A RELLENAR POR OSSEG

SOLICITUD
SOLICITUD DE
DE REINTEGRO
REINTEGRO Representación:

El presente formulario reviste Código:

carácter de declaración jurada
Fecha:

Datos Personales del Titular

Tipo y Nº de Documento CUIL/CUIT

Apellido Nombre

Nº De Afiliado Plan Categoría

Empresa - Sucursal

Domicilio Nº Piso Dpto

Localidad Provincia C.P.

Teléfono Celular E-Mail

Datos Del Beneficiario

Apellido y Nombre Nº De Afiliado

Localidad De Prestación Del Servicio

Detalle De Reintegro Solicitado

1- Concepto Solicitado A Reintegrar

2- Concepto Solicitado A Reintegrar

3- Concepto Solicitado A Reintegrar

TOTAL

Obsevaciones

Exclusivo Para Pago Por Cuenta Bancaria Del Titular

Solicito Que El Pago Del Presente Reintegro Sea Transferido A La Siguiente Cuenta:

Banco Nº Denominación

Sucursal Denominación

Caja de Ahorros Cuenta Corriente

Tipo de Cuenta

Nº de Cuenta

Clave Bancaria Uniforme (CBU)

Firma del Titular de la Cuenta

Lugar y Fecha Firma Aclaración

(Debe adjuntar comprobante de CBU impreso por cada reintegro)

OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD Carlos Pellegrini 575 - C1009ABK - Buenos Aires - Argentina
DE SEGUROS, REASEGUROS, Tel: 4134-200 Fax: Int 2105
CAPITALIZACIÓN (INOS-ANSSAL Nº 0-090)
Y AHORRO Y PRÉSTAMO
PARA LA VIVIENDA
 Autoriazación a Terceros
Autorizo al sr. / a

Tipo y Nº de Documento

A percibir en mi nombre el importe abonado por

Lugar y Fecha Firma Aclaración

REQUISITOS PARA LA PRESENTACIÓN DE REINTEGROS (SIN APE)

Las Facturas enviadas no podrán superar los 30 días corridos, desde su fecha de emisión. Deben estar a nombre
de un mayor de 18 años, titular ó cónyuge y no deberán poseer enmiendas ni tachaduras; si las hubiese,
deberán estar salvadas con firma, aclaración de la misma y Nº de DNI ó sello del responsable profesional.

Las recetas médicas emitidas por los profesionales no pueden superar los 30 días corridos de su emisión.
Cualquier enmienda y/o tachadura deberá estar salvada con firma y sello del profesional.

En las solicitudes de reintegro se deberá aclarar a nombre de quién se solicita el pago; con nombre y apellido
COMPLETOS.

Los reintegros de medicamentos indefectiblemente deben estar acompañados de la receta médica original,
troqueles y Factura o Ticket con normas de AFIP, con detalle de cada medicamento.

En caso de solicitar reintegro por prestaciones médicas, la presente solicitud deberá ser acompañada por nota del
beneficiario explicando la causa que motiva la utilización de servicios no contratados y nota del representante de
OSSEG informando las particularidades del caso.

Las facturas por sesiones de terapias diversas, deberán ser emitidas con cantidad mensual de sesiones, importe
unitarios de las mismas, importe total, período facturado, nombre y apellido del beneficiario y Nº de afiliado a la
OSSEG. Las sesiones de kinesiología y/o fonoaudiología, deberán estar acompañadas de la correspondiente
prescripción médica.

En los reintegros que corresponden a geriátricos, deberá constar período facturado e importe total.

En los recibos de personas idóneas debe constar la firma, aclaración de la misma y Nº de DNI de la persona
que presta los servicios.

Los comprobantes de pago deben cumplir con normativa de AFIP. En todos los casos deberán ser originales, no
pudiendo estar emitidos a nombre de OSSEG ni de menores.

REGLAMENTO Y CONDICIONES PARA ACREDITACIÓN EN SU CUENTA BANCARIA

Mediante la firma de esta planilla se considera que el afiliado autoriza a realizar el pago con acreditación en la
cuenta bancaria correspondiente a la CBU aquí detallada. En caso de que la misma no se corresponda con una
CBU.

La acreditación de valores en cuenta bancaria sólo podrá efectuarse a nombre y en cuenta del afiliado titular.

El afiliado titular se compromete a informar a OSSEG, mediante notificación fehaciente cualquier tipo de
modificación en los datos de la cuenta de acreditación con 30 días de anticipación. OSSEG no será responsable
por las deducciones o gastos que el banco o entidad financiera debite en la cuenta del afiliado en concepto de
compensación por gastos de mantenimiento, capital adeudado e intereses, etc.

OSSEG estará eximido de cualquier responsabilidad ante la imposibilidad de extraer de la cuenta correspondiente
a la CBU aquí detallada, las sumas que en ella se depositen, productos de embargos, inhibiciones derivados de
cualquier acción judicial y/o cualquier otro tipo de reclamo.

Lugar y Fecha Firma Aclaración

OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD Carlos Pellegrini 575 - C1009ABK - Buenos Aires - Argentina
DE SEGUROS, REASEGUROS, Tel: 4134-200 Fax: Int 2105
CAPITALIZACIÓN (INOS-ANSSAL Nº 0-090)
Y AHORRO Y PRÉSTAMO
PARA LA VIVIENDA