APUNTE DE CLASE 1 UNIDAD 1

TIPO DE APUNTE: PAPER

PSICOTERAPIA COGNITIVO-
CONDUCTUAL II
DIAGNÓSTICO, COMPRENSIÓN Y
PROCEDIMIENTOS INTERVENTIVOS
DEL TRASTORNO DEPRESIVO.
Índice

Introducción ................................................................................................ 3

Trastorno depresivo ................................................................................... 4

2.1 ¿Qué es la Depresión?............................................................................................. 4

2.1.2 Síntomas y clasificaciones de la depresión ................................................ 5

2.2 Evaluación de la depresión ...................................................................................... 8

2.3 Herramientas de tratamiento ....................................................................... 11

2.3.1 Activación Conductual (AC) ............................................................................. 12

2.4 Organización del tratamiento en depresión ................................................. 16

Conclusiones ............................................................................................ 22

Bibliografía ............................................................................................... 23
3 Apunte de clase

Introducción

La depresión es un trastorno que produce un gran deterioro en la calidad de vida

no solo de la persona deprimida, sino también de quienes la rodean. Para tratarla

hay que reconocer de qué se trata y eso es lo que se revisará en la primera parte

de este documento. Luego se describe el proceso de evaluar específicamente este

trastorno por parte del psicólogo, lo cual es una tarea minuciosa y de

investigación. Posteriormente se exponen las herramientas de la terapia de

Activación Conductual, donde se busca acercar al paciente a las fuentes de

reforzamiento positivo de las cuales se ha ido alejando en un proceso progresivo

de reforzamiento negativo de las conductas de evitación. Finalmente se plantea la

organización de la terapia de AC: sus tres fases y lo que se hace en cada una de

ellas para llevar al paciente a vivir una vida más plena y satisfactoria.
 Trastorno depresivo

2.1 ¿Qué es la Depresión?

De acuerdo a la RAE (2014), el término “depresión” tiene distintas acepciones;

en una de ellas se refiere a una “concavidad de alguna extensión”, en otra significa

“período de baja actividad económica general, caracterizado por desempleo

masivo, deflación, decreciente uso de recursos y bajo nivel de inversiones” y en su

acepción psicológica/psiquiátrica significa “síndrome caracterizado por una tristeza

profunda y por la inhibición de las funciones psíquicas, a veces con trastornos

neurovegetativos”. En todas ellas se relaciona con algún tipo de hundimiento, ya

que su origen etimológico es el término latino depresso que significa precisamente

aquello. La psicoterapia cognitivo-conductual no trabaja con diagnósticos sino

directamente con conductas problema, que podrían ser parte de la sintomatología.

Sin embargo, la utilidad del diagnóstico se da en el contexto de trabajo en equipo y

por la necesidad de comunicarse con otros profesionales de la salud. Los

diagnósticos no son explicaciones, son descripciones de un determinado trastorno.

Es decir, si alguien observa a una persona con los síntomas de lo que se

denomina Depresión, todo lo que se puede decir, a partir del Manual Diagnóstico

(por ejemplo: DSM V), es que esa persona tiene conductas representativas del

Trastorno de Ánimo llamado Depresión, pero sería un error decir que la persona

se comporta de tal o cual manera porque tiene Depresión. Mientras algunas

teorías entregan explicaciones tautológicas respecto a este trastorno, la teoría

cognitivo conductual explica la depresión, entre otras cosas, por una disminución
5 Apunte de clase

en las oportunidades de reforzamiento (Lewinsohn, Gotlib, & Hautzinger, 2002).

Entonces, en función del antecedente que corresponda, se planifica el tratamiento.

En este caso, en relación a la posibilidad de reforzamiento, se busca aumentar las

probabilidades que tiene el paciente de recibir reforzadores que sean contingentes

a conductas proactivas y más funcionales.

2.1.2 Síntomas y clasificaciones de la depresión

En el DSMV, la depresión como trastorno aparece en el capítulo de “Trastornos

Depresivos”, donde se incluyen, además:

1. El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

2. Trastorno de depresión mayor (que se describirá a continuación).

3. Trastorno depresivo persistente.

4. Trastorno disfórico premenstrual.

5. Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento.

