
• Fístula arteriovenosa verdadera, sin red de vaso inferior
pequeño interpuesta Claves de interpretación de imágenes
• Los hallazgos clínicos y de imagen suelen ser poco
llamativos o inespecíficos; el diagnóstico precoz
INFORMACiÓN CLíNICA requiere un grado de sospecha elevado
Presentación
• Signos y síntomas más frecuentes LECTURAS RECOMENDADAS I
o La presentación más frecuente es debilidad
progresiva de la extremidad inferior con l. Klopper HB et al: Type 1 spinal dural arteriovenous fistulas:
afectación de motoneurona superior + inferior historical review and illustrative case. Neurosurg Focus. 26(l):E3,
o Otros signos y síntomas 2009
• Los síntomas adicionales son dolor de espalda, 2. Krings T et al: Spinal dural arteriovenous fistulas. A]NR Am J
Neurorad iol. 30(4):639-48, 2009
disfunción urinaria/fecal, impotencia 3. Sivakumar W et al: Endovascular management of spinal dural
• La localización de la fístula toracolumbar respecta arteriovenous fistulas. A review. Neurosurg Focus. 26(5):E15, 2009
las extremidades superiores 4. Farb RI et al: Spinal dural arteriovenous fistula localization with a
• Pocas veces presenta hemorragia subaracnoidea technique of first-pass gadolinium-enhanced MR angiography: initial
experience. Radiology. 222(3): 843-50, 2002
• Perfil clínico 5. Spetzler RF et al: Modified classification of spinal cord vascular
o Hombre de mediana edad con debilidad progresiva lesions. J Neurosurg. 96(2 Suppl):145-56, 2002
en extremidad inferior que empeora con ejercicio 6. Van Dijk JM et al: Multidisciplinary management of spinal dural
v o El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el

diagnóstico suele ser largo
arteriovenous fistulas: clinical presentation and long-term folIow-up
in 49 pa tients. Stroke. 33(6): 1578-83,2002
7. Mascalchi M et al: Spinal vascular malforrna tions: MR angiography
Demografía after treatment. Radiology. 219(2): 346-53, 2001
3 • Edad
o Habitualmente se presenta en 5.' o 6.' década
8. Hurst RW et al: Peripheral spinal cord hypointensity on T2-weighted
MR images: a reliable imaging sign of venous hypertensive
myelopathy. A]NR Am J Neuroradiol. 21(4): 781-6, 2000
• Sexo 9. Bowen BC et al: MR angiography of the spine. Magn Reson Imaging
10 o H>M Clin N Am. 6(1): 165- 78, 1998
C/)
O
ü
E
-(1)
Ci5
(lzda.) La RM sagital en T2 de (ji
este paciente con fístula tipo 7 >.
C/)
muestra hiperintensidad en T2 (1)
difusa a lo largo de la médula "
ro
torácica con normalidad :::J
ü
relativa de la periferia medular. C/)
No hay vacíos de flujo ro

>
l/amativos en la periferia C/)
O
medular espinal posterior. e
"
(Dcha.) La RM sagital en o
e
TI + de este paciente con Ci5
ro
fístula tipo 7 muestra realce
extenso confluente de la
~
médula torácica distal. El UJ
ca
diagnóstico diferencial es UJ
ca
amplio y abarca causas E
infecciosas e inflamatorias,
-
UJ
como enfermedad ca
~
desmielinizante. O
>
-
UJ
CIl
UJ
::l
O
ui
ca
'iij
ca
Q.
O
CIl
Z
I . ~ , (lzda.) La reconstrucción
1t' .• p frontal de ARM espinal
. '"~•. , J
~.• '~ ,
;J,
aIP
. . . . .. ,
.'
,J
l ' '.
1 dinámica con realce muestra
vasos anómalos en la cara
posterior de la médula
torácica distalm
J
¡¡;; r, correspondientes a las venas
~"/.' ~
arterializadas. (D cha.) La
reconstrucción volumétrica
.• .;8 3D frontal de ARM dinámica
.... ¡ ,~ . ~
muestra la localización de la
h.. . ...
;;.. ;,./ " ,. fístula periférica a nivel L7
" . , . \1 derecho m con paso de flujo
'. '\ ''':f'
·,·.' "1' 1'$
, ~i hacia el plexo venoso coronal
.'; ".'.; ¡;
Y
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t~ í"
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~ ..
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3
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11
-~~~' . '" _._--"- -- - _. ---_.---... ~- .. - .. . . .
',,~ ....
"
-....
(J)
o
e MALFORMACIÓN VASCULAR TIPO 1 J
ü
'E
'ID
.~
(J) (lzda.) La RM sagital en T2
>. muestra el patrón
(J)
característico de edema
~ medular espinal en una fístula
~
:::J dural espinal, con
Ü
(J) hiperintensidad medular
ro espinal central en T2 y
>
(J) múltiples vacíos de flujo en la
O
superficie medular espinal.
E (Dcha.) La RM sagital en
o
Uí
ro
TI + C con se muestra el
¡.:: patrón clásico de realce
medular espinal, mal definido,
en
(ti
en
difuso y sin bordes nítidos=.
(ti
E
en
-
(ti
....
o
>
en
-
ID
.~
::J
O'
IIÍ
.S!
en
(ti
a.
o
frontal de ARM dinámica con
contraste muestra vasos
Q)
anómalos en la superficie
z medular espinal y define con
más precisión la localización
izquierdo =
de la fístula a nivel T9
como un foco
más compacto de vasos
dentro del agujero neural.
(Dcha.) La angiografía con
catéter mediante inyección de
la arteria intercostal T9
izquierda muestra la
localización de una fístula tipo
7 en al agujero neural ~ y el
flujo en el plexo venoso
coronal dilatado~.
muestra venas de drenaje
dilatadas como vacíos de flujo
múltiples alrededor de la
médula espinal. La hiperseñal
en T2 en la médula espinal se
adelgaza en ambos extremos y
tiende a respetar la periferia,
características de edema
hipertensivo venoso. (Dcha.)
La reconstrucción frontal de
ATC muestra una fístula tipo 1
v
en un ag0!!!0 neural torácico
derecho 121 con venas con
drenaje inferior dilatadas~.
3
12
(/)
O
u
'E
'Ql
tí
'üj
([zda.) La RM sagital en T2
muestra vacíos de flujo >
(/)
intradurales típicos por venas Ql
'
de drenaje dilatadas y
~
distendidas, con edema
medular espinal =. (Dcha.)
La angiografía con catéter
:::l
U
(/)
ro
>
anteroposterior de la arteria (/)
periférica en la izquierda=
intercostal muestra fístula
con drenaje central en plexo

O
c:
'
O
tí
ro
venoso dilatado que rodea la
~
médula espinal.
VI
CIl
VI
CIl
E
VI
-....
CIl
O
>
-
VI
Q)
.!!!
~
O
VI
.S!
(Izda.) La RM sagital en TI + C VI
demuestra realce difuso de la ~
o..
médula espinal desde la unión O
Q)
cervicobulbar a CS. El patrón Z
imita una fístula tipo 1 espinal,
pero la mielopatía estaba
causada por la fístula en la
fosa posterior con
comunicación intradural =.
muestra imitación de fístula
tipo 1 por FAV en la fosa
posterior con vacíos de flujo
en serpentina adyacentes a la
médula cervical con extensa
espinal. También hay vacíos de
flujo prominentes en la fosa
posterior B'II.
(Izda.) La fase arterial de la

inyección vertebral izquierda
muestra una fístula dural ~
irrigada por ramas meníngeas
posteriores =, con venas de
drenaje intraespinales extensas
tanto delante como detrás de
la médula espinal. Este patrón
es una fístula de la fosa
posterior tipo S de Cognard.
(Dcha.) La fase venosa de la
inyección vertebral muestra
una fístula dural en la fosa
posterior (tipo S de Co~nard)
tmgada por ramas mentngeas
I V
con venas de drenaje
intraespinales extensas tanto
delante como detrás de la
I 3
médula espinal B'II.
13
CI)
o
u
'E Datos clave
'o>
U5
.¡¡; Terminología Principales diagnósticos diferenciales
>. • Sinónimos: malformación vascular (MAV) • Neoplasia intramedular
CI)
O> glómica • Angioma cavernoso
~ • Comunicaciones arteriales/venosas directas • Fístula perimedular tipo 4
=:l
U
que forman un nido compacto dentro • MAV tipo 3 (juvenil)
CI)
C1l de la médula espinal • Paraganglioma con vasos nutricios grandes
> (infrecuente)
CI)
E • Múltiples vacíos de flujo en serpentina bien Anatomía patológica
o
U5 definidos dentro de la médula espinal • Asociada a angiomas cutáneos, síndromes
C1l
• Médula espinal grande, señal heterogénea Klippel-Trenaunay-Weber, Rendu-Osler-Weber
t= (productos sanguíneos), vacíos de flujo • Deterioro neurológico con HSA, isquemia por robo
Vl
10 • ARM dinámica con contraste capaz de definir vascular, compresión medular espinal, hipertensión
Vl
10 arterias nutricias dilatadas, nido y venas de drenaje venosa
E dilatadas
-
Vl • Irrigada por la arteria espinal anterior o por la Información clínica
...
10
arteria espinal posterior; el nido drena en el plexo • El síntoma más frecuente es HSA; dolor,
o venoso coronal (sobre la superficie medular espinal) mielopatía
>.
que drena de modo anterógrado en el espacio • Resección quirúrgica, + embolización preoperatoria

Vl
cu extradural (aneurismas, nido)
.~
::1
o-
Vl
.!!!
U)
o..o
10
(lzda.) La ilustración sagital ,..... ,-. .-~
~.
oblicua de la médula torácica F~ . ~~

cu
Z
muestra nido intramedular
compacto focal de 1t.',.JJ f~~~
1>"'" ~ .~
V U,· "";..
tipo 2=
malformación arteriovenosa
irrigado por ramas
· 7~~,
. o::, ~
. ~.
....' ~
t~~~~r
.~ ~
de la arteria espinal anterior
~. (Dcha.) La ATC sagital
~ ) \;~
muestra nodo con realce focal . . .~ .' .
dentro de la médula espinal a , ~~ !, ,..~
nivel C6 E!1, con venas de
drenaje anterior y posterior ~ '*:~ ' "'-J~
ilfl-:'P ~~ -~
= ~ .,~~. ' '." .... .•
":'$""J. .
' .. ..' ~#"'_.- ~:\".'I:....
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jo : ,.
,.
I
«. .--.
..~~
. i. /<-:~
" . _.-.t\.
.
.~ .
~
r ·,,,:,,/_ .
(lzda.) La angiografía lateral de

inyección vertebral muestra
repleción densa de nido MAV
compacto B irrigado por
arteria espinal anterior~.
(Dcha.) La ATC axial muestra
varios vasos en serpentina con
realce en el espesor de la
médula espinal, lado
derecho> izquierdo,
correspondientes al nido MAV
~.
v
3
14
en
o
ü
TERMINOLOGíA • ARM -E
o ARM dinámica con contraste capaz de definir ,(\)
arterias nutricias dilatadas, nido y venas de drenaje 1ií

Sinónimos üi
• MAV tipo glomus, MAV plexiforme dilatadas >
• Compare: fístulas tipos 1, 4 en
Definiciones ~
o En TI: fístula tipo 4 anterior, vacíos de flujo Cíl
• Comunicaciones arteriales/venosas directas que grandes distorsionan/desplazan médula :::::l
Ü
forman un nido compacto dentro de la médula espinal en
Cíl
espinal o En T2: fístula tipo 1 con médula espinal >
• Clasificación general de malformación vascular en
hiperintensa en T2 + vacíos de flujo o
espinal o Contraste: vasos piales con realce, plexo E
o
o Tipo 1: fístula arteriovenosa dural (FAVd) epidural ± médula espinal distal con realce 1ií
• Más frecuente = tipo 1 (hasta 80%) difuso ~
o Tipo 2: MAV tipo glomus intramedular r
(similar a MAV cerebral) Hallazgos angiográficos en
(\l
o Tipo 3: MAV tipo juvenil (intramedular, • Angiografía convencional con catéter 1/)
(\l
extramedular) o Tipo 1: la fístula dural periférica puede surgir E
o Tipo 4: FAV intradural extra-/perimedular en cualquier punto desde la arteria vertebral 1/)
[ ESTUDIOS DE IMAGEN
por arriba a la arteria ilíaca por abajo
o Tipo 2: irrigada por la arteria espinal anterior (AEA)
o por la arteria espinal posterior (AEP); el nido
-...
(\l
o
>
-
1/)
drena en el plexo venoso coronal (sobre la superficie Q)
1/)
Características generales medular espinal) que drena de modo anterógrado
::l
• Mejor indicio diagnóstico en el espacio extradural C"
o Tipo 1: vacíos de flujo en superficie medular o Tipo 3: nido complejo grande, varios vasos nutricios; IIÍ
(\l
espinal con hiperintensidad medular espinal puede ser intramedular o extramedular o incluso 1/)
en T2 extravertebral (\l
o Tipo 2: nido intramedular (puede extenderse a o Tipo 4: vaso nutricio de AEA o AEP conecta c..
o
superficie subpial posterior) directamente con vena espinal (sin nido) Q)
o Tipo 3: el nido puede tener extensión extramedular

z
y extravertebral Intervenciones no vasculares
o Tipo 4: fístula anterior sobre la superficie medular • Mielografía
espinal (varices desplazan, distorsionan médula o Defectos de repleción en serpentina en la columna
espinal) de contraste desde las venas de drenaje, vasos
• Localización nutricios dilatados
o Tipo 2: nido intramedular cervical o torácico o Puede mostrar ligera expansión medular espinal
• Tamaño a nivel del nido
o Variable
• Morfología • RM con contraste; considere angiografía
o Múltiples vacíos de flujo en serpentina bien
espinal ± embolización
definidos dentro de la médula espinal
Hallazgos de TC
• TC sin contraste DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Habitualmente normal
eTC+C Neoplasia intramedular
o Puede mostrar médula espinal dilatada con nido • Ependimoma: heterogéneo (quistes, productos
con realce sanguíneos)
• Astrocitoma: masa con realce multisegmentaria,
• ATC
o ATC muestra la posición del nido con realce sin vasos dilatados
respecto a médula espinal, y múltiples vasos • Metástasis hemorrágica (melanoma)
nutricios, venas de drenaje Tumor extramedular intradural con irrigación
Hallazgos de RM prominente
• En T1 • Paraganglioma: masa extramedular/intradural
o Médula espinal grande, señal heterogénea con realce notable
(productos sanguíneos), vacíos de flujo
Angioma cavernoso
• En T2
o Médula espinal hiperintensa (edema, gliosis, • Lesión bien definida con patrón moteado en TI
isquemia) o mixta (sangre) y en T2 como en el encéfalo
• Sin vasos prominentes
• STIR
o Muestra vacíos de flujo, edema intramedular
espinal
Fístula perimedular tipo 4
• Vaso nutricios de alto flujo prominentes con varices
V
• En T2* con EG pueden comprimir la médula espinal y simular lesión
o Más sensible a los subproductos sanguíneos de
hemorragia MAV
intramedular 3
• En T1 + C MAV tipo 3 (juvenil)
o Realce variable de nido, médula espinal, vasos • También muestra vacíos de flujo intramedulares 15
-_. .....:..::...........; .. ...'-.. :....- .. . ----~- _. ' . - _.....:- --- ... .. _... -- _._~._-- '~,.'-; : ---" --'-"-

en
O
ü
'E • Afectación medular espinal más pronunciada • Empeoramiento de los síntomas en embarazo
'Cll y extensa que en MVA tipo 2
~ Demografía
en • Edad
>.
o Adulto
en ANATOMíA PATOLÓGICA
~ • Sexo
.!Q Características generales oH=M
::l
Ü
en • Etiología • Epidemiología
al
o Tipo 2: nido compacto, flujo alto; aneurismas o Intramedular (tipo 2, 3): 15-20% de MAV
>
en frecuentes (20-44%) espinales
O
c: • Genética o Las MAV representan el 10% de las masas
"
O o Esporádica o sindrómica espinales
tí
al • Tipo 2: asociada a angiomas cutáneos, Evolución natural y pronóstico
.= síndromes Klippel-Trenaunay-Weber, • Buen pronóstico en tipo 2 (glomus) y 4
!JI
ctI
Rendu-Osler-Weber (perimedular)
!JI
(ti
• Anomalías asociadas • Mal pronóstico en MAV juvenil (tipo 3)
E o Aneurismas de los vasos nutricios en MAV tipo 2
!JI (40%) Tratamiento
-...
(ti
o
>
o Las causas de deterioro neurológico son HSA,
isquemia por robo vascular, compresión medular
espinal, hipertensión venosa
• Tipo 1: embolización o resección quirúrgica
• Tipo 2: resección quirúrgica, + embolización
preoperatoria (aneurismas, nido)
-
!JI
Q) o Localización • Tipo 3: no suele ser posible la resección completa,
!JI • Tipo 1: frecuente torácica baja/cono tratamiento paliativo
-:i
o • Tipo 2 (glomus): cervical/torácica alta (puede • Tipo 4: embolización o resección quirúrgica
!JI ocurrir en cualquier punto) según el estadio y los vasos nutricios
o!!:!
!JI
• Tipo 3 (juvenil): cervical/torácica alta (puede
ocurrir en cualquier punto)
COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA~
(ti
a. • Tipo 4: cono medular (tipo A, B), torácica
oQ)
(tipo C)
z o Embriología
Considere
• La persistencia de comunicaciones directas • ATC o ARM para localización antes de angiografía
primitivas entre conductos arteriales y venosos, con catéter
o Puede revelar el tipo de malformación, localización
sin lecho capilar interpuesto
deAEA
• Nueva clasificación de MAV en extraintradural;
• Es esencial definir la afectación intramedular
intradural (intramedular, compacta, difusa, cono;
para clasificación, pronóstico, opciones
subtipo según flujo y tamaño)
terapéuticas
y quirúrgicas
• Tipo 2: nido intramedular compacto sin lecho capilar LECTURAS RECOMENDADAS
normal l. Eddleman CS et al: Advanced noninvasive imaging
o Sin parénquima dentro del nido; (nido puede of spinal vascu lar malformations. Neurosurg Focus. 26(l):E9,
tener extensión pial) 2009
2. Johnson WD et al: Variety of spinal vascular pathology
Características microscópicas seen in adult Cobb syndrome. J Neurosurg Spine. 10(5):430-5,
• Tipo 2: vasos anómalos con grosor de pared variable, 2009
3. Krings T et al: Spinal dural arteriovenous fistulas. A]NR Am J
lámina elástica interna Neuroradiol. 30(4):639-48, 2009
• Cambio reactivo en tejido circundante: gliosis, 4. Spetzler RF et al: Modified classification of spinal cord vascular
cuerpos citoides, fibras de Rosenthal; depósito lesions. J Neurosurg. 96(2 Suppl):145-56, 2002
de hemosiderina frecuente; ± Ca++ 5. Bemporad JA et al: Magnetic resonance imaging of
spinal cord vascular malformations with an emphasis on
the cervical spine. Neuroimaging Clin N Am. 11(1):viii, 111-29,
2001
INFORMACiÓN CLÍNICA 6. Mascalchi M et al: Spinal vascular malformations: MR angiography
after treatment. Radiology. 219(2): 346-53, 2001
Presentación 7. Hasegawa M et al: The efficacy of CT arteriography for spinal
arteriovenous fistula surgery: technical note. Neuroradiology. 41(12):
• Signos y síntomas más frecuentes 915-9, 1999
o Tipo 1: mielopatía progresiva 8. Mascalchi M et al: Contrast-enhanced time-resolved MR angiography
o Tipo 2: el síntoma más frecuente es HSA; dolor, of spinal vascular malformations. ] Comput Assist Tomogr. 23(3):
mielopatía 341-5, 1999
v o Tipo 3: deterioro neurológico progresivo (debilidad),

HSA
o Tipo 4: síndrome de cono/cola de caballo
9. Morgan MK: Outcome from treatment fOI spinal
arteriovenous malformation. Neurosurg Clin N Am. 10(1):1 13-9,
1999
10. Bao YH et al: Classification and therapeutic modalities of spinal
3 progresivo, HSA
• Perfil clínico
vascular malformations in 80 patients. Neurosurgery. 40(1):75-81,
1997
11. Hasuo K et al: Contrast-enhanced MRI in spinal arteriovenous
o Tipo 2: adulto con hemorragia subaracnoidea malformations and fistulae before and after embolisation therapy.
16 aguda, mielopatía Neuroradiology. 38(7):609-14, 1996
Cf)
O
ü
'E
-O)
(Izda.) La RM sagital en TI +
enüi
C muestra focos pequeños de >
Cf)
hiposeñal en la médula
cervical alta a nivel C4. Con ~
ro
contraste hay realce punteado ::J
ü
de la anomalía de señal dentro Cf)
de la médula espinal m. ro
>
(Dcha.) La RM sagital en T2 Cf)
O
muestra focos pequeños de
hiposeñal en la médula
E
O
cervical alta a nivel C4 !:.'l con enro
hiperintensidad en T2 irregular ¡::
en el espesor de la médula
Cf)
espinal. Hay algunos vacíos de C'a
flujo punteados sobre la Cf)
C'a
superficie medular espinal E
anterior m .
-
Cf)
...C'a
O
>

Cf)
Q)
.~
::::¡
O
ui
C'a
(lzda.) La ARM dinámica con Cf)
C'a
contraste frontal de la Q.
columna cervical permite una O
Q)
ARM de alta resolución
Z
en 30·60 segundos y muestra
la arteria espinal anterior
nutricia !:.'l extendiéndose en
dirección inferior al nido MAV
m. (Dcha.) La RM axial en TI
+ C muestra vasos con realce
en el lado derecho de la
médula cervical que se
extienden a la superficie pial
!:.'l.
con supresión grasa muestra
múltiples zonas punteadas y
lineales de realce dentro de la
médula espinal por nido MVA
!:.'l y vacíos de flujo detrás de
la superficie medular espinal
por venas de drenaje m.
(Dcha.) La fase arteria l de la
angiografía anteroposterior de
inyección vertebral derecha iiP"
muestra un vaso nutricio
segmentario que irriga un nido
MAV compacto en la médula
I V
cervical.
3
17
~:~-~:::';~:-.~":.' .~.-_. ""-~_..:...._---.s.:~ ; . ,,, : ~_,,,,,; '';''';''''''''''''''''; ' '''' ' _ • •.. _' . ~_. -_ .................._.._ _ _ _

(fJ
o
ü
·E
,(])
Datos clave
Uí Terminología
·w Anatomía patológica
>. • Sinónimos: MAV juvenil; MAV intramedular • Asociada a síndrome de Cobb (malformación
(fJ
~
extra medular vascular metamérica con triada de médula
cO • MAV tipo juvenil (MAV complejas grandes espinal, piel, hueso)
:::J
Ü
(fJ
intramedulares, extramedulares) • Puede haber distintas lesiones vasculares, incluso
cO • La menos frecuente de las MAV espinales hemangioma paravertebral y epidural
>
(fJ (7%)
o Información clínica
E • Deterioro neurológico progresivo (debilidad),
Uí HSA
cO • Nido complejo grande, varios vasos nutricios;
t= o Dolor en extremidades inferiores o espalda,
puede ser intramedular y extramedular e incluso
déficit motor
(fJ extravertebral
ctI
(fJ
o Mal pronóstico de MAV juvenil (tipo 3)
ctI
E Principales diagnósticos diferenciales Comprobación diagnóstica
(fJ • Neoplasia intramedular • Es esencial definir la afectación intramedular
-...
ctI
o
>
•
•
•
Angioma cavernoso
Paraganglioma: masa intradural/extramedular
para clasificación, pronóstico, opciones
terapéuticas
• ATC o ARM para localización antes de angiografía
-
(fJ
Q)
con realce (infrecuente) con catéter
.!!!
::J
o-
IIÍ
ctI
'C;¡
ctI
Q.
o
Q)
oblicua de la médula torácica
muestra un nido intramedular
z complejo grande de
malformación arteriovenosa
tipo 3=, con varios vasos
nutricios. (Dcha.) La RM
sagital en T2 de la columna
cervical muestra un segmento
largo con vacíos de flujo
intramedulares múltiples que
se extienden sobre la
superficie de la médula
espinal. (Por cortesía de
j. Egelhoff, DO.)
muestra múltiples vacíos de
flujo en la médula cervical y
junto a las leptomeninges en
esta MAV tipo 3. El realce
focal está dentro del
aneurisma del nido =. (Por
cortesía de j. Egelhoff, D O.)
(Dcha.) La angiogra fía
anteroposterior de una MAV
tipo 3 con afectación
extradural (síndrome de Cobb)
v muestra venas de drenaje

grandes, tanto intradurales=
como extra dura les B. (Por
cortesía de j. Egelhoff, DO.)
3
18
- - -
MALfORMACIÓN VASCULAR TIPO 3

(/)
e
o()
• En T2* con EG "E
TERMINOLOGÍA o Más sensible a los productos sanguíneos de , O)
hemorragia MVA tí
Sinónimos üi
• MAV juvenil; MAV intramedular-extramedular • En TI + C >.
o Realce variable de nido, médula espinal, vasos (/)
O)
"
Definiciones • ARM ro
• Comunicaciones arteriales/venosas directas sin lecho o ARM dinámica con contraste capaz de definir ~
()
capilar en la médula espinal arterias nutricias dilatadas, nido y venas de drenaje (/)
ro
• Clasificación general de malformación vascular dilatadas >
(/)
espinal o
Hallazgos angiográficos e
'
o Tipo 1: fístula arteriovenosa dural (FAVd) • Angiografía convencional O
• Más frecuente = tipo 1 (hasta 80%) tí
o Tipo 3: nido complejo grande, varios vasos ro
o Tipo 2: MAV tipo glomus intramedular (similar a nutricios; puede ser intramedular y extramedular ¡.::
MAV cerebral) e incluso extravertebral 1/)
o Tipo 3: MAV tipo juvenil (MAV complejas grandes

m
1/)
intramedulares, extramedulares) Intervenciones no vasculares m

• Mielografía E
• La menos frecuente de las MAV espinales 1/)
(7%)
o Tipo 4: FAV intradural extra/perimedular
o Defectos de repleción en serpentina por venas
de drenaje, vasos nutricios dilatados
o Expansión medular espinal por edema
-m
lo.
O
>.
-
1/)
Q)
ESTUDIOS DE IMAGEN • RM con contraste; ATC; considere angiografía .!!?
::s
espinal ± embolización O"
Características generales IIÍ
• Mejor indicio diagnóstico ctl
.¡¡;
o Tipo 1: vacíos de flujo en superficie [ DIAGNÓSTICO DIfERENCIAL m
medular espinal con hiperintensidad medular Q.
O
espinal Neoplasia intramedular Q)
Z
o Tipo 2: nido intramedular (puede extenderse • Ependimoma: heterogéneo (quistes, productos
a superficie subpial posterior) sanguíneos)
o Tipo 3: el nido puede tener extensión extramedular • Astrocitoma: masa con realce multisegmentaria,
y extravertebral sin vasos dilatados
o Tipo 4: fístula pial (varices desplazan, distorsionan • Infrecuente: metástasis hemorrágica (melanoma,
médula espinal) cáncer renal)
• Localización Tumor extramedular intradural con irrigación
o Tipo 3: intramedular-extramedular prominente
• Tamaño • Paraganglioma: masa extramedular/intradural
o Tipo 3 suele ser grande, compleja con realce notable (infrecuente)
• Morfología
o Múltiples vacíos de flujo en serpentina bien Angioma cavernoso
definidos en la médula espinal ± localizaciones • Lesión bien definida con patrón moteado en TI
subaracnoideas y extradurales y en T2 como en el encéfalo
• Sin vasos prominentes
Hallazgos de TC
o Habitualmente normal (infrecuente = aumento
• Vaso nutricios de alto flujo prominentes con varices
pueden comprimir la médula espinal y simular lesión
de distancia interpedicular, festoneado vertebral
intramedular
posterior)
• TC+ C
o Puede mostrar médula espinal dilatada con nido,
vasos piales con realce
ANATOMÍA PATOLÓGICA J
• ATC Características generales
o Muestra la posición del nido con realce respecto • Etiología
a médula espinal, y varios vasos nutricios o Tipo 2: nido compacto, flujo alto; aneurismas
frecuentes (20-44%), congénita
Hallazgos de RM o Tipo 3: nido difuso grande, isquemia medular
• En TI espinal, hipertensión venosa, congénita
o Médula espinal grande, señal heterogénea o Tipo 4: congénita; puede ser postraumática,
(productos sanguíneos), vacíos de flujo
• En T2
(A) hipertensión venosa, (B,C) robo arterial,
(C) compresión medular espinal V
o Médula espinal hiperintensa (edema, gliosis, • Genética
isquemia) o mixta (sangre)
·STIR
o Esporádica o sindrómica
• Tipo 3: asociada a síndrome de Cobb
3
o Muestra vacíos de flujo, edema intramedular (malformación vascular metamérica con triada
espinal de médula espinal, piel, hueso) 19
~,_.":'_'_._
'; ',~ ....':..:.L.:.::.:..:.. < ._ ~ J .: .;. ,:.". "':'.'_ ~, .'

(/)
o
ü
'E • Anomalías asociadas Demografía
,O) o Tipo 3: asociada a síndrome de Cobb
tí • Edad
'(jj (malformación vascular metamérica con triada de o 1:-3: década
> afectación médula espinal, piel, hueso) • Sexo
(/)
O) • También denominada «angiomatosis o Ligero predominio masculino en síndrome
.... cutaneomeningoespinal»
ro de Cobb
:::l
ü • Puede haber distintas lesiones vasculares, • Epidemiología
(/)
ro incluso hemangioma paravertebral y o Intramedular (tipo 2,3): 15-20% de MAV espinales;
> epidural tipo 4: 10-20%
(/)
o • Localización o MAV representan <10% de masa espinales
E o Tipo 1: frecuente torácica baja/cono
o Evolución natural y pronóstico
tí o Tipo 2 (glomus): cervical/torácica alta
ro • Mal pronóstico de MAV juvenil (tipo 3)
t= (puede ocurrir en cualquier punto) • Buen pronóstico en tipo 2 (glomus) y 4
UI o Tipo 3 (juvenil): cervical/torácica alta (perimedular)
CtI
UI (puede ocurrir en cualquier punto)
CtI Tratamiento
o Tipo 4: cono medular (tipo A, B), torácica
E
UI (tipo C) • Tipo 1: embolización o resección quirúrgica
-
CtI
"
o
>
• Embriología
o La persistencia de comunicaciones directas
primitivas entre conductos arteriales y venosos,
• Tipo 2: resección quirúrgica, + embolización
preoperatoria (aneurismas, nido)
• Tipo 3: no suele ser posible la resección completa,
-
UI
Q) sin lecho capilar interpuesto tratamiento paliativo
.!!! • Tipo 4: embolización o resección quirúrgica
::l
O"
Características macroscópicas anatomopatológicas según el estadio y los vasos nutricio s
ui y quirúrgicas
.!!! • Tipo 1: fístula directa periférica en duramadre
UI
CtI • Tipo 2: nido intramedular compacto sin lecho COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
o..
o capilar normal; sin parénquima dentro del nido
Q)
(nido puede tener extensión pial)
Considere
Z • ATC o ARM para localización antes de angiografía
• Tipo 3: lesión intramedular compleja grande, con catéter
parénquima neural normal dentro del nido o Pueden definir el tipo de malformación,
(puede ser extramedular, extradural) localización de AEA
• Tipo 4: fístula directa entre AEA/AEP Y vena de
drenaje, sin nido Claves de interpretación de imágenes
o IV-A: FAV pequeña con flujo lento, ligera dilatación • Es esencial definir la afectación intramedular
venosa para clasificación, pronóstico, opciones
o IV-B: FAV intermedia; arterias dilatadas; velocidad tera péu ticas
de flujo alta
o IV-C: FAV grande; arterias, venas dilatadas
• Vasos anómalos con grosor variable de pared, lámina 1. Johnson WD et al: Variety of spinal vascular pathology seen in
adult Cobb syndrome. J Neurosurg Spine. 10(5):430-5, 2009
elástica interna 2. Menku A et al: Successful surgical excision of juvenile-type spinal
• Cambio reactivo en tejido circundante: gliosis, arteriovenous malformation in two stages foJlowing partial
cuerpos citoides, fibras de Rosenthal; depósito embolization. Minim Invasive Neurosurg. 48(1 ):57-62, 2005
de hemosiderina frecuente; ± Ca++ 3. Rodesch G et al: Classification of spinal cord arteriovenous shunts:
proposa l for a reappraisal--the Bicetre experience with 155
consecutive patients treated between 1981 and 1999. Neurosurgery.
51(2): 374-9; discussion 379-80, 2002
INFORMACiÓN CLíNICA .~ 4. Saraf-Lavi E et al: Detection of spinal dural arteriovenous fistulae with
MR imaging and contrast-enhanced MR angiography: sensitivity,
specificity, and prediction of vertebralleveJ. AJNR Am J Neuroradiol.
Presentación 23(5): 858-67, 2002
• Signos y síntomas más frecuentes 5. Spetzler RF et al: Modified cJassification of spinal cord vascular
o Tipo 1: mielopatía progresiva lesions. J Neurosurg. 96(2 Suppl): 145-56,2002
o Tipo 2: el síntoma más frecuente es HSA; dolor, 6. Van Dijk JM et al: Multidisciplinary management of spinal dural
arteriovenous fistulas: clinical presentation and long-term foJlow-up
mielopatía in 49 patients. Stroke. 33(6): 1578-83, 2002
o Tipo 3: deterioro neurológico progresivo 7. Bemporad JA et al: Magnetic resonance imaging of spinal cord
(debilidad), HSA vascu lar malformations with an emphasis on the cervical spine.
Neuroimaging Clin N Am. 11(1): vii i, 111-29, 2001
• Dolor en extremidades inferiores o espalda, 8. Ferch RD et al: Spinal arteriovenous malformations: a review with
déficit motor case iJlustrations. J Clin Neurosci. 8(4): 299-304, 2001
• Síndrome de Cobb con lesiones cutáneas 9. MascaJchi M et al: Spinal vascular malformations: MR angiography
V en vino de oporto con distribución after treatment. Radiology. 219(2): 346-53, 2001
10. Rosenow Jet al: Type IV spinal arteriovenous malformation in
dermatómica association with familial pulmonary vascular malformations:
3 o Tipo 4: síndrome de cono/cola de caballo

progresivo, HSA
case reporto Neurosurgery. 46(5): 1240-4; discussion 1244-5,
2000
11. Bao YH et al: Classification and therapeutic modalities of spinal
• Perfil clínico vascular malformations in 80 patients. Neurosurgery. 40(1):75-81,
20 o Tipo 3: adulto joven con HSA aguda, mielopatía 1997
MALFORMACIÓN VASCULAR-TIPO 3- -- -- J (/J
o
ü
'E
'o>
(j)
(lzda.) La RM en T2 muestra ·00
múltiples vacíos de flujo >.
(/J
vascular en el espesor de la
médula espinal a nivel C2 y ~
ca
C3 correspondientes al nido "3
ü
parenquimatoso en esta MAV (/J
grande. Hay hiperintensidad ca

>
medular espinal asociada y (/J
dilatación fusiforme. (Dcha.) o

e....
La RM sagital en TI + C o
muestra múltiples vacíos de (j)
ca
flujo vascular en el espesor de
la médula espinal
t=
correspondientes a MAV VI
!'CI
intramedular. H ay realce VI
!'CI
irregular del parénquima E
medular y expansión medular VI
espinal.
...
!'CI
:....
O
>
...
VI
Q)
.!!!
::l
O
VI
.~
(lzda.) La RM frontal en TI VI
!'CI
muestra un segmento largo de
o..
vacíos de flujo
parenquimatosos =
extiende al espacio
que se
O
Z
Q)
subaracnoideo adyacente a la
izquierda de la médula espinal
en esta MAV intra- y
extramedular extensa. (Dcha.)
La RM axial en TI + C muestra
múltiples vacíos de flujo
intramedulares y vasos con
realce en el espesor de la
médula espinal =.
(lzda.) La ATC sagital con

sustracción ósea muestra nido
intramedular realzado m que
casi ocupa todo el conducto
óseo. (Dcha.) La angiografía
con catéter anteroposterior de
la arteria vertebral izquierda
muestra un nido grande con
varios vasos nutricios.
v
3
21
_~_:i:.~;._:~. :.; :.: : :~ ____ _ __ _ c..:.......-_ .• __ _ ., ____ -2~~:..;.:.:~:_:_~ .. ._ _ _ _ _ _ _

en
o
ü
'E Datos clave
'Q)
en Terminología • Estenosis de conducto lumbar con raíces intradurales
Ui
>, • Sinónimos: fístula perimedular; malformación tortuosas
en vascular espinal tipo 4 • Neoplasia intramedular
~
ctl • Comunicación directa arterial/venosa intradural • Fístula dural tipo 1
:::l
Ü extramedular entre AEA o AEP y vena de drenaje
en
ctl sin lecho capilar Anatomía patológica
>
en • Asociada a síndrome Rendu-Osler-Weber
o Estudios de imagen • 4-A: FAV pequeña con flujo lento, dilatación
E • Médula espinal hiperintensa + vacíos
o venosa ligera
enctl de flujo
• 4-B: FAV intermedia, arterias nutricias dilatadas;
t= • Localización intradural de fístula, junto a médula velocidad de flujo alta
espinal
en • 4-C: FAV grande; arterias nutricias dilatadas;
ca • Las venas de drenaje pueden ser prominentes
en venas tortuosas, dilatadas
ca en la superficie anterior o posterior medular
E espinal
en Información clínica
-
ca
'"
o
>
• Vaso nutricio de AEA o AEP conecta directamente
con vena espinal (sin nido)
• Embolización o resección quirúrgica según
anatomía y tamaño: (A) resección quirúrgica,
(B) resección quirúrgica o embolización,
en
a>
.~
::J
o-
• Artefacto por flujo de LeR normal (C) embolización
vi
.~
en
ca
a.
o
(lzda.) La ilustración frontal
oblicua de la médula torácica
a> muestra la localización
Z
intradural de una fístula
arteriovenosa (tipo 4) en la
superficie medular posterior
con congestión venosa difusa
~. La fístula suele estar en la
superficie medular ventral.
en T2 muestra múltiples
vacíos de flujo
extramedulares/intradurales en
serpentina detrás de la médula
torácica, más anomalía
medular espinal fo cal EllI por
aneurisma con flujo alto.
muestra múltiples vasos
intradurales realzados
distal EllI. (Dcha.) La RM
hiperseñal dentro de la
médula espinal distal por
edema e hiposeñal más focal
que refleja 105 vasos
perimedulares compresivos.
v
3
22
(/)
o
ü
• Fístula anterior, vacíos de flujo grande "E
TERMINOLOGíA que distorsionan/desplazan médula ,O)
(¡)
Sinónimos espinal "00
>,
• Fístula perimedular; malformación vascular espinal • En T2 (/)
tipo 4 o Médula espinal hiperintensa + vacíos O)
'
de flujo ~
Definiciones ·EnTI+C ::¡
ü
• Tipo 4: comunicación directa arterial/venosa o Realce de vasos piales, plexo epidural ± realce
(/)
ro
intradural extramedular entre AEA o AEP y vena irregular medular distal >
(/)
de drenaje sin lecho capilar o
• ARM E
• Clasificación general de malformación vascular o ARM dinámica con contraste capaz de definir o
espinal venas de drenaje dilatadas (¡)
ro
o Tipo 4: fístula arteriovenosa dural (FAVd)
• Más frecuente = tipo 1 (hasta 80%)
o Resolución espacial generalmente inadecuada .=
para arterias nutricias 111
o Tipo 2: MAV tipo glomus intramedular «1
111
(similar a MAV cerebral) Hallazgos angiográficos «1
o Tipo 3: MAV tipo juvenil (intramedular, • Angiografía convencional E
111
extramedular) o Tipo 1: la fístula dural periférica puede surgir
• 2." en frecuencia = intramedular, tipo 2, 3 en cualquier punto desde la arteria vertebral
E
(5
(15-20%) por arriba a la arteria ilíaca por abajo >
o Tipo 4V: FAV intradural extra/perimedular o Tipo 2: irrigada por la arteria espinal anterior
-
111
al
(tipos A, B, C) (AEA) o por la arteria espinal posterior (AEP); 111
el nido drena en el plexo venoso coronal ":¡
- -
(sobre la superficie medular espinal) que o
111
ESTUDIOS DE IMAGEN drena de modo anterógrado en el espacio «1
"¡¡¡
extradural «1
Características generales o Tipo 3: nido complejo grande, varios vasos Q.
• Mejor indicio diagnóstico nutricios; puede ser intramedular o extramedular o
al
o Tipo 1: vacíos de flujo con hiperintensidad Z
o incluso extravertebral
medular espinal o Tipo 4: vaso nutricio de AEA o AEP conecta
o Tipo 2: nido intramedular (puede extenderse
directamente con vena espinal (sin nido)
a superficie subpial posterior)
o Tipo 3: el nido puede tener extensión extramedular Intervenciones no vasculares
y extravertebral • Mielografía
o Tipo 4: fístula anterior (varices desplazan, o Defectos de repleción en serpentina junto
distorsionan m édula espinal) a la médula espinal
• Localización
o Tipo 4: localización intradural de la fístula , Recomendaciones radiológicas
junto a médula espinal • RM con contraste; ATC; considere angiografía
o Las venas de drenaje pueden ser prominentes espinal ± embolización
en la superficie m edular espinal anterior
o posterior
• Tamaño DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Variable según número de vasos nutricios,
tamaño de venas de drenaje, presencia Artefacto por flujo de LCR normal
de aneurismas • Más prominente detrás de médula espinal
torácica
• Morfología
o Múltiples vacíos de flujo en serpentina bien • Márgenes mal definidos, aspecto varía en distintas
definidos secuencias
Hallazgos de TC Estenosis de conducto lumbar con raíces

• TC sin contraste intradurales tortuosas
o Habitualmente normal (infrecuente = aumento • Se distingue por la presencia de estenosis central
distancia interpedicular, festoneado vertebral grave
posterior) • Raíces en serpentina redundantes acaban
• TC+C en cono
o Puede mostrar médula espinal dilatada con nido
y vasos piales (infrecuente) con realce Neoplasia intramedular
• Ependimoma: heterogéneo (quistes, productos
• ATC sanguíneos)
o Venas de drenaje intradurales identificables;
lugar preciso de la fístula más difícil
o Imprescindible posprocesamiento para mejor
• Astrocitoma: masa con realce multisegmentaria,
sin vasos dilatados V
representación anatómica
Hallazgos de RM
Tumor intradural/extramedular con irrigación
prominente
3
• En TI • Paraganglioma: masa intradural/extramedular con
o Tipo 4 (perimedular) realce notable 23
-~~~:: ~ ._ " 4-:' ·.':";:~"'':'':'_· __

C/)
o
ü
·E Fístula dural tipo 1 o Tipo 4: síndrome de cono/cola de caballo
'<I.J • Puede ser indistinguible de tipo 4 mediante RM, progresivo, HSA
tí ATC • Tipo 4-A con flujo lento, hipertensión venosa
·00
> causa principal de los síntomas, no HSA
C/)
<I.J
• Tipo 4-B, C con robo arterial y compresión
.....
~ ANATOMíA PATOLÓGICA medular espinal por varices, HSA
::::l
Ü
C/) Características generales Demografía
ro
> • Etiología • Edad
C/)
o Tipo 4: congénita o Niños y adultos
o
E • Puede ser postraumática • Sexo
o oH=M
tí • Genética
ro o Esporádica o sindrómica • Epidemiología
¡:: o Intramedular (tipo 2, 3): 15-20% de MAV espinales
• Tipo 1: nada
CI)
• Tipo 2: asociada a angiomas cutáneos, o Tipo 4: 10-20% de MAV espinales
ca
CI) o Las MAV representan <10% de las masas espinales
ca síndrome Klippel-Trenaunay-Weber,
E Rendu-Osler-Weber Evolución natural y pronóstico
-
CI)
• Tipo 3: asociada a síndrome de Cobb
...ca (malformación vascular metamérica con triada
• Tipo 1: 40-60% mejoran tras el cierre de la fístula,
40-50% se estabilizan los síntomas mielopáticos
o
> médula espinal, piel, hueso) • Tipo 2, 4: generalmente buen pronóstico
- • Tipo 4: asociada a síndrome Rendu-Osler-Weber • Tipo 3: mal pronóstico

CI)
Q)
"~ Tratamiento
:::::¡ o Tipo 4: asociada a síndrome Rendu-Osler-Weber
o- o Localización • Tipo 4: embolización o resección quirúrgica según
IIÍ • Tipo 1: frecuente torácica baja/cono anatomía y tamaño: (A) resección quirúrgica,
ca (B) resección quirúrgica o embolización,
"C¡; • Tipo 2 (glomus): cervical/torácica alta
ca (C) embolización
o.. (puede ocurrir en cualquier punto)
oQ) o Tipo 4-A tiende a resección quirúrgica porque
• Tipo 3 (juvenil): cervical/torácica alta
z (puede ocurrir en cualquier punto) el calibre AEA normal es inaccesible para
embolización
• Tipo 4: cono medular (tipo A, B), torácica
o Tipo 4-B tiene vasos nutricios dilatados que
(tipo C)
permiten embolización o cirugía
o Embriología
o Tipo 4-C tiene flujo alto, más apropiada para
• La persistencia de comunicaciones directas embolización
primitivas entre conductos arteriales y venosos,
sin lecho capilar interpuesto
Estadificación, gradación y clasificación COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• 4-A: FAV pequeña con flujo lento, dilatación venosa
ligera Considere
• 4-B: FAV intermedia, arterias nutricias dilatadas; • ATC o ARM dinámica con contraste para localización
velocidad de flujo alta antes de angiografía con catéter
• 4-C: FAV grande; arterias nutricias dilatadas; venas o Puede revelar el tipo de malformación,
tortuosas, dilatadas localización de AEA

y quirúrgicas LECTURAS RECOMENDADAS
• Tipo 4: fístula directa entre AEA/AEP Y vena de l. Krings T et al: Spinal dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J
drenaje, sin nido intramedular compacto sin lecho Neuroradiol. 30(4):639-48, 2009
capilar normal 2. Pattany PM et al: MR angiography of the spine and spinal cord. Top
Magn Reson Imaging. 14(6):444-60, 2003
Características microscópicas 3. Hida K et al: Corpectomy: a direct approach to perimedullary
• Vasos anómalos con grosor variable de pared, lámina arteriovenous fistula s of the anterior cervical spinal cord. J Neurosurg.
96(2 Suppl): 157-61 ,2002
elástica interna 4. Rodesch G et al: Classification of spinal cord arteriovenous shunts:
• Cambio reactivo en tejido circundante: gliosis, proposal for a reappraisal--the Bicetre experience with 155
cuerpos citoides, fibras de Rosenthal; depósito de consecutive patients treated between 1981 and 1999. Neurosurgery.
hemosiderina frecuente; ± Ca++ 51(2): 374-9; discussion 379-80, 2002
5. Spetzler RF et al: Modified classification of spinal cord vascular
lesions. J Neurosurg. 96(2 Suppl): 145-56, 2002
6. Mascalchi M et al: Spinal vascular malformations: MR angiography
INFORMACiÓN CLíNICA after treatment. Radiology. 219(2): 346-53, 2001
7. Sugiu K et al: Successful embolization of a spinal perimeduUary
v Presentación
o Tipo 1: mielopatía progresiva
arteriovenous fistula With cellulose acetate polymer solution:
technical case report. Neurosurgery. 49(5): 1257-60; discussion 1260
1, 2001
8. Vates GE et al: Conus perimedullary arteriovenous fistula With
3 o Tipo 2: el síntoma más frecuente es HSA; dolor,

mielopatía
intracranial drainage: case repor!. Neurosurgery. 49(2): 457-61;
discussion 461-2, 2001
9. Sure U et al: Spinal type IV arteriovenous malformations
o Tipo 3: deterioro neurológico progresivo (debilidad), (perimedullary fistulas) in children. Childs Nerv Sys!. 16(8): 508-15,
24 HSA 2000
(/)
O
.s¿
E
-Q)
Uí
(Izda.) La RM STlR sagital ¡¡j
muestra un segmento largo de >
(/)
espinal con vacíos de flujo ~
CO
bien definidos a lo largo de la :::J
Ü
superficie medular anterior. (/)
Hay una zona más foca l de CO

>
hiposeñal, que en la (/)
O
angiografía era un aneurisma
de flujo afta=. (Dcha.) La
proyección AP de la
E
O
Uí
CO
angiografía con catéter (fase ¡::
arterial) muestra un vaso
(/)
prominente =
nutricio segmentario
para la médula
espinal que comunica con el
(ti
(/)
(ti
E
p lexo venoso coronal, sin nido (/)
interpuesto. Hay un aneurisma
de flujo alto en el sitio de la
fístula B'lI.
-...
(ti
O
>
-
(/)
Q)
.!!!
:l
O
(/)
.!!:!
(Izda .) La RM sagital en TI (/)
(ti
muestra múltip les vacíos de
flujo en serpentina detrás de la
o..
O
Q)
médula torácica procedentes
Z
de una fístula intradural tipo 4.
(Dcha.) La angiografía
anteroposterior muestra que el
vaso nutricio de la fístula tipo
4 es la arteria radicular
derecha, con múltiples venas
perimedulares dilatadas.
(Izda.) La ATe frontal muestra

un ovillo gra nde de vasos a lo
largo de la superficie medular
anterior irrigados por la arteria
radicular derecha B con
venas dilatadas en la médula
espina/~ . (Dcha .) La
angiografía anteroposterior
muestra una malformación
vascular irrigada p or la arteria
radicular en la superficie
IV
pial de la médula espinal.
La fístula está a nivel medular
espinal (tipo 4J, no a nivel
dural (tipo 7J.
3
25
':.~~~ .; ;: !.: .:' '; ......... : _.:. • __ -.-J._ ••• : '~;:..:~ ;-::"':':::"':;.:.~....
MALFORMACiÓN CAVERNOSA
(/)
o()
E
'QJ
Datos clave
Uí Terminología • Esclerosis múltiple
üi
> • Sinónimos con angioma cavernoso,
(/)
hemangioma cavernoso, malformación
~ • Síndrome MC múltiple (familiar) (20%)
SQ vascular «críptica»
• MC familiares con riesgo alto de hemorragia,
:J • Lesión vascular con conductos vasculares
()
(/)
sinuosos delgados, lobulados, sin tejido nemal formación de lesiones nuevas
ro • Cervical (40%)
> interpuesto
o
(/) • Torácica (50%)
E Estudios de imagen • Nódulo azul-rojizo lobulado diferenciado
o • Compartimentos con sangre y niveles (tipo mora)
Uí líquido-líquido rodeados de borde muy • Espacios vasculares con una sola capa de células
ro
¡:: hipointenso en T2 endoteliales
1/) • Médula espinal localización infrecuente, • Sin tejido nemal interpuesto entre los espacios
10
1/) 3-5% de todas las malformaciones vasculares
10
cavernosas
E Información clínica
1/) • Anomalía de señal heterogénea redonda,
• Entre 3: y 6: década
...o
10
:... márgenes bien definidos
• H:M = 1:2
> Principales diagnósticos diferenciales • 10-30% múltiple, familiar
- • Neoplasia intramedular • Amplia variedad de conducta dinámica

1/)
(\)
• MAV ·· (puede progresar, aumentar, remitir)
.!!.!
~
o
1/)
.S!
1/)
10
o..
o muestra la imagen
(\)
característica de una
z malformación cavernosa
medular espinal. Se ve una
lesión intramedular
ligeramente expansiva
heterogénea a nivel C2-C3 =.
Hay un patrón tenue de «sal y
pimienta » por hemorragias
repetidas y depósito de
hemosiderina. (Dcha.) La RM
lesión hiperintensa mixta
clásica (<< palomitas de maíz))
de un halo hipointenso =
o «sal y pimienta ») rodeada
por
hemosiderina. En la cirugía se
detectó una malformación
cavernosa.
muestra un patrón moteado
débil de realce de la MC
medular espinal en C2-C3. El
realce ligero tenue es
característico, aunque las
lesiones más grandes pueden
realzar de modo considerable.
con fG muestra una
malformación cavernosa en la
médula cervical en forma de
una zona grande de hiposeñal
V por artefacto de
susceptibilidad causado por
105 subproductos sanguíneos.
3 Debería producirse
rebosamiento de este tipo de
lesión con tiempos de eco más
largos.
26
(J)
o
ü
TERMINOLOGíA I I DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ·E

'<D
]2
Abreviaturas Neoplasia intramedular (J)
• Malformación cavernosa (MC) • Ependimoma: mas con realce con quiste, >.
(J)
Sinónimos productos sanguíneos; vacíos de flujo ~

infrecuentes ~
• Angioma cavernoso, hemangioma cavernoso, ::J
malformación vascular «críptica» • Astrocitoma: masa con realce multisegmentaria Ü
(J)
(hemorragia infrecuente) al
>
Definiciones • Hemangioblastoma: nódulo vascular; «vacíos de flujo» (J)
frecuentes o
• Lesión vascular lobulada con conductos E
vasculares sinuosos delgados sin tejido neural • Metástasis: masa con realce y edema, hemorragia o
interpuesto Uí
MAV ~
f-
• Vacíos de flujo grandes con nido vascular ti)
• ASD muestra arterias nutricias dilatadas, nido, ca
ESTUDIOS DE IMAGEN venas de drenaj e tempranas ti)
ca
Esclerosis múltiple ti)
o Compartimentos con sangre y niveles
líquido-líquido rodeados de borde muy
• La evolución clínica de las malformaciones cavernosas
espinales imita la esclerosis múltiple con cronicidad,
reagudizaciones
-...ca
o
>.
-
ti)
hipointenso en T2 • Sin productos sanguíneos/hemosiderina en EM CI)
• Localización ti)
o Médula espinal localización infrecuente, ::::1

