Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Declaración Jurada
Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales
RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: RODRIGUEZ ASENCIOS NICOL SELENE
Gerencia: ODPE HUAURA Sede: ODPE HUAURA
DNI:71385362 Edad:21
Dirección de su domicilio: Av. Arnaldo Arambulo -781 Distrito : Huacho
Número (celular): 972306
Correo electrónico personal: selenerodrigueznicol.10@gmail.com

Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario ha presentado

alguno de los siguientes síntomas: SI NO

Sensación de alza térmica y/o fiebre x

Malestar X

Dolor de garganta x

Tos y/o estornudos x

Dificultad para respirar x

Dolor de cabeza x

Diarrea x

Congestión nasal x

Pérdida del gusto y/o olfato x

Contacto con un caso confirmado de COVID-19 x

Está tomando alguna medicación x

Detallar cuál o cuales

Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 x

Especifique
 He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad, para lo cual
firmo en señal de conformidad. SI

Fecha: 4/11/2022

Firma