Manía secundaria

DRA. CAROLINA MUÑOZ

DRA. KIMBERLY PALLAUTA
 Definición

Cuadro clínico caracterizado por aumento patológico

del estado de ánimo asociado a aumento de actividad
dirigido a una meta, que causa disfunción en diversas
áreas.

APA 2013, DSM V.

 Epidemiología

Trastorno afectivo bipolar afecta a 1,2 % de la

población.
> en mujeres
 Predictores de bipolaridad

Depresión en menores de 25 años

Depresión con síntomas atípicos
Antecedentes familiares de TAB
Aparición post parto
Inducción de manía por fármacos.

Akiskal 1983
 Fisiopatología

Aumento aminas biógenas.

Rol BNDF
Sistema Hipotálamo Hipófisis adrenal
Factores inmunológicos
Sistema neuroendocrinológico
 Eje Hipotálamo-hipófisosis-tiroídeo : influencias en NT y en
expresión génica.
Fisiopatología
 BNDF

 Rol en neurogénesis, sinaptogénesis y neuroplasticidad.

 Estrés FR para supresión/disminución de BNDF
 En Manía hay alteración de señales intracelulares
 Sistema Hipotálamo Hipófisis adrenal

Hiperactividad de eje HHA

 Aumento de actividad en pacientes con antecedentes
familiares.. ¿Rol Genético?
 Alteración de receptor de glucocorticoides  rol genético y
ambiental
 Sistema Hipotálamo Hipófisis adrenal

Modelos epigenéticos
 Cambios en metilación de FKBP5  relacionado con TEPT
 Alteración de eje HHA.
 Factores inmunológicos

Aumento de niveles de citoquinas

 IL-1, IL-6, FNT-a
 Enfermedades crónicas mantienen niveles altos de factores
inflamatorios.
 Estrés  eje HHA NA-A Alteración de transcripción
génica  citoquinas
 Células inflamatorias citoquinas activación de microglias
 neuroinflamación  cambios a nivel neuronal.
 Explicación de aumento de riesgo cardiovascular
 Etiologías

Idiopática
Secundaria
 Farmacológicas : corticoides, levodopa, simpaticomiméticos,
antidepresivos, anabólicos, estimulantes SNC, antituberculosos
 Drogas: cannabis, cocaína.
 Patología médica
 Endocrinas-Metabólicas : Cushing, Hipo/hipertiroidismo.
 Autoinmune: LES
 Infecciosas: Encefalitis herpética, Neurosífilis.
 Deficiencia B12, hemodiálisis
 Neurológicas: post ACV, tumorales 1º-2º, EM, Post TEC
 Etiologías

Anamnesis próxima y remota

Antecedentes familiares
Examen físico
Exámenes según orientación diagnóstica.
Manía secundaria a corticoides
 Manía secundaria a corticoides

Aumenta 4-5 veces el riesgo de Manía.

Patologías psiquiátricas secundaria a corticoides
 Trastornos del ánimo son el cuadro más frecuente.
 Manía/Hipomanía

Kenna HA, Poon AW, de los Angeles P, Koran LM. Psychiatric complications of
treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatr Clin Neurosci 2011;
65: 549-560.
 Manía secundaria a corticoides

Hasta 75% desarrollan de usuarios presentan

síntomas, en general leves.
Síntomas aparecen entre los 3 y 10º día de inicio de
tratamiento.
Riesgo es dosis dependiente
 < 40 mg/día 1,3 vs 4,6 % con 40 mg/día.
 > 40 mg al día 18,4%.
 Dosis necesaria para manía/hipomanía 44,8 +-45,6 mg/día.

Kenna HA, Poon AW, de los Angeles P, Koran LM. Psychiatric complications of
treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatr Clin Neurosci 2011;
65: 549-560.
 Manía secundaria a corticoides
Factores de riesgo para manía secundaria a
corticoides:
 DOSIS
 SEXO?. Mujer  uso más frecuente por > prevalencia de
patologías que requieren corticoides.
 Fármacos que aumentan dosis circulantes ( ej. Claritromicina
 Cit. P450)

Brown ES. An Epidemiological Approach to “Steroid Psychosis”. Am J

Psychiatry 2012; 169(5):447-449.
 Manía secundaria a corticoides

Clínica remite en 21 días aprox.

Recuperación completa en 93% de los casos, 4%
síntomas recurrentes y 3 % cometen suicidios.
Puede haber exacerbación de sd. Maniacal post
suspención de fármacos  causa desconocida.

