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Manual de
Tratamientos
Psicológicos
Dirección editorial López Frutos, Alicia
Campos Pavón, Jaime
Suárez Barrientos, Aida
Tajima Pozo, Kazuhiro

MANUAL APIR
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
6.ª edición - Marzo 2024

ISBN
978-84-19592-13-2

DEPÓSITO LEGAL
M-28806-2016

ACADEMIA DE PREPARACIÓN PIR, S.L.

www.academiapir.com
admin@academiapir.com

APIR es una marca registrada de la Academia de Preparación PIR S.L.

MAQUETACIÓN
Equipo de Diseño y Maquetación AMIR

DISEÑO E ILUSTRACIONES
Equipo de Diseño y Maquetación AMIR

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la

publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida
su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico, sostenible y libre

de cloro, y ha sido certificado según los estándares del FSC (Forest
Stewardship Council) y del PEFC (Programme for the Endorsement of
Forest Certification).
6.
 RECOMENDACIONES DE ESTUDIO

La asignatura de Tratamientos Psicológicos es sin lugar a duda una de las más importante de cara a preparar el examen PIR. En las últi-
mas convocatorias la misma ha ido incrementando su mayor presencia en el examen, llegando a ser junto a la asignatura de Psicología
Clínica, la más importante de todas las necesarias para superar el examen. En la convocatoria de 2021, se llegó a realizar 61 preguntas
relacionadas con la intervención psicológica para los problemas de Salud Mental, 41 en la del 2022, y 47 en la última. El mayor peso
suele recaer sobre la parte de tratamientos de adultos, con alrededor de un 80% de las preguntas y el 20% restante recae en la parte
de infantil y adolescente. La probable creación en los próximos años de la especialidad de Psicología Clínica Infantil y Adolescente ha
influido sin duda en el aumento de preguntas de esta área, la cual pasó de tener 4 preguntas en la convocatoria 2020, a llegar a tener
12 preguntas en la convocatoria 2021 y 17 en la convocatoria 2023. El área de tratamientos en psicología de la salud ha perdido peso,
siendo casi inexistente en las últimas convocatorias (1 o 2 preguntas), lo cual posiblemente tenga que ver con el hecho de que los manua-
les de referencia sobre esta materia no se actualizan desde hace bastantes años. Por todo ello, recomendamos un estudio jerárquico
de la asignatura en la que el alumno, en primer lugar, trate de volcar su mayor esfuerzo en el área de adultos, para progresivamente ir
adquiriendo un mayor manejo de la parte de infantil y adolescentes, y en último lugar del área de salud.
Este manual ha sido actualizado con las publicaciones más recientes en el ámbito de los tratamientos psicológicos. Nótese la inclusión
de las nuevas tablas sobre tratamientos eficaces de E. Fonseca (2021), así como un gran grueso de ampliaciones del manual sobre
tratamiento infantil de M. A. Vallejo (2022). No obstante, a modo de guía y comparativa, se ha optado por incluir en los anexos finales
del manual las famosas tablas de Marino Pérez (2003), bien como una forma de fortalecer el estudio de los alumnos más veteranos,
bien como un intento de despertar la curiosidad de los alumnos más novatos con respecto a los cambios sufridos en los últimos años
en lo que a tratamientos validados científicamente se refiere. También debemos admitir, que el incluir estas tablas al final del manual
es fruto de la nostalgia que las mismas nos provoca a los profesores de la asignatura, venga así nuestro particular homenaje para el
que sin lugar a dudas ha sido uno de los autores PIR de referencia de las últimas décadas.
Málaga, 28 de febrero de 20243
Andrés Caballo López
Psicólogo, Especialista en Psicología Clínica
Distribución por temas
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS EN ADULTOS
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023

Tema 4. Tratamiento de los trastornos 3 8 4 9 8 8 3 4 7 5 2

del estado de ánimo 71

Tema 3. Tratamiento de la psicosis 5 7 6 5 8 6 4 6 10 3 7 67

Tema 5. Tratamiento de los trastornos de ansiedad 13 11 7 7 2 7 4 6 1 5 63

Tema 15. Tratamiento de los trastornos

3 5 2 2 4 3 1 6 5 6 4 41
de personalidad

Tema 2. Tratamiento de las adicciones 2 1 4 3 3 2 3 3 4 1 5 31

Tema 6. Tratamiento del TOC y relacionados 2 2 5 4 4 4 2 1 3 3 30

Tema 11. Tratamiento de los trastornos

de la alimentación
3 2 3 3 2 2 1 2 4 1 3 28

Tema 7. Tratamiento del trastorno 2 4 1 1 1 1 3 4 1

de estrés postraumático (TEPT) 18

Tema 12. Tratamientos de los trastornos sexuales 1 1 1 2 4 1 1 11

Tema 8. Tratamientos de los trastornos por

2 1 1 1 2 1 8
síntomas somáticos y relacionados
Tema 1. Tratamiento de los trastornos
neurocognitivos: demencias
1 2 1 4

Tema 10. Tratamiento en trastornos disociativos 1 2 3

Tema 13. Tratamiento de los trastornos del sueño 1 1 1 3

Introducción 1 1 2
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023

5
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS INFANTILES

2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Tema 28 y 29. Ansiedad y depresión 4 4 5 2 2 2 2 1 6 1 5
en la infancia y adolescencia 34

Tema 26. Tratamiento de los 16

3 1 1 3 2 3 1 1 1
trastornos de la excreción

Tema 23. Tratamiento del TDAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

Tema 19. Tratamientos en los trastornos

1 1 1 1 1 3 8
del espectro autista
Tema 22. Tratamiento de los 1 1 1 1 1 1 1 7
trastornos motores
Tema 31. Tratamiento de trastornos
1 1 1 2 2 7
asociados específicamente al estrés
Tema 24. Tratamiento de los
trastornos de conducta
1 1 1 1 1 1 6

Tema 25. Trastornos de la alimentación 1 1 1 1

en la infancia 4

Tema 27. Tratamiento de los

1 1 1 3
trastornos del sueño
Tema 18. Tratamientos de la 1 1 2
discapacidad intelectual
Tema 20. Tratamientos de los
trastornos de la comunicación
1 1 2

Tema 34. Tratamiento de la

1 1 2
conducta suicida
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA SALUD

2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023

Tema 40. Cáncer y enfermedad terminal 1 1 1 1 4

Tema 46. Dolor crónico, cefaleas, dismenorrea 1 1 2

primaria y fibromialgia

Tema 42. Enfermedades cardiovasculares 1 1 2

Tema 37. Adhesión a los tratamientos médicos y

1 1
modificación de las conductas de salud

Tema 38. Burn out y tratamiento del estrés 1 1

2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023

6
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................................................13

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS EN ADULTOS..............................................................................................15

TEMA 1 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS: DEMENCIAS........................................15

TEMA 2 TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES................................................................................................18
2.1. Alcoholismo............................................................................................................................................ 19
2.2. Adicción a estimulantes.......................................................................................................................... 22
2.3. Adicción a la opiáceos............................................................................................................................ 22
2.4. Adicción al cannabis............................................................................................................................... 23
2.5. Adicciones comportamentales................................................................................................................ 24
2.5.1. Tratamiento de adicciones conductuales específicas................................................................................ 25
2.6. Dispositivos para el abordaje de las adicciones........................................................................................ 27
TEMA 3 TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS.......................................................................................................28
3.1. Tratamientos farmacológico.................................................................................................................... 28
3.2. Tratamientos psicológico........................................................................................................................ 30
3.2.1. Psicoeducación....................................................................................................................................... 30
3.2.2. Intervenciones familiares en psicosis....................................................................................................... 30
3.2.3. Entrenamiento en Habilidades Sociales................................................................................................... 32
3.2.4. Paquetes Integrados Multimodales.......................................................................................................... 34
3.2.5. TCC para delirios y alucinaciones............................................................................................................ 36
3.2.6. Terapias contextuales.............................................................................................................................. 41
3.2.7. Rehabilitación Cognitiva......................................................................................................................... 44
3.2.8. Entrenamiento en Actividades de la Vida Diaria...................................................................................... 45
3.2.9. Tratamiento Asertivo Comunitario.......................................................................................................... 45
3.2.10. Innovaciones en el tratamiento de la psicosis......................................................................................... 46
3.2.11. Prevención en psicosis: Estados Mentales de Alto Riesgo (EMAR)........................................................... 49
3.2.12. Conclusiones y recomendaciones........................................................................................................... 49
TEMA 4 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.......................................................51
4.1. Trastornos depresivos............................................................................................................................. 51
4.2. Trastornos bipolares................................................................................................................................ 58
4.3. Tratamientos trandiagnósticos................................................................................................................ 63
TEMA 5 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD......................................................................66
5.1. Trastorno de pánico y agorafobia........................................................................................................... 66
5.2. Fobia específica...................................................................................................................................... 68
5.3. Fobia social............................................................................................................................................. 72
5.4. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).............................................................................................. 74
TEMA 6 TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Y RELACIONADOS......................79
6.1. Trastorno dismórfico corporal................................................................................................................. 82
6.2. Tricotilomanía y excoriación.................................................................................................................... 82
6.3. Trastorno por acumulación..................................................................................................................... 82
TEMA 7 TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)...........................................85
TEMA 8 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y RELACIONADOS.................89
8.1. Trastorno de síntomas somáticos............................................................................................................ 89
8.2. Trastorno de conversión.......................................................................................................................... 90
8.3. Trastorno de ansiedad por enfermar (hipocondría).................................................................................. 90
TEMA 9 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FACTICIOS............................................................................94
TEMA 10 TRATAMIENTO EN TRASTORNOS DISOCIATIVOS.............................................................................95
10.1. Tratamientos generales para los trastornos disociativos........................................................................... 95
10.1.1. Tratamiento orientado por fases (Van der Hart et al., 2011).................................................................. 95
10.1.2. Psicoterapia psicodinámica..................................................................................................................... 96
10.1.3. Psicoeducación....................................................................................................................................... 96
10.2. Tratamientos para el trastorno de identidad disociativa........................................................................... 96
10.2.1. Modelo cognitivo-conductual de Fine ................................................................................................... 96
10.2.2. Terapia de esquemas de Young............................................................................................................. 97
10.2.3. Terapia cognitivo-analítica de Ryle......................................................................................................... 97

7
 10.3. Tratamientos para la despersonalización/desrealización........................................................................... 97
10.4. Tratamiento para el trastorno de convulsiones disociativas...................................................................... 97
10.5. Conclusiones.......................................................................................................................................... 98
TEMA 11 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN.........................................................99
11.1. Anorexia nerviosa................................................................................................................................... 99
11.2. Bulimia nerviosa...................................................................................................................................... 101
11.3. Trastorno por atracón............................................................................................................................. 102
11.4. Otro trastorno de la alimentación especificado: síndrome de ingesta nocturna....................................... 102
11.5. Obesidad................................................................................................................................................ 102
11.6. Nuevas intervenciones en el campo de los TCA...................................................................................... 104
TEMA 12 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS SEXUALES............................................................................105
12.1. Disfunciones sexuales............................................................................................................................. 105
12.2. Parafilias................................................................................................................................................. 109
12.3. Disforia de género.................................................................................................................................. 111
TEMA 13 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO..........................................................................114
13.1. Insomnio................................................................................................................................................. 114
13.2. Narcolepsia............................................................................................................................................. 116
13.3. Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)................................................................................... 116
13.4. Trastornos del ritmo circadiano............................................................................................................... 118
13.5. Pesadillas................................................................................................................................................ 119
13.6. Sonambulismo y terrores nocturnos........................................................................................................ 120
13.7. Bruxismo................................................................................................................................................. 121
TEMA 14 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS........................................122
14.1. Trastorno explosivo intermitente............................................................................................................. 122
14.2. Cleptomanía........................................................................................................................................... 122
14.4. Trastorno por comportamiento sexual compulsivo.................................................................................. 123
14.5. Trastorno de compra compulsiva............................................................................................................ 123
14.3. Piromanía............................................................................................................................................... 123
TEMA 15 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD..............................................................125
15.1. Principios generales de intervención desde una perspectiva integrativa................................................... 125
15.2. Tratamientos con mayor apoyo empírico................................................................................................ 126
15.3. Tratamientos específicos para los TP....................................................................................................... 129
15.4. Tratamientos para los TP en general....................................................................................................... 136
15.5. Tratamientos prometedores ................................................................................................................... 138
15.6. Tratamientos farmacológicos.................................................................................................................. 138
TEMA 16 TRATAMIENTO PARA LA CONDUCTA SUICIDA................................................................................139
16.1. Tratamientos psicológicos basados en la evidencia empírica.................................................................... 139
16.2. Intervenciones psicológicas breves basadas en la evidencia empírica....................................................... 139
16.3. Conclusiones.......................................................................................................................................... 141
TEMA 17 TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS MENTALES DURANTE
EL EMBARAZO, EL PARTO O EL PUERPERIO.....................................................................................142
17.1. Tratamiento de la depresión durante el periodo perinatal....................................................................... 142
17.2. Tratamientos psicológicos para la ansiedad perinatal.............................................................................. 143
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS INFANTILES................................................................................................144
TEMA 18 TRATAMIENTO DE LA DISCAPACIDAD INTELECTUAL......................................................................144
TEMA 19 TRATAMIENTOS EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA ...................................................147
TEMA 20 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN........................................................152
20.1. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (DSM-IV-TR)................................................................ 154
20.2. Trastorno fonológico (DSM-IV-TR y DSM-5) o dislalia.............................................................................. 154
20.3. Tartamudeo (DSM-IV-TR)........................................................................................................................ 154
TEMA 21 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE................................................................156
21.1. Dificultades en la lectura......................................................................................................................... 156
21.2. Dificultades en la escritura...................................................................................................................... 157
21.3. Dificultades en las matemáticas.............................................................................................................. 157
21.4. Recomendaciones en niños con TDA...................................................................................................... 157

8
TEMA 22 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MOTORES.............................................................................159
22.1. Trastorno de tics..................................................................................................................................... 159
22.2. Trastorno de movimientos estereotipados............................................................................................... 159
22.3. Trastorno del desarrollo de la coordinación ............................................................................................ 160
TEMA 23 TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)........161
23.1. Tratamiento farmacológico..................................................................................................................... 161
23.2. Tratamiento psicológico.......................................................................................................................... 162
23.2.1. Tratamiento psicológico para el niño...................................................................................................... 162
23.2.2. Entrenamiento de padres....................................................................................................................... 164
23.2.3. Entrenamiento de profesores................................................................................................................. 165
23.3. Conclusiones generales........................................................................................................................... 165
TEMA 24 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA.....................................................................168
24.1. Trastorno negativista desafiante y trastorno disocial............................................................................... 168
24.2. Delincuencia juvenil................................................................................................................................ 176
24.3. Violencia, agresividad e ira...................................................................................................................... 176
TEMA 25 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA..............................178
TEMA 26 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN................................................................183
26.1. Enuresis.................................................................................................................................................. 183
26.1.1. Tratamiento farmacológico.................................................................................................................... 183
26.1.2. Tratamiento psicológico......................................................................................................................... 183
26.2. Encopresis............................................................................................................................................... 188
TEMA 27 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO..........................................................................190
27.1. Insomnio primario................................................................................................................................... 190
27.2. Insomnio conductual en la infancia o dificultades para dormir en menores de 5 años............................ 191
27.3. Pesadillas................................................................................................................................................ 192
27.4. Terrores nocturnos y sonambulismo........................................................................................................ 193
TEMA 28 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA................196
28.1. Tratamientos centrados en uno o pocos componentes........................................................................... 196
28.2. Protocolos multicomponente para depresión infantil y adolescente......................................................... 196
28.3. Modelos de tratamiento transdiagnóstico en infancia y adolescencia ..................................................... 198
28.4. Consideraciones generales en depresión infantil y adolescente............................................................... 200
TEMA 29 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA........203
29.1. Programas de tratamiento generales o transdiagnósticos........................................................................ 203
29.2. Fobias infantiles...................................................................................................................................... 204
29.3. Fobia social infantil................................................................................................................................. 206
29.4. Timidez................................................................................................................................................... 208
29.5. Trastorno de pánico infantil.................................................................................................................... 208
29.6. Trastorno de ansiedad generalizada........................................................................................................ 209
29.7. Trastorno de ansiedad por separación..................................................................................................... 211
29.8. Mutismo selectivo................................................................................................................................... 211
29.9. Recomendaciones y conclusiones en trastornos de ansiedad................................................................... 212
TEMA 30 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA...............................214
TEMA 31 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LOS TRASTORNOS ESPECÍFICAMENTE ASOCIADOS AL
ESTRÉS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA....................................................................................216
31.1. Trastorno de estrés postraumático (TEPT)................................................................................................ 216
31.2. Malos tratos........................................................................................................................................... 216
31.3. Abuso sexual.......................................................................................................................................... 219
31.4. Celos infantiles....................................................................................................................................... 220
31.5. Síndrome de alienación parental (SAP).................................................................................................... 220
31.6. Alteraciones vinculares............................................................................................................................ 221
31.7. Desamparo............................................................................................................................................. 221
31.8. Utilidad de la consideración del apego en la TCC................................................................................... 223
TEMA 32 TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN LA ADOLESCENCIA.................................................224
32.1. Terapia Cognitivo-Conductual................................................................................................................ 224
32.2. Rehabilitación Cognitiva......................................................................................................................... 224

9
 32.3. Terapia Familiar...................................................................................................................................... 224
32.3.1. Programas psicoeducativos familiares..................................................................................................... 225
32.3.2. Terapia centrada en la familia para EMAR.............................................................................................. 225
32.3.3. Tratamiento comunitario familiar........................................................................................................... 225
32.3.4. Intervenciones familiares online.............................................................................................................. 225
32.3.5. Consulta con familiares (Family Consultation)........................................................................................ 226
32.4. Intervención Psicológica Integrada.......................................................................................................... 226
32.5. Innovaciones en psicosis adolescente...................................................................................................... 226
32.5.1. Intervenciones psicológicas online.......................................................................................................... 226
32.5.2. Programa Intensivo de Salud Mental en Adolescentes (PRISMA)............................................................. 226
32.6. Recomendaciones .................................................................................................................................. 226
TEMA 33 TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA..................................228
33.1. Tratamientos psicológicos para la adicción a sustancias o conductas adictivas en población infanto-juvenil......228
33.1.1. Terapia cognitivo conductual................................................................................................................. 228
33.1.2. Aproximación comunitaria de reforzamiento para adolescentes (ACRA)................................................. 228
33.1.3. Manejo de contingencias....................................................................................................................... 229
33.1.4. Entrevista motivacional.......................................................................................................................... 229
33.1.5. Modelos ecológicos basados en la familia.............................................................................................. 229
33.1.6. Intervenciones multicomponente........................................................................................................... 232
33.1.7. Otros modelos....................................................................................................................................... 232
33.2. Tratamientos psicológicos para las adicciones comportamentales en población infanto-juvenil............... 232
33.2.1. Entrevista motivacional.......................................................................................................................... 232
33.2.2. Terapia cognitivo conductual................................................................................................................. 232
33.2.3. Mindfulness........................................................................................................................................... 233
33.2.4. Terapia de aceptación y compromiso..................................................................................................... 233
33.2.5. Intervenciones basadas en psicología positiva......................................................................................... 233
33.2.6. Terapia familiar...................................................................................................................................... 233
33.2.7. Programa individualizado psicoterapéutico para la adicción a las tecnologías de la información
y la comunicación (PIPATIC)................................................................................................................... 233
33.2.8. Adicción al cibersexo.............................................................................................................................. 233
33.2.9. Prevención de las adicciones comportamentales en población infanto-juvenil: el contexto escolar.......... 234
TEMA 34 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA CONDUCTA SUICIDA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.......236
34.1. Tratamientos psicológicos empíricamente apoyados: resultados y evidencias disponibles........................ 236
34.1.1. Tratamientos psicológicos empíricamente apoyados .............................................................................. 236
34.2. Intervenciones psicológicas en contextos educativos .............................................................................. 237
34.3. Componentes comunes de las intervenciones eficaces............................................................................ 237
TEMA 35 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA EL DUELO EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA..............239
35.1. Terapia cognitivo-conductual.................................................................................................................. 239
35.2. Intervenciones familiares......................................................................................................................... 239
35.3. Terapias narrativas.................................................................................................................................. 240
35.4. Musicoterapia......................................................................................................................................... 240
35.5. Arte-terapia............................................................................................................................................ 240
35.6. Terapia de juego..................................................................................................................................... 240
TEMA 36 PREVENCIÓN EN ACOSO ESCOLAR Y CIBERBULLYING EN CONTEXTOS ESCOLARES.......................242
36.1. Prevención del acoso tradicional encontextos escolares........................................................................... 242
36.2. Prevención del ciberbullying en contextos escolares................................................................................ 242
36.3. Conclusiones ......................................................................................................................................... 243
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA SALUD.............................................................................................245
TEMA 37 ADHESIÓN A LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS Y MODIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE SALUD....245
37.1. Conductas de salud................................................................................................................................ 245
37.2. Adhesión a los tratamientos médicos...................................................................................................... 245
TEMA 38 BURN OUT Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS..........................................................................................247
38.1. El burn out o síndrome de estar quemado.............................................................................................. 247
38.2. Tratamiento del estrés............................................................................................................................ 247
TEMA 39 TABAQUISMO....................................................................................................................................249

10
TEMA 40 CÁNCER Y ENFERMEDAD TERMINAL.................................................................................................253
40.1. Cáncer.................................................................................................................................................... 253
40.2. Enfermedad terminal.............................................................................................................................. 255
TEMA 41 SIDA...................................................................................................................................................257
TEMA 42 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.............................................................................................259
TEMA 43 SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (SII) Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII).......261
43.1. Síndrome del intestino irritable............................................................................................................... 261
43.2. Enfermedad inflamatoria intestinal.......................................................................................................... 262
TEMA 44 ASMA.................................................................................................................................................263
TEMA 45 DIABETES...........................................................................................................................................265
TEMA 46 DOLOR CRÓNICO, CEFALEAS, DISMENORREA PRIMARIA Y FIBROMIALGIA.....................................267
46.1. Dolor crónico.......................................................................................................................................... 267
46.2. Dismenorrea primaria............................................................................................................................. 269
46.3. Fibromialgia............................................................................................................................................ 269
46.4. Cefaleas.................................................................................................................................................. 270
46.5. Efecto placebo........................................................................................................................................ 271
ANEXO TABLAS DE NIVELES DE EFICACIA SEGÚN MARINO PÉREZ (2003)....................................................273
ANEXO RESÚMENES DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LOS TRASTORNOS DE LA SALUD........282
REGLAS MNEMOTÉCNICAS......................................................................................................................................300
BIBLIOGRAFÍA..........................................................................................................................................................302

11
 TP
INTRODUCCIÓN
Autores: Marta López-Botet de Juan; Andrés Caballo López; Jesús Camacho López-Tofiño; Amelia Villena Jimena; Paula Rancaño
Vázquez; Pablo Rodríguez López; Alba Ramírez Guillén; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
A la hora de valorar los diferentes tratamientos existentes para
los trastornos psicológicos debemos contemplar tres perspec-
tivas (ver tabla 1):
• Eficacia.
Capacidad que tiene el tratamiento para producir cambios
psicológicos en la dirección esperada que sean claramente
superiores al no tratamiento, al placebo, o en las condiciones
más exigentes a otro tratamiento disponible en ese momento.
• Efectividad.
Pretende determinar si el tratamiento produce efectos men-
surables en amplias poblaciones de pacientes en el ámbito
clínico real (PIR 15, 109; PIR). En dichos estudios no hay
control sobre variables extrañas como sí lo hay en los de
eficacia. Por tanto, tienen menor validez interna pero mayor
validez externa.
• Eficiencia.
Comparación de costes y beneficios.
A lo largo de este manual vamos a hablar de diferentes niveles
de eficacia o del grado en que se considera empíricamente
establecido un tratamiento para un determinado trastorno.
Cuando hablemos de eficacia según Marino Pérez (2003),
aquellos tratamientos con una eficacia tipo E1, bien establecido
o eficaz, hablaremos de aquellos tratamientos con mayor nivel
de estudios que respaldan su validez para dicho trastorno, es
decir que cumplen con los requisitos que se recogen en la
siguiente tabla. Los tratamientos con ciertas garantías pero
que no cumplen con todos estos requisitos se consideran
tratamientos con una eficacia E2 o probablemente eficaces, y
aquellos con pocos estudios o con estudios que no reúnen las
garantías psicométricas necesarias son considerados tratamien-
tos E3 o en fase experimental (ver tabla 2).
Sin embargo, en la mayoría de temas se sustituirá la informa-
ción recogida en el manual de Marino Pérez (2003) por la que
aparece en el de Fonseca (2021).
TRATAMIENTOS
EFICACIA Resultados atribuidos al tratamiento
EFECTIVIDAD No solo por el tratamiento
EFICIENCIA
Tabla 1. Comparativa de los conceptos de eficacia, efectividad y eficiencia desde las diferentes materias PIR.
13
Para poder valorar estos aspectos, los tratamientos deben
definir un protocolo de intervención manualizado con procedi-
mientos más o menos especificados además del tipo y número
de sesiones y un prototipo de cliente o de trastornos definidos,
la mayor parte de las veces, según DSM o CIE. No hay que olvi-
dar que precisamente por dichas características diferenciales
que a veces se alejan de la práctica clínica, es por lo que en
ocasiones nos encontramos con controversias.
Otros conceptos que debemos tener en cuenta son:
• Tratamiento de elección.
Dentro del panorama de tratamientos con diferentes niveles
de eficacia con los que puede contar un trastorno, el trata-
miento de elección es aquel que aplicamos preferentemente
por ser de primera línea, esto es, porque es el más adecua-
do, más rápido, o en definitiva porque es el más eficiente.
El tratamiento de elección no siempre tiene que ser aquel
que cuenta con un mayor nivel de eficacia, dado que como
hemos visto la efectividad y la eficiencia juegan también un
papel importante.
• Tratamiento de referencia.
Es el tratamiento que se ha consolidado como el más habi-
tual para dicho trastorno, aunque no necesariamente cuente
con mayor evidencia empírica que el resto.
Dos de los principales problemas a la hora de valorar la evi-
dencia disponible sobre los distintos tratamientos son las
diferencias en la metodología seguida en los ensayos clínicos y
las diferencias existentes en los criterios de evidencia que esta-
blecen las diferentes organizaciones.
Para solventar dichas limitaciones, destacan:
• CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials): con
la finalidad de responder a las diferencias en metodología.
Agrupa 6 dominios: título y resumen, introducción, metodo-
logía, resultados, discusión y otra información.
EXPERIMENTAL EVALUACIÓN
Validez interna Alcanzar los objetivos previstos
Validez externa Alcanzar objetivos positivos
Coste/beneficio
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

• GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Niveles de evidencia y grados de recomendación de las

Development and Evaluation): herramienta que permite
evaluar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las
recomendaciones.
guías clínicas del Sistema Nacional de Salud
Las Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud esta-
blecen la propuesta de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network) como modelo de clasificación de los niveles de evi-
dencia clínica y de grados de recomendación (PIR 19, 64).
(Ver tablas 3 y 4)

TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO (CONDICIONES 1 Ó 2). E1

1. Al menos dos estudios con diseño de grupo llevados a cabo por investigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia del tratamien-
to en una o más de las siguientes maneras:
- El tratamiento es superior al tratamiento farmacológico o al placebo, o a otro tratamiento.
- El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado poder estadístico.
2. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único. Estos estudios deben tener:
- Un buen diseño experimental.
- Haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo, con la intervención farmacológica o con otros.
TRATAMIENTO PROBABLEMENTE EFICAZ (CONDICIONES 3 Ó 4 Ó 5 Ó 6). E2
3. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es más eficaz que un grupo control en la lista de espera.
4. En dos estudios se cumplen los criterios de tratamiento bien establecido pero son llevados a cabo por el mismo investigador.
5. Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad del tratamiento pero muestran una gran heterogeneidad en las muestras de clientes.
6. Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para tratamiento bien establecido, pero la serie de estudios es pequeña (menos de tres).
TRATAMIENTO EN FASE EXPERIMENTAL. E3
7. Tratamientos que no se pueden enmarcar en las categorías anteriores, aunque existan indicios experimentales prometedores de que se pue-
den alcanzar los niveles de eficacia establecidos.
Tabla 2. Condiciones para la eficacia diferencial de los tratamientos. Pérez (2003).

NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA

Meta-análisis (MA), de alta calidad, revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy
1++
poco riesgo de sesgo.
1+ MA bien realizados, RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.
1-* MA, RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos.
RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy
2++
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de esta-
2+
blecer una relación causal.
2-* Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
*Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
Tabla 3. Niveles de evidencia de SIGN.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Al menos un MA, RS o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volu-
A men de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana
B de la guía y que demuestren gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como
1++ o 1+.
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de
C la guía y que demuestren gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Tabla 4. Grados de recomendación de SIGN.

14
 TP
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS EN ADULTOS

Tema 1
Tratamiento de los trastornos neurocognitivos: demencias

Autores: Pablo Rodríguez López; Andrés Caballo López; Amelia Villena Jimena; Marta López-Botet de Juan; Paula Rancaño Vázquez;
Jesús Camacho López-Tofiño; Alba Ramírez Guillén; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

La demencia es una enfermedad que suele estar asociada a la

edad, aunque no es una enfermedad específica y/o exclusiva FÁRMACOS EFECTO
de las personas mayores. Se debe diferenciar la demencia de
la disminución del funcionamiento intelectual normal (sobre Aumento de la
todo en la inteligencia fluida) que sucede de manera frecuente Tacrina y Donepezilo.
actividad colinérgica.
durante la vejez. Por su parte, las demencias siempre implican
una disminución de las funciones intelectuales, conductuales, ALZHEIMER
Reducir alteraciones
sociales, laborales y también emocionales. El curso es gradual Neurolépticos, antide-
secundarias que se pro-
y la prevalencia, generalmente, va aumentando conforme presivos y ansiolíticos.
ducen en la demencia
aumenta la edad.
En las demencias es común que se prescriba un tratamiento Aumento de la actividad
farmacológico, con el fin de hacer frente al déficit de neuro- dopaminérgica. Mejora
transmisores que presentan algunas demencias, además de Levodopa
de las alteraciones
intentar ralentizar la muerte de neuronas y restaurar, en la motoras.
medida de lo posible, las células afectadas. PARKINSON

Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico establecido para la demencia tipo
Alzheimer (DTA), en fase leve o moderada serían los fármacos
inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina
o galantamina), los cuales son beneficiosos para la cognición,
las AVD y la conducta. En fases avanzadas (moderada o grave),
los antagonistas del glutamato (memantina) son la terapia de
elección más utilizada. En cuanto a los síntomas psicóticos, el
manejo adecuado del tratamiento es muy complejo, requiere
continua supervisión. El uso de antipsicóticos es más frecuente
de lo deseado, los beneficios son modestos y los efectos adver-
sos muy notables. (PIR 21, 89) En pacientes con DCLewy su
uso está contraindicado (PIR 20, 55), ya que pueden inducir
la muerte. Estos fármacos deberían emplearse con la mínima
dosis y de forma limitada en el tiempo cuando exista una sinto-
matología psicótica grave con riesgo para el propio paciente, la
familia o el entorno. El futuro pasa por buscar la simplicidad en
el tratamiento, creando fármacos que integren la intervención
sobre aspectos cognitivos y no cognitivos.
En la tabla 1 se muestran los principales fármacos que se utili-
zan en función del tipo de demencia.
Reducción de
Antidepresivos.
síntomas depresivos.
Cualquiera que preven-
DEMENCIA ga el ACV (antiagre-
Reducción de los
VASCULAR gantes plaquetarios…).
factores de riesgo.
Tabla 1. Principales fármacos utilizados en función del tipo de demencia.
Tratamientos psicológicos
Las intervenciones no farmacológicas pueden variar considera-
blemente en función del tipo de demencia, estadio evolutivo,
objetivos perseguidos, actividades desarrolladas y el formato de
implementación. Algunas de las más conocidas son las inter-
venciones centradas en aspectos cognitivos, intervenciones
sobre las actividades de la vida diaria, intervenciones centradas
en la conducta, intervenciones centradas en la emoción, inter-
venciones ambientales, intervenciones multicomponentes e
intervenciones centradas en el cuidador.
Las terapias psicológicas centradas en lo cognitivo son muy uti-
lizadas en los programas de intervención en demencias (Clare,
2008). Básicamente, pueden identificarse tres estrategias:

15
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Entrenamiento cognitivo (ENC): entrenamiento cognitivo
en atención, memoria y lenguaje en fases más leves o prede-
mencia, con el fin de producir una mejora de las funciones
cognitivas o bien retrasar el deterioro que produce la demencia
sobre estas funciones.
Estimulación cognitiva (EC): actividades de grupo, para
estimular el funcionamiento cognitivo y social de manera glo-
bal en demencias en fase leve-moderada, donde se utilizan
determinadas estrategias (p. ej., estrategias de categorización
o asociación) con el fin de estimular las capacidades cognitivas
que se están entrenando.
Rehabilitación cognitiva (RC): programas individualizados en
fase leve para tratar las dificultades más relevantes en la vida
cotidiana.
Estas intervenciones de psicoestimulación tienen su fundamen-
tación en la neuroplasticidad cerebral. Se ha contrastado que
el cerebro es plástico desde el nacimiento hasta que la persona
muere, de manera que durante la vejez también existe una
gran capacidad de aprendizaje. Por su parte, estas intervencio-
nes deben implementarse de manera individualizada, teniendo
en cuenta las funciones cognitivas que el sujeto tiene más alte-
radas, así como los recursos con los que cuenta.
La recomendación del ENC en pacientes con demencia son
controvertidos, ya que los beneficios parecen limitarse a las
actividades entrenadas sin ninguna generalización a la vida
diaria (Clare et al, 2003). Estas intervenciones poseen efectos
entre leves y moderados cuando son aplicadas a personas que
padecen una demencia. Asimismo, existe evidencia contrastada
sobre los beneficios de los programas multicomponentes en
la mejora de habilidades cognitivas, del mismo modo que la
estimulación cognitiva grupal mejora la función cognitiva, la
interacción social y la calidad de vida (Fernández-Calvo et al.,
2014). Con respecto a los beneficios en otras esferas psico-
sociales como el estado de ánimo o las actividades de la vida
diaria estos son más limitados
Por otra parte, la intervención con familias, minimizando las
consecuencias negativas del proceso (sobrecarga) es esencial.
La idea es ayudar a los cuidadores para poder gestionar mejor
los comportamientos problemáticos, manejar los miedos,
potenciar dinámicas positivas de interacción o comprender
que el autocuidado es esencial para uno mismo y el cuidado
del paciente (Losada et al., 2007). Las intervenciones multi-
componentes orientadas a los cuidadores (educación y apoyo)
cuentan con una evidencia de alta calidad (A) (PIR 20, 56)
respecto a la demora de la institucionalización, aspecto dife-
rencial en relación a los beneficios de otras terapias (Olazarán
et al., 2018).
En cuanto al uso de terapias como la acupuntura o Snoezelen
(estimulación sensorial) no han demostrado beneficios científi-
camente contrastados hasta el momento (Vilela at al., 2017).
Programas de psicoestimulación multicomponente
Estos programas se fundamentan en la neuropsicología y en la
modificación de conducta (ver tabla 2).
Todos estos programas se deben adaptar al nivel de funciona-
miento que presenta el paciente en el momento de comenzar
con la intervención, por lo que deben ser individualizados
teniendo en consideración tanto los recursos con los que cuen-
ta como las funciones que tiene alteradas. Todos ellos poseen
una función rehabilitadora.
Programas específicos
• Terapia de Orientación a la Realidad (TOR) de Folsom
(1968) (PIR).
Su objetivo es conseguir mejorar o ralentizar el declive de las
funciones cognitivas de los sujetos con demencia. Persigue
una mejora de la memoria, el lenguaje y las habilidades
de comunicación, el funcionamiento social y, en especial,
se trabaja la desorientación espacio-temporal que suelen
presentar estos pacientes. Su efectividad depende de la gra-
vedad del cuadro: a mayor gravedad de la demencia, menor
efectividad (PIR). Este tratamiento puede implementarse de
dos formas:

PROGRAMA
PROGRAMA DE PROGRAMA DE MONTESSORI PARA PROGRAMA
PSICOESTIMULACIÓN YANGUAS Y PACIENTES CON “ACTIVEMOS LA
INTEGRAL-PPI COLABORADORES DETERIORO COGNITIVO MENTE”
(2001) (2008) (2005)
GRAVE (2005)

AUTORES Tárraga. Yanguas y colaboradores. Buiza y colaboradores. Peña-Casanova.

Entrenamiento en
Entrenamiento en funciones cognitivas.
Entrenamiento en Entrenamiento en
funciones cognitivas. Entrenamiento en
funciones cognitivas. funciones cognitivas.
OBJETIVOS Mejora de otras capacidades
Mejora de otros ámbitos
actividades de la vida diaria.
Mejora de la calidad de
y recursos del paciente Reducción de las
(emocional, conductual vida.
(capacidades físicas) alteraciones conductuales.
y social).
Mejora de la calidad de vida.

Intervenciones con tareas Intervenciones con tareas

Psicoestimulación cognitiva.
TÉCNICAS Intervenciones físicas.
procedimentales. procedimentales. Tareas neurofuncionales
UTILIZADAS Terapia ocupacional.
Entrenamiento en Se utilizan objetos de la (psicoestimulación).
autonomía personal. vida cotidiana del sujeto.

Tabla 2. Programas de Psicoestimulación Multicomponente.

16
 Tema 1 · Tratamiento de los trastornos neurocognitivos: demencias
- Programa de 24 horas o TOR informal, en el que se da
información espacio-temporal a lo largo del día, de mane-
ra continuada.
- Sesiones intensivas o TOR formal, los cuales poseen una
duración de 30 a 60 minutos.
• Terapia de Reminiscencia (TR).
La tarea de los pacientes consiste en recordar su vida y expe-
riencias pasadas a través de la utilización de objetos o perso-
nas que rememoren estos momentos (fotografías, familiares,
música, etc.). El objetivo que persigue la terapia es que el
sujeto acepte sus experiencias vividas y que mantenga una
continuidad de su identidad. Un inconveniente que podemos
encontrar consiste en el riesgo de que aparezcan reacciones
emocionales intensas que puedan empeorar el cuadro del
paciente con demencia. De modo que estas intervenciones
han de adaptarse a las capacidades cognitivas del sujeto y
se ha de tener en cuenta la tolerancia emocional que éste
tenga.
Intervenciones en trastornos específicos
Existen una serie de síntomas conductuales y psicológicos aso-
ciados a la demencia como puede ser la alteración del estado
de ánimo (depresión, ansiedad, anhedonia), la alteración de
la conducta (agitación, inquietud, vagabundeo, agresividad,
hiperactividad), así como la aparición de síntomas psicóticos
(alucinaciones y delirios).
Existen recomendaciones para el manejo adecuado de estos
síntomas asociados, como son: la prevención de su aparición,
su intervención de manera precoz, empleo de un lenguaje y
tono de voz adecuado, rutinas de ejercicio, aseo y comida,
orientar al paciente espacio-temporalmente, procurar un entor-
no seguro…
Es fundamental que las familias participen en el tratamiento
con una labor de coterapeutas.
A continuación se exponen una serie de recomendaciones para
problemas específicos (en Vallejo, 2012):
17
• Incontinencia Urinaria.
El tratamiento consiste en establecer hábitos de evacuación
regulares, claves para la localización del aseo, control de
estímulos y reforzamiento positivo de la conducta adecuada.
El efecto de estas intervenciones es limitado.
• Vagabundeo.
Se utilizan fármacos sedantes, control estimular para crear
espacios seguros donde se permite al paciente la realización
de la conducta, técnicas de relajación y modificación del
entorno (mediante barreras, cerraduras, alarmas).
• Conductas sexuales inapropiadas.
Las intervenciones más utilizadas son el control estimular y el
reforzamiento positivo y diferencial de la conducta sexual en
lugares socialmente adecuados.
• Actividades básicas de la vida diaria.
El objetivo es conseguir que el paciente realice la secuen-
cia completa de determinadas AVD necesitando la mínima
ayuda posible. El tratamiento consiste en intervenciones de
reforzamiento diferencial, tiempo fuera, estímulos discrimi-
nativos, etc.
• Alteraciones emocionales.
Mediante la adaptación de las estrategias de manejo de los
trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y
los trastornos de conducta a estos pacientes.
La recomendación general es, en primer lugar, seguir un plan
de tratamiento psicológico para el tratamiento de estos sín-
tomas asociados. Si no ceden ante este primer tratamiento,
se recomienda el uso de fármacos. Por último, si las crisis no
remiten se hace necesario el ingreso hospitalario, con el fin de
poder evaluar posibles comorbilidades, garantizar la seguridad
del paciente y de sus familiares y optimizar el tratamiento
mediante fármacos.
 Tema 2
Tratamiento de las adicciones

Autores: Paula Rancaño Vázquez; Andrés Caballo López; Marta López-Botet de Juan; Pablo Rodríguez López; Amelia Villena Jimena;
Jesús Camacho López-Tofiño; Alba Ramírez Guillén; Eduardo Fernández-Jiménez; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

Intervenciones generales en adiccione

PRINCIPIOS GENERALES DE LA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Entrevista motivacional de Miller y Rollnick (PIR 21, 52; 1. Expresar empatía.
PIR 15, 99) 2. Desarrollar la discrepancia.
La entrevista motivacional de Miller y Rollnick propone predo- 3. Evitar la discusión.
minantemente un estilo terapéutico de guía (PIR 20, 148). Se 4. Remover la resistencia (PIR).
trata de un continuum comunicacional, donde la guía se sitúa 5. Apoyar la autoeficacia.
en territorio intermedio entre dirigir y acompañar, e incluye ele-
CÓMO PROMOVER LA MOTIVACIÓN
mentos de ambos. Este estilo, ocurre cuando el terapeuta sabe
PARA EL CAMBIO
escuchar y ofrecer información experta cuando es necesario.
La motivación para el cambio es un aspecto fundamental si 1. Hacer preguntas abiertas.
queremos lograr la abstinencia del paciente. Es por esto que 2. Escuchar reflexivamente.
entre las intervenciones generales para el tratamiento de las 3. Reafirmación.
adicciones se encuentra la entrevista motivacional como una 4. Resumir periódicamente.
ayuda al proceso terapéutico, ya que sin motivación, no hay 5. Promover afirmaciones auto-motivadoras.
posibilidad de intervención. Este procedimiento resulta de
utilidad en aquellos sujetos que se encuentran en las fases de ELEMENTOS BÁSICOS PARA PRODUCIR
precontemplación o contemplación, aunque no resulta eficaz LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO
para lograr la abstinencia por sí mismo (PIR). En la tabla 1 se
recogen sus principios generales, así como estrategias para 1. Proporcionar feedback al individuo.
promover la motivación para el cambio. 2. Incidirle en su responsabilidad y en su libertad de elección.
Una forma útil de ilustrar el conflicto de ambivalencia es a tra- 3. Consejo directo y claro de qué necesita cambiar y cómo hacerlo.
vés de la metáfora de la balanza o del columpio (Janis y Mann, 4. Proporcionarle varias alternativas para que pueda elegir.
1977). Las personas experimentan motivaciones contrapuestas, 5. Ser empático.
ya que existen tanto beneficios como costes en ambas partes 6. Aumentar la autoeficacia, a través de incrementar el optimis-
del conflicto. Existen dos tipos de peso en ambas partes de la mo del paciente y el terapeuta.
balanza. Una tiene que ver con los beneficios percibidos de un
curso particular de acciones (tales como beber continuadamen- PROCESOS QUE COMPONEN LA ENTREVISTA
te). El otro tiene que ver con los costes percibidos o desventajas MOTIVACIONAL (PIR 23, 105)
de un curso de acción alternativo (tal como dejar de beber).
Otro aspecto de esta balanza es el conflicto de aproximación- Actualmente Miller y Rollnick (2013) proponen que el cómo y el
evitación: a medida que el peso empieza a ceder hacia uno de por qué las personas cambian, sucede en un proceso recursivo en
los lados, la persona tiende a resituarse en (y cambia el peso el que se superponen y confluyen cuatro tipos de procesos:
hacia) el lado opuesto. 1. Comprometiéndose: El primer proceso de la Entrevista
Motivacional es enganchar al paciente en una relación de
La entrevista motivacional plantea directrices concretas trabajo colaborativo. Es un proceso por el cual ambas partes
cuando un paciente con adicción se muestra ambivalente establecen una conexión útil y una relación de trabajo.
hacia el cambio. En concreto, indica que debemos evitar el 2. Enfocándose: Es el proceso mediante el cual el terapeuta desarrolla
reflejo de corrección (PIR 23, 205), el cual consiste en con- y mantiene un curso específico en la conversación acerca del cam-
frontar al paciente acerca de lo necesario que es el cambio, bio. Se trata de ayudar a los pacientes a clarificar sus objetivos.
esgrimiendo los motivos para ello e insistir en tal dirección 3. Evocando: Este proceso por el cual el terapeuta induce la moti-
si el paciente muestra resistencias. Según la entrevista vación del cliente hacia el cambio.
motivacional, esta técnica estaría contraindicada porque 4. Planeando: Es un proceso mediante el cual el terapeuta ayuda
induciría emociones en el paciente (tales como enfado, al paciente a formular planes de acción específicos para alcan-
defensividad, impotencia) que no faciliten el cambio en zar el cambio deseado.
una persona.
Otra forma de ilustrar esto es a través de "la hoja de Tabla 1. Principios generales de la entrevista motivacional. En Vallejo (2012).
balance decisional" que se puede usar para especificar lo
que una persona percibe como beneficioso y lo que perci- contras del cambio. No obstante, esta estrategia contra-
be como costes asociados con una conducta determinada viene la lógica subyacente a la entrevista motivacional,
(PIR 17, 159). La estrategia del balance decisional se ya que no es aconsejable evocar todas las razones que
aplicaría cuando el/la terapeuta se quiere mostrar neutral, el paciente baraja para mantenerse en el mismo patrón
esto es, no quiere fomentar el cambio hacia una deter- actual de consumo.
minada dirección, ya que explora tanto los pros como los

18
 Tema 2 · Tratamiento de las adicciones
2.1. Alcoholismo
PROGRAMAS MULTICOMPONENTE
• Prevención de recaídas (PR):
Intervenciones motivacionales breves (IMB)
La literatura apoya el empleo de las IMB especialmente en
los adolescentes (11-18 años) y jóvenes (19-30 años). En un
formato de tratamiento poco intensivo (l-5 sesiones con una
duración no superior a 60 minutos por sesión), se dirigen a pro-
mover tanto la reducción y, en menor medida, la abstinencia
del alcohol. Las IMB tienen un fuerte componente motivacio-
nal y habitualmente incluyen: feedback sobre el consumo de
alcohol, discusión sobre los riesgos del consumo para la salud
y entrenamiento en estrategias de afrontamiento para evitar
beber o moderar el consumo. Siguiendo estos principios, se
han desarrollado y evaluado protocolos de intervención especí-
ficos como el “SBIRT”.
Terapia de aumento motivacional (MET)
Se trata de una intervención manualizada cuyo objetivo es
promover la disposición hacia el cambio. En la primera sesión,
el terapeuta estimula la discusión de las experiencias de la
persona con el alcohol, a la vez que promueve afirmaciones
automotivadoras, proporcionando feedback de los resultados
de la evaluación inicial. En las sesiones posteriores, se desarrolla
un plan de cambio y se monitoriza la conducta de consumo. En
las últimas sesiones se promueve la asistencia e implicación de
una persona significativa del entorno del consultante.
La eficacia de la MET se ha probado dentro del proyecto a
gran escala MATCH, indicándose que emplear cuatro sesio-
nes de MET resulta tan eficaz como otras intervenciones más
intensivas (programa de autoayuda basado en los 12 pasos
de Alcohólicos Anónimos y TCC, ambas desarrolladas en 12
semanas).
Terapias cognitivo-conductuales (TCC)
Los componentes comúnmente empleados se enmarcan den-
tro de las intervenciones descritas a continuación:
• Entrenamiento en habilidades interpersonales (CSST)
El principal objetivo del CSST es entrenar habilidades efecti-
vas que permitan a la persona enfrentarse a situaciones de
riesgo para el consumo de alcohol. Los módulos habitual-
mente empleados son:
1. Entrenamiento en prevención de recaídas,
2. Entrenamiento en habilidades interpersonales,
3. Entrenamiento en habilidades intrapersonales de manejo
de estados emocionales negativos,
4. Afrontamiento de estados emocionales como los derivados
de eventos vitales negativos.
• Terapia conductual familiar y de pareja (TCFP). (PIR)
Es bastante habitual que en el alcoholismo se presenten
también problemas conyugales. La terapia marital mejora la
relación de pareja e incide en el descenso o incluso abando-
no del alcohol.
Se trata de programas multicomponentes altamente estruc-
turados (9-12 sesiones). Incluir al otro miembro de la pareja
tiene una doble función: 1) entrenarle para hacer frente a
situaciones asociadas al consumo mediante habilidades de
comunicación asertiva y reforzamiento positivo, 2) mejorar
la calidad de la relación de pareja mediante el incremento
de actividades positivas en conjunto. Para conseguir estos
19
objetivos, se suelen incluir técnicas como el contrato de con-
tingencias, el autorregistro para la identificación de factores
de riesgo, la asignación de tareas y el entrenamiento en
solución de problemas.
Se ha constituido como un tratamiento de elección, tanto en
formato individual como grupal
- Prevención de recaídas de Marlatt y Gordon (PIR 14, 178)
El hecho de que existan procedimientos de tratamiento
específicos para la cuestión del mantenimiento y preven-
ción de las recaídas viene determinado porque a pesar de
que se obtienen buenos resultados en los tratamientos a
corto plazo, la recaída pasa a ser el elemento más impor-
tante en los meses siguientes al cese del consumo de alco-
hol. En este sentido, Marlatt y Gordon distinguen entre la
caída y la recaída. Mientras que la caída sería un consumo
aislado en un momento determinado del tratamiento, la
recaída implica además el restablecimiento de un hábito
de beber que el paciente había logrado eliminar. En el
proceso de recaída intervienen 3 factores que interactúan:
º Autoeficacia percibida.
º Expectativas de resultados de la conducta de consumir.
º Atribuciones de causalidad.
En relación a esto, los autores hablan del efecto de vio-
lación de la abstinencia o EVA (PIR 15, 100). Este efecto
explica por qué el paciente pasa de la caída a la recaída. La
intensidad de la misma dependerá del grado de compro-
miso que el paciente tenga en mantener la abstinencia, la
duración de la misma (cuanta más, mayor será el efecto)
y el valor subjetivo que se le dé a la conducta. Por contra,
una atribución externa, inestable y controlable disminuye
el EVA. Se compone de dos elementos:
º Disonancia cognitiva: entra en contradicción con el auto-
concepto de abstinente (PIR 19, 40).
º Atribución personal: interna, estable y global de la con-
ducta de beber.
Es importante identificar las situaciones de alto riesgo de
recaída y entrenar en habilidades para afrontarlas, igual
que el hecho de afrontar las caídas.
El modelo clásico de prevención de recaídas se ha recon-
ceptualizado y ha ampliado la naturaleza de las relaciones
entre los procesos implicados en la recaída desde una
comprensión multidimensional, dinámica y sistémica. En
el modelo original se ofrecía una interpretación lineal
(estática) del proceso, mientras que en este nuevo plan-
teamiento se asume la existencia de influencias recíprocas
entre variables disposicionales, contextuales y las expe-
riencias pasadas y actuales de los pacientes. Se plantea
la importancia de diversos factores para desencadenar y
actuar en las potenciales situaciones de riesgo, influyendo
en el funcionamiento general del individuo. Se destaca la
influencia de:
• Variables predisponentes, como la historia familiar, ela-
poyo social, la personalidad o la historia de consumo.
Influyen en los procesos cognitivos, afectivos y de afron-
tamiento que se producirían en una situación específica
deriesgo. Son variables de vulnerabilidad a la recaída y se
lesdenomina en esta nueva reconceptualización factores
distales (PIR 18, 112).
• Variables precipitantes, como los procesos cognitivos,
las estrategias de afrontamiento y los estados afectivos.
Actuarían en una situación favoreciendo o evitando un
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
consumo. Se les denomina factores proximales.
• Aproximación al refuerzo comunitario (CRA, Azrin)
(PIR)
En formato grupal o individual, cuenta con un extenso soporte
empírico de su eficacia. Los resultados de los estudios clínicos
sugieren la conveniencia de realizar una sesión semanal de
unos 50- 60 minutos de duración, y adaptar los parámetros
y componentes de la intervención a la casuística particular.
Se trata de un programa de amplio espectro que se orienta
al cambio del estilo de vida del paciente. La última versión de
Azrin (1973) incluye los siguientes componentes:
- Uso del disulfiram (Antabuse) (PIR) más técnicas operantes
para facilitar la adhesión al mismo.
El disulfiram produce una inhibición irreversible de la enzima
aldehído-deshidrogenasa (ALDH). La acumulación de ace-
taldehído en sangre contribuye a la reacción que aparece
después de la ingesta de alcohol en pacientes tratados con
disulfiram, reacción también conocida como efecto Antabus
(PIR 20, 170; PIR 18, 167).
- Consejo matrimonial de reciprocidad" que busca el entre-
namiento en habilidades de comunicación con la pareja.
- Club de trabajo" para el entrenamiento en búsqueda de
empleo.
- Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol. "Club
Unidos", un bar sin bebidas alcohólicas al que el paciente
puede acudir con su familia los sábados por la noche.
- Entrenamiento para resistir la presión social y enfrentarse a
las urgencias y deseos de beber.
Además de remarcar la importancia de realizar un análisis
funcional de la conducta de beber en cada caso concreto,
para la inclusión del paciente en este programa es imprescin-
dible la llamada "prueba de sobriedad", en la que se negocia
con el paciente un periodo de tiempo en el que permanecerá
sobrio (generalmente entre 90-60 días).
OTROS TRATAMIENTOS PARA EL ALCOHOLISMO
Entrenamiento en autocontrol (PIR 15, 101)
El entrenamiento en autocontrol dentro de los tratamientos
para el alcoholismo, incluye las siguientes técnicas:
• Autoobservación de la conducta para el análisis de la con-
ducta de beber.
• Planificación de objetivos, ya bien sean la abstinencia o el
beber controlado.
• Control de estímulos.
• Modificación de la topografía de la conducta de beber.
• Modificación de las consecuencias del consumo, reforzando
la reducción del consumo e incrementando la implicación en
conductas alternativas.
• Elaboración de un sistema de refuerzos en función de la
consecución de objetivos.
• Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas.
Cabe destacar aquí el programa de autocontrol de Hester
(1995), compuesto por 8 sesiones de 90 minutos y aplicado en
grupos de 8-10 personas con sesiones de seguimiento.
Entrenamiento en habilidades sociales (EHS) y de afron-
tamiento (PIR)
Este planteamiento surge por la relación que parece existir
20
entre la dependencia al alcohol y la carencia de habilidades
inter e intrapersonales que ayuden a manejar las relaciones, lo
emocional… Se ha visto que estos pacientes consumen menos
alcohol en situaciones estresantes si se les proporciona una
estrategia de afrontamiento alternativa. Actualmente, suele ser
un componente de muchos programas de tratamiento dirigidos
tanto a la prevención como a la intervención en recaídas. Entre
ellos destaca el programa de Monti y cols. (2002), manualiza-
do, que consta de 12 sesiones de frecuencia semanal y dura-
ción de 90 minutos, aplicables tanto individualmente como
en grupo. Los componentes que se trabajan son: habilidades
interpersonales, habilidades intrapersonales, exposición a indi-
cios con entrenamiento en afrontamiento de las urgencias a
beber o craving y patología dual.
Programa de habilidades de afrontamiento para la con-
ducta de beber (HACB de Langley)
El programa de Langley se incluye dentro de las intervenciones
que abordan la adquisición de habilidades y mejoría de la moti-
vación del paciente para aumentar el autocontrol, dentro del
marco cognitivo-conductual. Es una intervención empíricamen-
te validada para el tratamiento del abuso y la dependencia del
alcohol, que fue diseñada en un principio para personas con
deterioro neurológico y problemas con la bebida. Sus compo-
nentes y fases son los siguientes:
1. Evaluación amplia.
2. Preparación para el cambio (sesiones 1 y 2).
El objetivo es preparar al paciente para que considere tomar
la decisión de cambiar su conducta, apoyándose en la con-
fianza de la relación terapéutica y la información objetiva
sobre cómo le afecta el consumo de alcohol. Para ello se
busca, en la línea de la entrevista motivacional, crear diso-
nancia entre el consumo y sus objetivos vitales (PIR).
• Mejora de la relación terapéutica.
• Retroalimentación.
• Reestructuración de las expectativas sobre los resultados.
3. Entrenamiento de las habilidades de afrontamiento (sesio-
nes 3 a 8):
• Construcción de escenas donde consume alcohol.
• Selección de técnicas y estrategias de afrontamiento.
• Habilidades de afrontamiento anticipatorias (por ej., con-
trol de estímulos).
• Técnicas de afrontamiento inmediato (distracción,
relajación…).
• Técnicas de afrontamiento restaurador: manejar caídas y
evitar recaídas.
• Entrenamiento en solución de problemas.
• Práctica de las técnicas y estrategias de afrontamiento.
4. Generalización estructurada:
• Entrenamiento en habilidades y exposición a las señales.
• Acudir al apoyo social.
Terapia aversiva: sensibilización encubierta de Cautela
Las técnicas aversivas fueron las primeras en utilizarse en el
tratamiento del alcoholismo, siendo Kantorovich el pionero en
1929 con la terapia de shock eléctrico contingente a la presen-
tación de estímulos visuales, olfativos y gustativos relacionados
con una gran variedad de bebidas alcohólicas.
Actualmente, lo que se emplea para el tratamiento del alco-
holismo desde este paradigma es la sensibilización encubierta
o presentación de una consecuencia imaginaria altamente
 Tema 2 · Tratamiento de las adicciones
aversiva. Los estímulos más empleados son la náusea y el
vómito. Una variante es la sensibilización asistida, en la que se
enriquece el procedimiento con la presentación de un olor des-
agradable, o la sensibilización emotiva, que persigue generar
emociones intensas como ansiedad u horror.
Es importante incluir un amplio rango de situaciones de bebida,
así como de diferentes bebidas alcohólicas. El procedimiento se
aplica en sesiones con una frecuencia de 2 por semana durante
1 hora, llegando a un total de 8 sesiones más sesiones de man-
tenimiento. La sensibilización encubierta ha demostrado obte-
ner buenos resultados cuando se combina con otras estrategias
para el resto de problemas asociados al alcohol.
Terapia cognitiva
Toma la forma de entrenamiento en solución de problemas y
manejo del craving, aspectos de vital importancia en el segui-
miento y, por ello, incluidos en casi todos los programas de
prevención de recaídas.
Programas de beber controlado (Sobell y Sobell, 1993)
Indicado para aquellos que no quieren realizar tratamiento
orientado a la abstinencia, sin problemas físicos que puedan
afectar al proceso o con un trabajo que haga muy difícil el
mantenimiento de la abstinencia. Hay relación positiva entre
menor severidad de la dependencia y éxito de estos progra-
mas, aunque esto no significa que los alcohólicos con una alta
dependencia no puedan beneficiarse de ellos. El perfil suele ser
un sujeto joven, con buen nivel educativo, empleo, historia de
entre 5-10 años de consumo de alcohol y con recursos perso-
nales, sociales y económicos. La duración del programa es de
4 semanas en formato ambulatorio, siendo importante la bre-
vedad de la intervención y las tareas para casa ya que se busca
el automanejo del paciente. Los componentes del mismo son:
• Delimitación del objetivo de la intervención.
• Autorregistro.
• Análisis funcional de las situaciones de consumo.
• Cambios específicos en la conducta de beber.
• Refuerzo positivo ante la consecución de objetivos.
• Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas.
• Prevención de recaídas.
Existe además de forma específica un programa de Sobell y
TRASTORNO TRATAMIENTO
IMB
TCC
CSST (EHS)
TCFP
ALCOHOLISMO PR
(PIR 23, 68) MET
CRA
MC
CET
Intervenciones Neuropsicológicas
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para el alcoholismo (Fonseca, 2021).
21
Sobell para bebedores problema que pretende que no lleguen
a convertirse en bebedores crónicos.
Otras intervenciones en fase experimental
El manejo de contingencias, la terapia de exposición a pistas
y las intervenciones neuropsicológicas se consideran interven-
ciones en fase experimental en el tratamiento del alcoholismo.
(Ver tabla 2)
Intervenciones neuropsicológicas:
Existen todavía pocos estudios. Se evidencian efectos modestos
cuando se combinan con otras terapias bien establecidas.
Manejo de contingencias (MC):
Parte de la base de que el consumo es una conducta mantenida
por determinados reforzadores y que modificando dichas con-
tingencias se logrará la modificación de la conducta.
Terapia de exposición a pistas (CET):
Si el manejo de contingencias explica la conducta de beber
por el condicionamiento operante, la terapia de exposición
la explica por el condicionamiento respondiente o clásico
(PIR 13, 105). Esto es, ciertas señales ambientales se condi-
cionan a la conducta de consumo, ante lo que se plantea la
presentación de dichas señales con prevención de la respuesta
condicionada hasta lograr una habituación, por ejemplo, a
permanecer delante de una copa sin beberla (PIR 16, 175).
La técnica se orienta, por tanto, a reducir la reactividad a las
señales mediante la exposición y el control estimular.
Tratamiento de problemas asociados al alcoholismo
Depresión
El estado de ánimo deprimido se asocia con gran frecuencia
al alcoholismo. En estos casos en los que se presentan ambos
cuadros, es importante tratar primero la adicción y llegar a la
abstinencia para poder intervenir sobre la depresión.
Ansiedad
Ciertos trastornos de ansiedad se dan con más frecuencia en
bebedores intensos que en la población general, siendo la
reducción de la ansiedad una de las razones más comúnmente
NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN
1++ A
1++ A
1++ A
1++ A
1++ A
1+ A
1++ A
- FE
- FE
- FE
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
indicada por estos pacientes para llevar a cabo la conducta
de beber. Sin embargo, aunque el sentido común indique
esta relación estrés-alcoholismo, se ha visto que es más bien
al contrario, alcoholismo-problemas de ansiedad. Aunque al
principio el alcohol pueda funcionar como ansiolítico, a largo
plazo lo que hace es elevar los niveles de ansiedad. Para ello,
se trabaja con el entrenamiento en manejo del estrés y técnicas
de relajación, principalmente.
Perspectivas generales del tratamiento del alcoholismo
Existen dos estudios destacables que han comparado algunos
de los tratamientos disponibles para el alcoholismo. El estudio
MATCH comparaba la TCC de EHS de Monti, terapia moti-
vacional y terapia de los 12 pasos. No se cumplió la hipótesis
central de que era la individualización del tratamiento lo que
mejoraba los resultados. Ante problemas más graves, parecían
funcionar mejor los tratamientos intensivos.
Por otra parte, el estudio COMBINE puso a prueba la farmaco-
terapia, terapia de conducta y ambas combinadas. Se confirmó
en él que las estrategias breves y simples son tan efectivas
como las más largas en un gran número de pacientes, pero no
permitió confirmar que la combinación fuese mejor que cada
uno de ellas por separado.
2.2. Adicción a estimulantes
En términos generales, dentro de los tratamientos para la adic-
ción a la cocaína, aquellos que incorporan el manejo de con-
tingencias y/o el entrenamiento en habilidades son de los que
mayor eficacia han mostrado, y por tanto de primera elección.
Manejo de contingencias (PIR 13, 104; PIR)
Se recomienda combinar el manejo de contingencias con otros
programas como CRA para mantener los resultados positivos
a largo plazo. Los incentivos más utilizados en población
consumidora de estimulantes son los vales canjeables por
actividades agradables e incompatibles con el consumo.
También en menor medida se han utilizado otros reforzadores
como el acceso a trabajo o a dosis de buprenorfina en personas
con consumo concomitante de heroína.
Este programa de aproximación de refuerzo comunitario
más terapia de incentivo (vouchers o vales canjeables) más
el manejo de contingencias se considera eficaz (PIR 21, 52).
Está orientado a la abstinencia y se realizan análisis de orina 3
TRASTORNO TRATAMIENTO
CRA+MC
MC
TCC
TCC breves
ESTIMULANTES 3ª Generación
EM
Otro (Psicodinámica de apoyo expresivo; Programa 12
pasos; Ejercicio físico estructurado; Educación para
la salud; Terapia interpersonal; terapia familiar)
Terapias neurocognitivas
Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para la adicción a los estimulantes (Fonseca, 2021).
22
veces por semana durante la primera mitad del programa y 2
veces a la semana durante la segunda mitad para asegurar la
abstinencia (los resultados negativos se premian) (PIR 16, 176).
Para el caso de adicción conjunta de cocaína y heroína,
se aplican los programas de manejo de contingencias
+ metadona como, por ejemplo, el "Lugar de trabajo
terapéutico", en el que se utilizan los elementos propios de
un módulo de empleo como reforzadores contingentes a la
conducta abstinente. TCC: Entrenamiento en habilidades
(EH) + prevención de recaídas (PIR)
Cuando se combinan las terapias TCC y PR con programas de
MC se obtienen mejores resultados.
Cabe destacar aquí el protocolo específico de Carroll, el
Cognitive Behavioral Treatment o CBT, que consta de 12-16
sesiones individuales más varias sesiones de seguimiento.
Sus componentes son: análisis funcional del consumo,
entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento
del craving, solución de problemas, afrontamiento de las
emergencias de consumo y examen de los procesos cognitivos
relacionados con el consumo e identificación de las situaciones
de riesgo. De entre ellos, los dos elementos fundamentales son
el análisis funcional del abuso de la droga y el entrenamiento
en habilidades.
Otras intervenciones en fase experimental:
• TCC en formato breve
• Terapias de tercera generación: resultan prometedoras,
aunque su eficacia actual no está demostrada.
• Entrevista motivacional: aplicadas de forma aislada han
sido dispares, siendo más positivos cuando se han aplicado
junto con la TCC.
• Otros protocolos con resultados positivos: terapia psi-
codinámica de apoyo expresivo, programa de 12 pasos,
ejercicio físico estructurado, educación para la salud, terapia
interpersonal y terapia familiar.
• Terapias neurocognitivas: algunos estudios encuentran
mejoría en las funciones neuropsicológicas, pero no en la
abstinencia a los estimulantes.
(Ver tabla 3)
2.3. Adicción a la opiáceos
NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN
1++ A
1++ A
1++ A
- FE
- FE
- FE
- FE
- FE
 Tema 2 · Tratamiento de las adicciones
El panorama actual de las terapias psicológicas para la adicción
a los opiáceos es complejo debido a la diversidad de los perfiles
y necesidades específicas de las personas, de los objetivos de
tratamiento, de los recursos y dispositivos asistenciales, y de
las limitaciones de la investigación científica actual. Durante
la desintoxicación, el tratamiento psicológico reduce de forma
significativa los abandonos, el consumo y el incumplimiento de
los programas de tratamiento.
La mayoría de los programas son también utilizados para la
adicción a otras sustancias, con particularidad de la inclusión
de la metadona.
Manejo de contingencias (PIR 21, 205; PIR)
Los protocolos de MC han sido los más investigados y han
obtenido resultados positivos en retención, abstinencia y otros
objetivos de tratamiento. Los reforzadores utilizados más habi-
tuales han sido las dosis de metadona, los vales canjeables y el
acceso a trabajo.
El programa CRA y otros programas afines son prometedores,
aunque se requiere de una mayor investigación. Otras interven-
ciones que no cuentan con eficacia probada serían la entrevista
motivacional, el consejo sobre drogas, la terapia de aceptación
y compromiso, la terapia familiar, el programa de 12 pasos y
las terapias psicodinámicas.
Hay que señalar que las dosis de metadona están sujetas a diver-
sas variaciones, pudiendo ser llevadas a casa, alterada en canti-
dad en función de los resultados de los análisis o dosis partidas.
(Ver tabla 4)
Tratamiento farmacológico
Respecto al tratamiento farmacológico, se suelen usar fárma-
cos agonistas, como en el caso de la metadona, o fármacos
interdictores o antagonista, como es el caso de la naltrexona,
con los que se pretende bloquear los receptores cerebrales a
opiáceos y evitar que el consumo de heroína tenga efectos
reforzantes (PIR 20, 171; PIR 17, 114).
Además, la metadona es un agonista opiáceo sintético que se
emplea en el programa de mantenimiento durante el emba-
razo por diferentes motivos: evitar el síndrome de deprivación
fetal, mantener a la embarazada alejada de la vía parenteral,
facilitar el seguimiento del embarazo hasta el parto, estabilizar
los hábitos de vida de la madre o detectar precozmente enfer-
medades en el feto (PIR 18, 169).
En cuanto a los programas de antagonistas de opiáceos,
señalar que se utilizan para llevar a cabo la deshabituación a
los mismos al producir el bloqueo de los receptores opioides
que impediría los efectos subjetivos de la heroína y llevaría a
TRASTORNO TRATAMIENTO
MC
TCC
OPIÁCEOS
CRA y afines
Otras (EM; Consejo; ACT; terapia familiar; programa 12
pasos; terapias psicodinámicas)
Tabla 4. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para la adicción a los opiáceos (Fonseca, 2021).
23
la extinción de la conducta de búsqueda por falta de refuerzo
positivo. Un antagonista que se suele utilizar es la naltrexona,
de vida media larga, que se utiliza tanto para los opiáceos
como para la deshabituación del alcohol (impide el refuerzo
positivo asociado al consumo de alcohol que en parte está
mediado por el sistema opioide). No debemos confundir la
naltrexona con la naloxona, que es un antagonista opioide de
vida media muy corta utilizada para los casos de intoxicación
por opiáceos o para detectar un consumo reciente de opiáceos
antes de iniciar el tratamiento con naltrexona.
2.4. Adicción al cannabis
Las intervenciones que mejores resultados han obtenido son
aquellas que combinan manejo de contingencias + entre-
namiento en habilidades, siendo el manejo de contingencias
el componente activo fundamental en la fase de tratamiento,
aunque en el seguimiento el componente activo pasa a ser el
entrenamiento en habilidades.
Terapia de aumento motivacional (MET)
La MET se sirve de un estilo empático, no juicioso, y directi-
vo para promover el cambio hacia la recuperación, al igual
que la entrevista motivacional. En concreto, emplea pregun-
tas abiertas para evitar la resistencia y facilitar la apertura.
Habitualmente se integra en tratamientos cognitivo-conduc-
tuales más amplios.
La MET cuenta con soporte empírico de su eficacia.
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
La TCC, y su combinación con la MET, constituye uno de los
programas con mayor soporte empírico para la reducción de la
cantidad y frecuencia de consumo de cannabis y la gravedad de
su dependencia a medio plazo. Los protocolos de TCC suelen
incluir de 6 a 12 sesiones, aplicadas tanto en formato individual
como grupal. Se focalizan en el contexto social de la persona
dotándole de estrategias de afrontamiento y resolución de
problemas. En general, los estudios coinciden en señalar la
conveniencia de proporcionar más de 4 sesiones de tratamien-
to durante al menos un mes para la consecución de resultados
positivos en terapia.
Manejo de contingencias (MC)
La evidencia empírica del MC para la adicción al cannabis es
extensa. Los estudios han coincidido en mostrar su superiori-
dad en términos de abstinencia y reducción de la frecuencia
de consumo de cannabis en distintos contextos y poblaciones
NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN
2++ B
2++ B
- FE
- FE
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
(adolescentes, adultos jóvenes, personas con trastornos psico-
patológicos graves, etc.). Habitualmente, se combina con otro
tipo de terapias cognitivo-conductuales o de tipo motivacional.
El MC se ha implementado sobre todo en contextos comuni-
tarios, siendo la abstinencia o la asistencia a las sesiones las
conductas reforzadas con mayor frecuencia. Los estudios clíni-
cos aleatorizados han mostrado mejores resultados cuando se
dirigen a reforzar la abstinencia (PIR 23, 67).
Otras intervenciones en fase experimental
Otras intervenciones en fase experimental o de eficacia no pro-
bada actualmente serían las intervenciones breves motivaciona-
les (IMB), las terapias basadas en el mindfulness y las terapias
que incluyen intervenciones neuropsicológicas.
(Ver tabla 5)
Conclusiones generales del tratamiento de la adicción a
sustancias ilegales
En general en la adicción a cualquier sustancia, los tratamien-
tos cognitivo-conductuales que se configuran en programas
multicomponente (es decir, incluyendo estos la terapia far-
macológica con agonistas o interdictores) son de primera
elección y el elemento conductual, el componente activo del
tratamiento.
2.5. Adicciones comportamentales
Existe una gran diferencia en el objetivo terapéutico de las
adicciones con y sin sustancia, debido a que en el tratamiento
de las adicciones sin drogas el objetivo no es la abstinencia
total, porque se trata de comportamientos que se realizan en
la vida cotidiana de la persona (como ir a comprar, ir a trabajar,
etc.). El objetivo terapéutico debe centrarse, por tanto, en el
reaprendizaje del control de la conducta problema. No obs-
tante, las adicciones conductuales y los trastornos por abuso
de sustancias responden a menudo de manera positiva a los
mismos tratamientos.
El tratamiento psicológico individual en el caso de los compor-
tamientos adictivos incluye:
1. Toma de conciencia del problema.
2. Control de estímulos: en un primer momento siempre se
recomienda dejar de realizar la conducta. En caso de que
sea imposible, se realiza un control limitado del tiempo de
la misma.
3. Entrenamiento en resolución de problemas.
TRASTORNO TRATAMIENTO
TCC
MC
MET
CANNABIS
IMB
Terapias Basadas en Mindfulness
Intervenciones Neuropsicológicas
Tabla 5. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para la adicción al cannabis (Fonseca, 2021).
24
4. Entrenamiento en relajación.
5. Entrenamiento en habilidades sociales.
6. Reestructuración cognitiva
Terapia cognitivo conductual
Este tipo de terapia es la que ha mostrado mayor evidencia. Se
centra en el entrenamiento de determinadas habilidades para
responder de forma adecuada a los antecedentes y consecuen-
tes, tanto individuales como ambientales, que mantienen la
conducta adictiva. Durante la terapia, los individuos aprenden y
luego implementan habilidades y estrategias para cambiar esos
patrones e interrumpir los comportamientos adictivos. Incluye
los siguientes componentes:
• Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento
El objetivo de este tipo de intervención es dotar a la persona
que padece el problema de las habilidades necesarias de
afrontamiento y autocontrol para poder manejar las situacio-
nes de riesgo producidas por esos estímulos desencadenan-
tes de la conducta adictiva.
• Reestructuración cognitiva
El objetivo es modificar las ideas irracionales o bien pensamien-
tos irracionales en forma de distorsión cognitiva, siguiendo
los pasos del procedimiento general de la terapia cognitiva.
• Exposición en vivo
Consiste en la exposición progresiva a los estímulos relacio-
nados con la conducta adictiva. El objetivo es identificar las
situaciones que favorezcan el descontrol del uso, establecien-
do medidas de control que limiten el acceso a dicha conducta.
• Manejo de contingencias
Estas terapias se caracterizan por el reforzamiento de la
abstinencia o de otras conductas adaptativas por medio de
reforzadores tangibles.
• Prevención de recaídas
En toda adicción, es necesario incluir una fase de manteni-
miento y prevención de recaídas, que incluirá las siguientes
técnicas cognitivo-conductuales: identificación de situacio-
nes de riesgo para la recaída, entrenamiento en habilidades
de afrontamiento ante situaciones de riesgo, uso de autorre-
gistros, aprendizaje de estrategias de afrontamiento, manejo
de las (re)caídas y entrenamiento en solución de problemas.
Terapia conductual familiar y de pareja
Este tipo de terapia se centra en el entrenamiento en habi-
lidades de comunicación, y en el incremento de la tasa de
reforzamiento positivo en las relaciones familiares. La mayoría
de los estudios sobre la eficacia de estas intervenciones han
NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN
1+ A
1++ A
1+ A
- FE
- FE
- FE
 Tema 2 · Tratamiento de las adicciones
encontrado resultados positivos, indicando que las técnicas
orientadas a mejorar las relaciones familiares de los individuos
afectados pueden ser un componente crítico de los programas
de tratamiento.
Terapia de aceptación y compromiso
Este tipo de terapia propone la flexibilidad psicológica, es decir,
estar dispuesto a aceptar las sensaciones y pensamientos proble-
máticos sin dejarse arrastrar por ellos, siempre y cuando hacerlo
vaya dirigido a avanzar en direcciones de valor personal.
2.5.1. Tratamiento de adicciones conductuales
específicas
El programa propuesto por Echeburúa, Corral y Amor (2005) y
Echeburúa (2009) consta de los siguientes elementos:
• Motivación para el cambio.
• Análisis y control de los estímulos asociados a la adicción.
• Exposición a estímulos.
• Aprendizaje de estrategias de solución frente a problemas
específicos.
• Prevención de recaídas.
El fin último del programa no es lograr la abstinencia total, sino
el reaprendizaje del control de la conducta, ya que general-
mente se tratan de conductas necesarias para la vida cotidiana
(compras, uso del móvil, etc).
TRATAMIENTOS TÉCNICAS UTILIZADAS
Desensibilización sistematica
Tratamientos Relajación
conductuales Control de estímulos
Exposición en vivo con prevención de respuesta
Reestructuración cognitiva
Tratamientos
Prevención de recaídas
cognitivos
Terapia motivacional
Grupos de
Jugadores Anónimos
autoayuda
Tabla 6. Principales tratamientos del juego patológico (Echeburúa, 2014).
• Juego Patológico
En el tratamiento del juego patológico, las terapias conduc-
tuales y cognitivo-conductuales en sus diferentes formatos
(individual, grupal y autoayuda) constituyen la primera línea
de tratamiento. Asimismo, se confirma también la eficacia
de los tratamientos psicólogicos online para juego patoló-
gico basados en la terapia cognitivo-conductual, tanto a
corto como largo plazo, así como la intervención breve de
feedback personalizado a medio plazo, y todo ello desde un
enfoque integrador.
Además, dentro de la terapia cognitiva, el procedimiento
denominado "Thinking aloud" (pensar en voz alta) en el
tratamiento del juego patológico se utiliza para identificar
los pensamientos irracionales que acompaña a la conducta
de jugar (PIR 21, 150).
25
Una de las primeras cuestiones que señala Labrador (2012) a
la hora de plantear los tratamientos para la adicción al juego
es que hay que considerar si el objetivo va a ser la abstinencia
completa o el juego controlado, como ya hemos visto en el
tratamiento de otras adicciones como el alcohol. Aunque
aún no está del todo claro cuáles son los factores que deter-
minan qué pacientes se benefician más de un modelo de
intervención que de otro, sí que podemos señalar algunas
indicaciones generales, siendo la más determinante el hecho
de que el paciente no quiera plantearse la abstinencia com-
pleta como meta (ver tabla 7).
• Adicción a internet
El tratamiento en este caso irá destinado a recuperar el
control y volver a hacer un buen uso de él, facilitando a la
persona respuestas de afrontamiento adecuadas ante las
situaciones de mayor riesgo. Las técnicas más habituales diri-
gidas a modificar el grado de uso son las siguientes:
º Técnicas motivacionales: incluyen examina el nivel de moti-
vación inicial y fomentar la toma de decisión de cambio a
través de los balances decisionales.
º Reestructuración cognitiva.
º Control de estímulos: implica realizar cambios como des-
instalar los programas de mayor uso, darse de baja tem-
poralmente de los servicios de Internet o eliminar el acceso
temporal a los dispositivos con acceso.
Actualmente no existe evidencia suficiente con respecto a
este tipo de intervención.
• Adicción a los videojuegos
Los procedimientos más eficaces para la adicción a los video-
juegos están basados en la terapia cognitivo-conductual. El
objetivo es identificar los desencadenantes de la conducta,
analizar las motivaciones que llevan a jugar en exceso y
encontrar formas alternativas de satisfacer esas necesidades.
El tratamiento para la adicción a los videojuegos se centra
fundamentalmente en definir unas pautas concretas del
espacio de juego, dónde se va a jugar y bajo qué circunstan-
cias. También es necesario controlar el juego al que se juega
y con quién. El objetivo de los programas de tratamiento
es la mejora de las habilidades interpersonales mediante la
programación de actividades sociales, que faciliten sustituir
el juego online por actividades en la vida real.
• Adicción al teléfono móvil
El tratamiento irá destinado a establecer unos horarios y un
uso más normativo del móvil para que el individuo establezca
un control sobre el dispositivo, promover actividades alterna-
tivas y control de la conducta, así como aprendizaje para el
frontamiento de las situaciones de riesgo. Por tanto, se busca
controlar los hábitos y adquirir estrategias de afrontamiento.
Las fases y estrategias terapéuticas son las siguiente:
- Concienciación del problema y de la necesidad de cambio:
ofrecer información sobre las consecuencias del abuso del
móvil (gasto económico, deterioro de área familiar laboral
y social, etc.), evitando la exposición a los estímulos rela-
cionados con el mismo.
- Exposición progresiva a lo estímulos relacionados con el
móvil. El objetivo es identificar las situaciones que favo-
rezcan el descontrol del uso, estableciendo medidas de
control que limiten el acceso al dispositivo (limitar el uso a
un tipo de llamadas, a unas horas específicas o una dura-
ción total diaria).
- Entrenamiento en relajación.
- Reestructuración cognitiva.

VENTAJAS
DESVENTAJAS
CONSIDERACIONES
Tabla 7. Comparación de la abstinencia completa frente al juego controlado. En Vallejo (2012).
TIPO DE TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico
Enfoque motivacional
Terapia cognitiva
TCC
Terapia de grupo
Grupos de autoayuda
Terapia de pareja y/o familia
Realidad virtual
Privación/abstinencia
Estimulación cerebral no invasiva
Mindfulness
Intervención breve
Tabla 8. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para las adicciones comportamentales (Fonseca, 2021).
Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
ABSTINENCIA COMPLETA JUEGO CONTROLADO
• Más atractivo, aceptable, realista y fácil de conse-
guir.
• Hay pacientes que lo piden y lo necesitan. • Su consecución aumenta la motivación y auto-
• El éxito supone que el paciente se desvincule confianza hasta el punto de querer continuar
totalmente del juego, rompiendo la asociación hasta el cese total, siendo este objetivo el pri-
fisiológica y cognitiva y sus estímulos asociados. mer paso.
• Se produce un cambio absoluto en el estilo de • Facilita y motiva la búsqueda de un profesional.
vida del paciente. • Disminuye rechazos y abandonos.
• Fomenta la cooperación.
• Un episodio de juego no se conceptúa como una
caída.
• No se rompen del todo las cadenas conductuales
• Pérdida de pacientes por rechazo de objetivo.
de las recompensas.
• La etiqueta de jugador puede convertirse en un
• Al no considerar un episodio de juego como
estigma.
• Las caídas se conceptúan como fallos o errores
error, es más fácil que disminuya la auto-vigilan-
cia y poco a poco aumente la topografía de la
generando ansiedad e inseguridad, que pueden
conducta hasta la recaída o desadaptación del
potenciar otras caídas o incluso la recaída final.
individuo.
• No hay evidencia empírica que sustente su pri- • Los resultados son más inciertos, falta un cuerpo
macía frente al juego controlado. teórico y empírico sólido.
NIVEL DE
GRADO DE
TIPO DE ADICCIÓN EVIDENCIA
RECOMENDACIÓN
(PIR 23, 69)
Juego online; Internet; Juego patológico; Adicción al sexo. 2- D
Juego patológico 1+ B
Juego patológico 1+ B
Juego online; Juego patológico; Internet; Videojuegos 1+ B
Juego online 2+ C
Juego patológico 2- D
Videojuegos 2+ C
Juego patológico; Juego online 1+ B
Ejercicio; Juego patológico; Juego online; Móvil; Redes sociales 2++ C
Juego online 2++ C
Juego online 2- D
Juego patológico 1+ B
26
 Tema 2 · Tratamiento de las adicciones
- Entrenamiento en solución de problemas.
(Ver tabla 8)
Otros programas
Aunque existen también programas de intervención en régi-
men de internamiento (especialmente en EE.UU. y Alemania),
su poca eficiencia y el escaso bagaje en nuestro país hacen
que se consideren más importantes los programas de inter-
vención ambulatoria, entre los que destacamos el Programa de
Ladouceur y cols. y el Programa de Echeburúa y Baez. El prime-
ro es un programa de amplio espectro centrado en el trabajo
cognitivo (reestructuración cognitiva para las distorsiones que
llevan a la conducta de juego, contemplando tanto abstinencia
completa como juego controlado), mientras que el segundo se
focaliza más en el aspecto conductual (control estimular inicia-
do con un familiar coterapeuta, y exposición + prevención de
respuesta, solo abstinencia completa).
(Ver tabla 9)
LADOUCEUR Y COLS. (1993)
• Reestructuración cognitiva: identificación de pensamientos
irracionales(se requieren entre 3-8 horas para identificar el 80%
de las distorsiones).
• Otras técnicas: solución de problemas y entrenamiento en habili-
dades sociales.
• Prevención de recaídas (tipo Marlatt y Gordon) (PIR).
Solo individual.
Tabla 9. Comparativa principales programas multicomponente para el juego patológico.
2.6. Dispositivos para el abordaje de las adicciones
A la hora de abordar las adicciones nos encontramos con dife-
rentes dispositivos sociosanitarios a través de los cuales poder
aplicar el tratamiento:
• Comunidades Terapéuticas.
Son centros de carácter residencial cuyo objetivo es la des-
habituación, rehabilitación y reinserción de las personas con
problemas de drogodependencias. Persiguen desarrollar un
estilo de vida adecuado a un entorno social normalizado,
dirigiéndose a pacientes que habitualmente presentan una
importante desestructuración en diferentes áreas de su vida y
que han fracasado de forma repetida en tratamientos ambu-
latorios. Requiere un alto grado de motivación por parte del
usuario que ingresa, y la estancia puede oscilar entre varios
meses y tres años dependiendo de los objetivos.
• Centros de día.
Son recursos socioeducativos donde los pacientes acuden
para adquirir habilidades que les permita incorporarse a los
27
Otras variantes:
• Programa de Labrador y Fernández-Alba.
Específico para jugadores de máquinas recreativas, aúna
componentes tanto del programa de Ladouceur como del de
Echeburúa, y consta de 8 sesiones.
• Programa autoaplicado de Echeburúa y Fernández-
Montalvo.
Basado en el programa de Echeburúa pero aplicado en 5
semanas por el propio paciente.
• Programas de prevención.
Versión preventiva de Ladouceur para población infantil y
adolescente aplicable en 3 sesiones y programa Lucky de
Ladouceur.
ECHEBURÚA Y BÁEZ (1994) (PIR)
• Control de estímulos (PIR 16, 176; PIR).
• Exposición con prevención de respuesta o EPR (PIR 18, 171;
PIR 17, 112; PIR) (en relación al mecanismo de
ejecución conductual, (PIR 15, 102)).
• Terapia de grupo cognitivo-conductual (simultánea al
tratamiento individual, 5-6 pacientes).
2 meses de duración.
dispositivos del sistema educativo para adultos. También se
fomenta el aprendizaje de la utilización adecuada del ocio y
tiempo libre.
• Programas de reducción de daños.
Lo constituyen todas las acciones de carácter individual o
grupal, que se llevan a cabo en el ámbito social o terapéutico
y que van encaminadas a reducir las consecuencias adversas
para la salud del paciente toxicómano, estableciendo medi-
das para que el consumo se produzca en condiciones de
seguridad (PIR 22, 169). Es decir, no persiguen necesaria-
mente la abstinencia de la persona. Ejemplos de estas accio-
nes pueden ser el intercambio de jeringuillas, en el cual se
facilita material estéril necesario para minimizar la posibilidad
de infecciones asociadas al consumo de drogas, proporcionar
preservativos, o administrar metadona para evitar el consu-
mo de opiáceos y los perjuicios asociados. Estas acciones
pueden llevarse a cabo en los CAD (centro de atención al
drogodependiente) o en otros recursos.
 Tema 3
Tratamiento de la psicosis
Autores: Andrés Caballo López; Amelia Villena Jimena; Pablo Rodríguez López; Jesús Camacho López-Tofiño¸ Paula Rancaño Vázquez;
Alba Ramírez Guillén; Marta López-Botet de Juan; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Los actuales tratamientos para la esquizofrenia se basan en el
modelo de vulnerabilidad-estrés (cuyos máximos representan-
tes son Zubin y Spring). Esta teoría expone que existiría una
vulnerabilidad biológica en estos pacientes que interactúa con
ciertos estresores psicosociales y de esta manera se desarrolla-
ría la patología.
En el tratamiento de la esquizofrenia existen dos objetivos
principales:
• Fortalecer y favorecer el desarrollo de factores que protejan
eficazmente a la persona con esquizofrenia.
• Eliminar o disminuir aquellos estresores ambientales que están
en la base de la etiología del trastorno o de sus episodios.
El tratamiento de la enfermedad ha avanzado mucho en los
últimos años como consecuencia de la Reforma Psiquiátrica o
proceso de desinstitucionalización ocurrido en los años ochen-
ta. Se pasó a un modelo comunitario: ya no es suficiente con
eliminar los síntomas farmacológicamente, sino que hay que
trabajar para mejorar la rehabilitación y reinserción social y
familiar del paciente, a través de un tratamiento combinado.
El plan de tratamiento ha de ser multidisciplinar, coordinado
e integrado, ya que normalmente la intervención es llevada
a cabo por múltiples profesionales, tanto de forma sucesiva
como simultánea. Las recomendaciones para un plan terapéu-
tico adecuado son:
1. Evaluación y diagnóstico de los síntomas.
2. Desarrollo del plan de tratamiento.
3. Conseguir una adecuada alianza terapéutica y adherencia
al tratamiento.
4. Psicoeducación para el paciente y para sus familiares.
5. Intervención sobre las alteraciones comórbidas.
6. Intervención sobre el funcionamiento social del paciente.
7. Integración de los distintos tratamientos a los que está
sometido el paciente.
8. Informe de los tratamientos realizados.
Clásicamente, Liberman propone una serie de recomendacio-
nes a tener en cuenta según la fase en la que se encuentra la
persona con esquizofrenia:
• Fase aguda (crisis).
Se recomienda un tratamiento farmacológico, con el fin
estabilizar la sintomatología del episodio psicótico agudo. Lo
fundamental de esta fase es que, tanto el paciente como sus
familiares, sean conscientes del problema y se impliquen de
manera activa en el tratamiento.
• Fase de estabilización.
La fase de estabilización tiene una duración de 6-12 meses
tras el inicio del episodio agudo, es decir, los 6-12 meses
posteriores al episodio agudo corresponden a la fase de esta-
bilización. El objetivo fundamental es la reducción del estrés
psicosocial que pueda sufrir el sujeto. También se trabaja con
28
la familia junto con el paciente para la prevención de futuras
recaídas. Por último, se inicia el tratamiento de rehabilitación
y la terapia de apoyo.
• Fase estable.
En esta fase se recomienda un ajuste del tratamiento farma-
cológico con el fin de minimizar los efectos secundarios y que
resulte eficaz en la remisión de la sintomatología. También
se comienza con las intervenciones psicosociales y el entrena-
miento en habilidades sociales y de la vida diaria. Es en esta
fase cuando tiene lugar la rehabilitación laboral y cognitiva
del paciente en su máximo grado (iniciada en la fase anterior)
y la terapia cognitivo-conductual para los síntomas positi-
vos (PIR). Para la rehabilitación laboral se pueden emplear
intervenciones de empleo protegido, que actualmente se
consideran eficaces (PIR).
Actualmente, y siguiendo la GPC ETPI 2009, se recomienda
la aplicación de la TCC junto con los cuidados estándar ya en
fase aguda, para acelerar la recuperación y el alta hospitala-
ria, aunque el momento de mayor utilidad para los síntomas
positivos parece ser durante la fase de estabilización, de forma
complementaria a la medicación, y durante la fase estable. Así
mismo, se recomienda el uso de la TCCp en todas las personas
con esquizofrenia, en casos con trastorno ya establecido, en
primeros episodios, en estado agudo y remisión, y siempre
junto con el tratamiento farmacológico.
(Ver tabla 1)
3.1. Tratamientos farmacológico
La administración de fármacos ha sido hasta hace muy poco
el tratamiento de elección para sujetos con esquizofrenia, con-
siderándose este tratamiento más eficaz si se combinaba con
intervención psicológica. La evidencia actual muestra que el
tratamiento psicofarmacológico de los trastornos del espectro
psicótico es fundamental, sobre todo a la hora de atajar los
síntomas psicóticos de la enfermedad. No obstante, la inter-
vención psicológica de forma adyuvante se hace imprescindible
puesto que contribuye a potenciar y agrandar el efecto del
tratamiento sobre las principales variables de resultado, inclu-
yendo la adherencia al tratamiento, la mejora de la conciencia
de enfermedad, el afrontamiento de las recaídas y las señales
de alarma ante un posible nuevo episodio, así como otra sin-
tomatología comórbida frecuentemente asociada (conductas
adictivas, traumas, alteraciones emocionales, etc.). Además, los
tratamientos psicológicos han demostrado una mayor eficacia
en la mejora de los síntomas negativos, facilitando un mayor
grado de funcionamiento global de la persona. Por todo ello,
el tratamiento combinado en los trastornos del espectro de
la esquizofrenia debe considerarse la alternativa de primera
elección.
Los fármacos que se administran a estos pacientes son los anti-
psicóticos o neurolépticos, tanto los clásicos como los atípicos
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis

FASE AGUDA (CRISIS) FASE DE ESTABILIZACIÓN FASE ESTABLE

(POSTCRISIS)

• Inicio del tratamiento farmacológico. • Minimizar el estrés. • Control de la sintomatología y man-

• Dar información al paciente y fami-
liares.
• Protección frente a posibles lesiones.
• Manejo de la conducta alterada.
• Reducir la sintomatología.
• Identificar y tratar los sucesos o fac-
tores que originaron el cuadro.
• Mejorar el funcionamiento social.
OBJETIVOS • Crear un vínculo con paciente y
familiares que potencie una alianza
terapéutica adecuada.
• Diseño de planes de tratamiento a
corto y largo plazo.
• Facilitar el contacto del paciente con
un servicio post-hospitalario de asis-
tencia.
• Prestar atención a la posible existen-
cia de ideas suicidas o autolíticas.
• Reducir las recaídas.
• Tratamiento de los síntomas para su
disminución.
• Potenciación del proceso de recupe-
ración.
• Psicoeducación al paciente y a las
familias, teniendo en cuenta las
capacidades y limitaciones con las
que cuenta (PIR 14, 163).
• Se comienza a aplicar la TCC.
tenimiento de la remisión.
• Aumentar la calidad de vida.
• Evitar recaídas.
• Controlar los efectos adversos del
tratamiento con antipsicóticos.
• Rehabilitación cognitiva.
• Apoyo laboral y/o reinserción laboral.
• Entrenamiento en habilidades sociales.
• Entrenamiento en habilidades de la
vida diaria.
• TCC.
• Rehabilitación psicosocial, con el
objetivo de conseguir la máxima
autonomía del sujeto en su ambien-
te social (PIR).

• Comenzar la administración de fár- • Continuación con el tratamiento far- • La administración de otro tipo de
macos inmediatamente. macológico durante uno o dos años medicación como antidepresivos
• Proporcionar información sobre las después de la crisis puede ayudar si el sujeto tienen sin-
ventajas y efectos secundarios de los (PIR 15, 121) - en dicha tomatología propia de la depresión
fármacos, tanto a pacientes como a convocatoria se dio por mayor y/o obsesivo-compulsiva.
sus familiares. correcto “mínimo 2 años”). • La retirada de los antipsicóticos debe
• Como primera línea de tratamiento • Cuando el sujeto presenta una remi- realizarse de manera progresiva.
farmacológico se elegirán los fárma- sión completa de sintomatología, la • Se recomienda realizar una evalua-
cos antipsicóticos de segunda gene- administración de los fármacos anti- ción anual de la sintomatología del
ración, debido a que poseen menor psicóticos debe continuar al menos paciente, así como un examen físico
TRATAMIENTO riesgo de que aparezcan síntomas durante 1 año más y posteriormente general (control de glucosa, de lípi-
FARMACOLÓGICO extrapiramidales. ir reduciendo la dosis de manera dos, presión arterial, etc.).
• La medicación se debe establecer progresiva.
en función de las características del
paciente (individualizar el trata-
miento).
• Se pueden administrar también fár-
macos ansiolíticos o antidepresivos
para el tratamiento de los posibles
síntomas comórbidos que puedan
manifestar.

Tabla 1. Objetivos y tratamiento farmacológico recomendados clásicamente por Liberman según la fase de la esquizofrenia.

(PIR 18, 163). Estos fármacos actúan mediante el bloqueo de
los receptores dopaminérgicos D2. Los antipsicóticos atípicos,
además de actuar bloqueando los receptores de dopamina,
también son antagonistas de la 5-HT, produciendo una menor
cantidad de efectos secundarios, como no provocar síntomas
extrapiramidales ni alteraciones relacionadas con la prolactina
(PIR 17, 153).
El tratamiento normalmente se complementa con fármacos
antiparkinsonianos para paliar los efectos secundarios, también
se suelen administrar ansiolíticos y antidepresivos con el fin de
tratar la sintomatología ansiosa y/o depresiva colateral.
Los neurolépticos tienen su efecto principal sobre los sínto-
mas positivos y poseen un menor efecto sobre los síntomas
negativos. Entre un 30-50% de sujetos con esquizofrenia
tratados con neurolépticos continúan presentando dificultades
a causa de los síntomas (PIR 13, 145). Además, el tratamiento
con antipsicóticos potencia la eficacia de la terapia cognitiva
(PIR).
Se debe tener en cuenta, además, que los neurolépticos se
deben prescribir de forma que se obtengan los máximos bene-
ficios y los mínimos efectos secundarios. En el caso de que los
sujetos inicien este tratamiento lo recomendable es la prescrip-
ción de antipsicóticos de segunda generación, ya que poseen
una mayor tolerancia y un riesgo menor de producir discinesia
tardía (PIR 15, 124).
Debido a la poca conciencia de enfermedad de los sujetos con
esquizofrenia estos fármacos pueden administrarse mediante
una inyección intramuscular, que va liberando paulatinamente
el producto activo entre dos y cuatro semanas.
Los distintos manuales y guías clínicas no alcanzan un consenso
en cuanto al periodo de mantenimiento con neurolépticos, una
vez cedida la fase psicótica aguda. La mayoría de los textos,
hacen referencia a un periodo de entre uno y dos años.
Así mismo, cabe señalar que la Terapia Electroconvulsiva (TEC)
ha resultado eficaz en casos resistentes a medicación y en cua-
dros catatoniformes.

29
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
3.2. Tratamientos psicológico
Existe una amplia variedad de tratamientos psicológicos “bien
establecidos” o basados en la evidencia para abordar los sín-
tomas psicóticos y aspectos relacionados (p. ej., recuperación
funcional). Dichos tratamientos sirven en todas las fases del
tratamiento siendo, de hecho, la primera elección cuando la
medicación no funciona o acontece la denominada “resistencia
al tratamiento farmacológico”.
3.2.1. Psicoeducación
Las intervenciones psicoeducativas con afectados se centran
principalmente en proporcionar información relevante sobre
cuestiones relativas al problema y su tratamiento, así como
estrategias de manejo de la psicosis y otras dificultades asocia-
das. Entre los beneficios terapéuticos señalados se han desta-
cado aspectos como la mejora de la adherencia al tratamiento,
mejores resultados de tratamiento, mejor manejo de posibles
recaídas, menores tasas de readmisión y aumento del sentido
de bienestar, entre otros.
Existe una amplia variabilidad de formatos de los programas
psicoeducativos en psicosis (individual, grupal, para familiares,
etc) siendo el número de sesiones más habitual de 12 sesiones,
pero también se han obtenido resultados con formatos más
breves de 10 o menos sesiones.
3.2.2. Intervenciones familiares en psicosis
Son múltiples los formatos existentes para la intervención con
familias, por lo que la elección del tipo de intervención depen-
derá de las preferencias del afectado y su familia, en colabo-
ración con el clínico. Así, los programas con familias pueden
ser uni o multifamiliares; incluyendo o no al familiar afectado;
guiadas por un miembro del equipo clínico encargado de su
tratamiento, que sirve de enlace entre familia, afectado, equipo
clínico y otro personal de apoyo, o bien al margen del equipo
clínico; focalizados únicamente en la psicoeducación con fami-
lias, o incorporando otros procedimientos terapéuticos como
tratamiento cognitivo, terapia familiar conductual, grupos de
apoyo, relajación, etc. En cuanto a su duración, también existe
cierto consenso en un número mínimo de l0 sesiones, distribui-
das en períodos de entre 3 y 7 meses.
Merecen especial atención los últimos desarrollos de interven-
ciones familiares online, dirigidas sobre todo a cuidadores/
familiares de jóvenes que experimentan primeros episodios de
psicosis, cuya viabilidad y utilidad se ha demostrado a través
de diferentes estudios. El formato más habitual en estos casos
es el de psicoeducación on-line + foro entre cuidadores (peer
to peer) (Chan et al., 2016; Sin et al., 2019) (PIR 21, 180). Un
ejemplo sería el programa británico COPe-support (Carers for
People with Psychosis e-support). Se compone de 10 secciones
de materiales psicoeducativos, comunicación y resolución de
problemas, ejercicios de reflexión y puntos de discusión, así
como 2 foros de discusión interactivos: uno con un panel de
expertos y otro con cuidadores.
Según el manual de Vallejo (2012;2016), la eficacia de las inter-
venciones familiares es la siguiente:
• Las intervenciones familiares psicoeducativas, cuando se
combinan con antipsicóticos, resultan eficaces en la disminu-
ción de la emoción expresada familiar, en la reducción de los
síntomas y de las recaídas del paciente (PIR).
30
• Un tratamiento que incluya intervenciones familiares resulta
más eficaz que el tratamiento con antipsicóticos estándar.
• La combinación de intervenciones familiares más interven-
ción individual con los pacientes es más eficaz que el trata-
miento con antipsicóticos estándar.
• Si comparamos las intervenciones familiares con las interven-
ciones individuales con los pacientes, a corto plazo poseen
igual eficacia. Sin embargo, en estudios de seguimiento de
dos o tres años, parece que las intervenciones individuales
resultan ser más efectivas.
• Si añadimos a la intervención familiar una intervención indi-
vidual con los pacientes no hay mayor efecto terapéutico.
• Las intervenciones multifamiliares tienen mejores resultados
en comparación con las unifamiliares.
• Las intervenciones que duran menos de 6 meses no consi-
guen reducir las recaídas, por lo que es recomendable man-
tener el tratamiento durante al menos 6-9 meses.
• Resumiendo, las intervenciones familiares junto al trata-
miento con antipsicóticos del paciente son eficaces para
la disminución de la emoción expresada en las familias, la
disminución de los síntomas del paciente, de las recaídas y
tienen una gran rentabilidad para los servicios de salud.
Las intervenciones familiares son un componente fundamental
en el tratamiento de los trastornos psicóticos y una de las inter-
venciones psicosociales más estudiadas y validadas empíricamen-
te (Fonseca, 2019). Existe consenso entre las principales asocia-
ciones internacionales que abordan el manejo de la psicosis a la
hora de recomendar las intervenciones familiares como un tipo
de tratamiento psicológico bien establecido (nivel de evidencia A
o l). No obstante, se necesita, más investigación para saber qué
componentes terapéuticos clave de esta intervención son los
más efectivos (Claxton et al., 2017; Gracio et al., 2018).
Intervenciones Familiares Psicoeducativas
Como sabemos, ciertas características familiares influyen tanto
en el inicio como en el mantenimiento de la esquizofrenia,
como, por ejemplo, la emoción expresada familiar (hostilidad,
críticas y sobreimplicación) (PIR 16, 165; PIR). Por esta razón,
es fundamental realizar una intervención en el ámbito familiar
con el fin de que la propia familia sea consciente de la sin-
tomatología para poder realizar un manejo adecuado de los
síntomas del paciente (PIR 14, 166; PIR 13, 144; PIR).
Los objetivos de la psicoeducación consisten en:
• Mejorar la calidad de vida del paciente y de sus familiares.
• Reducir las recaídas.
• Dar una adecuada explicación del trastorno.
• Aumentar la alianza terapéutica con los familiares.
• Reducir la carga familiar.
• Proporcionar información sobre las alteraciones que presenta
o puede presentar el paciente.
• Disminuir el estrés dentro de la familia.
• Potenciar un clima cálido familiar.
• Mejorar la comunicación.
• Facilitar estrategias para el manejo adecuado de los sínto-
mas.
• Disminuir los sentimientos de culpabilidad, mediante una
aproximación positiva y una relación de trabajo genuina con
los familiares.
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis

PAQUETE DE
INTERVENCIONES
INTERVENCIONES MODELO
COGNITIVO- TERAPIA FAMILIAR
SOCIOFAMILIARES DE PSICOEDUCATIVO
CONDUCTUALES CONDUCTA DE FALLOON
LEFF (PIR 18, 160; DE ANDERSON
DE TARRIER
PIR 15, 126)
• Disminuir la Emoción
• Identificar y eliminar los elemen-
Expresada y el contacto
• Disminuir la vulnerabilidad tos de la emoción expresada.
con el paciente. • Desarrollar habilidades,
del paciente a estímulos • Aumentar el nivel de
• Potenciar la red social de mediante técnicas muy
OBJETIVOS la familia.
internos y externos. funcionamiento del sujeto.
estructuradas.
• Disminuir el riesgo de • Identificar las necesidades y
• Disminuir las expectati-
futuras recaídas. potenciar su satisfacción.
vas no realistas.
• Mejorar la comunicación.

• Evaluación familiar.
• Fase de contacto y cone- • Psicoeducación sobre la
xión con las familias. • Fase educativa. esquizofrenia.
• Fase educativa.
• Sesión psicoeducativa. • Manejo del estrés y de las res- • Entrenamiento en
• Sesiones multifamiliares.
FASES • Sesiones unifamiliares.
• Reinserción a la sociedad. puestas de afrontamiento. comunicación.
• Rehabilitación social y laboral. • Establecimiento y planificación • Entrenamiento en solución
• Etapa final de desengan- de metas. de problemas.
che y cierre. • Estrategias conductuales
específicas.
Tabla 2. Componentes de los principales programas de intervención familiar. Modificada de Pérez (2003).

• Modificar las expectativas que se tienen sobre el funciona-
miento del paciente.
• Cambiar el sistema de creencias de los familiares en relación
al trastorno esquizofrénico.
Con respecto a la cantidad de información que se proporciona
tanto al paciente como a sus familiares, es recomendable dar la
información de manera graduada y teniendo en cuenta la fase
en la que se encuentra el paciente, así como las necesidades e
inquietudes de éste y de sus familiares.
Las intervenciones familiares psicoeducativas más utilizadas son
las siguientes:
• Paquete de intervenciones socio-familiares de
(PIR 15, 126).
• Modelo psicoeducativo de Anderson.
• Intervenciones cognitivo-conductuales de Tarrier.
• Terapia conductual familiar de Fallon.
En la tabla 2 se exponen los objetivos y las fases del tratamien-
to de cada una de ellas.
Lam (1991) identificó los siguientes componentes como elemen-
tos que eran comunes a todas estas intervenciones familiares:
1. Aproximación positiva y relación de trabajo genuina con
las familias, para ayudar a los familiares y no culpabilizarlos.
2. Proporcionar estructura y estabilidad a través de contac-
tos regulares con las familias.
3. Centrarse en el momento actual, en el “aquí y ahora”.
4. Utilización de conceptos familiares, estableciendo una
visión de la familia como un todo.
5. Reestructuración cognitiva, con el fin de proporcionar a
las familias un modelo de explicación del trastorno esquizo-
frénico, exculpando al paciente.
6. Aproximación conductual, mediante estrategias de solu-
ción de problemas, el establecimiento de metas realistas y
tareas para casa.
7. Mejorar la comunicación, a través del uso de expresiones
sencillas y estableciendo metas claras y realistas.
Las intervenciones psicoeducativas familiares son esenciales en
las primeras fases de la enfermedad ya que favorecen la estabi-
lización y estructuración del entorno del paciente (PIR 21, 182),
la mayor comprensión y sensación de control por parte de los
familiares, y la adquisición de recursos para manejar las crisis
y prevenir las recaídas. Estos efectos beneficiosos de la inter-
vención psicoeducativa familiar parecen ser mayores cuando el
formato es grupal (multifamiliar).
Leff PIENSA (Programa de Intervención en Psicosis
Adolescente)
El programa PIENSA, es un ejemplo de intervención familiar psi-
coeducativa grupal desarrollado en los Servicios de Salud, que
además, ha demostrado eficacia en la reducción de las visitas a
urgencias tanto a corto como a largo plazo.
Es un programa asistencial que promueve el tratamiento de
las fases iniciales de las psicosis de inicio en la adolescencia.
Es una psicoterapia psicoeducativa adaptada a población
española (PIR 18, 166). Se realiza con los adolescentes y sus
familiares de forma paralela (con distintos terapeutas, aunque
en el mismo horario) y consta de tres sesiones individuales y
doce sesiones grupales de frecuencia quincenal. La duración
total del programa es de unos 9 meses y se propone como
complemento de los tratamientos y terapias que los pacientes
y sus familiares estén recibiendo ya en otros dispositivos.
Las sesiones grupales se estructuran según un formato de reso-
lución de dilemas. Así pues, los conductores eligen un proble-
ma de los planteados en el grupo previamente, asegurándose
de que el mismo sea de interés general a la vez que específico y
concreto. Posteriormente se lleva a cabo una tormenta de ideas
y se analizan los pros y contras de las soluciones planteadas.
Los conductores deberán señalar aquellas ocasiones en las que
las soluciones sean coherentes con el mensaje de la guía para
las familias que se les entrega al inicio del programa.

31
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

PUNTOS A TENER EN CUENTA AL PROPORCIONAR INFORMACIÓN A USUARIOS Y CUIDADORES

- Puede ser necesario repetir en más de una ocasión la información proporcionada a los usuarios y familias.
- Debe acompañarse de material escrito, y otras fuentes de información y recursos complementarios.
- Debe ser comunicada de un modo accesible y entendible por usuarios y familias.
- Incluirá a los hijos cuando son ellos los cuidadores.
- Pueden ser exploradas cuestiones sobre riesgos potenciales como autolesiones o suicidio.

PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO
- Si procede, aconsejar el valor de la intervención temprana para prevenir problemas asociados (aislamiento social, pérdida del trabajo, etc.).
- Asegurarse de que usuarios y cuidadores entienden el diagnóstico y su proceso.
- Incluir información sobre los errores más comunes en torno al diagnóstico (<<personalidad dividida», «sentencia de por vida», comportamien-
to violento, etc.).
- Reconocer que la forma de experimentar la psicosis puede ser diferente entre individuos.
- Discutir cuestiones de confidencialidad a intervalos regulares.
- Proporcionar a los cuidadores información sobre fuentes de información y apoyo para sí mismos.
- Discutir sobre recuperación y esperanza, prevención de recaídas, tratamientos, etc.
- Examinar cuestiones relativas a la calidad de vida: salud física, estilo de vida, culpa, estigma, apoyo social, empleo/educación, dificultades
familiares, impacto del diagnóstico, etc.
ESTRATEGIAS DE MANEJO
- Avisar a usuarios y cuidadores de que el tratamiento normalmente es ambulatorio, pero puede requerir hospitalización.
- Reconocer que los usuarios a veces no se dan cuenta o no aceptan la hospitalización. Garantizar que se proporcione información de buena
calidad, verbalmente y por escrito, sobre la legislación en materia de salud mental.
- Proporcionar suficiente información sobre los tratamientos disponibles para facilitar a los usuarios una elección informada. Se discutirán los
aspectos positivos y negativos de todos los tratamientos disponibles y duración.
- Advertirles de que deben hablar con el profesional si valoran dejar la medicación por su cuenta, y asegurarse de que son conscientes de las
consecuencias.
- Aconsejarles hablar sobre planes de embarazo y anticonceptivos con el clínico, para minimizar riesgos.

ALTA HOSPITALARIA

- Usuarios y cuidadores deben mantenerse siempre informados y supervisados en cada etapa del proceso.
- Proporcionar información sobre organizaciones locales y nacionales, y enlaces web donde puedan encontrar información acerca de prestaciones.
- Se les proporcionará un teléfono de contacto que podrán utilizar ante cualquier problema que pueda surgir tras el alta.
- Describir cómo la recuperación no suele ser lineal.

Tabla 3. Listado de ejemplos de información útil para usuarios y familias en función de la fase de la psicosis (adaptado de SIGN 2013).

Además de las sesiones individuales y grupales, el programa
añade un último nivel de intervención: las supervisiones sema-
nales, a las que acuden no sólo los terapeutas de los grupos
sino el resto del equipo, compuesto por personal en formación,
terapeutas "suplentes" y un consultor externo.
La eficacia de la intervención psicoeducativa parece radicar,
entre otros aspectos, en que aumenta la conciencia de trastor-
no y la adherencia al tratamiento farmacológico y, de hecho,
ha mostrado su superioridad con respecto a la medicación
sola o la medicación asociada a una “intervención estándar”
(Pitschel-Walz et al., 2001). Todos estos estudios en población
adulta han demostrado que reducen la probabilidad de recaí-
das y el número de hospitalizaciones, disminuyen los síntomas,
mejoran el funcionamiento social y profesional, y aumentan la
adherencia al tratamiento (Huxley, Rendall y Sederer, 2000; Xia
et al., 2001).
Además de ser eficaces generan otros beneficios adicionales
como la disminución de la carga familiar, a través de la mejoría
de las habilidades de los miembros de la familia para afron-
tar los efectos del trastorno, y un mayor reconocimiento y
comprensión de la psicosis como un trastorno por parte de la
familia (Falloon, McGill, Boyd y Pederson, 1987; McFarlane et
al., 1996; Pitschel-Walz et al., 2001).
Por tanto, tomando en consideración el cuerpo de conocimien-
tos de las últimas tres décadas, se puede afirmar que la psico-
educación con personas con psicosis puede ayudar a reducir
las tasas de recaída y número de rehospitalizaciones, con una
evidencia moderadamente fuerte, y estando además entre los
programas que menos inversión económica requiere. Además,
se han destacado otros resultados como la satisfacción con los
servicios de salud mental, o la mejora de sesgos cognitivos y
síntomas depresivos en psicosis (Ahuir et al., 2018), aunque los
beneficios en la mejora del deterioro funcional resulten, más
bien, moderados. La tabla resumen final del manual de Fonseca
(2021) le otorga un grado de recomendación B y un nivel de
evidencia 1+.
(Ver tabla 3)
3.2.3. Entrenamiento en Habilidades Sociales
Los sujetos con esquizofrenia tienen, en su mayoría, un déficit
relativamente estable en habilidades sociales que repercute en
un aumento de las recaídas y de la sintomatología (sobre todo
la negativa), así como en un funcionamiento social muy pobre.
Dentro de las habilidades sociales se diferencia entre aquellas
que son “moleculares” (gestos, fluidez verbal, tono y velo-
cidad del lenguaje, postura, etc.) y aquellas más “molares”
(expresión y percepción emocional y social, etc.) (PIR 23, 88).
Normalmente, los entrenamientos en habilidades sociales sue-

32
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis
len constar de técnicas como el modelado, las instrucciones,
el ensayo de conducta, técnicas de reforzamiento positivo
y feedback de la ejecución. También se han empleado técnicas
como la instigación (promting) y el aleccionamiento (coaching)
(PIR 14, 102).
Turner et al. (2018) clasifican los distintos subtipos de entrena-
miento en habilidades sociales (social skills training, SST) en los
siguientes cuatro grupos:
1. Entrenamiento en habilidades sociales cognitivo-conduc-
tuales o Cognitive-Behavioral Social Skills Training (CBSST):
intervenciones que utilizan una aproximación similar al
entrenamiento en habilidades genéricas clásicas, pero inte-
grando técnicas cognitivo-conductuales como la reestruc-
turación cognitiva, el debate verbal o los experimentos
conductuales (Granholm, McQuaid y Holden, 2016). En
fechas recientes se han propuesto intervenciones que se
fundamentan en el entrenamiento cognitivo de las habili-
dades sociales de manera digital (Greenwood et al., 2018).
2. Entrenamiento genérico en habilidades sociales: Incluye
aproximaciones similares al modelo original de habilidades
sociales consistente en una intervención grupal de orienta-
ción conductual basada en el aprendizaje social, y donde el
terapeuta implica a los participantes en sesiones de entre-
namiento interpersonal. El foco de este entrenamiento es la
asertividad, la comunicación verbal y no verbal, la reducción
de la angustia social y el aprendizaje de respuestas contex-
tuales apropiadas a las situaciones sociales. Entre las técni-
cas empleadas destacan el modelado, el ensayo de conduc-
ta, el juego de roles, y las reflexiones y discusiones grupales,
entre otras (Bellack, Mueser, Gingerich y Agresta, 2004).
3. Entrenamiento en habilidades cognitivo-sociales (SCST):
Esta categoría se refiere a un relativamente amplio rango
de intervenciones que se centran en refinar los procesos
cognitivo-sociales como la percepción de emociones y las
habilidades de la teoría de la mente. Este entrenamiento
puede integrar programas de ordenador o vídeos con el fin
de facilitar la mejoría del entrenamiento de las respuestas
sociales y también puede seguir una estructura de «instruc-
ciónrepetición» (Roberts, Penn y Combs, 2016).
4. Basados en los módulos UCLA-FAST: Intervenciones basadas
en el modelo de entrenamiento en habilidades sociales de
la Universidad de Los Angeles. Integran entrenamiento tra-
dicional en habilidades sociales junto con psicoeducación,
prevención de recaídas y habilidades para el manejo de acti-
vidades de la vida diaria como la medicación o vivir indepen-
dientemente (Liberman, 2008). Una aproximación similar es
el entrenamiento en habilidades funcionales adaptativas.
Por otro lado, la generalización del uso de estas habilidades
en otros contextos es bastante limitada, por lo que algunos
autores como Liberman, han diseñado programas de entre-
namiento en vivo (In Vivo Amplified Skills Training, IVAST),
con el fin de generalizar el uso de las estrategias adquiridas al
ambiente cotidiano del paciente (PIR 17, 151; PIR 16, 164). Se
busca además, acelerar el funcionamiento autónomo y reducir
el alto nivel de dependencia que los enfermos mentales severos
mantienen de sus tutores, diversos mediadores comunitarios
u otros terapeutas. Para ello, el terapeuta promueve el con-
tacto con otros terapeutas que estén atendiendo al paciente,
con miembros de su familia y con distintas administraciones y
asociaciones con las que esté en contacto o que le pueda ser
útil; todo ello con el propósito de crear oportunidades, ani-
marle y reforzar el uso de aquellas habilidades que le permiten
33
desarrollar una vida independiente. Este programa incluye el
entrenamiento en automanejo y abuso de sustancias, regreso
a la comunidad, la vivienda, el trabajo y el ocio (módulos SILS,
Social and Independent Living Skills) (Psychiatric Rehabilitation
Consultans, 1991). Los módulos concretos de este programa
son (PIR 13, 148):
1. Medicación y su control.
2. Manejo de síntomas.
3. Ocio y tiempo libre.
4. Habilidades conversacionales básicas.
5. Preparar el retorno a la comunidad.
6. Habilidades básicas para el lugar de trabajo.
7. Manejo del abuso de sustancias (patología dual).
8. Relaciones íntimas y de amistad.
Además, el programa consta de las siguientes tareas:
• Reforzamiento positivo de los logros alcanzados.
• Motivar al sujeto a conseguir los objetivos prefijados.
• Desarrollar recursos con el fin de tener una vida indepen-
diente.
• Entrenamiento en solución de problemas en la vida cotidiana.
• Entrenamiento de las habilidades de cada módulo e imple-
mentación en el ambiente natural.
• Tareas para casa.
Asimismo, y dentro de los programas más específicos que se
centra en el entrenamiento de habilidades cognitivos-sociales,
nos encontramos con algunos más focalizados únicamente en
el reconocimiento de emociones, como es el Training of Affect
Recognition (TAR), y otros más complejos que abordan más áreas,
como son el Emotion Management Training (EMT), la Integrated
Psicological Therapy (IPT), la Cognitive Enhancement Therapy
(CET) y el Social Cognition and Interaction Training (SCIT):
Training of Affect Recognition (TAR) (Wölwer et al.,
2005) (PIR 22, 159)
Es un programa que consta de tres bloques con cuatro sesiones
cada uno. Cada sesión tiene una duración de 45 minutos. El
trabajo se realiza por parejas; siempre en presencia del psicote-
rapeuta. El primer bloque está dirigido a identificar emociones
básicas mediante signos fáciles como miradas, gestos o movi-
mientos. En el segundo se trabaja el procesamiento emocional
a nivel más global, incluyendo aquí el procesamiento no verbal.
En el último de los bloques se pone especial atención a las
relaciones que dan pie a expresiones más ambiguas del afecto
y cómo es su desarrollo en el contexto social.
Emotion Management Training (EMT) (Hodel, Brenner,
Merlo y Teuber, 1998)
Incide en los déficits existentes en la percepción de emociones
y sus consecuencias para el ajuste social y la psicopatología. El
trabajo se realiza en grupos y se cubren tres grados. El primero
de ellos está dedicado a trabajar la expresión e identificación de
emociones. El segundo se centra en el ajuste social mediante
el entrenamiento en estrategias de afrontamiento y el último
hace referencia al manejo del estrés y el ajuste social. En todos
los grados se emplean intervenciones conductuales, como, por
ejemplo, el roleplaying, para permitir un trabajo más cercano
a la vida real.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Social Cognition and Interaction Training (SCIT) (Penn et
al., 2005) (PIR 22, 160)
Se divide en tres fases. La primera consta de seis sesiones y tra-
baja la comprensión de emociones. La segunda de ellas consta
de siete sesiones y se dirige al estilo de cognición social; se
trabaja el estilo atribucional, la tolerancia a la ambigüedad, la
distinción de pistas y la recogida de datos para llegar a mejores
conclusiones. En la tercera y última fase, compuesta de cinco
sesiones, se consolidan las habilidades aprendidas y se extrapo-
lan a problemas de la vida diaria. Este programa ha reportado
resultados positivos en investigaciones recientes.
En la actualidad el formato de este programa se trabaja desde
la versión Social-Cognitive Skills Training (SCST). Esta categoría
hace referencia a aquellas intervenciones que se focalizan, en un
principio, en refinar los procesos cognitivos sociales, como son
la percepción de emociones y la teoría de la mente, e incluyen
a su vez un terapeuta que trabaja desde el modelo conductual.
Este programa incluye el trabajo con vídeos y una estructura de
repetición en la realidad para poner en práctica lo aprendido.
Además, el programa ha mostrado su utilidad en pacientes con
esquizofrenia a nivel ambulatorio (Gordon et al., 2018).
Programa de entrenamiento cognitivo-conductual breve
en habilidades sociales (Rus-Calafell et al., 2014)
Este programa trata de dar respuesta a siete objetivos, con-
siderados las principales habilidades sociales que tienen que
ser abordadas por un programa de HH.SS. (Kopelowicz et al.,
2006), como son: la percepción social, el procesamiento de la
información social, habilidades de emisión y respuesta en la
comunicación, habilidades de afiliación, habilidades de asun-
ción de roles instrumentales y comportamientos regulados por
normas sociales.
Por último, y dentro del panorama nacional, al igual que el
anterior, contamos con el Programa de entrenamiento de
orientación metacognitiva de habilidades sociales para la
esquizofrenia (Metacognition-Oriented Social Skills Training,
MOSST) (Ottavi et ah, 2014), en el que se pone de manifies-
to una mejora en este tipo de habilidades metacognitiva en
comparación con métodos convencionales de entrenamiento
en HH.SS.
Eficacia del EHS
Hay estudios que refieren que el Entrenamiento en Habilidades
Sociales (EHS) reduce los déficits sociales, no obteniéndose
mejoras sobre los síntomas positivos. Por su parte, este tipo de
tratamiento posee buenos resultados en todas las fases de la
esquizofrenia, aunque se debe ajustar la intervención a la fase
en la que el sujeto se encuentre. Cuando el entrenamiento
en habilidades sociales tiene una duración entre tres meses
y un año, y se incluye también el tratamiento farmacológico,
resulta eficaz en la reducción de las recaídas y en la mejora
del funcionamiento social. Los grupos han de ser pequeños,
en torno a 4-12 sujetos, en sesiones de 45-90 minutos y con
una frecuencia semanal de entre 1 y 5 sesiones (Vallejo 2012;
2016; Pérez, 2003).
En la actualidad, los resultados de eficacia de estas intervencio-
nes son contradictorias, como se ha comprobado en diferentes
revisiones llevadas a cabo acerca de los efectos probados de
los programas de entrenamiento en habilidades sociales. De
esta forma, si bien los programas de este tipo pueden resultar
útiles, existe todavía desconocimiento y margen de mejora,
especialmente en lo referente a los resultados a medio y largo
plazo que estos arrojen (Rus-Calafell et al., 2014).
34
Asimismo, las contradicciones también se trasladan a las
indicaciones de las principales guías clínicas. Así, mientras la
guía del NICE no recomienda el entrenamiento en habilidades
sociales de manera rutinaria como intervención específica a las
personas con esquizofrenia (NICE, 20l4), el resto de las princi-
pales guías sí que recomiendan la disponibilidad y utilización
de programas dirigidos a la mejoría de la cognición social y del
funcionamiento social en personas con esquizofrenia, aunque
con un nivel de evidencia, en las recomendaciones, todavía
generalmente bajo.
En España, la Guía de Práctica Clínica del SNS recomienda su
uso en personas graves o moderadamente discapacitadas con
un nivel A de evidencia, y su disponibilidad para individuos con
dificultades y/o estrés y ansiedad relacionadas con la interac-
ción social con un nivel B de evidencia (SNS, 2009). Por otro
lado, en la tabla resumen de niveles de evidencia y grados de
recomendación del manual de Fonseca 2021, el entrenamiento
en habilidades sociales aparece con un nivel de evidencia 2+ y
un grado de recomendación C.
Con todo, es uno de los tratamientos con potencial para ser
alternativa costo-efectiva a las terapias individuales para el tra-
tamiento de los síntomas negativos y generales de la psicosis en
los sistemas de salud mental (Turner et al.,2018).
3.2.4. Paquetes Integrados Multimodales
La dificultad de que una única intervención terapéutica pueda
dar cuenta de las múltiples áreas afectadas por la psicosis ha
llevado al desarrollo de otros formatos de intervención (no
así tratamientos al uso), los llamados tratamientos integrados
multimodales, que facilitan una intervención «integral›› sobre
todas estas áreas, con la consiguiente mejora en el funciona-
miento de las personas afectadas y tratadas. Así, con estos for-
matos se ha extendido la consideración de que los tratamientos
para la psicosis deberían ser multimodales, integrados, ligados
a las fases del trastorno, continuos, coordinados, colaboradores
y orientados a la persona con psicosis (Liberman et al., 2002).
A continuación, veremos algunos de los principales programas
integrales multimodales.
Terapia Psicológica Integrada (IPT) de Roder y Brenner
(2007) (PIR 23, 87)
La IPT es un programa de tratamiento conductual para la esqui-
zofrenia, grupal y jerarquizado, que se compone de 5 módulos
(PIR 14, 167), en los que se incluye: la rehabilitación cogniti-
va (módulos: 1. Diferenciación cognitiva, 2. Percepción social y
3. Comunicación verbal) y el entrenamiento en competencia
social (módulos: 4. Entrenamiento en habilidades sociales y 5.
Solución de problemas interpersonales):
• Diferenciación cognitiva (PIR 19, 37), interviniendo en las
habilidades de atención y formación de conceptos (PIR).
• Percepción social, analizando los estímulos sociales
(PIR 17, 149).
• Comunicación verbal, mediante el entrenamiento en habili-
dades de comunicación.
• Habilidades sociales (PIR 17, 146).
• Solución de problemas interpersonales.
Como hemos comentado, la IPT es un programa grupal (5-7
pacientes) (5-8 según Fonseca, 2019; 2021) que se lleva a
cabo tres veces por semana (dos veces, según Fonseca, 2019;
2021) y con una duración mínima de tres meses, en sesio-
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis
nes de 30-90 minutos, con un terapeuta y un coterapeuta.
Brenner se basó en un modelo de penetración, determinó que
el funcionamiento cognitivo posee una interacción con el fun-
cionamiento social: si existen alteraciones en el procesamiento
cognitivo, resultaría alterada la integración de la realidad y, por
tanto, el funcionamiento social. Esto se explica de la siguiente
manera: la conducta está organizada en diferentes niveles de
complejidad (atencional-perceptivo, cognitivo, microsocial y
macrosocial) y las alteraciones en un nivel pueden afectar nega-
tivamente el funcionamiento de los otros niveles, ya que existe
una interacción entre todos ellos.
Debido a este modelo de penetración en el que se basa la IPT,
las tareas que componen el programa están jerarquizadas, desde
las más simples hasta otras más complejas de resolución de
problemas interpersonales. Además, conforme avanza la terapia
también va descendiendo la estructuración de la misma. A su
vez, dentro de cada subprograma se comienza con material neu-
tro y se va avanzando hasta material cargado emocionalmente.
El paciente que más se beneficia de la IPT (en Vallejo, 2012)
es un sujeto de entre 18 y 40 años, que no tiene un consumo
habitual de drogas, que vive con su familia y ésta es consciente
del problema y se implica en el tratamiento, que no haya tenido
ingresos prolongados y que presente alteraciones en las fun-
ciones ejecutivas. La última característica parece indicar quelos
pacientes que poseen buenas funciones ejecutivas parecen
aburrirse con la realización de las tareas que se incluyen en la
IPT y, por tanto, muestran una pérdida de motivación e interés,
por ello, se benefician más pacientes que tienen alteraciones en
dichas funciones ejecutivas.
Actualmente, se ha incluido en la IPT nuevos módulos o progra-
mas, entre los que se encuentran:
• Entrenamiento en manejo de emociones.
Es un programa estructurado cuyo objetivo es el entrena-
miento en habilidades de afrontamiento específicas con el
fin de reducir los estados emocionales perturbadores y su
influencia en los ámbitos cognitivo y social del paciente.
• Programa de entrenamiento en habilidades de ocio, de
vivienda y laborales (WAF).
Permite mejorar la generalización de las habilidades que se
han adquirido en la IPT clásica al ambiente cotidiano del
paciente (PIR 18, 162).
• Programa de tratamiento orientado al afrontamiento.
Se basa en la psicoeducación tanto al paciente como a sus
familiares.
La eficacia de la IPT es la siguiente:
- La IPT se considera efica (tipo 1). Es el programa multimo-
dal más utilizado y probado en personas con esquizofrenia
y constituye una herramienta de elección para la rehabili-
tación cognitiva y la prevención de recaídas.
- Si se combina la IPT con psicoeducación para pacientes y
familiares se consiguen mejores resultados.
- Mejora las variables cognitivas de manera significativa pero
sus efectos sobre las variables conductuales han resultado
inconsistentes (PIR 15, 127).
- La IPT resulta más eficaz cuando se entrena al sujeto en
todos los módulos.
- En estudios de eficacia se ha visto que es superior al place-
bo y a los cuidados habituales en la mejora de los síntomas
típicos, así como en el funcionamiento social y cognitivo.
- Esta eficacia se mantiene, además, en estudios de segui-
miento de 8 meses.
35
- Sin embargo, también hay que apuntar que conforme
aumenta la duración del trastorno esquizofrénico, descien-
de la eficacia de la IPT de manera proporcional.
- El programa de “diferenciación cognitiva” mejora las
funciones cognitivas básicas pero no alcanzan el nivel que
poseen los sujetos sin el trastorno.
- Los datos disponibles no permiten confirmar la hipótesis
defendida por la teoría de la penetración, ya que esta
mejora del funcionamiento cognitivo no conllevan mejoras
en otros niveles superiores del comportamiento.
- El entrenamiento en funciones cognitivas, por tanto, no
produce un efecto de mejoría sobre funciones sociales. Por
el contrario, los estudios apuntan a que si se comienza con
el entrenamiento social, éste sí posee un efecto apreciable
sobre las funciones cognitivas más básicas.
Terapia Neurocognitiva Integrada para pacientes con
esquizofrenia (Integrated Neurocognitive Therapy, INT)
Los autores de la IPT diseñaron posteriormente un programa
de terapia grupal cognitivo-conductual (INT) (Mueller y Roder,
2010; Roder y Mueller, 2015) como desarrollo posterior de la
parte cognitiva de la IPT con el fin de incorporar los avances
tecnológicos y terapéuticos que se ha constatado que mejoran
la comprensión del funcionamiento de la esquizofrenia. La
INT está en parte informatizada y trata de restituir y compen-
sar las (dis) funciones neurocognitivas y de cognición social
(PIR 20, 159). Es una aproximación grupal de la terapia de
rehabilitación cognitiva (Cognitive Remediation Therapy, CRT)
del mismo grupo.
La INT incorpora los 11 dominios cognitivos definidos por
el National Institute of Mental Health Measurement and
Treatment Research to Improve Cognitions in Schizophrenia
(NIMHMATRICS), que se consideran esenciales en el tratamien-
to de la psicosis. Incluye ejercicios para mejorar las áreas de la
MATRICS divididos en cuatro módulos de terapia:
• Módulo A:
- Velocidad de procesamiento; Atención/vigilancia
(Neurocognición)
- Percepción emocional: Reconocimiento de emociones y
comprensión de emociones (Cognición social).
• Módulo B:
- Aprendizaje y memoria verbal y visual (Neurocognición)
- Percepción social (teoría de la mente) (Cognición social).
• Módulo C:
- Razonamiento y resolución de problemas (funciones ejecu-
tivas) (Neurocognición)
- Esquema social: guiones y normas (Cognición social)
• Módulo D:
- Memoria operativa (funciones ejecutivas) (Neurocognición)
- Atribución y regulación de emociones (Cognición social)
Cada módulo empieza con intervenciones en dominios neu-
rocognitivos, como la atención o la memoria, y continúa con
intervenciones en la cognición social. Cada intervención sobre
un dominio cognitivo específico incluye una herramienta
educacional, una parte de compensación en la que los parti-
cipantes aprenden estrategias de afrontamiento, una parte de
restitución donde los participantes practican sus habilidades
repetidamente y ejercicios en vivo. Los pacientes reciben 30
sesiones de terapia de 90 minutos durante 15 semanas.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
En relación con su eficacia cabe señalar que los datos del pri-
mer estudio multicéntrico aleatorizado llevado a cabo en Suiza
y Alemania en 2007 indican mejores resultados en los pacientes
tratados con INT en las variables cognitivas, percepción emo-
cional, motivación y autoeficacia percibidas, aunque no en el
funcionamiento social y la psicopatología. Posteriormente reali-
zaron un ensayo clínico (ECA) (Mueller, Schmidt y Roder, 2015)
encontrándose que los pacientes de INT no solo obtuvieron
mejorías significativas en múltiples dominios neurocognitivos y
de cognición social, sino también una reducción acusada de los
síntomas negativos y mejores resultados en el funcionamiento,
tras la terapia y a los nueve meses de seguimiento. No obstan-
te, los estudios al año de seguimiento (Sigrúnarson, Grawe y
Morken, 2013) apuntan que la intervención psicosocial intensi-
va INT de dos años no parece mantener los beneficios a largo
plazo que avalen su uso ni en pacientes ambulatorios ni hos-
pitalizados, al no encontrar diferencias en las tasas de recaídas
en comparación con el tratamiento estándar.
Por otro lado, en los últimos años han proliferado otros tra-
tamientos multimodales, los cuales se recogen en la tabla 4.
En cuanto a la eficacia general de los programas integrales
multimodales, cabe señalar que en la tabla resumen final del
manual de Fonseca (2021) se les concede un nivel de evidencia
1+ y un grado de recomendación B. No obstante, de manera
específica se debe tener en cuenta que la IPT (Roder et al,
20210) dispone de abundante evidencia empírica que avala su
amplia expansión.
3.2.5. TCC para delirios y alucinaciones (PIR 15, 123)
Existen diferentes modalidades de tratamientos cognitivo-
conductuales. Estas intervenciones se pueden dividir en tres
grupos:
1. Técnicas que promueven la distracción de las voces.
2. Técnicas que promueven la focalización de las voces.
3. Técnicas que persiguen disminuir la ansiedad provocada por
las voces.
La TCC asume que el malestar y las conductas que guardan
relación con los síntomas psicóticos no siempre son causados
por las experiencias psicóticas por sí mismas, sino que pue-
den ser resultado de la evaluación que la persona hace de las
mismas. El núcleo central es la normalización, la comprensión
y la verificación de las creencias o las percepciones que los
pacientes tienen de sus experiencias psicóticas, al contenido
y al significado de los síntomas. En general, la TCC incluye los
siguientes pasos:
1. Procurar compromiso con la terapia y relación terapéutica.
Es más difícil que en otros trastornos y más lento el desa-
rrollo de la relación. Se le puede pedir al paciente que ela-
bore una pequeña lista de sus principales problemas para
empezar.
2. Normalizar, educar y desestigmatizar.
El objetivo es abordar errores y distorsiones cognitivas,
explorar pensamientos automáticos, evitar actitudes
catastróficas, infundir optimismo y aceptar el modelo de
vulnerabilidad-estrés.
3. Formular el caso y establecer el plan terapéutico.
El objetivo es comprender qué factores han causado dichos
problemas y los mantienen. Se puede crear una línea temporal.
4. Modificar los pensamientos automáticos.
Examinar los datos en que se apoyan y hacer reatribuciones.
36
5. Implementar estrategias conductuales.
Exposición gradual, respiración-relajación, hábitos de sueño,
listas de actividad, etc.
6. Modificar esquemas cognitivos.
Dirigir a la persona a que cuestione su creencia suavemente,
invitándole a que lo compruebe en la práctica.
7. Abordar problemas de concentración o trastornos del
pensamiento.
A través de fijación de objetivos o agenda, identificación de
factores que aumentan la ansiedad o que desorganizan el
pensamiento (PIR 18, 158).
8. Mejorar la adherencia al tratamiento.
Evaluar posibles barreras.
9. Tratar el abuso comórbido de drogas.
10. Prevención de recaídas.
Lista de signos personales de advertencia temprana.
Algunas diferencias con la TCC tradicional para la ansiedad y
la depresión es que en la TCC para la psicosis las sesiones pue-
den ser más frecuentes, más cortas y de duración variable, la
agenda puede incluir un único problema a trabajar y es esencial
retrotraerse al pasado para situar los antecedentes del trastor-
no (en depresión/ansiedad se centra más en el aquí y ahora).
Así pues, la TCCp se puede organizar en dos componentes
básicos: uno dirigido a la comprensión y significado de los
síntomas psicóticos positivos, y el otro consistente en el trabajo
con los esquemas cognitivos básicos que probablemente origi-
naron, y mantienen actualmente, el trastorno emocional básico
que padece la persona con un trastorno psicótico.
El trabajo con el significado de los síntomas.
El objetivo es normalizar la experiencia psicótica conceptuali-
zando el delirio como un intento de encontrar sentido a una
serie de experiencias extrañas (alucinaciones, despersonali-
zación, desrealización, ideas de referencia, etc.). Para ello, se
utilizan el análisis o debate verbal de las creencias delirantes y
las creencias sobre las voces, la comprobación empírica de esas
creencias, y el trabajo con las imágenes asociadas a los delirios
y las alucinaciones. El objetivo del análisis verbal de los delirios
y las creencias sobre las voces consiste en ayudar a la persona
a comprender y entender esas experiencias de una forma per-
sonal y socialmente adaptativa. Sus fases son:
• Identificación de los pensamientos y emociones asociados a
los episodios psicóticos. Para ello, un instrumento básico es
la utilización del modelo cognitivo ABC, con el objetivo de
tomar conciencia de que su sufrimiento depende de la forma
de entender lo que le pasa y también obtener una mayor
distancia de esos pensamientos perturbadores aprendiendo
a observarlos y analizarlos. La evaluación ABC no solo es una
forma de elicitar el significado de los síntomas, sino también
de conseguir un importante insight metacognitivo.
• Análisis de las evidencias en las que se basan las creencias.
Las estrategias básicas en esta fase son el trabajo con las
evidencias que mantienen sus creencias, más que su cues-
tionamiento directo, y ayudarle a buscar pensamientos alter-
nativos que permitan entender el episodio psicótico de una
forma socialmente adaptativa y aceptada.
• Análisis de la lógica interna del delirio. Consiste en debatir
directamente las incoherencias y contradicciones del sistema
de creencias. Mientras en la fase anterior éramos muy cuida-
dosos y solo enfocábamos la intervención en las evidencias
de las creencias, en este momento en el que la relación
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis
terapéutica es más fuerte, podemos debatir socráticamen-
te las incoherencias y contradicciones a través de distintas
estrategias como la técnica de la contradicción hipotética, la
identificación de factores modulares de las creencias, la des-
dramatización, y el análisis de las ventajas e inconvenientes
de mantener la creencia delirante. Como en la fase anterior,
es muy importante el acompañar el análisis de las contra-
dicciones de los delirios con la búsqueda de explicaciones
alternativas.
Cuando debatimos una determinada creencia es aconsejable
siempre buscar su comprobación a partir de una tarea que sea
sencilla y fácil de poner en práctica, además, también es reco-
mendable poner a prueba la alternativa no delirante, ideando
para ello otra prueba de realidad. La comprobación empírica
es más efectiva cuando se aplica después de la fase de análisis
verbal y no antes.
Por otro lado, en la TCCp, el trabajo con las imágenes pertur-
badoras asociadas a los síntomas psicóticos es muy importante,
ya que hay estudios que han encontrado que alrededor del
73 por 100 de las personas con psicosis presentan imágenes
intrusivas recurrentes asociadas a la perturbación delirante que
tenían que ver con experiencias adversas sufridas a lo largo de
la vida. Podemos intervenir sobre las imágenes de dos modos
diferentes: uno debatiendo socráticamente las creencias encap-
suladas en las imágenes, o utilizando técnicas de exposición a
esas imágenes perturbadoras.
El trabajo con el significado de los síntomas suele finalizar con
la elaboración de un nuevo modelo explicativo de la experiencia
psicótica que será un instrumento interpretativo básico en todos
aquellos nuevos episodios que puedan surgir posteriormente.
El trabajo con los esquemas cognitivos básicos.
Cuando la relación terapéutica está muy consolidada y las
sesiones de terapia representan un entorno seguro, podemos
comenzar el trabajo con los esquemas cognitivos. Este es el
momento de abordar los problemas emocionales previos al
inicio de la psicosis y que, probablemente, sean subyacentes no
solo a los delirios y a sus voces, sino a toda su forma de enten-
der su realidad y las vivencias que ha experimentado a lo largo
de su vida (PIR 23, 165). Para ello, tenemos que empezar iden-
tificando los esquemas cognitivos básicos. Así pues, detrás del
aspecto bizarro y aparentemente absurdo de las voces, cuando
se trabaja detenidamente con la persona, se aprecia que son
autovaloraciones esquemáticas relacionadas, por ejemplo, con
experiencias de desamparo, con incapacidad para ser amado,
con sentimientos de soledad, y también de culpa, que el traba-
jo terapéutico revela como producto de experiencias interper-
sonales, a veces traumáticas, o que se fueron acumulando a
lo largo de la vida, conformado un yo o «estar en el mundo»,
con muchas carencias y problemas emocionales. Aquí radica el
gran desafío de la TCCp, difícilmente medible con escalas psi-
cométricas al uso, y que consiste en salir del debate del delirio
y las creencias sobre las voces, y centrarnos en las carencias y
traumas emocionales que la persona ha padecido a lo largo de
su vida. El instrumento principal para el debate de las evalua-
ciones personales negativas es el cuestionamiento socrático,
junto con otras técnicas clásicas de la TCC como el método
del continuo, el registro de datos positivos, la prueba histórica
de esquemas, reestructuración de recuerdos tempranos, etc.
(Beck, 2000; Padesky, 1994), aunque Chadwick (2006) propo-
ne añadir estrategias experienciales como el método de la dos
sillas o la meditación vipassana a fin de abordar las experiencias
del “yo en el mundo”.
37
Prevención de recaídas.
En el caso de observar la mejoría clínica de la persona y que
el terapeuta prevea el alta, hay que empezar un trabajo de
espaciamiento de la frecuencia de las sesiones, y comprobar
así la estabilidad del individuo. En caso de signos tempranos de
recaída durante el seguimiento, deben considerarse estrategias
apropiadas como la psicoeducación más intensiva, sesiones de
refuerzo más frecuentes, y la identificación de los predictores
de recaída y su manejo. También podemos encontrarnos que
no se produzca una mejoría clínica que facilite el alta. En este
caso debemos hacer una reevaluación del caso, revisar la for-
mulación realizada y detectar qué factores son los que están
impidiendo o bloqueando el avance terapéutico.
Terapia Cognitiva o Terapia de Focalización de Bentall,
Haddock y Slade (1994).
Tiene como objetivo la disminución de la frecuencia de las
voces así como la reducción del malestar asociado a ellas, a
través de la reatribución de manera gradual de las voces a
uno mismo (PIR 14, 162; PIR 13, 147). Por lo tanto, es un
tratamiento específico para las alucinaciones auditivas (PIR).
Bentall afirma que la causa de las alucinaciones es un fallo de
la metacognición (teoría del déficit en la habilidad metacogni-
tiva de discriminación de la realidad de Slade y Bentall), por lo
que se atribuyen sucesos internos autogenerados a una fuente
externa. Consta de tres fases (PIR 14, 165):
1. Prestar atención a la forma y aspectos físicos de las voces
(PIR 19, 38; PIR 18, 161).
2. Prestar atención al contenido de las voces (que suele reflejar
preocupaciones que el paciente pueda tener) (PIR 16, 168).
3. Identificar las creencias y pensamientos tanto antecedentes
como consecuentes, que están asociados a esas voces.
También se añade frecuentemente una cuarta fase que
se caracteriza por la búsqueda del significado que tienen
las voces para el paciente, teniendo en cuenta su historia
pasada y los sucesos que están ocurriendo en el presente. A
través de todo este procedimiento se persigue que el sujeto
con delirios y alucinaciones acepte que las voces las produce
él mismo (son autogeneradas). La duración total del trata-
miento son 20 sesiones.
Terapia para Alucinaciones Auditivas de Perron y Munson
(2006)
Se compone de 10 sesiones grupales (de 6-8 pacientes, grupo
cerrado), con una duración de entre hora y media y dos horas.
Consta de dos componentes principales: discusión de apoyo y
entrenamiento en habilidades de afrontamiento para el manejo
de las voces.
Terapia Cognitivo-Conductual para la Psicosis de Fowler,
Garety y Kuipers (1995)
Esta terapia requiere la participación activa del paciente en
las tareas. Su objetivo consiste en reducir los niveles de ansie-
dad y depresión, así como las interferencias secundarias que
provocan los síntomas psicóticos. Va especialmente dirigida
a pacientes que tienen por lo menos un síntoma psicótico
positivo, que resulta estresante y que perdura a lo largo del
tiempo. Se compone de técnicas de reestructuración cogni-
tiva y otras técnicas destinadas a potenciar las estrategias de
afrontamiento.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

PROGRAMA FORMATO CONTENIDO/DIANA RESULTADOS

Grupos de 5-8 personas, Tamaños del efecto significativos en com-
TCC. 5 subprogramas; diferenciación
Integrated Psycological coterapeuta, sesiones paración con tratamiento estándar (TE) o
cognitiva, cognición social, comunicación
Therapy (IPT, Roder et de 30-90 min., 2 veces/ placebo en: neurocognición (0,53), cog-
verbal, habilidades sociales y resolución
al., 2010) semana, mínimo 3 nición social (0,7), síntomas negativos
de problemas interpersonales.
meses. (0,46) y funcionamiento social (0,41).

Integrated Desarrollo posterior de la IPT. TCC. 11

30 sesiones de terapia Tasas de remisión de los síntomas
Neurocognitive dominios cognitivos de neurocogni-
de 90 min., durante 15 negativos postratamientos mayores para
Therapy (INT, Roder y ción y cognición social definidos por la
semanas. el grupo de INT en comparación con TE.
Mueller, 2015) NIMHMATRICS. 4 módulos.

En comparación con TE, reducción sig-

Vocational. nificativa de recaídas, mantenimiento
Desarrollo posterior de la IPT. 3 progra-
Residential, and de un empleo y mejora en actividades
mas de TCC para rehabilitación: resi-
Recreational Skills = IPT original de tiempo libre al año de seguimien-
dencial, ocupacional, y de ocio y tiempo
(WAF, Roder et al., to. Mayor independencia en estatus
libre.
2001) residencial a los 5 años (72% WAF vs.
30,8% controles).

8 dominios/módulos de entrenamiento
UCLA Social and en habilidades: manejo de medicación, Ventaja significativa postratamiento para
Independent Living 3 meses de media por manejo de síntomas, manejo de abuso el SILS frente al grupo TE ambulatorio
Skills (SILS, Psychiatric grupo/módulo. 2 sesiones de sustancias, reentrada a la comunidad, en nivel de funcionamiento y tasas de
Rehabilitation semanales. diversión/ocio, conversación básica, amis- rehospitalización (5,1% vs. 22,3%) tras
Consultants, 1994) tad y relaciones íntimas, y fundamentos la intervención.
para el trabajo.

Aproximación multidimensional y del En comparación con grupo de EST

Grupos de 6 personas.
Cognitive Enhacement desarrollo que integra entrenamiento (Enriched Supportive Therapy), el grupo
Trabajo en parejas. 56
Therapy (CET, Hogarty neurocognitivo asistido por ordenador de tratamiento CET de dos años mostró
sesiones de 1,5 h de fre-
y greenwald, 2006) con ejercicios grupales en cognición mejoras significativas en estilo cogniti-
cuencia semanal.
social. vo, cognición social y ajuste social.

Combina trabajo con 4-6

Consta de 3 fases con un grado de com-
individuos y psicoterapia
plejidad diferente en función del estado
Personal Therapy (PT, individual. Duración Efecto positivo en el número de recaídas
de recuperación del sujeto. La duración
Hogarty, 2006) variable. Incluye psico- comparado con la terapia familiar.
de las fases es de 3-6 meses, 6-8 meses y
educación y técnicas
18 meses-3años respectivamente.
TCC.

5 fases. Combina TCC y el CAT (Cognitive

Tratamiento individuali- Adaptation Training) para abordar los ANCOVA reveló mejores resultados
Multiple Cognitive
zado y adaptado. Incluye sesgos de evaluación y razonamiento, postratamiento frente a la TCC y CAT
Deficits (Mcog,
intervención psicosocial a así como establecer apoyos para evitar por separado en síntomas positivos.
Velligan et al., 2009)
domicilio. 9 meses. déficits cognitivos y potenciar conductas Posteriores resultados contradictorios.
adaptativas.

7 meses. Sesiones quin- Paquete de tratamiento integrado

Tasa de recaídas significativamente
cenales. Terapia indivi- TCC para jóvenes con primer episodio
menor a los 12 meses de seguimiento en
Relapse Prevention dual y terapia con las psicótico (FEP). 5 fases: compromiso y
comparación con TE solo, y mayor demo-
Therapy (RPT, Gleeson familias. Psicoeducación evaluación de riesgo de recaída, acuerdo
ra en el tiempo de recaída; sin embargo,
et al., 2011) específica de cada módu- de agenda terapéutica, anticipación de
las diferencias no se mantienen en el
lo, intervenciones de riesgos, prevención de recaídas, más
tiempo.
apoyo y técnicas TCC. módulos opcionales diversos.

Tratamiento integral y flexible para

jóvenes FEP o de alto riesgo. Incluye tra-
Individualizado + inter-
tamiento psicofarmacológico (si precisa),
venciones grupales.
Programa 2000 entrevista motivacional, psicoeducación A un año de seguimiento, 67,2% en
Reuniones de equipo
(Meneghelli, Cocchi para afectado y familia, intervenciones remisión y mejora del funcionamiento
semanales. Duración del
y Preti, 2010) grupales para manejo de síntomas y social.
tratamiento mayor a 5
entrenamiento en habilidades, interven-
años.
ción de apoyo, TCC y terapia familiar
intensiva (si precisa).

38
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis

Tratamiento para personas con síntomas

negativos con elevada magnitud y persis-
Frente a TE efectos significativos Grupo
tencia (síndrome deficitario). Multimodal
Motivation and X Tiempo en los síntomas negativos
Aplicación en el pro- de 5 componentes: control de antece-
Engagement program medidos con la NSA (Negative Symptom
pio entorno familiar. dentes, identificación de déficit en placer
(MOVE, Velligan et al., Assessment) y la CAINS (Clinical
Manualizado 9 meses. anticipatorio, procesamiento emocional
2014) Assessment Interview for Negative
en vivo, técnicas TCC para cogniciones
Symptoms).
autodestructivas y desarrollo de habilida-
des en vivo.

Tratamiento integral y multidisciplinario

Abordaje multidisciplinar,
con reuniones de equipo
NAVIGATE (Mueser et
semanales. Incluye desa-
al., 2015)
rrollos online. Adaptada
al usuario. 2 años.
Mejores resultados en comparación con
para FEP, de 4 componentes principales:
otras intervenciones comunitarias, per-
manejo personalizado de medicamentos,
manencia en tratamiento más tiempo
psicoeducación familiar, terapia indivi-
(23 meses vs 17), aumento significativo
dual enfocada a la resiliencia y apoyo a
de la mejoría.
la educación y al empleo.

Aproximación multidis-
ciplinar. Duración media
Integrated Care 18,7 meses. Acceso a
Diferentes intervenciones psicosociales,
Initiative Schizophrenia rango aumentado de Reducción días de hospitalización pre-
con énfasis en psicoeducación. Incluye
(Mayer-Amberg, opciones de tratamiento post de un 44 por 100 durante el periodo
además: socioterapia, visitas periódicas y
Woltmann y Walther, ambulatorio al margen de tratamiento.
apoyo familiar.
2016) del TE. Personal de guar-
dia 24 horas para usua-
rios y familiares.

Ambulatorio. Perspectiva Enfoque psicoterapéutico múltiple

transdiagnóstica.
The McLean OnTratck
Combina individual,
Program, abbreviated
grupal, familiar y comu-
(Shinn et al., 2017)
nitaria. Pacientes activos
3-7 meses.
para jóvenes FEP. Incluye: TCC, terapia
personal, entrenamiento individual en
resiliencia, terapia interpersonal y de
ritmo social más otras actividades no
estructuradas.
A los 2,5 años, el 50,5% de los sujetos de
OnTrack experimentaron un cambio en
el diagnóstico de referencia a lo largo
del curso del tratamiento.

No hay diferencias de medidas de psi-

Psychosocial Recovery
Program (McGorry et
al., 2018)
Tabla 4. Principales tratamientos integrados multimodales en psicosis. En E. Fonseca (2021).
Programa integrado de entrenamien-
copatología y funcionamiento entre
to y comunicación para jóvenes FEP.
grupo de tratamiento con el programa
Incorpora un programa grupal, un pro-
6 meses. psicosocial intensivo combinado con
grama de apoyo a familias, programa de
medicación antipsicótica y grupo combi-
participación juvenil y los programas de
nado de placebo, sugiriendo mayor peso
recuperación educacional y vocacional.
del programa psicosocial.

