Curso MIP

Curso 1: Esenciales de la terapia breve

Profesoras: María Inés Pesqueira y Fernanda Figueroa

Introducción
¿Cómo hacer que la psicoterapia sea útil?
Problemas que enfrentamos en psicoterapia:
1. Pacientes desertan
2. Escuchar que los psicólogos no sirven
3. Aunque se tenga buena formación e intención, los terapeutas no avanzan.
En conclusión, es difícil tener buenos resultados.

Objetivo del curso: herramientas prácticas y concretas para la psicoterapia, independiente del enfoque
terapéutico. Se trabaja con herramientas con alta efectividad (no son teorías)

Parte 1: Terapias breves

¿Por qué es importante este tema?
Psicoterapia efectiva: la psicoterapia debe ser un servicio de calidad que dé resultados a los pacientes. Que los
terapeutas sean útiles y que los pacientes se lleven lo que vienen buscando.

Existen más de 400 formas de hacer psicoterapia, que buscan hacer lo mismo, pero, aun así, la efectividad en la
psicoterapia no ha aumentado.

Las investigaciones han mostrado que:

1. La psicoterapia sí funcional
2. Es posible un cambio temprano en las primeras sesiones, y es necesario para tener éxito en el
tratamiento
3. Las técnicas, por muy distintas que sean, tienen los mismos resultados. La diferencia está en el
terapeuta (habiendo unos que obtienen muy buenos resultados hasta aquellos que llegan a hacer daños
a sus pacientes)

Objetivo: basarnos en los resultados de investigación en efectividad en psicoterapia

 Existen bastantes técnicas, pero la invitación está en ver qué variables dan cuenta de la efectividad de la
psicoterapia.

Entonces, se busca:
1. Promover un cambio temprano
2. Saber qué factores dan cuenta de la efectividad en psicoterapia
3. Ajustarse a las necesidades de los pacientes

“Es posible lograr un cambio temprano, significativo y duradero a través de una conexión profunda entre
paciente y terapeuta”
“La gran diferencia está en la capacidad de los terapeutas de ajustar la intervención al cliente”
¿Por qué es importante conseguir un cambio en las primeras sesiones?
 Porque permite disminuir las probabilidades de que el paciente quiera desertar
 La deserción ocurre en un 50% y suele darse en las primeras sesiones
 Lo que significa que prefieren seguir sufriendo a seguir viniendo

¿Qué es terapia breve?

Es un meta-modelo que se basa en 3 supuestos teóricos básicos:
1. Es contructivista: se ve al mundo como una construcción de la realidad (no como una verdad absoluta) y
por esto se ve al paciente a través de cómo ellos construyen su realidad  desde ahí se hace la
intervención, respetando creencias, valores y posturas, tanto a su problema como su mundo en general.
2. Sistémico: al hacer una terapia, se considera a todo el sistema y se decide con quién o quiénes se debe
trabajar (puede ser colegio, padres, hermanos, pareja, etc… pero debe estar dispuesto a poder hacer
algo en relación al problema que consulta el paciente).
3. Estratégico: se trabaja en torno a un objetivo. Permite que la terapia pueda ser focalizada y que se
pueda medir resultados a corto, mediano y largo plazo.

Asimismo, es muy importante incluir los resultados de investigación de la psicoterapia e ir constantemente

actualizándose en los tratamientos.

El cambio temprano:
1. Evita la deserción
2. Permite la remoralización: el paciente logra ver que su problema sí tiene solución al poder ir
cumpliendo pequeñas metas y tener logros de aquello que él se propone
3. Promueve el autocuidado de los terapeutas: al ver que el paciente consigue logros, permite sentirnos
más seguros con nuestro trabajo (sentimos que el tratamiento es útil en relación a lo que el paciente
viene a buscar)

 El cambio significativo se espera en las primeras 4 sesiones, el cual va disminuyendo hacia la 6ta. Luego de la
7ma, la curva se va estabilizando.
 Es importante tener en cuenta que, si en la 3ra sesión no hay cambios significativos, hay un 75% de
probabilidad de que el cambio no ocurra. Si en la sexta no ocurre, esta probabilidad aumenta en un 90%.

