PRESUPUESTO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

DE TRATAMIENTos cON PROFESIONALES PARTICULARES

Buenos Aires 01 09 2023

Ricardo Tedaldi

Asociado (Apellido ynombre completo):

Tipo y N° de Documento: DNI 13.753.250
Especialidod/Prestación (Segun Mecanismo Integración): Terapia ocupacional
Periodo solicitodo: Septiembre /20 23 hosta Diciembre /20 23
Monto mensual: S56,130
Cantidad de sesiones semanales: 3 Cantidad de sesiones mensuales: 12 Valor de la sesión: 4677,55
S
Obsevaciones: El monto de la sesion varia en aumento de acuerdo a el valor del nomenclador
oficial

Terapia ocupacional

Apellido y nombre del profesional: Bettina G. Razumny

Especialidad/Tipo de prestación:
Domicilio. PAdilla 629
Localidad: Caba Provincia:
Telefono/s fijos y Cel.: 1544170431 E-mail: bettunita27@gmail.com
N° de C.U.I.T.: 27-23510079-2 Condición frente al lVA. Monotributista

CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (Completar los días y el horario de correspondon)

MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DÍAS LUNES

De: 16:00 De: De: 16:00 De: De 16:00

HORARIO
A 17:00 A A:
17:00 A A 17:00

Bettina G, Razumny
23.510.079
MN 2462
Firma y Sello del Prestador Aclaración /DNI/ Nde Mairicula

CONSENTIMIENTO
progroma de prestaciones descripto precedentemente al Beneficiario:
Por lo presente dejg constancia de mi consentimiento ol
DNI:

Firma Beneficiorio o Representante DNIFirmante Acloracion

Lugar y Fecha de Consentimiento:

Tratamientos de rehabililacion 2
 FORMULARIO DE ACREDITACIÓN EN CUENTA BANCARIA
PRESTADOR DE DISCAPACIDAD

DATOS DEL PRESTADOR

lombre o razcn soCiol del prestodor CUIT del prestador.

DATOS DE LACUENTA BANCARIADONDE SE ACREDITARA EL PAGO DE LA PRESTACION

Nombre del tuiot oe in cuenio:
("Entre 6 y20 corocteres, 1cspetando raúsculs y rrniG.
Nro de cuenta Sucursol

Cooor Ahoro Cucnio CorienteOtros

CEU
cUIT Nrc CUIL Nro CDI Nro

Competar lo opcion CIT, CUIL, CDI cve corresponda al ttulor de lo cuenta)

Correo electrónico

Aclaración de firrma
Fe ha Firno y sello del prestodor
o representante legal

Iratomicntos de rehabilito cion 5

ANEXO II- 2. CONFORMIDAD PRESTACIÓN AÑO 2023

Fecha: ...J......!.

Apellidoy nombrc del bencficiario:

.con documento tipo ......... N° doy mi
Yo. han cxplicado en
constancia quc mc
confomidad respccto a la/s prestación/cs quc a continuación sc dctallan ydcjo
términos claros y adccuados, comprendicndo las alternativas disponibles.
1. Prestacion:

Prestador:

Periodo de la prestación: desde Ihasta

2. Prestación:
Prestador.

Periodo de la prestación: desde hasta

3. Prestación:

Prestador:

Periodo de la prestación: desde hasta

4. Prestación:

Prestador:

Periodo de la prestación: desde_ hasta

Firma:

Aclaración:

SI EL FIRMANTE NO ES LAPERSONA CON DISCAPACIDAD COMPLETAR:

Dejoconstancia que la conformidad brindada en cl presente documento cs realizada en nombre

de.

Manifiesto ser el familiar/ responsable / tutor y doy conformidad respecto a la/s prestaciön/es detalladas
precedentemente.

Firma:.

