Caso clnico.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA INDIVIDUAL Nombre: Mara Edad: 45 aos Domicilio: Obrajes Lugar de nacimiento: La Paz - Bolivia Fecha de nacimiento: 28 de abril de 1957 Estado civil: casada Escolaridad: secretaria bilinge Ocupacin: empleada Antecedentes personales no patolgicos Casa habitacin. Bien iluminada y ventilada, todos los servicios intradomiciliarios y pblicos. Hbitos alimenticios. Tres comidas al da, bien balanceadas, suficientes en calidad y cantidad. Inmunizaciones. Completas. Toxicomanas. Tabaquismo, dej de fumar por hipertensin arterial, hace cuatro aos, alcoholismo negativo, adicciones negado.

 Antecedentes personales patolgicos. Varicela al ao de edad, hipertensin arterial esencial, traumatismo lumbar, Hernia lumbar L4- L5 con intervencin quirrgica en 1998 con evolucin lenta. Antecedentes ginecoobsttricos. Menarca a los 15 aos, ritmo 28x5 eumenorreica, inicio de vida sexual a los 20 aos, una pareja sexual, gesta 3, para 3, abortos ninguno, cesreas ninguna, se control con anticonceptivos orales hasta hace 2 aos. Padecimiento actual. Acude por control de hipertensin arterial esencial, refiriendo cefalea ocasional agravada por situaciones de estrs y ansiedad. Tambin se queja de sensacin de angustia y en ocasiones malestar general que cree se debe a problemas en el trabajo.

 Interrogatorio por aparatos y sistemas. Presenta lumbalgia desde los 38 aos Exploracin fsica Somatometra :Estatura: 1.61 m; Peso actual: 79 kg; IMC: 30,5 Signos vitales: Pulso: 80 p/min; Frecuencia respiratoria: 16 p/min; Frecuencia cardiaca: 80 p/min Temperatura: 36.5; T.A: 150/95 Exploracin fsica. Paciente del sexo femenino de 45 aos, edad aparente similar a la cronolgica, bien orientada en tiempo, lugar y persona, con lenguaje coherente, cooperadora al interrogatorio y a la exploracin fsica. Cabeza, cuello, extremidades superiores, abdomen, genitales, piel y neurolgicamente sin alteraciones. Cardiopulmonar sin alteraciones en el momento del examen. Miembros plvicos: marcha discretamente claudicante. Columna vertebral: dolor leve a la digitopresin lumbar, dolor discreto a la flexin.

La hipertensin arterial

La hipertensin arterial significa la elevacin de los valores tensionales por encima de los aceptados como normales.

La hipertensin arterial (HTA) no representa una enfermedad por si misma sino que es una manifestacin sintomtica aislada de diversos trastornos que afectan mecanismos homeostticos cardiovasculares.

Clasificacin de la presin arterial en adultos mayores de 18 aos.

Clasificacin Normal Prehipertensin Hipertensin Estadio 1 140-159 90-99 PAS <120 120-139 PAD Y <80 80-89

Estadio 2

>160

>100

Mara presenta una T.A: 150/95 IMC Normal Sobrepeso Obesidad <25 25 y 30 >30

IMC de Mara es de 30.5

 La morbimortalidad de las complicaciones que caracterizan a la enfermedad hipertensiva aumenta de manera proporcional con el grado de incremento tensional, y esta situacin se relaciona tambin con la presencia o no de otros factores reconocidos de riesgo vascular: Dislipidemia Tabaquismo Diabetes Obesidad Sedentarismo Estrs

Estos factores pueden estar asociados, multiplicando sus efectos nocivos y modificando la conducta teraputica.

Factores que predisponen una a una crisis hipertensiva

La ingesta de anticonceptivos orales, antidepresivos triciclicos, atropina, anfetaminas, anorexgenos, corticosteroides, antiinflamatorios no esteroides, ergotamnicos, descongestivos. El uso de anticonceptivos orales es la causa ms frecuente de HTA secundaria en mujeres de edad frtil, los hbitos de alimentacin y los antecedentes clnicos y quirrgicos tambin son factores.

