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FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

DÍA MES AÑO
FECHA VISITA DOMICILIARIA

VISITA POR: SELECCIÓN □

ACTULIZACION □
ESTUDIO PSICOSOCIAL □
DATOS GENERALES DEL USUARIO
Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento
Documento de
Identificacion y Numero
Estado Civil
Bachiller □ Especializacion □
Tecnico □ Otro ¿Cuál?
Titulo Academico Obtenido Tecnologo □ ----------------------
(s) Titulo Profesional □ -------------------------

Observación

Sexo
Edad
Telefono
SI □ Contributivo □
Subsidiado □
¿Tiene Servicio De Salud? NO □ Cotizante □
Beneficiario □

ASPECTOS DE FAMILIA.
Profesión o
Nombre Parentesco Ingresos
ocupación
1

3
4

Gastos

Vivienda

Alimentación

Salud

Transporte

Educacion

Recreacion

Otros
TOTAL:
Quien es la autoridad del
hogar:
Opinión de algún miembro
de su familia:

Opinión de uno de sus

vecinos
¿Algun miembro del núcleo
familiar tiene discapacidad?, Si □
¿Cuál? No □
¿Usted tiene algún tipo de Si □ ¿Cual?:
discapacidad? No □
Si □ Diario □ Semanal □
¿Consume licor? No □ Mensual □ Eventual □

¿Consume algún tipo de Si □ Diario □ Semanal □

sustancia psicoactiva?, No □ Mensual □ Eventual □
¿Cuál?

¿Fuma? Si □
No □
Observaciones
 ASPECTOS DEL DOMICILIO.
Vivienda: Propia □ Arrendada □
Familiar □
Valor arriendo:
Tipo: Casa □ Apto □

Habitación □
N° de habitaciones: N° de baños:
Sala: N° de mascotas:
Terraza: Garaje:
Aseo Bueno □
Malo □ Orden Bueno □
malo □
Sector:
Residencial □
Industrial □
Comercial □
Rural □
Servcios publicos que posee: Agua □ Telefono □
Gas □ Internet □
luz □ Otro □
El candidato aporta economicamente al SI □
hogar: NO□ VLR.APROX:

VIAS DE ACCESO. ASPECTOS DEL ENTORNO.

En buen estado Presencia de venta de SI □
estupefacientes NO□
En regular estado Bares y Discotecas SI □ NO□
En mal estado Seguridad SI □ NO□
No hay Personas indigentes SI □ NO□

RESUMEN DE LA VISITA.
Novedad de la visita □ Atendida □ No atendida □
Observaciones:

Nombre de entrevistador:
Cargo: