pág.

1
pág. 2
AGUDEZA VISUAL
Definición: la agudeza visual (AV) se puede definir como la capacidad de percibir y
diferenciar dos estímulos separados por un ángulo determinado (a). También se define
como la capacidad de resolución espacial del sistema visual.
[𝐴𝑉 = 1/a]
La AV no es solo el resultado de un ajuste óptico adecuado, sino que depende del estado
de la vía óptica y de la corteza visual.

Factores que afectan a la av: la máxima AV del ojo se situaría en torno a valores angulares
de 0,5 minutos de arco. La Av clínica normal se sitúa alrededor de la unidad (AV=1,0)
® Factores físicos: de sala, de los optotipos y del ojo
® Factores fisiológicos: densidad o disposición, excentricidad de la fijación,
motilidad ocular, edad del sujeto, monocularidad/binocularidad, efecto de
medicamentos, algunas enfermedades y factores neuronales.
® Factores psicológicos: experiencias previas con la prueba, fatiga física o psíquica y
motivación/aburrimiento.
® Mínimo visible: Representa la unidad espacial más pequeña que el sistema visual es
capaz de percibir. Los factores que determinan el mínimo visible no dependen solo
del valor angular, se ven afectado por la luminancia y contraste del test.
® Mínimo separable: Es la habilidad
para ver separados dos objetos muy
próximos. Si la experiencia se realiza
con barras verticales de igual anchura
alternativamente blancas y negras y
se trata de detectar cuándo se ven
alineadas, se comprueba que con altas
luminosidades se perciben
desalineadas si su anchura subtiende
como mínimo un ángulo de 38
segundos de arco. Esta prueba recibe el nombre de AGUDEZA VERNIER.
® Mínimo reconocible o discriminable: capacidad del sistema visual del hombre del
reconocer correctamente formas objetos o su orientación. El ángulo que se obtiene
en la retina el optotipo más pequeño que el sujeto es capaz de reconocer es la medida
o valor de la AV. También puede llamarse AV clínica

¡¡!! La AV es: la capacidad de detectar un objeto en el campo de visión (mín visible),

la capacidad de separar los elementos críticos de un test (mín separable) y la
capacidad de nombrar un símbolo o identificar su posición (mín reconocible).

pág. 3
OPTOTIPOS: figura o símbolo que se utiliza para medir la agudeza visual. La figura está
compuesta por varios rasgos, cada uno debe subtender un ángulo determinado a una
distancia dada.

PRINCIPALES DISEÑOS DE OPTOTIPOS:

® Optotipos de escala aritmética o tipo Snellen: los más populares. Cada letra puede
inscribirse en un 45 veces mayor que el grosor de la línea con la que está trazada.
El tamaño de la imagen es directamente proporcional al tamaño del test e
inversamente proporcional a la distancia del mismo. La distancia de presentación
en visión lejana es de 6 m. El mínimo discriminable en un ojo normal se medirá con
un optotipo que presente una línea
con un valor angular de 1 minuto de
arco.

Solo dispone de un optotipo en el

tamaño mayor incrementando
progresivamente un optotipo por
línea hasta alcanzar 8 en la línea de
AV 1,0. Es el más extendido y utilizado
en la práctica profesional.

® Optotipos de escala logarítmica o de Bailey-Lovie: pretenden conseguir la máxima

estandarización en la medida de la AV. Requisitos:
-Progresión logarítmica
-Nº de optotipos por línea: la fiabilidad
en la medida de la AV aumenta al
incrementar el número de letras cerca
del tamaño umbral. Al menos tiene que
haber cinco letras por línea y debe
presentar el mismo número de optotipos
en cada nivel de AV.
-Espacio entre letras y filas
-Legibilidad del optotipo: se usan los anillos de Landolt, letras (familia Sloan), E de
Snellen. Los optotipos de diseño logarítmico son más utilizados en investigación.

PRESENTACIÓN DE LOS OPTOTIPOS: se pueden presentar de diferentes maneras para su uso

clínico. Los más utilizados son los formatos impresos, tarjetas de proyección y sistemas de
Video.
® Impresos: hay diferentes formatos. Unos se fabrican en material opaco
directamente iluminados y otros en materiales translúcidos iluminados desde atrás

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 o desde su interior. Los optotipos retroiluminados, mantienen la luminancia dentro
de los niveles recomendados para su presentación.
® Proyectores: las ventajas son el control de la luminosidad en la imagen, la
posibilidad de la pantalla y seleccionar optotipos en función del caso.
® Sistemas de videopantalla: permiten una mayor variedad de optotipos y cambiar
el orden de presentación o el tiempo.

ANOTACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL:

® Fracción de Snellen: expresa el tamaño angular del optotipo especificando la
distancia de presentación del test y el tamaño de los optotipos. La máx AV será
20/20.
𝐷𝑖𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑡𝑒𝑠𝑡
𝐴𝑉 =
𝐷𝑖𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑎 𝑙𝑎 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑎 𝑙í𝑛𝑒𝑎 𝑠𝑢𝑏𝑡𝑒𝑛𝑑𝑟í𝑎 𝑢𝑛 á𝑛𝑔𝑢𝑙𝑜 𝑑𝑒 5′

® Escala decimal: La más utilizada en España. Es resolver la fracción de Snellen a un

solo número. La máxima AV se corresponde con el valor unidad y va disminuyendo
progresivamente.
® Mínimo ángulo de resolución (MAR): expresa la AV en minutos de arco indicando
el tamaño angular del mínimo detalle del optotipo. Una AV de 20/20 el MAR será
de 1min de arco. Se calcula realizando la inversa del valor decimal de la AV.
® Logaritmo del mínimo ángulo de resolución (logMAR): optotipo tiene asignado un
valor de 0,02 U logarítmicas. El logaritmo del MAR se calcula:
-Para AV 20/20 el MAR = 1 y el logMAR = log10(1,0) = 0
La máx AV se corresponde con el cero y la mín con la unidad. Cuando la AV es > que
20/20 el valor del log MAR es un nº negativo.
® Valor de la AV (VAR): se calcula con los optotipos ETDRS.
-LogMAR = (85 - letras acertadas) x 0,02
-VAR = 100 – 50 x logMAR
® Medida de la agudeza visual según el estudio ETDRS: muy empleado en
investigación por permitir una manera más precisa de medir y anotar el valor de
la AV sin aproximaciones. Se anotan los optotipos correctamente identificados. Si
el valor es inferior a 20, es necesario disminuir la distancia de presentación a 1 m
y se utilizará el valor de optotipos identificados a 1 m para el cálculo final. Si es
superior a 20, se le suman 30 U.

MEDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL:

® Agudeza visual sin corrección: También conocida como agudeza visual bruta o sin
compensar.
® Agudeza visual sin corrección: cuando el sujeto utiliza gafas o lentes de contacto.
Otros autores la denominan AV habitual, un sujeto que no utilice gafas o lentes de
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 contacto coincidirían la AV sin corrección con la AV habitual. También puede
hablarse de agudeza visual con la mejor corrección que es la AV que se obtiene al
utilizar la mejor refracción posible.
® Agudeza visual con agujero estenopeico: es la que se obtiene al mirar a través de
un orificio de un diámetro de entre 1 y 1,5 mm. El agujero estenopeico produce un
aumento de la profundidad de foco por lo que la borrosidad producida por los
defectos de refracción disminuye mejorando secundariamente la AV.

AGUDEZA VISUAL DE CERCA: se tiene que realizar a la distancia de lectura del sujeto.
La distancia estándar es de 40 cm.
® Escalas para la medida de la AV de cerca:
-Unidad métrica (M)
-Escala de puntos: muy utilizada en la industria, periódicos…
-Notación N: la medida de la AV se recogía como el tamaño de letra más pequeño
que el sujeto era capaz de identificar o leer, especificando la distancia del test.
-Notación en equivalente Snellen o escala Snellen reducida: la más extendida al
tomar la AV de cerca. Consiste en la escala de Snellen reducida manteniendo la
proporción matemática de los optotipos.
-Notación Jaeger: indica el tamaño de la letra por una “j” seguida de un número.
Hay que anotar el tamaño de la letra y la distancia del test.

¡¡!! Actualmente no hay una estandarización para la medida de la AV de cerca. Las

más recomendadas son la escala métrica o la de puntos. La escala reducida de Snellen
presenta el inconveniente de no indicar ni el tamaño ni la distancia del test. La
notación de Jaeger se desaconseja.

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SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
Conociendo el mínimo detalle que se es capaz de identificar (AV) no se puede saber cómo
será la visión en otras condiciones de contraste, luminosidad, etc.
La función de sensibilidad al contraste refleja la sensibilidad o capacidad de detección
del sistema visual no solo del tamaño más pequeño, sino de todos los demás.
El conocimiento aislado de la AV no puede utilizarse como única medida de la calidad de
visión, y es necesario complementarlo con la medida de la sensibilidad al contraste.
Con la función de sensibilidad al contraste se puede conocer la AV.

¡¡!! El valor de AV por sí solo no permite conocer de forma global la calidad de misión.
La medida de la sensibilidad al contraste permite un mayor conocimiento de la visión.

PROCESADO DE LA INFORMACIÓN DEL SISTEMA VISUAL: el sistema visual procesa la información

a través de distintos canales de frecuencia espacial. Hay entre cuatro y seis canales de
frecuencia espacial para detectar el umbral de contraste.
Cada canal sería muy sensible a una frecuencia determinada e insensible al resto.

DESCOMPOSICIÓN DE UN OBJETO EN FRECUENCIAS ESPACIALES: el análisis de Fourier permite

descomponer cualquier objeto periódico en una suma de términos sinusoidales con
frecuencias crecientes y amplitudes determinadas, es decir, se puede descomponer en
frecuencias más simples.

En el caso del sistema visual, al no ser posible la medida directa de la imagen percibida,
se realiza el proceso inverso: en lugar de mantener constante el contraste objeto para
todas las frecuencias, se varía el contraste objeto para cada frecuencia y se mantiene
constante la salida, o sea, se mide el umbral de detección para cada una de las
frecuencias.

El procedimiento para determinar la función de modulación de transferencia del sistema

visual consiste en ir reduciendo el contraste de una red sinusoidal, manteniendo su
luminancia media constante hasta alcanzar el umbral.

BASES TEÓRICAS:
® Umbral de contraste: contraste mínimo necesario para poder ver un objeto. Los
estímulos superiores al umbral son detectados y los inferiores no.
® Sensibilidad al contraste: la inversa del umbral de contraste. Un sujeto con mucho
contraste para poder distinguir un objeto, presentará un valor de sensibilidad muy
bajo y tendrá peor visión. (viceversa)

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 -Contraste de Weber: se utiliza cuando se calcula el contraste de letras o tarjetas
!"á$%!"í'
similares.
!(
-Contraste de Michelson: utilizado para calcular el contraste de rejillas o redes
sinusoidales. (𝐿𝑀á𝑥 − 𝐿𝑀í𝑛)/ (𝐿𝑀á𝑥 + 𝐿𝑀í𝑛)
-Contraste de RMS: empleado para medidas de estímulo es naturales y en cálculos
!)*+
de eficiencia.
!,+

La rejilla utilizada para medir la sensibilidad consiste en una serie espacial de

estímulos blancos y negros con forma de barras
verticales.
® Ciclos: uno está compuesto por una pareja de bandas,
una negra y otra blanca. Es la distancia espacial
entre dos picos sucesivos del perfil de luminancia.
® Frecuencia espacial: define
el número de ciclos que tiene un grado, el grosor o ancho de la
rejilla que se presenta en un grado.
Esta es alta cuando en un grado entran un gran número de
bandas y la red es delgada. Cuando se ensancha, en un grado
caben menos bandas y por ello su frecuencia espacial es menor.
(viceversa)

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA MEDIDA DE LA FUNCIÓN DE SENSIBILIDAD AL CONTRASTE: esta es

un potente instrumento para la medida de la función visual, puesto que el sistema visual
no procesa de igual manera todas las frecuencias.
Aunque el ideal sería poder identificar diferentes enfermedades en función de la curva
de sensibilidad al contraste, esto no es posible puesto que diferentes alteraciones pueden
mostrar una perdida similar de sensibilidad al contraste.
La medida tiene una buena sensibilidad pero baja especificidad.

TIPOS DE PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD AL CONTRASTE:

® Patrón de pérdida tipo 1: hay una pérdida en frecuencias espaciales altas, siendo
normal en frecuencias bajas. Es frecuente en estadios precoces de enfermedades
oculares y afectará en mayor o menor grado a la AV.
® Patrón de pérdida tipo II: hay una pérdida en todas las frecuencias espaciales
pero el grado de pérdida puede ser distinto.
® Patrón de pérdida tipo III: hay pérdida de sensibilidad al contraste en frecuencias
bajas mientras que en frecuencias medias y altas son normales. La AV puede NO
estar afectada.

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¡¡!! La función de sensibilidad al contraste presenta
una sensibilidad suficiente para detectar
alteraciones visuales, pero una baja especificidad que
impide relacionar un patrón de perdida con una
alteración o patología visual concreta.

PROCEDIMIENTO DE MEDIDA CLÍNICA: hay diferentes tests

y en todos ellos han de cumplirse ciertos estándares de
iluminación y presentación. La iluminación tiene que
ser uniforme. Es importante ajustar la corrección
óptica a la distancia de presentación.

En primer lugar, se recomienda realizar la medida de

la sensibilidad al contraste de manera monocular. Se
empieza por el ojo derecho si las AV de ambos ojos son
similares, en el caso de presentar diferente AV, empezar
por el ojo con peor AV.
Ciertos autores recomiendan medir de manera
binocular y solo realizar la medida monocular si los
resultados binoculares muestran una disminución de su
valor.

MEDIDA DE LA FUNCIÓN DE SENSIBILIDAD AL CONTRASTE:

consiste en determinar el umbral de detección para
diferentes frecuencias espaciales.

