Ficha de sintomatología diaria COVID-19

Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Razon Social: MAJOREL SP SOLUTIONS SA SUCURSAL DEL PERÚ RUC: 20547334532

Apellidos y Nombre: ANGELA JULIANA AQUINO MNAYARI
Área/ Servicio del Trabajo: STREAMING
DNI / C.E.: 43613791 Jefe Directo/ Team Manager: POSTULANTE
Dirección actual (exacta):JR ILO MZ J LT14
Celular/WhatsApp: 941775457 Temperatura: _36.7_____

Marque según corresponda “X”

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas: SI NO

1 Sensación de alza térmica, fiebre o malestar X

2 Dolor de garganta, tos estornudos o dificultad para respirar X
3 Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal X
4 Pérdida del gusto y/o del olfato X
5 Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
6 Sensación de alza térmica, fiebre o malestar X
7 Dolor de garganta, tos estornudos o dificultad para respirar X
8 Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal X
9 Pérdida del gusto y/o del olfato X
10 Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
11 ¿Está tomando alguna medicación? X
Especifique (Detallar cuál o cuáles): PARACETAMOL/ IBUPROFENO/ PREDNISONA
12 ¿Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19? X
Especifique (Detallar cuál o cuáles):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la
mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública y asumo sus consecuencias.

Fecha: 28/03/2023

Hora de Ingreso: _9.49.pm_______ Firma: ____________________