 La HTA se considera una enfermedad asintomtica. La inestabilidad, la cefalea matutina, visin borrosa y la depresin son sntomas de la HTA. La cefalea es ms comn, la presencia de esta se ha vinculado con episodios de hiperventilacin por estados de ansiedad. En el SNC esta es caracterstica de la encefalopata hipertensiva, es de localizacin occipital, gravativa y aparece en las primeras horas del da.

Evaluacin del paciente hipertenso

Despus de un diagnostico de HTA la evaluacin clnica se divide en tres aspectos:
Diagnostico gravedad y antigedad del proceso hipertensivo Evaluacin clnica de los rganos blanco Aparato cardiovascular( hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica), SNC( cefalea, accidentes cerebrovasculares y riones ( insuficiencia renal)
Dislipidemias, tabaquismo, diabetes, obesidad Hipertensiones graves, aceleradas y refractarias al tratamiento, cuadro endocrino sugestivo

Presencia o no de otros factores de riesgo vascular Anlisis de una probable hipertensin secundaria

HIPERTENSION ARTERIAL
EPIDEMIOLOGA Y CLASIFICACIN.

Epidemiologa
La Hipertensin arterial puede considerarse cosmopolita, se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo atendiendo a mltiples factores de ndole econmicos, sociales ambientales y tnicos, en todo el mundo se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con patrones diversos que van desde la alimentacin inadecuada hasta los hbitos txicos y el sedentarismo.

Epidemiologa: Hipertensin en Mxico

Existen 15 millones de pacientes con hipertensin. 1 de cada 2 mexicanos mayores de 50 aos son hipertensos. 75% de los pacientes hipertensos tienen una edad menor a 54 aos. Ms de la mitad de pacientes con hipertensin en Mxico (57%), desconoce su condicin. Slo 19% de los pacientes mexicanos diagnosticados tiene su hipertensin controlada. De acuerdo a reportes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la hipertensin es el factor de riesgo nmero uno de muerte. La hipertensin en Mxico afecta a una de cada dos personas mayores de 50 aos.

Hipertensin en Mxico.
Actualmente se considera que el 30% de la poblacin mundial padece hipertensin. De estos pacientes, el 56.4% no est diagnosticado. Slo 14.6% de personas hipertensas logran controlar la enfermedad, contra un 53.1% que no reciben tratamiento. La incidencia de hipertensin y condiciones adicionales son similares en hombres y mujeres. Las enfermedades relacionadas a la hipertensin ms comunes son la obesidad y la diabetes

 Se estima que la prevalencia entre la poblacin mexicana existen 15 millones de pacientes hipertensos, sin embargo, poco ms de la mitad de los afectados no han sido diagnosticados con HTA (57%). Y de los pacientes diagnosticados, la mitad no sigue ningn tratamiento teraputico, solo el 19% logran controlar su hipertensin.

De ah, la necesidad de atender a los pacientes hipertensos con los tratamientos teraputicos correctos, con el fin de disminuir los efectos colaterales de la hipertensin en la salud en general y por tanto, mantener su promedio de vida.

Clasificacin de la hipertensin.
La Organizacin Mundial de la Salud, la Sociedad Internacional de Hipertensin y la Sociedad Europea de Hipertensin / Sociedad Europea de Cardiologa, en su publicacin del 2007 consideran similarmente que la hipertensin arterial se diagnostica a partir de 140/90 mmHg .
Tabla 2: Clasificacin de la Hipertensin arterial
Sociedad Europea de Hipertensin y Sociedad Europea de Cardiologa

Nivel de Presin Arterial (mmHg) Categora ptima Normal Normal Alta Sistlica < 120 120-129 130-139 Hipertensin Arterial Hipertensin Grado 1 Hipertensin Grado 2 140159 160179 y/o y/o 9099 100109 y y/o y/o Diastlica < 80 80-84 85-89