¡¡!! Los errores más comunes a la hora de medir la SC o la AV en bajo contraste son:
utilización de un nivel de iluminación inadecuada, errores al ocluir inapropiadamente
el ojo no explorado, permitiendo ver con los dos ojos Y empezar por el ojo de mayor AV
o no dejar el tiempo suficiente.

® Test CSV-1000E: uno de los más utilizados. Presenta cuatro frecuencias espaciales
situadas en cuatro filas que se representan dos láminas circulares en cada nivel de
contraste para cada frecuencia. Ambas una encima de otra, en una de las láminas
se representa la red sinusoidal, en la otra se le presenta un patrón gris uniforme.
® VCTS: el texto está formado por varias láminas circulares que contienen una red
sinusoidal, situadas en 5 filas y 9 columnas. En las filas se representan cinco
frecuencias espaciales. Para cada nivel de frecuencia, se representan diferentes
contrastes que van disminuyendo de izq a dcha.
® Test de Pelli-Robson: una tarjeta que tiene que situarse a 1 m del observador.
Cuenta con 16 tríos de letras. Cada uno presenta el mismo contraste que va
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 decreciendo. Tiene que ser iluminado exteriormente sin presentar gran variación.
No mide la sensibilidad al contraste; tan solo explora una frecuencia, por lo que se
trata de un test de AV en bajo contraste. Utilizado tanto en clínica como en
investigación.

CONCLUSIONES:
® La medida de la función de sensibilidad al contraste permite caracterizar con
mayor detalle la función visual al aportar mayor información que la obtenida con
el valor de AV.
® Su uso en el gabinete permite identificar alteraciones de la función visual:
-Personas que refiere mala visión con valores de AV normales.
-Sospecha de patología ocular.
-Después de procesos quirúrgicos como la cirugía refractiva.
-Durante técnicas como la ortoqueratología, uso prolongado de lentes de contacto…
® Una disminución de la función de sensibilidad al contraste no es patognomónica
de ningún tipo de enfermedad o alteración ocular particular, pero debe ser
investigada.

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CAMPO VISUAL
Es la porción del espacio que un ojo es capaz de abarcar con la mirada. Tiene una forma
ovalada ligeramente irregular, delimitada por las restricciones anatómicas.
El campo visual binocular esta formado por la adición de los campos monoculares que se
superponen en la porción nasal.
Dos porciones diferentes del campo visual: campo central y periférico.
El CV puede verse afectado por diferentes factores:
® Edad: hay una reducción de la sensibilidad causada por cambios en la estructura
y pérdida de neuronas en la retina.
® Tamaño pupilar
® Transparencia de los medios oculares: la presencia de cataratas u opacificación
vítrea, actúa como un filtro y disminuye la luz que entra al ojo y al examinar el CV
en condiciones de iluminación reducida se produce una exageración de los defectos
campimétricos.
® Errores de refracción no corregidos: por cada dioptría de error refractivo no
corregido se produce una disminución en la sensibilidad visual. Es recomendable
realizar la exploración con la mejor corrección.
® Afaquia: con corrección óptica positiva muy elevada se puede producir un escotoma
anular periférico que dificulta el examen. Habría que corregir el defecto de
refracción mediante lentes de contacto.
® Iluminación de fondo y tamaño del estímulo: una disminución de la iluminación
incrementa el contraste y modifica el estado de adaptación de sensibilidad de la
retina. Una intensidad luminosa fija à cuanto mayor sea el estímulo, mayor es la
probabilidad de detectarlo.
® Efectos psicológicos y entrenamiento

ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL

® Escotomas: área aislada de disminución de sensibilidad a la luz.
-Absoluto: la sensibilidad a la luz se ha perdido por completo.
-Relativo: la sensibilidad a la luz está reducida respecto a las zonas vecinas.
-Positivo: el sujeto lo percibe y lo refiere, se da cuenta o hay ausencia de visión.
-Negativo: se descubre al realizar la exploración. El sujeto no es consciente.
(escotoma que provoca la paila denominado mancha ciega).

Los escotomas pueden clasificarse en función de su localización: central, cecal,

centrocecal, paracentral, anular, arciforme (escotoma de Bjerrum) y escalón nasal
(escotoma de Roenne).
® Cuadrantanopsia: un defecto que abarca un cuadrante completo del campo visual
monocular; puede ser nasal, temporal y superior o inferior.

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 ® Hemianopsia: afectación total de un hemicampo.
Puede ser temporal, nasal, superior o inferior.
Tanto las cuadrantanopsias como estas se
denominan homónimas si afectan a las cuartas
partes o a las mitades del campo correspondiente
a la misma dirección de la mirada. Pueden ser:
homónimas superiores o inferiores, derechas o
izquierdas.
Son heterónimas si afectan a los campos nasales o
temporales simultáneamente. Pueden ser:
binasales o bitemporales.

CUÁNDO EXPLORAR EN CAMPO VISUAL: se realiza una campimetría, una prueba indicada ante
la sospecha de patología ocular, vascular cerebral. También se usa para evaluar sujetos
que simulan lesiones o un déficit de visión. Debido a los defectos del CV y que la incidencia
de estas lesiones aumenta con la edad , es recomendable realizar una exploración
campimétrica a mayores de 40 años.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN DEL CAMPO VISUAL:

® Confrontación de campos: prueba rápida de realizar para detectar defectos muy
grandes en el campo periférico. La desventaja es que no localiza escotomas pequeños
o centrales. Se basa en la comparación del campo del examinador con el del
examinado.
® Rejilla de Amsler: consiste en un test con forma de cuadrícula o enrejado sobre un
fondo negro mate. En el centro hay un punto blanco denominado de fijación. El
ojo examinado se sitúa entre 28 y 30 cm. Hay diferentes rejillas: con líneas
diagonales, sin líneas (no sirven para valorar la distorsión). Esta prueba es útil para
evaluar el CV central y está indicada en la presencia de alteraciones maculares o
de la retina central.
® Campimetría computarizada: existen diferentes campímetros, pero todos
presentan una hoja de resultados que coinciden en los aspectos fundamentales. El
objetivo es determinar la mínima luminancia que necesita un sujeto para detectar
la presencia de un estímulo estático de luz de tamaño constante en varias
localizaciones de su CV. Presenta numerosas ventajas pero sus resultados pueden
estar influenciados por:
-Factor de aprendizaje: la mayoría de los sujetos que realizan una campimetría
mejoran sus resultados en las siguientes al familiarizarse con la prueba.
-Defectos de refracción no corregidos.
-La variabilidad de los resultados.
-Fatiga: durante pruebas largas, la concentración del sujeto puede disminuir lo que
ocasiona un empeoramiento de los resultados (es una prueba subjetiva).
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 El campímetro representa la sensibilidad retiniana del sujeto explorado mostrando
la probabilidad de que el CV obtenido pueda ser patológico o no.
Es muy útil en la detección y valoración de progresión de enfermedades.
® Estrategias:
-Umbral: su objetivo es determinar el nivel de sensibilidad umbral en cada punto
retiniano. Calcula la mínima intensidad detectada por el sujeto en cada punto.
El campímetro emite un estímulo sobre un punto y si lo ve, el perímetro emitirá otro
estímulo de menor intensidad hasta que deje de percibirse, entonces volverá a
aumentar la intensidad. El tiempo medio es de 13-14 min y dependerá de las
respuestas del sujeto explorado.
-Supraumbral: evaluación rápida con 1 o 2 estímulos por cada punto del CV.
Establece si la sensibilidad de la retina en cada punto es normal. El tiempo medio
es de 3-4 min. Se utiliza esta estrategia en pruebas de detección o screening para
descartar alteraciones.

INTERPRETACIÓN DE UNA CAMPIMETRÍA COMPUTERIZADA:

® Índices de fiabilidad:
1.Porcentaje de respuestas falsas positivas: ocasiones en las que el sujeto indica que
ha visto un estímulo luminoso cuando no se ha presentado ninguno. Frecuente
encontrarlo en personas nerviosas o en aquellas a las que la prueba les produce
ansiedad.
2.Porcentaje de respuestas falsas negativas: ocasiones en las que el sujeto no
responde ante un estímulo de intensidad superior a la que el campímetro había
detectado para un punto retiniano y debería ser visto. Pueden encontrarse en
personas fatigadas o pacientes con el campo alterado.
3.Porcentaje de pérdidas de fijación: ocasiones en las que el sujeto responde cuando
el campímetro dirige el estímulo luminoso a la zona de la papila o mancha ciega. El
sujeto no está concentrado, no mira al punto o no ha entendido el procedimiento.

¡¡!! Para que un CV sea fiable, ninguno de estos índices puede superar el 33% y los
defectos presentes tienen que ser similares en localización, extensión y profundidad
en al menos 2 exploraciones consecutivas. Es necesario asegurarse de que no se han
introducido artefactos en la exploración.

® Representación gráfica: umbral de sensibilidad, defecto de sensibilidad o defecto

absoluto, y desviación respecto al modelo.

CONCLUSIONES:
® La exploración del CV permite detectar patologías de la vía visual de forma no
invasiva.
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® El grado de desarrollo tecnológico de los instrumentos para explorar el CV permite
su incorporación en el gabinete mostrando índices de sensibilidad que permiten su
uso como técnicas de screening o de detección precoz.
® La exploración del CV deber ser incluida dentro del protocolo de exploración
optométrica en sujetos que presentan factores de riesgo.
® La incorporación de técnicas de exploración del CV aumenta el nivel de calidad de
las exploraciones visuales aumentando la labor del optometrista.

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VISIÓN CROMÁTICA
La visión de los colores depende de las propiedades de los objetos, su iluminación y del
sistema visual del observador. La visión cromática se produce por la estimulación de los
conos en visión fotópica y mesópica.
Se utiliza el modelo de visión tricromática, azul, verde y rojo que combinados permiten
obtener todos los demás colores. Los conos se denominan en función de la longitud de
onda a la que responden como conos L cuando se estimulan con luz roja de larga longitud,
conos M que responden al verde o longitud de onda media, o conos S que responden al
azul o longitud de onda corta y están presentes en la retina central en proporción
desigual.
Al observar un objeto, el color percibido en el córtex visual se obtiene a partir de las
respuestas proporcionadas por los tres tipos de conos, las cuales se combinan entre sí. Un
individuo puede ver como iguales dos colores con diferentes composiciones espectrales
(metámeros).

CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS DE LA VISIÓN CROMÁTICA: HAY DOS GRANDES CATEGORÍAS DE

ALTERACIONES:
® Los defectos congénitos que suelen ser estables a lo largo de la vida. Normalmente
presentan alteraciones en el cromosoma X de carácter recesivo.
® Las alteraciones adquiridas presentan una mayor repercusión al sujeto puesto que
suelen ser consecuencia de alguna patología ocular o sistémica, trauma o los efectos
secundarios de ciertos fármacos o drogas y a la exposición a toxinas químicas.

ALTERACIONES CONGÉNITAS DE LA VISIÓN CROMÁTICA: las deficiencias congénitas del color

suelen ser causadas por la ausencia o fallos en los fotopigmentos. Los términos asignados
son el prefijo protán indica que se han afectado los conos L, el deután se aceptan los
conos M y el tritán se afectan los conos S. El sufijo omalía indicaría la presencia de
tricromatismo anómalo y el sufijo opía de dicromatismo que presenta una peor visión
cromática que el anterior.
Un defecto congénito no tiene por qué acompañarse de pérdida de AV y el resto de las
funciones visuales suelen ser completamente normales.
® Tricromatismo anómalo:
-Protanomalía: necesitan mayor cantidad de luz roja para obtener el color
amarillo estándar.
-Deuteranomalía: presentan una sensibilidad fotópica normal y necesitan mayor
cantidad de luz verde para obtener el color amarillo estándar.
-Trianomalía: presentan una sensibilidad fotópica normal y necesitan mayor
cantidad de luz azul para conseguir el color cian estándar.
® Dicromatismo: son aquellos sujetos en los que uno de los fotopigmentos de los conos
está ausente y solo pueden utilizar dos colores para realizar la igualación de color.
pág. 15
 -Protanopía: pues de una sensibilidad fotópica disminuida para las longitudes de
onda largas. Los rojos, naranjas, amarillos y verdes son frecuentemente
confundidos.
-Deuteranopía: sensibilidad fotópica prácticamente normal, con una desviación en
la posición del mínimo de discriminación. Confunden los mismos colores que el
anterior.
-Tritanopía: espectro de sensibilidad fotópica normal y tienen reducida la
sensibilidad de longitudes de onda cortas.

Los sujetos con protanopía y deuteranopía poseen similar discriminación cromática

y pueden confundir los mismos colores. La diferencia tiene su base en las
igualaciones del color ya que los primeros realizarían una más rojiza y los segundos
es una más verdosa.
Hay un cuarto tipo tetranopía, donde se hallarían anomalías amarillas.
® Acromatopsia: sujetos que pueden presentar uno o ninguno de los tres
fotopigmentos de los conos.
-Monocromatismo de bastones (acromatopsia típica): situación más típica,
presenta una disminución de la AV hasta valores 0,1, fotofobia…. Los monocrómatas
de bastones tienen ambos fotoreceptores, pero los conos se presentan en menor
cantidad.
-Monocromatismo de conos (acromatopsia atípica): su AV es normal. Dentro de este
tipo se pueden nombrar dos categorías: los monocrómatas ligados al cromosoma X
incompleto, sensibles a la luz azul, y con monocromatismo autosómico recesivo
incompleto.
® Prevalencia de las alteraciones congénitas: la incidencia de deficiencia de la
visión cromática de origen congénita se sitúa en torno al 8 % de los hombres y el
0,5 % en mujeres.

ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA VISIÓN CROMÁTICA:

® Deficiencia rojo-verde tipo I: es una alteración progresiva a lo largo del eje rojo-
verde, déficit de AV, cambio en la luminosidad fotópica que finalmente afecta a
los bastones.
® Deficiencias rojo-verde tipo II: no presenta cambios en la luminosidad y hay una
alteración moderada o grave a lo largo del eje rojo-verde con pérdida leve en azul-
amarillo.
® Deficiencias azul-amarillo tipo III: es una alteración progresiva a lo largo del eje
azul-amarillo acompañada de déficit de AV.