Aclaración: Documento:
 PRESUPUESTO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE INSTITUCIÓN DE REHABILITACIÓN

Socio (Apellido ynombre completo):

Tipo y N° de Documento:
Nombre de la Institución:
Especialidad/Prestación (Según Mecanismo lIntegración):
Período solicitado: /20 hasta /20
Monto mensual: $
Observociones:

Domicilio:
Provincia:
Localidad:
E-mail:
Teléfono/s fijos yCel.:
Condición frente olLVA.:
N° de C.U.J.T.:

correspondon)
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (Completar los días y el horario de
MIÉRCOLES JUEVES VIERNES
LUNES MARTES
DÍAS
De: De:
De: De: De:
A: A
HORARIO A A:
A:

Acloración / DNI
Firma y Sello del Responsoble

CONSENTIMIENTO
precedentemente al Beneficiario:
consentimiento al programa de prestaciones descripto
Por la presente dejaconstoncia de mi DNI:

DNIFimante Aclaración
Firma Beneficiorio o Representante
Consentimiento:
Lugar y Fecha de

Tratamientos de rehabilitación 3
 CONSTANCIA DE TRABAJO COORDINADO

Buenos Aires 01 09 2023

Yo: DNI:

en mi carácter de (vínculo): de: DNI:

he sido informado de lo necesidod de recibir las prestaciones de rehabilitación, educotivos y/o de apoyo, por parte de los profesionales
intervinientes, los mismos brindarán un tratamiento interdisciplinario, comprometiéndose a enviar semestralmente un informe único, que
retleje los objetivos teropéuticos planteodos.

Firmo y oclaración de los Prestodores:

Bettina G. Razumny

Tratamientos de rehabilitación 4
 FORMULARIO DEACREDITACIÓN EN CUENTABANCARIA
PRESTADORDE DISCAPACIDAD

CUIT del prestador: 27-23.510.079-2

DATOS DEL PRESTADOR
Nombreo razón sociol del prestador: Bettina G. Razumny

ACREDITARÁEL PAGO DE LAPRESTACIÓN

DATOS DE LACUENTA BANCARIADONDE SE
Nombre del titular de lo cuento: Bettina G. Razumny mayúsculas y minúsculas).
("Entre 6 y 20 carcteres, respetando
Alias (): Sucursal: 026
191-026-531961/5
Nro. de cuenta:
Bonco:
JCojo de Ahorro DCuenta Corriente Otras:
CBU: 19100261 55002653196150 CDINro.
CUIT Nro. 27-23.510.079-2 CUIL Nro.
titulor de la cuenta).
(Completar la opción CUIT, CUIL, CDI que corresponda al
Correo electrónico: bettunita27@gmail.com
Tel./Fax: 154-4170431

Bettina G. Razumny
01/09/2023 Firma y sello del prestador
Aclaración de fima
Fecha orepresentante legol

Tratamientos de rehabilitación 5
 PRESCRIPCIÓN MÉDICA
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN

Fecha: 2,23
No-ibre y opelbdo
DNBS32S tdod

Diognóstico

Prestocion

Cort dod de sesiones semcncles 33h

Perodo desde2/ 12023 hosto:/ & / 2024

Frrno y sello cel rrécico frotonte

Tratomientos de rehabilitación )
 PRESUPUESTO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE TRATAMIENTOs CON PROFESIONALES PARTICULARES

Asociodo (Apellido ynombre completo):

Tipo y N° de Documento: (
Especialidod/Prestación (Según Meconismo Integración):
Periodo solicitado: / 20 hasta 20
Cantidod de sesiones semnanales: Cantidad de sesiones mensuales: Valor de la sesión: $ Monto mensual: $
Observociones:

Apellidoynombre del protesional:

Especialidod/Tipo de prestación:
Domicilio:
Localidad: Provincia:

Teléfono/s fijos y Cel.: E-mail:

N° de C.U.I.T.: Condición frente al LVA.:

CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (Completar los días yel horario de correspondan)

DÍAS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

De: De: De: De: De:

HORARIO
A: A: A: A: A

Firma y Sello del Prestador Acloración / DNI/N° de Matricula

CONSENTIMIENTO
Por la presente dejo constancio de mi consentimiento al progroma de prestaciones descripto precedentemente al Beneficiario:
DN:

Firma Beneficiorio o Representante DNIFirmante Aclaración

Lugar y Fecha de Consentimiento:

Tratamientos de rehabilitación 2