Kenna HA, Poon AW, de los Angeles P, Koran LM. Psychiatric complications of
treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatr Clin Neurosci 2011;
65: 549-560.
 Manía secundaria a corticoides

Fisiopatología : No bien conocida

 Alteración dopaminérgica, colinérgica, serotoninérgica.
 Sistema inmune ( FNT. IL1.IL6)
 Alteración hipocampal ( responsable de alteración de
comportamiento,pensamiento y afecto).
 Se desconoce tiempo de exposición necesaria para que ocurran
estos cambios.

Kenna HA, Poon AW, de los Angeles P, Koran LM. Psychiatric complications of
treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatr Clin Neurosci 2011;
65: 549-560.
 Tratamiento

1º Disminución progresiva de dosis de corticoides

hasta suspensión.
2º Fármacos coadyuvantes
 Tipicos
 A. Atípicos : Olanzapina, Risperidona ( entre 1-4 mg/ día),
Quetiapina( podría considerarse en profilaxis de pacientes en
riesgo de desarrollar síntomas)
 Litio (puede considerarse tratamiento preventivo)

Kenna HA, Poon AW, de los Angeles P, Koran LM. Psychiatric complications of
treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatr Clin Neurosci 2011;
65: 549-560.
Manía secundaria a levodopa
 Manía secundaria a Levodopa

Relacionado con manía de aparición reciente o

empeoramiento de patología primaria.
Incidencia variable desde 1,5 % a 16,7%
FR :
 Usuarios jóvenes.
Fisiopatología
 Alteración dopaminergica.
 Posible rol genético
 Manía secundaria a levodopa

Tratamiento
 Disminución de dosis/suspensión de L-dopa.
 Litio  beneficio variable.
 Manía secundaria a Cannabis

Buscar siempre antecedente

Cuadro clínico en relación a consumo de droga.
Fisiopatología
 Sistema dopaminérgico
 Tetrahidrocanabinol ( THC)
 Sensibilización de sistema dopaminergico
 Manía secundaria a Cannabis

Se asocia a dg mas precoz de mania ( 6 años), mayor

hospitalizaciones y peor pronostico.
Empeora aparicion de sintomas maniacos
FR en aparicion de sintomas maniacos
 Manía en enfermedades sistémicas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Presenta síntomas neuropsiquiátricos en 14-80% de

los casos.
Fisiopatología
 Anticuerpos antinucleares  reacción cruzada con receptor de
NMDA (inclusive Ac anti-Dna)
 Anticuerpos antifosfolípidos, antiribosómicos, anticelulas
endoteliales.
 Manía en enfermedades sistémicas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Ac. Anti-endotelial alteración BHE/inflamación 

pasa BHE Ac. Anti NMDA.
Degeneración ATV y proyecciones dopaminérgicas.
Alteración de hipocampo, amígdala, áreas
hipotalámicas.
 Manía en enfermedades sistémicas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Diagnóstico diferencial : cuadro clínico , examen

físico, exámenes ( ANA, Ac anti DNA, anticuerpos
Antifosfolípidos)
 Ver desarrollo lineal de enfermedad  comorbilidad
6%.
Tratamiento
 ciclofosfamida, Corticoides
 Psicofármacos: olanzapina, ácido valproico, lorazepam.
 Manía en enfermedades sistémicas
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

CARACTERÍSTICAS LES CORTICOIDES

Tiempo de presentación Dentro de 1er año Dentro de 2 semanas de
inicio.
Relación con corticoides Disminución o ausencia Síntomas asociado con
de corticoides aumento de dosis.
Resolución de síntomas Tipicamente en meses Tipicamente < 3 semanas
Tratamiento Ciclofosfamida/ Disminución de dosis.
corticoides. Antipsicóticos Antipsicóticos en caso
si son necesarios necesario
Ayuda de laboratorio Anticuerpos. ----
Manía secundaria a alteraciones tiroideas
 Manía secundaria a alteraciones tiroideas

Existen receptores tiroideos a nivel cerebral.

 Gran número de receptores tiroídeos cerebro >> hipocampo y
amígdala.
 Genes controlados por expresión de Hormona tiroídea
(incluyen aquellos involucrados en síntesis de mielina,
neurotrofinas, receptores involucrados en señalización
intracelular)

 Hormona tiroidea tiene interacción con NA, dopamina en

varias áreas cerebrales, sobre todo hipocampo, amígdala,
lóbulo frontal.
 Manía secundaria a alteraciones tiroideas

Mecanismo neurofisiológico aún no bien conocido.

