01. Evaluacion y Tratamiento de la Depresion (1) (1)

MASTER EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
APLICADA EN ADULTOS
EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO DE
LA DEPRESIÓN
ORGANIZAN:
Evaluación y Tratamiento de la Depresión 5
1. INTRODUCCIÓN
La depresión es el trastorno psicológico más frecuente. Se estima que al menos un 12% de la

población adulta ha presentado, o en el futuro presentará, un episodio depresivo que requiera ser
tratado clínicamente (Schuyler y Katz, 1973).
Coloquialmente se usa con frecuencia la palabra depresión para referirnos a un estado de ánimo
más bajo de lo habitual o cuando estamos cansados. Sin embargo, la depresión es mucho más que eso.
Es un trastorno psicológico que supone importantes cambios en la manera de sentir, de pensar y de
comportarse.
La depresión puede aparecer a cualquier edad, aunque con mayor frecuencia lo hace en la mitad
de la tercera década de la vida. El porcentaje de mujeres deprimidas es mayor que en los hombres: por
cada hombre deprimido hay 3 mujeres que también lo están. Tanto en hombres como en mujeres, las
tasas son más altas en el grupo de edades comprendidas entre los 25 y los 44 años, y las tasas más bajas
se dan en personas de más de 65 años.
La depresión es probablemente el trastorno psicológico que más daño hace a la persona que lo
sufre y a sus familiares: afecta a toda los ámbitos de su vida y puede llegar a conducir a quien lo padece
al suicidio.
Se ha pensado durante mucho tiempo que la causa de la depresión era un desequilibrio

bioquímico en el cerebro. Sin embargo, desde otras posturas, también respaldas empíricamente, se
defiende que para que una persona se deprima, es necesario que en su vida ocurran cambios que sean
percibidos como desagradables (pérdida de reforzadores). También se considera que el desequilibrio
bioquímico que acompaña a la depresión, es una de sus consecuencias, y no el factor que la causa.
2. DEFINICIÓN DE LA DEPRESIÓN
La depresión es un estado de tristeza patológica, acompañada de una marcada disminución del sentimiento de
valor personal y de una dolorosa consecuencia de disminución de la actividad mental, psicomotriz y orgánica. Robert y
Lamontagne(1977).
Se trata de un trastorno emocional, caracterizado por un estado de ánimo deprimido y por una
pérdida del interés y placer por las actividades cotidianas de la vida. Además de estos síntomas, suele
Master de Psicología Clínica en Adultos I.S.P.A.

6 I. Cuestiones Generales acerca de los Trastornos del Estado de Ánimo
aparecer:
♣ Irritabilidad,
♣ Cambios en el apetito y en la actividad psicomotora,
♣ Ansiedad,
♣ Cansancio excesivo y continuo,

♣ Dificultad de concentración y toma de decisiones,
♣ Problemas de sueño
También se aprecia una forma de pensar negativa, acerca de ellos mismos y del medio que les
rodea. Puede haber pensamientos recurrentes de muerte o ideación, incluso intentos suicidas.
Se dejan de realizar actividades placenteras y/o obligatorias, o si se hacen estas, requieren de

un gran esfuerzo por parte del sujeto (por ejemplo, vestirse, ir al trabajo, etc.).
En el caso de los niños y adolescentes, más que un estado triste o deprimido, puede presentarse
un estado irritable o inestable. En niños los síntomas de depresión dependerán del estado evolutivo en
que se encuentra.
3. DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN: TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Dentro del DSM-V, los trastornos depresivos, son el trastorno de desregulación disruptiva del
estado de ánimo, el trastorno de depresión mayor (incluye el episodio depresivo mayor), el trastorno
depresivo persistente (distimia), el trastorno disfórico premenstrual, el trastorno depresivo inducido
por una sustancia/medicamento, el trastorno depresivo debido a otra afección médica, otro trastorno
depresivo especificado y otro trastorno depresivo no especificado. Al contrario que en el DSM-IV,
este capítulo de "Trastornos depresivos" se ha separado del capítulo anterior "Trastorno bipolar y
trastornos relacionados" (APA, 2013).
Procedimientos de codificación y registro
El código diagnóstico del trastorno de depresión mayor se basa en si es un episodio único o

recurrente, la gravedad actual, la presencia de características psicóticas y el estado de remisión, gravedad
I.S.P.A. Master de Psicología Clínica en Adultos

actual y las características psicóticas sólo están indicadas si se cumplen actualmente todos los criterios
para un episodio de depresión mayor. Los especificadores de remisión sólo están indicados si
actualmente no se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor. Los códigos son
los siguientes:
Especificador de gravedad/curso Episodio único Episodio recurrente
Leve 296.21 (F32.0) 296.31 (F33.0)
Moderado 296.22 (F32.1) 296.32 (F33.1)
Grave 296.23 (F32.2) 296.33 (F33.2)
Con características psicóticas** 296.24 (F32.3) 296.34 (F33.3)
En remisión parcial 296.25 (F32.4) 296.35 (F33.41)
En remisión total 296.26 (F32.5) 296.36 (F33.42)
No especificado 296.20 (F32.9) 296.30 (F33.9)
*Para un episodio que se considera recurrente debe haber un intervalo mínimo de dos meses
consecutivos entre los episodios, durante el cual no se cumplan los criterios para un episodio de
depresión mayor.
**Si existen características psicóticas, codificar el especificador con características psicóticas

independientemente de la gravedad del episodio.
A la hora de registrar el nombre de un diagnóstico, se enumerarán los términos en el orden

siguiente: trastorno de depresión mayor, episodio único o recurrente, especificadores de
gravedad/psicótico/ remisión, y a continuación todos los especificadores siguientes sin código que
sean aplicables al episodio actual.
Especificar si: Con ansiedad, con características mixtas, con características melancólicas, con
características atípicas, con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo, con
características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo, con catatonía, con inicio en el
periparto, con patrón estacional (solo episodio recurrente.

Tabla 1: Criterios diagnósticos del trastorno de depresión mayor según el DSM-V
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período
de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los
síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte de! día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (p. ej. se siente triste, vacío, sin esperanza) o de
la observación por parte de otras personas (p. ej.} se le ve lloroso).
Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva
o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de
más de un 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi
todos los días. Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso
esperado.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros, no
simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar
enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi
todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de
otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para
llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u

otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia .o de otra
afección médica.
Nota: Los Criterios A-C constituyen un episodio de depresión mayor.
Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas debidas a
una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de
tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de peso
que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos síntomas
pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se debería pensar
atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a
una pérdida significativa. Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la
historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la
pérdida.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son
inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD EN LA DEPRESIÓN
El diagnóstico diferencial entre el Trastorno depresivo mayor y el Trastorno distímico es el que

resulta más difícil, debido a que ambos trastornos comparten síntomas parecidos. Se distinguen en
base a la gravedad, la cronicidad y la persistencia.

Además de con este trastorno hay que hacer un diagnóstico diferencial respecto al trastorno
bipolar, al trastorno de estado de ánimo debido a una enfermedad médica o que se ha visto inducido
por el consumo de sustancias, el trastorno esquizoafectivo y la demencia, principalmente.
Trastorno bipolar. Una historia de un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco excluye el

diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Estaríamos ante un Trastorno Bipolar II cuando hay
presencia de episodios hipomaníacos (sin historia de ningún episodio maníaco). La presencia de
episodios maníacos o mixtos (con o sin episodios hipomaníacos) indica la existencia de trastorno
Bipolar I.
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Para diagnosticar Trastorno depresivo
mayor la alteración en el estado de ánimo no es efecto fisiológico directo de una enfermedad médica
específica (p.ej., esclerosis múltiple).
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Se diferencia del trastorno depresivo mayor en
que una sustancia (p.ej., una droga, medicamento,...) se considera que está etiológicamente relacionada
con la alteración en el estado de ánimo.
Trastorno esquizoafectivo. Difiere del trastorno depresivo mayor, con síntomas psicóticos, en que
en el primero tiene que haber al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan
en ausencia de síntomas afectivos acusados.

Demencia. En el caso de los ancianos es difícil de determinar si los síntomas cognoscitivos (ej.
desorientación, apatía, pérdida de memoria, etc) se pueden atribuir a una demencia o un trastorno
depresivo mayor. La diferencia estriba en que, en el trastorno depresivo mayor, el deterioro de las
funciones cognitivas aparece de forma brusca, mientras que en la demencia, suele haber una historia
premórbida de deterioro en dichas funciones.
El trastorno depresivo puede verse precedido por un trastorno distímico (en un 10% de los
casos en estudios epidemiológicos y en un 15-23% en población clínica) y suele aparecer con frecuencia
junto a otros trastornos mentales como:
♣ Trastorno de angustia, ♣ Bulimia nerviosa,

♣ Trastorno obsesivo-compulsivo, ♣ Trastorno límite de la personalidad,
♣ Anorexia nerviosa, ♣ Trastornos relacionados con sustancias.
El Trastorno depresivo mayor suele aparecer entre un 20-25% de sujetos con enfermedades
médicas como diabetes, infarto de miocardio, accidentes vasculares cerebrales, etc. Si aparece este
trastorno con las enfermedades médicas, el tratamiento y pronóstico es menos favorable.
Entre un 50-60% de sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio único, tendrán un
segundo episodio. Los que han tenido un segundo episodio tienen un 70% de posibilidades de
presentar un tercero y los que han tenido un tercero un 90% de tener un cuarto. La gravedad del
episodio depresivo mayor inicial parece ser predictora de la persistencia del trastorno.
5. MODELOS PSICOLÎGICOS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
A. Modelo experimental de indefensión aprendida de Seligman
En experimentos con animales se observó que cuando se les exponía a situaciones aversivas
incontrolables a través de su comportamiento (inevitables e inescapables) aparecían una serie de:
� Déficits en el aprendizaje de tareas posteriores, sobre todo de aprendizaje
instrumental y en menor medida sobre el aprendizaje asociativo (Maier y Seligman, 1976)
� Déficits conductuales, como inactividad y alteraciones emocionales-fisiológicas
(incremento del cortisol, debilitamiento del sistema inmune, disminución de serotonina y
noradrenalina, alteración en la concentración de opiáceos endógenos, etc.).
Dada la similitud observada entre las consecuencias de la indefensión aprendida en animales y

la sintomatología que aparecía en la Depresión, se postuló el Modelo Cognitivo de la Indefensión para
explicar cómo se podía llegar a adquirir esta.
En este modelo se plantea la hipótesis de que cuando un individuo experimenta una serie de
situaciones aversivas que son incontrolables, se forma la expectativa de que en el futuro tampoco habrá
contingencia entre sus respuestas y las consecuencias. Esto depende en gran medida de las experiencias
aversivas previas, de su grado de controlabilidad (fenómeno de inmunización) y del tipo de atribución
causal que se realice acerca del evento aversivo.
Los déficits que se derivan del sometimiento a una situación de Indefensión Aprendida son:
� Déficits motivacionales. Se observa una inactividad debido a que el sujeto piensa que
es inútil responder ya que esto no alterará las consecuencias.
� Déficits cognitivo–asociativos. Se observa que personas con conductas depresivas
presentan dificultades para establecer nuevos aprendizajes aunque en estos exista
contingencia. Esto es debido también al estilo atribucional del sujeto en cuestión que en la
mayoría suele ser depresogénico, es decir global, interno y estable para los fracasos y
específico, externo e inestable (factor suerte) para los éxitos.
� Déficits emotivo-fisiológicos. Estos déficits son muy similares a los que aparecen en
animales: incremento del cortisol, debilitamiento del sistema inmune, disminución en las
aminas cerebrales (SE y NE) y alteración de la concentración de opiáceos cerebrales, lo que
provoca mayor sensibilidad al dolor.
No obstante, estos autores encontraron en diversos estudios que algunos sujetos no

desarrollaron la indefensión aprendida cuando previamente se les había expuesto a una situación
aversiva controlable. Esto fue comprobado en un estudio de Maier (1990), aunque también lo han
replicado otros autores. De estos resultados se concluye que la experiencia previa con circunstancias
aversivas pero controlables lleva a los individuos a desarrollar ciertas habilidades de afrontamiento que
le permiten evitar el efecto de la indefensión aprendida en situaciones incontrolables.

Ejemplo de la indefensión: Un alumno brillante durante todo su historial académico suspende

la selectividad y cae en una depresión.
Ejemplo de inmunización: Un estudiante que durante su historial académico ha suspendido

algunas veces, suspende la selectivita y no cae en depresión.
B. Déficit en conductas de autocontrol y depresión
Rehm (1977) presenta un modelo explicativo de la depresión humana en el que señala el déficit
en conductas de autocontrol (autoobservación, autoevaluación y autorrefuerzo) como causa de la
Depresión:
Déficit en la autobservación. Los sujetos deprimidos tienden a focalizarse en eventos o

situaciones negativas que siguen a su conducta. Se observa, que las personas deprimidas atienden de
forma selectiva a las consecuencias inmediatas de su conducta y no a las consecuencias que ésta tiene
a largo plazo. Por consiguiente, es difícil que observen más allá de las demandas actuales cuando
reciben elecciones conductuales.
Déficit en la autoevaluación. Las personas con depresión realizan una comparación entre la
actuación autoobservada y un criterio interno que suele ser muy estricto (poco realista, muy exigente y
global), lo cual hace poco probable superarlo, lo que implica que con frecuencia no consigan los
objetivos que se plantean y se evalúan de forma negativa.
Déficit en autorrefuerzo. Se observa que las personas deprimidas se proporcionan a sí mismas

poco refuerzo contingente en la realización de conductas. Esto implica una baja tasa de conducta
observable y falta de motivación o interés para llevarlas a cabo.
C. Modelo integrado multifactorial de la depresión de Lewinsohn
Lewinsohn y cols (1980) plantea que los sucesos que conducen a la Depresión son:
� Antecedentes de riesgo como experiencias aversivas incontrolables y traumáticas.

� Aparición de estímulos estresantes (muerte de un familiar, pérdida de trabajo, problemas
familiares graves, etc.)
� Producción de reacciones emocionales negativas intensas que hacen que la persona se focalice en
gran medida sobre esta situación y sus consecuencias.
� Este alto nivel de observación hace que el sujeto experimente enormes sensaciones de fracaso al
no poder controlar o solucionar la situación lo cual hace que se incremente la sintomatología
depresiva.
� Este estado de ánimo negativo hace que esté más accesible la información negativa sobre uno
mismo lo cual hace que se disminuya la confianza en sí mismo para afrontar su ambiente.
D. Modelo cognitivo de la depresión de Beck
Este modelo de depresión surge a partir de las observaciones sistemáticas e investigaciones

experimentales realizadas por Beck (1974, 1983). El modelo postula tres conceptos básicos: la triada
cognitiva, los esquemas cognitivos y los errores cognitivos.
Triada cognitiva. Consiste en tres patrones cognitivos que inducen al paciente a considerarse a sí
mismo, a su futuro y a sus experiencias de un modo negativo. De este modo, se suelen considerar éstos
pacientes personas sin valía y que poseen defectos que le llevan a estar constantemente padeciendo

experiencias desagradables. Su visión del mundo se centra en una concepción del mismo como un
medio que le aporta constantes derrotas, humillaciones y frustraciones. Finalmente, deposita una fe
ciega en que sus calamidades se perpetuaran indefinidamente en el tiempo.
Figura 1: Diagrama del modelo cognitivo de depresión (Dobson y Franche, 1995, pág. 496)
Esquemas cognitivos. Es un concepto que se usa para explicar por qué estas personas mantienen estas
actitudes que le generan sufrimiento aunque existen evidencias objetivas que le indican que existen
cosas positivas en su vida.
“Un esquema es un constructor hipotético (cualquier idea o contenido verbal o gráfico) que existe en
el sujeto y que le sirve para transformar o codificar la información o estimulación que le llega del
medio.”
Beck y cols. (1983) explican que las reglas que utiliza una persona al tratar de integrar y dar un
valor a los datos brutos de la experiencia, se basa en supuestos fundamentales que conforman su patrón
de pensamientos automáticos (esquemas cognitivos). Estas reglas, aprendidas durante el desarrollo
determinan como organiza el individuo las percepciones en cogniciones, como evalúa y modifica su
conducta, como interpreta sus experiencias y como se marca objetivos. Estos supuestos básicos
forman el conjunto de los significados y valores personales, a través de los cuales los acontecimientos
adquieren relevancia y significado. Los esquemas cognitivos se activan en situaciones que afectan a las
áreas importantes para la vulnerabilidad de la persona (éxito-fracaso, ganancia-perdida, aceptación-

rechazo, salud-enfermedad). Muchos de los supuestos se basan en reglas familiares. Además, muchos
de los supuestos desadaptativos están reforzados culturalmente.
Ejemplo: Un padre dice a su hijo, Se bueno o no te quiero. Esto tiene gran impacto en el niño y si se
repiten mensajes parecidos, con el tiempo el niño desarrollará la regla subyacente Mi valía depende
de lo que otras personas piensen de mí,o Sólo me querrán si soy perfecto.
Beck (1976) ofrece algunos ejemplos de supuestos o esquemas que predisponen a la tristeza o
a la depresión:
- Para ser feliz debo tener éxito en todo lo que me proponga.

- Para ser feliz debo obtener la aceptación y aprobación de todo el mundo y en todas las
ocasiones.
- Si cometo un error, significa que soy un inepto.
- No puedo vivir sin ti.
- Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto.
- Mi valía personal depende de lo que otros piensen de mí.
Estos y otros supuestos solemos inferirlos a partir de los pensamientos automáticos negativos
concretos del paciente. En la Figura 2 se puede ver ejemplificado como un mismo supuesto general o
primario da lugar a pensamientos automáticos negativos de diferente índole que desemboca en
diferentes manifestaciones sentimentales.
Figura 2: Ejemplo de supuestos subyacentes y pensamientos negativos (Beck y cols, 1983, pág. 230)
Errores cognitivos. Son errores sistemáticos que se dan en el paciente depresivo y que confirman la
creencia del sujeto. Son errores en la interpretación de eventos y están presentes en otros trastornos
además de la depresión.

� La depresión aparece en el DSM-V como Trastorno de Depresión Mayor, dentro de la

sección de Trastornos Depresivos.
� Es un trastorno emocional caracterizado por un estado de ánimo deprimido y por una
pérdida de interés y placer por las actividades cotidianas de la vida, que está presente durante la
mayor parte del día, durante un periodo de 2 semanas.
� Para diagnosticar el episodio de depresión mayor, los dos síntomas anteriores deben estar
presentes y además durante ese periodo de 2 semanas también se deben dar tres de los siguientes
síntomas: pérdida importante del peso, insomnio o hipersomnio, agitación o enlentecimiento, fatiga,

sentimientos de inutilidad o de culpa, disminución de la capacidad de pensar o concentrarse y

pensamientos recurrentes de muerte, durante la mayor parte del día, casi todos los días. Es necesario
que no se cumplan los criterios diagnósticos del trastorno mixto y que los síntomas no se puedan
explicar por ingesta de sustancias, por una enfermedad médica o por duelo. Cuando los síntomas
están presentes durante más de dos meses, tampoco se puede considerar un episodio de depresión
mayor.
� El trastorno de depresión mayor se diagnostica cuando ocurre un único episodio de
depresión mayor (entonces se añade el término de episodio único) o bien cuando ocurren dos o más
de dichos episodios (se dice entonces que es recidivante) y no se dan episodios de manía, hipomanía
o un episodio mixto. También debe ocurrir que los síntomas no se pueden explicar mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo, y que el paciente no presente esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, delirante o un trastorno psicótico no especificado.
� La distimia se diferencia del trastorno depresivo mayor en que los síntomas son más
crónicos pero menos graves y se mantienen durante al menos dos años. En el caso del trastorno
esquizoafectivo, los síntomas psicóticos de ideas delirante o alucinaciones deben estar presentes
durante dos semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados. Finalmente, si existen
alteraciones cognitivas, estas aparecen de forma brusca y sin historia premorbida, por lo que no se
deben a demencia.
� Cuando el primer episodio es de gran gravedad, aumenta la probabilidad de que ocurra un

segundo episodio y cuando éste se da aumenta de forma creciente la probabilidad de que se registren
otros episodios futuros.
� Desde el modelo de indefensión aprendida de Seligman, la depresión se explica por la
presencia de una serie de experiencias aversivas incontrolables en la historia del paciente, que hacen
que éste se forme la expectativa de que su forma de comportarse no permite afrontar los problemas
de la vida, generándose una serie de déficit cognitivos, motivacionales y emocionales
� En el modelo de déficit de autocontrol de Rehm, se considera que el estado de depresión se
genera y mantiene debido a que los pacientes tienden a centrarse en las consecuencias negativas a
corto plazo de sus conductas (déficit de autoobservación), comparando su ejecución con criterios

muy estrictos (déficit de autoevaluación) y negándose a asumir que algunas cosas las hacen bien
(déficit en autorrefuerzo).
� En el modelo integrado multifactorial de Lewinsohn, se plantea que la ocurrencia de una
serie de sucesos en la vida del paciente conducen a la depresión: aquellos que se perciben como
incontrolables, estresantes, que provocan sensaciones de fracaso y reacciones emocionales negativas,
hacen más accesible la información negativa que se tiene de sí mismo.
� En el modelo cognitivo de Beck, se afirma que el paciente deprimido tiene una visión
negativa de sí mismo, del mundo y del futuro (triada cognitiva), mantiene una serie de creencias
disfuncionales (esquemas cognitivos) que le llevan a interpretar de forma disorsionada y negativa los
sucesos de la vida (errores cognitivos).
� El trastorno depresivo mayor suele verse precedido por distimia y en ocasiones también
viene acompañado de otros trastornos (de angustia, obsesivo-compulsivo, anorexia o bulimia,
entre otros).


1. EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN
Al igual que en cualquier trastorno, la evaluación en depresión se considera imprescindible para

diseñar un plan de tratamiento adecuado. Hay que tener en cuenta que la evaluación no se hace tan
sólo en un momento inicial de la terapia, sino que es un proceso que dura todo el tratamiento:
� Al principio sirve para llegar a un diagnóstico acertado, conocer las conductas

problema, establecer una relación entre ellas como hipótesis de mantenimiento del problema y
planificar un tratamiento en función de todo esto.
� A lo largo de todo el tratamiento, se evalúa para ver si el cliente está evolucionando y
así motivarlo mostrando datos objetivos de sus logros, para saber si las técnicas empleadas
están teniendo el efecto deseado y cambiarlas en caso contrario.
� Al final de la terapia se usa para saber si se han alcanzado los objetivos que se
plantearon al inicio del tratamiento, y en el seguimiento para saber si los cambios se mantienen
a lo largo del tiempo y controlar posibles recaídas.
La terapia comienza desde el primer contacto con el paciente, por tanto, ya sea telefónico o en
consulta, el terapeuta, desde el primer momento debe establecer una relación personal y relajada,
cuidando los aspectos relacionados con su rol y con las habilidades del terapeuta.
Al igual que en cualquier otra entrevista (ya sea depresión o cualquier otro problema), lo
primero que se hace es saludar y reforzar el haber venido a un especialista, felicitándole por ello.
También pediremos a la persona que nos hablemos de tú, pero no tiene por qué ser al principio, sino
en el momento de la entrevista en la que sea más natural.
La primera sesión comienza siempre por una entrevista inicial. Es preferible no utilizar
demasiados cuestionarios en esta primera entrevista, ya que objetivo principal de este primer contacto
es establecer una relación terapéutica positiva. Por tanto, se recomienda no utilizar más de 2 o 3
cuestionarios, y solemos usar el BDI y el BAI y, en casos graves, la Escala de Desesperanza, por lo que
dejaremos los demás cuestionarios para las siguientes sesiones de evaluación.
La duración de una primera entrevista siempre es mayor (al menos hora y media) que la de las
siguientes sesiones (alrededor de una hora). Si viene acompañado por una persona que no es un
adolescente o un niño, puede pasar a consulta, siempre y cuando el paciente de su consentimiento.
Como en cualquier trastorno, la primera entrevista ha de tener un formato semiestructurado

II. Evaluación de la depresión: Entrevista, observación, autorregistros, inventarios y
24
cuestionarios
de entrevista inicial general. Según los datos que se van obteniendo se pueden hacer preguntas
específicas acerca del trastorno, aunque se puede ampliar en una segunda sesión. Remitimos al alumno
al volumen I de este curso, donde se ofrece el modelo de entrevista inicial del CPA. Algunas cuestiones
importantes aparecen en la Tabla 1.
- Tener en cuenta las prioridades del cliente: “De todo lo que me has contado, ¿qué es lo
que te genera más malestar?” “¿Qué te gustaría solucionar primero?”.
- Situaciones, pensamientos y sentimientos que se dan antes, durante y después de la
conducta problema: “¿Qué sucede antes?”, “¿Qué está haciendo antes, con qué personas,
dónde está?”, “¿Cómo se comportan lo demás mientras ocurre la conducta problema?,
¿qué hacen?, ¿qué le dicen?, ¿cómo cree que se sienten?”, “¿Qué hace usted
inmediatamente después?”, “después de transcurrido un tiempo, ¿cómo se comportan
respecto a usted las personas que estaban presentes y otras que han tenido conocimiento
de lo que ocurre?”.
- ¿Tienes ansiedad o agitación alta?
- ¿Has observado calma después de un periodo de ansiedad o depresión?
A. Objetivos de la entrevista inicial
Los objetivos de la entrevista inicial (comunes a todas las entrevistas iniciales para cualquier
trastorno) son los siguientes:
Problemas que presenta el paciente. Hay que hacer un listado lo más completo posible con los
problemas que presenta el cliente. Para ello es necesario:
� Recoger información directamente a partir de lo que nos comunica el paciente y podemos

observar,
� Contrastar esta información, en una sesión adicional, con la que aporta algún familiar,
amigo íntimo o allegado.
� Hacer una evaluación del ambiente familiar y social cercano, ya que es frecuente que estén
manteniendo el problema con sus actuaciones.
Historial de problemas. Se indaga en las fuentes de aprendizaje de los síntomas y las situaciones
que dieron lugar a los problemas. Por ejemplo: pérdida de vínculos afectivos significativos (familiar o
amigo íntimo, entre otros), presencia de modelos depresivos (madre, padre u otros), desaparición de
fuentes de refuerzo importantes (trabajo, actividades gratificantes, hobbies, etc) y la acción de
estresores (ambiente crítico y descalificador de valía personal, fracaso escolar o laboral repetido,
enfermedades crónicas).
Es necesario conocer también el número de hospitalizaciones, la duración de los episodios
depresivos y número veces que ha sido tratado. Esta información es importante ya que la presencia de
un número elevado de hospitalizaciones y recaídas, así como de episodios depresivos de larga duración,
hace que la probabilidad de obtener éxito con el tratamiento se vea reducida.
Al final de la entrevista es útil ofrecer un modelo provisional explicativo de las conductas

problemáticas para generar motivación y ayudar a esclarecer algo el eterno del paciente, esclareciendo
algunas de las preguntas que se formulan ellos a sí mismos: “¿por qué me ocurre esto?”, “¿por qué a
mí?”.
Identificar factores que protegen y ayudan a superar la depresión. Se trata de aspectos, que de estar
presentes en el paciente, mejoran la respuesta al tratamiento:
� Que cuente con personas en las que se pueda confiar y que le den apoyo generoso y
desinteresado.
� Que tenga habilidades de autocontrol, las cuales se pueden detectar si se conoce cual fue
su respuesta ante determinadas situaciones estresantes que son habituales en la vida (por
ejemplo, enfrentamientos con otros o problemas laborales, entre otros).
� Que posea habilidades cognitivas generales y de resolución de problemas.
� Que tenga cierta competencia social y que sea consciente de ello.
� Que disponga de un abanico de actividades gratificantes.
� Que tenga recursos económicos.

26
cuestionarios
Crear una buena relación terapéutica. Para ello es necesario transmitir al paciente nuestra
aceptación incondicional, demostrando nuestra empatía, autenticidad y habilidades para comunicar.
Crear expectativas realistas y positivas de la terapia. Se debe informar acerca del contenido de
la terapia (evaluación y tratamiento), de cómo se va a llevar a cabo, cuáles son los principios en los que
se basa y que es lo que se espera conseguir con ella. Es importante además explicar las funciones del
psicólogo y nuestra forma de trabajar, sobre todo, si se detectan creencias erróneas o falsas expectativas
(por ejemplo, “sólo con venir a hablar me voy a curar”, “cuando he venido al psicólogo es porque
debo estar loco” o “el resultado de la intervención será inmediato”, entre otras). Hay que aclarar que
la terapia no es como una medicina que cuando hace efecto se deja de tomar; al contrario, la terapia
no acaba nunca, ya que el cliente deberá seguir empleando, a lo largo de toda su vida, las estrategias
que ha aprendido durante el tratamiento.
1. Conocer su actitud y motivación para el tratamiento. Es importante conocer su motivación,

ya que la probabilidad de éxito en la terapia, depende en gran medida de ello.
2. Informar del coste de la terapia, forma de pagar, el número de sesiones que serán necesarias y
la duración aproximada de las mismas.
3. Descartar patologías orgánicas y aconsejar atención médica, en su caso. Se trata de detectar a
lo largo de la entrevista, si el paciente presenta síntomas que sugieran la existencia de una
enfermedad médica. En ese caso, es aconsejable redactar un informe que se le daría a la
persona para que se lo entregue a su médico de familia o al especialista médico que proceda.
En este informe se explicarán los síntomas que encontramos y el motivo por el que
realizamos la derivación al especialista (por ejemplo, para que realice un posible diagnóstico o
proceda a instaurar un tratamiento médico, si el profesional lo considera conveniente).
4. Realizar algunos cuestionarios o autoinformes que sean útiles para la evaluación, si fuera
necesario. En esta primera sesión, sólo pasaremos de uno a tres cuestionarios, que sean
imprescindibles para realizar una aproximación a un primer diagnóstico conductual.
(Ejemplo: usaremos el BDI y BAI en casos de depresión; Escala de Desesperanza de Beck en
caso de suicidio; Cuestionario de Creencias de Pánico, en caso de trastorno de angustia, etc).
Puesto que uno de los objetivos es obtener información para el diagnóstico, hay que estar
especialmente atento tanto a las señales verbales como a las no verbales. Pero además, se debe intentar
sacar información también sobre las distintas relaciones entre conductas, antecedentes y consecuentes
que vayamos avistando y queramos confirmar.

B. Identificación de los síntomas más problemáticos
El terapeuta debe preguntarse: ¿Cuáles son los síntomas más problemáticos? ¿Cuáles son los
más susceptibles de intervención terapéutica que pueden proporcionar una mejoría rápida? Dichos
síntomas pueden ser los siguientes:
� Afectivos: tristeza, pérdida de gratificación, apatía, pérdida de sentimientos y afecto

por otras personas, pérdida de alegría, ansiedad.
� Motivacionales: deseo de escapar (normalmente vía suicidio), deseo de evitar
problemas o incluso actividades cotidianas.
� Cognitivos: Dificultad para concentrarse, problema de atención, dificultades de
memoria.
� Conductuales: pasividad, lentitud, agitación, evitación o huida del contacto con otras
personas.
� Fisiológicos o vegetativos: alteraciones del sueño, del apetito.
La entrevista con la persona depresiva implica dificultades específicas derivadas del problema
que tiene: el negativismo, la irritabilidad, la pasividad, las dificultades para abrirse, para interaccionar,
etc. Estos aspectos pueden generar en el entrevistador frustración y malestar. Para evitar que sea así,
el profesional debe tener un conocimiento profundo de la sintomatología y la conceptualización y
práctica del análisis funcional, así como unas adecuadas habilidades del terapeuta.
En la primera sesión, se debe tenerse cuidado con la extinción de conductas problemáticas

(llanto, quejas o seriedad facial, entre otros), ya que puede romper el rapport (relación de colaboración
y confianza que se establece entre terapeuta y cliente) y la empatía. Es mejor empatizar y tratar de
concretar sus conductas. Este aspecto es muy importante ya que permite que el paciente vea su
problema de una forma más objetiva.
También hay que estar especialmente atentos a la conducta suicida, de modo que la
sondearemos, y si todo indica que puede haberla, nos meteremos de lleno a indagarla.
C. Tareas para casa y finalización de la sesión
A lo largo de la entrevista, y sobre todo al final, deben hacerse resúmenes para tener feedback
del cliente, dando la oportunidad de añadir o modificar algo. También se le pregunta si le hace falta

28
cuestionarios
que le expliquemos algo más detalladamente, o si quiere añadir algo importante, o si cree que nos
hemos saltado algo importante. Además es importante mantener informado al cliente de todos los
pasos que se dan en la terapia y pedir su opinión, de modo que le vayamos dando el control de su
situación. Esta información también será de utilidad para poder redactar una pequeña autobiografía
o redactar el historial clínico (Bas-Ramallo y Andrés-Navia, 1994).
Al final de la sesión se manda ya la primera tarea para casa, que suele ser en forma de
autorregistro. La tarea que se mande servirá para recoger información que sea útil en la evaluación y
para el tratamiento, así como tareas cuyo objetivo sea conseguir un alivio rápido de alguno de los
síntomas, ya desde la primera entrevista, para mantener la motivación en el tratamiento e incrementar
el rapport, la colaboración terapéutica y la confianza en la efectividad de la terapia. Por ello, se debe
mostrar confianza en las afirmaciones para ayudar al paciente, sin caer en hacer promesas de cura. Es
imprescindible explicar la importancia de las tareas para casa para generalizar lo aprendido en las
sesiones y pedir opinión respecto a éstas.
Desde esta primera entrevista se comienza a intervenir, mandando lecturas complementarias

como: Tratamiento psicológico de la Depresión, de Sevillá y Pastor (1998); Tus zonas erróneas (Dyer,
2000), Sentirse bien (Burns, 1980), Enfrentarse a la depresión (Beck y Greenberg, 1974).
Es conveniente acabar la primera sesión hablando de alguna cuestión positiva, de modo que el
cliente salga más animado, o por lo menos con la impresión de que “esto le puede servir para algo”.
2. ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS, AUTOINFORMES Y AUTORREGISTROS
A. Entrevistas estructuradas
Escala de Hamilton para la depresión (Hamilton, 1960). Formato actual 24 elementos. Rango entre
0 -52 puntos (0 -6 = normal, no-depresión; 7 -17 = depresión media; 18 -24 = depresión moderada;
25 o más = depresión severa). Muy fiable, pero no lo es tanto en depresión moderada, ya que incluye
muchos síntomas somáticos y en ansiedad moderada, éstos son leves, y son más acentuados los
cognitivos y del estado de ánimo. Muy sensible a cambios ligeros en el tratamiento. Es más sensible
que el Inventario de Depresión de Beck para detectar cambios ligeros.

Versión castellana de Conde y Franch (1984) con formato autoaplicado. Se pasa después de la
entrevista inicial y es conveniente que sea un terapeuta entrenado el que la haga, ya que los criterios de
evaluación de cada ítem están poco especificados y no se diferencia entre intensidad y frecuencia de
cada síntoma.
Protocolo para trastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS) (Endicott y Spitzar, 1978): Es poco útil en
clínica, pero en investigación es la preferida. Porque: se tarda mucho en pasarla (entre una hora y media
y dos horas y media), requiere entrenamiento previo riguroso y además una gran experiencia en
diagnósticos y evaluación de las psicopatologías.
Protocolo de entrevista diagnóstica (DIS) (Robins y cols., 1981) y Entrevista Clínica Estructurada para el
diagnóstico (SCID) (Williams y Spitzer). Ambas basadas se basan en el DSM, y como no requieren de
interpretación del entrevistador, son buenas para evaluar sin mucha preparación previa. Hay una
versión de la SCID (SCID-5-CV) del año 2015, más moderna, basada en los criterios del DSM-V.
B. Autoinformes
Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck, 1967; Beck, 1978): Es uno de los instrumentos más
utilizados. Además de proporcionar una evaluación rápida de la gravedad del problema, puede poner
de manifiesto ciertos síntomas (ej. las ideas de suicidio) que requieren una intervención inmediata. La
versión americana tiene los ítems ordenados (21 ítems), mientras que la española (Conde, Esteban y
Useros, 1976), tiene el orden de las respuestas modificado dentro de cada ítem, para que el cliente
tenga que leerlos todos antes de responder y se eviten ciertos sesgos de respuesta que se crean en la
presentación original. La castellana tiene 19 ítems (faltan los ítems 6, sentimientos de castigo, y el 14,
imagen corporal). Las puntuaciones obtenidas con este cuestionario se interpretan como sigue:
0-9: no-depresión (depresión en remisión en seguimiento)

10-18: depresión leve (disfórico) (remisión parcial en seguimiento)
19-29: depresión moderada (se mantiene sintomático en seguimiento)
30-63: depresión grave o severa
No se recomienda usar formas breves del Inventario de Depresión de Beck ya que la precisión
es menor.

30
cuestionarios
Discrimina mejor depresión severa que alta. Es el instrumento más fiable y válido que tenemos
actualmente para medir depresión.
Es muy útil evaluar cualitativamente los ítems del cuestionario ya que proporcionan
información sobre distintas conductas problema que pueda presentar el individuo. También sirve para
detectar los principales pensamientos negativos del sujeto, lo cual puede utilizarse a la hora del
tratamiento.
Escala de depresión geriátrica (GDS) (Brink y cols., 1982): Muy sencilla de aplicar, con formato de
V/F. Una puntuación inferior o igual a 11, no-depresión, y más de 11 sí depresión. Hay una versión
en castellano de González Felipe (1988).
Escala de la Autoevaluación de la depresión de Zung (SDS) (Zung, 1965): Escala breve autoaplicada de
20 ítems. Da mucha importancia los aspectos fisiológicos. Al paciente se le pide que indique la
frecuencia con la que experimenta el síntoma o sentimiento, evaluando cada ítem en una escala de 1 a
4 puntos. Hay una versión castellana de Conde y Franch, 1984). La suma dividida por 80 (valor
máximo) y multiplicado por 100 posibilita identificar al sujeto dentro de estos rangos: 2035 (depresión
ausente); 36-51 (depresión subclínica y variantes normales); 52-67 (depresión media-severa); 68-100
(depresión grave, opcionalmente hospitalizable).
Inventario de personalidad multifásico de Minnesota (MMPI) (Escala D) (Hathaway y McKinley, 1943):

No es válida para diagnosticar ya que todas las escalas correlacionan, por tanto puntuar alto no quiere
decir depresión. Poco recomendable su uso. Existe una versión más moderna (MMPI-2-RF) (Ben-
Porath, Y.S. y Tellegen, A, 2015).
Escala de Carroll para la depresión (CRS) (Carroll y cols., 1981): Muy parecida a la de Hamilton
(HRSD), ya que piensan que sus contenidos (esencialmente conductuales y somáticos) son más propios
de la depresión que los que usa el Inventario de Depresión de Beck (afectivos, motivacionales,
cognitivos). 52 ítems autodescriptivos, con respuestas de Si/NO (rango de 0 a 52 donde la media de
los normales es 4´6 y los depresivos 17´26). Igual que el Inventario de Depresión de Beck discrimina
mejor depresión leve que graves. Discrimina bien población clínica, tendiendo a sobrestimar la
severidad conforme ésta se incrementa. Podría ser más sensible que el Inventario de Depresión de
Beck para evaluar la recuperación de depresivos unipolares.

Lista de adjetivos para la depresión (DACL) (Lubin, 1965): El sujeto debe escoger de entre los
adjetivos, aquellos que mejor reflejan su estado actual. No es un buen instrumento diagnóstico ya que
fue construida especialmente para evaluar la severidad de la depresión (por tanto es muy útil para
discriminar de manera fiable entre depresión leve, moderada y severa). Sin embargo, si es sensible al
cambio, por lo que en clínica sí es útil para medir las fluctuaciones diarias del estado de ánimo y los
aspectos cognitivos de la depresión. Cuanta más puntuación, mayor es el índice depresivo. Tiene una
versión “rasgo” y otra “estado actual”. Hay una versión castellana de Avila (1986).
Cuestionario de distorsiones cognitivas (CBQ) (Hammen y Krantz, 1976): Evalúa distorsiones cognitivas
y pensamientos negativos depresivos. Se presentan situaciones y se hacen preguntas, pudiendo elegir
entre cuatro opciones para cada situación (en una situación hay tres opciones).
Cuestionario de pensamientos automáticos (ATQ) (Hollon y Kendall, 1980): Consta de 30 ítems que
discriminan correctamente entre los sujetos con depresión media y moderada y los sujetos no
deprimidos. El listado se pasa invitando al sujeto a que responda con qué frecuencia cree que “le
saltaron a su cabeza” alguno de esos pensamientos durante la última semana. Por tanto, evalúa la
cantidad así como el tipo de pensamientos negativos. Buen indicador para apreciar la evolución y
establecer una línea base de los pensamientos automáticos negativos.
Inventario de Pensamientos de Crandell (CCI) (Crandell y LaPointe, 1979): Mide los pensamientos
autorreferentes asociados a la depresión según la perspectiva de la teoría de Beck de la tríada cognitiva.
Rango de 34-170. Puntuación mayor de 101 es ya indicativa de pensamiento depresivo. Válida y fiable
en la práctica clínica.
Escala de actitudes disfuncionales (DAS) (Weissman y Beck, 1978): Evalúa las creencias y actitudes
más frecuentes encontradas en la depresión. La escala presenta dos formas paralelas, A y B, con 40
ítems cada una. Los ítems comprenden temas tales como atribuciones, expectativas de control,
probabilidad de que se den ciertos resultados deseados, normas de actuación perfeccionistas, normas
rígidas acerca de las cosas que podrían ocurrir e interés en los juicios de los demás. Existe un versión
reducida de 35 ítems (Burns, 1980) que es útil para confeccionar el perfil de vulnerabilidad cognitiva
que facilita el diseño específico según las distintas áreas problema (aquellas que presentan puntuaciones
negativas). La población clínica puntúa con una media de 79,33 y en depresión mayor, 96,92.
Inventario de la tríada cognitiva (CTI) (Beckham y cols., 1986): Mide las cogniciones negativas sobre
32
cuestionarios
sí mismo, el mundo y el futuro. Se evalúa en 30 ítems. Los valores van de 0 a 70 para cada subescala y
de 0 a 210 para toda la escala. Cuanto más bajo es el índice obtenido, más visión negativa de esa
dimensión tiene el sujeto. Permite orientar el tratamiento hacia aquellas áreas que resulten más
problemáticas para el sujeto, y además evaluar los cambios tras la intervención.
Cuestionario de ideas irracionales (IBT) (Jones, 1969): Se basa en las ideas de Ellis. 100 ítems tipo
Likert.
Listado de creencias comunes (LCC) (Bas, 1983): Es un cuestionario modificado del anterior. Intima
relación entre los niveles de credibilidad en las ideas irracionales y la presencia de síntomas de depresión
y ansiedad.
Cuestionario de Estilo atribucional (ASQ) (Peterson y cols., 1982): Presenta 12 situaciones (6 positivas
y 6 negativas) que el sujeto debe imaginar y describir la causa de ella:
� Interna o externa: debido a él o a otras personas o circunstancias.

� Estable o inestable: si cree que esa causa estará presente en el futuro o no.
� Global o específica: si esa causa afecta a todas las áreas de su vida o sólo a ese hecho
en particular. También se pide que señale el grado de importancia que tiene para él que se
presente esa situación.
Tiene una versión ampliada, en las que se incluyen dos dimensiones más, denominadas
“responsabilidad” y “control”, que es el Cuestionario ampliado de estilo atribucional (EASQ) (Heimberg y cols.,
1987): eliminaron las situaciones positivas dado que no se había encontrado relación entre atribuciones
causales y depresión para este tipo de situaciones, así que añadieron otras 18 situaciones también
negativas, aunque el formato es el mismo del ASQ. Tiene más fiabilidad que el ASQ. También hay una
versión breve, el EASQ-S (Whitley, 1991). Hay traducciones en castellano del ASQ de Polaino y
Villamisar, 1985).
Escala de Creencias (BF) (Malouff, J.M. y Schutte, N.S., 1986): Medida de creencias irracionales más
corta que las que había hasta entonces. Rango entre 20-1000, correspondiendo las puntuaciones más
altas a una mayor incidencia de creencias irracionales. Ôtil en la práctica clínica como una medida de
creencias que debe ser motivo de discusión entre terapeuta y cliente. Limitaciones: los ítems son tan
obvios que falsearlos puede ser muy fácil, la deseabilidad social puede afectar a la puntuación si todos
los ítems están formulados en la misma dirección.

Cuestionario de Autocontrol (SCQ) (Rehm y cols., 1981): Se centra en la valoración de las actitudes y
creencias acerca del proceso de autocontrol. Está por confirmar su validez, y la sensibilidad al cambio
terapéutico son contradictorios, por lo que su utilidad clínica está por confirmar.
Programa de Autocontrol (SCS) (Rosenbaum, 1980): Evalúa directamente las conductas de

autocontrol, por lo que su utilidad clínica puede ser mayor que la de la anterior escala.
Cuestionario de Refuerzos (PES) (MacPhillamy y Lewinsohn, 1972): Evalúa la cantidad y la intensidad

de refuerzo positivo que obtiene el sujeto cuando realiza actividades gratificantes. Uso frecuente en la
práctica clínica y muy útil por su capacidad para organizar y planificar actividades gratificantes para el
sujeto depresivo como parte indispensable de la terapia en la mayoría de los casos. Inconveniente de
que es larguísimo (320 ítems), por lo que normalmente se le manda como tarea para casa el rellenarlo.
Cuestionario de Sucesos Desagradables (UES) (Lewinsohn y Talkington, 1979): Presente situaciones

aversivas que se puntúan de la misma manera que el PES. Discrimina bien entre sujetos depresivos,
sujetos con otros problemas psiquiátricos y sujetos normales. Las diferencias se explican por la mayor
percepción de aversividad de los sucesos negativos más que por la mayor frecuencia de este tipo de
sucesos entre los sujetos depresivos. También muy largo (320 ítems), por lo que también se manda
como tarea para casa.
Autoinforme: Programa de sucesos interpersonales (IES) (Youngren, Lewinsohn y Zeiss, 1975): Evalúa la
implicación y el impacto que tienen los sucesos interpersonales en el sujeto o las cogniciones de éste
acerca de ellos. Las dos primeras escalas (actividad social y aserción) discriminan bien entre sujetos
deprimidos y no deprimidos. Ha sido utilizado como un buen predictor del resultado de la terapia y
para evaluar el grado de mejoría de los sujetos sometidos a tratamiento.
Cuestionario de Respuestas de afrontamiento (Billing y Moos, 1982): Refleja la frecuencia de uso de las
habilidades de afrontamiento. Discrimina entre depresivos y controles. Los depresivos tienen mayores
dificultades en la toma de decisiones y en emprender la acción, y sobrestiman la utilidad de la “descarga
emocional” como una estrategia de enfrentamiento, cuando en realidad es relativamente ineficaz para
alcanzar sus objetivos.
Listado de estrategias de afrontamiento (Folkman y Lazarus, 1980): Evalúa respuestas de

afrontamiento cognitivas y conductuales. Sin embargo, no evalúa la eficacia de las respuestas de

