PROTOCOLO

MANEJO VÍA AÉREA EN EL ÁREA PREHOSPITALARIA

Introducción

El manejo del paciente médico o de trauma en el ámbito prehospitalario implica

un reto clínico y, es el momento inmediatamente posterior al trauma y/o valoración
clínica, donde cualquier procedimiento será definitivo en la disminución de la
morbi-mortalidad.

Siguiendo un esquema organizado de la valoración del paciente, la vía aérea y la

ventilación son los primeros eslabones de la cadena, por lo cual es necesario crear
un protocolo con el fin de unificar criterios y de esta forma seguir pautas claras
evitando retrocesos en la atención.

El manejo de la vía aérea es primordial y es a lo que se enfrenta diariamente todo

el personal del área de la salud que labora en urgencias como aquellos que se
desempeñan en el área prehospitalaria, y, se debe contar con los conocimiento
necesarios para prestar la mejor atención al paciente. No implica el manejo
avanzado de la vía aérea sino la aproximación inicial y las maniobras básicas de
estabilización que son procedimientos críticamente importantes, en los cuales se
centra este protocolo.

Las maniobra básicas de manejo de la vía aérea como establecer una vía aérea
permeable, generar una adecuada oxigenación o administrar una ventilación con
bolsa de aire (BMV) siguen siendo una de las piedras angulares de una buena
gestión de la vía aérea en emergencia. Estas técnicas se pueden utilizar
rápidamente en cualquier entorno, permitiendo mantener vivos a los pacientes
apneicos o con alteraciones en la oxigenación hasta que se pueda establecer una
vía aérea definitiva (1,2)

1. Objetivo

Realizar un manejo temprano y oportuno de la vía aérea, con los elementos que
se dispone en las ambulancias del Sistema de Emergencias Médicas, evitando
morbimortalidad en los pacientes.

2. Alcance

Para el manejo prehospitalario de la vía aérea, se debe tener en cuenta lo

siguiente :
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1. Consideraciones anatómicas
2. Técnicas básicas de manejo de vía aérea
3. Maniobras de reposicionamiento y métodos para mantener adecuada
ventilación
4. Terapia con oxígeno
5. Indicaciones de uso de oxígeno suplementario
6. Elección del dispositivo de administración de oxígeno más adecuado.

3. Recomendaciones trazadoras

3.1 Consideraciones anatómicas: Es importante tener un conocimiento básico

anatómico y fisiológico del proceso de la respiración ya que hay
consideraciones especiales a tener en cuenta como los grupos etarios y el
embarazo:

• Población pediátrica:
− La vía aérea es más estrecha en toda su extensión con pequeños
orificios nasales que tienden a obstruirse fácilmente.
− Relativamente presentan una lengua mas grande causando mayor
riesgo de obstrucción de la vía aérea, por lo que requieren una mejor
alineación y posicionamiento de la cabeza para lograr permeabilizar la
vía aérea, teniendo en cuenta que su occipucio es más prominente por
lo que se tiende a realizar híper extensiones excesivas que finalmente
pueden generar mayor obstrucción.
− Estos pacientes presentan un aumento en el consumo de oxigeno
principalmente en los recién nacidos y menores de 2 años además de
una menor capacidad residual pulmonar.(3)

• Embarazadas:
− La mucosa nasal y del tracto respiratorio tiende a edematizarce y
tornarse hiperemica por el mayor flujo estrogenico siendo mas
propensas a desarrollar epistaxis.
− Las paciente presentan al final de la gestación una elevación del
diafragma aproximadamente 4 cm, generando cambios en los
volúmenes pulmonares, disminuyendo en un 10- 25% el volumen
funcional residual y 5 % la capacidad total pulmonar-
− Presentan una aumento en la ventilación minuto y en el consumo de
oxigeno de 30-60 % generando una mayor demanda metabólica, que
finalmente lleva a una disminución en la reserva de oxigeno y

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predisposición a la hipoxemia y la hipocapnia. Esto se traduce en un

tiempo menor para tomar acciones con respecto a la vía aérea de las
maternas ya que las pacientes embarazadas van a tornarse
hipoxemicas mas rápidamente. (4)