3-5% de todas las malformaciones
cavernosas
C- ANATOMíA PATOLÓGICA J O"
cñ
ca
• Tamaño Características generales ti)
ca
o Poco mm, puntual a >1 cm • Etiología o..
oCI)
• Morfología o Lesiones angiogénicamente inmaduras
o Anomalía de señal heterogénea redonda, con proliferación endotelial, aumento de z
márgenes bien definidos neoangiogenia; expresión de VEGF, ~FGF,
TGFa
Hallazgos de TC
• Genética
• TC sin contraste o Síndrome MC múltiple (familiar) (20%)
o Normal a menudo; la médula espinal puede estar
• Autosómica dominante, penetrancia
ensanchada variable
• TC+C • Mutación en cromosomas 3, 7q
o ± realce débil (infrecuente)
(hispanoamericanos)
Hallazgos de RM • Mutaciones en 3 genes (CCM1, CCM2, CCM3)
• En TI implicadas en formas familiares
o Heterogénea (productos sanguíneos, distinto tiempo o MC familiares con riesgo alto de hemorragia,
de evolución) formación de lesiones nuevas
o Señal heterogénea «en palomitas de maíz» • Forma familiar caracterizada por mayor
moteada característica frecuencia de MC múltiple, localización
o Es posible que la lesión pequeña no presente señal infratentorial, menos edad en la presentación
heterogénea evidente clínica
• En T2 • Idénticas a malformaciones cavernosas
o Borde heterogéneo, hipointenso (hemosiderina) intracraneales
o Es posible que la lesión pequeña no presente • Localización
señal heterogénea evidente, sino solo hiposeñal o Torácica (50%)
focal o Cervical (40%)
o Sin edema, a menos que hemorragia reciente o Cono (10%)
• En T2* con EG Características macroscópicas anatomopatológicas
o «Rebosamiento» prominente por efectos de
susceptibilidad y quirúrgicas
·EnTI+C • Nódulo azul-rojizo lobulado diferenciado (tipo mora)
o Realce ausente/mínimo • Seudocápsula (médula espinal teñida de hemosiderina,
gliótica)
• Angiografía convencional Características microscópicas
• Espacios vasculares con una sola capa de células
o Negativa (malformaciones vasculares 1 o
«angiográficamente ocultas»)
endoteliales
• Espacios vasculares separados por paredes de colágeno
sin músculo liso ni elastina
v
• RM de columna vertebral (eco de gradiente,
secuencias con contraste para descartar otras
• Por lo general ausencia de signos histológicos en
arterias, capilares y venas
3
causas) • Sin tejido neural interpuesto entre los espacios
• RM cerebral (puede mostrar otras lesiones) vasculares 27
_____ .::::. ;:: .~ <. _:. : _.:.. __ ~_. __ . ,_"~ L _ ._ -~_. -'. ..... : ~ •.;::.:~ ::..:... ; .. . :-; n.. _
en
o
ü
'E o Ca++ infrecuente (frecuente en malformaciones Claves de interpretación de imágenes
,O) cavernosas cerebrales) • Masa heterogénea «<compartimentos» con sangre
UJ o Productos sanguíneos en diferentes fases de y aspecto «en palomitas de maíz») rodeada
U5
>. evolución de borde oscuro (hemosiderina)
en o Zonas de trombosis parcial y completa • ¡Obtenga imágenes cerebrales por posibles lesiones
~ • Sin cápsula circundante verdadera
ro adicionales!
:J o Tejido neural circundante con gliosis, • Cribado mediante EG
ü
en
ro
atrofia, hemosiderina, depósitos de calcio
> y hierro
en
o LECTURAS RECOMENDADAS
E
o
UJ INFORMACiÓN CLÍNICA 1. Labauge P et al: Outcome in 53 patients with spinal cord
ro cavernomas. Surg Neuro!. 70(2):176-81; discussion 181,
¡.:: Presentación 2008
2. Kharkar S et al: The natural history of conservatively managed
C/)
ro • Signos y síntomas más frecuentes symptomatic intramedullary spinal cord cavernomas. Neurosurgery.
C/)
ro o Déficits sensitivomotores, paraparesia 60(5):865-72; discussion 865-72, 2007
E progresiva 3. Musunuru K et al: Widespread central nervous system cavernous
o 4 formas clínicas malformatioos associated with cafe-au-Iait skin lesioos. Case report. J
-
C/)
ro Neurosurg. 99(2):412-5, 2003
' • Episodios múltiples de deterioro neurológico, 4. Sandalcioglu lE et al: Intramedullary spinal cord cavernous
o recuperación intermitente
> malformations: clinical features and risk of hemorrhage. Neu rosurg
C/) • Deterioro neurológico lentamente progresivo Rev. 26(4):253-6, 2003
$ • Inicio brusco de los síntomas con deterioro 5. Chen DH et al: Cerebral cavernous malformation: novel mutation in
o~ rápido (horas a días) a Chinese family and evidence for heterogeneity. J Neurol Sci.
::1 196(1-2):91-6,2002
C" • Síntomas leves con inicio agudo, deterioro 6. Nagib MG et al: Intramedullary cavernous angiomas of the spina l
/Ji gradual (semanas a meses) cord in the pediatric age group: a pediatric series. Pediatr Neurosu rg.
ro
o¡¡; o Muy infrecuente: hemorragia subaracnoidea 36(2):57-63,2002
ro • Perfil clínico 7. Balaban H et al: Multiple spinal intramedullary cavernous
o..
o o Adulto joven con paraplejia repentina angioma: case reporto Clin Neurol Neurosurg. 103(2):120-2,
CI)
2001
Z 8. Clatterbuck RE et al: The nature and fate of punctate (type IV)
Demografía cavernous malformatioos. Neurosurgery. 49(1):26-30; discussion 30-2,
• Edad 2001
o Entre 3: y 6: década 9. Deutsch H et al: Pediatric intramedullary spinal cavernous
• Rango = 12-88 años malformations. Spine. 26(18):E427-31, 2001
• Pico máximo = 4: década 10. Mottolese C et al: Central nervous system cavernomas in
the pediatric age group. Neurosurg Rev. 24(2-3):55-71; discussion
• Sexo 72-3,2001
o H:M = 1:2 11. Sure U et al: Endothelial proliferation, neoangiogenesis, and potential
• Epidemiología de novo generation of cerebrovascu lar malformatioos. J Neurosurg.
o 10-30% múltiple, familiar 94(6):972-7, 2001
12. Zacharia TI et al: Co-existing spinal cord and brain cavernous
o 70% de MC en mujeres angiomas. J Assoc Physiciaos India. 49:835-7, 2001
o Irradiación craneal puede ser factor de riesgo 13. Deutsch H et al: 5pinal intramedullary cavernoma: clinical
de MC cerebrales presentation and surgical outcome. J Neurosurg. 93(1 Suppl):65-70,
2000
Evolución natural y pronóstico 14. Chabert E et al: Intramedullary cavernous malformations. J
• Amplia variedad de conducta dinámica (puede Neuroradiol. 26(4):262-8,1999
progresar, aumentar, remitir) 15. Moriarity JL et al: The natural history of cavernous malformations.
• Pueden aparecer lesiones nuevas (especialmente 16. Vishteh AG et al: Patients with spinal cord cavernous
en síndrome MC familiar) malformations are at an increased risk for multiple neuraxis
• La evolución clínica oscila entre progresión lenta cavernous malformatioos. Neurosurgery. 45(1):30-2; discussion 33,
y cuadriplejia aguda 1999
17. Zevgaridis D et al: Cavernous haemangiomas of the spinal cord.
• Tasa de hemorragia -1-5% por lesión y año A review of 11 7 cases. Acta Neurochir (Wien). 141(3):237-45,
1999
Tratamiento 18. Duke BJ et al: Cavernous angiomas of the cauda equina:
• Conservador si asintomática case report and review of the literature. Surg Neurol. 50(5) :442-5,
o Seguimiento con RM periódica 1998
• Resección quirúrgicas de lesiones sintomáticas 19. Huffmann BC et al: Treatment strategies and results in spinal
vascular malformatioos. Neurol Med Chir (Tokyo). 38 Suppl:231-7,
o Duración pretratamiento larga (-3 años)
1998
o Resultado postoperatorio relacionado con estado 20. Na im-Ur-Rahman et al: lntramedullary ossified cavernous
neurológico preoperatorio angioma of the spinal cord: case report. Br J Neurosurg.
o 66% mejora, 28% estabilidad y 6% deterioro 12(3) :267-70, 1998
posquirúrgico 21. Padovani R et al: Cavernous angiomas of the spinal
district: surgical treatment of 11 patients. Eur Spine J. 6(5):298-303,
v COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA -1
1997
22. Harrison MJ et al: Symptomatic cavernous malformatioos affecting
the spine and spinal cord. Neurosurgery. 37(2):195-204; discussion
204-5, 1995
3 Considere
• Otras lesiones hemorrágicas en ausencia
23. Spetzger U et al: Cavernous angiomas of the spinal cord clinical
presentation, surgical strategy, and postoperative results. Acta
Neurochir (Wien). 134(3-4):200-6, 1995
de patrón moteado clásico o márgenes con 24. Turjman F et al: MRI of intramedullary cavernous haemangiomas.
28 hemosiderina Neuroradiology. 37(4):297-302, 1995
[ MALFORMACIÓN CAVERNOSA
(J)
o
ü
E
'0)
tí
(lzda.) La RM sagital en T2 '00
muestra una lesión con señal >.
(J)
heterogénea a nivel CI dentro
de la médula cervical. Hay ....
O)
<ti
ligera expansión medular :::J
Ü
espinal sin edema adyacente. (J)
La hemorragia más aguda se <ti

>
acompaña por lo general de (J)
efecto masa y edema medular o

e>
espinal intrínseco. (Dcha.) La O
RM sagital en TI + e con se tí
<ti
muestra la típica imagen con
realce mínimo de la
t=
malforma ción cavernosa UI
C\3
medular espinal cervical alta. UI
C\3
E
UI
-C\3
"
O
>
-
UI
Q)
UI
:::J
O
IIÍ
C\3
(lzda.) La RM sagital en TI '¡¡¡
muestra hemorragia focal en la ~
O
médula espinal torácica distal O
Q)
con señal heterogénea. La Z
lesión es característica de
malformación cavernosa, pero
en el diagnóstico diferencial
debería incluirse la metástasis
hemorrágica. (Dcha.) La RM
región bien definida de señal
heterogénea dentro de la
médula espinal por
subproductos sanguíneos de
diferente tiempo de evolución
malformación cavernosa. No
hay hiperintensidad medular
espinal adyacente por edema.
(lzda,) La RM sagital en T2
muestra hemorragia
intramedular aguda extensa
por malformación cavernosa.
extenso =
Hay edema medular espinal
craneal y caudal a
la hemorragia intramedular
&l. (Dcha.) La RM sagital en
TI + C muestra un realce
«moteado» más focal en la
malformación cavernosa =
como causa subyacente de la
hemorragia medular espinal
masiva. La hemorragia
medular espinal extensa está
I V
poco definida en esta
secuencia, pero es evidente la
I 3
difusa.
29
_'."' :- :.::.:a...: ~~ __ • ',. l., _ _' . .:.:,;::.~ _ ...... _ _ _ _ _ ~_._
..':' -: ~ ':': ,,'::~:;4.,.. : _._'.__
CI)
ANEURISMA DE ARTERIA ESPINAL J
o
g
E
, O)
Datos clave
tí Terminología • Displasia fibromuscular
Ui
>. • Dilatación en forma de saco o de huso de la • Seudoxantoma elástico
CI)
arteria que irriga la médula espinal, • Síndrome Klippel-Trenaunay-Weber
~ • Idiopático
~ especialmente la arteria espinal anterior (AEA)
::J incluso en las ramas radiculomedulares o Suele tener forma de huso, sin cuello definido
Ü
CI) (como se ve a menudo en aneurismas
al
> Estudios de imagen intracraneales)
CI)
o • Angiografía espinal con catéter necesaria o A menudo no relacionado con puntos de
E para diagnóstico ramificación arterial
o
tí Principales diagnósticos diferenciales Información clínica
al
t= • Hemorragia por tumor intramedular • Los síntomas de presentación son dolor de
1/) • Hemorragia por malformación vascular espalda, cefalea, vómitos, debilidad, para paresia
ro
1/) espinal y parálisis
ro • El tratamiento puede consistir en grapado si presenta
E Anatomía patológica cuello o captura con oclusión del vaso de origen
-
1/)
ro • Con más frecuencia asociada a malformaciones o envoltura con gasa
:...
vasculares espinales • Casos aislados de embolización con muelle
o
> • Coartación aórtica de aneurismas espinales
• Arteritis (incluso etiologías inflamatorias como • Remisión espontánea observada en aneurismas

1/)
Q)
sífilis o micótica) de etiología inflamatoria
,~
::::s
C"
!Ji
ro
'¡¡;
ro
a.o (lzda.) La RM axial en TI
muestra hiperseñal por sangre
Q)
z =
en el espacio subaracnoideo
de este paciente con
aneurisma espinal. (Dcha.) La
angiografía con catéter
anteroposterior mediante
inyección en la arteria
intercostal izquierda muestra
repleción de un pequeño
aneurisma espinal anterior =.
(lzda.) La angiografía con

catéter lateral mediante
inyección en arteria intercostal
toracolumbar muestra relleno
=.
de aneurisma fusiforme en
arteria espinal anterior
catéter anteroposterior 3D
muestra pequeña protrusión
de contraste en la región
medial de la arteria vertebral
izquierda por un aneurisma en
V anterior=.
el origen de la arteria espinal
Hay un pequeño
volumen de reflujo
descendente en la arteria
3 vertebral derecha BlI.
30
ANEURISMA DE ARTERIA ESPINAL
(/)
O
ü
• Sin predilección específica por sitio específico o E
TERMINOLOGíA afectación arterial 'Q)
• A menudo no relacionado con puntos de ramificación Uí
Definiciones Ui
• Dilatación en forma de saco o de huso de la arteria arterial »
que irriga la médula espinal, especialmente • El vaso afectado con más frecuencia es la AEA (/)
o También puede haber aneurismas en arterias ~

la arteria espinal anterior (AEA) incluso en las ro
ramas radiculomedulares medular posterior, medular lateral :::J
ü
y segmentarias (/)
ro
>
(/)
ESTUDIOS DE IMAGEN O
E
INFORMACiÓN CLíNICA O
Características generales Uí
Presentación ro
• Mejor indicio diagnóstico ¡.::
o Hallazgo en angiografía con catéter de aneurisma • Signos y síntomas más frecuentes
en el contexto de hemorragia subaracnoidea o La hemorragia subaracnoidea de origen espinal Ul
m
espinal es infrecuente (<1 % de todas las HSA) Ul
m
• Localización o Los síntomas de presentación son dolor E
o Intradural/extramedular, principalmente de espalda, cefalea, vómitos, debilidad, Ul
a lo largo de la superficie anterior de la médula

espinal
paraparesia y parálisis
o Los síntomas pueden estar relacionados con
hemorragia subaracnoidea o con compresión
-...
m
O
»
• Tamaño
o Variable, pero generalmente pequeño
(3 mm)
• Morfología
medular espinal
o Inicio repentino de dolor de espalda casi siempre
-Ul
Q)
Ul
::J
o-
o Fusiforme o sacciforme si se rompe el aneurisma Ul
.~
Hallazgos de RM Tratamiento Ul
m
• En T1 • Variable porque posición intramedular anterior, o..
O
o Hiperseñal en TI de LCR causada por irrigación medular espinal y a menudo forma Q)
hemorragia subaracnoidea (puede ser casi de huso dificultan el tratamiento Z
isointenso si agudo) o Grapado si presenta cuello
• En T2 o Captura con oclusión de vaso de origen
o Intensidad de señal variable en LCR por hemorragia o Envoltura con gasa
subaracnoidea o Casos aislados de embolización con muelle de
aneurismas espinales
Recomendaciones radiológicas o Tratamiento conservador porque se ha observado
• Mejor estudio de imagen remisión espontánea en aneurismas de etiología
o Angiografía espinal con catéter inflamatoria
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA

Hemorragia por tumor intramedular Considere
• Ependimoma • Puede emplearse la táctica «esperar y ver»
Hemorragia por malformación vascular espinal porque las lesiones pueden cerrarse de modo
• Tipos U-IV espontáneo
• A diferencia de los aneurismas intracraneales,
el riesgo del tratamiento quirúrgico del aneurisma
ANATOMíA PATOLÓGICA roto puede superar el beneficio previsible

• Grupo heterogéneo de lesiones con características LECTURAS RECOMENDADAS
anatómicas y fisiopatológicas variables
o Con más frecuencia asociado a malformaciones 1. Yang]S et al: Vascular complications from anterior spine surgery
in three patients with Ehlers-Danlos syndrome. Spine (Phila Pa
vasculares espinales 1976). 34(4):E153-7, 2009
o Coartación aórtica 2. Longatti P et al: Bleeding spinal artery aneurysms. ] Neurosurg Spine.
o Arteritis (incluso etiologías inflamatorias como 8(6):574-8,2008
sífilis o micótica) 3. Lavoie P et al: Selective treatment of an anterior spinal artery
o Displasia fibromuscular aneurysm with endosaccular coi! therapy. Case reporto ] Neurosurg
Spine. 6(5):460-4, 2007
o Seudoxantoma elástico
4. Berlis A et al: Solitary spinal artery aneurysms as arare source of
o Síndrome Klippel-Trenaunay-Weber
o Idiopático

5.
spinal subarachnoid hemorrhage: potential etiology and treatment
strategy. A]NR Am] Neuroradiol. 26(2):405-10, 2005
Gonzalez LF et al: Spontaneous spinal subarachnoid hemorrhage
secondary to spinal aneurysms: diagnosis and treatment paradigm.
v
y quirúrgicas
• Suele tener forma de huso, sin cuello definido
6.
Morishita K et al: Anatomical study of blood supply to the spinal
cord. Ann Thorac Surg. 76(6):1967-71, 2003
3
(como se ve a menudo en aneurismas 7. Chen CC et al: Aneurysms of the lateral spinal artery: report of two
intracraneales) cases. Neurosurgery. 48(4):949-53; discussion 953-4,2001 31
.. - - .. -
'--~\.~ _'-#_'""---' _ - - ... - -
INFARTO MEDULAR ESPINAL

(f)
o
ü
'E Datos clave
'(1)
tí Terminología • Neoplasia medular espinal
Ui
> • Isquemia medular espinal • Mielopatía por radiación
(f)
...
(1) • Infarto medular espinal secundario a oclusión Anatomía patológica
~ de un vaso (arteria radicular)
:::¡ • Hasta el 50% de los casos de etiología
ü desconocida
(f)
> • La mayoría de las causas conocidas están
(f)
• RM con contraste, + difusión relacionadas con patología aórtica
o • Hiperintensidad intramedular espinal en T2;
E • Septicemia; hipotensión sistémica
o patrón «en ojo de búho» central
• Traumatismo cerrado con disección
tí o Ligera expansión medular espinal en fase
ro • Embolia fibrocartilaginosa
¡:: aguda
• Yatrógeno; inyección transforaminal de corticoide,
(/)
• Sustancia gris central o toda la sección transversal bloqueo selectivo de raíz nerviosa
m hiperintensa
(/)
m Información clínica
E Principales diagnósticos diferenciales • Inicio repentino de debilidad, pérdida de sensibilidad
(/)
• Esclerosis múltiple • Progresión rápida; déficit máximo en horas
-...m
O
>
• Mielitis transversa
• EMDA/mielitis vírica
• Mal pronóstico, con discapacidad
permanente
• Neuromielitis óptica • El dolor es un signo frecuente y discapacitante
-
(/)
CI)
(/)
• Fístula dural tipo I del infarto medular espinal
::::s
o-
IIÍ
m
.¡¡¡
m (lzda.) La RM axial en T2 en
o..
O este caso de encefalopatía
CI)
isquémico·hipóxica WH)
Z
muestra la típica
hiperintensidad anómala " en
ojo de búho» dentro de la
sustancia gris central por
infarto medular espinal
crónico. (Dcha.) La RM axial
en TI de un paciente con EIH
muestra hiposeñal focal
central medular espinal por
infarto antiguo con
osteomalacia.
(lzda.) La RM sagital en TI en
el infarto medular espinal
crónico por hipoxia perinatal
muestra hiposeñallineal
central en la médula espinal
distal por infarto en la
=.
sustancia gris (Dcha.) La
RM axial en T2 muestra signos
de encera lapa tía isquémico
hipóxica crónica grave con
hiperintensidad difusa en T2 y
pérdida difusa de volumen.
v
3
32
[ - INFARTO MEDULAR ESPINAL
(J)
o
ü
TERMINOLOGíA 1 I DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL °E

' (1)
U5
Abreviaturas Esclerosis múltiple (EM) °
00
• Infarto medular espinal (IME) • Localización periférica, <2 segmentos >
(J)
• Arteria espinal anterior (AEA) ~
Mielitis transversa !Q
Sinónimos • Secundaria a causa conocida (EM, EMDA o idiopática ::l
Ü
• Isquemia medular espinal [15%]) (J)
al
• Central, habitualmente >2/3 de la sección transversal >
Definiciones en
de la médula espinal o
• Infarto medular espinal secundario a oclusión E
• 3-4 segmentos, ocupa >2/3 del diámetro de la médula o
de un vaso (arteria radicular)
espinal U5
al
• Pleocitosis LCR t=
1-- ESTUDIOS DE IMAGEN
• Progresión de los síntomas desde 4 h a 21 días
EMDA/mielitis vírica
1/1
~
1/1
~
Características generales • Niño/adulto joven E
• Mejor indicio diagnóstico • Encéfalo más afectado que médula espinal 1/1
o Hiperintensidad intramedular espinal en T2; patrón
«en ojo de búho» central
• Localización
Neuromielitis óptica
• Hiperintensidad medular espinal en T2
-...~
o
>
-
longitudinalmente extensa (>3 cuerpos vertebrales) 1/1
o Mitad distal de médula espinal torácica ~ zona cu
fronteriza arterial Fístula dural tipo I
1/1
::l
• Tamaño • Expansión y edema medulares espinales en T2 tT
o Habitualmente>1 cuerpo vertebral ui
• Venas piales en serpentina dilatadas sobre la ~
• Morfología superficie medular espinal 1/1
o Hiperintensidad central en T2, que afecta a la ~
sustancia gris central, afectación periférica más Neoplasia medular espinal o..
o
variable • Expansión, realce, edema, quiste cu
Z
Hallazgos de TC Mielopatía por radiación
• TC sin contraste • Habitualmente con dosis >50 Gray
o Inútil
Infección parasitaria o bacteriana
• ATC • Realce focal con edema y dilatación medular
o Útil para definir enfermedad aórtica subyacente
espinal
causante del infarto, o para descubrir otras causas
que pueden confundirse con infarto medular espinal
~
(fístula dural)
o Sin utilidad directa para identificar AEA porque ANATOMíA PATOLÓGICA
la ausencia de visualización de AEA no confirma Características generales
el diagnóstico
• Etiología
Hallazgos de RM o Hasta el 50% de los casos de etiología
desconocida
• En TI
o Ligera expansión medular espinal en fase o La mayoría de las causas conocidas están
aguda relacionadas con patología aórtica
o Atrofia medular espinal como hallazgo • Aterosclerosis ~ disección o émbolos
crónico • Aneurisma toracoabdominal
o Conversión a hemorragia ~ hiperintenso • Cirugía aórtica (las tasas de complicaciones
(infrecuente) vasculares oscilan entre 0,4% en reparación
de coartación y 12% en aneurismas disecantes
• En T2
o Sustancia gris central o toda la sección transversal tipo IIIb)
hiperintensa o Septicemia; hipotensión sistémica
• En difusión o Embolia fibrocartilaginosa
o Hiperintenso, como los infartos cerebrales o Traumatismo cerrado con disección
o Traumatismo penetrante
• ARM o Vasculitis; enfermedad por descompresión
o Dinámica con contraste
o Yatrógeno; inyección transforaminal de corticoide,
• Evaluar otras causas que pueden simular infarto,
como fístula arteriovenosa dural bloqueo selectivo de raíz nerviosa
• Sin utilidad directa para identificar AEA porque • Las arterias radiculares cervicales están
clásicamente en la parte anterior del
la ausencia de visualización de AEA no confirma
el diagnóstico
agujero neural
• Las ramas cervicales profunda y ascendente
están en la parte posterior del agujero neural,
v
o RM con contraste, + difusión
ocasionalmente irrigan vasos segmentarios
para la médula cervical
3
• Consejo según protocolo • Genética
o En T2 sagital y axial, en difusión o Ninguna 33
------~' •...:..'.:.!.:"--..: _•.: :- '. -- - - - - ._:_. ~... - - - - - - - -~
'. ~~ '-"~; ~ . : .>4:.:..:..... '-- ___.
INFARTO MEDULAR ESPINAL ~

(f)
o
ü
'E • Anomalías asociadas Evolución natural y pronóstico
'o> o Busque infarto del cuerpo vertebral asociado • Mal pronóstico, con discapacidad permanente
tí a nivel general del infarto medular espinal • El mejor indicador del pronóstico es el grado
Ui
> • Más frecuente a nivel torácico de déficit neurológico inicial
(f) • Relacionado con patología aórtica • Peor pronóstico si deterioro propioceptivo
O>
' • Embriología/anatomía y de la marcha al inicio
~
::::J o Arterias radiculares ~ 1 arteria espinal anterior, o La mitad de los infartos en el territorio AEA
Ü
(f) 2 posteriores tienen algún elemento de deterioro
ro
> o Circulación medular espinal procedente de propioceptivo
(f)
o • Arterias vertebrales • El dolor es un signo frecuente y discapacitante
E • Vasos segmentarios en varios niveles del infarto medular espinal
o - Cervical ascendente
tí o Dolor central más frecuente con interrupción
ro - Cervical profunda de fascículos espinotalámicos
~ - Intercostales • Complicaciones del infarto
1/)
ca - Lumbar o Dependencia de respirador
1/)
ca - Sacros o Deterioro de función urinaria o fecal
E o Ramas de la arteria espinal anterior irrigan la o Infecciones respiratorias y urinarias
1/) sustancia gris y al manto adyacente de sustancia
-
ca
....
o
>
blanca
• Nace en la unión del segmento intradural
de las arterias vertebrales y se sitúa en la línea
Tratamiento
• Anticoagulación con heparina y ácido acetilsalicílico
• Corticoides

1/)
Q)
media sobre la superficie anterior de la médula • Tratamiento sintomático y fisioterapia/rehabilitación
,~ espinal
~
ui
C" • Desciende al filum terminal
o Ramas posteriores irrigan el tercio periférico COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA ~
ca de la médula espinal
'¡¡¡ Considere
ca • Nacen de la ACPI o de las arterias vertebrales
o.
o • Conductos longitudinales pares sobre la médula
• Busque infartos en cuerpo vertebral asociados
Q)
como signo para confirmar isquemia medular
z espinal posterior espinal en enfermedad aórtica
• Numerosas anastomosis
o La región toracolumbar está irrigada por la arteria Claves de interpretación de imágenes
radiculomedular principal (arteria radicular mayor • Imagen clásica: hiperintensidad en T2 en células
o arteria de Adamkiewicz) del asta anterior
• Habitualmente nace en la izquierda, entre T9-T12
en 75%
• Presenta un giro «en horquilla» característico LECTURAS RECOMENDADAS
enARM, ASD
1. Cheng MY et al: Concomitant spinal cord and vertebral body
Características macroscópicas anatomopatológicas infarction is highly associated with aortic pathology: a clínical
and magnetíc resonance imaging study. J Neurol. 256(9):1418-26,
y quirúrgicas 2009
• Tejido tumefacto, pálido, blando 2. Lyders EM et al: A Case of Spinal Cord Infarction Following Lumbar
Transforaminal Epidural Steroid Injection: MR Imaging and
Características microscópicas Angiographíc Findings. AJNR Arn J Neuroradiol. Epub ahead of print,
• Agudo: neuronas isquémicas con edema 2009
vasógeno + citotóxico, tumefacción de células 3. Malhotra G et al: Complications of transforaminal cervical
epidural steroid injections. Spine (Phila Pa 1976). 34(7):731-9,
endoteliales + astrocitos 2009
4. Mommertz G et al: Brain and spínal cord protection during
simultaneous aortic arch and thoracoabdomínal aneurysm repaír. J
INFORMACIÓN CLíNICA Vasc Surg. 49(4):886-92, 2009
5. Thurnher MM et al: Díffusíon-weighted ímagíng, diffusion-tensor
imaging, and fiber tractography of the spinal cardo Magn Reson
Presentación Imaging Clin N Am. 17(2):225-44, 2009
• Signos y síntomas más frecuentes 6. Yín W et al: Retrograde filling of a thoracic spínal artery during
o Síndrome medular espinal anterior: parálisis, transforaminal ínjectíon. Pain Med. 10(4):689-92, 2009
pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica, 7. Hobai lA et al: Perioperative spínal card ínfarction in nonaortic
surgery: report of three cases and review of the líterature. J Clin
disfunción urinaria y fecal Anesth. 20(4):307-12, 2008
o Infarto medular espinal posterior: pérdida de 8. Uotani Ket al: Preoperative visualization of the artery of Adamkiewicz
sensibilidad vibratoria, propiocepción by intra-arterial CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 29(2):314-8,
o Inicio brusco 2008
9. Nance JR et al: Ischemic spinal cord ínfarction in children without
:¡", • Perfil clínico vertebral fracture. Pediatr Neurol. 36(4):209-16, 2007
, o Inicio repentino de debilidad, pérdida de 10. Masson C et al: Spinal cord infarction: clinical and magnetic
v sensibilidad
o Progresión rápida; déficit máximo en horas
Demografía
11.
resonance imaging findings and short term outcame. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 75(10):1431-5, 2004
Weidauer S et al: Spinal cord infarction: MR imaging and clinical
features in 16 cases. Neuroradiology. 44(10): 851-7, 2002
3 • Edad
0>50
12. Di Lazzaro V et al: Ischaemic myelopathy associated wíth cocaíne:
clinical, neurophysiological, and neuroradiological features. J Neurol
Neurosurg Psychíatry. 63(4):531-3,1997
• Sexo 13. Cheshíre WP et al: 5pínal cord infarction: etíology and outcome.
34 oH=M Neurology. 47(2): 321-30, 1996
INFARTO MEDULAR ESPINAL
(f)
o
ü
E
'Q)
Uí
(Izda.) La RM sagital en T2 ·00
médula espinal torácica

este paciente sometido a
=
en
>.
(f)
~
al
cirugía vascular. (Dcha.) La :::::l
Ü
RM sagital en difusión muestra (f)
restricción de la difusión como al
espinal=
hiperintensidad en la médula
por infarto agudo.
o
E
o
>
(f)
Uí
al
~
1/)
m
1/)
m
E
1/)
-...m
O
>
-
1/)
Q)
1/)
::l
C"
1/)
m
(lzda.) La RM sagital en TI 1/)
(izquierda) es anodina. La RM
m
a.
STlR (derecha) muestra focos oQ)
torácicos=
hiperintensos en cuerpos
y médula espinal
e:'I por infartos óseos +
z
parenquimatosos. (Dcha.) La RM
sagital en T2 muestra infarto
medular espinal como
complicación de la embolización
de una MAV medular espinal
extensa. La hiperintensidad
medular espinal y bulbar es
inespecífica, pero el borde
superior tiene una transición
horizontal bien definida que no
medular espinal =
es característica de edema
y es mucho
más sugerente de territorio
vascular. La RM en difusión
mostró infarto medular espinal.
(Izda.) La RM sagital en T2 tras

corpectomía multinivel e:'I por
espondilosis muestra
hiperintensidad + realce
difusos de la médula cervical
por infarto=. (Dcha.) La RM
axial en T2 muestra infarto
como complicación de
discectomía torácica. La
hiperintensidad en los 2/3
espinal =
anteriores de la médula
es característica de
..... r·~
v
infarto de la AEA. En este
paciente se empleó una vía
de abordaje posterolateral
para hernia discal, con tornillo
pedicular unilateral. El
presunto mecanismo es una
oclusión de la arteria de
3
Adamkiewicz.
35
' ''~-''-'_:.:.
--"-" .~;"'- ..
.:. ..... ' - :.. ........... _.... ~
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
(/)
o
.S:?
E
,O) Datos clave
tí
.¡jj Terminología • ARM dinámica con contraste útil para
>. • Hemorragia en el espacio subaracnoideo cribado de malformación vascular
(/)
O) espinal por distintas causas espinal
'-
ro o Traumatismo (>50%)
:::J
ü o HSA por aneurisma con extensión Principales diagnósticos diferenciales
(/)
ro espinal • Hemorragia epidural
> o Malformaciones arteriovenosas • Hemorragia subdural
(/)
o espinales • Hemorragia intramedular
E o Tumor
o
tí o Tratamiento anticoagulante Anatomía patológica
ro • Pocos pacientes con aracnoiditis cervical/torácica
~ o Infección (meningitis neumocócica,
herpes) tras HSA espinal
1/)
ro
1/)
o Enfermedad sistémica
ro o Aneurisma de arteria espinal Información clínica
E (infrecuente) • Dolor de espalda o radicular agudo ± signos
1/)
de compresión medular espinal (hormigueo,
- ro
"
o
>
Estudios de imagen
• Nivel líquido-líquido en el saco te cal
• Variable según el estado de degradación
debilidad)
• La HSA espinal masiva puede causar
compresión medular aguda, paraplejia,

