¿Cómo afectan las características anatómicas particulares de la vía aérea superior

en pacientes pediatricos sometidos a cirugía otorrinolaringológica, y cómo se

adaptan las estrategias anestésicas para garantizar una adecuada vía aérea durante
la intervención quirúrgica, especialmente en casos de obstrucción via aerea, o
tumores que comprometen la vía aérea?
Las características anatómicas únicas de la vía aérea superior en pacientes pediátricos
pueden presentar desafíos significativos durante la cirugía otorrinolaringológica. En los
niños, la vía aérea es más estrecha y susceptible a la obstrucción debido a la presencia
de tejido linfático y a la posición natural de la lengua en relación con la mandíbula, lo que
aumenta el riesgo de dificultades respiratorias durante la anestesia y la cirugía. Para
abordar estos desafíos, las estrategias anestésicas se adaptan de varias maneras. En
primer lugar, es esencial realizar una evaluación exhaustiva de la vía aérea (mediante la
escala de COPUR) del paciente antes de la cirugía para identificar cualquier anomalía o
posible obstrucción. Durante la anestesia, se pueden emplear técnicas para mantener la
permeabilidad de la vía aérea, como la colocación de una cánula nasofaríngea o una
máscara laríngea, especialmente en pacientes con obstrucción nasal crónica u otras
condiciones que puedan dificultar la respiración nasal. En casos de tumores que
comprometen la vía aérea, la planificación preoperatoria es crucial. Se pueden realizar
estudios de imagen para evaluar el grado de obstrucción y planificar la estrategia
quirúrgica. Durante la cirugía, se pueden utilizar técnicas avanzadas de vía aérea, como
la intubación con fibra óptica o la traqueostomía de emergencia, para asegurar una vía
aérea segura y estable en caso de que sea necesario. En resumen, las características
anatómicas particulares de la vía aérea superior en pacientes pediátricos requieren una
atención especial durante la cirugía otorrinolaringológica. Adaptar las estrategias
anestésicas para garantizar una vía aérea adecuada implica una evaluación preoperatoria
cuidadosa, el uso de técnicas y dispositivos apropiados durante la anestesia, y una
planificación meticulosa para abordar cualquier obstrucción o complicación potencial
durante el procedimiento quirúrgico.

2. Se trata de preescolar masculino 3años de edad, peso 14kg, con antecedentes

personales de otitis media recurrente, hiperreactividad bronquial hace 2semanas y
es solicitado por el servicio de ORL en el contexto de una emergencia para realizar
una miringotomia+colocación de tubos de ventilación. Duración de acto quirurgico
20-30min. ¿Cuál sería su manejo anestésico?
• Premedicación: Examen fisico de la vía aerea (Escala COPUR) Verificar ayuno.
Cateterizar 1vía periferica calibre 22G. Ranitidina (1,5mg/kg) 20mg Irtopan (0,15mg/kg)
2mg. Ketoprofeno (2mg/kg) 30mg Hidrocortisona (10mg/kg) 140mg Dexmedetomidina
(2mcg/kg intranasal) 30 mcg 30min antes del acto quirurgico. Nebuloterapia 30min antes
del acto quirurgico. Laboratorios: Hematologia completa, Glicemia, Urea, Creatinina, PT,
PTT. Valoración preoperatoria. Rayos X de torax. • Tecnica anestésica: Anestesia general
inhalatoria (mascara laringea 2)
• Inducción anestesica: Inducción inhalatoria con: Sevoflorane Endovenoso: Fentanilo
(1mcg/kg) 14mcg Lidocaina 1% (1.5mg/kg) 2omg Propofol (3mg/kg) 40mg
• Monitorización: EKG, SPO2, PANI, ETCO2, Fr, PVA, indice biespectral (Bis). •
Mantenimiento: Isoflurane.
• Educción anestésica: Administrar dexametasona (0,15mg/kg) 2mg Retirar mascara
laringea en un plano anestésico profundo, con los reflejos protectores de la vía aerea
presentes. Aspiración de secresiones.

