INSTRUMENTOS

OPTOMÉTRICOS

Grado en Óptica y Optometría

Elena González Alonso
 TEMA 1: INSTRUMENTOS PARA LA REFRACCIÓN
SUBJETIVA

La refracción subjetiva tiene un papel muy importante y hay que hacerlo bien ya que
el paciente tiene que ver bien.

AGUDEZA VISUAL
Con los instrumentos de este tema vamos a hacer que el paciente tenga la mejor
agudeza visual posible. La agudeza visual es la capacidad del sistema visual para
percibir, detectar e identificar objetos especiales y con una buena iluminación.

El mínimo visible sería el tamaño más pequeño que podemos ver. Los factores que
determinan el mínimo visible no dependen solo del valor angular, también de la
luminosidad, la cantidad de energía que reciben los fotoreceptores y de su
sensibilidad.

• Si nosotros buscamos un punto blanco sobre un fondo negro entonces

nuestro ojo, el tamaño más pequeño que puede ver es 0. Podemos ver el
objeto más pequeño posible. Un ejemplo de esto son las estrellas, total de que
llegue luz lo vemos.
• Si buscamos un punto negro sobre un fondo blanco, vemos un tamaño
mínimo de 25” de arco.
• Si en vez de un punto tenemos un hilo negro sobre fondo blanco (hilo de
tensión) el tamaño más pequeño sería 0.4” de arco.
Todo esto se debe al poder de resolución de nuestra retina.

Mínimo separable: cuando distinguimos dos objetos diferentes o se nos unen en uno.
La elevada capacidad que posee el ojo para la discriminación de objetos se utiliza para
la exploración clínica de alteraciones musculares en diferentes pruebas como la de la
rendija de Amsler y algunos microperímetros computarizados.

• Si hablamos de dos puntos lo mínimo es 1.3’ de arco o 90” que es lo mismo.

• Si hablamos de dos barras, las podemos distinguir a un tamaño de 38” de arco.
• El efecto Nonius (dos líneas que están alineadas o no) es de 3” de arco.

El mínimo reconocible depende del objeto. Nuestro sistema visual está acostumbrado
a reconocer esferas o círculos ya que tiene que ver con el reconocimiento de caras.
Representa la capacidad del sistema visual de nombrar o reconocer correctamente

1
formas u objetos o su orientación. Se acepta que su valor es aproximadamente un
minuto de arco.

LOS OPTOTIPOS:
Los optotipos son figuras o símbolos que se utilizan para medir la agudeza visual. Los
optotipos más populares en nuestro medio son
B 1.00 R/E 0.85
los del tipo Snelling. EL tamaño de la imagen es
directamente proporcional al tamaño del test e
H 0.97 N/Z 0.84
inversamente proporcional a la distancia del
mismo. Esa distancia suele ser 6m. Con todo G 0.89 D/P 0.81
esto se decide construir los optotipos (de
construcción totalmente artificial) que nos S 0.88 F 0.80
permiten estudiar y conocer la agudeza visual.
Escala de agudeza vis ual

Para construirse un optotipo se

utilizan letras hechas sobre una
cuadrícula de 5 x 4 ennegreciendo
los cuadritos correspondientes. El
tamaño del cuadrado
es muy importante
porque es lo que nos va a marcar la
agudeza. El tamaño de cuadrado se
mide en ángulos. No todas las letras
son igual de fáciles de reconocer
por lo que se hizo una clasificación
de acuerdo a
su dificultad. Las más
fáciles de reconocer se
descartaron.

Se denomina fracción de Snellen a aquella que indica el modo de medir o asignar un

valor al tamaño de las letras:

Se recomienda 6 metros de distancia porque es la mínima en la cual el ojo no

acomoda. Un ojo normal, la letra más pequeña que puede ver en un ángulo de 1’ es
aquella situada a 6m. En la fracción de Snellen a un paciente le damos una agudeza
visual basada en el optotipo más pequeño que puede ver. Cuando decimos que
alguien tiene una agudeza 6/6 estamos hablando del tamaño más pequeño de

2
optotipo que esa persona puede ver. La distancia entre un optotipo y otro tiene que
ser el tamaño de un optotipo.

LUMINANCIA (BRILLO):
La pantalla de un ordenador tiene una luminancia de 100 cd/m2

Depende de la iluminación y de la reflectancia.

Un test de optotipos tiene que tener una luminancia de 34/51 cd/m2 según la american
optometric association y 150 cd/m2 según british standard.

Hay tres series de optotipos:

La serie de Bailey – Lovie está en
pies por ello es 20 y no 6.

Recordamos que la agudeza visual

media y perfecta es 6/6 = 1.

En la serie geométrica (en el dibujo

la BS test chart) desde el 36 al 12
está considerada Baja Visión.

Test de Snellen Test de Bailey-Lovie

3
Condiciones de los optotipos:
Tiene que estar a 6m. La distancia
entre optotipos tiene que ser igual a
un optotipo. Por último, la
iluminación. Si representamos la
luminosidad del fondo con
respecto a la ley de Snellen, nos
saldría una curva con un salto.
Podemos ver objetos mucho más
pequeños si iluminamos el fondo. Hay
recomendados unos valores
de luminosidad para que no
varíe la agudeza visual.

En Europa está estimado los 150

cd/m^2 mientras que en E.E.U.U es de
34-51 cd/m^2

Sensibilidad al contraste:

El siguiente problema es el contraste. Cuando construimos un optotipo,

ennegrecíamos los cuadraditos de la letra. Conseguir que sea totalmente negro es muy
difícil por lo que el contraste se define con las siguientes ecuaciones:

(contraste de Weber)

(contraste de Michaelson)

Se exige que V sea > o = a 0.84 siendo el negro bastante negro.

¿Cómo se mide en la práctica la sensibilidad al contraste?
Se utilizan unas franjas sinusoidales con mayor o menos frecuencia. Lo que interviene
es el contraste y la frecuencia espacial que es lo que quiero relacionar. Se emplea la
fórmula de Michaelson.

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Nuestro ojo tiene una habilidad para
distinguir contrastes. Si al ojo le voy
poniendo optotipos con peor contraste
(alrededor del 3%/0.003) son
imágenes que de normal el ojo ve,
pero el negro es más gris. Si una
persona no ve este tipo de optotipos
puede ser por una patología como el
glaucoma.
Hay que tener en cuenta las preguntas
subjetivas ya que si la respuesta es
correcta entonces el paciente ve, pero
si no responde o responde mal no
quiere decir que no lo vea.
Puede ocurrir que tengamos un niño al que le
cueste entender la pregunta o no preste atención.
No podemos hacer una medida fina de la agudeza
visual, pero si una estimación con unos optotipos
con unas tarjetas con dibujos contorneados de
negro (contraste) y se hace un juego para ver si el
niño ve o no ve. Para cambiar el tamaño de los
optotipos, utilizamos la distancia.

Volviendo al contraste, es importante disponer de unos optotipos capaces de

representar la sensibilidad al contraste. Hay dos maneras para medirla. La sensibilidad
al contraste es muy importante que sea medida o estimada, sin embargo, es algo que
no se suele hacer en los gabinetes por cuestión económica ya que lleva bastante
tiempo.

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• Las Letras de Harden (AO Contrast Sensitivity plates):
Consiste en una serie de 6 tarjetas (forma sinusoide) que
por la parte superior tienen poco contraste y hacia abajo va
aumentando. Este método consiste en ir sacando tarjetas
de la carpeta, de modo que al principio de la tarjeta se verá
gris, ya que hay poco contraste, y llegará un momento en el
cual el paciente empezará a ver franjas, ese momento nos
dará el valor de la sensibilidad al contraste.
Las tarjetas son de 25 cm y hay que colocarlas a 57cm del
paciente (28º a 57cm). Tiene unas frecuencias espaciales de: 0.2, 0.4, 0.8, 1.6, 3.2,
6.4 ciclos/grado. El contraste cambia en un factor logarítmico de 1.76
El problema de esta prueba está muy sujeto a la percepción y criterio del paciente
porque es él quien decide cuando aprecia contraste.
• Vistech Contrast Sensitivity System:
Tiene un principio similar a las redes de Harden ya que
también se utilizan franjas con diferentes frecuencias,
pero en este caso las franjas varían su inclinación. Con
esto se reduce la sensibilidad porque al paciente se le
pregunta por una determinada inclinación o si no hay
inclinación. Si el paciente acierta es que lo ve, pero si
falla no puedo asumir que no lo ve.
Este test consta de una placa única de 9x5 círculos con
sus sinusoides. Se aprecia 1.4º a 3m. En cuanto al
contraste, el cambio es de 0.12 log entre cada salto de izda a dcha. La frecuencia
espacial es de 1.5 a 18 ciclos/grado (quiere decir que 18 franjas en cada círculo).
Utilizamos el optotipo denominado VISTECH y se pregunta al paciente por filas que
disminuyen la distancia entre máximos, si puede observar hacia donde están inclinadas las
líneas.
• Cambridge:
Son 2 tarjetas en DIN A4, en una hay franjas y la otra es gris. El paciente tiene que
decidir en cual hay franjas y en cual no. Decisión acotada para el paciente. El
contraste varía de 0.1 a 10 en 12 intervalos. La frecuencia espacial es de 4
ciclos/grado a 6m.
Recomendaciones: se le van mostrando páginas al paciente, llegará un momento en
el que no pueda distinguir cual es la parte gris de la parte con franjas, y será el
momento en el que falle, entonces volveremos a repetir el test para comprobar que
falla en el mismo sitio.
• Reagan:
Son unas letras al igual que Bailey-Lovie, pero las letras se agrupan en tres tipos
contraste: alto (96%), intermedio (7%), bajo (4%). Este test se suele hacer con los
optotipos del 7%, los de 4% se utilizan para detectar cataratas o para la conducción
con niebla. Como los optotipos también disminuyen su tamaño, también se mide la
AG.
• Pelli-Robson:

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 Parecido al test de Snellen, los optotipos van de 3 en 3 organizados
según su contraste y va disminuyendo en grupos de 3 optotipos. El
contraste varía del 100% al 6% y cada salto de contraste de 3 en 3
letras es de 0.15 en escala logarítmica. La sensibilidad al contraste
es un proceso muy relacionado con el proceso neural en la retina. La
retina tiene mecanismos de mejora de contrastes, por lo que, si
todo funciona bien, es capaz de tener una gran sensibilidad.
Se debe observar a 1m y el tamaño de los optotipos es 3º. La
frecuencia espacial entre los optotipos varía. Podemos seguir
realizando el test hasta que el paciente falla 2 de 3 letras, en ese momento
repetiríamos el test para comprobar si vuelve a fallar en el mismo momento.

• Test para niños

3 tipos: dibujos, direccionales y relacionales.
- Cardiff: test de dibujos en el cual se utilizan
una serie de tarjetas en las cuales hay un
dibujo. Este tipo de test funcionan para niños
por encima de 3 años, pero tienen un
problema cultural ya que los dibujos que unos
niños reconocen, en otros pueden ser
insignificantes.
No relación directa con AG.

- Test direccionales: se emplean letras como la C o la E y se varía la orientación

de estas letras. Para niños de 2-3 años tiene un éxito del 10%, si aciertan el test
es que lo ven bien, pero si fallan no tienen porque no ver. En niño mayores de 3
años es aprox del 30%.
- Test relacionales/ test STYCAR (Sheriden Test for Young Children and
Retarder): el niño tiene una tarjeta con las soluciones del test, se les pregunta
un optotipo y ellos lo señalan en su tarjeta. En niños de 3-4 años tiene un éxito
del 80% y de 2-3 años de un 30%.

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Presentar los optotipos al paciente:

• Paneles:
Los paneles tienen de ventaja fundamental que no
necesitan enchufe, pero tienen de inconveniente
al tener muy poco control sobre la iluminación que
tiene el panel. En una época hubo los paneles
retroiluminados donde se encuentran dibujados
los optotipos y se encienden las luces dependiendo
de la fila que queremos que el paciente vea. Tiene
de ventaja que regula bien la luminancia, es
simple, y barato y ha sido utilizado hace tiempo. Ya
no se utilizan, aunque a veces hay que recurrir a la
opción más simple.
• Proyector de optotipos:
Es el rey por excelencia. Es el sistema
más utilizado por su utilidad y
simplicidad. Consiste en una fuente de
iluminación, un condensador, los
optotipos en unas transparencias y un
sistema de proyección (pantalla
recomendada a 6m del paciente). La
lámpara que llevan calienta mucho por
lo que tenemos que añadir
ventiladores, pero hacen mucho ruido.
Por este motivo se han diseñado para
poner luz de poca potencia que no
necesite de ventilación. Los optotipos
tienen que estar muy bien puestos, con alta resolución, contraste y buena
luminancia. Variando el diafragma de apertura podemos regular la intensidad
que tiene la pantalla.

Iluminación Köhler:
Ilumina de manera muy uniforme. El elemento que más distorsión
produce que es la fuente de iluminación, tiene que estar lo más lejos posible de
la pantalla. Para que un objeto quede totalmente o lo más lejos del campo
visual lo mejor es montarlo en el sistema visual. En esta iluminación tenemos
que llevar la imagen del filamento a la lente con la ayuda un condensador.
Características:
Imagen del filamento de la fuente en el objetivo con ayuda del
condensador
El condensador lo más próximo al objeto
La imagen del objeto en la pantalla

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 Control de iluminación a través de un DA (PE), mediante el cual dejo
pasar + o - luz, pero siempre de manera uniforme.
Puedo jugar con aumentos.
El DC lo marca el optotipo (tamaño)

Pantalla (display):
Hasta hace poco no eran muy utilizados ya que todas las
pantallas tienen un mando o botón que permite modificar el
brillo lo que hace difícil que se mantenga el brillo. Se intentó
con un sistema complejo de control de luminancia. El segundo
problema es la baja resolución que hace que el test sea
inconcluyente. En este momento hay unas pantallas especiales
que tienen 4K de resolución y un alto control de luminancia.

-Altamente reflectantes: polarización

-Luminancia depende del ang de observación
-Refleja lo que le llega del proyector
-Luz de fondo destruye el contraste de los optotipos
-Luz de fondo debe ser del 10%

Hay un tipo de optotipos en rojo y verde que funciona en función de si vemos mejor en rojo
que en verde es que el sistema corrector que nos han puesto es más alto de lo que debería.

Instrumentos poco frecuentes:

Instrumentos para medir la agudeza
visual potencial:

Hay un problema postoperatorio de

si una vez operado el ojo que no se
veía, ¿Podrá el ojo ver
perfectamente, aunque lleve sin ver
mucho tiempo? Nos ponemos en el

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caso de que una persona casi ciega tiene un sistema visual que funciona a pesar de que
tenga una catarata u otro problema en el cristalino, por ejemplo.
Formamos entonces dos haces de luz en X que forman interferencias y las hacemos
introducir en la retina con ayuda de unos prismas. Con ayuda de un visor buscamos en
el cristalino una
zona que no esté dañada. Un retículo nos dice donde se interfieren los haces. Con un
prisma regulamos los ángulos entre los haces y por ello la distancia para ver si ve el
paciente o no. Si hay suerte el paciente verá unas bandas y vamos moviendo las franjas
para saber si el paciente nos engaña o no.

Movimiento oscilante:
Aparato Goldman, tambor de Catford.

Taambor de Catford

Nistagmus optocinético:
Nuestro ojo sigue cosas en movimiento. La idea consiste en
presentar en objetos que se muevan para ver si el paciente los ve
ya que no puede evitar seguir el objeto. Más tarde se le pone un
objeto quieto para ver si el paciente para el ojo (lo ha visto) si sigue
moviendo los ojos es que no lo ve y por tanto hay que aumentar el
tamaño del objeto. Sirve entonces para medir la agudeza visual en
situaciones en las que el paciente y el examinador no se entienden
por alguna manera (barrera lingüística, niños, personas con
deficiencias mentales severas…)
Supresión del OKN:
Aparato de Voipio. La verificación es la correlación entre la muestra y el rango de AV.

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Sistema para medir la AG basado en la respuesta galvánica de la piel:
Se le pone dos electrodos en el brazo y se pone un objeto que el paciente ve y cada vez
que vea el objeto se le manda una pequeña distancia. Después de un rato de forma
involuntaria, si el paciente ve el objeto como sabe que va haber un schock eléctrico en
su propia piel, genera una respuesta de la misma intensidad, pero de corriente
contraria.
Sistema para medir la agudeza visual
basado en la respuesta galvánica de la
piel: Se le pone dos electrodos en el brazo y
se pone un objeto que el paciente ve y cada
vez que vea el objeto se le manda una
pequeña distancia. Después de un rato de
forma involuntaria si el paciente ve el
objeto como sabe que va a haber un shock
eléctrico su propia piel genera una
respuesta de la misma intensidad, pero de
corriente contraria.

El foróptero y las lentes de prueba

Para la refracción necesitamos unos
optotipos que tienen que tener unas
determinadas características y unos
sistemas de proyección. Con esto podemos
conocer la agudeza visual del paciente.
Ahora tenemos que conseguir la mejor
agudeza visual con lentes. Vamos a utilizar
dos elementos: Las lentes de pruebas y los
forópteros.