Los defectos adquiridos de la visión cromática pueden progresar en diferentes estadios,

inicialmente hay un estado anormal de tricromatopsia, después una forma de
discromatopsia y finalmente acromatopsia. El defecto tipo III siempre ocurre primero en
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un estado inicial de defecto en ambas retinas y patología del nervio óptico, pero sus
características pueden ser muy breves antes de desarrollar los defectos tipo I y II.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VISIÓN DEL COLOR: se utilizan diferentes pruebas o test para el
estudio de la visión cromática.
Pruebas de detección o screening: hay una realización de manera rápida entre 2-3 min.
® Láminas seudoisocromáticas: pueden ser las
pruebas más utilizadas para la detección de
anomalías de la visión del color en la
práctica clínica. Están diseñadas para
detectar anomalías congénitas rojo-verde y
solo algunas incluyen diseños para detectar
alteraciones en la visión del azul-amarillo.
No presentan buenos resultados a la hora de
detectar lesiones adquiridas.
® Test de láminas de Ishihara: útil para la
detección de alteraciones congénitas rojo-
verde. No detecta alteraciones tipo tritán.
Es importante destacar que este texto no permite diferenciar entre dicrómatas y
tricrómatas anómalos dado que ambos fallan en la mayoría de las láminas. Solo
aquellos que tengan defectos leves protán y deután son capaces de leer algunas
láminas correctamente.

Pruebas de discriminación cromática: se basan en presentar al sujeto una serie de piezas

de diferentes colores para que él los ordene en función de su similitud cromática.
Requiere mucho tiempo en su realización. (Test Farnsworth-Munsell – 100HUE)

Pruebas de visión cromática o anomaloscopios:

requiere un equipamiento más o menos complejo y
suelen utilizarse de manera experimental en trabajos
de investigación en el laboratorio o para realizar el
diagnóstico definitivo del tipo de alteración
cromática. Un anomaloscopio es un instrumento útil
para distinguir una visión tricromática normal de
una deficiente rojo-verde, a través del valor necesario
para igualar un espectro amarillo con una mezcla de
longitudes de onda rojo-verde.

CONCLUSIONES: resulta especialmente importante la revisión de la visión cromática de los

niños al inicio de su escolarización, ya que los colores son muy utilizados para el proceso
de aprendizaje y una alteración podría suponer una causa de fracaso escolar.
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pág. 18
HISTORIA CLÍNICA EN OPTOMETRÍA
Documento o conjunto de documentos que recogen los datos relacionados con el estado
de salud general y ocular de un individuo, incorporando los resultados de las pruebas
optométricas realizadas. SUS CONTENIDOS:
1.Conjunto de datos obtenidos a través de la anamnesis o entrevista. Serán
fundamentalmente el motivo de consulta y otros síntomas. También se debe obtener
datos de filiación: edad profesión y lugar de residencia.
2.Conjunto de datos y signos clínicos obtenidos mediante las diversas técnicas de
exploración.
3.Otra serie de documentos como informes de otros profesionales, resultado de pruebas
complementarias.
Se estima que a través de una correcta anamnesis y exploración se puede llegar a un 50-
75 % de los diagnósticos en medicina general, sin necesidad de pruebas complementarias

¡¡!! Síntoma: información proporcionada por el paciente o acompañantes durante la

exploración. Signo: hallazgo realizado por el profesional o explorador.

ANAMNESIS: término griego que significa recuerdo. El sujeto, primero de manera

espontánea y, posteriormente, dirigido por las preguntas del profesional, irá recordando
los datos que orientarán sobre el problema visual y su corrección.
® Normas generales: buscar un entorno cómodo y tranquilo, saludar al sujeto
llamándole por su nombre y en principio con tratamiento de usted, presentarse
uno mismo y presentar a los acompañantes si los hubiera, el proceso de la entrevista
continúa con la pregunta al sujeto sobre el motivo de la consulta y transmitir
confianza y tranquilidad.
® Datos de filiación:
-Edad, sexo y raza: algunas patologías son más prevalentes en función de estos
parámetros.
-Lugar de nacimiento y lugar de residencia habitual: algunas patologías son
endémicas de ciertas zonas y otras tienen que ver con el ambiente en el que se vive.
-Otros datos de contacto: fundamentales para poder avisar al paciente, también
las actividades que habitualmente realiza el sujeto que pueden ser las responsables
de su problema visual.
-Hábitos tóxicos.
® Motivo de consulta: una vez escuchado el relato del paciente conviene tomar las
riendas de la entrevista. Se hará interrogando al paciente hasta obtener una
información clara. Es aconsejable anotar entrecomilladas las expresiones que
emplea el paciente para explicar su problema. Interrogatorio básico:
-Características del síntoma: conseguir que el sujeto sea más preciso en la
descripción del síntoma y de su duración.

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 -Intensidad del síntoma, localización, inicio, evolución, factores asociados y
síntomas acompañantes.

¡¡!! Preguntas hipocráticas: ¿que le pasa?, ¿desde cuando?, ¿con que lo asocia?

® Revisión de otros síntomas o anamnesis sistemática: alteraciones de la visión, en

la percepción de los colores, en el campo visual, ceguera nocturna, diplopía visión
doble, dolor ocular, cefaleas, ojo seco, ojo rojo o secreciones anormales.
® Antecedentes personales oculares:
-Patologías oculares: antecedentes de estrabismo, ambliopía, enfermedades o
traumatismos oculares.
-Uso de gafas y/o lentes de contacto: cuando empezó a usar gafas o lentillas, tiempo
de uso, incidencias con ellas.
-Medicación ocular o tratamientos.
® Antecedentes personales generales: registran las enfermedades graves que ha
padecido o padece el sujeto y la medicación que toma. Puede haber patologías
sistémicas que tienen manifestaciones oculares y también es importante registrar
la presencia de alergias. Además, puede haber medicación.
® Antecedentes familiares oculares: se recoge información sobre los antecedentes de
enfermedades oculares y uso de gafas o lentes de contacto en la familia,
centrándose en el primer grado de consanguinidad. La información sobre los
abuelos es importante por la posibilidad de enfermedades hereditarias. Se
preguntará principalmente de antecedentes de miopía, astigmatismo,
degeneraciones retinianas, glaucoma y estrabismo.
® Antecedentes familiares generales: información sobre los antecedentes de
patología en la familia, principalmente padres y hermanos, de enfermedades
sistémicas y que puedan ser heredadas.

EXPLORACIÓN OPTOMÉTRICA: una vez recogidos los datos referidos por el sujeto, es el
momento de buscar nuevos datos que confirmen o descarten las sospechas diagnósticas y
permitan un mejor abordaje, manejo y tratamiento del problema visual.
® Datos de función visual: recoger la medida de la AV, la sensibilidad al contraste,
visión del color o campo visual en los casos en los que se considere necesario.

¡¡!! La AV habitual es un dato que debería recogerse en la historia clínica en todas las
revisiones. Otras técnicas pueden realizarse en función de cada caso.

® Estado refractivo: uno de los principales motivos de revisión optométrica es la visión

borrosa de cerca o de lejos, por lo que uno de los principales actos optométricos va
a constituir la refracción. Se recomienda incluir los resultados de la refracción
objetiva, preferiblemente retinoscopia, y la auto refracción también puede ser útil.
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 Además, está indicado anotar la AV alcanzada con cada una de estas
compensaciones.
® Datos de visión binocular y acomodación: una vez realizada la refracción puede
estar indicado identificar el grado de visión binocular que permite esta refracción.
En este apartado puede incluirse el estudio de la acomodación, determinando no
solo su amplitud, sino también su respuesta y su flexibilidad.
® Exploración de estructuras oculares: la integridad de la vía óptica se puede
estudiar mediante los reflejos pupilares. Las estructuras del polo anterior se pueden
explorar con el biomicroscopio o lámpara de hendidura. El fondo de ojo mediante
el oftalmoscopio, retinografo o el biomicroscopio y también puede medirse la
presión intraocular de forma sistemática.

¡¡!! La exploración optométrica no puede limitarse a la refracción ocular y corrección

de las ametropías con gafas o lentes de contacto. Tiene que incluir un estudio de las
estructuras oculares para detectar posibles alteraciones que puedan justificar los
síntomas.

JUICIO CLÍNICO Y PLAN DE MANEJO OPTOMÉTRICO: en el juicio clínico se incluirá el estado

refractivo, la presencia de algún problema de visión binocular y/o acomodativo y la
valoración de las estructuras oculares exploradas.
® Interconsulta:
-Inmediata: realizar el mismo día de la revisión. Se trata de casos graves en los que
pueda haber una pérdida irreversible de visión, incluso que pueda verse afectada la
vida.
-Urgente: realizar en un plazo inferior a 7 días desde la revisión optométrica. Se
trata de procesos graves o importantes que precisen valoración oftalmológica como
un desprendimiento de retina con afectación macular.
-Preferente: realizar en un plazo inferior a 3 meses desde la revisión. Se trata de
procesos importantes como la sospecha de glaucoma.
-Convencional: realizar en un plazo de 1 a 2 años tras la revisión.
® Revisiones.

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AMETROPÍAS Y EMETROPIZACIÓN
• Emetropía: estado refractivo del ojo en el que, con la acomodación relajada, el
punto remoto se sitúa en el infinito. Por tanto, la imagen procedente de un objeto
situado en el infinito se forma en la retina proporcionando buena visión de lejos.
• Ametropía: alteración en el poder refractivo en la que, sin acomodar, el punto de
la retina no coincide con el infinito. La imagen procedente de un objeto en el
infinito se forma por delante o por detrás de la retina y la visión es borrosa. Hay
tres tipos: miopía, hipermetropía y astigmatismo.

El estado refractivo del ojo depende de:

• Potencia de la córnea: alcanza su potencia dióptrica alrededor de los 4 años, y es
mayor en la población miope frente a los emétropes e hipermétropes.
• Potencia del cristalino: es el segundo dioptrio ocular. Varía su forma y su índice
de refracción a lo largo de la vida, de manera que entre los 6 y los 8 años sus radios
anteriores y posteriores tienden aplanarse y su espesor a reducirse. A partir de los
10 años el cristalino se engruesa y sus radios disminuyen.
El índice de refracción varía y puede ser responsable de cambios hipermetrópicos.
• Distancia córnea, cristalino o profundidad de la cámara anterior: este aumento
en la cámara anterior implicaría una disminución de la potencia refractiva del ojo
y viceversa. Indica que las variaciones en la profundidad de la cámara anterior no
pueden considerarse aisladamente y el
resto del globo ocular.
• Longitud axial del ojo: el tamaño adulto
de 24 mm a los 13 años. Existe una
relación clara entre la longitud axial y el
error refractivo. De manera que los
miopes suelen tener mayor longitud axial
que los emétropes e hipermétropes.
1 mm de longitud axial equivale a un
cambio refractivo de 3,00D.

La relación Laxial/Rcorneal es del orden de 3 en ojos emétropes, mayor en miopes y menor

en hipermétropes. Por tanto, los errores de refracción se pueden clasificar en:
• Ametropía axial: el poder refractivo y las curvaturas de córnea y cristalino son
normales. La longitud del eje anteroposterior está aumentada en el caso de miopía
y disminuida en el caso de la hipermetropía.
• Ametropía de índice: se producirá por una variación del índice de refracción.
Ejemplo: la aparición de miopía secundaria al desarrollo de cataratas cuando

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 provocan un aumento del índice de refracción. Las variaciones en el índice
representan un concepto más teórico, por lo que es poco frecuente encontrarlas.
• Ametropía de curvatura: se produce como consecuencia de la variación de los
radios de curvatura de la superficie refractivas del globo ocular. En miopía los
radios corneales suelen ser menores que en emétropes o hipermétropes que presentan
córneas más planas.
• Ametropía deposición: depende de la posición relativa del cristalino, todas las
estructuras oculares pueden ser normales pero su localización provoca un error de
refracción.

PROCESO DE EMETROPIZACIÓN
Conociendo las 4 características del estado refractivo se podría conocer su error.
Sin embargo, es posible encontrar un ojo con gran potencia refractiva y una longitud
axial corta y que ambos sean emétropes. Aproximadamente, el 60 % de la población
presenta refracción dentro del rango que se considera emetropía, es decir el error
refractivo no está normalmente distribuido estadísticamente. Por tanto, las variables que
definen la refracción ocular son variables interdependientes. Hay más ojos emétropes de
los que cabría esperar, solo la longitud axial presenta una distribución normal.

Se produce un aumento de la longitud axial durante los primeros años de vida. Se

proponen tres mecanismos de actuación del proceso de emetropización:
® La relación entre la potencia corneal y la longitud axial (factor S o de tamaño).
® La longitud axial, potencia del cristalino y la profundidad de la cámara
anterior (factor P o de expansión).
® La que implica todas las variables (factor de descarrilamiento).

Otros proponen diferenciar entre un proceso pasivo y otro activo.

El pasivo consistirá en el crecimiento armónico de las estructuras refractivas oculares,
mientras que el activo se relaciona con la interpretación cortical de la imagen retiniana
con un control del tono del músculo ciliar durante la acomodación, de manera que el
cristalino moldearía su perfil en función de la percepción de la imagen retiniana.
® Pasivo: cuando aumenta la longitud axial, provocaría miopía, la profundidad de la
cámara anterior se incrementa para disminuirla. Por su parte, la córnea tenderá a
aplanarse y disminuirá su potencia dióptrica.
® Activo: el ojo es un mecanismo de auto foco, de manera que la emetropía se produce
por el control subcortical del tono del músculo ciliar y la ametropía por factores
que interfieren.
El desarrollo de la miopía supondría un proceso de emetropización en visión próxima en
los primeros años de vida.