Hipertensin Grado 3
Hipertensin sistlica aislada

180
140

y/o
y

110
< 90

Segn el dao de los rganos "diana" la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensin clasifican la HTA en tres estados.
Clasificacin de la HTA segn la repercusin visceral. Estado I. No repercusin. Estado II. Alguno de los siguientes signos: Hipertrofia ventricular izquierda Estrechamiento generalizado y focal de las arterias retinianas Proteinuria y/o ligera elevacin de la creatinina plasmtica (1,2-2 mg/dL) Placas ateroesclerticas en algn nivel Estado III. Sntomas o signos no presentes en Estado II: Cardiopata isqumica. Insuficiencia cardaca ACV o AIT. Encefalopata hipertensiva Exudados y hemorragias retinianas. Edema de papila Creatinina > 2 mg/dL Arteriopata. Aneurisma.

Diagnstico

Hipertensin Arterial

Trastorno ansioso depresivo Obesidad

Dislipidemia

Trastorno ansioso depresivo

Activacin crnica de la respuesta al Estrs

activacin del sistema nervioso simptico

Incremento de la frecuencia cardaca y la constriccin de las arterias principales

Activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona,aumentos de la ACTH, cortisol y vasopresina.

Aumenta el volumen sanguneo y tambin la presin arterial.

Riones frenen la formacin de orina, lo cual provoca una disminucin de la eliminacin de agua.

Obesidad

Predispone al individuo a varios factores de riesgo cardiovascular, entre ellos la hipertensin y elevados niveles de colesterol en sangre.

Por cada 10 kg de aumento de peso, la presin arterial sube 2-3mmHg HDL: reduce el nivel de colesterol en la sangre. remueve el colesterol de las paredes de las arterias y lo devuelve al hgado.

bajos niveles de colesterol HDL, "colesterol bueno

Altos niveles de colesterol LDL, "colesterol malo"

LDL: Se acumula en las paredes de las arterias, formando una placa que dificulta la circulacin de la sangre que llega al corazn.

Dislipidemia

Se denomina dislipidemia o colesterol alto al aumento anormal de lpidos sanguneos.

consumo de grasas, especialmente de origen animal, consumo de licor y cigarrillo, sedentarismo y obesidad.

Colesterol se adhieren a las paredes de las arterias, disminuyendo el espacio por donde circula la sangre y aumentando el riesgo de que se produzcan obstrucciones

placas de ateroma Las arterias de una persona hipertensa se vuelven gruesas y duras lo cual favorece la formacin de la placa de ateroma.

PROBABILIDAD DEL RIESGO

CLASIFICACIN ETIOLGICA
causa orgnica identificable; participan la herencia, alteraciones en el sistema nervioso simptico, el volumen sanguneo, el gasto cardiaco, las resistencias arteriolares perifricas, el sistema renina-angiotensina- aldosterona, la sensibilidad al sodio y la resistencia a la insulina.

Primaria o Esencial: Se presenta en la mayor parte de los casos, no hay

Secundaria: Se identifica una causa orgnica

Renal Vascular Endocrina Del Sistema Nervioso Central Fsicas Inducidas por medicamentos Inducidas por txicos Inducidas por el embarazo

DETECCIN

Objetivo. Identificar a todo individuo adulto que est en riesgo de presentar PA fronteriza o HAS. Cada 3 aos a la poblacin de adultos que acuden a las instituciones de salud, tanto pblicas como privadas. Promovida a travs de los medios de comunicacin para que acudan a los servicios del Sistema Nacional de Salud. Campaa entre la poblacin general en el mbito comunitario y sitios de trabajo con prioridad de los hombres y adolescentes.

