NAVARRO WONG OMAR LONGINO

CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL

➔ Copia de DNI
➔ Ficha de datos personales
➔ Formato de Declaración Jurada de Carecer de Antecedentes Judiciales
➔ Carta Poder Simple
➔ Fotografía
➔ Váucher de Pago – Banco de la Nación
➔ Certificado Psicológico de Salud Mental
➔ Resolución de aprobación del curso.

Huancayo, mayo de 2022

COPIA DE DNI
 Ficha de Información - Acreditación Conciliador Extrajudicial

1. Información Personal:

NAVARRO WONG OMAR LONGINO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

20119476 Jr.JUNIN 625

Docum. Iden. (DNI, CE) Dirección (Domicilio personal):

JUNIN HUANCAYO SICAYA

Departamento Provincia Distrito

45 omarnavarrowong@gmail.com Soltero 22/05/1978

Edad E-mail (obligatorio) Estado Civil Fecha de Nacimiento

988666834 988666834 ---

Teléfonos (obligatorio) Celular Teléfono de Emergencia

2. Información Profesional:
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Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

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Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura

3. Información sobre el Curso: XLVII

Nº de Curso
CENTRO DE FORMACION “ENCARNACION-CFE” 1207-2021-JUS/DGDPAJ-DCMA
Centro de Formación donde llevó el Curso de N° de Resolución de
Conciliación Aprobación del

JR. PARA DEL RIEGO NRO 375 . OF. 306 EL TAMBO – HYO 11 DE SETIEMBRE AL 12 DE
JUNIN NOVIEMBRE DE 2021
Donde fue la sede donde se llevó el Curso Fecha de Realización

4. Firma e Impresión Dactilar:

 DECLARACION JURADA
Por el presente documento, Yo, NAVARRO WONG, OMAR LONGINO,
identificado con DNI Nro. 20119476, con domicilio en Jr. JUNÍN 625, SICAYA,
HUANCAYO, JUNIN.

Declaro bajo juramento que: CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES Y

JUDICIALES, en fe de lo cual firmo el presente.

Lima, mayo del 2022.

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Nombre: NAVARRO WONG, OMAR LONGINO
DNI Nro. 20119476
 CARTA PODER
Yo, NAVARRO WONG, OMAR LONGINO, identificado con DNI Nro.
20119476, otorgo el PODER ESPECIFICO, a la Dra. ENMA KARINA ESPINAL
GUTARRA, con DNI 20106995, a fin de que solicite mi acreditación como Conciliador
Extrajudicial ante el Ministerio de Justicia y derechos Humanos.

Lima, mayo del 2022

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Nombre: NAVARRO WONG, OMAR LONGINO
DNI Nro. 20119476
FOTOGRAFIA
VAUCHER DE PAGO
CERTIFICADO PSICOLOGICO