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El proceso de emetropización puede alterarse por factores ambientales. Se ha comprobado
como el ojo modifica se longitud axial desde el nacimiento aumentándola para compensar
la hipermetropía congénita hasta alcanzar la emetropía.
Se ha evidenciado como el crecimiento axial compensa tanto el efecto de lentes negativas
como positivas que provocaría en la misma borrosidad retiniana.
En resumen, los mecanismos de ajuste en la refracción ocular se deben a múltiples
factores.
¡¡!! El proceso de emetropización permite compensar las desviaciones en las estructuras
oculares para obtener una buena visión al finalizar el desarrollo visual. Las ametropías
se producen como resultado de una alteración en el proceso de emetropización que
provoca falta de proporción de las estructuras oculares.

CLASIFICACIÓN REFRACTIVA DE LAS AMETROPÍAS

® Ametropías de correlación o moderadas: la mayor parte agrupan miopías
inferiores a 6,00D, las hipermetropías menores de 4,00D y los astigmatismos
regulares menores de 3,00D y se consideran variaciones estadísticas normales.
® Ametropías de componentes: suelen ser consecuencia de alteraciones biométricas
principalmente en la longitud axial del globo ocular. Las ametropías mayores de
5,00D son poco frecuentes.
® Ametropías esféricas: a un único punto objeto le corresponde un único punto
imagen. Dependiendo de donde se forme la imagen se definen dos ametropías:
-Miopía: cuando la imagen se forma por delante de la retina.
-Hipermetropía: cuando la imagen se forma por detrás.
® Ametropías cilíndricas: de un único punto objeto se forman varios puntos imagen
como consecuencia de una diferencia en la potencia en los distintos meridianos de
las superficies ópticas del ojo. Recibe el nombre de astigmatismo y se definen dos
focos principales: la imagen que forma el meridiano de mayor poder refractivo y
la del menor. La distancia entre estos dos dependerá de la cantidad de
astigmatismo y según donde se forme puede ser miópico, hipermetrópico o mixto.

Epidemiología de las ametropías

¡¡!! Existen diferentes valores de prevalencia para las distintas ametropías en función
de la población que se estudie. Se acepta que la miopía afecta al 25-30 % de la
población general, la hipermetropía al 6 % y el astigmatismo al 5-10 %

Imagen retiniana
En el ojo como sistema óptico se definen la imagen óptica y la imagen retiniana. La
primera es la que forma el sistema óptico del ojo que es nítida y puede coincidir o no en
la retina. La segunda es la imagen que se forma en la retina y puede ser nítida o borrosa.

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En un emétrope la imagen óptica se forma en la retina y coincide con la retiniana por lo
que la visión será óptima.
En un amétrope la imagen óptica se formará por delante o detrás de la retina y la imagen
retiniana será borrosa.
La visión será más borrosa cuanto más lejos deforme la imagen óptica de la retina.
La imagen retiniana va a ser un círculo más o menos borroso debido a las aberraciones
del sistema óptico, que recibe el nombre de círculo de difusión. Las principales
aberraciones son la cromática, esférica, astigmatismo y curvatura de campo.

La acomodación tiene un efecto mínimo sobre la imagen final. El ojo también presenta
profundidad de foco que le permite ver nítidamente. Por tanto, existirá una zona en la
que podrá desplazarse un objeto y que mantendrá siempre una imagen nítida en la retina
que recibe el nombre de profundidad de campo. La profundidad de foco aumenta al
aproximarse a la óptica paraxial de manera que con diámetros de pupila menores la visión
es más nítida.

Evolución del estado refractivo con la edad

® Desde el nacimiento hasta los 3 años: la refracción de los bebés recién nacidos
abarca un rango de +- 12,00D donde aproximadamente el 25 % de los recién nacidos
son miopes. Los bebés prematuros al presentar un ojo sin madurar, presentan un
mayor grado de miopía, aproximadamente en el 50 % de los casos, que fluctúan
poco y se estabilizan entre las 4-10 semanas.
Durante este periodo de tiempo se produce el mayor crecimiento axial del globo
ocular, y se alcanzan las dimensiones del ojo adulto aumentando aproximadamente
5 mm hasta la edad de 3 años, mientras que entre los 3 y los 13 apenas crece 1 mm.

La refracción de un niño mayor de un año que ha tenido un desarrollo normal, se

espera que sea emétrope al finalizar su desarrollo ocular y sea de aprox +3,00D de
hipermetropía.
® Desde los 3 años hasta los 6: Durante este periodo se producen los cambios
principales del proceso de emetropización que culminará a los 10-12 años.
La refracción en este periodo oscila entre +0,75 y +3,00D y va disminuyendo con la
edad de manera que los niños entre 6 y 8 años se sitúan en torno a +1,50D de
hipermetropía.
® Desde los 6 a los 10 años: Durante este periodo continúa disminuyendo la
hipermetropía hasta situarse aproximadamente en + 1,50. La mayor parte de los
niños alcanzan la emetropía, pero un grupo de ellos en lugar de finalizar el proceso
continúa aumentando la longitud axial de manera que se induce miopía.
® Desde los 10 a los 20 años: se produce una disminución de la hipermetropía de
manera que la refracción esperada a los 14-15 años se sitúa en una ligera
hipermetropía menor de + 0,50. Aparece un considerable aumento de la miopía que
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 aumenta aproximadamente 0,50 al año. Durante este periodo, coincidiendo con la
pubertad se produce la mayor aparición de miopía.
® Desde los 20 a los 40 años: los errores refractivos suelen variar muy poco. Los
emétropes suelen mantenerse, los miopes continuarán siéndolo y cuanto mayor sea
su miopía más podrá incrementar. Cuanto más hipermétrope sea una persona a los
20, más cantidad de hipocorrección podrá compensar con su acomodación.
® Desde los 40 a los 60: el principal cambio refractivo a partir de los 40 es la
aparición de la presbicia o vista cansada. Aparece un ligero aumento de la
hipermetropía, mientras que la miopía y el astigmatismo suelen permanecer
estables.
® Mayores de 60 años: el aumento hacia la hipermetropía es mayor por la pérdida
de la acomodación y el cambio en el gradiente de inicio del cristalino, siempre que
no aparezcan cataratas. Su aparición se relaciona con un aumento de la miopía. El
astigmatismo puede variar hacia valores en contra de la regla o astigmatismo es
inversos.

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pág. 28
ACOMODACIÓN
Es el proceso por el cual el poder refractivo del cristalino aumenta por la contracción de
los músculos ciliares permitiendo obtener una imagen nítida de objetos situados a
distancias próximas. Éste permite enfocar en la fóvea la imagen de un objeto próximo,
pero también en visión lejana.

Teorías sobre el proceso de la acomodación: se produce por la variación de la curvatura del

cristalino, pero el cristalino como tal no tiene capacidad para cambiar su forma.
El origen de este cambio está en el músculo ciliar. Las fuerzas ejercidas por el músculo a
través de la zónula actúan sobre la cápsula del cristalino cuyas propiedades elásticas
determinan su forma.
En visión lejana el músculo ciliar está relajado y las fibras de la zónula están más densas
sosteniendo el cristalino que se encuentra en su posición más delgada y aplanada. Cuando
el músculo ciliar se contrae y libera la tensión sobre las fibras celulares que se relajan, lo
que permite que la cápsula elástica del cristalino aumente la curvatura de sus caras
anterior y posterior, haciéndolo más esférico, disminuyendo su diámetro ecuatorial y
aumentando su espesor o grosor central.

Solamente con el incremento de la tensión de la zónula ecuatorial se explican todos los

cambios de escritos durante el proceso de acomodación y se basa en un modelo
matemático. Es importante conocer la capacidad del cristalino para modificar su
potencia por la contracción del músculo ciliar en el SNC como respuesta a ciertos estímulos
entre los que destacan la borrosidad de la imagen, la reducción del contraste y la
proximidad del objeto.

Componentes de la acomodación
® Reflejo de acomodación: es el ajuste involuntario del estado refractivo para
mantener la imagen enfocada en la retina. Se desencadena ante una imagen
borrosa y tiene lugar tanto en visión lejana como en próxima. Su objetivo es
conseguir el mejor enfoque en la retina.
® Vergencia acomodativa: es el estímulo de acomodación inducido por compartir el
músculo ciliar con los músculos rectos internos o nasales, de manera que el reflejo
de vergencia afectará a la acomodación estimulándola y relajándola.
® Acomodación proximal: es aquella producida por el conocimiento o apariencia de
la proximidad de un objeto. Este reflejo se produce incluso cuando los rayos son
paralelos al eje óptico por el conocimiento del sujeto de que un objeto está situado
a una distancia próxima.
® Acomodación tónica: se produce en ausencia de borrosidad, disparidad o
proximidad y no necesita de estímulo visual. Está directamente relacionada con la
aparición de la miopía nocturna.
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¡¡!! La acomodación es una acción neuromuscular en la que el músculo ciliar se contrae
para aumentar la potencia del cristalino y su respuesta depende de varios factores.

Amplitud de acomodación (AA): es la cantidad total de acomodación que el sistema visual

es capaz de poner en juego, es decir, el cambio del poder de refracción del cristalino
- -
medido en dioptrías. 𝐴𝐴 = ./ − .. (inversamente proporcional),(negativas las distancias
por delante del ojo y positivas las que se sitúan por detrás)
® Punto remoto: es el plano conjugado de la retina cuando el ojo mantiene la
acomodación en reposo. Es el punto más lejano que un ojo puede ver con claridad.
En la emetropía el PR se sitúa en el infinito óptico (6m). En miopía está situado
entre el infinito y el ojo; cuanto más miope más cerca está el PR. En hipermetropía
se sitúa por detrás de la retina y se dice que es una imagen virtual.

La inversa del punto remoto se corresponde con la refracción del ojo. Un ojo que
tenga su punto remoto a 50 cm será un ojo miope de 2,00 y le re corresponderá una
refracción de -2,00.
® Punto próximo: es el plano conjugado de la retina cuando el ojo acomoda al
máximo. Es el punto más cercano que puede verse con claridad. Su localización
dependerá de la edad del sujeto y de la refracción.
® Recorrido de acomodación: es la
distancia en metros que existe entre el
PR y el PP. Varía dependiendo de si el
sujeto emétrope, miope o hipermétrope.
La AA binocular suele ser diferente de la
monocular; dependerá de la edad, grado de
visión binocular, etc.

Estímulos que desencadenan el reflejo de la acomodación

1. Emborronamiento de la imagen retiniana
2. Cambio de emergencia de los rayos de luz que inciden en la retina
3. Psíquicos: tamaño, proximidad y distancia aparente de los objetos
4. Aberraciones de alto orden
5. Movimiento de los objetos
6. Edificaciones de las imágenes retinianas

Relación acomodación-convergencia: al acomodar se produce un movimiento de

convergencia de ambos ojos a la vez y miosis o contracción pupilar. Esta produce:
® Aumenta la profundidad de foco
® Regula la entrada de luz a la retina
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 ® Disminuyen las aberraciones ópticas periféricas propias del sistema óptico del
ojo
La inervación compartida por el III par, exige que al estimularse la acomodación se
estimule la convergencia, y se define así la relación.
La relación AC/A se expresa indicando el cambio en convergencia que provoca una dioptría
de acomodación.
El sistema visual permite variar la convergencia sin variar la acomodación y viceversa.
Este proceso recibe el nombre de acomodación o convergencia relativas. Al enfocar un
objeto situado a una distancia próxima se producen:
® Acomodación: aumenta el poder dióptrico del ojo por lo que formará la imagen
detrás de la retina estimulando el proceso de acomodación.
® Convergencia: si un objeto situado en infinito se acerca el observador, las imágenes
que antes se situaban en la fóvea se desplazarán temporalmente. Esta situación en
la que la imagen del objeto no se localiza en ambas fóveas se denomina disparidad
y estimula el reflejo de fusión.
® Miosis: al acomodar también se produce una disminución del diámetro pupilar.
® Cambios en la relación: explican la aparición de diferentes alteraciones de la visión
binocular.
Se denomina acomodación relativa a la cantidad de acomodación que un sujeto es capaz
de poner en juego sin necesidad de variar su convergencia y se diferencian:
® Acomodación relativa positiva: cantidad de acomodación relativa que se puede
poner en juego desde el punto de fijación hacia el observador. Se valúa estimulando
la acomodación, poniendo lentes negativas.
® Acomodación relativa negativa: cantidad de acomodación quién es objeto es capaz
de relajar sin variar la convergencia: se valúa poniendo lentes positivas
Se denomina convergencia relativa a la cantidad de convergencia que se puede poner en
juego sin variar la acomodación.

Efecto de las lentes sobre la acomodación: una lente positiva al ponerla delante del ojo
provoca un aumento de su potencia y la relajación de la acomodación que se estuviera
estimulando.
Las lentes negativas puestas delante del ojo disminuyen su potencia, por lo que se produce
el efecto de estimular la acomodación siempre que la persona tenga amplitud suficiente.
La presencia de la acomodación va a tener especial importancia al realizar la refracción.

Medida de la amplitud de acomodación

® Método de Donders o de acercamiento: se realiza con la corrección para visión de
lejos y consiste en ir aproximando una tarjeta de optotipos hasta que el sujeto
empiece a ver borroso. Se aconseja realizarla de manera monocular, si se realiza
binocular mente el resultado variará por el efecto de la convergencia. Si el sujeto

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 es présbita se pueden añadir lentes positivas a su corrección de lejos para que vea
el test y resulte más fácil su realización. Pero se ve afectado por tres factores:
- Es importante medir de manera precisa la distancia a la cual el sujeto refiere
borrosidad.
- Cuando se utiliza este método con niños puede estar indicando presentar el test
muy cerca, de manera que el niño no lo puede identificar y alejarlo hasta el
punto en el que puede identificarlo.
- Esta prueba presenta el problema de que a medida que se va acercando el test
se produce un aumento en el tamaño relativo del mismo, es decir, no se puede
garantizar que se mantenga el valor angular correspondiente a la línea de
optotipos.
® Método de Sheard o con lentes negativas: se mide la amplitud mediante el uso de
lentes negativas que servirán como estímulo acomodativo. Su realización se
recomienda de forma monocular.
Es necesario colocar un estímulo a una distancia próxima e introduciendo lentes
negativas pidiendo al sujeto que mantenga nítido el optotipo. La AA se corresponde
con la potencia de la lente negativa introducida más la acomodación que se pone
en juego a la distancia de realización de la prueba. Esta prueba evita el problema
de aumento del tamaño relativo que presenta el método de acercamiento. Sin
embargo, presenta el problema de que a medida que se aumenta el poder de las
lentes negativas se produce un efecto de minimización del test y las letras se ven
más pequeñas.