3-.El volumen aparente de distribución (Vd) difiere significativamente entre la

población pediátrica y la adulta. Estas diferencias se deben a las modificaciones
que se producen con la edad en:
Mencione cuales son estos cambios:

Contenido corporal de agua: La fracción de agua corporal total es muy alta en el feto y
se va reduciendo a partir del nacimiento, en paralelo al aumento del porcentaje de grasa
corporal. La cantidad de agua corporal total y agua extracelular es mayor en el recién
nacido, sobre todo en el pretérmino. Luego comienza a disminuir progresivamente y así
vemos que el contenido de agua extracelular es del 65% en el recién nacido pretérmino,
45% en el recién nacido a término, 33% a los 3 meses, 28% al año de vida y
Concentración de proteínas plasmáticas: La unión a proteínas se encuentra reducida
en neonatos porque la concentración total de proteínas es menor y adicionalmente se
observa una menor capacidad de unión a fármacos.
La unión a proteínas se encuentra reducida en neonatos por dos razones: i) la
concentración total de proteínas es menor, por ej. La concentración de α -1-glucoproteína
esta en un orden de 2-3 veces menor. Las proteínas plasmáticas recién alcanzan los
valores adultos entre los 10 ó 12 meses de edady ii) las proteínas tienen una capacidad
menor de unión en neonatos.
 Permeabilidad de las membranas: La barrera hematoencefálica, que determina la
distribución del fármaco en el cerebro, se considera más permeable en recién nacidos que
en niños mayores, lo que genera un espacio adicional para distribuirse.
El incremento en la composición acuosa observada en la edad pediátrica afecta el
comportamiento de los medicamentos solubles en agua.. La situación se complica por las
variaciones propias del paciente en su balance hídrico, como por ejemplo en sepsis, lo
que se traduce en alta variabilidad observada para las concentraciones máximas
alcanzadas para el grupo de los aminoglicósidos. La problemática del volumen de
distribución es de una de las razones que argumentan el uso de monitoreo terapéutico de
aminoglicósidos en la pediatría.

4. ¿Los fármacos para ser eliminados del organismo en la edad pediátrica deben
ser transformados en compuestos más polares e hidrosolubles. Menciones cuáles
son estas reacciones de transformación metabolico?
Las reacciones de fase I son realizadas por un grupo de enzimas llamadas citocromos
P450, las cuales a su vez se subdividen en isoformas. La isoforma más importante dentro
de los citocromos es la CYP3A4, seguida por CYP2D6. La capacidad metabólica de los
citocromos se va desarrollando en forma lenta a partir del nacimiento y por ello está
reducida en el recién nacido.
En la edad preescolar algunas isoformas de citocromo incrementan su capacidad
metabólica, en relación a otras edades pediátricas, fenómeno que se va atenuando a
medida que se alcanza la pubertad.
Las reacciones de fase II, como la sulfatación, existe un buen desarrollo en el recién
nacido; sin embargo, las de conjugación con glucurónido alcanzan valores de adulto
cerca de los 2 a 4 años, por ello las drogas que necesitan este proceso tienden a
acumularse en los primeros meses de vida.

5. ¿Cuáles son las principales indicaciones de cirugía de tórax en el paciente

pediátrico?

Las principales indicaciones se pueden reunir en 3 grupos: anomalías broncopulmonares

congénitas, enfermedades adquiridas y tumores. Las malformaciones congénitas se
manifiestan frecuentemente antes de los 2 años. Los tumores del mediastino anterior son
 más comunes en niños y son los que producen mayor sintomatología y problemas con la
anestesia, por la compresión que ejercen en los órganos intratoràcicos.
Anomalias broncopulmonares congénitas

Síndrome de hiperinsuflaciòn pulmonar infantil (enfisema lobar congénito)

Malformación adenomatoidea quística (MAQ)

Quiste broncogènico
Enfermedades adquiridas

Empiema asociado a neumonía en niños

Decorticaciòn para empiema crónico

Procedimientos diagnosticos: broncoscopias, biopsia pulmonar

Broncoscopio para extracción de cuerpos extraños

Procesos tumorales
Linfomas

Teratomas
Tumores de tiroides

6. ¿Cuál es el mejor modo de ventilación en pacientes pediátricos para prevenir los

episodios de desaturación?
Es la ventilación manual con presión positiva intermitente. La mano educada detecta más
precozmente los cambios en la distensibilidad pulmonar durante la cirugía, detiene la
ventilación cuando el cirujano lo necesita y puede inflar o desinflar el pulmón. Las
acciones aconsejadas son conservar la ventilación en ambos pulmones hasta que se abra
la pleura, ventilar el pulmón de abajo con FiO2 100%, con un volumen corriente 10ml/kg,
con una frecuencia respiratoria para mantener una PaCO2 de 40mmHg y con una presión
positiva al final de la espiración entre 0 y 5 mmHg.

