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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CEFALEA

SECRETARA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

COMUNIDAD PARA EL DESARROLLO DE ADOLESCENTES

Dominio: 4 Actividad / reposo

Clase: 1 Sueo/reposo RESULTADO (NOC) Bienestar Personal.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Insomnio

INDICADOR
Funcionamiento Psicolgico. Interaccin Social. Nivel de Felicidad. Capacidad para controlar actividades.

ESCALA DE MEDICIN 1.No del Todo Satisfecho 2.Algo Satisfecho 3.Moderadamente Satisfecho 4.Muy Satisfecho 5.Completamente Satisfecho 1.Claramente Comprometido 2.Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.Levemente comprometido 5.No comprometido

PUNTUACINDIANA

Etiqueta (problema ) (P
Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el funcionamiento.

Factores relacionados (causas) (E)


Patrn de Actividad Ansiedad Depresin Factores del entorno (ruido ambiental) Temor Cambios hormonales relacionados con el sexo Higiene del sueo inadecuado Deterioro del patrn del sueo normal Sueo interrumpido Medicamentos Malestar Fsico Estrs Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Observacin de cambios de la emotividad. Observacin de Falta de Energa. El paciente informa de cambios de humor. El paciente informa de cambios de calidad de vida. El paciente informa de dificultad para concentrarse. El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.

Descanso.

Tiempo de Descanso. Calidad de descanso. Energa recuperada despus del descanso.

Nivel de Fatiga.

Agotamiento Malestar despus del ejercicio Nivel de Estrs

1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

PLACE:1

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Continua

Calidad del descanso Calidad del Sueo Equilibrio Actividad Reposo

1.Gravemente comprometido 2.sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.levemente comprometido 5.No Comprometido

PLACE:2

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INTERVENCIONES (NIC): Mejorar el Sueo ACTIVIDADES Explicar la Importancia de un sueo adecuado durante el embarazo, la enfermedad, y las situaciones de estrs personal etc. Ajustar el Programa de Administracin de Medicamentos para apoyar el ciclo del sueo/vigilia del paciente. Identificar las medicaciones que el paciente esta tomando para el sueo. Proporcionar folletos informativos sobre tcnicas favorecedoras del Sueo. Disponer siestecillas durante el da si se indica para cumplir con las necesidades del sueo. Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema de sueo. Observar/Registrar el esquema y numero de horas de sueo del paciente.

INTERVENCIONES (NIC): Disminucin de la ansiedad ACTIVIDADES Escuchar con atencin. Identificar los cambios en el nivel de Ansiedad. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si estn preescritos. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. Reforzar el comportamiento si procede. Fomentar la realizacin de actividades no competitivas, si resulta adecuado. Crear un ambiente que facilite la confianza. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.

PLACE:3

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Dominio: 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrs

Clase: 2 Respuestas de Afrontamiento RESULTADO (NOC) Nivel de Ansiedad. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACINDIA NA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Ansiedad Etiqueta (problema ) (P) Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica; sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Factores relacionados (causas) (E) Estrs. Cambio en el entorno. Abuso de sustancias Conflicto inconsciente sobre los valores esenciales.

Desasosiego. Inquietud. Irritabilidad. Dificultad para la Concentracin. Ansiedad. Aumento de la Presin Sangunea. Aumento de la Frecuencia Respiratoria. Fatiga. Trastorno del Sueo. Disminuye los Estmulos. Buscar Informacin para reducir la ansiedad. Refiere disminucin de la duracin de los episodios. Refiere incremento de la duracin del

1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Aumento de la tensin Arterial. Dificultades Respiratorias. Nerviosismo. Insomnio. Agitacin. Angustia. Irritabilidad. Preocupacin. Palpitaciones. Autocontrol de la Ansiedad.
1.Nunca demostrado 2.Recientemente demostrado 3.A veces demostrado 4.Frecuentemente demostrado 5.Siempre demostrado

Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CEFALEA tiempo entre episodios. Conserva las relaciones sociales. Controla la respuesta de ansiedad. Manejo del Dolor Dolor controlado. Control de los efectos secundarios de la medicacin. Acciones tomadas para aliviar el dolor. Informacin proporcionada para manejar el uso de medicacin. Informacin proporcionada sobre el alivio del dolor.

