Formulario

REGISTRO SEMANAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Área de Salud: SANTA ROSA

Distrito de Salud: SANTA ROSA DE LIMA Servicio de Salud: (P/S) A
Responsable de la información: Cargo:
¿Cuántas unidades de salud informan? 1

¿Cuántas unidades de salud deben informar? 1

< 1m 1 a 2m 2m < 1a 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 39 40 a 49 50 a 59

CIE DIAGNÓSTICO M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Y/O AGUA

A:09 1/ Otras enfermedades diarreicas agudas 0 0 0 0 1 2 6 2 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

J:00 Resfrio Común 0 1 0 0 0 3 3 5 1 3 4 4 0 0 0 1 0 1 0 0 0

J:06:9 2/ Infección guda de las vias respiratorias 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
superiores / IRAS

J:18:9 Neumonías y bronconeumonías 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 1 0 0 0 3 5 5 1 3 4 4 0 1 1 1 0 1 0 1 0

1/ A09 Otras Enfermedades diarreicas Agudas: 3/ T60.9 Intoxicación por Plaguicidas (ocupación accidental, suicidio): 6/ A92.9 Fiebre
Incluir los códigos T60.0 al T60.8 otra especificac
Encefalitis Vene
Fiebre del Oeste
2/ J06.9 Infección Aguda de las vías respiratorias superiores/ 5/ A98.9 Fiebre virales hemorragicas no especificada en otra parte: Fiebre del Valle
IRAS: Incluir las de los grupos J01 al Incluye Marburg A98.3 y Ebola A98.4

NOTA: No firme ni envíe este formulario, si aún no ha leído, analizado y contestado las preguntas que se encuentran atrás de esta hoja

Vo.Bo.
 Director
¿CUÁL ES EL O LOS PROBLEMAS TRASCENDENTES DE LA SEMANA?

¿QUÉ LUGAR O LUGARES SON LOS MAS AFECTADOS?

DESCRIBA CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN MÁS AFECTADA

¿HAY DIFERENCIA POR SEXO? ¿CUAL PREDOMINA?

¿EXISTE POBLACIÓN MIGRANTE AFECTADA?

SI NO
¿LUGAR ORIGEN?
¿LUGAR DESTINO?
FECHA PROBLABLE DE MIGRACIÓN
¿CUÁL ES EL GRUPO ÉTNICO MAS AFECTADO?
1. MESTIZO, ESPECIFÍQUE PUEBLO
LADINO
2. MAYA
3.
GARÍFUNA
4. XINCA
5. OTROS
6. NO
INDICA
OTRAS CARACTERÍSTICAS

¿PORQUÉ ESTA SUCEDIENDO ESTE PROBLEMA? ¿FACTORES DE RIESGO?

¿QUE ACCIONES HAN REALIZADO?

¿QUE MAS NECESITA PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMA?

Vo.Bo.
Director
 Código
FOR-SIGSA-18
Versión
GICA 3.3

Vigente a partir de:

20/12/2016

Semana:De 3 A 3 Año:2022
: (P/S) AMBERES
Firma:

50 a 59 60 a 64 65 a 69 70+ TOTAL Total

F M F M F M F M F
General

0 0 0 0 0 0 2 9 7 16

0 0 0 0 0 0 1 8 19 27
0 0 0 0 0 0 0 2 2 4

0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 1 11 21 32

/ A92.9 Fiebre viral transmitida por mosquito, sin

tra especificación: Incluir :
ncefalitis Venezolana A92.2,
iebre del Oeste del Nilo A92.3,
iebre del Valle Rift A92.4