Ministerio de Educación Ugel Viru

Gerencia Regional de OFICINA DE

Educación ESCALAFÓN

BOLETA PERSONAL
1. 02 Fotografías Tamaño pasaporte Actual.
2. Copia del Carné de Colegiatura.
I. DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES
CÒDIGO MODULAR

FECHA DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

N° LIBRETA Nº DE AUTOGENERADO
N° DNI.
MILITAR COLEGIATURA ESSALUD

REGIMEN REGIMEN
PENSIONARIO
S.N.P. y/o A.F.P. CUSPP
LABORAL

ESTADO APELLIDOS Y NOMBRES

CIVIL DEL CONYUGE

SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES DE HIJOS: FECHA DE NAC. DD/MM/AA
(M/F)

APELLIDOS Y NOMBRES DE PADRE DE

DOCENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES DE MADRE DE
DOCENTE:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA: TELÈFONO:

II. TRAYECTORIA PROFESIONAL Y CULTURAL.

FECHA DE FECHA DE
NIVEL CENTRO DE ESTUDIOS INICIO TERMINO LUGAR

EDUCACIÓN PRIMARIA

EDUCACIÓN SECUNDARIA

EDUCACIÓN SUPERIOR

TÍTULO PROFESIONAL

/ /
ESPECIALIDAD Nº DE REGISTRO FECHA

OTROS TÍTULOS/GRADOS

FECHA
INSTITUCIÓN DESCRIPCION TÍTULOS/GRADOS
EMISION

Especialización, Diplomados, Capacitaciones, Actualización Docente y Otros:

HORAS
INSTITUCIÓN DESCRIPCION DE ESTUDIOS FECHA PEDAG.
III. RESOLUCIONES DE CONTRATOS, EFECTOS DE PAGOS O NOMBRAMIENTO:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VIRU, ___________________________

Firma del Interesado

Huella Digital
Índice Derecho