Terapia Cognitiva para Delirios, Voces y Paranoia de
Chadwick, Birchwood y Trower (1996)
También se denomina “Terapia de modificación de creen-
cias”, ya que se fundamenta en la reestructuración cog-
nitiva (PIR). El terapeuta ha de mantener una actitud no
confrontadora con el paciente. Consta fundamentalmente
de dos intervenciones que van dirigidas al ámbito cognitivo
(PIR 18, 159; PIR):
• Desafío verbal (se ayuda al paciente a modificar el con-
tenido de la creencia distorsionada desde una posición no
confrontadora, graduando las creencias delirantes en orden
de importancia para el paciente).
• Prueba de realidad (se realiza una comprobación de la
creencia delirante del paciente mediante una prueba empí-
rica, con el fin de confirmar o refutar dicha creencia en fun-
ción de los resultados que se obtengan).
Ambas técnicas van destinadas a la reducción de las creencias
delirantes (PIR). El “desafío verbal” es el componente con
mayor efectividad y se ha comprobado que la “prueba de
realidad” no resulta eficaz si no va precedida del “desafío
verbal” (PIR 23, 164).
A continuación, veremos de forma más detallada el procedi-
miento seguido por esta modalidad de terapia en la interven-
ción sobre las voces e ideas delirantes.
Terapia cognitiva para las voces
El propósito de emplear la terapia cognitiva para las voces
es suavizar el malestar y la conducta problemática reducien-
do las creencias sobre la omnipotencia, la malevolencia o
benevolencia, y la obediencia. Esta terapia cognitiva se apoya
notablemente en el trabajo de Beck, aunque se ha adaptado y
desarrollado modificaciones de la terapia cognitiva tradicional.
En un principio se definen las creencias centrales junto con
las pruebas empleadas para mantenerlas, y discutimos de qué
manera cualquier malestar y perturbación atribuidos a las voces
es realmente una consecuencia de las creencias que sostiene
el individuo. La atmósfera es de «empirismo colaborador»,

39
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
considerándose a las creencias como posibilidades que pueden
ser o no razonables.
El cuestionamiento de la veracidad de unas creencias implica el
empleo de técnicas cognitivas estándar. En un primer momen-
to, se cuestionan las pruebas de cada creencia; este proceso
empieza con las evidencias que el individuo considera menos
importantes y continúa hasta las más importantes. Luego, el
terapeuta cuestiona la creencia directamente. Esto implica
señalar, primero, ejemplos de inconsistencia e irracionalidad y,
segundo, ofrecer una explicación alternativa de los aconteci-
mientos. La alternativa es siempre que las creencias constituyen
una reacción comprensible ante, y un intento de entender
el sentido de, las voces. Esto hace que la persona intente
comprender el significado de las alucinaciones. Se plantea el
concepto de que las voces son generadas por uno mismo y
se intenta explorar la posible conexión, o significado personal,
entre el contenido de las voces y la historia del individuo.
Se emplean dos enfoques para comprobar las creencias de
forma empírica. Por una parte, tenemos un conjunto de pro-
cedimientos para poner a prueba la creencia generalizada
de «No puedo controlar mis voces». En primer lugar, esto se
reformula como «No puedo hacer que las voces aparezcan y
desaparezcan». Luego el terapeuta plantea situaciones para
aumentar y luego disminuir la probabilidad de oír voces. Una
evaluación cognitiva inicial debería identificar las señales que
sirven para provocar las voces y una técnica que tiene una
elevada probabilidad de eliminar las voces de forma duradera
es la verbalización concurrente (Birchwood, 1986) (PIR 19, 33).
La persona aviva y reprime las voces varias veces con el fin de
proporcionar una prueba completa.
En el caso de las demás creencias, se negocia la comprobación
empírica entre el paciente y el terapeuta. Es esencial examinar
previamente que las implicaciones de la prueba no confirmen
la creencia si ésta debe ser modificada o adaptada, o si el
paciente tiene lista una explicación de los resultados que deja
intacta la creencia.
Chadwick, Sambrooke, Rasch y Davies (2000) realizan una adap-
tación conocida como Terapia Grupal para las Alucinaciones.
En la misma se aborda las creencias sobre las voces, al considerar
que juegan un papel mediador sobre cómo se siente la persona
y cómo les hace frente. Cuatro tipos de creencias son especial-
mente importantes: identidad (¿de quien es la voz?), intención/
propósito (¿por qué me habla a mi y no a otros?), omnipotencia
(¿qué grado de poder tiene la voz?), y control (¿qué capacidad
tengo para dominarlas?). El objetivo de la terapia es debilitar
las creencias sobre la omnipotencia de las voces e incrementar
la sensación de control. El proceso terapéutico comienza con
la valoración, en 2-4 sesiones previas de los siguiente aspectos:
comienzo, forma, contenido y desencadenantes de las voces;
impacto emocional y conductual de las voces; creencias sobre las
voces (identidad, intención, poder y control) (PIR 23, 208). Se les
dice a los pacientes que no se pretende librarles de las voces, sino
ofrecerles la oportunidad de compartir esas experiencias alucina-
torias. La intervención terapéutica se hace en grupo cerrado en 8
sesiones semanales de una hora. La terapia se enfoca en explorar
el contenido de las voces y su afrontamiento, utiliza el diálogo
socrático o el descubrimiento guiado para examinar y debilitar
las creencias centrales de omnipotencia y control. Además, se
exploran las creencias sobre el significado personal, introducien-
do la posibilidad de que las voces puedan originarse en la propia
mente, de manera similar a los pensamientos intrusivos.
Terapia cognitiva para las ideas delirantes
Algunos autores están en contra del empleo de la confronta-
ción, señalando que es más probable que la confrontación pro-
40
duzca un mayor aumento de la perturbación que un enfoque
de no confrontación. Así pues, al igual que en la terapia cog-
nitiva para las voces, en vez de decirles a los sujetos que están
equivocados, se les anima a que vean sus ideas delirantes como
sólo una posible interpretación de los acontecimientos y se les
piden que consideren y evalúen un punto de vista alternativo.
Se empiezan la fase de reto verbal cuestionando sólo la eviden-
cia de la creencia y en un orden que está inversamente rela-
cionado con su importancia para la idea delirante. Una parte
integral de esta discusión implica que el terapeuta aclare a los
individuos cómo las creencias que se mantienen con firmeza
pueden ejercer una profunda influencia sobre su conducta y
su afecto. El terapeuta sigue luego cuestionando la creencia
misma en tres etapas: en primer lugar, se señala y se discute
cualquier inconsistencia e irracionalidad; en segundo lugar, se
ofrece una explicación alternativa, es decir, que la idea deli-
rante se formó en respuesta a, y como una forma de tratar de
explicar, determinadas experiencias, esto incluía a menudo la
implicación de un síntoma principal, pero en algunos pacientes
se postula que la idea delirante era, en parte, una respuesta a
acontecimientos importantes de la vida.
Finalmente, a la luz de esta nueva información, se reevalúa la
interpretación del individuo y la alternativa del terapeuta.
Después del cuestionamiento verbal, el terapeuta y el paciente
colaboran para diseñar y llevar a la práctica una comprobación
empírica de la creencia mediante experimentos conductuales.
Terapia Conductual de Kingdon y Turkington (1994)
(PIR 22, 150)
Su objetivo es normalizar la experiencia psicótica del paciente.
Incluye tres componentes fundamentales:
• Desafío verbal,
• Prueba de realidad y
• Normalización racional (normalización de la experiencia psi-
cótica con el fin de disminuir la ansiedad por los síntomas y
el estigma social).
Asimismo, también incluye un examen de los antecedentes
de la crisis psicótica, el abordaje de la ansiedad y depresión
coexistente, evaluación de la realidad, abordar síntomas psi-
cóticos residuales, manejo de síntomas negativos, un compo-
nente de prevención de recaídas y sesiones de afianzamien-
to. y tareas para casa. En esta intervención es fundamental
que terapeuta y paciente tengan una relación de confianza
mutua, motivo por el que se dedica un tiempo al enganche
y construcción del rapport.
Terapia de Cumplimiento de Kemp y colaboradores (1997)
Esta terapia se diseñó y desarrolló para las unidades de
atención de pacientes agudos. Su objetivo fundamental
es aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico
(PIR 17, 148) y, secundariamente, facilitar el insight en pacien-
tes en fase aguda. Incluye técnicas para la prevención de
las recaídas a largo plazo a través del reconocimiento de los
síntomas prodrómicos. Tiene una duración de 4 a 6 sesiones
de entre 10 a 60 minutos cada una. Esta terapia se empieza a
aplicar en la fase aguda (PIR 17, 152).
En estudios controlados se ha encontrado un mejor cumpli-
miento, mejor actitud hacia el tratamiento e insight y una
estancia en comunidad mayor a los 18 meses.
De entre los predictores de buen resultado cabe destacar el
alto CI, voluntariedad y menor número de síntomas extrapi-
ramidales.
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis
Terapia de Potenciación de las Estrategias de
Afrontamiento de Tarrier y Yusupoff (1996) (PIR 17, 150)
También se denomina “Coping Strattegy Enhancement (CSE)”.
En un primer momento se selecciona el síntoma que queremos
tratar y se entrena al paciente en determinadas estrategias de
afrontamiento (al menos dos estrategias por cada síntoma). Se
trabaja también la generalización de estas estrategias a otros
problemas del ambiente cotidiano del paciente. Las técnicas
utilizadas son: autoinstrucciones, técnicas de distracción, rela-
jación, respiración controlada y aumento de actividades diarias
(PIR).
Terapia de Orientación Cognitiva para la Psicosis (COPE)
(Henry y colaboradores, 2005)
Esta terapia fue diseñada para proporcionar una ayuda a los
sujetos con esquizofrenia en la recuperación del primer epi-
sodio psicótico, con el fin de evitar la morbilidad secundaria
asociada.
Es una terapia de formato individual.
La COPE incluye tanto técnicas cognitivas como psicoeducati-
vas, a lo largo de 20-30 sesiones aproximadamente.
Las metas terapéuticas que se pretenden alcanzar son:
• Buen conocimiento de aspectos relacionados con la enfermedad.
• Correcta adaptación y manejo de la enfermedad.
• Reducción de la comorbilidad.
• Funcionamiento psicosocial óptimo.
Según Marino Pérez (2008), esta terapia está recomendada
tanto para la fase de recuperación temprana de la psicosis tras
un primer episodio de la enfermedad (2-6 meses aproximada-
mente) como para la fase de recuperación de la psicosis (entre
6 y 24 o más meses) (PIR 15, 125).
Eficacia de las TCC
• Las TCCp se consideran un tratamiento avalado científica-
mente, con una evidencia 1+ y un nivel de recomendación A.
• Globalmente, las terapias cognitivo-conductuales son bene-
ficiosas para reducir tanto la cantidad de síntomas psicóticos
como su gravedad, especialmente para los síntomas positi-
vos (PIR), aunque también tienen efecto sobre los síntomas
negativos, sobre todo en la anhedonia.
Además, influyen en la reducción de los ingresos y en la
reducción del tiempo de estancia hospitalaria.
• Su eficacia sobre los síntomas negativos es menor que los
efectos que tienen sobre los síntomas positivos (alucinacio-
nes y delirios).
• No hay estudios que comparen las distintas modalidades de
terapia cognitivo-conductual, por lo que no podemos saber
cuál resulta más efectiva.
• Si el tratamiento tiene una duración de menos de 10 sesiones o
es inferior a 3 meses tiene un efecto leve sobre la sintomatolo-
gía depresiva, pero no se obtendría una mejora de los síntomas
positivos (alucinaciones y delirios). Normalmente estas inter-
venciones tienen una duración en torno a 20 sesiones.
La TCCp ha sido incluida en la mayoría de las guías oficiales
como el tratamiento psicológico de elección para la psicosis (p.
ej., NICE, 2014), recomendándose su uso en todas las personas
con esquizofrenia, especificándose en casos con el trastorno ya
establecido, en los primeros episodios, en estado agudo y tam-
bién en remisión, siempre junto con los tratamientos farmacoló-
41
gicos. Sin embargo, también hay trabajos que han cuestionado
esta posición, habiendo autores que alegan que las guías de
tratamiento se basan en las primeras revisiones sistemáticas, las
cuales presentan deficiencias metodológicas importantes, como
por ejemplo la no utilización de ensayos ciegos.
Así pues, según las principales asociaciones de psiquiatría y
psicología, la TCCp cuenta con un fuerte apoyo experimental
(nivel 1 o grado de recomendación A, bien establecido). No
obstante, cabe tener en cuenta que otros autores (Perona
Garcelán, Cuevas Yust y Martínez López, 2003; Perona
Garcelán, 2017), consideran que la TCC es un procedimiento
terapéutico que aún no puede ser considerado un tratamiento
psicológico bien establecido para el abordaje de los síntomas
psicóticos positivos, aunque si es una alternativa terapéutica
válida en aquellos casos resistentes al tratamiento farmacológi-
co y en los que no se tiene otras posibilidades de intervención.
(Ver tabla 5 sobre los componentes de las principales TCC
en esquizofrenia)
3.2.6. Terapias contextuales
Estas terapias, en vez de centrarse en la reducción de síntomas,
buscan la consecución de los logros personales de acuerdo con los
valores propios en los dominios vitales relevantes para el individuo
a pesar de la presencia de tales interferencias sintomáticas. El obje-
tivo de la terapia pasará de la eliminación de los síntomas al cam-
bio en la forma de reaccionar y de relacionarse con los mismos.
Terapia de Aceptación y Compromiso para la Psicosis
(ACTp)
Se presenta como una intervención alternativa a las terapias
cognitivos-conductuales para el tratamiento de la psicosis.
Este modelo hace uso de una amplia serie de estrategias para
fomentar la flexibilidad psicológica dependiendo de las fortale-
zas del paciente, de su historia de aprendizaje y de sus circuns-
tancias. Los problemas de la psicosis se formula en términos
de inflexibilidad psicológica, lo que hace que los individuos
experimenten las circunstancias de la vida de manera limitada
debido a los excesos de evitación experiencial.
Para conseguir el cambio se utilizan ejercicios experienciales,
metáforas y tareas conductuales, y se da menos importancia a
los procedimientos de análisis lógico. Asimismo, las técnicas de
defusión, el contacto con el momento presente y el yo, como
observador de la experiencia, proporcionarían el camino para
la reducción de los niveles de preocupación y de convicción de
los síntomas psicóticos.
La posición de ACT para el tratamiento de la psicosis se centra
en los siguientes aspectos:
a. Centrarse en el impacto de los síntomas: explorar los efec-
tos de la fusión cognitiva y la evitación experiencial con los
delirios y las alucinaciones.
b. La experiencia (en las voces) o los resultados temidos de ella
(delirios) son objetivos para evitar y controlar, lo que aumen-
ta el impacto de los síntomas.
c. Los síntomas negativos pueden considerarse un posible
resultado de la evitación crónica (refuerzo social limitado).
d. Enfatizar la aceptación en lugar de la disputa.
e. Un criterio de verdad pragmático: enfocado a hacer avanzar las
cosas en lugar de encontrar la causa de los síntomas psicóticos.
f. Enfoca los síntomas indirectamente al alterar el contexto
dentro del cual se experimentan en lugar de la frecuencia y
la credibilidad per se.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

TCC PARA LA
PSICOSIS (FOWLER ET
AL., 1995)
- Contacto y evaluación
- Uso de estrategias
de manejo cognitivo-
condutuales para la
autorregulación de los
síntomas psicóticos.
- Desarrollo de un nuevo
modelo de psicosis en
colaboración con el
paciente.
- Estrategias de terapia
cognitiva para los
delirios y las creencias
sobre las voces.
- Tratar las asunciones
disfuncionales sobre uno
mismo.
- Manejo del riesgo
de recaída y de la
discapacidad social.
Tabla 5. Componentes de las principales TCC aplicadas a la esquizofrenia (Pérez, 2003)
ESTRATEGIAS DE
TERAPIA COGNITIVA
TERAPIA CONDUCTUAL AFRONTAMIENTO
PARA DELIRIOS, TERAPIA DE
(KINGDON Y PARA ALUCINACIONES
VOCES Y PARANOIA CUMPLIMIENTO
TURKINGTON, 1994) Y DELIRIOS
(CHADWICK (KEMP ET AL., 1997)
(PIR 22, 150) (YUSUPOFF ET AL.,
ET AL., 1996)
1996,1998)
- Seleccionar un problema. - Enganche y construcción - Enseñar al paciente • Fase 1:
- Evaluación de del rapport. a identificar los - Historia de
antecedentes. - Explicación determinantes de los enfermedad.
- Evaluación de normalizadora de la síntomas. - Opiniones sobre el
consecuencias psisosis. - Entrenar en cambiar tratamiento.
emocionales y - Examen de los los componentes de la - Ligar cese
conductuales. antecedentes de la crisis reacción emocional a las medicación-recaída.
- Confirmar la asociación psicótica. voces o la activación de - Reconocer malas
entre antecedentes y - Abordaje de la ansiedad creencias delirantes. experiencias.
consecuentes. y depresión coexistente. - Eliminar estrategias - Ventajas de
- Evaluar las creencias. - Evaluación de la de afrontamiento mal implicarse en el
- Formulación de las realidad. adaptativas. tratamiento.
conexiones entre ABC y - Abordaje de síntomas - Provisión de condiciones
• Fase 2:
el desarrollo psicológico psicóticos residuales. de entrenamiento
- Ambivalencia ante el
evolutivo. - Manejo de síntomas realistas.
tratamiento.
- Establecer metas y negativos. - Múltiples secuencias de
- Predecir
opciones. - Prevención de recaídas. estrategias.
incumplimientos.
- Desafío de creencias. - Sesiones de - Uso de recurrencia
- Considerar pros y
afianzamiento. de síntomas para los
contras.
cambios adaptativos
- Centrar en síntomas
en la conducta
diana.
interpersonal y el estilo
- Beneficios de la
de vida.
medicación.
- Desarrollar discrepancia.
• Fase 3:
- Mantenimiento del
tratamiento.
- Estrategias
normalizadoras.
- Prevención a largo plazo.
- Reconocimiento de
signos de recaída.
- Mantenimiento del
contacto.

Las características específicas de las personas con psicosis hacen
necesaria una serie de adaptaciones de los protocolos estándar
de la ACT, con el fin de facilitar el recuerdo y la comprensión:
a. Emplear la repetición y una estructura clara y predecible en
las sesiones.
b. Simplificar las metáforas y utilizar metáforas físicas, usando
objetos.
c. Recurrir a videos y viñetas de coas para facilitar a los pacien-
tes compartir sus experiencias.
d. Utilizar una metáfora central para fomentar el aprendizaje.
e. Practicar ejercicios de mindfulness más breves y más hablados.
f. Introducir pronto los valores en el tratamiento para pacien-
tes involuntarios.
g. Ligar la adherencia al tratamiento a los valores.
h. Educar a los familiares y al equipo de tratamiento cuando
sea posible sobre los objetivos de la ACT (aceptación y
defusión).
i. Advertir de posibles aumentos de síntomas de psicosis tras
las intervenciones.
j. En casos de déficits cognitivos usar ejercicios más cortos
y menos abstractos, aumentar las repeticiones y reducir la
duración de las sesiones, y grabar las sesiones de terapia y
simplificar la presentación de los contenidos.
Por otro lado, los objetivos terapéuticos para aplicar adecuada-
mente la ACT a la esquizofrenia serían los siguientes:
1. Crear un estado de desesperanza creativa.
2. Plantear la posibilidad de que el problema sea el control.
3. Crear una distancia con respecto al lenguaje.
4. Ayudar a crear un sentido trascendental del “yo”.
(PIR 21, 136)
5. Aclarar y fortalecer los valores del paciente.
6. Desarrollar la voluntad.

42
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis

En cuanto a la evidencia empírica de la ACTp, en una reciente La CFTp se sostiene en dos pilares básicos. El primer pilar es su
revisión sistemática realizada con 10 intervenciones, los resul- modelo de los tres sistemas básicos de regulación de emocio-
tados señalan la utilidad para el tratamiento comunitario y en nes: l) el sistema de amenaza y autoprotección (PIR 21, 174);
unidades de agudos de personas con psicosis, tanto las que 2) el sistema de búsqueda de incentivos y de recursos, y 3) el
viven su primer episodio psicótico como aquellas que presen- sistema de confortamiento, satisfacción y seguridad. La terapia
tan un curso crónico. Además, han mostrado su eficacia para enfatiza cómo la gente tiende a quedar atrapada entre los
producir cambios en el afecto, en el funcionamiento, en las sistemas de amenaza y de incentivos, lo cual puede conducir
tasas de hospitalización, en la perturbación generada por los a menudo hacia sentimientos de fracaso, de autocrítica y de
síntomas, en la credibilidad y en la flexibilidad. No obstante, vergüenza (PIR 21, 134).
es necesario realizar estudios aleatorizados controlados más El otro pilar es el desarrollo de una mente compasiva. Todos los
amplios para proporcionar una evidencia más sólida a esta cambios necesarios para el bienestar psicológico se consiguen
forma de intervención. al desarrollar una mente compasiva que active regularmente el
sistema de confortamiento y desactive el sistema de amenaza,
Terapia centrada en la compasión para la psicosis contrarrestando los estilos de pensamiento, los sentimientos y
las conductas que emergen cuando estamos deprimidos, enfa-
La terapia centrada en la compasión (CFT) fue desarrollada para
dados o ansiosos (Gilbert, 2010; 2014).
personas con problemas de salud mental severos y crónicos,
asociados con frecuencia a elevados niveles de vergüenza y Uno de los protocolos referentes en CFTp es el desarrollado por
autocrítica y con historias de abandono infantil y otras formas Braehler, Harper y Gilbert (2013) para la asistencia grupal a la
de abuso. Su enfoque de la compasión adopta elementos de psicosis en entornos comunitarios, y cuyo eje es el desarrollo de
las enseñanzas budistas, definiéndola como una sensibilidad una relación compasiva con las amenazas experimentadas en
hacia el sufrimiento del yo y de los demás, junto con un com- la psicosis. Basándose en este protocolo, se desarrolla el pro-
promiso profundo para tratar de aliviarlo. Sentir compasión grama de intervención COMPASS (Compassionate Approach to
por uno mismo proporcionaría un enlace con la experiencia Schizophrenia and Schizoaflective disorder) como una terapia
emocional positiva y aumentaría la habilidad de la persona grupal que utiliza la compasión y el mindfulness para la recu-
para autoconfortarse. En esencia, lo que se necesita, según la peración de la psicosis y que proporciona el primer manual
CFT, es poner a punto la capacidad de la gente de distanciarse específico de terapia centrada en la compasión para la psicosis.
de sus pensamientos, sentimientos y problemas y tratarse a sí La evidencia empírica disponible de la CFT aún es escasa, y aun-
misma con más compasión y amabilidad, además de utilizar la que aún no es una intervención recogida en las guías clínicas,
lógica, la intuición, la solución de problemas y el entrenamiento estamos seguros de que lo será en breve. Las cualidades flexi-
mental. bles y transdiagnósticas de esta terapia, su probada viabilidad,
seguridad y aceptación, junto a sus crecientes evidencias de
efectividad en su aplicación a la psicosis en entornos clínicos,
FASES DE LA TERAPIA SESIONES DE GRUPO la convierten en una notable candidata a la utilización en los
1. Introducción. Constitución del distintos dispositivos de las redes de salud mental (Heriot-
grupo como una base segura. Maitland et al., 2014).
2. Psicoeducación; Constitución
del grupo como una base Intervenciones basadas en el mindfulness para la psicosis
FASE 1: EL GRUPO segura.
COMO BASE SEGURA Una respuesta consciente supone una conciencia clara y la
3. El sistema de defensa- aceptación de las sensaciones psicóticas como experiencias
Y DIRECCIONES DE LA amenaza y la importancia del
RECUPERACIÓN. transitorias que son básicamente un «no yo», es decir, que
entrenamiento de la mente no definen al yo ni tampoco son necesariamente reflexiones
compasiva. precisas de la realidad. El mindfulness les ofrece una manera
4. Direcciones para la alternativa de responder a estas experiencias: aceptándolas
recuperación. con conciencia y sin juzgarlas en cada ocasión, permitiendo a
5. Qué es y qué no es la los síntomas psicóticos entrar y salir de la conciencia sin que la
compasión. persona se quede atrapada en la lucha contra ellos (Chadwick,
6. Lo que dificulta (miedos a la Newman y Abba, 2005).
compasión) y lo que facilita la Para la utilización del mindfulness en la psicosis se necesi-
FASE 2: COMPASIÓN Y compasión. tan una serie de adaptaciones en el procedimiento habitual
ENTRENAMIENTO DE LA 7. Flujos de la compasión: loving (Chadwick, 2006; 2014). Estos cambios suponen realizar expo-
MENTE COMPASIVA. kindness. siciones breves (en torno a 10 minutos), empezar a practicarlo
8. Apreciar: emociones positivas. solo después de una fuerte relación terapéutica, evitar los silen-
9. La autocompasión. cios prolongados durante la meditación, sondear regularmente
10. Lugar seguro y practicar la el estado de conciencia y utilizar audios para la práctica entre
autocompasión día a día. sesiones.
11. Revisar la recuperación: el Uno de estos programas relevantes para usar en psicosis es la
papel de la compasión y de terapia basada en mindfulness para la recuperación de un pri-
FASE 3: RECUPERACIÓN Y la autocompasión. mer episodio psicótico. Consiste en 8 sesiones de una hora de
MIRAR HACIA EL FUTURO. 12. Sesión final: planear el duración a lo largo de un mes, donde se enseña mindfulness a
futuro compasivamente. través de un rango de ejercicios prácticos de meditación (Van
13. Sesión de seguimiento. der Valk et al., 2013). Las sesiones se desarrollan de acuerdo
Tabla 6. El programa de intervención COMPASS para la psicosis (Martins et con los tres estadios necesarios para practicar el mindfulness:
al., 2020). 1) tomar conciencia de las sensaciones; 2) tomar conciencia de
las reacciones automáticas a las experiencias sensoriales, y 3)

43
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

aprender a dejar pasar esas reacciones automáticas. A los parti-
cipantes se les proporciona un CD con las meditacionesguiadas
y se les invita a continuar practicando en su casa.
Las guías clínicas no dan aún suficiente solvencia a estas inter-
venciones. Algunas la incluyen entre las intervenciones psicoló-
gicas para el tratamiento de la psicosis, sin detallar su nivel de
evidencia, y otras las considera desarrollos prometedores, pero
con insuficiente evidencia para recomendar su uso, recomen-
dando desarrollar más investigaciones sobre su efectividad. No
obstante, actualmente, son unas de las intervenciones que más
se están expandiendo en los distintos dispositivos asistenciales
y que más evidencia acumulativa están generando.
con la autoaceptación como objetivo central (PIR 21, 139). El
desarrollo de esquemas positivos es fundamental para recom-
poner el carácter dinámico del yo. La autoaceptación supone
aceptar las sensaciones psicóticas sin enfrentarse a ellas ni defi-
nirse a sí mismo en términos de esas experiencias.
Esta terapia no aparece recomendada de forma específica en
las guías clínicas. Debido a su doble alma, que integra interven-
ciones cognitivo-conductuales y mindfulness, sus resultados han
quedado subsumidos en las revisiones y metaanálisis tanto de las
intervenciones cognitivo-conductuales como de las de mindful-
ness y, en consecuencia, estimamos que las recomendaciones
para estas dos modalidades le serían también aplicables.

TEMPORALIZACIÓN Y INTERVENCIONES EN
ESQUEMAS DE LAS FASES DE LA TERAPIA
ACTIVIDADES EN LAS CADA FASE
SESIONES
SESIONES - Establecer enganche y
1. Construcción inicial de la
1. Duración de la sesión - 1 hora. relación.
relación.
2. Duración de la meditación - 3-12 minutos. - Aceptación radical.
formal. - Hábitos. - Realizar la formulación de
3. Temas cognitivos discutidos - «Tengo que» 2. Evaluación y caso, el diseño de objetivos,
(obstáculos para el - Mente y amabilidad. conceptualización del caso. las estrategias de intervención
mindfulness). - Juzgar. y la secuencia de la terapia.
- Saltar a las conclusiones.
- Aceptación. - Aprender a vivir con las
- Límites personales. experiencias psicóticas.
- Paciencia. Sesiones cortas de meditación
- Dejar ir. (3 minutos). Sesiones
3. Mindfulness. Cambiando la
posteriores de 10 minutos
Tabla 7. Visión general de las sesiones de la mindfulness based therapy para relación con las experiencias
con chequeo regular por
la recuperación de personas con primer episodio de psicosis (Van der Valk psicóticas.
et al., 2013). el terapeuta. Aprendizaje
reflexivo sobre la experiencia
y desarrollo de habilidades
metacognitivas.
Terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis - Exploración de la utilidad de
perturbadora (Chadwick, 2006) la creencia, intervenciones
La terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis 4. Tratamiento del significado metacognitivas. Utilización de
perturbadora (Person-Based Cognitive Therapy for distressing sintomático. amplio repertorio de técnicas
pychosis, PBCT) supone la evolución de la terapia cognitivocon- de intervención para obtener
ductual de la psicosis, desde una perspectiva más centrada en el cambio.
la reducción sintomática, a través de la disputa de contenidos
- Hacer explícito el significado
cognitivos, a otra más centrada en la persona como contexto,
implícito de los esquemas.
dentro del cual integrar y aceptar las experiencias de la psicosis
Trabajar con los esquemas
y recuperar el sentido del yo (Chadwick, 2006). La PBCT con-
5. y 6. El trabajo con los negativos sobre el yo y los
verge con la ACT en el objetivo de cambiar la relación con las
esquemas y el yo simbólico. esquemas positivos sobre el
experiencias estresantes mediante la aceptación y el mindful-
yo. Promover un yo simbólico
ness, en vez de luchar contra los síntomas.
complejo, cambiante y
La PBCT se organiza sobre un contexto terapéutico basado en emocionalmente variado.
la colaboración y la aceptación incondicional, y en torno a la
Tabla 8. Fases de la TC basada en la persona para la psicosis perturbadora
integración de cuatro dimensiones básicas de trabajo con la
(Chadwick, 2006).
persona con psicosis: 1) El significado sintomático que incluye
las experiencias psicóticas: delirios, voces y síntomas primarios;
2) La relación con la experiencia interna desde una perspectiva
de conciencia plena y descentrada, que enseña a los sujetos
a responder con atención y conciencia a las distintas modali- 3.2.7. Rehabilitación Cognitiva
dades de sensaciones psicóticas desagradables, a la vez que a
prescindir de reacciones perturbadoras ante las mismas; 3) El
trabajo con esquemas que pretende reducir el malestar aso- Los programas de remediación cognitiva (RC) o rehabilitación
ciado a los esquemas negativos sobre el yo y sobre los demás, cognitiva se definen como un tratamiento conductual que se
y desarrollar esquemas positivos, y 4) El trabajo con el yo sim- administra a personas que presentan problemas cognitivos que
bólico desde una óptica de comprensión metacognitiva global interfieren en su funcionamiento diario. Algunos autores pre-
sobre su naturaleza compleja, contradictoria y cambiante. Lo fieren denominarlos rehabilitación neuropsicológica.
habitual es que se produzca una combinación dinámica de Una de las dificultades de la esquizofrenia es la alteración que
estos cuatro elementos. estos sujetos poseen en las funciones cognitivas, como el pro-
Por su parte, en la dimensión del yo simbólico, el yo se concibe cesamiento de la información, la atención, la memoria, la pla-
y trata como proceso, con los esquemas asociados al mismo y nificación o las habilidades ejecutivas. Estas dificultades cogni-

44
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis
tivas tienen relación con la sintomatología negativa y dificultan
el funcionamiento social del paciente. Es necesario, por tanto,
en estos programas realizar un entrenamiento metacognitivo
(PIR 16, 167). La rehabilitación cognitiva se puede realizar a
través de las siguientes técnicas:
1. Tareas cognitivas mediante ejercicios con lápiz y papel, que
persiguen la restauración o la compensación de las altera-
ciones cognitivas.
2. Potenciación de estrategias de organización de la informa-
ción o de potenciación de la memoria.
3. Técnicas conductuales y de aprendizaje, que normalmente
consisten en señales externas que reducen las consecuencias
de los déficits cognitivos (p. ej., notas, etiquetas, etc.).
Hay numerosos recursos disponibles en Internet, así como pro-
gramas validados, como por ejemplo el Programa REHACOP
y el programa Neuron-up. La rehabilitación neuropsicológica
es un tratamiento psicoterapéutico que ha demostrado ser
eficaz para la recuperación cognitiva (de funciones cognitivas
específicas), funcional (funcionamiento psicosocial) y clínica
(sintomatología psicótica) de los pacientes con trastornos psicó-
ticos y esquizofrenia. Las evidencias científicas de eficacia son
muy altas y de gran impacto en calidad, lo que ha llevado a
algunos gobiernos a incluirlas como tratamiento habitual en los
protocolos de actuación del sistema sanitario público. Aunque
ya existen algunos estudios que describen el mantenimiento de
esta recuperación en el tiempo a nivel longitudinal, y a pesar de
no realizar sesiones de refuerzo, queda mucho por trabajar en
esta dirección hasta establecer qué tipo de seguimiento sería
necesario a largo plazo para que el efecto perdurase con éxito
e impacto en la vida de los pacientes. En términos generales,
la RC, utilizada con la finalidad de mejorar el funcionamiento
cognitivo mediante la práctica repetida de tareas cognitivas
y/o estrategias de entrenamiento, tiene un apoyo experimental
fuerte, según la APA, y un grado de recomendación A según
la GPC del SNS. La tabla resumen final del manual de Fonseca
(2021) le otorga un nivel de evidencia 1+ y un grado de reco-
mendación B.
A continuación se describirán algunos de los principales pro-
gramas.
• Terapia de Remediación Cognitiva (Cognitive
Remediation Therapy, CRT) de Wykes y Reeder, 2005.
Sus objetivos principales son el entrenamiento en funciones
ejecutivas, memoria y atención, con el fin de paliar los défi-
cits que presentan estos pacientes. Consta de 40 sesiones,
con 1 hora de duración y frecuencia semanal de 3 sesiones.
Esto se realiza mediante tareas graduadas en función de su
dificultad a través de cinco fases:
1. Fase de compromiso con la tarea.
2. Fase de provisión de una estructura y desempeño regular.
3. Aprendizaje de las estrategias cognitivas y refuerzo posi-
tivo de su uso.
4. Utilización regular de las estrategias adquiridas por parte
del paciente.
5. Uso de las estrategias en el ambiente cotidiano del sujeto
(generalización), fomentando la autonomía del paciente.
• Terapia de Potenciación Cognitiva (Cognitive
Enhancement Therapy, CET) de Hogarth y Flesher, 1999.
Este programa se basa en la hipótesis de que la dificultad en
los procesos para identificar y utilizar los aspectos esenciales
de las situaciones de interacción con otros es el factor funda-
mental que limita el desarrollo social en sujetos con esquizo-
frenia. Siguiendo este objetivo, se trabaja en grupos peque-
45
ños durante 75 horas. Se compone de terapia individual o
grupal y también tiene ejercicios con ordenador. Sus obje-
tivos principales son el entrenamiento en solución de pro-
blemas, memoria, atención y cognición social (PIR 22, 163).
Los ejercicios están inspirados en situaciones jerarquizadas
de la vida diaria del paciente, comenzándose con ejercicios
donde el paciente posee un papel de observador y se va
avanzando hasta ejercicios donde su papel es de protagonis-
ta. Mediante un conjunto de interacciones sociales in vivo,
se pretende facilitar el logro de una serie de habilidades
sociocognitivas, como la toma de perspectiva o la evalua-
ción del contexto social, cambiando de un procesamiento
cognitivo concreto a otro más abstracto. Uno de los efectos
de la CET es la preservación de la cantidad de materia gris
en diferentes estructuras del cerebro. Este programa es
menos lineal y escalonado que la IPT, aunque ambos arrojan
resultados positivos y mejoras en el funcionamiento social
(PIR 22, 161).
Respecto a la eficacia de las terapias de rehabilitación cognitiva
(en Vallejo, 2012) existen datos contradictorios, ya que poseen
efectos de tamaño pequeño a mediano sobre la mejora de la
atención, el funcionamiento ejecutivo, la memoria y la cog-
nición social, pero estos efectos tienen poca transferencia al
funcionamiento social y los síntomas generales del trastorno.
No obstante, según las últimas investigaciones (en Fonseca,
2019) la rehabilitación neuropsicológica es un tratamiento
psicoterapéutico que ha demostrado ser eficaz para la recu-
peración cognitiva, funcional y clínica de los pacientes con
trastornos psicóticos y esquizofrenia. Las evidencias científicas
de eficacia son muy altas y de gran impacto en calidad, lo que
ha llevado a algunos gobiernos a incluirlas como tratamiento
habitual en los protocolos de actuación del sistema sanitario
público. Aunque ya existen algunos estudios que describen el
mantenimiento de esta recuperación en el tiempo a nivel lon-
gitudinal, y a pesar de no realizar sesiones de refuerzo, queda
mucho por trabajar en esta dirección hasta establecer qué tipo
de seguimiento sería necesario a largo plazo para que el efecto
perdurase con éxito e impacto en la vida de los pacientes.
3.2.8. Entrenamiento en Actividades de la Vida
Diaria
Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) tienen dos subcompo-
nentes:
• AVD básicas (alimentación, sueño, vestido, higiene, movili-
dad funcional, cuidado).
• AVD instrumentales (administración económica, hacer la
comida, hacer la compra, usar transporte público, limpiar la
casa).
Las intervenciones en habilidades de la vida diaria van dirigi-
das a la mejora de la calidad de vida del paciente, así como a
potenciar su funcionamiento social.
Respecto a su eficacia, actualmente no existen estudios que
demuestren un nivel de eficacia científica.
3.2.9. Tratamiento Asertivo Comunitario
Estos programas nacieron como una opción para tratar a aquellas
personas con trastorno mental grave que, por las dificultades
derivadas de su patología, encontraban serios problemas para
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
mantenerse adaptadas y funcionando con normalidad en el
ámbito comunitario, mostrando una tendencia importante al
reingreso hospitalario. Va dirigido a un perfil de usuario muy defi-
nido, reservándose para aquellos que están especialmente graves
y desvinculados de los servicios (PIR 21, 173). Los objetivos del
TAC son mantener a los individuos en contacto con los servicios
asistenciales, reducir la incidencia y duración de las hospitalizacio-
nes y mejorar su funcionamiento social y calidad de vida.
Es una intervención llevada a cabo por profesionales de
distintas disciplinas (multidisciplinar), donde se requiere un
tratamiento individualizado centrado en el sujeto y se lleva a
cabo en su ambiente cotidiano (PIR 16, 166). El objetivo es
facilitar directamente los servicios de apoyo necesarios en su
vida diaria.
Los elementos fundamentales del TAC son (Bond y Drake,
2015):
1. Equipo multidisciplinar que asume la responsabilidad com-
pleta del tratamiento de la persona.
2. La atención que se provee es integral incluyendo tratamien-
to farmacológico, rehabilitación y soporte comunitario.
3. Las intervenciones se llevan a cabo en el medio natural de
la persona.
4. Prestación de servicios continuada, 24 horas/7 días a la
semana.
5. Baja ratio de personas asignadas por profesional 1:10.
6. El equipo actúa con una metodología activa en cuanto a la
provisión de cuidados y la evitación de abandonos.
7. Se interviene sobre el sistema de soporte social y las redes
naturales con que cuenta el usuario en su comunidad.
8. Estilo de trabajo basado en la colaboración, la dotación de
recursos y la filosofía de la recuperación.
9. Planificación individualizada y centrada en las necesidades
percibidas por el usuario.
10. La actuación se sostiene por amplios períodos de tiempo, si
es necesario de manera ilimitada.
11. El equipo asume, evalúa y trabaja los casos de manera con-
junta y coordinada.
12. Los miembros del equipo mantienen frecuentes contactos
con el usuario/mínimo 3 a la semana (algunos autores seña-
lan una frecuencia de diaria a semanal)
13. Las intervenciones son flexibles y se adecúan a las circuns-
tancias particulares del usuario.
Así mismo, se debe mantener una relación asertiva con el
paciente, hacer uso de distintos servicios de apoyo, con coordi-
nación con los mismos e incluyendo a la familia. El equipo debe
estar disponible 24 horas al día, durante los 7 días de la semana.
El sujeto que más se beneficia de la intervención es aquél de
entre 18 y 65 años, con un riesgo alto de recaídas, con trastor-
no grave, que ha tenido múltiples ingresos hospitalarios y que
se encuentran en situación de desventaja social. Así pues, des-
tacan como ingredientes más activos para su eficacia: el incluir
usuarios con una elevada tasa de reingresos en el último año;
la actuación con personas del espectro esquizofrénico con ele-
vada disfuncionalidad sintomática y de ajuste comunitario; la
inclusión de un psiquiatra en el equipo; la baja ratio de usuarios
asignados por profesional, y las visitas domiciliarias regulares
(Burns, Catty y Wright, 2006).
Recientemente, han surgido los equipos de tratamiento aser-
tivo comunitario flexible (FTAC), como un nuevo desarrollo de
estos equipos con un formato de gestión flexible de casos y
para un perfil de usuarios más amplio (Van Veldhuizen, 2007).
46
En cuanto a la evidencia empírica sobre el TAC presenta dis-
paridades en los resultados de sus estudios realizados hasta
ahora, no obstante, las principales asociaciones de psiquiatría
y psicología lo consideran un tratamiento con fuerte apoyo
experimental (nivel 1 o grado de recomendación A, bien esta-
blecido). En una reciente revisión sistemática que comparaba el
TAC con los cuidados habituales (McDonagh et al., 2017), los
resultados señalaron que el TAC reducía más la probabilidad
de ingreso hospitalario. Asimismo, ha probado su eficiencia
en la reducción de costes hospitalarios y en la satisfacción
de sus usuarios. Además, la guía de la American Psychiatric
Association (APA, 2019), del NICE (2014) y la SIGN (2013) reco-
miendan que las personas con diagnóstico de esquizofrenia
reciban TAC si existe una historia de pobre enganche con los
servicios de salud mental que conduce a recaídas frecuentes y a
la desorganización social (personas sin hogar, dificultades lega-
les, incluyendo la prisión) con un nivel de evidencia 1b. Otras
guías recomiendan además que se deben ofrecer después del
contacto inicial, durante las crisis y tras el alta hospitalaria con
un nivel de evidencia I.
Por último, cabe tener en cuenta que, aunque el TAC puede ser
un formato eficaz de abordaje, el alcance de sus resultados está
condicionado por una variedad de factores que abarca desde
cuestiones que tienen que ver con la tipología de los pacientes
atendidos hasta aspectos vinculados a las características del
contexto asistencial en el que se desarrolla la intervención o la
propia actividad del equipo que la implementa (Marshall, 2008;
Rosen, Bond y Teesson, 2008). El TAC optimiza sus resultados
cuando se circunscribe a la actuación sobre usuarios más
complejos, que requieren hospitalizaciones frecuentes, y que
no pueden ser abordados de manera eficaz por las unidades
de salud mental comunitarias. Además, se ha mostrado más
eficaz en zonas de elevada densidad poblacional y con un alto
índice de morbilidad psiquiátrica (Marshall, 2008). Todos estos
aspectos deben ser tenido en cuenta en orden a maximizar la
eficiencia del procedimiento.
3.2.10. Innovaciones en el tratamiento de la psicosis
Proyecto HORYZONS
HORYZONS nace con el propósito de facilitar el acceso a
intervenciones basadas en la evidencia a los jóvenes con
psicosis, haciendo uso de una página web interactiva. Se
trata de utilizar la tecnología digital para extender los bene-
ficios de las tradicionales intervenciones psicosociales cara
a cara. Este sistema comprende una plataforma que facilita
el acceso a una amplia variedad de intervenciones psicoso-
ciales interactivas, potenciadas por un entorno de red social
online moderado por profesionales y usuarios expertos que
procura la interacción social y el apoyo mutuo (PIR 19, 36).
Así pues, está integrado por:
a. Intervenciones psicosociales interactivas:
Al ingresar en el sistema, el paciente responde a una serie
de preguntas estandarizadas que guían la entrega de
módulos de psicoeducación interactivos personalizados.
Los módulos están basados en intervenciones psicoso-
ciales a partir de las investigaciones desarrolladas en los
últimos años, y se dirigen a factores de riesgo clave para
la recaída psicótica y aspectos fundamentales en el pro-
ceso de recuperación social y vocacional.
b. Red social entre iguales:
The Cafe incluye un portal de noticias al estilo Facebook
donde los usuarios y moderadores pueden publicar
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis
comentarios e información, subir imágenes y videos, y
dar “me gusta” a diferentes contenidos.
c. Moderación por expertos:
La moderación por parte del personal (psicólogos clínicos
y trabajadores sociales expertos en recuperación vocacio-
nal) es esencial para aumentar la adhesión al sistema. El
moderador puede recomendar determinados módulos
que el usuario a su vez puede seguir o descartar.
Los resultados del estudio piloto sugieren que HORYZONS
es una prometedora intervención online para jóvenes con
un primer episodio de psicosis, ya que consiguió una alta
aceptación y uso, un bajo número de abandonos, una alta
satisfacción y una mayor conexión social y empoderamiento.
Estamos a la espera de que se publiquen los datos del ensayo
clínico controlado de cinco años, que pretende probar su
eficacia.
La terapia AVATAR
Es una intervención psicológica desarrollada y testada recien-
temente que tiene como objetivo la disminución de la fre-
cuencia y malestar de las alucinaciones verbales auditivas
resistentes a la medicación en sujetos con trastornos psicóti-
cos. Originariamente desarrollada por el profesor Julian Leff,
consiste en la interacción a tres bandas (o triálogo) entre
la persona que oye la voz, el terapeuta y la representación
digital de la imagen y voz del ente que la persona cree que
se está comunicando con ella.
Mediante la ayuda de un software la persona crea la repre-
sentación digital de este ente (humano o no humano) y un
software adicional permite transformar la voz del terapeuta
con el fin de conseguir el tono y timbre de la voz que la per-
sona oye. Finalmente se combinan los dos procesos para dar
como resultado una única simulación computarizada (agente
virtual o avatar) que el terapeuta utilizará para establecer un
diálogo con la persona.
- El terapeuta tiene dos funciones claves (PIR 23, 166):
a. Ser capaz de representar de manera veraz el carácter y
papel de la voz en la relación con la persona.
b. Ayudar a la persona a interactuar con la voz y enfren-
tarse a los comentarios negativos de esta con el fin de
modificar dicha relación.
Esta novedosa intervención psicológica es parte de la nueva
generación de terapias que adopta explícitamente un enfo-
que relacional y dialéctico para trabajar con alucinaciones
auditivas de carácter negativo. No busca necesariamente la
erradicación de la experiencia de oír voces, sino que se centra
en aspectos específicos de la relación entre la persona y la
voz con el fin de mejorar las atribuciones de control por parte
del individuo sobre la voz.
La terapia AVATAR se encuentra aún en sus inicios. Los dos
estudios clínicos realizados han mostrado la eficacia de esta
intervención a corto plazo, pero no aportan evidencia sufi-
ciente sobre los resultados a largo plazo.
Diálogo Abierto
Este abordaje se ha convertido en el de mayor éxito en el
mundo occidental para el tratamiento de la psicosis. Tal
como explican sus creadores (Seikkula y Trimble, 2005), su
éxito se debe a la integración de dos aspectos fundamen-
tales: el cambio estructural en el sistema de atención y el
proceso dialógico que se desarrolla en las reuniones que
mantienen con las personas a las que atienden.
Para entender la propuesta de este enfoque, es imprescindi-
ble partir de su núcleo fundamental, que es el cambio en la
conceptualización de la psicosis. Diálogo Abierto considera
47
que experiencias como las alucinaciones incluyen informa-
ción sobre eventos, muchas veces traumáticos, de la vida
de las personas. Lo que llamamos psicosis son vivencias
que están intentando comunicarse pero que aún no han
encontrado las palabras para hacerlo. La psicosis se entien-
de, por tanto, como “una alienación temporal radical de las
prácticas comunicativas compartidas”, una “tierra de nadie”
en la que las experiencias emocionales intensas no tienen
palabras para poder ser comunicadas. Así pues, los síntomas
psicóticos que aparecen en las crisis no son síntomas de una
enfermedad subyacentes, sino maneras de sobrevivir expe-
riencias extremadamente confusas, dolorosas o extrañas,
y estrategias que la mente pone en funcionamiento como
respuesta a determinadas situaciones o contextos.
En cuanto a la perspectiva del dialogismo, el diálogo es más
que una conversación que busca llegar a un acuerdo entre
las partes implicadas. Dialogar es más bien “el arte de pensar
juntos”. Para establecer verdaderos diálogos, es imprescin-
dible considerar al interlocutor como un “sujeto-otro”, esto
es, como alguien capaz de explicarse el mundo y de ver la
realidad con sus propios ojos, aunque esa realidad sea dife-
rente a la propia.
Por otro lado, la modificación en la organización del trata-
miento es uno de los factores que el equipo de profesionales
que ha desarrollado este enfoque señala como determinantes
de los buenos resultados que obtienen. El cambio estructural
al que aluden se basa en la disponibilidad y flexibilidad de un
equipo profesional no jerarquizado, que cuenta con un telé-
fono abierto 24 horas al día, al que puede llamar cualquier
persona. Cuando alguien llama, se acuerda con él dónde le
gustaría ser atendido y qué otras personas sería interesante
o importante que asistiesen a ese encuentro. La primera
reunión significa la constitución de lo que llaman sistema
de tratamiento, que está formado por los profesionales que
han acudido, la persona en crisis y su red social. A partir de
ese momento todas las decisiones se toman en las reuniones
que mantiene el sistema. De esta manera, atienden a las
personas desde el inicio en su propio contexto, y el ingreso
en una planta de psiquiatría deja de ser la primera opción.
Los siete principios básicos de este enfoque son:
1. Respuesta inmediata: la primera reunión se celebra
antes de que transcurran 24 horas.
2. Flexibilidad y movilidad: adaptándose a las necesida-
des específicas y cambiantes de cada paciente y cada red
social.
3. Perspectiva de red social: invitando a las reuniones de
tratamiento a todas las personas para las que la situación
de crisis que está ocurriendo sea relevante y que estén
dispuestos a colaborar.
4. Responsabilidad: la cual es asumida por el profesional
que recibe la llamada, organizando al equipo.
5. Continuidad psicológica: permaneciendo el mismo
equipo durante todo el proceso, no derivando a otros
equipos a lo largo del proceso.
6. Tolerancia a la incertidumbre: aplazando la toma de
decisiones hasta que el diálogo produzca respuestas que
disuelvan la necesidad de actuar.
7. Dialogicidad: ya que el diálogo facilita la conexión de
ideas previamente experimentadas como inconexas, lo
que permite ir desarrollando una narrativa que va llenán-
dose de sentido.
Entre las recomendaciones que se siguen en el enfoque
del Diálogo Abierto para la intervención en psicosis, cabe
destacar:
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
1. Considerar la psicosis una experiencia humana más, que
nos permite profundizar en la naturaleza de lo que somos.
2. No hablar de los pacientes ni de sus familias cuando no
estén presentes.
3. Confiar en los recursos que tiene la persona para superar
las situaciones difíciles de la vida.
4. Suspender las propias ideas e interpretaciones que apa-
recen automáticamente cuando escuchamos para poder
hacerle un hueco al otro en nuestra mente y establecer
auténticos diálogos.
5. Entendernos no como expertos que desvelamos algún
tipo de verdad sobre lo que les sucede a las personas sino
como un elemento más del contexto de ayuda.
6. Abrirnos a mayores niveles de incertidumbre, abandonan-
do la posición de saber sobre los otros.
7. Entrar en experiencias emocionales compartidas muy
poderosas.
8. Desarrollar, con la colaboración de las personas a las que
atendemos, maneras nuevas de entender la vida y las
cosas que nos suceden.
La investigación sobre este abordaje ofrece resultados espe-
ranzadores. En un estudio de seguimiento de cinco años
se encontró que el 82% de las personas no tenían ningún
síntoma psicótico, el 86% había retomado sus estudios o un
trabajo a jornada completa, únicamente el 14% se encontra-
ba recibiendo una prestación por discapacidad, y sólo el 29%
había usado neurolépticos en este periodo de seguimiento
(Seikkula et al., 2006). Se han realizado otros estudios en los
que los hallazgos van en esta misma dirección.
Terapia metacognitiva en psicosis
Las personas con diagnóstico de psicosis refieren problemas
en sus habilidades metacognitivas. En concreto, pueden
presentar dificultades en el proceso de reflexionar sobre sus
propios estados mentales y los de los demás, en comprender
la existencia de puntos de vista alternativos al propio e integrar
la información intersubjetiva en definiciones amplias sobre uno
mismo, los demás y el mundo. Asimismo, existe la necesidad
de abordar las distorsiones cognitivas y la falta de insight,
sobre los que la medicación parece tener poco impacto, ya
que influye en la formación y mantenimiento de los síntomas
positivos que, a su vez, conducen a un pobre funcionamiento
social.
Según el modelo integrado de la metacognición de Lysaker
y Dimaggio (2014), la metacognición sería un espectro de
habilidades mentales, que irían desde las más simples, como,
por ejemplo, identificar los propios deseos, pensamientos o
emociones, hasta los procesos más complejos que nos permi-
ten integrar la información intersubjetiva en representaciones
amplias sobre uno mismo, los demás y el mundo. Este mode-
lo ha organizado las habilidades metacognitivas en cuatro
grandes habilidades: La Autorreflexividad o capacidad para
pensar sobre los propios estados mentales; la comprensión de
la mente del otro o capacidad para reflexionar sobre los esta-
dos mentales ajenos (teoría de la mente); el descentramiento
o capacidad para comprender que uno no es el centro del
mundo y que existen formas distintas de entender la realidad y
el dominio o capacidad para integrar la información intersub-
jetiva en definiciones amplias de los problemas que permitan
resolverlos de forma adaptativa (PIR 22, 162). Los programas
para la mejora de la metacognición en psicosis suelen abordar
estas cuatro habilidades.
48
El entrenamiento metacognitivo se puede utilizar en combina-
ción con otros abordajes como la TCCp de cara a maximizar la
eficacia de la intervención. Por el momento, los resultados de
las intervenciones metacognitivas son prometedores. A falta
de nuevas evidencias, este enfoque parece tener un efecto
beneficioso y se recomienda a los profesionales de la salud
su aplicación para personas con esquizofrenia o con trastorno
delirante.
Un ejemplo de terapia metacognitiva para psicosis sería la tera-
pia de reflexión metacognitiva e insight o MERIT (Lysaker et.,al).
Parte de una concepción integradora de la psicoterapia por lo
que detalla principios generales para promover el cambio en los
pacientes con independencia del enfoque psicoterapéutico de
preferencia del terapeuta.
Trata de crear un contexto relacional óptimo que aliente el desa-
rrollo de la metacognición de los pacientes y no tanto proponer
un conjunto rígido y ordenado de técnicas y actividades psico-
terapéuticas. Así pues, un supuesto central es que los pacientes
son capaces de mejorar su capacidad metacognitiva en el con-
texto de una relación terapéutica funcional (PIR 21, 169).
El ensayo clínico REFOCUS (Slade et al., 2015)
Los factores de riesgo asociados al suicido en sujetos diagnos-
ticados de psicosis permiten inferir que las personas bajo la
presión de un diagnóstico psicótico crónico son desafiadas a
encontrar un valor y un significado a una existencia condiciona-
da por los efectos psicopatológicos, pero también económicos,
interpersonales o sociales de su dolencia (Huguelet et al., 2016).
Cuando estos no se encuentran, las consecuencias pueden ser
fatales, mientras que su elaboración representa un factor pro-
tector del suicidio (Jahn et al., 2016); por tanto, la evolución del
proceso terapéutico trasciende la sintomatología clínica (recu-
peración clínica) o la activación social (recuperación social) para
centrase en la recuperación personal (Slade y Longden, 2015).
Una definición clásica de recuperación personal alude a “un
proceso personal y único de transformación de las actitudes,
valores, sentimientos, objetivos, habilidades y/o roles persona-
les. Es una forma satisfactoria, esperanzadora y productiva de
vivir, incluso sobre las limitaciones causadas por la enferme-
dad” (Anthony, 1993). Los estudios basados en este enfoque
convergen en la identificación de un número de procesos invo-
lucrados en la recuperación y fundamentalmente centrados en
cinco temas, resumidos por el acrónimo inglés CHIME:
• C: conexión social.
• H: Fomento de la esperanza y el optimismo.
• I: Transformación de la identidad del yo dominado por el
estigma y del rol pasivo del paciente.
• M: Elaboración de nuevos significados vitales, a menudo deri-
vados de las experiencias relacionadas con la salud mental.
• E: Empoderamiento y responsabilidad para la autogestión de
la propia vida.
Los resultados del ensayo clínico REFOCUS (Slade et al., 2015)
sugieren que un abordaje siguiendo el modelo CHIME puede
facilitar el desarrollo de la recuperación personal (PIR 20, 133).
En particular, estos programas tienden a incorporar un compo-
nente importante de aprendizaje interpersonal a partir de expe-
riencias vitales compartidas e incluyen intervenciones grupales
que fomentan el contacto entre iguales hacia la elaboración
de ideas y reconstrucción de la narrativa personal, aspectos
fundamentales y característicos de este enfoque (Bellack, 2006;
Leamy et al.; 2011).
 Tema 3 · Tratamiento de la psicosis
3.2.11. Prevención en psicosis: Estados Mentales
de Alto Riesgo (EMAR) (PIR 21, 135)
Los modelos preventivos en psicosis parten básicamente de
tres premisas: a) es posible la detección e identificación precoz
de individuos con un estado mental de riesgo (EMAR) (que se
definen principalmente por la presencia de síntomas psicóticos
subclínicos); b) que estos individuos con EMAR tienen una
mayor probabilidad de transitar a la psicosis, en comparación
con la población general (u otras condiciones subclínicas), y
c) una intervención psicológica temprana podría reducir, ate-
nuar e incluso detener la transición a un cuadro psicótico u a
otras formas de psicopatología (p. ej., depresión), además de
mejorar su recuperación funcional (con independencia de si
transita o no a un cuadro psicopatológico). A este respecto,
los resultados parecen indicar que: a) es posible la detección e
identificación fiable de un EMAR; b) estos individuos con EMAR
presentan un riesgo del 22 por 100 de desarrollar psicosis a
los 3 años, y c) una intervención psicológica puede ayudar a
mejorar su funcionalidad y calidad de vida y, tal vez, a reducir
las posibilidades de transición al cuadro clínico (Fusar-Poli et
al., 2020).
En la guía del NICE se indica, en el apartado de prevención
de psicosis, dos recomendaciones: a) ofrecer terapia cognitiva
conductual individual (TCCp) con o sin intervención familiar, y
b) no ofrecer medicamentos antipsicóticos a las personas consi-
deradas de mayor riesgo de desarrollar psicosis. Esto es, la prin-
cipal intervención preventiva en psicosis es la psicoterapéutica.
Asimismo, de la mayor revisión realizada hasta la fecha (Fusar-
Poli et al., 2019) se derivan las siguientes recomendaciones
clínicas, que se deben considerar con precaución, para la pre-
vención de la psicosis en personas con EMAR:
a. No se puede hacer una recomendación sólida respecto a
qué intervención específica es más efectiva para la preven-
ción de la psicosis en individuos con EMAR. En consecuen-
cia, se recomienda el enfoque más seguro, es decir, las inter-
venciones basadas en las necesidades y las intervenciones
psicológicas deben primar sobre las psicofarmacológicas, ya
que estas últimas no son más eficaces que las primeras, y
tienen efectos secundarios ampliamente conocidos.
b. La selección de las intervenciones psicológicas debe basarse
en las características de cada caso particular. Por ejemplo,
las preferencias de los usuarios, las circunstancias sociales,
la naturaleza de los síntomas, el subgrupo de riesgo o la
disponibilidad local de cada intervención.
c. Se puede sugerir que la intervención más eficaz para pre-
venir el inicio de la psicosis en individuos con EMAR podría
ser la intervención psicológica integrada (IPI) (Bechdolf et al.,
2012), y la segunda más eficaz podría ser la TCC (protocolo
de van der Gaag) combinada con intervenciones basadas en
las necesidades.
49
Por lo tanto, aunque no hay evidencia suficiente para deter-
minar qué intervención es superior respecto a las demás, los
resultados parecen indicar que el gold standard para la pre-
vención de la psicosis en individuos con EMAR son la TCCp
y la IPI. Asimismo, en la tabla resumen final del manual de
Fonseca (2020) se considera que la prevención/intervención
temprana cuenta con un nivel de evidencia 1+ y un grado de
recomendación A.
3.2.12. Conclusiones y recomendaciones
La guía NICE (2014) recomienda la TCCp como una de las
principales opciones de intervención. Además, considera que se
deben ofrecer las siguientes opciones de tratamiento:
a.Medicación antipsicótica oral junto con intervenciones psico-
lógicas (intervención familiar y TCCp individual).
b.Indicar a las personas que desean probar únicamente las
intervenciones psicológicas que estas son más efectivas cuan-
do se administran junto con medicamentos antipsicóticos Si
la persona aún quiere probar únicamente las intervenciones
psicológicas se debe ofrecer la intervención familiar y TCC,
acordar un tiempo (1 mes o menos) para revisar las opciones
de tratamiento, incluida la introducción de medicamentos
antipsicóticos, continuar monitoreando los síntomas, el
malestar, el deterioro y el nivel de funcionamiento (incluyen-
do educación, formación y empleo) de forma regular.
La TCCp se debería ofrecer en todas las fases del tratamien-
to y aplicarse individualmente durante al menos 16 sesiones
planificadas. Además, se recomienda seguir un manual de
tratamiento e incluir también, al menos, uno de los siguientes
componentes:
• Las personas monitorean sus propios pensamientos, senti-
mientos o comportamientos con respecto a sus síntomas
o la recurrencia de síntomas.
• Promueven formas alternativas de afrontar los síntomas
target.
• Reducen el distrés-malestar.
• Mejoran el funcionamiento.
En suma, cabe concluir, que los tratamientos psicológicos para
la psicosis han mostrado su eficacia y utilidad clínica, más allá
de un mero tratamiento coadyuvante. Estamos ante un punto
de inflexión en el abordaje de la psicosis: abrir la puerta a que la
psicoterapia sea la primera opción de intervención en psicosis.
(Ver tablas 9 y 10)
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

INTERVENCIÓN ASOCIACIONES
Terapia cognitivo-conductual para la psicosis. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
Apoyo al empleo. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9
Intervenciones familiares. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9
Tratamiento asertivo comunitario y gestión de casos. 1, 2, 4, 5, 6, 7
Psicoeducación. 5,6,7,8,9
Prevención/intervención temprana en psicosis. 3, 4, 5, 6, 9
Entrenamiento en habilidades sociales. 1, 2, 5, 6
Rehabilitación cognitiva (cognitive remediation) 2, 5, 6.
Economía de fichas. 1, 2
Illness Managemente and Recovery (automanejo y peer support). 4,6
1 = PORT; 2 = Asociación Americana de Psicología 12 División; 3 = SIGN;
4 = NICE; 5 = GUÍA SNS España; 6 = Asociación Australiana de Psiquiatría;
7 = Asociación Americana de Psiquiatría; 8 = Asociación Australiana de Psicología; 9 = Asociación Canadiense de Psiquiatría.

Tabla 9. Principales tratamientos psicológicos y psicosociales con fuerte apoyo experimental (nivel I o grado de recomendación A, «bien establecidos») según las
principales asociaciones de psiquiatría y psicología.

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

TCC para psicosis 1+ A
Intervenciones familiares 1+ A
Tratamiento Asertivo Comunitario 1+ A
Psicoeducación 1+ B
PSICOSIS HHSS 2+ C
(PIR 23, 163)
Terapias contextuales N/A N/A
Rehabilitación cognitiva 1+ B
Paquetes integrados multimodales 1+ B
Prevención/intervención temprana 1+ A

Tabla 10. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas en psicosis (Fonseca, 2021).

50
 Tema 4
Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo
Autores: Pablo Rodríguez López; Andrés Caballo López; Jesús Camacho López-Tofiño; Marta López-Botet de Juan¸ Paula Rancaño
Vázquez; Amelia Villena Jimena; Alba Ramírez Guillén; Christian López Cruz; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
4.1. Trastornos depresivos
Tratamientos biológicos
Comenzando por los tratamientos farmacológicos podemos
clasificar los diferentes fármacos antidepresivos en clásicos
y nuevos. Dentro de los clásicos contamos con los antide-
presivos tricíclicos o ADTs (entre los cuales destaca la imi-
pramina como referencia para estudios experimentales), los
IMAO (para depresión atípica) y el litio (depresión bipolar*)
(PIR 16, 126). Dentro de los antidepresivos nuevos sin duda
los que tienen mayor importancia son los ISRS, por mantener
la misma eficacia que los clásicos pero reduciendo los efectos
secundarios (PIR 16, 124; PIR 13, 130); este es el motivo por
el que son de elección dentro del tratamiento farmacológico
de la depresión, aunque no existe certeza de que unos anti-
depresivos sean más eficaces que otros. De hecho, en diversos
ensayos clínicos que comparaban la eficacia de los ISRS con
otros fármacos antidepresivos, el mejor predictor resultó ser
el patrocinador del estudio. En los casos particulares de la
depresión melancólica y la depresión atípica, la práctica clínica
habitual indica el uso de ADTs e IMAO respectivamente.
El tratamiento farmacológico se considera un tratamiento bien
establecido para la depresión con efectividad en el 50% de los
pacientes tratados tras 6 semanas de tratamiento (es impor-
tante destacar que el tratamiento placebo resulta efectivo en el
30% de dichos pacientes (PIR 14, 187)).
Cabe hacer mención en este apartado a la Terapia
Electroconvulsiva (TEC), que, si bien no es un tratamiento
farmacológico (se encuadra dentro de los tratamientos bio-
lógicos para la depresión), se utiliza como alternativa a los
psicofármacos en determinados casos. La historia de la TEC
se remonta a principios del siglo XX con los tratamientos de
choque. Su descubridor es el psiquiatra Meduna (1934) quien
observó la mejoría de enfermos psiquiátricos al provocarles
una convulsión. La técnica a día de hoy consiste en la admi-
nistración controlada de una breve descarga eléctrica, aplicada
en la cabeza y que provoca una convulsión eléctrica (entre 6 y
10-12 sesiones). Habitualmente se realizan entre 2-3 sesiones
semanales, y puede hacerse una aplicación de la estimulación
unilateral (en el hemisferio no dominante) o bilateral (nor-
malmente bitemporal o temporofrontal, aunque en algunos
estudios se ha aplicado bifrontal en un intento de reducir los
efectos adversos). Se ha demostrado que la aplicación bilateral
es más efectiva que la unilateral.
La TEC está indicada como tratamiento para la depresión,
especialmente para la endógena. En estos casos, los efectos de
la TEC pueden ser más rápidos y en ocasiones más efectivos,
sacando a una persona de una depresión profunda en pocos
*El litio, como fármaco estabilizador del ánimo, se utiliza en casos de trastorno bipolar con presencia de episodios depresivos, pero no es un fármaco específico para
estado de ánimo deprimido. Algunos autores hablan de diferencias entre los episodios depresivos del trastorno bipolar y los del trastorno depresivo mayor; como norma
general, debemos quedarnos con que un episodio depresivo tanto en el TDM como en el TAB es igual sintomáticamente pero no en el curso ni en el tratamiento del mismo.
51
días. El principal efecto secundario de la TEC es la alteración
de la memoria tanto retrógrada como anterógrada (transitoria
y reversible: sólo en el 1% de los pacientes persiste un déficit
de memoria retrógrada para nombres y fechas). Dada la efi-
cacia de los antidepresivos actuales para el tratamiento de la
Depresión, se recomienda la TEC sólo en los siguientes casos
(PIR 19, 182):
1) Riesgos serios de suicidio.
2) Depresiones con importante inhibición o agitación psicomo-
tora, e ideas delirantes.
3) Grave compromiso del estado general (desnutrición, deshi-
dratación)que requieren de una intervención rápida y eficaz.
4) Fracaso de los antidepresivos, al menos dos, de distinta fami-
lia, por tiempo y dosis suficientes.
5) Contradicciones para el uso de antidepresivos por enferme-
dades (cardiovasculares, hepáticas, etc.), o porque durante
el tratamiento aparezcan efectos colaterales muy intensos.
6) Historia personal de buena respuesta a TEC y/o escasa res-
puesta a los antidepresivos en episodios previos.
La TEC no tiene contraindicaciones absolutas, aunque sí ciertas
situaciones de riesgo relativo: presencia de lesiones cerebrales
ocupantes de espacio (tumores, o hemorragias) o cualquier
otra situación en la que esté elevada la presión intracraneal,
enfermedades cardiovasculares recientes, tratamiento con
IMAO o litio, y los riesgos propios de la anestesia general.
Podemos decir que la TEC es un tratamiento efectivo en la
depresión mayor grave, que es más efectiva que el tratamiento
a corto plazo con algunos antidepresivos, y que la combinación
con farmacoterapia no ha demostrado un mayor efecto a corto
plazo que la TEC sola. También se ha visto que en pacientes
que han sido tratados con TEC, la continuación con antidepre-
sivos tricíclicos y/o litio ha reducido las recaídas en comparación
con el placebo.
A pesar de que existen varias teorías explicativas de los meca-
nismos de acción de la TEC ninguna ha podido esclarecerlos
por el momento. Existe un método alternativo para modificar
la actividad eléctrica cerebral que aún muestra resultados con-
tradictorios: la estimulación magnética transcraneal.
Por último, cabe señalar el uso de la fototerapia o terapia
lumínica dentro de los tratamientos biológicos, concreta-
mente para el trastorno afectivo estacional (TAE), que es un
trastorno caracterizado por alteraciones del humor comunes
en la depresión, que suceden habitualmente en invierno y se
resuelve en primavera. Para el tratamiento del TAE existen hoy
en día diferentes herramientas terapéuticas: la fototerapia,
la farmacoterapia y la psicoterapia. Las indicaciones para la
fototerapia son: depresión estacional no psicótica bien docu-
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

mentada, episodios depresivos en invierno, sin existencia de un
trastorno depresivo mayor recurrente, sujetos sin historia de
TB II, y episodios depresivos estacionales leves. La fototerapia
será en estos casos la primera línea de tratamiento cuando no
hay riesgo suicida, cuando haya una contraindicación médica
para toma de antidepresivo, antecedentes personales de buena
respuesta, el paciente lo requiera y cuando esté indicado por
un terapeuta experto.
El mecanismo de acción de la fototerapia consiste, en parte,
en disminuir la depleción de triptófano presente en los pacien-
tes con TAE. La dosis inicial de administración debe de ser de
15-20 min al día y gradualmente ir aumentando hasta 30-45
min al día a 10000 lux (unidad photométrica) (PIR 19, 29).
Esta dosis es suficiente para revertir los síntomas en la mayoría
de los pacientes. La duración media del tratamiento debe de
ser de unas 2-4 semanas, ya que el efecto antidepresivo pleno
de la fototerapia tarda unas 3 semanas en aparecer. Los estu-
dios sobre la hora de administración de la luminoterapia han
encontrado resultados contradictorios. Parece que las sesiones
por la mañana producen mejores resultados que las adminis-
tradas por las tardes, aunque estas sí son superiores al placebo
(PIR 19, 29).
En lo relativo a los fármacos, los más estudiados han sido los
ISRS (fluoxetina). El estudio CAN-SAD comparó la eficacia de la
fototerapia frente a la fluoxetina, y la fototerapia mostró res-
puesta más temprana y menor número de efectos secundarios,
pero sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
la respuesta clínica entre las dos medidas terapéuticas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA DEPRESIÓN

AD TRICÍCLICOS Imipramina como referencia en estudios experimentales.
(ADTS) Depresión melancólica.
AD CLÁSICOS
IMAO Depresión atípica.

LITIO Depresión bipolar.

Misma eficacia que los clásicos, pero menos efectos secundarios.

NUEVOS O Tratamiento de elección dentro del tratamiento farmacológico para la depresión. Efectividad
ISRS
ATÍPICOS 50% (placebo 30%).
Mejora nivel social, reduce las recaídas y los sujetos refieren mayor satisfacción con el tratamiento.

Tabla 1. Tratamiento farmacológico para la depresión.

Tratamientos psicológicos 1. TERAPIA DE CONDUCTA

Existen diversidad de tratamientos psicológicos empíricamente
validados para la depresión, así como múltiples clasificaciones
de los mismos. Rehm los categoriza en: programas conductua-
les dirigidos al aumento de actividad, entrenamiento en habi-
lidades, terapia cognitiva y programas de autocontrol, aunque
existen más propuestas de categorización.
Por otro lado, la más reciente guía de la American Psychological
Association (2019) para el tratamiento de la depresión conclu-
ye que no hay suficientes evidencias para recomendar un tra-
tamiento psicoterapéutico frente a otros porque existe apoyo
empírico para la terapia de conducta, la terapia cognitiva, la
terapia cognitivo-conductual, la terapia cognitiva basada en el
mindfulness, la terapia interpersonal, la terapia psicodinámica y
la terapia de apoyo. Para aquellos clínicos que consideran nece-
saria una combinación de tratamientos con fármacos, la guía
recomienda una integración de la terapia cognitivo-conductual
o de la terapia interpersonal con antidepresivos de segunda
generación. Si coexisten problemas de pareja, recomienda
una terapia cognitivo-conductual centrada en la pareja (sin
necesidad de antidepresivos). Además, menciona que no hay
suficiente evidencia para recomendar la psicoterapia de sistema
de análisis cognitivo-conductual o la terapia de solución de
problemas breve.
El primero en formular una teoría conductual de la depresión
fue Ferster, basándose en los planteamientos de Skinner. Este
modelo fue seguido por otros autores como Lewinsohn y
Costello (ver manual de Psicología Clínica Tomo I / tema
5.8. Modelos explicativos de los trastornos depresivos /
Modelos psicológicos / Modelos conductuales).
Activación Coductual de Jacobson
El tratamiento de la depresión desde la activación conductual
(AC) parte de dos orígenes. El primero es el de la tradición
conductual en la comprensión e intervención en la depresión,
que se remonta a los trabajos de Ferster (1973) y Lewinsohn
(1974). El segundo tiene su conexión con la TC, pues la actual
AC se desarrolló igualmente a partir del análisis de Jacobson y
sus colaboradores (Jacobson et al., 1996) sobre el desmantela-
miento de los componentes del tratamiento de BecK.
Una de las aportaciones más valiosas de la AC radica en
haber vuelto a plantear la necesidad de entender a la persona
depresiva a partir de su situación contextual y no de supuestos
problemas internos. Considera la privación de reforzadores por
repetidas conductas de evitación o la ausencia de actividad
valiosa como aspectos que se encuentran en el origen del
estado depresivo. Se enfatizará por tanto la importancia de

52
 Tema 4 · Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo
reorientar el análisis y poner el foco en las relaciones que la
persona establece con su entorno y, particularmente, en las
consecuencias de sus acciones.
El tratamiento desde la AC se sirve de unas pocas técnicas y, en
particular, de la programación de actividades valiosas, que es el
procedimiento que ha mostrado mayor impacto para romper
con la situación depresiva. Junto con ella, se puede recurrir a
otras cuatro intervenciones: la extinción de evitaciones, el refor-
zamiento positivo directo de conductas que puedan ser antide-
presivas, la atención a la experiencia y el entrenamiento en
habilidades específicas para lograr reforzadores (PIR 21, 172).
En este tratamiento se recurre a un diagrama cuya función es
facilitar la comprensión de los patrones de evitación que se dan
en la depresión: TRAP, es una palabra formada por T: Trigger
(precipitante de la depresión), R: Response (respuestas ante
ese precipitante) y AP: Avoidance Pattern (patrón de evitación
ante esas respuestas); y que la alternativa es tomar otro «cami-
no»: TRAC(k), en el sugiere que, frente al patrón de evitación,
puede plantearse un afrontamiento alternativo (AC: Alternative
Coping). El recuerdo de estos acrónimos TRAP-TRAC(k) durante
la terapia servirá de guía y motivación a la persona que debe
enfrentarse a actividades inicialmente ingratas, pero que serán
las responsables de volver a contar con reforzadores; esto es,
de una vida con cosas valiosas o con sentido (PIR 22, 158).
La AC ha mostrado su efectividad en importantes ensayos
clínicos. También ha sido notable su versatilidad para aplicarse
a distintos problemas asociados a la depresión y en distintas
modalidades. Además de la probada eficacia de esta terapia,
los estudios coste-beneficio la han revelado como la interven-
ción más eficiente en un sistema público de salud, en particular
si se compara con la TC.
Programación de actividades agradables (Lewinsohn)
El modelo teórico de Lewinsohn parte de la concepción con-
ductual de la depresión de Ferster, y entiende que esta se
debe a una disminución en la tasa de reforzamiento positivo
contingente y/o un aumento de las contingencias aversivas en
el contexto del sujeto.
Desde este modelo teórico, Lewinsohn plantea el Programa de
actividades agradables nocomo un tratamiento en sí mismo,
sino como un componente de su Curso de afrontamiento de
la depresión (CAD) que pretende, precisamente, aumentar las
actividades agradables (que potencialmente lleven a un aumen-
to de refuerzo positivo, priorizando aquellas actividades que
suponen un refuerzo natural) (PIR 17,129) y la disminución de
las desagradables (PIR 13, 129; PIR). Este programa ve nece-
sario a corto plazo la aceptación de las emociones del paciente
(PIR 17,135). Consta de 12 sesiones, y forma también parte
de otras terapias como la Terapia Cognitiva de Beck (en la que
recibe el nombre de ‘Activación Conductual’).
Los pasos que sigue son:
1. Registro diario de eventos.
2. Entrenamiento en relajación.
3. Afrontamiento de los acontecimientos aversivos.
4. Manejo del tiempo.
5. Aumento de actividades agradables.
Entrenamiento en habilidades sociales
Como acabamos de ver el ámbito interpersonal tiene una gran
importancia en la génesis y mantenimiento de la depresión, no
solo desde la perspectiva conductual sino también desde otras
terapias como la TIP. Asimismo, los reforzadores sociales son
probablemente los de mayor disponibilidad en el entorno natu-
53
ral y de los más potentes (PIR), por lo que el entrenamiento en
habilidades sociales se presenta como una intervención de gran
importancia y eficacia demostrada independientemente del
estado inicial del paciente (a diferencia de lo que parece indicar
el estudio NIHM). Se estructura en programas de 12 sesiones
en los que se trabajan tres habilidades básicas (PIR 17, 136):
• Aserción negativa (defensa de los derechos propios ante los
demás al tiempo que se es considerado).
• Aserción positiva (expresión de sentimientos positivos hacia
los demás) (PIR 13, 133).
• Habilidades conversacionales.
Curso para el afrontamiento de la depresión [CAD]
(Lewinsohn)
El programa de Lewinsohn para el tratamiento de la depresión
es un protocolo multimodal altamente estructurado en 12
sesiones (más 2 de apoyo), con un marcado componente psi-
coeducativo donde el terapeuta adopta el papel de instructor
o líder (PIR 13, 119) y que se lleva a cabo en formato grupal.
Se compone de:
• Programa de actividades agradables de Lewinsohn.
• Entrenamiento en habilidades sociales.
• Modificación de creencias tipo Terapia Cognitiva de Beck.
• Planes de vida (énfasis en los valores personales).
El CAD se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la
depresión, y aunque inicialmente fue diseñado para adultos
destaca su adaptación a población adolescente (CWD-A,
Curso de afrontamiento de la depresión-versión adolescente de
Lewinsohn) (PIR 22, 156). Dicha adaptación, pensada para una
edad media de 16 años, se lleva a cabo igualmente en grupo
y se ha visto que hay una mayor mejoría si además se incluye
en otro grupo a los padres de los adolescentes. Las variables
predictoras de su eficacia son el bajo nivel de depresión inicial,
el funcionamiento social, el dominio sobre los eventos y la per-
cepción positiva de cohesión grupal.
Terapia de autocontrol (Rehm)
Terapia que parte desde el modelo de vulnerabilidad-estrés,
en la que el principal factor estresante es la pérdida o ausen-
cia de reforzadores (PIR) y la diátesis se relaciona con déficits
específicos en autocontrol. Se parte de la premisa conductual
de que cuando desaparece el refuerzo externo, el sujeto busca
el refuerzo interno y aparece entonces la vulnerabilidad en
cuanto al autocontrol de las conductas. Es un programa estruc-
turado en 6-12 sesiones que trabaja en orden los siguientes
déficits específicos relativos al manejo de la propia conducta
(PIR 22, 154; PIR):
• Autoobservación o autoseguimiento.
Hace uso del registro de las experiencias y actividades y la
asociación de estos con el estado de ánimo.
• Autoevaluación.
Pretende que el sujeto se fije objetivos alcanzables y valore el
logro de los mismos.
• Autorrefuerzo.
Trata de identificar los reforzadores y administrárselos a sí
mismo tras la consecución de objetivos.
La terapia de autocontrol es eficaz en pacientes con comor-
bilidad con TEPT, discapacidad y en personas de la 3.ª edad.
Estudios de desmantelamiento han puesto de relieve que cada
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
uno de los componentes por separado es igual de efectivo que
el conjunto del tratamiento (PIR 14, 185) El hecho de haber
sido sometida a dicho estudio de desmantelamiento indica
la inespecificidad de sus componentes. En este sentido, en el
manual de Vallejo se apunta a que la eficacia de los compo-
nentes no queda claramente establecida, así como a la ines-
pecificidad que también señalan Caballo y Pérez, si bien este
último refiere que si el resto de tratamientos para la depresión
fuesen sometidos a desmantelamiento, posiblemente también
quedarían en cuestión.
Terapia de solución de problemas (Nezu) (PIR 13, 118)
Este tratamiento sigue el esquema del entrenamiento en
solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried, y su objetivo
es aumentar la capacidad de afrontamiento eficaz de dichos
problemas, ya que la depresión se conceptualiza como un
déficit en cualquiera de los pasos necesarios para solucionarlos
y dicho déficit lleva a una disminución de la tasa de reforza-
miento positivo (PIR 14, 183). Se estructura en 8-12 sesiones y
puede ser llevado a cabo en grupo o de manera individual. El
estilo de solución de problemas se refiere al tipo de actividades
cognitivo-conductuales que un individuo pone en marcha en su
intento de afrontar los problemas de la vida. El estilo positivo
se considera de carácter racional y conducente a la adaptación
(afrontamiento exitoso), en el caso del estilo negativo se identi-
fican en él dos formas que conducen a la desadaptación (afron-
tamiento ineficaz y malestar emocional): el estilo impulsivo y el
evitativo (PIR 20, 149)
La principal crítica a este modelo apunta a que se centra en la
solución de problemas impersonales (lo cual no es muy habitual
en depresión, como ya hemos visto por la importancia de la
esfera interpersonal) y el hecho de que, en muchas ocasiones,
es la apatía característica del cuadro depresivo la que provoca
que no se resuelvan los problemas y no el déficit de habilidades
de solución de problemas.
Terapia conductual de pareja o marital (Jacobson)
Jacobson sostiene que los problemas en la relación de pareja se
dan en el orden del 50% de las personas que solicitan ayuda
por depresión. La relación entre síntomas depresivos y proble-
mas de pareja puede tomar diversas direcciones:
• Los problemas de pareja causan depresión en el sujeto.
• La depresión en el sujeto causa problemas en la pareja.
• Ambos se producen sin que uno sea primario al otro.
Se estructura en 15-20 sesiones y en ellas se trabajan el
aumento de actividades agradables, la solución de problemas y
habilidades de comunicación principalmente. En comparación
con la terapia cognitiva individual, la terapia conductual de
pareja de Jacobson se ha mostrado igual de efectiva en casos
de depresión, pero superior en mejorar la satisfacción marital
cuando hay discordia familiar en los pacientes (sin embargo,
cuando no existe dicha discordia es inferior en efectividad a la
terapia cognitiva). En conclusión, se considera tratamiento de
elección en casos en los que se presente depresión y discordia
marital (PIR 13, 222).
Cabe destacar la última adaptación de este tratamiento, la
Terapia conductual integrada, que se encuentra en fase expe-
rimental y que añade como componente novedoso la acepta-
ción, además del cambio (en línea con las terapias de tercera
generación). El componente de la aceptación se desglosa en:
unión empática, separación unificada y tolerancia.
54
2. TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva, más concretamente la terapia cognitiva de
Beck, es sin duda el tratamiento más conocido para la depresión
(PIR) y uno de los más ampliamente utilizados dada su inclusión
en el famoso estudio NIMH (National Institute of Mental Health,
Elkin, 1985). Se encuentra validada para diferentes contextos
socioculturales. Aunque fue diseñada inicialmente para la
depresión, también se utiliza para otros trastornos.
La terapia cognitiva de Beck es un tratamiento altamente
estructurado y manualizado que consta de (PIR 21, 171) 15-25
sesiones. La peculiaridad y paradoja de esta terapia estriba en
que no es un tratamiento estrictamente cognitivo, sino que
cuenta con un componente conductual importante que, de
hecho, ha demostrado ser el elemento con más peso en su
eficacia (activación conductual). Dicha activación conductual
suele aplicarse en las primeras sesiones y especialmente con
sujetos muy deprimidos (PIR) (ver manuales de Psicoterapias
y Psicología Clínica Tomo I). Las tareas conductuales de la TC
de Beck buscan dos objetivos fundamentales: intervenir sobre la
pasividad del paciente (aumento de la motivación e incremento
del estado de ánimo), e identificar y evaluar los pensamientos
automáticos negativos y las distorsiones que los mantienen.
La eficacia de la terapia cognitiva ha sido ampliamente contras-
tada, siendo considerada como un tratamiento empíricamente
validado (E1) para la depresión. Se ha mostrado también eficaz
en la prevención de recaídas y en otros trastornos como la dis-
timia o el trastorno ansioso-depresivo. También resulta eficaz
aplicada en grupo.
Cabe destacar la mención que hace Vallejo a una nueva alter-
nativa a la terapia cognitiva que resulta especialmente útil en
pacientes con depresión crónica y baja motivación: el Sistema
de análisis cognitivo-conductual de psicoterapia (CBASP) de
McCullough (PIR 16, 128). La idea básica de esta terapia es
que los pacientes son incapaces de reconocer la conexión entre
su comportamiento y sus consecuencias en el contexto inter-
personal, algo comparable al tipo de razonamiento propio del
estadio preoperatorio de Piaget (razonamiento transductivo o
de lo concreto a lo concreto). Por último, concluir que según
Fonseca no existe suficiente evidencia para recomendar la psi-
coterapia de sistema de análisis cognitivo-conductual, aunque
Vallejo habla de su mayor eficiencia frente a otras terapias bien
establecidas como la TIP.
Terapia Cognitivo-Conductual
La TCC para el tratamiento de la depresión se asimila a las
versiones de la TC de Beck (Beck et al., 1979).
Las principales estrategias serían las técnicas conductuales
(programación de actividades, role-playing, técnicas de afron-
tamiento), las cognitivas (uso de autorregistros, descubrimiento
guiado, técnica de reatribución, técnica de conceptualización
alternativa y técnicas basadas en la imaginación) y otras téc-
nicas denominadas emotivas. Toda la terapia debe llevarse a
cabo en unas 15-25 sesiones.
La TCC ha mostrado una eficacia semejante o incluso mayor
que la medicación antidepresiva y otras terapias también efica-
ces, así como su utilidad para prevenir recaídas e incluso para
condiciones asociadas a la depresión, como la distimia o el
trastorno ansioso-depresivo.
3. TERAPIA INTERPERSONAL DE KLERMAN (TIP)
Klerman y Weissman diseñaron esta terapia desde el contexto
psiquiátrico (PIR 19, 30) con la idea de convertirla en una tera-
 Tema 4 · Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo
pia de mantenimiento para la depresión tras la administración
del tratamiento farmacológico (PIR 18, 181), aunque en vista
de su éxito se ha convertido en una terapia también para el tra-
tamiento agudo (de hecho, autores como Frank han propuesto
invertir el modelo inicial y comenzar el tratamiento por la TIP
y continuar si fuera necesario con tratamiento farmacológico
como mantenimiento). Dada la procedencia inicial de esta tera-
pia, podemos decir que se inscribe dentro del modelo médico
(PIR 19, 30). Defiende que la depresión es una enfermedad y
su aparición obedece a cambios en el entorno interpersonal
como consecuencia de distintos problemas.
El conjunto de técnicas para afrontar las distintas situaciones
puede agruparse en estrategias de psicoeducación, comunica-
ción y solución de problemas (PIR 21, 179), entrenamientos
en toma de perspectiva y habilidades sociales, autoexpresión
o desahogo, role-playing, toma de decisiones, líneas de vida,
manejo de pensamientos suicidas, etc. La actitud del terapeuta
es de apoyo, aliento y estímulo hacia el paciente.
La TIP ha tenido adaptaciones para formatos de pareja y
grupales, en distintos ámbitos de intervención (ambulatorios,
comunitarios, etc.) con distintas edades y culturas. Además de
la eficacia ya demostrada, varios metaanálisis han validado la
eficacia de la TIP para el tratamiento de la depresión, incluso
en su modalidad breve.
Sus características son:
1. Es una intervención breve y de tiempo limitado.
2. Está manualizada.
3. Conceptualiza los síndromes psiquiátricos como enfermeda-
des médicas (PIR 22, 157).
4. Reconoce al paciente su rol de enfermo.
5. Los objetivos son limitados a la mejoría de los síntomas agu-
dos y de los problemas interpersonales relacionados con el
comienzo del episodio.
6. Es específica en su estrategia (fases, objetivos y tareas) pero
no en las técnicas.
7. Técnicas basadas en los factores comunes de Frank.
8. Propone una actitud terapéutica activa.
Consta de 16 sesiones y su principal objetivo es la mejora de
las relaciones interpersonales centrándose en 4 áreas proble-
máticas (PIR 22, 155; PIR 21, 179; PIR 18, 184; PIR 17, 186;
PIR 14, 182; PIR 13, 120; PIR):
• Duelo: pérdidas por separación o fallecimiento de personas
significativas del presente o el pasado reciente o reactualiza-
ciones de duelos pasados.
• Disputas interpersonales: expectativas no recíprocas con per-
sonas significativas en el presente
• Transición de rol (PIR): cambios vitales importantes deseados
o accidentales.
• Déficits interpersonales: dificultades para establecer o man-
tener relaciones de intimidad que provocan soledad y aisla-
miento social.
El desarrollo de la TIP consta de 3 momentos:
1. Fases iniciales.
Durante estas sesiones se realiza una revisión minuciosa de los
síntomas, se le da nombre al síndrome y se instruye sobre la
depresión, poniéndola en relación con su contexto interperso-
nal. En este momento se puede otorgar al paciente el rol de
enfermo (PIR 17, 134) y valorar la necesidad de medicación.
55
Dos ideas subyacen a la estrategia de trabajar con el rol de
enfermo: la persona que padece un trastorno psiquiátrico no
tiene un control completo sobre los síntomas; y las enferme-
dades psiquiátricas son susceptibles de mejoría o curación
con un abordaje adecuado. Su asignación tiene dos objeti-
vos: 1) prevenir una interpretación moral de la enfermedad;
y 2) conseguir que el entorno se implique en los cuidados y
supla temporalmente las carencias del paciente a la vez que
refuerza los logros y la mejoría.
Por otro lado, el contrato terapéutico constituye uno de los
elementos claves de las fases iniciales y se le considera un
elemento técnico imprescindible. Con su formalización se da
paso a las sesiones intermedias. Las incidencias en relación
al mismo sirven al terapeuta para observar y monitorizar el
estado de la relación terapéutica y la alianza así como el fun-
cionamiento relacional del paciente. Es esencial que se haga
de forma explícita, aunque no necesariamente por escrito, y
que incluya todos los componentes. Son componentes del
contrato: el foco del tratamiento, los objetivos del tratamien-
to y detalles del encuadre.
2. Fases intermedias.
Se trabajan las 4 áreas problemáticas en función de lo eva-
luado en las fases iniciales. Al tratarse de un enfoque breve,
la terapia interpersonal se centra en una única área problema
o excepcionalmente en dos. No es infrecuente que el tera-
peuta encuentre conflictos en más de un área y que le resulte
relativamente difícil elegir un único foco adecuado para el
episodio actual. En ese caso se debe priorizar y escoger estra-
tégicamente con los siguientes criterios:
1) buscar el que más se relaciona cronológica o simbólica-
mente con el comienzo de los síntomas; 2) escoger el más
accesible para el paciente siempre que se considere relacio-
nada; 3) si el terapeuta y el paciente se hacen ideas diferen-
tes acerca de cuál debe ser el foco del tratamiento y al final
de las sesiones iniciales no hay acuerdo, se puede tomar la
prioridad del paciente mientras se continúa la exploración;
y 4) si los déficits interpersonales están implicados pero se
puede identificar cualquiera e los otros tres focos, se prioriza
la elección del otro.
3. Fases de terminación.
La finalización de la terapia debe ser abordada explícitamen-
te, reconociéndola como un momento de posible duelo.
Supone por parte del paciente el abandono de una relación
importante y la necesidad de ser competente en el manejo
de sus problemas sin la ayuda del terapeuta. Si se fracasa en
estas tareas puede reaparecer la sintomatología depresiva en
torno al final de las sesiones o poco después.
Para facilitar la tarea de terminación en las últimas entrevistas
debe haber una discusión explícita del final del tratamiento
tres o cuatro sesiones antes de que se produzca para permitir
que surjan reacciones por parte del paciente y trabajarlas
antes de la terminación definitiva. Asimismo, se deben
revisar los objetivos del tratamiento, devolverle un feedback
al paciente y promover el reconocimiento por su parte de
su capacidad y autonomía. También hay que mencionar
la posibilidad de que aparezcan sentimientos de duelo en
relación con la terminación y promover la discusión acerca
de ellos. En el caso de que el paciente no se sienta capaz
de terminar pero la mejoría es clara se puede ofrecer algún
contacto posterior pero dejando transcurrir un periodo de
tiempo sin sesiones que le permitan confirmar su compe-
tencia y la mejoría antes de prolongar las sesiones u ofrecer
otro tratamiento.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Se basa en la evidencia clínica más que en un cuerpo teórico,
aunque cuenta con las influencias de Sullivan y ciertas apor-
taciones de la psicología evolutiva como la noción de vínculo
afectivo propuesto por J. Bowlby (PIR 13, 131). Dado que
trabaja la pérdida interpersonal y el duelo, tiene la peculiaridad
de considerar la finalización de la relación terapéutica como un
posible duelo para el paciente que también se trabaja en las
últimas sesiones.
Respecto a su eficacia, podemos considerarla un tratamiento
bien establecido para la depresión y que, además, mejora el
funcionamiento social, reduce las recaídas y en general, los
sujetos refieren una mayor satisfacción con esta modalidad de
terapia que con el resto (incluyendo las TCC). Se cuenta con un
manual de aplicación de la terapia en el que aparece estructu-
rada (PIR 16, 122).
La terapia interpersonal (TIP) tiene un lugar específico dentro
de los abordajes para el tratamiento de la depresión y otros
trastornos mentales. Tiene en común a otras terapias que se
ayuda a que el paciente consiga una sensación de dominio,
disminuya el aislamiento social y se restaure un sentimiento
de pertenencia. Sin embargo, tiene algunas diferencias que la
hacen única. Una de esas diferencias es la duración del trata-
miento, ya que la TIP es esencialmente un tratamiento breve y
de tiempo limitado desde el inicio, y mantiene una delimitación
del número de sesiones y de los objetivos terapéuticos. Otra
diferencia, es que es una terapia focalizada, por lo que paciente
y terapeuta acuerdan un foco de tratamiento (o como máximo
dos) de entre los cuatro que propone el manual. Una tercera
diferencia es su énfasis en las relaciones actuales, por lo que
el terapeuta centra las sesiones en el contexto interpersonal
actual del paciente, el inmediatamente anterior a la aparición
de los síntomas. Una cuarta diferencia es que es una terapia
interpersonal, no intrapsíquica, por lo que, aunque el terapeuta
puede reconocer los mecanismos de defensa del paciente, no
interpreta los problemas relacionales como una manifestación
de un conflicto interno. Finalmente, la última diferencia es que
no es terapia cognitivo-conductual, por lo que no trabaja de
forma sistematizada con los pensamientos distorsionados, sino
que se focaliza en las emociones y sentimientos que surgen al
paciente en su relación con personas significativas.
Comparación de la eficacia de los tratamientos para la
depresión. Estudio NIMH.
El estudio NIMH constituye el punto de referencia a la hora
de comparar la eficacia de los diferentes tratamientos para
la depresión. Dicho estudio puso a prueba tres condiciones
experimentales y un placebo con manejo clínico: tratamiento
farmacológico (imipramina), terapia cognitiva tipo Beck y tera-
pia interpersonal de Klerman. Las principales conclusiones que
se extrajeron del estudio fueron las siguientes:
• Los cuatro tratamientos (imipramina, TC, TIP y placebo con
manejo clínico) resultaron eficaces en general, sin distinguir
tipos de depresión.
• Tanto el tratamiento farmacológico como los tratamientos
psicológicos fueron eficaces en el tratamiento agudo de la
depresión leve, siendo los más eficaces la imipramina y la TIP.
En depresión severa, lo más eficaz fue la imipramina seguida
de cerca por la TIP** (PIR).
• Sin embargo, en el seguimiento a los 18 meses se constató
una igualdad entre todos los tratamientos, e incluso una lige-
ra superioridad del tratamiento psicológico, menor índice de
recaídas y una mayor satisfacción de los pacientes que con el
tratamiento farmacológico (PIR 13, 117).
56
• Por último, aunque se haya visto una ligera superioridad de
la TIP dentro de los tratamientos psicológicos, las diferencias
no son significativas.
Asimismo, Rehm señala los siguientes puntos a considerar en la
eficacia diferencial de los tratamientos en depresión:
• Los tratamientos son eficaces, pero se desconoce cuál es su
eficacia diferencial.
• La eficacia diferencial de los componentes de un tratamiento
no está claramente establecida (como se ha comentado más
arriba respecto de la propia terapia de autocontrol de Rehm).
• Los tratamientos ejercen un efecto general, no específico,
en función de su naturaleza. Esto es, los tratamientos con-
ductuales no ejercen su influencia exclusivamente sobre los
componentes conductuales de la depresión, sino también
sobre otras áreas. Los distintos modelos mejoran al paciente
como un todo (en lo cognitivo, fisiológico, emocional, etc.).
• La existencia de un déficit no debe, necesariamente, deter-
minar el tipo de tratamiento a utilizar. Es decir, las personas
que tienen un déficit específicamente conductual no mejoran
más con un tratamiento conductual. La elección del trata-
miento debe realizarse en función de las características del
paciente (personalidad, valores, estilo, actitudes, etc.), y en
particular de sus potencialidades.
• Una parte importante del cambio terapéutico se da al
comienzo de la terapia, en las primeras sesiones.
Otras modalidades terapéuticas en depresión
La psicoterapia psicodinámica (PIR 14, 181; PIR) y las terapias
familiares (PIR 15, 201) han sido utilizadas en el tratamiento de
la depresión, con cierto apoyo empírico para la terapia psico-
dinámica, según la American Psychological Association (2019)
para el tratamiento de la depresión.
• La terapia cognitiva de la depresión basada en la
conciencia plena (TCAP de Segal, Williams y Teasdale)
está indicada principalmente para la prevención de recaídas
(PIR 15, 95), y se basa en la facilidad creciente con la que se
producen recaídas en la depresión cuando se han dado epi-
sodios previos, y la menor relevancia de los desencadenantes
a medida que se suceden los episodios depresivos. Implica
una nueva forma de relacionarse con los contenidos cogniti-
vos que detenga el ciclo coercitivo en el que se ve envuelto el
depresivo, siendo su punto clave la aceptación (no-evitación
de los problemas o sensaciones desagradables) (PIR 18, 186).
De esta manera se podrá aprender a reducir la probabilidad
de que se reinstale el pensamiento rumiador, en los momen-
tos en que se incrementa el ánimo bajo (PIR 17, 127). Así
pues, desde esta terapia se sostiene que aquellas personas
que ponen más empeño en mantener los pensamientos
negativos fuera de la mente tienen más probabilidades de
desarrollar depresión (PIR 18, 178). Estos autores adaptaron
los procedimientos de conciencia plena (mindfulness) de
Kabat-Zin al marco de la terapia cognitiva para la depresión.
Destaca su carácter psicoeducativo y se estructura en 8
sesiones grupales: en las sesiones 1-4 el paciente aprende
a prestar atención plena (PIR 15, 97), y en las sesiones 5-8
aplica dicho aprendizaje a detectar los cambios en su estado
de ánimo y afrontarlos adecuadamente. Esta terapia se aplica
hoy en día para el tratamiento de personas con diagnóstico
de depresión en fase aguda, con síntomas residuales y hasta
comórbida con ansiedad, pero, en rigor y de acuerdo con
el planteamiento de partida, debería entenderse no tanto
 Tema 4 · Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo

como una terapia de primera elección cuanto una interven-
ción de continuidad orientada a la prevención de las recaídas
(PIR 21, 137) y la recurrencia. Se trata de una terapia con
apoyo empírico para la prevención de recaídas depresivas.
También se han desarrollado otro tipo de intervenciones más
informales para el tratamiento de la depresión. La bibliote-
rapia se considera eficaz en depresiones de gravedad baja a
media (el libro sobre el que hay más estudios es Feeling Good
de Burns). Una de sus principales ventajas es su bajo coste. Por
otro lado, el uso del teléfono e internet para la aplicación de
programas cognitivo-conductuales, técnicas concretas o para
facilitar el seguimiento, produce también beneficios en depre-
siones de gravedad baja a media. Podemos incluir asimismo
aquí el befriending, counseling y la terapia de bienestar
de Ryff, que persigue una reestructuración de la posición de
uno mismo ante la vida.
Suicidio (ver tabla 2)
Debemos identificar variables de riesgo, saber evaluarlo correc-
tamente y en caso necesario poner en marcha medidas preven-
tivas. Algunos aspectos a tener en cuenta:
• Una mejoría repentina en un paciente que antes estaba agi-
tado es una señal de peligro.
• Muchos pacientes que han consumado el suicidio consulta-
ron con un servicio psiquiátrico la semana previa.
• A mayor número de intentos previos mayor probabilidad de
que se consume el suicidio en un intento posterior.
• Algunos pacientes cometen el suicidio por sentirse una carga
para sus familiares.
• No se han observado diferencias de letalidad entre aquellos
intentos de suicidio que buscan movilizar el ambiente y aque-
llos que se llevan a cabo por malestar emocional (PIR).

Otros aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de la
depresión
Técnicas para el aumento del estado anímico
Especial relevancia al comienzo de la terapia, aunque no exclu-
sivamente:
• Distracción y técnicas de exposición al bienestar y a las emo-
ciones positivas.
• Enriquecimiento ambiental (cambiar el foco atencional hacia
aspectos o estímulos que estaban presentes pero a los que
no atendía) con el objetivo de cortar el círculo vicioso de la
depresión.
• Proyección temporal con refuerzo positivo (Lazarus) (PIR).
Similar a la anterior pero en imaginación. Se le pide al pacien-
te que imagine una situación en el futuro donde pueda
realizar actividades agradables o reforzantes y que una vez
perciba las sensaciones que le producen vuelva al presente
tratando de conservar esas sensaciones tanto tiempo como
le sea posible.
• Uso de la situación terapéutica como fuente de refuerzos
positivos para el paciente (no es específico de la depresión
pero adquiere especial importancia en la misma).
• El aumento de actividades en un contexto de progresión
gradual que asegure el éxito en la realización de las mismas.
Se ponen en marcha la mejora del cuidado personal, de la
casa y actividades relacionadas con el trabajo y aficiones.
• Técnicas de relajación, indicadas cuando existe también
hiperactivación fisiológica o en caso de trastorno mixto de
ansiedad y depresión.
Conclusiones
Los tratamientos psicológicos (al contrario de lo que histórica-
mente se pensaba) son igual de eficaces que el tratamiento far-
macológico incluso en la depresión grave, en la depresión reci-
divante, distimia, depresión atípica y en depresión con ansiedad.
A día de hoy podemos considerar los tratamientos psicológicos
para la depresión eficaces, efectivos, y aunque con algo más
de controversia también eficientes (aunque en general se habla
de que la psicoterapia en última instancia acaba suponiendo
un ahorro económico importante, en especial por el tema de
las recaídas a largo plazo). El tratamiento de elección, por
tanto, para la depresión es el tratamiento psicológico en
cualquiera de sus modalidades (terapia de conducta, terapia
cognitiva o terapia interpersonal) tanto para la depresión
leve, moderada o grave y en cualquiera de las etapas del
trastorno, siendo la terapia cognitiva el tratamiento de
referencia (PIR). En general, tienden a ser más eficaces
aquellos tratamientos psicológicos que utilizan meto-
dologías activas, limitadas en el tiempo y estructuradas
(PIR 14, 184). Por último, se recomienda iniciar el tratamiento
por la vía farmacológica en los casos urgentes porque los resul-
tados son más rápidos (PIR 14, 186), y asimismo se recomienda
el tratamiento combinado en casos de depresión endógena,
crónica, y pacientes ingresados hospitalariamente.
La TCC, AC, terapia interpersonal y terapia cognitiva basada en
mindfulness han reunido sólidas muestras de su utilidad como
tratamientos para la depresión. Una evidencia abrumadora
indica que, ante un paciente en la fase aguda del problema
depresivo, los enfoques de la TC y la AC son elecciones de
garantía por sus resultados investigadores y, además, por sus
extensos y bien trabajados modelos explicativos. La TIP tiene

• Deben incluirse preguntas concretas sobre pensamientos de deseo de morir, suicidio, así como sobre conductas suicidas.
• Debe evaluarse la importancia y profundidad de los pensamientos suicidas, no interrumpiendo al paciente cuando esté informando sobre estos
aspectos, puesto que disminuye la empatía y favorece que el paciente niegue el problema.
• La evaluación debe comenzar por una descripción libre del paciente de estos problemas.
• En relación con la desesperanza y la disforia, se debe preguntar por los pensamientos suicidas.
• Es preferible abordar el tema con naturalidad y directamente.
• Si el paciente niega la existencia de pensamientos suicidas esto no quiere decir, necesariamente, que no existan.
• En los casos en los que existan dudas debe consultarse a familiares o personas allegadas al paciente.
• Debe determinarse si los pensamientos de suicidio son activos o pasivos (“quiero matarme” vs. “deseo morirme”). Si hay pensamientos acti-
vos, debe preguntársele al paciente qué métodos de suicidio ha pensado, qué planes de suicidio tiene y si ha ensayado mentalmente alguno de
ellos y/o ha hecho una aproximación real. Se ha de valorar también si dichos planes incluyen a otras personas.

Tabla 2. Consideraciones clínicas en la evaluación del paciente depresivo con ideación suicida (Clark, 1995). Adaptado de Vallejo (2012).

57
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
NIVEL DE
TRASTORNO TRATAMIENTO
EVIDENCIA
Terapia Cognitivo- conduc-
1++
tual Beck (TC)
Activación conductual (AC) 1++
TRASTORNO
DEPRESIVO
Terapia Interpersonal 1+
Terapia cognitiva basa-
da en el mindfulness 1+
(MBCT)
Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos depresivos (Fonseca, 2021).
también notables datos experimentales, pero su explicación
del fenómeno depresivo no posee la extensión y alcance de
los otros dos modelos. La MBCT se sostendría como la inter-
vención con mejores argumentos para proponerse en la fase
de prevención de recaídas, pudiendo completar, en alguna
medida, terapias como la AC. Queda por conocer los efectos
a corto y medio plazo de la MBCT, así como por perfilar más
adecuadamente sus intervenciones (consistencia y claridad de
los procesos).
Asimismo, cabe mencionar que La TC, AC, TIP, MBCT pre-
sentan estrategias de intervención concomitantes como, por
ejemplo, la programación de actividades (con el especial énfa-
sis en el enfrentamiento a situaciones temidas y evitadas), los
entrenamientos en habilidades sociales y en solución de pro-
blemas, o las prácticas de role-playing, todas habituales la TC,
AC e incluso en la TIP. Además, en todas estas intervenciones
también resulta común que el terapeuta mantenga una posi-
ción directiva (sobre todo al inicio de la intervención), además
de optar por una clara estructuración de la terapia y estipular
fases (sesiones de evaluación, de tratamiento, de refuerzo o de
prevención de recaídas).
Por otro lado, AC y MBCT comparten una posición de diferen-
ciación entre lo que uno piensa y lo que puede hacer, aunque
vayan en direcciones contrapuestas. En ambos modelos, se
enfatiza que la persona tiene las riendas de su vida y que
los contenidos mentales no son los dueños de los actos. La
persona puede hallarse en una situación depresiva, pero eso
no condiciona su libertad, ni le conduce necesariamente a la
pasividad.
Por tanto, y a la vista de lo señalado, puede que la aceptación
y la acción sean las claves de las intervenciones más promete-
doras para el abordaje de los trastornos depresivos.
Por último, señalar que, según el manual de Belloch (2020),
para prevenir las recaídas en el trastorno depresivo mayor la
estrategia farmacológica que ha tenido mayor aval empírico
es el mantenimiento de ISRS durante 6 meses tras la remisión,
o durante al menos 2 años si hay riesgo muy alto de recaída
o recurrencia. Entre las estrategias psicológicas destacarían la
TCC, la TIP y la TCBM.
4.2. Trastornos bipolares
La principal característica del trastorno bipolar es la presencia
de uno o más episodios maníaco, hipomaníaco o mixto (PIR).
También es frecuente que los sujetos puedan haber presentado
uno o más episodios depresivos mayores.
GRADO DE
CONSIDERACIONES ESPECIALES
RECOMENDACIÓN
Dudas respecto a las técnicas responsales últimas de
A
los resultados.
Necesidad de nuevos trabajos desde más grupos
A
independientes.
Tratamiento de continuidad en ECA antiguos.
A
Necesidad de nuevos metaanálisis y ECA.
Evidencias solo para prevención de recaídas depresivas.
A
Necesidad de estudios a más largo plazo.
Tratamiento farmacológico
El fármaco más utilizado es el litio (PIR 16, 129; PIR) que, aun-
que se desconoce su mecanismo de acción, tiene una eficacia
considerable en la estabilización del cuadro y se utiliza también
como tratamiento de mantenimiento (PIR 14, 189; PIR). La
dosis recomendada durante el episodio maníaco es de 1200-
1400 mg/d, consiguiendo la remisión de la sintomatología en
torno a los 15 días (se requiere una semana para alcanzar nive-
les terapéuticos). Durante el episodio depresivo, igualmente se
utiliza litio, aunque para mejorar la respuesta en ocasiones se
puede valorar el uso de antidepresivos para esta fase (IMAOs a
dosis bajas e ISRS).
Igual que hemos visto la TEC como posible intervención tera-
péutica en el caso de la depresión, asimismo en el TAB la TEC
se recomienda para manías graves, especialmente en estados
mixtos y episodios depresivos graves o con riesgo suicida,
así como para personas en las que están contraindicados los
antidepresivos (personas ancianas, embarazadas, o que no
responden a ellos).
El litio es el fármaco de primera línea (eficacia tipo I) (PIR).
Posee mejores resultados a mayor dosis administrada, pero
también tiene importantes efectos secundarios, por lo que
se hace necesario la regulación de la dosis de manera indivi-
dualizada en cada paciente (a través de analíticas frecuentes).
Recientemente se han empezado a contemplar otras opcio-
nes como los anticonvulsivantes (valproato o ácido valproico
(PIR 19, 28), carbamazepina, gabapentina, lamotrigina y topi-
ramato), que se consideran una alternativa eficaz en pacientes
que no respondan al tratamiento con litio aunque el litio es
el fármaco que mejor protege contra el suicidio. También se
emplean antipsicóticos (como la olanzapina).
Cada vez más se va incorporando al tratamiento farmacológico
el tratamiento psicoeducativo como complemento a la medi-
cación, con el fin de aumentar la adherencia al tratamiento
médico, reducir las recaídas y aumentar la calidad de vida de
estos sujetos.
(Ver tablas 4 y 5)
Tratamientos psicológicos
La última guía clínica de la American Psychiatric Association
(2002) habla del manejo psiquiátrico y la terapia farmacológica
como componentes esenciales del tratamiento del TAB para
episodios agudos y prevención de episodios futuros, y reco-
noce la utilidad de los tratamientos psicosociales para reducir
el malestar y mejorar el funcionamiento de los pacientes entre
episodios, así como para maximizar dicha prevención. Esta
58
 Tema 4 · Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo

recomendación es específica para la terapia interpersonal y Intervenciones para aumentar la adherencia a la medica-
TCC acompañadas de fármacos y la terapia de grupo. Sin ción: Psicoeducación
embargo, la APA también expone en su guía que actualmente Como veíamos antes, se hace imprescindible acompañar la
los tratamientos que se utilizan reducen la morbilidad y la mor- medicación de programas que favorezcan la adherencia e inci-
talidad del trastorno bipolar, pero no existe ningún tratamiento dan en el aumento de conciencia de enfermedad, la desestig-
que cure el trastorno de manera definitiva. matización, evitación del consumo de drogas, y que fomenten
El objetivo básico del tratamiento del TAB debe ser evaluar y el reconocimiento de pródromos; los eventos vitales tienen gran
tratar las exacerbaciones agudas, prevenir las recaídas mediante relevancia en los pródromos y suelen preceder a los mismos
la identificación de los síntomas subsindrómicos (PIR 16, 123), (caos en la rutina diaria, recorrer largas distancias viajando o el
mejorar el funcionamiento entre episodios, y mejorar la asisten- jet lag son algunos ejemplos). Es destacable que enseñar a los
cia, insight y apoyo a los pacientes y sus familias, así como la pacientes con TAB a identificar pródromos maníacos sí evita
adherencia farmacológica (PIR 18, 185; PIR 17, 137). recaídas pero no ocurre lo mismo con los pródromos depresivos.
Existe una amplia gama de tratamientos psicológicos empírica- La psicoeducación, por tanto, constituye el tratamiento más
mente apoyados para el abordaje de los TB. Dichas intervencio- utilizado para el trastorno bipolar junto con la medicación
nes, hasta el momento actual, se utilizan en combinación con (PIR). El objetivo principal consiste en la mejora de la adheren-
la medicación, esto es, son tratamientos coadyuvantes. Entre cia al tratamiento farmacológico, ya que si el paciente toma la
los tratamientos que gozan de un mayor respaldo científico se medicación de manera correcta, se evitan recaídas y los sínto-
encuentran: mas se estabilizan. Además, esta intervención implica propor-
cionar a las personas con diagnóstico de TB información para
comprender y afrontar mejor el trastorno y sus posibles conse-
UTILIDAD CLÍNICA DE LAS SALES DE LITIO cuencias. Se realiza típicamente, pero no siempre, en formato
grupal. La psicoeducación a nivel familiar se engloba dentro de
MUY ÚTIL PARA: MENOS ÚTIL PARA:
las intervenciones familiares. Los resultados apuntan a que la
-Manía eufórica psicoeducación es más efectiva cuando se aplica en formato
(fase aguda) grupal durante varios meses y desde los primeros momentos
-Manía con antece- - Manía disfórica (fase aguda). del curso del trastorno. Los hallazgos también muestran que
dentes de riesgo individuos con TB que presentan múltiples episodios, comorbi-
-Cicladores rápidos.
autolítico. lidad o se hallan en fases avanzadas del trastorno, la psicoedu-
-Mujeres embarazadas o en edad fértil. cación es menos efectiva.
-Preveción de recaídas.
-Depresión mayor instaurada (fase aguda). Los principales módulos dentro de los programas de psicoedu-
-Como coadyuvante del
-Episodios mixtos. cación individual en trastorno bipolar son:
tratamiento antide-
presivo en depresión • Incrementar la conciencia de problema psicológico.
recurrente. • Potenciar la adherencia al tratamiento.
Tabla 4. Utilidad clínica de las sales de litio. Adaptado de BELLOCH, A., • Entrenar en la detección precoz y manejo de pródromos.
SANDÍN, B., RAMOS, F. (2020): Manual de psicopatología (Vol.2). España:
• Fomentar hábitos de vida saludables evitando conductas de
McGraw-Hill.
riesgo como el abuso de sustancias.
• Fomentar la regularidad de hábitos en el manejo del estrés.
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE La psicoeducación y los programas para aumentar la adhe-
ANTIDEPRESIVOS EN TRASTORNO BIPOLAR rencia a la medicación tienen una eficacia tipo I, siendo la
RECOMENDABLE EN: NO RECOMENDABLE EN: psicoeducación la que mayor consenso clínico y apoyo empírico
preliminar presenta (PIR 18, 183).
-Episodio depresivo
agudo. Por último, cabe señalar que de acuerdo con la APA (2019),
-Depresión mayor tras fase el nivel de apoyo experimental de esta intervención es fuerte
-Pacientes con buena hipomaníaca. para el tratamiento de los síntomas de depresión pero modes-
respuesta previa a -Cicladores rápidos. to para el abordaje de los síntomas maníacos. No obstante,
antidepresivos.
-Prevención de recaídas depresivas en esta afirmación es probablemente una errata del manual de
-Combinado con regula- TB tipo I. Fonseca et al., (2021) porque en la fuente original (División 12
dores del humor como APA, 2021) justamente se establece lo contrario, que la psico-
litio o ácido valproico. -Episodios mixtos.
educación cuenta con un nivel de apoyo experimental fuerte
-Combinado con antipsi- -Monoterapia para TB. para el tratamiento de los síntomas maníacos y modesto para
cóticos atípicos. los síntomas depresivos.
Tabla 5. Recomendaciones para el uso de antidepresivos en trastorno
Terapia Cognitiva y Terapia Cognitivo-Conductual
bipolar. Adaptado de BELLOCH, A., SANDÍN, B., RAMOS, F. (2020): Manual
de psicopatología (Vol.2). España: McGraw-Hill. Los tratamientos basados en la terapia cognitiva para el tras-
torno bipolar están inspirados en la terapia cognitiva para la
depresión de Beck. Se persigue el cambio de las interpreta-
• La terapia cognitivo-conductual (TCC) ciones disfuncionales del paciente, así como de las creencias
• La psicoeducación individual. y esquemas subyacentes. La terapia cognitiva o cognitivo-con-
ductual es aplicada dentro de los programas de psicoeducación
• Las intervenciones familiares.
o como terapia específica.
• La terapia interpersonal y de ritmos sociales.
Estas intervenciones de tratamiento cognitivo-conductual sue-
• El cuidado sistemático (atención continuada en la comunidad). len incluir un contrato conductual donde se delimitan los obje-
• La intervención psicológica intensiva. tivos de la terapia y también se exponen aquellos obstáculos

59
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
que pueden interferir en la adherencia al tratamiento, con el fin
de anticiparse a ellos y eliminarlos. Además, hay que tener en
cuenta que es contraproducente dar una recompensa externa
cuando el sujeto sigue el tratamiento (PIR 15, 98).
En la TCC (PIR 13, 149) para el TB las intervenciones son
estructuradas, de carácter individual o grupal, y limitadas en
el tiempo. Incluye técnicas como, por ejemplo, la reestructura-
ción cognitiva, la modificación de estilos de afrontamiento o la
resolución de problemas. La TCC incluye un componente psi-
coeducativo con respecto a las bases biológicas del TB, la nece-
sidad de mejorar la adherencia a la medicación, la detección y
afrontamiento de los pródromos, la estabilización de rutinas y
ciclos de sueño, y la identificación de posibles señales desenca-
denantes de episodios afectivos. También incluyen un enfoque
en la detección de pensamientos negativos desadaptativos, así
como el fomento de habilidades para desafiarlos.
La TCC es la forma de psicoterapia más analizada en el manejo
del TB. Es un tratamiento con fuerte apoyo experimental como
tratamiento coadyuvante a la medicación, tanto en la fase
aguda como en el mantenimiento (PIR 21, 129).
Normalmente, la terapia cognitiva o cognitivo-conductual para
el tratamiento del trastorno bipolar es fundamentalmente
psicoeducativa, ya que el objetivo principal no es que el suje-
to deje la medicación, sino potenciar el efecto de la misma,
mediante el aumento de la adherencia al tratamiento farma-
cológico y la mejora del funcionamiento social y laboral (PIR).
La terapia cognitivo-conductual se considera bien establecida
para el tratamiento del trastorno bipolar (eficacia tipo I).
Terapia Familiar y Terapia Marital
Las intervenciones familiares aglutinan dos modalidades: la
terapia centrada en la familia (FFT, Family-Focused Therapy) y la
psicoeducación familiar. Las intervenciones familiares se funda-
mentan en la asociación que se establece entre los altos niveles
de actitudes críticas, hostilidad o sobreimplicación emocional
de los familiares (o pareja), esto es, la alta emoción expresada,
y las mayores tasas de recaídas, pobres resultados en el manejo
y/o remisión de los síntomas. De acuerdo con la GPC (2012), la
intervención familiar pretende ofrecer apoyo a la familia, incre-
mentar su nivel de conocimiento sobre el TB y su tratamiento,
y entrenarles en estrategias de afrontamiento que optimicen el
manejo del trastorno y la reducción del estrés.
Las intervenciones pueden ser administradas en diferentes for-
matos: unidad familiar o en grupo; con la persona con TB y la
familia (más frecuentemente), o únicamente con los familiares;
y en diferentes contextos: hospitalización, domicilio, centros de
salud mental o de rehabilitación.
Los principales componentes de las intervenciones familiares en
trastorno bipolar son:
a. Psicoeducación familiar: proporciona información sobre el
trastorno y su tratamiento, e incorpora el entrenamiento en
estrategias de afrontamiento para la prevención y manejo
de recaídas.
b. Habilidades de comunicación: pretende mejorar la comunica-
ción entre los miembros de la familia a través del desarrollo
de habilidades tales como: la escucha activa, la expresión de
emociones o comunicación asertiva.
c. Entrenamiento en resolución de problemas: pretende que los
distintos miembros de la familia sean más competentes en la
resolución de dificultades cotidianas.
En cuanto al modelo de FFT desarrollado por Miklowitz y
Goldstein, podemos decir que es la intervención familiar más
60
estudiada en el campo del TB (Miklowitz, 2008; Miklowitz
y Goldstein, 1997). La FFT es una modificación de la terapia
centrada en la familia desarrollada originalmente para el trata-
miento de la esquizofrenia (PIR 22, 165). Todos los miembros
de la familia están incluidos. La terapia consta de varias etapas,
comenzando con la psicoeducación sobre los síntomas y la
etiología del TB y la necesidad de adherencia a la medicación.
A las familias se les enseña a responder tempranamente a los
síntomas prodrómicos, y se les ofrece entrenamiento para
mejorar las estrategias de afrontamiento. Luego, aprovechando
la evidencia de que las intervenciones familiares excesivamente
negativas pueden desencadenar la recaída del TB, las familias
aprenden habilidades de comunicación y resolución de pro-
blemas para reducir conflictos y resolver problemas familiares.
El tratamiento está manualizado y estructurado, y consiste en
21 sesiones durante 9 meses (12 sesiones semanalmente, 6
sesiones cada dos semanas y 3 sesiones cada mes). Diversos
estudios han mostrado la eficacia y efectividad de esta terapia
(eficacia tipo I). Quizá la única limitación sobre su eficiencia es
su larga duración.
Clarkin, por su parte, propone 9 sesiones centradas en afrontar
la hospitalización y hacer planes de vida de cara al alta, modifi-
car patrones familiares disfuncionales e incidir en la importan-
cia de la medicación dado que se trata de un trastorno crónico.
La guía del NICE para TB indica que los estudios ofrecen un
nivel de evidencia moderado sobre la eficacia de la intervención
familiar. Existen diferentes revisiones que indican que la FFT
es un tratamiento efectivo y eficaz en el abordaje del TB, en
concreto la depresión bipolar. Los resultados parecen indicar
que la eficacia de la intervención se mantiene a los dos años.
Se ha observado que tiene un efecto particular en la reducción
de las recurrencias y en las hospitalizaciones en adultos con TB,
y que puede ayudar al curso del trastorno y a la prevención de
recaídas.
En relación a la intervención familiar psicoeducativa se puede
considerar otra forma de intervención familiar. Los resultados
indican que previene las recaídas y mejora el funcionamiento
social; no obstante, algunos trabajos no hallan diferencias en
estas variables. Otros estudios han encontrado que la psico-
educación familiar previene las recaídas, disminuye los ingresos
hospitalarios y mejora la adherencia a la medicación.
En suma, los resultados parecen apoyar que la intervención
familiar, al menos la FFT, en combinación con el tratamiento
farmacológico, es efectiva y eficaz para el TB (PIR), en con-
creto para la depresión bipolar tanto en fase aguda como de
mantenimiento.
Terapia Interpersonal y del Ritmo Social (PIR 21, 157;
PIR 16, 120; PIR)
La terapia interpersonal y del ritmo social fue desarrollada ori-
ginariamente por Frank y colaboradores en 1994. Se basa en la
terapia interpersonal de Klerman, en la Teoría de Inestabilidad
del Trastorno Afectivo Bipolar de Goodwin y Jamison y además
otorga un papel fundamental al ambiente cotidiano y social del
paciente (PIR 13, 121).
En particular, las metas que se persiguen con esta intervención
son (PIR 22, 207; PIR 18, 182):
a. Crear y mantener rutinas diarias y ciclos estables de sueño-
vigilia consistentes.
b. Aumentar las habilidades para reducir la cantidad y la grave-
dad de los factores estresantes de base social (interpersonal).
c. Aprender hábitos y rutinas de habilidades para prevenir futu-
ros episodios afectivos.
 Tema 4 · Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo
La IPSRT fue desarrollada originalmente para aplicación indivi-
dual (un cliente y un psicólogo), si bien también se ha adapta-
do a la configuración grupal. La IPSRT es de corta duración y
centrada en el presente. Se ofrece en sesiones semanales para
comenzar, y sesiones mensuales al final.
Elementos básicos de la terapia:
• Terapia del ritmo social para regular las rutinas diarias y enfa-
tizar el vínculo con el estado de ánimo.
• Terapia interpersonal para enfatizar el vínculo entre el estado
de ánimo y los eventos de la vida (p. ej. problemas interper-
sonales tipo duelo, transición de roles, disputas de roles,
déficits interpersonales).
• Educación para apoyar hábitos y rutinas relacionadas con la
medicación.
Fases del tratamiento:
1. Fase inicial: formulación del caso (se recoge la historia clínica
y se registran los síntomas y aspectos interpersonales), se
fijan los objetivos terapéuticos y se valora la necesidad del
tipo del tratamiento necesario.
2. Fase intermedia: regulación de los ritmos sociales, anticipa-
ción y resolución de problemas.
3. Fase de mantenimiento: mantenimiento de los ritmos sociales,
anticipación y resolución de problemas interpersonales antes
de que originen estrés, y mantenimiento del ánimo eutímico.
4. Fase final. Reducción de la frecuencia de las visitas para tra-
bajar la finalización de la intervención.
Los datos disponibles parecen indicar que la IPSRT tiene un
nivel de apoyo experimental de modesto a fuerte. La APA la
clasifica con un nivel de apoyo modesto, mientras que algunos
autores la incluyen todavía en la categoría de “tratamiento
en fase experimental”. No obstante, los estudios publicados
en los dos últimos años parecen indicar que la IPSRT es eficaz
para mejorar el funcionamiento general y reducir la sintoma-
tología afectiva de las personas con TB en contextos clínicos
reales, aspecto que respalda, al menos preliminarmente,
también su efectividad. Al igual que el resto de terapias pre-
viamente mostradas, se necesitan más trabajos que analicen la
eficacia, efectividad y eficiencia de este tratamiento.
Tratamiento Dual
Llamamos trastorno dual a la coexistencia de patología psíquica
y de algún tipo de dependencia. Las cifras de comorbilidad con
abuso de sustancias en el TAB ascienden en algunos estudios
hasta el 60%. Padecer ambos trastornos, especialmente cuan-
do la adicción es al alcohol, lleva a una mayor probabilidad
de ciclos rápidos y mayor tiempo para la recuperación de los
episodios afectivos, mayor tasa de suicidio, mayor número de
hospitalizaciones y menor adherencia a la medicación. Existen
varias hipótesis sobre el porqué del trastorno dual y la interre-
lación entre ambos diagnósticos:
• El abuso de sustancias es un síntoma del TAB.
• El abuso de sustancias causa el TAB.
• El abuso de sustancias es un intento por parte del paciente
de automedicarse (Hipótesis de la automedicación; exis-
ten datos a favor y en contra de esta hipótesis, encontrándo-
se mayor evidencia de la misma en esquizofrenia y trastornos
de personalidad).
• El abuso de sustancias y el TAB comparten factores de riesgo
comunes. Ante el trastorno dual se han planteado tratamien-
tos paralelos (el sujeto se trata de su diagnóstico psicopato-
lógico de TAB por un lado y de su adicción a sustancias por
61
otro, en diferentes dispositivos asistenciales), secuenciales
(primero se trata la adicción y posteriormente el TAB) e inte-
grados (un único tratamiento que aborde la problemática
conjuntamente). En esta línea plantea Weiss su tratamiento
manualizado y estructurado en 20 sesiones para el trastorno
dual en pacientes con TAB, aplicado en grupo y que busca
prevenir las recaídas. Algunos de sus componentes son:
• Identificar y combatir los desencadenantes del consumo y
los episodios.
• Manejar el TAB sin sustancias.
• Adherencia a la medicación.
• "Norma central de la recuperación", esto es, un pensa-
miento de recuperación por cada pensamiento de recaída.
Cuidado sistemático
Un subgrupo de personas con diagnóstico de TB, caracterizado
por problemas de funcionamiento, sintomatología persistente
y alta probabilidad de hospitalizaciones involuntarias, requiere
de una atención sistemática en los diferentes dispositivos asis-
tenciales (atención especializada, hospital de día, etc.). Bajo
la etiqueta de cuidado sistemático o atención continuada en
la comunidad, se engloba un heterogéneo abanico de inter-
venciones: la gestión de casos (o manejo intensivo de casos),
el tratamiento asertivo comunitario, el tratamiento asertivo
comunitario flexible o lo equipos de atención en crisis.
La APA incluye el systematic care como un tratamiento con
apoyo experimental fuerte para el abordaje del TB. Dos de
las formas de intervención más comunes de la atención con-
tinuada en la comunidad, como son la gestión de casos y el
tratamiento asertivo comunitario, se han mostrado eficaces
para el manejo de personas con trastorno mental grave. Por
ejemplo, el tratamiento asertivo comunitario ha mostrado efi-
cacia y efectividad para el abordaje de personas con psicosis.
En concreto, este tipo de intervención se asocia con mejorías
estadísticamente significativas en psicopatología, gravedad del
trastorno, nivel de funcionamiento, adherencia, ingresos invo-
luntarios, calidad de vida y satisfacción con el cliente.
Aparte de la evidencia empírica disponible, existe un consenso
sobre la importancia de garantizar la continuidad de cuidados
en personas con TB dentro de una red de dispositivos asisten-
ciales (GPC, 2012).
Intervención psicológica intensiva
En este apartado de incluyen los estudios que utilizan de forma
intensiva los tratamientos psicológicos con mayor apoyo empí-
rico o aquellos trabajos que combinan diferentes modalidades
psicoterapéuticas (ej. TCC más psicoeducación) o diferentes
componentes dentro de un modelo integrador.
El primer grupo se refiere a la administración simultánea
de diferentes tipos de intervención (IPSRT, FFT y TCC) más
tratamiento farmacológico. Básicamente, se refiere al estu-
dio llevado a cabo por Miklowitz et. al. en el denominado
Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar
Disorder (STEP-BD).
Los resultados de estos trabajos parecen indicar que: a) nin-
guna de las tres psicoterapias intensivas parece ser significati-
vamente más efectiva que las otras para la depresión bipolar;
b) las tres formas de intervención resultan más efectivas para
las personas con TB que el grupo control, y c) la combinación
de las tres formas de psicoterapia más el tratamiento farmaco-
lógico fue la opción más efectiva. Esta forma de tratamiento
psicológico intensivo es reconocido por el NICE (2016) para el
manejo del TB.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

El segundo grupo se refiere a aquellas intervenciones psicoló-

gicas de carácter combinado o de carácter multicomponente.
Dentro del primer bloque, destacan los trabajos que combinan
el tratamiento farmacológico con un abordaje grupal que
armoniza elementos psicoeducativos y de TCC. Como se han
comentado en apartados precedentes, este tipo de tratamiento
combinado reduce la sintomatología, las hospitalizaciones y las
recaídas en personas con TB. En el segundo bloque, destacan
los trabajos de Castle et. al. (2007, 2010), que desarrollan un
programa que combina psicoeducación y TCC, pero incorpo-
rando algunos elementos de la terapia dialéctico-conductual y
la de ritmos sociales. Es un programa estructurado (12 sesio-
nes de 90 minutos) y manualizado que incluye; monitoreo
del estado de ánimo, evaluación de pródromos, prevención
de recaídas y establecimiento de objetivos. Se utilizan varios
recursos durante todo el programa, incluido un libro de trabajo
para participantes y un libro de información, con la finalidad
de reforzar y mejorar el desarrollo de habilidades, promover la
autoeficacia y desarrollar relaciones efectivas entre los partici-
pantes y los clínicos.
Nuevas formas de intervención psicológica para los tras-
tornos bipolares
Se trata de diferentes procedimientos psicoterapéuticos ya
desarrollados y validados que se adaptan al campo de los TB.
Particularmente destacan:
• Terapia cognitiva basada en el mindfulness.
• Rehabilitación cognitiva y funcional.
• Intervenciones digitales vía Internet: webs y apps.
• Intervención psicológica temprana en TB.
• Otros formatos de intervención (terapia integral de orien-
tación cognitivo-conductual para el uso de sustancias, la
terapia dialéctica conductual, el protocolo unificado trans-
diagnóstico o la terapia metacognitiva).
(Ver tablas 6 y 7)
NIVEL DE GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
TCC 1+
GRADO DE
RECOMENDACIÓN
RECOMENDACIÓN
En personas con diagnóstico de TB en
tratamiento farmacológico y que se
A
encuentren sintomáticamente estabilizados,
se recomienda llevar a cabo psicoeducación.
En personas con diagnóstico de TB en
tratamiento farmacológico y que tengan un
contacto regular con sus familiares, sería
conveniente implicar a estos últimos en el
abordaje terapéutico con intervenciones
familiares psicoeducativas que también
incluyan entrenamiento en habilidades de
comunicación y resolución de problemas.
En personas con diagnóstico de TB en
tratamiento farmacológico, se puede considerar
B
el abordaje cognitivo-conductual.
En personas con diagnóstico de TB en
tratamiento farmacológico, sería posible
considerar la terapia interpersonal y de ritmos
sociales. En personas con diagnóstico de TB y
comorbilidad con abuso de sustancias la terapia
integral de orientación cognitivo-conductual
que aborda ambos trastornos es eficaz en la
reducción del abuso de sustancias, pero tiene
un impacto limitado sobre la patología-
Los programas de gestión de cuidados o
case, pese a que no existe evidencia de su
efectividad en personas con diagnóstico de TB,
podrían ofrecer una vía eficaz para garantizar
la continuidad de cuidados y la coordinación
de los distintos profesionales que han de
(sin nivel de actuar simultánea o sucesivamente sobre un
recomendación) mismo paciente con TB.
En el caso de personas con diagnóstico de TB,
la indicación de programas de tratamiento
asertivo comunitario debería reservarse
solo para individuos con un alto uso de la
hospitalización y graves dificultades en el
tratamiento por otros métodos.
Tabla 6. Recomendaciones de la Guía de práctica clínica sobre el trastorno
A bipolar (2012) referidas a las intervenciones psicológicas.

Psicoeducación 1+ A
Terapia centrada
1+ B
en la familia
Terapia Conclusiones
interpersonal De los estudios que se han realizado para los distintos trata-
1+ B
y de ritmos mientos anteriormente expuestos, se concluye que:
TRASTORNO sociales
• El tratamiento del trastorno bipolar ha de llevarse a cabo
BIPOLAR Cuidado durante largo tiempo, debido a la cronicidad de dicho tras-
1+ B
sistemático torno.
Terapia cognitiva • El tratamiento médico con litio es el tratamiento de primera
basada en el 2+ C elección (PIR).
Mindfulness • Las intervenciones psicológicas aumentan la eficacia del tra-
Rehabilitación tamiento farmacológico.
cognitiva y 2+ C • La mejor intervención para el trastorno bipolar ha de com-
funcional binar tratamiento farmacológico (normalmente litio) más
tratamiento psicológico.
Tabla 7. Niveles de evidencia y grados de recomendación de las intervenciones
psicológicas para los trastornos bipolares (Fonseca, 2021).

62
 Tema 4 · Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo
4.3. Tratamientos trandiagnósticos
Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico
de los TR. emocionales de Barlow (Barlow et al, 2019)
Teniendo en cuenta los datos de prevalencia de los trastornos
emocionales y su alta comorbilidad durante los últimos años, ha
aumentado el interés científico por los denominados enfoques
transdiagnósticos. El enfoque transdiagnóstico asume que existen
ciertos principios o factores comunes en algunos grupos diagnósti-
cos y en su tratamiento (por ej., factores comunes a los trastornos
de la conducta alimentaria, independientemente del diagnóstico
concreto). En este sentido, el equipo de investigación de Barlow
ha desarrollado el “Protocolo Unificado para el Tratamiento
Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales” (PU). Este pro-
tocolo es un tratamiento transdiagnóstico para los trastornos
de ansiedad, los trastornos afectivos y trastornos con gran com-
ponente emocional (somatoformes y disociativos (PIR 18, 131),
que ha sido utilizado en ensayos en diagnósticos de agorafobia,
hipocondría, fobia específica, TEPT y depresión mayor. Desde este
enfoque, se considera que el principal factor común a estas alte-
raciones es un déficit de habilidades de regulación emocional: las
personas con trastornos emocionales utilizan estrategias desadap-
tativas de regulación emocional que contribuyen al mantenimiento
de los síntomas, e incrementar la atención en la regulación emo-
cional se considera un factor importante en el tratamiento. Bajo
esta perspectiva, el objetivo del PU no es eliminar las emociones
negativas, sino más bien llevarlas a un nivel funcional y adaptativo.
El protocolo unificado (PU, Barlow et. al., 2019) se elaboró
inicialmente a través de la identificación de las técnicas comu-
nes y con eficacia demostrada de la TCC específicos para los
trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Además de las
técnicas tradicionales de la TCC, este protocolo también abor-
da, de manera central, el déficit en la regulación emocional
(RE), que es común en los trastornos emocionales (TE). Las
personas atendidas con el PU aprenden a no suprimir o huir de
las experiencias emocionales, sino a observar e interpretar la
información adaptativa que nos ofrecen todas las emociones.
Módulos del Protocolo Unificado.
Los módulos de los que se compone el PU (PIR 20, 169) son los
siguientes (en negrita los considerados centrales ya que incor-
poran una estrategia específica de RE para su entrenamiento):
1. Estableciendo objetivos y manteniendo la motivación.
2. Comprendiendo las emociones.
3. Conciencia emocional plena.
4. Flexibilidad cognitiva (PIR 17,130).
5. Oponiéndose a las conductas emocionales.
6. Comprender y afrontar las sensaciones físicas.
7. Exposiciones emocionales.
8. Reconocer tus logros y mirar hacia el futuro.
En la siguiente tabla se presenta un resumen de los contenidos
de cada módulo, las sesiones promedio estimadas para cada
uno de ellos (en formato individual) y los ejercicios que se utili-
zan en cada módulo para conseguir los objetivos.
Teniendo en consideración diversos estudios, el nivel de evidencia
encontrado hasta el momento para el PU equivale a 1+ y su nivel
de recomendación sería el A, es decir, un tratamiento de primera
línea de elección. El PU cuenta en la actualidad con el suficiente
nivel de evidencia y recomendación para ser utilizado en la prác-
tica clínica para el tratamiento de los trastornos emocionales.
63
Otro programa TCC-T que se utiliza actualmente en España
es el programa transversal (EmotionRegulation) desarrollado
por el grupo de Botella de la Universidad Jaime I de Castellón
aplicable a través de Internet. Diseñado para población adulta,
se basa en el UP, aunque incluye aspectos diferenciales relacio-
nados con la regulación emocional. Se utiliza para sujetos que
tienen diagnósticos de: TDM, distimia, TP, agorafobia, fobia
social, TAG y TOC. Los componentes son:
• trastornos emocionales y regulación emocional;
• motivación para el cambio;
• comprendiendo el papel de las emociones;
• aceptando las experiencias emocionales;
• practicando la aceptación;
• aprendiendo a flexibilizar;
• practicando la flexibilidad cognitiva;
• la evitación de las emociones;
• conductas impulsadas por las emociones (CIEs);
• aceptando y afrontando las emociones físicas;
• afrontando las emociones en los contextos donde ocurren;
• prevención de recaídas.
Como se puede observar, es prácticamente idéntico al UP,
enfatizando la regulación emocional.
(Ver tablas)
Tratamiento transdiagnóstico de los trastornos de ansie-
dad de Norton (2012)
En la misma línea transdiagnóstica que siguió el grupo de
Barlow, el grupo de Norton de la Universidad de Houston
(Norton, Hayes y Hope, 2004; Norton y Hope, 2005) llevó
a cabo el primer ensayo clínico aleatorizado aplicando TCC
transdiagnóstica (en formato grupal) a un grupo heterogéneo
de pacientes con trastornos de ansiedad y depresión (siendo
en este caso la depresión un diagnóstico secundario). Norton
partió de la premisa transdiagnóstica de la existencia de una
patología nuclear común a través de todos los trastornos
de ansiedad, determinada básicamente por la estructura del
modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad y la depresión
(Clark y Watson, 1991). Así mismo, asumía que el afecto
negativo podría considerarse como un componente patológico
nuclear tanto de la ansiedad como de la depresión.
Consistente con este marco teórico, los procesos y componen-
tes del tratamiento no se basaron en las diferentes manifesta-
ciones de la ansiedad en cuanto trastornos distintos que pudie-
ran requerir diferentes tratamientos. Los ingredientes nucleares
utilizados en el protocolo de TCC fueron los mismos principios
que típicamente comparten los componentes terapéuticos
nucleares de la TCC que han sido eficaces en la mayoría de los
trastornos de ansiedad:
• Psicoeducación.
• Reestructuración cognitiva.
• Exposición y prevención de respuesta a los estímulos temidos
(en vivo, imaginación, o interoceptiva), i.e., los autores cons-
tataron que la TCC transdiagnóstica, aplicada en formato
grupal, era efectiva para reducir la sintomatología en un
grupo heterogéneo de pacientes con diagnóstico de ansie-
dad (Norton y Hope, 2005), así como también en pacientes
con diagnóstico secundario de trastorno depresivo (Norton
et al., 2004).
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

En su formato actual, el protocolo desarrollado por Norton

(2012) constituye un protocolo de elección para el tratamien-
to transdiagnóstico en grupo de los trastornos de ansiedad
(PIR 18, 202).

Módulo 1. Estableciendo objetivos y manteniendo la motivación (1 sesión)

1) Identificar los problemas más importantes en los que nos centraremos durante el tratamiento.
2) Establecer pasos específicos para solucionar los problemas más importantes durante el tratamiento.
Objetivos:
3) Tratar la importancia de la motivación para el cambio.
4) Explorar los costes y beneficios de cambiar o permanecer igual.
1) Describir los objetivos del tratamiento (problemas importantes, objetivos concretos y división en pasos).
Ejercicios:
2) Ejercicio de balance decisional.

Módulo 2. Comprendiendo tus emociones: ¿Qué es una emoción? Y siguiendo el ARCO (1-2 sesiones)

1) Aprender por qué las emociones son necesarias y nos ayudan.

2) Descomponer las emociones en partes más manejables (PIR 23, 129).
Objetivos:
3) Identificar patrones en tus desencadenantes emocionales (qué causa tus experiencias emocionales).
4) Analizar las consecuencias a corto y largo plazo de tus experiencias emocionales.
1) Analizar una experiencia emocional a partir del modelo de los tres componentes (pensamientos, sensaciones físicas y
Ejercicios: conductas).
2) Análisis ARCO de las emociones (antecedentes, respuesta y consecuencias).

Módulo 3. Conciencia emocional plena (1-2 sesiones)

1) Entender los beneficios de utilizar la conciencia emocional centrada en el presente sin juzgar en las experiencias emo-
cionales.
Objetivos: 2) Animar a practicar la conciencia emocional centrada en el presente sin juzgar a través de dos ejercicios formales de
meditación.
3) Aplicar el concepto de conciencia emocional a las experiencias emocionales diarias.
1) Ejercicios de meditación en conciencia emocional plena.
Ejercicios: 2) Ejercicios de práctica de la conciencia plena a través de la inducción de expresiones emocionales.
3) Ejercicios para anclarse en el presente.

Módulo 4. Flexibilidad cognitiva (1-2 sesiones)

1) Entender cómo tus pensamientos influyen en cómo te sientes;

Objetivos: 2) Identificar patrones de pensamiento negativo.
3) Aprender cómo ser más flexible en tu manera de pensar.
1) Ejercicio de imagen ambigüa.
2) Identificar errores de pensamiento a través de los registros ARCO (PIR 23, 206).
Ejercicios:
3) Practicar la generación de preguntas para flexibilizar las interpretaciones tanto para pensamientos negativos automáti-
cos como para pensamientos intrusivos e indeseados.

Módulo 5. Oponiéndose a las conductas emocionales (1-2 sesiones)

1) Aprender sobre las conductas asociadas a emociones intensas.

Objetivos: 2) Comprender cómo esas conductas influyen en las experiencias emocionales.
3) Identificar y oponerse a diferentes conductas emocionales.
1) Identificar las distintas conductas emocionales utilizadas (impulsadas por emociones, manifiestas, sutiles, cognitivas y
de seguridad) y sus consecuencias a corto y largo plazo.
Ejercicios:
2) Ejercicio de recordar algo embarazoso e intentar no pensar en ello, y 3) Listado de acciones alternativas a las conductas
emocionales.

Tabla 8. Módulos del Protocolo Unificado (Barlow et al, 2019).

64
 Tema 4 · Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo

Módulo 6. Comprendiendo y afrontando las sensaciones físicas (1 sesión)

1) Identificar las sensaciones físicas asociadas a tus emociones.

2) Comprender cómo las sensaciones físicas impactan en tu experiencia con las emociones.
3) Hacer frente a las sensaciones físicas desagradables a través de ejercicios de exposición. Después de cada ejercicio de
Objetivos:
exposición los pacientes deben calificar la intensidad con la que han experimentado las sensaciones físicas, el malestar
asociado a los mismos y la similitud de los síntomas con los que se producen como parte de una respuesta emocional
(PIR 22, 194).
1) Utilizar los registros ARCO para identificar las sensaciones físicas desagradables.
Ejercicios: 2) Inducción de sensaciones físicas desagradables.
3) Elección de ejercicios para casa para practicar la exposición interoceptiva.

Módulo 7. Poniéndolo en práctica. Exposiciones emocionales (2 sesiones mínimo)

1) Entender el propósito de la exposición emocional.

2) Aprender cómo diseñar ejercicios eficaces de exposición emocional.
Objetivos:
3) Elaborar una jerarquía de exposición emocional.
4) Practicar repetidamente el afrontamiento de las emociones intensas a través de ejercicios de exposición emocional.
1) Construir una jerarquía de exposición emocional.
Ejercicios:
2) Explicar el registro de práctica de exposición emocional.

Módulo 8. Pasos a seguir a partir de aquí: reconociendo tus logros y mirando hacia el futuro (1 sesión)

1) Revisar los mensajes clave de este programa.

2) Evaluar los progresos.
Objetivos:
3) Revisar los objetivos de tratamiento.
4) Desarrollar un plan de práctica.
1) Rellenar el registro de evaluación del progreso.
Ejercicios: 2) Elaborar el plan de práctica personalizado.
3) Pensar en las dificultades que puedan aparecer y qué estrategias se pueden utilizar para manejarlas.
Tabla 8 (continuación). Módulos del Protocolo Unificado (Barlow et al, 2019).

65
 Tema 5
Tratamiento de los trastornos de ansiedad
Autores: Jesús Camacho López-Tofiño; Andrés Caballo López; Marta López-Botet de Juan; Pablo Rodríguez López; Paula Rancaño
Vázquez; Amelia Villena Jimena; Alba Ramírez Guillén; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Tanto el tratamiento psicológico como el farmacológico han
probado su eficacia para el tratamiento de este tipo de trastor-
nos. Sin embargo, el tratamiento psicológico ha demostrado
tener ciertas ventajas: cierta superioridad en los resultados
a largo plazo, con menor tasa de recaídas y mejor relación
coste-efectividad. Por otro lado, hay que tener en cuenta las
desventajas del tratamiento farmacológico: efectos secundarios
que pueden afectar a la adherencia, mayor tasa de abandono,
dependencia, interacciones con otros fármacos, contraindica-
ción en embarazo, etc. El tratamiento psicológico es preferido
al farmacológico, y ofrecer el tratamiento preferido se asocia a
mayor adherencia y mejores resultados.
Dentro del tratamiento psicológico, la TCC es la terapia más
estudiada y con mayor respaldo empírico de todas, y se con-
sidera el tratamiento de elección en los trastornos de ansie-
dad según las guías clínicas principales. Enfatiza el momento
presente, no obstante, considera aspectos biográficos del
individuo en la formulación del caso. Incluye además estrate-
gias de regulación emocional y relajación para reemplazar las
anticipaciones y conductas de evitación propias de la ansiedad,
así como trata de reducir los síntomas fisiológicos de activación
autónoma excesivos. Suele durar entre 10 y 20 semanas, con
tareas para casa para generalizar el aprendizaje al entorno
natural del sujeto. Suele incluir:
• Psicoeducación.
• Entrenamiento en relajación: la relajación muscular pro-
gresiva ha mostrado ser una opción válida para los trastornos
de ansiedad, especialmente TAG y trastorno de pánico.
• Exposición: es considerada un principio activo empíricamen-
te comprobado del cambio en el tratamiento de la ansiedad
patológica. No es solo considerada una técnica conductual,
sino un principio activo inclusive de las técnicas cognitivas al
ayudar a reducir las distorsiones cognitivas. Se considera un
elemento esencial de la eficacia para el tratamiento de los
trastornos de ansiedad, en especial para fobia específica y
trastorno de pánico, aunque menos eficaz que la TCC para
la fobia social.
• Reestructuración cognitiva: ha mostrado ser una técnica
eficaz para los trastornos de ansiedad.
• Prevención de recaídas: se recomienda planificar sesiones
de refuerzo o mantener contacto telefónico espaciado.
Aunque hay pocos estudios, se evidencia una reducción del
coste sanitario, una mejora de la relación coste-eficacia y
coste-utilidad al aplicar esta terapia.
5.1. Trastorno de pánico y agorafobia
Tradicionalmente se han tratado ambos trastornos con exposi-
ción en vivo, ya que al ser trastornos fóbicos se comprendían
desde un paradigma de mantenimiento de la ansiedad por
condicionamiento clásico. Sin embargo, se ha visto que diver-
sos síntomas persistían a pesar de la exposición, por lo que
actualmente ésta se enriquece con otras técnicas (aunque la
66
exposición en vivo sigue siendo el elemento central), confor-
mando programas cognitivo-conductuales multicomponente.
Los elementos que generalmente incluyen dichos programas
son los siguientes (PIR 14, 198):
• Psicoeducación sobre el trastorno.
• Respiración, aunque últimamente se está cuestionando su
potencial terapéutico debido a que puede llegar a convertirse
en una estrategia de evitación de la ansiedad (PIR 13, 151;
PIR).
• Relajación, generalmente la relajación aplicada de Öst.
• Reestructuración cognitiva.
• Exposición en vivo y exposición interoceptiva (PIR 16, 141).
posición en vivo y exposición interoceptiva (PIR 16, 141).
Trastorno de pánico
Terapia cognitivo-conductual
Existen dos protocolos concretos considerados empíricamente
establecidos para el pánico (PIR):
TTO. DEL CONTROL DEL TERAPIA COGNITIVA
PÁNICO DE BARLOW DE CLARK
• Educación. • Educación.
• Exposición interoceptiva • Inducción de sensaciones
(PIR 20, 168; PIR 18, 154; interoceptivas (PIR 17, 117;
PIR 15, 133; PIR 13, 232; PIR 14, 199; PIR).
PIR). • Reestructuración cognitiva.
• Reestructuración cognitiva. • Tareas para casa.
• Entrenamiento en respiración
y/o relajación.
• Tareas para casa.
Tabla 1. Comparativa principales tratamientos TCC para el trastorno de pánico.
En el programa de tratamiento para el control del pánico de
Barlow, en su última versión de 2007, Craske y Barlow realizan
algunas mejoras respecto al protocolo original. Por una parte,
incorporan en el mismo programa el tratamiento para conduc-
tas agorafóbicas, que previamente se abordaba en un progra-
ma paralelo, siendo por tanto destinado al trastorno de pánico,
con o sin agorafobia. Por otro lado, en vez de estructurar el
programa en sesiones, lo hacen por capítulos, los cuales se
engloban dentro de módulos o fases más amplios (cinco módu-
los o fases, y doce capítulos; ver tabla). Con esta estructura,
pretenden facilitar la adaptación del protocolo a cada paciente.
También se incluyen algunas modificaciones sobre el contenido
de versiones anteriores del programa, como la eliminación del
entrenamiento en relajación por su falta de evidencia en la
efectividad del trastorno de pánico y la agorafobia.
En cuanto a las diferencias entre el programa de Barlow y el
de Clark, cabe destacar, que el de Barlow se centra más en la
 Tema 5 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad

parte conductual (exposición a las sensaciones interoceptivas que se producen durante los ataques de pánicos. Suele ir
temidas, dando mayor énfasis al proceso de hiperventilación), dirigida a pacientes que presentan dificultades para afrontar
mientras que el programa de Clark tiene una orientación más una TCC estándar, con trastorno de angustia y agorafobia
cognitiva, y la inducción de sensaciones interoceptivas es utili- entre moderada y severa, o con mayor riesgo de recaída al
zada como experimento conductual para la desconfirmación de presentar miedo residual a las sensaciones físicas. Está com-
creencias erróneas posterior (PIR 16, 142; PIR 14, 197; PIR). puesta por:
Algunas de las técnicas para facilitar la exposición interoceptiva - Fase educativa y de preparación cognitiva para aumentar
son la práctica de ejercicios cardiovasculares, la hiperventila- la motivación hacia la exposición intensiva;
ción y las inhalaciones de dióxido de carbono (PIR 18, 174).
- Exposición masiva y sin graduación de varios días en los
En la última versión del programa de Barlow, la relajación se
que se potencia la exposición induciendo sensaciones
ha sustituido por re-entrenamiento en respiración (patrón de
corporales mediante ejercicios físicos (PIR 23, 126): este
respiración pausado) ya que era el componente que se había
componente es único de esta terapia, ya que provoca e
mostrado menos efectivo del programa (PIR 19, 42).
intensifica hasta el máximo posible los síntomas de ansie-
Podemos ver que la exposición aparece como uno de los ele- dad y no permite ningún procedimiento de reducción de
mentos centrales de ambos programas, bien sea como compo- la activación, ni tampoco distracciones;
nente central o como ensayo conductual. Es de destacar que
- Prevención de recaídas.
dichos programas, cuando incluyen más técnicas, se consideran
eficaces (E1), mientras que la exposición en vivo como técnica Los resultados son prometedores por el momento.
aislada se considera probablemente eficaz (E2). • TCC de aceptación incrementada para el pánico (Levitt
En España, Botella y Ballester (1997) desarrollaron un programa y Karekla).
de TCC del TP que integra componentes de ambos enfoques Incluye técnicas de la terapia de aceptación y compromiso
(Clark y Barlow), y Cano-Vindel y Dongil (2017) presentaron un desde la perspectiva de la evitación experiencial.
enfoque de tratamiento basado en el modelo de la ansiedad de
M. W. Eysenck (tabla 2).
Farmacoterapia
Dentro del tratamiento farmacológico del trastorno de pánico,
FASE CAPÍTULO consideramos los ISRS de elección. La farmacoterapia aparece
clasificada como E2 en las tablas del manual de Pérez, pero
1. La naturaleza del trastorno de pánico y la
Introducción en el texto se hace referencia a ella como equivalente a los
agorafobia.
tratamientos psicológicos, es decir empíricamente establecida.
2. Aprendiendo a registrar el pánico y la
ansiedad.
Conocimientos NIVEL DE GRADO DE
3. Ciclos negativos en el pánico y la TRASTORNO TRATAMIENTO
básicos EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
agorafobia.
4. Los ataques de pánico no son peligrosos. TCC 1++ A
5. Estableciendo su jerarquía de situaciones TCC-c 1+ A
Habilidades de agorafóbicas.
Terapia de autoa-
afrontamiento 6. Entrenamiento en respiración. 1+ A
yuda
7. Estrategias cognitivas.
Terapia conductual 1+ A
8. Afrontando las situaciones agorafóbicas.
Exposición 9. Implicando a otras personas. Relajación aplicada 2++ B
10. Afrontando los síntomas físicos. TRASTORNO
Terapia psicodi-
DE PÁNICO 2+ C
11. Meditación. námica
Planeando el
12. Logros, mantenimiento y prevención de ACT 2+ C
futuro
recaídas.
Terapia cognitiva 2+ C
Tabla 2. Programa de tratamiento para el control del pánico de Craske y Barlow
(2007) (PIR 23, 125). Mindfulness 2+ C
Psicoeducación 2+ C
Terapia de apoyo 2+ C
Relajación aplicada de Öst (PIR) Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos
Se considera un tratamiento probablemente eficaz para el pánico (Fonseca, 2021).
trastorno de pánico, que ha mostrado buenos resultados al
ofrecer una estrategia de afrontamiento frente a los síntomas
de la ansiedad. Agorafobia
Otros tratamientos que han sido utilizados pero que aún se Exposición en vivo
encuentran en fase experimental son:
Al igual que en el caso del trastorno de pánico, la agorafobia se
• Realidad virtual. ha tratado clásicamente mediante la exposición (PIR 18, 153).
• Terapia intensiva focalizada en las sensaciones Consideramos que la exposición en vivo es un tratamiento
(Morissette, Spiegel, y Heinrichs, 2005). eficaz para la ansiedad y la evitación fóbica, y probablemente
La terapia intensiva focalizada en las sensaciones (Sensation eficaz para el miedo al miedo (PIR). Sin embargo, junto a estos
Focused Intensive Therapy; SFI-T), propone una intervención síntomas, la agorafobia se ve acompañada de otros como
a lo largo de 8 días consecutivos con el objetivo de eliminar ansiedad general o depresión, para los cuales no se ha demos-
totalmente la agorafobia y el miedo a las sensaciones físicas trado la eficacia de la exposición. Es por esto que se suele

67
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
TRATAMIENTO AGORAFOBIA
TRATAMIENTO POR EXPOSICIÓN IN VIVO
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
(no en todos los componentes de la agorafobia)
FARMACOTERAPIA
Tabla 4. Tratamientos eficaces para la agorafobia (Pérez, 2003).
Nota: Fonseca 2021 no incluye en su manual cuadro de tratamientos eficaces para la agorafobia, no obstante, consideramos que los propuestos por Marino Pérez
(2003) siguen vigentes.
"complementar" dicha exposición con otras técnicas (progra-
mas multicomponente) como las ya mencionadas. Estas TCC
multicomponente se han demostrado eficaces para la ansiedad
y evitación fóbica y probablemente eficaces para los síntomas
acompañantes de ansiedad general y depresión, por lo que se
consideran el tratamiento de elección.
Volviendo a la exposición en vivo, se considera que tienen una
eficacia similar las siguientes variantes de aplicación:
• Exposición con presencia del terapeuta.
• Exposición autocontrolada + autoobservación.
• Práctica programada (PIR 13, 154; PIR).
Cabe destacar que, aunque la reducción del contacto con el
terapeuta pueda tener sus ventajas a nivel de eficiencia, se
ha visto que reducirla por debajo de un mínimo empeora los
resultados (de hecho los programas puramente de autoayu-
da no son efectivos). Otras variables predictoras de fracaso
terapéutico son: presentar un diagnóstico de agorafobia de
moderado a grave, hostilidad familiar, alta evitación agorafó-
bica, alto grado de cogniciones catastrofistas y presencia de
síntomas disociativos y experiencias traumáticas. Por otro lado,
son variables relacionadas con el éxito una buena relación tera-
péutica, las expectativas de mejora y el cumplimiento de tareas
entre sesiones.
Farmacoterapia
Según Marino Pérez (2003), los fármacos se consideran empí-
ricamente establecidos o E1 para la agorafobia, siendo los más
utilizados los antidepresivos y el alprazolam dentro de las ben-
zodiacepinas, y considerando los ISRS de elección.
5.2. Fobia específica
La definición diagnóstica de fobia específica (FE) es la de un
miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y que
se desencadena ante la presencia o anticipación de objetos
o situaciones específicos. Dichas situaciones son evitadas o
soportadas con ansiedad y malestar intensos. Las cifras de pre-
valencia de FE varían mucho según los estudios, y oscilan entre
el 5 y el 15%, siendo el trastorno de ansiedad con más preva-
lencia (PIR) y el más concurrente como segundo diagnóstico a
otros trastornos de ansiedad (PIR).
68
E1 E2 E3
X
X
X
Tratamientos psicológicos
Exposición
Dentro de los tratamientos psicológicos, la exposición en vivo
es el tratamiento de elección (PIR 17, 191; PIR 16, 138; PIR)
por ser la opción de tratamiento más rápida. Autores como
Vallejo (2012) señalan que la EV y el modelado participante han
resultado más eficaces que la exposición en imaginación, la DS
y la EMDR, aunque hay estudios que indican que es posible que
estas diferencias no se mantengan en el seguimiento a medio
plazo (la EV no seguiría siendo más eficaz que los otros trata-
mientos a medio plazo, pero sí tendría efectos más rápidos, es
decir, es más eficaz a corto plazo). Pérez (2003) considera la
EV el tratamiento más potente para la fobia específica, aunque
otros tratamientos (la DS, la inundación y la exposición gradual,
en las cuales está presente el componente de exposición) han
demostrado todos ellos niveles de eficacia satisfactorios. La
exposición en imaginación, la desensibilización sistemática y
la EMDR también son efectivas pero no tan rápidas, aunque
a largo plazo los resultados se igualan. La exposición en vivo
(EV) es eficaz en reducir el miedo, las conductas de evitación,
las cogniciones amenazadoras, la valencia afectiva negativa del
estímulo y, en las personas con fobia a las arañas, también la
emoción de asco (aunque esta última en general disminuye
más lentamente que el miedo).
Existen diferentes modalidades de exposición y factores que
pueden incrementar su eficacia:
• Exposición en vivo vs. exposición en imaginación.
En general cuanto más nos acerquemos en la práctica a
la situación real temida, más potente será el tratamiento
(PIR); es por esto por lo que la exposición en vivo es el trata-
miento de elección en la fobia específica, pero hay una serie
de circunstancias en las que la exposición en imaginación
puede ser la mejor opción de tratamiento disponible: por
ejemplo, fobia a situaciones difícilmente manipulables por
el terapeuta (tormentas, aviones…), cuando el paciente
presente serias reticencias a la exposición en vivo, o cuando
queramos trabajar con eventos internos como pensamientos
de pérdida de control, desmayo, etc. En estos casos podemos
plantear la exposición en imaginación como un paso previo
a la exposición en vivo. Vallejo (2012) añade también, que
en la EV el miedo no sea lo suficientemente activado por la
exposición o que, si se activa, no se reduzca como conse-
cuencia de la misma.
 Tema 5 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad
• Duración de la exposición.
La exposición masiva y prolongada en el tiempo es la que
resulta más eficaz (PIR 15, 79; PIR 14, 129; PIR). La expo-
sición masiva (masiva = tiempo intersesiones; por ej., una
exposición es masiva si hacemos 10 sesiones en 10 días) y
prolongada (prolongada = duración de la sesión) incrementa
su eficacia si el terapeuta modela los primeros ensayos, y si es
posible dar info al paciente acerca del método y del porqué
del mismo. En aquellas fobias en las que la exposición esté
libre de todo peligro real, también aumenta la eficacia. Ruiz
(2010) también señala que la exposición masiva y prolongada
es más eficaz y presenta mejores resultados si existe un mode-
lado de conducta no temerosa previo por parte del terapeuta,
y recomienda utilizar la exposición masiva y prolongada en
las primeras fases del tratamiento (maximizar el proceso de
extinción) para después pasar a una exposición más espaciada
en el tiempo (consolidación de los aprendizajes).
El gradiente de exposición, graduación de la exposición
o ritmo de exposición (= que la presentación de los estímu-
los temidos se haga de forma gradual o se comience por
la situación más ansiógena -o inundación-) no afecta a la
eficacia de la técnica (PIR 15, 112), y dependerá de lo que
el paciente esté dispuesto a tolerar (si es poco graduado,
puede generar rechazo y abandono, si es demasiado gra-
duado, puede generar desánimo). Se recomienda proceder
en la graduación tan rápidamente como el paciente pueda
tolerar, aunque autores como Ruiz (2010) hacen hincapié en
las opciones que conlleven un menor malestar al paciente en
aras de preservar el vínculo terapéutico. En general, la sesión
de exposición termina cuando la ansiedad ha disminuido un
50% del valor más alto o ha desaparecido.
En caso de que el paciente nos informe de que se siente mal o
que se va a desmayar, podemos permitir el abandono momen-
táneo de la exposición, sin alejarnos del lugar y reanudar la
sesión de inmediato, en cuanto sea posible (PIR 18, 172).
• Nivel de implicación del terapeuta.
Según Pérez (2003), los programas asistidos por el terapeuta
son notablemente más eficaces que los de autoayuda (tasas
del 80% de mejoría en los primeros, frente a menos del 10%
en los segundos). Vallejo (2012), por otro lado, señala que
los programas de autoayuda que se basan en manuales o
material de apoyo, y con un mínimo contacto con el terapeu-
ta (presencial o no) han demostrado ser de moderadamente
a bastante más eficaces que los grupos control y los resulta-
dos se mantienen a medio plazo, siendo especialmente útiles
si el trastorno no es muy grave y el paciente está motivado;
sin embargo, su eficacia puede ser menor que la de los tra-
tamientos presenciales. Además, señala que los programas
de autoayuda puros funcionan peor (o directamente no fun-
cionan) en comparación a aquellos con un contacto mínimo
con el terapeuta.
Asimismo, hay dos cuestiones en la aplicación de la exposición
que han estado sometidas a debate: la práctica de relajación
añadida a la exposición y la distracción. La relajación como
complemento a la exposición puede resultar útil cuando exis-
ten altos niveles de ansiedad (para mejorar la adherencia del
paciente al tratamiento) y cuando nos vemos obligados a hacer
sesiones de exposición breves (p. ej., en fobia a los ascensores
(PIR), o a situaciones en las que no siempre podemos prolongar
la exposición todo lo que sería necesario para llegar a alcanzar
la habituación), pero no hay que olvidar que la inclusión de la
relajación en el tratamiento supone un coste de tiempo y dinero
que hay que justificar. Respecto a la distracción, aunque existe
controversia, en general se aboga por eliminarla ya que supone
69
una conducta defensiva. Algunos autores plantean el uso de la
distracción parcial, esto es, mantener una conversación con el
paciente sobre temas no relacionados con la fobia durante la
exposición. Esto se ha demostrado más eficaz que la mera EV en
la fobia a la sangre-inyecciones-daño y la aracnofobia.
En base a lo anterior, existen diferentes perspectivas sobre qué
es lo que resulta efectivo de la exposición:
• Habituación a la ansiedad.
Lo importante es la habituación que se produce entre sesio-
nes (no intrasesión). Cuando conseguimos una reducción de
la ansiedad en un 50% se considera que hemos alcanzado
objetivos.
• Aprendizaje correctivo o extinción.
El sujeto comprueba que de la presentación del estímulo no
se siguen las consecuencias temidas.
• Experimento conductual.
El ensayo en la vida cotidiana permite la desconfirmación de
creencias erróneas.
• Autoeficacia.
El control y la seguridad percibida últimamente se consideran
claves en el tratamiento de la fobia.
Independientemente del elemento al que se dé más importan-
cia, todos los autores están de acuerdo en que el sobreaprendi-
zaje es clave, por lo que las sesiones oscilan entre 60-180 min.
(Ver tabla 5)
Existen también especificaciones en el tratamiento dependien-
do del tipo de fobia, como se puede ver en la tabla 6.
• Modelado participante.
No parece potenciar la EV, aunque es conveniente cuando
hay que enseñar habilidades (p. ej., manejo del animal en
fobia a animales) y en niños (PIR). El modelado simbólico
ha demostrado ser eficaz en la preparación antes de una
intervención médica, salvo cuando el paciente es veterano,
en cuyo caso puede incluso llegar a sensibilizarle.
• TUS de Öst (Tratamiento de una sola sesión).
La propuesta de Öst implica una exposición masiva en una
única sesión de entre 45 min y 3 horas, para la cual los
pacientes tienen que cumplir una serie de requisitos:
- La fobia que presentan debe ser monosintomática.
- El paciente debe estar suficientemente motivado para tole-
rar un alto grado de ansiedad durante largo tiempo.
- No debe obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia.
- No debe haber ninguna consecuencia negativa en el caso
de que la fobia sea superada.
En la TUS lo que se persigue es el sobreaprendizaje, es decir,
ir más allá de la meta que se acuerda con el paciente. Suele
combinarse con el modelado por parte del terapeuta, y
muchas veces las sesiones se graban y se le ofrece al paciente
la posibilidad de volver a la consulta al cabo de 1-2 semanas
para volver a exponerse. También se plantean tareas para
casa con el objetivo de que el paciente continúe exponién-
dose por su cuenta.
• Tensión aplicada.
Consiste en tensar los músculos para aumentar la presión
arterial antes de exponerse al estímulo fóbico (PIR) con el
objetivo de evitar el característico patrón bifásico o respuesta
vasovagal, y así evitar el desmayo del paciente (PIR 22, 206;
PIR 14, 201; PIR) propia del subtipo sangre-inyecciones-
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

GUÍAS DE APLICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN SEGÚN VALLEJO (2012)

• Motivar al paciente (uso de estrategias de entrevista motivacional de Miller y Rollnick).

