HISTORIA CLINICA, EXPLORACIÓN,

DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO EN
PROSTODONCIA FIJA (Rosenstiel)

Mgt. C. D. Hugo L. Rosas Cisneros

 Restauración de la estética
 El restablecimiento de la función
 El mantenimiento de la comodidad
 La entrevista inicial del paciente.

 La obtención del diagnóstico.

 Todas las faces activas del tratamiento.

 La planificación de las citas del seguimiento.

 La realización de un diagnóstico
correcto es requisito para el
establecimiento de un plan de
tratamiento apropiado.
1. La historia clínica.

2. Exploración general: extraoral e intraoral.

3. Exploración radiográfica.

4. Modelos de diagnostico articulados.

 1. HISTORIA CLÍNICA
Es un documento estrictamente
confidential, que resulta del relato escrito
o verbal de la enfermedad de un
paciente.
Se utiliza un conjunto de métodos para
obtener los datos clínicos sobre la
enfermedad de un paciente.
Se trata de un episodio de la biografía
médica del paciente.
Anamnesis o detalles personales.
Exploración.
– Exploración física.
– Exámenes complementarios.
Curso clínico.
Epicrisis.
Es el interrogatorio.
Puede ser directa y/o
indirecta.

Del griego anamnesis: llamada a la

memoria.
 Datos de filiación

 Motivo de la consulta

 Historia de la enfermedad

 Antecedentes personales

 Antecedentes familiares

 Anamnesis por sistemas o aparatos.

 Nombres y apellidos
 Sexo
 Edad
 Fecha y lugar de nacimiento
 Domicilio
 Profesión
 Estado civil
 N° de Essalud o N° de póliza de seguro
 N° de teléfono
 Debe incluir el motivo que le ha llevado a
solicitar tratamiento, junto con todos
aquellos detalles personales y antecedentes
médicos y dentales que sean pertinentes.
1.1.- Síntoma principal.

Analizar con precisión y significado cual ha

sido el motivo o los motivos que han
conducido al paciente a solicitar nuestro
tratamiento.
Se anota el síntoma principal según las
propias palabras del paciente.
a) Comodidad (dolor, sensibilidad,
tumefacción, etc.)
b) Función (dificultad en la masticación o en el
habla)
c) Aspectos sociales (mal sabor o halitosis)
d) Apariencia (dientes o restauración
fracturadas, poco estéticas o con coloración
anómala).
 Si existe dolor registrar su localización,
características, intensidad y frecuencia.
 Cuando fue la primera vez que lo noto.
 Los factores que lo precipitaron y
cualquier cambio en sus características
 Que el paciente señale el punto del
dolor.
 Si existe inflamación: la localización, el
tamaño, la consistencia y el color; si ha
aumentado o disminuido.
 Las dificultades en la masticación por:

- Cúspide fracturada o
- Una disfunción o mal oclusión
generalizada.
 El mal olor o la halitósis indican una
higiene oral deficiente o enfermedad
periodontal.
 Pacientes que están descontentos con su aspecto
por presentar:
- Dientes ausentes, apiñados, fracturados o
con restauraciones deterioradas.
- Los dientes pueden tener una forma poco
estética, mala posición, coloraciones anómalas
o defectos en el desarrollo dentario.
1.2 Detalles personales.- Se registran:
El nombre del paciente, la dirección,
número de teléfono, sexo, profesión, el
horario de trabajo, el estado civil y el
seguro médico.
Algunos detalles personales
aparentemente sin importancia pueden
ser significativos en el establecimiento del
diagnostico, pronostico y plan de
tratamiento.
1.3 Historia médica.-
Incluye toda medicación que está tomando
el paciente, así como cualquier enfermedad
con cierta relevancia.
 Podemos tener en cuenta la siguiente
clasificación:
 Enfermedades que pueden afectar la
metodología de nuestro tratamiento:
Enfermedades que requieren uso de pre
medicación antibiótica, el uso de corticoides
o anticoagulantes, respuesta alérgica previa
a la medicación o materiales dentales.
 Enfermedades que afectan el plan de
tratamiento:
Haber recibido radioterapia, enfermedades
hemorrágicas, edades límite y enfermedad
terminal.
 Enfermedades sistémicas con
manifestaciones orales:
- La periodontitis (alterada por diabetes,
menopausia, embarazo o consumo de
fármacos anticomiciales).
- Los dientes erosionados (por ácido
gástrico regurgitados en caso de hernias de
hiato, bulimia o anorexia nerviosa);
- Ciertos fármacos colateralmente simulan
trastornos de la ATM y reducen el flujo
salival.
 Posibles factores de riesgo para el
dentista y personal auxiliar:
Pacientes sospechosos o confirmados
de ser portadores de Hepatitis B, Sida o
Sífilis.
1.4 Historia dental.-
- El clínico debe ser cauto de realizar
comentarios antes de haber terminado
la exploración física.
- Es difícil asegurar a largo plazo la
calidad de nuestro tratamiento.
- Para algún procedimiento legal el
paciente debe ser remitido a un
especialista reconocido y con
experiencia.
 Valorar la higiene bucal del paciente.
 Las medidas de control de placa y las
instrucciones que se le hayan dado
previamente.
 Si se han producido limpiezas bucales
previas.
 Las fechas y la naturaleza de cualquier
cirugía periodontal.
 Incluir restauraciones simples con
amalgama de plata o resina
compuesta.
 También coronas y prótesis fijas múltiples.
 Sirven para establecer el diagnóstico y
la probable durabilidad de nuestras
restauraciones fijas.
 Los pacientes olvidan que dientes han sido
tratados mediante endodoncia.
 Se identifican mediante radiografía, que
sirven para monitorizar el estado de salud
periodontal y detección precoz de lesiones
a este nivel.
 Se puede detectar
radiográficamente reabsorciones
radiculares achacables al
tratamiento ortodoncico.
 Es probable que tenga influencia en el
futuro tratamiento mediante prótesis así
como en su pronóstico.
 Es fundamental que exista una buena
comunicación entre el ortodoncista y el
dentista restaurador.
 Tener en cuenta la experiencia del
paciente con prótesis removibles.
 Si escuchamos al paciente sobre una
prótesis removible previa fallida, es
posible que nos ayude a confeccionar
un tratamiento futuro más exitoso.
 Obtener información sobre los dientes
ausentes y cualquier complicación que
se pudiera haber producido durante el
proceso de la extracción (cirugía
ortognática).
 Coordinar el componente prostodontico
propuesto con el tratamiento quirúrgico.
 Las radiografías realizadas con
anterioridad son útiles para el estudio del
progreso de la enfermedad dental y
deben obtenerse siempre que sea
posible para evitar exposiciones
adicionales innecesarias.
 Las series radiográficas diagnósticas son
esenciales y constituyen una parte
importante de la exploración.
 Una historia del dolor, chasquidos en las
ATMs. o de síntomas neuromusculares
(dolor a la palpación) puede estar
causada por una disfunción de la ATM
que se debe tratar antes de empezar al
tratamiento con PF.
 Preguntar al paciente sobre cualquier
tratamiento previo de la disfunción de la
articulación.
 Consiste en el empleo de los sentidos de la
vista, tacto y oído del clínico para detectar
estados que se desvían de la “normalidad”.
Ejemplo: “inflamación”, “eritema” y
“hemorragia al sondaje” en los tejidos
gingivales.
 Son necesarias una exploración y la
recogida de datos minuciosa en la
prospección del paciente de prótesis fija.
 Exploración general.-
- Se valora el aspecto general del paciente, la
marcha, el peso.
- El color cutáneo en busca de signos de
anemia o ictericia.
- Se miden y registran signos vitales, como
respiración, pulso, temperatura y presión
arterial.
 Sistólica Sistólica Diastólica Diastólica Sistólica Sistólica Diastólica Diastólica