1/)
Q)
de la sangre y de sus subproductos incontinencia urinaria y fecal
.~
:::J
o-
I/)~
.~
1/)
ro (lzda.) La RM sagital en TI de
i5..
oQ) sangre subaracnoidea tras un
parche sanguíneo epidural,
z probablemente relacionado
con posición incorrecta de la
aguja, muestra un foco
alargado de hiperintensidad
en TI en el saco tecal distal a
nivel L5-5 l. No hay lesión
epidural. (Dcha_) La RM sagital
en T2 de sangre
subaracnoidea tras parche de
sangre epidural,
probablemente relacionado
con posición incorrecta de la
aguja, muestra que la sangre
produce hiposeñal =.
El espacio epidural es normal.
(lzda.) La RM axial en TI de
sangre subaracnoidea tras un
parche de sangre epidural
muestra un foco de
hiperintensidad en TI en el
saco tecal distal a nivel L5-5 1
=. (Dcha.) La RM axial en T2
muestra hiposeñal por sangre
=,
subaracnoidea difusa en el
saco tecal distal
v
3
36
e HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
C/)
o
ü
• Nivel líquido-líquido o coágulo más focal dentro E
TERMINOLOGíA de cola de caballo -Q)
• Puede mostrar ausencia de distinción Uí

Abreviaturas "¡¡;
• Hemorragia subaracnoidea (HSA) LCR/médula espinal/raíz dentro del saco >
tecal por HSA difusa C/)
Q)
>
Definiciones • En T2 ro
• Hemorragia en el espacio subaracnoideo espinal o Variable según el estado de degradación ::J
ü
por distintas causas de la sangre y de sus subproductos C/)
ro
o Traumatismo (>50%) • En T2* con EG >
C/)
• Accidente de tráfico, laboral, etc. o Hiposeñal por productos de degradación o
de la sangre e>
• Pos quirúrgico o
• Punción lumbar, colocación de catéter epidural • En TI + C Uí
o Posible realce ligero de cola de caballo por reacción ro
o intradural ¡::
o Relacionada con patología cerebral inflamatoria secundaria
o Busque realce de la lesión subyacente VI
• HSA por aneurisma con extensión espinal ca
VI
o Malformaciones arteriovenosas espinales • ARM ca
o ARM dinámica con contraste útil para cribado E
o Tumor
de malformación vascular espinal (venas de drenaje VI
• Ependimoma espinal
• Schwannoma espinal (infrecuente)
• Hemangioblastoma (infrecuente)
dilatadas)
-ca
....
O
>
-
VI
• Astrocitoma (infrecuente) • Angiografía convencional Q)
• Endometriosis (infrecuente) o Angiografía espinal para determinar patología VI

o Diátesis hemorrágica subyacente (MAV, tumor) :::l
O-
o Tratamiento anticoagulante uf
o Infección (meningitis neumocócica, herpes) .!!:!
• Mejor estudio de imagen VI
o Enfermedad sistémica ca
o RM para evaluar etiología subyacente (MAV,
• Lupus eritematoso sistémico, poliarteritis tumor)
o..
O
nudosa • Consejo según protocolo
Q)
Z
o Aneurisma de arteria espinal (infrecuente) o RM en TI, en T2, eco de gradiente, en TI + C sagital
• Variedades de alto flujo asociadas a MAV, y axial
o coartación de aorta o Explore todo el eje espinal, + encéfalo si etiología
• Tipo congénito con mutaciones del gen desconocida
del colágeno; conjuntivopatías
o Idiopática espontánea (infrecuente)
ESTUDIOS DE IMAGEN Hemorragia epidural
• Masa lineal que desplaza el margen dural, médula
Características generales espinal hipointensos
• Mejor indicio diagnóstico • Señal variable según tiempo de evolución, puede ser
o Nivel líquido-líquido en el saco tecal isointensa en fase aguda
• Localización Hemorragia subdural
o Intratecal: lumbar> torácica> cervical
• Anomalía de señal extramedular lobulada,
• Tamaño con margen dural externo bien conservado
o Variable
• En axial puede verse lobulación con signo de
• Morfología «Mercedes Benz»
o Variable según el grado de formación de coágulo;
tipo masa a nivel líquido-líquido Hemorragia intramedular
• Hiperseñal focal intramedular en TI
Hallazgos de TC • Hiposeñal focal intramedular en T2
• TC sin contraste • Aumento de tamaño en imagen con eco de
o Atenuación alta en espacio subaracnoideo gradiente
• TC+C
o Puede mostrar realce de la causa subyacente
(MAV, tumor) ANATOMíA PATOLÓGICA
• ATC
o Útil para definir la malformación vascular Características generales
espinal subyacente (nido; venas de drenaje • Etiología
dilatadas) o Hemorragia por anticoagulación
Hallazgos de RM
• Cualquier lugar de la columna vertebral: espacio
epidural, subdural o subaracnoideo V
• En TI • Puede ocurrir sin antecedente traumático
o Variable según el estado de degradación de la sangre
y de sus subproductos
• Puede ocurrir con TP, TIP Y tiempos de
coagulación en rango terapéutico
3
• Hiperseñalligera a pronunciada dentro del saco • La presentación espinal más frecuente
tecal es epidural 37
-: : : ",:';':;;~~-
"'--~ -"' .~"';'--_._--~._ ..--_-.. ......:_- ..
. _--..........-..;. , -- ; ~~ ~. ~~. ~ ;.:. 'J~ ---...I
Cfl
o
ü
o Punción lumbar (PL) traumática frente a HSA • Epidemiología
E verdadera
'<1> o El traumatismo grave es la causa principal de
1ií • El 20% de las PL son traumáticas hemorragia espinal
Ui
> • No hay acuerdo sobre punción lumbar • 10.000 casos nuevos de lesión medular espinal
Cfl traumática en EE.UU. al año
~ • Norma general <1.000 células/mm 3
co
:::::l
Ü
• Presión de apertura normal en punción lumbar,
Cfl
co presión de apertura elevada en 60% de HSA COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
> verdadera
Cfl
o • Punción lumbar traumática inicialmente Considere
E sanguinolenta que se aclara después de 3 tubos, • TC cerebral sensibilidad >95% para HSA durante
o las primeras 24 h
1ií HSA persiste sanguinolenta
co • Xantocromía (catabolismo de hemoglobina ---7 o Sensibilidad a 1 semana: 50%
¡.::
metahemoglobina y bilirrubina) en HSA
ti)
C1l verdadera
ti)
C1l • Espectrofotometría positiva en HSA verdadera LECTURAS RECOMENDADAS
E por productos de degradación de hemoglobina 1. Bostróm A et al: Spinal glomus-type arteriovenous malformations:
- • Persistencia de cifra i de hematíes en varios tubos

ti)
...
C1l
en la HSA verdadera
microsurgical treatment in 20 cases.] Neurosurg Spine.
10(5):423 -9, 2009
o 2. Ros de San Pedro ] et al: Massive hemorrhage in
> • Cifra de leucocitos proporcional a sangre periférica
en punción lumbar traumática hemangioblastomas : Literature review. Neurosurg Rev. Epub
-
ti)
<1> ahead of print, 2009
ti) • El LCR de la HSA verdadera no debería coagularse 3. Sharma GK et al: Spontaneous intramedullary hemorrhage of spinal
:::l (desfibrinación) hemangioblastoma: case report oNeurosurgery. 65(3):E627-8;
C'" discussion E628, 2009
• Dímero-D positivo en HSA verdadera (problema
ti) 4. Yu SD et al: Factors associated with traumatic fluoroscopy-guided
C1l con negativo y positivo falsos) lumbar punctures: a retrospective review. A]NR Am] Neuroradiol.
ti)
C1l
• Anomalías asociadas 30(3):512-5, 2009
a. o Pocos pacientes con aracnoiditis cervical/torácica 5. Gennans MR et al: Spinal vascular malforrnations in non
O tras HSA espinal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage. ] Neurol.
Q)
255(12):1910-5, 2008
Z o Incidencia de HSA 6/100.000 personas
6. Ginanneschi F et al: Arachnoid cyst and arachnoiditis following
al año idiopathic spinal subarachnoid haemorrhage. Br] Neurosurg.
o 85% relacionadas con rotura de aneurisma 22(4):578-9,2008
• Hemorragia perimesencefálica no aneurismática 7. Longatti P et al: Bleeding spinal artery aneurysms.] Neurosurg Spine.
8(6):574-8,2008
en 10% 8. Koch C et al: Dural arteriovenous fistula of the lumbar spine
• HSA espinal primaria en 1% presenting with subarachnoid hemorrhage. Case report
and review of the literature.] Neurosurg. 100(4 Suppl):385-91,
Estadificación, gradación y clasificación 2004
• Escala de HSA de Hunt y Hess 9. Pancu D et al: EPs do not accept the strategy of "lumbar puncture
o 1: asintomática first " in subarachnoid hemorrhage. Am] Emerg Med. 22(2):115-7,
2004
o lI: cefalea o rigidez de nuca intensa, sin déficit 10. Yahiro T et al: Pseudoaneurysm of the thoracic radiculomedullary
neurológico artery with subarachnoid hemorrhage. Case report.] Neurosurg.
o lI1: somnolencia, déficit neurológico mínimo 100(3 Suppl):3 12-5, 2004
o IV: estupor, hemiparesia 11. Berlis A et al: Subarachnoid haemorrhage due to cervical
spinal cord haemangioblastomas in a patient with von
o V: coma, postura de descerebración Hippel-Lindau disease. Acta Neurochir (Wien). 145(11): 1009-13;
discussion 1013, 2003
12. Bertalanffy H et al: Isolated paramedullary hemangioblastoma
originating from the first cerVical nerve root: case reporto Spine.
INFORMACiÓN CLÍNICA 28(1O):E191-3, 2003
13. Chatterjee T et al: Pneumococcal meningitis masquerading as
Presentación subarachnoid haemorrhage. Med] Aust. 178(10):505-7, 2003
• Signos y síntomas más frecuentes 14. Nozaki K et al: Spinal intradural extramedullary cavernous angioma.
o Dolor de espalda o radicular agudo ± signos Case reportoJ Neurosurg. 99(3 Suppl):316-9, 2003
de compresión medular espinal (hormigueo, 15. Rabinov JD et al: Endovascular management of vertebrobasilar
dissecting aneurysms. A]NR Am J Neuroradiol. 24(7): 1421-8,
debilidad) 2003
• La HSA espinal se caracteriza por cefalea 16. Shah KH et al: Incidence of traumatic lumbar puncture. Acad Emerg
brusca, dolor ciático agudo, LCR xantocrómico, Med. 10(2):151-4, 2003
irritación meníngea, déficit sensitivo o 17. Yamaguchi S et al: Spinal subdural hematoma: a sequela of a ruptured
intracranial aneurysm? Surg Neurol. 59(5): 408-12; discussion 412,
parálisis 2003
• La HSA espinal masiva puede causar compresión 18. Pai SB et al: Post lumbar puncture spinal subarachnoid
medular aguda, paraplejia, incontinencia urinaria hematoma causing paraplegia: a short reporto Neurol India.
50(3):367-9,2002
y fecal 19. Wells]B et al: Subarachnoid hemorrhage presenting as post-dural
puncture headache: a case reporto Mt Sinai] Med. 69(1-2):109-10,
V Demografía
• Edad
2002
20. Cihangiroglu M et al: Spinal subarachnoid hemorrhage complicating
o Adulto> niño oral anticoagulant therapy. Eur] Radiol. 39(3):176-9, 2001
3 • Sexo
o Predilección según etiología subyacente
21. Hausmann et al: Coagulopathy induced spinal intradural
extramedullary hematoma: report of three cases and review of the
literature. Acta Neurochir (Wien). 143(2):135-40, 2001
• Etnia 22. Ruelle A et al: Spinal subarachnoid bleeding of unknown etiology.
38 o Predilección según etiología subyacente Case reports.] Neurosurg Sci. 45(1):53-7, 2001
CfJ
O
ü
E
'(1)
Uí
(lzda.) La RM sagital en TI CIi
(izquierda) y en T2 (derecha ) >
muestran nivel líquido LCR = CfJ
relacionado con hemorragia ~

ro
subaracnoidea (rotura de ::::l
ü
aneurisma intracranea/). CfJ
(Dcha.) La RM sagital en ro
>
TI + C (izquierda) muestra CfJ
O
escasa discriminación e
.....
cono/cola de caballo pero sin o
realce intradural. La RM en T2 Uí
(derecha.) muestra ~
f
hemorragia subaracnoidea
1/)
como hiposeñal (tras ((l
colocación de catéter lumbar). 1/)
((l
E
1/)
...
((l
15
>
-
1/)
Q)
1/)
:::l
C"
ui
.~
(lzda .) La RM sagital en TI + C 1/)
((l
demuestra aspecto variable de Q.
la hemorragia subaracnoidea O
Q)
en saco tecal caudal =

espinal con coágulo sin realce
ligero realce inflamatorio de

y
Z
raíz nerviosa E!!.lI. (Dcha.) La

espinal con coágulo lineal con
señal intermedia en saco tecal
distal=.
(lzda .) La reconstrucción de
TC de la columna vertebral a
partir de ATC muestra
alambres de cerclaje posterior
alambre =
en C7 ·C2 con rotura del
que se extiende a
través de la duramadre y está
junto a la médula espinal
posterior~. Ha y una
voluminosa con atenuación
alta del espacio subaracnoideo
E!!.lI. (Dcha.) La Te axial sin
contraste tras cirugía de tumor
de la fosa posterior muestra
sangre subaracnoidea extensa
v
como atenuación alta
intradural =. Obsérvese el
gas in tra tecal postoperatorio.
3
39
________ - ____
o ~
' . ~ ~ ~ " . : ::" ' .:': :, . ""':" ':. _ _ _ _ _ --"':- . . . . _"':'~ _'
_ _,___ ••_ _ _ _ • ._ ...
_ . ....
"¡"'~·:H~'. :,,: c.:.._..l.,; . · ~ __
HEMATOMA EPIDURAL ESPONTÁNEO

(/)
o
ü
'(1)
E Datos clave
Uí Terminología
üi • Linfoma
>. • Hemorragia localizada entre la duramadre • Extrusión, migración discal
(J)
~
y la columna vertebral no causada por • Absceso epidural
ro trauma tismo /ya tro genia • Hematoma subdural
:::J
ü • Lipomatosis grasa epidural
(J)
> • Colección líquida multisegmentaria extradural
(J) Anatomía patológica
o hiperintensa en TI
E • Idiopático: 40-50%
o • Torácica, lumbar> cervical • Traumatismo banal
Uí o Lenticular o biconvexa
ro • Anticoagulación
¡.:: o Delineado por la grasa epidural posterior
por arriba y delante • Coagulopatía
1/) • Hernia discal
ctS • En TI agudo: <48 h
1/)
ctS o Isointenso > hipo/hiperintenso
• Anomalía vascular
E • En TI subagudo y crónico
1/) Información clínica
- ...
ctS
o
>
o Hiperintenso > isointenso
• Hiperintensidad heterogénea en T2
• Inicio repentino de dolor en cuello,
espalda
• Para paresia progresiva

1/)
Cl)
• Metástasis epidural • Disfunción urinaria o fecal
,~
::J
O"
uí
ctS
'¡¡¡
ctS
o..
o Cl)
z
v
3 La RM sagital en TI muestra un borde indistinto de la médula
cervical debido a una masa isointensa con el espacio epidural
La RM sagital en T2 muestra una masa hiperintensa de segmento
largo ligeramente heterogénea dentro del espacio epidural
40
extradural =
posterior B. La situación de la masa se identifica mejor como
en el borde inferior.
posterior desde e2 hasta T4. La médula espinal está muy
comprimida y despla zada hacia delante.
HEMATOMA EPIDURAl ESPONTÁNEO
(/)
o
ü
Intervenciones no vasculares "E
TERMINOLOGíA , (\)
• Mielografía
o Bloqueo de LCR
Uí
Abreviaturas üi
• Hematoma epidural espinal espontáneo (HEEE) • Mielografía-TC confirma localización epidural >
(/)
Definiciones Recomendaciones radiológicas ~

ro
• Acumulación de hemorragia entre la duramadre • Mejor estudio de imagen :::::l
ü
y la columna vertebral no causada por o RM en TI, en T2 sagital y axial (/)
traumatismo/yatrogenia • TC sin contraste puede ser útil para ro

>
confirmar HEEE agudo isointenso en TI o
(/)
con realce focal E

• Mielografía-TC en pacientes con o
ESTUDIOS DE IMAGEN Uí
instrumentación ro
Características generales o Angiografía espinal no indicada a menos que haya ~
• Mejor indicio diagnóstico signos de malformación arteriovenosa U)
ca
o Colección líquida multisegmentaria extradural U)
ca
hiperintensa en TI E
• Localización DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL U)
o Torácica, lumbar> cervical
• Región cervicotorácica más frecuente
en la infancia
Metástasis epidural
• Realce de partes blandas difuso
-...
ca
o
>
-
U)
o Posterior> anterior> circunferencial Q)
• Tamaño
Linfoma U)
o Varios niveles> un nivel • Masa de partes blandas extra ósea circunscrita ::l
tT
o Hipointenso en TI
• Morfología ~
o Base ancha o Hipo- a isointenso en T2
.!!!
o Lenticular o biconvexa o Realce difuso a menos que necrótico (infrecuente) U)
ca
o Delineado por la grasa epidural posterior por arriba o A menudo en continuidad con lesión vertebral o..
y delante • Destrucción posterior del cuerpo vertebral, o Q)
pedículo z
Hallazgos radiográficos • Fracturas por compresión patológicas
• Radiografía • En algunos pacientes respeta la columna vertebral
o Sin utilidad o Linfoma epidural vertebral
Hallazgos de TC Extrusión, migración discal
• TC sin contraste • Pérdida de altura, desecación, protrusión del disco
o Masa epidural hiperdensa implicado; rotura anular
o Compresión medular espinal variable • Aspecto más focal
o La reconstrucción sagital define mejor la extensión o < 1/2 de la altura vertebral en dimensión
craneocaudal craneocaudal
Hallazgos de RM • Intensidad de señal similar al disco implicado
o Isointenso en TI
• En TI
o Intensidad de señal variable según el tiempo o Iso- a hipointenso en T2
de evolución de HEEE o ± realce periférico ligero
o Agudo: <48 h • HEEE puede estar asociado a extrusión discal
• Isointenso > hipo-/hiperintenso o Difícil distinguirlos por estudio de imagen
o Subagudo y crónico
Absceso epidural
• Hiperintenso > isointenso • Más frecuente en espacio epidural anterior
o En TI con supresión grasa para distinguir entre
• Habitualmente asociado a espondilodiscitis
sangre y grasa
infecciosa
• En T2 , • lso- a hipointenso en TI
o Hiperintensidad heterogénea
o Focos hipointensos por desoxihemoglobina
• Hiperintenso en T2
o tabiques fibrosos en grasa epidural • Realce difuso o periférico
• En DP/intermedia Hematoma subdural
o Hiperintensidad difusa • La causa más frecuente, aparte de la traumática,
• En T2* con EG es la punción lumbar en pacientes con
o Hiperintenso con desoxihemoglobina hipointensa coagulopatía
prominente • Más frecuente en región lumbar o toracolumbar
• En TI + C • Se adapta al saco tecal
o Realce focal en HEEE agudo representa
extravasación activa de sangre realzada
con contraste
o Realce periférico por hiperemia dural adyacente
• Predominantemente hipointensa en T2 o en eco de
gradiente
o Isointenso en TI
v
• Sin realce con contraste
o Realce lineal puede representar tabiques o vasos
epi dura les Lipomatosis grasa epidural
3
• Compresión medular espinal • Grasa epidural prominente en columna torácica
o ± edema medular espinal normal 41
- . -- -- -~---
-':: " . : ~_,' ,-""-"'c.,,..._-,-_ .. .. . < _6_• • ' __ w .... _ _ ~ _. . . . . .
. _~...:.~.A.i ., ';;.;,.':. ~ .. ::.:...:;.. ....~~
HEMATOMA EPIDURAL ESPONTÁNEO

(f)
o
ü
E
• Grasa epidural excesiva en conducto raquídeo = • Causa principal de hematoma epidural espinal
'Cll lipomatosis
Ui o Columna torácica más frecuente Evolución natural y pronóstico
üi • Puede desaparecer espontáneamente
> • Homogénea e hiperintensa en TI yen T2
(f) • Pérdida de señal con supresión grasa • Resultado clínico y de imagen favorable con
~ • Sin realce con contraste . tratamiento conservador
ro • El grado y la duración del déficit neurológicos
::::J
ü
(f)
están correlacionados con la recuperación
ro neurológica posquirúrgica
> ANATOMíA PATOLÓGICA
(f) o Recuperación del estado neurológico previo
o tras la cirugía
e
'
O • Etiología • 85-90% de pacientes con déficit incompleto
Ui o Traumatismo banal frente a 38-45% de pacientes con déficit
ro
¡.:: • Rotura de plexo venoso epidural avalvular completo
1/) o Anticoagulación o El resultado mejora si la cirugía se realiza :::;36 h
I'a
1/) o Coagulopatía en pacientes con pérdida sensitivomotora
I'a o Hipertensión venosa transitoria completa
E • :::;48 h en pacientes con déficit incompleto
1/)
• Tos, estornudo u otras maniobras de Valsalva
-...
I'a
o
>
repentinas
o Hernia discal
• 78% de HEEE en una serie
o La localización lumbosacra o en un solo
nivel también tienen pronóstico quirúrgico
favorable
-1/)
Q)
1/)
:::l
O"
• Rotura de venas epidurales adyacentes
o Anomalía vascular
o Embarazo
o Enfermedad de Paget
• Tasa de mortalidad: 6%
Tratamiento
• Laminectomía descompresora con evacuación
tJi o Idiopático: 40-50%
de hematoma
-~ • Tratamiento
1/)
I'a
• Genética o Corrección de coagulopatía subyacente mediante
a. o Sin predilección genética
vitamina K, sulfato de protamina, transfusiones
O • Anomalías asociadas
Q)
o Hernia discal
plaquetarias, etc.
Z
o Dexametasona intravenosa para disminuir
o Rotura anular
o Malformación arteriovenosa
la respuesta inflamatoria y edema medular
espinal
• Hemorragia venosa epidural ± traumatismo
o Si síntomas leves en la presentación
mínimo
• Con independencia del grado de compresión
Características macroscópicas anatomopatológicas medular en RM
y quirúrgicas o Si recuperación neurológica rápida y progresiva
• Hematoma aislado en espacio epidural
INFORMACiÓN CLíNICA Claves de interpretación de imágenes
Presentación • Masa epidural biconvexa hiperintensa en TI y en T2
• Signos y síntomas más frecuentes con focos hipointensos es muy sospechosa de
o Inicio repentino de dolor en cuello, espalda hematoma epidural espinal
o Dolor radicular
• Paraparesia progresiva
• Déficit sensitivo
1. Kitagawa RS et al: Paraspinal arteriovenous malformations in
• Reflejos tendinoso profundos alterados children. ] Neurosurg Pediatr. 3(5):425-8, 2009
• Disfunción urinaria o fecal 2. Rois PV et al: Spinal epidural hematoma in hemophilic children:
• Perfil clínico controversies in management. Childs Nerv Syst. 25(8):987-91;
o Imita hernia discal aguda discussion 993, 995, 2009
o Progresión rápida de deterioro neurológico 3. Xu R et al: Epidural steroid injection resulting in epidural hematoma
in a patient despite strict adherence to anticoagulation guidelines. ]
Demografía Neurosurg Spine. 11(3):358-64, 2009
4. Liao CC et al: Experience in the surgical management of spontaneous
• Edad spinal epidural hematoma.] Neurosurg. 100(1 Suppl):38-45, 2004
o Distribución bimodal 5. Dorsay TA et al: MR imaging of epidural hematoma in the lumbar
• Infancia spine. Skeletal Radiol. 31(12):677-85, 2002
• 6: y 7: décadas 6. Nawashiro H et al: Contrast enhancement of a hyperacute
spontaneous spinal epidural hematoma. A]NR Am] Neuroradiol.
• Sexo 22(7):1445,2001
o H:M = 4:1
v o H = M en infancia
• Etnia
o Sin predilección racial
7. Fukui MB et al: Acute spontaneous spinal epidural hematomas. A]NR
Am] Neuroradiol. 20(7):1365-72, 1999
8. Sklar EM et al: MRI of acute spinal epidural hematomas. ] Comput
Assist Tomogr. 23(2):238-43, 1999
o Incidencia de aproximadamente 0,1 por 100.000
9. Alexiadou-Rudolf C et al: Acute nontraumatic spinal epidural
hematomas. An important differential diagnosis in spinal
emergencies. Spine. 23(16):1810-3, 1998
por año 10. Patel H et al: Spontaneous spinal epidural hematoma in children.
42 o <1 % de lesiones vertebrales ocupantes de espacio Pediatr Neurol. 19(4):302-7, 1998
HEMATOMA EPIDURAl ESPONTÁNEO
CJ)
O
ü
·E
'Q)
Uí
(lzda.) La RM sagital en T 7 ·00
muestra 2 masas extensas 81 >.
CJ)
que comprimen la m édula
torácica distal y el filum ~
ro
terminal en un paciente con :::J
ü
tratamiento anticoagulante. La CJ)
lesión inferior es la más ro