6. Trastorno depresivo debido a otra afección médica.

7. Otro trastorno depresivo especificado.

8. Otro trastorno depresivo no especificado.

6 Apunte de clase

El rasgo común de todos estos trastornos es la presencia de un ánimo

triste, vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que

afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo. Lo que los

diferencia es la duración, la presentación temporal o la supuesta etiología

(APA, 2014, p. 206).

El trastorno bipolar, en cambio, en el DSM-V ha quedado separado en otro

capítulo, junto a aquellos relacionados a los trastornos psicóticos.

De acuerdo al DSM-V (APA, 2014) los criterios diagnósticos del Trastorno de

Depresión Mayor o Depresión unipolar son:

A. Que existan cinco o más 1. Los demás o la misma persona reportan un

de los síntomas siguientes
por un mínimo de dos
semanas. Es requisito que,
entre esos cinco, esté
presente al menos uno de
los síntomas 1 y 2.
estado de ánimo deprimido, durante todo el día y
todos los días (o la mayor parte).
2. Casi todo el día tiene un menor interés o
placer en lo que hace. Esto se da casi todos los
días. Puede ser reporte directo o indirecto.

3. Importante pérdida o ganancia de peso, sin

dieta (cambio en el 5% del peso corporal en un
mes) o aumento o disminución del apetito,
diariamente.

4. Insomnio o Hipersomnia, diariamente.

5. Aumento o disminución de la velocidad

motora, reportada por observadores externos, no
solo el reporte subjetivo.

6. Fatiga o disminución de la energía,

diariamente.

7. La persona se siente inútil o culpable

exagerada o inapropiadamente (puede ser
delirante), de modo casi diario.
7 Apunte de clase

8. Dificultad para pensar, concentrarse o tomar

decisiones casi diariamente. Esto es por reporte
directo o indirecto.

9. Presencia de pensamientos de muerte,

suicidio sin plan claro. Intentos de suicidio o planes
específicos.

B. “Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

social, laboral y otras áreas importantes del funcionamiento” (APA, 2014, p. 212).

C. Los síntomas no se pueden atribuir al consumo de sustancias o de otra

enfermedad médica.

D. Este tipo de depresión no debería poderse explicar mejor con otro diagnóstico
relativo a los trastornos psicóticos como, por ejemplo, un trastorno
esquizoafectivo.

E. No debe haber existido nunca un episodio maníaco o hipomaníaco. Sin

embargo, si estos últimos episodios son producto de alguna sustancia o de algún
otro síndrome médico, no puede excluirse el diagnóstico de depresión mayor.

• Nota 1 (señalada en el DSMV): Basta con los criterios A al C para considerar

una depresión mayor.

• Nota 2: Los criterios indicados en A se cumplen en el caso de alguien que

esté viviendo un duelo; sin embargo, debe examinarse cuidadosamente si la

persona, además, podría cumplir con el diagnóstico de una depresión mayor. Para

ello debe tomarse en cuenta la historia del paciente y la cultura como contexto que

norma la expresión de una pérdida.

8 Apunte de clase

2.2 Evaluación de la depresión

La evaluación de la depresión desde una perspectiva conductual se centra en lo

observable externamente, es decir, en la conducta motora y verbal y su relación

con los eventos desencadenantes y de mantenimiento. En otras palabras, se

atiende a los aspectos ambientales y a la calidad de las interacciones personales,

las cuales, siendo parte del ambiente, entregan o retiran oportunidades de

reforzamiento (Lewinsohn, Gotlib, & Hautzinger, 2002).

La evaluación se mantiene durante todo el proceso psicoterapéutico: al

comienzo, durante las primeras sesiones de establecimiento de vínculo y recogida

de información; luego, durante la intervención propiamente tal, en la que se ponen

a prueba las hipótesis de trabajo iniciales; y por último en el proceso final, durante

el cual se evalúa la eficacia del tratamiento (Vazquez, Hernangómez, Hervás, &

Marta, 2006).

