Las técnicas terapéuticas

como parte del proceso terapéutico

El proceso terapéutico hace referencia al conjunto de fases sucesivas

implicadas en el tratamiento psicológico y que abarca desde la primera consulta
por parte del paciente hasta la finalización del tratamiento.

Las siguientes son fases por las que atraviesa el proceso terapéutico:

1. La primera, alude al establecimiento de una relación terapéutica,

donde se pretende crear una buena relación con el paciente, puesto que
de ella dependerá en parte la aceptación y confianza entre éste y el
psicoterapeuta. Se debe establecer un buen Rapport psicológico.
2. Al mismo tiempo que se entabla la relación terapéutica, se inicia lo que
sería la siguiente fase del proceso, la evaluación conductual que consiste
en la recopilación de datos lo más exhaustiva posible, haciendo
referencia a las distintas áreas de la vida del paciente, como las
relaciones familiares, relaciones sociales, aspectos laborales y
ocupacionales, relaciones de pareja y sexualidad, aspectos fisiológicos
(tipos de enfermedades), entre otras, centrándose en especial en el
motivo de consulta. Hacer una buena entrevista es indispensable para
determinar los objetivos o la(s) área(s) de intervención (Llavona, 1993).
3. Con los datos reunidos en la(s) entrevista(s), se efectúa un análisis
conductual, que consiste en la búsqueda de relaciones funcionales entre
los distintos componentes de la conducta del paciente. Es decir,
establecemos que las conductas, o respuestas, guardan una relación
funcional con los estímulos antecedentes que componen el entorno del
paciente en un momento dado y con las consecuencias de la propia
respuesta (Muñoz, 1993).
4. Una vez hecho el análisis conductual, se estipulan las hipótesis
explicativas, es decir, se enmarcan los resultados del análisis conductual
en un esquema teórico, se formula una explicación del problema, se
plantea cuál ha podido ser el origen del mismo y lo que ocasiona que el
problema se mantenga.
5. Ya con la información recaudada, el análisis conductual y las hipótesis
explicativas, seleccionamos la(s) área(s) de intervención, o dicho de
otro modo, las conductas a modificar. En la mayoría de los casos, suele
ocurrir que no existe sólo un área de intervención, sino más de una y, en
ese caso, debemos establecer prioridades.
6. Con la(s) conducta(s) seleccionada(s) objeto de cambio, se fija un plan
de intervención, se seleccionan las técnicas más adecuadas. Tal
selección, a veces, está mediada por el paciente, es decir, el terapeuta
debe explicarle a éste previamente en qué consisten las técnicas que se
le van a aplicar, puesto que debe estar dispuesto a ponerlas en práctica
y, por lo tanto, es necesario que él esté de acuerdo. Asimismo, se debe
considerar o analizar la situación del paciente, el entorno y los recursos
que puedan favorecer el proceso de cambio.
7. Con la selección de las técnicas, ponemos en marcha el tratamiento:
empezamos a aplicar las técnicas. Es necesario evaluarlas de manera
continua para asegurarnos de que el paciente las entiende y las trabaja
en la forma correcta. Es evidente que, si un paciente no responde al
tratamiento propuesto, se debe replantear otro tipo de técnicas a
aplicar, pasando previamente por un análisis del porqué no responde al
tratamiento ya que eso puede deberse a que no se le han explicado del
modo debido las técnicas o a que no es capaz de llevarlas a cabo por
resultar complicadas para él.
8. Una vez aplicadas las distintas técnicas, y ya recuperado el paciente,
solucionado el trastorno, o simplemente conseguido el objetivo
terapéutico, se valoran los resultados y se establece el cierre del
tratamiento.
9. También se debe proponer un seguimiento del paciente para
asegurarnos de que los resultados logrados al final del tratamiento se
mantengan con el paso del tiempo. Esta última fase, que casi todos los
autores incluyen en el proceso terapéutico, no siempre se puede
realizar, ya que al terminar el tratamiento, por diferentes razones,
muchas veces resulta difícil que las personas acudan a sesiones de
seguimiento.
 Respecto del número de fases en que se divide el proceso terapéutico,
éstas varían según los autores, pero la mayoría coinciden en tres
momentos, inicio, desarrollo y cierre.