• Adulto mayor:
− Un efecto primario del envejecimiento en la fisiología humana es la
disminución de la reserva funcional, proceso progresivo que se observa
en todos los sistemas.
− Los adultos mayores tiene menor capacidad de compensar las
demandas fisiológicas.
− El porcentaje de la población anciana que experimenta al menos una
de cinco enfermedades crónicas (artritis, accidente cerebrovascular,
enfermedad crónica del tracto respiratorio inferior, enfermedad
coronaria y diabetes mellitus) varía de 15 a 47%, lo que los vuelve más
vulnerables y por lo tanto presentan mayor número de medicamentos
de uso crónico, aumentado los riesgos.
− En el manejo de la vía aérea se encuentran algunos obstáculos, ya
que algunos de ellos tienden a ser edéntulos, lo cual dificulta la
ventilación, presentan una disminución en la reserva pulmonar
funcional precipitándose a la hipoxia.(5)

3.2 Técnicas básicas de manejo de vía aérea: La prioridad en el manejo del

paciente ya sea de trauma o en paciente medico es tener una adecuada
permeabilidad de la vía aérea.

• En los pacientes inconscientes, sedados, con fracturas faciales o lesiones

que comprometen los músculos que sostienen la hipofaringe, es importante
sospechar una obstrucción de la vía aérea superior ya que se deben tomar
medidas que permitan permeabilizar la vía aérea, mediante maniobras de
Posicionamiento de la cabeza, el cuello y la mandíbula, Uso de cánulas
nasofaríngeas u orofaríngeas, o Aplicación de ventilación a presión positiva
no invasiva (2).

• Manejar a los pacientes con distres respiratorio en una adecuada posición

permite una mejor ventilación. Se debe alinear la cabeza y el cuello del
paciente para abrir la vía aérea superior, imitando la posición de olfateo,
que realizan los pacientes cuando tienen dificultad respiratoria, con el
cuello flexionado en relación con el torso y con extensión atlantooccipital
(6).

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En adultos esto se logra al elevar la cabeza aproximadamente 10 cm

mientras se inclina la cabeza hacia atrás, de modo que el plano de la cara
del paciente se inclina.

• Los pacientes con obesidad mórbida requieren mucha más elevación de la

cabeza para lograr la posición adecuada de olfateo(7). Esto puede lograrse
construyendo una rampa debajo de la parte superior del torso, la cabeza y
el cuello. El objetivo de la elevación de la cabeza es lograr la alineación
horizontal del meato auditivo externo con el esternón. Esta es la mejor
posición para abrir la vía aérea superior en pacientes con obesidad
mórbida(8).

3.3 Maniobras de reposicionamiento y métodos para mantener adecuada

ventilación

• Maniobra de tracción mandibular: Consiste en :

− Poner las puntas de los dedos medio o índice detrás del ángulo de la
mandíbula
− Levantarla hacia arriba hasta que los incisivos inferiores estén delante
de los incisivos superiores.
− Esta maniobra se puede realizar en combinación con la maniobra de
extensión de la cabeza / elevación del mentón o con el cuello en la
posición neutral durante la estabilización en línea(2).

• Maniobra de extensión de la cabeza / elevación del mentón: Se realiza

de la siguiente manera:
− Coloque las puntas de los dedos índice y medio debajo del mentón del
paciente, levante la barbilla hacia el cielo y hacia el techo.
− La parte superior del cuello se extenderá naturalmente cuando la
cabeza se incline hacia atrás, durante esta maniobra.
− La presión se debe aplicar solo sobre la prominencia ósea del mentón
y no sobre los tejidos blandos de la región submandibular.
− El último paso en esta maniobra es usar el pulgar para abrir la boca del
paciente mientras la cabeza está inclinada y el cuello extendido (2).

En pacientes semiconscientes que requieren una maniobra de extensión de la

cabeza / elevación del mentón o tracción mandibular para abrir sus vías
respiratorias, puede presentarse hipoxia debido a la obstrucción recurrente si
estas maniobras se interrumpen.

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• Uso de dispositivos:
− Una vez que la vía aérea se ha abierto con maniobras manuales y
succión con la Cánula de Yankauer, el uso de dispositivos, como la
Cánula nasofaringea y la orofaríngea pueden facilitar tanto la
respiración espontánea como la ventilación con BMV.