A continuación, se entrega una lista de los aspectos más importantes a evaluar,

de acuerdo a Vazquez y cols. (2006):

1) Diagnóstico Diferencial

1. Averiguar si, efectivamente, se trata de un trastorno de depresión mayor, si

es un trastorno distinto (diagnóstico diferencial) o si hay otro trastorno co-

existiendo (comorbilidad).

2. Otro aspecto importante a evaluar es si hay alguna condición médica que dé

cuenta de los síntomas; o si la ingesta de algún medicamento o substancia, ya sea

9 Apunte de clase

por placer o por tratamiento de alguna afección médica existente, da lugar a los

síntomas.

2) Exploración de síntomas y del deterioro funcional

1. Conocer los parámetros de los síntomas. Por ejemplo, si es primer episodio o

no; si no lo es, es necesario saber cuánta recurrencia ha habido, de qué duración

ha sido cada episodio y cuál ha sido el nivel de gravedad de cada uno. Si bien

para cada individuo el curso del trastorno es diferente, en la persona puede haber

cierto patrón temporal que permita ajustar mejor el tratamiento. Lo mismo respecto

a la posibilidad de predecir recaídas o los mejores momentos para intervenir.

2. No se puede dejar fuera la indagación sobre las ideas de muerte o suicidio

cuando, durante la entrevista, surge la sospecha. Se debe preguntar al paciente

directamente y sin juicio, pues para él el ambiente psicoterapéutico debe ser un

lugar de seguridad y confianza. Se deben evaluar los riesgos como la agudización

de ciertos síntomas tipo A y B en la clasificación DSMV, las características de

personalidad como impulsividad, el acceso a ciertos elementos como armas,

intentos de suicidio previos y antecedentes familiares de suicidios. En caso de que

el riesgo se evalúe como alto, entonces es necesario considerar la posibilidad de

hospitalización.
10 Apunte de clase

3) Factores psicológicos de vulnerabilidad para el inicio y la mantención

del trastorno:

1. Esquemas disfuncionales sobre sí mismo: Si la persona tiene estándares

rígidos y/o poco realistas sobre sí mismo, posiblemente sus pensamientos

negativos en relación a sí mismo, el mundo y el futuro, tendrán sentido en su

lógica disfuncional.

2. Estilo atribucional: El que la persona, rígidamente, atribuya la responsabilidad

de todo lo negativo que le ocurre a sí misma y a sus características permanentes y

transversales (por ejemplo, “me va mal porque soy un incapaz desde que nací”) es

un factor de riesgo para el trastorno depresivo.

3. Proceso emocional: Es importante saber si identifica las emociones, cómo

reacciona ante ellas y cómo las expresa.

4. Estilo y las habilidades personales (Vazquez y cols. 2006): Es decir, si la

persona es capaz de iniciar conversaciones, de exigir sus derechos y de expresar

una crítica. La muestra conductual de la entrevista no es válida, se deben buscar

otros contextos de muestra.

5. Evaluar la funcionalidad que cumple la etiqueta “depresiva”: Muchas veces

existen ganancias secundarias; si bien la persona no quiere estar depresiva, el

trastorno soluciona algún problema que no es capaz de ver o enfrentar de modo

consciente (Vazquez y cols. 2006).

11 Apunte de clase

4) Factores psicosociales:

1. Trabajo, ambiente social, deudas o manejo del dinero.

2. Redes de apoyo, ya que son un factor protector.

3. Otros aspectos psicosociales importantes sobre los cuales se debe indagar

son los sucesos.

4. Eventos estresantes cercanos al comienzo de la sintomatología, por ejemplo,

pérdidas.

5. Eventos estresantes diarios o constantes que afectan la calidad de vida.

6. Eventos que implican cambios vitales, aun cuando estos puedan ser

potencialmente positivos (por ejemplo, comienzo de vida de pareja, cambio de

ciudad).

Lo anterior se evalúa durante la o las entrevistas, con cuestionarios y escalas

especialmente diseñados para ello (autoregistros), con diarios conductuales y,

excepcionalmente, con procedimientos de observación (observar directamente la

conducta del paciente en su medio).