VARON VARON VARON VARON MUJER MUJER MUJER MUJER

Edad Normal Alta Normal Alta Normal Alta Normal Alta

16-18 105-135 145 60-86 90 100-130 140 60-85 90

19-24 105-140 150 62-88 95 100-130 140 60-85 90

25-29 108-140 150 65-90 96 102-130 140 60-86 92

30-39 110-145 160 68-92 100 105-140 150 65-90 98

40-49 110-155 170 70-96 104 105-155 165 65-96 105

50-59 115-165 175 70-98 106 110-170 180 70-100 108

60... 115-170 190 70-100 110 115-175 190 70-100 110

- El tratamiento con prótesis fija está
contraindicado en pacientes de mediana
edad o mayores, que pueden presentar
riesgo de enfermedad cardiaca.
- Los pacientes con medicaciones anómalas
en los signos vitales deben ser derivados
para un examen exhaustivo antes de iniciar
cualquier tratamiento.
 Exploración extraoral.-
- Prestar atención a la simetría facial dado que
pequeñas desviaciones pueden señalar
situaciones graves subyacentes.
- Se palpan los ganglios cervicales, la
ATM y los músculos de la masticación.
 El clínico localiza las ATM palpando
bilateralmente delante del trago auricular al
mismo tiempo que el paciente abre y cierra la
boca.
 Esto permite la comparación de los
movimientos condilares izquierdo y derecho
durante la apertura bucal.
 El movimiento asincrónico puede indicar
desplazamiento anterior del disco que indica un
movimiento de traslado anormal.
Modelo EF 2D ATM sana Modelo EF 2D ATM patológica
 La palpación intraauricular con
presión anterior ayuda a identificar
alteraciones en la inserción posterior
del disco.
 La hipersensibilidad o el dolor durante el
movimiento indican cambios inflamatorios en los
tejidos retro discales
 Los chasquidos en las ATM son evidentes a la
palpación intraauricular, aunque no así cuando se
palpa directamente el polo lateral del proceso
condilar, lo que se debe a que los tejidos de la
zona pueden camuflar el Click.
- Una apertura mandibular máxima de menos
de 35 mm. Se puede considerar limitada,
debido a que la apertura máxima promedio es
de 50 mm.
- Esto puede indicar cambios intracapsulares
de las articulaciones
- Registrar desviación de la línea media
durante el movimiento de apertura y/o cierre. -
Se mide el movimientos lateral máximo
(normal 12 mm.).
Músculos de la masticación:

- Se palpan los músculos masetero y

temporal buscando signos de
hipersensibilidad. Explorara otros músculos
posturales.
- La palpación debe ser simultanea y
bilateral para que el paciente pueda
comparar.
- Se deben aplicar presiones ligeras y
clasificar el dolor como bajo, medio o alto.
Macetero Temporal

Trapecio Esternocleido
mastoideo

Suelo de la boca
 Cada sitio de palpación se debe valorar
numéricamente según la respuesta del
paciente.
Labios:
- Observar la exposición dental durante la sonrisa
normal y la forzada (colocación de márgenes de
las coronas de metal-porcelana).
- La extensión de la sonrisa depende de la longitud
y movilidad del labio superior y la longitud del
proceso alveolar
- Cuando el paciente ríe, los maxilares se abren
ligeramente y es posible ver un espacio oscuro
entre los dientes maxilares y mandibulares. Esto
se le ha denominado espacio negativo.
- La ausencia de dientes, diastemas y dientes
fracturados o mal restaurados modifican la
armonía del espacio negativo obligando a su
corrección.
 Exploración intraoral.-

Nos brinda información sobre el estado de

los tejidos blandos, dientes y estructuras de
soporte.
Se examinan la lengua, el suelo de boca, el
vestíbulos, las mejillas y el paladar duro y
blando y se anota la presencia de anomalías.
 Aporta información referente al estado de
acumulación bacteriana, la respuesta de los
tejidos y el grado de irreversibilidad de la
lesión.
 La enfermedad periodontal existente debe
corregirse antes de emprender cualquier
tratamiento prostodontico definitivo.
 Encía:

- Para explorar la encía debe secarse

ligeramente, se anotan y registran el color,
textura, tamaño, contorno, consistencia y
posición.
- Se palpa la encía para exprimir el exudado o
pus que puede estar presente en el área
sulcural
- La encía sana es rosa, presenta un
punteado y está unida al tejido conectivo
subyacente.
- El margen gingival adopta una forma de
filo de cuchillo y la papila de punta aguda
rellena los espacios ínter proximales.
- En la gingivitis marginal crónica la
encía aumenta de tamaño y pierde el
punteado, y los márgenes y la papilas
adoptan una forma roma con presencia
de exudado y hemorragia.
- Se evalúa la anchura de la banda de la encía
insertada queratinizada alrededor de cada
diente en sentido apicocoronal con una
sonda periodontal.
- En la unión mucogingival (UMG) el efecto
de la presión del instrumento se interrumpe
en forma brusca, indica el lugar de transición
entre la encía adherida y la mucosa más
flexible.
 Periodonto:
- La sonda periodontal es un instrumento de
diagnóstico fiable y útil para el examen del
periodonto-
- La sonda periodontal proporciona una
medición (en milímetros) de la profundidad de
bolsas periodontales y la salud gingival del
surco alrededor de todos los dientes.
- La sonda se inserta paralela al diente y se
hace “caminar” circunferencialmente a
través del surco en pasos firmes pero
suaves, siempre en contacto con la zona
apical dentro del surco gingival.
- En áreas interproximales, angular
ligeramente la sonda de 5 a 10 grados para
revelar las lesiones existentes.
- Se registra la profundidad de la bolsa,
movilidad o mal posición dentaria, contactos
deficientes o mordidas abiertas, crestas
marginales inconstantes, dientes ausentes o
impactados, áreas de inserción gingival
inadecuada, retracción gingival, afectación
de la furca o inserción alta del frenillo.
 Consiste en la distancia entre la medición más
apical del sondaje y una referencia fija de un
punto del diente, que suele ser la parte más
apical de una restauración y/o la unión
amelocementaria (UAC).
 Ayuda al clínico a:
- Determinar la cantidad de destrucción
periodontal y para determinar el diagnóstico de
la periodontitis.
- Proporciona una información adecuada con
respecto al pronostico de los dientes
individuales.
 Exploración Dental.
La ficha dental revela información sobre
el estado de los dientes y facilita el plan de
tratamiento.
Debe reflejar lo siguiente:
- Presencia o ausencia de dientes (influyen
en la posición de los dientes adyacentes)
- Caries dental (caries interproximal grado y
extensión de caries )
- Restauraciones (estado y tipo de
restauraciones, contactos abiertos y
zonas de impactacion de alimentos)
…
…
- Facetas de desgaste (indicativo de
actividad parafuncional)
- Fracturas (susceptibles de necesitar
prótesis fija)
- Abrasiones
- Malformaciones y
- Erosiones.
• Examen oclusal: el paciente realiza
movimientos de apertura y cierre y se
observa las trayectorias respectivas.
- Determinar en qué medida la oclusión del
paciente difiere de lo ideal y de que forma el
paciente se adapta a está diferencia.
- Se presta atención al alineamiento de
dientes, contactos excéntricos, relación
céntrica y maniobrabilidad mandibular.
• Contactos dentarios iniciales:
- Confirmar las posiciones de relación
céntrica y de máxima intercuspidación.
- Se debe guiar el cierre en el movimiento
de eje de bisagra para detectar contactos
dentarios iniciales: normalmente en
molares; esto se denomina deslizamiento
de RC a MI).
• Alineamiento general:
- Se evalúan en los dientes el apiñamiento,
rotación, la supraerupción, diastemas,
maloclusiones y superposición en sentido
vertical u horizontal.
- Dientes próximos a zonas edentulas.
- Los dientes angulados (condicionan el
diseño de las prótesis).
- Los dientes supraerupcionados (complican
el diseño y confección de la prótesis).
- La posición relativa de los dientes vecinos a
los dientes a restaurar con PF es importante
(extracción de la pieza).
• Contactos en lateralidad y protusiva:
- Los contactos que se producen en las
zonas posteriores en movimientos
excursivos pueden ser indeseables.
- Se debe anotar el grado de superposición
horizontal y vertical.
- Registrar el grado de desoclusión posterior.
- Se ayuda al paciente a hacer los
movimientos de excursión, apuntando los
contactos dentarios en el lado de trabajo y
en el de no trabajo.
- La presencia o ausencia de contacto
dental en movimientos excéntricos se
verifican con una tira Mylar delgada.
- Se identifican las cúspides posteriores que la
sostengan.
- Los dientes con carga oclusal excesiva
pueden desarrollar movilidad
- La movilidad de dientes, posteriores (frémito)
se identifica por palpación.
Se coloca un dedo sobre la superficie vestibular del diente
mientras que el paciente cierra la boca y se golpea ligera y
repetidamente hasta localizar el movimiento dentario
(frémito)en MI.
• Maniobrabilidad mandibular:
- Se evalúa la facilidad con la que la
mandíbula puede guiarse en el cierre de
bisagra y en los movimientos excursivos
(sirven de guía para conocer la función
masticatoria y neuromuscular).
- Si el paciente ha desarrollado un patrón de
reflejos protectora, la manipulación de la
mandíbula será difícil, se anota la restricción
en la maniobrabilidad.
 Las radiografías aportan una información
escencial que complementa la información
clínica.
 Las radiografías aportan información para
detectar caries en las superficies proximales
sin restauraciones, las recurrentes en las
márgenes de la restauración antiguas.
 Explorar la presencia de lesiones peri-
apicales, la existencia y calidad de
tratamientos endodónticos previos.
Osteoesclerosis

Obturación
Cuernos
pulpares
 Conocer la cantidad de soporte óseo y la
morfología radicular de cada diente (serie
peri-apical completa).
 Calcular la proporción corona raíz.
 Ensanchamiento de la membrana
periodontal (contactos prematuros oclusales
o trauma oclusal).
 Conductos
radiculares

Ensanchamiento
del tejido
periodontal.
Número de raíces

Resorciones del tejido

y crestas alveolares
Serie
periapical
completa
 Las radiografías panorámicas aportan
información como la presencia o ausencia de
dientes.