− La administración de suplementos de oxígeno y las cánulas naso y oro

faríngea pueden ser todo el apoyo necesario para mantener una vía
aérea funcional, teniendo en cuenta que el paciente que tolera una
cánula orofaríngea generalmente, es aquel que no cuenta con reflejo
nauseoso, posiblemente requerirá posteriormente un manejo avanzada
de la vía aérea(2).

3.4 Terapia con oxígeno: Según la patología, la condición del paciente, la

saturación de oxígeno y el trabajo ventilatorio que presente el paciente se
definirá la administración adecuada de oxígeno, ya que la oxigenación
depende muchas variables como la presión parcial inspirada de O2, la
ventilación alveolar, el intercambio de gases pulmonares, la capacidad de
transporte de oxígeno de la sangre y el gasto cardíaco, todas estas no
modificables en el área prehospitalaria, por lo que la opción que tenemos para
mejorar la oxigenación y el factor más fácil de manipular es la presión parcial
del oxígeno inspirado, que se logra al aumentar la fracción inspirada de
oxígeno con oxígeno suplementario (9); por medio de los siguientes
dispositivos:

• Cánula nasal: Es muy cómoda para los pacientes y es el dispositivo de

administración de oxigeno más común, generalmente se ajustan de 2 a 4
L/min, lo que proporciona aproximadamente de 30 a 35% de fracción
inspirada de oxígeno, puede ser usada con flujos más altos pero producen
irritación en la mucosa (10).

• Máscara Venturi: Es un dispositivo de entrega de oxígeno titulable,; cuenta

con múltiples insertos, cada uno con un orificio de diferente tamaño que
determina el flujo de entrada de oxígeno. La fracción inspirada de oxigeno
se determina seleccionando el inserto de color apropiado y el índice de flujo
de oxígeno de acuerdo con las instrucciones del fabricante ya establecidas
(11).

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• Máscara de no reinhalación: Tiene incorporado un depósito tipo bolsa para

aumentar la cantidad de oxigeno disponible durante la inspiración; además,
cuenta con una serie de válvulas de una vía; una de estas válvulas se
encuentra entre la máscara y el depósito e impide que el gas exhalado entre
al depósito, además de dos válvulas en el lado de la máscara que permiten la
exhalación y previenen la entrada de aire exterior.

Con una máscara de no reinhalación generalmente se entrega una Fracción

inspirada de oxigeno de aproximadamente 70% cuando se ajusta a 15 L / min
y aumenta a 90% cuando las velocidades de flujo se establecen en 45 L /
min(12).

• BMV (Bolsa Válvula Máscara): El uso de este dispositivo requiere unas

habilidades previas del examinador ya que se debe realizar una adecuada
apertura de la vía respiratoria, por medio de la correcta manipulación de la
cabeza y el cuello, además saber usar los dispositivos orofaríngeos y realizar
el cierre hermético de la máscara facial por medio de la maniobra C-E; estos
tips son claves para lograr una buena oxigenación.

Todos los dispositivos de máscara de bolsa se deben conectar a una fuente

de oxigeno suplementaria (con un flujo de 15 L / min o superior) para evitar la
hipoxia(2).

• Mascara laríngea: Es un tubo hueco conectado a un manguito ovalado inflable

en forma de máscara diseñado para ajustarse en la hipofaringe de cara a la
glotis, con la punta en la entrada esofágica, diseñada para formar un sello
alrededor de la glotis cuando el dispositivo se coloca correctamente. Es
importante su adecuada manipulación y uso.

− El primer paso es seleccionar el tamaño apropiado

ü 2 para niños con peso de 10-20 Kg
ü 3 para niños con un peso de 30-50 kg
ü 4 para adultos con un peso de 50-70 kg
ü 5 para adultos de 70 kg a 100 kg
− Se inserta a ciegas
− La máscara debe estar desinflada y lubricada en la superficie posterior
− Se coloca el paciente en posición de olfateo
− La máscara se inserta en la cavidad oral contra el paladar duro con el dedo
índice de la mano derecha

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− La máscara deberá ser guiada alrededor de la curvatura posterior de la

faringe y la hipofaringe manteniendo una presión hasta sentir resistencia
− Se infla el manguito con aire, con el volumen apropiad según sea el tamaño
de la máscara.(13)

