CASOS DE ESTUDIO

1
Angieli Mercado Polanco ; 1 Diana Carolina Reyes Sanabria
2
David Giuseppe Arevalo
1,2
Corporación Tecnológica de Bogotá - CTB
1
Estudiantes Farmacología - V - JN, 2 Profesor

Bogotá, D. C., 27 de Marzo del 2024

CASO No. 1
Caso Clínico del Departamento de Psiquiatría: Depresión Refractaria?

Una mujer de 47 años es traída por su hija al servicio de urgencias por presentar cuadro de 20
días de evolución caracterizado por insomnio de despertar temprano, inquietud, conductas
extrañas (se desnudaba en la calle), anorexia y disminución marcada de la capacidad laboral.
Una semana antes del ingreso la anterior sintomatología se acompañó de ideas delirantes de
ruina, minusvalía, culpa y persecutorias; alucinaciones auditivas complejas de contenido
persecutorio y olfativas. No tenía antecedentes de enfermedad mental previa.
Dos meses antes· se le había practicado una histerectomía abdominal con
salpingooforectomía bilateral por miomatosis uterina, luego de lo cual, el compañero con
quien convive desde hace seis meses la abandonó, teniendo que regresar al lado de sus
padres.
La paciente es de origen campesino y vivió en el área rural hasta unos días antes de que se le
practicara la histerectomía. Escolaridad 3° de primaria; siempre se ha desempeñado en
labores del hogar y colaborando en algunas faenas agrícolas. Era una persona callada, pero
con buen funcionamiento en las labores cotidianas y adecuadas relaciones interpersonales. Se
casó a la edad de 20 años de cuya unión hay 2 hijas, pero su esposo la abandonó, quedando
prácticamente sola al cuidado del hogar y las responsabilidades económicas.

- Antecedentes personales
Quirúrgicos: herniorrafia inguinal derecha hace ocho años, histerectomía abdominal con
salpingo forecromfa dos meses antes de su ingreso.
Ginecobstetricos: G2 P3 AO V2 (un embarazo gemelar) FUR: hace dos meses, FUP: hace
20 años. Traumáticos, tóxico alérgico, venéreos: No refiere.

- Antecedentes familiares
Prima hermana con trastorno mental no especificado, hermano con retardo mental. Al
exámen físico de ingreso el único hallazgo positivo era una hernia inguinal izquierda
dolorosa. El resto del examen estaba dentro de los límites normales. Al examen mental se
encontró: porte y actitud: inquieta, temerosa, con descuido en la presentación personal,
hiperactiva; consciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio; atención: distractil;
pensamiento: delirios nihilistas, de ruina, pobreza, enfermedad, culpa y persecutorios, ideas
de muerte, taquipsiquia; lenguaje: taquilálica, tono de voz bajo; sensopercepción:
alucinaciones auditivas y olfativas; afecto depresivo-ansioso; al parecer con trastornos en
memoria de fijación; insomnio de despertar temprano; anorexia; inteligencia promedio; juicio
de realidad desviado; sin conciencia de enfermedad. Con estos elementos el psiquiatra de
turno haee una impresión diagnóstica inicial en urgencias (DSM III-R) de:

Eje I Depresión mayor tipo melancol icc son síntomas psicóticos

Eje II Diferido
Eje III Hernia inguinal derecha

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Eje IV Estres moderado (separaci6n-cirugfa rnutilantel
Eje V GAF Actual 25/90 - GAF en el último año 75/90

❖ Paraclínicos importantes
Se hospitaliza con el objeto de controlar sintomatología y aclarar historia familiar y personal.
Resultados de los paraclínicos hechos al ingreso C H: Hb 12.5, Heto 38, Leucocitos 6.000, N
56%. Linfocitos 42%. bandas 2%, vsg 13; P de 0, glicemia, BUN, creatinina, GOT y GPT
dentro de límites normales.