Radiografía panorámica
 Para evaluar dientes impactados y terceros
molares, en la valoración del hueso antes de
la colocación de implantes y para buscar
restos radiculares enterrados.
 Pueden ser necesarias Rx especiales para
valorar las alteraciones de la ATM,
trastornos que afectan el hueso o al sustrato
mineral, enfermedades metabólicas,
anomalías genéticas y calcificaciones de los
tejidos blandos, la calcificación de la arteria
carótida.
 Para evaluar la ATM, se puede tomar
radiografías con proyección trans-craneal
con ayuda de un posicionador, revelará el
tercio lateral del cóndilo mandibular y puede
detectar cambios estructurales y
posicionales.
 Puede ser necesario otros sistemas
sofisticados como: tomografías seriados,
artrografías, tomografía computarizada o
resonancia magnética de las articulaciones.

Tomografía computarizada
Resonancia magnética
 La salud pulpar debe valorarse por medio de
una percusión instrumental suave o a través
de la estimulación térmica o eléctrica.
 Es esencial la inspección cuidadosa de las
radiografías durante la exploración de dichos
dientes.
 Deben obtenerse fieles reproducciones de las
arcadas dentarias de impresiones exentas de
distorsiones.
 Los modelos deberán estar montados en un
articulador semi-ajustable, con ayuda de un
arco facial y el articulador ajustado con
registros oclusales laterales, conseguir una
imitación de los movimientos mandibulares.
- El modelo de la arcada inferior montarse en
la posición de máxima retrusión.
 Los modelos de estudio articulados
permiten:

- Una visión sin estorbos de las zonas

edéntulas y valoración de su longitud.
- La altura ocluso-gingival de las piezas.
- Valorar las curvaturas del arco en la región
edéntula y predecir que póntico(s) van a
ejercer un brazo de palanca sobre el
diente.
- La longitud de los dientes pilares nos
determina que diseño de preparación
proveerá adecuada retención y resistencia.
- Apreciar la inclinación de los dientes pilares y
los problemas al paralizarlos en busca de un
adecuado eje de inserción.
- Las migraciones hacia mesial o distal, las
rotaciones y los desplazamientos a lingual
o bucal de los dientes pilares.
 Analizar la oclusión:
- Ver las facetas de desgaste y evaluar su
número, su tamaño y la localización
- Presencia de contactos prematuros
excéntricos o interferencia, en las
excursiones laterales.
- Las piezas extruidas hacia los espacios
edéntulos antagonistas y determinar el
grado de corrección que precisan.
 Si realizamos un diagnóstico sistemático se
ayuda a evitar errores.
Diagnóstico diferencial
 Tras completar la historia y la exploración
debe hacerse un diagnostico diferencial.
 El profesional ha de determinar las causas
más probables de la enfermedad o
enfermedades que se han observado y
registrarlas en orden de probabilidad.
 El diagnostico definitivo se realiza una vez
que todas las pruebas se han determinado.
“Paciente varón de 28 años, sin enfermedad
significativa y signos vitales normales. Síntoma
principal: fractura mesiolingual de la cúspide del
diente 46. Ausencia del 18, 28, 38, 36 y 48. El
paciente refiere molestias posoperatorias en la
extracción del molar. Línea de la sonrisa alta.
Caries: mesial del 13; distal del 24, mesioclusal del
35 y mesioclusodistal del 46. El diente 11 ha
recibido un tratamiento endodóncico previo. Hay
gingivitis generalizada en los cuatro cuadrantes
posteriores, con recesión evidente sobre los
dientes 32, 31 y 41. Bolsa periodontal de 5 mm en
los dientes 37, 46 y 47. Evidencia radiográfica de
enfermedad periodontal en el 46. Diente 46 no vital”.
 Resume los problemas del paciente,
dando un orden de prioridades al
siguiente plan de tratamiento.
 En este caso, el motivo principal para
buscar ayuda ha sido la larga historia de
síntomas que le ha conducido hasta
nosotros.
 Es una estimación de la posible evolución de la
enfermedad, con el fin de comprender al
paciente, el control del proceso y para lograr el
éxito del plan de tratamiento.
 El pronostico de los trastornos es influido por
factores generales y por factores locales.
 La prótesis fija debe funcionar en un medio
ambiente hostil; el medio oral está sometido a
cambios constantes en la temperatura, acidez y
en la variación de las cargas aplicadas.