>
claramente extradural. (Dcha.) CJ)
O
La RM sagital en T2 muestra
cefálica y grande =
una masa extradural más
mixta iso
e hipointensa, que desplaza
Uí
ro
¡.::
e
'
O
hacia delante la médula

1/)
espinal y el filum terminal. La en
hemorragia epidural caudal 1/)
en
más pequeña muestra E
borrado ligero del saco tecal a 1/)
m.
nivel L]-L4
- en
~
O
>

1/)
Q)
.~
:l
O
ui
en
.¡¡;
muestra una masa isointensa
en
Q.
que parece desplazar la
duramadre =, un signo de
que la lesión es extra dura l. La
O
Q)
Z
masa no realza tras la
administración de contraste.
muestra que la masa

claramente extradural y
=
es
comprime gravemente el saco

teca/.
(Izda.) La RM sagital en TI de
la columna cervicotorácica
muestra 2 hematomas
epidurales anteriores
hiperintensos lenticulares m
espinal grave. Se aprecia la
grasa epidural posterior
torácica. (Dcha.) La RM sagital
en TI de la columna torácica
muestra 2 HEEE subagudos
hiperintensos, uno anterior
y otro posterior ~l
=
v
3
43
.:. :.......::..:..:...:.. ...:. ..: . ,-'-- .:.__.. . . . .
~~ · ~I ~ · .
HEMATOMA SUBDURAL
(f)
o
ü
'E
.0)
Datos clave
UJ Terminología Anatomía patológica
ü5
>. • Acumulación de sangre entre duramadre • Traumatismo
(f)
~
y aracnoides • Diátesis hemorrágica: 54% de los casos
~ notificados
::::l
Ü
Estudios de imagen • La yatrogenia es un factor en 2/3 de los
(f)
ro • Colección intradural hiperintensa en TI, pacientes con parámetros de coagulación
> predominantemente hipointensa en T2 o en eco anómalos
(f)
o de gradiente • Neoplasia
E • Toracolumbar > lumbar o lumbosacro > • Malformación arteriovenosa
o
UJ cervical • Complicación posquirúrgica
ro
t= • Masas tabicadas, agrupadas con • Espontáneo: 15%
!/)
densidad/intensidad hemorrágica
ca Información clínica
!/)
ca Principales diagnósticos diferenciales • Inicio repentino de dolor en cuello o
E • Hematoma epidural espalda
!/)
• Absceso subdural • Dolor radicular
-
ca
~
o
>.
!/)
• Síndrome de fuga de LCR
• Meningitis espinal
• Paquimeningitis espinal hipertrófica
• Cefalea
• Disfunción urinaria/fecal
• Mucho menos frecuente que hematoma
....
Q)
!/)
idiopática epidural espinal
:::l
o
!/)
.~
!/)
ca (lzda.) La RM sagital en TI sin
c..
o saturación grasa muestra
Q)
colecciones lineales
z
anterior=
hiperintensas prominentes
y posteriores m
dentro del conducto raquídeo
óseo, con estrechamiento del
espacio LCR tecal. (Dcha.) La
RM sagital en TI con
saturación grasa muestra
colecciones sanguíneas
subdurales lineales
hiperintensas tanto delante
como detrás dentro del
conducto óseo, con notable
estrechamiento del espacio
LCR teca/. La yatrogenia es la
causa en 2/3 de los pacientes
con parámetros de
coagulación anómalos.
(lzda.) La RM axial en TI con

se muestra la imagen
característica de hemorragia
subdural, con margen externo
bien definido limitado por la
duramadre, y margen interno
lobulado, formando el signo
de «Mercedes Benz}). (Dcha.)
La RM sagital en TI de un
paciente con dolor cervical
crónico demuestra colecciones
hiperintensas intraespinales
anteriores y posteriores con
V extensión intracraneal.
3
44
HEMATOMA SUBDURAL
(j)
o()
TERMINOLOGíA
o Espacio subaracnoideo borrado en varios niveles -E
o Compresión medular espinal -{!)
Ul
Abreviaturas Recomendaciones radiológicas -00
• Hematoma subdural espinal (HSDE) >.
• Mejor estudio de imagen (j)
Definiciones o RM en T1 y en T2 sagital y axial ~

Cil
• Acumulación de sangre entre duramadre o Angiografía espinal no indicada a menos que haya -S
y aracnoides signos de malformación arteriovenosa ()
(j)
Cil
>
J
(j)
o
ESTUDIOS DE IMAGEN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL e
'
O
Hematoma epidural Ul
Características generales Cil
• Mejor indicio diagnóstico • Más frecuente en columna toracolumbar ¡.::
o Colección intradural hiperintensa en TI, • «Cobertura» del hematoma por grasa epidural 1/1
posterior en imagen sagital ca
predominantemente hipointensa en T2 o en eco 1/1
• Directamente adyacente a estructuras óseas con ca
de gradiente E
• Localización borrado de grasa epidural 1/1
o Toracolumbar > lumbar o lumbosacro > cervical
o Anterior, posterior, lateral o circunferencial
o No limitado por duramadre
• Iso- a hiperintenso en TI agudo, hiperintenso
sub agudo o crónico
-ca
~
O
>.
-
• Tamaño 1/1
o Extensión craneocaudal variable • Hiperintenso en T2 con desoxihemoglobina CI)
• Habitualmente varios niveles hipointensa .!!!

• ± realce periférico o central :l
• Morfología O
o Masas tabicadas, agrupadas con denSidad/intensidad
Absceso subdural 1/1
hemorrágica • Más frecuente en columna toracolumbar .!!:!
1/1
o Se adapta a duramadre ~
• Engrosamiento dural/subdural multisegmentario
o Diferenciado de grasa epidural y estructuras óseas O
adyacentes • LCR obliterado O
CI)
• Isointenso en TI, hiperintenso en T2 Z
Hallazgos radiográficos • Realce difuso o periférico
• Radiografía Síndrome de fuga de LCR
o Sin utilidad excepto en contexto traumático
• Espontáneo o tras traumatismo vertebral, técnica
Hallazgos de TC diagnóstica o intervencionista
• TC sin contraste • Congestión y realce venoso dural
o Colección intradural hiperdensa • Engrosamiento, realce meníngeo regular difuso
• Delineado por grasa epidural y médula espinal • Posible descenso amigdalino, espacio prepontino
con densidad relativamente baja borrado en fosa posterior
o La reconstrucción sagital muestra mejor la extensión
Meningitis espinal
craneocaudal
o Compresión medular espinal
• Intensidad LCR normal o alta en T1
• Interfase médula espinal-LCR indistinta
• TC+C • Realce difuso LCR
o Sin realce significativo
o TC ósea • Realce meníngeo/raíz nerviosa nodular o liso
• Fracturas vertebrales en pacientes traumatizados • ± edema/tumefaCCión medular espinal
Hallazgos de RM Paquimeningitis espinal hipertrófica idiopática

• En T1 • Engrosamiento inflamatorio fibroso de duramadre
o Intensidad de señal variable, heterogénea según
tiempo de evolución HSDE • Duramadre engrosada iso- a hipointensa en TI
• Agudo: iso- a ligeramente hiperintenso yen T2
o Realce notable con contraste
• Subagudo a crónico: hiperintenso
• En T2
o Hiperintensidad heterogénea
• Porción hipointensa considerable ANATOMíA PATOLÓGICA
• STIR Características generales
o Hiperintenso
• En T2* con EG • Etiología
o Traumatismo
o Porción hipointensa considerable por
o Diátesis hemorrágica: 54% de los casos notificados
desoxihemoglobina
• Anticoagulación
• En T1 + C
o ± realce débil
o Efecto masa variable en médula espinal y cola
• Coagulopatía: hemofilia, leucemia,
trombocitopenia, policitemia V
o La yatrogenia es un factor en 2/3 de los
de caballo
• Edema medular hiperintenso en T2 pacientes con parámetros de coagulación
anómalos
3
Intervenciones no vasculares • Punción lumbar
• Mielografía • Anestesia raquídea 45
,_·_ _ ....;:: ~L~. ;;.c· _·_ _-' .....
_-..;...~-" .. ,..
o ' . . .. "
,..._.~-~~~....:.
HEMATOMA SUBDURAL
(f)
o
ü
'E o Neoplasia • Sexo
-O) o Malformación arteriovenosa o H=M
t5 o Complicación posquirúrgica • Etnia
'00
> o Espontáneo: 15% o Sin predilección racial
(f)
• Genética • Epidemiología
....
O)
o Sin predilección genética o Mucho menos frecuente que hematoma epidural
~
~
ü
• Hemorragia subaracnoidea y epidural espinal
(f)
ro • En contexto traumático
> o Fractura-luxación vertebral
(f) • Puede desaparecer espontáneamente
o o Hernia discal postraumática
E • Resultado clínico y de imagen favorable
o o Contusión medular espinal hemorrágica:
en los pacientes apropiados para tratamiento
t5 hiperintensa en T2 con hipointensidad focal conservador
ro
t= • Embriología-anatomía • >40% de los pacientes operados logran recuperación
1/1
o Duramadre interna (capa dural de células neurológica completa
(ti
1/1
limitantes) estructuralmente más débil que capa • La hemorragia subaracnoidea concurrente indica
(ti externa mal pronóstico
E o Puede romperse por traumatismo
-
1/1
...
(ti o Aparece un espacio potencial dentro de la capa Tratamiento
o dural de célula limitante • Laminectomía descompresora con evacuación
> o Se forma un HSDE entre duramadre externa del coágulo
1/1
Q)
.!!!
:::l
a
•
resistente y aracnoides
o Espacio subdural espinal real demostrado
en estudios de autopsia humana
Otros mecanismos propuestos de formación
o Indicada su deterioro grave y progresivo
de síntomas neurológicos
• Tratamiento no quirúrgico
o Si síntomas leves en la presentación
uj o Si recuperación neurológica rápida
.~ HSDE
1/1
o Rotura de venas radiculomedulares avalvulares o Analgésicos
]! o ± dexametasona intravenosa para disminuir
O que cruzan los espacios subdural y
o
Q) subaracnoideo
reacción inflamatoria y edema medular
z espinal
o Rotura de vasos extraaracnoideos en superficie
dural interna
Características macroscópicas anatomopatológicas COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Coágulo de sangre subdural (parcialmente) organizado • TC sin contraste para confirmar localización
bajo presión intradural + hematoma agudo hiperdenso
o Duramadre tensa azulada si hallazgos RM dudosos
• ± hemorragia subaracnoidea/epidural
• Colección extramedular intradural hiperintensa
INFORMACiÓN CLíNICA en TI y predominantemente hipointensa en T2
o en eco de gradiente sin realce significativo es
Presentación característica de HSDE
o Inicio repentino de dolor en cuello o espalda
o Dolor radicular
l . Cho DC et al: Traumatic subacute spinal subdural hematoma
• Cefalea successfully treated with lumbar drainage: case reporto J Spinal
• Meningismo Disord Tech. 22(1 ):73-6, 2009
• Paraplejia 2. Hamaguchi H et al: Idiopathic lumbar spinal subdural hematoma.
• Parestesia Orthopedics. 31 (7):7 15, 2008
3. Braun P et al: MRI findings in sp inal subdural and epidural
• Disfunción urinaria/fecal hematomas. Eur J Radiol. 64(1 ):119-25, 2007
• Disminución de reflejos tendinosos 4. Layton KF et al: Recommendations for anticoagulated patients
profundos undergoing image-guided spinal procedures. AJNR Am J Neuroradiol.
• Perfil clínico 27(3) :468-70, 2006
5. Hung KS et al: Traumatic spinal subdural hematoma with
o El deterioro neurológico puede ser tardío spontaneous resolution. Spine. 27(24):E534-8, 2002
• El inicio de los déficits neurológicos varía entre 6. Adler MD et al: Acute hemorrhagic complication of diagnostic lumbar
horas y >1 semana puncture. Pediatr Emerg Careo 17(3):184-8, 2001
o Es posible que el HSDE crónico no provoque dolor 7. Boukobza M et al: Spinal subdural haematoma: a study of three cases.
Clin Radiol. 56(6) :4 75-80, 2001
v relevante
o Imita clínicamente la hemorragia
subaracnoidea
8. Hausmann et al: Coagulopathy induced spinal intradural
extramedulJary haematoma: report of three cases and
review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 143(2):135-40,
2001
3 Demografía
• Edad
9. Abla AA et al: Spinal chronic subdural hematoma. Neurosurg Clin N
Am. 11 (3) :465-71, 2000
10. Domenicucci M et al: Nontraumatic acute spinal subdural hematoma:
o Cualquier edad report of fi ve cases and review of the literature. J Neurosurg. 91 (1
46 o Ligero aumento de incidencia en 2:60 años Suppl):65-73, 1999
HEMATOMA SUBDURAL
en
o
ü
·E
'o>
Uí
(lzda.) La Te sagital + e tras ·00
mielografía lumbar en este >.
paciente traumatizado en
muestra el patrón de ~
al
hemorragia subdural con ~
Ü
contorno lobulado tanto en
delante como detrás de la al
>
médula espinal ==que se en
o
extiende a través de la unión
craneovertebra/~. (Dcha.) La
E
o
Te axial + e tras mielografía Uí
al
muestra una deformidad con
contorno lobulado de la
t=
columna de contraste que se cn
ca
debe claramente a colección cn
ca
subdural en la columna E
torácica con conserva ción del cn
espacio epidural normal B .
- ca
~
O
>

cn
Q)
.~
~
O
cn
.~
(lzda.) La RM sagital en T2 cn
muestra una colección de ~
O
sangre heterogénea anterior O
grande =, con
Q)
Z
compartimentación y zonas
hipointensas prominentes. Hay
efecto masa considerable en la
cola de caballo que está
desplazada hacia atrás.
(Dcha.) La RM sagital en TI de
la columna lumbosacra
muestra hematomas
anterior extenso =
subdurales hiperintensos
y posterior
mínimo ~. Obsérvese el
notable estrechamiento del
saco teca/.
muestra hematoma subdural
anterior cervical y clival
tras traumatismo, con
=
subproductos sanguíneos
subagudos, contorno lobulado
ligeramente hiperintenso y
ausencia de rotura
ligamentosa. (Dcha.) La RM
sagital en T2* con EC
confirma 105 efectos de
susceptibilidad de 105
v
subproductos sanguíneos
extenso =
dentro del hematoma subdural
atravesando el
clivus en el espacio subdural
anterior torácico y cervical.
3
47
. : : 'J : ~~:"':';:~';_' __ _ --~ ... -_ -
.• . .--
....---_~-
. _...
-- ....... ~ . " ..
SIDEROSIS SUPERFICIAL
(/)
o
()
E
, (])
Datos clave
Uí Terminología • Hemorragia subdural
Ui
> • Sinónimos: siderosis del sistema nervioso central, • Hipointensidad en T2 medular espinal periférica
(/)
hemosiderosis en fístula dural
~
Cll • Hemorragia subaracnoidea recidivante • Etiología subyacente de hemorragia
::::J
() (múltiples causas) con depósito de subaracnoidea
(/)
Cll hemosiderina en superficie médula o Causa dural con colección qUÍstica espinal,
> espinal, nervios como meningocele, seudomeningocele o
(/)
o divertículos
e
'
O
Estudios de imagen o Ependimoma
Uí • Hipointensidad difusa de superficie médula o Astrocitoma
~ espinal/encéfalo en T2, eco de gradiente o Malformaciones arteriovenosas
f-
!II
• RM encéfalo/médula espinal o Postraumática o posquirúrgica
m • El diagnóstico de siderosis precisa búsqueda
!II
m de la causa subyacente de hemorragia Información clínica
E subaracnoidea repetitiva • Hipoacusia neurosensorial bilateral (95%)
!II • Ataxia (88%)
-
...m
O
>
• Artefacto con hiposeñal junto a médula
• Signos piramidales (76%)
• Fase preclínica prolongada a menudo
-
!II
Q)
!II
::::s
o
espinal relacionado con desfase de flujo
LCR
(>10 años)
• Anomalía gradual, progresiva
ui
m
"¡¡¡
m
a.
O
(Izda.) La RM frontal en T2*
con Ee muestra siderosis
Q)
superficial hipointensa tras
Z
aneurisma =.
hemorragia subaracnoidea por
(Dcha.) La RM
aracnoiditis espinal grave con
anterior=
anclado medular espinal
y siderosis
superficial como hiposeñal
leptomeníngea BlI tras
hemorragia subaracnoidea por
aneurisma. Este es un
fenómeno inusual tras
hemorragia subaracnoidea,
pero debería tenerse presente
en un pa ciente con síntoma s
medulares nuevos tiempo
después de HSA.
muestra aracnoiditis y siderosis
superficia l tras hemorragia
subaracnoidea por aneurisma
con desplazamiento anterior
brusco de la médula torácica
en T3 BlI. La médula espinal
anterior y aracnoiditis=
debajo del nivel de anclado
hiposeñal en la superficie
con
v RM sagital en T2 de un
paciente tras resección de
ependimoma torácico muestra
tinción de hemosiderina difusa
3 en la médula torácica con

hiposeñal difusa, pérdida de
volumen y anclado local en el
foco de laminectomía.
48
(f)
o
ü
o RM columna vertebral: toda la columna vertebral en E
TERMINOLOGíA T2, T2* con EG, Tl + C sagital 'Q)
Uí
Abreviaturas U5
• Siderosis superficial (SS), hipoacusia neurosensorial >.
(HNS) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (f)
~
ctl
Sinónimos Artefacto RM ::J
Ü
• Siderosis del sistema nervioso central, • Hiposeñal junto a médula espinal relacionado (f)
ctl
hemosiderosis con desfase de flujo LCR >
(f)
• La imagen varía en diferentes secuencias, o
Definiciones planos de adquisición E
o
• Hemorragia subaracnoidea recidivante Uí
(múltiples causas) con depósito de hemosiderina Hemorragia subdural ctl
• Hiposeñallobulada en T2 junto a médula espinal, ¡.::
en superficie médula espinal, nervios
no sobre la superficie medular espinal I/l
ctl
I/l
Hiperintensiad medular espinal central en T2 ctl
ESTUDIOS DE IMAGEN • Distintos trastornos pueden causarla, haciendo E
I/l
que la periferia de la médula espinal parezca
o Hipointensidad difusa de superficie médula
anómalamente hipointensa
o Infarto medular espinal: inicio agudo
-...
ctl
o
>
de los síntomas
-
I/l
espinal/encéfalo en T2, eco de gradiente cu
o Busque expansión medular, realce en enfermedad I /l
• Localización desmielinizante o tumor ausentes en SS :::l
o Cerebelo, tronco encefálico, cerebro, médula O"
espinal, pares craneales Hipointensidad medular espinal periférica en T2 IIÍ
ctl
• Tamaño en fístula dural '¡¡¡
o Hiposeñal lineal < pocos mm de grosor ctl
• Hiposeñal medular espinal verdadera en T2 en fístula
i5..
• Morfología dural tipo I, aunque relacionada con mielopatía o
o Curvilínea, sigue el contorno de la superficie hipertensiva venosa cu
Z
de la estructura SNC afectada
Etiología subyacente de hemorragia subaracnoidea
Hallazgos de TC • Neoplasia intramedular
• TC sin contraste o Ependimoma
o Pérdida de volumen medular espinal, cerebral o Astrocitoma
• TC+C o Malformación(es) cavernosa(s)
o Sin realce • Malformaciones arteriovenosas
• Patología craneal (posquirúrgica)
Hallazgos de RM • Causa dural con colección quística espinal,
• En Tl como meningocele, seudomeningocele o
o Habitualmente normal, hipo señal ocasional en divertículos
superficie medular espinal
• En T2
o Hiposeñallineal en superficie medular espinal, ANATOMíA PATOLÓGICA
raíces nerviosas
o Busque afectación superficial típica de cerebelo, Características generales
tronco encefálico • Etiología
• En T2* con EG o Hemorragia subaracnoidea repetida ---¿ incrustación
o Hiposeñallineal en superficie medular espinal, de hemosiderina en la superficie del SNC
raíces nerviosas • Hemosiderina es citotóxica
o Hallazgos más pronunciados que en T2, en TI o Afectación de superficie encefálica, medular
• En Tl + C espinal es un proceso activo que requiere tejidos
o Sin realce leptomeníngeo en lugar de depósito gliales (microglia, glía de Bergmann, astrocitos
de hemosiderina subpiales)
o Posible realce paquimeníngeo igual que en • Estructuras mielínicas periféricas mucho
hipotensión intracraneal por fuga de LCR menos afectadas
si esta es la causa de la hemorragia • Longitud larga de mielinización «central»
repetitiva de PC VIII explica la afectación preferente,
junto a afectación PC I, II
Recomendaciones radiológicas o El depósito de hemosiderina puede extenderse a la
• Mejor estudio de imagen sustancia gris medular espinal para afectar a las
o RM encéfalo/médula espinal
o El diagnóstico de siderosis precisa búsqueda de la
causa subyacente de hemorragia subaracnoidea
neuronas
• Biosíntesis de ferritina superada por carga
excesiva de hierro ---¿ exceso de hierro
v
repetitiva
• Conse jo según protocolo
libre ---¿ estimulación de peroxidación
lipídica ---¿ necrosis tisular local
3
o RM cerebral: Tl, T2, FLAIR, Tl + C, T2* • Anomalías asociadas
conEG o Hidrocefalia 49
(/)
o
.g • Cubierta superficial de hemosiderina en cerebelo,
E • Epidemiología
,O) tronco encefálico, médula espinal o Anomalía gradual, progresiva
tí • Extiende a y afecta superficies pi ale s, subpiales, o 0,15% de los pacientes a los que se hace RM
Vi
>. subependimarias • 85% sin síntomas
(/) • Pérdida neuronal variable, gliosis reactiva,
~ desmielinización Evolución natural y pronóstico
m
:::J o El cerebelo muestra habitualmente pérdida • Fase preclínica prolongada a menudo
ü
(/) de células de Purkinje y gliosis de Bergmann (>10 años)
m o Casos de SS >30 años después de una intervención
>
(/)
o
Características macroscópicas anatomopatológicas quirúrgica
E y quirúrgicas Tratamiento
o • Tinción negra/marrón oscura de superficie
tí • Tratamiento de la anomalía subyacente mediante
m pial/subpial de médula espinal, raíces
~ cirugía abierta o endovascular
nerviosas o MAV, aneurisma, tumor
(/)
ca
(/) Características microscópicas • Implante coclear para hipoacusia neurosensorial
ca • Tinción de superficie medular espinal por • Los quelantes de hierro/cobre son inútiles para
E el tratamiento
(/) hemosiderina
-
ca
....
O
>.
• Leptomeninges fibrosas, engrosadas con macrófagos
cargados de hemosiderina
-
(/)
al
Considere
,!!! INFORMACiÓN CLÍNICA • La siderosis superficial es secundaria a hemorragia
:::1
o subaracnoidea repetitiva
!Ji
Presentación
o Busque la causa subyacente en cerebro/columna
ca • Signos y síntomas más frecuentes
'(ij
o Hipoacusia neurosensorial bilateral (95%)
vertebral
ca
o..
o
• Ataxia (88%)
al • Signos piramidales (76%)
Z • Demencia (20%) LECTURAS RECOMENDADAS
• Nistagmo (19%) 1. Kumar N: Neuroimaging in superficial siderosis: an in-depth look.
• Anosmia (17%) AJNR AmJ Neuroradiol. 31(1):5-14, 2010
o Escasa correlación entre hallazgos RM y síntomas 2. Messori A et al: Ihe importance of suspecting superficial siderosis of
clínicos the central nervous system in clinical practice. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 75(2):188-90, 2004
o Causa de hemorragia subaracnoidea recidivante 3. Anderson NE: Late complications in childhood central
identificada en 50% nervous system tumour survivors. Curr Opin Neuro!. 16(6):677-83,
• Cambio posquirúrgico con cavidad quirúrgica 2003
friable (hemisferectomía) 4. Yoshid a S et al: Superficial siderosis from spinal teratoma. Lancet.
360(9345):1539,2002
• Origen dural con colección líquida, como 5. Polidori MC et al: Superficial siderosis of the central nervous system: a
seudomeningocele o divertículo 70-year-old man with ataxia, depression and visual deficits.
- Avulsión traumática de raíz nerviosa Gerontology. 47(2):93-5, 2001
- Colección líquida peridural congénita o 6. Bostantjopoulou S et al: Superficial CNS siderosis and spinal pilocytic
astrocytoma. Neurology. 55(3):450, 2000
posquirúrgica 7. Padberg M et al: Cerebral siderosis: deafness by a spinal tumor. J
• Hemorragia neoplásica (35%); ependimoma Neuro!. 247(6):473, 2000
es la causa tumoral más frecuente 8. Manfredi M et al: Superficial siderosis of the central nervous
• Malformación arteriovenosa system and anticoagulant therapy: a case reporto Ital] Neurol Sci.
20(4):247-9, 1999
• Aneurisma 9. Pelak VS et al: Evidence for preganglionic pupillary involvemen t in
• Malformación cavernosa (0,5-0,9% de población superficial siderosis. Neurology. 53(5):1130-2, 1999
afectada) 10. Lemmerling M et al: Secondary superficial siderosis of the central
o Idiopático (25-46%) nervous system in a patient presenting with sensorineural hearing
loss. Neuroradiology. 40(5):312-4, 1998
• Perfil clínico 11. Schievink W¡ et al: Surgical treatment of superficial siderosis
o Descripción clásica: hipoacusia neurosensorial, associated with a spinal arteriovenous malformation. Case report. J
ataxia cerebelosa, demencia, miel opatía Neurosurg. 89(6):1029-31, 1998
(infrecuente ver todas las manifestaciones) 12. Lai MI et al: Superficial siderosis of the central nervous system: a case
with an unruptured intracranial aneurysm. J Laryngol Oto!.
o Análisis LCR
109(6):549-52, 1995
• Xantocromía 13. Pyhtinen J et al: Superficial siderosis in the central nervous system.
• Eritrocitosis Neuroradiology. 37(2):127-8, 1995
• Concentración elevada de hierro y ferritina 14. Bonito V et al: Superficial siderosis of the central nervous system
after brachial plexus injury. Case reporto J Neurosurg. 80(5):931-4,
• Puede ser normal 199 4
v Demografía
• Edad
o Adultos y niños (media de edad: 50 años)
15. Pribitkin EA et al: Superficial siderosis of the central nervous system:
an underdiagnosed cause of sensorineural hearing loss and ataxia. Am
J Otol. 15 (3): 415-8, 1994
16. Bracchi M et al: Superficial siderosis of the CNS: MR
3 • Sexo
o H:M = 3:1
diagnosis and clinical findings. AJNR Am J Neuroradio!.
14(1):227-36,1993
17. Grunshaw ND et al: Superficial siderosis of the central nervous
• Etnia system--diagnosis by magnetic resonance irnaging. Clin Radiol.
50 o Sin predilección 48(3):186-8, 1993
(/)
O
u
°,O)E
.-(/)
m
muestra siderosis superficial >
(/)
con depósito hipointenso a lo O)
largo de toda la superficie de ....
ro
la médula espinal. (Dcha.) La :;
RM sagital en T2 revela u
(/)
hiposeñal cubriendo la ro
>
superficie medular espinal por (/)
O
depósito de hemosiderina. e
....
O
Uí
ro
t=
U)
C'CI
U)
C'CI
E
U)
-...
C'CI
O
>
-
U)
G)
.!a
::l
O"
U)
.~
(Izda.) La RM axial en T2 U)
C'CI
muestra siderosis superficial
con depósito hipointenso a lo
o..
O
G)
largo de toda la superficie pial Z
medular espinal por
distribu ción de productos
sanguíneos subaracnoideos.
revela hiposeñal cubriendo la
superficie medular espinal por
depósito de hemosiderina.
ependimoma recidivante m
muestra siderosis superficial
con extensión cefálica a lo
largo de la médula espinal
=.
muestra ependimoma grande
en filum termina/ ~ con
metástasis en gota = y
siderosis superficial de la cola
de caballo con hiposeñal
linea/m.
v
3
51
___::.. _ ,:,;~_~;· :.:.:. : ...v:·:L __ - ---'--.. -~ . . .. .._ - - - - --'-- - .;~ ..........- . __ .: ,-:...:......~<.;.!.... .. .... - ~----
HEMORRAGIA MEDULAR NO TRAUMÁTICA

(f)
o
ü
E
,(])
Datos clave
U5
'(ji Terminología • Neoplasia
» • Hemorragia intramedular, hemorragia medular o Ependimoma
(f)
espinal espontánea o Astrocitoma
~
ro • Hemorragia dentro de la médula espinal o Metástasis
:::::¡
ü
(f)
por distintas causas, principalmente o Hemangioblastoma (excepcional)
ro tratamiento anticoagulante, vascular • Yatrógena
>
(f) y neoplásica o Hemorragia posquirúrgica en campo operatorio
o
E Estudios de imagen • Infarto
o • Vasculitis-LES (infrecuente)
U5 • RM muestra masa intramedular espinal
ro con señal variable, según el estado • Idiopática
¡::
(f)
de degradación de los productos Información clínica
CtI sanguíneos
(f)
CtI
• Factores críticos para recuperación
E Principales diagnósticos diferenciales o Extensión del déficit neurológico
(f)
• Coagulopatía prequirúrgico
-...
CtI
o
>
• Malformación vascular
o Malformación cavernosa
o MAV: más frecuentes con nido intramedular,
o Intervalo quirúrgico (cuanto antes se opera
mejor)
• Recuperación completa en 40% de pacientes
-
(f)
Q)
como en tipo II, III con hemorragia medular espinal
,!!!
::J
C"
ui
CtI
'iij
CtI
i5..
oQ) una hemorragia medular
espinal por MAV en el cono
z muestra hemorragia variando
desde cavidad tipo líquido en
el extremo del cono El a
hemosiderina ~. Hay
múltiples vacíos de flujo
intradurales en serpentina
distal posterior. (Dcha.) La RM
axial en TI con se muestra
hemorragia por MAV en el
cono. Hay meta hemoglobina
en la zona central del cono
El.
una hemorragia intramedular
espinal por malformación
cavernosa muestra una zona
alargada grande de hiposeñal
intramedular en T2 El. Ha y
extenso =:.1 craneal y caudal a
la hemorragia intramedular.
(Dcha.) La RM sagital en T2 de
metástasis hemorrágicas
intramedulares muestra una
v lesión intramedular
hipointensa redonda en el
cono =:.1 con edema vasógeno
circundante.
3
52
HEMORRAGIA MEDULAR NO TRAUMÁTICA
(/)
o
ü
TERMINOLOGíA Vasculitis-LES (infrecuente) 'E

• Hallazgos de imagen inespecíficos con antecedentes '<1l
apropiados
U5
Sinónimos '(ji
• Hemorragia intramedular, hemorragia medular >.