Hematología:
Hemoglobina (Hb): 12.5 g/dL (dentro del rango normal)
Hematocrito (Hto): 38% (dentro del rango normal)
Leucocitos: 6.000/µL (dentro del rango normal)
Neutrófilos: 56% (ligeramente elevado)
Linfocitos: 42% (ligeramente bajo)
Bandas: 2% (dentro del rango normal)
Velocidad de sedimentación globular (VSG): 13 mm/h (ligeramente elevado)

Química sanguínea:
Plaquetas: 250.000/µL (dentro del rango normal)
Glucosa: 90 mg/dL (dentro del rango normal)
Nitrógeno ureico en sangre (BUN): 14 mg/dL (dentro del rango normal)
Creatinina: 1.0 mg/dL (dentro del rango normal)
Aspartato aminotransferasa (GOT): 15 U/L (dentro del rango normal)
Alanina aminotransferasa (GPT): 12 U/L (dentro del rango normal)

Electrocardiograma (ECG):
Trastornos difusos de repolarización

Tomografía axial computarizada (TAC):

Atrofia cortical mayor de lo esperado para la edad de la paciente

Valoración neuropsicológica:
Leve deterioro cognitivo global

❖ Revisión del medicamento

Trazodona Tioridazina

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ATC N06AX05 ATC N05AC02
Sustancia Química Trazodona Sustancia Química Tioridazina
Sistema Orgánico Sistema Nervioso Sistema Orgánico Sistema Nervioso
Grupo Farmacológico Psicoanalépticos Grupo Farmacológico Psicolépticos
SubGrupo
Antidepresivos SubGrupo Farmacológico Antipsicóticos
Farmacológico
Fenotiazinas con estructura
Subgrupo Químico Otros Antidepresivos Subgrupo Químico
piperidínica

Amitriptilina Haloperidol

ATC N06AA09 ATC N05AD01

Sustancia Química Amitriptilina Sustancia Química Haloperidol

Sistema Orgánico Sistema Nervioso Sistema Orgánico Sistema Nervioso
Grupo Farmacológico Psicoanalépticos Grupo Farmacológico Psicolépticos
SubGrupo
Antidepresivos SubGrupo Farmacológico Antipsicóticos
Farmacológico
Inhibidores no selectivos de
Subgrupo Químico la recaptación de Subgrupo Químico Derivados de la Butirofenona
monoaminas

Alprazolam Fluoxetina

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ATC N05BA12 ATC N06AB03
Sustancia Química Alprazolam Sustancia Química Fluoxetina
Sistema Orgánico Sistema Nervioso Sistema Orgánico Sistema Nervioso
Grupo Farmacológico Psicolépticos Grupo Farmacológico Psicoanalépticos
SubGrupo
Ansiolíticos SubGrupo Farmacológico Antidepresivos
Farmacológico
Derivados de la Inhibidores selectivos de la
Subgrupo Químico Subgrupo Químico
Benzodiazepina recaptación de serotonina

Biperideno Carbonato de Litio (Theralite)

ATC N04AA02 ATC N05AN01

Sustancia Química Biperideno Sustancia Química Litio

Sistema Orgánico Sistema Nervioso Sistema Orgánico Sistema Nervioso
Grupo Farmacológico Antiparkinsonianos Grupo Farmacológico Psicolépticos
SubGrupo
Agentes anticolinérgicos SubGrupo Farmacológico Antipsicóticos
Farmacológico
Subgrupo Químico Aminas terciarias Subgrupo Químico Litio

❖ Concentración y eventos adversos:

Se inicia manejo con Trazodone 100 mg/día y Tioridazina 100 mg/día. Estas dosis se
incrementaron hasta 400 mg cada una. Después de 20 días no se observa mejoría por lo que
se cambia Trazodone por Amitriptilina previa torna de E C G, que aunque mostraba
trastornos difusos de repolarización no contraindican su uso. Se inició con dosis de 50 mg/día
las cuales se aumentaron cada 72 horas hasta lIegar a 175 mg/ día. Por el riesgo de efectos
sumatorios anticolinérgicos se cambió Tioridazina por Haloperidol 5 mg. Durante este
periodo la paciente presentó marcada ansiedad y severos efectos extrapiramidales, entonces
se suspendió el haloperidol y se inició alprazolam 0,25 mg/día. Con este esquema empezó a
mejorar el patrón de sueño y apetito, a participar en algunas actividades del servicio y a
disminuir su ideación delirante. Sin embargo persistía descuido en su presentación personal,
hipoprosexica, con tono de voz bajo, leve inquietud y afectó marcadamente depresivo a pesar
de lo cual se dio una salida parcial, después de la cual su cuadro empeoró. Hacia el día 32 de

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hospitalización presentó estado confusional, desorientación marcada en tiempo y espacio,
periodos de obnubilación, ideación delirante mal estructurada, falsos reconocimientos,
confabulación, apraxia construccional y embotamiento afectivo, trastornos en memoria de
fijación y sudoración. Se consideró que estos síntomas corresponden a un delirio
anticolinérgico, por lo cual se suspendió la amitriptilina y se solicitó C H, P de 0, glicemia,
BUN y creatinina 10 cuales no mostraron alteraciones. Esta sintomatología cedió totalmente
aproximadamente en tres semanas. En vista a la pobre respuesta a la medicación y lo
exagerado de los efectos secundarios se hizo evidente la necesidad de descartar etiología
orgánica, entonces se torno una TAC la cual mostró atrofia cortical mayor de lo esperado para
la edad de la paciente y se realiza valoración neuropsicológica evidenciándose leve deterioro
cognitivo global.

