INFANTE LOPEZ, VICTOR JESUS

CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL

➔ Copia de DNI
➔ Ficha de datos personales
➔ Formato de Declaración Jurada de Carecer de Antecedentes Judiciales
➔ Carta Poder Simple
➔ Fotografía
➔ Váucher de Pago – Banco de la Nación (Código 04359)
➔ Certificado Psicológico de Salud Mental
➔ Resolución de aprobación del curso.

Lima , febrero del 2022

COPIA DE DNI
 Ficha de Información - Acreditación Conciliador Extrajudicial

1. Información Personal:

INFANTE LOPEZ VICTOR JESUS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

72733844 CALLE 28 MZ. A. LT.23 TILDA

Docum. Iden. (DNI, CE) Dirección (Domicilio personal):

ATE LIMA LIMA

Departamento Provincia Distrito

31 drvictorinfante@gmail.com Soltero 08/01/1991

Edad E-mail (obligatorio) Estado Civil Fecha de Nacimiento

940742917 --- 6339398

Teléfonos (obligatorio) Celular Teléfono de Emergencia

2. Información Profesional:
ABOGADO SI
Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

ABOGADO CALS 01075

Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura

3. Información sobre el Curso: XXXIII

VIINº de Curso

CENTRO DE FORMACION “INDEAPSC-PERU” 1501-2021-JUS/DGDPAJ-DCMA

Centro de Formación donde llevó el Curso de N° de Resolución de
Conciliación Aprobación del

JR. EUGENIO LARRABURE Y UNANU NRO. 188 INT. 32 – 3ER PISO – 25 DE OCTUBRE AL 26
CERCADO DE LIMA - LIMA DE ENERO 2022
Donde fue la sede donde se llevó el Curso 01 DE ABRIL
Fecha 2021
de Realización

4. Firma e Impresión Dactilar:

5.
 DECLARACION JURADA
Por el presente documento, Yo, Infante Lopez, Victor Jesus, identificado con
DNI Nro. 72733844 con domicilio en CALLE 28 MZ. A. LT.23 TILDA, ATE,
LIMA
Declaro bajo juramento que: CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES Y
JUDICIALES, en fe de lo cual firmo el presente.

Lima , 6 de febrero del 2022

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Nombre: Infante Lopez, Victor Jesus
DNI Nro. 72733844
FOTOGRAFIA
VAUCHER DE PAGO
CERTIFICADO PSICOLOGICO