ENTREVISTA INICIAL APODERADOS

EQUIPO TERAPÉUTICO P.I.E.

INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombre estudiante: ……………………………………………………… Fecha de entrevista: / /

Fecha de nacimiento: …………………………………………………… Edad: ……………………………………………
Nombre de apoderado: … ………………………………………………… …………
¿Con quién vive?:
Número de hermanos/as:…………………………………………………… ………………………………………………………

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¿Con quién pasa la mayor parte del día?: …………………………………………………………………………….….…

INFORMACIÓN DE REFERENCIA

Cuáles son los desafíos que visualizan para este nuevo año académico:
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HISTORIA ESCOLAR

¿Cómo ha sido su rendimiento académico?

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¿Ha repetido alguna vez? (En el caso de que la respuesta sea afirmativa ¿Cuál fue el
motivo y en qué curso/s?)
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……… ha sido su conducta en el colegio?
¿Cómo

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INTERVENCIONES ANTERIORES

Cuáles: …………………………………………………………………………….………………………………………………………..…
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HISTORIA MÉDICA

¿Fue prematuro? …………………………………………………………………………….

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¿Tuvo complicaciones en la infancia temprana?
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……… diagnósticos ha tenido?
¿Qué
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Medicamentos anteriores:
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Medicamentos actuales:
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¿Asiste a algún especialista? ¿Cuál?

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DESCRIPCIÓN EN LA ACTUALIDAD
Demasiado tranquilo □ Sí □ No □ A veces
Muy activo □ Sí □ No □ A veces
Se cansa fácilmente □ Sí □ No □ A veces
Habla constantemente □ Sí □ No □ A veces
Muy impulsivo □ Sí □ No □ A veces
Inquieto □ Sí □ No □ A veces
Terco □ Sí □ No □ A veces
Resistente a los cambios □ Sí □ No □ A veces
Peleador □ Sí □ No □ A veces
Generalmente feliz □ Sí □ No □ A veces
Rabietas frecuentes □ Sí □ No □ A veces
Torpe □ Sí □ No □ A veces
Dificultad en separarse de sus cuidadores □ Sí □ No □ A veces
Hábitos nerviosos o tics □ Sí □ No □ A veces
Caídas frecuentes □ Sí □ No □ A veces
Moja su cama o pantalones □ Sí □ No □ A veces
Poco tiempo de atención □ Sí □ No □ A veces
Se frustra fácilmente □ Sí □ No □ A veces
Tiene miedos inusuales □ Sí □ No □ A veces
Se balancea o mece frecuentemente □ Sí □ No □ A veces

CÓMO RESPONDE A LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES

Ir a la cama a la hora de acostarse ……………………………………………………………………………………..

Guardar sus cosas para hacer algo más ……………………………………………………………………………
Terminar una actividad y empezar otra (Transiciones) …………………………………………………….
Cambios en la rutina ………………………………………………………………………………………………………………..
 ANTECEDENTES IMPORTANTES A NIVEL FAMILIAR

¿Han ocurrido acontecimientos importantes que han marcado a su familia?

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¿Qué es lo que más le gusta al estudiante?

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¿Qué es lo que más lo hace enojar?

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DESCRIBA LA RUTINA DIARIA DEL/A ALUMNO/A EN UN DÍA DE SEMANA

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KARINA SANHUEZA VIDAL TERESITA TELLO RIVERA

TERAPEUTA OCUPACIONAL PSICÓLOGA
DPTO. DIFERENCIAL. DPTO. DIFERENCIAL.

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