34
cuestionarios
afrontamiento y, además necesita ser replicado con muestras más amplias y con sujetos con depresión
clínica.
Hemos ofrecido una serie de instrumentos que existen y nos pueden servir para evaluar
diferentes aspectos de la depresión. No obstante, hemos de señalar que en clínica no se pasan todos
siempre. Es necesario seleccionar en cada caso, en función de las características, y si existen o no otros
trastornos, aquellos instrumentos realmente necesarios, puesto que no podemos "bombardear" a
nuestro paciente deprimido con muchos cuestionarios. Téngase en cuenta que necesitaremos evaluar
otras variables clínicas relacionadas con la ansiedad, la autoestima, etc.
- Cuestionarios complementarios: Otras variables clínicas importantes
Puesto que la depresión suele llevar asociados otros problemas como tendencia a las
preocupaciones, ansiedad, baja autoestima, miedo a la evaluación negativa, conducta inhibida o pasiva,
etc, y puesto que muchas veces son estos déficits, junto a acontecimientos negativos, los que llevaron
a la depresión, como consecuencia de mucho tiempo manteniendo creencias y actitudes disfuncionales
para sí mismo, es muy importante evaluar tales variables. Cuando hay depresión y se comprueba que
la persona presenta dichos déficit, el psicólogo ha de trabajar no sólo con los síntomas de la depresión,
sino con aquellas conductas problema que hacen a la persona más vulnerable a la depresión y otros
trastornos emocionales y/o del comportamiento.
Inventario de Ansiedad de Beck (Beck y cols., 1988): Evalúa la intensidad de la ansiedad sin solaparse
con la evaluación de la depresión. Se suman directamente las puntuaciones de todos los ítems, de modo
que cuando esta es superior a 20 o 25, será indicativo de presencia de ansiedad patológica. Fiable y
válido. Sensible al cambio terapéutico.
Inventario de Preocupaciones (PSWQ) (Meyer y cols., 1990): Mide el componente cognitivo de la

ansiedad. Los ítems 1, 3, 8, 10 y 11 deberán ser invertidos y posteriormente, se sumarán las
puntuaciones de todos los ítems. A partir del rango 50-55, las puntuaciones indican la presencia de una
gran preocupación. Se complementa muy bien con el Inventario de Ansiedad de Beck.
Cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger y cols., 1970): Primera parte refleja cómo
se siente el individuo en el momento concreto que lo contesta (escala estado) y segunda parte cómo se
siente el individuo en general (escala rasgo). Se pasan en ese orden. Rango de 0 a 60. Breve,

psicométricamente consistente y respaldada por una amplia bibliografía de estudios que demuestran
su validez. Permite distinguir el grado en que los sujetos están afectados por problemas de ansiedad.
Escala de Autoestima (Rosenberg, 1965): Este instrumento tiene por objetivo evaluar el sentimiento
de satisfacción que una persona tiene consigo misma. El rango del instrumento es de 10 a 40, con una
mayor puntuación cuanto más alta es la autoestima. Se considera que una puntuación igual o menor a
25 indica déficit en autoestima; este déficit será mayor cuanto menor sea la puntuación en esta escala.
En nuestro centro aplicamos un programa de mejora de la autoestima cuando la puntuación es inferir
a 28.
Escala de Asertividad (RAS) (Rathus, 1973): Tiene por objetivo evaluar el comportamiento social
autoafirmativo del sujeto. El contenido de los elementos se refiere a conductas en situaciones sociales
en las que está implicada la asertividad del sujeto. La amplitud teórica de las puntuaciones es de +90 a
–90, con un punto de corte de 0 y con una puntuación positiva tanto mayor cuanto mayor es la
asertividad.
Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE) (Watson y Friend, 1969): Tiene como objetivo
evaluar el componente cognitivo de la ansiedad social y mide, el grado en que la gente experimenta
temor ante la posibilidad de ser juzgado negativamente por parte de los demás. La escala consta de 30
ítems de tipo dicotómico (“verdadero” o “falso”), con un rango de 0 a 30. El punto de corte propuesto
para discriminar entre población sana y población aquejada de ansiedad social, es de 22-24.
C. Autorregistros
Principalmente se suelen utilizar dos tipos de autorregistros, los de pensamientos automáticos

y los de actividades y conductas. Los autorregistros de pensamientos automáticos pueden adoptar las
siguientes estructuras y usos:
� “Pensamiento -Grado de creencia en ese momento -Emoción que lo acompaña

Intensidad de la emoción” (de 0 a 100).
� “Emociones -Situación -Pensamientos Automáticos -Respuesta racional -Resultados”: Se
pretende incrementar la objetividad del paciente respecto a sus cogniciones negativas,
sentimientos desagradables y conductas inadecuadas, y lo más importante, distinguir entre
una interpretación realista de los acontecimientos y una interpretación distorsionada por

36
cuestionarios
significados idiosincrásicos.
� “Cómputo de pensamientos automáticos”: Para la línea base y para que el sujeto se dé
cuenta de cuando se dan. Hay que tener cuidado porque puede ocurrir que en vez de disminuir,
aumenten, con lo que el estado de ánimo empeore por tener conciencia de ellos sin tener aún
las habilidades para controlarlos.
Por su parte, los autorregistros conductuales, pueden ser utilizados para registrar actividades,
el estado de ánimo del paciente y las conductas asertivas que se le propone que realice:
� “Registro de actividades”: Sirve además de como objetivo terapéutico y línea base, para
poner a prueba pensamientos negativos como “no hago nada”, “no puedo disfrutar con
nada”. También sirve para demostrar la relación entre el estado de ánimo y el número de
actividades para superar los sentimientos de inercia del sujeto. Se registra el grado de placer al
realizar la tarea y el grado de dominio o dificultades experimentadas en ella, ambas
puntuaciones de 0 a10.
� “Registro del estado de ánimo y número de actividades”: Muestra la relación entre le nivel
de actividad y el estado de ánimo. Registra el estado de ánimo (de 0 a 10) diariamente y el
número de actividades gratificantes (de 0 a 20).
� “Registro de conductas asertivas”: Registra la conducta asertiva y también la intensidad de
la emoción de 0 a 10 asociada a ellas.
De la familia del paciente se recoge información al principio, mitad y final del tratamiento. La
familia informa acerca de las quejas emitidas por el paciente, de su comportamiento asertivo y de su
capacidad para resolver problemas, entre otras cosas. También se pueden registrar las conductas de la
familia ante los comportamientos del sujeto depresivo.
Finalmente, a la hora de utilizar los autoinformes, se deben tener en cuenta una serie de
cuestiones que son de gran importancia y que están relacionadas con el grado de gravedad de la
depresión, que puede hacer inservible la información que aportan estos instrumentos, por lo que se
recomienda siempre contrastar los datos obtenidos utilizando otras técnicas:
� En las depresiones severas con componentes psicóticos o de retardo psicomotor, los

autoinformes son menos adecuados que las entrevistas (como la HRSD), ya que en estas
últimas se hace hincapié en los síntomas somáticos.

� En las depresiones medias y moderadas, es mejor utilizar autoinformes, ya que hacen mayor
énfasis en aspectos cognitivos (por ejemplo, el Inventario de Depresión de Beck, la lista de
adjetivos).
� Para evaluar el cambio terapéutico, es mejor utilizar el Inventario de Depresión de Beck que
el de Hamilton, porque ésta es tan sensible que podrían afectar otros factores que no dependen
de la terapia.
� Se deben combinar los autorregistros, los autoinformes, la observación y la entrevista.
3. ANALISIS FUNCIONAL Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

PSICOLÓGICO
A. Realización del análisis funcional. Modelo del CPA
Las entrevistas iniciales tenían como objetivo el de recopilar información acerca de los
problemas del paciente, de la sintomatología, así como de los antecedentes de la conducta problema y
los factores que pueden estar manteniendo el problema. A través de los cuestionarios pertinentes
obtenemos datos, no sólo de la depresión sino de otras variables clínicas como ansiedad, autoestima,
asertividad y otros factores de vulnerabilidad hacia la depresión.
Una vez que tenemos todos los datos necesitamos representarlos de una forma clara y
coherente y que refleje el modelo explicativo de la depresión y de otros problemas asociados. Esta
representación es importante tanto para el psicólogo como para que el paciente pueda comprender
mejor que es lo que le ocurre y cómo podemos ayudarle en su problemática, contando con un papel
activo por su parte. Para ello recurrimos a la técnica de análisis funcional.
El análisis funcional debe representar el modelo teórico cognitivo-conductual de la depresión

y todas las relaciones de variables de un caso concreto. Es decir, de los antecedentes, las conductas
problema y los consecuentes, en términos de factores de mantenimiento (refuerzo negativo /positivo).

38
cuestionarios
Además ha de representar las relaciones teóricas entre las conductas problema. Aquí comentaremos
sólo algunas de tales relaciones: depresión y autoestima se afectan bidireccionalmente, depresión y
ansiedad suelen afectarse también mutuamente, los déficits en autoestima y los déficits en asertividad
y habilidades sociales suelen afectarse mutuamente y lo mismo entre ansiedad e insomnio, entre otros.
Esto ha de aparecer en el análisis funcional con las flechas correspondientes indicando las relaciones
correctas.
A continuación, describiremos de forma resumida las principales características del Modelo de

Análisis Funcional del Centro de Psicología ALBORAN (CPA; consultar el Apéndice C para ver un
ejemplo de análisis funcional del CPA, para un caso de depresión):
� El formato de presentación es en forma de recuadros y flechas (no en esquema ni con

guiones).
� Los recuadros están organizados en tres columnas, en la de la izquierda se colocan los
antecedentes, en el centro las conductas problema y a la derecha los consecuentes.
� Se basa en el modelo integrador de Skinner-Kantor. Incluye aportaciones de otros muchos
autores. Nuestra aportación es únicamente su adaptación a la Psicología Clínica Aplicada y en
nuestro entorno cultural.
� Incluye variables científicas u objetivas junto a otras más clínicas, pero se centra más en la
relevancia clínica de las variables incluidas que en la relevancia científica.
� Se usa como forma de recopilar los resultados de la evaluación, como modelo explicativo
del trastorno y como forma de derivar el tratamiento y el orden de aplicación del mismo.
� Requiere del cliente únicamente la explicación de los términos conducta, antecedentes y
consecuentes (R+, R-, Extinción, Castigo, Reforzador y Programa de Reforzamiento,
intermitente o continuo), obviamente, en terminología muy sencilla, y usando muchos
ejemplos. Esta terminología, por sí misma, también incrementa la controlabilidad de la persona
sobre su problema.
� Establece la Línea Base del tratamiento y se conceptualiza como una hipótesis a comprobar.
� Se centra en variables controlables: sean ambientales o del propio sujeto.
� Representa el modelo explicativo de cada trastorno desde el enfoque cognitivo-conductual.

B. Diseño del tratamiento. Cuestiones de orden
Para diseñar el tratamiento cognitivo-conductual de la depresión, el psicólogo debe conocer en

profundidad este trastorno y su sintomatología, así como otros problemas habitualmente asociados a
él. Además, debe haber evaluado adecuadamente todas las variables implicadas en el caso y hecho un
completo AF. El tratamiento se derivará a partir del protocolo de intervención de depresión y del AF.
Pero, en este punto, hemos de plantearnos otra cuestión, las “cuestiones de orden”.
Por un lado, los clientes pueden acudir con varias conductas problema que deseen resolver,
también pueden padecer diversos síntomas de un mismo problema o cumplir criterios diagnósticos de
varios trastornos psicopatológicos. Por otro lado, suele ser muy frecuente que el terapeuta tenga que
aplicar varios programas de tratamiento, a lo que solemos referirnos en nuestro Centro como "módulos
de tratamiento", por ejemplo, entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva, técnicas de
estudio, programa de mejora de autoestima, exposición, etc. En todos estos casos es muy importante
que el terapeuta tenga claro cuál será el orden de aplicación de estos componentes y qué principios
seguirá para decidir ese orden. De las cuestiones relacionadas con el orden de aplicación de los
componentes del tratamiento, muchas veces, va a depender el éxito del mismo, la duración total del
programa, la motivación del cliente, etc.
En el Centro de Psicología ALBORAN hemos elaborado una serie de recomendaciones sobre

cuestiones de orden, a saber:
1. Si hay problemas urgentes (deudas, estudios, problemas laborales, juicios, etc.) comenzar
abordándolos con las técnicas apropiadas. Ej. Un cliente con depresión que acude en época de
exámenes finales. Es incapaz de estudiar. Se le aplica un control de estímulos, (además de iniciar
las técnicas necesarias de mejora del estado de ánimo y la activación): Acudirá a estudiar a
nuestro centro todas las tardes. Además, reorganizamos juntos el período de exámenes y decide
a cuales se presentará (Beck, 1974).
2. Cuando exista riesgo de suicidio comenzar aplicando el protocolo de intervención en suicidio

(control de estímulos, técnicas cognitivas, etc.; Beck, 1974). Ej. Un cliente con depresión y
varios intentos de suicidio junto a otros problemas: baja autoestima, etc. Se comienza
abordando la ideación suicida en primer lugar.

40
cuestionarios
3. Cuando haya insomnio y éste incremente el malestar aumentando la ansiedad o la depresión,

abordarlo en primer lugar. Habitualmente sólo con la implantación de las “Pautas Higiénicas
de Sueño” se suele resolver el insomnio y se consigue, por tanto, mejorar mucho los problemas
de depresión y ansiedad. Ej. Un cliente con depresión y con insomnio de inicio (3,5 veces por
semana y con latencia de sueño de 2 horas como media). Manifiesta que cuando no duerme
bien sus síntomas depresivos se agravan. Se comienza solucionando el insomnio mediante las
Pautas Higiénicas de Sueño.
4. Cuando la persona manifieste que cuando está más ocupada mejoran sus síntomas, comenzar
con el incremento de actividades. Del mismo modo, un cliente con depresión, que al
preguntarle cuando está, mejor dice que cuando está más ocupado, se comenzará con el
incremento de actividades desde la primera sesión con el autorregistro de actividades
planeadas/realizadas.
5. Con adultos, trabajar en la medida de lo posible sin implicación familiar o de otras personas.
A nuestro juicio, no se debe implicar a un coterapeuta por sistema (como recomiendan algunos
autores) sino sólo cuando sea necesario. La familia será llamada cuando interfiera con el
tratamiento o cuando no se pueda intervenir en algún área sin su colaboración. Cuando haya
que intervenir sobre un área urgente y sobre la que no podamos ejercer control ni confiar en
el control que pueda ejercer el cliente. Ej. En la intervención en hipocondría sólo se llama a la
familia para pedir colaboración en no reforzar las quejas y en actuar de jueces a la hora de
decidir cuándo acudir al médico. En suicidio, siempre se interviene con un coterapeuta, excepto
cuando sólo haya ideación y un riesgo mínimo de tentativa.
6. Los distintos programas de tratamiento deben aplicarse con una secuencia lógica:
� Comenzar con las técnicas que produzcan un efecto mayor y más inmediato. Ej., cuando
haya que intervenir en HHSS junto a otras áreas, comenzar por el entrenamiento en HHSS.
Un cliente con depresión moderada mejoró mucho al iniciar la intervención con
entrenamiento en HHSS más control de estímulos para incrementar la actividad física.
� No comenzar por la terapia cognitiva. Ej. En depresión, comenzar por las actividades.
(Beck, 1974).
� Aplicar en primer lugar la técnica que vaya a producir un efecto más generalizado. Ej.

Empezar con el entrenamiento en HHSS.

� La evaluación tiene lugar a lo largo de todo el proceso terapéutico: al principio se
utiliza para establecer una hipótesis acerca de los aspectos que mantienen el problema,
durante el tratamiento para controlar y mostrar al paciente cómo evoluciona, al final de la
terapia para evaluar si se han alcanzado los objetivos marcados y en el seguimiento para
prevenir posibles recaídas.
� Se debe establecer una relación personal y relajada con el paciente, utilizando un
formato de entrevista semiestructurada para la primera sesión, que tendrá una duración
superior a lo normal, aunque ello no quiere decir que se utilicen muchos cuestionarios ya que
la prioridad es establecer una buena relación terapéutica.
� Los objetivos de la entrevista inicial son los de concretar los problemas que presenta
el paciente, indagando en la historia previa de los mismos, así como los posibles factores que
pueden estar manteniendo la depresión o que pueden ayudar a superarla. Se contemplará la
posibilidad de que el problema tenga una base orgánica, en cuyo caso se estudiará la
derivación del caso. En la medida de lo posible la información será contrastada. Con esta
información se debe ofrecer una visión acerca del tratamiento que se podría aplicar y de los
resultados que se podrían obtener con el mismo, teniendo en cuenta la motivación y actitud
que muestra el paciente hacia la intervención. También se informará del coste, duración y
frecuencia de las sesiones.
� A la hora de concretar cuáles son los problemas más importantes y urgentes del
paciente, el psicólogo debe tener en cuenta cuáles son aquellos cuyo tratamiento inicial
pueden proporcionar una mejoría más rápida y significativa, así como favorecer una mejor
relación terapéutica. También se debe prestar especial atención a la ideación suicida o
intentos de suicidio.
� Durante la entrevista se irán redactando pequeños resúmenes, pidiéndole feedback al
paciente para añadir o quitar algo y de esta forma tenerlo informado. Se le mandará tareas
para casa, en la forma de autorregistros que permitan profundizar en la evaluación y lecturas
complementarias de libros de autoayuda. Se tratará de finalizar la sesión con algo positivo
que favorezca la adhesión al tratamiento.
� Después de la entrevista inicial, se puede administrar la Escala de Hamilton para la
Depresión, que está adaptada a población española y es muy sensible al cambio terapéutico,
aunque requiere que el terapeuta esté muy bien entrenado en la forma de aplicarla.

42
cuestionarios
� Entre los autoinformes más utilizados se encuentran:

� El BDI, que es el instrumento más fiable y válido para medir depresión,
proporcionando una evaluación rápida de la gravedad de la misma, así como de aquellos
problemas que requieren de una intervención inmediata.
� El CBQ, para evaluar las distorsiones cognitivas y los pensamientos negativos.
� El ATQ, permite evaluar la cantidad, frecuencia y naturaleza de los pensamientos
negativos automáticos del paciente, así como concretar su nivel de depresión.
� El DAS, se utiliza para evaluar creencias y actitudes que se suelen dar en la depresión,
como son los estilos atribucionales, las expectativas de control, la mentalidad perfeccionista
o la rigidez de normas de comportamiento, entre otros.
� El CTI, evalúa las cogniciones negativas que tiene el paciente acerca de sí mismo, el
mundo y el futuro, permitiendo detectar los problemas más importantes que este tiene, así
como evaluar el cambio terapéutico.
� El LCC, que evalúa el nivel de credibilidad que el paciente otorga a las ideas
irracionales.
� Se ha de tener en cuenta que aunque estos cuestionarios ofrecen información
importante, el psicólogo ha de seleccionar en cada caso, aquellos que sean más relevantes,
ya que normalmente son pruebas largas y no se pueden utilizar todas. Además estos
instrumentos se han de administrar en diferentes sesiones y también es necesario evaluar
otras variables clínicas como: las preocupaciones del paciente (PSWQ), su nivel de ansiedad
(BAI y STAI), su miedo a la evaluación negativa (FNE) o su nivel de asertividad (RAS), entre
otros.
� Se utilizan autorregistros de pensamientos negativos (para aumentar la objetividad
con que los interpreta) y de actividades (para mostrarle la relación existente entre el número
de actividades que realiza y su estado de ánimo). Se puede hacer uso de la familia para

registrar las quejas emitidas por el paciente, su comportamiento asertivo y su capacidad para
resolver problemas, entre otras cosas.
� Tras la evaluación hay que realizar el análisis funcional del caso, reflejando tanto el
modelo cognitivo-conductual de la depresión, como todos los antecedentes, conductas
problema y factores de mantenimiento de las mismas.
� En el diseño del tratamiento, hay que tener en cuenta el protocolo de intervención
cognitivoconductual de la depresión.
� Por último, en cualquier caso en general, el psicólogo ha de plantearse cuestiones de orden.
El CPA ha elaborado unas pautas de actuación respecto a estas cuestiones.

1. INTRODUCCIÓN
El modelo cognitivo-conductual ofrece una explicación de la depresión que contempla la influencia

diversas variables en el desarrollo y mantenimiento de este trastorno. La depresión puede aparecer por
diversos motivos. Generalmente se contempla como desencadenante una pérdida de reforzadores,
haciendo que la balanza entre aspectos positivos y negativos de la vida de la persona sufra un
desequilibrio. Esta pérdida de reforzadores puede producirse por un cambio importante en la vida de
la persona, como la pérdida de un ser querido, una ruptura de pareja, perdida del trabajo, o por la
llamada ruptura de cadenas conductuales. La depresión tiene como manifestación, entre otras, una
disminución importante de actividades agradables y frecuentemente, el aislamiento, lo que hace que la
persona también pierda cierta cantidad de reforzadores, en este caso, sociales y afectivos. Con el
tiempo, la persona puede llegar a abandonar incluso sus obligaciones y responsabilidades.
Otras veces, a la depresión se llega no por una pérdida de reforzadores, sino por un aumento
de situaciones aversivas y/o estresantes.
Pero además, en la mayor parte de los casos de depresión encontramos no sólo los síntomas
enumerados en los criterios diagnósticos del DSM-V, sino que encontramos, además, otras conductas
problema generalmente aceptadas como factores de vulnerabilidad. En el libro de Sevilla y Pastor
(1998) encontramos una breve descripción de factores predisponentes hacia la depresión, a saber:
� El estilo de vida. Como decíamos anteriormente, se comprueba que existe una relación
inversa entre número de actividades agradables y la vulnerabilidad a la depresión. Esto implica
además que cuantas menos áreas de la vida ofrezcan satisfacción a la persona, más vulnerable
será a la depresión, especialmente cuando alguna de las pocas áreas de gratificación sufre un
cambio o se convierte en aversiva.
� Estilo cognitivo. Mantener determinadas creencias disfuncionales lleva a la persona a
sentir más frustraciones a lo largo de la vida. Esto se debe a que su interpretación de los sucesos
negativos se hace a través de un hilo de razonamiento distorsionado, lo que produce los
produce los pensamientos automáticos negativos, desencadenantes últimos de las emociones
negativas.
� Deficiencias en el área social. Las personas con déficit en asertividad y habilidades
sociales suelen ser también más vulnerables a la depresión. Esto puede ocurrir por dos motivos:
1. La inhabilidad social le impide solucionar problemas con otras personas,
46 III. Tratamiento cognitivo-conductual de la depresión
incrementando la posibilidad vivir situaciones aversivas en sus interacciones sociales,

como por ejemplo en el trabajo.
2. La inhabilidad social le impide establecer una red social suficiente. Lo cual
afecta a la carencia de reforzadores sociales.
� Déficit en habilidades de resolución de problemas. Si ante los problemas de la vida la

persona se siente incapaz de pensar y tomar decisiones, tales problemas resultan más aversivos,
duraderos y tienen mayor impacto de lo que objetivamente supondrían.
� Baja autoestima. Un aspecto importante relacionado con el estilo cognitivo es la imagen
que la persona tiene de sí misma y el grado en que se valora a sí misma. Esto suele reflejarse en
pensamientos negativos en forma de autocrítica. Está comprobado que la baja autoestima y la
depresión, se afectan mutuamente. Esta misma relación se suele dar entre autoestima y
asertividad.
Teniendo en cuenta todos estos factores, pasaremos al tratamiento cognitivo-conductual de la

depresión, describiendo el conjunto integrado de técnicas conductuales y cognitivas.
2. TÉCNICAS CONDUCTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
La importancia de las técnicas conductuales para el tratamiento de la depresión se debe, por un

lado, a que están bien fundamentadas teóricamente (en concreto, existen diferentes modelos como los
de Lewinsohn y Rehm) y por otro lado, a que en la práctica clínica se han mostrado eficaces.
Existen diferentes técnicas o procedimientos para el tratamiento de la depresión y de las

conductas suicidas. La elección de las mismas se deriva de los datos obtenidos en la evaluación, del
diagnóstico y de la representación de un adecuado y completo análisis funcional.
A. Programa de actividades agradables
En depresión es muy frecuente encontrar pacientes que comentan no tener ganas de nada, por
lo que han dejado de realizar actividades que antes les resultaban agradables. En estos casos, es
necesario aumentar la vivencia de eventos positivos, y la mejor forma de hacerlo es a través de un
programa de actividades placenteras o agradables. A la hora de aplicar este programa, se deben seguir

los siguientes pasos:
Pedimos al paciente que nos haga una lista de actividades agradables. Para ello es conveniente
que el paciente se centre en cuáles eran sus preferencias y deseos antes de la depresión, y también es
necesario que tenga en cuenta su estado de ánimo actual y recurra a los recuerdos e intente imaginar
sus gustos en un futuro sin depresión. En esta lista, el paciente debe distinguir entre tres tipos
actividades:
� Actividades agradables pasadas: aquellas que hacía antes de estar deprimido y que dejó de
hacer.
� Actividades agradables presentes: aquellas que hacía antes y que todavía sigue haciendo,
aunque no le produzcan la misma satisfacción que antes.
� Actividades agradables futuras: aquellas que nunca hizo pero cree que si las hiciera le podrían
gustar.
Una vez que tenemos este listado, evaluaremos de 0-10 el nivel de esfuerzo que le requiere y el
nivel de refuerzo que le aportaría cada una de las actividades propuestas.
A continuación le comunicamos a la persona, que nuestra pretensión inicial, es que ya en la

primera semana, intente realizar alguna de las actividades de la lista, teniendo en cuenta su nivel de
depresión, no que las haga todas. La elección de actividades seguirá una graduación atendiendo a los
siguientes aspectos:
� Las primeras actividades serán aquellas que realiza actualmente, aunque sea de forma
esporádica y aquellas que le gustaban antes de la depresión y que dejo de hacer.
� Comenzar por aquellas actividades que supongan un menor esfuerzo y le aporten mayor
refuerzo.
Se debe tener en cuenta que el número de actividades agradables que le propongamos

dependerá de la gravedad de la depresión. Así, cuando se trata de una depresión leve-moderada, se le
puede pedir que realice 5-8 actividades agradables diferentes a la semana. Cuando se trata de una
depresión grave, el número deberá ser menor.
Se recomienda que este programa de actividades agradables se refleje en un autorregistro,

indicando el nivel de satisfacción y el nivel de estado de ánimo al final del día en el que se ha realizado

cada actividad.
A la hora de aplicar esta técnica podemos encontrar algunos obstáculos, entre los que se pueden
señalar los siguientes:
� Los síntomas motivacionales (como la apatía y la inercia) dificultan el inicio de la implicación

en las actividades propuestas. Los pacientes pueden verbalizar este aspecto con comentarios
como: “no me apetece”, “no tengo ganas” o “lo mejor es esperar a que pase mi depresión”,
entre otros. El psicólogo ha de estar atento a estos inconvenientes y responder a tales
comentarios con el recordatorio de las explicaciones dadas sobre la depresión y la importancia
de las actividades agradables.
� La persona no siente la satisfacción que esperaba o que sentía al realizar las actividades antes
de la depresión, haciendo que se desmotive. Ante esto, el psicólogo ha de razonar la
interpretación del paciente, explicándole que al principio, debido a su depresión, su capacidad
de disfruta está disminuida. Sin embargo, la satisfacción que produce una actividad (por
ejemplo, cuatro) es más beneficiosa que la de no hacer ninguna actividad (cero). Se le explicará
que cada semana irá mejorando y el nivel de satisfacción se incrementará progresivamente.
En las semanas posteriores se irá realizando nuevas actividades teniendo en cuenta, del mismo
modo, el nivel de esfuerzo que irá siendo capaz de realizar y el nivel de refuerzo que se espera, le irán
produciendo. Es conveniente, que en cuanto haya mejorado un poco el estado de ánimo, se instigue a
la persona a realizar actividades que impliquen ejercicio físico. Además le recomendaremos que durante
sus interacciones sociales, no haga de su depresión el centro de atención. Para ello ha de intentar no
centrarse en su problema durante las conversaciones y que se proponga mejorar su aspecto físico.
B. Control de estímulos en el tratamiento de la depresión
Con la depresión, decíamos, las personas sienten apatía, desmotivación y cansancio, lo que
dificulta su implicación en actividades agradables y obligatorias. Muchas veces será suficiente el uso de
procedimientos habituales como autoinstrucciones, instigación verbal, autorregistro, explicación de la
importancia de esa conducta o el moldeamiento. Sin embargo, en algunos casos estas técnicas son
insuficientes para motivar a la persona en el programa de actividades, por lo que es necesario recurrir
a ayudas externas, hasta que sea capaz de realizarlas solo. A esto se refiere el control de estímulos.