2.3 Herramientas de tratamiento

A continuación, se describirá uno de los tratamientos más eficaces de la terapia

basada en la evidencia, cuyo proceso involucra el uso de distintas técnicas

(Barraca, 2016):
12 Apunte de clase

2.3.1 Activación Conductual (AC)

Como psicoterapia, la AC tiene ciertas características que son:

1) Inicialmente fue una técnica que implicaba el aumento de actividades

placenteras. Hoy, como terapia, este elemento es central, pero se agregan otras

técnicas.

2) Presenta una base teórica que explica el trastorno depresivo.

3) Aborda el aspecto motivacional: hay que “hacer” primero y “sentirse bien

luego”, no se posterga el “hacer” hasta sentirse bien.

4) Posee un protocolo estandarizado.

5) Aborda los pensamientos con la lógica conductual, es decir, utiliza la mirada

funcional. Por ello es central que el clínico tenga una profunda comprensión de los

principios básicos de aprendizaje.

6) Desarrolla instrumentos de medición propios.

7) Incluye el concepto de valores. Éstos permiten elegir qué conductas activar.

La AC, en su explicación, despatologiza el trastorno del ánimo, normalizando

sus síntomas. El inicio y mantención de los síntomas (conductual, fisiológico,

emocional y/o cognitivo) ocurre a partir de la relación entre la conducta y las

contingencias ambientales de dicha conducta. Esto es lo que se trabaja en esta

terapia: el reconocimiento de los eventos ambientales y de las conductas que,

funcionalmente, mantienen o agravan el problema (Barraca, 2016). Esto no

13 Apunte de clase

significa que no existan factores biológicos jugando un rol, solo que, si se trabaja

desde la piscología, el análisis no está en lo biológico.

“La depresión es consecuencia de un suceso (o conjunto de sucesos) que, de

forma súbita o progresiva, aparta de la vida del sujeto reforzadores capitales”

(Barraca, 2016, p. 18). Una vez iniciada, la depresión se mantiene por las

conductas que emite el propio individuo. Es decir, al no exponerse y no ejecutar

ciertas conductas, evita situaciones que le resultan muy aversivas (levantarse,

socializar, etc.), con lo cual al corto plazo hay alivio (reforzamiento negativo) pero

a largo plazo hay una mantención de la depresión. Además de evitar lo aversivo,

la persona se aleja de los potenciales reforzadores positivos.

Lo central de la terapia es que la persona se exponga lo más posible a

reforzadores positivos naturales, de modo que vuelva a experimentar la

satisfacción que la vida puede entregar. Para ello se fomentan las actividades

placenteras tendientes a la obtención de maestría o percepción de dominio por

parte del paciente.

Durante el desarrollo de la AC, algunas de las técnicas que se utilizan son

(Barraca, 2016):

1) Programación y jerarquización de actividades: Este es el foco de la

terapia y consiste en hacer un listado con las actividades que el paciente

considera agradables (él las valora). Deben ser actividades que entreguen

naturalmente un reforzador, que su presencia sea casi garantizada. Si la actividad

14 Apunte de clase

lo satisface es porque entrega reforzadores naturales: atención, sentimiento de

competencia, etc.

En este sentido, se debe destacar que es diferente una actividad que entrega

placer a una actividad que entrega percepción de dominio. Estas últimas son las

más necesarias en el caso de la depresión. Si bien muchas actividades entregan

ambos aspectos, placer y dominio, es importante asegurarse de que el paciente

vaya adquiriendo la percepción de dominio de lo que hace. Luego se jerarquiza de

acuerdo al nivel de dificultad de la actividad y a la inmediatez del refuerzo una vez

realizada. Las primeras actividades que deben realizarse son aquellas simples y

con pronto acceso al reforzador. Por ejemplo, “vestirse con algo que le quede

bien”, si se consignó que le gustaba vestirse con estilo antes de la depresión.

Finalmente se programan las actividades en los distintos días y se van poniendo

metas de cumplimento. Una a tres actividades nuevas de cada semana está bien.