Cambio significativo: desde una perspectiva subjetiva, es cómo el paciente percibe su propio cambio  estos no
van a grandes cambios, sino a pequeños pasos que están dirigidos al objetivo final hablado previamente.

¿Qué es terapia breve?

No es:
 Una terapia manualizada
 Numero de sesiones pre-determinadas
 Un nuevo modelo de psicoterapia
 Superficial (porque es focalizada)  es fundamental tener una dirección co-construido entre paciente y
terapeuta (que haya un acuerdo), pero el tener un foco no significa que sea algo superficial. Depende de
cómo trabajemos y qué tipos de objetivos definamos.
“El tiempo no es el factor que define la cercanía y profundidad en una relación”
 Por ejemplo, como una relación amorosa: una relación larga puede ser menos significativa (hablando de
extensos temas sin ir más profundo) que una relación corta pero intensa.
 No depende del tiempo ni de la información que manejemos  se puede lograr grandes niveles de
cercanía sin tener conocimiento de cierta información.
 Depende más de la habilidad que tenemos para conectar con uno mismo y con el paciente y su
problema. Hay que conectar con los valores
- La profundidad va hacia adentro más que a lo largo del tiempo.
 Esto se logra más a través de buenas preguntas: “preguntas poderosas”, que de “buenas respuestas”.

Parte 2: Prácticas básicas de las Terapias Breves

Efectividad en psicoterapia
Repaso:
1. El cambio temprano es posible, y necesario
2. Existen muchas técnicas entre sí que consiguen los mismos resultados. La diferencia está en el terapeuta
3. Para una mayor efectividad, hay que basarse en los resultados de la investigación (más que enfoques
técnicos).

La psicoterapia funciona, pero la pregunta es: ¿cómo? ¿Cuáles son los aportes que hacen que la psicoterapia sea
efectiva?

Algunas estadísticas:
 El 50% deserta la terapia
 El 10% se deteriora. En los niños es alrededor del 12%
 El 80% de los que se quedan, tienen buenos resultados.

Factores que aportan en la efectividad en psicoterapia:

Torta de Lambert:

40%: extraterapeuta
30%: factores comunes
15%: técnicas
15%: placebo/expectativas

Factores extra-terapéuticos: (40%)  Son las características/eventos del paciente y del entorno
 Si bien no tienen que ver con el tratamiento, sí se pueden utilizar para el cambio

Expectativas o placebo: (15%)  relacionado con las creencias del paciente en torno a la psicoterapia, y con lo
que esperan del tratamiento.
  La información sirve para ir ajustando el tratamiento a lo que estos esperan, como también ir definiendo
qué es lo que podemos entregar en la psicoterapia.
Factores específicos o técnicas: (15%)  si bien no es lo más importante, si nosotros confiamos en la técnica,
esta será transmitida al paciente, y así, conseguir mejores resultados.

Factores comunes (30%)  son los factores que se encuentran en todos los tipos de terapia
 Uno de los más importantes: la alianza terapéutica = alianza de trabajo. tiene 3 componentes:
1. Vínculo terapeutico: relación empática, genuina y con escucha empática
2. Acuerdo en metas (qué): se construye con el paciente y se define hacia dónde quiere ir, qué quiere
lograr
3. Acuerdo en procedimiento (cómo): cómo se va a lograr lo que se acordó

 La alianza es uno de los mayores predictores de éxito en terapia. Por eso es fundamental ir monitoreando
cómo va el acuerdo en las metas, en el procedimiento y en el vínculo, como también ir ajustando el
tratamiento según lo que indique o necesite el paciente.
 Esto permite mayor participación activa del paciente (engagemnt): al escuchar su voz, genera la posibilidad
de que sea más autónomo y se haga cargo de qué es lo que quiere y cómo lo quiere.

Estos son estadísticas antiguas, pero las nuevas investigaciones indican que los factores extra-terapéuticos y los
comunes son los que más aportan en la efectividad de los tratamientos.

Nuevos factores que aparecen en la investigación que se deben considerar:

Motivación
Tras esto, es importante saber: ¿Cuál es el motor de cambio de los pacientes?
EJ: hay pacientes que llevan muchos años con depresión/sintomatología, pero no consultan.
La pregunta para saber el motivo del motor de cambio es “¿por qué ahora?”  qué pasó distinto que el
paciente sí quiso consultar.