A veces, al presentar la técnica al paciente, este puede reaccionar negándose a aceptar dichas
ayudas porque creen que se sentirán culpables de implicar a otras personas y porque les hace sentirse
débiles. Ante estas interpretaciones el psicólogo ha de aclararle las siguientes cuestiones:
� “A todas las personas, en ocasiones nos cuesta trabajo o nos es imposible realizar las cosas
que nos proponemos.”
� “Cuando cualquier persona tiene dificultades para realizar actividades es frecuente que se
ayude de algo o de alguien, que le facilite la consecución de sus objetivos.” Ej: quedar para
estudiar con un compañero, quedar para correr con un amigo, poner una cita importante a
primera hora de la mañana para obligarse a levantarse, etc.”
� “Si alguien consigue realizar una actividad, aun con una ayuda externa propia del control de
estímulos, el mérito sigue siendo de la persona, puesto ha decidido libremente utilizar el control
de estímulos para conseguir su objetivo.”
Como regla general, lo más deseable es que psicólogo no forme parte del control de estímulos.
Es decir, lo mejor sería que el paciente recurriera a personas de su vida. Sin embargo, a veces esto no
es posible por diversos motivos, en cuyo caso el psicólogo podrá ser un agente activo en el control de
estímulos. Para ello, no obstante, se han de tener en cuenta cuestiones éticas y factores que podrían
afectar negativamente la relación terapéutica.
El control de estímulos, en estos casos, se ha utilizado por tratarse de problemas urgentes que
debían resolverse en primer lugar o por tratarse de objetivos del tratamiento que el análisis funcional
del caso indicaba que de cubrirse se produciría una mejoría rápida y relevante.
El psicólogo debe estar muy atento durante toda la terapia para reforzar positivamente todas
las conductas apropiadas de los clientes o las aproximaciones sucesivas a esas conductas apropiadas.
Este reforzamiento positivo se puede hacer reforzar simplemente mostrando mucho interés mientras
nos cuenta una actividad que ha hecho durante la semana o alabando un comportamiento adaptativo
que observemos directamente. Incluso, si la conducta no se ha realizado en el período entre sesiones,
se puede reforzar el intento de realización o e hecho de haberse propuesto hacerlo aunque no lo haya
intentado.
� Quedar con el cliente para correr.

� Ir con el cliente al gimnasio a hacer culturismo.

� Que vaya el cliente a nuestro centro a estudiar.
� Que vaya el cliente a nuestro centro a realizar trabajos de oficina.
� Llamar al cliente por teléfono para recordarle la realización de las tareas.
� Entregarle las tareas de biblioterapia por capítulos y pedirle que los traigan
subrayados y con notas.
� Quedar con el cliente en una sala para estudiar junto a él.
� Pedirle a una madre que se responsabilice de levantar a su hija todos los días, de
que se asee, desayune, se tome la medicación y se ponga a estudiar (dejando la oportunidad en
cada caso de que la chica ejecute la conducta por sí misma).
Algunos ejemplos de motivos por los que reforzar positivamente al paciente:
� Cuando por primera vez acude a consulta bien arreglado.

� Cuando trae las tareas hechas, cuando intenta hacerlas o cuando se lo propone (en
estos casos, al mismo tiempo se instigaría para que las hiciera).
� Reforzar las verbalizaciones más realistas o menos negativas.
C. Modificación de la conducta social. Programa de Lewinsohn
El modelo de Lewinsohn, Sullivan y Grosscup (1980), basado en la aproximación del

reforzamiento, tiene como objetivo enseñar a las personas deprimidas habilidades que pueden usar
para cambiar sus patrones de interacción problemáticos y las habilidades necesarias para mantener esos
cambios después de la terminación de la terapia. Se utiliza una gama amplia de estrategias conductuales
y cognitivas como es la asertividad, entrenamiento en relajación, planeación diaria de actividades,
administración del tiempo y procedimientos cognitivos que permita a la persona encarar más
adaptativamente situaciones aversivas.
En este programa se propone un modelo de reforzamiento aplicable a la conducta depresiva.

El tratamiento tiene como meta restaurar un repertorio adecuado de reforzamientos positivos
entrenando al sujeto a emitir conductas adaptativas (incompatibles con la depresión) y susceptibles de
ser reforzadas por los demás o de implicar reforzamiento intrínseco.
Lewinsohn propone que se fije un límite de tres meses de duración para la terapia de modo
que esa perspectiva de vencimiento estimule los esfuerzos conjuntos de cliente y terapeuta. Para
aumentar la motivación del cliente también se usan otras estrategias: concertar una cita en función del
cumplimiento de una tarea, rellenar una escala de evaluación, pagar una cantidad en moneda o tener el
recurso de los amigos y de las relaciones del cliente, entre otros. Además, terapeuta y cliente fijarían
las metas a alcanzar en la terapia (Lewinsohn, Biglan y Zeis, 1976).
D. Utilización de la familia como coterapeutas
Paschalis y Kimmel (1974) informan de un caso de depresión crónica que mejoró gracias a los
reforzadores sociales que emitieron los familiares de la paciente. Usando técnicas de instigación,
modelado, tiempo fuera y desvanecimiento, la paciente mejoró en un plazo de dos semanas.
Liberman y Raskin (1971) describen un caso de depresión reactiva a una muerte usando a los
familiares como fuente de reforzamiento. Les enseñaron a centrar la atención y el interés en las
conductas constructivas de la paciente y a ignorar sus llantos. En una semana, la conducta depresiva
fue desplazada por la de una adaptativa ama de casa. Se retiraron las pautas de tratamiento durante
unos días y las conductas depresivas reaparecieron. Se volvió a instaurar el tratamiento y volvió a
desaparecer la depresión. Al año de seguimiento la paciente no mostraba ninguna conducta depresiva.
En estos casos, la mejoría suele iniciarse cuando el terapeuta descubre cuáles son los estímulos
y reforzadores verbales a usar en cada caso. Esto, muchas veces ocurre gracias a las visitas a domicilio.
E. Programas de Economía de fichas
Se han usado programas de economía de fichas para el tratamiento de la depresión. No

obstante, los datos de los que se dispone son contradictorios y los resultados obtenidos poco relevantes
(Hanaway y Barlow, 1975).
F. Autorreforzamiento
Las técnicas de autorreforzamiento han sido también utilizadas para el tratamiento de la

depresión, no obstante, los datos a nuestra disposición indican un efecto poco relevante sobre los
síntomas en los casos publicados (Jackson, 1972).

G. Modificación de la conducta verbal
Robinson y Lewinsohn (1973) utilizaron el principio de Premack (1959) para reforzar las
conductas verbales de baja frecuencia (conductas agresivas, afirmativas, constructivas y positivas) en
las ejecuciones dependientes de conductas verbales de alta frecuencia (conversación del depresivo).
Los resultados indicaron incrementos notables de las conductas verbales de baja frecuencia.
H. Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales
En muchos pacientes es interesante el entrenamiento en asertividad y habilidades sociales. Esto

es una forma de incrementar el refuerzo social positivo que recibe la persona y también se ha
demostrado que el entrenamiento en habilidades sociales y asertividad mejora las cogniciones negativas
tanto como la terapia cognitiva.
I. Inoculación del estrés
Otro de los problemas asociados que puede presentar una persona con depresión es estar
expuesto a grandes niveles de estrés/ansiedad. En estos casos, es necesario entrenar a nuestro paciente
en el manejo adecuado del estrés.
El Entrenamiento en Inoculación de Estrés (IE) surge a finales de los 70 con las publicaciones
de Meichenbaum. Al principio la IE nace como un tratamiento específico de las fobias centrándose en
las habilidades cognitivas y de relajación. Posteriormente la IE se aplicó a otros muchos problemas.
Tras diversas adaptaciones la IE se convirtió en un enfoque general para el abordaje de los problemas
relacionados con el estrés.
El modelo de IE conceptualiza los problemas como inmersos en complejas relaciones

interdependientes entre factores afectivos, fisiológicos, conductuales, cognitivos y
sociales/ambientales. Desde este modelo no se enfatiza la centralidad de ninguno de estos factores.
Hay múltiples investigaciones que apoyan la eficacia de la IE en diferentes problemas: ansiedad

ante los exámenes, miedo a hablar en público, ansiedad social, ansiedad generalizada, problemas
académicos, timidez, déficit en asertividad e insatisfacción con la imagen corporal. La IE también se

ha empleado con adultos expuestos a estrés y en grupos de profesionales como profesores y agentes
de policía. Con este enfoque también se ha logrado reducir significativamente la ira. La IE también se
ha utilizado en Psicología de la Salud en: afrontamiento del cáncer, esclerosis múltiple, dolores de
cabeza, operaciones quirúrgicas y tratamiento del dolor.
3. TÉCNICAS COGNITIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
Las terapias cognitivas comparten como característica fundamental la relevancia que se da a las
cogniciones. Las cogniciones son complejos procesos mediacionales (pensamientos, creencias,
expectativas, etc) que configuran la valoración individual y subjetiva que la persona hace de los
acontecimientos de su vida (pasados, actuales o esperados en el futuro). Estas cogniciones afectan a
las emociones y al comportamiento humano.
� La percepción y, en general, la experiencia, son procesos activos que incluyen tanto

datos de inspección como de introspección.
� Las cogniciones del paciente son el resultado de una síntesis de estímulos internos
y externos.
� El modo en que una persona evalúa una situación se puede conocer a partir de sus
cogniciones (pensamientos e imágenes visuales).
� Las cogniciones constituyen la corriente de conciencia o campo fenoménico de una
persona, que refleja la configuración de la persona acerca de sí misma, su mundo, su pasado
y su futuro.
� Las modificaciones del contenido de las estructuras cognitivas de una persona
influyen en su estado afectivo y en sus pautas de conducta.
� Mediante la terapia psicológica, un paciente puede llegar a darse cuenta de sus
distorsiones cognitivas. La corrección de estos constructos erróneos puede producir una
mejoría clínica.

Se puede hablar de una serie de supuestos generales que subyacen en las terapias cognitivas
(consultar la Tabla 2). Entre ellos se encuentran aquellos que afirman los datos recopilados mediante
introspección reflejan las experiencias del sujeto, del mismo modo que lo hacen los datos vinculados
a los procesos de inspección. A su vez, estos dos tipos de datos no permanecerían aislados, sino que
se combinarían dando lugar a las cogniciones que presenta el sujeto, las cuales determinan cómo evalúa
dicha persona una determinada situación.
Las terapias cognitivas, que defienden los supuestos anteriores, enfatizan una serie de aspectos
que permiten diferenciarlas de las terapias convencionales (consultar Tabla 3).
� El terapeuta está en continua actividad e interactúa intencionalmente con el

paciente, estructura la terapia según un diseño específico que requiere la participación y
colaboración del paciente (paciente activo). En la depresión, la colaboración del paciente
puede verse limitada por los síntomas que presenta. El terapeuta ha de estimular la
participación activa del cliente en los distintos pasos terapéuticos (“Empirismo
colaborador”).
� Se centra, en el “aquí-y-ahora”, en investigar y trabajar sobre la experiencia
psicológica del paciente (pensamientos y sentimientos), prestando atención a aquellos
aspectos de la infancia que pueden clarificar hechos actuales. No interpretar factores
inconscientes.
� Los pensamientos del paciente se toman como hipótesis que se han de comprobar
(investigación empírica de los pensamientos).
Dentro de las terapias cognitivas, se pueden distinguir dos grandes autores: Ellis, el cual
propuso la Terapia Racional Emotiva y Beck, el cual es conocido por su Terapia Cognitiva de la
Depresión:
La Terapia Racional Emotiva (TRE) de Ellis se basa en el supuesto de que los trastornos

emocionales son consecuencia de las creencias irracionales de las personas. Ellis relaciona el estímulo
ambiental o activador (A) con las consecuencias emocionales (C) a través de la creencia interviniente
(CR). Por tanto, el objetivo de su terapia es hacer que el paciente se de cuenta de sus creencias
irracionales y de las consecuencias emocionales inadecuadas de éstas.
Ellis incluso aporta una serie de creencias irracionales que supone a la base de la mayor parte
de los trastornos emocionales. Estas creencias aparecen en la Tabla 4.
� Para ser feliz es necesario caerle bien a todo el mundo

� Si queremos sentirnos valiosos, tenemos que entender de todo y demostrar en todo
momento que -estamos a la altura-en cualquier momento.
� Algunos sujetos son malos, infames y merecen el castigo y la reprobación socia.
� Es terrible que las cosas no marchen como uno quisiera.
� Las desgracias se originan por causas ajenas a uno mismo y son inevitables porque
todo está escrito.
� Lo ocurrido en el pasado nos ha marcado para siempre y es, además, el determinante
principal de nuestra conducta actual y futura.
� Debemos vivir como nuestras las turbaciones de los demás y sentirnos muy
preocupados por ellas.
� Para cada problema sólo existe una única solución, que es la mejor. Cualquier otra
posible forma de actuar será un error contraproducente.
El otro gran autor es Aaron Beck, creador de la Terapia Cognitiva de la Depresión, en la que
basamos el tratamiento en nuestro Centro. El modelo cognitivo de la depresión de Beck incluye tres
conceptos esenciales para explicar el sustrato psicológico de la depresión: la triada cognitiva, el modelo
de esquemas y los errores cognitivos.

La triada cognitiva. Las personas depresivas tienen una visión negativa generalizada de tres
aspectos importantes:
1. Una visión negativa de sí mismo. El paciente se ve desgraciado, torpe, con poca valía y tiende a
atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo de tipo psíquico, moral o físico.
Tiende a subestimarse y a criticarse a sí mismo por sus defectos. Además asume que carece de
los atributos que considera esenciales para lograr la alegría y la felicidad en la vida.
2. Una visión negativa del mundo. Considera que el mundo le hace demandas exageradas y/o le pone
obstáculos insuperables para conseguir sus metas.
3. Una visión negativa del futuro. Anticipa que sus dificultades o sufrimientos actuales continuaran
eternamente y espera en el futuro penas, frustraciones y privaciones interminables.
Modelo de esquemas. Un esquema cognitivo es una idea general que sirve de base a nuestras
actitudes y nos sirve para localizar, diferenciar y codificar los estímulos. A través de estos esquemas
categorizamos y evaluamos las experiencias. Los esquemas permanecen latentes y se activan en
determinadas situaciones para ayudarnos a interpretarlas. Cuando los esquemas son rígidos y
disfuncionales rígidos, como ocurre en los depresivos, ocurre que las personas interpretan las
situaciones influenciados por esos esquemas.
Los errores cognitivos o distorsiones cognitivas (errores en el procesamiento de la información y

en la interpretación de los sucesos). Son errores que cometemos en el proceso de razonamiento ante
las situaciones, determinados por los esquemas disfuncionales, dando lugar a una serie de pensamientos
automáticos negativos, precursores últimos de las emociones negativas. Este proceso, se podría
describir del siguiente modo:
1. Un suceso estresante activa las distorsiones cognitivas.

2. Se producen los pensamientos automáticos negativos.
3. Aparece la depresión manifestada en síntomas cognitivos, motores, motivacionales y
fisiológicos.
En términos generales, el modelo cognitivo mantiene otros conceptos relacionados con las
emociones adaptativas y desadaptativas. Llamamos emociones “racionales” a aquellas que son
proporcionadas a la situación y que nos lleva a afrontar los problemas o a superar las adversidades
progresivamente. Por el contrario, las emociones “irracionales” serían aquellas que son
desproporcionadas a la situación, y nos llevan a una actitud destructiva, derrotista, que nos mantiene

sumidos en la frustración o que nos hacen complicar más los problemas. Por ejemplo, se entiende que
el enfado es racional, pero la ira, sería irracional; la tristeza es racional ante situaciones de pérdida, en
otro ejemplo, pero la depresión sería irracional. Las emociones racionales, son producidas por
pensamientos racionales y las irracionales, vienen determinadas por interpretaciones irracionales y
distorsionadas.
El modelo cognitivo contempla el supuesto de que las personas, a través de la educación

(mensajes socializantes) y de las experiencias negativas, vamos desarrollando una serie de ideas,
creencias básicas, normalmente rígidas, inflexibles y erróneas (es decir, los esquemas cognitivos
disfuncionales) sobre diferentes aspectos de la vida, de las relaciones, etc.
La educación, tradicionalmente, ha fomentado ciertas ideas generales que confunde conceptos:

por ejemplo, “si uno algunas veces mira por sí mismo, entonces uno es egoísta”. Hay una serie de ideas
disfuncionales, que suelen estar en la base de las actitudes negativas y autodestructivas de las personas,
especialmente de las personas que llegan a deprimirse.
Dependiendo de cuál sea el trastorno, estas ideas adoptarán un contenido u otro, aunque su
estructura será parecida. Por ejemplo, en el caso de la hipocondría, podrían darse las siguientes ideas:
“cualquier síntoma o cambio corporal es señal de que tengo una enfermedad grave” o “debo estar
siempre pendiente de mi cuerpo para detectar enfermedades”.
Estas ideas generales también se extienden a diferentes ámbitos de la vida, actitudes y

comportamientos de la persona: en las relaciones interpersonales (por ejemplo, ignorancia de los
“derechos asertivos” y mantenimiento de “suposiciones erróneas” en su contra) o en la visión negativa
de la valía personal (autoestima), entre otros.
Por tanto, desde el modelo cognitivo, el tratamiento consistiría en: cambiar los pensamientos
automáticos negativos por otros más realistas. Abordar los supuestos básicos subyacentes. Explicar las
distorsiones cognitivas y reducir su frecuencia de aparición. Es decir, el objetivo de las técnicas
cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos específicos
del paciente. A la hora de llevar a la práctica estas ideas, se recurre a experiencias de aprendizaje, con
la intención de enseñarle al paciente a:
1. Controlar sus pensamientos automáticos negativos;

2. Identificar las relaciones entre cómo piensa, cómo se siente y cómo se comporta;
3. Examinar las evidencias que tiene a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados;
4. Sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas; y
5. Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus
experiencias.
Un componente muy importante de este tipo de terapia, basada en el aprendizaje, es que el

paciente comienza a incorporar muchas de las técnicas que utiliza el terapeuta. No obstante, el
protocolo de Beck (1979) incluye bajo el epígrafe de “Terapia Cognitiva” muchas técnicas que son
conductuales y que nosotros hemos explicado en otro lugar. Podemos preguntarnos, si en una persona
depresiva, es mejor aplicar primero el componente cognitivo o el conductual (cuestiones de orden).
Para tomar esta decisión es conveniente seguir las siguientes directrices:
� Si el paciente no está excesivamente afectado en su funcionamiento vital general por

su visión negativa y otros síntomas cognitivos (falta de concentración, dificultad para mantener
conversaciones u otras actividades cognitivas), entonces será posible explorar sus
pensamientos, deseos y sentimientos, por lo que se aplicará desde el principio el componente
cognitivo de la terapia.
� El componente conductual se aplicaría en primer lugar cuando el paciente depresivo
esté muy preocupado por sus pensamientos negativos, y muy afectado por los síntomas
cognitivos, motivacionales y conductuales de la depresión. En estos casos la persona no se
encuentra en condiciones de razonar y la tónica general de su vida implica inactividad. Por
tanto, es necesario empezar con las técnicas conductuales. Una vez el paciente es capaz de
emprender actividades más constructivas, y por tanto, ha modificado la visión negativa que
tenía de sus capacidades, entonces el terapeuta podrá centrarse en el componente cognitivo.
Esto es lo que suele darse habitualmente.
� En el caso de los pacientes suicidas las técnicas cognitivas han de aplicarse lo más
pronto posible.
En el abordaje de un caso de depresión hay que tener en cuenta la cuestiones de orden y la

necesidad de explicar al paciente de forma clara tanto el trastorno que presenta como el modelo teórico
explicativo del mismo y la justificación de las técnicas que se van a aplicar. Esto es, cuando se ha
terminado la evaluación hay que introducir al paciente el modelo cognitivoconductual, explicándole
los conceptos necesarios, las conductas problema y las relaciones entre ellas. Habremos realizado un

adecuado análisis funcional, que explicaremos al paciente. Hay que informarle sobre el modelo
cognitivo, qué son los esquemas cognitivos, los errores o distorsiones cognitivas y los pensamientos
automáticos negativos. Se le explicará cómo su visión de la realidad puede estar distorsionada y que
sus pensamientos automáticos no son verdades absolutas sino interpretaciones subjetivas negativas. Se
pondrán ejemplos de estas interpretaciones erróneas y de pensamientos negativos automáticos,
asegurándonos que lo comprende (podemos ayudarnos de biblioterapia). Sirva de ejemplo de cómo
explicar al paciente la influencia de nuestras interpretaciones subjetivas (nuestros pensamientos) en
nuestras emociones y nuestra conducta, esta forma que el propio Beck ofrece en su libro Terapia
cognitiva de la depresión (Beck, A.T..; Rush, A.J.; Shaw, B. y Emery, G., 1983.).
Ejemplo:
TERAPEUTA: La manera que tienen las personas de interpretar los acontecimientos influye en sus
sentimientos y en su conducta. Por ejemplo, imaginemos a una persona que está sola por la noche y
oye un ruido en otra habitación. Si pensara "Hay un ladrón", ¿cómo cree usted que se sentiría?
PACIENTE: Muy ansioso, aterrorizado.
T: ¿Y cómo se comportaría?
P: Podría intentar esconderse; si fuera una persona inteligente, llamaría a la policía.