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MIOPÍA
Es una ametropía caracterizada por presentar una potencia refractiva excesiva. en
ausencia de acomodación, los rayos paralelos provenientes del infinito convergen en un
punto por delante de la retina.
Aquí se forma la imagen clara o nítida, mientras que en la retina se formará una imagen
borrosa. En el ojo miope el PR se encuentra una distancia aproximada entre el infinito y
el ojo. Un miope verá nítido sin necesidad de acomodar cuando está mirando en su PR.
Del PR hacia atrás verá borroso y hacia delante tendrá que acomodar para ver nítido.
Por esto, el recorrido de acomodación es menor que el de un emétrope.

El miope no puede mejorar su visión acomodando. Sin embargo, puede mejorar su AV de

lejos estrechando su hendidura palpebral.

Tamaño de la imagen retiniana: en un ojo miope sin corrección óptica será de mayor tamaño
que la que se formaría en un ojo emétrope. Los miopes sin corregir ven los objetos de mayor
tamaño y cuando se corrige con lentes oftálmicas pueden notar sensación de verlos más
pequeños. Al optar por lentes de contacto ven más grande que con sus gafas. Este aumento
permite un aumento de la AV, especialmente en miopías elevadas.

Etiología de la miopía
® Miopía congénita: Esta miopía aparece ya en el nacimiento. Tiene valores elevados
que persisten a lo largo de la vida. Una vez corregida no suele variar. Presenta una
longitud axial aumentada, fondo de ojo atigrado y cono míopico.
- Sintomática: de carácter grave y con afectación de la AV. Aparece en fetopatías
y enfermedades genéticas.
- Constitucional: principalmente hereditaria. El 18 % de los casos de miopía son
hereditarios y suelen detectarse entre los 6-20 años.
® Miopía adquirida: en etapas más tardías del desarrollo.
- Factores ambientales: la miopía aparece una vez finalizada la época del
crecimiento y puede progresar.
Aparece por defecto de factores como la educación, horas de exposición a la luz.
Se asocia con un aumento del nivel educativo, que conlleva un mayor trabajo de
cerca y pone en juego la acomodación y la convergencia.
- Patologías oculares: aumentan la potencia corneal como el queratocono.
También las cataratas, que pueden aumentar el índice de refracción del
cristalino.
- Patologías sistémicas: es frecuente encontrar fluctuaciones en la refracción en
sujetos diabéticos.
- Intervenciones quirúrgicas o fármacos.

pág. 33
Fisiopatología de la miopía
® Miopía axial: la longitud del eje anteroposterior está aumentada. El ojo es más
grande de lo normal.
® Miopía de índice: se produce por una variación del índice de refracción de los
medios oculares. Producida por una disminución del índice de refracción corneal o
su aumento en el cristalino. Suele deberse:
- Cataratas: al empezar a formarse la opacidad puede producir un aumento del
índice de refracción.
- Diabetes: produce variaciones debido a los cambios de concentración de sales en
el cristalino y ocasionan una importante fluctuación.
® Miopía de curvatura: como consecuencia de la disminución de los radios de
curvatura de las superficies refractivas del
globo ocular.
- Origen corneal: en sujetos nacidos con
un parto difícil. Otras alteraciones
corneales como la queratitis o el
queratocono.
- Origen cristalineano: en sujetos con
principio de cataratas y en diabéticos.
Otras alteraciones como el lenticono,
inflamaciones del músculo ciliar o
espasmos de acomodación.

Edad de aparición de la miopía

® Miopía congénita: presente en el nacimiento y persiste después del periodo de
emetropización. Presenta valores elevados (-10,00D)
® Miopía que comienza en la infancia: aparece entre los 5-6 años y la pubertad
adolescencia. Es la más común y aumenta con la edad.
® Miopía de comienzo precoz en el adulto: aparece desde los 20 hasta los 40 años.
® Miopía de comienzo tardío en el adulto: aparece después de los 40 y representa el
menor porcentaje de todas las miopías. Puede aparecer como consecuencia de
cataratas.

Miopía simples y patológicas

® Miopía simple: son las miopatías bajas comas inferiores a 6,00D que no van
acompañadas de lesiones oculares. Tanto los componentes ópticos como la longitud
axial están dentro de los límites normales (miopía de desarrollo o fisiológica).
® Miopía patológica: miopía es elevadas y progresivas que se acompañan de lesiones
oculares.
Otras:
pág. 34
 ® Miopía congénita idiopática: miopía elevada en el recién nacido, poco frecuente y
que suele ser estacionaria y presenta valores superiores a 8,00D
® Miopía asociada a anomalías oculares
® Miopía asociada a anomalías sistémicas
® Miopía evolutiva: se encuentra en la mayor parte de las miopías patológicas. Se
asocian con el desarrollo y progreso en el largo de la vida.

¡¡!! La miopía baja (menos de 4,00D), media (entre 4-8,00D) y altas (mayor de 8,00D).

Evolución de la miopía: es poco frecuente en el momento del nacimiento. Cuando aparece

en la infancia aumenta entre 0,50 y 1,00D por año hasta los 17-20 años. En el adulto la
miopía suele estabilizarse, pero puede aumentar más lentamente.
Se han propuesto tres patrones de comportamiento para la progresión de la miopía en la
edad adulta: la estabilización, continuación y aceleración.

Signos clínicos de la miopía: manifestaciones objetivas que el explorador puede percibir con
la observación del sujeto explorado. Los signos más relevantes:
® Fondo del ojo en la miopía patológica:
- Creciente temporal o cono miópico: se produce porque al aumentar la longitud
anteroposterior del globo ocular no todas las capas que lo conforman se estiran
por igual.
- Atrofia circunpapilar o coriorretiniana, alteraciones coriorretinianas,
estafiloma posterior o ectasias de la esclera, lesiones maculares (con disminución
de la AV), lesiones retinianas en la periferia, alteraciones del vítreo y apareción
de opacidades critalineas.

¡¡!! Un ojo miope de -10,00D tiene una probabilidad mayor de tener un

desprendimiento de retina aquí un ojo hipermétrope de +5,00D. la incidencia de
glaucoma es el doble en miopes y 5 veces más que en hipermétropes. Por tanto, la
miopía no es solo un error de refracción.

Síntomas de la miopía: son percibidos y referidos por el propio sujeto explorado.

® Síntomas de la miopía simple: disminución de la AV de lejos y fotofobia.
® Síntomas de la miopía patológica: disminución de la AV de lejos, escotomas,
miodesopsias, metamorfopsias y disminución de la visión nocturna.

Corrección óptica de la miopía: se emplean lentes divergentes o negativas.

La lente será aquella cuyo foco imagen coincida con el PR. Se conseguirá que los objetos
situados en el infinito formen una imagen nítida en la retina.
No se corrige la miopía niños en edad preescolar y se recomienda revisiones semestrales.
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El proceso de emetropización puede corregir ciertos grados de miopía. La compensación
de la miopía se puede realizar mediante:
® Gafas: se recomiendan lentes con tratamientos antirreflejantes y cristales
reducidos para miopía es moderadas o elevadas. En niños se aconsejan lentes de
policarbonato. En miopías elevadas es importante ajustar los centros ópticos con la
DIP.
® Lentes de contacto: presentan una serie de ventajas frente a las gafas y permiten
la corrección de la anisometropía induciendo menos aniseiconía.

Control y reducción de la miopía

® Tratamiento higiénico, profiláctico: se recomienda reducir en lo posible las horas
de trabajo en cerca, hacer descansos en el trabajo de visión cercana, mirando de
lejos para relajar la acomodación. También se debe utilizar una buena iluminación
y adoptar una postura correcta al trabajar de cerca.
® Terapia visual
® Adiciones positivas para visión próxima: se ha propuesto disminuir la demanda
acomodativa mediante el uso de lentes positivas en visión próxima prescribiendo
adiciones en el miope. Pero presenta inconvenientes como que al hipocorregir la
miopía se provoca mala AV de lejos.
El uso de bifocales puede disminuir la progresión de la miopía en niños.
® Lentes de contacto RPG y ortoqueratología: consiste en aplanar la superficie
corneal anterior con la ayuda de lentes de contacto generalmente durante uso
nocturno. La ortoqueratología disminuye la progresión de la miopía en niños al
reducir la longitud axial del ojo en 0,14 mm por año.
® Tratamiento farmacológico
® Tratamiento quirúrgico: como técnicas de cirugía refractiva donde se modifica la
forma de la córnea (de modo que pierda parte de su poder dióptrico), a nivel
intraocular se propone el implante de LIO con y sin la extracción del cristalino (en
miopías elevadas) y respecto a la esclera se propuso la técnica de resección escleral.

Tipos especiales de miopía

® Miopía nocturna: miopía de curvatura en la que el estado refractivo del sujeto se
hace más miope en condiciones de baja iluminación. Debida a: aberración
cromática, esférica positiva, y pérdida de punto de fijación.
® Miopía instrumental: en personas que trabajan de cerca con instrumentos
enfocados al infinito. Este fenómeno es debido a la acomodación proximal que es
un reflejo involuntario que estimula la acomodación al saber que el objeto está
próximo.
® Miopía espacial: cuando un sujeto se sitúa en un campo visual vacío.

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® Seudomiopía: Se produce por un espasmo transitorio o temporal del músculo ciliar.
Se manifiesta en personas jóvenes que tienen mucho trabajo de cerca. Suelen referir
síntomas astenópicos, disminución de la AV de lejos y en exploración puede haber
alteraciones acomodativas y refracción subjetiva más negativa que el valor
encontrado en retinoscopia.

pág. 37
pág. 38
HIPERMETROPÍA
Es una ametropía caracterizada por presentar una potencia refractiva deficiente de
manera que, en ausencia de acomodación, los rayos paralelos provenientes del infinito
convergen en un punto por detrás de la retina.
En el ojo hipermétrope, el PR se sitúa por detrás de la retina y se define como punto
virtual, pero puede compensar este desenfoque aumentando su poder refractivo al
estimular su acomodación para ver nítido, tanto de lejos como de cerca.
La hipermetropía puede confundirse erróneamente con una disfunción acomodativo o
una disminución de la amplitud de acomodación, al encontrarse el PP más alejado de lo
que cabe esperar.
Puede provocar disminución de la AV en visión lejana y/o próxima cuando la hipermetropía
es mayor a la amplitud de acomodación del sujeto.

Tamaño de la imagen retiniana: el tamaño en un ojo hipermétrope no corregido es

ligeramente menor que en un emétrope o hipermétrope corregido. Los hipermétropes
pueden referir queden más grande al corregir su ametropía.

Etiología de la hipermetropía: las hipermetropías las leves se heredan con carácter

dominante, y las elevadas con carácter recesivo.

Fisiopatología de la hipermetropía
® Hipermetropía axial: las partes refractivas del ojo son normales y la longitud del
eje anteroposterior está disminuida, es decir el ojo es más pequeño de lo normal. La
hipermetropía puede estar originada por un aumento de la distancia entre el
cristalino y la córnea como consecuencia de un desplazamiento posterior del
cristalino.
® Hipermetropía de curvatura: se produce como consecuencia de un aumento en los
radios de curvatura de la córnea, que muestra un poder refractivo menor, o el
cristalino.
® Hipermetropía de índice: se produce como consecuencia de la disminución del
índice de refracción del cristalino y de humor acuoso.

Hipermetropía de conformación y elevada

® De conformación: cuando todos los elementos que intervienen en la refracción
ocular son normales pero el ojo es hipermétrope debido a una discordancia entre
ellos.
® Elevada: el ojo es demasiado corto, su tamaño global es reducido y sus curvaturas
están aplanadas.

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Hipermetropía latente, manifiesta y total
® Latente: cantidad de hipermetropía que está compensada por el tono del músculo
ciliar. En condiciones normales compensa una hipermetropía aproximada de 1,00D.
Desde el punto de vista clínico también se denomina hipermetropía latente a la que
solo se pone de manifiesto utilizando fármacos ciclopéjicos.
® Manifiesta: es la que en condiciones normales no está corregida y se detecta
mediante la refracción subjetiva sin ciclopéjicos.
- Hipermetropía facultativa: es el error refractivo que puede compensarse
estimulando la acomodación. Se diferencia de la latente en que puede
compensarse por el sujeto estimulando su acomodación y se relaja con el uso de
lentes positivas.
- Hipermetropía absoluta: corresponde con la cantidad de hipermetropía que no
puede compensarse con la acomodación. La visión de lejos y la de cerca serán
borrosas y serán necesarias lentes positivas para alcanzarla AV unidad.
En la mayoría de los casos están presentes todos los tipos de hipermetropía, excepto
en la presbicia total, cuando la AA es nula y toda la hipermetropía se corresponde
con la absoluta.
® Total: se obtiene con la suma de la hipermetropía latente y la manifiesta. Un
hipermétrope que no es capaz de compensar su ametropía con la acomodación
tendrá mala AV de lejos al no poder situar la imagen en la retina.
Al poner lentes positivas cada vez más elevadas, se acerca la imagen hacia la retina
y se alcanza la AV unidad. Al coincidir con la retina se estará corrigiendo la
hipermetropía absoluta, es decir, la hipermetropía absoluta se corrige con la lente
positiva de menor potencia que permite la AV de 1,0.

Al seguir aumentando la potencia positiva, la AV no debería variar, puesto que

cuando se aumenta la potencia de la lente se relaja la acomodación y se mantiene
la imagen en la retina, hasta que les fuerzo acomodativo se relaja completamente.
El valor de esta lente se corresponde con la hipermetropía manifiesta. A partir de
ese momento, si se aumenta la potencia positiva de la lente, AV empieza a disminuir,
puesto que la imagen se sitúa por delante de la retina.