3.5 Indicaciones de uso de oxigeno suplementario: La indicación más segura

de oxigeno suplementario es la presencia de hipoxemia arterial, definida por
Saturación arterial de Oxígeno (SaO2) menor que 90% o Presión arterial de
Oxigeno menor de 60 mm Hg. Sin embargo, para el área prehospitalaria se guía
por la SaO2(14); por ésto, todo paciente que cumpla este criterio requerirá de
inicio de terapia suplementaria de oxígeno, implementando las maniobras de
manejo de vía aérea y los dispositivos ya descritos, según la condición clínica y
lo que amerite el paciente. Además en los siguientes escenarios se deberá tener
en cuenta:

• Los estados de choque resultantes de hemorragia, estados vasodilatadores,

bajo gasto cardíaco y lesiones obstructivas; todos éstos pueden llevar a
hipoxia tisular y beneficiarse de oxigeno suplementario. Es importante
establecer que cualquiera que sea la causa del estado de choque, la
administración de oxígeno está indicada hasta que la situación se pueda
evaluar a fondo y se pueda instituir una terapia específica de la causa (15).
• Es razonable administrar oxígeno a pacientes hipotensos y aquellos con
trauma severo hasta que la hipoxia tisular pueda excluirse definitivamente (15)
• La AHA recomienda O2 en el infarto agudo de miocardio solo para pacientes
con hipoxemia, signos de insuficiencia cardíaca, shock o dificultad respiratoria
(16).
• Pacientes con accidente cerebrovascular agudo, no hay evidencia convincente
de uso rutinario de oxígeno, solo se beneficia aquel paciente con hipoxia
documentada.(17)
• En paro cardiopulmonar el oxígeno es vital para restaurar la actividad cardiaca
y poder reanudar la función normal garantizando un adecuado suministro de
energía al cerebro durante la reanimación. Por lo tanto, se debe garantizar la
administración de una fracción inspirada de oxigeno del 100% para adultos,
niños y neonatos para maximizar el suministro de oxígeno a órganos
vitales.(18)
• Tener en cuenta paciente con antecedentes personales respiratorios o
cardiacos con inadecuada oxigenación, con requerimiento de oxigeno
permanente.

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3.6 Elección del dispositivo más adecuado: El dispositivo de administración de

oxigeno dependerá de la presentación clínica del paciente y la cantidad de
oxigeno que este requiera:

• Los sistemas Venturi deben usarse para pacientes que necesitan un control
preciso de la fracción inspirada de oxígeno y generalmente mayor del 35%.
• Las cánulas nasales y las máscaras colocadas a tasas de flujo más bajas son
apropiadas para los pacientes que necesitan oxigeno suplementario, con
dificultad respiratoria leve.
• Los pacientes con hipoxemia significativa, disfunción del órgano final o
dificultad respiratoria requieren un sistema de administración de FiO2 más alto
como mascara de no reinhalación o BMV.
• BMV es la técnica inicial más común para la ventilación de pacientes apneicos,
para la ventilación de rescate y paciente en paro cardiorespiratorio.
• La máscara laríngea en el escenario en el que nos encontramos, en el cual no
contamos con medicamentos para realizar una adecuada inducción en
secuencia de intubación rápida, solo está indicada en aquellos pacientes que
estén en paro cardiorrespiratorio o que no presenten reflejo nauseoso como
aquellos con Glasgow francamente deteriorado.
• La evaluación clínica constante con monitorización de la Saturación de
Oxígeno en sangre son necesarios en todos los pacientes que reciben
tratamiento con oxígeno, ya que el ajuste de la fracción inspirada de oxígeno
dependerá de la respuesta terapéutica y lograr como objetivo una SaO2 del
90% al 95% (PaO2 ≈ 60-80 mm Hg) ya que los aumentos por encima de estos
niveles no aumentan apreciablemente el contenido de oxígeno en la sangre y
es poco probable un beneficio adicional (2,15).