T: Bien, así que, en respuesta al pensamiento de que el ruido lo hizo "un ladrón, esta persona se sentiría
ansiosa y su conducta iría encaminada a protegerse. Ahora, imaginemos que ha oído el mismo ruido,
pero piensa "Se han quedado las ventanas abiertas y el viento ha tirado algo". ¿Cómo se sentiría?
P: Desde luego no se asustaría. Podría sentirse triste si pensase que se había roto algo de valor; o
enfadado porque los niños se hubiesen dejado abiertas las ventanas.
T: Según este pensamiento, ¿se diferenciaría su conducta de la del caso anterior)
P: Por supuesto, probablemente se levantaría a ver qué se había roto. Evidentemente no llamaría a la
policía.
T: Muy bien Lo que nos demuestra este ejemplo es que existen diferentes maneras de interpretar una
situación. Asimismo, que el modo de interpretar la situación influye sobre los sentimientos y la
conducta.
Estas explicaciones se le irán progresivamente dando desde el principio, mientras se actúa con
las técnicas conductuales. Se le pedirá que realice autorregistros de pensamientos negativos cuando se
sienta mal. Esta práctica le ayudará a detectar sus pensamientos y a darse cuenta de cómo afectan a sus
emociones. Realizada esta práctica durante al menos una semana, se introducirán las distorsiones

cognitivas y se pedirá un nuevo autorregistro de pensamientos negativos, con una nueva columna
donde habrá de escribir las distorsiones que comete. Los errores cognitivos se explican en una sesión
y se le da al cliente un resumen sobre los mismos para que lo repase durante la semana. Los errores
cognitivos más frecuentes son los siguientes:
� Inferencia arbitraria. Llegar a una conclusión sin evidencia que la apoye o con evidencia
contraria.
� Abstracción selectiva. Centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto, ignorando otras
características más relevantes de la situación y conceptualizar toda la experiencia basándose en
ese detalle.
� Generalización excesiva. Elaborar una regla general o una conclusión a partir de uno o
varios hechos aislados y aplicar el concepto a situaciones relacionadas o no relacionadas.
� Maximización y minimización. Errores cometidos al evaluar la significación o magnitud de
un evento. Son errores tan importantes que se convierten en una distorsión.
� Personalización. Tendencia y facilidad del cliente para atribuirse a sí mismo fenómenos

externos sin una base firme para ello.
� Pensamiento absolutista, dicotómico. Tendencia a clasificar todas las experiencias según
una o varias categorías opuestas: impecable o sucio, santo o pecador, etc. Para describirse a sí
mismo, el individuo usa las categorías del extremo negativo.
Además de estos errores cognitivos apuntados por Beck, existen otras distorsiones cognitivas:
� Lectura de la mente de los demás. Sacar conclusiones negativas sobre lo que piensan otros
sobre nosotros y sobre sus intenciones, sin pruebas que las fundamenten (No podemos leer la
mente de los demás).
� Profecía autocumplida. Está compuesta primero por otra distorsión: la predicción negativa
del futuro, es decir, predecir sucesos negativos sin pruebas para ello. Dado que la persona cree
100% esta predicción negativa, y puesto que ésta le genera malestar, ansiedad…. Tales
emociones negativas condicionarán su comportamiento y/o rendimiento, lo que hace más
probable el fracaso temido. Si se da dicho fracaso (producido por esta creencia previa, no
porque necesariamente tuviera que darse), dicha creencia se reforzará: ¿Ves? Sabía que me
ocurriría. La próxima vez no lo intento…

� Catastrofismo. Ver en cualquier suceso aversivo o indeseado una consecuencia trágica e

irreversible.
� Tremendismo. Exageración del impacto de los sucesos en la vida.
� Non sorpontantis. Creencia de no soportar las adversidades.
� Debo/debería, tengo que o los demás deben/deberían/tienen que. Frecuentemente, las
personas mantienen ideas disfuncionales, estrictas, rígidas, y ven, por ello, sus deseos, como
deberes. Esto hace que al menor desajuste entre lo que desea (lo que cree que debe ser) y lo
que efectivamente ocurre, siente frustración, rabia, ira, o depresión.
� Falacia de la justicia. Tendencia a mantener una idea de justicia moral y divina, por la que se
cree que los “buenos” merecen siempre una felicidad absoluta y los “malos” merecen ser
castigados, incluso por uno mismo.
� Falacia de razón. Idea de que uno siempre tiene la razón en la forma de ver las cosas y que
los demás le llevan la contraria de forma intencionada. Ejemplo: “Tengo la razón y no me la
dan”.
� Falacia de recompensa divina. Consiste en aceptar situaciones de sufrimiento e infelicidad

como algo transitorio que tendrá una recompensa al final de sus vidas, produciendo así un
estado crónico de abandono y olvido de sí mismo y excesivos sacrificios.
� Falacia de cambio. La creencia de que nuestro estado de ánimo depende exclusivamente de
las situaciones o de otras personas y que lleva a permanecer pasivo esperando el cambio en
tales factores externos.
El abordaje de los errores se hace mediante la explicación de los mismos, el error que se comete
en cada uno y la causa de ese error. Luego se insiste en este asunto durante varias sesiones mediante
los autorregistros.
Para la explicación de las técnicas cognitivas y sus objetivos, utilizaremos la metáfora del
“científico”. El científico experimentado puede tener “ideas” sobre lo que estudia; sin embargo, no
tomará directamente estas ideas como verdades absolutas y no actuará en consecuencia con ellas hasta
asegurarse de su validez (si actuara de modo contrario, las consecuencias en la humanidad podrían ser
desastrosas). Por ejemplo, la simple creencia de un farmacéutico de que una sustancia serviría para una
determinada enfermedad, no puede ser directamente asumida como verdad, hasta no ser comprobado,
dadas las consecuencias que podría tener aplicar directamente un fármaco a la población sin haber

comprobado sus efectos. Por tanto, el científico, cuando tiene una idea, la toma como hipótesis, es
decir, una creencia que ha de poner a prueba mediante experimentos.
Si a través de dichos experimentos encuentra pruebas válidas, podrá hacer de su hipótesis una
afirmación rotunda que guiará su actuación práctica. En caso contrario, si no encuentra evidencias que
apoyen su hipótesis, o incluso, podría encontrar evidencias en contra de la misma, el científico tendrá
que desechar su idea y no actuar conforme a ella.
Bien, entendemos pues, que el proceso de razonamiento que sigue un científico, se considera
“lógico”. Utilizaremos estas ideas para el procedimiento de modificar las creencias y los pensamientos
negativos del paciente depresivo, mediante varias técnicas cognitivas que persiguen este objetivo.
A. Discusión socrática de los pensamientos negativos
Una vez que los pensamientos negativos han sido detectados mediante la entrevista,
autorregistros, BDI y Cuestionarios de Pensamientos Automáticos, se elaborará un cuadro cognitivo
del cliente. En este cuadro deben aparecer sus pensamientos clasificados, ordenados, relacionándolos
entre sí y con los supuestos básicos subyacentes (esquemas o creencias disfuncionales).
Una vez elaborado el cuadro cognitivo del paciente, prepararemos la lista de pensamientos
negativos que trataremos de modificar. Con dicha lista delante se le pide al paciente que evalúe el grado
de creencia en cada pensamiento de 0 a 10 y se anota esa evaluación junto a cada pensamiento. A partir
de ahí comienzan las sesiones de discusión socrática para las que habrá que tener en cuenta varias
cuestiones:
� Antes de iniciar las sesiones de discusión socrática, se le habrá presentado al paciente

qué es lo que se pretende conseguir con la terapia cognitiva y cuáles son sus características
principales.
� Para cada sesión se preparará el discurso de dos o tres pensamientos negativos.
� Es conveniente tener preparados los diálogos socráticos de cada pensamiento negativo.
En ocasiones pueden aparecer espontáneamente durante el desarrollo de una sesión y se debe
estar preparados para abordarlos.
� A la hora de diseñar el discurso y las preguntas que se formularán, hay que tener bien
claro el significado y la finalidad que tienen cada una de estas preguntas. Se debe evitar mezclar
pensamientos dentro de una misma discusión o preguntar el significado de cosas evidentes o
que el paciente haya verbalizado de forma clara.

� Es conveniente comenzar por pensamientos fáciles e ir incrementando
progresivamente la dificultad de los mismos.
� Durante los diálogos socráticos se trata de ir mostrándole a la persona, por medio de
preguntas (no de sermones), la falta de evidencia de sus pensamientos.
� Después de finalizar el diálogo sobre ese pensamiento, se le vuelve a pedir que lo evalúe
de 0 a 10.
En la Tabla 5 se presenta la estructura básica que se suele seguir en las discusiones socráticas
de los pensamientos negativos.
� Define ese pensamiento ¿Qué significa para ti? ¿Qué quieres decir con….?
� ¿Te parece lógico ese pensamiento, en función de lo que ahora conoces sobre el
pensamiento científico?
� ¿Puede ser un continuo o sólo se puede definir en términos de todo o nada?
� ¿Estás cometiendo alguna distorsión cognitiva? ¿Cuál? ¿Por qué?
� ¿Qué evidencias tienes a favor de ese pensamiento?
� ¿Qué evidencias tienes en contra de ese pensamiento?
� ¿Se te ocurre algún pensamiento alternativo más realista?
� ¿Qué evidencia tienes a favor del pensamiento alternativo?

� ¿Qué evidencia tienes en contra del pensamiento alternativo?
� ¿Para qué te sirve mantener ese pensamiento negativo? Etc
Ejemplo básico de discusión socrática: Una chica de veinte años, con depresión, mantiene el
pensamiento Mis amigas pasan de mí.
Terapeuta: ¿Qué grado de creencia tienes en ese pensamiento, de 0 a 10?
Paciente: Pues 10
T: Bien, ¿a qué te refieres exactamente? ¿Por qué piensas eso?

P: A que ya nunca me llaman.

T: ¿Qué pruebas tienes de que tu pensamiento es cierto?
P: ¿Qué no me llaman nunca.
T: ¿Nunca? ¿Cuándo fue la última vez que te llamaron?
P: Hace unas 3 semanas
T: Que no te hayan llamado en estas 3 últimas semanas, ¿significa necesariamente que pasan de ti?
P: Sí.
T: ¿Qué otros motivos puede haber de que no te hayan llamado? ¿Sabes si tienen algún problema?
P: Bueno, sé que están de exámenes…
T: Ah, están de exámenes, ¿podría ser este un motivo de que no te hayan llamado?
P: Puede… Sí, puede ser.
T: Bien, veamos ahora qué pruebas tienes de que tu pensamiento no es cierto. Es decir, qué datos
tienes que desconfirmen tu pensamiento de que tus amigas pasan de ti.
P: Uf, no sé… bueno, que antes de los exámenes sí me llamaban, me preguntaban cómo estaba, y
siempre he podido tener confianza con ellas, nos lo pasábamos bien juntas…
T: Muy bien, entonces, con los datos que tienes, ¿puedes afirmar que tus amigas pasan de ti?
P: Puede ser que no…
T: Manteniendo ese pensamiento negativo, ¿estás cometiendo alguna distorsión cognitiva?
P: Espera que piense… creo que inferencia arbitraria, porque no hay pruebas de mi pensamiento, ¿no?
T: Eso es. ¿Alguna más?

P: A ver… abstracción selectiva, porque estoy basando toda la relación con mis amigas y lo que yo le
importo sólo en el hecho de que en estas 3 últimas semanas no me han llamado, ¿no?
T: Muy bien, me alegra que te des cuenta. ¿Alguna distorsión más?
P: ¿Lectura de la mente? En realidad yo no puedo afirmar que pasen de mí porque su opinión de mi y
sus sentimientos están dentro de ellas y yo no puedo verlos, ¿no era así?
T: Claro, muy bien, eso era… sigamos. ¿Te sirve de algo mantener el pensamiento negativo? ¿Te ayuda?
P: Nooo! Al contrario, me hace daño.
T: ¿Cómo te hace sentir ese pensamiento negativo?
P: Uf! Muy mal… me da mucha pena y me hace encerrarme, y no llamar tampoco a mis amigas…
T: Eso es. Entonces, teniendo en cuenta todo esto, y los datos que tenemos respecto a tus amigas,
¿cómo podemos expresar mejor, de una forma más realista, la situación actual con tus amigas?
P: Pues nada, que últimamente no me llaman, posiblemente porque están muy agobiadas por los
exámenes y que yo las hecho de menos y me siento un poco mal.

T: ¿Qué podrías hacer?

P: Llamarlas yo…
T: Muy bien, eso es una buena idea. Entonces, ¿cuánto te crees el pensamiento alternativo?
P: Un 9 más o menos.
T: ¿Cuánto te crees ahora el pensamiento negativo?
P: Apenas nada… si acaso un 1.
T: ¿Cómo te sientes ahora, viendo las cosas de otra forma?
P: Mejor…. Mucho mejor y con ganas de llamar a mis amigas.
Este ejemplo representa una forma básica de discutir un pensamiento automático, pero en la
práctica se puede profundizar un poco más añadiendo otros cuestionamientos que incluso hagan
alusión a los supuestos básicos subyacentes o creencias disfuncionales más disfuncionales, como por
ejemplo, Los amigos deben llamarnos siempre.
Es importante tener en cuenta un aspecto de habilidades terapéuticas, importante siempre en

nuestra labor profesional y especialmente a la hora de abordar una discusión socrática: el manejo
adecuado de la comunicación verbal y no verbal. La discusión socrática no ha de reflejar juicios de
valor ni emocionalidad alguna por parte del terapeuta. Hay preguntas que usadas con un volumen y
tono de voz inadecuados podrían producir malestar al paciente, por lo que recomendamos una actitud
empática y suficientemente racional a la hora de cuestionar los pensamientos automáticos del paciente.
La aplicación de la discusión socrática requiere previamente de un estudio profundo, por parte

del terapeuta, del modelo cognitivo y de la lógica que sostiene el uso de las preguntas para la discusión.
Recomendamos consultar el libro de Beck (Beck, A.T..; Rush, A.J.; Shaw, B. y Emery, G., Terapia
cognitiva de la depresión. Bilbao: Editorial Desclee, 1983.), que entendemos como “la biblia” de la
terapia cognitivo-conductual de la depresión y una buena fuente de aprendizaje de la terapia cognitiva.
La insistencia en este aspecto se basa en la dificultad contrastada que los nuevos psicólogos
suelen encontrar a la hora de comprender y aplicar de forma coherente y eficaz la discusión socrática.
Tras comprobar que la discusión socrática resulta muy difícil a los nuevos psicólogos y estudiantes de
Psicología, añadiremos aquí algunas orientaciones:
� La discusión socrática no es un frío interrogatorio, sino una discusión hilada que busca
enseñar al paciente a razonar, planteándole los cuestionamientos adecuados. No se trata sólo
de “convencer” al paciente de que sus pensamientos son falsos. Por el contrario, han de

descubrirlo por sí mismos al responder a nuestras preguntas y aprender formas lógicas de

razonar que le guíen, no sólo para superar su trastorno actual sino para enfrentarse a su vida
de una forma más adaptativa, a partir del final del tratamiento en adelante. El psicólogo ha de
asegurarse de que se ha conseguido este objetivo.
� El psicólogo no ha de introducir afirmaciones ni negaciones, sólo preguntas.
� Es necesario ser formales y sistemáticos en la discusión.
� Hay que saber utilizar las preguntas y el tono de voz, así como el resto de comunicación no
verbal.
� Para utilizar la pregunta de si es lógico o no un pensamiento, hay que introducir una
referencia, previamente, de qué es lógico y qué no lo es en función de determinados criterios
que enseñamos a la persona. Y cuando en la discusión socrática vamos a preguntar si es lógico
o no un pensamiento, es mejor recordar estos términos: Lo que habíamos visto hace unas
semanas sobre el razonamiento lógico ¿Recuerdas? Decíamos, que para...... Bien, pues, según
esas reglas de razonamiento, ¿podemos considerar lógico este pensamiento automático tuyo?
� Antes de llegar a pedir al paciente la formulación de un pensamiento "alternativo", más
realista, se ha de haber cuestionado suficientemente la validez de su pensamiento negativo,
catastrofista y el paciente debe haber aprendido los criterios que hemos utilizado para
considerar esta validez, de modo que haya ido captando la forma de razonar y "llamar a las
cosas por su nombre".
� Si el paciente aprende a razonar, podría formular pensamientos alternativos menos
destructivos, más realistas y adaptativos y se los creerá, porque habrá aprendido a tomar en
consideración las pruebas que los apoyan y las que refutan sus pensamientos negativos, tal
como los formulaba.
� No se puede preguntar cosas evidentes. Por ejemplo, si te dice "me pondré nervioso"...
"nervioso" es algo que no se puede interpretar más que con su significado y normalmente todas
las personas coincidimos en el significado de nervioso, no es ambiguo.
� Antes de empezar el diálogo socrático, hay que leerle el pensamiento negativo/catastrofista
y pedirle un grado de creencia en ese pensamiento de 0 a 10. A través de las preguntas socráticas
tenemos que asegurarnos que la persona modifica su modo de ver las cosas, no dándole por
adelantado las respuestas que deseamos que nos dé, ni adelantándole nuevas afirmaciones;
hemos de asegurarnos que al final de la discusión socrática ya no se cree el pensamiento
negativo. Para ello, además de lo anterior, al final de cada discusión socrática, hemos de
preguntarle nuevamente su grado de creencia actual en el pensamiento automático negativo

previo (ha de haber bajado considerablemente, por lo menos a 2) y su grado de creencia en el

pensamiento alternativo que ha conseguido formular finalmente a través del razonamiento.
B. Pruebas de realidad o experimentos conductuales
Son experimentos que se diseñan para poner a prueba un pensamiento automático negativo del cliente o el
supuesto básico subyacente. El pensamiento negativo se plantearía como hipótesis a comprobar para ver si se puede falsar.
Ejemplo 1: Una chica dice que todos van a pensar que es una cualquiera porque ha tenido relaciones
con tres chicos en un plazo de 6 meses. Se le puede presentar una grabación en la que hemos
entrevistado a chicos de su edad preguntándoles ¿qué piensas de una chica que mantenga relaciones
con tres chicos en un plazo de seis meses?
Ejemplo 2: Una chica que afirma que no puede ser feliz si está sola:
T: “En esa semana que vas a estar sola, vamos a comprobar si vas a ser capaz o no de ser feliz.
Intenta poner a prueba ese pensamiento diseñando actividades durante esa semana con el objetivo de
divertirte y pasártelo bien.”
P: “No creo que pueda hacer nada. Ese sitio es muy aburrido y no hay nada que hacer.”
T: “Toma esta lista de 320 actividades agradables y elige de ahí todas las que quieras, a ver si eres
capaz de hacerlas todas.”
Luego se insiste en este asunto durante varias sesiones mediante los autorregistros.
C. Reatribución de la culpa
La técnica de reatribución se utiliza cuando el paciente atribuye, de una forma muy poco realista,
sucesos negativos de su alrededor o resultados negativos en algún área de su vida, a un déficit
personal, como la falta de esfuerzo o de capacidad. Ambos, paciente y terapeuta, revisarán los
acontecimientos relevantes y aplicarán leyes lógicas a la información disponible, con el objetivo de

atribuir la responsabilidad a quien le corresponda. Lo importante no es hacer al paciente que se libere

de toda responsabilidad, sino de que vea los múltiples factores que pueden estar interviniendo en una
experiencia adversa.
El terapeuta puede contrarrestar las cogniciones del paciente que se culpabiliza:
1. Revisando los “hechos” que dieron lugar a la autocrítica. Fórmula: ¿Qué evidencias tienes
que apoyen ese pensamiento?
2. Mostrando los distintos criterios existentes para atribuir la responsabilidad que el paciente
aplica a su propia conducta y demostrando cómo podrían haber sido aplicados a la conducta
de otra persona. Fórmula: ¿Aplicarías las mismas reglas de conducta si fuera otra persona la
que hubiera actuado como tú lo hiciste?
3. Poniendo en duda la creencia de que el paciente es 100% responsable de cualquier
consecuencia negativa. Fórmula: ¿Por qué eres responsable de (por ejemplo, de la muerte de
tu marido)?
D. Resolución de problemas
Los problemas se definen como situaciones específicas de la vida (presentes o anticipadas)

que exigen respuestas para el funcionamiento adaptativo, pero que no las reciben por la presencia de
diversos obstáculos. Estos obstáculos pueden ser: ambigüedad, incertidumbre, exigencias contrarias,
falta de recursos y/o novedad. En esencia, la resolución de problemas consiste en los siguientes
pasos:
� Orientación hacia el problema

� Definición y formulación del problema
� Generación de alternativas
� Toma de decisiones
� Puesta en marcha de la solución y verificación
4. TRATAMIENTO DE OTROS SÁNTOMAS DE LA DEPRESIÓN Y OTRAS

CONDUCTAS PROBLEMA ASOCIADAS

A. Insomnio
El sueño se puede ver afectado por la depresión. Entre los factores implicados en la producción
del insomnio encontramos factores fisiológicos (activación o alteraciones), factores psicológicos como
la presencia de pensamientos negativos, depresivos o ansiógenos, incluso sobre el hecho de no poder
dormir, y la hipervigilancia que se produce por todo ello.
1. No consumir bebidas que contengan cafeína u otros excitantes (comida, fármacos).

2. No beber alcohol desde primeras horas de la tarde.
3. No fumar al menos dos horas antes de irte a la cama.
4. Intentar hacer ejercicio físico moderado de manera regular, pero evitar hacerlo de forma
vigorosa al menos dos horas antes de dormir.
5. Cenar al menos dos horas antes de acostarse.
6. Ingerir una cena moderada, sin excesivos azúcares refinados ni proteína.
7. Mantener el dormitorio en unas condiciones que facilite el sueño.
8. Realizar actividades de desaceleración horas previas a irse a dormir.
9. En caso de acostarse y no quedarse dormido en los primeros veinte minutos, levantarse,
salir de la habitación y entretenerse en una actividad monótona que induzca el sueño.
10. No tener ante la vista ningún reloj, en el que pueda ver la hora, cuando se intente dormir.
11. Levantarse todos los días a la misma hora, independientemente de cuanto se haya dormido.
12. No dormir siesta, o en todo caso, que no sea mayor de 15-20 minutos.
Control de estímulos
Esta técnica está muy relacionada con la anterior. Realmente consiste en el control de la
estimulación ambiental para que las condiciones favorezcan el sueño e vez del insomnio. A la hora de
aplicar esta técnica al tratamiento del insomnio, se deben seguir las siguientes directrices:
� Pedirle al paciente que se acueste siempre a la misma hora.

� Explicarle que cuando esté intentado dormir, no debe autoobservarse ni exigirle a su

cuerpo que se duerma.
� También se le debe indicar que trate de no pensar en esos momentos en sus problemas
Para ello, se le puede pedir que voluntariamente piense en algo agradable proveniente de un
recuerdo o de algo imaginario y que trate de centrarse en ese recuerdo, rememorándolo una y
otra vez.
Intención paradójica
Cuando se trata de un insomnio severo, donde la preocupación de la persona por no quedarse

dormida es muy intensa, se produce un incremento de la vigilancia y la activación fisiológica, reforzada
por el pensamiento “Otra vez no me voy a poder dormir o Ya ha pasado otra hora y no me duermo”.
En estos casos, en los que otras técnicas no hayan funcionado, podemos probar la intención
paradójica. Ésta tiene como fundamento que si la persona, en vez de intentar evitar su problema, lo
que hace es intentar producírselo voluntariamente, de forma paradójica observa que el resultado es la
eliminación de su problema. Por ejemplo, cuando la persona tiene ansiedad, a veces, la propia
autoobservación y temor ante la ansiedad, activa ya el mecanismo de la ansiedad. Si la persona trata de
ponerse nervioso, voluntariamente, no lo consigue. En el insomnio, la intención paradójica consiste
en pedirle que se proponga como objetivo no quedarse dormido. Es decir, como si de un reto se
tratara, se esforzará por permanecer despierto el máximo número de horas durante la noche.
No obstante, se ha de aclarar al paciente, que durante ese esfuerzo por no dormir, no ha de

hacer ningún tipo de actividad. Por el contrario, ha de estar a oscuras, tumbado en la cama, como
cuando se duerme, con los ojos cerrados, tranquilo, sin dedicar ese tiempo a pensar en problemas o
planificar tareas de su vida. Han de ser unas horas de tranquilidad, pero con el firme objetivo de no
dormir esa noche.
Esta propuesta, puede sorprenderle al paciente, por lo que es necesario explicarle que es una
técnica eficaz, comunicándole que la intención paradójica tiene sus fundamentos bien asentados. Si el
cliente lo intenta, verá que cuando se propone no dormir como obligación, en vez de luchar contra el
insomnio, empezará a sentir sueño y le resultará cada vez más difícil mantenerse despierto. Esto hará
que sin querer se quede dormido. Este mismo fenómeno suele producirse también en la técnica de la
“hora de preocuparse”.

Una revisión de los casos de depresión y ansiedad tratados en nuestro centro durante el último
año revela que casi todos los casos tratados con las pautas higiénicas de sueño mejoraron
significativamente o eliminaron totalmente el insomnio en las dos primeras semanas de tratamiento,.
Sólo en algún caso fue necesario aplicar la intención paradójica.
B. Suicidio
En caso de ideación suicida de carácter grave o intentos de suicidio, la primera entrevista se

concertará con carácter de urgencia en el plazo más breve posible. El suicidio se evaluará por los
procedimientos descritos en la sección IV de este material, el cual está dedicado por completo a la
evaluación y el tratamiento cognitivo-conductual de la ideación y la conducta suicida.
C. Ansiedad
La ansiedad se evaluará por los procedimientos habituales. En caso de encontrarse niveles altos
de ansiedad se evaluará mediante la técnica de autorregistro para intentar conocer las variables que
afectan a la ansiedad: reducen o elevan. Estas circunstancias se pueden utilizar para diseñar el abordaje
de la ansiedad.
Muchas veces la ansiedad, en la depresión y en otros trastornos, está producida por la presencia
de preocupaciones excesivas (rumiaciones) sobre temas de la vida cotidiana. El cuestionario PSWQ
nos da información de un estilo cognitivo de tendencia a las preocupaciones. Si confirmamos que en
un caso existen tales preocupaciones excesivas, que generan ansiedad y afectan negativamente a la
atención, concentración y realización de tareas del paciente, se explicará y recomendará la técnica
conocida como la hora de preocuparse.
Las personas necesitamos pensar en nuestros problemas como forma de adaptación y solución
de dichos problemas, por lo que si nos proponemos simplemente “no pensar”, esta intención resulta
muy difícil o imposible. Generalmente, más que no pensar, se trata de pensar racionalmente y un
momento adecuado. Para ello necesitamos entrenarnos en esta tarea y una buena técnica es la hora de
preocuparse. Se trata de elegir una hora al día, tranquila, en la que la persona no deba prestar atención
a ninguna tarea, obligatoria o de ocio, y pueda permanecer a solas para pensar y preocuparse por sus
problemas. Esta hora de preocuparse se elegirá en función de las actividades diarias y el horario de
cada paciente, en particular, no pudiendo ser en el momento de acostarse.
Una vez elegida esa hora de preocuparse (por ejemplo, de 8 a 9) se la dará a la persona la
siguiente instrucción: Bien, ya tenemos tu hora de preocuparte. Lo que has de tener en cuenta ahora
es que si ti pillas a ti mismo preocupándote o pensando en problemas en cualquier otro momento del
día, has de decirte, Paco (es recomendable que utilice su propio nombre, a modo de autoinstrucción)
ahora no es el momento de pensar en eso. Tu hora de preocuparte es de 8 a 9, así que ahora deja de
darle vueltas a la cabeza y concéntrate en lo que estás haciendo.
El objetivo no es que el primer día consiga ya controlar sus preocupaciones, aunque es esto es
posible, sino que vaya adquiriendo esta habilidad progresivamente con la práctica diaria. Esta técnica
tiene bastante de intención paradójica, puesto que bien practicada, no sólo produce un alivio de
preocupaciones y ansiedad durante el resto del día, sino que, lo que suele ocurrir es que cuando la
persona intenta preocuparse en su hora, ya no puede hacerlo e incluso en ese momento, no ve los
problemas con la misma magnitud como cuando le venían a la mente antes en forma de rumiaciones.
Los pacientes suelen comentar sorprendidos al psicólogo en la siguiente sesión: La técnica me ha
servido en parte, en lo del todo el día. Pero en lo de preocuparme a cuando llega mi hora no me ha
salido. ¡Es que no consigo preocuparte cuando me toca!. A lo que el psicólogo, tranquilamente
responde, que no se preocupe, porque eso no es ningún problema. Aquí llamaremos la atención sobre
el hecho de que es recomendable que el psicólogo no advierta previamente de este objetivo de la
técnica, es decir, de la intención paradójica, puesto que se constata que es más eficaz cuando el paciente
no sabe nada previamente sobre este fenómeno.
Otras técnicas que se recomiendan para reducir ansiedad son: deporte, saltar, botar una pelota,
realizar un movimiento repetitivo, relajación, etc. (se tendrá en cuenta el estado depresivo del paciente
para recomendar o no determinadas técnicas y en qué momento del tratamiento).
D. Culpabilidad
Se aborda mediante las técnicas cognitivas de reatribución descritas en al apartado anterior de

técnicas cognitivas.

E. Tristeza
Una de las técnicas que se aplican para reducir la tristeza consiste en inducir sentimientos de
autocompasión. Se suele hacer con clientes que tienen tristeza pero son incapaces de llorar. Se puede
hacer contándole al cliente un caso similar al suyo o haciendo un role-play. También se puede usar la
autorrevelación para inducir al cliente a llorar.
La cólera inducida es otro procedimiento que se utiliza para reducir la tristeza. El objetivo es
que el cliente aprenda a utilizar esta técnica en consulta y entre sesiones. Hay que tener la precaución
de que el cliente no se sienta culpable por la ira y se ponga más triste.
La distracción puede ser utilizada para reducir todos los sentimientos dolorosos del cliente. Se
pide al cliente que evalúe su nivel de tristeza. Luego se le pide que se concentre en cualquier objeto de
la sala. Se le vuelve a pedir que evalúe su nivel de tristeza. Si tenemos éxito, le pedimos al cliente que
practique la distracción entre sesiones. Actividades que puede usar para distraerse son: dar un paseo,
leer, conversar con alguien, llamar por teléfono, contemplar un paisaje, etc. También se usa el intentar
incrementar la información recibida por todas las modalidades sensoriales. O las imágenes visuales
positivas o agradables. Esta técnica no se recomienda en los depresivos más graves porque pueden
visualizar imágenes negativas.
El humor también puede utilizarse para distraer los sentimientos de tristeza. Se instruiría al
paciente para que viera el lado humorístico de las cosas.
F. Expresiones de disforia
Los pacientes que hablan mucho sobre sus sentimientos de disforia reciben atención social,
pero, sobre todo, se centran innecesariamente en sus sentimientos de tristeza. Además, en algunas
ocasiones pueden llegar a recibir rechazo social al estar constantemente hablando de aspectos
negativos. Se les puede pedir que registren el tiempo que pasan hablando de sus sentimientos y, a
continuación, que restrinjan sus manifestaciones de infelicidad.
Otras veces se recomienda la técnica de la hora de sentirse mal, por ejemplo a las 20h. El efecto
que se suele producir es que los pacientes esperan hasta esa hora para sentirse mal y muchas veces,
llegada esa hora, al intentar sentirse mal no lo consiguen.

También se enseña a los pacientes a aguantar los sentimientos de disforia. En lugar de decirse:
“no soy capaz de soportarlo” se le pide al paciente que se diga: “Soy lo bastante fuerte para aguantarlo”
“A ver cuanto tiempo soy capaz de soportarlo”. Con práctica, las personas aprenden a aumentar su
tolerancia al malestar.
Cuando los pacientes experimentan disforia a una determinada hora del día se les pide que
diseñen un programa de actividades distractoras para aplicar a esa hora.
G. Vergüenza
Algunos clientes sienten vergüenza por su aspecto “socialmente indeseable”, su personalidad

o su conducta. Para abordar este sentimiento se explica que la vergüenza, hasta cierto punto, la crea
uno mismo. Para que el paciente se dé cuenta de qué él mismo se autoinduce los sentimientos de
vergüenza se le pregunta: ¿existen cosas de las que Vd. se avergonzase en el futuro y ahora no? ¿Existen
cosas de las que Vd. se avergüenza y otras personas no? ¿Existen cosas de las que otras personas se
avergüencen y Vd. no?
H. Pérdida de la motivación positiva y tendencia a la evitación
Ausencia de motivación del paciente pues aunque sabe lo que tiene que hacer no siente la
motivación o el impulso para hacerlo. Las actividades se plantean como experimentos y se abordan las
cogniciones erróneas relacionadas con esas actividades. A los clientes con problemas motivacionales
graves les va bien el método de autoinstrucciones de Low y cols. (1950): “piernas moveos” “llegad al
suelo”, etc.
I. Déficit en autoestima
En este punto, recordaremos la utilidad y eficacia del uso de biblioterapia en prácticamente

todos los trastornos; las personas necesitan, ante todo, saber lo que les pasa, es decir, comprender sus
síntomas, cómo y por qué se desencadenaron, cómo se mantienen y cómo modificarlos o eliminarlos.
Es muy importante, desde el modelo cognitivo-conductual, que los clientes conozcan las relaciones
entre pensamiento-sentimientos/emociones-conductas, que se conozcan a sí mismos, descubriendo
su estilo cognitivo, comprendiendo las implicaciones que éste tiene para, después, saber modificarlos.

Además, la biblioterapia anima al paciente en el sentido de cambiar sus creencias: “soy un bicho raro”,
“esto sólo me pasa a mí”, “nadie me entiende” o “esto no tiene solución”.
En muchos problemas o trastornos psicológicos, y, muy especialmente en depresión,

encontramos que las personas presentan una muy baja autoestima, en unos casos desde siempre, en
otros a partir de determinada edad o determinados acontecimientos vitales.
Además, la autoestima influye en y se ve influida por otras conductas problema, como el déficit
en asertividad y habilidades sociales o los síntomas de ansiedad.
La autoestima, se desarrolla desde los primeros años de vida y está muy influida por los estilos
de educación y disciplina empleados por los padres, experiencias sociales y/o interpersonales durante
la infancia, adolescencia y juventud, éxito/fracaso en las áreas importantes de la vida, etc. Se traduce,
con el tiempo, en esquemas cognitivos sobre la valía personal, autoeficacia percibida, motivación de
logro, etc., así como diálogos internos basados en la autocrítica continua. Esta crítica patológica afecta
al estado de ánimo y a la conducta del individuo, provocando generalmente depresión e inhibición
conductual.
El protocolo de mejora de la autoestima utilizado en el CPA se basa, mayoritariamente, en el

uso de biblioterapia: la persona va leyendo, semana a semana, un capítulo de nuestra adaptación del
libro de Mac Kay, Fanning y Vigil-Rubio (1991.). En esencia este libro aporta un método adecuado
para trabajar la crítica patológica como base de la baja autoestima. Sin embargo, utiliza un lenguaje
estricto y poco alentador, además de que usa términos técnicos con demasiada frecuencia. En nuestro
centro hemos elaborado un programa de mejora de la autoestima basado en dicho libro, mejorando
las explicaciones y expresiones utilizadas. Se trata de un programa educativo y terapéutico que explica
con claridad la crítica patológica, sus orígenes y factores que la mantienen. Capítulo a capítulo va
sugiriendo diferentes ejercicios para detectar la crítica patológica en uno mismo, ver cómo se describe
y evalúa la persona en diferentes áreas, y va dando orientaciones para una descripción personal más
realista, no destructiva, más adaptativa. Incluye, además, la descripción de las distorsiones cognitivas y
cómo ofrecerse a sí mismo interpretaciones o explicaciones racionales, realistas, sobre los sucesos en
los que estamos implicados o sobre nuestro éxito/fracaso en las distintas facetas de la vida de la
persona. Es esencia, una aplicación de la terapia cognitiva a la forma de evaluarse uno a sí mismo y de
interpretar los sucesos.

Normalmente, este módulo de tratamiento llega a coincidir con la terapia cognitiva en general,
lo que hace que ambos módulos se refuercen mutuamente. Lo mismo ocurre en casos donde se ha de
aplicar un programa en asertividad y habilidades sociales.
5. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL FRENTE A TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO EN DEPRESIÓN.
Diversos estudios controlados concluyen que la terapia cognitiva de Beck es más eficaz que la
terapia farmacológica en el tratamiento de la depresión leve y moderada de pacientes ambulatorios. La
mayor eficacia de la terapia cognitiva se concluye al encontrarse que, en comparación con la terapia
farmacológica, los sujetos tratados obtienen una mayor tasa de mejoría de los síntomas, menor tasa de
recaídas a los 6 meses y al año y menor tasa de abandonos. También se ha encontrado que la adicción
de fármacos antidepresivos como la amitriptilina no aporta ningún beneficio a la efectividad de la
terapia cognitiva. No obstante lo anterior, concluimos:
� La terapia farmacológica es muy eficaz en relación costo (dinero y tiempo) – beneficio,

a corto plazo.
� En depresiones leves y moderadas, la terapia cognitivo-conductual bien aplicada tiene
una efectividad muy elevada (cercana al 96% de tasa de éxito) y una menor tasa de abandonos
y de recaídas.
� En depresiones moderadas-graves, en determinados casos, se requerirá tratamiento
farmacológico. Esto es así cuando un paciente se encuentra demasiado abatido y
desesperanzado, y/o presente grandes síntomas cognitivos y motivacionales, que harán muy
difícil su implicación inicial en el tratamiento psicológico. Esto es especialmente importante, si
además hay ideación o intentos de suicidio. En tales casos, en psicólogo ha de plantearse derivar
al paciente a un psiquiatra para que evalúe la necesidad de medicación, que acompañe al
tratamiento psicológico. En nuestro centro, como protocolo, solemos preparar un informe de
derivación al médico de cabecera y/o a un psiquiatra, donde explicamos los datos de la
evaluación y pedimos que valore la necesidad de medicación. Esto es así cuando el paciente
acude al psicólogo en primer lugar. Si cuando acude a nosotros, ya se está medicando, se
respetará dicha medicación. En caso de que haga tiempo que se medica y no ha vuelto a visitar
al médico o psiquiatra que le recomendó ese tratamiento farmacológico y, al preguntar al
paciente por lo que está tomando y si le ha ayudado, vemos que el tratamiento farmacológico

no está ajustado actualmente, quizá puede ser necesario en algunos casos, derivar al paciente al
médico que le atendió para que valore la necesidad de revisar la medicación y reajustarla al
momento y sintomatología actual, en casos de depresión moderada y grave.
� Aunque no se ha encontrado que la terapia farmacológica añada ningún beneficio al
tratamiento cognitivo-conductual, tampoco se ha encontrado que interfiera con su efectividad
por lo que el psicólogo no debe ser un defensor a ultranza de las técnicas cognitivo-
conductuales, en perjuicio del tratamiento farmacológico que ya esté siendo administrado. No
obstante, sí hay evidencias de que cuando se combinan fármacos y terapia conductual, es menos
probable que los clientes atribuyan el éxito a sí mismos y a la terapia conductual.
� El psicólogo no puede ni recetar ni aconsejar a un cliente que deje la medicación. En
caso de que lo crea conveniente, deberá emitir un informe al psiquiatra o médico pidiéndole
que ponga o retire la medicación (lo que siempre es conveniente hacer de forma respetuosa).
Ej. Por lo que si Vd. lo considera conveniente le pido que inicie la retirada gradual de la
medicación.
En este punto, haremos mención a una de las aportaciones actuales de psicólogos reconocidos
al debate sobre la necesidad general de medicación en la depresión, tal como parece haberse extendido
en los últimos años (con la consecuente nueva problemática de la adicción a los fármacos ansiolíticos
y antidepresivos tan conocida en la actualidad).
En Pérez-Âlvarez y García-Montes (2003) se dedica un apartado cuyo nombre ya es tentador:

por la desmedicalización de la depresión. Estos autores comentan que sería posible y un deber tal
desmedicalización, pero parece improbable, no por la naturaleza de la depresión en sí, sino por
cuestiones sociales e intereses políticos y económicos del sistema que rodea a la depresión. Por un
lado, cada vez más la gente busca una pastilla que alivie rápidamente cualquier malestar y de paso,
disminuya su responsabilidad sobre su conducta. Por otro lado, muchos profesionales de los servicios
sociales y sanitarios prefieren explicaciones y atajos biológicos a intervenciones psicológicas complejas.
No menos importante son los intereses de las compañías farmacéuticas, que con estos tipos de
trastornos, se desarrollan y expanden.
Según estos autores, la Psicología Clínica debería luchar por la desmedicalización de la

depresión y, para ello, tendría que hacerse valer en la sociedad y ante el mundo médico psiquiátrico.
Citan algunos autores que se plantean, la posibilidad de que la depresión no sea una enfermedad
iatrogénica y que, por tanto, los antidepresivos podrían ser el problema más que la solución. Además,

aún continúa el debate sobre el famoso efecto placebo.
Los autores pro-desmedicalización plantean que los criterios para considerar la mejoría en la
depresión, deberían ser los logros conseguidos en el afrontamiento de las circunstancias vitales, la
mejora de habilidades y de autoestima y la adquisición de una forma de pensar más adaptativo, frente
a la idea de erradicar superficial los síntomas, con medicamentos. En consonancia con esta idea se
plantea que las causas de la depresión deberían de buscarse en el ámbito de las relaciones
interpersonales y no en un mero conjunto de transmisiones neuronales.
No obstante, la actual lucha por la desmedicalización no ha de ser reduccionista (como

criticamos que lo está siendo el modelo médico) y esto hace referencia también a la defensa de modelos
psicológicos integradores como la terapia de conducta frente al uso de modelos únicos (por ejemplo
modelo cognitivo, conductismo, etc.).

� En el modelo cognitivo-conductual la depresión se explica recurriendo a múltiples

variables como la perdida de reforzadores, debida a una ruptura de cadenas conductuales o
a cambios en la vida del paciente. También se destaca la existencia de factores de
vulnerabilidad como el estilo de vida, el estilo cognitivo, las deficiencias en asertividad,
habilidades sociales y de resolución de problemas y una baja autoestima.
� Las técnicas conductuales están bien fundamentadas teóricamente y se han
mostrado eficaces en la práctica clínica. Se elegirá aquella que sea más acorde con los
resultados del diagnóstico, la evaluación y el análisis funcional. Entre ellas se encuentran:
� El programa de actividades agradables: donde se confecciona una lista de
actividades, que serán evaluadas en cuento a su nivel de esfuerzo y refuerzo y que el paciente
irá realizando de forma progresiva teniendo en cuenta la gravedad de su depresión y el nivel
de esfuerzo que requieren.
� Control de estímulos: que se utiliza para motivar al paciente en el programa de
actividades, recurriendo a un agente que le acompaña y refuerza positivamente cuando
realiza las mismas.
� Modificación de la conducta social: tiene como objetivo implantar en el paciente
una serie de conductas adaptativas e incompatibles con la depresión, que puedan ser
reforzadas por los demás y que se mantengan tras la terapia.
Otras estrategias son las siguientes: la utilización de la familia como coterapeutas, los programas de
economía de fichas, el autorreforzamiento, la modificación de la conducta verbal, el entrenamiento
en asertividad y habilidades sociales, y la inoculación del estrés.
� Las técnicas cognitivas resaltan la importancia de los procesos mediacionales por
medio de los cuales una persona valora lo que le ocurre en la vida. Se parte de que estas
evaluaciones se pueden verbalizar y modificar, influyendo en cómo se siente y se comporta
una persona. Los dos autores más importantes dentro de esta aproximación son Albert Ellis
y Aaron Beck.
� Ellis relaciona el estímulo ambiental o activador (A) con las consecuencias
emocionales (C) a través de la creencia interviniente (CR). El objetivo de su terapia es hacer

que el paciente se dé cuenta de sus creencias irracionales y de las consecuencias emocionales

inadecuadas de éstas.
� En la terapia cognitiva para la depresión de Beck, se parten de los conceptos de triada
cognitiva, esquemas mentales y errores cognitivos, dentro de una dinámica en la que sucesos
estresantes activan distorsiones cognitivas que dan lugar a pensamientos negativos automáticos, que
generan el estado de depresión. Estas ideas negativas rígidas y erróneas, se desarrollan a partir de la
educación y de las experiencias negativas, y se van extendiendo a diferentes ámbitos de su vida,
configurando su cuadro cognitivo.
� La terapia consiste en cambiar los pensamientos negativos automáticos,
identificándolos, controlándolos, examinando la evidencia que existe a favor y en contra de
ellos y sustituyéndolos por otros que sean más realistas. Al presentar la terapia al paciente
es adecuado utilizar la metáfora del científico.
� Entre las técnicas cognitivas para la depresión se encuentran las siguientes:
� Discusión socrática de los pensamientos negativos: en la que se confecciona una
lista detallada de los pensamientos negativos del paciente y se evalúa el grado de creencia
que tiene en cada uno de ellos, para luego establecer un diálogo con el paciente en el que se
le formulan preguntas encaminadas a ayudarle a razonar acerca del grado en que dichos
pensamientos son realistas y útiles.
� Pruebas de realidad: en las que se toma un pensamiento automático negativo del
paciente y se trata de buscar evidencia real que permita mostrar lo inadecuado que es.
� Reatribución de culpa: se trata de mostrar al paciente que su responsabilidad es
compartida por otras personas, utilizando para ello diferentes estrategias para contrarrestar
sus cogniciones culpabilizadoras (revisión de evidencias o los criterios de atribución de
responsabilidad).
� En la depresión también suelen aparecer otros problemas que es necesario tratar,
entre ellos se encuentran los siguientes:
� Insomnio: se trata mediante las pautas higiénicas del sueño, el control de estímulos
y cuando estas técnicas no se muestra eficaces con la intención paradójica.
� Tristeza: se induce sentimientos de autocompasión, se hace que el paciente llore,

muestre su ira o distraiga su atención, con la intención de tratar sus sentimientos de tristeza.
� Expresiones de disforia: se le fija una hora en la que el paciente se puede sentir mal,
se le dotan de verbalizaciones que permitan contrarrestar su disforia o se le asignan
actividades distractoras, con la intención de atenuar su tendencia a centrarse en sus
sensaciones de malestar o abatimiento.
� Déficit de autoestima: se trata de modificar aquellas creencias que tienen un
contenido de autocrítica patológica, recurriendo principalmente a la biblioterapia.
� Otros problemas que se pueden dar son los de ansiedad, vergüenza, perdida de la
motivación positiva o la ideación suicida.
� Como recomendación general, en depresiones leves y moderadas, no ha de ser
necesario un tratamiento farmacológico que acompañe al tratamiento psicológico cognitivo-
conductual. Si puede estimarse necesaria en depresiones graves, sobre todo, si existe ideación
suicida o intento de suicidio.

1. INTRODUCCIÓN AL SUICIDIO
Existe una estrecha relación entre la depresión y el suicidio, tal como muestran múltiples
estudios epidemiológicos. Estos estudios encuentran que del 90 a 100% de las personas que acaban
suicidándose, presentan trastornos psicopatológicos como la depresión, el alcoholísmo o la
esquizofrenia (Rich et al, 1986). Este dato es bastante revelador, si se tiene en cuenta que el suicidio
ocupa entre la 9ª o 10ª causa de mortalidad.
El porcentaje de personas que se suicidan y que no presentan un trastorno psicopatológico (los

llamados suicidas lúcidos), es muy reducido (Ramos y Cordero, 1989), en concreto, Babigian y Odoroff
informan que el riesgo de morir por suicidio entre la población general es del 1% frente al 10% en
pacientes psiquiatricos. En estos casos, a pesar de que no hay problemas clínicos, si se recoge en la
literatura que se trata de personas que presentan problemas de aislamiento y de interacción social, así
como rasgos de personalidad de tendencia narcisista y perfeccionista y familiares con enfermedades
psiquiátricas (Rao, 1994).
Entre los pacientes psiquiátricos, ya se ha comentado que el 10% de los que mueren, lo hacen
debido a que acaban suicidándose. Estas tasas de suicidio, según Ramos y Cordero (1989) han ido
incrementándose progresivamente, y así, del total de pacientes psiquiátricos, el 4,75% acaban
suicidándose (Tanney, 1992). Otros factores de riesgo o predictores de suicidio son los siguientes:
♣ No tener pareja
♣ Trastorno límite de la personalidad
♣ No tener amigos, parientes y vivir solo
♣ Haber sido puesto a disposición judicial.
♣ Ser hombre y tener entre 40-60 años
♣ Tener ideas suicidas permanentes
♣ Consumo de sustancias como alcohol
♣ Tener historia familiar de suicidio
♣ Haber tenido tratamiento psiquiátrico
♣ Familia conflictiva o desadaptada
♣ Ser muy impulsivo (2/3 suicidas lo son)

86 IV. Ideación y conducta suicida: Evaluación y tratamiento cognitivo-conductual
♣ Familia desintegrada
Existen diferentes trabajos que apuntan a que la presencia de depresión junto a otros trastornos
psicológicos como Trastorno Antisocial de la Personalidad, abuso de sustancias o personalidad
bordeline, incrementan el riesgo de suicidio (Blumenthal, 1988). En el caso del trastorno de
personalidad bordeline, no sólo aumenta el riesgo, sino también el número de tentativas de suicidio y
la letalidad con la que se ejecutan las mismas (Corbit et al, 1996).
Los estudios epidemiológicos ofrecen resultados sorprendentes acerca de la distribución anual

de los casos de suicidio: son menos frecuentes en invierno, pero esta tasa se incrementa con la llegada
de la primavera hasta alcanzar su cota máxima en mayo y junio, comenzando a decrecer en agosto y
septiembre, para reiniciar su ciclo. También se dispone de datos acerca de su distribución a lo largo de
la semana (son más frecuentes en los días intermedios) y del día (más frecuentes a últimas horas de la
tarde y de la noche). También hay que decir que hay mayor riesgo de suicidio por el hecho de vivir en
zonas urbanas.
Culturalmente se mantienen unas creencias erróneas acerca del suicidio que pueden afectar al
incremento de la probabilidad de que éste se produzca. El psicólogo ha de informar a la familia del
paciente sobre tales creencias o mitos, aportándole la realidad empírica. Algunas de estos mitos son:
Mito 1: Preguntar por la ideación suicida aumenta el riego de que éste se cometa. Realidad: Hablarle
abiertamente de su ideación suicida no aumenta la probabilidad de suicidio. Por el contrario puede
disminuirla ya que nos facilita la intervención temprana.
Mito 2: Si alguien dice que quiere suicidarse, entonces se puede estar seguro de que no lo hará.
Realidad: 8 de cada 10 personas que se han suicidado, habían expresado sus intenciones.
Mito 3: El suicida tiene completamente claro que se quiere morir.