 Interacción hormona tiroídea y receptores.
 Alteración de serotonina y noradrenalina
 Aumento de serotonina por alteración de autoreceptores 5HT1a
 Alteración de eje HHT.
 Manía secundaria a alteraciones tiroideas

Cuadro clínico
 Anamnesis
 Ex. Físico general (hipertensión, taquicardia, fiebre, pérdida de
peso)
 Examen físico segmentario
 Exoftalmo, pelo fino y quebradizo, Bocio
 Temblor
Exámenes ( TSH,T4L)
Manía secundaria a t. neurológicos
 Manía secundaria a t. neurológicos

Frecuencia variable según cuadro subyacente

 2 – 31%
 Manía secundaria a ACV

2% de casos de manía post ACV

> en hombres
ACV isquémico
 Hemisferio derecho en 77% de los casos
 Manía secundaria a ACV

Cuadro clínico
 Sospechar en pacientes con FRCV, inicio agudo, mayor 40
años.
 Examen físico alterado (sólo 50% de los casos).
 Lesiones más frecuentes:
 Región cortico límbica derecha
 Corteza prefrontal medial derecho.
 Lóbulo frontal medial derecho.
 Otras lesiones: GB ( caudado), tálamo.
 Manía secundaria a ACV

Estudio
 RNM con contraste
 Manía secundaria a ACV

Tratamiento
 Estabilizadores del ánimo: Litio ha demostrado ser útil en
recuperación de ACV
 Evitar AS ya que atrasan recuperación. Haloperidol.
 Benzodiazepinas.

Neurotrophic effects of lithium stimulate the reduction of ischemic and

neurodegenerative brain damage
Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2016;116(2):99-108
Manía secundaria a ACV
Uso de Litio
Manía secundaria a ACV
Uso de Litio
 Manía secundaria a ACV

Litio
 que la inhibición de la glucógeno sintasa quinasa-sintentasa-3
(GSK-3)
 inducción de factores neurotróficos derivados del cerebro son los
principales mecanismos de las acciones neurotrópicas del litio.
 inhibición los receptores NMDA el litio regula la homeostasis
del calcio e inhibe la activación de la apoptosis dependiente de
calcio. Estos y otros mecanismos moleculares de acción del litio
protegen a las neuronas de la isquemia y la neurodegeneración,
contribuyendo así a una reducción significativa del déficit
neurológico en varios modelos de accidente cerebrovascular y
enfermedades neurodegenerativas.
Manía secundaria a ACV
Uso de benzodiazepinas
Manía secundaria a ACV
Uso de benzodiazepinas
Manía secundaria a TEC
 Manía secundaria a TEC

1,9- 9% Manía post TEC

FR manía post TEC
 Convulsión
 Amnesia prolongada

Head injury as a risk factor for a bipolar affective disorder

Journal of affective disorder 76 ( 2003) 79-83
 Manía secundaria a TEC

Vulnerabilidad a patologías psiquiátricas hasta 10

años después.
Lo más frecuentes son los trastornos de ánimo
(depresión).
TEC principalmente afecta polo frontal y temporal.
 Manía CPF ventral y temporal basal.
 Estudios no informan predominancia en lugar de TEC y
manía*.
 Manía secundaria a TEC

Fisiopatología no totalmente comprendida

Mecanismos propuestos
 Daño por trauma
 Hemorragia
 Daño axonal difuso.
 Toxicidad por glutamato, disminución actividad
dopaminérgica y colinérgica, aumento de actividad
serotoninérgica.
 Manía secundaria a TEC
Tratamiento

Múltiples estudios, no habría estándares para

tratamientos.
Considerar Valproato de primera línea.
 Mejor respuesta
 Mejora irritabilidad, agresividad.
 Dosis inicio 500 mg
 Manía secundaria a TEC
Tratamiento

Carbamazepina  resultados mixtos.

 Disminuiría labilidad afectiva
 Dosis útil 200-1000 gr divididos en 3 veces al día

Litio  no se ha demostrado utilidad. Estudios

muestran > toxicidad que efecto beneficioso.
Manía secundaria a Tumores
 Manía secundaria a Tumores

Tu. Cerebrales son infrecuentes ( 1/10000

habitantes)
 50% presentan síntomas psiquiátricos, pero es raro que sea su
forma principal de manifestación.
 Sólo un 15% de aquellos que tienen síntomas psiquiátricos
presentan manía secundaria.
 Manía secundaria a Tumores

Histología tumoral no tiene rol en presentación

como episodio maniaco.
Estudios muestran que ubicación es predominante
en lóbulo frontal y temporal.( 80%)
13% zona pontina ( cuerpos celulares
serotoninérgicos y noradrenérgicos).
75% hemisferio derecho.
 Manía secundaria a Tumores

Cuadro clínico
 50% mayores de 40 años
 No es necesario que presenten focalidad ( solo 50%
alteraciones de examen físico)
 Espectro bipolar previo a desarrollo 1-4% ( > que población
general).
 Manía secundaria a Tumores

Tratamiento
 Estabilizadores ánimo
 Antipsicóticos