HISTORIA CLINICA

ADMISION IOMA

INFORMACIÓN DEL PACIENTE:

 Nombre y Apellido:
 DNI
 Fecha Nacimiento:
 Tel de contacto:
 Mail de contacto:
 Direccion:
 Obra social o Prepago: IOMA
 N° beneficiario:
 Domicilio:
 CUD:
 Numero CUD:

Diagnostico:

Ampliacion diagnostico: Aquí cargamos, el diagnostico nuevamente y la reseña de la

situación del paciente, junto con el inicio de la patología fecha

Fecha Inicio Patologia:

Antecedentes de patología discapacitante y evaluación fisiátrica:

Todos los antecedentes que tenga descriptos en su historial y la evaluación fisiátrica que
se efectúa al momento de la evaluación inicial o bien si es para una renovación, la última
evaluación evolutiva de esta área para el paciente.

Estudios Complementarios:
Se cargan todos los que presente al momento de la consulta inicial y que tengamos
registrados de presentación por parte del afiliado. En el caso de no tener, colocamos “NO
PRESENTA AL MOMENTO DE LA CONSULTA”.

Teléfono: 03484 44 15 99
consultas@sienes.com.ar / www.sienes.com.ar
Maschwitz Mall 1° Piso, Panamericana Ruta 9 Km 42,5. Ing. Maschwitz
En caso de Prórroga Indicar fecha de
inicio del tratamiento: (dd/mm/aaaa)
Tratamiento
Anterior: SI NO

Observaciones: Esta parte de la carga depende de los que estemos solicitando para el
paciente:

 ADM: se colocan las observaciones del médico admisor al momento de la primera

consulta.
 MEI: se colocan las observaciones del médico admisor al momento de la primera
consulta, más la derivación especifica al MODULO DE EVALUACION INICIAL.
 AUTORIZACION Y RENOVACION DE TRATAMIENTO: se pone explicito el pri que se va a
solicitar. Paciente con diagnostico “X” solicito PRI

A tener en cuenta al momento de hacer informe evaluaciones por áreas:

o TERAPIA OCUPACIONAL: es importante cargar los datos de todas las escalas
que efectúa el área: FIM, BARTHEL INDEX, AVD, AVDI, ETC.

o KINESIOLOGIA: datos de escalas F.A.C, M.R.C.S., escala Fulg-Meyer, Berg

Funcional Balance Scale. En caso de que no se encuentren estas escalas
específicas, es importante destacar en todas las observaciones que efectuó
el área en cuanto a la dependencia motora, equilibrio, sensibilidad, tono
muscular, etc. Teniendo en cuenta los aspectos más importantes de dichas
evaluaciones.

 FONOAUDIOLOGIA: es importante hacer un breve resumen de los aspectos evaluados

en cuanto a: comprensión, lectura, escritura, producción oral y aspecto pragmático del
leguaje.

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  NEUROPSICOLOGIA: cargar una breve descripción de las observaciones que se
hacen en cuanto a los dominios ejecutivos/ atencional, visopercepción,
visoconstrucción y perfil cognitivo. Además, las “sugerencias” del área para el
tratamiento. ACE , IFS, figura del rey. Y otros valores que suelan utilizar allí ( MMT
etc )
 En caso de contar con evaluaciones PSIQUIATRICAS Y PSICOLOGICAS, también
se deben incluir los aspectos fundamentales detallados en las mismas.
ADMISION:
 NUNCA ESCRIBIR LA PALABRA VIRTUAL
 EN EL PEDIDO DEL MEI SE DEBE ACALARAR LAS AREAS A EVALUAR.
 EN EL PEDIDO DEL PRI SE DEBEN COPIAR LOS RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES DE
LAS MISMAS AREAS QUE FUE PEDIDO EL MEI.
 intentar obviar información favorable.

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