• Entrenamiento en estrategias de afrontamiento: espiración controlada, relajación, reestructuración cognitiva, tensión aplicada, autoinstrucciones.
• Justificar el tratamiento: acuerdo sobre la conceptualización del trastorno y sobre cómo la exposición permite romper la asociación entre los
estímulos. Debemos informar al paciente de que la exposición irá de lo más fácil a lo más difícil, la velocidad se decidirá conjuntamente, el
paciente no se verá obligado a hacer cosas que no desee hacer, y las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto.
• Informar sobre la naturaleza de la ansiedad (“la ansiedad no es peligrosa”).
• Graduación de la exposición (tan rápida como el paciente pueda llegar a tolerar, para evitar tanto rechazos-abandonos como una dilatación
excesiva del tratamiento que pueda desanimarle).
• Jerarquizar la exposición.
• Duración de la exposición: cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentes, como por ejemplo en la extracción de sangre, la jerar-
quía se establece en función de los logros obtenidos (por ejemplo, extraerse cada vez más sangre).
• Tareas entre sesiones. Se consideran factores predictores de éxito el cumplimiento de tareas de autoexposición entre sesiones y la mejoría
en las primeras sesiones de exposición (PIR 14, 191).
• Implicación en la exposición: distraerse de la situación de exposición es perjudicial para la eficacia de la misma, aunque puede permitirse al inicio
del tratamiento de forma ocasional si esto puede ayudar al paciente a alcanzar una sensación de control. En este sentido, es importante estar aten-
tos a que las estrategias de afrontamiento que enseñamos al paciente no lleguen a convertirse en estrategias defensivas o distractoras.
• Nivel de ansiedad durante la exposición (el máximo posible sin que llegue a interferir en el procesamiento emocional de las señales de miedo).
• Participación del terapeuta: tanto por una cuestión de eficiencia como por evitar la dependencia, conviene que el terapeuta acompañe al
paciente en la exposición pocas veces y al inicio, fomentando la independencia del paciente y que éste practique por su cuenta entre sesio-
nes. Aunque existe la posibilidad de la autoexposición, el terapeuta debe estar presente cuando el paciente no se atreva a comenzar la
autoexposición por su cuenta, haya un bloqueo en un momento dado del tratamiento, cumpla con la autoexposición pero esta no se siga de
una reducción de la ansiedad, o cuando el paciente sea un niño. La presencia del terapeuta tiene también la ventaja del modelado de con-
ductas de aproximación al estímulo fóbico y afrontamiento y manejo de la ansiedad.
• Colaboración de personas allegadas, especialmente en el caso de los niños, para servir de modelos y reforzar los progresos.
• Medicación: la recomendación es el abandono progresivo de la misma, especialmente cuando su uso es una conducta defensiva.
• Avisar al paciente de que el progreso no será lineal y que entra dentro de lo esperable tener altibajos en las diferentes sesiones de exposi-
ción, en cuyo caso se deberá analizar qué los ha provocado.

Tabla 5. Guías para la aplicación de la exposición. En Vallejo (2012).

FOBIAS PARA LAS QUE ES EFICAZ

Animales, alturas, lugares cerrados, volar en avión, sangre-inyecciones,
EXPOSICIÓN EN VIVO (EV) intervenciones dentales, agua, tormentas, globos, atragantamiento.

MODELADO PARTICIPANTE = EV

TUS ÖST Animales, sangre-inyecciones, intervenciones dentales, volar,

(MODELADO + EV COMO UN EXPERIMENTO CONDUCTUAL) claustrofobia (necesario que sean monosintomáticas).

REALIDAD VIRTUAL Alturas, volar, arañas, claustrofobia.

EV+ RESPIRACIÓN O RELAJACIÓN Volar, dental.

EV+ REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA Volar, alturas, claustrofobia (lo cognitivo lo mejora).

TERAPIA COGNITIVA Claustrofobia, fobia dental.

Sangre-inyecciones-daño.
TENSIÓN CON O SIN APLICACIÓN

RELAJACIÓN APLICADA Fobia dental.

EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA Claustrofobia (un estudio).

Tabla 6. Tipos de exposición y fobias para las que son eficaces. En Vallejo (2012).

70
 Tema 5 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad
daño (PIR). La tensión aplicada es el tratamiento de elección
en este caso, aunque es igual de eficaz que la tensión sin
aplicación y que la EV sin tensión. Se aplica en 5 sesiones,
empezando la primera sesión con el paciente tumbado
(PIR 16, 205) y, ocasionalmente, se permite el entrenamien-
to en respiración lenta si el paciente hiperventila en algún
momento de la práctica.
• Exposición interoceptiva.
Para determinados tipos de fobia la exposición a los estímu-
los interoceptivos puede ser relevante, como en la fobia a
volar, amaxofobia (fobia a conducir), claustrofobia o fobia
al atragantamiento (PIR). Existe un estudio en el que se ha
demostrado eficaz en el caso de la claustrofobia, pero sin
aumentar la eficacia que de por sí tiene la EV.
TCC
Las TCC pueden presentar diferentes formatos (TREC de Ellis,
Entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum,
Terapia racional-sistemática de Goldfried) pero todas añaden
explícitamente el componente cognitivo al tratamiento, con el
objetivo de que el paciente acceda a la exposición al estímulo
fóbico con el menor nivel de ansiedad anticipatoria posible y
con atribuciones adaptativas. En este sentido, podemos incluir
aquí toda aquella información que damos al paciente sobre
su trastorno (p. ej., en la fobia a volar en avión informamos al
paciente de aspectos aeronáuticos y de las medidas de segu-
ridad en los aviones) ya que, en última instancia pretendemos
informar al paciente de los mecanismos de adquisición y man-
tenimiento de su fobia. En general se considera que las técnicas
cognitivas pueden facilitar la exposición. Concretamente, se ha
demostrado que son útiles como técnica aislada en la claustro-
fobia (en la que es igual de eficaz que la EV) (PIR 14, 196), en la
fobia dental y en la fobia a volar. Añadida a la EV, no la poten-
cia, salvo en claustrofobia, fobia a las alturas y fobia a volar.
Realidad virtual (PIR)
Los principales trabajos con realidad virtual son los de Rothbaum
con la acrofobia, aracnofobia y fobia a volar en avión y es un
tratamiento que se encuentra en fase experimental según
Pérez (2003) (E3). La exposición a través de realidad virtual se
ha propuesto como una alternativa a la exposición en vivo ya
que se trata de una tecnología capaz de lograr una inmersión
del paciente en la situación fóbica que le permita sentir que
participa de ella. Las ventajas de esta modalidad de exposición
frente a la exposición en vivo son:
• Solucionan el alto coste de algunos estímulos fóbicos reales
(PIR).
• Permite al terapeuta construir el contexto a medida
(PIR 13, 115) evitando desplazamientos del paciente fuera
de consulta, modulando la intensidad y manteniendo bajo
control posibles estímulos inesperados.
• Se garantiza la privacidad y seguridad del paciente (PIR).
Sin embargo, la realidad virtual también presenta inconvenientes:
• No sustituye del todo a la exposición real y, tarde o tempra-
no, el paciente tendrá que someterse a ella.
• El coste del hardware y software.
• Existe un grupo de pacientes a los que les puede resultar más
difícil sentirse inmersos en la simulación.
• La exposición en imaginación es más económica que la rea-
lidad virtual, y no existen estudios que comparen la eficacia
de ambas terapias (y por tanto, tampoco que demuestren la
superioridad de la realidad virtual).
71
Cabe destacar los trabajos de Botella con realidad aumentada
(superposición de imágenes virtuales a imágenes reales, similar
a la realidad virtual) en la fobia a las cucarachas. Esta modali-
dad es más económica que la realidad virtual.
Sin embargo, otros autores señalan aspectos diferentes en rela-
ción a la realidad virtual: Vallejo (2012) refiere que la ERV ha
sido superior al no tratamiento (en fobia a las alturas, a volar, a
las arañas y a la claustrofobia) o a otras intervenciones (en fobia
a volar) e igual de eficaz que la EV (en fobia a las alturas y a
volar). Según Ruiz (2010), aunque los resultados de esta técnica
son muy prometedores se necesitan más estudios controlados
y con un mayor número de pacientes para realmente apoyar
la eficacia de la realidad virtual en el tratamiento de la fobia
a volar y a las alturas. En general, y aunque se necesita más
evidencia empírica, los datos obtenidos hasta este momento
en este ámbito son muy satisfactorios y parecen apoyar que la
ERV puede ser tan eficaz como la exposición en vivo en el caso
de las conductas de evitación para las que ha sido estudiada
(fobia a las arañas, acrofobia, fobia a volar, claustrofobia, etc.).
Los resultados con tratamiento conductual (EV, realidad virtual,
TUS) suelen mantenerse en el seguimiento de hasta 4 años (aunque
la mayoría de los estudios contemplan hasta 1 año de seguimiento
habitualmente). No mantener las tareas de exposición una vez
finalizado el tratamiento disminuye esta posibilidad. Vallejo señala
algunas variables que pueden predecir el retorno del miedo:
• Largo tiempo desde el último contacto con el estímulo fóbico.
• Encontrarse con una situación con el estímulo fóbico más
difícil que las entrenadas.
• Encontrarse con una situación especialmente sobresaliente
con el estímulo fóbico (como la que originó la fobia o similar
en intensidad).
• Sufrir una situación traumática relacionada con la fobia.
• Experimentar elevados niveles de estrés.
Tratamiento farmacológico
En el caso de la fobia específica es unánime la opinión de que
no existe tratamiento farmacológico de elección y, en todo
caso, puede llegar a utilizarse como complemento a la expo-
sición (PIR 13, 153; PIR). Los fármacos más utilizados son las
benzodiacepinas y los betabloqueantes, y hay que tener en
cuenta que su efecto puede interferir negativamente con el
proceso de habituación durante la exposición al estímulo temi-
do. Sin embargo, los fármacos antidepresivos funcionan bien si
el paciente presenta estado de ánimo deprimido (PIR).
Se han encontrado resultados prometedores, sin embargo,
con otros fármacos sin efecto ansiolítico pero que sí inciden en
la facilitación del aprendizaje (en este caso en el aprendizaje
correctivo o de la extinción del miedo), como la d-cicloserina,
un agonista parcial del receptor glutamatérgico del N-metil-D-
aspartato (PIR 13, 152).
NIVEL DE GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
TCC (basada en la
1++ A
exposición)
FOBIA
Exposición 1++ A
ESPECÍFICA
Terapia de
autoayuda
1+ A
Tabla 7. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las fobias especí-
ficas (Fonseca, 2021).
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
5.3. Fobia social
La fobia social (trastorno de ansiedad social en DSM-5) tiene
una prevalencia vital en población general del 3-13%, siendo
el miedo más frecuente el miedo a hablar en público. Estudios
con población clínica muestran la misma propensión a padecer
la enfermedad en hombres y mujeres (PIR), mientras que otros
estudios en población general hablan de una mayor prevalencia
en mujeres (PIR 14, 117). Suele iniciarse en la adolescencia
(PIR), a veces con el antecedente infantil de timidez o inhibición
social. Algunos sujetos sitúan el inicio al principio de la segun-
da infancia. La aparición del trastorno puede ser tanto brusca
como lenta e insidiosa. El curso suele ser crónico, especialmente
en el subtipo generalizado, y aunque suele persistir durante
toda la vida a veces remite parcial o totalmente durante la etapa
adulta. Podemos hablar de fobia social circunscrita o específica
cuando se temen uno o dos tipos de situaciones sociales, o bien
de fobia social generalizada cuando se teme una amplia varie-
dad de situaciones. Resulta fundamental delimitar los niveles
generales de disfuncionalidad, incluyendo cronicidad, grado de
interferencia y grado de funcionalidad de la personalidad.
Tratamientos psicológicos
Exposición
La exposición en vivo al estímulo temido, en este caso la
situación social, es un tratamiento establecido empíricamente
para la fobia social y se considera de elección en la fobia social
circunscrita (PIR). Sin embargo, suele complementarse en el
caso de la generalizada con otras técnicas como la reestructu-
ración cognitiva (RC) o el entrenamiento en habilidades sociales
(EHS). El aspecto social e interactivo de este trastorno hace más
compleja la aplicación de la exposición, siendo sus principales
limitaciones las siguientes:
• La ansiedad suele acompañarse de problemas o déficits en
habilidades sociales que no quedan resueltos con la exposición.
• Las situaciones sociales son de por sí más complejas por ser
variables e impredecibles, lo que hace más difícil programar
y graduar las sesiones de exposición.
Además las interacciones suelen ser de corta duración, y
la exposición es más efectiva cuanto más prolongada en el
tiempo (PIR 15, 232; PIR).
• La superación del miedo fóbico puede no producir efectos
positivos inmediatos por las actitudes previas que tengan los
demás del paciente con fobia social.
Para compensar estas limitaciones, se programan sesiones
cortas y repetidas en el tiempo, se realizan ensayos de con-
ducta con el paciente y se programan tareas de exposición
entre sesiones, que han demostrado ser el mejor predictor de
éxito terapéutico (PIR 14, 193; PIR). También es importante
señalarle al paciente la necesidad de aceptar cierto grado de
incertidumbre en las relaciones sociales.
Asimismo, para hacer más efectiva la exposición a situaciones
sociales Butler señala las siguientes estrategias que podemos
facilitarle al paciente de cara a que maneje unas normas míni-
mas de interacción social y haga frente a la evitación cognitiva:
• Responder a los síntomas de ansiedad con acercamiento y no
con evitación, y tolerar los síntomas fisiológicos.
• Tener presente dónde se encuentra uno y no pensar que se
está en otro lugar.
• Saludar a la gente y mirar a los ojos.
72
• Elaborar mentalmente una posible lista de temas de conversación.
• Mostrar que uno quiere hablar.
• Soportar los silencios.
• Esperar señales de los otros sobre dónde va a sentarse cada
uno o de qué se va a hablar.
• Aprender a tolerar las críticas introduciendo la discusión deli-
beradamente.
Terapia cognitiva
La TREC de Ellis o la terapia cognitiva de Beck son los dos for-
matos más utilizados, y se combinan con la exposición con el
objetivo de aumentar la potencialidad de la misma. Pretenden
eliminar las expectativas de pérdida de control sobre la propia
conducta (PIR 16, 146), quitar la atención de los síntomas de
activación autonómica (como el rubor), eliminar los pensamien-
tos sobre las consecuencias temidas, favorecer el ser activo y evi-
tar la tendencia a establecer metas perfeccionistas (PIR 15, 74)
y la minusvaloración de los logros. En la línea de otras teorías
cognitivo-conductuales de la fobia social, el modelo de Clark
y Beck sostiene que el procesamiento posterior al evento
(PIR 20, 141), un proceso cognitivo que conlleva el recuerdo
detallado y la reevaluación de la propia actuación tras la situa-
ción social, desempeña una función clave en el mantenimiento
de la ansiedad social (Brozovick & Heimberg, 2008). Los fóbi-
cos sociales no pueden huir com­pletamente de su ansiedad
cuando concluye la exposición a la situación social porque, a
menudo, inician una revisión y evaluación “post-mortem” de
su actuación social y del resul­tado de la misma (D.M. Clark &
Wells, 1995). Evidentemente su recuerdo y reevaluación del
evento social y de su actuación en el mismo está sesgado por
información congruente a los esquemas de amenaza social e
ineptitud. Al fin, son propensos a concluir que su actuación y
la percepción de los demás han sido mucho más negativas de
lo que realmente han sido.
Aunque es cierto que a través de técnicas como la reestructura-
ción cognitiva se aumentan los recursos del paciente y se pre-
vienen las recaídas, favoreciendo también la ejecución de las
tareas de exposición, algunos estudios afirman que la adición
de la terapia cognitiva a la exposición no añade mayor eficacia
terapéutica que la que ya tiene de por sí la exposición. En este
sentido, se ha propuesto que la aplicación de dicha terapia cog-
nitiva en formato individual y prolongada en el tiempo podría
mejorar dichos resultados.
Entrenamiento en habilidades sociales
Como decíamos antes, en ocasiones el paciente con fobia
social carece asimismo de habilidades de interacción social,
por lo que además de trabajar con el miedo fóbico debemos
entrenarle en ellas. El entrenamiento en habilidades sociales
(EHS) consta de tres fases: una fase psicoeducativa en la que
se expone el modelo, una fase de entrenamiento y una fase de
práctica en el contexto natural del paciente. La fase de entre-
namiento se compone a su vez de instrucciones, modelado
(PIR 14, 192), ensayo de conducta, reforzamiento positivo y
feedback (PIR). Según Fonseca (2021) también suelen incluir
técnicas como psicoeducación, análisis de la conducta, solución
de problemas, reestructuración cognitiva, aproximación sucesi-
va y tareas para casa.
Según Pérez (2003), el EHS se considera eficaz para la fobia
social, pero su eficacia puede reinterpretarse a la luz de la exposi-
ción, dado que la mayoría de los entrenamientos en habilidades
sociales se realizan en grupo. Por ello, como técnica aislada se
considera probablemente eficaz (E2), aunque forma parte de tra-
tamientos multicomponente que tienen un nivel de eficacia E1.
 Tema 5 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad

Programas multicomponente presentarse el dependiente y el obsesivo de la personalidad)

La mayoría de las técnicas explicadas hasta ahora no se aplican
aisladas (excepto en la fobia social circunscrita, en la que se ha
visto que la exposición combinada con reestructuración cognitiva
es suficiente y por tanto es el tratamiento de elección en estos
casos), sino que forman parte de programas de tratamiento mul-
ticomponente. El formato clásico que siguen estos programas
es grupal (4-8 pacientes), dirigido por dos terapeutas de distinto
sexo, y constan de 6-12 sesiones de dos horas y media apro-
ximadamente y frecuencia semanal, con un seguimiento a los
12 meses. Son muchas las ventajas del formato grupal (PIR) (el
paciente no se siente solo en su problema, se beneficia del apren-
dizaje vicario, hay mayor independencia del terapeuta y recursos
por parte del paciente, un compromiso público que favorece los
avances y supone además una situación de exposición a la inte-
racción social) y es por ello que se trata del formato más habitual.
Aunque no se han demostrado diferencias en efectividad con
respecto al formato individual (sí hay diferencias en la eficiencia
(PIR)). Por otro lado, en pacientes con trastorno evitativo de la
personalidad comórbido la exposición al grupo puede resultar
demasiado amenazante, y en estos casos, es mejor apostar por
la terapia individual. Marks señala, además, que en estos casos el
tratamiento debe ser más largo que en otras fobias.
El tratamiento de referencia (gold standard) es la Terapia
Cognitivo-Conductual Grupal de Heimberg (o CBGT en inglés).
A partir de ella se han desarrollado otros protocolos como puede
apreciarse en la tabla. Todos ellos se consideran terapias cogniti-
vo-conductuales (TCC) que, en general, incluyen exposición, rees-
tructuración cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales. La
TCC es el tratamiento de elección en fobia social generalizada.
Cabe destacar ciertas peculiaridades en el tratamiento depen-
diendo de las características que presente el fóbico social.
Cuando nos encontramos con un trastorno de la personalidad
comórbido (generalmente el evitativo, aunque también puede
debemos alargar el tratamiento y hacer un seguimiento
periódico; en el caso del trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad, no es recomendable incidir en las estrategias
cognitivas. Asimismo, algunos pacientes presentan un temor
concreto a la sintomatología fisiológica (rubor facial), para lo
cual utilizamos la exposición, la intención paradójica y la TREC
de Ellis. La idea es que dichos pacientes tienen que exponerse
no solo al miedo social sino también a los propios síntomas. Por
último, en casos en los que el componente ansioso es elevado,
podemos incluir relajación en el tratamiento.
La variable que ha demostrado ser el mejor predictor de éxito
terapéutico es el cumplimiento de las tareas de exposición
entre sesiones (PIR 14, 193). Los altos niveles de sintomato-
logía depresiva, la generalización de la fobia, la gravedad y
las bajas expectativas de cambio son predictores de fracaso
o dificultades a lo largo del tratamiento. El trastorno evitativo
comórbido también se considera dificultante, aunque no hay
diferencias en el seguimiento a los 15 meses.
Tratamiento farmacológico
Actualmente el tratamiento de la fobia social solo con fárma-
cos se considera en estudio experimental. Lo más utilizado son
los ISRS (paroxetina) en el subtipo generalizado y los betablo-
queantes para la ansiedad de ejecución o rendimiento. Estos
fármacos por sí solos funcionan, pero menos que la TCC y con
más recaídas a largo plazo, por lo que su uso se justifica a corto
plazo, en las crisis y cuando hay síntomas depresivos, para
facilitar la intervención. Es importante destacar que tanto los
tratamientos farmacológicos como los psicológicos producen
los mismos cambios cerebrales, a nivel de amígdala, hipocam-
po y zonas adyacentes.
(Ver tablas 8, 9 y 10)

TCCG DE
HEIMBERG IJAFS DE
“GOLD TCCC DE OLIVARES
STANDARD” TCCG DE PROTOCOLO DE SET DE
DAVIDSON (ESPAÑA),
MCEVOY CLARK Y WELLS TURNER
(PIR 18, 156; (PIR 18, 155) SUJETOS DE
PIR 13, 162; 18-21 AÑOS
PIR)
Grupal Grupal Grupal Individual Individual Individual
FORMATO (excepto las (PIR 13, 122) + grupal + grupal
tareas para casa)

12. 2,5 h/semana 14 7 16 12

SESIONES 2 terapeutas,
4-6 pacientes
• Reestructuración = que TCCG = que TCCG • Reestructuración • Exposición. • Psicoeducación.
cognitiva* Heimberg pero Heimberg pero cognitiva. • EHS. • EHS.
• Exposición en añadiendo: añadiendo: • Videofeedback • Exposición.
vivo. • EHS • Psicoeducación. (PIR 20, 167;
• Reestructuración
• Tareas para casa. • Representación • Videofeedback PIR 15, 75;
COMPO- de papeles más (PIR 19, 43). PIR).
cognitiva*.
NENTES breve. • Desviación de la • Videofeedback.
• Desviación de la
atención atención • Focalización de
(PIR 13, 155). la atención.
(PIR 13, 155).
• Prevención de
recaídas.
*La reestructuración cognitiva suele aplicarse antes de la exposición, como en el TCCG y como señala el Marino Pérez, aunque en el IJAFS se aplica después de la exposición.

Tabla 8. Comparativa Protocolos TCC para la Fobia Social.

73
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
NIVEL DE GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
TCC 1++
Terapia de
1+
exposición
Terapia de
1+
autoayuda
Entrenamiento
FOBIA
en habilida- 1+
SOCIAL
des sociales
Terapia
1-
psicodinmica
Terapia
2+
interpersonal
ACT 3 D
Tabla 9. Niveles de evidencia y grados de recomendación para la fobia social
(Fonseca, 2021).
5.4. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
Los dos focos principales del tratamiento del TAG suelen ser las
preocupaciones excesivas e incontrolables y la sobreactivación
acompañante (ansiedad y tensión) (PIR). Es un trastorno cró-
nico, lo que se refleja en tratamientos de larga duración con
necesidad de seguimiento. Es el segundo trastorno más pre-
valente de entre los trastornos de ansiedad detrás de la fobia
específica, con un prevalencia vital del 5%. Dos tercios de los
pacientes son mujeres.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico del TAG es igual de eficaz a corto
plazo que las TCC, pero al retirarlo hay recaídas de hasta el
80% durante el siguiente año a la retirada, y mayor número
de abandonos que en el tratamiento psicológico. Los fármacos
que más se utilizan son las benzodiacepinas (PIR) (inciden
sobre todo en el componente somático de la ansiedad y son
recomendables a corto plazo; una excepción a su uso es la
presencia de síntomas depresivos concomitantes, en cuyo caso
las benzodiacepinas no funcionan bien, salvo el alprazolam),
la buspirona (con menos efectos secundarios y no afecta a
las funciones cognitivas, aunque tarda más tiempo en hacer
efecto), los antidepresivos tricíclicos o ADTs (imipramina,
que incide especialmente en la ansiedad psíquica) y los ISRS e
ISRN, que son los más eficaces y recomendables por su menor
número de efectos secundarios (PIR 13, 161). Cabe destacar
también el reciente uso de la pregabalina, un anticonvulsivan-
te con efectos ansiolíticos que además de mantener la eficacia
presenta menos efectos secundarios y actúa más rápidamente
que los ISRS.
Tratamiento psicológico
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Las últimas investigaciones muestran que las TCC son supe-
riores a la farmacoterapia con benzodiacepinas (PIR 16, 137)
mientras que éstas no parecen aportar beneficios considerables
cuando se las usa junto a la TCC. Barlow específica que las
más eficaces son aquellas que combinan las TCC con relajación
y cuyo objetivo es colocar el proceso de preocupación bajo
control del cliente, enseñando al paciente que la preocupación
patológica improductiva es una cadena de pensamientos sobre
A problemas distales o abstractos, que se centra en la emoción
negativa asociada con la situación objeto de preocupación
(PIR 19, 45). La tendencia de algunos autores, como Borkovec,
A
es sugerir que los tratamientos tengan una duración más pro-
longada, ya que estamos ante un trastorno que tiende a ser
A crónico. De este modo, el tratamiento podría tener que pro-
longarse de por vida, orientado a un seguimiento ante la posi-
bilidad de recaídas con, por ejemplo, sugestión hipnótica como
A mantenimiento (combinación que actualmente se encuentra
en fase experimental). La TCC se considera tratamiento de
elección en el TAG e incluiría como elementos relevantes la
B relajación, la terapia cognitiva, la exposición y la prevención
de recaídas. A continuación se detallan los componentes más
habituales:
C
• Entrenamiento en darse cuenta de los estímulos tanto inter-
nos como externos que producen ansiedad.
• Relajación.
• Reestructuración cognitiva.
• Exposición graduada, en imaginación y en vivo, a situaciones
que provocan ansiedad.
• Control de estímulos o "tiempo basura".
Limitar las preocupaciones a un momento y lugar concreto
del día.
La investigación indica que la TCC es un tratamiento eficaz
para el TAG y que los resultados se mantienen en el seguimien-
to (6-24 meses), aunque es cierto que el 20-40% de dichos
pacientes reciben tratamiento adicional psicológico o farma-
cológico durante el mismo. En este sentido, las versiones más
largas de TCC son más eficaces que las breves.
Borkovec sugiere un tratamiento comprensivo centrado en la
preocupación con técnicas como la prevención de respuestas
de evitación, control estimular, reestructuración cognitiva y
relajación. Dugas, mediante su TCC basada en la intolerancia a
la incertidumbre, se centra fundamentalmente en la modifica-
ción de este constructo, junto al uso de diversas técnicas diri-
gidas al manejo de la preocupación, creencias negativas sobre
el problema y la evitación cognitiva (psicoeducación sobre las
preocupaciones y la incertidumbre, entrenamiento en solución
de problemas, exposición en la imaginación a los miedos, etc).
Según Belloch (2020), un programa TCC consolidado es el
desarrollado por el grupo de Barlow (Zinbarg et al., 2006),
caracterizado por ser ecléctico aunando componentes relacio-
nados con la modificación de preocupaciones y la intolerancia
a la incertidumbre, integrando estrategias de entrenamiento
en relajación, reestructuración cognitiva sobre el contenido de
las preocupaciones, resolución de problemas, exposición por
imaginación a los miedos relacionados con la preocupación
y resolución de problemas. El equipo de Barlow y Zinbarg
desarrolló este protocolo en un manual que recibe el nombre
de MAW (mastery your anxiety and worry), pero además han
desarrollado un protocolo TCC para las fobias (mastery your
fears and phobias) y para el pánico (MAFP: mastery your anxie-
ty and panic).
Nuevas perspectivas de tratamiento
Terapia integradora de Newman
Añade a la TCC tradicional técnicas interpersonales dirigi-
das a alterar las pautas de relación de las personas con TAG
74

PROBLEMA, ASPECTO A CONSIDERAR
DESCONOCIMIENTO DE LA AS Y EL TAS
AUTO-IMAGEN NEGATIVA ACERCA DEL
SELF
EL TEMOR A LA AUDIENCIA
EVITACIÓN DE SITUACIONES SOCIALES.
TEMOR A LA EVALUACIÓN NEGATIVA Y Realizar ensayos de conducta frente a audiencias que proporcionen evaluaciones negativas y
A LA EVALUACIÓN POSITIVA
CONDUCTA DE SEGURIDAD
EL CRITERIO QUE SE CONSIDERA UTILI-
ZARÁ LA AUDIENCIA
EL CRITERIO QUE DESEA ALCANZAR LA
PERSONA
LA PROBABILIDAD Y LAS CONSECUEN-
CIAS DE NO ALCANZAR EL CRITERIO
PROCESAMIENTO ANTES DE LA SESIÓN
Y PROCESAMIENTO POST-SESIÓN
PERCEPCIÓN ERRÓNEA DE LA EJECU-
CIÓN EN LOS ENSAYOS DE EXPOSICIÓN
EJECUCIÓN DEFICITARIA
SESGOS ATENCIONALES Y LA ATEN-
CIÓN AUTO-FOCALIZADA. SESGOS DE
INTERPRETACIÓN
DÉFICITS EN REGULACIÓN EMOCIONAL:
EVITACIÓN EMOCIONAL, SUPRESIÓN Y
DIFICULTADES PARA
EXPRESAR EMOCIONES
BAJO AFECTO POSITIVO. DIFICULTADES
PARA MANEJAR LA ESTIMULACIÓN
POSITIVA
LAS CREENCIAS Y/O PENSAMIENTOS
ERRÓNEOS
EL LENGUAJE
Tema 5 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad
COMPONENTE/ESTRATEGIA
Psicoeducación acerca de la AS/TAS.
• Detección y análisis de la auto-imagen negativa.
• La perspectiva del observador: El “ojo de la mente”.
• Reescritura de la auto-imagen negativa.
• Puesta en marcha de la nueva versión de la auto-imagen.
Análisis de la audiencia y el temor percibidos.
• Exposición in vivo (p. ej., ensayos planificados en sesión).
• Auto-exposición en el ambiente natural entre sesiones.
• Auto-exposición utilizando un espejo, utilizando vídeos de audiencias grabados.
• Exposición por medio de la realidad virtual.
evaluaciones positivas.
En todos los casos, ayudar a generar y fortalecer nuevas asociaciones inhibidoras, respecto a las
antiguas asociaciones de temor por medio de dos mecanismos: (a) violación de las expectativas
negativas; y (b) generalización de las asociaciones inhibitorias.
Detección de las conductas de seguridad, análisis del papel que desempeñan y retirada de las
mismas, de acuerdo con el paciente, al llevar a cabo la exposición.
Análisis del criterio esperado de la audiencia y modificación ajustada a expectativas más
realistas.
Disminución realista del criterio, atendiendo al grado de habilidad y dominio que tiene una
persona cuando empieza a realizar conductas nuevas.
Análisis de la probabilidad y consecuencias de no alcanzar el criterio.
Análisis de las expectativas y análisis de las rumiaciones post-sesión. Estrategias para
modificar el procesamiento: aceptación.
Grabación de ensayos de conducta planificados y utilización del vídeo feedback para corregir
también la auto-imagen.
Normalizar la ejecución deficitaria, teniendo en cuenta el grado de práctica o de dominio que
tiene la persona respecto a dicha conducta. Anticipación de “posible ejecución” deficitaria y
estrategias de aceptación si se produjera.
Entrenamiento en focalización de la atención en estímulos no amenazantes (internos o
externos), ya sean estímulos facilitadores o neutros.
Entrenamiento en asociaciones implícitas positivas.
Entrenamiento en reconocimiento, aceptación y expresión de emociones.
• Entrenamiento en generación de afecto positivo.
• Entrenamiento en reconocimiento, aceptación y expresión de emociones positivas.
• Entrenamiento en manejo de situaciones sociales en las que haya estímulos positivos.
Reestructuración cognitiva I: reestructuración clásica.
• Registro de pensamientos.
• Discusión y reto de pensamientos automáticos negativos.
Reestructuración cognitiva II: el papel del lenguaje.
• Las cadenas semánticas.
• La confusión de los órdenes de abstracción.
- Lo que soy.
- Lo que hago.
- Lo que pienso que soy.
- Lo que los demás dicen de mí.
- Lo que los demás piensan de mí.
- Lo que yo creo que los demás piensan de mí.
75
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

MODO AGÓNICO VS. MODO HEDÓNICO
LAS HABILIDADES SOCIALES INTERPER-
SONALES, LA SABIDURÍA SOCIAL
DESARROLLO Y EVOLUCIÓN HUMANAS
La cooperación humana.
• Sistema de defensa vs. Sistema de seguridad y cooperación.
• Alarma/defensa/protección.
• Confianza/cooperación/ayuda.
• El contacto ocular: la comprobación de la amenaza.
• El cambio de perspectiva: modo agónico vs. Modo hedónico.
• La práctica y el ensayo: modo agónico vs. Modo hedónico.
Las relaciones sociales interpersonales.
• La asertividad vs. El anciano de la tribu.
• Ganador-perdedor vs. La persona en que se confía.
Sabiduría acumulada, los refranes, los clásicos.
• El baturro: cá uno es cá uno y denguno es más que naide.
• La imperfección: Lo mejor es enemigo de lo bueno.
Las metas: los intereses sociales, la cooperación humana.
• Autodistanciamiento y auto-trascendencia.
• Aprendiendo de nuestros errores.
• La autoaceptación.
• La tolerancia.

Tabla 10. Técnicas y recomendaciones para el abordaje de AS/TAS (Belloch, 2020).

y técnicas experienciales orientadas a superar la evitación
emocional. Newman parte de la base de que el paciente con
TAG no solo "se preocupa" sino que se ve afectado en sus
relaciones interpersonales por ello y desarrolla una evitación de
las emociones negativas (PIR 23, 128).
Terapia metacognitiva de Wells
Se puede entender como una extensión de la TCC aunque
su creador la clasifica dentro de las terapias de tercera gene-
ración. Es un modelo transdiagnóstico que propone que la
psicopatología (síndrome cognitivo atencional) se mantiene por
estilos inflexibles y recurrentes de pensamiento (preocupación,
rumiación y atención hacia la amenaza), así como estrategias
de afrontamiento y autorregulatorias ineficaces (evitación y
supresión del pensamiento) que se utilizan para manejar la
ansiedad. A diferencia de la TCC que se centra más en el con-
tenido del pensamiento, la TMC se focaliza más en los estilos
de pensamiento. Se ha mostrado eficaz para los trastornos de
ansiedad (especialmente para el TAG al compararse con la TCC
tradicional). Distingue dos tipos de preocupaciones:
• Preocupaciones Tipo 1.
Son preocupaciones acerca de sucesos externos y sucesos
internos no cognitivos (p. ej. Síntomas físicos). Los sucesos
que se relacionan con este tipo de preocupaciones pueden
ser reales o imaginarios.
• Preocupaciones Tipo 2.
Son las que se han denominado meta-preocupaciones (pre-
ocupaciones sobre el propio proceso de preocupación, es
decir, preocupaciones sobre las preocupaciones). Se trata
de interpretaciones negativas sobre la preocupación, que la
perciben como un proceso dañino o incontrolable. Este tipo
de preocupaciones llevan al paciente a poner en marcha
conductas de seguridad dirigidas a encontrar tranquilización
(PIR 18, 205). También se distingue entre creencias meta-
cognitivas positivas (sobre la utilidad de preocuparse, p.
ej., “si me preocupo puedo anticipar y evitar problemas”),
creencias meta-cognitivas negativas sobre incontrola-
bilidad (p. ej., “no tengo control sobre la preocupación”) y
creencias meta-cognitivas negativas sobre peligro (p.
ej., “puedo perder la cabeza con tanta preocupación").
En la línea de su modelo teórico, Wells se centra en abordar las
metapreocupaciones o preocupaciones tipo 2 en lugar de las
preocupaciones tipo 1 (PIR 16, 139; PIR 13, 156). Así pues, el
primer objetivo del tratamiento es la modificación de las meta-
cogniciones de incontrolabilidad, para más adelante introducir el
experimento de posponer la preocupación tipo 1 (ejercicio que
consiste en que el sujeto identifique un desencadenante de la
preocupación y, entonces, sin suprimir el desencadenante, pos-
poner el proceso de preocupación tipo 1 hasta un momento pos-
terior del día, mejor hacia el final del día). El tratamiento incluye:
• Formulación individualizada del caso.
• Educación sobre el trastorno.
• Reestructuración cognitiva y experimentos conductuales
sobre: las creencias negativas sobre las preocupaciones (p.
ej., que son incontrolables) y creencias disfuncionales sobre
la utilidad de las mismas.
Terapia de regulación de emociones de Mennin
Esta terapia parte de que las personas con TAG sufren emo-
ciones negativas de un modo más fácil y más intenso, tienen
problemas para identificarlas y comprenderlas, las valoran
negativamente y les cuesta regularlas. Es por esto que utilizan
la preocupación, las conductas de seguridad y la evitación con
el objetivo de controlar o suprimir la experiencia emocional.
Incluye como componentes:
• Psicoeducación.
• Identificación de la evitación.
• Se aplican las estrategias de aceptación y generación de pla-
nes adaptativos mediante ejercicios experienciales, como la
silla vacía.
• Seguimiento.
Terapia conductual basada en la aceptación de Roemer y
Orsillo (TCBA)
En la línea del planteamiento de la ACT, Roemer y Orsillo pro-
ponen que las personas con TAG reaccionan negativamente
a sus experiencias internas y se fusionan con ellas, lo que les
lleva a la evitación experiencial y a la restricción de actividades
relevantes y valiosas para sus vidas. Por ello, desde la TCBA se

76
 Tema 5 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad

BROWN, O´LEARY DUGAS Y LADOUCEUR BORKOVEC, Terapia cognitiva para el tras-

TCC
Y BARLOW (1993) (1997) PINKUS torno de ansiedad generali­zada
GENÉRICA
12-15 SESIONES ¡CONCRETAMENTE EN E3! Y LYTLE (2002) (David A. Clark y Aaron T. Beck)

• Entrenamiento • ReCo tipo Beck (sobre- • Análisis conductual + • Prevención de res- • Formación sobre la perspectiva
en darse cuenta. estimación de eventos y darse cuenta: puestas evitadoras. cognitiva de la preocupa­ción.
• Relajación (tipo pensamiento catastrófico - Problemas reales y • Control del resultado • Distinguir entre preocupación
Bernstein y (PIR 14, 202; PIR). resolubles. de las preocupaciones. productiva e improductiva (véase
Borkovec, Öst). • Exposición. - Problemas reales e • Aprendizaje para Leahy, 2005).
• Reestructuración • Relajación. irresolubles. vivir el presente. • Reestructuración cognitiva y pues-
cognitiva. • Prevención de las res- - Problemas irreales. • DS autocontrol para ta a prueba de hipótesis empíricas
• Exposición puestas de preocupación • Intervenciones para la contrarrestar la de las valoraciones y creencias
graduada. (PIR 15, 80; PIR). preocupación: evitación cognitiva. sesgadas de la preocupación.
• Control de • Organización del tiempo - En el problema. • Identificar causas • Inducción de la preocupación
estímulos. (delegar, saber decir no, - En la emoción (PIR). subyacentes a la pre- y decatastrofización (Craske &
ajustarse a imprevistos). - Exposición funcional ocupación. Barlow, 2006).
COMPONENTES

• Resolución de problemas cognitiva* ante • Expresión repetida de la pre-

(fase de orientación al preocupaciones que
problema: verlo en se refieren a aconte-
términos generales, cimientos altamente
vagos y catastróficos). improbables.
• (Entrenamiento en (PIR 19, 44;
asertividad). PIR 14, 204; PIR).
• Reevaluación de la valo-
ración de la preocupación
(PIR).
Última versión 2006: Última versión 2007:
VERSIÓN MÁS
NOVEDADES
ocupación con prevención de
respuesta de las estrategias de
control inefectivo de la preocupa-
ción (Borkovec et al., 2004).
• Procesamiento intencionado
auto-dirigido de las señales de
seguridad.
• Inoculación al riesgo y a la
incertidumbre.
• Entrenamiento en resolución
constructiva de problemas.
• Procesamiento elaborativo del
presente (Borkovec et al., 2004)
(PIR 20, 140).
• Entrenamiento en relajación
(opcional).
Última versión 2010:

descontinuación de reconocimiento de TCC genérica + ACT.

RECIENTE

la medicación. la incertidumbre, exposición

y prevención de recaídas
(PIR 23, 127).

*Exposición funcional cognitiva (EFC) = flecha descendente + exposición con prevención de respuesta encubierta.
Tabla 11. Comparativa Protocolos TCC para el TAG.

plantea aumentar la conciencia del momento presente, aceptar
las respuestas internas y promover la acción en áreas importan-
tes para el paciente.
Mindfulness
Las terapias basadas en mindfulness se utilizan para diferentes
trastornos de ansiedad e incluyen la terapia cognitiva basa-
da en mindfulness (MBCT) y el programa de reducción del
estrés basado en mindfulness (MBSR). El objetivo es manejar
la atención para cambiar la relación con los pensamientos y
emociones. Se lleva a cabo a través de la autorregulacion de
la atención y con la orientación hacia el presente aceptando la
experiencia y suspendiendo el juicio. Se necesitan más estudios
que avalen su eficacia.
Terapia de Aceptación y compromiso
No hay pruebas suficientes para afirmar con seguridad que la
ACT es eficaz en comparación con las condiciones de control
activo o como tratamiento primario para la ansiedad.
La Terapia Morita (Hu et al., 2015)
Este tratamiento consiste en un tratamiento psicológico siste-
matizado basado en la filosofía oriental para los trastornos de
ansiedad. Alienta a los pacientes a aceptar la ansiedad como
un sentimiento natural al mismo tiempo que los involucra en
comportamientos constructivos a través de cuatro fases: 1)
Reposo en cama en solitario, 2) Trabajo leve, 3) Trabajo pesado,
y 4) Preparación para la vida cotidiana normal. La aceptación
es solamente la reorientación de la atención hacia un compor-
tamiento determinado. Los pacientes mejoran cuando dejan
de intentar eliminar la ansiedad y cumplen con sus deseos
personales de vida.
Biofeedback y neurofeedback
Los trastornos de ansiedad están asociados con arousal
fisiológico, por ello se ha optado por entrenar en el manejo
de esas respuestas mediante biofeedback y neurofeedback.
Existen muy pocas investigaciones y de poca calidad sobre
el tema.

77
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Otras formas de intervención psicológica según Fonseca
El ensayo clínico controlado, multicéntrico, PsicAP tenía por
objetivo comprobar la eficacia de incorporar el tratamiento
psicológico al tratamiento habitual en AP para los trastornos
emocionales más prevalentes en los centros de salud (depresi-
vos, ansiedad y somatomorfos). Añade al tratamiento habitual,
una terapia grupal (aunque también puede aplicarse de forma
individual) transdiagnóstica basada en técnicas cognitivo-con-
ductuales que han demostrado ser eficaces en los trastornos
emocionales. Se ofrece en grupos de 8 a 12 personas, de 7
sesiones de 1h30 de duración. El efecto sobre síntomas de
ansiedad fue superior respecto a los depresivos y somáticos. Ha
conseguido sólidos resultados para considerarse una estrategia
de primer nivel dentro de un modelo escalonado de la atención
a la salud mental. Algunas recomendaciones para el abordaje
de los trastornos emocionales, surgidos a partir de la experien-
cia clínica y del protocolo PsicAP, son:
1. Ofrecer psicoeducación sobre emociones y ansiedad:
importante abordar 2 sesgos clave: interpretación amenazante
y su magnificación, y la focalización de la atención en ellas.
2. Entrenamiento en relajación: entrenamiento en respiración
diafragmática, relajación muscular progresiva e imaginación.
3. Reestructuración cognitiva: identificar sesgos atencionales
e interpretativos, y reevaluación cognitiva de la amenaza.
4. Cambios conductuales: exposición gradual y reforzada a
estímulos ansiógenos y experimentos conducutales.
5. Prevención de recaídas: refuerzo de estrategias aprendi-
das, anticipación de situaciones de riesgo. Diferenciación
fracaso vs reto; identificación de situaciones de riesgo.
(Ver tablas 12 y 13)

MÓDULOS TERAPÉUTICOS SESIONES EJEMPLOS DE ACTIVIDADES

1 2 3 4 5 6 7
Explicación sobre funcionalidad de las
PSICOEDUCACIÓN emociones, diferenciación reacción
emocional adaptativa vs. Desadaptativa.
Entrenamiento en respiración
RELAJACIÓN diafragmática, relajación muscular
progresiva e imaginación.

Identificación de sesgos atencionales e

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA interpretativos, y reevaluación cognitiva de
la amenaza.

Exposición gradual y reforzada a estímulos

TÉCNICAS CONDUCTUALES ansiógenos y experimentos conductuales.
Recapitulación de aprendizajes,
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS diferenciación fracaso vs. Reto;
identificación de situaciones de riesgo.

Tabla 12. Contenidos de las sesiones del protocolo de tratamiento PsicAP.

NIVEL DE GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN

TCC 1++ A

Relajación aplicada 1+ A

Psicoeducación 1+ A
TAG

Terapia de autoayuda 3 D

Mindfulness 3 D

Tabla 13. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos de ansiedad generalidad (TAG)
(Fonseca, 2021).

78
 Tema 6
Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) y relacionados
Autores: Amelia Villena Jimena; Andrés Caballo López; Pablo Rodríguez López; Marta López-Botet de Juan; Paula Rancaño Vázquez;
Alba Ramírez Guillén; Jesús Camacho López-Tofiño; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Dentro de los tratamientos para el TOC nos encontramos la EPR,
la terapia cognitiva y el tratamiento farmacológico, concreta-
mente los ISRS. Estos son los que se han considerado como los
tratamientos más eficaces hasta el momento. Sin embargo, no
son los únicos abordajes ni su eficacia es comparable.
Durante la terapia psicológica es importante que el tera-
peuta no se convierta en fuente de reaseguración, es decir,
que funcione como un neutralizador más de las obsesiones
(PIR 16, 135).
Tratamientos psicológicos
Los primeros abordajes del TOC vienen de la mano de la terapia
psicodinámica y de la terapia de conducta. Ni la terapia psicodi-
námica ni los procedimientos basados en contingencias propios
de la terapia de conducta arrojaron resultados duraderos y
satisfactorios. Se comienzan a ver mejores resultados con los
procedimientos utilizados para la ansiedad (DS, intención para-
dójica…), aunque no muy significativos. No es hasta la llegada
de la EPR que el tratamiento del TOC no experimenta un impul-
so significativo, situándose este como tratamiento de elección.
Hoy en día, se considera que el tratamiento de elección es la
TCC. Esta debe incluir la EPR y otros elementos de naturaleza
cognitiva.
Exposición con prevención de respuesta (EPR)
De la mano de Meyer, la EPR supuso un punto de inflexión en
el tratamiento del TOC. Esta técnica combina dos procedimien-
tos: el de exposición (enfocado en disminuir la ansiedad y el
malestar de las obsesiones) y el de la supresión o bloqueo de
ciertos comportamientos (orientado a bloquear las compulsio-
nes) (PIR 15, 69). El mecanismo de acción de dichas técnicas
serían la extinción y habituación, aunque Abramowitz et al.
(2018) destaca un tercer elemento, el aprendizaje inhibitorio
(generación de una nueva relación entre los E evocadores del
miedo y la ausencia de amenaza), aspecto que supone medi-
das adicionales para potenciar la ruptura de las expectativas
negativas y generalizar las asociaciones inhibitorias a múltiples
contextos.
La EPR se considera eficaz y efectiva en el tratamiento del TOC,
manteniendo sus resultados en seguimientos a largo plazo
(hasta 3 años), tiene su especial utilidad en el tratamiento de
los rituales compulsivos y ha demostrado su aplicabilidad en
contextos asistenciales convencionales.
Variaciones de la EPR
A continuación veremos los resultados diferenciales de las
variaciones de la técnica:
• Exposición en imaginación. La exposición en imaginación
potencia la EPR, ofreciendo mejores resultados que la
79
exposición en vivo sola. Asimismo, algunos estudios hablan
de que tal combinación de técnicas mejora los resultados
a largo plazo, en el seguimiento, sobre todo con aquellos
sujetos que temen las consecuencias de sus obsesiones. Por
otro lado, otros estudios refieren que añadir la exposición
interoceptiva (lo que siente la persona) contribuiría también
a potenciar los efectos de la EPR.
• La presencia del terapeuta. La autoexposición se ha mos-
trado eficaz. Por el momento no hay pruebas de que sea
necesaria la presencia del terapeuta durante la exposición.
Sin embargo, sí que hay evidencia de que la EPR asistida por
un terapeuta es superior a la autoadministrada. Por tanto,
la presencia de un mínimo contacto terapéutico mejora los
resultados de la exposición.
• Participación de familiares. No hay resultados concluyentes
con respecto a esto.
• Aplicación de la EPR en grupo. No hay diferencias en la efi-
cacia en función de si el formado de aplicación es individual
o en grupo (PIR 22, 175). Respecto a los abandonos, se ha
observado que hay los mismos e incluso menos a favor del
formato grupal. Un ejemplo de formato grupal es el progra-
ma sueco de Hansen et al. (2008) llevado a cabo en tan solo
4 días.
• Número de sesiones. Con el tiempo se ha tendido a disminuir
el número de sesiones. Si bien al comienzo se considera-
ban alrededor de 15 sesiones a razón de 5 sesiones diarias
durante 3 semanas, formatos de 2 sesiones semanales han
mostrado ser igualmente efectivas. Se observa una tendencia
al uso de programas escalonados, como el de Hansen, con
buenos resultados.
• Motivación para el tratamiento. Tanto la motivación para el
tratamiento y las expectativas de resultados son predictores
de éxito. Sin embargo, hay estudios que muestran que las
posibles expectativas negativas del paciente de no saber si
está recibiendo el mejor tratamiento no afecta a la eficacia
de la EPR.
La EPR resulta efectiva en el 75% de los casos, especialmente
en las obsesiones reactivas con compulsión manifiesta. La
investigación en torno a la EPR revela que la exposición y
prevención de respuesta de alta intensidad puede producir
rechazos que alcanzan entre el 20 y el 30% de los casos (media
= 25%), lo cual constituye un problema para la adherencia
(PIR 16, 145).
Investigaciones más recientes arrojan nuevos resultados al
respecto. En primer lugar, respecto a la TCC, indican que un
15,6% de los participantes la rechaza y otro 15,9 la abandona
de forma prematura. Respecto a la EPR, es abandonada por el
10,24% de los pacientes. Por último, el tratamiento farmacoló-
gico tiene aún mayor tasa de abandono, entre el 17,9 y el 22%
según diferentes estudios.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Desde un punto de vista puramente práctico, puede ser acon-
sejable empezar con pensamientos o contextos menos amena-
zantes hasta que se hayan dominado totalmente las técnicas
de exposición y de prevención de la respuesta (PIR 17, 140).
Asimismo, la neutralización (entendida como cualquier acto
que pueda enmendar, reparar, corregir o restaurar los efectos
emocionales perniciosos de un pensamiento obsesivo) es un
elemento que debe ser evitado en la EPR (PIR 18, 176).
Por último, diversos factores pueden tenerse en cuenta para
mejorar la aceptabilidad y la adherencia a la EPR como es su
aplicación en grupo, la introducción de estrategias cognitivas o
metacognitivas y las aplicaciones a través de internet. Respecto
a estas dos últimas medidas se requiere mayor investigación.
Terapia cognitiva (TC)
Más que de un tratamiento cognitivo del TOC es más per-
tinente hablar de aportaciones cognitivas dentro de la EPR.
Hablamos del uso de técnicas como el entrenamiento en auto-
instrucciones, la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva
de Beck. Por tanto, el papel de las técnicas cognitivas va a ser
potenciar o facilitar la EPR mediante el trabajo con las valora-
ciones y las creencias disfuncionales asociadas a las obsesiones
(PIR 19, 47), reevaluar las creencias obsesivas, la sobreesti-
mación de las amenazas, el perfeccionismo, etc. Asimismo,
autores como Rachman y Salkovskis señalan la importancia de
incluir a través de la terapia cognitiva un componente psico-
educativo que, principalmente, ayude al paciente a normalizar
la experiencia de la intrusión y de los pensamientos obsesivos
(PIR 21, 132; PIR); así, a menudo se da información al paciente
sobre los pensamientos intrusos u obsesiones no clínicas, pen-
samientos experimentados por la población general, y similares
en contenido a las obsesiones clínicas (PIR 18, 204). También
se recomienda orientarla desde el empirismo colaborativo y el
descubrimiento guiado (PIR 15, 71).
(Ver tabla 1)
Por otro lado, se considera que la EPR produce cambios cog-
nitivos por si solos, aunque algunos autores (Foa y Steketee,
1979) hablan de que más que corregir déficits cognitivos lo que
hace es reclasificar las obsesiones como no amenazantes (para
más información sobre esto ver manual de Psicología
Clínica Tomo I / tema 7.2. Trastorno obsesivo-compulsivo
/ Modelos explicativos / Modelos cognitivos / Modelo del
grupo de Foa).
La TC está menos estudiada que la EPR y menos fundamentada
como tratamiento empiricamente validado. Sin embargo, diver-
sos estudios han demostrado la eficacia de la TC y otros no han
encontrado diferencias con la EPR.
Se puede decir que los resultados de la TC (siempre que incluye
experimentos conductuales) son comparables a los de la EPR y
que la suma de técnicas cognitivas mejora los resultados de la
EPR. Así pues, los resultados tienden a igualarse en la medida
en que la TC incluye la EPR como experimento conductual
(PIR 17,120). Además también podría ayudar a una mayor
aceptación del tratamiento.
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
La TCC en el caso del TOC consistiría en un procedimiento que
incluye psicoeducación, técnicas cognitivas y EPR. Constituye el
tratamiento de referencia con mayor sustento empírico, siendo
además superior al tratamiento psicofarmacológico basado en
antidepresivos. Asimismo, la TCC + medicación no sería supe-
rior a la TCC + placebo.
80
En base a los resultados de las investigaciones, se propone
integrar la EPR, psicoeducación, técnicas cognitivas, modalidad
grupal y aplicaciones escalonadas.
Terapia metacognitiva (TMC)
La TMC desarrollada por Wells propone trabajar sobre el poder
y la importancia que el paciente le da a los pensamientos en
términos de fusión entre pensamientos, sucesos y acciones
(PIR 22, 174).
Se trabajaría siguiendo los siguientes pasos:
1. Entrenamiento en conciencia plena distanciada respecto a
las obsesiones:
b. Conciencia de las obsesiones.
c. Atención plena distanciada, sin alterar las obsesiones.
d. Exposición y comisión de respuesta mientras se mantiene
la obsesión, de forma que el ritual pierda su valor ansio-
lítico.
e. Exposición y prevención de respuesta metacognitiva, desa-
fiando las creencias metacognitivas de fusión pensamien-
to-acción, pensamiento-evento y pensamiento- objeto.
2. Cambio de las creencias metacognitivas de los pensamientos
obsesivos (método verbal y experimentos conductuales).
Algunos de los ejercicios para trabajar la conciencia plena distan-
ciada o detached mindfulness son (Wells, 2009) (PIR 20, 157):
• Orientación metacognitiva. Consiste en cuestionar al usuario
para ayudarle a desarrollar metaconciencia.
• Tareas de asociación libre. El terapeuta va diciendo palabras
y el paciente tiene que dejar volar sus pensamientos con las
asociaciones que cada palabra le sugiere. El objetivo es que
se dé cuenta de cómo nuestra mente activa automáticamen-
te pensamientos que nos sacan de la realidad.
• Tarea del tigre. Se pide a la persona que se imagine un tigre
y observe lo que este hace en su mente sin tratar de influen-
ciarlo. Después se le pregunta si hizo mover al tigre o este
se movió espontáneamente. Lo habitual es que la mente se
encargue de dar vida al animal y moverlo. El experimento
sirve para concienciar a la gente de que sus pensamientos
son espontáneos y son algo diferente a ellos mismos.
• El experimento de supresión-contrasupresión se usa para
ayudar a que las personas se den cuenta de cómo los inten-
tos de suprimir pensamientos los fortalecen. Se pide al usua-
rio que trate de no pensar en una jirafa azul. Lo habitual es
que mientras intenta suprimir la imagen no lo consiga y en
cuanto deje de intentarlo la mente vague en otra dirección.
• El ejercicio del pensamiento como nubes. Se pide a la perso-
na que imagine que sus pensamientos son nubes que pasan
por el cielo con rapidez.
• Metáfora del tren de pasajeros. Se pide al paciente que se
imagine que es un pasajero esperando en el andén de una
estación y que ve pasar los trenes (los pensamientos) sin
tratar de detenerlos.
• Metáfora de los niños recalcitrantes. Los pensamientos son
como los niños maleducados, cuanta más atención les prestas,
peor se comportan, por eso es mejor observarlos sin hacer nada.
• El verbal loop consiste en repetir en voz alta los pensamien-
tos hasta convertirlos en sonidos sin significado.
• Técnica de la imaginación. El terapeuta invita al paciente a
imaginarse que está en un sitio paradisiaco, una vez que está
allí le pide que se ponga en posición de observador, dejando
que el sueño continúe.
 Tema 6 · Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y relacionados
SESGOS COGNITIVOS HABITUALES EN TOC
• Sobreestimación de la importancia de los pensamientos:
- Razonamiento cartesiano distorsionado: “debe ser importante por-
que pienso acerca de ello”.
- Fusión pensamiento-acción moral: “pensarlo es tan malo como
hacerlo”.
- Fusión pensamiento-acción probabilística: “si pienso en ello,
aumentan las probabilidad de que suceda”.
- Pensamiento mágico: fusión pensamiento-acción arbitraria. “Si piso
las rayas del suelo a mi madre se le romperá la espalda”.
*Con las obsesiones autógenas (aquellas de contenidos sexuales, agre-
sivos o religiosos) resulta especialmente importante trabajar la sobre-
estimación de la importancia de los pensamientos al ser obsesiones que
se acompañan de un rechazo importante del paciente (PIR 18, 164),
dado que cree que por tenerlas se convierte en una mala persona
(fusión pensamiento acción tipo moral), y/o que por el hecho de pen-
sarlas, van a tener lugar (fusión pensamiento-acción tipo probabilístico)
(PIR 16, 140).
• Exageración de la responsabilidad.
• Perfeccionismo: necesidad de certeza, necesidad de saber.
• Interpretación exagerada de las amenazas.
• Consecuencias de la ansiedad: “la ansiedad es peligrosa” y
“la ansiedad me impide rendir correctamente”.
Tabla 1. Resumen de las principales distorsiones cognitivas y sus respectivas técnicas según Vallejo (2012).
• El Yo observador. En cualquier momento de la sesión el tera-
peuta hace pregunta del tipo “¿Tú eres el pensamiento o la
persona que observa el pensamiento?”.
Respecto a los resultados que se obtienen, hay pocos estudios
controlados, por lo que se precisan más estudios para confir-
mar su utilidad y su ventaja frente a la TCC.
Terapia basada en mindfulness
El entrenamiento en mindfulness, y más específicamente el
mindfulness basado en la terapia cognitiva (MBCT), desarro-
llado por Segal, Williams y Teasdale (2002), ha sido utilizado
en algunos estudios. El escaso número de estudios no permite
justificar el uso del MBCT en el tratamiento del TOC, en espe-
cial teniendo en cuenta que otras investigaciones han obtenido
81
TÉCNICAS COGNITIVAS
• Efecto camello o del oso blanco: intentar suprimir un pensa-
miento neutralizándolo hace que se dé con más frecuencia
(PIR 21, 133; PIR).
• Experimentos conductuales (PIR 15, 70).
• Técnica de la flecha descendente.
• Técnica del continuo: en una escala del 0 al 100 colocar la
obsesión o compulsión del paciente y compararla con otras
acciones.
• Vacaciones de responsabilidad: el terapeuta asume temporal-
mente las consecuencias de lo que suceda si el paciente no
lleva a cabo las compulsiones.
• Vacaciones de responsabilidad.
• Técnica del “pie” o del diagrama de sectores.
• Técnica del doble estándar: considerar culpable a otra persona
de los hechos que se atribuye el paciente, y comparar el enjui-
ciamiento que hace en cada caso.
• Abogado de la acusación y de la defensa.
• Experimentos conductuales y discusión cognitiva (PIR).
• Experimentos conductuales.
• Técnica de la flecha descendente.
• Discusión del pensamiento dicotómico y las ventajas-desven-
tajas de la conducta perfecta.
• Importante no fijarse metas perfeccionistas en el tratamiento.
• Estimación de probabilidades de peligros y experimentos
conductuales.
• Información real sobre la ansiedad (miedo a volverse loco o a
perder el control).
• Experimento conductual.
resultados negativos para el mindfulness. Asimismo, no se ha
observado mejoría alguna al añadir mindfulness a la EPR.
Terapia de aceptación y compromiso (Hayes)
La aplicación de la ACT en el TOC se centra en la aceptación
de los pensamientos obsesivos, la renuncia a la evitación y el
compromiso con los valores personales, a través de 6 procesos
que no siguen una aplicación secuencial, sino adaptada al
momento del paciente:
• Aceptación.
• Defusión cognitiva.
• El Yo como contexto.
• Centrarse en el presente.
• Valores.
• Acción comprometida.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Tratamiento farmacológico
Los ISRS y la clomipramina son eficaces (E1 y en principio en
igual medida, aunque estudios recientes apuntan a una mayor
eficacia de la clomipramina) (PIR) pero no tanto como la EPR.
Dicha inferioridad se justifica por una menor reducción de la
sintomatología obsesiva-compulsiva y por los efectos secunda-
rios que provocan los fármacos. También pesa el hecho de que
no esté del todo claro cuál es el papel de la disfunción seroto-
ninérgica en el TOC y, por tanto, de los fármacos que actúan
sobre ella. También se han utilizado ansiolíticos, pero éstos solo
inciden en la reducción de la ansiedad y no en el componente
obsesivo-compulsivo (PIR). Respecto a la combinación de EPR
con fármacos, se ha observado que pueden potenciar inicial-
mente la acción de la EPR pero dicho efecto desaparece pronto
y no se mantiene en el seguimiento, por lo que en términos
generales se considera que no suponen una mejoría sobre los
resultados de la EPR (PIR). Por otro lado, se ha constatado que
el efecto placebo en el TOC es reducido comparado con otros
trastornos de ansiedad, razón probable de la menor eficacia de
los psicofármacos.
Por último, cabe señalar que se puede contemplar la capsulo-
tomía bilateral anterior o cingulotomía en los casos más graves
y resistentes de TOC en los que han fracasado todos los trata-
mientos anteriores (PIR).
(Ver tablas 2, 3 y 4)
6.1. Trastorno dismórfico corporal
No existen hoy en día tratamientos empíricamente establecidos
para el trastorno dismórfico corporal. No obstante, el trata-
miento de elección para el TDC es la terapia cognitivo-conduc-
tual (TCC). Distintos estudios han demostrado reducción de
síntomas con intervención individual y grupal, tanto si están
centrados en el componente conductual, como en el cognitivo.
En los ensayos controlados, la TCC ha demostrado ser superior
a las listas de espera y a una intervención de manejo del estrés.
Sin embargo, los estudios son escasos, las muestras son peque-
ñas, y no todos los pacientes presentan una mejoría. Dentro de
los tratamientos cognitivo-conductuales, encontramos la TCC
de Rosen que cuenta con una eficacia E3 ya que, aunque reúne
algunas de las condiciones necesarias para ser considerado pro-
bablemente eficaz, no se ha identificado la eficacia diferencial
de los componentes conductual y cognitivo, respectivamente.
El tratamiento de Rosen consta de 3 fases (PIR 14, 177):
1. Fase inicial.
El terapeuta evalúa la sintomatología, las actitudes hacia
la terapia y la historia de desarrollo de la imagen corporal.
Es frecuente que el paciente acuda a terapia buscando eli-
minar el defecto físico percibido, en cuyo caso deberemos
reorientar las expectativas desde la psicoeducación hacia la
modificación de la imagen corporal mental que el paciente
se ha formado de sí misma y la capacidad para tolerarla.
2. Reestructuración cognitiva.
Se trabaja sobre todo el aumento de conciencia de la enfer-
medad más que el cambio de la apariencia, a través de los
siguientes elementos:
1. Lenguaje negativo sobre el cuerpo (PIR). Se intenta
cambiar la forma de hablar de sí mismo hacia lo neutral.
Es importante no introducir aún el lenguaje positivo
porque el paciente tiende a rechazarlo.
2. Suposiciones y pensamientos autoderrotistas sobre la
importancia de la apariencia.
82
3. Percepciones distorsionadas sobre la apariencia a través
de experimentos conductuales.
4. Tipos de queja sobre la apariencia, es decir, analizar el
significado que tiene la parte del cuerpo en la que se
ubica el defecto y el grado de visibilidad del mismo.
5. Afrontamiento de los prejuicios y estereotipos a nivel
social en relación a la apariencia física.
3. Procedimientos conductuales.
1. Exposición a las situaciones temidas, primero al propio
cuerpo en privado y posteriormente en lugares públicos
(PIR).
2. Prevención de la respuesta de examinarse y acicalarse
(PIR).
3. Eliminación de búsqueda de palabras tranquilizadoras
y la búsqueda de tranquilidad médica, como, por
ejemplo, consultar frecuentemente con el dermató-
logo. Cabe aquí hacer el diagnóstico diferencial con
hipocondría.
4. Aceptación de cumplidos.
5. Afrontamiento del estigma social.
6. Eliminación de las comparaciones excesivas con otros.
Es importante no discutir con el paciente la realidad del mismo,
sino orientar la intervención a cambiar la imagen corporal que
se ha construido sin cambiar la apariencia física.
Otras modalidades terapéuticas, como la terapia metacognitiva
(Rabiei et al., 2012), el tratamiento transdiagnóstico para los
trastornos emocionales (Mohajerin et al., 2019) o la terapia
de “reprocesamiento de imágenes” (Ritter y Stangier, 2016;
Wilson et al., 2016) han proporcionado algunos resultados
positivos, aunque todavía preliminares.
Junto con la TCC, el farmacológico es el tratamiento de prime-
ra línea para este trastorno, especialmente los ISRS. En diversos
estudios, se ha encontrado, que ambos tratamientos son efec-
tivos. No obstante, de acuerdo con la guía NICE, el tratamiento
farmacológico debe acompañarse de TCC en todos los niveles
o fases del tratamiento.
6.2. Tricotilomanía y excoriación
El procedimiento más recomendado es la terapia de conducta
e inversión del hábito (PIR 21, 131; PIR 19, 49; PIR 15,116),
a lo que se pueden sumar medidas farmacológicas (ISRS,
antipsicóticos o litio) y medidas dermatológicas (esteroides,
antihistamínicos).
6.3. Trastorno por acumulación
Para planificar el tratamiento, es necesario valorar el grado de
acumulación, las creencias asociadas, la dificultad asociada al
deshacerse de las pertenencias la adquisición excesiva, la inter-
ferencia y la posible comorbilidad. Dado el bajo nivel de insight
de estos pacientes, puede ser útil emplear una escala visual. Se
han desarrollado escalas visuales mediante fotografías, donde
se muestran fotografías con diferentes niveles de abarrota-
miento y en donde la persona tiene que valorar la que más se
aproxima a cada una de las estancias del hogar.
El tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno por acu-
mulación se basa en el modelo de Frost, y aborda los siguientes
componentes: psicoeducación, incremento de la motivación
 Tema 6 · Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y relacionados

COMPONENTES DE LA EPR/TCC

1. Exposición a los estímulos o situaciones evocadoras de la ansiedad (pensamientos, impulsos o imágenes) y permanecer expuesto a ellos hasta
que se produzca una reducción apreciable del malestar.
2. Impedir durante la exposición toda actividad que suponga una reducción de malestar, bien sea alejarse de los estímulos o situaciones evocado-
ras de ansiedad, dirigir la atención hacia otro asunto, pensar en cosas que reduzcan el malestar y, en general, utilizar cualquier procedimiento
conductual, cognitivo o la ingesta de sustancias o fármacos que reduzcan el malestar.
3. Interpretar adecuadamente, eliminando el catastrofismo, la amenaza o el peligro sobre el que pueden informar los pensamientos (v. g., dejar
el coche abierto).
4. Estimar de forma realista la probabilidad del posible daño y la responsabilidad personal por ello, atendiendo a la naturaleza real del fenómeno
(v. g., daños involuntarios producidos por el coche).
5. La exposición en la imaginación puede potenciar la exposición cuando favorece la exposición interoceptiva (lo que siente la persona), y amplía
el contexto de la exposición, lo que favorece una nueva relación con los estímulos evocadores del miedo.
6. La presencia o asistencia del terapeuta durante la exposición, aunque sea mínima, contribuye a mejorar esta.
7. Un componente de psicoeducación, al afectar a los puntos 3 y 4, puede contribuir a disminuir significativamente el número de sesiones de EPR.

Tabla 2. Componentes de la exposición con prevención de respuesta/TCC (Tomado de Fonseca, 2021).

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES PURAS, SIN CONDUCTA COMPULSIVA MANIFIESTA

• Una de las mayores dificultades en el tratamiento del TOC es la intervención sobre aquellas conductas compulsivas encubiertas, esto es, que
se dan en el ámbito cognitivo, ya que son fácilmente confundibles con las obsesiones. A continuación se mencionan las principales dificulta-
des que surgen durante el tratamiento según Vallejo:
- Los rituales cognitivos y la evitación son difíciles de identificar, acceder y controlar.
- El contenido de las obsesiones y la neutralización pueden ser idénticos, o el mismo pensamiento negativo debe ser repetido un número
determinado de veces para ser neutralizado.
- Las conductas encubiertas pueden darse en cualquier lugar y situación, a diferencia de las conductas manifiestas.
- La supervisión externa de la exposición se hace mucho más difícil.
• En un inicio se habló de la técnica de parada de pensamiento como tratamiento de las obsesiones puras, pero autores como Emmelkamp
señalaron lo inadecuado de este procedimiento por lo altamente probable que es que el paciente acabe haciendo un uso neutralizador de la
propia parada de pensamiento (convirtiéndola en un ritual compensatorio en sí mismo para frenar la obsesión) (PIR 22, 176). Por ello, con-
viene distinguir las obsesiones ansiógenas, para las que aplicaremos el entrenamiento en saciación-exposición-habituación, de las obsesiones
ansiolíticas (aquellas que sirven para reducir la ansiedad), para las que sí podremos aplicar detención de pensamiento (lo que no dejaría de
ser una prevención de respuesta).
• Salkovskis y Westbrook proponen esta técnica de habituación ante los pensamientos obsesivos, siendo el elemento clave del tratamiento la
predictibilidad de los estímulos a los que se expone el sujeto. En las obsesiones sin compulsión manifiesta, la exposición es solo a las obse-
siones y estas son difíciles de predecir en su aparición, pues no dependen tanto de factores externos (PIR 17, 141). Para presentar dichas
obsesiones de forma predecible contamos con diferentes estrategias:
- Evocación deliberada.
- Poner por escrito el pensamiento varias veces.
- Oír una grabación de audio que contenga dichos pensamientos, con la voz del cliente (PIR). Esta grabación dura entre 10 segundos y 6
minutos y no debe contener pensamientos neutralizadores en ningún caso. De esta manera, el pensamiento obsesivo ocurre con máxima
predictibilidad y con ello favorecemos la habituación al mismo.

O. Ansiógenas O. Ansiolíticas
Saciación-exposición-habituación Parada pensamiento (PR)

Tabla 3. Tratamiento de las obsesiones puras según Vallejo (2003).

TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACION

Exposición con prevención de respuesta/

1++ A
terapia cognitivo-conductual

Terapia metacognitiva 2+ C

Terapia de aceptación y compromiso 2+ C

Terapia basada en mindfulness 2- D

Tabla 4. Nivel de evidencia y recomendación de los tratamientos revisados para el trastorno obsesivo-compulsivo (tomado de Fonseca, 2021).

83
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

hacia el cambio, entrenamiento en aquellas habilidades en las cionales; exposición gradual a la no adquisición; entrenamiento
que se han observado déficits (p. ej. solución de problemas o para clasificar y descartar o deshacerse de objetos; así como en
toma de decisiones); reestructuración de las creencias disfun- ordenar y organizar las posesiones (Belloch, 2020).

84
 Tema 7
Tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT)
Autores: Amelia Villena Jimena; Andrés Caballo López; Pablo Rodríguez López; Alba Ramírez Guillén; Jesús Camacho López-Tofiño;
Paula Rancaño Vázquez; Marta López-Botet de Juan; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Tratamientos psicológicos
Los tratamientos psicológicos dirigidos al TEPT se pueden divi-
dir en dos categorías: aquellos centrados en el trauma (TCT) y
los no centrados en el trauma (PIR 23, 90).
Las TCT tiene como objetivo facilitar el procesamiento de la
experiencia traumática centrándose en el recuerdo del evento
o su significado. Las terapias de exposición, la TC, la terapia de
procesamiento cognitivo o el EMDR serían algunos ejemplos.
Los no centrados en el trauma no se dirigen directamente a
la experiencia. Ejemplos serían las técnicas de relajación, el
entrenamiento en inoculación al estrés o las terapias centradas
en el presente.
Tanto la American Psychological Association (APA), el National
Institute for Health and Care Excellent (NICE) y la Asociación
Australiana de Psicología refieren que son las TCT el tratamien-
to de primera elección, aunque siempre hay que considerar las
preferencias del usuario. Estas terapias han mostrado ser efica-
ces en la reducción de sintomatología postraumática, ansiosa,
depresiva y en la mejora de la calidad de vida.
Exposición
La exposición es tratamiento de elección y E1 para el TEPT
(PIR 21, 143; PIR). Caben dos explicaciones sobre el mecanis-
mo de funcionamiento de esta terapia. Mientras que para los
modelos conductuales la exposición supone una ruptura entre
el estímulo y la respuesta emocional condicionada que impide
evitaciones y escapes conductuales que pudieran asociarse al
inicio de un periodo libre de ansiedad; las teorías cognitivas
contemporáneas proponen que la exposición a las memorias
traumáticas en un entorno de seguridad propicia la habituación
del miedo y el cambio posterior en la estructura cognitiva en
la que está almacenada, por lo que se modifica su significa-
do y el relato. Respecto a estas últimas teorías, el grupo de
Foa y cols. Habla de que lo que funciona de la exposición en
imaginación es que posibilita el reprocesamiento emocional
(PIR 22, 179) del trauma, más que la habituación que se
produce a la ansiedad. En este sentido, el paciente que se ha
visto expuesto a un acontecimiento traumático puede tener
dificultades a la hora de recuperar voluntariamente el recuerdo
de lo acontecido, siendo este fragmentado y descontextuali-
zado a nivel temporal. Sin embargo, esta información vuelve
en forma de recuerdos intrusivos involuntarios frecuentes en
un intento fallido de llegar a una integración de la experiencia
vivida. Por ello y desde este modelo, Foa y Rothbaum proponen
la Narrativa Reformulada del Trauma, con el objetivo de ayudar
a recordar la experiencia de modo que pueda ser asimilada en
la memoria autobiográfica de la persona, así como la metáfo-
ra de la digestión psicológica para explicar estos fenómenos
(PIR 15, 78; PIR 14, 195).
En Vallejo (2012) se reconocen como E1 la exposición, el EMDR, la terapia cognitiva, y la inoculación de estrés.
Tratamiento de elección: exposición prolongada en imaginación a los recuerdos temidos y en vivo a las situaciones
evitadas (E1). No recomendada si hay amenaza de suicidio, conducta autolesiva, psicosis o falta de memoria del suceso.
85
Los estímulos presentados pueden ser imaginados, en vivo o
en grabaciones. Sea la modalidad que se elija, los estímulos
pueden jerarquizarse en función del malestar que le genera a
la persona.
Cabe destacar también una variante de exposición de Basoglu
(2005), para intervención en supervivientes a terremotos que se
lleva a cabo en un solo día.
Los resultados arrojan que la exposición es altamente eficaz
para el TEPT, aunque en un metaanálisis (Powers et al., 2010)
no se hallaron diferencias entre la exposición y otros tratamien-
tos centrados en el trauma, como el EMDR (PIR).
No obstante, a raíz de otros estudios se puede hablar de
ciertas ventajas de la exposición respecto a las otras técnicas.
Concretamente, en el estudio de Taylor et al. (2003), en compa-
ración con la relajación y el EMDR, la exposición es más eficaz
para reducir la reexperimentación y la evitación comportamental.
Esta terapia presenta algunas limitaciones a tener en cuenta
también:
• Abandono de los participantes. Se dan tasas muy altas
de abandonos en los estudios en los que se llevan a cabo
tratamientos de exposición. Respecto a las modalidad de
exposición, se ha observado menor tasa de abandonos en
exposición masiva (10 sesiones en 2 semanas) frente a la
estándar (10 sesiones en 8 semanas) (Foa et al., 2018).
• Síntomas residuales. La probabilidad de que algunos sínto-
mas persistan es elevada. Los que más persisten son la reac-
tividad fisológica, la irritabilidad y el insomnio.
• Abordaje incompleto de cogniciones disfuncionales. Aquellos
tratamientos que incluyen RC a la exposición, producen una
mejoría en la sintomatología TEPT, depresiva, ansiosa y cog-
niciones catastrofistas.
• Utilidad con muestras de militares en activo. Parece que el
éxito del tratamiento varía en función de la población. En un
estudio se observó que en el grupo de militares en activo los
resultados con exposición eran peores que en otros grupos
(Foa et al., 2018).
• Ausencia de mejoría. Has un 50% de los pacientes mantu-
vieron el diagnóstico tras el tratamiento (Foa et al., 2018).
Algunas emociones son predictoras de la eficacia del trata-
miento de exposición en imaginación a los recuerdos traumá-
ticos. En concreto, el miedo – incluso el horror- responde bien
al tratamiento; por el contrario, la ira y la venganza o la culpa
responden peor al tratamiento. La reestructuración cognitiva
puede ser útil en estos casos como ayuda complementaria
(Belloch, 2020).
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Terapia cognitiva y conductuales disfuncionales (PIR 18, 151). Aportan el

El objetivo de la terapia cognitiva es corregir las creencias
distorsionadas en relación al trauma y abordar las cogniciones
desadaptativas relacionadas con los conceptos de seguridad y
peligro (PIR 15, 77; PIR), así como las emociones de culpa y/o
vergüenza.
• Terapia de procesamiento cognitivo
La terapia de procesamiento cognitivo (CPT) está dirigida
a personas con TEPT y sentimientos de culpa asociados
(PIR 21, 142). Tiene como objetivo general, por tanto,
ayudar al usuario a identificar y desafiar las creencias dis-
funcionales relacionadas con el trauma (llamadas "puntos
de estancamiento") y desarrollar creencias alternativas más
precisas y útiles.
Se basa en las teorías sociocognitivas del TEPT que están
enfocadas en la interpretación del evento traumático y su
relación con el afrontamiento y los intentos de las víctimas de
recuperar sensaciones de control y dominio (PIR).
El protocolo está manualizado, incluye 12 sesiones y puede
ser aplicado individual o grupalmente. En primer lugar, se
le ofrece psicoeducación y luego se trabaja sobre los dos
elementos principales de la terapia: la terapia cognitiva (retar
los significados del trauma) y la exposición (al relato escrito
del acontecimiento traumático) (PIR 22, 180; PIR 18, 152).
(Ver tabla 1)
Respecto a la eficacia de la CPT, los resultados de los metaa-
nálisis muestran que se trata de una terapia con apoyo
empírico. Cuando se compara con la exposición, ambas son
exitosas, si bien la CPT es superior en el alivio de la culpa. En
otros estudios, sale mejor parada la CPT que la exposición en
evitación, embotamiento, hiperactivación fisiológica y reex-
perimentación. Cabe decir que las modalidades de CPT sin
narrativa escrita y CPT sin terapia cognitiva, han mostrado ser
igual de eficaces que la CPT, si bien la trayectoria de cambio
es diferente. Por tanto, se propone que la CPT sin narrativa
escrita puede ser una buena opción para clientes que prefie-
ren no hablar del trauma.
• Terapia cognitiva (Ehlers y Clark, 2000)
El modelo que subyace a la terapia cognitiva de Ehlers y
Clark (2000) auna la terapia cognitiva de Beck y el modelo
teórico sobre el procesamiento emocional de Foa et als.
Explican la permanencia de la amenaza después de que el
acontecimiento traumático ha pasado, en base a dos fac-
tores: las creencias negativas y la naturaleza de la memoria
traumática. Su terapia consta de tres objetivos: modificar las
valoraciones negativas del trauma y sus secuelas, integrar las
memorias traumáticas y abandonar las estrategias cognitivas
procedimiento denominado “actualización de las memorias
traumáticas”, desarrollado específicamente para conseguir el
cambio en los significados que causan más dolor. El trabajo
sobre las evaluaciones negativas del trauma se realiza inte-
grado en el trabajo con la memoria traumática, (revivir con
reestructuración cognitiva) y los resultados existentes hasta el
momento son prometedores; existe una modalidad intensiva
con sesiones de mañana y tarde que posibilita el tratamiento
en un cortísimo periodo de tiempo.
Ambas terapias cognitivas han demostrado su eficacia y
eficiencia en el tratamiento del TEPT (Stewart y Chambles,
2009) producen una mejoría clínica significativa (Bisson y
cois., 2007) en los síntomas del trastorno de estrés postrau-
mático, también en ansiedad y depresión, así como en los
problemas sociales y conductuales secundarios y en la cali-
dad de vida de las personas.
Terapia centrada en el presente
La terapia centrada en el presente (TCP) se desarrolló como
tratamiento de comparación, sin embargo, con el tiempo se
le han ido añadiendo elementos nuevos hasta constituir una
terapia en si misma.
Se trata de una terapia manualizada que se lleva a cabo sema-
nalmente en sesiones de 90 minutos. El objetivo principal de la
terapia es que la persona reflexione acerca de cómo el trauma
ha influido en su estilo de interacción desadaptativo y que
aprenda modos más funcionales. Para ello, cuenta entre sus
elementos la importancia de la relación terapéutica, la natu-
ralización de los síntomas, la validación de la experiencia, el
aumento del sentido del dominio y la autoconfianza, la exposi-
ción, la RC y la activación comportamental.
Respecto a los resultados, si bien en el estudio de Foa et al.
(2018) se concluyó que la TCP es igual de eficaz que la exposi-
ción, en otros estudios (Belsher et al., 2019) se concluye que no
parece ser igual de eficaz que otras terapias centradas en el trau-
ma. Cabe destacar que en este último estudio la TCP se asoció a
menor tasa de abandono que las terapias centradas en el trauma.
Entrenamiento en inoculación de estrés Meichenbaum,
adaptado por Kilpatrick y cols.
El entrenamiento de inoculación al estrés de Meinchenbaum ha
sido adaptado por Veronen y Kilpatrick (1983) para su uso con
víctimas de violación. Se trata de una intervención que se lleva
a cabo en 10-14 sesiones. Incluye componentes psicoeducati-
vos, entrenamiento en habilidades como relajación muscular,
respiración, autoinstrucciones y pensamiento positivo, exposi-

Elementos esenciales de las sesiones de la CPT

• Educación sobre la teoría subyacente.
• Exploración de significados relacionados con el trauma, creencias sobre las causas, creencias sobre uno mismo, los demás y el
Sesiones
mundo (seguridad, confianza, control, autoestima e intimidad). (PIR 21, 145)
1-4
• Modelo ABC.
• Redacción sobre el trauma y detalles sensoriales y afectivos asociados, por parte del cliente e indicación de lectura diaria.
Sesiones • Trabajo confrontativo y preguntas desafiantes. Se usan hojas de trabajo basadas en el modelo ABC (contexto, pruebas a favor y
5-7 en contra de la creencia, perspectivas alternativas y reevaluación de puntos de estancamientos).
• Examen de las creencias en torno a: seguridad, confianza, poder y control, estima e intimidad.
Sesiones
• Reescritura de la redacción y comparación con la anterior, advirtiendo los cambios a nivel cognitivo, afectivo y conductual.
8-12
• Análisis de posibles situaciones difíciles futuras y discusión sobre la gestión.
Tabla 1. Terapia de procesamiento cognitivo.

86
 Tema 7 · Tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT)
ción en vivo, parada de pensamiento, técnicas de distracción,
entrenamiento en asertividad y comunicación, todas estas téc-
nicas enseñadas a través de role-playing y modelado. Se consi-
dera un tratamiento eficaz y de elección en casos de pacientes
que presentan un grado elevado de ira.
Respecto a la eficacia, la evidencia es insuficiente para determi-
nar su eficacia en adultos con TEPT. Cuenta con apoyo expe-
rimental modesto. No obstante, hay algunos estudios en los
que se obtienen con el EIE resultados comparables a los que se
obtienen con otras terapias, como la exposición.
Cabe señalar que se trata de una terapia que se ha propuesto
por diferentes autores para aquellos clientes con un compo-
nente de ira asociado al trauma, así como la terapia cognitiva
es propuesta para clientes con culpa asociada. Mencionar que
la presencia de cualquiera de estas emociones se considera un
predictor de mal pronóstico (PIR 15, 76; PIR).
Desensibilización y reprocesamiento por movimientos
oculares de Shapiro, 1989 (EMDR o DRMO en español (PIR)
El modelo de procesamiento adaptativo de la información (PAI),
en el que se basa la terapia EMDR, propone que gran parte de
la psicopatología se debe al almacenamiento disfuncional o
procesamiento incompleto de experiencias vitales adversas
traumáticas o perturbadoras, lo que alteraría la capacidad
de la persona para integrar estas experiencias de un modo
adaptativo. Este modelo distingue al EMDR de otras formas de
psicoterapia al ver la situación presente perturbadora como el
disparador de un incidente pasado no procesado.
Esta técnica consta de 8 fases en las que el sujeto se expone
al recuerdo traumático mientras recibe estimulación bilateral.
1. Historia del paciente y planificación: se valora la idoneidad del
sujeto para llevar a cabo el tratamiento. Se realiza listado de
situaciones positivas y negativas. Se evalúan los eventos trau-
máticos, pasados, los disparadores y las necesidades futuras.
2. Preparación del paciente: Psicoeducación, estabilización e
instalación de recursos: facilitar el acceso a experiencias
y emociones positivas. Se elige el tipo de tapping o movi-
miento ocular y se instala el lugar seguro.
3. Medición-evaluación: se miden aspectos relacionados con
el target que se va a utilizar en la sesión. Se seleccionan:
a. Imagen más perturbadora (visual, auditiva, sensorial, etc.).
b. Cognición negativa actual asociada.
c. Cognición positiva que se desea tener.
d. Validez de la cognición positiva (1-7).
e. Emociones asociadas al target.
f. Escala SUDS 0-10 (escala subjetiva de perturbación).
g. Lugar del cuerpo en el que se localizan dichas sensaciones.
4. Desensibilización: Se lleva a cabo la estimulación bilate-
ral (24 pases o 30” mientras el sujeto trae a la mente
la imagen, después se le pide que asocie libremente)
(PIR 22, 178; PIR 15, 72). Se repite hasta que haya una
SUDS de cero. La estimulación puede ser mediante movi-
mientos oculares, escucha bilateral con un audio alternando
oídos o mediante estimulación táctil en manos, hombros o
piernas (tapping). Se recomienda los movimientos oculares
para realizar la estimulación bilateral por encima de las otras
estrategias por su mayor eficacia (Lee y Cuijpers, 2013).
5. Instalación: se instala la cognición positiva al tiempo que se
aplica la estimulación bilateral (PIR 14, 194).
6. Body-scan o examen corporal: se buscan las sensaciones
de perturbación, malestar o tensión a las que se vuelve a
aplicar la estimulación bilateral hasta que desaparecen.
87
7. Cierre. Se asegura la estabilidad del usuario al terminar la
sesión de EMDR y entre sesiones. Se usan visualizaciones
guiadas o técnicas de autocontrol si fuera necesario.
8. Reevaluación: en la siguiente sesión se evalúa el target
(recuerdo) de la sesión anterior para comprobar si hay nue-
vos temas que necesiten ser explorados.
La eficacia de la EMDR es equiparable a la de la exposición y además,
funciona más rápido y aporta mejoría en los síntomas intrusivos. Sin
embargo, como avanzábamos antes hay algunas críticas que pesan
sobre ella, como es el hecho de que no esté claro el papel que des-
empeñan los movimientos oculares en el tratamiento (PIR), así como
la rapidez de la técnica. De hecho, a veces se habla de que la EMDR
no debería estrictamente considerarse un subtipo de exposición ya
que en realidad lo que busca es el distanciamiento del contenido
de la experiencia traumática. La propia Francince Shapiro mantiene
esta visión y define la técnica como integradora ya que aúna los
conceptos psicoanalíticos, conductistas, humanistas y cognitivos.
Para las guías clínicas de la APA el EMDR cuenta con apoyo
experimental fuerte, mientras que la NICE establece para ella
un grado de recomendación A para el tratamiento del TEPT y
otros síntomas asociados.
Cabe mencionar que su aplicación en grupo también ha mostra-
do resultados positivos frente a otras intervenciones grupales.
Debriefing psicológico
El debriefing psicológico es una estrategia de apoyo psicológico
en formato grupal estructurado utilizada para paliar y prevenir las
consecuencias psicológicas de los incidentes traumáticos. Más que
una terapia grupal, es una estrategia de prevención secundaria.
El procedimiento sigue las siguientes fases:
1. Introducción. Presentación, ajuste de expectativas y aumento
de la motivación en participar.
2. Relato de los hechos.
3. Pensamientos e impresiones. Se pretende comprender las
acciones puestas en marcha y facilitar la identificación y
expresión de sentimientos y emociones.
4. Reacciones emocionales. Fomento de la expresión de las
emociones y del apoyo y consuelo intragrupal.
5. Normalización de las reacciones que tuvieron.
6. Planificaciones futuras y afrontamiento. Contextualización de
las reacciones emocionales, cognitivas y comportamentales,
anticipación de posibles reacciones posteriores y normaliza-
ción de estas, y discusión sobre el afrontamiento que llevan
a cabo, así como orientación sobre otras estrategias posibles.
7. Disolución del grupo. Información sobre dónde y cómo soli-
citar ayuda profesional en caso de ser necesario.
Las guías de práctica clínica hacen recomendaciones contrarias
de esta técnica. Los datos disponibles incluso arrojan indicios
acerca de posibles efectos nocivos como la retraumatiza-
ción o el riesgo de retardar el acceso a otras intervenciones.
Asimismo, según la guía NICE, no debe ser práctica rutinaria la
provisión de una sesión única y breve (debriefing) centrada en
el trauma por su falta de eficacia y efectividad..
Terapia de búsqueda de seguridad para adicciones
El tratamiento de búsqueda de seguridad es un tratamiento cog-
nitivo-conductual basado en el presente y basado en la evidencia
para el TEPT y/o abuso de sustancias (u otros comportamientos
adictivos) y puede llevarse a cabo de forma individual y/o grupal.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
El modelo se compone de tres fases:
1. Búsqueda de seguridad. Es un continuo durante todo el
tratamiento. No requiere sumergirse en el trauma, si no
restaurar los objetivos perdidos por el consumo mientras el
terapeuta muestra actitudes compasivas.
2. Duelo.
3. Reconexión.
Es una terapia que se centra en el potencial de la persona y
pone el énfasis en soluciones prácticas.
Las personas deben desarrollar:
• El compromiso de practicar la seguridad.
• Aprender habilidades de afrontamiento principales.
• Utilizar la planificación de seguridad.
• Identificar comportamientos inseguros y pedir ayuda.
• Utilizar contrato de seguridad ante casos de urgencia.
Aunque es una terapia cognitivo-conductual, utiliza elemen-
tos como el grounding o habilidad de conectarse a la tierra
en el presente, utilizada para permitir a la persona calmarse
y desconectarse de impulsos destructivos, dolor emocional o
sentimientos abrumadores.
Respecto a la eficacia, las guías de práctica clínica establecen
que es eficaz utilizar tratamientos basados en la búsqueda
de seguridad cuando la persona presente comorbilidad con
trastornos del uso de sustancias. No obstante, según los datos
obtenidos en diferentes estudios, se requiere investigación adi-
cional en este campo.
Además de las señaladas, la terapia dialética-conductual de
Linehan y la IRT o ensayo en imaginación para tratar pesadillas
también se están usando en el tratamiento del TEPT. También
se han utilizado la relajación y meditación y las intervenciones
cognitivo-conductuales a través de internet como Interapy.
Tratamiento farmacológico
Este tipo de intervención en el TEPT se plantea como una ayuda
puntual para disminuir la sintomatología en los casos graves en
los que hay una gran afectación de la vida diaria del paciente,
y lo más utilizado son los ISRS.
Respecto a los resultados, el 86% de los estudios que incor-
poraron intervenciones farmacológicas adicionales a los trata-
mientos psicológicos de elección no hallaron mejorías en los
síntomas de las personas con TEPT. Se propone que se ofrezca
tratamiento con ISRS cuando el usuario no responde a la psico-
terapia, no se le puede ofrecer o cuando esta no es aceptada
por el usuario.
La Sociedad Internacional para el Estudio del Estrés Traumático
considera que los fármacos pueden utilizarse como primera
opción de intervención en el caso de que no se pueda aplicar
una TCT. Las guías de práctica clínica consideran los ISRS como
primera opción y los antidepresivos de nueva generación y los
tricíclicos como segunda.
Un indicador de la conveniencia de un tratamiento psicofarma-
cológico es la afectación grave del funcionamiento diario y la
88
presencia de alteraciones clínicas específicas relacionadas con
el trauma, como la depresión severa, o de síntomas psicopa-
tológicos intensos, como la impulsividad, la labilidad afectiva,
la irritabilidad, la ideación suicida o el insomnio grave. Los
psicofármacos pueden complementar la terapia psicológica
en el caso del TEPT. Los antidepresivos actúan probablemente
más sobre los síntomas asociados al trauma (depresión, impul-
sividad, pensamientos obsesivos, irritabilidad, etc.) que sobre
el trauma en sí mismo, pero en algunos casos, sobre todo en
las semanas posteriores al suceso traumático, contribuyen a
reducir los síntomas que interfieren negativamente en la rea-
nudación de la vida cotidiana y, en definitiva, a mejorar el fun-
cionamiento y la calidad de vida de la víctima (Belloch, 2020).
También se han utilizado otros fármacos como los antidepre-
sivos tricíclicos, los inhibidores de la monoamino-oxidasa, las
benzodiacepinas, los betabloqueantes adrenérgicos, las sales
de litio y la clonidina (agonista noradrenérgico). Actualmente
se está utilizando la carbamacepina siendo efectiva en los sín-
tomas como recuerdos intrusivos y las pesadillas.
NIVEL DE GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
Exposición 1++ A
Terapia cognitiva 1+ A
EMDR 1+ A
Búsqueda de
2++ D
seguridad
TEPT
(PIR 22, 177) Terapia centrada
2+ D
en el presente
Entrenamiento
en Inoculación 2+ D
del estrés
Debriefing 4 -
Tabla 2. Nivel de evidencia y recomendación de los tratamientos revisados
para el trastorno de estrés postraumático (Fonseca, 2021).
Nuevas consideraciones
En cuanto a los individuos traumatizados crónicamente, inclui-
dos los pacientes con TID y con trastorno por estrés postrau-
mático extremo no especificado (DESNOS), el acuerdo clínico
general para el tratamiento es el de seguir una terapia indi-
vidual para pacientes externos, secuenciada en las siguientes
fases (PIR 20, 163): (1) estabilización, reducción del síntoma y
entrenamiento de habilidades; (2) tratamiento de los recuerdos
traumáticos e (3) integración y rehabilitación de la personalidad
(Boon & Van der Hart, 1991; Brown, Scheflin y Hammond,
1998; Chu, 1998; Courtois, 1999; Herman, 1992; ISSTD, en
prensa; Kluft, 1999; Steele y Van der Hart, 2009; Steele, Van
der Hart y Nijenhuis, 2001, 2005; Van der Hart, Van der Kolk y
Boon, 1998; Van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2006).
 Tema 8
Tratamiento de los trastornos por
síntomas somáticos y relacionados
Autores: Alba Ramírez Guillén; Andrés Caballo López; Amelia Villena Jimena; Pablo Rodríguez López; Jesús Camacho López-Tofiño;
Paula Rancaño Vázquez; Marta López-Botet de Juan; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
8.1. Trastorno de síntomas somáticos
Tratamiento psicológico
En los tratamientos para los trastornos por síntomas somáticos
pueden distinguirse fundamentalmente dos intervenciones: en
primer lugar, intervenciones sobre los profesionales de aten-
ción primaria para el manejo de las personas somatizadoras
y, en segundo lugar, las intervenciones basadas en la Terapia
Cognitivo-conductual (TCC).
Los pacientes evolucionan de forma más favorable cuando
son atendidos por un solo profesional. Los objetivos de una
intervención psicoterapéutica en el Trastorno de somatización
incluyen:
• Aumento de conciencia sobre la influencia de factores psico-
lógicos en la sintomatología.
• Manejo de la sintomatología.
• Mejora de la expresión de emociones.
1. Intervenciones en los servicios de atención primaria
Dada la elevada prevalencia del trastorno de somatización en
los servicios de atención primaria, gran parte de las investiga-
ciones se han centrado en el manejo del problema por parte
de los médicos que trabajan en estos servicios. La interven-
ción consiste en enviar una carta con recomendaciones a los
médicos de atención primaria. Las recomendaciones que se
incluyeron en dicha carta fueron: a) programar las citas de los
individuos con trastorno de somatización cada 4 a 6 sema-
nas; b) realizar un examen físico relevante para la queja pre-
sentada; c) evitar procedimientos de diagnóstico y cirugías, a
menos que estuviesen claramente indicados, y d) evitar hacer
declaraciones despectivas, como «todos los síntomas están
en tu cabeza». Las personas cuyos médicos de cabecera
recibieron la carta experimentaron un mejor funcionamiento
físico y un menor coste en la asistencia sanitaria.
Otras intervenciones han ido dirigidas a la formación de los
médicos de atención primaria para que puedan detectar
mejor el trastorno de somatización e incorporar técnicas
cognitivo-conductuales en el tratamiento de estos pacientes.
Los resultados no muestran una relación entre la formación
médica recibida y la mejora de los síntomas somáticos.
2. Terapia cognitivo-conductual
Los protocolos de tratamiento se basan, principalmente,
en la identificación y la modificación de las cogniciones
disfuncionales, la exposición a las situaciones temidas, el
entrenamiento en la resolución de problemas y el entrena-
miento en relajación. Los participantes mostraron mejoras
significativas en la reducción de los síntomas físicos y las
creencias hipocondríacas. Los hallazgos mostraron que, tras
el tratamiento con TCC, las quejas somáticas de las personas
89
disminuyeron en mayor medida que con la atención médica
habitual. Además, se asoció con una reducción en el número
de visitas al médico.
En cuanto a la eficacia de los tratamientos, según las revisio-
nes sistemáticas, el único tratamiento que ha alcanzado el
nivel 1 de evidencia es la terapia cognitivo-conductual junto
con antidepresivos (PIR).
Los principios esenciales a partir de los que se desarrolla el
trabajo terapéutico serían el empirismo colaborador, el des-
cubrimiento guiado y el diálogo socrático.
Respecto a si es más efectivo en formato grupal o individual,
los autores concluyen que el tratamiento grupal es más
efectivo para el manejo de los síntomas somáticos al pro-
porcionar una mejor comunicación, apoyo social entre los
miembros del grupo, modelado entre pares, normalización
de los síntomas y facilitación del refuerzo. Por otra parte, el
tratamiento individual proporciona una mayor mejoría de los
síntomas comórbidos de ansiedad y depresión, al ser más
personalizado y centrarse en la formulación individualizada
del caso.
3. TCC afectiva para la somatización (Woolfolk y Allen, 2006)
El tratamiento cognitivo-conductual de Allen y Woolfolk
(2006) ha demostrado sólido apoyo empírico. Estos autores
hacen énfasis en la exploración, la diferenciación y la expre-
sión de las emociones. Su propuesta es denominada inicial-
mente como terapia cognitivo-conductual afectiva para la
somatización, que posteriormente redenominan terapia cog-
nitivo-conductual focalizada en la emoción. Esta intervención
está muy influenciada por la terapia focalizada en la emoción
de Greenberg (PIR 21, 155), pero también por otros mode-
los psicoanalíticos y gestálticos; además incluye propuestas
propias de la dialéctico-conductual (Linehan) o la terapia de
aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson).
Allen y Woolfolk sugieren la hipótesis de que las personas
con somatización presentan una respuesta desajustada a
sus emociones: en unos casos manifiestan un procesamiento
emocional atenuado y falta de atención a su respuesta emo-
cional, mientras que en otros parecen tener reacciones emo-
cionales exageradas y, finalmente, un tercer grupo presenta
ambos estilos, pero en relación con diferentes circunstancias.
Además, la mala comprensión del dominio emocional tam-
bién puede dar como resultado estados afectivos negativos
no resueltos y una prolongación de la excitación fisiológica.
Del mismo modo que en el tratamiento de la hipocondría, es
importante que el terapeuta valide el malestar y la angustia
del individuo para el buen desarrollo del vínculo terapéutico
y se propone un modelo biopsicosocial de los síntomas físi-
cos. El objetivo es darles el control sobre los aspectos de su
enfermedad que dependen de ellos.
Los componentes del tratamiento son: el entrenamiento en
relajación, el manejo conductual, la reestructuración cog-
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

nitiva, la identificación y regulación de las emociones y el 8.2. Trastorno de conversión

entrenamiento en habilidades interpersonales. El tratamiento
puede diferenciar tres fases (PIR 22, 75):
Fase 1: Entrenamiento en habilidades conductuales
Dado que los somatizadores generalmente buscan alivio de
su malestar físico y no de su angustia emocional, comienzan
el tratamiento más dispuestos a aprender habilidades con-
ductuales que a explorar problemas emocionales. Así pues,
las primeras sesiones van a estar dirigidas a enseñar habilida-
des: entrenar en relajación, en higiene de sueño o control de
estímulos, o activación conductual.
Fase 2: Estimulación/regulación cognitivo-emocional
El objetivo de este módulo es mejorar la comprensión de sus
pensamientos y sentimientos para que puedan interactuar de
manera más efectiva con ellos. Los consultantes comienzan
monitorizando sus pensamientos y emociones asociados con
los cambios en sus síntomas físicos. Se enfatiza la activación
emocional para ayudar a asimilar las experiencias cogniti-
vas y/o emocionales previamente rechazadas o evitadas.
Alternativamente, las estrategias de regulación emocional,
que incluyen relajación, distracción o reestructuración cogni-
tiva, pueden implementarse para emociones disfuncionales,
destructivas, exageradas o incontrolables.
Fase 3: Entrenamiento en habilidades interpersonales y
disminuir el rol de enfermo
El objetivo fundamental es mejorar el funcionamiento inter-
personal por lo que incluye habilidades interpersonales como
el entrenamiento en asertividad. Otro objetivo del tratamiento
es intentar disminuir el rol de enfermo, intentando, por ejem-
plo, que aplace la visita inmediata al médico ante un síntoma
concreto, hipotetizándose que, si pueden retrasar una visita
al médico el tiempo suficiente, el síntoma de somatización
que inicialmente provocó la intención de buscar tratamiento
médico puede disminuir. También se analizan conjuntamente
las ganancias secundarias que puedan obtener al experimen-
tar dolor o incomodidad con las conductas de enfermedad y
búsqueda de atención que puede haber aprendido a realizar
habitualmente. Una vez identificada la ganancia secundaria,
el terapeuta y el consultante colaboran para encontrar méto-
dos alternativos para obtener beneficios similares a los que
hasta ese momento le proporcionaba el rol de enfermo.
El trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos
funcionales en el DSM-5) suele remitir de manera espontánea
en pocos días, con o sin tratamiento, y puede reaparecer cuan-
do la persona se enfrenta a situaciones estresantes (PIR).
Tratamientos psicológicos
Terapia cognitivo-conductual
Se utiliza el entrenamiento en reducción de la ansiedad y afron-
tamiento del estrés, ayudado por técnicas como la hipnosis, la
relajación, etc., para poder ir integrando aspectos del sí mismo
que puedan estar disociados, y ayudando a generar estrategias
de afrontamiento más adaptativas.
Terapias psicodinámicas
La intervención se orienta a la resolución de conflictos intrap-
síquicos subyacentes. Se centran en solucionar los conflictos
psicológicos en el ámbito que corresponda, explorando el sim-
bolismo de los síntomas conversivos, de cara a hacer consciente
lo inconsciente.
8.3. Trastorno de ansiedad por enfermar
(hipocondría)
El tratamiento psicológico del trastorno de ansiedad por enfer-
mar (hipocondría) se ha caracterizado tradicionalmente por
un cierto pe­simismo, en parte debido a que los tratamientos
ini­
ciales para este trastorno, en su mayoría psicodinámicos,
demostraron ser de poco valor. No obstante, en los últimos
años se ha pues­ to de manifiesto que existen tratamientos
efectivos para la hipocondría. Los estudios se pueden clasifi­car
en dos categorías: 1) la psicoeducación y dos variantes espe-
cíficas (la terapia explicativa y la biblioterapia), y 2) la terapia
cognitivo-conductual (TCC) individual/grupal y sus variantes.
(Ver tabla 2)

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

TCC 1- B
SOMATIZACIÓN Intervenciones en los servicios de
2+ C
atención primaria.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para la somatización (Fonseca, 2021).

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

TCC estándar 1+ A
TCC por internet 1- B
TCC basada en conciencia plena 2+ B
HIPOCONDRÍA
Psicoeducación 2+ C
Terapia explicativa 2+ C
Biblioterapia 2+ C
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para la hipocondría (Fonseca, 2021).

90
 Tema 8 · Tratamiento de los trastornos por síntomas somáticos y relacionados
Tratamientos psicológicos
Intervención psicoeducativa y variantes específicas
• Psicoeducación: Se trata de una intervencion que se aplica
en formato grupal. Los resultados mostraron que el número
de visitas al médico y el tiempo dedicado a pensar en la
enfermedad se redujeron después del tratamiento.
• Terapia explicativa: Kellner aplicó la terapia explicativa,
que consiste en tranquilizar a las personas con este trastorno
y proporcionar información precisa sobre aspectos relaciona-
dos con el trastorno, como la atención selectiva. Es lo que
llama “respuesta a los símbolos del cuidado competente”
(Kellner y Sheffield), por la que explica que muchos de los
pacientes que acuden al médico con sospechas o temores
de padecer una enfermedad grave mejoran tras la atención
médica rutinaria, aunque no se aborden de manera especí-
fica esas preocupaciones. Según kellner, dar una explicación
simple de los síntomas y el reaseguramiento acerca de la
ausencia de enfermedad se considera una estrategia proba-
blemente eficaz para un número elevado de pacientes.
El papel del reaseguramiento médico es un aspecto polémico
en el tratamiento de la hipocondría. En general, la mayoría
de los autores, consideran que hay que prevenir las con-
ductas de búsqueda insistente de aseguramiento médico,
porque se consideran un mecanismo de mantenimiento de
la enfermedad. Sin embargo, como hemos señalado, auto-
res como Kellner o Starcevic incluyen el reaseguramiento y
la cesión a las demandas de prueba como intervenciones
recomendables, ya que servirían a la larga para disminuir
las sospechas de enfermedad. Hay que señalar que lo que
consideran iatrogénico del reaseguramiento autores como
Warwick y Salkovskis es la provisión de información repe-
titiva e irrelevante. Mientras que el reaseguramiento reco-
mendado por Kellner y Starcevic implica dar explicaciones
benignas, simples y fácilmente comprensibles.
La terapia explicativa de kellner cuenta con un nivel de reco-
mendación D, por lo que aún se requieren más estudios que
avalen su eficacia.
• Biblioterapia: Buwalda y Bouman (2009) estudiaron la
efectividad de la intervención con Biblioterapia, asignaron a
un grupo de personas con elevada ansiedad por la salud a
dos grupos: uno de tratamiento basado en biblioterapia, y
un grupo control en formato de lista de espera. En el grupo
de tratamiento, los síntomas hipocondríacos, la ansiedad y la
depresión se redujeron tras la intervención y permanecieron
estables durante el seguimiento.
Terapia familiar
Desde este enfoque se abordan conjuntamente el malestar físi-
co, las quejas somáticas y las preocupaciones por el funciona-
miento físico. Se entiende que todos estos procesos de soma-
tización tienen una funcionalidad dentro del contexto vital del
paciente. En este sentido, la organización de la conducta fami-
liar en relación al síntoma se convierte en una solución para la
inestabilidad del sistema, y con el tiempo la persona aprende
a utilizar la conducta sintomática para regular sus relaciones
interpersonales. De esta forma, la hipocondría se considera
como un estilo de afrontamiento vinculado a un patrón familiar
que favorece su continuidad a través de la reorganización del
sistema familiar alrededor del paciente, aún después de que
la perturbación física original haya desaparecido. Otro patrón
sería aquel en el que la atención al enfermo sirve como medio
para desviarla de otros problemas en distintas áreas. Respecto
a la eficacia de esta terapia, sólo se conoce un estudio por lo
que se considera en fase experimental.
91
Terapia psicodinámica
Desde esta orientación se entiende la hipocondría como el
uso del lenguaje corporal para transformar impulsos agresivos,
sentimientos de culpa o, en general, para desviar la atención
de los problemas psicológicos. Se considera una terapia en fase
experimental.
Psicología del self
Se basa en la existencia de una vulnerabilidad personal que se
deriva de la ausencia o precariedad de experiencias necesarias
para la consolidación del self. La terapia consistiría en tener
una actitud empática con el paciente, compartir su sufrimiento
y preocupación. Con dicha actitud el terapeuta compensaría el
déficit del paciente en su capacidad para regular su ansiedad,
actuando como regulador de la misma. No hay muchos estu-
dios sobre su eficacia.
Terapia de conducta
Desde la psicología conductual se entiende la hipocondría
como un problema de ansiedad fóbica que tiene la peculiaridad
de que los estímulos evocadores de ansiedad son de carácter
interno en la mayoría de los casos. Debido a la naturaleza
interna de los estímulos, las estrategias de evitación pasiva son
difícilmente aplicables, y se usan más estrategias de evitación
activa (búsqueda de información o comprobación corporal
repetida). Teniendo esto en cuenta la terapia se basa en proce-
dimientos de reducción de la ansiedad fóbica (exposición pro-
longada a los estímulos evocadores de ansiedad y la prevención
de conductas de evitación). Existen numerosos estudios sobre
la eficacia de las técnicas conductuales para la hipocondría,
considerándose una terapia probablemente eficaz.
Otras técnicas conductuales usadas para tratar el miedo a la
enfermedad, las creencias de enfermedad o las conductas
hipocondriacas en otros cuadros clínicos son: desensibilización
sistemática, detención del pensamiento y relajación, terapia
implosiva e hipnosis, relajación aplicada, refuerzo positivo,
principio de Premack y castigo.
Terapia cognitiva
Desde la perspectiva cognitiva se entiende la hipocondría de
forma muy similar al trastorno de pánico, considerándose cen-
trales las interpretaciones alarmantes de las sensaciones corpo-
rales que dan lugar a la respuesta de ansiedad. De esta forma,
ambos comparten la percepción de amenaza severa para la
salud. Sin embargo, se diferencian en que en el pánico el miedo
es de carácter agudo, mientras que en la hipocondría es de
carácter progresivo e insidioso. Además, en el ataque depánico
se hace una interpretación catastrófica de los síntomas que
lleva a su intensificación, mientras que en la hipocondría los
síntomas no son susceptibles de crecer rápidamente, y se cen-
tran más en los síntomas difusos o inespecíficos.
El objetivo principal del tratamiento cognitivo es la modificación
de las interpretaciones erróneas y alarmantes de las sensaciones
corporales, mediante el uso de técnicas cognitivas y conductua-
les. Las técnicas cognitivas tienen por objetivo la modificación
directa de dichas interpretaciones, mientras que las conductua-
les se utilizan para obtener evidencias que obliguen al sujeto a
revisar y cambiar esas interpretaciones erróneas. Los estudios
controlados indican que esta terapia es eficaz.
Programas cognitivo-conductuales estructurados (PIR)
Se ha comparado la eficacia de la 1) terapia cognitiva; 2)
exposición y prevención de la respuesta, y 3) lista de espera.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Las intervenciones cognitivas también incluyeron experimentos
conductuales. Los resultados indicaron que ambas condiciones
de tratamiento mostraron una mejora similar de los síntomas.
Asimismo, se ha comparado los efectos de la TCC con la la
paroxetina (un ISRS). Los resultados mostraron que la TCC y
la paroxetina eran igualmente efectivas, estos resultados se
mantuvieron durante el seguimiento. No obstante, un número
significativamente mayor de sujetos que habían estado en la
condición de paroxetina habían buscado tratamiento adicional
durante ese tiempo. Lo que refleja una mayor eficiencia de
la TCC, a corto y medio plazo, respecto al tratamiento con
paroxetina.
Existen varios programas cognitivo conductuales estructurados:
• Terapia cognitivo-educativa de Barsky.
Basada en el “estilo somático amplificador”. El tratamiento
se realiza en grupos reducidos, de 6 a 8 pacientes, una vez
a la semana durante mes y medio. Se presenta la terapia
como un curso que les ayudará a entender la percepción de
los síntomas físicos y se analizan los factores implicados en
la amplificación o atenuación de los síntomas somáticos, que
son: el papel de la atención y uso de la relajación, la cogni-
ción y reatribución de síntomas benignos, el contexto situa-
cional y el papel del afecto y los conflictos de dependencia
(PIR 21, 177; PIR 20, 164; PIR 18, 206; PIR 14, 175; PIR).
• Terapia cognitivo-conductual de Warwick y Salkovskis
(PIR 19, 46; PIR).
Basada en las interpretaciones catastróficas y los supuestos
disfuncionales. La terapia consiste en ayudar al paciente a
detectar y cambiar los pensamientos automáticos negativos
sobre sus síntomas físicos, las creencias desadaptativas sobre
la salud y enfermedad y las conductas problemáticas. Este
programa tiene los siguientes elementos:
- Obtención del compromiso del paciente.
Se propone una nueva hipótesis para explicar los síntomas
(como un problema de ansiedad) que luego se deberá
someter a prueba (PIR 17, 139; PIR).
- Autoobservación de los episodios de ansiedad por la
salud.
El paciente debe identificar y registrar los estímulos que
desencadenan la preocupación excesiva por la salud, los
pensamientos automáticos negativos y las conductas
inadecuadas.
- Reatribución de los síntomas.
Se lleva a cabo la modificación de las atribuciones negativas
sobre el origen de las sensaciones somáticas mediante téc-
nicas verbales y experimentos conductuales (PIR).
- Cambio de las conductas desadaptativas.
Se trata de mostrar la influencia que ejercen las conductas
que realiza el sujeto en el mantenimiento de los síntomas.
Para ello se utilizan la prevención de conductas de verifi-
cación y de búsqueda de información tranquilizadora, y la
retirada de la atención a las preguntas y comentarios sobre
los síntomas (PIR 14, 176).
- Modificación de las creencias disfuncionales sobre la
salud/enfermedad.
Mediante la reatribución y los experimentos conductuales.
• Terapia de Martínez y Botella.
Se basa en la terapia de Warwick y Salkovskis y se lleva a
cabo en 10 sesiones de una hora de duración y con una
periodicidad semanal. El protocolo consta de dos fases, la
primera dedicada a la evaluación del problema y la segunda
a la intervención del mismo:
92
1. Fase de evaluación.
Se lleva a cabo en tres sesiones. Las dos primeras se dedi-
can a profundizar en el problema mediante la informa-
ción verbal que proporciona el paciente. La tercera sesión
se dedica a recoger datos complementarios a través de
cuestionarios de autoinforme.
2. Fase de tratamiento.
Los objetivos son detectar los supuestos disfuncionales
sobre los síntomas y reemplazarlos por creencias más
adaptativas, y suprimir los comportamientos problemáti-
cos. Las sesiones se estructuran en tres fases:
1. Formulación del modelo y obtención del compromiso
(sesiones 1 y 2).
Se recoge la hipótesis del paciente sobre lo que le
sucede, se introduce una hipótesis alternativa y se
presenta el modelo cognitivo-conductual de Warwick
y Salkovskis.
2. Estrategias de intervención (sesiones 3-8).
Experimentos conductuales (lista de actividades que
el paciente no debe realizar como auto-inspeccionar-
se, visitas innecesarias a los médicos, etc.), diario de
hipocondría (autorregistro en el que examina datos a
favor y en contra de sus hipótesis para poder cuestio-
narlas), hora de preocuparse (dedicar una hora diaria
a pensar en los síntomas, provocando saciación y
exposición imaginada a la posibilidad de estar enfer-
mo (PIR)), diagrama del pastel (buscar explicaciones
alternativas a sus síntomas), pirámide invertida (para
examinar la posibilidad de padecer una enfermedad),
mostrar el papel de la auto-atención en la percep-
ción de las sensaciones corporales (PIR), técnicas de
distracción (centrarse en objetos, ejercicios mentales,
actividades absorbentes).
3. Prevención de recaídas (sesiones 9 y 10).
Prevención de recaídas y seguimiento.
• Terapia de Avia.
Consta de los siguientes componentes (PIR): información
concreta sobre el problema y el tratamiento a seguir al
paciente y a su familia: programación de tareas y prohi-
biciones; exposición en vivo a las sensaciones corporales;
entrenamiento en técnicas de manejo de ansiedad; inunda-
ción imaginada y en vivo respecto a la posibilidad de grave
enfermedad o muerte; mejora de autoestima; entrenamiento
en técnicas de aserción; intervención en áreas conflictivas de
la vida del paciente.
• Tratamiento para la hipocondría de Belloch, López-
Santiago y Arnáez (2019)
El programa se estructura en 4 módulos de 14 sesiones con
una periodicidad semanal y una duración de 45-60 minutos
en caso de que el tratamiento sea individual, y en torno a
90-120 minutos en el formato grupal. El programa tiene seis
metas terapéuticas que se especifican en la tabla.
(Ver tabla 3)
Módulo 1: psicoeducación y monitorización de los epi-
sodios de ansiedad por la salud (4 sesiones semanales).
La psicoeducación es un procedimiento transversal que debe
tenerse en cuenta durante todo el tratamiento. Los objetivos
serán educar al paciente sobre la ansiedad como una emo-
ción con una función adaptativa necesaria y dar información
al paciente sobre los síntomas y sensaciones somáticas.
 Tema 8 · Tratamiento de los trastornos por síntomas somáticos y relacionados
METAS DEL TRATAMIENTO DE LA HIPOCONDRÍA
(ADAPTADO DE BOUMAN,
2015 Y BELLOCH ET AL., 2019)
Cognitivas: desarrollar creencias adaptadas y realistas respecto
al significado de los síntomas y la aceptación de la incertidumbre
hacia la muerte.
Metacognitivas: desarrollar un estilo de pensamiento adaptativo
y un distanciamiento crítico de los pensamientos y valoraciones
disfuncionales.
Atencionales: desarrollar una ubicación más flexible de la atención,
desfocalizándola de los síntomas.
Emocionales: desarrollar una respuesta de ansiedad ajustada a la
magnitud real de la amenaza.
Conductuales: reducir los escapes, evitaciones y conductas de
seguridad y reaseguraciones que perpetúan el círculo vicioso de la
ansiedad.
Sociales: desarrollar una adecuada interacción con médicos y pro-
fesionales sanitarios, y con las personas significativas: reducir con-
ductas de reaseguro y el rol de enfermo desadaptativo.
Tabla 3. Metas del tratamiento de la hipocondría (adaptado de Bouman,
2015 y Belloch et al., 2019).
En este módulo, el consultante debe desarrollar la habilidad
de identificar y observar, a través de los registros sus epi-
sodios de ansiedad: antecedentes, experiencia sintomática,
pensamientos y valoración cognitiva, respuesta emocional
(de ansiedad, depresiva, o cualquier otro tipo de emoción), y
conductas de seguridad y afrontamiento.
Módulo 2: modificación de creencias disfuncionales
y eliminación de conductas de seguridad (6 sesiones
semanales).
Los principales objetivos de este módulo serán modificar las
valoraciones disfuncionales respecto a las amenazas, fortale-
cer el sentimiento de eficacia personal (corrigiendo las falsas
creencias sobre la vulnerabilidad personal a las enfermeda-
des y manejando las preocupaciones ansiosas) y eliminar
los comportamientos de vigilancia corporal, búsqueda de
seguridad y de reaseguro. Es importante tener en cuenta que
la reestructuración se centra en las valoraciones e interpre-
taciones que la persona hace de la amenaza percibida, y no
en el contenido mismo de la amenaza. El primer objetivo es
desplazar el foco que pone la persona en los síntomas para
situarlo en las valoraciones que hace de ellos. Es fundamental
que el terapeuta evite cualquier intento directo de convencer
al sujeto de que su temor es equivocado. Se utilizan técnicas
habituales en terapia cognitiva, y experimentos conductua-
les, incluyendo en estos últimos la tarea de focalizar en un
síntoma y desfocalizar días alternos, para comprobar cómo
esa conducta influye en la ansiedad, o hacer encuestas a
conocidos y familiares sobre la normalidad o no de tener
un determinado síntoma. Son también muy importantes
las intervenciones diseñadas para eliminar las conductas de
seguridad y la autobservación.
93
Módulo 3: Exposición a situaciones temidas y a pen-
samientos e imágenes sobre enfermedad (3 sesiones
semanales).
Las situaciones evitadas se gradúan en función de la intensi-
dad de la evitación y el miedo que provocan. La exposición
se puede realizar tanto en imaginación como en vivo, pero
siempre va a implicar la exposición repetida y prolongada.
Para ser efectiva, debe activar los esquemas del miedo al
tiempo que debe proporcionar información que desmienta
la amenaza.
Módulo 4: Prevención de recaídas (2 sesiones quincenales).
Los tres objetivos que persigue este módulo son revisar las
principales estrategias terapéuticas adquiridas y las creencias
alternativas generadas; revisar y hacer consciente a la perso-
na de los avances durante el proceso de terapia y los factores
terapéuticos que los han posibilitado; y por último normalizar
la aparición futura de nuevos episodios de preocupación y
reforzar los recursos adquiridos para hacerles frente.
Otras propuestas de tratamiento
• La terapia cognitiva basada en la atención plena
(TCBAP): McManus, Surawy, Muse, Vázquez-Montes y
Williamsse han adaptado el programa de TCBAP para la
depresión de Segal, Williams y Teasdale a la ansiedad por la
salud. Después del tratamiento en formato grupal, los sínto-
mas de ansiedad por la salud se redujeron significativamente
tras el tratamien­to.
• TCC por Internet con guía por un terapeuta: los resulta-
dos indican que esta intervención tiene efectos comparables
con la TCC «cara a cara».
Consideraciones generales
Dada la importancia crucial que tiene la experiencia de sín-
tomas corporales en estos pacientes, resulta imprescindible
validar su fenomenología. Se sugiere seguir las siguientes reco-
mendaciones (Belloch, 2020):
1. Escuchar con interés la narración de los síntomas utilizando
técnicas verbales como resumen, parafraseo, reflejo, etc. Se
trasmite empatía y aceptación.
2. Preguntar por la topografía de los síntomas. Permite realizar
una evaluación funcional y descriptiva que nos ayudará en
la formulación del caso, además de trasmitir interés a la
persona.
3. No juzgar ni emitir valoraciones respecto a la naturaleza de
los síntomas.
4. Empatizar.
5. Explorar experiencias previas con otros profesionales que
hayan podido invalidarles.
6. Aceptar la desconfianza y duda de enfrentarse a un psicólogo.
7. Facilitar que el paciente diferencie la intensidad y malestar
de los síntomas, de la gravedad y el significado que hace de
ellos.
 Tema 9
Tratamiento de los trastornos facticios
Autores: Alba Ramírez Guillén; Andrés Caballo López; Paula Rancaño Vázquez; Jesús Camacho López-Tofiño; Amelia Villena Jimena;
Marta López-Botet de Juan; Pablo Rodríguez López; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
El trastorno facticio consiste en la producción intencionada de
síntomas físicos o psicológicos, con la intención del sujeto de
adoptar el rol de enfermo. La diferencia principal del trastorno
facticio con la simulación es que en el primero no existe una
ganancia secundaria manifiesta (como puede ser conseguir una
indemnización económica o incentivos externos). Es frecuente
su comorbilidad con trastornos de la personalidad.
Actualmente, no hay ningún tratamiento bien establecido (efi-
caz) para el trastorno facticio.
Las intervenciones que se llevan a cabo pueden seguir dos tipos
de estrategias:
• La primera estrategia consiste en la confrontación de mane-
ra directa de la producción intencionada de los síntomas, téc-
nicas de modificación de conducta o psicoterapia individual o
grupal.
94
• La segunda estrategia consiste en realizar una intervención
no confrontadora, mediante la utilización de explicaciones
no agresivas o “interpretaciones inexactas” de la conducta
del sujeto, de manera que no se reconoce o no se identifica
la naturaleza facticia del trastorno, por ejemplo, interpre-
tando la conducta como una petición de ayuda o como
medio de enfrentarse a algún problema real que el paciente
presenta en su vida cotidiana. Dentro de las estrategias no
confrontativas también existe una técnica llamada “doble
cebo”, que consiste en explicar al sujeto que debe mejorar
con el tratamiento que vamos a seguir, y que si no se pro-
duce ninguna mejoría tendremos que concluir que posee un
trastorno facticio.
Según los estudios, no hay diferencias entre las estrategias no
confrontativas y las confrontativas.
 Tema 10
Tratamiento en trastornos disociativos
Autores: Marta López-Botet de Juan; Andrés Caballo López; Paula Rancaño Vázquez; Amelia Villena Jimena; Pablo Rodríguez López;
Alba Ramírez Guillén; Jesús Camacho López-Tofiño; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Los síntomas disociativos suponen en los sujetos que lo pade-
cen una falta de integración y discontinuidad en el sentido de
quiénes son, de su pasado y de su presente, introduciendo o
borrando aspectos de la experiencia consciente e invadiendo el
funcionamiento normal de la persona.
El tratamiento de los trastornos disociativos destaca por su
complejidad. Las dificultades en el proceso de evaluación hacen
que las personas con este tipo de síntomas puedan ser diag-
nosticadas de múltiples trastornos a lo largo de su vida (TEPT,
TLP, trastornos afectivos, etc.), impidiendo así su acceso a un
tratamiento específico para la disociación. Por otro lado, en los
trastornos disociativos la adherencia al tratamiento es baja, con
una gran tasa de abandonos y recaídas.
10.1. Tratamientos generales para los trastornos
disociativos
Dada la relación de la disociación con el trauma, muchos abor-
dajes se han focalizado en esta base traumática para abordar
el trastorno. Sin embargo, se vio que, independientemente de
la orientación, un acceso temprano a contenidos traumáticos
conllevaba con frecuencia dificultades y no pocas veces, des-
compensaciones y aumento de la disociación (Belloch, 2020)
Se recomiendan enfoques de terapia integradores, con sesio-
nes individuales, idealmente de duración media-larga, no ale-
jadas en el tiempo, siendo tratamientos que suelen durar años
en los casos más graves (ISSTD, 2011).
Dado el trasfondo postraumático de estos pacientes las líneas
de tratamiento suelen venir marcados por líneas de trata-
miento en fases: estabilización, procesamiento de recuerdos e
integración. La Guia Clínica de la Sociedad Internacional para
el estudio del Trauma y la Disociación (ISSD, 2011) propone
las siguientes directrices para el tratamiento de los trastornos
disociativos:
1. Estabilización
Esta primera fase tiene el objetivo de fortalecer y estabilizar
al paciente. Se focaliza en la regulación emocional (usando
recursos tales como la respiración, relajación, mindfulness
o grounding), el funcionamiento interpersonal y las relacio-
nes (mejorar la relación con uno mismo y con los demás,
aumentar el respeto de sí mismo en las relaciones) y los dis-
paradores. Además, en sistemas con mucha fragmentación
es necesario trabajar con el sistema interno, mejorando la
comunicación y el autocuidado, y entendiendo la función
de cada una de estas partes del sistema. Es importante
también esta fase la planificación de crisis.
2. Procesamiento del trauma
En la segunda fase se procesarán los recuerdos, y en ella
abordaremos el trauma propiamente dicho (recordando,
tolerando, procesando e integrando estos recuerdos). El
proceso no es tanto una descarga, sino una elaboración
e integración de la experiencia. Implica un recordar para
95
sanar y procesar. Simplemente reactivar el recuerdo trau-
mático puede suponer revivir el trauma con escaso benefi-
cio, o con un potencial re-traumatización.
3. Integración y rehabilitación
Por último, nos centraremos en la reintegración de la perso-
nalidad y la recuperación de la funcionalidad interpersonal
y social. Esta fase se centra en promover habilidades que la
persona necesita para su futuro deseado más allá de la enfer-
medad, creando nuevas experiencias de conexión. También
implica establecer un nuevo sentido del si mismo y del
impacto del trauma del pasado en la propia vida y, por otro
lado, desafiar, con trabajo cognitivo, las creencias centrales
irracionales ligadas a los recuerdos traumáticos del pasado.
Este programa de tres fases no es un camino en una sola direc-
ción sino un proceso fluido, que permite que la terapia pueda
moverse hacia adelante y hacia atrás a través de las diferentes
fases, según sea necesario. Como afirma Herman (1992) las
experiencias nucleares del trauma son el no tener poder y la
desconexión con los otros. La recuperación, entonces está
basada en recobrar el poder o empoderamiento y en la crea-
ción de nuevas conexiones.
Teniendo en cuenta que en el origen de estos cuadros están
profundas alteraciones en el apego temprano, hemos de cuidar
que la relación terapéutica pueda funcionar como una expe-
riencia emocional correctiva, sin caer en generar dependencia
o restar responsabilidad al paciente en su proceso terapéutico
(Belloch, 2020).
10.1.1. Tratamiento orientado por fases
(Van der Hart et al., 2011)
La teoría de la disociación estructural de la personalidad (Van
der Hart et al., 2011) entiende que las experiencias traumáticas
pueden activar sistemas de acción psicobiológicos, y que estos
sistemas de acción (las partes disociativas que presenta una
persona) pueden existir de forma no integrada a diferentes
niveles dentro de una misma persona con una única persona-
lidad. Esta teoría contempla varios niveles de disociación que
darían lugar a diferentes trastornos desde un TEPT, un trastor-
no de personalidad límite o un TID, entre otros.
La tendencia de las personas con trastornos disociativos no es
la de integrarse por sí solas debido a la evitación fóbica extre-
ma y a la falta de percepción consciente, por lo que mejorar
la capacidad de integración es uno de los principales objetivos
terapéuticos. Según Van der Hart et al. (2018), la forma más
eficaz para trabajar las partes disociativas es adoptar un enfo-
que sistémico (contemplando cada parte como un susbsistema
dentro de un sistema total y dinámico) y secuencial (el trata-
miento estará orientado por fases).
La teoría de la disociación estructural de la personalidad y su
tratamiento orientado por fases, a pesar de no disponer aún
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

de la suficiente evidencia empírica, ofrecen un modelo teóri-
co estructurado y una propuesta de intervención orientada a
ayudar a la persona a desarrollar una capacidad de integración
que le permita sintetizar y tomar conciencia de las experiencias
traumáticas. En cuanto al nivel de evidencia cabe señalar que
en la guía elaborada por la International Society for the Study
of Trauma and Dissociation (2011) se recomienda este trata-
miento para el abordaje del TID. Su nivel de evidencia sería de
3, y por tanto su grado de recomendación sería D.
Como tratamiento (fácilmente accesible a través de internet),
se aprecian resultados positivos en cuanto a satisfacción, pero
no en sintomatología.
10.2. Tratamientos para el trastorno de identidad
disociativa
10.2.1. Modelo cognitivo-conductual de Fine

NOTA Modelo cognitivo-conductual de Fine

En la tabla final del manual de Fonseca (2021) el nivel de eviden-
cia que se le da es 4, entrando en contradicción con lo señalado
en el texto, que especifica evidencia 3. No obstante, lo importante
es tener en cuenta que es un tratamiento con poco apoyo empíri-
co en la actualidad y grado de recomendación D.
(Ver tabla 1)
10.1.2. Psicoterapia psicodinámica
Desde este modelo, la disociación cumple una función defen-
siva, manteniendo las vivencias traumáticas alejadas. Sin
embargo, las partes disociadas acaban encontrando otra forma
de expresarse, interfiriendo así en la vida de las personas con
disociación.
En el caso del trastorno de identidad disociativo, se desarrolla-
rán múltiples transferencias y contratransferencias en la rela-
ción terapéutica y el analista deberá analizar las motivaciones y
necesidades defensivas de cada una de las partes.
10.1.3. Psicoeducación
Está indicada como componente en el tratamiento de personas
con disociación.
El modelo de Fine para el trastorno de la identidad disociativo
es un programa integrador que considera al paciente como
un todo. Tiene en cuenta tanto los aspectos que están mante-
niendo el trastorno en el presente (contingencias de refuerzo
actuales) como las condiciones o sucesos pasados que facilita-
ron la aparición del trastorno. Este programa de tratamiento
está basado en los principios de la terapia cognitiva de Beck.
Además, el tratamiento ha de repetirse por todos y cada uno
de los estados del yo que presente el paciente (PIR), de mane-
ra que se logre la reconexión, la unión y el procesamiento de
todas las experiencias disociadas y contenidas en las diferentes
personalidades.
Fine identifica 4 tipos de materiales que el paciente puede traer
a la terapia:
• Material traumático primario, que se relaciona con el suceso
traumático original.
• Material traumático secundario, que se relaciona con sucesos
de los que fue testigo.
• Fantasías.
• Confabulaciones, que el paciente utiliza para dar una expli-
cación de sus experiencias disociadas.
El objetivo del tratamiento es la unión y el procesamiento de
las experiencias que el sujeto tiene disociadas con el fin de
conseguir una adecuada conexión entre ellas. Concretamente,
los objetivos que se persiguen son:
• Conseguir la congruencia entre las diferentes partes de la
mente (Kluft, 2003).

Objetivos terapéuticos Fobias Recomendaciones

• Establecer la relación tera-

FASE 1. péutica.
• Reducir síntomas. Fobia a la experiencia interna
Estabilización y desarro- • Contener recuerdos traumá-
• Entrenar habilidades de estabilización. Fobia al apego/pérdida de apego
llo de habilidades ticos.
• Psicoeducación: trauma y disociación. Fobia a las partes disociadas
(PIR 21, 154) • Establecer comunicación
entre partes.
• Tratar los recuerdos traumáticos: expo- Enfoques terapéuticos útiles:
FASE 2.
sición y procesamiento. • EMDR
Integrar los recuerdos Fobia a los recuerdos traumáticos
• Abordar experiencias relacionales • Terapia sensoriomotriz
traumáticos
pasadas no resueltas: la transferencia. • Otros
• Establecer una identidad lo más unifi-
FASE 3.
cada posible. • Uso de metáforas
Integración de la perso-
• Asumir riesgos de la vida cotidiana. Fobia a la vida cotidiana • Fin del tratamiento de forma
nalidad y rehabilitación
• Elaborar duelo (pérdidas vitales). planificada y gradual.
(PIR 21, 168)

Tabla 1. Tratamiento orientado por fases (Van der Hart et al., 2011).

96
 Tema 10 · Tratamiento en trastornos disociativos
• Identificar los activadores que promueven los recuerdos del
trauma y obtener el control de sucesos terribles (PIR).
• Experimentar la integridad de los acontecimientos y la conti-
nuidad de la historia (Fine, 1997).
• Reconectar las 4 dimensiones del modelo BASK de Braun, es
decir, las conductas (behavior), los afectos (afect), las sensa-
ciones (sensation) y las cogniciones (knowledge).
El tratamiento se compone de dos fases:
1. Fase de Supresión del Afecto.
En la primera fase (supresión del afecto) se realiza una
reestructuración cognitiva al estilo de Beck y es donde se
comienzan a dar a conocer las distintas personalidades.
Aquí se instruye al paciente en que sus pensamientos, sen-
saciones y afectos tienen relación con su vida diaria actual o
pasada. Los pacientes han de ser conscientes y darse cuenta
de que todos sus pensamientos y creencias tienen su origen
en las diferentes personalidades. Esta primera fase tiene
como objetivo fortalecer al yo, evitando la activación emo-
cional intensa.
Fine recomienda que solo cuando las diferentes persona-
lidades del sujeto estén suficientemente implicadas en la
terapia, se pase a la segunda fase del programa.
2. Fase de Disolución del Afecto.
En la segunda fase (disolución del afecto) es donde tiene
lugar el trabajo abreactivo y donde se empieza a instruir al
sujeto en comportamientos más adaptativos. Esta interven-
ción se realiza en los diferentes estados del yo.
10.2.2. Terapia de esquemas de Young
Huntjens et al. (2019) han propuesto un protocolo basado en la
terapia de esquemas para el TID. La propuesta del tratamiento
se basa en la consideración de que las diferentes partes de la
identidad son expresiones extremas de los modos de esque-
mas, y la única diferencia sería el grado de disociación con el
que se experimentan los modos.
10.2.3. Terapia cognitivo-analítica de Ryle
Desde este modelo, el malestar se genera por la actuación de
los diferentes estados del self disociados.
FASE TÉCNICAS E INTERVENCIONES
• Evaluación psicométrica mediante cuestionarios.
Primera • Evaluación de la contratransferencia.
fase • Devolución a la persona mediante carta de reformulación: incluye los objetivos de la terapia,
los síntomas y procesos asociados.
• Construcción conjunta de la reformulación secuencial diagramática.
• Autorregistros.
Segunda • Ensayos conductuales.
fase • Tareas para casa de índole interpersonal.
• Role-playing.
• Interpretaciones de la transferencia.
Última fase: despedida
• Carta de despedida: incluye logros, mejoras y futuros retos.
y cierre
Tabla 2. Fases de la terapia cognitivo-analítica (Fonseca, 2021).
97
El objetivo de esta terapia en el caso de la disociación es for-
talecer la capacidad de la persona para la autorreflexión, para
tener una mayor compresión de los procesos disociativos y
fomentar con ello el control y la integración, a través de una
relación terapéutica correctora. En la tabla se especifican las
fase y técnicas de intervención de este tipo de tratamiento.
(Ver tabla 2)
Se han hecho varios estudios con diseño experimental de caso
único (Wildgoose et al., 2001; Kellet, 2005) con tratamiento y
seguimiento posterior. En ninguno de los estudios había com-
paración con grupo control, y por tanto el nivel de evidencia
sería +2 y el grado de recomendación D.
NOTA
En la tabla final del manual de Fonseca (2021) el nivel de eviden-
cia que se le da es 2-, entrando en contradicción con lo señalado
en el texto, que especifica evidencia +2. No obstante, lo impor-
tante es tener en cuenta que es un tratamiento con poco apoyo
empírico en la actualidad y grado de recomendación D.
10.3. Tratamientos para la despersonalización/
desrealización
Se han desarrollado protocolos basados en la terapia cognitivo-
conductual y el biofeedback.
Para este tipo de trastornos, la TCC tiene un nivel de evidencia
2- y un grado de recomendación D. No se han encontrado
diferencias significativas con el uso del biofeedback.
10.4. Tratamiento para el trastorno de convulsio-
nes disociativas
Las intervenciones psicoterapéuticas son las consideradas de
elección para este tipo de trastornos, siendo las intervenciones
de orientación conductual o cognitivo conductual las que tienen
mayor evidencia. Este tipo de tratamientos se basan en que las
convulsiones disociativas son conductas de escape mantenidas a
través de los refuerzos. Se puede considerar que la TCC tiene un
nivel de evidencia 1- y un grado de recomendación B.
(Ver tabla 3)
DURACIÓN
3 sesiones
primeras
Sesiones
intermedias
2-3 sesiones
finales
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

NIVEL DE
TRATAMIENTO GRADO DE RECOMENDACIÓN
EVIDENCIA

Tratamiento orientado por fases para los trastornos disociativos 4 D

Psicoterapia psicodinámica para los trastornos disociativos 3 D

Psicoeducación para los trastornos disociativos 3 D

Terapia de esquemas para TID 2- D

Terapia cognitivo-analítica para TID 2- D
TCC para el trastorno de despersonalización/desrealización 2- D
TCC para el trastorno de convulsiones disociativas 1- B

Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas en los trastornos disociativos (Fonseca, 2021).

10.5. Conclusiones
5. Al establecer un plan de tratamiento individualizado, es reco-
Algunas recomendaciones generales que podemos hacer para mendable que sea un tratamiento en fases, siendo la primera
el abordaje de los trastornos disociativos son: la estabilización, la segunda el abordaje de los recuerdos
traumáticos, y la tercera, la integración.
1. Se recomienda explorar de forma sistemática y explícita en
todas las personas la presencia de síntomas disociativos. 6. Al escoger un protocolo para los trastornos disociativos y
más específicamente para el TID, los que han presentado
2. Se recomienda explorar en las personas con síntomas diso- mayor nivel de evidencia son la terapia de esquemas y la
ciativos la presencia de traumas, en especial la presencia de terapia cognitivo-analítica.
traumas tempranos y relacionales.
7. Para personas con trastorno de convulsiones disociativas, se
3. En personas con síntomas disociativos, se recomienda hacer recomienda aplicar la terapia cognitivo-conductual.
planes individualizados de tratamiento y abordar directamen-
te dichos síntomas.
4. En personas con síntomas disociativos, y en especial en el
caso del TID, es fundamental poner el foco en la relación
terapéutica y tener como uno de los principales objetivos del
tratamiento la adherencia al mismo.