PROCEDIMIENTO BSICO PARA LA TOMA DE LA PA

Abstencin de fumar, tomar caf y/o productos cafeinados y refrescos de cola,30 min antes de la medicin No deber tener necesidad de orinar o defecar. Estar tranquilo y en un ambiente apropiado. Posicin del paciente:

La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y, el quinto, la presin diastlica.

Los valores se expresarn en nmeros pares. Si las 2 lecturas difieren por >5 mmHg, se realizarn otras dos mediciones y se obtendr su promedio.

DIAGNSTICO
Una persona tiene HAS si la PA corresponde a un aumento sostenido de la PA sistlica, diastlica o ambas

Ausencia de enfermedad cardiovascular renal o diabetes > 140/90 mmHg Presenta enfermedad cardiovascular o diabetes > 130/80 mmHg Proteinuria mayor de 1.0 gr e insuficiencia renal > 125/75 mmHg.

Promedio de 3 mediciones / 3-5 min / 2 semanas despus de la deteccin inicial, con cifras igual o superior a las anteriores.

Cuando la PA sistlica y diastlica se ubican en diferentes etapas de HAS se utilizar el valor ms alto para clasificarlo.

Estudio
A la confirmacin diagnstica Historia clnica completa con los datos necesarios para la clasificacin del riesgo Valoracin del fondo del ojo Exmenes de laboratorio y gabinete

Indispensables: Hemoglobina y hematocrito Acido rico Creatinina Examen general de orina Glucosa srica Perfil de lpidos: colesterol total, HDL-colesterol LDL-colesterol Triglicridos Potasio y sodio sricos Electrocardiograma De acuerdo a disponibilidad: Ecocardiograma Especiales: Los que se requieran por: HAS complicada: estudios de cerebro, corazn o riones. Sospecha de HAS secundaria. Opcionales: Ecocardiograma Microalbuminuria Monitoreo ambulatorio de la PA Radiografa PA de trax Ultrasonido carotideo

Tratamiento
- General: Dieta de reduccin hiposodica, cambios de estilo de vida, plan de ejercicios. - Hipertensin arterial, tratamiento farmacolgico con base en enalapril 10 mg c/12 hrs. - Sndrome depresivo, se da pase a psiquiatra. - Obesidad, medidas generales. Se valora uso de estatinas.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Se unen a las enzimas convertidoras de angiotensina Convierten el angiotensinogeno en angiotensina tipo I Los inhibidores unidos a ECA impiden la sntesis de angiotensina II Bloquean efecto biolgicos de este agonista en el sistema cardiovascular.

Captopril
Hipertensin arterial. (La dosis inicial es de 50 mg una vez al da, o 25 mg dos veces al da.) En insuficiencia cardiaca: La dosis diaria habitual es de 25 mg dos o tres veces al da y se puede elevar hasta 50 mg/da. En infarto al miocardio: El tratamiento se debe iniciar despus del infarto, luego de administrar una dosis inicial de 6.25 mg el tratamiento con CAPTOPRIL se debe aumentar a 37.5 mg diarios.

Enalapril
El enalapril es una inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) utilizado en el tratamiento de la hipertensin. Hipertensin arterial en todos sus grados. Hipertensin renovascular.

Determinadas sustancias qumicas que contraen los vasos sanguneos, de modo que la sangre fluye mejor y el corazn puede bombearla con mayor eficiencia. El enalapril pertenece al grupo de los IECA (inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina). El enzima convertidor de la angiotensina cataliza la conversin de la angiotensina 1 en angiotensina 2, una sustancia vasoconstrictora que estimula la secrecin de la hormona aldosterona por parte de la glndula suprarrenal.

 El enalapril interfiere este conjunto de acciones, al disminuir la cantidad de angiotensina 2, de ah sus propiedades teraputicas. El efecto final es de dilatacin de los vasos sanguneos con lo que consigue reducir la presin arterial. Como orientacin se aconseja de 5 a 10 mg por da hasta lograr la dosis de mantenimiento que puede ser de hasta 40 mg por da.