4. Bibliografía

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Michael F, editors: Manual of emergency airway management, ed 4,
Philadelphia, 2012, Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Heath.
2. Brian E. Driver y Robert F. Reardon. Basic Airway Management and Decision
Making; 7 edición. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency
Medicine and Acute Care. Chapter 3, 39-61.e5
3. Murray B.L y Cordle R. J. Pediatric Trauma.Rosen's Emergency Medicine, 8th
Edition, Concepts and Clinical Practice, Chapter 38, 305-323.e2
4. Hill C. C, Pickinpaugh J. Physiologic Changes in Pregnancy. Surg Clin N Am 88
(2008) 391–401
5. Schuur J.D. GeriatricTrauma.Rosen's Emergency Medicine, 8th Edition,

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Concepts and Clinical Practice, Chapter 39, 324-329.e2

6. Magill IW: Technique in endotracheal anaesthesia. BMJ 2:817, 1930.
7. Benumof JL: Comparison of intubating positions: the end point for position
should be measured. Anesthesiology 97:750, author reply 754,2002.
8. Levitan RM, Mechem CC, Ochroch EA, et al: Head-elevated laryngoscopy
position: improving laryngeal exposure during laryngoscopy by increasing head
elevation. Ann Emerg Med 41:322, 2003.
9. Goodrich C. Endpoints of Resuscitation. What Should We Be Monitoring?.
AACN Advanced Critical Care Volume 17, Number 3, pp.306–316
10. Wettstein RB, Shelledy DC, Peters JI: Delivered oxygen concentrations using
low-flow and high-flow nasal cannulas. Resrir Care 50: 604-609, 2005.
11. Slessarev M, Somogyi R, Preiss D, et al: Efficiency of oxygen administration:
sequential gas delivery versus “flow into a cone” methods. Crit Care Med 34:
829, 2006
12. Chanques G, Riboulet F, Molinari N, et al: Comparison of three high flow
oxygen therapy delivery devices: a clinical physiological cross-over study.
Minerva Anestesiol 79:1344– 1355, 2013.
13. Klinger K, Infosino A. Airway Management.Basics of Anesthesia, Chapter 16,
239-272
14. Fulmer JD, Snider GL: American College of Chest Physicians/National Heart,
Lung, and Blood Institute National Conference on Oxiygen Therapy. Heart
Lung. 13: 550, 1984.
15. Bateman NT, Leach RM: ABC of oxygen. Acute oxygen threpy. BMJ 317:
798,1998.
16. O’Connor RE, Al Ali AS, Brady WJ, et al: Part 9: acute coronary syn- 
 dromes:
2015 American Heart Association guidelines update for cardio- pulmonary
resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulatin 132: S483-S500,
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17. Ronning OM, Guldvog B: Should stroke victims routinely receive supple-
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18. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al: Part 12: pediatric advanced life
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ANEXO 1

Tabla 1. Relación de Insumos de Vía Aérea con los que cuenta el stock en
las ambulancias del Programa de Atención Prehospitalaria, del municipio de
Medellín

INSUMO PRESENTACIÓN CANTIDAD

Canula oro faringea # 0 und 2

Canula oro faringea #1 und 2
Canula oro faringea #2 und 2
Canula oro faringea #3 und 2
Canula oro faringea #4 und 2
Canula oro faringea #5 und 2
Cauchos de succion und 1
Mascara laringea # 2 und 1
Mascara laringea # 3 und 1
Mascara laringea # 4 und 1
Mascara laringea # 5 und 1
BVM completo Adulto y Pediatrico und 1
Canula Nasal Adulto y Pediatrico und 1
Humidificador Simple y Ventury und 2
Mascara de no Reinhalacion Adulto y
Pediatrico und 2
Mascara Simple Adulto y Pediatrico und 2
Micronebulizador Adulto y Pediatrico und 1
Sistema Ventury Adulto y Pediatrico und 1
Canula Yankauer und 1

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Elaboró Revisó Aprobó

Nombre: María Claudia Nombre: Amparo Rueda Nombre: Obyalín

Rojas Maldonado de Chaparro Morales Romero
Cargo: MD. Especialista Cargo: MD. Especialista Cargo: Profesional
en Medicina de en Auditoría Universitario
Urgencias. SEM Secretaría de Salud
SEM de Medellín
Fecha: 23/07/2018 Fecha: 23/11/2018 Fecha:20/12/2018

Control de cambios

Versión Fecha Comentarios o Cambios

01 23/07/2018 Creación de Protocolo

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