INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMULARIO

SNS-MSP/HCU-form.012A/2021 IMAGENOLOGIA - SOLICITUD

Dentro de las actividades ejecutadas por los profesionales de la salud, es el registro de

formularios que forman parte de la Historia Clínica Única del paciente. La información registrada,
tendrá un conjunto ordenado de métodos y procedimientos para obtener una secuencia en el
proceso diagnóstico.

El presente instructivo ha sido elaborado con la finalidad de facilitar el registro ordenado y

completo de los estudios de imagen efectuado por profesionales de la salud como médicos
imagenólogos y tecnólogos en imagen, obteniendo de esta manera información necesaria y
fidedigna.

Aplicación
Este formulario será utilizado por médicos imagenólogos y tecnólogos en imagen de los diferentes
establecimientos de salud que cuenten con este servicio, de la Red Pública Integral de Salud-RPIS y
Red Complementaria.

Consideraciones generales para el registro del presente formulario:

 La información que requiere este formulario es de registro obligatorio

 En caso de que existan variables que no pueden ser llenadas, se colocará NA = no aplica
 Este formulario debe ser llenado por profesionales especialistas
 Se registrará con letra clara, legible y sin enmiendas
 Todas las firmas se realizarán con esferográfico color azul

INSTRUCTIVO:
Este formulario consta de 7 Bloques los mismos que se encuentran identificados por una letra
mayúscula, cada uno de ellos estructurado de acuerdo a determinada información requerida.

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO/PACIENTE

Contiene:
 Institución del Sistema: registrar el nombre de la Institución según corresponda:
Ministerio de Salud Pública-MSP, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social- IESS,
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas-ISSFFA, Instituto de Seguridad de
la Policía- ISPOL.
 Unicódigo: registrar el unicódigo correspondiente al establecimiento de salud, el
mismo que será emitido por estadística.
 Establecimiento de Salud: registrar el nombre del establecimiento de salud donde se
realiza el estudio de imagen.
 Número de Historia Clínica: registrar el número de la cédula de ciudadanía del
usuario/paciente, en el caso de extranjeros, cédula de identidad, el número del
Pasaporte o del Carné de Refugiado. En caso de no tener ninguno de estos
documentos, registrar el código de 17 dígitos temporales que será emitido por el
servicio de estadística.

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  Número de Archivo: registrar el número de archivo emitido por estadística para cada
establecimiento de salud.
 Primer apellido: registrar el primer apellido del paciente. En caso de no contar con dos
apellidos, se registrará como primero el único con el que cuenta el paciente.
 Segundo apellido: registrar el segundo apellido
 Primer nombre: registrar el primer nombre
 Segundo nombre: registrar el segundo nombre
 Sexo: registrar con una X si corresponde a: Hombre o Mujer, según manifieste el
paciente/usuario.
 Fecha de nacimiento: registrar la fecha de nacimiento del paciente, en formato año,
mes día
 Edad: registrar la edad en números.
 Condición de la edad: registrar con una X, según corresponda la edad: horas, días,
meses, años.

B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCION:

En este bloque, se registrará:

 Servicio: registrar con una X según corresponda: emergencia, consulta externa u
hospitalización.
 Especialidad: se registrará el nombre de la especialidad que solicita el examen.
 Sala: registrar el número de sala en caso de hospitalización
 Cama: registrar el número de cama en caso de hospitalización.
 Prioridad: registrar con una X: urgente, rutina, control, según necesite el paciente

C. ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA SOLICITADO:

En este bloque, registrar con una X, el tipo estudio de imagen solicitado:

 Rx covencional:
 Portátil
 Tomografía:
 Resonancia
 Ecografía
 Mamografía
 Procedimiento
 Sedación
 Otros
 Descripción: Se registrará una descripción en relación a otros estudios

D. MOTIVO DE LA SOLICITUD
 FUM: registrar la fecha de última menstruación: año, mes, día
 Paciente Contaminado: registrar Si/ No, según la condición del paciente
 Registrar las razones para solicitar el estudio de imagen: aclaración diagnóstica

E. RESUMEN CLINICO ACTUAL

Registrar de manera obligatoria el cuadro clínico actual del paciente. Es un resumen para que
justifique la solicitud de estudio de imagenología.

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F. DIAGNOSTICO
Registrar el nombre del diagnóstico según sea el caso: presuntivo o definitivo y el código CIE
respectivo.

G. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

Se registrará la siguiente información:

 Fecha del informe: registrar en año, mes y día
 Hora en que se emite el informe: registrar con formato de 24 horas
 Nombres y apellidos del profesional: registrar con letra clara los dos nombres y dos
apellidos (si los tiene) del profesional que realiza el informe de imagen
 Número de documento de identificación: registrar el número de la cédula del profesional
 Firma: registrar la firma
 Sello: marcar el sello del profesional
Elaborado por: GP/SG/GF
Analistas de la Dirección Nacional de Normatización
Fecha:02-07-2019

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