Dado que los anteriores hallazgos no eran concluyentes, siguen predominando los síntomas
que clinicamente eran compatibles con una depresión mayor y ante la pobre respuesta
obtenida con el Trazodone y la Amitriptilina, además de los efectos secundarios de esta
última, se inició fluoxetina 20 mg/dia (470 día de hospitalización) que luego se incrementó
hasta 60 mg/día, se reinicio Haloperidol 5 mg/día ante la reaparicion de ideas delirantes y
alucinaciones, y se continuó con alprazolam 0,25 mg. De nuevo se presentan marcados
síntomas extrapiramidales, razón por la cual hay que agregar Biperideno 4 mg durante 15
días y posteriormente suspenderlo definitivamente. Después de un mes de haber iniciado este
manejo aunque se observó una mejor respuesta que con los tratamientos anteriores, su
recuperación era muy lenta y aún había descuido en su presentación personal, desorientación
parcial en tiempo, afecto disfórico, ideación delirante de culpa mal estructurada, bradipsiquia,
bradilalia e inquietud motora. Se decidió entonces agregar Carbonato de Litio 900 mg/día (34
días después de haber iniciado la Fluoxetina, 800 dia de hospitalizacion) y suspender
gradualmente el Alprazolam. Su recuperación a partir de este momento fue rápida y mayor.
Adicionalmente a su tratamiento farmacológico se realiza un trabajo con la paciente para
hacer conciencia de enfermedad y educativo con la familia encaminado a reconocer las
características de la enfermedad, su curso y pronóstico.

❖ Toma de decisión y evolución:

En la medida que su sintomatología mejoró, se dieron tres salidas parciales no observando
alteraciones y por el contrario un aceptable funcionamiento en las actividades cotidianas.
Después de un total de 95 días de hospitalización se dio la salida definitiva. Al momento de
su egreso solo mostraba leve bradipsiquia, bradilalia y afectó ligeramente depresivo. Se
ordenó continuar con fluoxetina 40 mg/ día y theralite 900 mg/día. Actualmente la paciente
se encuentra en manejo ambulatorio por la consulta externa, ha asistido a cuatro controles.
Allí se disminuyó la fluoxetina a 20 mg/ día y se continuó el carbonato de litio 900 mg /día,
tratamiento que ahora está siguiendo. Se encuentra totalmente asintomática y con muy buen
funcionamiento en las áreas familiar, laboral y social. No refiere efectos secundarios.

❖ Conclusiones del caso y su indicación como TRF de dicha farmacoterapia.

Este caso clínico muestra la importancia de un manejo integral y multidisciplinario de la

depresión refractaria, con la participación de un equipo de profesionales de la salud mental,
incluyendo psiquiatras, psicólogos y regentes en farmacia y/o médicos, debido a que el
aumento de la dosis de Trazodone y Amitriptilina hasta 400 mg/día y 175 mg/día
respectivamente, parece excesivo y podría haber contribuido a los efectos secundarios, con un
buen manejo no aconteció pero pudo estar entre las acciones graves que podían suceder.
Además como se pudo ver en el caso la combinación de Amitriptilina y Haloperidol

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conllevaba un alto riesgo de efectos anticolinérgicos, lo que se evidenció en la paciente al
tener confusión, desorientación y delirios. Dicho lo anterior la selección adecuada de
medicamentos, la monitorización del tratamiento y la educación al paciente son
fundamentales para lograr la remisión de la sintomatología y mejorar la calidad de vida del
paciente.