Realidad: Muchos suicidas se muestran indecisos hasta el último momento, dejando cartas o peticiones
más o menos claras de ayuda.
Mito 4. La mejora que sigue a un intento fallido de suicidio o al inicio de un tratamiento psicológico,
permiten hablar de que el riesgo de suicidio disminuye.
Realidad: Una gran parte de los suicidios ocurren en los dos meses posteriores al comienzo de la mejora
por el tratamiento, cuando el individuo tiene energía suficiente para llevar a cabo su intento. Hemos
de estar atentos a esos momentos procurando que nunca esté solo, especialmente los fines de semana
fuera del hospital o cuando los pacientes no tienen tareas de las que ocuparse necesariamente.

2. EVALUACIÓN CLÍNICA DEL SUICIDIO
A. Entrevista clínica para la evaluación del riesgo de suicidio
Es especialmente importante, cuando se trata de personas potencialmente suicidas, el crear una

buena relación terapéutica y no mostrarse críticos durante la entrevista. En unos casos es posible
detectar su ideación suicida a través del testimonio del paciente, de tal manera que se puede proceder
a valorarla. Sin embargo, en otras ocasiones, el paciente puede negar esta ideación de forma rotunda.
En estos casos, es necesario recurrir a otras fuentes de información, como los síntomas de los
trastornos que se suelen ver asociados con el suicidio o las manifestaciones verbales sutiles como “No
deseo seguir viviendo”, “Quiero terminar con todo”, “No voy a aguantar mucho más”, “Soy una carga
para todo el mundo”, “Las cosas no van a mejorar nunca” o “Toda mi vida he sido un inútil”, entre
otras.
Clark y Fawcett (1992) plantean que la aproximación a la evaluación de la ideación suicida se

realice dentro de la entrevista inicial de la primera sesión:
1. Se comienza preguntando sobre el malestar relacionado con la desesperanza y la falta de

perspectiva en el futuro.
2. Respecto a los motivos sobre la ideación suicida hay que saber si el paciente tiene un discurso
comprensible y más o menos racional o si, por el contrario presenta motivaciones
incomprensibles y extrañas.
3. Cuando es posible indagar sobre la ideación suicida hay que averiguar si ésta es pasiva (desear
no vivir, desear estar muerto, desear morir) o activa (querer matarse, planificar o pensar en
cómo matarse). En este último caso,
4. Si la ideación es activa habrá que preguntar sobre los métodos que ha contemplado.
5. Si comenta no haber considerado ningún método específico hay que preguntar sobre la
posibilidad de llevar a cabo las ideas suicidas en un futuro próximo y por los motivos que tiene
para hacerlo o no hacerlo. Los motivos para no llevar a cabo el suicidio son muy valiosos para
planificar el tratamiento y hay que tenerlos en cuenta por si en el futuro desaparecen por
cambios ambientales. En la misma sesión se escriben en un folio dos columnas. En una de
ellas se escriben “razones para vivir” y en otra “razones para morir”. A la hora de realizar esta
tarea se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
6. Al paciente le costará rellenar la columna de “razones para vivir”, por lo que habrá que ayudarle
pidiéndole que recuerde las razones que tenía en épocas anteriores mejores.

7. Es importante no dar la impresión de estar disuadiéndole de la idea de suicidio, al pedirle que

exponga los factores positivos, ya que se puede poner a la defensiva.
8. Se debe tomar una actitud empírica, utilizando frases como: “aunque esté usted convencido de
que su decisión es correcta, merece la pena hacer una lista de los factores positivos que existen
en su vida y ver lo que piensa hacer con ellos”.
9. Se deben evitar desafíos y ligerezas (“Si se quiere suicidar, hágalo”).

10. Cuando se esté haciendo la lista, no se deben aceptar sus razones distorsionadas. Por otro lado,
es también necesario responder a la cuestión: ¿Cuál es el problema que el sujeto quiere resolver
mediante el acto suicida? Probablemente se tratará de problemas recientes o de la reagudización
de problemas crónicos. Habrá que conocer cuáles son los planes que tiene el sujeto para
resolver esos problemas. Según Hawton y Catalán, (1990) habrá que hacer una lista de dichos
problemas y el momento en que comenzaron, así como la posible relación entre ellos.
11. Si el paciente tiene algún método o métodos de suicidio, habrá que hacer que los describa
indicando la frecuencia con que los planeó, las veces que los repasó mentalmente o si los llevó
a la práctica. Es importante asegurarse de que los ha comentado todos, ya que algunos clientes
no dicen todos sus métodos o dejan alguno de ellos para el final. Cuando el sujeto sea
impulsivo, se le puede hacer ver el deseo como algo que se pasa, que tarda unos 30 minutos;
durante este tiempo debe hacer una actividad incompatible (estas actividades se llevan escritas
en un listado que el paciente lleva encima para que recurra a ellas en caso de que aparezca el
deseo). Si los intentos se realizan de forma premedita, entonces el pronóstico es peor, ya que
va a ser más difícil convencerle.
12. También habrá que averiguar si el paciente implica a otras personas en el suicidio, dado que el
riesgo de homicidio para personas allegadas, puede ser importante (aunque esto no sea
frecuente).
Este proceso, según Clark y Fawcett (1992) permite clasificar a los sujetos según el riesgo de
suicidio. Así, los que no tienen ideación suicida o los de ideación pasiva presentan el riesgo más bajo.
Los que tienen ideación activa presentan un riesgo elevado y los que piensan en un método son los
que tienen el mayor riesgo, por eso es necesario averiguar la accesibilidad a los métodos descritos por
el cliente.
También hay que indagar sobre actos suicidas anteriores, las razones que llevaron a ellos y las
consecuencias. Además, habrá que entrevistar a los familiares para detectar expresiones verbales o

conductas que puedan estar relacionadas con un acto suicida (comprar armas, hacer preparativos para
marcharse, repartir los bienes, despedirse, etc.).
Si detectamos un alto riesgo se pueden planear contactos telefónicos y contar con un

colaborador (amigo o familiar) que lo acompañe. Habrá que preguntarse si el paciente puede
responsabilizarse de sí mismo, en particular si está dispuesto a asumir un compromiso de no recurrir
al acto suicida (con un contrato) y de pedir ayuda en caso de necesidad, o si ello no es posible y es
necesario que otras personas lo hagan por él. Se debe ganar tiempo, posponiendo preguntas,
despertando su curiosidad (por ejemplo, si hace una pregunta, responderle “Esa es una pregunta muy
interesante, pero no te voy a responder porque quiero que la pienses tú y en la próxima sesión la
discutimos).
Cuando la entrevista se realiza tras un acto suicida se podrá valorar la ideación suicida con datos
objetivos y subjetivos (Hawton y Catalán, 1990):
Los datos subjetivos son los que se obtienen a partir del mismo sujeto suicida:
� Expectativa de letalidad que presentaba el sujeto suicida.
� Si quería matarse.
� Si estaba dispuesto a hacerlo.
� Si eligió un método violento (que se asocian a intencionalidad letal).
� Si percibía el acto realizado como irremediable.
� El tiempo que dedicó a planificarlo.
Los datos objetivos son aquellos que han sido comprobados por otras personas:
� El grado de aislamiento del sujeto durante el acto y tras el mismo.
� La utilización de precauciones para no ser descubierto.
� Los intentos de obtención de ayuda.
� Si llevó a cabo medidas que implicaban ausentarse para siempre.
� La comunicación de sus intenciones a otros.
� La “finalidad” implícita del acto suicida respecto al ambiente.
Hay que tener en cuenta que los pacientes que han llevado a cabo un intento de suicidio
presentan un alto riesgo de llevar un nuevo intento en los meses posteriores (Hawton y Catalán, 1990).

Respecto a la evaluación psicopatológica es necesario conocer algunos de los trastornos que

suelen cursar con riesgo de ideación suicida:
� Demencia tipo Alzheimer con estado de ánimo depresivo.
� Demencia vascular con estado de ánimo depresivo.
� Trastorno depresivo mayor, episodio único o recidivante.
� Trastorno bipolar I, mixto o depresivo.
� Trastorno bipolar II.
� Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
� Trastorno del estado de ánimo inducido por el consumo de alcohol, anfetaminas,
cocaína, alucinógenos, fenilciclidina o psicotropos.
� Trastorno esquizoafectivo tipo depresivo.
� Trastorno límite de la personalidad.
¿Qué te gustaría conseguir en el futuro? ¿Qué perspectivas le ves a tu futuro? ¿Qué ilusiones o
proyectos tienes?
¿Te hace ilusión pensar en ello?
¿Crees que lo puedes lograr?
¿Desearías no vivir?
¿Deseas estar muerta?
¿Deseas morir? ¿Tienes algún pensamiento acerca de morirte o matarte?
¿Quieres matarte?
¿Has planificado o pensado cómo quitarte la vida?
¿Has intentado suicidarte? ¿Me lo podrías contar?
¿Has pensado suicidarte en el futuro o más adelante?
¿Tienes algún plan para matarte? ¿Cómo lo harías? ¿Qué razones tienes para ello?

¿Qué razones tienes para vivir (o tenías antes de estos problemas)?

Imagina una de las situaciones más difíciles que se te puedan dar y que te generen más tristeza y
desesperanza. Intenta experimentar la desesperación y los impulsos suicidas.
Trata de generar soluciones para ese problema.
¿Tienes pensados algunos métodos? ¿Podrías describirlos?
¿Con qué frecuencia los planeas?
¿Cuantas veces los repasas mentalmente?
El terapeuta debe darse cuenta de que, según las premisas del paciente, la tendencia al suicidio no es
tan “descabellada”, más bien parece una deducción lógica a partir de tales premisas.
B. Cuestionarios y Pruebas Estandarizadas
Escala de Desesperanza (HS) (Beck y cols., 1974). Predice mejor el riesgo de suicidio que las escalas
que lo evalúan directamente. La desesperanza es el mejor predictor de la conducta suicida. Una
puntuación alta indica alta intencionalidad suicida. Es muy fácil y corta de pasar (unos minutos). El
inconveniente es que presenta muchos falsos positivos. Esta escala presenta múltiples ítems que
pueden servir como punto de partida para abordar la visión negativa del futuro por parte del paciente.
Es importante un análisis de los ítems del cuestionario.20 ítems de V/F; rango de 0 a 20. Una
puntuación de 9 o más predice un 90% de los suicidios reales. En clínica tomaremos como indicativo
de riesgo de suicidio una puntuación mayor o igual a 11. Esta puntuación se obtiene dando un punto
cuando coincidan con las claves de corrección (ver tabla 2) y sumándolo al final.
Tabla 2: Claves de corrección de la Escala de

Desesperanza
1 – F 6 – F 11 – V 16 – V 2 – V 7 – V 12 – V 17 – V 3
– F 8 – F 13 – F 18 – V 4 – V 9 – V 14 – V 19 – F 5 –
F 10 – F 15 – F 20 – V

Index of Potential Suicide (Zung, 1974). Se ha utilizado para clasificar a los sujetos en:
“preocupados”, “amenazas de suicidio” y “posibles tentativas de suicidio”. A más puntuación, mayor
riesgo.
Escala de Potencialidad Suicida del Centro de Prevención del Suicidio de Los Angeles (Tabachnick y Farberow,
1969). Está basada en la experiencia clínica con sujetos suicidas y diferencia, a los sujetos que cometen
suicidio de los que no lo consuman.
Escala Objetiva de Letalidad de Pokorny (1974). Se diseñó para medir el potencial autodestructivo
de una persona en situaciones de suicidio, tentativa o ideación en función de cinco dimensiones: certeza
del evaluador, letalidad del acto, intencionalidad de morir, circunstancias atenuantes de la letalidad,
método empleado.
Escala de Ideación Suicida (SSI) (Beck et al., 1974). Consta de 19 ítems que se aplican de forma
semiestructurada. Se cetra en los pensamientos sobre el suicidio para cuantificar su gravedad. Puede
usarse de forma cualiativa para estudiar la planificación suicida.
Escala de Intencionalidad Suicida (SIS) de (Beck et al., 1974). Se usa para ponderar la ideación suicida
(seriedad o intensidad del deseo de acabar con la propia vida), mediante la evaluación del acto suicida.
Tiene dos partes: una en la que se valoran las circunstancias en que se realizó la tentativa (objetiva) y
otra en la que se valoran los pensamientos y expectativas del paciente durante el acto (subjetiva). Tiene
otros cinco ítems que no puntúan en la escala relacionados con la tentativa.
Cuestionario de creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida (CCCS- 18) (Ruiz Hernández,
Navarro-Ruiz, Torrente Hernández y Rodríguez González, 2006)
La conclusión de diversos autores respecto al uso de estas escalas es que no logran predecir el
suicidio y que deben usarse para complementar la valoración clínica del psicólogo que sigue siendo el
método de evaluación más recomendable.

3. TÉCNICAS CONDUCTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS CONDUCTAS

SUICIDAS
Alto riesgo de suicidio
Cuando los resultados de la evaluación indiquen alto riesgo de conductas suicidas, el terapeuta
habrá de tomar una serie de medidas en función del riesgo de suicidio.
En estos casos, suele ocurrir que es imposible aplicar la de control de estímulos o bien los
resultados que se pueden obtener con su uso, no son los que se requieren por la urgencia de la situación.
Por tanto, el psicólogo tendrá que conseguir que el paciente sea hospitalizado con carácter de urgencia.
Esto lo hará redactando un informe en el que quede claro el alto riesgo de suicidio y la imposibilidad
de impedir el mismo en régimen ambulatorio.
Lo ideal sería que el paciente acudiera a urgencias acompañado por el psicólogo y un familiar.
Si el paciente se niega al ingreso habrá que explicarle la conveniencia del mismo e instigarle para ello
o, incluso presionar de alguna manera. Si estos procedimientos son infructuosos, se puede intentar
llegar al acuerdo de acudir a urgencias, explicar la situación y dejar que sea el médico quien decida. Si
este procedimiento no funciona hay que instaurar un sistema de control de estímulos seguro de manera
temporal mientras se consigue el ingreso por otros medios. Si de esta forma tampoco conseguimos el
ingreso se debe actuar de forma ambulatoria con las técnicas habituales de intervención en suicidio.
La vida del paciente no corre riesgo
En casos en los que la vida del cliente no corre peligro porque la ideación suicida no es muy
grave o porque se puede aplicar un sistema de control de estímulos apropiado, se iniciaría la terapia
cognitivo-conductual ambulatoria.
Se deben tomar todas las medidas que sean necesarias para evitar que el paciente se suicide y
para garantizar tanto que va a seguir el tratamiento como que se va a implicar activamente en él. Entre
estas medidas están las siguientes:
1. Firmar un contrato con el paciente, en el que se compromete a no intentar suicidarse durante

un determinado espacio de tiempo (por ejemplo, un mes), explicándole que se va a invertir
en tratar de resolver los problemas que le afectan.
2. Hacer todo lo posible para que el paciente pueda recibir un tratamiento médico que permita

disminuir sus niveles de depresión y ansiedad, ya que normalmente si hay ideación suicida, se
tratará de una depresión modera-grave.
3. Controlar cualquier tentativa de suicidio, tanto dentro como fuera de la consulta. Para ello el
psicólogo debe contar con la colaboración de un familiar o en caso contrario deberá
personarse en el domicilio del paciente. Sea como fuere, es necesario eliminar cualquier tipo
de medio que le facilite cometer el acto suicida. Algunas de estas medidas son las siguientes:
♣ Evitar que se quede solo en su casa.

♣ Eliminar de su alcance sustancias tóxicas y fármacos peligrosos.
♣ Evitar que se encierre solo en una habitación: anular las cerraduras de las puertas
♣ Eliminar cualquier tipo de utensilio que sea cortante y también cualquier arma de
fuego.
♣ No permitir que se asome solo a una ventana
♣ Eliminar los medios que puedan permitirle ahorcarse.
También el psicólogo debe darle la paciente una tarjeta en la que aparezca el número de
teléfono de urgencias, al que podrá llamar en caso de sentirse mal o cuando comience a pensar en
suicidarse.
4. Al despedirse del cliente, es necesario conseguir algún tipo de compromiso para que acuda a la
siguiente sesión. Para ello se le puede decir: “Ese tema quiero que lo estudiemos con detalle en
la próxima sesión, el miércoles que viene”; o bien “te espero el viernes a la misma hora”.

4. TÉCNICAS COGNITIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS CONDUCTAS

SUICIDAS
Con el paciente suicida siempre hay que tener en cuenta las siguientes cuestiones:
� La empatía y la aceptación incondicional deben cuidarse más que en ningún otro caso.
� El cliente no debe percibir en ningún momento que intentas convencerlo de que no se
suicide.
� No se debe mostrar una actitud crítica hacia el suicida, ni sermonearle o aconsejarle.
Una de las primeras técnicas cognitivas que se utilizan consiste en entrevistar al paciente
preguntándole sobre cuáles son sus problemas actuales intentando de manera sutil desdramatizarlos
ó transmitir alguna esperanza sobre su solución. La simple visión racional de esos problemas
contribuirá a ello. Se debe preguntar al paciente sobre cómo piensa resolverlos o afrontarlos, usando
la ocasión para provocar una visión de afrontamiento o resolución mediante instigación verbal,
moldeamiento de la conducta verbal y refuerzo positivo. Otra técnica consiste en pedirle que realice
un listado sobre las “razones para morir/razones para vivir.”
Habrá que reforzar el contacto con la realidad del cliente y el autoconcepto positivo. Hacer que
el paciente se interese en la comprensión del problema y en el modo de enfrentarse a él. Se trata de
que proponga soluciones al problema, de que elimine el suicidio como solución.
Además habrá que modificar o neutralizar (de existir) el pensamiento absolutista del paciente.
Hay que hacer que se vea a sí mismo, el futuro y sus experiencias en términos cuantitativos.
Recordamos que este tema era una puntualización concreta sobre el suicidio. El alumno ha de
entender que una vez tratado el tema del suicidio, se procederá con el protocolo habitual de evaluación
y tratamiento de la depresión, previamente comentado.

� Existe una estrecha relación entre depresión y suicidio, dado que es de especial
relevancia al ser el suicidio una de las principales causas de muerte en la sociedad. Esta tasa
aumenta en pacientes psiquiátricos y cuando estas presentes ciertos factores de riesgo.
� Existen diferentes creencias erróneas acerca de la depresión que deben ser conocidas
por el psicólogo para poder responder a ellas de una forma eficaz.

� En la entrevista clínica, es importante detectar la ideación suicida, bien guiándose

por las verbalizaciones del paciente o bien por los síntomas o trastornos que se ven
asociados con dichas ideaciones (por ejemplo, demencia tipo Alzheimer con estado de
ánimo deprimido). Una vez detectada, se procede a indagar en la causa que produce la
desesperanza del paciente, analizando si es capaz de argumentar coherentemente las razones
que esgrime y si se traduce en deseos de suicidarse (decisión pasiva) o en intenciones directas
(decisión activa). Es especialmente importante conocer los motivos que tiene el paciente
para suicidarse y también para vivir, por lo que se puede confeccionar una lista de dichos
motivos. También es importante conocer los métodos que contempla para suicidarse, si en
ellos involucra a alguien y si responden a un acto impulsivo o premeditado.
� En el caso de que el paciente haya intento previamente suicidarse, se debe valorar la
ideación suicida con datos subjetivos (obtenidos a partir del paciente y que hacen referencia
a la letalidad, planificación e irreversibilidad del acto) y objetivos (recopilados por otras
personas y que informan del grado de aislamiento del paciente y de sus intentos de pedir
ayuda o esconderse de los demás), ya que estos pacientes, durante los próximos meses,
tienen un alto riesgo de volver a intentarlo.
� Se ha comprobado que la desesperanza es un buen predictor de la conducta suicida,
por lo que la Escala de Desesperanza, que se puede administrar de forma rápida, es un
instrumento muy valioso, para evaluarla de forma indirecta. Para analizar la planificación
suicida se puede utilizar la Escala de Ideación Suicida (SSI) y para estudiar las circunstancias
y expectativas de un intento suicida, resulta adecuada la Escala de Intencionalidad Suicida
(SIS). Estas escalas no son del todo adecuadas para predecir el riesgo de suicidio, por lo que
esta información se debe complementar con la obtenida en la entrevista inicial.
� En el caso de que exista un alto riesgo de suicidio, normalmente será imposible

aplicar la técnica de control de estímulos, por lo que será necesario hospitalizar al paciente.
Cuando la vida del paciente no corre peligro, se tomaran medidas encaminadas a evitar que
se suicide, firmando un contrato con él para que se comprometa durante el periodo de la
terapia a no intentarlo, haciendo lo posible porque pueda recibir tratamiento médico y
eliminando de su contexto cualquier medio que le facilite cometer el acto suicida. El
psicólogo debe facilitarle un número de teléfono de urgencias y de tratar de establecer algún

tipo de compromiso con el paciente que le asegure que volverá a consulta.

� En las técnicas cognitivas se resalta la importancia de empatizar con el paciente y de
no criticarlo o sermonearlo; evitando también transmitir la sensación de que se está tratando
de convencerlo para que desista de suicidarse. Por el contrario, se debe adoptar una
aproximación racional, comprensiva y de afrontamiento, centrándose en los problemas
concretos que presenta el paciente y tratando de mostrarle que se pueden resolver de una
manera u otra. De esta forma se refuerza el contacto del paciente con la realidad y se le va
transmitiendo que el suicidio no es la solución a sus problemas.

Llamamos “protocolo de intervención”, en primer lugar, al conjunto de técnicas y “módulos”

de tratamiento que se han de aplicar según las características del trastorno y las conductas problema
presentes. En segundo lugar, la expresión “protocolo de intervención” lleva implícito el concepto de
“cuestiones de orden”; es decir, las técnicas no se aplican de forma arbitraria, sino en base a su lógica
subyacente y considerando la importancia de empezar por uno u otro módulo según el trastorno y las
cuestiones urgentes. Por ejemplo, si en un caso encontramos fobia social y depresión, hemos de tratar
cuanto antes los síntomas de depresión o en un caso de depresión, saber cuándo es mejor empezar
por las técnicas conductuales o cognitivas.
Teniendo en cuenta el protocolo general propuesto en la literatura científica sobre tratamiento

de la depresión, y siguiendo, concretamente, la terapia cognitiva de Beck, presentamos de forma
resumida nuestro tratamiento en el Centro de Psicología ALBORAN (CPA). Dos aclaraciones previas:
1. Nuestros protocolos se revisan y completan adaptándose a los nuevos datos empíricos

suficientemente contrastados. Es decir, según uno de nuestros Criterios de Calidad
Terapéutica, el Psicólogo del CPA que inicie un tratamiento de un caso nuevo de depresión
deberá revisar la literatura sobre ese trastorno y completar su protocolo de intervención,
teniendo en cuenta las técnicas que la literatura va demostrando como más eficaces para cada
trastorno y las conductas problema concretas de ese caso.
2. Describir con detalle el protocolo de intervención usado en la actualidad en el CPA para el
abordaje de la depresión y las conductas suicidas sería una tarea ardua e innecesaria. Resulta
más acertado ofrecer una serie de directrices generales y resaltar como se han adaptado las
técnicas que se incluyen en el protocolo.
El Protocolo de Intervención que aplicamos en el CPA sigue el modelo cognitivoconductual y

el tratamiento se deriva a partir de los datos recogidos en la evaluación y el análisis funcional del caso.
1. EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y EL SUICIDIO
La fase de evaluación se realiza generalmente durante tres sesiones, la primera de ellas suele durar
entre 1,5 y 2 horas. Después de esas sesiones se elabora el análisis funcional del caso según el modelo
de CPA y se lleva a cabo una reunión de análisis de casos, con el equipo de psicólogos, con una
propuesta de intervención. No obstante, el tratamiento comienza en la mayoría de los casos en la
primera sesión de evaluación, por lo que el psicólogo ha de estar suficientemente preparado para tomar
decisiones ya en esa primera sesión. La fase de evaluación y las técnicas que se suelen utilizar están
102
convenientemente explicadas en otros apartados.
2. ANÍLISIS FUNCIONAL
El análisis funcional es una técnica procedente del modelo conductista skineriano que ha sido
desarrollada principalmente por Haynes.
Aunque existen varias formas de elaborar un análisis funcional, en nuestro centro usamos un
Modelo Integrador de Análisis Funcional que se diferencia del de Haynes y del modelo usado por los
defensores del interconductismo.
Las características definitorias de nuestro análisis funcional del CPA son:
1. Se usa el esquema de cuadros y flechas.

