DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 02/02/2023 00:00 N° Prescripción 20230202151035108332

Direccionada el 03/02/2023 11:53 N° Direccionamiento (POS) 280-96204158

Impresa el: 04/02/2023 07:34 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 52498841 BALLESTEROS TORRES ADRIANA CONSUELO

Edad: 44.4.3 Fecha Nacimiento: 30/09/1978 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-2)

CARRERA 2 12A 66 INTERIOR 3
Dirección Afiliado: CASA 8 MANZANA 2 Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: MOSQUERA(473)

Teléfono Afiliado: 1-3174940414 Teléfono celular 3174940414

Correo Electrónico: ADRIX36@HOTMAIL.COM

Solicitado por: CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO CALLE 63

Nit: 860007336-1 Código: 110010817107

Dirección: CR. 24 # 62-50 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7447525 linea pos, 7447717 linea pac

Ordenado RODRIGO CORDOBA VILLAQUIRAN

Remitido a: COLSUBSIDIO DROGUERIA SF FUNZA

Nit: 860007336-1 Código: 000000000000

Dirección: KR 6 18 A 49 Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: FUNZA(286)

Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

A10BX07SI-001 5 LIRAGLUTIDE SOLUCION INYECTABLE 18 MG PLUMA PRELLENADA 3 ML OBES

Entrega numero: UNO Valida para reclamar servicios desde el 03/02/2023 y hasta el 04/03/2023

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado cancela de Cuota de Recuperación el 10% del valor de la atención, y hasta $781,242

PRESTACIONES EXCEPCIONALES EN SALUD 4286112

E.P.S. FAMISANAR
Funcionario YOLANDA SIERRA SUAREZ
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: ENFERMERO/A JEFE GLOSAS UO

La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de direccionamiento respectivo
ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el
procedimiento

Registro impreso por: ADRIANA CONSUELO BALLESTEROS TORRES

Referencia - Cuenta Médica: 280-96204158