ESTRADA ROSI ELVIZ

CONCILIACIÓN ESPECIALIZADO FAMILIA

 Copia de DNI
 Ficha de datos personales
 Formato de Declaración Jurada de Carecer de Antecedentes Judiciales
 Carta Poder Simple
 Certificado de Salud Mental
 Váucher de Pago – Banco de la Nación (Código 4367 – S/.96.95)
 Resolución de aprobación del curso.

Huancayo, Agosto del 2021

 Ficha de Información – Acreditacion Conciliador
Extrajudicial Especializado en Familia
1. Información Personal:
ESTRADA ROSI ELVIZ
Apellidos Paterno Apellido Materno Nombres

47365682 Jirón centauro Mz D lt. 21 cooperativa santa Isabel

Docum. Iden. (DNI, CE) Dirección (Domicilio personal):

JUNIN HUANCAYO HUANCAYO

Departamento Provincia Distrito

30 Elvizestrada93@gmail.com S 04/04/1991
Edad E-mail (obligatorio) Estado Civil Fecha de Nacimiento

964656814 974881123
Teléfonos (obligatorio) Celular Teléfono de Emergencia

2. Información Profesional:
BACHILLER EN DERECHO SI
Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

DERECHO
Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura

3. Información sobre el Curso:

XXVII
Nº de Curso

CENTRO DE FORMACION “ENCARNACION CFE” 215-2021-JUS/DGDPAJ-DCMA

Centro de Formación donde llevó el Curso de Conciliación N° de Resolución de
Aprobación del
Curso

JR. PARRA DEL RIEGO N° 375 – OFI. 306 – EL TAMBO – HUANCAYO - 27 DE FEBRERO AL 01 DE
JUNIN ABRIL
Donde fue la sede donde se llevó el Curso Fecha de Realización
4. Firma e Impresión Dactilar

Indice Izquierdo Indice Derecho

Firma utilizada en el Documento de Identidad Ministerio de Justicia
Área de Acreditaciones / Área de Información y Registros
 DECLARACION JURADA
Por el presente documento, Yo, ESTRADA ROSI ELVIZ, identificado con DNI Nro. 47365682 con

domicilio en el jirón centauro Mz D lt. 21 cooperativa santa Isabel Huancayo

Declaro bajo juramento que: CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES Y JUDICIALES, en fe de lo

cual firmo el presente.

Huancayo, 21 de octubre del 2021

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Nombre: ESTRADA ROSI ELVIZ DNI:47365682

 CARTA PODER
Yo, ESTRADA ROSI ELVIZ, identificado con DNI Nro. 47365682 otorgo el PODER ESPECIFICO, a la

Dra. ENMA KARINA ESPINAL GUTARRA, con DNI 20106995, a fin de que solicite mi acreditación

como Conciliador Extrajudicial Especializado ante el Ministerio de Justicia y derechos Humanos.

Huancayo, 21 de octubre del 2021

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Nombre: ESTRADA ROSI ELVIZ DNI: 47365682

FOTOGRAFIA
BAUCHER BANCO DE LA NACION