En caso de desaturación, se debe exigir al cirujano que suspenda momentáneamente el

acto quirúrgico, desinflar el balón del bloqueador y ventilar el pulmón que estaba excluido;
no sobra advertir que antes de emprender alguna de estas acciones debe descartarse
una falla técnica con el monitor de oximetría.
 MANIOBRAS

Verificar la posición de la canula de doble luz con el fibrobroncoscopio

Verificar el estado hemodinámico.

Aumentar la fracción inspirada de oxigeno.

Aspirar la traquea.

ESTRATEGIAS

Mejorar la relación entre el tiempo de inspiración y de espiración aumentando el

tiempo de insuflación manual.

Aplicar CPAP en el pulmón de arriba.

Aplicar PEEP al pulmón de abajo.

Ventilar ambos pulmones de modo intermitente.

7. Mencione las emergencias quirúrgicas abdominales neonatales más comunes.

✓ Defectos de la pared: gastroquisis (40%), hernia umbilical e inguinal.
✓ Hernia diafragmática congénita (30%).
✓ Lesiones obstructivas: estenosis pilórica hipertrófica, atresia duodenal (20%)
✓ Suministro de sangre intestinal comprometido: enterocolitis necrotizante (5%),
mal rotación y vólvulo del intestino medio (5%).

8. Diga las consideraciones anestésicas que se deben de tener en cuenta para el

manejo de cirugías abdominales en el recién nacido.
Muchas cirugías abdominales son procedimientos emergentes que requieren una rápida
inducción de la anestesia y protección de las vías respiratorias para prevenir la
regurgitación y la aspiración pulmonar, es por esto que son considerados pacientes con
estómago lleno, no hay evidencia de que retrasar el procedimiento quirúrgico con el
propósito expreso de vaciar el estómago reduzca el riesgo de regurgitación; posponerlo
puede en realidad aumentar el riesgo de complicaciones al retrasar la atención quirúrgica
que se necesita con urgencia en el abdomen agudo. Está descrito realizar una inducción
de secuencia rápida (ISR), se requiere una titulación cuidadosa de estos fármacos (p. ej.,
opioides, propofol) para optimizar los efectos terapéuticos y prevenir la toxicidad. Así
como se considera la función renal inmadura, es ventajoso el uso de NMBD que no
requieren metabolismo hepático (p. ej., cisatracurio). El uso de remifentanilo durante el
procedimiento seguido de una pequeña dosis de opioide de acción más prolongada o un
bloqueo regional al final del procedimiento podría facilitar la extubación temprana.
Actualmente está en discusión el uso de la presión cricoidea ya que pudiera presentar
distorsión a la visualización de la vía aérea e imposibilidad de progresar el tubo
orotraqueal. Respecto a la fluidoterapia, en la mayoría de los casos, la corrección de
estos trastornos es obligatoria antes de proceder con la anestesia y la cirugía. Sin
embargo, cuando una gran fracción del intestino se estrangula y se vuelve isquémica, se
pueden secuestrar grandes volúmenes de líquido en el intestino. Muchas emergencias
abdominales agudas se asocian con cambios pronunciados y significativos en los líquidos,
principalmente en forma de deshidratación, pérdidas de electrolitos, cambios de líquidos
al tercer espacio e hipovolemia. En algunos casos electivos (p. ej., resección intestinal por
enfermedad inflamatoria intestinal), la reanimación con líquidos y electrólitos debe ser un
foco de interés especial de forma rutinaria, porque es posible que el niño no esté
completamente compensado en el momento de la cirugía. Los procedimientos
abdominales o torácicos son más traumáticos que los procedimientos periféricos y, por lo
tanto, requieren 8 a 12 ml/kg/h o más de solución de Ringer lactato. Finalmente, la
monitorización de este tipo de pacientes debe de ser invasiva, es decir, enfocarse en
Presión arterial invasiva, EKG, Sat02, Capnografía, Diuresis, PVA, Temperatura.
Haciendo gran énfasis en los últimos dos monitoreo debido al aumento de la presión de la
vía aérea al momento de introducir el contenido intestinal suele aumentar bruscamente y
hacérselo saber al equipo quirúrgico, ya que posterior pudiera tener un desenlace fatal
para el recién nacido, igualmente el monitoreo de temperatura preferiblemente a nivel
central, ya que éstos pacientes con patologías abdominales presentan una gran pérdida
de calor debido a la exposición de vísceras abdominales y por la exposición al estrés
quirúrgico.
 9. ¿Cuál es el algoritmo de tratamiento ante la sospecha de embolismo aéreo?
El tratamiento del EAV va encaminado a detener la entrada de aire al sistema
circulatorio y al manejo de las complicaciones que puedan presentarse. Ante la sospecha
de embolismo venoso el anestesiólogo debe informar inmediatamente al neurocirujano
para que este comience la irrigación del campo quirúrgico y dé cobertura a los vasos
sanguíneos que puedan estar expuestos. Se debe utilizar oxígeno al 100% y en todos los
casos evitar el uso de óxido nitroso, así como las mezclas de aire/oxígeno.
La cabeza del paciente se debe reposicionar al nivel de la aurícula derecha y si es
posible, colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo (maniobra de Durant) para que
las burbujas de aire se desplacen hacia la aurícula derecha. Si el paciente cuenta con un
catéter venoso central, se debe aspirar el aire que pueda encontrarse entre la vena cava
superior y la aurícula derecha.
La terapia con oxígeno hiperbárico ha aumentado recientemente. El oxígeno
hiperbárico reduce el tamaño de las burbujas al favorecer la reabsorción de nitrógeno y
favorece el paso de oxígeno disuelto a la sangre.