98
 Tema 11
Tratamiento de los trastornos de la alimentación
Autores: Marta López-Botet de Juan; Andrés Caballo López; Alba Ramírez Guillén; Amelia Villena Jimena; Pablo Rodríguez López;
Paula Rancaño Vázquez; Jesús Camacho López-Tofiño; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
En general en los TCAs es fundamental el abordaje multidisci-
plinar y el entrenamiento de los profesionales ya que la mayoría
de estos pacientes acuden a tratamiento involuntariamente
y presentan escasa conciencia de enfermedad. También son
tratamientos que tienden a ser largos (varios años) por tratarse
de trastornos crónicos.
11.1. Anorexia nerviosa
El abordaje terapéutico de las personas con anorexia está
marcado por dos factores centrales de su psicopatología: la
demacración del peso y la egosintonía del trastorno.
Los objetivos que se persiguen en el tratamiento de la anorexia
son:
• Conseguir o mantener la seguridad y estabilidad biológica
del paciente (PIR 14, 174) mediante valoraciones médicas
que deben realizarse al menos mensualmente.
• Reinstauración de peso y mejora de la condición física
mediante la instauración de un patrón de alimentación nor-
malizado, así como tratar las complicaciones físicas derivadas
(PIR).
• Incrementar la motivación para que coopere en la reinstaura-
ción de patrones alimentarios y participe en el tratamiento.
• Abordaje de los síntomas relacionados específicamente con
el trastorno de alimentación como los episodios de ingesta
compulsiva, las conductas purgativas, el ejercicio compulsi-
vo, las creencias que llevan a la restricción alimentaria o los
hábitos de alimentación o control del peso inadecuados y la
imagen corporal distorsionada.
• Abordaje de los síntomas cognitivos y afectivos del trastorno
como son la depresión o la ansiedad, la presencia de un
autoconcepto negativo y poco definido y el déficit de auto-
estima.
• Mejora de las relaciones familiares (PIR 13, 141) y sociales.
• Abordaje de trastornos comórbidos.
• Prevención de recaídas.
Criterios de hospitalización:
• Peso corporal por debajo del 85% de peso saludable, pérdi-
da de peso aguda (>20% en 6 meses o, según guías clínicas,
pérdida >50% en los últimos 6 meses o del 30% en los últi-
mos 3 meses), o negativa total a comer (PIR 15, 128; PIR).
• Presencia de desequilibrio electrolítico, hipotermia, hipoten-
sión, bradicardia.
• Presencia de alto riesgo de suicidio.
• Situación familiar conflictiva.
• Aislamiento social extremo.
• Fracaso de tratamientos anteriores.
99
La guía de práctica clínica de los trastornos de la conducta ali-
mentaria del Ministerio de Sanidad recomienda que la paciente
esté al menos 6 meses en tratamiento ambulatorio antes de ser
derivada a otro recurso (PIR 23, 116; PIR 17, 54). Las ventajas
del tratamiento ambulatorio son: el afrontamiento del peso
con mayor estabilidad emocional, atenuación de las posibilida-
des de regresión y dependencia, mayor facilidad a la hora de
confesar la enfermedad en lugar de negarla o disociarla, y el
alivio del secreto de las pautas (PIR).
Si requiere hospitalización, debe ser lo más breve posible.
Otra alternativa intermedia a estas dos es el tratamiento en
Hospital de día, que consiste en un tratamiento ambulatorio
más intensivo y estructurado que el tratamiento ambulatorio
tradicional, pero menos restrictivo que el ingreso hospitalario.
Rehabilitación nutricional
La rehabilitación nutricional tiene como objetivos restablecer
el peso, normalizar los patrones alimentarios, adquirir señales
adecuadas de saciedad y hambre y corregir las secuelas bioló-
gicas y psicológicas de la malnutrición. Además, debe contem-
plar también las preocupaciones relacionadas con la ganancia
de peso y los cambios en la imagen corporal (PIR). Existe
evidencia que afirma que a medida que el paciente mejora en
su rehabilitación nutricional, mejoran también otros síntomas
del trastorno produciéndose un aumento de la elección de
alimentos, dejando de acumular alimentos y disminuyendo la
frecuencia e intensidad de la obsesión por los mismos.
En cuanto a su evidencia, cabe señalar que se trata de un trata-
miento bien establecido, además de ser considerado uno de los
de primera elección. La guía NICE (2017) refiere que cuando se
trate la AN, hay que tener en cuenta que es un objetivo clave
ayudar a las personas a alcanzar un peso corporal o IMC salu-
dable para su edad, considerando el aumento de peso clave
para respaldar otros cambios psicológicos, físicos y de calidad
de vida que son necesarios para mejorar o para la recuperación.
TCC
La TCC en formato individual y centrada en los trastornos de
alimentación es el ratamiento psicológico de primera elección
para la AN en adultos. Sin abandonar el objetivo principal que
supone la recuperación del peso, se ha comenzado a intervenir
sobre el sistema de creencias que subyace a los hábitos ali-
mentarios disfuncionales. Las TCC están en este sentido orien-
tadas a abordar la naturaleza egosintónica de los síntomas, la
interacción entre los elementos psicológicos y fisiológicos, las
creencias específicas en relación con la comida, el peso, y la
figura corporal y el déficit en el autoconcepto (PIR). Sus fases/
componentes son:
• Evaluación.
• Formulación de modelos de génesis y mantenimiento del
trastorno.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• Conceptualización del trastorno y de la necesidad de
tratamiento.
• Establecimiento de objetivos.
• Intervención dirigida al aumento de motivación.
• Psicoeducación.
• Registro diario de comida.
• Abordaje de la sintomatología anoréxica central: manejo de
contingencias (PIR), DS, exposición en vivo a los alimentos
prohibidos, exposición con prevención de respuesta para los
atracones y vómitos y para las conductas de comprobación
(pesarse todos los días, mirarse repetidamente al espejo para
comprobar si se ha engordado) (PIR).
• Abordaje de trastornos comórbidos.
• Prevención de recaídas.
• Seguimiento.
En general, estos tratamientos en AN suelen ser individuales,
largos y en muchos casos crónicos (se recomiendan 1-2 años).
Resulta adecuado aplicar la TCC en régimen ambulatorio
(PIR 15, 134) para favorecer la responsabilidad personal, y
utilizar estrategias basadas en el empirismo colaborativo y
no confrontadoras, dada la naturaleza egosintónica de los
síntomas. Las TCC reducen el riesgo de recaídas en adultos
después de haber conseguido la recuperación de peso.
ELEMENTOS ESENCIALES DE LOS PROGRAMAS TCC
INDIVIDUAL PARA EL ABORDAJE DE LA ANOREXIA
NERVIOSA EN ADULTOS (ADAPTADO DE NICE, 2017)
Generalmente consisten en hasta 40 sesiones durante 40 semanas,
con sesiones dos veces por semana en las primeras 2 o 3 semanas.
Pretenden reducir el riesgo para la salud física y cualquier otro
síntoma del trastorno.
Fomentan una alimentación saludable y alcanzar un peso corporal
saludable.
Cubren nutrición, reestructuración cognitiva, regulación del estado
de ánimo, habilidades sociales, preocupación por la imagen
corporal, autoestima y prevención de recaídas.
Desarrollan un plan de tratamiento personalizado basado en
los procesos que parecen estar manteniendo el problema de
alimentación.
Explican los riesgos de la desnutrición y el bajo peso (PIR 22, 173).
Mejoran la autoeficacia.
Incluyen el autocontrol de la ingesta alimentaria y los
pensamientos y sentimientos asociados.
Incluyen tareas para casa, para ayudar a la persona a practicar en
su vida diaria lo que ha aprendido.
Tabla 1. Elementos esenciales de los programas TCC individual para el
abordaje de la anorexia nerviosa en adultos (adaptado de NICE, 2017).
Terapia familiar. (PIR 21, 188)
Parece que los estudios apuntan a la eficacia de esta terapia en
adolescentes anoréxicas con una historia corta de enfermedad,
tanto en el formato de terapia familiar conjunta como separada
(en función de si hay sesiones aparte para los padres). Existe
100
un formato de terapia particular en el que son los padres los
que toman el control de la renutrición de su hijo, la Terapia
de Sistemas Familiares Conductual (TSFC), que según algunos
estudios combinada con apoyo médico y régimen dietético,
puede resultar efectiva para la reinstauración del peso y de
la menstruación, aunque no para mejorar el estado de ánimo
o los hábitos alimentarios. En adultos estos datos están aún
menos claros. En conclusión, se considera que las terapias
familiares se encuentran en fase experimental para lograr el
objetivo de la reinstauración del peso, siendo destacable que
su eficacia parece centrarse en las pacientes más jóvenes con
historia breve de enfermedad.
Tratamiento farmacológico
El abordaje farmacológico de la anorexia incluye el uso de
ISRS (fluoxetina) y antidepresivos tricíclicos, principalmente,
así como de suplementos nutricionales (zinc). En general, no
se han encontrado diferencias significativas entre el uso de
fármacos y el placebo, y no se consideran eficaces en lograr el
restablecimiento del peso.
Conclusiones en el tratamiento de la AN
Las guías internacionales aconsejan las siguientes directrices en
cuanto a la terapia psicológica (Fonseca, 2021):
• En términos de modalidad de tratamiento, no hay duda de
que la primera debe ser la ambulatoria.
• El abordaje psicológico es la primera opción de tratamiento,
siento el modelo cognitivo-conductual el que presenta un
mayor apoyo experimental.
• La terapia familiar cuenta con evidencia científica creciente,
sin embargo, los datos no están exentos de cierta polémica
(Lock et al., 2019). Para niños y adolescentes se recomienda
con un alto nivel de respaldo empírico la terapia familiar
al estilo Maudsley (proceso de realimentación por parte
de los progenitores asesorados por un terapeuta familiar
especializado).
• El tratamiento de primera elección en adultos es la TCC
centrada en los trastornos de la alimentación en formato
individual (Fairburn, 2008). También serían de primera línea
de tratamiento los siguientes novedosos protocolos TCC:
Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for adults (MANTRA)
y Specialist Supportive Clinical Management (SSCM). La NICE
sugiere que se le expliquen las distintas alternativas de trata-
miento al paciente y que escoja en base a sus preferencias.
Sólo se recurrirá a la TIP o a la terapia psicodinámica si las
alternativas anteriores son inaceptables, ineficaces o están
contraindicadas.
• Es imprescindible que los profesionales posean una alta cua-
lificación, deben ser literalmente expertos.
• Se tiene que incluir en el tratamiento indicaciones/pautas
concretas sobre alimentación. El ritmo de recuperación de
peso corporal variaría desde 0,2 kg a 1,5 kg por semana,
dependiendo del número de kilos a recuperar y el estado
médico de la persona. Se recomienda altamente el uso de
suplementos nutricionales.
• La terapia es más eficaz cuando los problemas médicos
se han tratado y el IMC está alrededor de 18. Es impres-
cindible combinar los enfoques psicológicos con los
nutricionales.
• El tratamiento farmacológico no está indicado como trata-
miento único (NICE, 2017), y no hay un fármaco claramente
establecido. Los más usados serían los ISRS, aunque se des-
aconsejan en niños y adolescentes.
 Tema 11 · Tratamiento de los trastornos de la alimentación
11.2. Bulimia nerviosa
Los objetivos que persigue el tratamiento de la bulimia son:
• Que el paciente adquiera nuevas actitudes en relación a la
comida, la alimentación, el peso y la imagen corporal.
• Reducir las preocupaciones relacionadas con la comida.
• Educar al paciente en que una alimentación adecuada inclu-
ye al menos 3 comidas al día.
• Que el paciente entienda los beneficios de una alimentación
regular.
• Evitar métodos inapropiados de pérdida de peso como el
vómito, los diuréticos, laxantes o ejercicio compulsivo.
• Ser consciente de los estados emocionales y sus cambios, y
aprender a afrontar y regular dichos cambios sin recurrir a la
comida compulsiva y el vómito.
• Reconocer los precipitantes de los atracones.
• Incrementar la autoestima.
Dicho tratamiento debe ser preferentemente ambulatorio,
salvo si se da alguno de los criterios de ingreso hospitalario:
• Atracones muy grandes y repetitivos.
• Vómitos inmediatos y muy frecuentes.
• Complicaciones médicas graves como consecuencia de las
purgas (deshidratación, shock electrolítico).
• Riesgo de suicidio.
• Descontrol de los impulsos o conductas autolesivas.
• Primer trimestre de gestación y hábitos muy alterados.
• Fracaso de tratamientos ambulatorios anteriores.
TCC (Fairburn, Marcus y Wilson) (PIR)
Como hemos visto en general en los TCA, el objetivo priorita-
rio suele ser la reinstauración de un peso adecuado mediante
la normalización de los hábitos alimentarios. Sin embargo,
sabemos que la psicopatología de los trastornos de la alimen-
tación incluye más aspectos cognitivos y conductuales, como la
sobrevaloración de la figura corporal, la distorsión de la autoi-
magen y las conductas inadecuadas para el control del peso.
Así, la TCC incide en estos síntomas a través de programas de
15-20 sesiones, preferentemente en régimen ambulatorio, con
sesiones habitualmente semanales tanto en formato individual
como en grupo. Dichos tratamientos suelen dividirse en tres
fases (PIR 18, 149):
1. Lograr como objetivos prioritarios que el paciente compren-
da la necesidad de un tratamiento, hacer una intervención
psicoeducativa sobre el trastorno en la que se presenta el
modelo teórico y se corrigen ideas erróneas sobre la alimen-
tación y restablecer el control sobre la misma (PIR 13, 140).
Esta primera fase es equivalente a la denominada “Fase
de cambio alimentario” de la TCC-R que Fairburn y cols.
desarrollaron posteriormente. Concretamente las tareas
que se llevan a cabo en ella, durante las 8 primeras sesiones
semanales, son:
• Explicar al paciente el modelo de la bulimia nerviosa.
• Monitorizar la alimentación mediante un registro diario.
• Pesarse semanalmente (PIR 15, 86).
• Proporcionar información sobre el peso y su regulación,
las consecuencias físicas adversas derivadas de los atra-
cones y las purgas, así como su ineficacia para controlar
el peso.
101
• Prescribir un patrón de alimentación regular.
• Consejos acerca del vómito, los laxantes y diuréticos,
explicando sus consecuencias.
• Alternativas al atracón y el vómito.
• Entrevistar a algún amigo o familiar con el objetivo de
asegurar la red de apoyo social.
2. Se incide en el mantenimiento de una alimentación regular
y se comienza la intervención cognitiva respecto a la sobre-
valoración de la figura corporal (PIR 22, 172; PIR 18, 233;
PIR), así como la resolución de problemas.
Igual que la fase 1, tiene una duración de 8 sesiones
semanales.
3. Se planifica el mantenimiento de las ganancias terapéuti-
cas y la prevención de recaídas, a lo largo de las 3 últimas
entrevistas con una frecuencia quincenal (PIR 16, 174).
La TCC se considera establecida empíricamente para el trata-
miento de la bulimia nerviosa, especialmente para los atraco-
nes y las conductas purgativas, y es el tratamiento de elección.
Se ha mostrado igualmente eficaz en el seguimiento y en el
formato grupal.
Respecto a otros tratamientos de corte conductual, como la
exposición con prevención de respuesta (EPR) o la Terapia
Dialéctico-Conductual (TDC), aunque hay estudios que las seña-
lan como efectivas, aún falta evidencia empírica al respecto.
Terapia Interpersonal (TIP, Fairburn, Marcus y Wilson)
(PIR 15, 129; PIR 14, 173)
La terapia interpersonal, ya comentada en el capítulo de tras-
tornos del estado de ánimo y adaptada por Fairburn y colabo-
radores para este trastorno, se centra en abordar los problemas
interpersonales del paciente bulímico (se asume que el ámbito
interpersonal está estrechamente relacionado con la ocurrencia
de los atracones (PIR)) y ha demostrado su eficacia en este
trastorno. Consta de 12-20 sesiones que pueden dividirse en
tres fases:
1. Se identifican los desencadenantes interpersonales de los
atracones dentro de las categorías que la TIP utiliza (duelo,
conflicto de rol, transición de rol y disputa interpersonal). La
fase de valoración suele ocupar más sesiones que en otros
formatos e incluye aspectos del pasado como la historia del
trastorno, funcionamiento interpersonal previo, aconteci-
mientos vitales y problemas de autoestima; una valoración
de las relaciones actuales; identificación de los precipitantes
de los episodios; identificación de áreas conflictivas y elabo-
ración del contrato terapéutico.
2. Durante las sesiones intermedias el objetivo es mantener el
foco en las relaciones interpersonales y no en los problemas
con la comida, el peso o la imagen corporal. Se ayuda al
paciente a reflexionar sobre otras estrategias de afronta-
miento de dichos conflictos o áreas problemáticas, a través
de sesiones poco estructuradas y role-playing.
3. Se planifica el seguimiento, posibles dificultades futuras y
prevención de recaídas.
La TIP se ha mostrado igual de eficaz que la TCC, aunque
los resultados son más lentos que en ésta. Concretamente, a
corto plazo resulta menos eficaz que la TCC para las conductas
purgativas, la restricción alimentaria y los síntomas cognitivos,
aunque a largo plazo los resultados se igualan. Así, concluimos
que la TCC es la primera opción de tratamiento, mientras que
la TIP se recomienda para los casos que no se beneficien de la
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
TCC o presenten baja autoestima. Existe, por otro lado, eviden-
cia no publicada de que los pacientes que no se benefician de
la TCC tampoco lo harán de la TIP.
Tratamiento farmacológico
Al contrario que en anorexia, los fármacos pueden jugar un
papel importante en el caso de la bulimia, siendo los más des-
tacados los antidepresivos. Diversos estudios confirman que se
reducen los atracones y mejora el estado de ánimo, aunque
parece que los efectos antibulímicos serían independientes
de los efectos antidepresivos, ya que para que se den dichos
efectos antibulímicos se requieren dosis más altas que para
el tratamiento de la depresión (60 mg/día frente a 20 mg/día
en el caso de la depresión) (PIR 17, 55). Si comparamos el
tratamiento farmacológico con el resto de tratamientos para la
bulimia, la TCC sigue siendo más eficaz aunque se puede ver
potenciada por el uso de antidepresivos (PIR 19, 181).
Conclusiones en el tratamiento de la BN
Las guías internacionales aconsejan las siguientes directrices en
cuanto a la terapia psicológica (Fonseca, 2021):
• La primera línea de tratamiento psicológico es la TCC indivi-
dual o en formato de libro de autoayuda.
• La NICE recomienda como intervención de primera elección
la Autoayuda guiada focalizada en la bulimia nerviosa para
adultos con bulimia nerviosa.
• Se recomienda añadir terapia familiar en casos de jóvenes.
• Como alternativas de tratamiento cuando se pueden conside-
rar la TIP y, rara vez, la terapia psicodinámica. (PIR 21, 148)
• La terapia farmacológica no tiene un gran soporte expe-
rimental, siendo los ISRS (en especial fluoxetina) los más
recomendados.
11.3. Trastorno por atracón
La variable más importante a tener en cuenta en el tratamiento
del TA es la frecuencia de los atracones, por encima incluso de
la disminución del peso. El principal problema suele ser man-
tener la pérdida de peso a lo largo del seguimiento. Los dos
objetivos que persigue el tratamiento son disminuir la frecuen-
cia de los atracones y disminuir la cantidad de alimentos inge-
ridos en cada atracón. Para ello, la TCC sumada a estrategias
conductuales para perder peso (por el solapamiento de este
trastorno con obesidad) es el tratamiento mejor establecido,
y se muestra eficaz, no sólo para disminuir los atracones, sino
también para facilitar la pérdida de peso a corto plazo. La TCC
más ampliamente utilizada es la terapia cognitivo-conductual
reforzada (TCC-R) o, también llamada, TCC-Extendida (TCC-E).
Esta terapia supone una adaptación de la TCC, utilizada habi-
tualmente para la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa, de los
mismos autores, de forma que pueda ser aplicada a cualquier
trastorno alimentario (es, por tanto, transdiagnóstica). Consta
de 20 sesiones que se dividen en 4 fases después de una fase
de evaluación.
1. Fase I (sesiones 1-8, 2 veces a la semana a lo largo de 4
semanas).
Implicar al paciente en el proceso de cambio y tratamiento,
crear con él una formulación conjunta del caso, psicoedu-
cación alimentaria e introducir 2 tareas: pesarse semanal-
mente y comer de forma regular.
2. Fase II (sesiones 9-10, 1 semanal).
Revisar los progresos.
102
3. Fase III (sesiones 11-18, 1 semanal).
Parte central del tratamiento, en la que se persigue hacer
frente a los mecanismos clave que están manteniendo el
trastorno.
4. Fase IV (1 quincenal).
Asegurar el mantenimiento de los cambios y minimizar el
riesgo de recaída.
La TCC reduce la frecuencia de atracones y facilita la mejoría en
características del trastorno como son la restricción alimentaria,
la desinhibición y el hambre. Mejora también la psicopatología
que acompaña a los atracones y el estado de ánimo, aunque la
eficacia para disminuir el peso es limitada.
Se considera también la aplicación de la TCC en formato de
autoayuda o con mínimo contacto terapéutico. Este trata-
miento debería ser la primera forma de intervención porque es
la más eficiente y al ser más barato pueden acceder a él mayor
número de sujetos. Sin embargo, no todos los pacientes se
benefician de él.
Con respecto a las guías internacionales, todas recomiendan
como tratamiento de elección el psicológico, siendo la TCC el
tratamiento de primera línea. La segunda alternativa sería la
TCC en formato de autoayuda. La mayoría de guías también
recomiendan la TIP.
El tratamiento farmacológico no se considera de elección, no
obstante los más recomendados por las guías clínicas serían los
antidepresivos ISRS.
11.4. Otro trastorno de la alimentación
especificado: síndrome de ingesta nocturna
Para el tratamiento del síndrome de ingesta nocturna no con-
tamos con numerosos estudios. Allison ha desarrollado una
TCC a partir del programa LEARN para obesidad y de la TCC
de Fairburn para bulimia nerviosa, que consta de 10 sesiones
semanales que buscan establecer pautas de alimentación diur-
na normalizadas, estrategias de control de estímulos y trabajo
sobre las cogniciones relacionadas con las ingestas nocturnas.
A partir de esta TCC los mismos autores desarrollaron un pro-
grama de autoayuda que incide en 7 áreas: psicoeducación
sobre el trastorno, autorregistro de la conducta alimentaria,
relajación, higiene del sueño, reestructuración cognitiva, activi-
dad física y búsqueda de apoyo social. También se han utilizado
los ISRS y la fototerapia. No podemos concluir nada sobre la
eficacia de los tratamientos para este trastorno.
11.5. Obesidad
Los tratamientos psicológicos disponibles para el tratamiento
de la obesidad están fundamentados en la terapia de conducta,
la dieta y el ejercicio físico. Dicha terapia de conducta incide en
el autorregistro de la alimentación, la actividad física, el control
del peso y control de estímulos, psicoeducación sobre la nutri-
ción, solución de problemas, manejo de contingencias, apoyo
social y prevención de recaídas. Existen aplicaciones a través de
manuales de autoayuda como el programa LEARN (Lifestyle,
Exercise, Attitudes, Relationships, Nutrition). Consta de 16
lecciones semanales que persiguen cambios en estas 5 áreas.
La principal dificultad de este tratamiento es el mantenimiento
de las pérdidas de peso en el seguimiento. Para subsanar esto,
Fairburn y Cooper diseñaron una TCC para la obesidad, que
además de facilitar la pérdida de peso, ayuda a los pacientes
 Tema 11 · Tratamiento de los trastornos de la alimentación
a aceptar y valorar los cambios más modestos en el peso y
a fomentar la adquisición de habilidades de mantenimiento
del mismo. Consta de 24 sesiones en dos fases, la primera se
centra en pérdida de peso y la segunda, en el mantenimiento.
A pesar de ser una terapia específicamente diseñada para sub-
sanar esta dificultad, el mantenimiento de los logros en el peso
sigue siendo lo más difícil. Respecto al uso de farmacoterapia,
cabe señalar dos fármacos principales: la Sibutramina, que se
prohibió por los graves efectos secundarios que provocaba, y
el Orlistat. En general, se calcula que los fármacos llevan a pér-
didas de peso de entre el 5 y 12% en un periodo de 2 años, lo
cual no justifica su uso generalizado dadas las escasas pérdidas
de peso que consiguen, los efectos secundarios y lo rápido que
el peso se recupera una vez deja de administrarse el fármaco.
Predictores generales de éxito/fracaso en el tratamiento
de los TCA
Marino Pérez señala que, a mayor severidad de atracones
(frecuencia y cantidad) y mayor obesidad, peores resultados
se obtienen en el tratamiento de los trastornos de la conducta
alimentaria. En general se considera que aquellos cuadros en los
que está presente la sintomatología purgativa son más graves
y ello dificulta la intervención. En este sentido, es posible que
los pacientes que acuden a tratamiento sean los que presen-
tan mayor psicopatología y, por ello, los que peores resulta-
dos obtienen, especialmente en relación a la variable peso.
Concretamente, en anorexia nerviosa los datos apuntan a que
alrededor del 46% de los pacientes se recupera por completo,
mientras que el 20% se convierten en trastornos crónicos.
Un peso bajo al comienzo del tratamiento, la menor edad del
paciente y la mayor duración del trastorno antes de comenzar
el tratamiento (PIR 16, 172), así como ansiedad y depresión
comórbidas, son predictores de peores resultados. En bulimia
nerviosa la recuperación completa asciende a un 50%, y varia-
bles como la baja autoestima, diagnóstico de anorexia previo y/o
historia de obesidad, la gravedad y frecuencia de los atracones y
la comorbilidad con abuso de sustancias o trastornos de perso-
nalidad son factores que predicen dificultades en el tratamiento.
Como ya hemos comentado, es fundamental en el tratamiento
de los TCA el abordaje multidisciplinar (PIR 13, 142) y entrena-
miento de los profesionales ya que la mayoría de estos pacien-
TRASTORNO TRATAMIENTO
TCC
ANOREXIA NERVIOSA MANTRA Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for
(PIR 23, 117) adults
SSCM Specialist Supportive Clinical Management
TCC
BULIMIA NERVIOSA TCC autoayuda
TIP
TR. POR ATRACÓN TCC
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para los trastornos del comportamiento alimentario
(Fonseca, 2021) (PIR 21, 153)
.
103
tes acuden a tratamiento involuntariamente y presentan escasa
conciencia de enfermedad. Conviene recordar también que el
tratamiento en régimen hospitalario será tomado como opción
solo cuando sea imprescindible (PIR).
Respecto a los TCAs infantiles, su manifestación es diferente a
la de los adultos y esto requiere del ajuste de los criterios diag-
nósticos, la evaluación y el tratamiento. La ausencia de estudios
controlados realizados con muestras infantiles y adolescentes
hace necesario extrapolar la información de muestras adultas.
Respecto a los trastornos de la conducta alimentaria no espe-
cificado, el tratamiento adecuado será el mismo recomenda-
do para el trastorno de la conducta alimentaria más similar
(PIR 16, 173).
(Ver tabla 2)
Recomendaciones generales para el tratamiento de los TCA
Los objetivos terapéuticos y estrategias comunes a todos los
protocolos que han demostrado su eficacia son:
• Aumentar la motivación al cambio: si no hay conciencia
del trastorno, el tratamiento psicológico no podrá llevarse a
cabo. Hay múltiples formas de abordar este aspecto; se pue-
den emplear estrategias basadas en los estadios motivacio-
nales y en la entrevista motivacional, habilidades terapéuticas
para enganchar al cliente, o analizar las resistencias y articu-
lar estrategias concretas según la naturaleza del problema
(PIR 23, 118).
• Psicoeducación en mecanismos de regulación del peso
corporal y nutrición: para superar este tipo de problemas
es necesario conocer las bases fisiológicas de los mecanismos
de regulación del peso, así como nociones sobre nutrición
saludable.
• Modificar la dieta: dependiendo del tipo de trastorno de la
alimentación que tenga la persona, los objetivos serán dife-
rentes. En caso de que no haya sobrepeso, perseguiremos
eliminar la dieta restrictiva e instaurar un patrón de alimenta-
ción saludable. En casos en los que haya sobrepeso, primero
se eliminará la dieta restrictiva para favorecer la remisión
de los atracones (una vez conseguido este objetivo, debe
mantenerse entre 3 y 6 meses), y posteriormente se iniciará
una dieta hipocalórica para perder peso. En el caso de la BN
NIVEL DE
GRADO DE RECOMENDACIÓN
EVIDENCIA
1- B
2++ B
2++ B
1++ A
1+ A
2+ C
1- B
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
el objetivo nutricional, como en el trastorno de atracón, es
eliminar la dieta. Al eliminar la dieta restrictiva, desaparecen
los atracones y con ellos desaparecen los vómitos y otras con-
ductas purgativas. El proceso de eliminación de la dieta sigue
tres pasos: primero, eliminar la dieta tipo l (saltarse comidas),
a continuación, eliminar la dieta tipo 2 (evitar alimentos) y
finalmente el tipo 3 (consumir un número de calorías exce-
sivamente bajo) (Fairburn, 2008). Con respecto a la AN, si
el IMC es <16, se aconseja hospitalización urgente. Si el
IMC está entre 16 y 17,5 se puede intentar un tratamiento
ambulatorio intensivo (2 o 3 sesiones de terapia por semana).
Y si el IMC está por encima de 17,5, el tratamiento indicado
sería el ambulatorio habitual, 1 sesión por semana (Sevillá y
Pastor, 2019). El proceso de recuperar el peso perdido es más
urgente cuanto más bajo sea el IMC, variando entre 1/2 kg
y 1 kg por semana (PIR 21, 141). Este proceso se consigue
por tres vías distintas: comer los mismos alimentos que ya
está comiendo, aunque aumentando las cantidades, añadir
a la dieta actual alimentos evitados más calóricos, y añadir
a la dieta actual batidos hipercalóricos (entre 200 y 500
calorías cada uno). Lo ideal es combinar estas tres formas de
aumentar la ingesta calórica de una forma específica para
cada cliente.
• Terapia cognitiva: una regla no escrita pero aceptada por
la mayoría de expertos es que cuanto más complejo sea un
caso, el terapeuta hará bien al introducir la terapia cognitiva
antes porque la psicoeducación no será suficiente para acep-
tar el cambio de dieta.
• Superación de los problemas de imagen corporal: es
importante dedicar tiempo y esfuerzo a este apartado, ya
que algunos autores han señalado que poca mejoría en la
imagen corporal al final de tratamiento correlaciona con
mayor probabilidad de recaída.
• Mantenimiento de los logros y prevención de recaídas:
esta fase es crucial, debería incluir un reajuste de la dieta una
vez alcanzado el peso meta para mantenerlo, una reducción
de todos los elementos de vulnerabilidad que la evaluación
hubiese revelado y un entrenamiento específico de preven-
ción de recaídas adaptado a los trastornos de alimentación.
104
11.6. Nuevas intervenciones en el campo de los
TCA
Terapias contextuales
Con relación a las terapias contextuales cabe señalar que por el
momento no se dispone de evidencia que recomiende su uso
en el tratamiento de los TCA. En un metaanálisis (Linardon et
al., 2018) que incluía 24 estudios se concluye que las interven-
ciones de tercera generación podrían tener efectos potencial-
mente beneficiosos centrados en la mejoría de comer alterada
y en la preocupación sobre la imagen corporal. Además, sugie-
ren que de las distintas terapias contextuales quizá la terapia
dialéctica conductual podría ser la que más cambios provocase.
La DBT ha sido adaptada para su uso en pacientes adultos
con TCA, dando lugar a la DBT- apertura radical para AN
(Radically Open-DBT) y la DBT focalizada en el apetito
para la BN (DBT-Apettite-Focused), mostrándose ambas un
tratamiento efectivo tanto en pacientes que presentan comor-
bilidad con otros trastornos mentales, como para los casos en
los que solo encontramos sintomatología alimentaria.
La DBT radicalmente abierta se concibe como una psicotera-
pia transdiagnóstica porque propone que el exceso de control
sería el factor común presente en diversos trastornos como la
depresión crónica, AN, o trastornos de personalidad obsesivos
o por evitación entre otros. El exceso de control sería el obje-
tivo terapéutico a disminuir junto al aislamiento emocional
consecuente, y se caracterizaría a su vez por cuatro déficits
principales:
1. Poca apertura y receptividad a la novedad.
2. Escasa flexibilidad.
3. Inhibición y pobre conciencia emocional.
4. Déficit de intimidad y relaciones.
 Tema 12
Tratamiento de los trastornos sexuales
Autores: Andrés Caballo López; Ania Martínez Valle; Alba Ramírez Guillén; Pablo Rodríguez López; Amelia Villena Jimena; Paula
Rancaño Vázquez; Alba Ramírez Guillén; Jesús Camacho López-Tofiño; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
12.1. Disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales se caracterizan por la presencia de
una alteración de cualquiera de las fases de la respuesta sexual
o por dolor asociado al coito, que impiden o dificultan el disfru-
te satisfactorio de la sexualidad. No se conoce con exactitud la
prevalencia de las disfunciones sexuales en población general,
pero según las distintas revisiones realizadas, los problemas más
frecuentes en los varones son los trastornos de la erección y la
eyaculación precoz, mientras que en las mujeres predominan el
trastorno del deseo sexual hipoactivo y el trastorno orgásmico.
A la hora de abordar la evaluación y el tratamiento de las dis-
funciones sexuales es necesario tener en cuenta una serie de
principios básicos:
• El desarrollo y el mantenimiento de una disfunción sexual es
un problema de la pareja, y no de uno de sus miembros. Por
tanto, el objetivo es modificar la conducta de ambos (PIR).
• Es necesario dar una información y educación sexual
adecuada a ambos miembros de la pareja antes de empezar
cualquier programa de intervención específica. En muchos
casos, esto puede ser suficiente para superar la disfunción.
• En la mayoría de los casos es necesario reducir la ansiedad
asociada a la relación sexual o a las actividades sexuales en
general (PIR).
• Para conseguir resultados positivos es fundamental aumentar
la comunicación y mejorar las relaciones generales de la
pareja.
• Los tratamientos deben incluir una parte práctica de
entrenamiento en cómo desarrollar las nuevas conductas
sexuales adecuadas, pero también una parte de entrenamiento
en relación social entre la pareja.
Asimismo, antes de iniciar el tratamiento es importante com-
probar si los pacientes tienen concepciones inadecuadas o
erróneas acerca de la sexualidad. Algunos de los más frecuen-
tes son:
• Un concepto muy reducido del sexo y la sexualidad.
• Consideración de los logros sexuales como indicadores de
calidad de la vida sexual.
• Consideración estereotipada de los roles masculino y femeni-
no en las interacciones sexuales.
• Escasa importancia a los factores de tipo situacional en la
excitación sexual.
• Desarrollo de un patrón habitual de evitación de las interac-
ciones sexuales.
• Considerar que el objetivo de la terapia sexual es enseñar
técnicas sexuales.
Además, algunas de las condiciones que dificultan la terapia
sexual son:
105
• El “espejismo de la medicación”, es decir, la creencia de
algunos pacientes de que las disfunciones sexuales se solu-
cionan con una píldora.
• El autodiagnóstico, que muchas veces no se corresponde con
la realidad.
• La simplicidad en las explicaciones de las causas de sus pro-
blemas, creyendo casi siempre que son orgánicos.
• No realizar las tareas para casa.
• Limitaciones culturales o religiosas.
• Relaciones extrapareja.
Aunque los distintos programas de tratamiento pueden aportar
técnicas y procedimientos distintos, prácticamente en todos
pueden encontrarse como componentes básicos: educación
sexual, preparación del ambiente, focalización sensorial y
sexual, entrenamiento en comunicación y reorganización cog-
nitiva. Asimismo, la mayoría de las terapias sexuales se estruc-
turan alrededor de cinco fases fundamentales:
1. Fase 1. Evaluación y diagnóstico de la disfunción:
Identificar el problema, las causas de aparición y manteni-
miento, y establecer los objetivos.
2. Fase 2. Educación e información sobre la sexualidad:
Discutir ideas erróneas, ofrecer información precisa, modi-
ficar creencias y actitudes, etc.
3. Fase 3. Focalización sensorial:
Es el eje central de la terapia, aplicable en todos los casos.
El objetivo es disfrutar de la relación sexual (PIR), reducir
la ansiedad (PIR), y mejorar la intimidad y comunicación
de la pareja. Normalmente implica la focalización sensorial
(zonas no genitales) y la sexual (zonas genitales).
4. Fase 4. Desarrollo de técnicas específicas:
Objetivos estrictamente sexuales para las disfunciones y, en
ocasiones, objetivos no estrictamente sexuales como mejo-
rar la comunicación, incrementar la intimidad, etc. (PIR).
5. Fase 5. Evaluación de los resultados.
A partir de estas orientaciones generales se han desarrollado
diferentes programas de intervención generales para el trata-
miento de las distintas disfunciones sexuales. A continuación se
describen los dos más importantes.
Programa de Masters y Johhnson (PIR)
Parte de las siguientes consideraciones básicas:
• La sexualidad es una función natural controlada por respues-
tas reflejas, por lo que el objetivo es facilitar que aparezcan
esas respuestas, impidiendo las condiciones que la inhiben.
• Se rechaza la suposición de que la disfunción es resultado de
algún trastorno psíquico.
• La mayor parte de las disfunciones son conductas aprendidas
(por educación o experiencias previas).
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• Existe una prohibición expresa de hacer culpable del trastor-
no a uno u otro miembro.
• Se insiste en que la sexualidad es un aspecto más de la rela-
ción y no el único. Además, tiene una serie de consideracio-
nes específicas:
• Se realiza una evaluación de forma individualizada a cada
pareja, sin clasificarla en una determinada categoría y plan-
teando una terapia específica para cada una.
• Se propone un tratamiento dirigido a la relación de pareja y
no a una de las partes de la misma ya que es la interacción
lo que es inadecuado y no alguno de los miembros.
• El tratamiento requiere la implicación de ambos miembros y
ha de realizarse por una pareja de terapeutas de diferente sexo
para facilitar la expresión de contenidos íntimos (PIR).
• En el tratamiento se integran datos psicológicos, sociales y
biológicos.
• El enfoque terapéutico es rápido e intensivo (durante 15 días
se realiza el tratamiento en régimen interno de forma que
se produzca un corte drástico del ritmo de vida habitual, y la
pareja se dedique sólo a resolver el problema).
La secuencia del programa se compone de 3 fases:
1. Evaluación y diagnóstico.
Durante los 3 primeros días. Se realiza un examen exhaus-
tivo por medio de entrevista individual y cruzada, así como
una exploración médica. Se abordan los aspectos educati-
vos y formativos necesarios, y se prohíbe a la pareja llevar
a cabo relaciones sexuales no autorizadas por el terapeuta.
La evaluación concluye en una sesión en la que participan
terapeutas y pacientes para analizar y discutir el diagnóstico
y las directrices terapéuticas.
2. Focalización sensorial.
Busca el conocimiento y la localización precisa de las zonas
corporales de la pareja cuya estimulación resulta más agra-
dable, y la forma de realizarlo. Se procura un aumento de
la comunicación en la pareja para expresar ternura, afecto
y deseo.
3. Programas específicos.
Son programas y técnicas específicas para cada disfunción
sexual.
Programa de Hawton
Este programa también consta de un procedimiento básico
general y de procedimientos específicos para las distintas dis-
funciones. Sin embargo, se diferencia del de Master y Johnson
en que se lleva a cabo en régimen ambulatorio y por un solo
terapeuta. Se basa en los siguientes principios generales:
• Proporcionar un enfoque estructurado a la pareja para que a
partir de él puedan reconstruir sus relaciones sexuales.
• Identificar los factores que mantienen la disfunción sexual.
• Técnicas específicas para tratar problemas concretos.
El procedimiento básico se lleva a cabo en sesiones semanales
de una hora e incluye cuatro fases:
1. Focalización sensorial.
El miembro de la pareja con más dificultades invitará explí-
citamente al otro a realizar los ejercicios, posteriormente, es
alternante. Se permite la masturbación en solitario. La tarea
debe realizarse al menos tres veces por semana.
2. Focalización sensorial genital.
106
Se señala la importancia de utilizar una posición no deman-
dante (la mujer sentada de espaldas entre las piernas del
hombre en los momentos en los que él sea el miembro
activo).
3. Contención vaginal.
Se orienta al acercamiento progresivo de la pareja al coito.
Éste solo deberá realizarse si la pareja ha alcanzado el nivel
suficiente de excitación. Se aconseja la postura de la mujer
sobre el hombre y debe ser ella la que introduzca el pene en
su vagina, tras lo cual ambos deben permanecer inmóviles.
El objetivo no es alcanzar el orgasmo.
4. Contención vaginal con movimiento.
Se dirige a la penetración con movimiento y el logro del
orgasmo por ambos miembros.
Tratamiento disfunciones masculinas
(Ver tabla 1)
Trastorno de la erección
Es el trastorno sexual más frecuente. Afecta al 7-10% de la
población masculina, aumentando su incidencia con la edad.
La mayoría de los hombres han tenido alguna vez en su vida
problemas de erección, pero para considerarlo un trastorno el
problema debe presentarse en al menos el 25% de las relacio-
nes. Se manifiesta de varias maneras: erección cuando se está
con la pareja pero se pierde durante el coito, erecciones parcia-
les, erecciones cuando se está solo pero no con la pareja, etc.
• Tratamiento psicológico.
En general, los resultados son mejores en aquellos hom-
bres en los que el trastorno de erección es secundario que
en aquellos en los que es primario. Aun así, las tasas de
recaídas son elevadas, y es necesario incluir estrategias para
superarlas. La mayoría de los trabajos aplican tratamientos
multicomponentes que incluyen intervenciones conductua-
les, cognitivas, sistémicas y de comunicación interpersonal.
Algunos de los tratamientos puros que han conseguido
algún apoyo empírico son: la terapia racional emotiva, la des-
ensibilización sistemática y los programas educativos. Por el
contrario, el biofeedback del tamaño del pene (pletismógra-
fo) ha obtenido resultados adversos debido a que aumenta
la presión de rendimiento.
- Terapia Sexual de Master y Johnson.
Al final de la fase de focalización sensorial deberían
empezar a aparecer las erecciones al eliminarse la presión
por la realización y/o la conducta de espectador. Se trata
de que el paciente se centre en sus sensaciones y, con la
estimulación adecuada, se facilitará la respuesta automá-
tica de erección de manera progresiva. Se recomienda
empezar con la postura de la mujer en posición superior y
el hombre acostado sobre su espalda. Se puede dedicar un
tiempo, antes de pasar al coito, a que el hombre reduzca
el miedo a perder la erección con ejercicios que consistirían
en estimulación hasta conseguir la erección, cese de esta
estimulación y vuelta a empezar.
- Técnica del relleno.
El hombre introduce el pene en la vagina con una erección
parcial, que va aumentando a lo largo del coito (PIR).
- Biofeedback.
El tipo de biofeedback utilizado para los problemas de
erección del pene ha sido el pletismógrafo (PIR).
 Tema 12 · Tratamiento de los trastornos sexuales
TRATAMIENTO DISFUNCIONES MASCULINAS
TERAPIA SEXUAL
TRASTORNO DE LA ERECCIÓN FÁRMACOS
DS
PARADA Y ARRANQUE
EYACULACIÓN PRECOZ COMPRESIÓN BASILAR
FARMACOTERAPIA
TRASTORNO ORGÁSMICO
MASCULINO TERAPIA SEXUAL
(INHIBICIÓN DE LA EYACULACIÓN)
Tabla 1. Eficacia de los tratamientos para las Disfunciones Sexuales Masculinas según Pérez, 2003.
• Tratamiento médico.
Su único objetivo es conseguir una erección, a diferencia de
los psicológicos que intentan también mejorar la sexualidad
en general y no solo la disfunción. No existen suficientes
datos sobre sus efectos psicológicos, ni existen estudios que
comparen su eficacia con las terapias sexuales (PIR).
Asimismo, según el grado de invasividad de los tratamientos
sintomáticos médicos para la disfunción eréctil, éstos se cla-
sifican de la siguiente forma (Cabello, 2010) (PIR 20, 161):
- Primer nivel. Inhibidores de la PDE-5 (IPDE5): eficaces, bastante
seguros y pocos efectos secundarios. Así mismo, otros fármacos
de eficacia inferior a la IPDE5 serían la apomorfina, yohimbina,
fentolamina y doxazosina. En este nivel también se incluyen los
dispositivos de vacío y la modificación de hábitos insanos.
La "Terapia del vacío" consistiría en aplicar en el pene una
pequeña bomba de vacío que atrae la sangre a los cuer-
pos cavernosos y una vez lograda la erección se coloca un
anillo en la base del pene para mantener la misma.
- Segundo nivel. Inyecciones intracavernosas de prostaglan-
dina E1 (PGE1): altas tasas de abandono (40%) ya que
supone pincharse en el pene, y porque además se mantie-
ne la erección independientemente del deseo o excitación.
Su uso se indica especialmente para hombres para los que
los IPDE-5 no funcionan.
Asimismo, en este segundo nivel nivel se incluiría también
el sistema MUSE (sistema médico uretal para la erección o
PGE1 vía intrauretra), consistente en introducir un suposito-
rio en la punta del pene que libera alprostadil, un fármaco
que permite que aparezca la erección. Sería una alternativa
para aquellos pacientes que rechazan las inyecciones.
- Tercer nivel. Intervenciones quirúrgicas: solo si fracasan
opciones anteriores. Lo más frecuente es la implantación
de prótesis en el pene (inflables o semirrígidas).
Eyaculación precoz
Es el trastorno sexual más frecuente en hombres (30%). Es
infrecuente que se deba a causas orgánicas, aunque la pros-
tatitis o la esclerosis múltiple pueden favorecer su aparición.
Lo más frecuente es que sea una conducta aprendida por el
hombre al llevar a cabo interacciones sexuales en situaciones
107
E1 E2 E3
X
X
X
X
X
X
X
de alta ansiedad y/o con urgencia. Guarda una relación inversa
con la edad cronológica del paciente (PIR).
• Tratamiento psicológico.
Es la disfunción sexual masculina que mejor responde al tra-
tamiento psicológico (PIR). Desde los años 70 se han venido
utilizando dos técnicas, sobre todo:
- Técnica de parada y arranque o “Stop-start” (Semans,
1956) (PIR 19, 52; PIR).
Se estimula el pene manualmente hasta que el hombre
nota sensaciones previas a la eyaculación, momento en
el que cesa la estimulación. Una vez que ha disminuido
la erección se vuelve a empezar con la estimulación.
Posteriormente se traspasa el mismo sistema al coito y se
realiza la estimulación con los movimientos de penetra-
ción, deteniéndose los movimientos cuando el hombre
percibe sensaciones previas a la eyaculación.
- Técnica de compresión o apretón basilar (Masters y
Johnson) (PIR).
Comienza con la estimulación del pene por parte de la mujer
hasta que el hombre informe de alguna sensación premonito-
ria de la eyaculación. En ese momento se aplica la compresión
(oprimir la base del glande o la base del pene con tres dedos)
unos segundos hasta que la erección disminuya. Entonces se
volverá a empezar con la estimulación. Alternando periodos de
descanso y presión es fácil conseguir que transcurra un lapso
de tiempo superior a los 20 minutos, durante el cual el hom-
bre puede mantener su erección sin eyacular. Posteriormente,
a medida que el hombre vaya adquiriendo control sobre la
eyaculación, se introduce el pene sin movimiento, luego con
movimiento de la mujer, y finalmente de ambos.
• Tratamiento farmacológico.
La intervención se centra en la administración de antagonis-
tas alfaadrenérgicos o ISRS (fluoxetina y clomipramina). Este
tipo de sustancias se han mostrado eficaces en sujetos en
los que los procedimientos habituales de la terapia sexual
habían fracasado. Sin embargo, hay que tener en cuenta
que las sustancias serotoninérgicas pueden provocar una
disminución del deseo y la activación sexual, por lo que están
contraindicadas en casos en los que aparezcan problemas de
erección simultáneos a la eyaculación precoz.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Trastorno orgásmico masculino (inhibición de la eyaculación)
El trastorno orgásmico masculino (DSM-IV-TR) o trastorno por
eyaculación retardada (DSM-5) es quizás el problema masculi-
no menos frecuente. Dentro de los factores causales del tras-
torno, se ha encontrado que el 95% de las ocasiones se debe
a factores psicológicos (inadecuada educación sexual, rigidez
moral, etc.), y sólo un 5% a causas orgánicas.
No existe ningún estudio controlado sobre tratamientos médi-
cos o psicológicos para la eyaculación retardada debido a su
escasa prevalencia. Los tratamientos disponibles son única-
mente psicológicos y se basan en dos explicaciones diferentes
sobre el trastorno:
• Modelo de la inhibición.
Considera que el problema se debe a que el hombre no
recibe suficiente estimulación. Por tanto, el tratamiento sería
incrementar la estimulación genital. En base a esto, Master
y Johnson usan la focalización sensorial y genital junto con
estimulación precoital intensa, y Schnellen incluye el uso de
un vibrador para intensificar la estimulación.
• Una segunda explicación relaciona la inhibición de la eyacu-
lación con la falta de deseo.
Desde este punto de vista, Apfelbaum propone un trata-
miento basado en la disminución de las demandas y la foca-
lización en las sensaciones.
Tratamiento disfunciones femeninas
(Ver tabla 2)
Trastorno del deseo sexual hipoactivo
Con frecuencia el trastorno aparece en la vida adulta, después
de un periodo de interés sexual normal. Suele asociarse a fac-
tores psicológicos como acontecimientos estresantes o proble-
mas interpersonales. Es mucho más frecuente en las mujeres
que en los hombres.
• Tratamiento psicológico.
La mayoría de los tratamientos se basan en el programa de
Masters y Johnson y suelen incluir: educación sexual, focali-
zación sensorial y genital, entrenamiento en comunicación,
así como una variedad de intervenciones dirigidas a reducir
la ansiedad de rendimiento.
- Tratamiento combinado de Hurlbert: entrenamiento
TRATAMIENTO DISFUNCIONES FEMENINAS
ENTRENAMIENTO ORGÁSMICO
TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL TERAPIA SEXUAL Y MARITAL
HIPOACTIVO
FÁRMACOS
ENTRENAMIENTO MASTURBATORIO
TRASTORNO ORGÁSMICO
TERAPIA SEXUAL DE MASTERS Y
JOHNSON
VAGINISMO TRATAMIENTO POR EXPOSICIÓN
Tabla 2. Eficacia de los tratamientos para las Disfunciones Sexuales Femeninas según Pérez, 2003.
108
en consistencia del orgasmo/entrenamiento orgás-
mico.
Es el único avalado por la evidencia experimental. Se trata
de un tratamiento estructurado cognitivo-conductual que
tiene como objetivo incrementar la satisfacción sexual, la
intimidad y el conocimiento mediante la ampliación del
repertorio de técnicas y habilidades sexuales de la pareja.
Consta de diez sesiones semanales de dos horas cada una,
en las que se utilizan:
• Entrenamiento en masturbación directa de la mujer (PIR).
• Ejercicios de focalización sensorial.
• Técnicas para incrementar el control voluntario del
varón.
• Técnica del apuntalamiento o del puente durante el
coito.
La APA también incluye como tratamientos probablemente
eficaces la combinación de terapia sexual y terapia marital de
Zimmer.
Trastorno de la excitación sexual
A menudo este trastorno se acompaña de trastornos del deseo
sexual y trastornos orgásmicos. Asimismo, el trastorno puede
provocar dolor durante el coito, evitación sexual y alteraciones
de las relaciones y de la pareja. Actualmente no existe ningún
estudio controlado con tratamientos psicológicos o médicos
para esta disfunción. De hecho, se suele tratar en combinación
con el trastorno de deseo sexual hipoactivo, considerándose
que aquí también es importante incluir el entrenamiento en
masturbación (PIR).
Recientemente se han propuesto distintos tratamientos médi-
cos y farmacológicos, cuya eficacia esta aún por determinar,
que son:
• Sildenafilo (viagra).
Para aumentar la sensación subjetiva de activación.
• EROSÔ.
Dispositivo diseñado para incrementar el flujo sanguíneo en
el clítoris.
Trastorno orgásmico
Se produce en el 10% de las mujeres, siendo el segundo moti-
vo de consulta sexual en mujeres tras la falta de deseo sexual.
E1 E2 E3
X
X
X
X
X
X
 Tema 12 · Tratamiento de los trastornos sexuales
Puede llegar a ser más frecuente en mujeres jóvenes debido a
que la capacidad orgásmica femenina aumenta con la edad. En
la mayoría de los casos el problema ha existido a lo largo de la
vida y no es adquirido.
• Tratamiento psicológico.
Entre las principales directrices para el tratamiento se encuentran:
- Favorecer la autoobservación del cuerpo desnudo, exploran-
do y estimulando sus órganos genitales (PIR 22, 167; PIR).
- Disminuir la ansiedad de realización y la adopción del rol
del espectador.
- Facilitar la comunicación sexual.
- Reducir las inhibiciones que limitan la capacidad de excita-
ción o bloquean el orgasmo.
El tratamiento se iniciará haciendo psicoeducación para
eliminar las actitudes negativas y prejuicios en torno a
la sexualidad. Posteriormente, se trabaja la autoestimu-
lación, la mujer debe comenzar con la exposición de los
genitales al espejo y exploración manual de los mismos sin
intencionalidad respecto a la excitación. Después iniciará
la autoestimulación, primero con el chorro de agua de
la ducha y luego con un vibrador. Cuando se ha conse-
guido el orgasmo con la autoestimulación se solicita que
se autoestimule delante del compañero. Una vez aquí, se
hace una extensión sensorial en pareja, es decir, que sea
el compañero quien con las caricias, vibrador o cualquier
otro medio guiado por ella provoque el orgasmo en distin-
tas posturas y situaciones. Finalmente se pasa a la fase de
capacitación orgásmica, donde la pareja tiene relaciones
con penetración, primero con autoestimulación clitoridea,
luego con heteroestimulación clitoridea y por último pene-
tración sin estimulación clitoridea.
• Entrenamiento guiado en masturbación.
Diversos estudios avalan su eficacia en el trastorno
orgásmico primario, tanto en sesiones individuales,
como en grupos, en parejas, e incluso autoaplicado con
ayuda de vídeos y material escrito. La técnica en la que
se basan estos programas es el moldeamiento (PIR).
Con frecuencia estos programas suelen incluir entrena-
miento del músculo pubocoxígeo con técnicas de auto-
estimulación complementadas, en ocasiones, con el uso
de vibradores (PIR 13, 139).
• Técnica del apuntalamiento o del puente (Masters
y Johnson).
Consiste en la estimulación adicional del clítoris durante
el coito, acompañándose de intensos movimientos de
empuje, lo que favorece la consecución del objetivo final
(PIR 22, 168; PIR).
El pronóstico del tratamiento es peor para los casos de
anorgasmia secundaria, en los que están implicados
otros factores como el deterioro de la relación o pro-
blemas emocionales, que no son abordables por lospro-
gramas de entrenamiento en masturbación. En estos
casossuelen aplicarse programas de amplio espectro
como la terapia sexual de Masters y Johnson, considera-
da probablemente eficaz para este trastorno por la APA.
Dispareunia y vaginismo
La dispareunia es una disfunción sexual femenina habitualmen-
te secundaria a algún problema, casi siempre físico, por lo que
la solución a este problema físico suele ser relevante. Esto ha
traido como consecuencia la creación de diversos tratamientos
médicos o quirúrgicos eficaces. Sin embargo, aunque la causa
109
inicial sea física, muchas veces va condicionada a una intensa
respuesta psicológica que hay que reducir. Para disminuir la
ansiedad se utilizan procedimientos como la terapia sexual o
tratamientos cognitivo-conductuales.
En el caso del vaginisimo, al ser una respuesta refleja e involun-
taria, su tratamiento implica una combinación de desensibiliza-
ción sistemática (u otras técnicas de exposición), entrenamiento
en relajación del músculo pubocoxígeo e inserción de dilatado-
res vaginales de tamaño creciente.
Según Cabello (2010), se puede afirmar que el tratamiento
del vaginismo es posiblemente el que más éxitos terapéuticos
proporciona, sobre todo cuando aplicamos las técnicas de
desensibilización sistemática in vivo, junto con entrenamiento
individual y la reestructuración de las creencias irracionales de
la paciente (PIR 20, 162)
(Ver tabla 3)
12.2. Parafilias
Las parafilias, desviaciones sexuales o trastornos de inclinación
sexual suelen tener su inicio en la adolescencia, estimándo-
se que un 50% los casos comienzan antes de los 18 años.
Respecto a la prevalencia, se desconoce el número de personas
que lo padecen debido a que quien lo sufren tienden a ocul-
tarlo. Sin embargo, sí se sabe que las parafilias afectan con
mucha más frecuencia a hombres que a mujeres. Sólo en el
masoquismo se da un elevado número de mujeres, pero incluso
en este trastorno la razón es 20:1.
En cuanto al tratamiento, el principal problema es la escasa
motivación al cambio, yendo la mayoría a consulta bajo pre-
sión, lo que explica el gran número de abandonos y el escaso
éxito terapéutico. Habitualmente no se suele plantear como
objetivo eliminar el interés sexual que se encuentra en la base
de la parafilia, ya que se considera un objetivo muy complejo.
Se trataría más bien de evitar o disminuir la probabilidad de que
se realice el comportamiento que puede llevar incluso a un acto
delictivo, o la reincidencia.
Tratamiento psicológico
Los primeros programas de tratamiento conductuales estaban
basados en la hipótesis de que las desviaciones y ofensas sexua-
les se aprendían mediante un proceso de condicionamiento.
Por ello, los primeros procedimientos fueron procedimientos
de condicionamiento clásico para extinguir la excitación ante
estímulos desviados y generar excitación ante estímulos no
desviados. Posteriormente, se añadieron técnicas cognitivas
dirigidas a modificar distorsiones cognitivas, ideas irracionales,
etc., que han hecho más eficaces los tratamientos.
Inicialmente la terapia aborda temas como: autoestima, aser-
tividad y sentimientos positivos, inicio y mantenimiento de
relaciones con el otro sexo, inicio y mantenimiento de relacio-
nes sexuales para sí mismo y para la pareja. A continuación la
terapia se centra en la conducta desviada, es decir, en la modi-
ficación de la secuencia parafílica (generalmente suele haber
secuencias automatizadas) y la potenciación de la excitación
sexual ante estímulos sexuales normalizados (mediante análisis
y modificación de fantasías y reducción de la excitación ante
estímulos “desviados”). Los objetivos terapéuticos son:
• Eliminación de la excitación sexual ante estímulos “des-
viados”.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

- TTo psico de tr que puedan causarlo: ansiedad o depresión.

- Toma de conciencia de actitudes negativas respecto al sexo; descubrir origen de emociones que están
DESEO SEXUAL INHIBIDO influyendo; cambiar pensamientos mediante actividades en pareja, lecturas eróticas o ver vídeos, etc.
EN EL HOMBRE - Aumento de vivencia sensorial y autoerotismo por medio de info, aumento de fantasías, focalización
sensorial y técnicas de masturbación.
- Programa de mejora de relación de pareja (HH. Comunicacionales).

- Las descritas en el apartado anterior.

TRASTORNO DEL INTERÉS/ - T. Cognitiva respecto a situaciones traumáticas, miedo al rechazo, ansiedad de ejecución o culpa.
EXCITACIÓN SEXUAL - Entrenamiento en masturbación.
EN LA MUJER - Entrenamiento de los músculos pubococcígeos.

- T. Cognitiva respecto a situaciones traumáticas, miedo al rechazo, ansiedad de ejecución o culpa,

anticipación de problemas de erección, preocupación excesiva por satisfacer a la pareja.
TRASTORNO ERÉCTIL - Establecimiento de fantasías sexuales que desvíen la atención (PIR 22, 166).
- Técnica de parada y arranque.

- Explorar expectativas y mitos sexuales.

- Técnica de apretón basilar (Master y Johnson) o técnica de Semans (detener estimulación justo antes
de eyacular).
EYACULACIÓN PRECOZ - Atender a sensaciones eróticas.
- Reconocer momento de eyaculación.
- Control de musculatura puboccocígea.
- Cambio de posturas coitales y rutinas sexuales.

- Explorar expectativas y mitos sexuales.

EYACULACIÓN RETARDADA - T. Cognitiva respecto a situaciones traumáticas, miedo al rechazo, ansiedad de ejecución y culpa, anticipación
de problemas de erección, preocupación excesiva por satisfacer a la pareja y excesivo control de la eyaculación.

- Explorar expectativas y mitos sexuales.

- T. Cognitiva: culpa, valores y creencias, miedos respecto al orgasmo y ansiedad ejecutoria.
DISFUNCIÓN ORGÁSMICA - Entrenamiento en masturbación.
FEMENINA - Entrenamiento en músculos puboccocígeos: localizar el músculo y detener la micción una vez iniciada
(PIR 23, 146).

- T. Cognitiva: historia sexual, miedos y mitos sexuales.

TRASTORNO DE DOLOR - DS in vivo.
GÉNITO-PÉLVICO/ - Técnicas de control de ansiedad.
PENETRACIÓN - Entrenamiento en masturbación.
- HH. Comunicacionales en pareja.
Tabla 3. Técnicas básicas en la terapia sexual (en Belloch, 2020: adaptado de Ballester y Gil, 1997, 2013).

Se utilizan técnicas aversivas, como la aversión eléctrica en
lóbulo temporal, olfativa, asistida, la aversión por vergüenza
(se suele usar en el exhibicionismo), la sensibilización encu-
bierta y fármacos antiandrógenos.
• Aumento de la excitación sexual adecuada.
El objetivo es que el sujeto vuelva a sentirse excitado por los
estímulos sexuales normalizados. La técnica más utilizada es
el recondicionamiento orgásmico. Esta técnica es conside-
rada la más adecuada para aumentar la excitación hetero-
sexual en el tratamiento de la parafilia y es una variante del
encadenamiento (PIR), moldeamiento y desvanecimiento.
• Disminución de la ansiedad heterosexual.
Se trata de disminuir dicha ansiedad para que no bloquee el
desarrollo de conductas. Para ello se usan la desensibilización
imaginaria o real y la exposición.
• Mejora del funcionamiento heterosexual.
El entrenamiento en HHSS, tanto generales como específicas,
es fundamental.
• Modificación de conductas desviadas asociadas al sexo.
Se usan el modelado, las autoinstrucciones y el ensayo
conductual.
Habitualmente no se suele plantear como objetivo en el trata-
miento de los TP la eliminación del interés sexual que está en
la base de la parafilia, algo que se considera muy complejo de
conseguir, sino más bien evitar o disminuir la probabilidad de
que se realice el comportamiento que puede llevar incluso a un
acto delictivo, o la reincidencia (PIR 21, 153).
Existen diversos programas para el tratamiento de los TP,
expondremos aquí el que se utiliza en el centro Salusex de
la Uníversitat Jaume I de Castellón, que obviamente hay que
adaptar a cada trastorno y paciente (Belloch, 2020):
1. Módulo psicoeducativo.
2. Entrevista motivacional y toma de decisiones: conciencia de
gravedad del problema, cómo el trastorno parafílico podría
llevarle a cometer delitos u actos contra personas.
3. Entrenamiento de la empatía y reestructuración de las creen-
cias irracionales que están en la base del trastorno parafílico.
Por ejemplo, en el caso de un trastorno de pedofilia podría
hacerse a través de: (I) buscar en internet relatos de niños
abusados; (2) visionado de joven que sufrió abusos por parte
de su padre; (3) juego de roles: el paciente hace de niño abu-
sado y el terapeuta, de primo que abusa de él; (4) interrumpir
sus fantasías preguntándose por cómo será el niño que está
visionando en internet, qué pensará, sus miedos..., en lugar
de centrarse en su cuerpo; (5) reestructuración cognitiva
sobre la culpabilidad, baja autoestima y sobre el impacto de
abuso en niños.

110
 Tema 12 · Tratamiento de los trastornos sexuales
4. Entrenamiento en autocontrol de impulsos: a. Antecedentes
a partir de registros, conocimiento de antecedentes de alto
riesgo, no visualizar material infantil, evitar situaciones en
que lo hace, masturbarse pensando en otros contenidos...).
b. Control de estímulos: al principio se le permite material
pedófilo e internet porque se necesita para la terapia, pero
después se pone impedimentos: el padre se lleva el router
cuando se va a trabajar, no tiene ordenador en su habitación,
solo ordenador en sitio público. c. Detener el refuerzo posi-
tivo que ejerce la masturbación sobre las fantasías pedófilas.
d. Recondicionamiento orgásmico. e. Saciación y cambio
de contingencias (visualización de pornografía pedófila tras
orgasmo). f. Sensibilización encubierta. g. Cambio de con-
tingencias: visualizar contenidos ante el terapeuta, utilizar el
sentimiento de vergüenza.
5. Entrenamiento en solución de problemas y alternativas para
escapar de situaciones de alto riesgo (elevado impulso), acti-
vidades gratificantes incompatibles o distractoras del impulso
sexual desviado.
6. Entrenamiento en habilidades sociales y de interacción con
una pareja adulta.
7. Educación sexual: entrenamiento en posibles habilidades
sexuales que pueda necesitar.
8. Tratamiento de DS o problemas con su respuesta sexual en
caso de que los tenga.
9. Desarrollo de una sexualidad alternativa: masturbación pro-
gramada con geles con fantasías adultas; explorar nuevas
fantasías, lecturas eróticas, buscar imágenes eróticas adultas;
promover relaciones sexuales con adultos.
10. Cambio en estilo de vida: horarios, aficiones, ejercicio físi-
co, centralidad del sexo en su vida.
Sensibilización encubierta (PIR)
El objetivo principal es hacer que las consecuencias desagra-
dables del delito sexual estén en el primer plano en el pen-
samiento del sujeto. Se espera que la continua asociación de
consecuencias negativas con la conducta desviada haga que
las actividades inapropiadas pierdan su atractivo y se reduzca
la intensidad y la frecuencia de los pensamientos desviados de
iniciación.
Recondicionamiento orgásmico o masturbatorio
Tiene por objetivo reducir o eliminar la activación sexual ante
los estímulos parafílicos, e incrementarla ante los estímulos
adecuados. La técnica consiste en la masturbación hasta alcan-
zar el orgasmo mientras se le mostraba al sujeto la conducta
sexual apropiada. Tras varios ensayos de masturbación ante
estímulos normalizados se le pide al sujeto que, inmediatamen-
te después, describa sus fantasías parafílicas para que ésta vaya
perdiendo poder erótico, al asociarse a un momento de baja
excitabilidad sexual (periodo refractario).
Tratamiento farmacológico (PIR 17, 126)
• Manipulación del sustrato hormonal.
Control de la producción de andrógenos o bloqueo de los
mismos con una acción antigonadotrófica. Estos tratamien-
tos parece que reducen la activación general así como la
frecuencia de los pensamientos desviados. Escasa evidencias
111
y numerosos efectos secundarios.
• Estrógenos.
Muchos efectos secundarios.
• Fluoxetina (ISRS).
Solo mejora si hay un componente compulsivo y no impulsi-
vo (característica de los parafílicos).
• Tranquilizantes (haloperidol).
Tratamientos quirúrgicos
Son polémicos y controvertidos. Implican la castración o psi-
cocirugía (hipotalamotomía esterotáxica: eliminación de los
núcleos ventromediales del hipotálamo).
12.3. Disforia de género
La intervención psicológica en las personas con disforia de
género no debe olvidar que gran parte de la afectación psico-
lógica que estas personas sufren es derivada no de su condición
en cuanto al género sentido se refiere, sino del acoso y discri-
minación al que son sometidas cuando intentan comportarse
y vivir de acuerdo con ese género. Otra parte, se deriva de la
incongruencia entre sus genitales y su cuerpo, y el aspecto que
sienten que deberían tener. Y, por último, una tercera parte
tiene que ver con el proceso a veces traumático, que supone
todo el tratamiento médico para llegar a tener el cuerpo que
desean.
Las intervenciones psicológicas deben asumir los principios de
las terapias afirmativas de género, que intentan promover la
autoaceptación, incrementar la autoestima, reducir la inter-
nalización del estigma asociado a las personas transexuales y
transgénero, y entrenarlas en habilidades de afrontamiento y
resistencia para hacer frente a las dificultade que tendrán que
afrontar. Además, junto a este tipo de intervenciones indivi-
duales, resultan muy útiles los grupos de autoayuda.
Con respecto a los tratamientos médicos, cabe resaltar que,
aunque los tratamientos con estrógenos o testosterona exó-
gena tienen algún riesgo de efectos secundarios (como la
reducción de la líbido debida a antiandrógenos o tratamientos
con estrógenos, o su incremento por el consumo de andró-
genos), ambos han sido asociados a una mejora con respecto
a la ansiedad, el estado de ánimo, la satisfacción global y la
calidad de vida. Lo mismo sucede con la cirugía de reasigna-
ción del sexo. Incluso en algunos casos donde el tratamiento
supone el uso de antiandrogénicos, que en teoría reducen el
deseo sexual, se ha encontrado un mayor interés en el sexo,
posiblemente como efecto de haber conseguido los cambios
corporales deseados (Byne et al., 2018).
A pesar de todo, la intervención médica en las personas tran-
sexuales sigue siendo un tema polémico, y no faltan quienes
consideran que presenta serias objeciones éticas al estar pro-
moviendo una visión binaria de la sexualidad a costa del sufri-
miento de individuos cuyo problema principal es la disforia, y
que, por lo tanto, su abordaje debería ser más psicológico que
médico (Drescher, 2010).
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Resumen de tratamientos de las disfunciones sexuales masculinas

TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Mejores resultados en hombres en los que el trastorno es secundario.

Terapia Sexual de Masters y Johnson

Al final de la fase de focalización sensorial deberían empezar a aparecer las erecciones al eliminarse
la presión por la realización y/o la conducta de espectador. Empezar con la postura de la mujer en
posición superior.

Técnica del relleno

T. ERECCIÓN Introducir el pene en la vagina con una erección parcial.

Biofeedback del tamaño del pene

Pletismógrafo. Ha obtenido resultados adversos debido a que aumenta la presión de rendimiento.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Centrado en obtener la erección, no en mejorar la sexualidad en general como los tratamientos psi-
cológicos. No existen estudios que comparen la eficacia con las terapias sexuales. Se han utilizado
implantes de pene, fármacos (sustancias vasoactivas y fármacos orales: yohimbina, apomorfina,
sildenafilo), el sistema médico uretal para la erección (MUSE) y la terapia de vacío.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Disfunción que mejor responde al tratamiento psicológico.

Técnica de parada y arranque o “Stop-start” (Semans, 1956)

Se estimula el pene manualmente hasta que el hombre nota sensaciones previas a la eyaculación,
momento en el que cesa la estimulación. Una vez que ha disminuido la erección se vuelve a empe-
zar con la estimulación. Posteriormente se traspasa el mismo sistema al coito.

Técnica de compresión o apretón basilar (Masters y Johnson)

EYACULACIÓN PRECOZ
Comienza con la estimulación del pene por parte de la mujer hasta que el hombre informe de algu-
na sensación premonitoria de la eyaculación. En ese momento se aplica la compresión (oprimir la
base del glande o la base del pene con tres dedos) unos segundos hasta que la erección disminuya.
Entonces se volverá a empezar con la estimulación. Alternando periodos de descanso y presión. A
medida que el hombre vaya adquiriendo control sobre la eyaculación, se introduce el pene sin movi-
miento, luego con movimiento de la mujer, y finalmente de ambos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Administración de antagonistas alfaadrenérgicos o ISRS (fluoxetina o clomipramina). Eficaces en
sujetos en los que la terapia sexual había fracasado. Las sustancias serotoninérgicas pueden produ-
cir disminución del deseo y activación sexuales, por lo que estarían contraindicadas en los casos en
los que aparezcan problemas de erección simultáneos a la eyaculación precoz.

También llamado inhibición de la eyaculación o eyaculación retardada.

T. ORGÁSMICO No existencia de estudios controlados debido a su escasa prevalencia.

112
 Tema 12 · Tratamiento de los trastornos sexuales
Resumen de tratamientos de las disfunciones sexuales femeninas
TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS
T. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
T. EXCITACIÓN SEXUAL
T. ORGÁSMICO
DISPAURENIA Y VAGINISMO
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
La mayoría están basados en el programa de Masters y Johnson, suelen incluir educación sexual,
focalización sensorial y genital, entrenamiento en comunicación e intervenciones dirigidas a reducir
la ansiedad de rendimiento.
Tratamiento combinado de Hurlbert
También llamado entrenamiento en consistencia del orgasmo o entrenamiento orgásmico.
Tratamiento estructurado cognitivo-conductual. Objetivo incrementar la satisfacción sexual, la inti-
midad y el conocimiento. 10 sesiones semanales de 2 horas cada una. Se utilizan:
• Entrenamiento en masturbación directa de la mujer.
• Ejercicios de focalización sensorial.
• Técnicas para incrementar el control voluntario del varón.
• Técnica del apuntalamiento o del puente durante el coito.
La APA también incluye como tratamientos probablemente eficaces la combinación de terapia
sexual y terapia marital de Zimmer.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
A menudo se acompaña de trastorno del deseo sexual y trastorno orgásmicos. No existen estu-
dios controlados. Se suele tratar en combinación con el trastorno del deseo sexual hipoactivo.
Importante incluir también el entrenamiento en masturbación.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Recientemente se han propuesto distintos tratamientos médicos y farmacológicos, cuya eficacia está
aún por determinar:
• Sildenafilo (viagra) y
• EROSO (incrementar flujo sanguíneo en el clítoris).
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Es el segundo motivo de consulta, por detrás de la falta de deseo sexual. Puede llegar a ser más
frecuente en mujeres jóvenes, debido a que la capacidad orgásmica femenina aumenta con la edad.
Entre las principales directrices para el tratamiento se encuentran: favorecer la autoobservación del
cuerpo desnudo, exploración y estimulación de genitales, disminuir la ansiedad y el rol del especta-
dor, facilitar la comunicación sexual y reducir las inhibiciones que limitan la capacidad o bloquean
el orgasmo. El pronóstico es peor en anorgasmia secundaria, en esos casos aplicación de la terapia
sexual de Masters y Johnson (E2).
Entrenamiento guiado en masturbación
Diversos estudios avalan su eficacia en el trastorno orgásmico primario, tanto en sesiones indivi-
duales, como en grupos, en parejas, e incluso autoaplicado con ayuda de vídeos y material escrito.
Basado en el moldeamiento. Suelen incluir entrenamiento del músculo pubocoxígeo con técnicas de
autoestimulación complementadas, en ocasiones, con el uso de vibradores.
Técnica del apuntalamiento o del puente
Masters y Johnson. Consiste en la estimulación adicional del clítoris durante el coito, acompañándo-
se de intensos movimientos de empuje, lo que favorece la consecución del objetivo final.
Disfunción habitualmente secundaria a algún problema físico. Sin embargo, aunque la causa inicial
sea física, muchas veces va condicionada a una intensa respuesta psicológica que hay que redu-
cir. Para disminuir la ansiedad se utilizan procedimientos como la terapia sexual o tratamientos
cognitivo-conductuales. Combinación de exposición (DS) + entrenamiento en relajación del músculo
pubocoxígeo + inserción de dilatadores vaginales de tamaño creciente.
113
 Tema 13
Tratamiento de los trastornos del sueño
Autores: Andrés Caballo López; Lorena Cabello Chillón; Amelia Villena Jimena; Marta López-Botet de Juan; Pablo Rodríguez López;
Paula Rancaño Vázquez; Alba Ramírez Guillén; Jesús Camacho López-Tofiño; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
13.1. Insomnio
El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en pobla-
ción general. Aparece en el 5% de la población adulta y en
hasta un 20% de la población anciana. En cuanto a la prevalen-
cia por sexo, se ha comprobado que es más común en mujeres
que en hombres (PIR).
(Ver tabla 1)
Tratamiento psicológico
Técnicas de relajación
Algunos pacientes con insomnio suelen presentar altos nive-
les de activación fisiológica y cognitiva tanto de día como
de noche. En estos casos se utilizan las técnicas de relajación
(relajación progresiva y entrenamiento autógeno) para reducir
la activación fisiológica, y entrenamiento en imaginación o
meditación para reducir la activación cognitiva.
En el caso concreto de la relajación progresiva (modalidad
más utilizada), su objetivo es conseguir niveles profundos de
relajación muscular. La técnica consiste en enseñar al sujeto a
identificar el nivel de tensión muscular que experimenta en las
distintas partes del cuerpo a través de una serie de ejercicios de
tensión y relajación. En cuanto a su eficacia, se ha demostrado
efectiva tanto de forma exclusiva como combinada en progra-
mas de tratamiento multicomponentes, reduciendo la latencia
del sueño y los despertares nocturnos. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que las técnicas de relajación requieren mucho
tiempo y práctica, sobre todo cuando se utilizan con ancianos.
TRATAMIENTO INSOMNIO
INTENCIÓN PARADÓJICA (PIR)
TPROGRAMA MULTICOMPONENTE
(CONTROL DE EE, HIGIENE DEL SUEÑO
Y TÉCNICAS COGNITIVAS)
RELAJACIÓN PROGRESIVA
CONTROL DE ESTÍMULOS
RESTRICCIÓN DEL SUEÑO
BIOFEEDBACK EMG
HIGIENE DEL SUEÑO
Tabla 1. Eficacia de los tratamientos para el Insomnio según Pérez, 2003.
114
Biofeedback
El biofeedback electomiográfico (EMG) frontal ha sido el más
utilizado en el insomnio. El paciente recibe información visual o
auditiva en cuanto al nivel de tensión del músculo frontal para
aprender a relajarlo. Se asume que este aprendizaje se extende-
rá a las restantes zonas del cuerpo. Resulta más eficaz en casos
de insomnio leve que grave. Aporta un menor beneficio que
la relajación (eficacia tipo II, frente a la tipo I de la relajación).
Otros procedimientos aplicados son el biofeedback de ondas
theta y alfa, el biofeedback del ritmo sensoriomotor y el biofe-
edback de la actividad electrodermal.
Control de estímulos
Es una técnica creada por Bootzin, que consiste en una serie de
instrucciones dirigidas a reducir conductas incompatibles con el
sueño y a regular el horario sueño/vigilia, mediante la asocia-
ción de los estímulos presentes en la habitación con la genera-
ción de sueño. Para ello, se dan una serie de recomendaciones:
• Ir a la cama sólo cuando se tenga sueño.
• Establecer una serie de conductas rutinarias que indiquen la
proximidad de la hora de dormir.
• Si a los 10-15 minutos de estar en la cama no logra dormirse,
se recomienda levantarse e irse a otra habitación, regresando
al dormitorio cuando esté adormecido.
• Mantener horarios regulares para acostarse y levantarse
todos los días, con independencia del numero de horas dor-
midas y de si se tiene sueño o no.
• Evitar dormir la siesta.
• No utilizar la cama y el dormitorio para otras actividades que
no sean dormir o el sexo.
E1 E2 E3
X
X
X
X
X
X
X
 Tema 13 · Tratamiento de los trastornos del sueño
La eficacia de esta técnica se ha demostrado en numerosos
estudios e incluso se considera más eficaz que la relajación (aun-
que ambas están consideradas como bien establecidas para el
insomnio). Las mayores dificultades de esta técnica residen en la
dificultad de adherencia de los pacientes al seguimiento riguroso
de las normas. Esta técnica y la restricción del tiempo de sueño
son las más beneficiosas para las personas mayores.
Según Caballo y la AASM (American Academy of Sleep
Medicine) el control de estímulos es el tratamiento de elección
para el insomnio. Sin embargo, según Marino Pérez, se han
obtenido resultados contradictorios a la hora de comparar su
eficacia con la de otras terapias como la relajación o la inten-
ción paradójica.
Así, existen estudios que afirman que el control de estímulos es
más eficaz que las dos anteriores, mientras que otros no han
encontrado diferencias y mantienen que la intención paradójica
y el control de estímulos son igualmente efectivos en reducir la
latencia del sueño.
Higiene de sueño (PIR)
Consiste en educar al paciente en la consecución de hábitos
más adecuados que faciliten el sueño. Para ello intenta mejorar
dos grandes factores: factores relacionados con el estilo de vida
(consumo de café, ejercicio físico, etc.), y factores relacionados
con el medio ambiente (temperatura, ruido, etc.). Algunas de
las recomendaciones que incluye son:
• Abstenerse de consumir sustancias con cafeína por lo menos
seis horas antes de dormir.
• Evitar fumar y beber alcohol mínimo dos o tres horas antes
de acostarse.
• No hacer ejercicio físico intenso tres o cuatro horas antes de
acostarse.
• No ingerir grandes cantidades de alimento y/o líquidos antes
de irse a la cama o por la noche si se despierta.
• Controlar el ambiente de la habitación (temperatura, luz,
ruido).
• No irse a la cama con hambre, sed, etc. Es recomendable en
algunas personas, la ingestión de leche antes de acostarse, ya
que contribuye a conciliar el sueño por su alto contenido en
triptófano, y además ayuda a evitar despertares por hambre.
• Evitar un colchón muy duro.
• Reducir las siestas.
• Retirar el despertador de la habitación para reducir la ansiedad.
En cuanto a su eficacia, los estudios han demostrado que su
eficacia es limitada aplicada de forma individual, observándose
mejores resultados cuando se combina con otras alternativas
de tratamiento como el control de estímulo, restricción del
sueño y reestructuración cognitiva. Según las tablas del final
del libro de Marino Pérez es un tratamiento probablemente
eficaz, pero en la tabla que aparece al final del capitulo pone
que esta en fase experimental. Por otro lado, según Vallejo se
trata de una terapia en fase experimental.
Restricción del sueño
Técnica ideada por Spielman, que consiste en una reducción
del tiempo que el paciente pasa en la cama, retrasando para
ello la hora de acostarse, de forma que el tiempo total de per-
manencia en cama coincida con el tiempo que se estima que
dicha persona está realmente dormida (PIR). Según avanza el
procedimiento, se va adelantando la hora de acostarse hasta
115
que se logre la sincronía entre el tiempo necesario de sueño y el
que pasa acostado. Esa privación de sueño que producirá una
reducción de la latencia, mejorará la continuidad y facilitará un
sueño más profundo, aumentando su eficiencia y calidad.
El procedimiento consiste en entrenar al sujeto para que se
vaya a la cama sólo cuando esté cansado, levantándose si no
se ha dormido en 15 minutos, cambiando semanalmente el
número de horas que el paciente pasa en la cama. No debe
reducirse a menos de cuatro horas y media el tiempo que el
paciente va a permanecer en la cama porque puede causar
excesiva somnolencia diurna. Resulta eficaz si se combina con
higiene de sueño y control de estímulos, mientras que por si
solo se considera probablemente eficaz.
Cronoterapia
Es un tratamiento específico de los trastornos del sueño
que tienen como causa una alteración del ritmo normal de
sueño-vigilia con respecto a un horario estándar. El objetivo
es sincronizar la tendencia circadiana del sueño con las horas
programadas para acostarse. Antes de comenzar la cronotera-
pia, es indispensable que los sujetos supriman el consumo de
cualquier tipo de fármaco para dormir. Además, es preciso que
el sujeto respete el programa de sueño que se le aplique y que
se comprometa a finalizarlo, ya que en caso de interrupción
puede quedar en un estado peor al inicial.
El programa consta de varias fases, que pueden durar entre
uno y tres días. El tratamiento se inicia estableciendo la hora en
la que se duerme habitualmente el sujeto (hora de referencia).
En la primera fase, el sujeto se acostará tres horas después de
la hora de referencia, y esto se mantendrá constante durante
el tiempo que dure esta fase. En la segunda fase, se realiza
otro retraso, en este caso de seis horas con respecto a la hora
de referencia. Se sigue con este horario hasta el inicio de la
tercera fase y así sucesivamente, hasta la terminación del pro-
grama, que ocurre cuando se alcanza la llamada “hora óptima
de sincronización”, que es el momento en el que los ritmos
biológicos están ajustados con el horario estándar del ambiente
en el que vive el sujeto.
Técnicas cognitivas
Son uno de los componentes terapéuticos más importantes en
el tratamiento del insomnio. El objetivo es ayudar a manejar
la actividad cognitiva que interfiere en momentos concretos y
modificar las creencias, actitudes, expectativas y/o valoraciones
perjudiciales sobre aspectos importantes relacionados con el
insomnio. Dentro de este grupo se incluyen:
• La intención paradójica.
Ha sido una de las técnicas más empleadas para enseñar al
paciente a interrumpir la preocupación por el insomnio, y
requiere un mes aproximadamente. Ésta consiste en pedir-
le al paciente que intente permanecer despierto el mayor
tiempo posible cuando está en la cama (PIR). Esta técnica se
ha mostrado eficaz para reducir la latencia de sueño según
Marino Pérez, sin embargo Caballo la considera una terapia
probablemente eficaz (PIR).
• Reestructuración cognitiva.
El objetivo es identificar y sustituir las creencias irracionales
que se encuentran en la base de la conducta desadaptativa
por otras más racionales y constructivas. Se ha probado su
eficacia dentro de programas multicomponentes.
• Detención del pensamiento.
Se ha empleado para detener los pensamientos intrusivos
que el sujeto padece cuando se va a dormir.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Programas multicomponentes Tratamiento farmacológico

La combinación de dos o más estrategias con objetivos especí-
ficos diferentes se usa con frecuencia y resulta muy apropiada
en la mayoría de los casos. Los tratamientos combinados deben
ajustarse a las necesidades y demandas de cada paciente, a
diferencia de lo que ocurre cuando se utilizan los “paquetes
estandarizados”. Entre las técnicas usadas están la higiene de
sueño, relajación, restricción del tiempo de sueño, control de
estímulo, modificación de creencias, actitudes, expectativas y
valoraciones disfuncionales, autoinstrucciones y autoafirmacio-
nes e intención paradójica.
Los fármacos hipnóticos han sido la alternativa más utilizada
para los pacientes con insomnio, sobre todo las benzodiacepi-
nas. Más específicamente, se recomiendan las benzodiacepinas
de vida corta, que no tengan metabolitos activos y no se acu-
mulen en el organismo.
Conclusiones
Finalmente, dado que hay discrepancias entre los autores en
cuanto a la eficacia de algunos de los tratamientos, a continua-
ción se detallan en una tabla 2 dichas diferencias.

Conclusiones insomnio
En el tratamiento del insomnio hay diferencias según los distintos autores (tabla 2). La recomendación va a ser elegir la técnica
en función de las características del paciente, ante tanta variedad de técnicas y eficacias.

13.2. Narcolepsia Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es actualmente la estrategia tera-
péutica de elección, aunque no se conoce ningún fármaco que
La narcolepsia o síndrome de Gelineau, afecta por igual a
suprima todos los síntomas de la enfermedad. Se han utilizado
hombres y mujeres y suele iniciarse en la adolescencia con
estimulantes del SNC (dextroanfetamina y el metilfenidato)
hipersomnolencia y conforme aumenta la edad se suele pro-
para el tratamiento de la somnolencia diurna excesiva y, en los
ducir una disminución de sueño nocturno y un incremento de
últimos años, modafinil (estimulante) que no provoca ansiedad
la somnolencia diurna. Tiene un curso crónico y una incidencia
ni tolerancia y cuyo potencial de abuso es menor. Por otro lado,
de 1-2/1000 de la población. Uno de los principales problemas
los antidepresivos se usan sobre todo para tratar la parálisis del
asociados al trastorno son las limitaciones que suelen presentar
sueño, la cataplejía y las alucinaciones por su acción inhibidora
los pacientes en vida diaria debido a sus ataques de sueño.
de sueño REM.
(Ver tabla 3)

13.3. Síndrome de apnea obstructiva del sueño

Tratamiento psicológico
Tiene como objetivo controlar los síntomas que afectan a la
vida diaria del paciente, por lo que se recomiendan una serie
de medidas generales (ejercicio físico, cambio en la dieta, etc.),
así como la regularización del horario sueño/vigilia. Más con-
cretamente, se recomiendan:
• Higiene del sueño.
La programación del sueño parece reforzar el ritmo circadia-
no del sueño y la vigilia disminuyendo la somnolencia diurna.
Además, parece mejorar otros síntomas auxiliares como la
parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas.
• Ejercicio físico, normas dietéticas, y evitación de tareas
monótonas.
• Programación regular de siestas diurnas.
La programación de siestas diurnas de entre 10 y 30 minutos
de duración de una a tres veces al día producían mejorías sig-
nificativas en el estado de alerta. Se considera un tratamiento
en fase experimental.
• Evitación de las situaciones susceptibles de desencade-
nar la cataplexia
(SAOS)
El síndrome de apnea obstructiva del sueño tiene una prevalen-
cia del 1-10% en población general. Tiene un gran predominio
en el sexo masculino (9:1), y su máxima incidencia se da entre
los 40 y 69 años.
(Ver tabla 4)
Tratamiento psicológico
El tratamiento conductual de la apnea del sueño se centra en
estudiar la influencia que ciertas modificaciones en el estilo de
vida del paciente pueden tener sobre el trastorno. Incluye una
serie de medidas que ayudan a reducir la sintomatología:
• Reducción de peso.
Se ha comprobado que existe una correlación significativa
entre la magnitud de la pérdida de peso y la mejoría en las
apneas. Una explicación de esta mejoría radica en la pérdida
de grasa alrededor de las vías aéreas superiores, lo que faci-
lita la entrada de aire. El principal problema de esta terapia

116
 Tema 13 · Tratamiento de los trastornos del sueño

TRATAMIENTO INSOMNIO

E1 E2 E3

INTENCIÓN PARADÓJICA X

TCC MULTICOMPONENTE X

RELAJACIÓN PROGRESIVA X
MARINO PÉREZ
CONTROL DE ESTÍMULOS X

RESTRICCIÓN DEL SUEÑO X

BIOFEEDBACK EMG X

HIGIENE DEL SUEÑO X

CONTROL DE ESTÍMULOS X

RELAJACIÓN X

VALLEJO TCC MULTICOMPONENTE X

RESTRICCIÓN DEL SUEÑO X

HIGIENE DEL SUEÑO X

CONTROL DE ESTÍMULOS X

RELAJACIÓN X
TCC MULTICOMPONENTE X
CABALLO
INTENCIÓN PARADÓJICA X

RESTRICCIÓN DEL SUEÑO X

BIOFEEDBACK X

CONTROL DE ESTÍMULOS X

RELAJACIÓN X

INTERVENCIÓN PARADÓJICA X
AASM
BIOFEEDBACK X

RESTRICCIÓN DEL SUEÑO X

TCC MULTICOMPONENTE X

Tabla 2. Comparación de la eficacia de los tratamientos para el insomnio según los distintos autores.

TRATAMIENTO NARCOLEPSIA

E1 E2 E3

SIESTAS REGULARES DIURNAS X

Tabla 3. Eficacia de los tratamientos para la Narcolepsia según Pérez, 2003.

117
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
TRATAMIENTO SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAOS)
E1
PRESIÓN NASAL POSITIVA (CPAP)
PÉRDIDA DE PESO
CAMBIOS POSTURALES
Tabla 4. Eficacia de los tratamientos para la Apnea obstructiva del sueño según Pérez, 2003.
es su eficacia a largo plazo. Se considera un tratamiento en
fase experimental.
• Abandono del consumo de alcohol y/o otros fármacos
depresores del SNC (benzodiacepinas, barbitúricos, etc.).
• Cambios en la postura del cuerpo.
Se recomienda evitar dormir en decúbito supino, y dormir
en posición lateral, ya que esta postura parece disminuir los
episodios de apnea en algunos pacientes. Se considera un
tratamiento en fase experimental.
Tratamiento farmacológico
Presión nasal positiva (CPAP)
Es un tratamiento ideado por Sullivan, Berthon-Jones, Issa y
Eves. Se trata de una mascarilla unida a un generador de aire
que administra un flujo continuo de aire a más presión sobre
las vías respiratorias superiores, para prevenir la aparición de
apneas. Se considera el tratamiento de elección (PIR 19, 115)
ya que produce mejoría tanto en la sintomatología diurna
como nocturna.
Otros tratamientos
• La farmacoterapia ha sido otra de las alternativas utilizadas
(protiptilina, medroxiprogesterona), con el problema de los
efectos secundarios.
• Cirugía (traqueotomía para casos en que la CPAP no se tolera).
• Gastrostomía para reducir el peso y cirugía maxilofacial para
alteraciones anatómicas en vías aéreas superiores.
• Aplicadores orales con el objetivo de aumentar el área de las
vías respiratorias al dormir.
13.4. Trastornos del ritmo circadiano
Ninguno de los trastornos del ritmo circadiano tienen una pre-
valencia bien establecida. Las cifras de prevalencia en el caso del
tipo sueño retrasado oscilan entre el 0,1 y el 4% en adultos,
llegando hasta el 7% en los adolescentes. Además, se ha obser-
vado que hasta el 60% de los trabajadores de turno de noche
pueden presentar el tipo de cambio de turnos de trabajo.
Tratamientos psicológicos
Miró y Buela-Casal proponen una serie de recomendaciones
para el jet-lag:
118
E2 E3
X
X
X
• Modificar el ciclo sueño-vigilia de acuerdo a la zona
horaria de destino.
Si la estancia es corta se recomienda que el sujeto mantenga
su propio horario de sueño, mientras que si la estancia es
larga, el paciente debe tratar de adaptarse lo más rápido
posible a la nueva zona horaria.
• Ajustar el horario de las comidas al horario del lugar de
destino.
• Realizar alguna actividad física u otro tipo de activida-
des al llegar al lugar de destino.
Cronoterapia
Ha sido diseñada especialmente para pacientes con síndrome
de fase atrasada de sueño. El programa consta de varias fases,
que pueden durar entre uno y tres días. El tratamiento se ini-
cia estableciendo la hora en la que se duerme habitualmente
el sujeto (hora de referencia). En la primera fase, el sujeto se
acostará tres horas después de la hora de referencia, y esto se
mantendrá constante durante el tiempo que dure esta fase.
En la segunda fase, se realiza otro retraso, en este caso de seis
horas con respecto a la hora de referencia. Se sigue con este
horario hasta el inicio de la tercera fase y así sucesivamente,
hasta la terminación del programa, que ocurre cuando se
alcanza la llamada “hora óptima de sincronización”, que es el
momento en el que los ritmos biológicos están ajustados con el
horario estándar del ambiente en el que vive el sujeto.
Tratamientos farmacológicos
Los fármacos son la alternativa de tratamiento más utilizada,
sobre todo los hipnóticos. A continuación se describen los
principales tratamientos:
• Luminoterapia.
Se usa sobre todo en síndrome de fase retrasada, aunque los
que tienen fase de sueño adelantada también responden bien
a este tratamiento. Se trata de una exposición a luz intensa
emitida por lámparas especiales para sincronizar el ritmo cir-
cadiano endógeno sueño-vigilia con el ciclo luz-oscuridad. En
los casos en los que el objetivo sea conseguir un avance de
fase, el sujeto debe ser expuesto a la luz al inicio de la mañana.
• Melatonina.
Su administración en un horario cercano a la hora de dormir
en el lugar de destino reduce el jet-lag en los vuelos que
atraviesan cinco o más husos horarios.
 Tema 13 · Tratamiento de los trastornos del sueño
TRATAMIENTO PESADILLAS
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (DS)
REPASO EN IMAGINACIÓN (IRT)
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA DE
MOVIMIENTOS OCULARES (EMDR)
AUTOEXPOSICIÓN
ENTRENAMIENTO EN SUEÑOS LÚCIDOS
HIPNOSIS
TERAPIA IMPLOSIVA
Tabla 5. Eficacia de los tratamientos para las Pesadillas según Pérez, 2003.
13.5. Pesadillas
Las pesadillas aparecen en el 10-50% de los niños entre 3 y
5 años, y en población adulta hasta un 50% han presentado
pesadillas en alguna ocasión. El inicio suele producirse entre
los 3 y 6 años, y no se conoce su prevalencia real. Cuando
se hacen frecuentes constituyen una fuente de preocupación
y malestar para el niño y sus padres. En muy pocos casos se
mantiene hasta la edad adulta. Tienden a mejorar en la tercera
edad.
(Ver tabla 5)
Tratamiento psicológico
El tratamiento de las pesadillas ha recibido muy poca atención
en la literatura, por lo que existen muy pocos estudios con-
trolados de tratamientos. Halliday identifica cuatro factores
provocadores de ansiedad que son comunes en las pesadillas:
la incontrolabilidad del sueño, el sentido de realidad, la argu-
mentación generadora de miedo y la importancia atribuida al
sueño. En base a esto, divide en cuatro grupos las técnicas de
tratamiento:
• Técnicas analíticas y catárticas.
• Procedimientos de alteración de la línea de la historia.
• Estrategias de afrontamiento de la pesadilla.
• DS y técnicas conductuales.
Técnicas de exposición
Se ha utilizado la DS para la eliminación de las pesadillas y/o
la ansiedad generada por ellas sin manipular el contenido del
sueño, considerándose actualmente como una técnica validada
empíricamente. El objetivo es identificar los componentes de
las pesadillas generadores de miedo y luego desensiblizar al
paciente hacia esos elementos Otros tipos de DS como la DS
de autocontrol, el EMDR o la autoexposición requieren más
estudios para avalar su eficacia.
Según las tablas del final del libro de Marino Pérez el EMDR
es un tratamiento probablemente eficaz, pero en la tabla que
aparece al final del capítulo pone que está en fase experi-
119
E1 E2 E3
X
X
X
X
X
X
X
mental. Asimismo, según Vallejo la DS de autocontrol, la DS
mediante movimientos oculares y la exposición (propiamente-
dicha) son técnicas en fase experimental.
Técnicas de modificación del contenido del sueño
Son procedimientos que alteran conscientemente las pesadillas
a través del ensayo de un final diferente, la modificación de
algún detalle o la confrontación con aspectos adversos del
sueño (PIR). Dentro de este grupo se encuentran las siguientes
técnicas:
• Repaso en imaginación: Imagery Rehearsal Therapy
(IRT).
Es la técnica más investigada y utilizada. Fue empleada por
primera vez por Wile (1934) con 25 niños y adolescentes. La
IRT está manualizada y normalmente se realiza en sesiones
grupales (4-8 personas). La duración del tratamiento es rela-
tivamente breve; en los primeros trabajos el número total de
sesiones era de 3, las dos primeras de unas 3 horas y dedica-
das a la información y aprendizaje de la técnica, y la tercera
dedicada al repaso y evaluación (a las 3 semanas) de solo
una hora de duración. En trabajos más recientes se utiliza un
protocolo de 4 sesiones de 2 horas de duración (Krakow y
Zadra; 2006). En las dos primeras sesiones se abordan diver-
sos aspectos psicoeducativos centrados básicamente en el
reconocimiento del impacto que tienen las pesadillas sobre el
sueño (miedo a ir a dormir, insomnio aprendido, etc.), en los
motivos por los que las pesadillas pueden persistir, y se hace
una introducción al procedimiento de ensayo en imagina-
ción. Las dos sesiones finales se dedican a aprender aspectos
relevantes sobre la forma en que opera la imaginación, a la
valoración y desarrollo de la imaginación como un vehículo
de cambio y, finalmente, a realizar los tres pasos específicos
de la técnica:
1. Seleccionar una pesadilla y escribirla.
2. Elaborar una nueva versión de esta pesadilla en la que se
pueden cambiar los contenidos según el propio gusto.
Esta nueva versión se presenta a los otros miembros del
grupo y se comenta entre ellos.
3. Repasar mentalmente la nueva versión de cada pesadilla.
Este repaso debe realizarse durante los siguientes tres
meses, dedicando a ello entre 5 y 20 minutos cada día,
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

y trabajando de forma simultánea un máximo de tres Hipnosis

pesadillas.
Su mecanismo de acción es desconocido. Marks afirma que
hay tres componentes terapéuticos en la IRT: exposición,
abreacción y maestría (PIR), mientras que Krakow sugiere
que el componente clave es el proceso de cambio del sueño.
Se considera un tratamiento con eficacia tipo I para la inter-
vención de pesadillas en adultos, tanto en el caso de las pesa-
dillas primarias recurrentes como en el de las secundarias a
trastornos de estrés post-traumático.
• Sandplay.
Es una forma expresiva de terapia en la que el sujeto crea
escenas tridimensionales de las pesadillas seleccionando
distintas figuras en miniatura que representan diferentes
facetas de la vida.
• Art therapy.
• Visualización guiada.
• Técnica de Senoi.
La técnica puede aplicarse tanto en niños como en adultos. Si
existe una pesadilla recurrente se trabaja modificando el con-
tenido de la misma bajo hipnosis, mientras que si las pesadillas
son variadas se trabaja con sugestiones de eliminación de la
ansiedad y las pesadillas, más que con el contenido en sí.
Además de todas estas técnicas específicas, se recomienda vigi-
lar la conducta en vigilia del paciente, con el fin de ver si hay
conexión entre dicha conducta y las perturbaciones del sueño,
ya que es común que el trastorno se relacione con la presencia
de estímulos psicosociales estresantes graves.
Conclusiones
Finalmente, dado que hay discrepancias entre los autores en
cuanto a la eficacia de algunos de los tratamientos, a continua-
ción se detallan en la tabla 6 dichas diferencias.
13.6. Sonambulismo y terrores nocturnos

Técnicas de afrontamiento de la pesadilla

Son métodos diseñados para confrontar distintos aspectos de
la pesadilla mientras se experimenta. Implica un entrenamiento
en soñar lúcido, que es un estado alterado de la conciencia en
el que uno está simultáneamente soñando y siendo consciente
de estar soñando. La ocurrencia de los sueños lúcidos puede
suceder espontáneamente o ser inducida mediante distintas
estrategias como la técnica de la reflexión (preguntarse varias
veces si se está soñando o no, para adquirir el hábito de hacerlo
cuando se sueña).
La prevalencia de los terrores nocturnos oscila entre 1-6% en los
niños y menos del 1% en los adultos. Suele iniciarse en la edad
preescolar, en torno a los 3-4 años, pudiendo ocurrir durante
toda la infancia. Un 4% presenta episodios frecuentes, frente a
un 15% que tienen episodios esporádicos. En cuanto al sonam-
bulismo, su prevalencia es menor (1-5%) y su edad de aparición
más tardía (rara vez aparece antes de los 5 años). Se ha encon-
trado que el 15% de los niños tiene un episodio de sonambulis-
mo alguna vez, normalmente se da entre los 10-14 años.
(Ver tabla 7)

TRATAMIENTO PESADILLAS

E1 E2 E3

REPASO EN IMAGINACIÓN (IRT) X

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (DS) X

AUTOEXPOSICIÓN X
MARINO PÉREZ
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA DE X
MOVIMIENTOS OCULARES (EMDR)
HIPNOSIS X

ENTRENAMIENTO EN SUEÑOS LÚCIDOS X

REPASO EN IMAGINACIÓN (IRT) X

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (DS) X

AUTOEXPOSICIÓN X

EXPOSICIÓN X
VALLEJO
DESENSIBILIZACIÓN X
SISTEMÁTICA DE AUTOCONTROL
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA DE X
MOVIMIENTOS OCULARES (EMDR)
HIPNOSIS X

Tabla 6. Comparación de la eficacia de los tratamientos para las pesadillas según los distintos autores.

120
 Tema 13 · Tratamiento de los trastornos del sueño

TRATAMIENTO SONAMBULISMO Y TERRORES NOCTURNOS

E1 E2 E3

TÉCNICAS AVERSIVAS X

DESPERTARES PROGRAMADOS X

HIPNOSIS X

Tabla 7. Eficacia de los tratamientos para el Sonambulismo y los Terrores Nocturnos según Pérez, 2003.

TRATAMIENTO BRUXISMO

E1 E2 E3

BIOFEEDBACK EMG X

PRÁCTICA NEGATIVA X

AROUSAL CON SOBRECORRECCIÓN X

AP. AVERSIVO GUSTATIVO X

Tabla 8. Eficacia de los tratamientos para el Bruxismo según Pérez, 2003.

Tratamiento psicológico turnos o el sonambulismo pueden desencadenarse por acti-

vación emocional, fiebre, privación de sueño, alteraciones
La primera actuación del psicólogo debe ser informar a pacien- sueño-vigilia y ruidos.
tes y familiares de la naturaleza del trastorno, para que com-
prendan que no son problemas graves y que lo normal es que
vayan desapareciendo, de forma espontánea con el paso de Tratamiento farmacológico
los años, aunque en algunos casos pueden persistir durante la
Se han empleado imipramina, benzodiacepinas e ISRS (paroxe-
vida adulta. Además, debe instruirse a pacientes y/o familiares
tina) con resultados mixtos. Se desaconseja su empleo en niños
que procuren regularizar sus horarios, evitando el consumo
y se recomienda precaución en la administración a adultos,
de ansiolíticos y alcohol, durmiendo lo suficiente y evitando
limitando su uso a casos con elevado riesgo de daño o alta
actividades que puedan alterarlos emocionalmente, sobre todo
frecuencia de episodios.
durante la tarde-noche.
En el caso concreto del sonambulismo no es conveniente des-
pertarlos, sino reconducirle a la cama y esperar a que vuelva 13.7. Bruxismo
a dormirse. Asimismo, es conveniente adoptar medidas de
seguridad que garanticen la integridad del paciente durante
sus paseos nocturnos. El bruxismo suele aparecer en niños de entre 3-7 años, con una
incidencia es de 2,3 a 12,1%, siendo mayor en los que tienen
La mayoría de las intervenciones se centran en la adop-
antecedentes familiares. Surge en la fase 2 del sueño y en la
ción de medidas de seguridad (sobre todo en el
transición entre fases, y puede ser transitorio o crónico.
sonambulismo),explicación y tranquilización a los padres, higie-
ne del sueño, relajación o hipnosis y psicoterapia. Las técnicas (Ver tabla 8)
más investigadas han sido:
• Despertares programados (PIR 13, 137). Tratamiento
Consiste en despertar al niño varias horas después de dormir-
El tratamiento ha consistido fundamentalmente en la aplica-
se y unos 15 minutos antes del momento típico del episodio.
ción de técnicas de reducción del estrés, biofeedback, fundas
Es una terapia simple, económica y de bajo riesgo para el
dentales o medicación. Otras técnicas utilizadas han sido: la
sonambulismo. Está en fase experimental.
práctica masiva negativa, arousal más sobrecorrección y el
• Relajación e hipnosis. condicionamiento aversivo gustativo.
Están en fase experimental. Desde el punto de vista farmacológico se sugiere que las ben-
• Higiene de sueño. zodiacepinas o los relajantes musculares podrían ser útiles a
Puede ser efectiva, ya que se ha visto que los terrores noc- corto plazo, en especial si hay dolor secundario al bruxismo.

121
 Tema 14
Tratamiento de los trastornos
del control de los impulsos
Autores: Jesús Camacho López-Tofiño; Andrés Caballo López; Marta López-Botet de Juan; Amelia Villena Jimena; Pablo Rodríguez
López; Alba Ramírez Guillén; Paula Rancaño Vázquez; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Según Fonseca (2021), la TCC se considera tratamiento de
elección en los trastornos del control de los impulsos. En su
mayoría incorporan psicoeducación, técnicas de control de la
activación, reestructuración cognitiva, entrenamiento en habi-
lidades ante un repertorio conductual deficitario y prevención
de respuesta. Por otro lado, aspectos como la comorbilidad
o la edad del sujeto son variables importantes a la hora de
reorganizar un tratamiento en el que la evaluación momento a
momento durante el proceso será esencial para evitar el fracaso
terapéutico de un perfil de paciente sensible a la reactancia.
A día de hoy no existe ningún fármaco para el tratamiento de
los trastornos pertenecientes a esta categoría diagnóstica apro-
bado por la Food and Drug Administration (FDA).
Se puede concluir que faltan mejoras a la hora de realizar
estudios científicos que prueben la eficacia de diferentes trata-
mientos para esta categoría de trastornos.
14.1. Trastorno explosivo intermitente
Tratamiento psicológico
El tratamiento no farmacológico se caracteriza por la identi-
ficación de los estímulos estresantes psicosociales y señales
afectivas. Se trabaja con el paciente para que explore deta-
lladamente los acontecimientos precipitantes, tanto externos
como internos, de modo que pueda debilitar los estímulos
desencadenantes de la ira. Se utilizan la psicoterapia de grupo
o familia (sobre todo en adolescentes) y medidas preventivas
(una buena escolarización, evitar ambientes perjudiciales e
inserción laboral). Asimismo, el refuerzo diferencial de otras
conductas (RDO) se ha utilizado con éxito para el tratamiento
de la conducta autolesiva, siendo más eficaz cuando se combi-
na con la extinción de la conducta objetivo. De este modo, se
necesita modelar y reforzar métodos alternativos de modula-
ción emocional para los pacientes.
El protocolo para el trastorno podría incluir la presentación de
estímulos que provocasen la conducta de escape (la violencia),
mientras que al mismo tiempo se bloquean las secuencias
violentas (por medio de la limitación física). En momentos de
violencia aguda se utilizan la restricción física, el aislamiento y
la sedación (neurolépticos y benzodiacepinas).
Según Fonseca (2021) la TCC ha mostrado su eficacia para
reducir la ira y las tendencias agresivas, síntomas depresivos y
para lograr un mayor control, manteniendo estos resultados a
lo largo del tiempo.
Un programa TCC para el TEI en el que se aborda la ira gene-
ral y situacional podría ser el CRCST (Cognitive Restructuring,
Relaxation and Coping Skills Training; Deffenbacher y McKay,
2000) cuyos componentes principales son: entrenamiento
en relajación, reestructuración cognitiva y entrenamiento en
habilidades de afrontamiento. Posteriormente se incorporó un
componente de prevención de recaídas y mantenimiento.
122
También se ha empleado la TCC-FT (terapia cognitivo conduc-
tual focalizada en el trauma) incluyendo componentes como
psicoeducación, exposición narrativa y construcción de narrati-
vas alternativas, reestructuración cognitiva y relajación basada
en mindfulness, prestando atención a cuestiones específicas de
adaptación cultural. Se redujo la sintomatología TEI y mejoró la
expresión y el control de la ira.
Tratamiento farmacológico
• ISRS.
Tienen un efecto paliativo al reducir los estímulos internos,
reduciendo la impulsividad y la agresión.
• Neurolépticos (haloperidol) y benzodiacepinas.
Se utilizan en el tratamiento de la agresividad aguda.
• Ácido valproico.
14.2. Cleptomanía
Debido a las implicaciones legales de esta conducta, resulta
imprescindible la valoración de la motivación del robo y su
impacto en el funcionamiento del sujeto antes de delimitar el
tratamiento psicológico adecuado.
Tratamiento psicológico
Existen muy pocos informes de tratamientos disponibles para la
cleptomanía, y la mayoría de los que hay son estudios de caso.
Algunos de los tratamientos usados son:
• Terapia de conducta cognitiva.
Se anima al paciente a cuestionarse sus autoverbalizaciones
irracionales.
• Desensibilización sistemática.
Para reducir la ansiedad que desencadena el robo. También
hay estudios que usan la sensibilización encubierta y la DS en
imaginación.
• Condicionamiento aversivo.
Para el acto de robar.
• Terapias somáticas.
Se les atribuye la remisión parcial o total de los síntomas.
Incluye la terapia electroconvulsiva sola o combinada con
antidepresivos.
Los tratamientos psicológicos se han orientado hacia el cambio
de actitud hacia la conducta de robar, facilitando el desarrollo
de intereses y alternativas conductuales socialmente acepta-
bles. La sensibilización encubierta combinada con EPR (7s en
4m) se ha mostrado eficaz en la reducción de la conducta
cleptómana al menos tras 14 meses de seguimiento.
 Tema 14 · Tratamiento de los trastornos del control de los impulsos

Tratamiento farmacológico El equipo de Theresa Gannon (2013) ideó el programa FIPP

• ISRS (fluoxetina o fluvoxamina).
Parecen ser útiles debido a las alteraciones en el sistema
serotoninérgico que suelen tener estos pacientes.
No disponemos de un tratamiento eficaz para este trastorno a
día de hoy, aunque es ampliamente aceptada, aun careciendo
de evidencias, la mayor eficacia terapéutica a través de la com-
binación de psicoterapia, farmacoterapia y pautas de gestión
en el ámbito familiar.
14.3. Piromanía
(Firesetting Intervention Programme for Prisoners) para con-
ductas incendiarias. De base cognitivo conductual, es grupal
y añade sesiones individuales semanales. Aborda factores
relacionados al fuego, cogniciones de apoyo a la agresión,
regulación emocional y competencia social. Disminuyó los
intereses problemáticos con el fuego y la expresión de la ira.
Hay una adaptación del FIPP a población reclusa con tras-
torno mental y tendencias incendiarias (FIP-MO: Firesetting
Treatment Programme fr Male and Female Mentally Disordered
Offenders, Gannon y Lockerbie, 2014). El FIP-MO logró mejo-
rías en los intereses relacionados con el fuego y en la expresión
de la ira, aspectos mediadores fundamentales de la conducta
incendiaria. En cuanto al tratamiento psicofarmacológico, se ha
encontrado resultados contradictorios.

La escasa búsqueda de tratamiento de las personas que la

sufren, al tratarse de una clínica egosintónica que implica 14.4. Trastorno por comportamiento sexual com-
el reconocimiento de una conducta ilegal podría explicar la pulsivo
ausencia de tratamientos empíricamente establecidos para este
trastorno. El pronóstico y el tratamiento son mejores para niños
que para adultos. Hay pocos estudios realizados hasta la fecha, con TCC y con
ACT.
Hallberg et al. (2019) evaluaron la eficacia de un TCC multi-
Tratamiento psicológico componente para el comportamiento hipersexual compuesto
Suele comenzar en prisión y ser de tipo conductual, incluyendo por 7 sesiones semanales grupales (PIR 21, 149).
la terapia aversiva y refuerzos positivos. La mayoría de los trata- (Ver tabla 1)
mientos se centran en los niños, aplicándose el entrenamiento
para padres y la sobrecorrección. El procedimiento consiste en
Asimismo, se ha adaptado a este trastorno la terapia de acep-
que los padres pasen tiempo con el niño prendiendo “fuegos
tación y compromiso para el uso de la pornografía (Twohig y
seguros” y enseñándole métodos alternativos de solución de
Crosby, 2010). Esta terapia ACT consta de 12 sesiones sema-
problemas. También se puede implicar a los bomberos como
nales de 60 minutos en formato individual. Se consiguieron
modelos positivos. Otro tratamiento es la terapia de familia,
disminuir de manera significativa las conductas y cogniciones
que aborda el contexto más amplio en el que tiene lugar la
sexuales, consumo de pornografía y compulsividad sexual.
provocación de incendios.
Por otro lado, existe una modificación de la TCC transdiagnós-
Además, existen datos que demuestran la utilidad de las inter-
tica de Barlow (2010) para este trastorno que recibe el nombre
venciones cognitivo-conductuales ante las conductas incendia-
de ESTEEM (Effective Skills to Empower Effective Men).
rias. El entrenamiento en habilidades sociales combinado con
saciación, la sensibilización encubierta, la relajación y el coste
de respuesta, bajo la forma de programa de tratamiento, se 14.5. Trastorno de compra compulsiva
mostró eficaz. Asimismo, la saciación y el refuerzo positivo de
conductas alternativas se ha demostrado exitoso para detener
la conducta incendiaria recurrente. Del mismo modo, Alder y Generalmente se ha utilizado TCC cuyos componentes habi-
cols. proponen un programa preventivo para jóvenes basado tuales son: psicoeducación, control de estímulos, desarrollo
en técnicas de modificación de conducta. de conductas alternativas, reestructuración cognitiva y EPR.

1. Psicoeducación básica de la TCC y el trastorno por hipersexualidad.

2. Psicoeducación de los excesos y déficits conductuales. Aspectos básicos del análisis funcional del comportamiento. Intervención motivacional.

3. Técnicas de gestión de impulsos. Identificación de valores.

4. Activación conductual de acuerdo con los valores identificados. Aspectos avanzados del análisis funcional del comportamiento.

5. Psicoeducación sobre la influencia de pensamientos y creencias disfuncionales sobre la conducta, debate cognitivo. Experimentos conductuales
entre sesiones, reestructuración cognitiva y técnicas de solución de problemas.
6. Activación conductual interpersonal: entrenamiento en habiliades de asertividad, manejo de conflictos e identificación y compromiso con
objetivos interpersonales.

7. Resumen del tratamiento. Diseño e implementación del programa de mantenimiento individual.

Tabla 1. Componentes del tratamiento cognitivo-conductual grupal para el trastorno por hipersexualidad (Hallberg et al., 2019).

123
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Destaca la TCC manualizada en 12 sesiones de Burgard y No hay resultados sólidos a nivel psicofarmacológico, con
Mitchell (2000). potenciales beneficios al utilizar fármacos antidepresivos y
También el Stopping Overshopping Model (Benson y Eisenach, estabilizadores del ánimo.
2013), que incorpora elementos de TDC, psicodinámicos, psi- (Ver tablas 2 y 3)
coeducativos, EM, ACT y mindfulness).

NIVEL DE
TRASTORNO TRATAMIENTO GRADO DE RECOMENDACIÓN
EVIDENCIA
PIROMANÍA TCC en entorno controlado 1+ B
CLEPTOMANÍA Sensibilización encubierta 3 D
TRASTORNO EXPLOSIVO TCC 1+ B
INTERMITENTE
TRASTORNO POR COMPORTAMIENTO TCC 1++ A
SEXUAL COMPULSIVO T. Multicomponente residencial 2+ C
TRASTORNO DE COMPRA TCC grupal 1++ A
COMPULSIVO
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para los trastornos de control de los impulsos (Fonseca, 2021).

GRADO DE
RECOMENDACIÓN
RECOMENDACIÓN
Las altas tasas de comorbilidad diagnóstica informada en todos los trastornos del control de los impulsos hacen reco-
C
mendable la evaluación exhaustiva de la sintomatología presente, preferentemente con entrevista clínica estructurada.
La valoración del tratamiento en los trastornos del control de los impulsos debe adaptar, en lo posible, la gra-
vedad de la sintomatología impulsiva a la intensidad de los formatos de intervención disponibles (intervención D
psicológica individual o grupal, tratamiento farmacológico, tratamiento combinado, ingreso hospitalario, etc.).
En los trastornos del control de los impulsos, especialmente en los casos graves, oriente la toma de decisiones
sobre el tratamiento desde el trabajo multidisciplinar, sopesando minuciosamente potenciales beneficios del B
tratamiento versus potenciales efectos secundarios de forma individualizada.
Durante la toma de decisiones clínicas en los trastornos del control de los impulsos, valore exhaustivamente
las implicaciones éticas tanto del tratamiento como del no tratamiento para la persona atendida, allegados y D
comunidad.
En personas diagnosticadas de piromanía, cuyo tratamiento se desarrolle en un entorno controlado, se recomien-
B
do el TCC en formato grupal para la reducción de las conductas incendiarias.
Se recomienda la aplicación de la TCC en personas diagnosticadas de TEI para la reducción de las conductas
B
agresivas y la optimización de la gestión de la ira.
El TCC es una alternativa eficaz para la reducción de los síntomas de hipersexualidad y conducta sexual compul-
A
siva en las personas diagnosticadas de TCSC.
Cuando sea posible, aplique el TCC en personas diagnosticadas de trastorno de compra compulsiva; la evidencia
ha mostrado su eficacia para la reducción del número de episodios de compra, así como el tiempo y dinero de- A
dicados a esta actividad.
Tabla 3. Recomendaciones para el tratamiento basado en la evidencia de los trastornos del control de los impulsos (Fonseca, 2021).

124
 Tema 15
Tratamiento de los trastornos de personalidad

Autores: Andrés Caballo López; Amelia Villena Jimena; Pablo Rodríguez López; Jesús Camacho López-Tofiño; Alba Ramírez Guillén;
Paula Rancaño Vázquez; Marta López-Botet de Juan; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

Introducción Tratamiento psicológico

El tratamiento para los trastornos de la personalidad ha supues-
to uno de los grandes retos durante los últimos años.
Hasta hace poco, la gran mayoría de los trastornos psicológicos
clínicos contaban con tratamientos validados científicamente,
no ocurriendo así para el grupo de los trastornos de la perso-
nalidad. Como señalaba Pérez (2006), no parecía existir ningún
tratamiento psicológico bien establecido para los TTPP en
general, ni para ninguno en particular. Esto se debía a que los
estudios publicados sobre psicoterapias en TP no siempre cum-
plían con las condiciones necesarias de diseño y control para
considerarse aceptables a la hora de establecer la eficacia de un
tratamiento. Hoy en día son algunos pocos los que comienzan
a sonar como tratamientos recomendados para los trastornos
de la personalidad, especialmente para el trastorno límite de la
personalidad, para el que el abordaje psicológico se considera
su estrategia de elección. Asimismo, de manera general pode-
mos decir que el tratamiento psicológico es considerado una
herramienta eficaz en el abordaje de los TTPP.
(Ver tablas 1 y 2)
15.1. Principios generales de intervención desde
una perspectiva integrativa
Los objetivos de la psicoterapia ante un TP deben enmarcarse
dentro de un plan de confirmación de la experiencia disfuncio-
nal, respetando el modo de ser del paciente. Desde esta pers-
pectiva el principio de gradualidad (PIR 19, 50) hace referencia
a que los cambios deben ser graduales, progresando desde
las manifestaciones periféricas hacia los patrones básicos de la
organización personal:
a. Los cambios deben ser graduales, progresando desde las
manifestaciones periféricas hacia los patrones básicos de la
organización personal (PIR 19, 50).
b. El proceso terapéutico puede desdoblarse en diferentes
etapas, de acuerdo con las condiciones del paciente y los
recursos disponibles.

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

TDC 1++ A
TBM 1++ A
TCE 1+ B
PCT 1+ B
TLP STEPPS 2++ C*
(PIR 22, 140) Relación terapéutica orientada a la
1+ C*
motivación
TIM 2+ C*
Terapia de regulación emocional 1+ C*
ACT 1+ C*
TP CLÚSTER C TCE 2+ C
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los TTPP (Fonseca, 2021).

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

TP OBSESIVO TIM 3 D*
TP TIM 3 D*
ESQUIZOTÍPICO
Psicoterapia orientada a la clarificación 2++ C*
TP DEPENDIENTE Terapia cognitiva analítica 3 D*
ACT 3 D*
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los TTPP (Fonseca,2021)
Nota: Los tratamientos incluidos en esta tabla y los señalados con un asterisco en la tabla anterior aparecen en el manual de Fonseca 2021 con sus niveles de eviden-
cia, sin embargo no se reflejan en dicho manual los grados de recomendación, los cuales si quedan especificados en el artículo resumen que con posterioridad publicó
el mismo equipo de trabajo, motivo por el que hemos considerado importante incluirlos aquí. Ver: http://www.psicothema.com/pdf/4663.pdf

125
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
c. La relación terapéutica requiere un elevado nivel de compro-
miso de ambas partes. Será de ayuda considerar la posibili-
dad de que el rol del terapeuta se distribuya en un equipo
asistencial.
d. La acción psicoeducativa suele requerir distintas presenta-
ciones.
e. Es útil considerar la posibilidad de modificar el contexto
como un recurso terapéutico.
f. Los procedimientos indirectos suelen facilitar habitualmente
la promoción de cambios.
g. Los dispositivos grupales potencian la adquisición de nuevos
aprendizajes y la consolidación de la experiencia.
h. El terapeuta debe haber recibido el entrenamiento adecuado
y contar con una supervisión regular de la tarea.
Es fundamental entender que el objetivo final de esta psicote-
rapia no es la remisión de una situación clínica determinada, ni
la eliminación de un foco disfuncional como ocurre con otras
patologías. Esto tiene un doble significado. Por un lado, indica
que los cambios llegarán hasta el límite de lo que admitan las
opciones funcionales de la estructura básica, y esto implica que
el paciente conservará, a grandes rasgos, el perfil y el estilo
habitual de su organización mental característica. Al mismo
tiempo, más allá de cualquier decisión consciente, el paciente
movilizará acciones para conservar su identidad frente a las
justificadas necesidades de cambio que le exige su padeci-
miento. Una de las paradojas centrales de la existencia humana
(identidad vs. cambio) se condensa en esta situación clínica:
el malestar o el sufrimiento que lleva al paciente a la consulta
exige un cambio, mientras que la necesidad del reconocimiento
(de sí mismo y de los demás) lo obliga a preservar el núcleo de
la identidad que garantiza la continuidad de su vida psíquica.
Este fenómeno señala la importancia que tienen las estrategias
de validación como un paso introductorio para la constitución
de una buena relación terapéutica, y se asocia con las propues-
tas de una filosofía de aceptación como una manera de ampliar
nuestra comprensión del proceso de cambio terapéutico.
15.2. Tratamientos con mayor apoyo empírico
Terapia dialéctico-conductual (TDC/DBT) (PIR 22, 197;
PIR 21, 176; PIR 21, 128; PIR)
La DBT fue creada por Marsha Linehan especialmente para
el tratamiento del TLP grave con alto índice de conducta
suicidas y autolíticas (PIR 15, 120). Se trata del tratamiento
mejor estudiado y sobre el que más datos de eficacia existen
(PIR 17, 124), contando con una adaptación para adoles-
centes. La terapia se muestra más eficaz en las conductas e
ideación suicidas, inestabilidad afectiva y mejora de la adhe-
rencia terapéutica. Reduce las conductas parasuicidas, los días
de ingreso y las atenciones en urgencias (PIR). La orientación
teórica es una mezcla de 3 corrientes: orientación conductual,
filosofía dialéctica (enfatiza el cambio como parte de la reali-
dad), y la meditación Zen.
Linehan utiliza una teoría biosocial para conceptualizar el
trastorno y mantiene que la característica nuclear del TLP es
la existencia de una disfunción en la regulación emocional
(con causas biológicas que implicarían una vulnerabilidad)
(PIR 17, 169), que a su vez causaría las reacciones dramáticas
y los actos impulsivos exagerados. Además, señala que las
personalidades límites provienen de “entornos invalidantes”,
es decir, de familias que no responden a la experiencia privada
126
del niño (emociones, sentimientos, necesidades), y cuando
lo hacen, responden de forma caótica e inapropiada. No
se toman las reacciones emocionales como válidas ante los
hechos que las provocan, sino que se las trivializa, se las depre-
cia, se las desatiende, o, incluso, se las castiga. Estas pautas
contribuyen a que el niño desarrolle una actitud despectiva y
punitiva respecto de lo que él mismo siente, invalidando sus
propias reacciones emocionales.
La terapia va a estar dirigida a la adquisición de habilidades
para la tolerancia y regulación de las emociones. La relación
terapéutica es especialmente relevante, y se enfatiza la acep-
tación y validación del paciente, ya que esto se considera un
prerrequisito para el cambio (PIR 14, 168). La terapia trata
de combinar dialécticamente la aceptación y el cambio. La
aceptación en TCD pone un especial énfasis en la validación
por parte del terapeuta de las experiencias y conductas del
cliente, caracterizadas en el trastorno límite por una marca-
da disregu- lación emocional. La terapia se ofrece como un
contexto de aceptación y validación sobre el que desarrollar
habilidades para un cambio en la regulación emocional. Si,
por un lado, los sentimientos son válidos y tenemos que
aceptarlos, por otro, también es cierto que estar a expen-
sas de ellos puede ser dañino para uno y para los demás.
Así pues, se pone el acento en los procesos dialécticos, es decir,
en la síntesis e integración de los polos supuestamente opues-
tos (aceptable/inaceptable, bien/mal). Para ello, se proponen
estrategias y técnicas integradas en un programa dirigido a la
validación y autovalidación del paciente y la solución de pro-
blemas, en el que se incluye el entrenamiento en habilidades,
estrategias de exposición, modificación cognitiva, etc.
La DBT utiliza sesiones individuales, trabajo grupal y consultas
telefónicas como parte importante de la terapia. La terapia gru-
pal es un entrenamiento estructurado y con un fuerte compo-
nente educativo de habilidades sociales que tiene 4 módulos:
1. Habilidades de conciencia (mindfulness) (PIR 14, 169).
2. Habilidades de efectividad interpersonal.
3. Habilidades de regulación emocional (PIR).
4. Tolerancia a la frustración.
En relación con su eficacia, y teniendo en cuenta los múltiples
estudios con los que contamos en la actualidad, cabe señalar
que la TDC presenta un grado de recomendación A (Errasti y
López, 2021), considerándose en la actualidad un tratamiento
bien establecido para el trastorno límite de la personalidad
(Pérez Álvarez, 2014). Asimismo, Linehan et al (2015) realiza-
ron un estudio comparando TDC estándar, TDC con énfasis en
entrenamiento en habilidades grupales y TDC individual. Los
tres tratamientos fueron eficaces reduciendo la ideación suicida
pero la TDC estándar y la TDC con énfasis en entrenamiento
en habilidades grupales se mostraron superiores a la TDC en
formato individual en la reducción de las conductas autolíticas
y la mejora de la ansiedad y la depresión.
Terapia Basada en la Mentalización (TBM) (PIR 21, 175; PIR)
Diseñada por Bateman y Fonagy desde una perspectiva psicodi-
námica para el tratamiento del TLP (PIR 16, 132; PIR 14, 170).
Estos autores sostienen que en las personas con TLP la capaci-
dad de mentalizar está deteriorada o es inexistente. Los autores
ven el TLP como un trastorno del apego, por tanto, centran la
terapia en analizar los modelos de relación y factores incons-
cientes que están inhibiendo el cambio. Postulan que estos
pacientes no han desarrollado relaciones de apego seguro en
sus relaciones tempranas, y el tratamiento se organiza para
 Tema 15 · Tratamiento de los trastornos de personalidad

facilitar la capacidad de “mentalizar” en el contexto de terapias pueden interferir en su desarrollo. Los procesos específicos
individuales y de grupo. incluyen ofrecer un diagnóstico, proporcionar psicoeducación,
La mentalización se define como una capacidad implícita y establecer una jerarquía de objetivos terapéuticos, estabilizar
explícita de interpretar las acciones propias y de los otros en los problemas conductuales y sociales, definir un plan de crisis
base a estados mentales (deseos, intenciones, sentimientos y y establecer una supervisión de los resultados. En las sesiones
pensamientos) (PIR 13, 107; PIR 23, 114). Implica reconocer intermedias el objetivo consiste en estimular una capacidad de
que lo que está en la mente del otro es un estado mental. mentalización más robusta en un contexto de arousal emocio-
La mentalización es crucial para la autorregulación y para las nal y de relaciones de apego. En el estadio final se lleva a cabo
relaciones íntimas constructivas, ambas deterioradas en los la preparación para concluir el tratamiento.
trastornos de personalidad a causa de la tendencia a perder la Los autores llevaron a cabo un estudio que comparaba los
mentalización en momentos de ansiedad y estrés en el apego. efectos del tratamiento en un grupo experimental que recibía
Existe evidencia de que la activación del sistema de apego está su programa con otro grupo control que recibía un tratamien-
vinculada a la desactivación de la mentalización. Los estudios to estándar, sin psicoterapia. Las características del programa
con escáner (p. ej., Nolte et al., 2013) han demostrado que las relacionadas con la efectividad del tratamiento eran: una base
áreas cerebrales normalmente asociadas a los apegos materno teórica consistente, la focalización en la relación y el manteni-
y romántico parecen inhibir la actividad de las áreas cerebrales miento del tratamiento durante un tiempo.
conectadas con diferentes aspectos del control cognitivo, inclu- La TBM ha visto incrementado el número y rigor de sus estu-
yendo aquellas que tienen que ver con la mentalización y la dios durante los últimos años, aunque los ensayos clínicos
formulación de juicios sociales. Todo lo que estimula el sistema aleatorizados y controlados aún son escasos, al igual que los
de apego, por tanto, parece traer consigo una pérdida general estudios referidos a otros TTPP distinto al TP límite. No obstan-
de la capacidad de mentalización. Asimismo, la pérdida de la te, a la luz de los estudios revisados, a la Terapia Basada en la
mentalización aboca a problemas interpersonales y sociales, Mentalización se le asigna un grado de recomendación A para
inestabilidad emocional, impulsividad, conductas autodestruc- el tratamiento del TP Límite (Errasti y López, 2021).
tivas y violencia (PIR 23, 167).
Se diferencian tres modos prementalizadores (o modos de
pensamientos no mentalizadores): teleológico, simulado y
equivalencia psíquica (PIR 22, 198; PIR 20, 153). En el modo FASES DEL OBJETIVO TÉCNICAS
COMPONENTE
teleológico los estados mentales son reconocidos y creídos solo TRATAMIENTO TERAPÉUTICO HABITUALES
si sus resultados son físicamente observables. En el modo simu- Inicial Individual - Involucrar en el - Análisis de
lado los pensamientos y sentimientos se desgajan de la reali- tratamiento. relaciones
dad, algo que, llevado al extremo, puede llevar a sentimientos - Determinar interpersonales y
de desrealización y disociación. El discurso puede parecer vacío, capacidad de su dinámica.
carente de significado, inconsecuente y circular (PIR 23, 140). mentalización. - Análisis del relato
En el modo de equivalencia psíquica los pensamientos y senti- - Formulación de situaciones
del caso. sociales y
mientos se vuelven “demasiado reales”, hasta el punto de que
emocionales.
es extremadamente difícil para el individuo concebir posibles - Análisis de
perspectivas alternativas. patrones de
Asimismo, podemos distinguir varias dimensiones dentro de la relaciones.
capacidad de mentalización (PIR 22, 200): implícita vs explícita; - Escucha activa.
cognitiva vs afectiva; interna vs externa; uno mismo vs el otro. El Media Individual y - Fomentar la - Clarificación y
desequilibrio a favor de uno de los polos de cada dimensión de grupal mentalización. desafío.
la mentalización acarrea consecuencias en toda la dimensión. - Afianzar - Reaseguración y
Desde esta perspectiva, los diferentes tipos de psicopatología la relación empatía.
terapéutica. - «Párate, escucha,
pueden distinguirse sobre la base de diferentes combinaciones
mira».
de deficiencias en las cuatro dimensiones citadas. - «Párate, rebobina,
La estructura general de la MBT está formada por el proceso explora».
de evaluación seguido de la MBT-Introductorio (MBT-I, curso - Interpretación en
introductorio a la MBT estructurado como un grupo de psico- términos causales
educación, 12 sesiones, 90 minutos) después se da paso a la de lo que refiere
el cliente.
MBT individual y, por último, a la MBT grupal. En el programa
- Contraste con
MBT intensivo ambulatorio se ofrece a los pacientes una sesión percepción del
individual (50 minutos) y una sesión grupal (75 minutos) cada terapeuta sobre la
semana. Durante la intervención se ponen en marcha diversas relación.
técnicas organizadas en dos grandes grupos: “párate, escucha, Final Individual - Preparar - Mentalización de
mira” y “párate, rebobina y explora”. Las técnicas implemen- el final de la transferencia
tadas para fomentar la mentalización, tanto de forma grupal la terapia y contratransfe-
como individual, varían en función de su profundidad, y son a atendiendo a rencia.
grandes rasgos, la reaseguración y empatía, la clarificación y la sensación de - Análisis de los
elaboración de los afectos, y la mentalización básica. pérdida. patrones actuales
- Mantenimiento de relaciones.
En cuanto a sus objetivos, en la fase inicial se centra en la de logros.
evaluación de las capacidades de mentalización y las funciones
de la personalidad, la vinculación y participación del paciente Tabla 3. Componentes y objetivos de la TBM aplicada al TP límite. Adaptado de
Bateman y Fonagy (2004)
en el tratamiento y la identificación de los problemas que

127
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
FORMATOS CLÁSICOS DE LA TBM
-MBT introductoria (psicoeducación): 12 sesiones grupales.
-Hospital de día (hospitalización parcial): 5 días de MBT a la
semana. Duración: 2 años de terapia aprox.
-Tratamiento intensivo ambulatorio: 1 sesión individual, 50 min. +
1 sesión grupal 75 min. a la semana. Duración: 18 meses.
Tabla 4. Formatos clásicos de la TBM..
Psicoterapia centrada en la transferencia (PCT) (PIR 22,
196; PIR 21, 160; PIR)
Kernberg introduce el concepto de “organización de personali-
dad borderline” como difusión de la identidad, defensas primi-
tivas (especialmente la escisión) y mantenimiento de la prueba
de realidad (aunque con alteraciones en relación con la realidad
y en los sentimientos de realidad) (PIR 22, 201).
Define cada uno de estos elementos de la siguiente forma:
• Defensas primitivas: Kernberg dice que, en la estructura
neurótica de personalidad, los mecanismos de defensa prin-
cipales son la represión y otras operaciones defensivas de
alto nivel como la formación reactiva, aislamiento, anulación,
intelectualización y racionalización. Mientras que las estruc-
turas límite y psicótica, se caracterizan por la predominancia
de mecanismos de defensa primitivas como el mecanismo
de escisión, que disocia o mantiene aparte las experiencias
contradictorias del sí mismo y los demás significantes. Esto
supone la alternancia de estados contradictorios del yo.
• Prueba de realidad: se define por la capacidad de diferenciar
el sí mismo del no sí mismo, lo intrapsíquico de los orígenes
externos de la percepción y estímulos, y la capacidad para
evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto,
conducta y pensamiento en términos de las normas sociales
ordinarias. tanto la organización neurótica como la límite
presentan mantenimiento de la prueba de realidad, en con-
traste con las estructuras psicóticas.
• Difusión de identidad: se representa por un concepto pobre-
mente integrado del sí mismo y de los otros significantes.
En contraste con las estructuras neuróticas, en donde todas
las imágenes del sí mismo (buenas y malas) han sido inte-
gradas en un sí mismo comprensivo, y donde las imágenes
buenas y malas de los otros pueden integrarse en conceptos
comprensivos de los demás, en la organización límite de la
personalidad, dicha integración falla, y tanto las representa-
ciones del sí mismo como de los objetos permanecen como
representaciones afectivo cognoscitivas del sí mismo y de los
otros, múltiples y contradictorias.
Mientras el síndrome de difusión de identidad y la predo-
minancia de las operaciones defensivas primitivas permiten
la diferenciación estructural de los trastornos límite de los
neuróticos, la prueba de realidad permite la diferenciación
de la organización límite de la personalidad de los principales
síndromes psicóticos.
Conceptualiza el TLP como una “organización patológica espe-
cífica, estable y crónica”. No cree que sea un estado transitorio
fluctuante entre la neurosis y la psicosis, sino más bien una
patología del Yo, que difiere tanto de las neurosis como de las
psicosis y de las perturbaciones del carácter más severas.
Teniendo en cuenta lo anterior, se plantea una terapia de corte
psicodinámico fundamentado sobre la teoría de las relaciones
objetales y el concepto de apego. Desde esta perspectiva se
128
entienden los TTPP como trastornos del desarrollo de la perso-
nalidad, en los que las relaciones con los objetos han sido inter-
nalizadas de una forma polarizada y escindida por el paciente.
En este sentido, el objetivo de la terapia, a grandes rasgos, va a
consistir en reactivar las relaciones de objeto en unas condicio-
nes controladas, de modo que puedan ser observadas e inter-
pretadas en la transferencia con el terapeuta. Para conseguir
la mayor integración y diferenciación de las representaciones
y relaciones con los objetos, la PCT combina técnicas psicoa-
nalíticas clásicas como la interpretación, la atención a procesos
inconscientes y el foco en la transferencia, con un papel más
activo del terapeuta, el cual queda reflejado en el contrato de
tratamiento que se acuerda antes de iniciar la terapia. En las
primeras etapas del tratamiento se analiza e interpreta la trans-
ferencia negativa. Es en fases posteriores cuando se analizan
otros aspectos de la relación terapéutica. Existe un manual para
poder aplicar esta terapia, que cuenta con estudios que avalan
su eficacia. Aunque no está incluida en la guía de tratamientos
eficaces, cuenta con reconocimiento internacional como para
tenerla en cuenta a nivel clínico.
Con respecto a su eficacia cabe señalar que, teniendo en cuen-
ta los niveles de evidencia de los ECCAs y estudios de cohortes
analizados, la Psicoterapia Centrada en la Transferencia cuenta
con un grado de recomendación B (Errasti y López, 2021) para
el abordaje del TLP.
Terapia centrada en los esquemas de Young (TCE)
Esta terapia es una adaptación de la terapia cognitiva de Beck
(PIR 13, 108), que integra con elementos de la teoría del apego,
la terapia de la gestalt, las relaciones objetales, el constructivismo
y el psicoanálisis. A diferencia de otras terapias cognitivas de
corte racionalista, enfatiza la importancia de llevar a cabo un
análisis causal sobre la génesis de las creencias y distorsiones
cognitivas del paciente, y hace mayor hincapié en la relación
terapéutica y en las técnicas emocionales (PIR).
La formulación que del TP se hace desde esta terapia pivota en
torno a dos conceptos claves en la terapia cognitiva, a saber,
los esquemas disfuncionales y las operaciones de estos (Young,
1990). Los esquemas disfuncionales se refieren a temas estables
que se desarrollan a lo largo de la vida y que son percibidos por la
persona como verdaderos a priori, cuyas características principales
son la resistencia al cambio, su disfuncionalidad y su activación
por experiencias ambientales. Las operaciones, por su parte, se
componen de distorsiones cognitivas, decisiones no conscien-
tes que impiden el cambio, evitación de situaciones vitales que
puedan suponer un cambio e imposición de patrones rígidos de
pensamientos y acciones dirigidos a perpetuar el esquema. La TCE
pone su foco terapéutico sobre las operaciones para, a través de
ellas, provocar que los esquemas dejen de funcionar en un modo
de “perpertuación” para pasar a otro de cambio o “curación”.
Los esquemas disfuncionales tempranos se definirían como patro-
nes cognitivos y afectivos que engloban recuerdos, emociones, cog-
niciones y sensaciones corporales relativos a uno mismo y la relación
con los otros. Estos esquemas tienen su génesis en la infancia y la
adolescencia y están directamente relacionados con la satisfacción
de las necesidades emocionales nucleares, las experiencias tempra-
nas y el temperamento emocional. Además, estos esquemas son la
antesala de determinado afrontamiento que en la edad adulta se
convierte en desadaptativo. Young define 5 emociones nucleares
básicas universales que deben ser satisfechas o de lo contrario
pueden ser el germen de estos esquemas disfuncionales: 1)
Apego seguro hacia otros (seguridad, estabilidad y aceptación).
2) Autonomía, competencia y sentido de identidad. 3) Libertad
para expresar necesidades válidas y emociones. 4) Espontaneidad
y juego. 5) Límites realistas y autocontrol. Determina también 18
 Tema 15 · Tratamiento de los trastornos de personalidad
tipos de esquemas que los clasifica en cinco dimensiones, cada
uno de ellos generado por diferentes experiencias en la infancia,
determinado estilo familiar y la satisfacción de las necesidades
que se ha realizado en estos primeros años de vida. En la tabla se
recogen los diferentes esquemas que Young describe.
Un concepto de gran relevancia para el proceso terapéutico y,
en concreto, para el trabajo con pacientes con trastorno límite
de la personalidad es el “modo”. Con este término Young se
refiere al agrupamiento específico de esquemas o respuestas
de afrontamiento activos momento a momento que experi
mentamos todas las personas y que han sido activados por
situaciones vitales. Este concepto fue incluido en la terapia por
la dificultad de trabajar a la vez con todos los esquemas que
tiene activados el paciente con TLP. Young ha identificado 10
modos que ha clasificado en 4, aunque dice que no descarta
que haya más. En la tabla se pueden ver los diferentes modos.
Se pretende que cada vez más prevalezca el modo adulto sano.
El objetivo de la terapia es buscar formas de satisfacer las nece-
sidades emocionales centrales más adaptativas. Para conseguir
este objetivo, la terapia se divide en dos partes básicas: la
conceptualización del caso y el cambio de los esquemas.
Conceptualización del caso (identificación de esquemas)
Young (1994) propone ocho pasos para la identificación de los
esquemas:
1. Identificar problemas y síntomas en la sesión inicial.
Conseguir una anamnesis concreta.
2. Pasar el Inventario Multimodal de la Historia de Vida, de Lazarus
(1971), y el Cuestionario de Esquemas, de Young (1994).
3. Educar al paciente sobre los esquemas y hablar sobre el
Cuestionario de Esquemas.
4. Desencadenar esquemas en la sesión y fuera de ella.
5. Enfrentarse a la evitación y a la compensación de esquemas.
6. Identificar conductas reguladas por esquemas: manteni-
miento, evitación y compensación de esquemas.
7. Integrar la información anterior en un concepto coherente
sobre el paciente. Vincular los problemas actuales, las expe-
riencias infantiles (orígenes), las emociones y los patrones con-
ductuales de la adolescencia y de la vida adulta, y la relación
terapéutica con los esquemas tempranos disfuncionales.
8. Colocar como objetivo un esquema central para el proceso
de cambio.
Cambio de los esquemas
Young propone cuatro tipos de intervención para modificar los
esquemas:
• Técnicas emotivas. Se suelen utilizar al inicio del tratamien-
to para ''liberar” los esquemas y hacerlos más flexibles al
cambio. Suelen ser técnicas de la terapia Gestalt (silla vacía,
inversión de roles…).
• Técnicas interpersonales. Es de especial importancia para esta
terapia la relación terapéutica. El estilo del terapeuta, además,
debe ser diferente en función de los esquemas que se perci-
ban en el paciente. Independientemente de este estilo, debe
tener dos características fundamentales: la reparentalización
limitida y la confrontación empática. Con el primer concepto
Young se refiere que el terapeuta debe comportarse “como
aquel padre/madre que nunca tuvo”, es decir, debe seguir
un estilo genuino que promueva un apego seguro, de cuida-
do, de validación y empático. Dicha parentalización va a ser
transversal a toda la terapia independientemente de la técnica
concreta o la fase en la que nos encontremos. Con el concep-
129
to de confrontación empática se refiere a tener empatía hacia
los esquemas del paciente cuando surgen hacia el terapeuta
junto a la devolución al paciente de que esas reacciones hacia
el terapeuta a menudo están distorsionadas y muestran esque-
mas y estilos de afrontamiento disfuncionales.
• Técnicas cognitivas. Repasar las pruebas en apoyo de los
esquemas; examinar de forma critica las pruebas de apoyo;
repasar las pruebas que contradicen los esquemas; etc.
• Técnicas conductuales. Para cambiar las conductas reguladas
por los esquemas.
A pesar de que la terapia fue creada para todos los TP en gene-
ral, los TLP parecen beneficiarse especialmente de ella.
Según este autor, los esquemas tempranos desadaptativos que
caracterizan al TLP son el temor al abandono y a la pérdida, la
falta de amor, la dependencia, el no llegar a sentirse como sujeto
individual, la desconfianza, la escasa autodisciplina, el temor a
perder el control emocional, la culpa excesiva y la privación emo-
cional. La terapia se dirige a la modificación de estos esquemas.
En cuanto a la evidencia científica de la TCE, ésta se concentra
en torno al TLP, aunque hay estudios que han abordado otros
TTPP, especialmente los del clúster C. Los hallazgos encon-
trados hasta la fecha indican que esta terapia cuenta con un
grado de recomendación B para el TLP y un grado de recomen-
dación C para los TTPP del clúster C.
(Ver tablas 4, 5 y 6)
Terapia de conducta
• Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) (PIR 15, 119).
Quiroga y Errasti sostienen que esta terapia también podría
considerarse un tratamiento psicológico probablemente efi-
caz a pesar de contar con muy pocos datos publicados, pues
existen pocos pero buenos diseños de caso único. La terapia
incluye diferentes técnicas como:
- Refuerzo positivo y negativo, economía de fichas y tiempo
fuera: para conductas autolesivas y problemas de autocon-
trol emocional.
- Extinción: para el comportamiento suicida.
Esta terapia ha demostrado que modifica algunas conduc-
tas problemáticas importantes como las autolesiones, el
comportamiento manipulativo, el comportamiento suicida,
o la modulación de la expresión del afecto, entre otras. Sin
embargo, cabe hacerle la misma crítica que a la TDC de
Linehan y es que aunque modifica conductas importantes
no modifica el TLP en sí mismo.
Terapia de Conducta para el TP por Evitación
Para el TP por Evitación, varios estudios apoyan el entrenamien-
to en HHSS y la exposición gradual como tratamiento “proba-
blemente eficaz”, aunque un problema de estas terapias es su
pobre mantenimiento a largo plazo (PIR).
15.3. Tratamientos específicos para los TP
Trastorno Paranoide de la Personalidad (TPP)
Suele constituir un problema más para su entorno que para
el propio sujeto. No es frecuente que acudan a tratamiento, y
cuando lo hacen suele ser por problemas en las relaciones con
los demás. La demanda es normalmente tener más habilidades
sociales para que los demás no se aprovechen de él.
La primera tarea del terapeuta es establecer una relación de
colaboración con el paciente, para lo cual se recomienda acep-
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Incapaces de establecer apegos seguros y satisfactorios con otras personas.

DOMINIO I Creen que sus necesidades de estabilidad, seguridad, protección, amor y pertenencia no serán satisfechas.
DESCONEXIÓN Y RECHAZO
(PIR 23, 148) Han tenido familias inestables, abusadoras, frías, con tendencia al rechazo o aisladas del mundo externo.
Tienen tendencia a relaciones auto-destructivas o evitarlas por completo.
Creen que las personas importantes de su vida no seguirán estando ahí porque son emocionalmente impre-
Abandono/
decibles,
Inestabilidad
morirán o abandonarán al paciente por alguien mejor.
Desconfianza/ Piensan que las personas usarán al paciente para fines egoístas. Maltratarán, herirán, humillarán, mentirán
abuso engañarán.
Cree que el propio deseo de conexión emocional no será satisfecho.
Privación Privación de cuidados
Esquema emocional Privación de empatía
Privación de protección
Piensan que uno es imperfecto, malo, inferior o poco merecedor y si se expone a los demás estos no lo que-
Imperfección/ rrán.
vergüenza
Los defectos pueden ser privados o públicos.
Aislamiento Tienen la sensación de ser diferente a los demás o de no encajar en el mundo social externo a la familia.
social/alienación No tienen sentido de pertenencia a un grupo o comunidad.
Expectativas de sí mismo y sobre el mundo que interfieren con la capacidad para diferenciarse de las figuras
parentales y funcionar independientemente.
DOMINIO II
DETERIORO EN Familia: sobreprotección o todo lo contrario.
AUTONOMÍA Y EJECUCIÓN Autoconfianza minada. No son capaces de forjar sus propias identidades y crear sus propias vidas.
Niños incluso bien entrados en la edad adulta.
Dependencia/ Incapaces de manejar sus responsabilidades cotidianas sin ayuda importante de los demás.
incompetencia Pasividad o indefensión generalizada.
Miedo exagerado a que se produzca una catástrofe en cualquier momento y no ser capar de afrontarla.
Vulnerabilidad
al peligro o a la
enfermedad Catástrofes médicas, emocionales o externas.
Esquema
Sobre-implicación con una o más personas (padres) en detrimento de su propia individuación o desarrollo
Apego confuso/ social.
yo inmaduro
Fusión. Identidad confusa.
Creencias de que uno fallará inevitablemente en áreas de logro y que es inapropiado en relación a los demás.
Fracaso
Sentimientos de falta de inteligencia, ineptitud, ausencia de talento o falta de éxito.

Tabla 4. Diferentes dominios y esquemas contemplados por Young.

tar abiertamente la desconfianza e ir trabajando la confianza. Trastorno Esquizoide de la Personalidad (TEP)

En la fase inicial suelen utilizarse estrategias conductuales que
se centren en objetivos poco amenazantes para disminuir la
ansiedad inicial. Los objetivos de la terapia cognitivo-conduc-
tual son conseguir una progresiva sensación de autoeficacia y el
aprendizaje de formas de controlar la ansiedad y de habilidades
interpersonales más adecuadas (PIR 18, 191). La reestructura-
ción cognitiva y la modificación de esquemas básicos seguirían
a los procedimientos más conductuales e intentarían cambiar
patrones cognitivos, conductuales y afectivos del paciente.
Turkat (1990) propone intervenir con dos enfoques básicos:
• Reducción de la sensibilidad ante las críticas provenientes de
los demás usando la relajación muscular, reestructuración
cognitiva y la desensibilización sistemática.
• Entrenamiento en habilidades sociales, trabajando la aten-
ción social, el procesamiento de la información, la emisión
de la respuesta y la retroalimentación.
No suelen acudir a tratamiento, y si lo hacen suele ser por pro-
blemas distintos al TEP (depresión, estrés, drogadicción).
La falta de motivación para cambiar, así como sus limitaciones
en la expresión afectiva, son los principales obstáculos para que
la terapia tenga éxito. Las técnicas usadas han sido:
• Hipnosis.
Se ha informado de su utilidad en algunos casos.
• Técnicas conductuales.
Para la adaptación adecuada a las nuevas circunstancias y la
disminución del aislamiento social.
• Entrenamiento en habilidades sociales (PIR 17, 123).
Sobre todo en grupo. Puede ayudar a mejorar y aumentar las
relaciones interpersonales.
• Exposición graduada a tareas sociales.
Puede ayudar a mejorar y aumentar las relaciones interpersonales.

130
 Tema 15 · Tratamiento de los trastornos de personalidad

No han desarrollado límites internos apropiados en relación a la reciprocidad o la auto-disciplina.

Dificultad en el respeto de los derechos ajenos, en cooperar y cumplir con los compromisos aceptados
DOMINIO III o satisfacer objetivos a largo plazo.
LÍMITES DEFICITARIOS Familias: excesivamente permisivas o indulgentes.
Egoístas, malcriados, irresponsables, narcisistas.
No demora de la gratificación.
Uno es superior a los demás y está autorizado a derechos y privilegios especiales.

Grandiosidad/ No vinculados a normas de reciprocidad.

autorización Foco exagerado en su superioridad.
Esquema Demandantes, carentes de empatía, dominantes.
Insuficiente No ejercen el suficiente auto-control y tolerancia frente a la frustración para alcanzar sus objetivos personales.
auto-control/
auto-disciplina No regulan la expresión de sus emociones e impulsos.

Énfasis excesivo en satisfacer las necesidades de los demás frente a las propias. Los hacen a fin de obtener la aprobación,
DOMINIO IV mantener la conexión emocional o evitar represalias.
DIRIGIDO POR LAS Carecen de conciencia de su propia ira y de sus preferencias.
NECESIDADES DE LOS
Niñez con escasa libertad para seguir sus inclinaciones.
DEMÁS
Familia: aceptación condicional.
Rendirse excesivamente al control de los demás porque uno se siente obligado.
La función es evitar la ira, las represalias o el abandono.
Dos formas:
Subyugación 1) necesidades de subyugación: suprimir preferencias y deseos;
2) emociones de subyugación: suprimir las propias respuestas emocionales, especialmente la ira.
Excesivo cumplimiento. Hipersensibilidad a la sensación de sentirse atrapado
Conducta pasivo-agresiva, estallidos de malhumor, síntomas psicosomáticos o retirada del afecto
Esquema Satisfacción voluntaria de las necesidades de los otros a expensas de las propias.
Evitación del dolor ajeno o la culpa, lograr autoestima o mantener en vínculo con el que se percibe necesitado
Auto-sacrificio
Sensibilidad aguda al sufrimiento ajeno.
Puede llevar a resentimiento.
Búsqueda de Valoran la aprobación/reconocimiento del otro más que un self seguro y genuino.
aprobación/ Preocupación por estatus social, apariencias, dinero o éxito como medio.
búsqueda de
reconocimiento Adopción de decisiones vitales ni auténticas ni satisfactorias.
Suprimen sentimientos e impulsos espontáneos.
DOMINIO V Esfuerzo por satisfacer reglas rígidas internas a expensas de su felicidad, relajación, salud…
SOBREVIGILANCIA E
Familia: triste, reprimida y estricta con el autocontrol y la auto-negación.
INHIBICIÓN
Temor a que sus vidas se destrocen en cualquier momento si no están alertas.
Centro de atención generalizado y constante en los aspectos negativos de la vida y minimización de los positivos.
Negatividad/
Miedo extraordinario a cometer errores.
pesimismo
Tendencia a la aprensión, hipervigilancia, queja e indecisión.
Limitan sus actuaciones y sentimientos a fin de no ser criticados o perder el control.
Inhibición
Inhibición de la ira; inhibición de los impulsos positivos, dificultad para expresar vulnerabilidad, énfasis en laracionalidad.
emocional
Planos, coartados, distantes, fríos.
Estándares internos muy altos a fin de evitar desaprobación o vergüenza.
Esquema
Presión constante e hipercriticismo hacia uno mismo y hacia los demás.
Metas
inalcanzables/ Perfeccionismo
hipercriticismo Metas rígidas y “deberías”.
Preocupación por el tiempo y la eficiencia.
Convicción de que las personas deben ser castigadas por cometer errores.
Castigo Dificultad para perdonar errores.
Intolerante con otros.

Tabla 5. Diferentes dominios y esquemas contemplados por Young.

131
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Se muestra compasivo con el mismo, capaz de darse amor, con capacidad para regular sus
MODO ADULTO SANO emociones, orientado hacia sus objetivos y necesidades.
VULNERABLE Se muestra como cuando estuvo abandonado, abusado, privado o rechazado
Se enfurece por las necesidades emocionales insatisfechas, actúa con ira, y sin pensar las
Enfadado
consecuencias.
NIÑO Impulsivo/ Expresa emociones, actúa sobre deseos y sigue las inclinaciones momento a momento sin
indisciplinado pensar en los daños

Feliz Necesidades emocionales satisfechas

Padre/madre
PADRE Se castiga por ser malo.
castigador/crítico
DESADAPTATIVO
(se convierte en el
padre que ha sido Padre/madre
Se empuja y presiona para que alcance estándares demasiado altos.
internalizado) exigente

Rendido sumiso Niño pasivo, indefenso, que debe ceder…

AFRONTAMIENTO
Protector aislado Se retira emocionalmente del dolor.
DESADAPTATIVO
Sobrecompensador Contraataca maltratando a los demás o comportándose de manera extrema.

Tabla 6. Diferentes modos identificados por Young.

• Terapia cognitiva.
Con el objetivo de modificar los esquemas y pensamientos
disfuncionales básicos del trastorno, y aumentar la vivencia
de emociones positivas.
Trastorno Esquizotípico de la Personalidad (TETP)
Desde el punto de vista cognitivo-conductual se usan el entre-
namiento en habilidades sociales (PIR 13, 106) y el manejo del
estrés para enseñar habilidades interpersonales que hagan más
eficaz la interacción social de estos pacientes. Además, se usan
técnicas de control de la ansiedad para mejorar la expresión
social.
También, se ha sugerido utilizar las estrategias terapéuticas y
farmacológicas de la esquizofrenia para este trastorno dada
la gran relación que existe entre ambos (PIR 14, 172). Así, se
proponen distintas estrategias como:
• Entrenamiento en habilidades sociales: para la hostilidad, la
antipatía, la forma de vestir, de hablar y los hábitos extraños.
• Se favorece un estilo activo del terapeuta.
Beck y Freeman (1990) proponen cuatro estrategias básicas
para el tratamiento del TETP:
1. Establecer una sólida relación terapéutica y aumentar la red
social general del paciente.
2. Aumentar la adecuación social por medio de entrenamiento
en HHSS.
3. Mantener las sesiones de terapia estructuradas.
4. Enseñar al paciente a buscar pruebas objetivas en el ambien-
te para evaluar sus pensamientos.
dos a cabo suelen cumplir tres principios que los hacen más
eficaces:
• Trabajar con sujetos que se encuentren en el rango modera-
do del trastorno.
• Abordar aspectos que conducen a la conducta delictiva (valo-
res y actitudes antisociales, relaciones con otros delicuentes…).
• Enseñar y fortalecer las habilidades interpersonales y modelar
las actitudes prosociales.
En los casos en los que se puede controlar en gran media el
ambiente, como son las instituciones, se usan técnicas como la
economía de ficha, las comunidades terapéuticas y programas
llevados a cabo en la naturaleza.
Marshall y Fernández (1997) proponen un programa cognitivo-
conductual sistemático para el tratamiento de delincuentes sexua-
les donde los objetivos de la intervención se dividen en dos áreas:
• Objetivos específicos al delito:
Superar la negación, mejorar la empatía con la víctima…
• Objetivos relacionados con el delito:
Temas precursores o que influyen en el delito (deficiencias en
habilidades de relación, pobre solución de problemas…).
Por otro lado, Turkat (1990) plantea la modificación de dos
comportamientos básicos:
• La ira.
Utilizando como procedimiento de intervención el manejo de
la ira.
• La falta de control de los impulsos.

Trastorno Antisocial de la personalidad (TAP)
Los sujetos con TAP rara vez acuden a tratamiento, a menos
que se les obligue. El tratamiento en estos casos es muy difícil
debido a las características que definen el trastorno (falta de
empatía, desprecio por las normas, incapacidad para anticipar
consecuencias, etc.). A pesar de esto, los tratamientos lleva-
Por medio del entrenamiento en el control de los impulsos.
Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)
*En el apartado anterior ya se ha comentado los tratamientos
para TLP con mayor apoyo empírico, a continuación veremos otras
intervenciones para este tipo de alteración de la personalidad.

