Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Para el regreso o reincorporación al trabajo

Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: ANALI CABRERA ALVARACIN________________
Área de Trabajo: ODPE Abancay
DNI: 72686114 Edad:28________
Dirección de su domicilio: URB VALLECITO EL OLIVO II ETAPA Distrito ABANCAY_______
Número (celular):925900885_____
Correo electrónico personal:_analicabrera2405@gmail.com
Peso:________63_km_________ Talla:___1-55______________ IMC:______________
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno
SI NO
de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica y/o fiebre X

1.1 Malestar X

2. Dolor de garganta X

2.1 Tos y/o estornudos X

2.2 Dificultad para respirar X

3. Dolor de cabeza X

3.1 Diarrea X

X3.2 Congestión nasal X

4. Pérdida del gusto y/o olfato X

5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X

6. Está tomando alguna medicación X

6.1 Detallar cuál o cuales X

 7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 X

7.1 Especifique

He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad.

Fecha: 10 / 09 /22
Firma