Etapa de cambio
1) Precontemplación  el problema es de otro
2) Contemplación
3) Preparación
4) Acción  está activamente haciendo cosas para solucionar su problema
5) Mantención

Al conocer estos 2 factores, se puede ir haciendo ajustes a la terapia según las necesidades del paciente.
 Ejemplo 1: persona que no tiene tan claro que tiene un problema (o es parte de él) o si quiere hacer algo
por su problema  la intervención tienen que ser indirectas y más reflexivas
 Ejemplo 2: persona ya está haciendo cosas  hay que acoplarse a esas cosas, mandar tareas directas y
ajustarse a la motivación del cliente.

Entonces…
Para aumentar la efectividad, es importantes conocer e incluir sus factores en la terapia, en donde esta vaya a
la vida de las personas y no solo que lo saque de su vida para que venga a conversar de sus problemas
  Utilizar sus recursos
 Ajustarse a las expectativas que trae el paciente
 Tener una buena relación … una buena alianza

En segundo lugar, es importante construir una buena alianza terapéutica. Descrito como el mayor predictor de
cambio en la psicoterapia.
Esta es la responsable entre la diferencia entre los terapeutas. Es decir, los buenos terapeutas tienen un 70% de
éxito con sus pacientes (y son lo que logran construir una buena alianza)
 Es nuestra responsabilidad la construcción de una buena alianza.

3 pilares:
Vinculo:
1. Es ajustar el estilo relacional a aquello que el paciente requiere en el momento en que consulta.
- Por lo que es fundamental la capacidad de flexibilidad para ajustarse a los diversos estilos. Por
ejemplo: en EEUU se pasa cuestionario para saber qué tipo de terapeuta buscan: relación
formal/informal, distante/cercana
- También se debe identificar si el paciente requiere contención o desafío. Por ejemplo: algunos
necesitan que se les lleve de la mano y a otros que se le dé un empujón.
2. Se debe detectar en el otro sus recursos, tanto los propios como los del sistema
- Hay que ser capaz de buscar, mostrar y usar  se va a lograr tener más energía en el cambio.
- “Hay que tratar ser el mejor espejo del otro”: mostrarle lo bueno de esa persona, lograr que se
sienta orgulloso. Esto permite un clima emocional totalmente distinto y benefactor para el
tratamiento.
- Muchas veces se usa mucha energía en hablar de los problemas y síntomas (los cuales claramente
también hay que conocerlos y hablarlos), pero también hay que hacer un esfuerzo para hablar y
preguntar por lo que sí funciona, de las excepciones de los problemas y cómo lo logran y qué es
distinto  esto permitirá obtener una herramienta verdadera útil para el cliente: poder ser más
autónomo – que no nos necesite más; como también lograr un cambio significativo desde el interior
del paciente (porque viene desde sus propios recursos. Desde esta forma, al también utilizar los
recursos del sistema, se permitirá la mantención.
- “Hay que buscar un cambio significativo y duradero utilizando los recursos propios y del sistema”

Acuerdo en metas
1. Deben ser definidas en positivo:
- Ejemplo: no sirve “no querer pelear más con mi marido”
2. Dan la dirección del tratamiento

Acuerdo del procedimiento:

1. Hay que tener una formación técnica lo más amplia posible. Al tener una larga variedad, nos ayudará a
ayudar a los distintos tipos de pacientes.
2. Para esto el terapeuta debe confiar en la técnica, ya que esto agrega valor (allegiance): lealtad – confiar
en lo que hacemos
3. Entrenarnos en las habilidades de conexión interpersonal que se requiere
 Parte 3: Excelencia clínica
Repaso:
 Factores que aportan a una psicoterapia
 Alianza es un importante predictor de cambio
 La necesidad de ajustar nuestro tratamiento a la medida del cliente

En este módulo se verá: Qué es, por qué es importante y cómo se logra la excelencia clínica

Historia:
 Antiguamente, el foco estaba en qué técnica era mejor
 Luego, pasó a investigar la alianza y cómo lograrla
 Hoy, es considerar el feedback del cliente en la evaluación de la psicoterapia

Este último punto, permitiría la excelencia clínica, lo cual:

1. Disminuye las tasas de deserción en un 50%
2. Reduce el deterioro en un 33%
3. Reduce el tiempo y número de hospitalizaciones en un 66%

Entonces: la excelencia clínica implica monitorear y ajustar constantemente los tratamientos para cada paciente.

