FORMATO SUP-FOR-09

Versión 1
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID 19 Vigente desde: 01/07/2022

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo
las responsabilidades que correspondan.

DATOS GENERALES DEL PERSONAL

NOMBRES Y
DNI
APELLIDOS

DIRECCIÓN N° TELEFONICO

AREA DE TRABAJO FECHA DE NACIMIENTO EDAD

En los últimos catorce (14) días

calendario ha tenido alguno de los Tiene los siguientes factores de riesgo:
síntomas siguientes: Marque con Marque con
Ítem Ítem (Numeral6.1.17 de la Fe de Erratas de la R.M. N°
(Anexo 2 de la R.M. N°972-2020- una X una X
972-2020-MINSA)
MINSA)

1 Sensación de alza térmica o fiebre SI NO 1 Edad mayor de 65 años SI NO

2 Tos, estornudos o dificultad para SI NO 2 Hipertensión arterial refractaria SI NO

respirar

Expectoración o flema amarilla o

3 SI NO 3 Diabetes SI NO
verdosa

4 Pérdida del gusto y/o del olfato SI NO 4 Obesidad con IMC>=40 SI NO

Contacto con persona(s) con un caso

5 SI NO 5 Enfermedades cardiovasculares SI NO
confirmado de COVID-19

6 Congestión o secreción nasal SI NO 6 Enfermedades pulmonar crónica SI NO

7 Cáncer SI NO

8 Otros estados de inmunosupresión SI NO

7 Está tomando alguna medicación SI NO
(Detallar cuál o cuáles)
Otros establecidos en el documento normativo
vigente del Centro Nacional de Epidemiología,
9 Prevención, prevención y control de enfermedades SI NO

FECHA FIRMA DEL TRABAJADOR

 FORMATO SUP-FOR-09
Versión 1
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID 19 Vigente desde: 01/7/2022

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo
las responsabilidades que correspondan.

DATOS GENERALES DEL PERSONAL

NOMBRES Y
DNI
APELLIDOS

DIRECCIÓN N° TELEFONICO

AREA DE TRABAJO FECHA DE NACIMIENTO EDAD

En los últimos catorce (14) días

calendario ha tenido alguno de los Tiene los siguientes factores de riesgo:
síntomas siguientes: Marque con Marque con
Ítem Ítem (Numeral6.1.17 de la Fe de Erratas de la R.M. N°
(Anexo 2 de la R.M. N°972-2020- una X una X
972-2020-MINSA)
MINSA)

1 Sensación de alza térmica o fiebre SI NO 1 Edad mayor de 65 años SI NO

2 Tos, estornudos o dificultad para SI NO 2 Hipertensión arterial refractaria SI NO

respirar

Expectoración o flema amarilla o

3 SI NO 3 Diabetes SI NO
verdosa

4 Pérdida del gusto y/o del olfato SI NO 4 Obesidad con IMC>=40 SI NO

Contacto con persona(s) con un caso

5 SI NO 5 Enfermedades cardiovasculares SI NO
confirmado de COVID-19

6 Congestión o secreción nasal SI NO 6 Enfermedades pulmonar crónica SI NO

7 Cáncer SI NO

8 Otros estados de inmunosupresión SI NO

7 Está tomando alguna medicación SI NO
(Detallar cuál o cuáles)
Otros establecidos en el documento normativo
vigente del Centro Nacional de Epidemiología,
9 Prevención, prevención y control de enfermedades SI NO

FIRMA DEL TRABAJADOR

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