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Antecedentes personales

Nombre completo
FAVOR RESPONDER EN ESTAS CASILLAS MÁS CLARAS (BORRAR ESTE MENSAJE)
Fecha de nacimiento

Edad

Sexo

Correo de contacto

Teléfono de contacto (WhatsApp)

Ocupación (¿qué realiza, estudia y/o trabaja? ¿en qué se desempeña?) y horarios

Antecedentes personales (Enfermedades, alergias o intolerancias alimentarias)

Antecedentes familiares (Enfermedades, colocar a qué pariente pertenece la condición)

¿Se ha realizado cirugías? Si es así, ¿de qué y hace cuánto?

Solo mujeres: Fecha de su última regla, ¿es regular o irregular?

Medicamentos que esté tomando

Suplementación nutricional o vitaminas que esté tomando

¿Bebe alcohol?, si es un sí: ¿Cada cuánto bebe? ¿En promedio cuánto consume y qué bebida alcohólica?

¿Fuma tabaco?, si es un sí: ¿Cuánto fuma diario o socialmente?

¿Consume alguna droga? (Marihuana, por ejemplo), ¿cada cuánto?

¿Cuántas horas duerme en promedio?, ¿tiene pesadillas recurrentemente?

¿Cada cuánto va al baño a defecar?

¿Cómo es su orina? ¿Concentrada, algún olor extraño, clara, orina poco o mucho?
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Nutricionista Deportiva Carolina Zamorano

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Deportes que realiza

¿Qué días de la semana lo realiza?

¿Hace cuánto comenzó a realizarlo(s)?

¿Cuánto demora su entrenamiento?

Resumidamente ¿qué realiza en sus entrenamientos?

Intensidad: en una escala de 1 a 10 (1 es nada y 10 es excesivamente mucho), ¿cuánto se esfuerza en ello?

¿Cuál es su objetivo de la consulta nutricional? (Disminuir grasa o peso corporal, aumento de masa muscular, mej

¿Tiene aplicación de contabilizador de pasos? Si es así, ¿cuántos pasos en promedio da diariamente?

La mayor parte del día pasa … (sentado - de pie - caminando - moviendo cargas)

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¿Ha seguido alguna dieta?, ¿cuál?, ¿hace cuánto y por cuánto la siguió?

¿Obtuvo resultados?

¿Conoce lo que son las proteínas?

¿Conoce lo que es la creatina monohidratada?

¿Le han sugerido alguna estrategia nutricional (por ejemplo seguir la dieta paleolítica o método Grez)?, ¿cuál?

¿Cree en que hay que consumir pocos o nada de carbohidratos para disminuir grasa? Fundamente

¿Cree que hay que comer cada 3 horas para disminuir grasa? Fundamente

¿Cree que los quemadores de grasa son efectivos por sí solos? Fundamente

¿Cree en las dietas Detox?, ¿por qué?

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Sugerencia: tratar de que las medciones sean en las mismas condiciones, por ejemplo: por la mañana, en ayunas, lu
interior, sin haber hecho ejercicio por lo menos hace 3-4 horas previamente.
Peso (en kg)

Talla (estatura, en cm)

Circunferencia de cintura (medir parte más pequeña de su abdomen, en cm)

Circunferencia de cadera (medir parte más prominente de los glúteos, en cm)

Circunferencia de pantorrilla (medir la parte más prominente de la pantorrilla, en cm)

Comentarios

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INCLUIR 4 FOTOS DE FRENTE, DE AMBOS PERFILES Y DE ESPALDAS
ESTAS FOTOGRAFÍAS SON TOTALMENTE CONFIDENCIALES, Y SE UTILIZAN NET
PARÁMETROS DE COMPARACIÓN VISUAL DEL PACIENTE
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Llenar el siguiente recuadro con su alimentación y preferencias alimentarias. Es importante que responda con toda
basa su plan de alimentación que se realizará. Agregar todo tipo de aliños y sus medidas correspondientes (en cu
marcas en caso de que tenga alguna preferencia. Cuenta también jugos, bebidas que consume. Se deja un e
Tiempo de
comida Horario Lugar Alimentos con medidas caseras o gramajes

Desayuno

Colación

Ensalada de lechuga (1 taza) con aceite de maravilla (1

cdita), sin sal, pollo asado (1 palma de mano) con arroz
Almuerzo 14:00 En casino graneado (1 taza), yogurt light, coca-cola zero (1 vaso)

Once

Colación

Cena

Colación

Otros

¿Cuánta agua bebe diariamente?

¿Tiene alguna ideología o condición específica que NO le permita consumir cierto tipos de alimentos? (vegetarian

¿Cuánta sal consume diariamente? (mucha, poca, regular)

¿Quién prepara los alimentos en su hogar?

¿Hora de más apetito?

¿Ha presentado episodios de ansiedad?; si es así, ¿qué suele consumir?

¿Ha presentado algún trastorno alimenticio?; de ser así, ¿cuál?

Alimentos que no le gusten o que le produzcan malestar estomacal

Alimentos que le gusta consumir habitualmente

Suplementación que utilice o consuma

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E
ante que responda con toda sinceridad, ya que en esto se
didas correspondientes (en cucharaditas, tazas, etc.), y
as que consume. Se deja un ejemplo de almuerzo.

Marcas Comentarios

ESTO ES A MANERA DE
Yogurt EJEMPLO, COMPLETARLO CON
Colun Light SUS COMIDAS

s de alimentos? (vegetariana, vegana, intolerante a la lactosa, etc.)

a Carolina Zamorano
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¿Cómo te has senido con la asesoría nutricional? Fundamente

¿Sientes más ánimo?, ¿sí o no? Fundamente

¿Qué es lo que más te ha costado?

¿Cómo crees que lo puedes solucionar?

¿Pasaste hambre o ansiedad?, ¿qué hiciste para superarlo?, ¿qué haras para mejorarlo?

¿Qué grupo de alimentos no pudiste cumplir en su totalidad?, ¿por qué?

¿Crees haber hecho todo a consciencia? (Ser constante y riguroso con la dieta)

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