Variables y cualidades del paciente

En el paciente, existen una serie de variables y cualidades que debemos

considerar en el proceso terapéutico, pues pueden afectar de algún
modo a éste, aunque no al resultado final. Entre las variables del
paciente, debemos tener en cuenta, se encuentran: la edad, el sexo, el
nivel intelectual, el estado civil, el nivel socioeconómico, el estado
emocional, nivel académico (tipo de profesión), trabajo, presencia de
alguna condición especial o trastorno mental, el grado de sinceridad
que el paciente presenta es, quizá, la cualidad más relevante a
considerar en el proceso terapéutico. Es una cualidad muy apreciable en
los pacientes y, desde el principio del proceso, se les pide que sean
honestos. Asimismo, debe considerarse en el tratamiento el hecho de
adoptar un rol activo en el proceso terapéutico. Este último aspecto es
muy importante, pues muchos de los pacientes que acuden a consulta,
aunque lo hagan por iniciativa propia, no saben en qué consiste la
terapia, qué tratamiento se les va a aplicar y cómo tienen que llevarlo a
cabo, cuando no están acostumbrados al tratamiento psicológico. Así,
por ejemplo, a algunos pacientes les llama la atención tener que adoptar
una actitud activa en el tratamiento.

Variables y características del terapeuta

El terapeuta debe tener prioritariamente una buena formación y un

interés por las personas y su bienestar. La variable edad en un terapeuta
no debe influir en el resultado del proceso terapéutico aunque sí puede
afectar al momento de establecer una relación de confianza paciente-
terapeuta. Si el paciente percibe al terapeuta como muy joven, puede
no confiar en su experiencia y no considerarlo capaz para solucionar su
problema. La variable estado civil o tener hijos puede ayudar a que el
paciente confíe más en lo que el terapeuta le diga al considerar que
 tiene determinada experiencia de vida. Existe, además, una serie de
características, a las que numerosos autores se han referido, que debería
tener todo buen terapeuta. Éstas serían: aceptación que muestra el
terapeuta por el paciente; buena empatía; honestidad; credibilidad
(fiabilidad respecto de la información suministrada, experiencia y buena
formación como terapeuta, motivos e intenciones del terapeuta y
dinamismo); flexibilidad y buen conocimiento de sí mismo.

Selección y aplicación de las técnicas terapéuticas

En principio, elegir las áreas de intervención o las conductas a modificar

podría parecer fácil o, incluso obvio, y en algunos casos, así es, como por
ejemplo en algún problema de adicción al alcohol, donde a pesar de que
haya ocultos otros trastornos, como depresión, es claro el objetivo, o
incluso, un problema todavía más sencillo como el de una fobia a los
ascensores. Sin embargo, en otros casos, el área prioritaria de
intervención no es tan evidente y debemos tomar una decisión con base,
entre otros factores, en los intereses o necesidades del paciente, la
mayor probabilidad de éxito en la eficacia del tratamiento o las
circunstancias socio familiares del paciente.

Llegado este momento, debemos tener presente que los tratamientos no

son simples recetas que se le dan al paciente, ni se pueden poner en
práctica sin el previo conocimiento de éste. El terapeuta debe capacitar
al paciente para que aprenda las técnicas a utilizar. En la práctica clínica
este entrenamiento se suele comenzar casi desde la primera consulta.

