SAAVEDRA PALOMINO, CARLOS ENRIQUE

CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL ESPECIALIZADO

EN FAMILIA

➔ Copia de DNI
➔ Ficha de datos personales
➔ Formato de Declaración Jurada de Carecer de Antecedentes Judiciales
➔ Carta Poder Simple
➔ Fotografía
➔ Váucher de Pago – Banco de la Nación
➔ Certificado Psicológico de Salud Mental
➔ Resolución de aprobación del curso

Huancayo, mayo del 2022

COPIA DE DNI
 Ficha de Información - Acreditación Conciliador Extrajudicial -
Especializado en Familia

1. Información Personal:

SAAVEDRA PALOMINO CARLOS ENRIQUE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

46282938 Av. Manco Capac 843

Docum. Iden. (DNI, CE) Dirección (Domicilio personal):

Lima Callao Carmen de la Legua Reynoso

Departamento Provincia Distrito

31 CARLOS_S_AA@HOTMAIL.COM Soltero 21-02-1990

Edad E-mail (obligatorio) Estado Civil Fecha de Nacimiento

993216038 993216038 ---

Teléfonos (obligatorio) Celular Teléfono de Emergencia

2. Información Profesional:
DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS SI
Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

ABOGADO CAL 74095

Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura

3. Información sobre el Curso: XXX

Nº de Curso
CENTRO DE FORMACION “INDEAPSC-PERU” 084-2022-JUS/DGDPAJ-DCMA
Centro de Formación donde llevó el Curso de N° de Resolución de
Conciliación Aprobación del

JR. EUGENIO LARRABURE Y UNANU NRO. 188 INT. 32 – 3ER PISO – 22 DE ENERO AL 22 DE
CERCADO DE LIMA - LIMA FEBRERO DE 2022
Donde fue la sede donde se llevó el Curso 01 DE ABRIL
Fecha 2021
de Realización

4. Firma e Impresión Dactilar:

 DECLARACION JURADA
Por el presente documento, Yo, Saavedra Palomino, Carlos Enrique, identificado con
DNI Nro. 46282938 con domicilio en Av. Manco Cápac 843 – Carmen de la Legua
Reynoso – Callao – Lima.
Declaro bajo juramento que: CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES, en fe
de lo cual firmo el presente.

Huancayo, mayo del 2022

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Nombre: Saavedra Palomino, Carlos Enrique,
DNI Nro. 46282938
 CARTA PODER
Yo, Saavedra Palomino, Carlos Enrique, identificado con DNI Nro. 46282938, otorgo el
PODER ESPECIFICO, a la Dra. ENMA KARINA ESPINAL GUTARRA, con DNI 20106995, a
fin de que solicite mi acreditación como Conciliador Extrajudicial Especializado en Familia
ante el Ministerio de Justicia y derechos Humanos.

Huancayo, mayo del 2022

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Nombre: Saavedra Palomino, Carlos Enrique,
DNI Nro. 46282938
FOTOGRAFIA
VAUCHER DE PAGO
CERTIFICADO PSICOLOGICO
RESOLUCION CURSO FAMILIA
RESOLUCION DE ACREDITACION DE CONCILIADOR EXTRAJUIDICIAL