10. ¿En qué consiste el efecto Robin Hood?

Algunas de las consecuencias más importantes de las enfermedades estructurales
intracraneales se deben al efecto que producen sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC).
La isquemia cerebral está originada por la disminución del flujo sanguíneo hasta un nivel
suficiente para interferir con el normal funcionamiento del SN. La hipoxia, la hipoglucemia,
 las alteraciones del FSC y el estado de la circulación colateral son factores que pueden
condicionar la aparición del infarto.
En situaciones de isquemia cerebral se produce una alteración en los mecanismos
de autorregulación del FSC. El mecanismo de autorregulación de presiones desaparece
en el territorio isquémico y la PPC se hace dependiente de la PAM. La regulación
metabólica del FSC también está alterada durante el infarto cerebral y se produce una
pérdida de la reactividad al CO2 en el centro del territorio afectado.
Si aumenta la concentración de CO2, se genera una disminución del flujo
sanguíneo en la zona lesionada. En esta situación de hipercapnia se produce una
vasodilatación en el área normal que rodea la zona enferma. La resistencia vascular
disminuye en el área sana, y la sangre se desvía fuera del área isquémica, decreciendo
potencialmente la hemorragia y el edema pero resultando en una hipoxia tisular. Este
fenómeno de ‘robo intracerebral’ se origina por la vasodilatación de las arterias de las
áreas normales como respuesta a la hipercapnia, que roba sangre del tejido isquémico,
donde los vasos ya están dilatados al máximo.
Sucede lo opuesto si la PaCo2 disminuye, por ejemplo, por hiperventilación. La
hipocapnia resultante origina vasoconstricción en el tejido cerebral sano, con disminución
de la PIC. Los vasos del área isquémica están totalmente dilatados con su capacidad de
autorregulación anulada y, en consecuencia, no pueden contraerse. Debido a la
vasoconstricción en el área normal del cerebro que rodea la zona afectada en respuesta a
la disminución de la PaCO2, su resistencia vascular aumenta desviando la sangre hacia
del área anormal. Ambos factores conducen a un aumento del flujo sanguíneo en el
territorio isquémico, conocido con el nombre de ‘fenómeno de robo invertido’ o síndrome
de Robin Hood.

11. Describa la seguridad en Cirugía Mayor Ambulatoria o anestesia Fuera de Quirófano

para paciente prematuro.
Prematuridad. Muy pocos casos van a ser susceptibles de CMA, sobre todo por la gran
probabilidad de apnea postoperatoria. Las 60 semanas de edad post concepcional es la
mínima edad segura demostrada en la literatura para la realización de estos
procedimientos en prematuros y las 45 semanas en pacientes a término.