Por lo expuesto hasta aquí, podemos deducir que, en el proceso

terapéutico, en la práctica clínica diaria, las fases no siempre están tan
claramente diferenciadas o no siguen el orden estrictamente como en el
caso de los tratamientos en la investigación. Si tenemos un paciente muy
tímido y reticente al tratamiento, puede ocurrir que no descubramos los
datos más importantes para el tratamiento —el problema central— hasta
la tercera o cuarta sesión, habiendo enfocado hasta entonces el
tratamiento para solventar otro aspecto o problema conductual no tan
relevante o prioritario, como el de un paciente que acude a consulta
para dejar de fumar y en la tercera sesión descubrimos que muestra un
problema de bulimia. Por tal motivo, es adecuado o necesario estudiar
en forma sistemática las distintas áreas psicosociales del paciente, las
exploradas inicialmente en la primera sesión, porque se van
descubriendo aspectos que, en principio, el paciente no se atrevió a
confesar. De ahí la importancia de establecer una relación de confianza
entre el paciente y el terapeuta. Si en algún caso el paciente no cumple
con las tareas, podemos crear algún contrato conductual, que consiste
en un escrito en el que aparecen reflejados los objetivos que se
comprometen a cumplir el paciente, el terapeuta y los premios,
refuerzos o contingencias que obtendrán por la realización de dichos
objetivos.

Otro aspecto a considerar es que la intervención del terapeuta suele ser,

la mayoría de las veces, en casos mucho más complejos que los que
aparecen publicados, los pacientes presentan problemas complejos,
difícilmente reducibles a un sencillo esquema. Así, de algún modo, en la
mayoría de los tratamientos, se manejan “paquetes de tratamiento”, en
lugar de limitarse a la aplicación de una técnica puntual. Como
comentamos en su momento en las características del terapeuta, es
esencial que éste sea flexible, es decir, debe adaptar el tratamiento a
cada paciente según las circunstancias de éste y debe reajustar el
tratamiento según vaya avanzando el proceso terapéutico.
 Algunas sugerencias sobre cómo tratar o qué hacer con algunos pacientes
Paciente que no acude a las citas
Resistencia del paciente al cambio
Si el paciente no asiste a las citas concertadas y las cambia continuamente,
debemos hablar con él para analizar los motivos de ello. En algunos casos, está
justificado, pero en otro tipo de pacientes no es así: lo toman por costumbre,
sin reflexionar en el trastorno que ello pueda causar al terapeuta, por lo que
para algún paciente puede ser un buen remedio aclararle que si la sesión no es
cambiada con cierta antelación, estará obligado a pagar la sesión. En otros
casos, debemos comentarle al paciente que si con cierta frecuencia no acude a
las citas, vamos a suspender el tratamiento (o vamos a dejar de atenderle). Si
un paciente abandona de manera prematura la terapia, es conveniente intentar
ponerse en contacto con él para conocer las razones que le han llevado a tomar
esa decisión y, en el caso de que el trastorno del paciente pueda ocasionarle
graves problemas si no es atendido, procurar que asista a una sesión o a una cita
para discutir el tema o poder canalizarlo con otro terapeuta.
Una circunstancia que puede presentarse en el proceso terapéutico es la
resistencia del paciente al cambio. Ésta puede ser debida a varios factores:
temor a descubrir su intimidad, a lo que el terapeuta pueda llegar a pensar de
él; temor a asumir la responsabilidad de su propia vida o a las diferencias entre
los objetivos que establece el terapeuta y los que él realmente persigue. Por
ejemplo, el paciente puede pretender buscar a alguien en quien apoyarse o una
amistad. No siempre el origen de la resistencia al cambio se halla en el paciente;
en ciertos casos, radica en el terapeuta, por no haber definido un Rapport
adecuado o por no haber sabido detectar el problema más importante del
paciente. Si tenemos algún paciente que no cumple con las tareas
encomendadas o que cambia con frecuencia las sesiones, en las anteriores
causas puede estar el motivo de ello. En estas circunstancias, el terapeuta debe
estar alerta si detecta alguno de los indicios antes comentados, plantearlos al
paciente y, quizá, deberá trabajar las creencias irracionales que puedan estar
asociadas al cambio. Respetar el ritmo del paciente, intentando ajustar las
exigencias del tratamiento y las habilidades de que el paciente dispone y hacer
que éste maneje algún tipo de recompensa, pueden ser algunas estrategias
recomendables para superar la resistencia del paciente durante el proceso
terapéutico.

