CÁTEDRA ENFERMERIA CLÍNICA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

PLAN DE TRABAJO

Sala:……………………. Estudiantes………………………………

Unidad/es Paciente/s Diagnóstico Observacione

Asignada Clínico s

FECHA HORA ACTIVIDADES EVALUACIÓN

AÑO 2023
 CÁTEDRA ENFERMERIA CLÍNICA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR
1- Entrevista clínica
Universidad Nacional de Tucumán
Escuela de Enfermería
Cátedra de Enfermería Médica

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Fecha:………
Datos Generales ………

Nombre:……………………………………………………………………. Edad:…...Estado Civil………………………..

Domicilio:…………………………………

Persona/s con la/s que convive:………………………………………………………………………………

Profesión/empleo: ........................................ Jubilado/Pensionado □ Si □ No.

Ocupación previa…………………………..

Situación laboral actual:………………………………………………………………………

Escolaridad:…………………………………………… CAPS DE REFERENCIA…………………………….

Familiar responsable:………………………………………………………………………………

Diagnóstico médico:………………………………………………………………………………………….

MOTIVO DE LA CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Personales

Familiares

MEDICACIÓN QUE TOMA EN CASA

TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL

VALORACION FISICA

AÑO 2023
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T.A.:…………… F.C.:…………… □ Rítmico F.R.:……… □ Regular
□ Arrítmico □ Irregular

Temperatura:……………………. Talla:…………Peso ................ IMC

Dolor

□ No □ Si
Localización:………………………………………………………………………………………………….
Intensidad:…………………………………………………………………………………………………….
Duración:……………………………………………………………………………………………………..
Tipo:…………………………………………………………………………………………………………..
Frecuencia:…………………………………………………………………………………………………...

Hábitos Tóxicos

Alcohol:
Tipo:………………………………
Hábito tabáquico:
□ No □ Si Cantidad/día/semana:……..………..
Patrón de consumo:…………………………………………………
□ No fumador
□ Ex fumador: (tipo/cantidad)………………….
□ Fumador activo: (tipo/cantidad)……………..

Aparato neurológico

Nivel de conciencia □ Consciente □ Somnoliento □ Obnubilado

Nivel de orientación □ Orientado □ Desorientado □ Tiempo
Estado emocional □ Nervioso □ Eufórico □ Depresivo
Déficit sensorial □ Visual □ Auditivo □ Táctil
Especificar:…
………………
………………
Déficit en el habla □ No □ Si ………
Mano dominante □ Derecha □ Izquierda □ Ambidiestro
Utiliza □ Gafas
□ Lentes de contacto □ ojo derecho
□ ojo izquierdo
□ Audífono □ oído derecho
□ oído
izquierdo
Aparato cardiorrespiratorio

Tos □ No □ Sí □ Seca/irritativa (sin expectoración)

□ Húmeda/productiva (con expectoración)
Expectoración □ No □ Sí Tipo………………………………………
Cantidad □ Escasa □ Abundante
Especificar…
………………
Dificultad para expectorar □ No □ Sí …
Disnea □ No □ Sí □ Ortopnea
Pulsos periféricos □ Carotídeos □ Temporales □ Femorales
Portador de traqueotomía □ Sí □ No

Aparato Locomotor

Dificultad para: Moverse en la cama: □ Sí □ No

AÑO 2023
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Transferencia: □ Cama-silla □ Silla-cama
Deambular □ No □ Sí
Tipo de ayuda:……………………………………
…
Antecedentes de caídas: □ Domicilio □ Hospital

Aparato digestivo

Dentición: □ íntegra □ falta de piezas

□ bien cuidada
Prótesis: □ Superior extraíble □ Sí □ No
□ Inferior extraíble □ Sí □ No
Dificultad para: □ Masticación □ Deglución □ Otros
Eliminación intestinal □ Continente□ Incontinente
Portador de: Pañal □ Sí □ No
Colostomía □ No □ Sí
Dispositivo/tipo:…………………………………
Tipo:……………………………… …..
Sonda nasogástrica □ Permanente □ Temporal
Deposiciones Frecuencia:………………………………………………………………………………..
Consistencia: □ Dura □ Blanda □ Pastosa
Color:……………………………………………………………………………………….
Molestias: □ Sí □ No
Esfuerzos excesivos □ Sí □ No
Última deposición:…………………………………………………………………………

Aparato Renal

Especificar:…
………………
Eliminación urinaria □ continente □ incontinente ……
□ IRC □ Diálisis peritoneal
Nº micciones
Frecuencia: Nº micciones diurnas octurnas
Aspecto: □ claro □ turbio
Color: □ Coluria □ Hematuria □ Amarillenta
Olor: □ Fuerte □ Suave
Tipo:…………
………………
Molestias: □ No □ Sí ……
Portador de:
□ Sonda □ Permanente □ Temporal
□ Usa Pañal