Ambos son el mismo pero las lentes

de pruebas se usan en una montura y con el

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foróptero es de forma menos manual moviendo diferentes mandos para mover las
lentes. Ambos tienen que ser situados a una distancia muy bien medida (aprox. 12
mm) del paciente para que luego todo funcione bien ya que la gafa tengo que colocarla
ahí. Si hablamos de lentillas ya no se podría hacer así ya que la lentilla se encuentra
pegada al ojo. Esto no es problema ya que tenemos unas tablas que nos permite pasar
de la refracción de gafas a lentillas. El foróptero tiene un propio mecanismo para
calcular la distancia.

Se combinan lentes de baja potencia, lentes de alta potencia y

lentes de astigmatismo que se combinan para que “el paciente vea bien”. Al
ser una refracción subjetiva tenemos que fiarnos del paciente, pero siempre de una
manera inteligente para no llevarle a casos extremos.

Las Leyes de Kellnen:

Estas leyes dictan:

• Lentes plano-cóncavas o plano-convexas unidas por la parte plana.

• Mismo espesor central.
• Lentes cilíndricas delante del ojo.
• Separación entre las lentes cte.
Si yo quiero construir una lente de potencia de 10’5 D, pero en mi caja de lentes solo
tengo una 10 D y una de 0’5D, pero no es lo mismo porque no están pegadas. Si el
paciente dice que con la suma de estas dos es como mejor ve para nosotros hacer la
lente compuesta utilizamos las leyes de Kellnen en las que la distancia es lo más
pequeña posible. La mejor opción es coger esas dos lentes asegurarme que el paciente
ve y llevar las gafas de prueba al frontofocómetro que me diga la potencia total.
En el caso del foróptero no podemos llevarlo al frontofocómetro por eso es conveniente
utilizar las lentes de pruebas después.

Ventajas e inconveniente del foróptero con respecto a las lentes

Una de las ventajas que tiene el foróptero es que para el usuario es muy cómodo ya que no
tiene peso porque está unido a un brazo extensible. Hay que tener en cuenta que el brazo ha
de extenderse y asegurar que el paciente no se mueva. Otra ventaja es que las lentes no se
ensucian ya que están tapadas con un material hermético, mientras que las lentes de prueba
no. Es cierto que las lentes de prueba son utilizadas y manejadas por profesional cualificado
por lo que se sabe que las lentes han de mantenerse limpias. La tercera ventaja es que el eje de
astigmatismo es muy bueno, porque se afina bastante el calcular el ángulo del cilindro de
precisión. Por último, los errores de sumación son muy pequeños.

De desventajas podemos decir que no es posible medir la potencia de las lentes del foróptero.
Segundo inconveniente es que el foróptero tapa la cara del paciente lo que hacer que no se
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nos permita ver si está haciendo gestos extraños, engañándonos o cerrando los ojos. Solo los
profesionales se dan cuenta. Si el paciente inclina la cabeza el eje de astigmatismo va a estar
muy mal calculado, ese problema no existe en las lentes porque si el paciente gira la cabeza,
gira con las lentes también, manteniendo el ángulo constante. Uno debe poner siempre, en
situaciones normales, la lente de mayor potencia lo más cerca del ojo, la de más pequeña más
alejada y por último los cilindros. Sin embargo, existen pacientes con un astigmatismo muy
importante, lógicamente la lente cilíndrica pegada al ojo porque es la que más dioptrías tiene.
En el foróptero esto no es posible ya que siempre tienen el mismo orden.

TEMA 2 – INSTRUMENTOS PARA LA REFRACCIÓN

OBJETIVA
Hay dos familias: el retinoscopio y los optómetros. Son instrumentos que nos van a dar
a conocer la refracción sin que tengamos que hacer preguntas al paciente. Pueden
fallar algunas veces por lo que hay que tener cuidado. Todos los instrumentos que se
utilizan para la refracción objetiva hacen lo mismo: buscar el punto remoto del
paciente, es decir, la imagen que se forma en la retina desde fuera. Si el ojo no
acomoda el ojo mandará la imagen de la retina a el punto remoto. El paciente NO
DEBE acomodar. En el caso de un
emétrope el punto remoto está en
el infinito.

EL RETINOSCOPIO
Es un instrumento muy sencillo que
consta de un mango, una bombilla
para iluminar la retina, una lente
para enviar la luz hacia una lámina
que la envía hacia el ojo del
paciente.
Con este instrumento enviaremos
luz al ojo del paciente y
observaremos una mancha de luz o
“canica”. Observando la respuesta
de esta canica a los movimientos
que hacemos con la lámina, luz
podremos observar la ametropía
del paciente.
El retinoscopio es una palabra mal utilizada, no
sirve para ver la retina. Lo
que se ve son manchas de denominadas sombras.

Hay dos tipos, retinoscopio de espejo plano y de espejo cóncavo.

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En la retinoscopía de espejo plano observaremos los siguientes movimientos:

Retina del Imagen Retina Sensación del

Lámina
paciente intermedia observador observador
Emétrope ↑ ↑ NO ↓ ↑Directo
Hipermétrope ↑ ↑ NO ↓ ↑ Directo
Miope>2D ↑ ↑ SI ↑ ↓Invertido
Neutralización
↑ ↑ SI NO NO
(miope 2D)

Lo más importante de este proceso es la sensación del observador, colocando lentes

podemos encontrar la neutralización del paciente, haciéndole miope de 2D, así su
punto remoto coincide con nuestro ojo. Según que lentes hayamos colocado hallamos
su ametropía. En la neutralización las imágenes aparecen y desaparecen de forma
brusca. En miopes de menos de 2D vemos lo mismo que en hipermétropes y
emétropes. Potencia (lente) – 2D = AMETROPÍA (Potencia de la lente que corrige
dicha ametropía En la retinoscopía de espejo cóncavo observaremos los siguientes
movimientos:

Retina del Imagen Retina Sensación del

Lámina
paciente intermedia observador observador
Emétrope ↑ ↓ NO ↑ ↓Invertido
Hipermétrope ↑ ↓ NO ↑ ↓Invertido
Miope>2D ↑ ↓ SI ↓ ↑ Directo
Para hacer retinoscopía de espejo cóncavo, la diferencia es que se forma imagen del
filamento de la fuente de iluminación en el ojo del paciente.

Con la retinoscopía se puede medir también el

astigmatismo de un paciente. Si usamos un haz estrecho de
luz y con retinoscopía de espejo cóncavo o uno
especializado. Si el ojo no tiene astigmatismo el haz de luz
tiene la misma orientación que el que enviamos. Si el haz
cambia su orientación entonces hay astigmatismo y que no
estamos mandando el haz a los meridianos principales del
ojo. Se va girando hasta que la mancha de luz y la mancha
que entra en la pupila sean paralelas. Cuando les hago
coincidir puede
que vayan al contrario o que no vayan paralelas (astigmatismo). Si consigo que ambas
sean paralelas entonces he encontrado el eje de astigmatismo. Si el plano en el que
nos desplazamos coincide con el plano del eje entonces ese ojo actúa como son
tuviese astigmatismo. Dependiendo de si uso retinoscopía de espejo cóncavo o plano
depende para neutralizar. Con la potencia calculo la potencia correctora en ese plano
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que el paciente necesita. La giro entonces 90 º enviando la luz exterior perpendicular
al eje teniendo que poner la mancha paralela. Nos va a ocurrir que tendremos dos
lentes correctoras, una para cada plano.

Las fuentes de error en el retinoscopio son:

• Pupila de entrada del sistema de observación

• Estado refractor del observador
• Distancia de trabajo
• Ángulo con el eje visual
• Acomodación del paciente (no tiene que acomodar, le obligamos a desacomodar)
• Tamaño de la pupila del paciente aberración esférica Aberración cromática
(reflejo pupilar rojo)

1. La velocidad del relejo es inversamente proporcional a (w – k)

2. En espejo plano: si k<w (miope) y x>w da movimiento inverso. Si k>w es emétrope,
hipermétrope o miope débil
3. En espejo cóncavo: si x<w, en miopes de más de 2D, da movimiento directo, en
emétropes dan movimientos inversos

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Precisión: valor medio de las medidas vs valor real
Repetitividad: dispersión de las medidas

EL OPTÓMETRO

Estos dos factores se tienen en cuenta para ver si un optómetro funciona

correctamente.
Los optómetros se dividen en dos tipos, objetivos y subjetivos.
También se dividen entre optómetros de enfoque y de coincidencia, optómetro de
enfoque forma imagen del test nítida en la retina.

Es importante que el paciente no acomode, hay que aprovechar la pupila del paciente.