CASO No. 2
Trastornos de ansiedad. Reporte de Caso Clínico

Paciente femenina de 45 años de edad; antecedentes personales patológicos y

heredofamiliares negativos. Inicia con episodios de ansiedad intensa acompañados de
sintomatología diversa: “empiezo a tener miedo, a querer salir corriendo, no puedo respirar
bien, me pongo fría, empiezo a sudar, me duele el pecho y mi presión se sube, también
empiezo a temblar, siento como si me fuera a dar uqn infarto, como si me fuera a caer muerta
en ese momento; esto se siente más fuerte en unos minutos y luego poco a poco comienza a
desaparecer, hasta que ya me siento bien, pero me queda una sensación rara, como que me va
a suceder otra vez en cualquier momento” sic paciente. Lo anterior forma parte de la
descripción que hizo la misma paciente de los síntomas que había sentido; estos episodios se
habían presentado por lo menos en tres ocasiones durante el último mes; no tenían un factor
desencadenante obvio. Fue valorada por el servicio de medicina interna, quien solicitó
electrocardiograma que resultó normal, así como laboratorios básicos, resultando también
dentro de la normalidad; no se encontraron datos de enfermedad cardiovascular ni de otro
tipo. Fue referida al servicio de psiquiatría para su valoración y tratamiento; no se
encontraron antecedentes de enfermedades psiquiátricas en la línea familiar; se encontró
personalidad previa ansiosa y aprehensiva. Durante el último mes ha visitado el área de
urgencias de su clínica en dos ocasiones por los síntomas descritos; después de cada episodio
le queda la sensación de que pronto ocurrirá de nuevo, tiene temor a salir a la calle por la
posibilidad de un nuevo ataque, se ha aislado en su hogar, donde se siente protegida. En el
examen psiquiátrico se encuentra sin síntomas de importancia, un poco ansiosa; se
diagnostica trastorno de angustia y se inicia tratamiento a base de sertralina 50mg/día y
alprazolam 2mg/día. Con el tratamiento anterior la evolución fue adecuada, no se presentó
una nueva crisis, por lo que continuará con el mismo por lo menos durante 6 meses.

❖ Paraclínicos importantes

Electrocardiograma (ECG): Dentro de los parámetros normales.

Laboratorios Básicos: Dentro de los parámetros normales.
Evaluación psiquiátrica: Personalidad previa ansiosa y aprehensiva.

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 ❖ Revisión del medicamento

Sertralina Alprazolam

ATC N06AB06 ATC N05BA12

Sustancia Química Sertralina Sustancia Química Alprazolam
Sistema Orgánico Sistema Nervioso Sistema Orgánico Sistema Nervioso
Grupo Farmacológico Psicoanalépticos Grupo Farmacológico Psicolépticos
SubGrupo
Antidepresivos SubGrupo Farmacológico Ansiolíticos
Farmacológico
Inhibidores selectivos de la
Subgrupo Químico Subgrupo Químico Derivados de la Benzodiazepina
recaptación de serotonina

❖ Concentración y eventos adversos:

Se inicia tratamiento a base de sertralina 50mg/día y alprazolam 2mg/día. No se evidencian

eventos adversos.

Se presume que para suplir la dosis del medicamento Alprazolam 2mg/día, se utiliza un
medicamento cuya concentración es de 0,25 mg/tableta, cada seis horas. Y para suplir la
dosis de la sertralina, se utiliza un medicamento cuya concentración es de 50 mg/tableta cada
24 horas.

Dosis Sertralina:
Población pediátrica Niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo de 13 – 17
años: El tratamiento debe iniciarse con 50 mg una vez al día.

De 6 – 12 años: El tratamiento debe iniciarse con 25 mg una vez al día. La dosis se puede
incrementar a 50 mg una vez al día, tras una semana. En caso de no obtener la respuesta
deseada, las siguientes dosis pueden incrementarse en intervalos de 50 mg a lo largo de un
periodo de varias semanas. La dosis máxima es de 200 mg/día. Sin embargo, el menor peso
corporal de los niños en comparación con el de los adultos debe tenerse en cuenta al aumentar
la dosis por encima de 50 mg. Los cambios de dosis no deben hacerse en intervalos de menos
de 1 semana. No se ha demostrado eficacia en pacientes pediátricos para el trastorno de
depresión mayor. No hay datos disponibles en niños menores de 6 años.

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Pacientes de edad avanzada: Los pacientes de edad avanzada deben ser tratados con
precaución ya que estos pacientes pueden presentar un mayor riesgo de hiponatremia.

Dosis Alprazolam:
La dosis óptima de alprazolam deberá determinarse individualmente en base a la gravedad de
los síntomas y a la respuesta individual del paciente. En aquellos pacientes que necesiten
dosis más altas, la dosis se aumentará paulatinamente para evitar la aparición de reacciones
adversas. En general, los pacientes que no hayan recibido previamente ningún tratamiento
psicotrópico, necesitarán dosis más bajas que aquellos que hayan sido tratados con
tranquilizantes menores, hipnóticos o antidepresivos o aquellos con antecedentes de
alcoholismo crónico o abuso de drogas.