Idiopática (/)
espinal espontánea <1l
• Diagnóstico de exclusión '
~
Definiciones ::::l
Ü
• Hemorragia dentro de la médula espinal (/)
ce
por distintas causas, principalmente INFORMACiÓN CLíNICA >
(/)
tratamiento anticoagulante, vascular o
Presentación c:
y neoplásica '
o
• Signos y síntomas más frecuentes U5
o Puede presentar paraplejia flácida por choque ~
(sideración) medular espinal f-
ESTUDIOS DE IMAGEN en
o También puede presentar paraplejia CtI
Características generales espástica en
CtI
• Mejor indicio diagnóstico o Síndrome de Brown-Séquard si afectación E
o Hiperintensidad en TI (metahemoglobina) medular espinal unilateral en
dentro de médula espinal
• Localización
o Intramedular
• Factores críticos para recuperación
-...
CtI
o
>
en
• Tamaño
o Variable
o Extensión del déficit neurológico
prequirúrgico
o Intervalo quirúrgico (cuanto antes se
-Q)
en
':¡
o-
• Morfología
o Lineal a lobulada opera mejor) enCtI
• Recuperación completa en 40% de pacientes '¡¡;
Recomendaciones radiológicas con hemorragia medular espinal CtI
Q.
• Mejor estudio de imagen oQ)
o RM muestra masa intramedular espinal con señal
variable, según el estado de degradación de los
z
productos sanguíneos
• Consejo según protocolo L Cheng MY et al: Concomitant spinal cord and vertebral body
o Incluya eco de gradiente sagital/axial infarction is highly associated with aortic pathology: a clinical
and magnetic resonance imaging study. J NeuroL 256(9):1418-26,
2009
2. Dehdashti AR et al: Overview of the current role of endovascular and
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL surgical treatment in spinal dural arteriovenous fistulas. Neurosurg
Focus. 26(1):E8, 2009
Coagulopatía con hemorragia medular espinal 3. Ebner FH et al: Intramedullary lesions of the conus medullaris:
differential diagnosis and surgical management. Neurosurg Rev.
• Hallazgos de imagen inespecíficos con antecedentes 32(3):287-300; discussion 300-1,2009
clínicos apropiados 4. Kitagawa RS et al: Paraspinal arteriovenous malformations in
children. J Neurosurg Pediatr. 3(5):425-8, 2009
Malformación vascular 5. Ksendzovsky A et al: A rare case of hemangioma of infancy
• Malformación cavernosa presenting as intraspinal hemorrhage. J Neurosurg Pediatr.
• MAV: más frecuentes con nido intramedular, 3(5):429-34, 2009
como en tipo 11, III 6. Leep Hunderfund AN et al: Intramedullary spinal cord
hemorrhage (hematomyelia). Rev Neurol Dis. 6(2):E54-61,
o Tipo II, III pueden causar hemorragia
2009
subaracnoidea 7. Rourke T et al: lntraoperative, imaging and pathological
o Las fístulas tipo 1 no presentan hemorragia features in spinal cord vasculitis. J Clin Neurosci. 16(8):1093-5,
2009
Hemorragia neoplásica 8. Sharma GK et al: Spontaneous intramedullary hemorrhage of spinal
• Ependimoma hemangioblastoma: case reporto Neurosurgery. 65(3):E627-8;
discussion E628, 2009
• Astrocitoma 9. Sheerin F et al: Magnetic resonance imaging of acute intramedullary
• Metástasis myelopathy: radiological differential diagnosis for the on-call
• Hemangioblastoma (excepcional) radiologist. Clin RadioL 64(1):84-94, 2009
• Las lesiones intradurales/extramedulares producen 10. Xia C et al: Pediatric cavernous malformation in the central
HSA, no hemorragia parenquimatosa nervous system: report of 66 cases. Pediatr Neurosurg. 45(2):105-13,
2009
o Schwannoma (infrecuente)
11. Clark MT et al: Cobb syndrome: a case report and
o Meningioma (infrecuente) systematic review of the !iterature. Pediatr NeuroL
39(6):423-5, 2008
Hemorragia yatrógena 12. Ulrich CT et al: Ependyrnoma of conus medullaris presenting as
• Hemorragia posquirúrgica en campo
operatorio
• Casos infrecuentes de lesión medular 13.
subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 150(2):185-8,
2008
Heuer GG et al: Acute para pare sis from hemorrhagic spinal
ependymoma: diagnostic dilemma and surgical management.
v
espinal directa por colocación de aguja
percutánea
14.
Report of two cases and review of the literature. J Neurosurg Spine.
7(6):652-5, 2007
Kreppel D et al: Spinal hematoma: a literature survey with
3
Infarto meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev. 26(1):1-49,
• Transformación hemorrágica (poco frecuente) 2003 53
. . .. ~~_.. :_---~--- -.: .... ;;'...: :., ._'-'-'....-:.
SíNDROME DEL CAZADOR CON ARCO

CI)
o
ü
'E
-O)
Datos clave
tí Terminología Información clínica
'00
> • Ictus del cazador con arco, oclusión postural • Insuficiencia vertebrobasilar
CI)
O) de arteria vertebral, oclusión rotacional de arteria o Déficits sensitivos o motores, ataxia,
'
ro vertebral diplopia, disartria, dismetría, vértigo,
"S • Insuficiencia vertebrobasilar secundaria a oclusión déficit del campo visual, disfunción de par
ü
CI)
ro o estenosis mecánica de arteria vertebral al rotar craneal, síncope
> la cabeza • Tratamiento
CI)
o o Ortesis para limitar la movilidad de la cabeza,
e
'
Estudios de imagen artrodesis quirúrgica para evitar rotación
o • Oclusión o estenosis del vaso según la posición atloaxoidea, descompresión de arteria
tí de la cabeza basada en ecografía, ARM, ATC o
ro vertebral
.= angiografía con catéter o Endoprótesis en arteria vertebral
1/)
ro
1/)
Anatomía patológica Comprobación diagnóstica
ro • Arteria vertebral especialmente vulnerable a • Oclusión postural transitoria de una arteria vertebral
E compresión mecánica en CI-C2 durante actividades cotidianas puede ser normal, si
-...
1/)
ro • Puede ocurrir en cualquier punto del trayecto asintomática
O
vertebral relacionada con espondilosis, • Hipoplasia o estenosis de la arteria vertebral
> inestabilidad atloaxoidea, hipertrofia de membranas del lado contrario predispone a los pacientes a
1/) atlooccipitales, bandas fasciales músculos accidentes isquémicos vertebrobasilares al rotar la
! paravertebrales cabeza
.!!!
:l
a
tJi
.~
1/)
ro (lzda.) La ATC frontal oblicua
o..
O muestra estrechamiento .-.....:. ...
Q)
extrínseco focal de la arteria
Z
vertebral izquierda a nivel C3
C4 por hipertrofia
degenerativa facetaria y
formación de osteofitos ~,
catéter lateral en posición
neutra muestra estenosis focal
moderada a nivel C3-CiP.0r
compresión osteofítica l:::ZI,
jo"
'.'
I
\..
'- '
~!:"c~".
"
(lzda.) La angiografía con

catéter anteroposterior y la
cabeza girada a la derecha
(lado de giro de la cabeza
asintomátíco) muestra una
arteria vertebral izquierda
permeable con ligero
estrechamiento a nivel C3-C4
~. (Dcha.) La angiografía con
catéter anteroposterior y la
cabeza girada a la izquierda
(lado de giro de la cabeza
v
sintomático) muestra oclusión
de la arteria vertebral a nivel
de la compresión osteofítica
~.
3
54
SíNDROME DEL CAZADOR CON ARCO
(/)
o
ü
o Puede ocurrir en cualquier punto del trayecto E
TERMINOLOGíA vertebral por espondilosis, inestabilidad ,(])
atloaxoidea, hipertrofia de membranas tí

Sinónimos ·Ui
• Ictus del cazador con arco, oclusión postural atlooccipitales, bandas fasciales músculos >.
(/)
de arteria vertebral, oclusión rotacional de paravertebrales (])
>
arteria vertebral m
::J
ü
Definiciones INFORMACiÓN CLíNICA (/)
m
• Insuficiencia vertebro basilar secundaria a oclusión >
(/)
o estenosis mecánica de arteria vertebral al rotar la Presentación o
e>
cabeza • Signos y síntomas más frecuentes o
o Insuficiencia vertebrobasilar tí
m
• Déficits sensitivos o motores, ataxia, ¡::
ESTUDIOS DE IMAGEN diplopia, diasrtria, dismetría, vértigo, (/)
déficit del campo visual, disfunción de par ca
Características generales craneal, síncope
(/)
ca
• Mejor indicio diagnóstico E
o Oclusión o estenosis del vaso según la Tratamiento (/)
posición de la cabeza basada en ecografía,

ARM, ATC o angiografía con catéter
• Localización
• Ortesis para limitar la movilidad de la cabeza,
artrodesis quirúrgica para evitar rotación
atloaxoidea, descompresión de arteria
-ca
....
O
>
-
(/)
o A lo largo del trayecto de arteria vertebral, CIl
vertebral (/)
habitualmente en unión Cl-2 • Endoprótesis en arteria vertebral :l
• Morfología tT
o Estenosis u oclusión de arteria vertebral tñ
al cambiar la posición de la cabeza COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA J .S!
(/)
ca
Hallazgos de TC
Considere o..
O
• ATC • Oclusión postural transitoria de una arteria CIl
o Estenosis u oclusión de arteria vertebral Z
al girar la cabeza alIado que produce vertebral durante actividades cotidianas
síntomas puede ser normal, si asintomática
Hallazgos ecográficos Claves de interpretación de imágenes

• Doppler color • Hipoplasia o estenosis de la arteria vertebral
o Disminución del flujo ortógrado en arteria del lado contrario predispone a los pacientes
vertebral afectada al girar la cabeza alIado a accidentes isquémicos vertebrobasilares al
que produce síntomas rotar la cabeza
• Mejor estudio de imagen LECTURAS RECOMENDADAS
o La angiografía con catéter permite una
evaluación rápida del componente 1. Sugiu K et al: Endovascular treatment for bow hunter's
dinámico de estenosis/oclusión al girar syndrome: case report oMinim Invasive Neurosurg.
la cabeza 52(4):193-5,2009
2. Whitmore RG et al: Bow hunter's syndrome caused by accessory
cervical ossification: posterolateral decompression and the use of
intraoperative Doppler ultrasonography. Surg Neuro!. 67(2):169-71,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2007
3. Velat G] et al: Intraoperative dynamic angiography
Oclusión vertebral por to detect resolution of Bow Hunter's syndrome:
Technical case reporto Surg Neuro!. 66(4):420-3; discussion
• Aterosclerosis 423,2006
• Disección traumática 4. Horowitz M et al: Bow hunter's syndrome in the setting
of contra lateral vertebral artery stenosis: evaluation
and treatment options. Spine (Phila Pa 1976). 27(23):E495-8,
ANATOMíA PATOLÓGICA 2002
5. Seki T et al: Anterior decompression of the atlantoaxial vertebral
Características macroscópicas anatomopatológicas artery to treat bow hunter's stroke: technical case reporto
Neurosurgery. 49(6): 1474-6, 2001
y quirúrgicas 6. Matsuyama T et al: Bow Hunter's stroke caused by a nondominant
• Estenosis u oclusión mecánica postural vertebral artery occlusion: case reporto Neurosurgery. 41(6):1393-5,
en el trayecto de la arteria vertebral 1997
7. Matsuyama T et al: Comparison of CI-2 posterior
o Arteria vertebral especialmente
vulnerable a compresión mecánica
en CI-C2
o Por ejemplo, la rotación de la cabeza 8.
fusion and decompression of the vertebral artery in
fue treatment of bow hunter's stroke.] Neurosurg.86(4):619-23,
199 7
Fox MW et al: Anterolateral decompression of the
v
a la derecha fija la articulación atloaxoidea
derecha y abre la izquierda, que puede
atlantoaxial vertebral artery for symptomatic positional
occlusion of the vertebral artery. Case report.] Neurosurg.
83(4):737-40, 1995
3
distender o comprimir la arteria vertebral 9. Sorensen BF: Bow hunter's stroke. Neurosurgery. 2(3):259-61,
izquierda 1978 55
----=-~._._--------~ - - _.. . . :.:.:. ~., .._._.L- .... _._ . __._'-'
, . _ .......;.~ :. :, ..:...:. ,.:....¿"......~ .-. -..........-...-._-~---~-
OSTEOPOROSIS
(f)
o
ü
'E Datos clave
'<1>
1ií Terminología o Fracturas por compresión múltiples
'00
>. • Trastorno óseo caracterizado por baja o Retropulsión de fragmento óseo posterior
(f)
resistencia del hueso y aumento del o Banda hipointensa en Tl/T2
~
~
riesgo de fractura
~
ü
(f)
Estudios de imagen • Metástasis ósea blástica o lítica
ro • Gammagrafía ósea y RM son más sensibles para • Mieloma múltiple
>
(f) detectar fracturas por insuficiencia en columna • Hiperparatiroidismo
o vertebral y sacro
c:: Anatomía patológica
o • Densidad mineral ósea (DMO)
• Factores de riesgo
1ií o Parámetro estándar para el diagnóstico de
ro o Edad
¡:: osteoporosis (OP) y evaluación del riesgo o Posmenopausia
(fj de fractura o Glucocorticoides
(ti
o Límite de puntuación T de la OMS de -2,5
(fj • Enfermedad subyacente ---7 osteoporosis
(ti para OP secundaria
E • Adelgazamiento cortical en radiografías y Te
(fj • Fractura por fragilidad y fractura por
-...
(ti
O
>.
• Intensidad de señal normal o heterogénea
en Tl/T2
• Signos RM de fractura osteoporótica benigna
o Sustitución incompleta de médula ósea, intensidad
insuficiencia
• Pérdida ósea asintomática
-
(fj
Q)
(fj
de señal normal en médula ósea del cuerpo vertebral • Afecta hasta 40% de mujeres posmenopáusicas
::l
o
ur
(ti
'¡¡¡
(ti
(lzda,) La Te sagital sin
Q.
oQ) contraste muestra fracturas
z por compresión en múltiples
niveles desde LJ por abajo
hasta TI O por arriba, La
=
fractura por compresión con
acuñamiento anterior muestra
gasa dentro del cuerpo
vertebral m, compatible con
enfermedad de Kümmell
(osteonecros is) . Hay esclerosis
del platillo vertebral en todos
los niveles fracturados desde
Tl2 hasta LJ. (Dcha.) La RM
sagital en TI demuestra que la
fractura LJ es crónica con
señal medular ósea grasa ~.
Las fracturas L2 y Tl2 son
=.
agudas con hiposeñal en los
platillos superiores

revela osteopenia difusa con
adelgazamiento de las
trabéculas óseas
fondo de hueso
=
corticales y acentuación de las
sobre el
desmineralizado. (Dcha.) La
RM STlR sagital muestra una
fractura osteoporótica benigna
del cuerpo vertebral Tl2
con retropulsión de la cortical
=
posterior m. Los signos RM de
v fractura metastásica son borde

del cuerpo vertebral posterior
convexo, señal anómala en
pedículo o elementos
3 posteriores, masa epidural ±

para vertebra l y otras
metástasis.
56
[ - -- OSTEOPOROSIS
(/)
o
ü
• Signos RM de fractura osteoporótica benigna
TERMINOLOGíA E
o Intensidad de señal heterogénea '(1)
en Tl/T2/STIR Uí
Abreviaturas Vi
o Sustitución incompleta de médula ósea, »
• Osteoporosis (OP), fractura por insuficiencia sacra (FIS) ,
médula ósea (MO) intensidad de señal normal en médula ósea (/)
del cuerpo vertebral ~

ctl
Definiciones o Fracturas por compresión múltiples :::::l
Ü
• Disminución de masa ósea/densidad mineral ósea o Retropulsión de fragmento óseo posterior (/)
ctl
(DMO) o Banda hipointensa en Tl/T2 >
• Trastorno óseo caracterizado por baja resistencia o Signo del líquido: osteoporosis (OP) y traumatismo
(/)
o
del hueso y aumento del riesgo de fractura banal ~ osteonecrosis frente a isquemia en foco de E
o
fractura del platillo Uí
• Signos RM de fractura maligna ctl
¡::
ESTUDIOS DE IMAGEN o Masa de partes blandas paravertebral/epidural
(/)
o Infiltración de elementos posteriores 113
Características generales o Sustitución homogénea de MO por células (/)
113
• Localización tumorales E
o Cuerpo vertebral, sacro o Margen posterior convexo (/)
o Otras metástasis vertebrales
• Densidad mineral ósea (DMO)
o Parámetro estándar para el diagnóstico de OP
-...
113
O
>
o Gammagrafía ósea y RM son más sensibles para
-
(/)
y evaluación del riesgo de fractura CI.I
detectar fracturas osteoporóticas en columna (/)
vertebral y sacro o Absorciometría doble de rayos-x ~ gramos ::J
de mineral/cm 2 tT
Hallazgos radiográficos • Relacionada con cifra de referencia de adultos ui
• Adelgazamiento cortical 113
jóvenes sanos del mismo sexo mediante '¡¡¡
• FIS: bandas verticales de esclerosis paralelas a puntuación T 113
articulaciones sacro ilíacas (ASI) en zona 1 - Límite de puntuación T de la OMS de -2,5 o..o
del sacro para OP CI.I
o Interrupción cortical ± líneas de fractura Z
o Insensibilidad para detectar FIS: solo se detectan Hallazgos de medicina nuclear
20-38% de FIS y del anillo pélvico • Gammagrafía ósea
o Difosfonato de metileno marcado con Tc-99m
Hallazgos de TC
es una de los más sensibles para detectar FIS
• TC ósea • Signo de «Honda» o tipo H en 20-40%
o FIS: esclerosis en ala sacra y sacro lateral paralelo
• Seguimiento variable: la captación va desde
a ASI resolución de actividad anómala a estable
• Líneas de fractura ± callo óseo en 75% de los a aumento de actividad
pacientes aproximadamente • PET/TC
• Las imágenes reconstruidas ayudan a ver toda o Las fracturas vertebrales osteoporóticas
la extensión de las fracturas, especialmente agudas no suelen aumentar la captación
si es un componente horizontal aislado o de FDG
significativo
• Útil para determinar si las líneas de fractura
se extienden a los agujeros neurales [ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Sensibilidad 60-75%
Metástasis ósea lítica
Hallazgos de RM • Tumor primario se extiende a la columna vertebral con
• En Tl destrucción > producción ósea
o Normal o heterogénea
• En T2 Metástasis ósea blástica
o Normal o heterogénea • Zonas de esclerosis difusas, moteadas, nodulares
• STIR diferenciadas
o Sensible a edema inicial asociado a fractura
Mieloma múltiple
o FIS: línea de fractura hipointensa suele ser
• Hipointensidad en Tl/hiperintensidad STIR heterogénea,
evidente dentro del edema, ausente en 7%
difusa, multifocal
• En difusión
o Hipo- o isointensidad refleja colapso benigno Hiperparatiroidismo
agudo • Osteopenia, adelgazamiento cortical
o Hiperintensidad sugiere naturaleza tumoral • Resorción ósea subperióstica
o Los coeficientes de difusión aparente (CDA)
son significativamente menores en metástasis
que en edema MO
Fractura traumática sacra
• Fracturas ± lesiones ligamentosas a través
de las regiones anterior y posterior de la
v
• El CDA permite estimar la celularidad de MO
o En difusión puede ser útil para controlar la respuesta
al tratamiento en metástasis
pelvis
• Distorsión de las líneas arqueadas sacras
3
• FIS: detecta cambios tempranos con sensibilidad • Edema y hematoma de partes blandas
-100% • Antecedente traumático 57
OSTEOPOROSIS
(/)
o
ü
"E • OP secundaria a enfermedad subyacente
,O) ANATOMíA PATOLÓGICA o Tirotoxicosis o nefropatía
Uí • OP difusa por inmovilización
"00 Características generales
» o El hueso puede tener aspecto irregular o permeativo
• Etiología
(/)
o La remodelación ósea se debe a resorción y formación • OP transitoria
~ o Hombre o mujer de mediana edad en 3'<' trimestre del
~ reguladas
::::l • Los osteoclastos resorben hueso -> período inverso, embarazo
Ü
o Inicio espontáneo autolimitado de dolor, progresivo
(/)
ro después del cual los osteoblastos ocupan la cavidad
> con matriz colágena -> mineralización de la matriz durante varias semanas
(/) o Osteopenia radiográfica en una o varias articulaciones,
o • Las señales que dirigen la replicación, diferenciación,
c: función y muerte de las células a ambas líneas habitualmente la cadera
o determinan el grado de remodelación ósea
Uí
~ o La vía de señalización Wnt/~-catenina induce
1 osteoblastogenia y formación de hueso INFORMACiÓN CLíNICA
(/)
ca
o Las proteínas morfógenas óseas (PMO) estimulan
(/) la maduración y la función de los condrocitos Presentación
ca • Signos y síntomas más frecuentes
o IGF-l interviene en los efectos de la hormona de
E o Pérdida ósea asintomática
(/) crecimiento sobre el crecimiento óseo longitudinal
-
ca
~
o
>o
• Necesidad de desarrollo esquelético y conservación
de masa ósea
o OP posmenopáusica
o -2/3 de fracturas vertebrales son asintomáticas
o Productos de degradación en suero y en orina
• Análisis de marcadores de formación o de resorción

(/)
O) • Deficiencia de estrógeno -> resorción ósea y pérdida
ósea excesiva ósea para controlar la eficacia clínica
,~
::J o Los glucocorticoides interfieren con la señalización Demografía
O"
Wnt, alteran la osteoblastogenia e inhiben la función
ui osteoblástica • Edad
ca o Habitualmente >SS años
'¡¡¡ • Inhiben la síntesis IGF-1
ca • Sexo
o.. • Genética o Mujer> hombre
o o La herencia de la DMO se calcula entre SO-8S% en • Epidemiología
Q)
z estudios en gemelos, con efectos más pronunciados en o Enfermedad ósea metabólica más frecuente
esqueleto axial o Afecta hasta 40% de mujeres posmenopáusicas
o Los fenotipos están determinados por efectos
combinados de varios genes e influencias Evolución natural y pronóstico
ambientales • El riesgo de fractura se multiplica por 2 por cada
• Anomalías asociadas desviación estándar de la puntuación T por debajo de la
o Fractura por fragilidad: fractura de baja energía referencia media de un adulto joven
por caída sin altura • Fracture Risk Assesment Tool (FRAX)
o Las fracturas por insuficiencia son un subtipo o Predice fracturas mediante factores de riesgo clínicos ±
de fractura por sobrecarga causadas por fuerzas densidad mineral ósea en cuello femoral
normales sobre un hueso anómalo que ha perdido
su resistencia elástica Tratamiento
o FIS • Indicado en pacientes con densidad mineral ósea baja
• Habitualmente en ancianas con osteoporosis (puntuación T entre -1 y -2,S)
• Otros factores de riesgo: radiación pélvica, • Tratamiento antirresortivo -> disminuye resorción
osteopenia por corticoides, osteodistrofia renal, ósea -> estabiliza arquitectura ósea, 1 incidencia
mieloma múltiple de fracturas
• Incidencia l-S% en grupos de pacientes en riesgo • Fármacos anabólicos -> aumentan formación ósea y
• Con más frecuencia presenta lumbalgia difusa ± masa ósea
irradiación a nalga, cadera o ingle • Fractura osteoporótica aguda
• Síntomas neurológicos inusuales (S-6%) o Reposo en cama estricto y control del dolor
• Alta incidencia de fracturas por insuficiencia pélvicas o Vertebroplastia/cifoplastia/sacroplastia
concomitantes • Mínimamente invasiva
• Factores de riesgo de OP y fracturas relacionadas • Inyección de polimetilmetacrilato en cuerpo
o Antecedente de fractura en etapa adulta vertebral/sacro fracturado guiada por imagen
o Bajo peso • Alivio sintomático temprano, acelera la
o Tabaquismo movilización
o Tratamiento corticoide oral
o Edad
[ COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
'( .... • 2 formas de OP Claves de interpretación de imágenes
o Recambio bajo: disminución de las actividades de • Aumento del riesgo de fracturas
v formación y de resorción de hueso