Optómetros subjetivos:

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Optómetro de Porterfield. S.XVIII:
Se va acercando el test hasta que el paciente lo ve enfocado por primera vez, hay una
escala debajo del test donde marca cual sería la refracción.
Problemas:

1. El paciente siempre acomoda

2. Pasarse la primera posición de enfoque
3. Profundidad de foco: no es fácil encontrar la posición de enfoque
4. La escala no es lineal
5. Tamaño del test en la retina cambiante
6. No sirve para medir astigmatismo
Optómetro de Badal:

Es una variable del optómetro anterior, en este caso pone F’ en la pupila, así se
soluciona el problema del tamaño del test en la retina variable, de esta forma, el
tamaño del test en la retina se hace constante. También se soluciona el problema de la
escala no lineal, usando la ecuación de Newton.
1 1
𝑥 𝑥 ′ = −𝑓′2𝐿 ; 𝑅 = 𝑥 ′ ; φ′𝐿 = 𝑓′
𝐿

Siguen existiendo los problemas de profundidad de foco y acomodación.

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Optómetro de Young:

Se introduce el disco de Scheiner, que

consiste en hacer pasar la imagen por dos
agujeros (esténopes).
Al pasar la imagen por estos dos agujeros,
quedan solo dos haces de luz, de manera
que en función de la ametropía del paciente
se ve una cosa u otra.
En pacientes miopes ven dos puntos, dado
que se cruzan los dos haces antes de llegar a
su retina, lo que hay que hacer es mover el
test hasta que el paciente ve un solo punto.
Como problemas seguimos teniendo
la profundidad de foco y también
tenemos una iluminación pobre.
Para más precisión lo mejor es que estén lo
más separados posible.
Sigue el principio del enfoque por coincidencia
de las dos imágenes.

Optómetros de enfoque:

Podemos poner diafragmas complementarios para evitar los reflejos de la córnea.

Optómetro de Astron:

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Es el más sencillo. Tiene unos optotipos por objeto y una lente optométrica que mueve
el objeto al infinito. La vergencia de la luz, después de pasar por la lente optométrica,
depende de la posición del objetivo. Una estimación de la refracción del paciente es
obtenida al pedirle que mueva el objetivo
desde la posición donde lo ve borroso a la
posición donde lo vea nítido. Los problemas
con el optómetro son:

• No mide cilindros, solo ametropías

esféricas
• La intensidad de luz es bastante pobre
• Los reflejos corneales dificultan el estudio
• La escala no es lineal
• El paciente casi siempre acomoda debido a
la cercanía del objeto
• El intervalo de enfoque es muy grande, lo
que aumenta el fallo medio de emetropía

Optómetro de Rodenstock:
Elimina los reflejos corneales.
Tiene un prisma gracias al cual cambiamos la
distancia entre el optotipo y la lente, y entre
el ocular y el objetivo del telescopio. (solo
moviendo el prisma).

Usamos dos diafragmas, s1 es

el complementario, s2 tiene forma de
anillo (está detrás del test), reducen los
reflejos corneales. Al reducirlos, reducimos la
iluminación, con los problemas que ello
conlleva.

19
El test es un disco opaco con formas de la siguiente manera (a):

Con este test podemos ver el astigmatismo, giramos hasta encontrar las rayas
verticales u horizontales y de esta forma encontramos los ejes de los pacientes, y
vemos la ametropía en estos ejes.
Como ya hemos visto, las principales ventajas son la reducción de los reflejos corneales
y la posibilidad de medir el astigmatismo, en cambio los demás problemas que existen
en el optómetro de Astron se mantienen:

• Imagen pobre
• El paciente tiende a acomodar
• Profundidad de foco grande
Para reducir la acomodación se recomienda variar los valores de la escala dióptrica de
valores positivos a negativos.
Es rápido y preciso con pacientes con cicloplejia, pero los resultados no son tan
precisos en pacientes sin cicloplejia, por lo que hay problemas con la acomodación.
Hay un error medio de -0.61 D en pacientes sin cicloplejia y -0.36 D en pacientes con
cicloplejia.
En promedio el retinoscopio es más preciso como instrumento objetivo.
Hace falta entrenamiento para usar este optómetro.

Optómetro de Hartinger o de coincidencia:

El test de este optómetro se basa en unas líneas, es más preciso ver unas líneas
enfocadas que una imagen enfocada.
Este test tiene una parte superior y otra inferior, se manda una parte hacia la derecha
y otra hacia la izquierda.

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 • En el caso de hipermétropes (a) la
zona superior se ve hacia la
derecha y la inferior hacia la
izquierda, en caso de miopes es al
revés.
• En pacientes emétropes las líneas
coinciden.
• En caso de pacientes
con astigmatismo las líneas salen
del eje como en los casos c y d

Para observar el astigmatismo se le añaden las dos líneas horizontales al dibujo.

En este caso nos aparece una imagen en la que las líneas están fuera del eje, para
corregirlo, giramos el eje principal hasta encontrar las dos líneas horizontales
coincidentes, esto será porque estamos en el eje de astigmatismo, podemos hacer
lectura.
Enviamos los dos haces a una apertura con doble rendija que envía las dos imágenes al
ojo.
Con este sistema también evitamos los
reflejos, evitamos, a su vez, el problema
de la profundidad de foco.
Los problemas de este optómetro son:

21
 • La intensidad baja: en concreto para pacientes con pupila pequeña las imágenes
tienen que tener poca distancia entre sí, esto reduce la sensibilidad al
observador
• Para conseguir más iluminación se pone más luz, pero la pupila se reduce y
tenemos el mismo problema
• El paciente sigue acomodando, se recomienda también aproximar de más a
menos

Optómetros basados en luz infrarroja:

Para que el paciente no acomode hay que ponerle una imagen que no pueda ver, es
decir, una luz infrarroja.
Esto también tiene sus problemas: la posición que encontraremos no es la que corrige
la ametropía de la luz visible porque es una longitud de onda de infrarrojos. Hay que
tener en cuenta para esto la aberración cromática del ojo para corregirlo. Estos
aparatos vienen programados parta corregirlo mediante un conversor de luz infrarroja
visible para ver la imagen, o un detector de autofoco.
Se calibran de manera objetiva con un patrón conocido

Dioptrom (enfoque de red):

Es completamente objetivo,
hay que alinear el ojo ya que
la refracción se hace
automáticamente.

22
La técnica principal está basada en la refracción de la imagen retinal, igual que en los
demás que hemos visto.
Este instrumento primero envía luz infrarroja, tenemos una lámpara y un filtro
infrarrojo, se envía esta luz a un tambor, es una rueda con hendiduras igualmente
espaciadas por donde pasa la luz. Esto está en movimiento y actúa como test que se va
a proyectar en la retina. Habrá una posición de la lente en la que se cree imagen en la
retina del objeto, de esta forma conseguimos la refracción. La imagen en la retina
estará enfocada cuando la imagen se forme en la retina, se va a utilizar una fotocélula
para reconocer la imagen de la retina, este sistema será capaz de reconocer por si solo
la imagen de la retina. Lo bueno es que no necesita observador, lo reconoce el sistema
por sí mismo, por eso es un sistema objetivo.
El enfoque se encontrará donde la amplitud sea máxima.
En cuanto al astigmatismo, el dioptrom hace 6 medidas distintas en 6 ejes distintos.
Uno de los problemas sigue siendo el acomodamiento a pesar de usar luz infrarroja, en
este caso, se controla con dos tests, uno para cada ojo, se le envían imágenes lejanas
para que no acomoden. La imagen que se está mandándose al ojo que estamos
calculando, es la misma imagen que se manda al otro ojo, pero ligeramente
desenfocada y con menor iluminación.
Ophtalmetron (principio retinoscópico):

Se basa también en un tambor que va girando, tenemos también una lámpara, un filtro
infrarrojo, el tambor que es la imagen, dos láminas semiesjepadas y la lente
optométrica unida a dos fotocélulas.
El tambor gira de tal manera que envía
720 haces de luz por segundo.

Si movemos la lente
optométrica obtendremos la
posición de la refracción.
La refracción la encontraremos en el
momento en que encontremos la imagen
de la retina, movemos el sistema hacia
atrás o adelante para encontrar el punto.
Como el instrumento es automático,
encontrará la imagen el solo.
Tenemos dos opciones, encontrarnos por detrás del plano focal de la retina (a)
obteniendo movimientos que irán desde la fotocélula de arriba hacia la de abajo,
encendiéndose 1º la fotocélula de arriba y luego la de abajo. Si estamos por delante (b)
del plano focal de la retina, los movimientos irán de abajo a arriba. (esto es igual que
movimiento directo o indirecto del retinoscopio).