Aparato genital

Frecuencia:………………………………………
Fecha de última menstruación:……………………… ….
Cantidad:…………………………………………
Duración:…………………………………………. ….
Dolor: □ No □ Sí
□ Menopausia

Piel y Mucosas

AÑO 2023
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Estado general de piel y mucosas

Limpias □ Sí □ No
Temperatura □ Caliente □ Fría □ Normal
Color □ Normocoloreada □ Cianótica □ Pálida
Hidratación □ Turgente □ Signo del pliegue positivo
Textura □ Fina □ Rugosa □ Escamosa
Especificar:………………………………………
Integridad □ Sí □ No …
Alteraciones localizadas (especificar):……………………………………………………………………
Localización:……………………………………
Edema: □ No □ Sí ….
Uñas: □ Pies Limpias: □ Sí □ No
Aspecto:……………………………………………………………………………………
□ Manos Limpias: □ Sí □ No
Aspecto:……………………………………………………………………………………
Cabello: Limpio: □ Sí □ No

Valoración de autonomía en el domicilio:………………………………………………………………………………………

Valoración del riesgo de caídas:………………………………………………………………………………………………
Otros datos de interés:…………………………………………………………………………………………………………

Nombre de la Enfermera:…………………………………………………………………
Firma:……………………………………………………………………………………

ESCALA DE BRADEN

Percepción Exposición a Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de

sensorial la humedad lesiones
cutáneas
1 Completamente Constantemente En cama Completamente Muy pobre Problema
limitada húmeda inmóvil
2 Muy limitada Húmeda con En silla Muy limitada Probablemente Problema
frecuencia inadecuada potencial
3 Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente Adecuada No existe
limitada húmeda ocasionalmente limitada problema
aparente
4 Sin limitaciones Raramente Deambula Sin limitaciones Excelente
húmeda frecuentement
e

Riesgo de úlceras por presión

<13 = alto riesgo
13 - 14 = riesgo moderado
>14 = bajo riesgo

SI EL PACIENTE PRESENTA ULCERAS POR PRESION INDIQUE:

AÑO 2023
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Estadio de la Ubicación Tipo de tejido tratamiento
Ulcera

Marque las zonas de riesgo con un círculo azul y las lesiones con círculo rojo

AÑO 2023
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ESCALA DE TINETTI PARA LA MARCHA:

1. Inicio de la marcha Cualquier vacilación o 0

varios intentos por
empezar
Sin vacilación 1
2. Longitud y altura del paso A) Balanceo del pie derecho
No sobrepasa el pie 0
izquierdo
Sobrepasa el pie izquierdo 1
No se levanta 0
completamente del
piso
Se levanta 1
completamente
del piso
B) Balanceo del pie
izquierdo
No sobrepasa el pie 0
derecho
Sobrepasa el pie derecho 1
No se levanta 0
completamente del
piso
Se levanta 1
completamente del
piso
3. Simetría del paso Longitud del paso derecho 0
desigual al izquierdo
Pasos derechos e 1
izquierdos
iguales
4.Continuidad de los pasos Discontinuidad de los pasos 0
Continuidad de los pasos 1
5. Pasos Desviación marcada 0
Desviación moderada o 1
usa
ayuda
En línea recta sin ayuda 2
6. Tronco Marcado balanceo o usa 0
ayuda
Sin balanceo pero flexiona 1
rodillas o la espalda o abre
los brazos
Sin balanceo, sin flexión, sin 2
ayuda
7- Posición al caminar Talones separados 0
Talones casi se tocan al 1
caminar

Interpretación:
A mayor puntuación mejor funcionamiento. La máxima puntuación para la marcha es 12,para el
equilibrio es 16. La suma de ambas puntuaciones proporciona el riesgo de caídas.
A mayor puntuación=menor riesgo
Menos de 19 = riesgo alto de caídas
AÑO 2023
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VALORACION DE LAS NECESIDADES SEGÚN HENDERSON

1.-NECESIDAD DE RESPIRAR

Presenta dificultad para respirar?...........No………..Si………Especificar………………

Fumador:……No…..Si…..Cantidad diaria de cigarrillos…….

Ex fumador…..No….Si….Cuando dejó………………………

Manifestaciones de dependencia…………………………………………………………

Manifestaciones de independencia…………………………………………………………….

2.-NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Dificultad para masticar?...No……Si……Para tragar…..No…..Si…..Para beber..No…Si….

Especificar………………………………………………………………………………………..

Requiere ayuda para comer/beber?.....No….Si…..Especificar………………………………..

Tiene apetito…No….Si……Especificar………………………………………………………..

Líquidos diarios: cantidad…………….Tipo…………..

Alimentos que le gustan……………………………………………………………………….