132
 Tema 15 · Tratamiento de los trastornos de personalidad
• Terapia cognitivo-analítica.
Esta terapia se basa en un modelo de psicoterapia breve
integradora propuesto por Ryle. Es una psicoterapia focal
y estructurada, y considera que el origen del TLP está en la
presencia de múltiples estados del self disociados entre sí
(PIR 22, 199). En la actualidad, aunque no ha sido diseñada
exclusivamente para el TLP, sí está siendo especialmente
relevante en esta patología.
La aparición clínica depende del estado mental activado rela-
cionado con el patrón interpersonal subyacente constituido
por los roles recíprocos introyectados y por una emoción
nuclear básica. Los roles recíprocos son los distintos roles
complementarios incorporados a nuestros repertorios de
conducta en el proceso de aprendizaje interpersonal. Los
cambios de estado mental en los pacientes con TLP son brus-
cos, rígidos e inflexibles, inesperados, no pueden controlarlo
y no tienen relación directa con una situación identificada.
• Systems Training for Emotional Predictability and
Problem Solving (STEPPS) (Blum et al., 2008).
Es una intervención psicosocial que combina terapia cogni-
tiva conductual, entrenamiento en habilidades y un compo-
nente sistémico. Se trata de un tratamiento grupal, pautado
para 20 sesiones semanales de 2 horas, conducido por dos
facilitadores (PIR 23, 204).
Los participantes se reúnen en una sala de conferencias, lo
que da a las sesiones el carácter de un seminario de entrena-
miento. No se ofrecen sesiones individuales.
El componente sistémico es central y se basa en la inclusión de
familiares, allegados y conocidos así como otros profesionales
de salud comprometidos con la recuperación del paciente. El
tratamiento supone la aplicación regular de tareas intersesión
y la participación activa de los otros significativos. El programa
consta de tres componentes (PIR 18, 189):
1. Psicoeducación.
2. Entrenamiento en habilidades para el manejo de las
emociones.
3. Entrenamiento para el manejo de las conductas.
Las 20 sesiones consisten en:
- Sesión 1. Conciencia de enfermedad: analogía del monta-
ñismo; establecer y clarificar las metas del STEPPS.
- Sesión 2. Filtros: explicar que los filtros son un patrón de
pensamiento extremadamente estable y que se desarrolla
durante la niñez y a lo largo de la vida; se mantienen a tra-
vés de pensamientos distorsionados; explicación de filtros
comunes (=distorsiones cognitivas).
- Sesión 3. Distanciamiento: explicación del distanciamiento
emocional; entrenamiento en respiración.
- Sesiones 4 y 5. Comunicación: tarjeta de control de habi-
lidades; ejercicio de maneras de comunicar sentimientos;
entrenamiento en relajación muscular progresiva.
- Sesiones 6, 7 y 8. Reto: registro de un continuo emocio-
nal con su intensidad; registro de filtros negativos; mitos
comunes acerca de las emociones y de los pensamientos
disfuncionales.
- Sesiones 9 y 10. Distracción: afirmaciones positivas y frases
de ánimo; ejercicios en imaginación.
- Sesiones 11 y 12. Afrontamiento de problemas: solución
de problemas; manejo en crisis.
- Sesión 13. Regulación de la conducta: revisar las tareas de
los registros, de habilidades, de intensidad emocional…
- Sesión 14. Estableciendo metas: ubicar cada habilidad
aprendida para establecer metas.
133
- Sesiones 15 y 16. Regulación del comportamiento: en la
alimentación y sueño; en el ejercicio físico, ocio y salud
mental.
- Sesión 17. Manejo de comportamientos autodestructivos.
- Sesiones 18 y 19. Relaciones interpersonales: mitos acerca
de la eficacia interpersonal; límites interpersonales (círculo
de apoyo, límites actuales, límites ideales).
- Sesión 20. Resumen.
Estudios empíricos han mostrado que el programa logra
resultados positivos en diferentes dominios: afectividad,
cognición, impulsividad, relaciones interpersonales. Además,
parece disminuir con claridad la depresión, pero no parece
especialmente útil para reducir los intentos suicidas o las
conductas autodestructivas.
En ese sentido parece que ayuda a mejorar aspectos del
trastorno que no mejoran con otros tratamientos que, en
cambio, sí que favorecen la reducción de las conductas auto-
lesivas (p. ej., TDC, o Terapia Enfocada en la Transferencia).
Claramente, sirve como un procedimiento que puede
sumarse a otros programas de tratamiento, lo que forta-
lece la conveniencia de emplearlo dentro de un enfoque
integrativo.
• Terapia cognitiva de Beck.
Consiste en cuestionar los patrones de pensamiento disfun-
cionales de estos pacientes, prestando especial atención a las
suposiciones y a los errores básicos del pensamiento (distor-
siones cognitivas). Se entiende que el paciente con TLP tiene
tres suposiciones básicas: “el mundo es peligroso y malévo-
lo”, “soy débil y vulnerable” y “soy inaceptable en esencia”.
El tratamiento consiste en favorecer la alianza terapéutica,
minimizar la falta de adhesión al tratamiento, disminuir el
pensamiento dicotómico, abordar las suposiciones básicas,
aumentar el control sobre las emociones, mejorar el control
de los impulsos y fortalecer la identidad del paciente.
• Terapia cognitivo-conductual dinámica (TCCD) de Turner.
Se centra principalmente en los componentes impulsivos de
ira del TLP, e integra estrategias terapéuticas dinámicas para
clarificar y modificar los esquemas del paciente. Además,
enfatiza la importancia de las relaciones interpersonales,
considerando la relación terapéutica como el principal medio
para la aplicación del tratamiento.
El tratamiento dura un año, siendo intenso los primeros seis
meses (primero 3 sesiones cada semana, después 2 sesiones
semanales, y al final 1 por semana). El programa de trata-
miento incluye varias fases: 1. Control de la crisis; 2. Contrato
terapéutico; 3. Evaluación del problema; 4. Formulación
de caso dinámica-cognitiva; 5. Intervención intensiva; 6.
Sesiones terapéuticas de apoyo; y 7. Terminación.
La TCCD interpreta los conflictos y utiliza estrategias cogniti-
vas y conductuales para modificar las distorsiones cognitivas
y emplea las técnicas de interpretación para echar abajo las
barreras al cambio. Más concretamente, las estrategias utili-
zadas se clasifican en tres grupos:
- Estrategias que implican acción:
Tareas para casa, representación de papeles, autorregis-
tros, entrenamiento en habilidades de comunicación, etc.
- Estrategias que utilizan la imaginación:
Automodelado encubierto, imaginación guiada, terapia
implosiva, exposición en imaginación.
- Estrategias de codificación y procesamiento de la información:
Interpretación y cuestionamiento de las distorsiones cogniti-
vas, enseñanza de habilidades de solución de problemas, etc.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• Formulación clínica de caso de Turkat.
Plantea que los sujetos con TLP tienen como característica
básica un importante déficit en la solución de problemas.
Asimismo, propone tener en cuenta la naturaleza de dicho
déficit para diferenciar los casos y como solución un trata-
miento basado en la solución de problemas. Sin embargo,
advierte que este tratamiento es muy difícil de llevar a cabo
debido a que el paciente plantea una nueva crisis cada día.
No obstante, propone algunas estrategias de intervención
como: entrenamiento en solución de problemas, entrena-
miento en formación de conceptos, manejo de la categori-
zación, y manejo de la velocidad de procesamiento.
Además de estas terapias, en el manual de Marino Pérez (2003)
aparecen otras terapias en fase experimental para el TLP, las
cuales no aparecen reflejadas en el manual de Fonseca (2021),
dada su pobre evidencia científica:
• Terapia cognitiva breve (con orientación dialéctica) (Davidson
y Tyrer).
• Terapia cognitivo-conductual multimodal (con orientación
dialéctica y tratamiento farmacológico) (Kern, et al.).
• Terapia psicodinámica y cognitivo-conductual (con orienta-
ción dialéctica) (Barley et al.).
• Terapia multimodal (terapia cognitivo-conductual y farmaco-
terapia) (Proeve).
• Terapia breve integradora cognitivo-analítica (Ryle, et al.).
• Terapia psicoanalítica (Myers; Bateman y Fonagy).
• Terapia psicoanalítica breve en grupo (McCallum y Piper).
Terapia en grupo psicoanalítica y cognitivo-conductual
(Wilberg, et al.).
• Psicoterapia estructurada (Stevenson y Meares).
• Terapia adleriana (Croake).
• Terapia familiar sistémica (Saito).
• Terapia Morita (Tamai, et al.).
• Terapia de grupo (Nehls).
Trastorno Histriónico de la Personalidad (THP)
Hay autores que son muy pesimistas con respecto a la posi-
bilidad de modificar los patrones básicos de la personalidad
histriónica. Turkat propone el entrenamiento en empatía como
un tratamiento útil, en algunos casos, con el objetivo de que el
sujeto aprenda a prestar más atención a la gente de su alrede-
dor y a centrarse en los sentimientos de los demás.
Algunos de los procedimientos más sistematizados son:
• Terapia de integración de Horowitz.
Plantea una integración de aspectos psicoanalistas y cogniti-
vo-conductuales. La intervención se divide en cuatro fases:
1. Clarificación de los fenómenos sintomáticos y estableci-
miento de una alianza terapéutica.
El primer objetivo es estabilizar las emociones del pacien-
te y reducir la probabilidad de conductas autolesivas. El
segundo, es centrarse en los patrones desapatativos.
2. Identificación y afrontamiento de los cambios en el esta-
do mental.
El objetivo es que el paciente mantenga unos estados de
funcionamiento más auténticos.
3. Identificación y contraataque de los procesos defensivos
de control que son un obstáculo para la terapia.
4. Identificar y ayudar al paciente a modificar creencias irra-
cionales y contradicciones en los esquemas sobre sí mismo
134
y sobre los demás. Esta fase seria una fase de reestructura-
ción cognitiva similar a la terapia cognitiva de Beck.
• Terapia cognitiva de Beck.
Proponen que antes de comenzar la terapia el individuo
con THP necesita aprender a centrar la atención en un sólo
tema a la vez, para lo que recomiendan el establecimiento
de un índice de contenidos. Además, es necesario plantear
objetivos específicos y concretos para evitar el abandono de
la terapia. Algunos de los procedimientos de tratamiento que
plantean Beck y Freeman son:
- Anotar los pensamientos para aprender a identificarlos
y cuestionarlos con el fin de cambiar las emociones.
También servirá para controlar la impulsividad.
- Dedicar tiempo extra a explicar la utilidad de las tareas
para casa.
- Entrenamiento en habilidades de solución de problemas.
- Entrenamiento en asertividad.
- Cuestionar la creencia de que la pérdida de una relación
sería algo desastroso por medio de la descatastrofización y
los experimentos conductuales.
- Terapia de pareja si tienen una relación íntima con otra
persona.
• Terapia de valoración cognitiva de Wessler.
Es una terapia cognitivo-conductual que ha evoluciona-
do hacia un enfoque integrado de la terapia para los TP.
Algunas de las cuestiones que plantean para los pacientes
histriónicos son:
- Establecer una relación con el paciente sin reforzar el com-
portamiento histriónico.
- Ayudar al paciente a permanecer tranquilo y que la entre-
vista sea terapéutica y no social.
- Utilizar el humor para desinflar el estilo melodramático del
paciente.
- Hacer que el paciente se mantenga en contacto con la
realidad.
- Usar verbalizaciones paradójicas para reducir el grado de
catástrofe y mantener el contacto con la realidad.
- Reenmarcar las verbalizaciones del paciente y explicar sus
efectos sobre otras personas.
Trastorno narcisista de la personalidad (TNP)
Este trastorno se considera crónico y muy difícil de tratar debido
a las características típicas del mismo. Dado que los pacientes
narcisistas no acuden a terapia para ser menos narcisistas, el tera-
peuta deberá centrarse en clarificar y operacionalizar los objetivos
y problemas del paciente (problemas de relación, depresión, etc.),
y más adelante centrarse en el narcisismo. Una vez establecidos
los objetivos del tratamiento se usan las técnicas conductuales
y/o cognitivas que sean necesarias, siendo más útiles al principio
las conductuales al requerir menos autorrevelación que las cog-
nitivas. Además, es fundamental que el terapeuta establezca y
mantenga directrices y limites firmes y sólidos en la terapia.
Algunos de los procedimientos que se emplean en la modifi-
cación de un TNP desde el modelo cognitivo-conductual son:
• Cambio de las distorsiones cognitivas que el paciente tiene
sobre si mismo por otras más realistas.
• Reestructuración con imágenes para desplazar las imágenes
narcisistas y sustituirlas por otras.
• Desensibilización sistemática para la hipersensibilidad a la
evaluación.
 Tema 15 · Tratamiento de los trastornos de personalidad
• Detención y distraccion del pensamiento para acabar con los
hábitos de pensamiento sobre lo que los demás piensan.
• Entrenamiento en empatía con representación e inversión de
papeles.
• Utilización de técnicas especificas para problemas concretos
asociados.
Desde la terapia de valoración cognitiva, Wessler describe una
serie de pautas:
• Intentar impresionar al sujeto narcisista.
• Diferenciar entre un narcisista “a la defensiva” (le falta confian-
za en sí mismo) y un “verdadero” narcisista (carece de empatía).
• Disminuir la vergüenza en el narcisista a la defensiva, y
aumentar la empatía en el narcisista verdadero.
• Utilizar la autorrevelación para crear disonancias en el
paciente.
• Hacer que el paciente sea más científico a la hora de extraer
conclusiones sobre los demás.
• Fomentar que se sientan responsables, que confíen en sí
mismos y que se vean capaces de conseguir lo que quieren,
pero sin explotar a los demás.
Trastorno de la Personalidad por Evitación (TPE)
La intervención con el TPE es muy parecida a la de la Fobia
social generalizada, y se suelen emplear como estrategias de
tratamiento: relajación con o sin desensibilización sistemática;
entrenamiento en habilidades sociales; terapias cognitivas; y
técnicas de exposición. Así mismo, como se reflejó más arriba,
la terapia de conducta (EHS + Exposición) se consideraría un
tratamiento probablemente eficaz para el abordaje del TP por
evitación (Pérez, 2003).
• Terapia cognitiva de Beck.
Beck y Freeman (1990) plantean que la relación terapéutica
con los pacientes es fundamental para comprobar sus esque-
mas, suposiciones y pensamientos disfuncionales. Proponen
el empleo de los enfoques de terapia cognitiva habituales
para estos pacientes, además de los métodos socráticos y las
técnicas conductuales estándar.
• Terapia cognitivo-interpersonal de Alden.
Los objetivos de la intervención son: estimular a los pacientes a
que examinen de forma objetiva su conducta social; identifica-
ción de creencias inadecuadas o anticuadas sobre si mismos y
sobre las reacciones de los demás hacia ellos; experimentación
con nuevas estrategias conductuales en las interacciones socia-
les y observación de cómo los cambios en el comportamiento
generan diferentes consecuencias sociales. Para alcanzar estos
objetivos plantea una serie de estrategias, que son:
- Autorregistro de las interacciones sociales.
- Modificación cognitiva: estrategias de primer nivel.
Estas estrategias se centran en situaciones específicas.
- Activación conductual.
- Exposición a las conductas y situaciones provocadoras de
temor.
Es un elemento esencial en el tratamiento de la evitación y
la ansiedad social.
- Ensayo de conducta.
- Modificación cognitiva: estrategias de segundo nivel.
Se centran en patrones cognitivos más generales (sesgos
perceptivos negativos y el razonamiento con base en las
emociones).
135
- Modificación cognitiva: estrategias de tercer nivel.
Se abordan las creencias nucleares de la persona sobre sí
misma y sobre los demás.
Trastorno de la Personalidad por Dependencia (TPD)
El objetivo de la terapia es ayudar a estos pacientes a apren-
der a ser más independientes de las personas de su entorno,
aumentar la confianza en sí mismos y la sensación de auto-
eficacia. Se utilizan técnicas como el descubrimiento guiado,
entrenamiento en solución de problemas y entrenamiento en
habilidades sociales, entre otras.
Según Wessler hay que animar a los sujetos dependientes a ser
menos pasivos y más activos por sí mismos, y que se centren en
complacerse a ellos mismos y no a los demás. Para conseguirlo, la
Terapia de valoración cognitiva propone una serie de estrategias:
• No expresar pena por el paciente, ni lástima.
• No permitir al paciente que intente agradar o complacer al
terapeuta.
• No tomar la responsabilidad de establecer los problemas del
paciente.
• Incitar la ira.
• Pedir al paciente que sea su propio terapeuta.
• Suponer que el paciente etiqueta erróneamente parte de su
ira como ansiedad.
• Ayudar al paciente a colocar limites en sus relaciones inter-
personales.
• Utilizar la retroalimientación para contrarrestar las maniobras
de dependencia realizadas por el paciente.
Por su parte, desde el tratamiento cognitivo-conductual de
Overholser y Fine (1994), se divide la intervención en cuatro
etapas:
1. Dirección activa.
Se busca que los pacientes se impliquen en el proceso tera-
péutico. Se usan técnicas como el entrenamiento asertivo,
las tareas para casa y el control de estímulos.
2. Aumento de la autoestima.
Se usan métodos cognitivos como la exploración psicoso-
cial, la reestructuración cognitiva y autoverbalizaciones de
afrontamiento.
3. Fomento de la autonomía.
Se usan técnicas como el entrenamiento en solución de pro-
blemas, el método socrático y estrategias de autocontrol.
4. Prevención de recaídas.
Se usan procedimientos como la identificación de situa-
ciones de alto riesgo, la practica de respuestas de afronta-
miento y la exposición a estímulos que pueden provocar la
conducta problema.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad
(TOCP)
Beck y Freeman (1990) proponen comenzar la terapia clarifi-
cando los objetivos del paciente y tratando de identificar metas
de tratamiento aceptables tanto para el paciente como para el
terapeuta. Además, hay que considerar el patrón de vida rígido
que suelen tener estos pacientes, así como su falta de estruc-
tura del tiempo y de solución de problemas (PIR 21, 178).
También es importante ayudar al sujeto a eliminar el temor a
cometer errores y cambiar los comportamientos desadaptativos
por otros nuevos más adaptativos.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Una de las técnicas que más se usan al principio es la solución
de problemas para empezar a trabajar y modificar algunos
de los comportamientos rígidos del pacientes, así como su
pensamiento dicotómico. Otros de los procedimientos que se
usan son:
• Establecer un programa de trabajo.
• Entrenamiento en relajación.
• Entrenamiento en solución de problemas.
• Control de los pensamientos obsesivos, por medio de la
detención del pensamiento o la imaginación de cosas agra-
dables o neutrales.
• Programación de actividades.
• Registro de pensamientos disfuncionales.
• Entrenamiento en autoinstrucciones.
• Identificación de suposiciones subyacentes al TOCP y su sus-
titución por otras mas racionales y adaptativas.
• Procedimientos para aumentar la empatía del paciente.
• Prevención de recaídas.
15.4. Tratamientos para los TP en general
Existen escasos estudios sobre tratamientos aplicados a los
trastornos de personalidad en general, siendo la mayoría de los
trabajos de tipo psicodinámico. A continuación se exponen las
principales terapias que existen.
Terapia cognitiva de Beck (Beck y Freeman, 1990)
El modelo de Beck sobre la personalidad es un modelo de
esquemas. Según él, mientras que sólo ciertos esquemas pue-
den ser activados en los trastornos del Eje I (como un esque-
ma cognitivo de peligro durante episodios de ansiedad), los
esquemas típicos de los trastornos de personalidad funcionan
de una forma más continua en estos trastornos (es decir, están
siempre activados).
Desde esta teoría se entiende que cada trastorno de persona-
lidad tiene ciertas creencias básicas o nucleares concretas. Por
ejemplo, en el caso de una persona con un TP dependiente
se identificaran creencias del tipo “soy indefenso”; en un TP
pasivo-agresivo, creencias como “podrían controlarme; y en un
TP esquizoide la creencia de “necesito mucho espacio”.
El enfoque para el tratamiento de los trastornos de perso-
nalidad es multidimensional, pero con la atención puesta
principalmente en la cognición. Se identifican los esquemas y
se afrontan dentro de una relación de colaboración más pro-
funda y cálida que la que se necesita para el tratamiento de un
trastorno del Eje I. En vez de prestar atención principalmente
a los síntomas y a las cogniciones, el terapeuta se familiariza
completamente con la vida total del paciente y asume el papel
de tutor, educándole en las relaciones interpersonales y en
otros asuntos.
Tras una evaluación minuciosa basada en el uso de entrevistas
clínicas e instrumentos como el Cuestionario de Creencias de la
Personalidad, la intervención constará de las siguientes etapas:
1. Conceptualización detallada del problema del paciente y lo
que lo trae a consulta.
2. Identificación de esquemas disfuncionales.
3. Especificación de fines subyacentes.
4. Fortalecimiento de la relación terapéutica mediante el uso
del descubrimiento guiado, la utilización de las reacciones
de transferencia y el fomento de la colaboración.
136
5. Uso de técnicas especializadas entre las que caben el
humor, las anécdotas y las autorrevelaciones del terapeuta.
a. Estrategias y técnicas cognitivas:
Experimentos conductuales y cognitivos, confrontación
de esquemas identificados mediante sondeos cognitivos,
solución de problemas y toma de decisiones (PIR 17, 122).
b. Técnicas conductuales:
Planificación de actividades, realización de actividades
placenteras, role-playings y modelado, entrenamiento
en asertividad y en relajación, exposición en vivo y asig-
nación gradual de tareas.
c. Técnicas experienciales:
Evocación de experiencias infantiles (con el fin de desa-
rrollar una visión más positiva de uno mismo y de los
padres) y técnicas de imaginación.
Los principios que guían la intervención son:
• Conceptualización individualizada de los problemas del
paciente.
• Colaboración entre paciente y terapeuta para conseguir
objetivos compartidos y claramente identificados.
• Especial atención a la relación paciente-terapeuta.
• Comenzar con intervenciones que no requieran una amplia
autorrevelación del paciente.
• Identificar y abordar los temores del paciente antes de llevar
a cabo los cambios.
• Las intervenciones que aumentan la autoeficacia reducen los
síntomas y facilitan otras intervenciones.
• Anticipar los problemas con la adherencia.
• No depender de las intervenciones verbales.
• Ayudar a manejar las emociones conflictivas, también las que
son provocadas por las intervenciones terapéuticas.
• No suponer que el paciente se desenvuelve en un ambiente
razonable y funcional.
• Contar con un dispositivo bien delimitado.
• El terapeuta debe prestar atención a sus propias reacciones
emocionales durante el transcurso de la terapia.
• Ser realista con respecto a la duración de la terapia, los objeti-
vos de la misma y los criterios para la autoevaluación, ya que
el tratamiento de los TP suelen requerir más tiempo
Terapia cognitiva centrada en los esquemas de Young.
Este tratamiento ya ha sido descrito al inicio del tema.
Terapia de valoración cognitiva de Wessler
Supone que la conducta está dirigida por las emociones en vez
de por los esquemas. Entiende los trastornos de personalidad
como dimensiones, en vez de categorías, y la evaluación se
basa en el Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II y en un
cuestionario sobre la historia de vida para añadir datos suple-
mentarios a las entrevistas clínicas.
Los aspectos cognitivos de la personalidad se catalogan como
“reglas personales de la vida”. Algunas reglas son afirmaciones
descriptivas y otras son preceptivas, funcionando muchas como
algoritmos no conscientes. Se considera que no están ordena-
das como esquemas ni de forma jerárquica. Además, afirma
que las reglas morales se hallan implicadas como mediadores
cognitivos en los procesos emocionales y de esta forma funcio-
nan de modo similar a los pensamientos automáticos.
 Tema 15 · Tratamiento de los trastornos de personalidad
Se supone que la emoción influye sobre la cognición. Cuando
una persona mantiene una creencia sobre la realidad que sabe
que no es verdad, dicha construcción se denomina una “cog-
nición justificadora”, es decir, la creencia proporciona justifica-
ción para el sentimiento de la persona. De igual manera, una
persona puede llevar a cabo ciertas actividades que producen
determinados estados emocionales que le proporcionan una
sensación de seguridad emocional, estas conductas se denomi-
nan “maniobras de búsqueda de seguridad”.
Los estados emocionales asociados con las cogniciones justi-
ficadoras y con las maniobras de búsqueda de seguridad se
denominan “emociones personotípicas”. Éstas son sentimien-
tos que la persona está acostumbrada a experimentar y cuando
los experimenta le ayudan a confirmar el sentido de sí mismo.
Se supone que una persona se encuentra motivada a buscar
experiencias emocionales personotípicas con el fin de mantener
un estado emocional constante. Cuando los estados emocio-
nales se desvían notablemente de un “punto fijo”, se activan
automáticamente procesos no conscientes que devuelven al
sistema emocional a su punto fijo. De este modo, la resisten-
cia se debe a una necesidad de sentirse seguro por medio de
experimentar determinadas emociones. Esa resistencia puede
vencerse informando a los pacientes sobre su necesidad de
conservar patrones familiares y planificando trabajar contra
esos patrones.
Desde este enfoque se presta especial atención a dos emocio-
nes: la vergüenza (asociada con la inadecuación o los defectos
personales) y la autocompasión (que aparece cuando las per-
sonas piensan en ellas mismas como víctimas). Para trabajar
contra estos sentimientos, se informa a los pacientes sobre su
naturaleza y se le urge a que tomen responsabilidades por sus
decisiones y acciones. Por medio del tratamiento, el terapeuta
intenta crear una relación terapéutica cálida, de aceptación
y, frecuentemente, realiza autorrevelaciones apropiadas. Al
compartir información sobre las experiencias del terapeuta
se intenta reducir la vergüenza de los pacientes sobre ellos
mismos, algo que es útil por derecho propio y que fortalece
la relación de trabajo. Normalmente, el terapeuta finaliza la
sesión escribiendo unas notas para el paciente que contienen
un breve resumen de las introspecciones obtenidas durante la
sesión, ideas para apaciguar los sentimientos y sugerencias de
tareas para casa.
Terapia Interpersonal Reconstructiva (TIR) de Benjamin
Benjamin entiende la personalidad como un producto social
de las interacciones con las figuras significativas para el sujeto
(PIR 14, 171). Busca integrar la conducta social, las relaciones
de objeto y la psicología del sí mismo. Toma de la teoría gene-
ral de sistemas el supuesto de la interdependencia entre los
componentes afectivo, conductual y cognitivo.
Tras más de tres décadas de investigación y práctica clínica con
la codificación de los pacientes según el Análisis Estructural
del Comportamiento Social (SABS) en contextos sociales, se ha
evidenciado que el aprendizaje temprano con los cuidadores
primarios tiene un impacto muy específico sobre los patrones
de personalidad.
La Terapia Interpersonal Reconstructiva resume estas obser-
vaciones con un método de formulación individualizada de
cada caso y un modelo terapéutico que detalla los pasos del
tratamiento que pueden ayudar a reconstruir la personalidad
de forma más adaptativa.
A los terapeutas de la TIR se les anima a que empleen cualquier
método de intervención. La postura general está centrada en
el paciente. Las intervenciones psicodinámicas normalmente se
137
emplean para facilitar el autodescubrimiento y motivar el cam-
bio, mientras que las intervenciones cognitivo-conductuales se
emplean para facilitar el aprendizaje y llevar a cabo el cambio.
No obstante, se considera una terapia de orientación dinámica
e interpersonal (PIR).
Terapia Metacognitiva Interpersonal (MIT) para los
Trastornos de la Personalidad de Dimaggio y Semerari
La metacognición es la habilidad humana para comprender
los estados mentales propios y de los otros, así como su capa-
cidad de reflexión y dominio en relación a ello. Los trastornos
graves de la personalidad presentan un mal funcionamiento
metacognitivo, que es distinto en los diferentes casos, es decir,
la diferencia en los distintos perfiles de mal funcionamiento se
refleja en diferencias importantes en la realidad clínica.
La metacognición supone una combinación de habilidades que
permite a los humanos (PIR 22, 162):
• Identificar estados mentales (EMs) y atribuirlos a sí mismos
o a otros.
• Pensar, reflexionar y razonar acerca de los propios EMs y
sobre los de los demás.
• Usar los conocimientos y reflexiones sobre los EMs para
tomar decisiones, resolver problemas o conflictos psicológi-
cos o interpersonales y manejar el sufrimiento subjetivo.
Las habilidades de la metacognición son:
• Supervisión o monitoreo: La comprensión de la propia mente
tiene, como punto de partida, la identificación de los pen-
samientos y de las emociones que constituyen los estados
mentales. La actividad de monitoreo no se limita a la simple
identificación de cada uno de los componentes particulares,
sino que normalmente somos capaces de reconocer los
nexos inmediatos que existen entre ideas y emociones, y
entre éstas y los hechos externos.
• Diferenciación: capacidad que nos permite jugar con la reali-
dad, perdernos en fantasías sin que éstas se transformen en
acciones, y nos capacita para darnos cuenta de que nuestra
visión de las cosas puede no ser verdadera, dado que el
comportamiento está guiado por creencias que pueden ser
falsas.
• Integración: Capacidad para tener una visión unificada de
uno mismo, a pesar de la alternancia de diferentes EMs,
algunas veces inclusive contradictorios y de la alternancia de
la propia conducta ante diferentes contextos.
• Descentramiento: Habilidad para ponerse en el lugar del otro
y formular inferencias sobre sus estados mentales sin tener
en cuenta la perspectiva propia, la manera propia de evaluar
o de interpretar los eventos y la participación en la relación.
• Dominio: habilidad para usar el propio conocimiento de los
estados mentales para reducir el malestar psicológico y resol-
ver problemas interpersonales y conflictos.
Así pues, la MIT se enfoca en las siguientes áreas psicopatoló-
gicas de los pacientes con TP:
• Narrativas empobrecidas/estilo narrativo intelectualizado:
dificultad para proporcionar memorias autobiográficas ricas
y detalladas a la hora de describir los aspectos cognitivos,
emocionales y somáticos de la experiencia subjetiva.
• Fluctuante/limitado sentido de agencia: es decir, de la con-
ciencia subjetiva de ser poseedor de deseos, intenciones y
metas, así como de la capacidad de iniciar, llevar a cabo y
controlar acciones destinadas a lograrlos.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• Esquemas interpersonales patógenos: los esquemas inter-
personales son estructuras cognitivo-afectivo-somáticas que
las personas construyen para dar sentido a las relaciones
sociales. En los TP, los esquemas son fácilmente activados y
frecuentemente generan emociones intensas y desreguladas
que son difíciles de modular. Los pacientes son incapaces de
cuestionar las asunciones subyacentes al esquema en rela-
ción a si son ciertas o falsas.
• Ciclos interpersonales disfuncionales: sobre la base de un
esquema interpersonal individual y de cómo sus deseos se
emparejan con los deseos, perspectivas, intenciones y pro-
yectos de los otros, algunos ciclos interpersonales llegan a
ser activados en las relaciones actuales. El ciclo interpersonal
es una secuencia intersubjetiva de eventos que inducen
mutuamente acciones, conductas y afectos que mantienen la
relación disfuncional (proceso automáticos e inconscientes).
• Estados mentales recurrentes: formas de experiencia sub-
jetiva caracterizados por un grupo estable y recurrente de
elementos como pensamientos, creencias, emociones, sen-
timientos, sensaciones físicas, intenciones y deseos que se
manifiestan conjuntamente en el fluir de la conciencia.
• Disfunciones metacognitivas.
• Estrategias de afrontamiento desadaptativas y sesgos cog-
nitivos.
• Dificultades para regular los afectos.
De los procedimientos psicoterapéuticos de los que hace uso
cabe destacar que:
• MIT adopta procedimientos formalizados, detallados paso
a paso.
• Lo anterior implica determinar una secuencia de intervencio-
nes, pero también resaltar los marcadores de progreso, que
nos indicarán si es posible/aconsejable pasar a intervenciones
más complejas (previo a ello, las más simples, habrán de
haberse realizado con éxito).
• Según la terapia avanza, las intervenciones requerirán actos
metacognitivos cada vez más complejos por parte de los
pacientes.
• MIT se divide en 2 secciones:
• Formulación compartida del funcionamiento: mejora de
habilidades autorreflexivas. Se detalla con el paciente su
funcionamiento mental.
• Promoción del cambio: acciones dirigidas a reducir el sufri-
miento, construir narrativas alternativas, acceder a experien-
cias subjetivas más saludables, adoptar comportamientos
más adaptativos.
15.5. Tratamientos prometedores
Dentro de esta categoría se incluyen aquellos tratamientos que
únicamente merecen ser mencionados como prometedores:
• El programa STEPPS es una aproximación prometedora en el
tratamiento del TP límite que destaca por su integración con
la rutina diaria de ambientes hospitalarios.
• La terapia basada en la relación terapéutica orientada a la
motivación ha mostrado eficacia en el TP límite (Kramer et
al., 2014).
• Existen terapias que presentan una prometedora eficacia tra-
tando otros TTPP distintos del TP límite, aunque la evidencia
138
se limita a casos clínicos o estudios de cohortes. Por ejemplo,
la terapia metacognitiva interpersonal ha demostrado benefi-
cios en el tratamiento del TP obsesivo compulsivo con rasgos
del TP evitativo y con rasgos de TP narcisista, y hay estudios
que señalan la eficacia de la terapia cognitiva analítica en los
TTPP dependiente y paranoide.
15.6. Tratamientos farmacológicos
El tratamiento farmacológico actualmente no se considera un
tratamiento eficaz para el abordaje de los trastornos de la per-
sonalidad en general, ni de los trastornos límites en particular.
Ahora bien, es un complemento muy necesario para paliar
en cierta medida la sintomatología generada por este tipo de
trastornos, dado el grado de sufrimiento que generan en el
paciente. Aunque la psicoterapia es necesaria para lograr mejo-
ras duraderas en la personalidad y el funcionamiento general
del paciente, las guías de práctica indican que la farmacote-
rapia está indicada para manejar los síntomas del estado y las
vulnerabilidades de los rasgos (Blanco et al., 2018).
A continuación veremos algunas recomendaciones específicas
para cada trastorno:
• Trastorno Esquizoide de la Personalidad (TEP).
Se han utilizado antipsicóticos, antidepresivos o psicoesti-
mulantes.
• Trastorno Esquizotípico de la Personalidad (TETP).
Se administran antipsicóticos para el control de las ideas de
referencia, las ilusiones y otros síntomas similares. También,
se utilizan antidepresivos si existe un trastorno afectivo aña-
dido.
• Trastorno Antisocial de la personalidad (TAP).
Se han usado el litio, la fluoxetina y las benzodiacepinas,
entre otros, para conductas concretas del trastorno (impulsi-
vidad y agresividad).
• Trastorno Límite de la Personalidad (TLP).
Se han utilizado antipsicóticos para las distorsiones per-
ceptivas y el control de la ira y la hostilidad; antidepresivos
(IMAOS) para mejorar el estado de ánimo depresivo, espe-
cialmente la disforia; y el litio para tratar los cambios de
humor. También se han empleado ISRS como la fluoxetina,
la sertralina o la paroxetina.
• Trastorno narcisista de la personalidad (TNP).
Se ha utilizado el carbonato de litio para pacientes que
tienen fluctuaciones del estado de ánimo asociadas al TNP.
También pueden usarse antidepresivos e ISRS (para mejorar
las relaciones interpersonales).
• Trastorno de la Personalidad por Evitación (TPE).
Con algunos pacientes se han empleado beta-bloqueadores
(atenolol) para controlar la hiperactividad del sistema nervio-
so autónomo. También se han usado fármacos para contro-
lar la ansiedad y la depresión asociadas.
• Trastorno de la Personalidad por Dependencia (TPD).
Se usado la imipramina con pacientes que tienen ataques de
pánico o elevados niveles de ansiedad de separación.
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad
(TOCP).
Se han usado ISRS (fluoxetina, sertralina) y antidepresivos
tricíclicos.
 Tema 16
Tratamiento para la conducta suicida
Autores: Jesús Camacho López-Tofiño; Andrés Caballo López; Alba Ramírez Guillén; Pablo Rodríguez López; Amelia Villena Jimena;
Marta López-Botet de Juan; Paula Rancaño Vázquez; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
A la hora de intervenir psicológicamente sobre la conducta
suicida nos encontramos con algunos problemas:
1. Las personas con ideación suicida no reciben tratamiento
porque no suelen buscar ayuda al creer que no la necesitan
o considerar que pueden manejar el problema ellos mismos.
2. Enorme tabú sobre el suicidio.
3. Se han realizado estudios en muestras occidentales a
pesar de que una gran parte de los suicidios ocurren en el
continente asiático.
Existen numerosas complicaciones metodológicas que dificultan
el desarrollo de intervenciones psicológicas para abordar el
suicidio. Tradicionalmente se ha entendido que, tratando los
problemas o trastornos mentales subyacentes, las personas
reducirían sus pensamientos e impulsos suicidas. Actualmente
se sabe que las intervenciones psicológicas y conductuales que
abordan la conducta suicida de forma directa son efectivas
tanto a corto como a largo plazo, mientras que aquellas que
lo abordan solo de manera indirecta (centrándose en otros
aspectos como la desesperanza, depresión, ansiedad, calidad
de vida, etc.) tendrían menor eficacia o ni siquiera la tendrían.
16.1. Tratamientos psicológicos basados en la
evidencia empírica
Terapia cognitivo-conductual
La TC y la TCC pueden ser eficaces para abordar los
pensamientos y las conductas suicidas en adultos de alto riesgo
(con diagnósticos heterogéneos y con conductas suicidas como
elemento común) así como la TCC breve. Sin embargo, los
resultados no son del todo concluyentes cuando se toma en
consideración la variable de muerte por suicidio. Por otro lado,
parece que la eficacia de la TCC es mayor cuanto menor es la
claridad con la que se describe al tratamiento habitual.
Terapia dialéctico-conductual
La TDC para personas con TLP ha demostrado que puede
reducir la ideación, los intentos de suicidio, así como las
lesiones autoinfligidas sin deseo real de muerte (autolesiones).
Los resultados no son consistentes cuando se examina su
eficacia como tratamiento psicológico independientemente del
diagnóstico de la muestra.
Consideraciones entre TDC y TCC
- La TDC para la prevención del suicidio requiere más tiempo y es
más intensiva que la TCC (más concisa y limitada en tiempo).
Se debe a que la TCC se centra en enseñar habilidades para
afrontar ideación y crisis suicidas, mientras que la TDC tiene
como objetivo final ayudar a la persona a construir una vida
que merezca la pena vivir (en línea con ACT).
139
- La TCC ha mostrado su efectividad en poblaciones
transdiagnósticas, mientras que la TDC está empíricamente
validada principalmente para mujeres con TLP.
- La TCC disminuye el riesgo de suicidio enseñando a reconocer
señales de alarma de conductas suicidas y nuevas estrategias
conductuales para afrontar pensamientos suicidas. La TDC se
centra en que la persona consiga lidiar con la disregulación
emocional y aprenda a tolerar estresores vitales.
Evaluación colaborativa y el manejo del suicidio (CAMS)
No es un tratamiento psicológico, sino un marco terapéutico
basado en la evidencia científica que permite una intervención
clínica, integradora y flexible para manejar el suicidio. Enfatiza
una evaluación colaborativa y la planificación del tratamiento
a través de una herramienta clínica llamada “formulario del
estado de suicidio” (SSF). Persigue mejorar la alianza terapéutica
y aumentar la motivación y adherencia al tratamiento. Se
utiliza mindfulness, ACT o TCC, para promover la flexibilidad
psicológica y el compromiso con la acción. Consiste en 6
pasos que ayudan a identificar y entender los problemas de la
persona, y se focaliza en desarrollar razones para vivir y en el
sentido, propósito y significado de la vida.
La TCC y la TDC son los que mayor evidencia empírica han
mostrado para la reducción de los comportamientos suicidas.
Se considera que muestran efectos superiores al tratamiento
habitual a la hora de reducir la ideación y las tentativas de
suicidio. La CAMS también está respaldada a nivel científico.
16.2. Intervenciones psicológicas breves
basadas en la evidencia empírica
Dado que la ideación suicida y la desesperanza pueden fluctuar
considerablemente a lo largo del día, incluso de las horas,
cobra especial relevancia contar con intervenciones breves
que puedan ser utilizadas en diferentes entornos clínicos.
Estas intervenciones pueden llevarse a cabo en una sola sesión
e incluso pueden realizarse por teléfono u otros medios no
presenciales. El objetivo se centra más en conductas específicas
que en síntomas de suicidio, ayudando así a que las personas
tomen conciencia de los problemas, los factores de riesgo y
eventos personales vinculados a sus conductas de suicidio,
motivándoles para que se comprometan con su seguridad y
busquen ayuda. Señalar que, los contratos de no-suicidio, que
han sido utilizados durante años en diversos contextos clínicos,
no forman parte de intervenciones basadas en la evidencia.
Plan de seguridad de Stanley y Brown (SPI)
La intervención clínica conocida como “Plan de Seguridad” es
una de las mejores prácticas de intervención breve. Incorpora
estrategias basadas en la evidencia científica para la reducción
del riesgo suicida. Pensada para una sesión, puede llevarse a
cabo en cualquier contexto y es muy útil para crisis suicidas. Debe
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

llevarse a cabo tras una evaluación minuciosa y comprehensiva específicamente centrada en adultos mayores; intervenciones
del riesgo suicida y en colaboración con la persona que necesite basadas en mindfulness; terapia basada en la mentalización;
ayuda. ACT; y terapia existencial, importancia de este enfoque si se
Incluye 6 componentes: considera el suicido como un problema existencial.
• Reconocer señales de alarma de una crisis suicida inminente.
• Emplear estrategias internas de afrontamiento. Por otro lado, el modelo AIM-SP (evaluar, intervenir y
monitorizar para la prevención del suicidio), propone un
• Utilizar contactos sociales como medio de distracción de
programa global de cuidados para las personas con riesgo de
pensamientos suicidas.
suicidio de diversos contextos clínicos. Se incluye un cribado
• Ponerse en contacto con familiares o amigos que pueden universal, una evaluación comprehensiva del riesgo de suicidio,
ayudar a resolver la crisis suicida. y una adecuada monitorización y derivación de las personas de
• Ponerse en contacto con profesionales de salud mental o con alto riesgo de suicidio (ver tablas).
instituciones especializadas.
• Reducir acceso a medios potencialmente letales.
EVALUAR INTERVENIR MONITORIZAR
El SPI+ (combinación de SPI + llamadas telefónicas de
seguimiento) se ha mostrado efectiva tanto para reducir   
la incidencia de conductas suicidas como para aumentar Cribado con la Garantizar la Cribado en cada
el compromiso con el tratamiento una vez abandonado el C-SSRS* seguridad sesión
servicio de urgencias. Por otro lado, se está estudiando si el
SAFETEL (también combina SPI + llamadas telefónicas durante
el seguimiento), que se está llevando a cabo en Reino Unido

con personas ingresadas tras un intento de suicidio, es factible Plan de
y aceptable. Evaluación seguridad de
Stanley y Brown Mantener
comprehensiva
sesiones
del riesgo de
Contactos de apoyo (Caring contacts) y seguimiento semanales
suicidio Incrementar el
Se refiere a la rutina de enviar mensajes breves y no demandantes contacto clínico
(vía email, mensaje, etc.) que expresan preocupación y apoyo
emocional durante el seguimiento a aquellas personas que han
recibido alta clínica. La WHO BIC (World Healt Organization

Reducir factores
Brief Intervention and Contact) estuvo asociada con menor Contacto
de riesgo y
probabilidad de suicidio en países de ingresos bajos y medios, Formulación telefónico si
aumentar
sin poder extrapolar datos a países desarrollados. clínica y triaje el paciente no
factores de
acude a una cita
protección
Programa de intervención breve en tentativas de suicidio
(ASSIP) 
Combina elementos del SPI, psicoeducación y grabaciones de Si hubo un
la narrativa de la persona acerca de su crisis de suicidio más Determinar nivel Tratamiento
intento de
reciente. 3 sesiones semanales durante la terapia presencial e de cuidados: psicológico
suicidio,
incluye cartas personalizadas para los participantes durante 24 ¿es apropiado basado en la
programar una
meses. un nivel evidencia (a
sesión en las
ambulatorio? largo plazo)
72h siguientes
Hoja voluntaria de ayuda (VHS)
Persigue mejorar el compromiso de la persona con no

autolesionarse. Hoja con una tabla compuesta por 2 columnas: Recribado
en una se recogen las situaciones críticas que pueden disparar (al menos
Determinar nivel Información para
conductas autolíticas. En la otra se enumeran las posibles trimestral) y
de riesgo: ¿Alto- emergencia o
respuestas alternativas a tales autolesiones. Requiere de más revisión del plan
moderado-bajo? crisis
investigación. de tratamiento
psicológico
Procedimiento clínico AIM-SP. Adaptado de Labouliere et al. (2018).
Otras terapias psicológicas
Se necesitan más estudios para verificar la eficacia de
Nota: * C-SRRS: Escala Columbia para la evolución del riesgo
los siguientes tratamientos: la psicoterapia interpersonal
de suicidio.

140
 Tema 16 · Tratamiento para la conducta suicida

AIM-SP* PASOS Y DESCRIPCIÓN GRADO DE RECOMENDACIÓN

1. Preguntar explícitamente sobre ideación INTERVENCIÓN
IDEACIÓN TENTATIVA DE SUICIDIO
y conducta suicida en el pasado y en el SUICIDA SUICIDIO CONSUMADO
presente.
Plan de seguridad
EVALUAR 2. Identificar factores de riesgo que están No hay
de Stanley y B B
presentes. evidencia
Brown
3. Centrarse de forma continua en la seguridad
de la persona. Contacto activo
de apoyo y A A B*
4. Plan de seguridad de Stanley y Brown (2012).
seguimiento
5. Elaborar estrategias de afrontamiento.
INTERVENIR 6. Integrar tratamientos psicológicos Resultados
específicos para el suicidio basados en la prometedores No hay
ASSIP B
evidencia empírica (TCC, TDC o CAMS). pero no evidencia
concluyentes
7. Aumentar la flexibilidad y la disponibilidad
del clínico. Resultados Resultados
prometedores prometedores No hay
8. Aumentar la supervisión en los períodos de VHS
pero no pero no evidencia
alto riesgo. concluyentes concluyentes
MONITORIZAR
9. Involucrar a la familia y a otras redes de Notas*: WHO BIC solo en países de ingresos medios y bajos.
apoyo social.
Tabla 3. Intervenciones breves bien establecidas basadas en la evidencia para
10. Solicitar apoyo a otros clínicos y fomentar diferentes tipos de conducta suicida (Fonseca, 2021).
la discusión de casos.
*AIM-SP: Assess, Intervene and Monitor for Suicide Prevention
Tabla 1. Modelo AIM-SP para la prevención del suicidio en la práctica clínica
cotidiana.Adaptado de Brodsky et al. (2018).

16.3. Conclusiones TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA

GRADO DE
RECOMENDACIÓN

Las intervenciones psicológicas son eficaces para reducir TCC y TC 1++ A

la ideación suicida y los intentos de suicidio a medio y largo
plazo, con especial mención a la TCC en población clínica TDC 1++ A
transdiagnóstica y a la TDC en personas diagnosticadas de TLP.
Se ha encontrado que los terapeutas con menor formación, Evaluación colaborativa
y el manejo del suicidio
1+ B
y que se sentían más ansiosos en presencia de personas
con deseos de morir, tenían mayor probabilidad de avalar
intervenciones con menor evidencia empírica. Es importante Plan de seguridad de
Stanley y Brown
2++ B
mostrar una actitud amable y centrada en los valores de la
persona como guía para tomar decisiones terapéuticas.
Contacto activo de
apoyo y seguimiento
1+ A
GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO
RECOMENDACIÓN Programa de
TCC y TC A intervención breve en 1+ B
tentativas de suicidio
IDEACIÓN SUICIDA TDC A1*
Tabla 4. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las
CAMS B intervenciones psicológicas con apoyo empírico sólido para la conducta
TCC yTC A suicida (Fonseca, 2021).
TENTATIVA DE
TDC A1*
SUICIDIO
CAMS B
TCC y TC No hay evidencia
SUICIDIO
TDC No hay evidencia
CONSUMADO
CAMS No hay evidencia
Notas1: en ensayos clínicos aleatorizados individuales (este
resultado pierde potencia en los metaanálisis realizados). *En
personas diagnosticadas de TLP.
Tabla 2. Tratamientos psicológicos bien establecidos basados en la evidencia
para diferentes tipos de conducta suicida (Fonseca, 2021).

141
 Tema 17
Tratamiento para los trastornos mentales
durante el embarazo, el parto o el puerperio
Autores: Alba Ramírez Guillén; Andrés Caballo López; Paula Rancaño Vázquez; Jesús Camacho López-Tofiño; Amelia Villena Jimena;
Marta López-Botet de Juan; Pablo Rodríguez López; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
El periodo perinatal comprende la gestación y el primer año tras
el parto. Es un tiempo de incertidumbre en el que se producen
importantes cambios para las mujeres, tanto a nivel fisiológico
como psicológico, que pueden alterar su estado de ánimo. En
los casos sencillos solo se requieren algunos ajustes, pero en los
casos más complejos se requieren intervenciones psicológicas
de probada eficacia, para, mejorar el día a día y la calidad de
la vida de las madres y para evitar consecuencias negativas
en el desarrollo del bebe, en la interacción madre-hijo o en el
contexto familiar más amplio. A continuación, se van a tratar
los problemas de más prevalencia durante el periodo perinatal:
la depresión y la ansiedad.
17.1. Tratamiento de la depresión durante el
periodo perinatal
Encontramos tratamientos dirigidos tanto a la prevención,
como orientados al tratamiento de la depresión perinatal.
17.1.1. Prevención de la depresión perinatal
Terapia interpersonal (TIP)
Es una de las intervenciones más frecuentemente utilizadas
para la prevención de la depresión postparto. Se enfoca en las
dificultades interpersonales que identifican las mujeres, como
son: los conflictos de pareja o con familias de ambos; manejo de
perdidas, de amistades y de personas significativas y de trabajo,
así como abortos previos. Cabe destacar el modelo basado en
el programa ROSE (Reach Out, Stay strong, Essentials-Lo
básico para indagar y mantenerse fuerte) cuyos elementos
básicos son el manejo de depresión y estrés postraumático,
incluyendo entre sus contenidos principales la psicoeducación
de la depresión posparto (DPP), manejo del estrés en la transición
a la maternidad, apoyo social (amortiguador DPP), y dotación a
la madre de recursos relevantes (habilidades de comunicación
a través de juegos de roles, de manejo del estrés y habilidades
sociales y revisión/refuerzo de habilidades en sesión postparto).
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Estas intervenciones tratan de identificar y cuestionar los
pensamientos distorsionados y aprender habilidades para
modificar patrones desadaptados de comportamiento. Las
revisiones sistemáticas han demostrado que las intervenciones
basadas en TCC son eficaces. Dentro de las terapias cognitivo-
conductuales se encontraría el programa Curso mamás
y bebés (MB). Este programa consta de 8 sesiones y sus
componentes centrales son: la reestructuración cognitiva, la
activación conductual (programación de actividades agradables)
y el entrenamiento en habilidades interpersonales. Se centra en
tres áreas: los pensamientos, las conductas y los contactos.
142
Intervenciones online
Los estudios parecen indicar que las intervenciones en línea
pueden mejorar el estado de ánimo de las madres. La principal
limitación de las intervenciones on-line sin guía, es la alta
deserción y la baja adherencia. Una intervención on-line sería
el programa creado por Fonseca y colaboradores llamado Be
a Mom. Se basa en los principios de la TCC incorporando
elementos de terapias de tercera generación aplicados al
contexto perinatal. Los resultados indican que promueve en las
mujeres la autocompasión y una mejora de sus capacidades de
regulación emocional, lo cual ejercería un efecto protector de
desarrollar DPP.
Prevención a través de la diada madre-hijo
Este enfoque busca mejorar las habilidades maternas para
responder a la agitación, inquietud y llanto debido a su fuerte
relación con el estado de ánimo de la madre. El programa
PREP (Practical Resources for Effective Postpartum
Parenting) se divide en dos bloques de contenidos: Cuidados
al bebé y cuidados a la madre. Los resultados indicaron que la
intervención es efectiva para reducir los síntomas maternos de
ansiedad y depresión, particularmente a las 6 semanas después
del parto. Además, los bebés de madres que participaban en el
grupo de intervención tenían menos episodios de agitación y
llanto que los de las madres que estaban en el grupo control.
17.1.2. Tratamientos para la depresión postparto
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Parece ser el enfoque de mayor evidencia empírica. La TCC para
la depresión posparto (DPP) incluye componentes tradicionales
como el manejo del estrés, resolución de problemas,
establecimientos de objetivos o el aumento de actividades
agradables. En la práctica clínica es muy útil el formato grupal,
ya que parece ser una buena alternativa por su rentabilidad y ha
demostrado ser efectiva.
Terapia interpersonal (TIP)
Es un modelo psicoterapéutico breve de Klerman y colaboradores
que se centra en el análisis de factores interpersonales como
la presencia de relaciones confiables, la estabilidad en las
relaciones, las pérdidas y el estrés interpersonal.
Intervenciones en línea
La orientación de la mayoría de estas intervenciones es
TCC, demostrando evidencia de efectividad. Dentro de
estas intervenciones podemos encontrar el programa
Mommoodbooster que contiene intervenciones dirigidas a
tratar la baja autoestima, la baja actividad y el pesimismo.
Tema 17 · Tratamiento para los trastornos mentales o del comportamiento asociados con el embarazo, el parto o el puerperio

Intervenciones díada madre-hijo 17.2.2. Tratamientos e-Health (online)

Se enfoca en mejorar la comprensión de la madre hacia
las necesidades del bebé, promover el vínculo madre-hijo,
incrementar la sintonía y enseñar habilidades de crianza
para aumentar la confianza en la madre. En general, existen
evidencias mixtas sobre si estas intervenciones pueden
reducir los síntomas de depresión y/o promover conductas de
apego. Dentro de este tipo de intervenciones encontramos
la Psicoterapia Diádica (Goodman et al., 2013, 2015) y el
tratamiento conocido como Mellow Babies, siendo este
último un programa grupal para madres y padres basado en
la mejora de la interacción con el bebé que incluye sesiones
específicas que se realizan por separado.
17.2. Tratamientos psicológicos para la
ansiedad perinatal
Los principales tratamientos para la ansiedad perinatal están
clasificados en dos bloques: tratamientos cara a cara (face to
face) y tratamientos e-Health (online)
17.2.1. Tratamientos cara a cara (face to face)
Los tratamientos más estudiados son la terapia cognitivo-
conductual, la terapia interpersonal y el mindfulness.
Los tratamientos e-Health han mostrado ser tan efectivos como
la terapia face to face. Dentro de este grupo encontramos:
Terapia cognitivo-conductual por Internet (iTCC)
Se trata de una intervención bien establecida como tratamiento
de la ansiedad y los trastornos depresivos. Muchas mujeres
con síntomas de ansiedad tienen limitaciones para recibir
un tratamiento psicológico presencial (face to face), siendo
la iTCC una solución para superar esas barreras de acceso al
tratamiento. Un ejemplo de este tipo de intervenciones sería el
programa MUMentum (Loughnan et al., 2019), para tratar
los problemas de ansiedad y depresión en mujeres posparto.
Mindfulness en línea
La principal limitación de estas intervenciones son las elevadas
tasas de abandono (solo el 21 por 100 de los participantes
asignados lo completaron). Otras investigaciones encuentran
dificultades con la retención o aprendizaje para el mindfulness
online. Los motivos que pueden contribuir a una menor
motivación podrían ser: la ausencia de instructor para consultar
dificultades, la falta de apoyo social de otras participantes y el
hecho de que el curso no requería compromisos financieros a
las participantes.

Terapia cognitivo-conductual (TCC) NIVEL DE GRADO DE

TRASTORNO TRATAMIENTO
La TCC está considerada como el tratamiento psicológico de EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
primera línea para la ansiedad y depresión en la población TCC (Curso mamás
general. Los resultados indican que la TCC es también un 2++ B
y bebés)
tratamiento eficaz para la ansiedad perinatal. Existe un protocolo
Terapia
de TCCg (Green et al., 2015), de base transdiagnóstica y
Intervenciones Interpersonal 2+ C
puede aplicarse incluso cuando existe depresión comórbida.
preventivas de (Programa ROSE)
Incluye una serie de intervenciones cognitivas y conductuales
con apoyo empírico en la literatura no perinatal. Estas la DPP Psicoterapia diádica
2+ C
intervenciones van dirigidas a tratar creencias, expectativas, (Programa PREP)
predicciones y comportamientos relacionados con la ansiedad e-Health (Be a
y que son comunes a los que informan las mujeres durante 2+ C
Mom)
el embarazo o posparto (cambios en las relaciones, roles,
responsabilidades, estilos de vida, etc.). TCC (Milgrom,
2+ C
2015)
TCC
Terapia interpersonal (TIP) Tratamientos (Mommoodbooster 2 D
Se enfatiza el papel de las relaciones interpersonales en el DPP program)
desarrollo y mantenimiento de la preocupación y angustia Melows Babies 2+ C
psicológicas. Sus objetivos incluyen la remisión de los síntomas,
un mejor apoyo social y mejoras en el funcionamiento Psicoterapia diádica 2 D
interpersonal. Los estudios han respaldado su efectividad en la TCC (Green, 2020) 2+ C
prevención y/o el tratamiento de la angustia perinatal. También Tratamientos TCC-MUMentum 2+ C
se encontró que mejoraba la calidad de la relación de pareja, la ansiedad
adaptación y el apoyo social. Mindfulness en
2+ C
línea
Mindfulness Tabla 1.Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones
psicológicas en los trastornos asociados con el embarazo, parto o el puerperio
Las intervenciones basadas en mindfulness han mostrado (Fonseca, 2021).
efectividad en la depresión y ansiedad perinatales. Sin
embargo, los efectos del tratamiento sobre la ansiedad fueron
más consistentes y de mayor magnitud que los efectos sobre
depresión y estrés. La mayoría de los estudios informaron de un
aumento de la atención plena después del tratamiento.

143
 TP
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS INFANTILES
Tema 18
Tratamiento de la discapacidad intelectual
Autores: Paula Rancaño Vázquez; Andrés Caballo López; Marta López-Botet de Juan; Jesús Camacho López-Tofiño; Pablo Rodríguez
López; Alba Ramírez Guillén; Amelia Villena Jimena; Eduardo Fernández-Jiménez; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Tratamiento farmacológico
El 80% de las personas con discapacidad intelectual toman
psicofármacos, careciendo muchas de ellas de diagnóstico o
plan de tratamiento psicológico.
Actualmente no existe ningún tratamiento farmacológico que
haya demostrado eficacia para la discapacidad intelectual.
Se pueden utilizar psicofármacos para el tratamiento de la sin-
tomatología asociada, como los síntomas de ansiedad, depre-
sión, estereotipias, conductas agresivas, etc.
Tratamientos psicológicos
Las evidencias sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos
en personas con discapacidad intelectual son extremadamente
limitadas.
La discapacidad intelectual tiene un curso crónico, por lo que
normalmente se habla más de “apoyos” que de “tratamien-
tos”. El objetivo principal que se persigue con las intervencio-
nes dirigidas a este trastorno es aumentar la calidad de vida
de estos pacientes, así como conseguir una forma de vida lo
más independiente posible en la comunidad de la que forman
parte. Las intervenciones se realizan desde la integración de
varios servicios, de forma que se cubran las áreas intelectual y
adaptativa, así como los problemas sociales y de conducta que
puedan tener.
La Asociación Americana de Discapacidad Intelectual (AAIDD)
expone tres objetivos jerarquizados que debe perseguir el tra-
tamiento de la Discapacidad Intelectual:
1. Identificación de intereses y capacidades del sujeto.
2. Desarrollo de un tratamiento de acción individual.
3. Creación de oportunidades para conseguir una vida inde-
pendiente y autónoma.
La intervención psicológica ha de adaptarse al nivel intelectual
y de desarrollo del sujeto. Conviene que el tratamiento sea
directivo y con objetivos concretos. El lenguaje utilizado ha de
ser conciso y claro y, si el sujeto posee dificultades de comu-
144
nicación, han de utilizarse técnicas no verbales. También es
conveniente que las sesiones de tratamiento tengan una corta
duración y se programen de manera frecuente.
Terapias Dinámicas
En los comienzos de la terapia psicoanalítica no se consideraba
factible la aplicación de este tratamiento a sujetos con discapa-
cidad intelectual, ya que un requisito indispensable para llevar
a cabo esta terapia era poseer un buen nivel intelectual.
Actualmente, las terapias dinámicas persiguen conseguir un
buen insight por parte del sujeto, con el objetivo de hacerlo
consciente de sus capacidades y limitaciones. También se
persigue un aumento de la conciencia sobre las consecuencias
negativas que obtiene por la realización de conductas desa-
daptativas. Por otro lado, otro de sus objetivos consiste en el
aumento de la conciencia de sus propios sentimientos con el
fin de que pueda controlarlos.
Entrenamientos en Inteligencia
Desde el ámbito conductual y ambientalista se han desarrolla-
do programas de entrenamiento en inteligencia que persiguen
reducir el nivel de retraso mental e incluso su eliminación. Se
han desarrollado “programas de estimulación precoz”, que
potencian el desarrollo del ámbito motor, cognitivo, lingüístico,
sensorial y social.
Por otro lado, también se han realizado intentos de tratamiento
a través de programas de “enriquecimiento instrumental”, que
consisten en tareas que pretenden compensar los déficits que
presentan estos sujetos a través de un entrenamiento compen-
satorio. Suelen ser intervenciones con una duración prolongada
en el tiempo.
Las valoraciones de este tipo de tratamientos arrojan resultados
dispares.
Las evidencias sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos
en personas con discapacidad intelectual son extremadamente
limitadas.
 Tema 18 · Tratamiento de la discapacidad intelectual
Modificación de Conducta
La “terapia de conducta” y el “análisis aplicado de conducta”
son el marco de intervención más utilizado y el que cuenta con
mayor número de evidencias en el ámbito de la discapacidad
intelectual. Las intervenciones del análisis funcional de la con-
ducta (AFC) son las únicas defendidas como tratamientos efica-
ces. Así mismo, el reforzamiento diferencial de otras conductas
y de conductas incompatibles aumenta la eficacia de la inter-
vención cuando se combina con otras técnicas conductuales.
Las técnicas conductuales (reforzamiento diferencial, economía
de fichas, castigo, tiempo fuera, saciación, sobrecorrección e
instigación) se utilizan en esta población con el objetivo de
eliminar o disminuir las conductas desadaptativas (p. ej., con-
ductas auto o hetero-agresivas o estereotipias). Por otra parte,
estas técnicas también persiguen el aumento de conductas
adaptativas tales como habilidades de autoayuda, de lenguaje,
autocontrol así como habilidades para la vida cotidiana y en la
comunidad de la que forman parte. Este tipo de intervencio-
nes, normalmente requieren la participación de coterapeutas
(fundamentalmente padres y profesores) para llevar a cabo los
entrenamientos en la vida diaria de los sujetos.
En España, siguiendo los principios de la modificación de
conducta, Verdugo ha creado una serie de intervenciones que
persiguen el desarrollo de habilidades de adaptación y se deno-
minan “Programas Conductuales Alternativos” (PCA). Constan
de tres programas específicos:
• Programa de Orientación al Trabajo (POT, 1996),
• Programa de Habilidades de la Vida Diaria (PVD, 2000),
• Programa de Habilidades Sociales (PHS, 1997).
En la tabla 1 se exponen los objetivos que persiguen cada uno
de estos programas.
OBJETIVOS
PROGRAMA DE
ORIENTACIÓN
• Habilidades de trabajo.
AL TRABAJO
(POT)
PROGRAMA DE • Cuidado personal.
HABILIDADES
• Vida en el hogar.
DE LA VIDA
DIARIA (PVD)
• Habilidades sociales.
PROGRAMA DE • Habilidades de comunicación.
HABILIDADES • Uso adecuado de los recursos de la
SOCIALES (PHS) comunidad, ocio, cuidados de salud y
seguridad.
Tabla 1. Objetivos de los Programas Conductuales Alternativos (PCA).
• Apoyo Conductual Positivo
El análisis funcional es un proceso dirigido a comprender
el problema de conducta y como este se relaciona con los
eventos que acontecen en su entorno. Sobre estos principios
descansa el ACP (Apoyo conductual positivo) que aborda la
discapacidad intelectual desde el respeto de los valores de
la persona y evalúa su eficacia en términos de mejora de la
calidad de vida. El ACP enfatiza el uso de técnicas que facili-
ten el logro de resultados significativos y de larga duración a
través de un plan educativo individualizado, que es puesto en
145
marcha una vez se ha comprendido la función de la conducta
considerada problemática. El ACP no se reduce a eliminar la
conducta, sino a proporcionar un sistema de apoyos que per-
mita a la persona disfrutar de una vida de calidad, teniendo
en cuenta sus capacidades y fortalezas.
Terapia Cognitivo-Conductual
Las evidencias de la eficacia de la TCC en las personas con disca-
pacidad son muy limitadas. Dado que las terapias cognitivas des-
cansan en las habilidades verbales y la capacidad de la persona
para informar sobre emociones y sentimientos, resulta necesario
realizar ajustes y adaptaciones para aplicarlas a personas con
discapacidad intelectual. El nivel de adaptación dependerá de las
necesidades de apoyo de la persona, siendo el tiempo de la inter-
vención más largo y requiriendo un mayor número de sesiones
que en población sin discapacidad intelectual.
En los últimos años surge la necesidad de alejarse de los modelos
de déficit en el abordaje de la discapacidad intelectual. Por dicho
motivo, resulta incoherente recomendar las TCC de segunda
generación, siendo mucho más recomendables la primera y ter-
cera generación, ya que poseen un carácter contextual y se con-
traponen al modelo médico. No obstante, las terapias de tercera
generación necesitan ser más investigadas.
En definitiva, el enfoque de intervención más adecuado para per-
sonas con discapacidad intelectual consiste en la adopción de un
modelo funcional (análisis funcional de la conducta), así como de
orientación cognitivo-conductual adaptada (PIR 23, 210), tanto a
las necesidades individuales de apoyo de la persona, como a sus
metas y preferencias personales. Asimismo, la TCC adaptada es
la recomendación de la Guía NICE 2006 para tratar los síntomas
depresivos y de ansiedad en personas con discapacidad intelectual...
Terapias de tercera generación
Los estudios sobre eficacia son muy limitados (PIR 22, 146),
por lo que este tipo de intervenciones sólo pueden considerarse
a día de hoy como prometedoras.
• Terapia basada en la atención plena
Las terapias basadas en la atención plena surgen como una
alternativa para personas con discapacidad intelectual.
La meditación sobre “Las plantas de los pies” (Calderón y
Caballo, 2018) es un recurso para aprender a desviar la aten-
ción de un pensamiento o situación emocionalmente intensa
hacia una parte emocionalmente neutral del cuerpo.
Otra técnica utilizada sería la “observación consciente de los
pensamientos” y la observación de la respiración, ruidos objetos.
Para hacer accesibles los tratamientos basados en atención plena
es necesario proporcionar instrucciones claras, práctica regular,
ejemplos concretos, juegos de rol, apoyos y motivación para
usarlas. Normalmente se aplican de forma individual y en dos
fases: a) entrenamiento inicial intensivo que dura en torno a una
semana con sesiones diarias de 30-60 minutos y b) un periodo
de prácticas a menudo con apoyo de grabaciones de audio que
dura desde 12 semanas a 2 años.
Idusohan (2015) describe un programa de 10 sesiones para tratar
la depresión y la ansiedad en adultos con discapacidad intelec-
tual, centrado en la atención plena en la respiración y estiramien-
tos de yoga básicos que combinan con metáforas y analogías.
• La terapia focalizada en la compasión
La terapia focalizada en la compasión es otro enfoque que se
aplica en la discapacidad intelectual. Incluye la presentación
de material sicoeducativo de modo concreto y visual, la evi-
tación o minimización del uso del lenguaje abstracto, la ela-
boración de un manual de apoyo que contenga resúmenes
de cada sesión y el diseño de prácticas y ejercicios para casa.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

• Activación conductual • Terapia de conducta dialéctica

La activación conductual ha sido adaptada para personas con
discapacidad intelectual y síntomas de depresión.
Jahoda adapta la terapia a 10-12 sesiones en las que el/la
terapeuta trabaja de forma conjunta con la persona y otra
persona importante en su vida. Los principale elementos de
la intervención incluyen autorregistros de la actividad diaria
y el estado de ánimo, establecimiento de objetivos y progra-
mación de actividades.
La terapia de conducta dialéctica está especialmente dirigida a
reducir conductas que interfieren con la calidad de vida de las
personas. Incluye simplificación del lenguaje y de los concep-
tos, mayor uso de ayudas visuales, retroalimentación y ensayos
para facilitar el aprendizaje y la generalización, mayor creativi-
dad para promover el compromiso y mejorar la comprensión,
reducción del tamaño de los grupos, mayor intensidad de los
apoyos individuales para completar los materiales de la terapia
e implicación de familiares o profesionales de apoyo.

(Ver tabla 2)

NIVEL DE GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO INTERVENCIÓN OBJETIVO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN

Análisis aplicado de la
Terapias de conducta 1+ A
conducta Problemas de
Apoyo conductual conducta
(1ª generación) 1- B
positivo
T.C.C.
Ira, agresión,
TCC 2+ C
depresión
(2ª generación)
PROBLEMAS DEL T. con base en atención
DESARROLLO Agresión 2- D
plena
INTELECTUAL
Autocrítica.
T. centrada en la
Terapias contextuales Comparación social 2- D
compasión
negativa
(3ª generación) Activación conductual Depresión 2- D
T. conducta dialéctica Bienestar 2- D
T. aceptación y Pensamientos
3 D
compromiso obsesivos
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación para personas con discapacidad intelectual y problemas de comportamiento o salud mental (Fonseca, 2021).

146
 Tema 19
Tratamientos en los trastornos
del espectro autista
Autores: Marta López-Botet de Juan; Andrés Caballo López; Paula Rancaño Vázquez; Amelia Villena Jimena; Pablo Rodríguez López;
Jesús Camacho López-Tofiño; Alba Ramírez Guillén; Eduardo Fernández-Jiménez; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
El desconocimiento de las causas del autismo, la variedad
de teorías explicativas, la heterogeneidad del trastorno y la
alta comorbilidad con otros trastornos puede enturbiar la
identificación de la eficacia de los modelos de intervención.
Por lo general, la intervención que reciben las personas con un
TEA suele adquirir un carácter multidisciplinar (tratamientos
sensoriomotrices, biomédicos, psicoeducativos y psicológicos).
También existen programas de intervención integral que buscan
influir sobre un amplio espectro de objetivos que son nucleares
a este trastorno, destacan:
• TEACCH
• UCLA
• Modelo Denver
Tratamiento farmacológico del autismo
Fármacos antipsicóticos
Los neurolépticos son muy utilizados para el tratamiento de los
TGD. De todos ellos, el haloperidol es el que se ha considerado
más eficaz, ya que a través de la disminución de los niveles
de dopamina, consigue reducir el comportamiento agitado,
la irritabilidad, las conductas estereotipadas, la agresividad,
las autolesiones y la inestabilidad emocional. De hecho, la
combinación de haloperidol y tratamiento conductual parece
que resulta más efectiva en el aprendizaje de la conducta
verbal que si tomamos cada uno de estos tratamientos por
separado. Por otro lado, este fármaco produce una serie de
efectos secundarios que es necesario tener en cuenta, como
discinesia, movimientos involuntarios de la lengua, boca, etc.,
por lo que muchos clínicos prefieren el uso de risperidona, que
produce menos efectos secundarios. Así mismo, se debe tener
en cuenta que estos fármacos no resultan eficaces para todos
los pacientes.
Fármacos estimulantes
Se han utilizado los psicoestimulantes (como las anfetaminas)
con el objetivo de tratar ciertos problemas conductuales y de
lenguaje en niños con autismo. Los resultados de estas inter-
venciones son contradictorios.
ISRS
Dentro de los ISRS, el más utilizado es la fenfluramina, que
actúa, en forma aguda, incrementando la liberación de seroto-
nina e inhibiendo su recaptación. Sin embargo, en dosis altas
o con un uso alargado en el tiempo, disminuye la serotonina
cerebral. Este último efecto es el que nos interesaría conseguir
en la población con autismo, ya que estos sujetos presentan
altos niveles de serotonina. Los resultados de la administración
de fenfluramina también son contradictorios, algunos estudios
nos hablan de una reducción de la conducta hiperactiva y
147
mejoras en la atención, en la conducta social y en la reducción
de estereotipias motoras, mientras que otros estudios no han
hallado ninguna mejoría.
Antagonistas Opiáceos
El más utilizado es la naltrexona. En algunos niños autistas se
han encontrado niveles de opiáceos anormalmente altos, por
lo que el uso de la naltrexona podría estar indicado en estos
casos. Se requiere más investigación sobre su eficacia, pues los
resultados hasta la fecha son contradictorios, aunque parece
que con su administración se reduciría la hiperactividad y las
conductas autolesivas.
Terapia Hormonal
En el tratamiento del autismo se han realizado investigaciones
que implican la administración de la hormona del crecimiento
o de secretina.
Los estudios realizados tras la administración de hormona de
crecimiento nos muestran que sus efectos se limitan a algunas
mejorías en varios rasgos que no son nucleares del autismo.
Los estudios realizados tras la administración de secretina nos
ofrecen resultados contradictorios, por lo que hacen falta más
estudios que repliquen los resultados.
Tratamientos dietéticos
Existen dos tipos de dietas especiales que se han utilizado en
población con autismo:
• Administración de vitamina B6 (piroxina) junto a magnesio.
• Restricción alimentaria de la ingesta de gluten y caseína (pro-
teína de la leche).
No existe suficiente evidencia de la eficacia de estas dietas,
por lo que no podemos recomendarlas para el tratamiento del
autismo.
Tratamiento psicológico
Existen una serie de recomendaciones para llevar a cabo una
intervención en pacientes con trastorno del espectro autista
(PIR 14, 208):
• Individualizar el tratamiento en función de las características
del niño y de su nivel de desarrollo.
• Utilizar programas de tratamiento muy estructurados.
• Utilizar “programas de aprendizaje sin errores”, ya que los
procedimientos de “ensayo y error” no producen buenos
resultados en esta población.
• Aumentar la motivación del sujeto.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Tratamiento Psicoanalítico
Bettelheim ha desarrollado un tratamiento para los niños con
autismo. Este autor suponía que el trastorno era causado por
un déficit en la crianza de los niños, de manera que los padres
lo rechazan o tienen una nula interacción con él. El tratamien-
to que Bettelheim desarrolló consistía en separar a los niños
de estos padres y recolocarlos en ambientes donde pudieran
desarrollar sus potencialidades. Estos entornos debían ofrecer
al niño seguridad, afecto y confianza.
Los estudios realizados por Bettelheim sobre la eficacia de su
tratamiento mostraban que el 79% de los niños mejoraban.
Sin embargo, en estudios controlados no se han obtenido
estos resultados, por lo que actualmente esta intervención no
se utiliza.
Programa de Enseñanza Natural del Lenguaje
Es un programa de intervención práctico y funcional. La meto-
dología consiste en la enseñanza del lenguaje en un contexto
lo más natural posible y la tarea de aprendizaje es iniciada por
el niño (entrenamiento incidental), de manera que es él quien
elige tanto el lugar del entrenamiento como los materiales que
se van a utilizar. Como hemos comentado anteriormente, el
programa debe individualizarse en función de las características
lingüísticas que presente el niño, adecuando los contenidos y
objetivos de la intervención a su nivel de desarrollo lingüístico.
El objetivo último que se persigue es que el sujeto llegue a
comunicarse de la mejor manera posible. Con algunos niños
será imposible el desarrollo del lenguaje hablado, por lo que
nos decantaremos por la elección de otras técnicas alternati-
vas de entrenamiento gestual, mediante signos, pictogramas,
fotografías, etc.
Programas para la Eliminación de las Conductas
Desadaptativas
Actualmente no se utilizan técnicas aversivas para la elimina-
ción de las conductas desadaptativas que presentan los niños
con autismo, potenciándose más las intervenciones dirigidas
al control de los estímulos antecedentes de las conductas.
Se debe realizar un análisis de los contextos donde aparecen
estos comportamientos desafiantes y repetitivos con el fin de
comprobar si están mantenidos por reforzamiento positivo,
negativo o tienen una motivación más intrínseca. También es
adecuado que la intervención se dirija a las denominadas “con-
ductas pivote”, que son aquellas que si se consiguen modificar,
también lo harán otras conductas desadaptativas asociadas.
TEACCH: Tratamiento y Educación de Niños Autistas y
con Discapacidades Afines en la Comunicación
El tratamiento TEACCH (Treatment and Education of Autistic
and related Comunication Handicapped Children) es un pro-
grama de enseñanza estructurada e individualizada, origi-
nado en Carolina del Norte en 1966 de la mano de autores
como Schopler (cofundador y director de la primera división
TEACCH). Está enfocado a que tanto profesores como padres
actúen de coterapeutas.
Los principales objetivos que se persiguen con el sistema
TEACCH son:
• Conseguir la máxima independencia de los sujetos.
• Aumentar la motivación para explorar y aprender.
• Mejorar las funciones intelectuales (habilidades de aprendi-
zaje, sociales, de comunicación y de autonomía).
148
• Entrenamiento en motricidad fina y gruesa.
• Disminuir el estrés familiar.
• Mejorar la adaptación escolar del sujeto.
Para conseguir estos objetivos, el TEACCH posee 7 principios
fundamentales:
1. Adaptación óptima.
2. Padres, profesores u otros profesionales actúan como cote-
rapeutas.
3. Énfasis en la intervención más eficaz en función de las habi-
lidades y limitaciones con las que cuente el sujeto.
4. Énfasis en la teoría cognitiva y conductual.
5. Diagnóstico e intervención temprana.
6. Entrenamiento estructurado con métodos visuales.
7. Entrenamiento multidisciplinar en el modelo generalista.
El TEACCH utiliza las siguientes técnicas para la consecución
de sus objetivos: aprendizaje sin errores, encadenamiento hacia
atrás, enseñanza incidental (el niño inicia el episodio de ense-
ñanza y el adulto le sigue), ofrecer contingencias positivas ante
conductas comunicativas, uso de métodos visuales (dibujos,
fotografías, etc.), evitar preguntas no concisas, uso de ambien-
tes muy estructurados y predecibles y utilización de agendas.
Los estudios de eficacia del programa TEACCH son prome-
tedores y parece que produce mejorías en estos pacientes.
Sin embargo, hacen falta más estudios de eficacia sobre este
procedimiento.
Modelo DIR: Developmental Individual Difference,
Relationship
El modelo DIR, también denominado floor-time o “tiempo en
el suelo”, fue creado por Stanley Greenspan. Este autor defien-
de la necesidad de una intervención dentro de equipos inter-
disciplinares, con el fin de que el tratamiento sea más global y
se lleve a cabo sobre más áreas de funcionamiento del niño/a.
Las siglas del modelo DIR representan los tres componentes
básicos de la intervención:
• D: Desarrollo de las capacidades emocionales funcionales.
• I: Individualidad. Es un tratamiento individualizado.
• R: Relaciones y tipos de interacción del sujeto con su entorno.
Esta intervención requiere la participación activa e intensiva de
los padres como coterapeutas y se basa en la técnica de “floor-
time” que consiste en dar un papel protagonista al niño/a,
para conseguir, a través de ciertos desafíos, los progresos en
habilidades de atención, comunicación, sociales, de pensa-
miento y emocionales. Dicho de otro modo, por medio del
juego espontáneo del sujeto con autismo y a través de desafíos
adecuados se potencia el desarrollo de las conductas emocio-
nales funcionales. Para la aplicación efectiva de la técnica es
necesario realizar varias sesiones a lo largo del día, de al menos
20 minutos cada una de ellas, potenciar el liderazgo del niño,
entrenar al sujeto en base a sus propios intereses y realizar un
aprendizaje jerarquizado, desde capacidades más básicas a
otras más complejas.
Actualmente no hay evidencias suficientes de que constituya
un tratamiento eficaz para sujetos con autismo.
 Tema 19 · Tratamiento de los trastornos generalizados del desarrollo
Terapia de Integración Sensorial
La Terapia de Integración Sensorial fue desarrollada por Ayres con
el objetivo de tratar a niños con problemas en el procesamiento
de información sensorial. Utiliza ejercicios repetitivos donde se
hace énfasis en la relación entre la interpretación correcta de las
experiencias sensoriales y la posterior ejecución motora.
La mayoría de los niños no necesitan entrenarse de mane-
ra consciente o voluntaria en la integración sensorial de las
experiencias que les acontecen. Sin embargo, en los niños
con autismo es habitual que el desarrollo de esta habilidad
sea deficiente. Esto suele conllevar problemas de aprendizaje,
atencionales, psicomotores, de adquisición del lenguaje, de
conducta o incluso de desarrollo.
El tratamiento consiste en dos sesiones semanales de unos 50
minutos individuales o en pequeño grupo (de 2 a 4 niños), pero
siempre debe haber un terapeuta por cada niño. Se utilizan
estímulos sensoriales adecuados al nivel de funcionamiento del
niño. Requiere la participación activa de los participantes, así
como la adaptación del tratamiento a su nivel de desarrollo.
Se utilizan diversas técnicas sensoriales, como, por ejemplo,
masajes, ejercicios visuales, ejercicios de equilibrio, etc.
Actualmente no hay evidencias suficientes de que constituya
un tratamiento eficaz para sujetos con autismo.
Terapia de Integración Auditiva
Berard y Tomatis, en 1993, desarrollaron la terapia de integra-
ción auditiva, que tiene una duración total de 10 días, con dos
sesiones al día de media hora donde se le presenta al sujeto
música que ha sido modificada para amortiguar las frecuen-
cias más altas, ya que supuestamente los sujetos con autismo
poseen una hipersensibilidad a estas frecuencias.
No existe evidencia que apoye su utilización para el tratamiento
del autismo.
Terapia ocupacional
La terapia ocupacional incluye tareas dirigidas a 8 ámbitos
principales:
1. Actividades Básicas de la Vida Diaria.
2. Actividades Instrumentales de la Vida Diaria.
3. Ámbito laboral.
4. Ámbito académico.
5. Participación e interacción social.
6. Actividades de ocio.
7. Actividades de juego.
8. Descanso y sueño.
Para llevar una vida independiente en todos estos ámbitos se
requiere que el sujeto disponga de una serie de destrezas y
habilidades. La Terapia Ocupacional está enfocada al entre-
namiento del sujeto en habilidades motoras, sensoriales y
perceptuales, de regulación afectiva, cognitivas y sociales o
comunicativas.
Actualmente no hay evidencias suficientes de que constituya
un tratamiento eficaz para sujetos con autismo y se suele utili-
zar dentro de paquetes de tratamiento más amplios.
Intervenciones Conductuales
Utilizan técnicas basadas en las teorías del aprendizaje y la
modificación de conducta.
• Intervención basada en los antecedentes: modificación
del entorno y el contexto con el fin de cambiar el comporta-
149
miento disfuncional. Contempla estrategias como: modificar
la agenda, materiales, estructura, incorporar intereses del
niño, anticipar, variar las dificultades de la tarea requerida,
enriquecer el entorno y modificar las consecuencias.
• Refuerzo de conductas incompatibles.
• Modelado.
• Refuerzo.
• Ofrecer ayudas (gestuales, visuales, físicas o verbales).
• Espera estructurada: demorar las ayudas que se ofrecen
entre la instrucción del adulto y la ejecución de la conducta
por parte del niño.
• Extinción.
• Entrenamiento de conductas pivotales de aprendizaje:
busca aumentar las habilidades que constituyen la base
sobre la que luego se sustentan nuevos aprendizajes. En
concreto, se trata de promover dimensiones centrales
para tales futuros aprendizajes como son la motivación, la
conducta autodirigida, la iniciación en la conducta social, o
la diversificación en cuanto a intereses (PIR 23, 178).
• Intervención en contextos naturales.
• Intervención basada en las familias (por ejemplo, HANEN
de Canadá o ImPACT): los progenitores son responsables
de llevar a cabo la intervención con sus hijos tras un
entrenamiento inicial.
Lovaas fue el pionero en la aplicación de técnicas operantes
a niños con autismo, basándose en el Análisis Aplicado de la
Conducta (método ABA, Applied Behavior Analysis). Dentro
de este enfoque existen dos tipos de intervenciones: por una
parte las “intervenciones conductuales globales” que tratan de
instruir al sujeto a través de una batería de técnicas durante un
largo tiempo y, por otra parte, las “intervenciones conductua-
les específicas”, que se centran en el entrenamiento de una
habilidad determinada a través de una o pocas técnicas.
• Intervenciones Conductuales Globales.
Como hemos comentado anteriormente, Lovaas fue el primero
en desarrollar en la Universidad de California, el Young Autism
Project, que consistía en un programa exhaustivo y con una alta
estructuración para el entrenamiento de niños con autismo.
Posteriormente, se han ido desarrollando otros programas
basados en el análisis aplicado de la conducta o método
ABA, con los que se persigue el desarrollo, incremento,
mantenimiento o generalización de conductas mediante el
refuerzo positivo (como habilidades de lectura, académicas,
sociales, de comunicación y de la vida diaria), así como la dis-
minución o eliminación de aquellas conductas no deseadas a
través de mecanismos de extinción.
- Características de los programas conductuales globales:
• Son terapias altamente individualizadas, ya que los
materiales, número de presentaciones, posibles ayudas,
etc., hay que adaptarlos en función de las habilidades y
necesidades del niño.
• Intervención extensiva y comprehensiva, dirigida a múlti-
ples dominios de funcionamiento y múltiples habilidades.
• Son aplicadas por profesionales que dominan los pro-
cedimientos.
• Se basan en el método del Análisis Aplicado de la
Conducta (ABA).
• Requieren una alta estructuración para su aplicación.
• Se trabaja siempre de lo simple a lo complejo, con el
objetivo de lograr instaurar la conducta final. A veces
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
es necesario entrenar ciertas habilidades (habilidades
pivote) para que posteriormente puedan aprender otras
a partir de éstas.
• Planificación, intervención y evaluación continua del
programa.
• Todas las intervenciones tienen como uno de sus objeti-
vos prioritarios la enseñanza del lenguaje.
• Son tratamientos de larga duración, y tienen en cuenta
tanto el mantenimiento de los logros como su genera-
lización.
- Hay ciertas variables que influyen en la efectividad del
tratamiento (en Pérez, 2003), a saber:
• Edad de comienzo.
Cuanto antes se comience con el tratamiento los resulta-
dos serán mejores, preferentemente antes de los 4 años.
• Intensidad de la instrucción.
La intervención será más efectiva a mayor intensidad.
• Duración del tratamiento.
La intervención será más efectiva si su duración es larga.
• El tratamiento conductual intensivo consigue mayores
beneficios que el tratamiento intensivo ecléctico (p. ej.,
TEACCH, terapia de integración sensorial…).
• Es importante que el entrenamiento de los coterapeutas
(padres o profesores) sea de calidad, para que la instruc-
ción también lo sea.
• Cuando los padres actúan como coterapeutas se consi-
guen mejores resultados en el mantenimiento y genera-
lización de las habilidades adquiridas.
- Los estudios de eficacia realizados a los programas con-
ductuales globales han arrojado los siguientes datos (en
Pérez, 2003):
• Son intervenciones efectivas si son aplicadas en edades
tempranas (antes de los 6 años), son lo suficientemente
largas (al menos 2 años) y lo suficientemente intensivas
(al menos 20 horas a la semana).
• Diversos estudios muestran aumentos significativos de
unos 20 puntos en el CI, así como mejorías en la habi-
lidad verbal, en el comportamiento social y descensos
importantes o eliminación completa de signos y sínto-
mas autistas (como conductas autolesivas o estereoti-
padas).
• La mayoría de niños llegan a adquirir el lenguaje (nor-
malmente a la edad de 5 años).
• Los estudios indican que los logros se mantienen varios
años después de finalizar el programa de tratamiento.
• Intervenciones Conductuales Específicas.
Estas intervenciones también se fundamentan en el Análisis
Aplicado de la Conducta (ABA) pero persiguen el objetivo de
que sujetos con autismo aprendan una habilidad determina-
da a través de la utilización de una o pocas técnicas.
- Las habilidades o destrezas generalmente más entrenadas
en esta población son (en Pérez, 2003):
• Entrenamiento en habilidades funcionales positivas
mediante el reforzamiento diferencial de éstas y la
extinción de las conductas disruptivas.
Es más efectivo enseñar habilidades adaptativas y espe-
rar que las conductas disruptivas disminuyan.
• Conductas básicas, como mantener la mirada, mirar a
los ojos, imitación de conductas, etc.
• Los reforzadores son muy importantes en esta pobla-
ción, es importante utilizar estímulos que efectivamente
150
constituyen un reforzador para el niño, así como variar
estos reforzadores y utilizarlos de manera contingente a
la realización de la conducta.
• Aprendizaje de conductas discriminadas (p. ej., decir
papá en presencia de su padre).
• Lenguaje.
Las habilidades para utilizar el lenguaje se dividen en
otras habilidades más específicas. Según su orden de
dificultad (de las más sencillas a las más complejas) tene-
mos:
- Conducta Ecoica: enseñar vocalizaciones y repeti-
ciones de sonidos.
- Mandos: enseñar a realizar peticiones.
- Tactos: enseñar a nombrar objetos.
- Intraverbales: enseñar a contestar preguntas.
- Preguntar: enseñar a realizar preguntas.
- Conducta verbal (autoclíticos): enseñar a utilizar
preposiciones.
• Aprendizaje verbal generalizado, es decir, emitir el len-
guaje en situaciones nuevas.
• Habilidades sociales, desde conductas básicas a otras
interacciones sociales más complejas.
• Lectura fluida y comprensión.
• Habilidades académicas y trabajo concentrado.
- Los estudios de eficacia realizados a los programas con-
ductuales específicos han arrojado los siguientes datos (en
Pérez, 2003):
• Se debe adaptar el entrenamiento al nivel de habilidad
del niño.
• Si el niño no aprende con un determinado procedimien-
to, se debe cambiar por otro más adecuado y ajustarlo
siempre a sus características.
• Conclusiones Generales sobre las Intervenciones
Conductuales.
Los procedimientos basados en el Análisis Aplicado de la
Conducta (conductuales) constituyen el tratamiento de
elección para el trastorno autista (PIR 16, 208; PIR 15, 89;
PIR 13, 97; PIR). Además, el tratamiento con procedimientos
basados en el análisis de conducta suele producir efectos
que perduran en el tiempo y consiguen poder integrar la
enseñanza académica de estos niños en escuelas ordinarias.
Las características que debemos tener en cuenta para su
aplicación son las siguientes:
- El tratamiento preferiblemente tiene que empezar cuanto
antes (antes de los 4 años).
- Para conseguir un funcionamiento intelectual normal, las
intervenciones deben ser largas e intensivas.
- Deben realizarse teniendo en cuenta las habilidades y des-
trezas que el niño posee y tener en cuenta el periodo de
desarrollo en el que se encuentra.
- Todas ellas conceden gran importancia al aprendizaje de
un lenguaje funcional.
Sistemas de fomento de las competencias sociales
• Entrenamiento en habilidades sociales: un ámbito
específico en el que se está encontrando una fuerte evidencia
es la intervención en las habilidades de atención conjunta.
• Intervención mediada por iguales: enseñar al resto
de niños formas de interactuar y ayudar a sus iguales con
autismo.
 Tema 19 · Tratamiento de los trastornos generalizados del desarrollo

• Historias sociales: se emplean para explicar situaciones
sociales complejas.
Intervención sobre la comunicación funcional
Se suelen emplear sistemas alternativos y/o aumentativos de
comunicación para fomentar o complementar el lenguaje oral.
• El PECS (Sistema de Comunicación por Intercambios
de Imágenes) de Bondy y Frost (1998) (PIR 18, 214) es un
sistema alternativo de comunicación en el que se entrena el
uso de pictogramas o dibujos para que personas no verbales
puedan comunicarse. Es un programa muy estructurado que
utiliza los principios de la modificación de conducta para
alcanzar la comunicación funcional.
• Comunicación total y bimodal que refuerzan el uso del
lenguaje oral junto con otros sistemas no verbales como,
por ejemplo, los sistemas signados. Uno de los más usados
en España es el Programa de Comunicación Total de B.
Schaeffer y cols (1980).
• La comunicación facilitada es un desarrollo de Crossley
que nace gracias a la idea de que los niños con autismo
poseen un déficit en la habilidad motora que les dificulta
expresarse tanto de manera oral como escrita. Según este
enfoque, ciertas habilidades de lenguaje estarían conserva-
das en las personas con autismo, de manera que pueden
comprender y utilizar el lenguaje, pero no pueden expresar-
lo. El tratamiento consiste en proporcionar un “facilitador”
que apoya la mano del sujeto autista sobre el dispositivo
donde debe escribir, y es éste último el responsable de la
emisión de ese mensaje.
Intervención basada en un modelo de desarrollo
Se basa en la importancia de la atención precoz y temprana
gracias a la plasticidad cerebral. Un modelo de referencia
es el DENVER (Early Start Denver Model) y el SCERT (Social
Communication, Emotional Regulation and Transactional
Support).
(Ver tabla 1)

NIVEL DE
TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA
EVIDENCIA
Intervención conductual intensiva temprana (EIBI) 1+ B

Intervención naturalista conductual en desarrollo 1+ A

Entrenamiento en habilidades sociales 1+ B

Musicoterapia 1+ B
Intervención en atención conjunta 1+ A
Intervención en actividad física 1+ B
B para el programa TEACCH.
Instrumentos para la comunicación aumentativa y alternativa 2++
N/A para el programa PECS
Intervención temprana basada en las familias 1+ B

Intervención temprana en lenguaje hablado 1+ B

Intervención temprana en comunicación socia 1+ B
Intervención temprana con el modelo Denver 1+ B

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación en trastornos del espectro autista (Fonseca, 2021) (PIR 23, 177; PIR 23, 189).

151
 Tema 20
Tratamiento de los trastornos de la comunicación
Autores: Jesús Camacho López-Tofiño; Andrés Caballo López; Paula Rancaño Vázquez; Alba Ramírez Guillén; Pablo Rodríguez López;
Marta López-Botet de Juan; Amelia Villena Jimena; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Según Fonseca (2021) son necesarias las siguientes
recomendaciones a la hora de realizar una intervención sobre
las dificultades del lenguaje en niños y adolescentes:
Los tratamientos psicológicos en el campo de los trastornos
del lenguaje son necesariamente multidimensionales y
multiprofesionales.
• Los objetivos para la intervención en el lenguaje deben
ajustarse al niño o al adolescente en lo que se refiere a
su nivel de desarrollo, edad cronológica, necesidades de
comunicación y demandas del entorno.
• La intervención en el lenguaje necesita asegurar una
adecuada generalización al contexto comunicativo real. Las
intervenciones centradas en el niño facilitan esta transferencia.
• Conviene abordar estrategias tanto individuales como de
actuación sobre el entorno social, empleando aproximaciones
como entrenamientos en habilidades y cognición social, e
intervenciones que impliquen a los compañeros de la escuela
o el instituto (círculo de amigos, enseñanza cooperativa,
tutorización entre iguales, intervención en el espacio del
recreo).
• Las limitaciones en el desarrollo del lenguaje frecuentemente
tienen un impacto sobre el aprendizaje. Reforzar el
vocabulario, estructurar claramente las actividades y
proporcionar apoyos visuales pueden facilitar la comprensión
y resolución de las tareas académicas.
• Las conclusiones de revisiones genéricas sobre estrategias de
intervención en lenguaje orientadas específicamente a niños
y adolescentes con TDL coinciden en la falta de estudios de
suficiente calidad para establecer conclusiones amplias sobre
muchas de las estrategias de intervención.
Tratamientos en el ámbito del lenguaje
Hay que tener en cuenta una serie de principios a la hora de
abordar la intervención que han conseguido consenso entre la
comunidad profesional:
• La necesidad de una implicación activa y significativa del niño.
• El empleo de feedback al niño, tanto cuando sus
verbalizaciones se ajustan al modelo esperado como en
aquellos casos en los que no lo es, informando del modelo
apropiado en este caso.
• El feedback informativo se complementa con el refuerzo
motivacional, recompensando el éxito siempre que sea
posible.
• La posibilidad de práctica repetida es importante. Los niños
con dificultades necesitan varios ensayos para consolidar los
aprendizajes de las diferentes formas y funciones verbales.
• Las sesiones de intervención deben contar con objetivos
específicos. El entrenamiento genérico y difuso tiene menos
éxito.
• Es importante controlar la complejidad de lo que se entrena,
enseñando habilidades nuevas dentro de la zona de
152
desarrollo próximo. Conviene incluir contenidos accesibles.
Los contenidos más fácilmente demostrables o imaginables
serán más sencillos de enseñar (galleta o palomita frente
a dulce o salado). La facilidad de acceso a materiales y el
uso en el entorno comunitario o familiar son también un
condicionante muy relevante. Esta accesibilidad garantiza
una mayor frecuencia de uso, y por tanto más posibilidades
de consolidación y generalización del aprendizaje.
• Los contenidos y situaciones de aprendizaje deben ser lo más
motivantes y significativos posibles para el niño.
• El aprendizaje debe andamiarse lo más posible para reducir
las posibilidades de error. Es mejor construir sobre los aciertos
del niño que sobre sus errores.
Modelos de tratamiento (PIR 22, 147)
Los modelos de intervención en el lenguaje se pueden organizar
por el grado de control que el adulto establece sobre la situación
comunicativa.
• Modelos centrados en las estrategias del terapeuta:
hacen un uso amplio del modelado, el moldeamiento
y el reforzamiento. El modelado y la imitación son un
componente central de este modelo. Pueden encontrarse
modelos antecedentes o consecuentes. En este enfoque, es
el terapeuta quien decide qué modelo usar, de qué tipo, con
qué frecuencia y qué formas recibirán un refuerzo positivo.
Por lo tanto, la característica fundamental de este enfoque
es que el contexto y el marco comunicativo son claramente
definidos por el adulto (generalmente el terapeuta), esto
tiene la desventaja de ser una situación poco natural desde el
punto de vista comunicativo.
• Modelos centrados en el niño (también llamados
naturales): intentan superar esta limitación generando
contextos en los que el niño elige los contenidos y se establecen
diálogos en torno a una actividad compartida. El terapeuta
tiene el papel de organizar un contexto que favorezca la
interacción comunicativa, reforzando, siguiendo y guiando
al niño. Se emplean recursos de un modo más intencional
y focalizado: una estrategia frecuente es el habla paralela:
el terapeuta presenta modelos verbales mientras comenta la
actuación del niño. Otra estrategia es el pensamiento en
voz alta, donde el terapeuta pone palabras a sus propias
acciones mientras generalmente se encuentran jugando. Una
herramienta muy empleada es el recast o reformulación
conversacional, consiste en responder a las verbalizaciones
del niño, ampliándolas de algún modo para proporcionar
un nuevo modelo de enunciado, aunque el modo en que
se haga puede ser muy diverso (PIR 23, 187). El recast se
considera una estrategia eficaz para contenidos gramaticales,
y reduce el coste de procesamiento para el niño, además de
contribuir a su motivación.
(Ver tabla 1)
 Tema 20 · Tratamiento de los trastornos de la comunicación
En función Correctivos: proporcionan feedback.
del feedback
proporcionado No correctivos: no proporcionan feedback.
Simples: centrados en un solo elemento
En función del lingüístico.
número de
elementos Complejos: centrados en varios elementos
lingüísticos.
Específicos: focalizados en el
En función del grado entrenamiento de elementos concretos.
de especificidad
Genéricos: no existe un foco predefinido.
Tabla 1. Tipos y modalidades de Recast.
El argumento principal a favor de un enfoque natural es
la dificultad que se encuentra a menudo para generalizar
desde una situación terapéutica estructurada (más artificial) a
situaciones comunicativas reales, objetivo último de cualquier
intervención. En los modelos formales, es más fácil lograr una
exposición intensiva del niño a los estímulos que se pretende
enseñar y el impacto sobre el aprendizaje de contenidos
específicos es claro. El modelado con imitación podría ser
una estrategia útil para niños y adolescentes con menor nivel
cognitivo para el entrenamiento de formas gramaticales.
• Modelos híbridos: el terapeuta retiene un grado
importante de control sobre la situación comunicativa, que
ha estructurado hasta cierto punto, mientras que intenta
mantener un nivel de validez ecológica suficiente.
Uno de estos enfoques sería la estimulación focalizada,
en la que se anima al niño a utilizar una forma lingüística
concreta en un contexto significativo que lo facilite. El
terapeuta tiene el papel de incrementar la densidad de dicha
forma lingüística en ese contexto. Combina principios de
condicionamiento operante con la organización del contexto
para facilitar intercambios comunicativos.
Tratamientos basados en la familia
Se utilizan a los padres como coterapeutas o mediadores en
la intervención debido al papel clave que tiene la familia en el
desarrollo del niño. Las estrategias de apoyo familiar pueden
ser individuales o grupales (las que más). Suelen incluir sesiones
formativas de carácter general, instrucciones explícitas sobre cómo
interactuar con los niños y adolescentes, y en ocasiones modelado
y observación de las sesiones de terapia. Las terapias mediadas
por la familia tienen un impacto mejor que la no intervención, y es
tan efectiva como la intervención logopédica directa en muchos
casos, siempre que se puedan garantizar los mismos niveles de
intensidad y dosis (algo que, en la práctica no siempre es posible).
No hay evidencias de que reduzcan el estrés parental.
Tratamientos para favorecer el desarrollo social
• Funcionamiento social y teoría de la mente
Las personas con TDL también presentan dificultades en esta
habilidad debido a sus problemas en el lenguaje. Existen
posibles dificultades de generalización del aprendizaje de
este tipo de intervenciones a las situaciones cotidianas, al
igual que ocurre con el autismo.
• Aula: círculo de amigos y aprendizaje cooperativo
El objetivo del círculo de amigos es fomentar la inclusión en
la escuela ordinariamente de aquel alumnado que presenta
153
trastornos o dificultades de interacción social. El eje central es
la reflexión en el aula sobre los puntos fuertes y las dificultades
que presenta la persona con TDL con el objetivo de fomentar
la empatía en el resto del alumnado y la construcción de
experiencias de amistad. El debate se puede realizar tanto
en presencia como en ausencia del estudiante con TDL.
Entre 6 y 8 voluntarios formarán el círculo de amigos. Es muy
importante que estos alumnos sean socialmente competentes
y con actitudes positivas hacia el alumnado con TDL. Para su
implementación es necesario lo siguiente:
- Consentimiento familiar y asentimiento para la
participación.
- Implicación de resto del alumnado.
- Debate sobre los puntos fuertes y necesidades de apoyo de
la persona con TDL en el aula. El debate se realiza tanto en
presencia como en ausencia del alumno con TDL.
- Establecimiento del círculo de amigos. Se reunirán
semanalmente con el profesorado para trabajar en
colaboración desde un enfoque de resolución de problemas.
Otra estrategia que promueve la inclusión de los alumnos
con TDL es el aprendizaje cooperativo y la utilización de
los compañeros como tutores. Para que se lleve a cabo una
actividad mediante aprendizaje cooperativo, deben cumplirse
una serie de elementos:
- Interdependencia positiva.
- Interacción positiva cara a cara
- Exigibilidad individual/responsabilidad personal.
- Habilidades cooperativas.
- Autoanálisis del grupo.
Un ejemplo de aprendizaje cooperativo es el programa CA/
AC (cooperar para aprender/aprender a cooperar).
• El programa de patios
Tiene como objetivo la inclusión del alumnado en la vida
escolar, enseñar a convivir, y desarrollar la socialización y
la autonomía en las relaciones sociales en esta población.
Cuenta con gran difusión, pero no con evidencia empírica.
Tratamientos para favorecer el desarrollo emocional
El tratamiento centrado únicamente en los problemas de
lenguaje tiene un efecto limitado o transitorio. El entrenamiento
de la regulación emocional en el contexto escolar en programas
dirigidos al conjunto del alumnado resulta en una mejora de
las habilidades socioemocionales, así como en el desempeño
académico y otras áreas como las actitudes del alumnado,
comportamiento social, reducción de problemas de conducta
y de dificultades emocionales, y sus resultados perduran en el
tiempo. En España existe los programas Happy 8-12, Happy
12-16, gamificados en forma de videojuegos que presentan
situaciones sociales de conflicto. Ambos han mostrado ser
efectivos para la mejora de las competencias emocionales.
Es importante abordar la regulación de las emociones y la
autoeficacia en las intervenciones dirigidas a niños con TDL. En
el diseño y desarrollo de estas intervenciones es importante la
adaptación a los niveles de lenguaje de la población objetivo.
Las evidencias son limitadas.
Tratamientos para el apoyo en el ámbito académico
Se ha prestado mayor atención a la lectura. Es importante utilizar
materiales y apoyo de contenido visual para complementar
el entrenamiento, en un contexto de enseñanza explícita de
estrategias (tomar notas, esquemas, viñetas, etc.,).
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

LENGUAJE 20.1. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-

expresivo (DSM-IV-TR)
NIVEL DE GRADO DE
TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
Se estima que este trastorno se da en un 3% de los niños en
Modelado con edad escolar. Normalmente la detección suele darse antes de
imitación para los 4 años, aunque las formas graves pueden manifestarse
2++ B hacia los 2 años. En general, tiene peor pronóstico que el
entrenamiento de
formas gramaticales Trastorno del Lenguaje Expresivo. La recuperación puede ser
total o parcial y puede dar lugar a un trastorno de aprendizaje.
Recasts 1+ A
Intervención con
1+ A Tratamiento psicológico
apoyo en la familia
Los logopedas van a desempeñar un papel predominante en
la terapia para niños pequeños. Sin embargo, en el caso de
problemas en los niños mayores, sobre todo si son menos gra-
ves, los tratamientos suelen incluir un programa más amplio. El
INTERVENCIÓN EN EL DESARROLLO EMOCIONAL objetivo del tratamiento se focaliza en enseñar a los niños las
habilidades y hábitos del lenguaje. Para ello se han planteado
NIVEL DE GRADO DE las siguientes estrategias de intervención:
TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
• Importancia de una identificación temprana ya que cuando
Programas de más pequeño es el niño, más rápida es la mejora.
entrenamiento
• Se debe hacer una evaluación individualizada donde detectar
en regulación 2++ C
los puntos fuertes y débiles del niño.
emocional en el
contexto educativo • Seleccionar los objetivos de intervención. En la mayoría de los
casos se debe aumentar la comunicación verbal y no verbal
tanto en cantidad, como en variedad y en inteligibilida.
• Realizar una evaluación periódica para valorar el avance del
caso.
INTERVENCIÓN EN EL DESARROLLO SOCIAL • Implicar a la familia con el objetivo de incentivar la intervención
y propiciar la generalización.
NIVEL DE GRADO DE
TRATAMIENTO • Implicar a diferentes profesionales en la intervención
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN

Teoría de la mente 2++ C

20.2. Trastorno fonológico (DSM-IV-TR y DSM-5)
o dislalia
Círculo de amigos 2+ D

Tratamiento psicológico
Aprendizaje
1+ B Actualmente se recurre a técnicas conductuales como son:
cooperativo
• Moldeamiento.
Ir reforzando las respuestas que se vayan acercando cada
Programa de patios 4 D
vez más a la respuesta correcta (PIR). A su vez, se realizan
ejercicios que faciliten la discriminación y la selección de los
sonidos, el entrenamiento del fonema y la realización de
ensayos múltiples en diversas circunstancias.
• Encadenamiento.
INTERVENCIÓN EN EL DESARROLLO ACADÉMICO Unir el fonema problemático con otros fonemas y posterior-
NIVEL DE GRADO DE mente incluirlo en palabras y las palabras dentro de frases.
TRATAMIENTO Poco a poco el entrenamiento se va complicando.
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
• Generalización.
Enseñanza de la
lectura de textos Favorecer una pronunciación correcta cada vez en más áreas.
expositivos con
1+ A
entrenamiento
explícito y apoyos
20.3. Tartamudeo (DSM-IV-TR)
visuales
Entrenamiento en Tratamiento psicológico
vocabulario para
2+ D Actualmente existe consenso respecto a la importancia de
la mejora de la
comenzar la intervención lo antes posible. Lo ideal sería que
comprensión lectora
fuera antes de los 6 años, ya que con las intervenciones tem-
Niveles de evidencia y grados de recomendación para el trastorno pranas se consiguen mejores resultados.
del desarrollo del lenguaje (Fonseca, 2021). Los objetivos buscados por el tratamiento son:

154
 Tema 20 · Tratamiento de los trastornos de la comunicación
• Hablar despacio, sin precipitarse.
• Autoobservarse para ver cuándo el habla es fluida y aprender
a hacerlo.
• No rehuir sistemáticamente ni el tartamudeo, ni las situacio-
nes. Hablar siempre que sea necesario. Afrontar el riesgo de
tartamudear para disminuir la sensibilización al problema.
• Eliminar los movimientos parásitos y establecer una gesticu-
lación adecuada.
• Hablar con entonación, esfuerzo y cantidad adecuada.
• Manejo de la ansiedad producida por la situación, la cual
puede afrontarse con técnicas típicas como la relajación
muscular, entrenamiento asertivo o de habilidades sociales.
Las técnicas que se utilizan:
• Desensibilización sistemática para reducir la ansiedad.
• Reforzamiento positivo de las respuestas fluidas.
• Autocontrol y autoobservación.
• Práctica masiva o negativa.
Repetir las palabras problemáticas para lograr la saciación
(PIR).
• Educación respiratoria.
• Habilidades sociales.
• Empleo del gesto durante el habla.
Le permite centrarse en la entonación y los aspectos del len-
guaje, reduciendo la tensión.
• Técnica del soplo.
Echar el aliento antes de hablar, sin que las palabras inte-
rrumpan el flujo de aire. Elimina el bloqueo inicial.
155
• Inversión del hábito o reacción de competencia (Azrin
y Nunn) (PIR).
Es la técnica más difundida. Consiste en aprender una res-
puesta alternativa al tartamudeo, dejar de hablar sin termi-
nar la palabra y unos segundos después terminar la palabra
problemática y seguir hablando. El objetivo es fomentar una
conducta alternativa (respiración regulada) reforzándola para
que sustituya al tartamudeo.
• Seguimiento o Eco.
Repetir las palabras que va diciendo el terapeuta nada más
oírlas o leer de forma simultánea. El terapeuta actúa como
modelo, facilitando que se consiga preponderancia del siste-
ma propioceptivo.
• Encubrimiento o habla enmascarada.
Consiste en ocultar la retroinformación auditiva y ósea con un
ruido intenso, para que le sea más fácil en la propioceptiva.
• Ensombrecimiento.
Son ejercicios respiratorios que combinan respiraciones len-
tas y profundas. El objetivo es normalizar el patrón de respi-
ración. Para manipular el foco de atención es útil ir repitiendo
las palabras del terapeuta.
• Habla rítmica (con metrónomo) y silábica (consiste en
hacer pausas entre las sílabas).
Sirve para enlentecer el ritmo del habla.
• RAD: Retroalimentación Auditiva Demorada.
Consiste en escuchar la propia voz a través de auriculares,
retrasando así la audición de las propias palabras. Es el
conocido Efecto Lee (consiste en provocar un desfase en la
audición de lo que las personas están diciendo. Las personas
no tartamudas cuando oyen con retraso lo que dicen, sufren
tartamudez, sin embargo, los tartamudos mejoran).
 Tema 21
Tratamiento de los trastornos del aprendizaje
Autores: Jesús Camacho López-Tofiño; Andrés Caballo López; Alba Ramírez Guillén; Pablo Rodríguez López; Paula Rancaño Vázquez¸
Amelia Villena Jimena; Marta López-Botet de Juan; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Tratamiento farmacológico
A pesar de que se considera que las anomalías biológicas son la
causa de los trastornos del aprendizaje, la intervención médica
es tan sólo una pequeña parte del tratamiento. Se considera
que los tratamientos médicos son especialmente importantes
cuando existen antecedentes de disfunciones o lesiones neuro-
lógicas, así como cuando hay antecedentes de TDAH.
Fármacos estimulantes
Cuando se emplean estimulantes para los trastornos del apren-
dizaje se obtienen resultados similares a los producidos cuando
hay un TDAH comórbido (mejora la productividad en el aula y
el rendimiento escolar a corto plazo). Sin embargo, las pruebas
de rendimiento no reflejan una mejora continuada y preocupan
sus posibles efectos secundarios, así como posibles atribuciones
negativas (hacer atribuciones del fracaso a causas externas con
más frecuencia que los no medicados).
Antihistamínicos y dietas
Existen muchas dudas y muy pocas pruebas (o ninguna) acerca
de la eficacia de estos tratamientos.
21.1. Dificultades en la lectura
Tratamiento psicológico
Al comienzo de la etapa escolar, final de educación infantil y
educación primaria, se entrena el procesamiento fonológico de
letras y palabras con sus sonidos y, posteriormente, la lectura
comprensiva, que permitirá a los niños no solo “aprender
a leer”, sino también “leer para aprender”. Se observa que
los niños que acusan dificultades en este aprendizaje inicial
ven afectado su aprendizaje lector más adelante, cuando
deben “leer para aprender”. Por ello, la intervención debería
comenzar por un entrenamiento en tareas de procesamiento
fonológico (segmentación de la palabra en sílabas y fonemas,
omisión de fonemas, etc.) y continuar por una intervención en
comprensión lectora.
Intervenciones a nivel fonológico
Los tratamientos basados en el entrenamiento de la conciencia
fonológica son eficaces. Las intervenciones que combinan
entrenamiento en conciencia fonémica y en correspondencia
entre letras y sonidos son los más efectivos tanto a corto como
a largo plazo.
• El entrenamiento en conciencia fonémica consiste en el
reconocimiento de sonidos dentro de palabras, identificación
de un mismo sonido en diferentes palabras, reconocimiento
de palabras con un sonido extraño dentro de una secuencia,
combinación de sonidos para dar lugar a una palabra,
156
segmentación de una palabra en sus diferentes sonidos o
reconocimiento de una nueva palabra eliminando un sonido.
• El método que actualmente cuenta con mayor respaldo
para la mejora de la fluidez lectora del alumnado con TDA-L
es la lectura repetida. Este método consiste en realizar
lecturas silenciosas de los mismos fragmentos de un texto
reiteradamente hasta que se cumplen los objetivos de
velocidad y exactitud fijados durante una evaluación previa
(numero de palabras por minuto, tiempo empleado en la
lectura de un fragmento, etc.).
• La lectura con modelado sería el método más efectivo para
los alumnos con dislexia. Por otro lado, esta estrategia en
combinación con la estrategia de lectura repetida, también
ha mostrado contribuir a una mejor fluidez lectora.
• Las intervenciones computarizadas posibilitan el refuerzo y
la práctica, junto con una instrucción individualizada y un
feedback inmediato, componentes fundamentales para el
aprendizaje de estudiantes con TDA-L.
Intervenciones a nivel de comprensión lectora
Parecen ser más eficaces el uso de múltiples estrategias en lugar
de estrategias aisladas. La enseñanza recíproca o reciprocal
teaching es una de las estrategias más efectivas. Consiste en
que el profesor y el alumno establezcan turnos para dirigir una
conversación sobre las partes o secciones de un texto (requiere
hacer predicciones, buscar aclaraciones, generar preguntas en
base al texto y resumir).
¿QUÉ ESTRATEGIA? ¿EN QUÉ CONSISTE?
Supervisión de la Monitorizar cómo se lee o aprende.
comprensión
Aprendizaje cooperativo Trabajar en grupo, escuchar la lectura
de los compañeros y prestarse ayuda
recíprocamente para el empleo de
estrategias lectoras.
Organizadores Representar conceptos o textos
graficosemánticos y mediante esquemas visuales que
esquemas ayudan a entender y recordar mejor lo
leído.
Elaboración y respuesta a/ Hacerse preguntas a sí mismo o a un
de preguntas compañero acerca de un texto y/o
tratar de responderlas.
Realización de resúmenes Sintetizar las ideas principales de un
y entrenamiento en la texto en una breve exposición.
estructura de un texto
Tabla 1. Estrategias de intervención eficaces para la mejora de
la comprensión lectora desde una perspectiva multiestratégica
(Fonseca, 2021).
 Tema 21 · Tratamiento de los trastornos del aprendizaje
21.2. Dificultades en la escritura
Habilidades de transcripción (escritura y ortografía)/uso
de herramientas digitales de transcripción
Trabajar estas habilidades a través del modelado o el trabajo
multisensorial mejora la fluidez y precisión con la que los
niños escriben, sobre todo en los primeros cursos de primaria.
Los procesadores de textos o el uso de herramientas de
transcripción, favorecen la mejora de la calidad de la escritura
en general, sobre todo a partir de cuarto curso de primaria.
Gramática
Centrada en aspectos más funcionales (combinación de
oraciones, aumento de su complejidad, inclusión de adjetivos
y adverbios, etc.) aumenta la calidad de la escritura, no
mejorando si se centra en la gramática tradicional (partes de la
oración, sujeto, verbo, predicado).
Procesos metacognitivos: preescritura, establecimiento
de objetivos e instrucción estratégica y autorregulada
Han mostrado su eficacia. Con respecto a la instrucción
estratégica y autorregulada la enseñanza explícita, el
modelado y el andamiaje de estrategias metacognitivas y de
autorregulación del aprendizaje para la escritura, que implica
los tres momentos clave de elaboración de textos (planificación,
elaboración y revisión), se muestra como la instrucción más
eficaz para la mejora de la calidad de la escritura en general, de
manera sistemática, tanto en alumnado con y sin TDA, como de
Primaria y Secundaria.
21.3. Dificultades en las matemáticas
Se abordan bajo 2 perspectivas:
• Perspectiva del dominio específico: se centran en el análisis
de los procesos relacionados con los números como las
diferencias en la representación de las magnitudes numéricas,
el desarrollo de la recolecta numérica mental, las habilidades
de conteo, de cálculo, etc.
• Perspectiva general: los estudios atienden a la influencia
que las habilidades cognitivas no numéricas presentan en el
rendimiento matemático del alumnado; incluyéndose aquí
estudios sobre funciones ejecutivas, memoria de trabajo y
control inhibitorio.
- Intervenciones en dominios matemáticos básicos:
number race es un programa computarizado diseñado
para trabajar con niños de entre 4 y 8 años conceptos
157
matemáticos básicos y aritmética. El programa busca
favorecer las funciones cerebrales implicadas en la
manipulación y representación mental de los números.
El software calcularis incluye un amplio conjunto de
juegos para mejorar tareas vinculadas a la representación
numérica y actividades relacionadas con la aritmética
(sumas y restas).
- Intervenciones en dominios matemáticos superiores:
resolución de problemas
Las intervenciones que cuentan con evidencia empírica
favorable serían dos:
• Instrucción basada en la identificación y elaboración del
esquema que subyace al problema (SBI).
• Instrucción basada en estrategias cognitivas y metacog-
nitivas (CSI).
Por otro lado, existen una serie de principios generales
efectivos para ayudar a este tipo de alumnos y facilitar el
éxito del a intervención:
• Instrucción explícita, guiada y modelada por el profe-
sional.
• Enseñanza heurística, basado en la búsqueda de las múl-
tiples formas de resolución de problema.
• Motivación hacia las matemáticas e individualización de
la intervención.
21.4. Recomendaciones en niños con TDA
Algunos aspectos para que una intervención sea exitosa en
alumnado con TDA son las siguientes:
• Adaptación al nivel previo del estudiante.
• Estructuración y jerarquización en función del grado de
dificultad.
• Combinación de contenidos del currículo educativo con
contenidos externos.
• Repetición continuada y frecuente del entrenamiento en
estrategias.
• La motivación y la individualización de la intervención.
• Aumentar la duración de la intervención en grupos grandes,
puede ser más eficaz para los niños con TDA.
• Los niños que reciben intervención temprana tienden a
tener mejores resultados académicos a largo plazo y los
programas de intervención son mucho más eficaces cuanto
más tempranamente se apliquen.
(Ver tabla 2)
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

Entrenamiento de conciencia fonémica 1+ A
Lectura repetida. 1+ A
Intervención multicomponente. 1+ A
Planificación de metas de lectura. 1+ A
Enseñanza recíproca. 1+ A

LECTURA Intervención multiestratégica.

Realización de resúmenes. 1-
B
(Todos menos
(todos menos la intervención
Elaboración y respuesta a/de preguntas. la intervención
multiestratégica que no se
multiestratégica que no
aportan datos)
Organizadores gráficos. se aportan datos)

Supervisión de la comprensión.

Transcripción (escritura a mano, mecanografía y

1+ A
ortografía)/uso de herramienta digitales de transcripción

ESCRITURA
Gramática. 1- C
Preescritura. 1- B
Establecimiento de objetivos. 1+ A
Instrucción estratégica. 1++ A

Instrucción basada en la identificación y elaboración del

1++ A
esquema (SBI)

Instrucción basada en estrategias cognitivas y

MATEMÁTICAS 1++ A
metacognitivas (CBI).

Instrucción directa y explícita. 1+ A

Enseñanza heurística (enfoque que involucra diversas
1+ A
formas que, a menudo, incluye discusión de soluciones).
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos del desarrollo del aprendizaje (Fonseca, 2021).

158
 Tema 22
Tratamiento de los trastornos motores

Autores: Amelia Villena Jimena; Andrés Caballo López; Pablo Rodríguez López; Jesús Camacho López-Tofiño; Alba Ramírez Guillén;
Marta López-Botet de Juan; Paula Rancaño Vázquez; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

En este tema se comentarán los tratamientos destinados al
trastorno de tics, trastorno de movimientos estereotipados y
trastorno del desarrollo de la coordinación.
22.1. Trastorno de tics
Tratamiento psicológico
Comeche señala la importancia de tener en cuenta que los tics
rara vez se erradican por completo a pesar del tratamiento. Por
tanto, el objetivo de intervención será la disminución de los
mismos, especialmente en el síndrome de Tourette.
El tratamiento de primera opción en niños y adolescentes es
la terapia psicológica, concretamente la terapia conductual.
Cuando el síntoma es grave o con lesiones se puede combinar
con tratamiento farmacológico.
Los tratamientos que más evidencia tienen son la intervención
conductual integral para tics y la terapia de inversión del hábito.
No obstante, se considera también una intervención efectiva
aquella en la que, junto a las técnicas conductuales, se incluya el
abordaje de los aspectos emocionales de la familia y el paciente,
ofreciendo así una intervención comprensiva e integral.
Terapia de inversión del hábito
La terapia de inversión del hábito es el tratamiento para manejos
de los tics más validada y estudiada para niños y jóvenes con
trastornos motores (Fonseca, 2021). En los últimos años se está
probando una modalidad en formato grupal. En la tabla 1 se
muestran los componentes de dicha técnica.
Aunque los tratamientos pueden variar ligeramente, en la tabla
anterior se recogen los tres componentes que se suelen incluir.
No obstante, cabe señalar, que en el protocolo original (Azrin y
Nunn, 1973), se añade a los dos primeros componentes recogidos
en la tabla 1, una fase de motivación (mediante la revisión de los
inconvenientes del hábito, el apoyo social y la exposición pública)
y otra de generalización (mediante el ensayo simbólico).
Intervención conductual integral para tics (C-BIT)
La intervención conductual integral, o intervención comprensiva
conductual, para tics es un tratamiento manualizado consistente
en entrenamiento en inversión del hábito (componente
principal), entrenamiento en relajación, y a veces incluye también
intervención contextualizada y funcional para ver las situaciones
que empeoran o mantienen el tic. El componente nuclear o al
que se le asocia el éxito de la técnica es la toma de conciencia del
menor, consistente en la detección de la urgencia premonitoria y
los movimientos iniciales del tic. La inclusión de los padres en el
tratamiento también se contempla (PIR 23, 179).
Es el tratamiento de elección para niños mayores de 9 años,
aunque se pueden beneficiar menores.
Exposición con prevención de respuesta
Actualmente se considera efectivo, aunque los resultados a
largo plazo deben determinarse.
Práctica negativa masiva
Los estudios indican que se trata de un tratamiento
mínimamente efectivo.

Tratamiento farmacológico

COMPONENTE DESCRIPCIÓN Respecto al tratamiento farmacológico, aunque muestra gran

Toma de conciencia del hábito, el
Entrenamiento en conciencia entorno asociado y las sensaciones
internas.
Una respuesta competitiva es un
comportamiento que es incompatible
con el hábito que se realiza en presencia
de los sentimientos o situaciones que
Entrenamiento en respuesta provocan el hábito o en presencia del
competitiva hábito mismo (mantener el brazo cerca
de cuerpo, cruzar los dedos, se debe ser
socialmente discreto y debe mantenerse
un minuto hasta que se reduzcan las
ganas de realizar el hábito).
Ofrecer recordatorios y refuerzo por
entrenar la respuesta incompatible o
Apoyo social
la conciencia de estímulos internos y
externos que provocan el hábito.
Tabla 1. Componentes de la técnica de reversión del hábito (Liu et al., 2020).
eficacia para reducir los tics, es más rápido en casos graves, y
es de utilidad en casos de comorbilidad con TDAH o TOC, pre-
senta serias desventajas: los efectos secundarios, el hecho de
que funcione como tratamiento paliativo y solo a largo plazo,
el coste y la baja adherencia.
Los fármacos más utilizados para el Tourette son los antipsicó-
ticos, típicos y atípicos (PIR), y recientemente la clonidina, un
antihipertensor inhibidor de la liberación de norepinefrina que,
aunque ha arrojado resultados contradictorios, sí que parece
eficaz en casos de comorbilidad con TDAH.
22.2. Trastorno de movimientos estereotipados
En el trastorno de movimientos estereotipados, no se
intervendrá en todos los casos, si no en función de la gravedad,
la repercusión que tenga en la vida del menor, si se trata de
conductas autolesivas y la dinámica familiar y social.
Los resultados son prometedores en relación con las técnicas
conductuales.

159
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Terapia de reversión del hábito Respecto al tratamiento farmacológico, se han obtenido buenos
Se utilizará en aquellas personas que tienen un desarrollo resultados con el metilfenidato.
cognitivo suficiente como para comprender el lenguaje.
(Ver tablas 2, 3 y 4)
Terapia de conducta
Se usan aquellos procedimientos con base en condicionamiento GRADO DE
operante. Son de dos tipos: RECOMENDACIÓN
RECOMENDACIÓN
• Tratamientos supresivos basados en técnicas de castigo o
Los clínicos deben informar a los pacientes sobre
aversivas que reducen directamente la conducta:
la historia natural de los trastornos por tics.
- Restricción contingente de movimientos. Los clínicos deben evaluar la disfuncionalidad
Nivel A
- Ocultación facial. del síntoma relativo al tic desde la perspectiva
- Tiempo fuera. del paciente y si es aplicable del cuidador de
referencia.
- Costo de respuesta.
- Aplicación contingente de estimulación sensorial aversiva. Prescripción de CBIT como tratamiento de
Aunque son de gran eficacia, por motivos éticos han Nivel B primera línea con relación a otros trastornos
generado un gran rechazo. psicológicos conductuales.
• Tratamientos constructivos basados en el reforzamiento Prescripción de CBIT como tratamiento
diferencial que incrementan conductas incompatibles más Nivel B de primera línea con relación con otros
apropiadas socialmente o socialmente deseables: tratamientos farmacológicos.
- Reforzamiento diferencial de otras conductas. Clínicos pueden prescribir terapia psicológica
- Reforzamiento diferencial de conductas alternativas o comprensiva conductual para tics por
incompatibles. Nivel C videoconferencia u otra forma telemática
Si la conducta está mantenida por reforzamiento automático cuando no es posible la intervención
se aplica la extinción sensorial (consiste en eliminar la presencial en el centro de salud.
consecuencia sensorial que mantiene la conducta) y el Tabla 2. Recomendaciones de las intervenciones psicológicas en tics
enriquecimiento estimular (permitir el acceso de estímulos (Prinsheim et al., 2019).
reforzantes de forma no contingente a su conducta).
NIVEL DE
TÉCNICA
22.3. Trastorno del desarrollo de la coordinación EVIDENCIA
Nivel 1 Terapia de reversión del hábito
Los tratamientos dirigidos al trastorno del desarrollo de Nivel 1 C-BIT
la coordinación no son exclusivamente psicológicos, sino Nivel 2 Exposición con prevención de respuesta
rehabilitadores y motores, aunque siguen principios operantes.
Nivel 2 Practica negativa masiva
Estas intervenciones son:
• Orientadas a la función y estructura corporales. Nivel 2 Terapia cognitivo-conductual

• Orientadas a la actividad. Nivel 2 Entrenamiento en asertividad

• Orientadas a la participación. Nivel 2 Entrenamiento en biofeedback
Nivel 2 Manejo de contingencias
Las intervenciones orientadas a la actividad y tareas orientadas Nivel 2 Terapia de relajación
a la actividad con deporte, así como tareas orientadas al cuerpo,
Nivel 2 Terapia de aceptación y compromiso (junto a relajación)
muestran una alta evidencia. En la tabla se puede ver el nivel de
evidencia de cada una de ellas. Tabla 3. Niveles de evidencia para los tratamientos de tics (Fonseca, 2021).

NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

TRATAMIENTO DE TICS
Terapia de inversión del hábito 1+ A
Intervención comprensiva conductual 1+ B
TRATAMIENTO MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS
Terapia de inversión del hábito 2+ C
Terapia de conducta 2+ C
TRATAMIENTO OCUPACIONALES REHABILITADORES PSICOLÓGICOS TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN
Tareas orientadas a la actividad y deporte 1++ A
Tareas orientadas a la función y estructura corporal 1+ B
Tareas orientadas a la actividad 2+ C
Tabla 4. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos relacionados con el movimiento y el trastorno motor (Fonseca, 2021).

160
 Tema 23
Tratamiento del trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH)
Autores: Andrés Caballo López; Amelia Villena Jimena; Pablo Rodríguez López; Alba Ramírez Guillén; Marta López-Botet de Juan;
Paula Rancaño Vázquez; Jesús Camacho López-Tofiño; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
La prevalencia de este trastorno se sitúa entre el 3 y el 10%, es
decir, en torno al 5% de la población infantil. Es más frecuente
en varones, con una proporción de 4-9 varones por cada mujer.
Respecto a su curso, algunos síntomas del trastorno han de
comenzar antes de los 12 años. En general, tanto el déficit de
atención como la hiperactividad suelen mejorar a partir de la
adolescencia, pero la impulsividad es mucho más resistente al
tratamiento.
23.1. Tratamiento farmacológico
En el TDAH se utiliza sobre todo fármacos psicoestimulantes
(PIR 18, 221; PIR), como el metilfenidato, la dextroanfetami-
na, la lisdexanfetamina y la pemolina, pero también fármacos
no estimulantes como la atomoxetina, un inhibidor de la
recaptación de la noradrenalina que se considera la alternativa
al metilfenidato en caso de contraindicación, intolerancia o
ineficacia. De todos estos fármacos, los más usados son el
metilfenidato (el más empleado), la atomoxetina y, en menor
medida, la lisdexanfetamina. No obstante, del metilfenidato no
se dispone de datos suficientes respecto a los posibles efectos
a largo plazo.
El mecanismo de acción de los estimulantes consistiría en
el bloqueo de la recaptación de dopamina y noradrenalina,
de manera que estas catecolaminas tienen más tiempo para
actuar. En cuanto a sus efectos, se observa una mejora del ren-
dimiento en atención sostenida, en el control de impulsos, en la
coordinación de movimientos finos, en la reducción del tiempo
de reacción y en la reducción de la impulsividad motora, lo que
conlleva una mejora en los aprendizajes por condicionamiento.
Sin embargo, no mejoran ni las habilidades académicas especí-
ficas ni las puntuaciones en los tests de inteligencia. Además,
no existen pruebas sólidas sobre la mejora del rendimiento
escolar (Fonseca, 2021), aunque algunos estudios señalan
que provocaría una reducción de la sensación de fatiga dando
lugar a un aumento del esfuerzo intelectual. Así pues, existen
estudios que sugieren que los medicamentos para el TDAH
pueden mejorar el aprendizaje y el rendimiento académico de
los niños (Belloch, 2020). Por tanto, como se puede observar,
esta cuestión queda abierta a contradicciones.
En cuanto a la eficacia de los estimulantes, se consideran efi-
caces para los tres subtipos, aunque según las últimas publica-
ciones sus efectos parecen más destacados sobre la atención
que sobre la inhibición motora. Se usan dosis más bajas para el
subtipo inatento y dosis más altas para el subtipo combinado.
Además, poseen menor efecto cuando se administran en la
edad adulta, en comparación con su administración a niños
y adolescentes. Tanto el metilfenidato como la atomoxetina
son eficaces a corto plazo, pero no existe evidencias sólidas de
mejoría a largo plazo. Las guías de práctica clínica coinciden
en indicar que la terapia psicológica incrementa la eficacia del
161
tratamiento como coadyuvante al tratamiento farmacológico.
A pesar de los beneficios mencionados, también poseen impor-
tantes efectos secundarios, como son: dolores de cabeza y
estómago, falta de apetito con la consecuente pérdida de peso,
tics o estereotipias motoras, sintomatología ansiosa, insomnio
y menor crecimiento físico a largo plazo. Como efectos adver-
sos también cabe mencionar que pueden producir un efecto
rebote con la supresión del tratamiento y un empeoramiento
del comportamiento del sujeto al final del día (PIR 13, 138).
El uso de fármacos no está recomendado en menores de 5 años
(algunos autores señalan menores de 6 años) (PIR 21, 201)
y su administración debe realizarse en combinación con terapia
psicológica que incluya entrenamiento conductual a padres, así
como intervenciones escolares, y es que se debe tener en cuen-
ta que los fármacos no “curan” el trastorno, además de no
mantenerse los resultados cuando se interrumpe el tratamiento
farmacológico. En este sentido, la guía NICE (2018) recomienda
el metilfenidato como el tratamiento farmacológico de primera
línea para niños mayores de 5 años y para adolescentes y seña-
la que tanto el metilfenidato como la lisdexanfetamina aportan
importantes beneficios clínicos en pacientes con TDAH en
comparación con el placebo y otros fármacos (Belloch, 2020).
Con respecto a la OMS, y aunque se divulgaron noticias en
sentido contrario por parte de los detractores de la medicación,
es preciso aclarar que no se retiró el metilfenidato de las listas
de medicamentos esenciales para el TDAH (WHO Model List of
Essential Medicines: EML), ya que nunca había estado, sino que
la decisión fue no incluirlo, debido a las incertidumbres en las
estimaciones de beneficios, y las preocupaciones respecto de la
calidad y las limitaciones de la evidencia disponible tanto de los
beneficios como de daños (Belloch, 2020).
Asimismo, la guía de intervención mhGAP de la OMS de 2016
para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sus-
tancia en entornos e salud no espeializados (versión 2.0) sigue
vigente, e incluye una recomendación para los niños con TDAH
(de seis años o más), en los que han fallado otros tratamientos,
para que sean derivado a un especialista médico para que sean
tratado con metilfenidato. Además, en dicha gúia se ofrece el
siguiente protocolo de manejo del TDAH (Belloch, 2020):
1. Ofrecer orientación sobre el bienestar del niño o el adolescente.
2. Proporcionar psicoeducación a la persona y a sus cuidadores,
y consejos para los padres. Proporcionar orientación sobre
cómo mejorar el comportamiento.
3. Evaluar y manejar los factores estresantes, reducir el estrés y
fortalecer los apoyos sociales.
4. Proporcionar apoyo a los cuidadores.
5. Servir de enlace con los profesores y otro personal escolar.
6. Establecer vínculos con otros recursos disponibles en la
comunidad.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

7. Considerar el entrenamiento a padres en habilidades cuando
sea posible.
8. Considerar efectuar intervenciones conductuales cuando
sea posible.
9. Si los tratamientos han fracasado y el niño o el adolescente
tiene un diagnóstico de TDAH, y tiene al menos seis años, deri-
varlo a un especialista para el tratamiento con metilfenidato.
23.2. Tratamiento psicológico
23.2.1. Tratamiento psicológico para el niño
Los objetivos específicos que se persiguen con el tratamiento
psicológico del TDAH (Puig, Revertés, Picó y Palma, 2002) son:
el desarrollo de una conducta autocontrolada (autorregulada),
el control de las conductas de irritabilidad, aumentar y mejorar
la atención, mejorar las relaciones familiares y sociales, control
emocional, mejorar el aprendizaje, la comunicación, así como
los comportamientos impulsivos. Estos objetivos deben lograrse
en diferentes ámbitos, fundamentalmente en el entorno fami-
liar, escolar y social.
Terapia de conducta
El tratamiento conductual es un tratamiento de primera línea
para niños muy pequeños o con TDAH de leve a moderado.
A pesar de ello, sólo el 31 por 100 de los niños con TDAH ha
recibido este tratamiento, frente al 91 por 100 que ha recibido
algún tipo de apoyo farmacológico.
El tratamiento combinado consigue, según muchos autores,
resultados significativamente mejores frente al farmacológico
de forma aislada. Además, algunos estudios señalan que
el uso prolongado de medicamentos desde la niñez hasta la
adolescencia, sin combinar con terapia psicológica, se asocia
a la supresión de la estatura adulta, pero no con una menor
gravedad de los síntomas en la edad adulta.
En la tabla 1 se describen los tratamientos conductuales con
mayor apoyo empírico.
Por último, y atendiendo a la información descrita, cabe concluir
que la intervención conductual en el ámbito escolar, familiar
y social cuenta con un nivel de evidencia 1++ y un grado de
recomendación A (Fonseca, 2021).
Autorregulación
La autorregulación persigue que el niño sea capaz de poder
regular y controlar su conducta motora y emocional y llegue a
expresarlas de manera correcta y apropiada. Las técnicas más
empleadas para lograr este objetivo han sido la relajación, el
entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum y
Goodman (1971) (PIR) y el entrenamiento en autorregula-
ción de Barkley.
En el entrenamiento en autoinstrucciones (PIR) se potencia
el desarrollo de un adecuado lenguaje interno que le permita al
niño la regulación de su comportamiento. Se realiza un entre-
namiento en el que, poco a poco, el niño va interiorizando las
instrucciones, de manera que al final del entrenamiento sea
capaz de utilizar adecuadamente un lenguaje interno en forma
de autoinstrucciones que le permita regular su conducta y
tomar conciencia de lo que realmente hace y/o desea realizar.
Este entrenamiento consta de 5 fases:
1. Modelado cognitivo (PIR 15, 88; PIR).
El niño observa cómo el terapeuta hace de modelo y va
diciendo las instrucciones en voz alta.
2. Guía externa.

TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN PLANIFICACIÓN DURACIÓN RESULTADOS

Formación a las Los padres aprenden a Generalmente se realizan 12-15 semanas de duración Las familias afirman observar
familias sobre técnicas observar la conducta de sesiones de grupo formado aproximadamente. una mejoría significativa en la
conductuales (BTP) sus hijos en el hogar y se por 14-30 padres/madres relación con su hijo.
(PIR 23, 176) le enseñan habilidades con hijos afectados de
para recompensar los TDAH.
comportamientos positivos
de sus hijos, así como a
implementar reglas de
convivencia y usar técnicas de
modificación de conducta.
Intervenciones para Están dirigidas a prevenir El maestro debe explicar Se desarrolla durante todo el Aportan resultados
mejorar el comportamiento situaciones negativas que en de forma clara las normas curso escolar. beneficiosos tanto para el
disruptivo en las aulas ocasiones tienen lugar si se que imperarán en el aula y estudiante con TDAH como
(BCM) desconoce los síntomas del sus consecuencias. para la dinámica general del
TDAH. Se forma a los maestros aula.
en modificación de conducta.
Intervenciones Se trata de un aprendizaje de El maestro formará a uno o Se debe desarrollar durante Ha mostrado presentar
conductuales entre iguales conductas apropiadas a través varios estudiantes para que todo el curso escolar, aunque resultados positivos no solo
(BPI) del modelado y la imitación ayuden a su compañero puede haber variaciones en para el niño afectado con
de las conductas mostradas con TDAH (revisando la función de las necesidades TDAH, sino también para los
por los compañeros que agenda escolar, recordando que presente cada caso compañeros que actúan como
actúan como modelo a seguir las normas, etc). particular. modelo.
en el aula.
*BPT:Behavioral Parent Training; BCM: Behavioral Classroom Managemen; BPI:
Behavioral Peer Interventions.
Tabla 1. Características de los tratamientos conductuales de mayor apoyo empírico para mejorar la sintomatología del TDAH (SCCAP, 2021).

162
 Tema 23 · Tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
El niño hace la conducta mientras que el terapeuta va
diciendo en voz alta las instrucciones.
3. Autoinstrucciones en voz alta.
El niño realiza la conducta mientras que él mismo dice en
voz alta las instrucciones.
4. Autoinstrucciones en voz baja.
El niño realiza la conducta mientras que él mismo dice las
instrucciones en voz baja (susurrando).
5. Autoinstrucciones encubiertas.
El niño realiza la conducta y utiliza el lenguaje interno para
guiarse.
El entrenamiento en autorregulación de Barkley se basa en
su modelo híbrido de autorregulación, el cual afirma que los
sujetos con TDAH poseen un trastorno crónico que requiere de
un programa de tratamiento mantenido en el tiempo. Barkley
expone que la medicación puede ser un tratamiento temporal
que corrige de manera puntual algunos síntomas, pero éstade-
be combinarse con tratamiento psicológico. Una de las pautas
novedosas que establece es el uso de notas que escribe el sujeto
y que coloca en determinados lugares con el fin de poder regular
su conducta. Estas notas deben mantenerse hasta que el indivi-
duo sea capaz de autorregular internamente su conducta.
Se requieren más estudios sobre su eficacia (Tipo II o Tipo III).
Control de la Irritabilidad
Para conseguir que el sujeto sea capaz de controlar su irritabili-
dad se han utilizado diferentes procedimientos, siendo los más
importantes el “entrenamiento en autoinstrucciones” (des-
crito anteriormente) y el “tiempo fuera de reforzamiento”.
Entrenamiento en comunicación y habilidades sociales
El objetivo prioritario del entrenamiento en comunicación es
conseguir una mejora en la adaptación social del niño a través
del aumento de sus habilidades de interacción social.
En este ámbito, se han utilizado diferentes técnicas provenien-
tes de los enfoques cognitivos y conductuales, como son:
• Las técnicas de resolución de problemas que persiguen
controlar los comportamientos impulsivos del niño.
• La técnica de la tortuga de López Soler y Martínez Núñez
(1999), que consiste en enseñar a los niños a relajarse a
través de la analogía de “meterse en su caparazón” como
hacen las tortugas cada vez que sientan frustración, ira o
enfado (PIR 19, 74), y una vez aprendan esto se realiza un
entrenamiento en resolución de problemas interpersonales.
Esta técnica se utiliza con niños más pequeños (Educación
Infantil y primeros cursos de Educación Primaria) (PIR 16, 201).
• Los contratos de contingencias que mayoritariamente se
utilizan con población adolescente.
Normalmente estos programas se llevan a cabo de manera
grupal, para que los individuos puedan beneficiarse de los
aprendizajes y mejorías de los demás.
Intervenciones conductuales por pares
Consisten en el entrenamiento y aplicación de programas con-
ductuales como la economía de fichas, el tiempo fuera, etc.,
normalmente en entornos de “escuelas de verano”, donde al
mismo tiempo que se llevan a cabo actividades de ocio o esco-
163
lares se ponen en práctica estas técnicas. Vallejo considera que
la eficacia de esta técnica es de tipo I.
Neurofeedback
Aunque tradicionalmente el tratamiento del TDAH se ha basado
en la aplicación de terapia de conducta y farmacología, en los
últimos años a estas opciones de tratamiento se le ha añadido
neurofeedback o biofeedback electroencefalográfico, el cual
está siendo objeto de un creciente interés.
Los niños con TDAH muestran un patrón electroencefalográfico
peculiar y distinto al de los niños sin trastorno. Suelen tener
mayores porcentajes de ondas theta y menores porcentajes de
ondas beta, sobretodo en el área frontal. Este hallazgo confirma
la hipótesis de la hipoactivación cerebral. El neurofeedback
aplicado a niños con TDAH pretende que éstos posean un
control sobre su actividad electroencefalográfica (PIR 15, 87),
de manera que consigan aumentar las ondas beta (ondas
rápidas, de alta frecuencia y relacionadas con un alto nivel
de concentración) y reducir las ondas theta (ondas lentas, de
baja frecuencia y relacionadas con bajo nivel de vigilancia).
El entrenamiento con neurofeedback, suele precisar unas
20-50 sesiones de entrenamiento para la obtención de este
control, y se ha de combinar con el reforzamiento de los logros
alcanzados.
Ha sido propuesto como una técnica segura y efectiva, y en
cuanto a su eficacia diversos estudios aportan resultados
favorables en la mejora del TDAH, no obstante, se debe seguir
profundizando sobre su eficacia, ya que en la actualidad cuenta
con un nivel de evidencia 4 y un grado de recomendación D
(Fonseca, 2021), aunque algunos autores lo consideran un
tratamiento posiblemente eficaz (Comeche, 2016).
Ejercicio físico
El ejercicio físico ayuda a mejorar tanto la sintomatología más
conductual del TDAH (inatención e hiperactividad), como las
funciones ejecutivas. También se ha utilizado como reforzador
de otras conductas apropiadas.
Puede actuar como “operación de establecimiento motivacio-
nal o disposicional” de forma que cambia los estímulos ante los
que el niño se comporta de forma impulsiva, favoreciendo la
atención a los estímulos relevantes.
Entrenamiento en correspondencia (Rogers-Warren y Baer)
El entrenamiento en correspondencia de Rogers-Warren y Baer
pretende enseñar la conducta autocontrolada. Se refuerzan
las descripciones precisas “decir-hacer” (el niño dice que hará
algo en el futuro, por ejemplo, “esta tarde haré los deberes”)
y “hacer-decir” (el niño dice que ha hecho algo, por ejemplo,
“ya he hecho los deberes”). Se requieren más estudios sobre
su eficacia.
Entrenamiento cognitivo
La terapia cognitiva, entendida como entrenamiento cognitivo,
tiene como objetivo la mejora del rendimiento de las funciones
ejecutivas de niños con TDAH. Este tratamiento se suele llevar
a través de programas informatizados, en forma de juegos o
videojuegos. Permiten trabajar la atención, memoria de trabajo,
control inhibitorio o flexibilidad cognitiva. Asimismo, Solanto,
Marks, Mitchell, Wassertein y Kofman (2008) realizaron un
programa de tratamiento denominado Terapia Metacognitiva,
cuyo objetivo es la potenciación del funcionamiento ejecutivo
de pacientes con TDAH. Otros ejemplos de estos programas
serían el Cogniplus, Viena Test System y Rehacom. En relación
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
con su evidencia, parece que se precisa aún de un mayor
número de estudios, contando con un nivel de evidencia 3, y
un grado de recomendación B (Fonseca, 2021).
Terapia cognitiva
Ramsay y Rostain (2008) han hecho una revisión de la Terapia
Cognitiva para aplicarla al TDAH. Estos autores dan un papel
primordial a la medicación, por lo que la terapia cognitiva
iría destinada, por un lado, a potenciar la adherencia a los
psicofármacos y, por otro lado, a la modificación de creencias
disfuncionales con el fin de conseguir un afrontamiento ade
cuado de la situación. Parece ser que este tratamiento mejora
la sintomatología ansiosa y depresiva que en ocasiones aparece
junto al TDAH.
Mindfulness
El mindfulness también ha sido aplicado en adolescentes y
adultos con TDAH. Aunque se requiere de más estudios de
eficacia, los que se han realizado indican que mejora la aten-
ción focalizada, selectiva y sostenida, así como las funciones
ejecutivas y la memoria de trabajo. Asimismo, se ha encontrado
una potencial influencia sobre atención e impulsividad, con
invitación a abandonar el funcionamiento reactivo/impulsivo y
desarrollar capacidad de observación, autorregulación y com-
portamiento reflexivo (Izquierdo, Cuéllar y Padilla, 2021). Se
considera una intervención prometedora.
23.2.2. Entrenamiento de padres
En muchas ocasiones es necesario que los padres actúen
de coterapeutas en el tratamiento de sus hijos con el fin de
motivar el cambio de conducta de estos últimos. Además, si
logramos que los padres comprendan de manera adecuada las
causas del comportamiento de sus hijos, se reducirá el estrés
tanto en el niño como en sus familiares y de esta manera mejo-
rará la convivencia en el entorno familiar.
Estos tratamientos deben individualizarse en función del desa-
rrollo madurativo del niño. El objetivo fundamental que se
persigue es un aumento de los comportamientos adaptados y
positivos y una reducción de las conductas de desobediencia y
negativas que presenta el niño. Este entrenamiento se puede
llevar a cabo tanto de manera individual como grupal (con
varias familias que tienen hijos con TDAH).
Algunas recomendaciones para la familia serían
• Establecer rutinas en casa.
• Priorizar el refuerzo positivo.
• No trabajar más de 2-3 conductas a la vez.
• Dar responsabilidades en casa.
• Ajustar los tiempos de realización de las tareas, programando
pequeños descansos y frecuentes cambios de tarea.
Según la guía NICE (2009), las intervenciones familiares gru-
pales poseen resultados más efectivos y son más eficientes.
Además, Vallejo (2012, 2016) señala que el entrenamiento
conductual de padres tienen una eficacia probada (Tipo I), es
decir, son tratamientos empíricamente establecidos. Asimismo,
Fonseca (2021), iría en esta misma linea, considerándola una
intervención con nivel de evidencia 1++ y un grado de reco-
mendación A.
Psicoeducación
164
El objetivo fundamental de la psicoeducación familiar es que
los padres sean conscientes del problema que presenta su hijo,
con el fin de reducir el estrés en el propio niño y aumentar
la disposición por parte de los padres para iniciar y seguir las
recomendaciones de tratamiento.
Refuerzo positivo de las conductas deseables y Extinción
de las conductas indeseables (PIR)
Se enseña a los padres a reforzar positivamente (mediante
recompensas materiales o sociales) las conductas deseables
de sus hijos al mismo tiempo que se practica un programa de
extinción de las conductas desadaptativas, que consiste en que
no presten atención a dichas conductas disruptivas.
Existen diferentes programas entre los que se encuentra el
ejercicio de “Busca, fíjate y apunta” de Corral (2001), donde
se persigue que los padres presten atención a las conductas
positivas de sus hijos, estableciendo programas de contingen-
cias adecuados.
Cuando los padres han aprendido a aplicar de manera correcta
el reforzamiento positivo y la extinción, se podrían utilizar pro-
gramas más complejos como el de reforzamiento diferencial
de tasas bajas.
Economía de fichas
La economía de fichas consiste en la entrega de reforzadores
de apoyo a los niños tras la emisión de conductas positivas.
Tanto el número o cantidad de fichas entregadas como las con-
ductas que serán reforzadas se deben fijar previamente. Estas
fichas son canjeables por otros reforzadores como pueden ser
golosinas, salir al parque, ir al zoo, etc.
La economía de fichas puede ser utilizada junto a la técnica del
“coste de respuesta”, que consiste en la retirada de fichas
tras la emisión de conductas negativas, también previamente
delimitadas. Por su parte, podrían utilizarse de manera comple-
mentaria técnicas como el principio de Premack, el tiempo
fuera o el castigo negativo.
Una limitación de esta técnica consiste en que requiere una
gran supervisión y un estrecho seguimiento del niño.
Sobrecorrección (PIR 15, 82; PIR)
Esta técnica supera las desventajas del castigo, ya que consiste
en eliminar o restituir las consecuencias que ha causado un
comportamiento negativo, a través de la práctica positiva de
una conducta adecuada.
Algunos ejemplos de programas estructurados para padres de
niños con TDAH son:
• “Triple P” (Sanders, Mazzuchelli y Studman, 2004).
• “The Incredible Years” (Webster-Stration, 2004).
• “The Community Parent Education Program” (Cunningham,
Cremner y Secord, 1998).
Existen ciertas recomendaciones que hacen que estos programas
obtengan un mayor nivel de eficacia, como son (PIR):
• Alta estructuración y estandarización.
• Individualización de los programas a las características del
niño.
• Fundamentados en los principios del aprendizaje social.
• Número de sesiones de entrenamiento entre 8 y 12.
• Utilización del role-playing como tareas para casa.
 Tema 23 · Tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
• Llevados a cabo por terapeutas entrenados.
• Programas prolongados en el tiempo.
23.2.3. Entrenamiento de profesores
Un problema muy frecuente actualmente en el entorno escolar
es el manejo de los niños hiperactivos, ya que en las clases
formales suelen distraerse y en ocasiones distraer también a
sus compañeros.
Los objetivos que persigue el entrenamiento de profesores
son: la mejora del rendimiento del niño, entrenamiento en
técnicas de estudio y comportamientos adecuados para apren-
der, entrenamiento en la realización de exámenes, mejora de
la autoestima académica, refuerzo de conductas adaptativas y
eliminación de las desadaptativas y coordinación de las distin-
tas intervenciones (escuela, terapeuta y padres). En estos pro-
gramas se debe mantener contacto con los profesores durante
años (PIR).
Algunas recomendaciones para el profesorado serían:
• Procurar que el estudiante se siente en las primeras filas.
• Dar instrucciones cortas, claras y sencillas.
• Repetir las instrucciones o los aspectos más relevantes de las
mismas.
• Evitar el exceso de estímulos distractores en el aula.
• Secuenciar o reducir el número de tareas que conlleven un
esfuerzo mental sostenido.
• Recordar las fechas de entrega de tareas y ejercicios de
evaluación.
• Introducir distintos formatos en la forma de presentación de
la información (pizarra, papel y medios digitales).
• Realizar pequeños descansos durante la clase o cambiar cada
cierto tiempo de tarea.
• Llevar a cabo tareas que permitan el movimiento oportuno
durante la clase (ej. Repartir material, cerrar puerta, etc.).
• Permitir más tiempo para la realización de los exámenes.
• Hacer uso de enunciados cortos o destacar las ideas principales.
• Revisar el examen para asegurarnos de que no se deja pre-
guntas sin responder.
• Realizar preguntas orales o dividir el examen en dos partes,
con pequeña actividad de descanso entre ellas.
Vallejo (2012; 2016) establece que el manejo de contingencias
en el aula se considera un tratamiento eficaz para el TDAH (efi-
cacia tipo I), lo cual iría en la misma línea que lo señalado por
Fonseca (2021), el cual consideraría el tratamiento conductual
en el ámbito escolar con un nivel de evidencia 1++ y un grado
de recomendación A.
Psicoeducación
Es necesario proporcionar a los profesores información sobre
las características del trastorno y su posible manejo en clase
con el fin de que los profesores ayuden al niño a cambiar su
comportamiento desadaptativo.
Modificación de Conducta
Al igual que los padres, es conveniente que los profesores
aprendan ciertas técnicas para aumentar los comportamien-
tos positivos y reducir los negativos en los niños con TDAH.
Algunas de estas técnicas son: reforzamiento positivo, prin-
165
cipio de Premack, contratos de contingencias, economía
de fichas, extinción, coste de respuesta y aislamiento.
Entrenamiento en la aplicación de programas de auto-
control y resolución de problemas
Proporcionar una enseñanza individualizada
A través de las adecuadas acomodaciones educativas.
Uso de la denominada “autoevaluación reforzada”
Consiste en que el niño aprenda a controlar su propio com-
portamiento y consta de 3 fases: 1. Explicación de las normas
y discusión, 2. Entrenamiento de los niños en la habilidad de
autoevaluarse y 3. Aplicación de un reforzamiento por puntos.
Este procedimiento primero se lleva a cabo a nivel grupal (en
toda la clase) y posteriormente únicamente con el niño que
posee TDAH.
Apoyo y seguimiento a los profesores en la aplicación
del programa
En relación a los resultados del Entrenamiento de Profesores
los resultados apuntan a la reducción de los comportamientos
hiperactivos y la mejora de la autorregulación conductual.
También se han obtenido mejoras en el déficit de atención, la
hiperactividad y la impulsividad (síntomas básicos del TDAH).
Finalmente, algunos estudios indican un aumento del rendimien-
to académico y de los resultados en tareas neuropsicológicas.
23.3. Conclusiones generales
No existe ningún tratamiento que sea capaz de curar el
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, así que
los diferentes programas y técnicas van dirigidos a la mejora
de la sintomatología del paciente sin la pretensión de que el
trastorno deje de aparecer, además estos tratamientos han de
mantenerse durante años.
De forma general, y según algunos autores, el tratamiento más
recomendado (con eficacia tipo I), es el combinado, es decir,
el tratamiento farmacológico unido a la terapia psicoeducativa
y psicológica, sobre todo cognitivo-conductual (PIR 14, 209;
PIR), aunque también resulta conveniente ampliar este tra-
tamiento con otros destinados a problemas más específicos,
además de con un adecuado entrenamiento para los padres y
profesores (PIR).
Para que el tratamiento sea lo más exitoso posible se requiere:
1. Que se mantenga a lo largo del tiempo, en una continua
comunicación y colaboración entre pacientes, clínicos, fami-
lias y escuelas, y de manera adaptada a cada etapa evolutiva.
2. Atención sociosanitaria, tanto en atención primaria como en
atención especializada (posible terapia farmacológica, TCC
que incluya algún programa de entrenamiento de la meta-
cognición, psicoeducación de todos los agentes implicados,
y el entrenamiento a las familias de cara a que conozcan el
trastorno, su manejo (manejo de contingencias, habilidades
comunicativas, estrategias de solución de problemas y auto-
control, estructuración del tiempo, etc.) y los recursos dis-
ponibles en la comunidad (asociaciones, fundaciones, etc.).
3. Intervención escolar (adaptación curricular, monitorización
de la agenda y de las actividades, reforzamiento positivo,
tutorías con los padres tratamiento de los posibles problemas
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
de aprendizaje, técnicas de estudio, etc.
4. Intervenciones educativas en contextos lúdicos (p.ej., campa-
mentos, talleres, actividades ofrecidas por asociaciones, etc).
5. Que todo ello pueda ser ofrecido en el futuro por modernas
aplicaciones informáticas de comunicación y monitorización,
compartidas con los agentes implicados.
Los datos obtenidos a largo plazo (en Marino, 2003) apuntan
a que, con tratamiento, un tercio de los sujetos tienen una
mejoría notoria en la adolescencia, otro tercio mejoran pero
no lo suficiente y otro tercio no obtiene mejorías. Este último
grupo normalmente lo componen sujetos con bajo nivel inte-
lectual, nacidos en entornos familiares de nivel socioeconómico
bajo y que poseen padres emocionalmente inestables. Como
hemos apuntado, en la adolescencia se produce una mejoría
de los síntomas de déficit de atención y la hiperactividad. Sin
embargo, la impulsividad es el síntoma con mayor resistencia
al tratamiento (PIR).
Fundamentalmente en edades tempranas (hasta los 6 años)
los tratamientos más utilizados se centran en programas con-
ductuales y programas de entrenamiento de padres. En niños
de más edad se usan programas cognitivo-conductuales, de
habilidades sociales, autoinstrucciones unidos también al entre-
namiento para padres.
Se realizó un estudio terapéutico multimodal (MTA, 1999) en
el que se comparó el tratamiento con fármacos estimulantes y
tratamiento conductual. Los resultados arrojaron los siguientes
datos (en Marino, 2004):
• El tratamiento más eficaz fue el combinado (fármacos +
tratamiento conductual), con una eficacia del 66%.
• El tratamiento farmacológico solo, obtuvo un 50% de
eficacia. Los psicoestimulantes contribuyen a la mejora de
la sintomatología típica del TDAH (problemas atencionales,
comportamiento hiperactivo e impulsividad).
• El tratamiento conductual (o cognitivo-conductual) solo,
obtuvo un 33% de eficacia. Este tratamiento contribuye
a la disminución de la cantidad de fármaco necesaria, a la
mejora del bienestar tanto de padres como de profesores y
a la potenciación de las habilidades interaccionales del sujeto
con TDAH.
• Estos resultados no eran extrapolables en un seguimiento de
los sujetos a los 3 y a los 8 años, por lo que la eficacia de
la medicación psicoestimulante queda en entredicho si nos
166
centramos en estudios a largo plazo. Esto es lo que explica
que los resultados comentados en el manual de Marino
Pérez (2003), que tiene en cuenta solo los resultados del
seguimiento a los 3 años, discrepen en algunos puntos con los
resultados recogidos en el manual de Vallejo, posterior y por
tanto incluyendo los resultados obtenidos en el seguimiento
a los 8 años. Dichas discrepancias se recogen en las siguientes
tablas. Existen algunas contradicciones entre el manual de
Vallejo (2012) y el manual de Marino Pérez (2003).
Algunas recomendaciones generales para el abordaje del TDAH
son:
• El tratamiento debe seleccionarse en cada caso particular
teniendo en cuenta el perfil del individuo, su edad y gravedad
del trastorno.
• Conviene iniciar el tratamiento conductual en niños
preescolares siempre que sea posible.
• Se recomienda el tratamiento psicológico cuando la gravedad
es media, y combinado cuando la gravedad es severa.
• El entrenamiento para favorecer la organización y la
planificación es una de las técnicas con mejores resultados
(SCCAP, 2020), siendo considerado por algunos autores
como Bien Establecido (Comeche, 2016).
• Un aspecto muy relevante es llevar a cabo una buena
coordinación entre tres contextos fundamentales: escolar,
familiar y clínico. Asimismo, los especialistas deben trabajar
de forma coordinada.
• Se debe asegurar que tanto en la familia como en la escuela
se lleven a cabo pautas y estilos educativos similares.
• En relación con la prevención del TDAH se debe tener en
cuenta que un entorno familiar bien estructurado, un cociente
intelectual elevado y la puesta en marcha de programas de
promoción de la salud actúan como factores de protección
Por otro lado, la Academia Americana de Pediatría considera
que se deben seguir las siguientes pautas según el momento
evolutivo del menor:
• Edad preescolar (4-5 años): se recomienda el tratamiento
conductual con pautas para padres y las intervenciones
comportamentales.
• Educación primaria: el tratamiento combinado (farmacológico
y conductual) sería el recomendado.
• Adolescencia: recomienda el tratamiento farmacológico.
(Ver tablas 2 y 3)
 Tema 23 · Tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

VALLEJO
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO X
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES:
MANEJO DE CONTINGENCIAS
• ENTRENAMIENTO CONDUCTUAL DE PADRES X
• MANEJO DE CONTINGENCIAS EN EL AULA
• PROGRAMAS CONDUCTUALES POR PARES

NEUROFEEDBACK X X

EJERCICIO FÍSICO X X

ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES Y HABILIDADES SOCIALES Y X X

COGNITIVAS
ENTRENAMIENTO EN CORRESPONDENCIA DECIR-HACER X X

PROGRAMA DE AUTORREGULACIÓN DE BARKLEY X X

TERAPIA COGNITIVA Y TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN X X

(EN ADOLESCENTES Y ADULTOS)
Tabla 2. Eficacia de los tratamientos para el TDAH según Vallejo, M.A. (2012; 2016).

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

Intervención conductual en el ámbito escolar,
1++ A
familiar y social.
Entrenamiento en habilidades de planificación y
1+ B
organización del tiempo.
TDAH TCC 1++ B
HHSS 3 B
Entrenamiento cognitivo (dirigido a mejorar la
3 B
memoria de trabajo y la atención).
Intervenciones con neurofeedback. 4 D
*Nota: la información de esta tabla es una síntesis de las GPC para el TDAH en niños y adolescentes (2010; 2017) basadas en la SCCAP (Sociedad de Psicología
Clínica del Niño y el Adolescente).
*La TCC incluye técnicas como autoinstrucciones, resolución de problemas e identificación de cogniciones poco adaptativas.

Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para el TDAH (Fonseca, 2021).