23
Las células están conectadas a un discriminador de fase, que diferencia cuando las dos
fotocélulas se encienden a la vez o no, este circuito es capaz de reconocer si el
movimiento es directo o indirecto, entonces de manera automática en base a lo que
recibe, el sistema lente-fotocélulas se va moviendo hasta buscar el punto en el que las
dos fotocélulas se encuentran iluminadas a la vez (esto sería equivalente a la
neutralización). En este momento tendremos la medida de la refracción en la escala
dióptrica del instrumento.
Esta medida se hace en un meridiano, pero el sistema es capaz de ir rotando
gradualmente y calcular la refracción de otros ángulos. En los ángulos donde
encuentre los máximos, será donde se
encuentren los ejes de astigmatismo.
En este instrumento hay otros dos
sistemas ópticos; uno es
para la acomodación, en el
que le ponemos un test al
paciente ligeramente
desenfocado (en el ojo que se estudia la
refracción), el otro sistema es un
sistema de alineamiento del paciente
con el instrumento, este sistema se
utiliza solo para alinear y después se
retira para realizar la refracción.

Autorrefractómetro 6600 (basado en el disco de Scheiner):

Es completamente objetivo, se basa en el disco de s. que consiste en dos agujeros que

cada uno proyecta una imagen, sin embargo, en este instrumento no usamos el disco
con dos agujeros si no que utilizaremos dos fuentes de luz, ambas ligeramente
separadas del eje.
La imagen de las dos fuentes se proyecta en la pupila del paciente, y la imagen que
usamos de test para proyectar en la retina va a ser un diafragma móvil. Este diafragma
móvil, está ligado a una escala dióptrica donde se mide directamente la refracción.

24
Cuando la imagen se forme en la retina, el paciente ve la imagen de un único
diafragma, si está desenfocado ve dos imágenes del diafragma.
Se coloca un detector de 4 cuadrantes (fotocélula), donde se recoge la imagen de los
diafragmas.
En este caso, se encenderán y apagarán las dos lámparas de manera intermitente y
alternativa (una se enciende y la otra se apaga). Entonces, si realmente su imagen está
en el mismo punto, la intensidad en la imagen será la misma siempre. La fotocélula
moverá el diafragma para encontrar el punto donde se da esta característica
constante. Cuando se consigue enfocar, no se detecta movimiento en la fotocélula.
Para calcular la refracción del astigmatismo se ponen dos lámparas perpendiculares a
las primeras, que se encienden alternativamente a distinta frecuencia del primer par
de fuentes. Si los ejes del segundo par
de luces, no coincide con los ejes de
astigmatismo, entonces los ejes de las
imágenes que caen en el detector de
cuadrantes no coinciden con sus
propios ejes. El detector reconoce esto
y hace girar el sistema hasta encontrar
el punto en el que coinciden y así
encuentra los ejes de astigmatismo.
(con dos lámparas se hace la refracción
esférica y con 4 cilíndrica)

El operador hace un alineamiento transversal mirando los 4 reflejos corneales de las

lámparas. El alineamiento en eje se hace de forma automática buscando que las
imágenes de las lámparas estén en la pupila.
En cuanto a la acomodación, se emite una luz verde opaca al ojo que se hace la
refracción para estimular la relajación.

Ya no se fabrica, pero ha sido la base para otros instrumentos.

Autorrefractómetro de Humphrey (test del filo en la cuchilla de Foucault):
Interponemos el filo de una cuchilla en un haz que sale de vuelta, si el punto remoto
está detrás de donde colocamos la cuchilla, vemos que la luz de la mitad inferior de la
retina está tapada. Si su punto remoto está antes de la cuchilla, esto se invierte porque
se forma una imagen aérea, entonces está tapada la parte de arriba. Esto se analiza
con un detector de 4 cuadrantes sensible a la luz infrarroja, que es el que detecta si
estamos delante o detrás del punto remoto en función de la zona que se oscurezca. Si
nos colocamos en el punto de neutralización, obtenemos una iluminación uniforme de
los 4 cuadrantes, de esta forma obtenemos la refracción.
Para medir el astigmatismo, usamos unas barras cruzadas horizontales y verticales (así
#) que podemos encender y apagar independientemente. Si no estamos en el eje de

25
astigmatismo, el reflejo pupilar está inclinado, el detector de cuadrantes reconoce
donde hay más luz, para mover el sistema hasta encontrar la zona donde se neutralice.
(basado en el ppo de retinoscopía)
La principal novedad es que usa lentes
esferocilíndricas, esta combinación hace
que pueda corregir simultáneamente la
esfera y el cilindro. De esta forma
podemos introducir algún tipo
de verificación subjetiva
(optotipos).
El problema de los optómetros son sus
errores, por eso la verificación subjetiva
es necesaria.

Verificación subjetiva:
Problemas de los optómetros:

• Acomodación: resultado excesivamente miópico

• El infrarrojo tiene distinta longitud de onda, hay que hacer una corrección para
la luz visible
Por estos motivos hay que verificar la información de alguna manera (subjetiva), se
suele hacer con un test de optotipos. El optómetro me da la primera información y de
ahí ajustamos más el valor.
Los instrumentos subjetivos terminan siendo más fiables.
La forma de combinar estas dos informaciones es con el siguiente instrumento:

Analizador de visión de Humphrey:

Es un instrumento subjetivo en el que presentamos
un test de optotipos.
Una de sus grandes ventajas es que es binocular,
analizamos ambos ojos a la vez, esto también nos
permite realizar a su vez otro tipo de pruebas.
Utiliza la lente de Alvarez, es
una lente esferocilíndrica.
Cuando ambas lentes están en la posición 0, al
sumar nos sale 0,0. Hay dos valores, potencia de

26
 esfera y de cilindro, una la varío moviéndome en
Lente de Alvarez
vertical y otra en horizontal.
Si nos desplazamos en horizontal, las celdas estarán enfrentadas con otras con otros
números. La parte del cilindro sigue sumando 0, pero la esfera varía.
Si desplazamos en vertical variaremos el cilindro sin cambiar la de la esfera.
De esta forma si nos movemos en vertical y horizontal encontramos la corrección que
buscamos.

La otra ventaja de este analizador es la refracción remota, el espejo está a 3m del

paciente. La importancia de este instrumento es que la lente de Alvarez, el centro de
curvatura del espejo y el plano de las gafas están a la misma altura, y eso consigue que
ópticamente es como si la lente de Alvarez estuviese delante del paciente, entonces
sin tener nada delante físicamente que le induzca a acomodar, pero ópticamente es
como si tuviese las gafas puestas.
Este analizador tiene un sistema
muy innovador para corregir el
astigmatismo.
Descompone cualquier
astigmatismo en dos direcciones,
90-180 y 45-135, de potencia
variable, pero de ejes fijos. Hasta
ahora corregíamos moviendo
el eje, ahora descomponemos el astigmatismo en las distintas
componentes en cada eje, esto se hace con un test que está en la dirección 45-135,
variando las potencias hasta verlo enfocado, así encontramos las potencias en 90-180,
luego ponemos unas barras verticales con las que vemos la potencia en 45-135.

Este instrumento tiene una precisión superior para medir astigmatismo que otros
métodos.
Inconvenientes:
Los dos haces que se lanzan a cada uno de los ojos son relativamente estrechos, el
paciente no tiene que moverse, esto unido a que es un test subjetivo lo hace lento,
luego los pacientes se aburren. Una recomendación con este instrumento es empezar
la refracción con la última refracción conocida del paciente.
Para visión cercana se le pueden colocar unos prismas.
El mayor inconveniente es el precio, es muy caro

Es el avance más importante en el campo de la refracción, combina técnicas distintas

recogiéndolas finalmente en un instrumento subjetivo.

27
28
 TEMA 3 – INSTRUMENTOS PARA EL ESTUDIO
CORNEAL
Lámpara de hendidura y queratómetro
BIOMICROSCOPIO O LÁMPARA DE
HENDIDURA:
Está pensada para ver los primeros
tejidos del ojo (córnea principalmente).
Está formada por dos partes: un sistema
de iluminación y un sistema de
observación (microscopio).
Lanzamos una rendija o hendidura de
luz de manera lateral y entonces por
difusión en esos tejidos, me devuelve
luz en la dirección que estoy
observando.

En cuanto al sistema de observación, es un biomicroscopio con características

especiales:

• Emergencia de plano: el aparato tiene que estar a una cierta distancia del ojo
para poder manipularlo manualmente
• Profundidad de foco: se necesita para compensar los movimientos del ojo del
paciente
• Necesitamos tener aumentos, que además sean modificables, primero se
localiza con un campo grande y luego se va aumentando para ver mejor la zona
de interés (6x-40x)

29
 • El sistema tiene que ser luminoso para poder ver bien (intensidad, uniforme)

• La imagen tiene que ser directa, para esto a veces se usa una lente, y otras
veces combinaciones de prismas. Al añadir un prisma, solo invierte en el plano

perpendicular a la arista por lo que añadimos un prisma perpendicular para que

se invierta la imagen en el otro sentido

• Un aspecto importante es que es binocular para facilitar la observación.