Alimentos que le desagradan/le sientan mal………………………………………………….

Manifestaciones de dependencia…………………………………………………………

Manifestaciones de independencia…………………………………………………………….

3.-NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Frecuencia de la eliminación fecal………………Esfuerzo: No……Si….

Características de la heces………………….Incontinencia: No……Si……Diarrea: No…..Si…..

Estreñimiento: No….Si…..Qué hace para controlarlo?.................................................................

Frecuencia de la eliminación urinaria…………………….Alteraciones: No…..Si………

Especificar………………………………………………………………………………………

Manifestaciones de dependencia…………………………………………………………

Manifestaciones de independencia…………………………………………………………….

4- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

AÑO 2023
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Presenta dificultad para moverse: NO……SI……Especificar……………………….

Causas de la dificultad…………………………………………………………………..

Realiza actividad física en su hogar: No…. SI…… Cuál……………………… …….

Manifestaciones de Dependencia……………………………………………………….

Manifestaciones de Independencia……………………………………………………....

5- NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Horas diarias de sueño……….Dificultad para dormir: NO….SI….Causas…………

Manifestaciones de Dependencia………………………………………………………..

Manifestaciones de Independencia………………………………………………………

6- NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Presenta dificultad para vestirse y desvestirse: NO……SI……..CUASA………………

Manifestaciones de Dependencia………………………………………………………..

Manifestaciones de Independencia………………………………………………………

7- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Presenta dificultad para mantener la temperatura corporal: NO……..SI…..

Causas………………..

Manifestaciones de Dependencia………………………………………………………..

Manifestaciones de Independencia………………………………………………………

8- NECESIDADES DE MANTENER LA HIGIENE CORPORALY LA INTEGRIDAD DE LA

PIEL.

Tipo de higiene que se realiza: frecuencia Horario

Baño completo

Lavado de cabeza

Higiene parcial

Higiene de la boca

Corte de uñas

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¿Presenta algún problema en la piel? si…cuál .................................................... no……

Se lubrica la piel: NO….SI…..Producto que usa……………………………………

Manifestaciones de Dependencia………………………………………………………

Manifestaciones de Independencia……………………………………………………

9- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

Se controla periódicamente su salud: No…..Si……..Causas…………………………………..

Se coloca vacunas: No…..Si…..Cual…………………………………………………………….

¿Toma algún recaudo para evitar caídas o sufrir lesiones en el hogar?..............................

Cumple con el tratamiento prescripto: No…..Causas……………………….Si……................

Manifestaciones de Dependencia………………………………………………………

Manifestaciones de Independencia………………………………………………………

10- NECESIDADES DE COMUNICAR EMOCIONES Y NECESIDADES

¿Cuenta con personas de su confianza con quienes comparte emociones, sentimientos y pensamientos?

Si……Cuáles……………………………………………………………………………...

No…..Porqué…………………………………………………………………………

¿Cuenta con ellas en este momento?...........................................................

¿Si tuviera necesidad lo expresaría? No….Porque…………………..Si…………

Manifestaciones de Dependencia………………………………………………

Manifestaciones de Independencia……………………………………………

11- NECESIDAD DE MANTENER SUS CRENCIAS

Profesa una religión: si........Cual…………………………………………...No………..

¿Tiene actualmente un problema con sus creencias y valores?

¿La internación le genera conflicto con sus valores y religión?

¿Cree que le podemos ayudar de alguna forma a mantener sus creencias?

Manifestaciones de Dependencia………………………………………………………

Manifestaciones de Independencia………………………………………………

AÑO 2023
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12- NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE

¿Su situación de salud actual repercute en sus actividades?

Ocupacionales No… Si…. Especificar………………………………..

Familiares No… Si…. Especificar………………………………..

Sociales No… Si…. Especificar………………………………..

Manifestaciones de Dependencia…………………………………………………

Manifestaciones de Independencia…………………………………………….

13- NECESIDADES DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

¿Realiza alguna actividad recreativa?

¿Le gustaría realizar alguna actividad recreativa durante su internación?

No… Si…. Cuál………………………………

Manifestaciones de Dependencia………………………………………………………

Manifestaciones de Independencia………………………………………………………

14- NECESIDADES DE APRENDER Y DESCUBRIR

¿Qué sabe sobre su situación de salud?

¿Considera que necesita aprender sobre el cuidado de su salud?

¿Se siente ahora en condiciones de aprender?

¿Cómo le resulta más fácil aprender? (leer, escribir, audiovisuales, escuchar)

Manifestaciones de Dependencia………………………………………………………

Manifestaciones de Independencia…………………………………………………

REFERENCIAS:

Manifestaciones de Dependencia: conductas o indicadores de la conducta del paciente (datos objetivos y

subjetivos) que resulten incorrectas, inadecuadas e insuficientes para satisfacer las necesidades básicas
presentes y futuras de acuerdo a su situación de vida. Por ej. Una conducta incorrecta porque afecta la
salud sería fumar. Una conducta es insuficiente si el paciente solo se cepilla los dientes una vez al día.

