RECURSOS HUMANOS

HISTORIAL CLÍNICO

Nombre del empleado:

Fecha de nacimiento: Fecha actual:

Puesto: Área:

NOTA: El uso de la siguiente información será utilizada exclusivamente para fines l a b o r a l e s y a s í

p o d e r t e b r i n d a r b e n e f i c i o s de salud adecuados.

HISTORIAL PERSONAL
Problemas médicos actuales: AÑO

1.

2.

3.

4.

¿Ha tenido fracturas en el pasado? SÍ NO Si contestó que sí, por favor describa:

¿Ha tenido alguna otra lesión grave? SÍ NO Si contestó que sí, por favor describa:

Le han hecho las pruebas de:

COVID-19: SÍ NO Hepatitis: SÍ NO ETS: SÍ NO
Si contestó que sí, resultados/año Si contestó que sí, resultados/año Si contestó que sí, resultados/año

Haga una lista de las cirugías que considera significativas: AÑO

1.

2.

3.

4.

HISTORIAL SOCIAL
¿Usted fuma? SÍ NO ¿Actualmente toma bebidas alcohólicas? SÍ NO
Número de paquetes al día ¿Con qué frecuencia?
¿Por cuantos años? ¿Antes tomaba regularmente? SÍ NO
¿Usa alguna sustancia como cocaína o marihuana? SÍ NO
Si contestó que sí, por favor enumere aquí:
¿Con qué frecuencia?
 REVISIÓN GENERAL
CONSTITUCIONAL MUSCULOESQUELETAL
S N S N
□ □ Fiebres recurrentes □ □ Dolor por todo el cuerpo (músculos/articulaciones)
□ □ Pérdida de peso □ □ Dolor en las articulaciones. ¿Cuáles?
□ □ Cansancio todo el tiempo
□ □ Debilidad en todo el cuerpo
□ □ Dolores musculares. ¿Dónde?
□ □ Intolerancia al frío/calor
ENDOCRINO □ □ Rigidez corporal al despertarse. ¿Cuánto tiempo le dura?
S N
□ □ Enfermedad de la tiroides
□ □ Inflamación en las articulaciones. ¿Cuáles?
OJOS
S N □ □ Los dedos de las manos o los pies se inflaman tanto que parecen salchichas
□ □ Frecuente enrojecimiento de los ojos
□ □ Frecuente dolor en los ojos
□ □ Resequedad crónica en los ojos PIEL
□ □ Cambios recientes de la visión S N
□ □ Cambios de pigmentación
□ □ Soriasis
OIDOS/NARIZ/GARGANTA □ □ Erupciones cutáneas recurrentes. ¿Dónde?
S N □ □ Picazón frecuente
□ □ Exposición breve al sol que causa erupciones cutáneas
□ □ Resequedad crónica en la boca
□ □ Cambios recientes de las uñas de las manos y de los pies
□ □ Frecuentes úlceras en la boca
□ □ Los puntos de los dedos pierden el color cuando hace frío
□ □ Ronquera crónica
□ □ Pérdida de la audición □ □ Pérdida significativa de cabello

RESPIRATORIO
HEMATOLÓGICO
S N
□ □ El pecho le duele cuando respira profundo S N
□ □ Siente que le falta la respiración frecuentemente □ □ Inflamación frecuente de los ganglios
□ □ Tos frecuente □ □ Ha recibido tratamiento para coágulos de sangre. ¿En qué parte del cuerpo?
□ □ Sibilancia frecuente
□ □ Ronquidos □ □ Sangrado excesivo
□ □ Pulmonía recurrente □ □ Frecuente sangrado nasal
□ □ Asma □ □ Moretones en exceso
NEUROLÓGICO
S N S N
CARDIOVASCULAR □ □ Dolores de cabeza □ □ Sensación de Hormigueo. ¿Cuál(es)
□ □ Convulsiones parte(s) del cuerpo?
S N
□ □ Entumecimiento. ¿Cuál(es) parte(s)
□ □ Dolor en el pecho cuando se esfuerza del cuerpo?
□ □ Esforzarse levemente resulta en una falta de aire
□ □ Desmayos recientes □ □ Debilidad reciente en alguna parte Ardor.
□ □ Inflamación frecuente de los tobillos □ □ ¿Cuál(es) parte(s) del cuerpo? del cuerpo
:

GASTROINTESTINAL PSIQUIÁTRICO
S N S N S N S N
□ □ Acidez □ □ Depresión □ □ Ansiedad □ □ Confusión
□ □ Náusea frecuente
□ □ Enfermedad de Crohn/Colitis ulcerativa □ □ Trastornos de sueño
□ □ Síndrome del intestino irritable □ □ Problemas para dormir: □ Para dormirse □ Para mantenerse dormido/a
□ □ Sangre en la heces o heces negras/alquitranadas

URINARIO Número de veces que ha estado embarazada:

S N
Número de hijos nacidos vivos:
□ □ Dolor al orinar
□ □ Sangre en la orina Número de pérdidas:
□ □ Cálculos en los riñones
Número de abortos:
□ □ Infecciones frecuentes de la vejiga
□ □ Úlceras genitales frecuentes Método anticonceptivo:
 HISTORIAL FAMILIAR
Artritis reumatoide Osteoartritis Enfermedad de Crohn’s / Colitis ulcerativa
Lupus Osteoporosis Espondilitis anquilosante
Fibromialgia Diabetes Presión sanguínea elevada
Gota Soriasis Tuberculosis

MEDICAMENTOS ACTUALES
Por favor haga una lista de todos los medicamentos, incluyendo los de receta médica, de venta libre y vitaminas.

ALERGIAS A MEDICAMENTOS □ SÍ □ NO ¿A CUÁL? TIPO DE REACCIÓN Y TIPO DE SANGRE

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA

SUPLEMENTO NATURAL O HERBALES DOSIS FRECUENCIA

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