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Continua

1.No del todo Satisfecho 2.Algo Satisfecho 3.Moderada mente Satisfecho 4.Muy Satisfecho 5.Completamente Satisfecho

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INTERVENCIONES (NIC): Manejo del dolor ACTIVIDADES Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos que no puedan comunicarse eficazmente. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida. Proporcionar informacin acerca del dolor tal como causas del dolor, el tiempo que durar y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgicas, no farmacolgicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor. Si procede.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la medicacin ACTIVIDADES Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripcin mdica y/o el protocolo. Vigilar la eficacia de la modalidad de la administracin de la medicacin. Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente. Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos. Rechazar medicaciones antiguas suspendidas o contraindicadas. Si procede. Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin. Explicar al paciente y/o a la familia la accin y los efectos secundarios esperados de la medicacin.

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INTERVENCIONES (NIC): Administracin de medicacin oral ACTIVIDADES Seguir los 5 principios de la administracin de medicacin. Tomar nota del historial mdico y de alergias del paciente. Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco. Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos esperados de los medicamentos. Registrar los medicamentos administrativos y la capacidad de respuesta del paciente de acuerdo con el protocolo de la institucin.

INTERVENCIONES (NIC): Enseanza: medicamentos prescritos ACTIVIDADES Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento. Instalar al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos de cada medicamento. Instruir al paciente acerca de la administracin/ aplicacin de cada medicamento. Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis. Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar y suspender bruscamente la medicacin.

PLACE:7

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Dominio: 12 Confort

Clase: 1 Confort Fsico DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Dolor Agudo RESULTADO (NOC) INDICADOR Dolor Referido. Expresiones faciales de dolor. Inquietud. Irritabilidad. Muecas de dolor. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACINDIA NA Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Etiqueta (problema ) (P) Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial descrita en tales trminos, inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, una duracin inferior a 6 meses. Factores relacionados (causas) (E) Nivel del dolor.

1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

Agentes Lesivos. Frecuencia del pulso radial. Presin Arterial.


1.Desviacin grave del

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Cambios de la Presin Arterial. Cambios de la frecuencia cardaca. Conducta expresiva. Mscara facial. Trastorno del Sueo. Informe verbal del dolor.

rango normal 2.Desviacin sustancial del rango normal 3.Desviacin moderada del rango normal 4.Desviacin Leve del rango normal 5.Sin Desviacin del rango normal

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CEFALEA Control del Dolor. Reconoce el comienzo del dolor. Utiliza los analgsicos de forma apropiada. Refiere cambios en los sntomas al personal sanitario. Reconoce sntomas asociados del dolor. Refiere dolor controlado.

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1.Nunca Demostrado 2.Raramente Demostrado 3. A veces demostrado 4.Frecuentemente Demostrado 5.Siempre Demostrado

Signos Vitales.

Frecuencia del pulso radial. Frecuencia Respiratoria. Ritmo Respiratorio. Presin arterial Sistlica. Presin arterial Diastlica.

1.Desviacin grave del rango normal 2.Desviacin sustancial del rango normal 3.Desviacin moderada del rango normal 4.Desviacin leve del rango normal 5.Sin desviacin del rango normal

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INTERVENCIONES (NIC): Administracin de analgsicos ACTIVIDADES Determinar el analgsico preferido, va de administracin y dosis para conseguir un efecto analgsico optimo. Instruir para que se solicite la medicacin segn necesidades del dolor antes que sea severo. Ensear el uso de analgsicos, estrategias para disminuir efectos secundarios y expectativas de implicacin en las decisiones en el alivio del dolor. Colaborar con el medico si se indica frmacos, dosis va de administracin o cambios de intervalos con recomendaciones especificas en funcin de los principios de analgesia. Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo del dolor ACTIVIDADES Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta a la molestia. Considerar el tipo de la fuente de dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo. Explorar el uso actual de mtodos farmacolgicos de alivio de dolor.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS: 1.-Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. NIC. 5 ed. Espaa; ELSEVIER. pg. 96,217,308, 524,569,608. 2.-Moorhead S., Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificacin de Resultados de Enfermera. NOC. 4 ed. Espaa; ELSEVIER. pg. 233,179, 644. 3.-NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. ELSEVIER; Espaa: 2010.pag: 116,233, 251, 349, 350. 4.- Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico, Diario Oficial de la Federacin, Octubre 15 del 2012. 5.- Secretaria de Salud. Comisin Permanente de Enfermera. Lineamiento General Para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. 1 ed. Mxico 2011.

PARTICIPANTES: ELABOR:

Enfermera Laura Acosta Abad


REVISIN Lic. Raymundo Serrano Plaza, Jefe de enfermeras. Hospital Materno infantil Inguaran. Lic. Mara Elia Gonzlez Ortiz. Coordinadora de Enseanza. Hospital Materno infantil Inguaran. VALIDACIN: Mtra. Edith Espinosa Dorantes, Coordinadora de Enfermera Lic. Alma Sanabria Guerrero, Supervisora de Enfermera

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