Manifestaciones de Independencia: conductas o indicadores de la conducta del paciente (datos objetivos

y subjetivos) que resulten adecuadas para satisfacer las necesidades básicas acuerdo a su situación de vida.

AÑO 2023
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REGISTRO Y ESTUDIO DE FARMACOS

Nombre y Apellido del Paciente …………………………………………………

Diagnostico/os…………………………………… …………………

Sala…………………………Cama…………

1-Nombre 2-Nombre 3-Acción 4-Dosis 5- 6-Vía de 7- 8-

del de la Droga Terapéuti o Indicaciones Administra Efectos Contraindicacio
medicament ca Posolog ción Adverso nes
o ía s
(comercial)

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REGISTRO Y ESTUDIO DE EXAMENES DE LABORATORIO

Apellido y Nombre del Paciente………………………………………

Diagnostico/s:…………………………………………………………..

Sala……………………………………..

Cama:……………………………………

FECHA ANALISIS VALORES VALORES EN EL PROBLEMAS DETECTADOS-

SOLICITADO NORMALES PACIENTE Diagnósticos Enfermeros

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REGISTRO Y ESTUDIO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICOS

Apellido y Nombre del Paciente………………………………………Diagnostico:……………

Sala…………………………………………

Cama:……………………………………

NOMBRE DEL OBJETIVO DEL VALORES RESULTADOS DEL

EXAMEN NORMALES DIAGNOSTICO
EXAMEN EXAMEN DEL
SOLICITADO PACIENTE ENFERMERO

AÑO 2023
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PLAN DE CUIDADO

Apellido y Nombre del Paciente:…………………………………………………………….....

Diagnostico/os Medico/os:………………………………………………………………………

Sala/ Cama:……………………………………Fecha...................................................................

Datos de Diagnósticos Objetivos/Resul Intervención de Evaluación

valoración Enfermero/ tados esperados Enfermería-
Actividades
Problemas Problemas
Interdependientes

1.- 1.- a) 1.- 1.-

b)

2.- 2.- a) 2.- 2.-

b)

AÑO 2023
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PLANIFICACIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA

Apellido y Nombre del Paciente…………………………………………………………………………………

Edad…………………………Domicilio…………………………………………………………………………………

Diagnóstico/os……………………………………………………………………………………………………………

Familiar a cargo/ cuidador……………………………………..………………………………………………..

Objetivos del Plan de Alta

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Actividades

Educación Sanitaria ....... Fecha y Hora

Temas:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(Anexar folletos educativos)

Recomendaciones sobre terapéutica Farmacológica

Nombre del Medicamento …………………………………………………………………………….……………………………

Dosis……………….Horario……..Acción……….Efectos adversos……………………………….………………….……..

Nombre del Medicamento ………………………………………………………………………………………….………………

Dosis……………….Horario……..Acción……….Efectos adversos………………………………………………………..

Plan de Alimentación

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Enseñanza de técnicas (determinación de glucemia, administración de insulina, etc.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Signos de alarmas a observar en el domicilio………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Controles de salud periódicos …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alumno Responsable:……………………………………………………………………….

Fecha/ hora y lugar:………………………………………………………………………….

VALORACION DE RIESGO DE PIE DIABETICO

Apellido y Nombre…………………………… Domicilio……………………….

Edad ………… Tipo de Trabajo…………….. Años que es diabético ......... Fuma (SI…NO…)

1- Valoración de la piel

 Estado de la Piel (seca, húmeda) Temperatura color

 Presencia de hiperqueratosis

 Presencia de micosis interdigital

 Lesiones, grietas o fisuras en la piel

2 Valoración osteoarticular

 Deformidades del pie (dedos en garra)

 Tipo de pie (Normal, excavado, plano, pie de charcot)

3- Valoración Vascular (describir características o alteraciones)

Pulso pedio Pulso tibial Edema en los pies

4- Valoración de la sensibilidad (con monofilamento) Marque los puntos con falta de sensibilidad
con 0 y si están presentes con X

AÑO 2023
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Tipo de calzado que usa …………………………………………………………………………………

Como realiza la Higiene…………………………………………..Usa cremas, cual?.............................

Observa sus pies diariamente…………………………………………………………… ………………

Usa medias, color, tipo……………………………………………………………………………………

Siente dolor, ardor en los pies , hormigueo …………………………………………………………….

Tiene amputación previa de pie o miembro inferior… …………………………………………………

Recinio información sobre cuidado del pie: SI…NO…

Quisera aprender a cuidarse los pies: SI…NO…

AÑO 2023