12. Tiempos de ayuno ideal para Anestesia fuera de quirófano en pediatría?

 Ayuno. El reciente interés en reducir el tiempo de ayuno preoperatorio para líquidos
claros a menos de 2 horas es a la vez interesante y controvertido. Los estudios reportan
que en 60- 100 min se consigue el vaciado del líquido gástrico en un 98%, con una
incidencia de aspiración mínima. A su vez, múltiples estudios documentan que existe un
ayuno prolongado en niños y se debe a la escasa comunicación con los padres, la
desinformación y la ansiedad pre-procedimiento.

13. Enumere los factores que intervienen en la toxicidad por anestésicos locales en
las técnicas de anestesia regional y diga cual es el más relevante

- Dosis total administrada

- La unión a las proteínas plasmáticas es el factor farmacológico más
importante que determina la toxicidad de los AL, especialmente en el caso de
las amidas, ya que es la fracción libre del fármaco la que produce toxicidad
- Sitio de administración
- Tasa de absorción
- Técnica de administración
- Alteraciones en el umbral toxico
- Tasa de metabolismo y excreción.

14. Lactante mayor de 18 meses de edad, peso de 9 kg, al cual, el servicio de cirugía
pediátrica realiza fimosectomia bajo anestesia general, sin complicaciones,
describa el bloqueo regional ideal para el manejo de la analgesia.
Bloqueo del nervio dorsal del pene:
La inervación sensorial del pene se deriva del nervio pudendo. El nervio pudendo da
origen a los nervios dorsales del pene; estos van acompañados de vasos medialmente
cuando entran en el espacio subpúbico al nivel de la sínfisis del pubis antes de viajar
distalmente para proporcionar sensibilidad al cuerpo del pene. Los dos nervios y los vasos
que los acompañan están separados entre sí por el ligamento suspensorio del pene, de
ahí la necesidad de un abordaje bilateral. El espacio subpúbico está cubierto por la fascia
de Scarpa, una continuación membranosa profunda de la fascia abdominal superficial.
El abordaje subpúbico requiere que el pene se retraiga suavemente hacia abajo para
tensar la fascia de Scarpa. Justo debajo de la sínfisis del pubis, se inserta una aguja de 5
a 10 mm lateral a la línea media y se avanza ligeramente en dirección caudal hasta que
 se siente un "chasquido" cuando la aguja entra en el compartimento fascial delimitado
superficialmente por la fascia de Scarpa. La profundidad varía de 5 a 30 mm y es
independiente tanto de la edad como del peso del niño. Después de una aspiración
cuidadosa, se inyectan 0.1 ml/kg de anestésico local simple (hasta un máximo de 5 ml).
Luego se repite la inyección en el otro lado de la línea media. Algunos anestesiólogos
recomiendan infiltrar el aspecto ventral del eje del pene para un bloqueo más confiable.
La cantidad de líquido inyectado no debe superar los 5 ml, ya que es un compartimento
poco laxo y puede comprimir las estructuras vasculares del nervio.

Puede utilizarse bupivacaína al 0,125 o 0,25% o una mezcla de este fármaco y lidocaína
al 1% sin adrenalina. No debe utilizarse adrenalina por el riesgo de isquemia que implica.
La complicación más temida asociada con el bloqueo del nervio del pene es la formación
de hematomas.

15- ¿Cómo abordamos la vía aérea del paciente pediátrico?