167
 Tema 24
Tratamiento de los trastornos de conducta
Autores: Alba Ramírez Guillén; Andrés Caballo López; Paula Rancaño Vázquez; Amelia Villena Jimena; Jesús Camacho López-Tofiño;
Marta López-Botet de Juan; Pablo Rodríguez López; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
24.1. Trastorno negativista desafiante y
trastorno disocial
Los trastornos de conducta repercuten no solo en la salud
mental del menor y su familia, sino también en la sociedad en
su conjunto en términos de inversión a largo plazo en recursos
educativos, sanitarios y/o sociales.
El conjunto de estrategias de intervención se diferencian tanto
en el agente al que van dirigidas -padres, niños, familia o
profesorado- como en los objetivos de tratamiento. Como
in­troducción, señalar que el tratamiento principal y con mayor
evidencia empírica es el entrenamiento en habilidades paren-
tales basado en el aprendizaje social y la modificación de con-
ducta (PIR 17, 190; PIR). Cuando la intervención se centra en
el niño o adolescente se han realizado propuestas desde una
orientación cognitivo-conductual dirigidas hacia habilidades de
gestión emocional, habilidades sociales o solución de proble-
mas, mientras que cuando se incluye a la familia como sujeto
de intervención se aborda el propio funcionamiento familiar.
Otro tipo de inter­venciones que se han desarrollado son los
progra­mas multicomponente que incluyen tanto al niño como
a los padres, así como a otros agentes impli­cados en la vida del
niño como profesores o grupo de iguales.
Según las recomendaciones de las guías clínicas (AAP; NICE),
los tratamientos psicoló­ gicos para el manejo del comporta-
miento agresivo en niños y adolescentes deben ser específicos
para la etapa de desarrollo de la persona que muestra la alte-
ración conductual. En general se recomiendan intervenciones
parentales conductuales para familias con niños de 3 a 11
años, intervenciones individuales cognitivo-conductuales en
niños entre los 9 y 14 años e intervenciones multimodales que
incluyen a la familia entre los 11 y 17 años.
Por último, se aconseja incorporar durante todo el proceso a
ambos progenitores, fomentando su participación activa en
todas las fases del tratamien­to. En la práctica clínica se consta-
ta de manera generalizada la tendencia a que solo uno de los
proge­nitores asista y colabore en el tratamiento, de este modo
se limita la posibilidad de observar la dinámica parental en
torno a la crianza, dificultando el trabajo de posibles discrepan-
cias en normas y estilos de crianza u otros factores parentales
que pueden ser relevantes en el caso. A continuación, y para
tratar de acotar y presen­tar las diferentes propuestas existen-
tes, se acercan los programas que se consideran más relevantes
dentro de las intervenciones de tipo conductual, cognitivo y de
corte multicomponente y universal.
En este capítulo, se abordará la intervención de dos trastornos,
el Trastorno Negativista Desafiante y el Trastorno de Conducta,
debido a las similitudes en su enfoque y en los programas de
intervención asociados.
168
Tratamientos centrados en el menor
Terapia cognitivo-conductual
Estos tratamientos se basan en la identificación de determina-
dos déficits sociocognitivos en el niño o adolescente que esta-
rían en la base del comportamiento desafiante y oposicionista o
que funcionalmente se comportan como un factor mantenedor
las conductas disfuncionales. Se sugiere que el niño o adoles-
cente con trastornos de conducta podría presentar sesgos y
déficits en el procesamiento de la información so­cial, déficits
en habilidades sociales, desregulación emocional, una baja
capacidad para controlar los impulsos o presentar interacciones
sociales disfuncionales.
Los componentes más comunes son el entrenamiento en habi-
lidades cognitivas y la resolución de problemas. Las habilidades
cognitivas suelen incluir automonitorización del comportamien-
to disruptivo, regulación emocional y gestión de la ira, así como
el aprendizaje de soluciones alternativas a la ira en situaciones
sociales. La resolución de problemas se centra en el entrena-
miento en habilidades de comu­nicación dirigidas al niño y a la
familia. La hipóte­sis de trabajo de ambos tratamientos propone
que el entrenamiento en estas habilidades podría facili­tar el
procesamiento de la información social en si­tuaciones diversas
y mejorar la relación del niño o adolescente con padres, iguales
y profesores, siendo especialmente útil su implementación en
etapas más avanzadas del desarrollo.
Actualmente se considera que el abordaje cognitivo-conduc-
tual es el más frecuente y el más eficiente para tratar este tipo
de problemática.
Técnicas conductuales
Se basan en el supuesto de que las conductas antisociales han
sido aprendidas por condicionamiento y, por lo tanto, son
susceptibles de ser reeducadas mediantes nuevas experiencias
de aprendizajes. Los métodos de intervención tienen por obje-
tivo reorganizar las contingencias de reforzamiento (castigos y
recompensas), siendo algunas de las estrategias más utilizadas la
economía de fichas (para niños pequeños) y el contrato conduc-
tual (con adolescentes), aunque también se pueden utilizar otras
como el refuerzo diferencial (de tasas bajas, de omisión (PIR 15,
85), de otras conductas…), extinción, moldeamiento, etc.
La aplicación de las técnicas debe realizarse por parte de los
adultos que rodean al niño. Normalmente resultan más efica-
ces en régimen de internado, por el elevado control de las con-
ductas del menor que requieren, aunque pueden ser utilizadas
a nivel ambulatorio siempre que se cuente con la colaboración
y el entrenamiento de la familia. Asimismo, dada la tendencia
de estos sujetos a una búsqueda menor de los indicios ante
situaciones ambiguas para determinar la intencionalidad de
los otros, es idóneo reducir la estimulación aversiva a la que
se exponen para disminuir la probabilidad de ocurrencia del
comportamiento agresivo (PIR 22, 141).
 Tema 24 · Tratamiento de los trastornos de conducta
Técnicas cognitivas
Postulan que muchas de las conductas que presentan los
menores están determinadas por los factores ambientales y la
forma en la que los sujetos perciben e interpretan las situacio-
nes. En el entrenamiento en habilidades cognitivas en primer
lugar se enseña a los niños a evaluar sus percepciones sobre el
mundo, sus interpretaciones de los acontecimientos de la vida
y sus atribuciones sobre el comportamiento. Terapéuticamente,
este centro de atención descansa en los principios de varios
sistemas cognitivos-conductuales que plantean que la con-
ducta desadaptativas es el resultado de atribuciones e inter-
pretaciones erróneas de las interacciones respuesta-ambiente
(kazdin, 1996). Un segundo objetivo es enseñar a los niños a
afrontar situaciones difíciles y a responder a acontecimientos
“desencadenantes” abordando las autoverbalizaciones y otros
esquemas organizadores (PIR 18, 218).
Las principales técnicas que se utilizan son:
• Reestructuración cognitiva.
Tiene dos objetivos: 1. Desmantelar las falsas creencias
o las distorsiones cognitivas que presenta el menor, y 2.
Cambiarlas por otras ideas o pensamientos más realistas y
adaptativos. Generalmente se realiza en tres fases:
1. Fase educativa.
Se explica el modelo de terapia cognitiva.
2. Entrenamiento en auto-observación y posterior regis-
tro de las falsas creencias o distorsiones cognitivas.
3. Discusión y búsqueda de pensamientos alternativos.
Se considera una técnica efectiva si se utiliza con pacien-
tes adolescente con los que se ha establecido una buena
relación terapéutica y con conciencia de enfermedad. Sin
embargo, presenta una serie de limitaciones:
- Los pacientes suelen presentar déficits cognitivos y acadé-
micos que dificultan la comprensión y el aprendizaje de
estas estrategias.
- La falta de conciencia de enfermedad y la ausencia de
sufrimiento desmotivan al paciente.
- A menor edad más difícil resulta la aplicación de las estra-
tegias cognitivas.
• Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichembaum
y Goodman.
El objetivo es enseñar una serie de instrucciones verbales que
le permitan guiar su conducta, poniendo el foco de atención
en la tarea que está realizando. Esta técnica se ha mostrado
eficaz para afrontar las situaciones de manera más adaptada
y prosocial, así como para disminuir la impulsividad. Se reali-
za en cuatro fases:
1. Preparación para la tarea o situación.
Evaluación de las demandas de la situación y planifica-
ción de las acciones a realizar.
2. Confrontación.
Generación de autoinstrucciones para controlar sus emo-
ciones y reacciones cuando está en la situación conflictiva.
3. Afrontamiento de la activación emocional.
Autoinstrucciones para controlar las emociones contra-
producentes.
4. Autorreforzamiento.
Una vez finalizada la situación se autorrefuerza tanto si
se ha tenido éxito como si no.
169
• Entrenamiento en solución de problemas.
El Problem Solve Skills Training (PSST) consta de hasta 12
sesiones semanales, de 30-50 minutos. En el programa se
utilizan pasos de resolución de problemas (problem-solving
steps), que sirven como guía para las acciones y pensamiento
para orientar el comportamiento. Algunas de las frases son:
1) «¿Qué se supone que tengo que hacer?»;
2-3) «Necesito saber qué tengo que hacer y qué sucedería si
lo hago»;
4) «Tengo que tomar una decisión»;
5) «Necesito saber cómo lo hice».
El programa también incluye el uso de intercambiadores
a modo de economía de fichas, si bien se usa más el
reforzamiento social y la extinción. Asimismo, se incluye
prácticas en directo donde el niño tiene que poner en
práctica en situaciones reales las habilidades anteriormente
aprendidas.
• Coping Power
Fue desarrollado a partir del programa Anger Coping
Program con el fin de mejorar las limitaciones de este. El
Coping Power incluye versión para niños (Coping Power
Child Component) y para padres (Coping Power Parent
Component):
El Coping Power Child Component tiene un diseño de
trabajo en grupo con entre 4-6 niños, si bien el contenido
también puede ser impartido de manera individual, se prefiere
la versión grupal para poder evaluar las posibles dificultades
sociales de los niños. El programa tiene un total de 34
sesiones semanales. Un aspecto crucial dentro del programa
es el modelo de identificación del problema, las alternativas
existentes y las consecuencias (Problem, identification,
Choices, Consequences PICC). El programa finaliza con
prácticas en las que el niño tiene que hacer frente a presión
grupal, así como negociar y cooperar con los compañeros.
El Coping Power Parent Component se compone de 16
sesiones grupales que se desarrollan al mis­mo tiempo que
las sesiones con los niños, pero de manera separada de los
mismos. Las sesiones se realizan 2 veces a la semana. Los
padres aprenden acerca de cómo atender al comportamiento
apropiado del niño y reforzarlo de la manera adecuada, dar
instrucciones efectivas y establecer reglas y consecuencias,
entre otros. Además, los padres aprenden técnicas que
permitan dar soporte a los aprendizajes sociocognitivos que
están llevando a cabo sus hijos.
El Coping Power Program ha mostrado evidencias
empíricas sobre su utilidad para niños con problemas de
comportamiento y también para problemas disruptivos más
serios, incluyendo trastorno disocial, abuso de sustancias y,
además, problemas internalizantes.
• Entrenamiento en autocontrol de Bermúdez y Buela-
Casal.
Pretende enseñar a los pacientes a ser sus propios terapeu-
tas mediante intervenciones que les permitan modificar los
antecedentes y consecuentes que mantienen las conductas
problemas. Consta de cinco fases:
1. Autoobservación.
Mediante auto-registros diferencian las conductas proso-
ciales y disociales.
2. Establecimiento de objetivos realistas.
Definición operativa de las conductas a conseguir.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
3. Entrenamiento en técnicas específicas de autocontrol.
Control estimular (mediante contratos conductuales,
autoobservación, entrenamiento en técnicas concretas
como la técnica de la tortuga o relajación, y planificación
de situaciones controladas para la puesta en práctica de
las estrategias aprendidas), y programación conductual
(autorrefuerzo y autocastigo).
4. Diseño de situaciones que favorezcan la generalización.
5. Revisión.
Una adaptación española de este programa es el “PEMPA
(Para, Escucha, Mira, Piensa y Actúa). Programa para el
desarrollo de la reflexividad y el autocontrol” de Bornas,
Servera y Galván. Es un programa estructurado de 36 sesio-
nes para niños de educación infantil y primaria (desde los 4
años), con formato individual o grupal, y cuyo objetivo es
reducir el comportamiento impulsivo.
• Fortalecimiento de la autoestima.
En general se considera que unos niveles elevados de auto-
estima facilitan una buena adaptación personal y social
del niño, mientras que una baja valoración de si mismo
se relaciona positiva y directamente con los problemas de
conducta. Por lo tanto, son necesarias intervenciones que
fomenten una visión realista y positiva de si mismo y de sus
posibilidades mediante la aplicación del refuerzo positivo por
parte de los adultos y del propio niño.
• Entrenamiento en habilidades sociales.
Los objetivos a conseguir son dos: 1. Desarrollar una comu-
nicación fluida dentro del entorno familiar y 2. Establecer
patrones de comunicación adecuados para favorecer las rela-
ciones interpersonales y defender sus derechos de un modo
asertivo.
Monjas desarrolló el “Programa de Enseñanza de
Habilidades de Interacción Social (PEHIS)” que consta de
30 habilidades sociales agrupadas en 6 áreas. Para su aplica-
ción se utilizan técnicas conductuales y cognitivas y existe un
material específico que son las fichas de enseñanza para el
colegio y las fichas de enseñanza para casa.
Para finalizar, a continuación se describen brevemente dos de
los programas más utilizados para el entrenamiento cognitivo
de niños negativistas-desafiantes, agresivos y disociales:
- Piensa en voz alta (Camp y Bash).
Este programa está dirigido a niños con problemas de
comportamiento perturbador de entre 6 y 8 años de edad,
aunque puede aplicarse a niños con problemas de impul-
sividad, aprendizaje o de relaciones sociales. Consta de 23
sesiones y se aplica en parejas.
- Programa de intervención para el aumento de la
atención y la reflexividad, PIAAR (Gargallo).
Tiene por objetivo entrenar a los niños impulsivos en
las estrategias de auto-instrucciones y de solución de
problemas, además de fomentar uso del procedimien-
to de barrido visual, que sirve para entrenarse en la
detección de los detalles. La administración es colectiva,
preferentemente en el ámbito escolar, aunque también
puede aplicarse individualmente. Tiene dos modalidades:
• PIAAR-1: para niños de 7-11 años y consta de 25 sesiones.
• PIAAR-2: para niños de 12-14 años, y consta de 30 sesiones.
Tratamiento farmacológico
No se aconseja el uso de psicofármacos como primera lí­nea
de intervención. Solo se debe considerar su uso cuando hay
agresividad severa que no remite con el tratamiento psico-
170
lógico, con la risperidona como único fármaco que acumula
un nivel de recomen­dación aceptable. En el caso de que se
presente un TDAH comórbido, se aconseja, una vez agotadas
las intervenciones psicológicas, emplear fármacos específicos
para el TDAH. En ambos casos se deben sopesar los efectos
adversos frente a los beneficios potenciales previamente a su
prescripción, así como monitorizar el estado físico del niño una
vez se hayan prescrito.
Los tratamientos más habitualmenteutilizados son los siguientes:
• Metilfenidato.
Es uno de los que mejores resultados ha demostrado, y sus
efectos beneficiosos sobre el comportamiento perturbador
son independientes de los efectos producidos sobre los sín-
tomas nucleares del TDAH.
• Atomoxetina.
Es el segundo fármaco de elección para los trastornos del
comportamiento, sobre todo si se asocia con TDAH.
• Antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, que-
tiapina, ziprasidona y clozapina).
Son uno de los tratamientos de elección para disminuir las
conductas agresivas. Más concretamente, la risperidona ha
sido la más utilizada para los trastornos del comportamiento
en niños y adolescentes.
• Litio.
Se ha utilizado para el tratamiento de las conductas agresivas
e impulsivas, pero con resultados contradictorios.
Tratamientos centrados en la familia
El tratamiento centrado en los padres de niños o adolescentes
con trastornos del comportamiento es el que ha mostrado
mayor eficacia y, por tanto, se sitúa como primera elección
terapéutica (PIR). Estas intervenciones relacionan el estilo de
crianza punitiva o la ausencia de normas y límites disciplinares
con los problemas de conducta. La gran mayoría de las inter-
venciones parentales se basan en los principios del aprendizaje
social y la modificación de conducta. El objetivo principal
es aumentar las interaccio­nes positivas entre padres e hijos
(PIR 18, 217), limitando el refuer­zo positivo paterno contin-
gente a la conducta disruptiva, así como comprender la lógica
subyacente al uso de castigos y otras consecuencias, para
responder de manera predecible, apropiada y oportuna al
compor­tamiento del niño. El objetivo es enseñar a los padres
en una serie de estrategias que les permitan modificar las
interacciones que tienen con sus hijos, promover conductas
más prosociales y disminuir las conductas desviadas o inadap-
tadas (PIR). Por lo tanto, los objetivos son: 1. Enseñar un estilo
educativo basado en la utilización coherente y consistente de
refuerzos y castigos, 2. Establecer reglas que permitan al menor
controlar su comportamiento, y 3. Favorecer una adecuada
interacción y comunicación entre padres e hijos.
Una de las características del tratamiento de los trastornos
de conducta infantil es que éstas intervenciones se centran
fundamentalmente en el trabajo con los padres y no sólo con
los niños (PIR 17, 190). Este tipo de intervenciones conocidas
como “Escuelas de padres”, suelen ser el formato más habi-
tual de tratamiento para estos problemas. Las características
comunes de los programas de entrenamiento para padres son:
• El trabajo es fundamentalmente con los padres, habiendo
un menor contacto con los hijos. Se pretende cambiar las
contingencias que determinan actualmente las relaciones
padres-hijos por unas contingencias más adecuadas y que
ese cambio se lleve a cabo en situaciones naturales, para
favorecer la generalización.
 Tema 24 · Tratamiento de los trastornos de conducta
• El contenido de los programas incluye:
- Instrucciones a los padres en los principios generales de
aprendizaje y en los principios que subyacen a las técnicas
que se van a emplear.
- Entrenamiento en definición, observación y seguimiento
de la conducta del niño.
- Entrenamiento en dar órdenes claras.
- Entrenamiento en refuerzo positivo, extinción o castigo leve.
- La atención positiva y sistemas de puntos o fichas.
- Otros componentes: la capacitación sobre el desarrollo
infantil, el entrenamiento en manejo del estrés y control
de la ira, el entrenamiento en solución de problemas y en
habilidades sociales y comunicativas.
• La utilización de instrucción, modelado, role-playing y ensayo
de conducta con fines didácticos.
• Habitualmente se desarrollan en sesiones semanales de dos
horas, a lo largo de uno o dos meses.
• También se utilizan como una forma de prevención secunda-
ria de problemas de comportamiento infantil.
Las principales técnicas utilizadas en estos programas son:
• Entrenamiento en observación y autoobservación.
• Entrenamiento en dar órdenes, establecer condiciones, hacer
peticiones, etc., de forma clara y precisa.
• Entrenamiento en solución de problemas y en estrategias de
control del estrés.
• Entrenamiento en la utilización constante y contingente de
las técnicas de refuerzo, castigo, extinción, tiempo fuera, etc.
Algunos de los programas de escuela para padres que mayor
eficacia han demostrado son:
Incredible Years
El programa de los años increíbles fue desarrollado por Carolyn
Webster-Stratton y es el que acumula mayor cantidad de
evidencia empírica para la intervención en los trastornos de
comportamiento (PIR 22, 148; PIR 21, 184). Esta intervención
ofrece protocolos adaptados según la edad del niño, dirigidos
a padres, profesores (“Teacher Classroom Management”
y “Incredible Beginnings”) y/o ni­ ños (“IY Child Training
Programs”), siendo el programa de padres la intervención bási-
ca. El objetivo es enseñar a las padres estrategias de crianza
que incluyen el uso de normas y rutinas predecibles, instruc-
ciones claras y el uso de técnicas de disciplina basadas en la
modificación de conducta, de modo que puedan ayudar al niño
en la solución de problemas y en la aplicación de sus propias
estrategias de regulación emocional, teniendo en cuenta el
nivel de desarrollo emocional y características propias del niño.
La versión para padres incluye los programas Básico (Basic),
Avanzado (Advance) y Colegio (School). Los programas de
refuerzo parental BASIC se dirigen a cuatro grupos de edad
diferenciados: bebé (6 semanas-1 año), bebé en período de
gateo (1-2 a 3 años), preescolar (3-5 años) y edad escolar (6-12
años). Los objetivos de los programas son específicos para cada
grupo de edad y etapa de desarrollo e incluyen aspectos comu-
nes como: 1) promover las competencias de los padres y mejo-
rar la crianza positiva, el apego padres-hijos y la autoconfianza
sobre la práctica parental; 2) trabajar las capacidades de los
padres para emplear interacciones que mejoren las habilidades
socioemocionales, académicas, verbales y de persistencia; 3)
reducir las medidas coercitivas físicas y verbales; 4) potenciar las
redes de apoyo de las familias, y 5) fortalecer los nexos entre
el hogar y la escuela.
171
El programa ADVANCE, se trabaja una vez completados los
BASIC y va dirigido a poblaciones de alto riesgo. Se trabajan
los factores de riesgo interpersonal de los padres, tales como
depresión, desacuerdo marital, déficit de comunicación, auto-
control y explosiones de ira, además de la resolución de proble-
mas y el aprendizaje de pedir y ofrecer ayuda.
El programa SCHOOL atiende al entreno de diferentes habilida-
des académicas como finalizar los deberes o mejorar la compe-
tencia de lectura. Está dirigido a niños de 3-5 años.
Tanto los programas para profesores como para padres y niños
han obtenido evidencias acerca de su utilidad y efectividad en
trastornos del comportamiento.
1. Incrementar la crianza positiva, la autoeficacia parental y el
apego padre-hijo.
2. Enseñar a los padres a entrenar el desarrollo del lenguaje, la
motivación académica, la atención sostenida y el desarrollo
emocional.
3. Disminuir el uso de disciplina punitiva y augmentar las estrate-
gias de manejo conductual.
4. Mejorar la capacidad de resolución de problemas, el manejo de la
depresión y la ira, y la comunicación positiva con los niños.
5. Incrementar las redes de apoyo social de las familias y su impli-
cación en el colegio.
6. Ayudar a padres y maestros a trabajar de forma colaborativa.
7. Aumentar la participación de los padres en actividades relaciona-
das con la escuela en el hogar.
Tabla 1. Componentes del tratamiento “Incredible Years”.
La terapia de interacción padres-hijos (PCIT) (PIR 21, 187)
La PCIT es un programa para niños con proble­mas de compor-
tamiento severos de entre 2 a 7 años y que ha recibido eviden-
cia empírica. Se centra en reducir los problemas conductuales
mediante dos fases: 1) la atención contingente positiva, y 2) las
estrategias de disciplina efectivas.
En la primera fase los cuidadores tienen que trabajar en fortale-
cer su relación con el niño mediante el juego. Se les instruye a
los cuidadores para que sean capaces de centrarse en la imita-
ción, la descripción, la reflexión y la diversión en las actividades,
así como ignorar y redirigir las conductas inadecuadas. La fase
2 se centra en que los padres sean capaces de implementar
estrategias adecuadas de disciplina y aprender a generar ins-
trucciones efectivas y concretas.
Se enmarca dentro de la perspectiva conductual. Aborda
los problemas de conducta en la infancia desde una amplia
perspectiva que va desde TDAH a problemas externalizantes
severos en niños de entre 2 a 7 años. Ha recibido evidencia
empírica. Se busca crear un entorno natural en el que la pro-
pia terapia, a través del juego, sea el componente básico del
tratamiento. Se centra en reducir los problemas conductuales
mediante dos fases:
1. Interacción Dirigida por el Niño: busca fortalecer una
relación cariñosa entre padres e hijos mediante el juego,
prestando atención contingente positiva al niño e ignoran-
do y redirigiendo conductas inadecuadas. Busca adquirir y
practicar las siguientes habilidades bajo el acrónimo PRIDE
(Praise: elogiar, verbalizar para el niño con una alabanza
algún comportamiento o característica de este; Reflect:
parafrasear, repetir inmediatamente la verbalización del
niño, de forma exacta o con sinónimos; Imitate: imitar,
reproducir de forma inmediata algo que acaba de hacer el
niño; Describe: describir, aludir verbalmente a elementos
presentes de lo que se ve o hace; Enthusiasm, entusiasmo,
tener y comunicar entusiasmo por la tarea que se realiza.).
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
2. Interacción Dirigida por los padres: que los padres sean
capaces de implementar estrategias adecuadas de disciplina,
y que aprendan a generar instrucciones efectivas y concretas.
Se aplica entre 8 y 12 sesiones y se desarrolla de la siguiente
forma: evaluación pre-tto (1-2s); enseñar habilidades de tera-
pia de juego conductual (1s); entrenar esas habilidades (2-4s);
enseñar técnicas de disciplina (1s); entrenarlas (4-6s); evalua-
ción post-tto (1-2s); sesiones extra o de seguimiento.
La evaluación es esencial y se utiliza el Inventario Eyberg de
Conducta Infantil.
Esta intervención también ha sido utilizada con éxito en situa-
ciones maltrato infantil.
El programa de parenting triple P positivo (Triple P
Positive Parenting Program) (Sanders, 1999) (PIR 21, 43)
El objetivo fundamental del triple P es prevenir tanto los
problemas de conducta como los relacionados con las
emociones. El programa se divide en cinco niveles de
intervención de menor a mayor intensidad. El triple P abarca
la intervención desde un rango de necesidades de prevención
universales hasta severos problemas de comportamiento. Los
cinco niveles constan de:
1. Triple P universal: es un programa de prevención
basado en difundir contenidos a través de los medios de
comunicación.
2. Triple P selectiva: consiste en una o dos se­siones para
abordar problemas leves de comportamiento infantil.
3. Triple P atención primaria: es un programa de
intervención de cuatro sesiones que se administra por los
profesionales de atención primaria.
4. El programa triple P estándar: se administra de manera
individual, grupal o dirigido directamente a los padres por
los especialistas en salud mental.
5. El programa triple P aumentado: trata de reducir el
comportamiento disruptivo que se ve complicado por
estresores familiares añadidos
Ayudando al niño desobediente (Forehand y McMahon)
Este programa se diseñó para familias de niños con problemas
conductuales y de desobediencia de entre 3 a 8 años y ha sido
adaptado a niños hospitalizados, a niños de cuidadores con
historial de abuso de sustancias, así como niños con problemas
del desarrollo como TDAH, enuresis y encopresis. Supone la
base a partir de la cual se desarrollan los demás programas de
escuela para padres.
Tiene la particularidad de que implica aspectos como la ense-
ñanza, el modelado y el role-playing, persiguiendo los siguien-
tes objetivos: 1) La mejora de las habilidades de parenting,
como el dar refuerzos por el comportamiento adecuado y mini-
mizar la atención a los comportamientos inadecuados, dando
instrucciones claras y precisas; 2) romper el círculo coercitivo de
parenting para reemplazarlo por un estilo de interacción ade-
cuado, y 3) reducir las conductas de desobediencia y aumentar
las conductas prosociales en niños (PIR 18, 217; PIR).
Este programa, se ha complementado posteriormente con nue-
vas aportaciones. Así, Kazdin y Whitley (2003) proponen que el
entrenamiento para padres se complemente con un tratamien-
to específico de solución de problemas, para reducir su carga
de estrés (el estrés parental es uno de los factores mediadores
más potentes de las conductas de desobediencia y agresividad
infantil). El entrenamiento en solución de problemas para
padres tiene como objetivo que los padres aprendan a identi-
172
ficar soluciones alternativas a eficaces a situaciones estresoras;
y en aquellos casos en los que la situación no tenga solución
alcanzable (pérdida de un ser querido, un trabajo…), aprendan
estrategias adecuadas de afrontamiento paliativo y a utilizar
los recursos disponibles (familia, amigos, etc.), que les permita
desarrollar un sentimiento de estar siendo útil a los demás. El
entrenamiento consta de tres fases: en la primera se identifican
las situaciones asociadas a las fuentes de estrés; en la segunda,
se investiga el impacto de estas situaciones en la vida cotidiana,
a través de los pensamientos y sentimientos de los padres; en la
tercera, se entrena la búsqueda de soluciones alternativas y de
estrategias de afrontamiento. Durante el programa se trabaja
con problemas comunes, propios de la crianza de los hijos, y se
anima a cada padre durante la sesión que aplique lo aprendido
con los problemas de comportamiento de sus hijos.
Actualmente se tiende a complementar el entrenamiento a
padres con actuaciones centradas en el niño (autoobservación,
autoinstrucciones, solución de problemas, práctica repetida y
en vivo) con el objetivo de mejorar su funcionamiento indivi-
dual. La intervención se lleva a cabo en sesiones cortas (30 min)
y en un ambiente lúdico.
Terapia familiar funcional (TFF)
Hace uso de intervenciones con base de terapia familiar para
trabajar la delincuencia, el abuso de substancias y la agresión
con adolescentes.
Programa de entrenamiento de padres. Mirando hacia
delante paso a paso (Barkley y Benton) (PIR 13, 94)
Fue diseñado para abordar las demandas de los padres con
niños negativistas desafiantes, hiperactivos o disociales de
entre 2-12 años. Los objetivos generales del programa son:
• Favorecer las interacciones familiares saludables y satisfactorias.
• Disminuir tanto los conflictos familiares como los que pue-
dan surgir en el contexto escolar (PIR 14, 207).
• Proporcionar a los padres una serie de recursos que les per-
mitan incrementar los comportamientos adecuados del niño
y disminuir o eliminar los inadecuados.
El programa consta de 10 sesiones de 2 horas de duración
y una periodicidad semanal. Se recomienda su aplicación en
grupo aunque puede implantarse individualmente. La estructu-
ra general de las sesiones es:
1. Revisión de las tareas y auto-registros de la semana anterior.
2. Análisis y propuestas de solución de las dificultades encon-
tradas.
3. Aprendizaje y puesta en práctica de las estrategias terapéu-
ticas.
4. Exposición de las tareas y auto-registros para casa.
5. Anticipación de posibles obstáculos en la aplicación real de
las técnicas.
Entrenamiento en Manejo para Padres de Oregón (Parent
Management Training-Oregon, PMT-O) (Dishion et al., 2016)
El programa PMT-O parte de la premisa de que los padres son
fundamentales para la modificación de conducta de los niños.
El programa fue propuesto por Patterson y Reid (1975) y es
uno de los principales programas en el manejo de problemas
disruptivos desde los 3 años hasta la adolescencia. Algunos de
los componentes principales son: refuerzo positivo, la discipli-
na, la resolución de problemas interpersonales y la supervisión,
entre otros.
 Tema 24 · Tratamiento de los trastornos de conducta
El PMT-O se aplica a familias de manera individual, en el propio
hogar y fuera de este, con una media de 25 sesiones, y también
en formato grupal (6-14 sesiones). En las sesiones de trabajo
se persigue mejorar habilidades secundarias, como el recono-
cimiento de emociones, la regulación y la comunicación que
permitan potenciar las habilidades primarias. Una característica
del PMT-O es que utiliza una aproximación de enseñanza-
aprendizaje mediante role-playing y resolución de problemas,
de manera interactiva con las familias y distanciándose de la
perspectiva cliente-terapeuta.
El PMT-O se ha mostrado eficaz en la mejora de conductas de
parenting negativo y depresión, aumentando por otro lado la
satisfacción marital, las conductas de parenting positivo t el
estatus socioeconómico en los padres. Existen adaptaciones
del programa para familias que se encuentran en proceso de
formación y adaptación (Family Check-Up Model) y para fami-
lias en proceso de disolución y desmemnramiento (Treatment
Foster Care-Oregon Model- TFCO, que antiguamente recibía
el nombre de Multidimensional treatment Fostercare- MTFC).
Además de los programes detallados, existen otra serie de pro-
grames que han mostrado evidencias en niños y adolescentes
con comportamiento disruptivo. Por ejemplo, el Programa de
Manejo para Padres (Parent Managing Training, PMT) (Kazdin,
2005) es un programa para padres de 5-10 sesiones semanales.
La mayoría de las sesiones se fundamentan en el modelado y
el role-playing. El PMT está compuesto por tres componentes
claves: a) antecedentes, b) conducta, c) consecuentes.
Programa EDUCA. Escuela de padres. Educación positiva
para enseñar a tus hijos (Díaz-Sibaja, Comeche y Díaz)
Está diseñado para tratar la desobediencia y los problemas coti-
dianos de conducta en niños de 2-12 años, aunque también
puede ser un componente más de programas de intervención
más específicos para otros trastornos (TDAH, TGD y Trastornos
del comportamiento perturbador). Su aplicación es grupal
(máximo 16 personas), aunque también se puede realizar de
manera individual. Combina las intervenciones terapéuticas
con la lectura de un manual de trabajo y la realización diaria de
las actividades propuestas en él.
El programa consta de 9 sesiones de 2 horas de duración y
periodicidad semanal, que se agrupan en dos grandes bloques:
1. Incluye las tres primeras sesiones y se tratan aspectos teó-
ricos y metodológicos para fomentar el cambio de actitud de
los padres; y 2. Incluye las seis sesiones siguientes, en las que
se enseñan estrategias específicas basadas en el modelo de
modificación de conducta.
Programas multimodales
Un ejemplo de intervención multimodal es la terapia
multisistémica (TMS) (multisystemic therapy). La TMS tiene
una duración de entre 4-6 semanas y sus objetivos principales
es mejorar los estilos de parenting, la agresión, la orientación
académica y vocacional o la cognición social inadecuada, entre
otros aspectos. La intervención incluye la participación de
diferentes especialistas como trabajadores sociales, terapeutas,
psicólogos clínicos y psiquiatras. Estudios previos indican
que la TMS reduce el comportamiento delictivo, siendo más
efectiva en la primera etapa de la adolescencia que al final.
Por otro lado, la TMS reduce aspectos como la delincuencia,
la psicopatología y el abuso de sustancias, si bien no parece
tener efectos en las habilidades sociales ni de cognición social
de los participantes.
173
En un inicio esta terapia estaba dirigida a jóvenes con
trastornos depresivos, ansiosos, bipolares, del pensamiento
y, posteriormente se amplía como programa preventivo del
encarcelamiento en adolescentes con discapacidad intelectual
y conducta antisocial, por lo que se considera un tratamiento
transdiagnóstico (PIR 21, 184).
Intervenciones universales preventivas
No podemos dejar pasar la oportunidad de presentar breve-
mente las intervenciones preventivas de los trastornos de con-
ducta, dada la importancia de la acción temprana para frenar
la posible evolución a problemas de conducta o emocionales
de mayor gravedad. La prevención es incluso más importante
en los contextos en que la disponibilidad de los recursos es
escasa, dado el mayor riesgo de desarrollo de problemas de
conducta severos y el escaso acceso o uso de los recursos de
salud mental.
Las intervenciones preventivas se han dirigido tanto a pobla-
ción general como a población de riesgo (familias con bajos
ingresos, niños sin diagnóstico con problemas de conducta,
etc.) y generalmente se han desarrollado en el ámbito escolar
y/o familiar. Su objetivo es la prevención del desarrollo futuro
de trastornos de la conducta y problemas asociados como
conductas antisociales, conductas delictivas, consumo de sus-
tancias y conductas sexuales de riesgo.
En el caso de los programas dirigidos a la población general,
destaca el programa The Good Behavior Game. La propuesta
incluye un programa de manejo conductual cuyo objetivo es
reducir la agresividad y el comportamiento disruptivo en el
aula, que se desarrolla en formato lúdico durante dos años en
el equivalente a 1. ° y 2. ° de Educación Primaria. Se centra
en el contexto social del aula, donde pretende socializar a los
niños en su rol de estudiantes, enseñando a regular el com-
portamiento propio y de los compañeros mediante un proceso
de refuerzo contingente a la conducta. Otro programa de pre-
vención ideado para que puedan implementarlo los profesores
dentro de las aulas es el Promoting Alternative Thinking
Strategies (PATHS). Este programa fue desarrollado con la
intención de mejorar las capacidades socioemocionales y cog-
nitivas en niños en edad escolar de 7 a 12 años. Para la preven-
ción del consumo de sustancias en niños y adolescentes (de 11
a 14 años) se desarrolló el programa Life Skills Training (LST)
que busca la mejora de habilidades de resolución de proble-
mas, el manejo de la ira y la asertividad. Finalmente, conviene
mencionar que el Coping Power se ha adaptado, de manera
reciente, para ser utilizado como programa de intervención
universal, habiendo constancia de su eficacia en la prevención
de los trastornos disruptivos.
(Ver tablas 2 y 3)
Otros programas de tratamiento para menores
Programa de intervención de Herbert (PIR 19, 80)
Está diseñado para padres que tienen dificultades para manejar
eficazmente el comportamiento de sus hijos, siendo el principal
objetivo dotarles de información y habilidades para conseguir
de ellos un estilo educativo democrático. A partir de ese obje-
tivo principal, surgen varios objetivos específicos que son: 1.
Establecer límites firmes y equitativos; 2. Comunicar normas
razonables y apropiadas; 3. Proporcionar instrucciones y órde-
nes claras, correctas y asertivas; 4. Elogiar y fomentar la coope-
ración; y 5. Aplicar consecuencias consistentes y coherentes a
los malos comportamientos.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

RECOMENDACIÓN GRADO
En todos los grupos de edad centrar la intervención en, al menos, un adulto referente del niño. A

Ofrecer en todos los grupos de edad tratamiento grupal dirigido a los padres basado en la modificación de conducta
A
o mejora de la relación paterno-filial.
Facilitar la participación de ambos progenitores en el tratamiento. D

En niños en edad preescolar realizar un programa de entrenamiento en habilidades parentales como intervención
A
exclusiva.
Realizar una intervención sociocognitiva en formato individual en niños mayores de 6 años, junto con la intervención
B
parental cuando se detecten déficits cognitivos o sociales en el niño.
Realizar de manera habitual en el aula o en la comunidad intervenciones preventivas dirigidas al grupo-clase y en
A
población de riesgo.
Se desaconseja el uso de psicofármacos de manera generalizada en TDO. A

Ofrecer un tratamiento psicológico basado en la evidencia previo a introducir una pauta farmacológica. A

Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento basado en la evidencia del trastorno desafiante y oposicionista (Fonseca, 2021).
Nota: En el manual de Fonseca (2021) se menciona la necesidad de incorporar durante todo el proceso a ambos progenitores, sin embargo este tipo
de recomendación parece no contar aún con la suficiente evidencia empírcia, ya que en la tabla de recomendaciones finales se refleja que "facilitar
la participación de ambos progenitores en el tratamiento" presenta un grado de recomendación D.

GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA
RECOMENDACIÓN
Programas conductuales
Terapia interacción padres hijos (PCIT) 1++ A
PCIT intensive 1++ A
Triple P 1++ A
Helping the Noncompliant child (HNC) 2 B
Generation PMTO (Noruega) 1++ A
Años Increíbles (IY)
1++ A
Basic para padres
IY trastorno disocial 1++ A
IY profesores 1++ A
TRASTORNO DISOCIAL
Programas cognitivos
Y TRASTORNOS
DISRUPTIVOS DEL Parent Managing training 1++ A
COMPORTAMIENTO EN Problem Solving Skills Training 1++ A
GENERAL
Coping Power adapted 1++ A
Prevención Universal

Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS) 1++ A

Linking the Interests of Families and Teachers (LIFT) 1++ A

Life Skills Training (LST) 1++ A

Second Step Program 1++ A
Coping Power 1++ A
Programas Multimodales
Multisystemic Therapy (MST) 1++ A
Tabla 3. (PIR 21, 184) Niveles de evidencia y grados de recomendación para trastorno disocial y trastornos disruptivos del comportamiento en
general (Fonseca, 2021).

174
 Tema 24 · Tratamiento de los trastornos de conducta

NIVEL DE GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
Parent Management Training 1++ A
Parent Child Interaction Therapy
Modelo Barkley
Modelo Oregon
KOMET
TRASTORNO NEGATIVISTA Autoayuda
DESAFIANTE Strongest Families
Incredible Years
Intervención parental no conductual 1++ A
TCC dirigida al niño 1+ B
T. multicomponente atención primaria 1+ B
Intervenciones preventivas 1++ A
Tabla 4. Niveles de evidencia y grados de recomendación para el trastorno negativista desafiante (Fonseca, 2021).

NOTA

La tabla 4 aparece tal cual en el manual de Fonseca (2021).

Entendemos que todos los tratamientos que aparecen en verde y sin
texto tienen un nivel de evidencia 1++ y un grado de recomendación
A, dado que se consideran tratamientos dirigidos a los padres (Parent
Management Training-PMT).

Para conseguir estos objetivos propone distintas estrategias con
distintos fines:
• Para responder y elogiar los comportamientos adecua-
dos de los hijos:
Dar el refuerzo sólo tras la conducta adecuada; alabar inme-
diatamente; proporcionar un refuerzo específico; reforzar
con sonrisas…
• Para poner límites:
Utilizar órdenes y afirmaciones claras, directas y en términos
observables y mesurables; apoyar las palabras con acciones;
exigir obediencia; fomentar la responsabilidad…
• Para usar eficazmente la estrategia de tiempo fuera:
No amenazar con el tiempo fuera a no ser que estén prepa-
rados para llegar hasta el final; los periodos de tiempo fuera
no pueden ser superiores a los 3-5 minutos, y se repetirán
tantas veces como sean necesarias hasta que el niño obedez-
ca la orden dada; ignorar al menor durante el tiempo fuera;
combinar la técnica con el refuerzo positivo…
• Para utilizar el coste de respuesta:
Es importante asegurarse de que los reforzadores que se
retiren sean realmente reforzantes o eficaces para el menor.
• Para utilizar las consecuencias naturales y lógicas (con-
secuencias que resultan del comportamiento del niño de
modo natural sin la intervención directa de un adulto):
Las consecuencias lógicas implican la adaptación de la conse-
cuencia del comportamiento manifiesto, es decir, los premios
o los castigos que se dan en función de lo buena o mala que
haya sido la conducta (p. ej., disculparse con el dueño si le
ha roto la ventana).
Programa de Fresnillo-Poza
Está orientado a familias disfuncionales o pertenecientes a
grupos sociales de alto riesgo con el fin de paliar o prevenir el
desarrollo de trastornos de conducta en el menor. Los objetivos
son:
• Proporcionar un espacio en el que las familias puedan
reflexionar sobre el funcionamiento familiar y el modo de
resolver los conflictos cotidianos.
• Analizar las etapas del ciclo vital familiar.
• Favorecer la comunicación y el desarrollo de relaciones socia-
les entre los miembros de la familia.
• Proporcionar información a los padres sobre las necesidades
de sus hijos.
• Dotar a los padres de habilidades y estrategias que les permi-
tan favorecer el desarrollo psicosocial de sus hijos y del grupo
familiar.
• Detectar precozmente problemas que puedan surgir en la
familia o en uno de sus miembros.
El programa completo se desarrolla en 20 sesiones presenciales
en grupos de máximo 20 personas. Cada sesión dura dos horas
y tiene una periodicidad semanal.
Intervención con adolescentes
En el caso de los adolescentes resulta imprescindible realizar
una intervención multi-modal, que incluya un tratamiento
farmacológico, familiar, individual, social y/o institucional (en
régimen de internamiento).

175
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Tratamiento ocupacional
El objetivo es fomentar el interés y la implicación de los adoles-
centes en cursos, talleres o actividades que les permitan man-
tenerse ocupados y que supongan una forma sana de pasar el
tiempo e incompatible con los comportamientos disruptivos.
Tratamiento farmacológico
Resulta adecuado para los casos en los que se presenten com-
portamientos agresivos, destructivos o impulsivos, pero resulta
ineficaz ante comportamientos encubiertos (hurtos, mentiras).
24.2. Delincuencia juvenil
Se ha encontrado que la delincuencia juvenil se da en mayor
medida entre los 16 y los 17 años. Asimismo, se ha visto que
son muchas las patologías que pueden estar en el origen del
comportamiento antisocial de los jóvenes (problemas paterno-
filiales, abuso físico o sexual, etc.), y que puede presentarse de
forma comórbida el trastorno disocial o el negativista desafian-
te. También puede haber consumo de sustancias, trastornos
bipolares, parafilias, trastornos del control de impulsos o tras-
tornos de personalidad (p. ej., antisocial).
Tratamiento psicológico
Terapias psicológicas no conductuales
Estas teorías asocian las conductas delictivas a una manifesta-
ción de problemas emocionales de base, y que por tanto, el tra-
tamiento debe dirigirse a tratar estos problemas de una manera
más profunda y no centrarse únicamente en la conducta delictiva.
Dentro de este grupo se incluyen técnicas basadas en el mode-
lo psicodinámico, en una concepción médica o patológica del
crimen y en la terapia centrada en el cliente.
Intervención educativa (PIR)
Se basa en la idea de que muchos delincuentes no tienen una
base educativa y cultural adecuada, lo que les impide tener
otras habilidades de cara a la sociedad. Por tanto, plantean que
una forma de ayudar a estos sujetos es incrementar su nivel
educativo con programas intensivos de escolarización.
Intervenciones conductuales (PIR)
Desde las teorías conductuales se considera la delincuencia
como una conducta aprendida que debe inhibirse y sustituirse
por nuevas conductas más aceptables. En estas intervenciones
se utilizarán las distintas técnicas conductuales de aumento
y reducción de conductas. (economía de fichas y manejo de
contingencias).
• Sistema de fases progresivas (Redondo, 1984).
Es un programa ambiental de contingencias con base en los
modelos operantes y vicarios, que está formado por varios
componentes:
- Establecimiento de metas conductuales (habilidades de
interacción, escolarización, metas laborales, etc.).
- Creación de diferentes fases a las que son asignados los
participantes que se diferencian en dos gradientes:
• Nivel de conducta positiva a desarrollar.
• Disponibilidad de recompensas insitucionales (visitas
familiares, permisos de salida, etc.).
176
- Reasignación de los sujetos a las distintas fases según sus
logros conductuales.
Intervenciones cognitivo-conductuales
Enfatizan la necesidad de enseñar a los delincuentes las habi-
lidades necesarias para la interacción apropiada y no violenta
con otras personas (resolución cognitiva de problemas, habili-
dades sociales, etc.).
• Modelo de razonamiento y rehabilitación (McGuire y
Priestley, 1989).
Es el programa cognitivo-conductual más completo.
Según Marino Pérez (2003), los programas educativos cogniti-
vo-conductuales (eclécticos) se consideran en fase experimental
para la psicopatía y delincuencia juvenil.
Comunidades terapéuticas
Afirman que un contexto participativo y saludable en los cen-
tros y prisiones juveniles favorecerá un mayor equilibrio psicoló-
gico en los internos y reducirá su comportamiento violento. La
conducta se controla dentro del medio comunitario (personal
e internos) a través de debates sobre los problemas que van
surgiendo.
Programas de derivación
El hecho de identificar a estos chicos como delincuentes
fomenta la estigmatización y la devaluación de los sujetos
(Teoría del etiquetado).
Estos programas recomiendan la derivación de los delincuentes
hacia programas alternativos de justicia como la libertad con-
dicional, mediación, trabajos a la comunidad y trabajo social.
Programas de supervivencia en la naturaleza
En ellos los jóvenes participan en actividades físicas (escalada,
senderismo, etc.), sobre la base de la educación basada en la
experiencia (“aprender haciendo”). Se plantean situaciones que
requieren la cooperación y la interacción con los demás para
poder solucionarlas con éxito. De esta forma, se aprende un
nuevo modelo de conducta prosocial a la vez que se mejora la
autoestima, el locus de control y las habilidades interpersonales
y se facilita su generalización a situaciones externas al programa.
24.3. Violencia, agresividad e ira
En la actualidad, se puede afirmar que las terapias para el
control de la agresividad son efectivas y producen mejorías en
estos pacientes.
Tratamiento psicológico
Control de la ira (Novaco, 1975)
Es uno de los primeros programas que se desarrollaron y uno
de los que más impacto ha tenido. Se usa fundamentalmente
con personas con discapacidad (retraso mental y/o problemas
de comunicación). Parte de una serie de principios que utiliza
para fundamentar la utilización de determinadas técnicas:
• Las personas con habilidades sociales y capacidad para
responder de forma asertiva a las provocaciones del medio
tienen menos probabilidades de experimentar ira.
 Tema 24 · Tratamiento de los trastornos de conducta
Por eso es importante el entrenamiento en habilidades sociales.
• Las personas con baja autoestima tienden a responder con
agresividad cuando se sienten cuestionados.
Por eso introduce el entrenamiento en autovaloraciones posi-
tivas y la aceptación de los límites.
• Orientación a la tarea antes que a la provocación.
• Adecuado uso de las autoinstrucciones.
• Aprender a ver la activación como disparador de la agresivi-
dad, y en ese momento poner en práctica todas las habilida-
des aprendidas, aumentando así la percepción de control y
disminuyendo la probabilidad de experimentar ira.
Intervención cognitivo-conductual para el control de la
ira (Deffenbacher y cols., 1994, 1998, 2000): “Enfoque de
las habilidades cognitivas y de relajación para el control
de la ira”
Se basa en el programa de Novaco, pero añaden la relajación
como un elemento fundamental y el uso de técnicas cognitivas
después de haber trabajado lo fisiológico. Esta terapia se ha
mostrado eficaz con adolescentes y con conductores agresivos.
Programa de autoayuda para personas violentas: Vivir
sin violencia (Echeburúa y cols., 2002)
Está enfocado tanto al ámbito del maltrato doméstico como al
de la violencia en general, y se basa en los principios genera-
les de la terapia cognitivo-conductual. El trabajo se realiza en
varios pasos:
1. Trabajo en la aceptación de la propia responsabilidad.
2. Reeducación emocional de la persona agresiva fomentando
la empatía y la expresión de emociones.
3. Trabajo sobre las creencias erróneas que lleva al sujeto a
comportarse violentamente. Análisis del ciclo de la violen-
cia (acumulación de tensión-explosión-arrepentimiento) y
entrenamiento en técnicas específicas para cada fase.
4. Prevención de recaídas.
Control del comportamiento agresivo (Goldstein y Keller,
1991)
Se basa en la conceptualización de la violencia como una
secuencia de conductas, y utiliza técnicas de modificación
de conductas. Un aspecto interesante del programa es que
introduce el entrenamiento en valores prosociales como parte
del tratamiento. Actualmente no cuenta con muchos estudios
sobre su eficacia.
177
Prisioneros del odio. Programa de intervención de Beck
(2003)
Señala la importancia de las creencias erróneas como elemen-
tos que desencadenan la rabia y la agresividad.
Tratamiento de Fuller y cols. (2010)
Han desarrollado un protocolo basado en la terapia racional
emotiva. El tratamiento consiste en 16 sesiones de dos horas
cada una, con el objetivo de desarrollar habilidades de afron-
tamiento. Según sus autores, los componentes claves del tra-
tamiento son: 1. La exposición en imaginación a eventos que
producen agresividad poniendo en práctica las estrategias de
afrontamiento necesarias para controlarla, y 2. El aprendizaje
de los disparadores de la agresividad.
Existen estudios que avalan su eficacia en el tratamiento de
adolescente.
Tratamiento farmacológico
Es especialmente importante en el caso de pacientes que pre-
senten un alto nivel de agresividad y violencia, sintomatología
orgánica o retraso mental, o cuando el tratamiento psicológico
no ha sido eficaz. A continuación se exponen los principales
fármacos según su orden de eficacia (de mayor a menor):
• ISRS.
Son el fármaco de primera elección para pacientes con
agresión impulsiva y conducta autodestructiva. En concreto
la fluoxetina ha demostrado una gran eficacia en pacientes
agresivos con depresión, retraso mental, estrés postraumáti-
co o TLP.
• Neurolépticos.
Se usa principalmente como tranquilizante. Han demostrado
ser efectivos con pacientes psicóticos y con retraso mental.
• Litio.
Es especialmente eficaz en pacientes bipolares y en los casos
en los que los otros fármacos no han aportado mejoría.
• Carbamacepina, valporato o neurolépticos atípicos.
Carecen de estudios que avalen su eficacia.
 Tema 25
Tratamiento de los trastornos
de la alimentación en la infancia
Autores: Marta López-Botet de Juan; Andrés Caballo López; Eduardo Fernández-Jiménez; Jesús Camacho López-Tofiño; Alba Ramírez
Guillén; Paula Rancaño Vázquez; Amelia Villena Jimena; Pablo Rodríguez López; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
El tratamiento de los problemas de alimentación en la
infancia (negación o rechazo de alimentos, tiempo que tarda
en comer, vómitos) suele estar basado en procedimientos con-
ductuales de control de contingencias aplicados por los padres
(PIR 17, 183). Previamente, debemos asegurarnos de descartar
cualquier causa orgánica y realizar un análisis funcional que
nos oriente hacia aquello que está manteniendo un patrón
alimentario anómalo.
A continuación se expondrán una serie de tratamientos y su
indicación para los distintos trastornos de la alimentación en
la infancia.
Terapia basada en la familia (FBT)
Conseguir el apoyo familiar y proporcionar a la familia aseso-
ramiento y terapia cuando sea necesario es un objetivo funda-
mental en el tratamiento de estas jóvenes. En las últimas guías
de tratamiento se recomienda para las jóvenes con anorexia y
bulimia la aplicación de la terapia basada en la familia (FBT).
Esta terapia integra técnicas de las diferentes escuelas sisté-
micas y fue desarrollada en el Maudsley Hospital de Londres
(Eisler et al., 2000). El principio general de la FBT es que la
adolescente está incrustrada en la familia y que la participación
de los padres en la terapia es necesaria para el éxito del trata-
miento. Se fortalecen los recursos de los padres para que sean
agentes de cambio en el tratamiento a fin de evitar ingresos
innecesarios. Un aspecto clave es separar el trastorno de la
identidad de la paciente, es decir, externalizar la enfermedad.
Tiene una duración de 6 a 12 meses, de 10 a 20 sesiones. Es
aplicada por un equipo multidisciplinar y se realiza mediante una
combinación de sesiones conjuntas e individuales (PIR 23, 175).
El tratamiento de estructura en 3 fases:
1. Completo control de los padres (10 primeras sesiones de
frecuencia semanal): se da apoyo a los padres para promover
la recuperación ponderal de su hija, así como la normaliza-
ción de los hábitos alimentarios.
2. Retorno gradual del control al adolescente (de la sesión
11 a la 16, frecuencia quincenal): comienza cuando el peso
de la persona está normalizado. Busca disminuir los niveles
de supervisión parental y devolver a la paciente progresi-
vamente las riendas de su alimentación, favoreciendo la
autonomía.
3. Establecer una independencia saludable (de la sesión 17
a la 20, cada 3 semanas o una vez al mes): se orienta hacia
la construcción de la identidad adolescente. Incluye ayudar a
la familia a ajustarse a las crecientes demandas de indepen-
dencia de la adolescente.
Es un tratamiento que ha demostrado funcionar, pero menos
del 40% consigue una remisión completa del trastorno. Las
mejorías más significativas se dan en las pacientes con mayor
178
gravedad al inicio del tratamiento y con las que recuperan peso
más temprano.
En cuanto a eficacia de este tratamiento para los distintos
trastornos de la conducta alimentaria:
• Anorexia nerviosa (AN): la FBT es el tratamiento con
mayor evidencia empírica en el tratamiento de la AN en
población infantil y adolescente.
• Bulimia nerviosa (BN): en estudios que comparan la efi-
cacia de la FBT adaptada para BN y la TCC, los resultados
mostraron que la FBT conseguía tasas de abstinencia sig-
nificativamente superiores al final del tratamiento y a los
6 meses. Sin embargo, hay otros estudios donde no hubo
diferencias significativas.
• Trastorno de la evitación/restricción de la ingesta de
alimentos: la FBT ha sido adaptada, solicitando a los cuida-
dores que incrementen el volumen y la variedad de la dieta
de sus hijos, adaptándose a: la aversión a las características
sensoriales, el miedo a las consecuencias aversivas de la
ingesta o la ausencia de interés por la comida. Aunque no
se dispone de evidencias suficientes, sus resultados pueden
considerarse prometedores.
TCC-E o mejorada
Desde este modelo, los TA comparten la misma psicopatología
nuclear: la idea sobrevalorada sobre la importancia del peso y
la figura corporal, y la necesidad de controlarlos.
Existen dos modalidades: el formato focalizado (focused
version) y el formato extendido (broad version), diseñado
para casos más resistentes y donde se trabajan 4 módulos
adicionales sobre perfeccionismo patológico, baja autoestima,
intolerancia emocional y dificultades interpersonales.
El formato focalizado es el recomendado por defecto, con
una duración de 20 sesiones durante 5 meses (extensible a 40
sesiones para casos graves).
Algunas adaptaciones a tener en cuenta cuando se trabaja con
pacientes jóvenes son:
• Es imprescindible contar con ayuda de los padres.
• Las jóvenes no tendrán en cuenta consecuencias a largo
plazo más allá de 5 años. Es importante centrarse en los
aspectos más inmediatos.
• Las jóvenes necesitarán directrices más concretas sobre la
alimentación que deben seguir.
En cuanto a eficacia de este tratamiento para los distintos
trastornos de la conducta alimentaria:
• AN: es el tratamiento de elección en niñas y adolescentes
en casos en los que la terapia familiar no es aceptada, está
contraindicada o no es efectiva.
 Tema 25 · Tratamiento de los trastornos de la alimentación en la infancia
• BN: a pesar de ser tratamiento de elección en mujeres adul-
tas, en niñas y adolescentes la evidencia es escasa y los datos
sugieren eficacia similar entre TCC y terapia familiar. Igual
que en AN, la TCC se recomienda cuando la terapia familiar
no es factible.
• Trastorno por atracón: a falta de estudios que aporten
datos fiables y consistentes, se extrapola la recomendación
para pacientes adultas. La TCC en formato autoayuda obtie-
ne resultados satisfactorios, aunque la calidad de los estu-
dios es mejorable. La NICE (2017) recomienda TCC formato
autoayuda como tratamiento de primera línea y en segundo
lugar TCC grupal, finalmente individual.
Terapia psicodinámica
En los TCA se ha encontrado evidencia empírica para la FPT
(Focal Psychodynamic Therapy), la cual se desarrolló como
una forma estandarizada de psicoterapia de tiempo limitado.
Se centra en abordar los significados conscientes e inconscien-
tes de la enfermedad en términos de experiencias tempranas
de la vida, da importancia a la relación terapéutica y busca
permitir que el individuo obtenga información sobre la enfer-
medad con el fin de resolverla.
Tiene una duración de 40 sesiones a lo largo de 40 semanas.
Existe evidencia de este tratamiento para adultas con AN, pero
no existen estudios en muestras de jóvenes.
Terapia dialéctico-conductual (DBT)
La DBT puede beneficiar a los pacientes con TCA al abordar
la desregulación emocional que comúnmente desencadena
las conductas alimentarias patológicas. Ha sido adaptada en
adultos, desarrollándose versiones específicas para la AN, como
la DBT-apertura radical (o radicalmente abierta), y para la
BN, como la DBT focalizada en el apetito. A pesar de que
la evidencia hasta el momento es muy limitada, la DBT ha sido
empleada con resultados prometedores en AN, BN, TA y TCA
no especificado.
Terapia interpersonal
En su aplicación a los TCA, la TIP aborda principalmente las
relaciones interpersonales actuales que pueden estar contribu-
yendo al desarrollo y el mantenimiento del trastorno.
La mayor parte de los estudios sobre eficacia se han realizado
con pacientes adultas, pero la TIP se considera la principal alter-
nativa a la TCC en pacientes adultas con AN, BN y TA.
Otras aproximaciones terapéuticas
ACT
Desde la ACT, los trastornos de la conducta alimentaria se
caracterizan por una evitación experiencial donde las pacientes
centran la atención en su cuerpo y la comida como estrategia
para evitar otros pensamientos y emociones que consideran
fuera de su control. Los estudios sugieren que la ACT puede
ser eficaz como intervención en los TCA.
Terapia centrada en la compasión
La CFT de Paul Gilbert fue desarrollada para abordar la ver-
güenza, la autocrítica y la hostilidad auto-dirigida, ayudando
a las personas a cultivar emociones afiliativas y la compasión.
Utiliza herramientas como la relación terapéutica, el diálogo
socrático, el descubrimiento guiado, las formulaciones estruc-
179
turadas, el foco en la evasión y la exposición, los experimentos
conductuales, las tareas graduadas, la imaginación centrada en
la compasión y la práctica de atención plena.
Terapia de remediación cognitiva
Es un programa dirigido a mejorar las deficiencias en coheren-
cia central y al cambio de enfoque o set-shifting, así como a
aumentar la conciencia de los propios estilos de pensamiento. La
mayoría de estudios se han llevado a cabo con pacientes adultas.
Componentes terapéuticos basados en las tecnologías de
la información y la comunicación
La terapia administrada por internet ha obtenido resultados
positivos. También se han empleado las TIC para elaborar
autorregistros o disponer de recordatorios de tareas, incluso la
realidad virtual para trabajar la exposición. La eficacia de estas
herramientas está todavía bajo estudio.
Tratamiento de los trastornos de la ingesta
A la hora de trabajar con esos trastornos, el objetivo general
es que el niño coma de forma adecuada y normalizada; siendo
los objetivos específicos los siguientes: 1) aumentar la cantidad
y variedad de alimentos por vía oral; 2) reducir los comporta-
mientos disfuncionales durante las escenas de comida; 3) incre-
mentar el disfrute entre padres e hijos durante las escenas de
comida; 4) reducir el nivel de estrés de los padres y; 5) promo-
ver una adecuada transición y desarrollo en la ingesta (desde la
lactancia, pasando por los purés hasta los sólidos masticables).
Se han empleado técnicas conductuales consistentes en inter-
venciones ambientales y dirigidas a aumentar las conductas
deseables o disminuir las indeseables. Estas técnicas se han
entrenado a los padres tal y como se describe a continuación.
Capacitación para padres
Este entrenamiento para padres incluye psicoeducación sobre
los principios de aprendizaje y alimentación sana; información
escrita sobre las técnicas que aplicar; modelado de conducta en
consulta durante una escena de comida simulada; observación
directa de la conducta del terapeuta con el niño/a; y revisión
de grabaciones del niño durante escenas de comida en su
entorno natural. Cada plan de tratamiento dependerá de la
tipología de padres, habiéndose identificado tres. En concreto,
ante padres controladores (utilizan técnicas coercitivas, como el
soborno o la presión, debido a una elevada preocupación por
la ingesta/peso de sus hijos) se les instará a ofrecer variedad de
alimentos, de manera que los hijos sean los que se autoalimen-
ten. Ante padres permisivos o indulgentes (no fijan un horario
para la comida y les terminan ofreciendo “alimentos estrella”,
tipo galletas, zumos) se les propone fijar límites (de horarios y
comidas especiales). Por último, ante padres negligentes (no
receptivos a las señales de hambre de sus hijos, no ponen
límites y delegan en sus hijos la alimentación), se ha de realizar
un abordaje más ambicioso y resolver la problemática de los
padres antes de centrarnos en la alimentación de los hijos.
A su vez, es fundamental dotar a los padres de estrategias de
autorregulación para una mejor gestión de las escenas de la
comida. Para ello, se puede seguir el acrónimo SMART para
dicho entrenamiento parental: S (Specific behaviors: ¿cuándo,
dónde, y con quién?); M (Measurable: ¿cómo sabrás que has
conseguido un objetivo?); A (Action focus: ¿qué harás? -Y no
centrarte en qué te gustaría cambiar-); R (Realistic: ¿cuándo lle-
varás a cabo el entrenamiento?); T (Timely: ¿estás preparado/a
para llevarlo a cabo ahora?).
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

A continuación, se presenta una tabla resumen con las técni-
cas indicadas en función del problema de alimentación (ver
tablas 1 y 2).
• Pica
En la mayoría de casos la pica se mantiene por refuerzo auto-
mático y las intervenciones se centran en:
a. Enseñar a comer de forma adecuada en un lugar adecuado.
b. Proporcionar otras fuentes de refuerzo y estimulación.
c. Enseñar qué hacer con los objetos relacionados con la pica.
d. Aprender a discriminar los alimentos comestibles de los no
comestibles.
Las únicas estrategias que reducen la pica casi al completo,
solas o en combinación son: el refuerzo positivo contingente
cuando no está realizando una conducta de pica, el entre-
namiento en discriminar entre elementos comestibles y no
comestibles, así como sobre los peligros de ingerir sustancias
no comestibles, la restricción física con diferentes grados de
intensidad, el tiempo fuera y el empleo de estímulos aver-
sivos de forma contingente al comportamiento de pica. Se
recomienda empezar por las 2 primeras estrategias combina-
das e ir incorporando las más restrictivas en los casos en los
que no se pueda eliminar la conducta de pica por completo.
Caballo incluye dentro de las diferentes alternativas tera-
péuticas la administración de medicación para subsanar las
deficiencias en hierro o zinc.
• Rumiación
Las principales intervenciones en trastorno de rumiación se
basan en la aplicación de procedimientos aversivos, práctica
masiva (PIR 14, 210), castigo y refuerzo social. A pesar de la
dificultad para establecer la eficacia de estos procedimientos,
sí que se considera de vital importancia el entrenamiento en
modificación de conducta para padres.
Las intervenciones aversivas se han ido sustituyendo por
otras:
a. Alimentación suplementaria.
b. Alimentos preferidos en momentos predeterminados.
c. Acceso continuo a estimulación alternativa.
Otra intervención recomendada es la inversión del hábito,
que incluye:
a. Autorregistro para aumentar la conciencia de los episodios
de regurgitación.
b. Técnicas aversivas para que la conducta resulte desagra-
dable.

TÉCNICAS CONDUCTUALES APLICADAS A LAS ALTERACIONES DE LA INGESTA (BASADO EN SILVERMAN, 2015)

Intervención Técnicas

• Desarrollo de una dieta

• Exposición repetida (ante resistencia a alimentos nuevos)
Intervención
• Horarios y duración de las comidas (3 comidas cada 3-4 horas, durante 20-30 minutos)
a nivel ambiental
• Control ambiental
• Transiciones entre comidas

Incremento de
conductas deseables
• Refuerzo positivo
• Refuerzo negativo
• Refuerzo diferencial (o entrenamiento en discriminación)
• Modelado de conductas adecuadas
• Desvanecimiento de las texturas (mezclar alimentos rechazados, en modo triturado, con otros alimentos
preferidos hasta que los primeros se vayan presentando de forma gradualmente más visible y sin mezclar)

• Extinción
Disminución de • Castigo (demorar la espera de un reforzador o corrección verbal con un NO firme)
conductas no desables • Tiempo fuera (cuando la atmósfera emocional entre padres e hijos está descontrolada; dejando un minuto
en tiempo fuera por cada año del paciente)
Tabla 1. Técnicas conductuales aplicadas a las alteraciones de la ingesta.

TÉCNICAS INDICADAS EN FUNCIÓN DEL PROBLEMA ALIMENTARIO

MIEDO A COMER APETITO REDUCIDO INGESTA SELECTIVA
• TCC. • Fijar estructura y horario para comidas. • Exposición repetida a alimentos.
• Jugar con los alimentos. • Tiempo fuera. • Enmascaramiento de sabores.
• Reducir la ansiedad de las escenas de • Diferenciar entre hambre y saciedad. • Preparar comida con los niños/as.
comida. • Modelado.
• Decondicionar: comer en otros sitios, • Refuerzo positivo/negativo.
emplear nueva cubertería y manteles. • Extinción de conducta.
• Refuerzo positivo. • Castigo (demorar refuerzo o respuesta
firme con un NO).
• Principio Premack.
• Guía física (mantener cuchara con comi-
da próxima a los labios del niño/a).

Tabla 2. Técnicas indicadas en función del problema alimentario (Vallejo 2022).

180
 Tema 25 · Tratamiento de los trastornos de la alimentación en la infancia
c. Entrenamiento en respiración diafragmática (actúa como
conducta incompatible y facilita la relajación)
d. Estrategias de distracción cognitiva.
e. Apoyo social.
• Trastorno de la evitación/restricción de la ingesta de
alimentos
El integrated Eating Aversion Treatment (iEAT) es un
programa intensivo de 5 días de duración en régimen hospi-
talario basado en la aplicación de técnicas operantes.
Otros estudios han analizado programas que incluyen entre-
namiento y psicoeducación para padres, quienes juegan un
papel esencial en este trastorno.
Recientemente se ha presentado un protocolo manualizado
de tratamiento TCC aplicable a partir de 10 años. Sus obje-
tivos a alcanzar son:
- Alcanzar un peso saludable.
- Resolver las deficiencias nutricionales.
- Incrementar la variedad de alimentos que se consumen.
- Eliminar la dependencia a suplementos nutricionales.
- Reducir las dificultades a nivel social¡
Los resultados sugieren que la TCC es una aproximación
prometedora.
Tratamiento de la obesidad infantil
En el tratamiento de la obesidad infantil, a fin de aumentar la
probabilidad de eficacia de la intervención, ésta se ha de ini-
ciar lo más precoz posible, así como implicar conjuntamente a
padres e hijos. Entre los pilares del tratamiento de la obesidad
infantil están los tres siguientes:
• Cambio de hábitos alimentarios (mayor consumo diario de
frutas/verduras, reducción de raciones y de bebidas azucara-
das, así como promover las comidas en familia).
• Aumento de actividad física (reducción de sedentarismo,
como el uso de pantallas).
181
• Modificación de conducta y abordaje del estrés. Previo análi-
sis funcional de la conducta problema, se emplearán técnicas
como el control de estímulos (retirar estímulos condicionados
con mayor sedentarismo y picote como la TV, videoconso-
las, móviles, tabletas), refuerzo positivo (preferiblemente
reforzadores sociales o actividades enmarcado o no en un
programa de economía de fichas), reestructuración cogni-
tiva, solución de problemas y prevención de recaídas (p. ej.,
ante momentos de mayor estrés). Por último, en cuanto a
técnicas de manejo del estrés, para evitar el empleo compul-
sivo de la comida como regulador emocional se emplearían
técnicas como la relajación y la solución de problemas, así
como el mindfulness, si bien esta última requeriría mayor
investigación.
Conclusiones
En el tratamiento psicológico de los TCA, tanto la TCC-E como
la FBT aplicadas a niñas y adolescentes son tratamientos psico-
lógicos empíricamente apoyados. Posiblemente la TCC mejora-
da será mejor aceptada por adolescentes de más edad, puesto
que se realiza de forma independiente a la familia, mientras
que la terapia familiar sea más adecuada en pacientes más
jóvenes. Asimismo, se recomienda FBT tanto para AN como
BN, y la TCC en los casos que la terapia familiar sea rechazada,
contraindicada o no sea efectiva. Para el TA la guía NICE (2017)
recomienda la TCC, dada la escasez de estudios. En cuanto a
los TCA no especificados, el clínico decidirá la terapia más con-
veniente basándose en la sintomatología más predominante
en la paciente.
En cuanto a los trastornos de la ingesta, aunque no hay reco-
mendaciones con fuerte grado de evidencia, los estudios de
caso único sugieren que las estrategias conductuales, TCC e
intervenciones familiares son potencialmente útiles.
(Ver tabla 3)
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

FBT 1+ A

TCC 2+ B

Anorexia nerviosa TIP 4 D

ACT 2- D

DBT 2- D

FBT 2++ B

TCC 2++ B

Bulimia nerviosa TIP 3 D

ACT 2- D

DBT 3 D

TCC 2- C

Trastorno por atracón TIP 2- D

DBT 2- D

Pica TCC 3 D

Rumiación TCC 3 D

Evitación/restricción de la ingesta de FBT 3 D

alimentos TCC 3 D
Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos en niños y
adolescentes (Fonseca, 2021).

182
 Tema 26
Tratamiento de los trastornos de la excreción
Autores: Marta López-Botet de Juan; Andrés Caballo López; Paula Rancaño Vázquez; Amelia Villena Jimena; Alba Ramírez Guillén;
Pablo Rodríguez López; Jesús Camacho López-Tofiño; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
26.1. Enuresis
La naturaleza de los trastornos de la eliminación hace que su
tratamiento implique a diversos tipos de profesionales como
pediatría, urología, psiquiatría y psicología, diversidad que a
veces se traduce en una gran variabilidad de aproximaciones
al tratamiento de los mismos (PIR). En el caso concreto de la
enuresis, lo más habitual es que el primer filtro asistencial sea
el pediatra y que éste aconseje restringir la ingestión de líqui-
dos o iniciar un tratamiento farmacológico, pese a la evidencia
acumulada respecto a la eficacia del método de la alarma para
curar la enuresis nocturna (PIR 16, 202). En consonancia con el
patrón evolutivo de adquisición del control urinario, es habitual
que los niños varones tarden más en obtener resultados que las
niñas, pero no parecen existir diferencias entre estos grupos en
el mantenimiento de la continencia a los 6 y 24 meses.
26.1.1. Tratamiento farmacológico
Los tratamientos farmacológicos son a menudo el primer
intento de solución debido a su disponibilidad, comodidad y
facilidad en su seguimiento.
Hay que tener en cuenta que todos los fármacos tienen efectos
secundarios y tasas de recaída elevadas. Encontramos 3 grupos
de fármacos para la enuresis:
• Antidiureticos (desmopresina): es el más utilizado en la
actualidad. Se fundamenta en la creencia de que la enuresis
nocturna se debe a una sobreproducción de orina nocturna
atribuida a una secreción insuficiente de la hormona anti-
diurética. El uso combinado de desmopresina + alarma se
podrá emplear como primera opción en aquellos casos en
los que se desee obtener un resultado rápido o en aquellos
niños con abundantes escapes, con el objeto de reducir los
escapes y favorecer la adherencia al método de alarma (nivel
A). Aunque su uso está bien establecido para la enuresis
nocturna, puede usarse también para la mixta, siendo des-
aconsejada en la enuresis diurna.
• Anticolinergicos (oxibutinina): es una amina terciaria que
posee una acción antiespasmódica de tipo anticolinérgico y
actúa selectivamente sobre el músculo de la vejiga, por lo
que parece especialmente indicada en enuresis con inestabi-
lidad vesical y en las enuresis diurnas, debido a la hiperacti-
vidad del detrusor. Se desaconsejan en enuresis nocturna sin
problemas de incontinencia diurnos. Puede proponerse en
combinación con desmopresina como tratamiento de segun-
da/tercera línea cuando el tratamiento inicial con la alarma
y/o desmopresina ha fracasado.
• Antidepresivos tricíclicos (imipramina): su mecanismo de
acción en el trastorno es incierto aunque podemos atribuirle
ciertos efectos: superficializa el sueño facilitando el desper-
tar y tiene efectos anticolinérgicos y antiespasmódicos que
disminuyen la contractilidad vesical, así como propiedades
183
adrenérgicas que potencian la continencia. Se considera un
tratamiento de última elección, con un nivel de recomenda-
ción C, estando además desaconsejada su combinación con
anticolinérgicos.
Por último, se debe tener en cuenta que, añadir alarma al trata-
miento farmacológico se ha mostrado eficaz como tratamiento
de segunda línea en niños farmacorresistentes.
La eficacia de los fármacos es similar a la que se obtiene por
remisión espontánea del trastorno. El hecho de que se siga
pautando con tanta frecuencia se explica quizá por la rapidez
de sus efectos, aunque pocos niños consiguen mantener los
resultados una vez se suspende el tratamiento. Actualmente
se consideran tanto la desmopresina (elección) como la imipra-
mina empíricamente establecidos, y la oxibutinina probable-
mente eficaz (E2), aunque es de elección en la enuresis diurna
(PIR 18, 220).
26.1.2. Tratamiento psicológico
Tratamientos para la enuresis nocturna
Terapia de conducta
Habilidades previas requeridas para la continencia nocturna:
1. Identificación de las señales fisiológicas de distensión vesical.
2. Contracción voluntaria de los músculos estriados para poder
inhibir y posponer la micción.
3. Relajación del complejo inferior esfintérico para poder iniciar
la micción de forma voluntaria.
4. Control voluntario de la micción, pudiendo parar y reiniciarlo
con diferentes niveles de llenado.
Método de alarma de Mowrer y Mowrer (1938)
El método de alarma, pipí-stop o alarma ante la orina (AO)
fue diseñado por los Mowrer y actualmente se considera el
tratamiento de elección y el que ha demostrado mayor eficacia
y eficiencia en el tratamiento de la enuresis. La AO es más
eficaz que los fármacos, más eficaz que el no tratamiento y
más eficaz que las psicoterapias verbales y también el único
procedimiento que supera con creces la remisión espontánea
(PIR 18, 215). Sus componentes se explican en la figura 1. El
procedimiento propone una secuencia de acciones que deben
realizarse siempre y en el mismo orden cada vez que el niño
oiga la alarma. Si el niño se despierta, aunque no haya sonado
la alarma, debe levantarse e ir al baño solo, incluso aunque no
sienta la urgencia de orinar.
El objetivo del procedimiento consiste en instaurar dos respues-
tas clave para la continencia nocturna: el despertar ante los
estímulos de plenitud vesical (distensión de la vejiga y con-
tracción del detrusor) y la inhibición de la orina mediante la
contracción del esfínter. Mowrer explica esto apelando sólo
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

al condicionamiento clásico, tal y como se explica en la siguien- ajustando de forme flexible el procedimiento en función de
te tabla, y hace especial hincapié en la necesidad de que el niño las características del caso.
se despierte para que el procedimiento surta efecto. 4. Realizar una demostración del funcionamiento del apa-
Asimismo, autores como Ruiz reafirman la importancia de este rato de alarma, con el fin de evitar reticencias y miedos por
aspecto: "Si con el sonido de la alarma el niño no se despierta parte del niño.
por sí mismo, los padres deben despertarle asegurándose de 5. Entrenar las diferentes tareas que el niño realizará cada
que realmente es consciente de lo que está pasando" (Ruiz, noche cuando suene la alarma. Los padres supervisarán la
2013). Es por esto por lo que la AO se considera de elección en realización de estas tareas reforzando verbalmente al niño
aquellos casos de enuresis nocturna caracterizados por un ele- por su esfuerzo.
vado umbral de despertar nocturno (PIR). Sin embargo, otros
6. No interrumpir el tratamiento una vez comenzado salvo
autores como Lovibond y Azrin creen que se explica mejor
causas de fuerza mayor. El psicólogo proporcionará ins-
desde el paradigma operante de evitación pasiva, en el que el
trucciones específicas ante posibles problemas que puedan
niño aprende a contraer el esfínter para evitar que la alarma
surgir.
suene (estímulo aversivo) y para lo cual no sería necesario el
componente del despertar. A efectos prácticos, lo más proba- 7. Realizar un registro diario de cama seca-mojada. Cada
ble es que estén implicados ambos tipos de condicionamiento mañana el niño revisará la cama y las mudas mojadas para
(PIR 15, 84; PIR 14, 212). anotar en el registro bien la ocurrencia de algún episodio
enurético de forma dicotómica o bien el número de episo-
dios que se han producido durante la noche. Los padres
Explicaciones previas y práctica en
supervisarán este proceso y reforzarán positivamente al
el manejo del aparato de alarma niño por la realización de esta tarea. El procedimiento ori-
ginal advierte de que no se deben proporcionar premios o
incentivos en ningún caso por mantener la cama seca, sien-
Sobreingesta de líquidos en la
tarde-noche o antes de acostarse do los únicos refuerzos aquellos intrínsecos a la continencia
y que incluyen poder dormir sin el aparato de alarma. No
obstante, en la actualidad, es frecuente incluir un progra-
Durante la noche,
ma de economía de fichas, recibiendo una ficha por cada
¿suena la alarma?
noche seca.
8. No restringir la ingesta de líquidos.
Sí No 9. Por norma general se considera que el sonido de la alarma
inhibe la micción incluso aunque el niño no llegue a desper-
Niño: ¿se despierta? Padres: reforzamiento tarse por completo, razón por la cual si los escapes de orina
social por la mañana son de gran abundancia deberá plantearse la posibilidad de
que el niño se orine de forma intencionada, cuando está ya
No Sí Hasta 14 noches despierto.
secas consecutivas
Padres: le Niño: se levanta, apaga
despiertan la alarma y va al baño a Aunque el procedimiento original debía mantenerse hasta
terminar de orinar Sobreaprendizaje
o retirada escalonada
lograr 7 noches secas, el consenso actual requiere 14.
Padres: le supervisan
del aparato Asimismo, según Vallejo 2022, a partir de ese momento, se
inicia un proceso de sobreaprendizaje, aumentando la cantidad
Padres y niño: de líquido ingerida (uno o dos vasos antes de dormir), hasta
recomponen la cama y lograr otras 14 noches consecutivas seco.
conectan el aparato
La prevención de recaídas contempla además del propio
sobreaprendizaje, la retirada del dispositivo de alarma y la
Figura 1. Método de alarma de Mowrer. Adaptado de Labrador (2008).
suspensión de la ingesta de líquidos de forma escalonada. Para
garantizar la eficacia del tratamiento, es habitual programar
sesiones de seguimiento al cabo de un mes y de 3 o 6 meses.
La duración media del tratamiento más aceptada se sitúa en
• EI (llenado y distensión de la vejiga) → RI reflejo de micción. torno a las 10 semanas.
• EI2 (orina que activa la alarma) → 2 RIs simultáneas: despertar
A día de hoy es el tratamiento que cuenta con mayor respal-
y contracción del esfínter.
do científico tanto entre los tratamientos psicológicos como
• EC (distensión de la vejiga) → RC despertar y micción.
farmacológicos. Es el tratamiento de elección para la enuresis,
considerándose un tratamiento bien establecido con un grado
de recomendación A (PIR 21, 189).
Para la aplicación del método de la AO se deben tener en cuen- Respecto a la eficacia de aspectos específicos del tratamiento:
ta las siguientes consideraciones:
• La activación inmediata de la alarma es mejor que la demo-
1. Descartar la presencia de problemas físicos y/o emo- rada.
cionales que puedan interferir con el tratamiento o que
• Los niños suelen preferir alarmas que se colocan en la ropa
deban ser tenidos en cuenta por el terapeuta.
en lugar de en la cama.
2. Proporcionar psicoeducación sobre enuresis y explicar
• Prefieren alarmas audibles frente a las que vibran, aunque no
detenidamente el procedimiento de AO tanto a los padres
hay diferencias a nivel de eficacia.
como al niño.
• Las investigaciones señalan que incluir sobreaprendizaje pro-
3. Implicar a los padres y al niño en el proceso de trata-
duce una mejoría significativa del mantenimiento de la con-
miento, valorando la motivación para implementarlo, y
tinencia, reduciendo las tasas de recaída de un 49% al 25%.

184
 Tema 26 · Tratamiento de los trastornos de la excreción
• El uso coadyuvante de programas de refuerzo como la eco-
nomía de fichas favorecen la tasa de éxito, pero el uso de
castigos por las noches mojadas una vez terminado el trata-
miento aumenta la tasa de recaída del 28 al 54%.
• Un metaanálisis específico sobre la eficacia del método de
alarma sugiere que la eficacia de AO es superior cuando
se incluyen pacientes con un mayor número de noches
mojadas, dado que habrá mayor posibilidad de entrenar el
despertar.
• La posibilidad de utilizar la alarma inmediatamente antes de
que se produzca el escape de orina podría mejorar el presen-
te método, actuando directamente sobre la dificultad de des-
pertar en el momento preciso al condicionar específicamente
la sensación de plenitud de la vejiga y constituyendo un
mayor refuerzo al evitar las consecuencias negativas de ori-
narse. Existen estudios que muestran posibles beneficios de
despertar al niño sistemáticamente antes de que se produzca
el escape de orina, e incluso se ha ideado un dispositivo de
alarma capaz de estimar el volumen de orina mediante un
monitor ultrasónico miniaturizado.
• Añadir el entrenamiento en retención voluntaria al trata-
miento de AO es contraproducente, dando lugar a menores
tasas de éxito.
• No se han visto diferencias al comparar la eficacia del ECS, si
bien, la AO presenta mejores resultados de mantenimiento
con tasas de recaída más bajas. Añadir el ECS al AO, parece
mejorar la tasa de recaídas tras el tratamiento.
• Cuando se compara la eficacia de la AO con la terapia cogni-
tiva, no se encuentran diferencias significativas en el número
de noches mojadas durante el tratamiento. Los resultados
apuntan a una mejora en la tasa de recaídas a favor de la
terapia cognitiva, con un 17% frente al 60% a pesar de las
limitaciones metodológicas.
• Añadir desmopresina a AO puede favorecer la obtención
más rápida de una respuesta inicial. Por otro lado, la adición
del método de AO al tratamiento con desmopresina mejora
los resultados de mantenimiento de respuesta. Un metaaná-
lisis confirma un beneficio en el uso del método de alarma
sobre la desmopresina para alcanzar al menos la respuesta
parcial y una clara superioridad en el mantenimiento de res-
puesta y las tasas de recaída.
• El tratamiento combinado incluyendo el método AO se ha
mostrado eficaz como tratamiento de segunda línea para
la enuresis nocturna en niños fármaco resistentes. No se
han encontrado diferencias en el orden de aplicación del
tratamiento con desmopresina o el método de la alarma,
pero debe tenerse en cuenta que el tratamiento combina-
do requiere la restricción de la ingesta de líquidos por las
características de la desmopresina, imposibilitando el sobrea-
prendizaje, elemento frecuentemente asociado al método de
alarma que parece disminuir la tasa de recaídas.
• Es más eficaz que la desmopresina o el tratamiento con anti-
depresivos tricíclicos, aunque tiene mayores tasas de abando-
no que el abordaje farmacológico. Además, la alarma se ha
mostrado eficaz como tratamiento de segunda línea cuando
la desmopresina ha fracasado (nivel B).
• El uso combinado de desmopresina y método de alarma es
una alternativa cuando los abordajes con monoterapia han
fracasado (nivel B).
(Ver tabla 1)
185
Entrenamiento en cama seca de Azrin, Sneed y Foxx
(1974)
El entrenamiento en cama seca (ECS) se sitúa como una alter-
nativa al método de la alarma al considerarse un tratamiento
bien establecido, con un nivel de recomendación B, con una
eficacia del 75,3% de los casos en 4 semanas de tratamiento.
Ha mostrado buenos resultados en su uso combinado con
desmopresina, particularmente como tratamiento de segunda
línea cuando los abordajes en monoterapia han fracasado,
cuando se tiene prisa por obtener los primeros resultados o
para favorecer la adherencia inicial al método de alarma en
niños con escapes muy abundantes.
A pesar de tener un mejor mantenimiento de respuesta,
requiere mayor nivel de implicación y disrupción familiar,
por lo que no suele considerarse como primera elección. Su
fundamentación teórica se apoya exclusivamente en los prin-
cipios del aprendizaje operante. El elemento fundamental del
programa es la alarma, aunque el que provoca la perturbación
más importante en la familia es el despertar programado (cada
hora) que se lleva a cabo la primera noche de entrenamiento
(PIR). Además, su uso está desaconsejado por incluir elemen-
tos punitivos (NICE, 2019). Comeche y Vallejo (2012; 2022)
menciona adaptaciones recientes en las que se plantea una
práctica positiva reducida a solo 3 ensayos.
Elementos del ECS:
1. Alarma: elemento esencial que hace contingente los esca-
pes de orina con las consecuencias aversivas que le siguen
(levantarse, cambiar las sábanas, lavarse).
2. Despertares programados: se programa cada cierto tiempo
para que vaya al baño, aunque tenga pocas ganas de ori-
nar. El objetivo es que aprenda a despertarse con niveles
bajos de tensión vesical. Las primeras noches se despertará
cada hora y progresivamente cada más tiempo.
3. Autorregistro: se registrará las noches secas y mojadas.
4. Aumento de la ingestión de líquidos: se realiza solo durante
la primera noche con el fin de aumentar la necesidad de
orinar del niño.
5. Entrenamiento en retención: se realiza solo durante la pri-
mera noche, reforzando los esfuerzos de retención.
6. Refuerzo positivo: se refuerzan la retención y las camas
secas. Progresivamente se implementa un refuerzo diferido,
acordado con el niño, tras varias noches secas.
7. Consecuencias aversivas: si se dan los escapes de orina se
procede a una reprimenda verbal, tras lo cual el niño debe
realizar un entrenamiento en limpieza (cambiar sábanas y
ropa) y práctica positiva (el niño se acuesta, cuenta hasta 20
en voz baja mientras se imagina que tiene ganas de miccio-
nar, y luego va al baño a orinar, independientemente de la
necesidad que tenga. Se realizan varios ensayos como este
cada vez según la edad y capacidad del niño).
(Ver tablas 2 y 3)
Otros tratamientos para la enuresis:
• Entrenamiento de amplio espectro en el hogar (Full-
spectrum home training, Houts y Liebert, 1984): Incluye
la alarma, entrenamiento en retención con reforzamiento
monetario, entrenamiento en limpieza, sobreaprendizaje
y autorregistro de noches mojadas y secas, además de un
manual de aplicación destinado a padres y niños. Se comple-
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DETALLADO EN 12 SESIONES BASADO EN EL MÉTODO DE ALARMA

SESIÓN OBJETIVO CONTENIDO
• Anamnesis.
• Psicoeducación sobre la enuresis (formato expositivo interaccional con apoyo visual)
• Exposición breve de los principales elementos de la intervención.
Presentar el objetivo del • Entrega de guía en formato impreso o en PDF (para leer en casa, incluye los autorregistros
1-Semana 0 programa y establecer la que se utilizarán a lo largo del tratamiento).
alianza terapéutica • Prescripción de abandono de los intentos de solución previos que se estén empleando
hasta el momento, para la obtención de la línea base a través del análisis topográfico y
funcional de la conducta. Explicación detallada para realizar el registro inicial.
• Consentimiento y contrato terapéutico donde figure el compromiso con el tratamiento.

• Análisis funcional de la conducta y discusión de lo aprendido durante la autoobservación.

Establecer los principios
2-Semana 1
básicos de la intervención
• Debate sobre el problema de las soluciones intentadas.
• Establecimiento detallado de las pautas de intervención.
• Demostración práctica del funcionamiento del aparato de alarma.
• Aclarar dudas.

• Planteamiento de dudas y dificultades encontradas.

Revisar dudas y dificultades
3-Semana 2 • Reconocer el esfuerzo que conlleva la correcta aplicación del método de alarma.
con el tratamiento
• Enfatizar y reforzar la aplicación contingente de las pautas conductuales.

• Revisión de la puesta en práctica de la economía de fichas hasta el momento.

Entrenar la correcta • Subrayar la importancia del refuerzo social y natural para la consolidación del aprendizaje.
4-Semana 3 aplicación de la economía • Proporcionar modelos adecuados de refuerzo social.
de fichas • Corregir modos punitivos o culpabilizadores de comunicación intrafamiliar sobre la enuresis.
• Se usará modelo mixto, role playing y reestructuración cognitiva.

• Revisión de la evolución en la correcta aplicación de las pautas y en los resultados mos-

Identificar errores frecuentes trados por el niño.
5-Semana 4
y dificultades • Normalización de los diferentes ritmos de aprendizaje. Refuerzo de logros alcanzados.
• Análisis de errores identificados y cómo subsanarlos.

• Revisión de la evolución en la correcta aplicación de las pautas y en los resultados mos-

trados por el niño.
Mejorar la comunicación
6-Semana 5 • Análisis de viñetas con diferentes estilos de comunicación familiar en torno a la enuresis.
en el hogar
• Discusión del impacto emocional de la comunicación y su efecto en el aprendizaje de la
continencia y el clima familiar.

• Revisión de la evolución en la correcta aplicación de las pautas y en los resultados mos-

trados por el niño.
• Discusión de la influencia de otros factores en el tratamiento: actitudes de la familia
7-Semana 6 Fomentar entender al niño
extensa y el entorno social.
• Se proporcionarán pautas y recomendaciones para el manejo de algunas situaciones habi-
tuales con la familia extensa y el entorno social.

• Revisión de la evolución en la correcta aplicación de las pautas y en los resultados mos-

Comprender el papel de
8-Semana 7
la familia extensa
trados por el niño
• Discusión de la influencia de otros factores en el tratamiento: actitudes de la familia
extensa y el entorno social.
• Se proporcionarán pautas y recomendaciones para el manejo de algunas situaciones habi-
tuales con la familia extensa y el entorno social.

• Revisión de la evolución en la correcta aplicación de las pautas y en los resultados mos-

Introducir el sobreaprendizaje trados por el niño.
9-Semana 8
en el tratamiento • Exposición de la aplicación de técnicas de sobreaprendizaje. Explicación de utilidad en el
mantenimiento de los logros.

Adquirir estrategias • Discusión de situaciones especiales: dormir en casa de un amigo/a, campamentos, noches
10-Semana 9 con otros horarios, etc.
de generalización

Aprender técnicas • Pautas para la aplicación del desvanecimiento de las medidas de apoyo, una vez consoli-
11-Semana 10 dada la continencia durante 14 noches secas consecutivas (y no antes).
de desvanecimiento

• Evaluación cuantitativa del programa: recogida de registros y aplicación de escalas.

12-Semana
Evaluar la eficacia del • Evaluación cualitativa del programa: recogida de valoraciones por escrito con retroalimen-
+ 2 pos-
programa y prevenir recaídas tación sobre el programa.
tratamiento
• Cierre.

Tabla 1. Programa de intervención detallado en 12 sesiones basado en el método de alarma (Vallejo, 2022).

186
 Tema 26 · Tratamiento de los trastornos de la excreción

PRIMERA NOCHE: ENTRENAMIENTO INTENSIVO

• Explicación del entrenamiento.
• Colocación de la alarma.
• Práctica positiva (20 ensayos, 3 ensayos según Vallejo 2022): acostarse, contar hasta 50 (hasta 20 según
ANTES DE ACOSTARSE Vallejo 2022), levantarse e ir al baño, sentarse en la taza, volver a la cama. (También se llevan a cabo
ensayos de retención, según Vallejo 2022).
• Una hora antes de acostarse se hará un entrenamiento en limpieza como si hubiera mojado la cama
• Ingesta de líquidos (uno o dos vasos).
• Los padres despiertan al niño.
• Le conducen al baño y le animan a retener la orina.
DURANTE LA NOCHE, - Si retiene, reforzamiento por retención
REPITIÉNDOSE - Si orina, reforzamiento por orinar en el baño
CADA HORA • Vuelta a la cama.
• Comprobación e instrucciones.
• Ingesta de líquidos.
SEGUNDA NOCHE Y SUCESIVAS: SUPERVISIÓN POST-ENTRENAMIENTO
• Colocación de la alarma.
ANTES DE ACOSTARSE • Práctica positiva: si mojó la cama la noche anterior, se realizará 20 ensayos (3 ensayos según Vallejo 2022).
• Los padres despiertan al niño 3h después de acostarse, se va adelantando media hora cada noche, si no
moja la cama, hasta llegar a una hora después de acostarse. En ese momento se suspende el despertar
DURANTE LA NOCHE programado.
• Comprobaciones.
Se continúa hasta llegar a 7 noches secas consecutivas
RUTINA HABITUAL
• Sin alarma ni despertar programado.
• Si 2 noches o más mojadas durante una semana, se vuelve a la fase anterior.
• Se continúa hasta conseguir 7 noches secas consecutivas.
Tabla 2. Entrenamiento en cama seca. Adaptado de Labrador 2008.
*Nota: para facilitar el estudio al alumnado hemos incluido entre paréntesis las indicaciones de Vallejo 2022, basadas en el procedimiento simplificado propuesto
por Nawaz, Griffiths y Tappin, 2002, los cuales además acortan el procedimiento a 2 fases, una de entrenamiento intensivo (primera tarde-noche) y otra de supervi-
sión post-entrenamiento.

• Regañina.
• Ir al baño a terminar de orinar.
MOJA LA CAMA • Entrenamiento en limpieza.
EN ENTRENAMIENTO Y (SUENA LA ALARMA)* • Práctica positiva 20 ensayos. Al día siguiente, antes de acos-
POST-ENTRENAMIENTO tarse práctica positiva 20 ensayos.
NO MOJA LA CAMA • Reforzamiento.
(NO SUENA LA ALARMA)
• Entrenamiento en limpieza.
MOJA LA CAMA • Al día siguiente, antes de acostarse práctica positiva 20 ensayos.
EN RUTINA HABITUAL
NO MOJA LA CAMA • Reforzamiento.
*Hay opiniones contrarias sobre si dejar o no la alarma en Rutina habitual.
Tabla 3. Entrenamiento en cama seca II. Adaptado de Labrador (2008).

ta un contrato por escrito con los términos y características
de la intervención que los padres deben firmar comprome-
tiéndose a cumplir con los requerimientos de la intervención.
Usan técnicas operantes, recalcando la importancia del
reforzamiento por parte de los padres de todas las conduc-
tas completadas satisfactoriamente. Tanto los padres como
el niño reciben un entrenamiento previo a la aplicación del
tratamiento en todos los elementos que integran el mismo.
Tratamiento probablemente eficaz (E2).
• Entrenamiento en despertar (Arousal training, van
Londen, van Londen-Barentsen, van Son y Mulder,
1993): Incluye manual y alarma, pero centra su atención en
las respuestas operantes que el niño debe ejecutar una vez
que ésta se ha activado (una vez suena, debe apagarla en
un intervalo de tres minutos, ir al baño a terminar de orinar,
volver a la cama y conectarla de nuevo).
• TCC: asume que la enuresis puede ser un síntoma dentro de
un problema emocional y/o de conducta.
• Terapia cognitiva basada en técnicas de autocontrol: ha
demostrado reducir el número de noches mojadas frente al
grupo control o el tratamiento con desmopresina, así como
menores tasas de recaída que la alarma, la economía de
fichas y la desmopresina.

187
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• La hipnosis y las técnicas sugestivas pueden alcanzar resul-
tados similares a la imipramina con menores tasas de recaída.
• Entrevista motivacional.
Tratamientos para la enuresis diurna
No existe evidencia suficiente para recomendar un tratamiento
sobre otro (grado de recomendación C).
Entrenamiento en retención voluntaria
El objetivo de este procedimiento es incrementar la capacidad
funcional de la vejiga mediante el condicionamiento operante,
como se muestra en la tabla 4. Su eficacia es limitada si se
utiliza aisladamente, por lo que se incluye como componente
en otros programas, como el entrenamiento en cama seca. Su
aplicación como componente dentro de programas como el
entrenamiento de amplio espectro en el hogar resaltan como
beneficio el poder aumentar la percepción de autoeficacia en
el niño, al ser un elemento que se aplica durante el día y sobre
el que el menor tiene mayor control.
1. Explicaciones previas a los padres y el niño.
Al menos una vez al día, llevar a cabo la siguiente secuencia:
2. Instruir al niño para vaciar la vejiga y sobreingerir líquidos (dos
vasos de su bebida favorita).
3. El niño avisa a los padres cuando tiene deseos de orinar. Se le
anima entonces a retener la orina (unos 5 minutos) y se esta-
blece la línea base de retención.
4. Los padres refuerzan al niño por retener la orina y por incre-
mentar el tiempo de retención, antes de que orine
(PIR 16, 211; PIR).
5. Opcionalmente, pueden realizarse ejercicios de interrupción del
flujo cuando el niño orine.
6. En ensayos sucesivos el tiempo se va incrementando progre-
sivamente hasta llegar a 30-40 minutos (45 minutos según
Vallejo 2022). Conforme se incrementa el periodo de tiempo
de retención, se aconseja incrementar también la cuantía del
reforzador, pudiendo emplear reforzadores apetecibles para
el niño o incluso un sistema de fichas. En cada intento de
retención el niño, guiado y supervisado por sus padres debe
registrar el tiempo que ha conseguido aguantar.
7. Se continúa hasta alcanzar 14 noches secas consecutivas (alre-
dedor de 8 semanas de tratamiento).
Tabla 4. Entrenamiento en retención voluntaria. En Labrador (2008).
(PIR 17, 187).
Aunque fue desarrollado para el control nocturno, puede ser
más adecuado para la enuresis diurna o mixta. Su eficacia es
limitada, con un porcentaje de éxito del 19%.
Tratamiento para enuresis mixta
Para la enuresis mixta los tratamientos validados son escasos,
como sucede con la enuresis diurna y la encopresis, debiéndo-
se acumular mayor nivel de evidencia. La alarma se muestra
superior sobre otros tratamientos como el entrenamiento en
retención voluntaria. El entrenamiento en cama seca también
ha mostrado ser eficaz en casos con enuresis mixtas (NICE,
2010). El tratamiento de elección para la enuresis nocturna
y mixta es el método de alarma en monoterapia, incluyendo
sobreaprendizaje (nivel A).
188
Tratamiento para niños con problemas del neurodesarrollo
Azrin y Foxx fueron los primeros en crear una intervención
específica, el entrenamiento rápido para ir al baño (refuerzo
positivo por orinar en baño, castigo positivo (reprimenda) por
orinar fuera, sobreingesta de líquidos y visitas programadas al
baño). Posteriormente han surgido variantes como inclusión
de videomodelado, uso de alarmas diurnas, y aplicaciones que
facilitan la implementación del programa.
Se han obtenido buenos resultados, no obstante, aún se
encuentran en fase experimental, considerándose estos pro-
gramas conductuales complejos prometedores (grado de reco-
mendación C).
Uroterapia
Abordaje realizado por profesionales del ámbito médico
basado en la motivación junto con autorregistros, refuerzos
y reducción de la ingesta nocturna de líquidos. La uroterapia
estándar utiliza procedimientos de modificación de conducta
destinados a establecer buenos hábitos de ingesta de líquidos
y de orinar, incluyendo el establecimiento de un horario miccio-
nal regular, corrección de la postura durante la micción, dismi-
nución o eliminación de cafeína y edulcorantes artificiales y uso
de registros. Una revisión sobre estas intervenciones (Buckley
et al., 2019) señala la escasez de investigación al respecto que
limita valorar el nivel de eficacia.
26.2. Encopresis
El tratamiento habitual de la encopresis se basa sobre todo en
intervenciones mixtas, con la dificultad añadida de la mezcla de
componentes que hace más complicado discriminar cuáles son
los elementos propios de cada campo.
Tratamiento médico
El objetivo principal es la eliminación de la retención fecal o
desimpactación. Se emplean enemas, recurriendo a laxantes
orales cuando el niño presenta abiertamente rechazo hacia los
enemas o no presentan la eficacia adecuada. Este primer abor-
daje suele durar unas 2 semanas. Posteriormente se procede a
la fase de mantenimiento durante 3-6 meses, donde se realiza
una ingesta diaria de laxantes con el fin de asegurar una eva-
cuación intestinal regular, así como prevenir la acumulación de
heces de consistencia dura. Además de estas dos fases, se sue-
len incluir pautas dietéticas dirigidas a la regulación del tránsito
intestinal tales como el incremento de alimentos ricos en fibra,
así como la ingesta de agua u otros líquidos que favorezcan la
hidratación de las heces. Por último, se incluyen instrucciones
sobre hábitos de defecación.
La intervención médica en solitario tiene una tasa de remisión
del 40%, por lo que es necesario el estudio de otras interven-
ciones. Añadir terapia conductual al uso de laxantes mejora la
encopresis retentiva asociada al estreñimiento (nivel B).
Tratamiento conductual
A diferencia de la enuresis donde la mayoría de las intervenciones
se basan en los principios de condicionamiento clásico, en
la encopresis el fundamento teórico está en sintonía con el
operante.
Tiene como objetivo enseñar, aumentar y mantener las
conductas requisito que intervienen en la continencia:
 Tema 26 · Tratamiento de los trastornos de la excreción
discriminar las señales fisiológicas que preceden a la defecación
para poder acudir al baño lo antes posible, sentarse en el
inodoro y relajar el esfínter externo para permitir la expulsión
de las heces. El fin último es que el niño aprenda una rutina
defecatoria que le permita funcionar con autonomía sin
ensuciarse, para lo que se enfatiza la necesidad de defecar
a diario, evitando pautas dilatorias o retentivas. Las técnicas
habituales son:
• Reforzamiento positivo: es la técnica más empleada
para la encopresis, siendo un elemento común en todos
los paquetes de tratamiento. Se aplica tras sentarse en el
inodoro en momentos preestablecidos, defecar en el retrete
y/o permanecer limpio (no indicado en casos de encopresis
retentiva). Suele formar parte de economía de fichas.
• Castigo: esta técnica no conlleva el aprendizaje de las con-
ductas necesarias e implicadas en el control defecatorio,
elemento que se ha mostrado mucho más importante en
la resolución de la encopresis. Además, el castigo suscita
reacciones emocionales que pueden complicar aún más
el trastorno como el miedo o ansiedad, incrementando la
retención. Se recomienda emplearlo con cautela, no de
forma aislada, y que no sea físico ni humillante.
• Entrenamiento en el uso del baño (hábitos defecatorios)
(PIR 18, 234; PIR 16, 200; PIR 13, 132).
Procedimiento multicomponente en el que intervienen el
reforzamiento positivo, el control de estímulos, instigado-
res, desvanecimiento y manejo del ambiente. El objetivo es
enseñar al niño a defecar de forma regular en el inodoro,
haciendo coincidir el momento de sentarse (después de cada
comida principal) con la activación de los reflejos gastroileal
y gastrocólico, lo que suele acontecer a los 15-20 minutos
de haber ingerido alimentos, con el propósito final de que la
conducta de sentarse quede bajo el control de los estímulos
fisiológicos (Ed) que preceden a la defecación (movimientos
intestinales y sensación de distensión rectal). Así pues, se
recomienda que el niño se siente en el inodoro durante
10-20 minutos. En algunos casos se añade el uso de laxan-
tes o enemas (PIR 17, 228). De hecho, de forma paralela
se recomienda la incorporación de procedimientos médicos
como el entrenamiento en el uso de enemas (utilizándolos
cada dos o tres días, en el caso de que no se haya producido
la evacuación) así como regulaciones dietéticas con el fin de
prevenir el estreñimiento y favorecer el tránsito intestinal. Es
el método que cuenta con una mayor aceptación tanto en la
clínica como en la literatura.
Bragado recomienda no sólo reforzar al niño cuando se
produzca la defecación, sino también reforzar la conducta
TRASTORNO TRATAMIENTO
Alarma ante la orina
ECS (con alarma)
ENURESIS Entrenamiento en amplio espectro en
el hogar
TCC (basada en autocontrol)
ENCOPRESIS Terapia conductual + laxantes
Tabla 5. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos de la eliminación (Fonseca, 2021).
189
de sentarse en el inodoro. Además, dicha autora señala
que todos estos elementos se deben retirar gradualmente
mediante desvanecimiento, para lograr finalmente que el
hábito de defecación quede condicionado a los estímulos
fisiológicos que se producen de forma natural.
• Biofeedback manométrico y electromiográfico. Se acon-
seja en los casos de contracción paradójica del esfínter, facili-
tando que el niño aprenda a identificar estados de relajación
y contracción de dicho músculo, y, en consecuencia, contro-
lar voluntariamente la defecación y evitar la incontinencia.
Según los datos de estudios que comparan el tratamiento
habitual (laxantes, consejos dietéticos y entrenamiento en
uso del baño) con el tratamiento habitual + biofeedback, no
se encuentra beneficio adicional en los grupos enriquecidos
con biofeedback.
• Entrenamiento en habilidades relacionadas (relajación
muscular, conductas de higiene, expresiones verbales de
excusa, etc.).
• Estrategias destinadas a disminuir las reacciones emo-
cionales adversas.
(Ver tabla 5)
Tratamientos mixtos
Incluyen varias de las técnicas mencionadas anteriormente
como la desimpactación inicial, la instauración de hábitos regu-
lares y la corrección de la contracción paradójica del esfínter
(PIR).
A modo de conclusión, podemos decir que las sucesivas
revisiones de los tratamientos para la encopresis no han podido
establecer ninguno de ellos como empíricamente validado,
aunque sí podemos considerar las siguientes intervenciones
como probablemente eficaces según Bragado (2003) (PIR):
• Tratamiento conductual.
Reforzamiento positivo y entrenamiento en relajación del
esfínter + tratamiento médico. 78% de éxito.
• Tratamiento médico (sin fibra) + reforzamiento positivo.
73% de éxito.
• Tratamiento médico + BF centrado en la contracción
paradójica.
55% de éxito.
• Tratamiento médico + reforzamiento positivo.
51% de éxito.
GRADO DE
NIVEL DE EVIDENCIA
RECOMENDACIÓN
1++ A
1++ B
1++ C
2+ D
1+ B
 Tema 27
Tratamiento de los trastornos del sueño
Autores: Jesús Camacho López-Tofiño; Andrés Caballo López; Eduardo Fernández-Jiménez; Marta López-Botet de Juan; Alba Ramírez
Guillén; Paula Rancaño Vázquez; Amelia Villena Jimena; Pablo Rodríguez López; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Tradicionalmente, el tratamiento psicológico de elección para
el abordaje de los trastornos del sueño durante la etapa infan-
til y adolescente ha sido de carácter cognitivo conductual. El
objetivo principal consiste en intentar modificar los comporta-
mientos y rutinas de sueño de los menores, así como modificar
los comportamientos y cogniciones de los padres o cuidadores
sobre el sueño de sus hijos, ya que esto sería un elemento
esencial para el éxito de las pautas conductuales. Las interven-
ciones conductuales se suelen aplicar principalmente para el
tratamiento del insomnio infantil y difieren dependiendo del
contexto de desarrollo de los problemas de sueño experimen-
tados a lo largo de la infancia.
27.1. Insomnio primario
Los problemas del sueño son habituales durante la infancia,
siendo su prevalencia muy difícil de estimar, ya que en muchos
casos las quejas de los padres reflejan más una inadecuada
adquisición del hábito del sueño, que un trastorno primario en
si mismo. Según Comeche y Vallejo (2012), la ocurrencia de
episodios aislados de insomnio oscila entre el 38% y el 59%,
mientras que su prevalencia como trastorno es del 2,2% al
13,9%. En cuanto a las causas, el insomnio primario infantil
puede deberse a múltiples causas, pero las principales son los
hábitos erróneos y las situaciones de ansiedad y miedo.
Es importante tener en cuenta que antes de comenzar el trata-
miento psicológico en si, se debe descartar la posible existencia
de alguna enfermedad médica o trastorno psicopatológico que
pueda ser objeto de un tratamiento específico (p. ej., miedo a
la oscuridad, depresión, etc.).
Tratamiento psicológico
Higiene del sueño
Es un procedimiento educativo cuyos objetivos son disminuir la
ocurrencia de conductas que puedan interferir en el sueño del
niño y fomentar hábitos facilitadores del sueño. Se recomien-
da a los padres que implementen tales medidas de higiene
del sueño a partir de los 6 meses de edad. Deben ser rutinas
breves de 30 o 40 minutos que incluyan siempre las mismas
actividades. A continuación se señalan las recomendaciones
más importantes de este procedimiento:
• Hábitos alimentarios:
Limitar alimentos o bebidas estimulantes por la tarde-noche.
Se recomienda la ingestión de leche ya que ayuda a conciliar
el sueño y disminuye los despertares por hambre.
• Regularidad del sueño-vigilia:
Establecer un horario regular, aunque flexible (p. ej., desper-
tar al menor a la misma hora, aunque haya dormido mal, a
fin de regular el ritmo circadiano).
190
• Rituales:
Es recomendable instaurar rituales que señalen la hora de
dormir, los cuales han de ser los mismos rituales diariamen-
te, y con un límite temporal predeterminado (p. ej., leer un
cuento, cepillarse los dientes, coger un peluche).
• Actividades y ejercicio físico:
Limitar actividades estimulantes antes de acostar al niño.
Recomendar ejercicio físico durante el día, nunca antes de
acostarse. Enseñar técnicas de relajación si hay una elevada
activación durante la tarde-noche.
• Actividades en el dormitorio:
Intentar no utilizar el dormitorio para actividades incompatibles
con el dormir.
• Factores ambientales:
Es recomendable controlar factores ambientales que puedan
interferir, como ruidos, temperatura, luz, etc.
• Preocupaciones y/o alteraciones emocionales:
Averiguar si existen problemas que generen inestabilidad
emocional y/o preocupaciones que pueden interferir en la
conciliación y mantenimiento del sueño.
La mayor parte de los trabajos sobre eficacia se han hecho con
adultos, por lo que no se disponen de datos sobre su eficacia
en infantil. No obstante, en la mayoría de los casos este tipo
de recomendaciones se utilizan en el marco de programas de
tratamiento más amplios.
Bedtime nightly routine o rutina nocturna (Mindell y
Williamson, 2018)
Según los autores, no se trata únicamente de un procedimiento
clave para el abordaje de los trastornos del sueño, sino también
para la promoción de un sueño y hábitos saludables durante
la primera infancia. Estas pautas han demostrado tener efectos
beneficiosos sobre el sueño del niño, su desarrollo integral y el
funcionamiento familiar. Esta rutina no incluiría actividades que
ocurren mientras el niño se duerme (como mecerse o alimen-
tarse para dormir).
Aumento del estado de alerta y activación durante el día.
Fortalecimiento de una sensación de seguridad y predictibilidad de
ciertas actividades rutinarias.
Incremento del bienestar familiar (ya que se reducen los conflictos
derivados del cuidado del niño).
Disminuye el tiempo necesario para dormirse (latencia del sueño) y
se reduce el número de despertares nocturnos.
Se sincronizan los ciclos de sueño y vigilia con el ritmo circadiano.
Tabla 1. Efectos positivos de la higiene del sueño en población infantil y
adolescente (adaptado de Mindell y Owens, 2009; Santos et al., 2016, 2019).
 Tema 27 · Tratamiento de los trastornos del sueño
Relajación
Es una de las estrategias más utilizadas para el tratamiento
de los problemas de insomnio. En concreto, la modalidad de
relajación progresiva es uno de los tratamientos eficaces para el
insomnio en adultos, sin embargo, su uso en el ámbito infantil
está menos documentado.
Para reducir la tensión, además de la relajación muscular pro-
gresiva (Jacobson), también se pueden utilizar la técnica de res-
piración abdominal, ejercicios físicos que facilitan la relajación
y biofeedback frontal.
Control de estímulos
Es una técnica vinculada a la higiene del sueño que consiste
en regular el horario del sueño y restringir la realización de
actividades incompatibles con la conducta de dormir en la habi-
tación para conseguir un ambiente adecuado y que la cama no
se asocie a otras actividades que no sean el dormir. Algunas de
las recomendaciones útiles para el insomnio infantil son:
• Hacer cada día una serie de actividades rutinarias que se
asocien con el acto de acostarse.
• Acostarse sólo cuando se tenga sueño.
• No permanecer despierto en la cama más de 15-20 minutos.
Si no se consigue dormir en ese tiempo, levantarse y volver a
acostarse cuando se sienta sueño.
• Mantener horarios regulares de acostarse y levantarse.
• No realizar en el dormitorio ninguna actividad diferente a
dormir.
Se considera una técnica empíricamente validada en el caso de
insomnio en adultos, pero en el ámbito infantil se necesitan
más investigaciones que estudien su eficacia. Además, al igual
que ocurre con la higiene del sueño en la mayoría de los casos
este tipo de recomendaciones se utilizan en el marco de pro-
gramas de tratamiento más amplios.
Restricción del sueño o cronoterapia
Se usa normalmente en combinación con otras estrategias
(control de estímulos, relajación o higiene del sueño), por lo
que su eficacia de forma aislada para el insomnio infantil no
está documentada. El procedimiento consiste en atrasar la hora
de acostar al niño, hasta que el tiempo total que éste pase en
la cama sea aproximadamente el tiempo que esté durmiendo
cada noche. Después, se va adelantando la hora de acostarse
hasta que logre dormir el tiempo que se considere adecuado
para su edad.
Hipnosis
Se considera un tratamiento útil para el insomnio infantil
debido a su facilidad para controlar la ansiedad y potenciar la
relajación y las sensaciones de calma y serenidad. Aun así, su
eficacia está poco documentada.
Técnicas cognitivas
Requieren que el niño tenga cierta edad mínima.
Se utilizan la reestructuración cognitiva, parada de pensamien-
to, entrenamiento en expresión de preocupaciones, entrena-
miento en focalización y visualización de imágenes agradables
e intención paradójica (p. ej., mandar como tarea que se quede
despierto todo el tiempo que pueda).
191
Tratamiento farmacológico
No existe mucha evidencia de su eficacia y pueden causar
efectos secundarios.
27.2. Insomnio conductual en la infancia o difi-
cultades para dormir en menores de 5 años
En los bebés, es fundamental establecer hábitos de forma que
no asocien el momento de la comida con el del sueño, sino
con el de la vigilia. De ahí que haya que mantenerlo despierto
(con carantoñas, caricias) durante las tomas de comida y que
tras estas permanezca al menos 15 minutos despierto, a fin de
que pueda expulsar gases, evitar cólicos y, con ello, favorecer
su sueño. A su vez, es fundamental que la comida nocturna sea
breve, aburrida y poco apetitiva, para que asocie la noche y su
cuna exclusivamente con dormir. Dado el aumento del llanto
infantil al establecer estas rutinas de cuidado (denominándose
el llanto púrpura, ya que es un llanto inconsolable debido a los
cólicos del lactante), se ha probado la eficacia de un programa
preventivo para el llamado Período del Purple Crying con obje-
to de psicoeducar a los padres con respecto al aumento del
llanto infantil, así como para evitar situaciones de riesgo para
el bebé, tales como las sacudidas o el maltrato físico potencial
por partes de sus padres.
A fin de evitar la muerte súbita en bebés, se han realizado las
siguientes recomendaciones durante sus momentos de sueño
(con campañas de prevención como “Back to Sleep”): 1)
colocar al bebé en posición boca arriba (supina) en todos los
momentos en que duerma (de noche o en siestas); 2) emplear
colchones firmes para que duerma; 3) mantener ropa de cama
suelta (para evitar cubrir su cabeza o sobrecalentarlo), peluches
u otros objetos blandos alejados de la zona donde duerme el
bebé; y 4) compartir la habitación, pero no la cama con el bebé.
Las intervenciones conductuales para el insomnio infantil son
altamente eficaces y conllevan una mejoría rápida en los meno-
res, especialmente durante los primeros años de vida. Por otro
lado, los niños mayores y los adolescentes son más propensos
a experimentar dificultades para quedarse dormidos o a pre-
sentar preocupaciones sobre los propios problemas de sueño,
así como alteraciones del ritmo circadiano. El tratamiento impli-
caría una combinación de técnicas cognitivas y conductuales.
A pesar de la eficacia individual mostrada por las técnicas que
se presentan a continuación, en la mayoría de casos se suelen
emplear la combinación de dos o más tipos dando lugar a
programas multicomponentes. También se favorece la creación
de un programa a medida de las características particulares del
sueño del menor, así como de las necesidades de su familia.
Suele ir asociado a rabietas para irse a la cama o una vez en
ella. Se considera que está producido por una mala adquisición
de hábitos de sueño adecuados y por la presencia de hábitos
inadecuados. Por ello, el tratamiento consiste fundamental-
mente, en la extinción de las conductas de queja del niño y la
instauración de rutinas que faciliten la conducta de dormir y de
mantenerse en la cama (PIR), junto a la reorganización de las
contingencias de reforzamiento que mantienen el comporta-
miento no deseado.
Extinción
Se considera la extinción (en todas sus variantes), como el
procedimiento de mayor eficacia (bien establecido) para el
tratamiento del insomnio conductual infantil. A continuación
se detallan algunas de las principales variantes:
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• Extinción no modificada (no gradual).
Consiste en instruir a los padres para que, una vez en la
cama/cuna, ignoren las quejas del niño hasta que se duer-
man. Es un procedimiento muy fácil de aprender, pero difícil
de seguir por parte de los padres, debido al estallido de la
extinción que se da al inicio del programa, de ahí que estos
suelan preferir las otras dos modalidades de la técnica como
son la extinción gradual/graduada y la extinción con presen-
cia de los padres.
• Extinción graduada.
Es uno de los procedimientos más empleados ya que ha
demostrado empíricamente su eficacia. El denominador
común de las distintas versiones consiste en programar una
serie de intervalos de extinción gradualmente crecientes,
de modo que, tras acostar al niño en su cama, los padres
ignoren sus quejas por periodos de tiempo progresivamente
más largos (entrar en la habitación al cabo de 5 minutos, 10
minutos, etc., hasta que el niño se quede dormido). Una ver-
sión del procedimiento con intervalos iguales de 10 minutos
también se ha demostrado eficaz, por lo que el incremento
de tiempo de los intervalos no parece ser la variable respon-
sable de su eficacia.
• Extinción con presencia de los padres.
Parte del supuesto de que los problemas de sueño del niño
son una manifestación de la ansiedad de separación. En este
caso la extinción se practica con uno de los padres acostado
en la misma habitación que el niño, aunque en otra cama, e
ignorando las quejas del mismo mientras finge estar dormi-
do. Posteriormente, se hace lo mismo pero en habitaciones
separadas. Se incluye actualmente, dentro de las estrategias
con un fuerte apoyo empírico.
• Bedtime pass program
Suele aplicarse a niños mayores de 3 años que oponen resis-
tencia a la hora de acostarse. Es una variante de las técnicas
de extinción y sus autores plantean que su principal ventaja
consiste en que elimina el estallido de extinción y aumenta
los niveles de satisfacción y aceptabilidad del tratamiento por
parte de los padres. Consiste en proporcionar al menor, una
vez en la cama, una tarjeta canjeable por una visita fuera
de la su habitación, una visita de los padres para atender su
demanda o actividades como leer un cuento o beber agua.
Retraso a la hora de acostarse con rutinas positivas
Es una técnica que incluye estrategias como el control de
estímulos, algún grado de restricción del sueño y el refuerzo
diferencial de las conductas adecuadas. Consiste en que los
padres retrasen la hora de acostarse del niño, para que esté más
somnoliento y tarde menos en dormirse. La nueva hora de acos-
tarse debe estar precedida por la práctica de rutinas apropiadas
que el niño asocie con irse a la cama, siendo reforzada por los
padres la realización de cada componente de la rutina. Cuando
la rutina está bien consolidada, se va adelantando de forma
gradual la hora de acostarle hasta llegar a la hora deseada.
Una variación del procedimiento consiste en añadir un coste
de respuesta (restricción del sueño). Inicialmente se retrasa 30
minutos la hora de acostar al niño, si una vez en la cama no se
duerme pasados unos 15-30 minutos, se le saca de la cama y se
le mantiene despierto durante 30-60 minutos, y se le vuelve a
meter en la cama. El procedimiento se repite hasta que el niño
consiga dormirse rápidamente.
Se considera un tratamiento eficaz para disminuir la latencia de
inicio del sueño y de los despertares nocturnos, y para la mejora
de la continuidad del sueño y del estado de ánimo materno.
192
Educación parental temprana
Es un procedimiento eficaz para instaurar hábitos adecuados y
rutinas del sueño, solucionando las pequeñas dificultades antes
de que se consoliden, previniendo así la aparición de problemas
más graves de insomnio infantil. La intervención requiere 1 o
2 sesiones únicamente, en las que se enseña a los padres a
instaurar y fomentar rutinas facilitadoras del sueño y nociones
de aprendizaje para que sepan manejar las contingencias de
reforzamiento. Actualmente se considera como un tratamiento
bien establecido para la prevención del insomnio infantil.
Despertares programados
Consiste en establecer la frecuencia de los despertares del
niño (mediante observación y registro) y después proceder a
despertarle entre 15 y 30 minutos antes de la hora en que
normalmente se ha estado despertando. El tiempo entre cada
despertar programado debe irse incrementando hasta eliminar
los despertares espontáneos. Se considera un tratamiento pro-
bablemente eficaz. Los resultados son prometedores.
27.3. Pesadillas
Las pesadillas son muy frecuentes en niños de entre 3 y 6 años,
sobre todo si están sometidos a un gran estrés psicosocial.
Aparecen en fase REM, con mayor frecuencia en la segunda
mitad de la noche (PIR).
Tratamiento psicológico
El tratamiento de las pesadillas se basa en las técnicas de
control de la ansiedad, ya que en niños en edad escolar, la fre-
cuencia y severidad de las mismas está relacionada con su nivel
de ansiedad. La actuación sobre la ansiedad producida por las
pesadillas se lleva a cabo en dos niveles:
1. Durante el episodio:
Al despertarse el niño por la pesadilla los padres deben
mostrarse tranquilos, procurando serenarle con palabras y
gestos de calma y cariño.
2. Durante el día y al acostarse:
Para controlar el nivel de ansiedad del niño pueden utilizar-
se las recomendaciones señaladas en la higiene del sueño.
Actualmente no existe ningún tratamiento eficaz para el trata-
miento específico de las pesadillas infantiles, por lo que las téc-
nicas sólo pueden ser consideradas como “probablemente efi-
caces” (nota: a pesar de lo comentado, Comeche se contradice
en su manual, ya que en el mismo, al hablar específicamente de
cada técnica, considera en “ fase experimental” la DS, la DS de
autocontrol, el EMDR o DS mediante movimientos oculares y la
hipnosis. No obstante, lo que se constata es que en la actualidad
no existe ningún tratamiento eficaz para las pesadillas infantiles).
Técnicas de exposición
Puede utilizarse la DS en su versión más clásica o modificada
como la DS de autocontrol o la DS mediante movimientos ocu-
lares. Se considera un tratamiento en fase experimental.
Técnicas cognitivas para la modificación del contenido
del sueño
Consisten en alterar conscientemente las pesadillas a través del
ensayo de un final diferente, la modificación de algún detalle
 Tema 27 · Tratamiento de los trastornos del sueño
o la confrontación con aspectos adversos del sueño (PIR). A
continuación se detallan algunos de estos tratamientos:
• Terapia de Entrenamiento en Imaginación (Imagery
Reherarsal Therapy-IRT) (PIR).
Se considera un tratamiento empíricamente validado en el
tratamiento de las pesadillas crónicas con adultos, pero en
el caso de los niños y adolescentes parece ser una estrate-
gia prometedora a espera de más estudios que avalen su
eficacia, aunque es la técnica que mayor apoyo empírico ha
recibido (PIR 14, 216).
El grupo de Krakow realizó en 2001 un trabajo con un grupo
de adolescentes que padecían pesadillas asociadas a estrés
postraumático. A continuación se detalla el procedimiento
(PIR 21, 195):
- Se comenzaba por compartir con los miembros del grupo
los elementos comunes de las pesadillas y los aspectos de
sus vidas que se veían afectadas.
- Entrenamiento en visualización de imágenes agradables y
en estrategias para el control de las desagradables (parada
del pensamiento o respiración abdominal).
- Aprendizaje y práctica de las 3 fases de la IRT.
1. Los adolescentes seleccionan y describen sus pesadillas, 2.
Elaboran una nueva versión de su pesadilla en la que puede
cambiar los contenidos como quiera y la presentan y
comentan a los miembros del grupo, y 3. Se realiza un
repaso mental de la nueva versión de la pesadilla, duran-
te 3 meses, entre 5 y 20 minutos cada día. Se puede
trabajar simultáneamente sobre tres pesadillas.
No se conoce con precisión cuál es el mecanismo de acción.
La IRT hace ver al niño que es capaz de controlar sus pesa-
dillas, lo que se explicaría mediante un proceso de maestría.
También puede ser que la IRT produzca un cambio cognitivo
que cambie la pesadilla:
- Krakow y cols.
Consideran que el proceso de la modificación del sueño
es el aspecto fundamental del tratamiento, mientras que
la exposición al contenido ansiógeno de las pesadillas no
sería esencial.
- Marks.
Sugiere que los 3 componentes terapéuticos de la IRT eran
la exposición, la abreacción y la maestría (PIR).
- Germain.
Considera el incremento en la maestría como un proceso
nuclear implicado en la reducción de las pesadillas.
• Art therapy o el Sandplay.
En las que la persona se expresa mediante el arte, el dibujo,
la escritura o la escenificación, para con su ayuda cambiar el
contenido de la pesadilla.
• Exposición, relajación y terapia de reescritura
Se combina la exposición con pautas de psicoeducación,
higiene del sueño, relajación muscular progresiva y terapia
de reescritura de la pesadilla (ERRT). Implica exponerse a la
pesadilla (incluyendo escribirla, leerla en voz alta e identificar
los temas comunes), para luego volver a reescribirla y leerla
en voz alta. La ERRT es muy parecida a la IRT, siendo la prin-
cipal diferencia entre ambas la modalidad de la exposición
(escritura versus imaginación), de manera que la IRT instruye
específicamente al niño/a para crear y ensayar en imaginación
un final alternativo de la pesadilla. La ERRT se ha aplicado
con éxito para la extinción de las pesadillas y los trastornos
del sueño relacionados con el trauma en población adulta.
Resultados prometedores a falta de más evidencia.
193
Por otra parte, Krakow et al. (2002) han creado programas
más completos (denominada La terapia dinámica del sueño)
que incluye higiene del sueño, así como técnicas tales como la
reescritura de las imágenes o el ensayo en imaginación.
Técnicas de afrontamiento de la pesadilla
Consisten en entrenar al sujeto en soñar lúcido, que es un esta-
do alterado de conciencia en el que la persona está soñando a
la vez que es consciente de estar soñando. Puede ser inducido
mediante sugestión.
Técnicas de desactivación: relajación e hipnosis
La hipnosis es eficaz en el tratamiento de las pesadillas infan-
tiles por su capacidad de controlar la ansiedad y potenciar las
sensaciones de calma, tranquilidad y seguridad. Actualmente,
se considera un tratamiento en fase experimental.
Ford (1995) plantea un procedimiento basado en la metáfora
del “coche-mágico” (Hammond). Esta técnica también se ha
mostrado eficaz para vencer el miedo de ir a la cama y en
casos de dificultad de dormir en niños que han sufrido pérdidas
significativas.
27.4. Terrores nocturnos y sonambulismo
En ambos casos, la primera actuación debe ser informar a los
padres de la naturaleza del trastorno, para que comprendan
que no son problemas graves y que lo normal es que vayan
desapareciendo de forma espontánea con el paso de los años.
Se debe recomendar a los padres que durante el episodio
intenten tranquilizar al niño, reconducirle a la cama y esperar
a que vuelva a dormirse. Además, hay que tener en cuenta
que el niño no tiene contacto con la realidad y que no es
conveniente despertarlo. También, es conveniente regularizar
los horarios de las actividades que el niño realizada durante la
tarde-noche, y detectar la existencia de problemas que puedan
ser estresantes (escolares, familiares, con los amigos, etc.). En
el caso concreto del sonambulismo, es importante adoptar
precauciones que garanticen la seguridad personal del niño
durante los paseos nocturnos.
Tratamiento psicológico
Las técnicas que han demostrado eficacia para las parasomnias
asociadas al sueño NREM son principalmente la psicoeducación
y tranquilizar al menor restando importancia a lo sucedido en el
momento en el que esté despierto y consciente. Las siguientes
estrategias también se han empleado:
• Despertares programados (PIR 13, 137).
Consiste en entrenar a los padres para que observen y regis-
tren el momento en que aparecen los episodios de terror y
de sonambulismo durante 2 semanas para establecer la línea
base. Después deberán despertar al niño cada noche de 15 a
20 minutos antes de la hora a la que habitualmente se pro-
ducen los episodios. Esto se mantiene hasta que el niño pasa
7 noches seguidas sin episodios. La retirada del tratamiento
es gradual. Los resultados son prometedores
• Hipnosis.
(Ver tabla 2)
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Sonambulismo, terrores nocturnos y despertares confusionales

Pesadillas (sueño REM)
(sueño NREM)
• Tomar medidas de seguridad en el hogar para evitar posibles
• No es necesario establecer medidas de seguridad específicas en el
daños: cerrar puertas y ventanas, poner alarmas, guardar objetos
hogar.
afilados, eliminar objetos peligrosos o evitar dormir en camas
• Asegurarse de que el momento de acostarse está precedido por un
altas.
período relajado y tranquilo.
• El niño debe dormir las horas suficientes para garantizar su
• El niño debe evitar ver series y películas, u oir historias de terror, antes
descanso y no se deben suprimir las siestas si son habituales.
de irse a dormir.
• Detectar y evitar posibles factores de riesgo como el consumo de
• Detectar y evitar posibles factores de riesgo (estresores) que preocupen
alcohol, cafeína o hipnosedantes (en el caso de adolescentes),
al niño.
perturbaciones ambientales (ruido o despertares inesperados) o
• Restringir la ingesta de líquidos antes de acostarse y asegurarse de que
presencia de otros trastornos del sueño.
el niño orina antes de irse a dormir.
• Los padres deben saber que los terrores nocturnos son más
• Ante la ocurrencia de una pesadilla, tranquilizar al niño permaneciendo
aterradores para los observadores que para el propio niño.
calmados y sin dar demasiada importancia a lo sucedido.
• Identificar factores desencadenantes como problemas escolares,
• La discusión sobre la pesadilla se debe posponer siempre al día
conflictos familiares, estados de ansiedad o preocupación.
siguiente.
• Durante los episodios de sonambulismo se debe conducir al niño
• Proporcionarle al niño aquellos objetos que le hagan sentirse seguro y
de vuelta a la cama y en silencio, sin despertarle. No discutir este
que le ayuden a volverse a dormir.
episodio al día siguiente para no preocupar al niño y aumentar su
• Dejar encendida una luz tenue por la noche si es necesario.
resistencia a irse a dormir.

Tabla 2. Estrategias de psicoeducación eficaces ante la presencia de parasomnias (Fonseca, 2021).

Tratamiento farmacológico Jactato capitis

Como tratamiento farmacológico en el caso del sonambulismo
se han usado benzodiacepinas a dosis bajas, lo que reduce las
fases de sueño profundo (y por tanto los episodios de terrores
nocturnos y sonambulismo que aparecen en esta fase). Los
resultados son prometedores
Apnea infantil o síndrome de Ondina
Es la segunda causa de somnolencia excesiva diurna en niños
y adolescentes tras la narcolepsia. Se recomienda dormir una
siesta para evitar la somnolencia y adoptar una posición de cos-
tado, ya que facilita la respiración. Si el síndrome está relacio-
nado con la obesidad, en primer lugar se debe bajar de peso.
Somniloquio y bruxismo
Como tratamiento se ha empleado un sonido aversivo durante
el episodio en el momento en que el niño comienza a hablar.
También se suele utilizar la inversión del hábito para el trata-
miento del bruxismo (PIR 15, 83).
Es frecuente entre los lactantes de entre 8 y 24 meses. Pero
también puede aparecer más tarde en relación con momentos
de tensión o estrés. Se sitúa su prevalencia alrededor del 3%.
Puede aparecer en todos los niños, pero es más frecuente entre
el retraso mental o el autismo. El tratamiento es similar al del
somniloquio, utilizando un estímulo aversivo asociado a los
movimientos, en este caso puede tratarse de una luz.
Conclusiones
Como conclusión final, los tratamientos psicológicos eficaces
que han recibido un mayor respaldo teórico y empírico son
las técnicas de extinción estándar y con presencia parental, así
como la educación parental, seguido de la extinción gradual,
rutinas nocturnas para dormir y despertares programados.
En la literatura apenas existen estudios comparativos sobre la
efectividad y eficiencia de los tratamientos para los problemas
de sueño en la infancia.
(Ver tablas 3 y 4)

194
 Tema 27 · Tratamiento de los trastornos del sueño

GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA
RECOMENDACIÓN
TCC 1++ A

TÉCNICAS DE EXTINCIÓN 1++ A

TRASTORNOS PSICOEDUCACIÓN PARENTAL 1++ A
DEL SUEÑO

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
1++ A
(principalmente para insomnio en adolescentes)

Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos de sueño en población infantil y adolescente (Fonseca, 2021).

- Extinción estandar: eficaz en insomnio.

- Bedtime Pass Programa: para insomnio, investigación preliminar señala que igual de eficaz que la extinción pero eliminando el “estallido de
extinción”.
- Despertar programado: prometedor para terrores y sonambulismo.
- Restricción del sueño: pocos estudios como tratamiento único.
- DS: para pesadillas, en “fase experimental”.
- RC: se suele incluir en tratamientos multicomponentes.
- IRT: pocos estudios.
- ERRT: (similar IRT, pero sin cambiar final): prometedora.
- Psicoeducación: para terrores, sonambulismo y despertares confusionales.
- Rutinas: numerosos estudios avalan su eficacia para t. sueño en infancia.

Tabla 4. Cuadro resumen de eficacia de técnicas para los trastornos del sueños en niños y adolescente (basado en Fonseca 2021).

195
 Tema 28
Tratamiento de los trastornos depresivos
en la infancia y adolescencia
Autores: Pablo Rodríguez López; Andrés Caballo López; Amelia Villena Jimena; Marta López-Botet de Juan; Alba Ramírez Guillén;
Paula Rancaño Vázquez; Jesús Camacho López-Tofiño; Christian López Cruz; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Aunque en el tratamiento de la depresión adulta vimos que
tanto los psicofármacos como las terapias psicológicas se
consideraban eficaces, en la depresión infantil y adolescente
solo la terapia psicológica es tratamiento de primera línea.
Los psicofármacos deben emplearse con cautela en niños y
adolescentes, y en todo caso pautar fluoxetina (PIR), según la
recomendación de la guía de práctica clínica del NICE (2005).
En el caso de la depresión infantil, el tratamiento de elección
es la terapia cognitivo-conductual (PIR 15, 90; PIR), mien-
tras que para la depresión adolescente se añade además la
posibilidad de aplicar terapia interpersonal siendo ambas de
primera línea (PIR 14, 214).
Dentro de los diferentes tratamientos que podemos encontrar
para la depresión en infancia y adolescencia, podemos distinguir
entre los programas multicomponente (generalmente TCCs) y
aquellos tratamientos centrados en uno o pocos componentes.
28.1. Tratamientos centrados en uno o pocos
componentes
Terapia conductual
La terapia conductual pretende aumentar las posibilidades de
obtener refuerzo positivo del niño o adolescente deprimido,
aumentando su nivel de actividad y mejorando sus relaciones
interpersonales. En algunos casos, además, se pretende identi-
ficar los procesos que inhiben la activación, disminuir la evita-
ción y desarrollar habilidades para la resolución de problemas.
El objetivo es que el individuo vaya aumentando progresiva-
mente las actividades más placenteras que mejoren su estado
de ánimo. La duración de un tratamiento conductual estándar
es de entre 8 a 24 sesiones.
La terapia conductual suele incluir:
• Relajación.
• Actividades agradables.
• Habilidades sociales (HH SS):
Terapia de aprendizaje estructurado de Goldstein (modalidad
de enseñanza de HH SS basada en resolución de problemas
interpersonales).
• Programa de autocontrol de Stark (adaptación para niños
del programa de autocontrol de Rehm). Se basa en la asun-
ción de que se producen una serie de fallos en el proceso de
autocontrol de la conducta del niño o adolescente en tres
momentos:
- Autoobservación. El sujeto atiende selectivamente a los
eventos negativos y las consecuencias inmediatas, lo que
le lleva a una visión pesimista del mundo (PIR 13, 24).
- Autoevaluación. El sujeto establece criterios de valoración
de sí mismo poco realistas y efectúa atribuciones incorrec-
tas, lo que le lleva a una baja autoestima.
196
- Autorrefuerzo. El sujeto se refuerza pocas veces y se casti-
ga a menudo.
• Programa de Automodelado para la depresión infantil
y adolescente de Kahn.
Con los datos disponibles actualmente, la terapia conductual
cumple criterios de un tratamiento con recomendación C
(posiblemente eficaz).
28.2. Protocolos multicomponente para
depresión infantil y adolescente
Aunque dentro de la TCC existe una gran disparidad de técnicas
y protocolos para el tratamiento de la depresión, podemos
considerar de forma general que este tipo de intervenciones
pretenden enseñar habilidades cognitivas y comportamentales
que permitan a los niños y adolescentes deprimidos desarrollar
creencias más positivas sobre sí mismos, los demás y el mundo.
Para ello, por ejemplo, es común el uso de la reestructuración
cognitiva. Esta técnica busca dos objetivos inmediatos:
1. Identificar y modificar los pensamientos erróneos y las con-
ductas inadecuadas concomitantes.
2. Reconocer y reemplazar los patrones cognitivos que produ-
cen estas ideas y conductas desadaptativas.
El número de sesiones de una TCC estándar suele oscilar entre
8 y 16 sesiones, dependiendo de la gravedad y características
de cada caso.
Terapia cognitivo-conductual
Una revisión reciente de Weersing et al., (2017) ha concluido
que la TCC, considerada de forma general, es efectiva en niños
con depresión clínicamente significativa. Sin embargo, y en
línea con lo que concluyen estos autores, los apoyos actuales de
la TCC para el tratamiento de la depresión en este segmento de
la población solo cumple criterios para una recomendación de
nivel C, es decir, de un tratamiento posiblemente eficaz. La TCC
en formato grupal también cumple actualmente los criterios de
recomendación C (tratamiento posiblemente eficaz). Igual que
en la TCC individual, algunos autores afirmaban que cumplía
criterios de recomendación A (tratamiento bien establecido)
para la depresión infantil, pero dificultades metodológicas ha
reducido considerablemente sus efectos. No obstante, parece
que la TCC grupal es más prometedora que la TCC individual
en la depresión infantil (Weersing et al., 2017).
En el caso de los adolescentes, el grado de recomendación de
la TCC sería A (bien establecido) tanto en formato individual
como grupal.
 Tema 28 · Tratamiento de los trastornos depresivos en la infancia y adolescencia

A continuación se presenta en la tabla 1 una comparativa con • Secundario.

los dos tratamientos que Comeche considera eficaces tipo E1: Orientado a cambiar las condiciones subjetivas, como creen-
el programa ACTION de Stark y Kendall, y el Curso de afronta- cias irracionales o estados de ansiedad (se trabaja a través
miento para la depresión, versión adolescente de Lewinsohn. de reestructuración cognitiva y relajación progresiva/imagi-
nación positiva).

ACTION CWD-A Psicoterapia interpersonal

STARK Y LEWINSOHN La IPT (Weissman et al., 2000, 2004) es un tratamiento foca-
KENDALL (PIR 14, 213) lizado en el abordaje de las dificultades relacionadas con pér-
didas (duelos complejos), conflictos (disputas interpersonales),
• Adolescentes 13-18
POBLACIÓN • Niños 8-13 años.
años.
cambios (transiciones vitales) o carencias en las relaciones con
los demás (déficit interpersonal) que pueden dar origen o man-
FORMATO • Grupal. • Grupal. tener la depresión. Esta terapia se centra fundamentalmente
en el alivio de los síntomas y la superación de los conflictos
DURACIÓN • 30 semanas. • 8 semanas. interpersonales. La IPT hace uso de estrategias conductuales
como la resolución de problemas y el entrenamiento de habili-
• 30, de 45-50 dades sociales. Su duración se estima entre 12-16 sesiones en
SESIONES minutos.
• 16, de 2 horas. los casos más graves y entre 3-8 sesiones en los menos graves.
Los efectos positivos de la IPT en población adolescente con
• Actividades • Actividades depresión, entendiendo la IPT de forma general y en formato
agradables. agradables. individual, implican que actualmente la IPT puede considerarse
• Autocontrol. • Autocontrol. como un tratamiento con un grado de recomendación A (bien
• Relajación. • Relajación. establecido) para la depresión adolescente. Por otro lado, la
• Reestructuración • Reestructuración IPT grupal de momento solo cumple los criterios de un trata-
cognitiva. cognitiva. miento con recomendación B (probablemente eficaz), ya
• Entrenamiento en • Entrenamiento en que los dos estudios que demuestran su efectividad han sido
TÉCNICAS asertividad. habilidades sociales. realizados por el mismo equipo de investigación.
(PIR 19, 77) • Solución de • Solución de
Se han realizado dos adaptaciones:
problemas. conflictos.
• Solución de • Habilidades de • Adaptación de la TIP de Fine.
problemas comunicación. Dirigida a crear un entorno terapéutico seguro que permita
interpersonales. • Prevención de al adolescente sentirse libre de las demandas del rol de hijo,
• Educación recaídas. estudiante o amigo y facilite la expresión de sentimientos y
emocional. preocupaciones personales e interpersonales.
• Autoinstrucciones. • Adaptación para adolescentes de Mufson.
Tabla 1. Comparativa de protocolos TCC para depresión infantil y adolescen- Terapia breve que aborda cuestiones propias del adolescente
te. Adaptado de Comeche (2012). (separación de los padres, rol de figuras de autoridad de los
padres, desarrollo de relaciones personales diádicas, expe-
riencias de muerte de un familiar o amigo y la presión de los
compañeros).
El programa PEAC de Méndez (Programa emoción-acción- El manual original de la TIP ha sido modificado para su uso
cognición) (PIR), que se lleva a cabo durante 6 meses en en adolescentes deprimidos (TIP-A) por el grupo liderado
sesiones de aproximadamente una hora de duración, en el que por Mufson y Moreau. Algunas de las características de esta
los padres del niño participan como coterapeutas y en el que adaptación es la duración menor, en torno a 12 sesiones y
hay que señalar que no se prevé el uso de fármacos (salvo en mayor flexibilidad en las citas. También se incluye una par-
riesgo de suicidio, síntomas psicóticos, trastorno bipolar y grave ticipación sistemática de los padres en todas las fases del
perjuicio atencional). Cuenta con tres componentes principales: tratamiento, y la implicación del terapeuta en aspectos de la
educación emocional a través de juegos y ejercicios (como, escolarización.
p. ej., "la moviola"), actividades agradables ("las vías del
Se mantienen los 4 focos de la intervención original y se
tren") y reestructuración cognitiva (tipo ABC más ejercicios
añade un quinto por la frecuencia con la que aparece el
como "mastica que mastica, machaca que machaca"), que se
problema entre los adolescentes, que es “la familia mono-
desarrolla a lo largo de 3 fases (educativa, aplicación y conso-
lidación). parental”. Las tareas de este foco son: 1) reconocer que la
ausencia de un padre puede ser disruptivo para el adolescen-
Por otro lado, el programa PASCET (Entrenamiento en control
te; 2) explorar sentimientos de pérdida, rechazo, abandono
primario y secundario de Rothbaum y Weiss) es un tratamiento
o culpa hacia el padre ausente; 3) clarificación de las expec-
tipo TCC basado en el modelo conductual de los dos procesos
tativas hacia el padre ausente que todavía persisten y no son
de control:
satisfechas; 4) negociar una alianza con el padre presente; 5)
• Primario. establecer y mantener una relación con el padre ausente; 6)
Centrado en modificar las condiciones objetivas, como la si es apropiado, ayudar a la aceptación de la situación actual.
aceptación de la pandilla (se trabaja a través de actividades
agradables y autocontrol).

197
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Terapia familiar 28.3. Modelos de tratamiento transdiagnóstico

Los datos disponibles hasta la fecha apoyan la consideración
de los tratamientos basados en la familia, para la depresión
en adolescentes, como un tratamiento de recomendación C
(posiblemente eficaz). Es relevante destacar que, si solo se
analizan los dos ensayos positivos que utilizan la terapia fami-
liar centrada en el apego, este modelo cumpliría los criterios de
recomendación B (probablemente eficaz) para la depresión en
adolescentes. En el caso de la depresión infantil la terapia de
familia sólo alcanzaría un grado de recomendación D.
Otros tratamientos psicológicos
Un ensayo clínico aleatorizado desarrollado por Trowell et al.
(2007) comparó los efectos de una terapia psicodinámica indi-
vidual y la terapia familiar en jóvenes deprimidos entre 9-15
años. Los autores concluyeron que ambos tratamientos eran
efectivos con respecto al estado clínico basal; sin embargo,
el diseño del estudio no puede descartar que se hubiera pro-
ducido una remisión natural como explicación alternativa. Por
ello, tanto la terapia psicodinámica individual como la terapia
familiar para el tratamiento de la depresión infantil tienen un
grado de recomendación D (en fase experimental), con datos
de una única investigación.
en infancia y adolescencia
Protocolo unificado (UP) (PIR 21, 186)
Es PU es el modelo de tratamiento transdiagnóstico más
difundido a nivel internacional (Barlow et al, 2018). Su versión
para adolescentes (UP-A; Ehrenreich-May et al., 2018) es un
programa de terapia individual (adaptable a formato grupal)
para adolescentes con edades comprendidas entre 13 y 18
años con trastornos emocionales. Este programa, así como
su versión para niños (UP-C), derivan del protocolo unificado
transdiagnóstico para trastornos emocionales para adultos
(Barlow et al., 2011).
Los principales objetivos de este modelo son:
• Aumentar la conciencia sobre las emociones en el momento
presente.
• Aumentar la flexibilidad cognitiva.
• Identificar y prevenir la evitación emocional.
• Promover la aceptación de sensaciones corporales
displacenteras vinculadas a emociones.
• Promover la exposición a desencadenantes situacionales e
interoceptivos de experiencias emocionales.

(Ver tablas 2 y 3) El UP-A se basa en ocho módulos principales y un módulo

adicional para padres. El programa es flexible y cada módulo

GRADO DE
TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN APA
RECOMENDACIÓN GPC
TCC general 2+ C Posiblemente eficaz
TCC grupal 2+ C Posiblemente eficaz
TCC teleasistida 2+ C Posiblemente eficaz
Terapia de conducta 2+ C Posiblemente eficaz
TCC individual 2- D En fase experimental
Terapia psicodinámica 2- D En fase experimental
Terapia familiar 2- D En fase experimental
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación para la depresión infantil (5-11 años) (Fonseca, 2021).

GRADO DE
TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN APA
RECOMENDACIÓN GPC
TCC general 1++ A Bien establecido
TCC individual 1++ A Bien establecido
TCC grupal 1++ A Bien establecido
IPT general 1++ A Bien establecido
IPT individual 1++ A Bien establecido
IPT grupal 1- B Probablemente eficaz
Biblioterapia TCC 2+ C Posiblemente eficaz
Terapia familiar 2+ C Posiblemente eficaz

TCC asistida por tecnología 3 D En fase experimental

Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para la depresión adolescente (11-18 años) (Fonseca, 2021).

198
 Tema 28 · Tratamiento de los trastornos depresivos en la infancia y adolescencia
cuenta con un número de sesiones recomendado, pero se
adapta a la velocidad del progreso del menor. Se recomienda
su aplicación entre 12 y 21 sesiones de 50 minutos de duración,
con un promedio de 16 sesiones. El módulo para padres o
tutores aborda contenidos relacionados con un modelo de
crianza emocionalmente saludable.
El esquema del UP-A es el siguiente:
• Módulo 1 (1-2 sesiones): promover la motivación.
• Módulo 2 (2-3 sesiones): comprender emociones y conductas.
• Módulo 3 (1-2 sesiones): experimentos conductuales
centrados en la emoción.
• Módulo 4 (1-2 sesiones): toma de conciencia de las
sensaciones corporales.
• Módulo 5 (2-3 sesiones): flexibilizar el modo de pensar.
• Módulo 6 (1-2 sesiones): toma de conciencia de las
experiencias emocionales.
• Módulo 7 (2 sesiones): exposición a situaciones emocionales.
• Módulo 8 (1 sesión): revisión de la terapia y mantenimiento.
• Módulo para padres (1-3 sesiones): se explica a los
padres cómo responder ante el malestar emocional de los
adolescentes.
Este protocolo ha mostrado su eficacia en la reducción
de síntomas de ansiedad y depresión, disminución en la
gravedad del diagnóstico y deterioro funcional.
El UP-C es la versión para niños con edades entre 7 y 13 años
del protocolo transdiagnóstico. Tiene un formato de aplicación
grupal donde los padres o tutores participan al principio y al fin
de cada sesión, aunque se puede adaptar a formato de terapia
individual. Los padres participan en un grupo concurrente
durante todo el tratamiento. El protocolo contempla 15
sesiones consecutivas de 90 minutos de duración a realizar una
vez por semana. El programa se presenta a los niños como un
juego donde se les van a enseñar habilidades de detective para
resolver los misterios de sus emociones (PIR 23, 206). Se utiliza
el acrónimo CLUES para identificar los módulos del programa:
“C” Considerar cómo me siento; “L” Leer mis pensamientos;
“U” Usar preguntas de detective y resolver problemas; “E”
Experimentar mis emociones; “S” mantenerme Saludable y feliz.
El programa UP-C ha demostrado reducir significativamente
la sintomatología ansiosa, síntomas de depresión, regulación
emocional y reevaluación cognitiva.
Group Behavioral Activation Therapy (GBAT)
Este modelo de terapia fue desarrollado por Chu, Colognori,
Weissman y Bannon (2009) con el fin de tratar jóvenes
diagnosticados de ansiedad y depresión desde el contexto
escolar, de modo grupal. Es un programa adaptado a partir de
los principales modelos de activación conductual (AC) y de
los manuales de tratamiento de AC para adultos, a los que se
les han añadido tareas de exposición dentro de las sesiones de
terapia. Este modelo permite obtener feedback de los demás
miembros del grupo, incrementando la motivación.
Este abordaje consta de 10 sesiones semanales de 1 hora de
duración. Durante las 5 primeras sesiones grupales se entrenan
cinco principios nucleares de la AC: 1) Psicoeducación sobre
ansiedad y depresión, 2) Evaluación funcional e identificación
del papel de la evitación, 3) Solución de problemas y toma de
decisiones, y 4) Exposición gradual y activación conductual.
Las cinco sesiones siguientes consisten en una exposición
graduada y ejercicios para promover la práctica de habilidades
(PIR 23, 181).
199
Modular Approach to Therapy for Children With Anxiety,
Depression, Trauma, or Conduct Problems (MATCH ADTC)
Desde este modelo se reconoce la elevada cormorbilidad entre
distintos problemas psicológicos en la infancia y se propone
integrar técnicas provenientes, respectivamente, de la TCC
para la ansiedad, la depresión, el trauma y el entrenamiento
conductual para padres con hijos con problemas de conducta.
El programa incluye 33 módulos, cada uno de los cuales
se centra en un componente específico de tratamiento. En
función de los problemas identificados se elegirán unos
determinados módulos de tratamiento con la ayuda de unos
diagramas de flujo preestablecidos, proporcionando también
una secuenciación óptima de las intervenciones.
EMOTION, Coping kids-managing anxiety and depression
Es una intervención grupal, de 20 sesiones, dirigidas a niños
entre los 8 y los 13 años que experimentan problemas de
ansiedad o depresión. Cada sesión se inicia con un tiempo de
diálogo, centrado en las experiencias positivas que han ocurrido
desde la última sesión, para después revisar los contenidos de
la sesión previa, presentar la tarea de esa semana y asignar
tareas para casa. Durante las 10 primeras sesiones se trabajan
nuevas habilidades para manejar la ansiedad y la depresión.
Las 10 sesiones siguientes se dedican a tareas de exposición y
reestructuración cognitiva. El programa incluye también ocho
sesiones para padres, que se realizan al mismo tiempo que las
sesiones con los niños.
Super Skills for Life (SSL)
SSL es una intervención preventiva, de tipo cognitivo-
conductual, dirigida especialmente a ser aplicada en el contexto
escolar. Busca mejorar las estrategias de los niños a la hora
de afrontar dificultades emocionales y, para ello, hace uso de
técnicas cognitivo-conductuales, como activación conductual,
entrenamiento en habilidades sociales, solución de problemas
o relajación. Emplea, además, estrategias de preparación
cognitiva y video-feedback, para potenciar los aprendizajes. Se
dirige a jóvenes entre 6 y 18 años, con protocolos diferenciados
para la edad escolar y para adolescentes.
Este programa transdiagnóstico ha sido adaptado a
población española (Espadas y Orgilés) de su versión original
de Reino Unido. Incluye psicoeducación (emociones,
autoestima, pensamientos); detectar y cambiar pensamientos
desadaptativos; afrontamiento de las situaciones de estrés
(relajación, resolución de problemas); entrenamiento en
habilidades sociales y resolución de problemas; y fomentar la
autopercepción mediante videofeedback.
Programa PsicAP para adolescentes (PsicAP-A)
Este programa fue desarrollado inicialmente para abordar los
trastornos emocionales en pacientes adultos desde atención
primaria, y ha demostrado ser eficaz para la reducción de
síntomas de ansiedad, depresión y somatizaciones.
Recientemente se ha adaptado para su uso en adolescentes
entre 12 y 18 años, en formato grupal de 8-10 participantes.
Terapia de aceptación y compromiso
Constituye un enfoque amplio y flexible de intervención, de
carácter marcadamente idiográfico. Desde este modelo se han
propuesto diversas intervenciones en población infanto-juvenil,
dirigidas a distintos problemas, siempre teniendo en su foco el
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
fomentar un repertorio conductual más flexible, a la vez que se
disminuyen las conductas de evitación.
Mindfulness
Este tipo de tratamiento intervendría sobre la regulación
de la atención, la aceptación, la extinción de respuestas de
evitación ante emociones y cogniciones, y la disminución
de la rumiación y de la preocupación. Las versiones de los
programas dirigidas a niños y adolescentes suelen emplear
técnicas como el mindfulness informal, meditación sentada,
meditación caminando, yoga o escáner corporal. Los estudios
realizados presentan importantes carencias metodológicas,
pero se dispone de suficientes investigaciones como para poder
corroborar que este tipo de intervenciones presentan un nivel
de evidencia alto, pudiendo ser recomendadas especialmente
para sintomatología ansiosodepresiva, y en menor grado para la
mejora de las funciones ejecutivas, atención y comportamientos
negativos.
Terapia Basada en la Mentalización para niños (MTB-C)
La terapia basada en la mentalización para niños es una
adaptación para esta población de la versión para adultos.
Fue desarrollada para niños con edades entre 5 y 12 años
que presentan una variedad de problemas emocionales y
de conducta. Los fundamentos teóricos provienen de la
neurobiología, la teoría de la mente, la psicología del desarrollo
y la teoría psicodinámica (recibe gran influencia de la teoría
del apego de Bowlby) (PIR 23, 167), y es una intervención
focalizada, de tiempo limitado, que puede ser integrada y
utilizada fácilmente en combinación con diversos tratamientos
psicosociales. El propósito general de la MBT-C es favorecer
la mentalización y la resiliencia para reanudar un proceso de
desarrollo saludable en el niño, y que familia y niño puedan
aprender a relacionarse tras aumentar la capacidad de regulación
del niño y apoyar a los padres a fortalecer su funcionamiento
parental reflexivo. Este concepto se refiere a que los padres
desarrollen la capacidad de pensar en las experiencias del niño y
se acerquen con curiosidad a la mente de su hijo para entender
sus comportamientos.
La duración estándar de la MBT-C de tiempo limitado es de
12 sesiones semanales para el niño con sesiones simultáneas
para los padres (el modelo original supone dos terapeutas, uno
para el niño y otro para los padres trabajando a la vez, pero
puede realizarse por un solo terapeuta, obviamente restando
la simultaneidad), incluye un calendario, una definición de
enfoque y un trabajo paralelo con los padres (esencial).
Aunque es una división artificial, las fases del tratamiento son
las siguientes:
• Fase de evaluación (3-4 sesiones): encuentros con la familia,
niño y padres.
• Fase inicial (sesiones 1-3):
- Con el niño: se presenta el calendario (para estimular su
actitud reflexiva, adquirir el sentido de tiempo limitado de
terapia, y estimular un sentido de propiedad de la terapia) y
la caja de juegos, el objetivo es implicar al niño en la terapia
y explorar si puede añadir información de interés.
- Con los padres: implicarles en terapia e ir apoyando la
actitud de parentalización reflexiva.
• Fase intermedia (sesiones 4-8): Estimular y desarrollar la
capacidad de mentalización.
• Reunión de revisión (tras sesión 8): Revisar el progreso para
valorar el fin de la terapia, u ofrecer sesiones o enfoques
alternativos adicionales.
200
• Fase de finalización (sesiones 9-12): Se centra la atención en
preparar y explorar la manera de mantener los resultados. Si
la terapia continúa, seguiremos trabajando con los padres y
el niño.
• Sesiones de verificación o consolidación (3-12 meses después
del final)
Entre sus conceptos y aspectos fundamentales, destaca que el
niño pueda crear una narrativa propia y coherente de lo que le
sucede, el calendario ayuda a este propósito ya que al final de
cada sesión se le pide que dibuje algo en su calendario.
Otro aspecto fundamental, inspirado en la psicoterapia evolutiva
de tiempo limitado para niños (Haugvik y Johns, 2006), es
la formulación de un foco para la terapia, surgido a raíz de
escuchar verbal y no verbalmente a niño y padres durante
la evaluación. Esta terapia se basa en la utilización del juego
para explorar el mundo interno del niño, se puede apreciar la
influencia psicodinámica en este aspecto, ya que además de
ser una forma de aprendizaje social, el juego proporciona un
medio muy importante de explorar relaciones, aprender sobre
los sentimientos y la forma de pensar del niño.
De gran importancia resulta el concepto de especularización
del afecto, es decir, un marcaje contingente al afecto del
niño, congruente para que refleje el estado mental del niño y
algo exagerado de las muestras faciales o vocalizaciones para
reconocer el sentimiento o su estado mental, que sirva para
comunicar al niño que entienden lo que está sintiendo y que se
trata de sus sentimientos, no los del adulto.
En cuanto a su evidencia científica señalar que todavía no
cuenta con evidencias sistemáticas para identificar qué tipo
de niños se puede beneficiar más de este tipo de intervención,
no obstante la investigación sugiere que la MBT-C puede ser
adecuado para niños que presenten trastornos afectivos o de
ansiedad, problemas de comportamiento ligeros o moderados,
reacciones adaptativas o que necesitan enfrentarse a una
situación vital concreta (divorcio o duelo), o incluso en algunos
casos de niños que han experimentado trauma o problemas de
apego. Sin embargo, se debe proceder con cautela en casos de
problemas de externalización más graves, o trastornos graves
del apego o del neurodesarrollo.
(Ver tabla 4)
28.4. Consideraciones generales en depresión
infantil y adolescente
Atendiendo a la estabilidad del cambio, así como a los principales
predictores, moderadores y mediadores en depresión infantil y
adolescente, cabe tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Estabilidad del cambio.
La literatura disponible sugiere una estabilidad débil de los
efectos específicos asociados a los tratamientos psicológicos
con respecto a los síntomas depresivos a lo largo del tiempo.
Por el contrario, los estudios de prevención con jóvenes con
síntomas depresivos subclínicos elevados apuntan a un perfil
más prometedor de los tratamientos disponibles a largo
plazo.
2. Predictores, moderadores y mediadores del cambio.
• Predictores del cambio: los factores sociodemográficos
no parecen jugar un papel relevante en la respuesta. La
gravedad clínica y el estrés vital sí parecen relacionarse de
forma fiable con el resultado. Los factores que predicen
un peor resultado de los tratamientos son:
 Tema 28 · Tratamiento de los trastornos depresivos en la infancia y adolescencia

TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

EMOTION 1++ A
Terapia de aceptación y compromiso 1++ A
Modular Approach to Therapy for Children With Anxiety, Depression, Trauma,
1++ A
or Conduct Problems (MATCH-ADTC)
Mindfulness 1++ A
Terapia de activación conductual en grupo 1+ B
Super Skills for Life 1+ B
Protocolo unificado aplicado en adolescentes 1- B
Protocolo unificado aplicado a niños 1- B
Tabla 4. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas desde una perspectiva transdiagnóstica (Fonseca, 2021).

- Niveles altos de sintomatología depresiva.
- Un mal funcionamiento global.
- Un mayor riesgo suicida.
- Ansiedad comórbida.
- Distorsiones cognitivas.
- Desesperanza.
- Conflictos familiares.
• Moderadores del cambio: los factores socio-
demográficos tampoco parecen moderar los efectos de
los tratamientos. Solo un ensayo parece sugerir que,
a mayor edad, más eficacia de la TCC (Asarnow et al.,
2009). A nivel clínico, la TCC se ha sugerido que podría
ser igual o más efectiva cuando existen otros trastornos
comórbidos, con excepción de abuso de sustancias
(especialmente observado en los trastornos de ansiedad).
La TCC es menos efectiva cuando existen factores vitales
estresantes significativos, como la depresión materna. En
el caso de la IPT, parece ser más efectiva en adolescentes
de mayor edad.
• Mediadores del cambio: la literatura disponible es
limitada. El cambio cognitivo y conductual parece
relacionarse con el cambio de los síntomas depresivos,
pero estos hallazgos no son consistentes en todos los
estudios ni con todos los instrumentos de medida de
proceso utilizados.
(Ver tabla 5)
Podemos concluir que la TCC continúa siendo el modelo
de tratamiento con mayor apoyo empírico para la
depresión infanto-juvenil. No obstante, en el rango
de edad entre los 5-11 años la cantidad y calidad de la
evidencia siguen siendo muy inferiores a la disponible
para las intervenciones con adolescentes.
En el ámbito de la prevención de la depresión durante
la infancia y la adolescencia, la literatura apunta al papel
prioritario de los padres y la escuela para un abordaje
efectivo. La mayor dependencia de los niños más
pequeños con depresión respecto de sus cuidadores hace
pensar en la necesidad de que los tratamientos efectivos
en esta etapa del desarrollo requieran de un importante
trabajo con los padres.
Por último, tener en cuenta que la TCC no ha obtenido
buenos resultados cuando:
- Se ha entrenado a otros profesionales de las unidades
de salud mental que no son psicólogos clínicos (i.e.,
trabajadores sociales) para implementar la TCC.
- Se ha comparado su eficacia con el tratamiento
habitual de centros integrales de orientación familiar.
- Se ha implementado en centros de salud con
intervención breve combinada con medicación
antidepresiva con ISRS y se ha comparado con un
tratamiento solo con ISRS.

201
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Los menores de edad que presenten signos y síntomas compatibles con un diagnóstico de trastorno depresivo entre moderado y graves se recomienda
que sean evaluados por una Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) multidisciplinar.

Una vez establecido e informado el diagnóstico al menor y sus familiares o cuidadores (según corresponda), es necesario discutir la elección del
tratamiento con ellos. Esto supone explicar:
- Lo que implica cada opción psicoterapéutica.
- Los datos empíricos disponibles para cada grupo de edad, incluyendo la evidencia limitada entre los 5-11 años.
- Cómo los tratamientos psicológicos pueden satisfacer las necesidades, preferencias y valores individuales.

La elección del tratamiento se recomienda que se lleve a cabo a través de:

- Una evaluación completa de las necesidades de cada caso, incluyendo las circunstancias del menor y de sus familiares o cuidadores.
- La historia clínica, personal y social del menor y su entorno, así como la presencia específica del trastorno.
- La madurez y nivel de desarrollo del menor.
- El contexto en el que debe proporcionarse el tratamiento.
- El patrón de posibles comorbilidades, trastornos del neurodesarrollo, necesidades de comunicación (idioma, discapacidad sensorial) y trastornos
del aprendizaje.
- Las preferencias y valores del menor y de sus cuidadores, según corresponda.

En los casos de menores de 5-11 años con un trastorno depresivo moderado-grave, se recomienda considerar las siguientes opciones
psicoterapéuticas adaptadas al nivel de desarrollo del menor:
- IPT familiar.
- Terapia familiar (tratamiento centrado en la familia y sistemas de terapia familiar integrativa).
- Psicoterapia de orientación psicodinámica.
- TCC individual.

En los casos de menores entre 12-18 años con un trastorno depresivo moderado-grave, se recomienda ofrecer TCC individual durante al menos 3
meses (PIR 23, 190).

Si la TCC individual no fuera suficiente para satisfacer las necesidades clínicas de un menor entre 12-18 años con un trastorno depresivo
moderado-grave o esta opción de tratamiento no se valorase adecuada, se recomienda considerar las siguientes alternativas:
- IPT-A.
- Terapia familiar (focalizada en el apego o de orientación sistémica).
- Intervención psicosocial breve.
- Psicoterapia de orientación psicodinámica.

Tabla 5. Recomendaciones NICE (2019) para el abordaje de la depresión moderada-grave en niños y jóvenes entre 5-18 años.