Al necesitar estos requisitos, unos van en detrimento de otros:

Primera contradicción: Emergencia de foco vs. Aumentos importantes y variables

a’ no nos conviene alejarlo mucho ya que tiene que ser como máximo la distancia de
nuestro brazo ya que nuestra mano tiene que llegar al ojo del paciente. La otra
solución es que a sea muy pequeña. Esto va en contra de la emergencia de foco. Hay
que buscar un compromiso entre los dos: que la emergencia sea la máxima posible
teniendo unos aumentos razonables. Hay elementos que nos ayudan a solucionar este
problema.
Si quiero mucha luz, necesito mucha apertura, siendo la profundidad de foco muy
pequeña, por lo que, a mayor apertura, luminosidad, pero menos profundidad de foco.

Apertura numérica: AN= n * sen(a) = n * objetivo/f’

Si el diámetro de la lente es muy grande, la profundidad de foco es muy pequeña. La

apertura numérica además condiciona la resolución, entonces los aumentos máximos
están en unas 300-600XNA. NA:0.85 25-50 max

¿Cómo hacemos unos aumentos modificables?:

Hay varias formas de hacerlo:

30
 • La más típica en un microscopio es cambiar los objetivos
• Cambiar los oculares (es bastante complicado y limitante)
• Zoom: la mejor posibilidad, permite variar los aumentos de forma continua,
pero como están formados por varias lentes es un sistema muy voluminoso
Lo que se usa más habitualmente
es un telescopio de Galileo:
Hace falta una lente inversora, porque
este telescopio no la invierte,este trabajo
lo hace la Relay lens del dibujo
Se intercalan dos parejas de lentes que
forman dos Galileos
diferentes. Los aumentos de
esos Galileos vienen dados por el
cociente de focales (expresión anterior).
Si al Galileo que aumenta le doy la vuelta, reduce. Conseguimos así. 5 aumentos
diferentes.

El Galileo vacío sería de x16. Si añado un Galileo de x1.6 conseguimos 25 de aumento.

Si el Galileo es 1/1.6 es de 10. Si le pongo un Galileo de 2.7, el aumento es de 40 y si le
doy la vuelta es de 6.

Sistema de iluminación:
Consiste en una iluminación Köhler, con un doblete acromático (Clairant) para el
condensador, y de esta forma poder evitar las aberraciones

Buscamos que podamos modificar la rendija a voluntad, y así poder poner una luz
finita para ver tejidos o una luz más ancha.
Para poder hacer esto, necesitamos que el sistema de iluminación esté en vertical.
En las lámparas de hendidura también se pueden acoplar cámaras fotográficas, una
forma es colocarla donde está el ocular

31
El paquímetro:

Es un instrumento que mide el espesor de la

córnea, una de las ventajas es que no es
invasivo.
Es un añadido que se pone sobre la lámpara de
hendidura, se ilumina con la lámpara y se
observa con este otro sistema.
Tiene dos láminas cuya superficie de separación
está en el meridiano del objetivo.
Obtenemos dos imágenes de la córnea, y al
mover una de las dos láminas, desplazamos una
de las dos imágenes contra la otra, si las hago
coincidir, la distancia que tengo que desplazarlo
es el espesor de la córnea.
Al ser la córnea muy fina usamos el biprisma y
una rendija horizontal, ambos integrados en el
ocular.
Haremos uso del efecto Nonius.
La luz que sale de la mitad superior de la córnea
sigue el camino azul, los que van de la parte
inferior de la córnea van por el camino verde.
Esto se consigue con un ocular que consta de un
biprisma y una rendija.
Cuando coloco el prisma, conseguimos que las
imágenes se formen solo en la parte superior o
inferior.
Cuando todo está en estación, conseguimos la
última imagen, y con el efecto Nonius unimos el
endotelio de una imagen con el epitelio de otra.
Si todo esto está bien calibrado se consigue el
espesor de la córnea.
Dependiendo del ángulo con el que se incida, el grosor cambia, hay que iluminar desde
un ángulo
concreto, este suele venir marcado por el fabricante. Hay que asegurarse de que
observamos de forma perpendicular a la córnea.

32
QUERATÓMETROS:
Nos dan una medida de la curvatura anterior de la córnea, es un factor importante en
contactología, también es importante para observar el astigmatismo, que suele ser
siempre corneal. Si observamos los dos ejes del paciente, observaremos su
astigmatismo. Una diferencia de 0,2 mm de curvatura da una diferencia de 1 dioptría.

33
El aumento es muy pequeño ≈ 0.03, necesitamos un microscopio para observarlo. (la
ecuación de los queratómetros se conoce como ecuación aproximada de los
queratómetros)
Utilizamos un objeto o mira montado en el propio objetivo, del que se forma una
imagen por reflexión en la córnea. Para calcular el radio de curvatura de la córnea es
necesario conocer los aumentos de la imagen que se forma por reflexión y la distancia
de la mira al foco de la córnea (solo el Zeiss utiliza esta medida): en general los
queratómetros utilizan la distancia de la mira a su imagen.

Para conocer los aumentos solo se necesita conoce el tamaño de la imagen (y’), puesto
que el tamaño de la mira lo pone el constructor.
Para poder medir el tamaño de la
imagen tenemos que sacarla del ojo
(con un microscopio los rayos que salen
de la imagen pasan por el objeto para ir
al plano focal objeto el ocular, el cual los
envía al infinito para llegar al ojo. Al
pasar
la imagen por el microscopio, el conoce los aumentos pasa por conocer los que
produce el microscopio: 𝛽′′ = 𝑦′′/𝑦′

Nos encontramos con el mismo problema que en el paquímetro: el ojo se mueve,

trabajando en distancias tan pequeñas es un gran problema porque nos cambia todos
los valores. Hay que complicar un poco el sistema para poder hacer la medida.
Introducimos un biprisma.

Usando el biprisma, enviamos dos imágenes en vez de una, según donde lo ponga,
cuanto se doblan las imágenes es mayor o menor que el tamaño de las miras, si lo
pongo muy cerca las separo mucho, si lo pongo muy lejos, se cruzan y se separan, pero
hay un punto donde las consigo juntar.

34
Al final de todo esto conseguimos una calibración que nos relaciona radios con
posiciones de los prismas.
El siguiente paso es pasar de radio a potencia P=(n-1)/r; entonces para un n
aproximado de 1.33
Para esto encontramos dos tipos de queratómetros: queratómetro de Helmholtz o de
doblado variable: Nos permite variar la L y queratómetro de Javal: la L se mantiene
constante
Las miras tienen formas circulares con unas marcas, y al verlas pueden quedar
cruzadas, separadas o yuxtapuestas, en este caso está calibrado.

Hay más miras en función del constructor, para calibrarlo siempre hay que conseguir
que queden yuxtapuestas.
Esta forma de las miras se debe a que sirve para observar el astigmatismo.
Para encontrar los ejes de astigmatismo buscaremos las zonas donde los ejes de los
tests estén alineados. El otro meridiano lo encontraremos a 90º del primero. La
diferencia entre estas dos potencias nos da el astigmatismo corneal.

Queratómetro, astigmatismo

35
Aplicando la fórmula P=(n-1)/r podemos pasar los datos obtenidos y conseguir el radio.
(se usa un n=1.3375)
¿Qué sucede si tenemos un astigmatismo irregular?
En estas circunstancias los dos ejes de astigmatismo no tienen por qué estar a 90º,
usando nuestro queratómetro podemos buscar el eje de mayor radio y el de mínimo, si
no hay 90º entre ellos hay un problema serio en la córnea. Esto no se puede hacer con
un queratómetro de una posición, porque solo miden una dirección y asumen que la
otra está a 90º. Con un queratómetro que mide planos por separado si podemos medir
estos casos.
Los problemas de los queratómetros:

• No usamos toda la córnea al medir, sino solamente unas pequeñas zonas,

además, el tamaño de estas zonas depende de la apertura del objetivo, es decir,
en función de la apertura utilizaremos unas zonas u otras. El resultado es que las
medidas pueden ser distintas según el queratómetro.

