“Una Clínica de Heridas a Domicilio

Una Clínica de Heridas a tu Medida”

HISTORIA CLÍNICA
Formulario Para La Historia Clínica De Un Paciente Nuevo

Nombre: __________________________________________ Edad: ______ Fecha de nacimiento: _____/______/_____

Sexo: _______ Ocupación: __________________ Estado Civil: ____________ Nacionalidad: ______________
Residencia: ________________________________________ Escolaridad: ___________ Religión: ____________
Servicio: __________________ Cama: ________ No. De Expediente: ______________ Fecha de Hoy:
_____/_____/_____

Explique brevemente la visita de hoy: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
Historial Médico Escriba aquí sus problemas médicos actuales (con el año del diagnóstico) y cualquier hospitalización.
Problemas Médicos Actuales Año
1.-
2.-
3.-
4.-
¿Ha tenido fracturas en el pasado? □ Si □ No Si contestó que sí, por favor describa

¿Ha tenido alguna otra lesión grave? □ Si □ No Si contestó que sí, por favor describa

Le han hecho pruebas de:

Hepatitis B: □ Si □ No Hepatitis C: □ Si □ No VIH: □ Si □ No
Si contestó que sí, resultados /año Si contestó que sí, resultados /año Si contestó que sí, resultados /año
__________/__________ __________/__________ __________/__________
Haga una lista de las cirugías que considera significativas: Año
1.-

2.-

3.-

4.-

Historia Social
¿Usted fuma? □ Si □ No ¿Actualmente consume bebidas alcohólicas? □ Si □ No
Número de paquetes al día: _________ ¿Con que frecuencia? ______________________
¿Por cuantos años? ___________ ¿Antes tomaba regularmente? □ Si □ No
¿Usa alguna sustancia como cocaína o marihuana? □ Si □ No
Si contestó que sí, descríbalas aquí:
_____________________________________________________________________ ¿Con que frecuencia?
______________________
¿Usted trabaja? □ Si □ No Si contestó que sí, ¿Cuál es su ocupación?

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¿Recibe compensación por invalidez? □ Si □ No Si MUSCULOESQUELETAL

S N
contestó que sí, ¿Cuál es la razón?
□ □ Dolor por todo el cuerpo (músculos/articulaciones)
□ □ Dolor en articulaciones. ¿Cuáles?

□ □ Dolores musculares. ¿Dónde?

CONSTITUCIONAL
□ □ Rigidez corporal al despertarse. ¿Cuánto tiempo le dura?
S N
□ □ Fiebres recurrentes
□ □ Pérdida de peso □ □ Inflamación en las articulaciones. ¿Cuáles?
□ □ Cansancio todo el tiempo
□ □ Debilidad en todo el cuerpo □ □ Los dedos de las manos o los pies se inflaman tanto que
□ □ Intolerancia al frio parecen salchichas
ENDOCRINO PIEL
S N S N
□ □ Enfermedad de la tiroides □ □ Cambios de pigmentación
□ □ Cambio de la talla de sombrero □ □ Psoriasis
OJOS □ □ Erupciones cutáneas recurrentes. ¿Dónde?
S N
□ □ Frecuente enrojecimiento de los ojos □ □ Picazón frecuente
□ □ Frecuente dolor en los ojos □ □ Exposición breve al sol que causa erupciones cutáneas
□ □ Resequedad crónica en los ojos □ □ Cambios recientes en las uñas de las manos y pies
□ □ Cambios recientes en la visión □ □ Las puntas de los dedos pierden el calor con el frio
OIDOS/NARIZ/GARGANTA □ □ Perdida significativa del cabello
S N HEMATOLÓGICO
□ □ Resequedad crónica en la boca S N
□ □ Frecuentes úlceras en la boca □ □ Inflamación frecuente de ganglios
□ □ Ronquera crónica □ □ Ha recibido tratamiento para coágulos de sangre. ¿En qué
□ □ Perdida de la audición parte del cuerpo?
RESPIRATORIO
S N
□ □ Sangrado excesivo
□ □ El pecho le duele cuando respira profundo □ □ Frecuente sangrado nasal
□ □ Siente que le falta la respiración frecuentemente □ □ Moretones en exceso
□ □ Tos frecuente NEUROLÓGICO
□ □ Sibilancia S N
□ □ Ronquidos
□ □ Dolores de cabeza
□ □ Neumonía recurrente
□ □ Convulsiones
□ □ Asma
□ □ Entumecimiento. ¿Cuál(es) parte(s) del cuerpo?
CARDIOVASCULAR
S N
□ □ Ardor. ¿Cuál(es) parte(s) del cuerpo?
□ □ Dolor en el pecho cuando se esfuerza
□ □ Esforzarse levemente resulta en falta de aire
□ □ Desmayos recientes □ □ Sensación de Hormigueo. ¿Cuál(es) parte(s) del cuerpo?
□ □ Inflamación frecuente de los tobillos
GASTROINTESTINAL □ □ Debilidad reciente en alguna parte del cuerpo
S N
□ □ Acidez
PSIQUIÁTRICO
□ □ Náusea frecuente
S N
□ □ Enfermedad de Crohn/Colitis ulcerativa
□ □ Síndrome del intestino irritable □ □ Depresión
□ □ Sangre en las heces o heces negras □ □ Ansiedad
URINARIO □ □ Confusión
S N □ □ Problemas para □ Para □ Para mantenerse
dormir: dormirse dormido
□ □ Dolor al orinar
□ □ Sangre en la orina
□ □ Cálculos en los riñones
□ □ Infecciones frecuentes en la vejiga
□ □ Úlceras genitales frecuentes

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GINECO-OBSTÉTRICO
Número de veces que ha estado embarazada: _________________________________________________________________________
Número de hijos nacidos vivos: _____________________________________________________________________________________
Número de pérdidas: _____________________________________________________________________________________________
Número de abortos: ______________________________________________________________________________________________
Método anticonceptivo:

HISTORIA FAMILAR Por favor marque e indique cuál pariente en el espacio provisto
□ Artritis reumatoide □ Osteoartritis □ Enfermedad de Crohn/Colitis ulcerativa
□ Lupus □ Osteoporosis □ Espondilitis anquilosante
□ Fibromialgia □ Diabetes □ Presión sanguínea elevada
□ Gota □ Psoriasis □ Tuberculosis

LISTA DE MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE:

Por favor haga una lista de todos los medicamentos, incluyendo de receta médica, venta libre y vitaminas.
ALERRGIAS A MEDICAMENTOS □ SÍ □ NO ¿A CUÁL? ¿TIPO DE REACCIÓN?

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA

SUPLEMENTO NATURAL O HERBALES DOSIS FRECUENCIA

FIRMA DEL/LA PACIENTE: FECHA:

FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO: FECHA:

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CLINICA DE CURACIÓN AVANZADA DE HERIDAS “FBCUARACIONES” LE AGRADECE QUE NOS PERMITA ATENDERLE CON SUS
NECESIDADES DE SALUD

¡¡¡ESTAMOS ENCANTADOS DE SERVIRLE!!!

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