CALDERON GAMBOA GABRIELA ANGELICA

CONCILIACIÓN ESPECIALIZADO EN FAMILIA

➔ Copia de DNI
➔ Ficha de datos personales
➔ Formato de Declaración Jurada de Carecer de Antecedentes Judiciales
➔ Carta Poder Simple
➔ Fotografía
➔ Váucher de Pago – Banco de la Nación (Código 04367)
➔ Certificado Psicológico de Salud Mental
➔ Resolución de aprobación del curso.

Huancayo, enero del 2023

COPIA DE DNI
 Ficha de Información - Acreditación Conciliador Extrajudicial

1. Información Personal:

CALDERON GAMBOA GABRIELA ANGELICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

20055839 JR. MARISCAL CASTILLA 999

Docum. Iden. (DNI, CE) Dirección (Domicilio personal):

JUNIN HUANCAYO CHILCA

Departamento Provincia Distrito

50 calderongamboagabbyy@gmail.com Soltero 18/03/1972

Edad E-mail (obligatorio) Estado Civil Fecha de Nacimiento

966663750 968284415 ---

Teléfonos (obligatorio) Celular Teléfono de Emergencia

2. Información Profesional:
PROFESORA DE EDUCACION PRIMARIA SI
Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura

3. Información sobre el Curso: XXVI

Nº de Curso
CENTRO DE FORMACION “PATRICIA RAMOS” 4396-2022-JUS/DGDPAJ-DCMA
Centro de Formación donde llevó el Curso de N° de Resolución de
Conciliación Aprobación del

JR. PARA DEL RIEGO NRO 375 . OF. 306 EL TAMBO – HYO 29 DE NOVIEMBRE AL 30
JUNIN DE DICIEMBRE DE 2023
Donde fue la sede donde se llevó el Curso Fecha de Realización

4. Firma e Impresión Dactilar:

5.
 DECLARACION JURADA
Por el presente documento, Yo, CALDERON GAMBOA GABRIELA ANGELICA,
identificado con DNI Nro. 20055839, con domicilio en JR. MARISCAL CASTILLA
999 – CHILCA – HUANCAYO - JUNIN
Declaro bajo juramento que: CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES Y
JUDICIALES, en fe de lo cual firmo el presente.

Huancayo, enero del 2023

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CALDERON GAMBOA GABRIELA ANGELICA
DNI Nro. 20055839
 CARTA PODER
CALDERON GAMBOA GABRIELA ANGELICA, identificado con DNI Nro.
20055839, otorgo el PODER ESPECIFICO, a la Dra. ENMA KARINA ESPINAL
GUTARRA, con DNI 20106995, a fin de que solicite mi acreditación como Conciliador
Extrajudicial Especializado ante el Ministerio de Justicia y derechos Humanos.

Huancayo, enero del 2023

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CALDERON GAMBOA GABRIELA ANGELICA
DNI Nro. 20055839
FOTOGRAFIA
VAUCHER DE PAGO
CERTIFICADO PSICOLOGICO