202
 Tema 29
Tratamiento de los trastornos de ansiedad
en la infancia y la adolescencia
Autores: Pablo Rodríguez López; Andrés Caballo López; Eduardo Fernández-Jiménez; Amelia Villena Jimena; Jesús Camacho López-
Tofiño; Alba Ramírez Guillén; Marta López-Botet de Juan; Paula Rancaño Vázquez; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
29.1. Programas de tratamiento generales o
transdiagnósticos
The Coping Cat (Kendall, 2006)
Inicialmente, el Coping Cat se concibió como una intervención
en formato individual con 16 sesiones, indicado para el TAG,
TAS y trastorno de ansiedad social para edades entre 7 y 13
años. Se basa en la TCC, está manualizado y los menores tie-
nen un cuaderno con actividades para cada sesión y la práctica
en casa entre sesiones. El programa tiene dos secciones:
1. Psicoeducación (sesiones 1-8): ayudar al niño a identificar
cuándo se siente ansioso, y se introducen estrategias para
controlar la ansiedad que incluyen: a) identificar la excita-
ción corporal; b) entrenamiento en relajación; c) reconocer
los pensamientos ansiosos, y d) resolver problemas.
2. Exposición (sesiones 9-16): exponer al niño a situaciones
que provocan ansiedad (usando una jerarquía de miedo)
mientras usa las habilidades aprendidas en las sesiones 1-8.
El terapeuta es un “entrenador” que enseña al menor las
habilidades necesarias y lo guía durante la práctica.
El Coping Cat utiliza la regla mnemotécnica FEAR (TEMOR,
T: “Tienes miedo”; EM: “¿Esperas que pase algo Malo?”; O:
“Operaciones que ayudan”; R “Resultados y Recompensas”)
para ayudar a sentar los conceptos aprendidos. Aunque el
formato es individual, se incluyen dos sesiones con los
progenitores (Beidas, Podell y Kendall, 2008), que pueden
complementarse con más sesiones familiares utilizando el
manual de terapia de familia. Se pueden adaptar a formato
grupal (18 sesiones).
Los estudios de los ensayos controlados aleatorizados (ECA)
sugieren que aproximadamente un 50-72% de los menores
con un trastorno de ansiedad (TAS, AS y/o TAG) que recibe
TCC no presenta un diagnóstico tras el tratamiento. Las
ganancias terapéuticas sin cumplir criterio diagnóstico para
un trastorno de ansiedad parecen mantenerse hasta siete
años tras el tratamiento en un 80-90% de los menores.
Para dar respuesta a las limitaciones de la práctica clínica al uso,
se desarrolló una versión reducida, el Brief Coping Cat (Crawley
et al. 2013), disminuyendo el programa a 8 sesiones. Se mantu-
vieron los componentes efectivos en el tratamiento de jóvenes
con ansiedad (ej. tareas de exposición) y se eliminaron aquellos
componentes que la evidencia indicaba menos importantes
para el cambio (ej. módulos de relajación).
Igualmente, el programa se ha adaptado para diferentes
rangos de edad: el Kiddie Cat (Hughes, Hedtke, Flannery-
Schroeder y Kendall, 2005) para menores de edades compren-
didas entre los 4-7 años; y el C.A.T. Project Manual (Kendall,
Choudhury, Hudson y Webb, 2002) para adolescentes con
edades comprendidas entre los 13-18 años. Asimismo, para
203
llegar a un mayor número de menores, el equipo de Kendall
creó la versión digital del Coping Cat en CD-ROM (Khanna y
Kendall, 2008) para jóvenes de 7-13 años de edad.
La TCC asistida por ordenador con el nombre de Camp Cope-
ALot (CCAL) comprende 12 sesiones (6 niveles de entrenamien-
to en habilidades, y 6 de exposición con ayuda del terapeuta)
y utiliza animaciones tipo Flash, audio, fotografías, vídeos,
esquemas, un sistema de recompensas, texto, y personajes de
dibujos animados para guiar al usuario a través del programa.
El entrenador lleva a cabo dos sesiones con los padres, mientras
que los menores trabajan independientemente en los niveles
tres y siete. El CCAL fue evaluado en una ECA, mostrándose
igualmente eficaz que el tratamiento con el Coping Cat indivi-
dual y más eficaz que un programa de psicoeducación digital
(Khanna y Kendall, 2010).
El equipo de Kendall se ha sumado a la revolución digital
adaptando el contenido del CCAL a una aplicación móvil con el
nombre SmartCAT, conectada a una plataforma digital.
El Coping Cat se considera un tratamiento “bien establecido”
para reducir la sintomatología ansiosa en la infancia y la
adolescencia.
FRIENDS
Por otro lado, el programa FRIENDS (Barrett, Lowry-Webster
y Turner, 2000), utiliza el cuaderno de trabajo Coping Koala
Group (Shortt, Barrett y Fox, 2001). Aunque basado en el
Coping Cat, FRIENDS se realiza en grupo y aporta como carac-
terísticas únicas: 1) versiones para diferentes rangos de
edad (ej. Entre 4-7 años: Fun FRIENDS; 8-11 años: FRIENDS
for Life; 12-15 años: MyFRIENDS Youth; y 16-18+: Adult
Resilience); 2) incorpora entrenamiento en reestructu-
ración cognitiva para padres, y 3) pone el énfasis en el
apoyo y el aprendizaje entre padres (ej. hacer amigos,
hablar con los iguales sobre sus preocupaciones, hacerse amigo
del propio cuerpo y de uno mismo).
El programa utiliza el acrónimo FRIENDS (amigos):
• Feeling worry? (¿Te sientes preocupado?).
• Relax and feel good (Relájate y siéntete bien).
• Inner thoughts (Pensamientos internos).
• Explore plans (Hacer planes).
• Nice work, so reward yourself (Buen trabajo, recompensate
a ti mismo).
• Don´t forget to practice (No olvides practicar).
• Stay calm (Mantén la calma).
FRIENDS ha demostrado su eficacia y el mantenimiento de los
beneficios al año de tratamiento. Además, se ha utilizado de
forma exhaustiva en terapia, entorno escolar, para prevención
y con menores inmigrantes.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Take ACTION
Take ACTION (Waters, Donaldson y Zimmer-Gembeck, 2008;
Waters, Ford, Wharton y Cobham, 2009) es un programa gru-
pal de orientación cognitivo-conductual para población infan-
tojuvenil con trastornos de ansiedad con edades comprendidas
entre 4 y 18 años. El programa se desarrolla en 10 sesiones
grupales de una hora de duración con los padres o tutores cada
dos semanas y una sesión final de refuerzo al mes de finalizar
el tratamiento.
El acrónimo ACTION (ACCIÓN, A: “Ser conscientes” (Be
Aware); C: “Mantener la calma”; T: “Tener pensamientos fuer-
tes”; I: “Iniciar una acción”; O: “Usa mis opciones”; N: “Nunca
parar de tomar medidas”) se identifica con los módulos del
programa: a) psicoeducación sobre la ansiedad y las reacciones
fisiológicas asociadas (A); b) enseñanza y práctica de la relaja-
ción muscular progresiva y respiración (C); c) reestructuración
cognitiva (T); d) exposición gradual a situaciones que generan
ansiedad (I); e) desarrollo de habilidades de afrontamiento (O);
f) entrenamiento en habilidades sociales (HHSS), asertividad y
estrategias para lidiar con situaciones de bullying (N), y g) pre-
vención de recaídas y habilidades de mantenimiento.
En las sesiones con los cuidadores se ofrece psicoeducación
sobre la ansiedad infantil y estrategias para la mejora de la rela-
ción padre-hijo; estrategias para ayudar a los hijos a implemen-
tar las técnicas aprendidas en las sesiones grupales; estrategias
para promocionar el afrontamiento positivo de los padres y
entrenamiento en habilidades de comunicación y solución de
problemas.
Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico
de los trastornos emocionales en niños y adolescentes
El protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de
los trastornos emocionales en adolescentes (UP-A; Ehrenreich-
May et al., 2018) es un programa de terapia individual
(adaptable a formato grupal) para adolescentes con edades
comprendidas entre 13 y 18 años con trastornos emocionales.
Este programa, así como su versión para niños (UP-C), derivan
del protocolo unificado transdiagnóstico para trastornos emo-
cionales para adultos (Barlow et al., 2011).
Tiene como objetivo mejorar la regulación emocional, prevenir
la evitación conductual, así como disminuir los síntomas ansio-
sos y depresivos a través de una serie de técnicas cognitivo-
conductuales basadas en la evidencia.
*Para más detalles sobre esta intervención ver el apar-
tado de tratamientos transdiagnósticos en el tema 28,
sobre el abordaje de los trastornos depresivos en la
infancia y adolescencia.
Programas para reducir la ansiedad dirigidos a la infancia
temprana
En una revisión reciente (Comer, Hong, Pozanski, Silva y
Wilson, 2019) se concluye que los “tratamientos bien estable-
cidos” para esta población son los que se agrupan dentro del
tipo terapia familiar de corte cognitivo-conductual que cumple
con las características: 1) se atiende a los padres o cuidadores
en la mayoría de sesiones; 2) el tratamiento se focaliza en la
adquisición de habilidades para el manejo de la ansiedad, y
3) se ofrece psicoeducación sobre la naturaleza y el funciona-
miento de la ansiedad, así como de los factores que están man-
teniendo la ansiedad en el menor. Hay varios programas de
tratamiento que cumplen estos criterios, como la TCC basada
en el trauma (Deblinger, Mannarino, Cohen, Runyon y Steer,
2011), el Being Brave (Hirshfeld-Becker et al., 2008), o el Cool
204
Little Kids (Rapee, Kenned y Lau, 2010).
Cool Little Kids
El programa Cool Little Kids (Rapee et al., 2010) está dirigido a
menores de entre 3 y 6 años con problemas internalizados, más
específicamente a menores con un temperamento inhibido y a
padres con una paternidad sobreprotectora. Tiene un enfoque
cognitivo-conductual dirigido a ayudar a los progenitores a
entender la ansiedad y ayudar a sus hijos a enfrentarse a ella.
Consiste en un programa grupal de 6 sesiones de 90 minutos.
Se han realizado diferentes ECA que demuestran su eficacia. Su
versión online también parece ser eficaz.
Terapias online
Con el desarrollo de las nuevas tecnologías se han creado diver-
sos formatos de terapias que se apoyan en ellas. En muchos
casos, estas son adaptaciones de terapias tradicionales. Otras
terapias online que se incluyen en un metaanálisis que estudia
la efectividad de las terapias online, son Brave-Online y Think,
feel, do, ambas con una orientación cognitivo-conductual.
Brave-Online se ha desarrollado solo en modalidad online,
mientras que Think, feel, do combina el formato online con el
presencial.
Con respecto a aplicaciones móviles, se necesita más investiga-
ción en este campo.
Conclusiones
En relación con la evidencia cabe señalar que la TCC es un
tratamiento “bien establecido” para tratar la sintomatolo-
gía ansiosa en población infanto-juvenil. Por otro lado, Take
ACTION y protocolo unificado para el tratamiento transdiag-
nóstico de los trastornos emocionales (UP-C y UP-A) se consi-
deran tratamientos “probablemente eficaces”.
Se recomienda, si se necesita trabajar con un grupo de jóvenes
con diversos trastornos de ansiedad, el Coping Cat (formato
grupal), UP-C o UP-A (adaptación grupal) o Take ACTION, ya
que pueden ser opciones terapéuticas excelentes para reducir
la sintomatología ansiosa. Si existe comorbilidad diagnóstica
con otros trastornos emocionales (trastorno depresivo, TOC o
TEPT) el UP-C o UP-A pueden ser una buena elección.
Por último, no hay evidencia suficiente que avale que la TCC
específica para cada trastorno sea superior a los resultados del
Coping Cat..
(Ver tabla 2)
29.2. Fobias infantiles
Los tratamientos con apoyo empírico para la FE son aquellos
basados en la exposición. Estos funcionan a través de diversos
procesos como la extinción, habituación, contracondiciona-
miento, cambio de cogniciones catastróficas, desarrollo de
habilidades de afrontamiento, aumento de la autoeficacia,
procesamiento emocional, y cambios en las expectativas y
percepción de peligro (Kendall et al., 2005). Ante la aparición
de los siguientes posibles problemas en la implementación de
la técnica de exposición, se plantean los siguientes modos de
actuación:
• Negación a realizar la exposición: se comenzará con estímulos
que eliciten mínima ansiedad o la exposición se implementará
conjuntamente con un programa de recompensas o de coste
 Tema 29 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia
de respuestas.
• Escapes encubiertos: antes de implementar la técnica de la
exposición, comenzaremos con un programa motivacional
acerca de la importancia de enfrentarse a los estímulos
ansiógenos.
• Búsqueda de reaseguración: optaremos por la extinción de
dicha conducta de reaseguración.
Existe una amplio consenso acerca de que los tratamientos con
apoyo empírico para la FE son aquellos basados en la exposi-
ción, siendo la exposición gradual en vivo el único tratamiento
bien establecido (Vallejo, 2022). David y Ollendick (2005),
realizaron una revisión en la que establecían que la práctica
reforzada, el modelado participante y la exposición son trata-
mientos “bien establecidos”; la desensibilización sistemática en
vivo y en imaginación son “probablemente eficaces”, así como
la TCC. Asimismo, uno de los tratamientos que se ha conside-
rado “bien establecido”, por la variedad de estudios que han
demostrado su eficacia, es el “tratamiento de una sola sesión"
(OST; Öst, 1989).
(Ver tabla 2)
Tratamientos eficaces (E1)
• Exposición.
• Práctica reforzada (moldeamiento) (PIR 18, 216;
PIR 14, 205), que se compone de instigación, práctica
reforzada en vivo y retroalimentación. Consiste en
aproximaciones sucesivas a los estímulos fóbicos en vivo
(práctica), seguidas de consecuencias positivas materiales o
sociales(reforzamiento).
• Modelado participante (pasivo o activo, sin diferencias
en efectividad) (PIR 15, 94; PIR 13, 98; PIR). Si durante la
intervención además de las instrucciones verbales se utiliza
la guía física la técnica es llamada Desensibilización por
contacto (Ritter).
El elemento fundamental y común a estas tres intervenciones
es la interacción con el estímulo fóbico gradual y en vivo
(PIR 16, 209; PIR 14, 215; PIR), lo que hace que se consideren
tratamiento de elección. Se ha visto que los resultados de la
intervención mejoran si se da alguna de las siguientes carac-
terísticas:
• Pacientes más jóvenes.
• Pacientes niñas.
• Fobias animales.
• No hay otros problemas asociados.
• Fobia reciente.
• Seguridad percibida como elemento presente, igual que en
adultos.
• Tratamiento de una sola sesión, es una TCC de exposición
masiva para el tratamiento de la FE que se realiza en una
sola sesión, con una duración de 3 horas aproximadamente.
Originalmente se desarrolló para el tratamiento de las fobias
en adultos, pero se ha adaptado para su uso con niños y
adolescentes (Öst, Svensson, Hellström y Lindwall, 2001).
OST combina la exposición gradual masiva en vivo, desafío
de cogniciones catastróficas, modelado participante, refuer-
zo, psicoeducación y entrenamiento en habilidades en una
205
sesión que se desarrolla a través de una serie de experimen-
tos conductuales. Antes de exponer al menor a algún ele-
mento de la jerarquía, se trabaja con las expectativas sobre
lo que cree que sucederá durante la exposición y se le invita a
sacar sus propias conclusiones al finalizar la misma. Para faci-
litar la exposición se puede emplear el modelo participante.
Se negocia con el menor la permanencia ante el estímulo o
situación fóbica sin distracción hasta que la ansiedad subjeti-
va se reduzca al menos un 50%.
Al finalizar la sesión se aconseja que entren los padres o tuto-
res para que observen el progreso del menor, quien les hará
una demostración de las habilidades adquiridas. El terapeuta
instruirá al cuidador sobre cómo diseñar e implementar la
autoexposición fuera del entorno clínico. Se pueden realizar
sesiones telefónicas de refuerzo.
Se considera un “tratamiento bien establecido” para la FE
en niños y adolescentes, habiéndose aplicado de forma
exitosa en la fobia de tipo animal, ambiental y situacional
(Ollendick y David, 2013). Sin embargo, para la fobia a la
sangre, inyecciones y heridas, hasta el momento no se han
conseguido resultados relevantes, y según algunos manuales
sólo puede considerarse como “probablemente eficaz”. Este
tratamiento es prometedor, pero su aplicación debe realizar-
se en un entorno clínico (hospital o centro de salud).
Tratamientos probablemente eficaces (E2)
• DS en vivo (vs. inundación, que se utiliza solo en emergencias
como la fobia a inyecciones o fobia escolar).
• DS en imaginación (PIR 15, 91), aunque el hecho de que
sea en imaginación suele dar más problemas en los niños y
especialmente en los menores de 9 años ya que el niño debe
poder ordenar e imaginar vívidamente las escenas temidas.
La respuesta incompatible utilizada con más frecuencia es la
relajación muscular.
• EMDR.
• Autoinstrucciones de valentía o de competencia de
Kanfer (PIR 22, 154) (repetición de "palabras especiales"
mientras se aproxima al estímulo fóbico).
Útil cuando predomina sobre todo la actividad cognitiva. Las
autoinstrucciones focalizadas en la competencia “soy un niño
valiente” son más eficaces que las focalizadas en el estímulo
fóbico “la oscuridad es divertida”.
• Escenificaciones emotivas de Méndez. (PIR 22, 151;
PIR 21, 185)
Se trata de un programa flexible de tratamiento que,
comenzando por un formato básico de juego, incorpora
progresivamente otros elementos adecuados a cada caso
específico. Cuando el niño no presenta la conducta de
aproximación, el terapeuta le proporciona ayuda (inducción
verbal, modelado, guía física) hasta que el niño la realiza
por sí mismo, y refuerzo cuando se aproxima al estímulo
fóbico. Conviene que algunos de los reforzadores de apoyo
se relacionen con el tema del juego o con la fobia tratada,
siendo muy importante que estos reforzadores sólo este
disponible en ese momento. Para aplicar los reforzadores se
puede hacer uso de la economía de fichas.
Este abordaje incluye modelado + exposición gradual en
vivo + reforzamiento positivo, constituyendo un programa
multicomponente. Es aplicable a niños de 3-8 años. Esta
técnica ha sido adaptada para ser aplicada mediante realidad
virtual.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
En cuanto a su eficacia señalar que se trata de un protocolo
que se ha demostrado eficaz.
• Biblioterapia + juegos (como el cuento de Uncle Lightfoot,
o las Guías TEA).
Es más efectivo que el placebo pero no que otros tratamien-
tos. Aplicada por los padres en casa. Incluye relación con el
estímulo fóbico en imaginación (cuento) y en vivo (juegos),
relajación e instrucciones para los padres (uso del moldea-
miento y refuerzo social).
Dentro de las técnicas que emplean historias en las que
personajes afrontan el miedo que presenta el paciente, cabe
destacar el modelado simbólico de Klingman para el trata-
miento de la fobia a oscuridad (PIR).
Tratamientos en fase experimental (E3)
• Imágenes emotivas de Lazarus y Abramovitz.
Es una modalidad de DS en la que el niño debe elegir 3
héroes que le inducen respuestas emocionales positivas, que
se utilizarán como respuesta contraria a la ansiedad en la
aplicación de la jerarquía (PIR 18, 219; PIR).
• Psicoterapia (Lippman).
TRATAMIENTO MIEDOS Y FOBIAS
TIPO 1
DS EN VIVO
PRÁCTICA REFORZADA
MODELADO CON PARTICIPACIÓN
EMDR
MODELADO SIN PARTICIPACIÓN
AUTOINSTRUCCIONES DE VALENTÍA
CUENTO MÁS JUEGOS
ESCENIFICACIONES EMOTIVAS
IMÁGENES EMOTIVAS
PSICOTERAPIA
Tabla 1. Tratamientos eficaces para miedos y fobias (Pérez, 2003).
impacto en ellos, de ahí que se hayan probado protocolos
de exposición multimedia o de realidad virtual para fobias
infantiles a animales, tormentas, etc.
29.3. Fobia social infantil
La británica Guía NICE recomienda TCC individual o grupal.
El formato individual debe contener entre 8 y 12 sesiones de
45 minutos, donde se incluyen entre sus componentes: psico-
educación, exposición a situaciones temidas, entrenamiento
en HHSS y ensayo de las habilidades adquiridas en un entorno
206
Tratamientos cognitivo-conductuales para la fobia a la
sangre, inyecciones y heridas.
La tensión aplicada (Öst y Sterner, 1987), junto con la
exposición en vivo, son las técnicas que en adultos han
demostrado mayor apoyo empírico para tratar la fobia a la
sangre, inyecciones o heridas (SIH). Sin embargo, en una
revisión sistemática sobre los tratamientos para la fobia a la
SIH (Ayala, Meuret y Ritz, 2009) se concluyó que no había
beneficios adicionales de la aplicación de la tensión aplicada
frente a la exposición en vivo en solitario.
Terapia de exposición a través de realidad virtual (VRET)
La VRET ha demostrado ser un tratamiento tan eficaz como la
exposición en vivo para reducir los síntomas en una variedad
de trastornos relacionados con la ansiedad en adultos, sin
embargo, apenas existen estudios sobre la aplicación de esta
tecnología en el ámbito infantojuvenil. Por tanto, la VRET
tanto en el tratamiento de la FE como en el trastorno de AS
en niños y adolescentes se puede considerar en el momento
actual como un “tratamiento experimental”. Se debe tener
en cuenta que el desarrollo cognitivo de los menores puede
hacer que los entornos virtuales parezcan más vívidos y
reales, siendo posible que esta tecnología tenga un mayor
TIPO 2 TIPO 3
X
X
X
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X
X
X
X
X
natural. Cuando se trabaje con niños pequeños, recomienda
la participación de los padres o tutores, ofreciendo psicoedu-
cación y entrenamiento en HHSS para facilitar y reforzar la
exposición a situaciones temidas y la adquisición y desarrollo
de habilidades. Para el formato grupal se recomiendan entre 8
y 12 sesiones de 90 minutos y se trabaja con los mismos com-
ponentes de tratamiento que se han descrito para la terapia
individual. Para adolescentes de 15 años o más y con madurez
cognitiva y emocional, propone que se considere la aplicación
de las intervenciones recomendadas para adultos, donde se
incluyen componentes cognitivos. A continuación, se describen
 Tema 29 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia
algunos programas que actualmente cuentan con mayor res-
paldo en la literatura científica para el tratamiento de AS en la
infancia y adolescencia.
Terapia de efectividad social para niños
Es un tratamiento conductual grupal derivado del programa
desarrollado para adultos con trastorno de AS (SET; Turner,
Beidel y Cooley-Quille, 1997). Incluye entre sus componentes:
psicoeducación, entrenamiento en HHSS, exposición en vivo y
práctica programada. Está compuesto por 24 sesiones a reali-
zar en 12-16 semanas, 2 sesiones a la semana durante las 12
primeras sesiones y una sesión a la semana las últimas 4 sesio-
nes. Cada semana se realiza una sesión individual de exposición
(tanto exposición gradual como inundación en vivo y/o imagi-
nación) donde se aborda el miedo a la evaluación negativa y
terapia de grupo para trabajar las HHSS. Las sesiones grupales
de HHSS tienen una duración aproximada de 60 minutos, y las
sesiones de exposición de unos 30 minutos. Asimismo, simul-
táneamente al entrenamiento en HHSS se realizan ejercicios de
flexibilidad cognitiva diseñados para incrementar el repertorio
de interacciones sociales que son usadas para fomentar el
contacto social y para modificar los pensamientos irracionales
que se hallan en la base del estilo rígido de pensamiento que
presentan la mayoría de fóbicos sociales (“No se me va a ocurrir
nada que decir” o “Seguro que me voy a quedar en blanco).
Esta rigidez los lleva a enfrentarse a las situaciones sociales cre-
yendo que solo hay una forma de hacer las cosas y les limita su
repertorio conductual. Los autores consideran que estos ejerci-
cios son críticos en el proceso de modificación de la manera en
la que los participantes se plantean su actual vida social y las
posibilidades que se abren para ellos.
Tras la sesión grupal, se organiza una actividad de generaliza-
ción de habilidades con iguales (Práctica programada). Durante
este período se lleva a cabo una transferencia gradual de
responsabilidad del terapeuta al participante, para que este
último planifique actividades de autoexposición. Este compo-
nente incluye también estrategias de prevención de retrocesos
(“recaídas”).
El componente de Educación/Psicoeducación se realiza en la
primera sesión de grupo (sesión 0). Los componentes EHS (en
grupo) y Exposición (individual) se desarrollan durante las 12
primeras sesiones, aplicándose simultáneamente. El último
componente, Practica Programada, tiene lugar en las últimas
cuatro sesiones individuales de 60 minutos.
Con el SET-C se alcanzaron resultados significativamente
superiores con respecto al tratamiento con fluoxetina. Solo el
SET-C proporcionó una mejora de las HHSS y disminución de
la ansiedad en las interacciones sociales (Beidel et al., 2007).
Terapia cognitivo-conductual grupal para adolescentes
La terapia cognitivo-conductual grupal para la adolescencia
(CBGT-A; Albano, Marten, Holt, Heimberg y Barlow, 1995)
tiene una orientación más cognitiva y deriva de un formato
de intervención cognitivo-conductual para adultos (Heimberg
y Barlow, 1991). El objetivo principal es enseñar a los adoles-
centes habilidades específicas que les ayuden a afrontar las
situaciones sociales que provocan o suscitan respuestas alte-
radas y disminuir la ansiedad. Consta de 16 sesiones grupales,
las cuales se desarrollan durante un periodo de 14 semanas
(dos sesiones a la semana las 4 primeras sesiones, luego
semanalmente) de 90 minutos de duración. El tratamiento se
divide en dos fases de ocho sesiones cada una: a) La Educativa
y de Entrenamiento en habilidades (“Skills building”) y b) la
Exposición (o “doble exposición”, a su jerarquía y a la de sus
compañeros). Tanto en la primera fase como en esta última,
207
disponen de un tiempo de descanso o “snack time” donde
pueden practicar las habilidades aprendidas (hacer pequeñas
charlas informales) y se dedica a la desensibilización, a leer o
comer en público. Es el tratamiento de elección. Al igual que en
el tratamiento en adultos, el hecho de que el paciente cuente
o no con habilidades sociales marcará el orden y tipo de inter-
vención (PIR). Incluye la participación de los padres en ciertas
sesiones y tareas para casa.
Entrenamiento en habilidades sociales: mejora de la com-
petencia social en niños y adolescentes
El programa de entrenamiento en habilidades sociales (SST;
Spence, 1995) enfatiza el entrenamiento en HHSS, e incluye
como componentes: técnicas de relajación, resolución de pro-
blemas sociales, autoinstrucciones positivas, desafío cognitivo y
exposición gradual a situaciones sociales. Consta de 12 sesio-
nes grupales semanales de una hora de duración, seguidas de
30 minutos de práctica de las HHSS aprendidas en un entorno
de juego donde se ofrecen indicaciones y refuerzo. El progra-
ma incluye dos sesiones de refuerzo a los 3 y 6 meses tras la
finalización del mismo.
Programa de intervención en adolescentes con fobia
social
El programa de intervención en adolescentes con fobia social
(IAFS; Olivares, 2005) es un programa de tratamiento que cons-
ta de 12 sesiones grupales de 90 minutos de duración a realizar
una vez por semana. Está diseñado a partir de los resultados del
análisis del SET-E y CBGT-A que habían demostrado su utilidad
subjetiva. Incluye entre sus componentes:
1. Psicoeducación sobre la ansiedad social, donde también
se proporciona información sobre los componentes del
tratamiento, se planifican las conductas objetivo de forma
individual y se revisan las expectativas de los participantes
con respecto al tratamiento y los objetivos propuestos;
2. Entrenamiento en HHSS, donde se trabaja con conte-
nidos relacionados con iniciar y mantener conversaciones,
proporcionar cumplidos y recibirlos, iniciar y mantener
amistades, habilidades para hablar en público y asertividad;
3. Exposición a las situaciones sociales temidas y evitadas.
Es el elemento central del programa y se realiza en vivo
(exposiciones simuladas y reales) y en imaginación.
4. Reestructuración cognitiva, el objetivo es aprender a
identificar pensamientos automáticos negativos que produ-
cen cuando evocan situaciones pasadas, anticipan situacio-
nes sociales o están inmersos en una situación social que les
suscita ansiedad, Se fundamentan en la terapia cognitiva de
Beck, así como en el modelo A-B-C de Ellis.
Incluye tareas para casa y se incluye la posibilidad de tratar a los
participantes en sesiones de tutoría individualizada (15-30 minu-
tos) donde se realiza un seguimiento de las dificultades halladas
en las tareas para casa y en las sesiones grupales. La última sesión
del programa está dedicada a la identificación de situaciones
potenciales de riesgo y estrategias para la prevención de recaídas.
Manteniéndose los resultados a los 6 meses de seguimiento.
Olivares et al. (2002) analizaron los efectos de SET-C, CBGT-A
e IAFS y un grupo sin tratamiento. Los resultados del postest
tras finalizar la intervención mostraron que los tres tratamien-
tos específicos obtuvieron resultados claramente superiores en
la reducción de síntomas de AS, mejora de HHSS y autoestima,
frente al grupo sin tratamiento. Además, los resultados se
mantuvieron en el tiempo cuando se hizo el seguimiento en
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

un año y a los cinco años, sin encontrarse diferencias esta-
dísticamente significativas entre los tratamientos. Conviene
hacer hincapié en el componente conductual como elemento
esencial del tratamiento. Ninguno de los programas descritos
cumple con los criterios de “tratamiento bien establecido”.
Los programas SET-C, CBGT-A e IAFS cumplen con los crite-
rios de evidencia empírica para considerarlos “probablemente
eficaces”. El SST (Spence, 1995) es considerado como “posi-
blemente eficaz”.
Skills for Academic Social Success
Este programa fue desarrollado por Masia, klein, Stroch y Corda
(2001) para el tratamiento del TAS/FS en contextos académicos
a partir del SET-C. El Skills for Academic Social Success (SASS)
se compone de 14 sesiones grupales. De ellas, una sesión se
dedica al componente educativo, una sesión a “pensamientos
realistas”, cuatro sesiones al entrenamiento en HHSS (iniciar y
mantener conversaciones, asertividad, atender y recordad habi-
lidades), cinco sesiones a la exposición (en vivo y en situaciones
simuladas) y una sesión a la prevención de recaídas.
Los autores del programa mencionan que la primera vez que
se llevó a cabo este paquete de tratamiento, se contó con la
colaboración de los profesores en la preparación de las expo-
siciones en el aula. Los resultados muestran que el SASS es
superior en el postratamiento y en el seguimiento a los 6 meses
a un grupo de apoyo al que se impartió psicoeducación, entre-
namiento en relajación y apoyo relacionado con las respuestas
de ansiedad.
En la tabla 3 se puede observar una comparación de las prin-
cipales características de los programas de tratamiento que
hemos abordado.
Terapia de exposición a través de realidad virtual
La VRET ha demostrado ser un tratamiento igual de benefi-
cioso para reducir la AS que la terapia de exposición en vivo
en adultos, sin embargo, en adolescentes no se ha publicado
ningún estudio.
29.4. Timidez
Modelado simbólico de O´Connor
Consiste en la visualización de un vídeo en el que se muestran
relaciones sociales en una guardería durante 23 minutos. Está
basado en el procedimiento del modelado múltiple, se visualiza
sin la presencia del terapeuta y está indicado como eficaz en
el tratamiento de niños con una media de 3,5 años de edad.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Terapia cognitivo-conductual TCC.
29.5. Trastorno de pánico infantil
Al igual que en adultos, se considera la TCC el tratamiento indi-
cado para el trastorno de pánico o angustia en niños, aunque
se dispone de mucha menos información en esta población. En
el caso de los niños, la técnica principal es la respiración.
Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de pánico
en adolescentes (PCT-A)
El PCT-A (Hoffman y Mattis, 2000) consta de 11 sesiones
semanales individuales, con una duración aproximada de 50
minutos, a realizar en 12 semanas. Entre la sesión 10 y 11 se
deja una semana adicional para poner en práctica las habili-

GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA
RECOMENDACIÓN
TCC individual 1++ A
TCC familiar 1++ A
Exposición en vivo 1++ A
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TCC online 1+ B
TCC (Coping Cat) 1+ A
Modelado 1+ B
MS Técnicas C-C 2- D
TAS TCC (Coping Cat) 1+ B
TAG TCC (Coping Cat) 1+ A
AS TCC, TCC + HHSS 1+ B
FE TCC + EV 1+ A
TP TCC 2+ C
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia (Fonseca, 2021).

208
 Tema 29 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia

SET-A CBGT-A IAFS SASS

Duración 16 semanas 14 semanas 12 semanas *
N total de sesiones 28 16 12-24 *
2 veces por semana/ 2 veces por semana/
Frecuencia Semanal *
semanal semanal
Sesiones en Grupo
CARACTE- SI SI SI SI
(SG)
RÍSTICAS
Duración (SG) 60 minutos 90 minutos 90 minutos 42 minutos
Sesiones Individuales
SI NO SI NO
(SI)
Periodicidad (SI) Semanal --- Opcionales *
Duración (SI) 30 minutos (1)
--- Flexible *
Educativo SI SI SI SI
Habilidades Sociales SI SI SI SI
Exposición SI SI SI SI
COMPO- Técnicas Cognitivas NO SI SI NO
NENTES Practica Programada SI NO SI SI
Entrenamiento en
NO SI NO NO
Solución de Problemas
Prevención de recaídas SI SI SI SI
Tabla 3. Características de los tratamientos de la fobia social en niños y adolescentes (Vallejo, 2022).
(1) Excepto las sesiones de Práctica programada (60 minutos); (*) datos no disponibles en el manuscrito.

dades aprendidas durante el tratamiento. El programa incluye aproximadamente el 30% de los que responden al tratamiento
entre sus componentes: Psicoeducación, Reestructuración experimenten una recaída en los seguimientos a más largo
cognitiva y exposición interoceptiva. plazo (Ginsburg et al., 2014).
Durante el programa está prevista la participación de los padres Programas estándar dentro del marco cognitivo-
en los últimos 10 minutos en las sesiones en que se introducen conductual (PIR)
nuevos contenidos de los componentes del tratamiento y se
La mayoría de los programas para el TAG basados en la TCC
proporcionan pautas para ayudar en el tratamiento.
incluyen seis componentes:
El PCT-A (Hoffman y Mattis, 2000) y el formato intensivo del
1. Psicoeducación.
mismo (Angelosante et al., 2009) podría considerarse un “pro-
bablemente eficaz”. 2. Relajación o manejo somático.
3. Cambio de diálogo interno (técnicas de afrontamiento y
reestructuración cognitiva).
(Ver tabla 2)
4. Resolución de problemas.
5. Exposición a situaciones que provocan ansiedad.
29.6. Trastorno de ansiedad generalizada
6. Prevención de recaídas.

La TCC es el tratamiento de elección para el TAG

(Ver tabla 2)
Parece que aquellos jóvenes con TAG responden mejor al trata-
miento y tienen más probabilidad de que remita comparado con
otros trastornos de ansiedad. La guía NICE recomienda la TCC
individual de 45 minutos de duración o la grupal de hora y media
durante 8-12 sesiones para aquellos menores de 15 años.
A pesar de la evidencia que respalda la eficacia de la TCC
estándar, los estudios que incluyen a jóvenes con TAG infor-
man que los síntomas de ansiedad persisten hasta en un 40%
de los jóvenes al finalizar el tratamiento y es probable que
Sin duda el entrenamiento en relajación progresiva cons-
tituye la técnica de referencia dentro de la TCC. Para poder
aplicarla, Cautela y Groden (1989) señalan unas habilidades
mínimas que deberá adquirir el niño antes de comenzar la
enseñanza de la relajación (PIR 19, 76):
• Permanecer quieto durante cinco segundos.
• Mantener la mirada durante cinco segundos.
• Ser capaz de imitar acciones sencillas como levantar su mano
por encima de la cabeza, tocar la mesa y tocarse el pecho.
• Obedecer órdenes sencillas como “levántate”, “siéntate” y

209
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
“ven aquí”.
Algunas pautas que podemos seguir para aplicar la relajación
infantil son: hacer sesiones más cortas y frecuentes, eliminar
estímulos distractores, presentar los ejercicios como un
juego, adaptar el lenguaje al del niño, modelar los ejercicios o
utilizar muñecos antes de aplicarlos, instigación y guía física,
trabajo con grandes zonas musculares y en total en menor
número de zonas a trabajar.
Una variante de la relajación progresiva, que incluye el
empleo de imágenes que ayudan al niño a tensar cada grupo
muscular y a mantenerlo motivado hacia el ejercicio es el
entrenamiento en imaginación de Koeppen (1974). Se
narran varias historias que el niño va escuchando, y en un
momento de ellas debe tensar una zona de su cuerpo:
• Manos y brazos: «imagina que estás exprimiendo un limón,
apriétalo fuertemente en tu mano hasta que no le quede
nada de jugo». -Brazos y hombros: «imagina que eres un
gato que se despereza, estirando sus patas y arqueando el
lomo» (PIR 19, 79).
• Hombros y cuello: «imagina que eres una tortuga, tomando
el sol en una roca. De repente ves acercarse una gran gaviota
dispuesta a picarte. Escóndete dentro de tu caparazón,
encogiendo el cuello y los hombros para protegerte».
• Mandíbula: «imagina que estás masticando un gran chicle,
duro y elástico. Tensa tus dientes como si te costara morderlo».
• Cara y nariz: «imagina que una mosca se ha detenido en tu
nariz, te molesta y quieres que se vaya. Intenta arrugar tu
nariz para conseguirlo».
• Estómago: «estás tranquilamente tumbado al sol, y ves un
pesado elefante caminar hacia ti. Imagina que va a poner su
pata sobre tu barriga. Aprieta el estómago para aguantar su
peso».
• Piernas y pies: «imagina que eres un explorador y estás
caminando por la selva. De repente pisas en un barrizal,
parecen arenas movedizas. Intenta mantenerte sin hundirte,
apretando tus piernas y encogiendo los dedos de los pies».
Otras técnicas utilizadas con frecuencia en el TAG son el entre-
namiento en respiración profunda, las autoinstrucciones
(de preparación, de confrontación, de afrontamiento crítico, de
autorrefuerzo…) y el manejo de contingencias, más común
en el TAS.
Programas específicos para el trastorno de ansiedad
generalizada
La mayoría de los estudios han utilizado terapia conductual
dirigida (TCD), terapia cognitiva, entrenamiento en relajación
y su combinación, TCC con entrenamiento de concienciación,
intervención sobre la preocupación y prevención de recaídas,
terapia cognitiva, o TCC junto con un componente de habi-
lidades interpersonales. Estos estudios informan de que entre
el 50-100 de los jóvenes ya no cumplían con los criterios de
diagnóstico para el TAG tras el tratamiento y el seguimiento.
No worries!
Hasta la fecha, el programa No Worries! (¡No te preocu-
pes!) es de los pocos tratamientos específicos para el TAG
que ha examinado su eficacia mediante un ECA (Holmes et
al., 2014). Es un programa manualizado que incluye algunos
componentes genéricos de TCC como la psicoeducación sobre
la ansiedad y la preocupación, entrenamiento en relajación
(ej. respiración controlada y relajación muscular progresiva), y
210
el modelo ABC. La mayor parte del programa se dirige a las
dificultades específicas del TAG, trabajando la intolerancia a la
incertidumbre, las creencias negativas sobre la preocupación,
la orientación negativa del problema y la evitación cognitiva,
incluyendo otra sintomatología como dificultades para dormir
y el perfeccionismo. Es un tratamiento de enfoque cognitivo,
se realiza en grupo y consta de 10 sesiones semanales de 90
minutos de duración. Añade además dos sesiones de refuerzo
de seguimiento (al mes y a los tres meses). Los padres comple-
tan simultáneamente siete sesiones, de 90 minutos cada una, y
dos sesiones más de refuerzo.
En cuanto a su eficacia, hay que señalar que a los tres meses
del seguimiento el 100% de los niños no presentaban un diag-
nóstico de TAG y el 50% estaba libre de todos los diagnósticos
de ansiedad comórbido (Holmes et al., 2014).No obstante, con
la evidencia empírica disponible hasta la fecha, No Worries! se
considera un programa “probablemente eficaz”.
Coping Cat, Coping Koala y Coping Bear
Dentro de los TCC, se ha demostrado que el programa Coping
Cat (ver primer apartado en este mismo capítulo) es eficaz para
reducir la ansiedad generalizada en niños y adolescentes tanto
en terapia individual como grupal (ver tabla 1). El programa
enfatiza su implementación “flexible pero con fidelidad”. La
intervención puede requerir modificaciones para abordar la
presentación única de síntomas dentro del TAG. El Coping Cat,
además, se ha usado también en casos de ansiedad elevada,
TAS y evitación (PIR 13, 134).
El Coping Koala de Barrett es la adaptación australiana del
Coping Cat, con los mismos componentes, pero añadiendo
un tratamiento grupal al final de cada sesión individual en
el que el niño asiste con sus padres: el "Afrontamiento de la
ansiedad en familia". En él se trabajan el refuerzo contingente
al afrontamiento del niño a situaciones que le generan ansie-
dad, manejo de las preocupaciones emocionales de la familia y
entrenamiento en solución de problemas. Consta de 12 sesio-
nes, de las cuales 4 se dedican al manejo de la ansiedad y 8 a
las habilidades de afrontamiento.
Por útimo, el Coping Bear es la adaptación canadiense de
Mendlowitz del Coping Cat.
FRIENDS de Barrett
(Ver en el primer apartado, en este mismo tema)
FORTIUS de Méndez
Se ha aplicado especialmente en casos de TAS y también en
pacientes con un componente añadido de ira o enfado. Consta
de 12 sesiones y está indicado para niños de 8-12 años. Divide
el trabajo terapéutico en 3 bloques, emocional, conductual y
cognitivo.
Tratamiento psicosocial de Silverman y Kurtines
Consta de dos elementos fundamentales: el uso de estrategias
facilitadoras (es decir, la aplicación por parte de los padres de
manejo de contingencias y contratos conductuales), y la trans-
ferencia de control (del terapeuta a los padres, y de los padres
al niño). De desconoce aún su eficacia, pero el componente de
la transferencia de control promete ser bastante potente en la
generalización y mantenimiento de resultados. Se estructura en
3 fases de 10-12 semanas de duración:
1. Fase educativa: en la que se da información sobre el
programa.
 Tema 29 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia
2. Fase de aplicación de los componentes.
3. Fase de prevención de recaídas.
Por último, y para finalizar este apartado, tener en cuenta que
únicamente programas bien establecidos como The Coping
Cat o basados en la evidencia como No Worries! son los tra-
tamientos recomendados para el tratamiento del TAG.
Terapia cognitiva pura (Payne, Bolton y Perrin, 2011)
Esta intervención de 10-15 sesiones consta de los siguientes
6 pasos: 1) tomar consciencia acerca de la preocupación; 2)
exposición a la incertidumbre; 3) modificación de creencias dis-
funcionales sobre la preocupación; 4) resolución de problemas;
5) exposición en imaginación a imágenes desagradables o a
preocupaciones; y 6) prevención de recaídas.
Terapia metacognitiva para niños (MCT-C; EsbjØrn,
Normann, Christiansen y Reinholdt-Dunne, 2018)
Consiste en 8 sesiones semanales (de 2 horas) grupales y dos talle-
res para padres donde se realiza entrenamiento atencional, reen-
foque atencional situacional y desafío verbal a los pensamientos.
29.7. Trastorno de ansiedad por separación
Tratamiento farmacológico
Los fármacos no deben administrarse a niños menores de 6 años.
Normalmente se utilizan antidepresivos y en algunas ocasiones
ansiolíticos. Se suelen administrar en primer lugar los antidepresi-
vos porque producen menos efectos secundarios que los ansiolí-
ticos: menor sedación, menor dificultad de atención y memoria y
menores déficits en la coordinación motora (PIR 15, 81).
Tratamientos psicológicos
Terapia familiar
Los tratamientos basados en la familia parecen tener gran rele-
vancia para tratar a jóvenes con TAS.
Uno de los primeros intentos de tratar el TAS de forma exclu-
siva fue descrito por el equipo de Choate, Pincus, Eyberg y
Barlow (2005) mediante la “Terapia de Interacción Padres-
Hijos” (Parent-Child Interaction Therapy, PCIT). Demostraron
que la terapia dirigida tanto por padres como a niños con
TAS era una forma eficaz para tratar a niños con diagnóstico
principal de TAS.
Tras el tratamiento, se observó una disminución significativa de
la ansiedad por separación y los comportamientos disruptivos
y las mejoras se mantuvieron a los 3 meses de seguimiento.
Otro tratamiento diseñado para el TAS es el Tratamiento
Preceptivo (Eisen, Raleigh y Neuhoff, 2008), donde en 10
sesiones se incluyen los siguientes componentes: psicoeduca-
ción (sesiones 1-2), adquisición de habilidades (sesiones 3-6),
tales como la construcción de una jerarquía de ansiedad de
separación, la relajación muscular progresiva, técnicas cogni-
tivas de autocontrol, así como de manejo de contingencias;
entre las sesiones 7-9 se ponen en práctica tales habilidades
desarrolladas; y finalmente, se trabaja sobre la prevención de
recaídas entre las sesiones 9-10.
El programa TAFF (“Tratamiento de Ansiedad por
Separación para Familias”) (Schneider et al., 2011) es un
programa para tratar de forma específica el TAS. El programa,
con duración de 16 semanas, es de corte cognitivo-conductual,
y está diseñado para tratar a niños de entre 4 y 13 años e inclu-
211
ye a toda la familia (Schneider y Lavallee, 2013). El material se
adecúa a los diferentes rangos de edad que cubre (ej. los niños
pequeños no necesitan saber leer).
El TAFF está manualizado (Schneider, 2003), contiene fichas
para los padres y los niños, juegos, ilustraciones y un diario para
cada día de tratamiento disponible, poniéndose en contacto
con los autores. El programa consta de 8 sesiones de psico-
educación (ej. educación sobre la ansiedad, reestructuración
cognitiva y preparación para la exposición) alternando 4 sesio-
nes para el niño y otras 4 para los padres. Le siguen 8 sesiones
conjuntas para el niño y progenitores.
Todas las exposiciones quedan recogidas en una tabla llamada
“La Práctica hace la Perfección”. La terapia enfatiza en el “des-
cubrimiento guiado” propiciando un rol activo en los menores
y su familia y todas las sesiones siguen una estructura similar.
El programa TAFF parece estar bien establecido para tratar
de forma específica el TAS en niños entre 5 y 7 años, y parece
ser tan eficaz como el Coping Cat, programa bien establecido.
para niños de entre 8 y 13 años, siendo ambos tratamientos
recomendados. No obstante, y atendiendo a la tabla resumen
propuesta por Fonseca et al., (2021), cabe señalar que la TCC
(Coping Cat) cuenta con un grado de recomendación B.
Terapia para padres exclusivamente
La contribución única de la terapia con progenitores exclusiva-
mente ha sido mucho menos estudiada en TAS. El programa
CALM (Puliafico, Comer y Albano, 2013) se basa en la terapia
de interacción padre-niño (PCIT) (Puliafico, Comer y Pincus,
2012) para abordar múltiples trastornos de ansiedad en niños
pequeños.
En CALM los padres aprenden habilidades para guiar a sus
hijos a través de la exposición: describir la situación, abordar la
situación, ordenar directamente el comportamiento de enfo-
que y atender selectivamente el comportamiento de enfoque.
Tiene evidencia preliminar que respalda su utilización en el TAS.
29.8. Mutismo selectivo
Tratamiento farmacológico
Al igual que con el TAS, en el mutismo selectivo también se
han utilizado antidepresivos y ansiolíticos con el fin de reducir
la ansiedad y el temor ante situaciones sociales. Normalmente
hay una preferencia por los antidepresivos, frente a los ansiolí-
ticos, ya que producen menos efectos secundarios.
Tratamientos psicológicos
Las últimas revisiones parecen coincidir en la evidencia para el
uso de los TCC y/o conductuales (operantes) para el MS (PIR).
Asimismo, las técnicas conductuales aplicadas en los diferentes
estudios también varían, siendo la más frecuente el manejo de
contingencias (90,5%), seguido del moldeamiento (57%)
(reforzar las aproximaciones sucesivas al empleo del habla con
otras personas con las que anteriormente no emitía lenguaje
oral), exposición jerárquica (47,6%) y desvanecimiento del
estímulo (42,9%) (retirada progresiva de las circunstancias o
personas con las que el niño habla, con el fin de que dicho len-
guaje se dirija a otras personas que están también en la situa-
ción y con las que previamente el niño no hablaba de manera
espontánea) (PIR 13, 135) y establecer metas (28,75%). Muy
lejos del 25% se situó el juego de papeles (9,52%). Y las dos
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
combinaciones de componentes que más se habían aplicado
fueron reestructuración cognitiva más instigación (23,81%)
y comunicación desenfocada, modelado y entrenamiento en
habilidades sociales (19,5%). Los mayores beneficios se obtie-
nen si transcurre poco tiempo entre el comienzo del trastorno y
su intervención. Según Vallejo (2022), el tratamiento se puede
realizar en un programa de detección e intervención temprana
o a demanda (demorada o tardía). Si se opta por la detección e
intervención temprana, el ámbito de aplicación más adecuado
es el educativo, el criterio a tener presente es que debe de
haber transcurrido al menos un mes desde la incorporación del
niño al centro (escuela, guardería, etc.,).
Asimismo, en Belloch (2020), se señala que los componentes
más frecuentes en los tratamientos basados en TCC para el
mutismo selectivo serían el manejo de contingencias, el mol-
deamiento, el establecimiento de metas y el desvanecimiento
estimular.
Vallejo (2022) realiza una clasificación de diferentes técnicas
según sean conductuales o conductuales cognitivas. Las con-
ductuales serían: instrucciones, respiración y relajación, manejo
de contingencias, exposición intensiva (inundación) y jerarqui-
zada, comunicación desenfocada, moldeado, incitar y desvane-
cimiento estimular. Las estrategias conductual-cognitivas más
frecuentes serían: psicoeducación, preparar (informar al niño
para reducir la ansiedad anticipatoria), establecer metas, prác-
tica simulada: ensayo de conducta y representación de papeles,
reestructuración cognitiva, automodelado, entrenamiento en
habilidades sociales y entrenamiento en solución de problemas
sociales.
Retrospectivamente, Olivares y cols. ya desarrollaron en 1993
un programa específico para el tratamiento de este trastor-
no, que denominaron “Automodelado Gradual Filmado y
Trucado”, y que se compone de tres técnicas:
• Automodelado.
• Exposición gradual (simbólica y en vivo).
• Manejo de contingencias (reforzamiento social vicario y
material directo).
Este programa se aplica a niños de muy corta edad (entre los
3 y los 6 años) cuyas capacidades cognitivas no les permiten
todavía darse cuenta del trucaje de la grabación. La interven-
ción individual consiste en que el niño vea los videos en los
que el modelo (que es él mismo) va progresando en su habla
espontánea con las personas que normalmente evita hablar.
Esta exposición está jerarquizada en 5 fases:
1. Emite respuestas monosilábicas.
2. Emite respuestas de dos o tres palabras.
3. Emite respuestas de más de tres palabras.
4. Emite respuestas de saludo y contesta a preguntas de
personas que no conoce.
5. Emite un habla espontánea en respuesta a una pregunta
y formula preguntas a personas con las que evita hablar.
La intervención ha de tener lugar siempre en el mismo
lugar, delante de las mismas personas, a la misma hora
del día y sin cambiar nada de la situación estimular.
Además, el tratamiento se debe realizar tanto a nivel
individual, grupal e institucional.
La intervención grupal consiste en la proyección del video a
los compañeros de clase, con el fin de que observen al niño
interaccionar adecuadamente con las diferentes personas.
Por último, la intervención institucional implica propor-
cionar información a padres y profesores sobre el trastor-
no que padece el niño, con el fin de que actúen como
212
coterapeutas en el tratamiento.
Más recientemente encontramos en la literatura científica
otros intentos de crear protocolos y manuales de terapias
específicas para el MS. La IBTSM o “Terapia Integrada de
Comportamiento para el Mutismo Selectivo” (Bergman,
Gonzalez, Piacentini y Keller, 2013), está manualizada, pro-
porciona cuestionarios y gráficos útiles para la evaluación y el
tratamiento del MS, y sugiere tareas de exposición. La terapia
cuenta con 20 sesiones en las que se utiliza un cuadro de senti-
mientos y sistema de recompensa con los menores. Se constru-
ye una jerarquía de miedo de la comunicación verbal (“escalera
del habla”) y se practican exposiciones de dificultad creciente.
El objetivo final es transferir el control y la responsabilidad de
las exposiciones al niño y su familia. El 67% de los niños en
tratamiento dejó de cumplir criterios de MS, manteniendo la
mejora a los 3 meses. Sin embargo, no se observaron diferen-
cias significativas con el grupo control en el número total de
palabras habladas en el contexto escolar tras el tratamiento.
La “Intervención en el hogar y en la escuela para el MS”
(Oeberck) et al., 2014, tiene como piedra angular el principio
terapéutico de la comunicación sin foco, la cual promueve la
interacción mediante una actividad agradable que necesite
habla en vez de una comunicación directa (p.ej., sentándose
a un lado en vez de en frente, evitando el contacto visual,
“pensando en alto” en vez de hacer preguntas directas al
niño). Hace uso de técnicas conductuales mediante exposición
planificada y jerarquizada, desvanecimiento de estímulos o
manejo de contingencias (reforzamiento positivo). Se dispone
de manual, libro de trabajo (mapa del habla, hojas para dibujar,
pegatinas), cinta de audio para que el niño escuche su voz y
recompensas elegidas con el niño.
El “Tratamiento de ansiedad de comunicación social”
(S-CAT; Klein, Armstrong, Skira y Gordon, 2017), al igual que
el programa de Oerbeck, utiliza un enfoque paradójico en el
que el terapeuta se muestra indiferente ante el niño durante
las interacciones iniciales. Esto pretende reducir la presión para
hablar y aumentar la comodidad al no esperar que el niño mire
al terapeuta. Otro objetivo importante de S-CAT es reducir los
comportamientos favorables por parte de los padres y los com-
portamientos de evitación por parte de los niños.
Los contenidos se dividen en cuatro bloques:
1. Sesión inicial que busca fomentar la alianza terapéutica con
la familia sin centrarse en el “problema del habla”.
2. Bloque para fortalecer el vínculo con el niño y evaluar su
nivel de verbalización mediante la escala de comodidad con
la comunicación social en el MS o “el puente de la comuni-
cación social” (Shipon-Blum, 2012).
3. En este bloque se aplican técnicas de exposición a estímulos
en una jerarquía de fonemas y se ayuda a que el niño los
pronuncie mediante juegos.
4. En la última sesión se revisan los logros y se usa un “inter-
mediario verbal” que repite en voz alta lo que el niño dice a
sus padres para ayudar al niño a volverse insensible a saber
que fue escuchado.
De manera general, y con la evidencia disponible, podemos
señalar que los tratamientos para el MS son “posiblemente
eficaces” (PIR 23, 183). Además, la TCC cuenta con un grado
de recomendación D.
29.9. Recomendaciones y conclusiones en
trastornos de ansiedad
 Tema 29 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia
• La TCC y la terapia basada en la exposición son tratamientos
eficaces y efectivos para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad en niño y adolescentes.
• Coping Cat (formato grupal), UP-C o UP-A (adaptación
grupal) o Take ACTION son opciones recomendables para
trabajar con jóvenes que presentan diversos trastornos de
ansiedad en terapia grupal.
• Se recomienda la aplicación de UP-C o UP-A cuando existe
comorbilidad con otros trastornos emocionales.
• Para los trastornos de ansiedad en la primera infancia se
recomiendan los tratamientos de terapia familiar basados en TCC.
• Las intervenciones breves, intensivas y concentradas
(reducción aproximadamente del 50% de las sesiones de
tratamiento) aplicadas a diversos trastornos de ansiedad
han demostrado que son tan eficaces como los enfoques
tradicionales cognitivo-conductuales, especialmente en la
fobia específica. Además, cuentan con la ventaja de que se
han asociado con una menor tasa de abandono terapéutico
y son más eficaces.
• Las terapias online basadas en TCC han demostrado una
eficacia similar a los tratamientos presenciales.
• Únicamente programas bien establecidos como el Coping Cat o
213
el No worries! son los tratamientos recomendados para el TAG.
• Hay pocos estudios con rigor metodológico para tratar el MS,
aunque parece haber cierta evidencia para el uso de los TCC
y/o conductuales.
• Únicamente programas bien establecidos como el Coping
Cat, o basados en la evidencia como el TAFF, son los
tratamientos recomendados para el tratamiento del TAS.
• Basándose en las evidencias científicas disponibles, se
recomienda incluir el entrenamiento en HHSS como
componente de tratamiento en jóvenes con trastorno de AS.
• Los menores con ansiedad social pueden obtener mayor
beneficio de las intervenciones grupales frente a las
individuales, puesto que se da la oportunidad de exponerse
regularmente a situaciones sociales y practicar habilidades de
interacción social con sus compañeros.
• Los menores con ansiedad social responden peor a los
programas de tratamiento generales, frente a los específicos
para el trastorno de AS.
• El PCT-A es hasta el momento el único tratamiento que ha
demostrado beneficios terapéuticos en el trastorno de pánico
con y sin agorafobia. Basándose en los estudios analizados,
no se recomienda el formato intensivo en jóvenes con
trastorno de pánico grave.
 Tema 30
Trastorno obsesivo-compulsivo en
la infancia y la adolescencia
Autores: Amelia Villena Jimena; Andrés Caballo López; Jesús Camacho López-Tofiño; Alba Ramírez Guillén; Marta López-Botet de
Juan; Pablo Rodríguez López; Paula Rancaño Vázquez; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
En este tema se desarrollarán los tratamientos destinados al
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en la infancia y la adoles-
cencia, tanto psicológicos como farmacológicos.
Tratamientos psicológicos
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento basa-
do en la evidencia y el que debe ser de primera línea en el
tratamiento del TOC. Fonseca (2021) refiere que los tratamien-
tos que han demostrado su eficacia son la terapia cognitivo-
conductual (TCC) con exposición y prevención de respuesta y
el tratamiento psicofarmacológico, junto a las variedades que
existen sobre ellos, como la exposición en imaginación, trata-
miento familiar o tratamientos combinados. Sin embargo, aun-
que el tratamiento de primera elección debe ser un tratamiento
basado en la evidencia, en aquellos niños o adolescentes donde
no hay remisión de los síntomas después de aplicárselo debe
plantearse otro tratamiento que esté en experimentación (tera-
pia metacognitiva, ACT; terapia cognitiva basada en mindful-
ness o terapia de reducción de la ideación de peligro).
Los hallazgos respaldan la TCC como tratamiento basado en
la evidencia y se reconoce como el tratamiento basado en la
evidencia, reconociéndose como el tratamiento psicológico de
primera elección para niños y adolescentes con TOC, demos-
trando ser superior a otras modalidades de terapia. Asimismo,
algunos autores han recomendado el uso de la TCC como
único tratamiento ya que en algunos estudios ha demostrado
ser eficaces y superiores al tratamiento farmacológico solo. Por
otro lado, el uso de recursos terapéuticos adaptados a la edad
(metáforas, cuentos, vídeos…) fomenta la implicación del niño
o adolescente en el tratamiento. No obstante, estudios recien-
tes han encontrado resultados similares entre la TCC y los ISRS,
mostrando que ambos pueden tener efectos comparables en la
gravedad de los síntomas.
Según las recomendaciones de la AACAP (2012), recogidas en
Vallejo (2022), el tratamiento de elección en casos de TOC leve
o moderado será la TCC. En casos de TOC severo se recomien-
da añadir un ISRS. En niños pequeños, se recomienda la TCC
con implicación familiar (EPR, psicoeducación, terapia cogniti-
va, prevención de recaídas y resolución de problemas).
Los componentes más efectivos de la TCC son: psicoeducación
para paciente y familia, exposición con prevención de respuesta
(EPR) y terapia cognitiva (TC).
Además de la TCC, también se han empleado procedimien-
tos como la inversión del hábito (PIR 15, 83) y la saciación.
Además, cabe resaltar que, al igual que en los adultos, la
detención de pensamiento (PIR) y las imágenes emotivas (PIR)
están desaconsejadas.
En los siguientes apartados se describen los componentes que
suele tener la TCC.
214
Psicoeducación
Los objetivos de la psicoeducación deben ser:
• Dar información básica sobre el trastorno, causas y
tratamiento.
• Explicar factores que mantienen la sintomatología: errores
cognitivos y acomodación familiar.
• Normalizar el TOC.
• Explicar qué es la ansiedad, diferencias entre ansiedad
funcional y ansiedad patológica o cómo funciona la ansiedad
en su problema. Uso de metáforas.
• Externalizar el TOC. Ponerles nombre a los síntomas.
En muchos casos en necesario incluir también a los profesores
y considerar una adaptación curricular.
Exposición con prevención de respuesta
Es la técnica de elección por excelencia dentro de la TCC. La
exposición puede hacerse de forma gradual (siguiendo una
jerarquía en función del malestar) o total. Comeche (2012)
señala a este respecto que la exposición debe ser más graduada
que en el caso de los adultos.
En aquellos casos en los que informan de un alto grado de
angustia y fuertes creencias de las situaciones temidas, la
exposición se realizará antes en imaginación. Esta exposición
se realizará mediante la exposición a guiones donde se detallan
imágenes o situaciones generadoras de ansiedad que se escu-
charán repetidamente hasta que la percepción de ansiedad se
vaya reduciendo.
Terapia cognitiva
La TC es importante en muchos casos antes de llevar a cabo la
EPR, sobre todo en aquellos en los que la exposición no permite
comprobar si lo que teme es cierto o no.
La TC tiene dos efectos, uno indirecto que consiste en facilitar
la exposición y, otro directo, reestructurando las creencias
sobre los pensamientos intrusivos.
Prevención de recaídas
Se recomienda incluir este elemento. Se hará una lista de situa-
ciones de riesgo posibles para alimentar la alerta ante estas
situaciones. Irá dirigido también a la familia. Se les animará a
aplicar EPR ante la reaparición o intensificación de los síntomas.
Programas de tratamiento eficaces
• How I ran OCD off my land (March y Mulle, 1998). Se
trata de un protocolo clásico de 14 sesiones para menores
 Tema 29 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia

de 7 a 17 años, que incluye psicoeducación, EPR en vivo o
imaginación con tareas para casa y prevención de recaídas.
• FOCUS (Barrett, Healy-Farrel y March (2004). TCC individual
o en grupo, con 14 sesiones más 2 de seguimiento. Contiene
técnicas orientadas al niño (psicoeducación, TC, manejo de la
ansiedad, EPR, construcción de redes de apoyo y prevención
de recaídas) y al a familia (psicoeducación, solución de
problemas, estrategias para reducir la implicación en las
conductas problema y estrategias para manejar la EPR en el
hogar).
• El trastorno obsesivo compulsivo en la infancia. Una
guía de desarrollo en la familia (Rosa-Alcázar, 2012).
Programa familiar de 12 sesiones para niños con TOC y
su familia. Utiliza las técnicas habituales y otras como la
externalización del TOC, autoinstrucciones, el termómetro
del miedo y el cuento “Nina y la bola cansina”.
Tratamiento farmacológico
Las recomendaciones clínicas indican que el tratamiento far-
macológico debe ofrecerse cuando no es posible ofrecer la
terapia psicológica, no quieren participar o cuando esta no
ha funcionado. Son los ISRS el tratamiento de primera línea,
aunque la clomipramina ha mostrado más eficacia, pero con
mayores efectos secundarios.
(Ver tabla 1)

TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

Terapia cognitivo-conductual individual 1++ A

Terapia cognitivo-conductual familiar 1+ B

Terapia cognitivo-conductual intensiva 1+ B

Terapia cognitivo-conductual teleaplicada 1+ B

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación para el trastorno obsesivo en la infancia y adolescencia (Fonseca, 2021).

215
 Tema 31
Tratamientos psicológicos para
los trastornos específicamente asociados
al estrés en la infancia y adolescencia
Autores: Amelia Villena Jimena; Andrés Caballo López; Alba Ramírez Guillén; Paula Rancaño Vázquez; Marta López-Botet de Juan;
Pablo Rodríguez López; Jesús Camacho López-Tofiño; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
31.1. Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
En general los tratamientos psicológicos para el TEPT en la
infancia son eficaces, incluso en personas particularmente
jóvenes. Las intervenciones breves y focalizadas en el trauma,
con procedimientos ajustados al nivel de desarrollo evolutivo
y madurativo de los niños y niñas, y en las que se cuenta con
la colaboración de familiares u otras figuras de apego signi-
ficativas, consiguen mejores resultados que aquellas que no
incluyen estas características. También su eficiencia ha sido
probada. Es la terapia cognitivo-conductual la que cuenta con
mayor apoyo empírico y, por tanto, la más recomendable.
Terapias centradas en el trauma
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Desde las terapias cognitivo-conductuales centradas en el trau-
ma, cabe destacar el programa multicomponente de Silverman
et al., (2008) que incluye:
• Trabajar individualmente con niño y adolescente.
• Entrenamiento en procedimientos y habilidades cognitivas
y conductuales (relajación, detección del pensamiento,
imaginación positiva, habilidades asertivas y afrontamiento).
• Tareas de exposición, en vivo o a través de narraciones,
dibujos u otros métodos en imaginación.
• Sesiones con progenitores en las que se trabaja:
- Psicoeducación.
- Habilidades de comunicación.
- Asesoramiento para el manejo de su propio malestar
emocional asociado al trauma de su hijo o hija.
- Entrenamiento en estrategias de manejo de contingencia
para reducir miedos, sintomatología ansiosa, comporta-
mientos hipersexualizados…
La TCC-FT o TCT se considera un tratamiento de primera elección
y bien establecido (Comeche 2016; Fonseca 2021; Vallejo 2022 ).
Este aspecto entra en contradicción con la información reflejada
en la tabla sobre niveles de evidencia del manual de Fonseca, en
la que se refleja un grado de recomendación bajo para este tipo
de intervención (C para niños, B para adolescentes).
Asimismo, Vallejo (2022) señala que la TCC tiene una amplia
evidencia de su eficacia tanto en problemas internalizantes como
en externalizantes en niños y adolescentes, de modo que es
considerado el tratamiento de elección para problemas emocio-
nales en estas personas. Ante problemas relativos a traumas, la
TCC centrada en el trauma (Cohen et al., 2004) ha demostrado
reiteradamente su eficacia en diversos contextos, constituyendo
el tratamiento de elección para niños y jóvenes traumatizados.
Scheeringa, Weems, Cohen, Amaya-Jackson y Guthrie (2011)
desarrollaron una versión de esta terapia para ser aplicada en
216
niños de 5-6 años y sin limitarse a casos de abuso sexual. El
contenido de esta terapia se puede ver en la tabla 1.
EMDR
La Terapia EMDR es un tratamiento que tiene por objetivo el
procesamiento de la información traumática utilizando el movi-
miento ocular o el tapping. Posee un protocolo estructurado
que consta de 8 fases, al igual que con la población adulta.
Cuando se trabaja con menores, el lenguaje utilizado debe ser
apropiado para su desarrollo. Durante la fase de evaluación,
los niños pueden transmitir las historias de diversas maneras.
Mientras que algunos niños son capaces de contarlas usan-
do bien la comunicación verbal, otros pueden necesitar más
ayuda, es por eso por lo que se puede utilizar el dibujo u otras
actividades lúdicas como la caja de arena. Posteriormente, para
seguir los pasos de la evaluación, el clínico puede preguntar
acerca de un animal o muñeco que represente el niño. Por
ejemplo, en lugar de preguntar al niño sobre el pensamiento
negativo asociado al evento, el clínico puede preguntar “¿Cuál
es el pensamiento confuso que tiene el caballito sobre sí
mismo cuando piensa que el oso (perpetrador) le pega? o ¿En
qué piensa el dibujo?”. Este nivel de distancia permite al niño
comunicarse sobre las emociones y la perturbación asociada al
recuerdo con mayor facilidad. Como en todos los tratamientos
con población infantojuvenil, el trabajo y la implicación familiar
en el tratamiento es necesario e imprescindible.
Tinker y Wilson (1999) y Greenwold (1999) desarrollan un
protocolo específico de EMDR para niños que incluye una valo-
ración exhaustiva de su desarrollo evolutivo y la implicación de
personas significativas como coterapeutas.
Respecto a su eficacia, en esta población cuenta con escasos
ensayos que avalen su idoneidad, considerándose un trata-
miento con un nivel de recomendación D.
31.2. Malos tratos
A continuación se desarrollan los tratamientos psicológicos que
se han destinado específicamente al abordaje de la sintomato-
logía asociada a las situaciones de malos tratos.
Entre los tratamientos basados en la evidencia destaca la
importancia de un enfoque directo en el trauma.
Tratamiento psicológico
Para que el tratamiento sea realmente efectivo los niños que
han sido maltratados deben recibirlo lo más pronto posible.
En todos los casos, la premisa fundamental deberá ser buscar
activamente la seguridad física y psíquica del niño y tener como
objetivo principal su bienestar. Además, es importante adecuar
los tratamientos al momento evolutivo del niño.
 Tema 31 · Tratamientos psicológicos para los trastornos específicamente asociados al estrés en la infancia y adolescencia
Nº de las sesiones
Sesión 1
Sesión 2
Sesión 3
Sesión 4
Sesión 5
Sesión 6-10
Sesión 11
Sesión 12
Tabla 1. Terapia Centrada en el Trauma para el TEPT en la infancia (Scheeringa et al., 2011) (PIR 23, 185).
La mayoría de los tratamientos tienen una duración aproxima-
da de entre 12 y 16 semanas, siendo el EMDR el tratamiento
más corto. No todos tienen el mismo apoyo empírico, sólo la
Terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma se consi-
dera un tratamiento eficaz.
Terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma-TF-
CBT (Cohen y cols., 2006)
Es una terapia estructurada, focalizada en el trauma, la expe-
riencia traumática, el propio recuerdo traumático y sus recorda-
torios actuales. Se focaliza igualmente en el significado de los
recuerdos, las cogniciones distorsionadas de los acontecimien-
tos y las atribuciones negativas que el niño se ha formado sobre
si mismo, los otros y el mundo. No es una terapia exclusiva de
las situaciones de maltrato, sino que se ha empleado con éxito
en otras experiencias traumáticas y alteraciones asociadas.
La TF-CBT da gran importancia a la relación terapéutica para
crear una relación de confianza y enfatiza el uso de la exposi-
ción graduada durante el tratamiento. Cada componente de la
intervención se introduce de forma incremental. En las etapas
iniciales se educa al niño sobre el estrés postraumático y las
reacciones al abuso. Además, se centra en habilidades para el
manejo del estrés y el afrontamiento cognitivo.
El componente específico relacionado con el trauma no se
introduce hasta que las habilidades regulatorias estén desa-
rrolladas, para que ni el niño, ni el padre no ofensor se vean
sobrepasados por la experiencia. La exposición se realiza de
forma graduada, verbal o escrita. Antes de finalizar se propor-
cionan habilidades para la seguridad del niño y prevención de
futuras victimizaciones.
El papel de la exposición para el tratamiento del trauma infan-
til se encuentra aún en debate. Los problemas son variados,
en algunos casos comienzan con la propia realización de la
jerarquía, dificultades que van desde la narración del suceso al
217
Contenido
Psicoeducación en torno al TEPT, se utilizan discusiones verbales
y apoyos en dibujos animados.
Identificación de sentimientos, se utilizan las discusiones verbales
y dibujos en el cuerpo.
Práctica de técnicas de relajación.
Narración del trauma con la inclusión de tres detalles.
Narración del trauma con la inclusión de tres detalles negativos.
Exposición en imaginación del acontecimiento traumático.
Prevención y afrontamiento de reacciones de estrés futuras.
Revisión del trabajo realizado.
grado de ansiedad intenso que suele conllevar la especificación
de algunos recuerdos. A veces será necesario desensibilizar pri-
mero los elementos más bajos de la jerarquía y proceder sucesi-
vamente a incluir recuerdos nuevos que vayan apareciendo. Los
niños pueden mostrar un incremento transitorio de los síntomas
durante las intervenciones de exposición y se deberá estar aten-
to a la posible aparición de disociaciones al enfrentar al menor a
recuerdos muy perturbadores (PIR 18, 148). La disociación evita
que se lleve a cabo la exposición e impide que se lleve a cabo
la desensibilización planificada. Identificar y más aún, tratar los
síntomas disociativos en aquellos menores con trastorno de
estrés postraumático es complejo y no poseemos aún estudios
controlados que hayan evaluado estrategias terapéuticas para
la disociación (Cohen, Berliner y March, 2003) (PIR 17, 188).
De forma paralela, se entrena al padre no ofensor o a los
cuidadores en habilidades parentales eficaces (halago positivo,
atención selectiva, tiempo fuera, etc.), al tiempo que se les
proporcionan habilidades para manejar sus propias emociones.
También es expuesto a la narrativa traumática del niño y se
realizan sesiones familiares con los hermanos.
Los componentes de la terapia (PIR 21, 193; PIR 18, 138) se
resumen en el acrónimo PRACTICE:
• (P) Psicoeducación.
Informar sobre el trauma y las reacciones normales tras el
abuso.
• (P) Parental.
Componente de tratamiento parental que incluye habilida-
des de manejo conductual.
• (R) Relajación.
Manejo de las reacciones fisiológicas y del estrés.
• (A) Habilidades de modulación y expresión afectiva.
• (C) Habilidades de afrontamiento cognitivo.
Interconexión entre pensamientos, sentimientos y conductas.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• (T) Narrativa traumática y procesamiento cognitivo de
la experiencia.
• (I) DS en vivo de los recordatorios actuales del trauma.
• (C) Sesiones conjuntas padres-hijos.
• (E) Aumento de la seguridad y desarrollo futuro.
El número de sesiones depende de la facilidad con la que el
niño y la familia avancen en la intervención, estando la media
en unas 12-16 semanas. Se considera un tratamiento eficaz y
bien apoyado empíricamente.
Terapia de procesamiento cognitivo (Resik y Schnicke, 1993)
Es un tratamiento cognitivo-conductual breve y estructurado,
diseñado para el tratamiento del TEPT y relacionados (depre-
sión). Combina la exposición al recuerdo traumático (escribien-
do la experiencia y leyéndola posteriormente) con reestruc-
turación cognitiva. Se retan los errores cognitivos específicos
relacionados con la experiencia traumática y se incluyen distin-
tos módulos: seguridad, confianza, poder/control, autoestima,
intimidad con uno mismo y con los demás, culpa, y los intentos
de cambiar la historia y sus implicaciones.
Tratamiento integrativo del trauma complejo en adoles-
centes (Briere y Lanktree, 2012)
Tratamiento cognitivo-conductual dirigido a la sintomatología
del trauma complejo en los adolescentes con experiencias trau-
máticas severas y repetidas. Incluye terapia cognitiva, terapia de
exposición, regulación de emocional, tratamiento relacional en
terapia individual, grupal y del cuidador. Parte de la evaluación
detallada del adolescente, se focaliza en la relación de trabajo
positiva con el terapeuta y atiende a las dificultades relaciona-
das con el apego. Se desarrollan habilidades para la regulación
emocional y la solución de problemas; se realiza exposición al
recuerdo traumático y sus recordatorios actuales; y se trabaja
con los servicios sociales y judiciales. La intervención es muy
amplia y abarca todas las áreas problema del trastorno.
EMDR (Shapiro, 19995)
Se considera una variante de los tratamientos cognitivo-con-
ductuales (aunque también incluye elementos importantes de
otras escuelas psicoterapéuticas). Tiene por objetivo el procesa-
miento de la información traumática al tiempo que promueve
cogniciones adaptativas relacionadas con el trauma. Además,
favorece el establecimiento de cogniciones positivas, estrate-
gias adecuadas de afrontamiento y conductas adaptativas.
Posee un protocolo estructurado para el tratamiento de las
memorias traumáticas y sus secuelas, que consta de 8 fases:
1. Historia del paciente y planificación del tratamiento, 2.
Preparación, 3. Explicación del proceso y práctica con la estimu-
lación bilateral, 4. Evaluación, desensibilización y reprocesamien-
to (es la fase más característica), 5. Instalación de la cognición
positiva, 6. Escaneo corporal, 7. Cierre y 8. Nueva evaluación.
En cuanto a su eficacia, existen estudios que avalan su eficacia
en tratamiento del TEPT en niños.
Modelo integrativo de desarrollo para el tratamiento de
la sintomatología disociativa (International Society of the
Study of Dissociation, 2000)
La sintomatología disociativa puede aparecer después de una
experiencia traumática como el abuso sexual infantil, conside-
rándose una forma de afrontamiento en un ambiente disfun-
cional. Este tratamiento enfatiza la necesidad de interrumpir
la retirada automática disociativa enseñando al niño a iden-
tificar los precursores del estado disociativo y a autorregular
218
la transición entre los estados. Como herramienta de parada
emplea la imaginación positiva, el juego o el arte, las técnicas
de regulación emocional y otras estrategias de comunicación
alternativas. A las familias se les enseñan nuevos patrones de
interacción que den cabida a la expresión directa de los senti-
mientos y emociones para que puedan hablar de lo ocurrido sin
estrategias disociativas. Se anima al niño a conocerse y aceptar-
se, a responsabilizarse de todas sus acciones y de sus estados
disociativos; y a los padres se les anima a que acepten al niño
como ser completo, promoviendo patrones de apego seguro.
Apego, autorregulación y competencia (Kinnigurg, y
cols., 2005)
Es un tratamiento dirigido a niños con un entorno familiar
altamente estresante en el que han sido expuestos de forma
prolongada a diversas formas de maltrato interpersonal y negli-
gencia. Se basa en las teorías del apego, trauma y desarrollo, y
enfatiza la importancia de intervenir en el contexto del niño. El
tratamiento se organiza en 10 bloques de intervención:
• Apego.
- Manejo adecuado del afecto por el cuidador, reconocer y
regular la expresión emocional; 2. Reconocer y responder
adecuadamente a las necesidades emocionales del niño; 3.
Respuesta consistente y apropiada a la conducta del niño;
4. Establecer rutinas y rituales.
• Autorregulación
- Identificación del afecto, enseñar el vocabulario emocional
y la conexión entre acontecimientos y emociones; 2.
Modular, desarrollar la habilidad de conocer y tolerar los
estados internos, al tiempo que se enseñan estrategias
de control para modular los estados de activación; 3.
Expresión del afecto, enseñar a comunicar o compartir la
experiencia emocional.
• Competencias.
- Funciones ejecutivas; 2. Desarrollo del sentido de uno
mismo e identidad.
• Integración de la experiencia traumática.
- Se integra el trabajo realizado en la construcción de un self
coherente e integrado, enraizado en el momento presente.
Se trabaja con las memorias traumáticas y los desencadenan-
tes actuales de los estados de activación o parálisis; así como
las atribuciones y cogniciones relacionadas con el trauma.
Es un tratamiento prometedor que se ha empleado con éxito
en diferentes grupos de edad (a partir de los 3 años).
En busca de la seguridad (Najavits, 2002)
Diseñado para adultos con TEPT y abuso de sustancias, ha
sido probado con adolescentes. Es una terapia cognitivo-con-
ductual focalizada en el presente que enseña a los pacientes
a conseguir una mayor seguridad en su vida. Las claves del
tratamiento son la seguridad (en las relaciones, pensamiento,
conducta y emociones), y el tratamiento integrado (tanto del
TEPT y el abuso de sustancias). Se dirige a la pérdida de idea-
les que acompañan a la experiencia traumática o al abuso de
sustancias, posee 4 áreas de contenido (cognitivo, conductual,
interpersonal y manejo del caso) y presta atención al proceso
clínico (contratransferencia y las habilidades de cuidado del
propio terapeuta). Incluye psicoeducación y entrenamiento en
habilidades de afrontamiento. Consta de 25 temas y carece del
componente de exposición de otros programas focalizados en
el trauma. Cada tema es independiente, y está diseñado con
formato individual y grupal.
 Tema 31 · Tratamientos psicológicos para los trastornos específicamente asociados al estrés en la infancia y adolescencia
Child-Parent Psychotherapy (CPP; Lieberman, 2004)
Se trata de una terapia que integra procedimientos derivados
de la psicoterapia dinámica, la teoría del apego y el trauma,
el enfoque cognitivo-conductual y las teorías del aprendizaje
social.
Se trabaja de forma conjunta con la madre y el hijo, aunque
también incluirá sesiones individuales con la madre, en el caso
de que se requiera. Va a abordar los siguientes dominios de
funcionamiento: juego, desorganización sensoriomotora y
alteración de ritmos biológicos, alteraciones comportamentales
y actos impulsivos o peligrosos, agresiones, crianza punitiva y/o
crítica, y relación con el autor de la violencia y/o padre ausente.
Las intervenciones se dirigen a:
• Promover la regulación emocional y afectivo de la madre y
el hijo.
• Modificar comportamientos desadaptativos en ambos y en
la interacción.
• Apoyar interacciones apropiadas.
• Guiar a la madre y al niño a crear una narrativa del trauma
que posibilite articular la resolución de conflictos y restaurar
la esperanza y la confianza en su relación.
La investigación apoya la eficacia de esta técnica para niños en
edad preescolar expuestos a malos tratos y sus madres.
Otras terapias para el tratamiento del niño maltratado
• Terapia cognitivo-conductual y juego dinámico para niños
con problemas de conducta sexual y sus cuidadores (Bonner
y cols., 1999).
• Terapia de juego focalizada en el trauma (Gil, 2006).
• Intervención entrenamiento con compañeros resilientes
(Fantuzzo y cols., 1996).
• Tratamiento cognitivo-conductual focalizado en el abuso
físico individual para niños y padres (Kolko y Swenson, 2002).
• Programa de desarrollo terapéutico del niño (Childhaven, Inc).
• Terapia ecléctica-integrativa focalizada en el trauma
(Friedrich, 1998).
• Intervenciones conductuales entrenamiento a padres para
niños con trastorno de conducta (Brestan y Payne, 2004).
• Terapia multisistémica para el niño maltratado y su familia
(Henggeler y cols., 1998).
• Terapia interacción padres e hijos (Hemmbree-Kigin y McNeil,
1995).
• Terapia familiar abuso físico-informado (Kolko y Swenson,
2002).
• Padres Unidos. Programa de tratamiento para el niño
sexualmente abusado (Child Abuse Tretment Services, 1994).
• Padres anónimos (Lieber y Baker, 1997).
• Terapia de los sistemas del trauma (Saxe y cols., 2005).
• Habilidades de vida/historia de vida.
• Psicoterapia estructurada para adolescentes en recuperación
de estrés crónico (Habib y Ross, 2006).
31.3. Abuso sexual
En general se acepta que para considerar un abuso sexual
como tal, es necesario que se dé una relación de desigualdad
(coerción) ya sea por edad, madurez o poder, y que el menor
219
sea utilizado como objeto sexual. Estas definiciones de amplio
espectro se contraponen a las legales, en las que se ha de
producir penetración. Se estima una prevalencia de entre el
11-16% de todos los casos de malos tratos. Las víctimas suelen
ser mujeres sobre todo por debajo de los 14 años o con disca-
pacidades físicas o psíquicas. Los abusadores suelen ser varones
pertenecientes al contexto cercano de la víctima.
Tratamiento psicológico
Los diferentes metaanálisis muestran que los tratamientos
psicológicos en esta población funcionan mejor cuando tienen
un diseño multicomponente, tienen más sesiones, incluyen téc-
nicas de intervención dirigidas a las interacciones padres-hijos
y las pautas parentales, e involucran los padres y madres no
maltratadores. La terapia cognitivo-conductual centrada en el
trauma (TCC-CT) es la que mayor apoyo empírico ha recibido
en casos de abuso sexual. Sin embargo, el EMDR aún no ha
demostrado su eficacia para el TEPT infantojuvenil.
El primer objetivo es proteger a la víctima de nuevas posibles
agresiones y garantizar su seguridad, si es necesario a través
de medidas legales. No siempre es necesaria una intervención,
ya que no en todos los casos se produce una manifestación
psicopatológica. En muchos casos un seguimiento cercano
de la evolución junto con el asesoramiento familiar puede ser
suficiente. En caso de realizarse una intervención, en primer
lugar se realiza una fase educativa, informativa orientada a la
prevención de nuevos abusos. Es muy importante enseñar al
niño a distinguir cuando un acercamiento adulto posee inten-
cionalidad sexual. Después es necesario que el niño describa
su experiencia de abuso y los sentimientos derivados de éste.
Después se eliminarán las estrategias de afrontamiento inade-
cuadas que protejan a la víctima de un trauma que no puede
ser procesado adecuadamente en la conciencia, como son:
• La disociación.
Para evitarla es necesario ayudar al niño a reexperimentar los
sentimientos del abuso, a reconocer su intensidad y a discri-
minarlos.
• La negación total o parcial del abuso.
Está influida por la reacción del entorno al abuso. La nega-
ción puede acentuarse en función de las consecuencias. El
terapeuta debe desmontar las creencias irracionales que han
llevado al niño a negar el suceso y ofrecerle alternativas tole-
rables de aceptación del abuso.
Treating sexually abused children and their nonoffending
parents: a cognitive behavioral approach (interpersonal
violence: the practice series) (Deblinger y Heflin, 1996)
Es un programa de tratamiento de terapia cognitivo-conductual
centrado en el abuso y dirigido tanto a menores víctimas de tal
modo de maltrato como a sus progenitores. Dicho programa
se alza en torno a la consecución de dos objetivos fundamen-
tales: la readaptación del menor y la enseñanza de habilidades
parentales de apoyo. Se divide en varios módulos:
• Intervención con el niño.
- Módulo 1: entrenamiento en habilidades de afrontamiento
(habilidades de expresión emocional (PIR 15, 92), de
afrontamiento cognitivo y de relajación).
- Módulo 2: exposición gradual y procesamiento cognitivo
y afectivo.
- Módulo 3: educación sobre el abuso sexual infantil,
sexualidad sana y habilidades de seguridad personal
(PIR 13, 101).
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• Intervención con los progenitores no implicados.
- Módulo 1: educación/afrontamiento.
- Módulo 2: comunicación, modelado y exposición gradual.
- Módulo 3: habilidades de manejo de la conducta del niño.
También existen intervenciones para el agresor. La terapia sobre
los abusadores sexuales consta de varios componentes que
varían en función del caso (Echeburúa y Guerricaechevarría,
2008) (PIR):
• Aceptación y comprensión del problema.
• Prevención de nuevos abusos con énfasis en el control de
estímulos.
• Modificación de las ideas distorsionadas en relación con el
abuso sexual.
• Canalización de los impulsos sexuales inadecuados.
• Aumento de las habilidades sociales.
• Entrenamiento en autocontrol y solución de problemas.
• Mejora de autoestima.
• Prevención de recaídas.
En el caso del niño asintomático se recomienda una rigurosa
evaluación de los factores de riesgo adicionales, tales como
presencia en la familia de problemas relacionados con el
abuso de sustancias, enfermedad mental o violencia. Se
realiza una intervención psicoeducativa para prevenir futuras
victimizaciones, clarificar y normalizar sentimientos y educa-
ción parental. La intervención gira alrededor de diversos ejes:
• Establecer una buena relación terapéutica.
• Psicoeducación para aclarar las respuestas normales ante esta
situación.
• Entender y regular las emociones para superar la dificultad en
la regulación emocional y aprender a manejar las emociones
negativas como la rabia, la culpa, etc.
• Exposición a la experiencia traumática a través de técnicas
que permiten reducir el malestar emocional y las conductas
de evitación, y ayudar a procesar la experiencia.
• Trabajo cognitivo.
Se atiende a las creencias y atribuciones relacionadas con la
experiencia vivida y prevención de la formación de futuras
cogniciones desadaptativas.
• Aprendizaje de nuevas habilidades.
Técnicas de estudio, solución de problemas, etc.
• Educación sexual.
31.4. Celos infantiles
Los celos se definen como un estado afectivo o emoción que
tienen su origen en un deseo desmedido, en un miedo a perdero
ver reducidos el cariño y la atención de alguien querido. En el
caso de los celos infantiles la relación que se ve amenazada es
la establecida entre el niño y sus progeniores. Estos celos se
traducen en una respuesta compleja que incluye sentimientos
de dolor, rabia, tristeza, etc.; en pensamientos, preocupaciones
e imágenes y en manifestaciones conductuales como llantos,
rabietas, agresividad, etc.
Tratamiento psicológico
Existe escasa evidencia empírica sobre la eficacia de los
tratamientos de los celos infantiles. Según algunos autores,
220
hasta los 7 años conviene intervenir únicamente con los
padres; mientras que a partir de los 8 años, además de a los
padres, se involucra activamente al niño en los tratamientos.
El trabajo con los padres se fundamenta en la premisa de que
los posibles déficits en las habilidades parentales son, al menos
parcialmente, responsables del desarrollo y mantenimiento de
patrones de interacción familiar perturbadores.
En general, el tratamiento va encaminado a orientar, dar pautas
de actuación y enseñar habilidades a los padres, tanto para
prevenir como para tratar los problemas de la conducta infantil
y adolescente. Se persigue cambiar las modalidades de relación
padres-hijos, con el fin de fomentar la conducta prosocial y
disminuir/eliminar la conducta desadaptada, restablecer el
equilibrio de la familia roto despues de la llegada de un nuevo
hermano, facilitar el aprendizaje positivo del niño que le ayude
a evolucionar en su crecimiento emocional, y modificar el estilo
educativo de los padres en caso de ser necesario.
Desde la terapia cognitivo-conductual el abordaje se orienta
a proporcionar a los padres técnicas de modificación de
conducta, orientaciones precisas y psicoeducación acerca del
estilo educativo óptimo.
Algunas pautas serían:
• Como medida preventiva: presentar al bebé como un ser
psicológico con necesidades que hay que atender e implicar
al hermano mayor en el cuidado y en los nuevos proyectos.
• El hermano mayor debe disponer de “privilegios”, es decir
nuevos espacios e interacciones con los progenitores en lo
que no esté incluido siempre el bebé.
• Deben evitarse comparaciones, atenciones y dedicaciones
exclusivas.
• Los padres deben reaccionar a los celos sin darle demasiada
importancia, sabiendo que son reacciones adaptativas.
• Todos los hijos deben recibir expresiones explícitas de afecto
y atención frecuentes.
• Estimular la libre expresión de emociones, necesidades y
estados afectivos.
• Usar técnicas de modificación de conducta para conductas
desadaptativas.
• Evitar la protección excesiva al menor y la culpa y el castigo
al hermano mayor.
31.5. Síndrome de alienación parental (SAP)
El síndrome de Alienación Parental fue propuesto por Gardner
en 1985 para describir las manifestaciones conductuales que
puede expresar el niño como efecto de una situación de sepa-
ración de los padres muy conflictiva. En USA los datos hablan
de un 80% de SAP en los divorcios contenciosos. En España se
habla de un 30-40%.
Tratamiento psicológico
Como medida preventiva se recomienda la custodia com-
partida. El tratamiento psicológico del SAP debería realizarse
siempre en el marco de un procedimiento legal y con apoyo
judicial. La intervención depende del estadio en que se encuen-
tre el SAP:
• Estadio I o ligero.
No es necesaria la intervención legal ni terapéutica.
• Estadio II medio y III severo.
Requiere intervención legal y terapéutica.
 Tema 31 · Tratamientos psicológicos para los trastornos específicamente asociados al estrés en la infancia y adolescencia
Aspectos esenciales de la intervención:
• Bases para la intervención.
La terapia debe hacerse por un único terapeuta y debe ser
ordenado por el juez. Es necesario informar al progenitor
alienador de que toda obstrucción al tratamiento por su
parte se notificará al juez. Además, hay que informar de que
en estos casos la confidencialidad está alterada, por lo que el
terapeuta puede proporcionar toda la información necesaria
sobre el tratamiento a terceras personas (juez, abogados).
• Sanciones.
Se utilizarán por orden del juez en caso de que se incumpla
el tratamiento.
• Tratamiento del progenitor alienador.
Muy común que no coopere incluso cuando ha aceptado la
terapia. Se aconseja implicar a alguna persona significativa
(p. ej., su madre).
• Tratamiento del progenitor alienado.
Es importante informarle acerca de los mecanismos implica-
dos en el SAP, su responsabilidad/implicación (en la aparición
y en el mantenimiento), y proporcionarle estrategias para
minimizarlo.
• Tratamiento de los hijos.
Es importante atender a las motivaciones argumentadas por
los hijos y hay que tener en cuenta que tienden distorsionar
la verdad (están alienados).
• Mediación (PIR)
Ha demostrado ser la estrategia terapéutica más eficaz en el
tratamiento del SAP. La participación de todos los miembros
de la familia en el proceso es fundamental, ya que todos
tienen parte de responsabilidad relacional. En primer lugar,
ambos padres deben reconocer mutuamente su legitimidad
como padres. El objetivo de la mediación es garantizar la
continuidad de los progenitores y la adaptación de todos los
miembros a la nueva situación familiar.
TRATAMIENTO
TCT (niños pequeños)
TCC (adolescentes víctimas de abusos sexuales)
EMDR
Terapia narrativa
CPP
PIP
Retroalimentación por vídeo
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones psicológicas para los trastornos específicamente asociados con el estrés y las emo-
ciones mixtos (Fonseca, 2021).
31.7. Desamparo
Las intervenciones dirigidas a niños en acogimiento han sido
estudiadas casi exclusivamente en el caso del acogimiento
residencial. Esta modalidad de acogimiento permite aplicar y
estudiar la eficacia de programas dirigidos a mejorar los pro-
blemas de estos niños. Las principales necesidades de los niños
a cubrir son, además de las propias de los niños de su edad, las
derivadas de la situación de desprotección:
1. Originadas por el maltrato o la negligencia y que han
podido afectar a su desarrollo físico, cognitivo, emocional y
221
31.6. Alteraciones vinculares
Se proponen intervenciones psicológicas para mejorar las relacio-
nes de apego entre padres e hijo y evitar alteraciones vinculares.
Parent-Infant Psychoterapy (PIP)
El objeto de esta intervención es la diada madre-lactante. Conce-
de gran importancia a las experiencias de los progenitores con sus
propias figuras de apego y en cómo estas influyen en las dificulta-
des que pueden tenerse con el bebé en el momento actual. Tiene
una periodicidad semanal y una duración entre 5 y 20 sesiones.
Retroalimentación por video
También se denomina “guía de interacción por video”, “orien-
tación de la interacción”, “entrenamiento doméstico por vi-
deo” o “videointervención con retroalimentación para promo-
ver la crianza positiva”.
La intervención se basa en los conceptos de intersubjetividad y
aprendizaje mediado. Los aspectos centrales son:
1. Grabaciones de las interacciones progenitor-hijo durante
juego y/o cuidado.
2. Selección de momentos de interacción de la grabación que
muestren la iniciativa del contacto con el niño y ejemplos de
sintonía del progenitor con estas señales.
3. Refuerzo positivo al progenitor por participar en la evaluación.
Los resultados muestran mejoras en la sensibilidad parental y
un incremento del apego seguro en los infantes.
Progenitores con discapacidad intelectual
En el caso de personas con discapacidad intelectual, las
intervenciones suelen incluir manuales con ilustraciones sobre
tareas de crianza y retroalimentación por video. Pueden ser
individuales o grupales.
(Ver tabla 2)
NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN
2+ C
1+ B
2+ D
2+ D
2- D
2+ D
1+ B
social y que van a tener un impacto en la convivencia en la
residencia, con los cuidadores y otros niños;
2. Ocasionadas por la separación del niño de su familia y lo
que conlleva el integrar el contacto con su familia con otros
cambios pasados o futuros, es todo un reto para el niño y
sus cuidadores integrar adecuadamente esta perspectiva
que amenaza la estabilidad necesaria para el desarrollo del
niño;
3. El plan previsto para el desarrollo del niño, en consonancia
con lo señalado en el punto anterior, y que debe ponderar
la estabilidad, seguridad y permanencia del niño desde su
entrada en el sistema de protección hasta su salida.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
A continuación, se repasarán las intervenciones y programas
principales aplicados en muestras de acogimiento residencial.
Terapia Cognitivo Conductual centrada en el Trauma
La TCC-T posee pocos estudios en jóvenes que están en acogi-
miento residencial. El programa de Joiner y Buttell (2018) sigue
el protocolo de la TF-CBT Web 2.0 y se trata de una interven-
ción estandarizada de 16-20 sesiones. Incluye una entrevista
individual con cada joven de 1h semanal durante 4 meses,
según la gravedad del problema. Se compone de:
1. Psicoeducación: informar al niño y su cuidador sobre la
naturaleza del trauma, identificando este y las claves que
hacen recordarlo.
2. Habilidades parentales: informar al cuidador sobre el hecho
traumático y relacionar este con el comportamiento y que-
jas que pueda manifestar el niño.
3. Reducción de la activación: relajación, respiración, juego,
música, etc., para reducir la activación.
4. Modulación emocional: enseñar que practicar ciertas activi-
dades sirve para modular sus emociones (juego, distracción,
interacción social, etc.,).
5. Afrontamiento cognitivo: practicar la conexión A-B-C.
6. Expresar y procesar la experiencia del trauma: se analiza
progresivamente los detalles de la experiencia identificando
los procesos inadaptativos presentes.
7. Sesiones conjuntas con el niño y cuidador que se llevan a
cabo en cualquier momento para facilitar la comunicación
entre ambos.
La inclusión de los cuidadores (padres, educadores, profe-
sionales) es esencial en la eficacia del programa, y resalta la
importancia que tiene en su aplicación a niños en acogimiento
residencial, lo que supone una participación singular y activa
del cuidador o cuidadores del niño. Esto puede resultar una
dificultad para las organizaciones responsables del cuidado de
estos niños, quienes manifiestan resistencias a la aplicación de
programas estandarizados por diversos motivos.
Alternativas para familias: una Terapia Cognitivo
Conductual (AF-TCC)
Alternatives for Families: A Cognitive-Behavioral Therapy
(AF-CBT) se basa en la TCC: terapia cognitiva, teoría del
aprendizaje, interacción familiar y psicología del desarrollo. Es
una terapia empíricamente validada y adaptada para aplicarse
en niños dentro del sistema de protección. Se caracteriza por
ser breve (se aplica una o dos veces por semana, entre 4 a 12
meses y suele requerir entre 18 a 24h de atención, aunque será
mayor según las necesidades del caso). Exige un entrenamiento
previo por parte de expertos hacia las personas que están a
cargo del niño, puesto que son estas quienes aplicarán la tera-
pia. Incluye un manual. Las sesiones tienen 3 fases y cada una
incluye discusión, modelado, ensayo de conducta y prácticas
para casa:
1. Psicoeducación y compromiso;
2. Adquisición de estrategias: manejo conductual, HHSS,
regulación emocional, procesamiento cognitivo;
3. Intervención familiar: clarificación, comunicación, solución
de problemas.
Es un programa que atiende tanto las necesidades de los
niños (centrándose en la motivación en objetivos adaptados
222
para cada niño y en las experiencias emocionales positivas y
negativas, así como en sus temas relevantes de seguridad,
bienestar y protección), como las de los padres o cuidadores
(manejar incidentes, favorecer comportamientos apropiados de
los niños), y también en las necesidades de la familia (mejorar
comunicación, solucionar problemas y comprometerse para
aumentar conductas positivas en lugar del uso de la fuerza).
Se ha visto que es necesario adaptar el programa a la organi-
zación en la que se aplica, ya que si lo aplican profesionales de
salud mental que tienen más formación clínica se consiguen
otros resultados distintos que si lo aplican profesionales del
sistema de protección (educadores sociales, etc.,) que tienen
más experiencia en situaciones de riesgo y trabajo con familias.
En cualquier caso, es una terapia útil comparada con el trata-
miento habitual, y conviene seguir investigando en programas
estandarizados y multicomponentes.
Terapia de interacción Padres- Hijos (PCIT)
Esta terapia se ha adaptado para el sistema de protección.
Entrenaron en la PCIT a educadores del sistema de protección
durante un periodo de 40h de entrenamiento, reforzando con
8h de práctica en estrategias motivacionales, propias de la
entrevista motivacional. Los estudios concluyen que incluso una
intervención breve de la PCIT mejoró e incrementó las habili-
dades parentales positivas en niños en riesgo. Las ventajas de
la PCIT son: trata de crear una parentalidad positiva de forma
específica, y el uso del juego, que facilita esta tarea permitien-
do una interacción abierta creando un entorno singular similar
como las terapias de 3ª generación. Para más detalles sobre la
PCIT, ver tema 24 de este mismo manual.
Superhabilidades para la vida (Super Skills for Life, SSL)
Se aplica en 8s de 45min de periodicidad semanal en grupos
de 6 a 8 niños o jóvenes. Posee 5 elementos fundamentales:
1. Se centra en elementos básicos de riesgo a diversos proble-
mas, como falta de HHSS o baja autoestima;
2. Contiene los componentes habituales de la TCC (ABC y
adquisición de HH);
3. Utiliza ensayos con vídeo para mejorar cómo se perciben los
niños en relación a su autoestima y sus logros;
4. Utiliza activación conductual para mejorar el nivel de activi-
dad y obtener satisfacciones y refuerzos;
5. Entrenamiento en habilidades interpersonales.
El programa cuenta con poca evidencia de su eficacia por el
momento. Ha sido aplicado también en el sistema de pro-
tección, viéndose útil para reducir problemas emocionales,
internalizantes, externalizantes y para aumentar habilidades
adaptativas, no obstante, se comparó con lista de espera por
lo que se necesitan más estudios. Para más detalles sobre dicha
terapia ver tema 28.
Intervención sobre el apego
Teniendo en cuenta que un apego inseguro puede ser el tipo
de apego más probable en niños en el sistema de protección,
constituyendo un factor de riesgo para su desarrollo personal y
emocional, reestablecer un apego seguro es esencial. Muchas
de las terapias que se caracterizan como terapias de apego no
han demostrado empíricamente su eficacia, e incluso han resul-
tado iatrogénicas cuando se han propuesto acercar a niños
extremadamente enfadados y agresivos a los cuidadores, con
la finalidad de que se reduzca la ira y la agresividad, como en
 Tema 31 · Tratamientos psicológicos para los trastornos específicamente asociados al estrés en la infancia y adolescencia
el caso de la terapia centrada en el apego. La TCC ha conse-
guido mejorar las habilidades de padres o cuidadores y reducir
los problemas de conducta o síntomas psicopatológicos de los
niños. Además, se han desarrollado programas específicos que
cuentan con evidencia empírica de su eficacia y que comple-
tan la TCC con estrategias específicas dirigidas a restaurar un
apego seguro.
Terapia de familia basada en el apego (Attachment-
based family therapy, ABFT)
Originalmente, este programa iba dirigido al tratamiento de la
depresión y el riesgo de suicidio en adolescentes. No constan
estudios en los que se haya aplicado esta terapia en el sistema
de protección, pero se ha mostrado más eficaz que el trata-
miento habitual o la terapia de apoyo no directiva. Cuando
se comparó TCC y TCC+ABFT, añadir esta última a la TCC no
produjo mejorías significativas.
Tiene como objetivo crear experiencias de apego seguro para
cambiar la creencia de los adolescentes y conseguir que los
padres sean vistos como fuente de ayuda y apoyo. Se trabaja
de forma separada con niños y padres para preparar a ambos a
tener una conversación en la que los niños les hagan llegar qué
hace que no tengan confianza en el apoyo de sus padres. Al
hablar padres e hijos de esas experiencias negativas, se activará
el malestar y se producirá una especie de exposición, tratando
de favorecer un nuevo clima de confianza y apoyo.
31.8. Utilidad de la consideración del apego en
la TCC
Los programas de TCC mejoran o restauran un apego seguro
en niños y jóvenes. La TCC puede ser ineficaz para reducir
ansiedad y favorecer una adecuada regulación emocional en
niños con un apego ansioso con sus padres. Cuando los padres
tienen miedo a perder una relación estrecha con los niños,
dificultan la autonomía y la utilidad de los programas de TCC.
Hay que tener presente algunos aspectos:
1. Identificar rupturas del apego, promover conversaciones e
interacciones en la familia para identificar por qué los niños
no recurren a sus padres.
223
2. Promover el deseo entre ellos de mejorar o reparar su rela-
ción. Supondrá inicialmente promover reacciones emocio-
nales defensivas de ambos, debe dirigirse a las emociones
que surgen y a hablar sobre ellas. Suelen darse por ver
incumplido un deseo de cercanía.
3. Ayudar al niño a hacer partícipe a sus padres de su desape-
go, trabajando con los niños de forma separada.
4. Ayudar a los padres a apoyar a los niños.
Las intervenciones más apropiadas y con mayor apoyo empíri-
co para el abordaje de los problemas en el apego son la TCC,
que incluyen componentes emocionales, conductuales, psico-
educativos y apoyo social. Otras alternativas, como la terapia
cognitiva basada en la compasión se han mostrado útiles, pero
no cuentan con la suficiente evidencia empírica.
Para que la TCC sea eficaz requiere que sea aplicada de forma
completa y habiendo entrenado eficazmente a los profesionales.
El entrenamiento debe ser intensivo, a falta de contar con psi-
cólogos formados y con práctica en TCC. Con un mínimo de 7
semanas de formación y reuniones de supervisión quincenales.
Cuando la TCC se aplica a través de los padres en lugar de
cuidadores o educadores también deben establecerse medidas
que aseguren una buena formación. En los estudios no se
han encontrado diferencias significativas al comparar a padres
entrenados vs padres no entrenados en la TCC a la hora de
manejar comportamientos o en la frecuencia o severidad de
los problemas de conducta de los niños, pero sí en la confianza
para manejar conductas complicadas de los niños, mostrán-
dose a su vez satisfechos con el entrenamiento recibido. Se
proponen una serie de recomendaciones para poner en marcha
estos programas:
1. Que tengan la extensión suficiente para permitir que los
padres de acogida puedan practicar las estrategias de inter-
vención dentro del programa y entre sesiones;
2. Que los grupos sean pequeños con un máximo de 8 parti-
cipantes, ya sean parejas o monoparentales;
3. Formalizar la asistencia de modo que comprometa a reali-
zar la totalidad o una parte sustancial del curso; y
4. Que los trabajadores sociales o profesionales de contacto con
la familia sean invitados a participar en el grupo, creando un
punto de contacto necesario para el desarrollo del programa.
 Tema 32
Tratamiento de síntomas psicóticos
en la adolescencia
Autores: Andrés Caballo López; Amelia Villena Jimena; Jesús Camacho López-Tofiño; Alba Ramírez Guillén; Marta López-Botet de
Juan; Pablo Rodríguez López; Paula Rancaño Vázquez; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
Los síntomas psicóticos por lo general suelen comenzar en la
adolescencia o edad adulta temprana, a menudo precedido
por lo que se conoce como un Estado Mental de Alto Riesgo
(EMAR) o etapa prodrómica con síntomas positivos atenuados
de tres a cinco años de duración. Su abordaje requerirá de
un enfoque individualizado y pormenorizado, realizando
previamente una evaluación exhaustiva que vaya más allá de los
síntomas psicóticos, y que tenga en cuenta la situación familiar,
la red social, psicobiografía o personalidad del sujeto, entre
otros aspectos. Los estudios recientes ponen de manifiesto que
al menos en un subconjunto de jóvenes con un primer episodio
psicótico (PEP) es factible y seguro realizar una intervención
intensiva tipo TCCp libre de medicación (Francey et al., 2020),
es decir, la principal intervención en psicosis se debe llevar a
cabo mediante procedimientos psicoterapéuticos. Durante
el presente capítulo nos referiremos a los programas de
intervención temprana como aquellos tratamientos psicológicos
y psicosociales destinado a personas que presentan EMAR o
que han desarrollado un primer episodio psicótico (PEP).
32.1. Terapia Cognitivo-Conductual
La TCC es la intervención más usada en el abordaje de los
EMAR y su sintomatología comórbida. Uno de lo modelos
más conocidos es el de French y Morrison (2004), en el cual se
basa el protocolo de Van der Gaag (2012), considerado este
último el programa de TCC más eficaz en combinación con
intervenciones basadas en las necesidades.
Los componentes del protocolo estándar de TCC de French y
Morrison (2004) son:
• Compromiso.
• Modelo, evaluación y formulación del caso.
• Normalización.
• Generar y evaluar explicaciones alternativas.
• Conductas de seguridad.
• Creencias metacognitivas.
• Creencias centrales.
• Aislamiento social.
• Prevención de recaídas.
La evidencia disponible en la actualidad refleja una
predominancia de la TCC en el tratamiento de los EMAR.
De manera general, parece ser que su aplicación en formato
individual, con o sin intervención familiar, podría ser la primera
opción de tratamiento. La TCC cuenta en la actualidad de una
evidencia 1+ y un grado de recomendación A, además, se ha
mostrado costo-efectiva en la prevención de un primer episodio
psicótico. No obstante, cuando se comparan los distintos
formatos de intervención (intervenciones farmacológicas,
224
psicológicas, dietéticas, basadas en las necesidades, etc.) no se
encuentra que una intervención sea más eficaz que la otra.
32.2. Rehabilitación Cognitiva
Los estudios indican que los déficits cognitivos suelen estar
presentes en las fases tempranas de la psicosis. Se han
observado deterioros cognitivos en jóvenes con síntomas
psicóticos en la cognición global, y en diferentes dominios de
la función cognitiva, sobre todo en el aprendizaje verbal y la
memoria, la velocidad de procesamiento y la atención.
Los programas de Rehabilitación Cognitiva (RC) se suelen basar
en tres principios generales:
• Entrenamiento: práctica repetitiva.
• Monitorización: ayudar a los sujetos a comprender los
distintos tipos de entrenamiento usados.
• Generalización: uso de las habilidades adquiridas en la vida
cotidiana.
Además, esta RC se puede focalizar en un enfoque botton-up
(p.ej., capacidades perceptuales básicas) o en un enfoque top-
down (p.ej., funciones ejecutivas).
Para su aplicación se suelen usar plataformas como CogPack,
Lumosity, Divergent Thinking, Captains Log o Brain
Fitness. Además, en español disponemos de las plataformas
REHACOP y Neuron-up.
En relación con su eficacia, su nivel de evidencia es de 2+,
contando con un grado de recomendación B. En general, los
programas de RC parecen tener un efecto beneficioso a nivel
neurocognitivo en jóvenes con EMAR, no obstante, hacen falta
realizar más estudios.
32.3. Terapia Familiar
Es frecuente encontrar una alta emoción expresada en los
familiares de los pacientes que sufren un PEP. Por ello se hace
fundamental incluir a las familias en la intervención, a fin de
mejorar las dinámicas familiares y facilitar la recuperación del
sujeto.
La mayoría de las intervenciones familiares se basan en la
psicoeducación de síntomas y la evaluación de las actitudes
familiares. Asimismo, las guías NICE (2013) recomiendan
intervenciones familiares y terapia individual cognitivo-
conductual para menores con PEP. Además, refiere que la
terapia familiar debería:
• Incluir a la familiar y al menor.
• Incluir un mínimo de 10 sesiones.
 Tema 32 · Tratamiento de síntomas psicóticos en la adolescencia
• Duración entre 3 y 12 meses.
• Tener en cuenta las preferencias familiares (si multifamiliar o
unifamiliar).
• Tener en cuenta las relaciones familiares.
• Usar un enfoque de apoyo, psicoeducativo, solución de
problemas y manejo de crisis.
• Incluir terapia individual concominante con un mínimo de 16
sesiones.
Tres niveles de intervención familiar han mostrado su eficacia
con menores con EMAR o psicosis:
• Orientación familiar y enfoque psicoeducativo.
• Apoyo y terapia familiar estructural.
• Terapia familiar extendida orientada al desarrollo.
Existe consenso a la hora de recomendar las intervenciones
familiares como tratamiento psicológico bien establecido
(nivel de evidencia A o 1). Por otro lado, los metaanálisis, no
concluyen que la terapia familiar sea más efectiva que otras
modalidades, siendo las mejorías iguales a la TCC individual de
Van der Gaag.
32.3.1. Programas psicoeducativos familiares
Dentro de las intervenciones familiares psicoeducativas destaca
el programa PIENSA, el único del estado español dirigido
íntegramente a adolescente (Movimiento Rethinking, 2018).
Este programa se basa en el programa de McFarlane, aunque
se llevaron a cabo las siguientes adaptaciones:
• Creación de material adecuado para población entre 14-18
años.
• Abordaje del concepto de psicosis de forma genérica, dada
su especial hetereogenidad de las psicosis tempranas.
• Separación de familia y adolescentes en dos grupos, para
facilitar la intimidad y expresión.
• Adaptación al SNS de España, con sesiones quincenales
durante un curso académico, llevadas a cabo por dos
psicólogos clínicos.
• Adición de un grupo de supervisión para terapeutas de
periodicidad semanal (las sesiones se graban).
Las tres primeras sesiones son individuales (unifamiliar):
• Sesión 1: Se entrega los materiales (11 temas y recursos
sociosanitarios) y se fomenta la relación terapéutica,
delimitando las dificultades y fortalezas, haciendo uso de
la validación y expresión de sentimientos, y llevando a cabo
la evaluación de la dinámica familiar. Se revisa el motivo
de ingreso y la última crisis, y se exploran los pródromos,
así como la explicación que la familia da a los síntomas. Se
describe el modelo, estructura de los grupos y la orientación
psicoeducativa.
• Sesión 2: Se centra en el funcionamiento social, académico/
laboral y actividades lúdicas. Se establecen metas de trabajo
a corto plazo.
• Sesión 3: Se exploran las expectativas sobre el tratamiento
de cada miembro de la familia.
El resto de las sesiones son en formato grupal (grupo de
adolescentes y grupo de familias en paralelo). Durante las
225
mismas se identificarán los dilemas actuales relacionados con
la sintomatología general y se abordarán desde un enfoque de
solución de problemas.
El programa PIENSA parece proporcionar a los adolescentes
recursos duraderos para gestionar las crisis de forma más eficaz
que las intervenciones al uso. Además, ha demostrado eficacia
en la reducción de las visitas a urgencias tanto a corto como a
largo plazo.
32.3.2. Terapia centrada en la familia para EMAR
La terapia centrada en la familia (Family-Focused Therapy-FFT)
es un tratamiento psicoeducativo que ha demostrado su eficacia
para estabilizar y retrasar la recurrencia de los trastornos bipolar
I y II en adultos y en jóvenes con alto riesgo de desarrollar un
trastorno del espectro bipolar (Miklowitz y Scott, 2009). Su
adaptación para individuos con EMAR (FFT-CHR) hace hincapié
en tres pilares:
1. Afrontamiento de los factores estresantes.
2. Activación conductual para reducir los síntomas negativos
y aumentar la participación social.
3. Entrenamiento en habilidades para mejorar la
comunicación interpersonal y la resolución de problemas.
La FFT consta de 18 sesiones familiares de una hora de duración
(12 sesiones semanales y 6 quincenales, durante 6 meses). Las
distintas sesiones se distribuyen de la siguiente forma:
- Sesión 1-6 (psicoeducación): desarrollo de plan de
prevención personalizado, identificación de estresores y
estrategias de afrontamiento.
- Sesión 7-12 (mejora de la comunicación): entrenamiento
en habilidades de comunicación de paciente y familia.
- Sesión 13-18 (resolución de problemas): entrenamiento
en solución de problemas de paciente y familia.
Entre las sesiones se mandan tareas para casa que han de
realizar familia y paciente de forma conjunta.
La FFT se encuentra actualmente en estudio, no disponiéndose
de datos concluyentes sobre su eficacia.
32.3.3. Tratamiento comunitario familiar
Muchos centros incluyen la intervención familiar dentro de sus
servicios a jóvenes con EMAR. La mayoría siguen la FFT, descrita
en el apartado anterior, o la FACT (Family-Aided Assertive
Community Treatment), una adaptación del Tratamiento
Asertivo Comunitario centrado en la familia. Por otro lado,
cabe destacar la Family-and-Community-orientated integrative
Treatment Model (FCTM) para adolescentes con EMAR entre
15-18 años. Esta intervención integra elementos de la terapia
familiar, diálogo abierto, TCC y adaptaciones según las
necesidades del paciente. Actualmente se encuentra en estudio.
32.3.4. Intervenciones familiares online
Este tipo de intervenciones generalmente incluye psicoeducación
online a la que se añade un foro dónde los cuidadores pueden
comunicarse entre ellos (peer support) (Chan et al., 2016).
Asimismo, se ha empleado con éxito las terapias centradas en
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
las familias a través de videoconferencia. En general, podemos
decir, que este tipo de intervenciones ha mostrado su viabilidad
y utilidad inicial.
32.3.5. Consulta con familiares (Family Consultation)
Se trata de una intervención breve y flexible pero que es
suficiente para incorporar algunos/todos los componentes de
los programas psicoeducativos eficaces (información, formación
de habilidades y empatía). La consulta ocurre cuando a una
familia se le ofrece asesoramiento especializado.
32.4. Intervención Psicológica Integrada
Entre los tratamientos psicológicos integrados para sujetos con
EMAR destaca la adaptación de Bechdolf (2012), el cual ha
mostrado eficacia en la reducción de los síntomas psicóticos
atenuados. Este formato incluye TCCp individual (evaluación,
psicoeducación, manejo del estrés, síntomas y crisis),
entrenamiento en habilidades grupal (afecto positivo y disfrute,
percepción social y habilidades sociales, afrontamiento de
situaciones difíciles), terapia de remediación cognitiva (a través
de ordenador) y psicoeducación multifamiliar grupal.
32.5. Innovaciones en psicosis adolescente
32.5.1. Intervenciones psicológicas online
El modelo MOST, o terapia social online moderada por
expertos, se ha adaptado a población EMAR mediante el
proyecto MOMENTUM (Álvarez-Jiménez et al., 2018), el cual
ha mostrado ser atractivo y seguro en un alto porcentaje de
los usuarios que participan activamente, produciendo además
una mejora del funcionamiento social, bienestar subjetivo,
aumento del uso de fortalezas, habilidades de atención plena y
apoyo social. Asimismo, dentro de estas intervenciones basadas
en páginas webs, encontramos el proyecto HORYZONS,
desarrollado básicamente para jóvenes con PEP con la finalidad
de mantener las ganancias clínicas y funcionales.
32.5.2. Programa Intensivo de Salud Mental en
Adolescentes (PRISMA)
Se trata de un dispositivo terapéutico intermedio para
adolescentes con Trastorno Mental Grave (TMG) que requieran
de una intervención intensiva y específica para alcanzar su
funcionalidad, desde un abordaje multidisciplinar. El Objetivo
principal es el tratamiento intensivo con breve tiempo de espera
para entrar al recurso, manteniendo al adolescente en su medio
habitual. Los programas ofrecidos tienen una duración de
entre 1 semana a 6 meses aproximadamente, con entre 2 a 25
horas semanales. Este dispositivo trata de evitar la iatrogenia,
manteniendo al paciente en su medio familiar y social.
La intervención en PRISMA se organiza a través de tres
programas específicos, todos ellos dirigidos a adolescentes con
TMG:
• Programa de transición y recuperación funcional: para
adolescentes que necesitan seguimiento e intervención
intensiva antes de incorporarse a otro dispositivo.
226
• ATRAPA o Programa de atención al adolescentes con
riesgo suicida: dirigido a pacientes con riesgo suicida pero
que no necesitan hospitalización. Entre los diagnósticos más
frecuentemente atendidos se encuentra el TLP y otras pato-
logías que cursan con trauma e inestabilidad emocional. Este
programa se trata de una adaptación de la DBT de Linehan
realizada por el equipo de ATRAPA (Delgado et al., 2015),
que se apoya en tres niveles complementarios: terapia indivi-
dual, grupos de habilidades padres/hijos y terapia a distancia
(mediante mails). Otras actividades del programa son los
grupos de “Mindfulness” y de “Alternativa a la autolesión”,
ambos dirigidos al aumento de habilidades de conciencia y
regulación emocional.
• PIENSA o Programa de Intervención en Psicosis
Adolescente (ya visto con más detenimiento en otro apar-
tado de este mismo tema).
32.6. Recomendaciones
Otras áreas claves para sujetos con EMAR son el entrenamiento
en habilidades sociales, la solución de problemas, el manejo
del estrés y la orientación académica, laboral y vocacional.
Asimismo, se debe evitar caer en programas estructurados que
den una visión de los sujetos con EMAR como equivalente a un
estado psicótico declarado.
Por otro lado, los dos elementos principales de la intervención
(Vilagrá-Ruíz et al., 2019) serían la alianza y relación terapéutica,
y la comprensión del caso como un “todo organizado”,
mediante una formulación del caso que dé coherencia a las
necesidades de cada caso concreto.
Resulta útil realizar un contrato conductual de los procedimientos
acordados, especialmente cuando haya riesgo de recaída,
exacerbación de síntomas o ideación suicida
Además, es importante añadir al tratamiento una intervención
social que incida en el ámbito laboral, académico, generación de
entornos que eviten el aislamiento y prevención de situaciones
de marginalidad. Esta intervención se puede llevar a cabo a
través de la gestión de casos (un miembro del equipo de salud
mental que atiende al paciente actúa como “agente referente”
del caso), enfoque asertivo comunitario, programas de ocio
y tiempo libre, orientación académica, laboral y vocacional,
entornos académicos de transición y gestión de ayudas y
recursos sociales.
Otras recomendaciones a tener en cuenta son:
• Realizar una evaluación amplia y especializada antes de
planificar el tratamiento.
• Utilizar un enfoque individualizado, adaptando las estrategias
terapéuticas y centrándose en las necesidades de cada caso.
• Ofrecer una atmósfera de esperanza y optimismo,
focalizándose en la recuperación.
• Asesorar a paciente y familia sobre las opciones de tratamiento
disponibles en función de la evidencia científica, primando su
bienestar y seguridad (primum non nocere).
• Favorecer la participación activa de paciente y familia en la
toma de decisiones.
• Usar el enfoque más seguro, debiendo primar las
intervenciones psicológicas y las basadas en las necesidades
sobre las medidas farmacológicas.
• No ofrecer medicación antipsicótica a personas con EMAR
con el objeto de disminuir el riesgo de psicosis o prevenirla.
• Ofrecer TCCp individual con o sin intervención familiar, en
combinación con intervenciones basadas en las necesidades.
 Tema 32 · Tratamiento de síntomas psicóticos en la adolescencia

Además, se debe seguir un manual de TCC con evidencia de
un ensayo clínico, si es posible.
• Si fuera necesario, ofrecer otros tratamientos psicológicos
empíricamente validados como la rehabilitación cognitiva o
la terapia psicológica integrada. No obstante, Fusar-Poli et al.
(2019) señalan que la intervención más eficaz para prevenir
el inicio de la psicosis en individuos con EMAR podría ser
la intervención psicológica integrada (IPI) (Bechdolf et al.,
2012), y la segunda más eficaz podría ser la TCC (protocolo
de van der Gaag) combinada con intervenciones basadas
en las necesidades. Por tanto, tanto la TCC como la IP se
proponen como las mejores opciones de tratamiento para las
personas con EMAR.
• Ofrecer intervención específica cuando se requiera (ej. Riesgo
suicida, consumo de sustancias, etc.).
(Ver tabla 1)

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

TCC 1+ A
Intervención Familiar 1+ A
PSICOSIS ADOLESCENTE Terapia Psicológica Integrada 1+ A
(multiterapia)
Rehabilitación Cognitiva 2+ B
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los síntomas psicóticos en adolescentes (Fonseca, 2021).

227
 Tema 33
Tratamiento de las adicciones en la
infancia y la adolescencia
Autores: Paula Rancaño Vázquez; Andrés Caballo López; Jesús Camacho López-Tofiño; Alba Ramírez Guillén; Pablo Rodríguez López;
Marta López-Botet de Juan; Amelia Villena Jimena; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
En la actualidad el alcohol, tabaco y cannabis son las tres
sustancias más consumidas entre los adolescentes a nivel
mundial. Además, tanto el consumo de alcohol como de
cannabis se asocian a un uso compulsivo de Internet, una de
las adicciones comportamentales de mayor prevalencia en la
población estudiantil, que se sitúa en torno al 20 por 100.
Las adicciones comportamentales comparten muchas
características con las adicciones a sustancias y pueden ser
tratadas con las mismas estrategias terapéuticas. No obstante,
aunque en la adicción a sustancias el objetivo es lograr la
abstinencia completa, en las adicciones comportamentales
lo importante es analizar los factores motivacionales y de
reducción de daños (educación, cambio de atención y
disuasión), junto con los factores contextuales, para reducir los
niveles de adicción.
33.1. Tratamientos psicológicos para
la adicción a sustancias o conductas
adictivas en población infanto-juvenil
Los tratamientos psicológicos dirigidos a adolescentes
inicialmente eran meras trasposiciones de las intervenciones
dirigidas a población adulta. En la actualidad, los tipos de
tratamiento en función de la gravedad de los problemas de
consumo serían los siguientes:
• Tratamiento ambulatorio: consumo bajo o moderado,
diversos problemas derivados del consumo, funcionamiento
adecuado en su entorno.
• Tratamiento ambulatorio intensivo: problemas de carácter
moderado derivados del consumo, consumo bajo o
moderado. Requiere de un entorno estructurado, pero no es
necesaria la separación del entorno habitual.
• Centro de día: problemas de consumo moderados o graves,
consumo regular. Requiere de un entorno moderadamente
estructurado, pero no es necesaria la separación total del
entorno de convivencia.
• Tratamiento residencial: problemas graves derivados
del consumo, consumo regular actual. Requiere de un
entorno altamente estructurado y de atención psicológica o
psiquiátrica. Requiere separación del entorno de convivencia
habitual.
Las intervenciones que gozan de mayor soporte empírico en
la actualidad son la TCC, las intervenciones familiares y las
intervenciones multicomponentes. A continuación, pasaremos
a describirlas.
228
33.1.1. Terapia cognitivo conductual
La TCC se considera una de las terapias más eficaces para el
tratamiento de las adicciones en adolescentes, tanto en formato
individual como grupal.
Para poder reducir o eliminar el consumo de sustancias, los y las
jóvenes tendrán que ser conscientes de las situaciones de alto
riesgo y los desencadenantes, y aprender a poner en marcha
nuevas conductas y nuevas estrategias de afrontamiento
adaptativas frente a los problemas. Entre los objetivos de
la TCC se encuentra enseñar habilidades de afrontamiento
efectivas para abordar los diversos problemas y dificultades
de la vida diaria, incluyendo conflictos interpersonales, bajo
estado de ánimo, dificultades escolares o problemas familiares,
entre otros. El segundo objetivo del tratamiento es enseñar los
mecanismos básicos de la conducta adictiva con el objetivo de
que aprendan a anticipar y prevenir recaídas.
El terapeuta actúa como un experto aliado que orienta el
proceso de aprendizaje de nuevas habilidades y estrategias por
parte de la población adolescente. Entre las técnicas utilizadas
se encuentran: la resolución de problemas, el manejo del
afecto y de la ira, las habilidades de comunicación efectiva, la
reestructuración cognitiva o la prevención de recaídas.
Entre los modelos más utilizados se encuentra el modelo de
prevención de recaídas (PR) de Marlatt y Gordon. Desde
este modelo se destaca la importancia de centrarse en la
identificación de situaciones de alto riesgo que resultan
desencadenantes emocionales y conductuales del consumo de
sustancias psicoactivas, así como el aprendizaje de respuestas
de afrontamiento cognitivas y conductuales ante las situaciones
de riesgo. Las etapas iniciales de tratamiento se centran en
enfocar la motivación e identificar estímulos de alto riesgo para
el consumo. Las etapas posteriores servirían para proporcionar
técnicas específicas que puedan ser usadas por los adolescentes
cuando se enfrenten a situaciones de alto riesgo y formas de
analizar las caídas cuando se produzcan para evitar que se
conviertan en recaídas.
33.1.2. Aproximación comunitaria de
reforzamiento para adolescentes (ACRA)
Este programa se fundamenta en el reconocimiento de la
capacidad de las contingencias ambientales para incentivar o
desincentivar el consumo de sustancias. El estilo terapéutico
del profesional debe ser positivo, no confrontativo y flexible,
esforzándose por encontrar las oportunidades posibles para
reforzar conductas del adolescente.
 Tema 33 · Tratamiento de las adicciones en la infancia y la adolescencia
1. Presentación del programa ACRA.
2. Escala de satisfacción y plan de tratamiento/
establecimiento de objetivos.
3. Facilitando las tareas para casa.
4. Apoyo sistemático a nuevas actividades.
5. Análisis funcional del consumo de sustancias.
6. Análisis funcional de conducta prosocial.
7. Promoción de las actividades prosociales.
8. Habilidades de rechazo al consumo.
9. Prevención de recaídas.
10. Experimentando con la abstinencia.
11. Habilidades de comunicación.
12. Resolución de problemas.
13. Sesiones con el cuidador.
14. Habilidades relacionales adolescente-cuidador.
15. Habilidades de relación de pareja.
16. Habilidades de búsqueda de empleo.
17. Manejo de la ira.
18. Adherencia a la medicación.
Tabla 1. Procedimientos del programa de aproximación comunitaria de
reforzamiento para adolescentes (ACRA).
33.1.3. Manejo de contingencias
El manejo de contingencias tiene como objetivo debilitar
la influencia de los reforzadores naturales y condicionados
del consumo de sustancias y el estilo de vida asociado,
incrementando la frecuencia y magnitud del refuerzo derivado
por conductas alternativas saludables, en particular aquellas
incompatibles con el consumo.
En la actualidad se usa como un complemento a otras
intervenciones para los trastornos por consumo de sustancias para
promover la abstinencia, la asistencia a las sesiones de tratamiento,
la realización de tareas y la adherencia a la medicación.
La principal estrategia sería proporcionar incentivos por la
consecución de objetivos terapéuticos, pero también es posible el
uso de reforzamiento negativo y de castigos positivos y negativos.
Para la aplicación del MC debe elaborarse una agenda de
reforzamiento donde se establezcan las oportunidades de optar
a un reforzador. Una de las alternativas consiste en proporcionar
valores de reforzamiento incrementales. De esta forma, el
valor del reforzador entregado se incrementa gradualmente
conforme las y los menores cumplen con la conducta objetivo
de forma continuada. Así se refuerza la conducta objetivo y su
mantenimiento en el tiempo.
Otra alternativa posible es el método aleatorio o fish-bowl,
que consiste en la introducción en una urna de múltiples vales
con reforzadores de distinto valor, que se extraerán de forma
aleatoria.
33.1.4. Entrevista motivacional
Es un método de intervención breve, colaborativa y directiva
centrada en la persona para promover y fortalecer la motivación
para el cambio. La expresión de empatía es fundamental con
los adolescentes, dado que es común que perciban una falta
de aceptación y comprensión por parte de los adultos. El uso
de afirmaciones reflexivas, los reflejos y las frases resumen se
utilizan para comunicar una empatía precisa y permitir que la
persona responda de forma abierta sobre cómo experimenta
229
el mundo. Es necesaria la colaboración entre profesionales con
padres y madres, pero el cambio de conducta no se producirá
en ausencia de una asociación con los/las adolescentes.
La eficacia de la EM depende de tres elementos básicos
(Arkowitz, Westra, Miller y Rollnick, 2008):
1. Aspectos técnicos: habilidades del terapeuta, uso
de preguntas abiertas exploratorias y realización de
afirmaciones asociadas con un mayor cambio de conducta.
2. Aspectos relacionales: clima terapéutico y relación
terapeuta-cliente.
3. Resolución de la ambivalencia del cliente para el cambio.
La EM ha sido ampliamente usada para la prevención de
conductas de riesgo en salud en adolescentes, aunque el campo
donde cuenta con mayor apoyo empírico es el de las conductas
adictivas. Se ha mostrado como una técnica eficaz en diversos
estudios para reducir el consumo de alcohol y otras sustancias
ilegales, especialmente cuando se incluyen sesiones de refuerzo
y también sesiones con familiares. También se ha mostrado útil
para aumentar la adherencia al tratamiento y la satisfacción de
adolescentes con las intervenciones. No obstante, es necesario
un mayor número de estudios que analicen si por sí misma
es suficiente, dado que se muestra más eficaz cuando se
acompaña de otras intervenciones como la TCC.
En la tabla 2 se recogen sugerencias sobre diversas técnicas
para aplicar la EM en el contexto clínico.
33.1.5. Modelos ecológicos basados en la familia
Este tipo de modelos destacan que para el tratamiento del
consumo problemático en la adolescencia es necesario implicar
a la familia (padres, hermanos, adultos responsables) e incluso
a iguales.
Terapia familiar multidimensional
La TFMD es un programa eficaz bien establecido, manualizado y
en formato habitualmente ambulatorio, pero que puede usarse
en contextos residenciales. Sus objetivos principales son ayudar
al adolescente a alcanzar un vínculo de apego evolutivamente
adecuado e interdependiente con su familia, así como ayudarle
a construir conexiones fuertes y tener éxito en los ámbitos
educativo, social y recreativo entre otros.
Los principios fundamentales de la terapia familiar
multidimensional son:
1. El consumo de drogas en la adolescencia es un fenómeno
multidimensional.
2. Las situaciones problemáticas ofrecen información relevante
y oportunidades cruciales de intervención.
3. El cambio está multideterminado y tiene múltiples facetas.
4. La motivación es maleable y debe trabajarse para superar
resistencias.
5. Las relaciones efectivas, prácticas y dirigidas a metas son
críticas, así como la articulación de relaciones personales
significativas.
6. La intervención debe ser individualizada en función de la
familia, sus miembros y sus circunstancias.
7. Tanto la planificación como la flexibilidad son esenciales en el
proceso terapéutico.
8. El tratamiento se produce en fases y se enfatiza la importancia
de la continuidad.

TÉCNICA
1. Preguntas abiertas
2. Afirmación
3. Frases reflexivas
4. Frases resumen
5. Trazar la agenda
6. Revisión de un día típico
7. Permiso para proporcionar información y
consejo
8. Obtener-proporcionar-obtener
9. Empezar a hacer funcionar la cabeza
10. Regla de la importancia
11. Regla de la confianza
12. Preguntas abiertas
13. Viviendo hacia delante
14. Mirando hacia atrás
15. Pensamiento hipotético
16. Analizar extremos
17. Identificar éxitos del pasado
18. Identificar fortalezas
19. Lluvia de ideas
20. Solución de problemas
Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
DEFINICIÓN
TÉCNICAS DE COMPROMISO
Preguntas que no se pueden responder con
una sola palabra.
Frases que reconocen la valía del cliente.
Parafrasear o repetir lo que ha dicho el cliente.
Hacer una síntesis de lo que el cliente ha
comentado.
TÉCNICAS DE ENFOQUE
El terapeuta propone el camino a seguir y junto En tu situación suelo proponer tratar el tema
con el cliente acuerdan qué conducta quiere de X o Y, ¿qué quieres abordar ahora?
discutir en ese momento.
El terapeuta construye el rapport recopilando
información.
El terapeuta solicita el permiso para dar
información o algún tipo de consejo al cliente.
Después de obtener información del cliente, el
terapeuta ofrece información neutral y observa
qué significa para el cliente.
TÉCNICAS DE EVOCACIÓN
El terapeuta comienza sondeando qué cosas
positivas tiene la conducta problema para
luego consultar lo que no es tan positivo.
El terapeuta hace preguntas abiertas para
indagar acerca de la motivación para el
cambio. Se puede usar una escala de 0 a 10.
El terapeuta hace preguntas abiertas acerca de
la confianza que tiene el cliente para lograr el
cambio. Se usa también una escala de 0 a 10.
Preguntas abiertas para identificar la charla
motivacional del cliente a nivel de deseo,
habilidad, razón y necesidad.
Se le pide al cliente que imagine dos futuros:
uno si sigue con las mismas conductas y otro si
decide un cambio.
El terapeuta solicita al cliente hablar sobre
cómo era su vida “antes” para analizar cómo
ha cambiado y que puede recuperar lo anterior.
El terapeuta le propone que emplee un
pensamiento hipotético para generar nuevas
ideas.
El terapeuta le pide que imagine las mejores
consecuencias del cambio y las peores
consecuencias de mantenerse en el statu quo.
Le pide que piense en éxito previos
relacionados con cambios para construir la
confianza en el cambio.
El terapeuta le pide al cliente que señale sus
puntos fuertes y cómo esas fortalezas pueden
ayudarle a lograr el éxito en el cambio.
El terapeuta propone que el cliente genere
distintas alternativas.
El terapeuta le propone que piense en las
barreras y cómo puede hacerles frente.
230
EJEMPLO
¿Qué has hecho hasta ahora para cambiar esa
conducta?
Eres una persona valiente viniendo aquí.
Parece que lo que quieres lograr es…
Has comentado que te sientes abatido y que
tu objetivo es lograr sentirte mejor contigo
mismo…
Vamos a dedicar unos minutos a describir qué
haces en un día habitual.
¿Te resultaría útil saber que han hecho otras
personas en tu situación?
Coméntame qué sabes acerca de X. Me
gustaría compartir contigo información sobre
X, ¿te parece bien?
¿Qué cosas positivas ocurren ahora en tu vida?
¿Qué cosas no te resultan tan positivas de lo
que haces?
¿De 0 a 10 cuánta importancia le das a poder
cambiar esa conducta que te preocupa?
¿Confías en que puedes lograr cambiar? ¿Qué
número de 0 a 10 te darías y por qué?
¿Qué esperas de nuestro trabajo? ¿Cómo lo
harías?
Si tuvieses que cambiar, ¿qué harías? ¿cómo te
sentirías?, ¿qué sería diferente?
Parece por lo que dices que las cosas han
cambiado. Háblame de cómo era tu rutina
antes.
Supongamos que decides cambiar, ¿cómo lo
harías?
Suponte que no cambias, ¿qué sería lo peor
que ocurriría?
¿Qué has aprendido de los intentos de cambio
anteriores?
¿Cuáles dirías que son tus principales
fortalezas?
¿Qué se te ocurre que podrías hacer para
cambiar?
Imagina que este obstáculo que tienes para
cambiar no estuviese, ¿qué podrías hacer para
cambiar?
 Tema 33 · Tratamiento de las adicciones en la infancia y la adolescencia
21. Exploración de valores El terapeuta pide al cliente que reflexione
acerca de sus valores y cómo encajan con la
conducta.
22. Reenmarcar El terapeuta hace un comentario reflexivo para
que el cliente haga una reinterpretación más
positiva o motivadora sobre lo que ha dicho.
23. Reflexión a doble cara El terapeuta hace la reflexión al mismo tiempo Por un lado, te gustaría cambiar X, pero por
que le comenta al cliente que ha escuchado sus otro sabes que eso significa renunciar a Y.
razones a favor y en contra del cambio.
24. Énfasis en la autonomía Le expresa apoyo motivacional resaltando
la capacidad del cliente para elegir y su
autodeterminación.
25. Sobreestimar Se discute el cambio magnificando los
beneficios y minimizando el daño asociado al
comportamiento de riesgo.
26. Subestimar Una frase reflexiva en la que se subestima
ligeramente la emoción del cliente para que
este siga indagando y contando al terapeuta lo
que siente.
27. Ir en la misma dirección El terapeuta acepta y reflexiona sobre la
resistencia del cliente.
28. Enfoque cambiante El terapeuta responde a la baja motivación
redirigiendo la atención a un tema menos
polémico.
29. Acuerdo con un giro El terapeuta reformula un comentario negativo
por el cliente por una respuesta más positiva.
30. Normalizar El terapeuta comenta al cliente que tener
dificultades con el cambio no es tan
infrecuente.
TÉCNICAS DE PLANIFICACIÓN
31. Explorar expectativas de cambio Identificar qué espera conseguir en función
de los cambios para los que está motivado a
hacer.
32. Considerar opciones de cambio Considerar las opciones de cambio de manera
neutral y comprensiva.
33. Desarrollar un plan de cambio Desarrollar un plan específico para cambiar
considerando el compromiso, la activación y los paso?
pasos necesarios.
34. Escala de logro de objetivos El terapeuta indica al cliente que califique
sus objetivos en una escala que va desde el
mejor resultado posible hasta el peor resultado
pasando por el 0, que sería mantener el statu
quo.
35. Apoyo al cambio/persistencia El terapeuta funciona como un compañero
colaborando con el cliente en función de su
experiencia propia.
36. Ofrecer apoyo emocional El terapeuta ofrece consuelo.
37. Revisar las metas El terapeuta le pregunta al cliente cómo ha
progresado en alcanzar sus metas.
38. Resumir el plan El terapeuta resume el plan te cambio
incluyendo las metas conductuales específicas,
las razones para el cambio, los pasos concretos
que ha llevado a cabo, las metas alcanzadas y
planificación de estrategias de afrontamiento
para prevenir recaídas.
Tabla 2. Técnicas relacionales terapeuta-cliente empleadas en la EM (Hardcastke, Fortier, Blake y Hagger, 2017).
231
¿Cuáles son las cosas más importantes para ti?
¿Qué quieres en tu vida?
¿No puedes hacerlo…? ¿Así que te resulta
difícil…?
¿Sabes cómo resolver este dilema en el que te
encuentras?
Por lo que dices, parece que no ves ningún
beneficio en cambiar X.
El cliente dice “me quedo sin respiración al
subir las escaleras” y el terapeuta comenta
“cada día notas que las actividades son más
difíciles”.
Quizá ahora no es el momento adecuado para
pensar en el cambio.
Dado que te has visto obligado a venir aquí,
¿qué te apetecería hacer el tiempo que
pasaremos juntos?
El cliente dice “no tengo fuerza de voluntad” y
el terapeuta responde “entonces estás diciendo
que tienes poca confianza”.
Muchas personas comentan que se sienten
como tú.
Según los beneficios que acabas de escribir,
¿qué tipo de cambios de comportamiento estás
preparado para hacer?
¿Cómo podrías ir en la dirección prevista?
¿Qué pretendes hacer? ¿Cuál sería el primer
Califica la meta de perder peso en una escala
de -3 (ganar 5kg) a +3 (perder 5 kg)
¿Cómo puedo apoyarte mejor?
Me doy cuenta de lo difícil que es esto para ti.
¿Cómo están yendo tus progresos en conseguir
tus objetivos?
Entonces has decidido qué vas a hacer… por
qué…
Específicamente, vas a…
Sabrás si el plan está funcionando si…
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

9. La responsabilidad del terapeuta es central para promover
la participación y la motivación, establecer un foco claro,
crear una agenda factible, idear alternativas, proporcionar
consistencia y monitorizar el éxito.
10. La actitud terapéutica es fundamental y se debe cuidar
y abogar por el adolescente y la familia, con optimismo,
pero sin ingenuidad, y con sensibilidad hacia las influencias
ambientales y sociales.
Terapia familiar funcional
La TFF (Sexton, Alexander y Gilman, 2004) se basa en el
supuesto de que los comportamientos de cada miembro
de la familia tienen una función dentro del sistema familiar.
Los profesionales ayudarán a los miembros de la familia
a identificar las funciones positivas y negativas de los
comportamientos familiares y a desarrollar estrategias para
cambiarlos dentro del sistema familiar. El objetivo es que las
personas que componen una familia experimenten menos
conflictos y mejoren su comunicación. Se aplica en cinco fases:
compromiso, motivación, evaluación de la relación, cambio de
comportamiento y generalización. Se realiza en 8-16 sesiones.
Se trata de un tratamiento especialmente eficaz en pacientes
con problemas adictivos graves y comportamientos disruptivos.
Se considera un tratamiento bien establecido.
necesidad de abstinencia y que la fuerza de voluntad por sí sola
no es suficiente.
Terapia familiar conductual
Es una terapia manualizada para jóvenes que consumen
sustancias no opioides, que incorpora principios de la
modificación de conducta y de terapia familiar estructural
y estratégica. El objetivo es la identificación de estímulos y
situaciones de alto riesgo relacionados con el consumo y el
entrenamiento en habilidades y autocontrol.
Terapias de tercera generación
Se han aplicado terapias como el mindfulness y la ACT para
el tratamiento de conductas adictivas. Los resultados son aún
escasos.
Terapia familiar breve estratégica
La TFBE se centra en aspectos del funcionamiento de las familias
que están asociados con el uso de drogas en adolescencia y
problemas de conducta.
(Ver tabla 3)

33.1.6. Intervenciones multicomponente 33.2. Tratamientos psicológicos para las

En ocasiones las estrategias multicomponente son más
habituales que los componentes aislados como es el caso de
la TCC+EM y la TCC+EM+MC. La mayor parte de estudios
inciden en la eficacia superior de TCC+EM sobre la TCC o la
EM por separado. La introducción de la EM en los programas
para adolescentes mejora el compromiso, la responsabilidad
personal y la motivación intrínseca.
La combinación de TCC y EM se ha mostrado especialmente
eficaz en el tratamiento de la adicción a la nicotina en
adolescentes.
adicciones comportamentales en población
infanto-juvenil
33.2.1. Entrevista motivacional
La EM ha mostrado su eficacia en potenciar los efectos de la
intervención con jóvenes que presentaban conductas de riesgo
para la salud, como dieta poco saludable, conducta sexual
de riesgo y actividad física inadecuada, manteniéndose los
beneficios tras el seguimiento.

33.1.7. Otros modelos 33.2.2. Terapia cognitivo conductual

Modelo de los 12 pasos
Está diseñado para aumentar la probabilidad de que los
adolescentes con un problema de abuso de drogas participen
activamente en un programa como alcohólicos anónimos (AA)
o narcóticos anónimos (NA). Estos programas enfatizan la
La TCC ha mostrado ser uno de los tratamientos más eficaces
para tratar las adicciones comportamentales.
El tratamiento cognitivo conductual para el TVJ (Trastorno
por videojuegos) se lleva a cabo durante doce sesiones. Los
contenidos abordados son: orientación acerca de cómo se

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

ACRA 1++ A
TCC 1++ A
TFMD 1++ A
CONDUCTAS ADICTIVAS TFF 1+ A
ADOLESCENTES Alcohol EM 1++ A
Tabaco TCC+EM 1++ A
Alcohol TCC+EM 1++ A
TCC+MC 2++ B
Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para conductas adictivas adolescentes (Fonseca, 2021).

232
 Tema 33 · Tratamiento de las adicciones en la infancia y la adolescencia
produce el TVJ y las consecuencias adversas, establecimiento de
los objetivos para el tratamiento, discusión de las reglas básicas
durante la terapia, explicación de las distorsiones cognitivas
relacionadas con la adicción, reestructuración de los sistemas
de creencias irracionales, establecimiento de un plan de
acción para tratar los aspectos reforzantes del juego en línea,
entrenamiento en habilidades de comunicación y prevención
de recaídas para potenciar el autocontrol.
La TCC se ha utilizado también para el tratamiento de la
adicción a internet a estudiantes, padres y profesores. Durante
las sesiones se abordan el reconocimiento y control de los
sentimientos, los principios de la comunicación saludable
entre padres e hijos, técnicas para tratar las relaciones sociales
establecidas a través de internet, técnicas para manejar
el contenido obtenido mediante internet, técnicas para
controlar los impulsos, técnicas para reconocer cuándo ocurre
un comportamiento adictivo, estrategias para detener el
comportamiento adictivo y una sesión de revisión.
La TCC también ha mostrado ser eficaz cuando se aplica de
forma telemática para la adicción a Internet (AI) mediante el
programa experto online “Healthy Online Self-helping
Center” (HOSC).
Las intervenciones combinadas (TCC más fármacos) se han
mostrado eficaces en la adicción a internet, al sexo y a las
compras compulsivas.
33.2.3. Mindfulness
Este tipo de intervención se ha aplicado la mayor parte de las
veces conjuntamente con otras estrategias. Lie et al (2018)
adaptaron un programa de atención plena, TCC y principios
psicológicos positivos para la intervención en TVJ (Trastorno por
videojuegos). En 8 sesiones de aproximadamente dos horas se
trabajaba la psicoeducación, la práctica de la atención plena
y temas de discusión grupal centrados en las cogniciones
desadaptativas, los estilos de afrontamiento orientados al
escape y los conflictos interpersonales asociados con los
comportamientos patológicos del juego.
La eficacia del mindfulness aumenta en combinación con otros
tratamientos activos (TCC y terapia de realidad) reduciendo la
dependencia, el deseo y otros síntomas relacionados con las
adicciones comportamentales.
33.2.4. Terapia de aceptación y compromiso
La terapia de aceptación y compromiso se usa en el tratamiento
de las adicciones comportamentales para regular los estímulos
internos aversivos. Los resultados muestran que la adicción al
teléfono móvil y la ansiedad disminuyen tras la intervención,
mientras que el autocontrol y la aceptación aumentan.
33.2.5. Intervenciones basadas en psicología
positiva
La psicología positiva (IPP) consiste básicamente en la promoción
de sentimientos, cogniciones y conductas positivas a través de
actividades intencionadas (Sin y Lyubomirsky, 2009). Se utiliza
en la adicción a internet para incrementar la frecuencia y la
calidad de los contactos sociales cara a cara y las emociones
positivas, lo que podría ayudar a reducir esta adicción.
233
El programa de intervención psicológica sobre el uso de
internet para jóvenes (PIP-IU-Y) tiene como objetivo mejorar la
interacción social física a través del desarrollo de habilidades
interpersonales. El programa grupal cuenta de 8 sesiones
semanales donde se aborda lo siguiente: tres sesiones para
establecer las bases del programa trabajando la autoconciencia,
dos sesiones centradas en la reestructuración del pensamiento
y la conducta, y tres sesiones sobre las distorsiones cognitivas
y del comportamiento. Esta intervención resultó eficaz para
controlar el uso problemático de internet, reduciendo la
ansiedad social y aumentando la interacción social.
33.2.6. Terapia familiar
La terapia familiar se ha utilizado para el tratamiento de la
adicción a internet a través de sesiones centradas en comprender
las características de una familia con un adolescente con AI,
practicar habilidades de comunicación padres-adolescentes,
trabajar la comunicación, analizar las relaciones entre las
necesidades psicológicas y el uso de internet y cómo las
relaciones intrafamiliares no han satisfecho esa necesidad, y
establecer expectativas apropiadas y saludables para el sistema
familiar. Los resultados subrayan la importancia de sentirse
apoyado y confiar para mejorar la eficacia de la intervención
familiar.
La terapia familiar también ha sido usada para la adicción
a videojuegos con el objetivo de reducir las conductas
problemáticas y mejorar la cohesión familiar, que estaría
asociado a una disminución del tiempo de juego.
33.2.7. Programa individualizado
psicoterapéutico para la adicción a
las tecnologías de la información y la
comunicación (PIPATIC)
Este programa está dirigido a adolescentes entre 12 y 18
años que presentan síntomas de TVJ (adicción a videojuegos)
y trastornos comórbidos (Torres et al., 2018). El objetivo es
reducir los síntomas de la adicción y mejorar el bienestar de
los adolescentes. Consta de seis módulos: psicoeducación
y motivación, intervención estándar TCC para adicciones
comportamentales, intervención en el área intrapersonal,
intervención en el área interpersonal, intervención familiar
y desarrollo de un nuevo estilo de vida. El programa se llevó
a cabo durante 6 meses, con 20 sesiones semanales de 45
minutos más 2 sesiones adicionales que el terapeuta incluía en
aquel módulo donde considerase necesario.
33.2.8. Adicción al cibersexo
El uso del ordenador está tan generalizado en nuestra sociedad
que el objetivo del tratamiento no puede ser la abstinencia
total en el uso del ordenador, ni tampoco la abstinencia sexual,
sino más bien enseñar al paciente el uso controlado de esa
herramienta. Actualmente no existe ningún estudio controlado
que analice la eficacia de los tratamientos ante este problema.
Putman (2000) enfatiza la posibilidad y potencial eficacia de
utilizar la misma red tanto para la evaluación como para el
tratamiento de este problema (PIR). De entrada, muchos adictos
al cibersexo pueden buscar en la red recursos terapéuticos
o información acerca de su problema antes de acudir a una
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
consulta clínica. De este modo, se tiende a considerar que
internet puede ser útil como recurso terapéutico en lo que
respecta a la provisión de información, apoyo social y como
parte de un plan de prevención de recaídas, pero no tanto para
la provisión directa de terapia psicológica (PIR).
Tratamiento psicológico
A continuación, se presenta la estructura del tratamiento:
1. Módulo educativo.
2. Establecimiento de la motivación para el tratamiento.
3. Entrenamiento en autocontrol: planificación ambiental.
4. Terapia familiar.
5. Contrato de contingencias.
6. Cambio de contingencias.
7. Discusión de pensamientos negativos.
8. Entrenamiento en técnicas de distracción y exposición
con prevención de respuestas.
9. Entrenamiento en solución de problemas.
10. Entrenamiento en autoinstrucciones.
11. Planificación de actividades.
12. Desvanecimiento y retirada gradual de control de
estímulos.
13. Prevención de recaídas.
33.2.9. Prevención de las adicciones
comportamentales en población infanto-
juvenil: el contexto escolar
Los programas de prevención en el ámbito escolar abordan
factores protectores a través de la promoción de competencias
psicosociales (habilidades para resolver problemas, regulación
y autocontrol, reestructuración cognitiva, reducción de la
impulsividad, autoconcepto, autogestión y/o promoción de
relaciones sociales saludables), conocimientos de los riesgos
e impacto de la adicción a internet y cómo reducir síntomas
comórbidos.
El programa PROTECT (Lindenberg, Halasy y Schoenmaerkers,
2017) se fundamenta en cuatro módulos:
1. El aburrimiento y los problemas de motivación.
2. La dilación y la ansiedad por el rendimiento.
3. La interacción social.
4. Regulación de las emociones.
234
Los componentes terapéuticos se basan en la TCC: a)
psicoeducación sobre el uso excesivo de internet, b)
reestructuración cognitiva para las creencias disfuncionales
sobre el uso excesivo de internet, c) modificación de conducta
abordando el manejo de contingencias, el comportamiento
funcional y las habilidades para resolver problemas y d)
regulación emocional a través de métodos sensoriales,
imaginativos y técnicas basadas en el mindfulness. El programa
se administró a adolescentes de entre 9 y 19 años de edad con
sesiones semanales de 90 minutos.
El proyecto PATHS es un programa de desarrollo juvenil
positivo para estudiantes de secundaria, con 40 sesiones a lo
largo del curso escolar. Se aborda la adicción a internet y otros
problemas de conducta de esta etapa.
El programa BEST Teen Program se centra en desarrollar la
competencia psicosocial para prevenir las adicciones. El objetivo
es aportar conocimientos sobre los comportamientos adictivos
y promover competencias intrapersonales e interpersonales y
conductuales, que funcionen como factores protectores frente
a comportamientos de riesgo. En las sesiones se emplean juegos
de roles, observación de vídeos, ejercicios de reflexión y dibujos.
La plataforma educativa Cyberhero Mobile Safety se usa para
aumentar los conocimientos sobre el uso saludable y seguro
de los teléfonos inteligentes en menores en edad escolar. Se
diseñaron 6 juegos con los siguientes objetivos concretos: a)
abordar la utilidad de centrar la atención en una única tarea, b)
el uso responsable (mantener oculta la contraseña, protección
ante compras en línea y no realizar descargas piratas), c)
controlar la información compartida en la red, d) comprender
qué modos de comunicación (en persona, llamada telefónica o
mensaje de texto) son apropiados para ciertas situaciones), e)
apagar los dispositivos durante la interacción con otras personas
cara a cara y f) solicitar permiso para compartir información
personal sobre otras personas.
El programa de Bonnaire, Serehen y Phan (2019) se realizó
en una sola sesión de 90 minutos para prevenir la conducta
de adicción a internet y a los videojuegos para adolescentes.
Los objetivos son: a) aumentar la conciencia sobre el tiempo
que pasan los jóvenes frente a diferentes dispositivos y el
aumento en el número de dispositivos presentes en su vida
diaria, b) aumentar la reflexión sobre las propiedades en
su vida, c) crear conciencia sobre las consecuencias del uso
excesivo de los videojuegos en el sueño, el tiempo dedicado a
la escuela y a la familia, d) reforzar factores protectores como el
autocontrol e identificar usos positivos de Internet para reducir
las consecuencias negativas.
(Ver tabla 4)
 Tema 33 · Tratamiento de las adicciones en la infancia y la adolescencia

NIVEL DE GRADO DE
TRATAMIENTO ADICCIÓN ESTUDIO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
ENTREVISTA
Comportamientos de riesgo 1- B Cushing et al., 2014.
MOTIVACIONAL
1+ B Stevens et al., 2019.
TVJ 2- C Li y Wang, 2013.
2+ C Kim et al., 2012.
T.C.C.
2+ C Du et al., 2010.
AI
2+ D Su et al., 2011.
AI, ACS 1+ B Goslar et al., 2020.
3 D Li et al., 2018.
MILDFULNESS TVJ
2- D Sancho et al., 2018.
TERAPIA ACEPTACIÓN Y
MÓVIL 2+ C Yu y Son, 2016.
COMPROMISO
INTERVENCIONES
BASADAS EN PSICOLOGÍA AI 2- D Ke y Wong, 2018.
POSITIVA
AI 2+ C Liu et al., 2015.
TERAPIA FAMILIAR
TVJ 2- D Han et al., 2012.
PIPATIC TVJ 2+ C Torres et al., 2018.
PREVENCIÓN
PROGRAMA PROTEC AI 2- D Szász-Janocha et al.,2020.
PROYECTO PATHS 2+ C Shek et al., 2011.
BEST TEEN PROGRAM 2+ C Shek et al., 2016.
Uso de teléfono móvil 3 D Hswen et al., 2014.
CYBERHERO MOBILE
SAFETY Uso de teléfono móvil 2+ C Bonnaire et al., 2019.
Tabla 4. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las adicciones comportamentales en adolescentes (Fonseca, 2021).

235
 Tema 34
Tratamientos psicológicos para la
conducta suicida en niños y adolescentes
Autores: Jesús Camacho López-Tofiño; Andrés Caballo López; Alba Ramírez Guillén; Paula Rancaño Vázquez; Marta López-Botet de
Juan; Pablo Rodríguez López; Amelia Villena Jimena; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
34.1. Tratamientos psicológicos empíricamente
apoyados: resultados y evidencias
disponibles
La evidencia actual de la eficacia de los tratamientos
psicológicos para la conducta suicida en niños y adolescentes,
independientemente del tipo de tratamiento, aun no goza del
suficiente respaldo científico, y es absolutamente necesario
llevar a cabo estudios independientes que permitan reproducir
los efectos de los tratamientos (replicabilidad y reproducibilidad
de la ciencia).
34.1.1. Tratamientos psicológicos
empíricamente apoyados
Terapia dialectico conductual para adolescentes
La DBT-A es el tratamiento psicológico mejor establecido para
las conductas autolíticas y la ideación suicida en adolescentes
(PIR 23, 180).
Ha mostrado su eficacia en población adulta con ideación y
tentativas suicidas, por lo que fue adaptada al tratamiento de la
conducta suicida en adolescentes. Persigue reducir las conductas
autolíticas y las tentativas de suicidio a través de la adquisición
de nuevas habilidades de regulación emocional, tolerancia
a la frustración y la construcción de una vida que merezca la
pena ser vivida. La DBT-A incluye sesiones semanales de terapia
individual con el adolescente, sesiones semanales familiares y
grupales, apoyo telefónico en caso necesario y supervisión del
equipo de tratamiento (PIR 22, 145; PIR 21, 194).
Se puede afirmar que la DBT-A produce mejorías clínicas con
más rapidez a corto plazo (en autolesiones, ideación suicida
y depresión), y mantiene la menor frecuencia de autolesiones
a largo plazo. La desesperanza se reveló como una variable
moderadora del efecto positivo y significativo de la DBT-A. Por
tanto, el abordaje de la misma, junto con la reducción de las
autolesiones, podría ser una importante diana terapéutica en la
prevención de las conductas suicidas y la mejora de la calidad
de vida de los más jóvenes.
Otras terapias psicológicas
Las terapias individuales con un fuerte componente familiar
o centradas en la familia (no confundir con la terapia familiar
sistémica) parecen mostrar buenos resultados, aunque falta
evidencia sólida.
El programa SAFETY (safe alternatives for teens and youths),
se enmarca en la TCC, DBT-A y la teoría social-ecológica, que
enfatiza la importancia de los sistemas sociales (familia, iguales
y comunidad) en el tratamiento. Las sesiones incluyeron un
236
primer componente de trabajo individual con los adolescentes
mientras los padres trabajan con su propio terapeuta. El segundo
componente consistía en sesiones familiares conjuntas en las
que los participantes entrenaban las habilidades necesarias
para prevenir la repetición de conductas e intentos suicidas.
SAFETY es eficaz para prevenir los intentos de suicidio en
adolescentes y, los autores informan de que se trata del segundo
ECA que demuestra que la TCC junto con un componente
familiar puede considerarse una terapia eficaz. Sin embargo,
otros autores clasifican este protocolo como terapia familiar
integrada, y no como TCC (también tiene un componente
DBT-A), por lo que no existe consenso acerca de si este estudio
supone el segundo ECA necesario para otorgar a la TCC el
nivel de recomendación más alto, si bien la mayoría de autores
opta por situarla un peldaño por debajo de la DBT-A. Por
otro lado, el entrenamiento de padres e intervención familiar
(RAP-P: resourceful adolescent parent program), la MBT-A
(Rossow y Fonagy, 2012), la psicoterapia interpersonal para
adolescentes (IPT-A), y la intervención psicoeducativa Youth-
Nominated Support Team (YST) se consideran intervenciones
probablemente eficaces.
Otras intervenciones que aun no gozan de estudios con calidad
son la evaluación colaborativa y manejo del suicidio (CAMS) en
su versión adolescente, el protocolo de TCC basada en internet
(Reframe-IT), la terapia Attachment Based Family Therapy
(ABFT), la intervención basada en entrevista motivacional (STAF-
ED) y la terapia existencial.
Intervenciones psicológicas breves empíricamente
apoyadas
El objetivo es ayudar a que las personas tomen conciencia de
los problemas, los factores de riesgo y los eventos personales
vinculados a sus conductas de suicidio, y motivarles para que
se comprometan con su seguridad y busquen ayuda en los
momentos de crisis.
• Intervenciones breves generales: la estrategia “plan de
seguridad” de Stanley y Brown (2012) está considerada
como una de las mejores prácticas de intervención breve.
Ya descrita en la parte de adultos de este mismo manual,
esta estrategia en su versión para adolescentes señala la
importancia de identificar a los adultos “clave” que puedan
formar parte del plan. Es importante hacerlo en colaboración
de los propios adolescentes.
• Intervenciones breves para períodos de alto riesgo específicas
para adolescentes: una gran proporción de eventos suicidas
ocurren dentro de las primeras tres semanas de tratamiento
ambulatorio después del alta hospitalaria, y al menos, un
1 por 100 de estos adolescentes mueren por suicidio poco
tiempo después. Por ello, el servicio de urgencias puede ser
un contexto eficaz para las intervenciones de prevención de
suicidio. Resultados prometedores sin conclusiones claras.
 Tema 34 · Tratamientos psicológicos para la conducta suicida en niños y adolescentes
- Teens options for change (TOC): se focaliza en
aquellos adolescentes con ideación suicida, tentativas
de suicidio recientes o depresión junto con abuso de
alcohol y otras drogas, que no son de alto riesgo y que
no necesitan hospitalización. Se encuadra bajo la teoría de
la autorregulación y el cambio, incorporando la entrevista
motivacional como herramienta terapéutica.
- As Safe as Possible (ASAP): intervención breve
hospitalaria desarrollada para disminuir el riesgo de
intentos de suicidio después del alta hospitalaria.
Pretende aumentar los factores de protección frente a
conductas suicidas recurrentes. Incluye una aplicación
telefónica (BRITE) que promueve la regulación emocional y
proporciona acceso a un plan de seguridad personalizado
durante la transición del hospital a la consulta ambulatoria.
Compuesta por 4 módulos: 1) adherencia, psicoeducación
y plan de seguridad; 2) tolerancia a la angustia, regulación
de las emociones y razones para vivir; 3) aumento del
afecto positivo a través de la toma de conciencia y el
cambio, 4) revisión, consolidación y seguimiento a través
de la aplicación telefónica. Resultados prometedores.
- Family Intervention for Suicide Prevention (FISP): de
corte familiar y cognitivo conductual, ha sido clasificada
como una de las prácticas basadas en la evidencia. Para
jóvenes entre 10 y 18 años que acuden a urgencias con
ideación o tras un intento de suicidio. El objetivo es utilizar
la visita a urgencias como una oportunidad para reducir el
riesgo a corto plazo de repetir o realizar alguna conducta
suicida y aumentar la adherencia a un tratamiento
posterior. Eficaz para mejorar el vínculo entre el servicio de
urgencias y el tratamiento ambulatorio, aunque no redujo
la ideación ni las tentativas de suicidio.
34.2. Intervenciones psicológicas en contextos
educativos
Las estrategias de la OMS para la prevención del suicidio
incluyen niveles de intervención en el ámbito social, comunitario,
interpersonal e individual, con el objetivo de fortalecer los
esfuerzos de prevención del suicidio. Este modelo estimula el
uso de estrategias de prevención universales (dirigidas a toda la
población para mejorar la conciencia pública y los sistemas de
atención de la salud, el acceso a dicho apoyo y las condiciones
de vida de la sociedad en general), selectivas (enfocadas a
ciertos grupos de riesgo dentro de una población, que pueden
no exhibir conductas suicidas, pero tienen un mayor riesgo),
e indicadas (centradas en personas especialmente vulnerables
por mostrar signos de comportamiento suicida o algún intento).
237
Cuando trabajemos con adolescentes con riesgo de suicidio, siempre
hay que atender a las influencias sociales y a las interacciones de la
conducta suicida con la familia, amigos o pareja.
Es necesario mantener una actitud abierta, curiosa y libre de
prejuicios acerca del papel que la conducta suicida está jugando en
la vida del adolescente.
La familia debe formar parte de la terapia siempre y sin excepción. Es
importante resolver este aspecto desde el principio del tratamiento.
Hay que ayudar al adolescente a clarificar y entrar en contacto
con sus valores acerca de las relaciones personales, los estudios y
los objetivos para el futuro. Esto permitirá plantear la idea de que
la tristeza, la ira, la soledad y el rechazo son indicadores de la
importancia que estos valores tienen para el joven.
Tabla 1. Abordaje clínico de las conductas suicidas en adolescentes (Chiles
et al., 2019).
34.3. Componentes comunes de las
intervenciones eficaces
• Es importante añadir un componente activo de intervención
familiar (faltaría conocer qué cantidad de sesiones es
necesaria para que sea eficaz).
• Entrenamiento en habilidades: regulación emocional,
tolerancia al estrés, mindfulness, eficacia interpersonal y
resolución de problemas.
• Las intervenciones breves han demostrado cierta eficacia
en la reducción de la ideación suicida, pero no tanto en
los intentos de suicidio, que han necesitado de abordajes
intensivos durante, al menos, un periodo de 3 a 12 meses.
La DBT-A es el tratamiento con el grado de recomendación más alto.
Se recomienda realizar cribados para identificar el riesgo de suicidio.
Es imprescindible considerar a la familia (padres u otras figuras
responsables que puedan brindar protección) y al contexto social del
adolescente.
No debe ignorarse el impacto del contexto escolar en la vida de los
adolescentes.
Es necesaria una aproximación que tenga en cuenta la exposición del
menor a experiencias traumáticas y estresantes.
Los programas de prevención universal escolares y comunitarios
constituyen un recurso muy prometedor para atajar las crecientes
cifras de muertes por suicidio entre los adolescentes.
Es crucial mejorar el acceso de los adolescentes a los recursos
sanitarios.
Tabla 2. Implicaciones para la práctica clínica (Asarnow y Mehlum, 2019).
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

Terapia dialéctico conductual para adolescentes (DBT-A) 1++ A
Psicoterapia interpersonal para adolescentes (IPT-A) 1+ B
Terapia cognitivo conductual integrada (I-CBT) 1+ B
Terapia basada en la mentalización para adolescentes (MBT-A) 1+ B
Programa para padres y adolescentes (RAP-A) 1+ B
Intervención familiar integrada (SAFETY) 1+ B
Psicoeducación (Youth Nominated Support, YNS) 1+ B
Teens Options for Change (TOC) 1+ B
As Safe As Possible (ASSAP) 1+ B
Intervención familiar para la prevención de suicidio (FISP) 1+ B
Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para la conducta suicida en adolescentes (Fonseca, 2021).