2. Se indican los antecedentes históricos y actuales de la conducta problema, la conducta
problema y los consecuentes en términos de R+ y R-.
3. Se realiza en el nivel de análisis más apropiado para derivar la intervención psicológica.
4. El nivel de inferencia es mínimo, en su caso, las inferencias se plantean como hipótesis y
apoyadas en la literatura.
5. Es posible elaborar el análisis funcional según distintos niveles. Por ej. Se puede realizar el
Análisis Funcional que incluya todas las conductas del cliente. Se puede hacer otro Análisis
Funcional que incluya únicamente las conductas depresivas o, incluso, el Análisis Funcional de
la conducta de llanto exclusivamente.
6. Incluye variables cognitivas, conductuales, fisiológicas, motivacionales, etc. Siempre que esas
variables hayan sido evaluadas por procedimientos objetivos.
El Análisis Funcional que aplicamos en Depresión suele incluir como antecedentes de las
conductas depresivas las distorsiones cognitivas, esquemas disfuncionales, sucesos estresantes y
pensamientos automáticos negativos. Además, se incluyen los antecedentes observados mediante las
técnicas de evaluación. Aquí sólo recordaremos que el análisis funcional ha de reflejar las conductas
problema, sus antecedentes y consecuentes, pero reflejando el modelo explicativo del trastorno en
cuestión y del modelo cognitivo conductual. En términos generales, el modelo cognitivo-conductual

seguiría el esquema básico que aparece en la Figura 1.
Figura 1: Esquema básico del modelo cognitivo-conductual.
Remitimos al alumno al Apéndice C, en el que se presenta un ejemplo de AF para la depresión,

tal como se realiza en el CPA.
3. PROTOCOLO DE INTERVENCIÎN EN EL C.P.A.: SECUENCIA DE APLICACIÓN

DE LAS TÉCNICAS
El número de sesiones es orientativo; variará en función de la gravedad del caso, del número
de conductas problema asociadas y otras variables de la vida del paciente (si trabaja o no, si vive
solo o con familia, si la familia colabora o no, etc.).
PRIMERA SESIÓN
� Entrevista inicial de Evaluación de depresión del C.P.A. (si se dan conductas
� suicidas – Protocolo de intervención en suicidio).
� Si hay insomnio se aborda en primer lugar con pautas higiénicas de sueño.

Si hay problemas urgentes: estudio, trabajo, se intervienen con alguna técnica de
�
control de estímulos.
Programa de actividades gratificantes: autorregistro. Capítulo 1 y 2 de Autoayuda
(1 ó 2, según estado inicial del paciente).
SEGUNDA SESIÓN

104
� Escala Hamilton de Evaluación de la depresión.

� Confirmar criterios DSM-IV-TR.
Tests: BDI, BAI, PSWQ, Rosemberg, Rathus, etc. (se pasarán una serie de
cuestionarios para evaluar depresión y otras variables clínicas; esto se distribuirá
� entre las 3 primeras sesiones).
Continúa autorregistro de actividades agradables. Capítulo 3 de autoayuda.
TERCERA SESIÓN
� Continúa evaluación si no se ha terminado.
�
Revisión del programa de actividades agradables y propuesta de alguna actividad
� obligatotria fácil si el estado de ánimo ya lo permite.

Capítulo 4 de autoayuda.
CUARTA SESIÓN
� Explicación del A.F , del modelo explicativo y de las propuestas de tratamiento.
�
Autorregistro de actividades (se continúa la graduación de actividades agradables
� y obligatorias según estado).

Continúan capítulos de autoayuda. En función del ritmo de lectura y mejoras, se
puede empezar nuevos capítulos, por ejemplo, sobre autoestima.
QUINTA SESIÓN
� Introducción a la terapia cognitiva.
� Explicación del Modelo de Beck de la depresión.
�
� Explicación de los pensamientos automáticos negativos y del registro.
� Autorregistro de pensamientos automáticos negativos.
Autorregistro de Actividades.
SEXTA SESIÓN

� Explicación de los Errores cognitivos.

� Se introduce el autorregistro de errores cognitivos.
� Explicación y valoración del cuadro cognitivo.
� Se inician módulos de autoestima, hhss, asertividad, etc. que sean necesarios.
SÉPTIMA A DÉCIMA SESIÓN
� Autorregistros de errores cognitivos.
� Módulos de autoestima y asertividad.
� Se comienza Reestructuración Cognitiva de pensamiento automáticos negativos
más fáciles de abordar.
� Se continúa autorregistro de actividades.
DÉCIMO PRIMERA SESIÓN A 20 SESIÓN
� Reestructuración Cognitiva.
� Por ejemplo, sesiones de entrenamiento en resolución de problemas.
� Autorregistro de pensamientos alternativos, errores cognitivos y pensamientos
alternativos.
20-25 SESIÓN
� Continúa RC
� Preparar el alta
� Abordaje de otros objetivos del tratamiento
SEGUIMIENTO
A los 15 días del alta (en función del caso o riesgos de recaída), 30 días, 3 meses, 6
meses y 1 año.
� En el centro de psicología ALBORAN, se utiliza un protocolo para el tratamiento

de la depresión y el suicidio, que es el resultado de la adaptación de las técnicas que se vienen
mostrando más útiles en la práctica clínica diaria y actualizada.
� En el tratamiento de la depresión, el protocolo sigue, básicamente, las pautas del
modelo cognitivo de Beck que, recordemos, incluye también técnicas conductuales.

106
� La fase de evaluación suele desarrollarse a lo largo de tres sesiones de hora y media,

y normalmente coincide también con el inicio del tratamiento de algunos problemas
concretos detectados ya en la primera sesión. Con la información obtenida, se realiza un
análisis funcional adaptado del caso y se lleva a una reunión de equipo (análisis de casos) en
la que se concreta una propuesta de intervención.
� En el centro se utiliza un Modelo Integrador de Análisis Funcional, que se diferencia
del propuesto por Haynes y los defensores del interconductismo, y que presenta como
características definitorias el incluir variables cognitivas, conductuales, fisiológicas y
motivacionales (entre otras) que se han medido con instrumentos objetivos, realizando el
mínimo de inferencias y trabajando a diferentes niveles de análisis.
� La representación del caso en el análisis funcional se puede hacer a diferentes
niveles. Se puede centrar en detallar un problema concreto, o en describir como los
problemas del paciente se relacionan entre sí. Finalmente se opta por el nivel de análisis que
favorece una mejor estructuración de la pautas de intervención.
� Entre los elementos conceptuales incluidos en el análisis funcional están los
antecedentes históricos y actuales de la conducta problema, los componentes de la conducta
problema y sus consecuentes. En el caso de la depresión, los antecedentes suelen ser
distorsiones cognitivas, esquemas disfuncionales, sucesos estresantes y pensamientos
automáticos negativos.
BIBLIOGRAFÍA
Alonso, M. (1981). El estudio Experimental del Castigo: Una revisión. Estudios de Psicologia, 4, 136
145.
Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales (DSM-5), 5ª ed. Madrid: Panamericana.
Azrin, N.H. y Holz, W.C. (1966). Castigo. En W.K. Honig (Ed.), Conducta Operante:
Investigación y Aplicaciones. México: Trillas
Bas-Ramallo, F. y Andrés Navia, V (1994). Terapia cognitivo-conductual de la depresión: un manual

de tratamiento. Madrid: Fundación Universidad-Empresa.
Beck, A.; Schuyler, D.; Herman, I. (1974). Development of suicidal intent scales. En: A.T. Beck;
H.L.P. Resnick y D.J. Lettieri (Eds.). The prediction on suicide. Bowie: Charles Press.
Beck, A.T..; Rush, A.J.; Shaw, B. y Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao:
Editorial Desclee
Besteiro-González, J.L. y García-Cueto, E. (2000). Utilización de la hipnosis en el tratamiento de la

depresión mayor. Psicothema, 12(4): 557-560.
Blackburn, I. y Davidson, K. (1995). Cognitive therapy for depression and anxiety. Oxford: Blackwell
Science.
Blumenthal, S.J. (1988). Suicidio: guía sobre facores de riesgo, valoración y tratamiento de los pacientes
suidas. Clinical Medicin norteamericana, 4, 999-1026.
Bobes, J.G. y cols. (1997), Prevención de las conductas Suicidas y parasuicidas, Barcelona: Masson.
Brent, D.A.; Perper, J.A. Moritz, G. et al. (1993). Psychiatric risk factors for adolescent suicide: a case-
control study. Journal of American Academic Child Adolescent Psychiatry, 32(3): 521-529.
Buela-Casal, G.; Caballo, V.E. y Sierra, J.C. (1996), Manual de Evaluación en Psicología Clínica y de la
Salud, Madrid: Siglo XXI de España Editores.
Caballo, V.E. (1997), Manual para el Tratamiento Cognitivo Conductual de los Trastornos
Psicológicos. Madrid. Siglo XXI de España Editores
Clark, D.C. y Fawcet, J., (1992). Review of empirical risk factors for evaluation of the suicidal
patient. En: B. Bongar (Ed.), Suicide: Guidelines for Assessment, Management and Treatment.
(pág.
17-18). New York: Oxford University Press.
Comeche, I.M., Díaz, M.I.G. y Vallejo, M.A.P. (1995). Cuestionarios, Inventarios y Escalas: Ansiedad,
Depresión y Habilidades Sociales, Madrid: Fundación Universidad -Empresa.
Corbit, E.M. y cols. (1996). Suicidal behavior in patients with mayor depression and comorbid
personality disorder. Journal of Afective Disorder, 39, 61-72.
Cottraux, J. (1994), Depresión en el adulto. En R. Ladouceur, O. Fontaine y J. Cottraux, Terapia
108 Evaluación y Tratamiento de la Depresión
Cognitiva y Comportamental (pág. 71-80), Barcelona: Masson.

Deffenbacher, J.L. (1995). La inoculación de estrés. En: Vicente E. Caballo (Comp.). Manual de
técnicas de terapia y modificación de conducta.(pág. 627-54). Madrid: Siglo XXI.
Dobson, K.S. y Franche, R.E. (1995). La práctica de la terapia cognitiva. En Vicente E. Caballo
(Comp.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. (pág. 493-526). Madrid:
Siglo XXI de España Editores.
Draper, B. (1994). Suicidal Behaviour in the Ederly. Int. J. Geriatr Psychiat, 9, 655-661.
Eisenberg, L., (1980). Adolescent Suicide: on taking arms against a sea of troubles. Pediatrics, 315
320. Fernández, J (1989). Condicionamiento Instrumental Aversivo. En R. Bayés, y J.L.

Pinillos (Eds).
Aprendizaje y Condicionamiento (pág. 225-269). Madrid: Alhambra Universidad Freeman, A.

Y White, D.M. (1989). Terapia cognitiva de la depresión. En A. Freeman, K.M. Simon, L.E. Beutler
y H. Arkowitz (Eds.). Comprehensive Handbook of Cognitive Therapy. New York: Plenum Press.
Hawton, K. y Catalán, J. (1990). Attempted Suicide. Oxford: Oxford University Press. Labrador, F.J.,
Cruzado J.A. y Muñoz, M.(1996). Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid:
Pirámide. Lewinsohn, P, Sullivan, J. y Grosscup, S. (1980). Changing reinforcing events: An
approach to the treatment of depression. Psychotherapy. Theory, research, and practice, 17, 322-34.
Mac Kay, M.; Fanning, P. & Vigil-Rubio, J. (1991) Autoestima: Evaluación y mejora. Barcelona:
Martínez Roca. Maier, S. y Seligman, M. (1976). Learned helplessness: Theory and evidence. Journal
of Experimental Psychology: General, 105, 3-46. Maldonado, A. (1981) Indefensión Aprendida. En
Tudela, P. (Ed.) Psicología Experimental. Madrid: UNED. Meichenbaum, D. (1987). Manual de
inoculación de estrés. Barcelona: Martínez Roca.
Olivares Rodríguez, J y Méndez Carrillo, F. (1999). Técnicas de modificación de conducta. Psicología.
Biblioteca Nueva.
Pérez-Âlvarez, M. y García-Montes, J.M. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la

depresión. En Marino Pérez-Âlvarez, José R. Fernández-Hermida y Concepción Fernández-
Rodríguez e Isaac Amigo-Vázquez (Coord.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces, vol I.
(pág. 161-195). Colección Psicología. Madrid: Pirámide.
Rao, U. (1994). Psychological autopsy studies of suicide. Current opinion in Psychiatric, 7 (4): 330-333.
Seligman, M.E.P. y Maier, S.F: (1983) Incapacidad para escapar de una descarga eléctrica traumática.
En L. Aguado (Ed), Lecturas sobre aprendizaje animal. Madrid: Debate.
Sevillá, J. y Pastor, C. (1998) Tratamiento Psicológico de la Depresión. Valencia. Publicaciones del

Centro de Terapia de Conducta.


APENDICE A. MODELO DE ENTREVISTA INICIAL GENERAL DEL CPA
Centro de Psicología ALBORAN
Entrevista Inicial Fecha.........de......................de 200....
Nombre:
Edad:
Estado civil:
Situación familiar, con quién convive:
Estudios/trabajo:
¿Qué le pasa? (Motivo de consulta)
Historia del Problema

¿Cuándo y cómo empezó?
¿Qué circunstancias relaciona con el inicio o qué hechos coincidieron con el inicio?
¿Ha habido algún periodo de mejoría? ¿Cuándo ha mejorado?
¿Qué circunstancias coincidieron con esa mejoría?
¿Cuándo ha empeorado?

¿Qué circunstancias coincidieron con ese empeoramiento?
Tratamientos previos: psicológicos, psiquiátricos o médicos. ¿Cómo han ido? ¿Por qué los dejó?
¿Está tomando alguna medicación? Sí/No. ¿Qué fármaco/s? Dosis:

¿Padece alguna enfermedad que pueda tener relación con los síntomas?
¿Llora? ¿Cuántas veces llora? ¿Durante cuánto tiempo? ¿En qué situaciones?
¿Tiene pensamientos negativos? Sí/no ¿Durante cuánto tiempo? ¿Sobre qué temas?
¿En qué situaciones?
¿Qué grado de malestar le producen los síntomas? 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

¿Cómo afecta el problema al trabajo/estudios/familia/relaciones?
¿Tiene alguna idea de por qué le pasa esto? (Hipótesis explicativa) ¿sabría explicar lo que le ocurre y
por qué cree que se mantiene el problema?
¿Qué le ha llevado a iniciar un tratamiento ahora?

¿Qué expectativas tiene hacia el tratamiento? ¿Cómo cree que le puede ayudar un psicólogo?
Hábleme de su familia y de sus relaciones con cada uno:
¿Qué amigos tiene? ¿qué actividades realiza con ellos? ¿con qué frecuencia?.
Horario de actividades diarias y en fin de semana.
Tiene problemas de sueño sí/no. De qué forma. Tiene

problemas alimentarios sí/no
Evaluación del riesgo de suicidio.* Si procede.

Centro de Psicología ALBORANNombre:
C/ Pedro A. de Alarcón, 41 3ª G Tlf. 958-
265016

APENDICE B. ALGUNOS AUTORREGISTROS USADOS EN EL CENTRO DE

PSICOLOGÍA ALBORÁN
AUTORREGISTRO DE ACTIVIDADES AGRADABLES

Ejemplo 1:
Fecha Estado de ánimo

Actividades planeadas Realizadao no Agrado(0-10)
derealización alfinal de ese día (0-10)
Ejemplo 2:
Centro de Psicología ALBORAN Nombre:

C/ Pedro A. de Alarcón, 41 3ª G Tlf. 958-265016

DIARIO DE SUEÑO
Hora Tiempo que tardóen Nº de Nº horas totalesde Hora

Fecha
deacostarse dormirse despertaresnocturnos sueño delevantarse
Ejemplo 3:
Centro de Psicología ALBORAN Nombre: C/ Pedro A. de Alarcón, 41 3ª G Tlf. 958265016

AUTORREGISTRO DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

Evaluación y Tratamiento de la Depresión
Pensamientos[¿Qué Sentimientos
Situación[¿Dónde Conducta[Actitud
me digo ante yemociones[¿Cómo
Fecha yhora estoy? ¿Conquién? tomo, ¿quéhago an
lasituación, ¿qué me siento?]
¿Qué ocurre? Etc.] situación?]
pienso?]
Ejemplo 4:
Centro de PsicologíaALBORANNombre:
C/ Pedro A. de Alarcón, 41 3ª G Tlf.
958-265016-265016

AUTORREGISTRO DE ERRORES COGNITIVOS
Fecha Sentimientos
Situación Pensamientos Conducta Consec
yhora yemociones
Ejemplo 5

AUTORREGISTRO DE PENSAMIENTOS ALTERNATIVOS
Evaluación y Tratamiento de la Depresión
PensamientoAutomáticoGrado Pensamientoalternativ
Errorescognitivos Discusión Socrática
de creencia(0-10) de creencia(0-10

APÉNDICE C.
EJEMPLO DEL MODELO DE ANÁLISIS FUNCIONAL DEL CENTRO DE

PSICOLOGÍA ALBORAN EN UN CASO DE DEPRESIÓN
El caso que se describe en el análisis funcional reflejado en la figura anterior se corresponde con el de
una mujer 55 años, de nivel socioeconómico alto que acude a nuestra consulta presentando un cuadro
de depresión moderada, como consecuencia de su separación matrimonial, ocurrida siete meses antes.
Tiene dos hijos, uno de ellos ya casado.
En la historia clínica de esta paciente encontramos los siguientes antecedentes históricos:
� Depresión postparto hace 28 años cuando tuvo su primer hijo que duró durante
prácticamente los seis primeros meses de vida del bebé.
� Muerte de su padre, con quien estaba muy unida, hace seis años, por la que desarrolló duelo
patológico que le duró unos dos años.
Esta mujer tenía desde siempre entre sus valores más preciados el esquema de familia unida y
esto era lo más importante de su proyecto de vida. La separación matrimonial y el abandono por parte
de su marido, antecedente desencadenante de esta depresión actual, supone el derrumbe de todos los
esquemas de vida. Este suceso vital implica, a su forma de ver, diferentes consecuencias: su fracaso
como persona, como mujer y como madre, puesto que se siente culpable de la separación. Además, la
subsecuente disminución de relaciones y actividades sociales, puesto que éstas, durante toda su vida,
eran compartidas con el marido. Por todo esto, la paciente no ve ya sentido a su vida, por lo que tiene
ideación suicida. Otros problemas, además de los síntomas característicos de la depresión grave que
presenta son: preocupación excesiva por su situación actual y futura, altos niveles de ansiedad,
insomnio, baja autoestima, déficit en asertividad y HH.SS y déficit en resolución de problemas. Ha
dejado de hacer actividades agradables, de ver a familiares y amigos, ha abandonado las tareas del hogar
y a penas se levanta de la cama.
Ante el estado actual de esta paciente, sus hijos están muy pendientes de ella, lo que, sin
embargo, está produciendo malestar en sus vidas: ella continuamente les llama, les llora, les pide que

estén con ella y tienen que hacer muchas cosas por ella.
Entre sus pensamientos negativos encontramos: Nada merece la pena, La vida está vacía para
mí, Me he quedado totalmente sola y sin nada, Mi vida es un caos, Todo se acabó, Soy un fracaso total
como persona, como esposa y como madre, etc.


01. Evaluacion y Tratamiento de la Depresion (1) (1)

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

01. Evaluacion y Tratamiento de la Depresion (1) (1)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MASTER EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

La depresión es el trastorno psicológico más frecuente. Se estima que al menos un 12% de la

Se ha pensado durante mucho tiempo que la causa de la depresión era un desequilibrio

Master de Psicología Clínica en Adultos I.S.P.A.

♣ Cansancio excesivo y continuo,

Se dejan de realizar actividades placenteras y/o obligatorias, o si se hacen estas, requieren de

3. DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN: TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Procedimientos de codificación y registro

El código diagnóstico del trastorno de depresión mayor se basa en si es un episodio único o

I.S.P.A. Master de Psicología Clínica en Adultos

Especificador de gravedad/curso Episodio único Episodio recurrente

Leve 296.21 (F32.0) 296.31 (F33.0)

Moderado 296.22 (F32.1) 296.32 (F33.1)

Grave 296.23 (F32.2) 296.33 (F33.2)

Con características psicóticas** 296.24 (F32.3) 296.34 (F33.3)

En remisión parcial 296.25 (F32.4) 296.35 (F33.41)

En remisión total 296.26 (F32.5) 296.36 (F33.42)

No especificado 296.20 (F32.9) 296.30 (F33.9)

**Si existen características psicóticas, codificar el especificador con características psicóticas

A la hora de registrar el nombre de un diagnóstico, se enumerarán los términos en el orden

Master de Psicología Clínica en Adultos I.S.P.A.

Tabla 1: Criterios diagnósticos del trastorno de depresión mayor según el DSM-V

I.S.P.A. Master de Psicología Clínica en Adultos

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD EN LA DEPRESIÓN

El diagnóstico diferencial entre el Trastorno depresivo mayor y el Trastorno distímico es el que

Master de Psicología Clínica en Adultos I.S.P.A.

Trastorno bipolar. Una historia de un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco excluye el

I.S.P.A. Master de Psicología Clínica en Adultos

♣ Trastorno de angustia, ♣ Bulimia nerviosa,

5. MODELOS PSICOLÎGICOS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

A. Modelo experimental de indefensión aprendida de Seligman

noradrenalina, alteración en la concentración de opiáceos endógenos, etc.).

Dada la similitud observada entre las consecuencias de la indefensión aprendida en animales y

No obstante, estos autores encontraron en diversos estudios que algunos sujetos no

I.S.P.A. Master de Psicología Clínica en Adultos

Ejemplo de la indefensión: Un alumno brillante durante todo su historial académico suspende

Ejemplo de inmunización: Un estudiante que durante su historial académico ha suspendido

B. Déficit en conductas de autocontrol y depresión

Déficit en la autobservación. Los sujetos deprimidos tienden a focalizarse en eventos o

Déficit en autorrefuerzo. Se observa que las personas deprimidas se proporcionan a sí mismas

C. Modelo integrado multifactorial de la depresión de Lewinsohn

� Antecedentes de riesgo como experiencias aversivas incontrolables y traumáticas.

D. Modelo cognitivo de la depresión de Beck

Este modelo de depresión surge a partir de las observaciones sistemáticas e investigaciones

I.S.P.A. Master de Psicología Clínica en Adultos

áreas importantes para la vulnerabilidad de la persona (éxito-fracaso, ganancia-perdida, aceptación-

- Para ser feliz debo tener éxito en todo lo que me proponga.

I.S.P.A. Master de Psicología Clínica en Adultos

� La depresión aparece en el DSM-V como Trastorno de Depresión Mayor, dentro de la

Master de Psicología Clínica en Adultos I.S.P.A.

sentimientos de inutilidad o de culpa, disminución de la capacidad de pensar o concentrarse y

� Cuando el primer episodio es de gran gravedad, aumenta la probabilidad de que ocurra un

I.S.P.A. Master de Psicología Clínica en Adultos

Master de Psicología Clínica en Adultos I.S.P.A.

I.S.P.A. Master de Psicología Clínica en Adultos

Al igual que en cualquier trastorno, la evaluación en depresión se considera imprescindible para

� Al principio sirve para llegar a un diagnóstico acertado, conocer las conductas

Master de Psicología Clínica en Adultos I.S.P.A.

A. Objetivos de la entrevista inicial

� Recoger información directamente a partir de lo que nos comunica el paciente y podemos

I.S.P.A. Master de Psicología Clínica en Adultos

Al final de la entrevista es útil ofrecer un modelo provisional explicativo de las conductas

Master de Psicología Clínica en Adultos I.S.P.A.