Historia Clínica

Nombre: Christian Eduardo Apellidos: Chávez Beltrán Edad: 55 años Sexo: M

Numero de DPI: 17688 5855748 Ocupación: Maestro Fecha de nacimiento: 4/07 /1998

Estado civil: Casado Nacionalidad: Guatemalteco Residencia: Sololá/Sololá

Grado académico: Universitario Religión: Ateo Raza: Origen étnico Ladino

Motivo de Consulta
Dolor abdominal, vómitos y nauseas.

Enfermedad Actual

Paciente de sexo masculino, 55 años, con antecedentes de Hipertensión Arterial, desde 2020, tratado con
Enalapril 10mg/día sin dieta, ingresa un jueves 3/08/2023 a las 17:23 PM por un dolor en el abdomen de
inicio súbito, que no cede al uso de antiespasmódicos (Buscapina) automedicada en casa, el dolor se agranda
por ingesta de alimentos grasos, y encuentra alivio en posición de cubito lateral. Presenta síntomas como
vómitos y nauseas. Se le realizaron estudios de laboratorio, Rayos-X y ecografía abdominal.

Antecedentes de Enfermedad Actual

El paciente relata que hace 6 meses, comenzó una molestia en el abdomen de tipo cólico de menor
intensidad, duró alrededor de 2 horas, no se acompañó de vómitos o nauseas. El paciente relata haber
tomado un antiespasmódico (Buscapina) con el cual cedió el dolor.

Antecedentes Personales

Hábitos tóxicos:

Alcohol: Ocasionalmente una copa de vino en las comidas

Tabaco: No es consumidor

Drogas: No es consumidor

Hábitos fisiológicos

Alimentación: Come 3 veces al día, en las cuales consume alimentos sin restricciones

Diuresis: Normal

Sueño: Normal

Sexualidad: Activo con una pareja.

Otros: Practica atletismo.

 Enfermedades

CV:

Paciente diagnosticado en el Hospital San Juan de Dios con Hipertensión Arterial hace 3 años, tratado
con Enalapril 10mg/día, sin dieta, realiza acompañamiento cardiológico periódicamente.

Respiratorio:

Sin datos patológicos

Gastrointestinales:

Sin datos patológicos.

Neurológico:

Sin datos patológicos.

hematológicos:

Sin datos patológicos.

Ginecológicos:

Sin datos patológicos.

Infectológicos:

Sin datos patológicos.

Quirúrgicos:

Procedimiento quirúrgico: Cirugía de remoción del apéndice.

Traumatológicos:

Sin datos patológicos.

Alérgicos:

Paciente relata tener alergia hacia el cacao. Los síntomas relatados son inflamación y cierre de faringe.

síndromes

Sin datos.

Antecedentes Familiares
Padre y madre sin antecedentes de hipertensión arterial.
 Examen Físico

TA: 14 mm/Hg FC: 70 latidos/Minuto FR: 18rpm Temperatura: 35.5 °C

PA: 120/80 Peso: 145 libras Altura: 170 cm Marcha: Normal

Método de Weed
No FECHA PROBLEMA
ACTIVO
.
1 Hipertensión arterial X
2 vómitos X
3 Nauseas X
4 Dolor abdominal X

Datos Subjetivos: Estable, con ligera mejoría, persiste la

marcha estable, puede caminar por sí mismo.

Datos En el momento actual el paciente se encuentra

Objetivos: tratamiento y controlados.

Análisis: Se realizaron los análisis tanto en laboratorio de control,

y exámenes neurológicos, Paciente se encuentra
ligeramente estable con tratamiento, presenta una leve
mejoría del trastorno atáxico, persisten los trastornos
de la marcha y coordinación, pero puede
deambular sin ayuda.

Plan de acción

Nuevos Datos: No refiere

Estudios complementarios No refiere

para solicitar
 ➢ Plan Terapéutico:
1. Actividad: Ejercicio físico regular
2. Dieta: Dieta sin sal pobre en grasas
3. Monitoreo de signos No refiere
vitales:
4. Medicamentos: Enalapril 20mg/día

5. Laboratorios: No refiere