En cada sesión se revisa el cumplimiento de las actividades y se reorganiza si es

necesario (Dobson & Dobson, 2009) (Barraca, 2016).

2) Solución de problemas: Esta es una habilidad transversal a la terapia

cognitivo conductual y se trabaja en etapas:

1. Se identifican el problema y sus parámetros.

2. El paciente da distintas y varias alternativas de solución, sin juzgarlas.

3. Se hace un análisis del costo beneficio para tomar decisiones y elegir una

solución.
15 Apunte de clase

4. Se implementa la solución, se auto-monitorea, auto-evalúa y autorefuerza. 5.

Se evalúa el resultado y, si se resolvió, se sigue adelante con la vida. Si no se

resolvió, se vuelve a empezar el ciclo (Dobson & Dobson, 2009).

3) Reforzamiento positivo directo: Ocurre cuando la actividad no tiene un

reforzador natural y es necesario que se refuerce la emoción de esa conducta

antidepresiva. Se elabora un contrato especificando la(s) conducta(s) en detalle, lo

que se obtendrá con ella(s) y quién lo administrará; puede ser autoadministrado o

entregado por un familiar o amigo (Barraca, 2016). Por ejemplo: la conducta hacer

la cama diariamente recibirá como reforzador, después de cumplida 5 días

seguidos, una entrada al cine de parte de un amigo o familiar comprometido.

4) Desvanecimiento: Es un entrenamiento operante de alguna conducta,

donde al comienzo se entrega cierto apoyo asegurando la aparición del reforzador

y luego, a medida que la persona puede hacerlo por sí misma, poco a poco la

ayuda comienza a desaparecer hasta que la persona es capaz de emitir la

conducta por sí sola (Mazur, 1990).

5) Entrenamiento en habilidades sociales: Es un entrenamiento respecto de

habilidades que muchas personas deprimidas carecen. Por ejemplo, no tienen

suficientes habilidades comunicacionales para mantener relaciones gratificantes.

Entonces, se parte desde las tareas más simples y una vez que éstas se manejan

bien se sigue hacia las más complejas. De este modo el terapeuta se asegura de

que para el paciente se amplía el número de interacciones saludables que le

16 Apunte de clase

permitan recibir reforzamiento social positivo (Lewinsohn, Gotlib, & Hautzinger,

2002).

6) Métodos para facilitar el contacto directo con la experiencia: Se utilizan

cuando a la persona le cuesta ponerse en contacto consigo misma, es decir, le

falta conciencia corporal o emocional: no sabe identificar sus emociones, no puede

decir qué partes del cuerpo siente tensas o relajadas. En esos casos se hacen

ejercicios para que la persona adquiera conciencia de su cuerpo en el momento

presente y sea capaz de aceptar lo que ocurre en esa experiencia presente

(Barraca, 2016).

2.4 Organización del tratamiento en depresión

De acuerdo a Barraca (2016), el desarrollo de la psicoterapia de AC se organiza

de la siguiente forma:

A. Fase de evaluación:

En las primeras sesiones se busca establecer el vínculo y una relación de

colaboración entre el paciente y el terapeuta. Conjuntamente, se comienza la

evaluación, entregando al inicio la información necesaria respecto a la depresión y

el proceso de tratamiento. Se indaga sobre los orígenes, eventos causales,

actividades abandonadas, las que se hacen, etc.

En cada sesión se elabora, en conjunto y guiada por el terapeuta, la pauta de

trabajo para la sesión.

17 Apunte de clase

El terapeuta señala la necesidad de un registro base relacionado a las

actividades y estado de ánimo concomitante. Esto sirve para compararlo con el

registro al final del tratamiento y para determinar los objetivos terapéuticos.

Evaluación con cuestionarios y escalas.

Se elabora un modelo explicativo funcional que explique la relación entre acción

y bienestar y entre evitación y malestar.

B. Fase de establecimiento de objetivos:

Se establecen los objetivos terapéuticos a partir de los datos recogidos y con

una perspectiva funcional. Es decir, cuáles son las conductas que deben aparecer

y reforzarse, y cuáles deben desaparecer (extinguirse).