Las diferentes sociedades de anestesia disponen de algoritmos para abordar la VA en
pacientes electivos y de urgencia y con VAD anticipada e inesperada. También algoritmos
para ventilación difícil, intubación difícil y para el peor de los escenarios: no ventilación y
no intubación. En Colombia, es usual adaptar los algoritmos de la Asociación Americana
de Anestesiología (ASA).
La piedra angular del manejo de la VA en pediatría es garantizar una adecuada
ventilación con máscara facial, pedir ayuda lo antes posible y elevar la fracción inspirada
de Oxígeno (FiO2) al 100%. El siguiente paso es realizar la intubación traqueal o inserción
de un DGS para mantener la VA o incluso acceder a la intubación traqueal a través del
DSG. Finalmente, si no es posible ventilar ni intubar con alguna de estas alternativas, se
deben considerar los accesos quirúrgicos percutáneos o abiertos a nivel del cuello. En
cirugía electiva existe la posibilidad de revertir la inducción del paciente, despertarlo y
posponer el procedimiento para reprogramarlo con las condiciones ideales. Ante
dificultades de manejo de la VA y siempre que no existan alteraciones anatómicas que
predigan una VAD, se puede profundizar el plano anestésico e incluso aplicar relajante
neuromuscular para asegurar la VA con más facilidad. Entre estos pasos de ventilación,
intubación, DSG y acceso quirúrgico, existen maniobras intermedias como serían la
fibrobroncoscopia flexible, la rígida, las guías, intercambiadores de tubo, cánulas, etc.
16- Características anatómicas en un paciente pediátrico
Las diferencias entre la vía aérea de un niño y de un adulto son de gran importancia para
el manejo anestésico. Los recién nacidos y los lactantes son los que presentan las
mayores diferencias anatómicas de vía aérea, en comparación con los adultos. Las fosas
nasales son pequeñas y constituyen la principal ruta de ventilación durante los primeros 6
meses de vida, la lengua es relativamente grande, las amígdalas prominentes, la laringe
es pequeña y está posicionada más cefálica, quedando la apertura glótica a nivel de C3 –
C4 (ésta llega a nivel de C5 a los 6 años). Las diferencias entre la laringe de un adulto y la
Del niño se destacan que la epiglotis del niño es más corta y más blanda que la del
adulto, sus aritenoides son grandes comparados con la apertura glótica y hay una
reducción progresiva del tamaño desde el hioides al cricoides, por lo que la laringe
presenta una forma cónica. La parte más estrecha de la laringe está a nivel del Cartílago
cricoides.

17- Cuáles son los ítems para hacer el diagnostico de diabetes insípida
perioperatoria?.
-Concentración sérica de sodio superior a 145mmol/l.
-Poliuria mayor a 4ml/kg por hora durante 30 minutos.
-Aumento de la osmolaridad plasmática mayor a 300mosml/kg en asociación con orina
hipotónica.

18- Describir el algoritmo de tratamiento para diabetes insípida, dosis y

presentación del medicamento utilizado.
Dosis intranasal 10-20 mcg/dosis cada 12-24 horas inicio de acción dentro de 1 hora
duración de 5 a 21 horas.
Vasopresina intravenosa 1.5mU/kg por hora, valorar hacia arriba en incrementos de
0.5mu/kg por hora hasta alcanzar el objetivo producción de orina menor 2ml/kg por hora.

19. ¿Mencione los trastornos tiroideos más comunes en niños?

El hipotiroidismo congénito
La tiroiditis de Hashimoto
Síndrome eutiroideo enfermo
Hipotiroidismo secundario a medicamentos (tionamidas, litio, amiodarona)
Radiación o cirugía en la tiroides o el cuello
Trastornos de la glándula pituitaria o del hipotálamo.

20. Defina paro cardiorrespiratorio en anestesia y describa las posibles causas

durante la misma.
Se define como toda situación que requiera la aplicación de masaje cardiaco externo o
desfibrilación eléctrica, presencia de asistolia, fibrilación ventricular y actividad eléctrica
sin pulso.
Anestésicos
Sobredosis de anestésicos intravenosos o de anestésicos inhalados
Bloqueo neuroaxial con altos niveles de simpatectomía
Toxicidad sistémica de anestésicos locales
Hipertermia maligna
Error en la administración de drogas.

Respiratorios
Laringoespasmo
Broncoespasmo agudo
Intubación difícil
Obstrucción de la vía aérea
Ventilación inadecuada
Extubación inadvertida
Cardiovasculares
Reflejo vasovagal
hipovolemia y/o shock hemorrágico
Maniobras quirúrgicas asociadas con reducción del flujo sanguíneo a órganos
Embolismo gaseoso
Embolismo graso
Desequilibrio hidroelectrolítico agudo

Relacionados con los equipos

Línea central
Accesos periféricos
Circuitos ventilatorios
Eventos múltiples
Hipotermia
Etiología no esclarecida

21. Algoritmo del paro cardiorrespiratorio durante la anestesia.