Se recomienda seguir el principio general de administrar la mínima dosis eficaz,

especialmente en ancianos o pacientes debilitados para prevenir el desarrollo de ataxia o
sedación excesiva. Se debe evaluar periódicamente el estado del paciente y hacer los ajustes
de dosis necesarios analizando la necesidad de continuar el tratamiento, especialmente si el
paciente no presenta sintomatología.

Eventos Adversos:
Dentro de los eventos de estos medicamentos se encuentra la boca seca, aumento de la
sudoración; mareos, temblores, delirio; diarrea/heces blandas dispepsia y náuseas; anorexia,
insomnio, sedación, somnolencia; disfunción sexual (principalmente retardo en la
eyaculación en varones). Persistencia de disfunción sexual.

❖ Toma de decisión y evolución:

El caso anterior se trata de un trastorno de ansiedad, específicamente de un trastorno de
angustia o pánico; el principal síntoma es la ansiedad o miedo de aparición espontánea, sin
desencadenante previo y acompañada de una constelación sintomática que incrementa en
intensidad a lo largo de varios minutos hasta desaparecer por completo; posteriormente deja
como remanente ansiedad anticipatoria. Así mismo a lo largo de la evolución el padecimiento
se ha complicado con agorafobia o miedo a salir de su casa, lo cual ha traído como
consecuencia el aislacionismo de la paciente, abandonando todas sus actividades habituales.
Con el tratamiento ha tenido una evolución favorable; este se inició con un inhibidor de la
recaptura de serotonina (sertralina a dosis de 50mg/día) y una benzodiacepina de alta
potencia (alprazolam 2mg/día); se mantiene el tratamiento por espacio de 6 meses, que según
los estudios es el tiempo mínimo necesario para la remisión del padecimiento.

❖ Conclusiones del caso y su indicación como TRF de dicha farmacoterapia.

Dentro de la farmacoterapia no estoy de acuerdo con el tiempo de duración del tratamiento,

en dicho caso los médicos sugieren un tiempo de 6 meses; sin embargo, de acuerdo con la
información farmacológica investigada, dicho tratamiento no debería durar más de 4
semanas, puesto que en el caso del alprazolam al ser una benzodiazepina genera tolerancia en
pocas semanas de tratamiento, y posteriormente al ser usada por un periodo de tiempo mayor
podría generar dependencia no sólo física sino que además, psíquica. Por otra parte ambas
moléculas generan síndrome de retirada al ser suspendido el tratamiento, por lo cual es
necesario que allí se mencione el proceso para la suspensión, la cual debe hacerse de forma
gradual, disminuyendo progresivamente la dosis.

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Desde mi punto de vista, el tratamiento es agresivo y fuerte para la sintomatología que
presenta la paciente y además que de acuerdo con los resultados de los paraclínicos no existe
afectación física del cuerpo, sólo existe alteración psicológica, por lo cual pienso que iniciar
con medicación fuerte para tratarla podría generar mayores efectos secundarios como lo son
los deseos suicidas y podría de cierta manera llegar a enmascarar un caso de depresión
mayor; por lo cual considero que sería mucho más recomendable iniciar el tratamiento con la
Sertralina solamente, la cual aunque genera síndrome de retirada no genera dependencia y dar
apoyo psiquiátrico en conjunto con la administración de esta medicación.

Bibliografía

1. Jaramillo, L. (1993). Vol 41 No. 2. Caso Clínico del departamento de psiquiatría:

Depresión Refractaria? (págs. 93-98). Revista de la Facultad de Medicina Universidad
Nacional de Colombia.

2. Reza, J. (n.d.). Trastornos de ansiedad. Reporte de Caso clínico (Pág.s 16-19). México
D.F. Instituto Mexicano del Seguro Social. Disponible en Línea:
https://salud.qroo.gob.mx/revista/revistas/20/3.pdf

3. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia Española de Medicamentos y

Productos Sanitarios. Ficha Técnica Sertralina pensa 50 mg comprimidos recubiertos con
película EFG. Enero 2021. Disponible en Línea:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/68355/68355_ft.pdf

4. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia Española de Medicamentos y

Productos Sanitarios. Ficha Técnica Alprazolam pensa 0,50 mg comprimidos EFG.
Noviembre 2022. Disponible en Línea:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/63121/63121_ft.pdf

5. (N.d). Vademecum. Sertralina + alprazolam (N06AB P2). Disponible en Línea:

https://www.vademecum.es/principios-activos-sertralina+%2B+alprazolam-n06ab+p2-us

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