MARTICORENA QUISPE, ESTEFANY SHARON

CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL ESPECIALIZADO

➔ Copia de DNI
➔ Ficha de datos personales
➔ Formato de Declaración Jurada de Carecer de Antecedentes Judiciales
➔ Carta Poder Simple
➔ Fotografía
➔ Váucher de Pago – Banco de la Nación
➔ Certificado Psicológico de Salud Mental
➔ Resolución de aprobación del curso.

Lima, diciembre del 2022

COPIA DE DNI
 Ficha de Información - Acreditación Conciliador Extrajudicial
Especializado

1. Información Personal:

MARTICORENA QUISPE ESTEFANY SHARON

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

70021929 AV.JOSE OLAYA 545

Docum. Iden. (DNI, CE) Dirección (Domicilio personal):

JUNIN HUANCAYO HUANCAYO

Departamento Provincia Distrito

28 tamypm.04@gmail.com Soltera 04/09/1994

Edad E-mail (obligatorio) Estado Civil Fecha de Nacimiento

930983593 949969910 ---

Teléfonos (obligatorio) Celular Teléfono de Emergencia

2. Información Profesional:
BACHILLER EN DERECHO si
Título o Grado de Instrucción (precisar) Concluyó Sí / No

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Profesión Coleg. al que Perten. N° Colegiatura

3. Información sobre el Curso: XXVII

Nº de Curso
CENTRO DE FORMACION “ENCARNACION CFE” 215-2021-JUS/DGDPAJ-DCMA
Centro de Formación donde llevó el Curso de N° de Resolución de
Conciliación Aprobación del

JR. PARRA DEL RIEGO N° 375 – OFI. 306 – EL TAMBO – HUANCAYO - 27 DE FEBRERO AL 01 DE
JUNIN ABRIL DE 2021
Donde fue la sede donde se llevó el Curso Fecha de Realización

4. Firma e Impresión Dactilar:

 D ECLARACION JURADA
Por el presente documento, Yo, MARTICORENA QUISPE, ESTEFANY SHARON,
identificado con DNI Nro. 70021929, con domicilio en AV. JOSE OLAYA 545,
HUANCAYO, HUANCAYO, JUNIN.
Declaro bajo juramento que: CAREZCO DE ANTECEDENTES PENALES Y
JUDICIALES, en fe de lo cual firmo el presente.

Lima, diciembre del 2022

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Nombre: MARTICORENA QUISPE, ESTEFANY
DNI Nro. 70021929
 CARTA PODER

Yo, MARTICORENA QUISPE, ESTEFANY SHARON, identificado con DNI Nro.

70021929, otorgo el PODER ESPECIFICO, a la Dra. ENMA KARINA ESPINAL
GUTARRA, con DNI 20106995, a fin de que solicite mi acreditación como Conciliador
Extrajudicial especializado ante el Ministerio de Justicia y derechos Humanos.

Lima, diciembre del 2022

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Nombre: MARTICORENA QUISPE, ESTEFANY
DNI Nro. 70021929
FOTOGRAFIA
VAUCHER DE PAGO
CERTIFICADO PSICOLOGICO