• Si hay alguna irregularidad en la córnea fuera de esas zonas de medida es

posible que pase inadvertida.
• Calibración: la diferencia entre aproximación paraxial y un trazado real nos da
una diferencia de entre 4 y 5 % del radio real, por tanto, para calibrar el
queratómetro de hace con radios conocidos para evitar este % de error. Esto en
principio reduciría el error al mínimo en la medida de superficies convexas. Al
medir superficies cóncavas tenemos un error doble, el error paraxial más la
corrección para superficies convexas.
• Errores de desenfoque: lo primero que tenemos que hacer para medir es
enfocar el ocular. Si acerco la mira, la imagen queda más cerca de la córnea y de
tamaño menor, entonces le adjudico un radio más pequeño erróneamente. Si
miramos esta imagen veremos una imagen más grande y un radio menor
también, de forma que estos dos errores se suman. Si esto está colimado la
imagen se forma en el foco y así la imagen no depende de si me acerco o me
alejo, esto es una solución. Pero como hemos tenido que acercar el
queratómetro cambia la a’. Esto se soluciona poniendo una lente convergente
para que las miras vengan del infinito y la imagen se forme en el foco. No
importa si me pongo más cerca o más lejos.

36
 A’’ B’’

A’ B’

Prisma en el foco Prisma más allá del foco

Si el prisma queda más allá del foco, la imagen yuxtapuesta quedaría demasiado
separada, y habría que mover también el prisma.

La imagen es más grande, pero sigue estando yuxtapuesta, el radio que se

obtiene es correcto. Esto se conoce como sistemas telecéntricos o de doblado
fijo.
Para medir superficies cóncavas, o bien se tiene una escala cóncava o se recalibra
el aparato.

• Si tenemos lentes rígidas, se coloca una gota de agua o solución salina debajo,
porque si no, la luz va a hacer interferencias, con esta solución salina se reduce
la luz reflejada y las interferencias.
Si las lentillas son blandas hay que medirlas dentro de una solución salina para
que no pierdan sus características y no se deforme, el problema es que el
queratómetro no está preparado para medir así.

Tipos de sistemas ópticos en queratómetros

Hay tres grandes familias:

a) Doblado fijo miras variables

b) Doblado variable miras fijas
c) Telecéntricos

37
QUERATÓMETRO DE JAVAL-SCHIOTZ
Es un queratómetro de doblado fijo y miras
variables, de dos posiciones. El prisma de
doblado es un prisma de Wallaston, que es un
prisma anisótropo.
Cuando movemos las miras en el carril, podemos
ponerlas juntas, separadas o yuxtapuestas, que
es lo que buscamos (opción c en el centro).
Para facilitar la coincidencia una tiene un filtro
verde y otra luz roja, de forma que cuando
coinciden forman una raya amarilla.
En este queratómetro es muy importante que el
ocular esté bien enfocado.
Todo el sistema del queratómetro puede girar
entorno al eje óptico para encontrar los
meridianos de astigmatismo.
En córneas astigmáticas las miras estarán torcidas
(imagen d), hay que girar el queratómetro hasta hacerlas
coincidir.

QUERATÓMETRO DE BAUSCH & LOMB

Es de doblado variable y miras fijas, de una sola
posición.
Tenemos un disco con cuatro rendijas, los haces
laterales pasan por los prismas y los verticales
pasan directamente sin pasar por los prismas, la
posición de los prismas de doblado es distinta, de
forma que cada uno dobla el haz de forma distinta
y así obtenemos tres imágenes distintas.
La imagen del centro es doble, formada por los
haces que no pasan por los prismas, se forma
mediante un enfoque por coincidencia. Esto sirve
para enfocar el
queratómetro, estará enfocado cuando
obtengamos una imagen y no dos, esto solo se
produce cuando estamos en el plano focal del
ocular exactamente.

38
Si el ocular no está bien situado las medidas no serán correctas.
Al ser de una posición podemos medir las potencias en una única dirección y a 90ª, de
manera que no podemos ver astigmatismo salvo que de casualidad los ejes de
astigmatismo estén justo en esta posición.

QUERATÓMETRO DE ZEISS

Es un queratómetro de doblado variable, de dos posiciones y telecéntrico.

Tiene unas miras y un sistema de doblado. Es ópticamente distinto de los otros e

innovador por varios aspectos:

• Está diseñado para eliminar los errores de desenfoque: manda las miras
al infinito

• Es telecéntrico (el sistema de doblado está en el foco del objetivo) el

problema de esto es que está fijo. Se soluciona con dos lentes cilíndricas
que se pueden desplazar horizontalmente, así se consigue un efecto
prismático.

• Con todo esto se reduce mucho los errores por desenfoque de la medida.

39
Tiene dos escalas: una de esfera y otra de
astigmatismo. Se pone a 0 la de astigmatismo y se
va rotando el queratómetro hasta encontrar el
meridiano principal y ahí se mide la esfera,
giramos el queratómetro 90º y hacemos coincidir
las miras para ver el astigmatismo.
En este aparato, las miras son más brillantes que
en otro, entonces es más fácil de medir. Es muy
poco sensible a los movimientos del paciente, lo
que facilita las medidas.
AUTOQUERATÓMETRO DE HUMPHREY

Este utiliza luz infrarroja. Las miras son tres diodos de luz infrarroja dispuestos en
triángulo. En este caso usamos un detector en vez de un observador, viendo cómo
queda este triángulo a través de la córnea obtenemos el radio.
La ventaja que tiene es que es muy rápido, tanto que es insensible a los movimientos
del paciente, lo que implica que no necesita, por ejemplo, sistema de doblado.
Otra “ventaja” es que es automático y no necesita de un operador.
Este aparato no hace la medida en un solo eje, si no que mide en dos direcciones más,
a 13.5º en dirección temporal y 13.5º en dirección nasal, de esta forma no se mide el
radio solo en la zona central de la córnea, sino también en la periferia.

OTRAS TÉCNICAS DE MEDIDA CORNEAL

Un ejemplo es el queratoscopio, que manda unas
imágenes de discos claros y oscuros y observa la imagen
que se forma, estos anillos se denominan disco de plácido.
Dependiendo de la córnea del paciente
veremos una cosa u otra. Si en vez de
círculos se ven elipses, la córnea tiene
astigmatismo. Según como estas elipses
estén orientadas indicarán los planos de
astigmatismo. Si lo que yo observo no es un
conjunto de anillos
perfectamente circulares (círculos irregulares) .
Esto se debe a que de cada parte de la córnea se obtiene
una imagen distinta, de forma que, si en una zona de la córnea existe alguna
irregularidad, nos formará una imagen también irregular.

40
Esto es especialmente útil para cirugías refractivas donde la córnea pierde forma.
Esta imagen que obtenemos es una topografía corneal.

Para tener mucha resolución necesitamos muchos anillos.

41
 TEMA 4 – INSTRUMENTOS PARA EL ESTUDIO
INTERNO DEL OJO
• Oftalmoscopio directo
• Oftalmoscopio indirecto
• Oftalmoscopio de barrido láser (SLO)
• Tomógrafo de coherencia óptica (OCT)

OFTALMOSCOPIO DIRECTO
Los directos son más sencillos de utilizar y más
baratos.
Tenemos distintos diafragmas de
distintos tamaños.

Hay que mirar al paciente muy de cerca, por ello, por ejemplo, si miramos el ojo
derecho hay que mirarle con el ojo derecho para no chocar, se mira a unos 3 cm de
distancia del paciente.
Nos sirve para ver el fondo de ojo y medios oculares (mácula, fóvea, nervio óptico…)
nos posibilita a hacer muchos diagnósticos en clínica, por esto es un instrumento muy
usado por oftalmólogos.
Puede tener tres diafragmas; el primero reduce la iluminación para ver la mácula, el
segundo amplia y el tercero tiene otras funciones como la media luna.
No conviene tener un exceso de iluminación, para no deslumbrar al paciente (la pupila
se contrae), y en caso de que tenga cataratas u otras cosas que dificulten la
transparencia, debido a la dispersión de la luz, tendremos una luz parásita que no nos
dejará ver.
Se puede no se enviar la luz roja, se envía luz verde, por lo que aumenta el contraste
en los vasos y se ven negros.
El orificio por el que observamos es de unos 3 mm y es el que va a marcar el eje de
observación, esto es importante porque se observa en un eje ligeramente distinto al
de iluminación para así no ver los reflejos de la iluminación. La diferencia de eje no
puede ser grande porque la zona que ilumino y la que observo no se solaparían, de la
forma que lo hacemos tenemos una zona común entre el campo de iluminación y el de
observación.
El reflejo corneal depende de varios factores:

• Ángulo entre eje de observación e iluminación, tiene que ser un ángulo para que el
reflejo corneal no venga directo, pero no demasiado grande para no irnos lejos a
observar.