Se busca crear un medioambiente con interacciones gratificantes. Se busca el

apoyo de las personas con las que cuenta el paciente, de modo de involucrarlas

en el proceso. Se les informa lo básico para que puedan prestar atención a las

nuevas conductas del paciente y no se focalicen solo en aquellas depresivas;

éstas deben ignorarse. Eventualmente pueden hacerse contratos conductuales.

Para obtener la motivación y participación del paciente, éste debe conocer el

funcionamiento que sostiene la depresión, esto es el reforzamiento negativo. Se le

debe explicar, en forma sencilla, que lo que hace es evitar las posibilidades de

contactarse con aquello que lo alegra y hace feliz, y si bien eso alivia el peso de

enfrentar lo que teme, le da rabia o molesta, a la larga lo mantiene deprimido. Por

lo tanto, poco a poco (progresivamente) irá haciendo actividades (conductas) que

18 Apunte de clase

le den la posibilidad de sentirse gratificado y contento. Debe decírsele que en este

caso hablar no sirve, que lo que sirve es hacer. Si el paciente hace mucho, pero

ese hacer es también evitativo, el objetivo es que deje de lado esas conductas y

se ponga a hacer lo que está evitando, pero es fundamental para llenar de sentido

su vida. En otras palabras, el objetivo de la AC no es llenar al paciente de

actividades sin sentido, sino todo lo contrario.

Se necesita asegurar el compromiso del paciente hasta el final de la terapia,

para lo cual puede firmarse un contrato conductual. Lo importante es que el

paciente no puede hacer o dejar de hacer (ir o no ir a terapia) de acuerdo a su

ánimo, pues ese es el patrón que mantiene su depresión. Entonces, debe

comprender que continuar con el plan, a pesar de su estado de ánimo, es lo que lo

sacará de su sufrimiento.

Se determinan las metas de la psicoterapia. Si no se tienen claras pueden

delimitarse a nivel de áreas vitales: profesional, social, pareja, etc. Como sea que

se definan, deben ser coherentes con los valores del paciente; esos valores deben

integrarse a las metas.

En seguida, de deben acordar las conductas necesarias para obtener esas

metas y organizar su ejecución progresiva (en nivel de dificultad) a partir de ese

momento.
19 Apunte de clase

C. Fase de intervención: aplicación de las técnicas de la AC:

Al comenzar el tratamiento es útil que el setting sea altamente estructurado y

directivo, eso dará seguridad y confianza a un paciente que llega desanimado y

confuso. Luego se puede ir haciendo más flexible. Desde el comienzo y hasta el

final es importante el reforzamiento social por parte del terapeuta respecto a la

asistencia, al cumplimento de tareas, etc.

Una vez revisadas las tareas, se recuerdan las actividades que se realizarán

durante la semana siguiente.

El objetivo final es que se incorporen unas 15 o 16 actividades en el período de

dos meses, por lo que deberán sumarse entre una y tres actividades cada

semana. La dificultad de las conductas debe ser creciente, partiendo con

conductas muy fáciles y básicas si la persona está muy pasiva (por ejemplo,

cocinar puede ser una tarea simple, pero si no es capaz de levantarse de su cama

se debe partir por esto). El avance y la cantidad de conductas de cada semana

dependerán del nivel de depresión que tenga el paciente, habrá que ir ajustando el

programa inicial si se consideró que era más o menos capaz.

Las actividades de la lista deben ser variadas en contenido y progresivas en

dificultad. Al comienzo deben ubicarse las más fáciles, rápidas de ejecutar y con

reforzamiento inmediato, luego las más complejas, lentas y con reforzamiento

menos inmediato. Es muy importante, garantizar el reforzamiento las primeras

semanas para que la persona sienta que lo logró. Una vez que el paciente se

ponga en movimiento, será más fácil que haga más cosas.

20 Apunte de clase

El registro de nuevas actividades se mantiene durante todas las sesiones, y las

actividades que ya se están haciendo se siguen revisando y se mantienen como

parte de la rutina. Estas actividades sencillas entregan suficiente reforzamiento

para que la persona pueda tolerar la demora del reforzamiento de aquellas

actividades con reforzamiento tardío.