Lisinopril
Est indicado en el manejo de la hipertensin media a severa. Se emplea como monoterapia o en combinacin con otra clase de agentes antihipertensivos. En adultos, la dosis de mantenimiento usual es de 20 a 40 mg en una dosis al da.

Vasodilatadores

Mejoran la fuerza de contraccin cardiaca debido a la dilatacin del torrente venoso lo que produce reduccin de la precarga cardiaca aunado a la dilatacin de las arterias que reduce la resistencia de la poscarga mejorando la eficiencia de la contraccin cardiaca.

Prazocina
Hipertensin arterial: Inicialmente 0,5 mg cada 8 cada 12 horas durante 4 dias, pudindose incrementar paulatinamente hasta la dosis de mantenimiento de 1,5 a 10 mg cada 12 horas.

Hidralazina
Se administrar dos veces al da y la dosis inicial usual de 25 mg dos veces diarias es suficiente, en general. Esta dosificacin puede aumentarse en caso necesario hasta la dosis de mantenimiento de 50 a 200 mg.

Diurticos
Hidroclorotiazida
La hidroclorotiazida es un diurtico que se usa para tratar la presin arterial alta y la retencin de lquidos ocasionada por diversas afecciones, como la enfermedad del corazn. Hace que los riones eliminen en la orina el agua y las sales innecesarias del cuerpo.

 Acta inhibiendo la capacidad del rin para retener agua, haciendo que aumente la cantidad de orina. Esto reduce el volumen de la sangre, disminuyendo su retorno al corazn y de esa manera el gasto cardiaco.

 Dosis habitual* mg/da (frecuencia/da)

12.5-25 Accin de corta duracin, aumento de los niveles de colesterol y glucosa, alteraciones bioqumicas.

Bloqueadores de los canales de calcio

Verapamil
El verapamilo es un medicamento bloqueador de canales de calcio tipo L, indicado en medicina para el tratamiento de la hipertensin. Acta relajando los vasos sanguneos, de modo que el corazn no tenga que bombear con tanta fuerza. Tambin aumenta el flujo sanguneo y la oxigenacin del corazn, y disminuye la actividad elctrica del corazn para controlar la frecuencia cardaca.

Efectos secundarios estreimiento acidez estomacal mareos o aturdimiento dolor de cabeza

 Nifedipina
La nifedipina se usa para tratar la presin arterial alta. Pertenece a una clase de medicamentos llamados bloqueadores de los canales de calcio. Acta relajando los vasos sanguneos, de modo que el corazn no tenga que bombear con tanta fuerza. Tambin aumenta el flujo sanguneo y la oxigenacin del corazn.

 La cpsula suele tomarse tres o cuatro veces al da. La tableta de liberacin prolongada debe tomarse una vez al da, con el estmago vaco, 1 hora antes o 2 horas despus de las comidas

 Nicardina
La nicardipina es un antagonista de los canales lentos del calcio. Es rpidamente absorbida en el tracto gastrointestinal. En pacientes con presin arterial normal puede existir una leve disminucin de la presin arterial diastlica y sistlica en virtud de la cada en la resistencia perifrica. La dosis usual es de 20mg, 3 veces por da.

 Diltiazem
El diltiazem se usa para tratar la presin arterial alta. El diltiazem pertenece a una clase de medicamentos llamados bloqueadores de los canales de calcio. Acta relajando los vasos sanguneos, de modo que el corazn no tenga que bombear con tanta fuerza. Tambin aumenta el flujo sanguneo y la oxigenacin del corazn.

 El diltiazem es un potente vasodilatador de la circulacin coronaria y de vasos sanguneos perifricos. Esa funcin le da la cualidad de disminuir la resistencia perifrica. El efecto es debido a su capacidad de enlentecer al nodo sinusal cuyo efecto igualmente alivia el consumo de oxgeno del miocardio. La tableta comn se toma en general tres o cuatro veces al da. La cpsula y la tableta de liberacin prolongada suelen tomarse una o dos veces al da.