42
 • Distancia del paciente; cuanto más cerca mejor, así el reflejo nos queda más fuera
de mi campo de observación.
• Diafragma del sistema de iluminación: para reducir el reflejo se puede usar un
diafragma más pequeño que reduzca la luz, pero no demasiado poca, hay que
encontrar equilibrio entre ver bien y no producir reflejos.
• Orificio de observación: hay que encontrar el equilibrio entre que sea pequeño y
no veamos reflejo y si es demasiado pequeño
no vemos suficiente.
Si tenemos una pupila de 3mm, el campo es de
unos 12º
Pupila dilatada, 6 mm 20º
Si la zona iluminada es mayor que el campo de
observación hay muchos problemas. Lo mejor es
que la zona iluminada sea parecida al campo de
observación o incluso más pequeño.
En los pacientes muy miopes sería muy
interesante que llevasen sus propias gafas para
que el aumento que observemos sea correcto. Si
no veríamos un campo demasiado grande.
Tiene una lente para corregir las ametropías. Para evitar la acomodación
comenzaremos con la corrección positiva más grande que haya.

El aumento es la razón entre el ángulo que subtiende el objeto visto desde el

instrumento ( ') y el ángulo que subtendría si se viese a 25 cm. Si el ojo tuviese
ametropías pequeñas el aumento variaría un poco.

43
Campo de observación:

En el sistema encontramos dos diafragmas o pupilas, la del paciente y la del

observador, ambas con el mismo tamaño aproximadamente -> trabajamos con pupila
espacial, ambas pupilas son diafragma de apertura y de campo al mismo tiempo.
La zona de iluminación plena solo se observa cuando estamos en eje, en cuanto nos
salimos de este se producirá viñeteo -> sistema de iluminación pésimo.

Tenemos que:
donde “Pp y Pb” son los diámetros de las pupilas del paciente y del observador y “d” la
distancia entre ellos.
Para Pp = 4mm, Pb = 3mm, d = 30 mm; obtenemos un campo de iluminación límite
2*ωl = 13º y 2*ωm= 7,6º

El campo de iluminación plena solo se obtiene para ω´=0.

Como se puede observar el tamaño del campo depende críticamente de “d”, de modo
que cuanto más cerca estemos del paciente más campo observaremos.

Relación entre campo y aumento:

Para un ojo emétrope el tamaño del campo se puede relacionar con el tamaño de la
pupila, la magnificación y la distancia gracias a la siguiente ecuación:

Con “y”: tamaño de campo observado.

La distancia varía el aumento, si estamos lejos y la d es pequeña el campo será

pequeño y viceversa.
Aumentos vs campo: para un ojo emétrope el tamaño y se puede relacionar con el
tamaño de la pupila, la magnificación y la distancia
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OFTALMOSCOPIO INDIRECTO

Tiene una fuente de iluminación también (sol)

45
 de la pupila de salida de
iluminación en la pupila,
Imagen de la pupila de entrada de
observación en la pupila
Formar imagen aérea de la retina
La lente oftalmoscópica se sujeta a man o, por lo

La lente oftalmoscópica suele tener entre +13 y

Más potencia implica más campo, pero también

La función principal del oftalmoscopio indirecto es

La lente tiene que crear:

Imagen

que requiere práctica.

+30 dioptrías.

46
menos amplificación.

ver más campo.

Con una lente de 16D, 40mm de

distancia campo de 32º.
Se utilizan lentes asféricas,
con corrección de
aberraciones y recubrimiento
antirreflejante.

Oftalmoscopio de Gullstrand
Está libre de reflejos, ilumina en un ángulo distinto. La imagen de la retina queda en la
pupila, pero por debajo del eje óptico.

En el sistema de observación, colocamos un diafragma para evitar reflejos también.

47
 es aproximación paraxial
El campo de observación del oftalmoscopio indirecto es una relación directa con la
apertura de la lente. Cuanto mayor sea la apertura, más campo se ve, por eso se
utilizan lentes grandes.
Tiene un microscopio que invierte la imagen para verla directa.
Monocular de Reichert

El sistema es parecido a Gullstrand, aquí tenemos un diafragma en el sistema de

iluminación, que colocamos en la pupila del paciente, y otro diafragma en el sistema
de observación que nos permite eliminar los reflejos.
Es un instrumento manual, si la imagen es invertida, la observación es difícil, tiene un
microscopio que invierte la imagen para verla directa.
Es un sistema que sirve para ver la pupila sin dilatar, lo que resulta muy cómodo. Es un
instrumento más modesto, pero tiene la ventaja de la sencillez.
El campo es de 20º aproximadamente.
Cámaras de fondo de ojo
Son oftalmoscopios indirectos,
Por un lado, introducimos luz al ojo y por otro observamos, la observación es con una
cámara, por ello necesita un doble sistema de iluminación. (uno es un flash)

48
Si lo hacemos con luz infrarroja no molestamos al paciente, lo que evita que el
paciente reduzca su tamaño pupilar, pudiendo observar mejor.
El campo es de unos 30º, pueden llegar hasta 60º, el problema es que, al llegar a las
zonas más externas de la retina, hay más astigmatismo y las imágenes pueden salir
mal.
Comparativa entre oftalmoscopio directo e indirecto
Directo Indirecto

Campo 10º fijo, limitado por el φ la Hasta 100º, dependiendo del

pupila tamaño de la L.Oftl

Aumentos 15x. fijo corresponde al 0.7x – 40x

aumento que da el propio ojo
del paciente

Reflejos Sí Con un diseño cuidado son

evitables

Calidad óptica Depende de la calidad visual *+ la clidad óptica de la lente

del ojo del paciente y del oftálmica.
observador*
Podemos invertir la imagen
ra verla
con un microscopio pa
del derecho
LÁMPARA DE HENDIDURA COMO OFTALMOSCOPIO
Dos opciones:

• Neutralización de la córnea: -55D. Campo de 5 a 8º

• Lente positiva: +60D, campo 40º
Tiene aumentos variables, imagen derecha, y la ventaja de que la lámpara de
hendidura es flexible. También se puede llevar la imagen a una pantalla. La
complicación es que es difícil manejar la lámpara de hendidura y la lente a la
vez.
Las lentes superfield ofrecen un campo de hasta 120º, son de +90D y 26mm
• Lentes de contacto -64D con espejos. Permiten observar la retina y neutralizan
la córnea.

MICROSCOPIOS DE BARRIDO:
Son instrumentos especialmente destinados a oftalmología, para estudiar el fondo de
ojo.
¿Qué es un microscopio?

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Instrumento que nos permite ver objetos pequeños, con distintas formas. Los
microscopios tradicionales tienen un objeto, que atraviesa un objetivo y se forma una
imagen más grande.

Los microscopios punto a punto forman la imagen de un punto en otro punto.

Ventajas:

• Imágenes en 3D
• Iluminación promedio baja: pueden usar iluminaciones muy intensas, pero
como se mueve el punto que se está iluminando, la iluminación media en la
retina es muy baja
Desventajas:

• En principio son monocromos, se trabaja con una sola longitud de onda

• Baja resolución: no tienen la resolución de otros microscopios, pero se quedan
muy cerca, la resolución es relativamente alta, cercana a los 1000 aumentos
• Tiempo de adquisición: al estar haciendo un barrido por puntos en 3D se tarda
en obtener la imagen (barrido en xy)

Microscopio confocal:

Se utiliza un objeto puntual, y con una lente de relativamente gran apertura,

formamos un punto sobre la muestra, otra lente formará imagen de este punto
iluminado en un orificio, el orificio confocal. Hay un diafragma que elimine la luz de los
puntos que no queremos observar, para que el detector solo detecte los puntos de
interés.
Confocal de rendija
Confocal con endoscopio
Oftalmoscopio de barrido láser (SLO)
Oftalmoscopio de barrido laser con óptica adaptativa (AOSLO): el ojo humano es el
objeto del microscopio, por lo que el instrumento depende de la calidad óptica del ojo.
No es recomendable así que se usa la óptica adaptativa.
Si mandamos un frente de ondas plano, y observamos cómo se mueven los puntos
hasta llegar al objetivo, puedo conocer las deformaciones que existen 6 corregirlas.

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT)

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Es un microscopio de barrido, la diferencia está en el procedimiento para encontrar
ese punto.
Estos instrumentos utilizan luz blanca, por lo que, si los rayos que van en una dirección
y en la otra son iguales, habrá interferencias, si no son iguales no.
Las imágenes se guardan en un ordenador, por lo que necesitamos pantallas para
verlo, el problema es que los monitores HD no tienen la resolución de un 4K u 8K
Características:

• Imágenes bajo superficie in vivo

• Resolución cercana a la microscópica
• Imagen directa e instantánea (imágenes de 1GB de datos)
• La muestra no necesita preparación
• Radiación no ionizante
OCT de ojo completo: con varios espejos a varias distancias obtenemos imágenes de
distintos puntos que se quieren observar.

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