Controlar semanalmente las actividades y su estado de ánimo colateral permite

mantener al paciente enrielado en términos de comprender la relación entre su

conducta y los beneficios (reforzadores) y entre su pasividad y la depresión.

Además, al revisar se pueden hacer acciones correctivas al plan de actividades.

El terapeuta mantiene siempre el refuerzo hacia su paciente, en todo lo que sea

posible y real.

Se evalúa la opción de entregar un reforzador directo si se lleva a cabo una

cierta cantidad de tareas simples, especialmente si han sido difíciles para el

paciente. Este reforzador se acuerda previamente.

También en esta etapa de activación, entran a jugar un rol amigos y familiares

que se han comprometido previamente a reforzar con contratos conductuales.

El terapeuta estará vigilante respecto al progreso y a los cambios que haga el

paciente, de modo de ir regulando el plan de acuerdo a las necesidades. Si no hay

avance, es importante revisar qué factores pueden estar impidiéndolo, motivando

al paciente a indagar y a participar en la resolución del problema: actividades muy

difíciles, valores no coherentes a ellas, presencia de conductas de evitación,

21 Apunte de clase

pensamiento rumiativo o crítico. De ser dificultades de pensamiento, se pueden

hacer ejercicios para conectarse con la experiencia directamente, sin mediación

cognitiva (por ejemplo, mindfulness).

Dado que en la fase previa se determinaron cuáles serían las conductas que se

necesitaba extinguir, acá se revisa que ocurra esa extinción. Si no la hay, se

programa una actividad que sea incompatible con la conducta a extinguir. Por

ejemplo, si el paciente se queda en cama hasta tarde, se le propone hacer una

caminata con algún amigo. Si, en cambio, la persona hace mucho, pero no lo que

tiene que hacer, se programa la disminución progresiva de esas conductas

evitativas (por ejemplo, hacer deporte por horas) y el aumento de las conductas

que sí debe emitir (estudiar para el examen). Se debe garantizar el éxito,

apoyando con ensayos conductuales, desvanecimiento (fading), guiones,

encadenamientos de conductas, etc.

Si las dificultades para seguir adelante son falta de habilidades sociales,

ansiedad o desregulación emocional, se puede trabajar cada aspecto con una

técnica específica. Lo importante es que el paciente ocupe esos obstáculos como

una oportunidad para poner en práctica sus habilidades de solución de problemas

y mantenga su compromiso con la terapia.

Finalmente, al tener el registro subjetivo y los números objetivos de los logros

(de acuerdo a los parámetros iniciales establecidos), se trabaja la prevención de

recaídas (se normaliza) y se cierra, acordando un seguimiento.

22 Apunte de clase

Conclusiones

El diagnóstico de la depresión tiene requisitos claros de acuerdo al DSMV; sin

embargo, en el enfoque CC se utiliza el diagnóstico como un elemento más que

permite la comunicación con otros profesionales de la Salud. No se aborda un

trastorno, se aborda un paciente con ciertas dificultades contextuales en la

ejecución de sus conductas y pensamientos. Es decir, se evalúa desde una

perspectiva funcional; la conducta está en relación a un medio que entrega

reforzadores o castigos. Sin importar la causa de la depresión, la persona se aísla

y se aleja de los reforzadores positivos con conductas evitativas que se mantienen

por reforzamiento negativo.

Se propone la Activación Conductual como tratamiento de tercera generación;

si bien no es nueva, como terapia sí se ha re-editado gracias al apoyo empírico

que ha recibido como tratamiento eficaz. La AC implica no solo aumentar las

actividades agradables y de dominio, si no el uso de otras técnicas tendientes a

extinguir las conductas de evitación y aumentar las conductas susceptibles de

recibir refuerzo positivo, constituyéndose de este modo en una terapia en sí

misma.
23 Apunte de clase

Bibliografía

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24 Apunte de clase

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Kusanovic, J. (2020). Diagnóstico, comprensión y procedimientos interventivos

del Trastorno Depresivo. Apunte de clase 1, unidad 1, Psicoterapia cognitivo-

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