Los terapeutas son malos evaluadores de sus tratamientos. Hay que recordar por ejemplo que la diferencia
entre terapeutas es un 20 a 70%, consiguiendo solo un 70% de buenos resultados en los mejores terapeutas.
En la realidad, la mayoría se coloca sobre la media considerando que tienen hasta un 85% de éxito. Esto muestra
un alto sesgo. Y también puede pasar al revés
 Entonces, esto pasa por escuchar poco la voz del cliente.

 Se sugiere hacer una evaluación de tratamiento cada 3 o 4 sesiones  preguntar: cómo se siente, qué ha
logrado, qué falta, cómo se logró
 (No hay que pensar que uno sabe más que el propio paciente)
 Se entrega un servicio: no podemos obligar en el cómo lo entregamos.
 Entrenarnos en preguntar y escuchar es fundamental  “El feedback del cliente es fundamental para
evaluar la efectividad de la psicoterapia”
 También es fundamental preguntar qué ha servido y qué no de los tratamientos anteriores.
 “Los pacientes son quienes mejor nos enseñan a hacer psicoterapia”

Reflexión personal: este punto ayuda a responder a la disyuntiva personal entre trabajar planificando las
sesiones y la importancia de escuchar y ver lo que el paciente trae a sesión. Entendiendo el poder que tienen
estas dos formas de trabajar, permite llevar a un equilibrio en la terapia y entregar el mejor servicio para el
paciente/cliente.

Reflexión 2: esto ayuda a responder por qué algunos psicólogos dicen que los terapeutas son los responsables
cuando una intervención no funciona. Si bien el terapeuta no puede asumir la responsabilidad al 100% de lo que
hace otra persona, el estar constantemente monitoreando, ayuda a saber cuándo hacer y no hacer algo.
Excelencia clínica:
 Es una forma distinta de enfrentar los tratamientos, ya que: se basa en el feedback de los pacientes,
como elemento central en el proceso psicoterapéutico, por lo que las decisiones terapéuticas incluyen la
voz del cliente: tanto en lo que le da mayor bienestar, como en indagar en lo que el paciente cree que
no le sirve o no le gusta
 Se trabaja en conjunto
 Para lograrlo, se debe evaluar: tanto los resultados como la alianza  todo esto desde lo que el paciente
reporta.

¿Cómo se puede ir incorporando?

1. Saber y conocer que los pacientes evalúan el proceso y alianza pese a que el terapeuta pregunte o no
2. En base a esta información, se puede ir ajustando
3. El hecho de preguntar aumenta el nivel de participación activa del paciente = mayor engangemnt.

¿Cómo se monitorea en MIP?

ORS: escala para evaluar resultados  mide bienestar subjetivo
SRS: escala para evaluar alianza
 En cada sesión

Entonces:
1. Evaluar/preguntar: alianza – vinculo, metas, procedimiento – resultados
2. Validar la voz del cliente, más que la propia
… va a permitir tener una mayor conexión con el paciente, proyectando que son un equipo.
3. Aprender a preguntar y hacer buenas preguntas: porque no es fácil responder como, por ejemplo, por
no querer herir o por miedo por las consecuencias  es un arte que se puede aprender (que requiere
práctica)

Esto es fundamental ya que un 20% de las personas que se quedan, no consiguen resultados. Se quedan porque
hay una buena relación, pero esta no es suficiente  esto porque posiblemente se hacen cargo de los dos
primeros puntos, pero fallan en el tercero, el cual es que va creando la diferencia entre los terapeutas.
“Es nuestra responsabilidad hacernos cargo tanto de la relación como de los resultados”

Mensaje 1: Es posible lograr un cambio significativo y duradero a través de una conexión profunda entre
paciente y terapeuta

Mensaje 2: además de hacer tratamientos efectivos, también se puede hacer tratamientos con sentido  no
solo hablar de los problemas, sino de los valores, además de acompañarlos a alcanzar sus sueños.