238
 Tema 35
Tratamientos psicológicos para el duelo
en la infancia y la adolescencia
Autores: Alba Ramírez Guillén; Andrés Caballo López; Marta López-Botet de Juan; Paula Rancaño Vázquez; Pablo Rodríguez López;
Amelia Villena Jimena; Jesús Camacho López-Tofiño; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
La capacidad de entender la pérdida y sus implicaciones va
a influir en el proceso de duelo, por lo que es importante
considerar aspectos evolutivos de la comprensión de la muerte
en los niños y adolescentes. En general, el tratamiento del duelo
en la infancia y adolescencia es un tópico que no figura en los
principales manuales de referencia de psicoterapia basada en
la evidencia. Asimismo, numerosas asociaciones reconocidas a
nivel mundial no consideran su abordaje, ni realizan propuestas
de tratamientos, por esta razón existen pocos estudios centrados
en la eficacia de los tratamientos del duelo infanto-juvenil.
No obstante, las principales intervenciones psicológicas que
veremos a continuación son: la terapia cognitivo-conductual,
terapia familiar, musicoterapia, terapia narrativa, arte-terapia y
terapia de juego.
35.1. Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma
(Trauma Focused Cognitive Behavioral TF-CBT; Cohén et
al., 2006).
Se ha utilizado para niños mayores de 6 años en duelo por una
muerte con circunstancias potencialmente traumáticas. Existen
evidencias que indican una reducción de la sintomatología
de estrés postraumático, depresión y ansiedad, así como de
otros problemas emocionales y de comportamiento (nivel de
evidencia 1-). Existe una adaptación en formato grupal de
este programa, denominada Magic Camp (campamentos
de duelo) eficaz para la reducción del estrés pos­traumático
y los síntomas de dolor traumático, pero estas evidencias son
controvertidas.
Existen otras intervenciones cognitivo-conductuales para el
tratamiento del duelo en la infancia y adolescencia que cuentan
con menor evidencia científica:
• Grief Help: Esta terapia se basa en el modelo de Worden
(1992) y hace uso de elementos de la psicoeducación y del
tratamiento cognitivo-conductual (p. ej., la reestructuración
cognitiva o la resolución de problemas). Se utilizan estrategias
para promover la integración de la pérdida mediante exposición
en imaginación (historia de la pérdida), exposición in vivo
(visitando la escena de la muerte) y la escritura de confrontación
(escribir una carta a la persona fallecida explicando lo que más
echa de menos). El nivel de evidencia es 2-.
• La intervención de duelo y trauma (The Grief and
Trauma Intervention, GTI): Está diseñada para niños (6-12
años) que han sufrido un trauma o que padecen un duelo
traumático. Esta intervención combina la terapia cognitivo-
conductual con la terapia narrativa y sus objetivos principales
son el desarrollo de habilidades de afrontamiento, la creación
de significado tras la pérdida y la reducción de los síntomas
de depresión. La terapia puede administrarse individual o
colectivamente (nivel de evidencia 2-).
239
• La terapia componencial de trauma y duelo para
adolescentes (Trauma and Grief component therapy
for adolescents-TGCTA): Es una intervención que
aborda las complejas necesidades de los adolescentes
que se enfrentan a un trauma, un proceso de duelo o un
duelo traumático. Puede ser implementada en formato
grupal, individual o combinado. Consta de 4 módulos de
tratamiento (8-24 sesiones), cuya selección y secuenciación
escoge el profesional de acuerdo con el tiempo disponible y
las necesidades, fortalezas y circunstancias de vida de cada
joven. El módulo 1 se centra en habilidades fundamentales
de afrontamiento; el módulo 2, en procesar los traumas
basándose en la teoría de reconstrucción de significado; el
módulo 3, en el procesamiento del duelo, y el módulo 4,
en el desarrollo adaptativo y positivo. De forma opcional, se
ofrecen también sesiones para padres y cuidadores (nivel de
evidencia 2-).
• La terapia multidimensional del duelo (Multidimensional
Grief Therapy, MGT): Es una intervención psicosocial
desarrollada para jóvenes (6-17 años). Se basa en el modelo
multidimensional del duelo y se aplica de manera individual
con los jóvenes, aunque incluye sesiones conjuntas con el
cuidador. Los objetivos de la terapia son: reducir la pena, los
síntomas de depresión y de TEPT, dar sentido a la pérdida y
promover el desarrollo adaptativo de los niños y adolescentes.
Está estructurada en dos fases, pero su duración es flexible.
Los jóvenes completan la fase I del tratamiento y son
evaluados para determinar si se han adaptado a la pena y si
han alcanzado los objetivos del tratamiento. Si es así, se da por
finalizada la terapia. Por el contrario, si presentan problemas
adaptativos o sintomatología emocional, comienzan la fase II
del tratamiento (nivel de evidencia 2-).
35.2. Intervenciones familiares
El programa de duelo familiar (Family Bereavement
Program, FBP).
Es una intervención diseñada para promover la resiliencia en
niños que han perdido a un progenitor, dirigido explícitamente
a trabajar con factores mediadores del proceso de duelo (calidad
de la relación hijo-cuidador, disciplina, percepción de amenaza,
desmoralización del cuidador, etc.). Consta de dos programas
que se aplican separadamente de 12 sesiones grupales, uno
para niños/adolescentes y uno para cuidadores, aunque realizan
actividades conjuntas en cuatro sesiones. Los temas que se
trabajan son diferentes para cuidadores y niños/adolescentes y,
además, las familias definen al principio del programa una meta
propia que les gustaría lograr. Se utilizan diversas estrategias
como el modelado, el role-playing y el feedback grupal.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
CHUMS (Siddaway et al., 2015).
Es una intervención grupal que consta de actividades separadas y
conjuntas para padres y niños/adolescentes e integra elementos
de psicoeducación, cognitivo-conductuales y narrativos. La
intervención parece ser efectiva para disminuir las dificultades
emocionales, conductuales y de la relación con los iguales de
los jóvenes (nivel de evidencia 2-).
35.3. Terapias narrativas
Las terapias narrativas con niños y adolescentes suelen
centrarse en narrar y renarrar historias (storytell) para verbalizar
y procesar la pérdida. El narrador cuenta el inicio y la mitad de
la historia, que incorpora elementos relacionados con la pérdida
del ser querido, e invita al niño a contar un final. Se observa que
en un inicio los niños son tímidos, temerosos y están tristes, y
les resulta difícil compartir su dolor, pero paulatinamente se
sienten reconfortados y expresan su pérdida y su dolor a través
de las historias (nivel de evidencia 3).
En adolescentes (12-18 años), la Fundación Niños y Guerra
(Children and War Foundation) ha desarrollado un programa
de intervención grupal centrado en la escritura (Writing for
Recovery), que consta de 6 sesiones grupales de 15 minutos. En
ellas los jóvenes realizan una redacción no estructurada sobre
los sentimientos y pensamientos asociados con la pérdida,
una redacción estructurada en la que reflexionan sobre el
consejo que darían a otro niño que estuviera en su situación,
y una redacción en la que imaginan que han pasado 10 años
y escriben lo que creen que han aprendido de su experiencia
(nivel de evidencia 2+).
35.4. Musicoterapia
La musicoterapia parece un enfoque prometedor para
mejorar el proceso de duelo de niños y adolescentes, según
el metaanálisis de Rosner et al. (2010) (nivel de evidencia
1+). Los programas de musicoterapia a menudo combinan
técnicas como el análisis lírico (lyric analysis), la improvisación
(improvisation) y, sobre todo, la composición de canciones
(songwriting).
Para adolescentes (12-18 años), existe un programa de
intervención grupal basado en la composición de canciones
240
formado por 7 sesiones, en las que se analiza, se debate y se
modifica la letra de cinco canciones relativas a cinco áreas del
duelo: comprensión, sentimientos, recuerdo, integración y
crecimiento (nivel de evidencia 2-).
35.5. Arte-terapia
La arteterapia (Art therapy) ha sido utilizada para tratar a
niños que sufren experiencias traumáticas y que no se sienten
capaces de expresar con palabras su dolor, dado que puede
resultarles más sencillo expresar sus emociones y procesar el
evento traumático a través de actividades creativas como el
dibujo.
La intervención incluye la realización de dibujos sobre la persona
fallecida, el funeral y otros aspectos del duelo, con el objetivo
de que los niños puedan expresar el impacto de la pérdida. Los
resultados sugieren que el tratamiento podría haber ayudado a
los niños a desarrollar conceptos más maduros sobre la muerte,
pero no resultó eficaz para la reducción de sintomatología
depresiva (nivel de evidencia 2-).
35.6. Terapia de juego
La terapia de juego (Play therapy) también se ha utilizado
en programas de intervención para niños con el objetivo de
establecer un entorno seguro en el que expresar el dolor.
La mayoría de los niños tienen dificultades para expresar
sus sentimientos con palabras; por ello, el juego les permite
expresar sus emociones, ansiedades o preocupaciones de una
manera más acorde a su etapa evolutiva. Para llevar a cabo
la terapia de juego se debe disponer de materiales adecuados
y variados como bloques, muñecos, pinturas, vehículos de
juguete y kits médicos, entre otros, para permitir que los niños
los utilicen para representar su propia versión de la escena del
fallecimiento, sus miedos o inquietudes acerca de la muerte.
No es posible afirmar que se trate de una terapia eficaz para
el tratamiento del duelo y es necesario llevar a cabo más
investigación (evidencia 4).
(Ver tabla 1)
 Tema 35 · Tratamientos psicológicos para el duelo en la infancia y la adolescencia

TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

Programas de prevención - -
y acompañamiento
Terapia cognitivo- 1- B
conductual focalizada en el
trauma (TF-CBT)
Terapia componencial 2- D
de trauma y duelo para
adolescentes (TGCTA)
Grief-Help 2- D
La intervención de duelo y 2- D
DUELO
trauma (GTI)
La terapia multidimensional 2- D
del duelo (MGT)
Intervenciones FBP 2+ C
familiares CHUMS 2- D
Terapias Narrativas 2- D
Musicoterapia 2- D
Arte-terapia 3 D
Terapia de juego 4 D
Tabla 1. Niveles de evidencia y grado de recomendación para el duelo en la infancia y adolescencia (Fonseca, 2021).

241
 Tema 36
Prevención en acoso escolar y
ciberbullying en contextos escolares
Autores: Andrés Caballo López; Amelia Villena Jimena; Jesús Camacho López-Tofiño; Paula Rancaño Vázquez; Alba Ramírez Guillén;
Marta López-Botet de Juan; Pablo Rodríguez López; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
El acoso escolar y el ciberbullying ha adquirido una mayor
visibilidad en las últimas dos décadas. Un estudio de la OMS
realizado con estudiantes ente 11-15 años, procedentes de 45
países, incluido España, refleja que el 10 y el 6 por ciento de
los estudiantes, respectivamente, informó haber sufrido acoso
y ejercido acoso al menos dos o tres veces durante los últimos
meses. Además, el 90 por 100 de los alumnos sufre tanto acoso
tradicional como ciberbullying, por lo que parece haber un
solapamiento entre ambos tipos de acoso. En este contexto, se
hace necesario el desarrollo de programas de prevención que
hagan frente a esta situación.
36.1. Prevención del acoso tradicional
encontextos escolares
Los programas de prevención se pueden agrupar en tres
grandes grupos:
1. Los que parten de un enfoque sistémico e integral,
implicando a toda la escuela, familias, profesorado y
alumnado. Tienen un carácter de prevención universal y
van dirigidas al cambio del clima relacional y de la cultura
del centro. Ejemplos de estos programas serían el pionero
Olweus Bullying Prevention Program (OBPP, Olweus,
1994), y otros como el programa KiVa (Salmivalli, Kärna y
Poskiparta, 2012), The Friendly Schools Program (Cross
et al., 2011) y el español TEI-Tutoría Entre Iguales (Ferrer-
Cascales et al., 2019).
2. Los programas que también parten de un enfoque integral,
pero intervienen sólo sobre el grupo-aula. Son normalmente
aplicados por el profesorado, y como herramienta principal
hacen uso de un curriculum dirigido de forma general al
fomento de competencias socioemocionales del alumnado
y, específicamente, a la prevención y afrontamiento de
situaciones de acoso. Ejemplos de estos programas serían
Youth Matters (Jeson, Brisson, Bender y Williford, 2013) y
Second Step (Espelage, Low, Polanin y Brown, 2015).
3. Programas de carácter más focalizados, ya que se centran de
forma específica en el tema del acoso escolar, dirigiéndose
exclusivamente al alumnado, y en ocasiones incluso sólo
a los alumnos implicados en la situación de acoso. Suelen
ser aplicadas por personal ajeno al centro. Ejemplos de
estos programas serían The Confident Kids Program
(Berry, Hunt, 2009), el español Jugando y Aprendiendo
Habilidades Sociales (JAHSO; Caballo, Calderero, Carrillo,
Salazar e Irurtia, 2011) y el método Pikas (Shared Concern
Method; Pikas, 2002), estrategia de intervención indicada en
muchos programas de prevención.
De estos tres enfoques, el enfoque integral o “toda la
escuela” (whole-school-approach), basado en la perspectiva
242
socioecológica de Bronfenbrenner, ha sido el considerado como
el más apropiado a la hora de hacer frente al acoso escolar.
Parte de la idea de que el acoso es un problema sistémico, que
no afecta únicamente a víctimas y agresores, sino a la escuela
en su totalidad. Así, los expertos sostienen que las mejores
intervenciones son aquellas dirigidas a la comunidad escolar,
y no únicamente al alumnado directamente implicado, lo cual
conlleva adaptar la intervención al contexto particular de cada
centro.
En cuanto a la efectividad de los programas de prevención
escolar, cabe señalar que la evidencia disponible parece indicar
que los programas de prevención son efectivos, no obstante, los
tamaños de los efectos suelen ser generalmente pequeños. Los
programas que cuentan con mayor evidencia empírica son el
finlandés KiVa y el noruego OBPP, tanto para la prevención del
acoso presencial como del cibernético. En España, el programa
TEI cuenta con resultados prometedores.
(Ver tabla 1)
36.2. Prevención del ciberbullying en contextos
escolares
La perspectiva socioecológica de Bronfenbrenner sería
nuevamente la más defendida, al igual que ocurría en el acoso
tradicional, convirtiéndose el espacio virtual en un microsistema
relacional del individuo que interactúa con otros sistemas
situados a múltiples niveles (p.ej., grupo de iguales, aula,
familia, escuela, etc.), por lo que será fundamental incluir a
padres y profesores en el uso seguro y responsable de las TRIC
(tecnologías de la relación, información y comunicación).
Ejemplos de este tipo de programas serían el Cyber Friendly
School Program (CRS, Cross et al., 2016), una ampliación
del programa Friendly Schools para el acoso tradicional, y los
españoles ConRed (Del Rey, Casas y Ortega, 2016) y Prev@cib
(Ortega-Barón et al., 2019).
(Ver tabla 2 y 3)
Programa Prev@cib
Este programa está dirigido sólo al alumnado, no obstante,
entiende que tanto el acoso tradicional como el ciberacoso
están relacionado con múltiples factores de riesgo y protección
situados a nivel individual, grupal y contextual, motivo por el que
todo el profesorado recibe un curso sobre cómo implementar
el programa.
Consta de 10 sesiones de una hora, dividas en tres módulos:
información, concienciación e implicación. Durante los mismos
se promueve en los alumnos cambios a nivel cognitivo,
actitudinal y conductual. En la siguiente tabla se reflejan los
módulos y sesiones del programa.
 Tema 36 · Prevención en acoso escolar y ciberbullying en contextos escolares

NIVEL DE EVIDENCIA Y
TRASTORNO TRATAMIENTO
GRADO DE RECOMENDACIÓN
KiVa A
Olweus Bullying Prevention Program (OBPP) A
Dinamic Approach to School Improvement (DASI) B
The Viennese Social Competence (VISC) Program B
Youth Matters B
PREVENCIÓN ACOSO ESCOLAR
Steps to Respect B
Friendly Schools Program C
Programa de Tutoría entre Iguales (TEI) C
Programa Jugando y Aprendiendo Habilidades Sociales (JAHSO) D
Proyecto Sevilla Anti-Violencia Escolar (SAVE) D
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los programas de prevención del acoso escolar (Fonseca, 2021).

MÓDULOS SESIONES
Sesión 1. Mi vida es un escaparate.
Módulo 1. Información sobre factores de riesgo y protección del Sesión 2. Acoso y ciberbullying.
acoso y ciberbullying. Sesión 3. Sexting y grooming.
Sesión 4. Ciberprotección.
Módulo 2. Concienciación y sensibilización sobre las consecuencias Sesión 5. Consecuencias: todos somos responsables.
del ciberbullying. Sesión 6. ¿Y si tú fueses la víctima?
Sesión 7. ¿Qué hacer ante el acoso?
Módulo 3. Implicación en la prevención e intervención del Sesión 8. Ciberayudantes.
ciberbullying. Sesión 9. Me gusto, me gustas.
Sesión 10. No más acoso.
Tabla 2. Programa Prev@cib (Ortega et al., 2019).

PROGRAMAS GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Media Heroes (Medienhelden) B
No Trap! Program (Noncadiamointrappola) B
Cyber Friendly School Program (CFS) C
ConRed (Conocer, construir, convivir en Internet y las redes sociales) (España) C
Cyberprogram 2.0 (España) C
Programa Prev@cib (España) C
Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los programas de prevención en ciberbullying (Fonseca, 2021).

En cuanto a la efectividad de los programas de prevención 36.3. Conclusiones

del ciberacoso, y comparándolos con los programas de acoso
tradicional, se puede decir que, en general, los dirigidos
exclusivamente al ciberbullying son menos efectivos tanto en
su totalidad como en la reducción de las conductas de acoso
(frente a las de victimización). Asimismo, la investigación
actual revela que los programas dirigidos a la prevención del
acoso tradicional son también efectivos a la hora de reducir el
ciberbullying. Es por ello, que los expertos señalan que para
abordar el ciberbullying lo más adecuado sería añadir a los
programas de prevención del acoso escolar los componentes
relativos a la seguridad en Internet y la ciudadanía digital (Van
Cleemput et al., 2014).
A la hora de prevenir el acoso tradicional y el ciberacoso
podemos seguir una serie de recomendaciones (Fonseca, 2021):
1. Adoptar un enfoque integral.
2. Combinar acciones de prevención universal con prevención
indicada. El programa OBPP, KiVa y The ViSC combinarían
acciones de prevención universal e indicada, siendo este tipo
de programas los que cuentan con mayor evidencia empírica.
Por otro lado, serían ejemplos de prevención indicada (que se
focalizan en los escolares en riesgo de sufrir y ejercer acoso)
el método Pikas, No Trap! Program y el programa JAHSO.

243
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
3. Implementar desde Primaria y tener en cuenta las
características evolutivas del alumnado.
4. Adoptar una perspectiva de género y ser sensibles a las
diferencias del aula.
5. Fomentar relaciones positivas entre el alumnado y mejorar
su vínculo con la escuela.
6. Formar al profesorado en el programa de prevención y en
competencias socioemocionales.
244
7. Promover la intervención del alumnado espectador.
8. Incluir a las familias en los programas de prevención.
9. Incluir componentes para el desarrollo de competencias
digitales entre el alumnado.
10. Establecer rigurosos protocolos de implementación,
evaluación y fidelidad.
11. Integrar las actuaciones dentro de un marco general de
promoción de la salud.
 TP
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA SALUD
Tema 37
Adhesión a los tratamientos médicos y
modificación de las conductas de salud

Autora: Paula Rancaño Vázquez; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

37.1. Conductas de salud 37.2. Adhesión a los tratamientos médicos

La conductas de salud son aquellas que las personas desarro-
llan para estar sanas, para prevenir el sufrimiento de alguna
enfermedad. Hay diferentes variables que determinan estas
conductas de salud. Las más importantes son:
• El contexto social.
• La percepción del síntoma puede promover la puesta en mar-
cha de un cambio en sus hábitos o el inicio de un programa
de tratamiento.
• Los estados emocionales, sobre todo, los disfóricos se rela-
cionan con conductas poco saludables.
• Las creencias sobre la salud, como la vulnerabilidad percibida.
Intervenciones para potenciar las conductas de salud
Para potenciar las conductas saludables caben señalar ciertas
estrategias:
• Las recomendaciones del médico.
• Las campañas en los medios de comunicación.
El efecto acumulativo de los mensajes es lo que potencia el
efecto de estos mensajes.
• La promoción de la salud en la escuela.
• La promoción de la salud en el trabajo.
• Grupos de autoyuda.
Formados por personas que son conocedores directos del
problema. Son frecuentes en el ámbito de las adicciones.
• Programas comunitarios.
Se llevan a cabo en el medio natural, permiten el intercambio
de información y el apoyo social entre las personas a las que
va destinado y tienen un menor coste que otras interven-
ciones. Para que sea eficaz se requiere que se cuente con
múltiples canales de información a través de los cuales llegue
la información deseada.
La falta de adhesión a los tratamientos es un problema com-
partido por los profesionales de la salud. En el manual de
Psicología de la Salud se realiza un recorrido por las principales
teorías que explican la adhesión, así como algunas estrategias
para fomentarla.
En este capítulo se van a desarrollar cuáles son los factores que
intervienen en la adhesión y se profundizará en las estrategias
de intervención para la promoción de la adhesión.
Factores asociados a la adhesión terapéutica
Los factores que más se relacionan con la adhesión pueden
agruparse en cuatro grupos: variables de la enfermedad, del
tratamiento, de la relación médico-paciente y del paciente.
En la tabla 1 se pueden observar aquellas sobre las que hay
evidencia de que se relacionan con la adhesión.
Estrategias de intervención para la promoción de la
adhesión
Las estrategias para mejorar el cumplimiento se pueden dividir
en aquellas que van dirigidas a mejorar la comunicación, la
entrevista clínica y estrategias psicológicas de interés para la
promoción de la adhesión.
Métodos para la mejora de la comunicación
Los siguientes procedimientos han mostrado ser eficaces para
la comunicación de información. Estos son:
• Categorización explícita.
Consistiría en que el clínico anuncie el contenido de lo que
va a decir.

245
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

• Los síntomas agudos, reconocibles, molestos y que se alivian con el tratamiento se relacionan
con mayor adhesión.
VARIABLES DE ENFERMEDAD • Percepción subjetiva de gravedad y de las ventajas asociadas al cumplimiento se relacionan con
alta adhesión a corto plazo.
• Cuanto más complejo, más tiempo dure y más interfiera con la vida del paciente, menor será la
VARIABLES DE TRATAMIENTO adhesión.
• La satisfacción con el profesional se relaciona con una mayor adhesión.
VARIABLES DE LA RELACIÓN • Saber más no mejora la adhesión.
MÉDICO-PACIENTE • La actitud empática aumenta la adhesión.
• Ni la personalidad ni las variables sociodemográficas se han relacionado con la adhesión
(PIR 16, 171).
• Las expectativas sobre la enfermedad se relacionan con la adhesión, aunque en mayor medida
VARIABLES DEL PACIENTE con los beneficios del tratamiento.
• La autoeficacia y las expectativas de resultado también se relacionan positivamente con la
adhesión.
Tabla 1. Variables relacionadas con la adherencia.

• Efecto de primacía. Estrategias psicológicas de interés en la promoción de la

Es más eficaz que la información importante se de al princi-
pio, excepto si la actuación sobre la que se informe la tiene
que hacer inmediatamente después.
• Simplificación de la información mediante el uso de frases
cortas y palabras comunes.
• Indicaciones específicas y operativas.
• Repetición.
• Repetición del paciente.
• Uso de ilustraciones.
• Utilización de material grabado y escrito.
Entrenamiento en entrevista clínica
La entrevista clínica debe cumplir los siguientes objetivos:
• Recoger información clínica y de las condiciones de vida del
paciente relevantes para realizar una prescripción ajustada a
éstas.
• Informar al paciente respecto al cuidado de su enfermedad.
• Ofrecer un modelo de aquellas conductas que debe aprender
en relación al tratamiento.
adhesión
Las estrategias conductuales para mejorar la adhesión son:
• Establecer un tratamiento individualizado adaptado al estilo
de vida del paciente
• Entrenar en los autocuidados necesarios. Si es necesario, se
recomienda recurrir al ensayo guiado y supervisado y a la
monitorización del cumplimiento.
• Conocer los intereses puntuales del paciente.
• Negociar con el paciente los cambios mediante compromiso
público.
• Procurar los mínimos cambios posibles en la vida del paciente
y establecer progresivamente las metas.
• Reforzar el seguimiento de las prescripciones del paciente.
• Mantener una atención personalizada, continua, accesible y
supervisada.

246
 Tema 38
Burn out y tratamiento del estrés
Autora: Alba Hidalgo Holgado; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
38.1. El burn out o síndrome de estar quemado
Se conoce como Burn out al estrés crónico asociado a una
situación laboral. Este tipo de estrés ocurre, sobre todo, en
aquellos trabajos que suponen una alta implicación emocional
por parte del trabajador, como es el caso de médicos, docen-
tes, policías, enfermeras…
Se caracteriza por tres componentes interrelacionados:
• Baja realización personal.
El trabajador realiza una valoración negativa de su desempe-
ño laboral lo que lleva a una baja motivación y satisfacción
con su rendimiento laboral.
• Cansancio emocional.
El trabajador se encuentra agotado emocionalmente por el
desgaste de trabajar con las personas a las que suele aten-
der. Las mujeres muestran una puntuación más alta en este
componente que los hombres.
• Despersonalización.
Implica irritabilidad, actitudes negativas y respuestas frías e
impersonales a las personas con las que trabaja. Este compo-
nente suele ser producto de la baja realización personal y del
cansancio emocional. Es en este componente en el que los
hombres puntúan más alto.
El Maslach Burn Out Inventory es el instrumento de referencia
para la medición de este problema (PIR 14, 220).
Factores relacionados con el Burn Out
Los trabajadores pueden tener cuatro orientaciones laborales y,
por tanto, definirse como: activistas sociales (aquellos que con
su trabajo pretenden cambiar la realidad que les rodea), escala-
dores (aquellos que desean tener un estatus más alto dentro de
su profesión), artesanos (motivados sobre todo por hacer bien
su trabajo) y autoorientados (el trabajo es solo un medio de
subsistencia). Son los primeros los que con mayor probabilidad
pueden llegar a estar quemados en el trabajo.
Las características organizacionales que más se relacionan con
este síndrome son: la sobrecarga laboral, el déficit de trabajo,
ambigüedad del rol y el conflicto de rol (no poder satisfacer las
expectativas contradictorias que ponen sobre él los miembros
de la organización).
Evolución del síndrome
Se puede describir un desarrollo en cuatro fases:
1. Fase inicial de entusiasmo.
2. Fase de estancamiento.
3. Fase de hiperactividad y apatía.
4. Burn out.
247
Prevención y tratamiento del Burn Out
Lo primero sería modificar la estructura de la organización que
causa el problema. Si esto no es posible, se han propuesto
varias estrategias:
• Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.
• Entrenamiento en solución de problemas.
• Favorecer el apoyo social en el trabajo.
38.2. Tratamiento del estrés
Las técnicas recomendadas para el control de estrés son aque-
llas que buscan la desactivación del organismo, como: el entre-
namiento en relajación muscular progresiva, el biofeedback o
la meditación.
Técnicas de relajación muscular
Se han diseñado muchas variaciones del procedimiento desde
que Jacobson la diseñó. Los elementos característicos de éstas
son:
• La contracción y la subsiguente relajación de diferentes gru-
pos musculares.
• La concentración en las sensaciones que producen la tensión
y la distensión.
Se ha observado que cuanto más se contrae el músculo, más
profunda es la relajación que se consigue.
Técnicas de biofeedback
A veces el biofeedback se utiliza junto con los programas de
entrenamiento en relajación. Estas técnicas aportan la garantía
del aprendizaje sobre el control voluntario de algunos estados
psicofisiológicos de relax al proporcionar información inmedia-
ta sobre los cambios que se producen en el organismo.
Los cinco más utilizados aparecen en la tabla 1 con sus respec-
tivas aplicaciones.
Meditación
Un tipo de ellas es el mindfulness consistente en entrenar a
la persona en centrar su atención en el momento presente,
sin valorar o enjuiciar lo que siente, piensa o percibe en ese
momento. Desde esta perspectiva se entiende que los eventos
internos (pensamientos, emociones…) son incontrolables y que
es el intento de querer controlarlos y no obtener resultado lo
que genera estrés y malestar en el individuo. De esta forma,
con las técnicas de mindfulness se pretende eliminar los inten-
tos por querer controlar estos eventos internos.
Este tipo de técnicas han sido integradas dentro de otras tera-
pias como la Terapia de Aceptación y Compromiso.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

MECANISMO APLICACIÓN

• Mide la tensión muscular a partir de sensores que • Cefaleas tensionales.

se sujetan a la piel y que detectan la actividad • Migrañas.
eléctrica de la zona. • Rehabilitación física.
ELECTROMIOGRÁFICO • Dolor muscular crónico.
• Incontinencia.
• Ansiedad.

• Detecta la temperatura, como índice del flujo • Migraña.

sanguíneo provocados por la dilatación o la cons- • Raynaud.
TEMPERATURA tricción. • Hipertensión.
(PIR) • Ansiedad.
• Control del estrés a través de la relajación
general.

• Cambios en la actividad de las glándulas sudorí- • Hiperhidrosis.

paras con dos sensores en la yema de los dedos. • Ansiedad.
ELECTRODERMAL • Control del estrés a través de la relajación
general.

• Informa sobre la frecuencia del pulso y la fuerza. • Raynaud.

PULSO • Hipertensión.
• Arritmias cardíacas.

• Informa sobre la frecuencia, el volumen, el ritmo y • Asma.

la localización de la respiración. • Hiperventilación.
RESPIRACIÓN • Ansiedad.
• Control del estrés a través de la relajación
general.

Tabla 1. Tipos de biofeedbacks más usados.

248
 Tema 39
Tabaquismo

Autora: Amelia Villena Jimena; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

TRATAMIENTO TABAQUISMO
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

TRATAMIENTO TABAQUISMO X

REDUCCIÓN GRADUAL DE LA NICOTINA X

FUMAR RÁPIDO X

SUSTITUTIVOS DE NICOTINA X
(PARCHES Y CHICLES)

PROGRAMAS CONDUCTUALES X
MULTICOMPONENTES
BUPROPIÓN SR X

PROGRAMAS EN MEDIOS DE COMUNICACIÓN X

CONSEJO O ADVERTENCIA MÉDICA X

PROGRAMA DE AUTOTRATAMIENTO, X
AUTOAYUDA Y AUTOCONTROL
SPRAY NASAL DE NICOTINA X
Tabla 1. Eficacia de los tratamientos para el Tabaquismo según Pérez, 2003.

En el abordaje del tabaquismo podemos encontrar decenas
de tratamientos tanto médicos como psicológicos que han
mostrado ser más o menos eficaces. Los primeros tratamientos
psicológicos consistían en procedimientos de condicionamiento
clásico aversivo con drogas, con estimulación eléctrica o con
ráfagas de aire caliente sobre la cara del fumador. Los proce-
dimientos más actuales recogen la psicoterapia individual, de
grupo o aquellos que implican a los medios de comunicación.
Aunque casi todos los procedimientos son eficaces, se carece
de información sobre qué variables son las que realmente
funcionan en cada uno de ellos. Uno de los principales incon-
venientes de todos los tratamientos es el alto porcentaje de
recaídas en el seguimiento. La mayor tasa de recaídas se suelen
producir en torno a los 6 meses.
Se pueden clasificar los tratamientos para dejar de fumar en
tres categorías:
• Tratamientos psicológicos.
• Tratamientos médico o farmacológicos.
• Tratamientos desarrollados en un contexto comunitario o
social.
Tratamientos psicológicos
En la actualidad los tratamientos psicológicos están incorporan-
do cada vez más métodos farmacológicos.
Programas de autotratamiento, autoayuda y autocontrol
El autotratamiento implica que es el fumador el que decide
dejar de fumar y lo hace por sus propios medios. Es la forma
más frecuente.
Una alternativa a éstos serían los procedimientos de autoa-
yuda dentro de los cuales se pueden distinguir dos tipos:
• Aquellos promovidos por instituciones y organismos oficiales
o privados.
• Aquellos distribuidos por los medios de comunicación.
Estos suelen tener dos fases:
1. Fase de preparación.
Se informa al sujeto de los efectos nocivos del tabaco sobre
la salud, los beneficios del abandono, el balance coste-
beneficio del abandono, el autorregistro de la conducta de
fumar y pautas para iniciar el abandono.
2. Fase de intervención.
Actividades para superar el abandono del tabaco, prevenir
la recaída en los primeros momentos y analizar los benefi-
cios de la abstinencia.
Se ha observado que añadir una línea telefónica de ayuda
incrementa la eficacia de estos programas.

249
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
En los programas de autocontrol habría un agente externo,
normalmente un profesional, al que hay que responder. A
pesar de la implicación del profesional, sigue siendo el propio
paciente el protagonista del abandono del tabaco. Tres tipos de
procedimientos son considerados programas de autocontrol:
• Fumar señalizado o bajo el control de una señal.
Este procedimiento consiste el que el fumador fume solo
cuando determinada señal auditiva suene, y no cuando se
den los estímulos que normalmente desencadenan la con-
ducta de fumar. El objetivo es que la conducta de fumar esté
bajo el control de un estímulo ajeno a la vida cotidiana del
sujeto (PIR 14, 179).
• Extinción de señales.
El sujeto debe evitar fumar ante la presencia de tres estímu-
los que normalmente desencadenan la conducta de fumar,
antes de dejar de fumar definitivamente (PIR).
• Reducción progresiva de la toma de nicotina.
Consiste en la reducción de la cantidad diaria de nicotina
de forma semanal, el cambio a un tabaco con menor nico-
tina y alquitrán y el autorregistro de la conducta de fumar
(PIR 21, 146; PIR).
Los programas de autotratamiento, autoayuda y autocontrol
resultan eficaces para aquellos fumadores que:
• Tengan un repertorio general de autocontrol.
• Tengan una alta motivación para dejar de fumar.
• Tengan historia de autonomía e iniciativa en la solución de
sus problemas.
Tratamiento por hipnosis
Estos tratamientos pueden emplear diferentes procedimientos:
sugestión por parte de un hipnotizador para dejar de fumar,
sugestión para alterar la percepción de fumar, la hipnoaversión
o la autohipnosis.
No se pueden extraer conclusiones sobre su eficacia dada
las diferencias entre los procedimientos utilizados entre unos
estudios y otros.
Terapias de grupo y clinics para dejar de fumar
Hay muchas variantes de terapia de grupo en función del
número de sesiones, integrantes y modelo teórico subyacente.
En general, se ha demostrado que la interacción con el grupo
ayuda a mantener la abstinencia.
Dentro de las terapias de grupo para dejar de fumar, cabe
destacar los grupos llamados “clinics para dejar de fumar”.
La característica principal de este tipo de grupo es que está
formado por un conjunto de sesiones que incluyen conferen-
cias, debates, información sobre el tabaco y el impacto sobre
la salud y además van dirigidos a establecer un clima grupal
favorecedor del abandono. Un ejemplo de programa de este
tipo sería “Plan 5 días para dejar de fumar”.
FUMAR RÁPIDO RAPID PUFFING
HARRIS ERIKSON
3 ensayos. Igual que el fumar rápido
15-5 minutos. pero sin tragarse el humo.
Caladas cada 6 segundos. Máximo 3 cigarros.
Tabla 2. Comparativa entre los diferentes procedimientos de saciación.
Terapias aversivas
Fueron los primeros tratamientos para el tabaco. La idea que
subyace es que la conducta de fumar pierda todo su atractivo
y que se convierta en algo desagradable. Están basadas en el
paradigma del castigo. Hay varios tipos:
• Procedimiento de saciación clásico de Resnick.
Consiste en que el fumador aumente el número de cigarrillos
fumados hasta que ya no pueda más (punto de saciación).
• Saciación por el sabor de Tori.
Variante de la anterior que no implica aumentar el consumo
de cigarrillos y, por tanto, evita la sobreingesta de nicotina
desaconsejada en pacientes con dolencias cardíacas. Se le
pide al paciente que retenga el humo dentro de la boca
durante unos segundos y luego lo exhale.
• Retención del humo.
Similar al anterior procedimiento. La diferencia está en que la
duración de las sesiones está prefijada.
• Fumar rápido.
Consiste en tomar caladas cada seis segundos hasta que el
paciente se siente mal o ha pasado un tiempo determina-
do de antemano. Es el procedimiento aversivo más usado
(PIR 18, 168). Está contraindicado en pacientes obesos.
• Rapid puffing (caladas rápidas).
Orientado a reducir los riesgos para la salud de la técnica
anterior. Consiste en retener el humo en la boca y luego
expulsarlo con sesiones de tres ensayos en los que en cada
uno se consumen tres cigarrillos.
• Fumar rápido truncado de Tiffany, Martin y Baker.
Consiste en tres sesiones con un único ensayo cada una en
el que se consume tres cigarrillos a modo de la técnica de
fumar rápido.
• Fumar centrando la atención o fumar focalizado.
Se desarrolla en grupo. Se le pide a los pacientes que fumen
de forma natural y normal pero focalizando la atención solo
sobre el cigarrillo y las sensaciones experimentadas al fumar.
El objetivo es separar la experiencia de fumar de los compo-
nentes sociales, situacionales o personales que hacen a la
conducta atractiva.
• Costo de respuesta.
Normalmente el costo es la pérdida de dinero.
• Tratamiento por aversión al sabor.
Consiste en la administración de una sustancia que produce
un sabor desagradable cuando se fuma el cigarrillo.
Se recomienda que las sesiones sean diarias y que se manten-
gan hasta que el paciente decida dejar de fumar porque ya la
experiencia se ha convertido en desagradable.
(Ver tabla 2)
FUMAR RÁPIDO SACIACIÓN AL SABOR RETENCIÓN DE HUMO
TRUNCADO-TIFFANY TORI KOPEL
5-6 retenciones de 30 seg.
5 minutos.
1 ensayo.
3 ensayos. Duración de las
3 cigarros.
8-10 sesiones. sesiones prefijadas.
3 sesiones.
El humo no se tiene porqué
inhalar todas las veces.
250
 Tema 39 · Tabaquismo
Estrategias de reducción gradual
Las estrategias de reducción gradual nacen como alternativa
a las técnicas aversivas. Se pueden distinguir tres, teniendo la
primera únicamente valor histórico:
• Incremento progresivo del intervalo entre cigarrillos
mediante el uso de una pitillera que permitía programar el
tiempo entre cigarrillos.
• Procedimientos de reducción progresiva de la nicotina
de Foxx y Azrin.
Consiste en la reducción gradual del número de cigarrillos
diarios. Se basan en la idea de que una reducción controlada
de la nicotina disminuye la probabilidad del síndrome de abs-
tinencia y por tanto, minimiza las posibilidades de abandono
del tratamiento (PIR 22, 171). Normalmente están formados
por tres componentes:
1. Estrategia para reducir el número de cigarrillos.
2. Registro del número de cigarrillos.
3. Estrategia adicional de reducción paulatina si con los dos
componentes anteriores no es suficiente.
• Sustitución por tabaco light en nicotina.
Dicha estrategia consistiría en la sustitución del tabaco que
normalmente fuma el paciente por tabaco con bajo conteni-
do en nicotina. Un inconveniente de esta técnica es que se ha
observado los pacientes que usan esta estrategia aumentan
el número de cigarrillos fumados, dan caladas más profundas
o apuran más el cigarro.
Paquetes de tratamiento multimodales
Hay una gran variedad de tratamientos multimodales en
función de la combinación de procedimientos que lo forman.
Suponen un gran coste y no incrementan la eficacia respecto a
tratamientos unicomponentes.
Normalmente están formados por tres fases: una primera fase
de preparación, una fase central de abandono del tabaco y una
última fase de mantenimiento de la abstinencia.
Tratamiento del tabaquismo basado en la terapia de
aceptación y compromiso
Se traslada el control de la conducta de fumar hacia la decisión
importante que se ha tomado de dejar de fumar, así como se
trabaja en la aceptación del malestar que produce no consumir,
más que en la evitación de este malestar que es lo que lleva a
seguir fumando.
Hay pocos estudios sobre la aplicación de este tratamiento al
tabaco.
Terapia cognitivo-conductual
La TCC se caracteriza por la utilización combinada de varias
técnicas con el fin de intervenir sobre los diferentes factores
que mantienen este hábito. En las sesiones iniciales (fase de
preparación) se trata de aumentar el compromiso con el cam-
bio mediante el empleo de diversas técnicas como el contrato
de contingencias o la discusión de razones a favor y en contra
de dejar de fumar, entre otras.
Una de las técnicas más empleadas en la fase de abandono
es la reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán
(RGINA).
Otras técnicas muy utilizadas para el abandono tabáquico son
el control estimular, el entrenamiento en solución de proble-
mas, el incremento de ejercicio físico, el entrenamiento en rela-
jación y el control del estrés. Una vez conseguida la abstinencia
251
inicial, la TCC se dirige a consolidarla a través de la prevención
de recaídas.
La eficacia de la TCC está relacionada con su intensidad. En
concreto, las intervenciones breves (menos de 10 minutos por
sesión, menos de 4 sesiones y menos de 30 minutos en total)
son menos eficaces que las intervenciones intensivas (4 o más
sesiones de al menos 10 minutos por sesión y más de 30 minu-
tos en total).
Además, la TCC cuenta con aval empírico de eficiencia, lo
que supone un apoyo adicional para su empleo en contextos
clínicos.
Terapia de manejo de contingencias
El MC es una intervención conductual en la que se refuerza
la abstinencia verificada mediante pruebas bioquímicas. El
protocolo de reforzamiento más frecuente incluye la entrega
de incentivos o vales (vouchers) contingentes a la abstinen-
cia, intercambiables por determinados reforzadores naturales
(bienes o servicios) que contribuyen a alcanzar los objetivos
terapéuticos y a mejorar el estilo de vida: acceso a actividades
de ocio y tiempo libre, cursos de formación, etc.
La investigación previa ha demostrado que el MC es eficaz
para el tratamiento del tabaquismo. Además, existe amplia evi-
dencia de la eficacia del MC en poblaciones específicas, como
fumadoras embarazadas, durante el puerperio y personas con
esquizofrenia. Asimismo, ha demostrado ser coste-eficaz cuan-
do se añade a un paquete de tratamiento cognitivo conductual
para dejar de fumar.
Otras intervenciones en fase experimental
La entrevista motivacional, las prácticas basadas en el mindful-
ness y las intervenciones neurocognitivas pueden considerarse
hoy como intervenciones en fase de experimentación o de
eficacia no probada.
NIVEL DE GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
TCC 1++ A
Tabaquismo Manejo de
1++ A
Contingencias
Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación para los tratamien-
tos psicológicos en tabaquismo (Fonseca 2021).
Tratamientos médico-farmacológicos
Estos procedimientos son dirigidos por un médico o un profe-
sional auxiliar y desarrollados en centros de salud y hospitales.
Normalmente se usa el empleo de fármacos combinado con
estrategias psicológicas. Este tipo de intervenciones hacen
que el fumador adopte un papel pasivo sobre su conducta de
fumar.
Dentro de éstas se pueden distinguir varios procedimientos.
Consejo y/o advertencia médica para dejar de fumar
Este consejo se conoce con el nombre de intervención mínima
y puede estar acompañado o no del seguimiento más o menos
programado por parte del médico. Puede, además, tener tres
formatos:
• La advertencia de que el consumo de tabaco es perjudicial
para la salud junto al consejo a abandonarlo.
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• La advertencia y la recomendación junto con la provisión de
algún medio de información o apoyo (folleto, plan…).
• La advertencia y la recomendación y derivación a un profe-
sional especializado.
Tratamientos homeopáticos y naturistas
Consisten en la prescripción de determinados planes dietéticos
o higiénicos acompañados o no de determinados productos
naturales o sintéticos. Con estos se persigue la promoción de
estados de relajación que hagan menos probable la conducta
de fumar, así como lograr la desintoxicación del cuerpo.
Tratamientos farmacológicos
Los tratamientos farmacológicos se pueden dividir en tres
grupos:
• Antagonistas de la nicotina, como mecalamina.
• Sintomáticos del síndrome de abstinencia, como clonidina,
imipramina, cloxepin o lobelina.
• Sustitutivos de la nicotina.
Suelen ser fármacos que contienen nicotina pero siendo ésta
ingerida de otra forma a la fumada. Son los más usados y los
que se van a desarrollar en este apartado.
El chicle de nicotina nace con la idea de disminuir la posibi-
lidad de aparición del síndrome de abstinencia, disminuyen-
do consecuentemente las posibilidades del abandono de la
abstinencia. Están compuestos por 2-4 mg de nicotina, una
resina que permite la liberación lenta de ésta y un tampón que
aumenta la absorción de la nicotina en la boca. Se requiere
comenzar el tratamiento varios días antes del abandono del
252
tabaco y tomar varios chicles al día durante periodos de 20-30
minutos. La duración del tratamiento debe ser de 4 meses,
como mínimo.
Los parches transdermales consisten en una banda que
contiene un receptáculo con nicotina con una membrana
que permite el paso de ésta a la piel. Tienen la ventaja de la
comodidad.
Los sprays nasales consisten en la administración de una
solución que contiene nicotina por la nariz y que, por tanto,
permite la absorción de ésta de forma rápida y completa. Los
niveles de nicotina que proporciona al usuario son mayores que
los que proporciona el chicle.
Por otro lado, los inhaladores permiten la administración de la
nicotina por vía oral por una boquilla similar a la del cigarrillo.
Estos tienen en común elementos manipulativos y orales simi-
lares a los del tabaco.
Por la asociación constatada entre la abstinencia de la nicotina
y la presencia de síntomas depresivos, se propuso el uso de
antidepresivos para conseguir la abstinencia del tabaco. Es el
bupropión el fármaco más usado para esto. Se trata de un
inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y de la
dopamina. A pesar de su eficacia (no superior a la de otros
métodos), presenta importantes contraindicaciones y numero-
sos efectos secundarios.
Intervención en contextos comunitarios
Las intervenciones comunitarias suelen implicar a los medios de
comunicación (radio, televisión…) y pueden estar orientados a
la promoción del abandono del hábito de fumar o incorporar
elementos de los programas de autotratamiento.
 Tema 40
Cáncer y enfermedad terminal

Autora: Amelia Villena Jimena; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

40.1. Cáncer Intervención educativa-informacional

Como se vio en el tema sobre el cáncer en el manual de
Psicología de la Salud, las intervenciones psicológicas en
pacientes con cáncer difieren en función del objetivo y de la
etapa de la enfermedad.
(Ver tablas 1 y 2)
Los objetivos de esta intervención son mejorar el conocimiento
sobre la enfermedad, el tratamiento y los recursos de ayuda, así
como fomentar una adecuada comunicación de los pacientes.
Por tanto, puede ir dirigida a ofrecer dos tipos de información:
• Información médica.
Se recomienda que sea proporcionada por el médico.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER

E1 E2 E3
INFORMACIÓN SOBRE
LA ENFERMEDAD Y EDUCACIÓN-COUNSELLING X
EL TRATAMIENTO TERAPIA DE GRUPO X
(PAQUETES DE TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES)

CONTROL DE NÁUSEAS Y RELAJACIÓN MUSCULAR/VISUALIZACIÓN X

SÍNTOMAS DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA X

EDUCACIÓN-COUNSELLING X
AFRONTAMIENTO
CONDUCTUAL- MODIFICACIÓN DE CONDUCTA X
EFECTOS DE ENFERMEDAD Y
TRATAMIENTO TERAPIA DE GRUPO X
(PAQUETES DE TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES)

EDUCACIÓN-COUNSELLING X

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL X
INTERVENCIÓN DEL ESTADO
EMOCIONAL TERAPIA COADYUVANTE X

TERAPIA DE GRUPO X
(PAQUETES DE TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES)

Tabla 1. Eficacia de los tratamientos para el cáncer según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).

OBJETIVOS FASE DE LA ENFERMEDAD

EDUCATIVO- • Mejorar la información y la participación de los • Diagnóstico.
INFORMATIVA pacientes en la toma de decisiones.

TERAPIA • Control de los síntomas, mejora del afrontamiento

• Tratamiento inicial, complementario y recidiva.
CONDUCTUAL conductual.

• Mejorar el ajuste emocional, facilitar la expresión/ • Recidiva, enfermedad avanzada.

PSICOTERAPIA discusión de aspectos personales y vivenciales.

• Facilitar la comunicación y el aprendizaje vicario de • Intervalo libre, enfermedad avanzada.

TERAPIA DE GRUPO estrategias, el apoyo social.
Tabla 2. Intervenciones psicológicas en cáncer (Pérez et al., 2003).

253
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• Información psicosocial.
Se puede informar sobre las reacciones emocionales más
frecuentes, proceso de adaptación, recursos de apoyo psico-
lógico y económico-social y hábitos a seguir ante los efectos
secundarios de los tratamientos. Puede ser proporcionada
por un psicólogo o por un paciente que ha pasado por la
misma situación.
Estas intervenciones pueden tener diversos formatos, pueden
hacerse cara a cara con un profesional, mediante un folleto,
libros, revistas o recursos en internet, por teléfono o mediante
charlas o reuniones.
A la hora de ofrecer este tipo de intervención, cabe tener en
cuenta varios aspectos:
• La información debe ser adaptada al estilo personal del
paciente y a las demandas informativas de éstos (PIR 13, 164).
• Es importante fomentar expectativas realistas y destacar el
papel que el paciente tiene en la recuperación.
• La información debe graduarse en función del proceso asis-
tencial en el que se encuentra la persona.
Se puede decir que, en la actualidad, no están claros los efectos
que producen este tipo de intervenciones en la mejora del cono-
cimiento del paciente sobre la enfermedad y su tratamiento.
Terapia conductual
Como aparece en la última tabla, las técnicas conductuales se
han usado para el control de los efectos secundarios de los
tratamientos. Las técnicas más usadas para el control de los
síntomas son:
• Relajación muscular progresiva.
• Desensibilización sistemática.
• Hipnosis.
• Respiración profunda.
• Meditación.
• Mindfulness.
• Biofeedback.
• Relajación pasiva.
• Imaginación guiada.
• Técnicas de visualización (combinación de la visión de imáge-
nes agradables con la de las células cancerosas atacadas por
el sistema inmunitario).
El entrenamiento en relajación muscular progresiva junto con
técnicas de imaginación han mostrado su eficacia, sobre todo
con los niños.
En el caso concreto de las náuseas y vómitos condicionados,
llamados síndrome de disforia anticipatoria (PIR), se proponen
varias técnicas, siendo la relajación muscular progresiva con
imaginación y la desensibilización sistemática las que mejores
resultados han logrado (PIR):
• Relajación muscular progresiva con imaginación.
Se aplicaría antes y durante la sesión de quimioterapia. Las
primeras cuatro sesiones son dirigidas por el terapeuta y luego
es el paciente el que debe practicarla solo. Ha logrado una
reducción del 50% de la frecuencia de náuseas y vómitos.
• Desensibilización sistemática a los estímulos de la quimiote-
rapia que desencadenan la respuesta condicionada.
254
• Técnicas de control atencional.
El objetivo es distraer al paciente mediante estímulos exter-
nos, por ejemplo, los videojuegos. Se ha usado sobre todo en
oncología infantil. Según Amigo, Fernández y Pérez (2009), su
eficacia es comparable a la del entrenamiento en relajación.
• Hipnosis.
Ha logrado una reducción del 50% de la frecuencia de náu-
seas y vómitos.
• Biofeedback EMG con imaginación.
Psicoterapia
La psicoterapia individual persigue el objetivo de mejorar el
funcionamiento del paciente. Por tanto, puede ir dirigida a la
mejora de la dinámica familiar, a la intervención sobre pro-
blemas psicológicos (ansiedad, depresión, etc.), al temor a la
muerte o a la recaída, a problemas laborales desencadenados
por la enfermedad, etc.
Es importante que las sesiones con los pacientes se adapten al
ritmo y a las necesidades de éstos.
Un ejemplo de psicoterapia que ha sido diseñada específi-
camente para pacientes con cáncer es la terapia psicológica
adyuvante (TPA) de Greer (PIR 16, 72; PIR 14, 223).
En el caso del cáncer infantil, la terapia cognitivo-conductual
enfocada en la experiencia traumática es el tratamiento de
mayor apoyo empírico por el momento (PIR 17, 189).
Terapia psicológica adyuvante
Se trata de una adaptación de la terapia cognitiva de Beck.
Parte de la idea de que el afrontamiento de la enfermedad
depende del significado que la persona le dé a ésta y el estilo
de afrontamiento (PIR). Se trata de un programa flexible de
alrededor de 6 sesiones que puede dividirse en tres fases, cada
una de ellas con objetivos diferenciados:
1. Fase inicial.
Suele abarcar las 2 o 4 primeras sesiones. En éstas se trabaja:
• El afrontamiento de los problemas más inmediatos del
paciente.
• Fomentar el empleo del tiempo de pareja de una forma
reforzante y activa.
• Psicoeducación sobre la relación entre los pensamientos
automáticos, el estado de ánimo y la conducta.
• Fomentar la expresión emocional.
2. Fase intermedia.
Se dedicarán entre 3 y 6 sesiones a:
• La monitorización de los pensamientos negativos y la
puesta a prueba de éstos.
• Disminuir el aislamiento social del paciente, los proble-
mas de comunicación con la pareja, etc.
3. Fase final.
Entre la última y las tres últimas sesiones serán dedicadas a:
• Prevención de recaídas.
• Planificar el futuro.
• Identificar las creencias que subyacen a las alteraciones
emocionales y los pensamientos negativos.
Los componentes de esta terapia, por tanto, son:
• Métodos cognitivos.
 Tema 40 · Cáncer y enfermedad terminal
• Métodos conductuales.
• Inducción del espíritu de lucha.
• Expresión emocional.
• Trabajo con la pareja.
Terapia de grupo
Podemos encontrar dos modalidades de terapia de grupo,
las dirigidas por un profesional y las dirigidas por personas
afectadas.
Un ejemplo de las primeras sería la intervención psicoeduca-
tiva desarrollada por Fawzy y colaboradores. Se trata de una
intervención cuyos elementos, elegidos por haber mostrado
eficacia, son: el entrenamiento conductual en el manejo del
estrés, el entrenamiento en habilidades de afrontamiento y la
educación para la salud. El hecho de que sea en grupo añade
otro elemento: el apoyo emocional (PIR 16, 178). Dicha terapia
se ha visto eficaz en la reducción de la depresión, la ansiedad,
el distrés y en el aumento de la supervivencia.
Los grupos que pertenecen al segundo tipo tienen como obje-
tivo proporcionar apoyo emocional principalmente. Un ejem-
plo de estos grupos sería el programa “Cancer Coping Skills
Training Program”.
Dado que uno de sus beneficios principales es la obtención de
apoyo social, puede estar especialmente indicado en personas
con escaso apoyo social. Otros beneficios son el incremento de
la esperanza, el incremento de la asertividad y la autoeficacia,
el manejo de las emociones, la mejora de la comunicación con
los demás, trabajar objetivos más específicos, etc.
Terapias psicológica para la prevención del cáncer y reci-
diva de la enfermedad
Dada la relación existente entre el estrés y el cáncer, se han
diseñado procedimientos que van dirigidos a mejorar la inmu-
nidad del paciente con cáncer. Algunos de éstos son:
• Terapia de visualización de Simonton (PIR).
Esta terapia consiste en un entrenamiento en relajación
acompañado de la visualización de una serie de imágenes en
las que se encuentran las células cancerígenas debilitadas,
un tratamiento médico que lucha contra ellas, células sanas
indemnes al tratamiento médico, mayor número de glóbulos
rojos que células cancerígenas y que acaban expulsándolas
del organismo, y finalmente, la imagen del paciente recupe-
rado. No se puede hablar de que sea una terapia eficaz en la
actualidad.
• Entrenamiento en autonomía o innovación creativa
(Grossarth-Maticek) (PIR).
Se trata de una terapia conductual consistente en desensi-
bilización sistemática y desarrollo de habilidades sociales. Se
usan técnicas como la sugestión o la imaginación también.
Parte de la base de que el entrenamiento del paciente en
habilidades propias de los estilos de personalidad protectores
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TERMINAL
CUIDADOS PALIATIVOS COUNSELLING
Tabla 3. Eficacia de los tratamientos para los enfermos terminales según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).
255
de los problemas de salud (Tipo 4 o autónomo y Tipo 3 o
histérico). Se muestra al paciente que determinadas cogni-
ciones y conductas nos llevan a reacciones emocionales que
influyen de manera negativa en la evolución de la enferme-
dad. Se propone “histerizar” al paciente para que sea capaz
de expresar lo reprimido y se fomenta el establecimiento de
relaciones sociales satisfactorias.
40.2. Enfermedad terminal
(Ver tabla 3)
Se conoce con el nombre de cuidados paliativos a la interven-
ción multidisciplinar que reciben las personas que tienen una
enfermedad terminal. El objetivo general de éstos es mejorar
la calidad de vida y el bienestar del paciente enfermo y de sus
familiares. Los objetivos más concretos son:
• Identificar y satisfacer las necesidades del paciente y su fami-
lia, así como ampliar las fuentes de satisfacción.
• Identificar y ampliar el número de recursos viables para el
paciente y su familia.
• Disminuir la experiencia de amenazas y pérdidas.
• Establecer expectativas realistas y disminuir las frustraciones.
La intervención psicológica es una parte importante dentro de
los cuidados paliativos.
Intervención psicológica en los cuidados paliativos
La intervención psicológica debe dirigirse tanto al paciente
como a la familia. Ésta puede ir dirigida a dos objetivos que
van a diferenciar también las características de la intervención
que se realice.
El primero de estos objetivos es la identificación de necesidades
emocionales, espirituales o de otro tipo y cubrirlas en la medida
de lo posible. Para ello se utilizan técnicas como el counselling,
la reestructuración cognitiva o el control de estímulos.
El counselling consiste en el uso de las habilidades de comuni-
cación para promover en el paciente el autoconocimiento y la
toma de decisiones. Mediante preguntas y un estilo de comu-
nicación flexible, abierto y continuo promueve la toma de deci-
siones y el afrontamiento de las crisis. Se recomienda que no
solo el psicólogo esté formado en esta técnica si no todas las
personas que forman parte del equipo de cuidados paliativos.
El segundo de estos objetivos tiene que ver con la identifica-
ción y el tratamiento de las alteraciones psicológicas concretas
(ansiedad, depresión, miedo, estados confusionales, etc.).
Veamos qué se suele utilizar en cada uno de estos problemas.
• Ansiedad.
Se utiliza la relajación mediante verbalizaciones de sugestión
o la visualización, o la hipnosis.
E1 E2 E3
X
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• Depresión.
Se ha observado sobre todo en aquellos pacientes con esta-
dios más avanzados y con un peor estado físico funcional.
Para ello, se recomienda una actitud empática, permitir la
expresión de preocupaciones, la imaginación guiada, la rees-
tructuración cognitiva, el uso de refuerzo diferencial hacia
las conductas de queja y la programación ambiental con el
objetivo de disminuir la deprivación ambiental.
• Miedo a la muerte.
Conviene explorar cuidadosamente las ideas y sentimientos
asociados a la muerte. Muchas veces este miedo toma otras
formas como miedo al dolor, a la enfermedad, a quedarse
solo, a la muerte repentina, etc. La expresión de estos mie-
dos utilizando pautas de comunicación adecuadas facilita el
afrontamiento de los mismos.
256
• Delirium o estados confusionales.
Son frecuentes entre los 9 y los 6 días antes de la muerte
aunque también pueden darse de forma esporádica antes.
Se recomienda que el paciente mantenga contacto continuo
con una persona de apoyo, que esta persona se dirija al
paciente de forma tranquila y reconfortante y que le ayude a
orientarse respecto a los objetos y las personas del entorno.
También es importante ofrecer información sobre lo que le
está pasando al paciente y a su familia.
Cuando hay ideas delirantes, se recomienda la distracción, la
orientación y ofrecerle algún soporte de seguridad.
Las intervenciones recogidas en este apartado aún no cuen-
tan con la evidencia suficiente como para catalogarlas como
eficaces.
 Tema 41
SIDA
Autora: Alba Hidalgo Holgado; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.
TRATAMIENTO DEL SIDA
INFORMACIÓN
INFORMACIÓN + ENTRENAMIENTO EN
PREVENCIÓN PRIMARIA HABILIDADES DEL USO DEL PRESERVATIVO
INFORMACIÓN + RELAJACIÓN + ASERTIVIDAD +
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
INFORMACIÓN + RELAJACIÓN + ASERTIVIDAD +
INTERVENCIÓN EN EL ESTADO REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
EMOCIONAL DEL SUJETO VIH
APOYO SOCIAL
ADHESIÓN
COUNSELLING + MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
TRATAMIENTO MÉDICO
Tabla 1. Eficacia de los tratamientos para el SIDA según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).
Las intervenciones psicológicas en el ámbito del SIDA han per-
seguido tres objetivos:
• La prevención de la infección del VIH.
• Mejorar el estado emocional de los pacientes infectados.
• Mejorar la adhesión al tratamiento retroviral (PIR).
Intervenciones psicológicas para la prevención del VIH
Dentro de las intervenciones dirigidas a la prevención primaria
podemos distinguir aquellas que consisten únicamente en la
provisión de información y aquellas que además de esto van
acompañadas del entrenamiento en habilidades.
Información
El primer tipo de intervención ha sido utilizada con jóvenes y
adolescentes. En este caso, la información que se daba tenía
que ver con la importancia de mantener relaciones sexuales sin
riesgo, el uso del preservativo y la aceptación de personas sero-
positivas. Este tipo de intervención genera cambios en el nivel
de información y en las actitudes respecto a los temas tratados.
Información acompañada de entrenamiento en habili-
dades
El segundo tipo de intervención se ha dirigido a:
• Jóvenes y adolescentes.
En este caso, el entrenamiento tenía que ver con el uso del
preservativo y habilidades sociales, etc. Este tipo de inter-
vención en este grupo de personas genera cambios en la
información, en las actitudes y en el comportamiento.
• Hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres.
• Personas que ejercen la prostitución.
257
E1 E2 E3
X
X
X
X
X
• Personas que comparten material de inyección.
Compartir material de inyección es la vía más frecuente de
contagio. En este grupo de usuarios, además, parece que la
inclusión de más estrategias en este tipo de intervención no
mejora la eficacia.
• Las minorías étnicas en Estados Unidos, como son los afroa-
mericanos o los hispanos.
• Personas con enfermedades mentales.
Intervenciones ante los trastornos emocionales asociados
al VIH
Para el abordaje de los síntomas de ansiedad, depresión o pro-
blemas de adaptación que tienen las personas seropositivas se
suelen usar numerosas técnicas, entre las que cabe destacar la
terapia cognitivo-conductual, el ejercicio físico, la relajación y
otras técnicas diversas.
Respecto a la terapia cognitivo-conductual, ésta es frecuente
que se lleve a cabo en grupo y que tengan componentes como
la reestructuración cognitiva, la relajación y el entrenamiento
en habilidades sociales. Aunque hay algunos programas de
este corte que han mostrado resultados favorables, aún no
se puede hablar de que la terapia cognitivo-conductual tenga
resultados evidentes en la mejora del estado emocional de
estos pacientes.
Intervenciones para la adhesión al tratamiento retroviral
Para que sea efectivo el tratamiento retroviral se requiere unas
dosis de adhesión de entre el 95-100%. Esto ha llevado a que
se desarrollen procedimientos para mejorar el grado de cum-
plimiento. Dentro de estas, dos tipos de intervención se han
puesto a prueba:
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
• Intervención conductual.
Cuando es retirada la intervención, el aumento de adhesión
conseguido no se mantiene.
• Intervención basada en información, counselling y entrena-
miento en habilidades de manejo del tratamiento.
258
Consiste en proveer al usuario de información sobre la infec-
ción y el tratamiento, en una adaptación de éste a su vida
con el tratamiento, así como el entrenamiento en el manejo
de situaciones sociales comprometidas, efectos adversos
frecuentes, cambios en la rutina, etc. Presentan resultados
prometedores.
 Tema 42
Enfermedades cardiovasculares

Autora: Amelia Villena Jimena; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

TRATAMIENTO ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

E1 E2 E3
MODIFICACIÓN DE
LA DIETA, PÉRDIDA RECOMENDACIÓN PROFESIONAL X
DE PESO Y EJERCICIO
(FACTORES DE RIESGO)

MODIFICACIÓN TIPO A EDUCACIÓN + AFRONTAMIENTO + MODIFICACIÓN X

(FACTOR DE RIESGO) DE CONDUCTA
ENTRENAMIENTO (COGNITIVO-CONDUCTUAL)
MODIFICACIÓN IRA, X
EN MANEJO DE ANSIEDAD
HOSTILIDAD, ANSIEDAD
(FACTORES DE RIESGO)
INOCULACIÓN DE ESTRÉS X X

EDUCACIÓN X
ADHESIÓN AL
TRATAMIENTO MÉDICO TÉCNICAS COGNITIVAS + X
MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
BIOFEEDBACK X
CONTROL PARÁMETROS
RELAJACIÓN (ENTRENAMIENTO AUTÓGENO) X
CARDIOVASCULARES
MEDITACIÓN TRASCENDENTAL X

PREVENCIÓN Y TTO. DE TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES X

TRASTORNOS CORONARIOS PARA EL MANEJO DEL ESTRÉS
Tabla 1. Eficacia de los tratamientos para las enfermedades cardiovasculares según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).

Los tratamientos psicológicos dirigidos a los trastornos cardio-
vasculares se pueden clasificar en función del objetivo que se
persiga. De esta forma, se cuenta con tratamientos dirigidos
a modificar los factores de riesgo de la persona (dieta, peso,
ejercicio físico, patrón de conducta tipo A, hostilidad e ira, e
hipertensión) (PIR 16, 179), aquellos dirigidos a conseguir una
adecuada adhesión al tratamiento y otros dirigidos a la rehabi-
litación y el tratamiento de los trastornos coronarios.
Modificación de los factores de riesgo
Modificación de la dieta, la pérdida de peso y el ejercicio
físico
• Recomendación profesional.
La recomendación profesional se ha utilizado sobre todo
para hacer cambios en la dieta, promover la pérdida de peso
en aquellos casos en los que hay sobrepeso y para el fomento
del ejercicio físico.
En muchos casos estas recomendaciones profesionales van
acompañadas de un seguimiento por parte de algún profe-
sional sanitario o/y la aplicación de estrategias conductuales
específicas.
Modificación del patrón de conducta tipo A (PCTA)
• Programas multicomponentes.
Las intervenciones para cambiar el PCTA van dirigidas a
modificar los estímulos ambientales desencadenantes de este
patrón y a modificar los mecanismos de autorregulación.
Las intervenciones más eficaces son las cognitivo-conduc-
tuales que han tomado la forma de programas multicom-
ponente. Estas intervenciones deben contener los siguientes
elementos:
- Psicoeducación sobre la enfermedad y los factores de
riesgo.
- Entrenamiento en estrategias de afrontamiento.
- Aplicación de técnicas conductuales dirigidas a cambiar el
afrontamiento típico del PCTA.
Ira, hostilidad y ansiedad
Para este triángulo se han utilizado:
• Entrenamiento en manejo de la ansiedad (Suinn y Richardson).
• Inoculación de estrés.

259
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Ambos tratamientos han mostrado su eficacia para la modifica-
ción de factores conductuales y cognitivos, en cambio, aún queda
por saber si permiten la modificación de factores biológicos.
Adherencia al tratamiento
Las medidas de adherencia se han utilizado para que el pacien-
te siga las recomendaciones respecto a los factores de riesgo.
Las intervenciones que se suelen usar son de tres tipos:
• Medidas educativas.
Van dirigidas a fomentar la información con la que cuenta el
paciente. Se trata de un tratamiento probablemente eficaz.
• Técnicas cognitivas.
• Modificación de conducta.
Aún no se puede afirmar nada sobre la superioridad de la efica-
cia entre estos dos últimos tipos de intervenciones.
Hipertensión arterial
Las técnicas utilizadas para disminuir la hipertensión o la reac-
tividad cardiovascular son normalmente técnicas conductuales.
Dentro de éstas, podemos distinguir aquellas que van dirigidas
al control hemodinámico, las dirigidas al control de los factores
psicosociales y las dirigidas control de los factores facilitadores.
• Técnicas del control directo.
Se ha usado el BF de presión sanguínea, velocidad de la onda
de pulso, tasa cardíaca, temperatura, electromiograma y acti-
vidad electrodermal. Los resultados que se han obtenido son
contradictorios.
Concretamente se ha utilizado un tipo u otro en función del
tipo de hipertensión. De esta forma:
- Hipertensión reactiva o de bata blanca.
BF de contractibilidad miocardial o alternativamente de
frecuencia cardíaca.
- Hipertensión borderline.
BF de presión sistólica o alternativamente de conductancia
de la piel.
- Hipertensión esencial cronificada.
BF de presión diastólica o con entrenamiento en relajación
autógena.
• Técnicas de control indirecto.
Estas técnicas conseguirían una atenuación de la reactividad
cardiovascular disminuyendo la reactividad al estrés. Para ello se
han usado técnicas de relajación y la meditación trascendental.
Dentro de las técnicas de relajación, la más usada ha sido
la relajación muscular progresiva sola o acompañada del con-
trol de la ingesta, la solución de problemas y el autocontrol.
También el entrenamiento autógeno se ha utilizado aunque
se considera que no es eficaz para la hipertensión, pero sí
para la prevención de la angina de pecho y en la rehabilita-
ción postinfarto.
La meditación trascendental sería un tratamiento proba-
blemente eficaz (PIR 17, 121). Ésta se ha relacionado con la
disminución de la mortalidad asociada a la hipertensión.
• Programas de manejo del estrés.
Los programas de este tipo que han sido más efectivos tienen
tres componentes:
- El entrenamiento en relajación muscular en vivo.
- La práctica diaria de ésta.
- La identificación de las situaciones estresantes de la vida diaria.
- El uso de habilidades para hacer frente a las situaciones
identificadas.
Estos programas no solo han mostrado una mejora en la
hipertensión, sino en otros parámetros, como la prevención
de la cardiopatía isquémica.
En este sentido, el programa de Chandra-Patel es el más
difundido. Este tratamiento incluye:
- Relajación autógena.
- Entrenamiento en BF de actividad electrodérmica.
- Psicoeducación sobre el trastorno.
- Solución de problemas.
- Instrucciones para aplicar lo aprendido a situaciones reales
(generalización de habilidades).
- Pueden añadirse otros elementos como entrenamiento en
asertividad y habilidades sociales y de autocontrol.
Programas de tratamiento y rehabilitación
Estos programas van dirigidos sobre todo a las personas que
han sufrido un infarto agudo de miocardio, aunque también a
los que han sido objeto de cirugía coronaria, han sufrido una
angina de pecho o estenosis coronaria.
En la tabla 2 se pueden encontrar algunos de los tratamientos
empleados.

PROGRAMA COMPONENTES RESULTADOS

• Protocolo educacional. • Reduce la recurrencia de los episodios coro-
“Recurrent Coronary Prevention Project”.
• Técnicas para modificar el PCTA. narios.

• Protocolo educativo. • Reduce los niveles de colesterol y mejora la

“Lifestyle Hearth Trial”.
• Programa para aprender a manejar el estrés. estenosis coronaria.

“Ischemic Heart Disease • Ofrecer apoyo social ante el estrés por • Reduce la mortalidad al año de seguimiento.
Life Stress Monitoring Program”. parte de enfermeras.

• Modificación del PCTA. • Reduce la tasa de mortalidad a los 5 o 6

Programa de Burell (1996).
• Manejo del estrés. años y medio de seguimiento.

• Técnicas de reducción del impacto • Al año de seguimiento:

emocional del IAM. - Disminución de conductas de riesgo.
Programa de intervención multidimensional
• Planificación de actividades. - Reincorporación a las áreas familiar,
post-IAM (Bueno y Buceta).
• Psicoeducación. social, laboral y sexual.
• Técnicas para el manejo del estrés. - Mejora del estado de ánimo.
Tabla 2. Programas de tratamiento y rehabilitación. Tomado de Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2006).

260
 Tema 43
Síndrome del intestino irritable (SII) y
enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Autora: Amelia Villena Jimena; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

43.1. Síndrome del intestino irritable - Entrenamiento en la reducción de la ansiedad.

(Ver tabla 1)
La intervención psicológica tiene sentido dada la implicación que
las características psicológicas tienen en el inicio y el curso del
trastorno. Las intervenciones psicológicas más usadas han sido:
• Psicoterapia de corte psicodinámico.
Dada la escasez de estudios se sabe poco sobre los compo-
nentes que suelen formar parte de este tipo de intervencio-
nes y sobre su eficacia.
• Hipnosis.
Dada la ausencia de estudios con grupos control solo se
puede decir que se trata de una técnica probablemente efi-
caz. Se señalan las expectativas del paciente y del terapeuta
como variables que pueden modular la eficacia de la técnica
(PIR).
• Biofeedback del tramo sigmoideo.
Este tipo de biofeedback tiene como objetivo aprender a
relajar el tramo sigmoideo y así prevenir las contracciones
intestinales mediante el uso de un balón de aire de tamaño
modificable en el tramo sigmoideo. El biofeedback termal
también ha sido utilizado, aunque dentro de paquetes de
tratamiento. La efectividad del biofeedback no ha sido esta-
blecida.
• Entrenamiento en el manejo del estrés.
Este tipo de técnicas están justificadas por la estrecha rela-
ción que hay entre las situaciones de estrés y el aumento de
la sintomatología. Se han usado tres tipos de técnicas:
Consisten en el entrenamiento en relajación muscular
progresiva y el uso del biofeedback. Es el tratamiento de
elección para estos pacientes.
- Técnicas dirigidas a la extinción de las respuestas de ansie-
dad condicionadas, concretamente, la desensibilización
sistemática.
Se trata de una técnica de posible elección o probablemen-
te eficaz.
- Técnicas para el afrontamiento de situaciones.
Se suele usar la relajación muscular progresiva junto con
técnicas de solución de problemas, reestructuración del
tiempo, entrenamiento en asertividad, habilidades socia-
les, autoinstrucciones y terapia cognitiva. Los pacientes
que más se benefician son los que tienen una intensidad
moderada de síntomas, con diarrea predominante y sin
trastornos emocionales. Un ejemplo de un programa de
este tipo es el “programa de tratamiento cognitivo con-
ductual multicomponente de Albany para el tratamiento
del síndrome del intestino irritable” de Neff y Blanchard,
también conocido como “terapia cognitivo-conductual
para el síndrome del intestino irritable”.
• Manejo de contingencias.
Este tipo de tratamiento estaría justificado por la idea de
que los síntomas pueden estar manteniéndose por reforza-
dores. De esta forma, el tratamiento iría encaminado a la
disminución del reforzamiento social de las manifestaciones
sintomáticas y las quejas sobre éstas y la puesta en marcha
de actividades incompatibles con las molestias. Por tanto, se
requiere la implicación de personas significativas en el trata-
miento. También se usan contratos conductuales. Este tipo
de tratamiento se considera probablemente eficaz.

TRATAMIENTO SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

E1 E2 E3

PSICOTERAPIA DINÁMICA X

HIPNOSIS X

BIOFEEDBACK X

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN/ X X (en tablas)

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
TERAPIA MULTICOMPONENTE X
COGNITIVO-CONDUCTUAL (MANEJO EN ESTRÉS)
MANEJO DE CONTINGENCIAS X
Tabla 1. Eficacia de los tratamientos para el síndrome del intestino irritable según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).

261
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

43.2. Enfermedad inflamatoria intestinal colónica, normalizar los reflejos rectoesfinterianos median-
te el biofeedback de la presión del esfínter anal externo y
disminuir la activación emocional mediante el biofeedback
(Ver tabla 2) EMG frontal o electrodermal. El biofeedback de la presión
del esfínter anal externo funciona muy bien exclusivamente
con pacientes con incontinencia anal.
Las intervenciones psicológicas más frecuentes en esta enfer-
• Programas multicomponente de manejo del estrés.
medad son:
Este tipo de técnicas estarían justificadas por el empeora-
• Psicoterapia de apoyo.
miento de la sintomatología que se produce en algunos
Se han obtenidos resultados contradictorios sobre su efica- pacientes en situaciones estresantes. Se usan técnicas como
cia. Son justificables sobre todo cuando hay un diagnóstico la relajación, la desensibilización sistemática, la solución
de un trastorno psicológico asociado. de problemas, el entrenamiento en habilidades sociales y
• Biofeedback. asertividad y la reestructuración del tiempo. Se consideran
Estas técnicas se usan con el objetivo de reducir la motilidad probablemente eficaces.

TRATAMIENTO ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

E1 E2 E3

PSICOTERAPIA DINÁMICA X

BIOFEEDBACK X

MANEJO DEL ESTRÉS X

Tabla 2. Eficacia de los tratamientos para la enfermedad inflamatoria intestinal según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).

262
 Tema 44
Asma

Autora: Amelia Villena Jimena; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

TRATAMIENTO ASMA
E1 E2 E3

REDUCCIÓN ACTIVIDAD
RELAJACIÓN X
EMOCIONAL
BIOFEEDBACK-EMG FRONTAL X

REGULACIÓN FUNCIÓN BIOFEEDBACK-EMG TORÁCICO X

PULMONAR BIOFEEDBACK-ASR X

BIOFEEDBACK-FUNCIÓN RESPIRATORIA X

RELACIONES FAMILIARES
TERAPIA FAMILIAR X
DESADAPTADAS
AUTOMANEJO DE LA
INFORMACIÓN + MODIFICACIÓN DE CONDUCTA X
ENFERMEDAD
Tabla 1. Eficacia de los tratamientos para el asma según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).

Los objetivos de la intervención psicológica en el asma son:
• Modificar creencias erróneas sobre el tratamiento del asma.
• Conocer qué factores pueden desencadenar o agravar el
asma. El uso de un autorregistro nos va a ayudar a conocer
estos factores, entre ellos los psicológicos, relacionados con
el desencadenamiento de las crisis.
• Identificar los signos tempranos de las crisis y actuar sobre ellos.
Para todo, se han usado múltiples procedimientos que se irán
desarrollando a lo largo del capítulo.
Relajación
Son las técnicas más empleadas en el tratamiento psicológico
con niños asmáticos (PIR). Se han usado diferentes procedi-
mientos de relajación, entre ellos, la relajación muscular pro-
gresiva, el entrenamiento autógeno, la relajación funcional o la
respiración abdominal o diafragmática. Estos procedimientos
van a permitir controlar la activación fisiológica y el estrés emo-
cional que tienen lugar en una crisis asmática y que pueden
exacerbarla.
A veces, la relajación se usa junto a otras técnicas, como la des-
ensibilización sistemática cuando hay temores condicionados, o
con el biofeedback EMG frontal (PIR).
Se han obtenido resultados contradictorios respecto a la
eficacia de la relajación en el asma, por ello es considerado
un tratamiento probablemente eficaz. Se han encontrado
dos efectos respecto al uso de la relajación en el asma que
podrían explicar estos resultados contradictorios. En primer
lugar, parece que la presencia de un componente emocional
asociado al trastorno podría estar modulando la eficacia de la
relajación a favor de aquellos pacientes con un componente
emocional asociado. El segundo de los efectos es que se ha
observado que los resultados de la relajación parecen ser dife-
rentes a corto y a largo plazo, siendo mejores a largo plazo.
Biofeedback
Las técnicas de biofeedback se han usado con el objetivo de
regular la función pulmonar para disminuir la frecuencia y la
intensidad de las crisis. Los más usados son:
• Biofeedback EMG frontal o de los músculos faciales.
Su uso se sustenta en la hipótesis de que la tensión en los
músculos faciales se relacionaría con la resistencia respirato-
ria a través de un reflejo vagal-trigeminal. Se ha usado para
conseguir un estado generalizado de relajación. Es un trata-
miento probablemente eficaz.
• Biofeedback EMG de la zona torácica.
Se ha usado para que se relajen los músculos implicados en
el sistema respiratorio. Se considera en fase experimental.
• Biofeedback de la arritmia del seno respiratorio (ASR).
La ASR se define como el incremento y descenso rítmico de
la tasa cardíaca que se asocia al ciclo respiratorio y que está
regulado por la actividad vagal, la cual, a su vez, afecta al
tono broncomotor. Se considera en fase experimental.
• Biofeedback de parámetros de la función pulmonar.
Se ha usado para incrementar el tamaño de la luz bronquial.
Al igual que las dos técnicas anteriores, está en fase experi-
mental.

263
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
Terapia familiar
La terapia familiar se ha llevado a cabo en estos pacientes por
la asociación observada entre relaciones familiares alteradas
en las familias con niños con asma y por la repercusión que
pueden tener ciertos patrones de interacción familiar en la
exacerbación de los síntomas.
Hasta el momento, la terapia familiar debe ser considerada
tratamiento en fase experimental.
Programas de automanejo
Los programas de automanejo van dirigidos, por un lado, a
informar al paciente sobre su enfermedad, y por otro, a dotar-
les de estrategias para controlar aquellos comportamientos
que están relacionados con las crisis asmáticas (PIR). Por tanto,
combinan técnicas educativas con técnicas comportamentales.
En niños se ha demostrado su utilidad para mejorar conductas
de autocuidado, ajuste a las demandas que la enfermedad
impone a la vida familiar, mejora de la asistencia escolar y/o
ejecución y cambio en el uso de servicios de salud. En pacientes
adultos se han visto eficaces para incrementar los niveles de
conocimiento sobre el asma, mejorar la adherencia al trata-
miento farmacológico y producir descensos en la utilización de
servicios médicos.
Para Amigo, Fernández y Pérez (2009) se trata de programas de
eficacia establecida, mientras que Pérez, Fernández, Fernández
y Amigo (2003) los consideran probablemente eficaces (PIR).
Un ejemplo de un programa de este tipo es el “Living with
asma” de Creer. Se trata de un programa grupal para padres
y niños compuesto por 7 sesiones dedicadas cada una de ellas
a trabajar sobre un tema, excepto la última que se dedica a
repasar el contenido más importante de las sesiones anteriores.
Los temas serían:
• Principios de automanejo y naturaleza del asma.
• Medicación del asma.
264
• Prevención del asma.
• Manejo de los ataques.
• Consecuencias del asma.
• Solución de problemas.
Otro programa de automanejo para pacientes con asma sería
el medidor de Peak-flow, una técnica de manejo utilizada en
atención primaria.
El flujo espiratorio máximo (FEM) o peak expiratory flow (PEF)
en terminología anglosajona, es el mayor flujo que se alcanza
durante una maniobra de espiración forzada. Se consigue al
haber espirado el 75-80% de la capacidad pulmonar total.
Refleja el estado de las vías aéreas. La utilidad del FEM se
centra en la posibilidad de medición en distintas circunstancias
mediante medidores portátiles. La ventaja de éstos es que pue-
den ser transportados y manejados por el paciente de manera
sencilla. Se trata de aparatos, generalmente tubos, que en su
interior presentan un mecanismo de pistón-muelle o de aspa
que se mueve al aplicar un flujo de aire durante una maniobra
de espiración forzada. Existen medidores portátiles electróni-
cos. Entre sus ventajas, obvian la necesidad de registro manual
de los valores por parte del paciente, aumentan la exactitud
del registro y graban el momento del día en que se realiza la
maniobra. Su principal inconveniente es su alto precio.
Para un correcto registro del FEM es necesario entrenar al
paciente en el uso del medidor especificando cada uno de los
pasos a seguir.
Para el seguimiento por parte del paciente se utiliza el auto-
rregistro del FEM donde se apuntan los valores obtenidos
por el propio paciente en una hoja determinada a tal efecto
(diario del asmático) en la que conste además día y hora de la
medición, síntomatología, pauta terapéutica y ocasionalmente
algún comentario sobre posibles desencadenantes de crisis
(incumplimiento terapéutico, circunstancias físicas-atmoféricas,
etc.).
 Tema 45
Diabetes

Autora: Lorena Cabello Chillón; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

TRATAMIENTO DIABETES
E1 E2 E3
CRISIS DIAGNÓSTICA ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y DE X
EN DMID AFRONTAMIENTO
ECONOMÍA DE FICHAS X
MEJORA DE LA
ADHERENCIA EN DMID CONTRATO CONDUCTUAL X

TERAPIA FAMILIAR X

PDEH X X
CONTROL DE
HIPOGLUCEMIAS Y PED-NGS Y BGAT X X
AUTOCONTROL DEL
NGS EN DMID ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN X
(CON O SIN BIOFEEDBAK)

MEJORA DE LA
INTERVENCIONES CONDUCTUALES X
ADHERENCIA EN DMID
REDUCCIÓN DEL
PROGRAMAS CONDUCTUALES X
PESO EN DMNID
Tabla 1. Eficacia de los tratamientos para la diabetes según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).

Tratamiento médico
Entre la tabla resumen de los tratamientos psicológicos eficaces Normalmente éste consiste en:
para la diabetes (Pág. 384 del manual “Guía de tratamientos • Administración externa de insulina.
eficaces II: Psicología de la salud”) y la información recogida en • Estricto plan de alimentación.
el tema 10 (páginas 215-236) hay una contradicción respecto a
• Planificación de la actividad física y del ejercicio.
los tratamientos PDEH, PED-MGS y BGAT. Mientras que en la
tabla estos tratamientos aparecen como bien establecido y pro- • Controles médicos periódicos
bablemente eficaces, respectivamente, en el tema 10 aparecen • Disminuir factores de riesgo (fumar, consumir alimentos con
como probablemente eficaz y bien establecidos, respectivamente. alto colesterol…).

Se pueden distinguir dos tipos de diabetes:
• Diabetes tipo I o insulinodependiente (DMID).
Es aquella en la que el páncreas no genera insulina y, por
tanto, la glucosa no pueden pasar a las células lo que genera
una gran cantidad de glucosa en sangre. Este tipo de diabe-
tes requiere la administración externa de insulina. Aparece
en la niñez.
• Diabetes tipo II o no insulinodependiente (DMNID).
Es aquella en la que la secreción de insulina es similar a la
normal, pero existen defectos en los receptores de insuli-
na o defectos en su acción. Se relaciona con la obesidad.
Normalmente, no requieren que la administración externa de
insulina.
Tratamientos psicológicos
La evaluación y la intervención psicológica están justificadas en
la diabetes debido a las características que acompañan a esta
enfermedad, que son:
• Es una enfermedad crónica.
• Sin consecuencias aversivas inmediatas pero con complica-
ciones a largo plazo.
• El tratamiento médico afecta a la organización de la vida del
paciente.
• Hay una ausencia de beneficios contingente a la adherencia
al tratamiento.
• Complejas prescripciones al principio del diagnóstico.
• Requiere de conocimientos y habilidades específ

265
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos
A continuación se desarrolla en qué consistirían estas interven-
ciones psicológicas.
Tratamientos psicológicos en DMID
Dado que este tipo de diabetes es diagnosticada con mayor
frecuencia en niños y adolescentes, los destinatarios de las
intervenciones psicológicas suelen ser niños y adolescentes y/o
la familia de estos.
El objetivo prioritario y último de las intervenciones psicológi-
cas en la diabetes ha sido el autocontrol glucémico (PIR). Sin
embargo, diferentes intervenciones se pueden distinguir en
función de otros objetivos más específicos:
• Dirigidas a mejorar el afrontamiento de la enfermedad al
inicio del diagnóstico.
• Dirigidas a mejorar la adherencia al tratamiento.
• Dirigidas a mejorar el control del estado glucémico.
A continuación se desarrollarán los tratamientos más usados
para cada uno de estos objetivos.
• Intervenciones psicológicas para la mejora del afronta-
miento de la enfermedad.
Normalmente se han utilizado tratamientos multicompo-
nentes dirigidos al entrenamiento de habilidades de afron-
tamiento y de comunicación, entrenamiento en solución de
problemas y habilidades de resolución de conflictos.
Se ha observado que éstos mejoran el control diabético y la
aceptación de la enfermedad. Por tanto, se puede decir que
este tipo de intervención es un tratamiento bien establecido.
• Intervenciones psicológicas para la mejora de la adhe-
rencia.
Para mejorar la adherencia se han utilizado cuatro tipos de
procedimientos:
- Programas educativos.
Consisten en la administración de información sobre la
enfermedad y su tratamientos. Suelen ir dirigidos a los
pacientes y a sus familiares. Estos programas no parecen
tener un efecto sobre el control de la diabetes.
- Economía de fichas.
Ha mostrado ser un tratamiento bien establecido.
- Contrato conductual.
Éste debe especificar: el acuerdo sobre el cambio conduc-
tual entre paciente y terapeuta, método para el segui-
miento del cambio y consecuencias que recibirá por el
cumplimiento del acuerdo y por la falta de cumplimiento.
- Tratamientos multicomponentes.
Dada la variedad de técnicas usadas no se puede hablar
sobre la eficacia de estos tratamientos para la adherencia
por el momento.
- Terapia familiar.
Dada la asociación entre los conflictos familiares y una
pobre adherencia al tratamiento en los niños, la terapia
familiar ha sido ampliamente usada. Este tipo de interven-
ciones han ido dirigida a la mejora de comunicación fami-
liar, la resolución de conflictos, y/o a compartir responsa-
bilidades en el manejo de la diabetes. Por el momento, se
considera un tratamiento probablemente eficaz.
- Otras técnicas conductuales.
Asignaciones de tareas a realizar, control estimular, adap-
tar el tratamiento a las necesidades del paciente, práctica
gradual de las conductas a desarrollar, moldeamiento, etc.
266
Las intervenciones que han mostrado mayor eficacia son
aquellas en las que el profesional realiza una supervisión
frecuente, se utiliza el control de estímulos y se refuerzan los
avances y se emplean estrategias seguras de feedback sobre
el nivel glucémico y el cumplimiento del paciente.
• Intervenciones psicológicas para aumentar el control
glucémico.
Dos de las complicaciones agudas del paciente diabético son
las hipoglucemias y las hiperglucemias. Mientras las primeras
se deben a un bajo nivel de glucosa en sangre provocado por
una sobredosis de insulina, una alimentación inadecuada,
ejercicio desajustado o ingesta del alcohol, la hiperglucemia
se debe a una elevación del nivel de glucosa en sangre.
Para prevenir los estados graves hipoglucémicos se han
diseñado programas dirigidos a la detección de las señales
físicas de las hipoglucemias que permitan al paciente desa-
rrollar medidas que corrijan el nivel de glucosa en sangre.
Un ejemplo de este tipo de intervención es el Programa de
discriminación de estados hipoglucémicos (PDEH, Gil Roales-
Mieto y Vilchez Joya, 1993). Éste tiene como objetivos:
- Identificación de señales internas o síntomas predictivas de
las hipoglucemias y las señales erróneas.
- Mejorar la interpretación de estas señales.
Este tratamiento es probablemente eficaz (ver nota de la
tabla 1).
Hay otro tipo de intervenciones que van dirigidas a la detec-
ción tanto de hipoglucemias como de hiperglucemias. En el
caso de las hiperglucemias tiene más sentido centrarse en la
identificación de señales externas. Para ello, el entrenamien-
to que realizan estas intervenciones van dirigidos a la detec-
ción adecuada tanto de señales internas como de señales
externas. Dos ejemplos de programas con este propósito que
han demostrado ser tratamientos bien establecidos son:
- Programa de entrenamiento en discriminación del nivel de
glucosa en sangre (PED-NGS).
- Blood Glucose Awareness Training (BGAT).
Tratamientos psicológicos en DMNID
Las intervenciones en la DMNID han ido dirigidas al control
de peso, a la mejora de la adherencia y al autocontrol de la
enfermedad.
Las estrategias conductuales acompañadas de información
sobre la diabetes y una alimentación adecuada han sido efica-
ces para la reducción del peso en estos pacientes. Sin embargo,
dada la discrepancias entre unos programas y otros, no se pue-
den catalogar de tratamientos bien establecidos.
Para otros propósitos, como el control metabólico, no parece
que los tratamientos usados hasta el momento los consigan.
Miedo o resistencia a las inyecciones
Se trata de un grave problema, especialmente en la pobla-
ción infanto-juvenil, tanto en la medida de la glucosa como
en las inyecciones de insulina. En estos casos, puede resultar
útil simultanear el pinchazo con otras sensaciones fisiológicas
(exposición progresiva en imaginación, visualización, respira-
ción, relajación). Una alternativa es el dispositivo Buzzy®, que
produce vibración y frío como contexto para el dolor al pincha-
zo, utilizado en niños mayores de 4 años.
 Tema 46
Dolor crónico, cefaleas,
dismenorrea primaria y fibromialgia

Autora: Amelia Villena Jimena; Beatriz Torres Pardo; Kazuhiro Tajima Pozo.

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

E1 E2 E3
RELAJACIÓN ADULTOS X

RELAJACIÓN NIÑOS X

BIOFEEDBACK CEFALEAS INFANTILES X

BIOFEEDBACK ENFERMEDAD DE RAYNAUD X

IMAGINACIÓN GUIADA X

HIPNOSIS X

PROGRAMA MULTICOMPONENTE
(RELAJACIÓN + FEEDBACK + X
TÉCNICAS COGNITIVAS + TÉCNICAS OPERANTES)

Tabla 1. Eficacia de los tratamientos para el dolor crónico según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).

46.1. Dolor crónico

El tratamiento psicológico del dolor no tiene como objetivo
disminuir o eliminar directamente dolor, si no que van dirigidos
a que el paciente acepte el dolor crónico que padece y aprenda
una serie de estrategias que le permiten llevar una vida funcio-
nal (PIR).
Es necesario una intervención multidisciplinar. Un acercamiento
exclusivamente psicológico o médico es inadecuado. El trata-
miento médico por sí solo (bastante habitual) puede acabar
empeorando el problema.
Psicoeducación
Especialmente en niños y adolescente, resulta útil utilizar la
información relativa a la teoría de al puerta, de Melzack y Wall
(1965), y explicarles que precisamente centrarse en el dolor,
dejar de hacer cosas por él, ponerse nervioso o enfadarse abre
más la puerta del dolor.
Relajación
La relajación es la técnica psicológica que se usa con más fre-
cuencia en el tratamiento del dolor. La técnica más usada es la
relajación muscular progresiva, aunque la respiración diafrag-
mática y el entrenamiento autógeno también son muy usadas.
Esta técnica permite:
• Disminuir la activación simpática que contribuye a un mejor
afrontamiento del estrés diario.
• Romper el ciclo vicioso de dolor-tensión-dolor que subyace al
dolor crónico, sobre todo en la migraña, el dolor lumbar o la
fibromialgia.
• Focalizar la atención en otra cosa y, por tanto, disminuir la
focalización en la experiencia de dolor.
Es decir, funciona como técnica distractora.
La relajación se ha usado junto a la desensibilización sistemá-
tica cuando hay estímulos condicionados que desencadenan
respuestas de dolor, así como una técnica más dentro de pro-
gramas multicomponentes.
Biofeedback
Se han usado diferentes tipos de biofeedback en función del
tipo de dolor (ver tabla 2).
En muchas ocasiones el biofeedback se utiliza junto con la
relajación con el objetivo de potenciar los resultados obtenidos
por separado por cada una de estas técnicas.
Programas multicomponente
Los programas multicomponente cognitivo-conductuales son
muy usados en dolor crónico. Éstos suelen combinar técnicas
fisiológicas, técnicas cognitivas y técnicas conductuales.
La técnica de inoculación al estrés adaptada al dolor crónico
por Turk, Meinchenbaum y Genest sería un ejemplo de pro-
grama de este tipo. Este programa tendría lugar en tres fases:

267
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

TIPO OBJETIVO
CEFALEA TENSIONAL • Biofeedback EMG. • Disminuir la tensión de los músculos pericraneales.

• Incrementar la temperatura de las manos para regular las

• Biofeedback de temperatura periférica.
variaciones de temperatura periféricas.

MIGRAÑA • Biofeedback EMG.

• Biofeedback EEG. • Aumentar las ondas alpha.

• Biofeedback del volumen del pulso sanguíneo. • Regular el volumen sanguíneo.

DOLOR • Biofeedback EMG. • Disminuir la tensión de los músculos faciales.

TEMPOROMANDIBULAR
LUMBALGIA CRÓNICA • Biofeedback EMG. • Disminuir la contracción de los músculos paravertebrales.

FIBROMIALGIA • Biofeedback EMG. • Disminuir la tensión muscular.

DOLOR DEL MIEMBRO • Biofeedback EMG. • Si hay dolor punzante.

FANTASMA (PIR) • Biofeedback de temperatura. • Si hay sensación de quemazón.

CEFALEAS INFANTILES • Biofeedback de temperatura.

• Incrementar la temperatura de las manos para regular las

ENFERMEDAD DE • Biofeedback de temperatura.
variaciones de temperatura periféricas.
RAYNAUD (PIR)
• Biofeedback de volumen sanguíneo. • Incrementar el volumen sanguíneo en las extremidades.

Tabla 2. Trastornos del dolor y biofeedback usados.

1. Fase educativa. de sustancias, psicosis activa o cualquier otra condición que

Dirigida a explicarle al paciente en qué consiste el dolor
y cuáles son sus componentes y lo que se va a hacer a lo
largo del programa.
2. Fase de adquisición y entrenamiento en habilidades especí-
ficas.
Se entrena en relajación, en técnicas basadas en el uso
de la imaginación (distracción imaginativa, descripción del
dolor de manera objetiva, transformación imaginaria del
contexto, transformación imaginaria del dolor, distracción
de la atención a través de otras actividades) y en autoins-
trucciones.
3. Fase de aplicación.
Mediante el entrenamiento en imaginación y role-playing
se pretende que el paciente logre práctica con las habili-
dades aprendidas para que luego ponerlas en marcha en
situaciones cotidianas.
TCC de Philips (PIR 22, 189)
Phillips aportó un manual de referencia casi imprescindible para
cualquier intervención cognitivo conductual en dolor crónico.
El programa de Phillips es de formato grupal (entre 4 y 7 per-
sonas), estructurado y llevado a cabo durante 9 semanas en
sesiones de 1h 30min, y requiere ciertos criterios de inclusión:
poseer un dolor crónico e incapacitante; reducción de activi-
dades diarias y de ejercicio físico; intensa respuesta emocional
a la experiencia de dolor; depresión de ligera a moderada;
ganancias ambientales por emisión de conductas de dolor y
carencia de estrategias específicas de enfrentamiento activo
del problema de dolor. Por otro lado, existen factores de exclu-
sión: individuos envueltos en litigios de incapacidad o casos
de compensación no resueltos; existencia de un tratamiento
médico alternativo eficaz; pacientes con problemas de abuso
pueda interferir en la participación del grupo.
Los componentes principales del programa son los siguientes:
1. Relajación.
2. Incremento de actividades y del vigor físico: se introducen
ejercicios en función de la localización del dolor y el nivel
de ejercicio físico se va incrementando de forma gradual.
3. Independencia de las drogas: se va reduciendo el consumo
de medicación.
4. Reducción de la hiperreactividad emocional.
5. Focalización atencional: desviar la atención del propio dolor
para intentar reducir la percepción del mismo. Se introduce
en la 6ª sesión.
6. Asertividad.
7. Revaloración del dolor: estrategias cognitivas para rees-
tructurar la valoración del dolor como la transformación
de sensaciones y del contexto, relocalización o limitar la
extensión del dolor al área afectada.
8. Habla interna: tras localizar los pensamientos autodestructi-
vos y depresivos mediante autorregistros, se pasa a reducir
el habla interna negativa y reemplazarla por pensamientos
positivos y de afrontamiento.
9. Distribución o espaciamiento del trabajo y no evitación de
actividades.
Otros tratamientos
Además de los comentados, también se han utilizado:
• Técnicas operantes.
Uno de los enfoques más usados es la intervención con-
ductual y operante desarrollada por Fordyce. Este
programa se basa en la idea de que las conductas de dolor

268
 Tema 46 · Dolor crónico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia

TRATAMIENTO DE LA DISMENORREA PRIMARIA

E1 E2 E3
RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA X

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA X

BIOFEEDBACK EMG FRONTAL X

PROGRAMA MULTICOMPONENTE
(RELAJACIÓN + EJERCICIO + X
FOCALIZACIÓN ATENCIÓN + SOLUCIÓN DE PROBLEMAS)

Tabla 3. Eficacia de los tratamientos para la dismenorrea según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).

se mantienen por reforzamiento positivo y negativo. El tra- 46.2. Dismenorrea primaria

tamiento tiene dos objetivos: incrementar la frecuencia de
las conductas funcionales y reducir las conductas de dolor.
Tiene cuatro componentes esenciales: programación de
actividades, reforzamiento social, reorganización de las con-
tingencias de la medicación y entrenamiento en estrategias
de autocontrol.
Las técnicas operantes han sido muy usadas en el dolor de
espalda crónico.
• Técnicas cognitivas.
Se han utilizado técnicas de distracción, control de la aten-
ción, imaginación, conceptualización del problema, rees-
tructuración cognitiva de creencias o valores, entrenamiento
en estrategias de afrontamiento, resolución de problemas,
autoinstrucciones, hipnosis… El objetivo es la modificación
de miedos, creencias, expectativas, estados emocionales…
La mayoría de las veces son usadas dentro de los programas
multicomponente.
• Hipnosis.
Se considera que la hipnosis potencia la eficacia de un trata-
miento eficaz, aunque por sí misma no sea un tratamiento
de elección (PIR).
• Terapia de aceptación y compromiso.
El objetivo que se propone con esta terapia es que la persona
acepte las experiencias de dolor y desarrolle conductas cada
vez más funcionales dirigidas a los aspectos valiosos de su
vida (PIR 23, 107).
• Tratamiento para el dolor músculo-esquelético en
niños y adolescentes (Fussner y Lynch-Jordan, 2019):
- Sesión 1 (evaluación): entrevista familiar y cuestionarios.
- Sesión 2 (psicoeducación): Teoría de la puerta y su relación
con el dolor, conducta, emociones y pensamientos.
- Sesión 3 (conductual): relajación y respiración.
- Sesión 4 (conductual): relajación en imaginación y
mindfulness.
- Sesión 5 (conductual): recuperación progresiva de la
actividad.
- Sesión 6 (cognitivo): identificación de pensamientos, auto-
instrucciones.
- Sesión 7 (conductual): hábitos saludables, ejercicio, sueño,
hidratación.
- Sesión 8 (cognitivo-conductual): solución de problemas y
afrontamiento.
(Ver tabla 3)
Los tratamientos más usados han sido:
• Relajación muscular progresiva.
Aunque Pérez et al. (2003) lo consideran como tratamiento
probablemente eficaz, en la convocatoria de 2007 se dio por
correcta una respuesta que decía que la relajación muscular
es tratamiento bien establecido (PIR).
• La desensibilización sistemática.
Los objetivos del uso de esta técnica han sido:
- Reducir la ansiedad asociada a la menstruación.
- Enseñar a la paciente a relajar los músculos pelvianos y
vaginales, sobre todo.
Se usa acompañada de la relajación muscular progresiva. Las
imágenes a las que se expone tiene que ver con escenas que
van desde unos días antes a la menstruación hasta el cambio
de compresas y tampones.
• Técnicas de biofeedback.
Es la técnica más usada. Se utiliza sola o con otros procedi-
mientos. Se han usado:
- Biofeedback EMG frontal. Es el más usado.
- Biofeedback de temperatura periférica.
- Biofeedback de temperatura vaginal.
- Biofeedback EEG de ondas alpha (neurofeedback).
- Biofeedback de los músculos vaginales.
• Programas multicomponentes.
Dentro de estos, está el programa de Lamaze que va diri-
gido a enseñar el control de los aspectos cognitivos, emocio-
nales y fisiológicos implicados en el dolor menstrual.
46.3. Fibromialgia
(Ver tabla 4)
Los tratamientos más usados han sido:
• Relajación como tratamiento unimodal (PIR).

269
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
E1 E2 E3
RELAJACIÓN + IMAGINACIÓN X

PROGRAMA MULTICOMPONENTE
(EDUCACIÓN + RELAJACIÓN + X
EJERCICIO + VERBALIZACIÓN)

Tabla 4. Eficacia de los tratamientos para la fibromialgia según Pérez, Fernández, Fernández y Amigo (2003).

• Tratamientos multicomponente. relajación es una técnica eficaz en el tratamiento de las cefaleas

Éstos tienen como objetivos: funcionales usadas como único tratamiento, la eficacia de ésta
se ve superada por la del biofeedback EMG.
- Disminuir la ansiedad y el estrés asociado al dolor.
- Desarrollar estrategias de afrontamiento para prevenir el
dolor, disminuir las conductas de dolor y cambiar cogni- MECANISMO EXPLICATIVO
ciones que aumentan la percepción de dolor.
Suelen estar compuestos por relajación, psicoeducación CEFALEA Musculares y nerviosos.
sobre el dolor, planificación de ejercicio, estrategias cog- TENSIONAL
nitivas para la reinterpretación de la experiencia de dolor,
biofeedback y técnicas basadas en imaginación.
MIGRAÑA SIN Musculares y nerviosos con escasa
AURA influencia vascular.

46.4. Cefaleas
Se pueden distinguir tres tipos de cefaleas funcionales o idio-
páticas que van a marcar diferencias respecto al tratamiento:
• Cefalea tensional.
Como ya se describió en el Manual de Psicología de la Salud,
la cefalea tensional se caracteriza por un dolor opresivo/
tirante, de ligera a moderada intensidad, de localización bila-
teral y que no empeora con la actividad física diaria. Puede
acompañarse de fotofobia o fonofobia (no las dos), pero no
de náuseas.
• Migrañas o cefaleas vasculares.
El dolor se caracteriza por ser unilateral, pulsátil y de inten-
sidad moderada a severa que se agrava con la actividad y se
acompaña de náuseas y/o vómitos o fotofobia y fonofobia.
Se pueden distinguir dos tipos:
- Con aura.
Antes del dolor de cabeza, se produce un episodio de des-
asosiego, acompañado de vómitos, mareos y alteraciones
visuales/auditivas. Al cabo de una hora se desarrollará el
dolor de cabeza.
- Sin aura.
• Cefalea por sobreabuso de sustancias.
Cuadros de cefalea tensional o migrañosa que se agravan
por el uso indebido de fármacos paliativos.
El mecanismo explicativo de cada una varía (ver tabla 5).
Vasculares agravados
MIGRAÑA CON por influencias musculares
AURA o nerviosas.
Tabla 5. Tipos de cefaleas (Tomado de Amigo et al., 2009).
Tratamiento de las cefaleas tensionales
Los tratamientos psicológicos que se han usado para las cefa-
leas tensionales son:
• Relajación muscular.
Algunos autores la proponen como primer paso. Para
Amigo et al. (2009) se trata de la terapéutica de elección
(PIR), considerando que las tareas para casa de suma impor-
tancia en el entrenamiento y la eficacia de la técnica. Es la
técnica más usada (PIR).
• Biofeedback EMG.
Parece que usando un control pasivo de la señal en lugar
de un control activo mejoran los resultados. También se ha
usado en combinación con la relajación. Es el tipo de bio-
feedback más recomendado para las cefaleas tensionales.
Para Vallejo (2012) es la técnica más eficaz para las cefaleas
tensionales y que supera a la relajación, a la combinación del
biofeedback con la relajación y a la TCC.
• Entrenamiento en asertividad.
Dada la multidimensionalidad del dolor, la tensión generada
en situaciones interpersonales podría estar propiciando cefa-
leas tensionales.
• Tratamiento cognitivo-conductual.

Tratamiento de las cefaleas funcionales o idiopáticas

Para Vallejo, el biofeedback EMG sería la técnica más eficaz En la tabla 6 se recogen los considerados tratamientos de
para las cefaleas funcionales. Aunque defiende también que la elección y eficaces.

270
 Tema 46 · Dolor crónico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia

• Entrenamiento en asertividad.
AMIGO ET AL. VALLEJO
(2009) (2012) Dada la multidimensionalidad del dolor, la tensión generada
en situaciones interpersonales podría estar desencadenando
BF EMG La más eficaz. episodios migrañosos.
• Tratamiento cognitivo-conductual.
BF EMG + Eficacia superada
La Asociación Americana de Neurología lo considera un tra-
RELAJACIÓN por el BF EMG.
tamiento eficaz.
Eficacia superada
por BF EMG y En niños y adolescentes, el tratamiento debe ir dirigido a
TCC BF EMG + relaja- mostrar al menor y a su familia la relación entre la ocurrencia
ción. o agravamiento de las cefaleas y las situaciones estresantes, y
a la reducción de actividades o responsabilidades como conse-
Eficaz, pero supera- cuencia del dolor.
Tratamiento de da por BF EMG, BF
RELAJACIÓN elección EMG + relajación y
En la tabla 7 se recogen los considerados tratamientos de
elección y eficaces.
por la TCC.

Tabla 6. Clasificación de los diferentes tratamientos para la cefalea tensio- 46.5. Efecto placebo
nal según diferentes autores.

El efecto placebo se ha usado con mucha frecuencia en el

Tratamiento de la migraña
Los más usados son:
• Tratamiento dietético.
El tratamiento dietético se recomienda como preventivo de
los episodios de migraña. Esta dieta consiste en la disminu-
ción o eliminación de alimentos con tiramina (presente en
alimentos fermentados) y glutamato de monosodio.
• Entrenamiento en relajación.
La Asociación Americana de Neurología lo considera un
tratamiento eficaz. Para Vallejo (2012) la eficacia de ésta es
superada por el biofeedback EMG.
• Biofeedback de temperatura (PIR).
• Biofeedback EMG.
Según Vallejo (2012), es el más adecuado para la migraña
también. La Asociación Americana de Neurología lo conside-
ra un tratamiento eficaz.
• Combinación de biofeedback de temperatura y relajación.
Amigo (2009) lo considera tratamiento de elección. La
Asociación Americana de Neurología lo considera un trata-
miento eficaz.
tratamiento del dolor. Con este término se hace referencia al
efecto que sobre el paciente tiene determinado procedimiento
médico debido a su intención terapéutica y no por su natu-
raleza. El efecto placebo puede estar en la línea de lo que se
espera conseguir con un tratamiento o justo lo contrario, tener
un efecto nocivo sobre la salud de la persona.
Sin embargo, éste se ve modulado por ciertas variables que se
recogen en la tabla 8.
En el tratamiento del dolor el efecto placebo puede tener resul-
tados por dos razones:
• Cambios conductuales.
Cuando la persona toma un tratamiento, normalmente se
despreocupa del dolor. Esto desencadena un estado de rela-
jación y la implicación en actividades incompatibles con la
conducta de dolor.
• Cambios bioquímicos condicionados.
El placebo provoca una respuesta condicionada fisiológica
en la que se liberan endorfinas y encefalinas que tienen una
importante función analgésica, antidepresiva y neuroléptica,
lo que induce una mejora del estado de ánimo.

AMIGO ET AL. (2009) VALLEJO (2012) A. A. DE NEUROLOGÍA

BF EMG La más eficaz. Eficaz.

Eficaz, pero superada por el BF

RELAJACIÓN EMG.
Eficaz.

BF TEMPERATURA + Tratamiento de elección Eficaz.

RELAJACIÓN
Eficacia superada por relajación Eficaz.
TCC y BF EMG.
Tabla 7. Clasificación de los diferentes tratamientos para la migraña según diferentes autores.

271
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

VARIABLES QUE MODULAN EL EFECTO PLACEBO

• Confianza, calor, empatía.
CONDUCTA DEL PROFESIONAL • Paradoja de Asher: el considerado mejor profesional es aquel que se cree saber más y es capaz de
convencer a los demás de ello.

• Alta necesidad de agradar.

CARACTERÍSTICAS DEL • Baja autoestima.
PACIENTE • Locus de control externo.
• Ansiedad.

COMUNICACIÓN MÉDICO- • Buena y correcta comunicación.

PACIENTE • Valor que tiene el tratamiento.

• Consulta con todos los elementos que la formalidad médica conlleva.

• Aspecto similar a algún medicamento.
CONTEXTO • Sabor no especialmente agradable.
• Regímenes de tratamiento que parecen de tipo médico.
• Instrucción precisas.

MARCO CULTURAL • Experiencias positivas con los fármacos.

GENERALIDAD • No hay daño orgánico.

Tabla 8. Variables que modulan el efecto placebo.

272
 Anexo
Tablas de niveles de eficacia
según Marino Pérez (2003)

DROGODEPENDENCIAS-ALCOHOL

E1 E2 E3

APROXIMACIÓN DE REFUERZO COMUNITARIO

X
(CRA)
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES DE
X
AFRONTAMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

TERAPIA CONDUCTUAL FAMILIAR Y DE PAREJA X

TERAPIA DE EXPOSICIÓN A PISTAS (CET) X

DISULFIRAM, ACAMPROSATO Y NALTREXONA X

MANEJO DE CONTINGENCIAS X

Tratamiento del alcoholismo. En Pérez (2003).

DROGODEPENDENCIAS-COCAÍNA

E1 E2 E3

PROGRAMA DE REFORZAMIENTO COMUNITARIO

X
+ TERAPIA DE INCENTIVO CRA + VOUCHERS

MANEJO DE CONTINGENCIAS EN PROGRAMAS

X
DE METADONA (ADICCIÓN A LA COCAÍNA + HEROÍNA)

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
X
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

MANEJO DE CONTINGENCIAS (VOUCHERS) X

EN PROGRAMAS LIBRES DE DROGAS

Tratamiento de la adicción a la cocaína. En Pérez (2003).

273
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

DROGODEPENDENCIAS-HEROÍNA

E1 E2 E3

METADONA O LAAM (REDUCCIÓN DE DAÑO) X

MANEJO DE CONTINGENCIAS + FARMACOLOGÍA X

PROGRAMAS COGNITIVO-CONDUCTUALES X
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

NALTREXONA DENTRO DE X
TRATAMIENTO MULTIMODAL

APROXIMACIÓN DE X
REFORZAMIENTO COMUNITARIO (CRA)

MANEJO DE CONTINGENCIAS X
EN PROGRAMAS LIBRES DE DROGAS

TERAPIA DE EXPOSICIÓN A PISTAS (CET) X

Tratamiento de la adicción a la heroína. En Pérez (2003).

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

TRATAMIENTOS (PIR 13, 143) EFICACIA TIPO 1 EFICACIA TIPO 2 EFICACIA TIPO 3

PAQUETES INTEGRADOS MULTIMODALES (IPT) X

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES X X

FARMACOTERAPIA X

TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA X

DELIRIOS Y ALUCINACIONES

INTERVENCIONES FAMILIARES PSICOEDUCATIVAS X

MODIFICACIÓN DE X
CREENCIAS
POTENCIACIÓN DE
DELIRIOS Y
ESTRATEGIAS DE X
ALUCINACIONES
AFRONTAMIENTO
TERAPIA DE X
FOCALIZACIÓN

Eficacia de los tratamientos para la Esquizofrenia según Pérez (2003).

274
 Anexo · Tablas de niveles de eficacia según Marino Pérez (2003)

TRATAMIENTO DEPRESIÓN

E1 E2 E3

TERAPIA DE CONDUCTA (VARIAS MODALIDADES) X

TERAPIA COGNITIVA X

TERAPIA INTERPERSONAL X

PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA X

TERAPIA SISTÉMICA X

FARMACOTERAPIA X

Tratamiento de la depresión. En Pérez (2003).

TRATAMIENTO TAB

TIPO I TIPO II TIPO III

FARMACOTERAPIA (LITIO) X

PSICOEDUCACIÓN X

TERAPIA MARITAL Y FAMILIAR X

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL X

TERAPIA INTERPERSONAL Y DEL RITMO SOCIAL X

Tratamiento del TAB. En Pérez (2003).

TRATAMIENTO TRASTORNO DE PÁNICO

E1 E2 E3
FARMACOTERAPIA (LITIO) TRATAMIENTO DEL
X
CONTROL DEL PÁNICO DE BARLOW
TERAPIA COGNITIVA DE CLARK X

RELAJACIÓN APLICADA DE ÖST X

EXPOSICIÓN X

FARMACOTERAPIA X

EXPOSICIÓN POR REALIDAD VIRTUAL X

Tratamientos del trastorno de pánico. En Pérez (2003).

275
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

TRATAMIENTO AGORAFOBIA

E1 E2 E3

TRATAMIENTO POR EXPOSICIÓN IN VIVO X

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL X
(NO EN TODOS LOS COMPONENTES DE LA AGORAFOBIA)

FARMACOTERAPIA X

Tabla 3. Tratamiento de la agorafobia. En Pérez (2003).

TRATAMIENTO FOBIA ESPECÍFICA

E1 E2 E3

TRATAMIENTO POR EXPOSICIÓN EN VIVO X

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL X
(VARIAS TÉCNICAS)

EXPOSICIÓN A TRAVÉS DE REALIDAD VIRTUAL X

Tratamiento de la Fobia específica. En Pérez (2003).

TRATAMIENTO FOBIA SOCIAL

E1 E2 E3

TRATAMIENTO POR EXPOSICIÓN X

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL +
X
ANTIDEPRESIVOS
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES X

FARMACOTERAPIA X

Tratamiento de la Fobia social. En Pérez (2003).

TRATAMIENTO TAG

E1 E2 E3

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL X

FARMACOTERAPIA X

HIPNOSIS ADJUNTA A
X
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Tratamiento del TAG. En Pérez (2003).

276
 Anexo · Tablas de niveles de eficacia según Marino Pérez (2003)

TRATAMIENTO TOC

E1 E2 E3

EXPOSICIÓN + PREVENCIÓN DE RESPUESTA X

FARMACOTERAPIA X

EPR + TERAPIA COGNITIVA O FÁRMACOS X (en texto) X (en tabla)

Tratamiento del TOC. En Pérez (2003) (PIR 17, 138).

TRATAMIENTO TEPT

E1 E2 E3

EXPOSICIÓN X

EMDR X

TERAPIA COGNITIVA X

INOCULACIÓN DE ESTRÉS X

HIPNOTERAPIA X

FARMACOTERAPIA X

Tratamiento del TEPT. En Pérez (2003).

TRATAMIENTO TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMAR (HIPOCONDRÍA)

E1 E2 E3

TERAPIA DE CONDUCTA X

TCC X

TERAPIA PSICODINÁMICA X

FÁRMACOS X

Eficacia de los tratamientos para la Hipocondría según Pérez, 2003.

277
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

TRATAMIENTO TRASTORNOS ALIMENTARIOS

E1 E2 E3

REHABILITACIÓN NUTRICIONAL X

INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL X
ANOREXIA
NERVIOSA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL X

FARMACOTERAPIA X

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL X

TERAPIA INTERPERSONAL X
BULIMIA
NERVIOSA FARMACOTERAPIA X

EXPOSICIÓN +
PREVENCIÓN DE RESPUESTA O LIBROS DE AUTOAYUDA Y X
PROGRAMAS GRUPALES BREVES
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL + ESTRATEGIAS
CONDUCTUALES X
PARA PERDER PESO
TRASTORNO AUTOAYUDA COGNITIVO-CONDUCTUAL X
POR ATRACÓN
TERAPIA INTERPERSONAL X

TERAPIA FARMACOLÓGICA X

Tratamiento de los TCA. En Pérez (2003).

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

E1 E2 E3
TERAPIA DE CONDUCTA DIALÉCTICA X
TRASTORNO LÍMITE DE
LA PERSONALIDAD TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL X

TRASTORNO DE TERAPIA DE CONDUCTA

PERSONALIDAD (HHSS + EXPOSICIÓN) X
POR EVITACIÓN

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL X
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD TERAPIA PSICODINÁMICA X
EN GENERAL
TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE X

Eficacia de los tratamientos para los Trastornos de Personalidad según Pérez, 2003.

278
 Anexo · Tablas de niveles de eficacia según Marino Pérez (2003)

TRATAMIENTO AUTISMO

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

ANÁLISIS APLICADO DE LA CONDUCTA
X
PARA INTERVENCIONES GLOBALES
ANÁLISIS APLICADO DE LA CONDUCTA
X
PARA INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
MEDICACIÓN PSICOACTIVA X

TERAPIA HORMONAL X

Eficacia de los tratamientos para el autismo según Pérez, 2003.

TÉCNICAS
• Descripción de la conducta problema
CONCIENCIA y detección de la misma, así como de
antecedentes y consecuentes.
RESPUESTA • Entrenamiento y ejecución de la respuesta
COMPETITIVA competitiva.
• Revisión de los inconvenientes del hábito,
MOTIVACIÓN apoyo social y exposición pública.
GENERALIZACIÓN • Ensayo simbólico para controlar los tics.
Componentes de la reversión del hábito. Modificado de Comeche (2012).
OBJETIVOS
• Fomentar la toma de conciencia.
• Alentar a la realización de una respuesta que
reemplace a la conducta problema.
• Motivar a la persona para que realice lo
aprendido previamente.
• Generalizar los resultados a otras áreas de su
vida.

TRATAMIENTO TDAH

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

TERAPIA COMBINADA (TERAPIA COGNITIVO-
X
CONDUCTUAL + FÁRMACOS)

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL X

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO X

ORIENTACIÓN PADRES-PROFESORES X

Eficacia de los tratamientos para el TDAH según Pérez (2003).

TRATAMIENTO ENURESIS

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

ALARMA ANTE LA ORINA X

ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA X

FARMACOTERAPIA X

Tratamiento de la enuresis. En Pérez (2003).

279
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

TRATAMIENTO ENCOPRESIS

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE X

Tratamiento de la encopresis. En Pérez (2003).

TRATAMIENTO DE MIEDOS Y FOBIAS

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

DS EN VIVO X

PRÁCTICA REFORZADA X

MODELADO CON PARTICIPACIÓN X

EMDR X

MODELADO SIN PARTICIPACIÓN X

AUTOINSTRUCCIONES DE VALENTÍA X

CUENTO MÁS JUEGOS X

ESCENIFICACIONES EMOTIVAS X

IMÁGENES EMOTIVAS X

PSICOTERAPIA X

Tratamiento de los miedos y fobias. En Pérez (2003) (PIR 17, 185).

TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL Y LA TIMIDEZ

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE
X
FOBIA SOCIAL HAYWARD Y COLS.
OTROS TRATAMIENTOS MULTICOMPONENTES X

MODELADO SIMBÓLICO O´CONNOR X

OTROS TRATAMIENTOS
X
CON MODELADO SIMBÓLICO
EHS X
TÉCNICAS OPERANTES X
TIMIDEZ
TCC WEINROTT Y COLS. X
TCC DE OTROS AUTORES X
EXPOSICIÓN X
TRATAMIENTOS NO COGNITIVO-
X
CONDUCTUALES
Tratamiento de la Fobia social y timidez. En Pérez (2003).

280
 Anexo · Tablas de niveles de eficacia según Marino Pérez (2003)

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y LA DEPRESIÓN ADOLESCENTE

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

DEPRESIÓN INFANTIL TCC VARIOS PROGRAMAS X

TERAPIA DE CONDUCTA LEWINSOHN X

DEPRESIÓN ADOLESCENTE TCC X
TIP X
Tratamiento de la depresión infantil y adolescente. En Pérez (2003).

281
 Anexo
Resúmenes de los tratamientos psicológicos
para los trastornos de la salud

Conductas de salud
VARIABLES DETERMINANTES INTERVENCIONES PARA POTENCIARLAS
• Contexto social. • Recomendaciones del médico.
• Percepción del síntoma. • Las campañas en los medios de comunicación
• Estados emocionales (disfóricos). (efecto acumulativo).
• Creencias sobre la salud (vulnerabil. percibida). • Promoción de la salud en la escuela.
• Promoción de la salud en el trabajo.
• Grupos de autoayuda (adicciones).
• Programas comunitarios (entorno natural).

Adhesión a los tratamientos médicos

Factores asociados a la adhesión terapéutica

VARIABLES RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA

• Los síntomas agudos, reconocibles, molestos y que se alivian con el tratamien-

to: mayor adherencia.
VARIABLES DE ENFERMEDAD • Percepción subjetiva de la gravedad y de las ventajas del cumplimiento: alta
adhesión a corto plazo.

VARIABLES DE TRATAMIENTO • Mayor complejidad, duración e interferencia con la vida diaria: menor adhesión.

• Satisfacción con el profesional: mayor adherencia.

VARIABLES DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE • Saber más no mejora la adhesión.
• Actitud empática aumenta la adhesión.

• Ni la personalidad ni las variables sociodemográficas se han relacionado con

la adhesión.
VARIABLES DEL PACIENTE • Las expectativas sobre la enfermedad se relacionan con la adhesión (en mayor
medida con los beneficios del tratamiento).
• La autoeficacia y las expectativas de resultado se relacionan positivamente con
la adhesión.

Estrategias de intervención para la promoción de la adhesión

• Métodos para la mejora de la comunicación: categorización explícita, efecto de primacía, simplificación, indicaciones espe-
cíficas y operativas, repetición, repetición del paciente, uso de ilustraciones, utilización del material grabado y escrito.
• Entrenamiento en entrevista clínica.
• Estrategias psicológicas en la promoción de la adhesión: tratamiento individualizado, entrenar autocuidados, negociar los
cambios, procurar los mínimos cambios posibles, reforzar el cumplimiento…

282
 Anexo · Resúmenes de los tratamientos psicológicos para los trastornos de la salud

El burn out o
SÍNDROME DE ESTAR QUEMADO EN EL TRABAJO (burn out) O ESTRÉS LABORAL CRÓNICO
síndrome de
estar quedado COMPONENTES Baja realización personal, Cansancio emocional (+mujeres) →
INTERRELACIONADOS Despersonalización (+hombres).

Modificar estructura organización (sobrecarga, déficit, ambigüedad y conflicto

PREVENCIÓN de rol).

TRATAMIENTO EHHSS, asertividad, ESP, red de apoyo social (implicación emocional).

Evolución del síndrome: 4 fases:

Entusiasmo Estancamiento Hiperactividad Burn out

Apatía

Tratamiento
del estrés TRATAMIENTO DEL ESTRÉS
Empleo de técnicas que buscan la desactivación del organismo.

RELAJACIÓN MUSCULAR En cualquiera de sus modalidades (Jacobson, Bernstein y Borkovec).

TÉCNICAS DE Conlleva relajación. Los 5 más utilizados: de temperatura, de respiración, elec-

BIOFEEDBACK tromiográfico, del pulso y electrodermal.

MEDITACIÓN Jonn Kabat Zinn. Se pretende eliminar los intentos por querer controlar los
(mindfulness) eventos internos. Técnicas integradas en ACT.

283
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Tabaquismo

Uno de los principales inconvenientes de todos los tratamientos es el alto porcentaje de recaídas en el seguimiento, la mayor tasa
se suele producir en torno a los 6 meses.
Existen multitud de tratamientos para el abordaje del tabaquismo que cuentan con nivel de eficacia E1 a excepción del spray
nasal de nicotina, ver en tabla 1. Los podemos clasificar en tratamientos psicológicos, médico-farmacológicos y comunitarios. La
elección del tratamiento va a estar en función del tipo de fumador, si lo considera una enfermedad: sustitutivos de nicotina, sino
programas multicomponentes, reducción gradual o técnicas de saciación.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Al autotratamiento es la forma más frecuente.

Los de autoayuda suelen tener dos fases: de preparación y de intervención.
Añadir una línea telefónica de ayuda incrementa su eficacia.
Programas de autocontrol:
• Fumar señalizado o bajo control de una señal: que el fumador fume solo cuando determinada
señal auditiva suene; que la conducta de fumar esté bajo el control de un estímulo ajeno a la vida
PROGRAMAS DE cotidiana.
AUTOTRATAMIENTO, • Extinción de señales: evitar fumar ante la presencia de tres estímulos que normalmente desencade-
AUTOAYUDA Y AUTOCONTROL nan la conducta de fumar.
• Reducción progresiva de nicotina: educción de la cantidad diaria de nicotina de forma semanal,
el cambio a un tabaco con menor nicotina y alquitrán y el autorregistro de la conducta de fumar.
Eficaces para aquellos fumadores que tengan un repertorio general de autocontrol, una alta motiva-
ción para dejar de fumar e historia de autonomía e iniciativa en la solución de sus problemas.

HIPNOSIS No conclusiones sobre su eficacia.

Los clinics están formados por conferencias, debates, información sobre el tabaco, impacto sobre la
TERAPIA DE GRUPO O CLINICS salud y establecimiento de un clima grupal favorecedor del abandono.

Saciación:
• Procedimiento de saciación de Resnick:
• Saciación al sabor de Tori:
• Retención del humo de Kopel:
• Fumar rápido de Harris:
• Rapind puffing de Erikson
• Fumar rápido truncado de Tiffany, Martin y Baker: 3 sesiones con un único ensayo en el que se con-
sumen 3 cigarrillos.

Fumar centrando la atención o fumar focalizado

TERAPIA AVERSIVA En grupo, centrar la atención solo en el cigarrillo y en las sensaciones experimentadas al fumar. Busca
separar la experiencia de fumar de los componentes sociales, situacionales o personales que hacen a
la conducta atractiva.

Costo de respuesta
Pérdida de dinero.

Tratamiento por aversión al sabor

Consiste en la administración de una sustancia que produce un sabor desagradable cuando se fuma.
Sesiones diarias mantenidas hasta que lo deje.

• Incremento progresivo del intervalo entre cigarrillos: pitillera que permite programar el tiempo
entre cigarrillos.
• Reducción progresiva de la nicotina de Foxx y Azrin: tres componentes: 1.Estrategia para reducir
el nº de cigarrillos; 2. Registro del número de cigarrillos; 3.Estrategia adicional de reducción paulatina
ESTRATEGIAS DE (si no funcionan los otros dos).
REDUCCIÓN GRADUAL • Sustitución por tabaco light en nicotina: riesgo aumento del nº de cigarrillos, caladas más pro-
fundas o apurar más el cigarrillo.

284
 Anexo · Resúmenes de los tratamientos psicológicos para los trastornos de la salud

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Generalmente 3 fases: una primera fase de preparación, una fase central de abandono del tabaco
PAQUETES MULTIMODALES y una última fase de mantenimiento de la abstinencia.
Gran coste y no incrementan la eficacia respecto a tratamientos unicomponentes.

Se traslada el control de la conducta de fumar hacia la decisión de dejar de fumar, así como se trabaja
TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y en la aceptación del malestar que produce no consumir. Hay pocos estudios sobre la aplicación de
COMPROMISO (ACT) este tratamiento al tabaco.

TRATAMIENTO MÉDICO-FARMACOLÓGICO
Son los más usados.
• Chicle de nicotina: 2-4 mg de nicotina. Comenzar varios días antes del abandono del tabaco y tomar
varios chicles al día, duración tratamiento de 4 meses mínimo.
• Parches transdermales: banda que contiene un receptáculo con nicotina con una membrana que
FÁRMACOS SUSTITUTIVOS permite el paso de ésta a la piel. Ventaja: comodidad.
DE NICOTINA • Inhaladores: administración de la nicotina por vía oral por una boquilla similar a la del cigarrillo
(elementos manipulativos y orales similares a los del tabaco).
• Sprays nasales: administración de una solución con nicotina por la nariz. Niveles de nicotina mayo-
res que los del chicle.

Abstinencia a la nicotina + síntomas depresivos.

BUPROPION Es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y dopamina. Efectos secundarios y contra-
indicaciones.

Llamado: intervención mínima.

3 formas:
CONSEJO Y/O ADVERTENCIA
MÉDICA PARA DEJAR DE FUMAR Advertencia + consejo de abandonarlo
Advertencia + medio de información/apoyo
Advertencia + derivación a profesional especializado

TRATAMIENTO TABAQUISMO
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3
TRATAMIENTO TABAQUISMO X
REDUCCIÓN GRADUAL DE LA NICOTINA X
FUMAR RÁPIDO X
SUSTITUTIVOS DE NICOTINA (PARCHES Y CHICLES) X
PROGRAMAS CONDUCTUALES MULTICOMPONENTES X
BUPROPIÓN SR X
PROGRAMAS EN MEDIOS DE COMUNICACIÓN X
CONSEJO O ADVERTENCIA MÉDICA X
PROGRAMA DE AUTOTRATAMIENTO, AUTOAYUDA Y AUTOCONTROL X
SPRAY NASAL DE NICOTINA X
Eficacia de los tratamientos para el Tabaquismo según Pérez, 2003.

GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA
RECOMENDACIÓN
TCC 1++ A
TABAQUISMO
Manejo de Contingencias 1++ A
Niveles de evidencia y grados de recomendación para los tratamientos psicológicos en tabaquismo (Fonseca 2021).

285
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Cáncer

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Las intervenciones psicológicas en pacientes con cáncer difieren en función del objetivo y de la etapa de la enfermedad.

Objetivo: mejorar el conocimiento sobre la enfermedad, el tratamiento y los recursos de ayuda, así
como fomentar una adecuada comunicación. Dos tipos de información:
• Médica: proporcionada por el médico.
• Psicosocial: información sobre reacciones emocionales frecuentes, adaptación, recursos de apoyo y
hábitos a seguir ante los efectos secundarios de los tratamientos. Psicólogo o por un paciente que ha
pasado por la misma situación.

INTERVENCIONES Aspectos a tener en cuenta en la comunicación

EDUCATIVAS-INFORMATIVAS • La información debe ser adaptada al estilo personal
del paciente y a las demandas informativas de estos.
• Importante fomentar expectativas realistas y destacar
el papel del paciente en la recuperación.
• La información debe graduarse en función del proceso
asistencial en el que se encuentra la persona.

TERAPIA CONDUCTUAL
Las técnicas conductuales se han usado para el control de los efectos secundarios de los tratamientos. Las
más usadas: relajación muscular progresiva (RMP), DS, hipnosis, respiración profunda, meditación, mindful-
ness, biofeedback, relajación pasiva, imaginación guiada, técnicas de visualización (ej., Simonton).
El entrenamiento en RMP + técnicas de imaginación, han mostrado su eficacia, sobre todo con los niños.
Síndrome de disforia anticipatoria (náuseas y vómitos condicionados): la RMP con imaginación y
la DS son las técnicas que mejores resultados han logrado.
La terapia cognitiva-conductual enfocada a la experiencia traumática es el tratamiento que
más apoyo empírico ha recibido para la intervención en cáncer infantil.

Objetivo: mejorar el funcionamiento del paciente. Puede ir dirigida a la mejora de la dinámica fami-
liar, problemas psicológicos asociados (ansiedad, depresión, etc.), al temor a la muerte o a la recaída,
a problemas laborales desencadenados por la enfermedad, etc. Es importante que las sesiones con los
pacientes se adapten al ritmo y a las necesidades de éstos.
Terapia psicológica adyuvante (TPA) de Greer:
Adaptación de la terapia cognitiva de Beck. Programa flexible, alrededor de 6 sesiones, componentes:
métodos cognitivos, conductuales, inducción de espíritu de lucha, expresión emocional, trabajo con la
pareja. 3 fases:
PSICOTERAPIA 1. Fase inicial (2 o 4 sesiones): afrontamiento de problemas inmediatos, psicoeducación sobre la
relación entre pensamientos automáticos, estado de ánimo y conducta, fomento de la expresión
emocional y del tiempo en pareja de forma reforzante y activa.
2. Fase intermedia (3-6 sesiones): monitorización de pensamientos negativos y puesta a prueba,
disminuir el aislamiento social, los problemas de comunicación con la pareja, etc.
3. Fase final (1-3 últimas sesiones): prevención de recaídas, planificar futuro, identificar creencias que
subyacen a las alteraciones emocionales y los pensamientos negativos.

2 modalidades: dirigida por personas afectadas, cuyo principal objetivo es ofrecer apoyo emocio-
nal (“Cancer Coping Skills Training Program”), o por un profesional (Fawzy y cols.) En este caso
TERAPIA DE GRUPO consta de entrenamiento en manejo de estrés, en habilidades de afrontamiento, educación para la
salud y apoyo emocional. Eficaz en la reducción de la depresión, la ansiedad, el distrés y en el aumen-
to de la supervivencia.

TERAPIAS PARA LA PREVENCIÓN
DEL CÁNCER Y RECIDIVA
Terapias psicológicas para la prevención del cáncer y recidiva de la enfermedad (aplicación a indivi-
duos tipo I).
• Terapia de visualización de Simonton: entrenamiento en relajación + visualización de imágenes
de células cancerígenas debilitabas, tratamiento, células sanas, glóbulos rojos y el paciente recupera-
do. No se puede hablar de que sea eficaz en la actualidad.
• Entrenamiento en autonomía o innovación creativa (Eysenck y Grossarth-Maticek): DS y
desarrollo de habilidades sociales (también se usan técnicas como la sugestión o la imaginación).
Busca mostrar al paciente la relación entre cogniciones-conductas y reacciones emocionales que
influyen de manera negativa en la evolución de la enfermedad. Propone “histerizar” al paciente
(expresión de lo reprimido) y se fomenta el establecimiento de relaciones sociales satisfactorias.

286
 Anexo · Resúmenes de los tratamientos psicológicos para los trastornos de la salud

TRATAMIENTO DEL CÁNCER

E1 E2 E3
EDUCACIÓN-COUNSELLING X
INFORMACIÓN SOBRE
LA ENFERMEDAD Y TERAPIA DE GRUPO X
EL TRATAMIENTO (paquetes de técnicas cognitivo-conductuales)

RELAJACIÓN MUSCULAR/VISUALIZACIÓN X
CONTROL DE NÁUSEAS
Y SÍNTOMAS DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA X

EDUCACIÓN-COUNSELLING X
AFRONTAMIENTO
CONDUCTUAL- MODIFICACIÓN DE CONDUCTA X
EFECTOS DE ENFERMEDAD
Y TRATAMIENTO TERAPIA DE GRUPO
X
(paquetes de técnicas cognitivo-conductuales)

EDUCACIÓN-COUNSELLING X

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL X
INTERVENCIÓN DEL
ESTADO EMOCIONAL TERAPIA COADYUVANTE X

TERAPIA DE GRUPO X
(paquetes de técnicas cognitivo-conductuales)

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN CÁNCER

OBJETIVOS FASE DE LA ENFERMEDAD

EDUCATIVO- Mejorar la información y la participación de los pacien-

Diagnóstico.
INFORMATIVA tes en la toma de decisiones.

TERAPIA Control de los síntomas, mejora del afrontamiento

Tratamiento inicial, complementario y recidiva.
CONDUCTUAL conductual.

Mejorar el ajuste emocional, facilitar la expresión/dis-

PSICOTERAPIA cusión de aspectos personales y vivenciales.
Recidiva, enfermedad avanzada.

Facilitar la comunicación y el aprendizaje vicario de

TERAPIA DE GRUPO estrategias, el apoyo social.
Intervalo libre, enfermedad avanzada.

287
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Enfermedad terminal

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TERMINAL

E1 E2 E3
CUIDADOS PALIATIVOS COUNSELLING X

La intervención psicológica debe dirigirse tanto al paciente como a la familia. El counselling consiste en el uso de las habilidades de
comunicación para promover en el paciente el autoconocimiento y la toma de decisiones. Mediante preguntas y un estilo de comu-
nicación flexible, abierto y continuo promueve la toma de decisiones y el afrontamiento de las crisis. Dirigido a la identificación de
necesidades emocionales, espirituales o de otro tipo y cubrirlas en la medida que sea posible. Se recomienda que no solo el psicólogo
esté formado en esta técnica si no todas las personas que forman parte del equipo de cuidados paliativos.
También se han utilizado intervenciones específicas para alteraciones psicológicas concretas pero que por ahora no cuentan con
evidencia suficiente como para considerarlas eficaces.

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
ANSIEDAD Relajación inducida mediante verbalizaciones de sugestión o la visualización o la hipnosis.

Se ha observado sobre todo en pacientes en estadios más avanzados y con un peor estado
físico o funcional.
DEPRESIÓN Se recomienda una actitud empática, expresión de preocupaciones, imaginación guiada, rees-
tructuración cognitiva, reforzamiento diferencial a las conductas de queja y la programación
ambiental.

Muchas veces, este miedo toma otras formas: miedo al dolor, a la enfermedad, a quedarse
MIEDO A LA MUERTE solo, a la muerte repentina, etc. La expresión de estos miedos facilita su afrontamiento.

Frecuentes entre los 9-6 días antes de la muerte. Se recomienda contacto continuo con una per-
DELIRIUM O sona de apoyo que le ayude a orientarse respecto a objetos y personas del entorno. Dar infor-
ESTADOS CONFUSIONALES mación al paciente y a su familia. Si hay ideas delirantes se recomienda distracción, orientación
y soporte de seguridad.

288
 Anexo · Resúmenes de los tratamientos psicológicos para los trastornos de la salud

SIDA

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL SIDA

INTERVENCIONES • Información: relaciones sexuales sin riesgo, uso preservativo y aceptación personas seropositivas.
PARA LA PREVENCIÓN • Información + entrenamiento de habilidades.

INTERVENCIÓN Abordaje de los síntomas de ansiedad, depresión o problemas de adaptación asociados. Técnicas: TCC
PARA LOS TRASTORNOS (frecuente en grupo; suele incluir: RC, relajación y EHS), ejercicio físico, relación, etc.
EMOCIONALES ASOCIADOS

Para que sea efectivo el tratamiento retroviral se requieren unas dosis de adhesión de entre el
INTERVENCIÓN 95-100%.
PARA LA ADHESIÓN AL • Intervención conductual: no se mantiene la mejora al retirar el tratamiento.
TRATAMIENTO RETROVIRAL • Intervención basada en información, counselling y entrenamiento en habilidades de manejo
del tratamiento: resultados prometedores.

TRATAMIENTO DEL SIDA

E1 E2 E3
INFORMACIÓN X

INFORMACIÓN + ENTRENAMIENTO EN X
PREVENCIÓN HABILIDADES DEL USO DEL PRESERVATIVO
PRIMARIA
INFORMACIÓN + RELAJACIÓN + ASERTIVIDAD +
X
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

INFORMACIÓN + RELAJACIÓN + ASERTIVIDAD + X

INTERVENCIÓN EN EL
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
ESTADO EMOCIONAL
DEL SUJETO VIH X
APOYO SOCIAL

ADHESIÓN X
COUNSELLING + MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
TRATAMIENTO MÉDICO

289
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Enfermedades cardiovasculares

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PARA LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

• Modificación dieta, pérdida peso y ejercicio físico: recomendación y seguimiento profesional +

técnicas conductuales.
• Modificación del PCTA: programas multicomponentes dirigidos a modificar los estímulos ambienta-
les desencadenantes de ese patrón y a modificar los mecanismos de autorregulación. Componentes:
FACTORES DE RIESGO psicoeducación, entrenamiento en estrategias de afrontamiento y técnicas conductuales).
• Ira, hostilidad y ansiedad: entrenamiento en manejo de la ansiedad (Suinn y Richardson) e inoculación
de estrés.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Medidas educativas (tratamiento probablemente eficaz), técnicas cognitivas y modificación de conducta.

Técnicas de control directo

Uso del biofeedback:
• Hipertensión reactiva o de bata blanca: BF de contractibilidad miocardial o alternativamente de
frecuencia cardiaca.
• Hipertensión borderline: BF presión sistólica o alternativamente de conductancia de la piel.
• Hipertensión esencial cronificada: BF presión diastólica con entrenamiento en relajación autógena.

HIPERTENSIÓN O Técnicas de control indirecto

REACTIVIDAD CARDIOVASCULAR Técnicas de relajación y meditación trascendental.

Programas de manejo del estrés

Los más efectivos tienen 3 componentes: relajación muscular en vivo con práctica diaria, identificación
de situaciones estresantes de la vida diaria y uso de habilidades para hacer frente a dichas situacio-
nes. Han mostrado mejora en la hipertensión y en otros parámetros como la prevención de la cardio-
patía isquémica.
• Programa de Chandra-Patel: relajación autógena, entrenamiento en BF de actividad electrodérmi-
ca, psicoeducación, solución de problemas, generalización de habilidades (y puede añadirse: entre-
namiento en asertividad y HHSS y de autocontrol).

PROGRAMAS DE Dirigidos a personas que han sufrido un infarto agudo de miocardio o con una cirugía coronaria, que
REHABILITACIÓN Y han sufrido angina de pecho o estenosis coronaria.
TRATAMIENTO (Ver tabla en la página siguiente)

290
 Anexo · Resúmenes de los tratamientos psicológicos para los trastornos de la salud

TRATAMIENTO ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

E1 E2 E3
MODIFICACIÓN DE
LA DIETA, PÉRDIDA
RECOMENDACIÓN PROFESIONAL X
DE PESO Y EJERCICIO
(factores de riesgo)

MODIFICACIÓN TIPO A EDUCACIÓN + AFRONTAMIENTO +

X
(factor de riesgo) MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

ENTRENAMIENTO (cognitivo-conductual) X
MODIFICACIÓN IRA, EN MANEJO DE ANSIEDAD
HOSTILIDAD, ANSIEDAD
(factores de riesgo) INOCULACIÓN DE ESTRÉS X

EDUCACIÓN X
ADHESIÓN AL
TRATAMIENTO MÉDICO TÉCNICAS COGNITIVAS +
X
MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

BIOFEEDBACK X
CONTROL PARÁMETROS
RELAJACIÓN (entrenamiento autógeno) X
CARDIOVASCULARES
MEDITACIÓN TRASCENDENTAL X

PREVENCIÓN Y TTO.
TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
DE TRASTORNOS X
PARA EL MANEJO DEL ESTRÉS
CORONARIOS

PROGRAMAS DE TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN

PROGRAMA COMPONENTES RESULTADOS

Protocolo educacional. Reduce la recurrencia de
“Recurrent Coronary Prevention Project”.
Técnicas para modificar el PCTA. los episodios coronarios.

Protocolo educativo. Reduce los niveles de colesterol y

“Lifestyle Hearth Trial”.
Programa para aprender a manejar el estrés. mejora la estenosis coronaria.

“Ischemic Heart Disease Ofrecer apoyo social ante el estrés por parte
Reduce la mortalidad al año de seguimiento.
Life Stress Monitoring Program”. de enfermeras.

Modificación del PCTA. Reduce la tasa de mortalidad a los 5 o 6 años

Programa de Burell (1996).
Manejo del estrés. y medio de seguimiento.

Técnicas de reducción del Al año de seguimiento:

impacto emocional del IAM.
Programa de intervención multidimensional
Planificación de actividades.
post-IAM (Bueno y Buceta).
Psicoeducación.
Técnicas para el manejo del estrés.
Disminución de conductas de riesgo.
Reincorporación a las áreas familiar, social,
laboral y sexual.
Mejora del estado de ánimo.

291
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Síndrome del intestino irritable

TRATAMIENTO DEL SII

PSICOTERAPIA DINÁMICA Escasez de estudios, se sabe poco de los componentes y su eficacia.

Expectativas del paciente y del terapeuta se señalan como variables que pueden modular la eficacia
HIPNOSIS de la técnica.

Aprender a relajar el tramo sigmoideo y así prevenir las contracciones intestinales (uso de un balón de
BF TRAMO SIGMOIDEO aire de tamaño modificable en el tramo sigmoideo). BF termal en paquetes de tratamiento.

Relación entre el estrés y el aumento de la sintomatología.

ENTRENAMIENTO EN
MANEJO DEL ESTRÉS
• Entrenamiento en la reducción de la ansiedad (E1): entrenamiento en relajación muscular pro-
gresiva + biofeedback. Tratamiento de elección.
• Técnicas dirigidas a la extinción de la ansiedad (E2): DS.
• Técnicas para el afrontamiento de situaciones (E1): Se suele usar: relajación muscular progre-
siva junto con técnicas de solución de problemas, reestructuración del tiempo, entrenamiento en
asertividad, HHSS, autoinstrucciones y terapia cognitiva. Los pacientes que más se benefician:
intensidad moderada de síntomas, diarrea predominante y sin trastornos emocionales. Programa de
TCC multicomponente de Albany para el tratamiento del SII de Neff y Blanchard (TCC para el SII).

Disminuir el reforzamiento social de las manifestaciones somáticas y las quejas sobre éstas, y la pues-
MANEJO DE CONTINGENCIAS ta en marcha de actividades incompatibles con las molestias. Implicación de personas significativas y
uso de contratos conductuales.

TRATAMIENTO SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

E1 E2 E3
PSICOTERAPIA DINÁMICA X

HIPNOSIS X

BIOFEEDBACK X

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN/ X X
DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

TERAPIA MULTICOMPONENTE
X
COGNITIVO-CONDUCTUAL (manejo en estrés)

MANEJO DE CONTINGENCIAS X

292
 Anexo · Resúmenes de los tratamientos psicológicos para los trastornos de la salud

Enfermedad inflamatoria intestinal

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA EII

Resultados contradictorios sobre su eficacia. Son justificables sobre todo cuando hay un diagnóstico
PSICOTERAPIA DE APOYO
de un trastorno psicológico asociado.

Objetivo: reducir la motilidad colónica, normalizar los reflejos rectoesfinterianos mediante el BF de

BIOFEEDBACK la presión del esfínter anal externo (funciona exclusivamente con pacientes con incontinencia anal) y
disminuir la activación emocional mediante el BF EMG frontal o electrodermal.

PROGRAMAS MULTICOMPONENTES Se usan técnicas como la relajación, la DS, la solución de problemas, el entrenamiento en HHSS y
DE MANEJO DE ESTRÉS asertividad y la reestructuración del tiempo.

TRATAMIENTO ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

E1 E2 E3
PSICOTERAPIA DINÁMICA X

BIOFEEDBACK

MANEJO DEL ESTRÉS X

293
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Asma

Importante, en el abordaje del asma va a ser necesario el tratamiento farmacológico con broncodilatadores para las crisis agudas
y con antiinflamatorios como profiláctico. La adherencia al mismo alcanza cifras en torno al 10%.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Objetivos: modificar las creencias erróneas sobre el tratamiento, conocer los factores que pueden desencadenar o agravar el asma, identificar
los signos tempranos de la crisis y actuar sobre ellos.

La relajación es la técnica más empleada en el tratamiento psicológico con niños asmáticos. A veces
se usa junto a otras técnicas como la DS cuando hay temores condicionados o con biofeedback de
RELAJACIÓN EMG frontal. Se han obtenido resultados contradictorios por lo que se considera probablemente efi-
caz. La presencia de un componente emocional asociado podría modular el efecto.

Objetivo: regular la función pulmonar para disminuir la frecuencia y la intensidad de la crisis. Tipos:
BF frontal o de músculos faciales (estado general de relajación); BF EMG de la zona torácica (relajar
BIOFEEDBACK músculos implicados en el sistema respiratorio); BF de la arritmia del seno respiratorio y BF de pará-
metros de la función pulmonar (incrementar tamaño de la luz bronquial).

Se ha observado asociación entre relaciones familiares alteradas en las familias con niños con asma y
TERAPIA FAMILIAR la exacerbación de los síntomas debido a ciertos patrones de interacción familiar.

Los programas de automanejo suponen la combinación de técnicas educativas y comportamentales.

PROGRAMAS DE AUTOMANEJO
Para Amigo, Fernández y Pérez se trata de programas de eficacia establecida. Ejemplo, “Living with
asma” de Creer. Programa grupal padres y niños, 7 sesiones, temas que se trabajan: automanejo
y naturaleza del asma, medicación, prevención, manejo de los ataques, consecuencias, solución de
problemas.
Otro ejemplo es el Peak Flow, medidor portátil del Flujo Expiratorio Máximo (FEM), que se consigue al
expirar el 75-80% de la capacidad pulmonar total. Permite llevar a cabo un autorregistro más exacto
de los síntomas respiratorios.

TRATAMIENTO ASMA

E1 E2 E3
REDUCCIÓN ACTIVIDAD
RELAJACIÓN X
EMOCIONAL

BIOFEEDBACK-EMG FRONTAL X

BIOFEEDBACK-EMG TORÁCICO X
REGULACIÓN FUNCIÓN
PULMONAR BIOFEEDBACK-ASR X

BIOFEEDBACK-FUNCIÓN RESPIRATORIA X

RELACIONES FAMILIARES X
DESADAPTADAS TERAPIA FAMILIAR

AUTOMANEJO DE LA X
ENFERMEDAD INFORMACIÓN + MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

294
 Anexo · Resúmenes de los tratamientos psicológicos para los trastornos de la salud

Diabetes

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PARA LA DIABETES

En este caso, también va a ser necesario el tratamiento médico.
Objetivo prioritario y último: autocontrol glucémico.
• Intervenciones para la mejora del afrontamiento de la enfermedad: atamientos multicompo-
nentes dirigidos al entrenamiento de habilidades de afrontamiento y de comunicación, entrenamiento
en solución de problemas y habilidades de resolución de conflictos. mejoran el control diabético y la
aceptación de la enfermedad.
• Intervenciones para la mejora de la adherencia: se utilizan los siguientes procedimientos: progra-
mas educativos, economía de fichas, contrato conductual, tratamientos multicomponentes, terapia
familiar y otras técnicas conductuales.
• Intervenciones para aumentar el control glucémico:

PDEH
TRATAMIENTO EN DMID
(programa de discriminación
de estados hipoglucémicos
de Gil Roales-Nieto y cols)
Objetivos:
1. Identificación de señales internas o síntomas pre-
dictivos de las hipoglucemias y señales erróneas.
2. Mejorar la interpretación de dichas señales.

Intervenciones dirigidas a la detección tanto de

hipoglucemias como de hiperglucemias. En el
caso de las hiperglucemias tiene más sentido cen-
PED-NGS Y BGAT trarse en la identificación de señales externas. El
entrenamiento va dirigido a la detección tanto de
señales internas como externas.

Dirigido al control de peso, a la mejora de la adherencia y al autocontrol de la enfermedad. Las estra-

TRATAMIENTO EN DMNID tegias conductuales acompañadas de información sobre la diabetes y una alimentación adecuada han
sido eficaces para la reducción del peso en estos pacientes.

TRATAMIENTO DIABETES

E1 E2 E3
CRISIS DIAGNÓSTICA ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y
X
EN DMID DE AFRONTAMIENTO

ECONOMÍA DE FICHAS X
MEJORA DE LA X
CONTRATO CONDUCTUAL
ADHERENCIA EN DMID
TERAPIA FAMILIAR X

PDEH X X
CONTROL DE
HIPOGLUCEMIAS Y PED-NGS Y BGAT X X
AUTOCONTROL DEL
NGS EN DMID ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN X
(con o sin biofeedbak)

MEJORA DE LA X
INTERVENCIONES CONDUCTUALES
ADHERENCIA EN DMID

REDUCCIÓN DEL
PROGRAMAS CONDUCTUALES X
PESO EN DMNID

295
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Dolor crónico

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PARA EL DOLOR CRÓNICO

Tratamiento dirigido a que el paciente acepte el dolor crónico y aprenda una serie de estrategias que le permitan llevar una vida funcional.

Es la técnica psicológica que más se usa en el tratamiento del dolor (entre ellas la que más, la relaja-
ción muscular progresiva). La relajación se ha usado junto a la desensibilización sistemática cuando
hay estímulos condicionados que desencadenan respuestas de dolor, así como una técnica más dentro
RELAJACIÓN de programas multicomponentes. Esta técnica permite:
• Disminuir la activación simpática.
• Romper círculo dolor-tensión-dolor que subyace al dolor crónico.
• Focalizar la atención en otra cosa (técnica distractora).

Se han usado diferentes tipos de BF en función del tipo de dolor (ver tabla en el manual de tratamien-
BIOFEEDBACK tos psicológicos). En muchas ocasiones el BF se utiliza junto con la relajación con el objetivo de poten-
ciar los resultados obtenidos por separado por cada una de estas técnicas.

Suelen combinar técnicas fisiológicas, técnicas cognitivas y técnicas conductuales.

Técnica de inoculación al estrés adaptada al dolor crónico por Turk, Meinchenbaum y Genest
Este programa tiene tres fases:

Explicarle al paciente en qué consiste el dolor y cuá-

FASE EDUCATIVA les son sus componentes y lo que se va a hacer a lo
largo del programa.

PROGRAMAS Se entrena en relajación, imaginación (distracción

MULTICOMPONENTE FASE DE ADQUISICIÓN imaginativa, descripción del dolor de manera
Y ENTRENAMIENTO objetiva, transformación imaginaria del contexto,
DE HABILIDADES transformación imaginaria del dolor, distracción de
ESPECÍFICAS la atención a través de otras actividades) y en auto-
instrucciones.

Mediante el entrenamiento en imaginación y role-

playing se pretende que el paciente logre práctica
FASE DE APLICACIÓN con las habilidades aprendidas para que luego
ponerlas en marcha en situaciones cotidianas.

Intervención conductual y operante desarrollada por Fordyce

Este programa se basa en la idea de que las conductas de dolor se mantienen por reforzamiento
positivo y negativo. Objetivos: incrementar la frecuencia de las conductas funcionales y reducir las
conductas de dolor.

Componentes
OTROS TRATAMIENTOS
• Programación de actividades.
• Reforzamiento social.
• Reorganización de las contingencias de la medicación.
• Entrenamiento en estrategias de autocontrol.

296
 Anexo · Resúmenes de los tratamientos psicológicos para los trastornos de la salud

Dismenorrea primaria

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PARA LA DISMENORREA PRIMARIA

RELAJACIÓN MUSCULAR En 2007 en convocatoria, dieron por buena que la relajación muscular es un tratamiento bien estable-
PROGRESIVA cido para la dismenorrea.

DESENSIBILIZACIÓN Dirigida a reducir la ansiedad asociada a la menstruación y a enseñar a la paciente a relajar los mús-
SISTEMÁTICA culos pelvianos y vaginales. Se usa acompañada de la relajación muscular progresiva.

Técnica más usada. Sola o con otros procedimientos. Tipos: BF EMG frontal (el más usado), BF de
BIOFEEDBACK temperatura periférica, BF de temperatura vaginal, neurofeedback y BF de los músculos vaginales.

PROGRAMAS Programa de Lamaze: dirigido a enseñar el control de los aspectos cognitivos, emocionales y fisioló-
MULTICOMPONENTE gicos implicados en el dolor menstrual.

TRATAMIENTO DE LA DISMENORREA PRIMARIA

E1 E2 E3
RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA X

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA X

BIOFEEDBACK EMG FRONTAL X

PROGRAMA MULTICOMPONENTE
(relajación + ejercicio + X
focalización atención + solución de problemas)

Fibromialgia

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA FIBROMIALGIA

Objetivos:
• Disminuir la ansiedad y el estrés asociado al dolor.
• Desarrollar estrategias de afrontamiento para prevenir el dolor, disminuir las conductas de dolor y
TRATAMIENTO cambiar cogniciones que aumentan la percepción de dolor.
MULTICOMPONENTE
Componentes: relajación, psicoeducación sobre el dolor, planificación de ejercicio, estrategias cogniti-
vas para la reinterpretación de la experiencia de dolor, biofeedback y técnicas basadas en imaginación.

TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA

E1 E2 E3
RELAJACIÓN + IMAGINACIÓN X

PROGRAMA MULTICOMPONENTE
(educación + relajación + X
ejercicio + verbalización)

297
 Manual APIR · Tratamientos Psicológicos

Cefaleas

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PARA LAS CEFALEAS

CEFALEAS FUNCIONALES O Para Vallejo, el BF EMG sería la técnica más eficaz para las cefaleas funcionales. Aunque defiende
IDIOPÁTICAS también que la relajación es una técnica eficaz, la eficacia de ésta se ve superada por la del BF EMG.

• Relajación muscular:
• BF EMG:
CEFALEAS TENSIONALES • Entrenamiento en asertividad:
• TCC.

DISCREPANCIAS ENTRE AUTORES SOBRE LA EFICACIA DE DIFERENTES TRATAMIENTOS PARA LA CEFALEA TENSIONAL

AMIGO ET AL. (2009) VALLEJO (2012)

BF EMG La más eficaz.

BF EMG + RELAJACIÓN Eficacia superada por el BF EMG.

Eficacia superada por BF EMG y

TCC
BF EMG + relajación.

Eficaz, pero superada por BF EMG, BF

RELAJACIÓN Tratamiento de elección
EMG + relajación y por la TCC.

En el tratamiento de la migraña se usa el tratamiento dietético como preventivo, consiste en la disminución o eliminación de
los alimentos con tiramina y glutamato de monosodio.

DISCREPANCIAS ENTRE AUTORES SOBRE LA EFICACIA DE DIFERENTES TRATAMIENTOS PARA LA MIGRAÑA

AMIGO ET AL. (2009) VALLEJO (2012) A. A. DE NEUROLOGÍA

BF EMG La más eficaz. Eficaz.

Eficaz, pero superada

RELAJACIÓN Eficaz.
por el BF EMG.

BF TEMPERATURA + RELAJACIÓN Tratamiento de elección Eficaz.

Eficacia superada por

TCC Eficaz.
relajación y BF EMG.

298
 Anexo · Resúmenes de los tratamientos psicológicos para los trastornos de la salud

Efecto placebo

Se ha usado en el tratamiento del dolor, resultado de cambios conductuales o bioquímicos condicionados.

VARIABLES QUE MODULAN EL EFECTO PLACEBO

VARIABLES QUE MODULAN EL EFECTO PLACEBO
• Confianza, calor, empatía.
CONDUCTA DEL PROFESIONAL • Paradoja de Asher: el considerado mejor profesional es aquel que se cree saber
más y es capaz de convencer a los demás de ello.

• Alta necesidad de agradar.

• Baja autoestima.
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE • Locus de control externo.
• Ansiedad.

• Buena y correcta comunicación.

COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE • Valor que tiene el tratamiento.

• Consulta con todos los elementos que la formalidad médica conlleva.

• Aspecto similar a algún medicamento.
CONTEXTO • Sabor no especialmente agradable.
• Regímenes de tratamiento que parecen de tipo médico.
• Instrucción precisas.

MARCO CULTURAL • Experiencias positivas con los fármacos.

GENERALIDAD • No hay daño orgánico.

299
 REGLAS MNEMOTÉCNICAS

TEMA 2 Tratamiento de las adicciones Tratamiento de los

TEMA 5
trastornos de ansiedad

Tratamiento de los Tratamiento de los trastornos por

TEMA 4 TEMA 8
trastornos del estado de ánimo síntomas somáticos y relacionados

300
 Tratamiento de otros trastornos
TEMA 29
de la infancia y la adolescencia

301
 BIBLIOGRAFÍA

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ADULTOS

• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA) (2002). DSM-IV-TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
Texto revisado. Barcelona: Masson.
• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). DSM-5 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Madrid:
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