Nombre y Apellidos: Ninfa Margot Valdivia Gonzales

Documento de identidad (DNI)/ (Pasaporte): 29479354

Domicilio: Calle José Olaya 305-A Alto de amados Sachaca – AREQUIPA

Número de Teléfono: 953721784

Correo electrónico: salazarvaldivia@gmail.com

Declaro bajo gravedad de juramento, que no presento en el momento actual

signos ni síntomas respiratorios compatibles con COVID-19 y que no he estado
expuesto a personas con la enfermedad o los mismos síntomas en los últimos
14 días.

Fecha: 03/12/2020

Número de vuelo: _

Aerolínea: LATAM Airlines

SIGNO / SÍNTOMA Si No
Pérdida del sentido del olfato y del gusto X
Fiebre o sensación de alza térmica X
Dolor de garganta o musculares X
Está tomando alguna medicación X
Tos estornudos o dificultad para respirar X
Expectoración o flama amarilla o verdosa X

FIRMA : _

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinente