RUIZ HIDALGO, LOU CARRIGAN

CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL

➔ Copia de DNI
➔ Ficha de datos personales
➔ Formato de Declaración Jurada de Carecer de Antecedentes Judiciales
➔ Carta Poder Simple
➔ Fotografía
➔ Váucher de Pago – Banco de la Nación (Código 04359 – S/.181.10)
➔ Certificado Psicológico de Salud Mental
➔ Resolución de aprobación del curso.

Huancayo, enero del 2023

COPIA DE DNI
 Ficha de Información - Acreditación Conciliador Extrajudicial

1. Información Personal:

RUIZ HIDALGO LOU CARRIGAN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

70430684 PSJ. 06 DE AGOSTO 180

Docum. Iden. (DNI, CE) Dirección (Domicilio personal):

SAN MARTIN SAN MARTIN TARAPOTO

Departamento Provincia Distrito

32 loucarriganrh.croox@gmail.com Soltero 31/07/1990

Edad E-mail (obligatorio) Estado Civil Fecha de Nacimiento

968433941 938977755 ---

Teléfonos (obligatorio) Celular Teléfono de Emergencia

2. Información Profesional:
ADMINISTRADOR DE EMPRESAS SI
Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura

3. Información sobre el Curso: XXXIV

Nº de Curso
CENTRO DE FORMACION “PATRICIA RAMOS” 3609-2022-JUS/DGDPAJ-DCMA
Centro de Formación donde llevó el Curso de N° de Resolución de
Conciliación Aprobación del

JR. PARA DEL RIEGO NRO 375 . OF. 306 EL TAMBO – HYO 26 DE AGOSTO AL 05 DE
JUNIN OCTUBRE DE 2022
Donde fue la sede donde se llevó el Curso Fecha de Realización

4. Firma e Impresión Dactilar:

5.
 DECLARACION JURADA
Por el presente documento, Yo, RUIZ HIDALGO, LOU CARRIGAN, identificado
con DNI Nro. 70430684, con domicilio en PSJ. 06 DE AGOSTO 180 – TARAPOTO
– SAN MARTIN.
Declaro bajo juramento que: CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES Y
JUDICIALES, en fe de lo cual firmo el presente.

Huancayo, enero del 2023

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RUIZ HIDALGO, LOU CARRIGAN
DNI Nro. 70430684
 CARTA PODER
RUIZ HIDALGO, LOU CARRIGAN, identificado con DNI Nro. 70430684,
otorgo el PODER ESPECIFICO, a la Dra. ENMA KARINA ESPINAL GUTARRA, con
DNI 20106995, a fin de que solicite mi acreditación como Conciliador Extrajudicial ante
el Ministerio de Justicia y derechos Humanos.

Huancayo, enero del 2023

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RUIZ HIDALGO, LOU CARRIGAN
DNI Nro. 70430684
FOTOGRAFIA
VAUCHER DE PAGO
CERTIFICADO PSICOLOGICO