• Ancianidad, por medicamentos (quimioterapia,
corticoides, bisfosfonatos)
o RM más sensible al edema asociado a fracturas
agudas
o Recambio alto: aumento de actividad de osteoclasto,
3 actividad de osteoblasto normal
• Más frecuente
[ LECTURAS RECOMENDADAS J
• Mujeres posmenopáusicas, hiperparatiroidismo, OP 1. Unnanuntana A et al: The assessment of fracture risk. J Bone Joint
58 transitoria en hombres Surg Am" 92(3):743-53, 2010
e OSTEOPOROSIS -
(/J
O
ü
·E
,O)
tí
(lzda.) La mielografía·TC Ui
sagital demuestra osteopenia >
(/J
difusa y ligero acuñamiento
anterior del cuerpo vertebral ~
L2 =. En 1 año, el paciente
presentó una fractura por
al
:::J
Ü
(/)
compresión osteoporótica de m
>
L 1 BlI. Hay una correlación (/J
O
inversa entre presencia de
vacío in tra vertebra I ~ y
E
o
densidad mineral ósea. tí
(Dcha.) La reconstrucción de
m
Te sagital muestra
t=
metilmetacrilato hiperdenso CIl
ro
vertebrales L1 =
dentro de los cuerpos
tras vertebroplastia
Y Tl 2 BlI E
CIl
ro
-...
CIl
percutánea. ro
o
>
-
CIl
Q)
.!!!
::J
o-
(Izda.) La Te sagital= y la
radiografía correspondiente
CIl
.!!:!
CIl
ro
o..
~ muestran una fractura oQ)
osteoporótica de un cuerpo z
vertebral torácico medio.
revela hiperintensidad =
dentro de un cuerpo vertebral

torácico medio por edema
asociado a una fractura por
compresión osteoporótica
aguda. La RM en TI muestra
hipointensidad y una banda
hipointensa ~ relacionadas
con la línea de fractura. Una
señal heterogénea en Tl IT21
STlR Y una sustitución medular
ósea incompleta son signos de
fracturas benignas .
muestra hipointensidad
=.
paralela al platillo La RM
STlR muestra hiperintensidad
en la región correspondiente y
un signo líquido BlI. El signo
líquido es más frecuente en las
fracturas osteoporóticas
benignas agudas. La
osteoporosis y el traumatismo
banal producen osteonecrosis
en el platillo vertebral
fracturado. El líquido es
presionado dentro del espacio
de osteonecrosis y provoca el
signo "líquido)) en RM. (Dcha.)
v
La Te axial muestra fracturas
por insuficiencia sacras
bilaterales=. 2/3 de los
3
pacientes tienen antecedente
de traumatismo banal o nulo. 59
..;;.'..I.. :.:....._••• _.;!._ . . - :... . - - . : . . 0
_ -' .;.;• ..:' _'oL..;... . ..:..:. ~ . _~ _ __
ENFERMEDAD DE PAGET
(f)
o
ü
'E Datos clave
'CD
iií
.¡¡¡ Terminología o Hiposeñal en Tl/T2 en espacio medular
>. • Osteítis deformante óseo por esclerosis-fibrosis
(f)
CD
>
• Trastorno metabólico crónico de remodelación
~ ósea anómala en el esqueleto adulto Principales diagnósticos diferenciales
:::l
Ü
(f)
• Metástasis osteoblásticas
ro Estudios de imagen • Hemangioma vertebral
>
(f)
o • Vértebra dilatada con trabéculas bastas y
c: engrosamiento cortical Anatomía patológica
o o Afecta al cuerpo vertebral y al arco • Lugares de afectación ósea
iií o Pelvis = columna vertebral> cráneo> tibia>
ro neural
¡.:: • Más frecuente en columna lumbar clavícula> húmero> costillas
(f)
• Vértebra «en marco» o Poliostótica, asimétrica > monostótica
ca
(JI
ca o Osteopenia central
E o Patrón trabecular periférico basto Información clínica
(JI y esclerótica • Dolor óseo latente, profundo
-
o
...ca
>
• Vértebra de «marfil» con densidad difusa
• Médula ósea fibrovascular en fase activa
• Médula ósea grasa en fase mixta
.20% asintomáticos
• Transformación sarcomatosa: <1%
• Mielopatía, síndrome de cola de caballo

(JI
Q)
• Fase inactiva blástica por estrechamiento del conducto
.~
::l
o-
IIÍ
.~
rn
ca (lzda.) La ilustración axial de
o..
o una vértebra pagética
Q)
demuestra dilatación del
z cuerpo vertebral, el pedículo y
la carilla izquierdos con
engrosamiento trabecular y
aumento de médula ósea
grasa. La EP es un trastorno
metabólico crónico de
remodelación ósea anómala
que puede afectar casi a
cualquier hueso del esqueleto.
(Dcha.) La RM axial en TI a
través de una vértebra lumbar
muestra trabéculas bastas e
irregulares con ligera
expansión vertebral. La médula
ósea pagética contiene zonas
grasas con distribución
heterogénea.
aumentado de tamaño del
cuerpo vertebral [~L pedículos
= y apófisis transversas ~ de
U. El aumento de densidad
produce la imagen de vértebra
de «marfil». El patrón
trabecular periférico
engrosado y esclerótica con
osteopenia central produce la
imagen «en marco». (Dcha.)
v La gammagrafía ósea
anteroposterior revela i de
captación en U =. El
aumento de captación en el
3 esternón ~ es indicativo de
EP. El dolor óseo es frecuente
en la columna lumbar.
60
e -
.. "
ENFERMEDAD DE PAGET
(f)
o
ü
o Puede ser normal en fase inactiva "E
TERMINOLOGíA • Anomalía radiográfica persiste '(1)
• PET ]?
Abreviaturas (f)
• Enfermedad de Paget (EP) o La mayoría de los casos no son hipermetabólicos >

• Posible captación de grado bajo a alto sin (f)
Sinónimos transformación sarcomatosa ~

ce
• Osteítis deformante :::J
Recomendaciones radiológicas Ü
(f)
Definiciones • Mejor estudio de imagen ce
o La radiografía es rentable >
• Trastorno metabólico crónico de remodelación (f)
ósea anómala en el esqueleto adulto o TC: extensión de afectación ósea y grado de pérdida o
ósea trabecular y cortical E
o
o RM: evaluación de espacio epidural y estructuras Uí
neurales ce
o Gammagrafía ósea: determinar extensión de la
In
Características generales enfermedad, valorar actividad, evaluar respuesta co
In
• Mejor indicio diagnóstico al tratamiento co
o Vértebra dilatada con trabéculas bastas y E
engrosamiento cortical In
• Localización
o Más frecuente en columna lumbar: L3, L4
• Tamaño
Metástasis osteoblásticas
-...co
O
>
-
In
Q)
o Uno o varios niveles • Multifocales, irregulares, difusas
In
• Morfología • Hiperintensas en T2 con supresión grasa o STIR
:::l
o Vértebra expandida, «cuadrada» o Hipointensas en TI o
• Pérdida de borde anterior cóncavo • Realce con gadolinio ui
• Cortical engrosada • Pueden ser indistinguibles en presencia de vértebra de .~
In
o Trabéculas bastas en orientación vertical «marfil» co
o Afecta al cuerpo vertebral y al arco neural o Linfoma, metástasis Q.
• Frecuente masa de partes blandas para vertebral,
oQ)
Hallazgos radiográficos epidural z
• Radiografía • Fracturas por compresión patológicas
o Vértebra «en marco»
• Patrón trabecular periférico basto y esclerótico Hemangioma vertebral
• Osteopenia central • Habitualmente hiperintentos en TI yen T2
o Vértebra de «marfil» con densidad difusa o Realce con gadolinio
o Infrecuente lesión lítica diferenciada solitaria • Aspecto punteado en TC axial
• Aspecto estriado en radiografía simple
Hallazgos de TC o Condensación trabecular menuda en comparación
• TC ósea con EP
o Caracterizar mejor la cortical esclerótica y las • Sin dilatación vertebral ni engrosamiento cortical
trabéculas desorganizadas
o Evaluar riesgo de colapso del cuerpo vertebral
Hallazgos de RM ANATOMíA PATOLÓGICA

• En Tl Características generales
o Cortical hipointensa + trabéculas engrosadas
• Etiología
• En T2 o Posible etiología viral
o Cortical hipointensa
• Virus del sarampión de la familia paramixovirus
• STIR presente en osteoclastos
o Hueso hipointenso
• Grado variable de estenosis vertebral + estrechamiento • Aumento de genes de interleucina-6 y de su receptor
foraminal • Genética
o 40% con antecedente familiar
• Patrón medular óseo
o Médula ósea fibrovascular en fase activa • La mayoría de los pacientes portan mutaciones
• Heterogénea pero predomina hiposeñal en Tl, de línea germinal en el secuestosoma del gen 1
hiperseñal en T2 (SQSTM1)
• Focos de médula ósea grasa • También mutaciones SQSTMl en EP esporádica
• Realce con gadolinio o Mutación de proteína que contiene valosina
o Médula ósea grasa en fase mixta • Anomalías asociadas
o Otros lugares de afectación ósea
• Hiperseñal en Tl y en T2
• Se obtienen imágenes con más frecuencia • Pelvis = columna vertebral> cráneo> tibia>
• Puede estar aumentada en comparación con clavícula> húmero> costillas
vértebras normales
o Fase inactiva blástica
• Hiposeñal en Tl/T2 en espacio medular óseo
• Poliostótica, asimétrica> monostótica
o Fracturas por compresión patológicas
o Cifoescoliosis
v
por esclerosis-fibrosis o Espondilosis

o Invaginación basilar
• Estrechamiento del agujero occipital por prolapso
3
• Gammagrafía ósea de la columna cervical en la bóveda craneal
o Aumento de captación difuso en vértebra dilatada pagética 61
--- .__ .. ,,-~ .
~
__ o ______
ENFERMEDAD DE PAGEl
(/)
o
ü
·E o Isquemia medular espinal • Pocas veces complicada con lipomatosis
'o.> • El hueso hiperémico deriva la sangre lejos de la epidural espinal (LEE) --7 paraparesia y síntomas
(jí médula espinal --7 hipoxia
·00 de estenosis
- Hueso pagético con l' flujo sanguíneo contiene - Progresión de EP en cuerpos vertebrales,
>
(/) 6 veces más vasos en sección transversal que el caracterizada por i depósito de grasa ±
o.>
..... hueso normal empeoramiento de LEE en misma región
~ • Compresión vascular
::¡ - l' flujo sanguíneo local puede iniciar un
ü
(/)
o Hematopoyesis extramedular proceso de depósito de grasa o puede
ro o Transformación sarcomatosa: <1 % promover hipertrofia grasa local comenzando
>
(/) • Aumenta el riesgo en enfermedad poliostótica en vértebra pagetoide y extendiéndose a grasa
o • Más frecuente en cadera, pelvis, hombro
e
..... epidural
.8 • Infrecuente en cráneo y columna vertebral - Tratamiento de EP puede mejorar LEE
(/)
respecto a la alta prevalencia de la enfermedad • Perfil clínico
~ en esqueleto axial o Transformación sarcomatosa
(/) • Osteosarcoma: 50-60% • Dolor intenso en zona de enfermedad previamente
ca - Principalmente en ancianos con enfermedad asintomática con lesión lítica grande + masa de
(/)
ca poliostótica de larga evolución partes blandas
E - El osteosarcoma pagético tiende a respetar la
(/)
columna vertebral, es más frecuente en pelvis, Demografía
...ca fémur, húmero y cráneo • Edad
O • Fibrosarcoma/HFM: 20-25% o 55-85 años
>
• Condrosarcoma: 10% • Infrecuente <40 años
-
(/)
al
• Distinción histológica de sarcoma secundario • Sexo
~ no es esencial debido al alto grado de o H:M = 3-4:2
::l
tT anaplasia • Etnia
(/) • Destrucción ósea, masa de partes blandas que realza o Descendientes de caucásicos del norte
ca con necrosis, metástasis de Europa
"¡¡;
ca o Infrecuente en asiáticos y afroamericanos
o..
O
Características microscópicas • Epidemiología
al
• Fase activa: fase osteolítica o 3-4% de adultos mayores de 40 años
Z o Resorción ósea activa o 10-11% de adultos mayores de 80 años
o Osteoclastos gigantes con múltiples núcleos y cuerpos o Afectación vertebral
de inclusión • 30-75% de pacientes con enfermedad
o Actividad osteoclástica > osteoblástica de Paget
o Sustitución de médula ósea hematopoyética por tejido
conjuntivo fibroso Evolución natural y pronóstico
o Aumento de conductos vasculares • Es posible detener el trastorno con recuperación
• Fase mixta blástica-lítica de la arquitectura ósea normal mediante tratamiento
o l' actividad osteoblástica acaba superando la resorción médico
ósea o Remisión prolongada previsible
o Patrón trabecular desorganizado • Mal pronóstico si degeneración sarcomatosa
• «Mosaico» o «rompecabezas»: líneas de o Tasa de mortalidad en 3 años: 90%
remodelación múltiples
o Hueso «en piedra pómez» Tratamiento
• Hueso débil sin interconexiones normales • Analgésicos
• Fase latente inactiva • Fármacos que inhiben la resorción ósea osteoclástica
o t recambio óseo y mejoran el dolor
• Disminución de osteoblastos, osteoclastos o Bisfosfonatos: alendronato, pamidronato, etc.
o Pérdida de vascularidad excesiva o Calcitonina
o Médula ósea grasa o Mitramicina
• Descompresión quirúrgica de estenosis
vertebral
Presentación
o Dolor óseo latente, profundo Claves de interpretación de imágenes
o Otros signos y síntomas • Vértebra cuadrada, expandida con
• 20% asintomáticos engrosamiento cortical y transparencia central
• Mielopatía, síndrome de cola de caballo por (<<en marco») muy sospechosa de enfermedad
estrechamiento del conducto de Paget
• Radiculopatía por estenosis foraminal
• l' fosfatasa alcalina sérica, hidroxiprolina
v urinaria
• Si afecta a columna cervical posible compresión
[ LECTURAS RECOMENDADAS
1. Varenna M et al: Demographic and clínical features related to a
medular y mielopatía cervical
3 - ± inestabilidad craneocervical secundaria
a fractura C2 patológica
symptomatíc onset of Paget's dísease of bone. J Rheumatol.
37(1):155-60,2010
2. Merchant A et al: Somatíc mutatíons in SQSTMl detected ín affected
- Impresión basilar con compresión del tronco tissues from patients wíth sporadic Paget's dísease of bone. J Bone
62 encefálico Miner Res. 24(3):484-94, 2009
ENFERMEDAD DE PAGEl
(j)
O
u
'E
,O)
~
(j)
muestra la fase medular ósea >

(j)
fibrovascular de la EP con
señal heterogénea pero ~
~
predominantemente
hipointensa en TI =. Los
osteoclastos y osteoblastos
:J
U
(j)
ro
>
hiperactivos provocan una (j)
O
remodelación ósea anómala y e
"
desordenada. El hueso nuevo O
formado es anómalamente enro
grande, deformado y débil. ¡.::
I/j
muestra la fase medular ósea m
fibrovascular de la EP con I/j
m
señal heterogénea pero E
predomin antemente
=. I/j
hiperintensa en T2
-m
....
o
>
-I/j
Q)
.!!?
::J
C"
I/j
.~
(lzda.) La Te sagital revela I/j
m
engrosamiento cortical del
cuerpo vertebral y carilla L4.
o..
O
Q)
También hay ligera expansión Z
de 105 elementos posteriores.
La enfermedad no suele
aparecer antes de 105 40 años
de edad, pero su prevalencia
tiende a duplicarse cada
década a partir de 105 50 años,
alcanzado alrededor del 70%
después de la 9.. década.
(Dcha.) La TC axial muestra
cortical esclerótica y
trabéculas desorganizadas =.
El tratamiento está basado en
bisfosfonatos de 2.'
generación que se usan si la
fosfatasa alcalina es alta.
muestra señal heterogénea en
los cuerpos vertebrales 57 Y52
B por grasa y trabéculas
oscura s engrosadas. No hay
componente de partes
blandas. Las complicaciones
dependen de los huesos
afectados y van desde artrosis
a degeneración maligna
secundarias. (Dcha.) La TC
frontal demuestra una masa de
partes blandas = alrededor
del hueso ilíaco izquierdo
I V
engrosado y aumentado de
tamaño m. La transformación
sarcoma tosa de la lesión es
infrecuente (<7 % de los
I 3
casos).
63
HIPERPARATIROIDISMO
(j)
o()
·E Datos clave
'Q)
U5 Terminología • Osteoporosis senil
·00
>. • Aumento de concentración de hormona • Espondiloartropatía seronegativa
(j)
~
paratiroidea
~ Anatomía patológica
:::J
()
(j)
Estudios de imagen • Primario
ro • Osteopenia o Adenoma, hiperplasia o cáncer paratiroideo
>
(j) o Resorción de trabéculas secundarias • Secundario
O
c: (trabéculas de conexión, no de soporte o Insuficiencia renal o infrecuente por
O de carga) malabsorción intestinal
U5 o Acentuación de trabéculas principales • Terciario
ro
t= (trabéculas de soporte de carga) o HPT secundario prolongado conduce a función
en o Adelgazamiento cortical autónoma de glándulas paratiroides
al
en • Resorción ósea subperióstica
al
E • Erosiones articulación sacro ilíaca Información clínica
en • Infrecuente: erosiones platillo vertebral • Dolor óseo, cólico renal
-...
al
O
>
• Mieloma múltiple
• Radiografías de las manos útiles para confirmar
en
Q)
,~
::1
o-
• Osteodistrofia renal diagnóstico
uf
al
'¡¡;
al
o..
o muestra osteopenia
Q)
inespecífica difusa. Las
Z
erosiones en los platillos =
son una clave diagnóstica pero
también están presentes en
infección, condrocalcinosis,
osteodistrofia renal o
degeneración discal. La
afectación de 2 niveles no
contiguos hace improbable la
infección. (Dcha.) La TC ósea
frontal muestra múltiples
erosiones de los platillos por
HPT=. La escasez de
trabéculas B en las porciones
centrales de los cuerpos
vertebrales puede distinguirse
de tumor por la atenuación
grasa normal.

muestra hiperparatiroidismo
grave en un paciente de 50
años. Las trabéculas
principales (verticales) son
prominentes debido a la
resorción de las trabéculas
secundarias. Hay nódulos de
Schmorl prominentes y una
fractura por insuficiencia de
1ft:· Tl2 =. (Dcha.) La TC ósea
v muestra erosiones articulares

sacroilíacas=. Estas son
frecuentes en el HPT pero
pueden provocar un
3 diagnóstico erróneo de
espondilitis anquilosante.
64
HIPERPARATlROIDISMO
(/)
o
ü
• Columna «en camiseta de rugby», trabéculas E
[- TERMINOLOGíA borrosas 'CJ.)
en
Abreviaturas Osteoporosis senil Ui
• Hiperparatiroidismo (HPT) »
• Adelgazamiento cortical, resorción de trabéculas óseas (/)
principales ~
Definiciones ro
• Aumento de concentración de hormona Espondiloartropatía seronegativa :::::l
ü
paratiroidea • Erosiones en articulaciones sacroilíacas y ángulos
(/)
ro
• Osteítis fibrosa quística: cambios óseos llamativos vertebrales >
(/)
por HPT prolongado • Sindesmofitos o
c:
• Tumor pardo: lesión reactiva de células gigantes '
o
por HPT
• HPT puede ser primario, secundario o terciario
- -
e ANATOMíA PATOLÓGICA
enro
,::
t/)
ca
t/)
ESTUDIOS DE IMAGEN • Etiología ca
o Primario E
Características generales • Adenoma, hiperplasia o cáncer paratiroideo
t/)

o Osteopenia
• Localización
o Secundario
• Insuficiencia renal o infrecuente por malabsorción
-ca
~
o
>
intestinal
-
t/)
Q)
o Esqueleto periférico > columna vertebral • Hiperplasia de glándulas paratiroides t/)
Hallazgos radiográficos o Terciario :::l

• HPT secundario prolongado conduce a función C"
• Radiografía uj
o Osteopenia autónoma de glándulas paratiroides ca
• Anomalías asociadas '¡¡j
• Para detectarla es necesaria una pérdida ósea ca
30-50% o Hipofosfatemia, cálculos renales, úlcera péptica, Q.
o Resorción de trabéculas secundarias (trabéculas de pancreatitis oQ)
conexión, no de soporte de carga) z
o Acentuación de trabéculas principales (trabéculas
de soporte de carga)
INFORMACiÓN CLíNICA J
• Distinción nítida entre cortical, cavidad medular Presentación
o Resorción ósea subperióstica • Signos y síntomas más frecuentes
o Erosiones articulación sacro ilíaca
o Dolor óseo, cólico renal
o Nódulos de Schmorl Evolución natural y pronóstico
o Infrecuente: erosiones platillo vertebral • Muchos pacientes permanecen bien, estables
o Infrecuente: tumor pardo (osteoclastoma)
• Lesión expansiva, lítica sin producción Tratamiento
de matriz • Opciones, riesgos, complicaciones
• Histológicamente idéntico a tumor de células o Riesgo principal de paratiroidectomía: lesión del
gigantes nervio laríngeo recidivante
o Calcificaciones de partes blandas • En casos leves tratamiento conservador
• Habitualmente afecta a extremidades • Es posible que la densidad mineral ósea no ser
normalice tras paratiroidectomía
Hallazgos de TC
• TC ósea
o Más sensible que radiografías para detectar COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
osteopenia, resorción ósea
• Radiografías de las manos útiles para confirmar
diagnóstico
o Aumento del recambio óseo
Hallazgos en otros estudios de imagen
• Densitometría ósea más sensible para detectar LECTU RAS RECOMEN DADAS
osteopenia
1. . Lacativa PG et al: Prevalence of radiological findings among cases
of severe secondary hyperparathyroidism. Sao Paulo Med ].
127(2):71-7,2009
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2. Noman Zaheer S et al: Brown tumour of the spine in a renal
transplant patient.] Clin Neurosci. 16(9): 1230-2,2009
Mieloma múltiple
• Con más frecuencia presenta osteopenia difusa de
3. Lumachi F et al: Lumbar spine bone mineral density changes in
patients with primary hyperparathyroidism according to age and
V
gender. Ann N Y Acad Sci. 1117:362-6, 2007
columna vertebral
• Sustitución medular ósea visible en TC, RM
4. ]evtic V: Imaging of renal osteodystrophy. Eur] Radiol. 46(2):85-95,
2003
5. Barzilay] et al: Erosive spondyloarthropathy in primary
3
Osteodistrofia renal hyperparathyroidism without renal failure. Am] Kidney Dis. 20(1):90
• HPT secundario más osteomalacia, esclerosis ósea 3, 1992 65
.•. . ...
~ ~ . 'jo- . ~-........... :,.¡.,;:.:'~; .. ..~::,:~,,:.:
OSTEODISTROFIA RENAL
(f)
o
ü
'E Datos clave
'(1)
.-m
(f) Estudios de imagen • Artropatía por diálisis
» • Columna en camiseta de rayas • Osteopetrosis
(f)
(1)
'
• Edad ósea retrasada • Enfermedad de Paget
ro • Fractura patológica • Esclerosis discógena
:::J
ü
(f)
• Cambios de osteomalacia/raquitismo
ro o Trabéculas óseas bastas, borrosas Anatomía patológica
>
(f) • Cambios de hiperparatiroidismo • HPT secundario
o (HPT)
E • Retención renal de fósforo ~ -1 calcio
o o Trabéculas principales prominentes
Uí sérico ~ ¡hormona paratiroidea (PTH)
ro o Resorción de trabéculas secundarias
t= o Adelgazamiento cortical
• i PTH ~ i resorción ósea
1/) o Erosiones en entesis, platillos vertebrales, • Osteomalacia
ca • Fallo de conversión de vitamina D en forma
1/)
ca
articulaciones sacroilíacas (SI)
o Tumores pardos: lesión lítica, sin matriz, activa
E
1/) zona de transición nítida • Calcificaciones de partes blandas
-ca
~
o
>
• HPT primario
• Asintomática a menos que haya fractura
-
1/)
Q)
1/)
• Osteomalacia y raquitismo patológica
::J
o
1/)
.!!!
1/)
ca (lzda.) La radiografía lateral
c..
o muestra signos avanzados de
Q)
osteodistrofia renal. Hay
z esclerosis marcada de 105
cuerpos vertebrales junto al
platillo produciendo una
imagen en bandas similar a
una camiseta de rugby. Los
bordes de la esclerosis son
imprecisos, a diferencia de las
regiones escleróticas bien
delimitadas observadas en la
osteopetrosis. (Dcha.) La
radiografía lateral muestra
cambios bastante leves de
OO. Ha y esclerosis poco
definida junto a 105 platillos
vertebrales y las trabéculas
óseas son borrosas.
anteroposterior del mismo
paciente muestra erosiones
sacroilíacas ~ por
hiperparatiroidismo
secundario. Las calcificaciones
arteriales aceleradas E!f:II se
deben a las concentraciones
anómalas de calcio/fósforo.
(Dcha.) La Te ósea axial a
;j,"n través de la columna torácica
muestra esclerosis ~ y
v trabéculas borrosas por

osteodistrofia renal. El aspecto
es más uniforme y difuso que
el de las metástasis
3 escleróticas,
66
OSTEODISTROFIA RENAL
(/)
o
ü
• Solo en pacientes en diálisis, habitualmente 'E
TERMINOLOGíA hemodiálisis 'Q)
Abreviaturas • Erosiones, destrucción platillos enüi

• Masa de partes blandas por depósito de amiloide »
• Osteodistrofia renal (OR) o cristal (/)
Definiciones • Osteodistrofia renal coexistente en la mayoría ~

al
• Cambios óseos por insuficiencia renal crónica de estos pacientes ::J
Ü
(/)
Osteopetrosis al
• Bandas escleróticas bien delimitadas junto a platillos >
(/)
ESTUDIOS DE IMAGEN vertebrales o
e
l....
Características generales Enfermedad de Paget o

• Mejor indicio diagnóstico • Engrosamiento de cortical alrededor de la vértebra
enal
o Columna en camiseta de rayas (<<en marco») ¡.::
• Localización • Trabéculas engrosadas, desorganizadas (/)
m
o Afecta a esqueleto axial y apendicular Esclerosis discógena
(/)
m
Hallazgos radiográficos • Puede afectar a varios niveles E
(/)
• Trabéculas con aspecto normal
• Radiografía
o Osteoesclerosis y/o osteopenia
o Columna en jersey de rayas
• También osteofitos, pinzamiento del espacio discal
-...
m
O
»
• Bandas de esclerosis paralelas a platillos
• Bandas escleróticas con márgenes difusos,
mal definidos
o Cambios de hiperparatiroidismo
-(/)
Q)
.!!!
::l
O"
• Trabéculas primarias prominentes • Etiología (/)

o HPT secundario .S!
• Resorción de trabéculas secundarias • Retención renal de fósforo --7 .t calcio sérico --7 i
(/)
• Adelgazamiento cortical
m
hormona paratiroidea (PTH) o..
• Erosiones en entesis, platillos vertebrales, • i PTH --7 i resorción ósea O
Q)
articulaciones sacroilíacas (SI) o Osteomalacia Z
• Resorción ósea subperióstica • Fallo de conversión de vitamina D en forma
• Tumores pardos: lesión lítica, sin matriz, activa
zona de transición nítida • La intoxicación por aluminio contribuye a la
o Cambios de osteomalacia/raquitismo osteomalacia
• Trabéculas óseas bastas, borrosas - El cambio del dializado ha eliminado este
• Niños: metáfisis en copa, deshilachadas problema
o Edad ósea retrasada • Anomalías asociadas
o Fractura patológica o Calcificaciones de partes blandas
Hallazgos de RM
• Aspecto heterogéneo, inespecífico de médula
ósea INFORMACiÓN CLÍNICA
• Tumor pardo Presentación
o En TI: masa focal hipointensa • Asintomática a menos que haya fractura patológica
o En T2: masa focal hiperintensa
Demografía
Hallazgos de medicina nuclear • Epidemiología
• La gammagrafía ósea puede mostrar aumento o Frecuente en insuficiencia renal crónica
de captación difuso «<Superscan»)
Recomendaciones radiológicas • Aumento del riesgo de fractura
• Mejor estudio de imagen • La hemodiálisis puede causar artropatía por
o Radiografía hemodiálisis
Tratamiento
• Vitamina D, restricción dietética, quelantes de fósforo
Hiperparatiroidismo (HPT) primario LECTURAS RECOMENDADAS

• Osteopenia, resorción de trabéculas secundarias l . Sundaram M: Founders lecture 2007: Metabolic bone disease: what
• Erosiones en platillos vertebrales, articulaciones has changed in 30 years? Skeletal Radio!' 38(9):841-53, 2009
sacro ilíacas 2. Bardin T: Musculoskeletal manifestations of chronic renal failure.
Osteomalacia y raquitismo
• Borrosidad trabecular
Curr Opin Rheumatol. 15(1):48-54, 2003
3. Jevtic V: Imaging of renal osteodystrophy. Eur J Radiol. 46(2):85-95,
2003
4. Paderni S et al: Vertebrallocalization of a brown tumor: description of
v
• Pérdida de distinción entre hueso cortical
y medular
a case and review of the Iiterature. Chir Organi Mov. 88(1):83-91,
2003
5. Spasovski GB et al: Spectrum of renal bone disease in end-stage renal
3
Artropatía por diálisis failure patients not yet on dialysis. Nephrol Dial Transplant.
• Artritis por depósito de cristales o amiloide 18(6):1159-66,2003 67
--'"--
:_... :_. -" ~ ... .:..- ........ ._-.. ...... -..-, -- .. ..:-."....
.-.... .:.. . . ...... '" '
"
MÉDULA ÓSEA VERTEBRAL HIPERPLÁSICA
(f)
o
ü
E
'Q)
Datos clave
en¡¡¡ Terminología • Infiltración/sustitución medular ósea
> • Proceso fisiológico que convierte la médula o Leucemia/linfoma
(f)
ósea grasa en médula ósea roja en respuesta o Mieloma múltiple/metástasis
~
ro a demanda sistémica • Edema de médula ósea
::::l
ü o Traumatismo
(f)
ro Estudios de imagen o Osteomielitis
> • Localización: bóveda craneal, columna vertebral,
o
(f)
costillas, pelvis afectados inicialmente Anatomía patológica
e
.... o Seguidos por extremidades • Anemia ferropénica
O
enro o Comparación inversa a la maduración • Anemia de enfermedad crónica
.= • En TI: señal iso- a hipointensa respecto
al disco
• Anemia hemolítica
• Cardiopatía cianosante, insuficiencia
ti)
ctI
ti)
• En T2: señal baja a intermedia cardíaca
ctI • STIR: similar, pero no hiperintensa respecto • Factores de crecimiento hematopoyéticos
E al músculo
ti) Comprobación diagnóstica
-...
ctI
O
>
• Ligero realce con gadolinio
• Médula ósea hematopoyética normal
• Hiposeñal medular ósea difusa en TI
sin realce con gadolinio notable ni
alteración cortical indica médula ósea
-
ti)
Q)
ti)
o Niños hasta -10 años hiperplásica
:::l
o-
ti)
ctI
ti)
ctI
C. demuestra intensidad de señal
o
Q)
heterogénea en la médula
z ósea cervical con zonas
hipointensas == por
reconversión de médula ósea.
Las alteraciones focales de la
señal reflejan variación local
en la proporción de
componentes vertebrales
como grasa, células
hematopoyéticas, hueso y
vasos. (Dcha.) La RM sagital
en TI revela hipointensidad
heterogénea ~ secundaria a
hipoxemia y anemia crónicas
en este paciente obeso.
Obsérvense cambios
degenerativos discales y grasos
en el platillo en L5-s7 B.
(Izda.) La PET (ron tal muestra

l' de captación difuso en el
esqueleto axial ~ y
apendicular B. En pacientes
con cáncer puede haber
hiperplasia de la médula ósea
hematopoyética tras
administración de factor
estimulador de colonias de
granulocitos, que se usa como
complemento de la
radioterapia o quimioterapia
v para J. la mielodepresión
asociada a estos tratamientos.
La PETITe axial muestra
expansión del espacio medular
3 de ambos huesos ilíacos con

aumento de captación difuso
== en este paciente con
talasemia mayor 7.
68
Cf)
o
ü
TERMINOLOGíA ~ • Sitios de í de captación por expansión medular

ósea
"E
,O)
Sinónimos - Esqueleto apendicular distal .~

Cf)
• Reconversión medular ósea - Bóveda craneal >.

