DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES FORMATO

FORMATO DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIOAMBIENTE

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON ZOCIAL O DOMICILIO ( Direccion, distrito, departamento, N° TRABAJADORES
RUC ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL □ EQUIPO DE EMERGENCIA □

FECHA DE INGRESO: FECHA DE CESE: CARGO DEL TRABAJADOR
PROYECTO/OBRA:
DATOS DELTRABAJADOR
DESCRIPCION CANTIDAD FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI AREA FIRMA
EPP ENTREGADA ENTREGA RENOVACION

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REPONSABLE DE REGISTRO
NOMBRE :
CARGO:
FECHA:
El trabajador ………………………………………………………………………………………………….. con DNI ……………………………… declara haber recibido / renovado los EPP arriba
FIRMA: mencionados y que ha recibido información específica sobre su correcto uso al firmar la recepción de cada EPP.