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REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO 4. 5. N°


2. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL C

MARCAR ( X )

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) 7. EQUIPO DE EMERGENC

8. NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPO (S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATO(S) DEL (LOS) TRABAJADORES

12. FECHA DE 13. FECHA DE FIRMA DE CONFORMIDAD EN


N° 9. NOMBRES Y APELLIDOS 10. DNI 11. ÁREA
ENTREGA RENOVACIÓN RECEPCION
12. FECHA DE 13. FECHA DE FIRMA DE CONFORMIDAD EN
N° 9. NOMBRES Y APELLIDOS 10. DNI 11. ÁREA
ENTREGA RENOVACIÓN RECEPCION

16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
MERGENCIA

5. N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

7. EQUIPO DE EMERGENCIA

A DE CONFORMIDAD EN FIRMA DE CONFORMIDAD EN


RECEPCION RENOVACIÓN
FIRMA DE CONFORMIDAD EN
RENOVACIÓN

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