• PET Cf)
o i de captación difuso de FDG en tratamiento
con factor estimulante de colonias de granulocitos
(GCSF)
• í captación y acumulación de FDG en células
~
~
~
ü
Cf)
ro
>
• Mejor indicio diagnóstico normales pero estimuladas se explica por aumento Cf)
del transporte y metabolismo de glucosa en estas

o
o Médula ósea vertebral iso- a hipointensa respecto e
.....
a discos intervertebrales (hiperintensos en TI) células O
o Las zonas focales de hiperplasia de médula ósea Uí
• Tamaño ro
o Habitualmente afecta a toda la columna vertebral puede tener ligero aumento de captación ~
hipermetabólica en comparación con la médula (1)
• Morfología ca
o Homogénea, difusa ósea adyacente en PET FDG (1)
ca
o Irregular, geográfica Hallazgos en otros estudios de imagen E
Hallazgos radiográficos • RM de médula ósea realzada con óxido de hierro (1)
• Radiografía
o Anemias hemolíticas
o La médula ósea normal y la reconvertida
hipercelular acumulan óxidos de hierro
supermagnéticos
-...
ca
O
>
• Expansión medular en costillas, bóveda craneal,
-
(1)
huesos largos • Pérdida de señal considerable en STIR 45-60 min Q)
• Adelgazamiento cortical después de la infusión de óxido de hierro .!!?

::l
• Estrías «en pelo de punta » en bóveda craneal o Puede ser útil para distinguir infiltración tumoral O"
• Vértebras bicóncavas en anemia drepanocítica de reconversión medular ósea qj
ca
.¡¡¡
Hallazgos de TC Recomendaciones radiológicas
• Mejor estudio de imagen ca
• TC ósea
o RM de elección para obtener imágenes de la médula
o..
O
o Vértebras en H por infarto de platillo en anemia Q)
drepanocítica ósea Z
o Expansión de cavidad medular en talasemia • Alta sensibilidad para detectar aumento de
celularidad de la médula ósea en TI
Hallazgos de RM • Consejo según protocolo
• En TI o También es útil en TI antes y después de gadolinio
o Iso- a hipointensa respecto al disco con supresión grasa
• Similar a ligeramente hiperintensa respecto al o RM STIR o en T2 con saturación grasa
músculo • Para distinguir elementos hematopoyéticos de
• La médula ósea vertebral normal es hiperintensa edema o infiltración neoplásica
respecto al músculo
o Señal medular ósea < músculo esquelético o disco
en TI no es médula ósea hematopoyética normal
a 1,5T
I - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL J
o Más precisión diagnóstica con intensidad de señal Médula ósea hematopoyética normal
de músculo a 3T como calibración estándar • Niños hasta - 10 años
• En T2
o Señal intermedia a baja Infiltración/sustitución medular ósea
• Similar a, pero no mayor, que músculo en T2 con • Leucemia/linfoma
supresión grasa • Mieloma múltiple/metástasis
·STIR • Hiposeñal difusa o focal en TI
o Similar a, pero no mayor, que el músculo o La enfermedad multifocal se distingue mejor
o Intensidad de señal de médula ósea hematopoyética > de la médula ósea normal hiperplásica
médula ósea grasa o La infiltración medular ósea difusa puede dar una
• En difusión imagen muy similar
o Difusión médula ósea hematopoyética > médula • Señal habitualmente mayor que músculo en STIR
ósea grasa o en T2 con supresión grasa
o La difusión en el esqueleto disminuye con la edad • Realza con gadolinio
• En TI + C • Aumento de actividad metabólica en PET
o Ligero realce con gadolinio • Fracturas por compresión patológicas
o La señal de la médula ósea normal no i 35% en • Extensión tumoral epidural/paravertebral
adultos >35 años
• Médula ósea en cuerpos vertebrales tiene conducta Trastorno mieloproliferativo
variable en RM con desplazamiento químico • Policitemia vera, leucemia mieloide crónica,
o J,. intensidad de señal >20% fuera de fase en
comparación con dentro de fase : límite para distinguir
entre anomalías medulares óseas vertebrales benignas
trombocitopenia primaria, mielofibrosis con metaplasia
mieloide
• Proliferación descontrolada de células madre
hematopoyéticas
v
y malignas
• Pueden solaparse, evolucionar a otra, o transformarse
en leucemia aguda
3
• Gammagrafía ósea • Imagen RM puede ser similar a médula ósea normal
o TC-99m difosfonato o Tc-99m azufre coloidal hiperplásica 69
_ .____ ~_ ..__ ~ ....;.... .:'.. ':.'...:..:.w.:.:.~.~_-'_ ...... ... . ...... . .._.__
~ ~: ... _,.. ... .....
~":,,,_.~ ~._ ........... .......v _.•
:.w . "-~ '),. _~_ • . __ .-IJ

(IJ
o
ü
·E Edema de médula ósea - >5 años señal de médula ósea en TI hiperintensa
'Q.l • Traumatismo respecto al disco
tí • Osteomielitis • Patrón de médula ósea adulta hacia los 25 años
Ui
>. • Tumores alrededor de médula ósea de edad
(IJ • Hiposeñal en TI o De periférico y distal a central y proximal
~ o Habitualmente menor que el músculo o Con la edad, la médula ósea roja disminuye
~
::J • Hiperseñal focal o multisegmentaria en STIR de 58% del total en la La década a 29% hacia
Ü
(IJ • Rotura cortical asociada la 8: década
ro • Hematoma de partes blandas e intravertebral en o También para sustituir la pérdida ósea
>
o
(IJ traumatismo • El proceso de reconversión empieza en esqueleto axial
e • Discitis intravertebral ± flemón/absceso en osteomielitis o Comienza en bóveda craneal, después vértebras,
"
o costillas, esternón y pelvis
tí o Seguido por extremidades, de proximal a distal
ro
¡.:: ANATOMÍA PATOLÓGICA ~ o Orden inverso a la maduración
o Habitualmente respeta las epífisis a menos que la
(JI
C1:S
(JI Características generales demanda sea extrema
C1:S
• Etiología o Reconversión extensa en esqueleto apendicular indica
E o Anemia ferropénica anemia grave o afectación neoplásica de esqueleto
-
(JI
...
C1:S • Anemia más frecuente
• Pérdida de sangre crónica
axial
• Adultos <40 años mejor capacidad de reconversión de
O
> • Aumento de demanda (embarazo, adolescencia, etc.) médula ósea que adultos mayores
-(JI
CI)
.!!?
:::l
O
• Dieta inadecuada
o Anemia de enfermedad crónica
• 2: causa más frecuente de anemia
• Infecciones (p. ej., SIDA), enfermedad
(JI
inflamatoria (p. ej., artritis reumatoide), Presentación
.~ • Signos y síntomas más frecuentes
(JI cáncer más frecuente
~ • Interferones, interleucinas de monocitos o Puede no haber síntomas relacionados con la columna
o.. vertebral
O inhiben la producción de eritropoyetina,
CI)
la proliferación eritroide o Otros signos y síntomas relacionados con anemia,
Z
• Liberación inadecuada de hierro por células hipoxemia
de retículo al plasma • Palidez de piel y mucosas
• Aumento de destrucción de hematíes por sistema • Debilidad y cansancio
reticuloendotelial • Disnea
o Anemia hemolítica • Insuficiencia cardíaca congestiva
• Destrucción acelerada de hematíes Demografía
• Anemia drepanocítica, talasemia, etc.
o Hipoxemia crónica
• Etnia
o Sin predilección racial excepto algunas anemias
• Cardiopatía cianosante, insuficiencia cardíaca • Anemia drepanocítica: afroamericanos
• Tabaquismo extremo: >1 paquete al día • Talasemia: poblaciones alrededor del Mar
• Altura elevada Mediterráneo, por ejemplo, griegos, italianos,
• Obesidad persas
• Maratonianos
o Factores de crecimiento hematopoyéticos Tratamiento
• Como GCSF • Tratamiento de la enfermedad subyacente
- Promueve crecimiento y diferenciación de células • Transfusiones
madre hematopoyéticas • Eritropoyetina recombinante
• Complemento en quimioterapia
• Puede simular la progresión de tumor en médula
ósea COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
• Fármacos antivirales
• Anomalías asociadas Considere
o i celularidad de médula ósea en diáfisis de huesos • RM en T2 (o STIR) con supresión grasa y en TI con
largos gadolinio en presencia de médula ósea hipointensa
o Osteonecrosis en anemia drepanocítica en TI
• Las demandas circulatorias exceden la médula ósea
celular disponible
• Hiposeñal medular ósea difusa en TI sin realce con
o La médula ósea amarilla empieza a producir gadolinio notable ni alteración cortical indica médula
médula ósea roja ósea hiperplásica
• Embriología-anatomía • Imagen normal de médula ósea en TI no descarta
o Al nacer, toda la médula ósea de los huesos es
infiltración por plasmocitos O linfocitos si el equilibrio
v médula ósea roja

o La conversión en médula ósea amarilla sucede
en las dos primeras décadas de vida
• 1:' año: la conversión en médula ósea grasa
agua-grasa no está muy alterado
3 empieza
- Centralmente dentro del cuerpo vertebral con 1. Vande Berg Be et al: Normal variants of the bone marrow at MR
señal TI similar al disco imaging of the spine. Semin Musculoskelet Radial. 13(2) :87-96,
70 - <1 año hipointensa; 1-5 años isointensa 2009
(fJ
O
ü
'E
,O)
tí
(Izda.) La RM sagital en TI Ui
muestra conversión de la >
(fJ
médula ósea roja en amarilla,
comenzando en la zona ~
central dentro del hueso =.
Los patrones de distribución de
~
:::J
Ü
(fJ
la médula ósea y de la señal CO

>
muestran escasa variación (fJ
entre 105 cuerpos vertebrales o

de la misma persona, pero
E
O
pueden variar con la edad y tí
CO
entre personas del mismo
~
grupo de edad. (Dcha.) Las
imágenes de RM sagital en TI UJ
ca
muestran una médula ósea UJ
ca
isointensa respecto a 105 discos
=. No hay hiperintensidad
E
UJ
ca
anómala en STlR B . La
hiperplasia de la médula ósea ...
'"
O
tiene una señal similar a la de >
la médula ósea roja .
...
UJ
Q)
.!!!
::::s
O"
UJ
.~
(lzda.) La RM sagital en TI de UJ
ca
la columna lumbar y torácica
muestra médula ósea
o..
O
Q)
isointensa en este paciente con
Z
infección VIH. Los estudios
indican .t de la médula ósea en
el contexto de densidad ósea J,
y demuestran que la médula
ósea puede verse afectada por
inhibidores de proteasa
específicos y por lipodistrofia.
(Dcha.) La RM frontal en TI
de la columna lumbar en un
paciente con anemia por
enfermedad crónica muestra
médula ósea con
hipointensidad heterogénea,
similar al músculo. Obsérvense
hiposeñal =
los nódulos múltiples de
por hipertrofia
de médula ósea focal.
revela hipointensidad difusa
en médula ósea vertebral
más oscura que los discos
=,
intervertebrales en esta
paciente con drepanocitosis y
médula ósea vertebral
hiperplásica. La médula ósea
vertebral oscura representa
elementos hematopoyéticos.
Están presentes las clásicas
vértebras bicóncavas, o «en
boca de pez » B y «en H»
=
TI muestra médula ósea con
hiposeñal difusa respecto a
v
105 discos. Esta paciente con
cáncer de mama metastásico
también recibió fármacos
3
estimuladores de la médula
ósea. 71
. _-,~_ . :,! :~":""~ ...:..:. ., . .
'.:.
MIELOFIBROSIS
en
o
u
·E Datos clave
,O)
.~ Terminología • Médula ósea eritropoyética
en
> • Síndrome mielodisplásico caracterizado • Metástasis escleróticas
en por sustitución de la médula óseo por tejido • Osteopetrosis
O)
....
(\l fibroso • Médula ósea en regeneración
::;:¡
u Estudios de imagen Anatomía patológica
(/)
(\l
> • Esclerosis ósea • Primaria: neoplasia de células madre estimula
en • Esplenomegalia, hepatomegalia, masa proliferación no neoplásica de fibroblastos
o
E paravertebral y colágeno
o • Médula ósea hipointensa en todas las • Secundaria: asociada a leucemia, linfoma, metástasis,
Uí
(\l secuencias toxinas como benceno
~ o Ligeramente más alta en T2, STIR que
(/) en TI Información clínica
ca o Anomalías pueden ser difusas o irregulares • Habitualmente proceso indolente, puede ser
1/1
ca o Intensidad de señal no cambia entre imagen asintomático
E dentro y fuera de fase • Anemia, trombocitosis o pancitopenia
1/1
• Hematopoyesis extramedular ~ esplenomegalia,
...ca
(5
• Esplenomegalia, hepatomegalia hepatomegalia
> • Mielofibrosis aguda (infrecuente): inicio repentino,

1/1 anemia, proliferación panmieloide, rápidamente
Q)
• Leucemia y linfoma mortal
.~
:J
o
1/1
.!!!
1/1
ca (Izda.) La RM sagital en TI de
o..
o una mujer de 70 años con
Q)
antecedente de trombocitosis
z de larga evolución y
pancitopenia posterior
muestra hiposeñalligeramente
heterogénea extensa en la
médula ósea. El frotis de
sangre periférica mostró
hematíes nucleados y
leucocitos inmaduros. La
biopsia confirmó mielofibrosis.
que la médula ósea mantiene
la hiposeñal, ligeramente
aumentada respecto a en TI.
(lzda.) La RM STlR sagital del

mismo paciente muestra que
la mayor parte de la médula
ósea mantiene una intensidad
de señal muy baja. El paciente
era resistente al tratamiento
pero sobrevivió 37 años desde
el diagnóstico inicial de
trombocitosis y 8 años desde
el diagnóstico de mielofibrosis.
(Dcha.) La Te ósea frontal del
v esplenomegalia =.
esclerosis ósea y
La
hematopoyesis extra medular
afecta con más frecuencia al
3 bazo aunque también puede

localizarse en las partes
blandas paravertebrales.
72
MIElOFIBROSIS- J (f)
o
J
ü
TERMINOLOGÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA E

, O)
(j)
Sinónimos Características generales üi
• Mieloesclerosis • Etiología >
(f)
• Metaplasia mieloide agnógena o Primaria: neoplasia de células madre estimula ~
proliferación no neoplásica de fibroblastos y ca
Definiciones colágeno
::;j
ü
(f)
• Síndrome mielodisplásico caracterizado • ~ pérdida de elementos hematopoyéticos ca
por sustitución de la médula óseo por tejido >
• Puede ser precursor de leucemia mieloide (f)
fibroso crónica o
E
o Secundaria: asociada a leucemia, linfoma o
(j)
(Hodgkin y no Hodgkin), metástasis, ca
, -- ESTUDIOS DE IMAGEN toxinas como benceno ~
rJ)
Hallazgos radiográficos Características microscópicas ca
rJ)
• Radiografía • Aumento de fibras de reticulina en médula ósea; ca
o Habitualmente normal; en ocasiones esclerosis otros hallazgos variables E
rJ)
ósea difusa
o Hematopoyesis extramedular
• Esplenomegalia, hepatomegalia
• Mutaciones en genes ¡AK2 y MPLW515
-...
ca
o
>
• Masa paravertebral
Hallazgos de TC
• Esclerosis ósea
Presentación
-rJ)
Q)
rJ)
::::¡
o
• Hematopoyesis extramedular o Habitualmente proceso indolente, puede ser
rJ)
ca
Hallazgos de RM asintomático rJ)
ca
• Médula ósea hipointensa en todas las o Anemia, trombocitosis o pancitopenia o..
o
o Hematopoyesis extramedular ~ esplenomegalia,
secuencias Q)
o Ligeramente más alta en T2, STIR que

hepatomegalia z
o Mielofibrosis aguda (infrecuente): inicio repentino,
en TI
o Anomalías pueden ser difusas o irregulares
anemia, proliferación panmieloide, rápidamente
o Intensidad de señal no cambia entre imagen
mortal
dentro y fuera de fase Demografía
• Edad
o Primaria: 50-70 años
• Mejor estudio de imagen Evolución natural y pronóstico
o RM • Variable, según trastorno causal
o RM en Tl, en T2, STIR sagital Tratamiento
- - - o Andrógenos, prednisona, talidomida,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL trasplantes de médula ósea tienen cierta
eficacia
leucemia y linfoma
• Hiposeñal en Tl
• Señal intermedia en T2, STIR [ COMPROBACiÓN DIAGNÓSTICA
Médula ósea eritropoyética Claves de interpretación de imágenes
• Hiposeñal en TI pero mayor que disco • No es posible descartar tumor concomitante
o músculo mediante RM; biopsia necesaria para el
• Mezclada con grasa diagnóstico
• Señal intermedia en T2, STIR
Metástasis escleróticas
• Señal muy baja en Tl yen T2 ,- - LECTURAS RECOMENDADAS
• Habitualmente irregular, no uniforme
1. Etienne A et al: Myelofibrosis-associated lymph oproliferative
Osteopetrosis disease: retrospective study of 16 cases and literature review. Adv
Hematol. 2009:179847, 2009
• Señal muy baja en Tl yen T2
• Aspecto «hueso dentro de hueso» en radiografías
Médula ósea en regeneración
2. Orazi A et al: Myelodysplastic syndromes. Am J Clin Pathol.
132(2):290-305, 2009
3. Barosi G: Myelofibrosis with myeloid metaplasia. Hematol Oncol Clin
North Am. 17(5):1211-26,2003
v
• Tras trasplante de médula óseo o fármaco
estimulador de médula ósea
4. Diamond T et al: Syndrome of myelofibrosis and osteosc\erosis: a
series of case reports and review of the literature. Bone. 30(3):498-501,
2002
3
• Habitualmente mezclada con grasa, l señal 5. Mesa RA: The therapy of myelofibrosis: targeting pathogenesis. Int J
en imagen fuera de fase Hematol. 76 Suppl 2:296-304, 2002 73
_ .- --- ----- ,.. .' : :' !;~.' : ;:../ ~ ;i¡::
. .. . ' • • • ... _______ _
~
I
_
·
~
·
.
-
u
.
. - ,
(/)
INFARTO ÓSEO --1
o
ü
E
' (J)
Datos clave
en Terminología o Drepanocitosis
ü.i
> • Infarto del hueso trabecular y médula ósea o Leucemia aguda (LLA o LMA)
(/)
del cuerpo vertebral secundario a enfermedad o LES
~ o Linfoma
al sistémica o patología aórtica
::::l o Sin osteonecrosis (enfermedad de Kümmell) o Trasplante con rechazo inverso
Ü
(/)
• Infarto secundario a enfermedad aórtica
al
> Estudios de imagen o Disección
(/) • Anomalía de señal geográfica, bien definida o Cirugía aórtica abdominal
o
E que suele afectar al tercio o mitad anterior • Infiltración metastásica de médula ósea
o del cuerpo vertebral
enal • Hiperseñal en T2 en varios cuerpos vertebrales, con
• Infiltración de médula ósea por leucemia
¡:: o !infoma
transición brusca a señal medular ósea normal
• Infección granulomatosa o fúngica
I/j • En TI + C realce muy disminuido de zonas del
m cuerpo vertebral afectadas
I/j
m o Sin masa de partes blandas epidural ni
E • Infarto como signo de enfermedad sistémica
paravertebral asociada
I/j
o cáncer, como leucemia
-...m
o
>
o Infrecuente afectación de elementos posteriores

• Infarto secundario a enfermedad sistémica
• Asociado a infarto medular espinal;
útil para confirmar que la hiperintensidad
inespecífica en T2 en la médula espinal
-
I/j
Q)
I/j
subyacente corresponde a infarto
::::l
o-
en
m
"¡¡¡
m e
a.
o
de un paciente con
Q)
diagnóstico nuevo de
z leucemia linfática muestra
múltiples focos geográficos
disminuido =
bien definidos de realce
en varios
cuerpos vertebrales, con halo
de aumento de realce. No hay
asociada ni afectación discal.
de un paciente con infartos
ve rtebrales múltiples y
diagnóstico nuevo de LLA
muestra lesiones con bordes
cuerpo vertebral =
nítidos a ambos lados del
realce periférico.
con ligero
muestra infartos múltiples en
un paciente con LLA tras
quimioterapia. Obsérvese la
hiposeñal bien definida
presente en la mitad anterior
de varios cuerpos vertebrales.
(Por cortesía de M. Pathria,
MD.) (Dcha.) La RM sagital en
T2 con se de un paciente tras
~ quimioterapia por LLA muestra
~
hiperintensidad focal bien
definida en la mitad anterior
V de varios cuerpos vertebrales,

que también afecta al sacro.
(Por cortesía de M. Pathria,
3 MO.)
74
INFARTO ÓSEO
(/J
o
ü
Infarto secundario a enfermedad aórtica 'E
TERMINOLOGÍA
• Disección -Q)
• Cirugía aórtica abdominal tí

Sinónimos '(j)
• Infarto óseo inmaduro, infarto de médula ósea >.

Infiltración metastásica de médula ósea (/J
Q)
Definiciones • Afecta a cuerpo vertebral y a elementos posteriores '
• Masas focales con extensión de partes blandas epidural ~
• Infarto del hueso trabecular y médula ósea del cuerpo :::J
vertebral secundario a enfermedad sistémica o o paravertebral Ü
(/J
ro
patología aórtica Infiltración de médula ósea por leucemia >
(/J
• Sin osteonecrosis (enfermedad de Kümmell) o linfoma o
e
'
• Afectación de médula ósea más homogénea sin o
márgenes bien definidos tí
ESTUDIOS DE IMAGEN ro
• Realce homogéneo ¡::
Características generales Infección granulomatosa o fúngica (/J
ca
(/J
• Mejor indicio diagnóstico • Habitualmente tiene algún elemento de extensión ca
o Hiperintensidad en T2 geográfica en múltiples de partes blandas E
cuerpos vertebrales con realce disminuido • Afecta con frecuencia al espacio discal (/J
en el contexto de enfermedad sistémica

• Localización
o Varios cuerpos vertebrales ANATOMÍA PATOLÓGICA
-ca
"
O
>.
-
(/J
Q)
• Tamaño
o Variable desde un porcentaje pequeño a todo Características macroscópicas anatomopatológicas .!!1
:::J
el cuerpo vertebral y quirúrgicas O"
• Morfología • Estancamiento vascular, trombosis, disfunción IIÍ
ca
o Anomalía de señal geográfica, bien definida plaquetari

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', D ~"i, ....

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A Peg, Whitney, Tyler y Jamie, mis cimientos terrenales, con amor

Sabiduría ante todo; adquiere sabiduría.

y con todas tus posesiones, adquiere conocimiento.

Edición del texto

Edición de las imágenes

Edición del texto médico

Dirección artística y diseño

Hoyuelo coccígeo simple

SECCiÓN 1 Anomalías de la masa celular caudal

Islote óseo 1-1-38 Espectro de Klippel-Feil

Ventrículo terminal 1-1-40 Fallo de formación vertebral 1-1-120

Fijación rotatoria atloaxoidea 11-1-24

_~. " ' _ _ 4 _ _ _ ", ___ o .....:... . ,~ ._ , . '.~ . .... "

Fracturas por compresión 11-1-74

«:ristalinas y otras Infecciones oportunistas IV-1-46

Disco artificial cervical VII-2-16

Variantes anatómicas normales

Anomalías de la masa celular caudal

Anomalías de la formación vertebral y de la notocorda

Raíz CS saliendo a nivel

Raíz TI2 saliendo a nivel

(lz da.) La ilustración muestra

(Izda.) La ilustración en sección

Arteria medular anterior

Espacio subdural virtual :- - _ .1 --- -.... • a -/.

1 • Se trazan líneas para marcar el platillo superior

Medición Definición Normal Anómala

Medición Definición Normal Anómala

(Iz da.) La ilustración sagital

(lzda.) La ilustración sagital

(lzda.) La Te frontal muestra la

I odontoides con anomalía

ángulo formado por la

1 con las alas sacras.

ligamentosa verdadera desaconseja su uso E

.~ • Considere asociaciones de síndromes, anomalías

dentro de la pelvis. La forma

o Puede simular una lesión intramedular o intradural

problemas RAE Evolución natural y pronóstico

1 artefacto fantasma periódico

anclada muestra el clásico o

confirma que la dirección de

a través del abdomen y de la

1 abdominal. También hay un

codificación en fase periódica o

periódica procedente del saco ...

los márgenes de los estudios

con campo de visión amplio

(lzda.) La Te ósea sagital

I B tienen una superficie

1 odontoides B1 está inclinada

VARIANTES DE LA UNiÓN CRANEOVERTEBRAL

del huesecillo terminal -7 «muesca» adicional en la

inestabilidad C1-C2, posible déficit neurológico o Considere

1 • Otros signos. y síntomas

ósea en la línea media =. (1)

ficio bajo, no comunica con el conducto raquídeo y pue

difícil de detectar >