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Evolución de la hipermetropía: el pequeño tamaño del ojo puede justificar la presencia de
hipermetropía al nacer, que se irá perdiendo a medida que el ojo mente de tamaño y por
cambios en la acomodación. Con la edad de un año el niño tiene que tener una
hipermetropía de aprox + 3,00D, a los 6-8 años puede tener un valor de + 1,00D y al final
de su desarrollo ocular, 12-14 años, el ojo será emétrope, si bien se acepta una refracción
entre +0,50 y +0,75D.
En la edad adulta suele permanecer estable. El hipermétrope le ve utiliza su acomodación
para ver bien y a medida que la AA disminuye con la edad, su refracción puede ponerse
de manifiesto y afectar a la AV de lejos. Una vez superados los 60 años, la hipermetropía
puede disminuir ligeramente como consecuencia de la variación en el índice de refracción
del cristalino.

Signos clínicos de la hipermetropía: en las hipermetropías bajas el ojo puede ser normal
pero en las elevadas:
® Estrabismo convergente: originado por el exceso de acomodación realizado para
ver bien de lejos que estimula la convergencia, frecuente en niños.
® Acercamiento excesivo a los objetos, conjuntivitis o blefaritis, el tamaño de la
cámara anterior, ambliopía unilateral o bilateral.
Las lesiones en el fondo del ojo son muy raras, pero pueden presentar:
® Seudoneuritis óptica o tortuosidades vasculares.

Síntomas de la hipermetropía
® Disminución de la AV en visión de lejos: en ametropías mayores de + 3,00D y en
sujetos adultos por la disminución de su AA.
® Cefaleas frontales, astenopia, fotofobia o intolerancia normal para la luz y
espasmo acomodativo.

Corrección de la hipermetropía: se realiza con lentes convexas o positivas que aumentan el

poder refractivo del ojo y depende principalmente de la edad del sujeto.
® Menores de 6 años: no es necesario corregir la hipermetropía a no ser que exista
una causa justificada como una reducción de la AV, un estrabismo o que aparezcan
síntomas de astenopia. En hipermetropía es mayor es de + 6,00D está indicado a
corregir todo el valor de la ametropía.
Cuando se asocia a estrabismo convergente es necesario corregir la totalidad de la
ametropía detectada.
® Entre 6 y 20 años: dado que la hipermetropía disminuye con la edad, solo se debe
corregir en casos como alta hipermetropía o alteraciones de la acomodación, que
provoquen síntomas. Es frecuente prescribir la hipermetropía de lejos para su uso
de cerca y evitar los síntomas relacionados con la lectura.
pág. 41
® Entre 20 y 40 años: en estos sujetos es preferible hipocorregir su hipermetropía de
lejos con la potencia que solucione sus problemas en visión próxima.
® Mayores de 40 años: a partir de esta edad la AV de lejos puede aparecer reducida
al perder capacidad acomodativa y también por cambios en el índice de refracción
del cristalino. Está indicado el uso de lentes positivas para recuperar una buena
visión de lejos. También se aconseja hipo corregir levemente la refracción de 0,50 a
0,75D.

pág. 42
ANISOMETRÍA Y ANISEICONÍA
Condición en la que el error refractivo de un ojo difiere del otro. Se considera
clínicamente significativa una diferencia igual o superior a 1,00D en la esfera y/o el
cilindro.
Esta diferencia puede acercar al tamaño de imagen retiniana provocando aniseiconía
que es una condición binocular que presenta imágenes retinianas diferentes en forma o
tamaño en ambos ojos. Es clínicamente significativa cuando la diferencia entre imágenes
es del 0,75 % o superior.
Se puede aceptar que por cada dioptría de diferencia entre la refracción de ambos ojos
se induce un 1 % de aniseiconía, un 3 % de diferencia como el máximo valor tolerable en
condiciones normales.
El tamaño de cada imagen depende de la imagen retiniana formada por los dióptricos
del ojo, la distribución de los fotoreceptores y el proceso fisiológico y cortical. Por esto,
las dos imágenes retinianas rara vez son iguales.
Estas disparidades normales del tamaño de la imagen forman la base de la estereopsis y
proporcionan una señal que indica dónde está un objeto respecto de otro. Diferencias
exageradas pueden causar síntomas molestos.

El concepto crítico a la hora de corregir una anisometropía es el de permitir la fusión

minimizando la aparición de aniseiconía. Se tiene que intentar corregir totalmente la
anisometropía para permitir que ambos ojos usen la mejor refracción y obtengan la mejor
imagen retiniana. Hay que tener en cuenta tres consideraciones al prescribir a una
persona con anisometropía:
® La posibilidad de inducir aniseiconía (aniseiconía estática)
® La aparición de diferentes efectos prismáticos ya que las lentes pueden causar
problemas de fusión motora (aniseiconía dinámica)
® La diferencia en el estímulo de acomodación (anisometropía elevada)

ETIOLOGÍA DE LA ANISOMETROPÍA
® Congénita: inducida por glaucoma, cataratas y otras alteraciones. También por la
aparición de redes refractivos diferentes entre ambos ojos.
® Adquirida: se va desarrollando durante la evolución de ametropías que puedan
ocasionar un cambio refractivo diferente. Otra causa puede ser la afaquia o
seudoafaquia, especialmente en los casos de cirugía ocular.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ANISOMETROPÍA
® Axial: ocasionada por una diferencia entre la longitud axial de cada ojo. Son la
mayoría de los casos. Aparece en mayores de 5,00D.

pág. 43
 ® Refractiva o de cristalino: causada por la diferencia entre la posición o forma de
los componentes ópticos del ojo, principalmente del cristalino. Es típica en
individuos con anisometropía es entre 3,00 y 5,00D.
® Mixta: debido a la presencia conjunta de la axial y la refractiva.

ANISOMETROPÍA Y AMETROPÍAS
® Anisometropía hipermetrópica simple: un ojo hipermétrope y otro emétrope.
® Anisometropía hipermetrópica compuesta: ambos ojos hipermétropes.
® Anisometropía miópica simple: un ojo miope y otro emétrope.
® Anisometropía miópica compuesta: ambos ojos miopes.
® Anisometropía mixta o antimetropía: un ojo miope y otro hipermétrope.

MAGNITUD DE LA ANISOMETROPÍA
® Leve de 0,00 a 2,00D / elevada de 2,00 a 6,00D / muy elevada mayor de 6,00D.

ETIOLOGÍA DE LA ANISEICONÍA: la causa más común es la corrección de la anisometropía

mediante gafas, la aparición de efectos prismáticos por lentes de potencia diferente, la
prescripción de prismas, diferentes cirugías oculares Y otros factores como una diferencia
del número de fotoreceptores en la retina.

CLASIFICACIÓN DE LA ANISEICONÍA

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 ® Clásica o estática: cuando existen diferencias de imagen retiniana en la misma
dirección de mirada a través de lentes de igual potencia dióptrica.
® Heterofórica o dinámica: cuando se producen imágenes diferentes al mirar a
través de un prisma o se produce un efecto prismático diferente.

SÍNTOMAS DE LA ANISOMETROPÍA Y DE LA ANISEICONÍA:

la sintomatología es similar a los demás errores
refractivos, aunque no solamente depende de su
magnitud sino también del tipo de ametropía
con la que se asocie. En hipermetropías es
frecuente encontrar síntomas astenópicos
asociados al trabajo en visión próxima, mientas
que en miopías y antimetropíasestos suelen
estar ausentes.

SIGNOS CLÍNICOS DE LA ANISOMETROPÍA: el principal es la presencia de diferente refracción

entre ambos ojos con o sin afectación de la AV. En la anisometropía la AV con corrección
puede aparecer disminuida. La AV también puede aparecer reducida en grandes
anisometropías miópicas corregidas con gafas que mejora al corregirlas con lentes de
contacto.
La visión binocular también suele estar afectada especialmente en los casos congénitos o
de aparición muy precoz con disminución de la estereopsis y supresión central.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA ANISEICONÍA: puede detectarse comparando y midiendo el

tamaño de las imágenes retinianas o por métodos estereoscópicos valorando la afectación
de las disparidades retinianas horizontales originadas por la aniseiconía.
Existen pruebas como las que emplean medias lunas rojo-verde. El paciente, empleando
unas gafas anaglifas deberá discernir si uno de los semicírculos de la pareja tiene mayor
diámetro que el otro. Una vez identificada la aniseiconía se podría compensar con lentes
iseicónicas para intentar conseguir tamaños de imagen retiniana similares.

El diagnóstico también se puede realizar con ayuda de lentes iseicónicas clip-on. Tienen
una potencia neutra con una magnificación basada en la combinación de la curva
frontal y el espesor central. Cada lente induce una magnificación que va del 0,5% al 5,0%.
Así, si los síntomas disminuyen o desaparecen se confirma la sospecha de la aniseiconía.

También puede utilizarse el Cover test alternamente pidiendo al sujeto que compare el
tamaño de una tarjeta al ser vista con cada ojo. Una prueba útil en la clínica puede ser
comparar las lecturas queratométricas de ambos ojos, si estas son iguales es una
anisometropía axial y si son diferentes una parte de la anisometropía será refractiva.

pág. 45
¡¡!! Para el adecuado manejo de una persona con aniseiconía debería ser necesario
medir de manera objetiva el grado de aniseiconía, verificar subjetivamente que el
sujeto puede utilizar la corrección óptica con lentes iseicónicas Y realizar la
prescripción óptica de las gafas con las lentes iseicónicas que corrijan la aniseiconía.

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA ANISEICONÍA: está infraestimada. Se encuentra aniseiconía

con mayor frecuencia en sujetos anisométropes. La presencia de anisometropía se estima
entre el 5 % y el 10 % de los sujetos mayores de 20 años. Otro grupo de población con
riesgo es el de los sujetos con cataratas, afáquicos, seudoafáquicos e intervenidos de cirugía
refractiva. También aquellos que han tenido una cirugía monolateral.
Las pruebas para la medida o diagnóstico de la aniseiconía no son muy frecuentes en los
gabinetes de optometría y oftalmología.

AFAQUIA Y SEUDOAFAQUIA
® Afaquia: estado ocular caracterizado por la ausencia del cristalino.
® Seudoafaquia: situación en la que el cristalino ha sido sustituido por una lente
intraocular (LIO)
La causa más frecuente de ambas es la cirugía de cataratas. Actualmente es más frecuente
encontrar sujetos seudoafáquicos que afáquicos.

CARACTERÍSTICAS DEL OJO AFÁQUICO: su refracción dependerá de la refracción previa de la

persona. La refracción postoperatoria es el resultado de + 11,00D más el 50% de la
refracción previa en el caso de hipermetropías y del 60% de las miopías. Pero hay una
serie de problemas:
® Aumento del tamaño relativo de las imágenes que puede provocar diplopía,
ausencia de visión binocular, alteraciones en la percepción, aumento en la
aberración esférica, limitación en el campo visual al reducirse y necesidad de
corrección óptica específica para lejos, cerca y distancias intermedias.

pág. 46
CARACTERÍSTICAS DEL OJO SEUDOAFÁQUICO: los implantes de tienen intención de obtener un
error refractivo menor y una mejor AV después de la cirugía de cataratas sin necesidad
de utilizar corrección óptica de manera continuada para lejos. La potencia de la LIO es
calculado en función de la refracción previa del paciente con cataratas, la longitud axial
del globo ocular y sus valores queratométricos. Existen diferentes fórmulas para calcular
la potencia de la LIO.

No puede tratarse de igual manera a una persona joven con una catarata traumática
que aún anciano con cataratas bilaterales. Muchas personas mayores estarán más
contentas si la refracción final oscila alrededor de -1,50 y -2,00D ya que les permite una
AV de lejos aceptable y una AV buena de cerca. Por el contrario, en un sujeto más joven
estará indicado calcular una LIO de manera que la refracción final se sitúe cerca del
valor neutro.
Otro problema clásico suele ser la presencia de astigmatismo ya que en ojos seudoafáquicos
puede deberse a la inclinación de la LIO.
También se está proponiendo el implante de LIO multifocales que permitirán una buena
visión tanto de lejos como en cerca.

REFRACCIÓN EN AFAQUIA: los aspectos más importantes a la hora de realizar la refracción

en un ojo afáquico son realizar una meticulosa medida del error refractivo, una adecuada
medida de la DIP, medir la distancia al vértice y controlar el ángulo pantoscópico de la
montura.
La refracción son estabilizarse entre las 4y8 semanas siguientes a la cirugía. Está indicado
no prescribir corrección hasta que el cirujano lo indique, en algunos casos es necesario
realizar la refracción para que la AV mejore y permita a la persona manejarse hasta
completar el tratamiento y recibir el alta médica.

Las técnicas de refracción más aconsejadas son la retinoscopía y el autorrefractómetro.

El resultado de la primera se verifica de manera subjetiva utilizando los test estándar,
test horario y cilindros cruzados para el astigmatismo, que suele coincidir con bastante
correlación con el astigmatismo medido en queratometría.
Se aconseja elegir la gafa de pruebas frente al foróptero a la hora de realizar la
refracción. También se recomienda, tanto al realizar la retinoscopía como la refracción
subjetiva. Otros autores recomiendan utilizar un clip Halberg.
La refracción en visión próxima requiere una adicción entre +2,00 y +3,00D sobre la
refracción de lejos. La ausencia de reflejo de acomodación puede ocasionar problemas de
fusión en visión próxima, aunque aún exista el reflejo de convergencia fusional. Estos
problemas se pueden solucionar:
® Utilizando segmentos de bifocal de al menos 3,5 mm, uso de prismas de base
nasal, prescribir la mínima adición para visión próxima, ocluir uno de los ojos,

pág. 47
 uso de gafas monofocales para visión próxima y realización de programas de
entrenamiento visual para mejorar la convergencia y la fusión.

