VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO

FECHA........................................ N° DE VISTTA................................................

PACIENTE..............................................................................................................................

MOTIVO DE LA VISITA

• CAMBIO DE MODALIDAD DPCA ❑ APD ❑ MIXTO ❑

• CONTROL PROGRAMADO ❑ PERITONITIS ❑ SOBRE STOCK ❑

TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA VISITA PREVIA..................................................

CONSIDERACIONES GENERALES

• ESTADO ANIMICO DEL PACIENTE ....:......................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• HIGIENE PERSONAL

ROPAS ARREGLADAS Y LIMPIAS SI ❑ NO ❑

OBSERVACIONES ……………………………………………………………………………………………………………………….

• MANOS: PIEL SANA SI ❑ NO ❑

OBSERVACIONES............................................................................................................................

• UÑAS: CORTAS SI ❑ NO ❑

ESMALTADAS SI ❑ NO ❑

LIMPIAS SI ❑ NO ❑

OBSERVACIONES.........................................................................................................................

ESTADO DEL AMBIENTE DESTINADO AL TRATAMIENTO

HABITACION DESTINADA....................................................,.............................................

HIGIENE ADECUADA ❑ INADECUADA ❑

ORDEN SI ❑ NO ❑

OBSERVACIONES..................................................................................................................

ESTADO DE PAREDES, TECHO Y PISO

DETERIORO RESPECTO A LA VISITA ANTERIOR SI ❑ NO ❑

MEJORAS RESPECTO A LA VISITA ANTERIOR SI ❑ NO ❑

OBSERVACIONES..................................................................................................................

PUERTAS Y VENTANAS: CIERRE HERMÉTICO SI ❑ NO ❑

OBSERVACIONES..................................................................................................................

ELEMENTOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO

CAJA DE PLASTOCO HIGIENE ADECUADA ❑ INADECUADA ❑

LUGAR DE APOYO HIGIENE ADECUADA ❑ INADECUADA ❑

PARANTE HIGIENE ADECUADA ❑ INADECUADA ❑

CICLADORA HIGIENE ADECUADA ❑ INADECUADA ❑

BALANZA HIGIENE ADECUADA ❑ INADECUADA ❑

OBSERVACIONES............................................................................,................................................

BAÑO INTERNO ❑ EXTERNO ❑

EFECTUA LAVADO DE MANOS EN EL BAÑO? SI ❑ NO ❑

CERCANO A LA HABITACION DE TRATAMIENTO SI ❑ NO ❑

HIGIENE ADECUADA ❑ NO ADECUADA ❑

• POSEE DUCHA SI ❑ NO ❑

• ESTADO DE CONSERVACION DE PAREDES, PISO, TECHO.

OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL

SE ENCUE TRA RESGUARDADO?......................................................................................................................

CANTIDAD DE MATERIAL AL MOMENTO DE LA VISISTA.................................................................................

ULTIMA FECHA DE ENTREGA......................................:....................................................

• ORDENA EL MATERIAL DE ACUERDO A CONCENTRACIONES SI ❑ NO ❑

FECHA DE VENCIMIENTO SI ❑ NO ❑

SE OBSERVA PRESENCIA DE MASCOTAS? SI ❑ NO ❑

TIENEN ACCESO A LA HABITACION DE TRATAMIENTO? SI ❑ NO ❑

OBSERVACIONES ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

TRATAMIENTO

TIPO DE TRATAMIENTO DPCA❑ DPA ❑ MIXTO❑

ESQUEMA DE DIALISIS ……………………………………………………………………………………………………………

LLEVA REGISTROS: BALANCE ❑ PESO ❑ T.A. ❑ PESO ❑ GLUCEMIAS ❑

OBSERVACIONES................................................................................,.................................

QUE USA PARA EL CUIDADO DEL ORIFICIO.........................................................................

CUBRE CON GASA SI ❑ NO ❑

FIJA EL CATETER SI ❑ NO ❑ ES ADECUADA LA FIJACION? SI ❑NO ❑

MANEJO EN LA DUCHA.......................................................................................................

SE OBSERVA TECNICA DE CURACION SI ❑ NO ❑

LA REALIZA EL PACIENTE SI ❑ NO ❑

ES SATISFACTORIA SI ❑ NO ❑

Firma y sello del profesional