RAMOS CANEZ JAMIRO WILLIAMS

CONCILIACION ESPECIALIZADO FAMILIA

✓ Copia de DNI
✓ Ficha de datos personales
✓ Formato de Declaración Jurada de Carecer de Antecedentes Judiciales
✓ Carta Poder Simple
✓ Certificado de Salud Mental
✓ Váucher de Pago – Banco de la Nación (Código 4359 – S/181.10)
✓ Resolución de aprobación del curso.
Huancayo, Febrero del 2022
 Ficha de Información – Acreditación Conciliador
Extrajudicial Especializado en Familia

1. Información Personal:
RAMOS CANEZ JAMIRO WILLIAMS
Apellidos Paterno Apellido Materno Nombres

73100971 JR. MAGNOLIAS Nº 515 URBANIZACIÓN SAN FERNANDO

Docum. Iden. (DNI, CE) Dirección (Domicilio personal):

JUNIN HUANCAYO EL TAMBO

Departamento Provincia Distrito

23 jamiro999999@gmail.com S 11/11/1999
Edad E-mail (obligatorio) Estado Civil Fecha de Nacimiento

989469258 964670775
Teléfonos (obligatorio) Celular Teléfono de Emergencia

2. Información Profesional:
BACHILLER EN DERECHO SI
Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

DERECHO
Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura

3. Información sobre el Curso:

XXVI
Nº de Curso

CENTRO DE CAPACITACION Y FORMACION DE CONCILIADORES 4396-2022-JUS/DGDPAJ-

EXTRAJUDICIALES “PATRICIA RAMOS” DCMA
Centro de Formación donde llevó el Curso de Conciliación N° de Resolución de
Aprobación del
Curso

4. Firma e Impresión Dactilar

 DECLARACION JURADA
Por el presente documento, Yo, RAMOS CÁNEZ JAMIRO WILLIAMS, identificado con DNI Nro.

73100971 con domicilio en el Jirón Magnolias Nº 515, Urbanización San Fernando El Tambo –

Huancayo.

Declaro bajo juramento que: CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES, en fe de lo cual

firmo el presente.

Huancayo, 20 de febrero del 2023

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NOMBRE : RAMOS CÁNEZ JAMIRO WILLIAMS
DNI :73100971
 CARTA PODER
Yo, RAMOS CANEZ JAMIRO WILLIAMS, identificado con DNI Nro. 73100971 otorgo el PODER

ESPECIFICO, a la Dra. ENMA KARINA ESPINAL GUTARRA, con DNI 20106995, a fin de que solicite mi

acreditación como Conciliador Extrajudicial ante el Ministerio de Justicia y derechos Humanos.

Huancayo, 20 de febrero del 2023

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Nombre : RAMOS CÁNEZ JAMIRO WILLIAMS

DN.I : 73100971
FOTOGRAFIA
CERTIFICADO DE SALUD MENTAL
BAUCHER BANCO DE LA NACION
RESOLUCION DIRECTORAL DE APROBACION DEL CURSO