PRESCRIPCIÓN ÓPTICA EN AFAQUIA: es necesario tener en cuenta --- >

® Uso de bifocales o monofocales.
® Tamaño y características de las lentes: al tratarse de lentes de elevada potencia
positiva, está indicado utilizar lentes orgánicas de diámetro pequeño, diseño
lenticular y geometría asférica, para reducir su peso, grosor, distorsiones periféricas
y el escotoma anular. El uso de molduras pequeñas tampoco está exento de
problemas.
® La ausencia del cristalino suele provocar unos mayores problemas de adaptación
a los cambios de luz-oscuridad y sensibilidad a la luz.
® Es imprescindible un centrado del eje óptico de las lentes con el del ojo.
® Ángulo pantoscópico: tiene que modificarse hasta tener un valor entre 5 y 7 grados.
® Descompensación de forias: después de la cirugía puede precisarse el uso de prismas
para su compensación, especialmente en visión próxima.
® Prescribir la máxima potencia positiva en visión lejana para facilitar la visión
intermedia y próxima.
® Realizar un balance binocular tanto lejos como en cerca.
® El uso de lentes de contacto disminuiría o incluso haría desaparecer muchos de los
problemas de adaptación del paciente afáquico.

REFRACCIÓN EN SEUDOAFAQUIA: se puede utilizar el foróptero o la gafa de pruebas. Entre

fracciones elevadas también es aconsejable utilizar la gafa de pruebas.
Las técnicas de refracción más indicadas continúan siendo las objetivas, principalmente
la retinoscopia. En el caso de pacientes con implante de LIO multifocal puede ser necesario
realizar una curva de desenfoque.

PRESCRIPCIÓN ÓPTICA EN SEUDOAFAQUIA: la prescripción no difiere de la prescripción en un

amétrope fáquico con un error refractivo similar, también puede presentar problemas de
adaptación con la refracción en visión próxima. Al igual que el ojo afáquico, sus soluciones
son similares.
Una complicación bastante frecuente es la opacificación de la cápsula posterior que puede
ocasionar una disminución de su AV.

CORRECCIÓN DE LA ANISOMETROPÍA: previamente a la corrección de la anisometropía es

importante determinar el grado de visión binocular que informará sobre el nivel de fusión
del sujeto y permitirá elegir entre una u otra alternativa de corrección.

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® Anisometropía niños: se asocia con ambliopía y estrabismo. La actitud tiene que
ser la de prescribir la corrección óptica más exacta. El niño tiene que ser revisado
hasta los 12 años, por la posibilidad de que aparezcan microestrabismos u otras
adaptaciones sensoriales. Pueden estar indicado el entrenamiento visual dirigido a
entrenar y mejorar la fusión evitando la supresión.
® Anisometropía en adultos: la corrección debe proporcionar la máxima AV con la
mayor comodidad. Se suele aceptar no corregir anisometropía es mayores a 3,00D
con gafas. Además, dependiendo del tipo se puede corregir un ojo para lejos y otro
para cerca. La corrección con lentes de contacto suele permitir compensar grados
más elevados de anisometropías. La cirugía refractiva también puede ser otra
alternativa para la corrección en estos casos.

Uno de los aspectos claves a la hora de corregir la anisometropía es no inducir

aniseiconía y para conocer o no su posible aparición se utiliza la ley de Knapp que
afirma que un ojo con ametropía axial corregido con gafas tiene una imagen
retiniana de igual tamaño que el ojo emétrope de la misma potencia, si la lente se
coloca en el punto focal anterior del ojo. Así, las gafas estarán indicadas en
anisometropías axiales, mientras que las lentes de contacto en refractivas.

En la anisometropía refractiva la corrección de los errores refractivos con lentes

de contacto minimizar a las diferencias de tamaño de las imágenes retinianas,
especialmente cuando la anisometropía no es muy elevada y la diferencia de
potencia corneal es similar a la magnitud de la anisometropía.
En aniseiconías cilíndricas se puede intentar su corrección con el equivalente
esférico. Otra alternativa para evitar síntomas es el uso de correcciones parciales
en el ojo más amétrope o de peor AV.
Como último recurso, en anisometropía refractivas también se recomiendan el uso
de lentes iseicónicas yo antes de considerar su prescripción se ve deben intentar
varios pasos:
- Prescribir lentes de contacto siempre que sea posible, considerar pequeñas
modificaciones en la refracción y prescripción de gafas con la corrección total.
Si persisten los síntomas se podrá considerar el uso de lentes iseicónicas y se deben
seguir 3 reglas:
- Cambia la distancia al vértice, incremento en la curvatura de la superficie
anterior de la lente e incremento en el espesor de la lente.
Como norma general a la hora de corregir una anisometropía o una aniseiconía no
hay que olvidar los síntomas del sujeto e intentar resolver ese problema sin crear
uno nuevo.

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pág. 50
PRESBICIA
Es la disminución fisiológica de la acomodación, resultante de la pérdida natural de la
elasticidad del cristalino y del tono del músculo ciliar. También el alejamiento progresivo
del PP hasta coincidir con el PR. Clínicamente presenta síntomas a partir de la cuarta
década de la vida.
Para poder mantener nítida una imagen en visión próxima durante un periodo de tiempo
prolongado sin que aparezcan síntomas o fatiga la persona no debe utilizar más de la
mitad de su AA. Por tanto, cuando una persona no dispone de AA suficiente es PRÉSBITA.

Se utilizará como único criterio la necesidad

de mantener la mitad de la AA. Para una
distancia de lectura estándar de 40 cm
serían necesarias + 5,00D de AA, puesto que
la vergencia de 40 cm es de + 2,50d. la
corrección de la presbicia consiste en
suplementar la acomodación mediante un cristal convexo para suso en visión próxima.

La diferencia entre la refracción de lejos y de cerca recibe el nombre de adición. Su valor

siempre es de signo positivo y se puede calcular:
1. 𝑨𝒅 = 𝑬𝒔𝒇(𝒗𝒑) − 𝑬𝒔𝒇(𝒗𝒍)
𝟏 𝑨𝑨
2. En este caso no es necesario aplicar ningún criterio de signos. 𝑨𝒅 = −
𝒅 𝟐

Otro aspecto importante a considerar en la presbicia es el intervalo de visión nítida

utilizando la adición. Este intervalo se define como: la distancia entre el punto más
alejado y el punto más próximo en el que la persona puede ver nítido utilizando su adición.
El punto más alejado coincidirá con la mínima acomodación y se corresponde con la
distancia focal de la visión. El punto más próximo de visión nítida se corresponderá con
el equivalente a la distancia focal de la máxima acomodación más la potencia de la
adición. 𝑃𝑚í𝑛 = 𝑃𝐴𝑑 + 𝐴𝐶𝑚í𝑛 𝑦 𝑃𝑚á𝑥 = 𝑃𝐴𝑑 + 𝐴𝐶𝑚á𝑥.
Cuanto mayor sea la adición en dioptrías, más limitado o estrecho será el intervalo de
visión nítida que tendrá la persona utilizando la gafa y viceversa.

CLASIFICACIÓN DE LA PRESBICIA
® Incipiente: estado más temprano en el que la presbicia presenta síntomas. En este
estadio, también llamado borderline, la lectura de letra impresa de pequeño
tamaño implica un esfuerzo extra y pueden presentar síntomas de manera
intermitente en el trabajo de cerca.
® Funcional: en este la AA ha disminuido por debajo del valor requerido por las
demandas visuales y la persona refiere dificultades para enfocar en visión próxima.

pág. 51
 ® Absoluta: en esta se ha perdido la capacidad de acomodar, la AA es nula o cero y
el PP coincidirá con el PR.
® Prematura: son las personas que tienen una AA insuficiente para realizar las tareas
de visión próxima a una edad menor de la esperada. Está relacionada con
alteraciones o ciertos fármacos.
® Nocturna: aquella en la que los síntomas aparecen en condiciones de poca
iluminación. Se produce un aumento del tamaño pupilar en condiciones de baja
iluminación.

La definición de la presbicia prematura y nocturna puede ser controvertida. La

prematura se considera una disminución prematura de la AA relacionada con diferentes
causas. Por tanto, parece más adecuado definirla como una insuficiencia de
acomodación. Por su parte, la nocturna puede considerarse un síntoma más de la
presbicia, tanto en estadios incipientes como en la presbicia funcional.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La presbicia es producto del envejecimiento
fisiológico del sistema visual. Se han propuesto
dos mecanismos para su aparición: la pérdida
de potencia de contracción del músculo ciliar
y la disminución de la elasticidad del
cristalino (actualmente la principal causa).
Esta pérdida está relacionada con su proceso
de envejecimiento fisiológico.
El cristalino crece a lo largo de toda la vida
por la migración y proliferación de las células epiteliales hacia su núcleo.
Se han descrito casos en los que tras la cirugía de cataratas con implantación de LIO
parecen recuperar cierta capacidad acomodativa.
Por otra parte, la pérdida de la AA antes de los 40, es poco frecuente y puede deberse a
diferentes causas entre las que destaca una hipermetropía no detectada o corregida.
La mayoría de los casos de presbicia prematura se consideran idiopáticos (origen
desconocido).

SIGNOS CLÍNICOS DE LA PRESBICIA: disminución de la AA Y alejamiento del punto próximo

de convergencia en personas mayores de 40.

SÍNTOMAS DE LA PRESBICIA: alejamiento del texto para ver con claridad las letras,
dificultad para realizar trabajos precisos en cerca, necesidad de luz para leer y fatiga
ocular durante o después del trabajo en cerca.

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PRESBICIA Y AMETROPÍAS
La presbicia está relacionada con la AA, no puede afirmarse que un miope tenga una AA
mayor que la de un emétrope o un hipermétrope de la misma edad. Pero la cantidad de
acomodación que tiene que poner en juego una persona para una misma distancia, si es
diferente y va a depender del sistema utilizado para su corrección.
Así, un miope corregido con gafas necesita acomodar menos que un emétrope y un
hipermétrope de la misma ametropía para la misma distancia. Por tanto, la aparición de
los síntomas de la presbicia puede variar con el estado refractivo y con el sistema elegido
para su corrección.

CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA: la compensación de la presbicia va a depender de:

® La AA de la persona, magnitud del error refractivo, si está o no correctamente
corregido en visión lejana, el método de corrección y la distancia al vértice de
las gafas, y, distancia de trabajo y necesidades visuales de la persona.

Por tanto, en una persona que tenga síntomas incipientes de presbicia, pero por su trabajo
no precise utilizar la visión próxima, puede no estar indicada la corrección.
Además, en el caso de una persona con una miopía leve la retirada de sus gafas puede ser
suficiente para leer comodamente.

VERIFICACIÓN DE LA CORRECCIÓN PRÓXIMA: MÉTODO DE LÍMITES

La refracción necesaria para la lectura se puede calcular midiendo la AA y la distancia
de lectura, utilizando las tablas de adición en función de la edad o realizando la
refracción subjetiva en visión próxima.
Una vez determinada la corrección puede ser necesario realizar su verificación tanto
monocular como binocular para determinar el intervalo de distancia en el que la persona
mantiene una visión nítida de cerca. Además, también se verifica la refracción de lejos
puesto que valores de AA diferentes entre uno y otro también pueden significar un mal
equilibrio refractivo en lejos.

Este procedimiento determina la adición necesaria para dejar la mitad de la

acomodación en reserva. En lugar de mover los optotipos hacia delante o atrás esta
prueba puede realizarse con la adición de lentes positivas y negativas, sobre la lente
calculada. La adición que permite espacios dióptricos iguales sobre la distancia de trabajo
dejará la mitad de la AA en reserva y permitirá una visión próxima nítida y cómoda.

OPCIONES DE CORRECCIÓN
® Lentes oftálmicas

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 - Gafas simples de lectura: con una lente monofocal. Proporcionan visión nítida
de cerca, pero dificulta la visión de lejos. Para evitar este problema existen gafas
de medialuna que permite mirar por encima de la montura en visión lejana.
Están indicadas en sujetos emétropes O con una ametropía leve que les permita
una buena AV de lejos sin corrección.
El uso de gafas monofocales para cerca puede ser una opción o en los casos en
los que la persona no puede adaptarse a otro tipo de corrección que utilice una
gafa con la prescripción de lejos y otra con la corrección necesaria en visión
próxima.
- Gafas bifocales: permiten corregir en una sola gafa la visión de lejos y cerca. Su
principal inconveniente es la pérdida de visión en distancias intermedias. Para
su uso la persona, al mirar de lejos mantiene sus ojos en posición primaria de
mirada, mientras que para la lectura deberá bajar la mirada inclinando la
cabeza. Este juego de movimiento requiere un proceso de aprendizaje que puede
ocasionar síntomas de mareo o malestar que desaparecen una vez superado el
periodo de adaptación.
- Gafas trifocales: incorporan una adición para distancia intermedia. Su uso está
indicado en aquellas personas con problemas para ver a estas distancias.
- Gafas multifocales o progresivas: permiten corregir en lejos, cerca y en distancias
intermedias. Sus inconvenientes son: el periodo de aprendizaje, pérdida de
campo lateral, aparición de zonas de distorsión lateral y su coste económico.

Se realiza una relación adecuada tanto de lejos como de cerca y se montan las
lentes correctamente, ajustando la DIP y la altura con el eje óptico. Su principal
ventaja es la apariencia estética y que existen trabajos que encuentra mayor
preferencia. Puede considerarse la lente de elección en la mayoría de los
presbíteros y está desaconsejada en elevados astigmatismos o anisometropías.
- Lentes ocupacionales: en algunos casos, principalmente por los requerimientos de
visión próxima. En determinados trabajos u ocupaciones es preciso utilizar lentes
específicamente diseñadas para estas actividades.

