YARLEQUE CAMPOS, CARLOS GABRIEL

CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL

➔ Copia de DNI
➔ Ficha de datos personales
➔ Formato de Declaración Jurada de Carecer de Antecedentes Judiciales
➔ Carta Poder Simple
➔ Fotografía
➔ Váucher de Pago – Banco de la Nación (Código 04359)
➔ Certificado Psicológico de Salud Mental
➔ Resolución de aprobación del curso.

Lima , febrero del 2022

COPIA DE DNI
 Ficha de Información - Acreditación Conciliador Extrajudicial

1. Información Personal:

YARLEQUE CAMPOS CARLOS GABRIEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

40091967 AV. RAMON CASTILLA 124 -

Docum. Iden. (DNI, CE) Dirección (Domicilio personal):

LIMA CAÑETE CHILCA

Departamento Provincia Distrito

43 yarleque.c@gmail.com Soltero 16/12/78

Edad E-mail (obligatorio) Estado Civil Fecha de Nacimiento

950789375 --- ---

Teléfonos (obligatorio) Celular Teléfono de Emergencia

2. Información Profesional:
ABOGADO NO
Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

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Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura

3. Información sobre el Curso: XXXIII

VIINº de Curso

CENTRO DE FORMACION “INDEAPSC-PERU” 1501-2021-JUS/DGDPAJ-DCMA

Centro de Formación donde llevó el Curso de N° de Resolución de
Conciliación Aprobación del

JR. EUGENIO LARRABURE Y UNANU NRO. 188 INT. 32 – 3ER PISO – 25 DE OCTUBRE AL 26
CERCADO DE LIMA - LIMA DE ENERO 2022
Donde fue la sede donde se llevó el Curso 01 DE ABRIL
Fecha 2021
de Realización

4. Firma e Impresión Dactilar:

5.
 DECLARACION JURADA
Por el presente documento, Yo, Yarleque Campos, Carlos Gabriel, identificado
con DNI Nro. 40091967 con domicilio en AV. RAMON CASTILLA 124, CHILCA,
CAÑETE, LIMA
Declaro bajo juramento que: CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES Y
JUDICIALES, en fe de lo cual firmo el presente.

Lima , 22 de febrero del 2022

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Nombre: Yarleque Campos, Carlos Gabriel,
DNI Nro. 40091967
FOTOGRAFIA
VAUCHER DE PAGO
CERTIFICADO PSICOLOGICO