Pacientes que lloran durante la
sesión
Pacientes que reservan
información relevante para los
últimos minutos de la sesión
Cuando el paciente habla
demasiado
Otros problemas que pueden surgir durante el proceso terapéutico
Familiares o allegados que no
colaboran
Éste es un hecho que se puede dar durante el proceso terapéutico, pero no
siempre las razones por las que llora el paciente son las mismas, por lo que el
terapeuta debe comportarse de distinta manera. Así, si el paciente llora porque
está intentando contar algo que le resulta muy doloroso, el terapeuta debe
adoptar una buena empatía, debería permanecer callado y en cuanto el paciente
se calme ayudarle a que se exprese en forma verbal. Otros pacientes, llegado
un momento de la sesión, permanecen en silencio para evitar llorar; en este
caso, puede ser apropiado que el terapeuta indique lo bueno que puede resultar
desahogarse. Algunos pacientes pueden utilizar el llanto de modo habitual; en
ese caso, el terapeuta debe intentar extinguir tal comportamiento.
En este caso, puede ser aconsejable que el terapeuta le comente al paciente
que en la próxima sesión tratarán esos temas. Una excepción a esta regla ocurre
cuando la información es vital y debe tratarse en ese momento; por ejemplo,
ideas de suicidio.
En este caso, el terapeuta debe limitar al paciente con la máxima cordialidad
posible y redirigir la entrevista hacia la información que resulta relevante para
el tratamiento o hacia aquellos temas que permitan llevar a cabo los objetivos
terapéuticos, dejándole claro la importancia de esto para su progreso.
En algún caso, nos podemos encontrar con problemas para conseguir la
colaboración de un familiar o allegado. Con algunos pacientes, puede ser
adecuado, o incluso necesario, conseguir la colaboración de algún miembro de
la familia, en especial cuando se trata de problemas infantiles o de adicciones.
En el caso de personas adultas, se requiere que el paciente dé permiso; por ello,
es necesario que el terapeuta explique lo conveniente de esta colaboración para
el progreso terapéutico y asegurarle la confidencialidad en aquellos temas que
el paciente no quiere que se le comenten al familiar. En algunos casos, a pesar
de esto, el paciente no quiere la colaboración de algún allegado porque, por
ejemplo, nadie sabe que acude al psicólogo; en ese caso el terapeuta debe
contemplar la posibilidad de buscar otras alternativas. En otros casos, son los
propios allegados los que no quieren colaborar; si ello ocurre, podemos intentar
empezar solicitando su colaboración para contrastar la información del paciente
o ampliar datos y poco a poco ir involucrándolos más en el tratamiento.
Los contactos entre sesión
(petición de ayuda, llamadas
Con algunos pacientes, puede ser adecuado ofrecerles la posibilidad de llamadas
telefónicas).
de control, tanto una vez finalizado el tratamiento, como a lo largo de éste. Hay
algunos pacientes que toman por costumbre hacer llamadas de petición de ayuda
entre sesiones. En estos casos, se debe definir si la petición de ayuda es por una
necesidad real o si es un intento de manipulación y control por parte del
paciente hacia el terapeuta. Cuando esto ocurre, se debe analizar
detenidamente el tipo de ayuda que solicitan y, en función del número de
llamadas, extinguir esta conducta o mantenerla a una tasa baja. Otros, llaman
porque quieren adelantar la siguiente sesión. En ese caso, se debe analizar la
gravedad del problema y decidir si precisan o no sesiones adicionales. En la
mayoría de los casos no es necesario; más bien, la ansiedad del paciente por
mejorar o solucionar su problema le impide entender que un tratamiento
psicológico se orienta a adquirir nuevas habilidades que llevan tiempo y que no
es posible conseguirlo en una o dos semanas.