El uso de gafas bifocales o progresivos requiere una buena capacidad de

convergencia. La pérdida de la acomodación también puede asociarse con una
disminución en la capacidad de convergencia, por lo que es una persona con
insuficiencia para compensar su presbicia, será necesario corregir la exodesviación
con prismas.
También puede ser una opción la prescripción de lentes multifocales personalizadas
que modifiquen la posición de la playa de cerca.
® Lentes de contacto: tanto con lentes hidrofílicas como permeables al gas.
- Monovisión: técnica más comúnmente empleada. Consiste en adaptar una lente
de contacto para cada distancia de visión en cada ojo, de manera que se dedica

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 un ojo a la visión lejana y otro a la próxima. Normalmente, se dedica el ojo
dominante a visión lejana.
En la monovisión modificada se adaptan lentes multifocales de manera que en
un ojo se potencia la visión lejana y en otro la visión próxima. El principal
inconveniente es la pérdida de la estereopsis Y una reducción de la sensibilidad
al contraste.
- Lentes de contacto multifocales: hay división simultánea que incorporan la zona
de visión lejana y próxima de manera que ambas imágenes se forman en la
retina. Para conseguirlo se utilizan diferentes diseños. Los principales
inconvenientes son la disminución de la sensibilidad al contraste, visión borrosa
y la aparición de imágenes fantasmas.
- Combinación de gafas y lentes de contacto: puede ser interesante la
combinación de lentes de contacto para la corrección de la ametropía en visión
lejana y unas gafas con la adición para su uso en visión próxima.
También una gafa para mejorar la visión binocular en una persona que opte por
usar lentes de contacto con la técnica de monovisión.
- Cirugía refractiva: entre las técnicas quirúrgicas propuestas, destaca el uso de
lentes intraoculares multifocales que permiten una visión razonablemente buena
tanto de lejos como de cerca. El principal inconveniente es la disminución de la
sensibilidad al contraste.

CONSIDERACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN EN PRESBICIA:

® Evitar el cambio en el sistema de corrección.
® Evitar modificar las características del montaje.
® No retrasar demasiado la corrección de la presbicia.
® No sabré corregir el exceso ni por corregir demasiado la adición para visión
próxima.
® Precaución al prescribir cambios mayores de 1,00D en la adición en visión
próxima.
® Evitar la corrección de la presbicia incipiente en miopes moderados su elevados
que utilizan lentes de contacto.
® Educar e informar al présbita sobre los signos, síntomas, evolución y opciones de
compensación. También es importante recordar la mayor prevalencia de otras
alteraciones o enfermedades oculares.

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ASTIGMATISMO
Es la falta de simetría de la superficie de una lente que hace converger desigualmente los
rayos de luz, de manera que no se forma una imagen en un solo foco deformando la
imagen. Muestran dos meridianos perpendiculares entre sí y desde el punto de vista
refractivo, se trataría de un defecto de la curvatura de sus medios que impide la
convergencia de los rayos en un único foco. Así, la imagen de un punto objeto no se
corresponde con un punto imagen, sino con varios, definiéndose dos locales principales
separados una distancia que va a depender de la diferencia de potencia entre los dos
meridianos, es decir, la magnitud del astigmatismo.
A la distancia se le llama CONOIDE DE STURM y en el medio está el CÍRCULO DE MENOR
CONFUSIÓN (CMC) que es el punto equidistante a las dos focales.
El astígmata sin corregir alcanza su máxima AV cuando sitúa el CMC en la retina.

IMAGEN RETINIANA: cuando una de las focales

cae en retina, el ojo percibe una línea orientada
en la misma dirección que el eje del cilindro que
lo origina, ósea, perpendicular al meridiano más
amétrope. Esta imagen tendrá una longitud
igual al círculo de difusión que ocasionaría una
ametropía esférica de igual magnitud.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL ASTIGMATISMO:

en la mayor parte de los casos el astigmatismo
es congénito. Se ha encontrado un patrón
hereditario. Sin embargo, existen también
numerosas causas adquiridas para el
astigmatismo.
® Astigmatismo de curvatura: las superficies refringentes del SV no son esféricas.
- Corneal: en la córnea se localiza la mayor parte de las causas. El congénito y
hereditario parecen deberse alteraciones de la topografía corneal, en ocasiones
compensadas por el cristalino. Otras causas se asocian con traumatismos,
heridas, quemaduras químicas, tumoraciones orbitarias, cirugía y uso de lentes
de contacto.
- Cristalineano: la cara anterior del cristalino se puede ver deformada en algunos
procesos traumáticos o infecciosos.
® Astigmatismo de índice: cuando la potencia varía por cambios del índice de
refracción en los medios transparentes. Éste suele ser irregular y afecta al cristalino
y al vítreo.
® Astigmatismo de posición: se produce por la oblicuidad entre las superficies de
refracción, córnea y cristalino con la retina. Las causas más comunes son la
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 luxación del cristalino, las deformaciones retinianas y la inclinación de las LIO
después de una cirugía de cataratas.

ASTIGMATISMO REGULAR E IRREGULAR

® Regular: los meridianos son perpendiculares entre sí y su refracción es constante.
Es el más común y su corrección puede hacerse con lentes oftálmicas o lentes de
contacto.
® Irregular: los meridianos no son perpendiculares y la refracción puede variar en
los distintos puntos de cada meridiano. Su corrección presenta dificultades.
Cuando es de origen corneal, el uso de lentes de contacto permeables a los gases
suele ser una opción.

ASTIGMATISMO SIMPLE, COMPUESTO Y MIXTO

® Simple: una de las focales está situada en la retina y la otra por delante o por
detrás.
- Hipermetrópico simple: el meridiano amétrope está por detrás de la retina.
- Miópico simple: el meridiano amétrope esta por delante de la retina.
® Compuesto: ningún meridiano focaliza en la retina.
- Hipermetrópico compuesto: ambos meridianos están por detrás de la retina.
- Miópico compuesto: vamos meridianos están por delante de la retina.
® Mixto: un meridiano está por delante de la retina y otro por detrás.

TIPOS DE ASTIGMATISMO
® Directo o con la regla: el meridiano vertical es más curvo que el horizontal. Es el
más común en el adulto.
® Inverso o contra la regla: su meridiano principal horizontal es el de mayor
curvatura. Aparece a partir de la sexta década de vida.
® Oblicuo: los meridianos encuentran a más de 20° de la línea horizontal o vertical.
® Simétrico: los meridianos de cada ojo están inclinados en una posición simétrica
uno del otro. Tolerancia de 15°.
® Asimétrico: no existe simetría entre los meridianos.

MAGNITUD DEL ASTIGMATISMO: está el insignificante (<0,75), bajo (entre 1,00 y 1,50),
moderado (entre 1,75 y 2,50) y alto (>2,50).

ASTIGMATISMO FISIOLÓGICO Y LEYES DE JAVAL: es el originado en la superficie anterior de la

córnea y que no provoca disminución de la AV. Oscila entre 0,56 0,75D , y el meridiano
vertical es el de más potencia.

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La presencia de este no provoca síntomas en la mayoría de las personas. Esto es debido a
su posible compensación por el astigmatismo fisiológico del cristalino de similar potencia
y eje perpendicular, de manera que la suma de ambos astigmatismos nos da como
resultado una potencia esférica. La relación se expresa mediante las leyes de Javal:
1. En astigmatismo corneal es directos inferiores a 2,00D el astigmatismo total o
retroactivo es igual al astigmatismo corneal, obtenido por la queratometría
disminuido en 0,50 o 0,75D.
2. En astigmatismo corneal es inversos el astigmatismo total o refractivo es igual al
astigmatismo corneal aumentado en 0,50 o 0,75D.
3. En los casos de córneas esféricas la refracción presentará un astigmatismo inverso
de entre 0,50 y 0,75D.
El astigmatismo total se obtiene durante la refracción y está compuesto por la suma del
astigmatismo corneal más el interno. Se corresponde con el astigmatismo de la cara
posterior corneal, el cristalineano y el retiniano existiera.

EVOLUCIÓN DEL ASTIGMATISMO: es bastante frecuente en el nacimiento y es del tipo en

contra de la regla. Su potencia disminuye durante los 6 primeros años y pasa ser
astigmatismo a favor de la regla. El astigmatismo en contra de la regla suele disminuir
en los primeros años, mientras que el de a favor no suele cambiar hasta la 5ª década de
la vida. Aumenta ligeramente durante la edad escolar, es principalmente de tipo a favor.
Entre los 20 y 40 el astigmatismo no suele variar. Por encima de los 40 evoluciona hacia
el tipo en contra de la regla 0,25D cada 10 años, hasta presentar una prevalencia del 30
% a los 60 años.

SIGNOS CLÍNICOS DEL ASTIGMATISMO: el principal es la presencia de astigmatismo corneal.

También se puede asociar con conjuntivitis, blefaritis u orzuelos por la congestión de la
zona anterior del ojo y al igual que la hipermetropía moderada o elevada, puede presentar
un falso edema de papila.
Un alto grado de astigmatismo puede presentar disminución de la AV con corrección. Es
posible en astigmatismo es congénitos.

SÍNTOMAS DEL ASTIGMATISMO: las personas con astigmatismos leves no suelen presentar
gran sintomatología, a menos que realicen tareas que requieran una visión precisa.
Algunos astígmatas leves pueden referir:
® Astenopía y AV sin corrección o espontánea razonablemente buena (en estos
casos la AV puede disminuir con la edad y se precisa la corrección de lejos).
Las personas con astigmatismos elevados pueden referir:
® Visión borrosa (disminución de la AV de lejos)
® Posiciones compensadoras de la cabeza o tortícolis en astigmatismos oblicuos.

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 ® Disminución de la hendidura palpebral o guiñar los ojos para intentar un efecto
estenopeico.
® Acercamiento excesivo durante la lectura.
® Cefaleas o síntomas astenópicos son menos frecuentes.

CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO: son necesarias lentes cilíndricas, es decir, lentes que tienen
diferente potencia en sus dos meridianos principales. En función de su geometría:
® Lentes planocilíndricas: una de las caras es plana y la otra cilíndrica, y puede ser
cóncava (cilindro negativo) o convexa (cilindro positivo).
Al atravesar paralelamente a la cara cilíndrica, sufrirá refracción al presentar
diferente curvatura la lente. Se utiliza para compensar astigmatismos simples.
® Lentes bicilíndricas: caras anterior y posterior son cilíndricas y producen un efecto
similar al de unir dos lentes planocilíndricas
por su cara plana.
® Lentes esferocilíndricas: formadas al
conminar el efecto de una superficie esférica
con una cilíndrica. Se utilizan para compensar
astigmatismos compuestos.
® Lentes tóricas o astigmáticas: es una lente
esferocilíndrica tallada en una sola cara de la
lente, y la otra es plana, esférica o asférica.
Las más utilizadas por proporcionar un mayor
campo visual.

TRANSPOSICIÓN DE CILINDROS: la potencia de una lente esferocilíndrica se puede expresar:

® Fórmula esferocilíndrica: puede presentarse con un cilindro positivo o negativo.
- Fórmula regular: el cilindro presenta potencia negativa. En astigmatismos
míopicos el valor de la esfera es el del meridiano más próximo a la retina (+<).
- Fórmula transpuesta: el cilindro presenta potencia positiva. En astigmatismos
miópicos el valor de la esfera es el más amétrope o separado de la retina.
Se emplea la fórmula regular cuando se utiliza el foróptero para la refracción subjetiva.
El proceso para pasar de la forma regular a la transpuesta se llama transposición de
lentes o de cilindros. Consiste en tres maniobras: primero sumar algebraicamente la
esfera y el cilindro, después cambiar de signo del cilindro y se suma o resta 90° al eje del
cilindro.
Para calcular el primer cilindro de la forma bicilíndrica se toma la potencia de la esfera
y se calcula su eje sumando 90° al eje del cilindro. Para calcular el segundo cilindro, se
toma la suma de la esfera y del cilindro y el eje del cilindro.

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EQUIVALENTE ESFÉRICO: es la refracción esférica que focaliza el círculo de menor confusión
en la retina. Se obtiene sumando algebraica mente a la esfera la mitad del cilindro.

ESQUEMATIZACIÓN DE LAS LENTES: la refracción de un ojo se

puede representar por medio de la cruz óptica o el esquema
TABO. Se representan los elementos más importantes de la
refracción: el valor de la esfera, el del cilindro y su eje.

DISEÑO DE GAFAS: la mayoría de las personas con defectos

de refracción esféricos se adaptan rápidamente a los
cambios. Los astígmatas suele necesitar un periodo de adaptación y está indicado
informar y explicar los principales problemas entre los que destacan ver imágenes
distorsionadas u onduladas. La modificación del tamaño de la imagen es un efecto
inherente a la corrección con gafas, pero en el astigmatismo está aumentada por la
diferencia de potencia entre cada meridiano de la lente.
En visión monocular el sujeto raramente suele referir esta sensación, pero en visión
binocular, puede alcanzar valores molestos e incluso intolerables.

Otra causa pueden ser las diferencias en la posición del eje del cilindro. Para minimizar
la presencia de esos problemas de adaptación al uso de lentes hay que tener en cuenta:
® Utilizar gafas pequeñas para eliminar la distorsión producida por la visión
periférica.
® Evitar gafas con forma esférica.
® Colocar correctamente los centros ópticos.
® Reducir la distancia al vértice.
® Utilizar cilindros negativos, tallados en la cara posterior de la lente. Limitar la
corrección con cilindros positivos solo a los casos de personas previamente
adaptadas a su uso en una gafa previa.

En personas que presenten problemas para adaptarse está indicado reducir la potencia
del cilindro, aunque no se consiga la máxima AV. Cuando esté adaptada a la refracción
parcial, se incrementa la potencia del cilindro hasta prescribir su corrección total.

MANEJO DEL SUJETO CON ASTIGMATISMO: va a depender de sus características en cuanto a

regularidad y estabilidad. Astigmatismos regulares y estables suelen corregirse con gafas
o lentes de contacto. En astigmatismos irregulares o aquellos en los que varía su potencia
o eje es necesario descartar la presencia de algún tipo de patología corneal.
Una vez filiado el caso, se recomienda la adaptación de lentes de contacto permeables a
los gases.

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