DECLARACIÓN JURADA SINTOMATOLOGÍA COVID-19

INGRESO AL PROYECTO DE AMPLIACIÓN DEL AEROPUERTO INTERNACIONAL JORGE CHÁVEZ

Nombre: Denys Antonio Ramirez Loarte

Documento de Identidad: 73990752

 
Empresa: UTEC

Teléfono del visitante: 961296298

Correo electrónico: Denys.ramirez@utec.edu.pe

Fecha: 04/06/2022

Por medio de la presente Declaración Jurada declaro bajo juramento que no presento síntomas
respiratorios compatibles al COVID-19 y que no he tenido contacto con personas con la
enfermedad durante los últimos 14 días.
Para ingresar es indispensable la presentación del carnet de vacunación con dos dosis como
mínimo.

TENGO ALGUNOS DE LOS SI NO SIGNO/ SINTOMAS SI NO

Pérdida del sentido del olfato
SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO
y el gusto X
Edad mayor de 65 años
X Fiebre o sensación de
X
Obesidad (indicar IMC*…….) elevación de temperatura
X Dolor de garganta o dolor
Enfermedad Respiratoria Crónica muscular X
o Asma X ¿Está tomando alguna
X
Enfermedad Cardiovascular o medicación?
Hipertensión Arterial X Dificultad para respirar
X
Diabetes Mellitus (sensación de falta de aire al
X realizar tareas habituales)
Tos, estornudos o
Enfermedad Renal Crónica
X expectoración con flema X
Enfermedad o tratamiento amarilla o verdosa
inmunosupresor X
FIRMA: