Historia Clínica Nutricional hecha por L.N.

María Fernanda Pérez (@fernube_)

¡Hola! Me emociona mucho empezar a trabajar contigo, antes de tener la consulta es

necesario que me llenes el siguiente formato.
Es importante realizar las Mediciones antropométricas (Peso, medidas) lo más cercano a
la consulta para que estén actualizadas.
Si no tienes los materiales para completar todas, no te preocupes, lo hablamos en
consulta, al final los resultados lo vas a notar tu, los números son una herramienta para
medir procesos, pero no los más importantes.
Favor de enviarme este formato COMPLETO antes de la consulta a
fernube.nutricion@gmail.com poniendo en el asunto tu nombre completo.
El link de zoom te la enviaré el mismo día, unos min antes de tu consulta mediante
Whatsapp. Es importante mencionar que como a lo largo del día estoy en consultas, es
posible que se atrasé unos minutos, pero no te preocupes, apenas terminé la consulta
anterior a la tuya te envió el link, si recibiste este formato es por que ya esta 100%
asegurado tu espacio en mi agenda.
*Si algún apartado no lo entiendes, déjalo en blanco y lo platicamos durante la consulta.

Saludos, nos vemos pronto.

Fer

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre: Espinosa Espinosa Ingrid Monserrat

Correo electrónico: ingridespinosa122@gmail.com
Fecha de la consulta: 24 febrero 2022
Edad: 21
Talla (Altura): 1.60
Fecha de nacimiento: 12 febrero 2001
Lugar de nacimiento: Ciudad de Mexico
Lugr Actual de residencia: Estado de méxico
Motivo de la consulta: Quiero bajar mi cantidad de grasa y aumentar masa muscular
principalmente en gluteos

¿Haz realizado algún tipo de plan de alimentación específica o dieta en los últimos 3
meses? : si
En caso de ser sí tu respuesta, ¿Por qué no te ha gustado o por qué la haz abandonado? :
Porque los alimentos eran caros, difíciles de conseguir y una dieta muy difícil de sostener

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Alguien de tu familia, abuelos o padres presentan o han presentado alguna de las
siguientes enfermedades ( Favor de contestar Si, No)
Diabetes: Madre, Abuela paterna
Hipertensión: Padre
Obesidad: Madre y Padre
Cáncer: Abuelo materno
Renales: Padre

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

¿Consumes..?
Alcohol (En caso de contestar sí, que tipo, frecuencia, cantidad): NO
Tabaco: NO
Alergia a algún alimento o medicamento: NO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Quirúrgicos (Te han hecho alguna cirugía en los últimos 5-10 años?: No
Enfermedades (Presentas alguna enfermedad o padecimiento; Diabetes, hipertensión
(presión alta) Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Síndrome de Ovario Poliquistico,
Resistencia a la Insulina, otra) : No
Padecimientos infecciosos recurrentes (Nariz, garganta, alergia, asma): No
Padecimientos gastrointestinales (Estreñimiento, gastritis, colitis): Estreñimiento

FARMACOTERAPIA

¿Consumes algún…?
Medicamento ¿Cuál? ¿Antes o después de los alimentos?:
Antiácido: No
Laxante: No
Diurético: No
Otros: No

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS (SOLO MUJERES CONTESTAN ESTE APARTADO)

¿Consumes?
Anticonceptivos ¿Cuál? ¿Hace Cuánto?: No
¿Eres regular en tu menstruación?: No
SUEÑO
¿Cuántas horas duermes al día? : 4-5

EJERCICIO Y MOVIMIENTO

¿Haces ejercicio?
En caso de contestar Sí: Si
¿Qué ejercicio realizas?: Pesas
¿Cuánto tiempo? : 2 hrs
¿Cuántas veces a la semana?: 4-5

HÁBITOS ALIMENTARIOS

¿Cuántos tiempos de comida haces al día? : 2

¿Quién prepara tus alimentos? : Mi mamá o yo
¿Cuánta agua consumes al día? : Un litro

SUCEPTIBILIDAD A LOS ALIMENTOS

Que prefieres ¿Dulce o salado?: Salado

Alimentos que NO te gustan: Aguacate, rellena, tripa, atún en cubos y soya.
Alimentos que te causan alergia: Ninguno

SUPLEMENTACIÓN/COMPLEMENTACIÓN

¿Consumes alguna proteina en polvo, vitaminas o suplemento alimenticio? No

Cual:
Dosis:
Motivo:

DIETA HABITUAL/RECORDATORIO 24 HRS

Ahora, cuentame un dia promedio, tus horarios de comida y que consumes (Pon cantidad
e ingredientes) Ejemplo:

Desayuno 8:00 am Sandwich : 2 panes, 1 rebanada de jamón, 1 rebanada de queso,

lechuga, tomate, cebolla y 1 cucharada de mayonesa
 Tiempo de Horario Platillo, ingredientes
comida
Desayuno 5:00 am Dos panes doble cero con frijol y pico
de gallo
Colación o snack
de la mañana
Almuerzo /
Merienda /Lunch

Colación o snack 5:00 pm Caldito de pollo con verduras

de la tarde

Cena

Nombra 3 supermercados donde realizas las compras en tu país:

Bodega Aurrera
Soriana
Walmart

Medidas antropométricas

Peso y porcentajes: Báscula

Circunferencias: Cinta métrica

Fecha
Talla/ estatura (cm)
Peso actual (kg)
Porcentaje de grasa *
Porcentaje de músculo*
Circunferencia de cintura
(cm)
Medir dos dedos arriba
del ombligo, en la parte
más angosta del tronco
sin apretar
Circunferencia de cadera
(cm)
 Solo mujeres Medir en
donde se forma la curva
mayor de los glúteos
Circunferencia de brazo
derecho (cm)
Medir la longitud del
hombro al codo, marcar
el punto medio y ahí
medir al circunferencia
del brazo

*Si la báscula no te muestra este dato, omitir.

Muchas gracias por tu tiempo, nos vemos pronto en consulta para que te explique la
razón e importancia de todas las preguntas anteriores y poderte realizar un plan de
alimentación 100% personalizado adecuado a tus necesidades y objetivos.

Nos va a ir increible! Somos un equipo.

Saludos cordiales,

Fer.